Técnicas endovasculares VOLUMEN XVI Número 3 by salutaria

R E V I S TA O F I C I A L D E L A S O C I E D A D D E C I R U J A N O S E N D O VA S C U L A R E S D E L AT I N O A M É R I C A

VOLUMEN XVI

Desvio endovascular del flujo sanguineo proximal, para derivacion quirurgica del aneurisma toraco-abdominal sin necesidad de clampaje total de la aorta Tratamiento endovascular de estenosis de tronco braquiocefálico mediante abordaje humeral exclusivo y sistema de protección cerebSal Reparacion hibrida del aneurisma toracoabdominal tipo V. El papel de la derivacion visceral (“Debranching”).** Parallel Grafts in Perspective: Definitions and a New Classification

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Próximos cursos y congresos 2014

SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2013

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VOLUMEN XVI

SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2013

Director V. Riambau Hospital Clinic. Villarroel 170, 08036 Barcelona España riambau@meditex.es

Editores asociados Cerezo, M. (Buenos Aires Argentina) Criado, F. (Baltimore, USA) Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina) Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA) Montañá, X. (Barcelona, España) Gaines, P. (Sheffield, England)

Malina, M. (Malmo, Suecia) Veith, F. (New York, USA) Espinosa, G. (Pamplona, España) Bechara, L. (Buenos Aires, Argentina)

Editor honorario y fundador J.A. Jiménez Cossío

Comisión Editorial CELA Barrera, JG (Bucaramanga, Colombia) Barrera, J. (Bogotá, Colombia) Espíndola M. (Santiago, Chile) Fabiani, A. (Monterrey, México) Mosquera N. (Ourense, España) Serrano, MA. (Barcelona, España)

Consejo editorial CIRUGÍA VASCULAR

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Álvarez-Tostado, J. (Cleveland, USA) Balcazar, A. (La Paz, Bolivia) Botelho de Medeiros, D. (Lisboa, Portugal) Busquet, J. (París, Francia) Cao, P.G. (Roma, Italia) Cappocia, L. (Roma, Italia) Carpenter, J.P. (Philadelphia, USA) Caserta, G. (Sao Paulo, Brasil) Cruz, L. (San José, Costa Rica) Da Rocha, M.F.M. (Sao Paulo, Brasil) Díaz-Durán, C. (Veracruz, México) Doblas, M. (Toledo, España) Egaña, J.M. (San Sebastián, España) Fajardo, D. (Bogotá, Colombia) Fernandes e Fernandes, J. (Lisboa, Portugal) Fernández-Fernández, J.C. (A Coruña, España) Fernández-Noya, J. (Santiago de C., España) Fernández-Samos, R. (León, España) Ferreira, L.M. (Buenos Aires, Argentina) Ferreira, M. (Rio Janeiro, Brasil) Galvagni, P. (Floridanapolis, Brasil) García Colodro, J.M. (Lugo, España) García, G. (Medellín, Colombia) García-Madrid, C. (Barcelona, España) Gastambide, C. (Montevideo, Uruguay) Greenberg, R.K. (Cleveland, USA) Giossa, W. (Montevideo, Uruguay) Hussein, E.A. (Cairo, Egipto) Koncar, I. (Belgrado, Serbia) Kramer, A. (Santiago, Chile) La Mura, R. (Buenos Aires, Argentina) Lerut, P. (Lovaina, Bélgica) Makaroun, M.S. (Pitsburg, USA) Marticorena, J. (Lima, Perú) Matsumura, J.S. (Chicago, USA) Mertens, R. (Santiago, Chile) Mestres, G. (Barcelona, España) Moll, F. (Utrecht, The Netherlands) Murillo, I. (Monterrey, México) Peeters, P. (Bonheiden, Belgium) Pitty, F. (Panamá, Panamá) Pontes, C. (Salvador de Bahía, Brasil) Poredos, P.I. (Ljubljana, Slovenia) Puech, P. (San Paulo, Brasil) Ramírez, J.C. (Asunción, Praguay) Reparaz, LM. (Madrid, España) Saldaña, G. (Monterrey, México) Sicar, G. (Saint Louis, U.S.A.) Teixera, J.F. (Porto, Portugal) Urgnani, F. (Barcelona, España) Valdes, F. (Santiago, Chile) Vaquero, C. (Valladolid, España) Verhoeven, E. (Nuremberg, Alemania) Von Ristow, A. (Río de Janeiro, Brasil)

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Acitores, I. (Madrid, España) Blasco, J. (Barcelona, España) Bolia, A. (Leicester, UK) Canis, M. (Córdoba, España) De Blas, M. (San Sebastián, España) Echenagusía, A. (Madrid, España) Felices, J.M. (Murcia, España) Ferral, H. (New Orleans, USA) Fraire, V. (Monterrey, México) Garzón, G. (Madrid, España) González-Tutor, A. (Santander, España) Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España) Hernández Lezana, A. (Madrid, España) Hilario, J. (Zaragoza, España) Katzen, B. (Miami, USA) Lammer, J. (Viena, Austria) López Ibor, J. (Madrid, España) Macho, J. (Barcelona, España) Marini, M. (A Coruña, España) Martín Palanca, A. (Málaga, España) Martínez, F. (Las Palmas, España) Muñoz, J.J. (Málaga, España) Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA) Palmero, J. (Valencia, España) Pueyo, J. (Mallorca, España) Pulpeiro, J.R. (Lugo, España) Real, M.I. (Barcelona, España) Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands) Reyes, R. (Las Palmas, España) Rousseau, H. (Toulouse, Francia) Ruiz-Salmerón, R. (Sevilla, España) Sánchez, J. (Madrid, España) Sancho, C. (Barcelona, España) Segarra, A. (Barcelona, España) Schönholz, C. (New Orleans, USA) Tagarro, A. (Madrid, España) Tobío, R. (Madrid, España) Urtasun, F. (Pamplona, España) Verdú, P. (Alicante, España) Viaño, J. (Madrid, España) Ybañez, F. (Madrid, España) Zubicoa, S. (Madrid, España)

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Alfonso, F. (Madrid, España) Betriu, A. (Barcelona, España) Calabuig, J. (Pamplona, España) Cribier, A. (Rouen, Francia) Cubero, J. (Sevilla, España) Esplugas, E. (Barcelona, España) Fournier, J.A. (Sevilla, España) Goicolea, J. (Madrid, España) Hernández, T. (Madrid, España) Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA) Llovet, A. (Madrid, España) Macaya, C. (Madrid, España) Masotti, M. (Barcelona, España) Medina, A. (Las Palmas, España) Moris, C. (Oviedo, España) Nienaber, C. (Rostok, Germany) Pasadolos, J. (Vigo, España) Pey, J. (Madrid, España) Pico, F. (Murcia, España) Quininha, J. (Lisboa, Portugal) Ramee, S. (New Orleans, USA) Roubin, G.S. (New York, USA) Sáenz, M.E. (Costa Rica) Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España) Serra, A. (Barcelona, España) Sobrino, N. (Madrid, España) Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España) Wholey, M.H. (Pittsburg, USA)

Correspondencia científica MEC XXI Medical Education & Communication

Aribau, 237, Escalera B, 3º-1ª 08021 BARCELONA (ESPAÑA) e-mail: riambau@meditex.es

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SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2013

VOLUMEN XVI

Sumario E D I T O R I A L V. Riambau Director

Nicholay Volodos and the Origins of Endovascular Grafting Frank J Criado

09 12

C A O RS I GOI SN ACLLEÍ N S I CO S

Desvio endovascular del flujo sanguineo proximal, para derivacion quirurgica del aneurisma toraco-abdominal sin necesidad de clampaje total de la aorta Gaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; Rivaldo Tavares; Felippe Luis Fonseca; Fernando Tebet; Alessandra Collares; Marina Lopes; Rafael Steffan.

Endo-oclusión hipogastrico para la resolución del acretismo placentario Prof. Dr. Cerezo, Marcelo / Dr. Cuacci, Alejandro / Dr. Honaine, Luciano Dr. Maina, Claudio / Dra.Tinto, Gabriela.

C A S O S

14 22

C L Í N I CO S

Tratamiento endovascular de estenosis de tronco braquiocefálico mediante abordaje humeral exclusivo y sistema de protección cerebral Patricia Rodríguez Cabeza, Omar Andrés Navarro, Óscar Roset Balada, Anna Presas Porcell

Tratamiento endovascular de urgencia de aneurisma de arteria femoral superficial roto con stent recubierto Dr. Manuel Guillén Fernández. - Dr. Jorge Bartolomé Cuenca Manteca. Dr. Luis Miguel Salmerón Febres.

Reparacion hibrida del aneurisma toracoabdominal tipo V. El papel de la derivacion visceral (“Debranching”).** Benites P. Sergio*, Paz J. José Luis, Cortina N. Alejandro, Pérez D. Venancio y Rojas G. Paola.

29 34

E V E M

European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report – 2nd Quarter 2013 N O TA S

T É C N I C A S

Parallel Grafts in Perspective: Definitions and a New Classification Frank J. Criado, MD, FACS, FSVM, Sira Duson, MD The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely responsible of their contents. Técnicas Endovasculares is edited 3 times a year. Copyright © 1998.

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No part of the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor.

C A L E N D A R I O

C O N G R E S O S

56 61

N O R M A S

D E

P UB L IC A C IÓ N

B O L E T Í N

D E

SUS C R IP C IÓ N

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SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2013

VOLUMEN XVI

Contents E D I T O R I A L V. Riambau Director

Nicholay Volodos and the Origins of Endovascular Grafting Frank J Criado

09 12

C A O RS I GOI SN ACLLSÍ N I C O S

Proximal endovascular flow re-routing for open toraco-abdominal aneurysm repair without total aorta cross-clamping Gaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; Rivaldo Tavares; Felippe Luis Fonseca; Fernando Tebet; Alessandra Collares; Marina Lopes; Rafael Steffan.

Hypogastric endoclampling for placenta acreta Prof. Dr. Cerezo, Marcelo / Dr. Cuacci, Alejandro / Dr. Honaine, Luciano Dr. Maina, Claudio / Dra.Tinto, Gabriela.

C A S E

14 22

R E PO R T S

Endovascular treatment in braquiocephalic trunk stenosis performing exclusive humeral accessing and embolic protection device Patricia Rodríguez Cabeza, Omar Andrés Navarro, Óscar Roset Balada, Anna Presas Porcell

Urgent Endovascular repair of the ruptured superficial femoral artery aneurysm with covered stent Dr. Manuel Guillén Fernández. - Dr. Jorge Bartolomé Cuenca Manteca. Dr. Luis Miguel Salmerón Febres.

Hybrid repair for a type V thoracoabdominal aneurysm. The role of the Debranching. Benites P. Sergio*, Paz J. José Luis, Cortina N. Alejandro, Pérez D. Venancio y Rojas G. Paola.

29 34

E V E M

European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report – 2nd Quarter 2013 T E C H N I C A L

N O T E S

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No part of the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor.

C O A LN EGNRDE AS RS I O C ADLEE N CD O AN RG R E S O S

INSTRUCTIONS

FOR

S U B S C R I PT I O N

F O R M

THE

AUTHORS

68 07

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Frank J Criado Nicholay Volodos and the Origins of Endovascular Grafting

editorial

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Los lectores observadores ya habrán adivinado que aparecen algunos cambios en la página que contiene a todos los colaboradores editoriales. Especialmente, destaca la creación de la Comisión Editorial CELA. Con todo ello, desde la nueva Directiva de CELA se pretende asegurar la continuidad de contenidos de T²CNICAS ENDOVASCULARES. A su vez, se han fijado unos objetivos y compromisos a corto plazo que incluyen : 1. Estimular la participación de los miembros CELA 2. Actuar como revisores científicos de los artículos que desde los miembros CELA sean remitidos a la revista.

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3. Registrar la revista en diferentes bases de datos de revistas médicas como: SCIELO, BIREME, DOAJ, E-REVISTAS,…EMBASE, MEDLINE-PUBMED. 09

Frank J Criado Nicholay Volodos and the Origins of Endovascular Grafting

editorial

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Siguiendo esta misma línea de expansión y entusiasmo editorial, CELA quiere que sus miembros aprovechen la también reciente colaboración con la página web www.endovascular.es que se encargará de fortalecer y dar contenido a www.sociedadcela.com. Si los lectores visitan este sitio web, descubrirán un un nuevo entorno que ofrece diferentes formas de participación a la vez que puede ser utilizado como caja de resonancia de actividades científicas, académicas o simplemente para comunicar al resto de los colegas aquellos casos que han sido motivo de reflexión o de aprendizaje. En fin, que finalizamos el año con buenas expectativas para el que entra. De todos nosotros dependerá el rendimiento que de estos dos instrumentos de comunicación, la revista y la web, queramos extraer. Que el nuevo año nos aporte muchos éxitos endovasculares para nuestros pacientes y podamos compartirlos en estas páginas. Como siempre, al finalizar el año, agradecemos desde estas líneas el apoyo de la industria colaboradora que hace posible materializar nuestra comunicación. Finalmente, una vez más, deseamos agradeder a todos los colaboradores miembros y no miembros de CELA, que con sus interesantes aportaciones contribuyen al progreso de la terapia endovascular.

Feliz año 2014

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V.Riambau Director

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Frank J Criado Nicholay Volodos and the Origins of Endovascular Grafting

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

EDITORIAL

Nicholay Volodos and the Origins of Endovascular Grafting didn’t know it at the time, Harrison Lazarus had conceived and essentially completed the design of an endovascular AAA graft by the mid-1980s, and filed for a U.S. patent in 1986 (awarded in 1988).2 It became the basic platform for the founding of the Endovascular Technologies Company and their first graft, as well as the subsequent evolution to the Ancure device by Guidant (first implanted in 1993).

Frank J Criado, MD, FACS, FSVM Editor-in-Chief Endovascular Specialist MedStar Union Memorial Hospital Baltimore, Maryland

he topic of endovascular therapy and its history is a favorite subject of mine. More specifically, aortic stent-graft technologies have occupied center stage for me ever since I became involved (serendipitously) in the Parodi abdominal aortic aneurysm project in the late 1980s – as described in detail in an article appearing at the end of 2010.1

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The so-called first EVAR operation performed by Parodi et al in Buenos Aires on Friday, September 7, 1990 and its aftermath had enormous impact, leading to profound transformations that changed everything in vascular surgery, and, truthfully, in all of vascular medicine. In that same paper, I noted that the Argentineans were not alone in these pursuits. It was most noteworthy, and although they

The 2010 article acknowledged Nicholay Volodos (from the Ukraine). However, the mention may have been driven by a sense of fairness as it had been reported that he performed the first-ever aortic repair with a stent-graft in the 1980s (in a patient suffering from a post-traumatic aneurysm of the distal descending thoracic aorta). Knowledge of such accomplishment had been in the public domain (in the western world) since the mid-1990s, and affirmed in various English-language presentations and publications. However, it was almost always implied that his had been a one-off type of procedure and nothing else. We know now nothing could be further from the truth. The real depth and meaning of Volodos’ work emerged powerfully at the Charing Cross Symposium held in London this past April during the course of a special morning session where Volodos himself

Frank J Criado Nicholay Volodos and the Origins of Endovascular Grafting

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

implantations (with 6-month follow-up and detailed studies on explanted devices). • First human implant of the fabriccovered Z-stent in 1985 for treatment of iliac artery stenosis. • First aortic implantation on March 24, 1987 for treatment of a posttraumatic thoracic aortic aneurysm. • Later in 1987, they performed the world’s first EVAR procedure for treatment of AAA (in Kharkov). Figure 1. Dr. Nicholay Volodos.

was supposed to deliver a lecture on the history of endovascular grafting. Unfortunately he wasn’t able to do so due to unexpected circumstances, but his early developments with stents and stent-grafts were discussed and documented by Krassi Ivancev.3 Below is a brief account: • Development of a “Z-stent” in the early 1980s, with and without a fabric cover: The stent was made of self-expanding stainless steel wire forms with a zigzag shape. The project was inspired by Charles Dotter’s early work. • Both devices were patented (in the Soviet Union) on May 22, 1984. Volodos labeled them endoprostheses for blood vessels.

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• They were the result of a rather rigorous and extensive pre-clinical multi-year process that included indepth analysis of physical and physiologic characteristics of various stent designs, testing in a flow model, and animal

• In 1991, Volodos perfor med a hybrid transthoracic operation with antegrade delivery and deployment (through the ascending aorta) of a stent-graft to treat a postcoarctation pseudoaneurysm of the proximal descending thoracic aorta.

and further compounded by Volodos’ inability to communicate in English. This was apparent to me some years later, in the late 1990s, when I had a chance to meet him personally during a vascular congress in Paris. Armed with the above knowledge, it would be hard not to proclaim Nicholay Volodos as a giant of historic proportions in the vascular and endovascular specialties, and the father of endovascular grafting. Also, one might speculate how high a pedestal his name would occupy today if the work had been performed in the free world or disseminated early on using the English language.

• By the early 1990s, he and his associates had accumulated a rather large clinical experience (of 100 cases or more) with stent-graft implantations in the abdominal and thoracic aorta and in other arterial beds. It seems clear and unequivocal that Volodos’ work and achievements represent the essence of innovation, executed with scientific rigor and inspired by the vision to create less invasive solutions for important clinical problems. By doing this, he achieved a number of impressive firsts. It is most regrettable that all of it remained behind the curtain (literally!) for many years, incurring a failure of dissemination, which was probably related to the then prevailing political and social environment in the Soviet Union, 13

References 1. Criado FJ. EVAR at 20: the unfolding of a revolutionary new technique that changed everything. J Endovasc Ther. 2010;17(6):789- 796. 2. Lazarus HM. Intraluminal graft device: system and method. US patent No. 4,787,899; approved 1988. 3. Ivancev K. Personal communication, April 27, 2012.

Gaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; et al. Desvio endovascular del flujo sanguineo proximal, para derivacion quirurgica del aneurisma toraco-abdominal sin necesidad de clampaje total de la aorta

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

ORIGINALES

Desvio endovascular del flujo sanguineo proximal, para derivacion quirurgica del aneurisma toracoabdominal sin necesidad de clampaje total de la aorta Proximal endovascular flow re-routing for open toraco-abdominal aneurysm repair without total aorta cross-clamping Gaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; Rivaldo Tavares; Felippe Luis Fonseca; Fernando Tebet; Alessandra Collares; Marina Lopes; Rafael Steffan. Servicio de Cirugía Vascular - Departamento de Cirugía - Hospital Universitario de la Universidad Federal de Rio de Janeiro (HU-UFRJ)

Resumen

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A pesar de los avances técnicos en el abordaje de los aneurismas de aorta que acometen las ramas viscerales, la morbimortalidad sigue en tasas elevadas, sobre todo a causa de las complicaciones isquémicas directas. Diversos métodos con eficacia variable fueron propuestos para mitigar los efectos directos del clampaje total de la aorta, la cual es la principal maniobra empleada en el tratamiento quirúrgico de estos aneurismas. Destacándose entre otras maniobras como pueden ser la circulación extra-corpórea, la perfusión continua de las ramas viscerales, el enfriamiento epidural, 14

el drenaje del liquor o la parada cardiocirculatoria total con hipotermia sistémica. Creemos que estas medidas intentan minimizar la lesión isquémica y por veces no son capaces de prevenir resultados desfavorables. De esta forma, recomendamos en esta nota una nueva técnica con un abordaje quirúrgico de los aneurismas del tipo II y IV de Crawford donde no es necesario el clampaje total de la aorta, lo que permite la prevención del daño isquémico de una forma más objetiva. Palabras Clave: Aneurisma de Aorta Toraco-abdominal, Prótesis Vascular, Procedimiento Endovascular, Clampaje Aórtico, Isquemia Visceral

Gaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; et al. Desvio endovascular del flujo sanguineo proximal, para derivacion quirurgica del aneurisma toraco-abdominal sin necesidad de clampaje total de la aorta

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Abstract

Introducción:

Despite the technical advances in the surgical treatment of the aortic aneurysms with involvement of visceral branches, the morbimortality still has a high rate, mainly by direct ischemic complications. Several methods with varying efficacy have been proposed to reduce the effects of the aorta crossclamping, the main maneuver employed in most surgeries, foremost among them the extracorporeal circulation, local hypothermic perfusion of visceral branches, epidural cooling, Cerebrospinal Fluid Drainage and Hypothermic Arrest. We believe that these procedures only try to reduce the ischemic damage and sometimes are not able to prevent unfavorable outcomes. Thus, we suggest a technical note of surgical approach to Crawford’s type III and IV aneurysms that does not involve the crossclamping of the aorta which allows for the prevention of ischemic damage direct more objectively.

Frente a los diversos avances en el tratamiento quirúrgico de los aneurismas de aorta con envolvimiento de ramas viscerales, todavía existe una gran morbi-mortalidad relacionada al procedimiento. De entre las complicaciones más comunes, se destacan aquellas inherentes a las técnicas empleadas, sobre todo las relacionadas a la oclusión total de la aorta (“crossclamping”). Ha aproximadamente cinco décadas, Etheredge y cols (1) describieron el primer caso de aneurisma de aorta abdominal con acometimiento de ramas viscerales corregido quirúrgicamente con éxito. Desde entonces la técnica operatoria sufrió modificaciones significativas, con destaque para aquellas realizadas por Crawford y cols (2), mas la morbilidad asociada al “crosscampling” todavía permanece presente. En este contexto, resaltamos las complicaciones isquémicas directas, en gran parte dependiente del tiempo de oclusión de la aorta: las lesiones de la medula espinal, riñón y vísceras abdominales.

Key Words:

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Thoracoabdominal Aortic Aneurysm, Vascular Prosthesis, Endovascular Procedure, Clamping, Visceral Ischemia.

A lo largo del tiempo surgieron métodos que buscaban la disminución de la isquemia provocada por el “crossclamping”, de entre los cuales son ejemplos la circulación extracorpórea e sus variantes (perfusión atrio-femoral, parada cardíaca hipotérmica, etc), drenaje del líquor, enfriamiento epidural e inducción de hipotermia. Aun que estos abordajes poseen alguna eficacia comprobada en la reducción de las complicaciones, todas se refieren a una manera de minimizar o insulto provocado por el hipoflujo al revés de prevenirlo. Nuestro objetivo es describir una técnica quirúrgica sin necesidad del pinzamiento total de la aorta y consecuentemente con una menor probabilidad de complicaciones isquémicas directas.

Gaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; et al. Desvio endovascular del flujo sanguineo proximal, para derivacion quirurgica del aneurisma toraco-abdominal sin necesidad de clampaje total de la aorta

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Descripción quirúrgica:

abdominal fijo a la mesa operatoria también puede ser satisfactorio. Después de exponer todo El trayecto aórtico, debemos de identificar y reparar los principales troncos viscerales accesibles por el lado izquierdo, incluyendo el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la renal izquierda. También recomendamos la apertura de la fascia de Gerota para que el riñón izquierdo pueda ser fácilmente movilizado. Esta maniobra también ayuda en el reparo y preservación de la vena renal izquierda durante la realización de la aneurismectomia.

Se recomienda realizar el procedimiento con el paciente bajo anestesia general e intubación orotraqueal selectiva de cada bronquio fuente. Además de los parámetros básicos de monitorización (catéter vesical, capnografía, termómetro, oxímetro) también es importante que las monitorizaciones invasivas estén disponibles, sobre todo aquellas referentes a las evaluaciones continuas de la presión arterial y venosa central. El empleo de monitores directos de débito cardíaco y del ecocardiograma intra-operatório quedan a cargo del servicio de anestesiología y deben ser individualizados para cada caso. Para un mejor entendimiento, el procedimiento será descrito separadamente en sus cuatro etapas principales:

2a Etapa: Con el trayecto aórtico y sus principales ramas disecadas e aisladas, es efectuado el clampaje lateral de la aorta torácica descendente con pinza tipo Satinsky (Fig.1). El aislamiento parcial de la aorta permite que sea realizada la aortotomia lateral y la anastomosis proximal con prótesis bifurcada de poliéster (ex: Dacron®). A continuación. Las extremidades bifurcadas de la prótesis pueden ser anastomosadas de forma latero-terminal en las artérias ilíacas comunes, externas o incluso femorales comunes, efectuando el puente (by-pass) aórtico-bi-iliaco (Fig. 2). En las arterias distales se puede realizar tanto clampaje total como lateral para confección de la anastomosis, siendo el primero más fácil y de más rápida realización. Es importante notar que no hubo necesidad de clampaje total de la aorta hasta este momento. Llamamos la atención para un detalle – para que esta técnica pueda ser realizada es necesario que exista un segmento de aorta descendente libre de dilatación aneurismática después del origen de la arteria subclavia izquierda, de tal manera que sea posible la confección de la anastomosis proximal.

1a Etapa: El acceso realizado es la toracofrenolaparotomia izquierda, con incisión paramediana interna. La toracotomía se efectuada en la altura del sexto espacio intercostal. La aorta abdominal es abordada por acceso retroperitoneal con rebatimiento en bloque de las estructuras viscerales con el saco peritoneal íntegro. La toracotomía tiene continuidad con la laparotomía mediante la apertura radial del diafragma. En este momento es interesante reparar los bordes del diafragma con hilos de diferentes colores para facilitar su identificación durante el posterior cierre del mismo. Para realización cómoda de este acceso operatorio es importante que el paciente se encuentre bajo ventilación exclusivamente del pulmón derecho. La apertura del diafragma se extiende hasta el pilar diafragmático, exponiendo completamente el trayecto de la aorta toraco-abdominal hasta su bifurcación.

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El empleo de separadores de posicionamiento automático es obligatorio para posibilitar la manutención de un campo quirúrgico adecuado. La combinación de un separador de tórax tipo Finochietto con un separador 16

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Figura 1: Imagen donde se observa el clampaje lateral de la aorta torácica descendente para confección de anastomosis latero-terminal entre la aorta y el injerto.

3a Etapa: Con el flujo entre la aorta y los miembros inferiores establecido, la atención se centra en la revascularización de las ramas viscerales. A pesar de la posibilidad de confección de un puente para revascularización del tronco celíaco, en la mayoría de las veces la simple ligadura del mismo no conlleva a mayores complicaciones debido a la extensa red de anastomoses colaterales con ramas de la arteria mesentérica superior. Nosotros realizamos de forma rutinaria la ligadura del tronco celiaco. La arteria mesentérica superior es ligada y seccionada, siendo anastomosada directamente de forma término-lateral o indirectamente de forma termino-terminal con un puente de poliéster o PTFE interpuesto hasta el by-pass aórtico principal. Para confección de la anastomosis, el injerto aórtico es clampeado lateralmente. A seguir, los

Figura 2: Esquema demostrativo del by-pass aorto-bi-iliaco, entre la aorta torácica descendente y ambas arterias iliacas o femorales.

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Figura 3: Esquema demostrativo de la ligadura del tronco celiaco, con posterior confección de puente termino-terminal hacia mesentérica superior y renal izquierda.

Figura 4: Esquema demostrativo del desvío del flujo sanguíneo hacia el interior del by-pass aórtico mediante el implante de una endoprotesis.

mismos principios técnicos son empleados e el abordaje de la arteria renal izquierda (Fig. 3).

el lado externo antes de la apertura del aneurisma. Posteriormente el ostio de la arteria renal derecha recibe una anastomosis terminoterminal con injerto de poliéster o PTFE para establecer un puente con el injerto aórtico(Fig. 5), siguiendo los mismos preceptos técnicos de los demás puentes viscerales realizados anteriormente (Fig. 6). Por fin, se sutura la parte distal de la aorta torácica descendente, para confección de un muñón aórtico. Importante observar que el muñón aórtico no queda sometido a la presión aortica ya que el flujo sanguíneo fue desviado por el implante de la endoprotesis.

4a Etapa: Primeramente se realiza la confección de sutura en bolsa de tabaco en La cara anterior Del injerto aórtico. Seguidamente, se punciona y cateteriza El mismo, con posterior introducción de cuerda guía rígida extra soporte (ex: Amplatz®-Boston) 0,035”-260cm. A través de este local se introduce el sistema de liberación de endoprotesis cónica aorto-uni-iliaca de 32x20mm. La endoprotesis es liberada prácticamente bajo visión directa, entre el segmento de la aorta torácica sana y el injerto (by-pass), desviando totalmente el flujo aórtico proximal hacia el interior de este.

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5a Etapa: Se realiza La apertura longitudinal del saco aneurismatico en toda su extensión. En seguida se identifica y se ocluye el origen de ambas arterias iliacas comunes – esto también se puede realizar, previamente, por 18

El procedimiento finaliza y el cierre se inicia por el diafragma mediante sutura continua y utilizando como orientación los reparos colocados durante la apertura. Posteriormente se cierra el tórax mediante técnica estándar y se coloca drenaje en sello de agua. Finalmente se realiza el cierre por planos del abdomen.

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Discusión El tratamiento de los aneurismas toracoabdominales todavía tiene una alta morbilidad y mortalidad a pesar de los avances en las técnicas desarrolladas y discutidas en los últimos 30 años, en un intento de minimizar las principales condiciones que se temían: isquemia de la médula espinal, isquemia visceral, insuficiencia renal, hipotensión perioperatoria, la necesidad de transfusiones múltiples entre otros. La técnica descrita por nosotros tiene como objetivo minimizar los riesgos anteriormente descritos, en el tratamiento de los aneurismas toraco-abdominales tipo III y IV (clasificación de Crawford) a través de la posibilidad de clampaje lateral de la aorta proporcionando

Figura 5: Esquema demostrativo de la apertura del saco aneurismatico y confeccion de puente hacia el ostio de la arteria renal derecha.

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Figura 6: Imagen donde se observa los puentes viscerales hacia las arterias mesentérica superior, renal derecha y renal izquierda.

Gaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; et al. Desvio endovascular del flujo sanguineo proximal, para derivacion quirurgica del aneurisma toraco-abdominal sin necesidad de clampaje total de la aorta

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flujo integral y mantenido durante toda la cirugía, evitando gran inestabilidad hemodinámica, necesidad de circulación extra corpórea (CEC), así como proporcionar un menor tiempo de hipoperfusión visceral. La evaluación preoperatoria es muy importante para estimar el riesgo de desarrollar insuficiencia renal postoperatoria. Scepens y cols. (3) observaron que la edad y la creatinina sérica pre operatoria son variables predictivos de la posible necesidad de diálisis postoperatoria. Shin-Seok Yang y cols. (4) afirman que el “crossclamping” con tiempo de isquemia renal superior a 25 min es un factor de riesgo importante para el desarrollo de insuficiencia renal postoperatoria. En la técnica de derivación lateral descrito por nosotros, el tiempo de isquemia se resume solamente al momento de realizar el puente a la arteria renal. El mantenimiento de la perfusión distal al “crossclamping” se ha mostrado como una necesidad. Varios autores mencionan sobre todo el uso de la CEC como alternativa. Otras posibilidades serian la cateterización del tronco celíaco y mesentérica con perfusión continua o la infusión de solución fría en las arterias renales mientras se confecciona la anastomosis de las ramas viscerales (5). Nuestra estrategia también hace innecesaria la utilización de CEC o la infusión de soluciones, teniendo en cuenta que el tiempo de confección de los puentes a las arterias viscerales es tolerable.

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En estudios más recientes se cita la técnica híbrida, que está especialmente indicada en pacientes con alto riesgo quirúrgico, consistiendo en la confección de puentes directamente de la arterias iliacas a los vasos viscerales y la subsiguiente exclusión endovascular del aneurisma evitando así el uso de la CEC o de “crossclamping” (6),. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar el beneficio a largo plazo de los procedimientos híbridos (6,7). 20

La utilización de un “by-pass” áxilo-femoral temporario durante el remplazo de la aorta también es una opción quirúrgica utilizada y que tiene como ventajas la reducción de la postcarga, una menor incidencia de isquemia medular y preservación del flujo sanguíneo hacia las viscerales (8,9). Aunque efectiva, esta estrategia aumenta significativamente El tiempo quirúrgico. El “by-pass” aorto-bi-ilíaco realizado en nuestra descripción técnica se utiliza de este mismo concepto, permitiendo la perfusión distal, pero de una forma definitiva y así disminuyendo el tiempo quirúrgico. Conrad y cols demostraron que la mortalidad post-operatoria fue mayor en los pacientes que desarrollaron paraplejia (10). De esta forma, recomienda La CEC, La utilización de soluciones frías, El enfriamiento epidural y la reconstrucción de las arterias intercostales monitoreada continuamente (potencial motor evocado). Cambria y cols también demostraron reducción del índice de isquemia medular en el tratamiento abierto Del aneurisma toraco-abdominal mediante la utilización de resfriamiento epidural (11). En nuestra técnica la confección de la anastomosis con clamare lateral permite la perfusión medular continua hasta el momento del implante de la endoprotesis. En resumen, el abordaje convencional del aneurisma toraco-abdominal todavía es muy utilizado, principalmente en casos complejos, en condiciones no electivas, en los tratamientos endovasculares mal sucedidos y en casos de infección (12). Además, no fue comprobada la superioridad de La técnica hibrida cuando comparada con la técnica convencional (13,14). De esta manera, creemos que la técnica que reportamos en esta nota técnica es bastante útil en la actualidad, teniendo como principales ventajas el mantenimiento del flujo sanguíneo distal durante todo el procedimiento, con tiempo mínimo de isquemia visceral. Esto nos estimula a seguir con su aplicación para poder comprobar sus potenciales beneficios.

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thoracoabdominal aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2012.11.055.

Prof. Dr. Cerezo, Marcelo et al. Endo-oclusión hipogastrico para la resolución del acretismo placentario

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ORIGINALES

Endo-oclusión hipogastrico para la resolución del acretismo placentario Hypogastric endoclampling for placenta acreta Prof. Dr. Cerezo, Marcelo / Dr. Cuacci, Alejandro2 / Dr. Honaine, Luciano3 Dr. Maina, Claudio4 / Dra.Tinto, Gabriela5.

RESUMEN

Correspondencia: lhonaine@hotmail.com www.iaao.com.ar

El Acretismo Placentario es una de las más temidas complicaciones del embarazo debido a su elevada morbimortalidad materna. En esta presentación describimos la técnica denominada Endoclamping Hipogástrico Bilateral, que consiste en la colocación de catéteres balón en ambas arterias hipogástricas por punción femoral, evitando el sangrado masivo que provoca esta patología. Mediante esta técnica se logró reducir la mortalidad materna , la tasa de transfusiones, la Estadía en UCI y la tasa de resangrado en el posoperatorio. Consideramos al Endoclamping Hipogástrico bilateral el gold standard a la hora de abordar una paciente con Acretismo Placentario debido a la escasa tasa de complicaciones en la prevención de la hemorragia postparto masiva.

1 Profesor Asociado de Cirugía Vascular de la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.L.P., Especialista Consultor en Cirugía Vascular Periférica. Director del Instituto Argentino de la Aorta. 2 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en Cirugía Vascular Periférica. 3 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en Cirugía Vascular Periférica. 4 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta.

Palabras claves: Placenta Acreta – Endoclamping Hipogastrico – Acretismo Placentario.

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5 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista Jerarquizado en Cirugía Vascular Periférica. 22

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ABSTRACT

23%, entre ellas isquemia arterial aguda de miembros inferiores, síndrome de embolización periférica7. La colocación de catéter balón oclusivos de angioplastía en las arterias hipogástricas comenzó a realizarse en el año 2006 como técnica de clampeo endovascular5,6,7. El Endoclamping Hipogastrico Bilateral consiste en utilizar balones elastoméricos tipo Fogarty a través de vainas introductoras colocadas en el tronco de ambas hipogástricas que se insuflan transitoriamente luego de clampleado el cordón umbilical para excluir la circulación pelviana8. Esta es una técnica sencilla, factible de realizar en cualquier quirófano provisto de un arco en C, que reduce significativamente la tasa de morbimortalidad en esta patología8.

Placenta accreta is one of the most fearful pregnancy complications causing high maternal morbimortality. In this paper we describe a technique called Bilateral Hypogastric Endoclamping that consist of engage a baloon catheter into both hypogastric arteries to avoid the massive bleeding that disease cause .By this technique we could reduce the maternal mortality rate, the transfusion rate, ICU stay and the postoperative re-bleeding. We consider this technique is a gold standard in patients with placental accretism due to very few complications and mainly for preventing massive postpartum bleeding. Key words: Placenta Accreta –Hypogastric Endoclamping – Placental Accretism

MATERIAL Y METODOS

INTRODUCCION

Los casos fueron estudiados preoperatoriamente con ecografía doppler color gineco-obstétrica y RMN en aquellos casos en donde la ecografía informaba presunta invasión trofoblástica a serosa uterina y/u órganos vecinos.

El Acretismo Placentario es la complicación gestacional más temida por la posibilidad de hemorragia intraoperatoria masiva1. La incidencia ha ido en aumento en lo que va del tiempo debido al mayor número de cesáreas realizadas. Actualmente es de 1:533 alumbramientos siendo en la década del 70 de 1:30002. La tasa de morbilidad se encuentra por encima del 60% y de mortalidad materna por encima del 10%3,4.Por este motivo es que actualmente se enfoca a esta patología mediante equipos multidisciplinarios conformados por Obstetras, Neonatólogos, Urólogos, Cirujanos Vasculares y Cirujanos Generales5,6. Existen diferentes técnicas para evitar el sangrado postparto masivo.

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La embolización uterina con partículas de Gelfoam, fue la primera técnica hemostática para evitar el sangrado rellenando los lagos placentarios con material reabsorción lenta (SpongostanTM, Johnson & Johnson; New Yersey) con una tasa de complicaciones del

Fig. Nº1 Resonancia Magnética que demuestra el escaso plano de clivaje entre la placenta y el techo vesical.

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En caso de invasión vesical o alteraciones del sedimento urinario se procedió a realizar cistoscopía preoperatoria. Se colocó catéteres doble J en los casos con presunta invasión vesical o invasión confimada por cistoscopía. Los casos fueron realizados en la Sala de Intervencionismo Endovascular que consta de un equipo de angiografía Phillips Clarity. En todos los casos se realizó anestesia peridural con colocación de cateter para infusión continua. Se procedió a monitorear PVC por vía yugular interna derecha, TAM por acceso radial derecho y acceso periférico venoso para la infusión rápida de cristaloides, coloides y hemoderivados. Se colocó colchón térmico de agua debajo de la paciente (Maquet TM) y manta de aire (3M Bair Hugger TM) para evitar la hipotermia. Colocación de sonda vesical para medir débito urinario y monitoreo continuo de latidos fetales mediante Doppler pulsado. Posteriormente se procedió a punzar ambas arterias femorales y la colocación de introductores 6Fr (TerumoTM, Terumo LA Corporation, Miami,Florida)por vía retrógrada. Se progresó catéter Cobra 2 hidrofílico (Cordis Corp., Johnson & Johnson) sobre cuerda Bentson 145 cm para canular por doble cross over ambas arterias hipogástricas alojándolas en el tronco posterior de la misma para no provocar espasmo de las arterias uterinas. Se intercambió bajo cuerda introductor por vaina hidrofílica de 40 cm de longitud (Cook, Bloomington, Indiana) con marca radiopaca hasta el tronco común de las hipogástricas con purgado continuo de solución fisiológica no heparinizada. Luego se realiza 10cc de contraste iodado no iónico para el posicionamiento de las vainas y la visualización de los lagos placentarios y vasos nutricios y/o colaterales. Se realizó aortograma en los casos de percretismo placentario en donde las colaterales provenientes de Arteria Ilíaca Externa o la aorta pueden ser las responsables de la vascularización placentaria. A continuación se progresó por las vainas catéter balón tipo

Fig,2. Angiografía hipogástrica bilateral para constatar la posición de las vainas introductoras.

Fig.3. Tiempo venoso constatando los lagos placentarios dilatados.

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sistémica. Una vez finalizada la cirugía abdominal se procedió a realizar un control angiográfico para testear la indemnidad de las arterias ilíacas internas y para evaluar signos de sangrado pausibles de embolización con Gelfoam. Posteriormente se retiraron ambas vainas introductoras y se realizó compresión manual inguinal por 10 minutos con la consiguiente faja compresiva por 24 horas. Concomitantemente se realiza cierre de laparotomía con colocación de drenajes a criterio del equipo quirúrgico.

Fogarty de 4 Fr (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) constatando la posición de los balones con solución contrastada diluída. Esta maniobra se realizó de forma coordinada, pero nunca simultánea, para no provocar hipoflujo fetal asegurando que los balones hubieran quedado perfectamente desinsuflados.(Fig.2,3,4).

RESULTADOS A partir Junio del año 2012 hemos comenzado con nuestra propia casuística en el Hospital Español de La Plata, realizando 8 casos con Acretismo Placentario. Relacionando la casuística del Hospital San Martín de La Plata (Argentina), en donde algunos de los miembros del Instituto de la Aorta forman parte, se obtuvieron resultados similares en cuanto a morbimortalidad, tasa de transfusiones de hemoderivados y estadía en UTI.

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Fig.4. Insuflación de balones hipogástricos elastoméricos para detener la hemorragia postparto masiva.

El 100% (8) de los procedimientos fueron de programados.

De esta manera, se inició la cesárea y al clampear el cordón umbilical se realizó la infusión selectiva de oxitocina 5 mg diluída en 10cc de solución fisiológica por cada vaina introductora consiguiendo efecto ocitócico selectivo sin efectos sistémicos (por ej. Taquicadia). Inmediatamente se procedió a insuflar los balones Fogarty (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) excluyendo la circulación pelviana permitiendo al resto del equipo quirúrgico continuar con la histerectomía o decidir la conservación del útero (Fig.3). Los balones se desinsuflaron cada 10 minutos por períodos de 10 segundos para evitar una posible trombosis de las arterias hipogástricas, teniendo en cuenta la no utilización de heparina

Se realizó cesárea más histerectomía en el 75% (6) de los casos; sólo en dos casos se realizó tratamiento conservador del útero (25%). El tiempo de radioscopia promedio fue de 4,2 minutos, y el tiempo operatorio de 162 minutos. La morbilidad total fue del 12,5% (1). En este caso la paciente padeció de resangrado en el postoperatorio, la cual requirió ser reintervenida para lograr adecuada hemostasia.

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No se registró mortalidad materna ni neonatal. Del total, 2 (25%) pacientes requirieron transfusiones intraoperatorias. Se transfudieron en promedio 2 Unidades de Sedimento Globular (USG) por cada una de éstas pacientes. Una de ellas de requirió de transfusiones en el posoperatorio (2 USG).

glútea, gangrena vesical 28,29 ,y paresias de miembros inferiores posterior a la embolización por afectación del nervio ciático30. Por otro lado, la embolización sin clampeo profiláctico no contempla el sangrado masivo postalumbramiento que puede llegar a inestabilizar hemodinámicamente a la paciente.

La pérdida de sangre estimada promedio fue de 1.340 ml/ cirugía.

Existen diferentes opiniones con respecto a la colocación de balones temporarios en las arterias Ilíacas internas para el Acretismo Placentario. En una revisión sobre la oclusión hipogástrica temporaria profiláctica para el acretismo placentario se encontraron solo 15 reportes de casos y cinco estudios retrospectivos, demostrando la falta de estudios comparativos randomizados para este tipo de técnica9. De todas maneras, los resultados sobre el endoclamping hipogástrico bilateral parecen ser por de más alentadores al reducir la mortalidad materna9. Bordner et al, realiza un estudio comparativo aunque no randomizado, entre un grupo de 6 pacientes sometidos a balón profiláctico en el tronco anterior de las hipogástricas y posterior embolización del tronco anterior con Gelfoam pre-histerectomía, y el grupo control (20 pacientes -cesarea con histerectomía sin intervención endovascular). En este estudio no se hallaron diferencias significativas en la pérdida de sangre estimada (media: 2,8lts), tiempo operatorio(338 min) y días en UCI (media: 2,5 días)8, si bien existen una considerable diferencia entre los números de las muestras estadísticas. Creemos que la embolización prehisterectomía puede llegar a ser engorrosa principalmente cuando el sangrado placentario es abundante; y por otro lado, al ser un procedimiento no selectivo de las arterias uterinas, existe la posibilidad de migración de partículas de Gelfoam hacia ramas no deseadas generando complicaciones a veces severas como isquemia de miembros inferiores, neuralgias isquémicas, necrosis perineal,etc 28,29,30,31. Por otro lado, Carnevale et al, revela resultados alentadores

La estadía promedio en Unidad de Cuidados Intensivos fue de 1,5 días con un rango entre 1 y 4 días.

DISCUSI»N

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El Acretismo placentario es una de las causas más importantes de Hemorragia en Obstetricia1,2,3,4. Existen varios métodos que intentan controlar el sangrado postparto masivo que conduciría a la muerte materna, que van desde la ligadura de arterias hipogástricas, la embolización uterina prehisterectomía, a la colocación de balones hipogástricos temporarios. La ligadura de las arterias ilíacas interna suele ser un método dificultoso, principalmente por el acceso a las mismas que se ve entorpecido por el útero26. La Embolización Uterina fue utilizada por primera vez en 1979 para el tratamiento de hemorragia gineco-obstétrica7. Existen publicaciones con y sin balones hipogástricos adyuvantes a la Embolización Uterina. Largas series de Embolización en Fibromas Uterinos parecen demostrar un índice de compliaciones del 1% referente a endometritis y embolia pulmonar28. De todas maneras, la circulación colateral desarrollada en el acretismo placentario es muy diferente a la de los fibromas uterinos. Se han registrado casos de infarto intestinal postembolización por la comunicación con la arteria mesentérica inferior27, Claudicación

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en 21 pacientes con diagnóstico de placenta acreta sometidas a cesárea e histerectomía con balones hipogástricos temporarios sin embolización. En este estudio la pérdida de sangre intraoperatoria estimada fue de 1,671 ml y una tasa promedio de transfusiones de 1,24 USG, sin registrarse mortalidad materna25. Nuestro grupo de trabajo considera que la oclusión temporaria de ambas arterias hipogástricas es suficiente para excluir la circulación pelviana hasta realizarse la histerectomía, consiguiendo una importante reducción en la pérdida de sangre estimada, en la tasa de transfusiones y en la morbimortalidad materna. Además, esta técnica no inhabilita la posibilidad de realizar diferentes maniobras en el caso de presentarse inestabilidad hemodinámica, como por ejemplo:

BIBLIOGRAFIA

CONCLUSI»N El Endoclamping Hipogástrico Bilateral es un coadyuvante importante para evitar el sangrado masivo en el Acretismo Placentario, permitiendo la histerectomía con un menor índice de complicaciones, o bien el tratamiento conservador del útero.

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colocar un balón aórtico por alguno de los introductores, en el caso de existir colaterales lumbares o de la ilíaca externa que discurran hacia la placenta. Por ello, la consideramos una técnica segura y por demás sencilla, con un escaso tiempo de fluoroscopía, pausible de realizarse en quirófano con un arco en C.

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Patricia Rodríguez Cabeza, Omar Andrés Navarro, Óscar Roset Balada, Anna Presas Porcel Tratamiento endovascular de estenosis de tronco braquiocefálico mediante abordaje humeral exclusivo y sistema de protección cereball

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CASOS CLÍNICOS

Tratamiento endovascular de estenosis de tronco braquiocefálico mediante abordaje humeral exclusivo y sistema de protección cerebral Endovascular treatment in braquiocephalic trunk stenosis performing exclusive humeral accessing and embolic protection device Patricia Rodríguez Cabeza, Omar Andrés Navarro, Óscar Roset Balada, Anna Presas Porcell Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitari Dr. Josep Trueta

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Resumen Las técnicas endovasculares han desplazado progresivamente al bypass como cirugía revascularizadora en la patología proximal de los troncos supraaórticos. Presentamos el caso de un varón de 75 años ingresado por déficit motor en hemicuerpo izdo. Las exploraciones complementarias objetivaron una estenosis crítica en el origen del tronco braquiocefálico.

Se planeó una cirugía endovascular mediante un único acceso humeral para realización, por un lado, de una cateterización carotídea anterógrada a fin de colocar el filtro de protección cerebral; y, por el otro, de una cateterización retrógrada de la estenosis para la colocación de un stent balón-expandible a nivel de la misma. El postoperatorio cursó sin incidencias y el paciente fue dado de alto sin aparición de nuevos eventos neurológicos.

Corresponding autor: Patricia Rodríguez Cabeza C/ La Fàbrica 90 17460 Celrà (Girona) prodrica@hotmail.com

Palabras clave: acceso humeral, tronco braquiocefálico

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Abstract Endovascular techniques have displaced progressively bypass as a revascularization intervention in the occlusive disease of proximal supra-aortic trunks. We report the case of a 75 years old male admitted for left hemiparesis. Diagnostic imaging revealed a critical stenosis at the origin of the brachiocephalic trunk. Endovascular surgery was planned by a single humeral access in order to perform on one side, an antegrade carotid catheterization to place the cerebral protection filter device; and, on the other, a retrograde braquiocephalic trunk catheterization for placement of a balloonexpandable stent in the stenosis. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged with no new neurological events. Key words: humeral access, braquiocephalic trunk.

Caso clínico

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Se trata de un varón de 75 años que ingresó en la unidad de ictus por déficit motor en hemicuerpo izquierdo. Como antecedentes patológicos destacan diabetes mellitus, hipertensión y clínica compatible con ángor estable. Se practicó una analítica general sin hallar alteraciones relevantes; un electrocardiograma que mostró ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha ya conocido y una placa de tórax hallando sólo un índice cardiotorácico aumentado. El TAC craneal objetivó una hipodensidad córtico-subcortical occipital derecha en relación a un área de infarto isquémico en territorio superficial de la arteria cerebral posterior derecha. El dúplex de troncos supraaórticos confirmó la presencia de un flujo amortiguado en la arteria carótida común derecha (VSM 25cm/seg) con inversión de flujo en la arteria vertebral derecha compatible con

Figura 1: TAC cerebral y AngioTAC TSA: Área de infarto isquémico en territorio ACP dcha. Estenosis crítica en origen de tronco braquiocefálico

robo de la subclavia. Finalmente se practicó un TAC de troncos supraaórticos que mostró la presencia de una estenosis crítica en el origen del tronco braquiocefálico. (Figura 1)

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protección cerebral en la carótida interna (Figura 3 B).

Se planteó un tratamiento endovascular de la lesión bajo heparinización sistémica del paciente (Figura 2). Se practicó una infiltración con anestesia local en el surco bicipital derecho para posteriormente realizar una incisión a ese nivel para disección de la arteria humeral. Se procedió a la punción retrógrada de la misma y cateterización de subclavia con guía standard angulada (Terumo, Heverlee, Bélgica). Se practicó una nueva punción arterial retrógrada en paralelo y se colocó una nueva guía.

A través de la otra guía colocada en paralelo se introdujo otro Destination (45 cm) de 6 Fr hasta el tronco braquiocefálico (Figura 3 C). Se practicó una arteriografía a través del introductor que mostró una estenosis preoclusiva del origen del tronco braquiocefálico. Se cateterizó la estenosis con una guía standard soportada por balón Wanda de 3 x 40 (Boston Scientific, Barcelona, Spain).Posteriormente se procedió a la predilatación de la estenosis con dicho balón y con balón de 7 x 40. A continuación, se colocó un stent balón expandible Isthmus Logic (CID, Saluggia, Italy) de 10 x 39 en el origen del tronco braquiocefálico a nivel de la estenosis entrando 5 mm dentro de la aorta. La arteriografía de comprobación mostró una total restitución del calibre vascular (Figura 3 D). Finalmente, se recogió el filtro, se retiraron los introductores y se practicó un cierre arterial con sutura contínua de prolene 6/0. El paciente no presentó nuevos eventos neurológicos en el postoperatorio inmediato y fue dado de alta sin incidencias. En el control a los tres meses no había recurrencias de la clínica.

Figura 2: Esquema de la técnica quirúrgica.

Discusión

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A través de una de las guías, se colocó un introductor corto de 5 Fr y se realizó una cateterización anterógrada de la de carótida común con catéter 5 UF (Cordis Corporation, NJ, USA). Se procedió al cambio de catéter a catéter recto 4 Fr para realización de un intercambio de guías por una guía semirígida y, posteriormente, practicar un cambio de introductor por un introductor largo 5 Fr Destination (45 cm) (Terumo, Heverlee, Bélgica) hasta carótida común (Figura 3 A). A través de este introductor se colocó el filtro de

La estenosis de tronco braquiocefálico es una entidad poco frecuente dentro de la patología de los troncos supraaórticos. La reparación quirúrgica abierta de la misma implica la realización de una esternotomía media con el riesgo que ello conlleva (hasta un 5% de morbimortalidad según las series1). Las técnicas endovasculares para el tratamiento de la estenosis de subclavia y tronco braquiocefálico han demostrado su eficacia con tasas de éxito de hasta el 90-96 % y baja tasa de 31

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Figura 3: A: Giro del introductor para cateterización anterógrada de la carótida común. B: Filtro de protección cerebral en carótida interna.

C: Detalle de los dos introductores y la cateterización de la estenosis. D: Resultado final tras la implantación del stent.

complicaciones sobretodo gracias a la introducción de los sistemas de protección cerebral2.

femoral3-5 realizando maniobras de throughand-trough para cateterización de la estenosis o bien para la colocación de un doble sistema de protección cerebral en territorio vertebral y carotídeo. Otros, consideran la realización de técnicas híbridas mediante acceso femoral percutáneo y disección carotídea.

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Dentro del tratamiento endovascular no hay descrita una técnica standard. Varios autores abogan por el tratamiento de la estenosis mediante abordaje combinado braquial y 32

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El abordaje humeral exclusivo que describimos presenta las ventajas de ahorrarnos la dificultad de la navegación en el arco aórtico y la cateterización de la estenosis cuando ésta es muy proximal así como evitar la disección de la carótida común con el riesgo neurológico que ello conlleva. Sin embargo, hay que considerar que, en nuestro caso, dado que el paciente presentaba inversión de flujo en la arteria vertebral no fue necesario proteger la circulación posterior lo cual podría haber sido un factor limitante para esta técnica.

Conclusión

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Se trata de una nueva opción de tratamiento para este tipo de lesiones no descrita previamente. Requiere la realización de un estudio preoperatorio detallado para valorar la angulación de la arteria subclavia en relación a la carótida común y el estado de la circulación posterior.

Bibliografía 1. Kieffer E, SAbatier J, Koskas F, et al. Atherosclerotic innominate artery occlusive disease: early and longterm results of surgical recosntruction. J Vasc Surg. 1995;21:326-337. 2. Dabus G, Moran CJ, Derdeyn CP , et al. Endovascular treatment of vertebral-origin and innominat/subclavian disease: indications and technique. Neuroimag Clin N Am 2007;17:381-392. 3. Ryer EJ, Oderich GS. Two-wire (0.014 & 0.018inch) technique to facilitate innominate artery stenting under embolic protection. J Endovasc Ther. 2010 Oct;17(5):652-6. 4. Gordhan A. Endovascular Cerebral Protection and Revascularizat ion of Innominate Artery Stenosis Through Single-Site Access, with Device Entrapment and Rescue: Technical Case Report. J Neuroimaging. 2011 Sep 1. 5. Sakamoto S, Kiura Y, Kajihara Y, Mukada K, Kurisu K. Endovascular stenting of symptomatic innominate artery stenosis under distal balloon protection of the internal carotid and vertebral artery for cerebral protection: a technical case report. Acta Neurochir (Wien). 2013 Feb;155(2):277-80

Dr. Manuel Guillén Fernández. et al. Tratamiento endovascular de urgencia de aneurisma de arteria femoral superficial roto con stent recubierto

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CASOS CLÍNICOS

Tratamiento endovascular de urgencia de aneurisma de arteria femoral superficial roto con stent recubierto Urgent Endovascular repair of the ruptured superficial femoral artery aneurysm with covered stent Dr. Manuel Guillén Fernández. - Dr. Jorge Bartolomé Cuenca Manteca. Dr. Luis Miguel Salmerón Febres. Hospital Clínico Universitario San Cecilio, Granada

RESUMEN

ABSTRACT

Presentamos el caso clínico de un paciente intervenido con éxito de urgencia por un aneurisma de arteria femoral superficial roto. Se describe la técnica endovascular llevada a cabo.

We report a case of a patient who underwent successful emergency for superficial femoral artery aneurysm ruptured. The endovascular technique performed is described.

Palabras clave: aneurisma de arteria femoral superficial, tratamiento endovascular, stent recubierto

Keywords: superficial femoral artery aneurysm, covered stent, endovascular technique

CASO CLÍNICO Varón de 81 años, exfumador, hipertenso, dislipémico, cardiopatía isquémica tipo angor, portador de marcapasos y diagnosticado de cáncer de próstata en tratamiento paliativo. Tumoración en muslo izquierdo de dos meses de evolución con crecimiento progresivo. Acude a urgencias por dolor en muslo izquierdo y mal estado general de 2 horas de evolución. TA 95/ 60 mmmHg, FC 98 lpm. Afebril. En la

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Corresponding autor: Manuel Guillén Fernández. Avda. del Conocimiento 18, BL-A2, 1ºA. C.P. 18100, Armilla (Granada). España. 34

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exploración destacaba una gran masa pulsátil ectasiante en cara anterointerna de tercio superior de muslo izquierdo sin pulso poplíteo. Hb 9 g/ dL, hematocrito 28. Se realiza un TAC con contraste que muestra un aneurisma aislado de AFS de 8 cm roto, con infiltración de planos musculares y sin signos inflamatorios asociados (figura 1). El paciente fue intervenido con carácter de urgencia con anestesia general. Tras control de la bifurcación femoral, se heparinizó de forma local y sistémica al paciente con 4.000 UI de heparina sódica y se realizó una angiografía con un introductor de 4F que corroboró los hallazgos del TAC (figura 2):

aneurisma con extravasación de contraste con inicio a 4 cm del origen de la AFS que llega hasta poplítea supragenicular de 20 cm de longitud, arteria muy alongada y con salida distal por tres ejes. Sobre una guía teflonada tipo Rosen de 0.035” se intercambió el introductor de 4F a un introductor de 12F largo. Sobre la misma guía teflonada se procedió a la liberación con éxito 3 stents recubiertos tipo Viabahn® Gore® (9x10, 10x10 y 11x10 mm) y posterior expansión con balón de ATP de 8mm (figura 3). En la angiografía de control se verificó la exclusión del aneurisma sin fugas (figura 4). Reversión de anticoagulación con

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Figura 1.- Aneurisma aislado de AFS de 8 cm con extravasación de contraste activa, infiltración de planos musculares y sin signos inflamatorios asociados.

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Figura 2.- Angiografía inicial sobre un introductor de 4F que muestra un aneurisma roto en tercio proximal y medio de arteria femoral superficial.

sulfato de protamina 20 mg. El paciente recuperó pulso poplíteo, manifestó franca mejoría del dolor sin presentar, a pesar del gran hematoma, síndrome compartimental alguno. Fue dado de alta a los 5 días con control radiológico y ecográfico que no mostraron alteraciones y en tratamiento antiagregante indefinido con AAS. Revisión a los 6 meses con dispositivo permeable y reabsorción casi en su totalidad del hematoma en muslo.

Figura 3.- Stents recubiertos liberados sobre una guía teflonada tipo Rosen de 0.035”.

Figura 4.- Angiografía de control con los 3 stents recubiertos permeables sin presencia de fugas.

Bibliografía

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* Jarret F, Makaroun MS, Rhee RY, Bertges DJ. Superficial femoral artery aneurysms: an unusual entity? J Vasc Surg 2002; 36: 571-4.

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Benites P. Sergio*, Paz J. José Luis, Cortina N. Alejandro, et al. Reparacion hibrida del aneurisma toracoabdominal tipo V. El papel de la derivacion visceral (“Debranching”).**

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CASOS CLÍNICOS

Reparacion hibrida del aneurisma toracoabdominal tipo V. El papel de la derivacion visceral (“Debranching”).** Hybrid repair for a type V thoracoabdominal aneurysm. The role of the Debranching. Benites P. Sergio*, Paz J. José Luis, Cortina N. Alejandro, Pérez D. Venancio y Rojas G. Paola. * Médico de Base del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Español de México, Mexico City.

RESUMEN

T rabajo original ** Trabajo presentado y seleccionado finalista durante el 10º Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular (SITE 2013). Barcelona. Agosto 26, 2013.

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Corresponding autor: Dr. Sergio Benites Palacio Hospital Español de México Av. Ejercito Nacional 613 – 405 Colonia Granada Cp. 11520 México City Teléfonos: +52 55-52542767 / 52542757 e-mail:drbenites@yahoo.com

Los procedimientos híbridos para la reparación de los aneurismas toracoabdominales (AATA) han aumentado los reportes en la literatura en los últimos años. Un paciente, del sexo femenino de 80 años de edad con historia de hipertensión arterial de difícil control, llega al servicio de Urgencias con dolor torácico. Se realizaron los exámenes cardiológicos para descartar una posible etiología cardiaca. En el estudio tomográfico se demostró la presencia de una AATA tipo V de 6cm, libre de ruptura pero con paredes adelgazadas. Se le presentaron a la paciente las diferentes alternativas de tratamiento, determinando realizar un procedimiento híbrido, tomando en cuenta también que en nuestro medio no contamos con la opción de endoprótesis fenestradas. Se realizó una laparotomía media, disecándose la aorta abdominal y decidiendo utilizar las aorta distal por arriba de la arteria mesentérica

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inferior (AMI) como el flujo de entrada. Externamente, se convirtió una prótesis de dacrón aorto bifemoral 14 x 7 mm en trifurcado, suturando un injerto recto de 8 mm a partir del cuerpo principal. Ambos extremos distales de 7 mm se anastomosaron de forma termino terminal a cada una de las arterias renales y finalmente el injerto de 8 mm se anastomosó de manera termino-lateral a manera de “C” a la arteria mesentérica superior. No se revascularizó el tronco celiaco debido a que en la tomografía se observaba una oclusión de la misma. En sentido retrógrado se colocó un introductor a la arteria iliaca común derecha bajo visión directa y se colocaron 2 endoprótesis tipo TX2 COOK 22 x 115 mm. proximal a la AMI, otra TX2 de 24 x 115 mm proximal al primer dispositivo llegando a nivel de T8. Tanto en la TAC postoperatoria como en el seguimiento a un año se observó permeabilidad en los vasos revascularizados, así como ausencia de endofugas, manteniendo una adecuada circulación visceral. En conclusión, la reparación híbrida de los AATA mediante la revascularización visceral y la exclusión endovascular del aneurisma es una opción buena y segura en pacientes mayores y de alto riesgo.

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Palabras clave: HIBRIDO, DEBRANCHING, TORACOABDOMINAL Y YUXTARENAL

ABSTRACT Hybrid procedures for the repair of thoracoabdominal aneurysms (TAAA) have become more widely reported in the literatura in the last few years. An 80 years-old female patient with a past medical history of hypertension that required takes 3 different drugs for control, presented with back and chest pain to an outside facility. A thorough cardiac work–up was perfomed to exclude a myocardial infarction as a possible etiology from her symptoms. A CT scan was done which reveals a 6 cm Type V Thoracoabdominal aneurysm, free of any rupture, but with a very thin Wall. The proximal neck at T8 level measured 22 mm, and the distal landing zone at the distal infrarenal aorta was 18 mm. Some options were presented to the patient and she agreed to an hybrid approach which had elements of an open repair with the benefits of an endovascular procedure. A midline laparotomy incision was made. The retroperitoneum over the infrarenal aorta was incised. The distal aorta below the IMA looks aneurysmatic. A decision was made to use the aorta infrarenal above the IMA as the inflow source for the revascularization of the renal arteries and the superior mesenteric artery. We didn’t revascularizate the celiac trunk. We converted a bifurcated Dacron graft in trifurcaded. We sewed the inflow to the aorta infrarenal after a partial cross clamp had been applied to the aorta, then anastomosed a limb to the right and left renal arteries in end-to-end fashion. The third limb was sewn in a side-toend fashion in a lazy C format to the superior mesenteric artery. Completion angiogram showed all the three vessels were adequately revascularized. Open retrograde cannulation of the right external iliac artery was performed and we deployed a TX2 COOK Graft 22 x 115 mm. proximal to

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the IMA, and a second TX2 Graft 24 x 115 mm was deployed proximal to the first endograft to cover the rest of the aneurysm up to the level of the T8. A postoperative CT scan demonstrated patent bypass grafts with no endoleak and satisfactory exclusion of the thoracoabdominal aneurysm. A one year follow up CT scan was made with no endoleak found and good visceral perfusion. In Conclusion, Hybrid Thoracoabdominal aneurysm repair via complete visceral debranching and endovascular aneurysm exclusion is a good and safe option for elderely high-risk patient.

INTRODUCCI»N La enfermedad degenerativa aterosclerosa de la capa media (82%) y la disección aórtica (17%) corresponden a casi todos los casos reportados de aneurismas toracoabdominales (AATA) 1.

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Los AATA tipo V comprenden desde la mitad distal de la aorta torácica descendente con la aorta abdominal hasta el nivel de las arterias renales. La reparación quirúrgica se asocia con un incremento en la morbilidad y mortalidad por causas pulmonares (40%), cardiacas, renales (30%) y neurológicas (15%) 2,3. A pesar del alto riesgo en pacientes que tienen comorbilidades significativas, la cirugía continúa siendo una alternativa importante debido a que la mortalidad en pacientes con manejo conservador a dos años puede ser hasta del 76%; la mitad de estas muertes son debidas a la ruptura del aneurisma 4. Existe un 30% de riesgo a 5 años de la ruptura cuando el AATA es mayor a 6 cm, por lo tanto la recomendación general es que a partir de ese diámetro se considere el apropiada para su reparación 5. A La reparación quirúrgica abierta se asocia la 39

mortalidad a 30 días del 20% al 28% en la población octagenaria. Cuando hay complicaciones cardiovasculares en estos pacientes octagenarios, el incremento en la mortalidad a un año es del 32% y 44% 6,7. Estas técnicas endovasculares se han utilizado exitosamente para tratar diferentes lesiones en la aorta torácica, incluyendo aneurismas, disecciones, úlceras penetrantes, fístulas aortobronquiales, transección aguda y complicaciones de reparaciones aórticas previas 8,9. A pesar de las ventajas de la cirugía endovascular, la complejidad de ciertas patologías aórticas frecuentemente obligan a modificar las técnicas incluyendo el tener que realizar más de un tipo de abordaje; es así como surgen los procedimientos híbridos que combinan las técnicas quirúrgicas con las endovasculares. El procedimiento consiste en la revascularización extra-anatómica de los vasos viscerales combinado con la exclusión del aneurisma mediante la implantación de endoprótesis convencionales, eliminando así algunos aspectos adversos a la cirugía abierta convencional 10,11. La ausencia de toracotomía ha demostrado ser una ventaja en pacientes con compromiso respiratorio y el no requerir de un pinzamiento aórtico completo; además de que se evita el consecuente daño de re-perfusión, permite a los pacientes con una reserva cardiaca reducida mantenerse hemodinamicamente estables. En los últimos años, los procedimientos híbridos para la reparación de los aneurismas toracoabdominales han aumentado según los reportes en la literatura mundial. Este procedimiento fue desarrollado como una alternativa a la reparación tradicional abierta en ausencia de una solución viable totalmente endovascular 12. La mortalidad perioperatoria con los procedimientos híbridos en pacientes con AATA oscila entre 0 y 44% 13-17, con un índice de mortalidad media del 12.8% 18.

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Los resultados tempranos del procedimiento estimulan a más centros hospitalarios a desarrollar este tipo de técnicas en casos complejos. Las principales complicaciones reportadas con esta técnica son: isquemia medular, insuficiencia renal e isquemia mesentérica, las cuales han sido reportadas alrededor del 9%, 15% y 8%, respectivamente 13,16,17,19. Según los datos obtenidos, la permeabilidad de las derivaciones renal/visceral a corto plazo es alrededor del 95% 13. Sin embargo, no existen publicaciones de la permeabilidad de estas derivaciones a largo plazo.

CASO ESCENARIO Una paciente, del sexo femenino, de 80 años de edad con historia de hipertensión arterial de difícil control que requería tomar hasta tres medicamentos, llegó al servicio de Urgencias

con dolor torácico opresivo. Se le realizaron una serie de exámenes cardiológicos para descartar una posible etiología cardiaca. Se tomó una radiografía de tórax, y en el electrocardiograma se observó un pequeño desnivel del segmento ST. Se decidió realizar una tomografía axial computarizada de tórax, la cual demostró la presencia de un AATA tipo V de 6.3 cm, libre de ruptura pero con paredes muy delgadas. El cuello proximal se encontraba a nivel de T8 y medía 22 mm de diámetro, mientras que la zona distal libre de lesión se localizaba inmediatamente por debajo de las arterias renales y medía 18 mm de diámetro. Ambas zonas se encontraban libres de trombo y calcio (fig. 1). Se realizó un cateterismo cardiaco y se encontró una pequeña lesión no significativa de la DA, menor al 50 % que no ameritó ningún tipo de manejo. Se le presentaron a la paciente las diferentes alternativas de tratamiento, acordando realizar un procedimiento híbrido.

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Fig 1. Aneurisma Toracoabdominal tipo V

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Se practicó una laparotomía media disecándose la aorta abdominal y decidiendo utilizar la aorta distal por arriba de la arteria mesentérica inferior (AMI) como el flujo de entrada, debido a que la aorta se observaba dilata por debajo de este vaso. Externamente, se convirtió una prótesis bifurcada de dacrón aorto bifemoral 14 x 7 mm en trifurcada, suturando un injerto recto de 8 mm a partir del cuerpo principal (fig. 2).

Ambos extremos distales de 7 mm se anastomosaron de forma termino terminal a cada una de las arterias renales y finalmente el injerto de 8 mm se anastomosó de manera termino-lateral formando una “C” a la arteria mesentérica superior (Fig. 4). No revascularizamos el tronco celiaco debido a que en la tomografía se observó lesión del vaso desde su origen con un calibre muy reducido.

Fig 2. Injerto bifurcado de dacrón 14x7 mm + injerto recto de dacrón 8 mm

Fig 3. A) Pinzamiento aórtico parcial y B) Anastomosis termino-lateral del injerto

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Se efectuó un pinzamiento aórtico parcial y se realizó una anastomosis termino lateral entre el injerto y la aorta (Fig. 3).

Se hizo una canulación en sentido retrógrado de la arteria iliaca común derecha bajo visión directa con una aguja de 18-G y una guía 0.035-in se introdujo a la aorta. Se practicó un

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Fig 4. A) Anastomosis renal termino-terminal B) Anastomosis a arteria mesentérica término-lateral en forma de C. C y D) Forma final del “debranching” visceral

angiograma observando adecuada perfusión renal y mesentérica de forma retrógrada. Posteriormente, se implantaron 2 endoprótesis tipo TX2 COOK 22 x 115 mm. proximal a la AMI, y TX2 de 24 x 115 mm proximal al primer dispositivo llegando a nivel de T8. No se utilizó sistema de drenaje de líquido cefaloraquídeo.

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El angiograma final demostró una adecuada exclusión del aneurisma, sin presencia de fugas y una buena visualización de los vasos revascularizados (Fig. 5). La paciente evolucionó satisfactoriamente, con favorables exámenes de laboratorio, flujos urinarios normales y tolerando adecuadamente la vía oral a base de dieta blanda y uso de procinéticos. Fue dada de alta a las 72 hrs del acto operatorio.

Fig 5) Angioograma final donde se observa adecuada perfusión renal y visceral.

La tomografía (TAC) realizada después de un mes de la intervención demostró la permeabilidad de ambas arterias renales y de la arteria mesentérica superior. Tanto en la TAC

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Fig. 6. CT de control a 20 meses del procedimiento.

postoperatoria como en el seguimiento después de 20 meses del procedimiento se constató la permeabilidad de los vasos revascularizados, una adecuada circulación visceral, así como la ausencia de endofugas (Fig. 6).

diafragma, lo cual se piensa que es la causa principal del elevado índice de falla respiratoria que se asocia con cirugía abierta, donde además se requiere de un pinzamiento aórtico completo y se incrementa el riesgo de paraplegia.

DISCUSI»N

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El tratamiento quirúrgico de los AATA conlleva altos índices de mortalidad y morbilidad a pesar de las diferentes técnicas disponibles; sin embargo, se han reportado que los procedimientos híbridos tienen una baja morbi-mortalidad comparado con la cirugía abierta 20,21. La ventaja principal de esta técnica es la ausencia de toracotomía y la división del 43

El procedimiento híbrido es una operación compleja que conlleva una importante curva de aprendizaje. Diversos reportes han demostrado que con una amplia experiencia y un mayor número de casos realizados, es posible reducir de manera significativa la mortalidad y morbilidad en los pacientes de alto riesgo 22,23,24. En la mayoría de los centros que realizan este tipo de procedimientos, son llevados a cabo en un solo tiempo quirúrgico, con el fin de

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prevenir el riesgo de ruptura en dicho intervalo que media entre la revascularización visceral y la parte endovascular. Los argumentos para realizarlo en dos tiempos son la disminución del tiempo operatorio, con lo cual disminuyen las complicaciones y teóricamente, se reduce además el riesgo de paraplegia.

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El Dr. Drinkwater y colaboradores publicaron los resultados de las operaciones realizadas en 3 diferentes centros, donde al menos el 20% de sus pacientes fueron intervenidos en dos tiempos 21. En dicho documento reportan 3 rupturas que se produjeron en el intervalo de tiempo entre uno y otro procedimiento; por lo que concluyeron que es preferible realizarlo en un solo tiempo quirúrgico. Otro grupo encabezado por el Dr. Thompson reportaron ventajas en realizar la cirugía en dos etapas, primero revascularizar las arterias viscerales y en el segundo tiempo realizar la parte endovascular 12. Nosotros desarrollamos el procedimiento en un mismo tiempo quirúrgico, pues la operación se realizó de manera continua y las condiciones de la paciente en el transoperatorio fueron muy favorables. Los procedimientos con endoprótesis fenestradas y con ramas permiten la reparación endovascular completa de los AATA. El abordaje en este tipo de intervención tiene ventajas obvias sobre la cirugía convencional abierta y los procedimientos híbridos, en donde la laparotomía o toracotomía, así como el pinzamiento aórtico no son necesarios. Este procedimiento también disminuye el riesgo de inestabilidad cardiovascular, pérdida sanguínea e isquemia visceral. Sin embargo, una potencial desventaja es que no se puede garantizar la preservación del flujo a las arterias intercostales que además se asocia con un elevado riesgo de isquemia medular 25. Otra desventaja para estos dispositivos fenestrados, es su tiempo de fabricación, el cual puede tardar de 6 a 8 semanas. Por lo tanto, en casos de urgencia los procedimientos híbridos serían los de 44

elección; sin embargo, el uso de técnicas de “chimeneas” para preservar las arterias viscerales y/o renales también son considerados como una alternativa. Existen estudios que reportan la permeabilidad de estos dispositivos entre 93% y 97% 26,27,28. A pesar de estos resultados favorables, las técnicas de “chimenea” tienen sus limitaciones porque muestran a corto plazo, resultados de seguimiento variables. El Dr. Donas y colaboradores realizaron un meta análisis de la comparación entre las técnicas de chimenea y las endoprótesis fenestradas en patologías aórticas pararenales, sin encontrar diferencias significativas en términos de mortalidad a 30 días, falla renal ó endofugas 29. Nosotros le hicimos conocer a nuestra paciente todas las alternativas de tratamiento posibles, incluyendo sus riesgos, ventajas y desventajas. La paciente aceptó el procedimiento híbrido, toda vez que en nuestro medio no contamos con la opción de endoprótesis fenestradas, ni tenemos la experiencia suficiente con la técnica de sándwich, que podría ser otra alternativa. A propósito de esta técnica, el Dr. Lobato, quien es su precursor, reporta una serie de 78 pacientes tratados con este procedimiento. De estos 78 casos el 19% fueron AATA, con un éxito técnico del 98.7%, y una sobrevida de 92.3% a 36 meses 30. Además de la paraplegia, otra complicación temida en los casos de los procedimientos híbridos es la obstrucción de las derivaciones viscerales, donde la más frecuente es de la arteria renal. El Dr. Shahverdyan y colaboradores evaluaron la permeabilidad de las derivaciones a las arterias renoviscerales, determinando que la mayoría de las obstrucciones se presentan durante los primeros 30 días del procedimiento, siendo el vaso más frecuentemente trombosado la arteria renal derecha con el 25%. Esto puede tener relación con el curso anatómico del

Benites P. Sergio*, Paz J. José Luis, Cortina N. Alejandro, et al. Reparacion hibrida del aneurisma toracoabdominal tipo V. El papel de la derivacion visceral (“Debranching”).**

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hemoducto así como a las dificultades técnicas de la anastomosis 31. Otros grupos sugieren que este problema técnico puede ser evitado aplicando la maniobra de Kocher o utilizando la técnica de VORTEC (Viabahn Open Rebranching Technique) 32; sin embargo, no se tienen grandes series ni estudios a largo plazo que sean determinantes para estas cirugías.

CONCLUSI»N En conclusión, la reparación híbrida de los AATA mediante la revascularización visceral y la exclusión endovascular del aneurisma es una opción buena y segura, que es aplicable en pacientes mayores y de alto riesgo. En países en donde no se cuentan con endoprótesis fenestradas, o en los casos de urgencia, en los que no se puede esperar el tiempo de fabricación de este tipo de dispositivos, es una alternativa efectiva, con una baja morbimortalidad, pero que requiere de mucha atención a ciertos detalles técnicos. Presentamos esta técnica representando este caso, por ser el primero reportado en México, realizado en nuestra institución Privada, con más de 20 meses de seguimiento.

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29. Donas KP, Torsello G, Bisdas T, Osada N, Schonefeld E, Pitoulias G. Early outcomes for fenestrated and chimney endografts in the treatment of pararenal aortica pathologies are not significantly different: A systematic review with pooled data analysis. J Endovasc Ther 2012;19:723-728.

20. Donas KP, Lachat M, Rancic Z, Oberkofler C, Pfammatter T, Guber I, et al. Early and midterm outcome of a novel technique to simplify the hybrid procedures in the treatment of thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009;38:578-85.

30. Lobato A, Camacho-Lobato L. Endovascular treatment of complex aortic anurysms using the sándwich technique. J Endovasc Ther 2012;19:691-706.

21. Drinkwater SL, Bockler D, Eckstein H, Cheshire NJ, Kotelis D, Wolf O, et al. The visceral hybrid repair of thoracoabdominal aortic aneurysm – a collaborative approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:578-85.

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22. Wolf O. Eckestein HH. Combined open and endovascular treatment of thoracoabdominal aneurysms and secondary expanding aortic dissections: early and mid-term result from a single centers series. Ann Vasc Surg 2010;24(2):167-77.

31. Shahverdyan S, Gawensa M, Brunkwall J. Five year patency rates of renal and visceral bypasses after abdominal debranching for thoraco-abdominal aortica aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;45(6):648-56. 32. Lachat M, Mayer D, Criado FJ, Pfammatter T, Rancic Z, Genoni M, et al. New technique to facilitate renal revascularization with use of telescoping self-expanding stent grafts: VORTEC. Vascular 2008;16:69-72.

EVEM European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report – 2nd Quarter 2013

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report – 2nd Quarter 2013 Published Date: September 2013 in association with

Methodology Methodology These data are BIBA MedTech Insights estimates of the total number of procedures based on three main data sources: • The annual Vascular News Registry questionnaire • Quarterly data from EVEM panel members • National and European vascular and endovascular registries and industry crosschecks Benefits to EVEM Panel Members

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These are your data and as an EVEM panel member you can refer to these data in lectures or publish them as you see fit. In addition, if you feel that there

are special messages from these data, please write with your comments and we shall forward them onto our publishing teams of Vascular News and Interventional News. We have tried here to provide you with the hard facts from the EVEM panel.

Coverage EVEM covers the following countries: Austria, Belgium, Denmark, Finland, Germany, Greece, Italy, Netherlands, Norway, Portugal, Spain, Sweden, Switzerland and UK & Ireland.

The interpretation is up to you. If you have suitable comments, we will endeavour to publish them.

BIBA MedTech Insights | Vascular News | Interventional News

Commentary about the findings explains the data, in particular the trend in centres adopting endovascular methods, rather than trying to explain the reasons behind their choice of procedures. We try to let the data speak for themselves.

Tel: +44(0) 20 7736 8788 Fax:+44(0) 20 7736 8283 For more information, you may visit Web: www.vascularnews.com www.bibamedtechinsights.com www.interventionalnews.com Email: kilian@bibamedical.com

EVEM European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report – 2nd Quarter 2013

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

2nd Quarter Findings Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2013 Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2013

Abdominal aortic aneurysm (AAA) procedures Table 1:

Estimated Data for Western Europe: AAA Endovascular Procedures (EVAR) 3rd Quarter 2012 – 2nd Quarter 2013

Source: EVEM Panel Estimates

Abdominal aortic aneurysm (AAA) procedures Table 2: Estimated Data for Western Europe: AAA Open Repair Procedures 3rd Quarter 2012 – 2nd Quarter 2013

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Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013

EVEM European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report – 2nd Quarter 2013

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Abdominal aortic aneurysm (AAA) procedures Table 3: Estimated Data for Western Europe: AAA Open Repair Procedures 3rd Quarter 2012 – 2nd Quarter 2013 Source: EVEM Panel Estimates

Abdominal aortic aneurysm (AAA) procedures Chart 1: AAA trend over time, EVAR & Open Surgery

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Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013

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Thoracic aortic aneurysm (TAA) procedures Table 4: Estimated Data for Western Europe: TAA Endovascular Procedures (TEVAR) 3rd Quarter 2012 – 2nd Quarter 2013 Source: EVEM Panel Estimates

Thoracic aortic aneurysm (TAA) procedures Table 5: Comparison of 2nd Quarter 2012 and 2nd Quarter 2013 Data estimates for Western Europe: TAA Endovascular Procedures

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Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013

EVEM European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report – 2nd Quarter 2013

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Thoracic aortic aneurysm (TAA) procedures Table 6: Estimated Data for Western Europe: Open Thoracic Repair Procedures 3rd Quarter 2012 – 2nd Quarter 2013 Source: EVEM Panel Estimates

Thoracic aortic aneurysm (TAA) procedures Chart 2: TAA trend over time, TEVAR & Open Surgery

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Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013

EVEM European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report – 2nd Quarter 2013

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Aorto-lliac procedures Table 7: Estimated Data for Western Europe: Iliac Endovascular* Procedures 1st Quarter 2013 – 2nd Quarter 2013 Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013 *Endovascular includes: Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA), PTA with bare metal stent, PTA with drug eluting stent, PTA with drug eluting balloon, PTA with stent graft / covered stent and Subintimal PTA

Aorto-lliac procedures Table 8: Estimated Data for Western Europe: Iliac Open Bypass Surgery Procedures 1st Quarter 2013 – 2nd Quarter 2013

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Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013

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Aorto-lliac procedures Chart 3: Iliac Procedures Q2 2013 Type of procedure performed Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013

Femoropopliteal/Tibial procedures Table 9: Estimated Data for Western Europe: Femoro-Popliteal / Tibial Endovascular* Procedures 1st Quarter 2013 – 2nd Quarter 2013

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Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013

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Femoropopliteal/Tibial procedures Table 10: Estimated Data for Western Europe: Femoro-Popliteal / Tibial Bypass Procedures 1st Quarter 2013 – 2nd Quarter 2013 Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013

Femoropopliteal/Tibial procedures Chart 4: Chart 4: Femoro-Popliteal / Tibial Procedures Q2 2013 Type of procedure performed Source: EVEM Panel Estimates Q2 2013

For additional information, please contact: Kilian Toal EVEM Analyst (e): Kilian@bibamedical.com (t): +44 (0) 20 7736 8788 (f): +44 (0) 20 7736 8283

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Frank J. Criado, Parallel Grafts in Perspective: Definitions and a New Classification

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

NOTAS TÉCNICAS

Parallel Grafts in Perspective: Definitions and a New Classification Frank J. Criado, MD, FACS, FSVM, Sira Duson, MD From MedStar Union Memorial Hospital, Baltimore, Maryland.

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The success of endovascular repair is predicated on the ability of the stent-graft device to exclude the target aortic segment. Achieving optimal landing at the proximal and distal necks and secure circumferential fixation are the most crucial aspects. In addition to aortic morphology and neck diameters, the presence of important branches within the target segment is a major potential impediment that was recognized as such at the inception of endograft therapy more than 20 years ago. The chimney graft techniques have evolved in the effort to preserve one or more such vessels and, at the same time, optimize or lengthen the landing zones. Revascularization and rescue of an unintentionally covered branch vessel is another important function for chimneys which, in fact, emerged initially in the setting of such occurrences.

Developments with branched and fenestrated endografts unfolded during the same timeframe. But they have so far failed to become ubiquitous because of persistent issues related to availability, procedural complexity, and cost. Chimneys, on the other hand, are deserving of the offthe-shelf label often used to describe them because of the wide availability of the

necessary techniques and equipment.

DEFINITIONS “Parallel graft” (PG) has emerged as an allencompassing term that best captures the one feature all branch-preserving conduits share, and it can be applied to the various technical iterations so far described, such as

Figure 1. Single short left common carotid artery chimney (A). Bilateral renal artery

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chimneys, snorkels, periscopes, and sandwich grafts. In all cases the graft or stent is implanted within the target branch vessel and follows a path within the aorta that is parallel to the stent-graft device. It creates a flow channel that runs between the stent-graft and the aortic wall, thereby preserving or restoring branch-vessel blood flow. Conceptually, it could be said the chimney graft internalizes the branch vessel origin within the aortic lumen, lending support to the term “endobranching” that has also been used to describe the technique.

common carotid artery to reestablish antegrade flow after unintentional stent-graft coverage in the course of a TEVAR procedure for treatment of a distal aortic arch aneurysm.2 Larzon performed

performed by Mayer and Hechelhammer in 2008 to revascularize the visceral arteries during stent-graft repair of a ruptured TAAA (Dr. M. Lachat, personal communication, November

Figure 2. Long periscope graft for the left subclavian artery.

Figure 3. Conceptualized long thoraco-abdominal parallel grafts with >5 cm segment sandwiched between two aortic stent-grafts.

an almost identical procedure in 2004 to lengthen the proximal fixation zone during TEVAR, although the procedure included intentional carotid artery coverage.3

2012), and Lobato’s sandwich graft procedures first done in 2008 for revascularization of the hypogastric artery6 and in 2009 for the visceral and renal arteries.7 In 2010, Kasirajan proposed a creative new approach (for treatment of TAAA) consisting of the use of two inverted abdominal bifurcated stent-grafts in the descending thoracic aorta with subsequent antegrade deployment of additional multiple long conduits extending from the iliac limbs into

HISTORICAL EVOLUTION Greenberg was first to use a chimney stent to revascularize a renal artery in 2001 in the setting of an EVAR procedure performed for treatment of an abdominal aortic aneurysm featuring a difficult proximal neck.1 Interestingly, the term “snorkel” was actually proposed before “chimney” by Robert Rutherford, then editor of the Journal of Vascular Surgery, during his prepublication review of the 2003 paper by Greenberg et al (Dr. R. K. Greenberg, personal communication, June 2010).2

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Early in 2003, Criado placed a bare-metal stent in the left

In 2007, Criado reasoned that “longer chimneys” traversing a lengthier course inside the aorta would be feasible and likely successful.4 This suggestion set the stage for subsequent developments, including the Lachat-Mayer periscope technique5 first 57

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lumen of an aortic stent-graft to the target branch vessel, including a segment of 5 cm or more where the conduit is sandwiched between two aortic endografts. The sandwich graft (and variations thereof) and the multiple thoraco-abdominal visceral/renal conduits can be cited as prototypical examples (Figure 3).

CURRENT EVIDENCE AND RESULTS the visceral arteries.8 A technical modification of this idea by Galvagni et al in 2011 obviated the need to use two abdominal grafts.9 The term “chimney” has endured10 but it can no longer adequately describe the evergrowing constellation of related techniques and procedures. Table 1 summarizes the historical evolution of all PGs to date.

CLASSIFYING PARALLEL GRAFTS

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The parallel nature of PGs relates to the course and position of the conduit in relation to the intra-aortic stentgraft, but it is not a reflection of their mutual relationship when multiple. Given the current proliferation of technical modifications and new iterations emerging over the past few years, it is the authors’ view that proposal of

a simple but clear classification should prove helpful for description, documentation, and reporting purposes. The new classification recognizes 2 basic PG types depending on where the proximal (inflow-taking) end of the conduit resides, whether in the lumen of the native aorta or in a stent-graft device (Table 2): 1. Type I PG conduits go from the native aorta to a branch vessel, coursing along a short path (type Ia) or one that is several centimeters in length (type Ib). A left carotid artery or renal artery PG (Figures 1A, 1B) are good examples of the former, and a periscope graft is an example of the latter (Figure 2). 2. Type II PG, on the other hand, designates a PG conduit that travels (usu ally for several centimeters or more) from the 58

Two recently published review papers provide a useful summary of currently available evidence.11,12 Overall, the authors noted the high technical success rate of the chimney technique and relatively few complications and low risk but also pointed to the many unknowns, including choice of an optimal stent device for a given case. Clearly we need more information on a larger pool of patients and with longer term followup.

Figure 4. Periconduit gutters are invariably present, varying in size or volume from minimal (left) to significant (right) with obvious potential for endoleak formation.

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FUTURE PERSPECTIVE

Figure 5. Brachiocephalic trunk chimney plus crossover carotid-carotid and left carotidsubclavian bypasses.

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Data on sandwich grafts and other long thoraco-abdominal PGs are also limited.7,8 Recent publications offer a glimpse into the actual potential of these techniques, but it is only the beginning.

Clinical use of PGs is clearly growing. But amid the heightened attention we must remember their currently imperfect nature and important limitations. Worthy of mention among these are the relatively small clinical dataset and insufficient information on longterm follow-up, the gutters that result from their interaction with the aortic stent-graft (Figure 4) and resultant potential for endoleak, and the absence of clear guidelines on best choices for device type in a given situation. Some, if not all, of these issues may be resolved or improved upon in the foreseeable future through better techniques and – perhaps – the development of better suited PG conduit technologies. This may become an imperative of sorts as long PGs and sandwich grafts become ever more popular in the hands of operators managing complex aortic pathologies (Figure 5).

Editor’s Note: Disclosure: The authors have completed and returned the ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest. The authors report no conflicts of interest regarding the content herein. Manuscript received December 18, 2012, final version accepted December 18, 2012. Address for correspondence: Frank J. Criado, MD, FACS, FSVM, MedStar Union Memorial Hospital, 3333 N. Calvert St. Suite 560, Baltimore, Maryland 21218, USA. Email: frankjcriado@gmail.com

Frank J. Criado, Parallel Grafts in Perspective: Definitions and a New Classification

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Calendario de Congresos Próximos cursos y congresos 2014

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CALENDARIO

CONGRESOS

Próximos cursos y congresos

January 28-31 LINC 2014 Leipzig, Germany Website: www.linc2014.com

January 18-22 ISET 2014 Fountainebleau Hotel Miami Beach, FL Phone: 305-279-2263 Website: www.iset.org Email: questions@ccmcme.com

February 9-13 iCON 2014 (International Congress on Endovascular Interventions)

2014 February 12-14

International Stroke Conference 2014 San Diego Convention Center San Diego, CA Website: www.strokeconference.orz Email: strokeconference@heart.org

March 6-8 Houston Aortic Symposium: Frontiers in Cardiovascular Diseases, The Seventh in the Series The Westin Oaks Hotel Houston, TX Website: www.promedicacme.com/ meeting/The-HoustonAortic-Symposium-201497.html

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Arizona Biltmore Phoenix, AZ Website: www.iconmeeting.org

March 13-16 CONGRESS OF UPDATE IN CARDIOLOGY & CARDIOVASCULAR SURGERY Venue: Kaya Palazzo Congress Center Dates: City: Antalya, Turkey

March 17-19 LINC Asia-Pacific 2014 Hong Kong Website: www.lincasiapacific.com

March 22–27 SIR 2014 San Diego, CA Phone: (703) 691-1805 Fax: (703) 691-1855 Website: www.scottsdaleinterventionalf orum.com

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Normas de Publicación Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

NORMAS

PUBLICACIÓN

La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que componen la revista son:

A modo de ejemplo: Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

Capitulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759-785 Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de girses. Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Editorial: Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo.

Trabajos originales: Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita medica. Deberán constar de la estructura siguiente:

Revisiones

Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) Introducción Material y Métodos Resultados Discusión y conclusiones Referencias Bibliográficas

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales. No obstante, su estructuración deberá contemplar:

Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6)

Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas

Casos clínicos

El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser: Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

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Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

Normas de Publicación Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

NORMAS

PUBLICACIÓN

Imágenes endovasculares

Congresos

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán dos figuras.

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo. Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a: MEC XXI Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona O directamente por correo electrónico e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Notas técnicas Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

Zona catastrófica Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!

Novedades desde la industria Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.

Cartas al Director En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE.

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

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Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio.

Normas de Publicación Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

INSTRUCTIONS

FOR

THE

By way of example: Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66:1110-2

‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their publication those works related with the endovascular therapies. The sections that compose the journal are: Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress’ Agenda

Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms. In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell Science, 1996; 759-785 Figures: The figures will go numbered (Arab numbers) correlatively according to appearance in the text. A maximum of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation. The figures in color will reproduce in the same way if their interest makes it indispensable. In a contrary way, they will reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached in separated page.

Editorial: It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman numbers according to their appearance order in the text. It will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each chart will be identified with a brief explanatory text.

Original articles: They are considered original works those that have not been published in other written media it prescribes. Language can be Spanish or English. They will consist of the following structure:

Reviews They will be accepted for their valuation those revision works that raise the attention of the specialists related with the therapeutic endovasculares for their present time or controversy. They will be been able to request explicitly from the writing or to subject freely according to their authors' initiative. They will follow the same writing norms and presentation that you/they appear for the original works. Nevertheless, their structuring will contemplate:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words) Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References

Important:

Summary (Spanish) and abstract (English) Introduction Development Conclusions Bibliographical References

Each one of the previous sections will begin page. In the first page it will figure the complete title, the authors, the work center, the contact person for the correspondence with their postal address and e-mail, the section to which goes directed and the shipment date. Also it will make a short title and to facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)

Cases Reports

The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably types: Times, Arial or Currier), with having interlined double and with the numbered pages. The language will be Spanish or English.

They will be accepted for their valuation the singular and original clinical cases. They will already follow the writing norms as it was previously mentioned. Although their structuring will be: Summary (Spanish) and Abstract (English) maximum of 150 words Case Bibliographical References (maximum of 5) The Figures will be limited at three as maximum.

Bibliographical References: They were numbered according to correlative appearance in the text. For the citation of the works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

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AUTHORS

Normas de Publicación Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

I N S T RI U NC STR I OUNCST I FOONRS TFHOER ATUHTEH O AU RT SH O R S

Endovascular Images

Congress’ Agenda

They will be accepted for their evaluation those images related with the endovascular therapeutics that are worthy of their publication for their singularity. They will accompany of text (maximum 100 words) and bibliographical references if it is considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only be accepted.

All those scientific events will be included, congresses, meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be announced to the professionals related with endovascular therapeutics for their interest. Their announcement will be free of charge. All the manuscripts, it copies printed and in computer support, they will be directed to: XXI MEC Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona Or directly by electronic e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Technical Notes They will be accepted for their valuation those modifications or technical innovations that are considered of interest for the professionals related with the endovascular therapeutics. They will be illustrated with a maximum of three figures and a maximum text of 500 words. It will be able to accompany of 5 bibliographical references.

Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting those works or informations that don't fulfill the instructions here exposed or they are not considered of relevance for its publication in TE. Also, the editorial committee will communicate to the authors some necessary modifications to the works that are considered opportune. The editorial committee commits to give fulfilled answer to all the authors in the term of fifteen days from its reception in the editorial office.

Catastrophic area It will be accepted for their evaluation those situations or procedures that led to singular, well resolved complications or not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience for the professionals related with the endovascular therapeutics. The recommendations will be continued reflected in the section of ‘Case Reports’.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to the norms that here figure before sending it to the editorial of TE!

News from the industry The professionals of the industry will be able to have a space that will allow to give to know new projects or products through this section. They will be accepted for their evaluation texts (maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this made. Preference will be given to the publications coming from the habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director In this section it will give space to all the letters that are received by way of suggestion, critic or comment of the contents and form of TE journal.

Bag of Work and professional exchange

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This space will be reserved to announce work opportunities or formation programmes in the field of the endovascular therapeutics. The Commercial Department of TE will propose the cost of their announcement.

Boletín de Suscripción

BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN AÑO 2014

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Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

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Domiciliación bancaria

Técnicas Endovasculares Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª 08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Orden de pago/Domicialicación bancaria Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

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País Firma del Titular

201

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