πρωτοβάθμια
φροντίδα
Τόμος 20, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2008, Volume 20, Number 2, April - June 2008
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
υγείας
Τόμος 20, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2008
πρωτοβαθμια ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ
Primary Health Care Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 20, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2008, Volume 20, Number 2, April - June 2008
Της Σύνταξης 52
Μ. Αντωνοπούλου, Χ. Λιονής: Οι μυοσκελετικές διαταραχές και η διαχείρισή τους στη γενική ιατρική: Εμπειρίες από μια διδακτορική διατριβή στην Κρήτη
54
Π. Αλτάνης, Ε. Θηραίος: Τι θα διαβάσουμε σ’ αυτό το τεύχος; Ερευνητικές εργασίες
56
Σ. Κακουλάκη, Γ. Παπαδόπουλος, Δ. Μπρίμης, Ε. Γιαχνάκης, Ε. Μπιμπάκη, Φ. Λαδωμένου, Μ. Ταρπινίδου, Μ. Μαυρογιαννάκη, Ν. Δρακωνάκης: Διαχρονική παρακολούθηση επί 22 έτη των δεικτών θνησιμότητας του πληθυσμού ευθύνης του Κέντρου Υγείας Χάρακα. Συμπεράσματα και αυτοκριτική
66
Α. Μαρκάκη, Ν. Αντωνάκης, Α. Φιλαλήθης, Χ. Λιονής: Ανάλυση εργασίας και ανάγκες επαγγελματικής εξέλιξης νοσηλευτικού προσωπικού στα Κέντρα Υγείας Άρθρο Γνώμης
80
Δ. Κομματάς, Β. Παπανότη, Π. Γκολφινόπουλος, Δ. Ανδριώτη: Το μέλλον της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
Ενδιαφέρουσα περίπτωση Εικόνες στη Γενική Ιατρική: «Οίδημα γλώσσας»
Ενδιαφέρουσα περίπτωση
Ε. Οικονομίδου: Μεταρρύθμιση στην υγεία: Το παράδειγμα της αναμόρφωσης της ΠΦΥ στην Πορτογαλία Νέες Εκδόσεις Α. Μαριόλης: «Βασικές Αρχές ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ» P. Sloane, L. Statt, M. Ebell, L. Jacques. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη, Αθήνα 2008 Νέα
96
20ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, Κάστρο Κυλλήνης Ηλείας, 30 Απριλίου–4 Μαΐου 2008
96
Εαρινή Συνάντηση του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου του EURACT, Μosta, Μάλτα, 7-10 Μαΐου 2008
97
11th International Multidisciplinary Neuroscience and Biopsychiatry Conference “Stress and Behaviour”, Αγία Πετρούπολη, Ρωσία, 16-20 Μαΐου 2008
98
Αναφορά από την ανεπίσημη συνάντηση του Κινήματος Vasco Da Gamma στη Λισσαβόνα, Πορτογαλία, 13-15 Ιουνίου 2008 Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα και το εξωτερικό
Αριθμός Άδειας 451/91
100
ΚΕΜΠ.ΑΘ.
95
ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ
91
Παπαδιαμαντοπούλου 4, 115 28 ΑΘΗΝΑ
Η Γενική Ιατρική στην Ευρώπη
ΚΩΔ. 3855
Γ. Τζανίδης, Γ. Πλέσσια: Εικόνες στη Γενική Ιατρική: «Οίδημα γλώσσας» ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ – Primary Health Care
89
ISSN 1105-7432
Cited in Index Copernicus Recognised by the Greek Ministry of Health and Welfare
πρωτοβάθμια
φροντίδα υγείας Primary Health Care ΕΚΔΟΤΗΣ:
Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Αντιπρόεδρος Α Δημήτριος Έλληνας Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αθανάσιος Συμεωνίδης Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Αντώνης Μπατίκας Νικόλαος Παπανικολάου Βίκη Γκαρμίρη Κυριάκος Κιντζογλανάκης
Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-Prodromos Merkouris Vice-President A Dimitrios Ellinas Vice-President B Stella Argiriadou General Secretary Treasurer Athanasios Symeonidis Special Secretary Antonis Batikas Members Anargiros Mariolis Nikolaos Papanikolaou Viky Garmiri Kyriakos Κintzoglanakis
Γραμματεία Σύνταξης: Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγ. Παρασκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.6002295 E-mail: techn@hol.gr
ISSN 1105-7432
Διευθυντής Σύνταξης
Editor-in-Chief
Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr
Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr
Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης
Associate Editors
Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα)
Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens)
Επίκουροι Δ/ντές Σύνταξης
Assistant Editors
Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)
Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens)
Μέλη Συντακτικής Επιτροπής
Members of Editorial Board
Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Κική Στεφανίδου (Σκύδρα) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη)
Alkis Alevizos (Athens) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Ioannis Lentzas (Athens) Ada Markaki (Heraklio) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Nikos Papanikolau (Athens) Kiki Stefanidou (Skidra) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki)
Ανταποκριτές Σύνταξης
Corresponding Editors
Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος)
Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus)
Συμβουλευτική Επιτροπή
Advisory Board
Π. Βάρδας, Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Επίκ. Καθηγήτρια Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθηγήτρια Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομότιμος Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομότιμος Καθηγητής Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθηγητής Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτορας Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθηγητής Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθηγητής Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομότιμος Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών
P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens
ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÔÁÉÑÅÉÁ ÃÅÍÉÊÇÓ ÉÁÔÑÉÊÇÓ
21 ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ •
ΟΡΙΑ ΘΟΥΝ Μ ΙΚΗΣ Η Γ Η Ρ ΘΑ ΧΟ Σ ΙΑΤΡ ΟΜΕΝΗ ΣΥΝΕΧΙΖ ΑΙΔΕΥΣΗΣ ΕΚΠ S) CREDIT (c.m.e.
22 – 26 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2009, ΣIΘΩΝΙΑ ΧΑΛΚΙΔΙΚΗΣ Ξενοδοχείο PORTO CARRAS Γραμματεία: "ΕΨΙΛΟΝ" • Αθηνα: Παπαδιαμαντοπούλου 4, 11528 Τηλ.: 210 7254360-2, Fax: 210 7254363, e-mail: info@epsiloncongress.gr, web site: www.epsiloncongress.gr • ΘεσΣΑΛΟΝικη: Ν. Κουντουριώτη 21, 54625, Τηλ. Kέντρο: 2310 550048, 2310 539995, Fax: 2310 539995, e-mail: elegeia@otenet.gr, web site: www.elegeia.gr
πρωτοβάθμια
φροντίδα υγείας Primary Health Care
Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 20, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2008, Volume 20, Number 2, April - June 2008
Της Σύνταξης
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
Μ. Αντωνοπούλου, Χ. Λιονής: Οι μυοσκελετικές διαταραχές και η διαχείρισή τους στη γενική ιατρική: Εμπειρίες από μια διδακτορική διατριβή στην Κρήτη................................................................................................................... 52 Π. Αλτάνης, Ε. Θηραίος. Τι θα διαβάσουμε σ’ αυτό το τεύχος;..................................................................................................... 54
Ερευνητικές εργασίες
Σ. Κακουλάκη, Γ. Παπαδόπουλος, Δ. Μπρίμης, Ε. Γιαχνάκης, Ε. Μπιμπάκη, Φ. Λαδωμένου, Μ. Ταρπινίδου, Μ. Μαυρογιαννάκη, Ν. Δρακωνάκης: Διαχρονική παρακολούθηση επί 22 έτη των δεικτών θνησιμότητας του πληθυσμού ευθύνης του Κέντρου Υγείας Χάρακα. Συμπεράσματα και αυτοκριτική............................................................ 56 Α. Μαρκάκη, Ν. Αντωνάκης, Α. Φιλαλήθης, Χ. Λιονής: Ανάλυση εργασίας και ανάγκες επαγγελματικής εξέλιξης νοσηλευτικού προσωπικού στα Κέντρα Υγείας............................................................................................................................. 66
Άρθρο Γνώμης
Δ. Κομματάς, Β. Παπανότη, Π. Γκολφινόπουλος, Δ. Ανδριώτη: Το μέλλον της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.....................80
Ενδιαφέρουσα περίπτωση
Γ. Τζανίδης, Γ. Πλέσσια: Εικόνες στη Γενική Ιατρική: «Οίδημα γλώσσας».................................................................................... 89
Η Γενική Ιατρική στην Ευρώπη
Ε. Οικονομίδου: Μεταρρύθμιση στην υγεία: Το παράδειγμα της αναμόρφωσης της ΠΦΥ στην Πορτογαλία............................ 91
Νέες Εκδόσεις
Α. Μαριόλης: «Βασικές Αρχές ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ» P. Sloane, L. Statt, M. Ebell, L. Jacques. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη, Αθήνα 2008.......................................................................................................................................................... 95
Νέα
20ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, Κάστρο Κυλλήνης Ηλείας, 30 Απριλίου–4 Μαΐου 2008.......................................... 96 Εαρινή Συνάντηση του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου του EURACT, Μosta, Μάλτα, 7-10 Μαΐου 2008............................................. 96 11th International Multidisciplinary Neuroscience and Biopsychiatry Conference “Stress and Behaviour”, Αγία Πετρούπολη, Ρωσία, 16-20 Μαΐου 2008................................................................................................................................ 97 Αναφορά από την ανεπίσημη συνάντηση του Κινήματος Vasco Da Gamma στη Λισσαβόνα, Πορτογαλία, 13-15 Ιουνίου 2008.................................................................................................................................................... 98 Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα και το εξωτερικό . ............................................................................................................... 100
Editorials
CONTENTS
M. Antonopoulou, C. Lionis: The management of musculoskeletal disorders in general practice: Experiences from a Thesis in Crete...................................................................................................................................................................... 52 P. Altanis, E. Thireos: What is in this issue?.................................................................................................................................... 54
Original Papers
S. Kakoulaki, G. Papadopoulos, D. Brimis, E. Giahnakis, E. Bibaki, F. Ladomenou, M. Tarpinidou, M. Mavrogiannaki., N. Drakonakis: 22-year monitoring of the mortality rates in the population of the Primary Health Care Centre of Charaka, Crete: Conclusions and critical analysis .................................................................................................................... 56 A. Markaki, N. Antonakis, A. Philalithis, C. Lionis: Job analysis and professional development needs of nursing staff in Primary Health Care Centres ............................................................................................................................ 66
Opinion Paper
D. Kommatas, V. Papanoti, P. Golfinopoulos, D. Andrioti: The future of Primary Health Care....................................................... 80
Case Report
G. Tzanidis, G. Plessia: Figures in General Practice: “Tongue’s edema” ..................................................................................... 89
The General Practice in Europe
I. Ikonomidou: A health policy innovation: The paradigm of primary care reform in Portugal...................................................... 91
New Editions
A. Mariolis: “Essentials of Family Medicine”. P. Sloane, L. Statt, M. Ebell, L. Jacques. Paschalidis’ Editions, Athens, 2008...... 95
News
20th Hellenic Congress of General Practice, Kastro Kilinis, Ilias, April 30 - May 4, 2008............................................................... 96 Spring Meeting of European Council of EURACT, Mosta, Malta, May 7-10, 2008........................................................................ 96 11th International Multidisciplinary Neuroscience and Biopsychiatry Conference “Stress and Behaviour”, Saint Petersburg, Russia, May 16-20, 2008................................................................................................................................................................. 97 Report from non official meeting of Vasco Da Gamma Movement in Lisbon, Portugal, June 13-15, 2008.................................. 98 Upcoming Conferences in Greece and abroad .............................................................................................................100
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Της Σύνταξης
Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 52-55, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύχος 2, 52-55, 2008
τησ συνταξησ editorial
Οι μυοσκελετικές διαταραχές και η διαχείρησή τους στη γενική ιατρική: Εμπειρίες από μια διδακτορική διατριβή στην Κρήτη Οι μυοσκελετικές διαταραχές (ΜΣΔ) αποτελούν μία από τις συχνές αιτίες επαφής με τον ιατρό γενικής ιατρικής (Γ.Ι.). Σε χώρες με αναπτυγμένες υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ), όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, οι ΜΣΔ αποτελούν το 15% των επισκέψεων στον Γ.Ι.1. Μελέτες στη Σουηδία ανέφεραν επιπολασμό των μυοσκελετικών διαταραχών στην ΠΦΥ περίπου στο 24%, με περισσότερο από τα 2/3 των επισκέψεων λόγω επώδυνων συνδρόμων να οφείλονται σε αυτές2. Επιπλέον, οι ΜΣΔ βρέθηκαν να αποτελούν μία από τις συχνότερες αιτίες ανικανότητας και αναπηρίας, καταλείποντας τεράστια επιβάρυνση τόσο οικονομική στα συστήματα υγείας όσο και ατομική και κοινωνική3. Η δημογραφική γήρανση, η παχυσαρκία και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, χαρακτηριστικά των σύγχρονων ευρωπαϊκών κοινωνιών, φαίνεται να συμβάλλουν στην επίταση του προβλήματος4. Αναγνωρίζοντας τα δεδομένα αυτά και τη γενικότερη απουσία εθνικών στρατηγικών ο Οργανισμός Ηνωμένων Εθνών και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας καθιέρωσαν τη δεκαετία «Bone and Joint Decade 2000-2010» με κύριο στόχο την υπογράμμιση της σημασίας των νοσημάτων αυτών παγκοσμίως και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών με ΜΣΔ5. Οι στρατηγικές που προτείνουν οι διεθνείς αυτοί οργανισμοί αφορούν στην ευαισθητοποίηση ατόμων και κοινωνιών για τις επιπτώσεις των ΜΣΔ, την ενθάρρυνση συμμετοχής των ασθενών στη θεραπεία τους, στην προώθηση της πρόληψης, της αποτελεσματικής αντιμετώπισης και της επιστημονικής έρευνας. Σε αυτό το περιβάλλον της αυξημένης ζήτησης υπηρεσιών υγείας, οι Γ.Ι. καλούνται να διαχειριστούν τις ΜΣΔ και τις επιπτώσεις τους 52
στο ιατρείο και στην κοινότητα. Το πρόβλημα της αναγνώρισης, καταγραφής και αντιμετώπισης των ΜΣΔ από τους Γ.Ι. εξετάσθηκε πρόσφατα σε μία διδακτορική διατριβή που υλοποιήθηκε στα Κέντρα Υγείας (Κ.Υ.) της Κρήτης. Οι ασθενείς που επισκέφθηκαν τα επιλεγμένα Κ.Υ. της μελέτης, αν και δήλωσαν σε ειδικό σταθμισμένο ερωτηματολόγιο6 ότι εμφανίζουν συμπτώματα από το μυοσκελετικό σύστημα που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής τους και την ψυχική τους υγεία, φαίνεται μόνο σε μικρό ποσοστό (30%) να επισκέπτονται τον ιατρό για βοήθεια7. Το εύρημα αυτό συμβαδίζει με ευρήματα διεθνών μελετών και χρήζει περαιτέρω μελέτης. Ακόμα, σύμφωνα με μία πολυκεντρική μελέτη που διεξήχθη σε οκτώ Ευρωπαϊκές χώρες, το 90% των ιατρών επέδειξε πραγματικό ενδιαφέρον για τη φροντίδα και την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΜΣΔ, το 27% των ασθενών με ΜΣΔ δεν ζητούν ιατρική βοήθεια ακόμη κι αν έχουν χρόνιο και επιμένον άλγος, ενώ ένα μέρος του πληθυσμού (12-34%) καθυστερεί ακόμη και ένα χρόνο μέχρι να επισκεφθεί τον ιατρό του8. Τι είναι αυτό που οδηγεί τελικά τον ασθενή στον ιατρό ή στις υπηρεσίες ΠΦΥ; Σε ποιο βαθμό η βαρύτητα των συμπτωμάτων, η επίδραση στην ποιότητα ζωής, ή η αναπηρία που τις συνοδεύει και οι ψυχικές διαταραχές που συχνά συνυπάρχουν με τις ΜΣΔ, έχουν επίδραση στο σταθερό αυτό εύρημα της βιβλιογραφίας; Στη μελέτη της Κρήτης οι ιατροί φαίνεται να μην αναγνωρίζουν το πρόβλημα των ΜΣΔ και δεν τις καταγράφουν, παρόλο που η συνταγογράφηση των ΜΣΑΦ βρίσκεται στις πρώτες θέσεις της καθημερινής πρακτικής9. Οι ασθενείς από την πλευρά τους βρέθηκε να επισκέπτονται τους ιατρούς που εργάζονται στα Κ.Υ. για τις ΜΣΔ όταν συνυπάρχει κατάθλιψη ή
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Της Σύνταξης
κάποιου βαθμού κινητικές δυσκολίες10. Είναι δυνατό η κατάσταση αυτή να βελτιωθεί έτσι ώστε οι πρακτικές ιατρών και οι στάσεις και συμπεριφορές των ασθενών να συναντηθούν προκειμένου να βελτιωθεί η αντιμετώπιση του προβλήματος των ΜΣΔ στην ΠΦΥ; Αρκεί μόνο η εκπαίδευση των Γ.Ι. και σε ποιο βαθμό εκπαιδευμένοι και εφοδιασμένοι με οδηγίες και βέλτιστες πρακτικές οι ιατροί μπορούν να αναγνωρίζουν έγκαιρα τις ΜΣΔ και να παρεμβαίνουν αποτελεσματικά; Η συνεργασία με άλλες ιατρικές ειδικότητες (ορθοπαιδικούς, ρευματολόγους) και τους λοιπούς επαγγελματίες υγείας (φυσιοθεραπευτές) μοιάζει να είναι αναγκαία συνθήκη για την ολοκληρωμένη διαχείριση των ασθενών και τη βελτίωση της ποιότητας ζωή τους11. Η στενή συσχέτιση κατάθλιψης και ΜΣΔ στην ΠΦΥ υπογραμμίζει τη σημασία της εκπαίδευσης του γενικού ιατρού σε πρακτικές συμβουλευτικής και οικογενειακής ψυχο-θεραπευτικής, αλλά και την αναγκαιότητα συνεργασίας της γενικής ιατρικής με την ψυχιατρική και τα επαγγέλματα ψυχικής υγείας σε θέματα έρευνας και εκπαίδευσης. Η βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών ΠΦΥ είναι ένα σύγχρονο αίτημα αλλά και πρόκληση σήμερα στη χώρα μας και οι ΜΣΔ αποτελούν πρόσφορο έδαφος για την τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας της γενικής ιατρικής. Μαρία Χρήστος Αντωνοπούλου Λιονής Επιμελήτρια Α’ Αναπληρωτής Καθηγητής Κ.Υ. Σπηλίου Κοινωνικής και Ιατρός Οικογενειακής Ιατρικής Γενικής Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης
2.
3.
4.
5. 6.
7.
8.
9.
10.
Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Urwin M, Symmons D, Allison T, Brammah T, Busby H, Roxby M, Simmons A, Williams G. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the
11.
relation to social deprivation. Ann Rheum Dis, 57:649-655, 1998. Hasselström J, Liu-Palmgren J, Rasjö-Wrååk G. Prevalence of pain in general practice. Eur J Pain, 6:375-385, 2002. National Center for Health Statistics. National health interview survey, 1995. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, 1995. Salaffi F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W; MArche Pain; Prevalence Investigation Group (MAPPING) study: Health-related quality of life in multiple musculoskeletal conditions: a crosssectional population based epidemiological study. II. The MAPPING study. Clin Exp Rheumatol, 23: 829-839, 2005. Woolf AD. The Bone and Joint Decade 2000-2010. Ann Rheum Dis, 59: 81-82, 2000. Antonopoulou M, Ekdahl C, Sgantzos M, Antonakis N, Lionis C. Translation and validation into Greek of the standardised general Nordic questionnaire for the musculoskeletal symptoms. Eur J Gen Pract, 10:33-34, 2004. Antonopoulou M, Antonakis N, Hadjipavlou A, Lionis C. Patterns of pain and consulting behaviour in patients with musculoskeletal disorders in rural Crete, Greece. Fam Pract, 24:209-216, 2007. Woolf AD, Zeidler H, Haglund U, Carr A J, Chaussade S, Cucinotta D, Veale DJ, Martin-Mola E. Musculoskeletal pain in Europe: its impact and a comparison of population and medical perceptions of treatment in eight European countries. Ann Rheum Dis, 63: 342-347, 2004. Tzimis L, Katsantonis N, Leledaki A, Vasilomanolakis K, Kafatos A. Antibiotics prescription for indigent patients in primary care Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 22:22735, 1997. Antonopoulou M, Alegakis A, Hadjipavlou A, Lionis C. Do musculoskeletal disorders impact quality of life and mental health in primary care patients? (In manuscript). Roberts C, Abedajo AO, Long S. Improving the quality of care of musculoskeletal conditions in primary care. Rheumatology (Oxford), 41:503-508, 2002.
53
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Της Σύνταξης
Τι θα διαβάσουμε σ’ αυτό το τεύχος; Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί βασικό συστατικό στοιχείο όλων των μεταρρυθμιστικών προσπαθειών που συντελέστηκαν στο σύστημα υγείας στη χώρα μας τα τελευταία 20 χρόνια. Ενώ όμως, σε επίπεδο επιστημονικού διαλόγου, διατυπώθηκαν όλο αυτό το διάστημα προτάσεις που χαρακτηρίζονται από πληρότητα και επαρκή τεκμηρίωση των εκάστοτε προτεινόμενων σχεδίων, σε επίπεδο πολιτικής πρακτικής παρατηρήθηκε ένας περιορισμός σε νομικά κείμενα τα οποία έμειναν σε μεγάλο βαθμό ανενεργά. Έτσι, εξακολουθεί και σήμερα να διαπιστώνεται ο κατακερματισμός και η πολυδιάσπαση των υπηρεσιών ΠΦΥ, οι οποίες παρέχονται από ένα πλήθος φορέων με διαφορετική νομική μορφή, πλαίσιο ίδρυσης και λειτουργίας και των οποίων η εποπτεία ασκείται από διαφορετικές αρχές, από τις οποίες εξαρτώνται διοικητικά και διαχειριστικά. Επιπρόσθετα, μέχρι σήμερα, δεν έχει πραγματοποιηθεί μια συστηματική αξιολόγηση των υπηρεσιών ΠΦΥ που έχουν παρασχεθεί από τα Κέντρα Υγείας, ενώ απουσιάζει η συστηματική έρευνα στην ΠΦΥ και οι επενδύσεις σε οικονομικούς και ανθρώπινους πόρους που θα πρέπει να τη συνοδεύουν1. Στο διαχρονικό αυτό διάλογο και προβληματισμό για την κατάσταση της ΠΦΥ στη χώρα μας, έρχεται να συμβάλει, πιστεύουμε γόνιμα, η αρθρογραφία αυτού του τεύχους: • στις προτάσεις για την οργάνωση και λειτουργία της ΠΦΥ στην Ελλάδα, με στόχο την αναδιοργάνωση και την ανάπτυξή της, που κατατίθενται στο άρθρο των Δ. Κομματά και συν.2, μπορούμε να αντιπαραβάλουμε το παράδειγμα αναμόρφωσης της ΠΦΥ στην Πορτογαλία, μιας χώρας με πολλές αναλογίες με τη δική μας πραγματικότητα, τόσο ιστορικά όσο και διοικητικά, όπως παρουσιάζεται στο άρθρο της Ε. Οικονομίδου3 • στην απουσία συστηματικής καταγραφής επισκέψεων και τήρησης ιατρικού φακέλου στις Μονάδες ΠΦΥ στην Ελλάδα, με αποτέλεσμα την έλλειψη ολοκληρωμένης και αξιόπιστης καταγραφής στοιχείων που αφορούν τις παρεχόμενες υπηρεσίες, αλλά και την απουσία
54
στοιχείων νοσηρότητας και θνησιμότητας του πληθυσμού ευθύνης τους, τη διαχρονική παρακολούθηση επί 22 έτη των δεικτών θνησιμότητας του πληθυσμού ευθύνης του Κέντρου Υγείας Χάρακα, στο άρθρο των Σ. Κακουλάκη και συν.4 • στην απουσία ορθολογικής διαχείρισης των ανθρωπίνων πόρων στην ΠΦΥ, αλλά και συστηματικής μελέτης του έργου των διαφόρων επαγγελματιών υγείας, την ανάδειξη του έργου του νοσηλευτικού προσωπικού των Κέντρων Υγείας στο πλαίσιο της Κοινοτικής Νοσηλευτικής, αλλά και τη διατύπωση προτάσεων για τον στρατηγικό σχεδιασμό της πρωτοβάθμιας νοσηλευτικής φροντίδας, στο άρθρο των Α. Μακράκη και συν.5 • στην απουσία συστηματικής έρευνας στην ΠΦΥ, το πλούσιο ερευνητικό έργο της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, στο οποίο έρχεται να προστεθεί και η εξαιρετική δουλειά της συναδέλφου Μ. Αντωνοπούλου, η οποία ολοκλήρωσε με επιτυχία τη διδακτορική της διατριβή πάνω στο πρόβλημα της αναγνώρισης, καταγραφής και αντιμετώπισης των μυοσκελετικών διαταραχών από τους γενικούς ιατρούς, διαταραχών, που αποτελούν μια από τις πιο συχνές αιτίες επαφής με τον γενικό ιατρό, αλλά και πρόσφορο έδαφος για την τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας της γενικής ιατρικής στην Ελλάδα6. Η ύλη του τεύχους ολοκληρώνεται με την παρουσίαση μιας ακόμη ενδιαφέρουσας περίπτωσης από τους Γ. Τζανίδη και συν.7, την παρουσίαση από τον Α. Μαριόλη του βιβλίου «Βασικές Αρχές Γενικής Ιατρικής» που κυκλοφόρησε στα ελληνικά από τις Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδη υπό την αιγίδα της ΕΛΕΓΕΙΑ και της Ακαδημίας Γενικής Ιατρικής, καθώς και ανταποκρίσεων και νέων από τις δραστηριότητες της ΕΛΕΓΕΙΑ και των Δικτύων Γενικής Ιατρικής. Παναγιώτης Αλτάνης Ελευθέριος Θηραίος Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης
Της Σύνταξης
Βιβλιογραφία 1. Λιονής Χ, Μερκούρης ΜΠ. Απόψεις για τη σημερινή κατάσταση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και προτάσεις για τη βελτίωσή της. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 12:7-9, 2000. 2. Κομματάς Δ, Παπανότη Β, Γκολφινόπουλος Π, Ανδριώτη Δ. Το μέλλον της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20:80-88, 2008. 3. Οικονομίδου Ε. Μεταρρύθμιση στην υγεία: Το παράδειγμα της αναμόρφωσης της ΠΦΥ στην Πορτογαλία. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20:91-94, 2008. 4. Κακουλάκη Σ, Παπαδόπουλος Γ, Μπρίμης Δ, Γιαχνάκης Ε, Μπιμπάκη Ε, Λαδωμένου Φ, Ταρπινίδου Μ, Μαυρογιαννάκη Μ, Δρακωνάκης Ν. Διαχρονική παρακολούθηση επί 22 έτη των
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
δεικτών θνησιμότητας του πληθυσμού ευθύνης του Κέντρου Υγείας Χάρακα. Συμπεράσματα και αυτοκριτική. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20:55-65, 2008. 5. Μαρκάκη Α, Αντωνάκης Ν, Φιλαλήθης Α, Λιονής Χ. Ανάλυση εργασίας και ανάγκες επαγγελματικής εξέλιξης νοσηλευτικού προσωπικού στα Κέντρα Υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20:66-79, 2008. 6. Αντωνοπούλου Μ, Λιονής Χ. Οι μυοσκελετικές διαταραχές και η διαχείρισή τους στη γενική ιατρική: Εμπειρίες από μια διδακτορική διατριβή στην Κρήτη. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20:52-53, 2008. 7. Τζανίδης Γ, Πλέσσια Γ. Εικόνες στη Γενική Ιατρική: «Οίδημα γλώσσας». Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20:89-90, 2008.
55
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Σ. Κακουλάκη και συν
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER
Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 56-65, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύχος 2, 56-65, 2008
Διαχρονική παρακολούθηση επί 22 έτη των δεικτών θνησιμότητας του πληθυσμού ευθύνης του Κέντρου Υγείας Χάρακα. Συμπεράσματα και αυτοκριτική Σ. Κακουλάκη1, Γ. Παπαδόπουλος2, Δ. Μπρίμης2, Ε. Γιαχνάκης3, Ε. Μπιμπάκη1, Φ. Λαδωμένου1, M. Ταρπινίδου4, Μ. Μαυρογιαννάκη4, Ν. Δρακωνάκης2 Περίληψη Στο πλαίσιο της έρευνας στην πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας, έχει αναπτυχθεί ένα ερευνητικό πρόγραµµα από το 1998 σε αγροτική περιοχή της νότιας Κρήτης που περιλαµβάνει τους Δήµους Αστερούσιων και Κόφινα (πληθυσµός ευθύνης του Κέντρου Υγειάς Χάρακα και των περιφερειακών του ιατρείων), µε σκοπό τη διαχρονική παρακολούθηση των δεικτών θνησιµότητας και κυρίως της επίπτωσης της καρδιαγγειακής νόσου και των νεοπλασµάτων, καθώς και του αντιστοίχου κινδύνου στον συγκεκριµένο πληθυσµό. Στην παρούσα µελέτη έχουµε ερευνήσει τους δείκτες θνησιµότητας και τις αιτίες θανάτου του πληθυσµού ευθύνης του Κέντρου Υγειάς Χάρακα, κατά τα τελευταία επτά έτη (1999-2005). Σκοπός της µελέτης να ανευρεθούν οι αιτίες θανάτου και να γίνει σύγκριση των κυριότερων αιτιών θανάτου µε αυτές της Ελληνικής επικρατείας και άλλων περιοχών της Κρήτης, καθώς επίσης και µε τους αντιστοίχους δείκτες θνησιµότητας του πληθυσµού της ίδιας περιοχής της αµέσως προηγούµενης χρονικής περιόδου 1985 έως 1997. Ερευνηθήκαν 769 θάνατοι, από το 1999 έως το 2005. Οι αιτίες θανάτου καταγραφήκαν από τις ληξιαρχικές πράξεις θανάτου των Δήµων Αστερουσίων και Κόφινα, ακολουθώντας τις οδηγίες και τους κανόνες της Π.Ο.Υ. για τη σωστή εκτίµηση των αιτιών θανάτου και η ταξινόµηση έγινε σύµφωνα µε την ICD-10 (version 2005). Έγινε επιδηµιολογική µελέτη του πληθυσµού κατά φύλο, ηλικία και κατά αιτία θανάτου. Στη συνεχεία υπολογίστηκε η αδρή και η ειδική θνησιµότητα κατά φύλο και αιτία θανάτου για τις τρεις κύριες ηλιακές οµάδες 0-14 ετών, 15-64 ετών και 65 ετών και άνω για τις κύριες αιτίες θανάτου. Πρώτη αιτία θανάτου αναδειχτήκαν τα νοσήµατα του κυκλοφορικού (37,7%), ενώ ακολουθεί µε σχετικά µικρή διαφορά η θνησιµότητα από κακοήθη νεοπλάσµατα (25,1%), και τρίτη αιτία θανάτου οι θάνατοι από σηµεία, συµπτώµατα και ασαφώς αφοριζόµενες καταστάσεις (8,2%), που στην προηγούµενη µελέτη µας είχαν αποδοθεί στη φυσιολογική γήρανση του πληθυσµού.
Αγροτικοί Ιατροί, 2Γενικοι Ιατροί, 3Πανεπιστήμιο Κρήτης, 4Νοσηλεύτρια, Περιφερειακό Ιατρείο Ασημίου, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης, Κέντρο Υγείας Χάρακα 1
56
Εισαγωγή Ο πληθυσμός της Κρήτης πάντοτε παρουσίαζε μεγάλο ενδιαφέρον από την άποψη της δημόσιας υγείας, καθώς η θνησιμότητα από ισχαιμική καρδιακή νόσο ήταν πολύ χαμηλή. Στη μελέτη των Επτά Χωρών ο ανδρικός πληθυσμός της Κρήτης παρουσίαζε 40 φορές μικρότερη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα σε σχέση με αυτόν της Ανατ. Φινλανδίας, καθώς επίσης και σε αναφορά της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας η Ελλάδα ήταν η πέμπτη χωρά από 35 χώρες με τη μικρότερη θνησιμότητα1,2. Στο πλαίσιο της έρευνας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, έχει αναπτυχθεί ένα ερευνητικό πρόγραμμα από το 1998 σε αγροτική περιοχή της νότιας Κρήτης που περιλαμβάνει τους Δήμους Αστερούσιων και Κόφινα (πληθυσμός ευθύνης του Κέντρου Υγειάς Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, δείκτες θνησιμότητας, διαχρονική παρακολούθηση Ημερομηνία υποβολής: 17 Ιανουαρίου 2008 Επανυποβλήθηκε: 10 Μαρτίου 2008 Εγινε δεκτό για δημοσίευση: 5 Μαΐου 2008 Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Παπαδόπουλος Γεώργιος, Παρνασσού 7, Ηράκλειο Κρήτης, Τ.Κ. 713 03, Τηλ: 6974413324, 2810310450, 2893031233, E- mail: gpapado@otenet.gr
Σ. Κακουλάκη και συν
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
δημοσίευση των αντιστοίχων δεικτών θνησιμότητας, της περιόδου 1985-1997, του συγκεκριμένου πληθυσμού υγειονομικής κάλυψης του Κ.Υ. Χάρακα3. Σκοπός και αυτής της μελέτης είναι Summary A research project in primary health care has been in process since 1998, in an να αναγνωριστούν οι κυριότερες αιτίες agriculture area of South Crete, which include the Asterousia and the Kofina county θανάτου, να βρεθεί η ειδική θνησιμότη(this is the population of the primary health center of Charaka), with the aim of τα ως προς το φύλο, την ηλικία και την the following mortality rates and, mostly, the incidence of the cardiovascular and αιτία θανάτου και να γίνει σύγκριση cancer disease and their risk profile in the population, overtime. In the present των αποτελεσμάτων με αυτά της προpaper we have investigated the mortality rates and the causes of death the current seven years (1999-2005). The aim of the present study is to investigate the ηγούμενης μελέτης. causes of death and to be compared with the national figures and the mortality Οι συγγραφείς φιλοδοξούν ότι, rates of our population of the last study period, 1985-1997. During 1999 and 2005, με τη διαχρονική αυτή συγκριτική με769 subjects died in the research area. The causes of death were found from the λέτη, είναι δυνατόν να αναδειχθούν death certificates (issued by doctors) which are first reported to the municipal και να προσδιοριστούν οι ιδιαίτερες registries of each county, and we used the rules of WHO concerning the classification of the underlying causes of death (ICD 10, version 2005). Crude and ανάγκες και συγκεκριμένα προβλήματα age-sex-cause specific mortality for three age groups 0-14, 15-64, and 65+ have νοσηρότητας και τελικά θνησιμότητας been calculated. Diseases of the circulatory system is the first cause of death, του πληθυσμού. Με τον τρόπο αυτό, οι with corresponding figure 37,7%, the neoplasms (25,1%) is the second and the υπηρεσίες της πρωτοβάθμιας φροντίδας group of “symptoms, signs and unclear conditions” (8.2%) is the third cause of της περιοχής να κατευθυνθούν σε εντοdeath, in our population. νότερη πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση, Key words: Primary Health Care, mortality rates, monitoring τροποποίηση περιβαλλοντολογικών Χάρακα και των περιφερειακών του ιατρείων), παραγόντων, ει δυνατόν, αλλά και αναγνώριση με σκοπό τη διαχρονική παρακολούθηση των παραλείψεων και σφαλμάτων τόσο στην ιατρική δεικτών θνησιμότητας και κυρίως της επίπτωσης πράξη, όσο και στη σχεδίαση και εφαρμογή προτης καρδιαγγειακής νόσου και των νεοπλασμάτων, γραμμάτων αγωγής υγείας του πληθυσμού που καθώς και του αντιστοίχου κινδύνου στον συγκε- εξυπηρετούν. κριμένο πληθυσμό3. Ο υπό μελέτη πληθυσμός παρουσιάζει περιβαλλοντικές και κλιματολογικές διαφορές λόγω Υλικό και Μέθοδος τις διαφορετικής τοπογραφικής θέσης της κάθε Μετά το σχέδιο “Καποδίστρια” και την ενοκοινότητας (υψομετρική διαφορά, κάμπος, ορεινή ζώνη) και, επομένως, διαφορές στο επάγγελμα ποίηση των κοινοτήτων, στο Δήμο Αστερουσίων (αγρότες και κτηνοτρόφοι), καθώς και διαφορές περιλαμβάνονται οι κοινότητες Χάρακα, Μεστις διατροφικές τους συνήθειες. Ο συγκεκριμέ- σοχωριού, Πύργου, Ροτασίου, Αχεντριά, Εθιάς, νος πληθυσμός παρουσιάζει υψηλό επιπολασμό Σοκαρά, Τεφελίου και Μεταξοχωρίου*, ενώ στο καπνίσματος, αυξημένη κατανάλωση οινοπνεύ- Δήμο Κόφινα οι κοινότητες Ασημίου, Σοκαρά, ματος, καθώς επίσης και σχετικά υψηλά επίπεδα Στόλων, Ακρίων, Καστελίου, Λουρών, Στερνών, χοληστερίνης και υψηλό επιπολασμό υπέρτασης Παναγιάς, και Σταβγιών. Ο γενικός πληθυσμός των δήμων Αστερουσικαι διαβήτη (στατιστικά στοιχεία από τη συνταγογράφηση του Κέντρου Υγείας και των πέντε ών και Κόφινα, σύμφωνα με την τελευταία απογραφή του 2001 ανέρχεται στις 12391 κατοίκους, περιφερικών του ιατρείων). 6403 άνδρες και 5988 γυναίκες, με υπερισχύουσα ηλικιακή κατανομή (7600 κάτοικοι) στην ομάδα 15-64 ετών4. Ο πληθυσμός αυτός αποτελεί και Σκοπός τον πληθυσμό υγειονομικής ευθύνης του Κέντρου Η μελέτη αυτή εκπονείται στο πλαίσιο της διαχρονικής παρακολούθησης και αξιολόγησης * σήμερα η κοινότητα Μεταξοχωρίου ανήκει στον Δήμο Καζαντζάκη, αλλά των προαναφερθέντων δεικτών θνησιμότητας, επειδή είχε συμπεριληφθεί στην προηγούμενη μελέτη μας, συμπεριλαμβάνεται και στην παρούσα μελέτη μιας προσπάθειας που ξεκίνησε το 1998, με τη 22-year monitoring of the mortality rates in the population of the Primary Health Care Centre of Charaka, Crete: Conclusions and critical analysis S. Kakoulaki, G. Papadopoulos, D. Brimis, Ε. Giahnakis, E. Bibaki, F. Ladomenou, M. Tarpinidou, M. Mavrogiannaki, N. Drakonakis
57
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Υγείας Χάρακα. Πληθυσμός αυτής της μελέτης είναι οι μόνιμοι κάτοικοι των παραπάνω κοινοτήτων κατά την χρονική περίοδο 1999 έως και 2005, σύμφωνα πάντα με την τελευταία γενική απογραφή του 20014. Σε ένα σχετικά μικρό ποσοστό του πληθυσμού (8,2%) δεν αναγραφόταν στα πιστοποιητικά θανάτου νόσοι που οδήγησαν τελικά στο θάνατο, παρά μόνο ο γεροντικός μαρασμός και σημεία-συμπτώματα-αποτελέσματα εργαστηριακών ή κλινικών εξετάσεων (π.χ. αναιμία). Δεδομένου της πολύ μεγάλης ηλικίας του συγκεκριμένου πληθυσμού αλλά και της μη εύρεσης πληροφοριών από τον ιατρικό φάκελο του ασθενούς, υποθέτουμε ότι το συγκεκριμένο ποσοστό του πληθυσμού δεν έπασχε από κάποιο χρόνιο νόσημα, ώστε να ζητήσει βοήθεια ή ότι δεν είχε πρόσβαση στις υγειονομικές υπηρεσίες της περιοχής. Αυθαίρετα, λοιπόν, θεωρούμε ότι ο θάνατος του συγκεκριμένου πληθυσμού προκλήθηκε από σταδιακή, φυσική έκπτωση των ζωτικών λειτουργιών. Η συλλογή των πληροφοριών από τις ληξιαρχικές πράξεις θανάτου από τους δήμους** της περιοχής, μετά από τη χορήγηση αδείας από την αντίστοιχη δημοτική αρχή. Η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε ήταν η εξής: 1. κατάρτιση χειρόγραφων ατομικών δελτίων (χωρίς ονοματεπώνυμο, με αύξοντα αριθμό, φύλο, ημερομηνία γέννησης και θανάτου, αιτίες θανάτου και τελειωτικό σύμπτωμα), 2. καθορισμός των υποκείμενων αιτιών θανάτου, συμφωνά με τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγειάς (Π.Ο.Υ.) (Παράρτημα Β)5 3. κατάρτιση βάσης δεδομένων για τις αιτίες θανάτου βάσει της αναθεωρημένης έκδοσης της ICD-10 και ανάλυση Στη συνέχεια υπολογίστηκαν οι αδροί (γενικοί) δείκτες θνησιμότητας, οι ειδικοί δείκτες θνησιμότητας κατά ηλικιακή ομάδα, φύλο και αιτία θανάτου, σύμφωνα με τους αντίστοιχους συντελεστές6: - Αδρός συντελεστής θνησιμότητας Θάνατοι από κάθε αιτία έτους χ τόπος χ Πληθυσμός 30ης Ιουνίου 2001 τόπος χ **Oι ληξιαρχικές πράξεις θανάτου πριν την ενοποίηση των κοινοτήτων, (σχέδιο Καποδίστριας, 1998) δεν υπήρχαν στα νέα δημοτικά διαμερίσματα, και γι’ αυτό δεν έχουμε στοιχεία θανάτων κατά το έτος 1998 για τις περισσότερες κοινότητες. Ως εκ τούτου, το έτος 1998 δεν συμπεριλήφθηκε στην παρούσα μελέτη.
58
Σ. Κακουλάκη και συν
- Ειδικός συντελεστής θνησιμότητας κατά φύλο και ηλικία: Θάνατοι αρρένων/θήλεων κατά την ηλικία χ έτους χ Πληθυσμός 30ης Ιουνίου 2001 τόπος χ Έγινε σύγκριση των εκατοστιαίων αναλογιών αιτιών θανάτου μεταξύ των τωρινών δεικτών ειδικής θνησιμότητας ανά αιτία θανάτου με αυτών της μελέτης μας της περιόδου 1985-1997, με σκοπό να δούμε αν υπάρχει στατιστική σημαντικότητα μεταξύ των αιτιών θανάτου στον πληθυσμό της περιοχής μελέτης. Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήσαμε τη μέθοδο του Ε-test. Αποτελέσματα Συνολικά, κατά την περίοδο 1999 έως 2005, σημειώθηκαν 769 θάνατοι, από τους οποίους το 50,2% (386 άτομα) ήταν άνδρες και το 49,8% (383 άτομα) γυναίκες. Από το σύνολο των θανάτων, το 0,6% (5 άτομα) ήταν ηλικίας 0-14 ετών, το 11,4% (88 άτομα) 15-64 ετών, ενώ η συντριπτική πλειοψηφία, 87,9% (676 άτομα) ήταν 65 ετών και άνω. Όσον αφορά την κατανομή των θανάτων κατά φύλο, οι άνδρες εμφανίζουν μεγαλύτερη αναλογική και ειδική θνησιμότητα από τα πρώτα βήματα της ζωής και στις παραγωγικές ηλικίες, ενώ αντιθέτως οι γυναίκες υπερτερούν αριθμητικά στις γεροντικές ηλικίες. Έτσι, οι άνδρες εμφανίζουν στις ηλικίες 0-14 ετών σχεδόν τριπλάσια ειδική θνησιμότητα (0,5) από ότι τα θήλεα (0,2), ενώ στις ηλικίες 65 και άνω η θνησιμότητα των θηλέων είναι κατά λίγο μεγαλύτερη, 34,9 γυναίκες/1000 άτομα/έτος έναντι 34,3 άνδρες/1000/έτος (Πίνακας Ι). Ως προς τη θνησιμότητα ανά αιτία θανάτου, υπολογίστηκαν η ειδική και αναλογική θνησιμότητα ανά 100000 κατοίκους/έτος και ταξινομήθηκαν κατά τη σειρά συχνότητας που εμφανίζονται στο πληθυσμό μας (Πίνακας II). Τα νοσήματα του κυκλοφορικού αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου με ποσοστό1 37,7% του συνόλου (~334 άτομα/100000/ έτος), δεύτερη αιτία θανάτου είναι τα νεοπλάσματα με ποσοστό 25,1% (~224 άτομα/100000/έτος) και τρίτη οι ασαφώς καθοριζόμενες καταστάσεις (σημεία, συμπτώματα, αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων) με 8,2% (~85 άτομα/100000/έτος). Ακολουθούν, κατά σειρά συχνότητας, τα νοσήματα του Αναπνευστικού (6,9%), τα μεταβολικά και ενδοκρινικά νοσήματα (5,7%), του ουρο-
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Σ. Κακουλάκη και συν
Πίνακας I. Αριθμός θανόντων και ειδική θνησιμότητα ανά 1000 κατοίκους, ως προς την ηλικία και το φύλο του γενικού πληθυσμού κατά την περίοδο 1999-2005, στους Δήμους Κόφινα και Αστερουσίων Αριθμός Θανόντων Φύλο Ηλικία
Άρρενες
Θήλεις
Πληθυσμός 30ης Ιουνίου 2001
Σύνολο
Άρρενες
Ειδική Θνησιμότητα/1000/έτος
Θήλεις
Σύνολο
Άρρενες
Θήλεις
Σύνολο
0-14
4
1
5
1050
948
1998
0,5
0,2
0,4
15-64
55
33
88
3990
3610
7600
2,0
1,3
1,7
65+
327
349
676
1363
1430
2793
34,3
34,9
34,6
Σύνολο
386
383
769
6403
5988
12391
8,6
9,1
8,9
Πίνακας II. Ειδική και αναλογική θνησιμότητα ανά αιτία θανάτου την περίοδο 1999-2005, Στους Δήμους Κόφινα και Αστερουσίων Αίτια θανάτου
Αριθμός Θανάτων
Ειδική θνησιμότητα/ 100.000/έτος
Αναλογική θνησιμότητα
Νοσήματα κυκλοφορικού
290
334,3
37,7%
Νεοπλάσματα
193
223,7
25,1%
168
194,8
21,8%
24
27,7
3,1%
1
1,2
0,1%
Ασαφώς καθοριζόμενες καταστάσεις
63
72,6
8,2%
Νοσήματα αναπνευστικού
53
61,1
6,9%
Μεταβολικά και ενδοκρινικά νοσήματα
44
50,7
5,7%
Νοσήματα ουροποιογεννητικού
28
32,3
3,6%
Νοσήματα πεπτικού
27
31,1
3,5%
Εξωτερικά αίτια θνητότητας και θνησιμότητας
23
26,5
3,0%
Νοσήματα μυοσκελετικού και συνδετικού ιστού
15
17,3
1,9%
Νοσήματα νευρικού
14
16,1
1,8%
Λοιμώδη και παρασιτικά νοσήματα
- νεοπλάσματα συμπαγών οργάνων - νεοπλάσματα λεμφικού/αιμοποιητικού ιστού - καλοήθη νεοπλάσματα
11
12,7
1,4%
Κακώσεις, δηλητηριάσεις*
4
4,6
0,5%
Διανοητικές και συμπεριφοριολογικές διαταραχές
3
3,5
0,4%
Επιπλοκές της κύησης, του τοκετού και περιγεννητικής περιόδου Σύνολο * περιλαμβάνεται μια αυτοκτονία
ποιογεννητικού (3,6%), του πεπτικού (3,5%), τα εξωτερικά αίτια θνησιμότητας (3%), τα νοσήματα του μυοσκελετικού και συνδετικού ιστού (1,9%), του νευρικού (1,8%), τα λοιμώδη και παρασιτικά (1,4%), οι κακώσεις και δηλητηριάσεις (0,5%), οι διανοητικές και συμπεριφοριολογικές διαταραχές (0,4%) και τέλος, οι επιπλοκές της κύησης και του τοκετού (0,1%). Ως προς την ειδική θνησιμότητα κατά φύλο και ηλικία/100000 κατοίκους/έτος, ανά αιτία θανάτου, φαίνεται ότι οι άρρενες υπερτερούν αριθμητικά στη θνησιμότητα από νοσήματα του κυκλοφορικού
1
1,2
0,1%
769
886,6
100%
(64,4 έναντι 4) στις ηλικίες 15-64 ετών, ενώ αντιθέτως τα θήλεα στις ηλικίες των 65 ετών και άνω (1628,4 έναντι 1132). Στη θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα οι άρρενες εμφανίζουν μεγαλύτερη ειδική θνησιμότητα σε όλες τις ηλικίες σε σύγκριση με τα θήλεα, σχεδόν διπλάσια στις γεροντικές ηλικίες (1006,2 έναντι 559,4), με συνολική ειδική θνησιμότητα 265,5 έναντι 178,9. Όσον αφορά τη θνησιμότητα από φυσιολογική γήρανση τα θήλεα υπερτερούν αριθμητικά, φυσικά, στις γεροντικές ηλικίες (Πίνακας III). Στις υπόλοιπες αιτίες θανάτου οι άρρενες 59
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Σ. Κακουλάκη και συν
Πίνακας III. Ειδική θνησιμότητα κατά ηλικία και φύλο για τις συχνότερες αιτίες θανάτου για την περίοδο 19992005, στους Δήμους Κόφινα και Αστερουσίων Θνησιμότητα ανά 100 000 ανά έτος Άρρενες
Θήλεις
Σύνολο
0 4,0 1628,4 391,3
0 35,7 1386,1 334,3
0 75,2 559,4 178,9
0 78,9 777,5 223,7
0 63,3 479,5 152,7
0 65,8 685,4 194,8
0 11,9 79,9 57,3
0 13,2 87,0 27,7
0 0 283,0 60,2
0 0 359,6 85,9
0 0 322,2 72,6
0 10,7 304,0 71,4
0 7,9 189,8 50,1
0 9,4 245,5 61,1
0 7,2 167,7 40,2
0 7,9 239,8 62,0
0 7,5 204,6 50,7
0 0 125,8 26,8
0 4,0 149,9 38,2
0 1,9 138,1 32,3
Νοσήματα Κυκλοφορικού 0-14 0 15-64 64,4 65+ 1132,0 Σύνολο 281,1 Νεοπλάσματα 0-14 0 15-64 82,3 65+ 1006,2 Σύνολο 265,5 - Συμπαγή Νεοπλάσματα 0-14 0 15-64 68,0 65+ 901,4 Σύνολο 234,3 - Νεοπλάσματα Λεμφικού και Αιμοποιητικού Ιστού 0-14 0 15-64 14,3 65+ 94,3 Σύνολο 29,0 Ασαφώς καθοριζόμενες καταστάσεις 0-14 15-64 65+ Σύνολο Νοσήματα Αναπνευστικού 0-14 15-64 65+ Σύνολο Μεταβολικά Νοσήματα 0-14 15-64 65+ Σύνολο Νοσήματα Ουροποιογεννητικού 0-14 15-64 65+ Σύνολο
παρουσιάζουν ειδική μεγαλύτερη θνησιμότητα για τα νοσήματα του αναπνευστικού, τα εξωτερικά αιτία θανάτου, τις κακώσεις - δηλητηριάσεις, τα νοσήματα του νευρικού και τα λοιμώδη και 60
παρασιτικά νοσήματα. Αντιθέτως, τα θήλεα εμφανίζουν μεγαλύτερη θνησιμότητα στα νοσήματα του πεπτικού, του ουροποιητικού, του μυοσκελετικού, τις διανοητικές - συμπεριοφολογικές
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Σ. Κακουλάκη και συν
Πίνακας IV. Συγκριτικός πίνακας ειδικής θνησιμότητας κατά αιτία θανάτου, φύλο και ηλικία μεταξύ των περιόδων 1985-1997 και 1998-2005 στους Δήμους Κόφινα και Αστερουσίων Θνησιμότητα ανά 100 000 κατοίκους ανά έτος 1999-2005
1985-1997
Άρρενες
Θήλεις
Σύνολο
Άρρενες
Θήλεις
Σύνολο
0 64,4 1132
0 4 1628,4
0 35,7 1386,1
0 64,1 1748,8
0 54,1 1555,8
0 59,3 1645
Σύνολο 281,1 391,3 Νεοπλάσματα 0-14 0 0 15-64 82,3 75,2 65+ 1006,2 559,4 Σύνολο 265,5 178,9 Νοσήματα Αναπνευστικού 0-14 0 0 15-64 10,7 7,9 65+ 304,0 189,8 Σύνολο 71,4 50,1 Νοσήματα Πεπτικού 0-14 0 0 15-64 3,6 4,0 65+ 125,8 129,9 Σύνολο 29,0 33,4 Εξωτερικά Αίτια Θνητότητας και Θνησιμότητας 0-14 40,8 15,1 15-64 17,9 4 65+ 83,8 50 Σύνολο 35,7 16,7
334,3
296,7 35,1 87,4 709,6 167,9 0 5,8 671,6 102,6 0 11,6 139,3 27,9 0 23,3 114 31,7
313,8 18,6 130,5 489,6 171,5 0 0 337,2 60,4 0 22,2 87 29,2 0 6,3 43,5 11,6
305 27,2 108 591,2 169,7 0 5,8 491,7 81,9 0 16,7 111,2 28,6 0 15,2 76,1 21,9
Νοσήματα Κυκλοφορικού 0-14 15-64 65+
0 78,9 777,5 223,7 0 9,4 245,5 61,1 0 3,8 127,9 31,1 28,6 11,3 66,5 26,5
Πίνακας V. Συγκριτικός πίνακας ειδικής θνησιμότητας /1000/έτος ανά ηλικία, μεταξύ της Ελληνικής επικράτειας και των Δήμων Κόφινα και Αστερουσίων Ειδική Θνησιμότητα/1000 κατοίκους Δήμος Κόφινα & Αστερουσίων
Ελληνική Επικράτεια
Ηλικία
Άρρενες
Θήλεις
Σύνολο
Άρρενες
Θήλεις
Σύνολο
0-14 15-64 65+ Σύνολο
0,5 2,0 34,3 8,6
0,2 1,3 34,9 9,1
0,4 1,7 34,6 8,9
0,5 3,2 52,1 10,1
0,4 1,4 43,9 9,0
0,5 2,3 47,6 9,6
διαταραχές και τέλος στις επιπλοκές της κύησης και του τοκετού. Συζήτηση – Συμπεράσματα Σύμφωνα με τη μελέτη του Παγκόσμιου Οργα-
νισμού Υγείας οι κύριες αιτίες θανάτου ποικίλλουν στις διάφορες ηλικιακές ομάδες. Στη βρεφική και παιδική ηλικία, οι περισσότεροι θάνατοι οφείλονται σε αναπνευστικά και λοιμώδη νοσήματα. Στους νεαρούς ενήλικες το συνηθέστερο αίτιο θανάτου είναι τα ατυχήματα, ενώ ο καρκίνος και τα καρδιαγγειακά νοσήματα προκαλούν τους περισσότερους 61
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Σ. Κακουλάκη και συν
Πίνακας VI. Συγκριτικός πίνακας αριθμού θανάτων, αναλογικής θνησιμότητα και ειδικής θνησιμότητας, ανά αιτία θανάτου, μεταξύ της Ελληνικής επικράτειας και των Δήμων Κόφινα και Αστερουσίων Δήμοι Αστερουσίων & Κόφινα Αίτια θανάτου Νοσήματα κυκλοφορικού Νεοπλάσματα - íåïðëÜóìáôá óõìðáãþí ïñãÜíùí - íåïðëÜóìáôá ëåìöéêïý/ áéìïðïéçôéêïý éóôïý - καλοήθη νεοπλάσματα Ασαφώς καθοριζόμενες καταστάσεις Νοσήματα αναπνευστικού Μεταβολικά και ενδοκρινικά νοσήματα ÍïóÞìáôá ïõñïðïéïãåííçôéêïý ÍïóÞìáôá ðåðôéêïý ÅîùôåñéêÜ áßôéá èíçôüôçôáò êáé èíçóéìüôçôáò ÍïóÞìáôá ìõïóêåëåôéêïý êáé óõíäåôéêïý éóôïý ÍïóÞìáôá íåõñéêïý Ëïéìþäç êáé ðáñáóéôéêÜ íïóÞìáôá Êáêþóåéò, äçëçôçñéÜóåéò* ÄéáíïçôéêÝò êáé óõìðåñéöïñéïëïãéêÝò äéáôáñá÷Ýò ÅðéðëïêÝò ôçò êýçóçò, ôïõ ôïêåôïý êáé ëï÷åßáò Σύνολο
Θάνατοι
Θάνατοι/ Αναλογική 100000/έτος θνησιμότητα
Ελληνική Επικράτεια Θάνατοι
Θάνατοι/ Αναλογική 100000/έτος θνησιμότητα
290 193 168
334,3 223,7 194,8
37,7% 25,1% 21,8%
309212 148712 137335
471,3 226,7 209,3
49,3% 23,7% 21,9%
24
27,7
3,1%
11371
17,3
1,8%
1 63
1,2 72,6
0,1% 8,2%
6 49284
0,01 75,1
0,0001% 7,9%
53 44
61,1 50,7
6,9% 5,7%
45918 7010
70,0 10,7
7,3% 1,1%
28
32,3
3,6%
8655
13,2
1,4%
27 23
31,1 26,5
3,5% 3,0%
14810 22486
22,6 34,3
2,4% 3,6%
15
17,3
1,9%
2141
3,3
0,3%
14 11
16,1 12,7
1,8% 1,4%
7301 3979
11,1 6,1
1,2% 0,6%
4 3
4,6 3,5
0,5% 0,4%
2836 818
4,3 1,2
0,5% 0,1%
1
1,2
0,1%
10
0,01
0,002%
769
886,6
100,0%
623172
949,9
99,3%**
* περιλαμβάνεται μια αυτοκτονία, ** το υπόλοιπο 0,7% αφορά θανάτους που ανήκουν σε κατηγορίες της ICD-10, που δεν βρέθηκαν στον υπό μελέτη πληθυσμό μας
θανάτους στις μεγάλες ηλικίες. Ο ευρωπαϊκός στόχος του Π.Ο.Υ. για το προσδόκιμο επιβίωσης ήταν τουλάχιστον τα 75 έτη για το 2000 (67 έτη για τους άνδρες και 74 έτη για τις γυναίκες)7,8. Το 1998 επιχειρήθηκε για πρώτη φορά η καταγραφή των θανάτων και ο υπολογισμός των δεικτών θνησιμότητας στο πληθυσμό ευθύνης του Κέντρου Υγείας Χάρακα, ενός πληθυσμού μεγάλου και με αρκετές ιδιαιτερότητες, όπως προαναφέραμε, με σκοπό τον σχεδιασμό και την εφαρμογή προγραμμάτων πρόληψης και αγωγής υγειάς του πληθυσμού. Στη μελέτη εκείνης της περιόδου (19851997), διαπιστώσαμε χαμηλότερες τιμές τόσο της αναλογικής όσο και της ειδικής θνησιμότητας, σε σχέση με τις αντίστοιχες της ελληνικής επικρά62
τειας, αλλά και σε σύγκριση με άλλων τοπικών πληθυσμών της Κρήτης3. Έτσι, επιβεβαιώθηκε ότι ο πληθυσμός της Κρήτης συνεχίζει ακόμα να διατηρεί το παραδοσιακό προφίλ του μειωμένου καρδιαγγειακού κινδύνου σε σχέση με τις Δυτικές και Βόρειες κοινωνίες. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παρούσης μελέτης, που αφορούν την αμέσως επόμενη περίοδο 1999-2005, μπορούμε να πούμε ότι ο πληθυσμός της μελέτης μας μοιάζει όσον αφορά την σύνθεση του με όλους τους πληθυσμούς όλων των άλλων χωρών. Παρατηρείται ότι από τα πρώτα βήματα της ζωής η θνησιμότητα των ανδρών είναι μεγαλύτερη από την αντίστοιχη των θήλεων, ενώ, κατά τις γεροντικές ηλικίες, τα θήλεα υπερτερούν αριθμητικά, ακριβώς
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Σ. Κακουλάκη και συν Πίνακας VII. Σύγκριση εκατοστιαίων αναλογιών αιτίων θανάτου E-test Ν. Κυκλοφορικού Ασαφ. Καθορ. Καταστ. Νεοπλάσματα Νοσ. Αναπνευστικού Νοσ. Πεπτικού Μεταβολ. Ενδοκρ. Νοσ. Νοσ. Ουροπ/κού Κακ. Δηλητηρ.
1985-1998
1999-2005
34,50% 21,40% 18,20% 9,20% 3,20% 2% 2,90% 2,40%
37,70% 8,20% 25,10% 6,90% 3,50% 5,70% 3,60% 0,50%
Σχήμα 1. Σύγκριση εκατοστιαίων αναλογιών αιτίων θανάτου.
επειδή κατά τις προηγούμενες ηλικίες η μεγάλη θνησιμότητα των αρρένων επέφερε φθορά στην αναλογία τους. Η μεγαλύτερη φθορά των αρρένων, παρά την έλλειψη υπεύθυνου αιτιολογίας, θα μπορούσε να αποδοθεί κατά κάποιο τρόπο στις δυσμενείς επιδράσεις του περιβάλλοντος, στις οποίες εκτίθεται σε μεγαλύτερο βαθμό ο πληθυσμός αυτός, ο οποίος παρουσιάζει εντονότερη και μακρύτερη δραστηριότητα, επαγγελματική και κοινωνική, από ότι ο πληθυσμός των θήλεων. Θα πρέπει επίσης να προστεθεί ο διάφορος τρόπος ζωής, οι καταχρήσεις, οι ψυχοσυγκινησιακοί παράγοντες, οι οποίοι πλήττουν περισσότερο τους άρρενες και τους εκθέτουν σε κίνδυνο νόσησης και τελικά, θνησιμότητας από την κλίμακα των κοινωνικών νόσων (έμφραγμα μυοκαρδίου, νεοπλάσματα, αγγειακές βλάβες του Κ.Ν.Σ.) 6.Έτσι, παρόλο που η αριθμητική υπεροχή των θήλεων στα νοσήματα του κυκλοφορικού είναι σημαντική, οι άρρενες εμφανίζουν μεγαλύτερη (16πλάσια) θνησιμότητα στις ηλικίες 14-65 ετών, αποτέλεσμα της αυξημένης επίπτωσης της στεφανιαίας νόσου στους άρρενες ηλικίας 40-55 ετών (με πρώτη και
↓
↓
ε
p
Στατιστική σημαντικότητα
1,365 7,892 3,427 1,744 0,341 3,877 0,805 3,370
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ
θανατηφόρο εκδήλωση το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου), καθώς επίσης στα κακοήθη νεοπλάσματα, τα νοσήματα του αναπνευστικού, τα εξωτερικά αιτία και στις κακώσεις - δηλητηριάσεις (ειδικά στις νεαρές ηλικίες) και τα λοιμώδη-παρασιτικά νοσήματα. Τα θήλεα εμφανίζουν συνολικά μεγαλύτερη ειδική θνησιμότητα, ειδικότερα δε παρουσιάζουν μεγαλύτερη θνησιμότητα όσον αφορά τα μεταβολικά νοσήματα και τις διανοητικές και συμπεριφοριολογικές διαταραχές, από τις παραγωγικές ήδη ηλικίες, σε αντίθεση με τους άρρενες που εμφανίζουν μειωμένη και μηδενική θνησιμότητα στις ηλικίες αυτές, αντιστοίχως. Συγκρίνοντας τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής με αυτά της αντίστοιχης μελέτης της περιόδου 1985-1997 (Πίνακας ΙV), παρατηρούμε ότι η σύνθεση του πληθυσμού παραμένει σε γενικά πλαίσια η ίδια. Ως προς την ειδική θνησιμότητα κατά αιτία θανάτου, ο πληθυσμός μας ακολουθεί σε γενικές γραμμές τα πρότυπα των δυτικών κοινωνιών, έχοντας σαν πρώτη και δεύτερη αιτία θανάτου τα νοσήματα του κυκλοφορικού και τα κακοήθη νεοπλάσματα, αντιστοίχως. Παρατηρείται σημαντική αύξηση των θανάτων από καρδιαγγειακά νοσήματα που οφείλεται κυρίως στην αύξηση της θνησιμότητας των θήλεων στις ηλικίες 65 και άνω καθώς και στη σχετικά μικρή αύξηση των θανάτων των ανδρών στις παραγωγικές ηλικίες. Οι θάνατοι από κακοήθη νεοπλάσματα έχουν αυξηθεί δραματικά και στα δύο φύλα στις γεροντικές ηλικίες, ενώ έχουν μηδενισθεί στις ηλικίες 0-14 ετών. Η θνησιμότητα από εξωτερικά αίτια αν και δεν έχει αυξηθεί σημαντικά, αποτελεί τώρα κύρια αιτία θανάτου, κυρίως των αρρένων στις παιδικές ηλικίες, αιτία που δεν προϋπήρχε στον πληθυσμό μας. Αξιοσημείωτη είναι και η αύξηση των θανάτων από τα μεταβολικά νοσήματα, ως 63
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
επί το πλείστον, διαβήτη. Πέρα από τα ανησυχητικά αυτά μηνύματα, πρέπει να επισημάνουμε τη μείωση των θανάτων από νοσήματα του αναπνευστικού, που αποτελεί δείκτη ποιότητας για την υγεία ενός πληθυσμού, καθώς τα νοσήματα αυτά αποτελούν τη κύρια αιτία θνησιμότητας και νοσηρότητας στα μικρά παιδιά, παρόλο που διαφαίνεται αυξημένη τάση προς ολοένα και νεαρότερες ηλικίες. Επίσης, αξιοσημείωτο είναι ότι υπάρχει μια σημαντική μείωση των θανάτων που οφείλονται σε ασαφώς καθοριζόμενες καταστάσεις, όπως σημεία και συμπτώματα ή αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων (π.χ. αναιμία), γεγονός που υποδηλώνει την ορθότερη συμπλήρωση των πιστοποιητικών θανάτου (κατά >50% σε σχέση με τη προηγουμένη μελέτη), μεγαλύτερη ικανότητα πρόσβασης του πληθυσμού στις υγειονομικές υπηρεσίες ή πρόσβαση των λειτουργών υγείας στους απομακρυσμένους ασθενείς και τέλος εγκυρότερη ενημέρωση των ατομικών δελτίων υγείας του πληθυσμού. Επίσης, ένα σημαντικό ποσοστό της μείωσης αυτού του πληθυσμού μπορεί να αποδοθεί στην έγκαιρη διάγνωση και ανίχνευση προβλημάτων υγείας από τους υγειονομικούς της περιοχής αλλά και στην εξέλιξη της ιατρικής τεχνολογίας, ώστε ασαφώς καθοριζόμενα προβλήματα υγείας του παρελθόντος να αναγνωρίζονται σήμερα1,3. Ο πληθυσμός μας εξακολουθεί να παρουσιάζει χαμηλότερη θνησιμότητα, και κυρίως για τα νοσήματα του κυκλοφορικού, σε σχέση με την Ελληνική επικράτεια, όμως υπάρχει μια σαφή ανοδική τάση σε σύγκριση με την προηγουμένη μας καταγραφή, που τείνει να εξισωθεί ή και να υπερβεί μάλιστα σε ορισμένα νοσήματα την επικράτεια. Στους Πίνακες V και VI αναγράφονται τα συγκριτικά αποτελέσματα θνησιμότητας μεταξύ του υπό μελέτη πληθυσμού και της Ελληνικής επικράτειας. Έτσι συγκρίνοντας τους δυο πληθυσμούς, φαίνεται ότι στην Ελληνική επικράτεια οι άρρενες παρουσιάζουν μιάμιση φορά μεγαλύτερη ειδική κατά ηλικία θνησιμότητα (9,6 έναντι 8,9) και μάλιστα στις παραγωγικές ηλικίες, ενώ η θνησιμότητα στα θήλεα είναι μικρότερη και στις γεροντικές ηλικίες, διαφορά που οφείλεται στη διαφορετική σύνθεση των δυο πληθυσμών (ενώ στο συνολικό πληθυσμό της Ελλάδας οι γυναίκες υπερτερούν αριθμητικά των ανδρών, στον υπό μελέτη πληθυσμό συμβαίνει το αντίθετο). Παρόλο που η Ελληνική επικράτεια παρουσι64
Σ. Κακουλάκη και συν
άζει μεγαλύτερη θνησιμότητα, η διαφορά μεταξύ του υπό μελέτη πληθυσμού μας και του συνολικού πληθυσμού της Ελλάδας γίνεται προοδευτικά μικρότερη, ώστε η ειδική θνησιμότητα ενός ορεινού πληθυσμού, παραδοσιακά μειωμένης θνησιμότητας μας πλησιάζει αυτής της επικρατείας9. Σε μια ανάλογη μελέτη στο συνολικό πληθυσμό της νήσου Ικαρίας, οι ερευνητές, μελέτησαν 568 πιστοποιητικά θανάτου, κατά τη χρονική περίοδο 1999-2003, χρησιμοποιώντας την ταξινόμηση της ICD-9 και τα στοιχεία της απογράφης του 2001. Τα αποτελέσματα της προαναφερθείσας μελέτης συμφωνούν σε γενικές γραμμές με αυτά της δικής μας. Παρατηρείται μεγαλύτερη αναλογική θνησιμότητα όσον αφορά τις ασαφώς καθοριζόμενες καταστάσεις, τα εξωτερικά αίτια θνησιμότητας και κακώσεις- δηλητηριάσεις, καθώς επίσης και τα νοσήματα του νευρικού συστήματος. Αντιθέτως, η νήσος Ικαρία επιδεικνύει μικρότερη αναλογική θνησιμότητα στα νοσήματα του κυκλοφορικού συστήματος και τα νεοπλάσματα. Τέλος, η συνολική ειδική θνησιμότητα, εμφανίζεται σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με τον πληθυσμό της δική μας μελέτης, 12,8/1000/ έτος έναντι 8,9/1000/έτος ενώ οι θάνατοι γυναικών στις παραγωγικές ηλικίες είναι περισσότεροι. Πρέπει να αναφερθεί ότι οι δείκτες θνησιμότητας στη νήσο Ικαρία είναι κατά πολύ μεγαλύτεροι, με συνολική ειδική θνησιμότητα μεγαλύτερη και από αυτή της επικρατείας. Ο πληθυσμός στη μελέτη αυτή σαφώς διαφέρει τόσο στις περιβαλλοντολογικές συνθήκες, διατροφικές και κοινωνικές συνήθειες, όσο και στην παροχή εξειδικευμένων υπηρεσιών υγείας, λόγω της γεωγραφικής του θέσης10. Συμπερασματικά, η θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα και κακοήθη νεοπλάσματα παρουσιάζει σημαντική αύξηση στο πληθυσμό, σε αντίθεση με τα αποτελέσματα προηγούμενων αναφορών11,12. Έτσι υπάρχει μια σαφή αύξηση της θνησιμότητας από νοσήματα του κυκλοφορικού, ενώ η θνησιμότητα από τα νεοπλάσματα είναι μιάμιση φορά πάνω από την προηγουμένη περίοδο και εξισώνεται μάλιστα με αυτή της ελληνικής επικρατείας. Τα δημογραφικά στοιχεία, οι δείκτες θνησιμότητας και θνητότητας, καθώς και εκείνα που προέρχονται από τα προγράμματα αγωγής υγείας αποτελούν την κύρια πηγή πληροφοριών για το Γενικό Ιατρό για την εκτίμηση των αναγκών του πληθυσμού στα κέντρα πρωτοβάθμιας φροντίδας13.
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Σ. Κακουλάκη και συν
Μπορούμε να εξάγουμε αρκετά συμπεράσματα και να πάρουμε πολύτιμα μαθήματα από τις μελέτες αυτές. Είναι αξιοσημείωτο ότι το πανόραμα των ασθενειών στο πληθυσμό μας παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με αυτό της Βόρειας και Δυτικής Ευρώπης14. Καθώς ο πληθυσμός της Ευρώπης «γερνάει», χρόνια νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, οι χρόνιες αναπνευστικές νόσοι, η οστεοπόρωση και άλλα εκφυλιστικά μυοσκελετικά νοσήματα, παρουσιάζουν αυξητικές τάσεις. Η θνησιμότητα από σακχαρώδη διαβήτη είναι σταθερή ή μειώνεται στη Δυτική Ευρώπη και στις χώρες της Ανατολικής και Κεντρικής Ευρώπης, ενώ στο δικό μας πληθυσμό παρουσιάζει σταθερή αύξηση μεταξύ των δύο περιόδων μελέτης (Πίνακας VII, Σχήμα 1). Δυστυχώς παρατηρούμε ότι παρόλο που υπάρχουν πολλές ερευνητικές εργασίες τα τελευταία χρόνια στην ελληνική και διεθνή βιβλιογραφία που αποδεικνύουν την αύξηση της νοσηρότητας του πληθυσμού της χώρας μας, θεωρούμε πως τίποτα ουσιαστικό δεν γίνεται για τη μείωση της. Ο τρόπος με τον οποίο λειτουργούν η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και τα Κέντρα Υγείας σήμερα στη χώρα μας, θεωρούμε ότι δεν είναι αυτός που θα βοηθήσει στην ουσιαστική παρέμβαση στην νοσηρότητα του πληθυσμού. Από την άλλη μεριά η παντελής έλλειψη βοήθειας και κατανόησης από το κράτος σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης συνεχίζεται για μια ακόμα δεκαετία. Η Ομάδα Υγείας παραμένει στα χαρτιά και ουδεμία προσοχή δίδεται στην πρόληψη. Η ουσιαστική οργάνωση και στελέχωση της Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης αποτελεί μονόδρομο, ούτως ώστε με την άμεση παρέμβαση στον πληθυσμό αλλά και την εκπόνηση προγραμμάτων αγωγής υγείας να μπορέσει σε κάποιο βαθμό να αναστείλει η να επιβραδύνει της συνέπειες της συνεχούς αυξανόμενης νοσηρότητας. Θεωρούμε πως οι λειτουργοί της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας θα πρέπει να είναι πιο δραστήριοι σε θέματα πρόληψης και ενημέρωσης του πληθυσμού για την αυξανόμενη νοσηρότητα αλλά και περισσότερο επιθετικοί στη θεραπευτική τους παρέμβαση ιδιαίτερα σε νόσους με αυξανόμενη τάση όπως ο σακχαρώδης διαβήτης
και τα καρδιαγγειακά νοσήματα.
Βιβλιογραφία 1. Lionis C, Koutis A, Antonakis N, Isacsson A, Lindholm L, Fioretos M. Mortality rates in a cardiovascular “low risk” population in rural Crete. Family Practice, 10:300-304, 1993 2. Keys A. Seven countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1990 3. Παπαδόπουλος Γ, Μπρίμης Δ, Δρακωνάκης Ν, Αλεξανδράκη Ρ, Σεραφειμίδου Κ, Σταυρακάκη Ε, Πατεράκης Γ. Δείκτες θνησιμότητας στο πληθυσμό της περιοχής ευθύνης του Κέντρου Υγείας Χάρακα του Νομού Ηρακλείου. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 14:109-113, 2002 4. Εθνική Στατιστική Υπηρεσία Ελλάδος. Στοιχεία από την απογραφή του 2001 5. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO). ICD-10 recent version (2005) 6. Τριχόπουλος Δ. Επιδημιολογία: Αρχές, Μέθοδοι, Εφαρμογές. Εκδόσεις Παριζιάνος, Αθήνα 1982 7. WHO. Health for all statistical databases. Epidemiology, Statistics and Health Information Unit, WHO Regional Office for Europe, 1997 8. OECD. Health Data: A comparative analysis of 29 countries. OECD Health Policy Unit, Paris, 1999 9. Εθνική Στατιστική Υπηρεσία Ελλάδος. Στατιστική της φυσικής κίνησης του πληθυσμού της Ελλάδας το έτος 2001 10. Μυλωνάκης Χ, Σεραφειμίδου Κ, Παντελάδη Κ, Πατσούρου Ι, Παπακώστα Θ, Ελευθερίου Μ, Βασιλειάδης Π. Δείκτες θνησιμότητας στο πληθυσμό της νήσου Ικαρίας. 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, 2006 11. Lionis C, Trell E. Health needs assessment in general practice: the Cretan approach. European Journal of General Practice, 5:75-77, 1999 12. Αντωνάκης Ν, Μακρή Κ, Καλπαδάκη Χ, Λιονής Χ. Δείκτες θνησιμότητας στον πληθυσμό ενός ορεινού δήμου της Κρήτης. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 14:294-299, 1997 13. Παπαευαγγέλου Γ, Τσίμπος Γ. Σημαντική αύξηση της θνησιμότητας από καρδιαγγειακές παθήσεις στην Ελλάδα κατά τα τελευταία χρόνια. Mat Med Greca, 10:239-250, 1982 14. World Health Organization. 1991 World Ηealth Statistics annual, WHO, Geneva, 1992
65
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Α. Μαρκάκη και συν
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER
Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 66-79, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύχος 2, 66-79, 2008
Ανάλυση εργασίας και ανάγκες επαγγελματικής εξέλιξης νοσηλευτικού προσωπικού στα Κέντρα Υγείας Α. Μαρκάκη1, Ν. Αντωνάκης2, Α. Φιλαλήθης3, Χ. Λιονής3
Περίληψη Σκοπός: Η εκπόνηση µιας περιγραφικής, διερευνητικής µελέτης µε σκοπό να συµβάλει στο στρατηγικό σχεδιασµό πρωτοβάθµιας νοσηλευτικής φροντίδας υγείας της 7ης Υγειονοµικής Περιφέρειας Κρήτης. Πληθυσµός µελέτης και µέθοδοι: Τα 112 άτοµα νοσηλευτικό προσωπικό που υπηρετούσαν το 2002 στα 14 Κέντρα Υγείας και 121 Περιφερειακά Ιατρεία της Κρήτης. Χρησιµοποιήθηκε πρωτότυπο, σταθµισµένο ερωτηµατολόγιο και επεστράφησαν 92 συµπληρωµένα ερωτηµατολόγια τα δεδοµένα των οποίων αναλύθηκαν στατιστικά και ποιοτικά. Αποτελέσµατα: Παρατηρείται σοβαρή υποστελέχωση και ανισοκατανοµή στη σύνθεση στελέχωσης, µε τους βοηθούς νοσηλευτές να αποτελούν την πλέον πολυάριθµη κατηγορία. Ως προς την καθηµερινά εκτελούµενη εργασία, δεν υπάρχει η αναµενόµενη διαφοροποίηση ανάµεσα στους κατόχους διαφορετικών πτυχίων. Οι κάτοχοι τίτλου ειδικότητας διαφοροποιούνται ως προς την συχνότητα άσκησης συµβουλευτικού ρόλου (p=0,04), την αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου (p=0,04) και την κατ’οίκον νοσηλεία (p=0,02). Κίνητρα προσέλκυσης αποτελούν η καλή φήµη της µονάδας (73,9%) και η διαµονή (71,7%) ή καταγωγή (65,2%) από την περιοχή όπου εδρεύει το ΚΥ ή ΠΙ. Οι διαπροσωπικές σχέσεις µε τους ασθενείς και τις οικογένειες και η αναγνώριση από το κοινωνικό σύνολο αναφέρονται ως οι σηµαντικότεροι λόγοι εργασιακής ικανοποίησης (84,8% και 82,6% αντίστοιχα), ενώ αντίθετα 65,2% όλου του προσωπικού ήταν ιδιαίτερα δυσαρεστηµένο µε τις δυνατότητες επαγγελµατικής εξέλιξης και 62% µε την έλλειψη υποστήριξης. Οι ελλείψεις σε ανθρώπινο δυναµικό και υλικοτεχνική υποδοµή αναφέρονται ως τα κυριότερα προβλήµατα, ενώ οι προτεινόµενες αλλαγές αφορούν την αποτελεσµατική διαχείριση ανθρώπινων πόρων και τις θεσµικές αλλαγές. Συµπεράσµατα: Κρίσιµα ζητήµατα για την αποτελεσµατική διαχείριση του νοσηλευτικού προσωπικού που υπηρετεί στα ΚΥ της Κρήτης αποτελούν οι περιορισµένες δυνατότητες επαγγελµατικής εξέλιξης, η απουσία θεσµοθετηµένου υποστηρικτικού-συµβουλευτικού µηχανισµού, η έλλειψη διακριτών ρόλων, τα προβλήµατα συνεργασίας και τέλος η δυσκολία προσέλκυσης ΤΕ προσωπικού.
Κλινικά Εξειδικευμένη Κοινοτική Νοσηλεύτρια, 7η Υ.ΠΕ. Κρήτης, Υποψήφια Διδάκτωρ Παν/μίου Κρήτης, 2 Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Αναπληρωτής Διευθυντής Κ.Υ. Ανωγείων, 3 Aναπληρωτής Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής, Παν/μίου Κρήτης, 4Aναπληρωτής Καθηγητής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Παν/μίου Κρήτης 1
66
Εισαγωγή Η ορθολογική διαχείριση των διατιθέμενων πόρων αποτελεί βασική προτεραιότητα της διοίκησης υπηρεσιών υγείας τα τελευταία τριάντα χρόνια1. Πολύτιμα εργαλεία για την αποτελεσματική διαχείριση ανθρώπινων πόρων (ΔΑΠ) αποτελούν οι μέθοδοι «ανάλυση εργασίας» και «εκτίμηση αναγκών» οι οποίες επιτρέπουν τη συστηματική περιγραφή και διερεύνηση του έργου που παράγεται και των αναγκών που προκύπτουν για το ανθρώπινο δυναμικό στις υπηρεσίες υγείας. Ανάλυση εργασίας είναι η διαδικασία με την οποία καθορίζονται: α) τα καθήκοντα και οι υποχρεώσεις που σχετίζονται με την εργασία, και β) οι επιδεξιότητες και ατομικές ικανότητες που απαιτούνται για την εκτέλεση μιας εργασίας2. Περιλαμβάνει το στάδιο συλλογής δεδομένων για την καλύτερη κατανόηση της εργασίας και το στάδιο Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): ανάλυση εργασίας, επαγγελματική εξέλιξη, κοινοτική νοσηλευτική, διαχείριση ανθρώπινων πόρων, διοίκηση υπηρεσιών υγείας Ημερομηνία υποβολής: 13 Απριλίου 2008 Επανυποβλήθηκε: 9 Ιουνίου 2008 Εγινε δεκτό για δημοσίευση: 20 Ιουλίου 2008 Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Άντα Μαρκάκη, Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης, Τ.Θ. 2208, 71003 Ηράκλειο, Κρήτης. Τηλ. 2810-394600, E-mail: adamarkaki@yahoo.com
Α. Μαρκάκη και συν
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
από το 1994, η Κοινοτική Νοσηλευτική δεν έχει ακόμη θεσμοθετηθεί ως νοσηλευτική ειδικότητα. Επιπλέον, η προβλεπόμενη από τον νόμο 2071/1992 Summary σύσταση Νοσηλευτικής Υπηρεσίας σε Aim: Implementation of a descriptive, exploratory study contributing to primary health care strategic planning within the 7th Health Region of Crete. Methods: κάθε Κέντρο Υγείας (ΚΥ) με προϊThe study population included all 112 nursing staff employed in 2002 at the 14 στάμενο νοσηλευτή πανεπιστημιακής rural Primary Health Care Centres (PHCCs) and 121 Satellite Clinics, throughout ή τεχνολογικής εκπαίδευσης δεν έχει Crete. An original, validated questionnaire was mailed and 92 completed questionυλοποιηθεί μέχρι σήμερα12. Κατά συνέnaires were returned and were analyzed, statistically and qualitatively. Results: πεια, παρατηρούνται σοβαρές δυσλειSerious understaffing and skill mix issues were identified in all the rural units, with Licensed Practical Nurses (LPNs) outnumbering other nursing groups. With τουργίες στην οργάνωση και παροχή regard to everyday nursing practice, overall there were no significant differences υπηρεσιών πρωτοβάθμιας νοσηλευτικής among nursing professionals with different qualifications. Holders of nursing or φροντίδας. midwifery certification differed from non-certified staff in terms of involvement in Παρά την ιδιαίτερη σημασία για counseling of patients (p=0.04), assessment of risk factors (p=0.04) and home τον στρατηγικό σχεδιασμό στην ΠΦΥ, το care visits (p=0.02). The most important recruitment incentives for nursing staff were the reputation of the unit (73.9%) and residence in (71.7%) or origin from έργο που παράγει το νοσηλευτικό προ(65.2%) the catchment are of the unit. Interaction with patients and families and σωπικό στα ΚΥ, καθώς και οι ανάγκες community recognition were the most important job satisfaction sources (84.8% επαγγελματικής εξέλιξης που απορρέand 82.6%, respectively), but 65.2% of all nursing staff were very dissatisfied ουν, δεν είχαν αποτελέσει αντικείμεwith opportunities for professional development and 62% with lack of everyday νο συστηματικής μελέτης. Πρόσφατη support in their work. Deficits in human resources and equipment-supplies were reported as major obstacles to satisfactory job performance, while recommendaμελέτη αναφορικά με την οργανωτική tions included effective human resource management and legislative changes. κουλτούρα και την σύγκρουση ρόλων Conclusions: Critical issues for effective management of nursing staff employed του προσωπικού στα Κέντρα Υγείας in Cretan PHCCs included the limited opportunities for professional development, της Κρήτης ανέδειξε την αναγκαιότητα absence of on-the-job support mechanisms, role confusion, collaboration problems διερεύνησης των νοσηλευτικών ρόλων and difficulties in recruiting qualified personnel. και του παραγώμενου έργου στο χώρο Key words: job analysis, community nursing, human resources, professional της ΠΦΥ13. Η ίδρυση των Περιφερειαdevelopment. κών Συστημάτων Υγείας και Πρόνοιας αξιοποίησης των συλλεχθέντων στοιχείων για τον (Πε.Σ.Υ.Π.) το 2001 και οι ανάγκες στρατηγικού προσδιορισμό συγκεκριμένων στόχων. Αντίστοιχα, σχεδιασμού σε περιφερειακό επίπεδο απετέλεη εκτίμηση αναγκών των επαγγελματιών υγείας σαν την πρόκληση και παράλληλα το κίνητρο για μέσα στον εργασιακό τους χώρο είναι αναπό- την εκπόνηση μιας περιγραφικής, διερευνητικής σπαστα συνδεδεμένη με την έννοια της επαγγελ- μελέτης (action research) με σκοπό να συμβάλει ματικής εξέλιξης. Κατά την τελευταία δεκαετία, στη διαδικασία οργανωτικών αλλαγών που είχαν η διερεύνηση των διαστάσεων του ρόλου3-6, των ξεκινήσει να λαμβάνουν χώρα. γνώσεων/δεξιοτήτων που απαιτούνται από κάθε Σε συνέχεια λοιπόν μίας πρώτης παρουσίασης μέλος της διεπιστημονικής ομάδας7-10, καθώς και της υπάρχουσας κατάστασης και των αναδυόμενων της ομάδας υγείας11 έχει αποτελέσει αντικείμενο χαρακτηριστικών του νοσηλευτικού προσωπικού αρκετών ερευνών, με απώτερο στόχο την βελτίωση στα ΚΥ και Περιφερειακά Ιατρεία (ΠΙ) της υγειτης ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών. ονομικής περιφέρειας Κρήτης14, το παρόν άρθρο Η παροχή πρωτοβάθμιας νοσηλευτικής φροντί- εστιάζεται στην περιγραφή και διερεύνηση: α) δας επιτελείται μέσω της Kοινοτικής Νοσηλευτικής, της νοσηλευτικής πρακτικής (νοσηλευτικό έργο) η άσκηση της οποίας αποτελεί μακρά παράδοση όσον αφορά τις κλινικές πράξεις, ρόλους, και αργια αρκετές χώρες, όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, η μοδιότητες, β) των αναγκών επαγγελματικής εξέΟλλανδία, η Σουηδία, οι Η.Π.Α., ο Καναδάς και λιξης (διοικητικές-υποστηρικτικές, υλικοτεχνικές, η Αυστραλία. Η θεσμοθέτηση και κατοχύρωση θεσμικές) όπως αυτές προκύπτουν μέσα από την τίτλου ειδικότητας «κοινοτικού νοσηλευτή» σε υπάρχουσα δομή του εργασιακού περιβάλλοντος, αυτές τις χώρες πιστοποιεί ότι ο κάτοχος έχει τις και γ) τη διατύπωση αντίστοιχων προτάσεων για απαιτούμενες ειδικές γνώσεις και δεξιότητες. Στην τον στρατηγικό σχεδιασμό πρωτοβάθμιας νοσηΕλλάδα, παρά τη θετική γνωμοδότηση του ΚΕΣΥ λευτικής φροντίδας στην Κρήτη. Job analysis and professional development needs of nursing staff in Primary Health Care Centres A. Markaki, N. Antonakis, A. Philalithis, C. Lionis
67
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Α. Μαρκάκη και συν
Πληθυσμός μελέτης και Μέθοδος Η πρώτη φάση της μελέτης διεξήχθη από τον Ιανουάριο – Φεβρουάριο, 2002 με πληθυσμό μελέτης όλο το νοσηλευτικό προσωπικό (112 άτομα) που υπηρετούσε στα 14 Κέντρα Υγείας και τα 121 υπαγόμενα Περιφερειακά Ιατρεία του τότε Πε.Σ.Υ.Π. Κρήτης. Εξαιρέθηκαν τα τρία Νοσοκομεία/ΚΥ λόγω της ιδιάζουσας οργανωτικής δομής τους, που δεν επέτρεπε τη διάκριση ανάμεσα στις αμιγείς πρωτοβάθμιες και δευτεροβάθμιες υπηρεσίες υγείας. Ο Πίνακας Ι παρουσιάζει την σύνθεση του πληθυσμού-στόχου καθώς και τις προβλεπόμενες οργανικές θέσεις ανά πτυχίο και βαθμίδα.
Εργαλεία
Χρησιμοποιήθηκε το πρωτότυπο ερωτηματολόγιο «Εκτίμηση Νοσηλευτικών Πρακτικών και Αναγκών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» το οποίο αναπτύχθηκε και σταθμίσθηκε από την Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης15. Για τη διασφάλιση της εγκυρότητας περιεχομένου, το εργαλείο βασίστηκε στη βιβλιογραφία και εμπλουτίστηκε με την συνδρομή εμπειρογνωμόνων με ερωτήσεις που ανταποκρίνονταν στη δομή, λειτουργία και στελέχωση της ΠΦΥ στον ελλαδικό χώρο. Αποτελείτο από 40 κλειστές ερωτήσεις και δύο ανοιχτές, ενώ έξι ερωτήσεις βασίζονταν στη χρήση κλίμακας Likert των 5 βαθμών (όπου 1=Ποτέ και 5=Πολύ συχνά). Οι ερωτήσεις αντιπροσώπευαν τα παρακάτω πεδία, βασισμένες στη μέθοδο «ανάλυσης εργασίας»: • Ατομικά χαρακτηριστικά (δημογραφικά, εκπαίδευση, εργασιακή εμπειρία, γνώσεις και δεξιότητες στην ΠΦΥ, ατομικές ικανότητες)
• Χαρακτηριστικά εργασίας (καθήκοντα, υποχρεώσεις, ρόλοι) • Εκπαιδευτικές και άλλες ανάγκες επαγγελματικής εξέλιξης • Στάσεις και απόψεις γύρω από τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση • Εργασιακή ικανοποίηση Η διαδικασία στάθμισης περιελάμβανε την πιλοτική εφαρμογή (εγκυρότητα προσώπου) και έλεγχο της επαναληψιμότητας, με ικανοποιητικά αποτελέσματα14.
Διαδικασία συλλογής δεδομένων
Από τα 112 άτομα του πληθυσμού-στόχου, τρία άτομα (2,7%) δεν ήταν διαθέσιμα λόγω μακροχρόνιας απουσίας και συνεπώς θεωρήθηκαν μη δικαιούμενα για συμμετοχή. Κατά συνέπεια, το ερωτηματολόγιο διανεμήθηκε σε 109 άτομα στα οποία δόθηκε από ένας κωδικός. Στο συνοδευτικό γράμμα αναφερόταν ο σκοπός και η διάρκεια της μελέτης, η εμπιστευτικότητα των απαντήσεων, η διασφάλιση της ανωνυμίας στα τελικά αποτελέσματα, το δικαίωμα άρνησης συμμετοχής, καθώς και απόσυρσης από τη μελέτη. Η συμπλήρωση και επιστροφή των 92 ερωτηματολογίων είχε θέση συγκατάθεσης για συμμετοχή στη μελέτη (ρυθμός απάντησης 84,4%). Η μελέτη εκπονήθηκε κατόπιν θετικής γνωμοδότησης και έγκρισης από το Επιστημονικό Συμβούλιο και το Δ.Σ. του Πε.Σ.Υ.Π. Κρήτης, αντίστοιχα (αρ. πρωτοκόλλου 225/7/115-04).
Ανάλυση δεδομένων
Η στατιστική ανάλυση των ποσοτικών δεδομένων έγινε με το στατιστικό πακέτο SPSS
Πίνακας Ι. Σύνθεση πληθυσμού-στόχου και προβλεπόμενη στελέχωση στα ΚΥ και ΠΙ της 7ης Υγειονομικής Περιφέρειας Κρήτης Πτυχίο – Βαθμίδα
Ιανουάριος 2002 Προβλεπόμενες οργανικές θέσεις
Υπηρετούντες
Κάλυψη (%)
Νοσηλευτές - ΤΕ
37
28
75,7
Βοηθοί Νοσηλευτών - ΔΕ
53
44
83,0
Επισκέπτριες Υγείας - ΤΕ
67
5
7,5
Μαίες - ΤΕ Σύνολο
65 222
35 112
53,8 50,5
68
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Α. Μαρκάκη και συν
(έκδοση 13.0) και το MedCalc 7.0.3. Περιλάμβανε περιγραφική στατιστική ανάλυση για την σχετική συχνότητα μέσα από πίνακες και διαγράμματα, συμπερασματολογική ανάλυση (t-test, χ2-test) για την εύρεση διαφορών και προτύπων μεταξύ των διαφόρων μεταβλητών και των ομάδων νοσηλευτικού προσωπικού, καθώς και ανάλυση μεταβλητότητας (ANOVA) για τη σύγκριση των μέσων βαθμολογιών δύο ή περισσότερων ομάδων. Στατιστικοί παράμετροι υπολογίσθηκαν για κάθε ερώτηση και για τις κλίμακες στο σύνολο τους, χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία χ2 για πίνακες 2×2 (η διόρθωση κατά Yates’ εφαρμοζόταν όπου υπήρχε ένδειξη). Επίσης, χρησιμοποιήθηκε λογιστική παλινδρόμηση για διχοτόμους εξαρτημένες μεταβλητές και ανάλυση συσχέτισης για τον υπολογισμό του Pearson’s correlation coefficient (r). Η μελέτη δέχθηκε ως στατιστικώς σημαντικά τα αποτελέσματα με p<0,05. Η ανάλυση των ποιοτικών δεδομένων έγινε με την μέθοδο ανάλυσης περιεχομένου, όπως αυτή προτείνεται από τη διεθνή βιβλιογραφία16,17. Η κωδικοποίηση ανά θέμα και κατηγορία στις
ερωτήσεις «Ποιες είναι οι πιο σημαντικές δυσκολίες/εμπόδια που αντιμετωπίζετε στη δουλειά σας σήμερα;» (ερώτηση #21) και «Ποιες αλλαγές θα προτείνατε που θα βοηθούσαν στην καλύτερη απόδοση σας στην υπηρεσία σας;» (ερώτηση #22) έγινε αρχικά από την ερευνήτρια με τη βοήθεια όρων που συναντούνται στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με τη νοσηλευτική φροντίδα. Η κωδικοποίηση ελέγχθηκε από επιστημονική συνεργάτιδα της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής και μετά από συζήτηση, έγινε συγκερασμός των διαφορών σε μία τελική κατηγοριοποίηση. Αποτελέσματα Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του νοσηλευτικού προσωπικού των ΚΥ/ΠΙ παρουσιάζονται στον Πίνακα ΙΙ. Οι βοηθοί νοσηλευτές αποτελούσαν την πλέον πολυάριθμη ειδικότητα (41,3%), σε αντίθεση με τους επισκέπτες υγείας (5,4%), γεγονός που συνάδει με τον πολύ μικρό αριθμό στελέχωσης. Δύο ΚΥ στελεχώνονταν αποκλει-
Πίνακας ΙI. Κατανομή ομάδων (με βάση τη βαθμίδα εκπαίδευσης ή τη θέση εργασίας) ανά ηλικία, φύλο και εμπειρία στην ΠΦΥ (n=92) Ομάδες ανά βαθμίδα εκπαίδευσης (ΔΕ ή ΤΕ)
Ομάδες ανά θέση εργασίας (Νοσηλευτικής ή άλλη)
Ομάδα Α
Ομάδα Β
Ομάδα Γ
Ομάδα Δ
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
2 (5,3) 24 (63,2) 8 (21,1) 4 (10,5) 38 (100,0)
3 (5,6) 19 (35,2) 24 (44,4) 8 (14,8) 54 (100,0)
3 (4,5) 35 (53,0) 23 (34,8) 5 (7,6) 66 (100,0)
2 (7,7) 8 (30,8) 9 (34,6) 7 (26,9) 26 (100,0)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
0 38 (100,0) 38 (100,0)
2 (3,7) 52 (96,2) 54 (100,0)
2 (3,0) 64 (97,0) 66 (100,0)
0 26 (100,0) 26 (100,0)
Εμπειρια στην ΠΦΥ
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
1-5 έτη 6-10 έτη >10 έτη Ελλιπείς εγγραφές Σύνολο
6 (15,8) 8 (21,0) 22 (57,9) 2 (5,26) 38 (100,0)
16 (29,6) 4 (7,4) 33 (61,1) 1 (1,8) 54 (100,0)
15 (22,7) 11 (16,7) 38 (57,6) 2 (3,0) 66 (100,0)
7 (26,9) 1 (3,8) 17 (65,4) 1 (3,8) 26 (100,0)
Ηλικία 20-29 ετών 30-39 ετών 40-49 ετών 50-59 ετών Σύνολο Φύλο Άνδρες Γυναίκες Σύνολο
Ομάδα Α = Βοηθοί Νοσηλευτών-ΔΕ Ομάδα Β = Νοσηλευτές-ΤΕ + Μαίες-ΤΕ + Επισκέπτες Υγείας-ΤΕ Ομάδα Γ = Νοσηλευτές-ΤΕ + Βοηθοί Νοσηλευτών-ΔΕ Ομάδα Δ = Μαίες-ΤΕ + Επισκέπτες Υγείας-ΤΕ 69
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
στικά από βοηθούς νοσηλευτών, οι οποίοι είχαν άτυπα αναλάβει καθήκοντα και αρμοδιότητες που ορίζονται για τους νοσηλευτές-ΤΕ. Το 62,2% των συμμετεχόντων είχε άνω από 10 χρόνια εμπειρία στην ΠΦΥ, ενώ 80 άτομα (87%) είχαν εργασθεί σε μονάδα δευτεροβάθμιας φροντίδα υγείας (κρατικό νοσοκομείο ή ιδιωτική κλινική). Παρά το ότι η πλειονότητα διέμενε σε ακτίνα <10χλμ. από τον τόπο εργασίας (56,7%), το 25% κατοικούσε σε απόσταση >21 χλμ., ενώ το 41,4% δεν οδηγούσε (22 άτομα δεν κατείχαν άδεια οδήγησης και 16 δεν χρησιμοποιούσαν την άδεια οδήγησης που κατείχαν).
Ανάλυση εργασίας
Εβδομήντα-δύο συμμετέχοντες (82%) εργαζόταν με κανονικό κυκλικό ωράριο, καλύπτοντας την απογευματινή ή νυχτερινή βάρδια, ανάλογα με τις ανάγκες, ενώ συχνά παρατηρείτο δυσκολία κάλυψης του προγράμματος λόγω της σημαντικής υποστελέχωσης σε σχέση με τις προβλεπόμενες οργανικές θέσεις (Πίνακας I). Τα καθήκοντα και οι υποχρεώσεις όλου του προσωπικού ανά βαθμίδα εκπαίδευσης (Ομάδα Α και Β) και θέση εργασίας (Ομάδα Γ και Δ) παρουσιάζονται στους Πίνακες ΙΙΙ, IV και V. Αναφορικά με το διαχωρισμό ρόλων (Πίνακας IΙΙ), αξιοσημείωτη ήταν η απουσία διαφοροποίησης ως προς την εκτέλεση του κλινικού, εκπαι-
Α. Μαρκάκη και συν
δευτικού και διοικητικού ρόλου ανάμεσα στους κατόχους διαφορετικών πτυχίων, με εξαίρεση τον συμβουλευτικό ρόλο (p=0,01) τον οποίο οι βοηθοί νοσηλευτών αναλάμβαναν λιγότερο συχνά σε καθημερινή βάση. Περαιτέρω σύγκριση μεταξύ της ομάδας Γ (όσοι κατείχαν νοσηλευτική θέση εργασίας) και της ομάδας Δ (μη νοσηλευτές) έδειξε επίσης στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την εκτέλεση του εκπαιδευτικού ρόλου (p=0,03) με την ομάδα Δ να αναλαμβάνει αυτό τον ρόλο συχνότερα σε καθημερινή βάση. Ως προς τις κλινικές πράξεις (Πίνακας ΙV), δεν παρατηρήθηκε διαφοροποίηση ανάμεσα στους κατόχους διαφορετικών πτυχίων, ενώ περαιτέρω σύγκριση μεταξύ των ομάδων Γ και Δ έδειξε ότι η λήψη ιστορικού του αρρώστου γινόταν λιγότερο συχνά από την ομάδα Γ (p=0,04) και η λήψη ζωτικών σημείων λιγότερο συχνά από την ομάδα Δ (p=0,0001). Οι συχνότερες αρμοδιότητες (Πίνακας V) που αναθέτονταν στο σύνολο του προσωπικού δεν διαφοροποιούνταν με βάση το πτυχίο, με εξαίρεση την επίσκεψη σε σχολείο και χώρο εργασίας την οποία αναλάμβαναν συχνότερα οι επισκέπτες υγείας (p=0,004). Τέλος, δεκαοκτώ συμμετέχοντες (19,6%) ήταν κάτοχοι τίτλου ειδικότητας, όπως παθολογικής νοσηλευτικής (n=5), χειρουργικής νοσηλευτικής (n=4), ειδικότητας μονάδας τεχνητού νεφρού (n=2), οικογενειακού προγραμματισμού (n=2) και ψυχοπροφυλακτικής-ανώδυνου τοκετού (n=2). Η πρακτική τους σε σχέση με το υπόλοιπο προσωπικό διαφοροποιείτο ως προς τη συχνότητα άσκησης
Πίνακας ΙII. Συχνότητα ρόλων στο καθημερινό νοσηλευτικό έργο στην ΠΦΥ (n και %)
Ομάδα Α= Βοηθοί Νοσηλευτών-ΔΕ Ομάδα Β= Νοσηλευτές-ΤΕ + Μαίες-ΤΕ + Επισκέπτες Υγείας-ΤΕ Ομάδα Γ= Νοσηλευτές-ΤΕ + Βοηθοί Νοσηλευτών-ΔΕ Ομάδα Δ= Μαίες-ΤΕ + Επισκέπτες Υγείας-ΤΕ 70
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Α. Μαρκάκη και συν
Πίνακας IV. Συχνότητα κλινικών πράξεων στο καθημερινό νοσηλευτικό έργο στην ΠΦΥ (n και %)
Ομάδα Α= Βοηθοί Νοσηλευτών-ΔΕ Ομάδα Β= Νοσηλευτές-ΤΕ + Μαίες-ΤΕ + Επισκέπτες Υγείας-ΤΕ Ομάδα Γ= Νοσηλευτές-ΤΕ + Βοηθοί Νοσηλευτών-ΔΕ Ομάδα Δ= Μαίες-ΤΕ + Επισκέπτες Υγείας-ΤΕ
συμβουλευτικού ρόλου (p=0,04), την αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου (p=0,04) και την κατ’οίκον νοσηλεία (p=0,02).
Ανάγκες επαγγελματικής εξέλιξης
1. Βελτιστοποίηση στελέχωσης και κίνητρα προσέλκυσης
θέση εργασίας στην ΠΦΥ δεν ήταν η αρχική τους προτίμηση, ενώ τα κίνητρα προσέλκυσης να εργασθούν στην συγκεκριμένη μονάδα ΠΦΥ παρουσιάζονται στον Πίνακα VI. Περαιτέρω ανάλυση με λογιστική παλινδρόμηση μεταξύ της αρχικής επιλογής να εργασθεί κάποιος στην ΠΦΥ και των συγκεκριμένων κίνητρων προσέλκυσης δεν έδωσε στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα. 2. Εργασιακή ικανοποίηση
Πέρα από τις προφανείς ανάγκες για ποσοτική στελέχωση των ΚΥ, παρατηρήθηκε έντονη ανισοκατανομή στη σύνθεση στελέχωσης (skill mix) για όλη την υγειονομική περιφέρεια Κρήτης (Πίνακας I), πρόβλημα που δεν έχει βελτιωθεί σημαντικά έως σήμερα. Αυτή η υποστελέχωση και ανισοκατανομή τεκμηριώνονται περαιτέρω από τα ποιοτικά δεδομένα του Πίνακα VIII, όπου η κατηγορία «ελλείψεις σε ανθρώπινο δυναμικό» καταλαμβάνει την πρώτη θέση μεταξύ των δυσκολιών/εμποδίων στην καθημερινή εργασία. Για το 1/3 των ερωτώμενων (33,7%) η τωρινή
Οι διαστάσεις εργασιακής ικανοποίησης, όπως αξιολογήθηκαν από τους συμμετέχοντες, παρουσιάζονται στον Πίνακα VII. Οι διαπροσωπικές σχέσεις με τους ασθενείς και τις οικογένειες τους αναφέρθηκαν ως η κυριότερη πηγή εργασιακής ικανοποίησης (84,8%), ενώ παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στην Ομάδα Α και Β (p=0,03), με τους πτυχιούχους ΤΕ να αντλούν μεγαλύτερη ικανοποίηση συγκριτικά με τους ΔΕ. Αντίθετα, 65,2% όλου του προσωπικού ήταν ιδιαίτερα δυσαρεστημένοι με τις πενιχρές 71
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Α. Μαρκάκη και συν
Πίνακας V. Συχνότητα αρμοδιοτήτων (καθημερινά έως και 1 φορά ανά εβδομάδα) στο νοσηλευτικό έργο στην ΠΦΥ (n και %)
Ομάδα Α= Βοηθοί Νοσηλευτών-ΔΕ Ομάδα Β= Νοσηλευτές-ΤΕ + Μαίες-ΤΕ + Επισκέπτες Υγείας-ΤΕ Ομάδα Γ= Νοσηλευτές-ΤΕ + Βοηθοί Νοσηλευτών-ΔΕ Ομάδα Δ= Μαίες-ΤΕ + Επισκέπτες Υγείας-ΤΕ
Πίνακας VI. Κίνητρα προσέλκυσης στην συγκεκριμένη μονάδα ΠΦΥ Εξαιρετικά έως και αρκετά σημαντικό
Καθόλου ή λίγο σημαντικό
p (χ2, df=1)
Καλή φήμη της μονάδας
68(73,9)
17(18,5)
<0,0001
Διαμονή στην περιοχή όπου εδρεύει το ΚΥ/ΠΙ
66(71,7)
22(23,9)
<0,0001
Καταγωγή από την περιοχή όπου εδρεύει το ΚΥ/ΠΙ
60(65,2)
25(27,2)
<0,0001
Δυνατότητες για καθημερινή μάθηση - εξέλιξη
58(63,0)
24(26,1)
<0,0001
Ύπαρξη επαρκών υποδομών και στελέχωσης
54(58,7)
27(29,3)
<0,0001
Θετική επιρροή κάποιου εργαζόμενου στη μονάδα
29(31,5)
53(57,6)
<0,0006
Κίνητρα προσέλκυσης
δυνατότητες για επαγγελματική εξέλιξη που προσφέρονταν, ενώ 62,% ήταν πολύ δυσαρεστημένοι με την έλλειψη καθημερινής υποστήριξης στο εργασιακό τους περιβάλλον. 3. Δυσκολίες – εμπόδια στην εργασία και προτεινόμενες αλλαγές Ακολουθώντας τη μέθοδο ανάλυσης περιεχομένου, οι απαντήσεις στην ανοιχτή ερώτηση «Ποιές οι πιό σημαντικές δυσκολίες/εμπόδια που αντιμετωπίζετε σήμερα στη δουλειά σας;» ταξινο72
μήθηκαν και κωδικοποιήθηκαν σε επτά θεματικές κατηγορίες (Πίνακας VIII). Οι ελλείψεις σε ανθρώπινο δυναμικό (υποστελέχωση, έλλειψη συγκεκριμένων ειδικοτήτων) απασχόλησαν την πλειοψηφία των συμμετεχόντων (53,6%), όπως αναδεικνύεται από την παρακάτω απάντηση: «Εκτελώ χρέη κλιβανιστή για γάζες με όλες τις συνέπειες…τον περισσότερο καιρό μόνη στην πρωϊνή βάρδια καλύπτοντας 5 τακτικά ιατρεία συν το έκτακτο.» (Β. Νοσηλεύτρια #21)
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Α. Μαρκάκη και συν Πίνακας VII. Βαθμός εργασιακής ικανοποίησης από τον τωρινό χώρο εργασίας Εξαιρετικά έως και αρκετά ικανοποιημένος
Καθόλου ή λίγο ικανοποιημένος
p (χ2 df=1)
Ποιότητα διαπροσωπικών σχέσεων με ασθενείς/ συνοδούς
78(84,8)
8(8,7)
<0,0001
Αναγνώριση από κοινωνικό σύνολο
76(82,6)
11(12,0)
<0,0001
Ύπαρξη συνεργατών με θετική επίδραση
17(77,2)
15(16,3)
<0,0001
Ποιότητα διαπροσωπικών σχέσεων με συνεργάτες
70(76,1)
17(18,5)
<0,0001
69(75)
17(18,5)
<0,0001
Αναγνώριση από συνεργάτες
56(60,9)
31(33,7)
0,0004
Ύπαρξη και λειτουργία Ομάδας Υγείας
56(60,9)
32(34,8)
0,0007
Διακριτοί ρόλοι επαγγελματιών υγείας
46(50)
40(43,5)
0,5
Δυνατότητες για καθημερινή μάθηση
32(34,8)
53(57,6)
0,003
Ύπαρξη υποστηρικτικού, συμβουλευτικού μηχανισμού
27(29,3)
57(62,0)
<0,0001
Δυνατότητες για επαγ/κή εξέλιξη
26(28,3)
60(65,2)
<0,0001
Διαστάσεις εργασιακής ικανοποίησης
Συνεργασία με ιατρούς και λοιπό προσωπικό
Πίνακας VIII. Ποιες οι πιο σημαντικές δυσκολίες/εμπόδια που αντιμετωπίζετε σήμερα στη δουλειά σας; (n=69) Σύνολο απαντήσεων Δυσκολίες/εμπόδια n (%) Ελλείψεις ανθρώπινου δυναμικού • Υποστελέχωση προβλεπόμενων ειδικοτήτων • Ανισοκατανομή προσωπικού (skill mix) • Μη προβλεπόμενες ειδικότητες (επισκέπτες ιατροί)
37 (53,6)
Ελλείψεις υλικοτεχνικής υποδομής • Χώρου, κτιριακών εγκαταστάσεων (θέρμανση) • Υγειονομικού εξοπλισμού κ΄ αναλώσιμων • Μεταφορικών μέσων (για περιοδείες, επισκέψεις)
25 (36,2)
Ελλείψεις διοικητικές/θεσμικές • Καθηκοντολόγιο στην ΠΦΥ – μη διακριτοί ρόλοι – ενασχόληση με αλλότρια καθήκοντα –μερική άσκηση επαγ/τος • Διοικητική υποστήριξη, ενημέρωση, άνιση μεταχείριση εργαζομένων, μη αποτελεσματική διοίκηση • Κίνητρα προσέλκυσης και παραμονής στην ΠΦΥ • Συνεχιζόμενη εκπαίδευση (ΣΕ) • Ανυπαρξία δραστηριοτήτων πρόληψης
22 (31,9)
Διαπροσωπικές σχέσεις – συνεργασία προσωπικού • Έλλειψη συνεργασίας – συντονισμού – κατανόησης - αρνητικό κλίμα • Μη αναγνώριση προσφοράς
17 (24,6)
Γεωγραφικές ιδιαιτερότητες – δυσκολίες πρόσβασης • Απόσταση από τόπο διαμονής • Απόσταση από νοσοκομεία
10 (14,5)
Προβληματικές συνθήκες εργασίας • Ελλιπής υγιεινή • Ανασφάλεια στο χώρο εργασίας • Κυκλικό ωράριο, φόρτος εργασίας,
8 (11,6)
Ατομικά εμπόδια • έλλειψη μεταφορικού μέσου • αδυναμία συμμετοχής σε ΣΕ • αδυναμία απόκτησης ανώτερου πτυχίου • προσωρινή θέση
4 (5,8)
73
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Α. Μαρκάκη και συν
Η ελλειπής υλικοτεχνική υποδομή απετέλεσε το δεύτερο σημαντικό πρόβλημα.
στη δουλειά»
«Δύσκολη μετακίνηση στο χώρο εργασίας και στα εξυπηρετούμενα χωριά. Συνθήκες εργασίας άθλιες. Ανύπαρκτοι χώροι για ιατρείο – χωρίς θέρμανση, τουαλέτα κ.λπ.» (Β. Νοσηλεύτρια #25)
Σημαντικές επίσης ήταν οι παρατηρήσεις τους όσον αφορά τις γεωγραφικές ιδιαιτερότητες, τις δυσκολίες στην πρόσβαση, τις προβληματικές συνθήκες εργασίας καθώς και τα ατομικά εμπόδια που αντιμετωπίζουν στην καθημερινή τους νοσηλευτική πρακτική. Οι δύσκολες συνθήκες εργασίας αναδεικνύονται μέσα απο απαντήσεις όπως:
Παράλληλα, οι διοικητικές/θεσμικές ελλείψεις, όπως ενός μηχανισμού καθημερινού επιτόπιου ελέγχου και υποστήριξης στην άσκηση των καθηκόντων και η μη τήρηση του καθηκοντολόγιου ανάλογα με τη βαθμίδα εκπαίδευσης και την ειδικότητα πρόσληψης, αναφέρθηκαν ως μείζονα προβλήματα και αιτίες δυσαρέσκειας. «Λόγω απουσίας άλλης νοσηλεύτριας έχει υποβαθμισθεί ο ρόλος μου, εκτελώ καθήκοντα πρακτικής νοσοκόμας.» (Νοσηλεύτρια #38) Οι διαπροσωπικές σχέσεις, προβλήματα συνεργασίας καθώς και μη αναγνώρισης του έργου από τους συναδέλφους απασχόλησαν το 24,6% των συμμετεχόντων. «Ύπαρξη συνεργατών με αρνητική επίδραση
(Νοσηλεύτρια #41)
«Έλλειψη φύλακα με αποτέλεσμα το γυναικείο προσωπικό να αρνείται τις νυκτερινές βάρδιες με συνέπεια να υπάρχει πρόβλημα κυκλικού ωραρίου.» (Νοσηλευτής #66) Οι προτεινόμενες αλλαγές για την βελτίωση της απόδοσης στην εργασία ταξινομήθηκαν και κωδικοποίηθηκαν ανάλογα και παρουσιάζονται στον Πίνακα IX. Σημαντική αναδείχθηκε η ανάγκη για αποτελεσματική διαχείριση των ανθρώπινων πόρων, όπως φαίνεται από τις απαντήσεις: «Να μπορούσα να ασχοληθώ με το αντικείμενο του επαγγέλματος μου.» (Μαία #32)
Πίνακας IX. Ποιές αλλαγές θα προτείνατε για την καλύτερη απόδοση σας στην υπηρεσία; (n=70)
Προτεινόμενες αλλαγές
Σύνολο απαντήσεων n (%)
Αποτελεσματική διαχείριση ανθρώπινων πόρων • Δυνατότητες ΣΕ και εξέλιξης (επισκέψεις σε πρότυπες μονάδες, εξειδικευμένα ιατρεία νοσ/ μείων, συμμετοχή σε συνέδρια, κλινικά φροντιστήρια, εφαρμογή προγραμμάτων ΣΕ) • Πρόσληψη προσωπικού υποστελεχωμένων ειδικοτήτων • Άσκηση επαγ/τος για το οποίο το άτομο έχει προσληφθεί – εφαρμογή καθηκοντολογίου
56 (80,0)
Ανανέωση – επέκταση υλικοτεχνικών υποδομών • Ανανέωση υγειονομικού εξοπλισμού - αλλαγή τρόπου προμήθειας αναλώσιμων – διασφάλιση επάρκειας φαρμακευτικού υλικού - απόκτηση μεταφορικού μέσου για επισκέψεις σε περιοχή ευθύνης • Δημιουργία νέων χώρων (επειγόντων περιστατικών, Μ/Γ ιατρείου, ακτινολογικού)
14 (20,0)
Λειτουργικές αλλαγές • Τακτός έλεγχος και εποπτεία – αντικειμενικά κριτήρια αξιολόγησης - ηθική αναγνώριση • Τακτές επισκέψεις ειδικευμένων ιατρών άλλων ειδικοτήτων – διασύνδεση με άλλες μονάδες – αποστολή Pap tests σε εργαστήρια εντός Κρήτης • Βελτίωση συνθηκών εργασίας (μείωση φόρτου εργασίας) • Βελτίωση συνεργασίας μεταξύ μελών ομάδας υγείας
13 (18,6)
Θεσμικές αλλαγές (που συνδέονται με την πολιτική υγείας) • Διοικητική και οικονομική αυτοτέλεια ΚΥ (αλλαγή λειτουργίας, τρόπου διαχείρισης και οργανωτικής κουλτούρας) • Θέσπιση, λειτουργία ομάδας υγείας • Δημιουργία νέων υπηρεσιών (κοινωνική υπηρεσία) • Δημιουργία θέσεων νοσ/κού προσωπικού στα ΠΙ
10 (14,3)
74
Α. Μαρκάκη και συν
«Να μπορώ να πηγαίνω στο νοσοκομείο (ιατρείο μαστού, γυναικολογικό) κάποιες μέρες του χρόνου. Να πάω σε ανάλογο ΚΥ στο εξωτερικό για κάποιο διάστημα να δω τον τρόπο εργασίας.» (Μαία #17) Η ανανέωση και επέκταση των υλικοτεχνικών υποδομών και η αλλαγή του τρόπου προμήθειας κατέλαβαν την δεύτερη θέση στις προτάσεις: «Ευκολία προμήθειας αναλώσιμου υλικού χωρίς να χρειάζεται το προσωπικό να τρέχει από το ΚΥ μέχρι το νοσοκομείο και να παρακαλά για να εξοικονομήσει τα άκρως απαραίτητα.» (Νοσηλεύτρια #2) Στην τρίτη θέση αναφέρθηκαν οι λειτουργικές αλλαγές, προκειμένου να ομαλοποιηθεί το υπάρχον σύστημα: «Ύπαρξη αντικειμενικών κριτηρίων αξιολόγησης της ομάδας εργασίας και ηθική αναγνώριση του προσφερόμενου έργου.» (Νοσηλεύτρια #36) Τέλος, οι θεσμικές αλλαγές που συνδέονται με την πολιτική υγείας στην ΠΦΥ προτάθηκαν από το 14,3% των ερωτώμενων, όπως: «Αλλαγή νοοτροπίας και κατεστημένου, αλλαγή τρόπου διοίκησης, εφαρμογή προγραμμάτων εκπαίδευσης και επιμόρφωσης αλλά με κατευθυντήριες γραμμές από το ΠεΣΥΠ ή άλλο αρμόδιο φορέα.» (Επισκέπτρια Υγείας #29) «Δημιουργία και λειτουργία ομάδας υγείας, διαχωρισμός και κατοχύρωση των ρόλων των επαγγελματιών υγείας.» (Νοσηλεύτρια #75) Συζήτηση Από την επεξεργασία των επιλεγμένων δεικτών, σκιαγραφήθηκε με σαφήνεια το εκτελούμενο νοσηλευτικό έργο και οι ανάγκες επαγγελματικής εξέλιξης του ανθρώπινου δυναμικού που υπηρετεί στα ΚΥ/ΠΙ της υγειονομικής περιφέρειας Κρήτης. Πρόκειται για ένα ομοιογενή πληθυσμό, με περιορισμένη επαγγελματική κινητικότητα και διακυμάνσεις στο εκτελούμενο έργο. Απαρτίζεται κυρίως από γυναίκες που κατοικούν κοντά στον τόπο εργασίας, ηλικίας 30-49 ετών, με οικογενειακές υποχρεώσεις και οι οποίες εργάζονται επί πολλά χρόνια στον χώρο της ΠΦΥ, συχνά και στο
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
ίδιο ΚΥ ή ΠΙ. Σε όλα τα ΚΥ παρατηρήθηκε υποστελέχωση και ανισοκατανομή ειδικοτήτων, με τις πλέον απομακρυσμένες μονάδες να έχουν το μεγαλύτερο πρόβλημα στελέχωσης με προσωπικό ΤΕ, εύρημα που συμφωνεί με αυτό ανάλογης μελέτης από την υγειονομική περιφέρεια Δυτικής Ελλάδος18. Περίπου το ήμισυ του νοσηλευτικού προσωπικού αποτελούνταν από βοηθούς νοσηλευτών, οι οποίοι συχνά εργάζονταν χωρίς την εποπτεία και υποστήριξη νοσηλευτών-ΤΕ, όπως ορίζεται από τα αντίστοιχα επαγγελματικά δικαιώματα19. Σε ιδιαίτερα απομονωμένα και δυσπρόσιτα ΚΥ ή ΠΙ, οι βοηθοί νοσηλευτών, οι οποίοι συχνά διέμεναν στην περιοχή ευθύνης, αποτελούσαν το ευκολότερα προσελκύσιμο μόνιμο νοσηλευτικό προσωπικό, με το μεγαλύτερο προσδόκιμο να παραμείνουν στη θέση τους κατά τη διάρκεια της εργασιακής ζωής τους. Αυτό εξηγεί γιατί η πλειονότητα των οργανικών θέσεων ΔΕ είναι καλυμένες, σε αντίθεση με τις υπόλοιπες θέσεις που παραμένουν κενές. Αντίθετα, οι θέσεις των επισκεπτών υγείας είναι οι πλέον δύσκολες να καλυφθούν λόγω της μεγάλης ζήτησης (πολλές προβλεπόμενες οργανικές θέσεις) και της αντίστοιχα μικρής προσφοράς (ένα και μόνο Τμήμα Επισκεπτών Υγείας σε όλη την Ελλάδα), εμπόδιο που έχει αναδειχθεί και από προηγούμενη μελέτη20. Αξιοσημείωτο είναι ότι δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφοροποιήσεις στην καθημερινή νοσηλευτική πρακτική μεταξύ των πτυχιούχων ΔΕ και ΤΕ. Εξαίρεση αποτελεί η ανάληψη συμβουλευτικού ρόλου και η λήψη ιστορικού, πρακτικές οι οποίες χαρακτηρίζουν πιο συχνά την εργασία των ΤΕ πτυχιούχων. Το παραπάνω εύρημα συμφωνεί με αυτό μίας συγκριτικής μελέτης στη ΜΒ, Αυστραλία και ΗΠΑ, όπου οι διάφορες κατηγορίες νοσηλευτικού προσωπικού, ανεξάρτητα από το εάν εργαζόντουσαν στην πρωτοβάθμια ή δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας ή ως νοσηλευτές προηγμένης άσκησης, επεδείκνυαν παρόμοια επαγγελματικά χαρακτηριστικά8. Αντίθετα, αντίστοιχη μελέτη από την Αυστραλία ανέδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές στους ρόλους που αναλάμβαναν οι διάφορες κατηγορίες νοσηλευτικού προσωπικού στην ΠΦΥ, παρά το ότι είχαν αρκετά κοινά καθήκοντα21. Στα ΚΥ και ΠΙ της Κρήτης, η πλειονότητα του νοσηλευτικού προσωπικού δραστηριοποιούνταν καθημερινά στον κλινικό ρόλο, ενώ λιγότερο συχνά στον εκπαιδευτικό και συμβουλευτικό ρόλο, ρόλους 75
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
που χαρακτηρίζουν την αμιγώς πρωτοβάθμια νοσηλευτική φροντίδα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει επίσης το εύρημα ότι η Ομάδα Δ (μαίες και επισκέπτες υγείας) αναλάμβανε συχνότερα τον εκπαιδευτικό ρόλο σε σχέση με την Ομάδα Γ (νοσηλευτές και βοηθοί νοσηλευτών). Πιθανολογείται ότι αυτό μπορεί να οφείλεται στον αυξημένο φόρτο εργασίας των νοσηλευτών, λόγω της σοβαρής υποστελέχωσης20, που δεν τους επέτρεπε να διαθέσουν τον απαιτούμενο χρόνο ανά ασθενή και συνοδό για διδασκαλία και εμπέδωση. Μία άλλη εξήγηση θα μπορούσε να είναι η διαφορετική φιλοσοφία και εστίαση των αντίστοιχων προγραμμάτων σπουδών, με τους επισκέπτες υγείας να δίνουν μεγαλύτερη έμφαση στην αγωγή και προαγωγή της υγείας, από τους πτυχιούχους νοσηλευτικής22,23. Αν και σχετικά παραδείγματα καινοτόμων παρεμβάσεων από μαίες στην ύπαιθρο της Κρήτης έχουν πρόσφατα δημοσιευθεί24,25, η περαιτέρω μελέτη του θέματος κρίνεται σκόπιμη για τεκμηρίωση των παραπάνω υποθέσεων εργασίας. Οι συχνότερες νοσηλευτικές κλινικές πράξεις ήταν οι παραδοσιακά «τεχνικές» όπως η λήψη ζωτικών σημείων, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, η παροχή πρώτων βοηθειών και οι αιμοληψίες, οι οποίες είναι συνδεδεμένες με τη χρήση τεχνικών μέσων και τεχνογνωσίας, κατόπιν αντίστοιχων ιατρικών εντολών. Η στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση των πτυχιούχων νοσηλευτικής (ομάδα Γ) έναντι των άλλων πτυχιούχων (ομάδα Δ) ως προς την συχνότητα εκτέλεσης αυτών των πράξεων ήταν η αναμενόμενη και συνάδει με το σκεπτικό της προηγούμενης παραγράφου. Αντίθετα, η στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση της ομάδας Δ ως προς την συχνότητα λήψης του ιστορικού του αρρώστου, ενισχύει την άποψη ότι οι μαίες και οι επισκέπτες υγείας ενεργούν περισσότερο αυτόνομα και υιοθετούν μία ολιστικότερη αντιμέτωπιση του ασθενή σε σύγκριση με τους πτυχιούχους νοσηλευτικής, και ειδικά τους ΔΕ οι οποίοι, όπως προβλέπεται από τα επαγγελματικά τους δικαιώματα ενεργούν ως βοηθοί και όχι ως αυτόνομοι επαγγελματίες υγείας19. Αντίστοιχα η πρόληψη, μία σύνθετη διεργασία που απαιτεί εξειδικευμένη γνώση, δεξιότητες και εμπειρία εκτελούνταν περισσότερο μηχανικά ως μία σειρά εμβολιασμών, λήψεων αρτηριακής πίεσης, εξετάσεων σακχάρου και Pap tests, χωρίς όμως συχνά να συνοδεύεται από την αντίστοιχη διδασκαλία, ενημέρωση και παρότρυνση. Σε αντί76
Α. Μαρκάκη και συν
θεση λοιπόν με άλλες χώρες όπου η πρόληψη και η προαγωγή υγείας αποτελούν τον κύριο κορμό της νοσηλευτικής πρακτικής26-28, το νοσηλευτικό προσωπικό ΠΦΥ στην Κρήτη ασχολείτο λιγότερο και αποσπασματικότερα με αυτά τα καθήκοντα. Το εύρημα αυτό συνάδει με αυτό αντίστοιχης μελέτης από την υγειονομική περιφέρεια Δ. Ελλάδας, όπου υπογραμμίζεται η αναγκαιότητα ενεργοποίησης του προσωπικού στην υλοποίηση προγραμμάτων πρόληψης και αγωγής υγείας18. Η κατοχή τίτλου νοσηλευτικής ή μαιευτικής ειδικότητας βρέθηκε να διαφοροποιεί τη συχνότητα άσκησης συμβουλευτικού ρόλου, την αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου και την ενασχόληση με την κατ’οίκον νοσηλεία. Με δεδομένο ότι κανένας τίτλος ειδικότητας δεν είχε ως γνωστικό αντικείμενο την κοινοτική νοσηλευτική ή ΠΦΥ, ήταν αξιοσημείωτο ότι έστω και αυτές οι τρείς διαστάσεις νοσηλευτικού έργου επηρρεάσθηκαν θετικά, αναδεικνύοντας την σημασία της ευρύτερης συνεχιζόμενης εκπαίδευσης. Άλλωστε, όπως έχει επανειλημένως υποστηριχθεί, η μη κατοχύρωση έως σήμερα της Κοινοτικής Νοσηλευτικής ως αυτόνομης νοσηλευτικής ειδικότητας στην Ελλάδα, καθιστά ιδιαίτερα προβληματική την απόκτηση και πιστοποίηση των απαραίτητων εξειδικευμένων γνώσεων και δεξιοτήτων για την παροχή ποιοτικής πρωτοβάθμιας νοσηλευτικής φροντίδας20,29-31. Προηγούμενες μελέτες στην Ελλάδα έχουν δείξει ότι η έλλειψη ενιαίας νοσηλευτικής εκπαίδευσης και η μη ύπαρξη εξειδικευμένου καθηκοντολόγιου στην ΠΦΥ32, η μη γνώση του οργανογράμματος33 και ο τύπος της οργανωτικής κουλτούρας13 συμβάλλουν στην παρατηρούμενη σύγχυση ρόλων και στις εργασιακές συγκρούσεις. Αναμφισβήτητα, το νοσηλευτικό προσωπικό στις μονάδες ΠΦΥ της Κρήτης αντιμετωπίζει παρόμοια προβλήματα, όπως αναδεικνύεται από το βαθμό δυσαρέσκειας για την έλλειψη διακριτών ρόλων και τις δυσκολίες συνεργασίας με τους συναδέλφους. Σε αντίθεση με προηγούμενη μελέτη στην υγειονομική περιφέρεια Αττικής34, οι εργαζόμενοι στα ΚΥ της Κρήτης φαίνεται να αναζητούν τη θέση τους στο οργανόγραμμα και να διαπραγματεύονται τις καθημερινές δραστηριότητες τους, οι οποίες συχνά ξεφεύγουν από τα καθιερωμένα επαγγελματικά πρότυπα. Άλλα κρίσιμα ζητήματα για την αποτελεσματική διαχείριση ανθρώπινων πόρων είναι η περιορισμένη εργασιακή ικανοποίηση, καθώς και
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Α. Μαρκάκη και συν
η δυσκολία προσέλκυσης μετεκπαιδευμένου ΤΕ προσωπικού για κάλυψη θέσεων στην ύπαιθρο. Αξιοσημείωτο είναι ότι 65,2% του νοσηλευτικού προσωπικού δεν είναι ικανοποιημένο από τις υπάρχουσες δυνατότητες για επαγγελματική εξέλιξη, ενώ 62% αναφέρουν την έλλειψη υποστηρικτικού-συμβουλευτικού μηχανισμού ώς κύριο λόγο δυσαρέσκειας. Παράλληλα, τα αρκετά υψηλά ποσοστά ενδεχόμενης και προβλεπόμενης διαρροής από τον εργασιακό χώρο της ΠΦΥ14 απαιτούν την εφαρμογή μέτρων συγκράτησης και αποφυγής επαγγελματικής εξουθένωσης. Η συμμετοχή έμπειρων νοσηλευτών στα κέντρα λήψης αποφάσεων των υγειονομικών περιφερειών, καθώς και οι νέοι ρόλοι που θα μπορούσαν να αναλάβουν, απετέλεσαν αντικείμενο συζήτησης τα τελευταία χρόνια που δυστυχώς όμως δεν βρήκε την απαιτούμενη ανταπόκριση35. Στα πλαίσια μίας ακόμη επικείμενης νομοθεσίας για την ΠΦΥ, κρίνεται απαραίτητο το αίτημα αυτό να αποτελέσει άμεση προτεραιότητα, τόσο για την επιστημονική κοινότητα όσο και για τους συνδικαλιστικούς φορείς. Έως τότε, η οποιαδήποτε αναφορά σε μέτρηση ποιότητας πρωτοβάθμιας νοσηλευτικής φροντίδας ή σε τεκμηριωμένη νοσηλευτική άσκηση κρίνεται από ανέφικτη έως ουτοπική.
με τους συγκεκριμένους χώρους από όπου προήλθε το δείγμα, χρησιμοποιώντας την τοπική γνώση και εμπειρία για να γίνουν οι ανάλογες συγκρίσεις ή αντιπαραβολές με άλλες μελέτες. Συμπεράσματα - Προτάσεις Η ανάλυση εργασίας αποτελεί το πρώτο βήμα για την αξιολόγηση της πρωτοβάθμιας νοσηλευτικής φροντίδας που παρέχεται από τα ΚΥ και ΠΙ της Κρήτης, την κατάστρωση προγράμματος άσκησης διοίκησης και τη χάραξη πολιτικής με τον καθορισμό αντικειμενικών στόχων. Κρίσιμα ζητήματα για την αποτελεσματική διαχείριση ανθρώπινων πόρων αποτελούν οι περιορισμένες δυνατότητες επαγγελματικής εξέλιξης, η απουσία ενός θεσμοθετημένου υποστηρικτικού-συμβουλευτικού μηχανισμού, η δυσκολία προσέλκυσης προσοντούχου ΤΕ προσωπικού, η έλλειψη διακριτών ρόλων και οι δυσκολίες συνεργασίας με τους συναδέλφους. Με την προσθήκη νέας γνώσης και δεδομένων αναφοράς από την υγειονομική περιφέρεια Κρήτης, προσφέρεται η δυνατότητα σύγκρισης με άλλες υγειονομικές περιφέρειες της Ελλάδας, καθώς και με χώρες της ΕΕ. Κατά συνέπεια, οι προτάσεις οι οποίες παρουσιάζονται στο Πλαίσιο Ι ενδέχεται να έχουν ευρύτερη εφαρμογή και σε άλλες υγειονομικές περιφέρειες, συμβάλοντας στο
Περιορισμοί μελέτης
Βασικός μεθοδολογικός περιορισμός ήταν η επιλογή εστίασης σε μία μόνο υγειονομική περιφέρεια της Ελλάδος, που είχε ως αποτέλεσμα ένα σχετικά μικρό πληθυσμό-στόχο. Παρόλα αυτά, το δείγμα της μελέτης αντιπροσώπευε ένα υψηλό ρυθμό απάντησης (84,4%), ενώ κατά την ανάλυση, οι 4 βασικές κατηγορίες νοσηλευτικού προσωπικού ταξινομήθηκαν σε δύο ζεύγη ομάδων (Α, Β και Γ, Δ) για να ελαττωθεί η επίδραση του μικρού δείγματος. Ως προς τη δυνατότητα γενίκευσης των συμπερασμάτων, προκύπτει ότι η Κρήτη διαφέρει αναφορικά με την στελέχωση και σύνθεση κατανομής ειδικοτήτων στα ΚΥ/ΠΙ από την υγειονομική περιφέρεια Δ. Ελλάδας, μοναδική περιφέρεια για την οποία υπάρχει διαθέσιμη μελέτη18, ενώ η συνολική στελέχωση κυμαίνεται λίγο χαμηλότερα από τον μέσο όρο για όλες τις υγειονομικές περιφέρειες της Ελλάδας36. Τέλος, τα ευρήματα σχετικά με την ανάλυση εργασίας πρέπει να ερμηνευθούν προσεκτικά, αναφορικά
Πλαίσιο Ι. Προτάσεις για τον επιχειρησιακό σχεδιασμό ΠΦΥ της 7ης Υγειονομικής Περιφέρειας Κρήτης. • Αίτημα προκήρυξης όλων των κενών οργανικών θέσεων νοσηλευτικού προσωπικού στα ΚΥ. • Ανάπτυξη δεικτών στελέχωσης για νοσηλευτικό προσωπικό στην ΠΦΥ ανά ΚΥ με βάση την εκτίμηση αναγκών κάθε περιοχής ευθύνης. • Δραστηροποίηση νοσηλευτών, μαιών και επισκεπτών υγείας στην πρόληψη, αγωγή και προαγωγή υγείας μέσα από την ομάδα υγείας. • Παροχή ευκαιριών επαγγελματικής εξέλιξης και αναγνώρισης στο νοσηλευτικό προσωπικό όλων των βαθμίδων, ιδιαίτερα στους βοηθούς νοσηλευτές (συμμετοχή σε διεπιστημονικές συναντήσεις, εκπαιδευτικές και ερευνητικές δραστηριότητες με άλλους φορείς). • Αλλαγή οργανωτικής κουλτούρας στα ΚΥ (ανάπτυξη κλίματος αμοιβαίας εμπιστοσύνης, κατανόησης των διαφορετικών ρόλων και συνεργασίας σε ομάδες υγείας). • Δημιουργία Τμήματος ΠΦΥ στο οργανόγραμμα της Υγειονομικής Περιφέρειας, στελεχωμένου και από νοσηλευτή. 77
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
γενικότερο στρατηγικό σχεδιασμό ανάπτυξης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας. Ευχαριστίες Την κα Τριγώνη Μαρία, Επιστημονική Συνεργάτιδα της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, ευχαριστούμε θερμά για τη συμμετοχή της στην ποιοτική ανάλυση και ερμηνεία των δεδομένων.
Βιβλιογραφία 1. WHO. Education of Managers in Health Services: Report on a Working Group. Regional Office for Europe, 1977. 2. McCormick E. Job analysis: Methods and applications. American Management Association, New York, 1979. 3. Zee J, Kramer K, Derksen A, Kerkstra A, Stevens FCJ. Community nursing in Belgium, Germany and the Netherlands. J Adv Nurs, 20:791-801, 1994. 4. Laffrey S, Dickenson D, Diem E. Role identity and job satisfaction of community health nurses. Int J Nurs Practice, 3:178-187, 1997. 5. Jenkins-Clarke S, Carr-Hill R. Changes, challenges and choices for the primary health care workforce: looking to the future. J Adv Nurs, 34:842-849, 2001. 6. Dowswell T, Wilkin D, Kirk S, Banks-Smith J. Primary care groups and trusts: a threat or an opportunity for the development of communitybased nursing in England. J Nurs Management, 10:283-289, 2002. 7. Nickel JT, Pituch MJ, Holton J, Didion J, Perzynski K, Wise J, McVey B. Community nursing competencies: a comparison of educator, administrator, and student perspectives. Public Health Nurs, 12:3-8, 1995. 8. Hennessy D, Hicks C. A cross-cultural tool to identify continuing education needs. Int Nurs Review, 45:109-114, 1998. 9. Ewens A, Howkins E, McClure L. Fit for purpose: does specialist community nurse education prepare nurses for practice? Nurse Educ Today, 21:127135, 2001. 10. Markaki A, Antonakis N, Hicks CM, Lionis C. Translating and validating a Training Needs Assessment tool into Greek. BMC Health Services 78
Α. Μαρκάκη και συν
Research, 7:65, 2007. 11. Millward, LJ, Jeffries N. The team survey: a tool for health care team development. J Adv Nurs, 35:276-287, 2001. 12. Kατσουλάκη Σ, Νταφογιάννη Χ. Υπάρχει θεσμοθέτηση της κοινοτικής Νοσηλευτικής ως ειδικότητας και ως επαγγέλματος; Ελληνική και διεθνής εμπειρία. Νοσηλευτική, 1:90-99, 1999. 13. Ροβίθης Μ. Μέτρηση της οργανωτικής κουλτούρας, της ασάφειας και σύγκρουσης ρόλων στο προσωπικό των Κέντρων Υγείας της Κρήτης. Μεταπτυχιακή Εργασία, Πρόγραμμα Δημόσιας Υγείας και Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, Πανεπιστήμιο Κρήτης, Ιούνιος 2005. 14. Markaki A, Antonakis N, Philalithis A, Lionis C. Primary health care nursing staff in Crete: an emerging profile. Int Nurs Review, 53:16-18, 2006. 15. Μαρκάκη Α. Σχεδιασμός στην ΠΦΥ: δημιουργία και δοκιμασία νέου εργαλείου εκτίμησης αναγκών. 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Δημόσιας Υγείας & Υπηρεσιών Υγείας. Αθήνα, Φεβρουάριος, 2002. (Πρακτικά, σελ. 147). 16. Pope C, Mays N. Qualitative research in health care. British Medical Journal Books, 2000. 17. Patton M. Qualitative research and evaluation methods. 3rd edition. Thousand Oaks, California, Sage, 2002. 18. Παπαθεοχάρη Μ. Αποτίμηση της χρήσης και λειτουργίας των Κέντρων Υγείας στην περιφέρεια Δυτικής Ελλάδας. Διπλωματική Εργασία, Πρόγραμμα Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας του Ε.Σ.Υ., Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο, Πύργος, 2004. 19. ΠΔ 210/2001. Επαγγελματικά δικαιώματα των πτυχιούχων ΤΕΕ Α΄και Β΄κύκλου της ειδικότητας «Βοηθών Νοσηλευτών». ΦΕΚ 165/Α/2001. 20. Κάβουρα Μ, Ζαβράς Δ, Κυριόπουλος Ι. Ποσοτικός και ποιοτικός προσδιορισμός του απαραίτητου νοσηλευτικού προσωπικού στην Ελλάδα. Νοσηλευτική, 42:457-468, 2003. 21. Mbambo S, Uys LR, Groenewald B. A job analysis of selected health workers in a district health system in KwaZulu-Natal. Part two: Job analysis of nurses in primary health care settings. Curationis, 26:42-52, 2003. 22. http://www.teiath.gr/seyp/health_visit/index.htm «Βασικοί στόχοι» και «Δομή και διάρκεια του προγράμματος σπουδών» του Τμήματος Επισκεπτών Υγείας, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας, ΤΕΙ Αθήνας (accessed in 24/3/2008). ΒΒαΥΓΕΙΑΣ 23. http://www.teiath.gr/seyp/nursing_a/index.htm «Πρόγραμμα σπουδών» και «Ωρολόγιο πρόγραμμα με κατανομή διδακτικών μονάδων» του
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Α. Μαρκάκη και συν
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Τμήματος Νοσηλευτικής Α΄, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας, ΤΕΙ Αθήνας (accessed in 24/3/2008). ΒΒαΥΓΕΙΑΣ Βιβιλάκη Β. Κατ’οίκον φροντίδα στην λοχεία από μαία σε μία αγροτική περιοχή της Κρήτης. Μεταπτυχιακή εργασία, Πανεπιστήμιο Κρήτης – Τμήμα Ιατρικής, 2005. Vivilaki V, Romanidou A, Theodorakis P, Lionis C. Are health education meetings effective in recruiting women in cervical screening programmes? An innovative and inexpensive intervention from the island of Crete. Rural and Remote Health, 5:376, 2005. Cork M. Approaches to health promotion. Midwife, Health Visitor and Community Nurse, 26:169-173, 1990. Halbert TL, Underwood JE, Chambers LW, Ploeg J, Johnson NA, Isaacs SM. Population based health promotion: a new agenda for public health nurses. Canadian J Public Health, 84:243-245, 1993. Sourtzi P, Nolan P, Andrews R. Evaluation of health promotion activities in community nursing. J Adv Nurs, 24:1214-1223, 1996. Λιονής Χ, Μποδοσάκης ΜΠ. Απόψεις για τη σημερινή κατάσταση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και προτάσεις για τη βελτίωση της. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 12:7-9, 2000. Καλοκαιρινού Α. Δραστηριότητες νοσηλευτικού προσωπικού σε υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Στο: Θεωρία και πρακτική της
31.
32.
33.
34.
35.
36.
πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Γ΄ Πε.Σ.Υ.Π. Αττικής, Πειραιάς, 2005. Λιονής Χ, Μαρκάκη Α. Οι νοσηλευτές στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: αναγκαιότητα ή ουτοπία; Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 18:164165, 2006. Kalokerinou-Anagnostopoulou A. Historical evolution of Community Nursing in Greece. ICUs Nurs Web J, 14, 2003. Πύλλη Μ, Γιαννακοπούλου Μ, Θηραίος Ε, Παπαθανάσογλου Ε. Μελέτη της διεπαγγελματικής συνεργασίας σε ελληνικά κέντρα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Νοσηλευτική, 44:347-354, 2005. Θηραίος Ε, Γιαμαλάκης Ν, Λύκου Ε, Πύλλη Μ, Μπέλος Γ, Οικονομοπούλου Χ, Μωραϊτης Ε. Λειτουργική διασύνδεση και συνεργασία του προσωπικού των Κέντρων Υγείας του Β΄ Πε.Σ.Υ.Π. Αττικής. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 15:176183, 2003. Τσιριντάνη Μ, Μπινιώρης Σ. Συμμετοχή των νοσηλευτών στη διαμόρφωση νέων ρόλων και εφαρμογών στα Περιφερειακά Συστήματα Υγείας. Νοσηλευτική, 42:389-394, 2003. Μάμας Θ, Σίσκου Ο, Καϊτελίδου Δ, Φαραστέλη Ο, Λιαρόπουλος Λ. Η οργάνωση & διοίκηση των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα. Στο: Θεωρία και πρακτική της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Γ΄ Πε.Σ.Υ.Π. Αττικής, Πειραιάς, 2005.
79
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Δ. Κομματάς και συν
AΡΘΡΟ ΓΝΩΜΗΣ OPINION PAPER
Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 80-88, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύχος 2, 80-88, 2008
Το μέλλον της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Δ. Κομματάς1, Β. Παπανότη2, Π. Γκολφινόπουλος3, Δ. Ανδριώτη4 Περίληψη Έχει διατυπωθεί από µεγάλο αριθµό εµπειρικών ερευνών ότι, η υγεία του ελληνικού πληθυσµού βρίσκεται σε κρίσιµο σταυροδρόµι και ότι παρά τα µεγάλα χρηµατικά ποσά που δαπανώνται για την υγεία, δεν παρατηρείται αντίστοιχη βελτίωση των δεικτών. Εκ παραλλήλου αυξάνεται η έλλειψη ικανοποίησης του ελληνικού πληθυσµού, επειδή το Εθνικό Σύστηµα Υγείας δεν µπορεί να ανταποκριθεί στις αυξανόµενες προσδοκίες του, σε θέµατα προσπελασιµότητας, ποιότητας και κάλυψης των αναγκών. Υπό το πρίσµα αυτό, επιβάλλεται η αναδιοργάνωση και ο εκσυγχρονισµός του ΕΣΥ, ιδίως στην κατεύθυνση της πρωτοβάθµιας φροντίδας (ΠΦΥ), η οποία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο του συστήµατος. Έχει κατ’ επανάληψη ανακοινωθεί η βούληση της πολιτικής ηγεσίας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΥΥΚΑ) για την αναδιοργάνωση της. Για το σκοπό αυτό έχει ξεκινήσει δηµόσια διαβούλευση από το 2006 προκειµένου να διαµορφωθεί σχετική πρόταση νόµου. Οι συγγραφείς προκειµένου να συµβάλλουν στην ανωτέρω διαβούλευση θεώρησαν σκόπιµο να καταθέσουν τις απόψεις και προτάσεις τους µε δύο άρθρα. Η παρούσα εισήγηση αναφέρεται στην οργάνωση και λειτουργία της ΠΦΥ, µε βάση τις γεωπολιτικές ιδιαιτερότητες της χώρας µας και τις διεθνείς βέλτιστες πρακτικές, εκφράζει δε αποκλειστικά και µόνο τους συγγραφείς. Το δεύτερο άρθρο αποτελεί «πιλοτική» διαβούλευση σχετικά µε την αναδιοργάνωση και ανάπτυξη της ΠΦΥ στη χώρα µας. Προϊστάμενος Διεύθυνσης Εκπαίδευσης και Έρευνας, 2Προϊσταμένη Διεύθυνσης Επαγγελμάτων Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, 3Προϊστάμενος Διεύθυνσης Οικονομικού, 4 Προϊσταμένη Τμήματος Ανάπτυξης Διεθνούς Συνεργασίας , Διεύθυνση Διεθνών Σχέσεων 1
The future of Primary Health Care D. Kommatas, V. Papanoti, P. Golfinopoulos, D. Andrioti Summary A large number of research studies have demonstrated that the health of the Greek population is at a crucial point, and that, despite the large expenditure for health, the relevant health indicators have not improved. The dissatisfaction of the population is increasing as the National Health System (NHS) is unable to respond to the increasing needs related to issues of accessibility, quality and coverage. From this perspective, reconstruction and modernization of the NHS is deemed necessary, with emphasis in the direction of primary health care (PHC), which is the cornerstone of the system. The political leadership of the Ministry of Health and Social Solidarity has repeatedly stated its will to reorganize the PHC system. To this purpose, a public consultation process was started in 2006, in order to formulate the relative legislative proposal. The authors consider it useful to present their ideas and proposals in two articles, as a contribution to the abovementioned debate. This article refers to the organization and functioning of PHC, based on the geopolitical specificities of this country and on international best practices. It strictly expresses the opinions of the authors. The second article is a ‘pilot’ consultation regarding the reorganization and development of PHC in this country. Key words: Primary Health Care, organization, function 80
1. Εισαγωγή Η εγκαθίδρυση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) το 1983, σηματοδότησε την καθολική και «δωρεάν» τη στιγμή της χρήσης, πρόσβαση στο σύστημα υγείας ολόκληρου του πληθυσμού και δημιούργησε υψηλές προσδοκίες σχετικά με την ποιότητα και την ανταποκρισιμότητα στις ανάγκες του. Σήμερα, είκοσι χρόνια μετά, η υγεία απορροφά όλο και μεγαλύτερο μέρος των δαπανών του ΑΕΠ (10,1% το 2004), μέγεθος το οποίο ήταν από τα υψηλότερα μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Πίνακας Ι). Εντούτοις, χαρακτηρίζεται από υψηλό κατακερματισμό και χαμηλή ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, καθώς επίσης και από νοσοκομειοκεντρισμό και ελλιπή στελέχωση με επαγγελματίες υγείας. Ακόμη, το ΕΣΥ χαρακτηρίζεται από έλλειψη αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας, με την έννοια ότι ένας αποτελεσματικός υγειονομικός τομέας θα μπορούσε να προλάβει αφ’ ενός και να αντιμετωπίσει αφ΄ ετέρου τους μείζονες παράγοντες κινδύνου Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, οργάνωση, λειτουργία Ημερομηνία υποβολής: 26 Ιουλίου 2007 Επανυποβλήθηκε: 11 Ιανουαρίου 2008 Εγινε δεκτό για δημοσίευση: 23 Μαρτίου 2008 Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Δρ. Δέσποινα Ανδριώτη, Διεύθυνση Διεθνών Σχέσεων, Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Αριστοτέλους 17, 101 87 Αθήνα
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Δ. Κομματάς και συν
(υψηλή αρτηριακή πίεση, κάπνισμα, κακή διατροφή, αλκοόλ κ.λπ.) που αναδύθηκαν τις τελευταίες δεκαετίες και συνέβαλλαν στη χειροτέρευση της υγείας του πληθυσμού στη χώρα μας. Η αδυναμία του συστήματος υγείας να λειτουργήσει ως πλέγμα προστασίας και βελτίωσης της υγείας του πληθυσμού, φαίνεται από την υστέρηση στους ρυθμούς αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης και την αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας από χρόνια νοσήματα, σε σχέση με άλλα συστήματα υγείας των χωρών του ΟΟΣΑ (Πίνακας ΙΙ). Η αναποτελεσματικότητα του συστήματος υγείας της χώρας μας φαίνεται και από το γεγονός ότι αν και οι δαπάνες υγείας ήταν από τις υψηλότερες μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής
Ένωσης, εντούτοις, η ιδιωτική δαπάνη ανήλθε στο 46% αυτού του ποσού, με τον κύριο όγκο των ιδιωτικών πληρωμών να κατευθύνεται στην εξωνοσοκομειακή φροντίδα (υπηρεσίες γιατρών και οδοντιάτρων 65,7%, φάρμακα 20%), σύμφωνα με έρευνα της ΕΣΥΕ το 20061. Αξίζει ακόμη να σημειωθεί ότι σε έρευνα που έγινε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας σχετικά με την ανταποκρισιμότητα των υπηρεσιών υγείας διεθνώς και η οποία για τη χώρα μας πραγματοποιήθηκε από την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, φάνηκε ότι η ικανοποίηση των πολιτών είναι πολύ χαμηλή από την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, ενώ παρά τις υψηλές δαπάνες το 6% του πληθυσμού μας, δεν πήρε κανενός είδους υπηρεσία τον
Πίνακας Ι. Δείκτες υγείας και άλλοι παράγοντες που καθορίζουν το επίπεδο υγείας: Η Ελλάδα σε σχέση με τα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης των 25 Δείκτης/παράμετρος
Στην Ευρώπη των 25
Eλλάδα
ΕU-25
Min
Max
Δαπάνη Υγείας, % ΑΕΠ
2
10,1
7,72
5,7
10,7
Δημόσια Δαπάνη Υγείας % ΑΕΠ
21
5,2
7,49
4,6
14,6
Δημόσια Δαπάνη Υγείας % Δαπάνη Υγείας
23
56
73,37
47,7
91,4
Κατά Κεφαλήν Δαπάνη Υγείας US$ PPP
16
1511
1641
478
2808
Άμεσες Δαπάνες Ιατροφαρμακευτικής Περίθαλψης % Ιδιωτικής Δαπάνης Υγείας
16
73,9
71,73
24,1
100
Αριθμός Ιατρών ανά 1000 άτομα πληθυσμού
1
4,4
3,23
2,2
4,4
Φαρμακευτικές Δαπάνες % Δαπάνης Υγείας
12
14
17,83
8,9
34
Προσδόκιμο επιβίωσης (έτη) γυναικών
11
81,1
80,28
75,8
83,6
Προσδόκιμο επιβίωσης (έτη) ανδρών
10
75,8
73,46
64,6
78
Δείκτης βρεφικής Θνησιμότητας ανά 1000 γεννήσεις
5
5,9
5,17
3,2
8,1
Ποσοστό νεογέννητων με βάρος μεγαλύτερο από 2,500 γρ.
18
91.4
93.1
90.5
95.9
Κατά Κεφαλήν Ετήσια Κατανάλωση Αλκοόλ (λίτρα ανά άτομο)
15
9,4
10,67
6,5
14,9
Δείκτης Κατανάλωσης Καπνού (ποσοστό καθημερινών καπνιστών)
1
35
27,16
18,9
35
2
17,3
15,11
11,2
18,4
Ποσοστό Πληθυσμού άνω των 65 ετών Πηγή: Εθνικό Στρατηγικό Σχέδιο Ανάπτυξης 2007-2013
4
Πίνακας ΙΙ. Προσδόκιμο επιβίωσης του ελληνικού πληθυσμού 1960
1970
1980
1990
2000
2003
Προσδόκιμο κατά τη γέννηση (σε έτη)
69,9
72
74,5
77,1
78,1
78,1
# στην ετήσια κατάταξη ΟΟΣΑ
16η
9η
10η
7η
13η
19η
Μεταβολή
1970/60
1980/70
1990/80
2000/90
2003/00
Επιπλέον έτη ζωής ανά περίοδο
2,1
2,5
2,6
1
0
# στην κατάταξη ΟΟΣΑ
10η
11η
10η
29η
30η
Πηγή: Εθνικό Στρατηγικό Σχέδιο Ανάπτυξης 2007-2013 81
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
προηγούμενο χρόνο γιατί δεν είχε τη δυνατότητα να πληρώσει2. Η αναδιοργάνωση και αναβάθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας είναι επιτακτική εκτός των άλλων και εξ’ αιτίας της επικράτησης των χρόνιων νοσημάτων, τα οποία μπορούν να προληφθούν σε μεγάλο βαθμό μέσω της εφαρμογής κατάλληλων προγραμμάτων πρόληψης και αγωγής υγείας, δράσεις οι οποίες αποτελούν σημαντικό μέρος του αντικειμένου της ΠΦΥ3. Έχει κατ’ επανάληψη ανακοινωθεί η βούληση της πολιτικής ηγεσίας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΥΥΚΑ) για την αναδιοργάνωση της ΠΦΥ4. Για το σκοπό αυτό έχει ξεκινήσει δημόσια διαβούλευση από το 2006 προκειμένου να διαμορφωθεί σχετική πρόταση νόμου. Οι συγγραφείς προκειμένου να συμβάλλουν στην ανωτέρω διαβούλευση θεώρησαν σκόπιμο να καταθέσουν τις απόψεις και προτάσεις τους με δύο άρθρα. Η παρούσα εργασία έχει στόχο να καταγράψει την υπάρχουσα κατάσταση στον τομέα αυτόν και να διατυπώσει προτάσεις για την οργάνωση και λειτουργία της ΠΦΥ, με βάση τις γεωπολιτικές ιδιαιτερότητες της χώρας μας και τις διεθνείς βέλτιστες πρακτικές. Το δεύτερο άρθρο αποτελεί «πιλοτική» διαβούλευση σχετικά με την αναδιοργάνωση και ανάπτυξη της ΠΦΥ στη χώρα μας. 2. Ορισμός της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Από το 1978, που ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας προσδιόρισε την ΠΦΥ με τη Διακήρυξη της Άλμα Άτα, έχουν δοθεί πολυάριθμοι ορισμοί της με περιγραφικό ή κανονιστικό περιεχόμενο ανάλογα με τους σκοπούς που εξυπηρετούν. Ο ΠΟΥ, ορίζει την ΠΦΥ «ως την ουσιώδη φροντίδα υγείας που βασίζεται σε εφαρμόσιμες, επιστημονικές και κοινωνικά αποδεκτές μεθόδους και τεχνολογία, που είναι διαθέσιμη στα άτομα και στις οικογένειες στην κοινότητα, μέσω της πλήρους συμμετοχής τους και με κόστος που η κοινότητα και η χώρα μπορεί να αντέξει»5. Σε ό,τι αφορά το περιεχόμενο, «αποτελεί το πρώτο σημείο επαφής του ατόμου, της οικογένειας και της κοινότητας με το σύστημα υγεία και συνιστά βασική προϋπόθεση για μια συνεχιζόμενη φροντίδα για την υγείας. Δεν είναι απλά και μόνο το σύνολο των υπηρεσιών και προγραμμάτων της παραδοσιακά καλούμενης 82
Δ. Κομματάς και συν
ανοικτής ή εξωνοσοκομειακής φροντίδας, αλλά περιλαμβάνει ένα ευρύτερο φάσμα υπηρεσιών, εξασφαλίζοντας υπηρεσίες πρόληψης, θεραπείας, αποκατάστασης και κοινωνικής φροντίδας. Η μορφή της εξαρτάται από τα πολιτικά, οικονομικά, κοινωνικά, πολιτισμικά και επιδημιολογικά πρότυπα κάθε χώρας»6. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι στην παρούσα εργασία οι όροι ΠΦΥ και ΠΦ χρησιμοποιούνται ως συνώνυμα. Με άλλα λόγια ένα οργανωμένο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας απευθύνεται σε ολόκληρο τον πληθυσμό. Αποτελεί την πύλη εισόδου του πληθυσμού στο σύστημα υγείας και την πρώτη επαφή του με τη διεπαγγελματική ομάδα υγείας7. Η φροντίδα οφείλει να είναι8: • Προσωπική • Διεπαγγελματική • Συνεχής • Ολιστική • Συντονισμένη • Εκτενής • Προσπελάσιμη. 3. Η υπάρχουσα κατάσταση Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα στη χώρα μας χαρακτηρίζεται από κατακερματισμό και ασυνέχεια των υπηρεσιών με συνέπεια την πλημμελή κάλυψη του πληθυσμού. Αποτέλεσμα αυτού είναι η χειροτέρευση του επίπεδου υγείας του, ενώ εξαιτίας του κατακερματισμού των υπηρεσιών, ο ασθενής χάνεται μέσα στο σύστημα αφού δεν υπάρχει συνέχεια της φροντίδας και δεν παρακολουθείται η πορεία με την έννοια ότι δεν λειτουργεί το σύστημα διαχείρισης του ασθενή και της ασθένειας9. Η ΠΦΥ στη χώρα μας, είναι οργανωμένη ανά υγειονομική περιφέρεια (ΥΠΕ). Στον Πίνακα ΙΙΙ φαίνεται ο πληθυσμός της χώρας σύμφωνα με το προηγούμενο σύστημα των ΔΥΠΕ, οι οποίες μειώθηκαν από 17 σε επτά στο τέλος του 2006. Οι δομές της ΠΦΥ ανά ΔΥΠΕ, σύμφωνα με την παρουσίαση που γίνεται στο Αναπτυξιακό Σχέδιο 2007-2013, εμφανίζονται στον Πίνακα IV. Πιο συγκεκριμένα, η ΠΦΥ, παρέχεται από το Δημόσιο, την τοπική αυτοδιοίκηση και από ιδιωτικούς φορείς10. Στο Δημόσιο Σύστημα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας υπάγονται τα: • Κέντρα Υγείας (ΚΥ), αστικού και αγροτικού
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Δ. Κομματάς και συν Πίνακας ΙΙΙ. Ο πληθυσμός της χώρας μας ανά ΔΥΠΕ, 2005 ΔΥΠΕ
Καλυπτόμενος Πληθυσμός
Α’ Αττικής
1.062.945
Β’ Αττικής
1.509.417
Γ’ Αττικής
1.189.448
Α’ Κεντρικής Μακεδονίας
786.963
Β’ Κεντρικής Μακεδονίας
1.074.954
Ανατολικής Μακεδονίας & Θράκης
610.254
Δυτικής Μακεδονίας
302.750
Ηπείρου
352.420
Θεσσαλίας
754.393
Ιονίων Νήσων
214.274
Δυτικής Ελλάδας
739.118
Στερεάς Ελλάδας
607.855
Πελοποννήσου
632.955
Βορείου Αιγαίου
204.158
Α’ Νοτίου Αιγαίου
111.181
Β’ Νοτίου Αιγαίου
190.564
Κρήτης
601.159
ΣΥΝΟΛΑ
10.944.808
Πηγή: Εθνικό Στρατηγικό Σχέδιο Ανάπτυξης 20072013
τύπου • Διασυνοριακά Κέντρα Υγείας (ΔΙΚΕΔΥ) • Περιφερειακά ιατρεία • Εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων • Πολυϊατρεία ασφαλιστικών οργανισμών • Νομικά Πρόσωπα Ιδιωτικού Δικαίου συμβεβλημένα με ασφαλιστικά ταμεία • Ιδιώτες γιατροί συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία Ερμηνευτικά θα πρέπει να αναφερθεί ότι ο αριθμός των ΔΙΚΕΔΥ είναι έξι, ιδρύθηκαν στο πλαίσιο του προγράμματος INTERREG, το οποίο συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση, με στόχο την παροχή υπηρεσιών στους κατοίκους της διασυνοριακής γραμμής. Παράλληλα, η τοπική αυτοδιοίκηση ίδρυσε μια σειρά από δημοτικά ιατρεία τα οποία προσφέρουν υπηρεσίες κατά κύριο λόγο στους δημότες τους, καθώς και υπηρεσίες προνοιακού χαρακτήρα μέσω των ΚΑΠΗ και των Κέντρων Ιατρικής Πρόληψης και Πρόνοιας4. Σε ό,τι αφορά τους εργαζόμενους, εκτιμήσεις για το ανθρώπινο δυναμικό που υπηρετεί στις ανωτέρω δομές με βάση στοιχεία του 2003 αναφέρουν 3.500 γιατρούς (εκ των οποίων 2.500
Πίνακας ΙV. Δομές Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ανά ΔΥΠΕ, το 2005 1 Νοσοκομεία με Εξωτερικά Ιατρεία
Νοσoκομεία – Κ.Υ.
Α’ Αττικής
17
Β’ Αττικής
10
Γ’ Αττικής
8
1
ΔΥΠΕ
Κέντρα Υγείας
Περιφ/κά Ιατρεία
ΣΥΝΟΛΟ
17
9
6
25
5
14
28
Α’ Κεντρικής Μακεδονίας
8
1
20
110
139
Β’ Κεντρικής Μακεδονίας
12
11
80
103
Ανατολικής Μακεδονίας & Θράκης
6
14
119
139
Δυτικής Μακεδονίας
5
7
88
100
Ηπείρου
4
1
16
109
130
Θεσσαλίας
5
20
153
178
Ιονίων Νήσων
6
8
49
63
Δυτικής Ελλάδας
9
2
18
146
175
Στερεάς Ελλάδας
6
2
15
148
171
Πελοποννήσου
7
2
26
176
211
Βορείου Αιγαίου
3
2
7
65
77
Α’ Νοτίου Αιγαίου
1
1
7
35
44
Β’ Νοτίου Αιγαίου
1
3
4
40
48
6 114
3 18
14 201
120 1458
143 1791
Κρήτης ΣΥΝΟΛΟ
Δεν περιλαμβάνονται τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία. Πηγή: Εθνικό Στρατηγικό Σχέδιο Ανάπτυξης 2007-2013.
1
83
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
αγροτικοί) 2.000 νοσηλευτές και βοηθούς και 3.000 λοιπό προσωπικό, ενώ στο ΙΚΑ εκτιμάται ότι απασχολούνται 8.000 περίπου γιατροί4. Παράλληλα στον ιδιωτικό τομέα, δραστηριοποιούνται 20.000 ιδιώτες γιατροί ειδικότητας, μέσω ισάριθμων ιατρείων, 13.744 οδοντίατροι σε 9.000 οδοντιατρεία, 10.552 φαρμακοποιοί σε ισάριθμα φαρμακεία και 400 διαγνωστικά κέντρα, πολλά από τα οποία έχουν συμβάσεις με ασφαλιστικά ταμεία. Το προσωπικό που απασχολείται στα διαγνωστικά κέντρα εκτιμάται ότι ανέρχεται σε 5.000 γιατρούς και 30.000 λοιπούς επιστήμονες11. Στο Σχήμα 1 παρουσιάζεται η ΠΦΥ στη χώρα μας με τη σημερινή της μορφή12. Από το σχήμα αυτό φαίνεται η αλληλοεπικάλυψη και ο κατακερματισμός των υπηρεσιών, με συνέπεια τη χαμηλή ικανοποίηση του πληθυσμού. Σύγκρίσεις μεταξύ 10 δυτικών χωρών έδειξαν ότι ανεξάρτητα από τις δαπάνες, η ικανοποίηση των χρηστών σε συστήματα υγείας με ισχυρή ΠΦΥ ήταν υψηλότερη13. Στην κατεύθυνση αυτή, έρευνα του Ευρωβαρόμετρου μεταξύ των πολιτών των 15 κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, έδειξε ότι περισσότερο ικανοποιημένοι ήταν οι Δανοί14 σε ότι αφορά την πρόσβαση σε υπηρεσίες ΠΦΥ που παρέχονται από τους γενικούς γιατρούς. Αξίζει να σημειωθεί ότι, η Δανία έχει ισχυρό σύστημα ΠΦΥ με καθολική κάλυψη του πληθυσμού και πρόσβαση όλο το 24 ώρο, επτά ημέρες την εβδομάδα15. Σχη-
Δ. Κομματάς και συν
ματικά η ροή του πληθυσμού στο σύστημα υγείας της Δανίας16 φαίνεται στο Σχήμα 2. Η βελτίωση της ΠΦΥ απαιτεί ανάληψη ηγετικής δράσης από την κεντρική διοίκηση σε τέσσερις άξονες που άπτονται (α) της οργάνωσης και διανομής των υπηρεσιών με τρόπο που να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του πληθυσμού (β) της παραγωγής και εξασφάλισης των εισροών του συστήματος (ανθρώπινο δυναμικό, εξοπλισμός, αναλώσιμα κ.λπ.). Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι το ανθρώπινο δυναμικό, το οποίο θα παρέχει αυτές τις υπηρεσίες, θα πρέπει να έχει την κατάλληλη εκπαίδευση και ευαισθητοποίηση για αυτή τη μορφή φροντίδας (γ) της χρηματοδότησης του συστήματος ώστε να διασφαλίζεται η οικονομική προστασία του πληθυσμού και η δίκαιη διανομή του βάρους της χρηματοδότησης και (δ) της ηγεσίας, με την έννοια της δημιουργίας του κατάλληλου νομοθετικού πλαισίου για τη λειτουργία, παρακολούθηση και αξιολόγηση του συστήματος17. Η εξασφάλιση των παραμέτρων αυτών θα βοηθήσει στην ευκολότερη πρόσβαση του πληθυσμού στο σύστημα, στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών, στη δικαιότερη κατανομή του βάρους της ασθένειας και στην αποτελεσματικότητα του συστήματος, με συνακόλουθο τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού18. 4. Οργάνωση Έχοντας υπόψη τα παραπάνω, τις διεθνείς
Σχήμα 1. Η ροή των πολιτών στο σύστημα υγείας της χώρας μας. 84
Σχήμα 2. Η πορεία του πληθυσμού/ασθενή με βάση τα Σκανδιναβικά πρότυπα.
Δ. Κομματάς και συν
πρακτικές και τις ιδιαιτερότητες της χώρας μας προτείνεται η οργάνωση του συστήματος ΠΦΥ, να είναι αποκεντρωμένη, οργανωμένη ανά περιφέρεια και η παροχή των υπηρεσιών να γίνεται σε τοπικό επίπεδο19. Την ευθύνη θα έχουν οι ΥΠΕ, μέσω της Διεύθυνσης ΠΦΥ. Σε κάθε ΥΠΕ υπάγονται τα ΚΥ αστικού και αγροτικού τύπου, τα δημοτικά ιατρεία, τα περιφερειακά ιατρεία όπως επίσης και τα ΔΙΚΕΔΥ. Τα ανωτέρω θα έχουν διασύνδεση με τα νοσοκομεία στα οποία και θα παραπέμπονται οι ασθενείς για περαιτέρω έλεγχο και νοσηλεία. Το ΥΥΚΑ θα έχει συντονιστικό, νομοθετικό ρόλο και διανομής των πόρων μέσω Γενικής Διεύθυνσης ΠΦΥ. Η οργάνωση της ΠΦΥ με βάση την παρούσα πρόταση θα έχει σχηματικά τη μορφή που παρουσιάζεται στο Σχήμα 3. 4.1 Λειτουργία Λαμβάνοντας υπόψη και την «Πρόταση για την ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και την ολοκλήρωση του Εθνικού Συστήματος Υγείας στην Ελλάδα»20 η λειτουργία του συστήματος μπορεί να έχει τα εξής χαρακτηριστικά: Οι ΥΠΕ θα ανακοινώνουν τους γενικούς οι-
Σχήμα 3. Το μέλλον της Π.Φ.Υ.
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
κογενειακούς γιατρούς της περιφέρειας σε ετήσια βάση. Σε κάθε γενικό οικογενειακό γιατρό, θα εγγράφονται 1200-2000 άτομα, ενώ θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η μορφολογία της χώρας μας με τις νησιωτικές και ορεινές περιοχές, στις οποίες κατοικεί μικρότερος αριθμός πληθυσμού. Η εγγραφή του πληθυσμού στον κατάλογο του οικογενειακού γιατρού θα γίνεται μια φορά το χρόνο και θα διαρκεί ένα ημερολογιακό έτος. Η εγγραφή των πολιτών στον οικογενειακό γιατρό θα είναι υποχρεωτική, γεγονός το οποίο θα τους επιτρέψει να καλύπτονται οι δαπάνες από τα ταμεία τους. Σε περίπτωση που απευθύνονται σε γιατρό ειδικοτήτων χωρίς παραπεμπτικό από τον οικογενειακό γιατρό, θα καταβάλλουν οι ίδιοι οι ασθενείς ολόκληρο το κόστος. Η επιλογή θα γίνεται από τους καταλόγους των γενικών γιατρών της ΥΠΕ, ενώ ως κριτήριο προτείνεται η διεύθυνση κατοικίας του χρήστη με την έννοια της πρόσβασης και διευκόλυνσης της μετάβασης στο γιατρό. Αιτιολογημένα μπορεί να υπάρχουν εξαιρέσεις για να διευκολύνουν τη σχέση γιατρού-ασθενή12. Ο οικογενειακός γιατρός θα τηρεί τον ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενούς, ο οποίος στην παρούσα φάση βρίσκεται υπό επεξεργασία και τυποποίηση στις αρμόδιες υπηρεσίες στο πλαίσιο του προγράμματος Κοινωνία της Πληροφορίας. Για την αποτελεσματικότερη άσκηση τους έργου τους οι οικογενειακοί γιατροί, θα λαμβάνουν ηλεκτρονικά, πρωτόκολλα βέλτιστης πρακτικής και οδηγίες διαχείρισης νοσημάτων και καταστάσεων που επηρεάζουν την υγεία17. Οι γενικοί γιατροί, θα παρέχουν υπηρεσίες πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης. Στο πλαίσιο αυτό εντάσσονται προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου, διαχείρισης χρόνιων νοσημάτων, εκπαίδευσης των ασθενών και των οικογενειών τους, εφαρμογή προγραμμάτων εμβολιασμών, φροντίδας μητέρας-παιδιού, η σχολική υγιεινή, η οδοντιατρική φροντίδα, η πρόληψη ατυχημάτων ιδίως τροχαίων, τα οποία στη χώρα μας αποτελούν μια από τις κύριες αιτίες θνησιμότητας21. Ακόμη, διαχείρισης μειζόνων παραγόντων κινδύνου (κακή διατροφή, χρήση καπνού, αλκοόλ, έλλειψη σωματικής άσκησης). Σε ό,τι αφορά την αποκατάσταση, περιλαμβάνονται και οι υπηρεσίες νοσηλείας στο σπίτι9,20. Η καλή λειτουργία του συστήματος προϋποθέ85
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
τει κάθε οικογενειακός γιατρός να διαθέτει Η/Υ συνδεδεμένο με δίκτυο με την αρμόδια ΓΔ του ΥΥΚΑ, με τις άλλες δομές φροντίδας και μεταξύ τους. Για να ολοκληρωθεί η επένδυση της χώρας μας σε δομές ΠΦΥ θα πρέπει να επιταχυνθεί η ίδρυση προγραμματισμένων Κέντρων Υγείας αστικού τύπου, τα οποία θα εξυπηρετούν γενικό πληθυσμό μέχρι 50.000 άτομα, μέγεθος το οποίο θεωρείται άριστο22. Τα ΚΥ θα λειτουργούν σε 2 βάρδιες, ενώ θα εφημερεύουν όλο το 24ωρο για την αντιμετώπιση έκτακτων περιστατικών. Ο οικογενειακός γιατρός θα μπορεί να παραπέμπει τον ασθενή σε γιατρούς ειδικοτήτων ή στο νοσοκομείο αν χρειάζεται (Σχήμα 2). 4.2 Στελέχωση Οι δομές της ΠΦΥ, θα στελεχωθούν με την ομάδα υγείας, η οποία εκτός από τους γενικούς γιατρούς, αποτελείται από νοσηλευτές, μαιευτές, επισκέπτες υγείας, κοινωνικούς λειτουργούς, τεχνολόγους ιατρικών εργαστηρίων, διοικητικούς και λοιπούς υπαλλήλους, ώστε να μπορούν να ανταποκρίνονται αποτελεσματικά στις ανάγκες του πληθυσμού ευθύνης τους. Με βάση αυτά, η μικρότερη ομάδα υγείας αποτελείται από οικογενειακό γιατρό, διοικητικό υπάλληλο και επισκέπτη υγείας8,17. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η ΠΦΥ στις Σκανδιναβικές και άλλες χώρες με αναπτυγμένα τέτοια συστήματα βασίζεται και είναι στελεχωμένη μόνο με γενικούς γιατρούς. Στις χώρες αυτές οι γενικοί γιατροί, έχουν τα εφόδια και τη δυνατότητα μέσω της εκπαίδευσής τους να ασκούν μεγάλο μέρος των ιατρικών πράξεων που περιλαμβάνονται στον τομέα της ΠΦΥ16. Η επίτευξη ανάλογου στόχου στη χώρα μας, υποβάλλει την ανάγκη για αναδιοργάνωση της εκπαίδευσης και την πύκνωση των γραμμών των υπηρετούντων γενικών γιατρών. Με βάση τα ανωτέρω, απαιτείται η απασχόληση 7000 γενικών γιατρών, οι οποίοι όμως σύμφωνα με το στοιχεία της ΕΣΥΕ το 2004 ανέρχονταν σε 1260 άτομα. 4.3 Εκπαίδευση Η κατάλληλη εκπαίδευση των επαγγελματιών που θα στελεχώσουν το σύστημα ΠΦΥ, αποτελεί 86
Δ. Κομματάς και συν
τον ακρογωνιαίο λίθο. Το ανθρώπινο δυναμικό θα πρέπει να αποκτήσει κουλτούρα ΠΦΥ, με την έννοια που δίνεται στον σχετικό ορισμό5 δηλαδή της παροχής υπηρεσιών πρώτης γραμμής, σε ολόκληρο τον πληθυσμό στην κοινότητα. Στην πράξη, στη χώρα μας η νοοτροπία των επαγγελματιών υγείας είναι νοσοκομειοκεντρική και αυτό προέρχεται σε μεγάλο βαθμό από την εκπαίδευση που έλαβαν στα εκπαιδευτικά ιδρύματα της χώρας, τα οποία επίσης διακρίνονται για νοσοκομειοκεντρισμό. Υπό την έννοια αυτή κρίνεται απαραίτητη η επιμόρφωση ολόκληρου του προσωπικού που υπηρετεί στην ΠΦΥ στο περιεχόμενο και τα χαρακτηριστικά της23. Έχοντας υπόψη την αυξανόμενη ανεργία στο ιατρικό σώμα, τα φαινόμενα του ιατρικού πληθωρισμού και της άνισης γεωγραφικής κατανομής των γιατρών είναι επιτακτική η ανάγκη να κατευθύνονται οι απόφοιτοι σε μη κορεσμένες ειδικότητες. Ακόμη απαιτείται ορθολογικός προγραμματισμός όχι μόνο του ιατρικού σώματος αλλά και όλων των ανθρώπινων πόρων του τομέα υγείας και κοινωνικής αλληλεγγύης24. Το σύστημα της ΠΦΥ στηρίζεται στους γενικούς γιατρούς, και επειδή η εκπαίδευσή τους είναι μακροχρόνια, θα πρέπει ο προγραμματισμός να γίνει σε ορίζοντα τουλάχιστον 10ετίας. Ταυτόχρονα, η κεντρική διοίκηση θα πρέπει να αυξήσει τις θέσεις ειδικευομένων γενικής ιατρικής και να θεσπίσει κίνητρα οικονομικά και άλλα για να ενθαρρύνει τους αποφοίτους να ακολουθήσουν τη συγκεκριμένη ειδικότητα. Εκ παραλλήλου, είναι σημαντικό να τονιστεί, η αναγκαιότητα της δια βίου εκπαίδευσης της ομάδας υγείας, για την αποτελεσματικότερη άσκηση του έργου του4. 4.4 Χρηματοδότηση Η μέθοδος χρηματοδότησης της ΠΦΥ έχει αποτελέσει αντικείμενο μακροχρόνιων επιστημονικών συζητήσεων επειδή θεωρείται καθοριστική για την επιτυχία του συστήματος. Κάθε μια από τις μεθόδους που έχουν προταθεί (διαχειριση προϋπολογισμών, αμοιβή με μισθό, κατά πράξη, κατά κεφαλή ασφαλισμένου), έχει σοβαρά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, ενώ ενδέχεται να μην προσιδιάζουν στην κουλτούρα της χώρας μας9. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να φέρει τη σφραγίδα του οράματος της κεντρικής διοίκησης για την
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Δ. Κομματάς και συν
εθνική ταυτότητα της ΠΦΥ και να προέλθει μετά από ευρύτατη συναίνεση με όλους τους εμπλεκόμενους φορείς24. Με βάση τα προηγούμενα προτείνεται: (α) όλες οι υπάρχουσες δομές που λειτουργούν υπό την εποπτεία των ασφαλιστικών ταμείων, να αγοραστούν από το ΥΥΚΑ και να ενταχθούν στο σύστημα ΠΦΥ, αφού προηγουμένως αξιολογηθούν και κοστολογηθούν. Η ανωτέρω πρόταση έχει την έννοια της ανταμοιβής αφού οι συγκεκριμένες δομές έχουν δημιουργηθεί με εισφορές και χρήματα των ασφαλισμένων των οικείων ταμείων και ανήκουν σ΄ αυτούς. (β) κάθε δομή να καταρτίζει ετήσιο προϋπολογισμό, στον οποίο θα λαμβάνονται υπόψη, εκτός από τις αμοιβές και τα λειτουργικά έξοδα, το κόστος του εξοπλισμού και οι αποσβέσεις καθώς και χρηματικά κίνητρα απόδοσης για το προσωπικό. Ο προϋπολογισμός υποβάλλεται στην οικεία ΥΠΕ, η οποία και θα μπορεί να διαβιβάζει τα ποσά μετά από σχετικές διαπραγματεύσεις και έγκριση του. (γ) βάση για τον υπολογισμό της αμοιβής του οικογενειακού γιατρού θα είναι το σύστημα με αμοιβή κατά κεφαλή ασφαλισμένου. Στο ποσό αυτό θα προστίθενται, κάθε φορά, ανάλογα ποσά για κίνητρα (γεωγραφικά, απόδοσης κ.λπ.). Ακόμη προστίθεται αμοιβή κατά πράξη, για πρόληψη και αγωγή υγείας (δ) τα ασφαλιστικά ταμεία, καταβάλλουν την εγγραφή του ασφαλισμένου στον οικογενειακό γιατρό. Οι ανασφάλιστοι καλύπτονται από το ΥΥΚΑ μέσω της Διεύθυνσης Κοινωνικής Αντίληψης και Αλληλεγγύης. Αυτό βεβαίως προϋποθέτει χαρτογράφηση του πληθυσμού της περιοχής κατά ηλικία, φύλο, ασφαλιστικό φορέα και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. (ε) περαιτέρω όταν παραπέμπονται σε νοσοκομείο ή γιατρό ειδικότητας, τα έξοδα θα καλύπτονται από τον ασφαλιστικό οργανισμό. 4.5 Ηγεσία Το ΥΥΚΑ ασκεί επιτελικό ρόλο. Στις αρμοδιότητές του είναι, να εξασφαλίζει το κατάλληλο νομοθετικό πλαίσιο στο οποίο περιλαμβάνονται όλες εκείνες οι παράμετροι που απαιτούνται για την εύρυθμη λειτουργία, παρακολούθηση και αξιολόγηση όχι μόνο του συστήματος ΠΦΥ, αλλά
και ολόκληρου του τομέα της υγείας και της πρόνοιας. Η ΠΦΥ, αλλά και όλο το σύστημα, θα πρέπει να αξιολογείται κάθε χρόνο, όπως και οι επαγγελματίες υγείας, γεγονός το οποίο ισχύει και διεθνώς17. Τα κριτήρια που μπορούν να θεσπιστούν σε συνεργασία με όλους τους εμπλεκόμενους φορείς μπορεί να αφορούν την προσβασιμότητα, αποτελεσματικότητα, αποδοτικότητα, του συστήματος, την ικανοποίηση των ασθενών και των εργαζομένων από την εργασία τους18. 5. Επίμετρο Η υγεία του ελληνικού πληθυσμού, βρίσκεται σε κρίσιμο σταυροδρόμι. Η γήρανση του πληθυσμού, η μεταβολή του επιδημιολογικού φάσματος και η επικράτηση των χρόνιων νοσημάτων, θα συνεχιστεί και στο μέλλον σύμφωνα με της εκτιμήσεις της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Τα νοσήματα αυτά μπορούν να προληφθούν σε μεγάλο βαθμό με κατάλληλα προγράμματα πρόληψης και αγωγής υγείας. Τέτοια προγράμματα εφαρμόζονται με μεγάλη επιτυχία σε άλλες χώρες και είχαν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της υγείας των πολιτών των χωρών αυτών. Υπό το πρίσμα αυτό, η εθνική στρατηγική για την αναδιοργάνωση, ανάπτυξη και ενδυνάμωση της ΠΦΥ και της γενικής ιατρικής είναι επιτακτική, αφού θα βελτιώσει την πρόσβαση του πληθυσμού στις υπηρεσίες και θα αυξήσει την αποτελεσματικότητα του συστήματος. Η κεντρική διοίκηση σε συνεργασία με όλους του εμπλεκόμενους φορείς, οφείλει να καθορίσει την κατεύθυνση του συστήματος ΠΦ καθώς επίσης και το ρόλο των επαγγελματιών υγείας και ιδίως το ρόλο του γενικού γιατρού Μένει να δούμε την υλοποίηση της πολιτικής βούλησης σχετικά με τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού και ιδιαίτερα των ασθενέστερων ομάδων του. Ευχαριστίες Οι συγγραφείς εκφράζουν τις θερμές ευχαριστίες τους στην κα Χρυσάνθη Κάντζιου, υπάλληλο του ΥΥΚΑ για την πολύτιμη συμβολή της στην 87
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Δ. Κομματάς και συν
τεχνική επεξεργασία των σχημάτων. 13.
Βιβλιογραφία 1. Εθνική Στατιστική Υπηρεσία της Ελλάδος. Δαπάνες υγείας. Έρευνα Οικογενειακών Προϋπολογισμών. Δελτίο Τύπου, ΕΣΥΕ 1/6/2006 2. World Health Organization (2007). World Health Survey: Greece http://www.who.int/healthinfo/ survey/en/ http://www.who.int/healthinfo/survey/ whsgrc-greece.pdf accessed 24/5/2007 3. Κυριόπουλος Γ, Ανδριώτη Δ, Γεωργούση Ε, Boerma W, Μερκούρης Μ-Π. Η Εμπλοκή των Γενικών Γιατρών στην Προληπτική Ιατρική. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 7:21-28, 1995 4. Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Εθνικό Στρατηγικό Σχέδιο. Δ΄ Προγραμματική Περίοδος 2007-2013. Αθήνα, 2007 5. World Health Organization. Primary health care. Report of the International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978 (Health for All Series, No 1) Geneva, 1978 6. Κυριόπουλος Γ, Οικονόμου Χ, Γεωργούση Ε, Γείτονα Μ. Τα οικονομικά της Υγείας από το Α ως το Ω. Εξάντας, Αθήνα, 1999 7. Κυριόπουλος Γ, Ανδριώτη Δ, Γεωργούση Ε, Boerma W, Μερκούρης Μ-Π. Η πρώτη επαφή των γενικών γιατρών με τα προβλήματα υγείας του πληθυσμού ευθύνης τους. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 7: 107-116, 1995 8. Bouchet B Strengthening primary care systems. Presentation, training course for Greek health professionals “Public health policy and systems at National and International level” WHO/EURO 7-11 May 2007 9. Γεωργούση Ε, Κυριόπουλος Γ, Μπεαζόγλου Τ (επιμ.) Δίκτυα Ολοκληρωμένης φροντίδας στην υγεία. Θεμέλιο, Αθήνα, 2000 10. Κομματάς Δ Δίκτυα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Διπλωματική Εργασία. ΕΣΔΥ 1998 11. Κέντρο Προγραμματισμού και Οικονομικών Ερευνών. Οικονομικές και Κοινωνικές Επιπτώσεις για την Ελλάδα της υπό συζήτηση οδηγίας για την απελευθέρωση του τομέα των υπηρεσιών στην ενιαία Ευρωπαϊκή http://photo.kathimerini. gr/xtra/files/Meletes/pdf/Mel1002062.pdf αγορά. ΚΕΠΕ, Αθήνα προσπελάστηκε 15/4/2007 12. Μωραΐτης Ε. Μια ρεαλιστική πρόταση για τη δημιουργία ενός σύγχρονου συστήματος πρωτοβάθμιας ιατρικής φροντίδας στην Ελλάδα. Στο: Κυριόπουλος Γ, Φιλαλήθης Τ. (επιμ) Η πρωτοβάθμια
88
14.
15. 16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23. 24.
φροντίδα υγείας στην Ελλάδα. Θεμέλιο/Κοινωνία και Υγεία, Αθήνα 1996 Starfield B. Primary care and health. A cross national comparison. JAMA, 266:2268-2271, 1991 Mossialos E. Citizens views on health care systems in the 15 member states of the EuropeanUnion. Health economics, 6:109-116,1997 Davis K. The Danish health system through an American Lens. Health policy, 59:119-132, 2000 Vestergaard M. The Danish health care system. Presentation. Training course for Greek health professionals “Public health policy and systems at National and International level”. WHO/EURO 7-11 May 2007 Saltman R, Rico A, Boerma W (eds). Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, London, 2006 Dassow P Measuring Performance in Primary Health Care: What Patient Outcome Indicators Do Physicians Value? J Am Board Fam Med 20:1-8 2007 Atun R. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary health care service? WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report), Copenhagen 2004 Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης Πρόταση για την Ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και την Ολοκλήρωση του Εθνικού Συστήματος Υγείας στην Ελλάδα, 2006. http://www.mohaw.gr/gr/thefuture/prosexos προσπελάστηκε 23/5/2007 Κυριόπουλος Γ, Ανδριώτη Δ, Γεωργούση Ε, Boerma W, Μερκούρης Μ-Π. Η εφαρμογή ιατρικών τεχνικών και η διαχείριση της ασθένειας από τους γενικούς γιατρούς. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 8:31-41, 1996 Zavras A, Tsakos G, Economou C, Kyriopoulos J. Using DEA to Evaluate Efficiency and Formulate Policy within a Greek National Primary Health Care Network. Data Envelopment Analysis, Journal of Medical Systems, 26: 285-292, 2002 Κέντρο Υγείας Βύρωνα www.hcv.gr accessed 21/1/2007 Κυριόπουλος Γ. Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και η γενική ιατρική στην Ελλάδα: το πολιτικό πρόβλημα και οι διαστάσεις του. Στο: Κυριόπουλος Γ, Φιλαλήθης Τ (επιμ.). Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα. Θεμέλιο/Κοινωνία και Υγεία, Αθήνα, 1996.
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Γ. Τζανίδης και Γ. Πλέσσια
Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 89-90, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύχος 2, 89-90, 2008
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ CASE REPORT
Εικόνες στη Γενική Ιατρική: «Οίδημα γλώσσας» Γ. Τζανίδης1, Γ. Πλέσσια2
Ασθενής άνδρας, 67 ετών, προσήλθε στο ΚΥ παραπονούμενος για σημαντικού βαθμού οίδημα γλώσσας από ωρών. Ο ασθενής ήταν υπερτασικός υπό αγωγή με δισκία λισινοπρίλης από εικοσαετίας, είχε δε χειρουργηθεί δύο φορές λόγω δισκοκήλης οσφυϊκής μοίρας ΣΣ. Ανέφερε υποτροπιάζοντα επεισόδια οιδήματος γλώσσας, χειλέων και προσώπου την τελευταία δεκαετία με συχνότητα 1-2 φορές ετησίως, για τα οποία είχε επισκεφτεί επανειλημμένα τα ΤΕΠ Τριτοβάθμιου Νοσοκομείου και τον οικογενειακό του ιατρό. Κατά την εισαγωγή του παρουσίασε αρτηριακή πίεση 200/100mm Hg, σφύξεις 68/λεπτό, κορεσμό 98% χωρίς χορήγηση Ο2, φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα άμφω, σιελόρροια, δυσχέρεια ομιλίας χωρίς βράγχος φωνής και ελαφρά ταχύπνοια (25/λεπτό). Δεν παρουσίαζε εισπνευστικό συριγμό ή εξάνθημα.
1
Γενικός Ιατρός Δ/ντης ΚΥ Πάρου, 2Δερματολόγος, Κέντρο Υγείας Πάρου
Ποια είναι η πιθανή διάγνωση; Λύση
Πρόκειται για αγγειοίδημα γλώσσας από τη χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης. Μετά από ολιγόωρη νοσηλεία στη βραχεία νοσηλεία του ΚΥ και χορήγηση γλυκοκορτικοειδών
Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): αγγειοοίδημα, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, οίδημα γλώσσας, Γενικός Ιατρός, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Υποβλήθηκε: 12 Νοεμβρίου 2007 Έγινε δεκτή για δημοσίευση: 20 Δεκεμβρίου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γεώργιος Τζανίδης, Κέντρο Υγείας Πάρου, 84400 Παροικία, Τηλέφωνο 2284022500, e-mail: docgpjan@otenet.gr 89
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
(δεξαμεθαζόνης), διουρητικών (φουροσεμίδης), αντιϊσταμινικών και αδρεναλίνης σε εισπνοές και υποδορίως, το οίδημα υποχώρησε. Ο ανοσολογικός έλεγχος που ακολούθησε (Cολ, επίπεδα και δραστηριότητα αναστολέα C1 εστεράσης, επίπεδα C3-C4), απέκλεισαν την πιθανότητα συγγενούς αγγειονευρωτικού οιδήματος. Ως αιτία θεωρήθηκε η χορήγηση α-ΜΕΑ (λισινοπρίλης). Έγινε διακοπή του φαρμάκου και το οίδημα δεν ξαναεμφανίστηκε. Συζήτηση Το αγγειοοίδημα αποτελεί μια σχετικά συχνή και δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή των αΜΕΑ1,2. Δυνατόν να πρωτοεμφανιστεί μετά από μακροχρόνια χορήγηση α-ΜΕΑ, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη διάγνωση και καθυστερημένη αντιμετώπιση, όπως έγινε και στον συγκεκριμένο ασθενή3. Η αντιμετώπιση είναι προτιμότερο να γίνεται σε μονάδα αυξημένης φροντίδας, ενώ η αποκατάσταση του αεραγωγού με διασωλήνωση ή κρικοθυρεοτομή σε περίπτωση οιδήματος των φωνητικών χορδών είναι πρωτεύουσας σημασίας για την επιβίωση4,5. Η χορήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, αντίθετα με ότι πιστεύεται, αντενδείκνυται σε ασθενείς που παρουσίασαν οίδημα μετά από χορήγηση α-ΜΕΑ6,7.
90
Γ. Τζανίδης και Γ. Πλέσσια
Βιβλιογραφία 1. Ulmer JL, Garvey MJ. Fatal angioedema associated with lisinopril. Ann Pharmacother, 26: 1245-6, 1992. 2. Dean DE, Schultz DL, Powers RH. Asphyxia due to angiotensin converting enzyme inhibitor mediated angioedema of the tongue during the treatment of hypertensive heart disease. J Forensic Sci, 46: 1239-43, 2001. 3. Roberts JR, Wuerz RC. Clinical characteristics of angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema. Ann Emerg Med, 20: 555-558, 1991. 4. Sondhi D, Lippmann M, Murali G. Airway compromise due to angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema: experience at a large community teaching hospital. Chest, 126: 400-404, 2004. 5. Chiu AG, Newkirk KA, Davidson BJ, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema: a multicenter review and an algorithm for airway management. Ann Otol Rhinol Laryngol, 110: 834-40, 2001. 6. Chiu AG, Krowiak EJ, Deeb ZE. Angioedema associated with angiotensin II receptor antagonists: challenging our knowledge of angioedema and its etiology. Laryngoscope, 111: 1729-31, 2001. 7. Warner KK, Visconti JA, Tschampel MM. Angiotensin II receptor blockers in patients with ACE inhibitor-induced angioedema. Ann Pharmacother, 34: 526-8, 2000.
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Γ. Τζανίδης και Γ. Πλέσσια
H ΓENIKH ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ ΤΗΕ GENERAL PRACTICE IN EUROPE
Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 91-94, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύχος 2, 91-94, 2008
Μεταρρύθμιση στην υγεία: Το παράδειγμα της αναμόρφωσης της Π.Φ.Υ. στην Πορτογαλία Η δίμηνη εκπαιδευτική μου άδεια από το ΚΕΣΥ στην Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου της Λισσαβόνας έγινε η αιτία να ζήσω από κοντά την αναμόρφωση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας που συντελείται σήμερα στην Πορτογαλία. Σε μια ιστορική αναδρομή φαίνεται ότι ο δρόμος της Π.Φ.Υ. στις διάφορες ανεπτυγμένες χώρες περνά συχνά μέσα από τα ίδια μονοπάτια και συναντά τους ίδιους σκοπέλους. Η Πορτογαλία σήμερα φαίνεται ότι έχει μια πρόταση που εφαρμόζεται ήδη στην πράξη και φαίνεται ότι μπορεί να αποτελέσει απάντηση σε πολλά από τα προβλήματα της ελληνικής πραγματικότητας. Μερικά ιστορικά στοιχεία Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Πορτογαλία ξεκινά περίπου στα τέλη της δεκαετίας του εβδομήντα με τη δημιουργία των Κέντρων Υγείας (Κ.Υ.) σε αγροτικές αλλά και αστικές περιοχές. Η διοικητική διάταξη στον τομέα της υγείας έχει αναλογίες με τη δική μας ελληνική πραγματικότητα όπως φαίνεται και παρακάτω. Υπουργείο Υγείας ↓ 5 Διοικητικές Υγειονομικές περιφέρειες ↓↓ Κέντρα Υγείας (υγειονομικοί σχηματισμοί Νοσοκομεία περίπου εκατό γιατρών) ↓ Περιφερικές μονάδες υγείας (Health Units) 8-10 γιατροί
Είναι προφανές ότι τα πορτογαλικά Κ.Υ. αποτελούν μεγαλύτερους υγειονομικούς σχηματισμούς από τα αντίστοιχα δικά μας και ότι στην Πορτογαλία δεν υπάρχουν τα δικά μας Περιφερικά Ιατρεία με 1-2 γιατρούς. Χαρακτηριστικό σημείο επίσης αποτελεί η μη εξάρτηση του ΚΥ από το αντίστοιχο νοσοκομείο αλλά απευθείας από την αντίστοιχη δική τους ΥΠΕ. Ένα από τα σημεία σταθμούς στην μέχρι τώρα πορεία της ΠΦΥ αποτέλεσε το δικό τους in the job training με το οποίο κατάφεραν να αυξήσουν και να πετύχουν την απαραίτητη κρίσιμη μάζα των γενικών γιατρών, περίπου 6.000 το 1985. Η ταχύρυθμη εκπαίδευση των χωρίς ειδικότητα ιατρών στέφθηκε με τέτοια επιτυχία ούτως ώστε σήμερα πια κανείς να μην θυμάται ποιος απέκτησε την ειδικότητα με τον «γρήγορο» ή τον «επίπονο, αργό τρόπο». Από το 1987 και μετά ο μόνος τρόπος να αποκτήσει κανείς την ειδικότητα της γενικής ιατρικής είναι μέσω της υποχρεωτικής τρίχρονης μεταπτυχιακής εκπαίδευσης και η οποία λέγεται ότι από το επόμενο έτος θα διαρκεί τέσσερα χρόνια1. Η ανάγκη της αναμόρφωσης στην Π.Φ.Υ. Στην πορεία των χρόνων όμως παρουσιάσθηκαν προβλήματα, θα μπορούσα να πω, παρόμοια με αυτά που ταλανίζουν σήμερα την Π.Φ.Υ. και στη δική μας χώρα. Τα Κ.Υ. της Πορτογαλίας αντιμετωπίζουν σοβαρά διοικητικά και γραφειοκρατικά προβλήματα. Η επιστημονική ζωή μέσα στους υγειονομικούς αυτούς σχηματισμούς έφτασε να είναι από υποτυπώδης ως ανύπαρκτη, η συμμετοχή στα επιστη91
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
μονικά συνέδρια να αποτελεί, με τον τρόπο που και εμείς πολύ καλά γνωρίζουμε, τον τουριστικό προορισμό για το γιατρό και την οικογένειά του και αμφίβολο αποδεικτικό στοιχείο συνεχιζόμενης επιστημονικής εκπαίδευσης. Η εικόνα, το κύρος και γενικά η υπόσταση των γενικών γιατρών στην πορτογαλική κοινωνία άρχισε να απειλείται σοβαρά και η αναγνώριση της ειδικότητας από τον ιατρικό κόσμο και γενικότερα από τον απλό πολίτη να υποβαθμίζεται2. Οι γενικοί γιατροί έφθασαν να αισθάνονται παγιδευμένοι σε ένα φαύλο κύκλο όπου η έλλειψη αξιολόγησης και γενικά η έλλειψη συστήματος κινήτρων - αντικινήτρων να οδηγεί σε μια κατάσταση ανταγωνισμού της ήσσονος προσπάθειας. Ο ίδιος ο αριθμός των γενικών γιατρών άρχισε να μειώνεται με μια στροφή των νέων γιατρών προς άλλες ειδικότητες. Αναμόρφωση στην Π.Φ.Υ. Σε μια προσπάθεια να αλλάξει το πρόσωπο της Γενικής Ιατρικής στην Πορτογαλία εφαρμόσθηκε το 1999 ένα πειραματικό σύστημα πληρωμής των Γενικών Γιατρών (EPS, Experimental Payment System). Είκοσι ομάδες γενικών γιατρών, νοσηλευτριών και διοικητικού προσωπικού αποδέχθηκαν το νέο τρόπο πληρωμής όπου ο μισθός προσαρμοζόταν στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών, στο μέγεθος της λίστας καθώς και στη φύση και τη διάρκεια απασχόλησης του γιατρού. Σύμφωνα με τα λεγόμενα του Καθηγητή Κ. Σακελλαρίδη δεν υπήρχε τότε βέβαια νόμος που να προβλέπει ανάλογο τρόπο λειτουργίας αλλά το σημαντικότερο είναι πως δεν υπήρχε και κανένας νόμος που να το απαγορεύει. Παρά την ονομασία (EPS) η όλη προσπάθεια ήταν κάτι πολύ παραπάνω από ένα διαφορετικό τρόπο πληρωμής. Oι ομάδες αυτές δεσμεύθηκαν να παρέχουν πρωτοβάθμιες φροντίδες υγείας σε 6.000-16.000 κατοίκους, να αναπτύξουν στρατηγικές αυτονομίας, ομαδικής συνεργασίας και να παρέχουν καλύτερες υπηρεσίες υγείας. Το 2005 το υπουργείο Υγείας της Πορτογαλίας συνέταξε μια ανεξάρτητη ομάδα ελέγχου που συνέκρινε τη δουλειά των ομάδων του νέου συστήματος με τυχαιοποιημένα επιλεγμένους γιατρούς του παλαιού συστήματος. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι γιατροί του νέου συστήματος είχαν 92
Γ. Τζανίδης και Γ. Πλέσσια
μεγαλύτερη λίστα ασθενών, με καλύτερα αποτελέσματα αναφορικά με τους δείκτες υγείας και παράλληλα μείωση του εξόδων λόγω περιορισμού των φαρμακευτικών αγωγών, των εξετάσεων και των παραπομπών. Αυτές οι Μονάδες Υγείας (Μ.Υ) μετά από μία περίοδο χειμερίας νάρκης, αποτέλεσαν τα πρότυπα για την αναμόρφωση στην Π.Φ.Υ. που ξεκίνησε πριν 2-3 χρόνια και πραγματοποιείται σήμερα στην Πορτογαλία3. Συγκεκριμένα, δόθηκε σε όσους γιατρούς το επιθυμούν και ανήκουν ήδη στο εθνικό σύστημα υγείας η δυνατότητα να οργανώσουν τις δικές τους Μονάδες Υγείας (Μ.Υ.) (Group practices). H συμμετοχή σε μια τέτοια μονάδα υγείας είναι εθελοντική τόσο για τους γιατρούς όσο και για τις νοσηλεύτριες και το διοικητικό προσωπικό. Όσοι από τους επαγγελματίες υγείας δεν θέλουν να συμμετέχουν στην αναμόρφωση, παραμένουν στο Εθνικό Σύστημα Υγείας με το υπάρχον καθεστώς. Αυτή τη στιγμή υπάρχουν περίπου 135 τέτοιες μονάδες υγείας και ο στόχος είναι μέχρι το τέλος του 2008 να γίνουν 170 οπότε και θα αποτελούν το 20% του συνόλου. Τα κύρια σημεία στα οποία διαφοροποιούνται οι Μ.Υ. είναι3,4: • Διοικητική αυτονομία από τα Κέντρα Υγείας • Οικονομική αυτονομία από τα Κέντρα Υγείας • Οικονομικά κίνητρα για τους γιατρούς • Αναμόρφωση των υπηρεσιών στον τομέα της δημόσιας υγείας • Ανάπτυξη συστημάτων πληροφορικής για την υγεία • Αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας βάσει της πορείας προκαθορισμένων δεικτών (indicators). Η ομάδα της Μ.Υ. ορίζει και από κοινού αποφασίζει την ύπαρξη ενός πρωτοκόλλου λειτουργίας της μονάδας. Συγκεκριμένα, στηρίζονται στην αρχή ότι κάθε περιοχή έχει τις ιδιαιτερότητες της και τον αντίστοιχο με αυτές τρόπο λειτουργίας της Μονάδας Υγείας της. Σ’ αυτές τις Μ.Υ. που αντιστοιχούν σε μέγεθος σε ότι εμείς γνωρίζουμε ως κέντρο υγείας υπάρχουν 8-10 γενικοί γιατροί, αντίστοιχα 8-10 νοσηλεύτριες και διοικητικό προσωπικό. Άλλες ειδικότητες όπως παιδίατροι, οδοντίατροι, μαίες κ.λπ. δεν υπάρχουν. Η Μ.Υ. δεν διαθέτει εργαστήρια (ακτινολογικό, μικροβιολογικό) αλλά οι πολίτες μπορούν να πραγματοποιούν τις εξετάσεις
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Γ. Τζανίδης και Γ. Πλέσσια
τους σε συμβεβλημένα ιδιωτικά εργαστήρια. Το ωράριο λειτουργίας είναι 8π.μ. με 8μ.μ.. και είναι στη διακριτική ευχέρεια της Μ.Υ. αν θα δέχεται οξέα περιστατικά ή όχι. Το μόνο σίγουρο είναι ότι όλα τα επείγοντα περιστατικά αντιμετωπίζονται στα νοσοκομεία της χώρας. Η γνώση και χρήση Η/Υ είναι απαραίτητη για όλο το προσωπικό. Οι ιατρικοί φάκελοι που μέχρι τώρα ήταν σε χάρτινη μορφή, καταχωρούνται σήμερα ηλεκτρονικά. Ένα εντυπωσιακό παράδειγμα της σωστής οργάνωσης και διαχείρισης των ανθρώπινων πόρων και της πληροφορικής είναι αυτό που συνάντησα κατά την επίσκεψή μου σε μια τέτοια «νεωτεριστική» Μ.Υ., το «Fernac Ferro». Συγκεκριμένα, κάθε ασθενής για τη χρόνια συνταγογράφηση του έχει τη δυνατότητα να τηλεφωνεί στη Μ.Υ. και να δηλώνει την ανάγκη συνταγογράφησης οποιουδήποτε φαρμακευτικού σκευάσματος. Μία νοσηλεύτρια που έχει πρόσβαση στον ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο του ασθενούς αλλά μόνο στο τμήμα της χρόνιας φαρμακευτικής αγωγής, απαντά στο τηλέφωνο, διαπιστώνει την ανάγκη και την έλλειψη του σκευάσματος, προωθεί ηλεκτρονικώς το αίτημα στον υπεύθυνο γιατρό ο οποίος το εγκρίνει ή όχι άμεσα ηλεκτρονικά και, εφ’ όσον υπάρχει έγκριση, η συνταγή εκτυπώνεται αυτόματα. Ο ασθενής είναι σε θέση να περάσει και να την παραλάβει από τον χώρο υποδοχής «reception» της Μ.Υ. ανά πάσα στιγμή. Τον επόμενο χρόνο μάλιστα, υπάρχει ο σχεδιασμός να γίνει απευθείας σύνδεση της Μ.Υ. με το φαρμακείο επιλογής του ασθενούς και να αποστέλλονται εκεί οι εκάστοτε συνταγές. Η αναμόρφωση στον τομέα της υγείας στην Πορτογαλία εκτός από τον καλύτερο σχεδιασμό και οργάνωση των υπηρεσιών προσφέρει ευνοϊκά κίνητρα για τους εργαζόμενους. Έτσι, αν η Μ.Υ. κατά την αξιολόγηση του έργου της, βρεθεί να έχει επιτύχει τους στόχους της με βελτίωση των δεικτών (indicators) της περιοχής ευθύνης της, της παρέχεται ένα επιπλέον οικονομικό bonus το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διακριτική της ευχέρεια (π.χ. δυνατότητα και πόροι για παρακολούθηση επιστημονικών εκδηλώσεων, οικονομική υποστήριξη μετεκπαιδεύσεων εν γένει ή/και βελτιώσεις υποδομών και εξοπλισμού της Μ.Υ. κ.λπ.). Επίσης, οι γιατροί του νέου συστήματος έχουν επιπλέον αμοιβές αν για παράδειγμα εκπαιδεύουν ειδικευόμενους, αν πραγματοποιούν επισκέψεις
κατ’ οίκον κ.λπ. Αποτελέσματα της αναμόρφωσης Οι γιατροί που συνάντησα και κάποιοι απ’ αυτούς ανήκουν στους πρωτεργάτες της Γενικής Ιατρικής στην Πορτογαλία υποστηρίζουν ότι η καλούμενη αναμόρφωση προσέφερε σε αυτούς την δυνατότητα αυτοδιαχείρισης, αυτονομίας, αύξηση της δημιουργικότητας, της αποτελεσματικότητας και της αυτοεκτίμησής τους. Όλος ο τρόπος λειτουργίας κατάφερε να τους αποδεσμεύσει από τα γρανάζια της γραφειοκρατίας και την απαξιωτική δομή του κατεστημένου δημοσιοϋπαλληλικού συστήματος. Οι ασθενείς, σε μελέτες που έχουν γίνει, δηλώνουν σαφώς ικανοποιημένοι από το νέο σύστημα, χωρίς μεγάλους χρόνους αναμονής και με καλύτερη επικοινωνία και επαφή με τον γενικό γιατρό τους. Έτσι, η τόσο πολυσυζητημένη βιβλιογραφικά ικανοποίηση του ασθενούς και η ύπαρξη συστημάτων υγείας που επικεντρώνουν το κέντρο βάρους τους στον ασθενή φαίνονται δυνατά και μάλιστα, προκειμένου για την Πορτογαλία, με οικονομικά κόστη παρόμοια με του προηγούμενου συστήματος. Σχόλιο Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της αναμόρφωσης στην Π.Φ.Υ της Πορτογαλίας είναι ότι ξεκίνησε από τη βάση, από τους πρώτους οραματιστέςπρωτοπόρους γενικούς γιατρούς της δεκαετίας του ’90. Η αποδοχή και η μετατροπή σε νομοθεσία της δικής τους «επιτυχημένης συνταγής» ήταν η ευτυχής συγκυρία όπου η βάση και η εξουσία συναντήθηκαν. Η αναμόρφωση του συστήματος υγείας, ιδιαίτερα στον τομέα της Π.Φ.Υ., αποτελεί σήμερα το όραμα των Πορτογάλων Γενικών Γιατρών. Είναι προφανές ότι οι αντιστοιχίες με τα δικά μας ελληνικά δεινά είναι πολλές. Το ερώτημα είναι ποια στάση θα κρατήσουμε εμείς απέναντί τους. Σύμφωνα με τον Luis Augusto Pisco, Πρόεδρο της Πορτογαλικής επιστημονικής εταιρείας Γενικών Γιατρών “Without our commitment, without our active collaboration and without our determination it will not be possible to invert the current situation, and we will thus witness the inexorable 93
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
wasting away of what after all was no more than a collective dream we once had”. Ειρήνη Οικονομίδου Γενικός Ιατρός, Π.Ι. Σίνδου Βιβλιογραφικέ ς αναφορές 1. De Sousa J, Pisco L. “Changing the face of Portuguese Family Medicine. An overview of the recent history of family medicine in Portugal”. Portuguese Journal of General Practice 14-20, 2007. 2. Horder J. “The Portuguese Association of General Practice 2004. A report for the Royal College of General Practitioners” Portuguese Journal of
94
Γ. Τζανίδης και Γ. Πλέσσια
General Practice 21-23, 2007. 3. Sakellarides C. “A Lisbon agenda on health innovation” European Journal of Public Health, Vol. 18; 102–103. 4. Bentes M, Dias CM, Sakellarides C. “Health care systems in transition: Portugal. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies; 2004. Available in: URL:http://www. euro.who.int/document/e82937.pdf(accessed 23 Semptember 2007). 5. EUPHA 6–8 November 2008 Lisbon ‘i-Health’ Conference. Website: http:// www.healthinnovation2008.com.pt/ (accessed 15 January 2008).
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Σ. Κακουλάκη και συν
Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 95, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύχος 2, 95, 2008
ΝΕΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΝΕW EDITIONS
«Βασικές Αρχές ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ» P. Sloane, L. Slatt, M. Ebell, L. Jacques Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, 2008 Πρόσφατα κυκλοφόρησε το βιβλίο με τίτλο: «Βασικές Αρχές ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ» υπό την αιγίδα της Ελληνικής Εταιρίας Γενικής Ιατρικής και της Ακαδημίας Γενικής Ιατρικής. Την έμπνευση και επιμέλεια της ελληνικής έκδοσης του βιβλίου (Essentials of Family Medicine των Sloane, Slatt, Ebell, Jacques) είχαν ο Πρόεδρος της ΕΛΕΓΕΙΑ κ. Μποδοσάκης Μερκούρης, ο Αν. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης κ. Αναστάσιος Φιλαλήθης και ο Αν. Καθηγητής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης κ. Χρήστος Λιονής. Αξίζει να σημειωθεί ότι στην παρούσα έκδοση τόσο στην επιμέλεια όσο και στη μετάφραση του συνεργάστηκαν μόνο ιατροί Γενικής Ιατρικής. Αποτελείται από τρία μέρη: Μέρος (Ι): «Αρχές Οικογενειακής Ιατρικής» Μέρος (ΙΙ): «Προληπτική Φροντίδα» Μέρος (ΙΙΙ): «Συνήθη προβλήματα». Επίσης περιλαμβάνει και 1.147 ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής καθώς και τις απαντήσεις αυτών. Το βιβλίο αποτελεί τη συνάντηση των πεδίων της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής στην κλινική πράξη όχι μόνο από ιατρούς Γενικής Ιατρικής και άλλων ειδικοτήτων αλλά και εξοικειώνει στα παραπάνω θέματα όλους τους υγειονομικούς που εργάζονται στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Οι 1.056 σελίδες του βιβλίου είμαι σίγουρος ότι θα αποτελέσουν ένα ευχάριστο ταξίδι στον αναγνώστη και ένα χρήσιμο εργαλείο στην καθ΄ ημέρα κλινική πράξη. Dr. Ανάργυρος Δ. Μαριόλης Επιστημονικός Υπεύθυνος Κ.Υ. Βύρωνα 95
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Νέα
Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 96-99, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύχος 2, 96-99, 2008
ΝΕΑ NEWS
20ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, Κάστρο Κυλλήνης Ηλείας, 30 Απριλίου - 4 Μαΐου 2008 Το 20o Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής φιλοξενήθηκε φέτος στην πολύπαθη γη της Ηλείας. Η φετινή διοργάνωση είχε επετειακό χαρακτήρα, διεξήχθη με μεγάλη επιτυχία και χαρακτηρίσθηκε από ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον. Για πέντε συνολικά ημέρες από τις 30 Απριλίου έως τις 4 ΜαÀου, οι σύνεδροι είχαν την ευκαιρία να παρακολουθήσουν ένα πλήρες επιστημονικό πρόγραμμα και να ενημερωθούν για τα νεότερα δεδομένα για τη διαχείριση των συνήθων χρόνιων νοσημάτων, να παρακολουθήσουν πιο ειδικά κλινικά φροντιστήρια, στρογγυλές τράπεζες και διαλέξεις με θέματα που άπτονται της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και της καθημερινής άσκησης της Γενικής Ιατρικής. Κατά την τελευταία ημέρα του Συνεδρίου, την Κυριακή 4 Μαϊου έγιναν οι αρχιαιρεσίες για την εκλογή νέου Προέδρου της Επαγγελματικής Ένωσης των Γενικών Ιατρών. Τα αποτελέσματα που ανακοινώθηκαν από την Εφορευτική Επιτροπή (Δ. Σάπικας, Α. Κουρέας, Α. Μπατίκας), ήταν τα εξής:
Ψήφισαν: 102 Α. Μαριόλης: έλαβε 88 Ι. Μπαλλαγιάννης: έλαβε 9 (άκυρα) Άκυρα 2 Λευκά 3 Στις 9:00 π.μ. ο κ. Μπαλαγιάννης παρέδωσε ιδιόχειρη επιστολή παραίτησης στην Εφορευτική Επιτροπή. Η εκλογική διαδικασία συνεχίσθηκε κανονικά και οι ψήφοι του υποψηφίου κ. Μπαλαγιάννη προσμετρήθηκαν ως άκυρα. Νέος Πρόεδρος της Επαγγελματικής Ένωσης Γενικών Ιατρών είναι πλέον ο κ. Ανάργυρος Μαριόλης. Κύριε Μαριόλη σας συγχαίρουμε όλοι και σας ευχόμαστε καλή επιτυχία στο δύσκολο έργο και στις νέες ευθύνες που έχετε αναλάβει! Εκ μέρους της Συντακτικής Επιτροπής Ανδρονίκη Γλύστρα Γενικός Ιατρός Επιμελήτρια Β΄ Ε.Σ.Υ.
Εαρινή Συνάντηση του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου EURACT Mosta, Μάλτα, 7 – 10 Μαΐου 2008 Tο Πανευρωπαϊκό Συμβούλιο της EURACT στην πόλη Mosta της Μάλτας ήταν το πέμπτο για τον υπογράφοντα, πράγμα που υποσημαίνει μία απόλυτη πλέον προσαρμογή στο περιβάλλον και κατανόηση των υπαρχόντων δυναμικών. Επίσης, 96
παρουσίασε την πρωτοτυπία ότι πραγματοποιήθηκε σε ένα κτίριο ησυχαστήριο των Ιησουϊτών του νησιού μέσα στην εξοχή, άρα σε ησυχία και σχετική απομόνωση. Επρόκειτο για ένα Συμβούλιο σε νέα σταθερή πορεία με πρωτότυπες ιδέες
Νέα
σχετιζόμενες κυρίως με τα προσφάτως νεοεισελθόντα μέλη παλαιών χωρών, αλλά και νέων χωρών μελών. Ωστόσο, αυτές οι αλλαγές προσώπων και ισορροπιών συνέβαλαν σε κάποιο κλίμα έντασης, η οποία, όμως, διαπραγματεύθηκε κατά ένα μεγάλο μέρος και αναμένεται να λυθεί κατά το επόμενο Συμβούλιο τον Οκτώβριο 2008 στην Λάρνακα της Κύπρου. Οι εργασίες στις Διαρκείς Επιτροπές και στις Ομάδες Εργασίας -και ιδιαίτερα εκείνη της δημιουργίας μίας “Performance Agenda”- στέφθηκαν από απόλυτη επιτυχία. Μεγάλη επιτυχία -από την άποψη της καλής προετοιμασίας, περιεχομένου και συμμετοχής- είχε, επίσης, η Ημερίδα για την «Δημιουργία του Προσωπικού Σχεδίου Μάθησης» και θα μπορούσε να αποτελέσει έναυσμα και μοντέλο για παρόμοιες συνεδριακές ή / και
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
εξωσυνεδριακές δραστηριότητες στην Ελλάδα. Ακόμα, προτάθηκε η οργάνωση στην Ελλάδα του Εαρινού Συμβουλίου της EURACT την Άνοιξη του 2010. Στο Συμβούλιο αυτό εγκρίθηκαν και τέσσερα νέα μέλη της EURACT από την Ελλάδα (συνολικά 60 από όλες τις χώρες): κα Καφαντάρη Βασιλική, κ. Νικητίδης Νικόλαος, κ. Σιόντης Αθανάσιος, κα Σουλάντζου Ζωή. Τους καλωσορίζουμε! Έτσι, μετά τις διαγραφές (λόγω μη καταβολής εισφορών) ο συνολικός αριθμός των μελών στη χώρα μας ανέρχεται σε 47. Γεώργιος Χρ. Σπαθαράκης Εκπρόσωπος EURACT Διευθυντής Γενικής Ιατρικής Κέντρο Υγείας Ιτέας
11th International Multidisciplinary Neuroscience and Biopsychiatry Conference “Stress and Behaviour” Αγία Πετρούπολη, Ρωσία, 16 – 20 Μαΐου 2008 Από 16 έως 20 Μαΐου 2008 πραγματοποιήθηκε στην Αγία Πετρούπολη της Ρωσίας το 11ο Διεθνές Διεπιστημονικό Συνέδριο με τίτλο «11th International Multidisciplinary Neuroscience and Biopsychiatry Conference “Stress and Behaviour”». Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου αναπτύχθηκαν διάφορα θέματα με επικέντρωση κύρια σε νευροψυχιατρικά θέματα άγχους και συμπεριφοράς. Πιο αναλυτικά η κύρια θεματολογία περιελάμβανε: - Γενετική και πολυμορφισμός - Κλινικά θέματα και μελέτη του άγχους - Πειραματικά μοντέλα στη βιοψυχιατρική - Συμπεριφορά και συναίσθημα κ.α Τις εργασίες του συνεδρίου παρακολούθησαν πάνω από 300 συνάδελφοι από περισσότερες από 25 χώρες και η οργάνωση του ήταν ιδιαίτερα επιτυχής. Όλες οι εργασίες παρουσιάστηκαν ως αναλυτικές προφορικές ανακοινώσεις, με κριτική ανάλυση στο τέλος κάθε συνεδρίας. Στις 19 Μαΐου, παρουσιάστηκε και μία μελέτη
από το Δίκτυο Ιατρείων ΠΦΥ της Κεντρικής Μακεδονίας με θέμα τη χρήση των βενζοδιαζεπινών σε επείγοντα περιστατικά στο χώρο της ΠΦΥ, η οποία κέντρισε ιδιαίτερα το ενδιαφέρον των συναδέλφων. Το συνέδριο πραγματοποιείται κάθε χρόνο στην Αγία Πετρούπολη τις ίδιες ημερομηνίες 16-20 Μαΐου και το ραντεβού ανανεώθηκε για το 2009 – 12th “Stress and Behaviour” conference. Για οποιεσδήποτε πληροφορίες: E-mail: isbs-20082inbox.ru Website: http://rus-neuroscience-soc.bm-science. com/stress-and-behaviour/ Ανταπόκριση από Αγία Πετρούπολη Ανδρονίκη Γλύστρα Αριστοφάνης Παγανάς Βαγγέλης Πετροβίτσος Γενικοί Ιατροί - Δίκτυο Ιατρείων ΠΦΥ Κετρικής Μακεδονίας ΕΛΕΓΕΙΑ
97
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Νέα
Αναφορά από την ανεπίσημη συνάντηση του Kινήματος VASCO DA GAMA στη Λισσαβόνα Πορτογαλία, 13 – 15 Ιουνίου 2008 Αγαπητοί συνάδελφοι, Λίγες εβδομάδες πριν από το Συνέδριο της Wonca Europe που θα διοργανωθεί στην Κων/ πολη θα ήθελα να σας ενημερώσω για τη συνάντησή μας στη Λισσαβόνα, τα τεκταινόμενα εντός του κινήματος και για το τί μπορεί να περιμένει όποιος από εσάς θελήσει να παρακολουθήσει τις συναντήσεις και τα workshop που θα διοργανωθούν και φέτος από τις ομάδες εργασίας μας στα πλαίσια του Πανευρωπαϊκού Συνεδρίου της Γενικής Ιατρικής. Εκτός από την προσυνεδριακή συνάντηση και τη συνέλευση του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου, από την οποία θα προκύψουν μέσω εκλογών τρία νέα μέλη για το Διοικητικό Συμβούλιο του κινήματος, θα γίνει, όπως κάθε χρόνο, η ετήσια συνάντηση όλων των μελών του κινήματος και οι επιμέρους συναντήσεις των ομάδων εργασίας. Θα μπορεί κανείς να βρει τα μέλη του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου και να πάρει περισσότερες πληροφορίες στο
περίπτερο-stand του κινήματος. Περισσότερες λεπτομέρειες μπορείτε να βρείτε στο preconference@ vdgm.eu Η Εταιρεία Γενικής Ιατρικής της Πορτογαλίας κάλεσε και παρείχε φιλοξενία στα μέλη του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου από τις 13 έως τις 15 Ιουνίου 2008, ώστε να μπορεί να γίνει η πρώτη ανεπίσημη μεταξύ μας συνάντηση και να προγραμματιστούν οι επόμενες ενέργειές μας. Εκτός από την εξαιρετική φιλοξενία και την εντατική εργασία, όσοι από εμάς μπορέσαμε να παρευρεθούμε ως εκπρόσωποι των Εθνικών Εταιρειών μας, είχαμε τη χαρά να απολαύσουμε την ξενάγηση στην πανέμορφη Λισσαβόνα που μας ετοίμασε ο Πρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου του κινήματος Joao Sequeira Carlos. Στα πλαίσια της συνάντησης αυτής, υποδεχτήκαμε νέα μέλη στο Ευρωπαϊκό Συμβούλιο και συζητήσαμε για τις συναντήσεις που θα διοργανωθούν στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο του 2008 αλλά και του 2009 στη Βασιλεία (Ελβε-
Φωτογραφία από την ανεπίσημη συνάντηση του κινήματος Vasco Da Gama στη Λισσαβόνα, 13-15/06/08 98
Νέα
τία). Η ομάδα της εκπαίδευσης στην ειδικότητα παρουσίασε το ερωτηματολόγιο ικανοποίησης επάνω στο οποίο εργάζεται (κάποιοι από εσάς είχαν την ευκαιρία να το δουν και να απαντήσουν στις ερωτήσεις). Τα πρώτα αποτελέσματα θα ανακοινωθούν στο συνέδριο του 2008 και τα τελικά το 2009. Έγιναν, επίσης, προτάσεις αλλαγής και βελτίωσης του δικτυακού τόπου του κινήματος, καθώς και του πληροφοριακού και άλλου υλικού που θα διανέμεται από το stand. Τους τελευταίους μήνες, στο πλαίσιο αναβίωσης του προγράμματος «Ιπποκράτης» που αφορά σε ανταλλαγές ειδικευομένων και νέων ειδικών, έγιναν ανταλλαγές μεταξύ Γαλλίας, Πολωνίας και Ισπανίας. Είναι ένα μοναδικό πρόγραμμα, για το οποίο γίνονται προσπάθειες ενεργοποίησης και στην Ελλάδα-πληροφορίες μπορεί να βρει κανείς στην ιστοσελίδα του Ευρωπαϊκού Δικτύου της
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Εκπαίδευσης στη Γενική Ιατρική, www.euract. org. Επίσης, με χαρά τα μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου του κινήματος δέχτηκαν προσκλήσεις και έστειλαν αντιπροσώπους στις ετήσιες συναντήσεις μεγάλων Ευρωπαϊκών δικτύων (Euract, Euripa, EGPRN). Τέλος, ιδιαίτερα μας τίμησε το ενδιαφέρον της Παγκόσμιας Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (Wonca World), από την οποία δεχτήκαμε την παράκληση να βοηθήσουμε στο σχηματισμό παρόμοιων δικτύων και σε άλλες περιοχές του κόσμου. Όποιος από εσάς επιθυμεί να μαθαίνει τα νέα του κινήματος μπορεί να εγγραφεί με ένα μήνυμα στο VdGM Forum-subscribe@yahoogroups. com. Βασιλική Γκαρμίρη Γενικός Ιατρός
Αγαπητοί συνάδελφοι, Στο πλαίσιο της Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης και φιλοδοξώντας να θέσει τα θεμέλια μιας εποικοδομητικής ετήσιας συνάντησής μας, το Περιφερικό Τμήμα Κεντρικής Μακεδονίας της ΕΛΕΓΕΙΑ σας καλεί στο 1Ο ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ. Θα συζητoύνται κάθε χρόνο, την ίδια εποχή, οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν στα συνήθη νοσήματα που αντιμετωπίζονται στο πλαίσιο της παροχής υπηρεσιών υγείας στην ΠΦΥ. Σας περιμένουμε για μια γόνιμη ανταλλαγή απόψεων σε επίκαιρα θέματα που απασχολούν την παγκόσμια επιστημονική κοινότητα, ανάμεσα από τα οποία θα εστιάσουμε φέτος στα παρακάτω: 1. Δημόσια αντιπαράθεση επί του εάν αποτελούν οι κατευθυντήριες οδηγίες τροχοπέδη ή αναγκαιότητα. 2. Νεότερα δεδομένα για το Ca τραχήλου μήτρας και τον HPV εμβολιασμό (στρογγυλό τραπέζι) 3. Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες στον σακχαρώδη διαβήτη (στρογγυλό τραπέζι) 4. Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες στην αρτηριακή υπέρταση (στρογγυλό τραπέζι) 5. Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες στην δυσλιπιδαιμία (διάλεξη) 6. Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες στην οστεοπόρωση (δορυφορικό συμπόσιο). Το συμπόσιο θα διοργανωθεί στο συνεδριακό κέντρο του PORTO PALACE, στο Λιμάνι της Θεσσαλονίκης, στις 22 και 23/11/2008, και θα χορηγηθούν μόρια συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης από την ΕΛΕΓΕΙΑ. Με εκτίμηση, Το Περιφερικό Τμήμα Κεντρικής Μακεδονίας
99
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Νέα
Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 100-102, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύχος 2, 100-102, 2008
ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ upcoming conferences
Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα 06-08 Ιουνίου 2008
1ο Πανελλήνιο Κλινικό Φροντιστήριο Ενδοκρινικών Παθήσεων AKS Conference Centre, Πόρτο Χέλι Π: Everest Travel & Congress, τηλ: 210-3249242, e-mail: conference@everesttravel.gr
14-19 Σεπτεμβρίου 2008
First Annual Conference on «Drug Safety: Active and Proactive Surveillance» Ξενοδοχείο «Hilton», Ρόδο Π: Era Ltd, τηλ: 210-3634944, fax: 210-3631690, e-mail: info@era.gr, www.era.gr
25-28 Σεπτεμβρίου 2008
4ο Παμπελοποννησιακό Επιστημονικό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Ξενοδοχείο «Club Hotel Casino Loutraki», Λουτράκι Ο: Ελληνική Εταιρία Γενικής Ιατρικής (τμήμα Πελοποννήσου) και Κέντρο Υγείας Άστρους Π: τηλ: 27550-22222, fax: 27550-23993, κιν. 6944846266, e-mail: pigiperdikaki@yahoo.gr, www.elegeia.gr
2-5 Οκτωβρίου 2008
4th World Congress on Quality in Medical Practice Ξενοδοχείο «Makedonia Palace», Θεσσαλονίκη Π: Global Events, τηλ: 2310-247743, fax: 2310-247746, e-mail: info@globalevents.gr , www.globalevents.gr
12-17 Οκτωβρίου 2008
XXVIIth Congress of the International Academy of Pathology (IAP) Μέγαρο Μουσικής Αθηνών, Αθήνα Π: Era, τηλ: 210-3634944, fax: 210-3631690, e-mail: info@era.gr, www.era.gr
16-18 Οκτωβρίου 2008
Σεμινάριο Οστεοπόρωσης & Μεταβολικών Νοσημάτων των Οστών Ξενοδοχείο «Grand Hotel», Θεσσαλονίκη Π: Global Events, τηλ: 2310-247743, fax: 2310-247746, e-mail: info@globalevents.gr, www.globalevents.gr
17-20 Οκτωβρίου 2008
5th Balkan Meeting of Allergology & Clinical Immunology Ξενοδοχείο «Capsis», Θεσσαλονίκη Ο: Hellenic Society of Allergology & Clinical Immunology Π: Συνέδρα, τηλ: 2610-432200, fax: 2610-430884, e-mail: synedra@synedra.gr
100
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Νέα
12-15 Νοεμβρίου 2008
26ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής & Διεθνές Χειρουργικό Forum 2008 Ξενοδοχείο «Hilton», Αθήνα Ο: Ελληνική Χειρουργική Εταιρεία Π: Afea Travel, τηλ: 210-3668852-3, e-mail: info@execongress2008.gr, www.execongress2008.gr
29-30 Νοεμβρίου 2008
10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ε.Ε.Φ.Ι.Απ Ίδρυμα Ευγενίδου, Αθήνα Ο: Ελληνική Εταιρεία Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης Π: Goldair, τηλ: 210-3216014, 3216611, fax: 210-3311021, e-mail: congress@goldair.gr, www.congress.goldair.gr
03-06 Δεκεμβρίου 2008
3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης Ξενοδοχείο «Divani Caravel», Αθήνα Ο: Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Π: Event Makers, τηλ: 210-9311004-6, fax: 210-9370208, e-mail: congress@eventmakers.gr
Προσεχή Διεθνή Συνέδρια 19-21 Ιουνίου 2008
4-7 Σεπτεμβρίου 2008
16-20 Σεπτεμβρίου 2008
1-5 Οκτωβρίου 2008
Depression and Other Common Mental Disorders in Primary Care Granada, Spain Π: www.pcgr.org WONCA Europe 2008 Conference Instanbul, Turkey Π: www.woncaeurope2008.org 17th Bled Course Learning and Teaching about Self-Medication in General Practice/ Family Medicine Bled, Slovenia Π: www.euract.org WONCA 2008 Asia Pacific Regional Conference Melbourne, Australia Π: www.wonca2008.com
17-18 Oκτωβρίου 2008
Developmental Disabilities over the Life Span Sacramento, CA, USA Π: cmereg@ucdavis.edu
16-19 Oκτωβρίου 2008
Integrated Management of Cardiovascular Disease Budapest, Hungary Π: www.egprn.org
101
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
20-21 Οκτωβρίου 2008
30 Οκτωβρίου - 02 Νοεμβρίου 2008
11-13 Νοεμβρίου 2008
21-28 Δεκεμβρίου 2008
102
Νέα
1st Congress of the European Primary Care Cardiovascular Society Amsterdam, Τhe Netherlands Π: www.europccs.com/conference_2008 2nd World Congress on Controversies in Diabetes, Obesity and Hypertension Barcelona, Spain Π: ruthi@contecmed.com 7th Louis Pasteur Conference in Infectious Diseases Paris, France Π: clp7@pasteur.fr Family Medicine Fort Lauderdale, FL, USA Π: cruises@seacourses.com
Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008
Νέα
ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΥ ΚΟΙΝΩΝΙΑ, ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ Επανακυκλοφόρησε το περιοδικό «ΚΟΙΝΩΝΙΑ, ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ», από τον Τομέα Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας και τις Εκδόσεις Παπαζήση. Το περιοδικό το οποίο θα κυκλοφορεί δύο φορές το χρόνο, αποσκοπεί στο να συνδράµει στην πρωτότυπη και αυθεντική παραγωγή κριτικού επιστηµονικού λόγου, συνεισφέροντας στην προβολή και τη διάδοση τεκµηριωµένων επιστηµονικών γνώσεων και θέσεων για τον τοµέα της υγείας. Το περιοδικό φιλοξενεί κείµενα γνώµης, ερευνητικά άρθρα, ανασκοπήσεις, ερευνητικά πρωτόκολλα, σύντοµες αναφορές, κείµενα οµοφωνίας, γράµµατα στον εκδότη και βιβλιοκρισίες στα κάτωθι γνωστικά αντικείµενα: 1. Αξιολόγηση Υπηρεσιών Υγείας 2. Βιοϊατρική Τεχνολογία 3. Γεωγραφία της Υγείας 4. Διαχείριση Ασθενούς και Νόσου 5. Διεθνής Πολιτική Υγείας 6. Δίκαιο της Υγείας και Βιοηθική 7. Επιδημιολογία 8. Έρευνα Υπηρεσιών Υγείας 9. Ιστορία της Υγείας 10. Κοινωνική Πολιτική και Υγεία 11. Κοινωνιολογία, Ανθρωπολογία και Ψυχολογία της Υγείας 12. Οικονομικά της Υγείας 13. Οργάνωση και Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας 14. Πληροφορική Υγείας 15. Ποιότητα Υπηρεσιών Υγείας 16. Πολιτικές Υγείας 17. Φιλοσοφία της Υγείας Εκδότης και Διευθυντής του περιοδικού είναι ο Καθηγητής κος Γιάννης Κυριόπουλος και Αναπληρώτρια Διευθύντρια η επιστημονική συνεργάτιδα της ΕΣΔΥ κα Ελπίδα Πάβη. Διευθυντής Σύνταξης του περιοδικού είναι ο Αναπληρωτής Καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης κος Χρήστος Λιονής και Αναπληρωτής Διευθυντής Σύνταξης ο Λέκτορας του Τμήματος Κοινωνικής και Εκπαιδευτικής Πολιτικής του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου κος Κυριάκος Σουλιώτης. Η Συντακτική Επιτροπή αποτελείται από τους Παναγιώτη Αλτάνη, Σουζάνα Γκρέγκορυ, Δημήτρη Ζάβρα, Ελευθέριο Θηραίο και Βίκυ Παπανικολάου. Σημειώνεται ότι η όλη διαδικασία της υποβολής των άρθρων, την κρίσης και της αποστολής των σχολίων των κριτών και της επανυποβολής, θα γίνεται ηλεκτρονικά, σε μια προσπάθεια εξασφάλισης της υψηλότερης δυνατής ποιότητας και επιστημονικής επάρκειας των κειμένων που θα δημοσιεύονται.
103
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατα τάσσονται στις εξής κατηγορίες: 1) Ερευνητικές εργασίες ή ανασκοπήσεις, 2) Ενημερωτικά άρθρα, 3) Σύντομα άρθρα (σύντομες δημοσιεύσεις) έκτασης μέχρι 7 σελίδες με πρόσφατες όχι άνω από 5 βιβλιογραφικές πηγές, 4) Αναφορές περιπτώσεων, 5) Παρουσιάσεις Κέντρων Υγείας. Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκρι μένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύο νται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Οι ερευνητικές εργασίες, τα ενημερωτικά άρθρα, οι σύντομες δημοσιεύσεις και οι αναφορές περιστατικών γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από επιστήμονες-κριτές με τους οποίους συνεργάζε ται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου. Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές. • Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους. • Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμη τικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγρα φείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό. • Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η ένδειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. • Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. • Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνω ρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογρα φικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5-year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999.). • Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. • Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται σε χάρτινη και ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται σε δύο αντίτυπα στη διεύθυνση του Διευθυντή Σύνταξης: - Πανεπιστήμιο Κρήτης (υπόψη Aναπληρωτή Καθηγητή Χ. Λιονή), Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Τ.Θ. 1393, Ηράκλειο Κρήτης. Καθώς και στο e-mail: tasrom@yahoo.com.uk Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. 104
Παραγγελία ανατύπων
Οι αναγνώστες της "Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας", Γενικοί Γιατροί, οι οποίοι επιθυμούν να έχουν σε ανάτυπα κάποιο ή κάποια από τα δημοσιευόμενα στο τεύχος άρθρα, μπορούν να παραγέλ λουν τον αριθμό των αντιτύπων στο "Τεχνόγραμμα" (η διεύθυνση και τα τηλέφωνα δημοσιεύονται στο κάτω μέρος δεξιά του πίνακα). Οι τιμές για κάθε αριθμό αντιτύπων παρατίθενται στον κατωτέρω πίνακα.
Ανάτυπα
Σελίδες/Κόστος
Σελίδες/Κόστος
Σελίδες/Κόστος
50 ανάτυπα
4/44,00 EΥΡΩ
8/74,00 EΥΡΩ
16/118,00 EΥΡΩ
100 ανάτυπα
4/50,00 EΥΡΩ
8/88,00 EΥΡΩ
16/174,00 EΥΡΩ
200 ανάτυπα
4/60,00 EΥΡΩ
8/118,00 EΥΡΩ
16/177,00 EΥΡΩ
500 ανάτυπα
4/88,00 EΥΡΩ
8/147,00 EΥΡΩ
16/235,00 EΥΡΩ
"Τεχνόγραμμα" Μάρκου Αυγέρη 12 - 153 43 Αγ. Παρασκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.60.02.295 e-mail: techn@hol.gr
105