ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ Ευάγγελος Λυμπερόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων
DISCLOSURES Συμμετοχή σε εκπαιδευτικές δραστηριότητες των εταιρειών: ASTRA-ZENECA, PFIZER, ΒΙΑΝΕΞ, MSD, LILLY, WIN-MEDICA, ABBOTT, NOVARTIS
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ασθενής 60 ετών με ιστορικό διαβήτη από 10ετίας έχει LDL CHOL 140 mg/dL, TGs
190 mg/dL και HDL CHOL 32 mg/dL και creat 1.8 mg/dL (e-GFR 40 mL/min/1.73 m2)
ΕΡ.1: Πώς ορίζεται η χρόνια νεφρική νόσος?
ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
e-GFR <60 mL/min/1.73 m2 ± αλβουμινουρία ≥3 μήνες XNN
ΕΡ.2: Πώς μπορούμε να υπολογίσουμε το ρυθμό σπειραματικής διήθησης στην κλινική πράξη?
ΕΞΙΣΩΣΗ MDRD e-GFR = 186.3 x SerumCr-1.154 X age-0.203 X 1.212 (if patient is black) X 0.742 (if female)
http://mdrd.com/
ΕΞΙΣΩΣΗ COCKCROFT-GAULT
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm
Κλινικό παράδειγμα (1)
Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL
Κλινικό παράδειγμα (1)
Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL e-GFR=54.1 mL/min/1.73 m2
Κλινικό παράδειγμα (2)
Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL
Κλινικό παράδειγμα (2)
Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL e-GFR=53 mL/min/1.73 m2
Κλινικό παράδειγμα (3)
Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL
Κλινικό παράδειγμα (3)
Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL e-GFR=57.4 mL/min/1.73 m2
Η ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΤΟΥ ΟΡΟΥ ΑΠΟ ΜΟΝΗ ΤΗΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΞΙΟΠΙΣΤΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
ΕΡ.3: Είναι συχνή η ΧΝΝ ή αφορά μόνο εξειδικευμένα νεφρολογικά κέντρα?
ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΧΝΝ? Διαβήτης Υπέρταση Παχυσαρκία & Μεταβολικό σύνδρομο Στεφανιαία νόσος ή ισοδύναμο Ηλικιωμένοι
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ-ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΕΡ.4: Από τι κινδυνεύουν οι ασθενείς με ΧΝΝ?
CKD Subgroup
Age-standardized event rate (per 100 person-yr)
Relationship Between Estimated GFR (eGFR) and Clinical Outcomes Death from any cause
Cardiovascular events
Any hospitalization
Total events = 51,424
Total events = 139,011
Total events = 554,651
eGFR (mL/min/1.73 m2) Kaiser Permanente Renal Registry, n=1,120,295 adults aged ď&#x201A;ł20 years Median follow-up = 2.84 years Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.
ΑΠ.4: Οι ασθενείς με ΧΝΝ είναι υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα (μεγαλύτερος κίνδυνος σε σύγκριση με την εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου)
ΕΡ.5: Τι είδους δυσλιπιδαιμία εμφανίζουν οι ασθενείς με ΧΝΝ?
ΕΠΙΠΕΔΑ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ LDL CHOL
Χρόνια νεφρική νόσος Νεφρωσικό σύνδρομο Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση Νεφρική μεταμόσχευση
TRG
HDL CHOL
Φ ή
ή Φ ή
Φ ή λίγο
Φ ή
Lp(a)
Δυσλιπιδαιμία σε ασθενείς με ΧΝΝ
Επιδείνωση νεφρικής νόσου
Επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου
ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ (n=823) ΑΣΘΕΝΕΙΣ Με υποθρεψία/φλεγμονή
Χωρίς υποθρεψία/φλεγμονή
JAMA 2004;291:451-3
ΕΡ.6: Τι συνιστούν οι κατευθυντήριες οδηγίες για ασθενείς με ΧΝΝ?
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΣΤΟΧΟΣ LDL-C <70 mg/dL [Ή ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΤΑ 50%]
Επίπεδο κινδύνου και έναρξη υπολιπιδαιμικής θεραπείας με στατίνες Πολύ Υψηλός Αρχίστε άμεσα στατίνη σε όλους τους ασθενείς με: Στεφανιαία νόσο Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αρτηριακή νόσο Τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτη ή τύπου 1 >40 ετών Χρόνια νεφρική νόσο με eGFR <60 mL/min/1.73 m2
Πρωτογενής στόχος της αγωγής: Η μείωση της LDL χοληστερόλης (LDL CHOL)
<70 mg/dL ή μείωση της LDL CHOL κατά 50%
Framingham score >20%/SCORE >10% Υψηλός 2 τουλάχιστον παράγοντες κινδύνου χωρίς εγκατεστημένη αγγειακή νόσο Έναρξη αγωγής εάν μετά 3 μήνες υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης: LDL CHOL> 130 mg/dL Προαιρετική χορήγηση στατίνης σε άτομα με LDL CHOL 129 mg/dL
<100 mg/dL
Framingham score 10%-20% Χαμηλός 0-1 παράγοντες κινδύνου χωρίς στεφανιαία νόσο Έναρξη αγωγής όταν: LDL CHOL>190 mg/dL Προαιρετική χορήγηση στατίνης σε άτομα με LDL CHOL 160190 mg/dL
Framingham score <10%
<130 mg/dL (σε άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία ο στόχος είναι μείωση της LDL CHOL <100 mg/dL)
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ
ROSUVA
10%
σε άτομα με GFR<60ml/min χορήγηση 5-10mg/d
ATORVA
<2%
δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης
SIMVA
13%
σε άτομα με GFR<15ml/min έναρξη με 5mg/d
PRAVA
20%
χορήγηση 10mg/d όταν GFR<60ml/min
FLUVA
6%
χορήγηση 40mg/d όταν GFR<30ml/min
PITA
<2%
δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης
EZETIMIBE ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ (UK-HARP-II) EZETIMIBE + SIMVA(20 mg) vs SIMVA (20 mg):
LDL CHOL κατά 21%, p=0.001 OXI ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ Am J Kidney Dis 2006;47:385-395
ΕΡ.7: Μειώνει η υπολιπιδαιμική αγωγή τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση?
4D study in diabetic hemodialysis patients: no benefit of statin therapy 60
Placebo
50
p=0.37
40
Atorvastatin
Cumulative incidence of 30 primary endpoint (%) 20 10 0
0
1
2
3
4
5
6
Time (years)
No. at risk: Placebo
636
532
383
252
136
51
19
Atorvastatin
619
515
378
252
136
58
29
4D=Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie
Wanner C et al. N Engl J Med 2005; 353: 238â&#x20AC;&#x201C;248
VBWG
4D Trial: Neutral effect of statin in hemodialysis patients with diabetes N = 1.255 randomized to atorvastatin 20 mg or placebo for 4 years
Fatal stroke 103%* P = 0.04
20
12%*
10 0
% Change
-10 -20 -30
Baseline LDL-C 121 mg/dL
-40 -50
*Relative risk reduction
LDL-C
8%* 18%* NS
P = 0.03
NS
Nonfatal MI CHD death Stroke
Coronary events
Cerebrovasc events
Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353:238-48.
28% 32%
BASELINE LDL-C>145 mg/dL
AURORA: study design Screening
Month: Visit:
–14 days 1
Patients (n~2750) Inclusion criteria ESRD, on hemodialysis for ≥3 months 50–80 years Exclusion criteria Statin within 6 months Kidney transplant likely within 1 year Creatine kinase >3xULN ALT >3xULN TSH >1.5xULN
†Study
Treatment
0 2
3 3
6 4
12 5
6-monthly 6
Final†
Rosuvastatin 10 mg daily (n~1350)
Randomization 1:1
Matching placebo (n~1350)
medication was administered until 620 patients had experienced a major CV event Fellström B et al. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 9
AURORA: primary endpoint Kaplan-Meier estimate of time to first major CV event
40
Placebo
35 30 Cumulative incidence of primary endpoint (%)
Rosuvastatin
25 20 15 10
HR=0.96 (95% CI 0.84â&#x20AC;&#x201C;1.11) P=0.59
5 0 0
No. at risk: Rosuvastatin Placebo
1390 1384
1 3 4 2 Years from randomization 1152 1163
962 952
826 809
551 534
5 148 153
N Engl J Med. 2009;360:1395-407
ΕΡ.8: Μειώνει η υπολιπιδαιμική αγωγή τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 1-4?
ΠΡΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΙΚΡΟΑΛΒΟΥΜΙΝΟΥΡΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ PREVEND-IT n=864 άτομα, PRAVA (40 mg/d) vs placebo, 46 μήνες PRAVA vs PLACEBO καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 13%, p=NS Καμία μεταβολή στην απέκκριση αλβουμίνης Circulation 2004;110:2809-16
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΡΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ (ΧΝΝ) PRAVASTATIN POOLING PROJECT (PPP) n=4.491 άτομα με ΧΝΝ (eGFR 30-59.9 mL/min/1.73 m2) PRAVASTATIN (40 mg) vs PLACEBO
Μείωση του πρωταρχικού καταληκτικού σημείου κατά 23%, p<0.01 (θάνατοι + ΟΕΜ + επεμβάσεις επαναγγείωσης) Μείωση της ολικής θνητότητας κατά 14%, p=0.045 Circulation 2004;110:1557-63
ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ HPS Επίπτωση μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε άτομα (n=1.329) με κρεατινίνη (1.3-2.3 mg/dL) SIMVASTATIN PLACEBO Διαβητικοί ασθενείς
34.5%
44.6% κατά 28%
Μη διαβητικοί ασθενείς 26.4%
37.5% Lancet 2003;361:2005-16
VBWG
68
ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ASCOT-LLA ATORVA (10 mg) ασθενείς, 3.3 έτη
vs
placebo,
υπερτασικοί
Μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (θάνατοι + OΕM) σε άτομα με κρεατινίνη κατά 39%
Lancet 2003;361:1149-58
VBWG
CARDS-KIDNEY N=970
DM
PATIENTS
WITH
eGFR=30-60
mL/min/1.73 m2 ATORVASTATIN 10 mg vs PLACEBO:
42%
REDUCTION IN MAJOR CVD EVENTS +
61%
REDUCTION IN STROKE Am J Kidney Dis 2009
69
VBWG
32%
-45%
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΦΛΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Η ΜΕΛΕΤΗ ALERT n=2102, FLUVA (40 mg/d) vs PLACEBO, (5.1 έτη) FLUVASTATIN: LDL CHOL κατά 32% πρωταρχικού καταληκτικού σημείου* κατά 17%, p=0.139 καρδιακών θανάτων ή μη θανατηφόρων ΟΕΜ κατά 35%, p=0.005 * θάνατοι + μη θανατηφόρα ΟΕΜ + επεμβάσεις επαναγγείωσης
Lancet 2003;361:2064-71
Η ΜΕΛΕΤΗ SHARP
SHARP: Eligibility • History of chronic kidney disease – not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions • Men: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L) • Women: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)
– on dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis
• Age ≥40 years • No history of myocardial infarction or coronary revascularization • Uncertainty: LDL-lowering treatment not definitely indicated or contraindicated
SHARP: Assessment of LDL-lowering
SHARP: Baseline characteristics Characteristic Age Men Systolic BP (mm Hg) Diastolic BP (mm Hg) Body mass index Current smoker Vascular disease Diabetes mellitus
Non-dialysis patients only eGFR (ml/min/1.73m2) Albuminuria
Mean (SD) or % 62 (12) 63% 139 (22) 79 (13) 27 (6) 13% 15% 23%
(n=6247) 27 (13) 80%
SHARP: Major Atherosclerotic Events
Proportion suffering event (%)
25
Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022
20
17% Placebo
15
Eze/simv 10
5
0 0
1
2
3
Years of follow-up
4
5
CTT: Effects on Major Atherosclerotic Events
Proportional reduction in atherosclerotic event rate (95% CI)
30%
Statin vs control (21 trials)
25% 20% More vs Less (5 trials)
15%
SHARP 32 mg/dL
10% 5% 0% 0
Lancet 2010;376:1670-81
10
20
Mean LDL cholesterol difference between treatment groups (mg/dL)
30
40
CTT: Effects on Major Atherosclerotic Events
Proportional reduction in atherosclerotic event rate (95% CI)
30%
Statin vs control (21 trials)
25% 20%
SHARP 17% risk reduction
More vs Less (5 trials)
15%
SHARP 32 mg/dL
10% 5% 0% 0
Lancet 2010;376:1670-81
10
20
Mean LDL cholesterol difference between treatment groups (mg/dL)
30
40
ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ SHARP Θάνατοι κατά τη διάρκεια της μελέτης: 2.257 Καρδιαγγειακοί θάνατοι: 749
Θάνατοι από στεφανιαία νόσο: 181 Η ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΜΕΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΥΤH ΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ
SHARP: Major Atherosclerotic Events by renal status at randomization Eze/simv (n=4650)
Placebo (n=4620)
Non-dialysis (n=6247) Dialysis (n=3023)
296 (9.5%) 230 (15.0%)
373 (11.9%) 246 (16.5%)
Major atherosclerotic event
526 (11.3%)
619 (13.4%)
No significant heterogeneity between nondialysis and dialysis patients (p=0.25)
Risk ratio & 95% CI
16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022)
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Eze/simv Placebo better better
Lancet 2011
SHARP: Safety Eze/simv (n=4650)
Placebo (n=4620)
CK >10 x but â&#x2030;¤40 x ULN CK >40 x ULN Hepatitis
17 (0.4%) 4 (0.1%) 21 (0.5%)
16 (0.3%) 5 (0.1%) 18 (0.4%)
Persistently elevated ALT/AST >3x ULN Complications of gallstones Other hospitalization for gallstones Pancreatitis without gallstones
30 (0.6%) 85 (1.8%) 21 (0.5%) 12 (0.3%)
26 (0.6%) 76 (1.6%) 30 (0.6%) 17 (0.4%)
Myopathy
SHARP: Cancer incidence
Proportion suffering event (%)
25
20
Risk ratio 0.99 (0.87 â&#x20AC;&#x201C; 1.13) Logrank 2P=0.89
15
Eze/simv Placebo
10
5
0 0
1
2
3
Years of follow-up
4
5
ΕΡ.9: Βελτιώνουν οι στατίνες τη νεφρική λειτουργία?
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
eGFR (MDRD) % αύξηση
VBWG
10 mg atorvastatin
80 mg atorvastatin
p
5.6
8.4
<0.0001
Shepherd J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1131-9
GREACE-MetS: Time course of change in e-GFR in the two MetS groups Time course of change in e-GFR in the two MetS groups [on statins (n=365) and no statins (n=347)]
15
No statins
On statins
10 5
%
0 -5 -10
0
6w
6m
12 m 18 m 24 m 30 m 36 m 42 m 48 m
Athyros VG, et al: Nephrol Dial Transplant 2007;22: 118-127
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ Σε πολυπαραγοντική ανάλυση:
CrCl κατά 5%
κινδύνου εμφάνισης
καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 16% J Clin Pathol 2004;57:728-34
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 13 μελέτες, n=3.956 ασθενείς, ROSUVA 5-40 mg/d eGFR κατά 0.9-3.2 mL/min/1.73 m2 (p<0.01)
5 μελέτες με εικονικό φάρμακο, n=525 ασθενείς Μεταβολή eGFR: (mL/min/1.73 m2) ROSUVA vs placebo: +0.8 vs -1.5, p<0.001
Am J Cardiol 2006;97:1602-6
PITAVASTATIN (2 mg/d) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ
Πρωτεϊνουρίας από 1.51
1.04 g/d, p<0.001
Pharmacological Research 2010;61: 58-61
LIVES Study
112
Change of eGFR (eGFR<60mL/min/1.73㎡)
80
60
40
20
0
0
12
28
mean±SD
52
104
(weeks)
Number of patients
164
164
164
164
164
Amount of change (mL/min/1.73㎡)
0
2.5±7.6
4.5±10.8
5.1±14.0
8.5±40.2
Percent of change(%)
0
4.8±17.0
9.0±24.2
10.5±32.3
15.6±74.3
J Atheroscler Thromb 2010;17:601-9
eGFR(mL/min/1.73㎡)
100
KOWA-CONFIDENTIAL
SHARP: Renal outcomes Event
Eze/simv (n=3117)
Placebo (n=3130)
Main renal outcome End-stage renal disease (ESRD)
1057 (33.9%)
1084 (34.6%)
0.97 (0.89-1.05)
Tertiary renal outcomes ESRD or death
1477 (47.4%)
1513 (48.3%)
0.97 (0.90-1.04)
ESRD or 2 x creatinine
1190 (38.2%)
1257 (40.2%)
0.94 (0.86-1.01)
Risk ratio & 95% CI
0.6
0.8
1.0
Eze/simv better
1.2
1.4
Placebo better
ΕΡ.10: Ποια η θέση των υπόλοιπων υπολιπιδαιμικών φαρμάκων στη ΧΝΝ?
Gemfibrozil (600 mg) is designated as the fibrate of choice in patients with CKD and no dose adjustments are required for reduction in GFR
Am J Kidney Dis 2003;41 Suppl:S1-S237
ΟΧΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ ΜΕ GEMFIBROZIL
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ GFR 60-90 mL/min/1.73 m2: δόσης κατά 50%
GFR <60 mL/min/1.73 m2: δόσης κατά 75% Όχι φαινοφιμπράτη όταν GFR <15 mL/min/1.73 m2
Am J Kidney Dis 2003;41suppl:S1-S237
1. καρδιαγγειακών συμβαμάτων (30%) 2. εξέλιξης της αλβουμινουρίας σε διαβητικούς ασθενείς (14%) 3.
κρεατινίνης
(25%),
mL/min/1.73 m2)
4. Όχι ανεπιθύμητες ενέργειες
eGFR
(-2.67
OPACH STUDY
n=200 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς, χορήγηση 1.7 g/d ω-3 FA vs placebo
OΧΙ διαφορά στο πρωταρχικό καταληκτικό σημείο (συμβάματα + θάνατοι) κατά 70% των ΟΕΜ, p=0.036 Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:780-6
COLESEVELAM ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ COLESEVELAM:
non HDL CHOL κατά 20%
hsCRP κατά 63%
Ren Fail 2003;27:361-365
ΠΡΟΣΟΧΗ: OΧΙ σε άτομα με
TRG
Am J Cardiol 2007;95:47C-55C
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
1. Η ΧΝΝ είναι συχνή και αποτελεί κατάσταση πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου
2. Πρέπει να υπολογίζουμε την e-GFR σε ΚΑΘΕ ασθενή (+ ALB/CREAT ούρων)
3. Οι ασθενείς με ΧΝΝ (ιδίως στα αρχικά στάδια) πρέπει να λαμβάνουν επιθετική υπολιπιδαιμική θεραπεία με στατίνη ± εζετιμίμπη με στόχο μείωση της LDL-C<70 mg/dL
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ασθενής
60
ετών
έχει:
Τ-CHOL
283
mg/dL, LDL CHOL 200 mg/dL, TGs 259
mg/dL, HDL CHOL 32 mg/dL, non HDL CHOL 251 mg/dL και χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3 (creat 1.8 mg/dL, e-GFR 40 mL/min/1.73 m2)
ΕΠΙΠΕΔΑ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ LDL CHOL
Χρόνια νεφρική νόσος Νεφρωσικό σύνδρομο Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση Νεφρική μεταμόσχευση
TRG
HDL CHOL
Φ ή
ή Φ ή
Φ ή λίγο
Φ ή
Lp(a)
1η ΕΡΩΤΗΣΗ: Ποιο από τα παρακάτω φάρμακα θα χορηγούσατε; 1. Σιμβαστατίνη 40 mg 2. Ατορβαστατίνη 40 mg
3. Ροσουβαστατίνη 40 mg 4. Πιταβαστατίνη 4 mg 5. Φαινοφιμπράτη ΝΤ 145 mg
H
ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ LDL CHOL (mg/dL)
200
ΣΤΟΧΟΣ ΑΓΩΓΗΣ
ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ
<70
65%
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ
ROSUVA
10%
σε άτομα με GFR<60ml/min χορήγηση 5-10mg/d
ATORVA
<2%
δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης
SIMVA
13%
σε άτομα με GFR<15ml/min έναρξη με 5mg/d
PRAVA
20%
χορήγηση 10mg/d όταν GFR<60ml/min
FLUVA
6%
χορήγηση 40mg/d όταν GFR<30ml/min
PITA
<2%
δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης
2η ΕΡΩΤΗΣΗ: O ασθενής έλαβε ατορβαστατίνη 40 mg και έχει LDL-C 106 mg/dL, TGs 181 mg/dL, HDL-C 33 mg/dL και non HDL-C 142 mg/dL 1. Τον αφήνουμε ως έχει 2. Προσθέτουμε φαινοφιμπράτη ΝΤ 145 mg
3. Προσθέτουμε ω-3 λιπαρά οξέα 2 g 4. Προσθέτουμε εζετιμίμπη 10 mg
H
3η ΕΡΩΤΗΣΗ: Προστέθηκε εζετιμίμπη 10
mg και ο ασθενής έχει LDL-C 79 mg/dL, TGs 175 mg/dL, HDL-C 34 mg/dL και non HDL-C 114 mg/dL 1. Τον αφήνουμε ως έχει 2. Προσθέτουμε φαινοφιμπράτη ΝΤ 145 mg 3. Προσθέτουμε ω-3 λιπαρά οξέα 2 g
H
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ GFR 60-90 mL/min/1.73 m2: δόσης κατά 50%
GFR <60 mL/min/1.73 m2: δόσης κατά 75% Όχι φαινοφιμπράτη όταν GFR <15 mL/min/1.73 m2
Am J Kidney Dis 2003;41suppl:S1-S237
ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ATORVA
(40 mg) + ΕΖΕΤΙΜΠΗ + Ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ (2 g)
(10
mg)
LDL CHOL 79 mg/dL
(-)
TGs 131 mg/dL
( κατά 25%)
HDL CHOL 34 mg/dL
(-)
non HDL CHOL 105
( κατά 8%)