VOL18_ISSUE3_JUL_SEP_2006 by SAN PUBLICATIONS

πρωτοβάθμια

φροντίδα Primary Health Care

Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 18, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2006, Volume 18, Number 3, July - September 2006

Της σύνταξης 110

Ν. Αντωνάκης, Κ. Μακρή: Η έρευνα στο χώρο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα αρχίζει να βρίσκει το δρόμο της

112

Α.Δ. Μαριόλης: 180 Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής. Η Γενική Ιατρική κυκλοφορεί αναζητώντας τις επικοινωνίες Ερευνητικές εργασίες

113

Β. Σαπουνά, A. H. Schene, Β. Δαφέρμος, Π. Θεοδωράκης, Μ. Χατζηαρσένης, Χ. Λιονής: Επιβάρυνση μελών οικογενειών και άλλων ατόμων που φροντίζουν ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές στην Κρήτη: Ένα καινούργιο πεδίο για τη Γενική Ιατρική στην Ελλάδα

125

Π. Θεοδωράκης, Γ. Μαντζαβίνης: Ανισότητες στην κατανομή του ιατρικού δυναμικού πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε δύο γειτονικούς νομούς της Ελλάδας και Αλβανίας

131

Α. Βήτας, Ε. Νεραντζάκη, Α. Καρτερίδου, Α. Βήτας, Χ. Σεμερτζίδης, Κ. Ζαγορίδης: Η σημασία του τύπου της σωματικής άσκησης στη διαμόρφωση του κνημοβραχιονίου δείκτη των υγειών ενηλίκων

142

Δ. Γιαννόπουλος, Α. Αρβανίτης, Σ. Βουλιώτη, Μ. Χρονοπούλου, Α. Σκαρπέλος, Ν. Ραζής και ομάδα εργασίας του Τμήματος Γενικής Ιατρικής Γ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας»: Κάπνισμα: Εξάρτηση και Βαθμός Ενημέρωσης σε Μαθητές Μέσης Εκπαίδευσης και τους Γονείς τους

149

Κ. Μίχας, Γ. Τούντας, Α. Αλεβίζος, Β. Γκιζλής, Ε. Κωνσταντίνου, Δ. Παναγιωτάκος, Μ. Παπαθανασίου, Π. Δασκαλάκης, Κ. Μαραγιάννης, Στ. Αργυριάδου, Κ. Κιντζογλανάκης, Χ. Σπέντζος, Ι. Λέντζας, Ελ. Μπουρνουσούζης, Α. Μαριόλης: Επιδημιολογικά στοιχεία της παχυσαρκίας σε εφήβους αστικής περιοχής. Αποτελέσματα από τη μελέτη VYRONAS

Παπαδιαμαντοπούλου 4, 115 28 ΑΘΗΝΑ

ΚΕΜΠ.ΑΘ.

Αριθμός Άδειας 451/91

ΚΩΔ. 3855

Νέα

ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ – Primary Health Care

Τόμος 18, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2006

υγείας

158

Νέα από την Ακαδημία Γενικής Ιατρικής - Η λειτουργία του Κέντρου Τεκμηρίωσης

160

Το Παγκόσμιο Συνέδριο Εναλλακτικής Ιατρικής

ISSN 1105-7432

Cited in Index Copernicus Recognised by the Greek Ministry of Health and Welfare

ΕΛΠΕΝ / PENRAZOL 2η ΕΞΩΦΥΛΛΟΥ

ΕΛΠΕΝ / ENTACT 3η ΕΞΩΦΥΛΛΟΥ

WYETH / EFEXOR 4η ΕΞΩΦΥΛΛΟΥ

πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care

ISSN 1105-7432

Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Διευθυντής Σύνταξης

Editor-in-Chief

Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής

Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης

Associate Editors

Νίκος Αντωνάκης (Ηράκλειο) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα)

Nick Antonakis (Heraklio) Εleftherios Thireos (Athens)

ΕΚΔΟΤΗΣ:

Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Αντιπρόεδρος Α Δημήτριος Έλληνας Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αθανάσιος Συμεωνίδης Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Αντώνης Μπατίκας Νικόλαος Παπανικολάου Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-Prodromos Merkouris Vice-President A Dimitrios Ellinas Vice-President B Stella Argiriadou General Secretary Treasurer Athanasios Symeonidis Special Secretary Antonis Batikas Members Anargiros Mariolis Nikolaos Papanikolaou Γραμματεία Σύνταξης: Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγ. Παρασκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.6002295 E-mail: techn@hol.gr

Επίκουροι Δ/ντές Σύνταξης

Assistant Editors

Παύλος Θεοδωράκης (Ιωάννινα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)

Pavlos Theodorakis (Ioannina) Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens)

Μέλη Συντακτικής Επιτροπής

Members of Editorial Board

Θωμάς Αγγελόπουλος (Θάσος) Άλκης Αλεβίζος (Αθήνα) Ελένη Γεωργακίλα (Αθήνα) Νίκη Γλύστρα (Ζαγκλιβέρι) Αικατερίνη Κάβουρα (Scotlant) Ρένα Οικονομίδου (Διαβατά) Νίκος Παπανικολάου (Καρπενήσι) Βαγγέλης Πετροβίτσος (Θεσσαλονίκη) Νίκος Ρουσάκης (Λιτόχωρο) Κική Στεφανίδου (Σκύδρα) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη) Αναστασία Χριστοφέλη (Αλίαρτος)

Thomas Aggelopoulos (Thessaloniki) Alkis Alevizos (Athens) Eleni Georgalika (Athens) Niki Glistra (Zagliveri) Ekaterini Kavoura (Scotlant) Rena Ikonomidou (Diavata) Nikos Papanikolau (Karpenisi) Vaggelis Petrovitsos (Thessaloniki) Nikos Rousakis (Litochoro) Kiki Stefanidou (Skidra) Giorgos Tzanidis (Paros) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki) Anastasia Christofeli (Aliartos)

Ανταποκριτές Σύνταξης

Corresponding Editors

Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία)

Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania)

Συμβουλευτική Επιτροπή

Advisory Board

Π. Βάρδας, Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Επικ. Καθηγήτρια Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθηγήτρια Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Καθηγητής Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επικ. Καθηγητής Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτορας Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθηγητής Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθηγητής Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομότιμος Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Της Σύνταξης Ν. Αντωνάκης, Κ. Μακρή: Η έρευνα στο χώρο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα αρχίζει να βρίσκει το δρόμο της ..............................................................................................................................................................110 Α.Δ. Μαριόλης :180 Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής. Η Γενική Ιατρική κυκλοφορεί αναζητώντας τις επικοινωνίες.... 112 Ερευνητικές εργασίες Β. Σαπουνά, A. H. Schene, Β. Δαφέρμος, Π. Θεοδωράκης, Μ. Χατζηαρσένης, Χ. Λιονής: Επιβάρυνση μελών οικογενειών και άλλων ατόμων που φροντίζουν ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές στην Κρήτη: Ένα καινούργιο πεδίο για τη Γενική Ιατρική στην Ελλάδα . .......................................................................................................................................................112 Π. Θεοδωράκης, Γ. Μαντζαβίνης: Ανισότητες στην κατανομή του ιατρικού δυναμικού πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε δύο γειτονικούς νομούς της Ελλάδας και Αλβανίας ................................................................................................ 124 Α. Βήτας, Ε. Νεραντζάκη, Α. Καρτερίδου, Α. Βήτας, Χ. Σεμερτζίδης, Κ. Ζαγορίδης: Η σημασία του τύπου της σωματικής άσκησης στη διαμόρφωση του κνημοβραχιονίου δείκτη των υγειών ενηλίκων . ............................................ 130 Δ. Γιαννόπουλος, Α. Αρβανίτης, Σ. Βουλιώτη, Μ. Χρονοπούλου, Α. Σκαρπέλος, Ν. Ραζής και ομάδα εργασίας του Τμήματος Γενικής Ιατρικής Γ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας»: Κάπνισμα: Εξάρτηση και Βαθμός Ενημέρωσης σε Μαθητές Μέσης Εκπαίδευσης και τους Γονείς τους ........................................................................................................... 141 Κ. Μίχας, Γ. Τούντας, Α. Αλεβίζος, Β. Γκιζλής, Ε. Κωνσταντίνου, Δ. Παναγιωτάκος, Μ. Παπαθανασίου, Π. Δασκαλάκης, Κ. Μαραγιάννης, Στ. Αργυριάδου, Κ. Κιντζογλανάκης, Χ. Σπέντζος, Ι. Λέντζας, Ελ. Μπουρνουσούζης, Α. Μαριόλης: Επιδημιολογικά στοιχεία της παχυσαρκίας σε εφήβους αστικής περιοχής. Αποτελέσματα από τη μελέτη VYRONAS . ..... 148 Νέα Νέα από την Ακαδημία Γενικής Ιατρικής - Η λειτουργία του Κέντρου Τεκμηρίωσης .............................................................. 157 Το Παγκόσμιο Συνέδριο Εναλλακτικής Ιατρικής .......................................................................................................................159

CONTENTS Editorial N. Antonakis, K. Makri: The Research in General Practice in Greece finds its way .................................................................110 Α.D. Μariolis:18th Hellenic Congress in General Practice. General Practice κυκλοφορεί αναζητώντας τις επικοινωνίες.......112 Original Papers V. Sapouna, A. H. Schene, V. Dafermos, P. Theodorakis, Μ. Chatziarsenis, C. Lionis: Burden for family members and other individuals who care for patients with mental disorders in Crete................................................................................ 113 P.N. Theodorakis, G.D. Mantzavinis: Inequalities in the distribution of rural primary care physicians in two remote neighboring prefectures of Greece and Albania...................................................................................................125 A.G. Vitas, E.I. Nerantzaki, A.B. Karteridou, A.G. Vitas, C.L. Semertzidis, K.N. Zagoridis: The Significance of the Type of Physical Exercise in Conformation of Ankle-Brachial Index in Adults .................................................................131 D. Giannopoulos, A. Arvanitis, S. Voulioti, M. Chronopoulou, A. Skarpelos, N. Razis and General Practice Department work-team of “St. Andrew” General Hospital of Patra: Smoking: Dependence and degree of briefing in students of medium education and their parents .......................................................................................................................................142 C. Mihas, Y. Tountas, A. Alevizos, V. Gizlis, E. Konstantinou, M. Papathanassiou, D.B. Panagiotakos, P. Daskalakis, K. Marayiannis, J. Lentzas, St. Argyriadou, E. Filippoupolitou, E. Bournousouzis, A. Mariolis: Epidemiologic study of obesity in adolescents of an urban area. Results of the VYRONAS STUDY............................................................................ 149 News News from the General Practice Academy - Operation of the Documentation Center ............................................................158 Worldwide Congress of Alternative Medicine .............................................................................................................................160

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ν. Αντωνάκης και Κ. Μακρή

Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 3, 110-111, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 3, 110-111, 2006

ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ EDITORIAL

Η έρευνα στο χώρο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα αρχίζει να βρίσκει το δρόμο της

Η παραγωγή ερευνητικών εργασιών με αντικείμενα που σχετίζονται με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) έχει αυξηθεί θεαματικά τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας. Η ποιότητα των εργασιών αυτών μπορεί να μην ακολούθησε τη θεαματική αύξηση του αριθμού τους, αλλά σίγουρα βελτιώνεται σταθερά χρόνο με το χρόνο. Το περιοδικό μας, αλλά και το ετήσιο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, είναι ο καθρέπτης και ο αδιάψευστος μάρτυρας της βελτίωσης αυτής1. Μελετώντας τις εργασίες που βραβεύτηκαν φέτος, στο 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής και δημοσιεύονται στο τεύχος αυτό και στο επόμενο, αισθανθήκαμε ότι η έρευνα στην ΠΦΥ αρχίζει να βρίσκει το δρόμο της. Τα θέματα ήταν προσεκτικά διαλεγμένα, τα ερευνητικά ερωτήματα σαφή, η μεθοδολογία καλά διατυπωμένη, η στατιστική ανάλυση καλλίτερη σε σχέση με προηγούμενες χρονιές και η συζήτηση περισσότερο συγκροτημένη. Ορισμένες μελέτες έγιναν με τη συνεργασία ξένων πανεπιστημίων και η χρονική διάρκεια τους ήταν μεγάλη. Το αντικείμενο του ιατρικού φακέλου, η επιβάρυνση των ατόμων που φροντίζουν άτομα με ψυχικές διαταραχές, η σύγκριση της κατανομής του ιατρικού δυναμικού σε Ελλάδα και Αλβανία, η παχυσαρκία και το κάπνισμα ήταν μερικά από τα αντικείμενα των εργασιών που βραβεύτηκαν. Φαίνεται καθαρά η στροφή από τις απλές περιγραφικές μελέτες προηγουμένων ετών, σε μελέτες πιο πολύπλοκες με ουσιαστικότερα και πιο χρήσιμα συμπεράσματα. Η στατιστική ανάλυση δεν θυμίζει σε τίποτα την απογοητευτική εικόνα ανάλογων εργασιών του παρελθόντος2. 110

Η περιγραφική, αλλά και η συμπερασματολογική βιοστατιστική επιστρατεύτηκαν σωστά για την ανάλυση των δεδομένων. Η βελτίωση αυτή, που τη θεωρούμε αναμφισβήτητη, δε σημαίνει ότι σήμερα η έρευνα στην ΠΦΥ της χώρας μας έχει φτάσει στα επίπεδα που όλοι οραματιζόμαστε. Αν ανατρέξουμε στην παγκόσμια βιβλιογραφία θα δούμε ότι μεγάλα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής ξεκίνησαν από παρατηρήσεις και ερευνητικές εργασίες μεγάλων ομάδων Ιατρών Γενικής Ιατρικής3-5. Κανένα ερευνητικό εργαστήριο και καμιά ερευνητική ομάδα δεν μπορεί να σχεδιάσει σωστά ένα ερευνητικό πρόγραμμα, αν δεν υπάρχουν προηγούμενες επιδημιολογικές παρατηρήσεις και μελέτες για να στηριχθεί πάνω σε αυτές. Πολύ συχνά οι παρατηρήσεις και οι μελέτες που προαναφέραμε προέρχονται από μεγάλες βάσεις δεδομένων που δημιουργούνται από Ιατρούς Γενικής Ιατρικής. Σαν παραδείγματα αναφέρουμε τις παγκοσμίως γνωστές βάσεις δεδομένων των Βρετανών Ιατρών Γενικής Ιατρικής: GPRD και QOF3-5. Σήμερα αυτό που οραματιζόμαστε είναι η ανάπτυξη τέτοιων βάσεων δεδομένων και στην Ελλάδα. Οραματιζόμαστε την εξαγωγή συμπερασμάτων και μελετών από τις βάσεις αυτές, που θα καταξιώνουν τον Ιατρό Γενικής Ιατρικής στη χώρα μας αλλά και έξω από αυτήν. Θα είναι εφικτό να υποστηριχθούν μελέτες που θα σχετίζονται με την εφαρμοσμένη ιατρική έρευνα, που τόσο έχει ανάγκη η χώρα μας6, αλλά και μελέτες που ενδιαφέρουν τη διεθνή επιστημονική κοινότητα. Επειδή όμως πάντα πρέπει να διδασκόμαστε από την εμπειρία των άλλων, αναφέρουμε τη θέση των

Ν. Αντωνάκης και Κ. Μακρή

Βρετανών Ιατρών Γενικής Ιατρικής που υποστηρίζουν ότι η ανάπτυξη ενιαίων και σωστών βάσεων δεδομένων στην ΠΦΥ εξαρτάται και από την πολιτική βούληση των εκάστοτε κρατούντων3. Αντωνάκης Νίκος Αναπληρωτής Διευθυντής Σύνταξης Μακρή Κορνηλία Επίκουρη Διευθύντρια Σύνταξης

Βιβλιογραφία 1. Θηραίος Ε, Μερκούρης ΜΠ, Αντωνάκης Ν, Μακρή Κ, Αγγελόπουλος Α, Μαριόλης Α, Λιονής Χ. “ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ” Μια εικόνα του περιοδικού της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής. 15ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής. Porto Carras, Χαλκιδική, 30/4/2003

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

- 4/5/2003 2. Φλουρής Γ, Ανδρεαδάκης Μ, Κιαγιαδάκη Χ, Ρηγάτος Θ, Καπάνταης Ι, Αντωνάκης Ν. Στατιστική ανάλυση: Το αδύνατο σημείο της έρευνας στην ελληνική Π.Φ.Υ. 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, Κέρκυρα 26/4/2006-30/4/2006. 3. General Practice Research Database (GPRD). Διαθέσιμο στο: http://www.gprd.com 4. QOF database. Διαθέσιμο στο: http://www. gpcontract.co.uk/map.html 5. Soriano JB, Maier WC, Egger P, Visick G, Thakrar B, Sykes J, Pride NB. Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men in the UK. Thorax, 55:789-794, 2000. 6. Αντωνάκης Ν. Πρόταση μοντέλου Ηλεκτρονικής Συνταγογραφίας για την Ελληνική Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: Φαρμακοεπιδημιολογική προσέγγιση. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 17:38-45, 2005.

111

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ν. Αντωνάκης και Κ. Μακρή

Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 3, 112, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 3, 112, 2006

ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ EDITORIAL

18ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Η Γενική Ιατρική κυκλοφορεί αναζητώντας τις επικοινωνίες Το άρθρο σύνταξης μπορεί να γράφεται στα μέσα του φθινοπώρου όταν στις αυλές των σπιτιών συσσωρεύονται κίτρινα φύλλα ή κιτρινισμένα αισθήματα, αδύναμα, μερικές φορές, να αντέξουν τη λάμψη μια αισιοδοξίας λόγω της αβεβαιότητας του σύγχρονου κόσμου στον οποίο ζούμε. Αλλά τα ελπιδοφόρα μηνύματα της άνοιξης που κόμισε το 18ο ετήσιο συνέδριο Γενικής Ιατρικής που πραγματοποιήθηκε στην Κέρκυρα, δείχνουν ότι στη σύγχρονη και τεκμηριωμένη Γενική Ιατρική, οι εποχές δεν θα διαδέχονται πλέον η μία την άλλη κατά κανονική ακολουθία. Πιο συγκεκριμένα, μέσα από την πληθώρα νέων ιδεών, διαδικασιών και καινοτόμων αλλαγών που πραγματοποιήθηκαν και παρουσιάστηκαν στο συνέδριο, σίγουρα ξεχώρισαν οι εξής:  Η οργάνωση κλινικών φροντιστηρίων, στρογγυλών τραπεζών και διαλέξεων με μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων, που επέκτειναν τις επιλογές για εκπαίδευση των συνέδρων και τα οποία εμπλουτίστηκαν για πρώτη φορά με θέματα τα οποία άπτονταν περισσότερο της κατευθυνόμενης προς και από τον ασθενή (patient-oriented) κλινικής πράξης. Η παραπάνω επιτυχία ουσιαστικά επιβράβευσε όλες τις εκπαιδευτικές συναντήσεις που έγιναν κατά τη διάρκεια του έτους σε όλες τις υγειονομικές περιφέρειες τις χώρας από την Ελληνική Εταιρία Γενικής Ιατρικής.  Παράλληλα, πραγματοποιήθηκαν με μεγάλη συμμετοχή οι εκλογές της ΕΛΕΓΕΙΑ καθώς και της Επαγγελματικής Ένωσης, οι οποίες και είχαν ως αποτέλεσμα την εκλογή των νέων διοικητικών συμβουλίων με αρκετά νέα μέλη στη σύνθεσή τους. Επιπλέον στις γόνιμες συζητήσεις που προηγήθηκαν, τέθηκαν νέοι 112

προβληματισμοί για το μέλλον της Γενικής Ιατρικής στη χώρα μας.  Η οργανωτική επιτροπή του συνεδρίου όρισε ως υπεύθυνη για τη βράβευση των εργασιών μια εξειδικευμένη ομάδα συσταθείσα από μέλη από όλες τις επιτροπές της ΕΛΕΓΕΙΑ και από εκπροσώπους από την Ακαδημία Γενικής Ιατρικής και την Επαγγελματική Ένωση. Αξίζει να σημειωθεί πως οι περισσότερες από τις ερευνητικές εργασίες που κατατέθηκαν ως υποψήφιες για βράβευση ήταν υψηλού επιπέδου όπως τεκμηριώθηκε από την ιδιαίτερα υψηλή βαθμολόγησή που απέσπασαν κατά την διαδικασία αξιολόγησής τους (critical appraisal). Τα παραπάνω καθώς και η γενική εικόνα που παρουσίασε το συνέδριο, μας έκανε να συνειδητοποιήσουμε πως όλα όσα είχαμε τολμήσει να διεκδικήσουμε ήταν πλέον πιο κοντά στην πραγματικότητα παρά μακριά της. Το πρόσφατο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής έδειξε το δρόμο προκειμένου η επόμενη συνάντηση να είναι βελτιωμένη, με μεγαλύτερη διάρκεια και σαφέστερους στόχους. Τα οράματα της ανεξουσίαστης μηπω-τοπίας, ενδεχομένως και ξάστερης ουτοπίας για μιαν άλλη προσδοκία στη Γενική Ιατρική δεν πρέπει να μείνουν ανυπεράσπιστα. Δεν θα εγκαταλείψουμε την αναζήτηση για νέες γέφυρες επικοινωνίας μεταξύ μας για την περαιτέρω ανάπτυξη της ειδικότητας Γενικής Ιατρικής στην Ελλάδα. Είναι η νοσταλγία του μέλλοντος Dr. Ανάργυρος Δ. Μαριόλης Ειδικός Γραμματέας ΕΛΕΓΕΙΑ Επιστημονικός Υπεύθυνος Κέντρο Υγείας Βύρωνα

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Β. Σαπουνά και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 3, 113-124, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 3, 113-124, 2006

Επιβάρυνση μελών οικογενειών και άλλων ατόμων που φροντίζουν ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές στην Κρήτη: Ένα καινούργιο πεδίο για τη Γενική Ιατρική στην Ελλάδα Β. Σαπουνά1, A.H. Schene2, Β. Δαφέρμος3, Π. Θεοδωράκης1,4, Μ. Χατζηαρσένης1,5, Χ. Λιονής1

Περίληψη Σκοπός: Η επιβάρυνση των φροντιστών ασθενών με ψυχικές διαταραχές είναι υψηλή. Σκοπός της μελέτης είναι η εκτίμηση των συνεπειών από την φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές σε μέλη οικογενειών και άλλα άτομα στην Κρήτη. Πληθυσμός μελέτης και Μέθοδος: Τον πληθυσμό μελέτης μας αποτέλεσαν οι φροντιστές ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές (ICD-10: χρόνιες ψυχωσικές διαταραχές - F 20#, διπολική διαταραχή - F 31, κατάθλιψη - F 32#), από τους τέσσερις νομούς της Κρήτης και οι οποίοι ήσαν καταγεγραμμένοι στο αρχείο του Θεραπευτηρίου Ψυχικών Παθήσεων Χανίων το έτος 1999 (Ν=230). Στη μελέτη μας περιλήφθησαν τελικά 65 φροντιστές (ποσοστό συμμετοχής 61%). Χρησιμοποιήθηκε, μετά από άδεια, το Ερωτηματολόγιο Αξιολόγησης Συμμετοχής (IEQ) για την εκτίμηση της επιβάρυνσης και το ερωτηματολόγιο Επισκόπησης Υγείας του Nottingham (NHP) για τη μέτρηση της ποιότητας ζωής των φροντιστών. Αποτελέσματα: Η πλειονότητα των φροντιστών ήταν γυναίκες (54, 83,1%), κυρίως μητέρες, με μέση ηλικία τα 62,6 (S.D. 10,9) έτη. Οι περισσότεροι ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές (52, 80%) έμεναν με τις οικογένειες τους και η πλειοψηφία των φροντιστών (54, 83,1%) είχαν περισσότερες από 32 ώρες προσωπικής επικοινωνίας την εβδομάδα με τον ασθενή. Οι πιο κοινές ανησυχίες των συγγενών (μέση τιμή 3,74, S.D. 1,96, 95% C.l. 3,25-4,22) αφορούσαν την υγεία του ασθενή (55, 84,6%), το μέλλον (62, 95,4%), την ασφάλεια (58, 89,2%) και την οικονομική τους κατάσταση (59, 90,8%). Στατιστική σημαντική συσχέτιση μεταξύ επιβάρυνσης (συνολική βαθμολογία) και ποιότητας ζωής βρέθηκε στον πόνο (t=2,952, P=0,005). Οι γυναίκες-φροντιστές ανέφεραν περισσότερα προβλήματα υγείας σε σχέση με τους άνδρες με μια τάση αύξησης της επίδοσης με την ηλικία, ενώ βρέθηκε ότι οι συγγενείς-φροντιστές δεν προσέφευγαν σε υψηλό ποσοστό (54, 83,1%) στις υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Συμπεράσματα: Οι συγγενείς-φροντιστές στην Κρήτη βιώνουν συνέπειες από την ενασχόληση τους με τη φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές και μάλιστα σε μεγαλύτερο βαθμό από αυτό που ανέφεραν Ευρωπαϊκές μελέτες. Η εμπλοκή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και της Γενικής Ιατρικής στην υποστήριξη των φροντιστών υπογραμμίζεται ως ιδιαίτερα σημαντική. Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστημίου Κρήτης, Department of Psychiatry Academic Medical Center Amsterdam, The Netherlands, 3Τμήμα Πολιτικών Επιστημών Πανεπιστημίου Κρήτης, 4Θεραπευτήριο Ψυχικών Παθήσεων Χανίων, 5 Νοσοκομείο-Κέντρο Υγείας Νεάπολης Λασιθίου 1 2

Εισαγωγή Σύμφωνα με πρόσφατες αναλύσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας1, οι ψυχικές διαταραχές και διαταραχές της συμπεριφοράς αντιπροσωπεύουν το 12% της παγκόσμιας επιβάρυνσης της Δημόσιας Υγείας από νοσήματα. Τις επόμενες δεκαετίες η επιβάρυνση των ψυχικών διαταραχών εκτιμάται ότι θα αυξηθεί και η προβολή για το 2020 δείχνει ότι θα ξεπεράσει το 15% των απολεσθέντων ετών ζωής σταθμισμένων ως προς την ανικανότητα. Η επιβάρυνση των οικογενειών που φροντίζουν ασθενείς με ψυχικές διαταραχές αποτέλεσε αντικείμενο Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): oικογένεια, φροντίδα περιπατητικού αρρώστου, ψυχική διαταραχή, σχιζοφρένεια, ποιότητα ζωής Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε στα πλαίσια του 18ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Κέρκυρα 26-30 Απριλίου 2006) και έλαβε το βραβείο "Δ. Ίκκου" από την Επιτροπή Κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 10 Ιουλίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Βασιλική Σαπουνά, Κοινωνική Λειτουργός, ΜΡΗ, Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης, Τ.Θ. 2208, Τ.Κ. 71003, Ηράκλειο Κρήτης, Τηλ. (2810) 394614, e-mail: sapouna@med.uoc.gr 113

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Β. Σαπουνά και συν.

φροντίδας αλλά και το κοινωνικό κόστος, όπως το συναισθηματικό βάρος, την έκπτωση της ποιότητας ζωής, τον κοινωνικό αποκλεισμό, το στίγμα και την απώλεια ευκαιριών να βελτιώσουν Summary τη ζωή τους6-8. Background: Mental disorders are an important public health problem that leaves an enormous burden on health care services in modern societies. Although the Αν και μεγάλο μέρος όλων αυτών literature includes many studies on the needs of informal careers caring for patients των συνεπειών δεν δηλώνεται πουθεwith mental disorders, this subject seems to neglected in Greece. The aim of the νά και επομένως η επιβάρυνση δεν present study was to explore the consequences of caring for mental disorders μετράται ποσοτικά, επιστημονικές οn family caregivers and other individuals in the island of Crete, Greece. Study population and method: The study population consisted of caregivers of patients εκτιμήσεις δείχνουν ότι το βάρος της with major mental disorders (ICD-10: F20 Schizophrenia, F31 Bipolar affective φροντίδας για ένα μέλος της οικογέdisorder, F32 Depressive episode) who were registered in the only Hospital for νειας με ψυχικές διαταραχές είναι Chronic Mental Illness. We looked at the available data that was operating on this σημαντικό9. island in 1999 (N = 230). A total of 65 caregivers participated (rate of attendance Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέ61%). Consequences on caregiver were measured by the Involvement Evaluation Questionnaire (IEQ) and quality of life by the Nottingham Health Profile (NHP). ρεται μεγάλος αριθμός μελετών σχετιResults: Most of the informal careers were female (54, 83.1%), mainly mothers, κά με την επιβάρυνση των οικογενειών with a mean age of 62.6 (SD=10.9 year). Most of them (52, 80%) lived with the ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραmentally ill person in the same household; the 54 relatives (83.1%) had more than χές. Πολλές έρευνες έχουν δείξει ότι 32 hours per week contact with the patient. Of the four domains of IEQ, worrying η επιβάρυνση των οικογενειών από τη (mean 3.74, S.D. 1.96, 95% C.l. 3.25-4.22) was a consequence that we found to be more intense, while the main concerns were reported included the patient’s φροντίδα ενός μέλους της με μείζονες safety (58, 89.2%), general health (55, 84.6%), future (62, 95.4%), and financial ψυχικές διαταραχές είναι υψηλή10. situation (59, 90.8%). Significant correlation between the IEQ overall score and Τα δεδομένα της μελέτης EPSIquality of life was also found in pain (t= 2.952, P= 0.005). The female-caregivers LON11, τα οποία αναφέρονται σε ευρύ reported more problems in comparison with men, with a tendency of being και αντιπροσωπευτικό δείγμα ατόμων increased with age. Informal careers to a great extend were not seeking care from the primary health care physicians. Conclusions: The informal careers of με ψυχικές διαταραχές και μελών οικοpatients with major mental disorders reported an important burden that seems to γενειών σε πέντε ευρωπαϊκές χώρες, be higher in comparison with other European studies. It is a new and challenging δείχνουν πως η πιο συνηθισμένη συissue for the Cretan primary care physicians. νέπεια της παροχής φροντίδας ήταν η Key words: family ambulatory care, caregiver, mental disorders, schizophrenia, ανησυχία των συγγενών για την υγεία quality of life. του ασθενούς, το μέλλον, την ασφάλεια και την οικονομική κατάσταση του. Η μελέτης τις τελευταίες δεκαετίες2. Ο όρος επιβά- συνολική βαθμολογία των συνεπειών της παροχής ρυνση ή φορτίο (burden) περικλείει οικονομικές φροντίδας ήταν μεγαλύτερη στους συγγενείς που δυσκολίες, συναισθηματικές αντιδράσεις στην είχαν περισσότερες ώρες επαφής με τα άτομα με ασθένεια, το άγχος της αντιμετώπισης της διατα- ψυχικές διαταραχές και όταν τα άτομα αυτά ήταν ραγμένης συμπεριφοράς, τη διάλυση της καθημε- μεγαλύτερα σε ηλικία. ρινότητας της οικογένειας και τον περιορισμό των Στην Ελλάδα η επιβάρυνση των οικογενειακοινωνικών δραστηριοτήτων3. κών φροντιστών φαίνεται να έχει συζητηθεί ελάΤα τελευταία χρόνια με τη μεταρρύθμιση στον χιστα. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας τομέα της ψυχικής υγείας και την αντιμετώπιση προέκυψε ότι οι μελέτες ελλήνων συγγραφέων του ατόμου με ψυχικές διαταραχές έξω από το που αναφέρονται στη διερεύνηση των χαρακτηίδρυμα, στην κοινότητα, ο ρόλος της οικογένειας ριστικών των ατόμων και των μελών των οικογίνεται ακόμη πιο σημαντικός μιας και αποτελεί γενειών, των αναγκών και των επιπτώσεων από το κύριο φυσικό υποστηρικτικό σύστημα για το τη φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαάτομο με ψυχικές διαταραχές και τη βασική και ταραχές είναι περιορισμένες12-15. Τέτοιες όμως πολλές φορές μοναδική πηγή φροντίδας4,5. μελέτες κρίνονται απαραίτητες ώστε να διερευΟι οικογένειες των ασθενών με ψυχικές δι- νηθούν πιθανές αιτίες πρόκλησης επιβάρυνσης αταραχές αναγκάζονται σε πολλές περιπτώσεις στις οικογένειες, την αναγκαιότητα υποστήριξης όχι μόνο να υποστούν το οικονομικό κόστος της και εκπαίδευσης των οικογενειών και των ατόμων Burden for family members and other individuals who care for patients with mental disorders in Crete V. Sapouna, A. H. Schene, V. Dafermos, P. Theodorakis, Μ. Chatziarsenis, C. Lionis

114

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Β. Σαπουνά και συν.

που φροντίζουν ασθενείς με ψυχικές διαταραχές και τον επαναπροσδιορισμό των ρόλων όσων παρέχουν φροντίδα στο χώρο της ψυχικής υγείας. Έτσι εκτιμήθηκε ως σημαντικό στο πλαίσιο ενός μεταπτυχιακού προγράμματος στη Δημόσια Υγεία και στη Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας16 να διεξαχθεί μία μελέτη σε άτομα που φροντίζουν ασθενείς με ψυχικές διαταραχές με σκοπό την εκτίμηση των συνεπειών που συνεπάγεται η φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές σε μέλη οικογενειών ή άλλα άτομα στην Κρήτη. Σκοπός της παρούσης δημοσίευσης ήταν η παρουσίαση των χαρακτηριστικών και της επιβάρυνσης τους από τη φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές σε μέλη οικογενειών ή άλλα άτομα στην Κρήτη, καθώς και η συζήτηση του ρόλου του γενικού ιατρού στην εκτίμηση των αναγκών και την κάλυψη τους. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδοι Πληθυσμός μελέτης Η έρευνα πραγματοποιήθηκε στη γεωγραφική περιφέρεια της Κρήτης, σε αστικές και αγροτικές περιοχές των νομών Λασιθίου, Ηρακλείου, Ρεθύμνης και Χανίων, κατά το χρονικό διάστημα Ιανουαρίου– Ιουλίου του 2005. Ο πληθυσμός αναφοράς ήταν μέλη οικογενειών ή άλλα άτομα που φροντίζουν ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές και ήταν εγγεγραμμένοι στο Αρχείο του Θεραπευτηρίου Ψυχικών Παθήσεων Χανίων (Θ.Ψ.Π.Χ.), το έτος 1999. Επιλέχθηκε το Θ.Ψ.Π.Χ, ως η μόνη κλειστή μονάδα ψυχιατρικής περίθαλψης σε επίπεδο Κρήτης με ασθενείς με τεκμηριωμένη διάγνωση και στους οποίους έχει επιβεβαιωθεί η διάγνωση ψυχικής νόσου. Σχεδιάστηκε μία συγχρονική επιδημιολογική μελέτη (cross-sectional study). Για κάθε ασθενή, με διάγνωση σύμφωνα με το ICD-1017: χρόνιες ψυχωσικές διαταραχές - F 20#, διπολική διαταραχή - F 31, κατάθλιψη - F 32#, που συμμετείχε στην έρευνα ορίστηκε ένας φροντιστής και ήταν το άτομο που διέθετε τον περισσότερο χρόνο για τη φροντίδα του ασθενή Τα κριτήρια επιλογής των μελών των οικογενειών και των ατόμων που φροντίζουν ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές για τη μελέτη ορίστηκαν τα παρακάτω: • Mόνιμοι κάτοικοι της Κρήτης.

• Συγγενείς α΄ ή β΄ βαθμού ή άλλα άτομα μη συγγενικά • Φροντίδα ασθενών με διαταραχές της ψυχικής νόσου > της 5ετίας. • Παραμονή του ασθενή με ψυχικές διαταραχές στην οικογένεια ≥ για 6 μήνες τον τελευταίο χρόνο. • Μέλη οικογενειών ηλικίας >18 ετών Το σύνολο των ατόμων με μείζονες ψυχικές διαταραχές που πληρούσαν τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη, ήταν 230. Καθορισμός του μεγέθους του δείγματος Προκειμένου να καθορισθεί το μέγεθος του δείγματος προβήκαμε στις παρακάτω θεωρήσεις: i. Από το σύνολο των σπουδαιότερων μεταβλητών εκείνη με τη μεγαλύτερη τυπική απόκλιση ήταν αυτή που αφορούσε την ένταση (S.D. 1,7). ii. Διάστημα εμπιστοσύνης 95%. iii. Αποδεκτό σφάλμα 5% iv. Πληθυσμός, όπως είπαμε και παραπάνω Ν=230. Σύμφωνα με τις παραπάνω θεωρήσεις και με τη χρήση του γνωστού τύπου, το μέγεθος του δείγματος προσδιορίστηκε σε 93 άτομα18. Στη μελέτη, τελικά, συμμετείχαν εξήντα πέντε (65) μέλη οικογενειών ή άλλα άτομα (ποσοστό συμμετοχής 60%). Έγινε προσπάθεια τηλεφωνικής επικοινωνίας με όλες τις οικογένειες των ατόμων αυτών. Εξαιρέθηκαν 165 άτομα για τους παρακάτω λόγους: θάνατος (15 ασθενείς), εισαγωγή σε ίδρυμα ή ξενώνα (16 ασθενείς), μη ανάγκη φροντίδας (10 ασθενείς), άρνηση (19 άτομα φροντίδας), μη απάντησης στην τηλεφωνική κλήση ή λανθασμένος τηλεφωνικός αριθμός (105 οικογένειες) (Σχήμα Ι). Ερωτηματολόγια Στη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν δύο κύρια εργαλεία/ερωτηματολόγια. Το Ερωτηματολόγιο Αξιολόγησης Συμμετοχής (Involvement Evaluation Questionnaire – EUROPEAN VERSION/IEQ – EU)19, για την εκτίμηση των συνεπειών από τη φροντίδα ατόμων με μείζονες ψυχικές διαταραχές. Έχει μεταφραστεί σε πολλές γλώσσες, στα 115

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Β. Σαπουνά και συν.

Σχήμα Ι. Πληθυσμός μελέτης.

Αγγλικά, Iταλικά, Iσπανικά, Πορτογαλικά, Γερμανικά, Γαλλικά, Φιλανδικά και Σουηδικά. Το ερωτηματολόγιο έχει χρησιμοποιηθεί στη μελέτη των πέντε ευρωπαϊκών χωρών, Ολλανδία, Δανία, Αγγλία, Ιταλία, Ισπανία, EPSILON study (European Psychiatric Services: Inputs Linked to Outcome Domains and Needs) και έχει αναφερθεί υψηλή εγκυρότητα και αξιοπιστία20. Για τη μετάφραση και χρήση του Ερωτηματολογίου Αξιολόγησης Συμμετοχής (Involvement Evaluation Questionnaire-EU) δόθηκε έγγραφη άδεια από τον Καθηγητή AH Schene, μέλος της ομάδας που συνέταξε το πρωτότυπο ερωτηματολόγιο στην Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης για χρήση στη μελέτη αυτή. Βασική προϋπόθεση για να συμπληρωθούν όλες οι ενότητες του IEQ, είναι φροντιστής και ασθενής να έχουν τουλάχιστον μία ώρα ανά εβδομάδα προσωπική ή τηλεφωνική επικοινωνία, κατά τη διάρκεια των προηγούμενων τεσσάρων εβδομάδων. To IEQ αποτελείται από 81 ερωτήσεις που δομούνται σε έξι ενότητες: (1) κοινωνικοδημογραφικά στοιχεία του ασθενή και της οικογένειας, (2) συνέπειες για τα άτομα που φροντίζουν ασθενείς με ψυχικές διαταραχές, (3) πρόσθετες οικονομικές δαπάνες, (4) ερωτηματολόγιο Γενικής Υγείας 12 (General Health Questionnaire 12), (5) επαγγελματική βοήθεια για τους συγγενείς του ασθενή, (6) συνέπειες για τα παιδιά του ασθενή με ψυχικές 116

διαταραχές. Οι επιπτώσεις της φροντίδας συνοψίστηκαν σε τέσσερις συνιστώσες: α)Ένταση (ερωτήσεις 29-35, 42-43), β) Ανησυχία (ερωτήσεις 22-26, 29), γ) Επίβλεψη (ερωτήσεις 37-41, 43), δ) Προτροπή (ερωτήσεις 16-21, 27-28) και όλες αυτές εκτιμήθηκαν με μια συνολική βαθμολογία. Για τη μέτρηση της ποιότητας ζωής χρησιμο ποιήθηκε το ερωτηματολόγιο Επισκόπηση Υγείας του Nottingham (Nottingham Health Profile Health Profile/NHP). Το NHP αξιολογεί την υπο κειμενική δυσφορία από προβλήματα υγείας και τον βαθμό στον οποίο τα προβλήματα αυτά επηρεάζουν τι φυσιολογικές δραστηριότητες του ατόμου. Έχει μεταφραστεί σε πολλές γλώσσες, όπως Γαλλικά, Ισπανικά, Γερμανικά, Ιταλικά, Νορβηγικά, Σουηδικά. Η εγκυρότητα και αξιοπιστία του βρέθηκαν να είναι υψηλές. Το ερωτηματολόγιο μεταφράστηκε, προσαρμόστηκε στα Ελληνικά από τους Α. Βιδάλη, Μ. Συγγελάκη21. Αποτελείται από δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος διερευνώνται με 38 δηλώσεις (statements) (ναι/όχι) έξι τομείς: κινητικότητα, πόνος, ύπνος, ενεργητικότητα, συναισθηματικές αντιδράσεις και κοινωνική απομόνωση. Τα αποτελέσματα σε κάθε κατηγορία εκφράζονται ως ποσοστό, μεταξύ 0 και 100. Το δεύτερο μέρος περιέχει επτά γενικές ερωτήσεις (ναι/όχι) και διερευνά περιοχές της καθημερινής ζωής, εργασία, νοικοκυριό (και συναφείς δραστηριότητες), κοινωνική ζωή, οικογενειακή ζωή,

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Β. Σαπουνά και συν.

σεξουαλικότητα, ιδιαίτερα ενδιαφέροντα και διακοπές και οι δυνατές βαθμολογίες είναι 0 ή 1. Τα δύο μέρη μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανεξάρτητα. Συμπλήρωση ερωτηματολογίων Τα ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν κατά τη διάρκεια προσωπικής συνέντευξης. Οι συνεντεύξεις πραγματοποιήθηκαν στα σπίτια των συμμετεχόντων μετά από τηλεφωνική ειδοποίησή τους, διάρκειας περίπου μίας ώρας. Τα ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν το χρονικό διάστημα Ιανουαρίου – Ιουλίου 2005. Τήρηση κανόνων βϊοηθικής Το Επιστημονικό Συμβούλιο του Θεραπευτηρίου Ψυχικών Παθήσεων Χανίων και η Διοίκηση της Μονάδας αυτής ενέκριναν το ερευνητικό πρωτόκολλο (2/12/2004) που υποβλήθηκε. Όλα τα άτομα της μελέτης συμμετείχαν μετά από πλήρη ατομική ενημέρωση και υπογραφή συμφωνητικού αποδοχής συμμετοχής τους στη μελέτη σύμφωνα με τους υφισταμένους κανόνες έρευνας βϊοηθικής και δεοντολογίας22. Στατιστική ανάλυση Για τη στατιστική επεξεργασία και αξιολόγηση των αποτελεσμάτων (επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας (P-value <0,05) χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 13.0. Η ένταση, επίβλεψη, ανησυχία, προτροπή, ως συνιστώσες της επιβάρυνσης αλλά και η συνολική επιβάρυνση συσχετίσθηκαν με τα κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά των φροντιστών και για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκαν στατιστικοί έλεγχοι υποθέσεων, θέτοντας ως επίπεδο διάστημα εμπιστοσύνης 95% (α=5%). Για την εκτίμηση της επιβάρυνσης και στην περίπτωση συνεχών μεταβλητών (όπως η ηλικία των φροντιστών) χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης συσχέτισης Pearson’s, ενώ στην περίπτωση συγκρίσεων δύο μέσων όρων, όπως για παράδειγμα με τις βαθμολογίες επιβάρυνσης ανδρών-γυναικών χρησιμοποιήθηκε ο στατιστικός έλεγχος t-test για

ανεξάρτητα δείγματα. Για σύγκριση περισσοτέρων από δύο μέσων όρων, όπως για παράδειγμα βαθμολογίες επιβάρυνσης ανδρών-γυναικών, διαφορετικών μορφωτικών επίπεδων των φροντιστών, έγινε χρήση των ελέγχων μονομερούς ανάλυσης της διακύμανσης (One-way ANOVA). Επιπλέον, στις περιπτώσεις που βρέθηκε στατιστική σημαντικότητα, έγινε post-hoc ανάλυση (κυρίως με τις μεθόδους Bonferroni, Scheffe, και Tukey) για να εντοπισθούν επί μέρους διαφορές23. Για τη διερεύνηση τυχόν υφιστάμενης σχέσης μεταξύ ποιοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο στατιστικός έλεγχος χ2-statistic, με τη διορθωτική μέθοδο προσομοίωσης Monte Carlo24. Τέλος, δημιουργήθηκαν μοντέλα πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης με τη χρησιμοποίηση της μεθόδου Enter και της μεθόδου Stepwise, ώστε να εκτιμηθεί ο βαθμός πρόβλεψης για την κύριες μεταβλητές της επιβάρυνσης, της ανησυχίας και της έντασης. Επίσης χρησιμοποιήθηκαν μη παραμετρικές δοκιμασίες, όπως Mann-Witney U-test και Kruskal-Wallis one-way analysis of variance, στις περιπτώσεις, αναλύσεις δεδομένων που δεν παρουσιάζονται στο συγκεκριμένο άρθρο, που οι προϋποθέσεις των παραμετρικών στατιστικών κριτηρίων δεν ικανοποιούνταν. Αποτελέσματα Κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά ατόμων, μελών οικογενειών ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές Στη μελέτη συμμετείχαν 65 φροντιστές, πενήντα τέσσερις γυναίκες (54, 83,1%) και έντεκα άνδρες (11, 16,9%), με μέσο όρο ηλικίας τα 62,6 έτη (S.D. 11 έτη). Στην πλειοψηφία τους ήταν συγγενείς, γονείς (43, 66,2%), σύζυγοι (8, 12,3%) και κατοικούσαν στο ίδιο σπίτι με τα άτομα με μείζονες ψυχικές διαταραχές (52, 80,0%). Τα κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά των φροντιστών περιγράφονται αναλυτικά στον Πίνακα Ι. Περίπου τα δύο τρία των ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές (40, 61,5%) ήταν άνδρες και το ένα τρίτο (25, 38,5%) γυναίκες, με μέση ηλικία τα 44,4 έτη (S.D. 12,5 έτη). Σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς (29, 44,6%) είχαν λάβει τη διάγνωση κατά τη δεκαετία 1991-1999, το ένα τρίτο (19, 29,2%) τη δεκαετία 1981-1990 και το 26,2% (17 άτομα) είχαν τη διάγνωση της νόσου για περίπου 117

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Β. Σαπουνά και συν.

Πίνακας Ι. Κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά φροντιστών ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές (n= 65) n (%) Φύλο Γυναίκα 54 (83,1) Άνδρας 11 (16,9) Μέση ηλικία (έτη) 62,6 * (10,9) ** Σχέση με το άτομο με ψυχικές διαταραχές Μητέρα/πατέρας 43 (62,2) Κόρη/γιος 1 (1,5) Αδερφή/ αδερφός 3 (4,6) Άλλος συγγενής 4 (6,2) Σύζυγος/σύντροφος 8 (12,3) Φίλος 3 (4,6) Γείτονας 2 (3,1) Συνάδελφος/συμφοιτητής 1 (1,5) Εκπαίδευση Αναλφάβητοι 21 Δημοτικό 34 Γυμνάσιο 2 Λύκειο 2 Ανώτερες/Ανώτατες Σχολές 6

(32,3) (52,3) (3,1) (3,1) (9,2)

Εισόδημα 18 >500€ μηνιαίως 500-800€ μηνιαίως 25 800-1400€ μηνιαίως 20 2 1400-2400€ μηνιαίως

(27,7) (38,5) (30,8) (3,1)

Συγκατοίκηση με το άτομο με ψυχικές διαταραχές Όχι 13 Ναι 52

(20,0) (80,0)

Προσωπική ή τηλεφωνική επαφή με το άτομο με ψυχικές διαταραχές τις τέσσερις τελευταίες εβδομάδες > από 1 ώρα την εβδομάδα 1 (1,5) 1-4 ώρες την εβδομάδα 6 (9,2) 5-8 ώρες την εβδομάδα 1 (1,5) 9-16 ώρες την εβδομάδα 3 (4,6) 17-32 ώρες την εβδομάδα - < από 32 ώρες την εβδομάδα 54 (83,1) *— x , ** S.D.

τρεις δεκαετίες (χρονολογία έναρξης της ψυχικής διαταραχής τη δεκαετία 1970-1980). Η επιβάρυνση στους φροντιστές ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές Η συνολική βαθμολογία της επιβάρυνσης στους συμμετέχοντες στη μελέτη έλαβε μέση τιμή 9,25 (S.D. 4,8, 95% CI 8,1-10,4). Οι επιμέρους συνιστώσες της επιβάρυνσης (Διάγραμμα Ι) έλαβαν ένταση: μέση τιμή 1,8 (S.D. 1,7, 95% CI 1,4-2,2), 118

Διάγραμμα Ι. Επιβάρυνση στους συγγενείς, φροντιστές από τη φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές.

επίβλεψη: μέση τιμή 0,9 (S.D. 1,3, 95% CI 0,6-1,2), ανησυχία: μέση τιμή 3,7 (S.D. 2,0, 95% CI 3,2-4,2) και προτροπή: μέση τιμή 3,6 (S.D. 2,4, 95% CI 3,04,2). Στους Πίνακες ΙΙ, ΙΙΙ, IV, V παρουσιάζονται αναλυτικά τα αποτελέσματα στις τέσσερις συνιστώσες της επιβάρυνσης ως συνέπειες της φροντίδας που προσέφεραν οι συγγενείς, φροντιστές στους ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές. Όσον αφορά τη συσχέτιση της επιβάρυνσης με τη χρονική διάρκεια της ψυχικής διαταραχής του ασθενή βρέθηκε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ συνολικής επιβάρυνσης και χρονικής διάρκειας (F=8,588, P=0,005). Μεταξύ επί βλεψης και χρονικής διάρκειας της ψυχικής διαταραχής βρέθηκε σημαντική συσχέτιση (F= 6,911, P= 0,011), επίσης βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ προτροπής και χρονικής διάρκειας της ψυχικής διαταραχής του ασθενή (F=4,477, P= 0,038). Βρέθηκε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ ανησυχίας και ηλικίας φροντιστή (Pearson r= 0,383, P=0,002). Όσον αφορά τις διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα σημαντική διαφορά βρέθηκε να υπάρχει στη μέση τιμή μεταξύ γυναικών 4,2 (S.D. 1,8) και ανδρών 1,6 (S.D. 1,1) αναφορικά με την ανησυχία (t=4,427, df=63, P=0,005). Δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ ανησυχίας και των κατηγοριών γονείς, παιδιά, αδέλφια, άλλοι συγγενείς, σύζυγοι, φίλοι, γείτονες, συνάδελφοι (F= 0,780, P=0,606), ενώ βρέθηκε σημαντική διαφορά μόνο στο ζευγάρι γονείς-σύζυγοι (P=0,038). Βρέθηκε επίσης σημαντική διαφορά αναφορικά με την προτροπή στα ζευγάρια συγγενείς (μέση τιμή=7,5)-γονείς (μέση τιμή=3,6), (P=0,039) και συγγενείς (μέση τιμή=7,5)-σύζυγοι (μέση τιμή= 2,7), (P=0,032).

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Β. Σαπουνά και συν.

Πίνακας ΙΙ. Ένταση από τη φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές Προβλήματα συμπεριφοράς Συγγενείς/Φροντιστές (n= 65) ατόμου με μείζονες ψυχικές Ποτέ Μερικές Φορές Τακτικά Συχνά διαταραχές n (%) n (%) n (%) n (%)

Πάντα n (%)

Ενόχληση κατά τη διάρκεια του ύπνου εξαιτίας του ατόμου με μείζονες ψυχικές διαταραχές

42 (64,6%)

11 (16,9%)

7 (10,8%)

5 (7,7%)

Τεταμένη ατμόσφαιρα

26 (40,0%)

33 (50,8%)

2 (3,1%)

3 (4,6%)

1 (1,5%)

Καυγάδες που προξένησε το άτομο με μείζονες ψυχικές διαταραχές

29 (44,6%)

31 (47,7%)

4 (6,2%)

1 (1,5%)

Ενόχληση του συγγενή από τη συμπεριφορά του ατόμου με μείζονες ψυχικές διαταραχές

25 (38,5%)

29 (44,6%)

2 (3,1%)

4 (6,2%)

5 (7,7%)

Ενόχληση άλλων από τη συμπεριφορά του ατόμου με μείζονες ψυχικές διαταραχές

42 (64,6%)

20 (30,8%)

3 (4,6%)

Αίσθηση πως απειλείται από το άτομο με μείζονες ψυχικές διαταραχές

52 (80,0%)

9 (13,8%)

4 (6,2%)

Σκέψη να μετακομίσει

44 (67,7%)

18 (27,7%)

3 (4,6%)

6 (9,2%)

27 (41,5%)

8 (12,3%)

15 (23,1%)

9 (13,8%)

Ανησυχία από τους συγγενείς για το δικό τους μέλλον Φορτίο

Κανένα Φορτίο Ελαφρύ Αρκετά Μεγάλο Μεγάλο Πολύ Μεγάλο 16 (24,6%) 9 (13,8%0 16 (24,6%) 12 (18,5%) 12 (18,5%)

Πίνακας ΙΙΙ. Επίβλεψη των ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές Προβλήματα συμπεριφοράς ατόμου Συγγενείς/Φροντιστές (n= 65) με μείζονες ψυχικές διαταραχές Ποτέ Μερικές φορές Τακτικά Συχνά n (%) n (%) n (%) n (%) Προφύλαξη από το να διαπράξει επικίνδυνες πράξεις (να βάλει φωτιά, αναμμένο τσιγάρο)

45 (69,2%)

Προφύλαξη από αυτοτραυματισμό

53 (81,5%)

Εξασφάλιση επαρκούς ύπνου στο άτομο με μείζονες ψυχικές διαταραχές

35 (53,8%)

Προφύλαξη από κατανάλωση αλκοόλ

50 (76,9%)

4 (6,2%)

Προφύλαξη από χρήση ναρκωτικών

59 (90,8%)

Ενόχληση των συγγενών, φροντιστών από τα άτομα με μείζονες διαταραχές κατά τη διάρκεια του ύπνου τους

42 (64,6%)

Αποτελέσματα πολλαπλής παλίνδρομης ανάλυσης με εξαρτημένη μεταβλητή τη συνολική επιβάρυνση Διενεργήθηκε πολλαπλή παλινδρομική ανάλυση με εξαρτημένη μεταβλητή τη συνολική επιβάρυνση και ανεξάρτητες μεταβλητές, βοήθεια από τον γενικό οικογενειακό γιατρό, βοήθεια από κοινωνικό λειτουργό, ψυχολόγο, ψυχίατρο, φαρμακευτική αγωγή για τυχόν προβλήματα που

10 (15,4%)

Πάντα n (%)

2 (3,1%)

5 (7,7%)

3 (4,6%)

5 (7,7%)

2 (3,1%)

4 (6,2%)

1 (1,5%)

12 (18,5%)

8 (12,3%)

6 (9,2%)

4 (6,2%)

1 (1,5%)

6 (9,2%)

4 (6,2%)

5 (7,7%)

1 (1,5%)

11 (16,9%)

7 (10,8%)

5 (7,7%)

δημιουργήθηκαν από τη φροντίδα των ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές, χρονική διάρκεια της ψυχικής διαταραχής του ασθενή και συγκατοίκηση του συγγενή, φροντιστή με τον ασθενή. Διαπιστώθηκε ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ χρονικής διάρκειας της ψυχικής διαταραχής (έτους εμφάνισης της νόσου) και συνολικής επιβάρυνσης (t= -2,590, P=0,012), καθώς και μεταξύ της μεταβλητής βοήθεια από τον γενικό οικο119

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Β. Σαπουνά και συν.

Πίνακας ΙV. Ανησυχία από τη φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές Συγγενείς/Φροντιστές (n= 65) Τομείς φροντίδας

Ποτέ n (%)

Μερικές φορές Τακτικά n (%) n (%)

Συχνά n (%)

Πάντα n (%)

Ανησυχία για την ασφάλεια του ατόμου με μείζονες ψυχικές διαταραχές

7 (10,8%)

19 (29,2%)

7 (10,8%)

Ανησυχία για είδος της βοήθειας/ θεραπείας

15 (23,1%)

23 (35,4%)

11 (16,9%) 10 (15,4%)

6 (9,2%)

Ανησυχία για τη γενική υγεία του ατόμου 10 (15,4%) με μείζονες ψυχικές διαταραχές

21 (32,3%)

7 (10,8%)

21 (32,3%)

6 (9,2%)

Ανησυχία για το πώς το άτομο με μείζονες 6 (9,2%) ψυχικές διαταραχές θα αντεπεξέλθει οικονομικά, αν σταματήσει η βοήθεια από το συγγενή

10 (15,4%)

5 (7,7%)

16 (24,6%) 28 (43,1%)

Ανησυχία για το μέλλον του ατόμου με μείζονες ψυχικές διαταραχές

8 (12,3%)

4 (6,2%)

16 (24,6%) 34 (52,3%)

Φορτίο

3 (4,6%)

15 (23,1%) 17 (26,2%)

Κανένα Φορτίο Ελαφρύ Αρκετά Μεγάλο Μεγάλο Πολύ Μεγάλο 16 (24,6%) 9 (13,8%) 16 (24,6%) 12 (18,5%) 12 (18,5%)

Πίνακας V. Προτροπή του φροντιστή προς τον ασθενή με μείζονες ψυχικές διαταραχές Συγγενείς/Φροντιστές (n= 65) Τομείς φροντίδας

Ποτέ n (%)

Μερικές φορές Τακτικά n (%) n (%)

Συχνά n (%)

Πάντα n (%)

Προτροπή στο άτομο με μείζονες ψυχικές διαταραχές να περιποιείται τον εαυτό του

22 (33,8%)

9 (13,8%)

Βοήθεια στο άτομο με μείζονες ψυχικές διαταραχές να περιποιείται τον εαυτό του

27 (41,5%)

10(15,4%)

5 (7,7%)

18 (27,7%)

Προτροπή στο άτομο με μείζονες ψυχικές διαταραχές να τρώει αρκετά

42 (64,6%)

13(20,0%)

4 (6,2%)

2 (3,1%)

4 (6,2%)

Προτροπή στο άτομο με μείζονες ψυχικές διαταραχές για δραστηριότητες

22 (33,8%)

14(21,5%)

5 (7,7%)

3 (4,6%)

21 (32,3%)

Συνοδεία του ατόμου με μείζονες ψυχικές διαταραχές σε εξωτερικές δραστηριότητες

24 (36,9%)

14(21,5%)

2 (3,1%) 10(15,4%) 15 (23,1%)

Εξασφάλιση δόσης απαιτούμενου φαρμάκου

11 (16,9%)

5 (7,7%)

8 (12,3%) 16(24,6%) 23 (35,4%)

γενειακό γιατρό και της συνολικής επιβάρυνσης (t=2,420, P=0,019). Το γεγονός ότι η προβλεπτική ικανότητα του μοντέλου είναι μικρή (R2= 23,1%), υποδηλώνει ότι υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη συνολική επιβάρυνση και οι οποίοι δεν περιλαμβάνονται στο συγκεκριμένο

10 (15,4%) 5 (7,7%)

19 (29,2%)

μοντέλο (Πίνακας VI). Οικονομική επιβάρυνση των συγγενών, φροντιστών Τα επιπλέον χρήματα που δαπάνησαν 29

Πίνακας VI. Μοντέλο γραμμική παλινδρόμησης συνολικής επιβάρυνσης και εξειδικευμένης παροχής βοήθεια, έτους εμφάνισης της νόσου και συγκατοίκησης (Εξαρτημένη μεταβλητή: Συνολική επιβάρυνση). B S. E.* t Τιμή του P (P-value) Σταθερά Έτος εμφάνισης προβλημάτων Γενικός Γιατρός Κοινωνικός Λειτουργός/Ψυχολόγος/Ψυχίατρος Φαρμακευτική Αγωγή Συγκατοίκηση 120

344,124 -0,170 4,971 -3,121 -0,668 2,678

130,501 0,065 2,054 1,820 2,110 1,701

2,637 -2,590 2,420 -1,715 -0,316 1,574

0,011 0,012 0,019 0,092 0,753 0,121

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Β. Σαπουνά και συν.

(44,6%) συγγενείς, φροντιστές για τους ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές αφορούσαν: επαγγελματική βοήθεια (7, 10,8%), ζημιά (2, 3,1%), πληρωμή μεγάλων δαπανών (4, 6,2%), έξοδα ταξιδιού (10, 15,4%), φάρμακα (3, 4,6%), πληρωμή χρεών (3, 4,6%), άλλες δαπάνες (29, 44,6%). Το κατά προσέγγιση ποσό που δαπανήθηκε από τους φροντιστές για λογαριασμό του ατόμου με ψυχικές διαταραχές κυμαίνονταν για είκοσι δύο συγγενείς, φροντιστές (33,8%), σε ποσό μικρότερο των 50€. Ποσό 50 - 80€ ξόδεψαν 13 (14,3%) φροντιστές , 80 - 200€ ξόδεψαν 22 (33,8%) φροντιστές, 200 - 400€ οι 5 (7,7%) φροντιστές και τέλος ποσό μεγαλύτερο των 400€ ξόδεψαν 5 φροντιστές (7,7%). Εξειδικευμένη παροχή υπηρεσιών υγείας στους συγγενείς, φροντιστές Η πλειοψηφία των συγγενών, φροντιστών (48, 73%) δεν πραγματοποίησαν επισκέψεις σε υπηρεσίες και επαγγέλματα υγείας. Έντεκα συγγενείς, φροντιστές (ποσοστό 16,9%) ανέφεραν ότι δεν επισκέφτηκαν γενικό/οικογενειακό γιατρό τις τέσσερις τελευταίες εβδομάδες, ενώ ο αντίστοιχος αριθμός για επίσκεψη σε κοινωνικό λειτουργό ή ψυχολόγο ή ψυχίατρο ήσαν: 12 συγγενείς, φροντιστές (18,5%). Λήψη φαρμακευτικής αγωγής αναφέρθηκε από 12 (18,5%) συμμετέχοντες. Συσχέτιση της επιβάρυνσης με τις επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ατόμων και οικογενειών που φροντίζουν άτομα με μείζονες ψυχικές διαταραχές Διενεργήθηκε πολλαπλή παλινδρομική ανάλυση με εξαρτημένη μεταβλητή τη συνολική επιβάρυνση και ανεξάρτητες μεταβλητές κινητικότητα,

πόνος, ύπνος, ενεργητικότητα, συναισθηματικές αντιδράσεις και κοινωνική απομόνωση. Διαπιστώθηκε ότι υπάρχει στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ συνολικής επιβάρυνσης από τη φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές και του πόνου (t=2,952, P=0,005), ενώ παρατηρήθηκε ότι όσο αυξάνεται η κινητικότητα μειώνεται η συνολική βαθμολογία των συνεπειών (t=-1,636, P=0,108) (Πίνακας VΙΙ). Συζήτηση – Συμπεράσματα Η παρούσα μελέτη εστίασε σε θέματα όπως, σχέση φροντίδας, επιβάρυνσης και χαρακτηριστικά ατόμων και μελών οικογενειών που φροντίζουν ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές και της σχέσης τους. Ένα κύριο εύρημα της μελέτης μας ήταν η υψηλή επιβάρυνση που παρουσίασαν τα άτομα της μελέτης μας συγκριτικά με άλλους πληθυσμούς της Ευρώπης12,26-28. Η μεγάλη πλειοψηφία των φροντιστών (90,8%) ήταν συγγενείς και κυρίως γονείς (66,2%) των ασθενών, εύρημα το οποίο συμφωνεί με τις περισσότερες μελέτες10,12. Σε μεγάλο ποσοστό τη φροντίδα των ασθενών είχαν αναλάβει οι γυναίκες (83,1%), με μέσο όρο ηλικίας 62,6 έτη, ποσοστό αρκετά υψηλότερο από αυτό που αναφέρουν άλλες μελέτες8,10,12. Η επικράτηση του γυναικείου φύλου αναμενόταν, αφού στην παραδοσιακή ελληνική οικογένεια, η γυναίκα είναι αυτή που αναλαμβάνει την ευθύνη της φροντίδας29. Ακόμη στη χώρα μας είναι γνωστό30 το δημογραφικό πρόβλημα, με ιδιαίτερη αναφορά στις αγροτικές περιοχές, γεγονός που εξηγεί τη μεγάλη ηλικία των ατόμων που φροντίζουν ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές. Οι περισσότεροι συγγενείς, φροντιστές (80%) ζούσαν μαζί με τον ασθενή με μείζονες ψυχικές

Πίνακας VII. Μοντέλο Γραμμικής Παλινδρόμησης Συνολικής Επιβάρυνσης και των επιπτώσεων της ποιότητας ζωής φροντιστών συγγενών (Εξαρτημένη μεταβλητή: Συνολική Επιβάρυνση). Β S. E.* t Τιμή του P (P-value) Σταθερά Ενέργεια Πόνος Συναισθηματικές Αντιδράσεις Ύπνος Κοινωνική Ζωή Φυσική Κινητικότητα

4,534 0,035 0,073 0,012 0,007 0,016 - 0,087

1,129 0,027 0,025 0,021 0,024 0,026 0,053

4,016 1,271 2,952 0,576 0,314 0,629 -1,636

0,000 0,209 0,005 0,567 0,755 0,532 0,108

* S.E.: standard error 121

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

διαταραχές αποτέλεσμα το οποίο συμφωνεί με τα ευρήματα κυρίως μελετών στις ισπανικές και ιταλικές περιοχές25. Ο χρόνος που αφιερώνει ο φροντιστής στον ασθενή με μείζονες ψυχικές διαταραχές, φαίνεται να συνδέεται άμεσα με τη συγκατοίκηση, ποσοστό 83,1% (53 φροντιστές) είχαν περισσότερες από 32 ώρες την εβδομάδα προσωπική επαφή, εύρημα που επιβεβαιώνεται και από άλλη μελέτη31. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης μας δεν βρέθηκε η ηλικία να συσχετίζεται με τη συνολική επιβάρυνση ούτε με τις επιμέρους συνιστώσες της, με εξαίρεση την ανησυχία (P<0,05). Ο Greenberg32 αναφέρει ότι καθώς οι συγγενείς γερνούν μαθαίνουν να αντιμετωπίζουν την ασθένεια επιτυχέστερα και δοκιμάζουν έτσι λιγότερη επιβάρυνση και αυτό μπορεί μερικώς να ερμηνεύει και το δικό μας εύρημα. Στη μελέτη μας δε βρέθηκε να υπάρχει σημαντική διαφορά στη συνολική επιβάρυνση μεταξύ των δύο φύλων, εκτός από την ανησυχία που βρέθηκε να συσχετίζεται στατιστικώς σημαντικά (P<0,05) με το γυναικείο φύλο. Σε άλλη μελέτη αναφέρεται ότι η βοήθεια που παρέχεται στις μητέρες στις καθημερινές δουλειές του σπιτιού από τα ενήλικα παιδιά με ψυχικές διαταραχές συμβάλει στη μείωση της επιβάρυνσης32. Από τη βιβλιογραφία έχει αναφερθεί ότι οι περισσότερες ώρες απασχόλησης με τον ασθενή αυξάνουν την επιβάρυνση25, εύρημα με το οποίο δε συμφωνεί η δική μας μελέτη. Όπως αναφέρεται σε άλλη μελέτη10, οι συγγενείς με λιγότερο από μία ώρα επαφή την εβδομάδα αναφέρουν περισσότερη ανησυχία, αλλά λιγότερη επιβάρυνση. Είναι πιθανόν το εύρημα μας αυτό να ερμηνεύεται από το ότι η ελληνική οικογένεια παρά τις αλλαγές στη δομή της, φαίνεται να διατηρεί μερικά χαρακτηριστικά, όπως της στοργής, της αλληλεγγύης και να προστατεύει τα αδύνατα μέλη της. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης μας, περισσότεροι από τους μισούς φροντιστές (70,8%) συγκεντρώσαν χαμηλή βαθμολογία στη συνολική επιβάρυνση και συγκεκριμένα την ένταση, επίβλεψη και προτροπή και μόνο στην ανησυχία πάνω από τους μισούς φροντιστές (53,9%) συγκεντρώσαν υψηλή βαθμολογία. Στη μελέτη μας βρέθηκε να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ ηλικίας φροντιστή, φύλου και συγγένειας (γονείς, σύζυγοι) αναφορικά με την ανησυχία που αισθάνονται οι φροντιστές για την υγεία του ασθενή, το μέλ122

Β. Σαπουνά και συν.

λον, την ασφάλεια και την οικονομική του κατάσταση του ασθενή. Από τη μελέτη EPSILON, και στις πέντε χώρες τα αποτελέσματα ήταν σχεδόν παρόμοια, με την ανησυχία να είναι η πιο κοινή συνέπεια της φροντίδας των ασθενών25. Ένα σημαντικό εύρημα της μελέτης μας ήταν ότι οι συγγενείς - φροντιστές ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές δεν επισκέπτονται τόσο συχνά υπηρεσίες Π.Φ.Υ. και ιδίως γιατρούς γενικής ιατρικής33, όπως θα ανέμενε κανείς με βάση αποτελέσματα μελετών από άλλες Ευρωπαϊκές χώρες. Το γεγονός ότι η μελέτη μας διεξήχθηκε σε αγροτικές περιοχές της Κρήτης, όπου υπηρεσίες εξακολουθούν να παρέχουν ιατροί χωρίς ειδικότητα, υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου, πιθανά να εξηγεί εν μέρει αυτό το εύρημα. Ανεξάρτητα της ερμηνείας, το εύρημα αυτό έχει ιδιαίτερες συνέπειες στη διανομή της φροντίδας σε άτομα των οποίων οι ανάγκες σε υπηρεσίες υγείας δεν είναι ορατές και διευρύνει το ρόλο του γενικού ιατρού στο Εθνικό Σύστημα Υγείας. Στη μελέτη μας βρέθηκε να υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ των συνεπειών από τη φροντίδα ασθενών με μείζονες ψυχικές διαταραχές και των επιπτώσεων που οι φροντιστές βιώνουν στην ποιότητα ζωής και το εύρημα αυτό συμφωνεί με άλλες μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία8,9, στην οποία δηλώνεται χρήση και άλλων ερωτηματολογίων από το ερωτηματολόγιο επισκόπησης υγείας του Nottingham (N.H.P.), όπως: Camberwell High Contact Survey, Experience of Caregiving Inventory. Έτσι, από την ανάγνωση των αποτελεσμάτων για την επιβάρυνση των φροντιστών και αυτών για την ποιότητα ζωής τους, όπως αναφέρεται και σε άλλες μελέτες34,35, βρέθηκε ότι η υψηλή επιβάρυνση συνοδευόταν από χαμηλή ποιότητα ζωής και αυτό ήταν φανερό περισσότερο στα ηλικιωμένα άτομα και στις γυναίκες. Είναι γνωστό29 ότι τόσο στην παραδοσιακή ελληνική οικογένεια, όσο και στις αγροτικές περιοχές η γυναίκα είναι επιφορτισμένη με πολλούς ρόλους που πιθανά να ερμηνεύει εν μέρει το αποτέλεσμα αυτό. Περιορισμοί της μελέτης Εκτός του ότι η μελέτη μας ήταν μη πειραματική (συγχρονική) η οποία δεν επιτρέπει τη διαμόρφωση αιτιολογικών υποθέσεων, αυτή επίσης

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Β. Σαπουνά και συν.

συμπεριέλαβε μικρό αριθμό ατόμων και μελών οικογενειών που φροντίζουν άτομα με μείζονες ψυχικές διαταραχές, γεγονός που ίσως δεν επιτρέπει τη γενίκευση τους στον πληθυσμό της Κρήτης. Επίσης εξετάζεται το ενδεχόμενο σφάλμα επιλογής ως συνέπεια της δειγματοληψίας από το προϋπάρχον αρχείο του Θεραπευτηρίου Ψυχικών Παθήσεων Χανίων, με πιθανή επίδραση στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων της μελέτης μας.

6. 7.

Συμπεράσματα Η μελέτη μας παρά τα μεθοδολογικά της προβλήματα που αυτή αντιμετωπίζει έδειξε την υψηλή επιβάρυνση των συγγενών που φροντίζουν άτομα με μείζονες ψυχικές διαταραχές και μάλιστα σε υψηλότερα επίπεδα από αυτά του ανέφεραν παρόμοιες Ευρωπαϊκές μελέτες. Η επιβάρυνση αυτή αφορούσε κυρίως γυναίκες και φαίνεται να επηρεάζει την ποιότητα ζωής τους. Το γεγονός είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό για τη χώρα μας και προσδιορίζει απαραίτητες ενέργειες που θα πρέπει ν΄ αναληφθούν στα πλαίσια ενός ολοκληρωμένου συστήματος φροντίδας υγείας στην περιφέρεια, ενώ συγχρόνως αποκαλύπτουν το νέο ρόλο των γιατρών γενικής ιατρικής στην Ελλάδα.

10.

11.

12.

Ευχαριστίες Το προσωπικό του Θεραπευτηρίου Ψυχικών Παθήσεων Χανίων για τη συμβολή του στην υλοποίηση της παρούσης μ ελέτης, θερμά ευχαριστούμε.

13.

14.

Βιβλιογραφία 1. World Health Organization (WHO). The World Health Report 2001: Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: World Health Organization, 2001. 2. Κουκιά Ε, Μαδιανός Μ. Οικογενειακή επιβάρυνση και ψυχική αρρώστια: Μέθοδοι εκτίμησης. Εγκέφαλος, 41:2, 2004. 3. Schene AH, Tessler RC, Gamache GM. Instruments measuring family or caregiver burden in severe mental illness. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 24:228–240, 1994. 4. Κονταξάκης Β, Χριστοδούλου Γ. Η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση των χρόνιων ασθενών. Προλη-

15.

16.

πτική ψυχιατρική. Εκδ. ΒΗΤΑ, Αθήνα, 2000, σελ. 175-179. Οικονόμου M. Ο ρόλος της οικογένειας στην ψυχο κοινωνική αποκατάσταση. Προληπτική ψυχιατρική. Εκδ. ΒΗΤΑ, Αθήνα, 2000, σελ. 69-76. Sartorius N. Stigma: what can psychiatrists do about it? Lancet, 352:1058-1059, 1998. Östman M, Kjellin L. Stigma by association. Psychological factors in relatives of people with mental illness. Br J Psychiatry, 181:494-498, 2002. Winefield HR, Harvey EJ. Determinants of psy chological distress in relatives of people with chronic schizophrenia. Schizophr Bull, 19:619–625, 1994. Fadden G, Bebbington P, Kuipers L. The burden of care: the impact of functional psychiatric illness on the patient’ s family. Br J Psychiatry, 150:285-292, 1987. Schene AH, van Wijngaarden B, Koeter MWJ. Family caregiving in schizophrenia: domains and distress. Schizophr Bull, 2:609-618, 1998. Becker T, Knapp M, Knudsen HC. The EPSILON study of schizophrenia in five European countries: design and methodology for standardizing outcome measures and comparing patterns of care and service costs. Br J Psychiatry, 175:514-521, 1999. Meijer K, Schene A, Koeter M, Knudsen H, Becker T, Thornicroft G, Vasquez-Barquero JL, Tansella M. Needs for care of patients with schizophrenia and the consequences for their informal caregivers. Results from the EPSILON multi center study on schizophrenia. Soc Psychiatr Epidemiol, 39:251258, 2004. Bibou-Nakou I, Dikaiou M, Bairactaris C. Psychosocial dimensions of family burden among two groups of carers looking after psychiatric patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 32:104-108, 1997. Madianos M, Economou M, Dafni O, Koukia E, Palli A, Rogakou E. Family disruption, economic hardship and psychological distress in schizophrenia: can the be measured? Eur Psychiatry, 19:408414, 2004. Madianos GM, Madianou D, Vlachonikolis J, Stefanis NC. Attitudes towards mental illness in the Athens area: Implications for community mental health intervention. Acta Pcychiatr Scand, 75:158165, 1987. Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών, Δημόσια Υγεία και Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας, ΕΠΕΑΕΚ, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστημίου Κρήτης (Επιστημονικός Υπεύθυνος: Τάσος Φιλαλήθης, Αναπληρωτής Καθηγητής). On line: http://vml. med.uoc.gr/moodle/login/index.php 123

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

17. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) και Ψυ χιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών-Αιγινήτιο Νοσοκομείο. Οι Ψυχικές Διαταραχές στην πρωτοβάθμια φροντίδα-ICD10/Κεφάλαιο V. Γ.Ν. Χριστοδούλου, Β. Αλεβίζος και Β. Μαυρέας. Εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα 1998. 18. Δαφέρμος Β. Κοινωνική Στατιστική με το SPSS. Εκδόσεις ΖΗΤΗ, Θεσσαλονίκη 2005. 19. Schene AH, van Wijngaarden B. The Involvement Evaluation Questionnaire. Department of Psychiatry, University of Amsterdam 1992, Amsterdam. In: Schene AH, Tessler RC, Gamache GM. Instruments measuring family or caregiver burden in severe mental illness. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 29:228-240, 1994. 20. Wijngaarden B, Schene A, Koeter M, VasquezBarquero JL, Knudsen HC, Lasalvia A, McCrone P, and the EPSILON Study Group. Caregiving in schizophrenia: development, internal consistency and reliability of the Involvement Evaluation Questionnaire – European Version. EPSILON Study 4. Br J Psychiatry, 177:21-27, 2000. 21. Vidalis A, Syngelakis M, Papathanasiou M, Whalley D, Mc Kenna SP. The Greek version of the Nottingham Health Profile. Hippokratia, 1:79-82, 2002. 22. World Health Organization (WHO). Operational Guidelines for Ethics Committees That Review Biomedical Research. Geneva 2000. 23. Stevens J. Applied Multivariate Statistics for the Social Sciences, LEA, 2002. 24. Mehta CR, Patel NR. SPSS Exact Test 7.0 for Windows. SPSS INC, 1996. 25. Thornicroft G, Tansella M, Becker T, Knapp M, Leese M, Sceene A, Vasquez-Barquero JL. The EPSILON Study Group. Τhe personal impact of schizophrenia in Europe. Schizophr Res 69:125132, 2004. 26. Samele C, Manning N. Level of caregiver burden among relatives of the mentally ill in South Verona.

124

Β. Σαπουνά και συν.

Eur Psychiatry, 15:196-204, 2000. 27. Magliano L, Fadden G, Economou M, Held T, Xavier M, Guarneri M, Malangone C, Maj M. Family burden and coping strategies in schizophrenia: 1 year follow-up data from the BIOMED 1 study. Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 35:109–115, 2000. 28. McCrone P, Leese M, Thornicroft G, Schene A, Knudsen HC, Vasquez-Barquero JL, Tansella M, Becker T, for the EPSILON Study Group. A comparison of needs of patients in five European countries: the EPSILON Study. Acta Psychiatr Scand, 103:370-379, 2001. 29. Κατάκη Χ. Οι τρεις ταυτότητες της ελληνικής οικογένειας. Ψυχοκοινωνικές διεργασίες. Σειρά: Ανθρώπινα Συστήματα. Εκδόσεις Ελληνικά Γράμματα, 1998. 30. Εθνική Στατιστική Υπηρεσία Ελλάδος 2004. Απογραφή Ελληνικού Πληθυσµού 2001. Διαθέσιμο στο: http://www.statistics. 31. Harvey K, Burns T, Fiander M, Huxley P, Manley C, Fahy T. The effect of intensive case management on the relatives of patients with severe mental illness. Psychiatr Serv, 53:1580-1585, 2002. 32. Greenberg Js. The other side of caring: adult children with mental illness as supports to their mothers in later life. Soc Work, 40:414-423, 1995. 33. Stefansson C-g, Hansson L. Mental health care reform in Sweden, 1995. Acta Psychiatr Scand, 104:82-88, 2001. 34. Shibre T, Kebede D, Alem A, Negash A, Deyassa N, Fekadu A, Fekadu A, Jacobsson L, Kullgren G. Schizophrenia: illness impact on family members in a traditional society – rural Ethiopia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 38:27–34, 2003. 35. Foldemo A, Gullberg M, Ek A-C, Bogren L. Quality of life and burden in parents of outpatients with schizophrenia. Soc Psychiatr Epidemiol, 40:133-138, 2005.

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Π.Ν. Θεοδωράκης και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 3, 125-130, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 3, 125-130, 2006

Ανισότητες στην κατανομή του ιατρικού δυναμικού πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε δύο γειτονικούς νομούς της Ελλάδας και της Αλβανίας Π.Ν. Θεοδωράκης1, Γ.Δ. Μαντζαβίνης2 Περίληψη Σκοπός της μελέτης: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση και σύγκριση του βαθμού ανισοκατανομής του ιατρικού δυναμικού πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) σε δύο γειτονικούς αγροτικούς και απομακρυσμένους νομούς της Ελλάδας και Αλβανίας. Υλικό και μέθοδος: Μελετήθηκαν οι νομοί Ιωαννίνων (Ελλάδα) και Αργυροκάστρου (Αλβανία) κατά το έτος 2001. Υπολογίστηκε η αναλογία γιατρών ΠΦΥ ανά πληθυσμό ευθύνης. Οι γιατροί ΠΦΥ περιελάμβαναν τους γενικούς γιατρούς, ειδικευόμενους και γιατρούς υπηρεσίας υπαίθρου. Για τον υπολογισμό της ανισοκατανομής χρησιμοποιήθηκαν δύο δείκτες σχετικής ανισοκατανομής. Σχεδιάστηκαν οι καμπύλες Lorenz και υπολογίστηκαν οι δείκτες Gini. Η σύγκριση της ανισοκατανομής έγινε με τον υπολογισμό της διαφοράς των δύο δεικτών Gini με διαστήματα εμπιστοσύνης 95%. Αποτελέσματα: Για το νομό Ιωαννίνων αντιστοιχούσαν 1222 κάτοικοι ανά γιατρό, με ελάχιστο 205 (που αντιστοιχεί σε καλύτερη παροχή γιατρών) και μέγιστο 8166. Στο νομό Αργυροκάστρου αντιστοιχούσαν 2376, με ελάχιστο 1323 και μέγιστο 4546 κατοίκους ανά γιατρό. Ο δείκτης Gini για το νομό Ιωαννίνων ήταν 0,489 (SD=0,045), ενώ για το νομό Αργυροκάστρου 0,186 (SD=0,034). Η διαφορά ήταν 0,303 (P<0,001). Συμπεράσματα: Οι γιατροί ΠΦΥ και στους δύο νομούς ήταν άνισα κατανεμημένοι. Στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη ήταν η ανισοκατανομή στο νομό Ιωαννίνων σε σύγκριση με τον νομό Αργυροκάστρου. Με τη μελέτη αυτή διερευνάται η εφαρμοσμένη πολιτική υγείας σε επίπεδο ανθρώπινων πόρων, με στόχο την δικαιότερη κατανομή του ιατρικού δυναμικού ειδικά σε αγροτικές και απομακρυσμένες περιοχές. Αυτό είναι δυνατό να γίνει με ανταλλαγή εμπειριών σε διακρατικό επίπεδο. Προτείνεται η ανακατανομή του ιατρικού δυναμικού με δικαιότερο τρόπο και εφαρμογή πολιτικών που θα προσελκύσουν δυναμικό σε υποστελεχωμένες περιοχές.

Γενικός γιατρός, Διοικητής Θεραπευτηρίου Ψυχικών Παθήσεων Χανίων, 2Γενικός γιατρός, ΠΙ Κρανούλας, ΚΥ Βουτσαρά Ιωαννίνων 1

Εισαγωγή Οι Νομοί Ιωαννίνων της Ελλάδας και Αργυροκάστρου της Αλβανίας, αποτελούν δύο γειτονικές περιοχές με κοινά χαρακτηριστικά. Και οι δύο Νομοί κατοικούνται κυρίως από μη αστικό πληθυσμό, ενώ και οι δύο βρίσκονται σε απομακρυσμένες περιοχές των δύο χωρών. Οι υπηρεσίες μη αστικής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) στις δύο υπό μελέτη περιοχές παρέχονται κυρίως από γιατρούς ΠΦΥ και νοσηλευτές-μαιευτές. Στην Αλβανία, οι υπηρεσίες ΠΦΥ παρέχονται από γενικούς γιατρούς. Η κυριότερη δομή παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ μη αστικού (αγροτικού) τύπου είναι τα Κέντρα Υγείας (ΚΥ)1. Στην Ελλάδα η πλειονότητα των γιατρών που προΛέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Iατρικό προσωπικό, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, αγροτικός πληθυσμός, Ελλάδα, Αλβανία Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε ως ελεύθερη ανακοίνωση στα πλαίσια του 18ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Κέρκυρα 26-30 Απριλίου 2006) και έλαβε έπαινο από την Επιτροπή Κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 10 Ιουλίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Παύλος Ν. Θεοδωράκης, MD, MSc, PhD, Βοηθητική οδός Σούδας 27, Σούδα Χανίων, 73100, Τηλ.: (28210)23531, Fax: (28210)23530, e-mail: paultheodorakis@yahoo.com 125

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Π.Ν. Θεοδωράκης και συν.

ναμικό που παρέχει υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στις αγροτικές περιοχές των Νομών Ιωαννίνων και Αργυροκάστρου της Ελλάδας και Summary της Αλβανίας αντίστοιχα. Και για τους Objectives: To evaluate and compare the degree of inequality in the provision of primary care physicians in two neighboring prefectures of Greece and Albania. δύο Νομούς χρησιμοποιήθηκε ο συνοMaterial and Methods: We studied the cases of Ioannina, Greece and Gjirokaster, λικός αριθμός των γιατρών που παρέAlbania during 2001. We used the total number of physicians providing primary care χουν υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίin rural areas. This includes GPs, internal medicine specialists, non-specialised δας υγείας στις αγροτικές περιοχές. Σε graduate physicians. We calculated the population per physician ratio (PPR) αυτούς περιλαμβάνονται οι γενικοί in each prefecture. For the comparison of the inequality we used two relative inequality measures. We plotted the Lorenz curves and calculated the Gini γιατροί, παθολόγοι και αγροτικοί γιcoefficients. The P values for the comparison were calculated for 95% confidence ατροί στην Ελλάδα, ενώ στην Αλβανία levels. Results: The PPR for the whole prefecture of Ioannina, Greece was 1222; το ιατρικό δυναμικό των αγροτικών the lowest PPR, which corresponds to higher supply of human resources, was περιοχών αποτελείται αποκλειστικά 205, while the highest was 8166. In the case of Gjirokaster the PPR was 2376 από οικογενειακούς γιατρούς. Από for the whole prefecture; the lowest PPR was 1323, while the highest was 4546 inhabitants per physician. The Gini coefficient for the distribution of primary care την ανάλυση εξαιρέθηκαν οι γιατροί physicians in Ioannina was 0.489 (SD = 0.045), while that of the Gjirokaster district με άλλες ειδικότητες (π.χ. οδοντίατροι, was 0.186 (SD = 0.034). The difference between the two Gini indices was 0.303 ακτινολόγοι, μικροβιολόγοι). Τα στοι(P <0.001). Conclusions: Primary care physicians in both prefectures were χεία αυτά συλλέχθηκαν για το Νομό unevenly distributed. The inequality in the distribution of primary care physicians Ιωαννίνων από το Πε.Σ.Υ.Π. Ηπείρου was significantly higher in the prefecture of Ioannina compared with that of the prefecture of Gjirokaster. The results of the present study could be considered και το Γ.Ν.Ι. «Γ. Χατζηκώστα», ενώ by health policy researchers on health resources level, aiming towards a more για το Νομό Αργυροκάστρου από τη equitable situation especially in rural and remote areas. Finally, the documentation Γενική Διεύθυνση Δημόσιας Υγείας of inter-country differences would prove helpful in terms of international cooperation του Νομού και αποτελούν τον αριθμό and sharing of knowledge by policy makers when the objective is the equality and των ιατρών που στελέχωναν τις μονάquality of health services provision. δες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας Key words: medical stuff, primary health care, rural population, Greece, Albaτων αγροτικών περιοχών των δύο Νοnia μών κατά το έτος 2001. Ο πληθυσμός κάθε χωριού στο σφέρουν υπηρεσίες ΠΦΥ σε αγροτικές περιοχές Νομό Ιωαννίνων αντιπροσωπεύει τον πραγματικό αποτελείται από μη ειδικευμένους γιατρούς υπό- πληθυσμό κάθε χωριού σύμφωνα με την τελευταία χρεους υπηρεσίας υπαίθρου, και οι δομές παρο- απογραφή του πληθυσμού της Ελλάδας (2001)5. χής υπηρεσιών είναι τα ΚΥ και τα διασυνδεμένα Αντίστοιχα, ο πληθυσμός των χωριών του νομού με αυτά περιφερειακά ιατρεία (ΠΙ)2. Αργυροκάστρου αντιπροσωπεύει τον μόνιμο πληΗ ανισότητα στην κατανομή του ιατρικού θυσμό κάθε χωριού για το έτος 2001, σύμφωνα δυναμικού ΠΦΥ είναι μέγιστης σημασίας στην με την τελευταία απογραφή του πληθυσμού της παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ3. Το γεγονός αυτό γί- Αλβανίας (2001). νεται έντονα φανερό κυρίως στις αγροτικές και Για τις ανάγκες της μελέτης υπολογίστηκε απομακρυσμένες περιοχές κάθε χώρας4. η αναλογία κατοίκων ανά γιατρό για κάθε μοΣκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολό- νάδα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας των δύο γηση και σύγκριση του βαθμού ανισοκατανομής νομών και οι τιμές ταξινομήθηκαν ιεραρχικά από του μη αστικού ιατρικού δυναμικού πρωτοβάθμιας τη μικρότερη προς τη μεγαλύτερη. Οι παραπάφροντίδας υγείας σε δύο γειτονικούς αγροτικούς νω αναλογίες χρησιμοποιήθηκαν για τη μελέτη και απομακρυσμένους νομούς της Ελλάδας και της κατανομής του ιατρικού δυναμικού μέσω του Αλβανίας. προσδιορισμού δύο δεικτών σχετικής ανισοκατανομής: της καμπύλης Lorenz και του συντελεστή Gini. Αρχικά σχεδιάστηκαν οι καμπύλες Lorenz Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος και υπολογίστηκαν οι συντελεστές Gini για τις κατανομές των γιατρών στους δύο υπό μελέτη Υλικό της μελέτης αποτέλεσε το ιατρικό δυ- νομούς. Inequalities in the distribution of rural primary care physicians in two remote neighboring prefectures of Greece and Albania P.N. Theodorakis, G.D. Mantzavinis

126

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Π.Ν. Θεοδωράκης και συν.

Κάθε γιατρός παρέχει υπηρεσίες σε συγκεκριμένο αριθμό χωριών με καθορισμένο πληθυσμό ευθύνης. Για το λόγο αυτό στην παρούσα μελέτη δεν χρησιμοποιήθηκαν γεωγραφικές περιοχές, αλλά κάθε αγροτική δομή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας χρησιμοποιήθηκε ως μονάδα για τον υπολογισμό των δεικτών ανισοκατανομής. Η καμπύλη Lorenz εκφράζει την ποσοτική σχέση μεταξύ του αθροιστικού ποσοστού του πληθυσμού και του αθροιστικού ποσοστού της υπό μελέτη μεταβλητής κατά τη διάρκεια κάποιας χρονικής περιόδου. Όσο η καμπύλη πλησιάζει την διαγώνιο της πλήρους ισοκατανομής τόσο πιο δίκαιη είναι η κατανομή της μεταβλητής (εδώ του ανθρώπινου δυναμικού) στον πληθυσμό. Αντίθετα, όσο αυτή απομακρύνεται από τη διαγώνιο, τόσο μεγαλύτερη είναι η ανισοκατανομή (διάγραμμα Ι)6. Ο συντελεστής Gini συνδέεται με την καμπύλη Lorenz και η τιμή του εξάγεται και γεωμετρικά από αυτήν (διάγραμμα Ι). Ο δείκτης Gini διατυπώθηκε από τον Ιταλό οικονομολόγο Gini το 1912 για την ποσοτικοποίηση της ανισοκατανομής του εισοδήματος σε μία ομάδα πληθυσμού για κάποια συγκεκριμένη χρονική στιγμή3,7-12. Γεωμετρικά η τιμή του ορίζεται ως το πηλίκο του εμβαδού της περιοχής που περικλείεται μεταξύ της καμπύλης ανισοκατανομής Lorenz και της διαγωνίου ισοκατανομής (διάγραμμα Ι, περιοχή Α) δια του συνολικού εμβαδού της περιοχής κάτω από τη διαγώνιο (διάγραμμα Ι, περιοχή Α+Β)7. Για τον αλγεβρικό προσδιορισμό του δείκτη Gini έχουν χρησιμοποιηθεί από ερευνητές διάφο-

G= A/A+B όπου Α: εμβαδόν μεταξύ της διαγωνίου ισοκατανομής και της καμπύλης ανισοκατανομής (Lorenz) και B: Εμβαδόν μεταξύ της καμπύλης ανισοκατανομής (Lorenz) και του οριζόντιου άξονα τιμών Διάγραμμα I. Δείκτες σχετικής ανισοκατανομής: Καμπύλη Lorenz και συντελεστής Gini (G).

ροι μαθηματικοί τύποι. Στην παρούσα μελέτη ο υπολογισμός έγινε με τη χρήση του μαθηματικού τύπου που δίνεται από τον Μ. Brown8: k 1

G  1   (Yi 1  Yi )( X i 1  X i ) i 0

G: ο δείκτης Gini, Yi: η αθροιστική αναλογία της υπό μελέτη μεταβλητής στις k περιοχές, Xi: το αθροιστική αναλογία του πληθυσμού που απολαμβάνει τη συγκεκριμένη μεταβλητή στις k περιοχές. Στην παρούσα μελέτη οι καμπύλες Lorenz σχεδιάστηκαν με τη βοήθεια του Microsoft Excel 2000 για Windows. Για τον υπολογισμό των συντελεστών Gini στους δύο υπό μελέτη νομούς χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό “DAD 4.2”13. Το ίδιο λογισμικό χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση των τιμών Gini μεταξύ των δύο Νομών. Οι τιμές P ήταν δίπλευρες και υπολογίστηκαν για διαστήματα εμπιστοσύνης 95%. Αποτελέσματα Στις αγροτικές περιοχές του Νομού Ιωαννίνων οι υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας παρέχονται από 6 κέντρα υγείας: Βουτσαρά, Δελβινακίου, Δερβιζιάνων, Κόνιτσας, Μετσόβου, Πραμάντων. Συνολικά 85 γιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας παρέχουν υπηρεσίες υγείας στις αγροτικές περιοχές του Νομού Ιωαννίνων. Ο πληθυσμός των αγροτικών περιοχών του Νομού υπολογίστηκε σε 103.876 κατοίκους. Η αναλογία ΚΑΓ για το σύνολο του νομού ήταν 1.222. Η χαμηλότερη αναλογία ήταν 205, ενώ η υψηλότερη ήταν 8.166 (Πίνακας Ι). Στο Νομό Αργυροκάστρου υπάρχουν 11 κέντρα υγείας αγροτικού τύπου, στα οποία υπηρετούν 18 γιατροί, προσφέροντας υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε 42.777 κατοίκους. Η αναλογία ΚΑΓ στο σύνολο των αγροτικών περιοχών του Νομού ήταν 2.376. Η χαμηλότερη αναλογία ήταν 1.323, ενώ η υψηλότερη ήταν 4.546 (Πίνακας ΙΙ). Οι καμπύλες Lorenz που αποτυπώνουν την κατανομή των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στους δύο γειτονικούς Νομούς φαίνονται στο διάγραμμα ΙΙ. Όπως φαίνεται από τις καμπύλες, οι γιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στο Νομό Ιωαννίνων είναι πιο άνισα κατανεμημένοι σε σχέση με τους γιατρούς του Νομού 127

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Π.Ν. Θεοδωράκης και συν.

205 207 254 371 571 674 769 1073 1090 1162 1165 1196 1406 1576 2007

257 548 704 1048 1207 1294 1564 3583 6486 6654 6912 8166

220 308 377 786 837 913 1086 1181 3050 3828

235 490 615 747 752 825 863 904 1171

Μέτσοβο

Δερβίζιανα

Κόνιτσα

Πράμαντα

Βουτσαρά

Δελβινάκι

Πίνακας I. Αναλογία κατοίκων ανά γιατρό σε κάθε κέντρο υγείας και περιφερειακό ιατρείο του νομού Ιωαννίνων για το έτος 2001 Κέντρα Υγείας

297 844 1179 1496 1727 1778 1904 2862

612 618 693 787 1108 1178 1254 1268

Συμπεράσματα

Πίνακας II. Αναλογία κατοίκων ανά γιατρό σε κάθε κέντρο υγείας του Νομού Αργυροκάστρου για το έτος 2001 Κέντρα Υγείας Αναλογία κατοίκων ανά γιατρό Σοφράτικα Καρντίκι Λουντζέρια Βρυσερά Λαζαράτι Λιμπόχοβο Πικάρι Πωγώνι Αντιγονέα Όντριε Ζαγορία

2810 2360 2478 4546 1752 2895 2599 2562 1677 1529 1323

2014 2304 2315 4369 1752

1819

1673

Διάγραμμα II. Καμπύλες Lorenz της κατανομής των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στο νομό Ιωαννίνων και Αργυροκάστρου για το έτος 2001. 128

Αργυροκάστρου. Η σύγκριση αυτή είναι δυνατό να γίνει με βεβαιότητα από τη στιγμή που οι καμπύλες αυτές δεν τέμνονται μεταξύ τους6. Τα ίδια αποτελέσματα προκύπτουν με τη σύγκριση των συντελεστών Gini. Ο συντελεστής Gini για την κατανομή των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στο Νομό Ιωαννίνων ήταν 0,489 (SD= 0,045, 95% ΔΕ= 0,401-0,578), ενώ για την κατανομή των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στο Νομό Αργυροκάστρου ο συντελεστής Gini ήταν 0,186 (SD= 0,034, 95% ΔΕ= 0,1190,254) Η διαφορά των δύο τιμών Gini ήταν 0,303 (P<0,001).

Οι γιατροί ΠΦΥ και στους δύο νομούς ήταν άνισα κατανεμημένοι. Στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη ήταν η ανισοκατανομή στο νομό Ιωαννίνων σε σύγκριση με τον νομό Αργυροκάστρου. Διάφορες μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία χρησιμοποιούν παραδοσιακές μεθόδους εκτίμησης της κατανομής του ανθρώπινου δυναμικού στο χώρο της υγείας όπου γίνεται χρήση περιγραφικών μεθόδων (αναλογία δυναμικού/πληθυσμού) και σαν δείκτες χρησιμοποιούνται δείκτες απόλυτης ανισοκατανομής όπως η τυπική απόκλιση. Οι νεότερες μέθοδοι για τη μελέτη της ανισοκατανομής βασίζονται κυρίως σε δείκτες που χρησιμοποιούνται στις οικονομετρικές μελέτες3,4. Οι δύο αυτοί δείκτες σχετικής ανισοκατανομής που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα μελέτη (καμπύλη Lorenz, συντελεστής Gini) συμπεριλαμβάνονται ανάμεσα στους κυριότερους δείκτες που χρησιμοποιούνται στις οικονομετρικές μελέτες και μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στις μελέτες διερεύνησης των ανισοτήτων στον τομέα της υγείας αποτελώντας μάλιστα πιο κατάλληλους δείκτες για πολιτική ανάλυση και σχεδιασμό σε σχέση με απόλυτους δείκτες όπως η τυπική απόκλιση6,8,11,12. Οι παραπάνω δύο δείκτες σχετικής ανισοκατανομής δεν επηρεάζονται εάν ο αριθμός του υγειονομικού δυναμικού αυξηθεί ή μειωθεί στον ίδιο βαθμό σε κάθε περιοχή. Η τυπική απόκλιση είναι ένας απόλυτος δείκτης και μεταβάλλεται με τη μεταβολή του υγειονομικού δυναμικού όταν αυτή είναι ισόρροπη σε όλες τις υπό μελέτη μονάδες στις οποίες έχει κατατμηθεί η υπό διερεύνηση περιοχή. Για παράδειγμα, εάν σε κάθε δομή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας δι-

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Π.Ν. Θεοδωράκης και συν.

πλασιαστεί ο αριθμός των γενικών/οικογενειακών γιατρών οι δείκτες σχετικής ανισοκατανομής θα παραμείνουν αμετάβλητοι ενώ η τυπική απόκλιση θα διπλασιαστεί. Αντιστρόφως, αυξάνοντας τους γενικούς/ οικογενειακούς γιατρούς κατά τον ίδιο αριθμό σε κάθε μονάδα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας έτσι ώστε οι απόλυτες διαφορές μεταξύ των μονάδων να παραμείνουν σταθερές η τυπική απόκλιση θα παραμείνει αμετάβλητη ενώ η σχετική διαφορά μεταξύ των υποεξυπηρετούμενων και υπερεξυπηρετούμενων μονάδων που εκφράζεται με τους δείκτες σχετικής ανισοκατανομής θα μειωθεί. Ο συνηθέστερος λόγος για τον οποίο χρησιμοποιούνται στις μελέτες οι δείκτες σχετικής ανισοκατανομής είναι για να φανεί η τάση της ανισοκατανομής στο χρόνο, η διαφορά των ανισοκατανομών σε σύγκριση μεταξύ χωρών, αλλά και η σχέση των ανισοκατανομών διαφόρων μεταβλητών (ιατρικό δυναμικό, νοσηλευτικό δυναμικό, εισόδημα, κ.λπ.). Στην παρούσα έρευνα επιχειρήθηκε να δοθεί μία “στιγμιαία” εικόνα των συνθηκών που επικρατούσαν στην κατανομή του πρωτοβάθμιου ιατρικού δυναμικού των υπό μελέτη νομών κατά τη διάρκεια του 2001 καθώς και η μεταξύ τους σύγκριση. Ένα επιπλέον ζήτημα αποτελεί το γεγονός ότι στην παρούσα μελέτη η στάθμιση του δείκτη έγινε μόνο με τον εξυπηρετούμενο πληθυσμό. Αυτός ο δείκτης αποτελεί έναν από τους πλέον χρησιμοποιούμενους στην μελέτη υπηρεσιών υγείας4,9,11,12. Μία πιο ακριβής μέθοδος μέτρησης της παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ θα δινόταν με την στάθμιση με έναν δείκτη ανάγκης πληθυσμού3. Τέτοιοι δείκτες θα μπορούσαν να είναι η θνησιμότητα, η μακροχρόνια περιοριστική νόσος και η νοσηρότητα3,14. Η μελέτη της ανισοκατανομής θα ήταν επίσης δυνατό να βοηθηθεί από άλλες επιστήμες, για παράδειγμα με τη χρήση Γεωγραφικών Πληροφοριακών Συστημάτων (GIS)15, δίνοντας μία πιο ξεκάθαρη εικόνα για την κατάσταση της παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ σε γεωγραφικές περιοχές αυτού του τύπου. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν από ερευνητές στο χώρο της πολιτικής υγείας. Φαίνεται ότι η μελέτη της κατανομής του ανθρώπινου δυναμικού είναι σημαντικός δείκτης για τη μελέτη των υπηρεσιών υγείας, ειδικά σε αγροτικές και απομακρυσμένες περιοχές. Επιπλέον, όσοι εφαρμόζουν πολιτική υγείας θα πρέπει να επικεντρωθούν στην ανακα-

τανομή του ιατρικού δυναμικού με δικαιότερο τρόπο και εφαρμογή πολιτικών που θα προσελκύσουν δυναμικό σε υποστελεχωμένες περιοχές. Πέραν αυτού, η συνεχής καταγραφή των διακρατικών διαφορών θα βοηθήσει στη διακρατική συνεργασία και ανταλλαγή γνώσεων με στόχο την ισότητα και την ποιότητα στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Σχόλια H παρούσα μελέτη έχει δημοσιευθεί στο ηλεκτρονικής πρόσβασης αγγλόφωνο περιοδικό Rural and Remote Health: PN Theodorakis, GD Mantzavinis. Inequalities in the distribution of rural primary care physicians in two remote neighboring prefectures of Greece and Albania. Rural Remote Health. 2005 Jul-Sep;5(3):457. Epub 2005 Aug 30. Δημοσιεύεται στο περιοδικό Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας μετά από έγγραφη άδεια του παραπάνω περιοδικού.

Βιβλιογραφία 1. European Observatory on Health Care Systems. Health care systems in transition: Albania. (http// www.observatory.dk). Accessed on June 10, 2005. 2. European Observatory on Health Care Systems. Health care systems in transition: Greece. (http// www.observatory.dk). Accessed on June 10, 2005. 3. Gravelle H, Sutton M. Inequality in the geographical distribution of general practitioners in England and Wales 1974-1995. J Health Serv Res Policy, 6:6-13, 2001. 4. Wilkinson D. Inequitable distribution of general practitioners in australia: analysis by state and territory using census data. Aust J Rural Health, 8:87–93, 2000. 5. General Secretariat of National Statistical Service of Greece. Actual population of Greece, 2001 census. (http://www.statistics.gr). Accessed on August 5, 2003. 6. Torado MP. Growth, Poverty and Income Distribution. In: Economic Development. 6 ed. Essex: Addison Wesley Longman Ltd, 1997, pp:137188. 7. Pan American Health Organization (PAHO). Measuring Health Inequalities: Gini Coefficient and Concentration Index. (http://www.paho.org). Accessed on April 10, 2001. 8. Brown M. Using Gini-style indices to evaluate the 129

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

10.

11.

12.

130

spatial patterns of health practitioners: theoretical considerations and an application based on Alberta data. Soc Sci Med, 38:1243-1256, 1994. Kobayashi Y, Takaki H. Geographic distribution of physicians in Japan. Lancet, 340:1391-1393, 1992. Gravelle H, Sutton M. Trends in geographical inequalities in provision of general practitioners in England and Wales. Lancet, 352:1910, 1998. Chang R-KR, Halfon N. Geographic Distribution of Pediatricians in the United States: An Analysis of the Fifty States and Washington, DC. Pediatrics, 100:172-179, 1997. Mantzavinis G, Theodorakis PN, Lionis C, Trell E. Geographical inequalities in the distribution of

Π.Ν. Θεοδωράκης και συν.

general practitioners in Sweden. Lakartidningen, 100:4294-4297, 2003. 13. Duclos J-Y, Araar A, Forten C. DAD: A software for Distributive Analysis/Analyse Distributive. MIMAP programme, International Development Research Centre, Government of Canada and CIRPΙE, Universite Laval. 14. Mantzavinis GD, Theodorakis PN, Dimoliatis I. Robin Hood Index under discussion. Aust N Z J Public, 26:79-80, 2002. 15. Kohli S, Sahlen K, Lofman O, Sivertun A, Foldevi M, Trell E, Wigertz O. Individuals living in areas with high background radon: a GIS method to identify populations at risk. Comput Methods Programs Biomed, 53:105-112, 1997.

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Α.Γ. Βήτας και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 3, 131-141, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 3, 131-141, 2006

Η σημασία του τύπου της σωματικής άσκησης στη διαμόρφωση του κνημοβραχιονίου δείκτη των υγειών ενηλίκων Α.Γ. Βήτας1, Ε.Ι. Νεραντζάκη1, Α.Β. Καρτερίδου2, Α.Γ. Βήτας2, Χ.Λ. Σεμερτζίδης3, Κ.Ν. Ζαγορίδης4 Περίληψη Στην παρούσα προοπτική εργασία, αναζητήθηκε ο επωφελέστερος τύπος σωματικής άσκησης (αερόβια ή αναερόβια), προκειμένου να επιτευχθεί η βέλτιστη ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου (ΚΚ) των ενηλίκων, αξιολογώντας τις ανακύπτουσες τιμές του κνημοβραχιονίου δείκτη (ΚΒΔ). Για το σκοπό αυτό 58 ενήλικες υποβλήθηκαν σε ένα συστηματικό πρόγραμμα επιβλεπόμενης σωματικής άσκησης, συνολικής διάρκειας έξι μηνών. Διενεργήθηκε εναρμονισμός του δείγματος σε δύο ομάδες, οι δοκιμαζόμενοι της πρώτης ομάδας (Α) ακολούθησαν συγκεκριμένο πρόγραμμα αναερόβιας κυκλικής προπόνησης με βάρη, ενώ της δεύτερης (Β) ένα άλλο πρόγραμμα αερόβιας άσκησης. Από την ανάλυση των διαθέσιμων δεδομένων φάνηκε ότι οι ενήλικες που εκτέλεσαν το 6μηνο πρόγραμμα συστηματικής αεροβικής άσκησης (ομάδα Β), παρουσίασαν μια αξιόλογη σταθερή βελτίωση του ΚΒΔ, κάτι ανάλογο δε συνέβη σε όσους ασκήθηκαν με βάρη. Η μέση σταθερή βελτίωση του ΚΒΔ στο τέλος της εργα σίας βρέθηκε σχεδόν παρόμοια ανάμεσα στους ασκούμενους της κάθε ομάδας, ανεξάρτητα από τις τιμές που είχαν καταγραφεί κατά την έναρξη της μελέτης. Γεγονός που υπαινίσσεται ότι η διαμόρφωση του δείκτη οφείλεται στον τύπο της άσκησης χωρίς να επηρεάζεται από τους μη τροποποιήσιμους παράγοντες ΚΚ. Τέλος, η αναερόβια άσκηση φάνηκε ασφαλέστερη της αερόβιας, όσον αφορά τις επιπλοκές ρυθμού από την καρδιά.

Ειδικός Γενικός Ιατρός - Επιμελητής Β΄- Ε.Σ.Υ., 2Ιατρός, 3Ειδικός Παθολόγος - Επιμελητής Β΄- Ε.Σ.Υ., 4Ειδικός Καρδιολόγος, Περιφερειακό Ιατρείο Δοξάτου/Κέντρο Υγείας Προσοτσάνης/Κέντρο Υγείας Κάτω Νευροκοπίου/Γενικό Νοσοκομείο Δράμας 1

Εισαγωγή Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) που αποτελεί την κινητήριο δύναμη ροής του αίματος στα αγγεία, καθορίζεται ως το γινόμενο της καρδιακής παροχής επί (Χ) τις ολικές περιφερικές αντιστά σεις. Η καρδιακή παροχή εξαρτάται βασικά από τη λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς, ενώ οι περιφερικές αντιστάσεις καθορί ζονται κυρίως από τον τόνο των λείων μυϊκών ινών των αρτηριολίων και από την ελαστικότητα του τοιχώματος των μεγάλων αγγείων1. Ο παράγοντας που επηρεάζει σε σημαντικό βαθμό τις περιφερικές αντιστάσεις είναι η αρτηριοσκλήρωση, περιλαμβάνει μια ομάδα διαταραχών (αθηροσκλήρυνση, αγγειίτιδα Moncke berg, αρτηριοσκλήρυνση) οι οποίες έχουν κοινό χαρακτηριστικό τους την πάχυνση και την απώλεια της ελαστι Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Καρδιά, άσκηση, καρδιαγγειακός κίνδυνος Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε ως ελεύθερη ανακοίνωση στα πλαίσια του 18ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Κέρκυρα 26-30 Απριλίου 2006) και έλαβε έπαινο από την Επιτροπή Κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Έγινε δεκτή δια δημοσίευση: 10 Ιουλίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αθανάσιος Γ. Βήτας, Ειδικός Γενικός Ιατρός, Επ. Β’ ΕΣΥ, Δοξάτο Δράμας, Τηλ. (25210) 66666, e-mail: athanasiosgvitas@yahoo.gr 131

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α.Γ. Βήτας και συν.

The Significance of the Type of Physical Exercise in Conformation of Ankle-Brachial Index in Adults A.G. Vitas, E.I. Nerantzaki, A.B. Karteridou, A.G. Vitas, C.L. Semertzidis, K.N. Zagoridis Summary In the present study examined which is the more advantageous type of physical exercise (aerobic or anaerobic), in order to achieve the most optimal alleviation of cardiovascular risk (CR) in adults, evaluating the measurements of the ankle-brachial index (ABI). For this aim 58 adults were submitted in a program of systematic physical exercise. The study’s duration was six continues months. Matching and sample classification were held creating two groups. The trainees of the first group (A) followed a concrete program of circular anaerobic exercises with weights, while the second (B) attended another program of aerobic training. From the available data analysis appeared that the adults who attended the semester program of systematic isotonic exercise (group B), presented an appreciable improvement of ABI. Something that did not happen in those that practised with weights. The mean standard ABI improvement in the end of study was found almost similar in all adults of each team, independent from the values that had been registered in the beginning of the study. This means that the modulation of index has to do with the type of exercise, without being influenced by the non modification factors of CR. Finally, the isometric exercise appeared to be more secure than the isotonic, concerning rhythm complications from the heart. Key words: Heart, exertion, cardiovascular agents.

κότητας του αρτηριακού τοιχώματος2. Οι παραπάνω παράμετροι διαμορφώνουν κατά μείζωνα λόγο τη συστηματική ΑΠ και κατά συνέπεια και τον κνημοβραχιόνιο δείκτη (ΚΒΔ). Ο ΚΒΔ είναι η συγκριτική αναλογία της συστο λικής (Σ) πίεσης του σφυρού προς τη Σ πίεση του βραχίονα. Σε ένα φυσιολογικό άτομο είναι ≥1,0 και δεν ελαττώνεται σημαντικά ύστερα από άσκηση (προσδιοριζόμενος μετά την πάροδο 60 sec). Η τιμή του είναι αντιστρόφως ανάλογη της βαρύτητας των στενωτικών βλαβών3. Αρκετές, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι τιμές του ΚΒΔ <1,0 σχετίζονται με μια στατιστικά σημαντική αύξηση της συχνότητας εμφάνισης καρ διαγγειακών συμβαμάτων αλλά και των αιφνίδιων θανάτων4,5. Ακόμη, από πολλά χρόνια έχει καταδειχτεί ότι η ελαττωμένη σωματική δραστηριότητα (φυσι κή αδράνεια) σχετίζεται με τη μειωμένη επιβίωση των ανθρώπων, όσον αφορά τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Κατά καιρούς, πλείστες μελέτες έχουν τεκμηριώσει τα οφέλη της τακτικής σωματικής άσκησης έναντι των διαφόρων τροποποιήσιμων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και των ασθενών με καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΝ)6,7. Στην παρούσα προοπτική εργασία, εξετάστη κε ποιος είναι ο επωφελέστερος τύπος σωματικής άσκησης (αερόβια ή αναερόβια), ώστε να επι τευχθεί βέλτιστη ελάττωση του καρδιαγγειακού 132

κινδύνου των υγιών ενηλίκων, αξιολο γώντας τον με βάση τις ανακύπτουσες τιμές του ΚΒΔ. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδοι

Επιλέγηκαν αρχικά 74 υγιείς (ασυμ πτωματικοί), εθελοντές ενήλικες, μό νιμοι κάτοικοι της Βορείου Ελλάδος. Οι ηλικίες τους κυμαινόταν από 18–47 (29,6±10,1) ετών. Οι 42 (56,7%) ήταν άνδρες και οι 32 (43%) γυναίκες. Όλοι τους στερούνταν των παραδοσιακών τροποποιήσιμων παραγόντων καρδι αγγειακού κινδύνου και δεν ασκήθη καν συστηματικά ποτέ στο παρελθόν (Πίνακας Ι). Είχαν παρόμοια καθημερινή φυ σική δραστηριότητα (σε επίπεδο επαγ γέλματος ή hobby) και αφού συμφώνη σαν, τέθηκαν σε ορθοχοληστερολαιμικό σιτηρέσιο (μεσογειακής διατροφής), ενώ παράλληλα περι ορίστηκαν μόνο σε κοινωνική κατανάλωση αιθυ λικής αλκοόλης (20 – 90gr αλκοόλης/εβδομάδα) για όλη τη διάρκεια της μελέτης, προκειμένου να εξαχθούν ασφαλή αποτελέσματα από τη διαμόρ φωση των τιμών του ΚΒΔ. Αρχικά διενεργήθηκε υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς (G.E. – VIDVID III – 3-S/5-S) και δοκιμασία κοπώσεως (Bruce II) σε όλους τους ενήλικες, έτσι ώστε να προσδιοριστεί η λει τουργική τους ικανότητα και να αποκλειστούν τυχόν μυοκαρδιοπάθειες ή βαλβιδοπάθειες που θα επιδρούσαν δυσμενώς στα αποτελέσματα ή θα απέτρεπαν τη συμμετοχή τους στη μελέτη. Σε όλους τους συμμετέχοντες διαπιστώθηκε κλά σμα εξώθησης >45%, λειτουργική ικανότητα >7 METς, απουσία υποτασικής ή υπερτασικής Πίνακας Ι. Τροποποιήσιμοι Παράγοντες Καρδιαγγειακού Κινδύνου • Δυσλιπιδαιμία • Κάπνισμα • Αρτηριακή Υπέρταση • Σακχαρώδης Διαβήτης • Παχυσαρκία • Ψυχοκοινωνικοί Παράγοντες (προσωπικότητα τύπου Α – stress) • Καθιστική Ζωή (φυσική αδράνεια) • Λήψη Αντισυλληπτικών

Α.Γ. Βήτας και συν.

απάντησης στην κόπωση, έλλειψη τηθαγχικών συμπτωμάτων κατά την άσκηση, καθώς και απου σία βαρείας προγνώσεως κοιλιακών αρρυθμιών ή άλλων αξιόλογων διαταραχών του καρδιακού ρυθμού. Ακολούθησε εναρμονισμός (matching) του πληθυσμού με βάση τους μη τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου ΚΝ (φύλο, ηλικία, θετικό οικογενειακό ιστορικό ΚΝ) και το δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ), σε δύο ισάριθμες ομάδες (Α και Β). Στη συνέχεια, όλοι οι δοκιμαζόμενοι υποβλή θηκαν σε ένα συστηματικό πρόγραμμα επιβλεπό μενης σωματικής άσκησης συνολικής διάρκειας έξι (6) συνεχόμενων μηνών. Οι ενήλικες της πρώτης ομάδας (Α) ακολού θησαν συγκεκριμένο πρόγραμμα αναερόβιας κυκλικής προπόνησης (circuit weight training) με βάρη, ενώ της δεύτερης (Β) ένα άλλο πρόγραμμα αερόβιας άσκησης. Η επιτέλεση των παραπάνω προγραμμάτων λάμβανε χώρα μόνο το απόγευμα (19:00μ.μ. – 21:00μ.μ.) και πάντοτε τουλάχιστον 4 ώρες μετά από το τελευταίο γεύμα. Εξαιρέθηκαν, κατά τη διάρκεια της εργασίας 13 άτομα (17,5%) που δεν προσήλθαν σε περισσό τερες από μία συνεδρίες (χωρίς να αναπληρώσουν την απουσία τους εντός της ίδιας εβδομάδας). Επίσης, εξαιρέθηκαν άλλοι δύο (2,7% – της Β ομάδας) επειδή εμφάνισαν εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία και ένας (1,3%) με ήπια έως μετρίου βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας, χωρίς ωστόσο να διαταραχθεί η αναλογική σχέση της διαξονικής ταξινόμησης (2 way classification) από το εναπομείναν δείγμα, (n=58). Αποτελεί κοινή γνώση ότι οι μέσες τιμές της καρδιακής συχνότητας κατά την καταβολή μέγιστης προσπάθειας στην κυκλική προπόνηση με βάρη, αναλογούν στο 50–65% των αντίστοι χων τιμών που καταγράφονται κατά τη μέγιστη αερόβια άσκηση. Έτσι, για την ακριβή εξομοίω ση του τύπου άσκησης μεταξύ των ομάδων, δεν επιλέχθηκε ο προσδιορισμός της έντασης (από την καταγραφή των μεταβολών της καρδιακής συχνότητας), ούτε και οι εργομετρικές μέθοδοι υπολογισμού του καταναλισκομένου οξυγόνου (VO2) από τις μετρήσεις ανταλλαγής των αερίων. Υπολογίστηκε αδρά το καταναλισκόμενο έργο, υπό τη μορφή χιλιοθερμίδων (kcal)8. Η επιλογή των ασκήσεων έγινε κατά τέτοιο τρόπο ώστε να προσπίπτουν ακριβώς οι ίδιες γυ μναζόμενες μυϊκές περιοχές – ζώνες, προκειμένου

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

να είναι πανομοιότυπες στους ασκούμενους και των δύο ομάδων. Πριν την έναρξη του καθημερινού προγράμ ματος, όλοι πραγματοποιούσαν μια ομότροπη πε ντάλεπτη προθέρμανση που περιλάμβανε χαλαρό joking, στατικές διατάσεις, στροφές κορμού 30 μοιρών, οριζόντιες και εγκάρσιες απαγωγές 135 και 180 μοιρών9. Οι ενήλικες της Α ομάδας (n=29) εκτελούσαν οκτώ ασκήσεις με κυκλική μορφή οργάνωσης και την ακόλουθη σειρά: προβολές (σκελών) με αλτή ρες, εκτάσεις γόνατος, κάμψεις γόνατος, σκουότ με μπάρα, άρσεις κνημών με αλτήρες (όρθια θέση), άρσεις δακτύλων (ποδών) με προσαρμο ζόμενο βάρος (καθιστή θέση), ασκήσεις κοιλια κών (κάμψεις του άνω ημιμορίου του σώματος με προσαρμοσμένες καρπιαίες αντιστάσεις) και ασκήσεις ραχιαίων (έκταση του άνω ημιμορίου του σώματος με προσαρμοσμένη τραχηλικό βάρος - “good day” με μπάρα). Σε κάθε άσκηση καταβαλ λόταν η μέγιστη φυσική ικανότητα του ατόμου και αποπερατωνόταν χωρίς βοήθεια. Ο μέσος χρόνος διεκπεραίωσης κάθε άσκησης ήταν 103,1±33,9 sec και γινόταν συνολικά τρία set. Οι αντιστάσεις προσαρμοζόταν ανάλογα με την ικανότητα του κάθε ασκούμενου (2 μεσοδιαστήματα ανάπαυλας 1min μεταξύ των set και 21/2 min σε κάθε αλλαγή άσκησης), σε τέσσερις συγκεκριμένες συνεδρίες κάθε εβδομάδα (103,1 sec Χ 8 ασκήσεις = 824,8 sec Χ 3 set = 2,474 sec ή 41,2 min αναερόβιας σωματικής άσκησης ≥41,2 min X 7,8 kcal, δαπάνη 321,6 kcal/συνεδρία). Στη Β ομάδα (n=29) ακολουθήθηκε ένα πρό γραμμα που απαρτιζόταν από γρήγορο βάδισμα (2,7 – 4,7 km/ώρα) έως χαλαρό τρέξιμο (6,7 – 8,7 km/ώρα) σε ισόπεδο κυλιόμενο τάπητα ή στατικό ποδήλατο. Η μέση ταχύτητα (Km/h) διεξαγωγής της κάθε άσκησης ήταν 5,8±2,1 Km/ώρα. Σε κάθε set καταβαλλόταν η μέγιστη φυσική ικανότητα. Οι ασκούμενοι εκτελούσαν τρία set των 15 min έκα στο, με ένταση προσαρμοσμένη στην ικανότητα του κάθε ατόμου (2 μεσοδιαστήματα ανάπαυλας των 21/2 min), σε τέσσερις συνεδρίες κάθε εβδομά δα (15min X 3 set = 45min αερόβιας σωματικής άσκησης με μέση ταχύτητα 5,8±2,1 Km/ώρα ≥45 min X 7,15 kcal, δαπάνη 321,7 kcal/συνεδρία)9. Γινόταν αιμοδυναμικός έλεγχος με φορητό monitor παρακολούθησης της καρδιακής συχνό τητας (τριών απαγωγών) και αυτόματη – έμμε ση (ψηφιακή) καταγραφή των τιμών της ΣΑΠ 133

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

(Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης) των άκρων σε όλους τους ενήλικες, καθ’ όλη τη διάρκεια, αλλά και για 15 min μετά τη διεκπεραίωση του κάθε προγράμματος άσκησης (monitoring). Όλες οι μετρήσεις γινόταν πάντοτε από τους ίδιους εξεταστές και αφορούσαν την καταγραφή του ΚΒΔ πριν την έναρξη του προγράμματος εν ηρεμία, 1 min μετά την τελευταία άσκηση του προγράμματος και στο τέλος του προγράμματος, επίσης εν ηρεμία. Ο προσδιορισμός της ΣΑΠ των κάτω άκρων πραγματοποιόταν αυστηρά σε κατα κεκλιμένη θέση, με συσκευή υπερήχων Doppler (H.J. – Bi-directional – S-8 MHz), με ψηφιακό μανόμετρο και θερμοκρασία περιβάλλοντος 20οC – 23οC. Ο ΚΒΔ τόσο του αριστερού όσο και του δεξιού ημιμορίου του σώματος, ανέκυπτε από την αριθμητική τιμή ενός κλάσματος. Η μέση τιμή της ΣΑΠ από τις μετρήσεις στην οπίσθια κνημιαία και την πρόσθια ραχιαία του ποδός αρτηρία, αποτελούσε τον αριθμητή του κλάσματος. Παρα νομαστής ήταν η τιμή της ΣΑΠ που ανευρισκόταν στη σύστοιχο βραχιόνιο αρτηρία10. Στατιστική Ανάλυση Για τον εναρμονισμό (matching) των ενηλί κων σε ομάδες και τη μετέπειτα διάρθρωση των υποομάδων (ταξινόμηση δύο διευθύνσεων), χρη σιμοποιήθηκε η σχεσιακή βάση δεδομένων MS Access 2003. Οι συνεχείς (continuous) παράμετροι εκφράσθηκαν ως μέσες τιμές (mean values), με μια σταθερή απόκλιση (±1SD). Η στατιστική ανάλυση των ποιοτικών παρα τηρήσεων έγινε με το Chi Square test, (χ2). Για τη διαπίστωση των διαφορών στις εξαρτημένες μεταβλητές μεταξύ των δύο ομάδων (Α και Β) χρησιμοποιήθηκε η ανάλυση διακύμανσης δύο παραγόντων (two way ANOVA). Οι στατιστικά σημαντικές διαφορές εντοπίστηκαν με τη βοήθεια του Post Hot of Tukey test. Ιδιαίτερη ανάλυση (Multivariate Regression Analysis), χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση των σχέσεων μεταξύ των τιμών του ΚΒΔ και των επιβαρυμένων ενηλίκων με μη τροποποιήσιμους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Όριο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το επίπεδο 5% (p≤0,05), κάθε άλλη πιθανότητα (P) >5% (P>0,05), θεωρήθηκε μη σημαντική στατιστικά (NS). 134

Α.Γ. Βήτας και συν.

Αποτελέσματα Οι μέσες τιμές των ανθρωπομετρικών μετρή σεων της ομάδας Α (17 άνδρες – 12 γυναίκες), ήταν: ηλικία= 29,7±8 έτη, ΒΜΙ= 23,2±3. Οι αντίστοιχες τιμές της Β ομάδας (17 άνδρες – 12 γυναίκες) ήταν: 29,5±7 έτη (P: NS) και BMI= 22,9±4 (P: NS). Η μέση τιμή του ΚΒΔ, στο δείγμα που μελε τήθηκε ήταν αρχικά 1,1±0,06. Στους νεώτερους ηλικιακά 18 – 30 ετών (1η υποομάδα), παρατηρή θηκαν οι υψηλότερες τιμές: 1,3±0,1 (μέση τιμή). Στους από 31 – 40 ετών (2η υποομάδα), η μέση τιμή ήταν: 1,1±0,03 και σ’ αυτούς ≥41 ετών (3η υποομάδα): 1,02±0,04. Οι χαμηλότερες τιμές: 0,99±0,01 ανήκαν σε έναν ενήλικα της 1ης υποομάδας, σε τρεις της 2ης και σε πέντε της 3ης (συνολικά 7 άρρενες – 2 γυναί κες), απ’ αυτούς μόνο οι τρεις ήταν επιβαρυμένοι με θετικό οικογενειακό ιστορικό ΚΝ. Σε κάθε ηλικιακή υποομάδα, οι γυναίκες είχαν ελαφρά πιο αυξημένες τιμές ΚΒΔ, χωρίς όμως να σημειώνο νται με στατιστικά σημαντικές διαφορές. Η μέση ΣΑΠ των άνω άκρων (ΑΑ), των ενηλίκων της ομάδας Α, πριν την έναρξη του προγράμματος άσκησης (ΠΑ), εν ηρεμία ήταν: 129±12,2 για το δεξί (ΔΕ) και 130,1±12,2 για το αριστερό (ΑΡ). Οι αντίστοιχες τιμές στη Β ομάδα, επίσης ΠΑ εν ηρεμία ήταν: 124,8±12,2 ΔΕ (P: NS) και 125,1±12,3 ΑΡ (P: NS). Η μέση ΣΑΠ των κάτω άκρων (ΚΑ) ΠΑ για τους ενήλικες της ομάδας Α ήταν: 139,9±18,7 ΔΕ, 136,6±17,4 ΑΡ, ενώ ο ΚΒΔ ΔΕ ήταν 1,08±0,06, ΑΡ 1,04±0,08 και ο μέσος (Μ) ΚΒΔ 1,06±0,06. Οι αντίστοιχες τιμές της ΣΑΠ για τη Β ομάδα ήταν: 137,9±10,5 ΔΕ (P: NS), 135,1±10,5 ΑΡ (P: NS), ο ΚΒΔ ΔΕ 1,1±0,08 (P: NS), ΑΡ 1,07±0,09 (P: NS) και ο Μ ΚΒΔ 1,085±0,06 (P: NS). Η μέση καρδιακή συχνότητα (ΚΣ) ΠΑ ήταν 76,5±10,3/min και 73,5±7,8/min (P: NS) σε κάθε ομάδα, αντίστοιχα. Οι μέσες τιμές των προαναφερθέντων παρα μέτρων, όπως αυτές ανέκυψαν από τις μετρήσεις μετά τη διεκπεραίωση των προγραμμάτων άσκη σης (μια μέρα μετά το τέλος του έκτου μήνα) εν ηρεμία, παρατίθενται στον πίνακα ΙΙ. Όλες οι μέσες τιμές πριν και μετά την άσκηση (ΜΑ) καθώς και οι συγκρίσεις που διενεργήθηκαν μεταξύ τους, απεικονίζονται στο διάγραμμα Ι. Οι μέσες τιμές της ΚΣ μετά τη λήξη της μελέ

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Α.Γ. Βήτας και συν.

Πίνακας ΙΙ. Οι μέσες τιμές των υπό μελέτη παραμέτρων μετά το τέλος του προγράμματος

(n=58) ΣΑΠ ΑΑ ΔΕ ΣΑΠ ΑΑ ΑΡ ΣΑΠ ΚΑ ΔΕ Ομάδα Α 128,5 129,4 141,2 Ομάδα Β 122,1 122,9 153,1

της, εν ηρεμία, βρέθηκαν κατά 10,5% μειωμένες στους ενήλικες της Α ομάδας και κατά 4,1% σ’ αυτούς της Β (P: NS). Κατά την έναρξη της μελέτης μας και πριν από τη διεξαγωγή του εναρκτήριου προγράμ ματος άσκησης, εν ηρεμία, η μέση τιμή του ΚΒΔ στους ενήλικες της Α ομάδας βρέθηκε 1,06 και 1,1 σ’ αυτούς της Β, (διαφορά 0,02 – P: NS). Έξι μήνες μετά, οι μέσες τιμές του ΚΒΔ, επίσης σε κατάσταση ηρεμίας, διαμορφώθηκαν σε 1,1 και 1,2, αντίστοιχα, P=0,05 (διαφορά 0,2). Η μέση σταθερή βελτίωση του ΚΒΔ, μετά έξι συνεχόμενους μήνες συστηματικής άσκησης, ήταν 0,01 (P: NS) για όσους γυμνάστηκαν με βάρη και 0,16 (P=0,05) γι’ αυτούς που εκτελούσαν το πρόγραμμα των αερόβιων ασκήσεων. Κάτι ακόμη που θα πρέπει να αναφερθεί

Διάγραμμα Ι. Όλες οι μέσες τιμές πριν και μετά την άσκηση και οι συγκρίσεις που διενεργήθηκαν μεταξύ τους.

ΣΑΠ ΚΑ ΑΡ

ΚΒΔ ΔΕ

138,1 152,4

1,1 1,2

ΚΒΔ ΑΡ Μ ΚΒΔ 1,1 1,2

1,1 1,2

ΚΣ 68 70

είναι οι μεταβολές των τιμών του ΚΒΔ ακριβώς ένα min μετά από τη διεκπεραίωση της τελευταίας άσκησης του προγράμματος. Οι μέσες τιμές από τις μετρήσεις 60 sec μετά τη διεκπεραίωση της άσκησης, στην αρχή του πρώτου μήνα, παρατίθε νται στον πίνακα ΙΙΙ. Οι μέσες τιμές από τις μετρήσεις 60 sec μετά τη διεκπεραίωση της τελευταίας άσκησης του προγράμματος, κατά τον τελευταίο μήνα, παρα τίθενται στον πίνακα IV. Από την ανάλυση των μετρήσεων που διενερ γήθηκαν μετά το πρώτο λεπτό από την αποπερά τωση της τελευταίας άσκησης του προγράμματος, φάνηκε ότι ενώ ο Μ ΚΒΔ τον πρώτο μήνα ήταν σχεδόν παρόμοιος στους δοκιμαζόμενους των δύο ομάδων (P:NS), τον τελευταίο μήνα παρουσίασε μια αξιόλογη βελτίωση σε όλους τους ενήλικες, στατιστικά σημαντική μάλιστα σε αυτούς της Β ομάδας, P<0,04. Η μέση διαφορά της ΣΑΠ ανάμεσα στα δύο σκέλη ΠΑ εν ηρεμία ήταν 3,3mmHg για τους ασκούμενους της Α ομάδας και 2,8mmHg για αυτούς της Β, ενώ ταυτόχρονα και η μέση διαφο ρά του ΚΒΔ στα προαναφερόμενα ημιμόρια του σώματος ήταν 0,04 και 0,03, αντίστοιχα. Στο τέλος μελέτης, η μέση διαφορά της ΣΑΠ μεταξύ των σκελών εν ηρεμία, στους ενήλικες της Α ομάδας βρέθηκε 3,1mmHg και 1,2mmHg σ’ αυτούς της Β, η μέση σταθερή βελτίωση της διαφοράς του ΚΒΔ στα σύστοιχα ημιμόρια υπολογίστηκε 0,03 (P: NS) και 0,01 (P=0,005), αντίστοιχα. Συνολικά τρεις ασκούμενοι της Β ομάδας και

Πίνακας ΙΙΙ. Οι μέσες τιμές από τις μετρήσεις, 60 sec μετά τη διεκπεραίωση της άσκησης, στην αρχή του πρώτου μήνα (n=58) ΣΑΠ ΑΑ ΔΕ ΣΑΠ ΑΑ ΑΡ ΣΑΠ ΚΑ ΔΕ ΣΑΠ ΚΑ ΑΡ ΚΒΔ ΔΕ ΚΒΔ ΑΡ Μ ΚΒΔ ΚΣ Ομάδα Α Ομάδα Β

132,2 139,8

133,7 140,6

115,4 120,7

110,8 119,1

0,9 0,9

0,8 0,8

93 119

Πίνακας IV. Οι μέσες τιμές από τις μετρήσεις, 60 sec μετά τη διεκπεραίωση της τελευταίας άσκησης του προγράμματος, κατά τον τελευταίο μήνα (n=58) ΣΑΠ ΑΑ ΔΕ ΣΑΠ ΑΑ ΑΡ ΣΑΠ ΚΑ ΔΕ ΣΑΠ ΚΑ ΑΡ ΚΒΔ ΔΕ ΚΒΔ ΑΡ Μ ΚΒΔ ΚΣ Ομάδα Α Ομάδα Β

130,4 130,1

131,3 130,3

119,8 139,8

117,1 140,1

0,9 1,1

082 104 135

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ένας της Α (οι οποίοι κατάφεραν να ολοκληρώ σουν το 6μηνο πρόγραμμα), εκδήλωσαν κάποιες σποραδικές έκτακτες κοιλιακές συστολές κατά τη διάρκεια της άσκησης, χωρίς όμως να διακοπή η διεξαγωγή της (δείκτης πρωιμότητας <1sec). Συζήτηση Η σωματική άσκηση διακρίνεται σε δύο τύ πους την αερόβια και την αναερόβια. Η αερόβια χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες, χαμη λής αντίστασης κινήσεις (βάδιση ή ποδήλατο) που διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα (συνήθως πε ρισσότερο από δέκα λεπτά). Η αναερόβια άσκηση χαρακτηρίζεται από κινήσεις υψηλής αντίστασης, όπως η άρση βαρών και διαρκεί μόνο λίγα λεπτά11. Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων η άσκηση ασκεί τη θετική της δράση, έχουν κατά το μεγαλύτερό τους μέρος εξακριβωθεί. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η άσκηση επιφέρει σημαντικές προσαρμογές στο καρδιαγγειακό, το νευροορμονικό σύστημα, τον μυϊκό ιστό, στο μηχανισμό πήξης και ινωδόλυσης, μειώνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα, βοηθά στην υποστροφή της αθηρωμάτωσης και προάγει την ενδοθηλιακή λειτουργία. Επιπλέον, ασκεί σημαντική έμμεση θετική επίδραση στους περισ σότερους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, ενώ βελτιώνει σημαντικά και την ψυχική διάθεση. Οι παραπάνω χρόνιες προσαρμογές προκύπτουν από τη μεθοδευμένη – τακτική άσκηση και απαι τούν συνήθως αρκετούς μήνες έως ότου εμφανι στούν12. Η πρώτη εφαρμογή του φαινομένου Doppler στην Ιατρική έγινε από τον Satomuro το 1957 για τη μελέτη της καρδιακής λειτουργίας. Το 1965 ο Ware πρότεινε την εφαρμογή του φαινομένου Doppler στη μέτρηση της ΑΠ του αίματος. Το 1966 ο Strandness το χρησιμοποίησε στην εκτίμηση της αποφρακτικής αρτηριακής νόσου. Το 1970 οι Evans, Cockett, Folse και Alexander μελέτησαν τη συσχέτιση που υπήρχε μεταξύ της δια του Dop pler λαμβανόμενης ΣΑΠ στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία και της περιφερικής αρτηριοπάθειας. Αργότερα ο Yao απέδειξε ότι υπήρχε μια ισχυρή αρνητική συσχέτιση μεταξύ του ΚΒΔ και της σοβα ρότητας της περιφερικής αποφρακτικής νόσου13. Σήμερα, αποτελεί κλασική γνώση ότι η πτώση της συστηματικής ΑΠ λόγω ύπαρξης ενδοαυλικών στενώσεων εξαρτάται από τη βαρύτητα των στε νώσεων (νόμος του Bernoulli). Επίσης, ανεξαρ 136

Α.Γ. Βήτας και συν.

τήτως της μεθόδου κόπωσης, μετά τη διακοπή της (>60sec), οι συστολικές πιέσεις των κάτω άκρων σε φυσιολογικές αρτηρίες μένουν σταθερές ή μειώνονται ελαφρά, αντίθετα ελαττώνονται ση μαντικά (±30mmHg) σε αρτηρίες με στενωτικές βλάβες. Η μείωση των συστολικών πιέσεων είναι ανάλογη της βαρύτητας των στενώσεων. Πολλές, διεθνούς κύρους μελέτες, συσχετίζουν θετικά τις παθολογικές τιμές του ΚΒΔ αγγειακών ασθενών, με την έκταση ή/και τη βαρύτητα των αθηρω ματικών βλαβών του στεφανιαίου αγγειακού δικτύου14,15. Σύμφωνα με τον Wiecek και τους συνεργάτες του οι κυριότεροι παράγοντες που διαμορφώνουν την αξιοπιστία των τιμών από τη ΣΑΠ των δοκι μαζόμενων, είναι η χρονική στιγμή της μέτρησης (στο τέλος αυτής) και η εμπειρία του εξεταστή. Αποτελεί κλασική γνώση ότι η ΑΠ αμέσως μετά το τέλος της έντονης άσκησης παρουσιάζει βραχείας διάρκειας πτώση (ιδιαίτερα σε νεαρά άτομα), επανερχόμενη συνήθως στα φυσιολογικά επίπε δα εντός 45 – 55 sec. Έτσι, αποτελεί θεμελιώδη αναγκαιότητα όλες οι μετρήσεις (όπως εξάλλου και στη δική μας μελέτη), να γίνονται από τους ίδιους εξεταστές αμέσως μετά τα πρώτα 56 – 60 sec από τον τερματισμό της κάθε δοκιμασίας. Όταν ανευρίσκονται σε επανειλημμένες μετρήσεις μετά ~1 min από οποιοδήποτε είδος άσκησης, ελαττω μένες συστολικές πιέσεις των κάτω άκρων κατά ≥30mmHg από αυτές που είχαν καταγραφεί ΠΑ εν ηρεμία, τότε συνήθως είναι δηλωτικές περι φερικής αγγειακής νόσου και συνοδεύονται από ανάλογα κλινικά συμπτώματα16. Στον πληθυσμό της δικής μας εργασίας η μεγαλύτερη διαφορά ΣΑΠ που καταγράφηκε μεταξύ της ΠΑ εν ηρε μία και 1 min μετά την άσκηση, ήταν 25,8mmHg αφορούσε τα κάτω άκρα και δεν συνοδευόταν από κανένα κλινικό σύμπτωμα. Έναρξη των μετρήσεων αμέσως μετά το πρώτο λεπτό (από τη διεκπεραίωση της τελευταίας άσκησης του προγράμματος) προτείνει και ο Des vaux για κάθε υποψήφιο αθλούμενο άτομο, επι σημαίνοντας ότι «ο ΚΒΔ μειώνεται αμέσως μετά την άσκηση σε υγιείς ενήλικες λόγω διαταραχών – μεταβολών εξαιτίας του πολύ υψηλού επιπέδου ροής (turbulences at high flow levels) και όχι λόγω μετακίνησης του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου αίματος προς τους ασκούμενους μύες»17. Στον πληθυσμό της εργασίας μας, η μέση τιμή του ΚΒΔ κατά την έναρξή της βρέθηκε 1,11±0,06, η τιμή αυτή συμφωνεί μ’ αυτές του συνόλου

Α.Γ. Βήτας και συν.

των ανακοινωμένων μελετών της παγκόσμιας βιβλιογραφίας, που αφορούν ανάλογους υγιείς ενήλικες18,19. Δυστυχώς όμως, δε βρέθηκαν ανάλογες εργασίες, τόσο από την ελληνική όσο και τη σύγ χρονη διεθνή βιβλιογραφία, που να εξετάζουν τις μεταβολές του ΚΒΔ μετά από ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα αντίστοιχης μεθοδολογικά, επιβλεπόμενης σωματικής άσκησης, σε υγιείς ενήλικες χωρίς τροποποιήσιμους παράγοντες αθηροσκλήρωσης. Εντοπίστηκαν δυο ενδιαφέ ρουσες παραθετικές τοποθετήσεις, η πρώτη από τον Gardner και τους συνεργάτες του: «…δεν είναι γνωστό εάν κατά πόσο μια στρατηγική στε ρεότυπης δοκιμασίας – άσκησης σε επιλεγμένους ασθενείς με τεκμηριωμένη περιφερική αποφρα κτική αρτηριοπάθεια, θα μείωνε τον κίνδυνο της πρόωρης θνητότητας ή/και της (στατιστικά) σημαντικής καρδιαγγειακής νοσηρότητας». Η δεύτερη, προσομοιότερη και πιο πρόσφατη, από τον Lauer και τους συνεργάτες του, οι οποίοι σε τυχαίο δείγμα ασυμπτωματικών ενηλίκων, επιβαρυμένων όμως με διάφορους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και με ποικίλη φυσική δραστηριότητα, εφάρμοσαν ορισμένα «πρωτοπο ριακά» προγράμματα άσκησης. Συμπερασματικά λοιπόν αναφέρεται ότι: «…η απάντηση του ΚΒΔ στους διαφόρους τύπους άσκησης δεν φαίνεται να είναι αρκετά σαφής…». Ακολούθως, αμφότεροι αινίττονται ορισμένα καινοτομικά αποτελέσματα, συγκριτικά με αυτά των μέχρι σήμερα παρεμφε ρών ανακοινωμένων μελετών, ενώ παράλληλα αφήνουν και σαφείς αιχμές ελλόγιμης βιβλιογρα φικής ένδειας20,21. Εντοπίστηκαν ακόμη αρκετές εργασίες που μελέτησαν τις μεταβολές του ΚΒΔ μετά από μέγιστη φυσική άσκηση σε νέους και ηλι κιωμένους, σε αθλητές και ανάσκητους, ακόμη και σε ποδηλάτες22-24. Σε καμία παρεμφερή μελέτη δεν ανεβρέθηκε συνταύτιση των ασκήσεων, εξομοίω ση του τύπου της άσκησης, ή των εκγυμναζόμενων μυϊκών ομάδων, μ’ αυτή της δικής μας εργασίας. Ακόμη, τα δείγματα του πληθυσμού των μελετών που εντοπίστηκαν δεν αφορούσαν ποτέ μόνο υγι είς ενήλικες δίχως παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Συνεπώς, τα αποτελέσματα της μελέτης μας στερούνται συγκριτικής βιβλιογραφικής ανάλυ σης. Χωρίς λοιπόν αντίλογο, και λαμβάνοντας υπόψη τις προαναφερθέντες τοποθετήσεις, τα απαρχής δεδομένα από μόνα τους εμπεριείχαν

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

μια πρόκληση, να περιληφθεί όλη η απαραίτητη συντείνουσα Ιατρική γνώση πάνω σε ένα εξειδι κευμένο πλαίσιο μιας πρωτότυπης επιστημονικής μελέτης, με άσειστη μεθοδολογικά διάρθρωση, ώστε να τα αποτελέσματά της αφ’ ενός να στερού νται αμφισβητήσεων και αφ’ ετέρου να αποτελέ σουν ακαταφρόνητη βιβλιογραφική ειδημοσύνη. Ξεκινώντας λοιπόν, από την εποχή που άρχι σαν να ακούγονται παγκοσμίως τα πρώτα συμπε ράσματα για τα οφέλη της σωματικής άσκησης με αντιστάσεις. Σταχυολογούμε το σημασιολογικό έτος 1972, όταν ο Siegel και οι συνεργάτες του είχαν καταλήξει ότι η προπόνηση με βάρη δεν είναι ασφαλές μέσο άσκησης και παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης δυσάρεστων επι πλοκών (αρρυθμίες, δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας). Ένα χρόνο αργότερα, ο Mullins και οι συνεργάτες του τονίζανε ότι ενδεχόμενη αύξηση του διπλού γινομένου, απότοκος της ισομετρικής (αναερόβιας) άσκησης, θα είχε ως δυσάρεστη συνέπεια την αιφνίδια αύξηση των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, με άμεσο κίνδυνο πρό κλησης ισχαιμικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με υποκλινική στεφανιαία νόσο, ενώ σε ασθενείς με φτωχή λειτουργία της αριστερής κοιλίας (μικρό κλάσμα εξώθησης), υπήρχε κίνδυνος εμφάνισης σοβαρών αρρυθμιών25,26. Τη δεκαετία του ’80 στα περισσότερα μέλη της Ιατρικής κοινότητας ανά τον κόσμο επικρα τούσε έντονος σκεπτικισμός για το όφελος αυτού του είδους άσκησης, ενώ και η αντίστοιχη βιβλι ογραφία ήταν φειδωλή. Τα προγράμματα των ισοτονικών (αερόβιων) ασκήσεων μονοπωλούσαν το είδος της συνιστώμενης άσκησης στους υγιείς αλλά και τους ασθενείς με ΚΝ. Νεότερες όμως ερευνητικές εργασίες, άρχι σαν να αποδεικνύουν περίτρανα ότι η προπόνηση με βάρη είναι ασφαλής και από αιμοδυναμικής άποψης. Οι καλά σχεδιασμένες, ελεγχόμενες μελέτες, άρχισαν να πληθαίνουν και η πρώτη επίσημη ανατοποθέτηση ήρθε μαζί με τις οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας: «η άσκηση με αντιστάσεις εκτός ότι είναι ασφαλής ακόμη και στην πλειοψηφία των στεφανιαίων ασθενών, επιφέρει στους ασκούμενους πολλαπλά φυσιολογικά αλλά και ψυχολογικά οφέλη»27. Ένας δραστήριος ερευνητής της δεκαετίας του ’80, ο Kelemen, παρατήρησε ότι κατά τη διάρ κεια της κυκλικής προπόνησης με αντιστάσεις, οι μέσες τιμές της ΚΣ ήταν σημαντικά χαμηλότερες 137

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

συγκριτικά με τις τιμές των ιδίων ασκούμενων, όταν αυτοί εκτελούσαν (παρόμοιας έντασης) αερόβια άσκηση28. Αργότερα, πλήθος μελετών συμπλήρωνε ότι κατά την άσκηση με βάρη οι μέγιστες τιμές της ΑΠ των ασκούμενων είναι πολύ σημαντικά χαμη λότερες από τις αντίστοιχες όσων ακολουθούσαν προγράμματα αερόβιας άσκησης29. Όλες αυτές οι αντιλήψεις συμφωνούν απόλυτα με τα αποτελέ σματα της δικής μας μελέτης. Τελευταία όμως, γίνεται λόγος για τη δυνα τότητα υποστροφής της αθηρωμάτωσης δια μέσου της συστηματικής σωματικής άσκησης, ενώ και τα αποτελέσματα από τις σχετικές μελέτες είναι εντυπωσιακά. Ο Niebauer και οι συνεργάτες, έδει ξαν ότι η συστηματική σε βάθος χρόνου άσκηση, επέφερε μείωση της εξέλιξης (59% έναντι 74% της ομάδας ελέγχου) και σε ποσοστό 19% των ασθενών συνετέλεσε στη σημαντική υποστροφή της αθηρωματικής βλάβης, ενώ κάτι αντίστοιχο δεν παρατηρήθηκε και στην ομάδα ελέγχου30. Σε μια άλλη συναφή εργασία αποδείχτηκε ότι απαιτείται κατανάλωση 1.533kcal/εβδομάδα μέσω της άσκησης για τη μείωση του ρυθμού εξέλιξης και 2.200kcal/εβδομάδα για την υποστροφή της αθηρωμάτωσης, σε ασθενείς με αγγειογραφικά διαπιστούμενες αθηρωματικές βλάβες31. Η δική μας μελέτη έδειξε ότι η δαπάνη 1.286 kcal/εβδομάδα μέσω τακτικής αεροβικής άσκη σης, μετά από 6 συνεχόμενους μήνες, προάγει τη σταθερή βελτίωση του ΚΒΔ κατά 0,16 (μέση τιμή), σε υγιείς ενήλικες δίχως τροποποιήσιμους παρά γοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, οι οποίοι δεν ασκήθηκαν ποτέ συστηματικά στο παρελθόν. Από την ανάλυση των αντιπαραθέσιμων δεδομένων μεταξύ των ομάδων, διαπιστώθηκε ότι μολονότι ο αρχικά Μ ΚΒΔ ΠΑ στην Α ομάδα ήταν σχεδόν ίσος (1,06) μ’ αυτόν στην ομάδα Β (1,08), μετά το τέλος της μελέτης ο Μ ΚΒΔ ΠΑ της πρώτης ομάδας παρέμεινε σχεδόν ο ίδιος (1,07 – μέση σταθερή βελτίωση του δείκτη: 0,01), ενώ της δεύτερης αυξήθηκε αρκετά (1,24 – μέση σταθερή βελτίωση του δείκτη: 0,16 – P=0,05). Αυτά τα δεδομένα αποκτούν ιδιαίτερο εν διαφέρον όταν συγκριθούν με τα αποτελέσματα προσφάτως ανακοινωμένων μελετών που κατέ γραψαν αδιακρίτως τον ΚΒΔ εννέα (9) χιλιάδων ενηλίκων (screening tests), διαφόρων γεωγραφι κών περιοχών, παρόμοιας φυλετικής μορφολογίας με αυτή του πληθυσμού της εργασίας μας και που 138

Α.Γ. Βήτας και συν.

παρακολούθησαν (στη συνέχεια) την επίπτωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας, για περισσότερα από επτά (7) συνεχόμενα έτη, κάνοντας στο τέλος αδρή διαστρωμάτωση του σχετικού κινδύνου. Αυτές οι μελέτες εκτιμούν ότι στατιστικά σημαντική αύξηση της επιβίωσης, με ταυτόχρονη σημαντική μείωση του σχετικού κινδύνου εκδήλωσης καρδιοαγγειακών συμβα μάτων (relative risk reduction 2,4 και 4,6 αντί στοιχα), επιτυγχάνεται με κάθε 0,1 αύξηση του ΚΒΔ (ανεξαρτήτως των επιμέρους παραγόντων κινδύνου ΚΝ)32,33. Πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση έδειξε ότι η μέση σταθερή βελτίωση του ΚΒΔ ανά ομάδα, μετά από έξι μήνες συστηματικής άσκησης, δεν παρουσίαζε αξιοσημείωτες διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα, τις ηλικιακές υποομάδες ή μεταξύ των απογόνων ασθενών με ΚΝ και των υπολοίπων ενηλίκων της εργασίας μας. Επίσης, ένα ακόμη σημαντικό εύρημα της μελέτης μας, αποτελεί η ελάττωση της διαφοράς του ΚΒΔ ανάμεσα στο δεξί και αριστερό ημιμόριο του σώματος στους ενήλικες της Β ομάδας (μέση διαφορά ΚΒΔ πριν την έναρξη της εργασίας 0,03 και μέση διαφορά ΚΒΔ στο τέλος 0,01 – P=0,005), χωρίς να συμβεί κάτι ανάλογο και σ’ αυτούς της Α ομάδας. Μια ευρέως αποδεκτή, συμπερασματική διατύπωση, των Taylor και George: «…διαφορά του ΚΒΔ της τάξης του 0,18 μεταξύ των ημιμορίων του σώματος, σε ασυμπτωματικούς ενήλικες, απο τελεί ένα νέο – πρόσθετο διαγνωστικό κριτήριο για την περιφερική αρτηριακή αποφρακτική νόσο…», μας κάνει να κατανοήσουμε καλύτερα τη σπουδαιότητα των δικών μας ευρημάτων34. Σ’ αυτό το σημείο ανακύπτουν τρία εύλογα ερωτήματα:  Πώς θα διαμορφωνόταν οι τιμές του ΚΒΔ, εάν παρόμοια πρωτόκολλα άσκησης εκτε λούνταν και από άτομα επιβαρυμένα με διάφορους τροποποιήσιμους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου; (outcome).  Η διαφορά της ΣΑΠ των κάτω άκρων που προέκυπτε από τις μετρήσεις ΠΑ εν ηρεμία και 1 min μετά την τελευταία άσκηση θα μπορούσε να αποτελέσει πρώιμο προγνω στικό δείκτη για τη διαμόρφωση του ΚΒΔ στους συγκεκριμένους τύπους άσκησης που μελετήθηκαν; (outcome).  Η πιθανή αύξηση τόσο στη διάρκεια όσο και τη συχνότητα της αεροβικής άσκησης, θα

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Α.Γ. Βήτας και συν.

επιτύχαινε περαιτέρω αύξηση του ΚΒΔ; Εάν ναι, πόσο; (outcome). Κύρια, αντιξοότητα, πριν το σχεδιασμό ενός τέτοιου πιθανού μελλοντικού πρωτοκόλλου, όπου θα ζητηθεί αύξηση της διάρκειας, της έντασης, αλλά και της συχνότητας άσκησης, είναι ο αιφ νίδιος καρδιακός θάνατος κατά τη διάρκεια της άθλησης. Αυτός ο κίνδυνος μας είχε απασχολήσει έντονα τόσο πριν όσο και κατά το χρόνο εκπό νησης της μελέτης, αφού τέσσερις στους πέντε αιφνίδιους καρδιακούς θανάτους που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της άθλησης (άσκησης) αφορούν ασυμπτωματικά άτομα, άνω των 35 ετών35. Ένα απρόσμενο τέλος, που απειλεί ζωές, συνειδήσεις, υπολήψεις και σταδιοδρομίες. Η παρούσα μελέτη ποδηγετεί συνάμα την περαιτέρω έρευνα, καλπάζοντας παράλληλα και συναγωνι στικά προς τις δαμόκλειες σπάθες, που πάντα θα επικρέμονται στις κονίστρες, σε πείσμα επίπονων πρωτοκόλλων, μετρήσεων, αλγορίθμων, κόπων και αφιέρωσης. Συμπεράσματα Στον πληθυσμό της μελέτης μας, ο ΚΒΔ παρουσίασε μια μικρή, αλλά σταθερή ηλικιωε ξαρτώμενη ελάττωση, από τις μικρότερες προς τις μεγαλύτερες ηλικίες (δηλ. οι τιμές του ήταν αντιστρόφως ανάλογες των ηλικιών του δείγματος που εξετάστηκε). Οι ενήλικες που εκτέλεσαν το 6μηνο πρό γραμμα συστηματικής αεροβικής άσκησης, πα ρουσίασαν στη λήξη της μελέτης μια σημαντική σταθερή βελτίωση του ΚΒΔ, χωρίς να συμβεί κάτι ανάλογο και σε εκείνους που ασκήθηκαν με βάρη. Πιο συγκεκριμένα, φάνηκε ότι η δαπάνη 1.286kcal/εβδομάδα, για 6 συνεχόμενους μήνες, δια μέσου της τακτικής αεροβικής άσκησης, προκάλεσε σημαντική βελτίωση του ΚΒΔ των εν λόγω ασκούμενων. Αντίθετα, η ίδια δαπάνη kcal/εβδομάδα για το ίδιο χρονικό διάστημα, σε εξομοιωμένο δείγμα πληθυσμού, κατάφερε να βελτιώσει, χωρίς όμως στατιστική σημαντικότητα, τον ΚΒΔ των δοκιμαζόμενων της ομάδας Α. Η μέση σταθερή βελτίωση του ΚΒΔ στο τέλος της μελέτης, βρέθηκε σχεδόν παρόμοια (χωρίς στατιστική σημαντικότητα) μεταξύ των ενηλίκων σε κάθε ομάδα ξεχωριστά, ανεξάρτητα από τις τιμές που είχαν καταγραφεί κατά την έναρξη της

εργασίας. Αυτό φανερώνει ότι η διαμόρφωση του δείκτη οφείλεται κατά μείζονα λόγο από τύπο της άσκησης και δεν επηρεάζεται από τους μη τροποποιήσιμους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Η συστηματική αεροβική άσκηση επιτελούμε νη σε βάθος χρόνου (6 μήνες), έδειξε ότι μπορεί να ελαττώσει σημαντικά τη σταθερή διαφορά του ΚΒΔ ανάμεσα στα ημιμόρια του σώματος των ασκούμενων, μειώνοντας παράλληλα και τον κίνδυνο εμφάνισης περιφερικής αρτηριακής νόσου. Κάτι ανάλογο δε συνέβη και σε όσους γυμνάστηκαν με αντιστάσεις. Στο δείγμα πληθυσμού που μελετήθηκε, η αναερόβια άσκηση φάνηκε ασφαλέστερη της αερόβιας, όσον αφορά τις επιπλοκές ρυθμού από την καρδιά. Ίσως, χρειάζονται κι άλλες, μεγαλύτερες με λέτες, προκειμένου να εδραιωθούν τα παραπάνω συμπεράσματα. Όμως, έστω και οι υπάρχουσες ενδείξεις, καθιστούν αναγκαία την ανεπιτήδευτη υπόδειξη τόσο του τύπου όσο και της μεθόδου ασφαλούς διεξαγωγής σωματικής άσκησης, που συνάδει σε υγιείς (ασυμπτωματικούς) ενήλικες οι οποίοι επιθυμούν να μειώσουν τον καρδιαγγειακό τους κίνδυνο. Ευχαριστίες • Ευχαριστούμε θερμά όλους τους εθελοντές συμμετέχοντες, που αποτέλεσαν τον πληθυ σμό της εργασίας, για το σεβασμό την εμπι στοσύνη αλλά και τη συνέπεια που έδειξαν. Χωρίς τη συμβολή τους η πραγματοποίηση της μελέτης μας θα ήταν αδύνατη. • Ευχαριστούμε θερμά τη διεύθυνση και το προσωπικό από το γυμναστήριο INTESIO, Προύσης 32 - Δράμα, για την πολύτιμη βοή θειά τους στη διεξαγωγή και διεκπεραίωση της μελέτης. • Ευχαριστούμε θερμά τη διεύθυνση και το προσωπικό από το γυμναστήριο KINISIS – Health and Fitness Center, Αθηνάς 2 Δράμα, για την πολύτιμη βοήθειά τους στη διεξαγωγή και διεκπεραίωση της μελέτης. • Ευχαριστούμε θερμά τη διεύθυνση και το προσωπικό από το γυμναστήριο SPORT FITNESS CLUB, Ελευθερίου Βενιζέλου 125 - Δράμα, για την πολύτιμη βοήθειά τους στη 139

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α.Γ. Βήτας και συν.

διεξαγωγή και διεκπεραίωση της μελέτης.

Βιβλιογραφία 1. Παπαδημητρίου Μ. Εσωτερική Παθολογία. Αρτη ριακή Υπέρταση. 2ος Τόμος 7. University Studio Press Θεσσαλονίκη, 1998, σελ:895-897. 2. Cotran R. Pathologic Basis of Disease. 5th Vol. Philadelphia Sauders, 1994, pp:467-516. 3. Jeanette Mladenovic MD. Primary Care Secrets. 2nd Vol. HALEY Philadelphia, pp:531-541, 2001. 4. Raman PG. Ankle Brachial Index as a Predictor of Generalized Atherosclerosis. J Assoc Physicians India, 49:1074-1077, 2001. 5. Leng GC. Use of Ankle Brachial Pressure Index to Predict Cardiovascular Events and Death: A Cohort Study, BMJ, 70:1440-1444, 1999. 6. Vander LB. Acute Cardiovascular Responses to Nautilus Exercise: implications. Ann Sports Med, 2:165-169, 1987. 7. Βόλακλης Κ. Επίδραση Ενός Εξειδικευμένου Προγράμματος Συνδυασμού Άσκησης με Βάρη και Αερόβιας Άσκησης στα Επίπεδα Λιπιδίων και Λιποπρωτεϊνών σε Ασθενείς με Στεφανιαία Νόσο. Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση, 5:424-431, 2001. 8. Hurley B. Resistive Training cans Reduce Coro nary Risk Factors without Altering VO2max or Percent Body Fat. Med Sci Sports Exerc, 20:150154, 1988. 9. Αδαμόπουλος Π. Η Παθολογία στην Ιατρική Πράξη. Πρόληψη. 1ος Τόμος. Α΄ Μέρος 3ο. Αθή να, 1998, σελ:120-122. 10. AbuRahma AF. Overview of Noninvasive Vascular Techniques in PAD. Bergan JJ (Eds), pp:203-212, 2000. 11. Κόκκινος Φ. Παχυσαρκία και Καρδιοαγγειακή Νόσος: ο Ρόλος της Δίαιτας και Άσκησης. Καρδιά & Αγγεία, 4:306-316, 2003. 12. Τούτουζας Π. Άσκηση και Καρδιαγγειακές Πα θήσεις. Καρδιά και Αγγεία, 11:36-48, 2006. 13. Κολιόπουλος Χ. Σύγχρονη Διάγνωση των Αγγει ακών Παθήσεων. Αναίμακτοι Τρόποι Εξέτασης των Αρτηριοπαθών. Αθήνα, 1988, σελ:57-651. 14. Papamichael C. Ankle-brachial Index as a Predic tor of the Extent of Coronary Atherosclerosis and Cardiovascular Events in Patients with Coronary Artery Disease. Am J Cardiol, 86:615-618, 2000. 15. Loponen P. Peripheral Vascular Disease as Pre dictor of Outcome after Coronary Artery Bypass Grafting. Scand J Surg, 2:160-165, 2002. 16. Wiecek E. Comparison of Direct and Indirect 140

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26. 27.

28. 29. 30.

Measures of Systemic Arterial Pressure during Weightlifting in CAD. Am J Cardiol, 66:1065-1069, 1990. Desvaux B, Abraham P, Colin D, Leftheriotis G, Saumet J. Ankle to Arm Index Response to Ex ercise and Heart Stress in Healthy Subjects. Clin Physiol, 16:1-7, 1996. Ziegler R. Physiologic Assessment of PAD. Vas cular Surgery. Vol. I. 5th Ed. Philadelphia, 2000, pp:140-165. Dormancy G. Intermittent Claudication: A Condi tion with Underrated Risks. Semin Vasc Surg 12:96-108, 1999. Gardner A, Skinner J, Vaughan N, Bryant C, Smith L. Comparison of Treadmill Walking and Stair Climbing over a Range of Exercise Intensities in Peripheral Vascular Occlusive Disease. Angiology, 44:353-360, 1993. Lauer M, Froelicher E, Williams M, Kligfield P. Exercise Testing in Asymptomatic Adults: a State ment for Professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, S ubcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation and Prevention. Circulation. Epub, 112:771-776, 2005. Le Faucheur A, Desvaux Bn, Bouye P, Jaquinandi V, Saumet Jl, Abraham P. The Physiological Response of Ankle Systolic Blood Pressure and Ankle to Brachial Index After Maximal Exercise in Athletes is Dependent on Age. Eur J Appl Physiol, 96:505-510, 2006. Desvaux B, Abraham P, Colin D, Leftheriotis G, Saumet Jl. Ankle to Arm Index Following Maxi mal Exercise in Normal Subjects and Athletes. Med Sci Sports Exerc, 28:836-839, 1996. Abraham P, Desvaux B, Saumet Jl. Ankle-Bra chial Index After Maximum Exercise in Treadmill and Cycle Ergometers in Athletes. Clin Physiol, 18:321-326, 1998. Siegel W. Use Isometric Hand-grip for the Indirect Assessment of Left Ventricular Function. Am J Cardiol, 30:48-54, 1972. Mullins C. Isometric Exercise and the Cardiac Patient. Texas Med, 69:53-58, 1973. Fletcher. Exercise Standards: A Statement for Health Care Professionals from the American Heart Association. Circulation, 91:580-615, 1999. Kelemen M. Circuit Weight Training in Cardiac Patients. J Am Coll. Cardiol, 7:38-42, 1986. Ghilarducci E. Effects of High Resistance Training in CAD. Am J Cardiol, 64:866-870, 1989. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, Hauer K, Marbuger C, Weiss C, Hodenberg E, Schlierf G, Schuler G, Zimmermann R, Kuebler W. Attenu

Α.Γ. Βήτας και συν.

ated Progression of Coronary Artery Disease After Six Years of Multifactorial Risk Intervention: Role of Physical Exercise. Circulation, 96:2534-2541, 1997. 31. Hambrecht R, Niebauer J, Marbuger C, Crunze M, Kaelberer B, Hauer K, Schlierf G, Kuebler W, Schuler G. Various Intensities of Leisure time Physical Activity in Patients with Coronary Artery Disease: Effects on Cardiorespiratory Fitness and Progression of Coronary Atherosclerotic Lesions. Journal of American Cardiology, 22:468-477, 1993. 32. Newman B. Ankle-Arm Index as a Predictor of Cardiovascular Disease and Mortality in the

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Cardiovascular Health Study. Arteriosclerosis Thrombus Vascular Biologic, 3:538-545, 2002. 33. Hooie J. Peripheral Arterial Occlusive Disease: Prognostic Value of Signs, Symptoms, and the Ankle-brachial Pressure Index. Med Decis Making, 2:99-107, 2002. 34. Taylor A, George K. Ankle to Brachial Pressure Index in Normal Subjects and Trained Cyclists with Exercise-Induced Leg Pain. Med Sci Sports Exercise, 33:1862-1867, 2001. 35. Κυρατζόγλου Θ. Αθλητική Δραστηριότητα. Συνο ψίζοντας, τι Πρέπει να Γνωρίζει ο Καρδιολόγος της Πρώτης Γραμμής. Καρδιά & Αγγεία, 7:152155, 2002.

141

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Γιαννόπουλος και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 3, 142-148, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 3, 142-148, 2006

Κάπνισμα: Εξάρτηση και Βαθμός Ενημέρωσης σε Μαθητές Μέσης Εκπαίδευσης και τους γονείς τους Δ. Γιαννόπουλος1, Α. Αρβανίτης2, Σ. Βουλιώτη1, Μ. Χρονοπούλου2, Α. Σκαρπέλος3, Ν. Ραζής4 και ομάδα εργασίας του Τμήματος Γενικής Ιατρικής Γ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας» Περίληψη Σκοπός: Παρ’ όλη την εντατική αντικαπνιστική εκστρατεία των τελευταίων ετών, το πρόβλημα του καπνίσματος στον ελληνικό πληθυσμό και ειδικότερα στους εφήβους παραμένει έντονο. Σκοπός της μελέτης είναι η εκτίμηση του μεγέθους του προβλήματος σε μαθητές Γυμνασίου και στους γονείς τους. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: Μετά τη λήψη των καταλλήλων αδειών από τη Περιφερειακή Διεύθυνση Πρωτοβάθμιας & Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης Δυτικής Ελλάδας, απευθυνθήκαμε σε 640 συνολικά μαθητές (ηλικία: 11-15 ετών) 5 Γυμνασίων. Στους μαθητές μοιράστηκαν δύο ανώνυμα ερωτηματολόγια, ένα για να απαντηθεί από τους ίδιους και ένα για να απαντηθεί από έναν εκ των γονέων τους (τυχαία επιλογή από τους μαθητές). Τα ερωτηματολόγια μαθητή – γονέα παρέμειναν σε αντιστοιχία. Οι ερωτήσεις αφορούσαν στις καπνιστικές συνήθειες μαθητών και γονέων, στην ενημερότητα των γονέων για το εάν καπνίζουν τα παιδιά τους και, τέλος, στη γνώση των συνεπειών του καπνίσματος. Αποτελέσματα: 35% των μαθητών καπνίζουν, με υπεροχή των αγοριών (P <0,001). Από αυτούς καθημερινά καπνίζει το 31,6%, ενώ σποραδικά το 68,4%. Από τους μη καπνίζοντες, το 23,8% αναφέρει ότι έχουν δοκιμάσει τσιγάρο έστω και μία φορά. 190 καπνίζοντες μαθητές αναφέρουν ότι και άλλα μέλη της οικογένειάς τους καπνίζουν, ενώ μόλις 22 αναφέρουν ότι καπνίζουν μέσα στο σπίτι τους, σε αντιπαράθεση με τους υπόλοιπους (90,2%) που καπνίζουν στο φροντιστήριο, στο σχολείο και αλλού. 76,1% των γονέων καπνίζει, χωρίς σημαντική υπεροχή κάποιου φύλου. Υπήρξε αξιοσημείωτη υπεροχή των καπνιζόντων γονέων για τους καπνίζοντες μαθητές (P <0,0001). Ποσοστό 82,6% των γονέων δεν γνωρίζουν ότι καπνίζουν τα παιδιά τους. Από τους υπόλοιπους 39 γονείς που γνωρίζουν ότι τα παιδιά τους καπνίζουν, μόλις οι 11 (28,2%) αναφέρουν ότι επιτρέπουν στα παιδιά τους να καπνίζουν μπροστά τους. Όλοι οι μαθητές και όλοι οι γονείς δηλώνουν ότι γνωρίζουν τις συνέπειες του καπνίσματος και σχεδόν όλοι αναφέρουν τον καρκίνο του πνεύμονα και τον θάνατο. Ωστόσο σημαντικό ποσοστό επικεντρώνεται σε «κοσμητικές» συνέπειες (κιτρίνισμα δοντιών, δυσοσμία αναπνοής και ρούχων), ενώ άλλες σημαντικές συνέπειες στην υγεία αναφέρονται με πολύ χαμηλά ποσοστά. Συμπεράσματα: Από τα καταγραφέντα στοιχεία προκύπτει ότι σημαντικό ποσοστό μικρών μαθητών καπνίζει έχοντας ως πρότυπο τους γονείς, παρά τους περιορισμούς εκ μέρους των γονέων. Επίσης καταδεικνύεται το χαμηλό επίπεδο ενημέρωσης εφήβων και ενηλίκων σχετικά με τους κινδύνους του καπνίσματος. Είναι απαραίτητη η Αγωγή Υγείας στα σχολεία προκειμένου να βελτιωθεί η εκπαίδευση των οικογενειών για την πρόληψη του καπνίσματος. Γενικός Ιατρός, Επιμελητής Α΄ Κ.Υ. Βάρδας Ηλείας, 2Ειδικευόμενος Γενικής Ιατρικής, Γ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας», 3Γενικός Ιατρός, Επιμελητής Β΄ Κ.Υ. Ερυμάνθειας Αχαΐας, 4Γενικός Ιατρός, Διευθυντής Κ.Υ. Κλειτορίας Αχαΐας 1

142

Εισαγωγή Όπως είναι γνωστό, το κάπνισμα αποτελεί το υπ’ αριθμόν ένα δημόσιο υγειονομικό πρόβλημα, το οποίο έχει άμεσες επιπτώσεις στο επίπεδο υγείας αλλά και την ποιότητα ζωής του πληθυσμού. Έχει εξελιχθεί σε μία από τις μάστιγες της σύγχρονης κοινωνίας1, η οποία στοιχίζει τη ζωή σε εκατομμύρια ανθρώπους κάθε ηλικίας ετησίως. Οι κίνδυνοι είναι εξίσου μεγάλοι και σημαντικοί τόσο για τους καπνιστές όσο και για τους παθητικούς καπνιστές που αναγκάζονται να εισπνέουν τον καπνό των διπλανών τους. Ακολουθούν ορισμένες ‘τρομακτικές’ διαπιστώσεις για το κάπνισμα. Εκτιμάται ότι τα επόμενα 50 χρόνια το κάπνισμα θα προκαλέσει 450 εκατομμύρια θανάτους σε όλο τον κόσμο. Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): κάπνισμα, πόλεις, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε ως ελεύθερη ανακοίνωση στα πλαίσια του 18ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Κέρκυρα 26-30 Απριλίου 2006) και έλαβε βραβείο από την Επιτροπή Κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 10 Ιουλίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Δημήτριος Γιαννόπουλος, Γενικός Ιατρός, Επ. Α', Αναπληρωτής Διευθυντής Κέντρου Υγείας Βάρδας Ηλείας, Δ/νση: Βάρδα, Ηλείας Τ.Κ. 27052, Τηλ.: (26230)72222, Fax: (26230)75813, e-mail: digianop@otenet.gr

Δ. Γιαννόπουλος και συν.

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

των υπολοίπων Ευρωπαϊκών χωρών (Π.Ο.Υ. 1994). Σύμφωνα με στοιχεία της Ελληνικής Αντικαπνιστικής Εταιρείας, το 1998 κάπνιζε το 45% των ανδρών και το 32% των γυναικών εκ Summary των οποίων ένα μεγάλο ποσοστό (60% Aim: In spite of the intensive anti-smoking expedition of the last years, the problem των ανδρών και το 40% των γυναιof smoking in the Greek population and more specifically in adolescents remains κών) αφορούσε στις ηλικίες μεταξύ intense. The aim of the study is to estimate the size of the problem in High School 25-35 ετών. Πρόκειται δε για άτομα students and their parents. Study population and method: Having obtained ανώτερης εκπαίδευσης, άγαμους και suitable authorization, we addressed 640 students (age: 11-15 years) from 5 High Schools. We gave them two anonymous questionnaires to be answered κατοίκους, κυρίως, αστικών κέντρων. by themselves and also by their parents. The questionnaires of each student Ανησυχητικά είναι και τα αποτελέσμαand his/her parent were kept in correspondence. The questions concerned the τα μελετών των Π. Μπιλάλη και συν. smoking habits of students and their, parents, the knowledge of parents as to που πραγματοποιήθηκαν το 1998 και whether their children smoke, and the consequences of smoking. Results: 35% αφορούσαν σε μαθητές Γυμνασίων και (224) of students smoke with a predominance of boys (P <0.001). Of those 71 (31.6%) are regular smokers and 153 (68.4%) occasional: Of those who do not Λυκείων του Λεκανοπεδίου Αττικής. smoke 23.8 % mentioned that they have tried smoking at least once. An important Το καθημερινό κάπνισμα, όσον αφοpercentage (60.1%) of occasional smokers does not inhale the tobacco. One ρά στα Γυμνάσια, ήταν για τα αγόρια hundred ninety smoking students report that other members of their family are 3,3% και τα κορίτσια 3,9% ενώ στα also smokers. Only 22 report that they smoke in their house in comparison with Λύκεια 21,6 και 19,7% για τα αγόρια the remainder 90.2% who smoke in school, after school tutorials and elsewhere 76.1% of parents smoke with no particular sex predominance, A remarkable preκαι τα κορίτσια αντίστοιχα. Ο αριθμός dominance of smoking parents for the smoking students was noted (P <0.0001). των πρώιμων θανάτων σε άντρες και A percentage of 82.6% of the parents do not know that their children smoke. From γυναίκες, άνω των 25 ετών, λόγω καthe remaining 39 parents, only 11 (28.2%) report that they allow their children to πνίσματος στην Ελλάδα υπολογίζεται smoke in their presence. All the students and all parents declare that they know στους 10.000 ετησίως και αντιστοιχεί the consequences of smoking and almost all mentioned lung cancer and death. However, an important percentage focuses on cosmetic consequences (staining στο 18% του συνολικού αριθμού των of teeth, bad odour from breath and clothes) and only in a small amount were θανάτων1. other significant health consequences mentioned. Conclusions: It is evident Η χώρα μας βρίσκεται στη δεύthat an important percentage of young students smoke, following their parents’ τερη θέση στην Ευρώπη μετά τη Δαexample, despite the restrictions imposed by their parents. The level of briefing of νία στους πρώιμους θανάτους λόγω adolescents and adults regarding the dangers of smoking is low. Health Education is essential in the schools in order to improve the education of families for the καπνίσματος και τρίτη στον κόσμο σε prevention of smoking. ποσοστό καπνιστών μετά την Κούβα Key words: Smoking, cities, Primary Health Care. και την Κύπρο. Βέβαια οι αριθμοί αυτοί δεν πρέπει να μας ξαφνιάζουν αν δει κανείς ότι τα τελευταία 25 χρόνια Εάν οι καπνιστές μειωθούν κατά 50%, θα αποφευ- ελάχιστα έχουν γίνει στην Ελλάδα για τη διακοπή χθούν 20-30 εκατομμύρια πρώιμοι θάνατοι κατά της συνήθειας του καπνίσματος. Σημαντικά μέτρα το πρώτο τέταρτο του αιώνα μας και περίπου 150 βέβαια είναι η απαγόρευση της διαφήμισης των εκατομμύρια κατά το δεύτερο τέταρτο2. Η πρόλη- τσιγάρων, η απαγόρευση του καπνίσματος στους ψη της έναρξης του καπνίσματος στις νέες ηλικίες δημόσιους χώρους, η αναγραφή σε κάθε πακέτο θα ελαττώσει σημαντικά τον αριθμό των πρώιμων της πρότασης “Το κάπνισμα βλάπτει σοβαρά την θανάτων, όμως τα αποτελέσματα θα αρχίζουν Υγεία” κ.ά. Όμως δεν υπάρχουν στοιχεία μείωνα διαφαίνονται μόνο μετά από το 2050. Έτσι ο σης του καπνίσματος που να αντανακλούν την μόνος δρόμος για να επιτευχθεί η ελάττωση της πρόοδο στην πρόληψη. Η μόνη οργανωμένη αντιθνησιμότητας που οφείλεται στο κάπνισμα του καπνιστική εκστρατεία πραγματοποιήθηκε από τσιγάρου είναι η διακοπή του καπνίσματος3. το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας την τριετία Η Ελλάδα, δυστυχώς, ανήκει στις χώρες 1978-1981, κατά την οποία η ετήσια κατανάλωση με μεγάλη κατανάλωση καπνού. Ενδεικτικά τσιγάρων, που ενώ κατά έτη 1970-78 εμφάνιζε αναφέρεται ότι η μέση ετήσια κατά κεφαλή κα- αύξηση περίπου 5%, σημείωσε μείωση 0,1%. τανάλωση τσιγάρων φτάνει τα 2700 έναντι 1700 Μετά την εγκατάλειψη αυτής της αντικαπνιστικής Smoking: Dependence and degree of briefing in students of medium education and their parents D. Giannopoulos, A. Arvanitis, S. Voulioti, M. Chronopoulou, A. Skarpelos, N. Razis and General Practice Department work-team of “St. Andrew” General Hospital of Patra

143

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

προπαγάνδας, η μέση ετήσια αύξηση κατανάλωσης ανήλθε πάλι στο 5%4,5. Βέβαια σαν αντίδραση στα μέτρα περιορισμού του καπνίσματος σε παγκόσμια κλίμακα, η καπνοβιομηχανία εισήγαγε τα λεγόμενα “ελαφρά” τσιγάρα τα οποία περιέχουν λιγότερη ποσότητα πίσσας και νικοτίνης, “επιτρέπουν” όμως σε πολλούς καπνιστές να καπνίζουν περισσότερο. Η νικοτίνη είναι μία εθιστική ουσία όσο και η ηρωίνη. Τα δύο πιο γνωστά συστήματα ταξινόμησης των ψυχικών νόσων (ICD-10 και DSM-IV) εντάσσουν το κάπνισμα στις ψυχικές διαταραχές. Και στη χώρα μας παλαιότερες εργασίες, όπως των Χ. Φραγκίδη και Μ. Μαρσέλου από το Εργαστήριο Φαρμακολογίας του Πανεπιστημίου των Ιωαννίνων6 υποστηρίζουν ότι το κάπνισμα είναι μια γνήσια φαρμακευτική εξάρτηση και ότι η κεντρική δράση της νικοτίνης είναι ένας ισχυρός πρωταρχικός ενισχυτής εξαρτημένης συμπεριφοράς. Σε αρκετές μελέτες επίσης όπως του Γ.Ν. Χριστοδούλου καθώς και των Α. Κοκκέβη και Κ. Στεφανή τονίζεται ότι ένας από τους λόγους που ο καπνιστής συνεχίζει το κάπνισμα είναι η διατήρηση του επιπέδου της νικοτίνης στο αίμα7,8. Το κάπνισμα, ως φαινόμενο (και τρόπος ζωής), κάνει την εμφάνιση του, δυστυχώς, στις πρώτες νεανικές ηλικίες. Στην ηλικία των 14 έως 15 ετών τα ποσοστά των συστηματικών ή ευκαιριακών καπνιστών κάνουν για πρώτη φορά δειλά την εμφάνιση τους. Η έρευνα αυτή αποτελεί τμήμα ευρύτερης προσπάθειας να αποτυπωθεί η εικόνα υγείας των κατοίκων της ευρύτερης περιοχής ευθύνης των Κέντρων Υγείας των Νομών Αχαΐας και Ηλείας και να εκτιμηθεί η ανάγκη σχεδιασμού παρεμβάσεων, έχοντας στόχο τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού και της ποιότητας ζωής, με βάση τις σύγχρονες αντιλήψεις που επικρατούν για τη Δημόσια Υγεία (New Public Health), όπως προωθούνται από το πρόγραμμα “Υγιείς Πόλεις” της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (WHO Healthy Cities project). Ο αντικειμενικός σκοπός αυτής της έρευνας ήταν να εστιάσει στην εκτίμηση του φαινόμενου «κάπνισμα» ως προς συγκεκριμένα χαρακτηριστικά (έναρξη, συστηματικότητα, είδος, ημερήσια κατανάλωση, παρακίνηση από το οικείο περιβάλλον κ.ά.) και την επιβάρυνση που προκαλεί στο επίπεδο και την ποιότητα ζωής του πληθυσμού. Από την ανάλυση των απαντήσεων των πολιτών (μαθητών και γονέων) που συμμετείχαν 144

Δ. Γιαννόπουλος και συν.

μελετήθηκαν οι τρόποι ζωής και συμπεριφοράς (life styles) για την υγεία και την ποιότητα ζωής που υιοθετεί ο πληθυσμός απέναντι σε ένα συγκεκριμένο παράγοντα κινδύνου, το κάπνισμα. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Ξεκινήσαμε με τη λήψη των καταλλήλων αδειών από τη Περιφερειακή Διεύθυνση Πρωτοβάθμιας & Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης Δυτικής Ελλάδας, για τη νόμιμη διεξαγωγή της έρευνάς μας. Απευθυνθήκαμε σε 640 συνολικά μαθητές (298 αγόρια και 342 κορίτσια) ηλικίας 11-15 ετών (Μέσος Όρος Ηλικίας: 12,8 ετών), 5 Γυμνασίων (Ερυμάνθειας, Καμαρών, Οβρυάς και Βάρδας). Στους μαθητές μοιράστηκαν δύο ανώνυμα ερωτηματολόγια, ένα για να απαντηθεί από τους ίδιους και ένα για να απαντηθεί από έναν εκ των γονέων τους (τυχαία επιλογή από τους μαθητές). Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη για το γονέα περιλάμβανε ερωτήσεις σχετικές με την καταγραφή των ακόλουθων παραμέτρων: 1. την ηλικιακή και κατά φύλο αναλογία καπνιστών 2. τον αριθμό των μελών της οικογένειας 3. αν είναι καπνιστής και το είδος του καπνίσματος 4. την ημερήσια ποσότητα κατανάλωσης καπνού 5. την κατανομή του καπνίσματος στη διάρκεια της ημέρας 6. τις τοποθεσίες που καπνίζει (δουλειά - σπίτι) 7. τα δωμάτια καπνίσματος εντός της οικίας του 8. τις καπνιστικές συνήθειες του/της συζύγου του 9. τις καπνιστικές συνήθειες των παιδιών του 10. τις καπνιστικές συνήθειες των στενών του φίλων 11. τις συνέπειες του καπνίσματος (αναφέραμε κάποιες από αυτές και σημείωνε ποιες του/της ήταν γνωστές) 12. αν κάνει χρήση αλκοόλ – και παράλληλα καπνίσματος Αντίστοιχα το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε για το μαθητή περιλάμβανε ερωτήσεις σχετικές με την καταγραφή των ακόλουθων παραμέτρων:

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Δ. Γιαννόπουλος και συν.

1. την ηλικιακή και κατά φύλο αναλογία καπνιστών 2. τον αριθμό των μελών της οικογένειας 3. αν είναι καπνιστής και το είδος του καπνίσματος 4. αν έχει δοκιμάσει ποτέ να καπνίσει 5. την ημερήσια ποσότητα κατανάλωσης καπνού 6. την κατανομή του καπνίσματος στη διάρκεια της ημέρας 7. τις τοποθεσίες που καπνίζει (σχολείο - σπίτι - δρόμο - καφετέρια - φροντιστήριο) 8. αν κατά τη διάρκεια του καπνίσματος τσιγάρου, εισπνέει τον καπνό 9. αν καπνίζουν άλλα μέλη της οικογένειας του, πόσα και ποια είναι αυτά 10. τις καπνιστικές συνήθειες των στενών του φίλων 11. αν γνωρίζουν οι γονείς του το ότι καπνίζει 12. αν καπνίζει μπροστά στους γονείς του ή σε άλλους συγγενείς και ποιους 13. τις συνέπειες του καπνίσματος (αναφέραμε κάποιες από αυτές και σημείωνε ποιες του/της ήταν γνωστές). Τα ερωτηματολόγια μαθητή – γονέα παρέμειναν σε αντιστοιχία. Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το χ2 test (confidence interval 95%). Αποτελέσματα

Από τους 224 καπνίζοντες μαθητές αναφέρουν ότι καθημερινά καπνίζουν οι 71 (31,6%), ενώ σποραδικά οι 153 (68,4%) [Πίνακας II]. Από τους μη καπνίζοντες, οι 99 (23,8%) αναφέρουν ότι έχουν δοκιμάσει τσιγάρο έστω και μία φορά [Πίνακας III]. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το ότι σημαντικό ποσοστό (60,1%) των σποραδικά καπνιζόντων αναφέρει ότι δεν εισπνέει τον καπνό [Πίνακας IV]. Χρησιμοποιεί το ‘τέχνασμα’ του καπνίσματος για να ενισχύσει την εξωτερική εμφάνισή του απέναντι στο ίδιο και στο άλλο φύλο. Αξίζει να αναφερθεί ότι σε συνομιλία μας με τα παιδιά μετά το πέρας της διαδικασίας μας είπαν: «Γιατί να μην το κάνουμε και ας είναι ψεύτικο. Αφού ο image-maker το πρότεινε και στα παιδιά του Fame Story, όταν έκαναν φωτογράφηση!». Οι 190 από τους 224 καπνίζοντες μαθητές αναφέρουν ότι και άλλα μέλη της οικογένειάς τους καπνίζουν [Διάγραμμα I]. Το 91,6%, δηλαδή 174 μαθητές, δηλώνουν ότι ο πατέρας καπνίζει μέσα στο σπίτι, 97 μαθητές δηλώνουν ότι καπνίζει η μητέρα στο σπίτι ενώ 98 δηλώνουν ότι καπνίζουν και τα μεγαλύτερα αδέλφια τους. Αξίζει να σημειωθεί επίσης ότι 433 καπνίζοντες ή μη μαθητές (67,7%) αναφέρουν ότι καπνίζει ο παππούς μέσα στο σπίτι (είτε διαμένει σε αυτό, είτε επισκέπτεται αυτό). Μόλις 22 μαθητές αναφέρουν ότι καπνίζουν μέσα στο σπίτι τους, σε αντιπαράθεση με τους υπόλοιπους (90,2%) που καπνίζουν στο φροντιστήριο, στο σχολείο και αλλού [Διάγραμμα II].

Από τους 640 μαθητές που ερωτήθηκαν ανέφεραν ότι καπνίζουν οι 224 (35%), με υπεροχή των αγοριών (P<0,001) [Πίνακας I].

Πίνακας III. Μη καπνίζοντες μαθητές Έχετε δοκιμάσει τσιγάρο; Ν=416

Πίνακας I. Σύνολο δείγματος μαθητών Είστε καπνιστής; Ν=640 Ποσοστό (%) Όχι Ναι Καπνιστές/τριες Αγόρια Κορίτσια

416 224

65% 35%

Ν=224

Ποσοστό (%)

184 40

82,1% 17,9%

Όχι Ναι

317 99

Πίνακας IV. Καπνίζοντες μαθητές Εισπνέετε τον καπνό; Ν=153 Όχι Ναι

92 61

Ποσοστό 76,2% 23,8%

Ποσοστό 60,1% 39,9%

Πίνακας II. Καπνίζοντες μαθητές Είδος καπνιστικής Ν=224 Ποσοστό Ν=640 συνήθειας Επί καθημερινής βάσεως 71 Σποραδικά 153

31,6% 68,4%

11,1% 23,9%

Διάγραμμα I. Οικογενειακή κατάσταση καπνιζόντων μαθητών. 145

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Γιαννόπουλος και συν.

Διάγραμμα II. Οι χώροι που καπνίζουν οι μαθητές.

Σε ποσοστό 40,6 % οι μαθητές αναφέρουν ότι καπνίζουν οι στενοί τους φίλοι. Μόλις το 7,1% των μαθητών δηλώνει πως γνωρίζουν οι γονείς τους ότι είναι καπνιστές. Ιδιαίτερη σημασία έχει η αναφορά τους ότι σε συντριπτική πλειοψηφία το γνωρίζει η μητέρα τους μόνο και όχι ο πατέρας τους. 88 μαθητές δηλώνουν ότι καπνίζουν μπροστά στα αδέρφια τους (με στατιστικά ασήμαντη διαφορά σε ηλικίες αδερφών – μεγαλύτερη ή μικρότερη, και ανεξαρτήτως φύλου), ενώ 102 αναφέρουν ότι καπνίζουν μπροστά σε ξαδέλφια τους. Ποσοστό γονέων που καπνίζουν: 76,1%, χωρίς σημαντική υπεροχή κάποιου φύλου. Υπήρξε αξιοσημείωτη υπεροχή των καπνιζόντων γονέων για τους καπνίζοντες μαθητές (P<0.0001). Ποσοστό 82,6% των γονέων δεν γνωρίζουν ότι καπνίζουν τα παιδιά τους (χωρίς σημαντική διαφορά μεταξύ καπνιζόντων και μη καπνιζόντων γονέων). Από τους υπόλοιπους 39 γονείς που γνωρίζουν

ότι τα παιδιά τους καπνίζουν, μόλις οι 11 (28,2%) αναφέρουν ότι επιτρέπουν στα παιδιά τους να καπνίζουν μπροστά τους με ποσοστό εξαιρετικά μεγάλο στις μητέρες. Όλοι οι μαθητές και όλοι οι γονείς δηλώνουν ότι γνωρίζουν τις συνέπειες του καπνίσματος και σχεδόν όλοι 1190 (93%) αναφέρουν τον καρκίνο του πνεύμονα. Ωστόσο το σημαντικό ποσοστό του 67,03% επικεντρώνεται σε «κοσμητικές» συνέπειες (κιτρίνισμα δοντιών, δυσοσμία αναπνοής και ρούχων), ενώ άλλες σημαντικές συνέπειες στην υγεία αναφέρονται με πολύ χαμηλά ποσοστά [Πίνακας V]. Συζήτηση και συμπεράσματα Από τα καταγραφέντα στοιχεία προκύπτει ότι σημαντικό ποσοστό μικρών μαθητών καπνίζει έχοντας ως πρότυπο τους γονείς, παρά τους περιορισμούς εκ μέρους των γονέων. Επίσης όπως φαίνεται και από τη μελέτη της συγκεκριμένης πληθυσμιακής ομάδας την οποία πραγματοποιήσαμε, η καπνιστική συνήθεια έχει λάβει ανησυχητικές διαστάσεις μεταξύ των νέων και των εφήβων. Οι συνέπειες για την υγεία αναμένονται ότι θα είναι σοβαρές στο μέλλον αφού καταδεικνύεται το χαμηλό επίπεδο ενημέρωσης εφήβων και ενηλίκων σχετικά με τους κινδύνους του καπνίσματος.

Πίνακας V. Συνέπειες του καπνίσματος σύμφωνα με γονείς και μαθητές Συνέπειες Καπνίσματος Γονείς

Ν=640

Καρκίνος Πνεύμονα Δύσπνοια Κόπωση Τριχόπτωση1 Φλέματα2,3 Βήχας4 Μείωση σεξουαλικότητας – γονιμότητας5 Υπέρταση6 Ρυτίδες7,8 Μείωση όσφρησης Μείωση γεύσης Μείωση σωματικής ανάπτυξης Κιτρίνισμα δοντιών Δυσοσμία αναπνοής - ρούχων

582 224 64 12 466 582 126 70 65 1 19 96 448 448

% 90,6% 35% 10% 1,9% 72,8% 90,6% 19,7% 11% 10,2% 0,2% 3% 15% 70% 70%

Αγόρια Ν=298 % 280 84 22 2 84 60 3 1 5 6 6 30 194 200

94% 28,2% 7,4% 0,7% 28,2% 20,1% 1% 0,3% 1,7% 2% 2,% 10,1% 65,1% 67,1%

Μαθητές Κορίτσια Ν=342 % 318 106 36 17 147 96 14 5 21 9 14 40 225 225

93% 31% 10,5% 5% 43% 28,1% 4% 1,5% 6,1% 2,6% 4% 11,7% 65,8% 65,8%

Σύνολο Ν=640 % 598 190 58 19 231 156 17 6 26 15 20 70 419 425

93,4% 29,7% 9,1% 3% 36,1% 24,4% 2,6% 0,9% 4,1% 2,3% 3,1% 10,9% 65,5% 66,4%

Υπεροχή των κοριτσιών έναντι των αγοριών (P <0,00025), 2Υπεροχή γονέων έναντι μαθητών (P <0,0001), 3Υπεροχή των κοριτσιών έναντι των αγοριών (P <0,0005), 4Υπεροχή γονέων έναντι μαθητών (P <0,0001), 5Υπεροχή γονέων έναντι μαθητών (P <0,0001), 6Υπεροχή γονέων έναντι μαθητών (P <0,00025), 7Υπεροχή γονέων έναντι μαθητών (P <0,0005), 8Υπεροχή των κοριτσιών έναντι των αγοριών (P <0,001). 1

146

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Δ. Γιαννόπουλος και συν.

Χαρακτηριστικό γεγονός που παρουσιάστηκε στην έρευνα είναι ότι οι νέοι αγνοούν ότι το κάπνισμα μειώνει τη σωματική τους ανάπτυξη σε αυτή την τρυφερή ηλικία που βρίσκονται. Μόλις το 10,06% του συνολικού αριθμού των αγοριών (καπνιζόντων και μη) και το 11,7% του συνολικού αριθμού των κοριτσιών φαίνεται να γνωρίζουν αυτήν τη συνέπεια του καπνίσματος. Ένα άλλο δυσάρεστο αποτέλεσμα που πρέπει να επισημανθεί είναι τα μικρά ποσοστά για τη δύσπνοια και την κόπωση που απαντήθηκαν από όλες τις ηλικιακές ομάδες, γεγονός που έχει παρατηρηθεί και σε άλλες σχετικές έρευνες9,10. Μια άλλη παράμετρος που πρέπει να σημειωθεί είναι και οι χώροι που βρίσκουν οι μαθητές να καπνίζουν. Η έρευνα έδειξε πως το 55% περίπου των μαθητών, βρίσκουν σαν εύκολη λύση το δρόμο και το φροντιστήριο, αφού τα θεωρούν τοποθεσίες με τον λιγότερο έλεγχο από τους γονείς τους. Είναι απαραίτητη η Αγωγή Υγείας στα σχολεία προκειμένου να βελτιωθεί η εκπαίδευση των οικογενειών για την πρόληψη του καπνίσματος. Είναι για τον λόγο αυτό επιβεβλημένος ο σχεδιασμός αντικαπνιστικών προγραμμάτων τα οποία θα απευθύνονται ειδικά στους εφήβους, με προσεκτική προσέγγιση, ψυχολογική υποστήριξη και συνεχή παρακολούθηση11. Σύμφωνα με μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί στο Ηνωμένο Βασίλειο, τουλάχιστον το 70% των καπνιστών επισκέπτονται κάθε χρόνο τον Οικογενειακό τους Ιατρό ενώ περισσότεροι από 50% επισκέπτονται τον οδοντίατρο και πολλοί επισκέπτονται ιατρούς άλλων κλινικών ειδικοτήτων που επίσης μπορούν να παρέμβουν αποτελεσματικά στη μείωση του καπνίσματος11,12. Δεν πρέπει ωστόσο να λησμονούμε ότι, σύμφωνα με μελέτες, ένας σημαντικός λόγος μη ελάττωσης της συνήθειας του καπνίσματος στη χώρα μας είναι το γεγονός ότι οι γιατροί σε μεγάλη αναλογία είναι καπνιστές οι ίδιοι13,14. Σημαντικό ρόλο στην προσπάθεια διακοπής καπνίσματος διαδραματίζει ο γιατρός και μάλιστα ο Οικογενειακός γιατρός, ο οποίος με την προσωπική επαφή με τον ασθενή και με τη συχνή διαβούλευση μπορεί να απευθύνει τις κατάλληλες συμβουλές τόσο στον ίδιο όσο και στο περιβάλλον του καπνιστή9. Είναι λοιπόν επιβεβλημένη η εντατικότερη και εξειδικευμένη εκπαίδευση των γενικών γιατρών και γενικότερα όλων των λειτουργών της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας τόσο σε θέματα της θεραπευτικής προσέγγισης,

όσο και σε θέματα της διαδικασίας προσέγγισης του ασθενή και της ανάπτυξης και κατάστρωσης ολοκληρωμένων στρατηγικών αντιμετώπισης της νόσου που λέγεται εξάρτηση από το τσιγάρο. Ασφαλώς η εμπειρία διδάσκει ότι είναι λάθος να περιμένουμε τις ενέργειες της αδιάφορης, τουλάχιστον, Πολιτείας. Ο επιστημονικός φορέας της Γενικής Ιατρικής στην Ελλάδα, η ΕΛ.Ε.ΓΕ. ΙΑ., οφείλει να αναλάβει πρωτοβουλίες. Το τελευταίο διάστημα φαίνεται ότι αναπτύσσεται ήδη κάποια εκπαιδευτική κινητικότητα προς αυτήν την κατεύθυνση. «...Και όμως εμείς πρέπει να πάρουμε τον αγώνα στα χέρια μας, αφού η Πολιτεία και οι διάφοροι άλλοι αδιαφορούν. Ο γιατρός δεν μπορεί να μείνει μόνο θεραπευτής. Πρέπει να γίνει παιδαγωγός των αρρώστων, των υγιών, των οικογενειών, του κόσμου και ιδιαίτερα αυτών που επηρεάζουν τη ζωή, τις εξελίξεις, και διαμορφώνουν τα κοινωνικά πρότυπα...» Σ. Δοξιάδης15

Βιβλιογραφία 1. WHO. Tobacco: deadly in any form or disguise. Available from: www.who.int/tobacco/wntd (accessed: 5 April 2006). 2. Peto R, Lopez AD. Future worldwide health effects of currentsmoking patterns. In: Koop CE, Pearson CE, Schwarz MR, eds. Critical Issues in Global Health. San Francisco, Calif: Jossey-Bass; 2001. 3. Hughes JR. Four beliefs that may imbede progress in the treatment of smoking. Tob Control, 8:323326, 1999. 4. Παπανικολάου ΠΓ. Νοοτροπία και μέθοδοι δράσεως της σύγχρονης καπνοβιομηχανίας και αντιμετώπιση τους από την κοινωνία στην πράξη. Ιατρική, 63:69-72, 1993. 5. Δρόσος ΘΙ. Κάπνισμα και Υγεία. Ιατρική, 54 (Παράρτημα):6-7, 1988. 6. Φραγκίδης Χ, Μαρσέλος Μ. Κάπνισμα: Απλή συνήθεια ή φαρμακευτική εξάρτηση; Ιατρική, 54(παράρτημα):73-79, 1988. 7. Χριστοδούλου ΓΝ. Το κάπνισμα: ένα βιο-ψυχοκοινωνικό φαινόμενο. Ιατρική, 54(Παράρτημα):8-9, 1988. 8. Κοκκέβη Α, Στεφανής Κ. Το κάπνισμα και οι ψυχοκοινωνικοί συντελεστές του. Ιατρική, 54(παράρτημα):65-72, 1988. 9. Chatziarsenis M, Lionis C, Makri E, Sapouna K, Fioretos M, Faresjo T, Mavromanolakis M, Vlachonikolis J, Trell E. Neapolis Hospital and Health Centre, Crete, Greece: Bringing commu147

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

nity involvement into a Cretan primary/hospital care center: an evaluation of population habits and attitudes toward health care. J Med Syst, 23:123131, 1999. 10. Mazokopakis EE, Vlachonikolis IG, Lionis CD: Smoking behavior of Greek warship personnel. Mil Med, 168:929-933, 2003. 11. Centers for Disease Control and Prevention. Physician and other health – care professional counseling of smokers to quit – United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 42:854-857, 1993. 12. Hayward RA, Meetz HK, Shapiro MF, Freeman HE. Utilization of dental services: J Public Health

148

Δ. Γιαννόπουλος και συν.

Dent, 49:147-152, 1989. 13. Ρηγάτος Γ. Συχνότητα καπνίσματος και καπνιστικές συνήθειες μεταξύ των γιατρών των Αθηνών. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 27:89-93, 1985. 14. Γιαννόπουλος Δ, Βουλιώτη Σ, Κουμαρέλας Β, Μιχάλης Δ, Καλοειδάς Μ. Παθητικό κάπνισμα. Στάση και συμπεριφορά του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού σε σχέση με άλλες κατηγορίες εργαζομένων. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 13:24-28, 2001. 15. Δοξιάδης Σ. Κάπνισμα: ευθύνες όλων. Ιατρική, 54(Παράρτημα):5, 1988.

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

K. Μίχας και συν.

Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 3, 149-157, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 3, 149-157, 2006

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ORIGINAL PAPER

Επιδημιολογικά στοιχεία της παχυσαρκίας σε εφήβους αστικής περιοχής. Αποτελέσματα από τη μελέτη VYRONAS Κ. Μίχας1, Γ. Τούντας2, Α. Αλεβίζος1, Β. Γκιζλής1, Ε. Κωνσταντίνου1, Δ.Β. Παναγιωτάκος3, Μ. Παπαθανασίου1, Π. Δασκαλάκης1, Κ. Μαραγιάννης1, Στ. Αργυριάδου4, Κ. Κιντζογλανάκης1, Χ. Σπέντζος1, Ι. Λέντζας1, Ελ. Μπουρνουσούζης6, Α. Μαριόλης1 Περίληψη Σκοπός: Το πρόβλημα της παχυσαρκίας επεκτείνεται και σε μικρότερες από τις αναμενόμενες ηλικίες. Ήδη, διεθνείς δημοσιεύσεις έχουν υπογραμμίσει την επέκταση του φαινόμενου στην εφηβική ηλικία. Η Ελλάδα δεν θα μπορούσε να αποτελεί εξαίρεση. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η επιδημιολογική περιγραφή δεδομένων από νέους αστικής περιοχής, όπως αυτά αντλούνται από τη μελέτη VYRONAS, η οποία υλοποιήθηκε από το κέντρο Υγείας Βύρωνα, το 1ο κέντρο υγείας αστικού τύπου στη χώρα. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 2153 έφηβοι, μαθητές των Γυμνασίων και Λυκείων του Δήμου Βύρωνα Αττικής (Εύρος ηλικίας 12-18 έτη, 50,5% αγόρια, 49,5% κορίτσια). Χρησιμοποιήθηκε πιστοποιημένο ερωτηματολόγιο για θέματα σχετικά με δημογραφικά, οικογενειακά και συμπεριφορικά χαρακτηριστικά. Το ποσοστό απόκρισης ήταν 92,3%. Πραγματοποιήθηκαν μονοπαραγοντικές και πολυπαραγοντικές στατιστικές αναλύσεις. Αποτελέσματα: Το γυναικείο φύλο, η αύξηση της ηλικίας, η άθληση ≥5 ώρες εβδομαδιαίως είχαν ευεργετική επίδραση όσον αφορά στη μη ανάπτυξη παχυσαρκίας (OR: 0,5, 0,8, 0,7 αντίστοιχα), ενώ η παχυσαρκία πατέρα, μητέρας, το κάπνισμα και η καθιστική ζωή για ≥2 ώρες ημερησίως είχαν επιβαρυντική δράση (OR: 2,3, 2,5, 2,00, 1,3 αντίστοιχα). Όλες οι επιδράσεις ήταν στατιστικά σημαντικές (P <0,05). Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα της μελέτης έρχονται σε συμφωνία με τα διεθνή δεδομένα, αποδεικνύοντας πως το μεσογειακό πρότυπο διατροφής και συμπεριφοράς έχει μάλλον πάψει να υφίσταται στους έφηβους αστικής περιοχής. Το οικογενειακό περιβάλλον σε συνδυασμό με την προώθηση ανθυγιεινών προτύπων και έλλειψη φυσικής άσκησης οδηγούν σε αυτή την επιβαρυντική για την υγεία κατάσταση ακόμα και από την εφηβική ηλικία.

Κέντρο Υγείας Βύρωνα Αττικής, 2Κέντρο μελετών υπηρεσιών υγείας Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, 3Τμήμα Επιστήμης Διατροφής και Διαιτολογίας, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Αθηνών, 4Κέντρο Υγείας Χρυσούπολης Καβάλας, 5Α’ Διοίκηση Υγειονομικής Περιφέρειας (Δ.Υ.ΠΕ.) Αττικής 1

Εισαγωγή Δεν έχει περάσει μεγάλο χρονικό διάστημα από την εποχή που η υγεία –ειδικά στα παιδιά – ταυτιζόταν με την παχυσαρκία ως δείγμα ευμάρειας και υψηλού βιοτικού επιπέδου. Η άποψη αυτή δεν έχει ακόμα πλήρως εκλείψει από την ελληνική οικογένεια. Φαίνεται πως η μεταπολεμική αυτή τάση σε συνδυασμό με τη γενικότερη βελτίωση του βιοτικού επιπέδου στο δυτικό κόσμο αλλά και σε άλλες χώρες είχε ανεπιθύμητες ενέργειες: Όπως προκύπτει από πολλές διεθνείς δημοσιεύσεις, η παιδική και νεανική παχυσαρκία λαμβάνει διαστάσεις επιδημίας από τη δεκαετία του 19801-12. Πιο συγκεκριμένα, οι δείκτες της παιδικής παχυσαρκία Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): έφηβοι, παχυσαρκία, διατροφή, παιδιά Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε ως ελεύθερη ανακοίνωση στα πλαίσια του 18ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Κέρκυρα 26-30 Απριλίου 2006) και έλαβε βραβείο από την Επιτροπή Κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 10 Ιουλίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Α. Μαριόλης, Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Επιστημονικός Υπεύθυνος Κέντρου Υγείας Βύρωνα, Δ/νση: Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Κορυτσάς 3, Βύρωνας Αττικής, 16231. Τηλ: (210)7608051, e-mail: anargirosm@yahoo.gr 149

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

K. Μίχας και συν.

Epidemiologic study of obesity in adolescents of an urban area. Results of the VYRONAS STUDY C. Mihas, Y. Tountas, A. Alevizos, V. Gizlis, E. Konstantinou, M. Papathanassiou, D.B. Panagiotakos, P. Daskalakis, K. Marayiannis, J. Lentzas, St. Argyriadou, E. Filippoupolitou, E. Bournousouzis, A. Mariolis Summary Background/Aim: The obesity problem seems to plague western societies. International studies have underlined the extension of the phenomenon in adolescence. Greece could not be an extent. The aim of this study is to describe and evaluate data regarding obesity in adolescents of an urban area of Greece as they have been recorded during the VYRONAS study which was carried out by the Health Center of Vyronas, the 1st Urban Health Center in Greece. Study population and Methods: The sample of our study consisted of 2153 adolescents, all students of Vyronas High Schools (Age range 12-18 years, 50.5% boys, 49.5% girls). A validated questionnaire was used recording various demographic, family and lifestyle variables. The response ratio was 92.33%. Various univariate and multivariate statistical analyses were performed. Results: Female, age, and physical activity for ≥5 hours/week had a beneficial effect on healthy weight (OR: 0.5, 0.8, 0.7 respectively) whereas obese father and mother, smoking and a sedentary lifestyle had an obesity promoting effect (OR: 2.3, 2.5, 2.00, 1.3 respectively). All effects were statistically significant (P<0.05). Conclusion: The results of our study agree with international data, indicating that the Mediterranean nutritional and lifestyle model fades out even in Greek adolescents. Family environment, unhealthy lifestyle models and lack of physical activity are potential causes for the appearance of obesity in adolescence. Key words: adolescents, obesity, nutrition, children .

έχουν αυξηθεί 2,3-3,3 φορές την τελευταία 25ετία στις ΗΠΑ, 2,0-2,8 φορές την τελευταία 10ετία στο Ηνωμένο Βασίλειο 3,9 φορές την τελευταία 18ετία στην Αίγυπτο13-19. Στην Αυστραλία, το 25% των παιδιών κατατάσσονται ως παχύσαρκα20. Το αντίστοιχο ποσοστό στη Μέση Ανατολή αγγίζει το 7,9% με αυξητικές τάσεις21 ενώ στην Ελλάδα το ποσοστό των υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών σε ηλικίες 11-17 ετών ανέρχεται σε 26,3%22, από τα μεγαλύτερα στην Ευρώπη23. Οι κύριοι λόγοι για την ανάπτυξη αυτού του κοινωνικού προβλήματος είναι αρκετοί. Ο τρόπος δράσης όμως είναι κοινός: Η ανισορροπία μεταξύ των εισερχόμενων θερμίδων και της κατανάλωσης ενέργειας από το σώμα οδηγεί σε αύξηση του σωματικού βάρους24. Ο γενετικός παράγοντας έχει βέβαια σημασία25, ενώ φαίνεται πως οι πρώτοι μήνες της ζωής διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην επίπτωση της παχυσαρκίας26-29. Η έλλειψη άσκησης30, η υιοθέτηση καθιστικού τρόπου ζωής31 σε συνδυασμό με διατροφή χαμηλής θερμιδικής αξίας32 επιβαρύνουν το παιδί. Τέλος, οι οικογενειακοί παράγοντες όπως η υιοθέτηση ανθυγιεινών συνηθειών από τους γονείς επηρεάζουν την εμφάνιση παχυσαρκίας33. Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αποτελεί 150

ένα σημαντικό πεδίο στο οποίο μπορούν με επιτυχία να υλοποιηθούν τόσο επιδημιολογικές μελέτες καταγραφής της κατάστασης σε διάφορους πληθυσμούς34, όσο και προγράμματα παρέμβασης35-37 με σκοπό την πρόληψη του φαινόμενου. Ο σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση των πρώτων επιδημιολογικών στοιχείων σχετικά με τη νεανική παχυσαρκία από τη μελέτη VYRONAS (Vyronas Youth Regarding Obesity, Nutrition, Attitudinal Sty les) η οποία πραγματοποιήθηκε από το κέντρο υγείας Βύρωνα Αττικής, το 1ο κέντρο υγείας αστικού τύπου στην Ελλάδα στα σχολεία του δήμου Βύρωνα. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος

Το κέντρο υγείας Βύρωνα σχεδίασε και διεξάγει τη μελέτη VYRONAS από το σχολικό έτος 2004-2005. Η μελέτη VYRONAS έχει ως στόχους (α) να καταγράψει την κατάσταση που επικρατεί στους εφήβους αστικής περιοχής σε σχέση με την παχυσαρκία, ψυχικές διαταραχές, εξαρτήσεις και άλλα ατομικά, κοινωνικά, συμπεριφoρικά και διατροφικά χαρακτηριστικά, (β) να διερευνήσει πιθανές συσχετίσεις μεταξύ των παραπάνω χαρακτηριστικών και της εμφάνισης παχυσαρκίας και άλλων προβλημάτων υγείας ώστε (γ) να καταστρώσει πρόγραμμα αγωγής υγείας με σκοπό την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη. Η μελέτη πραγματοποιείται σε όλα τα Γυμνάσια και Λύκεια του δήμου Βύρωνα, του 5ου μεγαλύτερου δήμου στην μητροπολιτική περιοχή της Αθήνας. Σχεδιασμός της μελέτης Η παρούσα εργασία αποτελεί μία διασκοπική (cross-sectional) έρευνα επιπολασμού της νεανικής παχυσαρκίας. Η δειγματοληψία πραγματοποιήθηκε σε όλα τα Γυμνάσια και Λύκεια του δήμου Βύρωνα κατά τη χρονική περίοδο από τον Οκτώβριο 2004 έως το Μάρτιο 2005. Από τους μαθητές, 2153 δέχτηκαν και συμμετείχαν στη μελέτη, επιτυγχάνοντας ένα υψηλό ποσοστό

K. Μίχας και συν.

συμμετοχής (92,3%). Οι γονείς των μαθητών είχαν ενημερωθεί και συνυπογράψει με τους μαθητές έντυπο ενημερωτικό υλικό για τους στόχους και τη διαδικασία της μελέτης. Ζητήθηκε από όλους τους συμμετέχοντες να συμπληρώσουν ένα ερωτηματολόγιο 93 κλειστών ερωτήσεων πολλαπλής επιλογής. Το ερωτηματολόγιο δόθηκε εντός των σχολικών αιθουσών την τελευταία ώρα της σχολικής ημέρας ύστερα από συνεννόηση με τους καθηγητές των σχολείων και ήταν σχεδιασμένο ώστε να μπορεί να συμπληρωθεί εντός 40 λεπτών. Την όλη διαδικασία επέβλεπαν και συντόνιζαν ιατροί Γενικής Ιατρικής και επισκέπτες υγείας από την ομάδα αγωγής υγείας του κέντρου υγείας Βύρωνα. Οι παραπάνω είχαν εκπαιδευθεί στο κέντρο υγείας προκειμένου να υπάρχει κοινή γραμμή για διευκρινιστικά σχόλια επί του ερωτηματολογίου που ήθελε προκύψουν από τους μαθητές. Η ανάλυση ισχύος που πραγματοποιήθηκε έδειξε πως ο αριθμός των συμμετεχόντων ήταν αρκετός για να καταδείξει διαφορές σε μεταβλητές μεταξύ των υποομάδων του δείγματος σε ποσοστό μεγαλύτερο του 3,5% επιτυγχάνοντας στατιστική ισχύ μεγαλύτερη του 90% σε επίπεδο σημαντικότητας P <0,05. Ερωτηματολόγιο Το τμήμα του ερωτηματολογίου που χρησιμοποιήθηκε στη συγκεκριμένη εργασία περιείχε ερωτήσεις σχετικά με δημογραφικά και οικογενειακά χαρακτηριστικά καθώς και με διατροφικά και ενδεικτικά τρόπου ζωής στοιχεία των συμμετεχόντων. Δημογραφικές, οικογενειακές και συμπεριφορικές μεταβλητές Το ύψος και το βάρος καταγράφηκαν βάσει των μαρτυριών των ίδιων των συμμετεχόντων. Ο Δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ, Body Mass Index) υπολογίστηκε ως ο λόγος Βάρος/Ύψος2. Οι διεθνείς – συγκεκριμένες για ηλικία και φύλο – τιμές αναφοράς για καταχώρηση του παιδιού σε παχύσαρκο και υπέρβαρο χρησιμοποιήθηκαν15 και όχι τα κριτήρια που ισχύουν στους ενηλίκους (<25, 25-29,9, >30). Οι διεθνείς τιμές προέκυψαν από μεγάλο διεθνές δείγμα, χρησιμοποιώντας

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

μεθόδους παλινδρόμησης, φτάνοντας στις τιμές ενηλίκων στην ηλικία των 18 ετών. Οι νέοι με τιμές ΔΜΣ που σχετίζονταν με τιμές ενηλίκων <25kg m-2 κατατάσσονταν ως νορμοβαρείς, ενώ οι νέοι με τιμές που σχετίζονταν με τιμές ενηλίκων ≥25kg m-2 κατατάσσονταν ως υπέρβαροι. Για την απλούστερη εξαγωγή συμπερασμάτων οι μέθοδοι επαγωγικής στατιστικής χρησιμοποίησαν την παραπάνω κατάταξη, ενώ η περιγραφή των δεδομένων κατέταξε και τους νέους των οποίων οι τιμές ΔΜΣ σχετίζονταν με τιμές ενηλίκων ≥30kg m-2 ως παχύσαρκους. Καταγράφηκαν επίσης η ηλικία, το φύλο του συμμετέχοντος, το ύψος και το βάρος των γονέων τους (είχαν ειδοποιηθεί οι γονείς εκ των προτέρων ώστε να δώσουν τα στοιχεία στα παιδιά τους), τα επαγγέλματα των γονέων και ο αριθμός των αδελφών. Ως καπνιστές χαρακτηρίστηκαν τα άτομα εκείνα τα οποία κάπνιζαν τουλάχιστον ένα τσιγάρο ημερησίως, μη καπνιστές εκείνοι που δεν είχαν ποτέ δοκιμάσει τσιγάρο στη ζωή τους και πρώην καπνιστές όσοι ανέφεραν πως είχαν διακόψει το κάπνισμα για τουλάχιστον ένα χρόνο. Οι περιστασιακοί καπνιστές (λιγότερο από 7 τσιγάρα την εβδομάδα) καταγράφηκαν και συγχωνεύτηκαν με τους νυν καπνιστές λόγω μικρού δείγματος. Επίσης, καταγράφηκαν και οι καπνιστικές συνήθειες των υπολοίπων μελών της οικογένειας. Αφού ενημερώθηκαν με έναν ορισμό της φυσικής άσκησης (φυσική άσκηση είναι οποιαδήποτε δραστηριότητα η οποία αυξάνει την καρδιακή συχνότητα και προκαλεί αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνο μερικές φορές)17 οι συμμετέχοντες ερωτήθηκαν πόσες ώρες την περασμένη και μια τυπική εβδομάδα ασχολήθηκαν με φυσική άσκηση (αθροιστικά, συμπεριλαμβάνοντας σπορ, σχολικές δραστηριότητες, παιχνίδι με φίλους, ακόμα και το περπάτημα προς και από το σχολείο). Οι ερωτήσεις αυτές βασίστηκαν στη διεθνή βιβλιογραφία ως ικανές να καταγράψουν μέτρια προς έντονη φυσική δραστηριότητα17. Οι συμμετέχοντες ερωτήθηκαν για τον αριθμό των ωρών που παρακολουθούσαν τηλεόραση (συμπεριλαμβάνοντας βίντεο), έκαναν χρήση Ηλεκτρονικού Υπολογιστή (Η/Υ) και βιντεοπαιχνιδιών στον ελεύθερο χρόνο τους σε μία τυπική εβδομάδα συμπεριλαμβάνοντας και το σαββατοκύριακο. Οι δοθείσες απαντήσεις ήταν καθόλου, 0, 5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 και ≥7 ώρες την ημέρα. Επειδή 151

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

υπάρχουν και άλλες συνήθειες, -πιο σπάνιες στους νέους- σχετιζόμενες με καθιστικό τρόπο ζωής-, δεν ήταν δυνατό να καταγραφεί ο πλήρης χρόνος καθιστικής ζωής την εβδομάδα. Στατιστική ανάλυση Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις, ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές με τη μορφή απόλυτων και σχετικών συχνοτήτων. Οι διαφορές μεταξύ συνεχών μεταβλητών ανά φύλο ελέγχθηκαν με το Student’s t-test αφού προηγήθηκε γραφικός και στατιστικός κατά Shapiro-Wilk έλεγχος κανονικότητας των υπό εξέταση μεταβλητών και έλεγχος ισότητας διασπορών, ενώ για την ίδια σύγκριση μεταξύ των ποιοτικών χαρακτηριστικών χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο Pearson x2. Για τον έλεγχο της κατανομής των ατόμων σε νορμοβαρή, υπέρβαρα και παχύσαρκα ανά τις ηλικιακές ομάδες, χρησιμοποιήθηκε η κατά Cuzick (1985) επέκταση του κριτηρίου Wilxocon-rank sum για έλεγχο τάσης. Χρησιμοποίηθηκε λογαριθμιστική μονοπαραγοντική παλινδρόμηση (logistic regression) προκειμένου να εξετασθεί η συσχέτιση μεταξύ των υποψήφιων ανεξάρτητων μεταβλητών ως προς τη δίτιμη εξαρτημένη μεταβλητή που κατασκευάστηκε βάσει του ΔΜΣ ανά ηλικία και φύλο με τιμές τα νορμοβαρή και τα υπέρβαρα-παχύσαρκα άτομα. Κατασκευάστηκαν ψευδομεταβλητές προκειμένου να υπολογιστούν λόγοι σχετικών πιθανοτήτων (Odds Ratio, OR) για τις διάφορες μεταβλητές. Οι συνεχείς μεταβλητές, όπως ο ΔΜΣ γονέων κατηγοριοποιήθηκε σε <25 και ≥25. Μετά την εφαρμογή μονοπαραγοντικών μοντέλων, κατασευάστηκε πολυπαραγοντικό μοντέλο λογαριθμιστικής παλινδρόμησης με forward διαδικασία στην οποία υποψήφιες μεταβλητές ήταν όσες είχαν σημαντική επίδραση στην εξαρτημένη ύστερα από τη μονοπαραγοντική μοντελοποίηση. Χρησιμοποιήθηκε ο λόγος πιθανοφάνειας (Likelihood Ratio test) ως κριτήριο για την εισαγωγή ή όχι κάθε μεταβλητής. Το κριτήριο z χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της επίδρασης κάθε ανεξάρτητης μεταβλητής. Η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε ώστε το σφάλμα τύπου Ι P-value<0,05. Χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Stata™ 8.0 (Stata Corporation, 4905 Lakeway Drive, College Station, TX 77845 USA). 152

K. Μίχας και συν.

Αποτελέσματα Το δείγμα αποτέλεσαν 2153 έφηβοι (50,5% αγόρια, 49,5% κορίτσια). Όλοι ήταν μαθητές των Γυμνασίων και Λυκείων του δήμου Βύρωνα. Το ποσοστό συμμετοχής ανήλθε σε 92,3%. Η ηλικία των συμμετεχόντων κυμαινόταν από 12-18 έτη σε ομάδες παρόμοιου μεγέθους (14,1%, 18,6%, 21,2%, 17%, 14,4%, 13%), παρουσιάζοντας μία πτώση μετά τα 15 έτη λόγω μη υποχρεωτικής εκπαίδευσης σε αυτές τις ηλικίες. Η κατανομή των ποσοτικών και ποιοτικών δημογραφικών και ενδεικτικών τρόπου ζωής χαρακτηριστικών παρουσιάζεται στον πίνακα Ι. Παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ ύψους (P <0,01), βάρους (P <0,01), ωρών διαβάσματος/ημέρα (P <0,01), ωρών παρακολούθησης τηλεόρασης ή χρήσης Η/Υ/ημέρα (P <0,01), ωρών εκγύμνασης/ημέρα (P <0,01), ωρών εξόδου/εβδομάδα(P <0,01). Αντίθετα, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ καπνιστικών συνηθειών των ίδιων και των γονέων τους όσο και του επιπολασμού της παχυσαρκίας στους παραπάνω. Τα αποτελέσματα δείχνουν πως τα αγόρια αθλούνται παραπάνω αλλά και αφιερώνουν περισσότερο χρόνο σε παρακολούθηση τηλεόρασης ή χρήση ηλεκτρονικών παιχνιδιών, κάτι που φαίνεται και από το μειωμένο χρόνο που αφιερώνουν στο διάβασμα σε σχέση με τα κορίτσια. Η όμοια κατανομή των καπνιστών δεν θα πρέπει να αποτελεί έκπληξη αν φαίνεται πως το κάπνισμα έχει μεγαλύτερη απήχηση στο γυναικείο φύλο (10% έναντι 9,9%, P=0,22). Στον πίνακα ΙΙ, περιγράφεται η τάση της νεανικής παχυσαρκίας ανά τις ηλικιακές ομάδες. Φαίνεται πως η συχνότητα των υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας ξεκινώντας από ένα αθροιστικό ποσοστό για τις δύο αυτές ομάδες της τάξης του 22,94% στην αρχή της εφηβείας (12 έτη) φτάνοντας στο 15,55% στα 17 έτη. Συνολικά στο δείγμα μας, 13,13% και 6,11% των ατόμων ήταν υπέρβαρα και παχύσαρκα αντίστοιχα, αθροίζοντας ένα ποσοστό 19,24% νέων με μη φυσιολογικό ΔΜΣ. Η κατανομή του ΔΜΣ ανά τις ηλικιακές ομάδες αναπαρίσταται με τα κατάλληλα θηκογράμματα στο διάγραμμα Ι. Τα αποτελέσματα τον μονοπαραγοντικών αναλύσεων παρουσιάζονται στον πίνακα ΙΙΙ ενώ τα αποτελέσματα της πολυπαραγοντικής μοντε-

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

K. Μίχας και συν.

Πίνακας Ι. Δημογραφικά κ ενδεικτικά τρόπου ζωής χαρακτηριστικά και σύγκριση ανά φύλο Φύλο Αγόρια Κορίτσια Mean SD Mean SD P-value

Mean

Ηλικία Ύψος Βάρος ΔΜΣ πατέρα ΔΜΣ μητέρας Ώρες διαβάσματος/ημέρα ‘Ωρες TV/Η/Υ/ημέρα Ώρες εκγύμνασης/εβδ. Ώρες εξωσχολικών δραστ./εβδ Ώρες εξόδων/εβδ

14,5 1,7 57,2 25,1 23,1 3,2 2,4 2,9 5,5 2,7

1,6 ,10 12,2 4,0 3,8 1,8 1,8 3,9 5,6 1,9

14,4 1,7 60,7 26 23,9 2,7 2,7 3,7 5,3 3,1

Άθληση ≥5ωρες/εβδομ Δοκιμή καπνίσματος Κάπνισμα Κάπνισμα πατέρα Κάπνισμα μητέρα Κάπνισμα αδελφών Παχυσαρκία πατέρα Παχυσαρκία μητέρας Παρακολούθηση τηλεόρασης/χρήσης H/Y, βιντεοπαιχνιδιών >2ώρες/ημ.

1,7 ,11 13,7 3,6 4,1 1,6 2,1 4,5 5,9 2,2

14,5 1,6 53,5 25,7 24,2 3,7 2,1 2,2 5,6 2,2

1,6 ,07 9,2 3,6 4,3 1,8 1,3 3,0 5,2 1,6

0,2 <0,01 <0,01 0,09 0,13 <0,01 <0,01 <0,01 0,17 <0,01

Σύνολο

Σχετ. συχνότητα

p-value

Σχετ. συχνότητα

35,4% 33,0% 9,9% 56,2% 44,5% 14,6% 62,9% 42,3% 66,5%

21,3% 31,6% 10,0% 52,7% 41,5% 16,5% 62,8% 44,9% 60,2%

<0,01 0,54 0,99 0,10 0,16 0,22 0,98 0,23 <0,01

28,4% 32,3% 10,0% 54,4% 43,1% 15,5% 62,9% 43,6% 63,4%

Πίνακας ΙΙ. Κατανομή νορμοβαρών, υπέρβαρων και παχύσαρκων ατόμων ανά ηλικιακή ομάδα. Περιγράφονται οι σχετικές συχνότητες ανά ηλικιακή ομάδα σε μορφή ποσοστού ΔΜΣ βάσει εκατοστημορίων Ηλικία Νορμοβαρή Υπέρβαρα Παχύσαρκα Σύνολο Ν % Ν % Ν % Ν % 12 13 14 15 16 17 18 Σύνολο

225 300 350 296 253 228 27 1.679

77,0% 77,3% 79,2% 83,6% 84,6% 84,4% 79,4% 80,8%

49 59 53 37 35 33 7 273

16,8% 15,2% 12,0% 10,4% 11,7% 12,2% 20,6% 13,1%

18 29 39 21 11 9 0 127

6,2% 7,5% 8,8% 5,9% 3,7% 3,3% 0 6,1%

292 388 442 354 299 270 34 2.079

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Cuzick’s extension of Wilcoxon rank-sum for trend: Z=-3,36. P-value <0,01

λοποίησης φαίνονται στον πίνακα ΙV. Όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα, το γυναικείο φύλο (OR=0,48), η άθληση πάνω από 5 ώρες την εβδομάδα (OR=0,48) και η αύξηση στην ηλικία (OR=0,85) έχουν σημαντικά (P <0,05) αρνητική επίδραση στην εμφάνιση αυξημένου ΔΜΣ, σε αντίθεση με τη σημαντικά (P <0,05) επιβαρυντική επίδραση της ύπαρξης παχύσαρκου πατέρα (OR=2,34), παχύσαρκης μητέρας (OR=2,45), καπνίσματος (OR=2,00), και παρακολούθησης τηλεόρασης-ηλεκτρονικών παιχνιδιών πάνω από 2 ώρες την ημέρα (OR=1,34).

Συζήτηση Τα ευρήματα της έρευνας μας συμφωνούν με δημοσιευμένες εργασίες22-23 σχετικά με τον επιπολασμό της νεανικής παχυσαρκίας τόσο διεθνώς όσο και στην ελληνική πραγματικότητα. Η προσπάθεια καταγραφής των παραγόντων που μπορεί να σχετίζονται με την εμφάνιση της παχυσαρκίας απέδωσε επίσης συμπεράσματα όμοια με αυτά άλλων ερευνών, όπου τεκμηριώθηκε η επιβαρυντική δράση του καθιστικού τρόπου ζωής38, του οικογενειακού περιβάλλοντος σε σχέση με την παχυσαρκία39, του καπνίσματος40. Επίσης 153

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

K. Μίχας και συν.

Διάγραμμα I. Θηκόγραμμα κατανομής ΔΜΣ ανά ηλικιακές ομάδες.

καταγράφεται η ευεργετική δράση της αυξημένης φυσικής άσκησης, κάτι το οποίο ταυτίζεται με τα διεθνή δεδομένα41. Σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα διεθνών μελετών τα οποία προτείνουν φυσική άσκηση τουλάχιστον 1 ώρα για 5 ήμερες την εβδομάδα42-45 και τα αποτελέσματα τα οποία δείχνουν ισότιμη αλλά

αντίθετη σχέση της σωματικής άσκησης για πάνω από 5 ώρες την εβδομάδα και των τουλάχιστον δύο ωρών ημερησίως καθιστικής ζωής, γίνεται εύκολα αντιληπτό πως η μία δραστηριότητα πραγματοποιείται εις βάρος της άλλης. Το αποτέλεσμα της αρνητικής σχέσης του γυναικείου φύλου και της αύξησης της ηλικίας με μείωση του ΔΜΣ, σε συμφωνία με τα διεθνή δεδομένα46, μπορεί να οφείλεται στη διαδοχική διαδικασία απεξάρτησης του εφήβου από το σπίτι και ακόλουθα από το σπιτικό φαγητό και την πίεση από τους γονείς για αυξανόμενες ποσότητες φαγητού σε συνδυασμό με την κυριαρχούσα δυστυχώς ακόμα μεταπολεμική νοοτροπία για την οποία έγινε λόγος στην εισαγωγή. Το παραπάνω υποστηρίζεται και από το αυξημένο ποσοστό κατανάλωσης έτοιμων τροφών είτε εκτός είτε εντός οικίας. Επίσης ίσως τα κορίτσια είναι πιο ευαισθητοποιημένα σε σχέση με τη διατροφή τους όχι τόσο για λόγους υγείας άλλα για λόγους που έχουν να κάνουν με την εξωτερική εμφάνιση και τις σύγχρονες περί γυναικείας ομορφιάς τάσεις όπως διαμορφώνονται από τα μέσα μαζικής ενη-

Πίνακας III. Αποτελέσματα μονοπαραγοντικής λογαριθμιστικής ανάλυσης για όλα τα υπό εξέταση χαρακτηριστικά Μεταβλητή OR z P-value 95% Διάστημα εμπιστοσύνης Φύλο Ηλικία Άθληση ≥5 ώρες/εβδομ. Δοκιμή καπνίσματος Κάπνισμα Κάπνισμα πατέρα Κάπνισμα μητέρας Κάπνισμα αδελφών Παχυσαρκία πατέρα Παχυσαρκία μητέρας Παρακολούθηση τηλεόρασης/χρήσης H/Y, βιντεοπαιχνιδιών ≥2ώρες/ημ.

0,58 0,89 0,79 1,30 1,59 1,23 1,22 0,86 2,76 2,94 1,32

-4,80 -3,15 -2,12 2,27 2,80 1,85 1,81 -0,96 7,66 9,39 2,35

<0,01 <0,01 0,03 0,02 0,01 0,06 0,07 0,34 <0,01 <0,01 0,02

0,47 0,83 0,63 1,04 1,15 0,99 0,98 0,62 2,13 2,35 1,05

0,73 0,96 0,98 1,63 2,21 1,53 1,52 1,18 3,57 3,68 1,66

Πίνακας IV. Αποτελέσματα πολυπαραγοντικής λογαριθμιστικής ανάλυσης. Παρουσιάζονται μόνο οι στατιστικά σημαντικές επιδράσεις Μεταβλητή OR z P-value 95% Διάστημα εμπιστοσύνης Φύλο Φύλο (Κορίτσια) Ηλικία Παχυσαρκία πατέρα Παχυσαρκία μητέρας Κάπνισμα Άθληση ≥5 ώρες/εβδομ. Παρακολούθηση τηλεόρασης/χρήσης H/Y, βιντεοπαιχνιδιών ≥2ώρες/ημ 154

0,58 0,48 0,85 2,34 2,45 2,00 0,70 1,34

-4,80 -5,71 -4,20 6,00 7,25 3,53 -2,85 2,29

<0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,02

0,47 0,38 0,78 1,77 1,92 1,36 0,54 1,04

0,73 0,62 0,91 3,08 3,12 2,95 0,89 1,72

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

K. Μίχας και συν.

μέρωσης. Τα χαρακτηριστικά με τη μεγαλύτερη επίδραση στην εμφάνιση παχυσαρκίας ήταν η ύπαρξη παχύσαρκου πατέρα και μητέρας. Είναι γνωστή εξάλλου η αλληλεπίδραση γονέων – παιδιών όσον αφορά στην παχυσαρκία. Σε συνδυασμό με το εύρημα της επίδρασης της παρακολούθησης τηλεόρασης στην εμφάνιση παχυσαρκίας, διαφαίνεται η αλλαγή στην οικογενειακή ζωή, καθώς τα παιδιά τρώνε περισσότερα γεύματα εκτός, τα οποία είναι και πιο πλούσια ενεργειακά αν και μειωμένης θερμιδικής αξίας47. Η τηλεόραση στην κρεβατοκάμαρα και όχι στο σαλόνι αυξάνει την τηλεθέαση κατά 38 λεπτά ημερησίως48. Επιπλέον, η λήψη του γεύματος κατ’ οίκον αποτελεί σημαντικό παράγοντα για κατανάλωση καλύτερης ποιότητας τροφής, ειδικά σε μία μεσογειακή χώρα. Η θετική συσχέτιση του καπνίσματος σε σχέση με την εμφάνιση παχυσαρκίας αποτελεί ένα πολύ ανησυχητικό σημείο για την μετέπειτα υγεία αυτών των εφήβων αφού ο συνδυασμός καπνίσματος και παχυσαρκίας αποτελεί έναν εξαιρετικά επιβλαβή παράγοντα, ιδιαίτερα όταν η δράση του ξεκινά από την εφηβική ηλικία49. Η εργασία είχε κάποιους περιορισμούς: Τα βάρη και τα ύψη και ως εκ τούτου ο υπολογισθείς ΔΜΣ βασίστηκαν στις μαρτυρίες των συμμετεχόντων και όχι σε αντικειμενικές μετρήσεις. Παρόλο που αυτό το δεδομένο μπορεί να επηρεάζει την ακρίβεια της μελέτης και την εφαρμογή των ορίων για την κατάταξη σε υπέρβαρους και παχύσαρκους, έχει διαπιστωθεί στη διεθνή βιβλιογραφία πως οι αναφερόμενες τιμές είναι αξιόπιστες και αρκετά κοντά στις πραγματικές τιμές50,51. Ο άλλος περιορισμός της μελέτης συνίσταται στο σχεδιασμό της. Εφόσον πρόκειται για μια διασκοπική μελέτη επιπολασμού, δεν είναι εύκολο να προκύψουν αιτιολογικές συσχετίσεις αλλά τάσεις και ενδείξεις. Τα ισχυρά σημεία της μελέτης αποτελούν η μεγάλη στατιστική ισχύς της η οποία πηγάζει και από το μεγάλο και ομοιογενές δείγμα στις μείζονες υποκατηγορίες, η συμφωνία των αποτελεσμάτων με μεγάλες διεθνείς μελέτες, η έλλειψη εργασίας τέτοιου μεγέθους στην Ελλάδα και ιδιαίτερα στο χώρο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Τα παραπάνω ανησυχητικά συμπεράσματα για την υγεία των νέων μιας αστικής περιοχής πρέπει να αφυπνίσουν τους σχετιζόμενους με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και ειδικά τους

ιατρούς Γενικής Ιατρικής. Η μελέτη VYRONAS δεν τελειώνει με την παράθεση των επιδημιολογικών δεδομένων. Η εφαρμογή παρέμβασης με τη μορφή προγράμματος αγωγής υγείας και η αξιολόγηση της θα ολοκληρώσουν τη μελέτη. Τα παραπάνω αποτελέσματα αποτελούν μια αρχική αδρή καταγραφή της επίδρασης των δημογραφικών και συμπεριφορικών χαρακτηριστικών στην εμφάνιση παχυσαρκίας σε εφήβους αστικής περιοχής. Παραμένουν αδιευκρίνιστες οι συσχετίσεις μεταξύ των χαρακτηριστικών αυτών ώστε να διαμορφωθεί πληρέστερα η αιτιολογική συσχέτιση. Πιστεύουμε πως η διαδοχική ανάλυση και αξιολόγηση των μελλοντικών αποτελεσμάτων από τη μελέτη VYRONAS θα οδηγήσει προς αυτή την κατεύθυνση. Ευχαριστίες Οι συγγραφείς θα ήθελαν να ευχαριστήσουν για τη συμμετοχή τους στην υλοποίηση και επεξεργασία της μελέτης τους: (με αλφαβητική σειρά) Π. Αλογογιάννη, Λ. Αθανασιάδου, Δ. Βασιλείου, Ε. Βεκρή, Ε. Γλαβά, Β. Ζαρειφόπουλο, Κ. Κιντζογλανάκη, Λ. Κωνσταντίνου, Χ. Ληξουριώτη, Π. Πίκουλα, Χ. Σπέντζο, Δ. Στραβοπόδη, Α. Τσεκούρα, Ε. Φιλιππουπολίτου, Π. Φρούντζου, ιατρούς Γενικής Ιατρικής, τις: Ν. Κυρίτση, Αικ. Φουτσιτζή, νοσηλεύτριες, τις: Δ. Λίτινα, Β. Νικολοπούλου, επισκέπτριες υγείας και την: Α. Αραπάκη, μαθηματικό-βιοστατιστικό, χωρίς τη βοήθεια των οποίων δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση της μελέτης.

Βιβλιογραφία 1. World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. WHO: Geneva, 1998. 2. Chinn S, Rona RJ. Prevalence and trends in overweight and obesity in three cross sectional studies of British Children, 1974–1994. BMJ, 322:24–26, 2001. 3. Strauss RS, Pollack HA. Epidemic increase in childhood overweight, 1986–1998. JAMA, 286: 2845–2848, 2001. 4. Tremblay MS, Katzmarzyk PT, Willms JD. Temporal trends in overweight and obesity in 155

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 156

Canada, 1981–1996. Int J Obes Relat Metab Disord, 26:538–543, 2002. Booth ML, Chey T, Wake M, Norton K, Hesketh K, Dollman J, Robertson I. Change in the prevalence of overweight and obesity among young Australians, 1969–1997. Am J Clin Nutr, 77:29–36, 2003. Rasmussen F, Johansson M, Hansen HO. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and 1995. Acta Paediatr 88:431–437, 1999. Rivera JA, Barquera S, Campirano F, Campos I, Safdie M, Tovar V. Epidemiological and nutritional transition in Mexico: rapid increase of non-communicable chronic diseases and obesity. Public Health Nutr, 5:113–122, 2002. Kalies H, Lenz J, von Kries R. Prevalence of overweight and obesity and trends in body mass index in German pre-school children, 1982–1997. Int J Obes Relat Metab Disord, 26:1211–1217, 2002. de Onis M, Blossner M. Prevalence and trends of overweight among preschool children in developing countries. Am J Clin Nutr, 72:1032–1039, 2000. Kautiainen S, Rimpela A, Vikat A, Virtanen SM. Secular trends in overweight and obesity among Finnish adolescents in 1977–1999. Int J Obes Relat Metab Disord, 26:544–552, 2002. Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among children in Europe. Obes Rev, 4:195–200, 2003. Lissau I, Overpeck MD, Ruan WJ, Due P, Holstein BE, Hediger ML. Body mass index and overweight in adolescents in 13 European countries, Israel, and the United States. Arch Pediatr Adolesc Med, 158:27–33, 2004. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999–2000. JAMA, 288:1728–1732, 2002. Currie C, Samdal O, Boyce W, Smith B. Health Behaviour in School-Aged Children: A World Health Organization Cross- National Study. Research Protocol for the 2001/02 Survey. Child and Adolescent Health Research Unit, University of Edinburgh: Edinburgh, Scotland, 2001. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child over weight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 320:1240–1243, 2000. Biro G, Hulshof KF, Ovesen L, Amorim Cruz JA. Selection of methodology to assess food intake. Eur J Clin Nutr, 56(suppl. 2):S25–S32, 2002. Prochaska JJ, Sallis JF, Long B. A physical activity

K. Μίχας και συν.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24. 25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

screening measure for use with adolescents in primary care. Arch Pediatr Adolesc Med, 155:554– 559, 2001. WHO. Young People’s Health in Context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 Survey. World Health Organization: Denmark, 2004. French SA, Story M, Jeffery RW. Environmental influences on eating and physical activity. Annu Rev Public Health, 22:309–335, 2001. Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJC. Prevalence of overweight and obesity in Australian children and adolescents: reassessment of 1985 and 1995 data against new standard international definitions. Med J Aust, 174:561-564, 2001. Bener A. Prevalence of obesity, overweight, and underweight in Qatari adolescents. Food Nutr Bull, 27:39-45, 2006. Krassas GE, Tsametis C, Baleki V et al. Prevalence of overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki-Greece and KayseriTurkey. Pediatr Endocrinol Rev, Suppl 3:460-464, 2004. Janssen I, Katzmarzyk Pt, Boyce Wf et al. Com parison of overweight and obesity prevalence in school-aged youth from 34 countries and their relationships with physical activity and dietary patterns. Obes Rev, 6:123-132, 2005. Lustig RH. The neuroendocrinology of childhood obesity. Pediatr Clin North Am, 48:909–930, 2001. Farooqi IS, O’Rahilly S. Recent advances in the genetics of severe obesity. Arch Dis Child, 83:31–34, 2000. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA, et al. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. JAMA, 285:2461–2467, 2001. vonKries R, Koletzko B, Sauerwald T, et al. Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ, 319:147–150, 1999. Rolland-Cachera M-F, Deheeger M, Bellisle F, Sempe M, Guillound-Bataille M, Patois E. Adiposity rebound in children: a simple indicator for predicting obesity. Am J Clin Nutr, 39:129–135, 1984. Whitaker RC, Pepe MS, Wright JA, Seidel KD, Dietz WH. Early adiposity rebound and the risk of adult obesity. Pediatrics, 101:e5, 1998. Trost SG, Kerr LM, Ward DS, Pate RR. Physical activity and determinants of physical activity in obese and non-obese children. Int J Obes Relat Metab Disord, 25:822-829, 2001. Andersen RE, Crespo CJ, Bartlett SJ, Cheskin LJ, Pratt M. Relationship of physical activity and

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

K. Μίχας και συν.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

television watching with body weight and level of fatness among children: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA, 279:938–942, 1998. French SA, Story M, Neumark-Sztainer D, Ful kerson JA, Hannan P. Fast food restaurant use among adolescents: associations with nutrient intake, food choices and behavioral and psychosocial variables. Int J Obesity, 25:1823–1833, 2001. Zoumas-Morse C, Rock CL, Sobo EJ, Neuhouser ML. Children’s patterns of macronutrient intake and associations with restaurant and home eating. J Am Diet Assoc, 101:923–925, 2001. Salmon J, Campbell Kj, Crawford Da. Television viewing habits associated with obesity risk factors: a survey of Melbourne schoolchildren. Med J Aust, 184:64-67, 2006. Flodmark C-E, Ohlsson T, Ryden O, Sveger T. Prevention and progression to severe obesity in a group of obese schoolchildren treated with family therapy. Pediatrics, 91:880–884, 1993. Israel AC, Guile CA, Baker JE, Silverman WK. An evaluation of enhanced self-regulation training in the treatment of childhood obesity. J Pediatr Psychol, 19:737–749, 1994. Braet C, VanWinckel M. Long-term follow-up of a cognitive behavioral treatment program for obese children. Behav Ther, 31:55–74, 2000. Levin S, Martin Mw, Riner Wf. TV viewing habits and body mass index among South Carolina Head Start children. Ethn Dis, 14:336-339, 2004. Vandewater Ea, Huang X. Parental weight sta tus as a moderator of the relationship between television viewing and childhood overweight. Arch Pediatr Adolesc Med, 160:425-431, 2006. Oken E, Huh Sy, Taveras Em, Rich-edwards Jw, Gillman Mw. Associations of maternal prenatal smoking with child adiposity and blood pressure. Obes Res, 13:2021-2028, 2005. Berkey CS, Rockett HRH, Field AE, et al. Activity, dietary intake, and weight changes in a longitudinal study of preadolescent and adolescent boys and girls. Pediatrics, 105: e56, 2000. Corbin CB, Pangrazi RP. Physical Activity for Children: A Statement of Guidelines. National Academy for Sport and Physical Education: Reston, VA, 1998. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion: Atlanta, GA, 1996. Biddle S, Sallis J, Cavill N. Policy Framework for Young People and Health-Enhancing Physical Activity. In: Biddle S, Sallis J, Cavill N (eds). Young and Active? Young People and Health-Enhancing Physical Activity: Evidence and Implications. Health Education Authority: London, 1998, pp:3–16. Health Canada. Canada’s Physical Activity Guide to Healthy Active Living: Family guide to Physical Activity for Youth 10–14 Years of Age. Minister of Health: Ottawa, ON, 2002. Mccarthy Hd, Ashwell M. A study of central fatness using waist-to-height ratios in UK children and adolescents over two decades supports the simple message - ‘keep your waist circumference to less than half your height’. Int J Obes, 30:988-992, 2006. Hill JO, Peters JC. Environmental contributors to the obesity epidemic. Science, 280:1371–1374, 1998. Wiecha JL, Sobol AM, Peterson KE, Gortmaker SL. Household television access: associations with screen time, reading, and homework among youth. Ambulatory Pediatr, 1:244–251, 2001. Pitsavos C, Panagiotakos Db, Chryssohoou C, Stefanadis C. Epidemiology of cardiovascular risk factors in Greece: aims, design and baseline characteristics of the ATTICA study. BMC Public Health, 3:32, 2003. Strauss RS. Comparison of measured and selfreported weight and height in a cross-sectional sample of young adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord, 23:904–908, 1999. Brener ND, McManus T, Galuska DA, Lowry R, Wechsler H. Reliability and validity of selfreported height and weight among high school students. J Adolesc Health, 32:281–287, 2003.

157

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 3, 159-159, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 3, 159-159, 2006

ΝΕΑ ΝΕWS

Νέα από την Ακαδημία Γενικής Ιατρικής – Η λειτουργία του Κέντρου Τεκμηρίωσης Σημαντική συζήτηση γίνεται τα τελευταία χρόνια για την αποτελεσματικότητα της Γενικής Ιατρικής αλλά και τις υποδομές (capacity) που πάνω της το ακαδημαϊκό και κλινικό αντικείμενο αναπτύσσεται και εδραιώνεται. Σε πρόσφατο άρθρο σύνταξης του Family Practice αναγνωρίζεται η καθυστέρηση της ανάπτυξης της ακαδημαϊκής ιατρικής αλλά και των υποδομών εκείνων που θα στήριζαν την προοπτική και την ακαδημαϊκή εξέλιξη των ιατρών Γενικής Ιατρικής. Στο πλαίσιο της συζήτησης αυτής, η Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής αποφάσισε τη σύσταση μιας σημαντικής υποδομής με το όνομα Ακαδημία Γενικής Ιατρικής, η οποία ανάμεσα στους στόχους της θα περιλαμβάνει: την περαιτέρω ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στη χώρα μας, την επιστημονική υποστήριξη των νέων συναδέλφων, καθώς και την περαιτέρω εξέλιξη του κλάδου της Γενικής Ιατρικής σε συνεργασία με άλλους επιστημονικούς και ακαδημαϊκούς οργανισμούς.

158

Μετά την ανακοίνωση των στόχων αυτών και της πρώτης λειτουργίας της, στον αρχικό σχεδιασμό των δραστηριοτήτων της περιλήφθησαν: α) η συστηματική αναζήτηση και κριτική αποτίμηση δημοσιεύσεων σε ηλεκτρονικά ή μη περιοδικά, συναφή με τη Γενική Ιατρική και η σύνταξη ενός ενημερωτικού δελτίου (newsletter) β) η σύνταξη ενός ενημερωτικού δελτίου (newsletter) που μαζί με την ιστοσελίδα που πρόκειται να αναπτυχθεί θα αποτελέσουν τα μέσα διανομής της πληροφορίας για όλους τους ιατρούς Γενικής Ιατρικής στη χώρα μας. Για την υλοποίηση αυτής της δραστηριότητας συγκροτήθηκε η Ομάδα Τεκμηρίωσης της Ακαδημίας, που θ’ αναζητά και θα εντοπίζει μέσα από τη διαθέσιμη διεθνή βιβλιογραφία τις πληροφορίες εκείνες, που μετά από αξιολόγηση της ποιότητας και συνάφειάς της με το έργο και τις ανάγκες του Γενικού Ιατρού στη χώρα μας θα καταχωρούνται στο ενημερωτικό δελτίο.

Τόμος 18, Τεύχος 3, 2006

Νέα

Η επιλογή των άρθρων που θα παρουσιάζονται σε κάθε ενημερωτικό δελτίο θα γίνεται με βάση έναν αριθμό κριτηρίων. Επιλέχθηκαν τέσσερα κριτήρια μετά από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και επίτευξη ομοφωνίας μεταξύ των μελών της ομάδας τεκμηρίωσης. Τα κριτήρια αυτά θα είναι: α) η συνάφεια με τη Γενική Ιατρική (αντιστοιχία με τον ορισμό της Γενικής Ιατρικής της WONCA Europe), β) η χρησιμότητα στην καθημερινή ιατρική πρακτική, στη χώρα μας, γ) η χρησιμότητα για τον ειδικευόμενο ιατρό Γενικής Ιατρικής, δ) η συνεισφορά σε ιδέες στην ανάπτυξη έρευνας στο ιατρείο του γενικού ιατρού. Υπογραμμίζεται ότι στόχος της δραστηριότητας αυτής δεν αποτελεί η επαναξιολόγηση της ποιότητας των άρθρων που παρουσιάζονται στα συγκεκριμένα έγκριτα διεθνή περιοδικά, αλλά η επιλογή άρθρων που έχουν άμεση συνάφεια με τη Γενική Ιατρική και κρίνεται ότι έχουν δυνητικά εφαρμογή στην καθημέρα πράξη, στην εκπαίδευση και στην ερευνά στη Γενική Ιατρική και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην χώρα μας. Τα 12 διεθνή περιοδικά και βάσεις δεδομέ-

νων τα οποία είναι διαθέσιμα αυτή τη στιγμή στην Ακαδημία Γενικής Ιατρικής φαίνονται στους Πίνακες Ι και ΙΙ. Η πρόσβαση στην Cochrane Library (http:// www.cochrane.org) είναι δυνατή στην Ακαδημία Γενικής Ιατρικής. Το ενημερωτικό δελτίο θα εκδίδεται ανά τρίμηνο και θα διανέμεται με το περιοδικό Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, σε όλα τα μέλη της ΕΛΕΓΕΙΑ, ενώ θα είναι διαθέσιμο και στο site της Ακαδημίας. Την Ομάδα Τεκμηρίωσης απαρτίζουν οι: Χρήστος Λιονής (Συντονιστής), Ανάργυρος Μαριόλης (Αναπληρωτής Συντονιστής) και οι: Αλεβίζος Αλεβίζος, Οδυσσέας Βέρρας, Σταύρος Καλπαδάκης, Ιωάννης Κομνηνός, Αλέξανδρος Λιβέρης, Δάφνη Μιρκοπούλου, Κωνσταντίνος Μίχας, Νικόλαος Ρουσάκης, Ζωή Τσίμτσιου. Για επικοινωνία με τη Ακαδημία Γενικής Ιατρικής: Ώρες λειτουργίας: 16.00-20.00 Διεύθυνση: Ριζάρη 13 Τηλ.: 2107240421 Fax: 2107240420 Iστοσελίδα: www.gp-academy.gr e-mail: academy-gp@ath.forthnet.gr

Πίνακας Ι. Περιοδικά σε έντυπη μορφή 1 American Family Physician 2 Annals of Family Medicine 3 South African Family Practice 4 Family Practice 5 European Journal of Family Practice 6 The Journal of Family Practice 7 The British Journal of General Practice 8 Primary Care Respiratory Journal 9 Clinical Evidence 10 Τhe Hong Kong Practitioner 11 Maltese Family Doctor 12 Australian Family Physician

www.aafp.org www.annfammed.org www.medpharm.co.za/safp/index.html intl-fampra.oxfordjournals.org www.ejgp.com www.jfponline.com www.rcgp.org.uk intl.elsevierhealth.com/journals/pcrj www.clinicalevidence.com www.hkcfp.org.hk www.mcfd.org.mt www.racgp.org.au/publications/afp_online.asp

Πίνακας ΙΙ. Περιοδικά σε ηλεκτρονική μορφή 1 American Family Physician 2 Annals of Family Medicine 3 Family Practice 4 European Journal of Family Practice(abstracts only) 5 The Journal of Family Practice 6 The British Journal of General Practice 7 Primary Care Respiratory Journal 8 Clinical Evidence 9 Rural and Remote Health 10 Τhe Hong Kong Practitioner

www.aafp.org www.annfammed.org intl-fampra.oxfordjournals.org www.ejgp.com www.jfponline.com www.rcgp.org.uk intl.elsevierhealth.com/journals/pcrj www.clinicalevidence.com rrh.deakin.edu.au/home/defaultnew.asp www.hkcfp.org.hk 159

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 3, 160, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 3, 160, 2006

Από 18/5/2006 έως 21/5/2006 έγινε στη Μόσχα το Παγκόσμιο Συνέδριο Εναλλακτικής Ιατρικής. Από ελληνικής πλευράς έλαβαν μέρος τρεις ιατροί Γενικής Ιατρικής μέλη της ΕΛΕΓΕΙΑ, με εργασίες που διακρίθηκαν για την επιστημονική τους ακρίβεια, την αξιοπιστία και την επιστημονική εγκυρότητα και σαφήνεια. Το προεδρείο και τα μέλη της οργανωτικής επιτροπής επεσήμαναν την επιτυχία των συγγραφέων και τη σημαντική παρουσία τους στο συνέδριο, που ήταν επετειακό για τα 50 χρόνια της εναλλακτικής ιατρικής παγκοσμίως.

Οι συνάδελφοι που διακρίθηκαν είναι: 1. Παρούση Αμαλία, Γενικός Ιατρός – Βελονίστρια. 2. Αρχιμανδρίτης Σάπικας Δανιήλ, Γενικός Ιατρός. 3. Θεοδωράτου Κωνσταντίνα, Γενικός Ιατρός – Βελονίστρια. Είναι φανερή η πολυμέρεια των γενικών ιατρών σε διάφορους τομείς, που φανερώνουν την σφαιρικότητα των γνώσεων τους και τις ικανότητές τους.

Από το παγκόσμιο συνέδριο εναλλακτικής ιατρικής στη Μόσχα τον περασμένο Μάιο.

160

Nεα news