Νέοι παράγοντες
για την επούλωση των διαβητικών ελκών Παππάς Άγγελος ∆ιαβητολογικό Ιατρείο - Βενιζέλειο ΓΝ Ηρακλείου
Εκπαιδευτικό Σεµινάριο Ε∆Ε 4-5 Νοεµ Ιωνικό Κέντρο
Αυξητικοί παράγοντες
Πολυπεπτίδια που παράγονται από κύτταρα που µετέχουν στη διαδικασία σύγκλεισης του έλκους Παράγονται από πολλά είδη κυττάρων. Τα ονόµατά τους προέρχονται από τα κύτταρα στα οποία βρέθηκε πρώτη φορά ότι παράγονται Έχουν πλειοτρόπο δράση:
Επηρεάζουν πολλές πλευρές της συµπεριφοράς των κυττάρων : Μεταβάλλουν την αύξηση-πολλαπλασιασµό, την διαφοροποίηση και τον µεταβολισµό των κυττάρων στόχων ∆ρουν σε πολλούς κυτταρικούς πληθυσµούς
∆ρουν παρακρινικά και αυτοκρινικά
Αυξητικοί παράγοντες
Growth factors in the treatment of diabetic foot ulcers. Br J Surg. 2003 Feb;90(2):133-46 Bennett SP, Griffiths GD, Schor AM, Leese GP, Schor SL.
rhPDGF (REGRANEX-becaplermin) Αυξητικός παράγων από αιµοπετάλια
Συνδυασµένη ανάλυση 4 µελετών έδειξε ότι η becaplermin µαζί µε καλή φροντίδα του έλκους βοηθά την θεραπευτική προσπάθεια Υπάρχουν 3 τυφλές RCT εκ των οποίων 2 έδειξαν στατιστικά σηµαντική ωφέλεια από τη χρήση του Για να έχουµε κέρδος 1 θεραπευµένο έλκος πρέπει -ανάλογα µε τη µελέτη- να χρησιµοποιηθεί σε 7 έως 25 έλκη.
9 Αλοιφή 0,01% ανασυνδυασµένου ανθρώπινου παράγοντα 9 Χρησιµοποιείται σε νευροπαθητικά έλκη που εκτείνονται στον υποδόριο ιστό ή βαθύτερα, χωρίς έκθεση τενόντων, συνδέσµων, αρθρώσεων ή οστών 9 Έχει έγκριση για κλινική χρήση σε ΗΠΑ, ΗΒ κα Smiell JM et all Wound Rep Reg 1999; 7: 335-346
Αυτόλογο Μείγµα Θεραπευτικών του Τραύµατος Αιµοπεταλιακών Παραγόντων PDWHFs ή «Έκκριµα» Αιµοπεταλίων (Platelet Releasate-PR)
Παράγεται από αίµα ασθενούς Χρησιµοποιείται από το 1987 σε πολλά ιδιωτικά κέντρα θεραπείας ελκών στις ΗΠΑ - χωρίς έγκριση του FDA Αναδροµική µελέτη µε 26599 ασθενών (6252 µε PR) έδειξε υπεροχή του PR επί της συµβατικής θεραπείας1 Κόστος: 1100 Ευρώ η συνεδρία στην Ελλάδα 1. Margolis DJ et all: Diabetes Care 24:483-488,2001
Βιοτεχνολογικά Υποκατάστατα ∆έρµατος
«∆έρµα» (χοριακή στοιβάς) προερχόµενο από καλλιέργεια νεογνικών ανθρώπινων ινοβλαστών σε κατάλληλο υπόστρωµα
1. DERMAGRAFT:
2. GRAFTSKIN:
∆ιπλής στοιβάδας καλλιεργηµένο ισοδύναµο δέρµατος: Επιδερµοειδής στοιβάς επιθηλιακών πλακωδών κυττάρων Χοριακή στοιβάς ινοβλαστών
HYAFF 11 Αυτόλογο Χοριακό και Επιδερµικό µόσχευµα
∆ιαδικασία παρασκευής -χρήσης Βιοψία δέρµατος - αποστολή στη παρασκευάστρια εταιρεία Αποµόνωση κυττάρων (14 µέρες)
Πλακώδη επιθηλιακά επιδερµίδος Ινοβλάστες χορίου
Καλλιέργειες των κυττάρων (7 µέρες) σε εστέρα υαλουρονικού οξέως - αποστολή στο νοσοκοµείο Τοποθέτηση χοριακού µοσχεύµατος Μετά 7 µέρες τοποθέτηση επιδερµικού µοσχεύµατος
Κόστος: 3000 Ε + 3000Ε για επιθέµατα 6cm x 6cm
Βιοτεχνολογικά Υποκατάστατα ∆έρµατος
Σύµφωνα µε τις υπάρχουσες κλινικές µελέτες µπορούν να χρησιµοποιούνται σε µη φλεγµονώδη και όχι ιδιαίτερα ισχαιµικά έλκη σταδίων Ι και ΙΙ Για την αξιολόγησή τους απαιτούνται περισσότερες µεγάλης κλίµακας µελέτες Είναι ιδιαίτερα ακριβά και απαιτούνται µελέτες κόστους - αποτελέσµατος
Υπερβαρικό Οξυγόνο (HBO)
Χορήγηση εισπνεόµενου οξυγόνου 100% µε πίεση συνήθως 2 Αtm (ισοδύναµο 10 µ βάθος θάλασσας) Χορηγείται
Με µάσκα σε δωµάτια υψηλής πίεσης Σε κλωβούς µε οξυγόνο υπό πίεση
Υπερβαρικό Οξυγόνο (HBO)
Πρώτη χρήση 1943 1969 Χρήση σε χρόνια οστεοµυελίτιδα1 Αγγειογένεση µε εναλλαγή υψηλής – χαµηλής ιστικής πίεσης οξυγόνου Μικροβιοκτόνος δράση ενδογενών µηχανισµών άµυνας Αντιαναερόβιος δράση Οξυγόνου
1 Slack et all - Lancet
Υπερβαρικό Οξυγόνο (HBO)
Κοινή ανάλυση (pooled analysis) 5 ελεγχόµενων τυχαιοποιηµένων µελετών (118 ασθενείς) έδειξε:
Μείωση κινδύνου µεγάλων ακρωτηριασµών (σκ 0.31 ΝΝΤ=4) Χωρίς να επηρεαστούν:
Ταχύτητα ίασης έλκους Μικροί ακρωτηριασµοί Roeckl-Wiedmann I et all . Br J Surg 2005 Jan (92) 24-32
Περιορισµένη δυνατότητα εφαρµογής σε µεγάλη κλίµακα Ανάγκη επιβεβαίωσης της αποτελεσµατικότητας µε µεγάλης κλίµακας ελεγχόµενες µελέτες Ανάγκη προσδιορισµού ενδείξεων εφαρµογής Ανάγκη µελετών κόστους – αποτελεσµατικότητας
Βιοχειρουργικός καθαρισµός ελκών (Maggot Debridement Therapy - MDT)
Ευρείας εφαρµογής παλαιότερα πχ τη δεκαετία 1930 και στη προ αντιβιοτικών εποχή Τα έντοµα εκκρίνουν πεπτικά ένζυµα που:
εκλεκτικά διαλύουν κατεστραµµένους, νεκρωτικούς ιστούς αποστειρώνουν το τραύµα διεγείρουν τις διαδικασίες ίασης τραύµατος.
Απαιτούνται ευρείας κλίµακας τυχαιοποιηµένες µελέτες Υπάρχουν λίγα κέντρα µε εµπειρία και ελάχιστα τµήµατα εκκόλαψης και αποστείρωσης προνυµφών
Χηµικός καθαρισµός έλκους
Hydrogel:
Κοινή ανάλυση 3 τυχαιοποιηµένων µελετών έδειξε µεγαλύτερη αποτελεσµατικότητα από ότι συµβατική θεραπεία1
Ενζυµικά παρασκευάσµατα και πολυσακχαρίτες:
∆εν υπάρχουν µελέτες 1. Smith J. Cochrane Database Syst. Rev 2002;(4)
Παράγοντες που προτάθηκαν για τοπική θεραπεία µε µικρής κλίµακας µελέτες
Ηλεκτρική διέγερση (1992, RCT1997) Phenytoin – Aντιεπιληπτικό (1991) «Essaven” Gel – Mικρού ΜΒ Ηπαρίνη (2001) Λυοφιλοποιηµένο Κολλαγόνο (1990) Ketanserin* - Ανταγωνιστής σεροτονίνης – αντιυπερτασικό – αντιαιµοπεταλιακό (1990) Iloprost* – Ανάλογο προστακυκλίνης – αντιαιµοπεταλιακό (1990)
*Έλκη σε ασθενείς µε Περιφερική Αγγειακή Νόσο
Προτεινόµενες µη ελεγµένες θεραπείες
Ενέσιµη υλικό προερχόµενο από κολλαγόνο χοίρου (collagen-derived matrix) Συνδυασµός Becaplermin - HBO Συνδυασµός Becaplermin - IGF-1 Τοπική εφαρµογή υπερβαρικού οξυγόνου (THBO) Συνδυασµός ΤΗΒΟ-Low Energy Laser Χαµηλής συχνότητας υπέρηχοι (UWT) Extracorporeal shock waves (ESW)