Técnicas endovasculares VOLUMEN XVI Número 2 by salutaria

R E V I S TA O F I C I A L D E L A S O C I E D A D D E C I R U J A N O S E N D O VA S C U L A R E S D E L AT I N O A M Ă&#x2030; R I C A

VOLUMEN XVI

MAYO - AGOSTO 2013

Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios: Pensamientos personales Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones

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Diagnostico y tratamiento endovascular del sindrome de compresion de la vena iliaca comĂşn izquierda Aneurismas multiples tratados con stentgraft fenestrado arteriales perifericas

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VOLUMEN XVI

MAYO - AGOSTO 2013

Director V. Riambau Hospital Clinic. Villarroel 170, 08036 Barcelona España riambau@meditex.es

Editor honorario y fundador J.A. Jiménez Cossío

Editores asociados Cerezo, M. (Buenos Aires Argentina) Criado, F. (Baltimore, USA) Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina) Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA) Becquemin, J.P. (Creteil, France) Montañá, X. (Barcelona, España) Gaines, P. (Sheffield, England)

Malina, M. (Malmo, Suecia) Veith, F. (New York, USA) Espinosa, G. (Pamplona, España) García, G. (Medellín, Colombia) Coordinador Científico de CELA Bechara, L. (Buenos Aires, Argentina)

Consejo editorial CIRUGÍA VASCULAR

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RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Acitores, I. (Madrid, España) Blasco, J. (Barcelona, España) Bolia, A. (Leicester, UK) Canis, M. (Córdoba, España) De Blas, M. (San Sebastián, España) Echenagusía, A. (Madrid, España) Felices, J.M. (Murcia, España) Ferral, H. (New Orleans, USA) Fraire, V. (Monterrey, México) Garzón, G. (Madrid, España) González-Tutor, A. (Santander, España) Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España) Hernández Lezana, A. (Madrid, España) Hilario, J. (Zaragoza, España) Katzen, B. (Miami, USA) Lammer, J. (Viena, Austria) López Ibor, J. (Madrid, España) Macho, J. (Barcelona, España) Marini, M. (A Coruña, España) Martín Palanca, A. (Málaga, España) Martínez, F. (Las Palmas, España) Muñoz, J.J. (Málaga, España) Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA) Palmero, J. (Valencia, España) Pueyo, J. (Mallorca, España) Pulpeiro, J.R. (Lugo, España) Real, M.I. (Barcelona, España) Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands) Reyes, R. (Las Palmas, España) Rousseau, H. (Toulouse, Francia) Ruiz-Salmerón, R. (Sevilla, España) Sánchez, J. (Madrid, España) Sancho, C. (Barcelona, España) Segarra, A. (Barcelona, España) Schönholz, C. (New Orleans, USA) Tagarro, A. (Madrid, España) Tobío, R. (Madrid, España) Urtasun, F. (Pamplona, España) Verdú, P. (Alicante, España) Viaño, J. (Madrid, España) Ybañez, F. (Madrid, España) Zubicoa, S. (Madrid, España)

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Alfonso, F. (Madrid, España) Betriu, A. (Barcelona, España) Calabuig, J. (Pamplona, España) Cribier, A. (Rouen, Francia) Cubero, J. (Sevilla, España) Esplugas, E. (Barcelona, España) Fournier, J.A. (Sevilla, España) Goicolea, J. (Madrid, España) Hernández, T. (Madrid, España) Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA) Llovet, A. (Madrid, España) Macaya, C. (Madrid, España) Masotti, M. (Barcelona, España) Medina, A. (Las Palmas, España) Moris, C. (Oviedo, España) Nienaber, C. (Rostok, Germany) Pasadolos, J. (Vigo, España) Pey, J. (Madrid, España) Pico, F. (Murcia, España) Quininha, J. (Lisboa, Portugal) Ramee, S. (New Orleans, USA) Roubin, G.S. (New York, USA) Sáenz, M.E. (Costa Rica) Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España) Serra, A. (Barcelona, España) Sobrino, N. (Madrid, España) Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España) Wholey, M.H. (Pittsburg, USA)

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MAYO - AGOSTO 2013

VOLUMEN XVI

Sumario E D I T O R I A L

Luis Bechara Zamudio Presidente CELA

C A O PS I NOI S Ó NC L Í N I C O S

Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios: Pensamientos personales

Luis Bechara-Zamudio

O R I G I N A L E S

Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones arteriales perifericas

Cesar Eduardo Jiménez MD / Clara Pedraza MD, / Fernando Alvarado MD,

Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal en pacientes con transplante renal.

Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo / Dr. Cuacci Alejandro / Dr. Honaine Luciano / Dr. Maina Claudio / Dra. Tinto Gabriela.

Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome de compresión de la vena iliaca común izquierda

Amore. M, / Soracco.J, / Gerez.N, / Marcovecchio.L, / Bengoa.G, / Carlevaro.O, / Maffeo.H, / Tapia.L, / Mercado.D

Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta.

Autores: L. Mariano Ferreira, MD, PhD; Sergio A. Escordamaglia, MD; Ricardo A. La Mura, MD.

C A S O S

C L Í N I CO S

Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV: solución endovascular en un paciente de alto riesgo

Mujica, L.; Rodríguez, C.; Carbajal, V.; Mestres, G.; Riambau, V.

Aneurismas multiples tratados con stentgraft fenestrado

Por: Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo / Dr. Cuacci Alejandro / Dr. Honaine Luciano / Dr.Maina Claudio / Dra. Tinto Gabriela.

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N O V E D A D E S The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely responsible of their contents. Técnicas Endovasculares is edited 3 times a year. Copyright © 1998. No part of the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor.

C A L E N D A R I O

D E S DE

L A

IN DUS T R IA

C O N G R E S O S

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N O R M A S

D E

P UB L IC A C IÓ N

B O L E T Í N

D E

SUS C R IP C IÓ N

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MAYO - AGOSTO 2013

VOLUMEN XVI

Contents E D I T O R I A L

Luis Bechara Zamudio Presidente CELA

C A O PS I NOI S O NC L Í N I C O S

Ruptured aortic aneurysms in nonagenarian patients: Personal thoughts

Luis Bechara-Zamudio

O R I G I N A L S

Safety and eficacy of thrombolysis in peripheral arterial occlusions

Cesar Eduardo Jiménez MD / Clara Pedraza MD, / Fernando Alvarado MD,

Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in kidney transplant recipients

Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo / Dr. Cuacci Alejandro / Dr. Honaine Luciano / Dr.Maina Claudio / Dra. Tinto Gabriela.

Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome de compresión de la vena iliaca común izquierda

Amore. M, / Soracco.J, / Gerez.N, / Marcovecchio.L, / Bengoa.G, / Carlevaro.O, / Maffeo.H, / Tapia.L, / Mercado.D

The role of the iliolumbar artery in type II endoleak formation after endovascular treatment of aortic aneurysm

Autores: L. Mariano Ferreira, MD, PhD; Sergio A. Escordamaglia, MD; Ricardo A. La Mura, MD.

C A S E

R E PO R T S

Type IV Thoraco-Abdominal aortic aneurysm: an endovascular solution for a high risk patient

Mujica, L Rodríguez, C; Carbajal, V.; Mestres, G; Riambau, V

Fenestrated stent-graft for multiple synchronous aneurysms.

Por: Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo / Dr. Cuacci Alejandro / Dr. Honaine Luciano / Dr.Maina Claudio / Dra. Tinto Gabriela.

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N E OW V ES D FARDOE M S The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely responsible of their contents. Técnicas Endovasculares is edited 3 times a year. Copyright © 1998. No part of the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor.

D T H EE S DI E N DL U A S ITNRDYU S T R I A

C O A LN EGNRDE AS RS I O C ADLEE N CD O AN RG R E S O S

INSTRUCTIONS

FOR

S U B S C R I PT I O N

F O R M

THE

AUTHORS

86 09

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Luis Bechara-Zamudio Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios: Pensamientos personales

Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013

OPINIÓN

Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios: Pensamientos personales Ruptured aortic aneurysms in nonagenarian patients: Personal thoughts Luis Bechara-Zamudio Sanatorio Ateneo, Buenos Aires, Argentina

Resumen

Abstract

El tratamiento de aneurismas rotos en pacientes nonagenarios estimula la controversia en los actuales momentos críticos desde la perspectiva económica y del envejecimiento de la población. A modo de ejemplo, presentamos dos casos clínicos sometidos a tratamiento endovascular y que al mismo tiempo sirven de excusa para describir algunas reflexiones personales sobre el tema.

Nowadays, ruptured aortic aneurysm repair represents a controversial issue, in terms of economical and ethical evaluation. We introduce two clinical cases to excuse my personal thoughts about this topic. Keywords: Ruptured aortic aneurysm, nonagenarian patients, endovascular repair, personal opinion

Palabras clave Aneurisma de aorta roto, pacientes nonagenarios, tratamiento endovascular, opinión personal.

Introducción La ruptura de un aneurisma de aorta abdominal, tanto torácico como abdominal, son cuadros de los mas complejos y que llevan una muy alta mortalidad. Esta reflexión es de mayor consideración cuando se trata de pacientes octogenarios y mucho más si se trata de nonagenarios.

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Algunas veces estos pacientes no son tratados debido a su condición física o su edad, complicando más el futuro de estos pacientes.

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de evolución, y actualmente se encontraba con un syndrome anemic y hematuria, así como lentamente caía el hematocrito y tenía tendencia a la hypotension. Este cuadro se presentó 10 días antes del arribo a nuestro centro, habiendo sido descartado para la cirugía por su edad.

Presentamos dos casos con ruptura aneurismática con resolución tardía, 10 días después de producido el cuadro clínico. esta situación suma una serie de consideraciones desde el punto de vista clínico, quirúrgico y êtico, que consideraremos brevemente.

Caso 1: Se trata de un hombre de 91 años de edad que presentaba dolor abdominal, con defensa peritoneal y palpación de una masa pulsátil. En su flanco izquierdo y en los testículos presentaba un hematoma, como signo patognomonico de hematoma retroperitoneal.

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El paciente poseía una coronariopatia de años

Además el paciente tenía otros 5 aneurismas: uno toracico no complicado, uno en cada arteria iliaca externa y uno en cada arteria poplitea. Asimismo, las arterias iliaca eran muy calificadas y con curvaturas importantes, que hacían difícil su acceso al tratamiento endovascular. No obstante y dado que el tratamiento con cirugía abierta estaba contraindicado por el estado del paciente, se decidió el abordaje endovascular con una endoprótesis bifurcada

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de una sola pieza (Endologix), por considerarla de rápida colocación en nuestras manos y mantener el flujo por las dos piernas. El procedimiento fue dificultoso por las curvaturas, sus aneurismas iliacos externos, que decidimos no tratar, ya que hubieran prolongado el procedimiento en un paciente en no muy buen estado. El paciente queda con la prótesis colocada correctamente, pero con un leak distal derecho, que no puede corregirse en el procedimiento por presentar hipotensión el paciente.

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El paciente estuvo 5 días en Sala de Recuperación y 10 días más en la sala general, mejorando el enfermo. La familia no autorizó la resolución del endoleak, por lo que realizamos controles tomográficos a los 30 días y 6 meses, encontrando que el endoleak se mantiene, pero sin aumento del diametro del aneurisma, y sin signos de extravasación sanguínea alguna. El paciente lleva 9 meses encontrándose en buen estado de salud y caminando.

Caso 2: Se trata de una paciente de 92 años de edad, que ingresó en otro nosocomio 7 días antes con un cuadro de dolor interescapular irradiado a precordio, con hipertensión arterial severa. Es derivada a nuestro centro, donde diagnosticamos disección de aorta torácica tipo B, con flap que salía inmediatamente después de la arteria subclavia izquierda, complicada con dilatación aneurismática y ruptura de la aorta torácica al mediastino y pleura. Estos datos son confirmados por la radiografía de tórax y la tomografía, la cual confirma también la presencia de otro aneurisma de aorta abdominal voluminoso y con curvaturas, de 7 cm de diametro. La paciente continua con dolor, con una presión arterial difícil de controlar. No existiedo un cuello adecuado por debajo de la arteria subclavia izquierda y debiendo cubrir hasta el diafragma, decidimos colocar dos prótesis Talent (ambas de 42x42x150), cubriendo la arteria subclavia izquierda y toda

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la aorta torácica hasta el diafragma. A fin de evitar la paraplegia y la disfunción del brazo izquierdo, se decide colocar concomitantemente, una chimenea, utilizando un stent forrado balón expandible con PTFE Advanta B12 de 58 x 6 mm y que sobresaliera 2 cm por delante de la endoprótesis. El procedimiento se realiza en de emergencia, con colocación de catéter espinal para drenaje del líquido cefalorraquídeo. La paciente evolucionó bien con 5 días en la Sala de Recuperación y 12 días en la sala general. Antes de su alta, se realiza control tomográfico que evidencia el correcto funcionamiento de la endoprótesis y y de la chimenea.La paciente fallece en su domicilio 16

dos días antes del día de programación de su resolución del aneurisma de aorta abdominal, presuntamente por rupture de dicho aneurisma.

Discusión Nuestors dos casos presentados corresponden a dos rupturas contenidas, una toracica y otra abdominal, en dos pacientes nonagenarios que fueron descartados para cirugia o mal diagnosticados. Los mismos fueron tratados tardiamente, con endoprotesis. en el primer caso quedó con un endoleak tipo I, pero la endoprotesis le solucionó el cuadro de ruptura, llevando 9 meses en buen estado, a pesar de

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tener otros 5 aneurismas y su endoleak que la familia decidió no resolver. En el caso de la segunda paciente, se decidió el tratamiento con chimenea de entrada, en lugar de revascularización quirúrgica abierta, con muy buen resultado. La paciente poseía otro aneurisma de aorta abdominal voluminoso, que fue la causa de muerte dos dias antes de su internación para resolución del mismo. Cabe destacar que estos hechos nos hicieron reflexionar acerca de los siguientes temas: - El hecho de sacar de quirófano un paciente con endoleak tipo I por su inestabilidad, que a pesar de ello el paciente solucionó su ruptura y lleva 9 meses en buen estado.

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- En el segundo caso, la colocación de una chimenea de entrada hace pensar en el futuro de esta técnica con respecto a la revascularización extranatómica. - Se trataron dos pacientes con una patología gravísima, que por su edad, su estado o mal diagnóstico llegaron tardiamente a la cirugía endovascular. Ambos 17

soportaron la cirugía endovascular y resolvieron su cuadro agudo, lo cual hace pensar que estos enfermos debe seguirse la conducta quirúrgica más adecuada para ellos, a fin de resolver el cuadro agudo.Qué papel deberíamos tomar en pacientes como estos donde coexisten voluminosos aneurismas no complicados en otras partes del cuerpo. Existen varios trabajos en los últimos años presentando tratamientos de aneurismas de aorta abdominal con endoprotesis (EVAR). Entre ellos Bari (1) presentó 18 casos con dos de ellos rotos (rEVAR) y un promedio de 92,4 años; Goldstein (20) presentó 24 casos, con 91,5 años de edad promedio, habiendo tratado el 58 % con anestesia general y el 42 % con anestesia local o regional; Karnwal (8) relató 12 casos (1 rEVAR); Jim (27) informó 18 pacientes con un promedio de 91,2 años; Holpern (28) presentó otros 23 casos, y al igual que Prenner (29) sus casos tenían 91.5 años de promedio. Geisbuch (30) tuvo otros 27 casos de nonagenarios.

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Por otro lado, Larth (26) opero por vía convencional a un paciente de 100 años, siendo el paciente más anciano operado por aneurisma de aorta en la literatura. El diámetro promedio de los aneurismas fue de 5,2 cm (29), 6,3 cm (20,28),6,8 cm (24) y 7,3 cm (1). Él éxito técnico fue siempre alto, entre 100 % (1,20, 26,27) y 85 % (30), pero en este caso, el autor toma un periodo de 17 casos (desde 1994), donde se utilizaron endoprótesis de primera generación. La estadía media (20) fue de 3.2 días.

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Las complicaciones totales variaron entre el 16 % (7) y el 39 % (1), que puede compararse con los resultados en pacientes de todas las

edades (12,5 al 22 %) (2-5). Las complicaciones sistémicas se encontraban entre el 17 % y el 25 % (1,20), y las complicaciones locales fueron del 22 % (1), del 8.4 % en octagenarios (7) y 4,1 % en las estadísticas globales. La tasa de endoleak Tipo I fue de 4.2 y Tipo II de 12.5 % en general, siendo entre los de 80 años del Tipo I de 6,9-10 %; y del tipo II de 224.1 % ; y a los 90 años, el TI fue del 6-11 % y el TII fue del 11-33% (20, 21,24) La mortalidad hospitalaria varió del 3,3 % (7) al 11 % (1); cerca de a mitad de los casos, la causa de muerte no se relacionaba con EVAR (20,28); la mortalidad referida al procedimiento fue de 5,5 % (2-5). Pero la mortalidad general de los pacientes con EVAR es similar, del 0,7 al 8,5 % (2-5).

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La mortalidad (26) fue del 5,6%, 41,2% y 58,3% a los 30 días, 1 y 2 años, respectivamente, en tanto que la sobrevida cumulativa esperada para 12, 24, y 36 meses fue del 83%, 64%, y 50%, respectivamente. La sobrevida decreció significativamente cuando presentó mas de 5 comorbilidades, siendo la sobrevida media de 36.1meses (20). La mortalidad en la población general por EVAR a los 30 días fue 0.6 a 5 % (9,13,14), en tanto que en el rEVAR asciende a 17 % (10), y la mortalidad electiva en cirugía abierta varia entre 5-10 % (13,14) y en ruptura 50 %.

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Cada uno de estos hallazgos sugieren una ventaja para rEVAR sobre reparación abierta en pacientes de 80 años de edad (11); en tanto que los nonagenarios también se benefician con EVAR, por su baja morbimortalidad y una sobrevida media de 2.4 años, siendo la

sobrevida mayor en pacientes con menos de 5 comorbilidades asociadas (20). Timaran (25), vio que los que poseían muchas comorbilidades alcanzaban una mortalidad de 1.7 % y los que tenían baja comorbilidades 0,4 %. En la TablaI puede verse una comparación de 322 pacientes > 80 años con 24 casos > 90 años. La conclusión que suele indicarse es que los pacientes nonagenarios, a pesar de su avanzada edad y sus factores de riesgo quirúrgicos, suelen beneficiarse con EVAR, debido a los resultados postoperatorios, pero a pesar de la sobrevida de 2,5 años no pudo demostrar la supervivencia prolongada de nonagenarios tratados con EVAR en comparación con la esperanza de vida de la población en general (26,28).

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En muchos casos se usó anestesia local. La técnica anestésica utilizada por Karwal (8) con infiltración de anestesia regional y local, con bloqueos de nervios ilioinguinal e iliohipogástrico con 10 ml de bupivacaína a 0,25% en el nivel de la espina ilíaca antero-superior. A continuación se infiltró lidocaína al 0,5% en la ingle. Se puede acompañar con fentanilo por vía intravenosa, debiendo evitarese el uso de midazolam, debido a que su efecto sinérgico con el fentanilo puede causar confusión y la agitación en pacientes ancianos (8). Algunos autores relacionan los eventos coronarios con la coronariopatía asintomática y la anestesia general (20) Un problema potencial de EVAR en nonagenarios es la anatomía difícil. Los octogenarios con anatomía inadecuada fueron incapaces de someterse a EVAR, ya que existe alta incidencia en el AAA de participación de los vasos ilíacos (11,13). En varios pacientes, los fallos técnicos (11), eran directamente atribuibles a la anatomía complicada, lo mismo que los leaks, los cuales en muchos casos también se debió al uso de dispositivos de primera generación que ya no se usan. También puede estar relacionado con la anatomía compleja el mayor tiempo de procedimiento, la carga de contraste y las transfusiones (15,16).

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En la experiencia de Miami, el éxito técnico se consiguió sólo en 23 de los 27 nonagenarios (85%), lo que podría reflejar "empujar la indicación" para evitar la cirugía abierta en estos pacientes, en los cuales un fallo técnico provocaba el aborto del procedimiento por la rotura de la arteria ilíaca (n = 1) o la imposibilidad de pasar el sistema (30). Los datos sugieren que incluso los pacientes de alto riesgo de 80 años pueden ser tratados con una baja mortalidad perioperatoria (2,5%). Pacientes de alto riesgo de 80 años tuvieron una tasa significativamente mayor de complicaciones (n = 9 de 40; 22,5%), pero

cuatro de los nueve pacientes tenían complicaciones no sistémicas (acceso, obstrucción de la rama o sangrado) (30). Sabemos que el 20 % de los costos hospitalarios son causados por la atención en la Unida de Cuidados Intensivos (UCI) (33) y que el 28% de los gastos de Medicare en USA, ocurre en el último año de vida. (34) En un estudio sobre 5876 pacientes en UCI, hubo 7 casos de 100 años y 140 de 90 años. Al comparar el grupo de nonagenarios con el grupo más joven, se encontró que la diferencia en la mortalidad en UCI no fue significativa: 4.3 vs 2.3 %, pero si lo era la mortalidad hospitalaria, que fue 12.9 vs 3 % respectivamente, siendo el intervalo de alta de 13.6±3.2 días para los pacientes >90 años, y de 29.6±3.0 días para los jóvenes. Si bien en los dos grupos se hallaban severamente enfermos, en la integración en la sala general, fallecen más personas de 90 años, debido a sus reservas fisiológicas disminuidas. No obstante, la utilidad de UCI en los nonagenarios no debe cuestionarse (31). Para los octogenarios, uno de los factores más importantes a lograr en la recuperación es el rápido retorno a la línea de base y la descarga del sistema hospitalario, ya que las personas mayores pueden tener menos reservas para tolerar incluso las complicaciones menores (17). Los octogenarios que se sometieron a EVAR retornan más rápido a los valores basales en forma estadísticamente significativa, en comparación con los pacientes que se sometieron a cirugía abierta, que presenta una menor calidad de vida aún a los 6 meses (18). En otro informe (19), el 36% de las personas que se sometieron a reparación abierta de AAA, no regresó a la línea de base, y el 18% declaró que si se les da la opción, no se someterían a este procedimiento. EVAR se asocia a menudo con más intervenciones secundarias en comparación con la reparación abierta, pero la

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menor tasa de complicaciones perioperatorias puede justificar este hecho (31). La importancia de una rápida recuperación a los valores basales no se puede subestimar, ya que gran parte de la morbilidad asociada a los procedimientos abiertos se produce como resultado de la estancia hospitalaria prolongada que estas personas requieren. La disparidad entre la mortalidad referida al aneurisma y la mortalidad global a los 5 años sugiere abrumadoramente que los octogenarios que se someten a EVAR están protegidos por lo menos hasta 5 años de la muerte relacionada con el aneurisma (32). Sin embargo, dada la expectativa de vida de esta población, la sobrevida global a los 5 años es del 27,4%, debido a las comorbilidades extensas en esta población. La presencia de un aneurisma de gran tamaño junto con un rápido crecimiento parecen ser las indicaciones relativas a la EVAR en nonagenarios. Los AAA complicados también son buenas opciones para EVAR. Los octogenarios poseen una mortalidad del 7.5 % tras la cirugía abierta, y a los 5 años, la sobrevida es del 60 %, en tanto que en el grupo EVAR, la mortalidad operatoria fue del 4.6 % (14).

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En los pacientes de 80 años, pudo verse que la mortalidad operatoria en pacientes de riesgo medio y bajo tienen una tasa similar (2,9 y 2.5 %), pero una tasa de complicaciones significativamente mayor (9,2 vs. 22,5%). Además, en pacientes de alto riesgo y > 80 años de edad, la edad no influyó en la mortalidad a 30 días (2,5% vs 2,7%, p 0,978) EVAR en los octogenarios y nonagenarios se asocia con una mortalidad significativamente mayor, pero sigue siendo baja al compararlos con la cirugía abierta. La supervivencia a mediano en los octogenarios y nonagenarios, aunque significativamente menor que en pacientes más jóvenes, aún es aceptable, lo

que indica que la edad > 80 años no debe ser un criterio de exclusión para EVAR. Incluso los pacientes de alto riesgo de 80 años pueden ser tratados de forma segura con una baja mortalidad perioperatoria y resultados a mediano plazo comparable a los jóvenes de alto riesgo (30) Hay series que describen complicaciones cardiopulmonares, como la principal causa de muerte perioperatoria, lo que subraya la necesidad de una evaluación rigurosa cardiopulmonar preoperatoria y la optimización de los pacientes (Complicaciones cardíacas (3,2%) y renales (2,8%), pero que se hallan dentro del rango informado de la literatura (1,7% al 7,5% de complicaciones cardíacas y el 3,5% a 6% de complicaciones renales). Las complicaciones pulmonares fueron de 1,8 %, menos que en Eurostar 4.5 % y en el reporte de Fonseca, 5.1 %. Un motivo es que en Eurostar se uso en 70 % anestesia general y en esta ultima serie solo en el 10%. (13,35) Cabe desacar que en USA, en 1994 había 3.4 millones de personas mayores de 80 y se calcula 9 millones para el 2030. (42,43) Los mayores de 85 años representan en la actualidad el grupo demográfico de más rápido crecimiento de la población estadounidense. El número de personas > 85 años fue de 4 millones en 2000 (5 % de la población), y se espera que crezcan a 7 millones en el 2020 (36), 11,5 millones para el 2035, y 20,9 millones para para el 2050. (44) Hallazgos similares se reportan para la Unión Europea, donde el número de personas de 80 años es de 21.8 millones en 2008 y crecerá a 61.4 millones en 2060. (51) En 2000, había 50,454 personas centenarias en Estados Unidos (un promedio de uno por cada 5.578), en el 2010 fue de 80.000, y en 2025, el número de personas centenarias será 175.000 (44). La expectativa de vida a los 90 años en los Países Bajos es de 4.8 años y a los 95, de 3.6

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independiente para Endoleak y alta mortalidad (56).

años, ascendiendo en 2006 a 3,8 años, por lo que se entiende que el tratamiento de los pacientes de 90 años no es costo efectivo. Pero lo mismo ocurrió con los pacientes de 80 años y 70 años, que mostraron tener tiempos medios de supervivencia de 7 y 14.1 años, respectivamente (38).

La edad por sí sola puede ser un predictor de mal pronóstico con la cirugía mayor electiva (57), pero se sabe que el 34,3% de los octogenarios sometidos a reparación abierta de AAA experimenta al menos una complicación mayor, en comparación con el 18,8% de las personas de 51 a 60 años de edad (45). Como resultado, muchos octogenarios se consideran no aptos para ser sometidos a reparación abierta (53). Pero la supervivencia a 3 años de los octogenarios rechazados para cirugía abierta es del 17%, con la mitad de todas las muertes atribuibles a la ruptura (59).

En 2002, Lederle (47) encontró a 1 año, los índices de ruptura de 19% para el AAA entre 6,5 y 6,9 cm y 32,5% para el AAA de 7,0 cm. Conway (48) encontró en el seguimiento de 106 pacientes considerados aptos para la reparación abierta, una tasa de mortalidad por ruptura de un AAA durante los 3 años de seguimiento de 50% en pacientes con aneurismas de 6,0 a 7,0 cm y el 55% en pacientes con aneurismas más grandes. El subgrupo con AAA > 7 cm, tuvo una sobrevida promedio de 9 meses y más de la mitad falleció a causa de ruptura del AAA.

Cuando se utilizan las técnicas abiertas, los octogenarios sufren tasas más altas de mortalidad relacionada con el procedimiento: la mortalidad de los pacientes en la sexta década es de 2,2%, pero aumenta hasta el 7,3% de los pacientes en la octava década. (60) En contraste con la reparación abierta, EVAR se puede realizar bajo anestesia regional, y es una alternativa conveniente de tratamiento para los pacientes considerados de alto riesgo para la reparación (61).

El AAA con 7 cm de diámetro, tiene una incidencia de ruptura de 32,5 % y el de 8.0 cm, de 25.7% a los 6 meses (62). En nonagenarios, seria mejor esperar a que superen los 7 cm de diámetro (30).

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La esperanza de vida actual a los 85 años es de 6,4 años, y se prevé que muchos octogenarios vivirán hasta la décima década. (44) Por otra parte, la esperanza media de vida de las personas que cumplen 90 años en la población general es de casi 4 años (50).

Para hacer un estudio de tipo ético, debemos considerar 4 puntos (53): Primero, el principio de beneficiar y no hacer daño (costo-efectividad). Segundo, el principio de autonomía, o sea la capacidad del paciente para tomar decisiones médicas por sí mismo.

Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) se presenta en aproximadamente el 5% de la población mayor de 50 años y hasta un 10% en la población masculina mayor de 80 años. Por lo tanto, la prevalencia del AAA, una enfermedad relacionada con la edad, es probable que continúe aumentando en la población mayor (46-48). Schwarze (49) analizó una muestra de reparaciones electivas de AAA de 2001 a 2006 y demostró un aumento del 69% en el número de reparaciones de AAA electivas en pacientes con más de 85 años. Como sabemos, 80 años es un factor

Tercero, "el principio de la justicia" en relación con la asignación de los recursos sanitarios limitados. Hay dos lados opuestos, uno es para asignar los recursos necesarios para el mayor número de personas. La otra, sugiere que debemos dar la ayuda a las personas que lo necesitan. Cuarto, el respeto de la vida humana, que tiene muchos aspectos religiosos, morales y 22

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El debate económico debería centrarse en la consecución de las tasas de supervivencia (ver Tabla II), pero el hecho de que la rentabilidad sea la consideración más importante, es realmente una cuestión ética (66), que requiere una discusión en otro ámbito.

culturales, que se hallan más allá del alcance de esta discusión. Debido a la corta expectativa de vida de los pacientes con 90 años, el tratamiento es muchas veces denegado. Sin embargo, los pacientes eligieron el tratamiento, porque el temor de la ruptura habría afectado a la calidad de sus vidas. Dada la falta de evidencia en este grupo muy anciano, que en teoría podría ser tratado con EVAR, la decisión ética depende principalmente de las opiniones del paciente, la familia, y el médico tratante (63).

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Otra consideración importante es el costo de la EVAR, que ha sido calculado en 20.000 a 29.000 euros (64,65). El costo de la EVAR en otro informe durante el primer año es de alrededor de dólares 35.000 (67). En un informe reciente, en comparación con la reparación abierta, los pacientes mayores de 80 años que se sometieron a EVAR tuvieron un rendimiento estadísticamente significativo más rápido, para llegar al valor basal de calidad de vida a los 6 meses (68). La calidad de vida pre y postoperatorios anticipada son esenciales en la consideración para intervenir a los nonagenarios.

Pacientes de alto riesgo mostraron una supervivencia a mediano plazo significativamente reducida. Sin embargo, las tasas de 3 y 5 años de supervivencia fueron de 54% SE 8% y 39% SE 9% y una supervivencia media de 3,5 años (rango: 010.8 años) podría indicar que incluso los pacientes de alto riesgo por lo general no deben ser excluidos de EVAR y que se requiere mayores estudios de estos grupos etareos (30). Los problemas cardiacos y renales, así como la anemia (41 % en la serie) son factores determinantes en la sobrevida, por lo que debe extremarse el cuidado (30).

Conclusiones El tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta en pacientes de 80 y 90 tienen una mortalidad aumentada respecto a los mas jóvenes, pero que aun es baja para justificar el método. La sobrevida a medio término, comparada con los más jóvenes es significativamente mas baja, pero justifica su uso. Aun se justifica su uso en pacientes de alto riesgo, ya que tienen la misma tasa de complicaciones y sobrevida a medio término. Las complicaciones cardiacas, renales y la anemia deben cuidarse ya que son factores pronóstico de sobrevida (30).

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Cesar Eduardo Jiménez - Clara Pedraza - Fernando Alvarado Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones arteriales perifericas

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ORIGINALES

Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones arteriales perifericas Safety and eficacy of thrombolysis in peripheral arterial occlusions Cesar Eduardo Jiménez MD Cirujano Vascular & Endovascular Hospital Universitario de San Ignacio Profesor ad Honorem Universidad Javeriana Facultad de Medicina Clara Pedraza MD, Residente I año Cirugía Plástica y Reconstructiva, Pontificia Universidad Javeriana

Fernando Alvarado MD, Residente II año Cirugía General, Pontificia Universidad Javeriana

Resumen

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La Isquemia arterial aguda representa un reto para el cirujano vascular y un riesgo de perdida de extremidad o muerte para el paciente, el manejo convencional con trombo embolectomía y exploración arterial esta asociado a complicaciones por el procedimiento o los riesgos anestésicos con empeoramiento de la isquemia en muchos casos; los procedimientos endovasculares han entrando a jugar un papel importante en el manejo de esta patología, dados sus beneficios mínimamente invasivos y con buenos resultados. El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y eficacia de la Trombolisis para las oclusiones arteriales agudas (menos de 2 semanas de evolución) usando rTPA (activador tisular del Plasminógeno) en el Hospital Universitario de San Ignacio. Se realizo un estudio retrospectivo observacional evaluando las Trombolisis arteriales periféricas realizadas en el Hospital Universitario de San Ignacio entre agosto del 26

2010 a agosto del 2012, encontrando 46 pacientes sometidos a Trombolisis arterial intratrombo por vía endovascular, se estudiaron diferentes variables siendo las principales, el salvamento de extremidad y complicaciones asociadas al procedimiento. La tasa de salvamento de la extremidad fue del 100% a 30 días, no se presento ningún caso de síndrome de reperfusion o necesidad de cirugía abierta adicional, con una mortalidad del 6,5%. La Trombolisis es una opción adecuada para el manejo de la isquemia arterial aguda, con disminución de complicaciones y tasas muy altas de salvamento de extremidad. Todos los procedimientos se realizaron con anestesia local en una sala de hemodinamia y trasladados a unidades de cuidado intensivo para monitoreo. Palabras clave: Trombolisis- Isquemia aguda-PlasminógenoOclusión arterial

Cesar Eduardo Jiménez - Clara Pedraza - Fernando Alvarado Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones arteriales perifericas

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Abstract

Introduccion

Acute arterial ischemia represents a challenge for the vascular surgeon and a risk of limb loss or death to the patient, conventional management With open embolectomy is associated with complications related to the procedure or anesthesia with worsening ischemia in many cases, endovascular procedures are playing an important role in the management of this condition, given its minimally invasive benefits.

La principal causa de síndrome isquémico agudo sigue siendo la enfermedad arterial, ya sea de origen embolico o trombótico; esta asociada a una alta mortalidad y riesgo de perdida de extremidad (1,2). El objetivo del tratamiento es la restauración del flujo arterial ya sea por vía quirúrgica o endovascular. El manejo quirúrgico ha sido el Gold estándar de manejo, pero esta asociado a complicaciones como síndrome de reperfusión, amputación, complicaciones de la herida quirúrgica, complicaciones asociadas a la anestesia, empeoramiento de la extremidad al final de la cirugía entre otras (3,4).

The aim of the study was to evaluate the safety and efficacy of thrombolysis for acute arterial occlusions (less than 2 weeks duration) using rTPA (tissue plasminogen activator) in the Hospital Universitario de San Ignacio. We performed a retrospective observational study evaluating peripheral arterial thrombolysis performed in San Ignacio University Hospital from August 2010 to August 2012 and found 46 patients undergoing arterial Thrombolysis, different variables were studied ,specially limb salvage and complications associated with the procedure. The rate of limb salvage was 100% at 30 days, there were no cases of reperfusion syndrome or need for additional open surgery, with a mortality of 6.5%. Thrombolysis is a suitable option for the management of acute arterial ischemia, with decreased complications and very high rates of limb salvage. All procedures were performed under local anesthesia in a cath lab and transferred to the intensive care unit for monitoring.

La Trombolisis ha ganado día a día una posición preponderante en el manejo de los pacientes con isquemias aguda, al ser un procedimiento mínimamente invasivo que disuelve el trombo de manera farmacológica, usa anestesia local y los resultados son iguales o mejores que con la cirugía convencional(5). Diffin y Kandarpas demostraron que la Trombolisis disminuye la necesidad de cirugía en los casos de isquemias agudas sin aumentar el riesgo de amputación o muerte; mostrando que la rata de amputación en los pacientes con isquemia aguda manejados con Trombolisis es del 7% a 30 días, mientras que con cirugía es del 14,5% (5). Sin embargo el talón de Aquiles del procedimiento son las complicaciones hemorrágicas y que no todos los pacientes son candidatos para el procedimiento por contraindicaciones al uso de trombo líticos. Se han usado diferentes medicamentos para la lisis del coagulo, pero el mas seguro y de mas disponibilidad en Colombia es el activador tisular del Plasminógeno, Actilyse (BoehringerIngelheim). Existen diferentes protocolos de infusión, con o sin heparina asociada; en nuestra experiencia utilizamos un bolo de 20 a 30mgs y dejamos una infusión para 12 a 24

Keywords:

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Thrombolysis, acute ischemia-Plasminogen, arterial occlusion

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horas de 20 a 30mg, para una dosis total de 50mgrs. La tecnología utilizada para la liberación del medicamento se basa en la colocación por vía endovascular y guiado por fluoroscopia de un catéter con múltiples orificios que permite la liberación del medicamento directamente en el trombo, comercialmente existe una catéter con estas características (catéter de Fountain, Merit Medical co. Fig. 1) con diferentes longitudes y zonas fenestradas de trabajo de acuerdo a cada caso. Todos los pacientes se realizaron con anestesia local en sala de hemodinamia, con monitorización hemodinámica básica; des pues del procedimiento todos los pacientes se trasladaron a la unidad de cuidado intensivo o intermedio para monitorización y vigilancia de complicaciones hemorrágicas o asociadas a síndrome de reperfusion.

Se indico el procedimiento en los pacientes con isquemia arterial de las extremidades superiores o inferiores con un periodo de evolución de síntomas menor a dos semanas. Los pacientes sometidos a Trombolisis no tenían contraindicación absoluta o relativa para Trombolisis, utilizando los siguientes criterios: Contraindicaciones absolutas:

Materiales y metodos Se realizo un estudio retrospectivo observacional, durante un periodo de dos años de agosto del 2010 a agosto del 2012, se evaluaron 46 pacientes sometidos a Trombolisis por isquemia arterial aguda (menor de dos semanas de síntomas), se excluyeron los pacientes sometidos a Trombolisis loco regional intraoperatoria o Trombolisis para pacientes con fistulas arteriovenosas para diálisis renal trombosadas.

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del síndrome isquémico ( embolico o trombotico), uso de derivados sanguíneos, uso concomitante de heparina con el goteo de trombolítico, uso de bolo de trombolítico, tiempo de infusión del trombolítico (12 o 24 horas) ,mejoría clínica ( recuperación de pulsos periféricos, mejoría en color y temperatura, disminución del dolor de isquemia), tipo de anestesia utilizada, realización de control angiográfico luego de la Trombolisis, uso de stents luego de la Trombolisis y presencia de síndrome de reperfusion (dado por la presentación de falla renal, arritmias cardiacas, hipotensión con necesidad de inotrópicos).

Durante este periodo se analizaron las siguientes variables: Edad, género, comorbilidades asociadas (enfermedad coronaria, diabetes, insuficiencia renal crónica con remplazo dialítico, hipertensión arterial), vaso ocluido (arteria nativa, injerto autólogo de vena, o injerto sintético de PTFE o Dacrón) , abordaje percutáneo (femoral o Braquial), Muerte y complicaciones durante los primeros 30 días después del procedimiento, etiología

1. Evento cerebrovascular o accidente isquémico transitorio en los últimos dos meses 2. Sangrado activo en cualquier parte del cuerpo 3. Enfermedad hemorrágica adquirida o congénita significativa ( enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia severa, sobre anticoagulación con heparinas o warfarinicos) 4. Sangrado gastro intestinal reciente ( menor de dos semanas) 5. Neurocirugía ( intracraneal o espinal) 3 meses antes 6. Trauma craneoencefálico en los últimos 3 meses

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piel con una sutura de prolene o seda dos ceros y se trasladaba el paciente a la unidad de cuidado intensivo, Fig. 1.

Contraindicaciones Relativas mayores: 1. Reanimación cardiopulmonar en los últimos 10 días 2. Cirugía no vascular mayor o trauma mayor en los últimos 10 días 3. Hipertensión arterial no controlada (> 180mms Hg. De presión sistólica o >110 mms de Hg. De presión diastólica) 4. Sitio de punción previo no compresible ( accesos vasculares subclavios o cavos) 5. Tumor intracraneano 6. Cirugía ocular reciente

Contraindicaciones relativas menores: 1. Falla hepática 2. Endocarditis bacteriana Fig. 1 Catéter de Trombolisis por vía femoral izquierda

3. Embarazo 4. Retinopatía diabética hemorrágica

Cateter de trombolisis:

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Técnica endovascular El procedimiento fue realizado en una sala de hemodinamia con un angiografo fijo Phillips, los pacientes se monitorizaron por medio de un tensiómetro de manguito de presión, visoscopio y saturación y una vena periférica de calibre grueso para infusión de cristaloides; se utilizo el abordaje femoral o braquial dependiendo de la facilidad para llegar al sitio ocluido, se utilizaron introductores 4 o 5 french para puncionar la arteria y luego de un estudio diagnostico se canalizaba la obstrucción con una guía o, o35 hidrofilíca de 260 cts. Posteriormente se procedió a avanzar el catéter de Trombolisis para dejarlo dentro del trombo Y se dejaba su extremo distal en un sitio permeable distal a la oclusión confirmándolo por una angiografía de tal manera que el catéter de Trombolisis y el medicamento a infundir penetrara todo el trombo, se fijo el catéter a la 29

Los primeros procedimientos de Trombolisis, fueron realizados con catéteres no diseñados para este objetivo, y se usaban catéteres con un solo orificio en su extremo distal y se retiraba un cm por hora para que el medicamento se distribuyera en el trombo, lo cual era muy engorroso y poco practico; posteriormente se fenestraban de manera artesanal catéteres diagnósticos que funcionaban como catéteres de múltiples orificios pero con el riesgo de fractura y cuerpo extraño. La tecnología endovascular ahora ofrece guías y catéteres con orificios realizados por medio de laser en materiales especiales y con marcas radio opacas para su visualización angiográfica, con diferentes longitudes de catéter y zonas fenestradas para cada tipo de obstrucción y extensión anatómica. El catéter especifico o para Trombolisis que se uso en nuestro trabajo fue el Fountain de Merit

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Medical, el cua es un catéter que tiene múltiples orificios en su estructura, distribuidos a lo largo del catéter en forma de espiral, permitiendo que el medicamento llegue a toda la extensión del vaso ocluido y entre en contacto con el trombo; el catéter es compatible con una guía o, o35 pulgadas y viene en dos perfiles, 4 y 5 french y dos longitudes de shaft del catéter, 90 y 135 cts. de largo y con áreas de trabajo de 30 o 50 cts. (Zona con agujeros).Fig. 2

Medicamento

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En todos los pacientes se utilizo activador tisular recombinante del Plasminógeno (rTPA, Actilyse de Boheringer Ingelheim) presentación de ampolla por 50mgrs. Polvo liofilizado para reconstituir. Se utilizo este medicamento en vista de ser un producto con menos complicaciones que la Estreptoquinasa y de fácil adquisición. La vida media de este medicamento es de 3 a 6 minutos y tiene una alta afinidad por el plasminógeno unido a la fibrina y no al plasminógeno circulante y esto da mayor seguridad en su uso (9,10). EL ingrediente activo del ACTILYSE® es alteplase, un activador recombinante del Plasminógeno tipo tisular humano, una glicoproteína que activa el plasminógeno directamente a plasmina. Cuando se administra vía intravenosa, el ACTILYSE permanece relativamente inactivo en el sistema circulatorio. Una vez fijado a la fibrina, se activa induciendo la conversión de plasminógeno a plasmina, conduciendo a la disolución del coágulo de fibrina. Debido a su especificidad relativa por la fibrina, el ACTILYSE a una dosis de 100 mg lleva a una escasa reducción de los niveles de fibrinógeno circulante hasta cerca del 60% en 4 horas, lo cual generalmente es revertido hasta más del 80% después de 24 horas. El plasminógeno y la alfa-2-antiplasmina, disminuyen a cerca del 20% y 35%, respectivamente, después de 4 horas, y 30

aumentan de nuevo a más del 80% a las 24 horas. Una reducción marcada y prolongada del nivel de fibrinógeno circulante, sólo se observa en unos pocos pacientes; La eliminación se realiza por el hígado y el volumen de distribución se aproxima al volumen plasmático. (6,7) Bajo condiciones asépticas, se disuelve el polvo seco contenido en un vial de ACTILYSE, 50 mg con el agua estéril para inyección 50 ml obteniendo una concentración de 1 mg de alteplase por ml. El volumen de todo el solvente proporcionado debe ser transferido dentro del contenido de un vial de sustancia seca de ACTILYSE para este propósito una cánula de transferencia es incluida en el paquete de 50 mg. La preparación reconstituida es una solución clara, amarilla pálida, antes de la administración se debe inspeccionar el color y las partículas de la misma (8,9).

Fig. 2 Catéter Fountain (Merit Medical)

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Protocolo de dosificacion Definimos Trombolisis como la eliminación farmacológica de trombos en el sistema arterial o venoso periférico con el objetivo de restaurar la circulación arterial o venosa. Los objetivos para evaluar la efectividad de la Trombolisis son que el paciente no pierda su extremidad y que el vaso afectado se repermeabilize. A diferencia de las Trombolisis para enfermedad isquémica coronaria o embolica pulmonar, que se hace por vía sistémica, en cirugía vascular periférica preferimos las Trombolisis intratrombo directamente. El propósito de utilizar catéteres diseñados para isquemia arterial periférica, es liberar el medicamento de manera directa intratrombo, disminuyendo la dosis y la circulación sistémica del medicamento, con lo que aumentamos la eficacia del medicamento y disminuimos sus complicaciones. Además obtenemos una vía de acceso para solucionar la causa de la obstrucción por vía endovascular por medio de angioplastias o stents periféricos, luego de la Trombolisis.

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Existen múltiples esquemas de tratamiento en la literatura que se han diseñado especialmente para Trombolisis coronaria o pulmonar y no existen trabajos con protocolos de medicación para isquemias periféricas. En algunos protocolos se asocia la infusión concomitante horaria de heparina no fraccionada con el objetivo de disminuir el riesgo de trombosis alrededor de los introductores y catéteres, disminuir recurrencia de la trombosis y prevenir la propagación de los trombos , pero esta combinación aumenta el riesgo de sangrado.(9,10) Para el activador tisular del Plasminógeno las dosis recomendadas oscilan entre 0,02 mg /Kg/hora a 0,1 mg/kg/hora y de 0,25mg/h a 10mg/hora. (9,10)

Utilizamos una dosis de bolo de trombolíticos de 20 a 25 mg lentos diluidos en solución salina heparinizada para pasar en 10 a 20 minutos, el objetivo del bolo es saturar el trombo de medicamento acelerando su lisis y disminuyendo el tiempo de infusión posterior de medicamento. Posteriormente utilizamos una infusión de 0,01mg/kg/h a 0,02mg/kg/h para una dosis aproximada de 1mg por hora, para una dosis total de 25mgrs. Distribuidas en 12 a 24 horas de infusión. La literatura dice que se pueden controlar las Trombolisis por medio de niveles de fibrinógeno, pero este valor no es fidedigno para determinar la continuidad o efectividad del medicamento por lo que en nuestro estudio ningún paciente se siguió con niveles de fibrinógeno para controlar la infusión de Trombolisis.

Resultados Se analizaron 46 historias clínicas de pacientes con síndrome isquémico agudo de miembros superiores o inferiores, se excluyeron los pacientes con un tiempo de evolución mayor a dos semanas, mujeres embarazadas o pacientes con contraindicación mayor para Trombolisis. La edad promedio de la cohorte fue de 62,8 años, el paciente mas joven fue un hombre de 13 años con diagnostico de síndrome de opérculo torácico de origen arterial con isquemia aguda del miembro superior derecho y el de mayor edad tenia 89 años. El 52% de los pacientes fue de sexo masculino (N=24) y el 48% (N=22) mujeres. Dentro de las comorbilidades asociadas el 71% de los pacientes tenia enfermedad coronaria (N=33); el 32% de los pacientes eran diabéticos (N=15) El 4,3% de los pacientes cursaba con

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insuficiencia renal crónica con suplencia dialítica (N=2) El 82% de los pacientes tenia hipertensión arterial de base (N=38) Desde el punto de vista anatómico la isquemia arterial se presento en los miembros superiores en el 9% (N=4) y la mayoría de casos fue en los miembros inferiores en un 91% (N=42) El vaso ocluido fue nativo en un 89% de los casos (N=41) y el resto de pacientes se presento la isquemia en un injerto o puente previamente colocado fuera de origen autólogo de vena safena o sintético; en el 8,6% de los casos la oclusión se presento en un injerto sintético (N=4) y en el 2,1% en un injerto autólogo (N=1) El abordaje con punción femoral, se utilizo en el 84% de casos (N=39) y el abordaje braquial izquierdo en el 16% de casos (N=7) Se presentaron 3 muertes de manera temprana (menor a 30 días), lo que representa una mortalidad del 6,5%; las cuales se manifestaron por deterioro neurológico; El promedio de edad de los pacientes que fallecieron fue de 76 años, 66% hombres (N=2) y 33% femenino (N=1). Ninguno de los pacientes fallecidos presentaron complicaciones menores durante el periodo de tiempo que estuvieron bajo el efecto del trombolítico, todos con infusiones de heparina concomitantes y goteos de trombolítico de 24 horas, la etiología de la oclusión arterial en los 3 casos fue de origen trombotico.

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El 19% de los pacientes presentaron complicaciones menores, como epistaxis, gingivorragia, sangrado por los sitios de venopunción, hipertensión arterial leve, hematuria, expectoración con pintas de sangre. Desde el punto de vista etiológico, el 56% de los casos el síndrome isquémico fue de causa embolica (N=26) y el 44% de causa trombótica (N=20)

Se requirió transfusión de productos hemáticos en el 13% de casos (N=6), el 86% de pacientes no requirieron transfusiones (N=40) Se utilizo un goteo de 300 a 500 unidades intravenosas de heparina por hora en conjunto con el goteo de trombolítico en el 91% de pacientes (N=42) En todos los pacientes se utilizo anestesia local para el procedimiento y se utilizo bolo de trombolítico al inicio de la Trombolisis. El esquema de infusión se realizo durante 12 horas en el 84% de pacientes (N=39) y en el 16% de pacientes el goteo fue por 24 horas (N=7) Se obtuvo mejoría clínica en el 100% de pacientes, entre los 30 minutos a 24 horas luego del inicio del trombolítico, representado por disminución de dolor, aumento de temperatura y movilidad de la extremidad, mejoría del color y aparición de pulsos periféricos. El número de pacientes que requirieron amputación mayor, entendiendo amputación mayor cualquier amputación por encima de los maléolos, fue de cero. Se realizo control angiográfico después de la infusión del trombolítico en el 39% de pacientes (N=18) y el uso de stents post Trombolisis se vio en el 10% de casos. Ningún paciente presento síndrome de reperfusion.

Discusion La enfermedad arterial periférica sigue siendo la principal causa de síndrome isquémico agudo y esta asociada a una alta incidencia de muerte y perdida de extremidad; el objetivo del tratamiento es repefundir la extremidad al abrir el vaso ocluido ya sea por vía quirúrgica con una trombo embolectomía o por vía endovascular con medicamentos como los

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trombolíticos o por medio de dispositivos intravasculares de Trombectomia mecánica como el aspirex o rotarex (9, 10,11). Los procedimientos quirúrgicos están asociados a mayores complicaciones y en algunos estudios ha mostrado mayor tasa de muerte y perdida de extremidad comparándolo con Trombolisis; se presenta también mas síndrome de reperfusion y empeoramiento de la perfusión de la extremidad con la cirugía; esto se explica porque el catéter de Trombectomia impacta trombos distalmente en la medida que se introduce en la arteria y se produce un síndrome de reperfusion inmediato al liberar de manera brusca los metabolitos anaeróbicos del tejido isquémico a la circulación sistémica; la literatura reporta que para las obstrucciones agudas femoropopliteas la trombo embolectomía quirúrgica tiene éxito solamente en el 30% de casos, con la angiografía inmediata en el 70% de casos se evidencia trombo residual o distal (9,19). La Trombolisis no deja de ser un procedimiento peligroso y no para todos los casos, su talón de Aquiles es el sangrado mayor que conlleve a la muerte (10,11).En nuestro trabajo la tasa de salvamento de extremidad fue del 100% y ningún paciente presento síndrome de reperfusion, es muy importante que estos pacientes luego de la Trombolisis vallan a unidades de cuidado intensivo o intermedio para vigilar complicaciones como sangrado o fenómenos de reperfusion, nunca se pueden enviar a habitaciones sin control medico permanente.

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En nuestro estudio el principal sitio de afectación fueron los miembros inferiores, los casos de pacientes jóvenes fueron en los miembros superiores asociado a síndromes isquémicos agudos asociados a síndrome de opérculo torácico. En la mayoría de los pacientes se uso una vía de abordaje endovascular femoral, pero se utilizo la vía braquial, en algunos pacientes 33

siendo una buena opción para casos de oclusión completa de la arteria iliaca común que por vía femoral fue infranqueable o casos con antecedente de injertos femoro femorales previos. Se han utilizado diferentes agentes trombolíticos, como la estreptoquinasa, urokinasa y el activador tisular del Plasminógeno de origen recombinante; una forma de bajo peso molecular de la urokinasa (Abbokinasa), derivada de cultivos tisulares de células neonatales de riñón, fue el medicamento de mas amplio uso, pero fue retirado del mercado en 1999 por problemas en su mano factura, en 2002 fue reintroducido para el manejo de trombo embolismo pulmonar (10,11). La eficacia dela Trombolisis en isquemia arterial aguda esta establecida en tres estudios randomizados de la década delos años 90, que son (11,12): 1. TOPAS I y II, Thrombolysis on peripheral arterial surgery 2. STILE, surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity 3. ROCHESTER Estos estudios han mostrado que si hay diferencias entre la cirugía y la Trombolisis para isquemias agudas en términos de mortalidad y riesgo de amputación, donde se demostró que los pacientes llevados a cirugía de trombo embolectomía tienen un riesgo mayor de perdida de extremidad y muerte comparados con los llevados a Trombolisis, disminuyendo el riesgo de amputación en un 58% con la Trombolisis. (11) El estudio ROCHESTER, randomizo 57 pacientes con isquemia aguda a cirugía abierta o Trombolisis, a un año la tasa libre de amputación fue del 75% para Trombolisis y de 52% para cirugía. En el estudio STILE, se randomizo igualmente pero se mezclaron pacientes medicados con urokinasa y activador

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Fig. 3, injerto de PTFE (politetrafluroetileno) reperfundido con Trombolisis

tisular del plasminógeno (12).

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Subsecuentes estudios no randomizados han confirmado los resultados de estos tres estudios clásicos y además el uso concomitante de dispositivos endovasculares de Trombectomia percutánea han mejorado los resultados (12, 13,17). Es difícil proveer protocolos de manejo específicos para isquemia arterial periférica con base en la literatura actual, por razones como: diferentes tipos de estudio y protocolos 34

de dosificación y medicamentos, heterogeneidad en la escogencia de paciente y vías de liberación del medicamento; no existe correlación estadística entre la dosis de trombolítico y el riesgo de sangrado (16,17,19). En nuestro trabajo el esquema de bolo de 20 a 25mg y luego infusiones de 1mg hora demostraron ser eficaces para Re permeabilizar vasos ocluidos, ya sean autólogos o sintéticos, el uso concomitante de heparina no se utilizo en todos los pacientes pero se vio que los pacientes con heparina asociada tenían mayor

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riesgo de sangrado y mortalidad que los que no se utilizaba. La incidencia de mortalidad en nuestro trabajo fue del 6,5% dada por sangrado mayor, la literatura revisada nos muestra que la incidencia de sangrado mayor en casos de revascularización por medio de Trombolisis de arterias nativas es del 7,2% y para injertos sintéticos del 12,1%. (14, 15, 18,21) Las complicaciones menores, que se presentaron fueron gingivorragia, asociada a la presencia de caries y mal estado dental del paciente y epistaxis, estos pacientes se manejaron con observación y disminución o suspensión del goteo de trombolítico por una a dos horas control del sangrado y reiniciación luego de este periodo de tiempo, sin presentar mas sangrados.

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Los tres pacientes que fallecieron tenían en común la presencia de hipertensión arterial y enfermedad coronaria, todos se abordaron por vía femoral y en todos se uso goteo de heparina asociado; los tres pacientes presentaron deterioro neurológico dentro de las primeras 4 horas luego de iniciada la Trombolisis, se

documento en los 3 casos por tomografía axial hemorragia intra parenquimatosa cerebral no susceptible a drenajes quirúrgicos que conllevaron a la muerte por herniación cerebral. La efectividad de la Trombolisis fue del 100%, en vista que todos los pacientes salvaron su extremidad con la re permeabilización del vaso ocluido, demostrada clínicamente o con control angiográfico post Trombolisis. En nuestro trabajo se vio que los pacientes con injertos sintéticos ocluidos se logro Re permeabilizarlos de manera completa y encontrar estenosis significativas fijas que fueron el origen de la trombosis del injerto y se pudieron solucionar con stents en las zonas hemodinámicamente significativas, ofreciendo en estos casos salvamento del injerto y aumentando su permeabilidad a largo plazo. Esta es una de las claras ventajas en el aumento de patencias secundarias en los pacientes con injerto sintéticos o autólogos u ocluidos con altas tasas de salvamento de extremidad según la literatura de mas del 80% (16, 17, 18, 20,21).Fig. 3

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Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al. Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal en pacientes con transplante renal.

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ORIGINALES

Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal en pacientes con transplante renal. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in kidney transplant recipients Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo1 / Dr. Cuacci Alejandro 2 / Dr. Honaine Luciano3 / Dr.Maina Claudio4 / Dra. Tinto Gabriela5.

Resumen

Correspondencia: angios@netverk.com.ar Sitio web: www.iaao.com.ar 1 Profesor Asociado de Cirugía Vascular de la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.L.P., Especialista Consultor en Cirugía Vascular Periférica. Director del Instituto Argentino de la Aorta. 2 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en Cirugía Vascular Periférica.

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3 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en Cirugía Vascular Periférica.

En un período comprendido desde el año 1999 al año 2012, en el Instituto Argentino de la Aorta, se resolvieron por vía endovascular tres pacientes con Aneurisma de Aorta Abdominal Infrarrenal los cuales eran receptores de aloinjertos renales a causa de Insuficiencia Renal Crónica Terminal. En el primero de ellos se implantó una endoprótesis Corvita, mientras que en los dos restantes se realizó el implante de endoprótesis Zenith (Cook), todos ellos con resultados satisfactorios especialmente conservando la función del aloinjerto renal en el transcurso del postoperatorio. Consideramos que la resolución endovascular en pacientes trasplantados renales con AAA es la opción de elección, siempre y cuando se tomen los recaudos técnicos necesarios para la protección del aloinjerto.

4 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en Cirugía Vascular Periférica.

Palabras claves:

5 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista Jerarquizado en Cirugía Vascular Periférica.

Aneurisma de Aorta Abdominal – Trasplante renal - EVAR. 38

Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al. Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal en pacientes con transplante renal.

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A diferencia de la cirugía abierta, la resolución endovascular de AAA permite la resolución del caso sin clampeo aórtico y por lo tanto sin isquemia renal. De todas maneras, no deja de ser un desafío para el cirujano vascular a la hora de preservar el injerto implantado12. Se han publicado actualmente alrededor de 15 casos en la literatura de EVAR en trasplantados renales, por lo que faltan consensuar varios puntos a la hora de resolver un AAA en pacientes con renoaloinjerto17.

Abstract In a period of time between 1999 and 2012, in the Argentine Aortic Institute, three patients with Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm were treated for endovascular approach in whom they were recipient renal trasplant because of Terminal Cronic Renal Disease. The first one, a Corvita endograft was implanted, while Zenith cook endograft were implanted in the others, all of them with succesful results especially in the postoperatory allorenal function conservation. We considier that endovascular approach is a gold standart in the abdominal aortic aneurysm resolution in recipient renal trasplant patients, if careful technical steps are taken.

Existen una serie de recaudos técnicos convenientes a tomar en el procedimiento endovascular que de ser seguidos fielmente nos garantizarían el éxito terapéutico12.

Keywords:

Material y metodos

Abdominal Aortic Aneurysm – Renal Trasplant - EVAR.

Desde el año 1999 a la fecha hemos realizado 3 casos de AAA en pacientes trasplantados renales por EVAR. Todos fueron programados en la Sala de Intervencionismo endovascular del Hospital Español de La Plata, Buenos Aires Argentina. La anestesia utilizada fue regional peridural en los tres casos.En todos los casos se realizó disección y reparo de ambas arterias femorales comunes sin necesidad de realizar accesos Ilíacos o braquiales.

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Introduccion El Transplante renal es una de las terapias de sustitución renal más desarrolladas en la actualidad, y el implante de dicho órgano es una práctica quirúrgica cotidiana1. El riguroso seguimiento que requiere el paciente receptor de un Aloinjerto renal, y la mayor sobrevida de estos pacientes debido al desarrollo multidisciplinario de las Unidades de Trasplante conduce al diagnóstico de Aneurismas de Aorta Abdominal con mayor frecuencia(AAA)2. La prevalencia de AAA en pacientes trasplantados es del 1%3. La resolución de un aneurisma aórtico en un paciente trasplantado renal ha sido siempre un desafío a la hora de preservar el injerto durante el clampeo aórtico4. Se han desarrollado técnicas para la protección a la injuria isquémica del riñon trasplantado como By pass femoro-femoral, Aorto - femoral transitorio, la perfusión retrógrada de los vasos ilíacos con circulación extracorpórea, el enfriamiento selectivo con cristaloides a 4ºC y el autotrasplante del injerto5,6,7,8,9.

Caso 1 En el primer procedimiento (1999) se realizó en un paciente masculino de 50 años con un AAA de 63 mm de diámetro, por lo que se implantó una endoprótesis Corvita (endoprótesis aórtica de segunda generación), no disponible actualmente en el mercado.

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Fig.1: Colocación de la endoprótesis Corvita en un paciente trasplantado renal. Uno de los primeros casos publicados mundialmente en 1999 en el Instituto Argentino de la Aorta. Observe la flecha indicando la permeabilidad del injerto renal.

Caso 2 Los recaudos que se tomaron a continuación fueron:

El segundo procedimiento consistió en un paciente de sexo femenino de 58 años con un AAA infrarrenal de 59 mm de diámetro y el injerto renal en ubicación heterotópica en fosa ilíaca izquierda, motivo por el cual se ascendió el cuerpo principal (Zenith Cook ) por el lado derecho para evitar la oclusión del flujo del injerto con la vaina del dispositivo.

Máxima precaución a la hora de ascender cuerda por la arteria ilíaca de donde nace el injerto, debido a su ubicación angulada no es extraño progresar la misma por la arteria renal del injerto en vez que por el eje Ilíaco. Aconsejamos en este paso realizar el ascenso de la cuerda con proyección oblicua contralateral a 30º lo que nos separa el recorrido de ambos ejes.

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Caso 3 EL tercer caso, realizado en el año 2012, en un paciente de 58 años con un AAA infrarrenal de 80mm de diámetro trasplantado hace 15 años, el cual presenta severa calcificación de los accesos ilíacos asi como la bifurcación aórtica. Se procedió a progresar un dispositivo aórtico biilíaco Zenith-Cook por el lado izquierdo.

Evitamos la utilización de gran cantidad de contraste no realizando aortogramas con mucha cantidad de volumen, recordando que la circulación de los riñones nativos es escasa y además carecen de función, confiriéndo más importancia al landing distal. Incluso si se desea,

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se puede referir ambas arterias renales con cuerdas hidrofílicas 0,018 pulg. sin la necesidad de realizar contraste a la hora del despliegue del cuerpo principal.

dispositivo por eje ilíaco del injerto por tortuosidad del lado contralateral, aconsejamos desplegar el cuerpo principal de manera completa y retirar la vaina por debajo de la anastomosis renoilíaca para reiniciar el flujo y canular la rama contralateral desde un acceso braquial izquierdo (anterógrada). Si el paciente posee una fístula para hemodiálisis funcionante en dicho brazo se puede realizar la canulación de la rama contralateral por cross-over intraendoprótesis una vez liberado el cuerpo

Es fundamental progresar el cuerpo principal por la Ilíaca no dadora del injerto debido a que la vaina del dispositivo ocluiría el flujo del órgano trasplantado en un tiempo considerable hasta canular la rama contralateral, a excepción que se utilice un “device low profile”. En el caso de no tener la alternativa y tener que progresar el

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Fig.3: Tomografía de control en donde puede visualizarse el injerto renal heterotópico en fosa ilíaca derecha y endoprótesis bifurcada Zenith Cook libre de endoleaks.

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y el AAA en trasplantados renales sea cada vez más frecuente16. Para nuestro grupo de trabajo, la resolución endovascular de AAA es aún de mayor beneficio en este tipo de pacientes que reciben drogas inmunosupresoras y en donde cualquier complicación inherente a la cirugía abierta condicionaría riesgo para el injerto renal e incluso riesgo de vida14. En un trabajo comparativo (EVAR vs Open Repair) en receptores de aloinjerto renal y AAA realizado por Leon et al en Veterans Affairs, Tucson Arizona, demostró que no existieron diferencias significativas entre los dos grupos en la función del injerto renal (P:0,13) medidas por la creatinina sérica. Sin embargo, la morbilidad en el grupo (OP) fue superior (p:0,05) por Infección de Sitio Operatorio, Neumonía y embolismo arterial. Además, la inmunosupresión farmacológica de los pacientes trasplantados suele atentar contra la cicatrización, siendo favorable dos pequeñas heridas inguinales que una incisión mediana supra-infraumbilical con mayor posibilidad de infección y/o dehiscencia laparotómica15.

principal de su vaina, dejando a esta última distal a la anastomosis renoilíaca para reestablecer el flujo del injerto lo mas pronto posible. Si el aneurisma compromete la arteria hipogástrica del lado dador del injerto aconsejamos la embolización de la misma por cross over desde el lado contralateral y progresar la extensión ilíaca procurando ser cuidadoso en el landing distal en la arteria ilíaca externa.

Resultados Los tres casos tuvieron resultados satisfactorios, conservando la función del injerto renal. La creatinina sérica preoperatoria fue 1,23 mg/dL para el primer caso, 1,31mg/dL para el segundo, y 1,01 mg/dL para el tercero. La creatinina sérica postoperatoria a las 72 hs fue de 1,20mg/dL, 1,35mg/dL, y 1,10mg/dL respectivamente. El tiempo operatorio promedio fue de 103 min y la cantidad de contraste de 78,3 ml por procedimiento. Uno de los pacientes falleció seis años después por un carcinoma colorrectal. Los dos restantes continúan en el follow up con TC con contraste libres de endoleaks y con adecuado remodelamiento aórtico. Tabla 1.

Según Favi et al, en una revisión realizada en 394 pacientes trasplantados, 4 pacientes fueron diagnosticados de AAA por Tomografía Computada, dos de los cuales fueron intervenidos por vía abierta con resultados satisfactorios y preservación del injerto renal, pero con una estadía en UTI de 5 días; los otros dos se rehusaron a la intervención por los riesgos que conlleva la cirugía abierta en este tipo de pacientes3.

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Discusion La resolución de un paciente con AAA y aloinjerto renal sigue siendo motivo de discusión. Debido a la escasa cantidad de casos es que no existe en la actualidad bibliografía consensuada respecto a la mejor conducta terapéutica. De todas maneras, los factores de riesgo cardiovasculares presentes en el paciente renal crónico favorecen a la patología aórtica aneurismática y el aumento de sobrevida del trasplantado renal debido al desarrollo de las terapia inmuno supresoras, hace que el encuentro entre el cirujano vascular

Por otro lado la cirugía abierta condiciona a proteger el injerto renal durante el clampeo aórtico, a diferencia de EVAR. Las diferentes técnicas para proteger al riñon trasplantado de la isquemia no han demostrado beneficio estadísticamente significativo con respecto a la alteración de la función del aloinjerto10. En una revisión presentada por Moon et al., intervinieron dos pacientes 42

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Tabla 1.

hora de resolver un AAA independientemente de las comorbilidades del paciente, excepto que existan condiciones anatómicas que la contraindiquen19. Los buenos resultados inmediatos y a largo plazo de EVAR muestran una excelente opción terapéutica para los pacientes trasplantados renales los cuales poseen demasiadas comorbilidades para la vía abierta20. Si bien los casos reportados de EVAR en trasplantados renales es escasa (15 casos) según la última revisión realizada por Sadat en el año 2010, los resultados que se obtuvieron fueron satisfactorios17. La utilización de contraste iodado, quizás fue una de las pocas desventajas de la resolución endovascular, debido al riesgo de nefropatía por contraste del injerto renal. De todas maneras, diferentes estudios realizados demostraron que no existen diferencias en la función glomerular entre el riñon trasplantado y un riñon nativo por la utilización de contraste iodado21. El aloinjerto no es más suceptible al contraste iodado, por lo que al igual que otros pacientes, debe realizarse la hidratación previa necesaria para evitar la nefropatía por contraste sin otro tratamiento complementario21,22.

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trasplantados renales con AAA sin ningún tipo de protección renal ante el clampeo aórtico obteniendo resultados satisfactorios5. De todas maneras, los by pass transitorios previos al clampeo aórtico pueden ser una alternativa válida cuando existe la sospecha que por razones anatómicas la resolución del aneurisma será dificultosa con tiempos quirúrgicos prolongados4. Maeda et al., considera el by pass femoral Venoso-Arterial como método rutinario de protección del injerto renal incluso como resguardo ante una eventual complicación intraoperatoria que prolongue los tiempos quirúrgicos5. Aunque no existan actualmente trabajos comparativos con una gran cantidad de casos, consideramos que tomando los recaudos necesarios EVAR es el método de elección en un paciente con AAA receptor de renoinjerto12,13,14,15. Los primeros casos reportados por Cerezo en 1999, Sawhney y Abad en el 2000 surcaron el camino para la vía endovascular en este tipo de pacientes, en una época en donde EVAR no era una práctica ampliamente aceptada por todos los cirujanos vasculares12,17,18. Actualmente la resolución endovascular es la técnica de elección a la

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en la enfermedad renal crónica terminal es que la patología aórtica aneurismática continua en aumento. Consideramos que la resolución endovascular del AAA en pacientes trasplantados renales es de elección con respecto a la cirugía abierta, debido a la baja tasa de complicaciones que presenta esta opción terapéutica y a la seguridad que ofrece para el riñon trasplantado.

En definitiva por todo lo expuesto, en nuestra experiencia EVAR es la técnica de elección para el paciente trasplantado renal. Hacemos mención también aquí, que a la luz de la bibliografía consultada nuestro caso con el dispositivo Corvita, en 1999, se constituye en el primer caso reportado a nivel mundial (12)

Conclusiones La incidencia de AAA en paciente receptores de aloinjertos renales es baja pero no despreciable. Debido a la mayor sobrevida a largo plazo en este tipo de pacientes y a los factores de riesgo cardiovasculares presentes

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Amore. M, et al. Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome de compresión de la vena iliaca común izquierda

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O R I G I N A L ES

Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome de compresión de la vena iliaca común izquierda Estudio preliminar en el Hospital Militar Central

Amore. M, Soracco.J, Gerez.N, Marcovecchio.L, Bengoa.G, Carlevaro.O, Maffeo.H, Tapia.L, Mercado.D Servicio de Flebología y Linfología - Servicio de Hemodinamia. Hospital Militar Central. Buenos Aires. Argentina. Área de Procesamiento Cadavérico, Centro de Disección e Investigaciones Anatómicas (CeDIA) III Cátedra de Anatomía – Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Argentina miguelangelamore@hotmail.com

clasificación CEAP en el miembro inferior izquierdo. Luego de realizar la anamnesis y examen clínico utilizando, además, la escala visual analógica, se efectuó eco Doppler venoso de miembros inferiores, transparietal, presión venosa ambulatoria, iliocavografia, evaluando gradiente de presión, y finalmente flebografía descendente, para la valoración de la suficiencia del sistema venoso profundo del miembro inferior izquierdo. En la etapa final se realizo el correlato anatómico; para el cual, se emplearon 45 (n=45) cadáveres humanos, de las cuales 27 fueron adultos y 18 fetos, todos pertenecientes a la III Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, respetando las normas impuestas por el “Human Tissue Act”, reglamentado en el año 2004.

Resumen Introducción: El síndrome de compresión de la vena ilíaca común izquierda, se produce por el traumatismo repetido de la vena ilíaca común izquierda ocasionado por la arteria ilíaca común derecha, provocando generalmente la formación de bridas endoluminales, con incapacidad para el normal drenaje venoso de los miembros inferiores, pudiendo llegar en algunos casos a presentarse clínicamente por trombosis venosa. Si bien su incidencia es desconocida, se estima una patología frecuentemente subdiagnosticada.

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Objetivo: Exponer la experiencia obtenida en el manejo y tratamiento endovascular de este síndrome en el servicio de Flebologia y Linfologia del Hospital Militar Central, realizando además un correlato anatómico.

Resultados: El 50 % (n=5) de los pacientes estudiados, requirió tratamiento endovascular, con la colocación de stent autoexpandible, realizando además angioplastia con balón en uno de los pacientes tratados, debido a la lesión residual, posterior a la liberación del stent. La mejoría clínica de los pacientes

Material y Método: Se incluyeron 10 (n=10) pacientes de sexo femenino de edad entre 28 y 50 años, desde febrero del 2011 hasta febrero 2012 pertenecientes al servicio de Flebologia y Linfologia del Hospital Militar Central. Todos ellos presentaron insuficiencia venosa C2-3 46

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tratados fue satisfactoria en todos ellos. Luego del seguimiento de 3 meses, se realizo el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa superficial del miembro inferior. Respecto del correlato anatómico, se observo que del total de la muestra estudiada, el mayor porcentaje de bridas encontradas en la luz de la vena iliaca izquierda, se evidencio en la población adulta (n=13).

Abstract Introduction: The syndrome of compression of the left common iliac vein, is caused by repetitive trauma to the left common iliac vein by the right common iliac artery, usually causing endoluminal flanging with incapacity for normal venous drainage of the lower limbs, but could in some cases present clinically by venous thrombosis. Although its incidence is unknown, it is estimated as underdiagnosed pathology.

Conclusiones: El Síndrome de compresión de la vena iliaca izquierda debe ser estudiado en todas aquellas pacientes que refieran edema intermitente, asociado a varices, pesadez y dolor en el miembro inferior izquierdo. El diagnostico de esta patología se basa en un correcto algoritmo, en donde el gold estándar es la iliocavografia. Se observo que el tratamiento endovascular es una alternativa de manejo promisoria, con resultados alentadores de permeabilidad a corto y mediano plazo, con disminución de la morbilidad. Se deberá aguardar en el largo plazo la evolución de estos pacientes. En la actualidad, luego de la experiencia preliminar en nuestro Hospital, hemos desarrollado un protocolo para la investigación y tratamiento de estos pacientes.

Objective: To present the experience gained in the management and endovascular treatment of this syndrome in the service of Phlebology and Lymphology Central Military Hospital, performing also an anatomical correlation. Material and Methods: We included 10 (n = 10) female patients aged between 28 and 50 years, from February 2011 to February 2012 pertaining to service Phlebology and Lymphology Central Military Hospital. All of them had venous insufficiency CEAP classification C2-3 in the left leg. After taking the history and clinical examination using also visual analog scale, was performed venous Doppler lower limbs, transmural, ambulatory venous pressure, iliocavography, evaluating pressure gradient, and finally descending venography for the assessment of the adequacy the deep venous system of the left lower limb. In the final stage the anatomical correlation was performed, for which, we used 45 (n = 45) human bodies, of which 27 were adults and 18 fetuses, all belonging to the Third Department of Anatomy, Faculty of Medicine University of Buenos Aires, while respecting the rules imposed by the "Human Tissue Act", regulated in 2004

Palabras clave: Síndrome de compresión de la vena iliaca Izquierda, diagnostico, tratamiento endovascular, stents autoexpandibles

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Results: 50% (n = 5) of the studied patients requiring endovascular treatment with selfexpandable stent placement, also performing balloon angioplasty in one of the treated patients, because the residual lesion, after the release of the stent . Clinical improvement of 47

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patients was satisfactory in all cases. After 3 months follow-up, surgical treatment was performed for superficial venous insufficiency of the lower limb. Regarding the anatomical correlation, it was observed that the total sample, the highest percentage of flanges found in the light of the left iliac vein, is evidenced in the adult population (n = 13). Conclusions: Compression Syndrome of left iliac vein should be studied in all the patients reporting intermittent swelling associated with varicose veins, heaviness and pain in the left leg. The diagnosis of this disease is based on a correct algorithm, where the gold standard is the iliocavography. It was observed that endovascular treatment is a promising management alternative, with encouraging results permeability short and medium term, with decreased morbidity. They must wait in the long-term outcome of these patients. Today, after preliminary experience in our hospital, we developed a protocol for the investigation and treatment of these patients. Keywords: Compression Syndrome of left iliac vein, Diagnosis, endovascular treatment, selfexpandable stents

Reseña histórica

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Introducción

Luego de una extensa revisión bibliográfica, encontramos las primeras referencias de este síndrome en 1784, donde White. C, describe ¨la pierna blanca del embarazo¨, afectando con mayor frecuencia el miembro inferior izquierdo.1

El síndrome de compresión de la vena ilíaca común izquierda, se produce por el traumatismo repetido de la vena ilíaca común izquierda ocasionado por la arteria ilíaca común derecha, provocando generalmente la formación de bridas endoluminales, con incapacidad para el normal drenaje venoso de los miembros inferiores, pudiendo llegar en algunos casos a presentarse clínicamente por trombosis venosa. Si bien su incidencia es desconocida, se estima una patología frecuentemente subdiagnosticada. Fig. 1 y 2.

En 1851 R. Virchow, atribuye una mayor incidencia de trombosis venosa en el miembro inferior izquierdo, secundario a la compresión venosa generada por el entrecruzamiento de la arteria ilíaca común derecha con la vena ilíaca común izquierda.2 En 1908 J.P McMurrich a través de investigaciones cadavéricas, fue el primero en 48

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disminución de crecimiento del miembro inferior izquierdo y cianosis, en infantes.6 En 1957 R. May y J. Thurner de la Universidad de Insbruck, publicaron su investigación basada en 430 cadáveres, encontrando en un 22%, compresión de la vena ilíaca común izquierda entre la arteria ilíaca común derecha y la 5ta vertebra lumbar. Ellos propusieron que el efecto pulsátil de la arteria, provocaba el desarrollo de bridas dentro de la vena, generando obstrucción parcial de su luz; clasificando a estas en laterales, centrales y de obliteración parcial. Estos autores no describen el cuadro clínico generado por la lesión venosa, sino, realizaron una nueva clasificación de estas últimas, basándose en el trabajo de McMurrich, con una extensa casuística en cadáveres.7 Ya en 1965 F.B Cockett y M. Lea Thomas publican el trabajo llamado síndrome de compresión ilíaca, tomando como muestra a aquellos pacientes que presentaban trombosis venosa ilíaca, describiendo en el mismo, dos fases, la aguda, desarrollada en pacientes jóvenes entre 18 y 30 años, caracterizada por presencia de edema de aparición repentina en el miembro inferior izquierdo, frecuentemente luego de una cirugía o embarazo o periodos de reposo y la fase crónica, en donde predomina el edema llevado a la cronicidad, dolor en todo el miembro afectado, claudicación venosa, trombosis venosa recurrente, pigmentación y úlcera a nivel del tobillo, de difícil manejo.8

describir las lesiones endoluminales en dicho sector anatómico, explicando que éstas, se deben a una fusión de la pared anterior de la vena con la posterior, disminuyendo así, su luz. Clasificaron en 4 tipos a las lesiones: columnar, marginal, medial y perforada. Señalaron que estas, se deben a un defecto en el desarrollo embriológico.3

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Basados en el trabajo de McMurrich, W. Ehrich primero y luego L.Didio, hicieron descripciones similares de las lesiones endoluminales generadas por el cruce arterial, discrepando en el origen de éstas.4,5 En 1957 M.Peck, fue quien realiza la primera asociación de este tipo de lesiones con 49

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visual analógica, se efectuó eco Doppler venoso de miembros inferiores, transparietal, presión venosa ambulatoria, iliocavografía, evaluando gradiente de presión, y finalmente flebografía descendente, para la valoración de la suficiencia del sistema venoso profundo del miembro inferior izquierdo.

En 1967 D. Negus y Col sugieren que el significado clínico de este síndrome, debido a la compresión y la formación de bridas endoluminales, puede deberse, cuando estas ultimas son extensas, a un incremento de la presión venosa, generando edema en el miembro afectado. Tabla 1.9

Para realizar la iliocavografia, se procedió a la antisepsia y colocación de campos estériles sobre la región femoral izquierda. Bajo anestesia local se punzó, vena femoral izquierda, con aguja introductora de 18 G. Se coloca introductor de 6 Fr, con válvula hemostática, para realizar flebografía con sustancia de contraste iodada, obteniendo, series angiográficas con sustracción digital en proyección anteroposterior, observando el trayecto de la vena ilíaca común, hasta la unión en vena cava inferior. Luego, mediante catéter cobra y sobre cuerda 0.035 se avanza hasta la vena cava inferior y retirando el mismo, hacia la vena ilíaca común, se procede a la toma gradiente de presión.

TABLA 1 – Evolución histórica del síndrome de compresión ilíaco. AUTORES

AÑO

Witte, C.

178

Virchow, R.

185

Rokitansky, C.

185

McMurrich, J.P.

190

Ehrich, W. E, Krumbhaa

194

Didio, L.

194

Peck, M.

195

May, R, Thurner, J.

195

Cockett. F. Lea Thomas, M.

196

Para finalizar se realiza flebografía descendente para evaluar suficiencia del sistema venoso profundo del miembro inferior. Una vez concluido, el procedimiento se retira el introductor, efectuando hemostasia por compresión.

Objetivo Exponer la experiencia obtenida en el manejo y tratamiento endovascular de este síndrome en el servicio de Flebología y Linfología del Hospital Militar Central, realizando además un correlato anatómico.

La indicación para realizar el tratamiento endovascular fue la confirmación clínica y radiológica del síndrome de compresión ilíaco (estenosis de la vena ilíaca común izquierda en el sitio de entrecruzamiento con la arteria ilíaca común derecha, presencia de circulación colateral y/o presencia de un gradiente de presión con valores mínimos de 2 mm Hg, entre la vena cava inferior y la vena iliaca común distal a la lesión). Fig. 3, 4, 5 y 6. 10,11,12

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Materiales y método Se incluyeron 10 (n=10) pacientes de sexo femenino de edad entre 28 y 50 años, desde febrero del 2011 hasta febrero 2012 pertenecientes al servicio de Flebología y Linfología del Hospital Militar Central. Todos ellos presentaron insuficiencia venosa C2-3 clasificación CEAP en el miembro inferior izquierdo. Luego de realizar la anamnesis y examen clínico utilizando, además, la escala 50

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A los pacientes tratados se les coloco un stent autoexpandible de nitinol. Realizando en uno de ellos, balón postimplante por presentar lesión residual significativa.

cuerpo de la quinta vértebra lumbar donde se fusionan formando la vena cava inferior (VCI). La vena ilíaca común derecha es más corta y asciende de forma casi perpendicular, dorsal y lateral a la arteria ilíaca común derecha. La vena ilíaca común izquierda es más larga, presenta un trayecto más oblicuo y corre medial y dorsal a la arteria ilíaca común izquierda.

Previo a la intervención, cada paciente recibió información acerca del procedimiento, riegos y beneficios, con aceptación y firma de consentimiento informado.

Durante su trayecto la vena ilíaca común recibe como afluentes a la vena lumbar ascendente, venas iliolumbares y en algunos casos venas sacras laterales. Fig. 7.

Luego del procedimiento se procedió a la antiagregación plaquetaria durante un periodo no menor a 3 meses, con clopidogrel 75 mg y aspirina 100mg día. Se excluyeron de este protocolo, aquellos pacientes en quienes no se demostró por iliocavografía alteración morfológica, circulación colateral ni gradiente de presión significativo. Es importante destacar que no se seleccionaron pacientes con antecedentes de trombosis venosa. En la etapa final se realizo el correlato anatómico; para el cual, se emplearon (n=45) cadáveres humanos, de las cuales 27 fueron adultos y 18 fetos, todos pertenecientes a la III Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, respetando las normas impuestas por el “Human Tissue Act”, reglamentado en el año 2004.

Reseña anatómica

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Respecto del drenaje venoso de los miembros inferiores, el mayor caudal de sangre retorna por el sistema ilíaco, el resto lo realiza a través de las venas gonadales, lumbares ascendentes (ácigos y hemiácigos), plexos vertebrales y venas de la pared abdominal.

La vena ilíaca externa es continuación de la vena femoral, tras pasar profunda al ligamento inguinal. Se dirige hacia posterior, ascendiendo junto al borde de la pelvis hasta unirse a la vena ilíaca interna, anterior a la porción inferior de la articulación sacroilíaca, formando la vena ilíaca común. Transcurre medial a la arteria ilíaca externa en casi todo su trayecto, excepto

La vena ilíaca común (VIC) se origina a partir de la unión entre la vena ilíaca interna (VII) y la vena ilíaca externa (VIE), por delante de la articulación sacroilíaca. Ambas venas ilíacas comunes ascienden hacia la cara derecha del 52

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a la derecha, que en su extremo proximal se ubica posterior a dicha arteria. La vena ilíaca interna se origina por unión de diversas venas que confluyen superiormente en el agujero ciático mayor, para ascender medialmente, posteromedial (lateral a la derecha y posterior a la izquierda) a la Arteria Ilíaca Interna. Voluminosa y de corto trayecto como su arteria homónima, se une a la vena ilíaca externa anteroinferiormente a 1 o 1,5 cm. de la división de la arteria ilíaca común, anterior a la parte inferior de la articulación sacroilíaca. Sus tributarias se originan en la región glútea, el periné, la región sacra y la región obturatríz (ramas parietales), y de los plexos venosos de las vísceras pelvianas (ramas viscerales). Las tributarias, de la vena ilíaca interna y externa, no se consignan en este trabajo, debido a que exceden el objetivo del mismo.13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28

Resultados El 50 % (n=5) de los pacientes estudiados, requirió tratamiento endovascular, con la colocación de un stent autoexpandible, realizando además angioplastia con balón en uno de los pacientes tratados, debido a la lesión residual, posterior a la liberación del stent. Concluido el procedimiento, se realizó control angiográfico, corroborando la adecuada posición del stent y el pasaje de contraste hacia la vena cava inferior. Fig. 8, 9, 10 y 11. Es importante destacar que uno de los parámetros que marcan el éxito del procedimiento es la desaparición de la circulación colateral, fundamentalmente presacra y lumbar ascendente.

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Del total de los pacientes estudiados se excluyeron 5 (n=5) de ellas por no presentar evidencia de alteración morfológica en la iliocavografía, ni gradiente de presión significativo. Se realizo seguimiento a todos los pacientes tratados, el primer control ambulatorio se realizo a los 7 días, y luego se los cito mensualmente.

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En todos los pacientes estudiados y tratados no hubo casos de reacción alérgica al medio de contraste, insuficiencia renal, ruptura de los vasos tratados, migración ni mal posicionamiento de los stent. Tampoco mortalidad.

La mejoría clínica de los pacientes tratados fue satisfactoria en todos ellos. La pesadez, el edema, la claudicación venosa, y el dolor en el miembro afectado, mejoraron, evidenciándose a través de la utilización de la escala visual analógica (VAS) de 0 a 5 siendo el primero indicador de que el paciente no tiene ningún dolor y el ultimo la máxima intensidad del mismo. 10,12

Respecto del correlato anatómico, se observo que del total de la muestra estudiada, el mayor porcentaje de bridas encontradas en la luz de la vena ilíaca común izquierda, se evidencio en la población adulta (n=13), siendo mas frecuente en los cadáveres masculinos; hecho que puede corresponderse al escaso número de cadáveres femeninos estudiados. Tabla 1. Gráfico 1 y 2.

En uno de los pacientes tratados, presento trombosis intrastent, complicación generada, luego de la suspensión de la antiagregación plaquetaria durante el primer mes posterior al procedimiento. 29,30 Luego del seguimiento de 3 meses, se realizó el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa superficial del miembro inferior.

TABLA 2 – Preparados anatómicos.

ADULTOS

FETOS

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Con Bridas Endoluminales Sin Bridas Endoluminales Con Bridas Endoluminales FEMENINO

MASCULINO

Sin Bridas Endoluminales 8

PREPARADOS MASCULINOS

PREPARADOS FEMENINOS

ADULTOS Con Bridas Endoluminales

ADULTOS Sin Bridas Endoluminales

FETOS Con Bridas Endoluminales

FETOS Sin Bridas Endoluminales

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extrínseca, no presenten hipertensión venosa de dicho miembro. Es en estos pacientes donde se plantean los interrogantes sobre el tratamiento endovascular de esta patología. Fig. 12 y 13. 34,35,36,37,38

Conclusiones El Síndrome de compresión de la vena ilíaca común izquierda debe ser estudiado en todas aquellas pacientes que refieran edema intermitente, asociado a várices, pesadez y dolor en el miembro inferior izquierdo. El diagnóstico de esta patología se basa en un correcto algoritmo, en donde el gold stándar es la iliocavografía.30,31,32,33

Se observó que el tratamiento endovascular es una alternativa de manejo promisoria, con resultados alentadores de permeabilidad a corto y mediano plazo, con disminución de la morbilidad. Se deberá aguardar en el largo plazo la evolución de estos pacientes.10,11,12,39,40,41

El grado de severidad de las manifestaciones clínicas de este síndrome , depende de la eficiencia con que la circulación colateral de la pelvis logre compensar el retorno venoso desde el miembro inferior, dando la posibilidad de encontrar pacientes que aunque tengan evidente bridas endoluminales y compresión

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En la actualidad, luego de la experiencia preliminar en nuestro Hospital, hemos desarrollado un protocolo para la investigación y tratamiento de estos paciente

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L. Mariano Ferreira, et al. Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta.

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ORIGINALES

Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta. The role of the iliolumbar artery in type II endoleak formation after endovascular treatment of aortic aneurysm Autores: L. Mariano Ferreira, MD, PhD; Sergio A. Escordamaglia, MD; Ricardo A. La Mura, MD.

Resumen: Los “endoleaks” tipo II (endoleak tipo 2 o retrógrado por ramos colaterales) se constituyen del flujo dentro del saco aneurismático proveniente de los vasos colaterales de la aorta abdominal. El objetivo de la presentación es demostrar la importancia de la arteria iliolumbar, rama de la hipogástrica, en la generación de dicho endoleak.

Material y métodos

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Autor de referencia: L Mariano Ferreira, Av. Del Libertador 5878 4ª, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, C1428 ARO, Argentina. Tel/Fax: +5411-4783-9122 Email: drferreira@yahoo.com Ningún autor tiene conflicto de interés con el tema expuesto

Fue estudiada una población de 110 pacientes a los que se le implantó una endoprótesis de última generación por Aneurisma de Aorta Abdominal. El trabajo incluyó estudios angiográficos que permitieron extraer conclusiones definitorias respecto del comportamiento de los endoleak tipo II. Los datos fueron volcados en una base de datos (Microsoft Excel 97) y luego fueron analizados

Título corto: La arteria iliolumbar en el tratamiento endovascular del aneurisma 58

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empleando el paquete estadístico (Medcalc v 11). Cuando fue necesario se realizaron como pruebas de significación (Test Chi cuadrado). El nivel de significación establecido fue de alfa 0.05

database (Microsoft Excel 97) and then analyzed using the statistical package (Medcalc v 11). When necessary tests were performed as significant (Chi square test). The significance level was set at 0.05. The incidence of type II endoleak intraoperatively was 46% and 13.3% in the first postoperative CT exam. It was determined that the type II endoleaks were mainly fed by the anastomosis of the lumbar arteries with the iliolumbar artery, especially the right. The iliolumbar artery was found in 90.2% in angiographic studies performed. Seventy percent of patients had at least two patent lumbar arteries and in 57.2% of the cases the anastomosis between iliolumbar and the lower lumbar branch of aorta were found.

Resultados La incidencia de endoleak tipo II intraoperatoria fue del 46% y 13.3% en el primer control tomográfico postoperatorio. Se determinó que los endoleaks tipo II se retroalimentaron principalmente por las arterias lumbares a partir de la arteria hipogástrica y su rama iliolumbar, especialmente la derecha. La presencia de la arteria iliolumbar permeable fue confirmada con el 90,2%. Al momento de la cirugía, 70% de los pacientes tenían al menos dos arterias lumbares permeables y en 57,2% de los casos se constató la anastomosis entre la arteria iliolumbar y la arteria lumbar más inferior rama de la aorta.

We demonstrated a new anatomical predisposing factor for the development of type II endoleaks. Keywords: iliolumbar artery, EVAR, endovascular treatment, type II endoleak, aortic aneurysm

Conclusión: La arteria iliolumbar es no sólo un factor necesario para la aparición de endoleak tipo II sino una vía de acceso para su tratamiento.

Introducción

Palabras clave: arteria iliolumbar, EVAR, tratamiento endovascular, endofuga tipo II, aneurisma de aorta

Type II endoleaks constitute flow within the aneurysm sac from collateral vessels of the abdominal aorta. The aim of the presentation is to demonstrate the importance of iliolumbar artery, a branch of the hypogastric artery, in generating this endoleak. This presentation included angiographic studies that allowed defining conclusions regarding the behavior of type II endoleak.

El endoleak tipo II constituye hoy en día la principal causa de reoperación alejada en pacientes luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta utilizando sistemas de última generación. Múltiples variables han sido relacionadas con la presencia de endoleak tipo II, entre las que se encuentran la presencia y disposición del trombo parietal y la consecuente permeabilidad de las arterias lumbares o mesentérica, el tamaño del aneurisma, el tratamiento anticoagulante, entre otros (1-7). Existen otros factores técnicos como la endoprótesis utilizada o la embolización de la arteria hipogástrica que pueden incidir sobre la tasa de endoleaks(8-9).

One hundred ten patients were analyzed prospectively. The data were entered into a

El propósito de la presentación es mostrar la importancia de la arteria iliolumbar como fuente

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Abstract:

L. Mariano Ferreira, et al. Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta.

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con el protocolo convencional de seguimiento.

de alimentación aferente para la aparición de un endoleak tipo II proveniente de las arterias lumbares.

Los datos fueron volcados en una base de datos (Microsoft Excel 97) y luego fueron analizados empleando el paquete estadístico (Medcalc v 11). Para todas las variables se estableció su distribución de frecuencias y/o porcentajes en relación con el total de casos. Para aquellas medidas en escala ordinal o superior, se computaron las siguientes estadísticas: número de casos, valor mínimo hallado, valor máximo hallado, media aritmética, desvío típico. Cuando fue necesario se realizaron como pruebas de significación (Test Chi cuadrado). El nivel de significación establecido fue de alfa 0.05.

Material y método Fueron analizadas en forma prospectiva angiografías intraoperatorias de 110 pacientes portadores de un aneurisma de aorta abdominal en plan de colocación de endoprótesis, que presentaran las arterias hipogástricas permeables. Se determinó la permeabilidad de arterias lumbares, hipogástricas e iliolumbares al momento de realizar el procedimiento. Fueron revisadas las tomografías pre y postoperatorias realizadas durante los primeros seis meses del postoperatorio para determinar la presencia de endoleak tipo II temprano. Fueron excluidos aquellos pacientes operados durante este período pero que no cumplieron

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Fig. 1a) arteria iliolumbar permeable (flecha roja) que mediante la anastomosis con la arteria lumbar rama de la aorta llena en forma retrógrada el aneurisma. b) arteria circunfleja ilíaca (flecha azul) que mediante similar anastomosis genera el endoleak tipo II.

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En el otro, secundario a anastomosis entre las arterias lumbares a nivel parietal, conformando una red peri-aórtica. En el 67% fue bilateral.

Resultados Los hallazgos angiográficos intraoperatorios fueron los siguientes:

La tabla 1 establece la relación entre endoleak tipo II intraoperatorio y la presencia de la anastomosis iliolumbar - lumbar. La presencia de endoleak fue del 76% en pacientes con la anastomosis permeable versus 4% en aquellos sin dicho hallazgo (Chi2=53,31; p<0,0001). Las diferencias halladas entre estas prevalencias fueron estadísticamente significativas.

• Al menos dos arterias lumbares estaban permeables en 77 pacientes (70%) al momento de hacer la angiografía precolocación de endoprótesis. • La arteria iliolumbar se encontró permeable en 92 casos (90.2%), • Se pudo constatar en 63 pacientes (57.2%) la anastomosis de la rama lumbar de la arteria iliolumbar con la arteria lumbar más inferior, rama de la aorta abdominal. (Fig.1a)

Como se mencionó anteriormente, la anastomosis entre la rama lumbar de la arteria iliolumbar y la arteria lumbar rama de la aorta, fue la principal vía de alimentación para endoleaks tipo II (Fig. 1a).

Del total de 110 pacientes, 92 tenían al menos 1 arteria iliolumbar permeable, de los cuales 63 llenaban la arteria lumbar, rama de la misma, anastomosándose a la arteria lumbar rama de la aorta.

Sin embargo un punto más importante aún fue determinar cuántos de esos endoleaks tipo II intraoperatorios fueron detectados en el primer control tomográfico postoperatorio. Para tal fin se estudiaron las tomografías postoperatorias inmediatas, hasta los 6 meses del postoperatorio, con el fin de determinar, en cuantos pacientes dicho endoleak se encontraba presente. Veintiún de los 110 pacientes presentaron un endoleak tipo II en el control tomográfico antes del primer año (19.1%).

De las mismas angiografías se estableció la presencia o no de un endoleak tipo II intraoperatorio. Se detectó un endoleak tipo II en 50 de las angiografías revisadas (45,5%). En 48 pacientes (98,2%), dichos endoleaks provenían de la conexión entre la arteria iliolumbar y las ramas lumbares de la aorta infrarrenal. En un caso, dicho endoleak provenía de la comunicación de la rama lumbar con la rama ilíaca de la arteria circunfleja-ilíaca (Fig.1b).

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Tabla 1: Relación entre anastomosis permeable de la arteria iliolumbar-lumbar y la presencia de endoleak intraoperatorio.

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en parte por las arterias lumbares. Sigue luego de su origen un trayecto retrógrado ascendente, pasando entre el nervio obturador y el tronco lumbo-sacro o por entre dos componentes del tronco lumbo-sacro. Se divide posteriormente por detrás del músculo psoas en dos ramos: uno ascendente y otro transversal. El ramo ascendente o ramo lumbar, navega lateral a los cuerpos vertebrales lumbares, llegando a los músculos psoas y cuadrado de los lomos. Emite un ramo espinal que penetra en el conducto vertebral a través del último agujero de conjunción. El ramo transversal o ramo ilíaco, se dirige horizontalmente hacia afuera pasando por detrás del músculo psoas, y se divide nuevamente en dos ramos, un ramo superficial, que a través del músculo ilíaco se anastomosa con la arteria circunfleja ilíaca y un ramo profundo para el plano óseo. En ocasiones da lugar a una arteria sacra lateral superior. Lo habitual es que la arteria iliolumbar nazca de la bifurcación posterior o del tronco de la arteria ilíaca interna.

Tabla 2: Relación entre anastomosis permeable de la arteria iliolumbar-lumbar y la presencia de endoleak temprano

La presencia de endoleak fue del 30% en pacientes con anastomosis iliolumbar funcionante versus 4% en aquellos sin dicho hallazgo (Tabla 2). Las diferencias halladas entre estas prevalencias fueron estadísticamente significativas (Chi2=53,31; p<0,0001).

Discusión El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta ha evolucionado con los años para convertirse hoy en el tratamiento de elección acorde a la anatomía y ya no a los antecedentes clínicos del paciente. Los avances tecnológicos y técnicos han determinado que este método en manos adecuadas se acompañe de una tasa de mortalidad menor al 2%.

Como lo demuestra el estudio, la arteria iliolumbar es una arteria muy constante pero su anastomosis con la arteria lumbar rama de la aorta y la posterior inversión del flujo hacia el interior del aneurisma (endoleak tipo II) no lo son tanto. En los hallazgos angiográficos, la arteria iliolumbar se encuentra presente en más del 90% de los casos. Sin embargo sólo el 46% presentó un endoleak intraoperatorio y menos aún del 20% tenían un endoleak tipo II en los primeros seis meses de tratamiento.

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Sin embargo, siempre fue una preocupación el comportamiento de la endoprótesis y el saco a largo plazo. Si bien las distintas series demuestran una sobrevida a 5 años en este grupo de pacientes inferior al 70%, se han descripto años atrás altas tasas de reoperación e incluso extracción de prótesis o ruptura de aneurisma.

Tabla 3: Asociación entre la presencia de arteria iliolumbar permeable y endoleak tipo II postoperatorio.

Una de las causas actuales más frecuentes de reoperación es el endoleak tipo II. Esta presentación se orienta hacia la importancia de la arteria iliolumbar en la fisiopatogenia del endoleak tipo II. La arteria iliolumbar suele ser la primera rama de la división posterior de la arteria ilíaca interna. Sin embargo puede estar ausente, reducida en tamaño, o ser sustituida 62

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Existen por tanto tres situaciones: 1) presencia de arteria iliolumbar, 2) anastomosis con la rama lumbar de la aorta y 3) flujo retrógrado hacia el interior del aneurisma. Sin embargo la presencia de la arteria iliolumbar fue significativa en la aparición de un endoleak tipo II. La incidencia de endoleak fue del 76% en pacientes con arteria iliolumbar permeable versus 4% en aquellos sin dicho hallazgo (Chi2=53,31; p<0,0001). Si bien es difícil determinarlo, algunos de nuestros pacientes ya presentaban una arteria iliolumbar muy desarrollada al momento de la cirugía (Fig.1a)

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Mujica, L Rodríguez, et al. Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV: solución endovascular en un paciente de alto riesgo

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CASOS CLÍNICOS

Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV: solución endovascular en un paciente de alto riesgo Type IV Thoraco-Abdominal aortic aneurysm: an endovascular solution for a high risk patient Mujica, L Rodríguez, C; Carbajal, V.; Mestres, G; Riambau, V Sección de Cirugía Vascular. Instituto del Tórax. Hospital Clìnic i Provincial, Barcelona, España

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Correspondencia : Dr. Vicente Riambau mail: riambau@meditex.es

Resumen

Abstract

Las técnicas de reparación endovascular de aneurismas de aorta (REVAR) en pacientes con compromiso de ramas viscerales, cada vez está tomando más auge por considerarse un procedimiento seguro y de menor morbilidad en relación a la cirugía tradicional. Presentamos el caso de un varón de 74 años, con isuficiencia respiratoria grave que fue remitido por aneurisma de aorta trisacular infradiafragmático y paravisceral, con diámetros máximos de 76 x 67 mm. Fue tratado con endoprótesis con 4 fenestraciones. Sin duda, esta técnica conjuntamente con las endoprótesis con ramas constituye una buena alternativa a la cirugía abierta en centros con experiencia en todas las técnicas de reparación aórtica .

The techniques of endovascular repair of aneurysms of the aorta (EVAR) in patients with visceral branches commitment, increasingly more boom as a safe and less morbidity related to traditional surgery procedure. Our patient is a 74-Year-old man, ex-smoker with a history of hypertension, atrial fibrillation, and severe restrictive respiratory failure, referred by trisaccular infra-diafragmatic aortic aneurysm with para-visceral involvement, with a maximum diameter of 76 x 67 mm. He was undergone to an endovascular repair with a custom made endograft with 4 fenestrations. Successful clinical and technical outcome was achieved. This technique together with branched endografts represents a good alternative to open surgery in centers with experience in all the aortic repair techniques.

Palabras claves: aneurisma toracoabdominal, stent, endoprótesis con fenestraciones

Keywords: aneurysm thoraco-abdominal, stent, fenestrated endografts 64

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Caso Clínico Varón de 74 años, exfumador con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, anticoagulado por fibrilación auricular e insuficiencia respiratoria restrictiva grave que fue remitido a nuestro centro por presentar un aneurisma tri-sacular de aorta infrarrenal paravisceral, cuyo diámetro máximo era de 76 x 67 mm (Fig. 1).

El caso fue sometido a la evaluación del Comité multidisciplinar de Aorta de nuestro centro quien concluyó le fuera recomendado un tratamiento endovascular por su morbilidad respiratoria. Debido a la particular anatomía del caso, se planificó una endoprótesis con cuatro fenestraciones y una escotadura proximal con una precanulación de la fenestración del tronco celíaco (Cook Medical INC, Bloomington,

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Fig. 1: Aneurisma de aorta abdominal trisacular que involucra a las arterias tronco celíaco, mesentérica superior y ambas renales.

Fig. 2: Diseño de endoprótesis

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Balón Tronco celíaco Areteria mesentérica superior

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Fig. 3: Técnica de oclusión superior con balón para facilitar la canulación de arteria mesentérica superior desde la vía femoral.

postoperatorio fue sin incidencias siendo dado de alta en el cuarto día postoperatorio. El resultado del angioTC al mes se ilustra en la Fig. 5.

IN, USA). Una vez aprobado el diseño (Fig. 2) y manufacturada la endoprótesis se programó la cirugía electiva bajo anestesia general. En el procedimiento se practicaron tres accesos: uno humeral izquierdo y ambas femorales comunes. Se cateterizaron las diferentes ramas en orden descendente: tronco celíaco desde la humeral, mesentérica superior, renal izquierda y renal derecha, desde el acceso femoral. Para las canulaciones renales y mesentérica superior utilizamos una técnica apoyada con balón de oclusión para facilitar la transición de los catéteres hacia estas ramas (Fig. 3). El resultado angiográfico fue satisfactorio, con la exclusión del aneurisma y la permeabilidad delas cuatro ramas viscerales aórticas (Fig. 4). El curso

Discusión: Las técnicas de reparación endovascular de aneurismas de aorta (REVAR) en pacientes con compromiso de ramas viscerales, cada vez está tomando más auge por considerarse un procedimiento seguro y de menor morbilidad y mortalidad en relación a la cirugía tradicional1,2. En el registro GLOBALSTAR, de 318 pacientes se reporta éxito en el procedimiento primario de 99% con una 66

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Fig. 4: Angiografía final

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mortalidad perioperatoria de 4,1% y una supervivencia de 94%, 91% 89 5 a los 1, 2 y 3 años respectivamente3.

mismo. El diseño y el implante de endoprótesis fenestradas comportan la necesidad de mayor precisión en el diseño que las endoprótesis con ramas. En nuestro caso, los cálculos y posicionamiento de las fenestraciones no permiten aproximaciones máxime cuando son

Nuestro caso entraña una dificultad técnica añadida debida a la anatomía especial del

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Fig. 5: Resultado del angio TC al mes post-procedimiento. A: vista global; B: vista en detalle en lateral derecha y C: vista en detalle en oblicua izquierda

4 las fenestraciones que deben de encajar con la anatomía del paciente. A su vez, por el mismo motivo, las canulaciones son más complejas que cuando existe espacio entre la endoprótesis y el ostio de la rama que permite flujo y mayor capacidad de maniobra en la cateterización. Por ello el recurso del balón de oclusión para favorecer las progresiones de guías y catéteres desde la femoral es de gran utilidad en anatomías como la del presente caso. Sin duda, esta técnica conjuntamente con las endoprótesis con ramas constituye una buena alternativa a la cirugía abierta en centros con experiencia en todas las técnicas de reparación aórtica.

Bibliografía: 1. Rodríguez-Caulo, E.; Zarka, A.; Lucio, R.; Pinto, D; Mestres, G.; Riambau, V. Endoprótesis modular toracoabdominal ramificada para reintervención de patología aórtica compleja. Técincas endovasculares.2010; 13:3217-3221. 2. Linsen MA; Jongkind V;Nio D, Hoksbergen AW; Wisselink W. Pararenal aortic aneurysm repair using fenestrated endografts. J Vasc Surg. 2012 Jul; 56(1):238-46. 3. Rao Vallabhaneni, S; Early Results of Fenestrated Endovascular Repair of Juxtarenal Aortic Aneurysms in the United Kingdom. Circulation. 2012;125:27072715

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4. Scurr, J; Mc Williams, R. Fenestrated Aortic Stent Grafts. Semin Intervent Radiol. 2007 June; 24(2): 211–220.

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CASOS CLÍNICOS

Aneurismas multiples tratados con stentgraft fenestrado Fenestrated stent-graft for multiple synchronous aneurysms. Por: Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo 1 / Dr. Cuacci Alejandro 2 / Dr. Honaine Luciano 3 / Dr.Maina Claudio 4 / Dra. Tinto Gabriela 5. Correspondencia: angios@netverk.com.ar Sitio web: www.iaao.com.ar

cubierto para el aneurisma hipogástrico izquierdo y la embolización del aneurisma hipogástrico derecho; por las fenestraciones, colocación de dos stents cubiertos para el aneurisma renal izquierdo y uno en arteria renal derecha. La aparición de aneurismas múltiples es una entidad conocida pero poco dilucidada. La denominación de aneurismas sincrónicos o metacrónicos no es de uso frecuente en la cirugía vascular, pudiendo ser útil para identificar aneurismas verdaderos diagnosticados en un solo tiempo en la aorta y/o en sus ramas. Con el avance tecnológico y los software de reconstrucción tomográficos, el diagnóstico de aneurismas sincrónicos, metacrónicos y múltiples es más fácil, lo cual permite diseños de endoprótesis especiales y reconstrucciones anatómicas en un solo tiempo quirúrgico.

Resumen Presentamos un caso de un paciente masculino de 78 años de edad tratado en el Instituto Argentino de la Aorta (I.A.A.O.) con aneurismas múltiples: yuxtarrenal e Infrarrenal, aneurisma de arteria renal derecha e izquierda, ilíaca común derecha y ambas hipogástricas (6 aneurismas) . Se realiza la resolución endovascular en un solo tiempo quirúrgico con la utilización de una endoprótesis fenestrada custom design”, previa colocación de un stent

1 Profesor Asociado de Cirugía Vascular de la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.L.P., Especialista Consultor en Cirugía Vascular Periférica. Director del Instituto Argentino de la Aorta, Hospital Español de La Plata. 2 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en Cirugía Vascular Periférica.

Palabras clave: Aneurisma yuxtarrenal – Aneurismas Múltiples – Aneurismas Sincrónicos y Metacrónicos- endoprótesis fenestrada.

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3 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en Cirugía Vascular Periférica. 4 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Cirujano . 5 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista Jerarquizado en Cirugía Vascular Periférica.

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Abstract

Introduccion

We present a 78 years old male patient, treated in the I.A.A.O with multiple aneurysms: Aortic yuxta and infrarrenal aneurysm, right and left renal aneurysms, right iliac common aneurysm and both hypogastric artery aneurysm (6 aneurysms). We procede to a one step endovascular treatment with a custom made design fenestrated endograft, after implant an stentgraft for left hypogastric aneurysm and right hipogastric aneurysm coils embolization; stentgrafts were delivered through both fenestrations, two for the left renal aneurysm, and the last one to the right renal artery. Multiple aneurysms is a known identity but poorly explained. Metacrhonous and Syncrhonous aneurysms denomination is not often used in vascular surgery, and this designations could be useful to identify aneurysms of the aorta and it branches diagnosed at the time. Due to technologies advance and tomografic software reconstructions, the diagnosis of multiple, metacrhonous and syncrhonous aneurysms is easier, and it allows custom device designs and anatomic reconstructions in one endo surgery step.

Según diferentes estudios la fisiopatología de los Aneurismas Degenerativos parece ser de índole multifactorial (Metaloproteinasas tipo 9, Chl. pneumoniae, etc)1. Sin Embargo, lo que está lejos de esclarecerse es porque existen pacientes propensos a padecer más de un aneurisma en diferentes sectores de la Aorta y/o sus ramas, ya sea de forma sincrónica o metacrónica2. Definimos como “Sincrónicos” aquellos aneurismas de un sector aórtico detectados al mismo tiempo. Aneurismas “Metacrónicos” son definidos como aquellos que se detectan en distintos tiempos evolutivos del aneurisma original, incluso posteriormente de un EVAR o TEVAR. El desarrollo de tomógrafos cada vez más sofisticados, ayudan a realizar el estudio de prácticamente todo el árbol vascular en solo unos pocos minutos. Por otro lado, la TC Multislice es un método complementario cada vez más accesible en los diferentes Centros Sanitarios, lo que lleva a diagnosticar no solamente Aneurismas en el sector aórtico abdominal, sino también en otros sectores de la Aorta y sus ramas, estableciendo el concepto de Aneurismas Sincrónicos (aparecen conjuntamente) ,o Metacrónicos (aparecen en los sucesivos controles). Sin embargo, existe un concepto en discusión en cuanto a la resolución simultánea en un paciente con más de un aneurisma. Si bien cada caso debe ser resuelto en forma particular en base a las comorbilidades del paciente y a la factibilidad, con las prótesis disponibles, es ideal excluir la totalidad de los aneurismas presentes de ser posible, en forma anatómica.

Key words: Yuxtarrenal Aneurysm – Multiple aneurysms – Syncrhonous and Metacrhonous aneurysms- Fenestrated endograft.

Material y metodos Ir al sumario

Se presenta un caso realizado en el Instituto Argentino de la Aorta, en el año 2011, varón de 78 años de edad, ex fumador, con antecedentes personales de hipertensión arterial 70

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y síndrome metabólico, sometido a Cirugía de Revascularización Miocárdica hace 15 años, colecistectomía por vía abierta y hernia umbilical e inguinal bilateral hace 14 años, angioplastía renal izquierda con stent hace 5 años, al que se le diagnostica por Tomografía Computada (TC)un Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) yuxtarrenal e Infrarrenal de 50 mm, Aneurisma de arteria renal izquierda proximal al stenting renal (estenosado) de 3 cm, renal derecho de 15 mm, ilíaco común derecho de 40 mm, hipogástrico derecho e izquierdo, de 34 y 25 mm respectivamente. ( fig. 1)

Figura.1: A) A. de arteria Renal Izquierda B) A. de arteria Renal derecha. C) A.A.A infrarrenal; D) A. ilíaco común derecho. E) y F) A. hipogástrico izquierdo y derecho, respectivamente.

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F 71

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Para su resolución se diseñó inicialmente una endoprótesis con fenestración a renal derecha y ramificación a renal izquierda y stent graft hipogástrico bilateral (fig 2.); posteriormente, debido a la factibilidad de unir el cuerpo aórtico con el stent renal izquierda distal de la angioplastia previa, y a fin de disminuir costos, tiempo y dificultades técnicas, se diseñó una endoprótesis fenestrada a ambas renales y scallop para arteria Mesentérica Superior, con planificación técnica de embolización hipogástrica derecha y preservación de la izquierda con stent graft, por su potencial aporte a la circulación intestinal debido a la mayor cantidad de anastomosis de esta arteria con el tronco de las sigmoideas, evitando así la posibilidad de isquemia colónica.

Para este tipo de planificación se utilizó primero un software Osirix (Mac) y luego el sistema aportado por la compañía de diseño, software Acquarius de Terarrecon, que permite realizar una serie de mediciones, “enderezando” literalmente la aorta y eligiendo los sitios desde donde se realizará el implante del dispositivo, calculando las distancias hasta las diferentes ramas viscerales, lo que permitirá al Ingeniero de la companía fabricante, conjuntamente con el médico, diseñar el dispositivo a medida de cada paciente. La intervención quirúrgica se realizó en la Sala de Intervencionismo Endovascular, con anestesia general y acceso femoral bilateral; canulación de arteria hipogástrica izquierda por cross-over, colocación de un stent cubierto autoexpandible Fluency® Plus (Bard, Tempe, Arizona), de 10 por 80mm cubriendo todo el aneurisma hipogástrico que presentaba cuello proximal y distal (fig. 3); exclusión del aneurisma hipogástrico derecho con embolización homolateral con cinco sobres de coils fibrados de 12 y 8 mm (Gianturco, COOK). (fig. 4)

Fig. 2 Fig. 3 72

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Fig. 6

Fig. 4 Se asciende dispositivo fenestrado (Zenith Cook) por acceso femoral izquierdo, despliegue parcial de la endoprótesis fenestrada, sin liberación del extremo proximal, canulación de ambas arterias renales, liberación de la fijación suprarrenal, insuflado de balón elastomérico en los sitios de anclaje y de los ostium renales. (fig. 5, 6 y 7)

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Fig. 5

Colocación de stent cubierto expandible por balón (Advanta V12) en ambas renales, uno del lado derecho de 7 por 59 mm y dos del lado izquierdo, de 7 por 38 y 2 por 22 mm ubicando el primer stentgraft con un overlapping de 10 mm sobre el stent desnudo previamente colocado por la angioplastia renal y que se encontraba reestenosado, y quedando 5mm por dentro del dispositivo aórtico, para la exclusión de los aneurismas renales, sobre vainas hidrofílicas (Ansel, Cook de 7 French)

Fig. 5

Fig. 7

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Fig. 8, 9 y 10

ingresadas por acceso femoral derecho. Insuflado de balón de 10 x 20 mm sobre sector intraprotésico para anclaje (flaring) de los Advanta V12 (Fig. 8,9 y10). Luego se implantó una endoprótesis bifurcada abdominal (Zenith Cook de 24- 20- 96 mm) conectada al tubo fenestrado previamente colocado, aterrizando en la arteria ilíaca externa derecha con rama 12-73 mm y en la arteria iliaca común izquierda con rama cónica (fig. 11 y 12) Fig. 11 Nótese la embolización del Aneurisma Hipogástrico Derecho y la colocación de stent cubierto autoexpandible para la resolución del

Fig. 12

Aneurisma Hipogástrico Izquierdo.

Resultado final.

Resultados

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Después de la intervención el paciente transcurrió su postoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos durante 3 días, para posteriormente pasar a la sala general hasta su alta al 5to día, , sin intercurrencias intrahospitalarias ni extrahospitalarias durante el seguimiento. El paciente continúa con los controles por el I.A.A.O. , TC de control al año, libre de leaks, con exclusión de todos los aneurismas, y permeabilidad de las ramas viscerales. (fig.13)

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Fig. 13

poseen un porcentaje no despreciable y son potencialmente factibles de complicaciones, así como también la resolución endovascular de un aneurisma aórtico puede dificultar o imposibilitar la posterior resolución de un Aneurisma hipogástrico o visceral por la vía endoluminal. La aparición de aneurismas múltiples en el sector aórtico como en sus ramas tampoco ha sido bien dilucidada, y ha empezado a esclarecerse con la fácil accesibilidad de la TC multislice de cuerpo entero. Haciendo una analogía con la cirugía colorrectal, en donde se define un tumor sincrónico como aquel que aparece desde el momento del diagnóstico del tumor primario hasta los dos años posteriores, y tumor metacrónico aquel que aparece en el followup después de los dos años, nuestro grupo de trabajo, en el Instituto Argentino de la Aorta, establece una serie de criterios diagnósticos en base a nuestra propia casuística relacionada a los aneurismas del sector aortoilíaco y sus ramas, definiendo como Aneurisma Sincrónico a aquel que aparece acompañando al aneurisma índice (aquel descubierto primariamente) al momento del estudio tomográfico, ya sea en forma de aneurisma porque duplica el diámetro de la arteria original, o en forma de ectasia si no consigue el rango de aneurisma al momento del diagnóstico. Para ello, los Aneurismas deben ser de etiología degenerativa, excluyendo los seudoaneurismas, los aneurismas micóticos, las disecciones, etc; y por otro lado, deben estar separados por al menos un segmento de Aorta sana (no dilatada).

Control TAC al año

Discusion

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La aparición de Aneurismas Sincrónicos en el eje aortoilíaco y sus ramas es una entidad conocida en la práctica endovascular, pero no ha sido actualmente bien establecida en la bibliografía. En una revisión realizada por Chaeter y Vasconcelos en la Universidad de Pittsburg3 sobre 2096 pacientes con AAA, el 49% (1082) se realizó TC de tórax durante su follow-up evidenciado que el 10,8% de los pacientes poseían un aneurisma torácico sincrónico y un 12,8 % desarrolla un aneurisma metacrónico en el correr del tiempo (tiempo medio de diagnóstico de 2,3 años). En este interesante trabajo se aplica la concepción de la aparición de más de un aneurisma en diferentes sectores de la aorta, pero queda confinada a la aorta torácica y al sector abdominal, dejando de lado aneurismas que pueden aparecer en las arterias viscerales, Ilíacas e hipogástricas, los cuales

Por otro lado definimos a un Aneurisma Metacrónico como aquel que al momento de diagnosticado el aneurisma índice o primario no existan aneurismas o ectasias en otros sectores de la aorta o sus ramas. Para una correcta identificación se requiere del estudio integral mediante TC multislice de todo el sector aorticoíliaco y sus ramas, así como 75

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riesgo de ruptura, y que también un paciente que anteriormente estaba en condiciones de ser intervenido por vía endovascular puede no estarlo a la hora de resolver los otros aneurismas ya sea por alteraciones renales ( Nefropatía por contraste por los controles tomográficos de la primera resolución, IRA en el postoperatorio), afecciones cardiorrespiratorias, dificultades atinentes a la nueva realidad anatómica producto de un EVAR previo, etc10,11.

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de un adecuado follow-up. A veces, en el contexto de una urgencia por un aneurisma complicado, obviamos la obtención de un TC integral de la Aorta, o bien el paciente ingresa a la Sala de Intervencionismo con la TC del el Centro que lo deriva, por lo que debemos considerar un inevitable subregistro cuando la evolución del paciente no fué satisfactoria. El otro tema a discutir, es la resolución en un solo tiempo en un paciente portador de más de un aneurisma en el sector aórtico y / visceral. En un trabajo realizado por Scali S. y Feezor R. de la Universidad de Florida4, en donde compararon la resolución en un solo tiempo con respecto a la resolución separada de 457 pacientes con aneurismas sincrónicos torácico y abdominal, demostraron que si bien el tiempo de fluoroscopía, la pérdida de sangre, y el tiempo quirúrgico eran mayores en la resolución en un tiempo; la mortalidad a los 30 días, la injuria renal y la isquemia medular no presentó diferencias significativas. Otras publicaciones avalan este dato5. La supervivencia al año y la tasa libre de reintervenciones fueron de 81% y 91% respectivamente, para la resolución en un tiempo respecto de las intervenciones separadas. De todas maneras, este trabajo excluye los aneurismas toracoabdominales, la necesidad de utilizar custom made devices, chimeneas o snorkels porque refiere a pacientes con aneurismas sincrónicos torácico y abdominales, sin presentar aneurismas de las ramas viscerales y/o parietales. No se halló en la bibliografía información consensuada sobre la conducta terapéutica de Aneurismas Aórticos Sincrónicos de la aorta y sus ramas visceroparietales 6,7,8,9. Nuestro grupo considera que la resolución en un tiempo es lo ideal, debido al dificultad posterior de tratar el/los aneurisma/s remanente/s una vez excluído el aneurisma primario. Si bien los tiempo operatorio y de fluoroscopía se prolongan, el beneficio sigue estando en pie con esta postura, recordando que el aneurisma remanente posee potencial

Conclusiones La resolución de este tipo de aneurismas requiere un equipo quirúrgico entrenado, con manejo de técnicas endovasculares para vasos viscerales, como también la necesidad de contar con un soporte técnico adecuado para el diseño de dispositivos anatómicos que permitan la resolución en un solo tiempo. Preferimos, si los diámetros son factibles aún considerando la espera de diseño del dispositivo, este tipo de resolución vs otras técnicas no anatómicas como las de chimenea, snorkel o periscopio. Se propone la denominación de Aneurismas Sincrónicos en vez de múltiples, para aquellos aneurismas múltiples presentes al momento del primer estudio diagnóstico de la enfermedad aneurismática y de Aneurismas Metacrónicos a los que aparecen a mas de 2 años del diagnóstico del aneurisma inicial.

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Novedades desde la Industria Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013

NC O AV LE EDNA DD AE RS I O D EDSED E C OL N A GI R N ED SUOS ST R I A

GORE® EXCLUDER® AAA Endoprosthesis Innovations Expand Treatable Patient Population More than 15 years ago, W. L. Gore & Associates, Inc. (Gore) introduced the GORE® EXCLUDER® AAA Endoprosthesis, providing physicians with an advanced solution to safely treating patients with an infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA). A strong collaboration with worldleading endovascular physicians coupled with Gore’s commitment to providing a safe, effective, and minimally invasive alternative to open surgical repair, produced the GORE® EXCLUDER® Device in 1997. Gore leveraged its renowned knowledge of polymers and expertise in material manufacturing processes to create a highly durable EVAR device. This was only the beginning of ingenuity to advance EVAR treatment.

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Since the initial launch of the GORE® EXCLUDER® Device, Gore has made innovations that expand the patient population eligible for endovascular repair and simplified the device implantation procedure. Specifically, a broader range of anatomies can now be treated and with lower profile devices. Simplify delivery. In 2010, Gore unveiled the GORE® C3® Delivery System, which provides clinicians with the ability to reposition the GORE® EXCLUDER® AAA

Endoprosthesis prior to final release from the delivery catheter. The enhancement provides physicians with more opportunities to optimize infrarenal seal, as well as cannulation options with the ability to bring the contralateral gate to the guidewire. Treat more patients with less profile. Gore lowered the profile of the 31 mm trunk-ipsilateral leg, the 32 mm aortic extender and contralateral leg components in 2012. The profile reduction allows the trunk-isplialteral legs to be used with an 18 Fr GORE® DrySeal Sheath and the 32 mm aortic extender to be used with a 17 Fr compatible sheath. The1220 mm contralateral leg component can be used with a 12 Fr GORE® DrySeal Sheath, the 23 mm with a 14 Fr introducer sheath, and the 27 mm with a 15 Fr introducer sheath. No changes have been made to the GORE® EXCLUDER® Device— instead, an innovative process using ePTFE materials has been used to constrain the device on the catheter. The lowering of contralateral leg sizing exemplifies Gore’s commitment to improving patient safety while maintaining ease-ofuse for the delivery of the GORE® EXCLUDER® Device. Plan your next big case with Gore. Gore expanded the GORE® EXCLUDER® AAA Endoprosthesis 78

portfolio in 2012 with devices that treat larger infrarenal aortic necks and iliac diameters. The new 35 mm trunk-ipsilateral leg and 36 mm aortic extender components allow clinicians to treat patients with an infrarenal aortic inner neck diameter up to 32 mm. The 35 mm trunkipsilateral leg and 36 mm aortic extender also feature the lower profile design. The 23 mm and 27 mm contralateral leg components treat patients with iliac diameters up to 25 mm. These additions allow more patients to receive endovascular treatment with fewer device components, minimizing procedure time and costs. With more than 159,000 devices distributed worldwide, the GORE® EXCLUDER® AAA Endoprosthesis is characterized by its low profile, flexible on and off catheter characteristics, active infrarenal fixation and strong clinical data. In addition, the GORE® EXCLUDER® Device is supported by a highly rated clinical support team, a comprehensive educational offering, and Gore’s outstanding community awareness programs. For more information, please visit: http://www.goremedical.com/eu/ W. L. Gore & Associates, Inc.• Flagstaff, AZ 86004 • goremedical.com Products listed may not be available in all markets. GORE®, C3®, EXCLUDER®, and designs are trademarks of W. L. Gore & Associates.© 2012-2013 W. L. Gore& Associates, Inc. AR1666-EN2 - JULY 2013

Calendario de Congresos Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013

CALENDARIO

CONGRESOS

Próximos cursos y congresos September 6 Thoracic Aortic Masterclass Venue: Guy's Hospital, London Date: Friday 6th September 2013 Organisers - Peter Taylor and John Reidy. Further details from Janet Williamson at taylorvasc@aol.com.

September 14–18 CIRSE 2013 Barcelona, Spain Website: www.cirse.org

September 18-20 ESVS 2013 Budapest, Hungry www.esvs.org

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September 26-28

2013

Chicago, Illinois Website: www.sirweb.org/meetings/SI R_LEARN.shtml Phone: (703) 691-1805 Email: Education@SIRweb.org

October 3–5 XXIII MLAVS 2013–Mediterranean Congress of Angiology and Vascular Surgery Domotel Xenia Volou Hotel Volos & University Hospital of Larissa Larissa, Greece Website: www.mlavs2013.gr

October 8-11 VIVA 2013: Vascular Interventional Advances Wynn Las Vegas Las Vegas, NV Website: www.vivapvd.com Phone: (888) 513-VIVA Fax: (408) 225-3240

SIR's Lower Extremity Arterial RevascularizatioN (LEARN) meeting DoubleTree Chicago Magnificent Mile 79

October 10-12 Diabetic Limb Salvage JW Marriott Washington, DC Website: www.dlsconference.com Phone: (337) 235-6606 Fax: (337) 235-7300 Email: info@dlsconference.com

October 11–12, 2013 AVF Vein Forum: A Comprehensive HandsOn Course for Practicing Clinicians Hyatt Harborside Boston, MA Website: www.veinforum.org Phone: (414) 918-9880 Email: info@veinforum.org

October 24-26, 2013 Controversies in Dialysis Access (CiDA) Westin St. Francis San Francisco, CA Website: www.dialysiscontroversies.org/ Phone: (888) 334-7495 Fax: (305) 279-8221 Email: atooley@ccmcme.com

Calendario de Congresos Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013

CALENDARIO

CONGRESOS

Próximos cursos y congresos Oct 28-Nov 1 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2013 The Moscone Center San Francisco, CA Website: www.tctconference.com

October 31– November 2 4th EVF Hands-On Workshop in Venous Disease Elite Hotel Marina Tower Stockholm, Sweden Website: www.europeanvenousforu m.org Email: admin@europeanvenousfo rum.org

2013-2014

November 19–23 VEITHsymposium

ISET 2014

Hilton New York New York, NY Website: www.veithsymposium.org Email: admin@veithsymposium.org Phone: (800) 987-9314, Ext. 101, or (845) 368-0069

Fountainebleau Hotel Miami Beach, FL Website: www.iset.org Phone: (305) 279-2263 Email: questions@ccmcme.com

December 6–8 American Venous Forum Fellows Course in Venous Disease Ronald Reagan Hospital and Medical Center Los Angeles, CA Website: www.veinforum.org Phone: (414) 918-9880 Email: info@veinforum.org

December 12–14

November 16–20

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AHA 2013 Scientific Sessions Dallas Convention Center Dallas, TX Email: sessionsadmin@heart.org Website: www.scientificsessions.org

January 18–22, 2014

38th Northwestern Vascular Symposium Intercontinental Hotel, Michigan Avenue Chicago, IL Website: www.cme.northwestern.edu

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Normas de Publicación Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013

NORMAS

PUBLICACIÓN

La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que componen la revista son:

A modo de ejemplo: Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

Capitulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759-785 Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de girses. Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Editorial: Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo.

Trabajos originales: Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita medica. Deberán constar de la estructura siguiente:

Revisiones Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) Introducción Material y Métodos Resultados Discusión y conclusiones Referencias Bibliográficas

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales. No obstante, su estructuración deberá contemplar:

Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6)

Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas

Casos clínicos

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El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser: Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

Normas de Publicación Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013

NORMAS

PUBLICACIÓN

Imágenes endovasculares

Congresos

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán dos figuras.

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo. Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a: MEC XXI Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona O directamente por correo electrónico e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Notas técnicas Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

Zona catastrófica Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!

Novedades desde la industria Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.

Cartas al Director En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE.

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Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio.

Normas de Publicación Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013

INSTRUCTIONS

FOR

THE

By way of example: Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66:1110-2

‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their publication those works related with the endovascular therapies. The sections that compose the journal are: Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress’ Agenda

Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms. In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell Science, 1996; 759-785 Figures: The figures will go numbered (Arab numbers) correlatively according to appearance in the text. A maximum of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation. The figures in color will reproduce in the same way if their interest makes it indispensable. In a contrary way, they will reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached in separated page.

Editorial: It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman numbers according to their appearance order in the text. It will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each chart will be identified with a brief explanatory text.

Original articles: They are considered original works those that have not been published in other written media it prescribes. Language can be Spanish or English. They will consist of the following structure:

Reviews They will be accepted for their valuation those revision works that raise the attention of the specialists related with the therapeutic endovasculares for their present time or controversy. They will be been able to request explicitly from the writing or to subject freely according to their authors' initiative. They will follow the same writing norms and presentation that you/they appear for the original works. Nevertheless, their structuring will contemplate:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words) Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References

Important:

Summary (Spanish) and abstract (English) Introduction Development Conclusions Bibliographical References

Each one of the previous sections will begin page. In the first page it will figure the complete title, the authors, the work center, the contact person for the correspondence with their postal address and e-mail, the section to which goes directed and the shipment date. Also it will make a short title and to facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)

Cases Reports

The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably types: Times, Arial or Currier), with having interlined double and with the numbered pages. The language will be Spanish or English.

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AUTHORS

They will be accepted for their valuation the singular and original clinical cases. They will already follow the writing norms as it was previously mentioned. Although their structuring will be: Summary (Spanish) and Abstract (English) maximum of 150 words Case Bibliographical References (maximum of 5) The Figures will be limited at three as maximum.

Bibliographical References: They were numbered according to correlative appearance in the text. For the citation of the works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

Normas de Publicación Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013

I N S T RI U NC STR I OUNCST I FOONRS TFHOER ATUHTEH O AU RT SH O R S

Endovascular Images

Congress’ Agenda

They will be accepted for their evaluation those images related with the endovascular therapeutics that are worthy of their publication for their singularity. They will accompany of text (maximum 100 words) and bibliographical references if it is considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only be accepted.

All those scientific events will be included, congresses, meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be announced to the professionals related with endovascular therapeutics for their interest. Their announcement will be free of charge. All the manuscripts, it copies printed and in computer support, they will be directed to: XXI MEC Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona Or directly by electronic e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Technical Notes They will be accepted for their valuation those modifications or technical innovations that are considered of interest for the professionals related with the endovascular therapeutics. They will be illustrated with a maximum of three figures and a maximum text of 500 words. It will be able to accompany of 5 bibliographical references.

Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting those works or informations that don't fulfill the instructions here exposed or they are not considered of relevance for its publication in TE. Also, the editorial committee will communicate to the authors some necessary modifications to the works that are considered opportune. The editorial committee commits to give fulfilled answer to all the authors in the term of fifteen days from its reception in the editorial office.

Catastrophic area It will be accepted for their evaluation those situations or procedures that led to singular, well resolved complications or not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience for the professionals related with the endovascular therapeutics. The recommendations will be continued reflected in the section of ‘Case Reports’.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to the norms that here figure before sending it to the editorial of TE!

News from the industry The professionals of the industry will be able to have a space that will allow to give to know new projects or products through this section. They will be accepted for their evaluation texts (maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this made. Preference will be given to the publications coming from the habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director In this section it will give space to all the letters that are received by way of suggestion, critic or comment of the contents and form of TE journal.

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Bag of Work and professional exchange This space will be reserved to announce work opportunities or formation programmes in the field of the endovascular therapeutics. The Commercial Department of TE will propose the cost of their announcement.

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BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN AÑO 2013

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Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013

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Técnicas Endovasculares Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª 08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Orden de pago/Domicialicación bancaria Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

Nombre del Titular Banco/Caja de Ahorro Nº Sucursal

Nº c/c Calle

Nº

Población

C.P.

País Firma del Titular

201

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