:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ
«Αντιδιαβητική αγωγή σε ηλικιωμένους ασθενείς» Ερωτήσεις +Περιστατικά
Dr Σταύρος Ι. Παππάς
Αθήνα 27-29-6-2013
Διευθυντής Γ΄ Παθολογικού Τμήματος & Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας–Πειραιά
Περιστατικό 1 Γυναίκα 72 ετών, με ΣΔτ2 από 3ετίας, οπου διαγνώσθηκε μετά από Οξύ Εμφραγμα Μυοκαρδίου. BMI: 31 Kg/m2 Λαμβάνει μετφορμίνη 850 mg χ2 ΣΑΠ: 128 mmHg, ΔΑΠ: 84 mmHg Γλυκόζη νηστείας: 135 mg/dl, PPG=190 mg/dl HbA1c : 7,3%(τελευταίο χρόνο 7.4-8%) Ουρία :0,64mg/dl ,Κρεατινίνη: 1,3 mg/dl
Ολική Χοληστερόλη: 171 mg/dl, Τριγλυκερίδια: 135 mg/dl, HDL: 51 mg/dl, LDL: 93 mg/dl, CPK: 130 U/l, SGOT:25U/l, SGPT:22 U/l, Κάπνισμα:ΌΧΙ Οινόπνευμα:όχι Κλινικά αισθάνεται καλά.
Περιστατικό
Φαρμακευτική αγωγή Βαλσαρτάνη/ΗCT 320/12.5 mg Σιμβαστατίνη 20mg Salospir 100mg Μετοπρολόλη 100mg (1/2X2) Μετφορμίνη 850mg (1Χ2)
«Treatment of diabetes in special populations Patients with chronic renal disease » Εκτίμηση κατάστασης ασθενούς &ΠροβλήματαΧρόνια Νεφρική Νόσος
Κατάσταση:Ασθενής διαβητική παχύσαρκη ,Υπερτασική από 10ετίας ρυθμισμένη .Εμφραγματίας υπο αγωγή, ασυμπτωματική.
Προβλήματα: Γλυκαιμική Ρύθμιση αρρύθμιστη (HbA1c <:< 7%)
GFR (MDRD) = 45 mL/min/1.73 m2
Δυλιπιδαιμία :Εκτός στόχου για την LDL-Ch.(LDL<70mg/dl) Eκτίμηση νεφρικής λειτουργίας GFR (MDRD) = 45 mL/min/1.73 m2
Ασθενής με Χρόνια Νεφρική Νόσο
Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Επιλογή θεραπευτικής αγωγής Η επιλογή μιας θεραπευτικής αγωγής εκτός από την καλή γλυκαιμική ρύθμιση θα πρέπει να στοχεύει:
Στην καλή ποιότητας ζωής του ασθενούς
Υπογλυκαιμικά επεισόδια Αύξηση βάρους Απλό δοσολογικό σχήμα Περιορισμός της ατομικής ελευθερίας Συμμόρφωση Κόστος
Κίνδυνος για σοβαρές Υπογλυκαιμίες (incidence rate ratio)
Η μειούμενη Νεφρική λειτουργικότητα αυξάνει τον κίνδυνο σοβαρής Υπογλυκαιμίας
9
8,43
8 7
6 5
4,09
4
3
1,62
2 1
0
++CKD ΧΝΝ / + + Διαβήτης Diabetes
– ΧΝΝ / + – CKD + Διαβήτης Diabetes
++ ΧΝΝ CKD / – – Διαβήτης Diabetes
1,00
–– ΧΝΝ CKD / – – Διαβήτης Diabetes
Περίπου το 74% των προκαλούμενων από τις σουλφονυλουρίες σοβαρών περιστατικών Υπογλυκαιμίας (απώλεια συνείδησης) συμβαίνει σε ασθενείς με μειωμένη Νεφρική λειτουργικότητα ΧΝΝ= Χρόνια Νεφρική Νόσος Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Jun;4(6):1121–1127
Ο Καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν συνυπάρχουν Διαβήτης και Νεφροπάθεια1 x 2,1
Incidence per 100 patient-years
30 x 1,7
25
x 2,5
20 Δτ2+ / ΧΝΝ+
15 10
Δτ2 + / ΧΝΝ –
x 2,2
5
0 OEM ΧΝΝ ΟΕΜ CVA/TIA PVD Θάνατος
CVA/ TIA
Χρόνια Νεφρική Νόσος Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου cerebrovascular accident/transient ischemic attack Περιφερική Αγγειοπάθεια κάθε αιτιολογίας
Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:489–95.
PVD
Θάνατος
Κόστος νοσηλείας υπογλυκαιμίας Σε σύνολο 34 ατόμων με ΣΔτ2 (75,9 ± 13,0 ετών) • -500€ κόστος νοσηλείας (μετά την εφαρμογή των ΚΕΝ) • 3,9 ± 2,5 ημέρες νοσηλείας • Ελάμβαναν (σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό) - Σουλφονυλουρίες: 61,8% - Μετφορμίνη: 44,1% - Γλιταζόνες: 2,9% - Αναστολείς DPP4: 11,8% - Ακαρβόζη: 5,9% - Ινσουλίνη: 47,1%
Επιλογή θεραπευτικής αγωγής 1.Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη + Ινσουλίνη 2. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη + σουλφονυλουρίες, 3. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη + Πιογλυταζόνη 4. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη +αναστολείς DPP-4) 5. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη +ανάλογα ινκρετινών, DPP-4
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
• Μετφορμίνη: δεν χορηγείται για GFR <45 ml/min • Σουλφονυλουρίες: δεν χορηγούνται για GFR <60 ml/min
• Μεγλιτινίδες: δεν χορηγούνται για GFR <30 ml/min • Γλιταζόνες: χρησιμοποιούνται και σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR <5 ml/min) • Ακαρβόζη: δεν χορηγείται για GFR <25 ml/min • Ανάλογα GLP-1: Εξενατίδη GFR <30-50 ml/min Λιραγλουτίδη GFR <60 ml/min
Μεταβολισμός και απέκκριση DPP-4
Λιναγλιπτίνη1 Σινταγλιπτίνη2
Βιλνταγλιπτίνη3
Σαξαγλιπτίνη4
Αλογλιπτίνη5
Δεν απαιτείται τιτλοποίηση της δοσολογίας ανεξάρτητα από τη νεφρική λειτουργία1
5%
87 87% 85% 75%
60-71% 60-71
1. Λιναγλιπτίνη US PI 2. Vincent SH et al. Drug Metab Dispos. 2007;35(4): 533–538 3. He H, et al. Drug Metab. Dispos.2009 37(3):545–554 4. Saxagliptin US PI 5. Christopher R et al. Clin Ther. 2008;30(3):513–527.
All other DPP-4 inhibitors are primarily excreted via the kidneys They all require dose-adjustment, or are not recommended in patients with renal impairment. Drug-related kidney monitoring may also be required
Σιταγλιπτίνη
- Μείωση της δόσης στο μισό (50 mg άπαξ ημερησίως) για GFR=30–50 ml/min
ΓΛΙΠΤΙΝΕΣ Γλιπτίνες
- Μείωση της δόσης στο ¼ (25 mg άπαξ ημερησίως) για GFR<30 ml/min) ή με νεφροπάθεια τελικού σταδίου (ESRD)
Bιλνταγλιπτίνη - Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με GFR≥50 ml/min
- Σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή ESRD η συνιστώμενη δόση είναι 50 mg άπαξ ημερησίως
Σαξαγλιπτίνη - Δεν συνιστάται προσαρμογή της δόσης της σε ασθενείς με ήπια
νεφρική δυσλειτουργία - Η δόση της πρέπει να μειωθεί στα 2,5 mg άπαξ ημερησίως σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία - Δεν συνιστάται για ασθενείς με ESRD για τους οποίους απαιτείται αιμοδιύλιση
Μετφορμίνη και ΧΝΝ Υπάρχοντα στοιχεία αναφέρουν ασφαλή χρήση μετφορμίνης στη ΧΝΝ (eGFR >30ml/min/1.73m2)
Καμία μεταβολή δόσης με eGFR 45-60 ml/min/1.73m2) Μειωμένη δόση σε ασθενείς με eGFR 3045ml/min/1.73m2)
Δεν συνιστάται σε ασθενείς με eGFR <30ml/min/1.73m2)
NICE Clinical Guidelines Inzucchi SE et al Diabetologia 2012;55:15771596
Επιλέγοντας αντιδιαβητική αγωγή στο άτομο με ΣΔ και ΧΝΝ
Φαρμακευτική ομάδα
Θεραπευτικές
Σουλφονυλουρίες
Κίνδυνος υπογλυκαιμίας μεγαλύτερος παρουσία ΧΝΝ Προτιμώνται βραχύτερης διάρκειας ουσίες
Γλινίδες
Κατάλληλα σε μετρια-βαριά ΧΝΝ χωρίς προσαρμογή δόσης
Θειαζολιδινεδιόνες
Πιογλιταζόνη δεν αποβάλλεται από τον νεφρό. Κανένας περιορισμός στη ΧΝΝ Πρόβλημα ενδεχομένως η κατακράτηση υγρών
Ινσουλίνη
Μειωμένη αποδομή δυνατόν να προδιαθέτει υπογλυκαιμίες. Δόση ινσουλίνης δεν ρυθμίζεται ανάλογα με την νεφρική βλάβη αλλά τιτλοποιείται ώστε να επιτευχθεί μεταβολική ρύθμιση
Inzucchi SE et al Diabetologia 2012;55:1577-1596 Sharif A Nephrology 2011
Πιογλιταζόνη ΥΠΕΡ
Η πιογλιταζόνη μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο (ήπια, μέτρια και σοβαρή). Αντενδείκνυται σε άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση λόγω έλλειψης δεδομένων ασφάλειας έμφραγμα προ 3ετίας. (proactive st) ΚΑΤΑ Υπέρταση από 15ετίας . Καρδιακή λειτουργία?? Μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα: 2Χ κίνδυνος κατάγματος Βάρος
Εξενατίδη – Λιραγλουτίδη και ΧΝΝ
Εξενατίδη:
Η δόση τροποποιείται ανάλογα με τη νεφρική
λειτουργία eGFR >50 ml/min: 5-10 μg δύο φορές την ημέρα eGFR 30-50ml/min: 5 μg δύο φορές την ημέρα eGFR <30 ml/min ή ESRD: Δεν έχει ένδειξη χορήγησης
ΥΠΕΡ: Απώλεια Βάρους ΚΑΤΑ: Ενέσιμο
Λιραγλουτίδη: Δεν συνιστάται σε ασθενείς με
μέτρια, σοβαρή ή νεφροπάθεια τελικού σταδίου (GFR < 50 ml/min)
Συμμόρφωση στην θεραπευτική αγωγή
Όσο αυξάνει ο αριθμός των σκευασμάτων, που λαμβάνει ένας ασθενής, τόσο αυξάνει η πιθανότητα παράλειψής τους
Τα άτομα με διαβήτη συνήθως χρειάζονται επιπλέον αντιυπερτασική και υπολιπιδαιμική αγωγή
Τα εύκολα θεραπευτικά σχήματα (1 χάπι την ημέρα) συμβάλλουν στην αύξηση της συμμόρφωσης
«Treatment of diabetes in special populations Patients with chronic renal disease »
Οδηγίες στην ασθενή
Μετφορμίνη850mg/dlx2 + • Σιταγλιπτίνη 50X1 mg ??? • Βιλνταγλιπτίνη 50X2 mg • Σαξαγλιπτίνη 2,5x1 mg ??? • Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός Μετ(850 mg/dlx2)+Σιτα(50 50X1)
Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Ερώτηση 2η Τι αγωγή θα δώσουμε για τα λιπίδια;
1. Σιμβαστατίνη 40 mg 2. Σιμβαστατίνη 20 mg + Εζετιμίμπη 10 mg 3. Ροσουβαστατίνη 40mg(20)?
4. Ατορβαστατίνη 40 mg
Οδηγίες ΕΔΕ 2013 • Εφόσον δεν πετυχαίνουμε τον στόχο αυξάνουμε την δόση της στατίνης μέχρι την μέγιστη ανεκτή δόση (Ε) • Εάν και πάλι δεν πετύχουμε τον στόχο προσθέτουμε άλλης κατηγορίας υπολιπιδαιμικό φάρμακο: Εζετιμίμπη, νιασίνη, χολεσεβελάμη, φενοφιμπράτη (E)
Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2011 American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S63
Νεφρικη απεκκριση των στατινων
ΣΤΑΤΙΝΗ
ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ (%)
SIMVA
13%
ATORVA
2%
ROSUVA
10%
LOVA
10%
PRAVA
20%
FLUVA
6%
Harper CR et al, J Am Coll Cardiol 2008; 51:2375-2384
«Treatment of diabetes in special populations Patients with chronic renal disease »
Οδηγίες στην ασθενή Ατορβαστατίνη 40mg/dl
ή Ροσουβαστατίνη ή • Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός Σιμβαστατίνη 20 mg + Εζετιμίμπη 10 mg
Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Στόχοι ΑΠ και φαρμακευτική επιλογή στη διαβητική νεφροπάθεια
• Οι περισσότερες παλαιότερες οδηγίες συνιστούν στόχο ΑΠ <130/80mmHg • ΑDA 2013: στόχος <140/90mmHg KDICO Guidelines 2012 στη XNN • Συνιστούμε σε ενήλικες με ΧΝΝ και ΣΔ με αλβουμινουρία >30mg/24/ωρο όπου δεν συνιστάται αντιυπερτασική αγωγή (δηλ άτομα χωρίς υπέρταση), να χορηγείται ένας αΜΕΑ ή ένας αΑΙΙ πρώτης γραμμής αγωγή • Grade 2D
•
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2012
Ερώτηση Διαβητικόςετών 76 με ΧΝΝ :Πότε παραπέμπεται στο νεφρολόγο; 1. Όταν το eGFR <30ml/min/1.73m2 (στάδιο 4 ή 5) 2. Όταν το eGFR <60ml/min/1.73m2 (στάδιο 1ή 2) 3. Όταν η αιτία της ΧΝΝ είναι υπό αμφισβήτηση 4. Στα πλαίσια δύσκολα χειριζόμενων μεταβολικών διαταραχών σχετιζόμενες με ΧΝΝ (αναιμία, υπερπαραθυροειδισμός, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κτλ) 5. 1+3+4
Συμπεράσματα • Η ΧΝΝ αφορά 20-40% των ατόμων με ΣΔ • Η γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει αποτελεσματικά τον κίνδυνο και πρώιμης εξέλιξη της ΧΝΝ • Η ρύθμιση της ΑΠ αποτελεί σημαντικό στοιχειό προφύλαξης και εξέλιξη της ΧΝΝ • Ο αποκλεισμός του ΣΡΑΑ προσφέρει επί πλέον οφέλη στα άτομα με λευκωματουρία
• Απαιτείται αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας (στόχος LDL-C <70mg/dl) • Διακοπή του καπνίσματος
Ερώτηση • Ασθενής 87 ετών με ΣΔ2, ΑΥ, ΧΑΠ • Εισάγεται για προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή • Πρωινό ημέρας χειρουργείου : υπό R/L ορό, • Εργαστηριακός έλεγχος Κ.Φ με γλυκόζη πλάσματος 45 mg/Dl, λήθαργο, με καλή κλινική ανταπόκριση σε IV glucose ΗΒΑc=7.4% Η Αντιδιαβητικήτου αγωγή ηταν: μετφορμίνη/πιογλιταζόνη +γλιμεπιρίδη Το επικρατέστερο αίτιο της Υπογλυκαιμίας είναι : 1. Πυρετός ? 2.Μη διακοπή τηςπρουπάρχουσας aντιδιαβητικής αγωγής 3. λόγω ΧΑΠ 4..Μη διακοπή της Γλυμεπιρίδης με διατήρηση ΜΕΤ/ΠΙΟ
:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ
«Αντιδιαβητική αγωγή σε ηλικιωμένους ασθενείς» Ερωτήσεις +Περιστατικά
Σας Ευχαρστώ &Καλό Αθήνα Καλοκαίρι 27-29-6-2013
Dr Σταύρος Ι. Παππάς Διευθυντής Γ΄ Παθολογικού Τμήματος & Διαβητολογικού Κέντρου
Γ.Ν.Νίκαιας–Πειραιά