suivi du véhicule
Ets ou Service :
Passation du véhicule
Modèle :
Immatriculation : Kilométrage :
Audit du véhicule
Carburant : Gazoil Sans Plomb Autre
ÉTAT EXTÉRIEUR
Siglage «SAMSIC» conforme : Oui Non
État de la carroserie : Satisfaisant Pas satisfaisant
Propreté : Satisfaisant Pas satisfaisant
ÉTAT DES PNEUS
État des pneumatiques : Bon À changer
Roue de secours et matériel de démontage : Présent Non présent
ÉTAT INTÉRIEUR
Propreté : Satisfaisant Pas satisfaisant
Commentaires :
Préciser sur le dessin
PAPIERS DU VEHICULE
Carte grise : Oui Non
Attestation d’assurance : Oui Non
Carte de carburant : Oui Non
Carte d’assistance : Oui Non
Constat amiable : Oui Non
Double de clé : Oui Non
Gilet et Triangle : Oui Non
Plan d’entretien : Oui Non
RÉVISION
Date de la dernière révision : Kilométrage de la dernière révision :
Contrôle des niveaux : Oui Non
Remarque(s) et/ou Suggestion(s) :
Utilisateur titulaire
Date :
Nouvel utilisateur
(uniquement si passation d’un véhicule)
Nom : Signature : Date :
Chef d’établissement ou Auditeur
Nom : Signature : Date :
Nom : Signature :