VOL19_ISSUE2_APR_JUN_2007 by SAN PUBLICATIONS

πρωτοβάθμια

φροντίδα

Τόμος 19, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2007

υγείας Primary Health Care

Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 19, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2007, Volume 19, Number 2, April - June 2007

Της Σύνταξης

Μ. Τίγκα, Γ. Ιατράκης, Ε. Σωτηροπούλου, L. Benassi, Χ. Τσιώνης, Κ. Μπουλούκος: Εκτίμηση των γνώσεων των σπουδαστών μαιευτικής στο θέμα πρόληψη του καρκίνου του μαστού

Α. Μαριόλης, Α. Αλεβίζος, Θ. Μαριόλης, Π. Σκανδαλάκης, Α. Αραπάκη, Μ. Παπαθανασίου, Κ. Μαραγιάννης, Π. Αλογογιάννη, Δ. Περιμένη, Ν. Καταχανάκης, Κ. Μίχας: Ανίχνευση αναγκών υπηρεσιών υγείας σε περιοχές με ιδιαιτερότητες: Διασκοπική επιδημιολογική μελέτη στη νοτιοανατολική εσχατιά της ηπειρωτικής Ευρώπης – το παράδειγμα της Μάνης

Γ. Τσαχάκη, Χ. Κατσάπη, Ν. Αντωνάκης: Ποια προβλήματα θα αντιμετωπίσει η ανάπτυξη ιατρείων πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στις πόλεις; Η εμπειρία από τη λειτουργία Περιφερειακού Ιατρείου σε αστική περιοχή

Χ. Λιονής, K. Mακρή: Τι θα διαβάσετε σ' αυτό το τεύχος - Μια νέα περίοδος και μια νέα πρόκληση Ερευνητικές Εργασίες

Π. Φραϊδάκη, X. Σπυράκη, Π. Φρούντζου, Γ. Φρούντζος: O ρόλος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας Ειδικό Άρθρο

Ε. Οικονομίδου, Β. Γκαρμίρη, Μ.π. Μερκούρης: Eν υπηρεσία εκπαίδευση – on the job training – ιατρών στη γενική ιατρική – Μια πρόκληση: Τι μάθαμε από την Τουρκία Γράμμα στον Εκδότη

Γ . Μαρκάκης: Σχέση ιατρού – ασθενή: μια αξιέπαινη πρωτοβουλία του Πανεπιστημίου Κρήτης

Γ.Χρ. Σπαθαράκης: EURACT, εαρινή συνάντηση στο Zagreb Κροατίας, 9 – 13 Μαΐου 2007

Προσεχή συνέδρια στην Ελλάδα

Προσεχή Συνέδρια στο Εξωτερικό

Παπαδιαμαντοπούλου 4, 115 28 ΑΘΗΝΑ

Αριθμός Άδειας 451/91

ΚΕΜΠ.ΑΘ.

ΚΩΔ. 3855

Νέα

ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ – Primary Health Care

Ανασκόπηση

ISSN 1105-7432

Cited in Index Copernicus Recognised by the Greek Ministry of Health and Welfare

πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care ΕΚΔΟΤΗΣ:

Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Αντιπρόεδρος Α Δημήτριος Έλληνας Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αθανάσιος Συμεωνίδης Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Αντώνης Μπατίκας Νικόλαος Παπανικολάου Βίκη Γκαρμίρη Κυριάκος Κιντζογλανάκης

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-Prodromos Merkouris Vice-President A Dimitrios Ellinas Vice-President B Stella Argiriadou General Secretary Treasurer Athanasios Symeonidis Special Secretary Antonis Batikas Members Anargiros Mariolis Nikolaos Papanikolaou Viky Garmiri Kyriakos Κintzoglanakis

Γραμματεία Σύνταξης: Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγ. Παρασκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.6002295 E-mail: techn@hol.gr

ISSN 1105-7432

Διευθυντής Σύνταξης

Editor-in-Chief

Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης

Associate Editors

Νίκος Αντωνάκης (Ηράκλειο) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα)

Nick Antonakis (Heraklio) Εleftherios Thireos (Athens)

Επίκουροι Δ/ντές Σύνταξης

Assistant Editors

Παύλος Θεοδωράκης (Ιωάννινα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)

Pavlos Theodorakis (Ioannina) Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens)

Μέλη Συντακτικής Επιτροπής

Members of Editorial Board

Θωμάς Αγγελόπουλος (Θάσος) Άλκης Αλεβίζος (Αθήνα) Ελένη Γεωργακίλα (Αθήνα) Νίκη Γλύστρα (Ζαγκλιβέρι) Αικατερίνη Κάβουρα (Ην. Βασίλειο) Δ. Κουναλάκης (Ένωση Γενικής Ιατρικής) Ρένα Οικονομίδου (Διαβατά) Νίκος Παπανικολάου (Καρπενήσι) Βαγγέλης Πετροβίτσος (Θεσσαλονίκη) Νίκος Ρουσάκης (Λιτόχωρο) Κική Στεφανίδου (Σκύδρα) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη) Αναστασία Χριστοφέλη (Αλίαρτος)

Thomas Aggelopoulos (Thessaloniki) Alkis Alevizos (Athens) Eleni Georgakila (Athens) Niki Glistra (Zagliveri) Ekaterini Kavoura (UK) D. Kounalakis (Union of Greek General Practice) Rena Ikonomidou (Diavata) Nikos Papanikolau (Karpenisi) Vaggelis Petrovitsos (Thessaloniki) Nikos Rousakis (Litochoro) Kiki Stefanidou (Skidra) Giorgos Tzanidis (Paros) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki) Anastasia Christofeli (Aliartos)

Γραμματεία Σύνταξης

Journals Managers

Βίκη Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη)

Elena Euaggelaki (Cyprus) Ioannis Lentzas (Athens) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki)

Ανταποκριτές Σύνταξης

Corresponding Editors

Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία)

Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania)

Συμβουλευτική Επιτροπή

Advisory Board

Π. Βάρδας, Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Επίκ. Καθηγήτρια Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθηγήτρια Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομότιμος Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομότιμος Καθηγητής Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθηγητής Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτορας Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθηγητής Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθηγητής Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομότιμος Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÔÁÉÑÅÉÁ ÃÅÍÉÊÇÓ ÉÁÔÑÉÊÇÓ

o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΟΡΙΑ ΘΟΥΝ Μ ΙΚΗΣ Η Γ Η Ρ ΘΑ ΧΟ ΗΣ ΙΑΤΡ ΖΟΜΕΝ ΣΗΣ Ι Χ Ε Ν Υ Σ ΕΥ ΕΚΠΑΙΔ DITS) RE C . (c.m.e

•

ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ GRECOTEL KΥΛΛΗΝΗ, ΗΛΕΙΑΣ, 30 ΑΠΡΙΛΙΟΥ - 4 ΜΑΪΟΥ 2008 Γραμματεία: "ΕΨΙΛΟΝ" • Αθηνα: Παπαδιαμαντοπούλου 4, 11528 Τηλ.: 210 7254360-2, Fax: 210 7254363, e-mail: info@epsiloncongress.gr, web site: www.epsiloncongress.gr • ΘεσΣΑΛΟΝικη: Ν. Κουντουριώτη 21, 54625, Τηλ. Kέντρο: 2310 550048, 2310 539995, Fax: 2310 539995, e-mail: elegeia@otenet.gr, web site: www.elegeia.gr

πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Της Σύνταξης Χ. Λιονής, K. Mακρή: Τι θα διαβάσετε σ' αυτό το τεύχος - Μια νέα περίοδος και μια νέα πρόκληση.............................................................................. 60 Ερευνητικές Εργασίες Μ. Τίγκα, Γ. Ιατράκης, Ε. Σωτηροπούλου, L. Benassi, Χ. Τσιώνης, Κ. Μπουλούκος: Εκτίμηση των γνώσεων των σπουδαστών μαιευτικής στο θέμα πρόληψη του καρκίνου του μαστού.................................................................................................................................................. 61 Α. Μαριόλης, Α. Αλεβίζος, Θ. Μαριόλης, Π. Σκανδαλάκης, Α. Αραπάκη, Μ. Παπαθανασίου, Κ. Μαραγιάννης, Π. Αλογογιάννη, Δ. Περιμένη, Ν. Καταχανάκης, Κ. Μίχας: Ανίχνευση αναγκών υπηρεσιών υγείας σε περιοχές με ιδιαιτερότητες: Διασκοπική επιδημιολογική μελέτη στη νοτιοανατολική εσχατιά της ηπειρωτικής Ευρώπης – το παράδειγμα της Μάνης.............................................................. 69 Γ. Τσαχάκη, Χ. Κατσάπη, Ν. Αντωνάκης: Ποια προβλήματα θα αντιμετωπίσει η ανάπτυξη ιατρείων πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στις πόλεις; Η εμπειρία από τη λειτουργία Περιφερειακού Ιατρείου σε αστική περιοχή......................................... 79 Ανασκόπηση Π. Φραϊδάκη, X. Σπυράκη, Π. Φρούντζου, Γ. Φρούντζος: O ρόλος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας................................................................................................................................ 85 Ειδικό Άρθρο Ε. Οικονομίδου, Β. Γκαρμίρη, Μ.π. Μερκούρης: Eν υπηρεσία εκπαίδευση – on the job training – ιατρών στη γενική ιατρική – Μια πρόκληση: Tι μάθαμε από την Τουρκία........................................................................................................................................................................ 89 Γράμμα στον Εκδότη Γ. Mαρκάκης: Σχέση ιατρού – ασθενή: μια αξιέπαινη πρωτοβουλία του Πανεπιστημίου Κρήτης................................................................................... 93 Νέα Γ.Χρ. Σπαθαράκης: EURACT, εαρινή συνάντηση στο Zagreb Κροατίας, 9 – 13 Μαΐου 2007............................................................................................ 95 Προσεχή συνέδρια στην Ελλάδα......................................................................................................................................................................................... 96 Προσεχή Συνέδρια στο Εξωτερικό...................................................................................................................................................................................... 97

CONTENTS Editorial C. Lionis, Κ. Μakris: Ιn this issue - A new period and a new challenge............................................................................................................................. 60 Original Papers M. Tigka, G. Iatrakis, E. Sotiropoulou, L. Benassi, C. Tsionis, K. Bouloukos: Evaluation of the knowledge of midwifery students about breast cancer prevention ...................................................................................................................................................... 61 A. Mariolis, A. Alevizos, T. Mariolis, P. Skandalakis, A. Arapaki, M. Papathanasiou, C. Maragiannis, P. Alogogianni, D. Perimeni, N. Katahanakis, C. Mihas: Health needs assessment in special areas. An epidemiological study in the southeastern tip of continental Europe: The paradigm of Mani . ................................................................................... 69 G. Tsaxaki, Ch. Katsapi, N. Antonakis: What are the problems encountered in the development of regional primary health care offices in urban areas? The experiences of a regional medical office in an urban area ................................................ 79 Review P. Fraidaki, C. Spiraki, P. Frountzou, G. Frountzos: The role of primary health care in the early diagnosis and treatment of primary open angle glaucoma ............................................................................................................................ 85 Specific Paper E. Oikonomidou, V. Garmiri, B.P. Merkouris: On the job training in General Practice/Family Medicine A current challenge and experiences gained from Turkey.................................................................................................................................................. 89 Letter to the Editor G. Markakis: Physician - patient relationship: a remarkable initiative of the University of Crete........................................................................................ 93 News G.Ch. Spatharakis: EURACT, spring meeting, Zagreb, Croatia, 9-13 May 2007................................................................................................................. 95 Upcoming conferences in Greece....................................................................................................................................................................................... 96 Upcoming international conferences................................................................................................................................................................................... 97

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 2, 60, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 2, 60, 2007

τησ συνταξησ editorial

Τι θα διαβάσετε σ’ αυτό το τεύχος - Μια νέα περίοδος και μια νέα πρόκληση Το 2ο τεύχος του 2007 βρίσκει το περιοδικό της «Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας» σε μια σημαντική στροφή. Είναι η περίοδος σημαντικών αλλαγών στις διαδικασίες (νέα συντακτική επιτροπή, καθιέρωση σεμιναρίων εκπαίδευσης κριτών), στην κυκλοφορία του (προετοιμασία website και ηλεκτρονικής διάθεσής του), καθώς και στο περιεχόμενό του. Το τεύχος αυτό φιλοξενεί τρία ερευνητικά άρθρα που δίνουν και μια εικόνα στην οποία κατατείνει το περιοδικό, δηλαδή προβολή ερευνητικών θεμάτων από όλα τα επαγγέλματα υγείας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (άρθρο των Τίγκα και συν. για τις γνώσεις των σπουδαστών μαιευτικής σε θέματα πρόληψης), αναφορές από απομονωμένες και αγροτικές περιοχές (άρθρο των Μαριόλη και συν. για τις ανάγκες σε υπηρεσίες υγείας των κατοίκων της ορεινής Μάνης) και έρευνα για την ανάπτυξη της γενικής ιατρικής και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε περιοχές που δεν έχει μέχρι σήμερα αναπτυχθεί και αξιολογηθεί (άρθρο των Τσαχάκη και συν.). Η δημοσίευση άρθρων που αναφέρονται σε ανάπτυξη εργαλείων για την εκτίμηση των αναγκών εκπαίδευσης των επαγγελματιών υγείας στην Π.Φ.Υ. είναι ιδιαίτερα επιθυμητή και ένα τέτοιο άρθρο που απευθύνεται στους νοσηλευτές πρόσφατα δημοσιεύθηκε1. Ακόμη άρθρα που αξιολογούν την κλινική αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων στη Γενική Ιατρική και Π.Φ.Υ. αποτελούν μία πρόκληση και αναγκαιότητα σήμερα, την ώρα που οι Βρετανοί δημοσιεύουν τα πρώτα ενθαρρυντικά αποτελέσματα από την τελευταία μεταρρύθμιση τους σχετικά με τα συμβόλαια με γενικούς ιατρούς2.

Στο ίδιο τεύχος μπορείτε να διαβάσετε και για το ρόλο των υπηρεσιών Π.Φ.Υ. στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας, ένα θέμα που δεν έχει ευρύτερα συζητηθεί στη γενική ιατρική (άρθρο των Φραϊδάκη και συν). Ακόμη ένα άρθρο, υπό μορφή ανταπόκρισης αλλά και εμπειρίας που κτήθηκε από την επίσκεψη μελών της ΕΛΕΓΕΙΑ στην Τουρκία, όπου η εκεί μεταρρύθμιση δοκιμάζει ένα σχέδιο εκπαίδευσης εν υπηρεσία-on the job training-ιατρών χωρίς επαγγελματική εκπαίδευση στη γενική ιατρική. Το περιοδικό «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» θα είναι ανοικτό στην κλινική σας εμπειρία, την οποία μπορείτε να μας αποστείλετε είτε υπό μορφή σύντομων ερευνητικών άρθρων, γράμματος στον εκδότη ή αναφοράς κλινικής περίπτωσης, εκεί που θέλετε μια γρήγορη αξιολόγηση και δημοσίευση. Χρήστος Λιονής Κορνηλία Μακρή Αναπληρωτής Καθηγητής Επίκουρη Διευθυντής Σύνταξης Διευθύντρια Σύνταξης Βιβλιογραφία 1. Markaki A, Antonakis N, Hicks CM, Lionis C. Translating and validating a Training Needs Assessment tool into Greek. BMC Health Servises Research, 7; 65, 2007. 2. Doran I, Fullwood C, Gravelle H, et al. Pay-torPerformance Programs in Family Practices in the United Kingdom. N Engl J Med, 355; 4, 2006.

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Μ. Τίγκα και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 2, 61-68, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 2, 61-68, 2007

Εκτίμηση των γνώσεων των σπουδαστών μαιευτικής στο θέμα πρόληψη του καρκίνου του μαστού Μ. Τίγκα1, Γ. Ιατράκης2, Ε. Σωτηροπούλου3, L. Benassi4, Χ. Τσιώνης5, Κ. Μπουλούκος6

Περίληψη Εισαγωγή: Ο καρκίνος του μαστού είναι μια από τις κακοήθειες που συχνότερα προσβάλλουν τις γυναίκες (1:10 στην Ευρώπη, 1:8 στην Αμερική). Οι γνώσεις που αφορούν την πρόληψη του καρκίνου του μαστού πρέπει να είναι κτήμα των μαιών, ώστε να είναι σε θέση να ευαισθητοποιήσουν το γυναικείο πληθυσμό με σκοπό τον περιορισμό της νόσου. Σκοπός της έρευνας είναι η αξιολόγηση των γνώσεων των σπουδαστών μαιευτικής στο θέμα της πρόληψης του καρκίνου του μαστού. Μεθοδολογία: Η έρευνα απευθύνθηκε σε τελειόφοιτες σπουδάστριες μαιευτικής του ΤΕΙ Αθηνών και του Πανεπιστημίου Πάρμας (Ιταλία), για το ακαδημαϊκό έτος 2004-2005. Λήφθηκε όλο το δείγμα του πληθυσμού που συνίσταται σε 116 Ελληνίδες και 19 Ιταλίδες σπουδάστριες. Το ερωτηματολόγιο περιελάμβανε 25 ερωτήσεις κλειστού τύπου και ήταν βασισμένο στις οδηγίες της American Cancer Society για την πρόληψη του καρκίνου του μαστού. Η ίδια έρευνα πραγματοποιείται σε διπλωματούχες μαίες και θα αναφερθούν τα αρχικά αποτελέσματα. Αποτελέσματα: 69% των Ελληνίδων και 84% των Ιταλίδων σπουδαστριών γνωρίζουν ότι η δοκιμασία screening απευθύνεται σε ασυμπτωματικό πληθυσμό. Μόνο 30% των διπλωματούχων μαιών απάντησε σωστά στην ίδια ερώτηση. 49% των Ελληνίδων και 89% των Ιταλίδων σπουδαστριών συμπεριέλαβαν την αυτοεξέταση μαστών στις εξετάσεις screening ρουτίνας. 33% των Ελληνίδων και 58% των Ιταλίδων θεωρούν λανθασμένα το υπερηχογράφημα ως εξέταση screening ρουτίνας. Στην ερώτηση ποιες θεωρούνται εξετάσεις screening ρουτίνας απάντησε σωστά το 10% των διπλωματούχων μαιών. 34% των Ελληνίδων και 37% των Ιταλίδων απάντησε λανθασμένα ότι η μαστογραφία συνιστάται να γίνεται κάθε 2-3 χρόνια. Στην ίδια ερώτηση απάντησε σωστά το 10% των διπλωματούχων μαιών. Οι σπουδαστές δεν είναι ικανοποιητικά ενημερωμένοι όσον αφορά σε ορισμένους από τους παράγοντες κινδύνου. Συμπεράσματα: Παρατηρήθηκαν βασικά σημεία ανεπάρκειας γνώσεων, με αποτέλεσμα να κρίνεται επιτακτική η καλύτερη πληροφόρηση των σπουδαστριών, που αποτελεί προϊόν καλύτερης εκπαίδευσης αλλά και αδιαμφισβήτητα προσωπικού ενδιαφέροντος. Η ανάγκη διεξαγωγής μεταπτυχιακού προγράμματος με έμφαση στο screening κρίνεται περισσότερο από επιτακτική. Μαία, Τ. Ε. Ι. Αθήνας, 2Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Τμήμα Μαιευτικής, Τ.Ε.Ι. Αθήνας, 3Ειδικευόμενη Γενικής Ιατρικής, Π.Γ.Ν. Ν.Ιωνίας «Αγία Όλγα», Ιατρός Δημόσιας Υγείας Ε.Σ.Υ. Πειραιάς, 4Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Πανεπιστήμιο Ιατρικής Πάρμας, Αν. Διευθυντής Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν. Πάρμας, Ιταλία, 5 Αν. Διευθυντής Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν. Αθηνών «Μαρίκα Ηλιάδη», 6 Ειδικευόμενος Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Π.Γ.Ν. Αθηνών «Μαρίκα Ηλιάδη». Επιστημονικό Κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία: Τμήμα Μαιευτικής, Τ.Ε.Ι. Αθήνας, Ελλάδα. Τμήμα Μαιευτικής, Πανεπιστήμιο Ιατρικής Πάρμας, Ιταλία 1

Εισαγωγή Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί το συνηθέστερο κακόηθες νεόπλασμα των γυναικών (πιθανότητα εμφάνισης κατά τη διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας: 1 στις 8 στην Αμερική1, 1 στις 10 στην Ευρώπη2). Τα στατιστικά στοιχεία μας δείχνουν ότι, παρά την ελάττωση του συνολικού αριθμού των καρκίνων στη δεκαετία του 1990, ο καρκίνος του μαστού αυξήθηκε κατά 40% την τελευταία 25ετία3. Τα τελευταία χρόνια τα μηνύματα που αφορούν την καταπολέμηση αυτής της μορφής καρκίνου είναι ενθαρρυντικά. Έχουν πραγματοποιηθεί σημαντικά βήματα τόσο σε προληπτικό όσο και σε θεραπευτικό επίπεδο. Η έγκαιρη διάγνωση αποτελεί στις μέρες μας το πρώτο βήμα για την ουσιαστική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, και μπορεί να επιτευχθεί μόνο μέσω της ευαισθητοποίησης του γυναικείου πληθυσμού πάνω στο θέμα της πρόληψης. Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): πρόληψη καρκίνου μαστού, αξιολόγηση σπουδαστών εκπαίδευση μαιευτικής Υποβλήθηκε: 31 Ιουλίου 2006 Επανυποβλήθηκε: 13 Φεβρουαρίου 2007 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 20 Φεβρουαρίου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Μαρία Τίγκα. Διεύθυνση: Αγάπης 34, Ν.Ηράκλειο, 14121, Αθήνα, e-mail: maria. tigka@gmail.com 61

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Μ. Τίγκα και συν.

ματοποίηση της έρευνας με αντικείμενο την εκτίμηση του επιπέδου των γνώσεων των σπουδαστών-τριών Μαιευτικής στην Ελλάδα και την Ιταλία στο θέμα Summary της πρόληψης του καρκίνου του μαστού Objective: Breast cancer is one of the malignant diseases that most often affects women (1:10 in Europe, 1:8 in the USA). Since midwives are engaged in the care και την αναζήτηση πιθανών σημείων of women throughout their reproductive life, they are in an ideal position to motivate στα οποία η γνώση τους χωλαίνει. Η them as far as the prevention and early diagnosis of breast cancer is concerned. εκπαίδευση των σπουδαστών στο θέμα The aim of this study was to assess the level of knowledge of midwifery students της πρόληψης ασθενειών προβλέπεται about the prevention of breast cancer. Methodology: A questionnaire consisting από το πρόγραμμα εκπαίδευσης μαιών of 25 multiple-choice questions, based on the guidelines of the American Cancer Society for the prevention of breast cancer, was completed by 116 Greek and 19 που είναι κοινό για τα κράτη-μέλη της Italian midwifery students, enrolled in the final year of their course of studies. The Ε.Ε4. same questionnaire is now being circulated among professional midwives and the Παρόμοιες έρευνες, που σχετίinitial results of that study will also be covered. Results: Of the participants, 69% of ζονταν με την εκτίμηση των γνώσεων the Greek and 84% of the Italian students considered correctly that the screening μαιών/μαιευτών πάνω στο θέμα της tests for breast cancer concerns people who do not manifest any symptoms. Only 30% of the professional midwives answered the same question correctly. When πρόληψης του καρκίνου του μαστού, students were asked to indicate the screening tests that are made routinely, 33% έχουν πραγματοποιηθεί στο παρελθόν. of the Greek and 58% of the Italian students considered incorrectly the ultrasound, Στο Λουμπλίν της Πολωνίας πραγμαwhile only 49% of the Greeks compared to 89% of the Italians indicated correctly τοποιήθηκε το 2004 έρευνα με αντιthe breast self-examination. Only 10% of the professional midwives replied correctly κείμενο την εκτίμηση των γνώσεων to the same question. Regarding mammography, 34% of the Greek and 37% of the Italian students considered erroneously that mammography should be performed μαιών διαφορετικού επιπέδου εκπαίevery 2-3 years, and only 10% of the professional midwives responded correctly to δευσης (σπουδάστριες μαιευτικής μη the same question. The midwifery students appeared to be inadequately informed πανεπιστημιακού επιπέδου, φοιτήτριες as far as some of the risk factors are concerned. Conclusions: The presence of μαιευτικής, φοιτήτριες μεταπτυχιακών areas of weakness in knowledge about breast cancer prevention was identified σπουδών στη μαιευτική) σχετικά με for both the Italian and the Greek midwifery students. It is reasonable to propose the enrichment of their education, both before and after they obtain their degree, τους παράγοντες κινδύνου που συμvia the introduction of teaching modules that refer specifically to the prevention βάλλουν στην εμφάνιση καρκίνου του and early diagnosis of breast cancer. μαστού. Η γενική γνώση και των τριών Key-words: prevention breast cancer, knowledge assessment midwifery stuομάδων πληθυσμού αποδείχθηκε ικανοdents, education ποιητική5. Το 2002 πραγματοποιήθηκε στη Σιγκαπούρη έρευνα σε μαίες και Η μαία και ο μαιευτής ως επαγγελματίες υγείας νοσηλεύτριες με αντικείμενο την εκτίμηση των μπορούν να συμβάλλουν στον περιορισμό της νόσου, γνώσεών τους στις εξετάσεις screening μαστού. Το μέσω της ενημέρωσης του γυναικείου πληθυσμού για 75% των μαιών απάντησε σωστά στις περισσότερο τις μεθόδους πρόληψης του καρκίνου του μαστού. από τις μισές ερωτήσεις, ενώ οι πλειοψηφία των Πράγματι, η στενή σχέση που αναπτύσσεται μεταξύ νοσηλευτριών είχε λανθασμένη αντίληψη για το μαίας/μαιευτή και γυναίκας καθόλη τη διάρκεια της συγκεκριμένο θέμα6. αναπαραγωγικής περιόδου της ζωής της, αποτελεί Αντίστοιχες έρευνες πραγματοποιήθηκαν σε ιδανική ευκαιρία για ευαισθητοποίηση και ενημέρω- ιατρούς. Το 2003 πραγματοποιήθηκε στην Βραζιλία σή της σχετικά με τη σωστή αυτοεξέταση, τη σημασία έρευνα σε γυναικολόγους με αντικείμενο την εκτίτης κλινικής εξέτασης και της μαστογραφίας. Μόνο μηση των γνώσεών τους στις εξετάσεις screening μέσω της πρόληψης μπορεί να επιτευχθεί η πρώιμη και τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού. Τα διάγνωση που έχει σκοπό την πλήρη ίαση από την αποτελέσματα της έρευνας απέδειξαν την καλή νόσο. Αποτελεί χρέος, λοιπόν, της μαίας και του γνώση του αντικειμένου7. Το 2000, σε έρευνα που μαιευτή η κατοχή γνώσεων για την πρόληψη του πραγματοποιήθηκε στην Ελλάδα με σκοπό την καρκίνου του μαστού και η συνεχής τους ενημέρωση εκτίμηση των γνώσεων των μαιευτήρων-γυναικοπάνω στα καινούργια δεδομένα που προκύπτουν λόγων σε θέματα που σχετίζονται με την πρόληψη από πλήθος ερευνών. του καρκίνου του μαστού, απεδείχθη ότι χρήζουν Αυτή η σκέψη στάθηκε αφορμή για την πραγ- καλύτερης ενημέρωσης και εκπαίδευσης8. Evaluation of the knowledge of midwifery students about breast cancer prevention’ M. Tigka, G. Iatrakis, E. Sotiropoulou, L. Benassi, C. Tsionis, K. Bouloukos

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Μ. Τίγκα και συν.

Η έρευνα απευθύνθηκε σε τελειόφοιτες σπουδάστριες μαιευτικής (4ο έτος) του ΤΕΙ Αθηνών στην Ελλάδα και στις αντίστοιχες (3ο έτος) του Πανεπιστημίου της Πάρμα στην Ιταλία, για το ακαδημαϊκό έτος 2004-2005. Λήφθηκε όλο το δείγμα του πληθυσμού που συνίσταται σε 116 Ελληνίδες και 19 Ιταλίδες σπουδάστριες. Οι σπουδάστριες κλήθηκαν να συμπληρώσουν ένα ερωτηματολόγιο που περιελάμβανε 25 ερωτήσεις κλειστού τύπου, το περιεχόμενο των οποίων βασίστηκε στις οδηγίες της American Cancer Society9 για την πρόληψη του καρκίνου του μαστού. Το ερωτηματολόγιο συμπληρώθηκε από την κάθε σπουδάστρια υπό την παρουσία κάποιου υπευθύνου και δε δόθηκε να απαντηθεί και να επιστραφεί σε δεύτερο χρόνο, ώστε να αποφευχθεί η ανάτρεξη σε πηγές για την ανεύρεση των απαντήσεων.Το ίδιο ερωτηματολόγιο δόθηκε σε διπλωματούχες μαίες και σε αυτή την εργασία αναφέρονται τα αρχικά αποτελέσματα της τρέχουσας έρευνας. Το ερωτηματολόγιο απαρτίζεται από δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος ζητούνται πληροφορίες σχετικά με την εκπαίδευση των σπουδαστών-τριών πάνω στο θέμα της πρόληψης του καρκίνου του μαστού κατά τη διάρκεια της φοίτησής τους. Το δεύτερο μέρος αποτελεί το κύριο μέρος όπου περιλαμβάνονται τα ερωτήματα της έρευνας. Τα ερωτήματα είναι σχετικά με την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη του καρκίνου του μαστού. Συγκεκριμένα ζητήθηκε από τις σπουδάστριες να προσδιορίσουν την ομάδα του πληθυσμού στην οποία απευθύνονται τα screening tests (συμπτωματικός

ή ασυμπτωματικός πληθυσμός), τις εξετάσεις που περιλαμβάνονται στις εξετάσεις screening ρουτίνας για την ανίχνευση του καρκίνου του μαστού, τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού, την ηλικία στην οποία συνιστάται σε γυναίκες να ξεκινήσουν τον έλεγχο με μαστογραφία/κλινική εξέταση/αυτοεξέταση, την συχνότητα με την οποία συνιστάται να επαναλαμβάνονται αυτές οι εξετάσεις, την αξία και τους περιορισμούς των προαναφερθέντων εξετάσεων, στοιχεία για τον τρόπο με τον οποίο συνιστάται να πραγματοποιείται η αυτοεξέταση, την πιθανότητα μιας γυναίκας να εμφανίσει καρκίνο του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής της, και τέλος το είδος των αλλοιώσεων του μαστού στις οποίες παρουσιάζει ευαισθησία το υπερηχογράφημα. Αποτελέσματα Οι σπουδάστριες τόσο της Ελλάδας όσο και της Ιταλίας ανέφεραν ότι κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής τους διδάχτηκαν για την πρόληψη του καρκίνου του μαστού σε θεωρητικά μαθήματα που περιλαμβάνονται στο κύκλο σπουδών τους. Όταν ρωτήθηκαν αν έχουν προσφέρει μαιευτική φροντίδα σε γυναίκες με παθήσεις μαστού κατά τη διάρκεια της πρακτικής τους άσκησης στα νοσοκομεία, το 54,3% των Ελληνίδων σε αντίθεση με το 10,5% των Ιταλίδων έδωσε καταφατική απάντηση. Τέλος, όταν ρωτήθηκαν αν έχουν κάνει συμβουλευτική σε γυναίκες σχετικά με την πρόληψη του καρκίνου του μαστού, απάντησε θετικά το 65,5% των Ελληνίδων σε σύγκριση με το 36,8%

ΕΛΛΑΔΑ ΙΤΑΛΙΑ

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Ποσοστό % Σωστών Απαντήσεων

Πληθυσμός μελέτης και μέθοδοι

23 24 25

20 21

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Αρίθμηση Ερωτήσεων

Διάγραμμα I. Γραφικό Διάγραμμα Σωστών Απαντήσεων. 63

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Μ. Τίγκα και συν.

των Ιταλίδων. Παρατηρώντας το γραφικό διάγραμμα των σωστών απαντήσεων (Διάγραμμα I), γίνεται αντιληπτή η ομοιότητα των απαντήσεων από τους δύο πληθυσμούς για το μεγαλύτερο μέρος του ερωτηματολογίου. Αυτή η ομοιότητα δεν παρατηρείται μόνο στις ερωτήσεις που απαντήθηκαν σωστά αλλά και σε αυτές που απαντήθηκαν λάθος. Αν εξεταστεί ποιοτικά το διάγραμμα, γίνεται αντιληπτό το γεγονός ότι κατά κανόνα οι απαντήσεις των Ιταλίδων παρουσιάζουν καλύτερη απόδοση από τις αντίστοιχες των Ελληνίδων. Η στατιστική ανάλυση των απαντήσεων των σπουδαστριών των δύο πληθυσμών στα ερωτήματα που υποβλήθηκαν στο ερωτηματολόγιο, έδωσε μια σειρά από ενδιαφέροντα αποτελέσματα. Το 69% των Ελληνίδων και το 84% των Ιταλίδων σπουδαστριών γνωρίζουν ότι η δοκιμασία screening απευθύνεται σε ασυμπτωματικό πληθυ-

σμό (p=0,28). Ωστόσο, παραμένει ένα σημαντικό ποσοστό που απάντησε ότι το screening test αφορά συμπτωματικό πληθυσμό, και ένα ποσοστό που δήλωσε ότι δεν γνωρίζει την απάντηση (Διάγραμμα II). Μόνο το 30% των διπλωματούχων μαιών απάντησε σωστά στην ίδια ερώτηση. Όταν ζητήθηκε από τις σπουδάστριες να προσδιορίσουν τις εξετάσεις που περιλαμβάνονται στις εξετάσεις screening ρουτίνας για την ανίχνευση του καρκίνου του μαστού, παρατηρήσαμε ότι ένα μικρό μόνο ποσοστό (49,5%) των Ελληνίδων σπουδαστριών θεωρούν την αυτοεξέταση μαστών ως εξέταση screening ρουτίνας, σε σύγκριση με το 89% των Ιταλίδων που απάντησε σωστά (p=0,003). Επίσης, έγινε αντιληπτό ότι ένα σημαντικό ποσοστό σπουδαστριών (33% Ελληνίδων και 57,9% Ιταλίδων) θεωρούν λανθασμένα το υπερηχογράφημα ως εξέταση screening ρουτίνας (p=0,04). Τέλος, υπάρχουν μικρότερα ποσοστά σπουδαστριών που

Διάγραμμα II. Ομάδα πληθυσμού στην οποία απευθύνεται το screening test

ΕΛΛΑΔΑ

ΙΤΑΛΙΑ

100 90 80

Ποσοστό %

70 60 50 40 30 20 10

A F N

I R M

Διάγραμμα III. «Ποιες από τις παρακάτω εξετάσεις περιλαμβάνονται στις εξετάσεις screening ρουτίνας για την ανίχνευση του καρκίνου του μαστού;». 64

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Μ. Τίγκα και συν.

των Ελληνίδων θεώρησαν το αλκοόλ παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη Ca μαστού (p=0,07). Επιπλέον, το 57,9% των Ιταλίδων συγκριτικά με το 42,2% των Ελληνίδων απάντησε ότι τα μεταλλαγμένα γονίδια BRCA1 και BRCA2 αποτελούν επιβαρυντικό παράγοντα. Απάντηση στην οποία υπερείχε αισθητά η απόδοση των Ελληνίδων ήταν ότι η λήψη των αντισυλληπτικών δισκίων για περισσότερο από 5 χρόνια δρα επιβαρυντικά στην εμφάνιση Ca μαστού, απάντηση την οποία έδωσε το 67,2% των Ελληνίδων σε αντίθεση με το 31,6% των Ιταλίδων (p=0,03). Συνολικά, οι σωστές απαντήσεις σε αυτή την ερώτηση υποστηρίχθηκαν κατά μέσο όρο από το 52,6% των Ελληνίδων και το 57,3% των Ιταλίδων (p=0,23). Ενδιαφέρον παρουσιάζουν επίσης οι απαντήσεις των σπουδαστριών όταν τους ζητήθηκε να προσδιορίσουν τη συχνότητα με την οποία συνιστάται να γίνεται ο μαστογραφικός έλεγχος. Στη συγκριτική περιγραφική μελέτη, παρατηρούμε ότι οι απαντήσεις που δόθηκαν και από τις δύο ομάδες πληθυσμού παρουσιάζουν ομοιότητες. Αν και η μαστογραφία συνιστάται να επαναλαμβάνεται κάθε χρόνο (όπως ορίζεται από τις οδηγίες της American Cancer Society), απάντηση που έδωσε το 60,3% των Ελληνίδων και το 47,4% των Ιταλίδων, υπάρχει παρόλα αυτά ένα σεβαστό ποσοστό σπουδαστριών (34,5% Ελληνίδων και 36,8% Ιταλίδων) που απάντησε ότι η μαστογραφία συνιστάται να γίνεται κάθε 2 χρόνια (Διάγραμμα V). Στην ίδια ερώτηση απάντησε σωστά μόνο το 10% των διπλωματούχων μαιών. Στην ερώτηση ποια επιφάνεια του μαστού συνιστάται να εξετάζεται κατά την αυτοεξέτα-

ι)BRCA1-BRCA2

θ)Αντισυλληπτικά (>5 χρ)

η)Παχυσαρκία

ΙΤΑΛΙΑ

ζ)HRT

ε)Ακτινοβολία

δ)ΕμμηναρχήΕμμηνόπαυση

γ)Ατομικό ιστορικό

β)Κληρονομικό Ιστορικό

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

α)Ηλικία

Ποσοστό %

ΕΛΛΑΔΑ

στ)Αλκοόλ

θεωρούν λανθασμένα την εξέταση εκκρίματος θηλής και την βιοψία ως εξετάσεις screening ρουτίνας (Διάγραμμα III). Οι σωστές απαντήσεις σε αυτή την ερώτηση (κλινική εξέταση, αυτοεξέταση, μαστογραφία) υποστηρίχθηκαν κατά μέσο όρο από το 73,8% των Ελληνίδων και το 84,2% των Ιταλίδων (p=0,09, που πλησιάζει να γίνει στατιστικά σημαντικό). Στην ερώτηση ποιες εξετάσεις θεωρούνται εξετάσεις screening ρουτίνας απάντησε σωστά το 10% των διπλωματούχων μαιών. Ενδιαφέροντα είναι τα αποτελέσματα των απαντήσεων που δόθηκαν από τους δύο πληθυσμούς όταν κλήθηκαν να προσδιορίσουν τους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού. Κάνοντας μια συγκριτική μελέτη των αποτελεσμάτων (Διάγραμμα IV), από μια πρώτη άποψη, παρουσιάζεται ομοιότητα στις απαντήσεις από τους δύο πληθυσμούς. Το ίδιο περίπου ποσοστό Ελληνίδων και Ιταλίδων απάντησε σωστά ότι η ηλικία, το επιβαρημένο κληρονομικό ιστορικό, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (HRT) και η παχυσαρκία είναι επιβαρυντικοί παράγοντες κινδύνου. Από την άλλη πλευρά παρατηρείται σημαντική ποσοστιαία διαφορά σε ορισμένες από τις απαντήσεις των δύο πληθυσμών. Το 68,4% των Ιταλίδων σε αντίθεση με το 45,7% των Ελληνίδων υποστήριξαν ότι η πρώιμη εμμηναρχή και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση αποτελούν παράγοντα κινδύνου. Επιπλέον, το 94,7% των Ιταλίδων σε αντίθεση με το αισθητά μικρότερο 65,5% των Ελληνίδων απάντησε ότι η ακτινοβολία αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα κινδύνου. Ακόμη, το 31,6% των Ιταλίδων σε αντίθεση με το 14,7%

Διάγραμμα IV. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού. 65

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ΕΛΛΑΔΑ

Μ. Τίγκα και συν. ΙΤΑΛΙΑ

ΕΛΛΑΔΑ

70 Ποσοστό %

Ποσοστό %

60 50 40 30

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Προεκβολή μαστού & μασχ. λεμφαδένες

20 10 0

κάθε 6 κάθε χρόνο κάθε 2 μήνες χρόνια

κάθε 3 χρόνια

Δεν γνωρίζω

Διάγραμμα V. Συχνότητα μαστογραφικού ελέγχου (αριστερά).

ση, παρουσιάζεται ανομοιότητα στις απαντήσεις που έδωσαν οι δύο πληθυσμοί, με τη πλειοψηφία των Ιταλίδων (84,2%) να απαντούν σωστά ότι συνιστάται να εξετάζεται η ευρύτερη επιφάνεια μεταξύ μέσης μασχαλιαίας γραμμής και στέρνου, και μεταξύ 6ης θωρακικής πλευράς και κλείδας, σε αντίθεση με το αρκετά μικρότερο ποσοστό των Ελληνίδων (37,9%) που απάντησε σωστά (p=0,002). Το 55,2% των Ελληνίδων απάντησε λανθασμένα ότι συνιστάται να εξετάζεται η επιφάνεια όπου προεκβάλλει ο μαστός και στη συνέχεια οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες, απάντηση την οποία υποστήριξε το 15,8% του συνόλου των Ιταλίδων σπουδαστριών (Διάγραμμα VI). Όταν οι σπουδάστριες κλήθηκαν να προσδιορίσουν το πότε συνιστάται να γίνεται η αυτοεξέταση κατά τη διάρκεια του μηνιαίου κύκλου, το μεγαλύτερο ποσοστό (71,6% Ελληνίδων και 73,7% Ιταλίδων) απάντησε εύλογα ότι η αυτοεξέταση μαστών συνιστάται να γίνεται μετά το τέλος της

Ευρύτερη επιφάνεια

εμμηνορρυσίας και πάντα την ίδια μέρα. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό (17,2% Ελληνίδων και 21,1% Ιταλίδων) υποστήριξε ότι μπορεί να γίνεται μετά το τέλος της εμμηνορρυσίας και οποιαδήποτε μέρα. Δεν έλειψε ένα μικρό ποσοστό και από τους δύο πληθυσμούς της τάξης του 5% που δήλωσε ότι δεν γνωρίζει την απάντηση (Διάγραμμα VII). Ένα μικρό σχετικά με το αναμενόμενο ποσοστό (15,5% Ελληνίδων και 31,6% Ιταλίδων) απάντησε σωστά ότι το υπερηχογράφημα παρουσιάζει ευαισθησία στην αναγνώριση κύστεων. Το 38,8% των Ελληνίδων και το 31,6% των Ιταλίδων απάντησε ότι το υπερηχογράφημα παρουσιάζει ευαισθησία στην αναγνώριση κυρίως κύστεων και αποτιτανώσεων. Δεν έλειπε ένα σημαντικό ποσοστό (32,8% Ελληνίδων και 21,1% Ιταλίδων) που δήλωσε ότι δεν γνωρίζει την απάντηση. Συζήτηση και Συμπεράσματα Τα αποτελέσματα της έρευνας αποδεικνύουν:

ΙΤΑΛΙΑ

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Πριν την ΕΡ

Μετά την ΕΡ, Μετά την ΕΡ, Οποιαδήποτε οποιαδήποτε πάντα την μέρα του μέρα ίδια μέρα κύκλου

Δεν γνωρίζω

Διάγραμμα VII. «Πότε συνιστάται να γίνεται η αυτοεξέταση κατά τη διάρκεια του μηνιαίου κύκλου;». 66

Δεν γνωρίζω

Διάγραμμα VI. Εξεταζόμενη επιφάνεια κατά την αυτοεξέταση (κάτω).

ΕΛΛΑΔΑ

Ποσοστό %

ΙΤΑΛΙΑ

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Μ. Τίγκα και συν.

α) την καλύτερη προετοιμασία των σπουδαστριών της Ιταλίας σε σύγκριση με τις σπουδάστριες στην Ελλάδα, στο θέμα της πρόληψης του καρκίνου του μαστού, β) την ομοιότητα των απαντήσεων από τους δύο πληθυσμούς για το μεγαλύτερο μέρος του ερωτηματολογίου και γ) την παρουσία βασικών σημείων ανεπάρκειας γνώσεων και στους δύο πληθυσμούς. Η πρόληψη αδιαμφισβήτητα συντελεί στον περιορισμό του καρκίνου του μαστού, όπως αποδεικνύεται άλλωστε από τα δημοσιευμένα στατιστικά στοιχεία. Αναφέρεται ότι ένα ποσοστό 7% των γυναικών του δυτικού κόσμου θεραπεύτηκαν πλήρως χάρη στις προληπτικές μεθόδους που ακολούθησαν10. Υπάρχουν έρευνες που αποδεικνύουν τη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού κατά 30% λόγω της εφαρμογής του ετήσιου μαστογραφικού ελέγχου11. Οι μαίες/μαιευτές μπορούν να συμβάλουν στον περιορισμό του καρκίνου του μαστού μέσω της ευαισθητοποίησης του γυναικείου πληθυσμού στο θέμα της πρόληψης. Τα αποτελέσματα από την προσφορά των μαιών στην πρόληψη για τον καρκίνο του μαστού έχουν φανεί έμπρακτα στο παρελθόν. Πράγματι, ήταν σημαντική η προσφορά της εκστρατείας για την πρόληψη του καρκίνου του μαστού που πραγματοποιήθηκε το 1977-78 στην Βαρέζε της Ιταλίας, όπου εξειδικευμένες μαίες εξέτασαν περίπου 5000 γυναίκες, από τις οποίες περίπου 200 αποδείχθηκαν ότι έφεραν παθολογικό υπόστρωμα και υποβλήθηκαν σε θεραπεία ή followup. Η επιτυχία της εκστρατείας ήταν η ενημέρωση του πληθυσμού στο θέμα της πρόληψης12. Σε έρευνα που έγινε στο Πανεπιστήμιο Ιατρικής στο Λούμπλιν της Πολωνίας επισημαίνεται η αναγκαιότητα της ειδίκευσης των μαιών, νοσηλευτών και ιατρών στην πρόληψη και πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού10. Σε πολλά άρθρα αναφέρεται η σπουδαιότητα του λειτουργήματος που επιτελούν οι μαίες και άλλοι επαγγελματίες υγείας στην ενημέρωση του πληθυσμού αναφορικά με την πρόληψη13, και τονίζεται η αναγκαιότητα για την πραγματοποίηση επιστημονικών προγραμμάτων που αποσκοπούν στην ενημέρωση των επαγγελματιών υγείας για τα δρώμενα και νεότερα στο χώρο της πρόληψης14,10. Τα επιστημονικά προγράμματα πρέπει να ακολουθούν τις ίδιες οδηγίες πρόληψης, οι οποίες να είναι διεθνώς παραδεκτές, ώστε να αποφεύγεται η ποικιλία των απόψεων σε θέματα συμβουλευτικής του πληθυσμού μεταξύ των δια-

φόρων επαγγελματιών υγείας15. Αποτελεί χρέος, λοιπόν, της μαίας και του μαιευτή η κατοχή γνώσεων για την πρόληψη του καρκίνου του μαστού και η συνεχής τους ενημέρωση πάνω στα καινούργια δεδομένα που προκύπτουν από πλήθος ερευνών, ώστε να είναι σε θέση να εκπαιδεύσουν τον πληθυσμό. Κρίνεται επιτακτική η καλύτερη πληροφόρηση των σπουδαστριών, που αποτελεί προϊόν καλύτερης εκπαίδευσης αλλά και αδιαμφισβήτητα προσωπικού ενδιαφέροντος. Η ανάγκη διεξαγωγής μεταπτυχιακού προγράμματος με έμφαση στο screening κρίνεται περισσότερο από επιτακτική. Βιβλιογραφία 1. Poggi MM, Harney KF. The Breast in ‘Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment’. New York: Lange Medical Publications, 2003. 2. Κεραμόπουλος ΑΔ. Παθήσεις του Μαστού στο βιβλίο «Επίτομη Μαιευτική και Γυναικολογία». Επιμέλεια: Μιχαλάς Σ. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιάνου, 2000. 3. Wymelenberg S. Καρκίνος του Μαστού. Πρόληψη και Θεραπεία. Μετάφραση: Μπουλάς Π. Αθήνα: Εκδόσεις Πασχαλίδης, 2004. 4. Παράρτημα Οδηγίας 80/155/ΕΟΚ, «περί του συντονισµού των νοµοθετικών, κανονιστικών και διοικητικών διατάξεων που αφορούν την ανάληψη και άσκηση των δραστηριοτήτων της µαίας». 5. Iwanowicz-Palus GJ, Skurzak A. Knowledge of breast cancer risk factors as one of the conditions in undertaking prophylactic treatments among midwives. Wiad Lek, 57:113-118, 2004. 6. Chong PN, Krishnan M, Hong CY, Swah TS. Knowledge and practice of breast cancer screening amongst public health nurses in Singapore. Singapore Med J, 43:509-516, 2002. 7. De Freitas Junior R, De Oliveira EL, Marinho ER, Zampronha RA, Pereira RJ, Soares FA. Knowledge on screening and diagnosis of breast cancer among gynecologists in Goias State (Brazil). Rev Assos Med Bras, 49:312-316, 2003. 8. Ιατράκης Γ, Αμπελά Κ, Λούβρου Α, Μπαλτάς Δ, Λάζαρης Δ, Μπρεδάκης Ν, Κεραμόπουλος Α. Απαντήσεις μαιευτήρων-γυναικολόγων σε θέματα που σχετίζονται με την πρόληψη του καρκίνου του μαστού. 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Θεσσαλονίκη. 2000. Ελεύθερη ανακοίνωση 217: σελ. 223. 9. American Cancer Society (ACS): www.cancer. org 67

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Μ. Τίγκα και συν.

10. Leszczynska K, Krajewska K, Leszczynski G. The knowledge of preventive measures and early detection of breast cancer among students of the Medical University in Lublin. Wiad Lek, 57:188191, 2004. 11. Ιατράκης Γ. Μέθοδοι απεικόνισης του μαστού στο βιβλίο «Γυναικολογία», Αθήνα: Εκδόσεις Δεσμός, 2006. 12. Marini P, Perlasca F, Guffanti E. Prevention of breast cancer. An initiative launched by the Varese/3 southern outer health consortium. Minerva Med, 70:3925-3933, 1979. 13. Schleider SA, Schwarz-Boeger U, Jonat W, Kiechle M. Primary and secondary breast cancer preven-

tion. Knowledge, assessment and participation among the female population of Schleswig-Holstein. Zentralbl Gynakol, 124:207-212, 2002. 14. Aydemir G, Sogukpinar N, Turkistanli EC. Prevention and health education: How recent advances in the science and art of health education have been applied in practical ways within medical and other settings for prevention and public health. Asian Pac J Cancer Prev, 4:71-74, 2003. 15. Symons AB, Mahoney MC, Englert J, Mirand AL. Variations in approaches to breast cancer screening among primary care physicians. J Cancer Educ, 17:205-210, 2002.

Επαγγελματίες υγείας που εργάζεσθε στα Κέντρα Υγείας ή σε άλλες δομές της Πρωτοβάθμιας φροντίδας Υγείας: • Στείλτε μας τις εμπειρίες και προτάσεις σας • Στείλτε μας μια αναφορά των δραστηριοτήτων σας

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Α. Μαριόλης και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 2, 69-78, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 2, 69-78, 2007

Ανίχνευση αναγκών υπηρεσιών υγείας σε περιοχές με ιδιαιτερότητες: Διασκοπική επιδημιολογική μελέτη στη νοτιοανατολική εσχατιά της ηπειρωτικής Ευρώπης – το παράδειγμα της Μάνης Α. Μαριόλης1, Α. Αλεβίζος1, Θ. Μαριόλης1, Π. Σκανδαλάκης2, Α. Αραπάκη1, Μ. Παπαθανασίου1, Κ. Μαραγιάννης1, Π. Αλογογιάννη1, Δ. Περιμένη1, Ν. Καταχανάκης3, Κ. Μίχας1

Περίληψη Σκοπός: Πολλές απομακρυσμένες περιοχές της Ελλάδας πάσχουν, καθώς υπάρχουν σημαντικά προβλήματα και δυσκολίες στην αποτελεσματική παροχή υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Αντιπροσωπευτικό παράδειγμα αποτελεί η ευρύτερη περιοχή της Νότιας Μάνης, η οποία και είναι από τις πλέον απομονωμένες περιοχές της ηπειρωτικής Ελλάδας. Επιπλέον, έχει το θλιβερό προνόμιο, να απέχει από 20 έως 60km από την πλησιέστερη μονάδα ΠΦΥ (Κέντρο Υγείας Αρεόπολης). Ο σκοπός της μελέτης ήταν η εκτίμηση των αναγκών του πληθυσμού της εν λόγω περιοχής ως προς τις υπηρεσίες ΠΦΥ. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: Ο πληθυσμός της μελέτης μας ήταν η ομάδα της περιοχής Νότιας Μάνης (248 άτομα, 122 άνδρες, 126 γυναίκες) και η ομάδα από την περιοχή Αρεόπολης Λακωνίας (127 άτομα, 65 άνδρες, 62 γυναίκες). Οι συμμετέχοντες κλήθηκαν ύστερα από τυχαιοποίηση, να συμπληρώσουν σταθμισμένο ερωτηματολόγιο σχετικά με τις παροχές ΠΦΥ στην περιοχή τους. Αποτελέσματα: Είκοσι επτά άτομα (10,9%) από την πρώτη ομάδα σε σχέση με 61 (48,0%) από τη δεύτερη (p<0,001) δήλωσαν πως είναι ικανοποιημένοι από τις υπηρεσίες Π.Φ.Υ. στην περιοχή τους. Παράλληλα, ο μέσος μηνιαίος ρυθμός επισκέψεων διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο περιοχών (1,2±0,3 προς 1,9±0,5 αντίστοιχα, p<0,001). Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα της μελέτης μας υποδεικνύουν αφενός την έλλειψη υποδομών παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ. και αφετέρου τη μεγάλη επιθυμία των κατοίκων για αναβάθμιση αυτών. Κρίνεται αναγκαία η αναβάθμιση ενός ολοκληρωμένου δικτύου ΠΦΥ με σκοπό την παροχή καλύτερων υπηρεσιών υγείας στην ευπαθή αυτή περιοχή.

Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα, 2Καθηγητής Ιατρικής Σχολής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, 3Διεύθυνση Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 1

Εισαγωγή Παρά την πρόοδο της ιατρικής επιστήμης διεθνώς, όπως τεκμηριώνεται τόσο από τις ανακαλύψεις και εφαρμογές νέων θεραπειών με σημαντικά οφέλη ως προς την ποιότητα ζωής και την επιβίωση των ασθενών, φαίνεται πως υπάρχει ένας κοινός παρανομαστής τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η πρόσβαση στις κατά τόπους παρεχόμενες υπηρε σίες υγείας φαίνεται πως αποτελεί το νέο πεδίο αναζήτησης και εφαρμογής νέων μεθόδων με τελικό σκοπό την Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Υπηρεσίες υγείας, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, Μάνη, Αγροτική περιοχή Υποβλήθηκε: Η εργασία αυτή υποβλήθηκε ως ελεύθερη ανακοίνωση στα πλαίσια του 19ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Χερσόνησος, 11-15 Απριλίου, 2007) και έλαβε βραβείο από την επιτροπή κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του Περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ανάργυρος Μαριόλης, Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Επιστημονικός Υπεύθυνος Κέντρου Υγείας Βύρωνα. Διεύθυνση: Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Κορυτσάς 3, Βύρωνας Αττικής, 16231. τηλ: 2107608051, e-mail: anargirosm@yahoo.gr – info@hcvyrona.gr 69

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. Μαριόλης και συν.

σχετικότητα, αποτελεσματικότητα και κοινωνική ισότητα2. Υπάρχουν πολλοί παράγοντες οι οποίοι είναι γνωστό πως έχουν επίδραση στο αν και πως οι ασθενείς αποSummary κτούν πρόσβαση στις υπηρεσίες, όπως Background / Aim: Many isolated areas in Greece confront serious problems in εποχικοί, γεωγραφικοί, οικονομικοί, the provision of and access to primary health care (PHC) services. A representaκοινωνικοί, εκπαιδευτικοί, γλωσσιtive example is the Southern Mani area in Lakonia, Peloponissos, which is one of κοί, πολιτιστικοί και τεχνολογικοί6. the most isolated areas in Greece. The residents of this rocky area have to travel Είναι ήδη γνωστό πως τα μεγαλύτερα distances of up to 60km to access their nearest PHC unit. The aim of this study προβλήματα υγείας απομονωμένων was to evaluate the health needs of inhabitants of Southern Mani in comparison to those of the Areopolis area in Northern Mani, where a PHC centre is already in κοινοτήτων πηγάζουν από τη μη διαoperation. Population and Methods: The study sample consisted of two groups, θεσιμότητα υπηρεσιών πρωτοβάθμιας the Southern Mani group (122 men, 126 women) and the Areopolis group (65 men, φροντίδας υγείας σε τοπικό επίπεδο 62 women). The participants were invited to complete validated questionnaires. και από αντίστοιχα προσαρμοσμένες Results: Only 10.89% of the first group compared to 48.03% of the second group συμπεριφορές που μπορεί να σημαίνει declared satisfaction with the PHC services provided (p<.001). The mean monthly rate of visits to a doctor differed significantly between the two areas (1.2±0.3 and πως οι κάτοικοι που χρήζουν φροντίδας 1.9±0.3 respectively, p<.001). Conclusion: The results of the study indicate a μπορεί να μην έχουν την κατάλληλη ή deficiency of PHC services in Southern Mani and a wish of the residents for them και καθόλου πρόσβαση σε αυτές7,8. to be improved. An extension of the PHC network is suggested in order to provide Μετά από τους καταστρεπτικούς better health services to the residents of this problematic area. για την ανθρωπότητα Παγκόσμιους Keywords: Health services, Primary care, Mani, Rural area. Πολέμους, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έθεσε το 1946 τον ορισμό πραγματική αξιοποίηση της ανάπτυξης της ιατρι- αυτού που αποκαλείται υγεία, «ως την κατάστακής από τον τελικό χρήστη, είτε λέγεται ασθενής ση εκείνη της πλήρους σωματικής, ψυχικής και είτε μέλος της κοινότητας. Το προαναφερθέν ζή- κοινωνικής ευεξίας και όχι την απλή απουσία της τημα αποτελεί μείζονα προτεραιότητα, ιδιαίτερα νόσου ή της αναπηρίας»9. Για πρώτη φορά, αμφισε αγροτικές και απομακρυσμένες γεωγραφικά σβητήθηκε με τόσο εμφατικό τρόπο η νοσοκεντρική περιοχές. θεωρία του ότι υγεία θεωρείται η απουσία νόσου Ακόμα και σε χώρες όπου η πλειοψηφία του και τίθεται η μικτή φύση της ανθρώπινης ευεξίας, πληθυμού ζει σε αγροτικές περιοχές, οι υποδομές η οποία βασίζεται σε σωματικό, ψυχικό και κοικαι οι πόροι είναι συγκεντρωμένοι στις πόλεις1. νωνικό επίπεδο. Όλες οι χώρες αντιμετωπίζουν δυσκολίες με τις Η διακήρυξη της Άλμα Άτα το 1978 για την μεταφορές και επικοινωνίες καθώς και με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας(ΠΦΥ)10 έγινε έλλειψη ιατρικού και υγειονομικού προσωπικού αποδεκτή από τον ΠΟΥ ως ο καταλύτης για την σε απομακρυσμένες και αγροτικές περιοχές. επίτευξη του στόχου «Υγεία για Όλους». Στην Υπάρχει μια αναγνωρισμένη δυσκολία στο ίδια διακήρυξη σημειώθηκε, πως το υπέρτατο να οριστεί η «πρόσβαση» στις υπηρεσίες υγείας αγαθό της υγείας απαιτεί την κινητοποίηση πολκαι στο τι σημαίνει «επαρκής» και «κατάλληλη» λών κοινωνικών και οικονομικών φορέων - πέρα πρόσβαση2. Σε γενικές γραμμές, καλή πρόσβαση από τον κλάδο υγείας. Πιο συγκεκριμένα, γίνεται υφίσταται όταν οι «ασθενείς μπορούν να χρη- λόγος για την ευθύνη των κυβερνήσεων, διεθνών σιμοποιήσουν την κατάλληλη υπηρεσία υγείας οργανισμών και της παγκόσμιας κοινότητας για την σωστή στιγμή και στο σωστό χώρο»3. Με τον τη βελτίωση της παροχής υγείας στους πολίτες σε παραπάνω ορισμό, η χρήση υπηρεσιών υγείας ένα επίπεδο, το οποίο θα τους οδηγεί σε μία κοισημαίνει την χρήση από τα μέλη της κοινότητας νωνικά και οικονομικά παραγωγική ζωή. Η ΠΦΥ, των κατάλληλων πόρων υγείας και φροντίδας κατά την ίδια διακήρυξη, αποτελεί το κλειδί της με σκοπό να διατηρήσουν ή και να βελτιώσουν προσπάθειας αυτής ως τμήμα της ανάπτυξης στο το επίπεδο υγείας τους4. Το μέτρο αυτό της πρό- πνεύμα της κοινωνικής δικαιοσύνης. Η παραπάνω διακήρυξη περιέγραψε ένα σβασης ξεπερνά την απλή ύπαρξη μίας υποδομής 5 μεγάλο όραμα για την ΠΦΥ το οποίο όμως αντιμεκαι συνιστά μια πολυδιάστατη έννοια που ανατωπίζει δυσκολίες υλοποίησης. Ειδικά στο ελληνικό λύεται στους άξονες: διαθεσιμότητα, αξιοποίηση, Health needs assessment in special areas. An epidemiological study in the southeastern tip of continental Europe: The paradigm of Mani A.Mariolis, A. Alevizos, T. Mariolis, P. Skandalakis, A. Arapaki, M. Papathanasiou, C. Maragiannis, P. Alogogianni, D. Perimeni, N. Katahanakis, C. Mihas

Α. Μαριόλης και συν.

γεωγραφικό πλαίσιο με την ορεινή μορφολογία και τα πολλά νησιά, η παροχή ΠΦΥ αποτελεί μια πρόκληση για οποιοδήποτε σύστημα υγείας11. Η έλλειψη ιατρών Γενικής Ιατρικής και η έλλειψη ουσιαστικών κινήτρων για εργασία σε απομονωμένες περιοχές κάνουν το πρόβλημα οξύτερο. Όπως είναι γνωστό και πανθομολογούμενο, τα Κέντρα Υγείας της Ελληνικής Περιφέρειας - με τα υπαγόμενα σε αυτά Περιφερειακά Ιατρεία - επί 20 και πλέον χρόνια, παρά τις προσπάθειες για ομοιογενή κατανομή και κάλυψη των αναγκών της Ελληνικής επικράτειας, δεν κατάφεραν να προσφέρουν ποιοτικές υπηρεσίες υγείας στην ολότητα του πληθυσμού, όπως τουλάχιστον αναμενόταν κατά την αρχική τους πρόβλεψη (Νόμος 1397/83). Σαν αποτέλεσμα, αφ’ ενός το Ελληνικό σύστημα υγείας έμεινε ανολοκλήρωτο και στρεβλό και αφ’ ετέρου οι πολίτες ορισμένων περιοχών - με γεωγραφικές και πληθυσμιακές ιδιαιτερότητες - έμειναν ουσιαστικά και τυπικά ακάλυπτοι χωρίς τις αναγκαίες υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Η ευρύτερη γεωγραφική περιοχή της Νότιας Μάνης αποτελεί ένα τυπικό παράδειγμα αφενός γεωγραφικά απομονωμένης περιοχής και αφετέρου στερούμενης υποδομών ΠΦΥ και προσβάσεων σε αυτές. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να καταγράψει τις ανάγκες του πληθυσμού της περιοχής σε σχέση με τις παρεχόμενες υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και το βαθμό ικανοποίησης από αυτές κατόπιν σύγκρισης με πληθυσμιακό δείγμα από όμορη περιοχή με βελτιωμένες προσβάσεις. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Η ευρύτερη γεωγραφική περιοχή της Νότιας Μάνης είναι από τις πλέον απομονωμένες περιοχές της ηπειρωτικής Ελλάδας. Χαρακτηρίζεται από ορεινούς όγκους και πλημμελές συγκοινωνιακό δίκτυο με αποτέλεσμα τη μεγέθυνση των αποστάσεων. Σε διοικητική βάση αποτελείται: α) από το δήμο Οιτύλου, περιλαμβάνοντας τα δημοτικά διαμερίσματα Αρεόπολης, Αλίκων, Άνω Μπουλαριών, Βάθειας, Βάχου, Γέρμας, Γερολιμένος, Δρυάλου, Καρέας, Κελεφά, Κοίτας, Κούνου, Κρυονερίου, Μίνας, Νέου Οιτύλου, Οιτύλου, Πύργου Δυρού, Τσικαλιών και β) από το δήμο Ανατολικής Μάνης, περιλαμβάνοντας τα δημοτικά διαμερίσματα Κότρωνα, Δρυμού, Έξω Νυμφίου, Κοκκάλας,

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Λαγίας και Πυρρίχου. Υγειονομικά, ο δήμος Οιτύλου εξυπηρετείται από το Κέντρο Υγείας (ΚΥ) Αρεόπολης, το Περιφεριακό Ιατρείο (ΠΙ) Οιτύλου, το ΠΙ Πύργου Δυρού και το ΠΙ Γερολιμένα, ενώ ο δήμος Ανατολικής Μάνης από τα ΠΙ Κοτρώνας και Κοκκάλας. Το πρόβλημα δημιουργείται στην περιοχή της Νοτιοδυτικής Μάνης, που περιλαμβάνει τα δημοτικά διαμερίσματα Λάγιας από το δήμο Ανατολικής Μάνης και Μίνας, Κοίτας, Κούνου, Άνω Μπουλαριών, Γερολιμένα, Αλίκων, Τσικαλιών, Βάθειας από το δήμο Οιτύλου (Διάστικτη περιοχή, Εικόνα I). Η περιοχή αυτή εξυπηρετείται υγειονομικά από το ΠΙ Γερολιμένα στο οποίο υπηρετεί ένας ιατρός υπόχρεος υπηρεσίας υπαίθρου. Παράλληλα, δεν υπάρχει στην περιοχή ιδιώτης ιατρός. Οι συγκοινωνιακές υπηρεσίες (ΚΤΕΛ) είναι πλημμελείς με ένα μόνο δρομολόγιο την ημέρα, ενώ υπάρχει κατοικήσιμη περιοχή που απέχει 60km από το Κ.Υ. Αρεόπολης. Σε συνδυασμό με το κακό οδικό δίκτυο, αυτό μεταφράζεται σε πάνω από 1 ώρα απόσταση με αυτοκίνητο από τον πρώτο σχηματισμό παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ (ΚΥ Αρεόπολης). Οι περιοχές οι οποίες χρησιμοποιήθηκαν για τις ανάγκες της μελέτης ήταν δύο: Η περιοχή της Νότιας Μάνης (ΠΝΜ) όπως προαναφέρθηκε, και η ευρύτερη περιοχή Αρεόπολης (ΠΑ) η οποία περιλαμβάνει τα δημοτικά διαμερίσματα Αρεόπολης, Βάχου, Γέρμας, Δρυάλου, Καρέας, Κελεφά, Κρυονερίου, Νέου Οιτύλου, Οιτύλου και Πύργου Δυρού. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε δύο στάδια. Η πρώτη συλλογή στοιχείων έλαβε χώρα κατά τον Αύγουστο 2006, ενώ η ερευνητική ομάδα συνέλεξε πάλι νέα δεδομένα κατά τον Δεκέμβριο 2006. Προκειμένου να ανιχνευθεί σημαντική διαφορά σε σχετικές συχνότητες της τάξης του 0,15, έχοντας ισχύ της μελέτης 0,85 σε επίπεδο σημαντικότητας 0,05, ο κατάλληλος αριθμός δείγματος θα έπρεπε να ήταν 244 άτομα στην ομάδα ΠΝΜ και 122 στην ομάδα ΠΑ. Να σημειωθεί ότι ο λόγος 0.5 μεταξύ των απαιτούμενων δειγμάτων επιλέχθηκε λόγω χαμηλού κόστους συλλογής δεδομένων στην ΠΝΜ εξαιτίας της παρουσίας πολλών συνεργατών στην περιοχή αυτή. Προϋπολογίστηκε επίσης ποσοστό άρνησης συμμετοχής στη μελέτη 15%, αυξάνοντας αντίστοιχα τον αρχικό αριθμό αναγκαίων ατόμων σε κάθε ομάδα σε 281 στην ΠΝΜ και 141 στην ΠΑ. Οι συμμετέχοντες επιλέχθηκαν βάσει κατά στρώματα τυχαιοποίησης προκειμένου να ακο71

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. Μαριόλης και συν.

Εικόνα Ι. Χάρτης περιοχών μελέτης. Στικτή γραμμή: Περιοχή Νότιας Μάνης. Συμπαγής γραμμή: Περιοχή Αρεόπολης

λουθηθεί η πληθυσμιακή κατά φύλο και ηλικία κατανομή12. Η ερευνητική ομάδα προσκαλούσε τους συμμετέχοντες να συμπληρώσουν σταθμισμένο ερωτηματολόγιο κλειστών ερωτήσεων σχετικά με θέματα παροχής υπηρεσιών υγείας σε κατ’ οίκον επισκέψεις. Η στάθμιση του ερωτηματολογίου και η δημιουργία των κλειστού τύπου ερωτήσεων πραγματοποιήθηκε πιλοτικά σε δείγμα ίσο με 10% του προβλεπόμενου δείγματος στο Κέντρο Υγείας Βύρωνα πριν από τη μελέτη στην περιοχή της Μάνης. Οι ερωτήσεις στις οποίες οι συμμετέχοντες αξιολογούσαν τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας είχαν προκαθορισμένες απαντήσεις σε 5βαθμια κλίμακα Likert από «καθόλου» ως «πάρα πολύ». Τα νοσήματα κατατάχθηκαν βάσει της ICPC-2 κωδικοποίησης13, Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις, ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές με τη μορφή απόλυτων και σχετικών συχνοτήτων. Οι διαφορές μεταξύ συνεχών μεταβλητών ελέγχθηκαν με το Student’s t-test αφού προηγήθηκε γραφικός και στατιστικός κατά Shapiro-Wilk έλεγχος κανονικότητας των υπό εξέταση μεταβλητών και έλεγχος ισότητας διασπορών, ενώ για τη σύγκριση μεταξύ των 72

ποιοτικών χαρακτηριστικών χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο Pearson x2. Η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε ώστε το σφάλμα τύπου Ι (p-value) να είναι μικρότερο από 0,05. Χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Stata™ 9.0 (Stata Corporation, 4905 Lakeway Drive, College Station, TX 77845 USA) Αποτελέσματα Η ομάδα ΠΝΜ συγκροτήθηκε τελικά από 248 άτομα (122 άνδρες, 126 γυναίκες) 106 κατά τη χειμερινή περίοδο και 142 κατά τη θερινή και 127 άτομα (65 άνδρες, 62 γυναίκες) από την ΠΑ, σε συνολικό ποσοστό συμμετοχής 88,9%. Η πληθυσμιακή κατανομή των περιοχών της μελέτης (Πίνακας Ι) δεν θα μπορούσε να ξεφεύγει από αυτή της υπόλοιπης χώρας στην περιφέρεια. Λόγω της εσωτερικής μετανάστευσης προς μεγάλα αστικά κέντρα, είναι χαρακτηριστική η συσσώρευση προς τις ηλικίες άνω των 60 ετών. Εντούτοις, ακόμα και στον τοπικό πληθυσμό της περιοχής, ενώ στην περιοχή της Νότιας Μάνης το ποσοστό αυτό είναι 47,2%, στην Αρεόπολη ο αντίστοιχος πληθυσμός καταλαμβάνει το 32,0% του συνόλου,

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Α. Μαριόλης και συν.

Πίνακας Ι. Πληθυσμιακή κατανομή ανά ηλικιακές ομάδες και φύλο των περιοχών Νότιας Μάνης και Αρεόπολης Ηλικιακή ομάδα 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Σύνολο

Άνδρες 29 28 39 36 43 53 51 35 52 38 46 50 98 118 98 41 26 17 898

Περιοχή Νότιας Μάνης Γυναίκες Σύνολο % 23 52 3,2% 23 51 3,1% 33 72 4,4% 24 60 3,7% 28 71 4,3% 23 76 4,6% 27 78 4,8% 36 71 4,3% 29 81 5,0% 23 61 3,7% 44 90 5,5% 49 99 6,1% 95 193 11,8% 93 211 12,9% 77 175 10,7% 50 91 5,6% 28 54 3,3% 31 48 2,9% 736 1634 100,00%

αντικατοπτρίζοντας το φαινόμενο της τοπικής αστυφιλίας. Λόγω της τυχαιοποίησης κατά ηλικιακές ομάδες και φύλο που ακολουθήθηκε κατά τη δειγματοληψία, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στην κατανομή των παραπάνω μεταβλητών, όπως φαίνεται στον Πίνακα ΙΙ. Παράλληλα, όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα του ίδιου πίνακα, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στο εκ-

Άνδρες 73 45 57 79 96 97 122 87 89 65 72 75 100 131 84 52 27 16 1367

Περιοχή Αρεόπολης Γυναίκες Σύνολο 63 136 50 95 56 113 65 144 71 167 73 170 75 197 67 154 54 143 50 115 63 135 72 147 90 190 123 254 85 169 54 106 38 65 37 53 1186 2553

% 5,3% 3,7% 4,4% 5,6% 6,5% 6,7% 7,7% 6,0% 5,6% 4,5% 5,3% 5,7% 7,4% 9,9% 6,6% 4,1% 2,6% 2,1% 100,00%

παιδευτικό επίπεδο μεταξύ των δύο περιοχών με τους αναλφάβητους και όσους έχουν πρωτοβάθμιο επίπεδο εκπαίδευσης να συγκροτούν πάνω από το 50% και στις δύο περιοχές. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί το υψηλό ποσοστό των ατόμων που ζουν μόνοι τους λόγω διαζυγίου ή χηρείας. (24,6% και 26,8% στην ΠΝΜ και ΠΑ, αντίστοιχα, p=0,704) Ο επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης είναι αξιοσημείωτος και στις δύο περιοχές (34,3%

Πίνακας ΙΙ. Δημογραφικά χαρακτηριστικά δείγματος

Ηλικία (έτη)* Φύλο Εκπαιδευτικό επίπεδο

Οικογενειακή κατάσταση

Σύνολο

Περιοχή Νότιας Μάνης 68,23±7,82 Ν (%) Άνδρες 122 (49,2%) Γυναίκες 126 (50,8%) Αναλφάβητοι 32 (12,9%) Πρωτοβάθμιο 123 (49,6%) Δευτεροβάθμιο 74 (29,8%) Τριτοβάθμιο 19 (7,7%) Άγαμοι 45 (18,1%) Παντρεμένοι 142 (57,2%) Χήροι / 61 (24,6%) Διαζευγμένοι 248

Περιοχή Αρεόπολης 67,17±7,51 Ν (%) 65 (51,2%) 62 (48,8%) 17 (13,4%) 47 (37,0%) 49 (38,6%) 14 (11,0%) 26 (20,5%) 67 (52,7%) 34 (26,8%)

Σύνολο

p-value

67,90±7,72 Ν (%) 187 (49,9%) 188 (50,1%) 49 (13,1%) 170 (45,3%) 123 (32,8%) 33 (8,8%) 71 (18,9%) 209 (55,7%) 95 (25,3%)

0,255 p-value 0,716

127

375

0,112

0,704

*Μέση τιμή ± τυπική απόκλιση 73

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. Μαριόλης και συν.

Πίνακας ΙΙΙ. Κατανομή 10 συχνότερων χρόνιων νοσημάτων κατά ICPC-2

Αρτηριακή Υπέρταση Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια/Βρογχικό άσθμα Οστεοαρθρίτις Κατάθλιψη/Διαταραχές συναισθήματος Στεφανιαία νόσος Σακχαρώδης διαβήτης Γαστρίτις/Έλκος Κοινωνικά προβλήματα Εκφυλιστική νευροπάθεια Γλαύκωμα

Περιοχή Νότιας Μάνης Ν % 85 34,3% 65 26,2%

Περιοχή Αρεόπολης Ν % 39 30,7% 26 20,5%

Ν 124 91

% 33,1% 24,3%

39 27 23 22 18 18 15 14

22 20 17 15 8 4 7 6

61 47 40 37 26 22 22 20

16,3% 12,5% 10,7% 9,9% 6,9% 5,9% 5,9% 5,3%

στη ΠΝΜ προς 30,7% στην ΠΑ) (Πίνακας ΙΙΙ). Αξιοσημείωτη επίσης είναι η σχετική συχνότητα κοινωνικών προβλημάτων στην απομακρυσμένη περιοχή της Νότιας Μάνης σε σχέση με την περιοχή Αρεόπολης. Η συνταγογραφία, δηλαδή η ανανέωση θεραπείας για χρόνιες νόσους αποτελεί το σημαντικότερο με διαφορά λόγο προσέλευσης των ατόμων και των δύο περιοχών (79,8% ΠΝΜ προς 81,1% ΠΑ, p=0,771) (Πίνακας IV). Οι κάτοικοι της ΠΑ αναφέρουν τη λήψη αρτηριακής πίεσης ως πιο συχνό λόγο προσέλευσης σε σχηματισμό ΠΦΥ από ότι οι κάτοικοι της ΠΝΜ (p=0,009). Άξιο λόγου είναι επίσης και το γεγονός ότι οι κάτοικοι της ΠΝΜ επισκέπτονται αραιότερα τον ιατρό τους για παραπομπή και εκτίμηση εργαστηριακού ελέγχου από ότι οι κάτοικοι της ΠΑ (8,5%, 6,8% προς 22,0%, 19,7%, p<0,001, p<0,001, αντίστοιχα).

15,7% 10,9% 9,3% 8,9% 7,3% 7,3% 6,0% 5,7%

17,3% 15,7% 13,4% 11,8% 6,3% 3,1% 5,5% 4,7%

Σύνολο

Όσον αφορά στην εκτίμηση των παρεχόμενων υπηρεσιών ΠΦΥ όπως αυτοαναφέρεται από τους ίδιους τους κατοίκους (Πίνακας V), παρατηρείται σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο περιοχών, με τους κατοίκους της ΠΝΜ να είναι ευχαριστημένοι σε ποσοστό 10,9% σε σχέση με 48,0% από την ΠΑ (p<0,001). Η επιθυμία αλλαγής προς το καλύτερο αποτελεί σχεδόν κοινό αίτημα των κατοίκων της ΠΝΜ (83,06%, p<0,001). Επίσης περιγράφεται σημαντικά χαμηλότερη χρήση πρωσυμπτωματικού ελέγχου για έστω και μία φορά στη ζωή των κατοίκων της ΠΝΜ τόσο για μέτρηση PSA όσο και υποβολή σε μαστογραφία ή τεστ ΠΑΠ (p<0,001 σε όλες τις μεταβλητές). Ο κάτοικος της ΠΝΜ επισκέπτεται κατά 39,3% λιγότερο τον ιατρό του σε μηνιαία βάση από ότι ο κάτοικος της ΠΑ (1,2±0,3 προς 1,9±0,3 αντίστοιχα, p<0,001). Όσον αφορά

Πίνακας IV. Κατανομή 10 συχνότερων λόγων προσέλευσης σε σχηματισμό ΠΦΥ

Συνταγογραφία Λήψη Αρτηριακής Πίεσης Μέτρηση τριχοειδικής γλυκόζης Λοιμώξεις αναπνευστικού Αρθραλγίες Υπέρταση Παραπομπή εργαστηριακών εξετάσεων Εκτίμηση εργαστηριακών εξετάσεων Ίλιγγος Δερματικές παθήσεις 74

Περιοχή Νότιας Μάνης Ν % 198 79,8% 121 48,8% 102 41,1% 31 12,5% 28 11,3% 25 10,1% 21 8,5%

Περιοχή Αρεόπολης Ν % 103 81,1% 80 63,0% 56 44,1% 10 7,9% 22 17,3% 24 18,9% 28 22,0%

Σύνολο p-value 0,771 0,009 0,582 0,174 0,104 0,017 <0,001

Ν 301 201 158 41 50 49 49

% 80,3% 53,6% 42,1% 10,9% 13,3% 13,1% 13,1%

6,8%

19,7%

<0,001

11,2%

12 10

4,8% 4,0%

7 18

5,5% 14,2%

0,779 <0,001

19 28

5,1% 7,5%

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Α. Μαριόλης και συν. Πίνακας V. Εκτίμηση παροχών ΠΦΥ σε περιοχές της μελέτης Περιοχή Νότιας Μάνης Ν % Ικανοποίηση από τις παρεχόμενες υπηρεσίες ΠΦΥ Κλίμακα Likert

Σύνολο p-value

<0,001

Πάρα πολύ

0,8%

19,7%

7,2%

Πολύ

10,1%

28,3%

16,3%

Μέτρια

21,0%

29,1%

23,7%

Λίγο

29,8%

11,0%

23,5%

Καθόλου

38,3%

11,8%

110

29,3%

248 100βάθμια κλίμακα (100 άριστο)* Επιθυμία αναβάθμισης παρεχόμενων υπηρεσιών ΠΦΥ Κλίμακα Likert

Περιοχή Αρεόπολης Ν %

127

43,34±8,54

375

65,69±9,11

Πάρα πολύ

178

71,8%

25,2%

Πολύ

11,3%

Μέτρια

4,8%

Λίγο

9,3%

2,8%

Καθόλου

248

<0,001

50,91±13,72

210

56,0%

40,9%

21,3%

24,4%

11,5%

3,9%

7,5%

5,5%

3,7%

127

375

Προσυμπτωματικός έλεγχος τουλάχιστον μία φορά† PSA

38.9%

82,8%

<0,001

51,2%

Μαστογραφία

8,3%

27,4%

<0,001

17,1%

Τεστ ΠΑΠ

4,5%

21,4%

<0,001

11,9%

Αριθμός 1,16±0,32 1,91±0,27 <0,001 1,41±0,47 επισκέψεων σε ιατρό το μήνα* * Μέση τιμή ± τυπική απόκλιση † Τα ποσοστά αναφέρονται στις ομάδες του πληθυσμού τα οποία θα πρέπει να ακολουθούν τον αντίστοιχο προσυμπτωματικό έλεγχο.

στην πρόταση για τον καταλληλότερο χώρο τυχόν αναβάθμισης των υπηρεσιών ΠΦΥ, οι κάτοικοι της ΠΝΜ ανέφεραν στη συντριπτική τους πλειοψηφία (96,78%) την αναβάθμιση του ήδη υπάρχοντος ΠΙ Γερολιμένα σε Κέντρο Υγείας. Συζήτηση Τα αποτελέσματα της μελέτης δικαιώνουν σε μεγάλο ποσοστό το λόγο για τον οποίο σχεδιάστη-

κε. Πράγματι, η ανεπαρκής κάλυψη των κατοίκων της Νότιας Μάνης ως προς τις υπηρεσίες ΠΦΥ η οποία προέκυπτε κατά τη διάρκεια του σχεδιασμού της μελέτης επιθεωρώντας τη γεωγραφία αλλά και κυρίως την ύπαρξη σχηματισμών ΠΦΥ στην περιοχή, επιβεβαιώθηκε τόσο έμμεσα όσο και άμεσα από τους ίδιους τους κατοίκους της περιοχής, συγκρίνοντας με τους κατοίκους όμορης περιοχής η οποίοι όμως είχαν την τύχη να έχουν και ευκολότερες προσβάσεις αλλά και Κέντρο Υγείας. 75

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Οι κάτοικοι σε απομακρυσμένες περιοχές θα πρέπει να γνωρίζουν πως αν είναι άτυχοι ώστε να ασθενήσουν ή να τραυματιστούν, τότε το σύστημα υγείας θα πρέπει να βρίσκεται εκεί ώστε να τους βοηθήσει14. Η ανταπόκριση στο επείγον μπορεί να λειτουργεί στις μεγάλες πόλεις ελέω Εθνικού κέντρου άμεσης βοήθειας, τριτοβάθμιων ή δευτεροβάθμιων νοσοκομείων, ιδιωτών ιατρών και πρόσφατα κέντρων υγείας αστικού τύπου15, αλλά δεν συμβαίνει το ίδιο σε απομακρυσμένες περιοχές όπως αυτή της μελέτης μας. Η πιο συχνή στρατηγική διεθνώς για την καταπολέμηση αυτού του φαινόμενου είναι η κινητοποίηση του συστήματος υγείας ή της τοπικής αυτοδιοίκησης προς την πρόσληψη ιατρών και αναβάθμιση ή ίδρυση σχηματισμών ΠΦΥ16. Το φαινόμενο της εξασθένησης ή ανυπαρξίας παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ δεν φαίνεται να περιορίζεται μόνο εντός των τειχών. Διεθνείς μελέτες1 δείχνουν πως υπάρχει τάση στις ανεπτυγμένες χώρες ως προς την εγκατάλειψη ασύμφορων οικονομικά απομακρυσμένων περιοχών με μικρή συνεισφορά στην εθνική οικονομία και την ενίσχυση της τοπικής οικονομίας σε κέντρα όπου συσσωρεύονται υποδομές και υπηρεσίες17. Παράλληλα, το κλείσιμο υπηρεσιών όπως σχολεία, ταχυδρομεία, κοινοτικά διαμερίσματα, υποκαταστήματα τραπεζών δρουν ως αντικίνητρα στη διαμονή πληθυσμού στις απομονωμένες περιοχές και ως κίνητρα εσωτερικής τουλάχιστον μετανάστευσης προς κωμοπόλεις και αστικά κέντρα18. Όταν ο κάτοικος της απομονωμένης περιοχής νιώθει και την έλλειψη επαρκούς δικτύου υπηρεσιών υγείας19 δεν έχει ιδιαίτερους λόγους παραμονής στην περιοχή. Η παραπάνω πραγματικότητα, η οποία φαίνεται από τα αποτελέσματα της μελέτης να ισχύει και στην περίπτωση της Νότιας Μάνης απέχει από τα όσα διακηρύχθηκαν στην Άλμα Άτα το 1978 περί ευθύνης των κυβερνήσεων για το επίπεδο υγείας του πληθυσμού των χωρών τους, παρέχοντας επαρκείς κοινωνικές και υγειονομικές υπηρεσίες μέσω της ΠΦΥ10. Φαίνεται πως πολλά προγράμματα παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ σχεδιάστηκαν σε θεωρητικό-γραφειοκρατικό επίπεδο, αγνοώντας τις τοπικές πραγματικές ανάγκες14,20. Στην περίπτωση της Νότιας Μάνης, το αποτέλεσμα είναι κοινό: Ο εναπομένων πληθυσμός στερείται υπηρεσιών υγείας αντίστοιχων τουλάχιστον με πληθυσμό ο οποίος βρίσκεται αρκετά πιο κοντά 76

Α. Μαριόλης και συν.

σε κωμόπολη με Κέντρο Υγείας. Το παραπάνω προκύπτει τόσο ποσοτικά (αριθμός επισκέψεων) όσο και ποιοτικά (πιο σπάνιος προσυμπτωματικός έλεγχος, πιο σπάνια μέτρηση αρτηριακής πίεσης), ενώ ο επιπολασμός των συχνότερων νοσημάτων δεν διαφέρει σημαντικά. Σε αυτό το σημείο προστίθεται και η υποκειμενική κρίση των κατοίκων οι οποίοι αναγνωρίζουν το πρόβλημα και ζητούν λύση του με αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών ΠΦΥ. Στη διεθνή βιβλιογραφία2 αναφέρονται τρόποι με τους οποίους μπορεί να αναβαθμιστεί η πρόσβαση και η παροχή υπηρεσιών υγείας σε απομονωμένους πληθυσμούς. Οι παρεμβάσεις αυτές μπορούν να εφαρμοστούν και στη χώρα μας. Αρχικά, με παροχή κινήτρων για επιλογή της ειδικότητας της Γενικής Ιατρικής, κάτι το οποίο ήδη συμβαίνει στη χώρα μας αν και το επίπεδο της χρήζει περαιτέρω αναβάθμισης21. Δεύτερον, με την κατευθυνόμενη και επιλεκτική και όχι συνολική και επιβαρυντική για την εθνική οικονομία αναβάθμιση των υποδομών σε προβληματικές περιοχές και παροχή σημαντικών κινήτρων για παρουσία υγειονομικού προσωπικού εκεί. Τρίτον, με πραγματική αναβάθμιση των τοπικών κέντρων υγείας όσον αφορά στο συντονιστικό τους ρόλο σε σχέση με τα Περιφερειακά Ιατρεία και την ευελιξία στην κατανομή έμψυχου και άψυχου υλικού. Τέταρτον, η τοπική αυτοδιοίκηση να λάβει πιο ενεργό ρόλο τόσο ως προς τη βελτίωση του οδικού δικτύου και άρα προσβάσεων όσο σε σχέση με την πολιτική υγείας στην περιοχή της, κάτι το οποίο σήμερα αποφασίζεται μακριά από αυτή, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι αλλαγές με το χρόνο και η ιδιαιτερότητα κάθε περιοχής Ανάμεσα στους περιορισμούς της μελέτης είναι ο αν και επιβεβαιωμένος από τα αποτελέσματα, αυθαίρετος ορισμός της περιοχής της Νότιας Μάνης. Επίσης, δεν αποκλείονται μετακινήσεις πληθυσμών για διάφορους λόγους. Για παράδειγμα, ένας κάτοικος της Νότιας Μάνης μπορεί να εξυπηρετείται υγειονομικά από τη Σπάρτη επειδή εργάζεται εκεί ενώ ένας ο οποίος διαμένει στη Σπάρτη μπορεί να έχει δεύτερη οικία στη Νότια Μάνη, την οποία επισκέπτεται τα Σαββατοκύριακα. Επίσης, παρόλο που έγινε και δειγματοληψία το καλοκαίρι για αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος, πρέπει να υπολογίζεται και ο συγχυτικός παράγοντας των τουριστών. Τέλος, οι λόγοι προσέλευσης σε υπηρεσίες ΠΦΥ και τα συνηθέστερα νοσήματα

Α. Μαριόλης και συν.

ήταν αυτοαναφερόμενοι και δεν προέκυπταν από κάποια βάση δεδομένων. Συμπερασματικά, η περιοχή της Νότιας Μάνης αντιμετωπίζει σοβαρό πρόβλημα πρόσβασης και χρήσης υπηρεσιών υγείας, με αντίστοιχο αντίκτυπο στην υγεία του πληθυσμού της. Παρόλο που η γεωγραφία της περιοχής αποτελεί σίγουρα ένα παράγοντα, η ουσιαστική ανυπαρξία οποιουδήποτε σύγχρονου σχηματισμού ΠΦΥ είναι ο κύριος λόγος για τον οποίο οι κάτοικοι έχουν τελικά μειωμένο επίπεδο υγείας ακόμα και σε σύγκριση με γειτονική τους περιοχή. Η αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών σε υλικό και έμψυχο δυναμικό αποτελεί μονόδρομο προς τη βελτίωση αυτής της ανησυχητικής εικόνας. Ευχαριστίες Οι συγγραφείς θα ήθελαν να ευχαριστήσουν όλους τους κατοίκους της Μάνης για τη συμμετοχή τους και την εν γένει φιλόξενη συμπεριφορά τους καθώς και τους παρακάτω ιατρούς, που βοήθησαν στην υλοποίηση της μελέτης: κκ. Δ. Αλιφέρη, Χ. Σπέντζο, Ι. Αιβαλιώτη, Λ. Σαλβάνο, Ι. Λέντζα, Ι. Νικηφοράκη, Κ. Κιντζογλανάκη.

Βιβλιογραφία 1. Strasser R. Rural health around the world: challenges and solutions. Family Practice, 20:457–463, 2003. 2. Chapman JL, Zechel A, Carter YH, Abbott S. Systematic review of recent innovations in service provision to improve access to primary care. British Journal of General Practice, 54:374-381, 2004. 3. Rogers A, Flowers J, Pencheon D. Improving access needs a whole systems approach [Editorial]. BMJ, 319: 866-867, 1999. 4. Gulliford M, Figueroa-Munoz J, Morgan M, et al. What does ‘access to heath care’ mean? J Health Serv Res Policy, 7:186-188, 2002. 5. Donabedian A. Models for organizing the delivery of personal health services and criteria for evaluating them. Milbank Mem Fund Q, 50: 103, 1972. 6. Rosen R, Florin D, Dixon J. Access to health care — taking forward the findings of the scoping exercise. Report of a rapid appraisal of stakeholder views and review of existing literature. London: National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation, 2001.

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

7. Dixon, J. What is the hard evidence on the performance of ‘mainstream’ health services serving deprived compared to nondeprived areas in England? Report for the Social Exclusion Unit. London: King’s Fund, 2000. 8. Department of Health. NHS R&D strategic review — primary care. Report of topic working group. London: The Stationery Office, 1999. 9. World Health Organization. WHO Constitution. Διαθέσιμο από: http://policy.who.int/cgibin/om_isapi.dll?hitsperheading=on&infobase=basicdoc& jump=Constitution&softpage=Document42#JU MPDEST_Constitution 10. World Health Organization. Declaration of AlmaAta. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. Διαθέσιμο από: http://www.who.int/hpr/NPH/ docs/declaration_almaata.pdf. 11. Vlastos IM, Mpatistakis AG, Gkouskou KK. Health needs in rural areas and the efficacy and cost effectiveness of doctors and nurses. Aust. J. Rural Health, 13:359–363, 2005. 12. General Secretariat of National Statistical Service of Greece. Greece in figures. [Updated 2006]. Διαθέσιμο από: http://www.statistics.gr/eng_tables/hellas_in_numbers_eng.pdf. 13. WONCA International Classification Committee (WICC). International Classification of Primary Care – 2nd edition. Διαθέσιμο από http://www. globalfamilydoctor.com/wicc/pagers/english.pdf. 14. Humphreys JS, Jones JA, Jones MP et al. The influence of geographical location on the complexity of rural general practice activities. The influence of geographical location on the complexity of rural general practice activities. MJA, 179: 416–420, 2003 15. Mariolis A, Merkouris B, Lionis C. Introducing general practice in urban Greece: focus on morbidity profile. Eur J Gen Pract, 10:105-106, 2004. 16. Strasser RP, Harvey D, Burley M. The health service needs of small rural communities. Aust J Rural Health, 2: 7–13, 1994. 17. Lawrence G, Williams CJ. The dynamics of decline: implications for social welfare delivery in rural Australia. In Cullen T, Dunn P, Lawrence G (eds), Rural Health and Welfare in Australia. Wagga Wagga, NSW: Centre for Rural Welfare Research, Charles Sturt University-Riverina, pp:38–59, 1990. 18. Birrell B, Dibden J and Wainer J. Regional Victoria: Why the Bush is Hurting. Melbourne: Centre for Population and Urban Research and Centre for Rural Health, Monash University, 2000. 19. WONCA Working Party on Training for Rural 77

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. Μαριόλης και συν.

Practice. Policy on Training for Rural Practice. Hong Kong: WONCA, 1995. 20. Justice J. The bureaucratic context of international health: a social scientist’s view. Soc Sci Med,

25:11301–11306, 1987. 21. Mihas C, Alevizos A, Natzar M, Mariolis A. General practice is still an inferior medical specialty in Greece. Saudi Med J, 27: 447, 2006.

Επαγγελματίες υγείας που εργάζεσθε στα Κέντρα Υγείας: Στείλτε μας μία αναφορά του Κέντρου Υγείας σας. Αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει: • Ένα κείμενο όχι περισσότερο των 2000 λέξεων. • Μία εικόνα με το χάρτη της περιοχής • Μία φωτογραφία του Κέντρου Υγείας (εξωτερική ή εσωτερική άποψη)

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Γ. Τσαχάκη και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 2, 79-84, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 2, 79-84, 2007

Ποια προβλήματα θα αντιμετωπίσει η ανάπτυξη ιατρείων πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στις πόλεις; Η εμπειρία από τη λειτουργία Περιφερειακού Ιατρείου σε αστική περιοχή Γ. Τσαχάκη, Χ. Κατσάπη, Ν. Αντωνάκης

Περίληψη Εισαγωγή: Η ανάπτυξη της Δημόσιας Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.) στα αστικά κέντρα της χώρας μας υπολείπεται σε σχέση με αυτήν στην ελληνική ύπαιθρο. Ένα Περιφερειακό Ιατρείο (Π.Ι.), στο Ηράκλειο της Κρήτης, ενώ ιδρύθηκε σαν αγροτικό ιατρείο σήμερα έχει όλα τα χαρακτηριστικά του Π.Ι. αστικού τύπου λόγω της μετεξέλιξης της πόλης. Σκοπός της εργασίας αυτής ήταν η εκτίμηση των νέων προβλημάτων που θα εμφανιστούν στην προσπάθεια ανάπτυξης ιατρείων Π.Φ.Υ. στα αστικά κέντρα της χώρας μας, μέσα από την καταγραφή της ζήτησης υπηρεσιών Π.Φ.Υ. στο Π.Ι. Γαζίου. Πληθυσμός μελέτης και Μέθοδοι: Καταγράφηκαν, με ειδική έντυπη φόρμα, μετά από τυχαιοποίηση, 625 ασθενείς που επισκεφθήκαν το Π.Ι. Καταγραφόταν τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών, το είδος του προβλήματος που αντιμετώπιζαν, τα φάρμακα που λάμβαναν και οι εμβολιασμοί που έγιναν. Οι ασθενείς κλήθηκαν να βαθμολογήσουν τις υπηρεσίες του Π.Ι. με κλίμακα 1-4. Αποτελέσματα: Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 62 έτη (95% C.I. 60-64, KS test: P<0.001). Αναλογούσαν περίπου 40 νέοι ασθενείς σε κάθε εργάσιμη μέρα. 26,4% των ασθενών διέμεναν εκτός της περιοχής ευθύνης του Π.Ι. ενώ 68% των ασθενών αυτών προερχόταν από την πόλη του Ηρακλείου. Το 54,9% των ασθενών ήταν ασφαλισμένοι στο ΙΚΑ, το 38,2% στον Ο.Γ.Α. Το 66,0% των ιατρικών προβλημάτων των ασθενών ήταν χρόνια, το 31,0% οξέα, ενώ για το 3% δεν υπήρχε πληροφορία. Ως προς τα οξέα περιστατικά, οι λοιμώξεις του αναπνευστικού καταλαμβάνουν την πρώτη θέση και ακολουθούσαν οι τραυματισμοί και η κύηση – λοχεία. Η υπέρταση, ο Σακχαρώδης Διαβήτης και οι Δυσλιπιδαιμίες ήταν τα συχνότερα χρόνια περιστατικά. Η πλειοψηφία των ασθενών βαθμολόγησαν τις υπηρεσίες του Π.Ι. σαν «πολύ καλές». Συμπεράσματα: Οι ανάγκες για δημόσιες, καλά οργανωμένες, υπηρεσίες Π.Φ.Υ. στα αστικά κέντρα φαίνεται να είναι μεγάλες, ο φόρτος εργασία σημαντικός και η εργαστηριακή υποστήριξη απαραίτητη. Η διαχείριση των συχνών χρονίων παθήσεων θα είναι η βασική απασχόληση των ιατρείων αυτών.

Η εργασία έγινε στο Περιφερειακό Ιατρείο Γαζίου

Εισαγωγή Είκοσι περίπου χρόνια μετά την έναρξη λειτουργίας των πρώτων Κέντρων Υγείας στην ελληνική ύπαιθρο, η ανάπτυξη δημόσιας Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.) στα αστικά κέντρα κάνει δειλά τα πρώτα της δύσκολα βήματα1,2. Η προσπάθεια ανάπτυξης δημόσιας και αποκεντρωμένης από τα νοσοκομεία Π.Φ.Υ. στα αστικά κέντρα, είναι λογικό να αντιμετωπίσει διαφορετικά προβλήματα από αυτά που αντιμετώπισε η ανάπτυξη της στις αγροτικές περιοχές1. Μπορούμε να έχουμε μια πρόγευση από τις δυσκολίες αυτές, μελετώντας τη σημερινή πραγματικότητα; Στην μελέτη αυτή εξετάσαμε τις παραμέτρους ζήτησης υπηρεσιών υγείας και τις συνθήκες παροχής τους σε ένα Περιφερειακό Ιατρείο (Π.Ι.) που καλύπτει αστική περιοχή στην πόλη Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Πόλεις, Περιφερειακό Ιατρείο, Αγροτική περιοχή. Υποβλήθηκε: 8 Ιουνίου 2007 Επανυποβλήθηκε: 11 Ιουνίου 2007 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 20 Ιουνίου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Νίκος Αντωνάκης, Διεύθυνση: Σερρών 3, Ηράκλειο, 713 07, Κρήτη. τηλ. 2810330469, 2834031208, 6945075032, e-mail: antonakisnikos@yahoo.gr. 79

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας What are the problems encountered in the development of regional primary health care offices in urban areas? The experiences of a regional medical office in an urban area. G. Tsaxaki, Ch. Katsapi, N. Antonakis Summary Introduction: In Greece, the development of public primary health care facilities in urban areas is inferior to that in rural areas. One regional medical office (RMO) in the capital city of Heraklion, Crete, the Gazi RMO, was established as a rural medical office, but today it has the characteristics of an urban facility, due to the expansion of the city. The aim of this study was to evaluate the problems encountered in the establishment of an urban medical office in Heraklion, by observation of the routine of the Gazi RMO. Population of the study and Methods: Data from 625 randomly selected patients were recorded on a printed form. Demographic data, medical problems, medications and vaccinations were registered. Patients were invited to rank, on a scale of 1-4, the medical services of the RMO. Results: The median age of the sample population was 62 years (95% C.I. 6064, KS test: P<0.001). Approximately, 40 patients per day visited the Gazi RMO. It was found that 26.4% of the patients studied lived outside the region of the medical office, of which 68% were inhabitants of the Heraklion city area. The insurance scheme covering the patients was I.K.A. for 54% and O.G.A for 66% of the patients. Regarding the reasons for visiting the RMO, 66% of the patients had chronic diseases and 31% non-chronic diseases (3% missing data). Respiratory infections, injuries and pregnancy-puerperium monitoring were the most frequently encountered medical cases in the non-chronic category. Hypertension, diabetes mellitus and dyslipidaemias were the most frequent diagnoses in the chronic category. The majority of the patients gave high grades for the medical services of the Gazi RMO. Conclusions: The necessity for public primary health care services in the urban areas may be high. The work stress in the urban RMO may also be high. The management of chronic diseases will be the most common cases for urban medical offices.

Γ. Τσαχάκη και συν.

σε απόσταση 7 χιλιομέτρων από το κέντρο του Ηρακλείου. Το Αγροτικό Ιατρείο Γαζίου (το οποίο αργότερα μετατράπηκε σε Π.Ι.) δημιουργήθηκε σε προηγούμενες δεκαετίες όταν στην περιοχή υπήρχε μικρός οικισμός αγροτών. Σήμερα αποτελεί Π.Ι. Κέντρου Υγείας και η περιοχή που εξυπηρετεί έχει όλα τα χαρακτηριστικά αστικού κέντρου. Η περιοχή του Γαζίου σήμερα έχει ενωθεί με την πόλη του Ηρακλείου και παρατηρείται πλήρης μεταστροφή της οικονομικής δραστηριότητας από αγροτική σε βιοτεχνική - τουριστική3. Ο πληθυσμός που καλύπτεται από το Π.Ι. είναι σχεδόν 10.000 κάτοικοι (απογραφή 2001) και το ποσοστό των αλλοδαπών 8,5%4. Μέθοδοι

Πρόκειται για προδρομική μελέτη. Ο γιατρός του Π.Ι. κατέγραφε σε έντυπη φόρμα, που δημιουργήθηκε και δοκιμάστηκε για τις ανάγκες της μελέτης αυτής, στοιχεία όλων των ασθενών που Keywords: Primary Health Care, Cities, Regional Medical Office, Rural area. τον επισκεφτήκαν κατά το μήνα Αύγουστο. Καταγραφόταν τα δημογραφικά του Ηρακλείου της Κρήτης. Η μελέτη έγινε στο στοιχεία των ασθενών, το είδος του προβλήματος που αντιμετώπιζαν (χρόνιο ή οξύ), τα προβλήματα Π.Ι. Γαζίου3. Σκοπός της μελέτης ήταν η πρόβλεψη των νέων υγείας που διαχειρίστηκε ο γιατρός, τα φάρμακα προβλημάτων που θα εμφανιστούν στην προσπάθεια που λάμβανε ο ασθενής για τα προβλήματα αυτά ανάπτυξης ιατρείων Π.Φ.Υ. στα αστικά κέντρα της και οι εμβολιασμοί που έγιναν. Παράλληλα ο χώρας μας, μέσα από την καταγραφή της ζήτησης γιατρός ζητούσε από όλους τους ασθενείς να αξιυπηρεσιών Π.Φ.Υ. στο Π.Ι. Γαζίου. Επιχειρήθη- ολογήσουν τις υπηρεσίες του Π.Ι. με κλίμακα 1-4 κε σύγκριση των αποτελεσμάτων της μελέτης με (1=κακές, 2=μέτριες, 3=καλές, 4=πολύ καλές). δημοσιευμένες αντίστοιχες μελέτες σε αγροτικές Η βαθμολογία αυτή καταγραφόταν επίσης στην περιοχές της Ελλάδας, αλλά και η τοποθέτηση των ίδια έντυπη φόρμα. Από τους 998 ασθενείς που προβλημάτων που διαφαίνονται στο πλαίσιο των καταγράφηκαν καταχωρήθηκε η πληροφορία προβλημάτων που αντιμετωπίζει σήμερα διεθνώς δείγματος 625 από αυτούς (62,6%) σε ηλεκτρονική η ανάπτυξη δομών και υπηρεσιών Π.Φ.Υ. βάση δεδομένων. Η επιλογή του δείγματος έγινε τυχαιοποιημένα. Οι περιορισμένοι ανθρώπινοι πόροι αλλά και ο περιορισμένος χρόνος για την Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος ολοκλήρωση της μελέτης, μας υποχρέωσαν να καταχωρήσουμε μόνο μέρος (περίπου το 1/3) της Πληθυσμός μελέτης υπάρχουσας πληροφορίας στην ηλεκτρονική βάση δεδομένων. Οι συμπληρωμένες έντυπες φόρμες Μελετήθηκαν οι ασθενείς που επισκεπτό- ήταν ήδη αριθμημένες από το 1 έως το 998. Με ταν το Π.Ι. Γαζίου. Το Π.Ι. Γαζίου, βρίσκεται μηχανή τυχαίων αριθμών (πρόγραμμα SPSS) επι80

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Γ. Τσαχάκη και συν.

λέξαμε τυχαία 625 από τις 998 έντυπες φόρμες, για καταχώρηση στον υπολογιστή. Η τυχαία επιλογή, η καταχώρηση, η επεξεργασία και η σύγκριση των δεδομένων έγινε με τη χρήση των προγραμμάτων: MS Access 2003, MS Excel 2003, MedCalc 7.0 και SPSS 12.0. Στατιστική ανάλυση Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες, Kolmogorov-Smirnov και χ2. Υπολογίστηκε η διάμεση τιμή των ηλικιών των ασθενών και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης της τιμής αυτής (Confidence Interval), καθώς και τα μέτρα ασυμμετρίας των ίδιων τιμών (στρεβλότητα και κύρτωση). Αποτελέσματα Η κατανομή των ασθενών του δείγματος κατά ηλικία και φύλο, παρουσιάζεται στον πίνακα Ι. Η διάμεση (median) ηλικία του συνόλου των ασθενών ήταν 62 έτη (95% C.I. 60 - 64) χωρίς κανονική κατανομή (P<0.001 για τη δοκιμασία Kolmogorf-Smirnov). Η κατανομή ήταν οξύκυρτη, ισχυρά ασύμμετρη αριστερά (κύρτωση=0,142 και στρεβλότητα=-0,785), με μέγιστη τιμή 98 και ελάχιστη 1. Οι αντίστοιχες τιμές για τους άνδρες ήταν: διάμεση τιμή 64 έτη (95% C.I. 61 - 66) χωρίς κανονική κατανομή (P<0.001) με μέγιστη τιμή 98 και ελάχιστη 1. Για τις γυναίκες: διάμεση ηλικία 60 έτη (95% C.I. 59 - 64) χωρίς κανονική κατανομή (P=0.005) με μέγιστη τιμή 97 και ελάχιστη 3. Ο φόρτος εργασίας του Π.Ι. Γαζίου: Αναλογούσαν περίπου 40 νέοι ασθενείς σε κάθε εργάσιμη μέρα του μήνα. Τόπος διαμονής των ασθενών: Ποσοστό 26,4% (n=165) διέμεναν εκτός της περιοχής ευθύνης του Π.Ι. Το 68% των ασθενών αυτών (18,1% του συνόλου, n=113) προερχόταν από την πόλη του Ηρακλείου. Οικογενειακή κατάσταση: Το 77,0% των ασθενών ήταν έγγαμοι το 11,5% άγαμοι και το 11,4% σε χηρεία χωρίς να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φύλων ως προς την παράμετρο αυτή (δοκιμασία χ2, P=0,442). Ταμείο ασφάλισης ασθενών: Το 54,9% (n=343) ήταν ασφαλισμένοι στο ΙΚΑ. Στον ΟΓΑ ήταν

ασφαλισμένοι 38,2% και 6,9% σε άλλα ταμεία. Χρόνια και οξέα προβλήματα υγείας των ασθενών: Το 66,0% των ιατρικών προβλημάτων των ασθενών (n=406) ήταν χρόνια, ενώ το 31,0% οξέα. Για το 3.0% των προβλημάτων δεν υπήρχε καταχωρημένη πληροφορία. Συχνότερα χρόνια προβλήματα των ασθενών: Στον πίνακα ΙΙ παρουσιάζεται η κατανομή των είκοσι συχνότερων χρονίων παθήσεων που διαχειρίστηκε το Περιφερειακό Ιατρείο κατά το μήνα της μελέτης. Συχνότερα μη χρόνια νοσήματα-καταστάσεις: Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού καταλαμβάνουν την πρώτη θέση παρά το γεγονός ότι η μελέτη έγινε μήνα Αύγουστο με ποσοστό 7,4% (n=46), οι τραυματισμοί με ποσοστό 1,6%, η κύηση – λοχεία με ποσοστό 1,6%, ο ίλιγγος με ποσοστό 1,4% και οι ουρολοιμώξεις με ποσοστό 1,2%. Εμβολιασμοί: Οι εμβολιασμοί που έγιναν στο Π.Ι. το μήνα της μελέτης ήταν ελάχιστοι (19 εμβολιασμοί κυρίως παιδιών, ποσοστό 3,0% του συνόλου των ασθενών). Αξιολόγηση των υπηρεσιών του Π.Ι. από τους ασθενείς: Κανένας ασθενής δεν βαθμολόγησε με 1, ή 2 (κακές ή μέτριες) τις υπηρεσίες του Π.Ι. Το 16,3% των ασθενών αξιολόγησε τις υπηρεσίες «καλές» και το 83,0% τις αξιολόγησε «πολύ καλές» (για το 0,7% των ασθενών δεν είχε καταχωρηθεί αξιολόγηση στις έντυπες φόρμες). Συζήτηση Η μελέτη αυτή αντιμετωπίζει ορισμένα μεθοδολογικά προβλήματα, που θα συζητηθούν καταρχήν: Η αδυναμία καταχώρησης όλης της πληροφορίας στην ηλεκτρονική βάση δεδομένων μας ανάγκασε να επιλέξουμε τυχαίο δείγμα 625 ασθενών. Η τυχαιοποίηση του δείγματος θεωρούμε ότι εξασφαλίζει την αντιπροσωπευτικότητα του. Το γεγονός ότι ο ασθενής βαθμολογούσε τις υπηρεσίες του Π.Ι. παρουσία του γιατρού, ξέροντας ότι η βαθμολόγηση του καταγράφεται, πιθανότατα επηρέασε τη βαθμολογία προς υψηλότερες τιμές. Παρόλα αυτά, η ιδιαίτερα υψηλή βαθμολογία που έδωσαν οι ασθενείς είναι ενδεικτική της θετικής τους στάσης απέναντι στις υπηρεσίες του Π.Ι. Η μελέτη αυτή δεν έχει σκοπό την αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας (medical audit) του Π.Ι. 81

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Γ. Τσαχάκη και συν.

Γαζίου, αλλά την αδρή περιγραφή της ζήτησης υπηρεσιών υγείας από ένα Π.Ι. αστικού τύπου και τη σύγκριση του με την υπάρχουσα εμπειρία από τις μονάδες Π.Φ.Υ. της υπαίθρου. Η κατανομή του δείγματος των ασθενών κατά ηλικία και φύλο (Πίνακας Ι) δεν φαίνεται να διαφέρει από αυτήν πολυάριθμων προηγουμένων μελετών στην Π.Φ.Υ. της Ελλάδας5,6. Άρα, τα μελλοντικά ιατρεία Π.Φ.Υ. στις πόλεις θα δέχονται περισσότερες γυναίκες από άνδρες, οι ασθενείς θα είναι από βρέφη μέχρι υπερήλικες, η διάμεση ηλικία των ασθενών γύρω στα 60 έτη και οι ηλικιωμένοι θα είναι περισσότεροι από τα παιδιά και τους νέους. Το γεγονός ότι στο Π.Ι. Γαζίου οι περισσότεροι ασθενείς ήταν ασφαλισμένοι στο ΙΚΑ, δείχνει την πραγματική αστικοποίηση της περιοχής που περιγράψαμε στην εισαγωγή της μελέτης αυτής. Σε μελέτες που έχουν γίνει στην ύπαιθρο, οι ασφαλισμένοι του ΙΚΑ ήταν πολύ λιγότεροι7,8. Το εύρημα ότι ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών του Π.Ι. προερχόταν από την πόλη του Ηρακλείου δείχνει τη δραματική έλλειψη δημόσιων μονάδων Π.Φ.Υ. στην πόλη αλλά και τη συμφόρηση των μονάδων του ΙΚΑ. Παρόμοιο φαινόμενο δεν έχει παρατηρηθεί μέχρι σήμερα σε μονάδες της υπάιθρου5,7,8 και είναι σίγουρο ότι οι πρώτες μονάδες που θα δημιουργηθούν θα έχουν να αντιμετωπίσουν τεράστιο φόρτο εργασίας. Άρα ο σχεδιασμός η ανάπτυξη και η στελέχωση τους πρέπει να είναι πολύ καλά σχεδιασμένη. Σε καμία από τις δημοσιευμένες μελέτες ζήτησης υπηρεσιών υγείας στην ελληνική ύπαιθρο δεν αναφέρεται τόσο υψηλό ποσοστό ασθενών ανά ημέρα (περίπου 40) σε ένα ιατρείο Γενικής Ιατρικής6,8,9,12. Να σημειωθεί ο αριθμός των επισκέψεων ήταν πολύ μεγαλύτερος αφού ασθενείς που είχαν ήδη καταγραφεί δεν γραφόταν πάλι. Η διαχείριση των συχνών χρονιών προβλημάτων υγείας (πίνακας ΙΙ) θα είναι η συχνότερα ζητούμενη υπηρεσία υγείας στις αστικές μονάδες

Π.Φ.Υ. Οι μονάδες όμως αυτές θα πρέπει να είναι σε θέση να αντιμετωπίζουν και τα συχνότερα οξέα και έκτακτα περιστατικά γιατί αυτά καλύπτουν αξιόλογο ποσοστό της συνολικής ζήτησης υπηρεσιών. Η ζήτηση υπηρεσιών υγείας, ως προς το φάσμα των περιστατικών που θα αντιμετωπίσει, φαίνεται να είναι ανάλογη με αυτή που έχει καταγραφεί στο παρελθόν σε αγροτικές περιοχές5,6,8,9. Με αυτό το φάσμα παθήσεων που θα κληθούν να καλύψουν, λογικό είναι ότι θα υπάρχει ανάγκη εργαστηριακής υποστήριξης. Ο πληθυσμός των παιδιών που επισκεφτήκαν το Π.Ι. Γαζίου ήταν αναλογικά μικρότερος από αυτόν που επισκέφτηκε μονάδες Π.Φ.Υ. της υπαίθρου5-8. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τη γνώση ότι ο πληθυσμός των αγροτικών περιοχών είναι περισσότερο γερασμένος σε σχέση με αυτόν των πόλεων9-11. Πιθανότατα στο σημείο αυτό παίζει σημαντικό ρόλο η παρουσία πολλών παιδιάτρων στην πόλη του Ηρακλείου και στην περιοχή του Γαζίου. Το ΙΚΑ επίσης διαθέτει παιδιάτρους, με αποτέλεσμα οι γονείς να προτιμούν τους γιατρούς αυτούς αντί για τον ιατρό Γενικής Ιατρικής του Π.Ι, για τα παιδιά τους. Το γεγονός ότι οι ασθενείς εμφανίστηκαν ευχαριστημένοι από τις υπηρεσίες υγείας που πρόσφερε το Π.Ι. δείχνει το Π.Ι. καταφέρνει, παρά το φόρτο εργασίας, να ανταποκρίνεται στο ρόλο του και έχει κερδίσει την εκτίμηση των κατοίκων της περιοχής. Φαίνεται επίσης ότι τα αστικά κέντρα είναι έτοιμα να δεχθούν τις υπηρεσίες των Γιατρών Γενικής Ιατρικής. Αν προσπαθήσουμε να εξετάσουμε τα προβλήματα που προοιωνίσαμε στο ευρύτερο πλαίσιο των δυσκολιών που αντιμετωπίζει διεθνώς η ανάπτυξη της Π.Φ.Υ. θα διαπιστώσουμε ότι οι αιτίες τους βρίσκονται σε οικονομικούς13, οργανωτικούς επιστημολογικούς και πολιτικούς παράγοντες14,15. Έτσι η Ελλάδα δεν αποτελεί μοναδικό παράδειγμα χώρας με μικρή ανάπτυξη της Π.Φ.Υ. αφού σε πολλές άλλες χώρες, λίγα έχουν γίνει από όσα

Πίνακας Ι. Κατανομή κατά ηλικία και φύλο των ασθενών του δείγματος Ηλικία 0-14 15-44 45-64 65+ Σύνολο 82

Άρρεν 15 39 82 128 264

% 5,7 14,8 31,1 48,5 100,0

Θήλυ 7 74 121 159 361

% 1,9 20,5 33,5 44,0 100,0

Σύνολο 22 113 203 287 625

% 3,5 18,1 32,5 45,9 100,0

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Γ. Τσαχάκη και συν.

Πίνακας ΙΙ. Κατανομή των είκοσι συχνότερων χρόνιών παθήσεων που διαχειρίστηκε το Περιφερειακό Ιατρείο Α/Α

Πάθηση

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης Δυσλιπιδαιμία Στεφανιαία νόσος Παχυσαρκία Οστεοπόρωση Κατάθλιψη Παθήσεις του θυρεοειδή αδένα Νευροφυτικές διαταραχές Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια Αλλεργικές αντιδράσεις Νόσοι του νευρικού συστήματος πλην ΑΕΕ Καλοήθης υπερτροφία προστάτη Οσφυαλγία Νεοπλασία Ψυχικές παθήσεις εκτός κατάθλιψης ΑΕΕ (Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο) Νόσοι Κολλαγόνου Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

προτάθηκαν το 1978 στην Άλμα-Άτα του Καζακστάν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας13-16. Επίσης σήμερα δεν μπορούμε με βεβαιότητα να υποστηρίξουμε ότι στην Ελλάδα η εισαγωγή της Π.Φ.Υ. έχει επιφέρει αλλαγή του «Παραδείγματος» στην Ιατρική, όπως ελπίζαμε πριν από μια δεκαπενταετία17. Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε, ότι η μελέτη αυτή προϊδεάζει τον ερευνητή και τον υπεύθυνο για θέματα Π.Φ.Υ. ότι οι ανάγκες για δημόσιες, καλά οργανωμένες, υπηρεσίες Π.Φ.Υ. στα αστικά κέντρα είναι μεγάλες, αλλά και ότι οι δυσκολίες που θα αντιμετωπίσουν τέτοιες μονάδες, όταν θα δημιουργηθούν, θα είναι εξίσου σημαντικές.

Βιβλιογραφία 1. Health care systems in transition Greece. World Health Organization. Regional Office of Europe. Copenhagen, 1996. 2. Mariolis Α, Merkouris Β, Lionis C. Introducing general practice in urban Greece: focus on morbidity profile. Eur J Gen Pract, 10: 105-106, 2004. 3. Ιστοσελίδα Δήμου Γαζίου: www.dimosgaziou.gr

% του συνόλου των ασθενών

310 99 97 93 65 58 50 36 28 25 24 23 21 20 18 17 13 11 8 7

49,6 15,8 15,5 14,9 10,4 9,3 8,0 5,8 4,4 4,0 3,8 3,7 3,4 3,2 2,9 2,7 2,1 1,8 1,3 1,1

P (δοκιμασία χ2 μεταξύ των δύο φύλων) 0,161 0,872 0,002 υπέρ ♂ 0,001 υπέρ ♂ 0,233 0,0000001 υπέρ ♀ 0.034 υπέρ ♀ 0,001 υπέρ ♀ 0,002 υπέρ ♀ 0,069 0.948 0,240 0,342 δεν έχει εφαρμογή 0,003 υπέρ ♂ 0,688 0,773 0,147 0,319 0,167

4. Γενική γραμματεία ΕΣΥΕ. Διαθέσιμο στο: www. sattistics.gr. 5. Κούτης Α, Λιονής Χ, Αλαμάνος Γ, Τσαμανδουράκη Κ, Σασαρώλης Σ, Φιορέτος Μ. Ζήτηση και χρήση υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας περίθαλψης σε ένα Κέντρο Υγείας στην Κρήτη. Meteria Medica Greca, 19:515-520, 1991. 6. Antonakis N, Xylouri I, Alexandrakis M, Cavoura C, Lionis C. Seeking prescribing patterns in rural Crete: a pharmacoepidemiological study from a primary care area, 6:488, 2006. 7. Αντωνάκης Ν, Λυγεράκης Ε, Ιερωνυμίδη Α, Ρηγάτος Θ, Τσαχάκη Γ, Τσαφαντάκης Ε. Συνταγογραφία μέσω αντιπροσώπου του ασθενή: Διερεύνηση της έκτασης και των αιτίων του προβλήματος. Παγκρήτιο Ιατρικό Συνέδριο, Ηράκλειο, 2006. 8. Αντωνάκης N, Πλουμής Ν, Σαριδάκης Μ, Μακρή Κ, Φιλιππάκη Μ, Λιονής Χ. Η συνταγογραφία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. ΙΙΙ. Η προδρομική μελέτη του Κέντρου Υγείας Ανωγείων. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 18:379-388, 2001. 9. Koutis A, Isacsson A, Lindholm L, Lionis C, Svenninger K, Fioretos M. Use of primary care in Spili Crete and in Dably Sweden, Scand J Prim Health Care, 9: 297-302, 1991. 10. Λιονής Χ, Πιπέρκου Φ, Κούτης Α, Σασαρώλης Σ, Τσαμανδουράκη Κ, Φιορέτος Μ. Δημογραφικά 83

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

χαρακτηριστικά της περιοχής ευθύνης του Κέντρου Υγείας Σπηλίου. Materia Medica Greca, 18:343-344, 1990. 11. Αντωνάκης N, Μακρή K, Καλπαδάκη X, Λιονής X. Δείκτες θνησιμότητας στον πληθυσμό ενός ορεινού δήμου της Κρήτης. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 14:294-299, 1997. 12. Κούτης Α, Λιονής Χ, Cedervall M, Isacsson A, Lindholm L, Φιρέτος Μ. Υπολογιστικό σύστημα καταγραφής και στατιστικής επεξεργασίας ιατρικών ιστορικών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Ένα εργαλείο αξιολόγησης. Επιθεώρηση Υγείας, 1990:29-33, 1990. 13. Kyriopoulos J, Beazoglou T, Heffley D (editors). Health economics in the new era. Exantas publish-

Γ. Τσαχάκη και συν.

ers, Athens 2001. 14. Τσάμης Ν. Η Π.Φ.Υ. είναι ακόμη εδώ!. Στο βιβλίο: Θεωρία και πρακτική της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Τρίτο ΠΕΣΥΠ Αττικής (Εκδότης), Πειραιάς 2005, σελ. 7-11. 15. Ritsatakis A, Levett J, Kyriopoulos J (editors). Neighbours in the Balkans. Initiating a dialogue for health. W.H.O. Europe, Copenhagen 1999. 16. Primary Health Care. Report of the international conference on primary care. Alma-Ata USSR, 1978. W.H.O. Geneva 1978. 17. Κούτης Α. Αλλαγή του παραδείγματος στην Ιατρική. Η εισαγωγή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 4:193194, 1992.

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Π. Φραϊδάκη και συν.

ανασκοπηση Review

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 2, 85-88, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 2, 85-88, 2007

O ρόλος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας Π. Φραϊδάκη, X. Σπυράκη, Π. Φρούντζου, Γ. Φρούντζος

Περίληψη Στην εργασία αυτή γίνεται μια γενική αναφορά στο Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Ανοικτής Γωνίας (ΠΓΑΓ), που είναι και το συχνότερο από τα γλαυκώματα, τα κύρια χαρακτηριστικά του, την επιδημιολογία του, την αντιγλαυκωματική θεραπεία και τις παρενέργειές της. Επίσης, επισημαίνουμε πόσο σημαντικός είναι ο ρόλος του Γενικού/Οικογενειακού Ιατρού στο screening test του ΠΓΑΓ, αναγνωρίζοντας τις υψηλές ομάδες κινδύνου στο γενικό πληθυσμό και παραπέμποντάς τους στους Οφθαλμιάτρους, ώστε να είναι δυνατή η πρώιμη διάγνωση της νόσου και η σημαντική μείωση των περιπτώσεων τυφλότητας. Σημαντικός είναι επίσης ο ρόλος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), στην ενημέρωση και τη συμμόρφωση των ασθενών με ΠΓΑΓ στη θεραπεία. Γενικό Νοσοκομείο Αγίου Νικολάου Κρήτης

The role of primary health care in the early diagnosis and treatment of primary open angle glaucoma P. Fraidaki, C. Spiraki, P. Frountzou, G. Frountzos Summary This article reviews the pathophysiology of primary open angle glaucoma (POAG), which is the most common of all glaucomas, its epidemiology, and the classes of medication used in the management of glaucoma and their side effects. The importance is emphasized of the role of the general practitioners in screening for POAG, as they could easily recognize the high-risk patients and refer them to the eye clinic for investigation. It is well known how important the early diagnosis of the disease is in reducing blindness. The primary health care facilities could also contribute by disseminating information about glaucoma and increasing public awareness, by campaigning for a careful targeting of increased resources for early detection and by improving patient compliance with the medical treatment. Key-words: Primary Health Care, Primary Open Angle Glaucoma (POAG), General Practitioner, glaucoma medication, information, compliance.

Εισαγωγή Το Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Ανοικτής Γωνίας (ΠΓΑΓ) χαρακτηρίζεται από τα εξής1: 1) Γλαυκωματική κοίλανση του οπτικού νεύρου. 2) Γλαυκωματικά ελλείματα του οπτικού πεδίου. 3) Ανοιχτή και φυσιολογικής εμφάνισης γωνία προσθίου θαλάμου. 4) Έναρξη κατά την ενήλικη ζωή. 5) Έλλειψη δευτεροπαθών αιτίων γλαυκώματος ανοικτής γωνίας. Το ΠΓΑΓ είναι μια χρόνια, βραδέως προοδευτική και συνήθως αμφοτερόπλευρη νόσος με ύπουλη έναρξη. Είναι γενικώς ασυμπτωματικό, μέχρις ότου προκαλέσει σημαντική απώλεια του οπτικού πεδίου.1 Επιδημιολογικά δεδομένα Το ΠΓΑΓ είναι το πιο συχνό απ’ Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Ανοικτής Γωνίας (ΠΓΑΓ), Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός, θεραπεία, ενημέρωση, συμμόρφωση. Υποβλήθηκε: 15 Φεβρουαρίου 2006 Επανυποβλήθηκε: 12 Φεβρουαρίου 2007 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 20 Φεβρουαρίου 2007 Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Χριστίνα Σπυράκη, Δ/νση: Μύλοι Αργολίδος, Τ.Κ. 212 00, Τηλ.: (27510) 47825, e-mail: cristiditi@yahoo.gr 85

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

όλα τα γλαυκώματα (55% στο σύνολο των γλαυκωμάτων), προσβάλλει 1 στα 100 άτομα του γενικού πληθυσμού ηλικίας άνω των 40 ετών και η συχνότητα προσβολής αυξάνει με την ηλικία2. Επίσης είναι υπεύθυνο για το 13% των καταγεγραμμένων τυφλών στις αναπτυγμένες χώρες3. Προσβάλλει εξίσου και τα δύο φύλα και είναι πιο συχνό στους μαύρους παρά στους λευκούς4. Το ΠΓΑΓ είναι συχνά κληρονομικό με πιθανώς πολυπαραγοντικό τρόπο. Γενικά, ο πιθανός κίνδυνος είναι 10% για τα αδέλφια και 4% για τους απογόνους. Οι ασθενείς με υψηλή μυωπία εμφανίζουν ΠΓΑΓ δύο με τρεις φορές συχνότερα από το γενικό πληθυσμό. Η οφθαλμική υπερτονία αποτελεί επίσης οφθαλμικό παράγοντα κινδύνου. Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη καθώς και αυτοί με υψηλή συστολική πίεση ή χαμηλή διαστολική πίεση εμφανίζουν ΠΓΑΓ συχνότερα από τον γενικό πληθυσμό5. Κλινικά ευρήματα Γλαύκωμα και αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης συχνά θεωρούνται συνώνυμα. Στην πραγματικότητα όμως το γλαύκωμα χαρακτηρίζεται από καταστροφή του οπτικού νεύρου με άμεσο αποτέλεσμα την απώλεια του οπτικού πεδίου, ανεξάρτητα από τα επίπεδα της ενδοφθάλμιας πίεσης. Ένας στους έξι ασθενείς με ΠΓΑΓ έχει ενδοφθάλμια πίεση εντός των φυσιολογικών ορίων1. Αυτή η κατάσταση αναφέρεται ως «γλαύκωμα φυσιολογικής πιέσεως». Αντιθέτως, πολλοί ασθενείς έχουν αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση χωρίς να εμφανίζουν βλάβη του οπτικού νεύρου και απώλεια του οπτικού τους πεδίου. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται «οφθαλμική υπερτονία»1. Υπάρχουν μάλιστα πολλές αντικρουόμενες απόψεις, για το αν θα πρέπει να ξεκινούν αντιγλαυκωματική θεραπεία, ασθενείς που έχουν μόνο ήπια οφθαλμική υπερτονία (φυσιολογικό οπτικό νεύρο και φυσιολογικό οπτικό πεδίο). Η ενδοφθάλμια πίεση είναι κυμαινόμενη και όχι σταθερή, κατά τη διάρκεια της ημέρας αλλά και από μέρα σε μέρα. Η μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης γίνεται με την τονομέτρηση η οποία βασίζεται στην αρχή, ότι η δύναμη η οποία εφαρμόζεται, είτε επιπεδώνει είτε εμβαθύνει τον 86

Π. Φραϊδάκη και συν.

κερατοειδή. Η ευαισθησία της τονομέτρησης σε αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση είναι 47% και η ειδικότητα 92% για την διάγνωση του γλαυκώματος. Η άμεση οφθαλμοσκόπηση έχει ευαισθησία 59% και ειδικότητα 73% όσον αφορά την ανίχνευση χαρακτηριστικών αλλοιώσεων του οπτικού νεύρου που σχετίζονται με το γλαύκωμα6. Αντιγλαυκωματική θεραπεία και παρενέργειες Τα αντιγλαυκωματικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι τα παρακάτω7-10: 1) Οι β-αναστολείς, οι οποίοι μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να προκαλέσουν είναι: - Βρογχόσπασμος, που μπορεί να αποβεί μοιραίος σε ασθενείς με άσθμα ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. - Βραδυκαρδία και υπόταση - Αυξημένος χρόνος ανάνηψης από την υπογλυκαιμία με απόκρυψη της ταχυκαρδίας, η οποία μας προειδοποιεί, σε άτομα ινσουλινοεξαρτώμενα. - Διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες όπως κόπωση, κατάθλιψη, σύγχυση, παραισθήσεις, κεφαλαλγία, ναυτία, ίλιγγο, ελαττωμένη γενετήσια επιθυμία, αδυναμία, σεξουαλική ανεπάρκεια, εξανθήματα του δέρματος και επιδείνωση της μυασθένειας Gravis. 2) Τα συμπαθητικομιμητικά, τα οποία αυξάνουν την εκροή του υδατοειδούς υγρού και μειώνουν την παραγωγή του. 3) Τα μυωτικά, τα οποία προκαλούν σύσπαση του ακτινωτού σώματος και αυξάνουν την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού. 4) Οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης, οι οποίοι ελαττώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να προκαλέσουν είναι: - Αίσθημα νυγμών και μουδιάσματος στα χέρια ή στα πόδια. - Αίσθημα κακουχίας, όπως κόπωση, κατάθλιψη, απώλεια βάρους και ελαττωμένη γενετήσια επιθυμία. - Γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως γαστρικό ερεθισμό, διάρροια και ναυτία. - Διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως σχη-

Π. Φραϊδάκη και συν.

ματισμό λίθων στα νεφρά, σύνδρομο StevensJohnson, καταστολή του μυελού των οστών. 5) Τα ανάλογα των προσταγλανδινών, τα οποία αυξάνουν την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού. Ο ρόλος του Γενικού/Οικογενειακού Ιατρού Στην πρώιμη διάγνωση και ενημέρωση των ασθενών Κατ΄ αρχήν, είναι πολύ σημαντική η στενή συνεργασία του Γενικού/Οικογενειακού Ιατρού και του Οφθαλμίατρου. Οι Οικογενειακοί γιατροί, καταγράφοντας το αναλυτικό ιστορικό κάθε ασθενούς, μπορούν να αναγνωρίζουν τους ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΠΓΑΓ, να τους παραπέμπουν έγκαιρα στους Οφθαλμιάτρους, ώστε να είναι δυνατή η πρώιμη διάγνωση της νόσου και η σημαντική μείωση των περιπτώσεων τυφλότητας11. Επίσης, ο Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός μπορεί να έχει σημαντικό ρόλο στο screening test του ΠΓΑΓ και αυτό φαίνεται από μια μελέτη που έγινε στο Leicester της Αγγλίας, όπου εξετάστηκαν 1153 άτομα, ηλικίας 55 έως 69 ετών, από ένα ειδικά εκπαιδευμένο Γενικό Ιατρό (η μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης έγινε με χειροκίνητο τονόμετρο)12. Απ’ αυτούς μόνο οι 11 γνώριζαν ότι έχουν γλαύκωμα πριν από την εφαρμογή του screening test. Μελετήθηκε ο αριθμός των ασθενών με γλαύκωμα, αλλά και με άλλες οφθαλμικές παθήσεις που ήταν αδιάγνωστες μέχρι τότε, το κόστος ανά περίπτωση και ο συνολικός αριθμός των ατόμων που παραπέμφθηκαν στον Οφθαλμίατρο. Τα αποτελέσματα είχαν ως εξής: 115 ασθενείς (ποσοστό 12% επί του συνόλου των εξετασθέντων) παραπέμφθηκαν για οφθαλμολογική εκτίμηση. Από τους 115 ασθενείς οι 15 (ποσοστό 12%) διαγνώστηκαν με γλαύκωμα και 16 ασθενείς (ποσοστό 13%) διαγνώστηκαν με οφθαλμική υπερτονία. 19 ασθενείς (ποσοστό 17%) είχαν άλλη οφθαλμική πάθηση που διαγνώστηκε από τον Οφθαλμίατρο και 65 άτομα (ποσοστό 57%) δεν είχαν καμία απολύτως οφθαλμική νόσο. Το κόστος του screening test για κάθε εξέταση ήταν 6 λίρες και για κάθε παραπομπή στον Οφθαλμίατρο έφτανε τις 408 λίρες. Συμπερασματικά το screening test του γλαυκώματος μπορεί να γίνει στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, από ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό, το

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

οποίο γνωρίζει τη χρήση του εξοπλισμού13. Επιπλέον, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας έχει πολύ σημαντικό ρόλο στην ενημέρωση των ασθενών με ΠΓΑΓ. Από έρευνες που έγιναν δια πιστώθηκε ότι μόνο το 45% των ασθενών με ΠΓΑΓ είχαν κατανοήσει τη φύση της ασθένειάς τους, ενώ το 41% δε γνώριζε ότι το γλαύκωμα σχετίζεται με την κληρονομικότητα και ότι οι στενοί συγγενείς (παιδιά και αδέλφια) θα πρέπει να ελέγχονται προληπτικά για την πιθανή εμφάνιση της νόσου14,15. Στην θεραπεία και τη συμμόρφωση των ασθενών Εκτός από τους Οφθαλμίατρους, οι Γενικοί/Οικογενειακοί Ιατροί επίσης θα πρέπει να γνωρίζουν τις δυνητικές παρενέργειες από τη συστηματική απορρόφηση των κολλυρίων, καθώς αυτά περνούν διαμέσου του ρινοδακρυικού πόρου στη μύτη. Ο ρινικός βλεννογόνος είναι ιδιαίτερα αγγειοβριθής κι έτσι διέρχονται απ’ ευθείας στη συστηματική κυκλοφορία, χωρίς να περάσουν το αρχικό στάδιο του μεταβολισμού από το ήπαρ. Συχνότερα οι συστηματικές παρενέργειες εμφανίζονται σε ασθενείς που λαμβάνουν και άλλα φάρμακα, όπως αντιυπερτασικά και αντιαρρυθμικά7. Σε πολλές περιπτώσεις, τόσο οι ασθενείς όσο και οι γιατροί δεν συμπεριλαμβάνουν, από αμέλεια, τα κολλύρια στην λίστα της φαρμακευτικής αγωγής. Θα πρέπει λοιπόν οι γιατροί, όταν λαμβάνουν το ιστορικό της φαρμακευτικής αγωγής των ασθενών, να ζητούν επισταμένως απ’ αυτούς, να τους αναφέρουν αν χρησιμοποιούν κάποια κολλύρια. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για την αξιολόγηση κλινικών συμπτωμάτων, όπως η επιπεφυκίτιδα, το άσθμα, τα συγκοπτικά επεισόδια, η κατάθλιψη και η σεξουαλική ανεπάρκεια7. Σημαντικός είναι ο ρόλος του Γενικού/Οικογενειακού Ιατρού στη συμμόρφωση των ασθενών με ΠΓΑΓ στη θεραπεία. Στη διεθνή βιβλιογραφία εκτιμάται ότι η μη συμμόρφωση στην αντιγλαυκωματική θεραπεία των ασθενών με ΠΓΑΓ κυμαίνεται από 28% έως και 58%. Χαρακτηριστικά μόνο το 52% των ασθενών γνώριζε το όνομα των φαρμάκων που χρησιμοποιούσε και την ακριβή δοσολογία τους. Τέλος, μόνο το 71% των ασθενών φαίνεται ότι είχαν πλήρη συμμόρφωση με τη θεραπεία τους, ενώ το 30% ανέφερε παρενέργειες από τη χρήση των τοπικών κολλυρίων. Επιπλέον, οι ασθενείς με επηρεασμένη ποιότητα ζωής, λόγω μειωμένης 87

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

όρασης, δεν ήταν συνήθως ικανοποιημένοι με τη θεραπεία, ανέφεραν συχνές παρενέργειες και είχαν φτωχή συμμόρφωση14. Οι πιο συνηθισμένες αιτίες της μη συμμόρφωσης των ασθενών στη θεραπεία είναι14: 1) Δεν κατανοούν επαρκώς ή δε θυμούνται τον τρόπο εφαρμογής των κολλυρίων. 2) Αποτυγχάνουν να ακολουθήσουν την προτεινόμενη θεραπεία (ξεχνούν να βάλουν τις σταγόνες, οι σταγόνες πέφτουν έξω από το μάτι, ξεπλένουν το ένα φάρμακο με το άλλο βάζοντας τις σταγόνες ταυτόχρονα κλπ). 3) Παίρνουν φάρμακα που τους έχουν συστήσει φίλοι ή συγγενείς και δεν ακολουθούν τη φαρμακευτική αγωγή, που τους έχει συστήσει ο γιατρός τους. 4) Βάζουν τις σταγόνες τους χωρίς να ακολουθούν το ωριαίο πρόγραμμα κάθε μέρα. Αυτό συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς που πρέπει να βάζουν περισσότερα από ένα κολλύρια 5) Αυξάνουν τον αριθμό των σταγόνων που βάζουν σκεπτόμενοι ότι «αν το λίγο φάρμακο είναι καλό, το περισσότερο θα είναι ακόμα καλύτερο». 6) Οι τοπικές και συστηματικές παρενέργειες της αντιγλαυκωματικής θεραπείας. Συμπεράσματα Απ’ όλα τα παραπάνω είναι φανερό ότι ο ρόλος του Γενικού/Οικογενειακού Ιατρού, είναι πολύ σημαντικός για την πρώιμη διάγνωση του ΠΓΑΓ και τη μείωση των περιπτώσεων τυφλότητας, καθώς αυτό αποτελεί τη δεύτερη σε σειρά αιτία τυφλότητας στις αναπτυγμένες χώρες, η οποία μάλιστα μπορεί να προληφθεί. Ο Γενικός/ Οικογενειακός Ιατρός μπορεί να συμμετέχει τόσο στο screening test του ΠΓΑΓ, αναγνωρίζοντας τους ασθενείς που ανήκουν στις υψηλές ομάδες κινδύνου, στην ενημέρωση του γενικού πληθυσμού, καθώς και στη συμμόρφωση των ασθενών με ΠΓΑΓ στη θεραπεία.

Βιβλιογραφία 1. Glaucoma Panel, Preferred Practice Patterns Committee. Primary open-angle glaucoma suspect. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); p 25, 2005. 88

Π. Φραϊδάκη και συν.

2. De Voogd S, Ikram MK, Wolfs RC, Jansonius NM, Hofman A, de Jong PT. Incidence of openangle glaucoma in a general elderly population: the Rotterdam Study. Ophthalmology 2005 Sep; 112(9): 1487-1493. 3. International Glaucoma Association. Information for Patients. Glaucoma 2000 (UK edition). 4. Tiesch JM, Sommer A, Katz J, Royall RM, Quigley HA, Javitt J. Racial variations in the prevalence of primary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA 266: 369-374, 1991. 5. Villain MA. The epidemiology of glaucoma. J Fr Ophtalmol 2005 Jun; 28 Spec No 2:9-12 (French). 6. Fleming C, Whitlock EP, Beil T, Smit B, Harris RP. Screening for Primary Open-Angle Glaucoma in the Primary Care Setting: An Update for the US Preventive Services Task Force. Annals of Family Medicine 3:167-170 (Review), 2005. 7. Katz LJ. Modern alchemy: fixed combinations of glaucoma drugs. Am J Ophthalmol Jul; 140(1): 125-126, 2005. 8. Jampel HD, Parelch P, Johnson E, Miller R. Chart documentation by general physicians of the glaucoma medications taken by their patients. Am J Ophthalmol Aug; 140(2): 344-345, 2005. 9. Labetoulle M, Frau E, Le Jeunne C. Systemic adverse effects of topical occular treatments. Presse Med Apr 23;34(8): 589-595 (Review), 2005. 10. Nordmann JP, Lafuma A, Deschaseaux C, Berdeaux G. Clinical outcomes of glaucoma treatments over a patient lifetime: a Markov model. J Glaucoma Dec; 14(6): 463-469, 2005. 11. Podolsky MM. Exposing glaucoma. Primary care physicians are instrumental in early detection. Postgrad Med Mar; 27(3): 150-153, 1998. 12. Sheldrick JH, Sharp AJ. Glaucoma screening clinic in general practice: prevalence of occult disease and resource implications. Br J Gen Pract Dec; 44(389): 561-565, 1994. 13. Goldzweig CL, Rowe S, Wenger NS, MacLean CH, Shekelle PG. Preventing and managing visual disability in primary care: clinical applications. JAMA Mar 24; 291(12): 1497-1502, 2004. 14. Deokule S, Shah S, Matthews JJ, Sadiq SA. Chronic Open Angle Glaucoma patient awareness of the nature of the disease and the prevalence of the systemic symptoms. XIII Congress of the European Society of Ophthalmology, Instanbul, 3-7 June 290: SP.253, 2001. 15. Watson SL, Wren S, Gillespie I. New approaches to medical treatment of glaucoma, but has compliance improved? XIII Congress of the European Society of Ophthalmology, Instanbul, 3-7 June 2001 (Free paper presentation).

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Ειδικό άρθρο

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 2, 89-92, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 2, 89-92, 2007

ΕΙΔΙΚΟ ΑΡΘΡΟ SPECIFIC PAPER

Eν υπηρεσία εκπαίδευση – on the job training – ιατρών στη γενική ιατρική – Μια πρόκληση: Tι μάθαμε από την Τουρκία Ε. Οικονομίδου, Β. Γκαρμίρη, Μ.π. Μερκούρης

Σύμφωνα με την σχετική απόφαση του Δ.Σ. της ΕΛΕΓΕΙΑ και μετά από πρόσκληση του Τουρκικού Υπουργείου Υγείας και της TAHUD, τριμελής αντιπροσωπεία, αποτελούμενη από τον Πρόεδρο Μποδοσάκη Μερκούρη, το μέλος του Δ.Σ. Βασιλική Γκαρμίρη και την Επικουρική Συντονίστρια ειδικευομένων Γενικής Ιατρικής Ειρήνη Οικονομίδου, μετείχαν σαν παρατηρητές στο Πρόγραμμα εν λειτουργία εκπαίδευσης που εφαρμόζεται ήδη στην Τουρκία με σκοπό την εκπαίδευση 21.000 γιατρών, προκειμένου να λειτουργήσουν ως Οικογενειακοί γιατροί. Στόχος του Τουρκικού Προγράμματος είναι η δημιουργία του απαραίτητου ειδικευμένου Ιατρικού δυναμικού ώστε να καλυφθούν γρήγορα οι σχετικές ανάγκες του συστήματος υγείας. Παρόμοιες προσπάθειες ταχύρρυθμης ανάπτυξης της ΠΦΥ έχουν γίνει και σε άλλες χώρες. Ειδικότερα στην Ελλάδα, το 2000 και στο πλαίσιο μιας μελέτης που αφορούσε την αναμόρφωση των υπηρεσιών του ΙΚΑ, εκ μέρους της ΕΛΕΓΕΙΑ υποβλήθηκε πρόταση για την εν υπηρεσία εκπαίδευση των ιατρών του ΙΚΑ στη Γενική Ιατρική1. Η πρόταση αυτή βασίσθηκε σε παλαιότερο σχετικό υπόμνημα της ΕΛΕΓΕΙΑ προς το Υπουργείο Υγείας. Στην παρούσα φάση το σύστημα της Π.Φ.Υ. στην Τουρκία, στηρίζεται σε ανειδίκευτους ιατρούς οι οποίοι, με βάση ένα προϋπάρχοντα νόμο, τοποθετούνται στις μονάδες ΠΦΥ καλύπτοντας τις κενές θέσεις και ασκούν καθήκοντα Γενικών/Οικογενειακών ιατρών δίχως την ανάλογη εκπαίδευση.

Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής, Ν. Κουντουριώτη 23, Θεσσαλονίκη

Αυτοί αποκαλούνται General Practitioners (GP). Είναι, όπως και οι υπόλοιποι ιατροί του ΕΣΥ της Τουρκίας, ιατροί αποκλειστικής απασχόλησης με βάση ετήσια επαναλαμβανόμενα συμβόλαια και αμείβονται με μισθό ανάλογα με τις υπηρεσίες που παρέχουν. Ο μισθός επιδέχεται προσαυξήσεων αναλόγως με την ποιότητα και τον αριθμό των ιατρικών φακέλων των ασθενών που διατηρούν (οι οποίοι ελέγχονται από τους κατά τόπους διοικητικούς του Υ.Υ.). Το ύψος των προσαυξήσεων είναι δυνατό να ισούται με ένα δεύτερο μισθό αλλά υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία των διατηρούμενων φακέλων καθώς και συγκεκριμένες ιατρικές πράξεις για τις οποίες οι ιατροί αμείβονται. Οι Γ.Ι. που έχουν κάνει ειδικότητα ονομάζονται Family Physicians (FP). Σήμερα στην Τουρκία εργάζονται 2000 FP και 14.000 ανειδίκευτοι GP. Η ροή των ειδικευομένων στη γείτονα χώρα έχει ως εξής: από τις 47 ιατρικές σχολές αποφοιτούν κάθε χρόνο 5000 άτομα. Από αυτούς 2500 μπαίνουν μέσω TUS (εισαγωγικές εξετάσεις) στις διάφορες ειδικότητες, 1000 χρησιμοποιούν το πτυχίο τους για να καταλάβουν θέσεις διοικητικές, δηλαδή δεν είναι μάχιμοι κλινικοί γιατροί και 1500 μπαίνουν ως GP στο Εθνικό Σύστημα Υγείας της χώρας σύμφωνα

Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): εργασία, εκπαίδευση, γενική ιατρική Υποβλήθηκε: 26 Ιανουαρίου 2007 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 21 Φεβρουαρίου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Μποδοσάκης - Πρόδρομος Μερκούρης. Διεύθυνση: Μ. Χουρμούτη 28, Κ. Τούμπα, 544 53, Θεσσαλονίκη, email: bmerk@otenet. gr 89

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

με τον παλιό νόμο. Αν αφαιρεθούν οι 500 ιατροί που εγκαταλείπουν με οποιονδήποτε τρόπο την υπηρεσία κάθε χρόνο (συνταξιοδότηση, παραίτηση, θάνατος), με βάση τα ως σήμερα δεδομένα 1000 άτομα προστίθενται στο ιατρικό δυναμικό της χώρας κάθε χρόνο ως GPs ή/και υποψήφιοι μελλοντικοί FP. Ωστόσο, με βάση τις καμπύλες της πληθυσμιακής ανάπτυξης της Τουρκίας, θα χρειάζονται στο μέλλον 2500 περισσότερους FP κάθε χρόνο. Λαμβάνοντας υπόψη όλα αυτά τα δεδομένα και με στόχο την αντιστοίχιση 3.000-3.500 ατόμων ανά ιατρό (αριθμός ήδη υπερβολικός, σχεδόν διπλάσιος από τον παραδεκτό στην Ευρώπη), ο υπολογιζόμενος αναγκαίος αριθμός FP για την Τουρκία είναι 25.000. Σύμφωνα λοιπόν με τα ανωτέρω έγινε φανερή η ανάγκη της ταχύρυθμης εκπαίδευσης των υπαρχόντων ανειδίκευτων γιατρών. Το 2002 μια ευτυχής πολιτική συγκυρία υπήρξε η αφορμή για να ανοίξει η συζήτηση για το συγκεκριμένο ζήτημα ανάμεσα στην TAHUD και το Υπουργείο Υγείας της Τουρκίας το οποίο και τελικά αποδέχθηκε την πρόταση βελτίωσης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας μέσω on job training (O.J.T.) Το κόστος ανά εκπαιδευόμενο υπολογίστηκε σε 500$. Η χρηματοδότηση του προγράμματος γίνεται εν μέρει από το Υπουργείο Υγείας και από τα κατά τόπους παραρτήματά του, την τοπική αυτοδιοίκηση και εν μέρει από τη World Bank. Το σύστημα εκπαίδευσης διερευνήθηκε και αναπτύχθηκε από μια ομάδα 50 Ακαδημαϊκών FP οι οποίοι προέβησαν σε εκτίμηση των εκπαιδευτικών αναγκών για τους σκοπούς της οποίας μοιράστηκαν και ερωτηματολόγια στους GP. Έτσι διαμορφώθηκε το περιεχόμενο της εκπαιδευτικής διαδικασίας και διαμορφώθηκε ένα αρχικό πρό90

Ειδικό άρθρο

γραμμα διάρκειας 1 έτους που περιελάμβανε 36 διδακτικές ενότητες. Ωστόσο, από το Υπουργείο τους υπήρξαν πιέσεις για ένα πιο βραχύχρονο σχεδιασμό. Κατόπιν τούτου, αποσπάσθηκε η πρώτη από τις 36 ενότητες και διαμορφώθηκε ένα πρόγραμμα 10 ημερών που ονομάσθηκε φάση 1 (Φ1) ενώ οι υπόλοιπες 35 αποτελούν τη φάση 2 (Φ2) η οποία διαρκεί 1 χρόνο. Αυτή η πρόταση κατατέθηκε το 2003 και μπήκε σε εφαρμογή το 2004. Επειδή η χώρα είναι μεγάλη εγκρίθηκαν 82 πόλεις στις οποίες θα τρέξει το πρόγραμμα. Η Φ1 έχει ήδη ολοκληρωθεί στις 10 από αυτές, 500 γιατροί έχουν ήδη εκπαιδευτεί και μάλιστα με τέτοια επιτυχία ώστε να εγκριθεί η συνέχιση του προγράμματος και ο σχεδιασμός των λεπτομερειών υλοποίησης της Φ2. Η έναρξη της Φ1 γίνεται αφού δώσει το Υπουργείο το πράσινο φως. Η κάθε επόμενη πόλη μπαίνει στη Φ1 αφού η προηγούμενή της έχει τελειώσει ολόκληρη τη φάση αυτή. Με ανάλογο τρόπο θα προχωρήσει και η Φ2. Επειδή η Φ2 διαρκεί 1 χρόνο και συμπεριλαμβάνει τόσο θεωρητικό όσο και πρακτικό κομμάτι και προκειμένου να αποφευχθεί η μετακίνηση των ιατρών για μεγάλο χρονικό διάστημα μακριά από τον τόπο εργασίας τους όταν απασχολούνται σε απομονωμένες περιοχές η Φ2 σχεδιάζεται να αποτελείται από 2 τμήματα. Το 70% θα αποτελεί το θεωρητικό υπόβαθρο και θα μπορεί κανείς να το παρακολουθήσει από μαθήματα στο διαδίκτυο και το 30% θα αφορά δεξιότητες και πρακτικά μαθήματα που θα παρακολουθούνται δια ζώσης. Στο τέλος θα αξιολογείται η γνώση που αποκτήθηκε τόσο στο θεωρητικό όσο και στο πρακτικό κομμάτι σε κάθε ενότητα. Οι Φ1 και Φ2 είναι υποχρεωτικές ώστε να συνεχίσει κάποιος ανειδίκευτος ιατρός να εργάζεται στο ΕΣΥ. Εκείνοι που δε θα έχουν ολοκληρώσει την τις φάσεις αυτές όταν έχει τελειώσει η διενέργειά τους στην περιφέρεια εργασίας τους, θα αναγκαστούν να τις παρακολουθήσουν σε άλλη πόλη. Σε αντίθετη περίπτωση, θα μπορούν να εργαστούν στο ΕΣΥ μόνο ως διοικητικοί υπάλληλοι ή να χρησιμοποιήσουν το πτυχίο τους για εργασία ως ιατροί ή ως στοιχείο βιογραφικού σημειώματος για κατάληψη μη ιατρικής θέσης στον ιδιωτικό τομέα. Οι Φ1 και Φ2 δεν εξισώνουν τους GP (που μετά την ολοκλήρωση της Φ2 προτάθηκε να ονομάζονται Family Doctors αν και δεν υπάρχει τελική απόφαση περί αυτού) με τους FP. Απλά αποτελούν

Ειδικό άρθρο

πιστοποίηση της επαρκούς προσαρμογής του GP ή του ειδικού άλλης ειδικότητας στις απαιτήσεις της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής και θα προχωρήσει η εφαρμογή τους ως εξής: Η Φ1 θα παρέχει προσωρινή πιστοποίηση επάρκειας η οποία αφ’ενός μεν θα είναι απαραίτητη σε όποια από τις πόλεις έχει ολοκληρωθεί η Φ1 αφ’ετέρου δε δεν θα έχει ισχύ στις πόλεις στις οποίες έχει ολοκληρωθεί η Φ2 η οποία θα παρέχει και τη μόνιμη πιστοποίηση επάρκειας. Έτσι, όταν η Φ2 ολοκληρωθεί και στις 82 πόλεις κανένας ανειδίκευτος ιατρός δε θα μπορεί να απασχοληθεί στο ΕΣΥ χωρίς τη μόνιμη πιστοποίηση επάρκειας. Μετά την απόκτηση της Φ2 πιστοποίησης, όσοι θα θέλουν να ανελιχθούν σε FP θα υποχρεούνται να δώσουν εισαγωγικές εξετάσεις όπως και οι τελειόφοιτοι των ιατρικών σχολών. Εάν επιτύχουν στις εξετάσεις αυτές (TUS) τότε ο χρόνος λήψης της ειδικότητας της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής θα μειωθεί για αυτούς κατά μισό χρόνο, θα είναι δηλαδή ειδικευόμενοι πλήρους απασχόλησης για 2½ χρόνια αντί για τρία. Έχει κατατεθεί πρόταση να υπάρξει για τη συγκεκριμένη κατηγορία και καθεστώς λήψης ειδικότητας με μερική απασχόληση στην ειδικότητα διάρκειας 5½ ετών. Μετά την πάροδο της άσκησης στην ειδικότητα θα μπαίνουν στο κανονικά στο σύστημα εξετάσεων για τη λήψη του τίτλου της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής. Για το σύστημα αυτό, που ουσιαστικά παρακάμπτει τις εξετάσεις TUS δεν έχει δοθεί επίσημα καταληκτική ημερομηνία, αλλά κατόπιν πιέσεων της TAHUD αναμένεται να ανακοινωθεί από το Υπουργείο εντός του 2007. (Πιθανολογείται το 2013 ως το έτος μετά το οποίο κανείς δε θα μπορεί να διορίζεται για πρώτη φορά ως ιατρός στο ΕΣΥ δίχως τίτλο ειδικότητας). Αυτός είναι πιθανότατα ένας από τους λόγους για τους οποίους το O.J.T. σύστημα βρίσκει αντίθετους τόσο κάποιους από τους ειδικούς όσο και τους ειδικευόμενους Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής. Έχει υπολογιστεί ότι για τις ανάγκες της ολοκλήρωσης των σεμιναρίων απαιτούνται σε όλη τη χώρα 600 περίπου εκπαιδευτές, οι οποίοι σταδιακά εκπαιδεύονται ως εξής: από τους ακαδημαϊκούς που επιμελήθηκαν το πρόγραμμα αρχικά εκπονήθηκε ένα προαιρετικό πρόγραμμα 2 σεμιναρίων σε καθένα από τα οποία συμμετείχαν 40 άτομα από τα οποία και επιλέχθηκαν οι πρώτοι μελλοντικοί εκπαιδευτές. Στη συνέχεια, στα επόμενα σεμινάρια της Φ1

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

τα άτομα αυτά λειτούργησαν αρχικά ως βοηθοί εκπαιδευτές (subtrainers) και στη συνέχεια ως κανονικοί εκπαιδευτές και το μοντέλο αυτό ακολουθείται σε όλα τα εκπονούμενα σεμινάρια. Η επιλογή των ατόμων μεταξύ των GP που παρακολουθούν ένα σεμινάριο που στα επόμενα σεμινάρια θα λειτουργήσουν ως εκπαιδευτές γίνεται με βάση τη βαθμολόγηση εκ μέρους των εκπαιδευτών όλων των συμμετεχόντων. Τα κριτήρια βαθμολόγησης είναι τόσο αντικειμενικά όσο και υποκειμενικά. Ο αριθμός των επιλεγομένων δεν είναι σταθερός. Τα επιλεγόμενα άτομα καλούνται διαδοχικά σε κάποιο από τα επόμενα σεμινάρια να λειτουργήσουν ως subtrainers. Για το σκοπό αυτό εκπαιδεύονται τις πρώτες 3 ημέρες του 10ημέρου συνεργαζόμενοι με τους εκπαιδευτές ώστε να γίνει το πλάνο του προγράμματος (εκπαίδευση εκπαιδευτών). Τις επόμενες 7 ημέρες ο κάθε subtrainer αναλαμβάνει από ένα κομμάτι της εκπαιδευτικής διαδικασίας. Συνολικά σε κάθε σεμινάριο καλούνται 10 άτομα που θα λειτουργήσουν ως subtrainers και 40 που θα είναι εκπαιδευόμενοι (αυτοί παρακολουθούν το 7ήμερο κομμάτι και από αυτούς προκύπτουν οι νέοι μελλοντικοί subtrainers). Τα 40 άτομα των εκπαιδευόμενων χωρίζονται σε 2 ομάδες των 20 και η κάθε ομάδα εκπαιδεύεται στα ίδια αντικείμενα αλλά σε διαφορετικό χώρο. Το κίνητρο για τη συμμετοχή κάποιου ως εκπαιδευτή είναι για τους ακαδημαϊκούς οικονομικό, ενώ για τους εργαζόμενους στο ΕΣΥ η χορήγηση μορίων αναλόγως με τον αριθμό των σεμιναρίων στα οποία έχουν συμμετάσχει (που είναι δυνατό να ανέρχεται σε μόρια που να αντιστοιχούν σε ένα χρόνο εργασίας στο ΕΣΥ). Οι εκπρόσωποι της ΕΛΕΓΕΙΑ παρακολούθησαν το δεκαήμερο αυτό πρόγραμμα (Φ1) και βρήκαν ότι η όλη διαδικασία έχει πολλές ομοιότητες με το δικό μας εργαστήρι εκπαίδευσης εκπαιδευτών (Αρόλιθος). Πιο αναλυτικά την πρώτη μέρα διανεμήθηκε ένα επώνυμο τεστ αξιολόγησης με το οποίο εκτιμήθηκαν οι γνώσεις των συμμετεχόντων στα διάφορα αντικείμενα και το ίδιο τεστ επαναλήφθηκε την τελευταία ημέρα ώστε να αποτιμηθεί η πρόοδος. Υπήρξε επίσης αξιολόγηση με φόρμες σε κάθε ένα από τα εκπαιδευτικά αντικείμενα καθώς και αξιολόγηση των εκπαιδευτών από τους εκπαιδευόμενους. Θεματολογικά η Φ1 αφορούσε 4 αντικείμενα: Κατ’ οίκον επισκέψεις (HOME VISITS), Ποιότητα της φροντίδας (QUALITY OF CARE), 91

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Τεκμηριωμένη Ιατρική (EVIDENCE-BASED MEDICINE) και Εκπαίδευση/Παρακολούθηση στην γενική/Οικογενειακή Ιατρική (COACHING IN GP/FM). Επίσης σε προσωπική συνάντηση των Ελλήνων παρατηρητών με τον Πρόεδρο της ΤΑΗUD τονίσθηκε ότι η Φ2 βρίσκεται ακόμα σε φάση μελέτης, δεν έχει γίνει ακόμη πιλοτική δοκιμή αλλά έχει δοθεί το πράσινο φως για την υλοποίησή της. Ωστόσο, παραμένει το πρόβλημα του ορισμού της καταληκτικής ημερομηνίας του όλου προγράμματος και της επωνυμίας που θα φέρουν οι GP που θα

Ειδικό άρθρο

έχουν ολοκληρώσει και τη Φ2.Το βέβαιο πάντως είναι ότι η μέχρι τώρα πορεία έχει δικαιώσει τις προσπάθειες της TAHUD και βρίσκει μεγάλη υποστήριξη από το Υπουγείο Υγείας της Τουρκίας.

Αναφορά 1. Μ.π. Μερκούρης, Α. Συμεωνίδης. On the job training, εκπαιδευτικό πρόγραμμα ιατρικού προσωπικού στη Γενική Ιατρική. Πρόταση σε μελέτη, Deloite and Touch, 2000.

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Γράμματα στον εκδότη

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 2, 93-94, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 2, 93-94, 2007

ΓΡΑΜΜΑ ΣΤΟΝ ΕΚΔΟΤΗ LETTER TO THE EDITOR

Σχέση ιατρού – ασθενή: μια αξιέπαινη πρωτοβουλία του Πανεπιστημίου Κρήτης Αγαπητοί συνάδελφοι της Σύνταξης, Τι άραγε είναι αυτό που μπορεί να κρίνει ο ασθενής στον ιατρό του; Την επιστημονική του κατάρτιση; Δύσκολο. Μπορεί και αδύνατο. Την θεραπευτική του αποτελεσματικότητα; Πιθανόν. Παρόλο που αυτό εξαρτάται από παράγοντες όχι πάντα εύκολα διακριτούς. Την έναντι του ασθενούς συμπεριφορά του γιατρού; Αυτό σίγουρα! Και η κρίση αυτή του ασθενούς διαδραματίζει κυρίαρχο ρόλο στην τελική αξιολόγηση του ιατρού από τη μεριά του ασθενούς. Αν λοιπόν ο ιατρός ενδιαφέρεται για την γνώμη του αρρώστου του δεν απαιτείται ιδιαίτερος μόχθος. Απλά, η έμφυτη αγάπη προς το αντικείμενο της δουλειάς του, δηλαδή τον άρρωστο του και η επίκτητη δεξιότητα επικοινωνίας μαζί του. Με δύο λόγια, αυτό το Κρητικό «Έλα’ πα»* που τελικά διέπει και καθορίζει την δύναμη ή χαλαρότητα αυτής της ιερής διανθρώπινης σχέσης. Με τις παράλληλες αυτές σκέψεις, δημιουργήθηκε ύστερα από πρωτοβουλία του Τομέα Κοινωνικής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, πριν από 10 περίπου έτη και σήμερα διδάσκεται από τον Αναπληρωτή Καθηγητή, κ. Χ. Λιονή, το προαιρετικό μάθημα «Σχέση ιατρού-ασθενή» στο πρώτο εξάμηνο του Τμήματος Ιατρικής. Σκοπός του Πανεπιστημιακού αυτού μαθήματος, όπως αναφέρεται στην ιστοσελίδα του μαθήματος (http://vml.med. uoc.gr), είναι να βοηθήσει το νεαρό γιατρό να καταλάβει τις ιδιαιτερότητες και τη συμπεριφορά του αρρώστου προκειμένου να τον καταστήσει ικανό να προλαβαίνει τη δυσαρέσκεια του. Αν και αρκετοί γιατροί διαθέτουν φυσικές δεξιότητες όσο αφορά τη διαχείριση του αρρώστου, εν τούτοις κρίθηκε

*= έλα εδώ, έλα κοντά μου.

αναγκαία η εκπαίδευση και η πληροφόρηση των φοιτητών ιατρικής σχετικά με την ψυχολογία του αρρώστου και με τα προβλήματα που αναδύονται από τη σχέση ιατρού-ασθενή. Στο πλαίσιο λοιπόν του μαθήματος αυτού, αποτελεί πλέον παράδοση η εργασία των φοιτητών κατά ομάδες και η ανάλυση θεμάτων που συμπληρώνουν τις ακαδημαϊκές διαλέξεις. Με αυτόν τον τρόπο οι φοιτητές όχι μόνο ασκούνται στη συστηματική αναζήτηση της γνώσης και στην ανάλυση της ποιότητας της πληροφορίας που συναντούν στις πολλές ηλεκτρονικές και μη βάσεις δεδομένων, αλλά συμμετέχουν αρκετά ενωρίς στη μάθηση με ενεργητικούς τρόπους, συνεισφέροντας ουσιαστικά στο γνήσιο ακαδημαϊκό διάλογο. Στην ακαδημαϊκή χρονιά 2005-2006, εντυπωσίασε ο αριθμός των πρωτοετών φοιτητών που επέλεξαν να εργαστούν σε ομάδες, αλλά και το εύρος της θεματολογίας που επέλεξαν. Συνολικά διαμορφώθηκαν 17 ομάδες φοιτητών, οι οποίες για λόγους παρουσίασης, ταξινομήθηκαν στις παρακάτω κατηγορίες, ανάλογα με τη θεματολογία που επέλεξαν: 1η κατηγορία: Δεξιότητες επικοινωνίας «Η επίδραση της επικοινωνίας στις σχέσεις του γιατρού με τον ασθενή του», «Πως επιδρά η σχέση γιατρού-ασθενή στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας», «Η σχέση γιατρού-ασθενή ανά τους αιώνες και η επίδραση διαφόρων πολιτισμών σε αυτήν», «Η σημασία της επικοινωνίας στη σχέση ιατρού-ασθενή», «Σχέση γιατρού με παιδιά με ειδικές ανάγκες», «Πως προσαρμόζεται η στάση του ιατρού με βάση τις ιδιαιτερότητες του ασθενή;». 93

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

2η κατηγορία: Εξέταση ασθενούς «Η σωστή αντιμετώπιση του ανάπηρου ασθενή από τον γιατρό του», «Η συμπεριφορά του γιατρού σε ασθενείς με AIDS». 3η κατηγορία: Ενημέρωση ασθενούς «Πρέπει ο γιατρός να λέει όλη την αλήθεια στον ασθενή του;», «Αλήθεια ή ψέμα στη φάση της παρηγορητικής θεραπείας», «Ψυχολογική προετοιμασία του ασθενή πριν μπει στο χειρουργείο». 4η Κατηγορία: Λήψη της κλινικής απόφασης «Διαχείριση ασθενή με καρκίνο τελικού σταδίου», «Διαχείριση ασθενών με κινητικά και διανοητικά προβλήματα», «Ιατρικό απόρρητο», «Τήρηση ιατρικού απορρήτου», «Ιατρικό απόρρητο και οι κατά συνθήκη παραβάσεις του», «Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα και ιατρικό απόρρητο». Αναλύοντας κανείς τα επιστημονικά πρωτόλεια των νεαρών συγγραφέων θα μπορούσε να καταγράψει, σε γενικές γραμμές, τα ακόλουθα αξιοσημείωτα χαρακτηριστικά: 1. τη σωστή γραφή και δόμηση των περισσοτέρων εργασιών 2. την παραδεκτή μεθοδολογία τους και την συναγωγή αξιόπιστων συμπερασμάτων

Γράμματα στον εκδότη

3. την αναφορά τους σε καίρια και καυτά θέματα, που αφορούν τις επικοινωνιακές δεξιότητες των Θεραπευτών και την εμπέδωση εμπιστοσύνης προς τις παρεχόμενες φροντίδες από μέρους των θεραπευομένων 4. ότι οι πηγές των περισσοτέρων ανάγονται – και αυτό είναι και κατανοητό και επιτρεπτό – στο Διαδίκτυο, στο οποίο με τόση οικειότητα και άνεση κινείται η νέα γενιά 5. μερικές εκ των εργασιών προσκομίζουν και προσωπικά στοιχεία από ατομική έρευνα που πραγματοποίησαν οι συγγραφείς τους, που αν μη τι άλλο, εξοικειώνει τους νεαρούς φοιτητές με την ερευνητική διαδικασία. Η αξιέπαινη αυτή εργασία των φοιτητών εντυπωσιάζει με τη σαφήνεια της έκφρασης, την κριτική τοποθέτηση των συγγραφέων, την αναγωγή αξιόπιστων συμπερασμάτων και εγγράφεται μέσα στο πρωτοποριακό για την ελληνική πραγματικότητα έργο του Ιατρικού Τμήματος του Πανεπιστημίου Κρήτης και ιδιαίτερα του Τομέα Κοινωνικής Ιατρικής. Μακάρι αυτή η πρωτοβουλία να βρει και άλλους μιμητές στα υπόλοιπα πανεπιστήμια της χώρας μας. Γ. Μαρκάκης Επίκουρος Καθηγητής Οφθαλμολογίας Επιστημονικός Συνεργάτης Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Πανεπιστημίου Κρήτης

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Νέα

ΝΕΑ News

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 2, 95, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 2, 95, 2007

Αναφορά για εαρινή συνάντηση 2007 Ευρωπαϊκού Συμβουλίου EURACT Zagreb Κροατίας 9 – 13 Μαΐου 2007 Εάν η γενική εντύπωση από το προτελευταίο Πανευρωπαϊκό Συμβούλιο της EURACT στην Πράγα το Φθινόπωρο του 2006 ήταν ότι επρόκειτο για ένα Συμβούλιο σε μεταβατική περίοδο, αυτή για το πλέον πρόσφατο Συμβούλιο στο Zagreb της Κροατίας ήταν ότι επρόκειτο για ένα Συμβούλιο αλλαγής. Η εντύπωση αυτή προέκυψε από 2 γεγονότα: 1) την παρουσία νέων Μελών – Εκπροσώπων από 10 χώρες, σε σύνολο εγγεγραμμένων στην EURACT 35, αλλά πρακτικά -συνήθως- παρόντων 25-28. Τα νέα αυτά μέλη, μάλιστα, ενσωματώθηκαν στο Συμβούλιο με εκπληκτική ταχύτητα και σύντομα απέδειξαν τον δυναμισμό τους και 2) τις εκλογές για ανάδειξη νέων μελών του Διοικητικού Συμβουλίου [Executive Board]. Συγκεκριμένα επανεξελέγη στο αξίωμα της Προέδρου η Egle Zebiene από την Λιθουανία και εξελέγησαν 3 νέα μέλη, οι: Job Metsemakers (Ολλανδία), Filipe Gomes (Πορτογαλία) και Janko Kersnik (Σλοβενία). Οι εκλογές αυτές αποδείχθηκαν ιδιαίτερα σοφές και από (γεω-)πολιτική άποψη, καθώς διατηρήθηκαν οι ισορροπίες ακαδημαϊκού Βορρά και μη ακαδημαϊκού Νότου, Ανατολής και Δύσης ενώ αποκλείσθηκαν κάποια άτομα που θεωρήθηκαν φορείς δυσαρμονίας. Στις θέσεις τους παρέμειναν οι Roar Maagard (Δανία) ως Γραμματέας και ο Okay Basak (Τουρκία) ως Ταμίας. Σημαντικό στοιχείο απετέλεσε, επίσης, και ο ορισμός ως νέας διοικητικής Γραμματέως της EURACT της κυρίας Barbara Toplek από την Σλοβενία (ήδη Γραμματέως της Wonca). Κατά τα άλλα το Συμβούλιο της Πράγας σημαδεύθηκε και χαρακτηρίσθηκε από τα παρακάτω: 1) Την ολοκλήρωση πλέον ενός rolling course

τύπου Leonardo με θέμα “Assessment” που θα πραγματοποιηθεί για πρώτη φορά τον Νοέμβριο του 2007 στο Zacopane της Πολωνίας, με προοπτική να επαναλαμβάνεται σε διάφορες χώρες ανάλογα με τη ζήτηση. 2) Την μάλλον «θερμή» συζήτηση για το ύψος των ετήσιων εισφορών των μελών ανά χώρα με βάση το Κατά Κεφαλήν Ετήσιο Εισόδημα κάθε χώρας. 3) Την συνέχιση της συζήτησης για την νομική αναγνώριση (απόκτηση νομικής οντότητας) της EURACT. Ακόμη πρέπει να σημειωθεί ότι οι εργασίες των Διαρκών Επιτροπών Εργασίας – Standing Committees [Βασικής – Προπτυχιακής Εκπαίδευσης (Basic Medical Education Committee, BME), Εκπαίδευσης Ειδικότητας (Vocational Training Committee, VT), Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης / Επαγγελματικής (Αν-)Εξέλιξης (CME/CPD Committee) και Επιτροπής Υπηρεσιών προς τα Μέλη (Members’ Services Committee)] και των Ομάδων Εργασίας - Taskforces [Έρευνας στην Εκπαίδευση, Αξιολόγησης στην Εκπαίδευση και Performance Agenda (αντίστοιχου του Ελληνικού Log Book Ειδικευομένων) συνεχίσθηκαν κανονικά. Τέλος, στην Συνάντηση αυτή εγκρίθηκαν ως νέα μέλη της EURACT -και προστίθεται στα 48 ήδη υπάρχοντα- στην Ελλάδα οι συνάδελφοι Γενικοί Ιατροί κα Σερέτη Δήμητρα και Δακορώνιας Ιωάννης. Τους συγχαίρουμε και καλωσορίζουμε!

Γεώργιος Χρ. Σπαθαράκης Διευθυντής Γενικής Ιατρικής Κέντρο Υγείας Ιτέας Φωκίδας Εκπρόσωπος στην EURACT 95

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 2, 96-98, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 2, 96-98, 2007

ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ upcoming conferences

Προσεχή συνέδρια στην Ελλάδα 25-30 Αυγούστου 2007

25Ο Παγκόσμιο Παιδιατρικό Συνέδριο Μέγαρο Μουσικής Αθηνών Ο: Παγκόσμια Παιδιατρική Ένωση (IPA, International Pediatric Association) σε συνεργασία με την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία Π: AC&C International, τηλ: 210-6889100, Fax: 210-6844777, E-mail: icp2007@acnc.gr, www.icp2007.gr

6-9 Σεπτεμβρίου 2007

Συνέδριο Ευρωπαϊκού Δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Ξενοδοχείο «Atlantis», Ηράκλειο Κρήτης Ο: Πανεπιστήμιο Κρήτης, Ιατρική Σχολή, Τμήμα Κοινωνικής Ιατρικής Π: AC&C International, Τηλ: 210-6889100, Fax: 210-6844777, E-mail: ttb2007@acnc.gr, www.ttb2007.gr

27-29 Σεπτεμβρίου 2007

Επιστημονική Διημερίδα της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Ξενοδοχείο “Hyatt Regency”, Θεσσαλονίκη Π: Event Makers, τηλ: 210-9311004-6, fax: 210-9370208, e-mail: congress@eventmakers.gr, emetaxa@eventmakers.gr

27-30 Σεπτεμβρίου 2007

3ο Παμπελοποννησιακό Επιστημονικό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Ξενοδοχείο “Poseidon Resort”, Λουτράκι Ο: Ελληνική Εταιρία Γενικής Ιατρικής(τμήμα Πελοποννήσου) και Κέντρο Υγείας Άστρους Π: κιν. 6944846266, fax: 27550-23993, e-mail: pigiperdikaki@yahoo.gr , www.elegeia.gr

4-7 Οκτωβρίου 2007

9ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου & Παρηγορητικής Αγωγής Ξενοδοχείο «Du Lac», Ιωάννινα Π: Era, τηλ: 210-3634944, fax: 210-3631690, e-mail: info@era.gr, www.era.gr

4-7 Oκτωβρίου 2007

27ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας Θεσσαλονίκη Π: Διάσταση Travel, τηλ: 2310-889244-45, fax: 2310-889246, e-mail: diastase@diastasitravel.gr, www.diastasitravel.gr

Τόμος 19, Τεύχος 2, 2007

Νέα

26-27 Οκτωβρίου 2007

30 Νοεμβρίου- 1 Δεκεμβρίου 2007

7-8 Δεκεμβρίου 2007

12-15 Δεκεμβρίου 2007

7ο Διεθνές Συνέδριο Παχυσαρκίας, Μεταβολισμού και Διαταραχών Διατροφής Θέμα: Κοιλιακή Παχυσαρκία Ιωάννινα Ο: ΕΠΑΜΕΔΙ, σε συνεργασία του Παθολογικού Τομέα της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Π: Corfu Sunspots Convention Bureau, Τηλ: 26610-42444, 39707 fax: 26610-45068, E-mail: info@corfuxenos.gr Συμπόσιο Ελληνικής Εταιρείας Επείγουσας Ιατρικής Πολεμικό Μουσείο, Αθήνα Π: Era, τηλ: 210-3634944, fax: 210-3631690, e-mail: info@era.gr, www.era.gr ATLS - Εξειδικευμένη Υποστήριξη της ζωής στο τραύμα Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, Πάτρα Ο: Ι. Ανδρουλάκης, Ομ. Καθηγητής Τμ. Ιατρικής Παν/μίου Πατρών Π: Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, τήλ:2610-993999, fax: 2610-994999, e-mail: confer@upatras.gr, www. confer.upatras.gr 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τη Διοίκηση, τα Οικονομικά και τις Πολιτικές Υγείας Ξενοδοχείο «Hilton», Αθήνα Ο: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας-Τομέας Οικονομικών της Υγείας Π: AC&C International, Τηλ: 210-6889100, Fax: 210-6844777, E-mail: healthcongress@acnc.gr, www.healthcongress.gr

O: Οργανωτικός φορέας Π: Πληροφορίες

Προσεχή Συνέδρια στο Εξωτερικό 4-6 Iουλίου 2007

36th Annual Scientific Meeting of the Society for Academic Primary Care Kensington Town Hall, London, U.K. Π: office@sapc.ac.uk

24-28 Ioυλίου 2007

18th Wonca World Conference 2007 ‘Human Genomics and its Impact on Family Physicians’ Singapore International Convention and Exhibition Centre. Π: www.wonca2007.com

3-7 Σεπτεμβρίου 2007

Royal Society of Medicine 27th Annual GP Forum for family doctors London, England Π: www.rsm.ac.uk

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

16-17 Σεπτεμβρίου 2007

T2 Diabetes in Evidence Based Shared Care. 9th International Conference Amsterdam Π: www.pcdeurope.org

21-23 Σεπτεμβρίου 2007

Men’s Health in Transition From Practice to Prevention Vienna, Austria Π: www.mwcmh.info

23-27 Σεπτεμβρίου 2007

Mental Health in Primary Care (EGPRN) Vilnius, Lithuania Π: www.cpvilnius.com

27-30 Σεπτεμβρίου 2007

Mental Health in Primary Care (EGPRN) Vilnius, Lithuania Π: www.cpvilnius.com

5- 7 Oκτωβρίου 2007

RACGP 50th Annual Scientific Convention Sydney, Australia Π: www.racgp.org.au/asc2007

17-20 Οκτωβρίου 2007

Wonca Europe 2007-XIIIth Regional Conference of Wonca Europe, ESGP/FM ‘Re-thinking Primary Care in the European Context:a new challenge for General Practice’ Paris, France Π: www.woncaeurope2007.org

14-17 Νοεμβρίου 2007

MEDICA 2007 World Forum of Medicine Germany Π: www.medica.de

O: Οργανωτικός φορέας Π: Πληροφορίες

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατα τάσσονται στις εξής κατηγορίες: 1) Ερευνητικές εργασίες ή ανασκοπήσεις, 2) Ενημερωτικά άρθρα, 3) Σύντομα άρθρα (σύντομες δημοσιεύσεις) έκτασης μέχρι 7 σελίδες με πρόσφατες όχι άνω από 5 βιβλιογραφικές πηγές, 4) Αναφορές περιπτώσεων, 5) Παρουσιάσεις Κέντρων Υγείας. Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκρι μένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύο νται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Οι ερευνητικές εργασίες, τα ενημερωτικά άρθρα, οι σύντομες δημοσιεύσεις και οι αναφορές περιστατικών γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από επιστήμονες-κριτές με τους οποίους συνεργάζε ται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου. Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές. • Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους. • Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμη τικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγρα φείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό. • Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η ένδειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. • Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. • Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνω ρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογρα φικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5-year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999.). • Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. • Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται σε χάρτινη και ηλεκτρονική μορφή και θα υποβάλλονται σε δύο αντίτυπα στη διεύθυνση του Διευθυντή Σύνταξης: - Πανεπιστήμιο Κρήτης (υπόψη Aναπληρωτή Καθηγητή Χ. Λιονή), Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Τ.Θ. 1393, Ηράκλειο Κρήτης ή στην ηλεκτρονική διεύθυνση της Γραμματείας του Περιοδικού tasrom@yahoo.co.uk Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. 99

Παραγγελία ανατύπων

Οι αναγνώστες της "Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας", Γενικοί Γιατροί, οι οποίοι επιθυμούν να έχουν σε ανάτυπα κάποιο ή κάποια από τα δημοσιευόμενα στο τεύχος άρθρα, μπορούν να παραγέλ λουν τον αριθμό των αντιτύπων στο "Τεχνόγραμμα" (η διεύθυνση και τα τηλέφωνα δημοσιεύονται στο κάτω μέρος δεξιά του πίνακα). Οι τιμές για κάθε αριθμό αντιτύπων παρατίθενται στον κατωτέρω πίνακα.

Ανάτυπα

Σελίδες/Κόστος

50 ανάτυπα

4/44,00 EΥΡΩ

8/74,00 EΥΡΩ

16/118,00 EΥΡΩ

100 ανάτυπα

4/50,00 EΥΡΩ

8/88,00 EΥΡΩ

16/174,00 EΥΡΩ

200 ανάτυπα

4/60,00 EΥΡΩ

8/118,00 EΥΡΩ

16/177,00 EΥΡΩ

500 ανάτυπα

4/88,00 EΥΡΩ

8/147,00 EΥΡΩ

16/235,00 EΥΡΩ

"Τεχνόγραμμα" Μάρκου Αυγέρη 12 - 153 43 Αγ. Παρασκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.60.02.295 e-mail: techn@hol.gr

100