ΔΙΑΤΡΟΦΗ & ΥΠΕΡΤΑΣΗ Κοντογιάννη Μερόπη, Λέκτορας Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο
Διατροφή & υπέρταση … προσεγγίσεις
Θρεπτικά συστατικά
Νάτριο ↑ Κάλιο ↓ Ασβέστιο ↓ Μαγνήσιο ↓ Βιταμίνη D ↓ Κορεσμένο λίπος ↑ ω‐3 λιπαρά οξέα ↓
Ομάδες τροφίμων & τρόφιμα
Φρούτα & λαχανικά ↓ Γαλακτοκομικά ↓ Ξηροί καρποί ↓ Ψάρια ↓ Ελαιόλαδο ↓ Κακάο ‐ Σοκολάτα Αλκοόλ Καφεΐνη
Διατροφικά πρότυπα
Δίαιτα DASH Μεσογειακού τύπου δίαιτες
Οι ακρογωνιαίοι λίθοι της διατροφικής αντιμετώπισης της υπέρτασης
Sacks & Campos N Engl J Med 2010:362:2102‐12.
Sacks & Campos N Engl J Med 2010:362:2102‐12. Δίαιτα χαμηλή σε νάτριο & θερμίδες Η απώλεια βάρους ↓ τη δραστηριότητ α του ΣΝΣ
↓ Α. Π.
Η απώλεια βάρους, η χαμηλή πρόσληψη νατρίου και η υγιεινή διατροφή ↓ τη σκληρότητα των αρτηριών Η υγιεινή διατροφή βελτιώνει τη νεφρική απέκκριση νατρίου Η απώλεια βάρους, η χαμηλή πρόσληψη νατρίου και η υγιεινή διατροφή βελτιώνουν τη λειτουργικότητα των μικρών αγγείων και μειώνουν τις περιφερικές αντιστάσεις ↓ Σπλαγχνικού λίπους
Νάτριο ‐ αλάτι
Κατανάλωση νατρίου ‐ άλατος
Το νάτριο είναι παρόν φυσιολογικά σε μικρές ποσότητες σε μη επεξεργασμένα τρόφιμα, αλλά προστίθεται στα τρόφιμα κατά την επεξεργασία, το μαγείρεμα ή την κατανάλωση.
Προσθήκη νατρίου στην επεξεργασία τροφίμων
Άρωμα – Υφή – Διατήρηση – Aύξηση δίψας ⇒ ενίσχυση πωλήσεων ροφημάτων
Στις αναπτυγμένες χώρες η κατανάλωση άλατος κυμαίνεται στα 9‐12 γρ./ ημέρα και έως το 80% αυτού προέρχεται από επεξεργασμένα τρόφιμα/ροφήματα (Hypertension 2003; 42, 1093–1099) Μέσος όρος κατανάλωσης άλατος σε δεδομένα 32 χωρών Â 9,9 γρ. (ΙNTERSALT, BMJ 1988;297(6644):319-28).
Περίοδος 2005‐2006, ΗΠΑ: b10,4 γρ. άλατοςc7,3 γρ. /ημ. (USDA 2008)
Νάτριο & Υπέρταση ‐ Σύσταση
Η διαιτητική πρόσληψη νατρίου πρέπει να περιοριστεί στα ≤ 2300 mg / ημέρα (~6 γρ. άλατος).
Η μείωση του νατρίου στις συνιστώμενες ποσότητες μειώνει τη ΣΑΠ ~ 2 ‐ 8 mmHg.
Hypertension Evidence‐Based Nutrition Practice Guideline 2010 ADA Evidence Analysis Library. Printed on: 06/23/10 ‐ from:http://www.adaevidencelibrary.com
Που βρίσκεται το αλάτι – Νάτριο;
Για νοστιμιά: Προστίθεται κατά το μαγείρεμα ‐ επιτραπέζιο Χυμό λεμονιού, ξύδι, φύλλα δάφνης, σκόρδο, Τυριά, ελιές, πάστα ελιάς ξερή μουστάρδα, Αλατισμένο βούτυρο και μαργαρίνη κρεμμύδι, πάπρικα, μυρωδικά και Καπνιστά, παστά ή κονσερβοποιημένα κρέατα – ψάρια, καρυκεύματα
αλλαντικά Τουρσί και κονσερβοποιημένα λαχανικά Συμπυκνωμένος χυμός τομάτας, κύβους λαχανικών και ζωμού κρέατος, σάλτσες ‐ dressings Ξηρούς καρπούς, σνακ όπως πατατάκια, γαριδάκια, ποπ‐ κόρν. Φαγητά τύπου fast food, πίτσες, σουβλάκια
2010;152:481-487.
Στρατηγικές σε επίπεδο πληθυσμού για τη μείωση της πρόσληψης νατρίου στις ΗΠΑ μπορούν να μειώσουν ουσιαστικά την επίπτωση των ΑΕΕ και των ΟΕΜ το οποίο θα εξοικονομήσει δισ. δολαρίων στις ιατρικές δαπάνες.
Ημερήσια ↓ της πρόσληψης άλατος κατά 3 γρ. (1200 mg νατρίου) ⇒ ↓ ετήσιου αριθμού νέων περιπτώσεων ΣΝ κατά 60.000 ‐ 120.000 ↓ ΑΕΕ κατά 32.000‐66.000 και ΟΕΜ κατά 54.000 ‐99.000 ↓ αριθμού θανάτων ετησίως από κάθε αιτία κατά 44.000 ‐ 92.000.
Κάλιο – Ασβέστιο & υπέρταση: Συστάσεις
Οι διαιτολόγοι πρέπει να συμβουλεύουν τα άτομα να καταναλώνουν επαρκείς ποσότητες καλίου ως μέρος της διατροφικής φροντίδας για την υπέρταση.
Συσχετίζεται αρνητικά με την υπέρταση, κυρίως όταν προέρχεται από τρόφιμα και όχι από συμπληρώματα. Μελέτες έχουν συσχετίσει το λόγο προσλαμβανομένου Να/Κ με την αρτηριακή πίεση. Όταν ο λόγος είναι ~1 η συστολική πίεση ελαττώνεται κατά ~3,4 mmHg.
Η μεμονωμένη επίδραση του ασβεστίου στην αρτηριακή πίεση παραμένει ασαφής. Διατροφικά πρότυπα που δεν καλύπτουν τις συνιστώμενες προσλήψεις σε ασβέστιο έχουν συσχετιστεί με ↑ ΑΠ Hypertension Evidence‐Based Nutrition Practice Guideline 2010 ADA Evidence Analysis Library. Printed on: 06/23/10 ‐ from:http://www.adaevidencelibrary.com
Κάλιο – Ασβέστιο & υπέρταση Πηγές ασβεστίου & βιοδιαθεσιμότητα
Πηγές Καλίου ΦΡΟΥΤΑ
ΛΑΧΑΝΙΚΑ
ΑΛΛΑ
Μπανάνα
Σέλινο
Σοκολάτα
Ακτινίδιο
Μπάμιες
Καφές
Νεκταρίνι
Πατάτα
Πορτοκάλι
Ντομάτα
Καταρρί- Βερίκοκο ψτε τον μύθο Πεπόνι
Σπανάκι
Σύκα
Κολοκύθια Σπαράγγια Παντζάρια
Δημητριακά ολικής άλεσης Ξηροί καρποί Κρέατα & ψάρια Κρασί Υποκατάστατα άλατος
Προσοχή επί καλιοσυντηρητικώ ν διουρητικών
ω‐3 λιπαρά οξέα & υπέρταση
Η ευεργετική δράση φαίνεται σε δόση >3 γρ. /ημέρα είτε από ψάρια είτε από συμπληρώματα και ΜΟΝΟ σε υπερτασικούς. Dickinson HO et al. J Hypertens 2006; 24:215‐233
Καφεΐνη και Α.Π.
Γενικά μία μέτρια κατανάλωση (~400 mg) δε φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για υπέρταση (JAMA. 2005;294:2330‐2335 )
Σε όσους συνηθίζουν να καταναλώνουν καφεΐνη, συστήστε τη συστηματική παρακολούθηση της Α.Π. (2010 ADA Evidence Analysis Library)
Noordzij M et al. J Hypertens 2005, 23:921–928
Αλκοόλ & υπέρταση
Dickinson HO et al. J Hypertens 2006; 24:215‐233
Αλκοόλ & υπέρταση
H κατανάλωση αλκοόλ πέρα από τη συνιστώμενη σχετίζεται θετικά με την υπέρταση.
Η επίδραση του αλκοόλ στην υπέρταση αυξάνει με την ηλικία και είναι ανεξάρτητη από το είδος του ποτού.
Κατανάλωση >4 ποτά για τους άνδρες και >2 για τις γυναίκες αυξάνουν κατά 4,6/ 3,0 mmHg τη συστολική και κατά 3,9/ 3,1 mmHg τη διαστολική πίεση, αντίστοιχα.
Όσοι υπερτασικοί καταναλώνουν αλκοόλ πρέπει να το περιορίσουν στα 20‐30 γρ. αιθανόλης εάν είναι άντρες και στα 10‐20 γρ. εάν είναι γυναίκες. Επίσης πρέπει να ενημερωθούν για τον κίνδυνο ΑΕΕ σε περίπτωση περιστασιακής υψηλής κατανάλωσης. 2007 Guidelines, J Hypert 2007, 25:1105–1187
Τα 20 γρ. αιθανόλης περιέχοντα ι σε:
Είδος ποτού
Ποσότητα
Κρασί Μπίρα Υψηλόβαθμα ποτά
170 ml 400 ml 50 ml
Διατροφικά πρότυπα για την αντιμετώπιση της υπέρτασης
Mελέτη DASH 459 ενήλικες με ΣΑΠ <160 mmHg και ΔΑΠ 80 ‐ 95mmHg, χωρίς φαρμακευτική αγωγή.
Στις 2100 θερμίδες
Moore T, et al. Hypertension 2001;38:155‐8.
Εβδομαδιαία συστολική πίεση στη μελέτη DASH Appel L, et al. N Engl J Med 1997;336:1117‐24
132
Ομάδα ελέγχου
130 Φρούτα & Λαχανικά
128 mm Hg
126
124 X=5.5 mm Hg
Φρούτα & Λαχανικά & μειωμένο λίπος
122 Base
1
2 3 4 Εβδομάδα παρέμβασης
5
6
7&8
Εβδομαδιαία διαστολική πίεση στη μελέτη DASH Appel L, et al. N Engl J Med 1997;336:1117‐24
86 Ομάδα ελέγχου
84 Φρούτα & Λαχανικά
mm Hg
82
80 X=3 mm Hg
Φρούτα & Λαχανικά & μειωμένο λίπος
78
Base
1
2
3
4
Εβδομάδα παρέμβασης
5
6
7&8
Αλλαγές στη Σ.Α.Π. ανάλογα με την πρόσληψη νατρίου στη μελέτη DASH
Ομά
‐5.9
δα
δία
ιτας
ελέ
γχο υ
‐5.0 mm Hg Δί α ι τ α
3450 mg
‐2.2 D ASH
2300 mg
1150 mg
Sacks FM, et al. N Engl J Med 2001;344:3‐10
Επίδραση της χαμηλής σε νάτριο δίαιτας DASH στη ΣΑΠ ανάλογα με την αύξηση της ηλικίας
Μέση (±SD) ΣΑΠ ανάλογα με τη ηλικία μετά από περίοδο υιοθέτησης της δίαιτας 30 ημερών.
Η τυπική αύξηση στην ΑΠ που λαμβάνει χώρα με το πέρας της ηλικίας κατά την ενήλικη ζωή μπορεί να προληφθεί ή να αναστραφεί με την υιοθέτηση μίας χαμηλής σε νάτριο δίαιτας. Bray GA et al. Am J Cardiol 2004;94:222‐7.
All p<0,05
Μελέτη ENCORE
144 άτομα υπέρβαρα/ παχύσαρκα με ΣΑΠ 130‐159 και ΔΑΠ 85‐99 mmHg, χωρίς φαρμακευτική αγωγή
Δίαιτα ελέγχου Δίαιτα DASH Δίαιτα DASH + έλεγχος του ΣΒ
Στους 4 μήνες:
Arch Intern Med. 2010;170(2):126-135
Μελέτη ENCORE
Μείωση της ΣΑΠ μετά τις παρεμβάσεις (mm Hg)
Μείωση της ΔΑΠ μετά τις παρεμβάσεις (mm Hg)
Ομάδα DASH-WM
16.1
9.9
Ομάδα DASH
11.2
7.5
Ομάδα ελέγχου
3.4
3.8
Arch Intern Med. 2010;170(2):126-135
Το διατροφικό πρότυπο DASH… προβληματισμοί
Σύνδρομο ευερέθιστο υ εντέρου Δυσανεξία στη λακτόζη
Δεδομένα από μελέτη NHANES Μόνο το 22% των υπερτασικών είχαν συμμορφωθεί στη δίαιτα DASH.
Οι μεγαλύτερης ηλικίας Υψηλού μορφωτικού επιπέδου Διαβητικοί
Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής δεν πρέπει να εγκακαταληφθούν – αντικατασταθούν από περισσότερα φάρμακα.
Αίτια χαμηλής συμμόρφωσης:
Το σύστημα υγείας αποτυγχάνει να ενσωματώσει παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής – πολύς χρόνος για την εκπαίδευση.
Τα φρούτα και τα λαχανικά είναι πιο ακριβά από τα φαγητά των ταχυφαγείων.
Η προετοιμασία των γευμάτων της δίαιτας DASH είναι χρονοβόρα – οι περισσότεροι πολυάσχολοι… JAMA 2007;298(2):164‐165
Μεσογειακή διατροφή και Α.Π. – Επιδημιολογικά δεδομένα Μελέτες
EPIC: ΜD score σχετιζόταν σημαντικά και αντίστροφά με τη συστολική και τη διαστολική ΑΠ. Η ευεργετική δράση αποδόθηκε κυρίως στο ελαιόλαδο, τα λαχανικά και τα φρούτα. ATTIKH: κατανάλωση μεσογειακής διατροφής σχετιζόταν με 26% χαμηλότερο κίνδυνο για υπέρταση και με 36% μεγαλύτερη πιθανότητα ΑΠ υπό έλεγχο. Sun: μεγαλύτερη συμμόρφωση στο Μεσογειακό πρότυπο σχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο υπέρτασης, αλλά τα αποτελέσματα ήταν σημαντικά μόνο στους άνδρες.
Μεσογειακή διατροφή και Α.Π. – Μελέτες παρέμβασης Η επίδραση μιας Μεσογειακού τύπου δίαιτας σε παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακ ά
2 έτη παρέμβασης σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο.
Ομάδα Ομάδα ελέγχου παρέμβαση ς Μέση P Μέση P αλλαγή αλλαγή
Διαφορά*
P στα 2 έτη
Σ.Α.Π. mm Hg
‐3
0,01
‐1
0,15
‐2
0,009
Δ.Α.Π. mm Hg
‐3
0,01
‐ 1,3
0,27
‐ 1,7
<0,001
* Ομάδα παρέμβασης μείον ομάδα ελέγχου Esposito K et al. JAMA 2004, 292: 1440 –46
Effects of a Mediterranean‐Style Diet on Cardiovascular Risk Factors‐ PREDIMED Study )
Τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη στα πλαίσια πολυκεντρικής.
)
Άτομα με ΣΔ ή ≥3 παράγοντες κινδύνου καρδ/κής νόσου.
)
Υιοθέτηση για 3 μήνες:
Χαμηλή σε λίπος δίαιτα
Μεσογειακή δίαιτα με συμπλήρωμα παρθένου ελαιόλαδου (1L/ εβδ.)
Μεσογειακή δίαιτα με συμπλήρωμα ξηρών καρπών (30 γρ./ ημέρα)
Estruch R et al. Αnn Intern Med 2006; 145: 1‐11.
Στο τέλος της παρέμβασης...
Estruch R et al. Αnn Intern Med 2006; 145: 1‐11.
Συστάσεις τροποποίησης του τρόπου ζωής για την πρόληψη και θεραπεία της υπέρτασης.
Διακοπή του καπνίσματος. Επίτευξη και διατήρηση υγιούς σωματικού βάρους (ΔΜΣ<25 kg/m2). Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας (30‐60 λεπτά, ≥4 φορές/ εβδ.). Περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ (<30 γρ./ ημέρα για τους άνδρες και <15 γρ./ ημέρα για τις γυναίκες). Μείωση της πρόσληψης άλατος (<6 γρ./ ημέρα). Πρόσληψη νατρίου <2300 mg/ ημέρα. Μείωση του κορεσμένου και συνολικού λίπους της δίαιτας. Αύξηση της πρόσληψης φρούτων και λαχανικών. Κατανάλωση τουλάχιστον 1 φορά/ εβδομάδα λιπαρό ψάρι. Κατανάλωση άπαχων ή ημίπαχων γαλακτοκομικών προϊόντων. J Hypertens 2007;25:1105‐87/ Can J Cardiol 2009;25:287‐98/ Hypertension 2006;47:296‐308
Διαιτολογική αντιμετώπιση του υπερτασικού ασθενούς
Μέτρηση & κατηγοριοποίη ση Α.Π. Παραπομπή ασθενούς σε Διαιτολόγο Πλήρης Διατροφική αξιολόγηση
Αλγόριθμος διατροφικής αντιμετώπισης της υπέρτασης
Hypertension Evidence‐Based Nutrition Practice Guideline 2010 ADA Evidence Analysis Library. Printed on: 06/23/10 ‐ from:http://www.adaevidencelibrary.com
Διατροφική αξιολόγηση Βιοχημικά, ιατρικό ιστορικό Φυσική εξέταση Φαρμακευ‐ τική αγωγή Ανθρωπομετρ ία
Αλληλεπιδράσεις τροφίμων/ θ.σ. & φαρμάκων
Η διαδικασία της διατροφικής αξιολόγησης
Καθορισμό ς ενεργειακο ύ ισοζυγίου
Διαιτητικό ιστορικό ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Hypertension Evidence‐Based Nutrition Practice Guideline 2010 ADA Evidence Analysis Library. Printed on: 06/23/10 ‐ from:http://www.adaevidencelibrary.com
Μέτρηση & κατηγοριοποίη ση Α.Π. Παραπομπή ασθενούς σε Διαιτολόγο Πλήρης Διατροφική αξιολόγηση
Αλγόριθμος διατροφικής αντιμετώπισης της υπέρτασης
Καθορισμός διατροφικής διάγνωσης Διατροφική Παρέμβαση
Παρακολούθηση και αποτίμηση της προόδου του ασθενούς
Συγκεκριμένο & περιεκτικό πρόγραμμα
Hypertension Evidence‐Based Nutrition Practice Guideline 2010 ADA Evidence Analysis Library. Printed on: 06/23/10 ‐ from:http://www.adaevidencelibrary.com
Κλινικό περιστατικό
Μία 47‐χρονη γυναίκα παραπέμπεται από το εξωτερικό ιατρείο υπέρτασης στο γραφείο Διαιτολόγων. Δεν αναφέρει ιστορικό ή συμπτώματα καρδιαγγειακής νόσου, αλλά αναφέρει πρόσληψη περίπου 15 κιλών τα τελευταία 20 χρόνια.
Η Α.Π. είναι 155/95 mm Hg, το βάρος της 86 kg, το ύψος της 165 cm, (ΔΜΣ=31), περιφέρεια μέσης 98 cm (κεντρικού τύπου παχυσαρκία). Τριγλυκερίδια 175 mg/ dl SOS HDL 52 mg/ dl •Πρόσληψη βάρους (κεντρικά) LDL 100 mg / dl •Ασβέστιο/βιταμίνη D Σάκχαρο 85 mg / dl
Αναφέρει διαταραχές της έμμηνου ρύσης (αραιομηνόρροια) το τελευταίο 6μηνο
Δεν καπνίζει, η εργασία της είναι καθιστική και δεν περπατά ούτε ασκείται συστηματικά . Αναφέρει διάθεση να προσπαθήσει για αλλαγές.
Σύμφωνα με το διαιτητικό ιστορικό:
Δεν καταναλώνει καθημερινά φρούτα και λαχανικά
Τη βάση της διατροφής της αποτελούν τα επεξεργασμένα αμυλούχα τρόφιμα, το κρέας και το τυρί. Αλατίζει «κανονικά» το φαγητό της.
Αναφέρει συστηματική κατανάλωση αναψυκτικών με ζάχαρη, γλυκών και αλατισμένων ξηρών καρπών.
Διατροφική διάγνωση
Θετικό ενεργειακό ισοζύγιο – ΔΜΣ 31, αυξημένο σπλαγχνικό λίπος
Μειωμένη πρόσληψη φρούτων/ λαχανικών
Καθημερινή κατανάλωση πηγών νατρίου (τυριά, ξηροί καρποί, επιτραπέζιο αλάτι)
Αυξημένη κατανάλωση κορεσμένων λιπαρών οξέων (κόκκινο κρέας, τυριά, γλυκά).
Αυξημένη κατανάλωση απλών (γλυκά ‐ αναψυκτικά) και επεξεργασμένων ΥΔ
Στόχοι διατροφικής παρέμβασης
Αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο – απώλεια 0,5 ‐ κιλό/ εβδομάδα
Απώλεια 5‐10% του παρόντος βάρους σε 4‐6 μήνες
Μείωση του νατρίου σε <2300 mg/ ημέρα.
Διατροφικό πρότυπο DASH ή Μεσογειακού τύπου.
Περιορισμός απλών σακχάρων σε <10% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης. Εξασφάλιση επαρκών ποσοτήτων ασβεστίου και βιταμίνης D.
Ενθάρρυνση για έναρξη συστηματικής αερόβιας άσκησης μετά από συνεννόηση με τον γιατρό
Διατροφική εκπαίδευση & συμβουλευτική
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!