VOL19_ISSUE4_OCT_DEC_2007

πρωτοβάθμια

φροντίδα

Τόμος 19, Τεύχος 4, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2007

υγείας Primary Health Care

Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 19, Τεύχος 4, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2007, Volume 19, Number 4, October - December 2007

Της Σύνταξης 152

Μ.-Π. Μερκούρης: Μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας στις πόλεις: Πολλές υποσχέσεις που αθετήθηκαν, ένα Σύστημα που δεν ολοκληρώθηκε

154

Ε. Θηραίος, Ν. Παπανικολάου: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και Τοπική Αυτοδιοίκηση: Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος

158

Α. Παπαμίχος, Γ. Οικονομόπουλος, Ε. Θηραίος, Ν. Παπανικολάου: Προς ένα καινοτόμο μοντέλο διαχείρισης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας: Εταιρική σχέση Πολιτείας, Τοπικής Αυτοδιοίκησης και Ιδιωτικού Τομέα.

164

Γ. Πατούλης: Τοπικά Κέντρα Πρόληψης στους Δήμους: Μια νέα πρόκληση για τους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης

170

Κ. Σουλιώτης: Η παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από την Τοπική Αυτοδιοίκηση: Πολυτέλεια ή αναγκαιότητα;

178

Β. Τσιάντου, Α. Μαρκάκη, Α. Δόλγερας, Χ. Λιονής, Γ. Κυριόπουλος: Ανοικτά Δίκτυα Προστασίας της Υγείας: Μια πρόταση για τη θέση της αυτοδιοίκησης στην εθνική υγειονομική πολιτική

187

T. Φιλαλήθης: Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η Τοπική Αυτοδιοίηση: Ένα σχόλιο για τις προοπτικές διασύνδεσής τους Γράμμα στον Εκδότη

190

Σ. Παπασπυρόπουλος, Σ. Μαμούρη: Οι Μη Κερδοσκοπικές Εταιρείες σε θέματα υγείας ανά τον κόσμο

Παπαδιαμαντοπούλου 4, 115 28 ΑΘΗΝΑ

Αριθμός Άδειας 451/91

ΚΕΜΠ.ΑΘ.

ΚΩΔ. 3855

Νέα

ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ – Primary Health Care

Άρθρα Γνώμης

192

WONCA Europe 2007 Conference (17-20 Oκτωβρίου 2007, Παρίσι-Γαλλία)

192

12th Conference on Osteoporosis (25-28 Noεμβρίου 2007, Εδιμβούργο-Σκωτία)

194

Πρόγραμμα μετεκπαιδευτικών μαθημάτων ειδικευομένων Γενικής Ιατρικής, Γ.Π.Ν.Θ. Ιπποκράτειο 2007-2008

195

Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα

196

Προσεχή Διεθνή Συνέδρια

ISSN 1105-7432

Cited in Index Copernicus Recognised by the Greek Ministry of Health and Welfare

πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care ΕΚΔΟΤΗΣ:

Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εται­ρείας Γενικής Ιατρικής Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Αντιπρόεδρος Α Δημήτριος Έλληνας Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Τα­μίας Αθανάσιος Συμεωνίδης Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Αντώνης Μπατίκας Νικόλαος Παπανικολάου Βίκη Γκαρμίρη Κυριάκος Κιντζογλανάκης

Executive Bo­a­r­d­ of the Greek As­so­c­ia­t­i­o­n of General Practitioners President Bo­d­o­s­a­k­i­s-Pr­o­d­r­o­m­o­s Me­r­k­o­u­r­i­s Vice-Pr­e­s­i­d­e­n­t A Dimitrios Ellinas Vice-Pr­e­s­i­d­e­n­t B Stella Argiriadou General Secretary Treasurer Athanasios Symeonidis Special Secretary Antonis Batikas Members Anargiros Mariolis Nikolaos Papanikolaou Viky Garmiri Kyriakos Κintzoglanakis

Γραμματεία Σύνταξης: Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγ. Πα­ρα­σκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.6002295 E-mail: techn@hol.gr

ISSN 1105-7432

Διευθυντής Σύνταξης

Editor-in-Chief

Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης

Associate Editors

Νίκος Αντωνάκης (Ηράκλειο) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα)

Nick Antonakis (Heraklio) Εleftherios Thireos (Athens)

Επίκουροι Δ/ντές Σύνταξης

Assistant Editors

Παύλος Θεοδωράκης (Ιωάννινα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)

Pavlos Theodorakis (Ioannina) Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens)

Μέλη Συντακτικής Επιτροπής

Members of Editorial Board

Θωμάς Αγγελόπουλος (Θάσος) Άλκης Αλεβίζος (Αθήνα) Ελένη Γεωργακίλα (Αθήνα) Νίκη Γλύστρα (Ζαγκλιβέρι) Αικατερίνη Κάβουρα (Ην. Βασίλειο) Δ. Κουναλάκης (Ένωση Γενικής Ιατρικής) Ρένα Οικονομίδου (Διαβατά) Νίκος Παπανικολάου (Καρπενήσι) Βαγγέλης Πετροβίτσος (Θεσσαλονίκη) Νίκος Ρουσάκης (Λιτόχωρο) Κική Στεφανίδου (Σκύδρα) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη) Αναστασία Χριστοφέλη (Αλίαρτος)

Thomas Aggelopoulos (Thessaloniki) Alkis Alevizos (Athens) Eleni Georgakila (Athens) Niki Glistra (Zagliveri) Ekaterini Kavoura (UK) D. Kounalakis (Union of Greek General Practice) Rena Ikonomidou (Diavata) Nikos Papanikolau (Karpenisi) Vaggelis Petrovitsos (Thessaloniki) Nikos Rousakis (Litochoro) Kiki Stefanidou (Skidra) Giorgos Tzanidis (Paros) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki) Anastasia Christofeli (Aliartos)

Γραμματεία Σύνταξης

Journals Managers

Βίκη Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη)

Elena Euaggelaki (Cyprus) Ioannis Lentzas (Athens) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki)

Ανταποκριτές Σύνταξης

Corresponding Editors

Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία)

Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania)

Συμβουλευτική Επιτροπή

Advisory Board

Π. Βάρδας, Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Επίκ. Καθηγήτρια Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθηγήτρια Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομότιμος Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομότιμος Καθηγητής Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθηγητής Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτορας Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθηγητής Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθηγητής Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομότιμος Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθη­νών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÔÁÉÑÅÉÁ ÃÅÍÉÊÇÓ ÉÁÔÑÉÊÇÓ

20

o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΟΡΙΑ ΘΟΥΝ Μ ΙΚΗΣ Η Γ Η Ρ ΘΑ ΧΟ ΗΣ ΙΑΤΡ ΖΟΜΕΝ ΣΗΣ Ι Χ Ε Ν Υ Σ ΕΥ ΕΚΠΑΙΔ DITS) RE C . (c.m.e

•

ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ GRECOTEL OLYMPIA RIVIERA RESORT KAΣΤΡΟ KYΛΛΗΝΗΣ ΗΛΕΙΑΣ, 30 ΑΠΡΙΛΙΟΥ - 4 ΜΑΪΟΥ 2008 Γραμματεία: "ΕΨΙΛΟΝ" • Αθηνα: Παπαδιαμαντοπούλου 4, 11528 Τηλ.: 210 7254360-2, Fax: 210 7254363, e-mail: info@epsiloncongress.gr, web site: www.epsiloncongress.gr

• ΘεσΣΑΛΟΝικη: Ν. Κουντουριώτη 21, 54625, Τηλ. Kέντρο: 2310 550048, 2310 539995, Fax: 2310 539995, e-mail: elegeia@otenet.gr, web site: www.elegeia.gr

πρωτοβάθμια

φροντίδα

υγείας Primary Health Care

Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 19, Τεύχος 4, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2007, Volume 19, Number 4, October - December 2007

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Της Σύνταξης

Μ.-Π. Μερκούρης: Μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας στις πόλεις: Πολλές υποσχέσεις που αθετήθηκαν, ένα Σύστημα που δεν ολοκληρώθηκε..............................................................................................................................................................................152 Ε. Θηραίος, Ν. Παπανικολάου: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και Τοπική Αυτοδιοίκηση: Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος.........154 Άρθρα Γνώμης

Α. Παπαμίχος, Γ. Οικονομόπουλος, Ε. Θηραίος, Ν. Παπανικολάου: Προς ένα καινοτόμο μοντέλο διαχείρισης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας: Εταιρική σχέση Πολιτείας, Τοπικής Αυτοδιοίκησης και Ιδιωτικού Τομέα.................................158 Γ. Πατούλης: Τοπικά Κέντρα Πρόληψης στους Δήμους: Μια νέα πρόκληση για τους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης............164 Κ. Σουλιώτης: Η παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από την Τοπική Αυτοδιοίκηση: Πολυτέλεια ή αναγκαιότητα;....170 Β. Τσιάντου, Α. Μαρκάκη, Α. Δόλγερας, Χ. Λιονής, Γ. Κυριόπουλος: Ανοικτά Δίκτυα Προστασίας της Υγείας: Μια πρόταση για τη θέση της αυτοδιοίκησης στην εθνική υγειονομική πολιτική ..................................................................................178 Τ. Φιλαλήθης: Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η Τοπική Αυτοδιοίηση: Ένα σχόλιο για τις προοπτικές διασύνδεσής τους.......187 Γράμμα στον Εκδότη

Σ. Παπασπυρόπουλος, Σ. Μαμούρη: Οι Μη Κερδοσκοπικές Εταιρείες σε θέματα υγείας ανά τον κόσμο.............................................190 Νέα

WONCA Europe 2007 Conference (17-20 Oκτωβρίου 2007, Παρίσι-Γαλλία)..........................................................................................192 12th Conference on Osteoporosis (25-28 Noεμβρίου 2007, Εδιμβούργο-Σκωτία)..................................................................................192 Πρόγραμμα μετεκπαιδευτικών μαθημάτων ειδικευομένων Γενικής Ιατρικής, Γ.Π.Ν.Θ. Ιπποκράτειο 2007-2008 .................................194 Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα . ............................................................................................................................................................195 Προσεχή Διεθνή Συνέδρια.........................................................................................................................................................................196

CONTENTS Editorials

Μ.-P. Μerkouris: Primary care units in the cities: Many violable promises, an unintegrated System......................................................152 Ε. Thireos, N. Papanikolaou: Primary Health Care and Local Authorities: What is published in this issue..............................................154 Opinion Papers

A. Papamichos, G. Oikonomopoulos, E. Thireos, N. Papanikolaou: Towards an innovative framework of Primary Health Care Administration: Corporative relation between Government, Local Authority and the Private Sector.......................................................158 G. Patoulis: Local Prevention Centers in the Municipalities: A new challenge for the Local Authorities..................................................164 Κ. Souliotis: Provision of primary health care services by Local Authorities: A luxury or a necessity?.......................................................170 V. Tsiantou, A. Markaki, A. Dolgeras, C. Lionis, J. Kyriopoulos: Open Health Maintenance Networks: A proposal about local government’s contribution in national health policy ...........................................................................................178 A. Philalithis: Primary Health Care and Local Authorities: A comment on the prospects from their integration......................................187 Letter to the Editor

S. Papaspiropoulos, S. Μamouri: Non-Profit Associations for health issues in the world.........................................................................190 News

WONCA Europe 2007 Conference (October, 17-20, 2007, Paris-France)................................................................................................192 12th Conference on Osteoporosis (November, 25-28, 2007, Εdinburgh-Scotland).................................................................................192 Educational Programme in General Practice, General Hospital of University of Thessaloniki 2007-2008 .............................................194 Upcoming Conferences in Greece.............................................................................................................................................................195 Upcoming International Conferences........................................................................................................................................................196

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Της Σύνταξης

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 4, 152-157, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύ­χος 4, 152-157, 2007

τησ συνταξησ editorial

Μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας στις πόλεις: Πολλές υποσχέσεις που αθετήθηκαν, ένα Σύστημα που δεν ολοκληρώθηκε Όπως είναι γνωστό και πανθομολογούμενο, τα πολυδιαφημισμένα επί 20 χρόνια και πλέον Κέντρα Υγείας Αστικού Τύπου δεν υλοποιήθηκαν ποτέ και δεν διαφαίνεται στο άμεσο μέλλον ότι θα εμφανισθούν και θα λειτουργήσουν, με αποτέλεσμα αφ’ ενός μεν το Ελληνικό σύστημα υγείας να μένει ανολοκλήρωτο και στρεβλό και αφ’ ετέρου οι Ελληνες των αστικών κέντρων, που αποτελούν και τη μεγάλη πλειοψηφία, να μένουν ουσιαστικά και τυπικά ακάλυπτοι, χωρίς υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ). Οι κατά καιρούς κυβερνητικές θεωρίες περί παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ από τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων θα προκαλούσαν θυμηδία ως παγκόσμια πρωτοτυπία, αν δεν δημιουργούσαν επιπρόσθετα σοβαρά προβλήματα στη δευτεροβάθμια περίθαλψη λόγω υπερβολικής – όπως ήταν αναμενόμενο – ζήτησης υπηρεσιών, με τα γνωστά αποτελέσματα: ατέλειωτες ουρές, ράντσα κλπ. αλλά και κατασπατάλησης των πόρων της, παρουσιάζοντας επιπρόσθετα απαράδεκτους δείκτες αποτελεσματικότητας και ικανοποίησης. Από την άλλη πλευρά, τα ιατρεία των ασφαλιστικών ταμείων, με κυριώτερο εκπρόσωπό τους το ΙΚΑ, έμειναν εγκλωβισμένα στον παλιό τους σχεδιασμό και τη λογική του πολυϊατρείου «σοβιετικού τύπου», το οποίο έχει εγκαταλειφθεί από καιρό, γιατί η παρωχημένη του λειτουργία είναι πια αναποτελεσματική, πολυέξοδη και δεν συμβιβάζεται με τις αρχές της ΠΦΥ, όπως καθιερώθηκαν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και εφαρμόσθηκαν από τα προηγμένα κράτη του Ευρωπαϊκού βορρά αλλά και αλλού (Καναδάς, Αυστραλία κ.λπ.). Το γεγονός αποδεικνύεται μεταξύ των άλλων και από το ότι, παρά τη μεγάλη ανάπτυξη και τα χρησιμοποιούμενα από το ΙΚΑ κονδύλια, η ικανοποίηση των ασφαλισμένων του, 152

ήταν και μένει εξαιρετικά χαμηλή. Η σημασία της ΠΦΥ και της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής στη βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και τη μείωση των ανισοτήτων σε θέματα υγείας είναι παγκόσμια γνωστή και είναι γεγονός ότι, παρά τις σημαντικές προσπάθειες που έγιναν στο παρελθόν από την Πολιτεία για την ανάπτυξη αποτελεσματικών υπηρεσιών, αυτές εντοπίσθηκαν μόνο στις αγροτικές περιοχές και έμειναν πίσω στον τομέα των οργανωτικών και διοικητικών αλλαγών που θα ευνοούσαν ένα σύστημα αποτελεσματικό και ολοκληρωμένο1,2. Η κατάσταση υγείας του ελληνικού πληθυσμού και συγκεκριμένα του πληθυσμού στην ευρύτερη περιοχή των Αθηνών μοιάζει να επιδεινώνεται, όπως πρόσφατη μελέτη του Εθνικού Κέντρου Κοινωνικών Ερευνών (ΕΚΚΕ) έχει δείξει, με τους κατοίκους των Αθηνών να έχουν σε υψηλό βαθμό παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο και να υπο-χρησιμοποιούν δοκιμασίες που έχουν τεκμηριωθεί ως αποτελεσματικές για την έγκαιρη διάγνωση χρόνιων νοσημάτων (αδημοσίευτα δεδομένα, κ. Συμεωνίδου, κ. Υφαντόπουλος και κ. Λιονής). Την ίδια εικόνα περιγράφουν και άλλες μελέτες στο λεκανοπέδιο3. Θεωρώ ότι η Τοπική Αυτοδιοίκηση, που πρωτοστατεί στον τομέα της ΠΦΥ σ’ όλα σχεδόν τα προηγμένα κράτη που προαναφέραμε, πρέπει πια να πάρει πρωτοβουλίες και στη χώρα μας. Το έδαφος υπάρχει σε νομικό πλαίσιο και, με την ευελιξία που μπορεί να επιδείξει, σε αντιδιαστολή με τις αρτηριοσκληρωτικές και αφόρητα γραφειοκρατικές διαδικασίες του Υπουργείου Υγείας και του Δημοσίου Τομέα γενικά, η Τοπική Αυτοδιοίκηση είναι δυνατό να αναλάβει την προ-

Της Σύνταξης

σπάθεια ανάπτυξης Δικτύου Μονάδων ΠΦΥ, που θα καλύψουν σφαιρικά τις ανάγκες του αστικού πληθυσμού με υψηλούς δείκτες ικανοποίησης, όχι απλά με ισορροπίες κόστους – αποτελέσματος, αλλά δημιουργώντας κερδοφόρες και συνεχώς εξελισσόμενες επιχειρήσεις στην υπηρεσία των δημοτών. Η Αθήνα είναι σαφές και επόμενο ότι θα πρέπει να δώσει το έναυσμα και το πρότυπο στην προσπάθεια αυτή. Οι λόγοι είναι γνωστοί και προφανείς. Οχι μόνο είναι ο μεγαλύτερος και πιο διάσημος Δήμος της Ελλάδος, αλλά έχει ήδη δώσει δείγματα στον τομέα της ΠΦΥ, γεγονός που αποδεικνύει τόσο την εδώ ωρίμανση του θέματος, όσο και τη σχετική έκθεση και αποδοχή των δημοτών της. Εδώ και τρία χρόνια λειτουργεί στην Αθήνα το πρώτο Κέντρο Υγείας Aστικού Tύπου στη χώρα μας στο Δήμο Βύρωνα (ΚΥΒ), οι δραστηριότητες του οποίου περιλαμβάνουν: διαχείριση χρόνιων νοσημάτων, παροχή άμεσης περίθαλψης σε επείγοντα περιστατικά, διαχείριση μείζονων παραγόντων κινδύνου, παροχή φροντίδας στον ασθενή ως ολότητα και όχι σαν σύμπτωμα, παροχή υπηρεσιών προληπτικής ιατρικής και προαγωγής υγείας, κατ’ οίκον νοσηλεία και φροντίδα, εμβολιασμούς παιδικής ηλικίας και ευπαθών ομάδων, διεξαγωγή προσυμπτωματικού ελέγχου, ενημέρωση σε θέματα οικογενειακού προγραμματισμού, αγωγή υγείας σε σχολεία πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης και τέλος, σχεδιασμό και εφαρμογή επιδημιολογικών ερευνών στον πληθυσμό ευθύνης, με σκοπό την εκτίμηση των αναγκών υγείας και την παρέμβαση σε συνεργασία με άλλους φορείς. Κατά τη διάρκεια τής έως τώρα 3ετούς λειτουργίας του, το ΚΥΒ εξυπηρετεί κατά μέσο όρο περίπου 5.500 άτομα/μήνα, ενώ το ποσοστό παραπομπών σε Δευτεροβάθμια και Τριτοβάθμια νοσοκομεία δεν ξεπέρασε το 2,5%, δεδομένα που πιστοποιούν την αποτελεσματικότητα του. Πέρα από την αδιαμφισβήτητη αποτελεσματικότητα, η αποκλειστική εμπειρία των πρώτων τριών χρόνων λειτουργίας η οποία αντικατοπτρίζεται και στις διάφορες κλινικές μελέτες του ΚΥΒ, αποτελεί ένα σημαντικό βοήθημα στο εγχείρημα της ανάπτυξης δικτύου μονάδων ΠΦΥ στην Αθήνα. Η πρώτη μελέτη, που εκπονήθηκε στο ΚΥΒ, αφορούσε στον επιπολασμό των συνηθέστερων παθήσεων στην αστική περιοχή των Αθηνών σε πληθυσμό/στόχο χρηστών υπηρεσιών ΠΦΥ και τεκμηρίωσε τις ανάγκες των κατοίκων για παροχή κατευθυνόμενων (patient-oriented) υπηρεσιών υγείας4. Ταυτόχρονα,

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

μέσα από την οργανωμένη προσπάθεια του ΚΥΒ να εκπαιδεύσει τους ασθενείς υψηλού κινδύνου για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, έγινε επί πλέον αξιολόγηση της εκπαιδευτικής παρέμβασης, η οποία και τεκμηρίωσε την ικανότητα του Κέντρου στην προαγωγή και αγωγή υγείας5. Η δράση και η αποκτηθείσα εμπειρία του ΚΥΒ έχει επεκταθεί και σε ειδικές πληθυσμιακές ομάδες, με στόχο την προστασία, την παρέμβαση, καθώς και την περαιτέρω μελέτη των αναγκών τους. Ενδεικτικά αναφέρεται η παρέμβαση στους υπαλλήλους του τμήματος καθαριότητας του Δήμου Βύρωνα για ηπατίτιδες HAV, HBV, HCV6, καθώς και η διερεύνηση της νεανικής παχυσαρκίας σε συνδυασμό με τα συμπεριφορικά – διατροφικά και κοινωνικά χαρακτηριστικά σε έφηβους μαθητές σχολείων του Δήμου7. Στη συνέχεια, η εδώ λειτουργία τέτοιων δομών υγείας μπορεί και πρέπει να αποτελέσει πρότυπο και να επεκταθεί/ εφαρμοσθεί σε όλα τα αστικά κέντρα της χώρας. Η εμπειρία που θα αποκτηθεί, οι αρχές που θα καθιερωθούν, αλλά και οι άνθρωποι που θα πρωτοστατήσουν στη δημιουργία και τη λειτουργία των μονάδων της Αθήνας, θα αποτελέσουν πολύτιμα εργαλεία μεταλαμπάδευσης στις μονάδες άλλων πόλεων. Με βάση τα παραπάνω, θα καταστεί εφικτή η σταδιακή μετατόπιση της συνολικής ευθύνης και εποπτείας, αναφορικά με τα Κέντρα Υγείας, από την Κεντρική Εξουσία στην Τοπική Αυτοδιοίκηση, με αποτέλεσμα να πάψει η παντελής έλλειψη σχεδιασμού και υπεύθυνης διοίκησής τους, που παρατηρείται εδώ και 20 χρόνια, απότοκη της παράδοσης της ευθύνης αυτής στη Δευτεροβάθμια Περίθαλψη κατά παγκόσμια Ελληνική πρωτοτυπία. Αν και αρκετά ενωρίς έγιναν εδώ αναφορές στο ρόλο της Τοπικής Αυτοδιοίκησης στην ΠΦΥ και τη σημαντική εμπειρία που αποκτήθηκε από την εμπλοκή της Τοπικής Αυτοδιοίκησης ιδιαίτερα στις Σκανδιναβικές χώρες, στην Ελλάδα δεν προωθήθηκε ένα θεσμικό πλαίσιο υποστηρικτικό τέτοιων αλλαγών8,9. Οι οιεσδήποτε αναφορές νόμων υγείας στη σχέση ΠΦΥ και Τοπικής Αυτοδιοίκησης ήταν αποσπασματικές και δεν επέτρεπαν την ολοκλήρωση ενός συστήματος ΠΦΥ στο τοπικό επίπεδο που θα διασύνδεε σ’ ένα λειτουργικό και οργανωτικό πλαίσιο τις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης με αυτές της φροντίδας, της αποκατάστασης και της ψυχικής υγείας2. Είναι λοιπόν πια επιτακτική ανάγκη, να αναλυθεί η κατάσταση υγείας και η εκτίμηση των αναγκών σε υπηρεσιών ΠΦΥ του πληθυσμού της 153

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Αθήνας, να εκτιμηθεί η κατάσταση υφισταμένων υποδομών και ανθρώπινου δυναμικού καθώς και των αναγκών τους, να σχεδιασθεί ένα ολοκληρωμένο σύστημα υπηρεσιών ΠΦΥ με προϋπόθεση την παρακολούθηση της πρώτης εφαρμογής του και την αξιολόγηση διαδικασιών και εκβάσεων. Με αυτόν τον τρόπο θα καταστεί δυνατή η διαμόρφωση μιας ολοκληρωμένης και ρεαλιστικής πρότασης για εφαρμογή στην Τοπική Αυτοδιοίκηση σε επίπεδο επικράτειας. Μποδοσάκης-Πρόδρομος Ρ. Μερκούρης Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Επίτιμος Πρόεδρος Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής

Βιβλιογραφία

1. Μερκούρης Μ.Π Σχόλια επί της εκθέσεως των εμπειρογνωμόνων για τις Ελληνικές Υπηρεσίες Υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 6:121123, 1994.

2. Souliotis K, Lionis C. Creating an integrated health care system in Greece: a primary care perspective.

J Med Systems, 28:643:652, 2004.

3. Pitsavos, D. Panagiotakos, C. Chrysohoou, C. Stefanadis. Epidemiology of cardiovascular risk factors in Greece: aims, design and baseline characteristics of the ATTICA study. BMC Public Health, 3:32, 2003

Της Σύνταξης

4. Mariolis A, Merkouris B, Lionis C. Introducing general practice in urban Greece: focus on morbidity profile. Eur J Gen Pract, 10:105-6, 2004 5. Mariolis A, Alevizos A, Mihas C, Gizlis V, Papathanasiou M. Cardiovascular disease: management of high risk patients in the Health Centre of Vyronas. Hellenic J Cardiol, 47:190-1, 2006 6. Mariolis Α, Mihas C, Magaziotou I, Alevizos A, Gizlis V, Papathanasiou M, Lentzas I, Konstantinou E, Elefsiniotis I. Seroepidemiological study of viral hepatitis among workers of the Cleaning Department of the Municipality of Vyronas: Preliminary results of a single centre study. Public Health, 120:1088-9, 2006 7. Μίχας Κ, Τούντας Ι, Αλεβίζος Α, Γκιζλής Β, Κωσταντίνου Ε, Παναγιωτάκος ΔΒ, Παπαθανασίου Μ, Δασκαλάκης Π, Μαραγιάννης Κ, Αργυριάδου Στ, Κιντζογλανάκης Κ, Σπέντζος Χ, Λέντζας Ι, Μπουρνουσούζης Ε, Μαριόλης Α. Επιδημιολογικά στοιχεία της παχυσαρκίας σε εφήβους αστικής περιοχής. Αποτελέσματα από τη μελέτη VYRONAS. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 18:149-157, 2006.

8. Λιονής X. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και Τοπική Αυτοδιοίκηση: Απόψεις-Προτάσεις μετά την ψήφιση του Ν. 1622/86. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 1:24-31, 1986 9. Μωραΐτης Ε, Κουρή-Ζαραφωνίτη Τ, Μερκούρης Μ.Π. Κέντρα Υγείας: O νέος θεσμός για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 1:5-23, 1986.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και Τοπική Αυτοδιοίκηση: Τι δημοσιεύεται σε αυτό τεύχος Οι υπηρεσίες υγείας και η φροντίδα υγείας υπάρχουν για να καλύ­πτουν τις ανάγκες υγείας κάθε κοινωνίας. Οι κοινωνίες όμως αλλάζουν και μαζί τους αλλάζουν οι ανάγκες υγείας και οι προσδοκίες του πληθυσμού για φροντίδα και περίθαλψη. Μια από τις σημαντικότερες πρόσφατες αλλαγές στο χώρο της υγείας διεθνώς υπήρξε το αυξανόμενο ενδιαφέρον για την παροχή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) και την πρόληψη. Οι κοινωνίες άρχισαν να συνειδητοποιούν τα όρια της σύγχρονης θεραπευτικής/νοσοκομειακής ιατρικής απέναντι στα μείζονα προβλήματα υγείας 154

της εποχής μας, όπως είναι ο καρκίνος, τα καρδιαγγειακά νοσήματα, τα ατυχήματα, οι ψυχικές διαταραχές, τα χρόνια εκφυλιστικά νοσήματα, κ.α. Ταυτόχρονα, οι κρατικοί προϋπολογισμοί όλο και περισσότερο δυσκολεύονται, ή και αδυνατούν, να ανταποκριθούν στις διογκούμενες δαπάνες για την υγεία, που στη συντριπτική τους πλειοψηφία καλύπτουν ανάγκες του θεραπευτικού/νοσοκομειακού τομέα. Αυτά τα δύο παράλληλα φαινόμενα (των αυξανόμενων δαπανών και της φθίνουσας αποτελεσματικότητας), που συνιστούν την πολυσυζητημένη κρίση της σύγχρονης ιατρικής, έχουν

Της Σύνταξης

οδηγήσει στην αναζήτηση νέων πολιτικών υγείας και στην αναβάθμιση άλλων, σε μια προσπάθεια να απαντηθούν αποτελεσματικά και να αντιμετωπιστούν οικονομικά τα σύγχρονα προβλήματα υγείας. Βασικές συνιστώσες σήμερα αυτών των σύγχρονων προβλημάτων υγείας των κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Ε.Ε.) είναι κυρίως η τάση γήρανσης του πληθυσμού των κρατών μελών και οι συνέπειές της, οι αυξημένες ανισότητες από την είσοδο των νέων κρατών–μελών και η συστηματική υστέρηση σε τομείς ανταγωνιστικότητας. Επιπρόσθετα, το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο, ήδη από τη Σύνοδό του στο Γκέτεμποργκ (2001), υπογράμμιζε ότι οι τρεις βασικές προκλήσεις που καλούνται να αντιμετωπίσουν τα εθνικά συστήματα υγείας για τα επόμενα χρόνια είναι: • η διασφάλιση της πρόσβασης όλων των πολιτών στο υγειονομικό σύστημα ανεξαρτήτως εισοδήματος ή κοινωνικο-οικονομικής κατάστασης γενικότερα • το υψηλό ποιοτικό επίπεδο στις παρεχόμενες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης και • η οικονομική βιωσιμότητα των υγειονομικών συστημάτων. Είναι αλήθεια, ότι τη δεκαετία του 1970, επικράτησε ο όρος «αγωγή υγείας» για να περιγράψει την προσπάθεια για μετάδοση γνώσεων, αλλαγή στάσεων και υιοθέτηση από τα άτομα υγιεινής συμπεριφοράς ώστε να είναι σε θέση να βελτιώσουν την υγεία τους. Όμως, δεν είναι αποκλειστικά το άτομο υπεύθυνο για την υγεία του και τον τρόπο ζωής του, ενώ η υγεία, όπως διαφαίνεται και από τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως τους βιολογικούς (ηλικία, φύλο, κληρονομικότητα), τους παράγοντες του πιο άμεσου περιβάλλοντος (συνθήκες διαμονής, κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο, πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας) και τους παράγοντες που αφορούν στις στάσεις και τις συμπεριφορές των ανθρώπων καθώς και τους ευρύτερους περιβαλλοντικούς και κοινωνικο-οικονομικούς παράγοντες (μόλυνση του περιβάλλοντος, φτώχεια, χαμηλό μορφωτικό επίπεδο). Επίσης, καθώς ο ΠΟΥ ορίζει ότι η υγεία είναι η κατάσταση της πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι απλά η απουσία της αρρώστιας ή της αναπηρίας, αναδύθηκαν νέες διαστάσεις στον ορισμό της υγείας, όπως ποιότητα ζωής ή θετική υγεία. Έτσι, η Πρόληψη και η Προαγωγή της Υγείας αποτελεί πια τον στόχο, ο οποίος θα επιτευχθεί

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

μέσα από τις δραστηριότητες που αποσκοπούν στη μείωση ή την εξαφάνιση βλαπτικών παραγόντων για την υγεία (Δημόσια Υγεία) και στην ενθάρρυνση υγιεινών τρόπων ζωής (Αγωγή Υγείας). Για την επίτευξη αυτού του στόχου απαιτούνται συντονισμένες δράσεις, επιστημονικά σχεδιασμένες, καθώς και συνεργασία πολλών ατόμων, επαγγελματιών και μη, από πολλούς και διαφορετικούς τομείς της κοινωνίας και ποικίλους εργασιακούς χώρους, μέσα στο πλαίσιο της κοινότητας. Για την εφαρμογή στην πράξη συστηματικών υπηρεσιών πρόληψης της νόσου και προαγωγής της υγείας στην κοινότητα θα πρέπει, αφενός να δημιουργηθεί ένα κλίμα εμπιστοσύνης και αποτελεσματικής επικοινωνίας με τον λειτουργό υγείας ώστε να πεισθεί το άτομο να εμπλακεί σ’ ένα πρόγραμμα προληπτικής παρακολούθησης της υγείας του και αφετέρου να εφαρμοσθεί ένα πρακτικό μοντέλο συστηματικής ανίχνευσης των παραγόντων κινδύνου και των προβλημάτων υγείας του. Η προσέγγιση θα πρέπει να ακολουθήσει συγκεκριμένα στάδια: • Την εκτίμηση-ποσοτικοποίηση του κινδύνου • Την εκτίμηση της συνολικής συμπεριφοράς ή πρακτικής που συμβάλλει στη διαμόρφωση του κινδύνου • Την εκτίμηση της διάθεσης αλλαγής • Τον σχεδιασμό αλλαγών στη συμπεριφορά για μείωση του κινδύνου.

• Ενώ, η στρατηγική διαχείρισης του κινδύνου περιλαμβάνει: • Περιοδική εξέταση υγείας με μεσοδιαστήματα που είναι προσαρμοσμένα ανάλογα με την ομάδα ηλικίας, το φύλο και τον ατομικό ή οικογενειακό κίνδυνο • Εστιασμένο προσυμπτωματικό έλεγχο που έχει σχεδιαστεί για την ανίχνευση παραγόντων κινδύνου • Επιλογή των διαγνωστικών εργαστηριακών δοκιμασιών που είναι αξιόπιστες και έγκυρες και θεωρούνται ότι προσφέρουν μεγαλύτερο όφελος σε ομάδες ατόμων, με αποδεκτό κόστος • Ενεργό συμμετοχή του ατόμου και της κοινότητας. Η διασφάλιση της υγείας και η προαγωγή της αποτελεί σημαντικότατο κεφάλαιο για το σύνολο των Ευρωπαίων πολιτών και κεντρική προτεραιότητα στη διαμόρφωση πολιτικών δράσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Σύμφωνα με τη Λευκή Βίβλο που υποβλήθηκε από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή και αφορά στη στρατηγική προσέγγιση για την ανάπτυ155

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ξη της πολιτικής υγείας και πιο συγκεκριμένα στο άρθρο 152 της Συνθήκης, ορίζεται ότι: «Η δράση της Ε.Ε. αποβλέπει στη βελτίωση της δημόσιας υγείας, στην πρόληψη των ασθενειών του ανθρώπου σε όλες τις μορφές τους και στην αποτροπή των πηγών κινδύνου για την ανθρώπινη υγεία». Είναι σημαντικό να τονιστεί, πως το Κοινοτικό Πρόγραμμα Δράσης για το 2008-2013, αποτελεί «ένα μέτρο ενθάρρυνσης της προστασίας και της βελτίωσης της υγείας του ανθρώπου», έχοντας ως δεδομένο τη πρόθεση για σταθερή προσήλωση στην ενημέρωση, στην πρόληψη και στην προαγωγή της δημόσιας υγείας. Ενώ, αξιοσημείωτο είναι, ότι έχει προβλεφθεί η χρηματοδότησή του προγράμματος, η κατανομή του προϋπολογιζόμενου ποσού γίνεται ανά έτος αφού προηγουμένως έχουν καθοριστεί οι προτεραιότητες, η διαδικασία της συγχρηματοδότησης δράσεων από την Ευρωπαϊκή Κοινότητα είναι δυνατό να υλοποιηθεί σε ποσοστό 40-60% αφού προηγηθεί η απαραίτητη αξιολόγηση και επιλογή των κατάλληλων δράσεων, με αποδέκτες της κοινοτικής χρηματοδότησης τα πανεπιστήμια ή και άλλα ερευνητικά ιδρύματα, νοσοκομεία ή λοιπές δομές υγείας, καθώς επίσης και μη κερδοσκοπικές οργανώσεις ή μη κυβερνητικοί φορείς και εξειδικευμένα δίκτυα που μπορούν να παίξουν σημαντικό ρόλο στην επίτευξη των στόχων του προγράμματος. Μέσα στο πλαίσιο αυτό και με αφορμή το πολύ ενδιαφέρον 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο του Διαδημοτικού Δικτύου Υγείας Οργανισμών Τοπικής Αυτοδιοίκησης με θέμα: «Η Πρόληψη της Υγείας μέσω των Δήμων» που διοργανώθηκε στο Μαρούσι στις 21-22 Απριλίου 2007 και τον γόνιμο προβληματισμό που αναπτύχθηκε, η Διεύθυνση του Περιοδικού με τη σύμφωνη γνώμη του Προέδρου και του Δ.Σ. της ΕΛΕΓΕΙΑ, αποφάσισε να αφιερώσει το παρόν τεύχος στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και την Τοπική Αυτοδιοίκηση. Σκοπός ήταν να διερευνηθούν οι δυνατότητες που υπάρχουν σήμερα για την παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ και την εφαρμογή συστηματικών προγραμμάτων πρόληψης και προαγωγής της υγείας από την Τοπική Αυτοδιοίκηση προς όφελος της κοινότητας. Στο Άρθρο Σύνταξης ο Πρόεδρος της ΕΛΕΓΕΙΑ κ. Μ.Π. Μερκούρης, διατυπώνει την άποψη ότι η Τοπική Αυτοδιοίκηση, που πρωτοστατεί στον τομέα της ΠΦΥ σ’ όλα τα προηγμένα κράτη, πρέπει να πάρει πρωτοβουλίες και στη χώρα μας. Το έδαφος υπάρχει σε νομικό πλαίσιο και με την ευελιξία που μπορεί να επιδείξει, η Τοπική Αυτοδιοίκηση είναι δυνατόν να αναλάβει την προ156

Της Σύνταξης

σπάθεια ανάπτυξης Δικτύου Μονάδων ΠΦΥ, που θα καλύψουν σφαιρικά τις ανάγκες του αστικού πληθυσμού με υψηλούς δείκτες ικανοποίησης, όχι απλά με ισορροπίες κόστους-αποτελέσματος, αλλά δημιουργώντας κερδοφόρες και συνεχώς εξελισσόμενες επιχειρήσεις στην υπηρεσία των δημοτών. Η εμπειρία από το Ηνωμένο Βασίλειο στην ανάπτυξη τέτοιων επιχειρήσεων σε τοπικό επίπεδο με τη μορφή του Lift (Local Improvement Finance Trust) παρουσιάζεται στο άρθρο των Α. Παπαμίχου και συν. Πρόκειται για ένα σύγχρονο μοντέλο Συμπράξεων Δημοσίου και Ιδιωτικού Τομέα, με άμεση εμπλοκή της Τοπικής Αυτοδιοίκησης, που έρχεται να δώσει μια πρόταση-απάντηση στα προβλήματα της περιορισμένης διαθεσιμότητας των πόρων, της μικρής λειτουργικής διασύνδεσης και της ανάγκης αναβάθμισης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας σε τοπικό επίπεδο, αλλά και του καθορισμού των προτεραιοτήτων για την παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ στην κοινότητα. Οι συγγραφείς αναγνωρίζουν το γεγονός ότι η εφαρμογή ενός τέτοιου μοντέλου στην Ελλάδα παρουσιάζει αντικειμενικές δυσκολίες και απαιτεί κατάλληλες τροποποιήσεις για τα δεδομένα της χώρας μας, ωστόσο, μπορεί ίσως να συζητηθεί η διαμόρφωση ενός πλαισίου ανάπτυξης παρόμοιων μοντέλων που να εξασφαλίζουν μέσω συμβάσεων με τα ασφαλιστικά ταμεία τη παροχή κυρίως εξειδικευμένων υπηρεσιών στον τοπικό πληθυσμό. Βέβαια, οι Οργανισμοί Τοπικής Αυτοδιοίκησης (ΟΤΑ) στην Ελλάδα έχουν να επιδείξει πλούσιο έργο παροχής κοινωνικής πολιτικής, αλλά και πρωτοβουλίες, αποσπασματικές είναι αλήθεια, παροχής υπηρεσιών πρόληψης και προαγωγής της υγείας στα όρια κάθε δήμου με τη λειτουργία των δημοτικών ιατρείων, που όμως δεν υποστηρίζονται από το απαραίτητο θεσμικό πλαίσιο, ούτε από δομές τέτοιες που να μπορούν να συνεισφέρουν στο μέγιστο δυνατό βαθμό στη διαδικασία της πρόληψης. Στο άρθρο του κ. Γ. Πατούλη γίνεται αναφορά στις δραστηριότητες του Διαδημοτικού Δικτύου Υγείας των ΟΤΑ, που είναι μια προσπάθεια παροχής οργανωμένης και συστηματικής παροχής υπηρεσιών πρόληψης διαμέσου της Τοπικής Αυτοδιοίκησης και διατυπώνεται η πρόταση δημιουργίας Τοπικών Κέντρων Πρόληψης, τα οποία θα αποτελούν τη φυσική εξέλιξη των δημοτικών πολυϊατρείων. Η παροχή άμεσης πρωτοβάθμιας φροντίδας και υπηρεσιών πρόληψης και προαγωγής της υγείας σε ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού, αλλά και η λειτουργία τους σαν κέντρα πληροφόρησης και

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

Της Σύνταξης

προσανατολισμού του πολίτη στις υπηρεσίες υγείας, περιγράφει τον πολύπλευρο ρόλο που μπορούν να παίξουν στην κάλυψη μεγάλου εύρους αναγκών του τοπικού πληθυσμού. Η επιχειρηματολογία υπέρ της ενίσχυσης του τοπικού στοιχείου στην άσκηση κοινωνικής πολιτικής δεν είναι νέα τόσο στην Ευρωπαϊκή όσο και στην Ελληνική επιστημονική και πολιτική συζήτηση. Ταυτόχρονα, προς την κατεύθυνση της ενίσχυσης του τοπικού χαρακτήρα της άσκησης κοινωνικής πολιτικής οδηγούν αφενός οι χρηματοδοτικές πιέσεις που ασκούνται στο σύστημα οι οποίες επιβάλλουν την αποτελεσματικότερη δυνατή χρήση των πόρων και αφετέρου η ανάγκη για καλύτερη ανταποκρισιμότητα των μέτρων στις ιδιαίτερες ανάγκες των τοπικών πληθυσμών. Στο άρθρο του κ. Κ. Σουλιώτη παρατίθενται τεκμήρια και επιχειρήματα που καταδεικνύουν τον (δυνητικό) κομβικό ρόλο της τοπικής αυτοδιοίκησης στον υγειονομικό τομέα με έμφαση στην ΠΦΥ, προς την κατεύθυνση του συντονισμού του συστήματος και της λειτουργικής διασύνδεσης των δομών και των υπηρεσιών. Τα προβλήματα πρόσβασης και χρήσης των κατάλληλων υπηρεσιών υγείας, εξακολουθούν να παραμένουν στη χώρα μας, όπως επίσης και στις περισσότερες βιομηχανικές χώρες. Στην Ελλάδα, η χωρίς περιορισμούς, ελεύθερη πρόσβαση σε όλες τις υπηρεσίες υγείας των ασφαλιστικών φορέων και του Ε τεχνολογικά προηγμένων υπηρεσιών, για την αντιμετώπιση προβλημάτων μικρού κινδύνου για την υγεία. Η εμπλοκή των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού στην πρόληψη και την προαγωγή της υγείας δεν είναι επαρκής και εξαντλείται σε υψηλές τεχνικές περίθαλψης. Στο άρθρο του Γ. Κυριόπουλου και συν. γίνεται αναφορά στα Ανοικτά Δίκτυα Προστασίας της Υγείας που αποτελούν, λαμβάνοντας υπόψη την εμπειρία από τη λειτουργία τους στη Βρετανία και τον Καναδά, ένα εγχείρημα ελέγχου της ζήτησης για μικρό κίνδυνο στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και ταυτόχρονα μια απάντηση στο έλλειμμα πληροφόρησης για τους μείζονες παράγοντες κινδύνου και την ορθή χρήση υπηρεσιών υγείας. Η λειτουργία δομών με τη μορφή του “walk-in centres” έχει ως συνέπεια τη μείωση των επισκέψεων στα εξωτερικά ιατρεία και τα τμήματα επειγόντων περιστατικών, ενώ η ικανοποίηση των ασθενών είναι πολύ υψηλή. Ταυτόχρονα, επιχειρείται στο άρθρο αυτό η διερεύνηση της συμβολής της νομαρχιακής και τοπικής αυτοδιοίκησης στην υγεία και στην κοινωνική φροντίδα και η απόκτηση

εμπειρίας και δεξιοτήτων, ώστε μεσοπρόθεσμα η αυτοδιοίκηση να έχει ενεργή συμμετοχή στη διαχείριση των υπηρεσιών ΠΦΥ. Δομές φροντίδας υγείας ανεπτυγμένες στην κοινότητα, ευέλικτες, μικρές σε μέγεθος, με προσιτή και φθηνή τεχνολογία, που θα διαχειρίζονται ελάσσονα και καθημερινά προβλήματα με το συντονισμό της Τοπικής Αυτοδιοίκησης, φαίνεται να αποτελούν κατά τους συγγραφείς του άρθρου κατάλληλες, εναλλακτικές λύσεις σ’ ένα «συμφορημένο» και μη αποδοτικό σύστημα ΠΦΥ στη χώρα μας. Αν μοιάζει να υπάρχουν αρκετά πλεονεκτήματα στη σύνδεση της ΠΦΥ με την Τοπική Αυτοδιοίκηση, προκειμένου να γίνει αυτή και αποτελεσματική, θα πρέπει να πληρούνται απαραίτητα ορισμένες προϋποθέσεις. Όπως χαρακτηριστικά σημειώνει στο άρθρο του ο κ. Τ. Φιλαλήθης, οι Δήμοι θα πρέπει να έχουν την απαιτούμενη διοικητική–διαχειριστική επάρκεια για να ανταποκριθούν σ’ αυτό το έργο, θα πρέπει να υπάρχουν συγκεκριμένες προδιαγραφές λειτουργίας, ιατρικά πρωτόκολλα, κατευθυντήριες οδηγίες και πιστοποίηση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, καθώς και εξασφαλισμένη χρηματοδότηση, με σαφείς και διαφανείς κανόνες, τόσο από το Υπουργείο Υγείας όσο και από τα Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης. Σε ένα τέτοιο πλαίσιο μπορούν να συνδράμουν και μη κερδοσκοπικές εταιρείες και οργανισμοί, οι οποίοι στοχεύουν στην καλυτέρευση της ποιότητας ζωής των συνανθρώπων τους στον τομέα της υγείας, δίνοντας προτεραιότητα στην πρόληψη, σύμφωνα με τη διεθνή εμπειρία, όπως αυτή παρουσιάζεται στο γράμμα προς τον εκδότη των Σ. Παπασπυρόπουλου και Σ. Μαμούρη. Ελευθέριος Θηραίος Νίκος Παπανικολάου Γενικός Ιατρός Γενικός Ιατρός Αναπληρωτής Μέλος Δ.Σ. ΕΛΕΓΕΙΑ Δ/ντής Σύνταξης Μέλος Συντακτικής Επιτροπής Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Braveman PA, Tarimo E. Screening in Primary Health Care. WHO, Geneva, 1994 2. The Danish Government Programme on Public Health and Health Promotion 1999-2008. The Danish Ministry of Health, Copenhagen (English edition), 2000 3. Τούντας Γ. Προαγωγή Υγείας. http://asclepieion. mpl.uoa.gr/pubASPIS 157

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. Παπαμίχος και συν.

ΑΡΘΡΟ ΓΝΩΜΗΣ OPINION PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 4, 158-163, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύ­χος 4, 158-163, 2007

Προς ένα καινοτόμο μοντέλο διαχείρισης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας: Εταιρική σχέση Πολιτείας, Τοπικής Αυτοδιοίκησης και Ιδιωτικού Τομέα Α. Παπαμίχος1, Γ. Οικονομόπουλος2, Ε. Θηραίος3, Ν. Παπανικολάου4 Περίληψη Η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας αναγνωρίζεται καθολικά ως σηµαντική παράµετρος που συµβάλει στη βελτίωση του επιπέδου υγείας και γενικότερα του βιοτικοκοινωνικού επιπέδου του πληθυσµού. Στην Ελλάδα, οι προσπάθειες βελτίωσης των παρεχόµενων υπηρεσιών πρωτοβάθµιας φροντίδας, παραµένουν σε απόσταση από τις πραγµατικές ανάγκες του πληθυσµού. Η αναζήτηση νέων µεθόδων προκειµένου για τη συνολική αναβάθµισή τους οδηγεί στην εξέταση βέλτιστων πρακτικών και λύσεων που εφαρµόζονται ήδη µε επιτυχία στο εξωτερικό, ελέγχοντας και κρίνοντας τη δυνατότητα εφαρµογής τους στην Ελλάδα. Το υγειονοµικό σύστηµα της Αγγλίας έχει µακρά παράδοση στην ανάπτυξη της πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας και το πλέον σύγχρονο µοντέλο αποτελεί αυτό των Local Improvement Finance Trust ή αλλιώς Lift. Τα Lift αποτελούν ένα πολλά υποσχόµενο µοντέλο που αναπτύχθηκε προκειµένου να εγκαθιδρύσει τη βάση για παροχή σύγχρονης πρωτοβάθµιας φροντίδας, συνυπολογίζοντας τη σχέση µεταξύ γεωγραφικών ορίων και εύρους υπηρεσιών που είναι δυνατό να προσφερθούν στη συγκεκριµένη περιοχή. Μια σύµπραξη Lift µπορεί να αποτελέσει το όχηµα για ανάπτυξη και εξέλιξη των πρωτοβάθµιων κοινωνικών υπηρεσιών στο σύνολό τους. Παρέχει στους ασθενείς σύγχρονες, αναβαθµισµένες υπηρεσίες υγείας που χαρακτηρίζονται από υψηλή ποιότητα και ανταποκρίνονται σε εκφρασµένες ανάγκες. Το όραµα µιας σύµπραξης Lift είναι να εξασφαλίσει την παροχή πρωτοβάθµιας φροντίδας που θα αποτελεί το κέντρο στην προσπάθεια παροχής σύγχρονης φροντίδας υγείας, να διασφαλίζει την παροχή υπηρεσιών όσο το δυνατόν εγγύτερα σε αυτούς που τις χρειάζονται, δίνοντας ταυτόχρονα έµφαση στην επιστηµονική συνεργασία σε όλα τα επίπεδα. Μετατρέποντας το όραµα σε πραγµατικότητα, η επιρροή που ασκείται στη διαµόρφωση των παρεχόµενων υπηρεσιών σε τοπικό επίπεδο είναι άµεση και επιπλέον, η εµπλοκή των τοπικών παραγόντων καθίσταται ενεργητικότερη, µε αποτέλεσµα παροχή υπηρεσιών υψηλού επιπέδου µέσω άρτιων υποδοµών και εξοπλισµού και το σηµαντικότερο, στοχευµένες στις πραγµατικές ανάγκες του πληθυσµού.

Οικονομολόγος Υγείας, MSc, 2Νοσηλευτής, MSc, 3Γενικός Ιατρός, Συντονιστής Κλινικού Έργου Πολυκλινικής Ολυμπιακού Χωριού, 4Διευθύνων Σύμβουλος Ανώνυμος Εταιρεία Μονάδων Υγείας (Α.Ε.Μ.Υ. Α.Ε.)

1

158

Τα τελευταία χρόνια, σε διεθνές επίπεδο, δίνεται όλο και μεγαλύτερη βαρύτητα στο ρόλο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ενώ την ίδια στιγμή αναζητούνται νέοι τρόποι για τη βέλτιστη παροχή της. Στο πλαίσιο της εναρμόνισης της πολιτικής του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΥΥΚΑ) με τους στόχους της Στρατηγικής της Λισσαβόνας στην Υγεία, αποτελεί κεντρική επιλογή η ανάπτυξή της μέσω και της δημιουργίας ενός πρόσφορου επιχειρηματικού κλίματος, με την ενεργοποίηση Συμπράξεων Δημόσιου και Ιδιωτικού Τομέα, γνωστού ως ΣΔΙΤ. Ως ΣΔΙΤ νοείται κάθε συνεργασία μεταξύ μιας δημόσιας αρχής, σε κεν­τρικό ή τοπικό επίπεδο και φορέων ή εταιρειών του ιδιωτικού τομέα για την ανάπτυξη έργων υποδομών ή παροχή υπηρεσιών. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα ΥγείΛέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, τοπική αυτοδιοίκηση, lift Υποβλήθηκε: Η εργασία παρουσιάστηκε υπό τη μορφή εισηγήσης στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο του Διαδημοτικού Δικτύου Υγείας Οργανισμών Τοπικής Αυτοδιοίκησης (21-22 Απριλίου 2007, Μαρούσι). Δημοσιεύεται με απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του Περιοδικού. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αθανάσιος Παπαμίχος, Γενικός Δ/ντής Στρατηγικού Σχεδιασμού και Ανάπτυξης Όμιλος Ιατρικού, Νίκης 26, Μαρούσι Ε-mail: apapamichos@gaholdings.gr

Α. Παπαμίχος και συν.

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

και χωρίς καμία διευκόλυνση για την πρόσβαση από άτομα μεγάλης ηλικίας ή με κινητικές δυσκολίες). Η τάση που διαμορφώνεται σε διεθνές επίπεδο φέρνει τις τοπικές Summary Primary health care is recognized worldwide as an important issue which contribαρχές στο προσκήνιο, αφού πλέον utes not only to the improvement of health status but also to the improvement of αναγνωρίζεται τόσο η δυνατότητα όσο the social and living status of the population. In Greece, the efforts to improve the και η βούληση από πλευράς τους να provided primary healthcare services differ from the requirements of the population. προσφέρουν στους κατοίκους των πεThe quests of new implementing procedures are determine to the examination of ριφερειών τους σύγχρονες και υψηλού better innovation solutions that are already in use in other countries, in order to observe the appropriateness to the Greek facts.. Taking as an example the English επιπέδου υπηρεσίες φροντίδας. Με sanitary healthcare system which has a long lasting tradition in the development of δεδομένη, ωστόσο, την περιορισμένη Primary Healthcare Systems, we can consider the most contemporary model, the διαθεσιμότητα πόρων, αναζητούνται Local Improvement Finance Trust or in other words the so-called Lift. This promising νέες οργανωτικές και διαχειριστικές model has been created to establish the foundation for offering a Contemporary λύσεις, όπως είναι οι ΣΔΙΤ. healthcare System, taking into account the connection of the geographical position and the range of services that can be provided in the determined area. A Lift could Ένα μοντέλο ΣΔΙΤ είναι αυτό του be a vehicle for improving and developing primary and social services. This model Lift, από τα αρχικά των λέξεων: Local can be able to offer to the patients modern integrated services, provided by high Improvement Finance Trust. Το Lift quality, and able to fulfill their special needs. The vision of the Lift collaboration is είναι το πιο σύγχρονο μοντέλο που to assure the provision of the Primary Healthcare system which will be the main εφαρμόζεται αυτή τη στιγμή στο Ηνωattempt for a modern Healthcare System, providing better and approved services to those who will need them, giving the accent on professional collaboration at all μένο Βασίλειο και όπως φαίνεται από levels. Adapting this vision to a reality, the influence on the status of the primary την ονομασία του, σε αυτό εμπλέκεται healthcare within the local society is noticeable. Furthermore, the engagements άμεσα η Τοπική Αυτοδιοίκηση. Είναι of the local authorities are becoming more active, having as a result high quality γνωστό ότι η Πρωτοβάθμια Φροντίδα healthcare systems, through complete infrastructures and equipment and targeted Υγείας στο Η.Β. έχει αναπτυχθεί σε to the special needs of the population. σημαντικό βαθμό με ευρεία αποδοχή σε Key words: primary health care, local authority, Lift ατομικό αλλά και συλλογικό επίπεδο. Ωστόσο, εξακολουθούν να υπάρχουν ας (ΠΦΥ) στην Ελλάδα παρέχεται σήμερα από πολλές ελλείψεις όσον αφορά στις υποδομές και πληθώρα φορέων, με απουσία συντονισμού και μικρή λειτουργική διασύνδεση μεταξύ των παλειτουργικής διασύνδεσης μεταξύ τους, με απο- ρεχόμενων υπηρεσιών. Η ανάγκη για ανάπτυξη τέλεσμα την παροχή υπηρεσιών που δεν αντα- του μοντέλου ξεκίνησε από την επιθυμία πολλών ποκρίνονται στις προσδοκίες και στις σύγχρονες γενικών γιατρών, που μέχρι εκείνη τη στιγμή λειτουργούσαν μεμονωμένα και με περιορισμένες ανάγκες των πολιτών. Η παροχή ΠΦΥ στο πλαίσιο του Εθνικού δυνατότητες, να αναζητήσουν τους απαραίτητους Συστήματος Υγείας γίνεται μέσω των Κέντρων πόρους που θα συμβάλουν στην αναβάθμιση των Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων, που για παρεχόμενων υπηρεσιών. Η προσπάθεια να χρητην πλειονότητα του πληθυσμού της περιφέρειας ματοδοτηθούν νέες, εκσυγχρονισμένες υποδομές, αποτελούν τις μοναδικές διαθέσιμες υγειονομικές οδήγησε στη συνάσπισή τους σε ομάδες, ενώ στη δομές. Δυστυχώς, οι δομές αυτές θα μπορούσαν να συνέχεια η συνεργασία επεκτάθηκε με τη συνδρομή χαρακτηριστούν στην καλύτερη περίπτωση ως υπο- του Αγγλικού Συστήματος Υγείας (NHS), που αναβαθμισμένες και βέβαια, σε καμία περίπτωση δεν ζητούσε μέσο για τη γρήγορη εισροή κεφαλαίων θα μπορούσαν να ανταποκριθούν στην ανάγκη για από τον ιδιωτικό τομέα, καθώς και των Τοπικών ολοκληρωμένες και ποιοτικές υπηρεσίες. Η εμπει- Αρχών, που από νωρίς κατάλαβαν ότι μπορεί να ρία από την παροχή υπηρεσιών στην περιφέρεια ωφεληθεί άμεσα ο τοπικός πληθυσμός1. Το βασικό χαρακτηριστικό του Lift είναι η είναι αποκαρδιωτική και η εικόνα που σχηματίζει κανείς μόνο ως «τριτοκοσμική» χαρακτηρίζεται υλοποίηση της συνεργασίας Πολιτείας, Τοπικής (παλιά κτήρια με ξεφτισμένους τοίχους, ενιαίο Αυτοδιοίκησης και Ιδιωτικού τομέα με τη μορφή χώρο υποδοχής και εξέτασης, έλλειψη κεντρικής σύμπραξης. Ο συμμετοχικός φορέας που συστήνεθέρμανσης, πολλές φορές χωρίς καν WC κοινού ται αναλαμβάνει στη συνέχεια τόσο την κατασκευή Towards an innovative framework of Primary Health Care Administration: Corporate relation between Government, Local Authority and the Private Sector A. Papamichos, G. Oikonomopoulos, Ε. Thireos, N. Papanikolaou

159

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

των απαιτούμενων για τη λειτουργία της υπηρεσίας υποδομών όσο και τη διαχείριση τους. Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί πως στο Διοικητικό Συμβούλιο του νέου φορέα μετέχουν εκπρόσωποι και από τους τρεις μετέχοντες επιμέρους φορείς, κάτι που αποτελεί σημαντική διαφοροποίηση σε σχέση με τη μορφή των PFI (Private Finance Initiative), αφού στο διοικητικό συμβούλιο μιας οργανωτικής δομής του τύπου PFI, ο δημόσιος φορέας δεν έχει το δικαίωμα συμμετοχής. Η σύνθεση του συμβουλίου διασφαλίζει μια βασική επιδίωξη των συμπράξεων Lift και συγκεκριμένα, την κατοχύρωση της διαδικασίας διαλόγου και συναίνεσης προκειμένου να προσδιορίζονται οι τοπικές ανάγκες υγείας, σε συνδυασμό με τις ευρύτερες κοινωνικές ανάγκες και να καθορίζονται προτεραιότητες όσον αφορά στις υποδομές και τις υπηρεσίες που θα αναπτύσσονται και θα παρέχονται μέσω του φορέα. Η συμμετοχή της τοπικής αρχής στο συμβούλιο, αποτελεί ευκαιρία για καλύτερο έλεγχο της ροής των πόρων χρηματοδότησης προκειμένου για την ανάπτυξη αντίστοιχων προγραμμάτων. Η καταγραφή και η συνεχής επικαιροποίηση των αναγκών και των προγραμματιζόμενων ενεργειών που θα ακολουθήσουν από τον φορέα, αποτελούν τη βάση για την ανάπτυξη ενός Στρατηγικού Σχεδίου Δράσης που διασφαλίζει ότι η σύμπραξη δεσμεύεται στην υλοποίηση των εκφρασμένων αναγκών του τοπικού πληθυσμού2. Η δημιουργία του φορέα, εξασφαλίζει: - ταχύτερη ανάπτυξη της συνεργασίας Δημοσίου και Ιδιωτικού τομέα για την παροχή των καλύτερων δυνατών υπηρεσιών στον πολίτη, - ευελιξία στις διαδικασίες λήψης αποφάσεων, μέσω της χρήσης νέων, ευέλικτων προτύπων διοίκησης, - αξιοποίηση πολλαπλών πηγών χρηματοδότησης, - αξιοποίηση της τεχνογνωσίας του Ιδιωτικού Τομέα σε ότι αφορά την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών μέσω εξειδικευμένων συνεργατών, - ενίσχυση της αποδοτικότητας των επενδύσεων, - παροχή ποιοτικών υπηρεσιών. Το πρώτο στάδιο στη δημιουργία ενός Lift αποτελεί η συμφωνία των τοπικών, κοινωνικών φορέων για την αναγκαιότητα δημιουργίας του. Η αναγκαιότητα και η σταθερή στόχευση προς την κατεύθυνση της δημιουργίας σύμπραξης Lift κα160

Α. Παπαμίχος και συν.

ταγράφεται σε κείμενο με την ονομασία Συμφωνία Στρατηγικής Συνεργασίας (Strategic Partnering Agreement – SPA), αφού προηγουμένως έχει προηγηθεί η θέσπιση του Συμβουλίου Στρατηγικής Συνεργασίας (Strategic Partnering Board – SPB). Το Συμβούλιο Στρατηγικής Συνεργασίας καθίσταται υπεύθυνο για την ανάπτυξη και έγκριση του Αναπτυξιακού Σχεδίου Στρατηγικών Δράσεων (Strategic Services Development Plan – SSDP), στο οποίο καθορίζονται σαφώς οι προτεραιότητες που τίθενται προκειμένου για την κάλυψη των τοπικών αναγκών, καθώς και το είδος και εύρος των υπηρεσιών και των υποδομών που θα συμπεριληφθούν στο Lift αναφοράς3. Στο πρώτο στάδιο δεν υπάρχει δέσμευση ή συμφωνία για τη χρηματοδότηση του όλου έργου, κάτι το οποίο αποτελεί αντικείμενου του επόμενου σταδίου. Στο επόμενο στάδιο ανάπτυξης, προβλέπονται μια σειρά διαδοχικών βημάτων για τη λειτουργία του, που είναι: 1. Αναζήτηση επενδυτών. Το Lift επιφορτίζεται με την εύρεση των επενδυτών, τοπικών παραγόντων ή μη, που θα χρηματοδοτήσουν περαιτέρω το όλο εγχείρημα και θα εξασφαλίσουν τους απαραίτητους πόρους. Να σημειωθεί ότι η αναζήτηση και η τελική επιλογή πιθανών επενδυτών, αποτελεί αυστηρή διαδικασία που διέπεται από αρχές και κανονισμούς που θέτει η Ευρωπαϊκή Κοινότητα. Η τελική επιλογή γίνεται μεταξύ των τριών επικρατέστερων επενδυτών, μετά από πρότασή τους πάνω στον τρόπο υλοποίησης του Αναπτυξιακού Σχεδίου Στρατηγικών Δράσεων και αναζήτηση της λύσης που ανταποκρίνεται καλύτερα στις εκφρασμένες ανάγκες. Η διαδικασία αυτή εξελίσσεται σε χρονικό διάστημα τριών μηνών.

2. Κατασκευή υποδομών. Το Lift καταφέρνει να δημιουργήσει κτιριακές υποδομές που είναι σχεδιασμένες ειδικά για το συγκεκριμένο σκοπό, σε επιλεγμένα σημεία της περιοχής και τέτοιες ώστε να είναι δυνατή η βέλτιστη λειτουργία και ανάπτυξη των υπηρεσιών. Παράλληλα, εξασφαλίζεται η εύκολη πρόσβαση του κοινού και η σύνδεση των υπηρεσιών μεταξύ τους, αφού στον ίδιο χώρο μπορούν να συστεγάζονται για παράδειγμα, ένα ιατρείο γενικής ιατρικής, ένα ακτινολογικό ιατρείο, ένα μικροβιολογικό εργαστήριο, ένα φαρμακείο κτλ. Στις υποδομές, φυσικά, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η δαπάνη προμήθειας ιατροτεχνολογικού

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

Α. Παπαμίχος και συν.

εξοπλισμού, ο οποίος βάσει των διατιθέμενων πόρων δύναται να είναι εξαιρετικά υψηλών προδιαγραφών.

3. Αφού έχει ολοκληρωθεί η κατασκευή και ο εξοπλισμός των εγκαταστάσεων, αναζητούνται μέσω δημόσιας πρόσκλησης, π.χ. προκήρυξης, οι συνεργάτες στους οποίους θα ενοικιαστούν, με τη μέθοδο της χρονομίσθωσης (Leasing), οι νέες υποδομές. Η καινοτομία που προσφέρεται είναι το γεγονός ότι το Lift, ως ιδιοκτήτης πλέον των υποδομών, αναλαμβάνει την ευθύνη για την καλή λειτουργία των υποδομών, για τη συντήρηση, τη διαθεσιμότητα και τη βελτίωση του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού για το χρονικό διάστημα που περιγράφεται στη σχετική σύμβαση.

4. Τέλος, στις υποχρεώσεις του φορέα υλοποίησης υπόκειται η θέσπιση προτεραιοτήτων για την παροχή πρωτοβάθμιας φροντίδας μέσω των προγραμμάτων εκπαίδευσης, κοινοτικών παρεμβάσεων και πρόληψης. Για την επίτευξη του στόχου είναι απαραίτητη η συμβολή των Τοπικών Αρχών προκειμένου να αναπτυχθούν οι κατάλληλες κοινωνικές δομές με απώτερο σκοπό τη μείωση των ανισοτήτων, την αύξηση των ευκαιριών για βελτίωση της υγείας και γενικότερα του βιοτικού επιπέδου. Το αποκομιζόμενο όφελος που αναμένεται από την ανάπτυξη συμπράξεων της μορφής που περιγράφεται, θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως καθολικό και πολυδιάστατο. Α. Τοπικός πληθυσμός Οι άμεσα ωφελούμενοι από την ανάπτυξη τέτοιων δομών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας είναι οι κάτοικοι της περιοχής. Ο τοπικός πληθυσμός κάνει άμεση χρήση των υπηρεσιών και ωφελείται λόγω: - Της διαθεσιμότητας υψηλών προδιαγραφών υποδομών, εφοδιασμένων με αντίστοιχου επιπέδου ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό, - Της παροχής φροντίδας υγείας υψηλού επιπέδου, σε αρμονία με τις ανάγκες του και σύμφωνα με διεθνή πρότυπα, - Της δυνατότητας που παρέχεται να παρακολουθούνται οι ανάγκες φροντίδας όλων των μελών της οικογένειας στον ίδιο χώρο, - Της διευκόλυνσή του, δεδομένου ότι δε χρειάζεται η μετακίνηση του εκτός της περιοχής που

διαμένει, υπάρχει σύνδεση με τα μαζικά μέσα μεταφοράς της περιοχής και έχει προβλεφθεί η δυνατότητα πρόσβασης στις υπηρεσίες και από άτομα με κινητικά προβλήματα. Β. Οργανισμοί Τοπικής Αυτοδιοίκησης Η λειτουργία των Lift εξασφαλίζει σημαντικό όφελος για την τοπική κοινωνία, γεγονός που από μόνο του αποτελεί ισχυρό κίνητρο για τους φορείς της Τοπικής Αυτοδιοίκησης να εμπλακούν ενεργά στη διαδικασία δημιουργίας της σύμπραξης. Βασική επιδίωξη και στόχος των Ο.Τ.Α. είναι να απολαμβάνουν οι κάτοικοι των περιοχών ευθύνης τους ποιοτικές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, αλλά και εξειδικευμένες υπηρεσίες πρόληψης και αποκατάστασης. Μέσω των συμπράξεων Lift οι Ο.Τ.Α. προσφέρουν τις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες, έχοντας διερευνήσει τις πραγματικές ανάγκες του τοπικού πληθυσμού. Ταυτοχρόνως, η συνεργασία με τον ιδιωτικό τομέα μεταφέρει στους Ο.Τ.Α. την επιπρόσθετη αξία της διαθέσιμης τεχνογνωσίας που φέρει ο ιδιωτικός τομέας και αφορά: - τη δυνατότητα ανάπτυξης ενός έργου, - σύγχρονες πρακτικές management, αλλά και - τη διερεύνηση δυνατών τρόπων αύξησης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών. Γ. Εταίροι παροχής ΠΦΥ Η μορφή της σύμπραξης Lift φέρει σημαντικό αριθμό πλεονεκτημάτων και για τους μεμονωμένους εταίρους που παρέχουν πρωτοβάθμια φροντίδα, ιδιώτες γενικούς γιατρούς και ομάδες γιατρών.

- Οι εγκαταστάσεις που αναπτύσσονται, αποτελούν, βεβαίως, ένα σημαντικά βελτιωμένο περιβάλλον εργασίας για τους επαγγελματίες υγείας, - Υπάρχει πλέον η δυνατότητα της άμεσης συνεργασίας των επαγγελματιών υγείας μετα­ξύ τους, αλλά και με επαγγελματίες που ασχολούνται με τις υπηρεσίες κοινωνικής φροντίδας, - Αποφεύγεται το ρίσκο αγοράς ιδιωτικών εγκαταστάσεων, - Δημιουργείται ένα αίσθημα ασφάλειας σε ό,τι αφορά τη λειτουργική κατάσταση των εγκα161

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ταστάσεων, μιας και το Lift αναλαμβάνει τη συντήρηση και τα έργα βελτίωσής τους, για το συνολικό χρονικό διάστημα της σύμπραξης, - Προσφέρεται μεγάλη ευελιξία στο χρονοδιάγραμμα και στον τρόπο μίσθωσης των εγκαταστάσεων, που δύναται να κυμαίνεται μεταξύ 5 και 20 ετών, που αποτελεί και το χρονικό όριο όπως καθορίζεται από τη σύμπραξη. Δ. Ιδιώτες επενδυτές Η ανάπτυξη των Lift λαμβάνει εξαρχής υπ’ όψιν το ενδιαφέρον για κάποιον επενδυτή, κυρίως τοπικό, να επενδύσει σε μια προσπάθεια με μακροχρόνιο ορίζοντα και με στόχο τη συνεχώς βελτιούμενη ποιότητα παροχής υπηρεσιών. Ο πιθανός επενδυτής συνυπολογίζει το κέρδος που αποκομίζεται λόγω χαρακτηριστικών όπως: - Είσοδος σε μια αγορά που χαρακτηρίζεται μέχρι τώρα από διασπορά υπηρεσιών, - Χαμηλό ρίσκο επένδυσης, αφού η ανάπτυξη ακολουθεί πάντα το Αναπτυξιακό Σχέδιο που εκφράζει καταγεγραμμένες ανάγκες της κοινότητας - Μακροχρόνια και σταθερή ροή εσόδων, αφού οι χρήστες των υπηρεσιών είναι κάτοικοι της περιοχής με προσδιορισμένες εκ των προτέρων ανάγκες4. Ο θεσμός των Lift ξεκίνησε στην Αγγλία το 2000 και μέχρι τώρα απαριθμούνται 49 συμπράξεις αυτού του τύπου, έχοντας εισέλθει πλέον στο 4ο κύμα. Το πλέον σύγχρονο Lift είναι αυτό του Hounslow στην ευρύτερη περιοχή του δυτικού Λονδίνου που εισήλθε σε πλήρη λειτουργία τον Φεβρουάριο του 2007. Η περιοχή δημιουργίας του χαρακτηρίζεται από το μεγάλο αριθμό μεταναστών, κυρίως ασιατικής καταγωγής, καθώς και από την ύπαρξη έγχρωμων και άλλων εθνικών μειονοτήτων που αποτελούν το 37% του συνολικού πληθυσμού, ο οποίος υπολογίζεται περίπου στους 214.000 κατοίκους. Η πληθυσμιακή κατανομή αποτελεί σημαντικό στοιχείο για την ανάπτυξη κατάλληλων υποδομών προκειμένου να συνυπολογιστούν δεδομένα όπως ειδικές ανάγκες ενημέρωσης, δυσκολίες πρόσβασης ή δυσκολίες που προκύπτουν λόγω περιορισμών στην κατανόηση της γλώσσας και στην επικοινωνία.. Το κέντρο που δημιουργήθηκε στο Hounslow 162

Α. Παπαμίχος και συν.

είναι ένα από τα μεγαλύτερα του είδους αφού εκτείνεται σε έξι ορόφους συνολικής επιφάνειας 9000 m2. Με τη λειτουργία του επέφερε σημαντικές αλλαγές στον υγειονομικό χάρτη της περιοχής, αφού κατάφερε να συγκεντρώσει υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας που βρίσκονταν διασκορπισμένες και να τις συστεγάσει σε σύγχρονες κτηριακές εγκαταστάσεις, σχεδιασμένες έτσι ώστε να είναι ευχάριστες για τους χρήστες, προσωπικό και ασθενείς, σύμφωνα με την ορθή διαχείριση του περιβάλλοντος και των φυσικών πόρων και ακολουθώντας τις αρχές της εργονομίας και της υγιεινής και ασφάλειας της εργασίας. Η έρευνα που πραγματοποιήθηκε προκειμένου να συνταχθεί το Αναπτυξιακό Σχέδιο κατέδειξε συγκεκριμένες ανάγκες για την περιοχή, που απορρέουν από την πληθυσμιακή κατανομή και τη μέση οικονομική κατάσταση των πολιτών καθώς και από τη μελέτη επιδημιολογικών δεικτών της περιοχής και που οδήγησαν σε σημαντικά συμπεράσματα, επηρεάζοντας ουσιαστικά τις απαιτήσεις από τον καινούργιο φορέα του Lift. Σημαντικά θέματα υγείας για τους κατοίκους αποτελούσαν, σύμφωνα με την έρευνα, τα κάτωθι: - καρκίνος - στεφανιαία νόσος - διαβήτης - αγγειοπάθειες - σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, - ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες - ψυχική υγεία, - χρήση ουσιών, - στοματική υγιεινή και φροντίδα. Αξιολογώντας τα ευρήματα, οι διαθέσιμες υπηρεσίες αποφασίστηκε να προσφέρονται μέσω: - Γενικών Ιατρών - Νοσηλευτών - Οδοντιάτρων - Οφθαλμιάτρων και Τεχνολόγων Οπτικών - Παιδιάτρων, - Γυναικολόγων, - Φυσικοθεραπευτών, - Εργοθεραπευτών, - Διαιτολόγων, - Ψυχολόγων, - Λογοθεραπευτών - Οικογενειακού Προγραμματισμού και Συμβουλευτικής Εφήβων. Επιπρόσθετα, στις εγκαταστάσεις του στεγάζο-

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

Α. Παπαμίχος και συν.

νται κοινωνικές υπηρεσίες, όπως για παράδειγμα η υπηρεσία κοινωνικών λειτουργών, αλλά και ιατρείο διακοπής καπνίσματος, φαρμακείο, γραφείο προαγωγής του αθλητισμού και του υγιεινού τρόπου ζωής καθώς και ένα γυμναστήριο που χρησιμοποιείται στην αποκατάσταση ασθενών. Παράλληλα ο φορέας κάθε χρόνο υλοποιεί προγράμματα πρόληψης για το σύνολο του τοπικού πληθυσμού, στα οποία περιλαμβάνονται εμβολιασμοί, ενημερώσεις, επισκέψεις σε τοπικά σχολεία και σε εργασιακούς χώρους της περιοχής5. Όλα τα στοιχεία αλλά και οι ευνοϊκές κριτικές που έχει δεχθεί η σύμπραξη που υλοποιήθηκε στο Hounslow, αποδεικνύουν ότι έχει συντελέσει ουσιαστικά στη σημαντική ποσοτική και ποιοτική αναβάθμιση των υπηρεσιών που προσφέρονται στην περιοχή και ο τοπικός πληθυσμός έχει ευνοηθεί ιδιαίτερα από τη συνεχή διερεύνηση και αναζήτηση των εξειδικευμένων υπηρεσιών που θα καλύψουν με τον βέλτιστο τρόπο της ιδιαίτερες ανάγκες της τοπικής κοινωνίας. Ωστόσο, έχουν εκφραστεί διάφορες επιφυλάξεις για την ανάπτυξη του μοντέλου, όπως για παράδειγμα επιφυλάξεις που εκφράζονται μέσω συνδικάτων και σωματείων σαν το DHN (Democratic Health Network). Η άποψη του συνδικάτου εκφράζεται μέσω σκεπτικισμού για το αν αυτή η μορφή σύμπραξης έχει τη δυνατότητα να αναπτυχθεί απρόσκοπτα προς όφελος των πολιτών και των τοπικών κοινωνιών. Το σημαντικότερο θέμα διαβούλευσης αποτελεί η πιθανότητα σύγκρουσης μεταξύ των συμμετεχόντων στην κοινοπραξία. Το συνδικάτο αναδεικνύει το ζήτημα της σύγκρουσης συμφερόντων, αφού από τη μια επιδιώκεται το κέρδος και ταυτοχρόνως επιδιώκεται η ανταπόκριση στις ανάγκες της τοπικής κοινωνίας. Ωστόσο, αξίζει να αναφερθεί ότι ο προβληματισμός αυτός εδράζεται στην έλλειψη προηγούμενης εμπειρίας σε αυτού του είδους τις κοινοπραξίες και βέβαια, καταδεικνύει τη σπουδαιότητα τέτοιων δράσεων

για τις τοπικές κοινωνίες και τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών στις περιοχές που αναπτύσσεται μια σύμπραξη Lift6. Το μοντέλο που παρουσιάστηκε είναι γεγονός πως αποτελεί μια σύγχρονη και «φρέσκια» ματιά όσον αφορά στον τρόπο που μπορεί να παρέχεται η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και στο επίπεδο που πρέπει να φθάσει. Αποτελεί ένα εργαλείο για την παροχή ολοκληρωμένων και ποιοτικών υπηρεσιών υγείας και ταυτοχρόνως, αποτελεί το όχημα για τη συνολικότερη αναβάθμιση του βιοτικοκοινωνικού επιπέδου του τοπικού πληθυσμού. Βέβαια, η εφαρμογή ενός τέτοιου μοντέλου στην Ελλάδα παρουσιάζει αντικειμενικές δυσκολίες και απαιτεί τις κατάλληλες τροποποιήσεις για τα δεδομένα της χώρας. Ωστόσο οι κεντρικές υπηρεσίες μπορούν να θέσουν το νομικό πλαίσιο ανάπτυξης παρόμοιων μοντέλων και να εξασφαλίσουν μέσω συμβάσεων με τα ασφαλιστικά ταμεία τη διαθεσιμότητα τους στο ευρύ κοινό και επιπλέον, η ύπαρξη φορέων της πολιτείας και πολύ περισσότερο συλλογικών φορέων της Τοπικής Αυτοδιοίκησης, μπορεί να εξασφαλίσει πως η ανάπτυξη μιας τέτοιας σύμπραξης θα έχει ως διαχρονικό στόχο την ικανοποίηση των εξειδικευμένων αναγκών του τοπικού πληθυσμού.

Βιβλιογραφία 1. Appleby J. Public private partnerships and primary care. King’s Fund/NHS Alliance, 2001.

2. Tyndale-Biscoe J. Why LIFT isn’t hitting the mark.

Medeconomics, 26: 29-31, 2003.

3. Degri A. LIFT in the West Midlands. Health Watch, 5: 12-14, 2002.

4. National Audit Office – http://nao.org.uk 5. Department of Health – http://dh.gov.uk 6. UNISON/Democratic Health Network. LIFT: Local Improvement Finance Trust: a briefing for non-experts. DHN, 2003.

163

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 4, 164-169, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύ­χος 4, 164-169, 2007

Γ. Πατούλης

ΑΡΘΡΟ ΓΝΩΜΗΣ ΟPINION PAPER

Τοπικά Κέντρα Πρόληψης στους Δήμους: Μια νέα πρόκληση για τους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης Γ. Πατούλης1

Περίληψη Στην Ελλάδα, η Πρωτοβάθµια Φροντίδα και ειδικότερα το πεδίο που αφορά στην πρόληψη της υγείας και στην προαγωγή της ευεξίας, αποτελεί έναν υποβαθµισµένο τοµέα που οι προσπάθειες ανάπτυξής του γίνονται µε τρόπο που δεν ανταποκρίνεται στις ανάγκες και τις επιθυµίες των πολιτών. Στην κατεύθυνση αυτή σηµαντικό ρόλο µπορούν να διαδραµατίσουν οι Οργανισµοί Τοπικής Αυτοδιοίκησης, οι οποίοι στοχεύοντας σταθερά στην ικανοποίηση των αναγκών των δηµοτών τους και επιδιώκοντας την παροχή υπηρεσιών που ανταποκρίνονται στις προσδοκίες τους, εφαρµόζουν ήδη προγράµµατα πρόληψης και προαγωγής της υγείας, όπως για παράδειγµα το πρόγραµµα «Βοήθεια στο Σπίτι». Ωστόσο, είναι απαραίτητη η θεσµική ενίσχυση των Ο.Τ.Α. προκειµένου να καταστεί εφικτή η οργανωµένη και συστηµατική παροχή υπηρεσιών φροντίδας και πρόληψης. Στο πλαίσιο αυτό, είναι ανάγκη τα δηµοτικά Πολυϊατρεία να εξελιχθούν και να εκσυγχρονιστούν έτσι ώστε να αποτελέσουν ολοκληρωµένα Τοπικά Κέντρα Πρόληψης. Ο ρόλος των Τοπικών Κέντρων Πρόληψης επεκτείνεται σε µεγάλο εύρος δράσεων που περιλαµβάνει πρόληψη µέσω εκπαίδευσης, διαγνωστικών εξετάσεων και προγραµµάτων που επιµερίζονται και εξειδικεύονται ανάλογα µε τον πληθυσµό αναφοράς και αφορούν σε άτοµα σχολικής ηλικίας, σε εφήβους, άνδρες και γυναίκες µέσης ηλικίας και άλλες πληθυσµιακές οµάδες. Η καθιέρωση Κέντρων Πρόληψης συµβάλει σηµαντικά και σε ένα τοµέα που πάσχει στην Ελλάδα, αυτόν της συγκέντρωσης στατιστικών στοιχείων και συστηµατικής µέτρησης επιδηµιολογικών δεικτών.

Δήμαρχος Αμαρουσίου, Πρόεδρος Διαδημοτικού Δικτύου Υγείας

1

164

Στην Ελλάδα η έννοια της πρόληψης φαίνεται, δυστυχώς, να είναι περισσότερο συνδεδεμένη με πρωτοβουλίες που λαμβάνει κάποιος σε ατομικό επίπεδο και όχι σε συλλογικό επίπεδο, όπως εκφράζεται μέσω των εκάστοτε πολιτικών υγείας. Ωστόσο, οι σύγχρονες κοινωνίες, αναγνωρίζοντας την ανάγκη για την κατάκτηση και τη διατήρηση υψηλού επιπέδου υγείας, έχουν στρέψει την προσοχή τους στην πρόληψη και την προαγωγή της υγείας των μελών τους. Η πρόληψη αποτελεί μια δυναμική διαδικασία που αποσκοπεί στην ελάττωση εμφάνισης μιας νόσου, στην υιοθέτηση υγιεινότερου τρόπου διαβίωσης και στην αναβάθμιση συνολικότερα της ποιότητας ζωής. Ο ορισμός που δίνει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας για την πρόληψη καθορίζει δύο πολύ σημαντικούς άξονες: • την ενημέρωση του γενικού πληθυσμού και Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, τοπική αυτοδιοίκηση, πρόληψη Υποβλήθηκε: Η εργασία παρουσιάστηκε υπό τη μορφή εισηγήσης στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο του Διαδημοτικού Δικτύου Υγείας Οργανισμών Τοπικής Αυτοδιοίκησης (21-22 Απριλίου 2007, Μαρούσι). Δημοσιεύεται με απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του Περιοδικού. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γιώργος Πατούλης, Δήμαρχος Αμαρουσίου, Πρόεδρος Διαδημοτικού Δικτύου Υγείας, Βασ. Σοφίας 9, 151 24 Μαρούσι, Τηλ.: (210)8760302-3

Γ. Πατούλης

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

• Οι υπηρεσίες που παρέχονται στις οικογένειες των δημοτών μέσα από τους δημοτικούς βρεφονηπιακούς και παιδικούς σταθμούς.

Summary • Οι επιλογές δημιουργικής απασχόIn Greece, the primary health care system and in particular, preventive health and the improvement of well being, is relatively underdeveloped. The efforts that λησης και ψυχαγωγίας που προσφέhave been made are far removed from the demands and requirements of the ρονται μέσα από τα Κ.Α.Π.Η. population. In this field, the local authorities could assume a definite responsibility.

• Το πρόγραμμα ‘‘Βοήθεια στο Local self government associations are focusing on meeting citizens’ needs and Σπίτι’’, το οποίο πρέπει να στηριimplementing specific services which fulfil the citizens’ expectations, including χθεί και με εθνικούς πόρους γιατί programmes for preventive health and improvement of well-being, such as the programme ‘Help at Home’. However, support of the local self government asπροσφέρει σημαντική βοήθεια σε sociations is a prerequisite for well organized and methodical provision of local πολλά αδύναμα μέλη των τοπικών medical and health care services. Specifically, there is a need for advancement κοινωνιών. and modernization of municipal multispecialty clinics so that they can become • Η οικονομική στήριξη που παρέintegrated local prevention centres with an extended role. Their range would χεται σε πολίτες με μεγάλα οικοinclude activities such as prevention through education, diagnostic testing and health promotion programmes targeted at the specific local population and adνομικά προβλήματα. dressing schoolchildren, teenagers, adult men and women and other age groups, • Η υλοποίηση προγραμμάτων που depending on local needs. The local prevention centres could also contribute προωθούν την απασχόληση σε τοeffectively to the accumulation of statistical data and systematic measurement of πικό επίπεδο, εκπαιδεύοντας και epidemiological rates, areas where Greece is lagging. The creation of prevention απασχολώντας άνεργους δημότες centres would result in the improvement of the population care in the local area, but also at the wider level. σε συνεργασία με τον Ο.Α.Ε.Δ. Μέχρι τώρα, η υφιστάμενη κατάKey words: primary health care, local authority, prevention σταση στην παροχή υπηρεσιών πρό• τα προγράμματα προληπτικής ιατρικής για ληψης και προαγωγής της υγείας χαρακτηρίζεται το γενικό πληθυσμό, αλλά και ειδικότερα για από έλλειψη συντονισμένης δράσης και από πρωτοβουλίες μάλλον αποσπασματικές που περιορίζοπληθυσμό αυξημένου κινδύνου. Επιπλέoν, η έννοια της πρόληψης περιλαμβά- νταν στα όρια του κάθε δήμου. Οι συνηθέστερες νει ενέργειες διεπιστημονικές, δηλαδή ιατρικές, πρωτοβουλίες αφορούν την ύπαρξη πολυϊατρίων, παραϊατρικές, διατροφικές, προνοιακές, περι- τη διεξαγωγή ημερίδων ή και άλλων δραστηριοτήβαλλοντικές, συμβουλευτικές ακόμα και οικο- των, όπως για παράδειγμα η έκδοση οδηγιών την περίοδο του καύσωνα από τουςΔήμους, που όμως νομικές. Στη χώρα μας, τη στιγμή που γιγαντώνεται δεν υποστηρίζονται από το απαραίτητο θεσμικό η παρεχόμενη νοσοκομειακή φροντίδα υγείας, πλαίσιο, ούτε από δομές τέτοιες που να μπορούν η πρωτοβάθμια φροντίδα και πολύ περισσότερο να συνεισφέρουν στο μέγιστο δυνατό βαθμό στη η πρόληψη και η προαγωγή της υγείας μοιάζουν διαδικασία της πρόληψης. Ωστόσο, οι Οργανισμοί Τοπικής Αυτοδιοίκηατροφικές. Το κενό που παρουσιάζεται στις υπηρεσίες σης διαθέτουν και τη δυνατότητα και τη βούληση πρόληψης μπορεί να καλυφθεί με κατάλληλες πρω- να αναπτύξουν και να εφαρμόσουν δράσεις και τοβουλίες και δράσεις των Οργανισμών Τοπικής προγράμματα πρόληψης. Άλλωστε, οι Ο.Τ.Α. αποτελούν τον καταλληλότερο εκφραστή για τις Αυτοδιοίκησης (Ο.Τ.Α.). Οι Ο.Τ.Α. βρίσκονται πιο κοντά στον πολίτη ανάγκες πρόληψης του πληθυσμού αναφοράς από οποιοδήποτε άλλο θεσμό και ιδιαίτερα από τους, αφού η άμεση επαφή με τις ιδιαίτερες τοότι η Κεντρική Κυβέρνηση, κι αυτό τους καθιστά πικές συνθήκες και τους πολίτες των δήμων, τους περισσότερο ικανούς να ασκήσουμε κοινωνική δίνει τη δυνατότητα να προσαρμόσουν ανάλογα πολιτική. Με την έννοια κοινωνική πολιτική νοείται τις δράσεις τους. Στο πλαίσιο των δυνατοτήτων των Ο.Τ.Α., η άσκησής της στο επίπεδο της καθημερινότητας, προσανατολισμένη στις ανάγκες και στα προβλή- έχει ξεκινήσει ήδη μια προσπάθεια παροχής ορματα των πολιτών μας, αλλά και στις ιδιαιτερότητες γανωμένης και συστηματικής παροχής υπηρεσιών κάθε τοπικής κοινωνίας. Παραδείγματα άσκησης πρόληψης μέσω της δημιουργίας του Διαδημοτικού Δικτύου Υγείας. τέτοιας πολιτικής αποτελούν: Local Prevention Centres in Municipalities: A new challenge for the Local Authorities G. Patoulis

165

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Το Διαδημοτικό Δίκτυο Υγείας, είναι η απάντηση στην πολυπλοκότητα της λειτουργίας των Δομών Υγείας (ιατρικές υπηρεσίες, κοινωνικές, ψυχολογικές) στα πλαίσια των Ο.Τ.Α. καθώς και στην έλλειψη θεσμικού πλαισίου για την ανάπτυξη μηχανισμών πρόληψης της υγείας διαμέσου της Τοπικής Αυτοδιοίκησης. Η δραστηριότητα του Διαδημοτικού Δικτύου αναπτύχθηκε με άξονα τις εξής επιδιώξεις: 1. Συνένωση των δυνάμεων των δήμων στον τομέα της πρόληψης της υγείας για την βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών τους.

2. Καθιέρωσης μιας κοινής συνιστώσας στην παροχή υπηρεσιών υγείας στον τομέα της πρόληψης 3. Διαδημοτική συνεργασία για την διεκδίκηση πόρων, κρατικών και Ευρωπαϊκών.

4. Πραγματοποίηση ετήσιων συνεδρίων για την ανάπτυξη θεμάτων πρόληψης της υγείας που αφορούν την τοπική αυτοδιοίκηση. Στο 3ο Ετήσιο Πανελληνίου Συνεδρίου του Διαδημοτικού Δικτύου που διοργανώθηκε στις 20-21 Απριλίου 2007 στο Μαρούσι και που είχε ως κεντρικό θέμα: «Η πρόληψη της υγείας μέσω των Δήμων», κατέστη σαφές ότι η Tοπική Aυτοδιοίκηση πρέπει να διαδραματίσει σημαίνοντα ρόλο στην παροχή υπηρεσιών στον τομέα της υγείας και ιδιαίτερα στην πρόληψη της υγείας και στην προαγωγή της. Για να γίνει εφικτό η υπάρχουσα δυναμική να μετουσιωθεί σε χειροπιαστό αποτέλεσμα διαθέσιμο σε κάθε πολίτη, είναι απαραίτητη η θεσμική ένταξη των δραστηριοτήτων πρόληψης στην Τοπική Αυτοδιοίκηση. Αυτό είναι ένα βήμα που πρέπει επιτέλους να γίνει και στη χώρα μας. Και πρέπει να γίνει για πολλούς λόγους. Ο πρώτος λόγος είναι οικονομικός. Συμφέρει περισσότερο το κράτος και το φορολογούμενο πολίτη να δώσουμε έμφαση στην πρόληψη και όχι στη θεραπεία της ασθένειας. Το νοικοκύρεμα των οικονομικών της υγείας θα έχει ως στόχο τη θεμελίωση ενός ενεργητικού και προληπτικού συστήματος υγείας, που δεν περιορίζεται απλά στη διαχείριση κρίσεων, αλλά θα δίνει βάρος στην πρόληψη των κρίσεων και θα ανταποκρίνεται με επιτυχία στη διευρυμένη ζήτηση για ποιοτικές υπηρεσίες υγείας. Δίνοντας λοιπόν το κράτος στους Δήμους μέρος μόνον των πόρων που δαπανά σήμερα για την πρόληψη, θα καταφέρει και να 166

Γ. Πατούλης

εξοικονομήσει χρήματα, αλλά και τα χρήματα αυτά να πιάσουν τόπο. Ο δεύτερος λόγος είναι φιλοσοφίας. Πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι ο Έλληνας πολίτης έχει μια ιδιαιτερότητα. Εξατομικεύει τα πάντα σε σχέση με το δημόσιο σύστημα. Το αξιολογεί και το κρίνει, πάντοτε με γνώμονα το πώς αυτό ανταποκρίνεται στις δικές του ανάγκες, αδικώντας το σε ό,τι αφορά τη συλλογική του προσφορά. Με βάση την ιδιαιτερότητα αυτή θα πρέπει να αναπροσαρμόσουμε και τον τρόπο που θα λειτουργεί το σύστημα πρόληψης υγείας που θα εφαρμοστεί στη χώρα μας. Και θεωρείται βάσιμα ότι μέσα από την αυτοδιοίκηση μπορεί το σύστημα πρόληψης να λειτουργήσει με γνώμονα τις ατομικές ανάγκες κάθε πολίτη ή κοινωνικής ομάδας. Ο τρίτος λόγος είναι λειτουργικός. Το σημερινό σύστημα πρόληψης έχει στην πράξη αποτύχει. Και έχει αποτύχει όχι τόσο για λόγους έλλειψης πόρων, αλλά γιατί δεν έχει πελατοκεντρική αντίληψη. Είναι ένα γραφειοκρατικό, αργό σύστημα, που περιμένει να πάει ο πολίτης σε αυτό και δεν αναλαμβάνει πρωτοβουλία να απευθυνθεί πρώτο αυτό στον πολίτη. Σε αντίθεση λοιπόν με τις δομές του κράτους που έχουν αναλάβει θεσμικά να ασκούν πολιτική πρόληψης και αποδεδειγμένα δεν αναλαμβάνουν πρωτοβουλίες να απευθυνθούν συγκροτημένα στην κοινωνία, οι Δήμοι μπορούν α ασκήσουν πιο αποτελεσματικά, πιο άμεσα, πιο οργανωμένα την υπηρεσία αυτή. Στις θεσμοθετημένες δομές της Τοπικής Αυτοδιοίκησης ιδιαίτερης μνείας χρίζει η δημιουργία Τοπικών Κέντρων Πρόληψης, τα οποία αποτελούν την φυσική εξέλιξη των δημοτικών πολυϊατρίων. Ο ρόλος των Τοπικών Κέντρων Πρόληψης είναι πολύπλευρος και μπορεί να καλύψει μεγάλο εύρος αναγκών του πληθυσμού κάθε δήμου, ανάγκες οι οποίες αυτή τη στιγμή παραμένουν ανεκπλήρωτες. Η παροχή άμεσης πρωτοβάθμιας φροντίδας περιλαμβάνεται στο ρόλο τους και έτσι, όταν κάποιος χρειαστεί την παροχή πρώτων βοηθειών για ένα μικροτραυματισμό, ή τη φαρμακευτική αντιμετώπιση πονοκεφάλου ή κάποιου άλλου μικρού θα λέγαμε περιστατικού διατάραξης της υγείας και της ευεξίας, μπορεί να κάνει χρήση των δομών ενός Κέντρου Πρόληψης. Φυσικά, βέβαια, ο ρόλος και ο κεντρικός σκοπός των Κέντρων Πρόληψης αφορά τη διαδικασία

Γ. Πατούλης

της πρόληψης, όπως αυτή δύναται να παρέχεται μέσω των Ο.Τ.Α. Ουσιαστικά, λοιπόν, τα Κέντρα Πρόληψης αποτελούν κέντρα πληροφόρησης στα οποία υπάρχει η δυνατότητα για εξειδικευμένη ενημέρωση ανάλογα με το πρόβλημα που αντιμετωπίζει κάθε πολίτης που εισέρχεται σε αυτά, ή μαζικότερη ενημέρωση ώστε να υπάρχει ανταπόκριση στις τοπικές ανάγκες και σε συγκεκριμένη ζήτηση. Ένα στοιχείο που χαρακτηρίζει την πρόληψη που μπορεί να παρέχεται μέσω των Κέντρων Πρόληψης, αποτελεί η δυνατότητα τους για ανταπόκριση στις ανάγκες ενημέρωσης σε θέματα διασφάλισης της υγείας, επιμερίζοντας τον πληθυσμό αναφοράς ανάλογα με την ηλικία ή με το αν ανήκουν σε κάποια ευαίσθητη ομάδα του πληθυσμού. Αναλύοντας διεξοδικά τις δυνατότητες των προσφερόμενων υπηρεσιών, διαπιστώνουμε ότι η πρόληψη και η προαγωγή της υγείας μπορεί να ξεκινήσει από τη σχολική ηλικία. Το πρόγραμμα πρόληψης που αναφέρεται σε παιδιά δημοτικών σχολείων, περιλαμβάνει προληπτικούς ελέγχους, όπως: • Έλεγχο για σκολίωση και τη γενικότερη κατάσταση του μυοσκελτικού συστήματος • Έλεγχο της οπτικής οξύτητας • Έλεγχο παχυσαρκίας με βάση το Δείκτη Μάζας Σώματος • Οδοντιατρική εκτίμηση • Εκτίμηση της εμβολιαστικής κατάστασης των παιδιών μέσω ελέγχου των βιβλιαρίων τους. Στα παιδιά εφήβους αλλά και σε αυτά προεφηβικής ηλικίας, το πρόγραμμα πρόληψης διαφοροποιείται και έτσι τα κύρια ζητήματα ενημέρωσης συνίστανται σε: • Σεξουαλική αγωγή και ενημέρωση σε θέματα αντισύλληψης και προστασίας από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα • Έλεγχο συναισθηματικής κατάστασης, άμεσα σχετιζόμενο με ορμονικές διακυμάνσεις που παρατηρούνται κατά την εφηβεία • Ενημέρωση για τις επιπτώσεις χρήσης καπνού, αλκοόλ και άλλων εξαρτησιογόνων ουσιών • Προαγωγή υγιεινών κανόνων διατροφής κ.α. Η πρόληψη περιλαμβάνει και άλλες πληθυσμιακές ομάδες, όπως άντρες και γυναίκες μέσης ηλικίας.

• στους άντρες είναι εφικτή η ενημέρωση σχε-

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

τικά με τον αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του προστάτη αλλά και έλεγχος του προστάτη μέσω μέτρησης PSA καθώς και καρδιολογικός και πνευμονολογικός έλεγχος.

• στις γυναίκες μέσης ηλικίας η ενημέρωση αφορά στον κίνδυνο της οστεοπόρωσης, τους κανόνες που οφείλουν να ακολουθούν για αποφυγή των συμπτωμάτων και φυσικά υπάρχει η δυνατότητα για εξετάσεις μαστού, screening οστικής μάζας ή τεστ Παπανικολάου. Επίσης, οφείλουμε να κάνουμε αναφορά στα άτομα της τρίτης ηλικίας, τα οποία αποτελούν μια ιδιαίτερα ευαίσθητη ομάδα. Σε αυτά τα άτομα τα Κέντρα Πρόληψης μπορούν να αποτελέσουν πολύτιμο σύμμαχο, αφού αφενός έχουν τη δυνατότητα ελέγχου περιπτώσεων που παρουσιάζεται γεροντική άνοια και αφετέρου, έχουν τη δυνατότητα να ενημερώσουν με τον κατάλληλο τρόπο για θέματα που αφορούν: • την ενδεδειγμένη δίαιτα για κάθε ηλικιωμένο άτομο εξατομικευμένα • την ορθή τήρηση της φαρμακευτικής τους αγωγής • τη συστηματική μέτρηση της αρτηριακής τους πίεσης και άλλα θέματα που απασχολούν τα άτομα τρίτης ηλικίας και για τα οποία χρειάζονται καθοδήγηση. Ο ρόλος των Κέντρων Πρόληψης επεκτείνεται σε μια σειρά από δράσεις που δεν κρίνεται σκόπιμο να επεκταθούμε αναλυτικά. Τέτοιες είναι: • Ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος και παρακολούθηση εμφραγματιών • Μέτρηση σακχάρου αίματος • Εντοπισμός παιδιών με μαθησιακές δυσκολίες • Εκπαίδευση στην παροχή Πρώτων Βοηθειών • Αντιμετώπιση άγχους • Πρόληψη ατυχημάτων και άλλα. Ο ρόλος των Κέντρων Πρόληψης, ωστόσο δεν περιορίζεται εδώ. Σημαντική παράμετρο της λειτουργίας τους αποτελεί το γεγονός ότι μέσω αυτών είναι εφικτή η συγκέντρωση στοιχείων που αφορούν επιδημιολογικούς δείκτες της χώρας και η συνεργασία με διεθνείς φορείς παρακολούθησης τέτοιων δεικτών. Στη χώρα μας υπάρχει ακόμα αδυναμία στην σταθερή συλλογή και επεξεργασία επιδημιολογικών δεδομένων που αφορούν σε συχνές και επικίνδυνες νοσολογικές καταστάσεις για τους πολίτες. Το φαινόμενο η χώρα να αδυ167

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

νατεί να δημοσιεύσει επιδημιολογικούς δείκτες είναι δυνατό να καταργηθεί με τη χρησιμοποίηση της βάσης δεδομένων που θα δημιουργηθεί στα Κέντρα Πρόληψης. Είναι σαφές ότι οι δράσεις που μπορούν να πραγματοποιηθούν μέσω των Κέντρων Πρόληψης διαχωρίζονται σε αυτές που απαιτούν ορισμένο κόστος και σε αυτές για τις οποίες το κόστος είναι ασήμαντο, αλλά η σπουδαιότητα τους είναι μεγάλη. Η δημιουργία Κέντρων Πρόληψης δεν αποτελεί ένα άπιαστο όνειρο, αλλά έχει τη δυναμική να πραγματοποιηθεί. Εξετάζοντας τη δημιουργία τέτοιων κέντρων από πρακτική άποψη, διαπιστώνουμε ότι είναι απαραίτητο να οριστούν οι διαθέσιμοι πόροι, υλικοί όσο αφορά τη χρηματοδότησή τους και ανθρώπινοι, όσο αφορά τη στελέχωση με το απαραίτητο προσωπικό. Η χρηματοδότηση των Κέντρων Πρόληψης μπορεί να γίνει μέσω πόρων που προέρχονται από: • τους ίδιους τους Δήμους, κάτι που ήδη συμβαίνει με ανάλογη επιχορήγηση των πολυϊατρείων • ενισχύσεις, επιχορηγήσεις και πάσης φύσεως εισφορές από δημόσιους φορείς, όπως το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης • Ευρωπαϊκά Προγράμματα πρόληψης, καθώς και ερευνητικά προγράμματα που υλοποιούνται από τη Ευρωπαϊκή Ένωση • ιδιωτικούς πόρους μέσω προσφοράς αυτοτελώς ή σε συνεργασία με φορείς, δημόσιους ή ιδιωτικούς, που διαθέτουν κατάλληλη τεχνογνωσία υπηρεσιών, όπως για παράδειγμα για παροχή ενημερωτικών υπηρεσιών σε εταιρείες. Όσο αφορά το προσωπικό που απασχολείται στα Κέντρα Πρόληψης, μπορεί να είναι: - με Συμβάσεις Ιδιωτικού Δικαίου - μέσω Προγραμμάτων Stage - με αποσπάσεις από άλλες υπηρεσίες του δήμου, έχοντας, βεβαίως, λάβει την κατάλληλη εκπαίδευση - με εθελοντές, σταθερής απασχόλησης ή παρέχοντας εξειδικευμένες υπηρεσίες στο πλαίσιο εκπόνησης δράσεων. Η πρόταση να περάσει η πρόληψη στους Ο.Τ.Α. είναι μια πρόταση που ωφελεί όλους. Ωφελεί το κράτος και το φορολογούμενο, αφού χρηματοδοτώντας ένα αξιόπιστο σύστημα 168

Γ. Πατούλης

πρόληψης θα καταφέρουν να περιορίσουν σε βάθος χρόνου τις δαπάνες περίθαλψης, οι οποίες έχουν αυξηθεί κατακόρυφα και αποτελούν νάρκη στα θεμέλια του Εθνικού μας Συστήματος Υγείας. Ωφελεί επίσης τον πολίτη. Γιατί πλέον θα μπορεί να απευθυνθεί για την πρόληψη της υγείας του σε ένα θεσμό που βρίσκεται σε καθημερινή επαφή μαζί του, σε ένα θεσμό που έχει πρόσωπο. Και τα πρόσωπα αναλαμβάνουν ευθύνες. Ωφελεί όμως και τους Δήμους, γιατί μέσα από τη νέα ευθύνη που θα αναλάβουν αναβαθμίζεται συνολικά ο ρόλος της Τοπικής Αυτοδιοίκησης στην άσκηση κοινωνικής πολιτικής. Και είναι σημαντικό ότι με την πρωτοβουλία αυτή δημιουργούνται πεδία ευθύνης και όχι πεδία εξουσίας. Τέτοια πεδία πρέπει να δημιουργηθούν στους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης, με ανθρώπους που έχουν συναίσθηση της ευθύνης τους και του έργου που επιτελούν και με οργανισμούς προσανατολισμένους σε νέες αντιλήψεις. Με νέους τρόπους λειτουργίας. Με προσήλωση στην αποστολή τους. Το πέρασμα του συστήματος πρόληψης στους ΟΤΑ θα δώσει την ευκαιρία να αξιοποιηθεί ακόμη περισσότερο η εταιρική κοινωνική ευθύνη και ο εθελοντισμός. Σε μία χώρα, που έχει να επιδείξει ένα μοναδικό έργο εθνικών ευεργετών και χορηγών, σε μία χώρα που κατέπληξε πρόσφατα τον κόσμο με το δυναμισμό του εθελοντικού της κινήματος, η Ελλάδα δεν μπορεί ακόμα να ενσωματώσει στον ιστό των κοινωνικών της υπηρεσιών την υπεραξία της εταιρικής κοινωνικής ευθύνης και του εθελοντισμού. Μια ισχυρή Αυτοδιοίκηση σημαίνει εκχώρηση ακόμη περισσότερων αρμοδιοτήτων και δυνατότητα υλοποίησης προγραμμάτων σε μεγαλύτερη έκταση και με μεγαλύτερη επιτυχία, χωρίς βέβαια να χάνεται η αίσθηση της ανθρώπινης, προσωπικής σχέσης που υπάρχει με τον δημότη. Αρκεί βέβαια οι αρμοδιότητες αυτές να συνοδεύονται και από τους απαιτούμενους πόρους για μια τέτοια αναβάθμιση. Σε ένα τέτοιο νέο σχήμα η κεντρική εξουσία έχει ρόλο ως συντονιστής των διαδικασιών και εγγυητής της εύρυθμης λειτουργίας τους. Όλα αυτά όμως απαιτούν πολιτική βούληση για να υλοποιηθούν. Πολιτική βούληση και πίστη βαθιά στην αποκέντρωση των λειτουργιών, ως το μόνο δρόμο για να γίνει η χώρα μας ένα σύγχρονο ευρωπαϊκό κράτος. Ένα κράτος που θα νοιάζεται

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

Γ. Πατούλης

για τους πολίτες της και θα τους προσφέρει υψηλό επίπεδο κοινωνικών υπηρεσιών. Ένα κράτος που θα φροντίζει τις αδύναμες ομάδες που έχει στους κόλπους του, στο πλαίσιο μιας κοινωνίας που θα λειτουργεί με αρχές αλληλεγγύης και όχι βολέματος ή επιβολής. Όπως φαίνεται έχει έρθει η ώρα για την Τοπική Αυτοδιοίκηση να διαδραματίσει με υπευθυνότητα σημαντικό ρόλο όσο αφορά την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας των πολιτών. Το Διαδημοτικό Δίκτυο Υγείας και οι δομές των Κέντρων Πρόληψης είναι μια πρόταση προς την σωστή κατεύθυνση, αφού μόνο έτσι θα μπορέσουμε να αφουγκραστούμε και να εκπληρώσουμε τις ανάγκες των πολιτών για σύγχρονη και επιστημονικά τεκμηριωμένη πρόληψη υγείας. Είναι έκδηλη η ανάγκη καθιέρωσης μιας κοινής συνισταμένης στην παροχή υπηρεσιών υγείας στον τομέα της πρόληψης, υποστηριζόμενης από το κατάλληλο θεσμικό πλαίσιο και με τη δυνατότητα συνεργασίας με όλους τους αναγνωρισμένους επιστημονικούς φορείς που δραστηριοποιούνται γύρω από την πρόληψη, την προστασία και την προαγωγή της υγείας. Η υγεία που αποτελεί το ύψιστο ατομικό αλλά και κοινωνικό αγαθό μπορεί να διασφαλιστεί μέσα από τέτοιες δομές σε τοπικό επίπεδο, δομές που προσφέρουν σταθερά και με υψηλά

επιστημονικά πρότυπα, υπηρεσίες πρόληψης για όλους τους πολίτες, χωρίς διακρίσεις, παρέχοντας εκπαίδευση για την υιοθέτηση ενός υγιέστερου προτύπου διαβίωσης, με τελικό αποτέλεσμα υψηλότερη ποιότητα ζωής.

Βιβλιογραφικές αναφορές 1. NHS Institute for Innovation and Improvement.

Beyond projects, Case Studies from the Care Closer to Home: Making the Shift Programme.

Creator: Health Services Management Centre, University of Birmingham, May 2007 available at: http://www.hsmc.bham.ac.uk/LTCnetwork/Beyond_Projects_Case_Studies.pdf 2. Health Services Management Centre (HSMC), University of Birmingham; NHS Alliance. Commissioning in the reformed NHS: policy into practice, April 2006 available at: http://www.hsmc. bham.ac.uk/news 3. NHS West Sussex Health Libraries. A guide to the NHS for Local planning authorities, 2007 available at: http://www.westsussexhealthlibraries.nhs.uk 4. NHS London Healthy Urban Development Unit: Health and Urban Planning Toolkit, 2007 available at: www.healthyurbandevelopment.nhs. uk/documents/improving_engagement/HUDU_ London_Health_and_Urban_Planning_Engagement_Toolkit_FINAL_27.2.07.pdf

169

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Κ. Σουλιώτης

ΑΡΘΡΟ ΓΝΩΜΗΣ ΟPINION PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 4, 170-177, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύ­χος 4, 170-177, 2007

Η παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από την τοπική αυτοδιοίκηση: πολυτέλεια ή αναγκαιότητα; Κ. Σουλιώτης1

Περίληψη Στο άρθρο αυτό αναδεικνύεται ο (δυνητικός) ρόλος της τοπικής αυτοδιοίκησης στην ολοκλήρωση του υπο-συστήµατος της πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα. Αφετηρία του προβληµατισµού αποτελεί η αξιολόγηση της υφιστάµενης πραγµατικότητας και των µέχρι τώρα προτεινόµενων επιλογών οι οποίες κινούνται ανάµεσα σε διοικητικού και λειτουργικού τύπου παρεµβάσεις. Από τη συζήτηση αυτή προκύπτει ότι οι ακραίες λύσεις που προϋποθέτουν την εγκαθίδρυση µιας απόλυτης δηµόσιας λογικής όσον αφορά στην παροχή των υπηρεσιών δεν είναι εφικτές τόσο για λόγους δηµοσιοικονοµικούς όσο και γιατί είναι αντίθετες µε τις καταγεγραµµένες προτιµήσεις των χρηστών. Κατά συνέπεια, η λειτουργική ρύθµιση προκρίνεται ως η πιο ενδεδειγµένη επιλογή, υπό την προϋπόθεση ότι η τοπική αυτοδιοίκηση θα αναλάβει το συντονισµό του όλου εγχειρήµατος, αξιοποιώντας την «προνοµιακή» της σχέση µε τις τοπικές κοινωνίες.

Λέκτορας Πανεπιστημίου Πελοποννήσου

1

Provision of primary health care services by Local Authorities: A luxury or a necessity?

K. Souliotis Summary This paper discusses a potential role for local government in integrating primary health care services in Greece. An evaluation is made of the current situation and alternatives are suggested, all of which are based on either administrative or functional interventions. It is shown that radical solutions pre-supposing a comprehensive public orientation in the provision of primary health care services in Greece are not feasible either from a public-finance or from a user-preference perspective. For this reason, functional regulation appears the most suitable alternative, with local authorities assuming responsibility for the coordination of primary health care services, optimising their established relationships with local communities.

Key words: primary health care, health policy, family doctor, integrated health care, local government.

170

1. Εισαγωγή Η επιχειρηματολογία υπέρ της ενίσχυσης του τοπικού στοιχείου στην άσκηση κοινωνικής πολιτικής δεν είναι νέα τόσο στην Ευρωπαϊκή όσο και στην Ελληνική επιστημονική και πολιτική συζήτηση. Όσον αφορά την Ελληνική πραγματικότητα, οι ανεπάρκειες του υφιστάμενου συστήματος το οποίο «επιμένει» σε μια συγκεντρωτική λογική που έχει εναποθέσει τόσο το σχεδιασμό όσο και την υλοποίηση των μέτρων στην κεντρική διοίκηση (Υπουργεία και εποπτευόμενοι φορείς), σε συνδυασμό με τις διαρκώς αυξανόμενες ανάγκες των πολιτών, καθιστά αναγκαία την επαναρύθμιση του όλου συστήματος. Ταυτόχρονα, προς την κατεύθυνση της ενίσχυσης του τοπικού χαρακτήρα της άσκησης κοινωνικής πολιτικής οδηγούν αφενός οι χρηματοδοτικές πιέσεις που ασκούνται στο σύστημα οι οποίες επιβάλλουν την αποτελεσματικότερη δυνατή χρήση των πόρων και αφετέρου η ανάγκη για καλύτερη ανταποκρισιμότητα των μέτρων στις ιδιαίτερες Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, πολιτική υγείας, οικογενειακός ιατρός, ολοκληρωμένη φροντίδα, τοπική αυτοδιοίκηση Υποβλήθηκε: 13 Δεκεμβρίου 2007 Έγινε δεκτή για δημοσίευση: 20 Δεκεμβρίου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Κυριάκος Σουλιώτης, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Λ. Αλεξάνδρας 196, Αθήνα 115 21, E-mail: souliotis@hol.gr

Κ. Σουλιώτης

ανάγκες των τοπικών πληθυσμών. Υπό το πρίσμα αυτό στο παρόν άρθρο παρατίθενται τεκμήρια και επιχειρήματα που καταδεικνύουν τον (δυνητικό) κομβικό ρόλο της τοπικής αυτοδιοίκησης στον υγειονομικό τομέα με έμφαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, αφ’ ενός λόγω του υψηλού κοινωνικού ενδιαφέροντος και αφ’ ετέρου λόγω του ότι η υφιστάμενη κατανομή των σχετικών αρμοδιοτήτων και η μη ολοκλήρωση του υποσυστήματος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας καθιστούν αναγκαία την ανάληψη πρωτοβουλιών της τοπικής αυτοδιοίκησης προς την κατεύθυνση του συντονισμού του συστήματος και της λειτουργικής διασύνδεσης των δομών και των υπηρεσιών.

2. Τι πρέπει να γίνει στην πφυ στην Ελλάδα; 2.1. Η υφιστάμενη πραγματικότητα 2.1.1. Ποιος παρέχει υπηρεσίες πφυ; Έχει ήδη επισημανθεί στη βιβλιογραφία ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα διαφοροποιείται ανάλογα με τον τρόπο, τον τόπο, το φορέα και το είδος της φροντίδας που παρέχεται1,2. Στις αγροτικές και ημιαστικές περιοχές της χώρας, η πρωτοβάθμια και η εξωνοσοκομειακή φροντίδα παρέχεται κυρίως από τις υγειονομικές μονάδες του ΕΣΥ, στις οποίες ανήκουν τα Κέντρα Υγείας και τα περιφερειακά τους ιατρεία. Τα Κέντρα Υγείας τα οποία πλέον είναι περισσότερα από 200 έχουν ως κύριο στόχο την παροχή υπηρεσιών πρόληψης, διάγνωσης, θεραπείας, αποκατάστασης κ.ά., με τρόπο που να ανταποκρίνεται στις ιδιαιτερότητες των τοπικών κοινωνιών3. Αδιαμφισβήτητα τα Κέντρα Υγείας έχουν βελτιώσει σε μεγάλο βαθμό την πρόσβαση του αγροτικού πληθυσμού στις υπηρεσίες υγείας, ωστόσο δεν έχουν καταφέρει να εκπληρώσουν πλήρως το σκοπό για τον οποίο δημιουργήθηκαν, εξαιτίας της έλλειψης προσωπικού αλλά και των οικονομικο-οργανωτικών προβλημάτων, τα οποία αντιμετωπίζουν4. Στα προβλήματα αυτά πρέπει να προστεθούν και οι δομικές αδυναμίες που απορέουν από την έλλειψη ουσιαστικής διοικητικής και οικονομικής αυτοτέλειας, δεδομένου ότι εξαρτώνται «ασφυκτικά» από τα νοσοκομεία στα οποία υπάγονται και των οποίων αποτελούν αποκεντρωμένες υπηρεσίες και ως εκ τούτου

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

χρηματοδοτούνται μέσω των προϋπολογισμών τους.* Συνδεδεμένα διοικητικά και λειτουργικά με τα Κέντρα Υγείας είναι τα Περιφερειακά Ιατρεία που λειτουργούν όπως και τα Κέντρα Υγείας με συγκεκριμένο πληθυσμό ευθύνης, ενώ το πλέγμα των δομών του ΕΣΥ συμπληρώνεται από τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων του συστήματος τα οποία καλύπτουν μεγάλο μέρος της σχετικής ζήτησης, ιδιαίτερα στις αστικές περιοχές. Στις τελευταίες, σημαντικός όγκος υπηρεσιών παρέχεται από τα πολυϊατρεία των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης, καθώς και από τους ιδιώτες γιατρούς και τα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα που συνήθως συνάπτουν συμβάσεις με τα ασφαλιστικά ταμεία. Γενικά θα μπορούσε να υποστηριχθεί πως ο ιδιωτικός τομέας απορροφά το μεγαλύτερο ίσως τμήμα της ζήτησης για υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ιδιαίτερα στις αστικές περιοχές, χωρίς αυτό να αποτελεί «μέρος ενός σχεδίου» αλλά μάλλον το αποτέλεσμα της αυθόρμητης εκδήλωσης των προτιμήσεων των χρηστών6. Τέλος, ορισμένοι δήμοι έχουν αναπτύξει δημοτικά ιατρεία που παρέχουν υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας, κυρίως προληπτικής ιατρικής, αλλά αυτές αποτελούν πολύ μικρό μέρος της συνολικής προσφοράς των παρεχόμενων υπηρεσιών.

2.1.2. Ποιος πληρώνει για υπηρεσίες πφυ; Η διεθνής εμπειρία δείχνει πως οι περισσότερες χώρες έχουν επιλέξει να χρηματοδοτούν τις φροντίδες υγείας είτε από τον τακτικό τους προϋπολογισμό είτε μέσω των φορέων κοινωνικής ασφάλισης. Στην Ελλάδα η δημόσια χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας φαίνεται πως βρίσκεται σε «σύγχυση» αφού «ακροβατεί» ανάμεσα στις δύο κύριες πηγές χρηματοδότησης: τον κρατικό προϋπολογισμό και τις εισφορές της κοινωνικής ασφάλισης, με αποτέλεσμα αθροιστικά να μην υπερβαίνουν το 55% της συνολικής δαπάνης υγείας και ως εκ τούτου να υπάρχει σημαντικό περιθώριο για την ανάπτυξη άμεσων πληρωμών. Υπό τις συνθήκες αυτές θεωρείται αναμενόμενο η χώρα μας να δαπανά για υπηρεσίες υγείας ένα * Δυστυχώς η πιλοτική εφαρμογή το 2003 της Υπουργικής Απόφασης για αυτονόμηση της λειτουργίας των Κέντρων Υγείας στην Κρήτη δεν είχε συνέχεια5.

171

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό του ΑΕΠ (>10%), αφού επιπλέον απουσιάζουν μηχανισμοί ελέγχου της κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας και περιορισμού της προκλητής ζήτησης από την πλευρά του ιατρικού σώματος και της παραοικονομίας7. Το πρόβλημα των άμεσων πληρωμών λαμβάνει ανησυχητικές διαστάσεις στην περίπτωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας η οποία απορροφά, σταθερά τα τελευταία χρόνια, ποσοστό που υπερβαίνει το 65% της συνολικής δαπάνης υγείας. Σύμφωνα μάλιστα με πρόσφατη έρευνα του Τομέα Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας, το 25% των πολιτών που έκαναν χρήση υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, πλήρωσαν αμιγώς σε ιδιωτική βάση χωρίς να διεκδικήσουν την επιστροφή του συνόλου ή μέρους του ποσού από το ασφαλιστικό τους ταμείο8. Η συμπεριφορά αυτή των πολιτών μπορεί να ερμηνευθεί ως εκδήλωση της δυσαρέσκειάς τους απέναντι στο δημόσιο σύστημα υγείας η οποία με τη σειρά της αποδίδεται στην περιορισμένη χρονική διαθεσιμότητα των φροντίδων στους πολίτες9, στη χαμηλή αξιοπιστία των υπηρεσιών του και στο υψηλό κόστος του χρόνου το οποίο συνεπάγεται η αξιοποίηση του ασφαλιστικού δικαιώματος. Εντύπωση τέλος προκαλεί το γεγονός ότι η σταθερή υψηλή επιβάρυνση των πολιτών για υπηρεσίες υγείας –και κυρίως πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας– δεν είναι αρκετή ώστε να δημιουργηθεί μια νέα «ασφαλιστική συνείδηση» η οποία θα οδηγήσει στην υποκατάσταση των άμεσων πληρωμών από ιδιωτικά ασφαλιστικά συμβόλαια. Έτσι, οι ατομικοί και οικογενειακοί προϋπολογισμοί εξακολουθούν να υφίστανται το βάρος της κάλυψης των δαπανών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, με πολλαπλές οικονομικές, κοινωνικές αλλά και πολιτικές συνέπειες. Τα παραπάνω έχουν επισημανθεί πολλές φορές στο σχετικό διάλογο από τον οποίο, όπως παρουσιάζεται στη συνέχεια, προκύπτει μια ιδιότυπη συναίνεση σε επίπεδο προτάσεων και, την ίδια στιγμή, μια ανεξήγητη αναβλητικότητα σε επίπεδο δράσης10,11.

2.2. Από τη συναίνεση σε επίπεδο σχεδιασμού στην αδράνεια σε επίπεδο πολίτικης Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας βρίσκεται στον πυρήνα του σχεδιασμού για τον υγειονομικό 172

Κ. Σουλιώτης

τομέα (και) στη χώρα μας, στο πλαίσιο του οποίου έχουν αναδειχθεί ως πιο «δημοφιλείς» οι εξής προτάσεις: 1ον δημιουργία κέντρων υγείας αστικού τύπου για την κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού των πόλεων 2ον ένταξη των Μονάδων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας του ΙΚΑ στο ΕΣΥ 3ον εφαρμογή του θεσμού του οικογενειακού ιατρού 4ον ενιαιοποίηση της χρηματοδοτικής βάσης για έλεγχο της ζήτησης υπηρεσιών και της σχετικής δαπάνης 5ον δημιουργία δικτύων πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας Πέρα από την αξιολόγηση των παραπάνω προτάσεων στην ουσία τους, η σταθερότητα με την οποία αναπαράγονται τις τελευταίες δεκαετίες προκαλεί ερωτηματικά για το κατά πόσο είναι τελικά εφικτή η υλοποίηση μέτρων τα οποία κατ’ επανάληψη σχεδιάζονται και δεν εφαρμόζονται. Διότι σε επίπεδο πολιτικής πρακτικής, παρά το γεγονός ότι οι ιδεολογικές και τεχνικές αφετηρίες των προτάσεων είναι κοινές και παραπέμπουν κατά βάση στο βρετανικό υπόδειγμα, παρουσιάζεται μια αδυναμία στην υλοποίησή τους, αν και σε γενικές γραμμές το θεσμικό πλαίσιο τις προβλέπει11. Νομοτελειακά σχεδόν, και η τελευταία ρύθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας η οποία έγινε με τον νόμο 3235 το 2004 και μεταξύ άλλων προέβλεπε την πιστοποίηση των φορέων από άποψη ποιότητας, την αξιοποίηση όλων των δομών σε λειτουργικό επίπεδο, την εφαρμογή του θεσμού του οικογενειακού ιατρού, την τήρηση ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου κ.λπ.12, είχε την ίδια τύχη με τις προγενέστερες νομοθετικές ρυθμίσεις (Ν.

1397/1983, Ν. 2519/1997) οι οποίες περιελάμβαναν τη σύσταση Κέντρων Υγείας Αστικού Τύπου, τη λειτουργία δικτύων και τον οικογενειακό γιατρό. Υπογραμμίζεται ότι η παρέμβαση του νόμου 3235/2004 έχοντας ως δεδομένη την αποκεντρωτική λογική που είχε καθιερωθεί στο σύστημα υγείας λόγω των ΠεΣΥΠ, έδινε έμφαση στο τοπικό δίκτυο των δομών πρωτοβάθμιας φροντίσας υγείας το οποίο δυνητικά θα εξειδικεύονταν στις ιδιαίτερες ανάγκες και επιθυμίες του τοπικού πληθυσμού, αξιοποιώντας όλες τις διαθέσιμες δομές (δημόσιες και ιδιωτικές). Η φιλοσοφία της παρέμβασης αυτής παραπέμπει στην εμπειρία των χωρών της Κεντρικής Ευρώπης και φαίνεται πως

Κ. Σουλιώτης

ενσωματώνει την αντίληψη μιας πιο μετριοπαθούς (σε πρώτη φάση) λειτουργικής ρύθμισης, η οποία αναδεικνύει το χωρικό στοιχείο σε κυρίαρχο παράγοντα προσδιορισμού των αναγκών και, βάσει αυτών, των απαραίτητων υπηρεσιών. Η ανασκόπηση των προτάσεων που είχαν διατυπωθεί μεταξύ της παραπάνω και της προηγούμενης ρύθμισης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με το νόμο 2519 του 199713-16, οδηγεί στο συμπέρασμα ότι τελικά στο πνεύμα του νομοθέτη επικράτησε η λογική μιας «ενδιάμεσης μεταρρυθμιστικής πρότασης» η οποία κινούνταν μεταξύ των διοικητικού τύπου σχεδιαζόμενων παρεμβάσεων (ΟΔΙΠΥ, πλήρης ένταξη του ΙΚΑ στο ΕΣΥ κ.λπ.)* και της λειτουργικής ρύθμισης χωρίς διοικητικές ανατροπές.** Ωστόσο, όπως προαναφέρθηκε, και αυτή η ρύθμιση έμεινε ανενεργή με αποτέλεσμα να χαθεί ουσιαστικά μια μακρά περίοδος σχεδιασμού και τελικά να ακυρωθεί ο επιστημονικός και κοινωνικός διάλογος που προηγήθηκε. Η «εκκρεμότητα» ωστόσο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας παραμένει –μαζί με την αντίστοιχη για το χρηματοδοτικό πλαίσιο– και ως εκ τούτου η ανάγκη για ρύθμιση εξακολουθεί να υφίσταται. Κάτω από τις συνθήκες αυτές και έπειτα από τις επισημάνσεις όσον αφορά το κριτήριο του εφικτού, αυτό που εμφανίζεται ως η μοναδική ίσως επιλογή για την επίλυση του προβλήματος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας * Η επιλογή της διοικητικής ρύθμισης έχει το πλεονέκτημα ότι εξασφαλίζει έναν πλήρη κρατικό έλεγχο στο σύστημα, ενδέχεται όμως να προκαλέσει δυσαρέσκεια στους ασφαλισμένους διότι αποδυναμώνει την ελευθερία επιλογής τους, η οποία στην ελληνική εκδοχή του ΕΣΥ έχει αποδειχτεί ότι συνιστά σημαντικό παράγοντα αξιολόγησης του συστήματος από τους πολίτες. Επιπλέον, προϋποθέτει αλλαγές στους όρους εργασίας μεγάλης μερίδας του ιατρικού σώματος, ενώ δεν περιλαμβάνει καμία πρόβλεψη για τον ιδιωτικό τομέα. Συνεπώς, πρόκειται για ένα σενάριο το οποίο περιορίζει τις επιλογές των δρώντων στο σύστημα υγείας, ενώ η συμβολή του στον έλεγχο των δαπανών υγείας τίθεται υπό αμφισβήτηση, δεδομένου του υψηλού διοικητικού κόστους και του κόστους μετάβασης9,15. ** Των οποίων δεν αμφισβητήθηκε η σκοπιμότητα αλλά η εφικτότητα. Θα μπρούσε να υποστηριχθεί ότι η επιλογή της λειτουργικής ρύθμισης ενδείκνυται περισσότερο στην ελληνική περίπτωση διότι έχει σαφώς μικρότερο διοικητικό κόστος, γεγονός που σημαίνει ότι οι πόροι που θα εξοιξονομηθούν μπορούν να διατεθούν άμεσα για τη βελτίωση των υφιστάμενων δομών, της στελέχωσης, του τρόπου πρόσβασης στα group practices και του συντονισμού της παροχής9,17.

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

είναι η ανάληψη των σχετικών πρωτοβουλιών από την τοπική αυτοδιοίκηση. Οι σκέψεις που ακολουθούν προκύπτουν στη βάση της «απόρριψης» των θέσεων υπέρ της μετατόπισης όλων των δομών στο ΕΣΥ, της εφαρμογής αυστηρού gate keeping, της κατάργησης των κλάδων υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, του περιορισμού του ρόλου του ιδιωτικού τομέα.*** Εκκινούν δε από την πάγια πρόταση της εξασφάλισης της συνέχειας της φροντίδας και της ολοκλήρωσης του συστήματος υγείας18.

3. Υπάρχει τελικά ρόλος για την Tοπική Aυτοδιοίκηση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας; Όπως έχει ήδη επισημανθεί, η έλλειψη συντονισμού των υγειονομικών δομών και ιδίως των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, αποτελεί το σημαντικότερο ίσως εμπόδιο για την αποτελεσματικότητα του συστήματος και των υπηρεσιών του. Τη στιγμή μάλιστα που οι περιορισμένοι πόροι δεν αφήνουν περιθώρια αλληλοεπικαλύψεων και κατακερματισμού, ο συντονισμός και η δικτύωση των υφιστάμενων δομών19 σε μια συμπληρωματική λογική με σημείο αναφοράς την τοπική αυτοδιοίκηση, αποτελεί τη μοναδική ίσως επιλογή που μπορεί να εγγυηθεί την κάλυψη των αναγκών σε τοπικό επίπεδο. Πριν όμως από αυτό, η κάλυψη των αναγκών των πολιτών προσκρούει σε έναν ακόμη περιορισμό: η μέχρι τώρα δομή του συστήματος δεν καθιστά εφικτό τον ακριβή προσδιορισμό των αναγκών αυτών, ιδιαίτερα μάλιστα σε τοπικό επίπεδο. Αντ’ αυτού, φροντίδες παρέχονται αποσπασματικά και κατακερματισμένα, ενώ οι πολίτες δεν γνωρίζουν επακριβώς τα δικαιώματά τους και τις προϋποθέσεις άσκησής των. Επιπλέον, ένα σημαντικό πρόβλημα της τοπικής αυτοδιοίκησης συνίσταται αρχικά στο ύψος και στη συνέχεια στη διαχείριση των οικονομικών πόρων, αφού οι ρυθμίσεις για τα τοπικά έσοδα δεν φαίνεται να *** Η απόρριψη των προτάσεων αυτών στα πλαίσια της παρούσας προσέγγισης έχει ως αφετηρία τη θέση ότι η δημιουργία ενός ισχυρού δημόσιου μονοπωλίου στα πλαίσια του ΕΣΥ, δεν είναι αυτοσκοπός. Πιο συγκεκριμένα, η δημόσια κατοχή των μέσων παραγωγής δεν εξασφαλίζει –όπως φαίνεται– και τη δημόσια χρηματοδότηση, ενώ η απουσία τιμών από το σύστημα, δεν του επιτρέπει να ασκήσει τη μονοπωλιακή δύναμη που διαθέτει υπέρ του.

173

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

επαρκούν για τη χρηματοδότηση δράσεων στον τομέα της κοινωνικής πολιτικής20. Ουσιαστικά, το πρόβλημα εντοπίζεται στη λειτουργία του τρίπτυχου: καταγραφή και αξιολόγηση των αναγκών, εκπόνηση προγραμμάτων που θα ανταποκρίνονται στις ανάγκες αυτές, υλοποίηση και παρακολούθηση των προγραμμάτων. Η διασύνδεση αυτών των σταδίων προϋποθέτει την υιοθέτηση μιας λογικής «δικτύου» μεταξύ των διαφόρων επιπέδων παρέμβασης, με έντονη την παρουσία του τοπικού τόσο στην καταγραφή των ιδιαίτερων αναγκών όσο και στο στάδιο της υλοποίησης. Κατά πόσο όμως είναι εφικτό κάτι τέτοιο; Η λειτουργία της τοπικής αυτοδιοίκησης στο χώρο της υγείας, πέρα από την επιχειρησιακού επιπέδου υλοποίηση προγραμμάτων και τη διοικητική διαχείριση δομών (όπως πχ τα προγράμματα βοήθειας στο σπίτι),21 μπορεί να είναι καθοριστική: • Στην ουσιαστική υποστήριξη του πολίτη στην κίνησή του στο λαβύρινθο των δομών και των διοικητικών διαδικασιών του συστήματος.

• Στην ενίσχυση της αυτονομίας και της αίσθησης ανεξαρτησίας που μπορεί και οφείλει να έχει ο πολίτης όταν αναζητά την κατάλληλη φροντίδα υγείας σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο.

• Μέσα από την επένδυση σε δομές ενημέρωσης και πληροφόρησης του πολίτη και μέσα από τη συνεργασία και τη διασύνδεση με τις υπόλοιπες διοικητικές και μη δομές ευθύνης, ώστε να καταστεί το αφετηριακό σημείο αναζήτησης φροντίδας και να προσφέρει στον πολίτη έναν αξιόπιστο σύμβουλο τη στιγμή της ανάγκης. Οι κατευθυντήριες αρχές σε μια τέτοια πρωτοβουλία (πρέπει να) είναι οι εξής: • Βελτίωση της πρόσβασης σε υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που ο πολίτης έχει ανάγκη άμεσα και αποτελεσματικά/διασφάλισης της ισοτιμίας στην πρόσβαση.

• Εγγύηση της παροχής υπηρεσιών υψηλής ποιότητας.

• Λειτουργική διασύνδεση με τους αρμόδιους για την παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας φορείς στην κατεύθυνση της αποτελεσματικότερης και ταχύτερης προσφοράς υπηρεσιών τη στιγμή της ανάγκης.

• Στο επίκεντρο του σχεδιασμού της πολιτικής υγείας (και) σε τοπικό επίπεδο βρίσκεται 174

Κ. Σουλιώτης

πρώτα και πάνω από όλα ο πολίτης. Ενδεικτικές δράσεις που θα μπορούσε να αναλάβει η τοπική αυτοδιοίκηση αφορούν: • Στην παραγωγή και συστηματική διακίνηση ειδικών εντύπων-οδηγών αυτοφροντίδας (self care guide) των πολιτών για τη διαχείριση των πιο κοινών νόσων, μέσω των οποίων θα παρέχονται συμβουλές στους πολίτες για την αντιμετώπιση των πιο κοινών νόσων και συμπτωμάτων στο σπίτι, ώστε να μην απαιτείται επίσκεψη στις υπηρεσίες υγείας. Βεβαίως, σε περίπτωση που η συμπτωματολογία το απαιτεί, οι οδηγοί αυτοί υποδεικνύουν στον πολίτη την παραπομπή στην κατάλληλη ιατρική ειδικότητα ή και προσδιορίζουν τον επείγοντα χαρακτήρα των συμπτωμάτων, ώστε οι ασθενείς να απευθύνονται γρήγορα στο κατάλληλο επίπεδο φροντίδας εντός του συστήματος υγείας.

• Στη δημιουργία συμβουλευτικής τηλεφωνικής γραμμής υγείας, υπό τη μορφή μιας ολοκληρωμένης υπηρεσίας παροχής συμβουλών σε κάθε ενδιαφερόμενο αναφορικά με πρόβλημα υγείας που αντιμετωπίζει καθ’ όλη τη διάρκεια της ημέρας.

• Στη λειτουργική διασύνδεση της συμβουλευτικής τηλεφωνικής γραμμής με τις υπηρεσίες ευθύνης της τοπικής αυτοδιοίκησης και τα Κέντρα Εξυπηρέτησης Πολιτών προκειμένου να είναι εφικτή η άμεση ενημέρωση και όχι η περαιτέρω παραπομπή –και άρα ταλαιπωρία– του πολίτη για διοικητικής φύσης απορίες, όπως π.χ. διαθέσιμες υπηρεσίες, απαιτούμενα δικαιολογητικά κ.λπ.

• Στη δημιουργία υπηρεσιών-δομών για την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας η οποία θα έχει ως αντικείμενο την προώθηση «υγιεινών συμπεριφορών» και την αντιμετώπιση μειζόνων παραγόντων κινδύνου.

• Στην καταγραφή σε ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο των δεδομένων που αφορούν στο επίπεδο υγείας και τις ατομικές συμπεριφορές υγείας του τοπικού πληθυσμού σε συνεργασία με τις υπόλοιπες δομές του συστήματος (δημόσιες και ιδιωτικές).

• Στη διαμόρφωση του χάρτη υγείας σε τοπικό επίπεδο με διαρκή επικαιροποίηση προκειμένου να γίνεται κατανοητή η επίδραση μιας σειράς από φαινόμενα όπως π.χ. η μετανάστευση, η εποχιακή εντατικοποίηση των εμπορικών ροών, ο τουρισμός κ.ά.

Κ. Σουλιώτης

• Στη δημιουργία «πλατφόρμας» καταγραφής των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού για την υποβοήθηση της εφαρμογής προγραμμάτων προσαρμοσμένων στις ειδικές ανάγκες των πληθυσμών αυτών. Η «προνομιακή» σχέση της τοπικής αυτοδιοίκησης με τις τοπικές κοινωνίες αποτελεί σημαντικό εφόδιο για την υλοποίηση ενός τέτοιου εγχειρήματος. Σε κάθε περίπτωση, ο τομέας της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αποτελεί ιδιαίτερο πεδίο δράσης στο οποίο δεν επιτρέπονται ασάφειες στο σχεδιασμό και καθυστερήσεις στην υλοποίηση. Για το λόγο αυτό, η ανάληψη των σχετικών πρωτοβουλιών από την τοπική αυτοδιοίκηση φαίνεται πως αποτελεί τη μοναδική ίσως επιλογή μέσω της οποίας μπορούν να υλοποιηθούν οι απαιτούμενες συνέργειες με όλους τους εμπλεκόμενους φορείς τόσο σε τοπικό όσο και σε και εθνικό επίπεδο.

4. Αντί επιμέτρου: υπάρχουν άλλες επιλογές; Από την ανάλυση που προηγήθηκε και στη βάση των ευρημάτων της διεθνούς βιβλιογραφίας και των χαρακτηριστικών της ελληνικής πραγματικότητας, γίνεται σαφές ότι η πολιτική για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας δεν είναι πλέον δυνατό να ασκηθεί μόνο με πρωτοβουλία και ευθύνη της κεντρικής διοίκησης. Οι πεπερασμένες άλλωστε δυνατότητες των φορολογικών εσόδων και κατ’ επέκταση του κρατικού προϋπολογισμού στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες της Ευρώπης, είχαν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση πλουραλιστικών μοντέλων στον τομέα των κοινωνικών υπηρεσιών γενικότερα. Πέραν όμως του χρηματοδοτικού αδιεξόδου, η επιλογή πολλαπλών τρόπων κάλυψης των αναγκών του πληθυσμού κρίθηκε απαραίτητη προκειμένου να επιταχυνθούν οι σχετικές διαδικασίες, να καθοριστεί με ακρίβεια το είδος και η ποσότητα των απαιτούμενων πόρων, να οριοθετηθεί το πλαίσιο δράσης, να εκτιμηθούν με ακρίβεια οι μελλοντικές ανάγκες και, τελικά, να εξασφαλισθεί μια καλύτερη σχέση στο δίπολο ανάγκες/παροχές. Οι επιλογές για την διαμόρφωση των παραπάνω συνθηκών είναι συνήθως δύο: α) διείσδυση του ιδιωτικού τομέα στην παροχή και το management των υπηρεσιών και β) αξιοποίηση των υποδομών των φορέων κοινωνικής ασφάλισης και της τοπικής αυτοδιοίκησης.

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

Όπως προαναφέρθηκε, η υφιστάμενη πραγματικότητα στην Ελλάδα διαμορφώνεται για τον τομέα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αφ’ ενός από την ακραία για την ευρωπαϊκή πραγματικότητα άμεση συμμετοχή των πολιτών στο κόστος των παρεχόμενων φροντίδων και αφ’ ετέρου από την παροχή των υπηρεσιών μέσα από ένα σύνθετο πλέγμα φορέων και δομών με αποτέλεσμα να διαμορφώνεται ένα θολό τοπίο τόσο όσον αφορά τις πραγματικές ανάγκες όσο και όσον αφορά τις παροχές, τους δικαιούχους και τον τρόπο κάλυψης. Δεδομένων των παραπάνω συνθηκών, η αξιοποίηση της ειδικής επαφής της τοπικής αυτοδιοίκησης και των τοπικών υγειονομικών δομών με τους πολίτες* αποτελεί τον μοναδικό ίσως τρόπο για τη βελτίωση του όλου συστήματος σε ελεγχόμενο χρόνο και με ελεγχόμενο κόστος. Επιπλέον, η συγκέντρωση πληθυσμών με κοινά χαρακτηριστικά σε συγκεκριμένες περιοχές της χώρας, καθιστά εφικτή, σύμφωνα τουλάχιστον με την εμπειρία άλλων χωρών23, την ανάπτυξη πιλοτικών δράσεων με διαφορετικό περιεχόμενο προκειμένου να αξιολογηθούν και εφαρμοσθούν στη συνέχεια σε ευρύτερη κλίμακα, ενώ το κοινό σημείο αναφοράς (χώρος) επιτρέπει τη δημιουργία οικονομιών κλίμακας έτσι ώστε να εξασφαλισθεί η αποδοτικότητα του συστήματος. Πώς όμως θα εξασφαλισθεί η εκκμετάλευση των υφιστάμενων δομών σε μια τέτοια τοπικής αντίληψης λογική και ποιος θα είναι ο (νέος) ρόλος της κεντρικής διοίκησης; Η απάντηση θα μπορούσε να προκύψει από τη σύναψη συμφωνιών σε τοπικό επίπεδο, μέσω των οποίων η κάλυψη των αναγκών για πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας θα γίνεται μέσω των δομών του ΕΣΥ και των ασφαλιστικών ταμείων (όπου υπάρχουν), καθώς και μέσω ιδιωτικών φορέων με τρόπο που να εξασφαλίζει τη διαθεσιμότητα και την ποιότητα ενός σαφώς προσδιορισμένου «πακέτου παροχών» για τους πολίτες. Οι τελευταίοι θα μπορούν, ασκώντας το δικαίωμα επιλογής, να επιλέγουν μεταξύ διαφορετικών επιπέδων παροχών, με συγκεκριμένη και προϋπολογισμένη συμμετοχή τους στο κόστος των φροντίδων. Ο ρόλος της κεντρικής διοίκησης σε ένα τέτοιο σενάριο θα περιοριστεί στον καθορισμό της * Υπό την προϋπόθεση βέβαια ότι θα εξασφαλιστούν οι απαραίτητες πληροφορίες για τη νοσηρότητα, τη θνησιμότητα, τη χρήση των υπηρεσιών, τις ατομικές συμπεριφορές κ.λπ.22.

175

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

δέσμης των απαιτούμενων φροντίδων και στη διαμόρφωση του πλαισίου μέσω του οποίου θα ρυθμίζεται η λειτουργία του άτυπου αυτού δικτύου και η εναρμόνισή του με τις προδιαγραφές που θα τεθούν. Επιπλέον η κεντρική διοίκηση θα κληθεί να θεσπίσει ένα πιο ευέλικτο σύστημα αμοιβών για τις παρεχόμενες υπηρεσίες, στα πλαίσια του οποίου θα μπορούν να επιτευχθούν εξατομικευμένες συμφωνίες μεταξύ της τοπικής αυτοδιοίκησης ως φορέα συντονισμού και των προμηθευτών των υπηρεσιών. Σε κάθε περίπτωση, η επιτυχής εντατικοποίηση του ρόλου της τοπικής αυτοδικοίκησης στον τομέα των κοινωνικών υπηρεσιών και εν προκειμένω στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας απαιτεί το σχεδιασμό ενός συστήματος διαχείρισης αλλαγών με αποδέκτες την κεντρική διοίκηση, τους φορείς της τοπικής αυτοδιοίκησης και τους πολίτες. Με τον τρόπο αυτό θα εξασφαλισθεί η ομαλή μετάβαση από μία πραγματικότητα συγκεντρωτικής κατανομής αρμοδιοτήτων σε ένα πιο ευέλικτο σύστημα το οποίο θα σχεδιαστεί στη βάση των αναγκών των πολιτών σε τοπικό επίπεδο.

Βιβλιογραφία 1. Λιονής Χ, Μερκούρης Μ-Π. Απόψεις για τη σημερινή κατάσταση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και προτάσεις για τη βελτίωση της, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 12:7-9, 2000.

2. Σουλιώτης Κ, Μαριόλης Α. Η Διαμόρφωση ενός Ολοκληρωμένου Συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 16:87-93, 2004.

3. Θεοδωράκης Π. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στο: Σουλιώτης Κ. (επιμ.), Πολιτική και Οικονομία της Υγείας: Στρατηγικός Σχεδιασμός-Οργάνωση και Διοίκηση-Οικονομική Λειτουργία-Τομεακές Πολιτικές, Εκδόσεις Παπαζήσης, Αθήνα, 2006, σελ. 439-462.

4. Κυριόπουλος Γ. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η Γενική Ιατρική στην Ελλάδα: το πολιτικό πρόβλημα και οι διαστάσεις του, στο: Κυριόπουλος Γ., Φιλαλήθης Τ. (επιμ.), Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα, 1996, σελ. 11-15.

5. Σουλιώτης Κ, Μαριόλης Α, Λιονής Χ. Αξιολόγηση των Αποτελεσμάτων της Αποκέντρωσης των Υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Κρήτη, ελεύθερη ανακοίνωση, 16ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής - Ελληνική Εταιρεία 176

Κ. Σουλιώτης

Γενικής Ιατρικής, Κως, 15-18 Απριλίου 2004.

6. Σουλιώτης Κ. Ο Ρόλος του Ιδιωτικού Τομέα στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας, Εκδόσεις Παπαζήσης, Αθήνα, 2000.

7. Souliotis K, Kyriopoulos J. The hiddey economy and health expenditures in Greece: Measurement Problems and Policy Issues, Applied Health Economics and Health Policy, 2:129-134, 2003.

8. ΕΣΔΥ-Τομέας Οικονομικών της Υγείας: Πανελλαδική Έρευνα Κοινής Γνώμης «Διερεύνηση του Επιπέδου Υγείας και Αξιολόγηση των Υπηρεσιών Υγείας στην Ελλάδα», Σεπτέμβριος 2006.

9. Σουλιώτης Κ. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: μια ενδιάμεση μεταρρυθμιστική πρόταση, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 15:104-107, 2003.

10. Σουλιώτης Κ. Οι Μεταρρυθμίσεις του Συστήματος Υγείας στην Ελλάδα: Το ασύμπτωτο μεταξύ στόχων και πολιτικής, στο: Ίδρυμα Σάκη Καράγιωργα: Κοινωνική Αλλαγή στη Σύγχρονη Ελλάδα (1980-2001), Αθήνα, 2003.

11. Σουλιώτης Κ. Η Ανάληψη Κυβερνητικών Καθηκόντων ως Παράγοντας Αλλοίωσης των Προγραμμάτων των Κομμάτων στην Ελλάδα: Η Περίπτωση των Προγραμμάτων Υγείας, στο Κοντογιώργης Γ., Λάβδας Κ., Μενδρινού Μ., Χρυσοχόου Δ. (επιμ.), Τριάντα Χρόνια Δημοκρατία – Το Πολιτικό Σύστημα της Τρίτης Ελληνικής Δημοκρατίας 1974 – 2004, τόμος Β΄, Τμήμα Πολιτικής Επιστήμης Πανεπιστημίου Κρήτης/Εκδόσεις Κριτική, Αθήνα, 2004.

12. Κοντιάδης Ξ, Σουλιώτης Κ. Σύγχρονες Προκλήσεις στην Πολιτική Υγείας: Τέσσερις Κρίσιμες Νομοθετικές Παρεμβάσεις, Εκδόσεις Σάκκουλας, Αθήνα-Κομοτηνή, 2005.

13. Σουλιώτης Κ, Λιονής Χ. Λειτουργική ανασυγκρότηση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας: Μια πρόταση για την άρση του αδιεξόδου, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 20:466-476, 2003.

14. Σουλιώτης Κ. Η Εισαγωγή Επιχειρηματικών Λογικών στην Άσκηση Πολιτικής Υγείας: Ένα Εναλλακτικό Υπόδειγμα Λειτουργικής Ανασυγκρότησης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, στο: Νιάκας Δ. (επιμ.), Επιλεγμένες Εργασίες του 4ου Πανελλήνιου Επιστημονικού Συνεδρίου Management Υπηρεσιών Υγείας, Αθήνα, 2003.

15. Λιονής Χ. Το σχέδιο νόμου στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας-Μια πρόκληση στη Μεταρρύθμιση Υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 14: 11-12, 2002.

16. Ζηλίδης Χ. Αρχές και Εφαρμογές Πολιτικής Υγείας: η μεταρρύθμιση 2000-4, Εκδόσεις Mediforce, Αθήνα, 2005.

17. Γεωργούση Ε. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στον Ενιαίο Φορέα Υγείας, στο: Κυριόπουλος Γ.,

Κ. Σουλιώτης

Σισσούρας Α. (επιμ.), Ενιαίος Φορέας Υγείας: αναγκαιότητα και αυταπάτη, Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα, 1997, σελ. 115-126.

18. Souliotis K, Lionis C. Creating an integrated health care system: A primary care perspective, Journal of Medical Systems, 28:643-652, 2004.

19. Γεωργούση Ε, Κυριόπουλος Γ. Τα Δίκτυα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας για την Υγεία: συγκλίσεις προς μια ενιαία υγειονομική αγορά, στο: Γεωργούση Ε., Κυριόπουλος Γ., Μπεαζόγλου Τ. (επιμ.), Δίκτυα Ολοκληρωμένης Φροντίδας στην Υγεία, Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα, 2000, σελ. 63-78.

20. Κοντιάδης Ξ, Απίστουλας Δ. Μεταρρύθμιση του Κοινωνικού Κράτους και Τοπική Αυτοδιοίκηση: συντονισμός και δικτύωση των δομών κοινωνικής

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

πολιτικής σε τοπικό επίπεδο, Ινστιτούτο Τοπικής Αυτοδιοίκησης/Εκδόσεις Παπαζήσης, Αθήνα, 2006.

21. Λιαρόπουλος Λ. Οργάνωση Υπηρεσιών και Συστημάτων Υγείας, Α΄ Τόμος, Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2007.

22. Λιονής Χ. Γνωριμία με τον Πληθυσμό Περιοχής Ευθύνης του Περιφερειακού Ιατρείου και τα Προβλήματά του, στο: Λιονής Χ. (επιμ.), Το Περιφερειακό Ιατρείο: εγχειρίδιο για τον Γενικό Οικογενειακό Ιατρό, Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 2006, σελ. 47-50.

23. Almgren G. Health Care Politics, Policy and Services: a social justice analysis, Springer, New York, 2007.

177

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Β. Τσιάντου και συν

ΑΡΘΡΟ ΓΝΩΜΗΣ OPINION PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 4, 178-186, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύ­χος 4, 178-186, 2007

Ανοικτά Δίκτυα Προστασίας της Υγείας: Μια πρόταση για τη θέση της αυτοδιοίκησης στην εθνική υγειονομική πολιτική Β. Τσιάντου1, Α. Μαρκάκη2, Α. Δόλγερας3, Χ. Λιονής4, Γ. Κυριόπουλος5 Περίληψη Στην Ελλάδα, η χωρίς περιορισμούς, ελεύθερη πρόσβαση σε όλες τις υπηρεσίες υγείας των ασφαλιστικών φορέων και του Εθνικού Συστήματος Υγείας έχει επιφέρει την αλόγιστη χρήση τεχνολογικά προηγμένων υπηρεσιών, για την αντιμετώπιση προβλημάτων μικρού κινδύνου για την υγεία. Η εμπλοκή των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού στην πρόληψη και την προαγωγή της υγείας δεν είναι επαρκής και εξαντλείται σε υψηλές τεχνικές περίθαλψης. Παράλληλα, το νοσηλευτικό προσωπικό δεν έχει την ιστορική εμπειρία και καταξίωση ώστε να γίνει αποδεκτό από τον πληθυσμό, ο οποίος έχει υψηλή προτίμηση στους γιατρούς. Η συνακόλουθη αύξηση των δαπανών και η συμφόρηση των υπηρεσιών υγείας συνθέτουν την εικόνα ενός υγειονομικού συστήματος σε κρίσιμη κατάσταση. Τα ανοικτά δίκτυα προστασίας της υγείας αποτελούν ένα εγχείρημα ελέγχου της ζήτησης για μικρό κίνδυνο στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και ταυτόχρονα μια απάντηση στο έλλειμμα πληροφόρησης για τους μείζονες παράγοντες κινδύνου και την ορθή χρήση υπηρεσιών υγείας. Η λειτουργία δομών με τη μορφή του “walk-in centres” έχει ως συνέπεια τη μείωση των επισκέψεων στα εξωτερικά ιατρεία και τα τμήματα επειγόντων περιστατικών, ενώ η ικανοποίηση των ασθενών είναι πολύ υψηλή. Η παρούσα πρόταση εμπεριέχει την ιατρική διάσταση κατ’ αναλογία με υφιστάμενες δομές στον Καναδά, ενσωματώνει τη διάσταση προσανατολισμού και πληροφόρησης κατά τα αντίστοιχα πρότυπα στις ΗΠΑ και βασίζεται στη διαχειριστική φιλοσοφία των ανοικτών κέντρων στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ταυτόχρονα, επιχειρείται η διερεύνηση της συμβολής της νομαρχιακής και τοπικής αυτοδιοίκησης στην υγεία και στην κοινωνική φροντίδα και η απόκτηση εμπειρίας και δεξιοτήτων, ώστε μεσοπρόθεσμα η αυτοδιοίκηση να έχει ενεργή συμμετοχή στη διαχείριση των υπηρεσιών ΠΦΥ.

Οικονομολόγος Υγείας, Επιστημονική Συνεργάτιδα, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, 2Κλινικά Εξειδικευμένη Κοινοτική Νοσηλεύτρια, Επιστημονική Συνεργάτιδα, Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης, 3 Οδοντίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, 4Αναπληρωτής Καθηγητής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης, 5Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας 1

178

Εισαγωγή Τα προβλήματα πρόσβασης και χρήσης των κατάλληλων υπηρεσιών υγείας, εξακολουθούν να παραμένουν στη χώρα μας, όπως επίσης και στις περισσότερες βιομηχανικές χώρες. Στην Ελλάδα, αν και τα τελευταία χρόνια τα προβλήματα αυτά διαφοροποιούνται, δεν φαίνεται να αποτελούν θέμα υψηλής προτεραιότητας, παρά την κριτική που έχει ασκηθεί στην αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ)1-3. Η διαφοροποίηση οφείλεται στην ανοικτή και ελεύθερη πρόσβαση των Ελλήνων σε όλες τις υπηρεσίες υγείας των ασφαλιστικών φορέων και του Εθνικού Συστήματος Υγείας, χωρίς περιορισμούς. Το γεγονός αυτό, προκαλεί συμφόρηση σε υπηρεσίες οι οποίες είναι τεχνολογικά και ποιοτικά προηγμένες και οι οποίες χαρακτηρίζονται από υψηλό κύρος και ελκυστικότητα. Παρά το ότι δεν υπάρχουν προσκόμματα από τη θέσπιση κανόνων, ωστόσο υπάρχουν σοβαρά εμπόδια γραφειοκρατίας και υψηλό Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): κοινότητα, δίκτυα υγείας, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, υγειονομική πολιτική Yποβλήθηκε: 7 Ιουλίου 2007 Εγκρίθηκε: 13 Αυγούστου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γιάννης Κυριόπουλος, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Λεωφόρος Αλεξάνδρας 196, Αθήνα 115 21, E-mail: nsph-kyr@ath.forthnet.gr

Β. Τσιάντου και συν

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

οποίων απαιτεί υψηλό κόστος χρόνου, αναμονή και πολλές άλλες δυσχέρειες. Τα φαινόμενα αυτά, προκαλούν στους ασθενείς σύγχυση, αποθάρρυνση και Summary αβεβαιότητα σχετικά με την έκβαση In Greece, unlimited access to all health care services offered by insurance carriers and the National Health System has brought about an absurd situation, with use of των προβλημάτων υγείας τους, αλλά technologically advanced services in managing even minor health problems. With και ως προς την δυνατότητα να χρηtheir focus on highly technical care, the involvement of physicians and nursing σιμοποιήσουν έγκαιρα και ορθά τις staff in disease prevention and health promotion is not adequate. For historical υπηρεσίες υγείας. Ως συνέπεια της έλreasons, nursing personnel do not have either the requisite experience or the λειψης εναλλακτικών λύσεων, οι ασθεacceptance by the general population, within a mainly physician-oriented health care system. The resulting increases in health care costs and congestion have νείς αυτοί επιβαρύνουν πολλές φορές created a picture of a health care system in crisis. Open health care networks ασκόπως τις νοσοκομειακές μονάδες , have been developed in an attempt to control the demand for services for minor ενώ δεν είναι σπάνιο το φαινόμενο να health problems sought through Emergency Departments (ED), and in response επιβαρύνονται οικονομικά οι ίδιοι με to the information deficit regarding major health risks and the rational use of health πρόσθετες πληρωμές. services. The operation of such settings as the “walk-in centres”, has reduced the hospital outpatient and ED load, while establishing high patient satisfaction. The Η αβεβαιότητα των πολιτών σε current proposal encompasses a medical component similar to settings operatσχέση με την καταλληλότητα της υπηing in Canada, and an information and orientation component according to US ρεσίας, αλλά και σε σχέση με την έκstandards, while being based on the UK open access operational framework. The βαση της ασθένειας τους, καθώς και proposal also explores the potential contribution of regional and local authorities to η δυνατότητα ανοικτής πρόσβασης σε health and welfare services, and the prerequisites for development of the necessary experience and skills by local government for involvement in the operation διάφορες υπηρεσίες υγείας, συνεπάγεof primary health care services. ται την επανειλημμένη και πολλαπλή Key words: community, health networks, primary health care, health policy. χρήση υπηρεσιών με παράλληλη αύξηση των δαπανών υγείας, αλλά κυρίως την κόστος χρόνου κατά τη διαδικασία επαφής με επιδείνωση της συμφόρησης στις υπηρεσίας υγείας. τις συγκεκριμένες υπηρεσίες. Η κατάσταση αυτή Αναπόφευκτα έτσι δημιουργείται ένας φαύλος προκαλεί αβεβαιότητα στους πολίτες κατά τη λήψη κύκλος υπέρμετρης χρησιμοποίησης υπηρεσιών, αποφάσεων σε θέματα γύρω από την καταλληλό- δημιουργίας εμποδίων στη πρόσβαση και νέας αβετητα και επάρκεια των συγκεκριμένων υπηρεσιών, βαιότητας. Η κατάσταση αυτή δεν αντιμετωπίζεται στις οποίες υπηρεσίες έχει ανατεθεί η εξυπηρέτηση με περιοριστικά μέτρα του τύπου γεωγραφικής και αντιμετώπιση των προβλημάτων υγείας. Πα- αναφοράς των νοσοκομείων (catchment area) ή ράλληλα, οι υπηρεσίες υγείας γίνονται συνεχώς εισαγωγής συστήματος παραπομπών (gatekeeper) πολυπλοκότερες και πλέον εξειδικευμένες και ως γιατί θα θεωρηθεί ως μείωση δικαιωμάτων πρόεκ τούτου εντείνονται τα προβλήματα αυτά. σβασης, που από την περίοδο συγκρότησης του Οι ασθενείς, συνήθως, δεν έχουν επαρκή Εθνικού Συστήματος Υγείας είχαν οι Έλληνες πληροφόρηση για τα προβλήματα της υγείας τους, πολίτες. Αντίθετα, το πρόβλημα μπορεί να λυθεί με καθώς και για τις διαθέσιμες και κατάλληλες για λειτουργικού χαρακτήρα μέτρα που θα αναβαθμίκάθε περίπτωση υπηρεσίες φροντίδας υγείας, ενώ ζουν ουσιαστικά τις δυνατότητες επιλογής. Έτσι, ακόμη δεν έχουν τον απαραίτητο χρόνο και τα η μείωση της αβεβαιότητας, με την αντιμετώπιση μέσα πρόσβασης και χρήσης των διαθέσιμων υπη- του μικρού κινδύνου και η κατάλληλη πληροφόρεσιών4. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αν και τα ρηση για τη σωστή διαχείριση του μεγαλύτερου προβλήματα τα οποία αντιμετωπίζουν εντάσσονται κινδύνου, βοηθούν τον πολίτη να προσδιορίσει το στην κατηγορία του μικρού κινδύνου για την υγεία πρόβλημα υγείας που παρουσιάζει και παράλλη(minor health problems), εν τούτοις δεν έχουν τη λα, τον καθοδηγούν μέσα από τον λαβύρινθο των δυνατότητα να λάβουν τις αναγκαίες πληροφορίες εξειδικευμένων και πολύπλοκων υπηρεσιών. ή υπηρεσίες, επειδή η ζήτηση συχνά εκφράζεται Παράλληλα, αξίζει να επισημανθεί ότι μέρος εκτός ωραρίου των οργανισμών υγείας, ενώ σε της διαχείρισης του μικρού κινδύνου υγείας και άλλες περιπτώσεις αναγκάζονται να επισκεφτούν της αβεβαιότητας των ασθενών καταλήγει στα μη κατάλληλες υπηρεσίες, όπως τα νοσηλευτικά νοσηλευτικά ιδρύματα και στα πολυϊατρεία των ιδρύματα και τα πολυϊατρεία, η πρόσβαση των ασφαλιστικών οργανισμών, τα οποία βασίζονται Open health maintenance networks: Α proposal concerning the contribution of local government to the national health policy V. Tsiantou, A. Markaki, A. Dolgeras, C. Lionis, J. Kyriopoulos

179

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

στην υψηλή εξειδίκευση και στη βιοϊατρική τεχνολογία, με αποτέλεσμα να επιβαρύνει τις υπηρεσίες αυτές ή και ακόμη να μην βρίσκει ανταπόκριση και κατάλληλη φροντίδα. Προτάσεις για την αναδιοργάνωση των υπηρεσιών Τ.Ε.Π. με εμπλοκή της γενικής ιατρικής, αν και διατυπώθηκαν νωρίς στη χώρα μας, δεν γενικεύθηκαν και δεν έλαβαν την απαιτούμενη προσοχή, όπως σε άλλες χώρες της Ευρώπης5-7. Η ακάλυπτη ζήτηση, η αβεβαιότητα και το έλλειμμα πληροφόρησης αποτελούν στοιχεία τα οποία υπονομεύουν δραστικά την κυριαρχία του καταναλωτή και μειώνουν την ικανοποίηση των ασθενών και την ανταποκρισιμότητα των υπηρεσιών στις προσδοκίες των πολιτών. Τα φαινόμενα αυτά, απασχολούν σήμερα τις υγειονομικές υπηρεσίες πολλών χωρών με αποτέλεσμα να έχουν δρομολογηθεί ενδιαφέρουσες μεταρρυθμίσεις προς αυτή την κατεύθυνση και να λαμβάνουν χώρα αρκετές συζητήσεις για την εμπλοκή της τοπικής αυτοδιοίκησης. Στο πλαίσιο αυτό, τα παρακάτω ερωτήματα είναι ιδιαίτερα επίκαιρα στη χώρα μας: 1) Υπάρχει δυνατότητα αποτελεσματικής διαχείρισης του μικρού κινδύνου για την υγεία των πολιτών από τις υπηρεσίες υγείας; 2) Ποιά είναι η αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών συμβουλευτικής υποστήριξης από τον/την γιατρό ή τον/την νοσηλευτή/τρια; 3) Υπάρχει ανάπτυξη δραστηριοτήτων αγωγής και προαγωγής της υγείας; 4) Είναι οι πολίτες ενημερωμένοι για τις διαθέσιμες και πλέον κατάλληλες υπηρεσίες υγείας; Το εισαγωγικό αυτό λοιπόν κείμενο αποτελεί μια πρώτη προσέγγιση απάντησης στα ερωτήματα αυτά. Επιπρόσθετα, επιχειρείται η διερεύνηση της συμβολής της νομαρχιακής και τοπικής αυτοδιοίκησης στην υγεία και στην κοινωνική φροντίδα. Ανάγκες υγείας και ζήτηση φροντίδας υγείας Παρά το γεγονός ότι η επιδημιολογία των υπηρεσιών υγείας και η κλινική επιδημιολογία, ως κλινικά και ακαδημαϊκά αντικείμενα, έχουν τύχει ιδιαίτερης προσοχής από τα επιστημονικά και ερευνητικά ινστιτούτα της χώρας μας, εν τούτοις υστερεί σημαντικά η χρησιμοποίηση τους ως μέσο ταυτοποίησης των αναγκών υγείας, ανάδειξης των 180

Β. Τσιάντου και συν

υγειονομικών προτεραιοτήτων και ως εκ τούτου υγειονομικού προγραμματισμού. Όμως υπάρχουν συρρέουσες ενδείξεις ότι η συμβουλευτική ­υγείας, η προαγωγή της υγείας και η αντιμετώπιση κοινωνικών προβλημάτων τα οποία σχετίζονται με την υγεία δεν αντιμετωπίζονται επαρκώς από τις υγειονομικές υπηρεσίες, ιδιαίτερα στην ΠΦΥ8. Η διαπίστωση αυτή σχετίζεται σε κάποιο βαθμό με ευρήματα τα οποία δείχνουν ότι η αποτρεπτή θνησιμότητα για προλήψιμες αιτίες θανάτου ή καταστάσεις οι οποίες συνδέονται με συναφείς αιτίες, παραμένει σταθερά υψηλή9 (μελέτη ΕΣΔΥ, αδημοσίευτα δεδομένα), ενώ η αδυναμία προσπέλασης των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας, και ιδιαίτερα σ’ αυτές οι οποίες σχετίζονται με την προαγωγή της υγείας και την πρόληψη της νόσου, παραμένει σε υψηλά επίπεδα στη χώρα μας (μελέτη ΕΚΚΕ, αδημοσίευτα δεδομένα). Αξίζει να σημειωθεί ότι στην πρωτοβάθμια φροντίδα η εμπλοκή των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού στην πρόληψη και την προαγωγή της υγείας δεν είναι επαρκής4,10-13 και εξαντλείται σε επιδόσεις οι οποίες σχετίζονται με υψηλές τεχνικές περίθαλψης14. Διεθνής και ελληνική εμπειρία Για την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων έχουν καταβληθεί διάφορες προσπάθειες τα τελευταία χρόνια στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, το Ηνωμένο Βασίλειο, τον Καναδά, την Αυστραλία και στη χώρα μας. Για παράδειγμα, στο μέσον της δεκαετίας του 1990 η πρόταση μεταρρύθμισης του Bill Clinton για την προώθηση της μεταρρύθμισης “Universal Health Insurance Plan” προέβλεπε τη δημιουργία ενός δικτύου “Health Agencies” με σκοπό την πληροφόρηση και την υποστήριξη των ασθενών ώστε να είναι σε θέση να επιλέξουν ορθά τις κατάλληλες υγειονομικές υπηρεσίες. Παρά το γεγονός ότι η πρόταση της μεταρρύθμισης του Clinton δεν είχε ευτυχή κατάληξη, εν τούτοις μερικές από τις ιδέες για υποστήριξη των ασθενών στην επιδίωξη πληροφόρησης έχουν εμπνεύσει διάφορες άλλες δομές, όπως για παράδειγμα οι Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας (Health Maintenance Organizations, HMOs). Όμως στις Ηνωμένες Πολιτείες από το 1973 υπήρξαν δομές άμεσης βοήθειας για έκτακτα περιστατικά, οι οποίες λειτούργησαν ως ενδιάμεσοι μηχανισμοί ανάμεσα στους οικογενειακούς γιατρούς και στα

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

Β. Τσιάντου και συν

τμήματα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων. Οι δομές αυτές, από το 1980, μετασχηματίσθηκαν ή ενσωματώθηκαν στα κέντρα επείγουσας βοήθειας15 τα οποία είχαν ως σκοπό τη διαχείριση του μικρού και μέσου κινδύνου υγείας. Σε αυτό το πνεύμα, το 1979 ιδρύθηκαν στον Καναδά16 οι πρώτες δομές με τη μορφή του “walk-in centres”7 με δύο μορφές: (α) με εκτεταμένο ωράριο, χωρίς σύνδεση με τους τοπικούς γιατρούς και (β) με ομαδική άσκηση ιατρικής (group practices), για ανάγκες εκτός συνήθους ωραρίου και διασύνδεση με τους γενικούς ιατρούς. Ανάλογες δομές έχουν αναπτυχθεί σε πολλές χώρες, όπως στην Αυστραλία, στη Γαλλία, αλλά και στην Ελλάδα. Για παράδειγμα, στη χώρα μας μέχρι πρόσφατα υπήρχαν τα κέντρα άμεσης βοήθειας του Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού με στόχο τη διαχείριση του μικρού κινδύνου για όλες τις ώρες και ημέρες και την παροχή συμβουλευτικών υπηρεσιών, ενώ ακόμη πολλοί οργανισμοί της τοπικής αυτοδιοίκησης ανέπτυξαν σχετικές δραστηριότητες – με άλλοτε λιγότερη ή περισσότερη επιτυχία. Σε αντίθεση με αυτές τις δομές οι οποίες καθοδηγούνται συνήθως από το ιατρικό προσωπικό και έχουν σημαντικές διαφορές στις δραστηριότητες, στις προσφερόμενες υπηρεσίες και στη στελέχωση, η πρόσφατη μεταρρύθμιση του Tony Blair στο Ηνωμένο Βασίλειο συγκροτεί τους σχετικούς οργανισμούς με βάση τη νοσηλευτική συμβουλευτική φροντίδα. Οι οργανισμοί αυτοί έχουν ενιαίο πλαίσιο οργάνωσης και λειτουργίας και μικρές διαφοροποιήσεις τοπικού χαρακτήρα. Το εγχείρημα αυτό, συνιστά κυβερνητική δέσμευση για τον εκσυγχρονισμό της Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας της Βρετανίας με σημαντικές επενδύσεις και υψηλή προτεραιότητα17,18. Αντίστοιχες δομές, όπως τα Κέντρα Κοινοτικής Νοσηλευτικής (Community Nursing Centers), έχουν αρχίσει να λειτουργούν από τη δεκαετία του 1990 στις Ηνωμένες Πολιτείες, σε υποβαθμισμένες αστικές περιοχές19. Οι δομές αυτές στελεχώνονται από νοσηλευτές προηγμένης άσκησης (Advanced Practice Nurses) οι οποίοι παρέχουν υπηρεσίες πρόληψης και προαγωγής της υγείας καθώς και διαχείριση προβλημάτων μικρού κινδύνου20,21. Στη χώρα μας, έχει γίνει στο πρόσφατο παρελθόν απόπειρα εισαγωγής στην υγειονομική μεταρρύθμιση ενός εναλλακτικού σχήματος δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας22,23 με το οποίο

διασφαλίζεται η συνέχεια της φροντίδας. Το προτεινόμενο όμως εγχείρημα αναφέρεται μόνο σε τμήμα αυτού του σχεδίου και ειδικότερα, στην πρώτη επαφή των ασθενών με τις υγειονομικές υπηρεσίες για τη διαχείριση του μικρού κινδύνου, την έγκυρη πληροφόρηση και την υποστήριξη για κατάλληλο προσανατολισμό και ενημερωμένη και ορθή επιλογή των κατάλληλων υπηρεσιών υγείας. Αναφορές στη λειτουργική διασύνδεση των υπηρεσιών ΠΦΥ και την παροχή μιας ελάχιστης δέσμης υπηρεσιών σε κάθε ασφαλισμένο έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια24. Ακόμη, είναι ενδιαφέρουσα η προσπάθεια η οποία καταβάλλεται για την αναβάθμιση των περιφερειακών ιατρείων του Εθνικού Συστήματος Υγείας στην αντιμετώπιση του μικρού κινδύνου και τη διαχείριση των ασθενών και των νοσημάτων25. Στο Πανεπιστήμιο Κρήτης έχει επίσης δοθεί έμφαση στην ανάπτυξη εργαλείων διάγνωσης των συνήθων προβλημάτων που παρουσιάζονται στο ιατρείο του γενικού γιατρού, με την μετάφραση και στάθμιση στα ελληνικά της ξένης εμπειρίας26. Τα εργαλεία αυτά αποσκοπούν στην έγκαιρη διάγνωση χρόνιων προβλημάτων και καταστάσεων υγείας καθώς και στην αποφυγή παραπομπής στο νοσοκομείο και στον ειδικό γιατρό27,28. Παρόμοια μεθοδολογία (μέτρηση διαγνωστικής ποιότητας) κλινικών δοκιμασιών έχει εφαρμοσθεί και σε επείγουσες περιπτώσεις, στις οποίες οι κλινικές δοκιμασίες χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση με απώτερο σκοπό την αποφυγή της έκθεσης σε ακτινοβολία (απεικονιστικές εξετάσεις) και παραπομπής σε εξειδικευμένο γιατρό29. Περιγραφή των Aνοικτών Δικτύων Προστασίας της Υγείας Γενική Περιγραφή Τα δίκτυα αυτά, στη Βρετανία και στον Καναδά κυρίως, λειτουργούν σε καθημερινή βάση ολόκληρο το χρόνο, από το πρωί ως το βράδυ σε συνεχές ωράριο (7.00-22.00) με διάφορες διακυμάνσεις μεταξύ τους, Αναπτύσσονται σε πολυσύχναστα μέρη, όπως σε εμπορικούς δρόμους, εμπορικά κέντρα και σταθμούς συγκοινωνιών. Στις δραστηριότητές τους περιλαμβάνονται η αντιμετώπιση περιπτώσεων μικρού κινδύνου όπως το κρυολόγημα, το μικροτραύμα και άλλα, ενώ ταυ181

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

τόχρονα λειτουργούν ως κέντρα πληροφόρησης για θέματα υγείας. Οι υπηρεσίες τους διαφοροποιούνται ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες και τη ζήτηση που εκδηλώνεται. Από την εμπειρία λειτουργίας τους, οι επισκέπτες είναι συνήθως άνδρες εργαζόμενοι νεανικής και μέσης ηλικίας και η επισκεψιμότητα είναι υψηλή τις απογευματινές ώρες και πολύ υψηλή το Σαββατοκύριακο. Οι επισκέπτες των κέντρων αυτών δηλώνουν ότι σε άλλη περίπτωση θα κατέφευγαν στον οικογενειακό γιατρό ή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων και αυτό έχει επιβεβαιωθεί από τη μείωση των επισκέψεων στα εξωτερικά ιατρεία και τα τμήματα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων, όπως επίσης και από τη μείωση των επισκέψεων στους γενικούς γιατρούς17. Σχετικά με το κόστος, τα αποτελέσματα των ερευνών είναι αλληλοσυγκρουόμενα, ενώ όλοι οι αναλυτές συμφωνούν ότι η ικανοποίηση των ασθενών είναι πολύ υψηλή30,31. Πολλά από αυτά τα κέντρα συνδέονται με τους γενικούς ιατρούς, ενώ άλλού περιλαμβάνουν φαρμακεία, κοινωνικές υπηρεσίες, φυσικοθεραπευτήριο και εμπορικά καταστήματα σχετικά με την υγεία. Προσφερόμενες υπηρεσίες και δραστηριότητες Οι προσφερόμενες υπηρεσίες και δραστηριότητες είναι συνήθως οι ακόλουθες32: 1) Επείγουσα αντισύλληψη 2) Επιγαστραλγία, εμετοί, διάρροια και δυσπεψία 3) Προβλήματα οφθαλμών και ώτων 4) Αντιτετανική ένεση (σε περίπτωση τραυματισμών) 5) Προβλήματα υγείας γυναικών (κυστίτιδες και άλλα συναφή) 6) Αμυχές, κοψίματα, δαγκώματα, τσιμπήματα 7) Προβλήματα υγείας ανδρών (πληροφορίες για τον προστάτη) 8) Μικροτραυματισμοί και μικρο-ασθένειες 9) Συγκεκριμένες μολύνσεις 10) Δερματικά νοσήματα (εγκαύματα ηλίου, εξανθήματα) 11) Έλεγχος αρτηριακής πίεσης 12) Διάστρεμμα και κακώσεις μαλακών μορίων 13) Εγκαύματα α΄ βαθμού 14) Ιατρικές συμβουλές 182

Β. Τσιάντου και συν

15) Πληροφορίες για την αγωγή και την προαγωγή της υγείας 16) Υποστήριξη για τη διακοπή του καπνίσματος 17) Φροντίδα πληγών 18) Φροντίδα μολυσματικών κηρίων Οι έξι πιο κοινοί λόγοι προσέλευσης σε ένα ανοικτό κέντρο ήσαν ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, ο μηχανικός καθαρισμός του αυτιού, προβλήματα από το δέρμα, ωτορινολαρυγγολογικές διαταραχές, αλλαγές τραυμάτων, μυοσκελετικές διαταραχές32. Επείγοντα περιστατικά, όπως αυτά τα οποία αναφέρονται στη συνέχεια, δεν είναι δυνατό να αντιμετωπιστούν στα ανοικτά κέντρα και οι ασθενείς πρέπει να απευθύνονται στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων περιστατικών ενός νοσοκομείου32: 1) Λιποθυμικά επεισόδια 2) Μεγάλη απώλεια αίματος 3) Υποψία για κατάγματα 4) Προκάρδιο άλγος που επιμένει για 15 λεπτά ή και περισσότερο 5) Δυσκολία στην αναπνοή 6) Λήψη υπερβολικής δόσης φαρμάκων ή δηλητηρίαση. Αξιολόγηση της μεταρρύθμισης Τα ανοικτά κέντρα (walk–in centres) προστασίας της υγείας φαίνεται ότι αποτελούν ένα εγχείρημα ελέγχου της ζήτησης για μικρό κίνδυνο στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και ταυτόχρονα μια απάντηση στο έλλειμμα πληροφόρησης για τους μείζονες παράγοντες κινδύνου για την υγεία και για την ορθή χρήση υπηρεσιών υγείας. Μελέτες αξιολόγησης αυτών των οργανισμών, κυρίως στη Βρετανία και στον Καναδά, δείχνουν τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματά τους17,18,30,31,33-36. Οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες εξάγουν το συμπέρασμα ότι τα κυριότερα πλεονεκτήματα είναι η εύκολη πρόσβαση, το συνεχές ωράριο, η προσπέλαση χωρίς προσυνεννόηση (rendez–vous), η συνεργασία με κοινωνικές υπηρεσίες και εθελοντικές οργανώσεις, η παροχή συμβουλών και πληροφοριών, η αγωγή και προαγωγή της υγείας και η εξυπηρέτηση όλων των πολιτών ανεξαρτήτως ασφαλιστικής κάλυψης ή άλλης διάκρισης. Στα μειονεκτήματά

Β. Τσιάντου και συν

τους σημειώνεται η μεγάλη χρονική διάρκεια των επισκέψεων, με αποτέλεσμα την αύξηση του κόστους, η απουσία παιδιατρικών υπηρεσιών σε πολλά από αυτά, η ασυνέχεια και η αποσπασματικότητα της φροντίδας, η περιορισμένη δυνατότητα συνταγογράφησης σε αυτά τα οποία έχουν μόνο νοσηλευτές και η διαχείριση των κατευθυντήριων οδηγιών μόνο από νοσηλευτές χωρίς την εμπλοκή ιατρικού προσωπικού. Μια προσέγγιση για τη χώρα μας Tα τελευταία χρόνια διεθνώς και στην Ελλάδα, το ζήτημα των ατομικών προτιμήσεων των καταναλωτών καθίσταται κορυφαίο και οφείλει να ενσωματωθεί στις πολιτικές που αναφέρονται στις υπηρεσίες υγείας. Η διατύπωση αυτή επισημαίνει την ανάγκη διεύρυνσης των επιλογών για τους πολίτες, βελτίωσης της ποιότητας των υπηρεσιών και ιδιαίτερα της τεκμηριωμένης πληροφόρησης για τον προσανατολισμό τους στις υπηρεσίες υγείας. Η απουσία αυτών των προϋποθέσεων απεικονίζεται στις μελέτες ικανοποίησης των πολιτών και στις έρευνες ανταποκρισιμότητας τα αποτελέσματα των οποίων δεν είναι ικανοποιητικά4,12. Εδώ αξίζει να σημειωθεί ότι ένα σημαντικό μέρος των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών για την υγεία στη χώρα μας οφείλονται στα προβλήματα αυτά, σε συνδυασμό με το υψηλό κόστος χρόνου που απαιτείται για την προσπέλαση και χρήση των υπηρεσιών ιατρικής φροντίδας. Στη χώρα μας υπάρχει έλλειμμα πληροφόρησης για τους παράγοντες κινδύνου της υγείας, χωρίς παράλληλα να υπάρχουν υπηρεσίες για τη διαχείριση αυτών των κινδύνων (κάπνισμα, χρήση οινοπνεύματος, μέτρα αντισύλληψης, υγιεινή διατροφή και άλλα)8. Ως εκ τούτου, η ανάπτυξη σχετικών υπηρεσιών είναι αναγκαία και φαίνεται ότι ανταποκρίνεται σε σημαντικό μέρος ακάλυπτης ζήτησης, ενώ ταυτόχρονα ικανοποιεί την αναγκαιότητα ενίσχυσης και βελτίωσης των προγραμμάτων αγωγής και προαγωγής της υγείας και πληροφόρησης των πολιτών. Παράλληλα, οι ασθενείς δε γνωρίζουν σε ποιες υπηρεσίες πρέπει να απευθυνθούν και με ποια διαδικασία, δεδομένου ότι δεν υπάρχει ένα σύστημα παραπομπής και η ελευθερία τους να επιλέγουν καταλήγει συχνά σε ανορθόδοξες επιλογές και υψηλό κόστος χρόνου και χρήματος. Κατά συνέπεια μια μορφή “health

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

agency” είναι επίσης αναγκαία και επωφελής για τον προσανατολισμό και την ενίσχυση της ενημερωμένης και τεκμηριωμένης επιλογής των πολιτών. Είναι όμως γεγονός ότι η κουλτούρα των Ελλήνων ασθενών τους οδηγεί συνήθως στα νοσοκομεία και στην υψηλή βιοϊατρική τεχνολογία, επειδή δεν είναι σε θέση να αξιολογήσουν τη σοβαρότητα της κατάστασης της υγείας τους και ακόμη επειδή οι διαθέσιμες υπηρεσίες (πολυϊατρεία και κέντρα υγείας) δυσλειτουργούν, δεν έχουν πολιτική και οικονομική υποστήριξη και έχουν υποστεί βαριά απώλεια του κύρους τους. Για τη διαχείριση του μικρού κινδύνου πολλές φορές οι καταναλωτές καταφεύγουν στα φαρμακεία, συνήθως με καλά αλλά περιορισμένα αποτελέσματα (κυρίως μέτρηση αρτηριακής πίεσης). Παράλληλα, το νοσηλευτικό προσωπικό δεν έχει την ιστορική εμπειρία και την καταξίωση των αγγλοσαξονικών και σκανδιναβικών χωρών ώστε να γίνει αποδεκτό από τον πληθυσμό, ο οποίος έχει υψηλή προτίμηση στους γιατρούς. Μια πρόσφατη μελέτη ανέδειξε τα χαρακτηριστικά του νοσηλευτικού προσωπικού το οποίο εργάζεται σε μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας καθώς και τις ανάγκες κατάρτισης και επαγγελματικής εξέλιξης13. Αξιοσημείωτο είναι το εύρημα απο τη μελέτη αυτή, ότι ο εκπαιδευτικός και συμβουλευτικός ρόλος καταλαμβάνουν μόνο τη δεύτερη και τρίτη θέση αντίστοιχα, με την πλειονότητα του νοσηλευτικού προσωπικού να δραστηριοποιείται καθημερινά στον κλινικό ρόλο. Συνεπώς η συμβολή του νοσηλευτικού προσωπικού στην πρόληψη και την προαγωγή της υγείας φαίνεται να είναι περιορισμένη, σε αντίθεση με αυτήν η οποία καταγράφεται διεθνώς37 και είναι προφανής η αναγκαιότητα ανατροπής αυτής της κατάστασης38. Υπό το πρίσμα αυτό, η πρόταση για τη συγκρότηση Ανοικτών Δικτύων Προστασίας της Υγείας εμπεριέχει την ιατρική διάσταση κατ’ αναλογία με τις υφιστάμενες δομές στον Καναδά, ενσωματώνει τη διάσταση προσανατολισμού και πληροφόρησης κατά τα αντίστοιχα πρότυπα στις ΗΠΑ και βασίζεται στη διαχειριστική φιλοσοφία των ανοικτών κέντρων στο Ηνωμένο Βασίλειο. Κυρίως όμως, η πρόταση αυτή βασίζεται στη σύνδεση και στη δημιουργία μιας δομής η οποία ευελπιστεί να δώσει απαντήσεις στα προβλήματα διαχείρισης του μικρού κινδύνου, στην αβεβαιότητα των πολιτών, 183

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

σε θέματα πληροφόρησης των ασθενών και σε θέματα αγωγής και προαγωγής της υγείας, όπως διαχείριση και έλεγχο μείζονων παραγόντων για την υγεία. Ένας από τους μείζονες παράγοντες είναι και το κάπνισμα. Το κάπνισμα αποτελεί την πρώτη και κύρια αναστρέψιμη αιτία θανάτου στην Ευρώπη με δυνατότητα πρόληψης. Η ενασχόληση του γιατρού της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας με το εάν ο ασθενής του καπνίζει και η ανάδειξη του καπνίσματος σε καίριο ζήτημα υγείας όλων των ασθενών του είναι επιβεβλημένη39. Η προτεινόμενη λοιπόν δομή μπορεί να ενισχυθεί με σταθμούς πληροφόρησης (infokiosks), με στόχο τη παροχή πληροφοριών προαγωγής υγείας και διαχείρισης ασθενειών και καταστάσεων. Ένα αδρό σχέδιο ανάπτυξης

Β. Τσιάντου και συν

αρμόδιες αρχές και κοινωνικής αποδοχής από τον πληθυσμό 2) Η αποδοχή της φιλοσοφίας αυτής από το προσωπικό 3) Η καλή εκπαίδευση του προσωπικού και 4) Η σύγχρονη διαχείριση. Στο Διάγραμμα 1 παρουσιάζεται σχηματικά η προβλεπόμενη δραστηριότητα αυτών των δομών. Σημειώνεται ότι η τεχνογνωσία σε απλά διαγνωστικά εργαλεία (ερωτηματολόγια) τα οποία έχει προσαρμόσει στην ελληνική γλώσσα η Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, καθώς και πρακτικές οδηγίες οι οποίες διανέμονται σε φοιτητές και ειδικευόμενους της γενικής ιατρικής (http://vml.med.uoc. gr και http://www.cgrg.gr) είναι διαθέσιμα για την λειτουργία αυτού του δικτύου. Επίλογος

Τα κρίσιμα σημεία για την επίτευξη του προτεινόμενου εγχειρήματος είναι τα ακόλουθα: 1) Η διασφάλιση πολιτικής υποστήριξης από τις

Τα τελευταία χρόνια επιχειρούνται κατά καιρούς από τη νομαρχιακή και τοπική αυτοδιοίκηση

Διάγραμμα 1. Δραστηριότητες ανοικτού δικτύου προστασίας της υγείας.

184

Β. Τσιάντου και συν

απόπειρες για την ανάπτυξη πολιτικών και υπηρεσιών υγειονομικής φροντίδας, ιδιαίτερα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Οι προσπάθειες όμως αυτές χαρακτηρίζονται συνήθως από έλλειψη εμπειρίας και κρίσιμης μάζας ειδικών στελεχών, υψηλό κόστος επένδυσης και λειτουργίας και τέλος, έλλειψη θεσμικού πλαισίου συνεργασίας με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς και τις μονάδες νοσοκομειακής περίθαλψης. Το προτεινόμενο σχέδιο δεν αποσκοπεί στον αποκλεισμό της αυτοδιοίκησης από την εμπλοκή της στο πεδίο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Αντίθετα, αποτελεί μια συμπληρωματική παράμετρο και ενδεχομένως πρόδρομη δοκιμασία, για την απόκτηση εμπειρίας και δεξιοτήτων, που μπορεί να είναι χρήσιμες ώστε μεσοπρόθεσμα η Νομαρχιακή και Τοπική Αυτοδιοίκηση να έχουν ενεργή συμμετοχή στη διαχείριση των υπηρεσιών ΠΦΥ. Απαραίτητη όμως προϋπόθεση κρίνεται η εκδήλωση πολιτικής βούλησης από όλες τις πλευρές για την επεξεργασία ενός κατάλληλου θεσμικού πλαισίου. Δομές φροντίδας υγείας ανεπτυγμένες στην κοινότητα, ευέλικτες, μικρές σε μέγεθος, με προσιτή και φθηνή τεχνολογία που θα διαχειρίζονται ελάσσονα και καθημερινά προβλήματα με το συντονισμό της τοπικής αυτοδιοίκησης, φαίνεται να αποτελούν κατάλληλες, εναλλακτικές λύσεις σ’ ένα «συμφορημένο» και μη αποδοτικό σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας.

Βιβλιογραφία 1. Κυριόπουλος Γ, Φιλαλήθης Α. Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα. Εκδόσεις «Θεμέλιο», Αθήνα, 1996.

2. Λιονής Χ, Μερκούρης ΜΠ. Απόψεις για τη σημερινή κατάσταση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και προτάσεις για τη βελτίωση της. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 12:7-9, 2000.

3. Λιονής Χ. Κρίση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας - Ρητορεία ή πραγματικότητα; Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 15:8-9, 2003.

4. Κυριόπουλος Γ, Γκρέγκορυ Σ, Οικονόμου Χ. Υγεία και Υπηρεσίες Υγείας στον Ελληνικό Πλη­ θυσμό, Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα 2003.

5. Λιονής Χ, Μπαθιανάκη Μ, Μοσχανδρέα Ι, Βλα­ χονικολής Ι, Φιορέτος Μ. Πρωτοβάθμια Φροντίδα και Ιατρείο Διαλογής σε Περιφερειακό Νοσοκομείο: Ο ρόλος της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 8:77-

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

86, 1996.

6. Χριστοφέλη Α, Κορακίδου Α, Κουφουδάκη Α, Ανευλαβής Ε. Η αξιοποίηση του Γενικού Ιατρού για την ορθολογικότερη λειτουργία του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών Νοσοκομείου. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 10: 110-115, 1998.

7. Καφετζάκης Α, Σανιδάς Η, Βαλασιάδου Κ, Μόσχοβος Θ, Τρομαρόπουλος Α, Χριστοδουλάκης Μ, Βραχασωτάκης Ν, Χαλκιαδάκης Γ, Τσιφτσής Δ. Αντιμετώπιση απλών θωρακικών κακώσεων στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Τριτοβάθμιου Νοσοκομείου: Είναι ένδειξη επανεκτίμησης της Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης; Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 12: 15-24, 2000.

8. Brotons C, Bjorkelund C, Bulc M, Ciurana R, Godycki-Cwirko M, Jurgova E, Kloppe P, Lionis C, Mierzecki A, Pineiro R, Pullerits L, Sammut MR, Sheehan R, Tataradze R, Thireos E, Vuckaki. EUROPREV network. Prevention and health promotion in clinical practice: the views of general practitioners in Europe. Prev Med, 40:595-601, 2005.

9. Λιονής Χ. Η συμβολή της Γενικής Ιατρικής και των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην αναγνώριση και στη μείωση των ανισοτήτων στην υγεία: πεδία για μια αποτελεσματική παρέμβαση. Στο «Ισότητα, αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα στις υπηρεσίες υγείας». Επιμέλεια Δόλγερας Α, Κυριόπουλος Γ. Εκδόσεις «Θεμέλιο», Αθήνα, 2000.

10. Κυριόπουλος Γ, Ανδριώτη Δ, Γεωργούση Ε, Boerma W, Μερκούρης ΜΠ. Η εμπλοκή των γενικών γιατρών στην προληπτική ιατρική. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 7:21-28, 1995.

11. Κυριόπουλος Γ, Ανδριώτη Δ, Γεωργούση Ε, Boerma W, Μερκούρης ΜΠ. Η πρώτη επαφή των Γενικών γιατρών με τα προβλήματα υγείας του πληθυσμού ευθύνης τους. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 7:107-116, 1995.

12. Σουλιώτης Κ, Παπανικολάου Β, Κυριόπουλος Γ, Κριτική ανασκόπηση των ερευνών ικανοποίησης των ασθενών από τη νοσοκομειακή φροντίδα στην Ελλάδα. Θεωρητικό και Μεθοδολογικό πλαίσιο, Νοσοκομειακά Χρονικά 63:253-260, 2001.

13. Markaki A, Antonakis N, Philalithis A, Lionis C. Primary health care nursing staff in Crete: an emerging profile. Int Nsg Review, 53:16-18, 2006.

14. Κυριόπουλος Γ, Ανδριώτη Δ, Γεωργούση Ε, Μερκούρης ΜΠ, Boerma W. Η εφαρμογή ιατρικών τεχνικών και η διαχείριση της ασθένειας από τους Γενικούς Γιατρούς. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 8: 31-41, 1996.

15. Miller GB, Nantes S. Walk–in clinics and primary care. Canadian Family Physician, 35:2019-2022, 185

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

1989.

16. Bell NR, Szafran O. Use of walk-in clinics by family practice patients. Canadian Family Physician, 38:507-513, 1992.

17. Chalder M, Sharp D, Moore L, Salisbury C. Impact of NHS walk–in centres on the workload of other local healthcare providers: time series analysis.

British Medical Journal, 326:1-5, 2003.

18. Salisbury C, Chalder M, Mancu Scott T, Pope C, Moore L. What is the role of walk – in centres in the NHS? British Medical Journal 324:399-402, 2002.

19. Walker PH. Dollars and sense in health reform: interdisciplinary practice and community nursing centers. Nurs Adm Q, 19:1-11, 1994.

20. Lundeen SP. Community nursing centers – issues for managed care. Nurs Manage, 28:35-7, 1997.

21. Helview CO. Efficacy of primary care in a nursing center. Nurs Care Manag, 4: 201-210, 1999.

22. Κυριόπουλος Γ, Λιονής Χ, Δημολιάτης Γ, Μερκούρης Μ-Π, Οικονόμου Χ, Τσάκος Γ, Φιλαλήθης Α. Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ως θεμέλιο της υγειονομικής μεταρρύθμισης. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 4:169-188, 2000.

23. Γεωργούση Ε, Κυριόπουλος Γ, Μπεαζόγλου Τ. Δίκτυα Ολοκληρωμένης Φροντίδας στην Υγεία. Εκδόσεις «Θεμέλιο», Αθήνα, 2000.

24. Souliotis K, Lionis C. Creating an integrated health care system in Greece: a primary care perspective.

J Med Systems, 28:643-652, 2004.

25. Λιονής Χ. Το περιφερειακό ιατρείο: Εγχειρίδιο για το Γενικό Οικογενειακό Γιατρό. Ιατρικές Εκδόσεις «Πασχαλίδης», Αθήνα, 2006.

26. Λιονής Χ. Χρήση διαγνωστικών κλιμάκων και εργαλείων εκτίμησης της ποιότητας ζωής των ασθενών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Διεταιρική συζήτηση, 31ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα, 2005.

27. Antonopoulou M, Ekdahl C, Sgantzos M, Antonakis N, Lionis C. Trαnslation and standardization into Greek of the standardized general Nordic questionnaire for the musculoskeletal symptoms.

The European J of Gen Practice, 10:33-34, 2004.

186

Β. Τσιάντου και συν

28. Anastasiou F, Antonakis N, Chaireti G, Theodorakis PN, Lionis C. Identifying dyspepsia in the Greek population: translation and validation of a questionnaire. BMC Public Health, 6:56, 2006.

29. Lamprakis Α, Vlasis Κ, Siampou Ε, Grammatikopoulos I, Lionis C. Elbow extension as an accurate diagnostic test in primary care to prevent radiographs. (Submitted).

30. Jones M. Walk–in primary medical care centres: lessons from Canada. British Med J, 321:928-931, 2000.

31. Salisbury C, Munro J. Walk–in centres in primary care: a review of the international literature. British J of Gen Practice, 53:53-59, 2003.

32. Walk–in Centres. URL: http: www.nhs.uk. Accessed 5th of May 2007.

33. Salisbury C. Do NHS walk–in centres in England provide a model of integrated care? Intern J Integrated Care, 3:1-7, 2003.

34. O’Connell S. The introduction of walk–in health centres – the end of general practice? British Med J, 318:1146, 1999.

35. Grant G, Nicholas R, Moore L, Salisbury C. An observational study comparing quality of care in walk–in centres with general practice and NHS direct using standardized patients. British Med J, 324:1556-1559, 2002.

36. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. British Med J, 324:819-823, 2002.

37. Hennessy D, Hicks C. A cross-cultural tool to identify continuing education needs. Int Nurs Rev, 45:109-114, 1998.

38. Λιονής Χ, Μαρκάκη Α. Οι νοσηλευτές στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: αναγκαιότητα ή ουτοπία; Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 18:164-165, 2007.

39. Θηραίος Ε. Κάπνισμα: θεραπεία και πρόληψη της εξάρτησης από τον καπνό. Στο Λιονής Χ, Το περιφερειακό Ιατρείο: Εγχειρίδιο για τον Γενικό Οικογενειακό Γιατρό. Ιατρικές Εκδόσεις «Πασχαλίδης», Αθήνα, 2006.

A. Φιλαλήθης

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 4, 187-189, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύ­χος 4, 187-189, 2007

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

ΑΡΘΡΟ ΓΝΩΜΗΣ ΟPINION PAPER

H Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η Τοπική Αυτοδιοίκηση: ένα σχόλιο για τις προοπτικές διασύνδεσής τους Τ. Φιλαλήθης

Περίληψη Η έννοια της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται εξ’ ορισμού με το τοπικό επίπεδο. Στην Ευρώπη, οι ρυθμίσεις της λειτουργικής διασύνδεσης, της διοίκησης και της εξασφάλισης της χρηματοδότησης ποικίλουν. Σε κάθε περίπτωση, ισχύουν σαφείς προδιαγραφές λειτουργίας και πιστοποίησης της ποιότητας. Στην Ελλάδα, οι διοικητικές δομές της Π.Φ.Υ. (στο Ε.Σ.Υ., στο Ι.Κ.Α. και στα Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης) είναι συγκεντρωτικές, ενώ δεν υπάρχουν προδιαγραφές λειτουργίας, με αρνητικές για την Π.Φ.Υ. επιπτώσεις. Τα τελευταία χρόνια, πολλοί Δήμοι έχουν δημιουργήσει υπηρεσίες Π.Φ.Υ. που ανταποκρίνονται σε κάποιες ανάγκες υγείας, όμως και αυτές λειτουργούν χωρίς ενιαίο πλαίσιο. Η διασύνδεση της Π.Φ.Υ. με τους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης θα ενίσχυε την κοινωνική και πολιτική λογοδοσία, την ανταπόκριση στις τοπικές ανάγκες και τη συνεργασία με τις άλλες υπηρεσίες των Δήμων. Από την άλλη πλευρά, λείπει η απαιτούμενη τεχνογνωσία διοίκησης, η χρηματοδότηση δεν είναι εξασφαλισμένη και οι επαγγελματίες υγείας δεν θα την αποδεχτούν εύκολα. Για να συμβάλει η διασύνδεση αυτή στη βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις: η απόκτηση της απαιτούμενης διοικητικής – διαχειριστικής επάρκειας, η πιστοποίηση της ποιότητας και η εξασφάλιση της χρηματοδότησης. Προς το παρόν, οι προϋποθέσεις αυτές δεν υπάρχουν, οπότε οι ad hoc πρωτοβουλίες των Δήμων είναι η μόνη εφικτή λύση για την επίτευξη κάποιας διασύνδεσης, αλλά πιθανώς και για μια νέα προοπτική για την Π.Φ.Υ.

Η έννοια της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας είναι, εξ’ ορισμού, στενά συνδεδεμένη με το τοπικό επίπεδο: η παροχή υπηρεσιών πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης στο άτομο ως σύνολο, στην οικογένεια και (όπου αυτό εφαρμόζεται) στην κοινότητα, προϋποθέτει άμεση πρόσβαση και ένταξη στην τοπική κοινωνία. Αυτή η σχέση είναι εμφανής στην (ιστορική πλέον) Διακήρυξη της Άλμα-Άτα του 1978 αλλά και στον τρόπο λειτουργίας των υπηρεσιών Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής στα σύγχρονα συστήματα υγείας της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής. Όμως η λειτουργική διασύνδεση δεν ταυτίζεται με τη διοικητική ένταξη στις τοπικές αρχές ούτε με την εξασφάλιση της χρηματοδότησης. Τα σχήματα ποικίλουν: αλλού οι μονάδες Π.Φ.Υ. (Κέντρα Υγείας, συλλογικά ιατρεία, πολυϊατρεία ή ατομικά ιατρεία) ανήκουν στο δημόσιο σύστημα υγείας, οπότε διοικούνται και χρηματοδοτούνται απ’ αυτό, αλλού είναι ιδιωτικές μονάδες που συμβάλλονται, με αυστηρούς όρους Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, τοπική αυτοδιοίκηση Yποβλήθηκε: 11 Δεκεμβρίου 2007 Εγκρίθηκε: 19 Δεκεμβρίου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Τάσος Φιλαλήθης, Αναπληρωτής Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης, Ηράκλειο, Tηλ.: (2810)394608, Ε-mail: tassos@med.uoc.gr 187

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

A. Φιλαλήθης

που κατοικούν στις αστικές περιοχές ουσιαστικά εξαρτώνται από τις κεντρικές διοίκησης των Ταμείων. Άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό Summary των υπηρεσιών υγείας είναι η έλλειψη The concept of primary health care (PHC) is closely associated with the local level.

In Europe, the conditions for functional integration, administrative arrangements προδιαγραφών λειτουργίας και πιστοand sources of financing are variable. In all cases, functional specifications and ποίησης της ποιότητας. Τα αποτελέquality assurance mechanisms are applied. In Greece, the administration of all σματα για την Π.Φ.Υ. είναι γνωστά: PHC services (whether of the National Health System or of the Social Security αποσπασματική λειτουργία, ασυνέχεια Health Funds) is centralized and with no defined specifications, with negative στη φροντίδα, έλλειψη 24ώρης κάλυψης, consequences for PHC of the population. In recent years, several municipal authorities have established their own PHC services, covering some local needs, ελλιπείς υπηρεσίες πρόληψης και προyet again without a unified regulatory framework. The integration of PHC with the αγωγής υγείας, κ.ο.κ. Απόρροια όλων local authorities would increase accountability, improve response to local needs αυτών: ο συνωστισμός στα νοσοκομεία and enable coordination with other municipal services. On the other hand, manageγια το παραμικρό πρόβλημα. Τα αίτια rial expertise is lacking on the part of the local authorities, no financing has been για τη χρόνια δυσλειτουργία και στασιsecured, and health professionals are unlikely to accept such an arrangement readily. In order for integration with the local authorities to be able to contribute μότητα του συστήματος δεν χρειάζεται to the improvement of the services provided, certain prerequisites should apply: να αναλυθούν εδώ. strengthening of managerial capacity, institution of quality assurance and securing Τα τελευταία χρόνια, πολλοί Δήμοι financial resources. At present, as none of these prerequisites are met, the only έχουν δημιουργήσει υπηρεσίες Π.Φ.Υ. feasible solution for achieving a certain degree of integration is the ad hoc initiative που λειτουργούν παράλληλα με τις άλof local authorities, which could also possibly give PHC a new perspective. λες δομές και παρέχουν υπηρεσίες Key words: primary health care, local authority πρόληψης και παρακολούθησης των χρόνιων νοσημάτων σε ανασφάλιστους, και προϋποθέσεις, με το (Εθνικό) Σύστημα Υγεί- σε μετανάστες αλλά και ενίοτε σε ασφαλισμένους ας ή με τα Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης. Στην των διαφόρων Ταμείων Υγείας. Όμως και πάλι Ευρώπη, μόνο οι Σκανδιναβικές χώρες έχουν αυτές οι υπηρεσίες λειτουργούν χωρίς ενιαίο αναθέσει την ευθύνη της διοίκησης και χρηματο- πλαίσιο και χωρίς προδιαγραφές λειτουργίας. δότησης της Π.Φ.Υ. στην Τοπική Αυτοδιοίκηση, Καλύπτουν ένα κενό και κάποιες ανάγκες υγείας, ενώ στην Ιταλία οι Ο.Τ.Α. έχουν σημαντικό ρόλο λειτουργώντας συμπληρωματικά προς τις άλλες δομές, αλλά δεν συμβάλουν στη δημιουργία ενός στη διοίκηση τους. Στην Ελλάδα, η Π.Φ.Υ. αναπτύχθηκε με συ- ολοκληρωμένου συστήματος Π.Φ.Υ. Το ερώτημα που τίθεται σε επίπεδο πολιτιγκεντρωτικά μοντέλα διοίκησης, χαρακτηριστικό άλλωστε του συνόλου της δημόσιας διοίκησης. Τα κής υγείας είναι αν θα μπορούσαν οι Ο.Τ.Α. να Κέντρα Υγείας του Ε.Σ.Υ. διοικούνται από τα νο- αναλάβουν ουσιαστικό και κυρίαρχο ρόλο στην σοκομεία, με αποτέλεσμα την αναπαραγωγή του Π.Φ.Υ. Θα μπορούσε να τους ανατεθεί διοικητική νοσοκομειοκεντρικού προτύπου λειτουργίας αντί ευθύνη για Κέντρα Υγείας του Ε.Σ.Υ.; Υπάρχουν της ενασχόλησης και με τα προβλήματα υγείας του επιχειρήματα που στηρίζουν αυτήν τη θέση και συνόλου της κοινότητας. Τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ άλλα αντίθετα. Υπέρ της θέσης αυτής είναι ότι θα επίσης διοικούνται ουσιαστικά από τις κεντρικές ενίσχυε την κοινωνική και πολιτική λογοδοσία για υπηρεσίες του Οργανισμού, ενώ το μέγεθος τους τη λειτουργία της Π.Φ.Υ. σε τοπικό επίπεδο, θα αποτελεί επιπλέον εμπόδιο στη διασύνδεσή τους ενίσχυε την ανταπόκριση στις τοπικές ανάγκες και με τις τοπικές συνθήκες. Εξαίρεση σε αυτήν την θα συνέβαλε στη διασύνδεσή τους με την τοπική κυρίαρχη τάση ήταν ο βραχύβιος πιλότος της κοινωνία. Επίσης, θα διευκόλυνε τη συνεργασία Κρήτης, όπου τα Κέντρα Υγείας «αυτονομήθη- των ιατρικών υπηρεσιών με τις υπηρεσίες νοσηλευκαν», υπαγόμενα απ’ ευθείας στο Πε.Σ.Υ.Π. και τικού και προνοιακού χαρακτήρα που παρέχουν οι μετέπειτα στη Δ.Υ.ΠΕ., με σημαντικό όφελος Δήμοι. Από την άλλη πλευρά, οι Δήμοι δεν έχουν για τα ίδια. Αλλά και τα ιδιωτικά ιατρεία και τα την απαιτούμενη τεχνογνωσία διοίκησης, ούτε η διαγνωστικά ιατρικά κέντρα που συμβάλλονται χρηματοδότηση είναι εξασφαλισμένη. Επιπλέον, με τα Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης για να πα- οι γιατροί και οι άλλοι επαγγελματίες υγείας δεν ρέχουν υπηρεσίες Π.Φ.Υ. στους ασφαλισμένους θα αποδεχτούν εύκολα την ένταξή της Π.Φ.Υ.

Primary Health Care and Local Authorities: Α comment on prospects from their integration Τ. Philalithis

188

A. Φιλαλήθης

στους Ο.Τ.Α., καθώς θα φοβηθούν τον έλεγχο που θα θελήσουν να ασκήσουν οι Δήμαρχοι στο έργο τους. Ο γράφων υποστηρίζει ότι τα πλεονεκτήματα της σύνδεσης της Π.Φ.Υ. με την Τοπική Αυτοδιοίκηση υπερτερούν. Αυτή η λύση μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών και θα μπορούσε να δώσει στο Ε.Σ.Υ. μια ώθηση προς τα μπρος, μια πνοή που τα τελευταία χρόνια έχει χαθεί. Θα πρέπει όμως να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις: (α) Οι Δήμοι θα πρέπει να έχουν την απαιτούμενη διοικητική – διαχειριστική επάρκεια για να ανταποκριθούν σ’ αυτό το έργο. Ήδη οι «Καποδιστριακοί» Δήμοι παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση στο πεδίο αυτό αλλά η επέκταση της μεταρρύθμισης στο «Β’ Καποδίστρια» θα ενίσχυε αυτήν την τάση. (β) Θα υπάρχουν συγκεκριμένες προδιαγραφές λειτουργίας, ιατρικά πρωτόκολλα, κατευθυντήριες οδηγίες και πιστοποίηση της ποιότητας

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

των παρεχόμενων υπηρεσιών. Στο πεδίο αυτό ο ρόλος του Υπουργείου Υγείας, του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας και των επιστημονικών και ακαδημαϊκών φορέων θα είναι σημαντικός, καθώς και η συνεργασία μεταξύ τους. (γ) Θα υπάρχει εξασφαλισμένη χρηματοδότηση καθώς και σαφείς και διαφανείς κανόνες για την χρηματοδότηση, τόσο από το Υπουργείο Υγείας όσο και από τα Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης. Προς το παρόν, οι προοπτικές για να ισχύσουν αυτές οι προϋποθέσεις δεν υπάρχουν, με συνέπεια να αποτελεί η όλη συζήτηση μία «άσκηση επί χάρτου». Υπό τις συνθήκες αυτές το μόνο εφικτό είναι να συνεχίσουν οι Δήμοι που το επιθυμούν να παίρνουν ad hoc πρωτοβουλίες που συναρτώνται με τις τοπικές ανάγκες και ευκαιρίες. Ίσως μία κινητικότητα από τα «κάτω προς τα πάνω» μπορέσει να δώσει στην Π.Φ.Υ. μία νέα διέξοδο και προοπτική.

189

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Γράμμα στον Εκδότη

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 4, 190-191, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύ­χος 4, 190-191, 2007

Γραμμα στον εκδοτη LETTER TO THE EDITOR

Οι Μη Κερδοσκοπικές Εταιρείες σε θέματα υγείας ανά τον κόσμο Αγαπητέ κ. Διευθυντή Σύνταξης, Ανά τον κόσμο υπάρχουν πάρα πολλές μη κερδοσκοπικές εταιρείες και πολλοί μη κερδοσκοπικοί οργανισμοί οι οποίοι στοχεύουν στην καλυτέρευση της ποιότητας ζωής των συνανθρώπων τους, κυρίως στον τομέα της υγείας, δίνοντας προτεραιότητα στην πρόληψη των ποικίλων ασθενειών. Συγκεκριμένα, η οργάνωση «Neighborhood Health Care Network» έχει την έδρα της στην πόλη Minneapolis (Η.Π.Α.) και είναι μία οργάνωση που περιλαμβάνει πάρα πολλές κλινικές και ασχολείται με την εύρεση πόρων, έτσι ώστε να μπορούν να παρέχουν στους πολίτες περισσότερα προγράμματα υγείας. Η οργάνωση αυτή περιλαμβάνει 14 ανεξάρτητα, μη κερδοσκοπικά κέντρα υγείας σε τρεις διαφορετικές περιοχές: Minneapolis, City of St. Paul και Stillwater. Όλα τα κέντρα συνεργάζονται μεταξύ τους και παρέχουν ιατρική, οδοντιατρική και συμβουλευτική περίθαλψη στους πολίτες τους. Παράλληλα, η οργάνωση «Neighborhood Health Care Network» διαχειρίζεται δικά της κέντρα υγείας τα οποία παρέχουν ποικίλα προγράμματα και υπηρεσίες για την πρωτοβάθμια περίθαλψη και στην περιοχή της Minnesota, καθώς και δικές της κλινικές με στόχο την πρόσβαση των πληθυσμών που δεν εξυπηρετούνται στον τομέα της υγείας. Οι υπηρεσίες που παρέχουν η οργάνωση και τα συνεργαζόμενα κέντρα υγείας αφορούν στην πρόληψη ποικίλων ασθενειών, στην εκπαίδευση των πολιτών για διάφορα θέματα υγείας, καθώς στη συνεχή βελτίωση των κλινικών και του προσωπικού τους. Επίσης, το 2003 η οργάνωση «Neighborhood Health Care Network» χρηματοδοτήθηκε από το Γραφείο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας για να προωθήσει τα προγράμματα υγείας που αφορούσαν όλες τις ηλικίες των πολιτών. Η οργάνωση ξεκίνησε να συνεργάζεται με το Υπουργείο Υγείας της Min190

nesota και το Hennepin County Medical Center για την παροχή ιατρικής βοήθειας σε ευαίσθητες ομάδες πληθυσμού (ηλικιωμένους, ανασφάλιστους πολίτες) μέσω προγραμμάτων όπως βοήθεια στο σπίτι, εκπαίδευση- πρόληψη-υγεία και κοινωνική συμβουλευτική. Το 1990 στη Γαλλία και συγκεκριμένα στην πόλη Montpellier, ιδρύεται η Γαλλική Εταιρεία για Υγιείς Πόλεις από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (French Association Network For Health Cities of WHO) η οποία περιλαμβάνει 58 πόλεις-μέλη. Οι βασικοί στόχοι του δικτύου είναι η υποστήριξη και η ανάπτυξη του σε περισσότερες πόλεις της Γαλλίας, καθώς και η συνεργασία μεταξύ αυτών των πόλεων σε θέματα πρόληψης και υγείας μέσω των εμπειριών τους και των κοινών τους ενεργειών. Το πρόγραμμα για τις υγιείς πόλεις (Healthy Cities Program) είναι ένα πρόγραμμα που μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις πόλεις οι οποίες επιθυμούν να βελτιώσουν την υγεία των πολιτών τους. Επίσης, το Healthy Cities Program προσπαθεί να προβάλλει το περιβάλλον ως σημαντική πηγή που μπορεί να προστατευθεί σε παγκόσμιο επίπεδο, καθώς σχετίζεται σε μεγάλο ποσοστό με την υγεία. Τα κριτήρια για να είναι μία πόλη υγιής είναι η συνεχής βελτίωση της ποιότητας του περιβάλλοντός της, το ενδιαφέρον της στα προβλήματα των πολιτών της, οι ενέργειές της για την καλή υγεία τους, η ανάπτυξη μιας εναλλακτικής και καινοτόμου οικονομίας σε θέματα υγείας και πρόληψης και η προσφορά των απαραίτητων στοιχείων διαβίωσης (φαγητό, νερό, εργασία, ασφάλεια, κοινωνικό status). Παράλληλα, οι δραστηριότητες του δικτύου αφορούν στη δημιουργία ενός οδηγού υγείας με θέματα το προφίλ της υγιούς πόλις, τη διατροφή και την παρουσίαση των διαφόρων μορφών καρκίνου, στη δημιουργία μιας οργάνωσης εθνικών και τοπικών ημερών εργασίας, στο μνημόνιο συνερ-

Γράμμα στον Εκδότη

γασίας με το Υπουργείο Υγείας της Γαλλίας για θέματα υγείας, στη δημιουργία μιας οργάνωσης με ομάδες εργασίας που δουλεύουν όλες μαζί για την αντιμετώπιση τυχόν προβλημάτων, καθώς και στην επικοινωνία με άλλα δίκτυα υγείας με τα οποία ανταλλάσσουν προγράμματα, συμμετέχουν σε συνέδρια υγείας και προβάλλουν τα θέματά τους σε μηνιαία περιοδικά. Μια άλλη μη κερδοσκοπική τοπική οργάνωση σε θέματα υγείας είναι η «Sun Health» που εδρεύει στη Αριζόνα (Η.Π.Α.) και δημιουργήθηκε για να παρέχει στους πολίτες αρκετές υπηρεσίες ιατρικής φροντίδας, εκπαίδευσης υγείας, έρευνας σε θέματα υγείας και προγραμμάτων καλής υγείας. Επίσης, οι πολίτες όλων των ηλικιών ευεργετούνται και από διάφορες άλλες υπηρεσίες που προσφέρει το δίκτυο στις οποίες συμμετέχουν γυναικολόγοι, καρδιολόγοι, ορθοπαιδικοί και άλλοι ιατροί. Τέλος, η «Sun Health» προσφέρει πακέτα ασφάλειας (ΜediSun & MedCare) για ευεργετούμενους πολίτες. Το δίκτυο «Canadian Health Network» περιλαμβάνει μη κερδοσκοπικές εταιρείες, πανεπιστήμια, νοσοκομεία και τοπικές οργανώσεις που ασχολούνται με θέματα υγείας και πρόληψης. Οι πόλεις που συμμετέχουν σε αυτό το δίκτυο ενδιαφέρονται για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους προωθώντας την πρωτοβάθμια υγεία. Τα προγράμματα του δικτύου σχετίζονται με θέματα όπως εκτρώσεις, αλκοολισμός, εκπαίδευση ανηλίκων, αλλεργίες, καρδιολογικές παθήσεις, μαθησιακές παθήσεις, καρκίνοι κ.α. και εφαρμόζονται στις πόλεις-μέλη

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

του δικτύου, αλλά και σε άλλους οργανισμούς που συνεργάζονται μεταξύ τους. Τέλος, η «NACCO» είναι μία εθνική οργάνωση των Η.Π.Α. που συμπεριλαμβάνει τοπικές οργανώσεις πόλεων σε θέματα υγείας. Οι προσπάθειες της «NACCO» είναι η προστασία και η βελτίωση της υγείας όλων των ανθρώπων και των τοπικών κοινωνιών, προβάλλοντας πολιτικές υγείας-πρόληψης και προγράμματα ισότητας, καθώς και η υποστήριξη της τοπικής δημόσιας υγείας με διάφορες υπηρεσίες. Οι πόλεις-μέλη της οργάνωσης συνεργάζονται μεταξύ τους και συμμετέχουν στη βελτίωση της υγείας τους μέσα από κοινωνικά, περιβαλλοντικά, οικονομικά προγράμματα που παρέχει η ίδια η οργάνωση. Σωτήρης Παπασπυρόπουλος Δ/ντής Διαδημοτικού Δικτύου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης Σέβη Μαμούρη Ειδική Παιδαγωγός-Φιλόλογος Δικτυακοί τόποι για αναζήτηση βιβλιογραφίας www.canadian-health-network.ca www.naccho.org http:/us.montpellier.fr www.sunhealth.org www.nhcn.org www.mhaofnyc.org www.mass.gov www.sehn.org/precaution.html www.eukn.org

191

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 4, 192-196, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύ­χος 4, 192-196, 2007

Νeα News

WONCA Europe 2007 Conference (17-20 Οκτωβρίου 2007, Παρίσι-Γαλλία) Κατά τη διάρκεια του Πανευρωπαικού Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής που πραγματοποιήθηκε στο Παρίσι 17 έως 20 Οκτωβρίου 2007, έλαβε χώρα ένα στρογγυλό τραπέζι με τίτλο «Evidence Based Medicine: Aging and Dependencies”. Η οργάνωση του τραπεζιού ανατέθηκε σε μία ομάδα νέων Ελλήνων Γενικών Ιατρών και σκοπός του ήταν η παρουσίαση και συζήτηση επιλεγμένων περιστατικών από την καθημέρα κλινική πράξη, καθώς και τις εξαρτήσεις που αυτά δημιουργούν. Τα περιστατικά αυτά αφορούσαν άτομα 3ης ηλικίας με νοσήματα μεγάλου επιπολασμού και πιο συγκεκριμένα την οστεοπόρωση, τις πτώσεις και την κατάθλιψη ενώ ως κατακλείδα αναπτύχθηκε η λειτουργική έκπτωση και ο όρος ευθραυστότητα (frailty) στους ηλικιωμένους. Το στρογγυλό τραπέζι έλαβε χώρα το πρωί της 18ης Οκτωβρίου στην αίθουσα maillot του Palais des congress, το παρακολούθησαν πάνω από 150

σύνεδροι και κατά γενική ομολογία ικανοποίησε τους παρευρισκόμενους λόγω της αμεσότητας και της κλινικής πρακτικής του. Το τελευταίο διαφαίνεται και από το γεγονός ότι η οργανωτική επιτροπή του επόμενου Πανερωπαικού Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής που θα πραγματοποιηθεί στην Κωνσταντινούπολη το Σεπτέμβριο το 2008 διακρίνοντας την επιτυχία του, έκανε ήδη τις πρώτες κρούσεις για επανάληψη και πιθανή διεύρυνση τέτοιων πρωτοβουλιών. Το όφελος από τέτοιες πρωτοβουλίες φαίνεται να είναι πολλαπλό καθώς αναδεικνύεται η Γενική Ιατρική στην Ελλάδα, ενώ παράλληλα Έλληνες Γενικοί Ιατροί ανταλλάσσουν απόψεις και εμπειρίες με συναδέλφους του χώρα από όλα τα μήκη και πλάτη του κόσμου, βοηθώντας άμεσα την ανάπτυξη της Γενικής Ιατρικής. Με εκτίμηση Παγανάς Αριστοφάνης Γενικός Ιατρός Επιμ. Β’, Π.Ι. Κονταριώτισσας Πιερίας Πρόεδρος Στρογγυλού Τραπεζιού

12th Conference on Osteoporosis (25-28 Noεμβρίου 2007, Εδιμβούργο - Σκωτία) Ανταπόκριση από Εδιμβούργο Στο Εδιμβούργο της Σκωτίας πραγματοποιήθηκε το 12ο Συνέδριο Οστεοπόρωσης του NOS (National Osteoporosis Society) από 25-28 Νοεμβρίου 2007. Το συνέδριο παρακολούθησαν πάνω από 192

1000 σύνεδροι, πολλοί εκ των οποίων ήταν Γενικοί Ιατροί, από διάφορες χώρες (πάνω από 30). Το συνέδριο απευθυνόταν κύρια σε επαγγελματίες υγείας με ιδιαίτερη ενασχόληση με την οστεοπόρωση και πιο συγκεκριμένα σε Γενικούς Ιατρούς, Ορθοπαιδικούς, Ρευματολόγους αλλά

Νέα

και σε Φυσικοθεραπευτές και Νοσηλευτικό προσωπικό. Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου αναπτύχθηκαν διάφορα θέματα σχετικά με τη διαχείριση της οστεοπόρωσης τα κυριότερα σημεία εξ αυτών ήταν: • Η σημασία της έγκαιρής διάγνωσης και ο κεντρικός ρόλος του Γενικού Ιατρού* • Η προσπάθεια του ΠΟΥ για εφαρμογή πρωτοκόλλου ελέγχου και εκτίμησης των παραγόντων κινδύνου για την οστεοπόρωση – WHO project • Η σημασία της πρόληψης, της διατροφής και της άσκησης στην πρόληψη της οστεοπόρωσης • Η εισαγωγή νέων θεραπευτικών σχημάτων όπως του Ζολενδρονικού οξεός (Zolendronic acid - Aclasta), ενδοφλέβια έγχυση 1φορά/ έτος – Μελέτη HORIZON • Η μη χρησιμοποίηση καλσιτονίνης ως φάρμακο πρώτης εκλογής • Καθώς και πολλά άλλα επίκαιρα ζητήματα πρόληψης, ελέγχου και διαχείρισης Κατά γενική ομολογία το εν λόγω συνέδριο είχε μεγάλη επιτυχία καθώς η παρουσίαση των θεμάτων κάλυψε αφενός όλο το φάσμα σχετικά με τη διαχείριση της Οστεοπόρωσης και αφετέρου η θεματολογία απευθυνόταν σε επαγγελματίες υγείας με εμπλοκή στην ΠΦΥ. Η πληρότητα των αιθουσών κυμάνθηκε σε πολύ μεγάλα ποσοστά (σχεδόν 70%) γεγονός που επιβεβαιώνει και τα ανωτέρω.

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

Την παρακολούθηση του εν λόγω γεγονότος συστήνω ανεπιφύλακτα στους συναδέλφους Γενικούς Ιατρούς και θυμίζω ότι το 13ο Συνέδριο θα πραγματοποιηθεί το 2009 στη Σκωτία. Επίσης παρακάτω παραθέτω μία λίστα προσεχών σχετικών εκδηλώσεων για την καλύτερη ενημέρωση των συναδέλφων: • 9-14 March 2008: IBMS, Bone Biology & Therapeutics, International Bone and Mineral Society, Davos, Switzerland (www.ibmsonline. org) • 9-12 April 2008: 8th European Congress on clinical and economic aspects on osteoporosis and osteoarthritis, Instanbul Turkey (www. ecceo8.org) • 22-25 April 2008: BSR Annual Meeting and Spring Meeting, Liverpool UK (www.bsrconference.org.uk) • 23-25 April 2008: British geriatric Society, Springs Meeting 2008, Glascow UK (www. bgs.org.uk) • 24- 28 May 2008: 35th European Symposium on Calcified Tissues, ECTS, Barcelona Spain (www.ectsoc.org) • 23-25 June 2008: Bone Research Society, British Orthopaedic Researchs Society, 2nd Joint Meeting, Manchester UK (www.borsoc.org. uk) • 12-16 September 1008: 30th ASBMR Annual Meeting, Advancing the Future, Montreal Quebec, Canada (www.asbmr.org) • 7-8 November 2008: Conference on Osteoporosis and Falls, University of Derby (www. derby.ac.uk) * Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στην Πρόεδρο της Στρογγυλής Τράπεζας Dr. Sarah Jarvis, GP Richford Gate Medical Practice, London, η οποία και συντόνισε το θέμα “A bone of contention – does one size fit all?” και παρουσίασε την ολοκληρωμένη και εξατομικευμένη προσέγγισε του οστεοπορωτικού ασθενούς από το Γενικό Ιατρό. Από το Εδιμβούργο Παγανάς Αριστοφάνης Επιμ. Β’ Γενικής Ιατρικής Π.Ι. Κονταριώτισσας Πιερίας

193

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

Πρόγγραμμα μετεκπαιδευτικών μαθημάτων ειδικευομένων Γενικής Ιατρικής Γ.Π.Ν.Θ. Ιπποκράτειο 2007-2008 • Τα μαθήματα για το ακαδημαϊκό έτος 2007-2008 περιλαμβάνουν ανάπτυξη θεμάτων τόσο από ειδικούς Γενικούς Ιατρούς, όσο και από συναδέλφους ειδικοτήτων με σχετικό προς το θέμα αντικείμενο.

• Υπεύθυνος ο Αναπληρωτής Συντονιστής Εκπαίδευσης Συμεωνίδης Αθανάσιος.

11/10/2007

Personal learning plan

Α. Συμεωνίδης, Γ.Ι., Διευθυντής, Κ.Υ. Παλαιοχωρίου. Α. Γλύστρα, Γ.Ι., Επιμελήτρια Β´, Π.Ι. Λαγκαδικίων, Κ.Υ. Ζαγκλιβερίου

25/10/2007

Τακτικές ινσουλινοθεραπείας από το Γ.Ι. Νεότερες ινσουλίνες

Μαραντίδης Λάζαρος, Γ.Ι. Επιμελητής Β´, Π.Ι. Κονταριώτισσας, Κ.Υ. Λιτοχώρου

15/11/2007

Ερμηνεία και αξιολόγηση των παραμέτρων της γενικής αίματος

Πελετίδου Μ. Βιοπαθολόγος, Αν. Διευθύντρια Ε.Σ.Υ. Γ.Π.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

06/12/2007

Προσέγγιση γηριατρικού ασθενούς

Πετροβίτσος Ευάγγελος, Γ.Ι.

13/12/2007

Χρόνος προθρομβίνης και INR. Τι οδηγίες θα δώσω στους ασθενείς μου στην Π.Φ.Υ.;

Κυριάκου Παναγιώτα, Επιμελήτρια Β´, Καρδιολογίας, Β´ Παθολογική Κλινική, Γ.Π.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

17/01/2008

Η προσέγγιση και η διαχείριση του ασθενούς με Χ.Ν.Α. στην Π.Φ.Υ.

Ευστρατιάδης Γ. Καθηγητής Νεφρολογίας, Γ.Π.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

24/01/2008

Ίλιγγος: από το σύμπτωμα στη διάγνωση. Κριτσέπης Αντώνης, Γ.Ι., Επιμελητής Β´, Κ.Υ. Παλαιοχωρίου

07/02/2008

Η διαχείριση του ασθενούς με ρευματοειδή αρθρίτιδα από το Γ.Ι.

Παγανάς Αριστοφάνης, Γ.Ι. Επιμελητής Β´, Π.Ι. Κονταριώτισσας, Κ.Υ. Λιτοχώρου

21/02/2008

Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη καρκίνου παχέος εντέρου

Οικονομίδου Ειρήνη, Γ.Ι., Επιμελήτρια Β ´, Π.Ι. Σίνδου, Κ.Υ. Διαβατών

06/03/2008

Τακτικές διακοπής καπνίσματος.

Δημοπούλου Σοφία, Γ.Ι. Π.Ι. Ορμύλιας, Κ.Υ. Αγ.Νικολάου

20/03/2008

Η διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής από το Γ.Ι. - Τα νεότερα δεδομένα.

Κακαγιάς Νικόλαος, Γ.Ι., Αν. Διευθυντής, Κ.Υ. Αιγινίου.

03/04/2008

Κεφαλαλγίες

Καρανάσιος Δημήτριος, Γ.Ι., Επιμελητής Β´, Κ.Υ. Μαδύτου

17/04/2008

HPV εμβολιασμός: όσα πρέπει να γνωρίζει Πετρόπουλος Πέτρος, ο Γ.Ι. Αν. Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Γ´ Μαιευτική Κλινική, Γ.Π.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

15/05/2008

Διαφορική διάγνωση χρόνιου βήχα.

Πίτας Αντώνης, Γ.Ι., Επιμελητής Β´, Π.Ι. Αδένδρου, Κ.Υ. Χαλάστρας

29/05/2008

Συνήθεις δερματοπάθειες στην Π.Φ.Υ.

Χατζοπούλου Ειρήνη, Γ.Ι. Επιμελήτρια Β´, Π.Ι. Ν. Πέλλας, Κ.Υ. Κρύας Βρύσης

194

Νέα

Τόμος 19, Τεύχος 4, 2007

Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα 14-16 Μαρτίου 2008

Πνευμονολογικό Συνέδριο Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, Πάτρα Ο: Πνευμονολογικό Τμήμα ΠΓΝΠ, Καθ. Κ. Σπυρόπουλος Π: Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, τηλ: 2610-993999, 996315-16, fax: 2610-994999, e-mail: confer@upatras.gr, www.confer.upatras.gr

1-3 Απριλίου 2008

Mediterranean Congress on Cognitive Behavior Therapy Ξενοδοχείο «Makedonia Palace», Θεσσαλονίκη Π: Triaena Tours & Congress, τηλ: 210-7499300, fax: 210-7713795, e-mail: info@ triaenatours.gr, www.triaenatours.gr

12 Απριλίου 2008

Mετεκπαιδευτικά Σεμινάρια Υπέρτασης. 18η Σειρά 2007-2008 Ξενοδοχείο «Divani Caravel», Αθήνα Ο: Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Υπέρτασης Π: Έψιλον, τηλ: 210-7254360-2, fax: 210-7254363, e-mail: info@epsiloncongress. gr, www.epsiloncongress.gr

30 Απριλίου08 Μαΐου 2008

20ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής Ξενοδοχείο «Grecotel», Κυλλήνη Ηλείας Ο: Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής Π: Έψιλον, τηλ: 210-7254360-2, fax: 210-7254363, e-mail: info@epsiloncongress. gr, www.epsiloncongress.gr

02-04 Μαΐου 2008

6ο Διεθνές Καρδιολογικό Συνέδριο Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, Πάτρα Ο: Καρδιολογικό Τμήμα Παθολογικής Κλινικής Παν/μίου Πατρών, Καθ. Δ. Αλεξόπουλος Π: Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, τηλ: 2610-993999, 996315-16, fax: 2610-994999, e-mail: confer@upatras.gr, www.confer.upatras.gr

14-18 Μαΐου 2008

20o Πανελλήνιο Συνέδριο Ψυχιατρικής Ξενοδοχείο «Creta Maris», Χερσόνησος, Κρήτη Ο: Ελληνική Ψυχιατρική Εταιρεία Π: Frei SA, Travel & Congress, τηλ: 210-3215600, fax: 210-3219296, e-mail: psychiatry2008@frei.gr, www.psychiatry2008.gr

16-17 Μαΐου 2008

Συνέδριο με θέμα: Επίκαιρα Θέματα Λοιμώξεων Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, Πάτρα Ο: Τμήμα Λοιμώξεων Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών Π: Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, τηλ: 2610-993999, 996315-16, fax: 2610-994999, e-mail: confer@upatras.gr, www.confer.upatras.gr

20-24 Μαΐου 2008

34ο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο Ξενοδοχείο «Hilton», Αθήνα Ο: Ιατρική Εταιρεία Αθηνών Π: Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, τηλ: 210-7211845, 7243161, fax: 210-7215082

22-24 Μαΐου 2008

7ο Βορειοελλαδικό Καρδιολογικό Συνέδριο Ξενοδοχείο «Hyatt Regency», Θεσσαλονίκη Ο: Καρδιολογική Εταιρία Βορείου Ελλάδος Π: Inventics, τηλ: 2310-801455, 474400, Fax: 2310-801454, e-mail: info@inventics. net, www.inventics.net 195

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

06-08 Ιουνίου 2008

1ο Πανελλήνιο Κλινικό Φροντιστήριο Ενδοκρινικών Παθήσεων AKS Conference Centre, Πόρτο Χέλι Π: Everest Travel & Congress, τηλ: 210-3249242, e-mail: conference@ everesttravel.gr

14-19 Σεπτεμβρίου 2008

First Annual Conference on «Drug Safety: Active and Proactive Surveillance» Ξενοδοχείο «Hilton», Ρόδο Π: Era Ltd, τηλ: 210-3634944, fax: 210-3631690, e-mail: info@era.gr, www.era.gr

Προσεχή Διεθνή Συνέδρια 07-08 Απριλίου 2008

Innovations and Progress in Health Care for Women London, England Π:claire@conlab-consulting.co.uk

22-25 Aπριλίου 2008

Ιnternational Forum on Quality and Safety in Health Care Paris, France Π: events@bmjgroup.com

08-11 Μαΐου 2008

Research on musculoskeletal disorders in Primary Care.

Antalya, Turkey Π: www.egprn.org

9-11 Μαΐου 2008

1st International Conference on Healthcare Transformation Suntec Singapore International and Exhibition Center Π: www.pca.sg

16-20 Μαΐου 2008

11th International ‘Stress and Behaviour’ Conference St. Petersbourgh, Russia Π: isbs-2008@inbox.ru

19-21 Ιουνίου 2008

Depression and Other Common Mental Disorders in Primary Care Granada, Spain Π: www.pcgr.org

04-07 Σεπτεμβρίου 2008

WONCA Europe 2008, 14th Regional Conference Istanbul, Turkey Π: www.woncaeurope2008.org

17-21 Σεπτεμβρίου 2008

2008 Annual Meeting AAFP San Diego, U.S.A. Π: www.aafp.org

20-25 Σεπτεμβρίου 2008

XIV World Congress of Psychiatry Prague, Czech Republic Π: www.wpa-prague2008.cz

01-05 Οκτωβρίου 2008

WONCA 2008 Asia Pacific Regional Conference Melbourne, Australia Π: www.wonca2008.com

196