Savvato 4 Vazaiou by SAN PUBLICATIONS

ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ EΦΗΒΟΥΣ

Ανδριανή Βαζαίου Παιδίατρος Διευθύντρια Α΄Παιδιατρική Κλινική Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Νοσοκομείο Παίδων Π&Α Κυριακού 6ο Θερινό σχολείο Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης 27-29/6/2013

Ερώτηση 1η Ποιος θεωρείτε ότι είναι πιο σημαντικός παράγοντας για την επιτυχή αντιμετώπιση των παιδιών και των εφήβων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1; 1. Η ινσουλινοθεραπεία; 2. Η άσκηση; 3. Η διαιτητική αγωγή 4. Η ψυχολογική υποστήριξη; 5 Το 1 και το 3 6. Όλα τα παραπάνω

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 1 Ινσουλινοθεραπεία και γλυκαιμικός έλεγχος Άσκηση Δίαιτα (Υγιεινή Διατροφή) Ψυχολογική υποστήριξη Εκπαίδευση

ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

• Μακροζωϊα • Καλή ποιότητα ζωής

ΣΤΟΧΟΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 

Αποκατάσταση των επιπέδων γλυκόζης σε φυσιολογικά ή σχεδόν φυσιολογικά όρια 

Πρόληψη ή μείωση της συχνότητας των οξέων συμπτωμάτων (υπογλυκαιμία, κετοξέωση)



Αποφυγή πρόσληψης βάρους



Πρόληψη ή καθυστέρηση εμφάνισης χρόνιων επιπλοκών

Εντατικοποιημένη θεραπεία Σχήμα ινσουλινοθεραπείας Προσαρμογή δόσης ινσουλίνης ανάλογα με τη διατροφή την άσκηση και τα επίπεδα σακχάρου Μετρήσεις Εκπαίδευση Επαφή με την ομάδα θεραπείας

Γλυκαιμικός έλεγχος και χρόνιες επιπλοκές : Μετα-ανάλυση Μελέτες 1 Holman

% weight 1.5

Vemillo

6.6

Lauritzen

1.5

Feldt-Rasmussen

1.7

DCCT PP

35.4

DCCT SI

44.0

SDIS

7.8

MCSG

1.5

Overall

100.0

• Η εντατικοποιημένη θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο των μικροαγγειακών επιπλοκών και του καρδιαγγειακού κινδύνου DCCT PP: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) primary prevention (1993) DCCT SI: DCCT secondary intervention (1995) SDIS: Stockholm Diabetes Intervention Study (1993) MCSG: Microalbuminuria Collaborative Study Group (1995)

0.01

0.1 0.5 1 2 10 100 Incidence rate ratio Favours intensified Favours conventional glycaemic control glycaemic control 1. Stettler C, et al. Am Heart J 2006;152:27−38. Reproduced with permission. 2. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977−86. 3. Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005;353:2643–53.

Μικρότερη συχνότητα νεφροπάθειας στην ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπείας DCCT/EDIC 8 χρόνια μετά τη διακοπή της θεραπείας

DCCT/EDIC research groupJAMA 2003,290:2159-2167

Μικρότερη συχνότητα υπέρτασης στην ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπείας στη μελέτη DCCT/EDIC 8 χρόνια μετά τη διακοπή της θεραπείας

DCCT/EDIC research groupJAMA 2003,290:2159-2167

Μικρότερη συχνότητα νευροπάθειας στην ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπείας στη μελέτη DCCT/EDIC 8 χρόνια μετά τη διακοπή της θεραπείας

• 1257 ασθενείς • 1.8 εντατικοποιημένη vs 4.7% συμβατική

C Martin et al Diabetes Care 2006, 29:340-44

Μικρότερη συχνότητα αμφιβληστροειδοπάθειας στην ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπείας στη μελέτη DCCT/EDIC 10 χρόνια μετά τη διακοπή της θεραπείας

DCCT/EDIC study group Acta Ophthallmol 2008,126:1707-15

Σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων πολλά χρόνια μετά την εφαρμογή της εντατικοποιημένης θεραπείας

Συμβατική

Μείωση κατά 42% Εντατικοποιημένη

Μείωση κατά 57% Συμβατική Εντατικοποιημένη

N Engl J Med 353:2643-53,2005

Συμπέρασμα Η εντατικοποιημένη θεραπεία υπερτερεί σαφώς της συμβατικής θεραπείας (2 ενέσεων)

Επιπλοκές βραχυπρόθεσμες και στοχευμένη θεραπεία (Treat-to-target)

Adapted from: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993 329: 977-986

Η υπεργλυκαιμία και υπογλυκαιμία προκαλούν αλλοιώσεις του ΚΝΣ οξέως ή χρονίως Yπογλυκαιμία • Σοβαρή υπογλυκαιμία: Σημαντική αιτία νοσηρότητας και ενίοτε θνησιμότητας (Diliberti JH et al Diabetes Care 2001: 24: 1348–1352) • Eπανειλημμένα επεισόδια σπασμών στα παιδιά μόνιμες βλάβες εγκεφάλου και διαταραχή αντίληψης (Φαινόμενο ηλικιοεξαρτώμενο) Strudwick SK et al.J Pediatr 2005: 147: 680–685 . Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study research group, Jacobson AM, et al. N Engl J Med 2007: 356: 1842–1852.

Η υπεργλυκαιμία και υπογλυκαιμία προκαλούν αλλοιώσεις του ΚΝΣ οξέως ή χρονίως Υπεργλυκαιμία • Χρόνια υπεργλυκαιμία (ιδίως σε νεαρά αγόρια) συσχετίζεται με πιο πτωχά αποτελέσματα νευροαντίληψης Schoenle EJ, et al Diabetologia 2002: 45: 108–114 • Oξεία υπεργλυκαιμία (>270 mg/dl) σε ενήλικες: ↓ αντίληψη κίνησης . Cox DJ et al Diabetes Care 2005: 28: 71–77) • Oξεία υπεργλυκαιμία σε παιδιά (μελέτες clamp): ↓ απόδοση BG 360 vs 180 mg/dl Davis EA, et al J Pediatr Endocrinol Metab 1996: 9: 455–461)

Η υπεργλυκαιμία και η υπογλυκαιμία προκαλούν αλλοιώσεις του ΚΝΣ οξέως ή χρονίως Απεικονιστικές μελέτες εγκεφάλου έχουν δείξει ότι η υπεργλυκαιμία και υπογλυκαιμία προκαλούν αλλαγές στη φαιά και λευκή ουσία του εγκεφάλου σε αναπτυσσόμενους εγκεφάλους Perantie DC, et al. Regional brain volume differences associated with hyperglycemia andsevere hypoglycemia in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007: 30: 2331–2337

Στόχος ΗbA1c στα παιδιά Μάρτυρες στην DCCT και ΕDIC Πτωχό αποτέλεσμα ως προς τις επιπλοκές με ΗbA1c=8.9% Συστάσεις ΙSPAD <7.5% ΑDA (άριστη ρύθμιση<6%, πολύ καλή 6-7, μέτρια 7-9 %, κακή >9%) Οι στόχοι πρέπει να εξατομικεύονται Iδιαίτερη προσοχή σε μικρά παιδιά, άτομα με συχνά σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια, ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία

ΣΤΟΧΟΙ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ (ΙSPAD)

Νηστείας 90-145 mg/dl Μεταγευματικά 90-180 mg/dl Προ ύπνου 120-180 mg/dl Νύκτα 80-160 mg/dl

Rewers M et al Pediatric Diabetes 2007

Ιδιαιτερότητες στα παιδιά και εφήβους Νήπια - Παιδιά • Φαγητό (Ποσότητα και ώρα) Κίνδυνος υπογλυκαιμίας • Απρόβλεπτη άσκηση • • • •

Έφηβοι Eυκαμψία τρόπου ζωής - Αλλαγή δραστηριοτήτων Τροποποίηση διαιτητητικών συνηθειών (Λιπαρά γεύματα -Φάστ φούντ) -Αλκοόλ Ψυχολογικές και συναισθηματικές αλλαγές (Διαβήτης χαμηλή προτεραιότητα) Χειριστικά προβλήματα - Διαταραχές όρεξης

Άριστος γλυκαιμικός έλεγχος επιτυγχάνεται με: Μετρήσεις σακχάρου αίματος

Anderson B, et al J Pediatr 1997: 130: 257–265. Svoren BM et al J Pediatr 2007: 150: 279–

Η συχνότητα των μετρήσεων σχετίζεται με βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου και της ΗbA1c • Μελέτες έχουν δείξει ότι ο μικρός αριθμός μετρήσεων συσχετίζεται με υψηλότερη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη • Πρόσφατη μελέτη σε παιδιά που χρησιμοποιούσαν αντλία ινσουλίνης έδειξε παρόμοια αποτελέσματα Schiffrin A, Belmonte M. Diabetes Care 1982: 5: 479–484. Anderson B et al J Pediatr 1997: 130: 257–265. Svoren BM et al J Pediatr 2007: 150: 279–285. Haller MJ et al J Pediatr 2004: 144: 660–661. Plotnic LP et al Diabetes Care 2003: 26: 1142–1146.

Συχνότητα μετρήσεων • • • • • •

Πρωϊ Πριν το γεύμα 2 ώρες μετά γεύμα Προ ύπνου Στις 3 πμ Συνήθως 4-6/24ωρο

 Μετρήσεις σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών όπως εφήβους –Χρήση PC –Φόρτωση των μετρητών στον υπολογιστή  Ο αριθμός των μετρήσεων εξατομικεύεται και εξαρτάται από το σύστημα ινσουλινοθεραπείας

Άριστος γλυκαιμικός έλεγχος επιτυγχάνεται με: • Καταγραφή μετρήσεων στο ημερολόγιο • Συσχέτιση αυτών με τη δόση της ινσουλίνης, διατροφή και άσκηση • PC

ΥΓΙΕΙΝΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ • Άπαχο κόκκινο κρέας • Ψάρια • Γαλακτοκομικά χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά • Όσπρια • Δημητριακά • Φρούτα

Άριστος γλυκαιμικός έλεγχος επιτυγχάνεται με: Προσαρμογή δόσης ινσουλίνης σύμφωνα με τους υδατάνθρακες της τροφής και την άσκηση –Μέτρηση υδατανθράκων/ισοδυνάμων

Anderson B, et al J Pediatr 1997: 130: 257–265. Svoren BM et al J Pediatr 2007: 150: 279–

Κίνητρο

Η εκπαίδευση είναι το κλειδί επιτυχίας

Ινσουλινοθεραπεία

Ιδιαιτερότητες στα παιδιά και εφήβους Δόση ινσουλίνης  Προεφηβεία 0.5-1 μονάδα ινσουλίνης ανά kg ΣΒ  Εφηβεία 1-1.8 μονάδες ινσουλίνης ανά kg ΣΒ  Αγόρια με ταχύ ρυθμό αύξησης  Παχύσαρκοι έφηβοι (κορίτσια)  Μετά το τέλος της εφηβείας 0.5-1 μονάδα ινσουλίνης ανά kg ΣΒ (0 0.6-07 μονάδες/kg)

ΕΙΔΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • Συμβατικό σχήμα (2 ενέσεων) • Εντατικοποιημένο Πολλαπλών ενέσεων Αντλία ινσουλίνης

Ινσουλίνες : Κορυφές και διάρκεια Aspart, Lispro, glulisine (4–5 hr) Plasma Insulin Levels

Regular Actrapid (6–10 hr) NPH Protophane(10–20 hr) Ultralente Ultratard (~16–20 hr ) Glargine (~24 hr) Detemir

Time (hr) Rosenstock J. Clin Cornerstone. 2001;4:50

Είδη ινσουλινών • Ινσουλίνη ταχείας/υπερταχείας δράσης • Ινσουλίνη μέσης δράσης • Ινσουλίνη μακράς δράσης • Ταχείας/υπερταχείας δράσης: κάλυψη γευμάτων • Μέσης/μακράς δράσης : κάλυψη βασικής ινσουλίνης

Περιορισμοί των σχημάτων με μείγμα δύο φορές την ημέρα

Ενδογενής Ινσουλίνη Ταχείας δράσης Ινσουλίνη

Ινσουλίνη NPH Κίνδυνος Υπεργλυκαιμίας

Φαινόμενο της αυγής

Δ ΠΥ Χρόνος χορήγησης

Π=πρωινό, Δ= Δεκατιανό Γ=γεύμα, Α=Απογευματινό Δ=δείπνο, ΠΥ= προ του ύπνου. Προσαρμογή από: 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.

Περιορισμοί των σχημάτων με μείγμα δύο φορές την ημέρα Η ισοφανική ινσουλίνη παρουσιάζει: 1) προφίλ δραστηριότητας με πρώϊμη κορύφωση 4-5 ώρες μετά την υποδόρια ένεση 2) ταχεία εξασθένηση της δραστικότητας της 5-6 ώρες μετά την κορύφωση της 3) Όσο υψηλότερη η δόση τόσο μεγαλύτερη Π Γ διάρκεια δράσης

Ενδογενής Ινσουλίνη Ταχείας δράσης Ινσουλίνη

Ινσουλίνη NPH Κίνδυνος Υπεργλυκαιμίας

Φαινόμενο της αυγής

Δ ΠΥ Χρόνος χορήγησης

Π=πρωινό, Γ=γεύμα, Δ=δείπνο, ΠΥ= προ του ύπνου. Προσαρμογή από: 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.

Iνσουλινοθεραπεία ΜDI ή CSII υπερτερούν vs 2 ενέσεων  (De Beaufort CE et al Diabet Med 1989:6 :776-771, DCCT J Pediatr 1994 125:17788)

Φυσιολογική έκκριση της ινσουλίνης

6.00

12.00

18.00

24.00

Μεγάλη έκκριση ινσουλίνης κατά τη διάρκεια των γευμάτων Συνεχής βασική έκκριση ινσουλίνης

6.00

Η ιδανική θεραπεία με ινσουλίνη θα πρέπει να μιμείται τη φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης Το σχήμα basal–bolus

Πρωινό

Γεύμα

Δείπνο

Insulin (mU/L)

Φυσιολογική ινσουλίνη Ιδανική βασική ινσουλίνη Ιδανική γευματική ινσουλίνη

0 06:00

12:00

18:00 Χρόνος

24:00

Figure adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21

06:00

Ελέυθερη ινσουλίνη pmol/l

ΠΡΟΦΙΛ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ASPART ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ LISPRO 10 μον. ενιόμενες υποδορίως

350

Ινσουλίνη aspart Ινσουλίνη lispro

300 250 200 150 100 50 0

Ώρες

Hedman et al. Diabetes Care 2001;24:1120-1121

Υπερταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης (LISPRO, ASPART, GLULISINE)

• Πλεονεκτήματα σε σχέση με Regular (διαλυτή ινσουλίνη) αμφισβητήσιμα • Cohrane review 2006: WMD HbA1c -0.1% υπερ αναλόγων (-0.2% CSII) • Σε παιδιά και εφήβους δεν έχει αποδειχθεί σημαντική βελτίωση στην ΗbA1c • Yπογλυκαιμίες: Σημαντική μείωση συνολικών υπογλυκαιμικών επεισοδίων (-0.2) υπερ αναλόγων κυρίως σε εφήβους αλλά όχι σε προεφηβικά παιδιά – όχι διαφορά στις σοβαρές υπογλυκαιμίες •

Βangstad H-J et al Pediatric Diabetes 2007 :8:88-102

Μακράς δράσης ανάλογα • Glargine (LANTUS) A-chain

A21[Gly] COOH

NH2

COOH S

B-chain

NH2 S S

• Detemir (LEVEMIR)

B31[Arg] B32[Arg]

Ερώτηση 2η Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό Η ινσουλίνη detemir 1. Διαρκεί 24 ώρες 2. Αρχίζει να δρα μετά 2-3 ώρες 3. Έχει συσχετισθεί με μείωση της συχνότητας νυκτερινών υπογλυκαιμικών επεισοδίων 4. Δεν συσχετίζεται με μείωση των επιπέδων των πρωινών σακχάρων 5. Το 1, 2 και 3 6. Το 2 και 3

Ερώτηση 3η Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό ; 1. Στο σχήμα των πολλαπλών ενέσεων 2. Επιτρέπεται η χρήση των μικρογευμάτων ελεύθερα χωρίς κάλυψη ινσουλίνης 3. Δεν είναι σωστό να συνδυάζεται η ινσουλίνη υπερταχείας και ταχείας δράσης σε διαφορετικές ώρες μαζί με τη βασική ινσουλίνη 4. Θα πρέπει να γίνεται μείωση της ινσουλίνης ταχείας ή υπερταχείας δράσης όταν έχει προηγηθεί άσκηση 5. Όλα τα παραπάνω

Ερώτηση 3η Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό ; Στο σχήμα των πολλαπλών ενέσεων 1. Επιτρέπεται η χρήση των μικρογευμάτων ελεύθερα χωρίς κάλυψη ινσουλίνης 2. Δεν είναι σωστό να συνδυάζεται η ινσουλίνη υπερταχείας και ταχείας δράσης σε διαφορετικές ώρες μαζί με τη βασική ινσουλίνη 3. Θα πρέπει να γίνεται μείωση της ινσουλίνης ταχείας ή υπερταχείας δράσης όταν έχει προηγηθεί άσκηση 4. Όλα τα παραπάνω

Μακράς δράσης ανάλογα • Διακύμανση  Glargine –Detemir : Μικρότερη διακύμανση σε σχέση με ΝPH • Μείωση των πρωινών τιμών σακχάρου κατά 50% • Διάρκεια Δράσης  Glargine: Δράση 24 h εξασθένιση μετά 20 h  Detemir Δόση 0.1 mg/kg και 0.8/kg : Δράση 6 και 23 h - 16 h Robertson K et al Diabetes 2004: 51 (Suppl. 2): A144 Lepore M et al Diabetes 2000: 49: 2142–2148 NICE (NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE). Technology Appraisal Guidance 2002: 53: http://guidance.nice.org.uk/TA53/guidance/pdf Hamann A, et al . Diabetes Care 2003: 26:1738–1744. Plank J, et al. Diabetes Care 2005: 28: 1107–1112.

Μακράς δράσης ανάλογα • Υπογλυκαιμίες • Glargine –Detemir : Λιγότερες υπογλυκαιμίες σε σχέση με ΝPH

Bangstad H-J, Danne T, Deeb LC, Jarosz-Chobot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment. Pediatric Diabetes 2007: 8: 88–102.

Μακράς δράσης ανάλογα • ΗbA1c Glargine, Detemir Bελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου σε σχέση με την ΝPH όχι σε όλες τις μελέτες

Bangstad H-J, Danne T, Deeb LC, Jarosz-Chobot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment. Pediatric Diabetes 2007: 8: 88–102.

Μακράς δράσης ανάλογα • Χορήγηση σε παιδιά  Έγκριση >2 ετών Glargine:  Detemir >2 ετών (1 μελέτη: ασφάλεια σε παιδιά 1-5 ετών)  Αριθμός ενέσεων  Detemir Παιδιατρική μελέτη 70%: Δύο ενέσεις  Glargine 1 ένεση

• Bάρος  Ενήλικες και εφήβους τάση για απώλεια βάρους ή μικρότερη πρόσληψη βάρους στη detemir Dixon B, et al. Pediatr Diabetes 2005: 6: 150–154. Robertson J et al Diabet Med 2007: 24: 27–34. Vague P et al.. Diabetes Care 2003: 26: 590–596.

Ινσουλίνη degludec Δομή s

G I V E Q C C T S I C S L Y Q L E N Y C N

A αλυσίδα

s s

F V N Q H L C G S H L V E A L Y L V C G E R G F F Y T P K

B αλυσίδα

desB30 Ινσουλίνη NH

L-g-Glu

O HO O

N H

Hexadecandioyl

Jonassen et al. Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1): A11 (39-OR) Jonassen et al. Diabetologia 2010;53 (Suppl 1): S388 (Poster 972)

OH O

Ινσουλίνη degludec: προφίλ φαρμακοκινητικής Χορήγηση μία φορά την ημέρα και επίτευξη σταθερών επιπέδων (pmol/l) degludec Insulin Ινσουλίνη degludec (pmol/l)

10000

 Άτομα με ΣΔ τ1 (n=12)  0.4 U/kg μία φορά την ημέρα για 6 ημέρες

1000 Ημέρα 6 (σταθερά επίπεδα) Ημέρα 1

100 0

8 12 16 20 Time last injection (h)(ώρες) Χρόνος απόsince την τελευταία ένεση

Jonassen et al. Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1): A11 (39-OR) Jonassen et al. Diabetologia 2010;53 (Suppl 1): S388 (Poster 972)

Ινσουλίνη degludec: προφίλ μεταβολικής δράσης Επίτευξη σταθερών επιπέδων  Άτομα με ΣΔ τύπου 1 (n=12)  0.4 U/kg μια φορά την ημέρα για 6 ημέρες  Ευγλυκαιμικό clamp (ημέρα 6)

(mg/kg/min)

Ρυθμός έγχυσης γλυκόζης

1 Clamp έναρξη

0 0

Χρόνος από την τελευταία ένεση (ώρες)

Jonassen et al. Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1): A11 (39-OR) Jonassen et al. Diabetologia 2010;53 (Suppl 1): S388 (Poster 972)

Ινσουλίνη degludec σε θεραπεία basal bolus σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 Ινσουλίνη degludec μία φορά την ημέρα + Aspart Ινσουλίνη degludec * μία φορά την ημέρα + Aspart

Άτομα με ΣΔ τύπου 1 (n=178)

Ινσουλίνη glargine μία φορά την ημέρα + Aspart Κριτήρια εισαγωγής

• ΣΔ τ 1 > 12 μήνες • Προηγούμενη θεραπεία μόνο με ινσουλίνη

• HbA1c 7–11% • Όχι περιορισμοί στο BMI • Ηλικία: 18–75 ετών

16 εβδομάδες

*: εναλλακτικός τύπος της ινσουλίνης degludec * Σε αυτή καθώς και σε άλλες μελέτες δεν βρέθηκε ότι ο εναλλακτικός τύπος της ινσουλίνης Degludec προσέφερε κάποιο επιπρόσθετο κλινικό όφελος (καμία διαφορά δεν παρατηρήθηκε όσον αφορά την ασφάλεια και την ανοχή).

Meneghini et al. Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1): A152 (559-P) Meneghini et al. Diabetologia 2010; 53 (Suppl. 1): S388 (Poster 973)

Βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου στα άτομα με διαβήτη τύπου 1 HbA1c – μέση μεταβολή

-10

-20

-10

-30

-20 -30

-40

-50

Μεταβολή στη HbA1c (%)

0 νηστείας (mg/dL)

Μεταβολή στη γλυκόζη

Γλυκόζη νηστείας – μέση μεταβολή

-0.0

-0.2

-0.4

-0.6

-50

-60

Εβδομάδες από την τυχαιοποίηση

-0.8

Εβδομάδες από την τυχαιοποίηση Ινσουλίνη Degludec Ινσουλίνη Glargine

Meneghini et al. Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1): A152 (559-P) Meneghini et al. Diabetologia 2010; 53 (Suppl. 1): S388 (Poster 973)

Μικρότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας με την ινσουλίνη degludec Επιβεβαιωμένες νυκτερινές υπογλυκαιμίες Αριθμός επεισοδίων

Αριθμός επεισοδίων

Σύνολο επιβεβαιωμένων υπογλυκαιμιών

Εβδομάδες από την τυχαιοποίηση

RR(ινσουλίνη degludec/ινσουλίνη glargine) = 0.72 (95% CI: 0.52; 1.00)

RR (ινσουλίνη degludec/ινσουλίνη glargine) = 0.42 (95% CI: 0.25; 0.69)

Ινσουλίνη Degludec Ινσουλίνη Glargine

Ορισμός υπογλυκαιμίας: • Σοβαρή: απαιτεί βοήθεια από τρίτο άτομο επιβεβαιωμένες • Μέτρια: γλυκόζη < 56 mg/dl± συμπτώματα • Μόνο συμπτώματα Νυκτερινό επεισόδιο: επεισόδιο υπογλυκαιμίας που συνέβη χρονικά ανάμεσα στις 23:00 και 05:59

Meneghini et al. Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1): A152 (559-P) Meneghini et al. Diabetologia 2010; 53 (Suppl. 1): S388 (Poster 973)

Ινσουλίνη Degludec στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1- Περίληψη • Η ινσουλίνη degludec παρέχει συγκρίσιμο γλυκαιμικό έλεγχο με την ινσουλίνη glargine • Τα ποσοστά επιβεβαιωμένων υπογλυκαιμιών και επιβεβαιωμένων νυκτερινών υπογλυκαιμιών είναι σημαντικά μικρότερα (28% και 58%) για την ινσουλίνη degludec σε σύγκριση με την ινσουλίνη glargine

Meneghini et al. Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1): A152 (559-P) Meneghini et al. Diabetologia 2010; 53 (Suppl. 1): S388 (Poster 973)

Τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης

• Πρωϊνή μέτρηση • Βραδυνή μέτρηση Ινσουλίνη Μακράς δράσης

ΠΥ

Υπερταχείας δράσης ινσουλίνη • Δόση για φαγητό Μέτρηση υδατανθράκων –ισοδυνάμων Ινσουλίνη ανά γραμμάρια υδατανθράκων/ισοδυνάμων • Δόση για διόρθωση Μεταγευματικές μετρήσεις

Αντλία ινσουλίνης Αντλία ινσουλίνης: Καλύτερος τρόπος απομίμησης φυσιολογικού προφίλ ινσουλίνης Μελέτες παρατήρησης για μεγάλο χρονικό διάστημα : αντλία υπερτερεί έναντι MDI στον γλυκαιμικό έλεγχο και τα υπογλυκαιμικά επεισόδια Τυχαιοποιημένες μελέτες όχι – ΜDI glargine

CSII • • • • •

ΙSPAD ESPE LWPES ADA EASD Consensus Statement on the use of insulin pump therapy in the pediatric age-group

• •

Use of pumps in children and adolescents 2006 Review of literature and instructions Moshe P et al Diabetes Care 2007 (March)

Ερώτηση 4η Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; Η αντλία χορήγησης ινσουλίνης 1. Ενδείκνυται για παιδιά μικρής ηλικίας 2. Δεν ενδείκνυται σε παιδιά μικρής ηλικίας 3. Δεν ενδείκνυται για παιδιά με διαταραχές όρεξης 4. Δεν ενδείκνυται για άτομα επιρρεπή σε κετοξέωση 5. Ενδείκνυται για άτομα με επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη 6. Το 1 και το 5

Ερώτηση 4η Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; Η αντλία χορήγηση ινσουλίνης 1. Ενδείκνυται για παιδιά μικρής ηλικίας 2. Δεν ενδείκνυται σε παιδιά μικρής ηλικίας 3. Δεν ενδείκνυται για παιδιά με διαταραχές όρεξης 4. Δεν ενδείκνυται για άτομα επιρρεπή σε κετοξέωση 5. Ενδείκνυται για άτομα με επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη 6. Το 1 και το 5

Ενδείξεις CSII Συχνές και σοβαρές υπογλυκαιμίες Μεγάλη διακύμανση επιπέδων γλυκόζης αίματος ανεξάρτητα από τη A1C Κακή ρύθμιση (Υψηλή ΗbA1c - καλύτερη κατανομή της ινσουλίνης) Μικροαγγειακές επιπλοκές Καλός γλυκαιμικός έλεγχος αλλά είδος ινσουλινοθεραπείας που επηρεάζει την ποιότητα ζωής Philip M et al Consensus statement on the use of Insulin Pump Therapy in the pediatric age- group Diabetes Care 2007 (March)

Άλλες περιπτώσεις που η χορήγηση CSII είναι ευεργετική

• Μικρά παιδιά και ιδιαίτερα βρέφη και νεογνά • Έφηβοι με διαταραχές όρεξης • Παιδιά και έφηβοι με φαινόμενο αυγής • Παιδιά με βελονοφοβία • Εγκυμοσύνη • Άτομα επιρρεπή σε κετοξέωση • Αθλητές σε ανταγωνιστικά σπορ

Philip M et al Consensus statement on the use of Insulin Pump Therapy in the pediatric age- group Diabetes Care 2007 (March)

Δυνατότητες αντλίας

• Διορθωτικές δόσεις (η

•

δόση εκείνη που επιτρέπει τη διόρθωση του υψηλού σακχάρου στα φυσιολογικά επίπεδα Διαφορετικά προγράμματα δόσεων εφόδου

Πολλαπλά πρότυπα Bolus (δόσεων εφόδου) Wizard bolus (ρυθμιστής δόσης) • Ευαισθησία • Ινσουλίνη/ισοδύναμο • Υπάρχουσα τιμή σακχάρου • Αριθμός ισοδυνάμων που θα καταναλωθούν • Υπολειματική δράση ινσουλίνης B

Ποσοστό ενεργούς ινσουλίνης σε σχέση με το χρόνο 100

Rapid Acting Regular

Ποσοστό υπολειματικής ινσουλίης

0 0

Χρόνος (hrs)

Μειονεκτήματα αντλίας • • • •

Μεγαλύτερος κίνδυνος κετοξέωσης Περισσότερες μετρήσεις Ξένο σώμα Εμφανής η παρουσία μερικές φορές (έφηβοι ή νέοι ενήλικες χωρίς σταθερές σχέσεις) • Αλάρμ: ενοχλητικά • Κόστος

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ

Συχνά προβλήματα παιδιών με αντλία ινσουλίνης • Παράλειψη δόσεων

• Τεχνικά προβλήματα καθετήρων • Τεχνικά προβλήματα αντλιών • Αλλαγή καθετήρων αργότερα από 3 ημέρες • Παράλειψη μετρήσεων

• Διαβητική κετοξέωση • Αύξηση βάρους

Συνεχής καταγραφή

Ερώτηση 5η Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; Ο αισθητήρας του σακχάρου αίματος 1. Βοηθάει στη μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στα παιδιά 2. Δεν βοηθάει στη μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στα παιδιά 3. βοηθάει στη μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στους ενήλικες 4. Πρέπει να αλλάζει κάθε 3 ημέρες 5. Το 1, 3 και 4 6. Το 1 και 3

Ενδείξεις CGMS για παιδιά και εφήβους • ΗbA1c μεγαλύτερη από το στόχο • Και/ή αδυναμία αναγνώρισης υπογλυκαιμίας ή συχνά ήπια υπογλυκαιμικά επεισόδια ιδίως νυκτερινά • Και /ή συχνά σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια P.-Y. Benhamoua et al Real-time continuous glucose monitoring (CGM) integrated into the treatment of type 1 diabetes: Consensus of experts from SFD, EVADIAC and SFE Diabetes & Metabolism 38 (2012) S67-S83

Συνεχής καταγραφή • iPRO • CGMS RT

iPRO ως εκπαιδευτικό εργαλείο Enlite® Sensor

• Τήρηση ημερολογίου • Λεπτομερής καταγραφή ποσότητας και ποιότητας φαγητού και άσκησης • Καταγραφή μετρήσεων για βαθμονόμηση αργότερα • Kαταγραφή δόσης ινσουλίνης Αντικειμενική εκτίμηση

Ahanov Valentina-overlay

iPRO είναι χρήσιμο εκπαιδευτικό εργαλείο • • • •

32 ασθενείς με ΣΔΤ1 12 αγόρια, 20 κορίτσια 7 CSII, 25 MDI Hμερολόγιο καταγραφής φαγητού, άσκησης, μετρήσεων και ινσουλίνης • PC και συζήτηση • ΗbA1C προ 7,91% ±0,81 vs 7,57% ±0,68 μετά p=0,001 Διαβητολογικό Κέντρο Π&Α Κυριακού Φεβρουάριος 2013

Συνεχής καταγραφή • CGMS RT για σύντομο χρονικό διάστημα ως εκπαιδευτικό εργαλείο • CGMS RT για μεγάλο χρονικό διάστημα

Eκπαίδευση και CGMS από έμπειρο προσωπικό

Hirsch IB,, et al.. Diabetes Technol Ther2008;10:377-83

Εκπαίδευση και CGMS • Εκπαίδευση στην τεχνική • Εκπαίδευση στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων • Επανεκτίμηση σε 1 μήνα σε 3 μήνες και 1 φορά το έτος

CGMS και θεραπευτές υγείας • Εγκαταστάσεις για μεταφόρτωση • Χρόνος • Προσωπικό • Ερμηνεία αποτελεσμάτων • Γνώση αντικειμένου

Ασφαλιστική κάλυψη • • • • •

Σουηδία 2009 Ολλανδία 2010 Ισραήλ 2011 Σλοβενία 2010 Ελβετία 2011

Bελτίωση της HbA1c με τη χρήση της συνεχούς καταγραφής γλυκόζης αίματος

HbA1c

CGMS και HbA1c

P.-Y. Benhamoua et al Diabetes & Metabolism 38 (2012) S67-S83

CGMS και HbA1c To CGMS μειώνει τη HbA1c κατά -0,5% (>40% χρόνου) Στη μελέτη EVADIAC η μείωση της HbA1c σε 12 μήνες είναι μεγαλύτερη για ασθενείς με αντλία vs MDI

P.-Y. Benhamoua et al Diabetes & Metabolism 38 (2012) S67-S83

Αποτελέσματα : Παιδιά (7 – 18 ετών) Σημαντική μείωση της HbA1c στην ομάδα με SAP, σε σχέση με MDI

8.6%

8.8% 8.3%

8.3%

8.5%

8.4%

-0.5%

A1C

8.3% 8.3% 7.8% 7.7%

7.8%

7.9%

7.5%

7.3% 0

Months

= SAP n = 78

= MDI n = 78

Comparisons between SAP group and MDI group are significant for each time period (P<0.001). UC201101075EE

% των παιδιών που έφθασαν τους στόχους του ΑDA για τη A1C SAP Παιδιατρικοί ασθενείς 7–18 yrs

44% (35 of 80)

MDI 20% (16 of 80)

P Value P=0.005

Οδηγίες ΑDA <8% για ηλικίες 6-12 και <7.5% για ηλικίες 13-19

Η μείωση της A1C συσχετίζεται με τη χρήση του αισθητήρα • Οι περισσότεροι ασθενείς χρησιμοποιούσαν SAP >60% of the time • Οι ασθενείς που χρησιμοποιούσαν SAP ≥81% χρόνου μείωσαν τη μέση A1C κατά 1.2% στον 1 χρόνο σε σχέση με την έναρξη

Change in A1C at 1 Year vs Baseline

Frequency of Sensor Use (% of Time) 21-40%

41-60%

61-80%

81-100%

0 -0.19 -0.5 -0.64 -0.79

-1

-1.21 -1.5

n =27

n =46

n =108

n =56

UC201101075EE

Values are the difference between the means. p=0.003 for association between sensor wear and A1C reduction at 1 year. Only 7 participants had sensor use of 20% or less, with a change in A1C of -0.43 at 1 year vs. baseline.

The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial • • • •

153 άτομα τυχαιοποιήθηκαν 41 ενήλικες, 35 παιδιά 77 ON/OFF και 76 OFF/ON σε κάθε σκέλος Διαφορά ΗbA1c: -0.43% και μείωση του χρόνου σε υπογλυκαιμία

T. Battelino et al (SWITCH group) Diabetologia (2012) 55:3155–3162

The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial

•H χρήση αισθητήρα βελτιώνει τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη σε ασθενείς με προηγούμενη χρήση CSII •Μείωση του χρόνου σε υπογλυκαιμία

T. Battelino et al Diabetologia (2012) 55:3155–3162

Mετα-ανάλυση Cochrane Database • 1366 references • 22 RCTs • Μεγαλύτερη διαφορά ΗbA1c CGMS +CSII vs MDI +SBGM (-0,7%) μετά 5 μήνες • Μικρότερη διαφορά εάν ταυτόχρονη έναρξη CGMS +CSII • Όχι σημαντική διαφορά στη σοβαρή υπογλυκαιμία Langendam M et al Cochrane Database Syst Rev Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus.2012 Jan 18;1:CD008101. doi: 10.1002/14651858.CD008101.pub2

CGMS και υπογλυκαιμία

P.-Y. Benhamoua et al Diabetes & Metabolism 38 (2012) S67-S83

CGMS και υπογλυκαιμία Καμία μελέτη δεν έχει σχεδιασθεί για την εκτίμηση της σοβαρής υπογλυκαιμίας Σε μία μελέτη που είχε σχεδιασθεί για διερεύνηση της υπογλυκαιμίας: μείωση της συχνότητας υπογλυκαιμικών επεισοδίων

P.-Y. Benhamoua et al Diabetes & Metabolism 38 (2012) S67-S83

• • •

H παιδιατρική μελέτη Onset Trial : μείωση του MAGE με SAP vs pump SMBG Bελτίωση του QoL στα παιδιά και μείωση της κατάθλιψης των γονιών Στη μελέτη SWITCH η χρήση αισθητήρα μείωσε τις απουσίες των παιδιών από το σχολείο

P.-Y. Benhamoua et al Diabetes & Metabolism 38 (2012) S67-S83

• Όχι διαφορά στο QoL • Βελτίωση του φόβου για υπογλυκαιμία (ενήλικες) Rubin RR, Peyrot M. J Diabetes Sci Technol 2009;3:1402-10 . Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group: Diabetes Care 2010;33:2175-7.

Αυτόματη διακοπή παροχής ινσουλίνης Μedtronic Paradigm VEO Διάρκεια ~115 min Aύξηση κατά 40 mg/dl (59-102)

Eda Cengiz, J Diabetes Sci Technol. 2011 September; 5(5): 1142–114

Διακοπή αντλίας σε περίπτωση χαμηλής τιμής επί 2ωρο • Μείωση της διάρκειας της υπογλυκαιμίας <40 mg/dl κατά τη διάρκεια της νύκτας με τη χρήση του LGS στους ασθενείς που ήσαν στο τελευταίο τεταρτημόριο της συχνότητας νυκτερινής υπογλυκαιμίας

Choudhary P, et al. Insulin pump therapy with automated insulin suspension in responseto hypoglycemia: reduction in nocturnal hypoglycemia in those at greatest risk. Diabetes Care 2011;34:2023-5.

H διακοπή αντλίας κατά τη διάρκεια της νύκτας είναι ασφαλής • 6 μήνες χρήση Veo • 1 επεισόδιο κάθε 2 μήνες -1 ανά 2-3 ημέρες • Συχνά οι ασθενείς δεν άκουγαν το alarm • Eφηβοι: μη ανταπόκριση σε 120 dB = σε 60 m από απογείωση αεροπλάνου

Trang t. Ly et al Diabetes Care 35:1462–1465, 2012

Αυτόματη διακοπή παροχής ινσουλίνης σε χαμηλές τιμές σακχάρου αίματος • Άσκηση με το LGS οn –off Παρακολούθηση για 4 ώρες • Σημαντική μείωση της διάρκειας και βαρύτητας υπογλυκαιμίας χωρίς αντιδραστική υπεργλυκαιμία Garg S et al Reduction in duration of hypoglycemia by automatic suspension of insulin delivery: the in-clinic ASPIRE study. Diabetes Technol Ther 2012 ;14(3):205-9.

• Είναι οι αισθητήρες συνεχούς καταγραφής ιδανική θεραπεία; • Με την εκπαίδευση μπορεί να μεγιστοποιηθεί η απόδοσή τους

• Απαιτείται βελτίωση της ακρίβειας

T. Danne1, Z. Šumník2, H. Veeze3, C. de Beaufort4, J.-J. Robert5, G. Forsander6, E. Pańkowska7, J. Allgrove8, S. Waldron9, V. Serban10, A. Gerasimidi-Vazeou11, K. Lange12, O. Kordonouri1, L. Pinelli13, J.-F. Raposo14, L. Madacsy15, A.-M. Felton16, I. Rurik17, B. Aschemeier1, 1Kinderkrankenhaus

auf der Bult, Hannover, Germany, 2University Hospital Motol, Department of Paediatrics, Prague, Czech Republic, 3Stichting Diabeter, Rotterdam, Netherlands, 4DCCP- Clinique pédiatrique de Luxembourg, Luxembourg, Luxembourg, 5Hopital des Enfants-Malades, Department Diabete de l´enfant, Paris, France, 6Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden, 7The Medical University of Warsaw, Department of Pediatric Diabetology , Neonatology and Birth Defects, Warsaw, Poland, 8Royal London Hospital, Whitechapel, Barts and the London NHS Trust, London, United Kingdom, 9Dorset County Hospital,, Dietetic Department, Dorset, United Kingdom, 10Clinical Medical Center “Cristian Serban” For The Evaluation And Rehabilitation Of Children And Adolescents Buzias, Buzias, Romania, 11Panagioti and Aglalia Kyriakou Children´s Hospital, Department of Pediatrics and Diabetes Center, Athens, Greece, 12Hannover Medical School Medical School, Department of Medical Psychology, Hannover, Germany, 13University of Verona, Pediatric Diabetes Unit, Verona, Italy, 14Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal, Lisboa, Portugal, 15International Diabetes Federation Diabetes European Region, Budapest, Hungary, 16Federation of European Nurses in Diabetes, London, United Kingdom, 17Primary Care Diabetes Europe, Budapest, Hungary

1/3 ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΟ ΜΑΣ ΦΟΡΟΥΝ ΑΝΤΛΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Αντιμετώπιση παιδιών με ΣΔΤ1 είναι σύνθετη και πολύπλευρη Στόχος η διατήρηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος σε όσο το δυνατόν πιο κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα χωρίς οξείες επιπλοκές Η εντατικοποιημένη θεραπεία υπερτερεί έναντι της συμβατικής Υιοθέτηση μεθόδων σύγχρονης τεχνολογίας βοηθά σημαντικά στην αντιμετώπιση

Συμπεράσματα • Η αντλία της ινσουλίνης υποβοηθούμενη από τη συνεχή καταγραφή μειώνει τη HbA1c σημαντικά σε σχέση με το σχήμα των πολλαπλών ενέσεων • Το CGMS αποτελεί νέα υπό ανάπτυξη τεχνολογία (βελτίωση ακρίβειας) • Η χρήση CGMS μειώνει σημαντικά την ΗbA1c και τη διάρκεια σε υπογλυκαιμία • H αποτελεσματικότητα του CGMS σχετίζεται με τη συμμόρφωση και τη διάρκεια χρήσης

ΣΔΤ2 Αντιμετώπιση

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΣΔΤ2 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Πολυπαραγοντική και πολύπλευρη αντιμετώπιση  Κοινωνικά προγράμματα  Οικογενειακά  Σχολικά  Ατομική προσέγγιση

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• Τροποποίηση • • •

συμπεριφοράς/ Τρόπου ζωής Τροποποίηση διαιτητικών συνηθειών της οικογένειας Ψυχολογική υποστήριξη Θεραπεία οικογένειας

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Διαιτητική εκπαίδευση • Βελτίωση της ποιότητας της δίαιτας, ίνες, πρωτείνες, μέταλλα, ιχνοστοιχεία • Κανονικά γεύματα • Διασφάλιση φυσιολογικής αύξησης •

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• Δίαιτα Ολιγοθερμιδική Ιδιαίτερα περιοριoστική σε θερμίδες (πρωτεϊνες < 2 g/kg – προσθήκη καλίου, ασβεστίου βιταμινών ιχνοστοιχείων) Σ Pickwick, ΣΔ, ψευδοόγκος, νεφρική, ηπατική, καρδιακή νόσος Υψηλή σε πρωτεϊνες και χαμηλή σε CHO (κέτωση)

• Στόχος: απώλεια βάρους αργά (0.5-0.9 kg/μήνα) • 1-2 χρόνια διατήρηση του βάρους για επίτευξη ιδανικού βάρους για κάθε 20% αύξηση πέραν αυτού

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

•

Δίαιτα Για παιδιά στα οποία η παχυσαρκία >20% οι ενεργειακές ανάγκες πρέπει να μειωθούν στο 65-80 % εκείνων που απαιτούνται για υγιείς μάρτυρες Εάν η παχυσαρκία μεταξύ 10-20%

Βάρος – ιδανικό βάρος για ηλικία και ύψος ιδανικό βάρος για ηλικία και ύψος

90% x100%

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ • Άπαχο κόκκινο κρέας • Ψάρια • Γαλακτοκομ ικά χαμηλής περιεκτικότ ητας σε λιπαρά • Όσπρια • Δημητριακά • Φρούτα • Λαχανικά

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

•

Φάρμακα  Σιμπουτραμίνη (Reductil) “ Behavior therapy and sibutramine for the treatment of adolescent obesity : a randomized controlled trial” Bercowitz et al JAMA 289: 1805, 2003 (82 έφηβοι 13-18 ετών παχύσαρκοι, 6 -12 μήνες)  Ορλιστάτη (Xenical) “Orlistat treatment in obese prepubertal children: a pilot study” Norgen et al Acta Pediatr 92:666, 2003 (8-12 ετών) Vit D

• Χειρουργικές επεμβάσεις

Αντιμετώπιση ΣΔΤ2 • • • • •

Έλεγχος συνοσηροτήτων Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Νεφροπάθεια Ηπατική στεάτωση

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 Θεραπευτική αντιμετώπιση Στόχοι: ΗbA1c <7% - Γλυκόζη νηστείας<126 mg/dl Φαρμακευτική αγωγή: Ινσουλίνη Μετφορμίνη Μεγλιτινίδες (Δοκιμάζεται σε παιδιά) Σουλφονυλουρίες Αναστολείς α-γλυκοσιδάσης Θειαζολιδινεδιόνες (ροσιγλιταζόνη) (δοκιμάζεται)

ΣΔΤ2 • • • • • • • •

Διγουανίδες (Μετφορμίνη) ↓ νεογλυκογένεσης ↓ ηπατικής παραγωγής ινσουλίνης ↑ ινσουλινοεξαρτώμενης πρόσληψης γλυκόζης από μυϊκό και ηπατικό κύτταρο Ανορεξία – απώλεια βάρους ↓ ΗbA1c κατά 1-2% Γαστρεντερικές διαταραχές (άλγος, ναυτία, διάρροια Γαλακτική οξέωση Όχι σε ηπατική δυσλειτουργία, νεφρική, καρδιακή, αναπνευστική ανεπάρκεια - Όχι με σκιαγραφικά υλικά Όχι σε γαστρεντερίτιδες PCO

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 Θεραπευτική αντιμετώπιση Φαρμακευτική αγωγή: Ινσουλίνη Μετφορμίνη Μεγλιτινίδες (Δοκιμάζεται σε παιδιά) Σουλφονυλουρίες (υποδοχείς Κ+/ΑΤP εξαρτώμενους) Ινκρετινομιμητικά (GLP-1 ανάλογα DPP-4 αναστολείς Αναστολείς α-γλυκοσιδάσης (ακαρβόζη)(αναστολή διάσπασης ολιγασακχαριδών- καθυστέρηση απορρόφησης από έντερο Θειαζολιδινεδιόνες (ροσιγλιταζόνη) (δοκιμάζεται) Αναστολείς PPΑRγ υποδοχέων (peroxisome proliferator-activated gamma receptors) Αύξηση ινσουλινοευαισθησίας στο λιπώδη μυϊκό και ηπατικό ιστό) Αμυλίνη (πεπτίδιο που συν-εκκρίνεται με ινσουλίνη Μείωση έκκρισης γλυκαγόνης, επιβράδυνση γαστρικής κενωσης, μείωση πρόσληψης τροφής)

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• Ασκηση (περπάτημα, ποδήλατο, κολύμβηση, μπάσκετ) 30-60 min 5 ημέρες/εβδομάδα (↑ μεταβολικού ρυθμού ηρεμίας)

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ iiiiiiii iiiiiiii Μη Φαρμακευτική αντιμετώπιση • Δίαιτα σταδίου 1 και 2 (μαργαρίνη Benahol, ίνες) έλεγχος σε 3-6 μήνες

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ iiiiiiii iiiiiiii Μη Φαρμακευτική αντιμετώπιση • Απώλεια βάρους • Γλυκαιμικός έλεγχος • Παράγοντες κινδύνου (ΑΠ, παχυσαρκία, κάπνισμα, έλειψη άσκησης)

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ iiiiiiii iiiiiiii • Στόχος LDL <130 mg/dl και <100 σε ΣΔ • ΗDL>35 mg/dl • TGC<150 mg/dl • Επανάληψη λιπιδίων σε 3 και 6 μήνες

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ iiiiiiii iiiiiiii Φαρμακευτική αντιμετώπιση • >10 ετών • LDL >190 mg/dl • ή LDL >160 mg/dl με δύο παράγοντες κινδύνου (Οικογενειακό Hx, Yπέρταση, ΣΔ,↓ HDL, έλλειψη άσκησης, κάπνισμα)

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Φαρμακευτική αντιμετώπιση • Δεσμευτικά χολικών αλάτων  Χολεστυραμίνη (Questran) 4-6 g/6-8 ώρες Παρενέργειες ↑<TGC και ↓HDL ΑDEK, φυλλικό οξύ, γαστρεντερικές διαταραχές, υπερχλωραιμική οξέωση  Υδροχλωρική κολεστιπόλη (5 g 1-2 x/24h) • Nικοτινικό οξύ (Νivotivit) 25-50mg/24h - πτωχή ανοχή ↓ TGC, ↑ HDL - αγγειοδιαστολή Aσιπιμόξη 250 mg x 3

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Φαρμακευτική αντιμετώπιση • Στατίνες ↓ TGC, ↑ HDL, ↓LDL Σιμβαστατίνη (Zocor 10mg-40 mg/d) Λοβαστατίνη (Lovatex 10-40 mg/d), Aτορβαστατίνη (Zarator), Πραβαστατίνη (Pravachol 10-40 mg/d) • Φιμπράτες (↑ TGC>1000 mg/dl)

Σύνδρομα ΜΟDY • MODY 2 Καμία θεραπεία • ΜΟDY 3 (ΗΝF1a)Σουλφονυλουρίες • ΜΟDY 1 (ΗΝF4a) Σουλφονυλουρίες

Η ΓΕΡΜΑΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Δεδομένα δεκαετίας : : Περισσότεροι παιδιατρικοί ασθενείς επιτυγχάνουν καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο στη Γερμανία

Gerstl et al. Metabolic control as reflected by HbA1c in children,adolescents and young adults with type-1 diabetes mellitus: combined longitudinal analysis including 27,035 patients from 207 centers in Germany and Austria during the last decade. Eur J Pediatr (2008) 167:447–453

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας

ΜΕΙΩΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΣΕ ΧΑΜΗΛΟΤΕΡΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΓΛΥΚΟΖΥΛΙΩΜΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ

Σχετικός κίνδυνος

15 13

Αμφιβλ.

Νεφροπ.

Νευροπ.

7 5

Μικρολευκ.

3 1

HbA1c Skyler et al Endo

Met Cl N Am 1996 Based on DCCT Data

Skyler: Endo Met Cl N Am 1996

ΗbA1c και ενατατικοποιημένη θεραπεία Στη DCCT η ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπείας παρουσίαζε μικρότερο κίνδυνο αμφιβληστροειδοπάθειας ακόμα και για το ίδιο επίπεδο HbA1c THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995: 44: 968– 983