PRIMARY HEALTH CARE / VOLUME 21, ISSUE2, April - June 2009 by SAN PUBLICATIONS

Διευθυντής Σύνταξης Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα) Συντακτική Επιτροπή

Εκδότης Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Ιδιοκτήτης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης

Αντιπρόεδρος Α Αθανάσιος Συμεωνίδης

Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αντώνης Μπατίκας Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Βασιλική Γκαρμίρη Νικόλαος Παπανικολάου Εκπρόσωποι Ειδικευομένων Ευρυπίδης Ζώτας Άρης Καραφώτης Γραμματεία Σύνταξης Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Φωτεινή Αναστασίου (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Μίχας (Εύβοια) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Αριστοφάνης Παγανάς (Πιερία) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Εμμανουήλ Συμβουλάκης (Ηράκλειο) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη)

Ανταποκριτές Σύνταξης Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία) Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθ. Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Eπίκ. Καθ. Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθ. Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομ. Καθ. Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομ. Καθ. Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθ. Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθ. Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτ. Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθ. Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθ. Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Associate Editors Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens) Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens) Editorial Board Alkis Alevizos (Athens) Fotini Anastassiou (Heraklio) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Ioannis Lentzas (Athens) Ada Markaki (Heraklio) Constantinos Mihas (Evia) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Aristofanis Paganas (Pieria) Nikos Papanikolau (Athens) Emmanouil Symvoulakis (Heraklion) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki)

Corresponding Editors Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania) Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Ιδιοκτήτης GREEK ASSOCIATION OF GENERAL PRACTITIONERS

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-ProdromosMerkouris

Vice-President A Athanasios Simeonidies

Vice-President B Stella Argyriadou

General Secretary Treasurer Antonis Batikas

Special Secretary Anargiros Mariolis

Members Vasiliki Garmiri Nikolaos Papanikolaou Evripidis Zotas Aristidis Karafotis

Secretary of Editor-in-Chief Anastasia Romanidou Tel: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Της Σύνταξης 7

X. Λιονής Νέα γρίπη: Αίτημα για μια στρατηγική τεκμηριωμένης πολιτικής και ουσιαστικής εμπλοκής της πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Α. Μαργιόλης, Ν. Οικονόμου Ο Γενικός Ιατρός αντιμέτωπος με τις σύγχρονες προκλήσεις. Είναι αποτελεσματικός στη διαχείριση χρόνιων νοσημάτων;

Ερευνητικές εργασίες 11

Κ. Μίχας, Γ. Τούντας, Γ. Μανιός, Α. Αραπάκη, Θ. Μαργιόλης-Σαψάκος, Θ. Σεργιεντάνης, Α. Μαργιόλης Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας προγράμματος παρέμβασης αγωγής υγείας στη διατροφή των εφήβων: Η μελέτη Vyronas

Γ. Μαντζουράνης, Ι. Λέντζας, Α. Μαργιόλης, Ε. Κοντογιώργου, Κ. Καρακασώνη, Χ. Αυγερινού, Θ. Βαλσάμης, Χ. Σαμπατζιώτη, Ν. Ραζής, Ε. Γελαστοπούλου Απόψεις και συνταγογραφικές συνήθειες των Ελλήνων γιατρών για τα γενόσημα φάρμακα

Π. Ευσταθιάδης, Μ. Νάτσης, Ε. Ζαλαβρά-Αργυροπούλου, Α. Νάτσης Διατροφικές συνήθειες, κατάσταση θρέψης και μεταβολικό σύνδρομο στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας Νομού Τρικάλων

39 33

Απ. Πολύζος, Β. Μπένος, Αλ. Πολύζος Περιφερική αρτηριακή νόσος και αθηρωμάτωση

Νέα της Γενικής Ιατρικής 43

9th WONCA Rural Health Conference

21o Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής

Συνέδρια στην Ελλάδα

Διεθνή Συνέδρια

Οδηγίες για τους συγγραφείς

Editorials 7

C. Lionis New influe: Demand for an evidence-based strategy and substantial involvement of primary health care

A. Mariolis, N. Economou The General Practitioner faced with contemporary challenges: Is he effective in managing chronic diseases?

Originals Papers 11

C. Mihas, Y. Tountas, Y. Manios, A. Naska, A. Arapaki, T. Mariolis-Sapsakos, T. Sergentanis A. Mariolis Assessing the effectiveness of a health promotion interventional programme in adolescents’ diet: The VYRONAS study

G. Mantzouranis, J. Lentzas, A. Mariolis, E. Kontogeorgou, X. Augerinou, K. Karakasoni, T. Balsamis, Z. Tsantoula, X. Sampazioti, N. Razis, E. Gelastopoulou Views and prescription habits of Greek doctors about generic drugs

P. Efstathiadhis, M. Natsis, E. Zalavra-Argiropoulou, A. Natsis Alimentary habits, nutritional status and metabolic syndrome in the residents of region Kalambaka, prefecture of Trikala

A. Polizos, Ap. Polizos, B. Benos ..............

News of General Practice 43

9th WONCA Rural Health Conference

21o Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής

Congresses

Instructions to Authors

Νέα Γρίπη: Αίτημα για μια στρατηγική τεκμηριωμένης πολιτικής και ουσιαστική εμπλοκή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Η είδηση για τη λεγόμενη νέα γρίπη είναι πια μέρος των πρωτοσέλιδων των εφημερίδων και όσο η συζήτηση αυτή προβάλλεται συχνότερα και περισσότερα, μαζί της διογκώνεται και η ανησυχία της ελληνικής κοινωνίας που συχνά είναι αποδέκτης αντικρουόμενων απαντήσεων στο λόγο και στη γραφίδα των ειδικών. Είναι αλήθεια ότι πολλές ενέργειες και χειρισμοί που έγιναν μέχρι σήμερα για την αντιμετώπιση των περιορισμών της εξάπλωσης της νόσου δεν φαίνεται να ήσαν τόσο επιτυχείς και αποτελεσματικές, όσο επιθυμούσαν οι σχεδιαστές τους. Ακόμη αρκετές δηλώσεις ή και συστάσεις ελέγχονται όσο αφορά την τεκμηρίωση τους. Το σημείωμα αυτό δεν έχει σκοπό σφαιρικά και ολοκληρωμένα να αναλύσει το θέμα της πολιτικής του Υπουργείου αλλά κυρίως να υπογραμμίσει 4-5 σημεία που φαίνεται να είναι καθοριστικά για την αντιμετώπιση της και τα οποία εξακολουθούν να προκαλούν σύγχυση στην ελληνική κοινωνία. 1. Το πρώτο που δεν έχει συζητηθεί όσο πρέπει είναι η εμπλοκή και ενσωμάτωση των υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Σε αρκετές Ευρωπαϊκές χώρες, όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, οι γιατροί γενικής ιατρικής έχουν ένα καθοριστικό ρόλο στην αντιμετώπιση της πανδημίας αυτής. Δυστυχώς στη χώρα μας η νόσος θεωρήθηκε ότι θα μπορούσε να περιορισθεί με τον έλεγχο των διαβάσεων σε αεροδρόμια και λιμάνια, ενώ τόσο η ιστορία των επιδημιών στον κόσμο αλλά και η φύση αυτής της νόσου δεν το υποστήριζε. Έτσι τα αρχικά ορισθέντα νοσοκομεία αναφοράς ανά περιφέρεια, διευρύνθηκαν και περιέλαβαν σήμερα και τα υπόλοιπα νοσοκομεία από τη στιγμή που έγινε αντιληπτό ότι η νόσος δεν μπορεί να αν-

1 Χ. Λιονής

Αναπληρωτής Καθηγητής Διευθυντής Σύνταξης

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: .......... Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: X. Λιονής, Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Παν/μίου Κρήτης. Τ.Κ. 71003, Τηλ. 2810 394621, κινητό 6973 305933, e-mail:lionis@galinos.med.uoc.gr Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

X. ΛΙΟΝΗΣ

τιμετωπισθεί σε ειδικούς θαλάμους, μέτρο που όμως σήμερα καθίσταται και αυτό ανεπαρκές. Απλά μέτρα, όπως η ανάπτυξη μιας τηλεφωνικής γραμμής και μικρών ευέλικτων ομάδων από γενικό γιατρό και νοσηλεύτρια που θα πραγματοποιούσαν επισκέψεις στο σπίτι μετά από έλεγχο του βαθμού σοβαρότητας της δήλωσης και εξέταση του ασθενούς στο σπίτι, αναμένονταν να μείωναν τις πηγές μετάδοσης της νόσου έναντι της σημερινής συνάθροισης πολλών υπόπτων περιπτώσεων σε υψηλά συγχρωτισμένους χώρους, όπως τα τμήματα επειγόντων περιπτώσεων του νοσοκομείου. Μια τέτοια πρόταση έχει κατατεθεί στη διοίκηση του Πα.Γ.Ν.Η πρίν από εβδομάδες, που πέρα την προώθησή της στο Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης δεν έλαβε απάντηση μέχρι σήμερα. 2. Πολιτικές που θα ενέπλεκαν τους γιατρούς της ΠΦΥ όχι μόνο στον έλεγχο των υπόπτων περιπτώσεων αλλά και στην συνταγογράφηση όταν χρειάζονταν των απαραίτητων αντιικών φαρμάκων, δεν έχουν εκπονηθεί μέχρι σήμερα. Στο Ηνωμένο Βασίλειο το Εθνικό Σύστημα Υγείας και το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών, έχει διανείμει διαγνωστικούς και διαχειριστικούς αλγορίθμους σε κάθε γενικό γιατρό με τις απαραίτητες συστάσεις και οδηγίες για τη χρήση τους (http://www.rcgp.org.uk/Docs/Pandemic_Planning_Assessment_Algorithim_updated.doc). Σημαντικές ιστοσελίδες ενδεικτικές της ανάμιξης της για την αντιμετώπιση της πανδημίας τις οποίες προβάλει και δημοσιεύει το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών στη Μεγάλη Βρετανία, μπο-

ρείτε να βρείτε στο τέλος αυτού του σημειώματος. 3. Η οδηγία για τη διενέργεια του εμβολίου έναντι του πνευμονοκόκκου, κρίνεται και αυτή όσον αφορά την τεκμηρίωση της, ενώ συζητιέται ακόμα το εφικτό και το αποτελεσματικό της σύστασης για μαζικό εμβολιασμό, αφού αυτή μοιάζει να οδήγησε στη γρήγορη σπατάλη των διαθέσιμων δόσεων του εμβολίου και στην στέρηση των επαναληπτικών δόσεων στις ευπαθείς ομάδες υψηλού κινδύνου που το χρειάζονταν άμεσα. 4. Μια στρατηγική εμβολιασμού για τις ομάδες υψηλού κινδύνου με το νέο εμβόλιο όταν αυτό κυκλοφορήσει, απαιτείται άμεσα να συζητηθεί (υπάρχει παρακάτω η σχετική ανακοίνωση του CDC). Η συμμετοχή της Γενικής Ιατρικής και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σ’ αυτή τη στρατηγική, είναι επίσης ουσιαστική. 5. Οι έμμεσες συνέπειες της πανδημίας αυτής γενικότερα στην κοινωνική ζωή και στην οικονομική πολιτική καθώς και στην εύθραυστη οικονομία της χώρας, δεν φαίνεται να έχουν επαρκώς αναλυθεί. Είναι αλήθεια ότι η χώρα μας συχνά σε τέτοιες καταστάσεις παρουσιάζει έλλειμμα συντονισμού αλλά και τεκμηριωμένων δηλώσεων και ενεργειών. Ίσως ακόμα να μη είναι τόσο αργά για μια πρώτη απόπειρα συνεννόησης πριν οι ελάχιστες διασυνδέσεις στην κοινωνική και πολιτική ζωή αυτού του τόπου διασπαστούν. Το αίτημα για ουσιαστική ανάμιξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και της Γενικής Ιατρικής στην αντιμετώπιση της πανδημίας, παραμένει καίριο και ουσιαστικό. g

Βιβλιογραφία Παρακάτω παρατίθενται ιστοσελίδες προερχόμενες από το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών της Αγγλίας, στις οποίες υπάρχουν χρήσιμες πληροφορίες και άρθρα. Αυτές αφορούν: Επαγγελματίες υγείας: http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&Page&HPAwebAutoListName/Page/1240812234677?p=1240812234677 Έγκυες γυναίκες: http://www.dh.gov.uk/en/News/Recentstories/DH_103071 http://www.rcgp.org.uk/pdf/swine_flu_Pandemic%20Graph% 20July%202009.pdf Εγχειρίδιο για γενικούς ιατρούς: http://www.rcgp.org.uk/PDF/Pandemic_Planning_GP_Guidance.pdf

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Αναφορά από τη Βουλή των Λόρδων: http://news.parliament.uk/2009/07/pandemic-flu-report-fromlords-committee/ Συστάσεις από το CDC για το εμβόλιο ενάντια στον ιό H1N1: http://www.cdc.gov/media/pressrel/2009/r090729b.htm Έγγραφα για την πανδημία από το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών της Αγγλίας: http://www.rcgp.org.uk/pandemic Από το Health Protection Agency: http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1248940838384?p=1231252394302 Από το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών. Πίνακας ελέγχου προετοιμασίας για τη γρίπη: (http://www.rcgp.org.uk/PDF/GP_Guidance.pdf)

Ο Γενικός Ιατρός αντιμέτωπος με τις σύγχρονες προκλήσεις. Είναι αποτελεσματικός στη διαχείριση των χρόνιων νοσημάτων; Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και η γήρανση του πληθυσμού έχουν οδηγήσει στη μεταστροφή των αναγκών υγείας προς τα χρόνια νοσήματα. 20-40% του πληθυσμού της Ευρωπαϊκής Ένωσης άνω των 15 ετών θεωρείται ότι πάσχει από ένα ή περισσότερα χρόνια νοσήματα. Έτσι, τα χρόνια νοσήματα ευθύνονται σήμερα για το 80% των επισκέψεων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ), το 60% των νοσοκομειακών εισαγωγών και το 60% των θανάτων παγκοσμίως . Επιπλέον, η φροντίδα των ασθενών με χρόνια νοσήματα καταλώνει ένα ολοένα και μεγαλύτερο μέρος των ήδη περιορισμένων ανθρώπινων και οικονομικών πόρων των συστημάτων υγείας του κόσμου. Όπως είναι λογικό, τα παραπάνω δεδομένα έχουν πυροδοτήσει έντονες συζητήσεις, αντιπαραθέσεις και προβληματισμούς ανάμεσα σε επιστήμονες υγείας, διοικητές, σχεδιαστές υπηρεσιών υγείας και πολιτικούς στις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου. Τα συστήματα υγείας είναι σχεδιασμένα διεθνώς έχοντας ως βάση την οξεία, αντιμετώπιση της νόσου και παρουσιάζουν πολυδιάσπαση των επιμέρους υπηρεσιών υγείας που δυσχεραίνει τον συντονισμό μεταξύ τους και τη συνέχεια στην παροχή φροντίδας υγείας. Το αποτέλεσμα είναι η ανεπαρκής ποιοτικά φροντίδα υγείας των χρονίως πασχόντων . Στην προσπάθεια αποτελεσματικής διαχείρισης των ασθενών με χρόνια νοσήματα, οι υπηρεσίες υγείας διαφόρων χωρών σχεδιάζουν και υλοποιούν προγράμματα βασισμένα σε μοντέλα διαχείρισης χρονίων νοσημάτων. Η φιλοσοφία αυτών των προγραμμάτων βασίζεται σε κοινές αρχές που θα μπορούσαν να συνοψιστούν στα 5Ε:

1 Α. Μαριόλης

Ειδικός Γραμματέας Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής

1 Ν. Οικονόμου

Ειδικευόμενος Γενικής Ιατρικής Κ.Υ. Βύρωνα

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Eλλάδα, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης, Πρόεδρος ΕΛΕΓΕΙΑ, Ν. Κουντουριώτη 21, Θεσ/νίκη, τηλ. 2310 539995 e-mail:elegeia@otenet.gr Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Α. ΜΑΡΓΙΟΛΗΣ, Ν. ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ

• Ενεργοποίηση του ασθενούς στη διαχείριση της νόσου του • Εκπαίδευση του για τη νόσο του και τη θεραπεία της • Ενδυνάμωση και ψυχολογική υποστήριξη του • Εξατομικευμένη φροντίδα εστιασμένη στον κάθε ασθενή και όχι τη νόσο • Ευαισθητοποίηση για τις ανάγκες και επιθυμίες του ασθενούς και συνεργασία μαζί του για τον καταρτισμό του θεραπευτικού πλάνου που θα ακολουθηθεί Το εγχείρημα είναι δύσκολο γιατί ο ασθενής με χρόνια νόσο δεν καλείται μόνο να λαμβάνει μια σύνθετη φαρμακευτική αγωγή, αλλά να μεταβάλει ολόκληρη τη συμπεριφορά και το τρόπο ζωής του, στόχο συνήθως δύσκολο και επίπονο. Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες τα προγράμματα αυτά υλοποιούνται μέσω μιας ομάδας υγείας που αποτελείται από γενικό ιατρό, νοσηλευτή, κοινωνικό λειτουργό, φαρμακοποιό, διατροφολόγο, φυσικοθεραπευτή και επισκέπτη υγείας. Ο γενικός ιατρός κατέχει τον κεντρικό ρόλο στο συντονισμό της όλης προσπάθειας. Η ομάδα αυτή πρέπει να απολαμβάνει την κατάλληλη επιστημονική (πρωτόκολλα, προτυπωμένες οδηγίες), και τεχνολογική υποστήριξη, να έχει πλήρη πρόσβαση στην ιατρική πληροφορία (ηλεκτρονικό αρχείο ασθενών) και να διαθέτει τις κατάλληλες συνθήκες (χώρος εργασίας, υλικοτεχνικές υποδομές, χρόνος, οργανωτικές και διοικητικές δομές) για να εργαστεί αποτελεσματικά. Φυσικά όλα αυτά στην Ελλάδα του 21ου αιώνα ακούγονται ως επιστημονική φαντασία. Ο πολίτης με χρόνιο νόσημα βρίσκεται αντιμέτωπος με ένα κυκεώνα δημόσιων υπηρεσιών υγείας, αποκομμένων η μια απο την άλλη και από τις πραγματικές του ανάγκες. Οι γιατροί

παλεύουν μόνοι τους να διεκπεραιώσουν απλώς τα περιστατικά, χωρίς γνώση του ασθενούς και χρόνο να ασχοληθούν μαζί του – αφού είναι υποχρεωμένοι να ασχολούνται με κάθε φύσεως μη ιατρικά θέματα - διαθέτοντας τα επιστημονικά εφόδια που χάρισε (σε όσους χάρισε) η ευσυνειδησία τους. Στον ιδιωτικό τομέα τα χρόνια νοσήματα αντιμετωπίζονται αποσπασματικά από “ειδικούς”, κατά κανόνα σε προχωρημένα στάδια. Οι γενικοί ιατροί, λίγοι ποσοτικά και με νοσοκομιοκεντρική εκπαίδευση, καλούνται να καλύψουν ένα μεγάλο υγειονομικό κενό, σε ένα περιβάλλον διάχυτης προκατάληψης και αμφισβήτησης απέναντι τους. Ανεξάρτητα από τις διαρθρωτικές αδυναμίες του συστήματος, μπορεί ο γενικός ιατρός στη χώρα μας να επωμιστεί την ευθύνη που επωμίζεται στις προηγμένες χώρες του κόσμου; Σήμερα, σίγουρα όχι. Για αυτό θα πρέπει να αγωνιστούμε εξασφαλίζοντας του τις συνθήκες που θα του επιτρέψουν να αναλάβει αυτό το ρόλο. Αυτό προυποθέτει καταρχήν βαθιές τομές στο σύστημα εκπαίδευσης των γενικών ιατρών κατά την ειδικότητα. Απαιτείται μια εκπαίδευση κοντά στο φυσικό του περιβάλλον – την Π.Φ.Υ.- με έμφαση στα νοσήματα του σήμερα και ακόμη περισσότερο του αύριο – τα χρόνια νοσήματα. Μια εκπαίδευση που θα τον μυεί στην τεχνολογία και επομένως τη κοινωνία της πληροφορίας. Μια εκπαίδευση που θα περιλαμβάνει ως βασική της συνιστώσα τη πρόληψη των χρονίων νοσημάτων, εστιάζοντας στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου που ευθύνονται σε μεγάλο βαθμό για αυτά. Ο γενικός ιατρός που οραματιζόμαστε θα μπορεί να ασκεί τεκμηριωμένη ιατρική φροντίδα και να αντιμετωπίζει τα πολλαπλά ιατρικά προβλήματα, βλέποντας τον άρρωστο ολιστικά και ανθρωποκεντρικά. Αυτός είναι ο γενικός ιατρός που θα μπορεί να επωμιστεί την ευθύνη. g

Βιβλιογραφία 1. Robert Beaglehole, Shah Ebrahim, Srinath Reddy, Janet VoÛte, Steve Leeder et al. (Chronic Disease Action Group). Prevention of Chronic Diseasese: A Call to Action. Lancet 2007, 370: 2152-57 2. David Reuben. Better Care for Older People With Chron-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ic Diseases. An Emerging Vision. JAMA 2007, 298(22): 2673-2674 3. Robert Lowes. Patient-Centered Care for Better Patient Adherence, FPM 1998, March: 46-57

Αξιολόγηση αποτελεσματικότητας προγράμματος παρέμβασης αγωγής υγείας στη διατροφή των έφηβων: Η μελέτη VYRONAS περίληψη

1 Κ. Μίχας Σκοπός: Η παχυσαρκία αποτελεί πλέον μία μάστιγα της εφηβικής ηλικίας σε όλο το δυτικό κόσμο και κυρίως στην Ελλάδα. Ο σκοπός της μελέτης ήταν να παρουσιάσει και να αξιολογήσει τα βραχυχρόνια (15 ημέρες) και μακροχρόνια (1 έτος) αποτελέσματα ενός σύντομου προγράμματος παρέμβασης αγωγής υγείας σε εφήβους 12-13 ετών αστικής περιοχής όσον αφορά στην πρόσληψη διατροφικών στοιχείων, στις διαιτητικές συνήθειες και στο Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ). Υλικό και μέθοδος: Συλλέχθηκαν προοπτικά δεδομένα όσον αφορά στη διατροφή, διαιτολόγιο, ενεργειακή κατανάλωση και ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά από 98 (ομάδα παρέμβασης) και 93 μαθητές (ομάδα ελέγχου) μεταξύ Ιανουαρίου 2008 και Ιανουαρίου 2009. Προηγήθηκε τυχαιοποίηση των μαθητών για την κατάταξη τους στις αντίστοιχες ομάδες. Διάφορες τροφές που καταναλώνονται συνήθως στην Ελλάδα καταγράφηκαν σε 63 λεπτομερείς ερωτήσεις. Οι τροφές κωδικοποιήθηκαν και αναλύθηκαν σύμφωνα με τη βάση δεδομένων του Υπουργείου Γεωργίας των ΗΠΑ και με τους πίνακες διατροφικής αξίας από το τμήμα Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής του Πανεπιστημίου Κρήτης. Η παρέμβαση υλοποιήθηκε από τους καθηγητές Οικιακής Οικονομίας στα γυμνάσια του Βύρωνα Αττικής, ενώ η παρέμβαση περιλάμβανε συμμετοχή των γονέων με τη μορφή ειδικά σχεδιασμένων σεμιναρίων. Αποτελέσματα: Βραχυχρόνια αποτελέσματα: Η ομάδα παρέμβασης ανέφερε σημαντική μείωση στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας (7702,4±1393,4 με 8503,3±1419,3 Kj/ημέρα, p<0,001) και σε κάποια διατροφικά στοιχεία (ολικό λίπος, κορεσμένα λιπαρά, 30,4±4,2 με 35,4±4,7, 8,2±1,7 με 12,4±2,0% της ενεργειακής πρόσληψης, αντίστοιχα, p<0,001). Επίσης,

Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα

1 Γ. Τούντας

Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

1 Γ. Μανιός

Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας και Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Αθηνών

1 Α. Νάσκα

Εργαστήριο γιεινής και Επιδημιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

1 Α. Αραπάκη

Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα

1 Θ. Μαριόλης-Σαψάκος

Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα

1 Θ. Σεργεντάνης

Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα

1 Α. Μαριόλης

Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Έφηβοι, παιδιά, διατροφή, υγεία, παρέμβαση

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Α. Μαριόλης, Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Επιστημονικός Υπεύθυνος Κέντρου Υγείας Βύρωνα. Διεύθυνση: Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Κορυτσάς 3, Βύρωνας Αττικής, 16231. Τηλ: +30 2107608051. e-mail: anargirosm@yahoo.gr Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

περίληψη

Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Συνέχεια προηγούμενης σελίδας

παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στην ημερήσια σχετική πρόσληψη τόσο των πρωτεϊνών όσο και υδατανθράκων. Μακροχρόνια αποτελέσματα: Μία οριακά σημαντική μείωση στην ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη ανιχνεύθηκε στην ομάδα παρέμβασης (8112,4±1412,4 με 8503,3±1419,3 Kj/day, p=0,048). Οι μαθητές της ίδιας ομάδας ανέφεραν επίσης χαμηλότερη πρόσληψη ολικών και κορεσμένων λιπαρών καθώς και υψηλότερη ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης από ότι στην έναρξη της μελέτης. Ο ΔΜΣ μειώθηκε στατιστικά σημαντικά μετά το τέλος της παρέμβασης στην ομάδα παρέμβασης (23,3±2,8 με 24.0±3,1 kg/m2, p<0,001) Συμπεράσματα: Οι έφηβοι που συμμετείχαν στην παρέμβαση μείωσαν την προσλαμβανόμενη ενέργεια, πρόσληψη ολικών και κορεσμένων λιπαρών, ενώ σημείωσαν αύξηση της πρόσληψης πρωτεΐνης τόσο βραχυχρόνια όσο και μακροχρόνια. Τα αποτελέσματα αυτά είναι ενθαρρυντικά και μπορεί να προτείνουν ένα επιτυχημένο μέτρο για την πρόληψη της παχυσαρκίας κατά την εφηβεία. g

Υποβλήθηκε: Η εργασία αυτή υποβλήθηκε για το “Βραβείο ΙΚΚΟΥ” στα πλαίσια του 21ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Σιθωνία Χαλκιδικής, 22-26 Απριλίου, 2009) και έλαβε βραβείο από την Επιτροπή κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου.

ΕΙΣΑΓΩΓH Η παχυσαρκία είναι η πιο συχνή κατάσταση συσχετιζόμενη με τη διατροφή κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. Περισσότερο από το 35% των παιδιών σχολικής ηλικίας στις ΗΠΑ το 2003-2004 ήταν υπέρβαρα και παχύσαρκα.1 Στην Ισπανία, μια μεσογειακή χώρα, σε μια προοπτική μελέτη που διενεργήθηκε μεταξύ 2004-2006, η σχετική συχνότητα των παχύσαρκων παιδιών ηλικίας 6-17 ετών ήταν 6,3%, ακολουθώντας μια αυξητική τάση.2 Αντίστοιχα, ο επιπολασμός των υπέρβαρων ή παχύσαρκων αγοριών και κοριτσιών έφτασε το 12,5 και 2,1% και 14,8 και 2,9%, αντίστοιχα, σε ένα δείγμα 4115 παιδιών ηλικίας 4-15 ετών στη Νορβηγία ανάμεσα στο 2003 και 2006.3 Η Ελλάδα δεν αποτελεί εξαίρεση, καθώς έχει το δεύτερο μεγαλύτερο επιπολασμό υπέρβαρων εφήβων (14-17 ετών), σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά την International Obesity Task Force (IOFT).4 Η πιο σημαντική μακροπρόθεσμη συνέπεια της παιδικής παχυσαρκίας είναι η διατήρησή της στην ενήλικη ζωή, κάτι που οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο καρδιοαγγειακής νόσου (KAN).5 Πρόσφατα δεδομένα έχουν επιβεβαιώσει τη σύνδεση μεταξύ της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ κατά την παιδική

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

και εφηβική ηλικία και της υποκλινικής αθηροσκλήρωσης στην ενήλικη ζωή.6,7 Η Ελλάδα έχει έναν από τους ταχύτερα αυξανόμενους ρυθμούς θανάτου λόγω KAN, η οποία και αποτελεί σήμερα την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας.8 Η τάση αυτή μπορεί να αποδοθεί στην εγκατάλειψη της παραδοσιακής μεσογειακής διατροφής και ροπή προς ένα πιο «δυτικό» τρόπο διατροφής, σε συνδυασμό με περιορισμένες γνώσεις σε υγιεινοδιαιτητικά θέματα και την καθιστική ζωή.9,10 Η θετική επίδραση της υγιεινής διατροφής στην καρδιοαγγειακή υγεία είναι καλά τεκμηριωμένη. Η υιοθέτηση μιας δίαιτας που είναι χαμηλή σε κορεσμένα λιπαρά και πλούσια σε ελαιόλαδο, φρούτα και λαχανικά επηρεάζει ευνοϊκά συγκεκριμένους δείκτες υγείας και μειώνει τις πιθανότητες εμφάνισης ΚΑΝ.11,12 Τα δεδομένα αυτά υποστηρίζουν ότι η αλλαγή προς ένα πιο υγιεινό διατροφικό σχήμα μπορεί να δράσει προστατευτικά για την πρόληψη αρνητικών μελλοντικών επιδράσεων στην υγεία. Η ωφελιμότητα εκπαιδευτικών παρεμβάσεων σε θέματα διατροφής σε σχολεία όσον αφορά στην επίτευξη τόσο βραχυχρόνιων όσο και μακροχρόνιων επιδράσεων στον τρόπο διατροφής έχει ήδη περιγραφεί τόσο διεθνώς13,14 όσο και στην Ελλάδα.15 Όμως, η απουσία δε-

Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS

δομένων από αντίστοιχα προγράμματα σε αστικές περιοχές και ιδιαίτερα σε εφήβους, μας οδήγησε να επιχειρήσουμε ένα σύντομο (12 εβδομάδες) παρεμβατικό πρόγραμμα αγωγής υγείας σε παιδιά ηλικίας 12-13 ετών, που φοιτούν σε γυμνάσια της Αθήνας. Ο σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η αξιολόγηση των βραχυπρόθεσμων (15 ημέρες) και μακροπρόθεσμων (12 μήνες) αποτελεσμάτων του προγράμματος αυτού όσον αφορά στην καθημερινή πρόσληψη ενέργειας και διατροφικών στοιχείων, στις αλλαγές της διαιτητικής συμπεριφοράς και στο Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ).

Μέθοδοι Συμμετέχοντες Ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος για τη μελέτη αυτή βασίστηκε σε προηγούμενες δημοσιευμένες16 μεταβολές στην πρόσληψη ενέργειας σε παιδιά ύστερα από αντίστοιχη παρέμβαση. Για την ανίχνευση τυποποιημένων διαφορών μεγαλύτερων από 5% στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας (κύρια εξαρτημένη μεταβλητή) ανάμεσα στις ομάδες μελέτης [Ομάδα Παρέμβασης (ΟΠ) και Ομάδα ελέγχου (ΟΕ)] πριν και μετά την παρέμβαση με στατιστική ισχύ ίση με 90% και σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας <0,05, θα έπρεπε να συμπεριληφθούν 87 άτομα σε κάθε ομάδα. Με σκοπό να αντιμετωπιστούν η πιθανή χαμηλή συμμετοχή και οι απώλειες στην πορεία της παρέμβασης, οι συγγραφείς αύξησαν αυτό τον αριθμό κατά 25%, φτάνοντας στον επιθυμητό αριθμό των 109 ατόμων για κάθε ομάδα της μελέτης. Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο της μελέτης VYRONAS (Vyronas Youth Regarding Obesity, Nutrition and Attitudinal Styles)17-21 η οποία διεξήχθη από το Κέντρο Υγείας Βύρωνα σε συνεργασία με το Τμήμα της Επιστήμης Διατροφής και Διαιτολογίας του Χαροκόπειου Πανεπιστήμιου Αθηνών και το Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Σε αυτή τη μελέτη, μπορούσαν να συμμετέχουν 342 έφηβοι ηλικίας 12-13 ετών που ήταν μαθητές (1η τάξη) σε όλα τα γυμνάσια του Βύρωνα (n=5). Η περιοχή του Βύρωνα επιλέχθηκε γιατί αντιπροσωπεύει την κοινωνικοοικονομική κατάσταση των κατοίκων της.8 Ο

δήμος του Βύρωνα είναι μετρίου μεγέθους και αντιπροσωπεύει μια μέση περιοχή της μητροπολιτικής περιοχής των Αθηνών. Επίσης, ο Βύρωνας περιλαμβάνει την πλειοψηφία των κοινωνικοοικονομικών τάξεων, επομένως ο Βύρωνας αποτελεί μια καλή αντιπροσώπευση του πληθυσμού της πρωτεύουσας αναφορικά με την κοινωνική κατάσταση. Από τους μαθητές που μπορούσαν να συμμετέχουν, 309 συμμετείχαν τελικά οικειοθελώς στη μελέτη (ποσοστό συμμετοχής: 90.3%) από το Σεπτέμβριο του 2007 έως τον Ιανουάριο του 2009. Πριν την είσοδο τους, τόσο οι έφηβοι όσο και οι γονείς ή κηδεμόνες τους ήταν πλήρως ενημερωμένοι σχετικά με τους σκοπούς και τις μεθόδους της μελέτης και υπογράφτηκε γραπτή συγκατάθεση. Όλοι οι συμμετέχοντες εξετάστηκαν από ιατρούς Γενικής Ιατρικής του Κέντρου Υγείας Βύρωνα. Άτομα που είχαν λόγω οργανικού αιτίου υψηλό ή χαμηλό βάρος, και που ελάμβαναν οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή που θα μπορούσε να παρέμβει στον έλεγχο της ανάπτυξης ή του βάρους ή που ακολουθούσαν συγκεκριμένες δίαιτες, εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Είκοσι τρία παιδιά εξαιρέθηκαν για τους προαναφερόμενους λόγους. Από τα 286 παιδιά που συνέχισαν, τα 218 καθορίστηκαν με τυχαιοποίηση, μέσω γεννήτριας τυχαίων αριθμών, προκειμένου να συμμετάσχουν στη μελέτη σε δύο ομάδες των 109 μαθητών (ΟΠ and ΟΕ). Κατά τη διάρκεια της περιόδου της παρέμβασης, 5 άτομα (4,6%) αποχώρησαν. Τα ποσοστά συμμετοχής για την αξιολόγηση ύστερα από 1 και 12 μήνες ήταν 99,0% και 94,2% για την ΟΠ και 92,7% και 85,3% για την ΟΕ, αντίστοιχα. Η μελέτη, συμπεριλαμβανομένης της συλλογής δεδομένων, εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ιατρικής Ηθικής και Δεοντολογίας του Κέντρου Υγείας Βύρωνα και είναι σύμφωνη με τη Συνθήκη του Ελσίνκι του 1975, όπως τροποποιήθηκε το 2000 και διευκρινίστηκε το 2002 και 2004.

Υλοποίηση του προγράμματος αγωγής υγείας στο σχολείο Για τις ανάγκες της παρέμβασης, χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία από το σχολικό πρόγραμμα προαγωγής υγείας του Αμερικάνικου Ιδρύματος Υγείας “Know Your Body” και από παλαιότερη εργασία των Μανιού και συν.22,23, καΤόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

θώς επίσης και από το πρόσφατα αναπτυχθέν υλικό για προαγωγή δραστηριοτήτων βελτίωσης της υγείας για παιδιά ηλικίας 9-12 ετών, το οποίο καλύπτει τις θεματικές περιοχές των “Διατροφικών και διαιτητικών συνηθειών” και “Φυσική Δραστηριότητα και Υγείας” (χρηματοδοτημένα από το Υπουργείο Παιδείας). Όλα τα παραπάνω προγράμματα και η παρούσα εργασία έχουν βασιστεί στο μοντέλο της θεωρίας της Κοινωνικής Μάθησης. Το μοντέλο αυτό προτείνει πως η ανθρώπινη συμπεριφορά είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης και της αθροιστικής επίδρασης προσωπικών, περιβαλλοντικών και συμπεριφορικών χαρακτηριστικών. 24 Δημιουργήθηκαν βιβλία εργασίας τα οποία αναφέρονταν κυρίως σε διαιτητικά θέματα αλλά και σε καταναλωτικές συνήθειες και τα οποία διανεμήθηκαν στους μαθητές. Τα σχετικά με την υγεία και τη διατροφή στοιχεία του προγράμματος εφαρμόζονταν από τον καθηγητή Οικιακής Οικονομίας σε συνεργασία με επισκέπτη υγείας ή ιατρό Γενικής Ιατρικής και αποτελούντο από 12 διδακτικές ώρες σε διάστημα 12 εβδομάδων Όμως, λόγω του ότι η γνώση από μόνη της δεν μπορεί να φέρει αλλαγές στη συμπεριφορά, το πρόγραμμα της παρέμβασης μελέτησε τις αλληλεπιδράσεις ανάμεσα σε περιβαλλοντικούς, γνωσιακούς και συμπεριφοριστικούς παράγοντες, για τους οποίους η θεωρία κοινωνικής μάθησης παρέχει το θεωρητικό πλαίσιο.24 Οι μετρήσεις στην τάξη σχεδιάστηκαν με γνώμονα την ανάπτυξη συμπεριφορικής αλλαγής, και αυτόαποτελεσματικότητας προς μία πιο υγιεινή διατροφή. Πολλαπλές στρατηγικές και μέθοδοι κινητοποίησης χρησιμοποιήθηκαν για τη βελτίωση των δεξιοτήτων και της αυτό-αποτελεσματικότητας (π.χ. προτυποποίηση, καθοδηγούμενη πρακτική), επίτευξη καλύτερης αυτό-παρακολούθησης (π.χ. επίλυση προβλημάτων, δημιουργία στόχων), αλλαγή συμπεριφορών και πιστεύω (π.χ. ατομική επαναξιολόγηση, περιβαλλοντική επαναξιολόγηση) και αλλαγή της κοινωνικής επίδρασης (π.χ. προτυποποίηση, κινητοποίηση κοινωνικής υποστήριξης). Επίσης, αναρτήθηκαν μηνύματα με τη μορφή αφισών στις σχολικές αίθουσες. Η εκπαιδευτική αυτή παρέμβαση υλοποιήθηκε από τους εκπαιδευτικούς Οικιακής Οικονομίας . Επιπρόσθετα του υλικού της προετοιμασίας σχετικά με την παρέμβαση, διοργανώ-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

θηκαν σεμινάρια προς τους καθηγητές. Σε συνεργασία με τους σχολικούς διευθυντές, πραγματοποιήθηκαν δύο 3ωρα σεμινάρια με σκοπό (1) να εξοικειώσουν τους καθηγητές με τους στόχους του προγράμματος και το ρόλο τους, και (2) να κάνουν τους καθηγητές να καταλάβουν τη σημαντικότητα του εγχειρήματος. Επίσης, κατά τη διάρκεια των σεμιναρίων, παραδόθηκε σε αυτούς προπαρασκευαστικό και εκπαιδευτικό υλικό σχετικά με την παρέμβαση. Ένα άλλο χαρακτηριστικό της μελέτης είναι η γονική εμπλοκή. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η οικογένεια παίζει σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση της διατροφής των παιδιών και ανάπτυξης συνηθειών.25 Με αυτή τη λογική, η συμμετοχή των γονέων θεωρήθηκε σημαντικό συστατικό του προγράμματος παρέμβασης. Για το σκοπό αυτό, μετά το τέλος του αρχικού ελέγχου, διοργανώθηκαν συναντήσεις, όπου στους γονείς των παιδιών της ΟΠ δόθηκε ένας φάκελος ο οποίος περιείχε τα αρχικά αποτελέσματα σχετικά με τα παιδιά τους καθώς και κάποια σχόλια. Κατά τη διάρκεια αυτών των συναντήσεων, πραγματοποιήθηκαν παρουσιάσεις σχετικές με τη σημαντικότητα των θεμάτων σχετικά με τη διατροφή και το πώς η διατροφή μπορεί να επηρεάσει το προφίλ υγείας των παιδιών, τώρα και στο μέλλον. Επιπλέον, οι γονείς κινητοποιούντο προκειμένου να βελτιώσουν τις διατροφικές συνήθειες, τόσο τις δικές τους, όσο και των παιδιών τους. Διοργανώθηκαν δύο συναντήσεις σε κάθε σχολείο όπου πραγματοποιείτο παρέμβαση, μόνο στους γονείς της ΟΠ.

Συλλογή δεδομένων Η συλλογή δεδομένων πραγματοποιείτο κατά τη διάρκεια πρωινών σχολικών επισκέψεων μεταξύ Σεπτεμβρίου, Ιανουαρίου 2008 και Ιανουαρίου 2009 (έναρξη, 15 ημέρες και 12 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης, αντίστοιχα). Ο ίδιος εξεταστής εξέταζε το πολύ 30 μαθητές κάθε ημέρα. Συγκεντρώθηκαν συμπεριφορικά δεδομένα στην έναρξη ενώ ανθρωπομετρικά και διαιτητικά χαρακτηριστικά συλλέχθηκαν και στις τρεις φάσεις της μελέτης, ακολουθώντας τις ίδιες πάντα διαδικασίες.15 Οι ώρες παρακολούθησης τηλεόρασης, χρήσης ηλεκτρονικού υπολογιστή και ενασχόλησης με ηλεκτρονικά παιχνίδια συγχωνεύτηκαν σε μια μεταβλητή (ώρες οθόνης).

Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS

Ο δείκτης Μάζας σώματος (ΔΜΣ) υπολογίστηκε από τη διαίρεση του σωματικού βάρους (kg) δια του τετραγώνου του σωματικού ύψους (m2). Οι ορισμού του υπέρβαρου και παχυσαρκίας βασίστηκαν στα διεθνή όρια ΔΜΣ για νέους και παιδιά.26 Τα δεδομένα που παρουσιάζονται σε αυτή τη μελέτη βασίζονται σε όσους μαθητές είχαν πλήρη δεδομένα και στις δύο περιόδους αξιολόγησης (98 μαθητές από την ΟΠ και 93 από την ΟΕ).

Εκτίμηση διαιτητικών χαρακτηριστικών Για τους σκοπούς της μελέτης χρησιμοποιήθηκε το ίδιο ερωτηματολόγιο συχνότητας τροφών που είχε χρησιμοποιηθεί σε παλαιότερες μελέτες μας.18 Το συγκεκριμένο εργαλείο συνέλεγε στοιχεία σχετικά με τις διαιτητικές συνήθειες των ερωτώμενων σε ημερήσια ή εβδομαδιαία βάση. Η αξιοπιστία και επαναληψιμότητα του ερωτηματολογίου εκτιμήθηκε ad hoc με την εφαρμογή του δύο φορές σε ένα δείγμα 20 ατόμων (10% του συνολικού δείγματος) από τους μαθητές που μπορούσαν να συμμετάσχουν στη μελέτη αλλά δεν τυχαιοποιήθηκαν σε κάποια από τις 2 ομάδες μέσα σε διάστημα 15 ημερών. Δεν ανιχνεύθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο λήψεων. Οι μαθητές προσκλήθηκαν να ανακαλέσουν εκείνες τις διαιτητικές συνήθειες που είχαν ακολουθήσει την περασμένη εβδομάδα. Πριν από τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου, πραγματοποιήθηκε από ήδη εκπαιδευμένους πάνω σε αυτό το θέμα ιατρούς Γενικής Ιατρικής ένα εκπαιδευτικό μάθημα ως προς το πώς πρέπει να συμπληρώνεται το ερωτηματολόγιο από τους μαθητές και για σχετικές διευκρινίσεις. Προκειμένου να βελτιωθεί η ακρίβεια των περιγραφών των ποσοτήτων των τροφών, χρησιμοποιήθηκαν απεικονίσεις οικιακών μέτρων (φλιτζάνια, κουτάλια, τενεκεδάκια, μερίδες κ.ά.). Διάφορες και συνήθεις για την Ελληνική πραγματικότητα τροφές στερεάς και υγρής μορφής καθώς και διατροφικά συμπεριφορικά χαρακτηριστικά συγκεντρώνονταν σε 63 αναλυτικές περιγραφικές ερωτήσεις. Οι τροφές κωδικοποιήθηκαν και αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας τη βάση δεδομένων του Υπουργείου Γεωργίας των Η.Π.Α.27 και τους πίνακες διατροφικής αξίας Ελληνικών τροφών από το τμήμα Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής του Πανεπιστημίου Κρήτης.28

Στατιστική ανάλυση Η υπόθεση της κανονικότητας των συνεχών μεταβλητών ελέγχθηκε με το κριτήριο ShapiroWilk. Καμία μεταβλητή δεν απέκλινε από την κανονική. Όλες οι κατηγορικές μεταβλητές παρουσιάζονται ως απόλυτες (n) και σχετικές (%) συχνότητες, ενώ οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση. Η σύγκριση των δεδομένων ανάμεσα στις μελετώμενες ομάδες πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας Student’s t-ελέγχους για συνεχή δεδομένα και Pearson’s chi-square για κατηγορικά δεδομένα. Οι επιδράσεις της παρέμβασης εξετάστηκαν με ανάλυση μικτών γενικευμένων γραμμικών μοντέλων εκτιμώντας τις διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων μελέτης σχετικά με τις αλλαγές ως προς τα διατροφικά και συμπεριφορικά στοιχεία εντός των δύο φάσεων (15 ημέρες και 12 μήνες) της μελέτης, σταθμίζοντας για την επίδραση του φύλου, ηλικίας και ΔΜΣ και έχοντας ελέγξει για τυχόν αλληλεπιδράσεις. Η δια-σχολική διακύμανση λήφθηκε επίσης υπόψη, περιλαμβάνοντας την τυχαία επίδραση του σχολείου ως ξεχωριστή μεταβλητή στο εκάστοτε μοντέλο. Όλοι οι στατιστικοί έλεγχοι ήταν αμφίπλευροι σε επίπεδο σημαντικότητας p<0.05. Τα δεδομένα αναλύθηκαν με το στατιστικό πακέτο STATA™ (version 9.0, Stata Corporation, College Station, TX, USA).

Αποτελέσματα Ατομικά χαρακτηριστικά Τα ατομικά χαρακτηριστικά κατά την έναρξη της μελέτης περιλαμβάνονται στον Πίνακα Ι. Δεν ανιχνεύθηκαν διαφορές στην ηλικία, φύλο, ΔΜΣ, υπέρβαρο/παχυσαρκία, κάπνισμα, ώρες οθόνης, ώρες αθλητικής δραστηριότητας ανά εβδομάδα, ώρες παιχνιδιού ή περιπάτου ανά εβδομάδα και σε ώρες αφιερωμένες σε άλλες εξωαθλητικές δραστηριότητες (χόμπι) ανά εβδομάδα μεταξύ των ομάδων της μελέτης πριν από την παρέμβαση.

Βραχυπρόθεσμες (15 ημέρες) επιδράσεις Καταγράφηκαν αλλαγές στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας και τη σχετική πρόσληψη από τα ολικά λίπη, κορεσμένα λίπη, πολυακόρεστα λίπη, μονοακόρεστα λίπη, πρωτεΐνες και υδατάνθρακες ανάμεσα στην ΟΠ και στην ΟΕ, οι Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Μεταβλητή

Ομάδα παρέμβασης

Ομάδα ελέγχου

(n=98)

(n=93)

Μέσος±τυπική απόκλιση

Ηλικία (έτη)

13.1±0.8

13.3±0.9

0.106

*ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας Σώματος (kg/m2)

24.0±3.1

24.3±3.3

0.518

Ώρες παρακολούθησης τηλεόρασης/χρήσης προσωπικού υπολογιστή/ χρήσης ηλεκτρονικών παιχνιδιών ανά ημέρα

2.5±1.7

2.4±1.4

0.659

Ώρες αθλητικών δραστηριοτήτων ανά εβδομάδα

3.3±3.6

3.0±3.1

0.539

Εξωαθλητικές δραστηριότητες (χόμπι) (ώρες/εβδομάδα)

5.2±3.7

4.9±3.4

0.561

Ώρες για παιχνίδι ή πεζοπορία ανά εβδομάδα

2.5±1.6

2.7±2

0.445

N, %

Αγόρια, %

48, 49.0%

50, 49.5%

0.947

Υπέρβαρα, %

12, 12.2%

11, 11.8%

0.946

Παχύσαρκα, %

4, 4.1%

3, 3.2%

Τακτικοί καπνιστές, %

3, 3.1%

4, 4.3%

0.649 *ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας Σώματος

Πίνακας Ι

Σύγκριση δημογραφικών ανθρωπομετρικών και χαρακτηριστικών τρόπου ζωής μεταξύ ομάδων παρέμβασης και ελέγχου κατά την έναρξη της μελέτης.

οποίες περιγράφονται στον Πίνακα ΙΙ. Στην ΟΠ καταγράφηκε σημαντική μείωση στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας και σε κάποια θρεπτικά συστατικά (ολικά λιπαρά, κορεσμένα λιπαρά). Επιπλέον, σημειώθηκε σημαντική αύξηση στην ημερήσια σχετική κατανάλωση πρωτεϊνών στην ίδια ομάδα. Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά στην πρόσληψη ενέργειας και στα θρεπτικά συστατικά στην ΟΕ. Αναφορικά με τις συχνότητες των φαγητών που καταναλώνονται ανά εβδομάδα, βρέθηκε μια σημαντική αύξηση στην κατανάλωση πουλερικών, έτοιμων δημητριακών πρωινού και στην κατανάλωση φρούτων στην ΟΠ (Πίνακας ΙΙΙ). Δε σημειώθηκε σημαντική διαφορά στη συχνότητα κατανάλωσης καμίας κατηγορίας φαγητών στην ΟΕ. Ο μέσος ΔΜΣ δεν άλλαξε σημαντικά ένα μήνα μετά την παρέμβαση, συγκρινόμενος με τις τιμές αναφοράς και στις δύο ομάδες(ΟΠ: 23,7±3,2 με 24.0±3.1 kg/m2, p=0,495, ΟΕ: 24,5±3,6 με 24.3±3.3 kg/m2, p=0,231)

Μακροπρόθεσμες (12 μήνες) επιδράσεις Η μέση ημερήσια πρόσληψη ενέργειας και θρεπτικών συστατικών, όπως καταγράφηκαν 12 μήνες ύστερα από την παρέμβαση φαίνον-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ται στον Πίνακα ΙΙ. Παρατηρήθηκε σημαντική μείωση στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας (συγκρινόμενη με τις τιμές κατά την έναρξη) στην ΟΠ. Οι μαθητές της ίδιας ομάδας επίσης ανέφεραν χαμηλότερη ημερήσια πρόσληψη ολικών και κορεσμένων λιπαρών και υψηλότερη πρόσληψη πρωτεϊνών από ότι στην έναρξη της μελέτης. Με εξαίρεση μία σημαντική αύξηση στην ημερήσια πρόσληψη μονοακόρεστων λιπαρών, καμία άλλη σημαντική διαφορά στην πρόσληψη ενέργειας και άλλων θρεπτικών συστατικών δε βρέθηκε στη ΟΕ. Οι μαθητές που υπεβλήθησαν στην παρέμβαση ανέφεραν ότι κατανάλωσαν συχνότερα πουλερικά, έτοιμα δημητριακά πρωϊνού και φρούτα σε εβδομαδιαία βάση σε σχέση με αυτό που ανέφεραν στην έναρξη της μελέτης. Επίσης, υπήρξε σημαντική μείωση στην εβδομαδιαία συχνότητα κατανάλωσης κόκκινου κρέατος και μη σπιτικών γευμάτων στην ίδια ομάδα. Δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συχνότητα κατανάλωσης καμίας κατηγορίας φαγητών στην ΟΕ. Ο μέσος ΔΜΣ ελαττώθηκε σημαντικά (διορθωμένος για την ηλικία και το φύλο) 12 μήνες μετά την παρέμβαση, συγκρινόμενος με τις τιμές αναφοράς στην ΟΠ (23,3±2,8 με

Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS

Έναρξη

15 ημέρες μετά την παρέμβαση

12 μήνες μετά

Μέσος±τυπική απόκλιση

Πρόσληψη ενέργειας (Kj/ημέρα) Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

8503.3±1419.3 8583.7±1522.4

7702.4±1393.4 <0.001 8702.8±1545.3 0.632

Πρόσληψη ολικών λιπαρών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

35.4±4.7 36.2±5.2

30.4±4.2 36.3±4.4

<0.001 0.889

31.3±4.4 36.9±4.8

<0.001 0.343

Πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

12.4±2.0 12.8±2.3

8.2±1.7 12.4±2.4

<0.001 0.267

10.3±1.9 13.4±2.8

<0.001 0.095

Πρόσληψη πολυακόρεστων λιπαρών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

6.2±1.4 6.3±1.7

6.7±1.5 6.8±1.8

0.071 0.193

6.3±1.9 6.9±2.2

0.134 0.256

Πρόσληψη μονοακόρεστων λιπαρών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

17.3±1.9 17.6±1.7

16.5±2.1 17.8±1.9

0.056 0.443

16.9±2.5 18.7±2.6

0.195 0.002

Πρόσληψη πρωτεινών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

15.3±1.4 14.9±1.8

18.3±1.4 15.1±1.6

<0.001 0.392

16.7±1.8 15.4±1.7

<0.001 0.093

Πρόσληψη υδατανθράκων (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

49.7±6.2 48.4±6.8

50.8±7.2 49.5±6.3

0.343 0.231

51.3±6.7 48.3±6.3

0.078 0.944

Πίνακας ΙΙ

Μέσος±τυπική απόκλιση

8112.4±1412.4 0.048 8757.9±1608.3 0.485

Ημερήσια πρόσληψη ενέργειας και λοιπών διατροφικών στοιχείων για τις ομάδες μελέτης στην έναρξη, 15 ημέρες και 12 μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης.

24.0±3.1 kg/m2, p<0,001), αλλά δεν μεταβλήθηκε στην ΟΕ: 24,8±3,8 με 24.3±3.3 kg/m2, p=0,355).

Συζήτηση Η μελέτη αυτή περιγράφει τόσο τις βραχυπρόθεσμες (15 ημέρες) όσο και μακροπρόθεσμες (12 μήνες) επιδράσεις ενός προγράμματος παρέμβασης αγωγής υγείας στη διατροφή και υγιεινοδιαιτητική συμπεριφορά κατά τη διάρκεια της πρώιμης εφηβικής ηλικίας. Τα ευρήματα της έρευνας όσον αφορά στο διαιτητικό προφίλ των μαθητών και στο ΔΜΣ φαίνονται να επεκτείνονται 12 μήνες μετά τη διακοπή του εκπαιδευτικού προγράμματος. Τα παι-

διά που υπεβλήθησαν στην παρέμβαση μείωσαν το ΔΜΣ τους (μακροπρόθεσμη επίδραση), μείωσαν την πρόσληψη ενέργειάς τους καθώς και την πρόσληψη ολικών και κορεσμένων λιπαρών, ενώ ανέφεραν αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών (βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιδράσεις). Επιπρόσθετα, το πρόγραμμα ήταν αποτελεσματικό όσον αφορά στην αύξηση της κατανάλωσης πουλερικών, έτοιμων δημητριακών πρωινού και λαχανικών και παράλληλα προκάλεσε ελάττωση της κατανάλωσης κόκκινου κρέατος και μη σπιτικών γευμάτων, 15 ημέρες (με εξαίρεση τα μη σπιτικά γεύματα) και 12 μήνες μετά την παρέμβαση. Αντίθετα, τα παιδιά που δεν ανήκαν στην ΟΠ δεν άλλαξαν το διατροφικό τους Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Κατηγορία τροφής

Έναρξη

15 ημέρες μετά την παρέμβαση

Μέσος±τυπική απόκλιση

Μέσος±τυπική απόκλιση p

Μέσος±τυπική απόκλιση

Συχνότητα κατανάλωσης κόκκινου κρέατος (γεύματα /εβδομάδα)

Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

3.1±2.5 3.2±2.6

2.4±2.1 2.8±1.7

0.028 0.298

2.3±2.1 2.8±1.7

0.021 0.204

Συχνότητα κατανάλωσης πουλερικών (γεύματα /εβδομάδα)

Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

1.6±1.8 1.5±1.6

2.1±1.7 1.3±1.3

0.041 0.363

2.3±1.8 1.7±1.5

0.034 0.393

Συχνότητα κατανάλωσης ψαριών (γεύματα /εβδομάδα)

Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

1.3±1.1 1.5±1.7

1.2±1.1 1.0±1.5

0.139 0.174

1.2±1.3 1.6±1.9

0.589 0.735

Συχνότητα κατανάλωσης μη σπιτικών γευμάτων (γεύματα /εβδομάδα)

Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

1.2±0.6 1.3±0.7

1.1±0.7 1.2±0.8

0.259 0.389

1.0±0.6 1.4±0.9

0.018 0.402

Συχνότητα κατανάλωσης έτοιμων δημητριακών πρωινού (γεύματα /εβδομάδα)

Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

0.5±0.5 0.5±0.6

0.7±0.5 0.4±0.6

0.005 0.218

0.8±0.6 0.7±0.7

0.001 0.059

Συχνότητα κατανάλωσης λαχανικών (μερίδες/εβδομάδα ~1/2 - 1 φλιτζάνι)

Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

2.1±3.1

1.9 ±2.9

0.149

2.2±3.1

0.413

2.0±3.2

1.8±2.6

0.688

2.2±2.5

0.701

Συχνότητα κατανάλωσης φρούτων (μερίδες/εβδομάδα ~1/2 - 1 φλιτζάνι)

Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου

4.7±3.5

5.9±4.3

0.036

5.8±4.1

0.048

4.8±3.7

5.1±3.8

0.832

4.9±3.8

0.919

Πίνακας IΙΙ

Συχνότητα και τύπος διάφορων κατηγοριών τροφών για τις ομάδες μελέτης στην έναρξη, 15 ημέρες και 12 μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης.

σχήμα (με εξαίρεση μια αύξηση στην πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών, ένα χρόνο μετά την εισαγωγή τους στη μελέτη), ενώ ο ΔΜΣ παρέμεινε σταθερός. Θεωρώντας ότι ο ΔΜΣ αυξάνεται φυσικά καθώς το παιδί μεγαλώνει,18 η μείωση του ΔΜΣ που περιγράφηκε στη μελέτη μας μπορεί να είναι ένα ενθαρρυντικό εύρημα. Τα αποτελέσματα της έρευνας είναι σε συμφωνία με αποτελέσματα και άλλων σύντομων παρεμβατικών προγραμμάτων προαγωγής υγείας και διατροφής.14, 29 Η αυξημένη κατανάλωση πουλερικών για τα άτομα της ΟΠ μπορεί να εξηγήσει την αύξηση στην ημερήσια αναλογία της πρόσληψης πρωτεϊνών, καθώς αναφέρθηκε μείωση στην πρόσληψη κόκκινου κρέατος, ενώ δεν περιγράφηκε αύξηση κατανάλωσης άλλων πρωτεινούχων τροφών στην ίδια ομάδα. Η αύξηση στην πρόσληψη πρωτεϊνών για την ΟΠ δεν

12 μήνες μετά την παρέμβαση

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ακολουθήθηκε από παρόμοια τάση στη μέση πρόσληψη ενέργειας, η οποία αντίθετα μειώθηκε σημαντικά. Η μείωση στη μέση πρόσληψη ενέργειας για τους συμμετέχοντες της ΟΠ φαίνεται να αποδίδεται κυρίως στη μείωση της ενέργειας που προκύπτει από τα ολικά λιπαρά, και κατά κύριο λόγο στην περιορισμένη κατανάλωση βουτύρου, μαργαρίνης (δεν περιγράφτηκε) και μη σπιτικών γευμάτων, πλούσιων σε κορεσμένα λιπαρά, (σνακ, φαγητών από ταχυφαγεία, γλυκά)30. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζεται περαιτέρω και από το γεγονός ότι η κατανάλωση ελαιολάδου δεν μειώθηκε, πράγμα που μπορεί να ερμηνεύσει την στασιμότητα στις παρατηρηθείσες αναλογίες ημερήσιας πρόσληψης μονοακόρεστων λιπαρών και στις δύο ομάδες, αφού το ελαιόλαδο αποτελεί σημαντική πηγή λιπαρών στους Μεσογειακούς πληθυσμούς και ταυτόχρονα είναι πλούσιο σε

Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS

μονοακόρεστα λιπαρά31. Η κατανάλωση φρούτων (συμπεριλαμβανομένων και των χυμών των φρούτων) αυξήθηκε σημαντικά στις δύο φάσεις της μελέτης, περισσότερο από την κατανάλωση λαχανικών. Αυτό το εύρημα είναι σε συμφωνία με τα ευρήματα άλλων προγραμμάτων σχολικής παρέμβασης 32 και μπορεί να αποδοθεί τόσο στην προτίμηση των παιδιών στα φρούτα έναντι των λαχανικών33 όσο και στην γενικώς υψηλή διαθεσιμότητα φρούτων στην Ελλάδα όλες τις εποχές. Ένα ακόμη ευνοϊκό εύρημα για την ΟΠ ήταν η αυξημένη συχνότητα των έτοιμων δημητριακών πρωινού μετά την παρέμβαση, ένα αποτέλεσμα που παρέμεινε σημαντικό ακόμα και 12 μήνες μετά την παρέμβαση. Η κατανάλωση έτοιμων δημητριακών πρωινού έχει ήδη συσχετιστεί με χαμηλότερα επίπεδα ΔΜΣ και με χαμηλότερη πιθανότητα εμφάνισης υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών σε ένα δείγμα Ελλήνων εφήβων19 και μπορεί επίσης να εξηγήσει μερικώς τη σημαντική μείωση ΔΜΣ που παρατηρήθηκε στην ΟΠ. Η κατανάλωση ψαριών παρέμεινε σταθερή στην IG, ένα ιδιαίτερα απογοητευτικό εύρημα, αν αναλογιστούμε τη διατροφική αξία αυτού του είδους τροφής.34 Τα ιδιαίτερα θετικά ευρήματα της μελέτης αναφορικά με τις επιδράσεις του προγράμματος παρέμβασης στη βελτίωση της γνώσης των μαθητών για την υγεία και τις διατροφικές συμπεριφορές μπορεί να αποδοθεί αφενός στο σχολικό χαρακτήρα της παρέμβασης15,22 και αφετέρου στην εμπλοκή των γονέων στην όλη προσπάθεια.22 Τα σεμινάρια που οργανώθηκαν για τους εκπαιδευτικούς σχεδιάστηκαν προκειμένου να παρέχουν τυποποιημένο προπαρασκευαστικό και εκπαιδευτικό υλικό προκειμένου να ελαχιστοποιήσουν τυχόν πιθανό συστηματικό σφάλμα που θα μπορούσε να εισαχθεί από πιθανή ετερογένεια μεταξύ των καθηγητών.35 Η συνεχής επίβλεψη της διαδικασίας παρέμβασης από οικογενειακούς ιατρούς και επισκέπτες υγείας εξασφάλιζε την πιστότητα στο πρόγραμμα όσον αφορά στην τήρηση των στόχων κάθε συνεδρίας, των ωρών εκπαίδευσης, της συνεργασίας μεταξύ των καθηγητών και την καλή χρήση του υλικού. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί πως η συμπεριφορά των καθηγητών προς το πρόγραμμα ήταν ενθουσιώδης καθώς το θεωρούσαν ως πρόκληση και σύμφωνα με την πλει-

οψηφία αυτών «ήταν κάτι δημιουργικό, πέρα από το συνηθισμένο εκπαιδευτικό πρόγραμμα». Η σημαντικότητα της συμμετοχής των καθηγητών στο πρόγραμμα είχε ήδη εξηγηθεί στο εγχειρίδιο για τους καθηγητές το οποίο τους είχε δοθεί στην αρχή της μελέτης και μπορεί να αποτελούσε ένα επιπλέον κίνητρο για αυτούς. Η συμμετοχή των γονέων στη μελέτη, ήταν, παρόμοια με άλλα παρεμβατικά σχολικά προγράμματα,36,37 ένα σημαίνον στοιχείο του σχεδιασμού της μελέτης. Επιπρόσθετα των φύλλων ασκήσεων τα οποία παραδόθηκαν στα παιδιά για κατ’ οίκον πρακτική και τα οποία προϋπόθεταν συνεργασία με τους γονείς, διοργανώθηκαν σεμινάρια για τους γονείς. Το ότι τα ανθρωπομετρικά και συμπεριφορικά ευρήματα των παιδιών παραδόθηκαν στους γονείς κατά τη διάρκεια σεμιναρίων, μπορεί να συνεισέφερε στην υψηλή συμμετοχή των γονέων (81,4%) σε αυτά τα σεμινάρια. Λαμβάνοντας υπόψη επίσης το γεγονός πως στα Ελληνικά σχολεία δεν παρέχονται σχολικά γεύματα, ο ρόλος των γονέων στο διαιτολόγιο των απογόνων τους είναι μάλλον σημαντικός και μπορεί να εξηγήσει τα θετικά αποτελέσματα στην ΟΠ. Τα ευρήματα αυτής της μελέτης θα πρέπει να αξιολογηθούν σε συνάρτηση με τους υψηλούς δείκτες υπέρβαρου/παχυσαρκίας σε εφήβους στην Ελλάδα, όπως έχει ήδη περιγραφεί σε αυτόν τον αστικό πληθυσμό, 18 όπου οι αντίστοιχοι δείκτες επιπολασμού βρέθηκαν να ξεπερνούν το 18% για τα αγόρια και το 13% για τα κορίτσια αντίστοιχης ηλικίας. Οι υψηλοί αυτοί δείκτες, από τους υψηλότερους στον κόσμο,4 δικαιολογούν περαιτέρω το ρόλο ύπαρξης τέτοιων προγραμμάτων παρέμβασης και μπορεί να εξηγούν εν μέρει τη σημαντική μείωση του ΔΜΣ στην ΟΠ, αφού η παρούσα κατάσταση αφήνει χώρο για βελτίωση.38 Η αλλαγή στη συμπεριφορά είναι ο στόχος ο οποίος είναι τόσο δύσκολο να επιτευχθεί, αλλά και πολύ ικανοποιητικός όταν παρατηρείται.39 Το γεγονός ότι οι παρατηρηθείσες στην παρούσα μελέτη αλλαγές τόσο στην πρόσληψη διατροφικών στοιχείων όσο και στον τύπο των τροφών που καταναλώθηκαν είναι μεγαλύτερες από άλλες μελέτες που έχουν χαρακτηριστεί «γενικότερα προγράμματα εκπαίδευσης διατροφής»40 μπορεί να αποΤόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

δίδεται στο γεγονός ότι τα προαναφερθέντα προγράμματα έχουν βασιστεί σε μία γνωσιακή προσέγγιση, παρά στη θεωρία της κοινωνικής μάθησης που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη αυτή και αλλού.22 Ένα πλεονέκτημα αυτής της μελέτης ήταν η ύπαρξη ομάδας ελέγχου, η οποία ήταν σημαντική για να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα. Ένα άλλο ισχυρό σημείο ήταν ο σχετικά μεγάλος βαθμός συμμετοχής και στις δύο ομάδες της μελέτης, ακόμα και 12 μήνες μετά την παρέμβαση. Το γεγονός πως η παρέμβαση εφαρμόστηκε ουσιαστικά από το ίδιο το προσωπικό των σχολείων, ήταν ένα άλλο πλεονέκτημα της μελέτης. Η έρευνα αυτή έχει κάποιους περιορισμούς: το μικρό μέγεθος δείγματος, η μικρή διάρκεια παρακολούθησης, ατελής δυνατότητα δημιουργίας τυφλής σύγκρισης, και η χρήση αυτοσυμπληρούμενου ερωτηματολογίου. Λόγω της φύσης της παρέμβασης (βασισμένη στο σχολείο) ήταν αδύνατη η δημιουργία διπλού τυφλού σχεδιασμού. Υπέρ- ή υπό- αυτό-αναφορές των τροφών ή ομάδων τροφών που καταναλώθηκαν από τους μαθητές μπορεί να επηρέασαν τα αναφερόμενα αποτελέσματα. Επιπλέον, η περιοχή του Βύρωνα αντιπροσωπεύει τις ελληνικές αστικές περιοχές,

αλλά δεν αντιπροσωπεύει όλη τη χώρα. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η εφηβική παχυσαρκία παραμένει στην ενήλικη ζωή, με όλες τις συσχετιζόμενες ψυχοκοινωνικές και ιατρικές επιπλοκές,5-7 τα μέτρα παρέμβασης και προαγωγής προς υγιεινότερες διατροφικές συνήθειες θα πρέπει να ξεκινήσουν σε αυτό το στάδιο. Μικρής κλίμακας προγράμματα παρέμβασης βασισμένα στο σχολείο που δεν απαιτούν σημαντικές δαπάνες και μπορούν να εκτελεστούν από το ίδιο το προσωπικό του σχολείου, μπορούν να βοηθήσουν στη βελτίωση της διατροφικής συμπεριφοράς και στη μείωση του ΔΜΣ και να αποτελέσουν ένα μοντέλο για μεγαλύτερης κλίμακας αντίστοιχα παρεμβατικά προγραμμάτων στο μέλλον.

Ευχαριστiες Οι συγγραφείς θα ήθελαν να ευχαριστήσουν το προσωπικό του Κ.Υ. Βύρωνα και όλους τους μαθητές, γονείς και εκπαιδευτικούς των γυμνασίων του Δήμου Βύρωνα που συμμετείχαν στη μελέτη Το υλικό της παρέμβασης προήλθε εν μέρει από χρηματοδοτηθέν πρόγραμμα από το Υπουργείο Παιδείας. g

Βιβλιογραφία 1. Lobstein T, Jackson-Leach R. Child overweight and obesity in the USA: prevalence rates according to IOTF definitions. Int J Pediatr Obes. 2(1):62-4. 2007. 2. Martin JJ, Hernandez LS, Gonzalez MG, Mendez CP, Rey Galan C, Guerrero SM. Trends in childhood and adolescent obesity prevalence in Oviedo (Asturias, Spain) 19922006. Acta Paediatr. 97(7):955-8, Jul 2008. 3. Juliusson PB, Roelants M, Eide GE, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Overweight and obesity in Norwegian children: secular trends in weight-for-height and skinfolds. Acta Paediatr. 96(9):1333-7, Sep 2007. 4. Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among children in Europe. Obes Rev. 4(4):195-200, Nov 2003. 5. Bibbins-Domingo K, Coxson P, Pletcher MJ, Lightwood J, Goldman L. Adolescent overweight and future adult coronary heart disease. N Engl J Med 6;357(23):2371-9, Dec 2007. 6. Li S, Chen W, Srinivasan SR, Berenson GS. Childhood blood pressure as a predictor of arterial stiffness in young

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

adults: the bogalusa heart study. Hypertension. 43(3):5416, Marc 2004. 7. Raitakari OT, Juonala M, Kahonen M, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA 5;290(17):2277-83, Nov 2003. 8. Statistical Data. Pireas; 2007 [updated 2007; cited March 2009]; Available from:\ http://www.statistics.gr/StatMenu_eng.asp. 9. Kafatos A, Mamalakis G. Changing patterns of fat intake in Crete. Eur J Clin Nutr. 47 Suppl 1:S21-4, Sep 1993. 10. Voukiklaris GE, Kafatos A, Dontas AS. Changing prevalence of coronary heart disease risk factors and cardiovascular diseases in men of a rural area of Crete from 1960 to 1991. Angiology. 47(1):43-9, Jan 1996. 11. Law M. Dietary fat and adult diseases and the implications for childhood nutrition: an epidemiologic approach. Am J Clin Nutr. 72(5 Suppl):1291S-6S, Nov 2000. 12. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, et al. The effect of Mediterranean diet on the risk of the development

Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS

of acute coronary syndromes in hypercholesterolemic people: a case-control study (CARDIO2000). Coron Artery Dis. 13(5):295-300, Aug 2002. 13. Ask AS, Hernes S, Aarek I, Johannessen G, Haugen M. Changes in dietary pattern in 15 year old adolescents following a 4 month dietary intervention with school breakfast--a pilot study. Nutr J. 5:33, 2006. 14. Harrell TK, Davy BM, Stewart JL, King DS. Effectiveness of a school-based intervention to increase health knowledge of cardiovascular disease risk factors among rural Mississippi middle school children. South Med J. 98(12):1173-80, Dec 2005. 15. Manios Y, Kafatos A. Health and nutrition education in primary schools in Crete: 10 years follow-up of serum lipids, physical activity and macronutrient intake. Br J Nutr 95(3):568-75, Mar 2006. 16. Nemet D, Barkan S, Epstein Y, Friedland O, Kowen G, Eliakim A. Short- and long-term beneficial effects of a combined dietary-behavioral-physical activity intervention for the treatment of childhood obesity. Pediatrics. 115(4):e443-9, Apr 2005. 17. Giannakopoulos G, Panagiotakos D, Mihas C, Tountas Y. Adolescent smoking and health-related behaviours: interrelations in a Greek school-based sample. Child Care Health Dev 35(2):164-70, Marc 2009. 18. Kosti RI, Panagiotakos DB, Mihas CC, et al. Dietary habits, physical activity and prevalence of overweight/obesity among adolescents in Greece: the Vyronas study. Med Sci Monit 13(10):CR437-44, Oct 2007. 19. Kosti RI, Panagiotakos DB, Zampelas A, et al. The association between consumption of breakfast cereals and BMI in schoolchildren aged 12-17 years: the VYRONAS study. Public Health Nutr 11(10):1015-21, Oct 2008. 20. Kourlaba G, Panagiotakos DB, Mihas K, et al. Dietary patterns in relation to socio-economic and lifestyle characteristics among Greek adolescents: a multivariate analysis. Public Health Nutr 9:1-7, Dec 2008. 21. Mihas C, Mariolis A, Manios Y, et al. Overweight/obesity and factors associated with body mass index during adolescence: the VYRONAS study. Acta Paediatr 98(3):495-500, Mar 2009. 22. Manios Y, Kafatos A. Health and nutrition education in elementary schools: changes in health knowledge, nutrient intakes and physical activity over a six year period. Public Health Nutr. 2(3A):445-8, Sep 1999. 23. Walter HJ, Wynder EL. The development, implementation, evaluation, and future directions of a chronic disease prevention program for children: the "Know Your Body" studies. Prev Med. 18(1):59-71, Ian 1989. 24. Perry CL, Baranowski, T. and Parcel, G. How individuals, environments and health behaviour interact: Social learning theory. In: Glanz K, Lewis, F.M. and Rimer, B.K., editor. Health behavior and health education: Theory, Research and Practice. San Francisco: Jossey-Bass; p. 161, 1990. 25. Perry CL, Luepker RV, Murray DM, et al. Parent involvement with children's health promotion: the Minnesota Home Team. Am J Public Health. 78(9):1156-60, Sep 1988. 26. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing

a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 6;320(7244):1240-3, May 2000. 27. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 21. 2008 [updated 2008; cited March 2009]; Available from: http://www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl. 28. Kafatos A, Chasapidou, M. Nutrient tables of Greek foods (In Greek). Heraklion; 2001 [updated 2001; cited March 2009]; Available from: http://nutrition.med.uoc.gr/GreekTables/Main/main.htm. 29. Harrell JS, McMurray RG, Gansky SA, Bangdiwala SI, Bradley CB. A public health vs a risk-based intervention to improve cardiovascular health in elementary school children: the Cardiovascular Health in Children Study. Am J Public Health. 89(10):1529-35, Oct 1999. 30. O'Donnell SI, Hoerr SL, Mendoza JA, Tsuei Goh E. Nutrient quality of fast food kids meals. Am J Clin Nutr 88 (5):1388-95, Nov 2008. 31. Ferro-Luzzi A, James WP, Kafatos A. The high-fat Greek diet: a recipe for all? Eur J Clin Nutr 56(9):796-809, Sep 2002. 32. Angelopoulos PD, Milionis HJ, Grammatikaki E, Moschonis G, Manios Y. Changes in BMI and blood pressure after a school based intervention: The CHILDREN study. Eur J Public Health. Feb 10, 2009. 33. Baxter SD, Thompson WO. Fourth-grade children's consumption of fruit and vegetable items available as part of school lunches is closely related to preferences. J Nutr Educ Behav. 34(3):166-71, May-Jun 2002. 34. Aberg MA, Aberg N, Brisman J, Sundberg R, Winkvist A, Toren K. Fish intake of Swedish male adolescents is a predictor of cognitive performance. Acta Paediatr 98(3):55560, Mar 2009. 35. Bush PJ, Zuckerman AE, Theiss PK, et al. Cardiovascular risk factor prevention in black schoolchildren: two-year results of the "Know Your Body" program. Am J Epidemiol 129(3):466-82, Mar 1989. 36. Manios Y, Moschandreas J, Hatzis C, Kafatos A. Evaluation of a health and nutrition education program in primary school children of Crete over a three-year period. Prev Med. 28(2):149-59, Feb 1999. 37. Luepker RV, Perry CL, McKinlay SM, et al. Outcomes of a field trial to improve children's dietary patterns and physical activity. The Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health. CATCH collaborative group. JAMA 13;275(10):768-76, Mar 1996. 38. Kafatos A, Manios Y, Moschandreas J. Health and nutrition education in primary schools of Crete: follow-up changes in body mass index and overweight status. Eur J Clin Nutr. 59(9):1090-2, Sep 2005. 39. Higginbotham J. Necessities for evaluating behavior change in health promotion/disease prevention programs: Knowledge, skill, and attitude. Fam Community Health. 15(1):41-56, 1992. 40. Graves K, Shannon B, Sims L, Johnson S. Nutrition knowledge and attitudes of elementary school students after receiving nutrition education. J Am Diet Assoc. 81(4): 422-7, Oct 1982.

Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

summary

Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS

Assessing the effectiveness of a health promotion interventional programme in adolescents’ diet: The VYRONAS study PRIMARY HEALTH CARE 1 C. Mihas, Y. Tountas, Y. Manios, A. Naska, A. Arapaki, T. Mariolis-Sapsakos, T. Sergentanis, A. Mariolis Aim: Obesity plagues adolescents in all western world and in Greece. The aim of this study was to assess the shortterm (15 days) and long –term (1 year) effects of a short dietary interventional programme in adolescents 12-13 years of age in an urban area, in terms of nutrition, dietary habits and Body Mass Index (BMI) Methods: Prospective data about diet, nutrition, energy income and anthropometric characteristics from 98 (intervention group) and 93 (control group) students were collected between January 2008 and January 2009. The children were randomly assigned to the two study groups. The foods were coded and analyzed using the United States Department of Agriculture Nutrient database and the Greek foods nutrient tables by the Preventive Medicine and Nutrition Clinic of the University of Crete. The intervention involved home economics teachers and parents (through special seminars) and took place in the high schools of Vyronas, Athens, Greece. Results:Short-term effects: The intervention group reported significant decrease in daily energy intake(7702.4±1393.4 vs. 8503.3±1419.3 Kj/day, p<0.001) and in some nutrient components (total fat, saturated fat, 30.4±4.2 vs. 35.4±4.7, 8.2±1.7 vs. 12.4±2.0% of daily intake, respectively, p<0.001). In addition, daily protein and carbohydrate intake increased significantly. Long-term effects: A slight, yet significant decrease in daily energy intake was reported in the intervention group (8112.4±1412.4 vs. 8503.3±1419.3 Kj/day, p=0.048). Students of the same group also reported a lower total fat and saturated fat intake, while they described an increased daily protein intake than in the beginning of the study. BMI decreased significantly in the same group (23.3±2.8 vs. 24.0±3.1 kg/m2, p<0.001) Conclusion: Adolescents who undertook the intervention decreased their daily energy, total fat and saturated fat intake, while at the same time they increased the amount of consumed protein in both time-points of the study. These results are encouraging and might support a successful measure towards preventing obesity during adolescence. g Key words: adolescents, children, nutrition, health, intervention

Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Απόψεις και συνταγογραφικές συνήθειες των Ελλήνων γιατρών για τα γενόσημα φάρμακα

περίληψη

1 Γ. Μαντζουράνης Σκοπός: Τα τελευταία χρόνια διαπιστώνεται μια σταδιακή αύξηση του ποσοστού των γενοσήμων στο χώρο της ελληνικής αγοράς φαρμάκου. Εκφράζεται όμως η ανησυχία από πολλούς γιατρούς για την ασφάλεια κατά τη χορήγηση και την αποτελεσματικότητά τους. Η παρούσα μελέτη αποσκοπεί στην καταγραφή και διερεύνηση της στάσης των Ελλήνων ιατρών απέναντι στα γενόσημα φάρμακα. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδοι: 185 ιατροί όλων των ειδικοτήτων συμπλήρωσαν ερωτηματολόγιο 25 ερωτήσεων, το Δεκέμβριο του 2008. Μελετήθηκαν οι συνταγογραφικές συνήθειες, οι εμπειρίες και η κλινική πρακτική των Ελλήνων ιατρών για τα γενόσημα φάρμακα και η συσχέτιση της συνταγογράφησης με το κόστος του φαρμάκου. Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έγινε με το πρόγραμμα ανάλυσης SPSS 16.0. Αποτελέσματα: Από τους 185 γιατρούς το 58,4% ήταν ειδικευόμενοι, με μέση ηλικία 38,6 SD + 11,5 έτη. Το 47% των ερωτηθέντων εργάζονταν σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία, το 24,9% σε νομαρχιακά νοσοκομεία και το 18,4% σε πρωτοβάθμιες υγειονομικές μονάδες. Από τους συμμετέχοντες σε αυτή την μελέτη το 34,1% συνταγογραφούν συχνά γενόσημα φάρμακα. Οι κυριότερες κατηγορίες συνταγογραφούμενων γενοσήμων φαρμακευτικών σκευασμάτων είναι τα αντιβιοτικά (48,6%), οι PPi (44,9%), και τα ΜΣΑΦ (40%). Το 43,8% των ιατρών θεωρεί τα γενόσημα εξίσου αποτελεσματικά με τα πρωτότυπα και εξίσου ασφαλή το 44,3%. Το 34,1% των ερωτηθέντων παρατήρησε περισσότερες παρενέργειες από τα γενόσημα σε σχέση με τα πρωτότυπα. Το κόστος του φαρμάκου δείχνει να έχει ελάχιστη ή καθόλου σημασία για τη συνταγογράφηση στο 28,6% των γιατρών, ενώ το 20,4% αναφέρει ότι η συνταγογράφηση τους επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό από τις φαρμακευτικές εταιρίες. Συμπεράσματα: Πολλοί Έλληνες γιατροί συνταγογραφούν γενόση-

Περιφερικό Ιατρείο Ευηνοχωρίου Αιτωλικού

1 Ι. Λέντζας

Περιφερικό Ιατρείο Ανδραβίδας Γαστούνης

1 Α. Μαριόλης

Κέντρο Υγείας Βύρωνα

1 Ε. Κοντογιώργου

Τμήμα Γενικής Ιατρικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών

1 Κ. Καρακασώνη

Τμήμα Γενικής Ιατρικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών

1 Χ. Αυγερινού

Τμήμα Γενικής Ιατρικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών

1 Θ. Βαλσάμης

Τμήμα Γενικής Ιατρικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών

1 Χ. Σαμπαζιώτη Περιφερικό Ιατρείο Καλάνου Χαλανδρίτσας

1 Ν. Ραζής

Κέντρο Υγείας Κλειτορίας

1 Ε. Γελαστοπούλου

Εδρα Επιδημιολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: γενόσημα φάρμακα, συνταγογράφηση, βιοϊσοδυναμία, φαρμακευτική δαπάνη Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Μαντζουράνης Γεώργιος, Ακρωτηρίου 9, Πάτρα, Τ.Κ. 26334, Τηλ. 6932 746715, e-mail: georgemantz@gmail.com Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

περίληψη

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡAΝΗΣ, Ι. ΛEΝΤΖΑΣ, Α. ΜΑΡΙOΛΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Συνέχεια προηγούμενης σελίδας

μα φάρμακα, αλλά εκφράζουν την ανησυχία τους για τον αρνητικό αντίκτυπο που μπορεί να έχει στο επιστημονικό τους κύρος. Απαιτείται περισσότερη και πληρέστερη ενημέρωση από τους υπεύθυνους επιστημονικούς φορείς για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της δράσης των γενοσήμων φαρμάκων. g

Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε στο 21ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής (Σιθωνία Χαλκιδικής, 22-26 Απριλίου, 2009) και έλαβε βραβείο από την Επιτροπή κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Την τελευταία δεκαετία τόσο στην Ελάδα όσο και διεθνώς, παρατηρείται αύξηση των δαπανών υγείας ως ποσοστό του Ακαθάριστου Εθνικού Προϊόντος (ΑΕΠ).1 Ταυτόχρονα, εμφανίζεται αυξημένη και η φαρμακευτική δαπάνη, η οποία καταλαμβάνει συνεχώς ολοένα και πιο σημαντικό μερίδιο επί του συνόλου των δαπανών υγείας και επί του ΑΕΠ.2 Η φαρμακευτική δαπάνη στο σύνολο της, στην Ελλάδα εμφάνισε το 2007 κύκλο εργασιών που ξεπερνά τα 5.6 δις ευρώ και σημείωσε αύξηση 12% έναντι του 2006.3 Από την επεξεργασία των στοιχείων της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας της Ελλάδας (ΕΣΥΕ), προκύπτει ότι η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη ήταν 3.22 δις ευρώ το 2006 και 3.83 δις το 2007, δηλαδή αύξηση 18.9%. Η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα, σύμφωνα με τα στοιχεία αυτά, αντιστοιχεί στο 17,6% των συνολικών δαπανών υγείας ή στο 1,6% του ΑΕΠ. Διαχρονικά λοιπόν, παρατηρείται ότι το φάρμακο αποτελεί σημαντικό τμήμα της δαπάνης για την υγεία, ενώ ταυτόχρονα αποτελεί και κοινωνικό αγαθό, καθώς η σχετική δαπάνη καλύπτεται κατά 80% από την κοινωνική ασφάλιση.5 Η εγχώρια παραγωγή γενόσημων και πρωτότυπων φαρμάκων (που αφορά την ίδια παραγωγή και εκτέλεση παραγγελιών) εκτιμάται σε 750 εκ. ευρώ το 2007. Το μερίδιο που αναλογεί στην κατανάλωση των γενόσημων φαρμάκων στην εγχώρια αγορά είναι σχετικά χαμηλή (11%) σε σχέση με τις άλλες ευρωπαϊκές χώρες αλλά αναμένεται να ενισχυθεί περαιτέρω, ακολουθώντας τις διεθνείς τάσεις.4-5 Παγκοσμίως οι κυβερνήσεις λαμβάνοντας

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

υπόψη το κόστος σε σχέση με την αποτελεσματικότητα του κάθε φαρμάκου δίνουν προτεραιότητα στη φαρμακευτική περίθαλψη, αυξάνοντας συνεχώς τα δημόσια κονδύλια που αφορούν τη φαρμακευτική δαπάνη, όπως η Ολλανδία.6 Στην Ελλάδα η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης σε συνδυασμό με το κόστος της δημόσιας υγείας αποτελεί μείζον θέμα για την πολιτικής της υγείας.7 Οι γιατροί αποτελούν τον πιο σημαντικό παράγοντα στη διαχείριση της φαρμακευτικής δαπάνης, με δεδομένο ότι τα υγειονομικά συστήματα συνήθως λειτουργούν αντισταθμίζοντας τη δαπάνη των αναγραφόμενων ιατρικών συνταγών. Η συναταγογράφηση στην Ελλάδα αποτελεί τη συχνότερη αιτία επίσκεψης ασθενών σε μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ). Παρά το γεγονός αυτό η συνταγογράφιση έχει ελάχιστα ελεχθεί στην Ελλάδα, σε αντίθεση με τη διαχρονική παρακολούθηση και μελέτη σε άλλες χώρες.8-9 Οι ιδιαίτερες μεταβολές στις συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών δεν μπορούν να ερμηνευθούν πλήρως από τις δημογραφικές διαφορές των πληθυσμών ή από τις διαφορές στα ποσοστά νοσηρότητας. Θα πρέπει να γίνει προσπάθεια προσδιορισμού της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των ιιατρών, της ποιότητας της συνταγογράφησης, και η αξιολόγησή τους ως ρυθμιστικοί παράγοντες. Ο γιατρός είναι κατά κύριο λόγο αυτός που θα αποφασίσει αν θα χορηγήσει πρωτότυπο ή γενόσημο φάρμακο.10 Τα γενόσημα φάρμακα-αντίγραφα (generic medicines) περιέχουν το ίδιο ενεργό συστατικό με την επώνυμη μάρκα φαρμάκου (brand names). Τα γενόσημα φάρμακα μπορεί να

ΑΠOΨΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚEΣ ΣΥΝHΘΕΙΕΣ ΤΩΝ ΕΛΛHΝΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΑ ΓΕΝΟΣΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

έχουν διαφορετική εμφάνιση από τα επώνυμα φάρμακα και τα ανενεργά συστατικά μπορεί να είναι διαφορετικά. Στα ανενεργά συστατικά συμπεριλαμβάνονται η λακτόζη, οι χρωστικές ουσίες και η γλουτένη. Σύμφωνα με τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων Τροφίμων και Ποτών τα γενόσημα είναι βιοϊσοδύναμα με τα πρωτότυπα φάρμακα και διατηρούν την ίδια φαρμακοκινητική και τις φαρμακοδυναμικές ιδιότητες, αλλά πωλούνται σε χαμηλότερες τιμές, μετά τη λήξη της “πατέντας” του πρωτότυπου φαρμάκου. Είναι αυτονόητο, λοιπόν, ότι το αντίγραφο φάρμακο οφείλει να είναι πανομοιότυπο στη δοσολογία, τον τρόπο χορήγησης, την ασφάλεια, και την αποτελεσματικότητα με το πρωτότυπο φάρμακο. Στην Ελλάδα η αγορά των γενοσήμων φαρμάκων υστερεί σε σχέση με τις άλλες χώρες που έχουν προωθήσει την πολιτική της αντικατάστασης των πρωτότυπων από τα γενόσημα, για παράδειγμα στις ΗΠΑ, στη Δανία, στη Μ. Βρετανία και στη Γερμανία τα αντίγραφα να προσεγγίζουν το 50 με 60% της συνολικής αγοράς του φαρμάκου.11 Η κατανάλωση γενοσήμων, στην ελληνική φαρμακευτική αγορά, σε αξίες εμφανίζει ανοδική πορεία από 15.5% το 1997 προσεγγίζει το 16, 5% το 2006 περίπου ενώ αντίθετα ο όγκος κατανάλωσης εμφανίζει πτωτικές τάσεις.12 Παρά το γεγονός λοιπόν ότι το ζήτημα της προώθησης των γενοσήμων δεν έχει ενταχθεί στις προτεραιότητες της πολιτικής του φαρμάκου στη χώρα, τα εμπειρικά δεδομένα αναδεικνύουν ότι τα γενόσημα κατέχουν ένα μικρό αλλά αναπτυσσόμενο μερίδιο στην ελληνική αγορά.13-14 Οι γιατροί εκφράζουν την ανησυχία τους για την ποιότητα των γενοσήμων φαρμάκων, για την ασφάλεια καθώς και την αποτελεσματικότητα τους. 15,16,17 Σκοπός αυτής της μελέτης είναι η διερεύνηση των απόψεων, των θέσεων και των αντιλήψεων καθώς και των συνταγογραφικών συνηθειών των Ελλήνων ιατρών σε σχέση με τα γενόσημα. Τα ευρήματα της έρευνας θα χρησιμοποιηθούν για την ανάπτυξη προτάσεων και στρατηγικών βελτίωσης της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των ιιατρών του ελληνικού συστήματος υγείας.

Πληθυσμός μελέτης – Μέθοδος

βανε 210 ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, εργαζόμενους στο δημόσιο ή στο ιδιωτικό χώρο της υγείας, στους Νομούς Αττικής, Αχαΐας και Ηλείας. Από τους 210 γιατρούς απάντησαν 185 (ποσοστό 88% συμμετοχή), 123 άνδρες και 62 γυναίκες ηλικίας από 27 έως 56 ετών (ΜΟ ηλικίας 38.6 SD + 11.5 έτη. Οι γιατροί Γενικής Ιατρικής ήταν 58 και αποτελούσαν το 31.4% των δείγματος. Η κατανομή των γιατρών σύμφωνα με την ειδικότητα καταγράφεται στο Πίνακα Ι. Συμπληρώθηκε ανώνυμο ερωτηματολόγιο κατά τον Δεκέμβριο του 2008. Το παρόν ερωτηματολόγιο διαμορφώθηκε μετά από συστηματική ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας και περιελάμβανε 25 συνολικά ερωτήσεις κλειστού τύπου, 8 εξ αυτών τύπου Likert (από ποτέ ή καθόλου έως πάντα ή πάρα πολύ). Από αυτές: • Οι πρώτες 4 αφορούσαν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των γιατρών, την ηλικία, το φύλο, το χώρο εργασίας και την κατοχή τίτλου ειδικότητας. • Οι ερωτήσεις 5 έως και 9 διερευνούσαν τις συνταγογραφικές συνήθειες των γιατρών σε σχέση με τα γενόσημα. • Οι ερωτήσεις 10 έως και 16 εξέταζαν τις απόψεις των γιατρών για τα γενόσημα ασφάλεια, αποτελεσματικότητα, παρενέργειες, βιοϊσοδυναμίας). • Η 17η ερώτηση αφορούσε τη στάση των ασθενών στη συνταγογράφηση αντιγράφων.

Κατανομή ιατρών ανά ειδικότητα

Αριθμός

Ποσοστό %

Γενικοί Ιατροί

31.4

Ορθοπεδικοί

10.3

ΩΡΛ

4.3

Δερματολόγοι

2.7

Πνευμονολόγοι

8.1

Παιδίατροι

7.0

Παθολόγοι

10.3

Καρδιολόγοι

4.9

Αγροτικοί

5.4

Γυναικολόγοι

7.6

Λοιπές Ειδικότητες

8.0

Σύνολο

185

100%

Πίνακας Ι

Κατανομή γιατρών ανά ειδικότητα.

Ο πληθυσμός – στόχος της μελέτης περιλάμΤόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡAΝΗΣ, Ι. ΛEΝΤΖΑΣ, Α. ΜΑΡΙOΛΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

• Οι επόμενες δύο εξέταζαν την αντίληψη των γιατρών για την επίδραση των γενοσήμων στο επιστημονικό τους κύρος. • Οι ερωτήσεις 20 έως και 22 μελετούσαν τη συνταγογράφηση γενοσήμων σε σχέση με το κόστος. • Τέλος οι 3 τελευταίες αφορούσαν την ενημέρωση από τον ΕΟΦ και τις φαρμακευτικές εταιρείες και την επιρροή τους στη συνταγογράφηση των γιατρών. Ακολούθως έγινε αξιολόγηση και ομαδοποίηση των απαντήσεων του ερωτηματολογίου για σύγκριση, κατά φύλο, ειδικότητα, κατοχή τίτλου ειδικότητας. Όλα τα στοιχεία καταχωρήθηκαν σε βάση δεδομένων (excel for windows 2007). Επεξεργάστηκαν με το λογισμικό Statistical Package for Social Sciences (SPSS v 16.0). Τα συμπεράσματα προέκυψαν με βάση την στατιστική που έγινε με χ 2 , Pearson και ο έλεγχος p<0.05 ώστε να θεωρείται στατιστικά σημαντικώς.

Αποτελέσματα Από τους συμμετέχοντες στη μελέτη 87 γιατροί (47%) εργάζονταν σε πανεπιστημιακό νοσοκομείο, 46(24.8%) σε δευτεροβάθμιο- νομαρχιακό νοσοκομείο, 21 (11.3%) σε κέντρο υγείας, 13

Διάγραμμα Ι 28

(7%) σε περιφερικά ιατρεία, ενώ 18 (9.7%) ιατροί εργάζονταν στον ιδιωτικό τομέα της υγείας. Σχετικά με την κατάρτιση των γιατρών ως προς την ειδίκευσή τους, συμμετείχαν 77 (41.6%) ειδικευμένοι, 98 (52.9%) ειδικευόμενοι και 10 (5.4%) ιατροί υπηρεσίας υπαίθρου. Στο Διάγραμμα Ι παρουσιάζεται το ποσοστό των γενοσήμων φαρμάκων ως προς τη συνολική συνταγογράφηση. Το 22.7% των ερωτηθέντων αναφέρει ότι δεν συνταγογραφούν ποτέ γενόσημα, καθώς και ότι στο 55.1% των ιατρών η συνταγογράφηση γενοσήμων είναι μικρότερη του 10% της συνολικής τους συνταγογράφησης. Οι γυναίκες συνταγογραφούν σε πολύ μικρότερο ποσοστό γενόσημα φάρμακα σε σχέση με τους άνδρες συναδέλφους τους(69.4% οι άνδρες, 48% οι γυναίκες, p=0.006). Οι Γενικοί Ιατροί (ΓΙ) ως προς τις άλλες ειδικότητες εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά συνταγογράφησης γενοσήμων φαρμάκων(60.3% γενικοί ιατροί, 37.8% ιατροί άλλων ειδικοτήτων, p=0.004). Αντίστοιχα οι ειδικευόμενοι ιατροί συνταγογραφούν λιγότερα αντίγραφα συγκριτικά με τους ειδικευμένους, χωρίς όμως να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά (60.2% ειδικευμένοι, 48.1% ειδικευόμενοι, p=0.102). Οι κατηγορίες γενοσήμων φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν περισσότερο τους τελευταίους 12 μήνες είναι: τα ΜΣΑΦ από το

Ποσοστό συνταγογράφησης γενοσήμων επί της συνολικής συνταγογράφησης.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ΑΠOΨΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚEΣ ΣΥΝHΘΕΙΕΣ ΤΩΝ ΕΛΛHΝΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΑ ΓΕΝΟΣΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Διάγραμμα ΙΙ

Κατηγορίες συνταγογραφούμενων γενοσήμων φαρμάκων.

40% των γιατρών, οι PPi 44.9%, τα αντιλιπιδαιμικά 20.5%, τα αντιβιοτικά 48.6%, τα αντιυπερτασικά 14.6%, αναπνευστικού 11.6% (Διάγραμμα ΙΙ). Οι ΓΙ συνταγογραφούν πολύ περισσότερα γενόσημα συγκριτικά με τις άλλες ειδικότητες ΜΣΑΦ (63.8% ΓΙ, 29.1% άλλες, p<0.001), PPi (74.1% ΓΙ, άλλες 31.5%, p<0.001), αντιλιπιδαιμικά (36.2% ΓΙ, 13.4% άλλες, p<0.001). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά σε σχέση με την ειδικότητα ως προς τη συνταγογράφηση αντιβιωτικών, αντιυπερτασικών και φαρμάκων του αναπνευστικού. Οι ειδικευμένοι γιατροί συνταγογραφούν πολύ περισσότερο P-

Διάγραμμα ΙΙΙ

Pi (57.1%) ως προς τους ειδικευόμενους (36.1%, p=0.005) και αντιλιπιδαιμικά (35.1% ειδικευμένοι, 10.2% ειδικευόμενοι, p=0.001). Μόνο 51 (27.6%) των συμμετοχόντων αναπαράγει πολύ συχνά ή πάντα (Likert scale 7-10) τη συνταγογράφηση με γενόσημα, ενώ το 16.8% ποτέ δεν επαναλαμβάνει συνταγή με αντίγραφα φάρμακα. Το 50% των ΓΙ αναπαράγουν πολύ συχνά ή πάντα τη συνταγογράφηση με γενόσημα σε σχέση με το 18.2% των άλλων ειδικοτήτων (p<0.001), ενώ μόνο το 5.2% των ΓΙ δεν αναπαράγουν ποτέ συγκριτικά με το 22% των υπολοίπων ειδικοτήτων.

Θεωρείτε τα γενόσημα εξίσου αποτελεσματικά με τα πρωτότυπα;

Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡAΝΗΣ, Ι. ΛEΝΤΖΑΣ, Α. ΜΑΡΙOΛΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Από το σύνολο των γιατρών 81 (43.8%) θεωρούν τα γενόσημα εξίσου αποτελεσματικά με τα πρωτότυπα φάρμακα (Διάγραμμα III), ενώ παρατηρείται στατιστικώς σημαντική διαφορά σε σχέση με τη λήψη τίτλου ειδικότητας(ειδικευμένοι 57.1%, ειδικευόμενοι 34.3%, p=0.007). Το 88% των γιατρών δηλώνει ότι εάν τα γενόσημα είχαν κλινικές μελέτες θα τα συνταγογραφούσαν περισσότερο. Αυτό εκφράζεται πιο έντονα από τους ειδικευόμενους (90.7%), και λιγότερο από τους ειδικευμένους (77.9%), (p=0.015). Ως προς την ασφάλεια των φαρμάκων, περισσότεροι ειδικευμένοι (54.5%) και λιγότεροι ειδικευόμενοι (37%)θεωρούν τα γενόσημα εξίσου ασφαλή με τα πρωτότυπα φάρμακα (p=0.025). Μόνο 63 γιατροί(34%) θεωρούν τις μελέτες βιοϊσοδυναμίας επαρκείς για τη διασφάλιση της ποιότητας και της ασφάλειας των αντιγράφων φαρμάκων (Διάγραμμα IV). Το 65.9% των ερωτηθέντων δεν έχουν σύμφωνα με την κλινική τους εμπειρία παρατηρήσει περισσότερες παρενέργειες από τα γενόσημα συγκριτικά με τα πρωτότυπα φάρμακα. Πρέπει να επισημανθεί ότι οι ΓΙ έχουν διαφορετική άποψη από τις υπόλοιπες ειδικότητες, αφού το 46.6% των ΓΙ έχει διαπιστώσει περισσότερες παρενέργειες από τα αντίγραφα, ενώ μόνο το 28.3% των γιατρών των άλλων ειδικοτήτων (p=0.015). Ενώ το 54.1% του συνόλου των γιατρών δηλώνει ότι οι ασθενείς τους δεν αρνούνται ποτέ τη συνταγογράφηση γενοσήμων, το ποσοστό μειώνεται για τους ΓΙ στο 36.2%(Γ.Ι. 36.2%, άλλες ειδικότητες 62.2%, p= 0.007). Το 53.5% των συμμετεχόντων θεωρεί ότι η συνταγογράφηση γενοσήμων έχει αρνητική επίδραση στο επιστημονικό τους κύρος, ποσοστό που γίνεται στατιστικά σημαντικό για τους ειδικευόμενους, ειδικευόμενοι 63%, ειδικευμένοι 40.3%, p=0.002 (Διάγραμμα V). Παράλληλα το 38.9% των ερωτηθέντων εκφράζει αρνητική άποψη για τους γιατρούς που συνταγογραφούν γενόσημα φάρμακα. Η πλειοψηφία των γιατρών 81.6% γνωρίζει ότι τα γενόσημα είναι πιο οικονομικά από τα πρωτότυπα, αλλά μόνο για το 41% των ιατρών το κόστος του φαρμάκου έχει σημασία για τη συνταγογράφηση τους. Η άποψη ότι η έγκριση των γενοσήμων από

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

τους αρμόδιους φορείς(ΕΟΦ) εγγυάται την αξιοπιστία τους βρίσκει σύμφωνο μόνο το 47% των γιατρών. Ειδικά μάλιστα για τους ΓΙ το ποσοστό αυτό είναι χαμηλότερο (ΓΙ 32.8%, άλλες ειδικότητες 53.5%, p=0.009). Οι φαρμακευτικές εταιρείες επηρεάζουν τη συνταγογράφηση πολύ έως πάρα πολύ(Likert scale 7-10) στο 21% των γιατρών, ενώ καθόλου μόνο στο 19% (Διάγραμμα VI). Παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά στους Γενικούς Ιατρούς σε σχέση με τις άλλες ειδικότητες(ΓΙ 29.3%, άλλες ειδικότητες 16.5%, p=0.005). Τέλος η συντριπτική πλειοψηφία των γιατρών (91.9%) θα επιθυμούσε καλύτερη και πληρέστερη ενημέρωση από τους αρμόδιους φορείς για τα γενόσημα φάρμακα.

Συζήτηση Η συγκεκριμένη μελέτη είναι μία από τις λίγες εργασίες που έχουν γίνει στην χώρα μας και διερευνά τη συνταγογραφική συμπεριφορά του Έλληνα ιατρού, καταγράφοντας τις από-

Θεωρείτε ότι οι μελέτες βιοϊσοδυναμίας επαρκούν για τη διασφάλιση της ποιότητας και της ασφάλειας των Γενοσήμων φαρμάκων;

Διάγραμμα ΙV

Σημασία μελετών βιοϊσοδυναμίας για την ποιότητα και την ασφάλεια των φαρμάκων.

ΑΠOΨΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚEΣ ΣΥΝHΘΕΙΕΣ ΤΩΝ ΕΛΛHΝΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΑ ΓΕΝΟΣΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Διάγραμμα V

Η συνταγογράφηση γενοσήμων έχει αρνητική επίδραση στο επιστημονικό κύρος των γιατρών.

Διάγραμμα VΙ

Σε τι βαθμό οι φαρμακευτικές εταιρείες επηρεάζουν τη συνταγογράφηση των γιατρών.

ψεις και τις αντιλήψεις του σχετικά με τα γενόσημα φάρμακα και δεν εξετάζει αναδρομικά την υπάρχουσα συνταγογραφία. Από τη μελέτη αυτή προκύπτει ότι η συνταγογράφηση των γενοσήμων φαρμάκων, αποτελεί μικρό μέρος της συνολικής συνταγο-

γράφησης του Έλληνα γιατρού. Τα ποσοστά της συνταγογράφησης γενοσήμων φαρμάκων στην Ελλάδα κινούνται σε ενδιάμεσα επίπεδα σε σχέση με τις άλλες ευρωπαϊκές χώρες.11 Στο 55.1% των ελλήνων ιατρών η συνταγογράφηση γενοσήμων είναι μικρότερη του 10% Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡAΝΗΣ, Ι. ΛEΝΤΖΑΣ, Α. ΜΑΡΙOΛΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

της συνολικής τους συνταγογράφησης, ποσοστό σημαντικά χαμηλότερο από το 45% της Σλοβενίας, το 59% των Γάλλων γιατρών αλλά και αρκετά υψηλότερα από 1-2% της Ισπανίας.18,19,20 Η σχετικά περιορισμένη συνταγογράφηση των γενοσήμων στη Ελλάδα αποδίδεται στη μη ένταξη του γενόσημου φάρμακου στις προτεραιότητες της μέχρι τώρα πολιτικής του φαρμάκου στη χώρα μας.11 Η προώθηση των γενοσήμων μέσω παροχής κινήτρων ή αντικινήτρων από τη πλευρά της ζήτησης και της προσφοράς δεν έχει τεθεί ακόμη επίσημα από τη πολιτεία.12 Όπως φάνηκε τα γενόσημα φάρμακα που συνταγογραφούνται είναι τα λεγόμενα “ευρείας κατανάλωσης», δηλαδή τα ΜΣΑΦ, οι PPi, τα αντιλιπιδαιμικά και τα αντιβιοτικά. Ο λόγος είναι ότι είναι φάρμακα που μπορούν να συνταγογραγογραφηθούν από ιατρούς πολλών ειδικοτήτων ή και ακόμα και από ιατρούς χωρίς ειδικότητα. Η περιορισμένη χρήση άλλων κατηγοριών όπως τα αντιυπερτασικά, τα αντιψυχωτικά, τα αντικαταθληπτικά σχετίζεται με την αμφιβολία του γιατρού για τη συσχέτιση της βιοϊσοδυναμίας με το θεραπευτικό αποτέλεσμα του γενοσήμου φαρμάκου.21 Ειδικά για τα φάρμακα με μικρό εύρος θεραπευτικού δείκτη, όπως τα αντιεπιληπτικά, τα αντιπηκτικά, τα αντιαρρυθμικά, η θυροξίνη, η αντικατάσταση πρωτότυπων με γενόσημα φάρμακα δεν συνιστάται.22 Η πλειοψηφία των Ελλήνων γιατρών (67%) θέτει σε αμφιβολία την αποτελεσματικότητα των γενοσήμων φαρμάκων. Θεωρούν το (66%) ότι οι μελέτες βιοϊσοδυναμίας δεν εξασφαλίζουν την ποιότητα των γενοσήμων φαρμάκων και μόνο η ανάπτυξη κλινικών μελετών (88%) θα διασφαλίσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Παρόλα αυτά μόνο το 34.1% των Ελλήνων ιατρών αναφέρει πως τα γενόσημα έχουν περισσότερες παρενέργειες από τα πρωτότυπα φάρμακα. Στη διεθνή βιβλιογραφία εμφανίζονται μελέτες με διαφορετική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας των αντιγράφων φαρμάκων. Στη Σλοβενία το 88.9% των ΓΙ θεωρεί ότι τα γενόσημα με τα αντίγραφα έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα, το 25% θα τα συνταγογραφούσε περισσότερο εάν υπήρχαν κλινικές μελέτες.19 Αντίθετα στη Τζαμάϊκα οι γιατροί αμφισβητούν έντονα τη δραστικότητα των γενοσήμων, καθώς το ένα τρίτο αναφέρει τουλάχι-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

στον ένα περιστατικό κλινικής αναποτελεσματικότητας του γενοσήμου φαρμάκου κατά τη διάρκεια του προηγούμενου έτους,23 στη Γαλλία και στην Φινλανδία μόνο το 55% των ιατρών θεωρεί τα γενόσημα αποτελεσματικά και ασφαλή, ενώ πολλοί ιατροί αναφέρουν περιστατικά με παρενέργειες μετά από χορήγηση γενοσήμων.20,24-26 Η αμφισβήτηση του γενοσήμου φαρμάκου από τον Έλληνα ιατρό εκφράζεται και από το αρνητικό αντίκτυπο που θεωρεί ότι έχει η συνταγογράφηση αντιγράφων στο επιστημονικό τους κύρος (53.5%) και με την αρνητική άποψη για τους ιατρούς που συνταγογραφούν γενόσημα φάρμακα (38.9%). Αυτό συνδυάζεται και με ένα σημαντικό ποσοστό (45.9%) άρνησης των ιδίων των ασθενών για συνταγογράφηση γενοσήμων, σημαντικά υψηλότερο από το περίπου 10% που αναφέρεται σε αντίστοιχες μελέτες από τη Γερμανία.24 Είναι φανερό ότι το κόστος του φαρμάκου υπολείπεται τη σημασίας της αποτελεσματικότητας για τον Έλληνα ιατρό. Ενώ το 80% των ιατρών γνωρίζουν ότι τα γενόσημα είναι πιο οικονομικά φάρμακα, εντούτοις μόνο το 41% υπολογίζει το κόστος κατά τη συνταγογράφηση. Το γεγονός αυτό συμβαδίζει και με άλλες χώρες όπως στη Σλοβενία, όπου το 38% των Γενικών Ιατρών δε λαμβάνει υπόψιν το κόστος.19 Αντίθετα στη Σαουδική Αραβία, το 72% των ιατρών το κόστος αποτελεί σημαντικό παράγοντα για τη συνταγογράφηση γενόσημων φαρμάκων.25 Πολλοί Έλληνες ιατροί (53% των ερωτηθέντων) δεν θεωρούν ότι ο Ελληνικός Οργανισμός Φαρμάκου μπορεί να εγγυηθεί την αξιοπιστία των γενοσήμων φαρμάκων. Παράλληλα η συνταγογράφηση στο ένα πέμπτο των γιατρών επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό από τις φαρμακευτικές εταιρείες. Γι΄αυτό ζητούν περισσότερη και πληρέστερη ενημέρωση από τους αρμόδιους φορείς, όπως ο ΕΟΦ. Το έλλειμμα στη πληροφόρηση για τη ποιότητα του φαρμάκου και η απουσία αξιόπιστων ελεγκτικών μηχανισμών, όπως μελέτες βιοϊσοδυναμίας από ανεξάρτητη κρατική αρχή, οδηγούν στην αμφισβήτηση του γενόσημου φαρμάκου από τον Έλληνα ιατρό. Αυτό ασφαλώς δεν αποτελεί αποκλειστικό φαινόμενο της ελληνικής αγοράς φαρμάκου. Στη Σλοβενία οι Γενικοί ιατροί ζητούν ανεξάρτητη πληροφόρηση για

ΑΠOΨΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚEΣ ΣΥΝHΘΕΙΕΣ ΤΩΝ ΕΛΛHΝΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΑ ΓΕΝΟΣΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

το φάρμακο, λόγω της μεγάλης επίδρασης που δέχονται από τις φαρμακευτικές εταιρείες.19 Παρόμοια και στην Ισπανία οι ιατροί επιθυμούν από τις επίσημες αρχές περισσότερη αλλά και διάφανη πληροφόρηση για την κλινική αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των γενοσήμων φαρμάκων.18 Στους ειδικευόμενους ιατρούς παρατηρούνται χαμηλότερα ποσοστά συνταγογράφησης γενοσήμων σε σχέση με τους ειδικευμένους, αμφισβητούν περισσότερο την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των αντιγράφων και ως εκ τούτου θεωρούν σημαντική την ανάπτυξη κλινικών μελετών για τη διασφάλιση της ποιότητάς τους. Η περιορισμένη κλινική εμπειρία των ειδικευόμενων ιατρών, σε συνδυασμό με τη νομικά περιορισμένες δυνατότητες τους συνταγογράφησης, τους καθιστούν διστακτικούς στη χρήση των γενόσημων φαρμάκων. Οι Έλληνες γενικοί ιατροί αναμφίβολα συνταγογραφούν, αναπαράγουν συνταγογράφηση, αλλά και αντιμετωπίζουν παρενέργειες από τα γενόσημα, περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη ειδικότητα. Αυτό ερμηνεύεται από το γεγονός ότι συνταγογράφηση αποτελεί μία από τις κυριότερες υπηρεσίες ενός γενικού ιατρού,9 και τα διαθέσιμα γενόσημα στην ελληνική αγορά φαρμάκου είναι τα ευρείας κατανάλωσης, που συνταγογραφεί καθημερινά και ευρέως. Το γεγονός ότι οι ασθενείς τους αρνούνται τη συνταγογράφηση γενοσήμων πε-

ρισσότερο από τους ασθενείς άλλων ειδικοτήτων, αποδίδεται στην ελλιπή πληροφόρηση για την επιστημονική επάρκεια και αρτιότητα των γενικών γιατρών και τη διατήρηση στερεοτύπων επιστημονικής υπεροχής των άλλων ειδικοτήτων. Καθώς μάλιστα η συνταγογραφική φαρέτρα των Γενικών ιατρών περιλαμβάνει πληθώρα γενοσήμων φαρμάκων, είναι αναμενόμενη η ιδιαίτερη πίεση που ασκούν οι φαρμακευτικές εταιρείες, ενώ παράλληλα αμφισβητείται και ο ΕΟΦ ως κρατικός φορέας ελέγχου της αξιοπιστίας του φαρμάκου.

Συμπεράσματα Συμπερασματικά, από την ανάλυση των αποτελεσμάτων της έρευνας συνάγεται ότι οι ιατροί στην Ελλάδα διάκεινται θετικά στα γενόσημα φάρμακα, ακόμη κι αν δεν τα συνταγογραφούν σε σημαντικό βαθμό. Από τις απαντήσεις φαίνεται ότι απαιτείται μεγαλύτερη κρατική παρέμβαση και ενίσχυση του ρόλου μιας ανεξάρτητης αρχής ελέγχου της ασφάλειας και της κλινικής αποτελεσματικότητας των γενοσήμων φαρμάκων. Η συνεχής και πληρέστερη πληροφόρηση των επαγγελματιών υγείας, η υποχρεωτική θέσπιση μελετών βιοϊσοδυναμίας και το χαμηλό κόστος μπορούν να συμβάλλουν καθοριστικά στη εδραίωση των γενοσήμων στην ελληνική αγορά, και στη μείωση της διογκούμενης φαρμακευτικής δαπάνης στη χώρα. g

Βιβλιογραφία 1. Jacobzone S. Pharmaceutical Policies in OECD countries: Reconciling Social and Industrial Goals. OECD's Labour Market and Social Policy Occasional, 40:4, OECD, 2000. 2. Β. Κοντοζαμάνης. Μεθοδολογικά προβλήματα στον υπολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα, ΙΟΒΕ - Τμήμα Οικονομικών της Υγείας, Νοέμβριος 2000. 3. Hellastat Α.Ε.Φαρμακευτικές Επιχειρήσεις - Διατηρούνται οι υψηλοί ρυθμοί ανάπτυξης εσόδων και κερδών, http:// www.hellastat.eu, 2009. 4. EOF.STATS.2000, http:// www.eof.gr, 2007. 5. Χ. Κουσουλάκου, Ε. Βίτσου. Η αγορά φαρμάκου στην Ελλάδα, ετήσια έκθεση του 2008, ΙΟΒΕ Παρατηρητήριο Οικονομικών της Υγείας, 2008. 6. SCRIP Magazine, 2577, PJB Publications Ltd, UK, 2000. 7. Kontozamanis V, Koussoulakou H. Regulatory framework

of pharmaceutical market. In: Geitona M, editor. Economic evaluation in health care: pharmacoeconomics and decision making. Volos: P 103-24, 2004. 8. Guidance for industry bioavailability and bioequivalence studies for orally administered drug products- General Considerations- U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administrtion, Centre for Drug evaluation and research, March 2003. 9. Ν Αντωνάκης, Ν. Τσακουντάκης, Σ. Τσούλου, Μ. Φιλιππάκη, Χ. Λιονής. Η συνταγογράφηση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Τα αντιμικροβιακά. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 17(1)¨44-51, 2000. 10. Hellerstein JK. The importance of the physician in the generic versus trade-name prescription decision. The Rand Journal of Economics, 29, 108–136, 1998. 11. M. Geitona, D. Zavras, M. Hatzikou, J. Kyriopoulos. Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡAΝΗΣ, Ι. ΛEΝΤΖΑΣ, Α. ΜΑΡΙOΛΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

summary

Generics Market in Greece: The pharmaceutical industry’s beliefs. Hea;th Polisy 79; 35-48, 2006. 12. Μ. Γείτονα, Δ. Ζάβρας, Γ. Κυριόπουλος. Η αγορά γενοσήμων στην Ελλάδα: θέσεις και απόψεις της φαρμακοβιομηχανίας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 18, Τεύχος 1, 16-26, 2006. 13. Κοντοζαμάνης Β. Η αγορά του φαρμάκου στην Ελλάδα. ΙΟΒΕ, 2001. 14. Αλατσάκη Ξ., Σουλιώτης Κ, Κυριόπουλος Γ. Ο ρόλος των γενοσήμων φαρμάκων στις χώρες του ΟΟΣΑ και στην Ελλάδα. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας15: 194-203, 2003. 15. Himmel W, Kron M, Thies-Zajonc S, Kochen MM. Changes in drug prescribing under the Public Health Reform Law-a survey of general practitioners’ attitudes in East and West Germany. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 35, 164–169, 1997. 16. McGettigan P, McManus J, O’Shea B, Chan R, Feely J. Low rate of generic prescribing in the Republic of Ireland compared to England and Northern Ireland: prescribers’ concerns. Irish Medical Journal, 90, 146–147, 1997. 17. Mott DA, Cline RR. Exploring generic drug use behavior: the role of prescribers and pharmacists in the opportunity for generic drug use and generic substitution. Medical Care, 40, 662–674, 2002. 18. Garcia AJ, Martos F, Leiva F. Genericos: Buenos o malos? Conocimientos y actitudes de los medicos ante los medicamentos genericos. Gaceta Sanitaria, 17, 144–149, 2003. 19. Kersnik J. Peklar J. Attitudes of Slovene general practi-

tioners towards generic drug prescribing and comparison with international studies. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 31, 577–583, 2006. 20. Lagarce L, Lusson-Brisset C, Bruhat C, Diquet B, LainéCessac P. How practitioners view generic drugs: an opinion study from general practitioners in Maine-et-Loire. Therapie. Jan-Feb;60(1):67-74, 2005. 21. Al-Jazairi AS, Bhareth S, Eqtefan IS, Al-Suwayeh SA. Brand and generic medications: are they interchangeable. Ann Saudi Med. Jan-Feb;28(1):33-41, 2008. 22. Kramer G, Biraben A, Carreno M, Guekht A, de Haan GJ, Jedrzejczak J, Josephs D, van Rijckevorsel K, Zaccara G. Current approaches to the use of generic antiepileptic drugs. Epilepsy Behav. Aug; 11(1):46-52, 2007. 23. Gossell-Williams M. Generic substitutions: a 2005 survey of the acceptance and perceptions of physicians in Jamaica. West Indian Med J. Oct;56(5):458-63, 2007. 24. Simmenroth-Nayda A, Hummers-Pradier E, Ledig T, Jansen R, Niebling W, Bjerre LM, Kochen MM, Himmel W. Prescription of generic drugs in general practice. Results of a survey of general practitioners Med Klin. Sep 15;101(9):705-10, 2006. 25. Abdullah A. Alghasham. Generic drug prescribing in central Saudi Arabia: perceptions and attitudes of physicians. Ann Saudi Med; 29(1): 24-29, 2009. 26. Heikkila R, Mantyselka P, Hartikainen-Herranen K, Ahonen R. Customers' and physicians' opinions of and experiences with generic substitution during the first year in Finland. Health Policy. Aug;82(3):366-74, 2007.

Views and prescription habits of Greek doctors about generic drugs 1 G. Mantzouranis, J. Lentzas, A. Mariolis, E. Kontogeorgou, X. Augerinou, K. Karakasoni, T. Balsamis, Z. Tsantoula, X. Sampazioti, N. Razis, E. Gelastopoulou Aim: The purpose of this study was to survey the opinion and practical experience of Greek doctors regarding generics drugs. Methods: One hundred and eighty five doctors replied to a 25 item questionnaire in December 2008. The prescription habits, the experiences and clinical practices of Greek doctors about the generic drugs and the correlation between prescription and the cost of medication were studied. The influence of doctors’ related variables on prescribing was also analyzed. The chi2 test and Fisher's exact test were used in the data analysis with SPSS 16.0. Results: From the 185 doctors 58,4% were residents middle ............... age 38.6 SD ± 11.5 yearts. Forty seven percent were working in university hospitals, 24.9% in municipality hospitals and 18.4% in primary health care units. 34.1% of the participants, prescribe often generic drugs. The main categories of prescribed generic drugs are antibiotics (48.6%). PPIs (44.9%) and NSAID (40%). 43.8% of the doctors presume than generics are equally effective to the prototypes and equally safe (44.3%, 34.1% of the participants observed more side effects from the generics in relation to the prototypes. The cost of medication seems to have the least or no significance for the prescription of 28.6% of the doctors, whereas 20.4% report than their prescription is influenced in a significant degree from pharmaceutical companies. Conclusions: Many Greek doctors prescribe generic drugs but they express their concerns about the possible negative impact that such prescription might have to their scientific standards. There is a need for thorough information, on behalf of the official scientific authorities, about the safety and the effectiveness of generic drugs. g Key words: generic medicines, prescription, pharmaceutical costs.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Διατροφικές συνήθειες, κατάσταση θρέψης και Μεταβολικό Σύνδρομο στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας Νομού Τρικάλων περίληψη

1 Π. Ευσταθιάδης Σκοπός: O προσδιορισμός του επιπολασμού της παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας του Νομού Τρικάλων και η διερεύνηση ύπαρξης συσχετισμού του με τις διατροφικές συνήθειες. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: Κατά τη διάρκεια των ετών 2006-2008, προσεγγίσαμε 1.106 άτομα, με τυχαίο τρόπο, από 11.739 κάτοικοι που είναι το σύνολο του πληθυσμού. Η δειγματοληψία ήταν τυχαία, στρωματοποιημένη ανά ηλικία και φύλο και αναλογική με βάση τον πληθυσμό. Η καταγραφή της συχνότητας κατανάλωσης των τροφίμων έγινε μέσο προσωπικών συνεντεύξεων και η εκτίμηση των διατροφικών συνηθειών στηρίχτηκε σε ένα σταθμισμένο ερωτηματολόγιο εβδομαδιαίας καταγραφής των κυριοτέρων τροφίμων. Σε κάθε κάτοικο μετρήθηκαν: η ολική χοληστερόλη, η HDL και LDL, τα τριγλυκερίδια, το σάκχαρο νηστείας, η περίμετρος μέσης, το σωματικό βάρος, το ύψος και η αρτηριακή πίεση. Αποτελέσματα: Τα άτομα του δείγματος καταναλώνουν εβδομαδιαίως πολύ περισσότερο κόκκινο κρέας, 5-6 μερίδες από τις συνιστώμενες και πολύ λιγότερες μερίδες λευκού κρέατος, 2-3 πουλερικά και 4-5 ψάρι (Ρ <0,001). Η πρόσληψη αυγών, ξηρών καρπών, φρούτων, δημητριακών, ελαιολάδου και γλυκών κυμαίνεται στα επίπεδα των διατροφικών συστάσεων και η διαφορά είναι στατιστικά μη σημαντική (Ρ=NS). Η πρόσληψη οσπρίων, γαλακτοκομικών, λαχανικών και πατάτας, είναι σημαντικά μειωμένη (Ρ <0,01). Η πρόσληψη οινοπνεύματος, είναι σημαντικά αυξημένη (Ρ <0,001). Η παχυσαρκία εκδηλώνεται σε ποσοστό 43,7%, η παθολογική Περιφέρεια Μέσης αγγίζει το 39% και το Μεταβολικό Σύνδρομο σε ποσοστό 29,84%. Συμπεράσματα: Η αυξημένη εμφάνιση της παχυσαρκίας και του Μεταβολικού Συνδρόμου στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας συσχετίζονται με τις κακές συνήθειες μιας ανθυγιεινής διατροφής η οποία μελλοντικά, με το ρυθμό που ακολουθεί θα επεκταθεί περισσότερο αυξάνοντας τις γνωστές επιπτώσεις στην

Καθηγητής, Τμήμα Διατροφής, ΑΤΕΙ-Θεσσαλονίκης

1 Μ. Νάτσης Φοιτητής Τμήμα Διατροφής, ΑΤΕΙ-Θεσσαλονίκης

1 Ε. Ζαλαβρά-Αργυροπούλου Ιδιώτης ιατρός μικροβιολόγος

1 Α. Νάτσης Ιδιώτης Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Διδάκτωρ Ιατρικής, Καλαμπάκα

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Διατροφικές συνήθειες, κατάσταση θρέψης, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, μεσογειακή διατροφή, Καλαμπάκα, Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε στο 21ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής (Σιθωνία Χαλκιδικής, 22-26 Απριλίου 2009) και έλαβε βραβείο από την Επιτροπή κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του Περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου.

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Δρ. Αθανάσιος Νάτσης, Γενικός Ιατρός, Οδός Τρικάλων 16, Καλαμπάκα Τ.Κ. 42200, Τηλ. 24320-77447, 6945202737, e-mail: natsisat@otenet. gr Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

περίληψη

Π. ΕΥΣΤΑΘΙΑΔΗΣ, Μ. ΝΑΤΣΗΣ, Ε. ΖΑΛΑΒΡΑ-ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Συνέχεια προηγούμενης σελίδας

υγεία μας. Επειδή οι διαταραχές αυτές πολύ συχνά προηγούνται της κλινικής ανίχνευσης, είναι ευθύνη όλων των γιατρών, εξαιρετικά των γενικών ιατρών, να επαγρυπνούν ώστε να αναγνωρίσουν και να παρέμβουν θεραπευτικά σε αυτή την ομάδα υψηλού κινδύνου. g

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η διατροφή αποτελεί τη βασική ενασχόληση του ανθρώπου από την εμφάνισή του στη γη. Το είδος της διατροφής αποτελεί καθοριστικό παράγοντα διαμόρφωσης του σωματικού βάρους. Η διαταραχή του ενεργειακού ισοζύγιου πρόσληψη-κατανάλωση ενέργειας οφειλόμενη είτε στην αυξημένη ενεργειακή πρόσληψη είτε στη μειωμένη φυσική δραστηριότητα αποτελεί τον κύριο παράγοντα διαμόρφωσης της κατάστασης θρέψης του ανθρώπινου οργανισμού και την εμφάνιση της παχυσαρκίας.5 Η παχυσαρκία που εμφανίζει σήμερα επιδημικές διαστάσεις, σχετίζεται με πολλά νοσήματα και εξαιρετικά με το μεταβολικό σύνδρομο.

Πληθυσμός μελέτης και Μέθοδος Ο πληθυσμός της Καλαμπάκας (απογραφή 2001) είναι 11.739 κάτοικοι. Με τυχαίο τρόπο προσεγγίσαμε 1.106 άτομα. Η δειγματοληψία ήταν τυχαία, στρωματοποιημένη ανά ηλικία και φύλο και αναλογική με βάση τον πληθυσμό που μελετήσαμε. Η καταγραφή της συχνότητας κατανάλωσης των τροφίμων έγινε μέσω προσωπικών συνεντεύξεων και η εκτίμηση των διατροφικών συνηθειών στηρίχτηκε σε ένα σταθμισμένο ερωτηματολόγιο εβδομαδιαίας καταγραφής των κυριοτέρων τροφίμων. Οι κυριότερες τροφές που μελετήσαμε ήταν: κόκκινο κρέας, πουλερικά, ψάρια, αυγά, ξηροί καρποί, όσπρια, γαλακτοκομικά, φρούτα, λαχανικά, πατάτες, δημητριακά, ελαιόλαδο, οινόπνευμα και γλυκά. Ο υπολογισμός της συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων έγινε με διατροφικό δείκτη (κλίμακα 0-55) που αποτιμά την υιοθέτηση της Μεσογειακής Διατροφής. Στα πλαίσια του ελέγχου της παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου σε κάθε ασθενή μετρήθηκαν: η ολική χοληστερόλη, η

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

HDL και LDL, τα τριγλυκερίδια, το σάκχαρο νηστείας, η περίμετρος μέσης, το σωματικό βάρος, το ύψος και η αρτηριακή πίεση. Η εμφάνιση του μεταβολικού συνδρόμου προϋποθέτει την ύπαρξη τριών η περισσοτέρων από τα παρακάτω κριτήρια: 1. Κοιλιακή παχυσαρκία (περίμετρος μέσης >102 cm για τους άνδρες και >88 cm για τις γυναίκες). 2. Αρτηριακή πίεση >130/85 mmHg. 3. HDL <40 mg/dl για τους άνδρες και <50 mg/dl για τις γυναίκες. 4. Τριγλυκερίδια >150 mg/dl. 5. Γλυκόζη νηστείας >100mg/dl. Για την παιδική και εφηβική ηλικία η κοιλιακή παχυσαρκία μετρήθηκε βάσει του ΔΜΣ και οι άλλες τιμές με προσαρμογή, σύμφωνα τις παιδιατρικές οδηγίες.1 Τα αποτελέσματα δίνονται ως μέση τιμή ± 1 σταθερή απόκλιση. Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων και τη σύγκριση των μέσων τιμών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία t. Με δεδομένο το σημαντικό αριθμό των κατοίκων που εξετάσαμε καθορίσαμε και παραθέτουμε ως στατιστικά σημαντικές, τις διαφορές ή συσχετίσεις με Ρ <0,01 έως και Ρ <0,001.3

Αποτελέσματα Όπως προκύπτει από τα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν και παρουσιάζονται (Πίνακας Ι), οι κάτοικοι της Καλαμπάκας καταναλώνουν εβδομαδιαίως πολύ περισσότερο κόκκινο κρέας από τις συνιστώμενες μερίδες και η διαφορά είναι στατιστικά σημαντική (Ρ <0,001). Επίσης καταναλώνουν πολύ λιγότερες μερίδες λευκού κρέατος (Ρ <0,001). Συγκεκριμένα καταναλώνουν περίπου 5-6 μερίδες εβδομαδιαίως περισσότερο κόκκινο κρέας, 2-3 μερίδες λιγότερες πουλερικά και περίπου 4-5 μερίδες λιγότερο ψάρι συγκριτικά με τις συνιστώμενες προσλήψεις.

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ, ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΘΡΕΨΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΤΟΥΣ ΚΑΤΟΙΚΟΥΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΚΑΛΑΜΠΑΚΑΣ

Α/Α

Τρόφιμα

Διατροφικές οδηγίες

Κόκκινο κρέας

1 μικρομερ./εβδομ.

5,5 ± 2,7 μικρ/εβδ.

Ρ <0,001

Πουλερικά

4 μικρομερ./εβδομ.

1,8 ± 0,9 μικρ./εβδ.

Ρ <0,001

Ψάρια

5-6 μικ-μερ/εβδ.

0,8 ± 0,6 μικρ./εβδ.

Ρ <0,001

Αυγά

3-4 εβδομάδα

3,2 ± 1,3 εβδομάδα

Ρ = NS

Ξηροί καρποί

1 μικ-μερ./εβδ.

0,8 ± 0,4 μ-μερ/εβδ.

Ρ = NS

Όσπρια

3-4 μικ-μερ/εβδ.

2,2 ± 0,9 μ-μερ./εβδ

Ρ <0,01

Γαλακτοκομικά

14 μικ-μερ/εβδ.

8,9 ± 2,3 μ-μερ/εβδ.

Ρ <0.01

Φρούτα

21 μικ-μερ/εβδ.

19,8 ± 2,8 μ-μερ/εβδ

Ρ =NS

Λαχανικά

42 μικ-μερ/εβδ.

21,4 ± 2,6 μ-μερ/εβδ

Ρ <0,001

Πατάτες

3 μικ-μερ/εβδ.

1,8 ± 0,9 μ-μερ/εβδ

Ρ <0,01

Δημητριακά

56 μικ-μερ/εβδ.

48,6 ± 2,8 μ-μερ/εβδ

Ρ = NS

Ελαιόλαδο

Καθημερινή χρήση

94,36%.

Ρ = NS

Οινόπνευμα

15-30 γρ./ημέρα

76,7 ± 2,6 γρ/ημέρα

Ρ <0,001

Γλυκά

3 μικ-μερ/εβδ.

Πίνακας Ι

Ποσοστό κατανάλωσης

Πιθανότητα

2,4 ± 0,6 μικ-μερ/εβδ

Ρ = NS

Κατανάλωση τροφίμων στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας, σε σύγκριση με τις διατροφικές οδηγίες.

Η πρόσληψη αυγών, ξηρών καρπών, φρούτων, δημητριακών, ελαιολάδου και γλυκών κυμαίνεται στα επίπεδα των διατροφικών συστάσεων και η διαφορά είναι στατιστικά μη σημαντική (Ρ=NS). Η πρόσληψη οσπρίων, γαλακτοκομικών, λαχανικών και πατάτας, είναι σημαντικά μειωμένη (Ρ <0,01). Η πρόσληψη οινοπνεύματος, είναι σημαντικά αυξημένη (Ρ<0,001). Για τη μελέτη της κατάστασης θρέψης στους κατοίκους της Καλαμπάκας χρησιμοποιήθηκε ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) και η περιφέρεια της μέσης (ΠΜ). Ο Δείκτης Μάζας Σώματος ΔΜΣ (ΒΜΙ), αποτελεί τον πιο απλό και ανέξοδο κλινικό δείκτη υπολογισμού της θρεπτικής κατάστασης του οργανισμού και κατηγοριοποιεί την παχυσαρκία. Στη μελέτη αυτή όπου το δείγμα μας αποτέλεσαν 1.106 ασθενείς, όλων των ηλικιών, οι 549 (49,6%) ήταν άνδρες και 557 (50,4%) γυναίκες (Πίνακας II). Το 4% (44) ήταν ελλειποβαρείς με ΔΜΣ <18,5, από αυτούς: 21 (3,8%) ήταν άνδρες και 23 (4,1%) γυναίκες, σε ποσοστό στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερο (Ρ <0,01). Το 23,7% (262) του δείγματος, 133 (24,2%) άνδρες και 129 (23,2%) γυναίκες, είχαν κανονικό σωματικό βάρος με φυσιολογικό ΔΜΣ 18,5-24,9. Η διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα τους ήταν στατιστικά σημαντική (Ρ

<0,01). Το 24,9% (275) ήταν υπέρβαροι με ΔΜΣ 25,0-29,9. Από αυτούς οι 138 (25,1%) ήταν άνδρες και 137 (24,6%) ήταν γυναίκες, η διαφορά ανάμεσα τους ήταν στατιστικά σημαντική (Ρ <0,01). Το 43,7% (483) ήταν παχύσαρκοι με ΔΜΣ 30,0-39,9 από τους οποίους οι

Α/Α

ΔΜΣ

Αριθμός

Ποσοστό

1106 549 557

100% 49,6% 50,3%

Ελλειποβαρής <18,5 Άνδρες Γυναίκες

44 21 23

4% 3,8% 4,1%

Φυσιολογικός 18,5-24,9 Άνδρες Γυναίκες

262 133 129

23,7% 24,2% 23,2%

Υπέρβαρος 25,0-29,9 Άνδρες Γυναίκες

275 138 137

24,9% 25,1% 24,6%

Παχύσαρκος 30,0-39,9 Άνδρες Γυναίκες

483 238 245

43,7% 43,4% 44%

Νοσογόνα >40 Άνδρες Γυναίκες

42 22 20

3,8% 4% 3,6%

Σύνολο κατοίκων Άνδρες Γυναίκες

Πίνακας IΙ

Κατανάλωση τροφίμων στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας, σε σύγκριση με τις διατροφικές οδηγίες. Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Π. ΕΥΣΤΑΘΙΑΔΗΣ, Μ. ΝΑΤΣΗΣ, Ε. ΖΑΛΑΒΡΑ-ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Σχήμα I

Κατάσταση θρέψης στους κατοίκους της Καλαμπάκας μέσω του ΔΜΣ.

238 (43,4%) ήταν άνδρες και οι 245 (44%) ήταν γυναίκες, η διαφορά ανάμεσα τους ήταν στατιστικά σημαντική (Ρ <0,01), υπερβαίνουν οι γυναίκες. Έπασχαν από νοσογόνο παχυσαρκία το 3,8% με ΔΜΣ >40, οι άνδρες ήταν 22 (4%) και οι γυναίκες 20 (3,6%). Η διαφορά ανάμεσα τους ήταν στατιστικά μη σημαντική (Ρ = NS). Παρατηρήθηκε επίσης ότι η παχυσαρκία ξεκινά από την παιδική και εφηβική ηλικία με ποσοστό 27,7% (Πίνακας ΙΙΙ). Κατόπιν το ποσοστό των παχύσαρκων αυξάνεται και συσχετίζεται σημαντικά με την ηλικία σχεδόν διπλασιάζεται στις ηλικίες 55-64 ετών και πάνω από τα 65 παραμένει σταθερό 86,2% (Σχήμα 1, 2). Η περιφέρεια της μέσης (ΠΜ), έχει καθιερωθεί ως μέτρο εκτίμησης του βαθμού ανάπτυξης ενδοκοιλιακού λίπους και συσχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης Μεταβολικού Συνδρόμου σε ενήλικες.

Η ΠΜ δεν μετρήθηκε σε ηλικίες μικρότερες των 14 ετών. Στις μεγαλύτερες ηλικίες η παθολογική ΠΜ παρουσιάζει ανοδική πορεία και συμβαδίζει με την άνοδο της ηλικίας. Ξεκινά από 19,7% στις ηλικίες 15-24 ετών, ανεβαίνει στο 24,6% στις ηλικίες 25-34 ετών, φτάνει στο 65,5% στις ηλικίες 65-74 ετών και κορυφώνεται στο 76,4% στις ηλικίες άνω των 75 ετών. Στο σύνολο των κατοίκων που εξεταστήκαν οι 367 παρουσιάζουν παθολογική ΠΜ σε ποσοστό 39% (Πίνακας IV και Σχήμα 3). Τη μεγαλύτερη άνοδο σε ποσοστό στατιστικά σημαντικό (Ρ <0,001) την παρουσιάζουν σε ηλικίες 65-74 ετών που το ποσοστό της παθολογικής ΠΜ διπλασιάζεται και αγγίζει το 65,49%. Το μεταβολικό σύνδρομο (ΜΣ) εκδηλώνεται σε ποσοστό 29,8% του δείγματος που εξετάστηκε. Στην παιδική και εφηβική ηλικία τα ποσοστά του ΜΣ είναι πολύ μικρά 1,2% και 2,1%, ενώ στις άλλες ηλικίες παρουσιάζει ανοδική πορεία

ΗΛΙΚΙΑ ΔΜΣ

<14

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

>75,0

27,7%

28,9%

30,6%

30%

34,1%

37,8%

86,2%

Σύνολο (n)

166

142

134

140

127

132

142

123

Αρ.παχυσαρ. (n)

103

106

Παχύσαρκος

Πίνακας IIΙ 38

Η παχυσαρκία μέσω ΔΜΣ στους κατοίκους της Καλαμπάκας ανά ηλικία.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ, ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΘΡΕΨΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΤΟΥΣ ΚΑΤΟΙΚΟΥΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΚΑΛΑΜΠΑΚΑΣ

Σχήμα II

Η παχυσαρκία μέσω ΔΜΣ στους κατοίκους της Καλαμπάκας ανά ηλικία.

ΗΛΙΚΙΑ Περιφέρεια της Μέσης (ΠΜ)

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

>75,0

Σύνολο

Αριθμός εξετ. (n)

142

134

140

127

132

142

123

940

ΠΜ Φυσιολογική

114

101

106

573

ΠΜ Παθολογική (n)

367

ΠΜ Παθολογική (%)

19,7%

24,6%

24,3%

30,7%

34,9%

65,5%

76,4%

39%

Πίνακας IV

Σχήμα III

Η περιφέρεια της μέσης φυσιολογική και παθολογική (άνδρες >102 cm, γυναίκες >88 cm) στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας κατά ηλικία.

Η παθολογική Περιφέρεια της Μέσης στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας, συγκριτικά με την ηλικία.

και συμβαδίζει με την άνοδο της ηλικίας. Από 9,7% στις ηλικίες 25-34 ετών, ανεβαίνει στο 15,7% στις ηλικίες 35-44 ετών, φτάνει στο 51,4% στις ηλικίες 65-74 ετών και κορυφώνεται στο

87% στις ηλικίες άνω των 75 ετών (Πίνακας V και Σχήμα 4). Συγκρίνοντας την παχυσαρκία η οποία εκδηλώνεται σε ποσοστό 43,7% την παθολογική ΠΜ που αγγίζει το 39% και το ΜΣ με ποσοστό Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Π. ΕΥΣΤΑΘΙΑΔΗΣ, Μ. ΝΑΤΣΗΣ, Ε. ΖΑΛΑΒΡΑ-ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

29,8%, στους κατοίκους της περιοχής, διαπιστώνουμε ότι το ΜΣ εκδηλώνεται σε πολύ μεγάλο ποσοστό των παχύσαρκων (Σχήμα 5).

Συζήτηση Οι προσαρμοστικοί μηχανισμοί βοήθησαν τον

πρωτόγονο άνθρωπο να επιβιώσει και να αναπαραχθεί στο περιβάλλον που ζούσε, όπως η ανάγκη αποθήκευσης λίπους, η ενεργοποίηση του μηχανισμού στρες έναντι φυσικού κινδύνου και η απάντηση στην οξεία φλεγμονή. Στο σύγχρονο περιβάλλον, με την άφθονη και υψηλού ενεργειακού περιεχομένου τροφή,

ΗΛΙΚΙΑ Μεταβολικό Σύνδρομο

<15

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

Αριθμός εξετ. (n)

Σύνολο

166

142

134

140

127

132

142

123

1106

ΜΣ (n)

107

330

ΜΣ (%)

1,20%

2,11%

9,70%

15,70%

37,70%

46,90%

51,41%

Πίνακας V

>75,0

Το Μεταβολικό Σύνδρομο στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας κατά ηλικία.

Σχήμα IV

Το Μεταβολικό Σύνδρομο στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας κατά ηλικία.

Σχήμα V

Η παχυσαρκία, η παθολογική Περιφέρεια Μέσης και το Μεταβολικό Σύνδρομο, στους κατοίκους της περιοχής.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

86,99% 29,84%

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ, ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΘΡΕΨΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΤΟΥΣ ΚΑΤΟΙΚΟΥΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΚΑΛΑΜΠΑΚΑΣ

την ακινησία και το χρόνιο ψυχοκοινωνικό στρες, ενεργοποιούνται ξανά οι ίδιοι οι μηχανισμοί και δημιουργούν το φαινότυπο του ΜΣ, με τις γνωστές συνέπειες για την υγεία μας.4,5 Όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα της μελέτης, φαίνεται ότι υπάρχει σημαντική απόκλιση στην κατανάλωση διαφόρων τροφίμων από τους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας σε σύγκριση με τις πρόσφατες οδηγίες του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης και με τη μεσογειακή διατροφή.6 Συγκεκριμένα βρέθηκε ότι καταναλώνουν πολύ περισσότερο κόκκινο κρέας και πολύ λιγότερο άσπρο κρέας, όπως είναι τα ψάρια και τα πουλερικά. Η πρόσληψη αυγών, ξηρών καρπών, φρούτων, δημητριακών, ελαιολάδου και γλυκών κυμαίνεται στα επίπεδα των διατροφικών συστάσεων. Η πρόσληψη οσπρίων, γαλακτοκομικών, λαχανικών και πατατών, είναι μειωμένη και η πρόσληψη οινοπνεύματος είναι αυξημένη.7 Οι διαφορές στην πρόσληψη παρατηρούνται κυρίως σε τροφές που επηρεάζουν ιδιαίτερα την ανάπτυξη κυριοτέρων και σημαντικότερων χρόνιων παθήσεων όπως τα καρδιαγγειακά, ο διαβήτης και ο καρκίνος. Η αυξημένη κατανάλωση κόκκινου κρέατος αυξάνει την πρόσληψη κορεσμένου λίπους που είναι αναγνωρισμένος σαν ο πιο ανθυγιεινός τρόπος διατροφής και είναι επιβεβαιωμένος από πολλές παλιές και σύγχρονες παγκόσμιες μελέτες.8,9,10 Πολλές επιδημιολογικές μελέτες, κυρίως σύγχρονες έχουν δείξει ότι η υψηλή περιεκτικότητα της διατροφής σε λίπος προάγει την παχυσαρκία με όλες τις βλαπτικές συνέπειες της.10 Για να εξεταστεί η κατάσταση θρέψης και να διαγνωστεί η παχυσαρκία στους κατοίκους της Καλαμπάκας χρησιμοποιήθηκε ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) και η περιφέρεια της μέσης (ΠΜ). Με το ΔΜΣ βρέθηκε ότι το 43,7% (483) του δείγματος που εξετάστηκε ήταν παχύσαρκοι με ΔΜΣ 30,0-39,9 με διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών στατιστικά μη σημαντική (Ρ=NS). Η ΠΜ δεν μετρήθηκε στις ηλικίες μικρότερες των 14 ετών. Στις ηλικίες 15 ετών και άνω στο σύνολο βρέθηκε 39% ενώ στις άλλες ηλικίες η αυξημένη ή παθολογική ΠΜ παρουσιάζει ανοδική πορεία και συμβαδίζει με την άνοδο της ηλικίας.

Ο επιπολασμός του ΜΣ στο δείγμα που εξετάστηκε βρέθηκε σε ποσοστό 29,8% και η εμφάνισή του εξαρτάται σημαντικά από την ηλικία. Εμφανίζεται σε μικρό ποσοστό στην παιδική και εφηβική ηλικία ενώ στις ηλικίες 3544 διπλασιάζεται στο 15,7%, και τετραπλασιάζεται στις ηλικίες 45-54 στο 37,7%. Στις ηλικίες 55-64 είναι στο 46,9%, στις 65-74 στο 51,4% και άνω των 75 ετών φτάνει στο 87%. Σε άλλες εργασίες ο επιπολασμός του ΜΣ στο γενικό πληθυσμό (ηλικίες άνω των 35 ετών) αγγίζει το 46,5%,11 ενώ σε νοσοκομειακές εργασίες σε ενήλικες, το ποσοστό φτάνει 45%,12 στο νομό της Καστοριάς στο σύνολο του πληθυσμού βρέθηκε 27,6%13 και στο Νομό Κιλκίς 21,7%,14 οι έρευνες συμφωνούν ότι η εμφάνιση του ΜΣ συσχετίζεται με την παχυσαρκία και την ηλικία. Ο ΔΜΣ θεωρείται ένα εξαιρετικά αδρό εργαλείο ανίχνευσης ασθενών σε κίνδυνο μεταβολικών επιπλοκών.15 Η ΠΜ έχει καθιερωθεί ως μέτρο εκτίμησης του βαθμού ανάπτυξης του ενδοκοιλιακού λίπους και συσχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης ΜΣ σε ενήλικες.15 Σε νοσοκομειακούς ασθενείς με ΜΣ το ποσοστό των ασθενών με αυξημένη ΠΜ αγγίζει το 82,5%.12 Η παχυσαρκία, η παθολογική ΠΜ και το ΜΣ στους κατοίκους που εξετάσαμε κυμαίνονται κατά μέσο όρο στο 41,2% των εξεταζόμενων, που η παχυσαρκία εμφανίζεται με το μεγαλύτερο ποσοστό στο 43,7%, το ΜΣ στο 40,7% και η παθολογική ΠΜ στο 39%. Το χαρακτηριστικό είναι ότι η παχυσαρκία αρχίζει σε πολύ μικρές ηλικίες και προοδευτικά αυξάνεται και συμβαδίζει με την πάροδο της ηλικίας. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες, κυρίως σύγχρονες έχουν δείξει ότι η υψηλή περιεκτικότητα της διατροφής σε λίπος προάγει την παχυσαρκία,9,10 φαίνεται ότι η εμφάνιση της παχυσαρκίας και του ΜΣ στους κατοίκους της περιοχής της Καλαμπάκας συσχετίζονται με τις διατροφικές συνήθειες και την απόκλιση από τις πρόσφατες οδηγίες της μεσογειακής διατροφής στην κατανάλωση διαφόρων τροφίμων. Η εκδήλωση του ΜΣ στα παχύσαρκα άτομα είναι συνέπεια δυο παραγόντων, της έκτοπης λιπογένεσης και της υποκλινικής φλεγμονής. Η έκτοπη λιπογένεση έχει αποτέλεσμα την ηπατική στεάτωση, την υπερτριγλυκεριδαιμία, την αυξημένη νεογλυκογένεση στο ήπαρ και Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Π. ΕΥΣΤΑΘΙΑΔΗΣ, Μ. ΝΑΤΣΗΣ, Ε. ΖΑΛΑΒΡΑ-ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

τη δημιουργία αντίστασης στην ινσουλίνη στους σκελετικούς μύες. Η υποκλινική φλεγμονή συμβάλλει στην ανάπτυξη στεατοηπατίτιδας, επαυξάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και συμβάλλει στη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και την υπέρταση.4,5 Όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα της μελέτης μας, οι διατροφικές συνήθειες στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας αποκτούν το χαρακτήρα μιας ανθυγιεινής διατροφής. Η αυξημένη κατανάλωση του κόκκινου κρέατος αυξάνει την πρόσληψη κορεσμένου λίπους και προάγει την παχυσαρκία. Υπάρχει θετική συσχέτιση των διατροφικών συνηθειών και της παχυσαρκίας. Στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας, οι λανθασμένες διατροφικές συνήθειες απεικονίζονται στην κατάσταση θρέψης όπου

η παχυσαρκία εμφανίζεται σε επαυξημένο ποσοστό και σχετίζεται με την εμφάνιση του ΜΣ, ποσοστό 43,7%, το ΜΣ στο 29,8% και η παθολογική ΠΜ στο 39%. Θετική είναι η συσχέτιση της παχυσαρκίας με την εμφάνιση του ΜΣ. Η αυξημένη εμφάνιση της παχυσαρκίας και του ΜΣ στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας συσχετίζονται με τις κακές συνήθειες μιας ανθυγιεινής διατροφής η οποία μελλοντικά με το ρυθμό που ακολουθεί, θα επεκταθεί περισσότερο αυξάνοντας τις γνωστές επιπτώσεις στην υγεία μας. Επειδή οι διαταραχές αυτές πολύ συχνά προηγούνται της κλινικής ανίχνευσης, είναι ευθύνη όλων των γιατρών, ιδιαίτερα των γενικών ιατρών, να επαγρυπνούν ώστε να αναγνωρίσουν και να παρέμβουν θεραπευτικά σε αυτή την ομάδα υψηλού κινδύνου.

Βιβλιογραφία 1. Ευσταθιάδη Π, Ερευνητικές μέθοδοι στη διατροφή: 4356, Θεσσαλονίκη 2004. 2. Καραμούζας Ι, Περβανίδου Π και συν. Υψηλή Συχνότητα του Μεταβολικού Συνδρόμου κα Μεταβολικών Διαταραχών σε Έλληνες και Ελληνίδες Παιδικής και Εφηβικής Ηλικίας που Αξιολογήθηκαν για Απλή Παχυσαρκία. 7ο Διεθνές Συνέδριο Παχυσαρκίας, Ιωάννινα 26-27 Οκτωβρίου 2007. 3. Πετρίδης Δ. Εφαρμοσμένη Στατιστική: 79-88, 456-459, Θεσσαλονίκη 2000. 4. Τσατσούλης Α. Μηχανισμοί Επιβίωσης του ανθρώπου και Μεταβολικό Σύνδρομο. 7ο Διεθνές Συνέδριο Παχυσαρκίας. Ιωάννινα, 26-27 Οκτωβρίου 2007. 5. Urger RH. Lipid overload and overflow: metabolic trauma and the metabolic syndrome. Trends Endocrinal Metab 2003; 14:398-403. 6. Supreme Scientific Health Council, Ministry of Health and Welfare of Greece. Dietary guidelines for adults in Greece. Arch Hellenic Med 1999; 16:516-524. 7. Νάτσης Μ, Νάτσης Α. Γήρας και διατροφικές συνήθειες στην επαρχία Καλαμπάκας νομού Τρικάλων. 10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γεροντολογίας Γηριατρικής, Αθήνα 7-9 Φεβρουαρίου 2008. 8. Trichopoulou A. Costacou T. Bamia C. Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med 2003; 348:2599-2608.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

9. Αρβανίτη Φ, Παναγιωτάκος Β, Πίτσαβος Χ, Πολυχρονόπουλος Ε, Στεφανίδης Χ, Διατροφικές συνήθειες σε δείγμα του ελληνικού πληθυσμού. Επιδημιολογική μελέτη ΑΤΤΙΚΗ. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 18: 8-15, 2006. 10. Λιάτης Σ, Κατσιλάμπρος Ν. Η σημασία του λίπους της διατροφής ως παράγοντα κινδύνου για αθηροσκλήρωση. Ιατρική, 2007; 91 (4):279-287. 11. Καλόβουλου Λ, Μπριστιανου Μ, Πάνου Χ και συν. Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο σε κατοίκους ορεινής περιοχής. 21ο Ετήσιο Συνέδριο Διαβητολογικής Εταιρίας Βόρειας Ελλάδας, Θεσσαλονίκη 2007. 12. Σκοπελίτης Η. Κουγιάλης Σ, Θεοδωρακοπούλου Σ και συν. Μεταβολικό Σύνδρομο και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε νοσοκομειακούς ασθενείς. 1ο Συνέδριο Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου, 21-24 Μαΐου 2008. 13. Akritopoulou K, Akritopoulos P, Fotiadis E, et al. Prevalence of metabolic syndrome of Castoria. 7th International Obesity Congress. Ioannina, 26-27 Oct. 2007. 14. Patiakas S. Epidemiologic study of metabolic syndrome in the prefecture of Kilkis, 7th International Obesity Congress. Ioannina, 26-27 Oct. 2007. 15. Τσολάκη Ε, Αλεξόπουλος Ε, Γείτονα Μ. Οι κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας στο σύστημα υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 2008; 20:2636.

summary

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ, ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΘΡΕΨΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΤΟΥΣ ΚΑΤΟΙΚΟΥΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΚΑΛΑΜΠΑΚΑΣ

Alimentary habits, nutritional status and metabolic syndrome in the residents of region Kalambaka, prefecture of Trikala 1 P. Efstathiadhis, M. Natsis, E. Zalavra-Argiropoulou, A. Natsis Aim: The aim of this study was to determine the prevelance, of obesity and metabolic syndrome and to investigate the correlation with the alimentary habits in the residents of region Kalampaka, prefecture Trikala. Material: During the years 2006-2008, we approached 1.106 people, with randomization, from 11.739 residents that are the total of population. The sampling was randomized, stratified per age and sex and proportional according to the population. The recording of frequency of consumption of food categories was carried out through personal interviews and the estimate of alimentary habits was based on a questionnaire of confirmed reliability on weekly recording of the main food categories. In each resident were measured: the total cholesterol, the HDL and LDL cholesterol, the Triglycerides, the Rasting blood glucose, the waist perimeter, the bodily weight, the height and the blood pressure. Results: They weekly consume red meat 5-6 portions above the recommended and less portions of white meat, 23 poultry and 4-5 fish (P<0,001). The consumption of eggs, lands of fruits, fruits, serials, olive oil and sweets oscillates in the levels of recomendations and the difference is statistically not important (P=NS). The consumption of legumes, dairy, vegetables and potatoes, is considerably decreased (P<0,01). The consumption of alcohol, is considerably increased (P<0,001). The obesity was found 43,67%, the pathological waist perimeter approaches the 39,04% and the Metabolic Syndrome the 29,84%. Conclusions: The increased appearance of obesity and Metabolic Syndrome in the residents of region Kalampaka are connected with the bad habits of unhealthy diet which in future, with the rhythm that follows will expand thus it will increase the known repercussions in our health. Because these disasters very often precede the clinical detection, it is the responsibility of all doctors, especially the general practitioners, to being alert so that they can recognize and intervene therapeutically in this high risk group. g

Key words: alimentary habits, threpsis, metabolic syndrome, obesity, Kalambaka.

Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Περιφερική Αρτηριακή Νόσος και Αθηρωμάτωση

περίληψη

1 Απ. Πολύζος Σκοπός: Η ευαισθητοποίηση των γιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας για τη χρησιμότητα του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΣΒΔ). Είναι ένα εργαλείο με 99% ειδικότητα και 95% ευαισθησία για τη διάγνωση της Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου (ΠΑΝ) και κατ’ επέκταση της αθηρωμάτωσης. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: Το υλικό μας αποτέλεσαν 2.698 ασθενείς που επισκέφθηκαν ιατρείο πρωτοβάθμιας φροντίδας την τελευταία 8/ετία (2000-2008). Η μέθοδος προσδιορισμού του ΣΒΔ έγινε μετρώντας την αρτηριακή πίεση στους βραχίονες άμφω και στα σφυρά, με Doppler χειρός 8 MΗΖ. Η μέτρηση του ΣΒΔ είναι μία απλή, αναίμακτη και εύχρηστη μέθοδος, που μπορεί να εφαρμοστεί στο ιατρείο και να μας δώσει σημαντικές και αξιόπιστες πληροφορίες για την αθηρωμάτωση. Αποτελέσματα: Παρατηρήθηκε ότι όσο αυξάνεται η ηλικία αυξάνεται και η συχνότητα της ΠΑΝ. Ο επιπολασμός της νόσου στα ενήλικα άτομα (2.629) του δείγματος μας ήταν (217/2629) 8,2%. Στα άτομα άνω των 55 ετών ήταν (212/1340) 15,8%, άνω των 65 ετών (189/906) 20,8% και στα άτομα άνω των 75 ετών (154/521) 29,56%. Από το σύνολο των ατόμων άνω των 55 ετών το 26,1% των διαβητικών, το 28,1% των ασθενών με αυξημένο ουρικό οξύ, το 21,2% των υπερτασικών, το 18,4% των καπνιστών, το 20% των δυσλιπιδαιμικών και το 15,5% των παχύσαρκων, έπασχαν από ΠΑΝ. Συμπεράσματα: Η μέτρηση του ΣΒΔ πρέπει να γίνεται στα άτομα άνω των 55 ετών και σε όλα τα άτομα ανεξαρτήτως ηλικίας με επιβαρυντικούς παράγοντες. g

Ειδικός Παθολόγος, Ιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας

1 Β. Μπένος Καθηγητής Στατιστικής Πανεπιστημίου Πειραιώς

1 Αλ. Πολύζος Βιολόγος, MSc Βιοστατιστικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Υποψήφιος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Αθηνών

Κέντρο Προέλευσης: Ιατρείο Πρωτοβάθμιας φροντίδας Ανατολικής Αττικής.

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: .............

Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε στο 21ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής (Σιθωνία Χαλκιδικής, 22-26 Απριλίου 2009) και έλαβε βραβείο από την Επιτροπή κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: ............

Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

ΑΠ. ΠΟΛYΖΟΣ, Β. ΜΠΕΝΟΣ, ΑΛ. ΠΟΛΥΖΟΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα καρδιαγγειακά νοσήματα, το Έμφραγμα Μυοκαρδίου (ΕΜ) και το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ), αποτελούν τη πρώτη αιτία θανάτου για όλες τις ηλικίας στο δυτικό κόσμο. Η αιτία αυτών των νοσημάτων είναι η αθηρωμάτωση. Η αθηρωμάτωση είναι συστηματική φλεγμονώδης πάθηση των αρτηριών και αρχίζει με τη γέννηση του ανθρώπου. Αρχίζει από το ενδοθήλιο των αρτηριών, το οποίο αρχικά παχύνετε και στη συνέχεια ακολουθεί η δημιουργία της αθηρωματικής πλάκας. Η διαδικασία αυτή συνεχίζεται προοδευτικά μέχρι πλήρους αποφράξεως του αγγείου. Είναι όμως δυνατόν σε κάποια φάση της ζωής του ασθενούς να ραγή η αθηρωματική πλάκα, στη θέση της ρήξεως συσσωρεύονται αιμοπετάλια και σχηματίζεται μαλακός θρόμβος. Οι πιθανές εξελίξεις αυτού του θρόμβου είναι οι κάτωθι: 1. Να μεγαλώσει γρήγορα μέχρι πλήρους αποφράξεως του αγγείου με τις ανάλογες κλινικές εκδηλώσεις. 2. Να αποσπασθεί και να μετακινηθεί περιφερικότερα και τις αντίστοιχες κλινικές εκδηλώσεις. 3. Να σταθεροποιηθεί σε αυτή τη κατάσταση με τη δημιουργία ινώδους κάψας και τη συσσώρευση αλάτων ασβεστίου. Έτσι αναβάλλονται οι κλινικές εκδηλώσεις μέχρι την επομένη ρήξη. Όσον αφορά τους μέχρι σήμερα γνωστούς παράγοντες και την ταχύτητα που οδηγούν στην αθηρωμάτωση, είναι γενετικοί και περιβαλλοντικοί. Κατατάσσονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, στους μη τροποποιήσιμους που περιλαμβάνουν τους γενετικούς παράγοντες, την εθνότητα, το φύλο και την ηλικία και στους τροποποιήσιμους που περιλαμβάνουν το κάπνισμα, την παχυσαρκία, τη δυσλιπιδαιμία, την αρτηριακή υπέρταση, το σακχαρώδη διαβήτη, την υπερουριχαιμία, την ομοκυστεϊναιμία και διάφορους παράγοντες διαταραχής πήξεως. Οι πρώτοι (μη τροποποιήσιμοι) παράγοντες κινδύνου, για την εμφάνιση της αθηρωματικής νόσου, έχουν σχέση με το γονιδίωμα - τη γενετική ταυτότητα του ασθενούς. Οι δεύτεροι (τροποποιήσιμοι) παράγοντες κινδύνου, εξαρ-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

τώνται τόσο από το περιβάλλον του ασθενούς όσο και από το γονιδίωμα του κάθε ασθενούς. Σε πιο ποσοστό συμμετέχει καθένας από αυτούς του δύο παράγοντες αποτελεί θέμα προς διερεύνηση. Με την πρόοδο της βιοτεχνολογίας και της βιοχημείας έχουν ταυτοποιηθεί πολλά γονίδια1 που σχετίζονται με τους τροποποιήσιμους παράγοντες που οδηγούν στην Περιφερική Αρτηριακή Νόσο (ΠΑΝ) και στην αθηρωμάτωση. Ο υποδοχέας της LDL (LDL-R), οι απολιποπρωτεΐνες που κωδικοποιούνται από τα γονίδια apoE και apoA οδηγούν σε αύξηση της LDL. Επίσης το γονίδιο IRS-1 που ευθύνεται για την αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγεί σε μεταβολικό σύνδρομο και παχυσαρκία. Το γονίδιο της NAD(P)H οξειδάσης και MTHR ρεδουκτάσης οδηγεί σε αύξηση της ομοκυστεΐνης. Οι διάφοροι πολυμορφισμοί του γονιδίου LPL (HDL inverse transport Lipoprotein lipase) είναι υπεύθυνοι είτε για αυξημένη HDL (Ser447Ter [HindIII]) είτε για αυξημένα τριγλυκερίδια (Asp9Asn). Όσον αφορά το κάπνισμα το FGB γονίδιο (Fibrinogen-β/G/A–455) φαίνεται να σχετίζεται με το κάπνισμα. Παράλληλα με τους πολυμορφισμούς και διάφορες πιο σπάνιες μεταλλάξεις, όπως του γονιδίου Hepatocyte nuclear factor 1 και 4 καθώς και σε γλυκοκινάσες, σχετίζονται με τον σακχαρώδη διαβήτη. Η ΠΑΝ είναι μία σοβαρή και συχνή νοσολογική οντότητα. Ο όρος “περιφερική” μοιάζει με κάτι παραγκωνισμένο. Είναι κάτι που βρίσκεται στη παρυφή, στην άκρη, στη περιφέρεια μιας σειράς νοσημάτων και εν προκειμένου όλων των νοσημάτων που οδηγούν στην αθηρωμάτωση. Αυτό είναι το μεγάλο λάθος. Στις ΗΠΑ προσβάλλει τουλάχιστον 12 εκατομμύρια Αμερικανούς, περισσότερους από όσους προσβάλουν μαζί η στεφανιαία νόσος και τα ΑΕΕ.2 Από τη δεκαετία του 1980 στις ΗΠΑ χρησιμοποίησαν διάφορα διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση της νόσου. Με τη ψηλάφηση του σφυγμού στα κάτω άκρα χάνεται το 50% των ασθενών με ΠΑΝ.3 Με κριτήριο τα συμπτώματα της διαλείπουσας χωλότητας χάνεται από το 6090% των ασθενών με ΠΑΝ.4 Σε μία μεγάλη μελέτη διαπιστώθηκε ότι οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας δεν μπόρεσαν να διαγνώσουν το 85% των ασθενών οι οποίοι έπασχαν από ΠΑΝ. Τούτο συνέβη γιατί η νόσος σε ποσοστό 90% είναι ασυμπτωματική και τα υπάρχοντα εκείνη την εποχή διαγνωστικά εργαλεία

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ

(ερωτηματολόγια, ιστορικό διαλείπουσας χωλότητας, διάφορες κλίμακες) δε βοηθούσαν. Τότε άρχισε να αναδύεται η χρησιμότητα του ΣΒΔ.5 Παρά ταύτα το 2004 σε νοσοκομείο της Αυστραλίας διαπιστώθηκε ότι το 49% των νοσοκομειακών ιατρών δεν μπόρεσε να διαγνώσει την ΠΑΝ. Έκτοτε οι δημοσιεύσεις είναι πάρα πολλές και αναδεικνύεται η χρησιμότητα ενός νέου εργαλείου του ΣΒΔ. Οι κατευθυντήριες οδηγίες στις ΗΠΑ είναι σαφείς, ότι οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας πρέπει να μετρούν τον ΣΒΔ (Σχήμα 1). Επειδή η ανταπόκριση των γιατρών εξακολουθεί ακόμη να μην είναι η αναμενόμενη, στα μέσα του 2006, 38 μεγάλοι ιατρικοί οργανισμοί διοργάνωσαν μία μεγάλη δημόσια εκπαιδευτική εκστρατεία, με σκοπό να ενημερωθεί το κοινό για την περιφερική αρτηριακή νόσο,2 δεδομένου ότι η νόσος αυτή επηρεάζει περισσότερους ασθενείς από όσους έχουν πάθει έμφραγμα η εγκεφαλικό. Ο επιπολασμός της νόσου ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τη μελέτη. Μελέτες που στηρίζονται στα διάφορα ερωτηματολόγια, στη συμπτωματολογία και χωλότητα έχουν μικρή ειδικότητα και ακόμη μικρότερη ευαισθησία.3 Ο ΣΒΔ5 αποτελεί το καλύτερο εργαλείο για τη διάγνωση της ΠΑΝ, με 99% ειδικότητα και 95% ευαισθησία. Με βάση το ΣΒΔ μελέτες στις ΗΠΑ και σε ευρωπαϊκές χώρες έχουν δείξει επιπολασμό 10% στο γενικό πληθυσμό και 20-30%

σε άτομα ηλικίας άνω των 55 και 65 ετών αντίστοιχα.6,7 Οι ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας δείχνουν τη σοβαρότητα της ΠΑΝ με τη μορφή της αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας. Είναι συχνή νόσος κυρίως στις μεγαλύτερες ηλικίες. Επηρεάζει την ποιότητα ζωής και σχετίζεται άμεσα με τη στεφανιαία νόσο και τα ΑΕΕ. Τα ποσοστά καρδιαγγειακής θνητότητας είναι τριπλάσια ως τετραπλάσια σε ασθενείς με ΠΑΝ.6 Η θνησιμότητα από όλα τα αίτια είναι επίσης αυξημένη κατά 2-3 φορές σε ασθενείς με ΠΑΝ6 και η πενταετής θνησιμότητα είναι περίπου 30% στους ασθενείς με ΠΑΝ.8 Τα τελευταία δύο χρόνια υπάρχει μεγάλη κινητικότητα για την ΠΑΝ και στην ΕΛΛΑΔΑ. Σπάνια διδάσκεται η μέτρηση της ΠΑΝ σε όλες τις βαθμίδες της ιατρικής εκπαίδευσης και οι εργασίες είναι ελάχιστες. Αυτό το εργαλείο είναι εν πολλοίς άγνωστο και πολύ περισσότερο δεν εφαρμόζεται. Ο κύριος σκοπός της εργασίας μας αυτής είναι να αναδείξουμε τον ΣΒΔ ως μία απλή, αναίμακτο και εύχρηστο μέθοδο για την έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση της ΠΑΝ5 και κατ’ επέκταση της αθηρωματώσεως. Οι δευτερεύοντες σκοποί της εργασίας μας είναι η συσχέτιση του ΣΒΔ με τους παράγοντας κινδύνου που ευθύνονται για τα αγγειακά συμβάντα των ασθενών μας και να ευαισθητοποιήσουμε τους γιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας.

ΜΕΤΡΗΣΗ ΣΒΔ Τρόπος Εξέτασης 1. Βραχιόνια Αρτηριακή Πίεση • Δεξιό: 156/88 mm Hg • Αριστερό: 160/92 mm Hg 2. Α.Π στα σφυρά. (Ραχιαία αρτηρία του άκρου ποδός και οπίσθια κνημιαία) • Δεξιό: 160 mm Hg • Αριστερό: 100 mm Hg 3. Υπολογισμός ΣΒΔ • Παίρνουμε τη μεγαλύτερη ΣΑΠ στο αντίστοιχο σφυρό και τη διαιρούμε με τη μεγαλύτερη Α. Π στους βραχίονες. • Δεξιό: 160/160 = 1.00 • Αριστερό: 100/160 = 0.63 ΣΒΔ=0,63

Σχήμα I

Μέτρηση ΣΒΔ. Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

ΑΠ. ΠΟΛYΖΟΣ, Β. ΜΠΕΝΟΣ, ΑΛ. ΠΟΛΥΖΟΣ

Πληθυσμός μελέτης και Μέθοδος Το δείγμα μας αποτέλεσαν 2.698 ασθενείς που επισκέφθηκαν ιατρείο πρωτοβάθμιας φροντίδας στην Ανατολική Αττική τα τελευταία 8 έτη, ανεξαρτήτως αιτίας προελεύσεως, νοσήματος, φύλου και ηλικίας. Η μέθοδος προσδιορισμού του ΣΒΔ έγινε μετρώντας την αρτηριακή πίεση με σφυγμομανόμετρο Welch Allyn και Doppler χειρός 8 ΜΗΖ. Η μέτρηση έγινε στους βραχίονες άμφω και στα δύο σφυρά (ραχιαία αρτηρία και οπίσθια κνημιαία), του ασθενούς ευρισκόμενου σε ύπτια θέση. Η μέτρηση έγινε τουλάχιστον δύο φορές σε κάθε θέση και σημειώναμε τη μεγαλύτερη αρτηριακή πίεση που μετρούσαμε για κάθε θέση. Σημειώνουμε ότι η μέτρηση του ΣΒΔ έγινε και σε επόμενες επισκέψεις, επιβεβαιώθηκε η διάγνωση και η πρόοδος της νόσου. Με βάση τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) ο ΣΒΔ θεωρείται παθολογικός όταν η τιμή του είναι ≤0.9. Τότε ο ασθενής πάσχει από ΠΑΝ. Παράγοντες που μετρήθηκαν ήταν οι: 1. Σακχαρώδης Διαβήτης, σάκχαρο νηστείας ≥126 mg/dl 2. Παχυσαρκία. Δ.Μ.Σ. ≥30. 3. Κοιλιακή παχυσαρκία με περίμετρο μέσης >102 cm στους άνδρες και >88 cm στις γυναίκες. 4. Υπέρταση. Συστολική >130 mmHg και Διαστολική ≥85 mmHg. 5. Δυσλιπιδαιμία: • Χοληστερίνη >200 mg/dl.

Πίνακας Ι 48

• Τριγλυκερίδια >150 mg/dl. • LDL >130 mg/dl και >100 mg/dl στους διαβητικούς. • HDL <40 mg/dl στους άνδρες και <50 mg/dl στις γυναίκες. 6. Υπερουριχαιμία. Ουρικό οξύ >6,0mg/dl για τις γυναίκες και >7,0mg/dl για τους άνδρες. Το φύλο, η ηλικία, οι καπνιστικές συνήθειες καθώς και το ιστορικό εμφράγματος ή εγκεφαλικού επεισοδίου αποτέλεσαν παραμέτρους που μελετήθηκαν σε σχέση με τον ΣΒΔ και την ΠΑΝ.

Αποτελέσματα Ο επιπολασμός της νόσου σε ενήλικα άτομα στο δείγμα μας ήταν 8,2%. Σε άτομα άνω των 55 ετών ο επιπολασμός έφτανε στο 15,8%, ενώ στα άτομα άνω των 65 ετών στο 20,8% και στα άτομα άνω των 75 ετών στο 29,6%. Παρατηρείται θετική συσχέτιση ανάμεσα στην ηλικία και στην ΠΑΝ. Άτομα μεγαλύτερης ηλικίας εμφανίζουν συχνότερα ΠΑΝ και κατά συνέπεια βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιαγγειακού επεισοδίου (Πίνακας Ι). Από τα 1.340 άτομα άνω των 55 ετών το 14,8% εμφάνιζε υπερουριχαιμία (n=199), το 40% ήταν καπνιστές (n=538), 36% διαβητικοί (n=482), 72,5% υπερτασικοί (n=971), 63,7% έπασχε από δυσλιπιδαιμία (n=854) και το 49.5% είχαν Δ.Μ.Σ. ≥30 (663).

Στον παραπάνω πίνακα παρατίθενται οι επιπολασμοί της ΠΑΝ στο δείγμα ανά ηλικιακή κατηγορία. Όπως φαίνεται ο ΣΒΔ έχει αρνητική συσχέτιση με την ηλικία (συντελεστής συσχέτισης Spearman rp = -0.32 , p-value <0.05). Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα εμφάνισης της ΠΑΝ.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ

Πιο αναλυτικά σε κάθε κατηγορία ξεχωριστά και με βάση τον παθολογικό ΣΒΔ το 26,1% των διαβητικών, το 28,1% των ασθενών με αυξημένο ουρικό οξύ, το 21,2% των υπερτασικών, το 18,4% των καπνιστών, το 20% των δυσλιπιδαιμικών και το 15,5% των παχύσαρκων, έπασχαν από ΠΑΝ. Στο δείγμα αυτό πραγματοποιήσαμε σύγκριση των συχνοτήτων εμφάνισης της ΠΑΝ μεταξύ των ομάδων των ατόμων ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου που είχαν. Πραγματοποιήσαμε το χ 2 test μέσω του οποίου διαπιστώσαμε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της εμφάνισης της ΠΑΝ σε άτομα που έχουν έναν από τους παράγοντες κινδύνου κάπνισμα, ουρικό οξύ, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση και διαβήτη (p<0.05). Άτομα με έναν από τους παραπάνω παράγοντες είχαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της ΠΑΝ. Λαμβάνοντας υπόψη τις συνέπειες της αθηρωμάτωσης (εγκεφαλικό επεισόδιο και έμφραγμα) από το σύνολο των ατόμων άνω των 55 η εμφάνιση εγκεφαλικού ή εμφράγματος είναι πιο συχνή σε άτομα με παθολογικό ΣΒΔ από ότι σε άτομα με φυσιολογικό. Ο σχετικός λόγος κίνδύνου εμφάνισης εμφράγματος ήταν 7,79 φορές μεγαλύτερος και εγκεφαλικού 5,8 φορές πιο υψηλός σε άτομα με ΠΑΝ απ’ ότι σε άτομα που δεν έπασχαν από ΠΑΝ. Στους δύο παρακάτω πίνακες παρατίθενται τα αποτελέσματα των στατιστικών τεστ (Πίνακας ΙΙ) καθώς και ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης ΠΑΝ ανά παράγοντα που μελετήθηκε (Πίνακας ΙΙΙ). Με βάση τις παραπάνω μετρήσεις και υπολογισμούς, άτομα που έχουν έστω και έναν από τους παραπάνω παράγοντες εμφανίζουν σε μεγαλύτερη συχνότητα ΠΑΝ και βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης της αθηρωματικής νόσου και των συνεπειών της. Υπολογίστηκε το Framingham Risk Score (FRS) για 776 άτομα (217 με ΠΑΝ και 559 με φυσιολογικό ΣΒΔ) και παρατηρήθηκε ότι το FRS για άτομα με παθολογικό ΣΒΔ ήταν μεγαλύτερο από ότι για άτομα με φυσιολογικό ΣΒΔ σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (Mann – Whitney W test, W=39789, p <0.001). Πιο συγκεκριμένα για άτομα με ΠΑΝ η διάμεσος του FRS σκορ ήταν ίση με 25 (εύρος 1 - 53) ενώ για άτομα χωρίς ΠΑΝ ήταν 20 (εύρος 1 - 53). Σε ένα σύνολο 629 ατόμων που βρίσκεται

σε συνεχή παρακολούθηση πραγματοποήθηκε ανάλυση επιβίωσης. Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά την επιβίωση των ατόμων που έπασχαν από ΠΑΝ σε σχέση με αυτά που είχαν φυσιολογικό ΣΒΔ (log-rank test, χ2=35.31, p <0.001). Όπως φαίνεται και από το παρακάτω γράφημα τα ποσοστά επιβίωσης για άτομα με παθολογικό ΣΒΔ είναι πολύ μικρότερα από αυτά των ατόμων με φυσιολογικό ΣΒΔ (Σχήμα 2). Παρατηρείται ότι η επιβίωση της ομάδας με παθολογικό ΣΒΔ μειώνεται πολύ περισσότερο σε σχέση με την ομάδα με φυσιολογικό ΣΒΔ ιδιαίτερα μετά από 4 με 8 έτη εμφάνισης παθολογικού ΣΒΔ. Όσον αφορά την ελληνική πραγματικότητα και την ενημέρωση ιατρών και ασθενών για τη χρησιμότητα του ΣΒΔ, υποβάλλαμε τα κάτωθι δύο ερωτήματα σε 237 γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας (Αθήνα, Ανατολική Αττική, Δυτική Αττική, δύο νησιά της Δωδεκανήσου, ένα νησί του Ιονίου, Πελοπόννησο και Θεσσαλία) αν μετρούν τον ΣΒΔ και σε 698 ασθενείς αν

Ποσοστά ΠΑΝ ανά κατηγορία παράγοντα Ναι

Οχι

p-value

Κάπνισμα

46.7%

38.9%

<0.05

Σ. Διαβήτης

59.43%

31.56%

<0.001

Υπερουριχαιμία

26.42%

12.68%

<0.001

Υπέρταση

97.17%

67.82%

<0.001 <0.001

Δυσλιπαιδιμία

80.66%

60.55%

Έμφραγμα

46.48%

10.03%

<0.001

Εγκεφαλικό

45.74%

12.63%

<0.001

Πίνακας IΙ Σχετικός Λόγος κινδύνου και 95% C.I. ΠΑΝ ανά κατηγορία παράγοντα Σχετικός Λόγος ΟR

95% CI

Κάπνισμα

1.38

1.02-1.85

Σ. Διαβήτης

3.18

2.35-4.29

Υπερουριχαιμία

2.47

1.74-3.51

Υπέρταση

16.3

7.16-37.02

Δυσλιπαιδιμία

2.72

1.9-3.9

Έμφραγμα

7.79

5.59-10.86

Εγκεφαλικό

5.83

3.96-8.57

Πίνακας IΙΙ Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

ΑΠ. ΠΟΛYΖΟΣ, Β. ΜΠΕΝΟΣ, ΑΛ. ΠΟΛΥΖΟΣ

Σχήμα II

Στο παραπάνω σχήμα παρουσιάζονται οι καμπύλες επιβίωσης των ομάδων με παθολογικό και φυσιολογικό ΣΒΔ.

τους έχει μετρηθεί η αρτηριακή πίεση και στα σφυρά. Μόνο 6,3% των ερωτηθέτων ιατρών μετρούσε τον ΣΒΔ και ένα 4,9% των ασθενών επιβεβαίωσε ότι τους είχε μετρηθεί ο ΣΒΔ.

Συζήτηση Με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία η ΠΑΝ είναι συχνότερη σε ηλικίες άνω των 55 ετών.4 Τα πιο συχνά συμπτώματα της ΠΑΝ είναι η διαλείπουσα χωλότητα και πόνος ηρεμίας. Τα κλινικά ευρήματα είναι η απουσία περιφερειακών σφίξεων, ισχαιμικά έλκη και γάγγραινα. Ωστόσο η ΠΑΝ συχνά είναι ασυμπτωματική3 και οι ιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι ανεπαρκώς πληροφορημένοι για τον επιπολασμό της ασυμπτωματικής ΠΑΝ.9 Οι κλινικοί ιατροί που χρησιμοποιούν τις κλασικές μεθόδους δεν καταφέρνουν σε πολύ μεγάλο ποσοστό 85-90% να διαγνώσουν την ΠΑΝ.4 Σήμερα το πλέον ευρέως αναγνωρισμένο διαγνωστικό εργαλείο για την ΠΑΝ είναι ο Σφυροβραχιόνιος δείκτης ΣΒΔ ή ΑΒΙ ή σφυροβραχιόνιος δείκτης Πίεσης ABIP5,9,10 με 99% ειδικότητα και 95% ευαισθησία.5 Η διάγνωση της ΠΑΝ με βάση τον ΣΒΔ αποτελεί μία εύκολη, γρήγορη, αναίμακτη και ανέξοδη μέθοδο. Πρέπει να γίνεται η μέτρηση του ΣΒΔ σε όλα τα ιατρεία της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας11 και η αγγειογραφία πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο στη μειονότητα των

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ασθενών που θα αντιμετωπισθούν με χειρουργική η ενδοαγγειακή παρέμβαση.12 Ενδιαφέρον στην μελέτη παρουσίασε το αυξημένο ουρικό οξύ σαν σοβαρός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της ΠΑΝ. Ο παράγοντας αυτός αξίζει να μελετηθεί περισσότερο. Ο καρδιαγγειακός θάνατος οφείλεται στην αθηρωμάτωση. Η αθηρωμάτωση είναι μία συστηματική φλεγμονώδης πάθηση των αρτηριών. Οι παράγοντες που ευθύνονται είναι γενετικοί και περιβαλλοντικοί. Η διάγνωση της αθηρωμάτωσης στα αγγεία της καρδιάς και του εγκεφάλου γίνεται στο νοσοκομείο. Έχει κόστος, κούραση και κάποιο κίνδυνο. Η διάγνωση της ΠΑΝ γίνεται στο ιατρείο εύκολα, αναίμακτα και χωρίς κόστος, μετρώντας τον ΣΒΔ. Ο ΣΒΔ έχει 99% ειδικότητα και 95% ευαισθησία. Η άποψη μας είναι ότι η μέτρηση του ΣΒΔ πρέπει να γίνεται σε όλα τα ιατρεία της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Απλοί τρόποι ρύθμισης των παραγόντων για μείωση του κινδύνου εμφάνισης αθηρωματικής νόσου: 1. Ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη. 2. Διακοπή του καπνίσματος. 3. Ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως. 4. Ρύθμιση των λιπιδίων. 5. Ρύθμιση του ουρικού οξέος 6. Απώλεια σωματικού βάρους με υποθερμιδική δίαιτα και αερόβια άσκηση. g

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ

Βιβλιογραφία

summary

1. Francisco Navarro-Lο΄pez, “Genes and Coronary Heart Disease”, Rev Esp Cardiol 2002; 554:413-31. 2. Greame J. Hankey, MD et al. Jama 2006; 295:547-553. 3. Criqui MH et al. Circulation 1985; 71:516-521. 4. Hirsch, At, et al. “Peripheral arterial disease detection, awareness and treatment in primary care”, JAMA 2001 Sep 19; 38611:1317-1324. 5. McDermott MM et al. Ann Int Med 2002; 136:873-883. 6. Hiett RW & Nehler RM, “Geriatric Medicine: an evidence based approach”, Spring – Verlang New York, 4th edition, 2003. 7. Health. Harvard. edu. Nov-2008. 8. Richard C, Pasternak et al., “Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group 1: Epidimiology”, A-

HA Conference Proceedings, Circulation 2004; 109:26052612. 9. Norman EP, EikelBoom JW and Hankey JG, “Peripheral arterial disease: prognostic significance and prevention of atherothrombotic complication”, MJA 2004; 181 3: 150-154. 10. Norman EP, Eikelboom JW and Hankey JG, ABPI = the ratio of the brachial systolic pressure divided by the systolic pressure detected in the posterior tibial or dorsalis pedis pulse Whichever higher”. 11. Αντωνόπουλος Σ. και συν., ΣΒΔ & ΠΑΝ. Ιατρική επιθεώρηση Ενόπλων Δυνάμεων, 2004; 383-384, 109-112. 12. Παπανάγνου A. “Η αξιοπιστία της διάγνωσης της ΠΑΝ χωρίς τη βοήθεια του αγγειολογικού εργαστηρίου”. Ιατρική Ανασκόπηση-2002; 81(2), 115-129.

............... 1 A. Polizos, Ap. Polizos, B. Benos Aim: The aim of our study is to stress the importance of ankle-brachial Index (ABI) for the diagnosis of peripheral arterial disease (PAN) to doctors of first decree care. Specificity and sensitivity of AB for the diagnosis of peripheral arterial disease (PAN) and atheromatosis in 99% and 95% respectively. Material and Methods: Our study group was consisted of 2698 patients that visited our surgery of first degree care for the time period 2000-2008. ABI was calculated after the measurement of the arterial pressure of ankles and arms with a portable Doppler 8MHz. ABI can be easily measured, is a blood-free and functional method, than can be applied in every surgery and give is reliable information for the state of atheromatosis. Results: There is a positive correlation of age and PAN. The prevalence of PAN in adults (2629) was 8.25% (217/2629). For patients over 55 years old the prevalence was 15.82% (212/1340), for patients over 65 years old it was 20.86% (189/906) and for the patients over 75 it was 29.56% (154/521). For patients with age over 55 years old the 21.22% of the hypertensive patients, 18.4% of the smokers, 20.02% of patients with dislipidemy, 28.14% of patients with increased levels of uric acid and 15.5% of the obese patients were diagnosed with PAN. Conclusions: ABI should be measured in patients over 55 years old and in all individuals with one of the former aggravating factors. g

Key words: PAN, ABI, Atheromatosis.

Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

9th

9th WONCA Rural Health Conference

12-14 Ιουνίου 2009, Ηράκλειο Κρήτης Το 9ο συνέδριο της Παγκόσμιας Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (WONCA), και συγκεκριμένα της ομάδας που ειδικεύεται στην άσκηση γενικής ιατρικής σε αγροτικές περιοχές (Working Party on Rural Practice), φιλοξενήθηκε φέτος στο Ηράκλειο της Κρήτης και την ευθύνη της οργάνωσής του ανέλαβε η Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης. Σε αυτό το συνέδριο, η θεματολογία επικεντρώθηκε στις ανισότητες που επικρατούν στην υγειονομική περίθαλψη, στο σύστημα υγείας των νησιωτικών περιοχών και στις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας προς τους μετανάστες, ενώ δόθηκε έμφαση και στις τεχνολογίες που μπορούν να εφαρμοστούν στις αγροτικές περιοχές. Το Συνέδριο παρακολούθησαν συνολικά 600 σύνεδροι από 44 χώρες, γενικοί/οικογενειακοί ιατροί και ιατροί συναφών ειδικοτήτων, φοιτητές, νοσηλευτές, διοικητές νοσοκομείων, διευθυντικά στελέχη, ακαδημαϊκοί και ερευνητές του τομέα υγείας. Στο συνέδριο αυτό συμμετείχαν επίσης σημαντικοί διεθνείς οργανισμοί και μεταξύ αυτών ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, το Διεθνές Δίκτυο των Ιατρών Δίχως Σύνορα αλλά και σημαντικά δίκτυα της Παγκόσμιας και Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής όπως αυτά που αναφέρονται στην ψυχική υγεία (WONCA Working Party on Mental Health), στα προβλήματα του αναπνευστικού (International Primary Care Respiratory Group) και του πεπτικού συστήματος (European Society of Primary Care Gastroenterology). Εμπειρίες από προηγμένες σε θέματα υγείας στις αγροτικές περιοχές χώρες, όπως ο Καναδάς, η Αυστραλία, η Νορβηγία, η Μεγάλη Βρετανία και άλλες, παρουσίασαν υπό μορφή εργαστηρίων και εξειδικευμένων σεμιναρίων. Το συνέδριο αυτό της Παγκόσμιας Εταιρείας Γενικής/Οικογενει-

1 X. Λιονής Ο Πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροπής Αναπληρωτής Καθηγητής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής

Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ακής Ιατρικής στήριξαν και σημαντικές Ελληνικές Επιστημονικές Εταιρείες, όπως η Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής, η Εταιρεία Ελληνικής Κοινωνικής Παιδιατρικής και Προαγωγής της Υγείας και η Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, καθώς και η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας. Στις τρεις ημέρες του επιστημονικού προγράμματος παρουσιάσθηκαν συνολικά 5 ολομέλειες (plenary sessions), 39 workshops, 92 προφορικές ανακοινώσεις και 138 αναρτημένες ανακοινώσεις. Το συνέδριο είχε πολυθεματικό χαρακτήρα, με βασικούς άξονες τις ανισότητες της υγείας (Health Inequalities), (θέμα της 1ης μέρας), νεότερες τεχνολογίες που έχουν εφαρμογή στις αγροτικές περιοχές (Technologies suitable for rural settings), (θέμα της 2ης μέρας) και τις ιδιαιτερότητες της Νησιωτικής Ιατρικής (Island Medicine) (θέμα της 3ης μέρας). Πρόσωπα με ιδιαίτερη καταξίωση και αναγνώριση στον ακαδημαϊκό και ερευνητικό χώρο από τις ΗΠΑ, Αυστραλία, Νότια Αφρική, Καναδά και Μεγάλη Βρετανία τίμησαν ως κεντρικοί ομιλητές το συνέδριο αυτό και επιχείρησαν να εξετάσουν το επίκαιρο θέμα των ανισοτήτων στην υγεία με ιδιαίτερη αναφορά στις ανισότητες μεταξύ αγροτικών και αστικών περιοχών.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ο ρόλος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και οι στρατηγικές που αυτή θα πρέπει να ακολουθήσει για τη μείωση των ανισοτήτων στην υγεία αλλά και τη βελτίωση της φροντίδας υγείας στις νησιωτικές και απομονωμένες περιοχές συζητήθηκαν στο συνέδριο. Η αναφορά αυτή στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας έρχεται σε μια περίοδο που τόσο οι εθνικές κυβερνήσεις όσο και διεθνείς οργανισμοί και μεταξύ αυτών ο ΠΟΥ έχουν στρέψει ξανά την προσοχή και τις πολιτικές τους. Η θεματική αυτή επικέντρωση του Παγκόσμιου Συνεδρίου συμπίπτει με την άφιξη της οικονομικής ύφεσης και έτσι με ενδιαφέρον συζητήθηκαν αποτελεσματικές στρατηγικές που θα στηρίξουν τις μειονεκτούσες και δυσπραγούσες οικονομικά και κοινωνικά ομάδες πληθυσμού. Η πλειοψηφία των συνέδρων έμεινε με πάρα πολύ καλές εντυπώσεις τόσο από την οργάνωση του συνεδρίου αλλά και τη φιλοξενία, όπως φάνηκε και από τα δελτία αξιολόγησης που συμπλήρωσαν οι συμμετέχοντες. Ευελπιστούμε να δοθεί σύντομα ξανά στην Ελλάδα η δυνατότητα να φιλοξενήσει παγκόσμια επιστημονική διοργάνωση αναλόγου κύρους. g

21ο

Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής

Με μεγάλη επιτυχία διοργανώθηκε και φέτος το 21ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, το οποίο πραγματοποιήθηκε στη Σιθωνία Χαλκιδικής από τις 22 έως τις 26 Απριλίου 2009. Για άλλη μια φορά, ο μεγάλος αριθμός των εγγεγραμένων ιατρών αναδεικνύει το γεγονός ότι το Πανελλήνιο Συνέδριο αποτελεί πόλο έλξης για τους συναδέλφους από όλη τη χώρα, οι οποίοι επιθυμούν να λάβουν γνώση για τα νεότερα δεδομένα αναφορικά με την άσκηση της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής. Πράγματι, τόσο τα 4 κλινικά φροντιστήρια (για φέτος επελέγησαν το BLS, το αντικαπνιστικό ιατρείο, η διαχείριση του άσθματος και της ΧΑΠ και η διαχείριση του ΣΔ τύπου 2 στην ΠΦΥ), όσο οι διαλέξεις και οι στρογγυλές τράπεζες προσέλκυσαν το ενδιαφέρον των ακροατών. Η θεματολογία κάλυψε μεγάλο εύρος κλινικών αντικειμένων, αγγίζοντας παράλληλα και θέματα όπως η εκπαίδευση στην ειδικότητα και η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Για άλλη μια χρονιά, συνάδελφοι από όλη τη χώρα ανακοίνωσαν τα αποτελέσματα των ερευνών τους τόσο με ελεύθερες ανακοινώσεις όσο και με αναρτημένες εργασίες (poster), μεταξύ των οποίων επελέγησαν οι πιο αξιόλογες προς βράβευση. Ενθαρρυντικό είναι το γεγονός ότι παράλληλα η ποιότητά τους βελτιώνεται σημαντικά κάθε χρόνο, αντανακλώντας το αυξανόμενο ενδιαφέρον των συναδέλφων για τον τομέα της έρευνας. Εν αναμονή του 22ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής, ελπίζουμε ότι το ενδιαφέρον των συναδέλφων θα διατηρηθεί αμείωτο και ότι το συνέδριό μας, ένα από τα μεγαλύτερα της χώρας, θα εξακολουθήσει να αποτελεί σημείο αναφοράς αλλά και τόπο συνάντησης των συναδέλφων από όλη τη χώρα. g

1 Β. Γκαρμίρη 1 Α. Γλύστρα

Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Συνέδρια στην Ελλάδα 14-18 Σεπτεμβρίου 2009 41st Meeting of the European Brain and Behaviour Society Ρόδος Π: Triaena Tours & Congress, τηλ: 210-7499300, fax: 210-7713795 • e-mail: info@triaenatours.gr • www.triaenatours.gr

24-27 Σεπτεμβρίου 2009 5ο Επιστημονικό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Ξενοδοχεία "Classical e-filoxenia Grecotel & Elite Hotel", Καλαμάτα Ο: Ελληνική Εταιρία Γενικής Ιατρικής (τμήμα Πελοποννήσου) και Κέντρο Υγείας Άστρους Π: e-VIP events and congresses, Υπεύθυνη Συμποσίου κα Μαίρη Μπρεθέ, τηλ: 27550-22201, Fax: 27550-23993 κιν.: 6982-820442 • e-mail: mbrethe@otenet.gr

01-04 Οκτωβρίου 2009 9ο Πανελλήνιο Γαστρεντερολογικό Συνέδριο Χαλκιδική Π: Triaena, τηλ: 210-7499300 , fax: 210-7713795 • e-mail:info@triaenatours.gr • www.triaenatours.gr

08-10 Οκτωβρίου 2009 11th Panhellenic Congress of Regional Anaesthesia, Pain Control and Pallative Care Ξενοδοχείο "Thraki Palace", Αλεξανδρούπολη Π: Era Ltd, fax: 210-3631690 • e-mail: info@era.gr • www.era.gr

13-17 Οκτωβρίου 2009 15ο Επετειακό Πανελλήνιο Συνέδριο Εσωτερικής Παθολογίας Ξενοδοχείο "Divani Caravel", Αθήνα Π: AC&C, fax: 210-6844777 • www.acnc.gr • www.internalmedicine.gr

29-31 Οκτωβρίου 2009 4o Συνέδριο Παθολογίας "Σύγχρονες Τάσεις στη Παθολογία" Ξενοδοχείο "Moevenpick Resort & Thalasso", Ηράκλειο Κρήτης Ο: Παθολογική Κλινική ΠΑ.Γ.Ν.Ηρακλείου Π: Event Makers, τηλ: 210-9311004-6 fax: 210-9370207-8 • e-mail:congress@eventmakers.gr • www.enentmakers.gr Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

26-29 Νοεμβρίου 2009 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος Ξενοδοχείο "Makedonia Palace", Θεσσαλονίκη Ο: Εταιρεία Μελέτης Πνευμονοπαθειών και Επαγγελματικών Παθήσεων Θώρακος Π: ΔΙΑΣΤΑΣΗ, τηλ: 2310-889244-5 , fax: 2310-889246 • e-mail: diastasi@diastasitravel.gr • www.diastasitravel.com

27-29 Νοεμβρίου 2009 European cognitive Diseases Conference for General Practitioners Ξενοδοχείο "Divani Apollon Palace", Βουλιαγμένη, Αθήνα Ο: Ελληνογαλλική Εταιρεία Μελέτης και Έρευνας της Αρτηριοσκλήρυνσης και Ευρωπαϊκή Ακαδημία Γηριατρικής Π: Goldair, τηλ: 210-3274570 , fax: 210-3311021 • e-mail: congress@goldair.gr • www.congress.goldair.gr

04-05 Δεκεμβρίου 2009 Συμπόσιο των Ομάδων Εργασίας της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Ξενοδοχείο "Divani Caravel", Αθήνα Ο: Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Π: Event Makers, τηλ: 210-9311004-6 fax: 210-9370207-8 • e-mail: congress@eventmakers.gr • www.eventmakers.gr

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Διεθνή Συνέδρια 16-19 Σεπτεμβρίου 2009 15th WONCA Europe Conference Basel, Switzerland • Π: www.woncaeurope.org

21 Σεπτεμβρίου- 20 Δεκεμβρίου 2009 Second Virtual Congress of General Practice and Family Medicine Π: fernandommsantos@gmail.com

09-11 Οκτωβρίου 2009 World Congress On Men's Health and Gender (WCMH) Vienna, Austria • Π:wcmh09@ismh.org

26-28 Οκτωβρίου 2009 Royal College of Physicians Conference: Acute and General Medicine for the Physician London, England, United Kingdom • Π:conferences@rcplondon.ac.ukl

15-22 Νοεμβρίου 2009 Mental Health Issues for Primary Care with a focus on Drugs and Behavior Fort Lauderdale, FL, United States • Π:Sandra@continuingeducation.net

20-21 Νοεμβρίου Asia Pacific Conference on Metabolic Syndrome 2009 Melbourne, Australia • Π: apcms09@elsevier.com

09 Δεκεμβρίου 2009 Royal College of Physicians Conference: Integrated Care and the Management of Chronic Illness: The Patient's Agenda for Healthy Living London, England, United Kingdom • Π: conference@rcplondon.ac.uk

Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

Κατηγορίες άρθρου Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπα κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατατάσσονται στις εξής κατηγορίες: • Άρθρα σύνταξης (έως 2000 λέξεις). • Ερευνητικά άρθρα (έως 5000 λέξεις). • Ανασκοπήσεις (έως 5000 λέξεις). • Ερευνητικά πρωτόκολλα (έως 2000 λέξεις). • Κείμενα γνώμης (έως 2000 λέξεις). • Σύντομες ερευνητικές αναφορές (έως 1500 λέξεις). • Κείμενα ομοφωνίας (έως 2500 λέξεις). • Αναφορές περιπτώσεων (έως 1500 λέξεις). • Αναφορές περιπτώσεων (έως 1500 λέξεις). • Γράμματα του εκδότη (έως 500 λέξεις). • Βιβλιοκρισίες (έως 500 λέξεις). Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκριμένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Τόμος 21 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Ιούνιος 2009

ΟΔΗΓΙΕΣ THΣ ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΩΝ ΕΚΔΟΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ

Διαδικασία αξιολόγησης Τα άρθρα όλον των κατηγοριών εκτός από τις βιβλιοκρισίες γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από κριτές με τους οποίους συνεργάζεται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου.

Περιγραφές κειμένου Όλα τα υποβαλλόμενα άρθρα στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει ν’ ακολουθούν τις οδηγίες που δημοσιεύει η International Commitee of Medical Journal Editors με τίτλο: "Unitom Requirements for Manuscripts Subuitted to Biomedical Journals" (http://www.icuje.org). Από το περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" έχουν υιοθετηθεί οι οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Ιατρικών Εκδόσεων (World Association of Medical Editors, http://www.mame.org//pubethicrecom.htm). Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές. • Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους. Να είναι δακτυλογραφημένα στην μια όψη της σελίδας με διάστημα 3 εκατοστά και με γραμματοσειρά Times New Roman, μέγεθος 12 και διπλό διάστημα. • Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμητικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966, http://nih.gr/mesh), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό. • Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η έν-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

δειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. • Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. • Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνωρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999.). • Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. • Οι συγγραφείς θα πρέπει να δηλώνουν της συγκρινσή ενδιαφέροντος (conflist of interest) εφ’ όσον υυπάρχει στο τέλος του υποβαλλόμενου άρθρου (http://www.mame.org). • Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται στις διευθύνσεις lionis@galinos.med.uoc.gr ή tasrom@yahoo.com.uk Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. g