πρωτοβάθμια Primary Health Care
Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 18, Τεύχος 4, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2006, Volume 18, Number 4, - October - December 2006
Της Σύνταξης 164
Χ. Λιονής, Α. Μαρκάκη: Οι νοσηλευτές στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: αναγκαιότητα ή ουτοπία;
166
Ν. Αντωνάκης, Κ. Μακρή: Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος Ερευνητικά άρθρα
168
Γ.Ι. Τσίρος, Π.Ε. Βοΐλα, Ε. Γελαστοπούλου, Γ.Δ. Μουζάκης, Κ. Πλανητέρου, Α.Ι. Τσίρου, Κ.Ι. Χρυσανθόπουλος: Τήρηση Ιατρικής Ηθικής και Δεοντολογίας: «Εκούσιος Σεβασμός» ή «Άτυπος Συμβιβασμός»;
173
Α. Κορακίδου, Α. Χριστοφέλη, Ζ. Μαυρομιχάλη, Μ. Αβουζουκλίδου, Δ. Μιχάλης: Συνήθη αίτια αλλεργικών αντιδράσεων σε πληθυσμό κέντρου υγείας αγροτικής περιοχής Ανασκοπήση
181
Β. Βιβιλάκη, Μ. Δάγλα, Μ. Μπουρουτζόγλου: Σχεδιασμός και παροχή υπηρεσιών υγείας στη λοχεία από την κοινοτική μαία Σύντομη ανασκόπηση
188
Α. Τζίμας: Επαγγελματικό ιστορικό στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Αναφορά περίπτωσης
192
Γ. Παπαδόπουλος, Δ. Μπρίμης, Α. Πετρουλάκη, Α. Πρόκλου, Σ. Τοκατλίδου, N. Δρακωνάκης: Περίπτωση ασθενούς με ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα. Διαγνωστική προσέγγιση και διαχείριση ασθενούς στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Μεθοδολογία έρευνας
198
Ν. Αντωνάκης, Μ. Τσαφαντάκης: Ηλεκτρονική συνταγογραφία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: προτεινόμενη μεθοδολογία «εκμετάλλευσης δεδομένων» Γράμμα στον εκδότη
ΚΩΔ. 3855
209
Κ. Στεφανίδου: Οδοιπορικό στην Κρήτη
Παπαδιαμαντοπούλου 4, 115 28 ΑΘΗΝΑ
ΚΕΜΠ.ΑΘ.
Νέα
Αριθμός Άδειας 451/91
ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ
ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ – Primary Health Care
Τόμος 18, Τεύχος 4, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2006
φροντίδα υγείας
211
Η φθινοπωρινή συνάντηση του EGPRN
212
EQuiP: 5th Invitational Conference
214
H φθινοπωρινή συνάντηση 2006 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου EURACT
215
Προσεχή συνέδρια στην Ελλάδα και τον κόσμο
ISSN 1105-7432 Cited in Index Copernicus Recognised by the Greek Ministry of Health and Welfare
πρωτοβάθμια
φροντίδα υγείας Primary Health Care
ΕΚΔΟΤΗΣ:
Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342
Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Αντιπρόεδρος Α Δημήτριος Έλληνας Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αθανάσιος Συμεωνίδης Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Αντώνης Μπατίκας Νικόλαος Παπανικολάου Βίκη Γκαρμίρη Κυριάκος Γκιτσογλανάκης
Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-Prodromos Merkouris Vice-President A Dimitrios Ellinas Vice-President B Stella Argiriadou General Secretary Treasurer Athanasios Symeonidis Special Secretary Antonis Batikas Members Anargiros Mariolis Nikolaos Papanikolaou Viky Garmiri Kyriakos Gitsoglanakis
Γραμματεία Σύνταξης: Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγ. Παρασκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.6002295 E-mail: techn@hol.gr
ISSN 1105-7432
Διευθυντής Σύνταξης
Editor-in-Chief
Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr
Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr
Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης
Associate Editors
Νίκος Αντωνάκης (Ηράκλειο) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα)
Nick Antonakis (Heraklio) Εleftherios Thireos (Athens)
Επίκουροι Δ/ντές Σύνταξης
Assistant Editors
Παύλος Θεοδωράκης (Ιωάννινα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)
Pavlos Theodorakis (Ioannina) Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens)
Μέλη Συντακτικής Επιτροπής
Members of Editorial Board
Θωμάς Αγγελόπουλος (Θάσος) Άλκης Αλεβίζος (Αθήνα) Ελένη Γεωργακίλα (Αθήνα) Νίκη Γλύστρα (Ζαγκλιβέρι) Αικατερίνη Κάβουρα (Scotlant) Ρένα Οικονομίδου (Διαβατά) Νίκος Παπανικολάου (Καρπενήσι) Βαγγέλης Πετροβίτσος (Θεσσαλονίκη) Νίκος Ρουσάκης (Λιτόχωρο) Κική Στεφανίδου (Σκύδρα) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη) Αναστασία Χριστοφέλη (Αλίαρτος)
Thomas Aggelopoulos (Thessaloniki) Alkis Alevizos (Athens) Eleni Georgalika (Athens) Niki Glistra (Zagliveri) Ekaterini Kavoura (Scotlant) Rena Ikonomidou (Diavata) Nikos Papanikolau (Karpenisi) Vaggelis Petrovitsos (Thessaloniki) Nikos Rousakis (Litochoro) Kiki Stefanidou (Skidra) Giorgos Tzanidis (Paros) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki) Anastasia Christofeli (Aliartos)
Γραμματεία Σύνταξης
Journals Managers
Βίκη Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Λέντζα Ιωάννα (Αθήνα) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη)
Elena Euaggelaki (Cyprus) Lentza Ioanna (Athens) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki)
Ανταποκριτές Σύνταξης
Corresponding Editors
Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία)
Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania)
Συμβουλευτική Επιτροπή
Advisory Board
Π. Βάρδας, Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Επικ. Καθηγήτρια Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθηγήτρια Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Καθηγητής Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επικ. Καθηγητής Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτορας Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθηγητής Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθηγητής Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομότιμος Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών
P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens
ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗ
πρωτοβάθμια
φροντίδα υγείας Primary Health Care
Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 18, Τεύχος 4, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2006, Volume 18, Number 4, - October - December 2006
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Της Σύνταξης Χ. Λιονής, Α. Μαρκάκη: Οι νοσηλευτές στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: αναγκαιότητα ή ουτοπία; ............................................................. 164 Ν. Αντωνάκης, Κ. Μακρή: Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος................................................................................................................................. 166 Ερευνητικά άρθρα Γ.Ι. Τσίρος, Π.Ε. Βοΐλα, Ε. Γελαστοπούλου, Γ.Δ. Μουζάκης, Κ. Πλανητέρου, Α.Ι. Τσίρου, Κ.Ι. Χρυσανθόπουλος: Τήρηση Ιατρικής Ηθικής και Δεοντολογίας: «Εκούσιος Σεβασμός» ή «Άτυπος Συμβιβασμός»; ........................................................................... 168 Α. Κορακίδου, Α. Χριστοφέλη, Ζ. Μαυρομιχάλη, Μ. Αβουζουκλίδου, Δ. Μιχάλης: Συνήθη αίτια αλλεργικών αντιδράσεων σε πληθυσμό κέντρου υγείας αγροτικής περιοχής.................................................................................................................................................. 173 Ανασκοπήση Β. Βιβιλάκη, Μ. Δάγλα, Μ. Μπουρουτζόγλου: Σχεδιασμός και παροχή υπηρεσιών υγείας στη λοχεία από την κοινοτική μαία........................... 181 Σύντομη ανασκόπηση Α. Τζίμας: Επαγγελματικό ιστορικό στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας............................................................................................................... 188 Αναφορά περίπτωσης Γ. Παπαδόπουλος, Δ. Μπρίμης, Α. Πετρουλάκη, Α. Προκλου, Σ. Τοκατλίδου, N. Δρακωνάκης: Περίπτωση ασθενούς με ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα. Διαγνωστική προσέγγιση και διαχείριση ασθενούς στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας................................................ 192 Μεθοδολογία Έρευνας Ν. Αντωνάκης, Μ. Τσαφαντάκης: Ηλεκτρονική συνταγογραφία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: προτεινόμενη μεθοδολογία «εκμετάλλευσης δεδομένων»..................................................................................................................................................................................... 198 Γράμμα στον εκδότη Κ. Στεφανίδου: Οδοιπορικό στην Κρήτη.................................................................................................................................................................... 209 Νέα Η Φθινοπωρινή συνάντηση του EGPRN.................................................................................................................................................................... 211 EQuiP: 5th Invitational Conference............................................................................................................................................................................ 212 H Φθινοπωρινή συνάντηση 2006 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου EURACT............................................................................................................... 214 Προσεχή συνέδρια στην Ελλάδα και τον κόσμο....................................................................................................................................................... 215
CONTENTS Editorial Ch. Lionis, A. Markaki: Nurses in Primary Health care: Necessity or fantasy?......................................................................................................... 164 N. Antonakis, K. Makri: What is published in this issue............................................................................................................................................. 166 Original papers G. Tsiros, P. Voila, E. Jelastopulu, G. Mouzakis, K. Planiterou, A. Tsirou, K. Chrisanthopoulos: Medical Ethics and Deontology: “Voluntary Respect” or “Informal Compromise”?...................................................................................................................................................... 168 A. Korakidou, A. Christofeli, Z. Mauromixali, M. Avouzouklidou, D. Michalis: Common causes of allergic reactions in the population of a rural Health Centre.............................................................................................................................................................................................................. 173 Reviews V. Vivilaki, M. Daglas, M. Mpouroutzoglou: Redesigned community postnatal care led and delivered by midwives............................................... 181 Short review L.A. Tzimas: Occupation Primary health care. Questionnaires.................................................................................................................................. 188 Case Report G. Papadopoulos, D. Brimis, A. Petroulaki, A. Proklou, S. Tokatlidou: A case of lung squamous cell carcinoma. Diagnosis and treatment in primary health care........................................................................................................................................................ 192 Methodology of research N. Antonakis, M. Tsafantakis: Electronic prescription in primary care: suggested methodology for “data mining”................................................ 198 Letter to the editor K. Stefanidou: Journey in Crete.................................................................................................................................................................................. 209 Νews The automn meeting of EGPRN................................................................................................................................................................................. 211 EQuiP: 5th Invitational Conference............................................................................................................................................................................ 212 Report for the 2006 automn meeting of the European Commite of EURACT........................................................................................................... 214 Following congresses in Greece and the world........................................................................................................................................................ 215
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Χ. Λιονής και συν.
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 164-165, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 164-165, 2006
τησ συνταξησ editorial
Οι νοσηλευτές στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: αναγκαιότητα ή ουτοπία; Αρκετή συζήτηση έχει γίνει για την αποτελεσματικότητα της Π.Φ.Υ. Πολλά νομοθετήματα έχουν παραχθεί, αρκετές δημόσιες συζητήσεις και διαβουλεύσεις έχουν διεξαχθεί στη χώρα μας χωρίς όμως μια ουσιαστική αξιολόγηση των διαφόρων μέτρων τα οποία εισήγαγαν, παρά τις πρόσφατες δημοσιευμένες προσεγγίσεις. Αντίθετα λίγο μελάνι έχει χυθεί για το ρόλο, την εμπλοκή, την αποτελεσματικότητα κα ι την αποδοτικότητα και άλλων, πλην των ιατρών, επαγγελματιών υγείας. Ιδιαίτερα ο ρόλος της νοσηλεύτριας και της μαίας στην Π.Φ.Υ., έχει τύχει επισταμένης αναγνώρισης τόσο από τις Σχολές Επιστημών Υγείας σε Ευρωπαϊκά και Αμερικανικά πανεπιστήμια όσο και από το σύστημα υγείας προηγμένων στην Π.Φ.Υ. χωρών, όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, την Σκανδιναβία και την Ολλανδία1,2. Στην Ελλάδα αντίθετα δεν έχει συζητηθεί διεξοδικά ο ρόλος, η πιθανή συμβολή, το περιεχόμενο της μετεκπαίδευσης και της εξειδίκευσής τους. Συνεπώς, εξακολουθεί να γίνεται αναφορά σ’ αυτά τα επαγγέλματα υγείας με τον όρο παραϊατρικά (paramedical) επαγγέλματα, οι δε επαγγελματίες υγείας αναφέρονται και από τους αρμόδιους κρατικούς φορείς ως «μη ιατρικό προσωπικό» ή «λοιπό προσωπικό». Εδώ ο συμβολισμός που αναδύεται μέσα από την άρνηση ύπαρξης μιας ιδιότητας είναι προφανής και ενδεικτικός της ιατροκεντρικής ταυτότητας τόσο στο δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό χώρο της υγείας. Αναρωτιέται λοιπόν ο «μη ιατρός» επαγγελματίας υγείας, η τεχνογνωσία του και επομένως η δυνατότητα συμβολής του στη Δημόσια Υγεία ή στο επίπεδο υγείας μιάς κοινότητας είναι λιγότερο σημαντική ή επιθυμητή από την πολιτεία; Ο βοηθητικός ρόλος και το περιορισμένο εύρος και φάσμα δραστηριοτήτων των νοσηλευτών και μαιών στην κοινότητα, όπως μια πρόσφατη 164
δημοσίευση υπογραμμίζει4, διαχωρίζει ουσιαστικά τις προσφερόμενες υπηρεσίες Π.Φ.Υ. στην Ελλάδα από τις αντίστοιχες των προαναφερθέντων προηγμένων χωρών. Η ουσιαστική ανάμειξη Εξειδικευμένων Κλινικών Νοσηλευτών (Clinical Nurse Specialists) ή Νοσηλευτών Προηγμένης Άσκησης (Advanced Practice Nurses) στη διαχείριση νοσημάτων και ιδιαίτερα της υπέρτασης, του σακχαρώδη διαβήτη, των χρόνιων αναπνευστικών νοσημάτων αλλά και σε καταστάσεις που μειώνουν την ποιότητα ζωής, όπως της ακράτειας των ούρων και της χρόνιας κόπωσης έχει τεκμηριωθεί από διεθνείς μελέτες5-8. Ενόψει της συζήτησης που είναι πάλι επίκαιρη για την Π.Φ.Υ. και την αποτελεσματικότητά της9, αξίζει να συζητηθεί ξανά ο ρόλος αυτών των επαγγελμάτων υγείας10, να εξετασθεί η δυνατότητα εξειδίκευσής τους στη Π.Φ.Υ.11, να συζητηθεί η μεταπτυχιακή εκπαίδευσή τους, με ειδική αναφορά στην Π.Φ.Υ. και ακόμη να συζητηθεί ο τρόπος οργάνωσης και λειτουργίας της ομάδας υγείας στην οποία συμμετέχουν, που μέχρι σήμερα δεν κατέλαβε τη θέση που της αξίζει ως έννοια και λειτουργία12. Η εκ νέου ψηλάφηση των θεμάτων αυτών καθώς και η συζήτησή τους στο πλαίσιο μιας προοπτικής και αποτελεσματικής ανάπτυξης της Π.Φ.Υ. με αναφορά στον Γενικό Ιατρό και στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της Π.Φ.Υ. φαίνεται να αποτελεί ένα επίκαιρο αλλά και ιδιαίτερα ελκυστικό θέμα. Η ανάγκη δε γιά οριοθέτηση και αποσαφήνιση της νοσηλευτικής πράξης στην Π.Φ.Υ. γίνεται επιτακτικότερη με ερωτήματα όπως: • Ποιός οφείλει να είναι ο ρόλος του νοσηλευτή Π.Φ.Υ. με βάση τις διεθνείς επιταγές αλλά και την αμείλικτη ελληνική πραγματικότητα; • Περιλαμβάνει αυτός ο όρος την ιδιότητα του
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Χ. Λιονής και συν.
κοινοτικού νοσηλευτή και την ιδιότητα του επισκέπτη υγείας; • Ποιά πρέπει να είναι η κατεύθυνση της νοσηλευτικής εκπαίδευσης γιά την κατάλληλη προετοιμασία του νοσηλευτή Π.Φ.Υ.: • Πως θα διασφαλίζεται η ομαλή και αποτελεσματική διεπιστημονική συνεργασία όλων των μελών της ομάδας Π.Φ.Υ.; Αυτά είναι μερικά από τα βασικά ερωτήματα που δημιουργούνται και χρήζουν προσεκτικών και έγκαιρων απαντήσεων. Απαντήσεις που δεν μπορούν να δοθούν παρά μόνο μέσα από ένα αμοιβαίο και ειλικρινή διάλογο, παραμερίζοντας συντεχνιακές και «λοιπές» προκαταλήψεις. Άλλωστε, σε ένα μη προβλέψιμο σύστημα υγείας, η πρόκληση είναι να είσαι proactive παρά reactive.
Βιβλιογραφικές Αναφορές 1. Jenkins-Clarke S, Carr-Hill R. Changes, challenges and choices for the primary health care workforce: looking to the future J Adv Nsg, 34:842-849, 2001. 2. Dowswell T, Wilkin D, Kirk S, Banks-Smith J. Primary care groups and trusts: a threat or an opportunity for the development of communitybased nursing in England. J Nsg Management, 10:283-289, 2002. 3. Clendon J, White G. The feasibility of a nurse practitioner-led primary health care clinic in a school setting: a community needs analysis. J Adv Nsg, 34:171-178, 2001. 4. Markaki A, Antonakis N, Philalithis A, Lionis C. Primary health care nursing staff in Crete: an emerging profile. Int Nsg Review, 53:16-18, 2006. 5. Vrijhoef Bert. Is it justifiable to treat chronic patients by nurse specialists? Evaluation of effects on quality of care. Thesis, University of Maastricht, 2002. 6. Bodenheimer T, MacGregor K, Stothart N. Nurses as leaders in chronic care. BMJ 330:612-613, 2005.
7. Aubert RE, Herman WH, Waters J, Moorp W, Sutton D, Peterson BL, Bailey CM, Koplan JP. Nurse case management to improve glycemic control in diabetic patients in Health Maintenance Organization; A randomized controlled trial. Ann Inter Med, 129:605-612, 1998. 8. Wearden AJ, Riste L, Dowrick C, Chew - Graham C, Bental RP, Morriss PK. Fatigue intervention by nurses evaluation – The FINE trial. A randomised controlled trial of nurse led self-help treatment for patients in primary care with chronic fatigue syndrome: study protocol. BMC Medicine, 4:9, 2006. 9. Λιονής Χ, Μποδοσάκης ΜΠ. Απόψεις για τη σημερινή κατάσταση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και προτάσεις για τη βελτίωση της. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 12:7-9, 2000. 10. Τσιριντάνη Μ, Μπινιώρης Σ. Συμμετοχή των νοσηλευτών στη διαμόρφωση νέων ρόλων και εφαρμογών στα Περιφερειακά Συστήματα Υγείας. Νοσηλευτική, 42:389-394, 2003. 11. Kατσουλάκη Σ, Νταφογιάννη Χ. Υπάρχει θεσμοθέτηση της κοινοτικής Νοσηλευτικής ως ειδικότητας και ως επαγγέλματος; Ελληνική και διεθνής εμπειρία. Νοσηλευτική, 1:90-99, 1999. 12. Πύλλη Μ, Γιαννακοπούλου Μ, Θηραίος Ε, Παπαθανάσογλου Ε. Μελέτη της διεπαγγελματικής συνεργασίας σε ελληνικά κέντρα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Νοσηλευτική 44:347-354, 2005.
Χρήστος Λιονής Αναπληρωτής Καθηγητής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης Αδελαϊς Μαρκάκη Κλινικά Εξειδικευμένη Κοινοτική Νοσηλεύτρια Δ.Υ.ΠΕ. Κρήτης Σημείωση: Το άρθρο αυτό δημοσιεύεται παράλληλα στα «Ιατρικά Χρονικά της Κρήτης» και στην «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας»
165
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Ν. Αντωνάκης και συν.
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 166-167, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 166-167, 2006
τησ συνταξησ editorial
Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος Η έκδοση ενός τεύχους του περιοδικού, εμπεριέχει όλο το άγχος, την αγωνία αλλά και τη χαρά της δημιουργίας. Όταν ολοκληρώνεται το τεύχος και φεύγει για το τυπογραφείο ξεχνάμε τις ώρες της δουλειάς που χρειάστηκαν από κάθε έναν από εμάς χωριστά αλλά και από όλους μαζί. Κρατάμε στα χέρια μας τις δοκιμαστικές εκτυπώσεις, όπως η μάνα το νεογέννητο παιδί. Ξέρουμε ότι η τελειότητα δεν είναι εφικτή, αλλά ξέρουμε επίσης, ότι η βελτίωση πρέπει να φαίνεται σε κάθε καινούριο τεύχος. Συνεχίζοντας την προσπάθεια που αρχίσαμε στο δεύτερο τεύχος του 2006 για βελτίωση του περιεχομένου του περιοδικού, δημοσιεύουμε στο τεύχος αυτό άρθρα όλων των ειδών που δέχεται το περιοδικό. Εκτός από τα δύο άρθρα της σύνταξης, που έχουμε πια καθιερώσει, δημοσιεύουμε ερευνητικά άρθρα, ανασκοπήσεις, ένα γράμμα στον εκδότη, μία αναφορά περίπτωσης (case report) και μια εργασία που σχετίζεται με τη μεθοδολογία της έρευνας. Το γράμμα στον εκδότη που δημοσιεύουμε στο τεύχος αυτό, γράφτηκε από ένα νέο μέλος της Συντακτικής Επιτροπής, την κ. Κική Στεφανίδου, Γιατρό Γενικής Ιατρικής με αξιόλογη εμπειρία στο εξωτερικό. Το παρουσιάζουμε πρώτο, γιατί πραγματικά μας εντυπωσίασε ο ενθουσιασμός με τον οποίο περιγράφει την πρώτη επαφή της με την Συντακτική Επιτροπή αλλά και την Ερευνητική/Εκπαιδευτική ομάδα μας εδώ στην Κρήτη. Είναι αυτός ο ενθουσιασμός που βοηθά εμάς τους παλιότερους να συνεχίσουμε. Κάποιοι από εμάς κοντεύουν είκοσι χρόνια στην έρευνα και την εκπαίδευση και η χαρά μας είναι μεγάλη να βλέπουμε νεότερους συναδέλφους δίνουν καινούριο αίμα στην προσπάθεια αυτή. Από το Κέντρο Υγείας Σπηλίου λάβαμε και δημοσιεύουμε με ιδιαίτερη χαρά το άρθρο της 166
Μαίας κ. Βιβιλάκη και των συνεργατών της για το σχεδιασμό και την παροχή των υπηρεσιών υγείας στη λοχεία από την κοινοτική Μαία. Η παροχή εξειδικευμένων υπηρεσιών υγείας στην επικίνδυνη περίοδο της λοχείας, αναμφισβήτητα μπορεί να αποτελέσει τεκμήριο βελτίωσης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) στη χώρα μας. Από το Κέντρο Υγείας Αλιάρτου και το Κέντρο Υγείας Μεγάρων προέρχεται άρθρο της συναδέλφου κ. Κορακίδου και των συνεργατών της, που διερευνά το φάσμα των αλλεργικών αντιδράσεων που καλείται να αντιμετωπίσει μια μονάδα ΠΦΥ. Η συζήτηση του άρθρου παρουσιάζει, κατά τη γνώμη μας, ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Το άρθρο του συναδέλφου κ. Γ. Τσίρου και των συνεργατών του με τίτλο «Τήρηση ιατρικής Ηθικής και δεοντολογίας», φέρνει αισιόδοξο μήνυμα σε σχέση με την τήρηση των κανόνων της ιατρικής δεοντολογίας από τους γιατρούς στη χώρα μας. Ενδιαφέρον παρουσιάζει και η βραχεία δημοσίευση του συναδέλφου κ. Τζίμα, ειδικευόμενου στην Ιατρική της Εργασίας, σχετικά με τη λήψη του επαγγελματικού ιστορικού στην ΠΦΥ. Ο συγγραφέας, στο σύντομο και περιεκτικό κείμενο του προτείνει την λήψη του επαγγελματικού ιστορικού με τέσσερις σύντομες ερωτήσεις, που θα βοηθήσουν αποτελεσματικά τον Γιατρό Γενικής Ιατρικής στην καθημερινή άσκηση του λειτουργήματος του. Οι αναφορές περιπτώσεων (case reports) δεν είναι από τα συνηθέστερα άρθρα που δέχεται το περιοδικό μας για κρίση και δημοσίευση. Στο τεύχος αυτό με χαρά δημοσιεύουμε το άρθρο του συναδέλφου κ. Παπαδόπουλου και των συνεργατών του από το Περιφερειακό Ιατρείο Ασημίου της Κρήτης, στο οποίο παρουσιάζεται η διαγνωστική προσέγγιση και η διαχείριση ασθενούς με μοναδικό σύμπτωμα τον επίμονο βήχα. Ο ασθενής
Ν. Αντωνάκης και συν.
τελικά έπασχε από καρκίνο του πνεύμονα και η διάγνωση έγινε έγκαιρα. Το άρθρο με τίτλο: «Ηλεκτρονική συνταγογραφία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, προτεινόμενη μεθοδολογία εκμετάλλευσης δεδομένων» είναι προϊόν μακρόχρονης μελέτης των μεθόδων εκμετάλλευσης δεδομένων ιατρικού φακέλου, στο Κέντρο Υγείας Ανωγείων. Αποτελεί τη συνέχεια άλλου άρθρου που δημοσιεύτηκε στο
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
περιοδικό μας το 2005 (Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 17:38-45, 2005) και αφήνεται στην κρίση του αναγνώστη. Αντωνάκης Νίκος Αναπληρωτής Δ/της Σύνταξης Μακρή Κορνηλία Επίκουρη Δ/τρια Σύνταξης
167
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Γ.Ι. Τσίρος και συν.
ερευνητικο αρθρο Original paper
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 168-172, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 168-172, 2006
Τήρηση Ιατρικής Ηθικής και Δεοντολογίας: «Εκούσιος Σεβασμός» ή «Άτυπος Συμβιβασμός»; Γ.Ι. Τσίρος1, Π.Ε. Βοΐλα2, Ε. Γελαστοπούλου3, Γ.Δ. Μουζάκης4, Κ. Πλανητέρου5, Α.Ι. Τσίρου3, Κ.Ι. Χρυσανθόπουλος2
Περίληψη Σκοπός: Η αξιολόγηση της τήρησης και αποδοχής της ιατρικής ηθικής και δεοντολογίας από τους ιατρούς, σ΄ όλα τα επίπεδα υγειονομικής περίθαλψης, με στόχο την ανάδειξη του επιπέδου ευσυνειδησίας και συμπεριφοράς τους απέναντι σε ασθενείς και συνάδελφους. Υλικό και Μέθοδος: Συμπληρώθηκε ανώνυμο ερωτηματολόγιο από 116 ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων από νοσηλευτικά ιδρύματα του Νομού Αχαΐας. Έγινε αξιολόγηση, ομαδοποίηση και επεξεργασία των απαντήσεων για συγκρίσεις, κατά φύλο και τομέα ειδικότητας (λογισμικό S.P.P.S. v.11,5). Αποτελέσματα: Σε σύνολο 116 ιατρών (51% άνδρες και 49% γυναίκες, μ.ο. ηλικίας 31 ετών) διακρίνουμε ανά ιατρικό τομέα: 31% στον Παθολογικό (Π/Θ), 22,4% στον Χειρουργικό (Χ/Κ), 18,1% Γενικούς ιατρούς (Γ.Ι.), 12,9% στον Εργαστηριακό (Εργ) τομέα, 11,2% Αγροτικούς Ιατρούς (Αγρ) και 4,3% δεν αναφέρουν ειδικότητα. Πάνω από το 99% των ιατρών δηλώνουν ότι οι ίδιοι τηρούν την ιατρική δεοντολογία, ενώ για τους συναδέλφους τους πιστεύουν ότι την τηρούν μόνο το 57% αυτών (42,3% Χ/Κ έως 81% Γ.Ι.). Η συνεργασία με τους συναδέλφους και το παραϊατρικό προσωπικό κρίνεται ικανοποιητική από το 46% και 50% αντίστοιχα (23% Χ/Κ έως 62% Γ.Ι., p=0,007). Το 63% δηλώνει ότι ενημερώνει για την ιατρική περίθαλψη τούς ασθενείς (38,5% Αγρ. έως 72,2% Π/Θ) και το 44% τους συνθεράποντες συναδέλφους (15,4% Αγρ. έως 60% Εργ., p=0,01). Το 36% πιστεύει ότι ο ιατρός οφείλει να έχει υποδειγματικό τρόπο ζωής-συμπεριφοράς. Με την απόλυτη τήρηση του ιατρικού απορρήτου συμφωνεί το 73,3% των ιατρών, μη-αναγνωρισμένα θεραπευτικά μέσα χρησιμοποιεί μόνο το 13%, ενώ «μερικές φορές» το 26%. Άνω του 99% δεν θα ελάμβανε αμοιβή από συνάδελφό του, για τις προσφερόμενες προς αυτόν ιατρικές υπηρεσίες. Στην επιλογή συνεκτίμησης ασθενούς από συνάδελφο άλλης ειδικότητας, το 70% των ερωτηθέντων ιατρών στηρίζεται στην εμπιστοσύνη και συνεργασία. Συμπεράσματα: Γενικά, η τήρηση της ιατρικής δεοντολογίας από τους ιατρούς, εφαρμόζεται στην πλειοψηφία τους ενθαρρυντικά και με ευσυνειδησία. Για μια καλύτερη προσέγγιση-συμπεριφορά, σημαντικοί αρωγοί είναι η ενημέρωση μέσω ειδικών σεμιναρίων ηθικής και δεοντολογίας, βελτίωση της ιατρικής εκπαίδευσης και εν γένει η ομαλή συνεργασία των ιατρών, τόσο μεταξύ τους όσο και με το παραϊατρικό προσωπικό προς όφελος των ασθενών.
Γενικός Ιατρός, Π.Ι. Χαβαρίου Κ.Υ. Γαστούνης, 2Παθολογική Κλινική Π.Γ.Ν.Πατρών, Εργαστήριο Υγιεινής, Ιατρική Σχολή Παν/μίου Πατρών, 4 Γενικός Ιατρός, Κέντρο Υγείας Γόννων, 5Γενική Ιατρική Π.Γ.Ν.Πατρών 1 3
168
Εισαγωγή Η θεμελιώδης αρχή της σύγχρονης ιατρικής ηθικής και δεοντολογίας βασίζεται ακόμη και σήμερα στην περίφημη φράση του Ιπποκράτη «Ώφελείν ή μη βλάπτειν», δηλαδή ο ιατρός πρέπει πάντοτε να αποβλέπει σε ωφέλεια και όχι σε βλάβη της υγείας του ασθενούς1. Η Ευρωπαϊκή επιτροπή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας δημοσίευσε το 1994 τις «Αρχές των δικαιωμάτων των ασθενών για την Ευρώπη». Οι αρχές αυτές περιλαμβάνουν: α) την προστασία του θεμελιώδους δικαιώματος του ανθρώπου για ιατρική φροντίδα, β) την προστασία της αξιοπρέπειας και της προσωπικότητας του ασθενούς, γ) τον σεβασμό των δικαιωμάτων του ασθενούς ως ατόμου και δ) την φροντίδα, ώστε οι ασθενείς να αποκομίζουν το μέγιστο δυνατό όφελος από το σύστημα υγείας στην Ευρώπη2. Σκοπός της εργασίας αυτής ήταν η αξιολόγηση της αποδοχής και τήρησης της ιατρικής δεοντολογίας από τους Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Ιατρική δεοντολογία, Συμπεριφορά ιατρών, Επαγγελματική ευσυνειδησία Υποβλήθηκε: 1 Ιουλίου 2004 Επανυποβλήθηκε: 29 Οκτωβρίου 2005 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 7 Νοεμβρίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γεώργιος Ι. Τσίρος, Γενικός Ιατρός, Αγίου Τρύφωνος 32, Τ.Κ: 27200, Αμαλιάδα, Τηλ. 6977 01 99 77, 2622038477 Ε-mail: geotsiro@otenet.gr
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Γ.Ι. Τσίρος και συν. Medical Ethics and Deontology: “Voluntary Respect” or “Informal Compromise”? G. Tsiros, P. Voila, E. Jelastopulu, G. Mouzakis, K. Planiterou, A. Tsirou, K. Chrisanthopoulos Summary Aim: The evaluation of acceptance and compliance with the medical deontology by the physicians with the aim to survey the level of their conscientiousness and their behaviour towards patients and colleagues. Material and Method: 116 physicians of different specialties, working in primary and secondary health care institutions in the Prefecture of Achaia, completed an 11-items anonymous questionnaire with regard to the different aspects of the code of medical ethics. The answers were grouped for comparisons by sex and specialization and the statistical analysis was performed by SPSS v.11.5.1 for Windows. Results: From 116 doctors (31% Internal Medicine, 22,4% Surgery, 12,9% Laboratory Medicine, 18,1% General Practitioners, 11,2% Rural Doctors, 4,3% without mentioning specialty), the 51% were male and 49% female with an average age of 32 years. Nearly all physicians (99,1%) report that they are observing the laws of medical deontology by themselves, whereas only 57% of the asked physicians believe the same for their colleagues varying from 42,3% (Surgeons) to 81% (General Practitioners). Conclusions: In general, the observation of medical deontology by the physicians is applied in an encouraging way and with conscientiousness. Nevertheless, there is a great need in improvement of ethics and deontology teaching during the medical education as well as in implementing training programs for physicians in clinical ethics. Codes of ethics help the physicians maintain focus on serving patients through solid science, recognize one’s limitations and the skills of others, protect patient secrets and set a value on professional services in a responsible manner.
ιατροί - Γ.Ι., Αγροτικοί ιατροί - Αγρ) έγινε με το λογισμικό S.P.S.S. v.11.5. Η συμπερασματολογική στατιστική έγινε με χ2 και όλοι οι στατιστικοί έλεγχοι ήταν αμφίπλευροι, με p<0,05 να θεωρείται στατιστικά σημαντικό. Αποτελέσματα
Σε σύνολο 116 ιατρών (51% άνδρες και 49% γυναίκες, μ.ο. 31 έτη, εύρος 26-48 έτη) διακρίνουμε ανά ιατρικό τομέα: 31% Π/Θ, 22,4% Χ/Κ, 18,1% Γ.Ι., 12,9% Εργ, 11,2% Αγρ, και 4,3% χωρίς αναφορά. Σχετικά με την κατάρτιση των ιατρών το 79,3% είναι ειδικευόμενοι, 11,2% Αγροτικοί και 9,5% ειδικευμένοι ιατροί. «Ικανοποιητική» συνεργασία με τους συναδέλφους τους και με το παραϊατρικό προσωπικό αναφέρουν κυρίως οι άνδρες (52,5% και 55,9% αντίστοιKey Words: Medical deontology, Behavior of doctors, Professional conscienχα), ενώ η πλειοψηφία των γυναικών tiousness χαρακτηρίζει «μέτρια» την συνεργασία με τους συναδέλφους (56,1%) και το University Hospital of Patras, Medical School, University of Patras παραϊατρικό προσωπικό (52,6%). Κυρίως, οι Χειρουργοί και οι Αγροτικοί ιατρούς, με στόχο την ανάδειξη του επιπέδου ιατροί κρίνουν την συνεργασία με τους συναδέλευσυνειδησίας και συμπεριφοράς τους απέναντι φους τους από «μέτρια» έως «μη ικανοποιητική», με τη διαφορά ως προς τις υπόλοιπες ειδικότητες σε ασθενείς και συνάδελφους. να είναι στατιστικά σημαντική (p<0,05). Για την τήρηση του ιατρικού απορρήτου το 73,3% των ιατρών δηλώνει «απόλυτη εφαρμογή» Πληθυσμός μελέτης – Μέθοδος (p=0,03) και 25% «όταν ζητηθεί από τον ασθενή» Στην παρούσα μελέτη επιλέχθηκε τυχαίο (Χ/Κ 19%, Αγρ 54%, p=0,03). Πριν την εφαρμογή επεμβατικών και θεραδείγμα 116 ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, απ΄ πευτικών μέσων το 63% των ιατρών ενημερώνει όλες τις βαθμίδες περίθαλψης υγείας (Π.Ι., Κ.Υ., «πάντα» και 33% «συχνά» τους ασθενείς τους. Νοσοκομεία /Π.Γ.Ν.Π) του Νομού Αχαΐας. Συμπληρώθηκε ανώνυμο ερωτηματολόγιο με Επίσης, το 44% ενημερώνει «πάντα» και το 45,7% «ενδεικτικές ερωτήσεις» που διέπουν τον Κώδικα «συχνά» τους συναδέλφους του για την έκβαση Ηθικής και Ιατρικής Δεοντολογίας (Παράρτημα της πορείας των από κοινού παρακολουθούμενων Α), βασιζόμενες α) στον Διεθνή Κώδικα Ιατρικής ασθενών. Όσον αφορά την ενημέρωση των ασθεΗθικής και τις τροποποιήσεις του (1968/1983), β) νών και των συναδέλφων παρατηρούμε στατιστικά στις Διακηρύξεις της Γενεύης (1948) και Λισσα- σημαντικές διαφορές μεταξύ των Παθολόγων και βόνας (1981) και γ) στην Παγκόσμια Οργάνωση των Αγροτικών ιατρών (p=0,03). Επιπρόσθετα, Υγείας (1994)2-4. Η αξιολόγηση, ομαδοποίηση και στην ενημέρωση των συναδέλφων, στατιστικά επεξεργασία των απαντήσεων για συγκρίσεις κατά σημαντική είναι και η διαφορά μεταξύ των Εργ. φύλο και τομέα ειδικότητας (Παθολογικός -Π/Θ, κ’ Αγροτικών ιατρών (p=0,014) (Πίνακας I). Η πλειονότητα των ιατρών (61,2%) δεν θα Χειρουργικός -Χ/Κ, Εργαστηριακός -Εργ, Γενικοί 169
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Γ.Ι. Τσίρος και συν.
Πίνακας I. Ενημέρωση των ασθενών για τα ακολουθούμενα θεραπευτικά μέσα, και των συναδέλφων για την έκβαση της πορείας των από κοινού παρακολουθούμενων ασθενών, ανά τομέα ειδικότητος, σε % (n). Τομέας Γ.Ι. Εργ. Αγρ. Π/Θ Χ/Κ ΕνημέΑσθεν. Συναδ. Ασθεν. Συναδ. Ασθεν. Συναδ. Ασθεν. Συναδ. Ασθεν. Συναδ. ρωση ΝΑΙ 71,4 38,1% 60% 60% 38,5% 15,4% 72,2% 50% 61,5% 46,2% (15) (8) (9) (9) (5) (2) (26) (18) (16) (12) ΣΥΧΝΑ ΟΧΙ
28,6% (6)
52,4% (11)
40% (6)
40% (6)
53,8% (7)
46,2% (6)
27,8% (10)
44,4% (16)
34,6% (9)
50% (13)
0% (0)
9,5% (2)
0% (0)
0% (0)
7,7% (1)
38,5% (1)
0% (0)
5,6% (2)
3,8% (1)
3,8% (1)
χρησιμοποιούσε σε ασθενείς μη-αναγνωρισμένα θεραπευτικά μέσα με αμφίβολα αποτελέσματα, ενώ παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,05) μεταξύ των Παθολόγων, οι οποίοι τείνουν να εφαρμόζουν ή συστήνουν ανάλογες θεραπείεςτεχνικές (π.χ. εναλλακτική ιατρική, ομοιοπαθητική) και των υπόλοιπων ειδικοτήτων. Η σύσταση συνεκτίμησης του ασθενούς από συνάδελφο άλλης ειδικότητας στηρίζεται κυρίως σε προσωπική επιλογή του ιατρού, λόγω «εμπιστοσύνης» (29,3%) και «συνεργασίας» (29,3%), αλλά και 13% των ιατρών και εδώ ειδικά οι Εργ. ιατροί, βασίζεται στην προσωπική επιλογή του ασθενούς. Σχεδόν όλοι οι ιατροί (99,1%) δηλώνουν, ότι δεν θα ελάμβαναν αμοιβή από συναδέλφους στους οποίους προσέφεραν ιατρικές υπηρεσίες. Στην ερώτηση αν ο ιατρός οφείλει υποδειγματικό τρόπο ζωής και συμπεριφοράς, προς σεβασμό της ιατρικής του αξιοπρέπειας, το 36,2% δηλώνει «ναι» και το 43,1% «τις περισσότερες φορές». Το 20,7% των ιατρών δεν συμμερίζεται αυτή την άποψη, ιδιαίτερα οι Χειρουργοί (38,5%) δηλώνουν «όχι» με στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τους Εργαστηριακούς (6,7%, p=0,02). Σχετικά με το ερώτημα αν οι ιατροί κρίνουν επαρκή την τήρηση του κώδικα της ιατρικής δεοντολογίας από τους εαυτούς τους, το 99,1% απαντά «ναι». Αντιθέτως για τους συναδέλφους τους, μόνο 56,9% των ιατρών απαντά το ίδιο θετικά και το 35,3% αναφέρει «όχι» (πλημμελή τήρηση). Σε ποσοστό 81% οι Γ.Ι. παρουσιάζονται πιο πεπεισμένοι όσον αφορά την τήρηση της ιατρικής δεοντολογίας από τους συναδέλφους τους και η διαφορά τους ως προς τον Χειρουργικό και εργαστηριακό τομέα είναι στατιστικά σημαντική (p<0,05) (Διάγραμμα I). 170
Συζήτηση – Συμπεράσματα Γενικά, η συνεργασία των ιατρών με τους συναδέλφους και το παραϊατρικό προσωπικό κρίνεται «ικανοποιητική» έως «μέτρια». Λιγότερο ικανοποιημένες δηλώνουν οι γυναίκες και ειδικότερα οι Αγροτικοί ιατροί και Χειρουργοί, γεγονός που προφανώς οφείλεται στην εν μέρει μικρή επαγγελματική εμπειρία και στην αυξημένη απαιτητικότητα και δεξιοτεχνία στις χειρουργικές επεμβάσεις αντίστοιχα. Το ότι το ιατρικό απόρρητο τηρείται απόλυτα από την πλειοψηφία των ιατρών, είναι δείγμα ευσυνειδησίας και απόλυτου σεβασμού στην ανθρώπινη αξιοπρέπεια5. Μεγαλύτερη «ευσυνειδησία» σε σχέση με την ενημέρωση των συναδέλφων για την έκβαση της πορείας των από κοινού παρακολουθούμενων ασθενών, δείχνουν οι Εργαστηριακοί και οι Παθολόγοι, ενώ οι Αγροτικοί ιατροί ίσως λόγω ελλιπής νοσοκομειακής εμπειρίας δεν ενημερώνουν επαρκώς τόσο τους ασθενείς όσο και τους συνάδελφούς τους για την εφαρμοζόμενη ιατρική περίθαλψη. Αν και στο σύνολό τους οι ιατροί κρίνουν επαρκή την τήρηση του κώδικα της ιατρικής δεοντολογίας από τους εαυτούς τους, δεν ισχύει το ίδιο με την κρίση για τους συναδέλφους τους. Ένας στους τρεις ιατρούς (κυρίως Εργαστηριακοί και Αγροτικοί) δεν είναι ικανοποιημένος για την εν γένει στάση των συναδέλφων του, κυρίως λόγω οικονομικών κινήτρων, έλλειψη συνεργασίας και μη αποδεκτής συμπεριφοράς στους ιδίους και σε ασθενείς. Από την μελέτη προκύπτει μια ιδιαίτερη προσπάθεια για διατήρηση υψηλού ιατρικού φρονήματος και ηθικών αξιών στο σύνολο των ιατρών
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Γ.Ι. Τσίρος και συν.
81% (17)
Γ.Ι.
19% (4)
Εργ.
46,7% (7) 40% (6)
13,3% (2)
Αγρ.
38,5% (5)
61,5% (8)
58,3% (21)
Π/Θ
ΝΑΙ ΌΧΙ ΔΞ/ΔΑ
41,7% (15)
Χ/Κ
30,8% (8) 26,9% (7) 0%
10%
20%
30%
40%
42,3% (11)
50%
60%
70%
80%
90%
Διάγραμμα I. Επάρκεια τήρησης της ιατρικής δεοντολογίας από τους συναδέλφους των ερωτηθέντων ιατρών, ανά τομέα ειδικότητος, σε % (n).
και κυρίως από τους τομείς των Γενικών και των Εργαστηριακών ιατρών. Η συστηματική εκπαίδευση των Γ.Ι., με την ιδιαιτερότητα του μεγάλου rotation (15 κλινικών, εργαστηρίων, Κ.Υ.) τους καθιστά ιδιαίτερα συνεργάσιμους, τόσο με συναδέλφους άλλων ειδικοτήτων όσο και με ασθενείς που προσέρχονται είτε σε Νοσοκομεία, είτε σε Κ.Υ. Έτσι προάγεται η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, όχι μόνο σε επίπεδο ιατρικής περίθαλψης αλλά και σε επίπεδο επαγγελματικής ευσυνειδησίας και «ομαλής κοινωνικής προσέγγισης» του ασθενούς, όπως άλλωστε αρμόζει στον Γενικό / Οικογενειακό ιατρό. Η σχέση του με τους ασθενείς δεν είναι μόνο σχέση τεχνοκράτη ιατρού αλλά παράλληλα σχέση φιλίας και εμπιστοσύνης, βάσει των οποίων ο ασθενής θα εφαρμόζει τις συμβουλές του και θα υπακούει στις υποδείξεις του6. Σήμερα, η αποδοχή του κώδικα ηθικής και ιατρικής δεοντολογίας δεν αποτελεί μόνο αναγκαιότητα στον ιατρικό κόσμο ανά την υφήλιο αλλά και η σωστή τήρησή της τείνει να καλλιεργείται
από περαιτέρω επίσημη εκπαίδευση των ιατρών σε θέματα συμπεριφοράς και επαγγελματικής ευσυνειδησίας7.
Βιβλιογραφία 1. Προσχέδιο νόμου - Ο κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας. Ιατρικό Βήμα, Τεύχος 100: 12-14, 2005. 2. http://www.dr-med.gr/Diakirikseis/index.asp «Διακηρύξεις Ιατρικής Δεοντολογίας» 3. http://www.bioethics.gr Νόμος 2071/1992 (ΦΕΚ Α’ 123) «Δικαιώματα νοσοκομειακού ασθενούς». 4. http:www.mednet.gr ΦΕΚ Α/171 (1955) «Περί κανονισμών ιατρικής δεοντολογίας» 5. Ludes B. Medical ethics and deontology. Rev Prat, 53: 1709-1714, 2003. 6. Πασχαλίδης Κ. Ο ρόλος του Οικογενειακού ιατρού και η αξιολόγησή του από τον ασθενή. Ιατρικό Βήμα, Τεύχος 89: 78, 2003. 7. Rosenbaum L. Ethical issues in medical education, JA MA. 1: 118, 2004.
171
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Γ.Ι. Τσίρος και συν.
Παράρτημα Α ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ Παρακαλώ σημειώσατε με μπλε στυλό ένα X, μετά από την απάντηση (στα δεξιά) που επιλέξατε ή απαντήστε συνοπτικά στις αντίστοιχες ερωτήσεις. 1. Φύλο:
Άνδρας
Γυναίκα
2. Ηλικία:
3. Ιατρός:
Ειδικευόμενος
Ειδικευμένος
4. Ειδικότητα:
5. Η συνεργασία σας με τους συναδέλφους σας Ιατρούς, κρίνεται: Ικανοποιητική Μέτρια Μη-ικανοποιητική 6. Η συνεργασία σας με το παραϊατρικό προσωπικό, κρίνεται: Ικανοποιητική Μέτρια Μη-ικανοποιητική 7. Τηρείτε το ιατρικό απόρρητο των ασθενών σας; Ναι Όταν ζητηθεί απ΄ τον ασθενή
Όχι
8. Ενημερώνετε τους ασθενείς σας, προ της εφαρμογής μιας θεραπείας (επεμβατικής ή θεραπευτικής), για τα αποτελέσματα ή τις τυχόν παρενέργειές της; Ναι Συχνά Όχι 9. Όταν καλείστε να εξετάσετε ασθενή, ο οποίος παρακολουθείτε τακτικά από άλλον Ιατρό (τον θεράπων), ενημερώνετε τον συνάδελφό σας; Ναι Συχνά Όχι 10. Θα λαμβάνατε αμοιβή από συνάδελφό σας, για τις προσφερόμενες προς αυτόν ιατρικές σας υπηρεσίες; Ναι Όχι 11. Θα χρησιμοποιούσατε σε ασθενείς σας θεραπευτικά μέσα (τεχνικές-φάρμακα), μηαναγνωρισμένα ή με αμφίβολα αποτελέσματα; Ναι Μερικές φορές Όχι 12. Η σύσταση συνεκτίμησης του ασθενούς σας από συνάδελφο άλλης ειδικότητας, στηρίζεται σε: Α. Προσωπική σας επιλογή (λόγω): Εμπιστοσύνης Συνεργασίας Γνωριμίας Β. Επιλογή του ασθενούς 13. Πιστεύετε ότι ο Ιατρός οφείλει υποδειγματικό τρόπο ζωής και συμπεριφοράς, προς σεβασμό της ιατρικής του αξιοπρέπειας; Ναι Τις περισσότερες φορές Όχι 14. Κρίνετε επαρκή την τήρηση του κώδικα της Ιατρικής Δεοντολογίας από: Α. Τον εαυτό σας Ναι Όχι (και για ποιο λόγο;) Β. Τους συναδέλφους σας Ναι Όχι (και για ποιο λόγο;) Γ. Τι προτείνετε;
172
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Α. Κορακίδου και συν.
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚο αρθρο Original paper
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 173-180, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 173-180, 2006
Συνήθη αίτια αλλεργικών αντιδράσεων σε πληθυσμό κέντρου υγείας αγροτικής περιοχής Α. Κορακίδου1, Α. Χριστοφέλη2, Ζ. Μαυρομιχάλη2, Μ. Αβουζουκλίδου1, Δ. Μιχάλης2
Περίληψη Σκοπός: η καταγραφή των αλλεργικών αντιδράσεων όπως διαπιστώθηκαν στον πληθυσμό ενός Κ.Υ. αγροτικής περιοχής. Υλικό: όλοι οι ασθενείς που προσήλθαν στο Κ.Υ. Αλιάρτου μετά από αλλεργικές αντιδράσεις ανεξαρτήτως αιτίου σε χρονικό διάστημα 2 ετών. Καταγράφηκαν το φύλο, η ηλικία, το αίτιο (όπου αυτό ήταν γνωστό), η αντιμετώπιση με τοπική/συστηματική αγωγή με αντιϊσταμινικά ή/και κορτιζόνη και η έκβαση (αγωγή για το σπίτι που απαραίτητα περιλαμβάνει και διαιτητικές οδηγίες, παραπομπή σε ειδικό, διακομιδή με ασθενοφόρο). Η επεξεργασία έγινε με πίνακες συχνοτήτων, x2, t-test. Αποτελέσματα: Κατά τα έτη 2003-2004 προσήλθαν συνολικά 614 άτομα με αλλεργική αντίδραση (τοπική, εκτεταμένη, συστηματική) ανεξαρτήτως του αιτίου που την προκάλεσε. Σε 362 άτομα το αίτιο ήταν νυγμός εντόμου (ποσοστό 58,9%), σε 9 άτομα δήγμα σκορπιού, σε 3 άτομα δήγμα φιδιού, σε 15 άτομα αντίδραση σε τροφικό αίτιο (ποσοστό 2,44%), σε 18 άτομα αντίδραση σε φαρμακευτικό αίτιο (ποσοστό 2,93%), σε 10 άτομα αντίδραση μετά από επαφή με χημικές ουσίες (ποσοστό 1,62%), σε 26 άτομα αντίδραση μετά από επαφή με φυτά (ποσοστό 4,2%). Άγνωστο ήταν το αίτιο σε 171 άτομα (ποσοστό 27,8%). Η ηλικία κυμαινόταν από 5 μηνών-85 ετών. Άνδρες: 347 (56,5%), Γυναίκες: 267 (43,5%), Αντιμετώπιση: Καμία αγωγή: 12 άτομα (1,9%),Τοπική αγωγή με ψυχρά επιθέματα ή/και κορτιζόνη 71 άτομα (11,56%), συστηματικά αντιϊσταμινικά: p.o., i.m. ή i.v. σε 346 άτομα (56,3%), κορτιζόνη συστηματικά: 183 άτομα (29,80%), αδρεναλίνη σε 2 άτομα, Παραπομπή σε ειδικό: 9 (1,8%), Διακομιδή σε εφημερεύον νοσοκομείο: 6 (1,18%). Συμπεράσματα: 1. Σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις ασθενών που προσέρχονται με αλλεργική αντίδραση το αίτιο είναι νυγμός εντόμου. 2. Συστηματική χορήγηση κορτιζόνης διαπιστώνεται σχεδόν στους μισούς ασθενείς. 3. Τα περισσότερα περιστατικά αντιμετωπίσθηκαν ικανοποιητικά από Γενικούς Ιατρούς, ενώ ελάχιστα ήταν αυτά που παραπέμφθηκαν ή διακομίσθηκαν. 4. Ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δίνεται από το γιατρό της κοινότητας σε ζητήματα αποφυγής από το νυγμό εντόμων (μέτρα προστασίας) καθώς και στην πρώτη αντιμετώπιση ιδιαίτερα σε ευαισθητοποιημένα άτομα.
Κ.Υ. Αλιάρτου, 1Κ.Υ. Μεγάρων
2
Εισαγωγή Τα νύγματα και τα δήγματα τα οποία προκαλούν τα έντομα, συνήθως είναι ακίνδυνα αλλά ενοχλητικά. Μερικές φορές είναι δυνατόν να προκαλέσουν τοπική ή γενικευμένη αντίδραση ή ακόμη και να επιφέρουν το θάνατο σε ευαίσθητα άτομα. Η επικινδυνότητά τους για ορισμένα άτομα είχε αναγνωρισθεί από την αρχαιότητα, καθώς ο θάνατος του Φαραώ Μένε αποδίδεται στο νυγμό είδους σφήκας κατά το έτος 2612 π.χ.1. Δήγματα από έντομα όπως τα κουνούπια, οι κοριοί, οι ψύλλοι, οι κάμπιες κ.λ.π. παρατηρούνται σε ολόκληρο τον κόσμο σε ποικίλη συχνότητα ανάλογα με την περιοχή, τις κλιματολογικές συνθήκες, την εργασία και τον τρόπο ζωής του ατόμου. Στην Νότια Ευρώπη λόγω των κλιματολογικών συνθηκών (θερμοκρασία, υγρασία) που ευνοούν την ανάπτυξη των εντόμων, η αλλεργία στα υμενόπτερα παρουσιάζει μεγαλύτερη συχνότητα από ότι στη Βόρεια Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Αλλεργία, δηλητηριώδες δήγμα, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Υποβλήθηκε: 13 Δεκεμβρίου 2005 Επανυποβλήθηκε: 20 Ιουνίου 2006 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 1 Νοεμβρίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αικατερίνη Κορακίδου, Αγ. Θηρεσίας 29, Ν.Ηράκλειο, τηλ. 210-2827662, 697-4954969 173
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Α. Κορακίδου και συν.
Τα υμενόπτερα, μέλισσες και σφήκες (Εικόνες 1 και 2), συχνά προσβάλλουν τον άνθρωπο, ιδιαίτερα στην ύπαιθρο. Τα υμενόπτερα αποτελούν μια Summary ξεχωριστή τάξη στην ομοταξία των εντόWe examined all the patients who came with allergic reaction to the Aliartos Health Center for a period of 2 years, reported the cause of the reaction and examined the μων. Υποδιαιρούνται σε τρεις μεγάλες sex, the age, the kind of venom (where known), the management with local/systemic οικογένειες: α) Apidae, β) Vespidae, γ) antihistamines and/or cortisone and the outcome (going home, to a hospital alone Formicidae. Μας ενδιαφέρει η κοινή or by ambulance). Results: During 2003-2004 614 patients came with allergic μέλισσα (Apis mellifera), η άγρια μέreaction. Stuck by venom: 362 (58,95%) stuck by scorpion: 9, snakebite: 3, food λισσα (Bumble bee), οι σφήκες (Vespa allergy:15 (2,4%), drug allergy: 18 (2,93%), chemical allergy: 10 (1,6%), allergy to plants: 26 (4,2%). Unknown cause: 171 (27,8%). Age: 5 months-85 years. Males: crabro και Vespa orientalis καθώς και 347 (56,5%), Females: 267 (43,5%). Treatment: None: 12 (1,9%), Local treatment: του γένους Polistes)3. 71 (11,5%), systemic anihistamines p.o., i.m. or i.v. 346 (56,3%), cortisone i.m. or Μόνο οι μέλισσες αφήνουν το i.v. 183 (29,80%), adrenaline in 2 patients, Sending to a hospital by themselves κεντρί τους στο δέρμα και έπειτα πε9 (1,8%), by ambulance 6 (1,2%) Conclusions: 1. In more than half of the cases θαίνουν, ενώ οι σφήκες μπορούν να who came with allergic reaction the cause was venom sting. 2. Almost half of the patients received cortisone i.m. or i.v. 3. Only 3% of the patients had to be sent προκαλέσουν πολλαπλά δήγματα. Η to the hospital for further hospitalization and treatment by a specialist. 4. General ευαισθητοποίηση στο δηλητήριο της practitioners play a very important role in prevention of venom stings (protective μέλισσας φαίνεται να απαιτεί πολmeasures) and early treatment especially in sensitive persons. λούς νυγμούς, περίπου 80, γι’ αυτό και Key words: Allergy, venom sting, Primary Health Care συμβαίνει συχνότερα στα μέλη των οικογενειών των μελισσοκόμων ενώ η ευαισθητοποίηση στο δηλητήριο της Ευρώπη. Στην Ελλάδα το ποσοστό αλλεργίας βρίσκεται στο ανώτερο επίπεδο (3%) και είναι σφήκας μπορεί να συμβεί με δύο ή και με ένα μόνο δικαιολογημένο από το γεγονός ότι οι κλιματο- νυγμό4. Από επιδημιολογικές μελέτες έχει φανεί λογικές συνθήκες ευνοούν την έξοδο στη φύση ότι αναφυλακτική αντίδραση παρατηρείται σπανιόχι μόνο του ανθρώπου αλλά και των εντόμων με ότερα στα παιδιά ηλικίας μέχρι 16 ετών (ποσοστό αποτέλεσμα «η συνάντησή τους» να είναι πολύ 0,4-0,8%), ενώ είναι συχνότερες στους ενήλικες (ποικίλει ανάλογα με την μελέτη, 1,2%-5%)3. Η πιο συχνή2. Η νόσος είναι δύο φορές πιο συχνή στους βαρύτητά της παραμένει μικρή στα παιδιά, στα άνδρες από ότι στις γυναίκες. Αυτό μάλλον οφεί- ηλικιωμένα άτομα όμως γίνεται μεγάλη, γιατί το λεται σε συχνότερη έκθεση των ανδρών παρά σε καρδιαγγειακό τους σύστημα και ο εγκέφαλός διαφορετική επίπτωση της νόσου που έχει σχέση τους δεν ανταποκρίνονται εύκολα στις ανάγκες μιας έντονης αναφυλακτικής αντίδρασης2. με το φύλο1 Common causes of allergic reactions in the population of a rural Health centre A. Korakidou, A. Christofeli, Z. Mauromixali, M. Avouzouklidou, D. Michalis
Εικόνα 1. Μέλισσα 174
Εικόνα 2. Σφήκα
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Α. Κορακίδου και συν.
Η αναφυλαξία από νυγμό υμενοπτέρου αποτελεί μια τυπική αντίδραση αμέσου υπερευαισθησίας (τύπου Ι) μέσω ειδικών αντισωμάτων κατά του δηλητηρίου. Η σύζευξη των γειτονικών IgE ανοσοσφαιρινών, που βρίσκονται συνδεδεμένες στους υποδοχείς των μαστοκυττάρων και των βασεοφίλων, μέσω των αλλεργιογόνων του δηλητηρίου, οδηγεί στην ενεργοποίηση συγκεκριμένων ενζυμικών συστημάτων αυτών των κυττάρων, με αποτέλεσμα την παραγωγή μεσολαβητών από την κυτταρική μεμβράνη5. Η δράση των μεσολαβητών των κοκκίων και της μεμβράνης προκαλούν την αγγειοδιαστολή, την αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων και τη σύσπαση των λείων μυικών ινών των βρόγχων και του γαστρεντερικού με αποτέλεσμα την εμφάνιση των συμπτωμάτων, η βαρύτητα των οποίων εξαρτάται από την ποσότητα των μεσολαβητών που εκλύονται6. Η αλλεργία στο δηλητήριο της μέλισσας και της σφήκας μπορεί να εμφανισθεί με τρεις μορφές: • Μεγάλη τοπική αντίδραση • Ήπια συστηματική αντίδραση και • Συστημ ατική αναφυλαξία (αλλεργικό shock) (Πίνακας Ι)1 Στην χώρα μας, όπως και σε άλλες γειτονικές μας χώρες, δεν υπάρχουν επαρκή επιδημιολογικά στοιχεία για την επίπτωση της νόσου 7, αν και σε μελέτες γενικού πληθυσμού με δερματικά test βρέθηκε αρκετά υψηλή η ευαισθητοποίηση στο δηλητήριο των υμενοπτέρων, 28%8, 9, 10. Στις ΗΠΑ κάθε χρόνο αποδίδονται σε αναφυλακτική αντίδραση μετά από νυγμό υμενοπτέρου περίπου 40 θάνατοι11. Οι
θανατηφόρες αναφυλακτικές αντιδράσεις είναι αρκετά σπάνιες και υπολογίζονται σε μια για κάθε ένα εκατομμύριο ανθρώπους κάθε χρόνο2. Οι ψαράδες τραυματίζονται συνήθως από ψάρια όπως η σκόρπαινα ή η δράκαινα κ.λ.π, το ίδιο δε μπορεί να συμβεί και στους κολυμβητές. Το νύγμα των ψαριών προκαλεί στο σημείο του νυγμού έντονο άλγος που επεκτείνεται σε όλο το μέλος. Τα δήγματα των ζώων είναι συχνά και προκαλούνται συνήθως από γάτες και σκύλους. Παρουσιάζουν τον κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων όπως η λύσσα και ο τέτανος. Λιγότερο συχνά αλλά πολύ επικίνδυνα είναι τα δήγματα των ανθρώπων, καθώς οι βλάβες είναι συνήθως εκτεταμένες και ο κίνδυνος επιπλοκών μεγάλος, εξαιτίας της ύπαρξης αερόβιων και αναερόβιων μικροβίων στο στόμα των ανθρώπων. Τα σοβαρότερα είναι τα δήγματα των όφεων. Το δηλητήριο των όφεων έχει πρωτεϊνολυτικές, αντιπηκτικές, αιμολυτικές και νευροτοξικές ιδιότητες. Τα τσιμπούρια είναι παράσιτα των θηλαστικών, των πτηνών και των ερπετών τα οποία τρέφονται από το αίμα των ζώων στα οποίο παρασιτούν. Μπορούν να μεταδώσουν τύφο, άνθρακα, εγκεφαλίτιδα, λοιμώδη ηπατίτιδα κ.λ.π. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση της αιτιολογίας, της κλινικής εικόνας, της εποχιακής κατανομής, του τρόπου αντιμετώπισης και της έκβασης των αλλεργικών αντιδράσεων που παρατηρήθηκαν στον αγροτικό πληθυσμό περιοχής ευθύνης ενός Κ.Υ.
Πίνακας Ι. Ταξινόμηση αλλεργικών αντιδράσεων από νυγμό υμενοπτέρων Αντιδράσεις
Συμπτώματα
1. Μεγάλες Τοπικές
Οίδημα διαμέτρου >10 cm Διάρκεια >24 ώρες
2. Αναφυλαξία 1ου βαθμού
Κνίδωση, κνησμός, αδιαθεσία, ανησυχία
2ου βαθμού
Εκτός από τα παραπάνω συμπτώματα και δύο από τα ακόλουθα: αγγειοοίδημασφίξιμο στο στήθος, ναυτία, έμετος, διάρροια, ζάλη, κοιλιακό άλγος
3ου βαθμού
Εκτός από τα παραπάνω και δύο από τα παρακάτω: Δύσπνοια, συρίττοντες, εισπνευστικός συριγμός, δυσφαγία, δυσαρθρία, βράγχος φωνής, αδυναμία, σύγχυση, αίσθημα θανάτου.
4ου βαθμού
Εκτός από τα παραπάνω και δύο από τα ακόλουθα: Πτώση αρτηριακής πίεσης, απώλεια αισθήσεων, collapsus, απώλεια ούρων, κοπράνων, κυάνωση.
3. Ασυνήθεις αντιδράσεις
Ορονοσία, αγγειίτιδα, σπειραματονεφρίτις, νεφρωσικό σύνδρομο, περιφερική νευρίτις, επιληψία, ημιπληγία, θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία, ενδαγγειακή πήξη. 175
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Α. Κορακίδου και συν.
Πληθυσμός μελέτης και Μέθοδος Τον πληθυσμό της μελέτης αποτέλεσαν όλοι οι ασθενείς με αλλεργικές αντιδράσεις (τοπικές, εκτεταμένες, συστηματικές) που εξετάσθηκαν στο Κ.Υ. Αλιάρτου κατά τη χρονική διάρκεια δύο (2) ετών (2003-2004). Η συλλογή των δεδομένων έγινε αναδρομικά. Η καταγραφή του αιτίου έγινε από το ιστορικό καθώς δεν υπήρχε δυνατότητα διενέργειας αλλεργικών δοκιμασιών. Καταγράφηκαν το φύλο, η ηλικία, το είδος της αντίδρασης (τοπική, συστηματική), το αίτιο πρόκλησης της αλλεργικής αντίδρασης (όπου αυτό ήταν γνωστό), η εποχή του έτους, ο τρόπος αντιμετώπισης - με τοπικά/ συστηματικά αντιϊσταμινικά ή/και κορτιζόνη, καθώς και η έκβαση (οδηγίες για το σπίτι, παραπομπή σε ειδικό, διακομιδή με ασθενοφόρο). Η στατιστική επεξεργασία έγινε με πίνακες συχνοτήτων, χ2 και t-test. Αποτελέσματα Το σύνολο των ατόμων με αλλεργική αντίδραση, ανεξαρτήτου αιτίας, που εξετάσθηκαν στο Κ.Υ. Αλιάρτου στη διάρκεια δύο ετών ήταν 614 άτομα, ηλικίας 6 μηνών-85 ετών, Μ.Ο. ηλικίας 31,63 έτη, S.D. 20,78. Ως προς την κατανομή κατά φύλο οι άνδρες ήταν 347, ποσoστό 56,52%, και οι γυναίκες 267, ποσοστό 43,48%. (Πίνακας Ι) Ως προς την κατανομή κατά την εποχή του χρόνου, το χειμώνα εξετάσθηκαν 68 άτομα (ποσοστό 11,07%) με αλλεργική αντίδραση, την άνοιξη 133 άτομα (ποσοστό 21,7%), το καλοκαίρι 299 άτομα (ποσοστό 48,7%), και το φθινόπωρο 114 άτομα (ποσοστό 18,6%). (Πίνακας ΙΙ) Ως προς το αίτιο πρόκλησης της αλλεργικής αντίδρασης, όπου αυτό ήταν καταγεγραμμένο: Δήγμα / επαφή με έντομο / κάμπια κλπ. διαπιστώθηκε σε 362 άτομα (ποσοστό 58,9%), δήγμα σκορπιού σε 9 άτομα, δήγμα φιδιού σε 3 άτομα, αντίδραση σε τροφικό αίτιο σε 15 άτομα (ποσοστό 2,44%),
αντίδραση σε φαρμακευτικό αίτιο σε 18 άτομα (ποσοστό 2,9%), αντίδραση μετά από επαφή με χημικές ουσίες σε 10 άτομα (ποσοστό 1,62%), αντίδραση μετά από επαφή με φυτά σε 26 άτομα (ποσοστό 4,2%). Άγνωστο ήταν το αίτιο σε 171 άτομα (ποσοστό 27,85%). (Διάγραμμα Ι) Ως προς τον τρόπο αντιμετώπισης: Τοπικά αντιϊσταμινικά/κορτικοστεροειδή χορηγήθηκαν σε 71 άτομα (ποσοστό 11,6%), συστηματικά χορηγήθηκαν αντιϊσταμινικά σε 346 άτομα (ποσοστό 56,3%), ενώ κορτιζόνη χορηγήθηκε σε 183 άτομα (ποσοστό 29,8%). Αδρεναλίνη χορηγήθηκε σε δύο περιστατικά. Σε 12 περιστατικά δεν απαιτήθηκε καμία φαρμακευτική αγωγή. (Διάγραμμα IΙ) Σε Γενικό Νοσοκομείο παραπέμφθηκαν 9 άτομα (ποσοστό 1,8%), ενώ διακομιδή λόγω βαρύτητας της κατάστασης απαιτήθηκε σε 6 περιπτώσεις (ποσοστό 1,2%). Αξιόλογες παρατηρήσεις: 1. Στο Κ.Υ. Αλιάρτου παρατηρείται αυξημένη συχνότητα αλλεργικών αντιδράσεων τους καλοκαιρινούς μήνες. Επισημαίνεται ότι ο πληθυσμός ευθύνης του αποτελείται από άτομα που κατ’ εξοχήν ασχολούνται με την γεωργία και την κτηνοτροφία. 2. Σε 171 περιστατικά (ποσοστό 27,8%) δεν ήταν γνωστό/αναγνωρίσιμο το αίτιο της αλλεργικής αντίδρασης. 3. Συστηματική χορήγηση κορτιζόνης διαπιστώνεται σχεδόν στους μισούς ασθενείς. 4. Τα περισσότερα περιστατικά αντιμετωπίσθηκαν ικανοποιητικά από Γενικούς Ιατρούς, ενώ ελάχιστα ήταν αυτά που παραπέμφθηκαν ή διακομίσθηκαν. 5. ‘Εμφαση θα πρέπει να δοθεί στην πρόληψη,
250 200 150 100 50
Πίνακας ΙI. Κατανομή κατά φύλο Φύλο Άνδρες Γυναίκες Σύνολο 176
Ν
%
347 267 614
56,5 43,5 100,0
299
300
0
133
114
68
Χειμώνας
Άνοιξη
Καλοκαίρι
Φθινόπωρο
Διάγραμμα Ι. Συχνότητα δηγμάτων κατά τις διάφορες εποχές του έτους.
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Α. Κορακίδου και συν.
Διάγραμμα ΙΙ. Συχνότητα αλλεργικού αιτίου.
με αποφυγή των νυγμών και δηγμάτων εντόμων, ζώων καθώς και στην αποφυγή επαφής με γνωστά δυνητικά αλλεργιογόνα (χημικές ουσίες, τροφές κλπ.) ιδιαίτερα σε ευαισθητοποιημένα άτομα. Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η έγκαιρη αντιμετώπιση. Συζήτηση Ο νυγμός εντόμων είναι αρκετά συχνό φαινόμενο και ιδιαίτερα αυτός των μελισσών και των σφηκών. Το δηλητήριο των μελισσών και των σφηκών μπορεί να προκαλέσει μικρές τοπικές αντιδράσεις στο σημείο του νυγμού, μεγάλες τοπικές αντιδράσεις μέχρι και τις πλησιέστερες αρθρώσεις –οίδημα, πόνος, φλεγμονή- διάρκειας λίγων ωρών, συστηματικές αντιδράσεις ή και αναφυλακτικό shock. (Πίνακας Ι)1 Η εμφάνιση ερυθρότητας και οιδήματος διαμέτρου 2-5 cm, με έντονο πόνο στο σημείο του νυγμού και υποχώρηση εντός λίγων ωρών θεωρείται ως φυσιολογική αντίδραση του ανθρώπου στο νυγμό υμενοπτέρου. Τα συμπτώματα της αναφυλαξίας αρχίζουν συνήθως ταχύτατα μετά το νυγμό του υμενοπτέρου, σε 2-30 λεπτά και σπάνια σε 1 ώρα. Όσο πιο νωρίς εμφανισθούν τα συμπτώματα, τόσο πιο βαριά είναι η αναφυλακτική αντίδραση4. Αποτελεί ευτύχημα ότι το βαρύ αναφυλακτικό shock στα δήγματα εντόμων είναι ασυνήθιστο στους ενήλικες, σπάνιο στα παιδιά και σχεδόν ανύπαρκτο στα βρέφη2 H αντίδραση εξαρτάται από τη θέση του νύγματος (ιδιαίτερα επικίνδυνα είναι αυτά της περιοχής των οφθαλμών, της στοματικής κοιλότητας και της ανώτερης αναπνευστικής οδού - από κατάποση
εντόμου), από την ποσότητα του εισαχθέντος δηλητηρίου και από την ευαισθησία του ατόμου. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι αυτοί που απεβίωσαν από δήγμα υμενόπτερου ανήκουν σε αυτούς που είχαν υποστεί συστηματική αντίδραση στο παρελθόν μετά από παρόμοιο δήγμα. Αντιθέτως, η πλήρης απουσία αντίδρασης στο παρελθόν μπορεί να αποτελεί δυσμενή προδιαθεσικό παράγοντα για μοιραία έκβαση σε επόμενο δήγμα12. Δεν πρέπει να ξεχνάμε και την όψιμη αντίδραση τύπου ορονοσίας, 10-12 μέρες μετά το νύγμα, όπου ο ασθενής εμφανίζει κνίδωση, πυρετό, κακουχία, λεμφαδενοπάθεια κλπ. Θεραπευτικά, συνιστάται εξαγωγή του κεντριού (των μελισσών), όχι με λαβίδα, καθαρισμός του δέρματος με αντισηπτικό διάλυμα, επίθεση πάγου, αντιτετανικός ορός, αναλγητικά ή αντιϊσταμινικά από το στόμα, κορτικοειδή μόνο σε εκτενείς τοπικές αντιδράσεις, αδρεναλίνη υποδόρια ή ενδοφλέβια σε περίπτωση shock. (Πίνακας ΙV)13. Η δράση της κορτιζόνης αρχίζει 1-2 ώρες μετά την χορήγηση. Γι’ αυτόν το λόγο δεν είναι φάρμακο πρώτης εκλογής. Απλώς συμπληρώνει τη δράση των προηγούμενων φαρμάκων και προφυλάσσει, κατά κάποιο τρόπο, τον οργανισμό από μια επανεμφάνιση του αλλεργικού shock, που μερικές φορές παρατηρείται λίγες Πίνακας ΙΙΙ. Αντιμετώπιση αλλεργικών αντιδράσεων Φαρμακευτική αγωγή Ν % Καμία φαρμακευτική αγωγή Τοπικά αντιϊσταμινικά Συστηματικά αντιϊσταμινικά Συστηματικά κορτιζόνη Αδρεναλίνη
12 71 346 183 2
1,9 11,6 56,3 29,8 0,3
Σύνολο
614
100,00 177
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Α. Κορακίδου και συν.
Πίνακας IV. Θεραπεία συστηματικών αντιδράσεων σε δήγματα υμενοπτέρων13 Τύπος αντίδρασης
Φάρμακο και δοσολογία
Παρατηρήσεις
Ήπια κνίδωση
Αντισταμινικά από του στόματος ή παρεντερικά
Παρακολούθηση του ασθενούς για τουλάχιστον 60 λεπτά
Κνίδωση, αγγειοοίδημα
Έλεγχος αρτηριακής πίεσης και σφυγμού Ενδοφλεβίως διάλυμα Ν/S Αντισταμινικά από του στόματος ή παρεντερικά Κορτικοειδή από του στόματος ή παρεντερικά Σε περίπτωση σοβαρών ή προοδευτικών συμπτωμάτων: Αδρεναλίνη (1mg/ml): -Ενήλικες 0,3-0,5 mg IM -Παιδιά 0,01 ml/kg IM
O ασθενής θα πρέπει να τεθεί υπό παρακολούθηση μέχρι τα συμπτώματα να υποχωρήσουν εντελώς
Οίδημα λάρυγγα
Αδρεναλίνη με εισπνοή και ΙΜ
Διασωλήνωση, τραχειοτομή ή κρικοθυρεοτομή μπορεί να χρειασθεί σε περιπτώσεις σοβαρού οιδήματος λάρυγγα
Απόφραξη βρόγχων
Ήπιας έως μέτρια βαρύτητας: β2-αγωνιστές σε εισπνοή Σοβαρή: αδρεναλίνη σε εισπνοή Δόση β2-αγωνιστών (0,5 mg/ml) Ηλικία 1 έτος: 0,05-0,1 mg, 7 έτη: 0,2-0,4 mg, Ενήλικες 0,25-0,5 mg IV και/ή
Όλοι οι ασθενείς με έκδηλα συμπτώματα από το αναπνευστικό θα πρέπει να νοσηλεύονται. Όσοι έχουν οίδημα λάρυγγα θα πρέπει να εισάγονται σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης το συντομότερο δυνατόν
Αναφυλακτικό shock Αδρεναλίνη (1 mg/ml): -Ενήλικες 0,3-0,5 ΙΜ -Παιδιά 0,01 ml/kg IM Μπορεί να επαναληφθεί μετά 5-15 λεπτά Σε εξαιρετικές περιπτώσεις IV Τοποθέτηση του ασθενούς σε ύπτια θέση, χορήγηση οξυγόνου 5-10 l/min Έλεγχος αρτηριακής πίεσης και σφυγμού, ενδοφλέβια πρόσβαση, αντικατάσταση όγκου Αντισταμινικά IV, κορτικοστεροειδή ΙV Έγχυση ντοπαμίνης ή νορεπινεφρίνης Γλυκαγόνη: 0,1 mg/kg IV (ναυτία, έμετοι)
ώρες μετά την ύφεση του πρώτου επεισοδίου2. Τα τελευταία 20 χρόνια έχει γίνει σημαντική πρόοδος στην διάγνωση και την αντιμετώπιση της αλλεργίας από υμενόπτερα με ανοσοθεραπεία14. Στη δική μας μελέτη που αφορά σε αγροτικό πληθυσμό15, σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις των ασθενών που προσήλθαν με αλλεργική αντίδραση, το αίτιο ήταν νυγμός εντόμου (σε ποσοστό περίπου 30% υμενόπτερο). Σε ποσοστό περίπου 13% δεν απαιτήθηκε κάποια ιατρική πράξη ή χρειάστηκε μόνο τοπική αγωγή (επίθεση πάγου, αντιϊσταμινικά, κορτικοειδή). Συστηματική χορήγηση κορτιζόνης καταγράφηκε σχεδόν στους μισούς ασθενείς. 178
Νοσηλεία απαραίτητη λόγω του κινδύνου όψιμης αναφυλαξίας Αν η παρεντερική χορήγηση αδρεναλίνης με ή χωρίς αντισταμινικό και η αντικατάσταση όγκου δεν επιτύχουν να αυξήσουν την πίεση Για ανθεκτική υπόταση και βρογχόσπασμο σε ασθενείς που λαμβάνουν β-αναστολείς
Σε δύο περιστατικά χορηγήθηκε αδρεναλίνη, στο ένα υποδόρια και στο άλλο ενδοφλέβια εξαιτίας της σοβαρότητάς τους (δύσπνοια, κυάνωση, οίδημα λάρυγγα, βρογχόσπασμος, σημεία βαρειάς κυκλοφορικής ανεπάρκειας) με καλή έκβαση. Η αντιμετώπιση των τραυμάτων που προκαλούνται από ψάρια του είδους σκόρπαινα ή δράκαινα συνίσταται σε αφαίρεση του εμπυχθέντος τμήματος οστού από το τραυματισμένο μέλος και έγχυση ξυλοκαϊνης τοπικά και συνταγογράφηση αντιμικροβιακού σκευάσματος. Τα δήγματα από δηλητηριώδη φίδια αποτελούν ένα σοβαρό σύμβαμα. Στη χώρα μας τα δηλητηριώδη φίδια ανήκουν στο είδος viperidae (οχιά) και είναι πέντε τον αριθμό. Η Vipera ammodytes
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Α. Κορακίδου και συν.
(απαντά σε όλη την επικράτεια), η Vipera xanthina (απαντά στα νησιά του Ανατολικού Αιγαίου και τον Έβρο), η Vipera lebetina (ενδημεί μόνο στη Μήλο), η Vipera berus και η Vipera ursini16. Το δηλητήριο των φιδιών περιέχει, ανάλογα με το είδος τους, την εποχή του έτους και τη γεωγραφική περιοχή, άλλοτε άλλες ποσότητες αιμολυτικής και νευροτοξικής τοξίνης. Η δράση της αιμολυτικής τοξίνης είναι άμεση, εμφανής και προκαλεί οίδημα, πόνο και μεταβολή της χροιάς του δέρματος στο σημείο του δήγματος και σε σπάνιες περιπτώσεις θάνατο λόγω καταπληξίας. Η νευροτοξίνη προκαλεί λιγότερο εμφανή άμεσα συμπτώματα, ενώ τα συστηματικά συμπτώματα μπορεί να εμφανισθούν αργότερα και να αφορούν σε εκδηλώσεις από νεύρα μακριά από το σημείο του δήγματος. Τα συνηθισμένα συμπτώματα είναι οι μυρμηκιάσεις, το αίσθημα νυγμών, η παράλυση των βλεφάρων και η αναπνευστική δυσχέρεια17. Το δάγκωμα των φιδιών, ακόμα και όταν δεν συνοδεύεται από έκχυση δηλητηρίου, προκαλεί σχεδόν πάντοτε ενοφθαλμισμό μικροβίων και για το λόγο αυτό πρέπει πάντοτε να θεραπεύεται18. Συνήθης εντόπιση του δήγματος περίπου στο 68%, είναι τα άνω άκρα19. Στη δική μας μελέτη είχαμε δύο περιστατικά με δάγκωμα φιδιού και τα δύο εντοπιζόμενα στα άνω άκρα. Βασικό ρόλο στην αντιμετώπιση έπαιξε η καθησύχαση και ενθάρρυνση του ασθενούς. Έγινε καθαρισμός του τραύματος, ετέθη ορός, ακινητοποιήθηκε το μέλος κάτω από το επίπεδο της καρδιάς, χορηγήθηκε οξυγόνο και διακομίσθηκαν στο πλησιέστερο Νοσοκομείο. Ως προς την πρόληψη, οι ασθενείς, οι οποίοι εμφάνισαν αναφυλακτική αντίδραση από τον νυγμό υμενοπτέρου, πρέπει να ενημερώνονται για τους τρόπους αποφυγής των νυγμών, για την αντιμετώπιση των οξέων επεισοδίων και για τη δυνατότητα υποβολής τους σε θεραπεία απευαισθητοποίησης.1, 2, 4 Ουσιαστικά η αποφυγή των νυγμών των υμενοπτέρων είναι αδύνατον να επιτευχθεί, εν τούτους ορισμένα πρακτικά μέτρα αποφυγής τους20, μπορούν να αποδειχθούν χρήσιμα για τους αλλεργικούς σε αυτά: • Θα πρέπει να αποφεύγονται οι απότομες περιστροφικές κινήσεις των χειρών για την απομάκρυνση του υμενοπτέρου που πλησιάζει • Να αποφεύγουν τα λουλούδια και τα ώριμα
φρούτα • Να αποφεύγουν όλα τα αρώματα και τα ρούχα με έντονα χρώματα • Να αποφεύγουν τα γεύματα στην εξοχή κι να μη βαδίζουν ποτέ ξυπόλητοι στη φύση • Να έχουν τα παράθυρα κλειστά στα υπνοδωμάτια και το αυτοκίνητο, τους καλοκαιρινούς μήνες • Να αποφεύγουν την κηπουρική και την οδήγηση δικύκλων • Τα εντομοαπωθητικά σε μορφή σπρέι ή λοσιόν δεν είναι αποτελεσματικά έναντι των υμενοπτέρων, διότι τα έντομα αυτά επιτίθενται μόνο όταν αισθάνονται ότι απειλούνται
Βιβλιογραφία 1. Muller UR. Insect sting allergy. Stuttgart/New York. Gustav Fischer, 1990. 2. Κατσιμπάρδης ΔΚ. Στα άδυτα της αλλεργίας, Δωδώνη, 1999, σελ. 144-160. 3. Βοβόλης BΘ. Αλλεργία στο νυγμό υμενοπτέρων, Βασική και κλινική αλλεργιολογία, Ελληνική Εταιρεία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας, Εκδόσεις Ζήτα, Μάρτιος 2001, σελ. 709. 4. Ewans PW. Insect sting Allergy in Kay AB eds Allergy and Allergic Diseases, London 1997;16931706. 5. Chipps BE, Valentin MD, Kagey-Sobotka A, Schuberth KC, Lichtenstein LM. Diagnosis and treatment of anaphylactic reactions to hymenoptera stings in children. J Pediatr, 97:117-184, 1980. 6. Smith PL, Kagey-Sobotka A, Bleecker ER, Traystman R, Kaplan Ap, Gralnick H, Valentine MD, Permut S, Lichenstein LM. Physiologic manifestations of human anaphylaxis. J Clin Invest, 66: 1072-1080, 1980. 7. Mingomataj E, Ohri D, Dhimitri V, Priftanji A, Qirko E, Pani L, Fischer TC, Dinh QT, Peiser C, Fischer A, Groneberg DA. Hymenoptera sting anaphylactic reactions in the Mediterranean population of Albania. J Investig Allergol Clin Immunol., 13:272-277, 2003. 8. Grigoreas Ch, Galatas H, Kiamouris D, Papaioannou D. Insect-venom allergy in Greek adults. Allergy 52:51-57, 1997. 9. Golden DB, Marsh DG, Kagey-Sobotka A, Freidhoff L, Szklo M, Valentine MD, Lichtenstein LM. Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA, 262:240–244, 1989. 10. Mingomataj E, Priftanji A, Qirko E, Thai Dinh Q, Fischer A, Peiser C, Groneberg. DA. Specific im179
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
11.
12.
13.
14.
15.
180
munotherapy in Albanian patients with anaphylaxis to hymenoptera venoms, BMC Dermatol, 2:11, 2002. Lichtenstein LM, Valentine MD, Sobotka AK. Insect allergy: The state of the art. J Allergy Clin Immunol, 64:5-12, 1979. Rubenstein HS, Bee-sting diseases: Who is at risk? What is the treatment? Lancet, 27(8270):496-499, 1982. Position Paper of European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Allergy, December 2005 Volcheck GW, Hymenoptera (apid and vespid) allergy: update in diagnosis and management, Curr Allergy Rep, 2:46-50, 2002. Fernandez J, Blanca M, Soriano V, Sanchez J, Juarez C. Epidemiological study of the prevalence of allergic reactions to Hymenoptera in a rural population in the Mediterranean area. Clin Exp
Α. Κορακίδου και συν.
Allergy, 29:1069-1074, 1999. 16. Βλάχος ΠΚ, Εγχειρίδιο δηλητηριάσεων, Ιατρικές εκδόσεις Ζήτα, 1996, σελ. 132. 17. Chroni E, Papapetropoulos S, Argyriou AA, Papapetropoulos T. A case of fatal progressive neuropathy. Delayed consequence of multiple bites of a non-venomous snake? Clin Neurol Neurosurg, 108:45-47, 2005. 18. Gold BS, Wingert WA. Snake venom poisoning in the USA: A review of therapeutic practice. Southern Medical J, 87:579-589,1994. 19. Φραγκίδης Χ. Βασικοί κανόνες πρόληψης και αντιμετώπισης των δηγμάτων φιδιών, Ιατρικά Χρονικά, ΚΒ:294-297, 1994. 20. Bonifazi F, Jutel M, Bilο BM, Birnbaum J, Muller U and the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity, Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy, 60:1459-1470, 2005.
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Β. Βιβιλακη και συν.
ανασκοπηση review
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 181-187, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 181-187, 2006
Σχεδιασμός και παροχή υπηρεσιών υγείας στη λoχεία από την κοινοτική μαία Β. Βιβιλάκη1, Μ. Δάγλα2, Μ. Μπουρουτζόγλου3
Περίληψη Σκοπός του συγκεκριμένου άρθρου είναι να καταδείξει τη σημαντικότητα και τη δυναμική της εξάσκησης της μαιευτικής φροντίδας στην κοινότητα από επαγγελματίες μαίες/ μαιευτές κατά την κρίσιμη περίοδο της λοχείας. Συγκεκριμένα περιγράφει τις δραστηριότητες που αναλαμβάνει η μαία/ μαιευτής στην κοινότητα, καθώς και αποπειράται να αποδείξει πολλαπλά τη χρηστικότητα, την αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητα τους. Ορίζει τους τομείς που μπορεί να παρέμβει η μαίας/μαιευτής κατά τη λοχεία βάση των επαγγελματικών τους δικαιωμάτων, όπως την παρακολούθηση της γενικής υγείας μητέρας νεογνού, την άσκηση συμβουλευτικής καθοδήγησης, την υποστήριξη του μητρικού θηλασμού, την ανάπτυξη δεξιοτήτων ανατροφής του βρέφους, την ενδυνάμωση της μητέρας και άλλες, υπογραμμίζοντας την αναγκαιότητα αυτών των παρεμβάσεων. Το προτεινόμενο μοντέλο σχεδιασμού και εφαρμογής οργανωμένου προγράμματος κατ’ οίκον φροντίδας στην λοχεία στοχεύει, μεταξύ άλλων, στη μείωση των άσκοπων επισκέψεων στα νοσοκομεία, την πρόληψη επιπλοκών – νοσηρότητας, δείκτες των οποίων είναι αδικαιολόγητα αυξημένοι σήμερα στη χώρα μας. Αντίστοιχα προγράμματα έχει ερευνητικά αποδειχθεί ότι σε χώρες, όπου έχουν εφαρμοσθεί, προάγουν την υγεία μητέρας-νεογνού και ασκούν πολυεπίπεδη προστατευτική δράση στην ψυχοσωματική ευαλωτότητα που αυτοί παρουσιάζουν στη μεταβατική αυτή περίοδο. Αναντίρρητα η εφαρμογή μαιευτικής φροντίδας στη λοχεία στην κοινότητα θα αξιοποιήσει τις ήδη υπάρχουσες δομές της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ενώ θα αποφέρει μια σειρά από σημαντικά οφέλη σε επίπεδο οικονομικής και κοινωνικής πολιτικής, με την προαγωγή της ψυχοσωματικής υγείας μητέρας-νεογνού και την πρόληψη της νοσηρότητάς τους. Άλλωστε η ενεργητική παρουσία των επαγγελματιών υγείας στην κοινότητα, είναι το πρώτο σκαλοπάτι για τη νέα Δημόσια Υγεία στη χώρα μας, ενώ παράλληλα χαρακτηρίζεται σε διεθνές επίπεδο, μέσο αναβάθμισης της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας.
Κοινοτική Μαία RM PgCert MPH PhDc, Κέντρο Υγείας Σπηλίου Ρεθύμνου Κρήτης, Μεταπτυχιακό Δίπλωμα στην Δημόσια Υγεία και στην Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης, 2Μαία, Φοιτήτρια Π.Μ.Σ. ‘Βιοηθική’ Πανεπιστημίου Κρήτης, 3 Μαία, Αρεταίειο Νοσοκομείο, Φοιτήτρια Π.Μ.Σ. ‘Αγωγή & Προαγωγή Υγείας’ Ιατρική Σχολή, Ε.Κ.Π.Α. 1
Εισαγωγή Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει διεθνώς ένα αυξανόμενο ενδιαφέρον για τον σχεδιασμό και την παροχή υπηρεσιών υγείας στην λοχεία1,2,3,4,5. Οι υπηρεσίες υγείας κατά την διάρκεια της λοχείας στην Ελλάδα, είναι βασισμένες στο ιατρικό μοντέλο, ενώ χαρακτηρίζονται από κατακερματισμό και έλλειψη συγκεκριμένων στόχων1,2,6-12. Το ιατρικό μοντέλο, δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις ιδιαίτερες ανάγκες της λεχωίδας (μετάβαση στην μητρότητα), σε μία περίοδο πολύ σημαντική για την υγεία της και την υγεία του νεογνού13,14. Επίσης, συνήθως ο κύριος όγκος των οικονομικών πόρων (είτε ιδιωτικά είτε δημόσια) διατίθεται σε υπηρεσίες υγείας, κατά την διάρκεια της κύησης και του τοκετού, ίσως επειδή οι περισσότερες μητέρες, μετά τον τοκετό, φαίνεται να έχουν καλή φυσική κατάσταση, ενώ ελάχιστα σοβαρά προβλήματα υγείας πα ρουσιάζονται την περίοδο της λοχείας5,11,13,14. Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): μαιευτική φροντίδα, λοχεία, δημόσια υγεία, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Υποβλήθηκε: 29 Νοεμβρίου 2005 Επανυποβλήθηκε: 10 Μαρτίου 2006 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 15 Μαρτίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Βικτωρία Βιβιλάκη, Κάστελος 66, Ρέθυμνο, 74100, Κρήτη, τηλ: 2831041168, 6945159535, e-mail: v_vivilaki@yahoo.co.uk και daglam@fks.uoc.gr 181
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Redesigned community postnatal care led and delivered by midwives V. Vivilaki, M. Daglas, M. Mpouroutzoglou Summary This article aims to demonstrate the importance and the dynamics of the deliverance of midwifery care to the community by professional midwives during the crucial postnatal period. In particular, it gives an account of the activities carried out by the community midwife during the postnatal period and also attempts to ascertain in multiple ways the value, effectiveness and efficacy of the midwife’s involvement in the community. The article goes on to identify the intervention areas during the postnatal period which the midwives are entitled to be involved in, in accordance with their professional code of practice, and highlights the necessity of such intervention in areas such as general health monitoring for mother and infant; provision of counselling and guidance; promotion of breastfeeding; development of infant up bringing and the empowerment/support for the mother. The proposed model for planning and applying a structured programme of home-delivered care during the postnatal period aspires to the decrease of the number of ineffective hospital visits and the prevention of further complications and morbidity, two indices within health care provision which currently present with unreasonably high rates on our national scale. Research has shown that similar home-delivered care programmes employed in other countries promote the health of the mother and infant and provide diverse levels of protection of their psycho-physical vulnerability during this transitional post-natal stage. Midwifery intervention during the post-natal period is certain to further develop the existent primary health care structures and, at the same time, bring on a host of valuable benefits on the level of financial and social policy-making through the promotion of psycho-physical health issues of the mother and infant, and the prevention of their morbidity. The active contribution of the health professionals to the community is evidently the first step towards the New Public Health Service in our country as well as being internationally recognised as a means of enhancing the quality of health service provision.
Β. Βιβιλακη και συν.
της γυναίκας και της οικογένειας είναι αναγκαίο να διευκρινιστούν οι παράγοντες εκείνοι, που αποδεδειγμένα επηρεάζουν την υγεία των λεχωίδων και των νεογνών. Σκοπός της παρούσης εργασίας είναι να παρουσιάσει το πλαίσιο των δραστηριοτήτων της κοινοτικής μαίας την περίοδο της λοχείας και να τεκμηριώσει βιβλιογραφικά την αποτελεσματικότητα αυτών των δράσεων για την Δημόσια Υγεία. Ο ρόλος και οι υποχρεώσεις της μαίας στην λοχεία
Σύμφωνα με το Προεδρικό Διάταγμα 351/14-6/1989, η μαία έχει την ευθύνη της παρακολούθησης και φροντίδας της λεχωίδας στο σπίτι μέχρι και 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Η συνεχής παρακολούθηση της λεχωίδας και του νεογνού της από την μαία συνιστάται να είναι για όχι λιγότερο από 10 μέρες, αλλά ούτε περισσότερο Key words: midwife, postnatal care, public health, primary health care. από 28 ημέρες21. H μαία φροντίζει την λεχωίδα και το νεογνό σύμφωνα με τις παρακάτω βασικές αρχές4,5 : Παρόλα αυτά, ένας αυξανόμενος αριθμός • Προώθηση της φυσικής και ψυχικής υγείας μελετών την τελευταία δεκαετία, αποκάλυψε ότι της μητέρας, του νεογνού και της οικογένειας υπάρχει σε σημαντικό επίπεδο νοσηρότητα στην ως μονάδα της κοινωνίας. λοχεία, και επιπλέον ότι ο σχεδιασμός των υπηρε• έγκαιρη επισήμανση των παρεκκλίσεων από σιών υγείας σχετικά με την φροντίδα στην λοχεία την φυσιολογική φυσική και ψυχολογική ποεπηρεάζει σημαντικά στην ανάρρωση και στην ρεία, με άμεση παραπομπή, όπου είναι αναδιαδικασία προσαρμογής της μητέρας και της 13-17 γκαίο. οικογένειας στους νέους ρόλους . • ενθάρρυνση των επιστημονικά αποδεκτών φροντίδας στην λοχεία στην Ελλάδα, είναι μεθόδων για την φροντίδα και την διατροφή πολύ σημαντικό για την υγεία των λεχωίδων και του νεογνού και προώθηση της ανάπτυξης των νεογνών. Στις γυναίκες που γεννούν κάθε μίας υγιούς σχέσης γονέων – νεογνού. χρόνο στην Ελλάδα, μετά την έξοδο τους από • υποστήριξη και ενδυνάμωση της αυτοπεποίτον χώρο του νοσοκομείου ή της κλινικής, που θησης της γυναίκας και του συντρόφου της, γέννησαν, δεν παρέχονται υπηρεσίες υγείας κατ’ 8-12 διευκολύνοντας την μετάβαση τους στον γοοίκον στην λοχεία από μαία . Επίσης, δεν έχουν νεϊκό τους ρόλο μέσα στην συγκεκριμένη αξιολογηθεί τα πλεονεκτήματα των κατ’ οίκον οικογένεια και στ συγκεκριμένο περιβάλλον επισκέψεων στην λοχεία στην Ελλάδα, παρόλο που 18,19,20 (ευαισθησία στην κουλτούρα). υπάρχει ένας αυξανόμενος αριθμός μελετών • προώθηση της αγωγής υγείας, συμπεριλαμπου αποδεικνύουν την σημαντικότητα της κατ’οίκον βανομένης της αγωγής για τον οικογενειακό φροντίδας από μαία για την υγεία των λεχωίδων και προγραμματισμό. των οικογενειών τους. Στα πλαίσια της ανάπτυξης Σύμφωνα με τους Bennett & Brown4, «οι παπολιτικής υγείας για την προαγωγή της υγείας 182
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Β. Βιβιλακη και συν.
ραπάνω αρχές διέπουν την κλινική πρακτική της μαίας, η οποία προσαρμόζεται κατάλληλα, όταν είναι αναγκαίο σε ειδικούς πληθυσμούς (ειδικές ομάδες γυναικών), όπως για παράδειγμα μετά τον θάνατο ενός νεογνού. Επειδή οι γυναίκες διαφέρουν στις ανάγκες τους, στις προσδοκίες τους και στις συμπεριφορές τους, όπως επίσης και τα νεογνά στην ανάπτυξη κάποιου προτύπου διατροφής και ύπνου, είναι ζωτικής σημασίας η φροντίδα της μαίας να ανταποκριθεί σε αυτήν την διαφορετικότητα των αναγκών». Μέσα σε αυτά τα πλαίσια η δημιουργία ενός περιβάλλοντος αρμονίας και χαλάρωσης συμβάλει στην διαμόρφωση εποικοδομητικής σχέσης με την γυναίκα και την οικογένεια της. Σε περιόδους αλλαγής και άγχους, τα άτομα είναι πιο ευαίσθητα και επηρεάζονται από τους άλλους, και η ποιότητα της φροντίδας, που παρέχεται από την μαία, μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα για την υγεία της μητέρας, του νεογνού και της οικογένειας15,22. Ο ρόλος της μαίας είναι κυρίως συμβουλευτικός και σχετίζεται άμεσα με την προώθηση της υγείας. Βασική μέριμνα είναι ο σεβασμός και η στήριξη της επιλογής της γυναίκας και όχι η λήψη αποφάσεων για λογαριασμό της γυναίκας4,5,12,22.
• στις πολιτισμικές, γλωσσικές και θρησκευτικές ανάγκες της μητέρας, • στις ειδικές ανάγκες της μητέρας λόγω φυσικής, συναισθηματικής ή μαθησιακής δυσκολίας, • στην περίπτωση που ο παράγοντας Rhesus είναι αρνητικός ή εάν είναι γνωστό ότι έχει αναπτύξει αντισώματα, • στην λήψη αναγκαίων screening tests, όπως π.χ. τιμές αιμοσφαιρίνης για την μητέρα, εξετάσεις μεταβολισμού για το νεογνό κλπ., • στις ανάγκες της οικογένειας και θέματα που αφορούν την εργασία της μητέρας. Τα καθήκοντα της μαίας στις κατ’ οίκον επισκέψεις στην λοχεία αφορούν1-5: • Στην προαγωγή της ανάρρωσης της μητέρας από τον τοκετό, • την υγιή ανάπτυξη του νεογνού, • την ενθάρρυνση της μητέρας να ανεξαρτητοποιηθεί στην δική της φροντίδα και την φροντίδα του νεογνού, • την υποστήριξη στα μέλη της οικογένειας στους νέους ρόλους τους σε σχέση με το νεογνό. A. Φροντίδα της μητέρας
Κατ’ οίκον επισκέψεις της μαίας στην λοχεία Η ενημέρωση των λεχωίδων σχετικά με την ιδιότητα της και τον ρόλο της στην λοχεία, είναι προτεραιότητα για την κοινοτική μαία. Επίσης, η μαία είναι σημαντικό να οργανώσει ένα πρόγραμμα επισκέψεων στο σπίτι της μητέρας βασιζόμενο στις παραπάνω αρχές, δίνοντας μάλιστα ιδιαίτερη προσοχή στους παράγοντες που ακολουθούν1,2,3,4,5: • Στην προσωπική αντίληψη της μητέρας για τον βαθμό εμπειρίας, που έχει για την φροντίδα του μωρού της, • στις ανάγκες ιδιαίτερης φροντίδας της μητέρας, λόγω κάποιου προβλήματος που παρουσιάστηκε στην κύηση ή τον τοκετό, όπως αναιμία, προεκλαμψία, τραύμα περινέου ή αιμορραγία, • στις ειδικές ανάγκες όπως π.χ. ανύπανδρες μητέρες ή μητέρες που έχουν περισσότερο από το φυσιολογικό άγχος όπως για παράδειγμα εκείνες που είχαν στον παρελθόν κάποια δυσάρεστη εμπειρία (γέννηση νεκρού νεογνού, αποβολή κτλ),
Μερικές γυναίκες βιώνουν σωματικά και ψυχολογικά προβλήματα, ως αποτέλεσμα του τοκετού τους και η φροντίδα που παρέχεται από μαία στην λοχεία μπορεί να προσφέρει ανακούφιση σε τέτοιες περιπτώσεις. Ίσως η μητέρα επιθυμεί να μιλήσει για τον τοκετό της (debriefing of birth) και η μαία της κοινότητας είναι το ιδανικό πρόσωπο για να την ακούσει και αν χρειαστεί να την βοηθήσει4,5. Κάθε κατ’ οίκον επίσκεψη πρέπει πάντα να έχει ένα ξεκάθαρο σκοπό. Τα προβλήματα μπορούν να διαπιστωθούν από την παρατήρηση και την εξέταση της μητέρας και του νεογνού και με την προσεκτική ακρόαση των ανησυχιών της μητέρας. Είναι πολύ σημαντική η συνεργασία της μητέρας με την μαία και γι’ αυτό τον λόγο τόσο η φροντίδα της μαίας στο σύνολο της όσο και η επιλογή του κατάλληλου χρόνου για τις επισκέψεις κατ’ οίκον, πρέπει να διαπραγματεύονται και να συζητούνται από την αρχή. Όσο αφορά την φυσική ανάρρωση της μητέρας, με την εξέταση θα πρέπει να διαπιστωθεί1-5: • Η ικανοποιητική παλινδρόμηση της μήτρας, • η ποσότητα και η μακροσκοπική εξέταση των λοχίων (οσμή, χρώμα), 183
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
• η επούλωση του τραύματος του περινέου ή της καισαρικής τομής, • η αποκατάσταση της λειτουργίας της ουροδόχου κύστεως και του εντέρου, • η φυσιολογική οξυγόνωση και κυκλοφορία του αίματος, • η απουσία συμπτωμάτων λοίμωξης. Η ξεκούραση και ο ύπνος θα βοηθήσουν στην φυσική ανάρρωση της λεχωίδας. Επίσης, σκόπιμο είναι να εξεταστεί, η θερμοκρασία, ο σφυγμός, η αρτηριακή πίεση, η αιμοσφαιρίνη, οι μαστοί, η μήτρα και το περίνεο. Σε ειδικά προβλήματα όπως επίπονο τραύμα περινέου, ίσως είναι αναγκαίο να δoθούν πρακτικές συμβουλές-λύσεις. Μερικά προβλήματα μπορεί να συνεχίζουν να υπάρχουν και μετά το πέρας του κύκλου των κατ’ οίκον επισκέψεων της μαίας (28 μέρες μετά τον τοκετό). B. Φροντίδα νεογνού Η υποστήριξη και η προαγωγή του θηλασμού είναι πρωταρχικής σημασίας, αφού μπορεί να επηρεάσει μακροπρόθεσμα την υγεία της μητέρας και του νεογνού. Για αυτόν τον λόγο είναι αναγκαίο κατά την επίσκεψη να παρακολουθείται η μητέρα όταν θηλάζει για να διαπιστωθούν τυχόν προβλήματα κατά την διάρκεια του θηλασμού. Το νεογνό εξετάζεται για την διάγνωση τυχόν προβλημάτων σχετικά με1-5: • Την διατροφή του, • την γενικότερη συμπεριφορά του, • την αναπνοή και την οξυγόνωση του, • το κολόβωμα του ομφαλού • την ύπαρξη συμπτώματων τυχόν λοίμωξης. Θα πρέπει τέλος να παρακολουθείται το βάρος του νεογνού και να διασφαλίζεται η έγκαιρη πραγματοποίηση όλων των απαραίτητων προληπτικών εξετάσεων και δοκιμασιών διαλογής (screening tests) λαμβάνοντας την σύμφωνη γνώμη των γονέων. Νοσηρότητα στην λοχεία και αποτελεσματικότητα της κο ινοτικής μαιευτικής Αυξανόμενες στον αριθμό έρευνες, διαπιστώνουν την παρουσία σημαντικής νοσηρότητας μετά την έξοδο της λεχωίδας από το νοσοκομείο ή την κλινική που έχει γεννήσει4,5,20,23-28. Συχνά 184
Β. Βιβιλακη και συν.
αναφερόμενα προβλήματα υγείας, τα οποία σε μερικές περιπτώσεις γίνονται και χρόνια είναι: πρόβλημα στην ούρηση, πόνος περινέου, προβλήματα στους μαστούς, πόνος στην μέση, αιμορροίδες, δυσκοιλιότητα, προβλήματα στην σεξουαλική ζωή, ημικρανία, επιλόχεια κατάθλιψη και κόπωση, τραυματισμός του πυελικού εδάφους, ακράτεια ούρων ή συχνοουρία, αγχώδης διαταραχή4,5,20,23. Επίσης, το τραύμα του περινέου μετά από περινεοτομή ή ρήξη μπορεί να προκαλέσει ενοχλήσεις και δυσφορία και να επηρεάσει την σεξουαλική ζωή του ζευγαριού για πολλούς μήνες29. Η επιλόχεια κατάθλιψη πολύ σπάνια είναι απειλητική για την ζωή της γυναίκας, όμως οι λεχωίδες δηλώνουν πολλά δυσμενή αποτελέσματα στην ποιότητα της ζωής τους12,26,27,30,31 και έχει συσχετιστεί με προβλήματα υγείας που παρουσιάζονται στην λοχεία12,28. Επίσης, έχει επιπτώσεις και στο νεογνό, με συχνότερη την ανασφάλεια του παιδιού αναφορικά με την σχέση τους στη ηλικία των 18 μηνών20,32. Ενώ, έχει παρατηρηθεί μειωμένη γνωστική ανάπτυξη στην ηλικία 4 ετών (ειδικά μεταξύ των αγοριών των κοινωνικοοικονομικά ασθενέστερων μητέρων) και διαταραχές συμπεριφοράς σε ηλικία 5 έτων20,32. Η οργάνωση υποστηρικτικών δικτύων, για μητέρες που γέννησαν, από μαίες33 ή άλλους επαγγελματίες υγείας στην κοινότητα (κοινωνική λειτουργό ή ψυχολόγο) και η συζήτηση με την κοινοτική μαία, είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικές δράσεις παρεμβάσεων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας20,33,34. Eπίσης, η συνέχιση της κατ’ οίκον φροντίδας στην λοχεία από την κοινοτική μαία, πέραν των 6 εβδομάδων έχει σημαντικά αποτελέσματα στην ψυχική υγεία των γυναικών, ενώ η επιλόχεια κατάθλιψη μειώνεται σημαντικά31,33,35,36. Η λοχεία είναι σημαντική περίοδος για την εγκαθίδρυση του μητρικού θηλασμού. Ο θηλασμός έχει πολλά οφέλη για την υγεία της μητέρας και του νεογνού1,2,3,6. Παρά τα αδιαμφισβήτητα πλεονεκτήματα του θηλασμού, μεγάλο είναι το ποσοστό των γυναικών στην χώρα μας που δεν θηλάζει10. Η υποστήριξη που μπορεί να παρέχει η κοινοτική μαία στην μητέρα, ώστε να ξεπεράσει τυχόν προβλήματα στον θηλασμό είναι πολύ αποτελεσματική και σημαντική για την προαγωγή της υγείας της μητέρας και του νεογνού μακροπρόθεσμα1-5,37,38. Η μείωση του χρονικού διαστήματος που η λεχωίδα παραμένει στο νοσοκομείο και η μεταφορά της φροντίδα της στην πρωτοβάθμια φροντίδα, έχει
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Β. Βιβιλακη και συν.
αποτελέσει αντικείμενο αρκετών μελετών που παρουσιάζουν διαφορετικά μοντέλα υποστήριξης του μητρικού θηλασμού στην κοινότητα την περίοδο της λοχείας19,39. Επίσης, έχει τεκμηριωθεί ότι η συμβουλευτική, στα πλαίσια της κατ΄οίκον φροντίδας από μαία, βελτιώνει το γνωστικό επίπεδο των λεχωίδων όσο αφορά την αντισύλληψη20,25,38,40. Ένταξη της φροντίδας στην λοχεία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Η παροχή υπηρεσιών υγείας στην λοχεία αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι των δραστηριοτήτων της κοινοτικής μαίας ως μέλος της ομάδας της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Το κύριο πρόβλημα για την εφαρμογή αυτού του μοντέλου είναι η αδυναμία συνεργασίας δευτεροβάθμιων και τριτοβάθμιων νοσοκομείων με τις μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, προκειμένου να ενημερώνεται η ομάδα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (γενικός ιατρός, μαία, επισκέπτρια υγείας, κοινωνική λειτουργός) για τις λεχωίδες που βρίσκονται στην ζώνη ευθύνης του Κέντρου Υγείας με την έξοδο τους από το νοσοκομείο ή την κλινική που γέννησαν. Η πλειοψηφία των λεχωίδων δεν γνωρίζει ότι η ομάδα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας μπορεί να παράσχει υπηρεσίες υγείας στην λοχεία, ενώ πολλές λεχωίδες θεωρούν ότι πρέπει να πληρώσουν για αυτές τις υπηρεσίες12. Η συνέχεια της παροχής υπηρεσιών υγείας στο Κέντρο Υγείας από την κύηση (πχ. εργαστηριακές εξετάσεις, μαθήματα προετοιμασίας για γονεϊκότητα κ.α.) ‘ευνοεί’ την ανάπτυξη του μοντέλου αυτού στην λοχεία. Θα πρέπει όμως να δοθούν κίνητρα στους επαγγελματίες υγείας, ιδιαίτερα σε όσους θα χρειαστεί να μετακινηθούν προκειμένου να παρέχουν υπηρεσίες κατ’ οίκον. Για την αποτελεσματική ένταξη του μοντέλου αυτού στην Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, σκόπιμη είναι η οριζόντια διασύνδεση των φορέων της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (π.χ. συνεργασία με το Πρόγραμμα Βοήθειας στο Σπίτι), η συνέχεια της φροντίδας υγείας των λεχωίδων, η τεκμηριωμένη κλινική πρακτική (κατευθυντήριες οδηγίες, πρωτόκολλα δράσης, συνεχιζόμενη εκπαίδευση), η προβολή των πρότυπων παρεμβάσεων, η αποτελεσματική διοίκηση για την καταχώρηση
της πληροφορίας και τέλος η συνεχής επικοινωνία με την κοινότητα, προκειμένου να αξιολογείται η παρέμβαση και να επαναπροσδιορίζονται οι πρακτικές. Συμπεράσματα Στην σημερινή ελληνική πραγματικότητα πολλά είναι τα προβλήματα στις υπηρεσίες υγείας για την γυναίκα και το παιδί στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Οι ‘πτωχές’ υπηρεσίες υγείας για την γυναίκα και το παιδί, οι ‘άσκοπες’ επισκέψεις προγεννητικά και μεταγεννητικά, το αυξημένο ποσοστό των Κ.Τ., η πίεση για υπηρεσίες υγείας στο παιδί, και το υψηλό κόστος καθιστούν αναγκαία την βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγεία για την γυναίκα και το παιδί. Η κατ’ οίκον φροντίδα στην λοχεία συμβάλλει σε τομείς που έχουν τεθεί ως προτεραιότητες για την υγεία όπως ο οικογενειακός προγραμματισμός41, η ψυχική υγεία (πρόληψη επιλόχειας κατάθλιψης)42, η πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων (μέσω του θηλασμού)41,43, η πρόληψη των ατυχημάτων στο σπίτι (προετοιμασία για γονεικότητα)41, η πρόληψη της ενδοοικογενειακής βίας41,44,45 και τέλος οι παρεμβάσεις για παράδειγμα για διακοπή του καπνίσματος είναι πιο αποτελεσματικές την περίοδο της λοχείας41,46,47. Για τους παραπάνω λόγους, η φροντίδα στην λοχεία, προσαρμοσμένη στις εξατομικευμένες ανάγκες των γυναικών και των οικογενειών τους είναι πολύτιμη επένδυση για την δημόσια υγεία.
Βιβλιογραφία 1. WHOα Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn care: A guide for essential practice, Geneva, 2003. 2. WHO Atlas of Health in Europe, Copenhagen, 2003. 3. WHOγ The Solid Facts. Social Determinants of Health. International Centre for Health and Society, Denmark, 2003. 4. Βennett R. & Brown L. Myles Textbook for Midwives. Churchill Livingstone, London, 1999. 5. Sweet B & Tiran D Mayes Midwifery. A Textbook for Midwives. London, 2003. 6. WHO World Health Report. Archieves 1995-2000. Geneva, 2000. 185
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
7. WHO The European Health Report. Copenhagen, Denmark, 2002. 8. Αρσενοπούλου Ι. Η κλινική διαχείριση των μαιευτικών υπηρεσιών στην Ελλάδα. Αθήνα, 2001. 9. Δημολιάτης και άλλοι Η δημόσια υγεία στην Ελλάδα. Εκδόσεις Θεμέλιο, 2002. 10. Ζάχου Θ. Σοφατζή Ι., Συμβουλές Μητρικού Θηλασμού. Εκπαιδευτικά Σεμινάρια Μητρικού Θηλασμού του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας για επαγγελματίες Υγείας, Αθήνα, 2003. 11. Ματσαγγάνης Μ. Η οικονομία των μαιευτικών υπηρεσιών στην Ελλάδα. Κριτική, Αθήνα, 2001 12. Βιβιλάκη Β. Κατ’οίκον φροντίδα στην λοχεία από μαία σε μία αγροτική περιοχή της Κρήτης. Μεταπτυχιακή Εργασία, Πανεπιστήμιο Κρήτης – Τμήμα Ιατρικής. Επιβλέπων: Λιονής Χ. Ρέθυμνο, 2005. 13. Albers L, Williams D. Lessons for US postpartum care. Lancet 359:370-371, 2001 14. Albers L. Health problems after childbirth. Journal of Midwifery & Women Health 45:55-57, 2000. 15. Ball JA Reactions to Motherhood. The role of postnatal care. Hale: Book for Midwives Press, 1994. 16. Garcia J, Refrew M, Marchant S. Postnatal homevisiting by midwives. Midwifery 10:40-43, 1994. 17. Murphy-Black T Care in the community during the postnatal period. In Robinson S & Thomson AM Midwives, Research and Childbirth. London, 1994. 18. Bick D, MacArthur C, Winter H, Fortune H. Postnatal Care Evidence and Guidelines for Management. Churchill Livingstone, 2001. 19. Waldenstrom U, Brown S, McLachlan H, Forster D, Brennecke S. Does team midwifery care increase satisfaction with antenatal, intrapartum and postpartum care? A randomized controlled trial. Birth 23:156-167, 2000. 20. HTA Redesigning postnatal care: a randomized controlled trial of protocol-based midwifery-led care focused on individual women’s physical and psychological health needs. London, 2003. 21. UKCC Midwifery rules. UKCC, London, pp 8-21, 1993. 22. Μωραίτου Μ. Το βίωμα της μητρότητας. Θεσσαλονίκη, Εκδόσεις ‘Βήτα medical arts’, 2004. 23. MacArthur C, Lewis M, Knox E. Health after childbirth. London: HMSO, 1991. 24. Glazener C, Abdalla M, Stroud P, Templeton A, Russell I. Postnatal maternal morbidity: extent, causes, prevention and treatment. British Journal Obstetrics and Gynaecology 102:282-287, 1995. 25. Garcia J, Redshaw M, Fitzsimons B, Keene J. First 186
Β. Βιβιλακη και συν.
26.
27.
28.
29. 30. 31.
32.
33.
34. 35.
36.
37.
38.
39.
40.
class delivery. A national survey on women’s views of maternity care. London: Audit Commission, 1998. Saurel-Cubizolles M-J, Romito P, Lelong N, Ancel P-V. Women’s health after childbirth: a longtinual study in France and Italy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 107:1202-1209, 2000. Bick D, MacArthur C Attendance, content and relevance of the 6 week postnatal examination. Midwifery 11:69-73, 1995. Brown S, Lumley J. Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 105: 156-161, 1998. Sleep J. Perineal care: a series of five randomised controlled trials. Midwifery, 1991. Trevalyan J. Women’ health: Please tell mother. Nursing Times. 90:38-39, 1994. MacArthur C, Winter Hr, Bick D. Effects of redesigned community postnatal care on womens health problems 4 months after birth: a cluster randomized controlled trial. Lancet 359:378-385, 2002. O’Hara M, Swain A. Rates and risk of postpartum depression- a metanalysis. Int Rev Psychology 8:3754, 1996. Lavender T, Walkinshaw S Can Midwives reduce Postpartum Psychological Morbidity? A Randomised Trial. Birth, 25:215-219, 1998. Cooper PJ, Murray L. Postnatal Depression. British Medical Journal, 316:1884-1886, 1998. Mitchell M & Doyle M. Evaluating a new course in postnatal care. British Journal of Midwifery 10(12):746-750, 2002. Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας. Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας, Έκθεση για την παγκόσμια υγεία 2001. Ψυχική Υγεία: Νέα Αντίληψη, Νέα Ελπίδα, 2002. Hoddinott P & Pill R. A qualitative study on women’s views about how health professionals communicate about infant feeding. Health Expectations 3:224-233, 2000. Quinlivan J, Box H, Evans S. Postnatal home visits in teenage mothers: a randomized controlled trial. The Lancet. 361:893-900, 2003. Winterburn S & Fraser R. Does the duration of postnatal stay influence breast-feeding rates at one month in women giving birth for the first time? A randomized control trial. Journal of Advanced Nursing 32:1152-1157, 2000. Glazener C. Sexual function after childbirth: women’s experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 104:330-335, 1997.
Β. Βιβιλακη και συν.
41. Department of Health. Our Healthier Nation. London, 1999. 42. O’Hara MW, Swain AM. Rates and risks of postpartum depression: a meta-analysis. International Review of Psychiatry 8: 37-54, 1996. 43. Wilson AC, Forsyth JS, Greene SA, Irvine L, Hau C, Howie P, Relation of infant diet to childhood health: seven year follow up of cohort of children in Dundee infant feeding study. BMJ 316; 21-25, 1998. 44. Department of Health. Domestic Violence: a
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
resource manual for health care professionals. London: Department of Health, 2000. 45. Cabinet Office, Home Office. Living Without Fear: an integrated approach to tackling violence against women, London, 1999. 46. Foster K, Lader D, Cheesborough S. Infant Feeding Survey 1995. London: TSO, 1997. 47. Health Education Authority. Smoking and pregnancy: guidance for purchasers and providers. London: HEA, 1994.
187
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 188-191, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 188-191, 2006
Α. Τζίμας
Συντομh ανασκοπηση Short review
Επαγγελματικό ιστορικό στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Α. Τζίμας
Περίληψη Οι σχετιζόμενες με την εργασία διαταραχές και ασθένειες παραμένουν ένα σχετικά συχνό φαινόμενο στην καθημερινή ιατρική άσκηση των Γενικών Ιατρών, περίπου το 20% των περιστατικών. Απαιτείται λοιπόν, να διαθέτουν ικανότητα λήψης ενός γρήγορου επαγγελματικού ιστορικού και τον ανάλογο βαθμό επαγρύπνησης. Δυστυχώς, τα προβλήματα υγείας επαγγελματικής αιτιολογίας δεν αντιμετωπίζονται ως τέτοια και δεν καταγράφονται επαρκώς. Κύρια αιτία είναι η απουσία ανάλογης εκπαίδευσης των ιατρών. Ένα μέτρο που χρησιμοποιείται για να βελτιώσει την απόδοση των ιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας προς την κατεύθυνση αυτή, είναι η χρήση ειδικών ερωτηματολογίων επαγγελματικού ιστορικού. Επιπλέον, ειδικά σεμινάρια στο πρόγραμμα της συνεχής ιατρικής εκπαίδευσης και η δημιουργία γεφυρών με τους Ιατρούς Εργασίας είναι μέτρα με άμεση ανταπόδοση.
Ειδικευόμενος Ιατρός Ιατρικής της Εργασίας- Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας
188
Ο χώρος εργασίας και το περιβάλλον δεν εξαντλούν τη σημασία τους μόνο στην αιτιολογική σχέση με κάποιες διαταραχές ή ασθένειες. Θα απασχολήσουν τους ιατρούς της Πρωτοβάθμιας φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) πολλές φορές, καθώς η μακροχρόνια διαχείριση μιας παθολογικής κατάστασης δεν αποκόβεται ούτε από την εργασία, ούτε από τον τρόπο ζωής. Μη έγκαιρη επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση ή και σε ανικανότητα τον ασθενή, να βάλει σε κίνδυνο τα οικία του πρόσωπα, τους άλλους εργαζόμενους, το προϊόν της εργασίας του και τη δημόσια υγεία κι ευημερία.. Οι βλάβες και οι ασθένειες που σχετίζονται με την εργασία (workrelated), παρά τη σύγχρονη αντιμετώπιση του φαινομένου, παραμένουν ένα συχνό φαινόμενο στην καθημερινή ιατρική άσκηση. Μελέτες στο εξωτερικό συμπεραίνουν ότι, το 75% των ασθενών που καταφεύγουν στο δίκτυο της ΠΦΥ, αναφέρουν έκθεση σε επικίνδυνους για την υγεία παράγοντες, ενώ περίπου το Λέξεις κλειδιά: Επάγγελμα, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, ερωτηματολόγια Υποβλήθηκε: 7 Ιουνίου 2005 Επανυποβλήθηκε: 7 Νοεμβρίου 2005 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 16 Νοεμβρίου 2005 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Α. Τζίμας, e-mail επικοινωνίας: tzimas@sch.Gr, Ταχυδρομική διεύθυνση: Αριστοτέλους 76, ΤΚ: 10434, Αθήνα, Τηλ. Επικοινωνίας: 6976889001
Α. Τζίμας
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
‘ιδιωτικός υπάλληλος’, ‘έμπορος’, κτλ. Κατ’ αυτό τον τρόπο είναι αδύνατο να το συσχετίσουμε με κάποιο πρόβλημα Summary υγείας. Ομοίως αναγράφεται το επάγWork-related disorders and illnesses remain a relative common fact in the everyday γελμα και στους ιατρικούς φακέλους, medical practice of General practitioners (GPs), about 20% of the cases in primary care settings. Therefore, the physicians must be able to take an effective προκαλώντας πληροφοριακό κενό και occupational history and recognizing occupational disease. Unfortunately, workαδυναμία αναδρομικών μελετών. Η related health problems are underestimated and underrecognized. Main cause ορθή πρακτική προστάζει την χρήση is the occupational and environmental medicine (OEM) gap in education. One επιπρόσθετων προσδιορισμών και επεstrategy frequently used to enhance the effectiveness of history taking in primary ξηγήσεων. Π.χ. ‘ιδιωτικός υπάλληλος σε care physicians is an occupational health risk assesment questionnaire. Designing and implementing an OEM curriculum, which is family medicine-centered, in καντίνα τουριστικού σταθμού’, ‘έμπορος continuing medical education and improvement in communication between GPs ξυλείας’. and occupational health professional, are others measures of choice. Όταν η διαδικασία λήψης του Key words: Occupational history, Primary Health Carp, Questionnaires ιστορικού εστιαστεί στη διερεύνηση των συμπτωμάτων κατά ανατομικό ή λειτουργικό σύστημα, πρέπει να ρωτάμε 20% των ασθενών υποπτεύεται ότι η ασθένεια τον ασθενή εάν εκτίθεται σε γνωστούς από εμάς 1 τους σχετίζεται με την εργασία . Χαρακτηριστικά, παράγοντες που προκαλούν τέτοια συμπτωματο5-10% όλων των περιστατικών νεοπλασιών στους λογία. Για παράδειγμα, εάν τα συμπτώματα προανθρώπους οφείλεται σε επαγγελματική έκθεση, ενώ η εμφάνιση και η επιδείνωση βρογχικού έρχονται από το αναπνευστικό σύστημα μπορούμε άσθματος στους ενήλικες, σε ποσοστό 15-20% να ρωτήσουμε : “Έχετε εκτεθεί ή εκτίθεστε σε σκόνες, κασχετίζεται με την εργασία2. πνούς, χημικά, ακτινοβολία;” Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν ανάλογα στοιχεία, Γενική αρχή πρέπει να αποτελέσει το εξής: λόγω απουσίας ενός συστήματος καταγραφής κάθε ασθένεια που δεν ανταποκρίνεται σε κοινώς επαγγελματικών ασθενειών. Ο μόνος ασφαλιστιαποδεκτή θεραπεία, δεν εκπληρώνει το τυπικό κός οργανισμός που αναγνωρίζει επαγγελματικές δημογραφικό κριτήριο ή είναι αναιτιολόγητη, ασθένειες είναι το ΙΚΑ, κι αυτός μ’ ένα κατάλογο 52 νόσων (ΦΕΚ 132, 12/2/1979). Δεν υπάρχουν πρέπει να εγείρει υπόνοια επαγγελματικής αιόμως σοβαροί λόγοι για να υποστηρίξουμε ότι στη τιολογίας! Στην περίπτωση που από την αρχική έρευνα χώρα μας τα πράγματα διαφέρουν ριζικά. εγερθεί κάποια υποψία για σχέση των συνθηTo επαγγελματικό ιστορικό αποτελεί το πρωταρχικό εργαλείο για την αναγνώριση των σχετι- κών εργασίας ή του περιβάλλοντος με τη βλάβη ζόμενων με την εργασία ασθενειών και βλαβών. Η ή τραυματισμό που μας απασχολεί, πρέπει να λήψη του στοιχειώδους επαγγελματικού ιστορικού ενδιαφερθούμε για περισσότερες λεπτομέρειες. είναι αναπόσπαστο τμήμα κάθε ιατρικού ιστορικού Εδώ σημασία έχουν πλέον οι χρονολογίες των κατά την αρχική εκτίμηση ενός ασθενή. Συμπυκνώ- εργασιών και η συνολική καταγραφή της έκθεσης, η περιγραφή των καθηκόντων μίας τυπικής νεται σε τέσσερις βασικές ερωτήσεις2,3 εργασιακής ημέρας και η συσχέτιση του ίχνους με 1. τι είδους δουλειά κάνετε; 2. πιστεύετε ότι τα προβλήματα υγείας σας την κύρια ενόχληση. Περαιτέρω, η τακτική που ακολουθείται, αλλά σχετίζονται με την εργασία; αφορά περισσότερο στους Ιατρούς Εργασίας βα 3. τα συμπτώματα επιδεινώνονται ή βελτιώνοδίζει πάνω σε δύο κύριες ‘γραμμές’. Σύμφωνα με νται όταν είστε στο σπίτι ή στην εργασία; την πρώτη, συγκεκριμένα συμπτώματα, σύνδρομα 4. παρουσιάζουν άλλοι εργαζόμενοι στον τομέα ή βλάβη οργάνων στόχων μας προϊδεάζουν και σας παρόμοιες ενοχλήσεις; Οι τέσσερις αυτές ερωτήσεις στην πράξη, δυ- μας κατευθύνουν προς συγκεκριμένους επικίνδυστυχώς, από τους περισσότερους ιατρούς περιορί- νους παράγοντες ή καταστάσεις, τους οποίους και ζονται μόνο στην πρώτη. Στην ουσία καταγράφεται αναζητούμε. Π.χ. κεφαλαλγίες κατά την εργασία η επαγγελματική ιδιότητα του κάθε ατόμου σύμφω- υπονοούν παρουσία οργανικών διαλυτών ή μονονα με τον αδρό ασφαλιστικό διαχωρισμό, που σε ξειδίου του άνθρακα. Σύμφωνα με τη δεύτερη, το είδος της έκθεσης τίποτα δεν μας διαφωτίζει σχετικά. Για παράδειγμα Occupation Primary health care. L.A. Tzimas
189
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
ή του επαγγέλματος μας οδηγεί στην αναζήτηση αντίστοιχων εκδηλώσεων και κλινικών εικόνων. Π.χ. κάποιος που δηλώνει βιομηχανικός εργάτης σε συσκευαστήριο είναι πολύ πιθανό να εκτελεί για πολλές ώρες επαναλαμβανόμενες κινήσεις με τα άνω άκρα και πρέπει να ερωτηθεί για μυοσκελετικές διαταραχές. Μία στρατηγική που συχνά εφαρμόζεται για να εντείνει την αποτελεσματικότητα του επαγγελματικού ιστορικού, είναι αυτή της χρήσης διερευνητικού ερωτηματολογίου. Στα οφέλη συγκαταλέγονται η διεξοδική λήψη του ιστορικού, η εξοικονόμηση χρόνου και η δημιουργία ενός πληρέστερου ιατρικού αρχείου4. Η χρήση τους φαίνεται να υπαγορεύεται επίσης, από την εισαγωγή της πληροφορικής στη διαχείριση της υγείας των πολιτών, τη μηχανοργάνωση των συστημάτων υγείας, τη χρήση του ηλεκτρονικού φακέλου (κάρτα υγείας) και την αυξανόμενη νομική σημασία των ιατρικών υπηρεσιών. Ένα τέτοιο ερωτηματολόγιο θα πρέπει να περιλαμβάνει βασικά σημεία όπως το τρέχον και τα παλαιότερα επαγγέλματα, το είδος των καθηκόντων, παλαιότερη και τωρινή έκθεση σε κάποιο επικίνδυνο για την υγεία παράγοντα και τη χρήση ατομικών μέτρων προστασίας. Επιπλέον, καλό είναι να συμπεριλάβει ερωτήσεις γύρω από τα συμπτώματα των πιο συχνά εμφανιζόμενων στην καθημερινή ιατρική πρακτική επαγγελματικών παθήσεων, όπως των δερματικών, των μυοσκελετικών, των αναπνευστικών και των προβλημάτων ακοής. Κατά τη μελέτη της εφαρμογής του ερωτηματολογίου των Thompson J et al. διαπιστώθηκε ότι το 23% των επισκεπτών του σταθμού ΠΦΥ όπου χρησιμοποιήθηκε, διατύπωσε ανησυχίες σε σχέση με τις συνθήκες εργασίας τους [5]. Επιπλέον, φάνηκε ότι οι νύξεις σχετικά με την εργασία και την πιθανή έκθεση σε κάποιο παράγοντα από τους ιατρούς που δεν χρησιμοποίησαν ερωτηματολόγια ήταν σταθερά υποδεέστερες συγκρινόμενες με αυτές των ιατρών που χρησιμοποίησαν. Το γενικότερο συμπέρασμα ήταν πως τα σχετιζόμενα με την εργασία προβλήματα δεν αντιμετωπίζονται ή καταγράφονται επαρκώς από τους ιατρούς, με αποτέλεσμα να εξαντλείται η δυνατότητα προληπτικών παρεμβάσεων στα πλαίσια της ΠΦΥ. Ειδική επισήμανση γίνεται για το μεγάλο κενό στην ιατρική εκπαίδευση, όπως επίσης και για το χάσμα, που το τεράστιο μέγεθος των απαι190
Α. Τζίμας
τούμενων γνώσεων έχει δημιουργήσει μεταξύ των ειδικοτήτων της Ιατρικής της Εργασίας και της Γενικής Ιατρικής. Κατά αναλογία, στις περισσότερες ιατρικές σχολές της χώρας μας, το μάθημα της ιατρικής της εργασίας είναι επιλεγόμενο και η επαφή των φοιτητών με το τρίπτυχο υγεία-περιβάλλον-εργασία είναι μηδενική ή υποτυπώδης. Μετέπειτα, το πρόγραμμα ειδίκευσης των Γενικών Ιατρών (ΓΙ) δεν περιλαμβάνει κάποια σειρά, έστω, σχετικών διαλέξεων! Επομένως, θα πρέπει να θεσπιστούν διαδικασίες κι ενέργειες που θα στοχεύουν κυρίως: α) στην αύξηση του επίπεδου επαγρύπνησης των ιατρών για επαγγελματικά νοσήματα, Β) την απόκτηση εκ μέρους τους των δεξιοτήτων που θα τους καταστήσει ικανούς για τη λήψη ενός άρτιου επαγγελματικού ιστορικού και Γ) την καλλιέργεια ευχέρειας πρόσβασης και άντλησης πληροφοριών από βάσεις δεδομένων ιατρικής εργασίας. Ένας ‘εύκολος’ και αποδοτικός τρόπος ευαισθητοποίησης και βελτίωσης της κατάρτισης των ΓΙ, θα ήταν η εισαγωγή στο πρόγραμμα της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης, ειδικών σεμιναρίων. Επιπλέον, η από κοινού συμμετοχή ΓΙ και ΙΕ σε ημερίδες, συνέδρια και επιμορφωτικά μαθήματα με μικτή θεματολογία -υπάρχει άλλωστε και το αντίστροφο ενδιαφέρον για θέματα γενικής ιατρικής εκ μέρους των ΙΕ. Σε περίπτωση υποψίας επαγγελματικής νόσου ο ΓΙ δεν θα πρέπει να διστάζει να συμβουλευτεί έναν ΙΕ. Μπορεί να εξασφαλίσει πληροφορίες για το μέγεθος της έκθεσης του εργαζόμενου, την πιθανή επίδραση στην υγεία του, τις κατάλληλες διαγνωστικές εξετάσεις, τις δυνατές παρεμβάσεις περιορισμού της έκθεσης και τις συστάσεις περί της επιστροφής του στην εργασία. Είναι δεδομένο ότι η δικιά μας γενιά νέων ΓΙ και ΙΕ θα κληθεί να εργαστεί ενταγμένη σε σύνθετα δίκτυα, όπου η σωστή διαβούλευση με άλλους ιατρούς, η συνεργασία με μη ιατρικό προσωπικό, η προσοχή στους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες, η επιμόρφωση του ασθενούς, η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση και η επιδημιολογική σκέψη θα είναι απαραίτητα.
Βιβλιογραφία 1. Newman LS. Occupational illness. N Engl J Med, 333:1128-1134, 1995.
Α. Τζίμας
2. Ladou J. Current occupational & environmental medicine. Lange medical books/McGraw-Hill, third edition, 2004. ISBN:0-8385-7219-7. 3. Lax M, Manetti F, Klein R. Recognizing Occupational Disease. American Family Physician, vol 58, 1998, διαθέσιμο στο www.aafp.org. 4. Schwartz D, WakefieldD. The occupational history in
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
the primary care setting. Am j Med, 90:315-319, 1991. 5. Thompson JN, Brodkin CA, Kyes K, Neighbor W, Evanoff B. Use of a questionnaire to improve occupational and environmental history taking in primary care physicians. J Occup Environ Med, 42:1188-1194, 2000.
191
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 192-197, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 192-197, 2006
Γ. Παπαδόπουλος και συν.
Αναφορa περiπτωσης Case Report
Περίπτωση ασθενούς με ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα. Διαγνωστική προσέγγιση και διαχείριση ασθενούς στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Γ. Παπαδόπουλος1, Δ. Μπρίμης1, Α. Πετρουλάκη2, Α. Προκλου2, Σ. Τοκατλίδου2, N. Δρακωνάκης1
Περίληψη Παρουσιάζεται περιστατικό καρκίνου από πλακώδη κύτταρα του πνεύμονα σε ασθενή που προσήλθε στο ιατρείο μας με μοναδικό σύμπτωμα τον εμμένοντα βήχα και την αλλαγή της χροιάς του και διαγνώστηκε σε πρώιμο στάδιο με αποτέλεσμα πολύ καλά ποσοστά πενταετούς επιβίωσης. Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί αύξηση των περιστατικών καρκίνου του πνεύμονα και στα δύο φύλλα, καθώς ήδη από το 1987 αποτελεί το υπ’ αριθ. ένα αίτιο θανάτου από καρκίνο και στις γυναίκες, ξεπερνώντας ακόμα και τον καρκίνο του μαστού. Υπολογίζεται ότι στη χώρα μας περισσότερο από 3.000 άτομα προσβάλλονται από καρκίνο του πνεύμονα κάθε χρόνο. Το κάπνισμα αποτελεί τον κυριότερο γνωστό παράγοντα συσχέτισης με τον καρκίνο του πνεύμονα. Στα αρχικά στάδια η νόσος δεν προκαλεί ιδιαίτερα συμπτώματα, πράγμα που δυσκολεύει την έγκαιρη διάγνωση της. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση του περιστατικού, η διαγνωστική του προσέγγιση και η διαχείριση του ασθενούς πριν και μετά τη θεραπευτική αγωγή του στα πλαίσια της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Περιφερειακό Ιατρείο Ασημίου, Κέντρο Υγείας Χάρακα, 1Γενικοί Ιατροί, 2Αγροτικοί Ιατροί.
192
Εισαγωγή Oι νεοπλασίες του πνεύμονα αποτελούν σήμερα την πρώτη αιτία θανατηφόρου καρκίνου και στα δυο φύλλα, καθώς ήδη από το 1987 αποτελεί το υπ’ αριθ. ένα αίτιο θανάτου από καρκίνο και στις γυναίκες, ξεπερνώντας ακόμα και τον καρκίνο του μαστού1. Υπολογίζεται ότι μέσα στο 2005 στις ΗΠΑ θα συμβούν 163.510 θάνατοι από καρκίνο του πνεύμονα2, ενώ προβλέπεται ότι μέχρι το 2010 θα υπάρξουν παγκοσμίως 1,5 εκατομμύριο θάνατοι από καρκίνο του πνεύμονα3. Στην Ελλάδα, ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί το συχνότερο καρκίνο στους άνδρες και το δεύτερο σε συχνότητα στις γυναίκες. Κάθε χρόνο στη χώρα μας περισσότερο από 3.000 άτομα προσβάλλονται από καρκίνο του πνεύμονα, ενώ η συχνότητα του αυξάνεται με ραγδαίο ρυθμό4. Το κάπνισμα αποτελεί τον κυριότερο γνωστό παράγοντα συσχέτισης με Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα, καρκίνος πνεύμονα Υποβλήθηκε: 27 Οκτωβρίου 2005 Επανυποβλήθηκε: 10 Μαρτίου 2006 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 15 Μαΐου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Παπαδόπουλος Γιώργος, Παρνασσού 7, 71303 Ηράκλειο Κρήτης, e-mail: gpapado@otenet.gr
Γ. Παπαδόπουλος και συν.
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
σημείων, ενώ ο βήχας μετατράπηκε σε ξηρό, μη παραγωγικό, ο οποίος παρατάθηκε πέρα του μηνός από την αρχική διάγνωση. Στην ακτινογραφία θώραA case of squamous cell carcinoma of the lung is being presented. The patient κος παρατηρήθηκαν διάχυτες χρόνιες visited the primary health care physician with single symptom the long lasting cough and the change of its’ character and has been diagnosed with lung cancer βλάβες βρογχιτιδικού τύπου ενώ στον of early stage with very good percentuals of 5-year survival. There has been an αριστερό άνω λοβό εντοπίστηκε νομιincrease of cases of lung cancer in the latest years both in men and women, as σματοειδής σκίαση. Ετέθη άμεσα από since 1987 lung cancer has been the leading cancer killer also in women, ahead τον ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας of breast cancer. In our country more than 3,000 persons are being diagnosed η υποψία νεοπλασίας του πνεύμονα και with lung cancer every year. Smoking is the number one cause of lung cancer. In its early stages, lung cancer usually does not cause symptoms, and this delays its’ ο ασθενής παραπέμφθηκε για περαιτέearly diagnosis. The purpose of this study is to present a case of lung squamous ρω διερεύνηση με αξονική τομογραφία cell carcinoma the diagnosis and treatment of the patient, before and after his θώρακος, από την οποία διαπιστώθηκε therapy, in primary health care. η ύπαρξη όζου με σαφή όρια διαμέτρου Key Words: Primary Health Care, diagnosis of lung cancer, lung cancer περίπου 3 cm στον αριστερό άνω λοβό και μικρό οζίδιο διαμέτρου 1 cm στο κατώτερο τμήμα του δεξιού άνω λοβού. τον καρκίνο του πνεύμονα5. Εκτιμάται ότι 87% των Δεν παρατηρήθηκαν παθολογικά διογκωμένοι περιστατικών καρκίνου του πνεύμονα οφείλεται λεμφαδένες ή υπεζωκοτική συλλογή. Ο ασθενής μετά και την εργαστηριακή διστο κάπνισμα6. Το παθητικό κάπνισμα, η ιονίζουσα ακτινοβολία (ραδόνιο, θεραπευτική ακτινοβολία), απίστωση της νεοπλασίας παραπέμφθηκε σε ο αμίαντος, τα βαρέα μέταλλα (νικέλιο, χρώμιο) θωρακοχειρουργό για περαιτέρω αντιμετώπιση και τα βιομηχανικά καρκινογόνα (χλωρομεθυ- και θεραπεία και υποβλήθηκε σε χειρουργική λαιθέρας) είναι επιβεβαιωμένα, αλλά λιγότερο επέμβαση εξαίρεσης της νεοπλασίας. Από την ισχυρά καρκινογόνα για τον πνεύμονα. Έχουν αξονική τομογραφία εγκεφάλου και την αξονική ενοχοποιηθεί επίσης η μόλυνση της ατμόσφαι- τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας δεν παρατηρήρας, οι ουλές στον πνεύμονα και κληρονομικοί θηκαν παθολογικά ευρήματα ή ύπαρξη διογκωμένων λεμφαδένων. Από την ιστολογική εξέταση παράγοντες7,8. Παρουσιάζεται περιστατικό καρκινώματος των πνευμονικών όζων και των λεμφαδένων του εκ πλακωδών κυττάρων του πνεύμονα σε πρώιμο μεσοθωρακίου προέκυψε ότι πρόκειται για ακανστάδιο, η διάγνωση του και η διαχείριση του ασθε- θοκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα, σταδίου ΙΑ νούς πριν και μετά τη θεραπευτική αγωγή του στα (T1N0M0) (Πίνακες Ι, ΙΙ), χαμηλής κυρίως διαφοροποίησης, με απουσία διήθησης εγχειρητικού πλαίσια της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. ορίου, λεμφαδένων και υπεζωκότος. Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου έγινε προ διετίας. Δύο χρόνια μετά ο ασθενής ελέγχεται Περιγραφή περιστατικού ανα εξάμηνο με αξονική τομογραφία θώρακος Ο ασθενής ήταν άνδρας 71 ετών, που προσήλθε και κοιλίας χωρίς την ανεύρεση μεταστατικών στο Περιφερειακό Ιατρείο Ασημίου με συμπτώ- εστιών. ματα παραγωγικού βήχα από μηνός και αίσθημα δύσπνοιας. Το ιατρικό ιστορικό του ασθενή ήταν ελεύθερο, ενώ ήταν καπνιστής με 2πακέτα/χ έτη. Συζήτηση Από την κλινική εξέταση και κατά την ακρόαση Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί αύτων πνευμονικών πεδίων διαπιστώθηκαν διάχυτοι μουσικοί ήχοι άμφω. Έγινε διάγνωση υποτρο- ξηση των περιστατικών καρκίνου του πνεύμονα πιάζουσας χρόνιας βρογχίτιδας και ο ασθενής και στα δύο φύλλα. Οι περισσότερες περιπτώσεις ετέθη σε αγωγή με αντιβιοτικό, αποχρεμπτικό, εμφανίζονται στην ηλικία των 50-70 ετών, ενώ κορτικοστεροειδές και β-διεγέρτη μακράς δρά- λιγότερο από 5% των ασθενών είναι νεότεροι σης. Σε διάρκεια 8 ημερών παρουσίασε απόλυτη των 40 ετών7. Το 90% των καρκίνων του πνεύμονα οφείλεται ύφεση των λοιπών κλινικών και ακροαστικών A case of lung squamous cell carcinoma. Diagnosis and treatment in primary health care G. Papadopoulos, D. Brimis, A. Petroulaki, A. Proklou, S. Tokatlidou
193
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Γ. Παπαδόπουλος και συν.
Πίνακας Ι. Σύστημα ταξινόμησης ΤΝΜ16,17,18 Πρωτοπαθής Τx Ο πρωτοπαθής όγκος δε μπορεί να εκτιμηθεί ή αποδεικνύεται από την παρουσία Όγκος (Τ) κακοήθων κυττάρων στα πτύελα ή στις βρογχικές εκκρίσεις αλλά είναι αδύνατο να εντοπιστεί με απεικονιστικές μεθόδους. Δεν υπάρχει μαρτυρία πρωτοπαθούς όγκου. Το Τis Καρκίνωμα in situ. Όγκος διαμέτρου <3 cm που περιορίζεται εντός του πνευμονικού παρεγχύματος των T1 ορίων του σπλαχνικού υπεζωκότος. Όγκος διαμέτρου >3 cm. Τ2 Όγκος οιουδήποτε μεγέθους που διηθεί άμεσα ένα από τα παρακάτω: Τ3 - θωρακικό τοίχωμα - διάφραγμα - υπεζωκότα του μεσοθωρακίου - τοιχωματικό περικάρδιο. Όγκος οιουδήποτε μεγέθους που διηθεί ένα από τα παρακάτω όργανα: Τ4 - μεσοθωράκιο - καρδιά - μεγάλα αγγεία - τραχεία - οισοφάγος - σώματα σπονδύλων - τρόπιδα - όγκος με κακοήθη πλευριτική ή περικαρδιακή συλλογή ή με δορυφορικά οζίδια στον ίδιο λοβό με την πρωτοπαθή βλάβη. Οι επιχώριοι λεμφαδένες δε μπορούν να εκτιμηθούν. Επιχώριοι Νx Λεμφαδένες (Ν) Δεν υπάρχουν επιχώριοι λεμφαδένες. Νο Μετάσταση σε περιβρογχικούς, πυλαίους ομοπλεύρως και ενδοπνευμονικούς Ν1 λεμφαδένες. Μετάσταση σε λεμφαδένες του μεσοθωρακίου ομοπλεύρως ή της τρόπιδος. Ν2 Μετάσταση σε ετερόπλευρους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου, ετερόπλευρους πυΝ3 λαίους ομόπλευρους ή ετερόπλευρους σκαληνούς ή υπερκλείδιους λεμφαδένες. Μεταστάσεις (Μ) Μx Η παρουσία μεταστάσεων δε μπορεί να εκτιμηθεί. Μο Δεν υπάρχουν μεταστάσεις. Μ1 Υπάρχουν μεταστάσεις.
Πίνακας ΙΙ. Η νέα σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα και η 5-ετής επιβίωση (%)19,20 ΣΤΑΔΙΟ 0 IA ΙΒ ΙΙΑ ΙΙΒ ΙΙΙΑ
ΙΙΙΒ
ΙV 194
ΤΝΜ Καρκίνωμα in situ Τ1ΝοΜο Τ2ΝοΜο T1N1Mo T2N1Mo Τ3ΝοΜο Τ3Ν1Μο Τ1Ν2Μο Τ2Ν2Μο Τ3Ν2Μο Τ4ΝοΜο Τ4Ν1Μο Τ4Ν2Μο Τ4Ν3Μο Τ1Ν3Μο Τ2Ν3Μο Τ3Ν3Μο Κάθε Τ, κάθε Ν, Μ1
5-ετής επιβίωση 61% 38% 34% 24% 22% 9% 13%
7% 3%
1%
Γ. Παπαδόπουλος και συν.
στο κάπνισμα. Από το υπόλοιπο ποσοστό –των μη καπνιστών- το 17% οφείλεται στο παθητικό κάπνισμα, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας9. Στα αρχικά στάδια η νόσος συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα. Όταν ξεκινούν τα πρώτα συμπτώματα ο καρκίνος βρίσκεται ήδη σε προχωρημένο στάδιο. Περίπου το 85% των ασθενών βρίσκονται στο στάδιο III ή IV (Πίνακας 2) της νόσου όταν γίνεται η διάγνωση10,11. Τα κυριότερα συμπτώματα είναι : χρόνιος βήχας, βράγχος φωνής, αιμόπτυση, δύσπνοια, μείωση σωματικού βάρους και έλλειψη όρεξης, θωρακικό άλγος, συρίτουσα αναπνοή, επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξείας βρογχίτιδας ή πνευμονίας, πυρετός αγνώστου αιτιολογίας12. Σχεδόν όλα τα παραπάνω συμπτώματα συναντώνται και σε άλλες νόσους του πνεύμονα (ΧΑΠ, κτλ) πράγμα που συχνά δυσκολεύει τη διάγνωση. Έχουν αναγνωριστεί και ταξινομηθεί ιστολογικά περισσότεροι από 20 τύποι καλοήθων και κακοήθων νεοπλασμάτων του πνεύμονα. Το 90% των κακοήθων καρκίνων ανήκουν στις παρακάτω κυτταρικές κατηγορίες: α) Μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα (20-25%) β) Μη Μικροκροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα (75-80%), που χωρίζεται σε καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα (30-35%), αδενοκαρκίνωμα (30-35%) και μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα (15%)7, 13. Η αρχική διάγνωση και σταδιοποίηση της νεοπλασίας τίθεται από την κλινική εξέταση, τις εργαστηριακές εξετάσεις (κυτταρολογική πτυέλων) και τις απεικονιστικές μεθόδους και επιβεβαιώνεται από την ιστολογική εξέταση. Η σταδιοποίηση της νόσου, σύμφωνα με το διεθνές σύστημα σταδιοποίησης του καρκίνου του πνεύμονα (1996)14,15 βασίζεται σε δεδομένα που επιβεβαιώνουν τη σχέση της πρόγνωσης με την ανατομική έκταση της νόσου. Το σύστημα σταδιοποίησης του καρκίνου του πνεύμονα βασίζεται στην κλινική ταξινόμηση των παραγόντων ΤΝΜ (T-primary tymor, N- regional nodes, M- distant metastasis) (Πίνακας 1). Η κλινική σταδιοποίηση (cTNM) βασίζεται στις πληροφορίες που συλλέγονται πριν την επιλογή της θεραπείας. Η παθολογοανατομική σταδιοποίηση (pTNM), η οποία είναι ακριβέστερη όσον αφορά τον προσδιορισμό της έκτασης του όγκου και της λεμφαδενικής προσβολής, βασίζεται σε πληροφο-
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
ρίες που προέρχονται από την ιστολογική εξέταση των αφαιρεθέντων ιστών16,17,18. Από το στάδιο της νόσου σύμφωνα με τα στατιστικά επιβίωσης (Πίνακας 2) γίνεται εμφανές το πόσο σημαντική είναι η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Ο ασθενής της εργασίας διεγνώσθη στο πρώτο στάδιο της νόσου, στο οποίο η 5-ετής επιβίωση ανέρχεται στο 61%, ποσοστό που θεωρείται ιδιαίτερα υψηλό στα κακοήθη νεοπλάσματα19,20. Ο γενικός ιατρός μπορεί να παίξει σπουδαίο ρόλο στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα, ιδιαίτερα σε απομακρυσμένες περιοχές όπου συνήθως είναι ο μοναδικός ιατρός που ελέγχει τον πληθυσμό, γνωρίζοντας τους ασθενείς, το ιστορικό τους και την πορεία της κλινικής εικόνας τους. Στο συγκεκριμένο ασθενή ο βήχας επέμενε περισσότερο από ένα μήνα χωρίς να δικαιολογείται από ακροαστικά ευρήματα ή άλλα αίτια που προκαλούν βήχα. Χαρακτηριστική επίσης ήταν η αλλαγή της χροιάς του βήχα. Ο ασθενής αυτός δεν παρουσίαζε άλλα συμπτώματα ή σημεία που να θέτουν την υποψία νεοπλασίας όπως είναι απώλεια βάρους, αιμόπτυση, θωρακικό άλγος κτλ. Το πλεονέκτημα του γενικού ιατρού είναι ότι διαχειρίζεται ένα μεγάλο μέρος του γενικού πληθυσμού, έχει συχνή και άμεση επαφή μαζί του και τις περισσότερες φορές κατέχει την εμπιστοσύνη του. Χαρακτηριστικά πρέπει να ειπωθεί ότι χρειάστηκε η εκτεταμένη και σε καθημερινή βάση ενημέρωση του ασθενούς από το γενικό ιατρό για αρκετό καιρό σχετικά με το πρόβλημα, καθώς και η άμεση επικοινωνία του γενικού ιατρού με το χειρουργό, ώστε ο ασθενής να αποκτήσει την απαιτούμενη εμπιστοσύνη. (παρά τη διάγνωση και συμβουλή του θωρακοχειρουργού για χειρουργική εξαίρεση του όγκου, ο ασθενής αρνιόταν επίμονα να χειρουργηθεί αν δε γινόταν συνεννόηση με το γενικό ιατρό). Η δυνατότητα του γενικού ιατρού να μπαίνει στο σπίτι του ασθενούς, να γνωρίζει το οικογενειακό του περιβάλλον και να κατέχει την εμπιστοσύνη του ασθενούς και του περιβάλλοντος του είναι πολύ σημαντικό για την ψυχολογική του στήριξη. Είναι χρέος του, να εξηγήσει στον ασθενή την κατάσταση του, την πορεία της διάγνωσης και της θεραπείας του, καθώς και τα προβλήματα που μπορεί να αντιμετωπίσει στη συνέχεια. Να τον ενημερώνει, να συζητάει μαζί του, να τον “παρηγορεί”, όπως επίσης και να στηρίξει και να εκπαιδεύσει την 195
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
οικογένεια, για να μπορεί η ίδια να συμβάλει στην πορεία του ασθενούς. Επιπλέον οφείλει, έπειτα από την όποια θεραπευτική αγωγή, να παρακολουθεί την πορεία εξέλιξης του ασθενούς με τακτικούς αιματολογικούς και απεικονιστικούς ελέγχους21,22. Στο μέλλον, καθώς ο καρκίνος του πνεύμονα είναι μια νεοπλασία σχετικά ιάσιμη και με σημαντικά ποσοστά 5-ετούς επιβίωσης αν διαγνωστεί σε πρώιμο στάδιο, είναι σημαντικό να ξεκινήσουν προγράμματα screening με απεικονιστικές κυρίως μεθόδους όπως είναι η ακτινογραφία θώρακα ρουτίνας, ιδιαίτερα σε καπνιστές, ασθενείς με βεβαρημένο ιατρικό και οικογενειακό ιστορικό, εργαζόμενους στη βιομηχανία κτλ.23,24. Επιπλέον επειδή συχνά οι ασθενείς δε συσχετίζουν τα συμπτώματα τους με τη νόσο, είναι σημαντική η ενημέρωσή τους από την πλευρά του ιατρού της πρωτοβάθμιας φροντίδας, έτσι ώστε να μην αγνοούν τα τυχόν συμπτώματα και σημεία που θα μπορούσαν να σχετίζονται με καρκίνο του πνεύμονα. Με τον τρόπο αυτό σε πολλές περιπτώσεις η διάγνωση θα γινόταν έγκαιρα με αποτέλεσμα σημαντικά μεγαλύτερα ποσοστά ίασης10,25. Ο ιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας μπορεί να συμβάλει στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα με το να γνωρίζει ότι κάθε εμμένον σύμπτωμα ή σημείο του αναπνευστικού συστήματος ή κάθε αλλαγή του χαρακτήρα του, ιδιαίτερα σε καπνιστές άνω των 40 ετών, χρήζει τουλάχιστον ακτινολογικής διερεύνησης για τον αποκλεισμό νεοεξεργασίας21,22.
Γ. Παπαδόπουλος και συν.
7.
8. 9.
10. 11. 12. 13.
14.
15.
16.
17.
18.
Βιβλιογραφία 1. Peto R, Lopez Α. Update to 1995 of analyses of mortality from smoking in 15 EU Countries, Oxford University Press, Oxford, 1998. 2. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2005. http:// www.lungusa.org 3. Parkin DM, Bray F, Devasa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer, 37:54-66, 2001. 4. Ινστιτούτο Κοινωνικής και Προληπτικής Ιατρικής. http:// www.mednet.gr 5. Wald N, Hackshaw A. Cigarette Smoking: an epidemiological overview. Brit Med Bull, 52:3-11, 1996. 6. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observa196
19. 20.
21.
22.
23.
tion on male British doctors. BMJ, 309:901-911, 1994. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. LangeΣύγχρονη Διαγνωστική και Θεραπευτική. 3η ελλ. Έκδοση. Αθήνα. Εκδόσεις Παρισιάνου. 2001, σελ. 457. Alberg AJ and Samet J. Epidemiology of Lung Cancer. Chest. 123 (1 Suppl):21S-49S, 2003. Ρούσσος Χ, Φρανσίς Κ. Κάπνισμα. Μια επιδημία που τρέφεται από την υποκρισία, τους μύθους και τα λάθη πολιτικής στην αντιμετώπιση της. Ιατρική του σήμερα, 25:3-12, 1999. http://www.medlook.net Birring SS, Peake MD. Symptoms and the early diagnosis of lung cancer. Thorax, 60:314-319, 2005. American Lung Association. http:// www.lungusa. org Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L, Mariotto A, Feuer EJ, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975- 2002, National Cancer Institute. Bethesda, MD. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest, 111:1710-1717, 1997. International Union Against Cancer (UICC). Lung (ICD- 0C34). In Sobin LH, Wittekind Ch. (eds). TNM classification of malignant tumors, 5th ed New York, Wiley- Liss, 1997. Αναγνωστόπουλος Δ, Μπαλταγιάννης Ν, Μπολάνος Ν, Χατζημιχάλης Α. Η σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονος. Νεώτερες απόψεις και προοπτικές. Ιατρική του σήμερα, 37:12-23, 2003. Mountain CF. The new international staging system for lung cancer. Chest, 89:4 suppl: 225s-233s, 1986. American Joint Committee on Cancer (AJCC). Lung. In Fleming ID, Cooper JS, Hensen RVP, et al (eds): Manual for Staging Cancer, Phialadelphia, Lippincott, 1997. Mountain CF. New prognostic factors in lung cancer. Chest, 108:246-264, 1995. Fleshinger BJ, Kimmel M, Melamed MR. The effect of surgical treatment on survival from early lung cancer; implications for screening. Chest, 101:1013-1018, 1992. King M. Oncology for GPs: lung cancer. Medical Observer, Continuing Medical Education Program, pp 4-6, 11 Oct 1996. Referral guidelines for suspected cancer in adults and children. National Collaborating Centre for Primary Care. http:// www.nice.org.uk U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service: Healthy People 2000.
Γ. Παπαδόπουλος και συν.
DHHS Publication No. (PHS) 91-50212. U.S. Goverment Printing Office, Washington, D.C., 1991. 24. National Cancer Institute. Cancer control objectives for the year 2000. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 1986.
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
25. Corner J, Hopkinson J, Fitzimmons D, Barclay S, Muers M. Is late diagnosis of lung cancer inevitable? Interview study of patients’ recollections of symptoms before diagnosis. Thorax, 60:268-269, 2005.
197
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 198-207, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 198-207, 2006
Ν. Αντωνάκης και συν.
Mεθοδολογια ερευνασ Μethodology of research
Ηλεκτρονική συνταγογραφία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: προτεινόμενη μεθοδολογία «εκμετάλλευσης δεδομένων» Ν. Αντωνάκης1, Μ. Τσαφαντάκης2
Περίληψη Εισαγωγή: Ένα σύγχρονο σύστημα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) απαιτεί πλήρη μηχανοργάνωση της συνταγογραφίας και επεξεργασία των δεδομένων που συλλέγονται από αυτήν. Με τη χρήση μεθόδων «εκμετάλλευσης δεδομένων» τα δεδομένα της συνταγογραφίας είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν για εξαγωγή συμπερασμάτων που θα βοηθήσουν στην προαγωγή της δημόσιας υγείας (π.χ. πρώιμη αναγνώριση επιδημικών εκρήξεων ή αναγνώριση ακατάλληλης χρήσης των φαρμάκων). Σκοπός της εργασίας αυτής ήταν η θεωρητική προσέγγιση της κατάλληλης μεθοδολογίας «εκμετάλλευσης δεδομένων», για την ανάλυση δεδομένων ηλεκτρονικής συνταγογραφίας από την ελληνική ΠΦΥ. Η προτεινόμενη μεθοδολογία για την πρώιμη αναγνώριση και παρακολούθηση επιδημικών εκρήξεων, την παρακολούθηση μεταβολών των δεικτών νοσηρότητας, την πρόγνωση της εξέλιξης παραμέτρων που σχετίζονται με τη χρήση των φαρμάκων, την πρώιμη αναγνώριση ακατάλληλης χρήσης (ή αλληλεπιδράσεων) φαρμάκων και την ανίχνευση της ακριβής συνταγογραφίας περιλαμβάνει βασικές μεθόδους «εκμετάλλευσης δεδομένων», όπως τη μέθοδο της λογιστικής παλινδρόμησης και τη ROC ανάλυση. Συζήτηση: Μέσα από τη θεωρητική αυτή προσέγγιση της αξιοποίησης των δεδομένων της ηλεκτρονικής συνταγογραφίας αναδεικνύονται τα προβλήματα που προκύπτουν κατά την ανάπτυξη ενός τέτοιου συστήματος και τα οποία εκτός από το κόστος και τις ανάγκες εκπαίδευσης των ιατρών, σχετίζονται με την ποιότητα και την επάρκεια των δεδομένων που εισάγονται στο σύστημα, με τον περιορισμό του «θορύβου» δηλαδή της άχρηστης πληροφορίας, με τη δυσκολία επίτευξης υψηλής εγκυρότητας, με τη σωστή λειτουργία της γεννήτριας σημάτων συναγερμού και συστάσεων, με την προσαρμοστικότητα του συστήματος και με τη δυνατότητα του συστήματος να λειτουργεί το ίδιο καλά σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές. Συμπεράσματα: Η ανάπτυξη ενός εξορθολογισμένου συστήματος παρακολούθησης και ανάλυσης των δεδομένων της ηλεκτρονικής συνταγογραφίας στην ελληνική ΠΦΥ έχει πολλά να προσφέρει, αλλά η ανάπτυξη του πρέπει να γίνει μετά την πλήρη μηχανοργάνωση της συνταγογραφίας και με επιστημονικούς κανόνες που θα εξασφαλίζουν την αποτελεσματική λειτουργία του.
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Κρήτης, Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Επιμελητής Κέντρου Υγείας Ανωγείων, 2Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Διευθυντής Κέντρου Υγείας Ανωγείων 1
198
Εισαγωγή Η Ηλεκτρονική Συνταγογραφία (ΗΣ) περιλαμβάνεται στις απαιτήσεις ενός σύγχρονου συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) και ίσως αποτελεί τη μοναδική λύση στα πολλά προβλήματα που παρουσιάζονται καθημερινά από τη χρήση των φαρμάκων στη χώρα μας1,2. Τα δεδομένα που θα συγκεντρώνει ένα σύστημα ΗΣ στην ελληνική ΠΦΥ είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν για την εξαγωγή φαρμακοεπιδημιολογικών συμπερασμάτων που θα επιτρέπουν παρεμβάσεις με τελικό στόχο την βελτίωση της δημόσιας υγείας2. Προϋπόθεση για τη λειτουργία ενός τέτοιου συστήματος είναι η συγκέντρωση δεδομένων ΗΣ από όλες τις μονάδες ΠΦΥ μιας υγειονομικής περιφέρειας σε ένα κέντρο επεξεργασίας (Κέντρο Φαρμακοεπιδημιολογίας ή ΚΦ) όπου η επεξεργασία θα γίνεται στο μεγαλύτερο ποσοστό Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Συνταγογραφία, Φαρμακοεπιδημιολογία, Δημόσια Υγεία. Υποβλήθηκε: 1 Ιουνίου 2006 Επανυποβλήθηκε: 15 Οκτωβρίου 2006 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 21 Νοεμβρίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αντωνάκης Νίκος, Σερρών 3 Ηράκλειο, 713 07 Κρήτη, Τηλ. 2810330469, 2834031208, 6945075032. e-mail: antonakisnikos@ yahoo.gr
Ν. Αντωνάκης και συν.
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
(ΕΔ). Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται από την ΕΔ είναι αμιγώς στατιστικές μέθοδοι (π.χ. ανάλυση εξάρτησης), αλλά και μέθοδοι που ανήκουν στο Summary πεδίο της επιστήμης της Πληροφορικής Introduction: A modern primary care system requires a full computerization of the prescription’s process and an analysis of the data via methods of “data minόπως η χρήση των Νευρωνικών Δικτύων ing”. This data and their analysis’ conclusions can be used for the improvement (Neural Networks)4. Έτσι σήμερα η ΕΔ of public health (e.g. early detection of outbreaks or identification inappropriate θεωρείται από πολλούς συγγραφείς use of medications). The objective of this study was the theoretic approach of the ανεξάρτητη επιστήμη που βρίσκεται στα appropriate methodology of “data mining” for the data analysis of an electronic όρια της Στατιστικής, της τεχνολογίας prescription system in primary care. The suggested methodology for early detection of outbreaks, monitoring of changes in morbidity rates, prediction of changes των βάσεων δεδομένων και της τεχνοof medications’ use, early identification of inappropriate use of medications as λογίας της τεχνητής νοημοσύνης3. well as identification of the expensive prescription, uses basic methods of “data Η ΕΔ χρησιμοποιείται την τελευmining” like logistic regression analysis and ROC analysis. Discussion: Through ταία δεκαετία, διεθνώς, για την ανάthis theoretical approach of the use of electronic prescriptions’ data analysis, the λυση δεδομένων ΗΣ με άλλοτε άλλους problems of the effort for the development of a system like the suggested one were showed. These problems had to do with the cost, the education’s necesστόχους. Μερικοί από τους στόχους αυsities, the quality and the sufficiency of the inserted data, the minimization of the τούς είναι η ανάδειξη προτύπων συντα“noise” (the waste data), difficulties in the achievement of high validity of the γογραφίας, η ανάπτυξη κατευθυντηρίων system, the correct use of the generation of automated alert, the system stability οδηγιών για τη χρήση των φαρμάκων, and the system portability. Conclusions: The development of a balanced system η παρακολούθηση των ανεπιθύμητων of electronic prescription’s data analysis can be useful, but this effort requires a full computerization of the prescription’s process and must be based on scientific ενεργειών και των αλληλεπιδράσεων rules to achieve an effective function. των φαρμάκων, αλλά και η πρόγνωση Key Words: primary health care, prescription, pharmacoepidemiology, public της εξέλιξης παραμέτρων που σχετίhealth ζονται με τα φάρμακα και τη δημόσια υγεία5,6. Ενώ οι τεχνικές της ΕΔ που έχουν περιγραφεί είναι λίγες, η σωαυτόματα (από ειδικό λογισμικό) και θα εξάγονται στή επιλογή τους και η ανάπτυξη συγκεκριμένων συμπεράσματα για τη χρήση των φαρμάκων ή θα εργαλείων και διαδικασιών (π.χ. αλγορίθμων, εκδίδονται σήματα συναγερμού σε περιπτώσεις δένδρων αποφάσεων, νευρωνικών δικτύων) που που ανιχνεύονται καταστάσεις επικίνδυνες για θα εξυπηρετούν συγκεκριμένους σκοπούς αποτελεί δύσκολο και πολύπλοκο εγχείρημα4. τη δημόσια υγεία2. Σκοπός της παρούσας εργασίας, η οποία αποΗ πρώιμη αναγνώριση και παρακολούθηση επιδημικών εκρήξεων, η πρώιμη αναγνώριση αλ- τελεί συνέχεια προηγούμενης2, είναι η θεωρητική λαγών των δεικτών νοσηρότητας, η πρόγνωση για προσέγγιση της κατάλληλης μεθοδολογίας ΕΔ, την εξέλιξη παραμέτρων της δημόσιας υγείας (π.χ. για την ανάλυση δεδομένων ΗΣ από την ελληνική δεικτών νοσηρότητας), η φαρμακοεπαγρύπνηση, ΠΦΥ. Θα επιχειρηθεί συνεπώς η επιλογή των η ανίχνευση ακατάλληλης, ακριβής ή παράνομης κατάλληλων τεχνικών ΕΔ και ο σχεδιασμός των συνταγογραφίας και η περιγραφή της φυσικής ιστο- συγκεκριμένων εργαλείων και διαδικασιών για ρίας των νοσημάτων σε μια περιοχή της Ελλάδας, το σκοπό αυτό. είναι μερικά μόνο από τα πεδία στα οποία είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν τα προαναφερθέντα Προτεινόμενη μεθοδολογία για την πρώιμη αναγνώφαρμακοεπιδημιολογικά συμπεράσματα2. Ένας κλάδος της επιστήμης της Στατιστι- ριση και παρακολούθηση επιδημικών εκρήξεων και κής, που σήμερα αναπτύσσεται γρήγορα και έχει μεταβολών των δεικτών νοσηρότητας. σαν στόχο την ανάδειξη σχέσεων και προτύπων Για την επίτευξη των παραπάνω στόχων που βρίσκονται «κρυμμένα» σε μεγάλες βάσεις δεδομένων, αναφέρεται στη σύγχρονη διεθνή προτείνεται να ακολουθηθεί η διαδικασία που βιβλιογραφία με τον όρο «Data Mining»3. Στο απεικονίζεται στο σχήμα Ι. Να σημειωθεί ότι η άρθρο αυτό ο όρος «Data Mining» θα αποδοθεί κωδικοποίηση φαρμάκων και διαγνώσεων θα με τον ελληνικό όρο «Εκμετάλλευση Δεδομένων» γίνεται σε ενιαία φόρμα ΗΣ στις μονάδες ΠΦΥ2. Electronic prescription in primary care: suggested methodology for “data mining” N. Antonakis, M. Tsafantakis
199
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Ν. Αντωνάκης και συν.
Η ομαδοποίηση (clustering) των φαρμάκων θα γίνεται σύμφωνα με το σύστημα ATC του WHO7 και για τα 5 επίπεδα ταξινόμησης του συστήματος (επίπεδα 0,1,2,3,4). Τα χαρακτηριστικά των φαρμάκων που θα χρησιμοποιούνται από το λογισμικό για την ταξινόμηση, θα είναι τα γράμματα και οι αριθμοί των κωδικών ATC. Ανάλογη ομαδοποίηση θα γίνεται για τις διαγνώσεις των συνταγών, με χαρακτηριστικά ταξινόμησης τα γράμματα και τους αριθμούς των τετραψήφιων κωδικών ICD-10 των διαγνώσεων8. Αύξηση της επίπτωσης της χρήσης των αντιμικροβιακών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για συγκεκριμένη υποκατηγορία λοιμωδών νοσημάτων, αύξηση της επίπτωσης εμφάνισης των διαγνώσεων συγκεκριμένης υποκατηγορίας λοιμώδους νοσήματος ή αύξηση και των δύο επιπτώσεων συγχρόνως είναι δυνατόν να οδηγήσει σε έκδοση σήματος συναγερμού. Σε έκδοση σήματος συναγερμού μπορεί να οδηγήσει και πρόγνωση για αύξηση στο μέλλον των παραπάνω επιπτώσεων. Η πρόγνωση αυτή είναι δυνατόν να γίνει με τη χρήση της λογιστικής παλινδρόμησης ή όπως είναι γνωστότερη, logistic regression analysis (σχήμα Ι). Η λογιστική παλινδρόμηση μπορεί επίσης να συνδέσει την αύ-
ξηση της επίπτωσης της χρήσης αντιμικροβιακών φαρμάκων με συγκεκριμένο νόσημα (π.χ. μικροβιακές γαστρεντερίτιδες). Αυτό είναι εφικτό αν αποδείχθεί στατιστικά σημαντική εξάρτηση των αντιμικροβιακών φαρμάκων που χορηγούνται από τις διαγνώσεις που υπάγονται στις μικροβιακής αιτιολογίας γαστρεντερίτιδες. Η παρακολούθηση των διακυμάνσεων της επίπτωσης της κατανάλωσης των φαρμάκων και της επίπτωσης των διαγνώσεων, σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα, αναμφισβήτητα αποτελούν πολύτιμα εργαλεία για την προϊσταμένη αρχή της ΠΦΥ, αλλά και για τον ερευνητή. Όσον αφορά την έγκαιρη διάγνωση επιδημικών εκρήξεων, για ορισμένα νοσήματα, όπως για παράδειγμα αυτά που θεωρούνται βιολογικά όπλα (Ευλογιά, Άνθρακας κλπ), μία και μόνο αναφορά πρέπει να οδηγεί σε έκδοση σήματος συναγερμού (σχήμα Ι). Όσον αφορά νοσήματα που επιπολάζουν σε ορισμένο χρόνο, τόπο ή πληθυσμό, η μεγάλη αύξηση της επίπτωσης θα είναι η αιτία του συναγερμού. Το όριο αύξησης της επίπτωσης για έκδοση σήματος συναγερμού θα δίδεται (κατ’ αρχήν) από τον τύπο: Όριο συναγερμού = Οποιαδήποτε τιμή επίπτωσης > (μέση τιμή παλαιότερων επιπτώσεων
ÊåíôñéêÞ âÜóç äåäïìÝíùí (ÊÝíôñï Ö/Å) ÏìáäïðïßçóçöáñìÜêùí êáôÜ ATC Êùäéêïß ATC Á
…
Êùäéêïß ATC J1
…
Êùäéêïß ATC Z
Ïìáäïðïßçóç êáôÜ ATC J õðïïìÜäåò
Åðßðôùóç
Ïìáäïðïßçóçäéáãíþóåùí êáôÜ ICD Êùäéêïß ICD A2
…
Êùäéêïß ICD Æ
Ïìáäïðïßçóç
Ïìáäïðïßçóç êáôÜ ICD Á õðïïìÜäåò
ËïãéóôéêÞ ðáëéíäñüìçóç3 ÅÜí…
Åðßðôùóç
ÁíÜëõóç åîÜñôçóçò ðñüãíùóç
ÅðáãùãÞ êáíüíá
Ôüôå… ÓÞìá óõíáãåñìïý Οι κωδικοί ATC J αναφέρονται σε αντιμικροβιακά φάρμακα για συστηματική χρήση Οι κωδικοί ICD A αναφέρονται σε λοιμώδη νοσήματα 3 Η μέθοδος της λογιστικής παλινδρόμησης (Logistic Regression) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για πρόγνωση της εξέλιξης των επιπτώσεων της χρήσης των φαρμάκων ή της εμφάνισης των διαγνώσεων στο μέλλον 1 2
Σχήμα Ι. Μεθοδολογία για την πρώιμη αναγνώριση επιδημικών εξάρσεων. 200
Ν. Αντωνάκης και συν.
+ 2 σταθερές αποκλίσεις) Όπου μέση τιμή παλαιότερων επιπτώσεων, η μέση τιμή των επιπτώσεων για προηγούμενα χρονικά διαστήματα και σταθερή απόκλιση η σταθερή απόκλιση (standard deviation) από την παραπάνω μέση τιμή. Η κανονικότητα (κατανομή κατά Gauss) των τιμών της επίπτωσης είναι προϋπόθεση για την εφαρμογή του παραπάνω τύπου και το λογισμικό είναι δυνατόν να την διερευνά αυτόματα με κατάλληλη δοκιμασία, όπως το Kolmgorov – Smirnov test9. Αν δεν είναι κανονική η κατανομή των επιπτώσεων οι διαθέσιμες λύσεις ποικίλουν. Μπορεί να εφαρμοστεί μετασχηματισμός των τιμών για να γίνει η κατανομή κανονική ή να χρησιμοποιηθούν μη παραμετρικές στατιστικές μέθοδοι για τον υπολογισμό της παρέκκλισης της τρέχουσας επίπτωσης σε σχέση με προηγούμενες. Η χρήση των δοκιμασιών Mann-Whitney ή Kruskal-Wallis οδηγεί συνήθως σε αξιόπιστες λύσεις. Επιπλέον, η εφαρμογή του συστήματος στην πράξη θα επιτρέψει τον υπολογισμό της ευαισθησίας και της ειδικότητας του άρα και του κριτηρίου θετικότητας (cut-off point) για την έκδοση του σήματος συναγερμού10. Η ανάλυση των παραπάνω δεδομένων με τη μέθοδο της λογιστικής παλινδρόμησης είναι δυνατόν να δημιουργήσει, όπως προαναφέρθηκε, μοντέλο πρόγνωσης της μεταβολής της επίπτωσης του νοσήματος (εξαρτημένη μεταβλητή) σε σχέση με τη μεταβολή της επίπτωσης της κατανάλωσης των αντίστοιχων φαρμάκων (ανεξάρτητη μεταβλητή ή predictor). Η εξίσωση που παράγει τις τιμές πρόγνωσης είναι η ακόλουθη: Logit(p) = b0 + b1X1 + b2X2 + b3X3 + … + bkXk Όπου Logit(p) η μετασχηματισμένη αναμενόμενη πιθανότητα για την εξαρτημένη μεταβλητή (είναι ο loge του πηλίκου: πιθανότητα παρουσίας του χαρακτηριστικού/1-πιθανότητα απουσίας του χαρακτηριστικού). Όπου bo η σταθερά της εξίσωσης. Όπου b1, b2, b3… οι συντελεστές μερικής εξάρτησης (δηλαδή οι συντελεστές εξάρτησης κάθε ανεξάρτητης μεταβλητής χωριστά με την εξαρτημένη). Όπου Χ1, Χ2, Χ3… οι ανεξάρτητες μεταβλητές (predictors)11. Αν για παράδειγμα διαπιστωθεί στατιστικά σημαντική εξάρτηση της κατανάλωσης αντιδιαρροϊκών φαρμάκων (φάρμακα που κατηγοριοποιούνται από συγκεκριμένο κωδικό ATC) με διαγνώσεις που υπάγονται στην υποκατηγορία «Εντερικές λοιμώξεις» του ICD-10, η εξίσωση
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
της λογιστικής εξάρτησης μπορεί να αποτελέσει πολύτιμο προγνωστικό εργαλείο. Προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου της λογιστικής εξάρτησης είναι η παράθεση των δεδομένων με τη μορφή διχοτόμων (binary) μεταβλητών11. Η πρόγνωση αύξησης της επίπτωση του νοσήματος πάνω από το όριο που προκαθορίστηκε μπορεί να βοηθήσει στην έγκαιρη έκδοση του σήματος συναγερμού (σχήμα Ι). Η ευαισθησία (sensitivity) και η ειδικότητα (specificity) του παραπάνω μοντέλου μπορεί να υπολογιστεί υπό την προϋπόθεση ότι το σύστημα θα τροφοδοτείται με στοιχεία πλήρως θεμελιωμένα (gold standard) που θα επιβεβαιώνουν ή θα διαψεύδουν τα συμπεράσματα του υπό ανάπτυξη μοντέλου. Είναι δυνατόν να υπάρξουν τα στοιχεία αυτά, τουλάχιστον κατά το διάστημα του υπολογισμού των παραπάνω παραμέτρων, με την καταγραφή της επίπτωσης των νοσημάτων και της κατανάλωσης των φαρμάκων και με δεύτερη αξιόπιστη μέθοδο12. Ο καλλίτερος τρόπος για τον υπολογισμό του ορίου για έκδοση σήματος συναγερμού είναι η εύρεση του ορίου εκείνου στο οποίο η ευαισθησία και η ειδικότητα είναι ταυτόχρονα οι καλλίτερες δυνατές. Η μέθοδος που προσδιορίζει όρια αυτού του τύπου είναι η ROC analysis (Receiver Operating Characteristic analysis)13. Να τονιστεί ακόμη ότι στο τελευταίο βήμα της έκδοσης του σήματος συναγερμού θα ακολουθείται η διαδικασία που είναι γνωστή σαν «Επαγωγή Κανόνα» (Rule Induction). Η διαδικασία αυτή είναι απλή και δίνει τη δυνατότητα λήψης αποφάσεων αν πληρούνται συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Στο μοντέλο που παρουσιάζουμε, εάν οι επιπτώσεις που μελετώνται υπερβούν συγκεκριμένο όριο τότε εκδίδεται σήμα συναγερμού. Η εφαρμογή των κανόνων αυτών απαιτεί τη μέτρηση της ορθότητας (accuracy) και της κάλυψης (coverage). Με άλλα λόγια, ο χρήστης θέλει να ξέρει σε τι ποσοστό ο κανόνας είναι σωστός και σε τι ποσοστό είναι εφαρμόσιμος. Ο υπολογισμός των παραμέτρων αυτών είναι απλός αλλά η βελτίωση τους συχνά δύσκολη4. Προτεινόμενη μεθοδολογία για την πρόγνωση της εξέλιξης παραμέτρων που σχετίζονται με τη χρήση των φαρμάκων Στο σχήμα ΙΙ παρουσιάζεται η διαδικασία αυτόματης παρακολούθησης της κατανάλωσης 201
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Ν. Αντωνάκης και συν.
Κεντρική βάση δεδομένων (Κέντρο Φ/Ε) Ομαδοποίηση συνολικής κατανάλωσης φαρμάκων κατά: • Φάρμακο • Κατηγορία φαρμάκων • Τόπο • Ιατρό • … Ανάλυση εξάρτησης συνολικής ή μερικής κατανάλωσης με το χρόνο Δείκτες κατανάλωσης
Πρόγνωση εξέλιξης κατανάλωσης Εάν…
Τότε…Έκδοση συστάσεων
Ομαδοποίηση
Ανάλυση σε σχέση με το χρόνο Πρόγνωση Διαγράμματα Επαγωγή κανόνα
Τότε… Σήμα συναγερμού
Σχήμα ΙΙ. Μεθοδολογία για την πρόγνωση της εξέλιξης παραμέτρων που σχετίζονται με τη χρήση των φαρμάκων.
φαρμάκων, η πρόγνωση της εξέλιξης των σχετικών παραμέτρων και η έκδοση συστάσεων ή σημάτων συναγερμού. Ανάλογη μεθοδολογία είναι δυνατόν να εφαρμοστεί για πολλές άλλες παραμέτρους που σχετίζονται με τη χρήση των φαρμάκων όπως, ανεπιθύμητες ενέργειες, δοσολογία (σε σχέση με την Καθορισμένη Ημερήσια Δόση ή Defined Daily Dose ή DDD) και θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η διαδικασία της ομαδοποίησης είναι ανάλογη με αυτή που παρουσιάστηκε στο προηγούμενο εδάφιο. Η ομαδοποίηση κατά τόπο απαιτεί την κωδικοποίηση των περιοχών της υγειονομικής περιφερείας με κριτήριο τις περιοχές ευθύνης των μονάδων ΠΦΥ. Η κωδικοποίηση των ιατρών διαφέρει από αυτή του τόπου αφού σε κάθε περιοχή είναι δυνατόν να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους περισσότεροι του ενός ιατροί. Το σημείο κλειδί της μεθοδολογίας αυτής είναι η ανάλυση των δεδομένων σε σχέση με το χρόνο (time series analysis). Πρόκειται για εξειδικευμένες αναλύσεις εξάρτησης (regression), με τις οποίες ανιχνεύονται περιοδικές ή μη περιοδικές αλλαγές 202
στην κατανάλωση των φαρμάκων, συσχετίσεις μεταβολών κατανάλωσης με ορισμένα χρονικά σημεία κλπ. Η εξαρτημένη μεταβλητή είναι η κατανάλωση των φαρμάκων ενώ η ανεξάρτητη (predictor) ο χρόνος. Όπως όλα τα μοντέλα εξάρτησης, έτσι και αυτά που χρησιμοποιούνται εδώ είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν για πρόγνωση της εξέλιξης της εξαρτημένης μεταβλητής14. Αν για παράδειγμα παρακολουθείται διαχρονικά η διακύμανση της μέσης τιμής των DDD ενός φαρμάκου που καταναλώνεται σε μια περιοχή, η πρόβλεψη για την επόμενη χρονική περίοδο μπορεί να γίνει από τον τύπο: Ft+1=a(Dt)+(1-a)(Ft) Όπου Ft+1 = η προβλεπόμενη τιμή για την επόμενη χρονική περίοδο, a = σταθερά εξομάλυνσης (smoothing) με τιμές μεταξύ 0 και 1, Dt = η πραγματική κατανάλωση στην τρέχουσα περίοδο, Ft = ή πρόβλεψη για την τρέχουσα περίοδο. Για την πρώτη περίοδο πρόβλεψης υποθέτουμε ότι D1=F1. Στις αναλύσεις δεδομένων που η ανεξάρτητη μεταβλητή είναι ο χρόνος, η χρήση διαγραμμάτων
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Ν. Αντωνάκης και συν.
βοηθά στην κατανόηση των μεταβολών και η χρήση τους θεωρείται απαραίτητη15. Απλοί δείκτες κατανάλωσης φαρμάκων όπως η μέση τιμή των DDD ανά ορισμένη χρονική περίοδο, είναι δυνατόν να παρακολουθούνται παράλληλα με τις time series αναλύσεις και τις προβλέψεις που θα γίνονται. Όπως και στην πρόβλεψη επιδημικών εκρήξεων, έτσι και εδώ, είναι δυνατόν, με την ίδια μεθοδολογία, να αναπτυχθούν κανόνες για έκδοση σημάτων συναγερμού. Είναι δυνατό επίσης να εκδίδονται συστάσεις για τους ιατρούς που σχετίζονται με ακραίες καταναλώσεις (συνταγογραφήσεις) φαρμάκων. Για παράδειγμα είναι δυνατόν να γίνει σύσταση για μικρότερη χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων ή μεγαλύτερη χρήση πενικιλλινών αντί άλλων νεότερων αντιμικροβιακών16.
Προτεινόμενη μεθοδολογία για την πρώιμη αναγνώριση ακατάλληλης χρήσης (ή αλληλεπιδράσεων) φαρμάκων με τη χρήση έγκυρων κριτηρίων Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετά δοκιμασμένα συστήματα κριτηρίων για ανίχνευση ακατάλληλης χρήσης ή αλληλεπιδράσεων φαρμάκων στην ΠΦΥ17,18. Τα κριτήρια αυτά θα ήταν χρήσιμο να μεταφραστούν στην ελληνική γλώσσα και να προσαρμοστούν στην ελληνική καθημερινή κλινική πράξη. Η εφαρμογή κριτηρίων όπως τα προαναφερθέντα στο μοντέλο ΗΣ που προτείνεται στο άρθρο αυτό είναι εφικτή και μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της ποιότητας της συνταγογραφίας (σχήμα ΙΙΙ). Το δέντρο αποφάσεων που απεικονίζεται στο σχήμα ΙΙΙ, κατ’ αρχήν, ανιχνεύει την ύπαρξη φαρ-
Κεντρική βάση δεδομένων (Κέντρο Φ/Ε)
Ναι
Όχι
Περιέχεται το φάρμακο ή η διάγνωση στον κατάλογο των κριτηρίων
Δένδρο αποφάσεων
Ναι Συνυπάρχει και η δεύτερη προϋπόθεση του κριτηρίου Ομαδοποίηση θετικών κριτηρίων κατά: • Φάρμακο • Διάγνωση • Τόπο • Ιατρό • …
Δεν περιέχεται το φάρμακο ή η διάγνωση στον κατάλογο των κριτηρίων
Όχι Δεν συνυπάρχει η δεύτερη προϋπόθεση του κριτηρίου
Ομαδοποίηση
Επαγωγή κανόνα
Έκδοση σύστασης ή σήματος συναγερμού Σχήμα ΙΙΙ. Πρώιμη αναγνώριση ακατάλληλης χρήσης (ή αλληλεπιδράσεων) φαρμάκων με τη χρήση έγκυρων κριτηρίων. 203
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
μάκου (π.χ. Ρανιτιδίνη) που περιλαμβάνεται στη λίστα φαρμάκων για τα οποία υπάρχουν κριτήρια ανίχνευσης ακατάλληλης χρήσης. Στη συνέχεια ανιχνεύει την ύπαρξη της δεύτερης προϋπόθεσης για την ισχύ του αντίστοιχου κριτηρίου (π.χ. δόση μεγαλύτερη των 300 mg σε ασθενή άνω των 65 ετών)17. Αν είναι θετική η έκβαση και των δύο αναζητήσεων θα εκδίδεται σύσταση ή και σήμα κινδύνου για τη συγκεκριμένη συνταγή, ανάλογα με τη βαρύτητα των συνεπειών της ακατάλληλης χρήσης του συγκεκριμένου φαρμάκου. Η βαρύτητα αυτή συχνά προσδιορίζεται από τους ερευνητές που διαμορφώνουν τα κριτήρια18. Είναι προφανές ότι στην περίπτωση ανίχνευσης ακατάλληλης χρήσης φαρμάκων δεν απαιτείται καθορισμός ορίων για έκδοση σήματος συναγερμού, αφού και μία μόνο συνταγή που πληρεί ένα κριτήριο ακατάλληλης χρήσης μπορεί να προκαλέσει βλάβη στην υγεία του ασθενή. Έτσι η έκδοση των συστάσεων και των σημάτων συναγερμού και η αποστολή τους πίσω στους ιατρούς θα γίνεται σε κάθε περίπτωση ανίχνευσης θετικού κριτηρίου (σχήμα ΙΙΙ). Τα θετικά κριτήρια που θα ανιχνεύονται είναι δυνατόν να αξιοποιούνται και με έναν ακόμη τρόπο. Θα ομαδοποιούνται αυτόματα κατά φάρμακο, διάγνωση, τόπο, ιατρό κλπ. και θα είναι έτσι δυνατή η έκδοση συστάσεων που θα αφορούν ορισμένη περιοχή (σχήμα ΙΙΙ). Πιθανόν η συστάσεις αυτές να αφορούν γενικά τη χρήση κάποιου φαρμάκου ή τη διαχείριση ορισμένου νοσήματος σε ολόκληρη την υγειονομική περιφέρεια που εποπτεύει το ΚΦ. Αυτό θα γίνεται αν η ομαδοποίηση δείξει υψηλό ποσοστό θετικών κριτηρίων σε όλη την περιφέρεια. Για παράδειγμα, αν σε ολόκληρη την περιφέρεια εμφανίζονται θετικά κριτήρια που δείχνουν ακατάλληλη χρήση της φουροσεμίδης, θα αποσταλούν σε όλες τις μονάδες ΠΦΥ και σε όλους τους ιατρούς οι συστάσεις (recommendations) ή οι κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) χρήσης του φαρμάκου ή/και της καρδιακής ανεπάρκειας. Αν δεν υπάρχουν έτοιμες συστάσεις ή κατευθυντήριες οδηγίες, δίνεται η ευκαιρία και το ερέθισμα στην ηγεσία της υγειονομικής περιφέρειας να μεριμνήσει για την έκδοση τους. Ανίχνευση ακριβής συνταγογραφίας και παρέμβαση Σαν τελευταίο παράδειγμα χρήσης του μο204
Ν. Αντωνάκης και συν.
ντέλου ΗΣ που περιγράφουμε θα αναφέρουμε το σύστημα αυτόματης ανίχνευσης της ακριβής συναταγογραφίας και της έκδοσης συστάσεων για φτηνότερο θεραπευτικό σχήμα με το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα (σχήμα IV). Όπως έχει αναφερθεί, προϋπόθεση για την επιτυχία της παρέμβασης αυτής είναι η εξασφάλιση της καλής ποιότητας όλων των ιδιοσκευασμάτων της ίδιας θεραπευτικής ουσίας που κυκλοφορούν στη χώρα μας2. Θα μπορεί έτσι να επιλεγεί το φθηνότερο ιδιοσκεύασμα χωρίς τον κίνδυνο της χορήγησης κατώτερης ποιότητας φαρμάκου. Είναι επίσης γνωστό ότι πολύ συχνά οι ιατροί της ΠΦΥ δεν γνωρίζουν τις τιμές των φαρμάκων που συνταγογραφούν και όταν αποκτήσουν εύκολη πρόσβαση σε τέτοιου είδους πληροφορία, παρατηρείται μείωση του κόστους των συνταγών που εκδίδουν19. Το λογισμικό του ΚΦ, κατ’ αρχήν, θα ανιχνεύει την ύπαρξη φθηνότερων ιδιοσκευασμάτων για κάθε συνταγή (σχήμα ΙV). Εάν η κοστολόγηση του νέου εναλλακτικού σχήματος αποδίδει αξιόλογο οικονομικό όφελος για τον ασθενή και το ασφαλιστικό του ταμείο, θα εκδίδεται σύσταση για τον ιατρό (-ούς) που συνταγογραφεί τα συγκεκριμένα ιδιοσκευάσματα. Αν το όφελος είναι αμελητέο θα αποφεύγεται η όχληση του ιατρού με περιττές παρεμβάσεις στο έργο του. Να σημειωθεί ότι σε ορισμένες (λίγες) περιπτώσεις, θα είναι δυνατή η έκδοση σύστασης για αλλαγή των θεραπευτικών ουσιών και την συνταγογράφηση εντελώς διαφορετικού θεραπευτικού σχήματος, με σκοπό τη μείωση του κόστους. Για παράδειγμα, το θεραπευτικό σχήμα ενός διαβητικού ασθενή που περιλαμβάνει δύο ακριβές ουσίες με υπογλυκαιμική δράση, πιθανόν να μπορεί να αντικατασταθεί με άλλο θεραπευτικό σχήμα που θα περιλαμβάνει τελείως διαφορετικές ουσίες, με πολύ μικρότερο κόστος αλλά εξίσου αποτελεσματική (καμιά φορά και αποτελεσματικότερη) θεραπευτική δράση20,21. Συζήτηση Μειονέκτημα της εργασίας αυτής είναι το γεγονός ότι ο σχεδιασμός των προτεινομένων μοντέλων γίνεται σε θεωρητικό επίπεδο, ενώ τα μοντέλα αυτά θα έπρεπε να έχουν εφαρμοστεί στην πράξη για να βελτιωθούν από την εμπειρία και να μετρηθεί το όφελος που προσφέρουν. Η σημερινή
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Ν. Αντωνάκης και συν.
Κεντρική βάση δεδομένων (Κέντρο Φ/Ε) Εάν…υπάρχουν φτηνότερα σκευάσματα
Clustering
Τότε…ομαδοποίηση ακριβών σκευασμάτων κατά ιατρό ή τόπο
Επαγωγή κανόνα
Τότε…εκτέλεση υποθετικού σεναρίου με τα φθηνότερα σκευάσματα
Υπολογισμός ποσού που εξοικονομείται Εάν…το ποσό που εξοικονομείται υπερβαίνει ένα όριο Τότε…Έκδοση σύστασης για ιατρό (-ούς)
Επαγωγή κανόνα
Σχ. IV. Ανiχνευση ακριβής συνταγογραφίας και παρέμβαση.
όμως πραγματικότητα στην ελληνική ΠΦΥ, αλλά και οι δυνατότητες χρηματοδότησης μιας τέτοιας προσπάθειας είναι απαγορευτικές, προς το παρόν, για ένα τέτοιο πρόγραμμα. Σήμερα η εφαρμογή ΗΣ στην ΠΦΥ προσκρούει σε νομικά προβλήματα2 και οι χρηματοδοτήσεις για ερευνητικά προγράμματα είναι περιορισμένες. Μελέτες κόστους – οφέλους για ανάλογες προσπάθειες που έχουν γίνει σε άλλες χώρες σπανίζουν. Φαίνεται όμως πως δύσκολα μπορεί να αμφισβητηθεί το όφελος ενός τέτοιου συστήματος παρακολούθησης δεδομένων συνταγογραφίας22,23. Το όφελος σχετίζεται με την προαγωγή της δημόσιας υγείας, βοηθά όμως και στην εξοικονόμηση χρημάτων από τις δαπάνες φαρμακοθεραπείας. Το κόστος ενός τέτοιου συστήματος μπορεί να ποικίλει ανάλογα με το σχεδιασμό του. Συστήματα όπως αυτό που προτείνεται εδώ δεν αναμένεται να έχει υπερβολικό κόστος23. Οι απαιτήσεις για εκπαίδευση των χρηστών, επίσης δεν αναμένονται να είναι μεγάλες. Τα καθαρά επιστημονικά προβλήματα που πρέπει να επιλυθούν κατά την ανάπτυξη και εφαρμογή ενός τέτοιου συστήματος φαίνεται ότι είναι το σημαντικότερο εμπόδιο που αντιμετωπίζουν οι ερευνητές. Τα προβλήματα αυτά σχετίζονται με τις παρακάτω κυρίως παραμέτρους23:
1. Την επάρκεια και την ποιότητα των δεδομένων που συλλέγονται. Θεωρείται το βασικότερο πρόβλημα και αναλύεται παρακάτω. 2. Τον περιορισμό του «θορύβου», δηλαδή της άχρηστης πληροφορίας (π.χ. για τον αλγόριθμο που παρακολουθεί το παιδικό άσθμα αποτελεί «θόρυβο» η συνταγογραφία του άσθματος των ενηλίκων). 3. Την επίτευξη υψηλής εγκυρότητας (validity) του συστήματος (π.χ. το σύστημα μπορεί να ρυθμιστεί έτσι ώστε να μην επηρεάζεται από εποχιακές εξάρσεις ενός νοσήματος. Η ρύθμιση αυτή αυξάνει την εγκυρότητα στην παρακολούθηση του νοσήματος). 4. Τη σωστή λειτουργία της γεννήτριας σημάτων συναγερμού και συστάσεων (π.χ. μια παρέκκλιση από την συνήθη νοσηρότητα δεν σημαίνει επιδημική έκρηξη. Ο σωστός ορισμός της επιδημικής έκρηξης είναι προϋπόθεση της καλής λειτουργίας της γεννήτριας). 5. Την προσαρμοστικότητα του συστήματος σε αλλαγές (π.χ. νέα αναθεώρηση του συστήματος ICD ή του συστήματος ATC, πρέπει να ενσωματώνονται στο σύστημα χωρίς να χρειάζεται ρύθμιση του από την αρχή). 6. Τη δυνατότητα του συστήματος να λειτουργεί το ίδιο καλά σε διαφορετικές γεωγραφικές 205
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
περιοχές (portability). Εάν για παράδειγμα το σύστημα μεταφερθεί από μια περιοχή χωρίς βρουκέλωση σε άλλη που το νόσημα ενδημεί, να μην εκδίδει συνεχώς σήματα συναγερμού. Η δυσκολία επίλυσης των παραπάνω προβλημάτων σχετίζεται άμεσα με την πολυπλοκότητα σχεδίασης του συστήματος και έχει αποδεχθεί ότι απλούστερα συστήματα είναι περισσότερο αξιόπιστα και ευέλικτα23. Βεβαίως η απλότητα του συστήματος συνεπάγεται και περισσότερους περιορισμούς στις δυνατότητες του24. Πρέπει συνεπώς το σύστημα να ισορροπεί μεταξύ αναγκών για ΕΔ και δυνατοτήτων ανάπτυξης - υποστήριξης του. Η εισαγωγή των δεδομένων στο σύστημα πρέπει να είναι έγκαιρη, σωστή και πλήρης, διαφορετικά μπορεί να υπάρξει σημαντικό πρόβλημα στην επιτυχία ενός τέτοιου εγχειρήματος. Αν δεν είναι έγκαιρη η εισαγωγή των δεδομένων, τα σήματα για παρέμβαση θα παραχθούν αργά και η παρέμβαση θα είναι αναποτελεσματική. Αν εισάγεται μικρό και όχι αντιπροσωπευτικό τμήμα των συνταγών τα συμπεράσματα μπορεί να είναι λάθος και η παρέμβαση καταστροφική. Το ίδιο αποτέλεσμα είναι δυνατόν να προκύψει αν γίνονται λάθη κατά την εισαγωγή των δεδομένων23. Μια πραγματικά αποτελεσματική λύση για την αποφυγή των προβλημάτων αυτών είναι η πλήρης μηχανοργάνωση της συνταγογραφίας στην ΠΦΥ2. Αν οι συνταγές εκδίδονται ηλεκτρονικά τότε η ενημέρωση του κέντρου επεξεργασίας θα είναι άμεση, σωστή και πλήρης. Θα είναι δυνατή επίσης η διασταύρωση των δεδομένων από διαφορετικές πηγές, όπως Μονάδα ΠΦΥ και Φαρμακείο2. Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η ανάπτυξη ενός εξορθολογισμένου συστήματος παρακολούθησης και ανάλυσης των δεδομένων της ΗΣ στην ελληνική ΠΦΥ έχει πολλά να προσφέρει, αλλά η ανάπτυξη του πρέπει να γίνει μετά την πλήρη μηχανοργάνωση της συνταγογραφίας και με επιστημονικούς κανόνες που θα εξασφαλίζουν την αποτελεσματική λειτουργία του.
Βιβλιογραφία 1. Lipton HL, Miller RH, Wimbush JJ. Electronic prescribing: ready for prime time? J Healthc Inf Manag, 17:72-79, 2003. 2. Αντωνάκης Ν. Πρόταση μοντέλου Ηλεκτρονικής Συνταγογραφίας για την ελληνική Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: Φαρμακοεπιδημιολογική 206
Ν. Αντωνάκης και συν.
3. 4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
προσέγγιση. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 17:38-45, 2005. Hand D.J. Data mining: statistics and more? The American Statistician, 52: 112-118, 1998. Berson A, Smith S, Thearling K. An Overviw of Data Mining Techniques. Από το ηλεκτρονικό βιβλίο: Building Data Mining Applications for CRM. Εκδότης: McGraw-Hill Companies, Toronto Canada, 1999. Fram DM, Almenoff JS DuMouchel W. Empirical Bayesian data mining for discovering patterns in post-marketing drug safety. Στο βιβλίο: Conference on Knowledge Discovery in Data. Εκδότης: ACM press, New York USA, 2003, σελίδες 359368. Abston KC, Pryor TA, Haug PJ, Anderson JL. Inducing practice guidelines from a hospital database. JAMIA Suppl. 1997:168-172, 1997. WHO collaborating centre for drug statistics methodology. Online: http://www.whocc.no/atcddd/. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems. Second Edition. Geneva, 2005. Armitage P, Berry G. Testing normality. In the book: Statistical methods in medical research (Third edition). Blackwell Science (editor), UK, 1998, pp: 395-399. Τριχόπουλος Δ, Πετρίδου Ε. Ευαισθησία και ειδικότητα. Στο βιβλίο: Προληπτική ιατρική και Δημόσια Υγεία. Εκδόσεις «Ζήτα», Αθήνα, 2001, σελ. 49-54. Altman DJ. Logistic regression. In the book: Practical statistics in medical research. Chapman & Hall (editors), UK, 1997, pp: 351-358. Altman DJ. Diagnostic tests. In the book: Practical statistics in medical research. Chapman & Hall (editors), UK, 1997, pp: 409-417. Ν. Πετρόγλου, Λ. Σπάρος. Καμπύλη ROC στη διαγνωστική έρευνα. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 21:179-194, 2004. Armitage P, Berry G. Time series. In the book: Statistical methods in medical research (Third edition). Blackwell Science (editor), UK, 1998, pp: 375-385. Hays JM. Forecasting computer usage. Journal of Statistics Education. Online: http://www.amstat. org/publications/jse/v11n1/datasets.hays.html. Αντωνάκης N, Τσακουντάκης Ν, Τσούλου Σ, Φιλιππάκη Μ, Λιονής Χ. Η συνταγογραφία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Ι. Τα αντιμικροβιακά. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 17:44-51, 2000. Fick D, Cooper J, Wade W, Waller J, Maclean R, Beers M. Updating the Beers criteria for potential inappropriate medication use in older adults. Arch
Ν. Αντωνάκης και συν.
Intern Med, 163:2716-2724, 2003. 18. Gupta S, Rappaport HM, Bennett LT. Inappropriate drug prescribing and related outcomes for elderly medicaid beneficiaries residing in nursing homes. Clin Ther, 18:183-186, 1996. 19. Valles JA, Barreiro M, Cereza G, Ferro JJ, Martinez MJ, Cucurull E, Barcelo E. Acceptance of generic prescribing in general practice: effect of patient education and reference prices. Gac Sanit, 16: 505-510, 2002. 20. British Columbia Ministry of Health and British Columbia Medical Association: Guidelines & protocols advisory committee: Diabetes care, 2005, p:12. Online: www.bcma.org. 21. International Diabetes Federation: Global guide-
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
line for type 2 diabetes, 2005, p: 35-38. Online: www.idf.org. 22. Coulter S. Gains from predictive modeling. Combined with data mining, the tool yields improved care and reduced costs. Healthc Inform., 22:52, 2005. 23. Buehler JW, Hopkins RS, Overhage JM, Sosin DM, Tong V; CDC Working Group. Framework for evaluating public health surveillance systems for early detection of outbreaks: recommendations from the CDC Working Group. MMWR Recomm Rep., 7: 1-11, 2004. 24. Reis B, Mantal K. Times series modeling for syndromic surveillance. BMC Med Inform Decis Mak, 3:2, 2003.
207
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Κ. Στεφανίδου
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 208-209, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 208-209, 2006
Γραμμα στον εκδοτη letter to the editor
Οδοιπορικό στη Κρήτη Καμιά φορά η ανάγκη να πιάσεις μολύβι και χαρτί για να δώσεις σάρκα και οστά σε εικόνες και συναισθήματα, μπορεί να γίνει τόσο επιτακτική, που να αρχίσεις να αναρωτιέσαι τι σου συμβαίνει, αφού ξέρεις πολύ καλά ότι η γραφή δεν ήταν ποτέ του χαρακτήρα σου. Όμως παρόλο τη δικαιολογημένη απορία, δεν μένει τίποτα άλλο να κάνεις από αυτό που προστάζει η ψυχή σου, καθώς την πλημμυρίζει ένα μεγάλο ευχαριστώ για ο,τι σου χαρίστηκε τόσο απλόχερα, σε μία εποχή που όλα τοποθετούνται σε μια ζυγαριά, για να μην υπάρξει η πιθανότητα να χάσει κανείς στο ζύγι. Προγραμματισμένο από διμήνου το ταξίδι αυτό. Αφορμή τα ΚΕΚ και η κάλυψη του εκπαιδευτικού τους προγράμματος, αλλά ουσιαστικά η δυνατότητα να γίνει πιο ξεκάθαρος ο ρόλος μας ως συντακτικής επιτροπής στη δημιουργία του περιοδικού “πρωτοβάθμια φροντίδα υγεία”. Αυτά ήταν οι γνωστοί στόχοι του ταξιδιού αυτού, αλλά ο δάσκαλος μου, που λίγο μέχρι τότε γνώριζα αλλά που πολύ με είχε γοητεύσει σαν άνθρωπος και σαν επιστήμονας, είχε φροντίσει να μη μείνει ούτε λεπτό ανεκμετάλλευτο, ούτε λεπτό χωρίς χρώμα, ούτε λεπτό χωρίς γνώση και συγκινήσεις… Αμέσως μετά από την άφιξη στο αεροδρόμιο Ν. Καζαντζάκης, πρώτος σταθμός το Κ.Υ. Αγίας Βαρβάρας. Ήταν μια μοναδική εμπειρία… να παρακολουθείς εξετάσεις τελειόφοιτων φοιτητών ιατρικής σε ένα φιλικότατο κλίμα, όπου ο καθηγητής έχει δηλώσει ότι έχει τις καλύτερες των προθέσεων, και να σου δίνεται η δυνατότητα να βγάζεις το μέγιστο δυναμικό σου. Το να έχεις αυτές τις συνθήκες και έναν αφοσιωμένο και ανιδιοτελή εκπαιδευτή- κ. Βασιλόπουλο-, που να έχει καταφέρει να σε εισαγάγει στην έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, είναι θαυμάσιο. Το εκπληκτικό αποτέλεσμα όλων αυτών είναι η δυνατότητα σου, να μπορείς να απαντάς ακόμη και σε ερωτήσεις επιπέδου εξετάσεων ειδικευομένων! 208
Επόμενος μας σταθμός η Βιάνος, μικρή και απομονωμένη επαρχία στο νότιο τμήμα του ν. Ηρακλείου, με μεγάλη ιστορία και όπως φάνηκε πολλή διάθεση τόσο από τους κατοίκους όσο όμως από τον Δ/ντή κ. Χριστοφορίδη και τους ιατρούς του ΚΥ. να λειτουργήσουν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο τη μονάδα και να δημιουργήσουν δυνατότητες να βγουν έξω από τα όρια του δήμου τους. Αυτό φαίνεται να γίνεται πραγματικότητα με τη βοήθεια του κ. Λιονή και τη διατριβή της κ. Στεφανάκη μέσω των οποίων δόθηκε η ευκαιρία να έρθει μια ομάδα από εκπροσώπους πολλών ευρωπαϊκών χωρών, απαρτιζόμενη από όλες τις ειδικότητες που εμπλέκονται στη φροντίδα των ηλικιωμένων (ΤΤΒ) με σκοπό να συνευρεθούν, να γνωρίσουν και να ανταλλάξουν απόψεις και δεδομένα από τις χώρες τους. Μετά από συνομιλία και γνωριμία μαζί τους, έγινε φανερό ότι η μεγάλη μας διαφορά με τη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στο εξωτερικό είναι η λειτουργία της με τη μορφή ομάδας, όπου ο κάθε ένας έχει το δικό του σημαντικό και αναντικατάστατο ρόλο. Ακολούθησε ένα υπέροχο γεύμα δίπλα στη θάλασσα, στον Κερατόκαμπο, ατενίζοντας το ηλιοβασίλεμα στο Λυβικό πέλαγος. Η μέρα που ήταν ατελείωτη, έκλεισε με εποικοδομητικές συζητήσεις αναφορικά με το μέλλον της γενικής ιατρικής στην Ελλάδα και τις προοπτικές της, μεταξύ κ. Χριστοφορίδη, κ.Τσαφαντάκη, κ. Πρινολάκη, κ. Γκίκα και κ. Λιονή Η επόμενη μέρα ξεκίνησε με την παρουσίαση στα ΚΕΚ, όπου ήταν εντυπωσιακή η φιλική διάθεση των συναδέλφων οι οποίοι εξεδηλωσαν ενδιαφέρον ακόμη και για τη ξενάγηση μου στην περιοχή. Ίσως σκέφτομαι εκ των υστέρων να είναι ίδιο χαρακτηριστικό των Κρητικών αυτή η έντονη φιλοξενία και θετική διάθεση. Έτσι βρέθηκα το μεσημέρι, να είμαι μέλος μιας καταπληκτικής παρέας στην οικία κ. Ρομανίδη η οποία με αφορμή
Κ. Στεφανίδου
κάποιας προαγωγής γιόρταζε απολαμβάνοντας μοναδικές γεύσεις της Κρήτης. Ένιωθα να τους γνωρίζω όλους χρόνια, τους ήταν αρκετό ότι με σύστησε ο αγαπημένος τους φίλος κ. Λιονής. Ένιωσαν ακόμη μεγαλύτερη χαρά όταν διαπιστώσαμε πως είμαστε από τα ίδια μέρη. Μια ζεστασιά με πλημμύρισε και λόγια δεν βρίσκω ακόμη να τη μεταφέρω στο χαρτί. Σίγουρα είναι πανέμορφο να σε αντιμετωπίζουν έτσι, αλλά τι θα πρέπει να πει κανείς όταν σου παραχωρούν ακόμη και το δωμάτιο του παιδιού τους για να περάσεις τη βραδιά σου; Ήταν όλα τόσο όμορφα συνυφασμένα, μια υπέροχη διαδικασία όπου πλέκονταν η διασκέδαση μαζί με δημιουργία και την οργάνωση σχεδίων για τη προοπτική της ειδικότητας. Όλα αυτά έλαβαν
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
μέρος κατά τη διάρκεια της συνεύρεσης μας στο μαγευτικό λιμάνι του Ρεθύμνου με τη Δ/ντρια από ΚΥ της Σουηδίας Vendela. Στα πλαίσια αυτά δημιουργήθηκε η προοπτική συνεργασίας Κ.Υ. Ελλάδας-Σουηδίας, με τη συμμετοχή Γενικών Ιατρών σε προγράμματα ανταλλαγής. Πριν από την αναχώρηση μου υπήρξε και η μέρα της χαλάρωσης και παραμονής μας στη παραλία, όπου είχα τη δυνατότητα να σκεφτώ και να δω πόσο καθοριστική μπορεί να είναι η συμβολή εμπνευσμένων ανθρώπων στην εξέλιξη των πραγμάτων! …..και τους είμαστε ευγνώμονες για αυτό. Κ. Στεφανίδου
209
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Νeα News
Primary Heatlh Care, Volume 18, Number 4, 210-216, 2006 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 4, 210-216, 2006
H ανανεωμένη στήλη των Νέων της ΕΛΕΓΕΙΑ που εγκαινιάζεται από την καινούρια Συντακτική Επιτροπή, φιλοδοξεί να κάνει ένα νέο ξεκίνημα και να φέρει πιο κοντά τους αναγνώστες της στις ειδήσεις από τα μεγάλα Ευρωπαικά Δίκτυα, να ενημερώσει για τις δραστηριότητες των Περιφερικών Τμημάτων της ΕΛΕΓΕΙΑ, καθώς και για επιστημονικές εκδηλώσεις στην Ελλάδα και το εξωτερικό προσανατολισμένες στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Στο τεύχος αυτό περιλαμβάνονται αναφορές από τη συνάντηση του Ευρωπαικού τμήματος της EURACT στην Πράγα από τον εκπρόσωπό μας στο Δίκτυο κ. Γ. Σπαθαράκη, μία ανασκόπηση της συνάντησης του δικτύου EQUIP στη Βαρκελώνη από τον κ. Αντώνη Καρότση, καθώς και μία αναφορά από τη συνάντηση του EGPRN, η οποία πραγματοποιήθηκε τον προηγούμενο Οκτώβριο στην Καβάλα και φιλοξενήθηκε από την κα. Στέλλα Αργυριάδου, την οποία ευχαριστούμε μαζί με τους κκ. Καρότση και Σπαθαράκη για τη συμβολή τους στη στήλη αυτή. Στη στήλη παρουσιάζεται σήμερα το πρόγραμμα μαθημάτων των ειδικευομένων Γενικής Ιατρικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Τα πρωτοποριακό και ενδιαφέρον του προγράμματος είναι ότι ομιλητές είναι αποκλειστικά Γενικοί Ιατροί, με ειδικό ενδιαφέρον σε κάθε αντικείμενο. Υπεύθυνος του επιστημονκού προγράμματος είναι ο συντονιστής εκπαίδευσης του Ιπποκρατείου κ. Αθανάσιος Συμεωνίδης. Το Περιφερικό Τμήμα Κεντρικής Μακεδονίας διοργανώνει στη Θεσσαλονίκη δύο διημερίδες μέσα στο πρώτο τρίμηνο του 2007. Η πρώτη, έχει ως τίτλο «Γαστρεντερολογικά Θέματα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» και θα διεξαχθεί στις 3 και 4 Φεβρουαρίου 2007. Η δεύτερη εκδήλωση (Μάρτιος 2007) θα έχει ως αντικείμενο το Σακχαρώδη Διαβήτη και το επιστημονικό της πρόγραμμα δεν έχει οριστικοποιηθεί μέχρι της έκδοσης του παρόντος. Ελπίζουμε ότι με τη βοήθειά σας, τις υποδείξεις και τις παρατηρήσεις σας, καθώς και με τα νέα που μπορείτε να μας στέλνετε προς δημοσίευση, θα μας βοηθήσετε να εμπλουτίσουμε την ύλη μας και να την κάνουμε ακόμη πιο ενδιαφέρουσα για καθέναν από εμάς.
Εκ μέρους της Συντακτικής Επιτροπής,
Τα μέλη: Γλύστρα Ανδρονίκη Πετροβίτσος Ευάγγελος
210
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Η φθινοπωρινή συνάντηση του EGPRN Στις 19-22 Οκτωβρίου 2006 η Ελλάδα και ειδικότερα η πόλη της Καβάλας, ανέλαβε τη διοργάνωση του φθινοπωρινού EGPRN meeting, του Ευρωπαϊκού δικτύου έρευνας στη Γενική Ιατρική. Το θέμα της συνάντησης ήταν «Community orientation in Primary Care», επιλογή που ταίριαζε απόλυτα με τις γεωφυσικές αλλά και θεσμικές ιδιαιτερότητες της ΠΦΥ στην Ελλάδα. Όπως γίνεται συνήθως, η συνάντηση άρχισε με την pre conference όπου πραγματοποιήθηκαν τρία workshops: το πρώτο με τίτλο «Community Oriented Primary Care» από την Teresa Pawlikowska, το δεύτερο με τίτλο «Οpen Research Market- Marketplace for Research Proposals” από τους Pinar Topsever & Christos Lionis και το τρίτο με τίτλο “Research using Electronic Patients Records” από τον Dimitris Kounalakis. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να γίνει αναφορά στη βαθιά γνώση του θέματος από την Teresa Pawlikowska, είναι άλλωστε και σχετικό το θέμα της διατριβής της. Επίσης θα πρέπει να τονιστεί η θαυμάσια αντικατάσταση του Jean K Soler για το “Research using Electronic Patients Records” από τον πλέον έμπειρο στο θέμα και εξαίρετο συνάδελφο, Δ Κουναλάκη. Αφέθηκε τελευταίο γιατί θα πρέπει να σχολιαστεί εκτενέστερα, το workshop που ήταν ιδέα και πρόταση του καθ. κ. Χ. Λιονή. Βασίστηκε στη συζήτηση ερευνητικών ιδεών που είχαν νέοι συνάδελφοι στους οποίους δίδονταν η ευκαιρία έτσι να βρουν συνεργάτες,
για να τις πραγματοποιήσουν αλλά και μέντορες για να τους βοηθήσουν σε θέματα μεθοδολογίας. Ήταν το πιο πηγαίο, αυθόρμητο, αλλά και πιο χρήσιμο ίσως workshop και η καθιέρωσή του από δω και πέρα σε κάθε meeting ίσως θα αποτελούσε το αίτιο για να γίνει πιο ελκυστικό το EGPRN στους νεότερους συναδέλφους. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι στη διάρκεια του διημέρου παρουσιάστηκαν 56 εργασίες υπό μορφή theme και freestanding papers, posters και one slide – five minutes presentations. Την πρώτη μέρα οι εργασίες της συνάντησης άρχισαν με την ομιλία του προέδρου της ΕΛΕΓΕΙΑ κ. Μ. Μερκούρη ο οποίος έκανε μια ιστορική αναδρομή της πορείας της Γενικής Ιατρικής και επομένως της ΕΛΕΓΕΙΑ στην Ελλάδα. Η συνάντηση είχε την τιμή να φιλοξενεί τρεις διακεκριμένους keynote lecturers: Την πρώτη μέρα τον καθηγητή κ. Χ. Λιονή ο οποίος είναι και αντιπρόεδρος του EGPRN, η ομιλία του οποίου είχε τίτλο: “Implementing GP/FM research in a non privileged country: the case of Greece.”. Τη δεύτερη μέρα τον καθηγητή κ. Α. Φιλαλήθη γνωστό για τη προσφορά του στην Κοινωνική και στη Γενική Ιατρική στην Ελλάδα, του οποίου η ομιλία είχε τίτλο: “Health needs assessment in Primary Health Care”. Την ίδια μέρα επίσης ο καθηγητής κ Brendam Delaney εκδότης του περιοδικού Family Practice, παρουσίασε ομιλία είχε τίτλο:
Από τη φθινοπωρινή συνάντηση του EGPRN στην Καβάλα. 211
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
“The Electronic Primary Care Research Network: harnassing the power of distributed computing for primary care RCT’s”. Κατά την πρώτη ημέρα του meeting έγινε, όπως συνηθίζεται, η συνάντηση των εθνικών αντιπροσώπων με το Δ.Σ. του EGPRN, όπου μεταξύ των άλλων πραγματοποιήθηκε workshop σχετικό με τις διαφορές στην ερευνητική ικανότητα μεταξύ των χωρών μελών. Η διερεύνηση έγινε με συζήτηση σε μικρές ομάδες και χρησιμοποιώντας σαν εργαλείο αξιολόγησης το SWOT. Επίσης αναφέρθηκε ο τόπος διεξαγωγής και το θέμα της επόμενης συνάντησης: Στο Nijmegen-The Netherlands, 10-13 May 2007. Με θέμα “Gender in research and general practice”. Τέλος θα πρέπει να αναφερθεί ότι η συμμε-
EQuiP: 5th Invitational Conference 23- 25 November 2006,Barcelona-Spain
Στα πλαίσια των δραστηριοτήτων της «Ευρωπαϊκής Εταιρείας για την διασφάλιση της Ποιότητας στην Γενική/Οικογενειακή Ιατρική (EQuiP)» διοργανώθηκε τον Νοέμβριο του 2006 στη Βαρκελώνη το 5ο ανοικτό Συνέδριο της Εταιρείας με συμμετοχή κατόπιν προσκλήσεως (open invitational conference). Οργανωτής του συνεδρίου ήταν το EQuiP (European Association for Quality in GP/FM) σε συνεργασία με την Ισπανική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής (Semfyc). Κεντρικό θέμα του συνεδρίου ήταν: «Η επίπτωση της αναδιοργάνωσης των συστημάτων υγείας στην ποιότητα των υπηρεσιών σε επίπεδο Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής». Επίσημη γλώσσα ήταν η Αγγλική. Ο συνολικός αριθμός των συμμετεχόντων ιατρών προσδιορίσθηκε από την Οργανωτική Επιτροπή σε 150 ειδικευμένους Γενικούς Ιατρούς, οι οποίοι κατανεμήθηκαν (κατά αριθμό προσκλήσεων) ανάλογα με τον αριθμό των ειδικευμένων Γενικών Ιατρών πού έχει κάθε χώρα πού εκπροσωπείται στο δίκτυο του: EQuiP (A network organization within WONCA Region Europe-ESGP/FM). 212
τοχή ήταν ικανοποιητική. Συμμετείχαν Γενικοί Γιατροί από όλα τα Ευρωπαϊκά κράτη, από τις χώρες της Βαλτικής και της Σκανδιναβίας, έως αυτές της Νότιας, Αν. Ευρώπης και τις γειτονικής μας Τουρκίας. Από ελληνικής πλευράς η συμμετοχή ιδιαίτερα των νέων συναδέλφων δεν ήταν η αναμενόμενη. Η συνάντηση αυτή θα πρέπει ίσως να χαρακτηριστεί ως μια «χαμένη ευκαιρία» για τους Έλληνες Γενικούς Γιατρούς. Ήταν η χαμένη ευκαιρία για παρακολούθηση ενός πραγματικά αξιόλογου meeting, ίσως του κορυφαίου ευρωπαϊκού στη Γενική Ιατρική. Η διαπίστωση αυτή πρέπει να αποτελέσει εφαλτήριο συζήτησης, ανάλυσης και κατανόησης των αιτίων αυτής της αποχής των νεότερων Ελλήνων συναδέλφων μας από τέτοια εκπαιδευτικά γεγονότα... Στέλλα Αργυριάδου
Η Ελληνική συμμετοχή προσδιορίσθηκε σε 4 Γενικούς Ιατρούς και ως εκ τούτου, εκτός του υπευθύνου τής Επιτροπής Ποιοτικής Εξασφάλισης της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ) και από 10ετίας εκπροσώπου της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ στο EQuiP, κλήθηκαν να συμμετάσχουν και 3 από τα παλαιότερα μέλη της Επιτροπής Ποιοτικής Εξασφάλισης της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ και συγκεκριμένα οι: • Ν. Παπανικολάου, Δ/ντής ΚΥ Φραγκίστας Ευρυτανίας • Κ. Κυριακόπουλος, Δ/ντής ΚΥ Ιου, • Π. Περδικάκη, Δ/ντρια ΚΥ Άστρους Αρκαδίας Στα πλαίσια του επιστημονικού προγράμματος του συνεδρίου, το Σάββατο 25 Νοεμβρίου 2006, διοργανώθηκε κλινικό φροντιστήριο με θέμα : «Κλινική αποτελεσματικότητα και δράσεις έρευνας στην Γενική/Οικογενειακή Ιατρική: Διερεύνηση και συζήτηση μεθόδων βελτίωσης της ποιότητας παρεχομένων υπηρεσιών στην κλινική πράξη» Κεντρικοί εισηγητές ήταν οι: • Α.Κ. Καρότσης: εκπρόσωπος της ΕΛ.Ε.ΓΕ. ΙΑ στο EQuiP και υπεύθυνος της Επιτροπής
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Από το EQuiP: 5th Invitational Conference, στη Βαρκελώνη.
Ποιοτικής Εξασφάλισης της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ • Χρ. Λιονής: αναπλ. καθηγητής Κοινωνικής & Οικογενειακής Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης, αντιπρόεδρος και εκπρόσωπος του EGPRN (European General Practice Research Network) Η συμμετοχή στο κλινικό φροντιστήριο και η συζήτηση πού ακολούθησε κρίθηκαν ως ικανοποιητικές και έγινε γενικά αποδεκτό ότι τόσο η έρευνα όσο και η εκπαίδευση αποτελούν ομόκεντρους άξονες δράσης με την εξασφάλιση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών στη Γενική / Οικογενειακή Ιατρική. Στα πλαίσια των ευρύτερων δραστηριοτήτων του συνεδρίου, πού είχαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την Ελληνική αντιπροσωπεία, θα πρέπει να τονιστούν: 1. Η λεπτομερής παρουσίαση, μέσω κλινικού φροντιστηρίου, του προγράμματος αξιολόγησης και πιστοποίησης των μονάδων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.ΦΥ).Το πρόγραμμα ονομάζεται EPA (European Practice Assessment) και ο εκπρόσωπος της ΕΛ.Ε.ΓΕ. ΙΑ στο EQuiP προσδιόρισε το προσύμφωνο συνεργασίας προκειμένου να αρχίσει η εφαρμογή του προγράμματος πιστοποίησης των Κέντρων Υγείας και στην Ελλάδα. 2. Η παρουσίαση της διεθνοποιημένης έκδοσης του εργαλείου πιστοποίησης μονάδων Π.Φ.Υ του Πανεπιστημίου του Cardiff- UK (International Family Practice Maturity Matrix). Υπεύθυνος του προγράμματος είναι ο prof. Glyn Elwyn ο οποίος μετά από συνομιλίες πού είχε με τα μέλη της Ελληνικής αντιπροσωπείας
κλήθηκε από τον εκπρόσωπο της ΕΛ.Ε.ΓΕ. ΙΑ στο EQuiP, να παρευρεθεί στο προσεχές Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, τον Απρίλιο του 2007 στην Κρήτη, προκειμένου να παρουσιάσει, σε μικρή ομάδα αγγλόφωνων Ελλήνων ειδικευμένων Γενικών Ιατρών, το συγκεκριμένο εργαλείο. Τελικός στόχος είναι η διερεύνηση της δυνατότητας παράλληλης χρήσης του στην Ελλάδα με σκοπό την αξιολόγηση και πιστοποίηση των μονοπρόσωπων ιατρείων Γενικής Ιατρικής (solo practices) 3. Η εκλογή του εκπροσώπου της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ στο EQuiP, ως μέλους της ομάδας η οποία θα διαμορφώσει το επιστημονικό πρόγραμμα του επόμενου συνεδρίου του EQuiP το οποίο θα γίνει στο Βουκουρέστι-Ρουμανία το 2008. 4. Η θετική προοπτική συνεργασίας του EQuiP με το EGPRN πάνω στους άξονες πού συζητήθηκαν στην κοινή συνάντηση των εκπροσώπων του EQuiP (J. Szecsenyi,L.Pisco,A. Karotsis) και του EGPRN (Ch.Lionis, Lieve Perremens) Με δεδομένη την θετική παρουσία της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ και της Επιτροπής Ποιοτικής Εξασφάλισης στο εν λόγω συνέδριο, προσβλέπουμε στην υλοποίηση και αξιοποίηση των προοπτικών πού το συγκεκριμένο συνέδριο δημιούργησε. Α.Κ. Καρότσης, Γενικός Ιατρός Εκπρόσωπος της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ στο EQuiP Υπεύθυνος Επιτροπής Ποιοτικής Εξασφάλισης ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ 213
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
H φθινοπωρινή συνάντηση 2006 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου EURACT Πράγα, 1 –14 Οκτωβρίου 2006 Η γενική εντύπωση από το τελευταίο Πανευρωπαϊκό Συμβούλιο της EURACT στην Πράγα είναι ότι επρόκειτο για ένα Συμβούλιο σε μία μεταβατική περίοδο. Η εντύπωση αυτή σηματοδοτήθηκε και ενισχύθηκε από ορισμένα γεγονότα που συνέβησαν περίπου ταυτόχρονα: 1) την αποχώρηση από την EURACT στο Turku του επί χρόνια Προέδρου και «ψυχής» της Prof. Justin ALLEN (Ηνωμένο Βασίλειο), 2) την ταυτόχρονη αποχώρηση αρκετών παλαιών και έμπειρων μελών (Margus LEMBER, Εσθονία, Fergus O’ KELLY, Ιρλανδία, Jan HEYRMANN, Βέλγιο, Iuliana POPA, Ρουμανία) και της Γραμματέως του Συμβουλίου (Agnes GOETHUYS, Βέλγιο), 3) την εξαγγελθείσα ή πιθανή αποχώρηση αρκετών άλλων μελών, 4) τις επερχόμενες εκλογές για Εθνικούς Αντιπροσώπους τον Ιανουάριο και τις επερχόμενες -την Άνοιξη-εκλογές για Εκτελεστική Διοικητική Επιτροπή (Executive Board), 5) την ουσιαστική αυτο-κατάργηση της Επιτροπής Εργασίας για την Educational Agenda και το συμβολικό, κατ’ αυτό τον τρόπο κλείσιμο μιας εποχής δραστηριότητας της EURACT. Κατά τα άλλα το Συμβούλιο της Πράγας σημαδεύθηκε και χαρακτηρίσθηκε από τα παρακάτω: 1) τις σημαντικές και μακρές σε διάρκεια συζητήσεις και διαπραγματεύσεις για: α) την αλλαγή της Γραμματέως ως πρόσωπο καθώς και του profile λειτουργίας της Γραμματέως της EURACT, β) τους χρόνους και τις διαδικασίες συλλογής των εισφορών των μελών σε συνδυασμό με τα διακιώματα εγγραφής και ψηφοφορίας τους, 2) την προαναφερθείσα κατάργηση της Επιτροπής Εργασίας για την Educational Agenda και την
214
αντικατάστασή της από μία νέα με σκοπό την σύνθεση – δημιουργία της “EURACT Performance Agenda”, 3) την ύπαρξη σε διαθεσιμότητα μίας σχεδόν τελικής μορφής ενός rolling course τύπου Leonardo με θέμα “Assessment” που θα πραγματοποιηθεί τέλος 2007 στο Zakopane της Πολωνίας, 4) την διεύρυνση της συνεργασίας με τα άλλα Πανευρωπαϊκά Δίκτυα, όπως τα EgPRN και EQuiP, 5) την απόφαση για την νομική αναγνώριση (απόκτηση νομικής προσωπικότητας εκ μέρους) της EURACT. Το συμπέρασμα είναι ότι η EURACT (Ευρωπαϊκή Ακαδημία Δασκάλων στη Γενική Ιατρική) αποτελεί έναν πολύ δυναμικό οργανισμό που βρίσκεται σε συνεχή ζύμωση, εργασία, δραστηριότητα προς τα μέσα, η οποία περιλαμβάνει ανθρώπινο δυναμικό με σημαντικές εμπειρίες και ευρύτητα ικανοτήτων και δεξιοτήτων, αλλά που χαρακτηρίζεται και από εξαιρετικό δυναμισμό και εξωστρέφεια. Η αναγνώριση της ποιότητας της εργασίας της αρχίζει πλέον να είναι όχι μόνο ευρωπαϊκή, αλλά παγκόσμια. Τέλος, στην Συνάντηση αυτή εγκρίθηκε ως νέο μέλος της EURACT -και προστίθεται στα 47 ήδη υπάρχοντα- στην Ελλάδα ο συνάδελφος Γενικός Ιατρός κ. ΣΚΑΡΠΕΛΟΣ Ανδρέας. Τον συγχαίρουμε και καλωσορίζουμε! Γεώργιος Χρ. ΣΠΑΘΑΡΑΚΗΣ Διευθυντής Γενικής Ιατρικής Κέντρο Υγείας Ιτέας Εθνικός Αντιπρόσωπος της Ελλάδας στην EURACT
Τόμος 18, Τεύχος 4, 2006
Προσεχή συνέδρια στην Ελλάδα και τον κόσμο
13 Ιανουαρίου 2007
24-27 Ιανουαρίου 2007
25-27 Ιανουαρίου 2007
25-30 Ιανουαρίου 2007
3-4 Φεβρουαρίου 2007
28 Φεβρουαρίου - 4 Μαρτίου 2007
8-11 Μαρτίου 2007
15-17 Μαρτίου 2007
28-31 Μαρτίου 2007
11-15 Απριλίου 2007
Αντικείμενο, Oργανωτικός φορέας (Ο), Πληροφορίες (Π) Κλινικές Εφαρμογές της Βασισμένης σε Ενδείξεις Ιατρικής Ξενοδοχείο «Holiday Inn», Αθήνα Ο: Εταιρεία Εφαρμοσμένης Ιατρικής Εκπαίδευσης Π: e-mail:info@epsiloncongress.gr, www.epsiloncongress 6ο Διεθνές Συνέδριο “Καρκίνος του Πνεύμονα” Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πα τρών, Πάτρα Ο: Ελληνική Εταιρεία εναντίον του Καρκίνου του Πνεύμονα Π: confer@upatras.gr, www.confer.upatras.gr 3rd Greek Congress on Respiration and Sleep Disorders Κέντρο Γαία - Μουσείο Γουλανδρή, Αθήνα Π: Triaena, τηλ: 210-7499300, fax: 210-7713795, e-mail: info@triaenatours.gr 5ο Διεθνές Συνέδριο για την Βελτίωση της Ποιότητας Ζωής στην Άνοια, στην Νόσο του Parkinson, στην Επιληψία, στη Σκλήρυνση κατά Πλάκας και στις Μυϊκές Διαταραχές Ξενοδοχείο «Grand Hotel Excelsior», Κατάνια Ιταλίας Ο: Ελληνική Εταιρεία για την Βελτίωση της Ποιότητας Ζωής των Χρόνιων Νευρολογικών Πασχόντων Π: www.forumcongress.com/qol Διημερίδα με θέμα «Γαστρεντερολογικά Θέματα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» Ξενοδοχείο Hyatt, Θεσσαλονίκη Ο: Περιφερικό Τμήμα ΕΛΕΓΕΙΑ Κ. Μακεδονίας Π: www.elegeia.gr 10ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο Μέγαρο Μουσικής, Αθήνα Ο: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία Π: Έψιλον, www.epsiloncongress.gr 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο με θέμα: Η Ψυχιατρική στο Γενικό Νοσοκομείο Ξενοδοχείο «Makedonia Palace», Θεσσαλονίκη Π: Triaena, info@triaenatours.gr 3ο Ετήσιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης με διεθνή συμμετοχή Ξενοδοχείο «Makedonia Palace», Θεσσαλονίκη Ο: Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος Π: www.eabe.org 34ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας & Μεταβολισμού Κρήτη Ο: Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία, Πανελλήνια Ένωση Ενδοκρινολόγων Π: www.endo.gr 19ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής Ξενοδοχείο «Creta Maris», Χερσόνησος Ηρακλείου Ο: Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής Π: www.elegeia.gr 215
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
21-22 Απριλίου 2007 Διημερίδα Ενδοκρινολογίας Αλεξανδρούπολη Ο: Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία, Πανελλήνια Ένωση Ενδοκρινολόγων Π: www.endo.gr 25-28 Ιανουαρίου 2007 PAIN MANAGEMENT FOR THE NON-PAIN SPECIALIST Key West, Florida Π: www.mayo.edu 14 Μαρτίου 2007 SYMPOSIUM: CURRENT INTERFACES beTWEEN THE MEDICAL SPECIALITIES, GENERAL MEDICINE aND PRIMARY CARE Aberdeen, Σκωτία Π: Royal College of Physicians of Edinburgh www.rcpe.ac.uk/education/events/index.php 22-25 Απριλίου 2007 15TH EUROPEAN CONGRESS ON OBESITY Βουδαπέστη Π: European Association for the Study of Obesity, www.eco2007.org 18th WONCA WORLD CONFERENCE 2007 ” Human Genomics and its 24-28 Ιουλίου 2007 Impact on Family Physicians” Singapore International Convention and Exhibition Centre Π: www.wonca2007.com 16-17 Σεπτεμβρίου 2007 T2-DIABETES IN EVIDENCE BASED SHARED CARE 9th International Conference Amsterdam Π: www.pcdeurope.org/ 17- 20 Oκτωβρίου 2007 WONCA EUROPE 2007 - XIIIth REGIONAL CONFERENCE OF WONCA EUROPE,ESGP/FM “Re-thinking Primary Care in the European Context: a new challenge for General Practice” Paris, FRANCE Π: www.woncaeurope2007.org
216