Curs medicina sociala md v

MEDICINA SOCIALA. CARACTERISTICI GENERALE Medicina socială este o ramură a medicinii şi o parte a sănătăţii publice; ea se bazează pe constatarea conform căreia factorii sociali au o influenţă determinantă asupra fenomenului de sănătate şi boală. Obiectul medicinii sociale este studiul stării de sănătate a populaţiei în corelaţie cu factorii ce o influenţează (diagnosticul stării de sănătate a populaţiei şi factorii etiologici).

Sănătatea publică reprezintă ansamblul cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor populaţiei orientat spre menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii.

Obiectul sănătăţii publice îl reprezintă grupurile umane.

Hanlon a definit sănătatea publică ca fiind ştiinţa protejării oamenilor şi a sănătăţii, a promovării redobândirii sănătăţii prin efortul organizat al societăţii.

Scopul sănătăţii publice este să reducă: disconfortul, boala, incapacitatea (invaliditatea, handicapul), decesul prematur.

O definiţie concisă a sănătăţii publice dată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 1997, este: arta şi ştiinţa prevenirii îmbolnăvirilor, prelungirea vieţii şi promovării sănătăţii prin mijloace de acţiune organizată ale societăţii ; acest lucru are ca premisă faptul că sănătatea este un proces care angajează resurse sociale, fizice, mentale şi spirituale.

Deci, sănătatea publică este ştiinţa şi arta care se preocupă cu : prevenirea îmbolnăvirilor prelungirea vieţii promovarea sănătăţii prin efortul organizat al comunităţii sanitaţia şi mediu educaţia pentru sănătate organizarea sistemului de sănătate astfel încât să permită accesul la un pachet de servicii de bază pentru întreaga populaţie. În consecinţă noul concept al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii de sănătate publică include organizarea tuturor resurselor umane şi a instituţiilor pentru furnizarea de servicii de sănătate în vederea promovării sănătăţii, prevenirii bolilor, diagnosticului şi tratamentului bolilor şi reabilitării fizice, sociale şi profesionale, după ce au fost identificate nevoile de sănătate ale populaţiei.

Scopurile principale ale medicinii sociale sunt: creşterea speranţei de viaţă sănătoasă pentru populaţie; prevenirea deceselor evitabile sau premature; îmbunătăţirea calităţii vieţii pentru persoanele cu boli cronice pe termen lung sau disfuncţii; ameliorarea stării de sănătate prin intermediul prevenirii.

Medicina sociala este un domeniu interdisciplinar în care se regăsesc elemente din diferite discipline precum: epidemiologia, biostatistica, demografia, ecologie, igienă, etică, sociologia, dreptul, managementul şi organizarea serviciilor de sănătate.

Sănătatea este un drept fundamental al omului ; este o resursă esenţială pentru individ, pentru comunitate şi pentru societate în ansamblu.

Există o diversitate de definiţii ale sănătăţii pentru care se folosesc multiple criterii .

Cele utilizate cel mai frecvent sunt : bunăstarea funcţională capacitatea organismului de a se adapta la condiţiile variate da viaţă şi de muncă condiţia umană care îl face pe individ creativ.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a definit sănătatea individuală „starea de bine din punct de vedere fizic, mintal şi social şi nu numai absenţa bolii sau a infirmităţii”.

1

Sănătatea grupurilor umane ar putea fi definită ca fiind o sinteză a sănătăţilor individuale apreciată într-o viziune sistemică, globală.

Diagnosticul stării de sănătate a populaţiei Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi se face după un raţionament similar cu cel pe care îl face medicul aflat în faţa unui bolnav . În ambele situaţii trebuie parcurse, în mod obligatoriu, anumite etape, metodologia diagnosticului fiind practic aceeaşi. Trebuie ştiut, însă, că nu se poate face o extrapolare de la diagnosticul individual al unui bolnav la starea de sănătate sau boală a unei întregi comunităţi. Prezentăm mai jos după D.Enăchescu, M.Marcu (1997) o paralelă între diagnosticul stării de sănătate a individului şi diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi.

Diagnosticul stării de sănătate a unui individ -Identificarea persoanei (nume, sex, vârstă, ocupaţie)

- Anamneza - Examenul clinic - Examenul paraclinic - Compararea informaţiilor obţinute cu “modelele” ştiute pentru diferite afecţiuni - Diagnosticul sănătăţii sau bolii individului - Determinarea etiologiei bolii - Tratamentul bolii ( etiologic, patogmetic, simptomatic , etc.)

- Control

Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi Identificarea grupului (distribuţia pe vârste şi determinarea vârstei medii care reprezintă “vârsta” grupului; distribuţia pe sexe cu determinarea proporţiei sexului masculin, respectiv feminin, distribuţia în funcţie de alte variabile ca de exemplu: ocupaţie, grad de şcolarizare, etc.

Culegerea de informaţii în condiţii cât mai standardizate, prelucrarealor, calculându-se indici valori medii şi / sau valori relative şi compararea rezultatelor obţinute, cu anumite modele de referinţă.

- Diagnosticul sănătăţii comunităţii - Determinarea cauzelor probabil implicate - “Tratamentul” sub forma unui program de intervenţie aplicat colectivităţii care vizează factorii “cauzali”, de risc (de ex: modificarea comportamentelor) , sau boala a cărei frecvenţă a fost determinată.

- Control prin monitorizarea stării de sănătate a colectivităţii.

Sănătatea publică este privită ca un concept multifactorial fiind condiţionată de mai mulţi factori . Factorii care influenţează starea de sănătate a unei populaţii pot fi grupaţi, după Lalonde în factori biologici, comportamentali (stil de viaţă), factori socio-economici (factori ambientali) care intervin în proporţie de 90% în determinarea sănătăţii şi asistenţa medicală, indifferent de tipulsistemului de sănătate în procent de 10%.

- Factorii biologici reprezintă zestrea biologică a fiecărui individ – ereditatea. Ei cuprind şi caracteristicile demografice ale populaţiei.

- Factorii ambientali se referă la: - factorii mediului fizic - factorii sociali - factorii economici - factorii culturali - factorii educaţionali - Factorii comportamentali – stilul de viaţă depinde de comportamente care, la rândul lor, sunt condiţionate de factori sociali. Stilul de viaţă este deci rezultatul factorilor sociali şi al comportamentelor, el se referă atât la obiceiuri alimentare cât şi la riscurile profesiei şi cele din timpul liber.

2

- Serviciile de sănătate sunt de trei categorii : curative preventive recuperatorii După Dever, aceşti factori se constituie în modelul epidemiologic al factorilor care determină starea de sănătate (prezent în figura) Sisteme interne complexe Maturizare şi Îmbătrânire Social Psihic Mediul

Biologie umană

Factori genetici

Starea de sănătate

Recuperare Sistemul sanitar

Fizic Riscuri profesionale

Terapie

Prevenţie Stil de viaţă

Riscuri în timpul liber

Obiceiuri alimentare şi consum Figura 1 - Modelul epidemiologic al factorilor determinanţi ai stării de sănătate (după Dever) Măsurarea stării de sănătate Măsurarea stării de sănătate se realizează cu ajutorul unor indicatori, cei mai obişnuiţi fiind grupaţi astfel : (după D. Enăchescu, M.Marcu, 1997 ) : A. Indicatori de nivel (ca rezultat al acţiunii factorilor care influenţează starea de sănătate) 1. Demografici: natalitate, fertilitate, mortalitate - de frecvenţă - probabilităţi, riscuri 2. Morbiditate : - clasici - consecinţe ale bolii (deficienţe senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate, invaliditate) - gravitate - combinaţi 3. Globali ai sănătăţii: bazaţi pe incapacitatea funcţională bazaţi pe perceperea sănătăţii/bolii B. Indicatori de factori : - biologici - mediu - comportamente - servicii de sănătate ( disponibilitate, utilizare) C. Complecşi

3

Sanatatea publica este o parte din sistemul global de sanatate si cuprinde mai multe domenii principale cum sunt demografia, epidemiologia, dreptul medical, etica si deontologia medicala. Este nevoie de o corelare pemanenta a datelor demografice, a indicatorilor de morbiditate si de dezvoltare fizico-psihica cu factorii complecsi ai mediului ambiant, fie naturali fie sociali precum si cu a datelor de eficienta a activitatii medicale pentru a cunoaste starea de sanatate a populatiei.

NOŢIUNI GENERALE DE DEMOGRAFIE Termenul provine din limba greacă: demos = popor şi graphos = descriere.

Demografia este ştiinţa care studiază populaţia umană din punct de vedere al dimensiunii, structurii, evoluţiei şi caracterelor generale.

Demografia este ştiinţa socială care studiază structura şi dinamica fenomenelor, evenimentelor ce se desfăşoară într-o populaţie definită.

Statistica demografică este o ramură a statisticii economico – sociale care are ca scop culegerea, analiza şi interpretarea informaţiilor care caracterizează evenimentele şi fenomenele care au loc într-o populaţie.

Obiectul demografiei este populaţia umană.

Demografia operează cu trei noţiuni fundamentale: - eveniment demografic – cazul observat purtător de informaţii demografice (născut viu, născut mort ) - fenomen demografic – ansamblul evenimentelor demografice care apar într-o populaţie într-o perioadă de timp (natalitatea , mortalitatea ) - indicator demografic – raportul care măsoară aceste fenomene.

Din punct de vedere al demografiei istorice societăţile premoderne s-au caracterizat printr-o natalitate şi mortalitate crescută (stare de echilibru relativ).

A urmat o a doua etapă caracterizată printr-o natalitate crescută şi o scădere a mortalităţii (prin ameliorarea calităţii vieţii). În a treia etapă (de planificare, de limitare a dimensiunilor familiei) natalitatea scade, morbiditatea rămânând staţionară.

A. Statica populaţiei studiază numărul şi structura populaţiei.

Dinamica populaţiei ( mişcarea populaţiei ) are două componente : - mişcarea naturală - mişcarea mecanică Populaţia reprezintă ansamblul de locuitori dintr-un anumit teritoriu.

Tipuri de populaţie - Populaţia locală - populaţia care are domiciliul legal ( înregistrat în cartea de identitate ) în localitatea respectivă.

- Populaţia stabilă – populaţia legală şi populaţia care locuieşte de un număr de luni în localitate , elevii şi studenţii veniţi pentru studii.

- Populaţia deschisă – populaţia afectată de migraţia externă.

- Populaţia închisă – populaţia neafectată de migraţia externă.

Populaţia staţionară este populaţia stabilă care are o rată de creştere zero şi o structură pe vârste constantă .

Numărul populaţiei poate fi cunoscut prin: - recensământ – este o înregistrare globală , la un moment dat , a unei populaţii cu principalele caracteristici.

- actualizarea datelor recensământului prin date ce provin de la starea civilă.

4

Densitatea populaţiei reprezintă raportul dintre numărul de locuitori şi suprafaţa terenului pe care locuiesc.

Dispersia este gradul de împrăştiere a populaţiei în colectivităţi constituite.

Structura populaţiei – are importanţă pentru studiul sănătăţii publice şi al ocrotirii sănătăţii.

Structura populaţiei pe diferite caracteristici, cum ar fi sexul, vârsta, mediul urban sau rural, profesia, ocupaţia, nivelul de instruire etc. este de o importanţă decisivă din punct de vedere al ocrotirii sănătăţii, dar şi din punct de vedere socio-economic, cultural, etc.

Starea de sănătate a populaţiei este mult diferenţiată pe sexe, grupe de vârstă, mediul urban sau rural, ocupaţii etc, din care cauză OMS a introdus termenul de disparităţi, iar în domeniul demografiei sau a morbidităţii termenul de supramortalitate sau supramorbiditate.

De exemplu morbiditatea şi mortalitatea sunt mai mari la copii sub un an şi la vârstnici, numărul de născuţi vii de sex masculin este mai mare, morbiditatea la grupele adulte de vârstă este mai mare la sexul feminin.

De asemenea, natalitatea şi mortalitatea infantilă sunt mai mari în mediul rural, la fel şi mortalitatea generală în cele mai multe ţări, în special în cele în curs de dezvoltare.

Toate acestea îşi au explicaţii plurifactoriale. Ţinând seama de aceste aspecte, un studiu ştiinţific nu poate să se adreseze la populaţia luată global ci trebuie să analizeze fenomenele pe toate caracteristicile esenţiale pentru a depista disparităţile şi cauzele acestora.

- structura populaţiei pe sexe – In general exista o egalitate intre numarul populatiei de sex masculin si numarul populatiei de sex feminin, la naştere, raportul este în favoarea sexului masculin ; proporţia se schimbă în favoarea sexului feminine în jurul vârstei de 35 de ani datorită supramortalităţii masculine. Caracteristic pentru specificitatea de sex este existenţa unei supramorbidităţi feminine şi supramortalitatea masculină . Structura pe sexe este diferita in mediul urban de mediul rural.

Structura pe sexe prezinta interes in cunoasterea riscurilor si a frecventei bolilor la populatia masculina fata de cea feminina.

Indicele (rata) de masculinitate este raportul ce se obţine prin divizarea populaţiei de sex masculin la cea de sex feminin, media pe total vârste fiind subunitară respectiv 100%, la grupele de vârstă tinere fiind însă peste 1,0 respectiv peste 100%. Inversul acestui indice este rata de feminitate.

Im%= Lm/Lf x 100 If%= Lf/Lm x 100 Im, If = indice de masculinitate sau de feminitate Lm si Lf = populatia de sex masculine si feminin - structura populaţiei pe medii – mediul de viaţă îşi pune amprenta asupra modelului de morbiditate şi de mortalitate, repartiţia populaţiei pe medii depinzând de structura economică a ţării, si de politica de dezvoltare economica a tarii respective.

Cauzele acestor diferenţieri rezidă şi din condiţiile diferite de viaţă şi de muncă ale populaţiei din cele două medii, nivelul de şcolarizare, accesibilitatea la asistenţă medicală, condiţii igienico-sanitare, cultura generală, etc.

- structura populaţiei pe grupe de vârstă - măsurarea şi descrierea structurii populaţiei pe grupe de vârstă prezintă interes pentru sistemul de sănătate deoarece tabloul morbidităţii şi al mortalităţii diferă de la o grupă la alta. În alegerea grupelor de vârstă trebuie să se ţină seama de esenţa fenomenelor, de frecvenţa evenimentelor specifice grupei respective de vârstă.

5

Repezentarea grafica tipica pentru structura populatiei pe grupe de varsta este piramida populatiei (piramida varstelor).

Piramida vârstelor este o reprezentare grafică a repartiţiei populaţiei pe vârste, constituită din două histograme una pentru populaţia masculină, alta pentru populaţia feminină dispusă pe axa ordonatelor ca bază ( numărul populaţiei de fiecare vârstă sau grupă de vârstă ) şi pe axa abciselor perpendicular valorile vârstei

-

Principalele modele de piramidă a vârstelor sunt: modelul care îmbracă forma de triunghi , cu bază largă ; se întâlneşte în ţările cu natalitate mare , indicele de reproducere netă fiind supraunitar ; modelul este caracteristic ţărilor în curs de dezvoltare; modelul în „clopot” unde baza este relativ largă , iar , ca urmare a creşterii nivelului de trai , creşte şi durata vieţii , deci se acumulează mai mulţi vârstnici ; este un model de tranziţie, caracteristic ţărilor rapid industrializate; modelul „în urnă” caracteristic ţărilor dezvoltate cu natalitate scăzută şi longevitate mare ; modelul „în treflă” se deosebeşte de modelul „în urnă” prin baza care este mai largă , ca urmare a unor schimbări apărute în unele ţări dezvoltate , în special tendinţa uşoară de creştere a natalităţii ;Piramida varstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, in principal, a raportului natalitate/mortalitate.

- structura populaţiei pe profesii - profesia şi ocupaţia influenţează în mare măsură starea de sănătate a populaţiei .

6

Profesia este specialitatea sau meseria dobândită prin studii, calificări sau practica la locul de muncă.

Ocupaţia este activitatea socială utilă depusă de o persoană. În funcţie de acestea se deosebesc: • populaţia activă • populaţia ocupată – totalitatea persoanelor care au loc de muncă la data recensământului • populaţia neocupată – persoanele care nu au loc de muncă • populaţia inactivă – cuprinde persoanele care nu exercită o activitate aducătoare de venituri şi care, în majoritatea cazurilor se află sub limita de muncă ( copii, tineri ) sau peste limita de muncă (bătrâni). populaţia inactivă Raportul de dependenţă = x 100 populaţie activă - structura populaţiei după felul şcolii absolvite – caracterizează nivelul instructiv educativ al populaţiei. Situaţia populaţiei, nivelul de educaţie şi instruire se cunoaşte cu ocazia recensământului. nr. de locuitori ce au terminat instrucţia elementară Indicele nivelului elementar de instruire = x 100 nr. de locuitori la vârsta terminării instrucţiei elementare Tendinţele demografice ale Europei În ultimele decenii s-au constatat : • un declin al fertilităţii cu scăderea numărului copiilor de rang mare • întârzierea apariţiei primului copil • scăderea nupţialităţii • creşterea divorţialităţii • creşterea rolului femeii în societate are consecinţe favorabile asupra stării de sănătate: scăderea numărului de copii nedoriţi • eficacitatea mijloacelor contraceptive a facilitat uniunile consensuale şi reducerea numărului de copii nedoriţi • echilibrul instalat între numărul de născuţi vii şi numărul de decese determină un spor natural scăzut.

Consecinţa este îmbătrânirea populaţiei. În 2025 se prevede o creştere a persoanelor de 65 ani şi peste la un procent 18%. Ca urmare apare o schimbare a raportului de dependenţă.

B. DINAMICA POPULAŢIEI. MIŞCAREA NATURALĂ A POPULAŢIEI

7

Mişcarea naturală a populaţiei sau reproducerea populaţiei reprezintă domeniul central al demografiei, cu mare interes pentru medic.

Reproducerea populaţiei are două componente: natalitatea şi mortalitatea.

B.1 NATALITATEA SI FERTILITATEA Definiţiile evenimentelor demografice şi ale unor noţiuni utilizate în studiul natalităţii şi al fertilităţii sunt : Născutul viu – este produsul de concepţie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine şi care prezintă un semn de viaţă: respiraţie, activitate cardiacă, pulsaţii ale cordonului ombilical sau contracţia unui muşchi voluntar.

Născutul mort – este produsul de concepţie care provine dintr-o sarcină de peste 28 de săptămâni şi care după separarea completă de corpul matern nu manifestă nici un semn de viaţă.

Avortul – este produsul de concepţie care provine dintr-o sarcină cu o durată mai mică de 28 de săptămâni şi care după extragerea completă din corpul matern nu manifestă nici un semn de viaţă.

Produsul de concepţie este rezultatul fecundării unui ovul de către un spermatozoid care a parcurs perioada de gestaţie şi care se soldează prin naştere sau avort.

Naşterea este evenimentul expulzării unui produs de concepţie după o perioadă a sarcinii mai mare de 28 de săptămâni.

Rangul naşterii exprimă a câta naştere (cu nou născut viu sau mort) a mamei în cauză.

Rangul născutului – exprimă al câtelea născut viu sau mort este născutul în suita celor pe care i-a născut mama.

Intervalul protogenezic – este durata medie dintre căsătorie şi naşterea primului copil.

Intervalele intergenezice – sunt duratele medii care separă într-o populaţie naşterile de rang succesiv (durata medie între prima şi a doua naştere, a doua şi a treia, ş.a.m.d.).

Natalitatea – reprezintă fenomenul demografic al frecvenţei născuţilor vii într-o populaţie dintr-un anumit teritoriu şi o anumită perioadă.

Măsurarea natalităţii se face prin indicele (rata) de natalitate care se calculează raportând numărul de născuţi vii la numărul mediu de locuitori ai perioadei considerate. număr de născuţi vii N= X 1000 Nr. mediu de locuitori ai perioadei considerate Perioada de timp la care se referă indicatorul este de un an, iar numărul de locuitori este fie numărul mediu anual, fie numărul de locuitori la mijlocul anului calendaristic.

Fertilitatea Indicele de natalitate nu caracterizează corect intensitatea fenomenului deoarece se raportează născuţii vii la întreaga populaţie. Indicele fertilităţii corectează această eroare de calcul considerând populaţia feminină între 15 – 49 de ani. Astfel, fertilitatea reprezintă un indicator mai sensibil decât natalitatea, deoarece se raportează la populaţia feminină şi nu la întreaga populaţie. numărul de născuţi vii Fg = X 1000 numărul femeilor în vârstă de 15 – 49 ani

8

Fg – rata generală a fertilităţii nr. născuţilor vii de femei în vârstă de „x” ani Fx =

x 1000 Nr. femeilor în vârstă de „x” ani Fx – rata specifică pe vârste a fertilităţii

Întregul comportament reproductiv este sintetizat în numărul mediu de descendenţi de sex feminine pe care o femeie îi naşte în perioada fertilă. În practică se foloseşte frecvent indicele brut de reproducere care reprezintă numărul mediu de fete pe care le-ar naşte o generaţie de femei care nu ar fi supusă riscului mortalităţii (de la naştere până la vârsta de 50 de ani) şi care ar avea la fiecare vârstă (între 15 şi 49 de ani) fertilitatea specifică observată în perioada considerată.

Indicele de reproducere netă este bazat pe acelaşi principiu de calcul dar cu luarea în consideraţie a mortalităţii femeilor între vârsta de 15 şi 49 ani.

Descendenţa finală (numărul urmaşilor) se obţine prin reducerea la unitate a fertilităţii brute = 1/1000 fertilitate brută.

Se apreciază ca in prezent descendenta medie finala in Romania are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2.

Factorii care influenţează fertilitatea: A. Factorii demografici: -distributia pe sexe; -structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta; -nuptialitatea si divortialitatea.

B. Factorii medico-biologici: -sterilitatea feminina primara si secundara; -sterilitatea masculina; -patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor; -igiena sexuala.

C. Factori sociali: -prelungirea scolarizarii; -gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice; -apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii.

D. Migratia populatiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali.

E. Factori legislativi: -prevederile Codului muncii si Codului familiei; -sistemul de alocatii pentru copii; -programe de protectie materno-infantila; -politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile.

F. Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de planificare familiala (atitudinea constienta a cuplului fata de reproducerea sa).

-atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de numarul copiilor doriti si realizati si fata de cresterea copiilor realizati; -numarul de copii doriti; -numarul de copii realizati; -metodele si mijloacele contraceptive; -motivatiile subiective ale comportamentului demografic.

9

G. Factorii locali-traditionali legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale, religie.

Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia voluntara a cuplurilor asupra conceptiei.

Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial.

Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca: • casatoriile se produc la varsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu putin inainte) deci varsta la casatorie nu este avansata; • proportia de femei casatorite in randul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte cuvinte daca intensitatea casatoriilor sau nuptialitatea este mare; • familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorturilor (divortialitate mica).

Indicatori indirecti ai reproducerii populatiei:

- care exprima intensitatea casatoriilor la 1000 de locuitori pe an.

• •

•

- care exprima intensitatea desfacerilor casatoriilor la 1000 de locuitori pe an. varsta medie la prima casatorie. Dupa date aproximative, ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 la barbati. intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de nasterea primului nascut viu). Dupa unele sondaje facute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaza in jurul valorii de 22-23 luni, prezentand insa mari variatii in raport cu mediul, cu ocupatia, cu nivelul de instruire si cu alte caracteristici ale femeii; intervalele intergenezice (durata medie care separa nasterea primului nascut viu de cel deal doilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre nasterea primului copil si a celui de-al doilea trece de obicei o perioada mai indelungata decat intervalul protogenezic. La noi aceasta perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumatate.

Aproape la fel de lungi sunt perioadele intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea nascut viu;

Acest indicator informeaza asupra potentialului de reproducere a masei de femei in varsta fertila, aratand cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numarul total al sarcinilor rezulta din insumarea nascutilor vii cu nascutii morti si cu avorturile.

MASURAREA FERTILITATII INDICATORI Rata bruta a natalităţii

Rata generala a fertilităţii

Rata specifica a fertilităţii

Descendenta la 1000 de femei

10

Rata totala a fertilităţii (suma naşterilor reduse)

Indicele brut de reproducere

(descendenta medie finala)

Indicele net de reproducere

Rata fecundităţii

MORTALITATEA Mortalitatea reprezintă componenta negativa a mişcării naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o populaţie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an).

Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.

Decesul este evenimentul dispariţiei definitive a oricărui semn de viata in orice moment după înregistrarea stării de născut viu.

Importanta studiului mortalităţii rezulta din faptul ca: • mortalitatea reprezintă un fenomen demografic cu implicaţii in creşterea numerica a populaţiei si in structura pe grupe de vârsta a populaţiei, in realizarea unui echilibru in structura populaţiei pe grupe de vârsta; • mortalitatea reprezintă unul din indicatorii demografici utilizaţi in măsurarea stării de sănătate a populaţiei; • permite identificarea problemelor de sănătate si stabilirea prioritarilor in acţiunile de sănătate; • permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sănătate; • serveşte in procesul de planificare sanitara a resurselor; • permite evaluarea eficacităţii activităţii sistemului de servicii sanitare.

Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si de caracteristicile unei societati. Dezvoltarea economico-sociala a determinat scăderea mortalităţii si creşterea longevităţii si a calităţii vieţii.

In general, in lume s-a înregistrat un declin al mortalităţii ca urmare a acţiunilor complexe vizând sănătatea si dezvoltarea economica.

La început declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari după ce iniţial mortalitatea generala a scăzut, s-a înregistrat o stagnare in evoluţia fenomenului însoţita chiar si de o scădere a duratei medii a vieţii. Aceeaşi situaţie s-a înregistrat si in România.

In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a câştigului in ani potenţiali de viata, fenomen imputat imbatrinirii populaţiei. Aceasta situaţie explica de ce programele de sănătate din aceste tari vizează, pentru vârstnici, nu scăderea mortalităţii, ci scăderea invalidităţii, adică ameliorarea calităţii anilor de viata.

Relaţia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sănătate poate fi sintetizata prin corelaţia care exista intre venitul naţional brut pe cap de locuitor si durata medie a vieţii ca indicator sintetic al mortalităţii si al stării de sănătate. Aceasta corelaţie este de tip direct: creşterea venitului naţional brut pe cap de locuitor este însoţita de o creştere a duratei medii a vieţii.

11

Factorii care influenţează mortalitatea exprimata prin speranţa de viata la naştere sunt: • factorii economici; • distribuţia venitului naţional; • alţi factori; • structura pe grupe de vârsta a populaţiei; • factori ce ţin de calitatea mediului; • stocul de cunoştinţe si tehnologii.

Experienţa mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societarii o au educaţia, bugetul alocat pentru alimentaţie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat pentru mediul ambiant.

•

Factorii care au limitat scăderea mortalităţii pe plan mondial.

1. Strategii de dezvoltare care nu au avut in vedere sănătatea.

2. Ponderea redusa acordata ocrotirii sănatatii in structura bugetului, prin necorelarea sa cu interesele sanatatii, cu nevoile stării de sănătate si creşterea calităţii asistentei medicale.

3. Structuri neadecvate ale sistemului de sănătate, cu dezvoltarea dezechilibrata a îngrijirilor de specialitate si spitaliceşti fata de cele primare si extraspitalicesti neadaptate nevoilor si particularităţilor naţionale si locale, o folosire neraţionala a resurselor. Au fost preluate modele din tarile dezvoltate si translatate in tarile in curs de dezvoltare.

4. Tehnologii de sănătate neadecvate problemelor specifice.

In ultimii 10 ani s-a observat: • scădere a mortalităţii prin boli cardiovasculare, scădere care nu a fost anticipata; • scădere a mortalităţii infantile sub nivelul aşteptat in tarile dezvoltate • creşterea riscului de deces la barbati datorita unui stil de viata specific; inechitati in distribuţia mortalităţii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale.

MASURAREA, DESCRIEREA SI ANALIZA MORTALITATII Sursele de informaţii • înregistrările totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de pe lângă primarii, pe baza certificatului medical constatator al morţii, completat de medicul care a constatat decesul; • informaţii privind numărul populaţiei si structura populaţiei in funcţie de o serie de variabile (sex, vârsta, mediu de rezistenta, etc.).

Metode de analiza In analiza mortalităţii exista doua modalitati de abordare: • transversala: analiza mortalităţii intr-un an calendaristic sau o perioada anumita de timp; • longitudinala: prospectiv sau retrospectiv, in care analiza mortalităţii este o analiza de cohorta sau generaţie.

Indicatori utilizaţi in măsurarea mortalităţii 1. Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care măsoară frecventa deceselor la 1000 de locuitori.

M= nr. decese / nr. mediu de locuitori x 1000

12

2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de vârsta, medii de rezidenta, cauze medicale de deces), care măsoară frecventa deceselor in subpopulaţii.

- pe sexe: Mm,f= nr. decese de sex M sau F / nr. mediu de populaţie de sex M sau F x 1000 - pe grupe de vârsta: M (specifica pe o vârsta)= decesele vârstei respective/populaţia de aceeaşi vârsta x 1000 - pe cauze de deces: Mcauza = nr. decese de o anumita cauza/nr. total de locuitori x 100000 - pe medii: MU/R = nr. decese din mediul U sau R / nr. locuitori din mediul U sau R x 1000 3. Mortalitatea proporţionala (letalitatea), care reprezintă ponderea deceselor de o anumita categorie din totalul deceselor.

Mprop = nr. decese de o anumita cauza / nr. total decedaţi x 100 4. Rata standardizata a mortalităţii.

Standardizarea mortalităţii reprezintă modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita structura diferita pe grupe de vârsta a populaţiei asupra mortalităţii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalităţii înregistrate in doua sau mai multe populaţii diferite din punct de vedere structural.

5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM) - reprezintă raportul dintre numărul de decese observate si numărul de decese aşteptate. El măsoară excesul de mortalitate înregistrat intr-o populaţie fata de un model standard de mortalitate specifica.

6. Funcţiile biometrice din tabelele de mortalitate.

Tabela de mortalitate - reprezintă o metoda de măsurare, analiza si comparare a mortalităţii. Permite calcularea unor indicatori numiţi funcţii biometrice si care sunt următorii:  numărul de supravietuitori - lx sau Sx  numărul de decese - dx - reprezintă numărul de decese înregistrate in generaţia fictiva de 100.000 daca aceasta generaţie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitate înregistrat in anul de calcul;  probabilităţile de deces - qx  probabilităţile de supravieţuire - px  speranţa de viata la diferite vârste - ex Speranţa de viata la naştere (durata medie a vieţii) - e0 reprezintă un indicator sintetic al mortalităţii si in acelaşi timp al stării de sănătate. Este numărul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l trăiască in condiţiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de vârsta a populaţiei din care provine persoana, pentru un anumit an.

Principalele cauze de deces in tara noastră sunt :  bolile cardiovasculare  tumorile maligne  accidente, traumatisme , otrăviri  bolile aparatului respirator  bolile aparatului digestiv 13

MORTALITATEA INFANTILA SI JUVENILA Mortalitatea infantila: este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an înregistrate in populaţia de născuţi vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu.

Reprezintă un indicator specific de măsurare si descriere a stării de sănătate a copiilor si in acelaşi timp este considerata ca un indice sintetic al stării de sănătate al unei populaţii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicaţi o multitudine de factori, reflectând astfel acţiunea concomitenta asupra sănatatii copilului 0-1 an, atât a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care ţin de sistemul de servicii de sănătate.

Mortalitatea infantila este un indicator al calităţii vieţii si al expresiei eficacităţii sistemului de servicii de sănătate.

Asupra sanatatii copilului 0-1 an, acţionează atât factori economico-sociali si de mediu cat si factori ce ţin de sistemul de sanatate.

Principalii indicatori utilizaţi in măsurarea mortalităţii infantile 1. Rata de mortalitate infantila = nr. decedaţi sub un an/nr. născuţi vii x 1000 2. Mortalitatea infantila pe grupe de vârsta: - mortalitatea neonatala = nr. decedaţi in prima luna de viata (0-27 zile)/nr. născuţi vii x 1000 - mortalitatea neonatala precoce = nr. decedaţi in prima saptamana de viata (0-6 zile)/nr. născuţi vii x 1000 - mortalitatea neonatală tardivă = nr. decedaţi in perioada 7-27 zile/nr. născuţi vii x 1000 - mortalitatea postneonatala = nr. decedaţi in perioada 1lună – 11luni/nr. născuţi vii x 1000 - mortalitatea perinatala = (nr. născuţi morţi + nr. decese 0-6 zile) / nr. născuţi vii x 1000 3. Mortalitatea infantila pe sexe M M/F = nr. decese 0-1 an M, F /nr. născuţi vii M, F x 1000 4. Mortalitatea infantila pe medii M U/R = nr. decese 0-1 an U, R /nr. născuţi vii U,R x 1000 5. Mortalitatea infantila pe cauze de deces = nr. decese 0-1 an datorate unei cauze intr-o perioada/ nr. născuţi vii in acea perioada x 1000 6. Mortinatalitatea (mortalitatea fetala tardiva) = nr. născuţi morţi in perioada analizata / (nr. născuţi vii in aceeaşi perioada + nr. născuţi morţi din perioada in cauza) x 1000 Factorii de risc ai mortalităţii infantile 14

1.Biosistemul mama-copil: Factori endogeni: - care ţin de mama: - vârsta (sub 19 ani, peste 35 ani); - paritate; - avorturi in antecedente; - patologie generala si obstetricala; - accidente in timpul naşterii; - intervenţii obstetricale.

- care ţin de copil: - greutate mica la naştere; - sexul masculin; - rangul nou-născutului; - vârsta (primul trimestru); - handicapuri biologice (malnutriţie, rahitism, anemie, malformaţii, infecţii in interferenta cu factori exogeni).

Factori exogeni: - intoxicaţii; - accidente; - factori de mediu (inclusiv asistenta medicala).

2.Factorii care ţin de familie: - starea civila a mamei (mama celibatara); - familie dezorganizata; - nivelul scăzut de instrucţie; - venitul familiei; - condiţii de locuit nesatisfăcătoare; - familii cu domiciliul nestabil; - alcoolismul; - vagabondajul; - tinerele familii in primul an de la constituirea lor.

3.Factori demografici: - variaţii in evoluţia natalităţii si a fecundităţii; - planificarea familiala.

Pentru România, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelaţie a rangurilor intre mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a arătat o corelare destul de stinsa (r=0.54).

4.Factori economico-sociali si de mediu.

Mortalitatea primei copilării (mortalitatea juvenila) reprezintă fenomenul deceselor înregistrate in subpopulatia copiilor in vârsta de 1-4 ani.

Este un indicator de evaluare a stării de sănătate nu numai la aceasta grupa de vârsta ci si la întreaga populaţie de copii, exprimând nivelul de educaţie al părinţilor si standardul de viata al familiilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor generale de ocrotire a copiilor.

MORBIDITATEA Morbiditatea – reprezintă totalitatea îmbolnăvirilor cunoscute la un moment dat sau într-o anumită perioadă într-o populaţie dintr-un teritoriu bine delimitat .

Morbiditatea populaţiei reprezintă alături de mortalitate fenomenele de bază ale studierii stării de sănătate a populaţiei .

15

Morbiditatea generală cuprinde mai multe tipuri de indicatori în funcţie de momentul apariţiei îmbolnăvirii sau gravitatea cazurilor.

Incidenţa se referă la frecvenţa cazurilor de îmbolnăvire nou înregistrate într-un anumit teritoriu şi o anumită perioadă . Formulele de calcul sunt : Indicele de incidenţă totală ; boli nou depistate (bn) It =

x 1000 L(nr.mediu de locuitori)

Nivelul incidenţei morbidităţii depinde de adresabilitate , accesibilitate , calitatea diagnosticului iniţial .

Este utilă în special în studiul bolilor acute .

Indicele de incidenţă specifică de o anumită cauză şi vârstă : Is = bn (nr. de cazuri nou depistate de o anumită boală şi la o anumită vârstă / nr. mediu de locuitori de acceaşi vârstă x 100.000 Prevalenţa morbidităţii cuprinde totalitatea bolilor care există la un moment dat („prevalenţa de moment”) sau într-o anumită perioadă („prevalenţa de perioadă”). Se referă la toate îmbolnăvirile existente indiferent de data depistării .

Prevalenţa se calculează separat pe boli . boli nou depistate + boli cunoscute anterior Pv =

X 100000 Nr. mediu de locuitori Calculul prevalenţei trebuie făcut şi pe grupe de vârste. boli nou depistate + boli cunoscute anterior la anumite vârste

Prevalenţa la anumite vârste =

X 100 000 Nr. mediu de locuitori la anumite vârste

Cunoaşterea exactă a prevalenţei morbidităţii necesită un examen medical de masă care urmăreşte identificarea de prezumţie şi / sau stabilirea reală a bolilor sau a altor caracteristici biologice sau comportamentale într-o populaţie .

După OMS , un examen medical de masă poate fi efectuat în patru moduri : - examinări de masă în scop curativ şi preventiv pentru diagnosticul precoce al bolilor cornice .

- examinări de sănătate de masă pentru cunoaşterea nivelului şi dinamicii stării de sănătate a populaţiei .

- examinări pentru cunoaşterea factorilor de risc .

- examinări pentru scopuri terapeutice imediate .

Condiţiile pentru realizarea unui examen medical de masă : - să reprezinte o nevoie reală - formularea clară a scopurilor 16

-

evidenţierea resurselor disponibile sau care pot fi obţinute stabilirea priorităţilor în funcţie de resurse stabilirea criteriilor de evaluare stabilirea metodologiei organizarea în detaliu a acţiunii pregătirea prealabilă a populaţiei

Morbiditatea succesivă – reprezintă studiul longitudinal ( succesiv în timp ) care permite identificarea legăturilor de cauzalitate în apariţia, agravarea complicaţiilor, asocierea şi concomitenţa mai frecventă a bolilor .

Ea constă atât din studiul cazurilor nou depistate în cursul unui an cât şi din studiul agravărilor (acutizări, recidive ) a bolilor cronice depistate anterior. Se urmăreşte în dinamică morbiditatea pe cauze, sexe , grupe de vârstă ; se poate astfel stabili dacă în mod real morbiditatea într-o regiune sau alta este mai mare .

Morbiditatea pe contingente – studiază ponderea indivizilor care prezintă afecţiuni dintr-o colectivitate precum şi plurimorbiditatea individuală. Morbiditatea pe contingente este mai mare în mediul urban decât în cel rural şi este mai mare la sexul feminin comparativ cu cel masculin .

Morbiditatea cu incapacitate temporară de muncă ( I.T.M.) – studiază aspecte ale morbidităţii la populaţia activă ocupată . Se referă doar la îmbolnăvirile ce determină incapacitate temporară de muncă şi nu la orice îmbolnăvire. Cuprinde atât cazurile de îmbolnăvire nou depistate cât şi agravările bolilor cronice deja cunoscute.

Morbiditatea cu I.T.M. se studiază pe baza certificatului medical doveditor de îmbolnăvire şi incapacitate ( certificat de concediu medical ) .

Pe baza datelor privind I.T.M. se calculează următorii indicatori: - indicele de frecvenţă – raportează numărul certificatelor „iniţiale” la numărul mediu al personalului angajat ; - indicele de gravitate – raportează numărul de zile de I.T.M. ( certificate „iniţiale” + în continuare ) la numărul mediu al personalului angajat .

Studiul corect al morbidităţii cu I.T.M. se face calculând indicele de gravitate separat pe sexe şi separat pe grupe de vârstă atât în cazul comparării în dinamică a indicilor cât şi comparaţii pe judeţe.

Morbiditatea spitalizată - Se studiază pe baza listei clasificării internaţionale a bolilor OMS. Reprezintă studiul frecvenţei îmbolnăvirilor ce au necesitat spitalizarea.

Nr. de bolnavi aflaţi în spital la începutul perioadei de referinţă + bolnavi nou spitalizaţi în per. respectivă Frecvenţa spitalizării = x 100 Nr. mediu de locuitori Morbiditatea spitalizată nu poate caracteriza morbiditatea reală a populaţiei deoarece depinde de gradul de accesibilitate şi adresabilitate în spitale, precum şi prin faptul că în toate bolile necesită spitalizare.

17

METODE EPIDEMIOLOGICE IN MEDICINA SOCIALA Epidemiologia este un liant care se găseşte la intersecţia dintre medicina clinica, medicina preclinica si medicina sociala.

Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina sociala si utilizează metode împrumutate de la toate trei.

Definiţie: studiul distribuţiei si determinanţilor stărilor si evenimentelor din populaţii diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sănătate.

Obiectul preocupărilor epidemiologiei Grupurile populaţionale si nu individul constituie obiectul preocupărilor epidemiologiei.

Acestea pot fi: - populaţie ţinta, de referinţa (de exemplu, populaţia care locuieşte intr-un teritoriu delimitat); - grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica); Obiectivele epidemiologiei 1.Descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc in populaţiile umane.

1.1.Descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc in funcţie de caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu 1.2.Descrierea tendinţelor sau a evoluţiei temporale a bolilor sau factorilor de risc in populaţie.

1.3.Descrierea distribuţiei geografice (spaţiale) a bolilor sau factorilor de risc.

2.Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea existentei unor relaţii dintre factorii explicativi si rezultatele pe care le generează aceşti factori (factor de risc – boala).

3.Predictia in legătura cu numărul probabil al bolilor dintr-o populaţie data si cu caracterul distribuţiilor bolilor in acea populaţie.

4.Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populaţie data, sau de ameliorare a serviciilor de sănătate destinate populaţiei.

Cercetarea epidemiologica este diferenţiata pe doua nivele: I. Nivelul cunoaşterii (explicaţiei) (cercetarea fundamentala) II. Nivelul intervenţiei (acţiunii) (cercetarea aplicativa) Epidemiologia se adresează unui proces de apariţie a bolii care are: - o prima etapa – iniţierea procesului etiologic 18

- a doua etapa – iniţierea procesului patologic ca urmare a acţiunii factorilor etiologici.

Procesul patologic evoluează ajungându-se la starea de boala, care poate fi depistata clinic sau prin examene de laborator; - o a treia etapa – depistarea clinica a boli; - o a patra etapa – supravegherea bolii.

Posibilitatea de intervenţie in funcţie de istoria naturala a bolii Primele trei etape reprezintă perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai mare decât in cazul bolilor transmisibile.

Nivelul intervenţiei are trei componente (se diferenţiază pe trei etaje): - profilaxia primara – evitarea iniţierii si declanşării procesului patologic; - profilaxia secundara – evitarea depistării tardive a bolii; - profilaxia terţiara – evitarea urmărilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap, deces).

DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEI Doua domenii de aplicare: - in sănătatea publica; - in medicina clinica (epidemiologia clinica) Aplicarea epidemiologiei in sănătatea publica 1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor).

2.Descrierea tabloului real al bolii in populaţie.

3.Determinarea frecventei factorilor de risc.

4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate.

5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor.

6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor.

7.Planificarea sanitara si promovarea acţiunilor de sănătate.

8.Evaluarea acţiunilor, procedeelor si serviciilor de sănătate.

Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica 1.Descrierea istoriei naturale a bolii.

2.Determinarea valorilor normale.

3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi.

4.Studiul etiologiei bolilor.

5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacităţii intervenţiei prin evaluarea procedeelor diagnostice si terapeutice).

6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi.

7.Studiul prognosticului bolii.

8.Citirea critica a literaturii de specialitate.

Metode utilizate in epidemiologie: - sistemul curent de informaţii sanitare; - biostatistica; 19

- metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu; - tehnici de măsurare a riscurilor; - tehnici de măsurarea a supravieţuirii; - standardizarea, etc.

NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI Epidemie: Apariţia unui număr de evenimente cu o frecventa superioara frecventei aşteptate.

Asociaţia epidemiologica: Relaţia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de aşa-numiţii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociaţia epidemiologica: relaţia dintre factorii de risc si boala.

Factorii de risc: orice condiţie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociază unei frecvente crescute a bolii.

Factor de protecţie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sănătate mai buna unei populaţii.

Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa apariţiei unei boli la o populaţie a cărei expunere este definita.

Pe baza investigaţiilor epidemiologice se fac inferenţe (generalizări) de tip cauzal.

Pentru ca inferenţa sa fie valabila este necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiecţilor si de culegere a informaţiilor.

Tipurile de anchete epidemiologice obiectul investigaţiei epidemiologice: - descriptive; - analitice; - experimentale.

Studiile descriptive si analitice sunt investigaţii de tip observaţional.

A. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE Anchetele descriptive descriu populaţia ţinta (sau de referinţa) din punct de vedere al unor caracteristici.

Acestea pot fi grupate in: 1.Caracteristici personale ale membrilor colectivităţii (vârsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie, etc.).

2.Caracteristici temporale: distribuţia temporala a bolilor si a factorilor de risc.

3.Caracteristici spaţiale: distribuţia spaţiala a bolilor si a factorilor de risc.

Aplicaţii ale anchetelor epidemiologice descriptive: 1.Evaluarea stării de sănătate a populaţiei.

2.Monitorizarea stării de sănătate.

3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sănătăţii populaţiei.

4.Elaborarea unor programe (acţiuni).

5.Formularea unor ipoteze epidemiologice.

6.Descrierea istoriei naturale a bolilor.

7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afecţiune.

20

1. Descrierea distribuţiei bolilor şi factorilor de risc în funcţie de caracteristicile personale ale membrilor populaţiei ţinta: 1.a.Varsta - vârsta produce modificări metabolice; - odată cu înaintarea in vârsta apar fenomene de uzura ; - vârsta aduce schimbări sub raportul receptivităţii (sau rezistentei) organismului.

Măsurarea distribuţiei bolilor (deceselor) in funcţie de vârsta se face in optica transversala.

Rezultatul acestei măsurători este influenţat, insa, de efectul unor factori care acţionează asupra unor generaţii care, de fapt, compun populaţia investigata transversal. Prin efect de cohorta se înţelege efectul pe care-l poate exercita o generaţie asupra distribuţiei transversale pe grupe de vârsta a unui anumit atribut.

Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se măsoară nivelul de cunoştinţe in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu vârsta. Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeaşi vârsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual creste.

1.b.Sexul Diferenţele in distribuţie observate pe sexe îşi pot găsi explicaţii in: - biologia diferita; - rolul si statutul social diferenţiat al bărbaţilor si femeilor; - expunerea diferita la factorii de risc.

De exemplu: - la femei mai frecvente sunt: - la bărbaţi: - bolile endocrine; - boala ulceroasa; - diabetul zaharat; - herniile; - afecţiuni ale colecistului; - accidentele; - calculoze; - arteroscleroza; - tumori benigne.

- cancerul bronhopulmonar.

1.c.Caracteristici sociale personale 3.1.Locul naşterii – emigranţii poarta timp de o generaţie modelele de morbiditate din tara lor.

3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinţe.

3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupaţia, nivelul de instruire, starea civila.

3.4.Starea civila, etc.

2. Descrierea distribuţiei frecventei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile spaţiale - prezintă interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neaşteptata a bolilor sau diferenţe intre regiuni.

2.a.Frontierele naturale (râuri, munţi, mari) prezintă interes pentru ca: - delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltării unor boli sau, dimpotrivă protecţiei (de exemplu: guşa endemica, etc.); - izolează populaţiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor caracteristice; - definesc zone cu o structura economica relativ omogena; - circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilităţii la asistenta sanitara; - nu se au in vedere limite administrative.

2.b.Frontierele politico-administrative creează facilitaţi de investigare si raportare a datelor (de exemplu: informaţiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un judeţ).

21

Prezintă interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judeţe cu modele asemănătoare ale morbidităţii si mortalităţii, demonstrând ca boala nu se opreşte la limita judeţului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice.

Frontierele naţionale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declarării obligatorii.

In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbidităţii si mortalităţii determinate de anumiţi factori economico-sociali si culturali care influenţează starea de sănătate a populaţiei.

3. Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile temporale 3.a.Trendul reflecta schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor (deceselor) in evoluţia lor seculara. Trendul arata daca tendinţa frecventei unor boli este in creştere sau descreştere sau, daca apar prăbuşiri sau vârfuri in evoluţie care prezintă interes pentru explicaţiile trendului.

Pot apare erori de interpretare a trendului legate de: - diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decât in urma cu zeci de ani; - modificarea factorilor care condiţionează unele boli; - schimbări in clasificarea bolilor; - schimbări in compoziţia populaţiei cu rol foarte important in modele morbidităţii si mortalităţii si asupra structurii serviciilor sanitare.

3.b.Variatiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri sau descreşteri in evoluţia frecventei unor boli sau decese.

Identificarea lor prezintă importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea resurselor.

Fluctuaţiile ciclice sunt întâlnite mai ales in cazul bolilor infecţioase, dar si in cele cronice.

3.c. Evoluţii neaşteptate B. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE B. 1. ANCHETELE DE COHORTA B. 2. ANCHETELE CAZURI-CONTROL Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observaţional, investighează relaţiile dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferenţe de tip cauzal.

Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la început: - care este obiectivul investigaţiei; - care este populaţia; - care sunt variabilele de cercetat.

Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri: - expunerea ; - rezultatul.

Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat.

Expunerea poate fi: - activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.); - pasiva (vârsta, sexul, etc.).

Expunerile pot fi: 22

- naturale; - cu variabila intrinseca (TA, greutate); - comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism); - tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane; - tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale).

Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.

Rezultatul care se obţine poate fi măsurat in mod diferit prin: - deces; - probabilitatea de supravieţuire; - dimensiunile tumorii; - intensitatea durerii; - calitatea vieţii, etc.

Axele care definesc investigaţiile epidemiologice 1.Relatia poate fi: - transversala: expunerea si rezultatul se observa si se măsoară concomitent; - de cohorta: investigaţia se face de la expunere spre rezultat; - caz-control: investigaţia porneşte de la rezultat spre expunere.

2.Realizarea in timp: - istorica: expunerea a fost făcuta înainte de declanşarea investigaţiei; - concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiază simultan; - mixt.

3.Selectia subiecţilor se face: - in funcţie de expunere (anchetele de cohorta); - in funcţie de rezultat (anchetele caz-control); - alte selecţii (nici in funcţie de expunere, nici in funcţie de rezultat).

B.1. ANCHETELE DE COHORTA Scopul: - de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaţii epidemiologice - de a efectua inferenţe epidemiologice de tip cauzal; - de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaţii clinice, a lecturii, sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevărata sau falsa.

Natura: - Sunt studii observaţionale, care, uneori, se realizează intr-o maniera experimentala deoarece direcţia acestor investigaţii este de la factorul de risc spre boala.

Alte denumiri: - studii de aşteptare - studii de urmărire - studii etiologice - studii de incidenta Modelul de ancheta diferă in funcţie de modul de alegere a eşantionului: Eşantionul poate fi: - reprezentativ pentru toata populaţia; - reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).

Modelul de tip 1 Se constituie un eşantion reprezentativ pentru populaţia ţinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmăreşte persoanele expuse si neexpuse aşteptând apariţia bolii sau a decesului.

23

Se aşteaptă ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expuşi la factorul de risc decât cei neexpuşi.

Acest model este indicat a fi utilizat când factorul de risc este relativ frecvent in populaţie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaţiilor, eşantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.

Modelul de tip 2 Se aleg 2 eşantioane : unul cuprinzând subiecţii expuşi la risc (lotul test), celălalt pe cei neexpuşi (lotul martor), fiecare eşantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva.

Apoi investigatorul urmăreşte cele doua loturi aşteptând apariţia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat când frecventa factorului de risc in populaţie este mica.

Avantaje: - in momentul proiectării anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar după acţiunea factorului de risc, ceea ce conferă studiului un caracter calitativ crescut; Limite: - necesita o perioada lunga de urmărire (mai ales in cazul bolilor cronice); TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA 1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e văzuta ca un rezultat al expunerii pe care o precede.

2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca se găsesc in fisa de consultaţie sau in registre, fie sunt căutate de investigator).

3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au apărut in trecut, dar se urmăreşte in continuare apariţia altor rezultate datorate aceleiaşi expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmărirea riscului de cancer pulmonar la soldaţii expuşi iperitei).

Cohortele luate in studiu pot fi: - fixe, când nu se mai admite intrarea nici unei persoane după declanşarea studiului; - dinamice, când pe parcursul urmăririi se ataşează alte persoane.

B.1.1. ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE Prezintă avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociază aceluiaşi factor de risc.

Loturile selecţionate trebuie examinate iniţial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidenţia factorul de risc si alte variabile care pot influenta rezultatul.

1.Selectionarea loturilor: Alegerea lotului de test Alegerea se poate face: 24

- in funcţie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selecţionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice); - in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa); - populaţii “captive” (şcolari, militari); - grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.

Alegerea lotului de comparare (lotul martor) Lotul martor este alcătuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi: - grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiaşi eşantion - grup extern, care nu provine din eşantionul iniţial, ci din alta populaţie - grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci când dorim sa măsuram cu un rafinament mai mare relaţia dintre factorul de risc si boala; - metoda perechilor 2.Culegerea informaţiilor Informaţiile in legătura cu expunerea se pot obţine: - direct prin: observare; examen clinic, paraclinic; interviu; - indirect prin: - culegerea de date individuale din diverse înscrisuri (foaia de observaţie, fisa de consultaţie); - culegere de date din înscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc.

Informaţiile pot fi culese din: - certificatele constatatoare de deces, folie de observaţie, fisele de consultaţie, concediile medicale sau registre speciale, examinarea periodica a cohortelor urmărite, 3.Urmarirea subiecţilor Supravegherea trebuie sa se facă prin aceleaşi procedee (metode) si pentru expuşi si pentru neexpuşi.

Durata urmăririi depinde de frecventa aşteptata a bolii in populaţie, de numărul cazurilor aşteptate.

In timpul perioadei de urmărire a subiecţilor apar pierderi care se datorează unor factori sociali sau medicali.

4.Masurarea si analiza datelor Pe baza datelor obţinute din ancheta se măsoară: - frecventa bolii sau deceselor; - forţa asocierii epidemiologice; - impactul acţiunii factorului de risc in populaţie.

Datele rezultate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul “2x2”: Factor de risc

Boala

Total

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

unde: a = persoanele care fac boala din expuşi; b = persoanele care nu fac boala din expuşi; c = persoanele care fac boala din neexpuşi; d = persoanele care nu fac boala din neexpuşi; a+b = totalul expuşilor; c+d = totalul neexpuşilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor;

cei cei cei cei

25

- riscul bolii (decesului) la expuşi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpuşi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expuşi fata de neexpuşi:

- riscul atribuibil: - arata cu cat este mai mare riscul la cei expuşi fata de neexpuşi; - măsoară excesul riscului la expuşi adică partea din risc care se datorează factorului de risc.

Acest lucru se poate exprima si printr-o fracţie: - fracţiunea riscului atribuita la expuşi care arata cat la suta din riscul expuşilor se datorează factorului de risc.

Forţa asocierii epidemiologice se măsoară cu riscul relativ.

Riscul relativ poate lua valori: - egala cu 1: nu exista nici o asociaţie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expuşi si la neexpuşi; - mai mare decât 1: exista o asociaţie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expuşi. Cu cat este mai mare decât 1 cu atât asociaţia este mai puternica; - mai mic decât 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protecţie, pentru ca riscul bolii la expuşi este mai mic fata de neexpuşi.

Pentru ca asociaţia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare decât 1 si semnificativ statistic Impactul acţiunii factorului de risc in populaţie se măsoară prin riscul atribuibil in populaţie (fracţiunea atribuibila in populaţie a riscului):

unde : Rp – incidenta bolii in populaţie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populaţie) sau

unde: RR = riscul relativ Pe = prevalenta factorului de risc in populaţie RR – 1 = puterea cu care acţionează factorul de risc in populaţie.

Analiza rezultatelor - se efectuează conform schemei: Risc relativ

Risc atribuibil

Concluzia

RR > 1

RA > 0

factor de risc

RR = 1

RA = 0

factor indiferent 26

RR < 1

RA < 0

factor de protecţie

B.2. ANCHETELE CAZURI-CONTROL Scopul: - de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaţii epidemiologice; - de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaţii clinice, a lecturii sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevărata sau falsa.

Natura Sunt studii observaţionale.

Direcţia realizării investigaţiei este retrospectiva: se porneşte de la efect spre cauza, deci, factorul de risc este observat si înregistrat după apariţia bolii.

Alte denumiri: - studii retrospective; - studii anamnestice (factorul de risc este căutat anamnestic).

Modelul Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi: - lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afecţiune) care reprezintă lotul test; - lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezintă lotul martor.

In ambele loturi se caută anamnestic factorul de risc.

Se aşteaptă ca proporţia expuşilor in rândul cazurilor sa fie mai mare decât proporţia expuşilor in rândul nonbolnavilor.

Ele permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc cu aceeaşi boala, mai ales ca in bolile cronice sunt incriminaţi mai mulţi factori de risc.

1.Selectionarea loturilor Alegerea lotului test (lotul cazurilor) Prima si cea mai importanta operaţiune, înainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de experţii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). De asemenea, este necesara delimitarea in timp si spaţiu (de unde se selecţionează cazurile). Baza de selecţie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obţine numărul cazurilor necesare.

Lotul test poate fi constituit din: - bolnavi spitalizaţi; - populaţia ţinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; - formele bolii întâlnite in populaţia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital 27

- categorii special selecţionate (anumite boli profesionale).

Alegerea lotului de comparare (lotului control) Reprezintă “partea critica” a anchetelor cazuri-control.

Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu excepţia bolii respective (suspectata a se asocia factorului de risc).

Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atât cazurilor cit si martorilor.

Asemănarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, după stabilirea unor criterii de similitudine (vârsta, sex, categorie sociala).

Baza de selecţie pentru lotul control poate fi: - bolnavii internaţi in spital pentru alt diagnostic; - un eşantion din populaţia generala.

2.Culegerea informaţiilor In culegerea informaţiilor este necesara îndeplinirea a 2 condiţii: - folosirea aceloraşi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control; - acurateţea informaţiilor sa fie cit mai mare.

Informaţiile pot fi culese: - din foile de observaţie; - prin examinarea directa sau interviu.

3.Masurarea asociaţiei Datele obţinute in urma efectuării anchetei se introduc in tabelul de contingenta “2x2”: Factori risc

de Boala

Total

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

Loturile cu care se pleacă sunt a+c si b+d si se caută “a” si “b”, respectiv frecventa expunerii la bolnavi si respectiv martori: - frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Forţa asociaţiei se măsoară cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate măsura riscul bolii la expuşi si la neexpuşi.

Dovada forţei de asociaţie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor) care reprezintă raportul intre 2 probabilităţi:

28

Odds ratio este similar riscului relativ.

Când boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt nişte valori foarte mici si riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil:

Impactul acţiunii factorului de risc in populaţie se măsoară cu riscul atribuibil in populaţie:

unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control) P =prevalenta expunerii in populaţia generala Chiar daca prevalenta expunerii in populaţia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate măsura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0 P).

4.Analiza si interpretarea rezultatelor Pentru comparare se determina intervalul de încredere pentru raportul cotelor (OR).

Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci când au fost luaţi in studiu mai mulţi factori de risc.

Avantajele anchetelor cazuri-control: - realizarea anchetei este mai facila; - sunt ieftine; - perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida); Limitele anchetelor cazuri-control: - nu permite o estimare directa a riscurilor şi a forţei de asociaţie - pot induce distorsiuni de selecţie, de informaţie, de confuzie; C. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt: 1.Evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi in protecţia populaţiei împotriva bolilor transmisibile.

2.Experimentarea in vederea introducerii in practica medicala a unor medicamente noi, după ce acestea au fost verificate in laborator si pe animale de experienţa.

Anchetele epidemiologice experimentale si operaţionale prezintă deosebiri esenţiale fata de anchetele analitice: a. In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de către epidemiolog.

Acesta constituie un lot martor si un lot test asemănător. Lotului test i se administrează factorul de risc (sau de protecţie – cel mai frecvent). Lotului martor i se administrează un preparat in aceeaşi forma de prezentare si cu acelaşi mod de administrare, din care insa lipseşte partea activa (un aşa numit “placebo”). b. Alcătuirea lotului martor si a lotului test este mult mai uşoara in epidemiologia experimentala decât in cea analitica. In anchetele analitice populaţia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este întâmplătoare.

29

Administrarea factorului de risc sau de protecţie se poate efectua direct, experimentatorul si loturile fiind încunostiinţate la acest fapt.

In metoda “orb” sau cum mai este denumita “simplu orb” se lucrează cu 2 loturi identice, cărora li se administrează produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaşte care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu ştiu acest lucru.

Pot apare 2 grupuri de erori: - atenţia cu care experimentatorul urmăreşte cele 2 loturi diferă, in sensul unei atenţii mai mari fata de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de către acesta “mai puţin interesant”); - modul de redactare si comunicare al rezultatelor obţinute in cele 2 loturi este incontestabil influenţat de faptul ca experimentatorul ştie care este produsul activ si ştie la ce efecte sa se aştepte din partea lui In experimentul “dublu orb”, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care este placebo-ul. Experimentatorul primeşte produsele in ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul când comunica rezultatele, indica si numărul de serie al produsului administrat, si numai conducătorul experimentului este in măsura sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor cărora li sa administrat placebo-ul.

Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este următoarea: 1.se aleg 2 loturi de subiecţi cit mai asemănătoare intre ele; 2.se administrează lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo); 3.se administrează unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protecţie); 4.administrarea este de preferat sa se efectueze după metoda “dublu orb”, dar se poate folosi si metoda “orb” sau chiar formula simpla cu cunoaşterea de către subiecţi a factorului activ; 5.se consemnează rezultatele apărute si se calculează (după metodologia prezentata la anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expuşi, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atribuibil si se face analiza si interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1); 6.se efectuează testarea statistica a deosebirilor constatate 7.se efectuează inferenţa epidemiologica SCREENINGUL Definiţie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigaţie asupra unui grup populaţional in scopul identificării de prezumţie a unei boli, anomalii sau factori de risc.

Screeningul a fost “la moda” in anii 60, dar apoi a început sa scadă interesul fata de el pentru ca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astăzi, screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.

Ipotezele care stau la baza practicării screeningului: - intr-o populaţie exista boli si bolnavi necunoscuţi datorita unor nevoi nesimţite, neexprimate sau nesatisfăcute; - identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta intervenţiilor sa fie mare; - tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agravează, s-ar preveni decesele premature).

30

Scopurile screeningului 1.Mentinerea sănătăţii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc.

2.Depistarea precoce a bolilor.

3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc.

4.Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi.

5.Evaluarea unei acţiuni, a unor programe.

6.Determinarea prezentei unei asociaţii.

Modelul general al unui examen de screening Din populaţia ţinta se alege un eşantion care, in urma aplicării unui test de screening se va împarţi in 2 loturi: unul alcătuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eşantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alcătuit din persoane probabil sănătoase (persoanele din eşantion la care rezultatul testului a fost negativ).

Screeningul este urmat de 2 faze: Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate.

Faza terapeutica si de supraveghere medicala Testele de screening trebuie sa fie atât de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai mulţi bolnavi din toata populaţia examinata.

Criteriile de alegere a bolilor care sa facă obiectul unui screening 1.Boala sa constituie o problema de sănătate 2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.

3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala.

4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populaţiei.

5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si înţeleasa.

6.Sa existe facilitaţi (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistaţi ca ar avea boala.

7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi.

8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administraţia sanitara.

9.Costul acţiunii sa nu fie exagerat de mare.

10.Intelegerea de către echipa de medici ca un examen de sănătate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medicala a celor bolnavi.

Modalităţi de realizare a unui screening 1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de către persoana investigata.

Sunt indicate, in special, pentru screeningul care vizează comportamentele si in anchetele făcute in gospodarii.

Limite: - sunt supuse unor distorsiuni care ţin de memoria celor chestionaţi (de aceea, perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 săpt.) si de intervievatori.

2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si paraclinic).

Condiţii: - examenul sa fie standardizat; - probele sa fie simple, ieftine; - examenul sa ţintească mai multe boli.

Calităţile probelor de screening: - sa nu facă rău; - sa poată fi aplicate rapid; - sa aibă cost redus; - sa fie simple; - sa fie acceptate de către populaţie; 31

- sa aibă o validitate corespunzătoare; - sa aibă o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna; - sa aibă randament mare; - sa aibă o valoare predictiva buna.

Validitatea reprezintă capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se măsoară prin sensibilitate si specificitate.

Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala.

Exprima proporţia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate condiţionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia de a fi bolnav.

Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala.

Exprima proporţia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiţionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de a nu fi bolnav.

Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit când o măsurătoare se repeta in condiţii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemănătoare atunci când este aplicata in condiţii asemănătoare, in aceeaşi populaţie, de către persoane diferite).

Tendinţe actuale in screening: - folosirea examenelor automate; - controlul periodic de sănătate al celor la risc înalt (vârste nodale).

Nu s-a renunţat la examenele periodice de sănătate in cazul bolilor care reprezintă risc crescut la diferite grupe si vârste.

Boli majore asimptomatice decelabile prin screening: - anemia prin sângerare; cancer de sin; cancer de col; ciroza hepatica; cancer de colon si rect; surditate; glaucom; HTA; osteoporoza; sifilis; cancer testicular; TBC; infecţie urinara.

Examene profilactice de masa 1.Pentru cunoaşterea stării iniţiale de sănătate; 2.La intrarea intr-o colectivitate organizata; 3.Examene profilactice periodice; 4.Examene profilactice speciale.

Dispensarizarea - acţiune de supraveghere medicala activa de masa; - vizează supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau sănătoase.

Etape: 1.Depistarea; 2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective; 3.Control activ; 4.Evaluare periodica si finala.

In bolile cronice se urmăreşte evitarea unor complicaţii, reducerea consecinţelor bolii.

Criterii de selecţionare a cazurilor: - natura afecţiunii; - vârsta persoanelor; - profesia; - numărul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

32

PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR Conceptul de profilaxie, deşi este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor societăţi si guverne din ţările dezvoltate.

Factorii care au condus la aceasta reactualizare au fost: 1.Observatia ca tehnologiile medicale noi, de vârf, dezvoltarea unei medicini supraspecializate nu au avut efectul scontat in îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei.

2.Cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii au crescut mult, intr-un ritm mai mare decât produsul naţional brut al tarilor, iar rezultatele in domeniul sănătăţii nu au fost pe măsura investiţiilor. Ţările nu mai puteau face faţă creşterii cheltuielilor datorate îmbătrânirii populaţiei, creşterii supravieţuirii bolnavilor cu afecţiuni cronice, factori care au dus la creşterea volumului îngrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare.

3.Unele ameliorări ale stării de sănătate au apărut înainte de introducerea in practica a unor tehnologii foarte scumpe(rolul altor factori decât cei sanitari in ameliorarea stării de sănătate).

4.Inechitati ale stării de sănătate intre diferite populaţii definite geografic sau socioeconomic, medicina moderna neavând o influenta satisfăcătoare.

Prin profilaxie se înţelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat (ca putere) care au drept scopuri: - să promoveze sănătatea; - să ocrotească sănătatea; - să prevină bolile; - să reducă consecinţele acestora (incapacitatea, invaliditatea); - să evite decesele premature.

Conceptul de profilaxie este aplicabil atât in medicina clinica (întâlnit si sub numele de medicina preventiva) cât si in sănătatea publica.

OBIECTIVELE PRINCIPALE IN MEDICINA PREVENTIVA Ernest Winder defineşte drept obiectiv principal al medicinii preventive: "Să faci populaţia sa decedeze cât mai târziu posibil, dar validă".

R.Doll defineşte doua obiective: - prelungirea vieţii prin creşterea longevităţii (a duratei medii a vieţii); - scăderea incapacităţii.

O varianta a celor doua obiective enunţate mai sus întâlnim în strategia europeană privind "Sănătatea pentru toţi până in anul 2000", si anume sunt formulate 3 obiective: 1.A da viata anilor (prin masuri de control al morbidităţii si incapacităţii); 2.A da sănătate vieţii (prin promovarea sănătăţii); 3.A da ani vieţii (prin reducerea numărului deceselor premature si prin creşterea duratei medii a vieţii).

33

Modificările sociale înregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate (schimbări in domeniul nutriţiei, in dimensiunea familiei, creşterea nivelului de educaţie, asimilarea de către populaţie a unor cunoştinţe ştiinţifice in domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au condus la înregistrarea unor succese importante in promovarea sănătăţii, succese marcate prin scăderea mortalităţii la tineri (sub 45 ani), ca de exemplu in Anglia unde ponderea deceselor înregistrate la vârste mai mici de 45 ani a scăzut de la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalităţii la vârste mai mari de 75 ani.

In condiţiile cunoştinţelor actuale, medicina îşi poate propune creşterea duratei medii a vieţii până in jurul vârstei de 85 ani prin reducerea deceselor la vârste cuprinse intre 55-74 ani.

Reducerea incapacităţii, al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive, este importanta pentru ca ea va face sa scadă povara sarcinilor pe care le are societatea in condiţiile creşterii longevităţii, deoarece creşterea longevităţii duce si la creşterea diferitelor grade de incapacitate. Rezulta necesitatea dezvoltării unor servicii noi.

MODELE DE ABORDARE A PROMOVARII SANATATII SI PREVENIRII BOLILOR Exista 3 modele posibile de abordare a promovării sănătăţii si prevenirii bolilor: 1.Modelul bazat pe înţelegerea etiologiei bolilor.

2.Modelul epidemiologic.

3.Modelul etapelor vieţii.

1.Controlul bolilor bazat pe înţelegerea etiologiei bolilor.

Trebuie precizat ca acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici si factorii de risc.

McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari: a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte si afecţiuni ale unei singure gene, ce produc aberaţii cromozomiale, independente de mediul ambiental si comportament. Aceste boli nu pot fi in mod practic influenţate. Deşi numărul entităţilor acestor afecţiuni nu este mic, frecventa lor este insa rara, de unde faptul ca nu prezintă o preocupare majora din punct de vedere al sănătăţii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate. b. Bolile determinate prenatal, dar după fecundare, de factori ce apar in perioada intranatală (nidarea oului si primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infecţioşi, toxici, fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se ştie prea mult, carenta de iod care este tot mai frecvent citata in literatura, etc.); rezulta ca unele afecţiuni din aceasta grupa pot fi controlate. c. Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici se regăsesc cele mai multe afecţiuni ce domina modelul de morbiditate din tarile in curs de dezvoltare si in ţările in care nivelul de dezvoltare socio-economic si cel al serviciilor sanitare tinde sa ajungă la modelul tarilor dezvoltate.

Aici intra: - bolile nutriţionale-malnutriţia; - bolile infecto-parazitare; - bolile legate de carente igienice.

Controlul se poate realiza prin: - masuri cu caracter socio-economic; - masuri de sanitaţie.

Cele 2 categorii de masuri necesita intervenţia statului. d. Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a populaţiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model de viata determinat de tehnologia noua,

34

cerinţe sociale noi, incapacitatea adaptării organismului la viteza cu care societatea absoarbe tehnologii noi. Apar modificări de comportament si bolile legate de stilul de viata.

In modelul actual al morbidităţii din tara noastră se reîntâlnesc toate cele 4 grupe de boli.

2.Modelul epidemiologic.

Modelul tradiţional este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent cauzalefect).

Masurile de intervenţie se vor adresa fie receptorului prin creşterea rezistentei specifice si/sau nespecifice, fie vectorului, prin întreruperea cailor de transmitere.

Acest model este valabil pentru un număr limitat de boli.

Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domina tabloul morbidităţii actuale este modelul epidemiologic multifactorial.

Acesta abordare are in vedere frecventa bolilor si factorii care condiţionează fiecare clasa de boli (factori biologici, de mediu, stil de viata, servicii de sănătate).

Masurile de intervenţie vor fi luate in funcţie de aceşti factori. Se poate admite ipoteza unor acţiuni orientate asupra mai multor factori de risc comuni mai multor boli FACTORI DE RISC ASOCIATI PRINCIPALELOR CAUZE ALE PIERDERII DE ANI POTENTIALI DE VIATA A. Bolile inimii C. Cancerul D. Accidente de E. Alte - fumatul - fumatul circulaţie accidente - HTA - alcoolul - alcoolul - alcoolul - hipercolesterolemia - dieta - viteza - proiectarea de - diabetul comportamentul proiectarea produse - sedentarismul sexual autovehiculului riscurile - comportamentele - radiaţia solara - drumurile domestice - radiaţia ionizanta - medicamente - disponibilitatea B. Bolile vasc. - riscurile locului de armelor de foc cerebrale munca -HTA contaminanţii mediului - medicamente - agenţi infecţioşi F. G. Ciroza H. Gripa- I. Diabetul Sinucideri/omucideri - alcoolul pneumonia - obezitatea - alcoolul - hepatitele - starea vaccinala - armele - rezistenta scăzuta - drogurile - fumatul - stresul MODELUL STRATEGIEI BAZATE PE MULTOR BOLI Factor de BCV AVC Cancer risc Fumat * * * Alcool * Colesterol * * * HTA * * Dieta * * * Obezitate * * * Sedentarism * * Stres * *

FACTORI DE RISC COMUNI MAI BPOC

Diabet

*

*

* *

* * * * * *

Ciroza

Malf.

*

* *

*

*

35

Droguri * * * * Profesie * * * * * * * Mediu * * * * * Mediu (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) social 3.Modelul etapelor vieţii.

Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii actuale a stării de sănătate si nu celei tradiţionale.

Ideea de la care s-a pornit a fost următoarea: elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate diferita in diferitele momente ale vieţii, in funcţie de condiţiile biologice, ocupaţionale, medicale, etc.

Aceasta abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice pe grupe de vârsta.

SERVICII PREVENTIVE PENTRU SANATOSI (SUA-FIELDBERG) Examene si 20-39ani 40Examene si proceduri 2040proceduri 59ani 39ani 59ani greutate si înălţime * ** colesterolemie * aprecierea dezvoltării VDRL * TA * ** Babes-Papanicolau * auzul ** culturi gonococ văzul ** rubeola - titrul * vorbirea glicemie ** screenig scolioza hematocrit * tegumente * ex. urina (proteine, germeni) ** ex. sin ** hemoragii oculte ** ex. rectal * ECG * mamografie(>50 ani) * Legenda *câte o vizita la 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 ani **o data intre 2 examinări STRATEGII PREVENTIVE 1.Strategia bazata pe demersul individual in care acţiunile se adresează individului cu boala sa. Aceasta strategie aparţine exclusiv sectorului clinic. Întrebările pe care si le pune medicul când are bolnavul in fata: "De ce a făcut boala?"

"De ce a făcut-o acum?"

"Ce-ar fi trebuit sa facă bolnavul ca boala sa nu fi apărut?"

Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie a forţei asociaţiei epidemiologice.

Este o strategie importanta pentru practica medicala individuala.

2.Strategia populaţionala, care se bazează pe populaţie, in care interesează nu boala individului, ci incidenta bolii in populaţie.

Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei.

Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica frecventa bolii. Factorii genetici explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea interindividuala.

Frecventa bolii este explicata prin factori ambientali.

Strategia populaţionala interesează medicul colectivităţii (de sănătate publica).

Ea poate fi imaginata sub 2 forme: 2.a.Strategia riscului înalt, bazata pe populaţia la risc înalt.

36

Pentru a fi înţeleasa sunt necesare conceptele epidemiologiei.

Prima operaţie in cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc înalt, deoarece "filosofia" strategiei este: cel la risc înalt este cel mai susceptibil sa facă boala; de unde si nevoia de masuri adecvate de prevenire si combatere a bolii sau decesului.

Prin persoane la risc înalt se înţeleg persoanele care vor face cu o probabilitate mai mare boala.

Deci aceasta strategie trece prin screeningul populaţiei, pentru a fi reţinute persoanele la risc înalt.

Identificarea acestor persoane se poate realiza si fără screening când, cunoscându-se factorii de risc, se pot identifica susceptibilii fără a mai fi examinaţi (ex.:sugarii, muncitorii care lucrează in medii cu noxe, etc.).

Avantaje: - intervenţia serviciilor de sănătate este adecvata intereselor individului, căci cel cu factori de risc este mai interesat sa adopte masuri preventive; modelul este apropiat raţionamentului clinic; - motivaţia individului de a participa este mai mare; la fel si cea a medicului; - raportul cost/eficacitate este favorabil, căci investiţia se limitează la persoanele la risc înalt; - raportul beneficiu/risc este favorabil pentru ca sunt supuşi eventual "efectelor secundare" numai cei susceptibili, nu si ceilalţi.

Limite: - dificultăţile si costurile screeningului, când este necesara efectuarea lui; - efectele vor fi paleative si temporare, durata lor fiind egala cu durata intervenţiei exercitate asupra grupului la risc înalt. Deci este protejat doar grupul identificat iniţial, persoanele noi la risc înalt care vor apare pe parcurs fiind ignorate; - efectele pozitive ale unei asemenea intervenţii sunt limitate la cei care fac obiectul intervenţiei si nu la toata populaţia; - limite de ordin comportamental, psihologic, deoarece se face o segregare etica, protejând numai o parte a populaţiei; - intr-o populaţie data numărul indivizilor la risc înalt este mic (de aici avantajul economic), in timp ce persoanele la risc mic sau moderat, care sunt cele mai numeroase, rămân neprotejate.

2.b.Strategia ecologica (care se adresează întregului grup populaţional) Aceasta strategie încearcă sa modifice cauzele care produc incidenta, adică sa determine scăderea incidentei prin scăderea nivelului mediu al factorilor de risc in populaţia generala, deci sa modifice distribuţia factorilor de risc in populaţie.

Avantaje: - abordarea nu mai este paleativa, ea adresându-se distribuţiei factorului de risc in populaţie; - potenţial mare (de ex. studiul epidemiologic Framingham a arătat ca o scădere cu 10 mmHg a TA sistolice va avea drept consecinţa o scădere cu 30% a mortalităţii datorate HTA); - este o strategie adecvata din punct de vedere comportamental, psihologic, deoarece nu face nici o discriminare; - beneficiile la nivelul populaţiei sunt foarte mari.

Limite: - prezintă avantaje mici pentru cei la risc înalt; - motivaţia este insuficienta pentru individ si medic; - presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobişnuit; - raportul beneficiu/risc nu mai este aşa de mare ca la strategia riscului înalt. Este vorba de "paradoxul prevenirii", masurile preventive care aduc mari beneficii pentru populaţia generala, dar beneficii mici pentru indivizii la risc înalt.

37

Conduita optima ar fi reprezentata de combinarea celor 2 strategii pentru ca strategia riscului înalt si strategia ecologica nu sunt competitive ci complementare.

Intervenţia la nivelul populaţiei generale se poate realiza la 3 nivele: - profilaxie primara; - profilaxie secundara; - profilaxie terţiara.

Profilaxia primara se adresează oamenilor sănătoşi, in dorinţa de a rămâne sănătoşi, de a nu face boala.

Profilaxia primara urmăreşte: - evitarea apariţiei bolii la nivelul individului; - scăderea incidentei bolii la nivelul populaţiei prin schimbarea factorilor de risc in populaţie.

Se poate realiza la nivelul medicinii preventive, aplicata de medic si la nivelul sănătăţii publice (masuri luate si de alte sectoare, nu numai medicale).

Metode (mijloace) de profilaxie primara: - imunoprofilaxie; - chimioprofilaxia TBC; - fluorizarea apei; - igiena; - educaţie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sănătăţii; - identificarea cazurilor la risc înalt; - utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale).

Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitaţie privind mediul (aerul, apa, solul), alimentaţia, medicina ocupaţionala. Problemele actuale ale stării de sănătate ţin de poluarea chimica, fizica (radiaţiile ionizante), iatrogenii, stres, responsabilităţile revenind atât serviciilor sanitare cit si altor sectoare.

Profilaxia secundara are drept scopuri: - depistarea precoce a bolii (deci se adresează eşecului masurilor profilaxiei primare), pentru a evita consecinţele bolii (durata, incapacitate, etc.); - sa controleze evoluţia bolii, sa prevină consecinţele, schimbând cursul nefavorabil al evoluţiei bolii la nivelul individului.

Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi duc la scăderea prevalentei bolii prin vindecare si reducerea duratei bolii, deoarece prevalenta este rezultatul produsului dintre incidenta si durata bolii.

In cadrul profilaxiei secundare, sănătatea publica este interesata prin faptul ca aici se plasează screeningul, dispensarizarea, controlul periodic.

Profilaxia terţiara cuprinde o serie de masuri care urmăresc: - evitarea handicapului; - recuperarea medicala, profesionala, sociala; - evitarea incapacităţii complete prin stabilizarea morfo-functionala ca urmare a aplicării masurilor terapeutice; - asigurarea unei autosatisfactii a vieţii si a unei autosuficiente in dezvoltarea unor activităţi cu caracter social.

Astăzi insa se recurge la combinarea strategiilor la risc înalt cu strategiile globale. De asemenea, se pune tot mai mult accent pe "strategia" deceselor evitabile. D.D.Rutstein împreuna cu un grup de specialişti (SUA) au întocmit o lista cu evenimentele santinela care semnalizează carente in activitatea serviciilor sanitare.

EDUCATIA PENTRU SANATATE A.PROMOVAREA SANATATII 38

1.Definitie: strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizează alegerea personala si responsabilitatea societăţii fata de sănătate.

2.Principiile promovării sănătăţii: 2.1.Implica populaţia ca un întreg, ceea ce impune necesitatea ca populaţia sa fie informata.

2.2.Este orientata asupra determinanţilor sănătăţii, adică asupra celor 4 grupe de factori care influenţează sănătatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sănătate.

2.3.Foloseste metode/abordări diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa promoveze sănătatea.

2.4.Urmareste asigurarea participării publice, deoarece promovarea sănătăţii este posibila numai daca indivizii îşi transforma cunoştinţele dobândite in comportamente, contribuind astfel toţi la promovarea sănătăţii.

2.5.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sănătăţii, mai ales la nivelul serviciilor primare.

3.Domenii de interes 3.1.Accesul la sănătate.

3.2.Dezvoltarea unui mediu sanogenetic: - tarile din vestul Europei au elaborat politici in care starea de sănătate este o componenta, iar procesul general de dezvoltare economico-sociala include si sănătatea sau este subordonat intereselor care vizează sănătatea; - acest model obliga ca atunci când celelalte sectoare economico-sociale îşi proiectează dezvoltarea, ele trebuie sa favorizeze sănătatea.

3.3.Intarirea reţelelor sociale si a sprijinului social.

3.4.Promovarea comportamentelor favorabile sănătăţii.

3.5.Dezvoltarea cunoştinţelor privind sănătatea.

4.Masuri posibile pentru promovarea sănătăţii: 4.1.Dezvoltarea serviciilor personale: persoanele trebuie informate, convinse de eficacitatea anumitor metode de promovare a sănătăţii.

4.2.Dezvoltarea resurselor comunităţii: astfel incit celelalte resurse ale comunităţii (agricultura, comerţul, învăţământul) sa susţină si sa potenteze un program de alimentaţie raţionala.

4.3.Dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sănătăţii: - tarile din vestul Europei au dezvoltat comisii parlamentare menite sa promoveze sănătatea; - stimularea coparticipării factorilor de răspundere si a populaţiei (structuri de stat, grupuri sociale formale sau ad-hoc); - dezvoltarea reţelei de "oraşe sănătoase" cu rol in a deveni structuri demonstrative pentru promovarea sănătăţii prin cooperare intersectoriala; - dezvoltarea reţelei de "scoli sănătoase": in care componente de igiena personala, igiena şcolara si a procesului de învăţământ, comportament sanogenetic si cunoştinţe favorabile sănătăţii sunt integrate intr-un efort comun al elevilor, părinţilor, scolii si comunităţii.

4.4.Reglementari de ordin socio-economic, legislativ.

B.EDUCATIA PENTRU SANATATE Definiţie: educaţia pentru sănătate este un sistem care include: conştiinţa stării de sănătate, procesul de predare/învăţare, participare.

Educaţia pentru sănătate are următoarele scopuri: - ridicarea nivelului de cunoştinţe medicale al populaţiei in principal in domeniul sanogenezei, protecţiei mediului si prevenţiei bolilor; - formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sănătatea;

39

- crearea unei poziţii active fata de sănătatea individuala si fata de problemele sănătăţii publice, in sensul atragerii si capacitării maselor la participarea activa in realizarea consolidării sănătăţii.

Educaţia pentru sănătate este diferita de educaţia sanitara care vizează igiena personala.

Elementul fundamental al educaţiei pentru sănătate este comunicaţia.

Educaţia pentru sănătate nonformala vizează acele componente din conduita indivizilor care se formează prin experienţa sau imitaţie (socializarea primara a individului).

Nu necesita efort cu caracter de educaţie, de transmitere a cunoştinţelor. Educaţia pentru sănătate formala este rezultatul unui proces planificat de transmitere de experienţe, cunoştinţe, ce vizează toata populaţia (socializare secundara a individului, cu efort de predare/învăţare). Necesita educatori. In cadrul educaţiei pentru sănătate comportamentala se disting: - o educaţie pentru sănătate comportamentala conform normelor sociale (considerate ca valabile) pentru sănătate; - o educaţie pentru sănătate comportamentala care vizează dezvoltarea sănătăţii, care sa influenţeze sănătatea, defavorizând comportamentele nefavorabile si promovând pe cele favorabile sănătăţii.

Obiective educaţionale: - dezvoltarea cunoştinţelor; - dezvoltarea de aptitudini (îndemânări); - dezvoltarea atitudinilor, convingerilor ce vizează sănătatea.

ABORDARI POSIBILE IN EDUCATIA PENTRU SANATATE 1.medicala; 2.educationala; 3.orientata spre individ (personalizare); 4.schimbarea sociala.

1.Abordarea medicala Medicul este cel ce pune diagnosticul de boala sau incapacitate, deci el este cel ce prescrie masuri cu caracter preventiv sau de control si le realizează prin persuasiune sau prin autoritatea de care dispune fata de bolnav.

Medicul urmăreşte formarea la pacient a unor atitudini, comportamente conforme cu principiile sale pentru sănătate.

Avantaje: - medicul are mai multe cunoştinţe decât bolnavul; - medicul răspunde de decizia luata atât fata de bolnav cit si in fata legii; - bolnavul este liber sa aplice sau nu recomandarea medicului.

Limite: - tine de opinia medicului: pot exista mai multe opinii in aceeaşi problema; - medicul îşi impune până la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e pus sa aleaga intr-un domeniu in care nu se pricepe; - bolnavul este de vina?; - pot sa apăra reacţii adverse.

2.Abordarea educaţionala Transmite cunoştinţe asupra unor comportamente favorabile sănătăţii sau defavorabile sănătăţii. Cel ce primeşte informaţii este liber sa facă ceea ce doreşte, sa aleagă. Facilitează adoptarea unor decizii comportamentale, nu impune un anumit comportament.

Acesta abordare tine insa de condiţiile socio-economice care favorizează un anumit comportament.

3.Abordarea orientata spre individual (personalizare) 40

Rolul profesionistului (educatorului) este de a explica, de a transmite persoanei care doreşte sa ştie, pentru a adopta o anumita decizie.

4.Abordarea ce necesita o schimbare de mediu Medicul transmite cunoştinţe, individul înţelege, dar societatea nu-i favorizează schimbarea sau alegerea comportamentului.

Bariere in comunicaţie Elementul esenţial in comunicaţie este de a te convinge ca cei ce te asculta înţeleg mesajul transmis.

Barierele de comunicaţie ţin de: - deosebirea socio-culturala intre educator si client; - receptivitatea scăzuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care o da pacientul sănătăţii fiind preocupat de alte valori pe care le considera mai importante); - atitudine negativa fata de medic (experienţa anterioara proasta, exemplu prost dat de medic, nu vrea sa afle ce spune medicul, nu are încredere in instituţia respectiva); - înţelegere limitata (dificultăţi de limba, utilizare de jargoane, etc.); - mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce ştie de la familie, şcoala; educatorul îşi schimba opinia pentru ca citeşte lucruri noi, etc.).

Cum se pot depăşi barierele?

- educatorul sa vorbească rar si clar; - sa repete noţiunile importante asupra cărora are dubii in legătura cu înţelegerea lor de către auditor; - sa folosească cuvinte si propoziţii simple; - intr-o şedinţa numărul de informaţii sa nu fie prea mare; - sa fie transmise informaţiile intr-o succesiune logica; - utilizarea de tehnici pedagogice adecvate; - atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informaţiilor.

In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene (cel mai eficace) sau neomogene.

Obiectivele comunicaţiei in grupuri mici: - conştientizarea participanţilor privind importanta sănătăţii; - explorarea valorilor si a atitudinilor lor cu privire la sănătate; - sa fie ajutaţi sa decidă singuri; - sa fie ajutaţi sa-si schimbe comportamentul.

Tehnici utilizate in cadrul transmiterii active in cadrul grupului de lucru "Tehnica brainstorming"- tehnica provocatoare ce urmăreşte sa mobilizeze participanţii pentru găsirea unor soluţii, pentru identificarea unor nevoi.

"Tehnica brainwriting"- fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai concis posibil ideile care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau căile pentru a modifica un comportament; ideile consemnate se triază si se aduc la cunoştinţa grupului.

"Tehnica grupului nominal"- fiecare persoana îşi exprima câte o părere in legătura cu o problema, iar educatorul grupează ideile comune.

"Tehnica Delphi"- care nu este folosita in educaţia pentru sănătate (mai multe runde de întrebări cu prelucrarea si sinteza răspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecărei persoane anchetate după fiecare runda).

Metodele educaţiei pentru sănătate Metodele educaţiei pentru sănătate pot fi clasificate in funcţie de calea de transmitere a mesajului educativ astfel: - mijloace auditive(sau orale): convorbirea individuala, convorbirea de grup, lecţia, conferinţa, radioemisiunea; 41

- mijloace vizuale: - cu rol dominant textul: lozinca, articolul, broşura, formele beletristice; - cu rol dominant imaginea: afişul, pliantul, planşa, diapozitivul, macheta, expoziţia; - mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul.

Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face si in funcţie de adresabilitate. Se disting: - mijloace individuale: sfatul medicului; - mijloace de grup: convorbirea de grup, lecţia, instructajul; - cu un grup omogen in raport cu pregătirea generala (şcolari, muncitori, militari, etc.); - cu un grup omogen in raport cu interesul fata de subiect (bolnavi de o anumita boala, gravide sau mame); - mijloace de larga informare: conferinţa, filmul, emisiunea TV sau radiofonica, tipăriturile.

De asemenea se mai pot distinge: - mijloace directe in care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informaţie nemediata; - mijloace indirecte care utilizează o cale de transmitere ce presupune o forma artistica si care captează interesul prin ea însăşi, dar care urmăreşte, in fapt, acelaşi scop.

Etapele planificării si evaluării educaţiei pentru sănătate 1.Identificarea si caracterizarea consumatorilor.

2.Identificarea nevoilor si ierarhizarea lor.

3.Formularea de scopuri si obiective strategice, tactice.

4.Identificarea resurselor pentru a forma un comportament favorabil sănătăţii.

5.Elaborarea conţinutului si alegerea metodelor de folosit.

6.Actiunea propriu-zisa de influenţare, de formare de atitudini, comportamente.

7.Evaluarea rezultatelor procesului.

PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA SANATATEA FAMILIEI SI PLANIFICAREA FAMILIALA Conform definiţiei date de OMS, familia reprezintă o persoana sau un grup de persoane care trăiesc împreuna si au legături de sânge, prin căsătorie sau adopţiune.

In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial foarte important.

Din punct de vedere social, familia este puţin studiata si cunoscuta, deşi ridica probleme importante pentru ca: 1.Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sănătate nu are in centru familia. Datele se culeg pe persoane separate, fără unificarea lor la nivelul familiei.

2.Exista ambiguităţi in ceea ce priveşte termenii utilizaţi pentru definirea conceptului de sănătate a familiei. Medicii vorbesc de sănătatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de sănătatea funcţiilor familiei.

Utilizarea conceptului de sănătate a familiei porneşte de la faptul ca o persoana in dezvoltarea sa somatica, psihica si sociala este puternic influenţata de mediul familial.

Conform definiţiei OMS, sănătatea familiei înseamnă mult mai mult decât suma sănătăţii individuale a persoanelor componente ale familiei; sănătatea familiei exprima interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social.

42

OMS recomanda patru grupe de indicatori pentru măsurarea sănătăţii familiei: 1.demografici 2.medicali 3.sociologici 4.economici 1.INDICATORI DEMOGRAFICI 1.1.Structura familiei, in funcţie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai importanţi pentru măsurarea si descrierea sănătăţii familiei sunt: - numărul de persoane ce compun familia; - vârsta; - nivelul de instruire; - ocupaţia.

Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in funcţie de caracteristicile personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica, gradul de rudenie).

1.2.Marimea medie a familiei Ca urmare a tendinţei de scădere a natalităţii (in tarile dezvoltate, fenomen înregistrat si in România), numărul de copii pe familie a scăzut si a crescut numărul familiilor fura copii.

Pe plan internaţional se înregistrează tendinţa creşterii mărimii medii a familiei si a numărului de familii formate dintr-o singura persoana (de obicei bătrâni).

In România, după datele recensământului din 2000, mărimea medie a familiei este de 3 membri, fata de 5 membri după datele recensământului din 1930. Numărul mediu de membri ai unei familii este mai mare in mediul rural decât in urban. După datele recensământului din 1977, raportul văduve/văduvi a fost de 4:1.

1.3.Tipul de familie Tipul clasic de familie este familia lărgita. Tipul modern – familia nucleara.

In 1984 un grup de experţi OMS a descris 4 tipuri de familie: a. familia nucleara compusa din soţ + soţie  copii; b. familia lărgita pe verticala :soţ + soţie  copii + părinţii unuia din soţi; c. familia lărgita pe orizontala compusa din soţ + soţie  copii + frate/sora a unuia din soţi; d. familia lărgita pe orizontala si verticala :soţ + soţie  copii + părinţi + frate/sora.

Tendinţa este de creştere a numărului familiilor nucleare. In 1984, in România, familiile nucleare deţineau o pondere de 94%.

Consecinţele pe plan medical ale tendinţelor actuale in ceea ce priveşte mărimea medie a familiei si a tipului familiei sunt: - deplasarea centrului de greutate a solicitărilor medicale din domeniul materno-infantil spre cel al persoanelor vârstnice; - restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale destinate îngrijirii bătrânilor; - necesitatea colaborării serviciilor de sănătate cu grupuri/organisme sociale (voluntari, case de caritate, etc.).

1.4.Ciclul de viata al familiei Acest concept a apărut in anii 1930-1940.

Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei (căsătoria) până la dispariţia ei (deces, divorţ), trece printr-o serie de stări ce determina modificarea funcţiilor sale atât in sens favorabil cit si defavorabil.

Daca luam in considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru familie, etapele ar fi următoarele: Etapa Evenimentul Formarea Căsătoria 43

Extensia Extensia completa Contracţia Contracţia completa (“cuib părăsit”) Dizolvarea

Naşterea primului copil Naşterea ultimului copil Căsătoria primului copil si părăsirea părinţilor Căsătoria ultimului copil si părăsirea părinţilor Moartea unuia dintre soţi

Modelul simplificat al ciclului de viata, in funcţie de etapele vieţii femeii ar fi, pentru tarile dezvoltate: - vârsta la căsătorie 22 ani - vârsta naşterii primului copil 23 ani - vârsta naşterii ultimului copil 29 ani - vârsta la căsătoria primului copil 45 ani - vârsta la naşterea primului nepot 46 ani - vârsta la căsătoria primului nepot 68 ani - vârsta la naşterea primului strănepot 69 ani - vârsta la deces 75 ani Ciclul de viata al familiei este influenţat de 1.Factori demografici: - natalitate; - mortalitate; - nupţialitate; - divorţialitate.

2.Factori socio-economici: - nivelul de dezvoltare socio-economica a tarii; - venitul mediu / membru al familiei; - nivelul de urbanizare si industrializare.

3.Factori culturali: - nivelul de instruire; - nivelul cultural al populaţiei respective.

Tendinţele actuale in evoluţia ciclului de viata al familiei sunt: - ca urmare a scăderii mortalităţii, factorul demografic cel mai important care influenţează evoluţia ciclului de viata, este creşterea numărului de supravieţuitori apţi pentru căsătorie si creşterea numărului de supravieţuitori la vârste înaintate; - datorita scăderii mortalităţii, durata medie a ciclului de viata a familiei a crescut fata de valoarea înregistrata la începutul secolului cu aproximativ 13 ani; - daca la începutul secolului dizolvarea familiei se făcea in special prin decesul soţiei (cauza principala de deces fiind complicaţiile legate de sarcina, naştere si lăuzie), astăzi, dizolvarea familiei se face prin decesul soţului.

Principalele caracteristici ale ciclului de viata a familiei in România: - durata medie a ciclului de viata a familiei este de 42 de ani; - vârsta medie la căsătorie a femeilor este de 21-22 ani; - modelul de fertilitate este de tip precoce; - fenomenul de divorţialitate creste, ceea ce duce la scăderea duratei ciclului de viata a familiei.

1.5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei 2.INDICATORI MEDICALI Din aceasta grupa de indicatori fac parte: - prevalenta factorilor de risc in familie; 44

- prevalenta bolilor in familie; - agregarea bolilor in familie; - identificarea familiilor cu risc crescut de îmbolnăvire.

Cunoaşterea prevalentei factorilor de risc si a îmbolnăvirilor in familie permite planificarea si organizarea serviciilor de sănătate precum si orientarea învăţământului universitar si postuniversitar in funcţie de problemele specifice ale familiei si comunităţii.

3.INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologica a sănătăţii familiei) Pe baza celor 5 întrebări, la care variantele de răspuns sunt: - aproape întotdeauna – 2 pct.

- câteodată – 1 pct.

- niciodată – 0 pct. s-a stabilit un scor APGAR al familiei, numărul maxim de puncte fiind de 10: 1.Sunt satisfăcut ca pot apela la ajutorul familiei atunci când ceva este in neregula.

2.Sunt satisfăcut ca familia abordează si împarte problemele cu mine.

3.Sunt satisfăcut ca familia accepta si susţine dorinţele mele de a întreprinde noi activităţi.

4.Sunt satisfăcut ca familia răspunde stărilor afectiv-emoţionale (dragoste, supărare, mânie).

5.Sunt satisfăcut ca in cadrul familiei exista un mod plăcut de a petrece timpul liber.

Clasamentul ar fi: - familie sănătoasa: 8-10 pct.

- familie cu probleme 6-7 pct.

- familie cu risc <6 pct.

4.INDICATORI ECONOMICI Abordarea economica a sănătăţii familiei prezintă interes pentru medic in măsura in care factorii economici pot sa o influenţeze. Doua aspecte economice principale au făcut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie si impactul bolii asupra familiei.

PLANIFICAREA FAMILIALA Definiţie: determinarea conştienta de către familie a numărului de copii si a eşalonării in timp a naşterilor.

Definiţiile recente ale acestui concept include si tratamentul sterilităţii.

Sinonime: planificarea naşterilor, controlul naşterilor, limitarea naşterilor. Toate aceste sinonime se suprapun numai pe prima parte a definiţiei: determinarea conştienta de către familie a naşterilor.

In dezvoltarea conceptului exista 2 momente.

Primul moment: societatea si cei ce se ocupau cu dezvoltarea sociala si a sistemului de sănătate au constatat ca numărul populaţiei creste excesiv de mult, creştere care exercita presiuni mari asupra societăţii si a familiei. Au apărut astfel, primele tendinţe in planificarea familiala: reducerea numărului de copii in familie, deci eşalonarea naşterilor. Acest aspect reprezintă in primul rând o problema a societăţii si in al 2-lea rând o problema a familiei.

Al 2-lea moment: tratamentul sterilităţii pentru a da posibilitatea familiei sa aibă numărul de copii dorit. Acest aspect este in primul rând o problema a familiei si in al 2-lea rând o problema a societăţii.

Planificarea familiala reprezintă un drept fundamental al populaţiei, al cuplurilor. Fiecare familie are dreptul sa-si stabilească numărul de copii dorit si când ii doreşte. In acelaşi timp, fiecare familie trebuie sa fie conştienta de obligaţiile si răspunderile pe care le are fata de copii.

45

Pornind de la criteriul atitudinii familiei fata de planificarea familiala, familiile se pot clasifica in: - familii de tip malthusian: familii care aplica planificarea familiala; - familii de tip nemaltusian: familii care nu aplica planificarea familiala.

OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influenţează atitudinea fata de planificarea familiala si interrelatiile acestor factori.

Introducerea planificării familiei este importanta pentru ca poate exercita influente asupra stării de sănătate a femeii si a copilului: a. pe de o parte prin influentele sarcinilor asupra sănătăţii femeii si a copilului; b. pe de alta parte, ele se manifesta prin consecinţele utilizării de către femei a diverselor tehnici de planificare familiala. a. Cercetările ce au analizat relaţiile dintre numărul de naşteri si sănătatea femeii si a copilului au arătat ca: - vârsta la naştere a femeii mai mica de 20 ani sau mai mare de 35 ani prezintă un factor de risc pentru starea de sănătate a copilului; - aproximativ 20% din decesele materne s-au înregistrat la femei in vârsta de peste 35 ani, deşi aceste femei nu dau naştere decât la 5% din totalul născuţilor vii; - un interval intergenezic mai mic de 2 ani reprezintă un factor de risc major atât pentru starea de sănătate a femeii cit si pentru calitatea biologica a produsului de concepţie; - un interval intergenezic optim, de 4 ani, are un efect favorabil asupra mortalităţii infantile si a mortalităţii materne, determinând reducerea nivelurilor acestora; - combinarea factorilor de risc: intervalul intergenezic mai mic de 2 ani cu numărul mare de naşteri determina creşterea riscului matern prin risc obstetrical.

Deci planificarea familiala previne cel puţin 3 tipuri de sarcina cu risc crescut: - sarcini la vârste mai mici de 20 ani; - sarcini la vârste mai mari de 35 ani; - sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2 ani.

In România, planificarea familiala “a intrat in drepturile sale” din anul 1990, metoda de planificare familiala cea mai acceptata fiind insa avortul (întreruperea cursului normal al sarcinii).

Informaţii privind avorturile si mortalitatea materno-infantila înregistrate in România, in anii1989-1998, sunt prezentate in tabelul următor: 1989 1992 1998 Mortalitatea materna (‰ născuţi vii) 1.7 0.60 0.45 - prin risc obstetrical 0.22 0.22 - prin avort 1.48 0.38 Avorturi incomplete 109819 70847 Întreruperi de sarcina 193048 691863 270930 Avorturi/1000 născuţi vii 522.5 2656.9 1141.7 Mortalitatea infantila (‰ născuţi vii) 26.9 23.4 20.5 MIJLOACE CONTRACEPTIVE Contraceptivele orale OMS a efectuat studii epidemiologice de cohorta si caz-control pentru a evidenţia posibila influenta a contraceptivelor orale asupra stării de sănătate a femeilor, respectiv posibila asociaţie epidemiologica dintre utilizarea contraceptivelor orale si cancerul de sin.

Astfel, o serie de studii retrospective de tip caz-control au arătat ca riscul de apariţie al cancerului de sin la persoanele care utilizează medroxiprogesteron este de 1,21, valoare nesemnificativa statistic. Dar s-a ajuns la concluzia ca utilizarea medroxiprogesteronului 46

favorizează apariţia cancerului de sin la persoanele cu tumori preexistente, ceea ce impune necesitatea unui examen clinic atent al femeii înainte de prescrierea contraceptivului ce urmează a fi utilizat.

40 de anchete epidemiologice caz-control si 7 studii prospective, care au studiat aceeaşi asociaţie epidemiologica, au arătat ca, deşi riscul relativ al apariţiei cancerului de sin este mic (1,06), asociaţia dintre durata utilizării si vârsta la care s-a început utilizarea contraceptivului cresc riscul de apariţie a cancerului de sin.

Contraceptivele orale constituie un factor de risc pentru apariţia cancerului de sin in perioada de premenopauza si la persoanele care au început sa le utilizeze de la o vârsta mai mica de 25 de ani.

Alte studii epidemiologice au arătat ca utilizarea contraceptivelor favorizează tulburări ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemii) si glucidic si apariţia flebitelor si a trombo-flebitelor, mai ales daca persoanele au varice la membrele inferioare.

In 1991, OMS a publicat rezultatele unei anchete efectuate in 1987 in 92 de tari cu privire la utilizarea mijloacelor contraceptive, rezultate prezentate in tabelul de mai jos: Zona Total Sterilizare Pilula Dispozitiv Prezervativ % % intrauterin % Femei Bărbaţi % % % Întreaga lume 51 13 5 8 9 5 Tari puţin 45 15 5 6 10 3 dezvoltate Africa 14 1 5 2 0.5 Tari dezvoltate 70 7 4 13 6 13 S-a arătat ca numărul persoanelor care recurg la planificarea familiala a crescut : 20% pentru tarile puţin dezvoltate si 10% pentru tarile dezvoltate.

PLANIFICAREA FAMILIEI IN ROMANIA După 1989 planificarea familiala a fost reţinuta de Ministerul Sănătăţii si de experţii Băncii Mondiale ce participa la restructurarea sistemului de sănătate din România, ca o problema importanta de sănătate.

Programul naţional de planificare familiala este fundamentat pe 2 elemente principale: - relaţia existenta intre avortul ilegal si un nivel ridicat al morbidităţii si mortalităţii la femei, precum si numărul mare de copii abandonaţi si handicapaţi; - recunoaşterea dreptului familiei de a stabili numărul de copii pe care-l doreşte.

Direcţii de acţiune 1.Formarea unui personal sanitar apt pentru a desfăşura programul de planificare familiala cu stabilirea atribuţiilor specifice pentru fiecare categorie de personal medico-sanitar.

2.Importarea de materiale contraceptive si punerea acestora la dispoziţia populaţiei.

3.Identificarea metodelor educaţionale adecvate nivelului cultural, cunoştinţelor, experienţelor si atitudinii populaţiei fata de metodele de planificare familiala, in sensul mutării centrului de greutate de la avort spre contracepţia orala sau alte mijloace.

POPULATIA VIRSTNICA Îmbătrânirea populatei este un fenomen ireversibil, comun tuturor tarilor. Acest fenomen a devenit perceptibil in Europa in anii 1960.

Creşterea numărului absolut al populaţiei vârstnice si a ponderii ei in cadrul populaţiei totale este consecinţa: - scăderii natalităţii; 47

- creşterii speranţei de viata ca urmare a scăderii mortalităţii infantile si a mortalităţii generale precum si a succeselor medicinii împotriva bolilor, in special a celor acute.

Ritmul de creştere a numărului populaţiei vârstnice depăşeşte cu mult pe cel al creşterii numărului populaţiei in general. In anii 1990 populaţia in vârsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din totalul populaţiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile dezvoltate. Proiecţiile demografice ONU pentru anul 2005 estimează ponderea vârstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%.

Grupa de vârsta cu cel mai accelerat ritm de creştere numerica este de 80 ani si peste.

Atenţia deosebita acordata populaţiei vârstnice este motivata nu numai de ritmul de creştere numerica, ci si de faptul ca populaţia vârstnica: - este o populaţie mare consumatoare de prestaţii medicale; - este mai vulnerabila la diversele stresuri din mediul fizic si social.

La acestea se mai adăuga modificările înregistrate in structura familiei, in sensul ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai puţin de vârstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie îngrijiţi in unităţi speciale pentru vârstnici.

In literatura de specialitate nu exista încă un consens in ceea ce priveşte limita de vârsta de la care se socoteşte o persoana ca fiind vârstnica. Se folosesc 2 criterii: biologic si cronologic, ultimul fiind cel mai frecvent utilizat deşi stabileşte arbitrar o limita. Exista diferenţe intre tari. De exemplu, daca luam criteriul vârsta la pensionare, la bărbaţi, in Italia este de 60 ani, in România si Spania de 65 ani, Danemarca, Norvegia si Suedia de 67 ani. La femei, in România, Belgia vârsta de pensionare este de 60 ani, 62 ani in Elveţia, 65 in Suedia.

In anul 1964 OMS a recomandat ca limita de vârsta de 60 ani. In anul 1985, Adunarea Generala ONU a recomandat următoarea clasificare a persoanelor in funcţie de vârsta: - adulţi 45-59 ani; - persoane vârstnice 60-64 ani; - persoane bătrâne 65-90 ani; - persoane foarte bătrâne >90 ani.

Astăzi ONU recomanda vârsta de 65 ani drept limita de la care se considera o persoana ca fiind vârstnica.

Metode de măsurare a îmbătrânirii populaţiei 1.Determinarea ponderii populaţiei vârstnice din totalul populaţiei.

2.Virsta medie a populaţiei.

3.Raportul dintre numărul vârstnicilor si numărul copiilor.

4.Indicele de dependenta care reprezintă raportul dintre numărul persoanelor inactive si numărul persoanelor de vârsta activa.

Caracteristici pentru România ale îmbătrânirii populaţiei Procesul de îmbătrânire a populaţiei a început in România cu 4-5 decenii mai târziu decât in celelalte tari din vestul Europei, deoarece fenomenul demografic de tranziţie a început mai târziu.

In ultimele 6 decenii îmbătrânirea populaţiei României s-a accentuat, numărul vârstnicilor aproape dublându-se (15,4% in 1989 fata de 7,4% in 1930). In prognozele demografice elaborate pentru anul 2007, se estimează ca populaţia de peste 65 ani va ajunge la aproape 3,2 milioane.

Fenomenul de îmbătrânire este mai accentuat la sexul feminin (17,2% femei fata de 13,5% bărbaţi in 1989).

Distribuţia in profil teritorial a acestui fenomen nu este uniforma, zonele din România cu populaţia cea mai îmbătrânita fiind Banatul (16,4%), municipiul Bucureşti (16,1%) si Oltenia (15,7%).

Starea de sănătate a populaţiei vârstnice

48

In ultimele decenii, in aprecierea stării de sănătate a vârstnicilor se insista tot mai mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea stării de sănătate – capacitatea intervievatului de a-si evalua starea funcţionala si determinarea raportului dependenta / independenta a persoanei vârstnice in legătura cu activitatea vieţii zilnice.

Studiile întreprinse au arătat existenta fenomenului de supramorbiditate la vârstnici, si anume existenta, in medie, a 2-3 afecţiuni cronice pe persoana vârstnica, după unele studii; după altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afecţiuni pe persoana in vârsta de 75 ani si peste.

Problemele ridicate de diagnosticarea afecţiunilor la aceasta populaţie sunt: - tendinţa de supradiagnostic, ceea ce determina un consum medical crescut; - serviciile medicale primare, care se bazează pe adresabilitatea persoanelor vârstnice, subevaluează morbiditatea; - serviciile medicale primare cunosc doar 50-60 % din problemele de sănătate ale vârstnicilor, pentru ca acestea depind de gradul de adresabilitate si accesibilitate fizica (prezenta unor defecte sau incapacitatea).

Principalele cauze de îmbolnăvire a vârstnicilor in tarile dezvoltate sunt: - căderi si fracturi consecutive; - osteoporoza; - tulburări de vedere; - tulburări de auz; - dementa senila; - probleme de incontinenta.

Pentru România nu exista date concrete.

Mortalitatea persoanelor vârstnice In primul rând, probabilitatea de deces creste pe măsura ce se înaintează in vârsta, deci ea este mai mare la vârstnici.

In al 2-lea rând, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces diferă de la o grupa de vârsta la alta. La populaţia vârstnica principalele cauze de deces diferă de cele întâlnite la alte grupe de vârsta, precum si de cele care definesc modelul mortalităţii populaţiei generale.

A. In România, principalele cauze de deces in populaţia generala sunt: - bolile aparatului C-V; - tumori; - bolile aparatului respirator.

B. La populaţia vârstnica, principalele cauze de deces sunt: - bolile cerebro-vasculare; - bolile circulaţiei pulmonare; - cardiopatiile ischemice; - HTA; - bronşita cronica.

CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA 1.Consecinte demografice: - creşterea numărului persoanelor vârstnice; - creşterea numărului familiilor fără copii si a celor alcătuite din persoane vârstnice.

2.Consecinte medicale: - polimorbiditate (mai multe boli la aceeaşi persoana); - creşterea foarte mare a consumului medical.

Conform datelor OMS, dintre subiecţii tineri, doar 10% au o afecţiune, in timp ce la vârstnici doar 2% sunt sănătoşi.

3.Consecintele sociale decurg din: - pierderea autonomiei persoanelor vârstnice; 49

- apariţia incapacităţii funcţionale parţiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale adecvate.

PROBLEMATICA PERSOANELOR VIRSTNICE IN TARILE DEZVOLTATE 1.Organizarea serviciilor de sănătate specifice persoanelor vârstnice Vârstnicii, ca parte integranta a întregii populaţii, au dreptul la servicii de sănătate corespunzătoare. Dar serviciile pentru vârstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile medicale pentru vârstnici sunt foarte costisitoare iar resursele lor financiare sunt reduse. Se insista pe păstrarea cit mai îndelungata a vârstnicilor in familia proprie.

In concluzie, vârstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa rămână cit mai mult in familiile proprii.

Strategii 1. Reţea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu.

2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vârstnicilor care pot sa rămână acasă, integraţi in familiile lor si a celor care trebuie îngrijiţi in instituţii speciale.

3 .Imaginarea unor facilitaţi comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in îngrijire un vârstnic cu probleme sociale.

4. Organizarea de centre de îngrijire de zi.

5. Organizarea de centre de îngrijire de noapte.

6. Organizarea de instituţii de îngrijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala si sociala persoanelor vârstnice cu afecţiuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de vest, 20% din vârstnici sunt internaţi in acest tip de unităţi, restul sunt îngrijiţi in familie sau la propriul lor domiciliu.

7. Organizarea de unităţi de îngrijire terminala.

8. Organizarea de servicii de stomatologie specifice vârstnicilor.

2.Institutiile sociale pentru vârstnici Au apărut ca urmare a modificărilor funcţiei tradiţionale a familiei si a solidarităţii umane fata de vârstnicii cu probleme.

Sarcinile instituţiilor sociale 1.Ingrijirile oferite trebuie sa fie “întrerupte”, in sensul ca aceste îngrijiri trebuie acordate sub aspectul procurării hranei, asigurării ajutorului menajer, a ajutorului in autoîngrijirea proprie.

2.Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligaţia acestora de a îngriji un vârstnic la domiciliu.

3.Ingrijiri de tip “nursing” – de cadre cu pregătire medie ce se deplasează la domiciliul vârstnicilor asigurând asistenta medicala si sociala.

4.Integrarea vârstnicilor in viata comunităţii. Sănătatea vârstnicului este legata direct de bunăstarea sociala si de modul in care este integrat in comunitatea in care trăieşte. Integrarea vârstnicului se poate realiza pe mai multe cai: - încurajarea vârstnicului de a rămâne in propria locuinţa; - sprijinirea structurii de viata tradiţionala a comunităţilor; - stimularea implicării vârstnicului in diverse activităţi culturale comunitare.

Programe specifice de prevenire a îmbolnăvirilor si de menţinere a unei stări de sănătate corespunzătoare, prin prelungirea cit mai mult posibil a independentei si capacitaţii de autoîngrijire Scopuri: 1.Stimularea capacitaţii vârstnicilor de a se adapta la noile situaţii.

2.Dezvoltarea de programe educaţionale, sanitare, preventive, in special pentru problemele de sănătate ale vârstnicului: prevenirea căderilor, accidentelor, depistarea precoce si tratamentul tulburărilor de văz si aur.

50

Pentru cointeresarea medicilor in astfel de programe s-a propus instituirea unor stimulente financiare si formarea unui personal auxiliar care sa se ocupe in special de vârstnici.

O atenţie deosebita trebuie acordata problemelor financiare ale vârstnicului deoarece resursele lui materiale sunt reduse, in schimb el are nevoie de multe îngrijiri medicale care sunt foarte costisitoare. Se impune necesitatea de a lua masuri pentru susţinerea financiara a vârstnicilor prin asigurarea unui venit minim si preluarea de către un terţ (stat, sistemul de asigurări sociale, societăţi de caritate) a costului ridicat al îngrijirilor medicale acordate vârstnicilor.

Vârstnicul trebuie sa fie considerat ca o resursa umana si nu numai ca un consumator.

Prin pregătirea sa, prin experienţa sa de viata, vârstnicul poate fi antrenat in diverse acţiuni de educaţie sanitara, in realizarea unor programe de acţiuni umanitare (lupta împotriva drogurilor, munca cu handicapaţi, acţiuni de ajutorare a copiilor in cadrul unor asociaţii precum Crucea Roşie, UNICEF), in programe culturale.

Pe plan internaţional, se pune problema organizării unor oraşe, “cartiere” si tipuri de locuinţe specifice pentru vârstnici. S-a pornit de la observarea faptului ca vârstnicul necesita un stil de viata compact: serviciile medicale, serviciile sociale si locuinţa trebuie sa se afle la distanta minima intre ele pentru a facilita deplasarea. Locuinţele trebuie sa fie adecvate ţinând cont de faptul ca abilitatea funcţionala a vârstnicului este scăzuta si de faptul ca ei au o serie de handicapuri care limitează deplasarea.

O alta problema care exista este problema pregătirii medicilor si cadrelor medii auxiliare in domeniul gerontologiei si al geriatriei. Deşi pe plan mondial gerontologia si geriatria sunt recunoscute ca specialităţi, ele sunt foarte puţin reprezentate in specialitatea medicilor si a cadrelor auxiliare. In programa facultăţilor de medicina, doar 16% din problematica vârstnicilor este abordata. Gerontologia si geriatria beneficiază de cele mai puţine programe subvenţionate de stat. Programele in domeniul gerontologiei si geriatriei ar trebui sa includă obiective legate de problemele specifice vârstnicului si de îngrijirile vârstnicului la domiciliu.

Aceste obiective ar trebui incluse si in programa de pregătire a medicilor si a cadrelor auxiliare. De asemenea, ar trebui avuta in vedere si o pregătire a întregii populaţii si a persoanelor aflate înaintea retragerii din activitate pentru a le pregăti psihic pentru momentul pensionarii – o persoana ajunsa la pensie se degradează rapid pentru ca se considera inutil si o povara.

SANATATE PENTRU TOTI SI INGRIJIRILE DE SANATATE PRIMARE OMS este o organizaţie specializata, înfiinţata in perioada 1947-1949 prin aderarea statelor membre ale ONU. Conform statutului OMS, admiterea unui stat se face la cererea si cu acordul celorlalte părţi. Apartenenţa la OMS nu este condiţionata de apartenenţa la ONU. Hotărârile OMS au caracter de recomandare, deci nu este o organizaţie suprastatala care sa ia masuri, sa controleze, etc. Sprijină statele membre in scopul promovării sănătăţii prin dobândirea cunoştinţelor si practicilor medicale. Intr-un fel, este un organism internaţional ce apăra in mod obiectiv interesele celor 3 principali actori dintr-un sistem sanitar: 1.producatorii de servicii de sănătate; 2.consumatorul (utilizatorul) acestor servicii; 3.administratia de sănătate: - terţul plătitor; - organizaţiile pentru mediere intre 1 si 2.

51

Intre 1, 2 si 3 apar conflicte de interese a căror rezolvare nu se poate face mereu in mod obiectiv. De fapt, toate fenomenele economice au o evoluţie oscilatorie. De exemplu, in Germania (fosta RDG) existau centre in fiecare localitate si raion, si bolnavilor li se dădea tratament gratuit. Actualmente aceste centre au fost desfiinţate.

Toate sistemele sociale creează grupe sociale avantajate si dezavantajate.

Pentru echilibrarea balanţei cerere-oferta se fac 3 demersuri: - stabilirea priorităţilor; - evaluarea serviciilor si a activităţilor; - planificarea.

Sistemul ocrotirii sănătăţii nu se poate dezvolta in dizarmonie cu sistemul socialeconomic.

STRATEGIA SANATATII PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000 Istoric 1977 – Adunarea generala OMS a stabilit ca in perioada următoare scopul principal până in anul 2000 este ca toţi oamenii lumii sa aibă o stare de sănătate care sa le permită sa beneficieze de o viata productiva din punct de vedere social si economic.

1978 – Consfătuirea de la Alma-Ata. S-au formulat un număr de ipoteze pentru sănătate.

1981 – Adunarea generala OMS. Strategia “Sănătăţii pentru toţi” pentru fiecare din cele 6 regiuni (România este inclusa in regiunea Europa).

Socializarea stării de sănătate (Canada): comunitatea te obliga sa plăteşti pentru asigurări de sănătate.

1984 – Fiecare regiune si-a stabilit un număr de obiective: 38 de obiective pentru Europa.

1991 – Lisabona, s-au revizuit obiectivele.

In anul 1975, Directorul general al OMS, Dr.Halfdan Mahler, care, cu un an înainte subliniase ca “starea de sănătate a populaţiei influenţează dezvoltarea economica si este influenţata la rândul ei de către aceasta, este in sine un element de condiţionare a dezvoltării”, a lansat conceptul “Sănătatea pentru toţi până in anul 2000”, propunând: “O acţiune urgenta pentru a realiza in cei 25 ani ai unei generaţii, ceea ce nu s-a realizat deloc până acum”.

In acelaşi an, după publicarea cărţii “Soluţii alternative in satisfacerea nevoilor de sănătate de baza” (Djukonovic si Mach, 1975), s-a adoptat prima rezoluţie referitoare la îngrijirile primare de sănătate, ele reprezentând o strategie pentru atingerea obiectivului sănătăţii pentru toţi până in anul 2000.

Diferitele activităţi desfăşurate in aceasta direcţie au culminat cu organizarea unei întâlniri internaţionale de către UNICEF si OMS la Alma-Ata, in 12 sept. 1978, la care au participat reprezentanţi a134 guverne si 67 organizaţii internaţionale. Documentul fundamental al conferinţei a fost Declaraţia de la Alma-Ata. DECLARATIA DE LA ALMA-ATA Conferinţa internaţionala asupra îngrijirilor primare de sănătate, ţinuta la Alma-Ata la 12sept.1978, exprima necesitatea unei acţiuni urgente din partea tuturor guvernelor, a tuturor lucrătorilor din domeniul sanitar si al dezvoltării si a comunităţii mondiale pentru promovarea sănătăţii tuturor popoarelor lumii; face următoarea declaraţie: I Conferinţa afirma ca sănătatea, care este o stare de completa bunăstare fizica, mentala si sociala si nu numai absenta bolii sau infirmităţii, este un drept fundamental al omului si ca atingerea celui mai înalt nivel posibil al sănătăţii este unul dintre cele mai importante obiective sociale pe plan mondial, a cărui realizare necesita acţiunea mai multor sectoare economice si sociale in afara sectorului sanitar.

II

52

Inegalităţile flagrante existente in starea de sănătate a populaţiei din tarile dezvoltate si in curs de dezvoltare precum si din cadrul aceleiaşi tari sunt inacceptabile din punct de vedere politic, social si economic, si deci reprezintă o grija comuna pentru toate tarile.

III Dezvoltarea economica si sociala bazata pe noua ordine economica internaţionala, are o importanta esenţiala in atingerea pe deplin a sănătăţii pentru toţi si in reducerea prăpastiei fata de starea de sănătate din tarile dezvoltate. Promovarea si protejarea sănătăţii populaţiei este esenţiala pentru dezvoltare economica si sociala susţinuta si contribuie la o mai buna calitate a vieţii si a păcii mondiale.

IV Oamenii au dreptul si datoria sa participe atât individual cit si colectiv la planificarea si implementarea îngrijirilor de sănătate.

V Guvernul poarta responsabilitatea sănătăţii poporului, care poate fi împlinita numai prin păstrarea unei stări de sănătate adecvata si prin masuri sociale. Un obiectiv social principal al guvernelor, organizaţiilor internaţionale si al întregii comunităţi mondiale in viitoarele decenii ar fi atingerea de către toţi oamenii lumii, până in anul 2000, a unui nivel al sănătăţii care sa le permită sa duca o viata productiva din punct de vedere social si economic. Îngrijirile primare de sănătate reprezintă cheia atingerii acestui obiectiv, ca parte a dezvoltării, in spiritul dreptăţii sociale.

VI Îngrijirile primare de sănătate sunt îngrijiri sanitare esenţiale bazate pe metode si tehnologii practice, pertinente din punct de vedere ştiinţific si acceptabile din punct de vedere social, făcute sa fie accesibile in mod universal indivizilor si familiilor din comunitate, prin totala lor participare si, la un cost pe care comunitatea si tara poate sa îşi permită sa îl menţină in fiecare stadiu al dezvoltării lor in spiritul încrederii in sine si al autodeterminării.

Formează o parte integranta a sistemului de sănătate al tarii, pentru care reprezintă atât funcţia centrala cit si problema principala, dar si a dezvoltării globale sociale si economice a comunităţii. Reprezintă primul nivel al contactului dintre indivizi, familie si comunitate cu sistemul de sănătate naţional, încercând sa apropie pe cit mai mult posibil, activitatea din domeniul sănătăţii de mediul de viata si de munca al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de îngrijire a sănătăţii.

VII Îngrijirile de sănătate primare: 1.reflecta si rezulta din condiţiile economice si din caracteristicile socio-culturale si politice ale tarii si comunităţilor sale si se bazează pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de cercetare sociala, biomedicala si sanitara si pe experienţa din domeniul sănătăţii publice; 2.cuprind principalele probleme legate de sănătate in cadrul comunităţii, furnizând servicii de promovare, preventive, curative si de recuperare corespunzătoare; 3.include cel puţin: educaţia privind problemele de sănătate predominante si metodele de prevenire si control a lor; promovarea unei alimentaţii corecte; asigurarea cu apa potabila printr-o cantitate adecvata si o sanitaţie de baza; îngrijirile acordate mamei si copilului, inclusiv planning familial; imunizarea împotriva bolilor infecţioase majore; prevenirea si controlul bolilor endemice cu caracter zonal; tratamentul adecvat pentru bolile curente si vătămări; asigurarea cu medicamente esenţiale; 4.implica, in afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta si aspecte ale dezvoltării naţionale si comunitare, in special agricultura, zootehnia, industria, educaţia, construcţiile de locuit, lucrările publice, comunităţile si alte sectoare si cer un efort coordonat din partea tuturor acestor sectoare; 53

5.cer si promovează din partea indivizilor si a comunităţii, o autodeterminare si participare la planificarea, organizarea, conducerea si controlul îngrijirilor de sănătate primare, utilizând la maximum resursele locale naţionale, precum si alte resurse disponibile; in acest scop dezvolta printr-o educaţie corespunzătoare capacitatea de participare a comunităţilor; 6.ar trebui sa fie susţinute de sisteme de referinţa integrate, funcţionale, ducând la o îmbunătăţire progresiva a unor îngrijiri de sănătate cit mai cuprinzătoare, dând prioritate celor ce au cea mai mare nevoie; 7.se bazează la nivel local si de referinţa pe lucrătorii sanitari, inclusiv medici, infirmiere, moaşe, personal auxiliar, dar este nevoie si de practicieni tradiţionali, pregătiţi in mod adecvat din punct de vedere tehnic si social pentru a lucra in echipa si pentru a răspunde nevoilor de sănătate exprimate de către comunitate.

VIII Toate guvernele ar trebui sa formuleze politici naţionale, strategii si planuri de acţiune pentru a organiza si susţine îngrijirile de sănătate primare ca parte a unui sistem naţional de sănătate cuprinzător si in coordonare cu alte sectoare. In acest scop, este necesar sa se manifeste dorinţa politica de mobilizare a resurselor tarii si de folosire raţionala a resurselor externe disponibile.

IX Toate tarile ar trebui sa coopereze in spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura îngrijirile de sănătate primare pentru toţi oamenii, deoarece obţinerea stării de sănătate de către oamenii dintr-o tara priveşte in mod direct si este benefica pentru orice tara. In acest context, raportul OMS / UNICEF asupra îngrijirilor primare de sănătate constituie o baza sociala pentru funcţionarea si dezvoltarea in continuare a îngrijirilor primare de sănătate in lume.

X Până in anul 2000 se poate obţine un nivel acceptabil al sănătăţii pentru toţi oamenii printr-o utilizare mai completa si mai buna a resurselor mondiale, din care o parte considerabila este cheltuita acum cu armamentul si conflicte militare. O politica reala de independenta, pace, destindere si dezarmare ar trebui sa elibereze resursele suplimentare, care ar putea fi destinate unor scopuri paşnice si in special accelerării dezvoltării sociale si economice, din care îngrijirile primare de sănătate reprezintă o parte esenţiala, trebuind sa li se repartizeze un volum corespunzător.

Rezultatul acestei întâlniri l-a constituit, de asemenea, formularea a 22 recomandări care se bazau pe definirea îngrijirilor primare de sănătate din declaraţia conferinţei.

Sursele care au condus la definirea îngrijirilor primare de sănătate au fost: - modificarea teoriilor asupra dezvoltării, care au condus la realizarea unor legături intre sănătate si alte sectoare, subliniind necesitatea echitaţii accesului si furnizării serviciilor de sănătate; - problemele ridicate de creşterea numărului populaţiei, care au susţinut necesitatea dezvoltării serviciilor destinate mamei si copilului; - noua abordare tehnologica a bolilor si a serviciilor medicale care nu ia suficient in considerare aspectele sociale, economice si politice ale vieţii; - succesele înregistrate in domeniul sanitar in unele tari, in special China, ca urmare a implicării comunităţii in acţiunile medicale.

Din aceste surse a evoluat definiţia îngrijirilor primare de sănătate, concept politic mult mai cuprinzător decât descrierile anterioare ale îngrijirilor primare de sănătate, susţinând serviciile de prim contact in cadrul a 5 principii de baza: 1.Distributia echitabila: tarile ar trebui sa găsească cai de a permite tuturor accesul la servicii.

54

2.Implicarea comunităţii: implicarea indivizilor in promovarea propriei lor îngrijiri este esenţiala pentru viitoarea bunăstare a comunităţii.

3.Concentrarea asupra activităţii de prevenire: dobândirea unor cunoştinţe prin educaţie pentru sănătate si / sau mobilizarea comunităţii pentru imunizare si rolul comunităţii in luarea deciziilor legate de alocarea resurselor spre priorităţile sanitare. Deoarece prevenirea este vitala pentru rezolvarea problemelor comunităţii pe termen lung dar nu este întotdeauna răspunsul la probleme individuale, serviciile preventive trebuie sa existe împreuna cu cele curative.

4.Tehnologie corespunzătoare: ea trebuie sa fie acceptata, eficienta din punct de vedere al costului, ieftina si disponibila pe plan local.

5.Abordarea multisectoriala: starea de sănătate este influenţata atât pozitiv cit si negativ de o serie de factori cum sunt: condiţiile de locuit, transportul, producţia de alimente, irigaţiile si rezerva de apa. Toate acestea ţin de diferite sectoare guvernamentale, dar toate pot afecta bunăstarea globala a comunităţii.

In cadrul acestor principii, componentele de baza ale îngrijirilor primare de sănătate sunt: 1.Educatia referitoare la problemele de sănătate, prevenirea si controlul lor.

2.Promovarea unei alimentaţii corecte.

3.Asigurarea cu apa potabila in cantitate adecvata si o sanitaţie de baza.

4.Ingrijirea mamei si a copilului, inclusiv planning familial.

5.Imunizarea împotriva bolilor infecţioase majore.

6.Prevenirea si controlul bolilor endemice, cu caracter zonal.

7.Tratamentul adecvat al bolilor curente si vătămărilor.

8.Asigurarea cu medicamente esenţiale.

Furnizarea acestor servicii de către lucrătorii auxiliari din domeniul sanitar, cu nivel de pregătire diferit si integrarea practicienilor tradiţionali in serviciile de sănătate reprezintă o problema de baza a îngrijirilor primare de sănătate.

STRATEGIA “SANATATE PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000” PENTRU REGIUNEA EUROPEI Strategia europeana pentru realizarea sănătăţii pentru toţi a fost aprobata de reprezentanţii statelor membre ale regiunii cu ocazia celei de-a 13-a sesiuni a Comitetului Regional ce a avut loc la Fez in 1980.

2 elemente de baza au definit cadrul acestei strategii: 1.Nivelul sănătăţii populaţiei europene mai scăzut decât ar fi trebuit, ţinând cont de resursele financiare destinate serviciului sanitar si de dezvoltare a unor noi medicamente si tehnologii medicale din ultimii 30 ani.

2.Existenta de inechităţi in domeniul sanitar, in ciuda unui nivel general înalt de dezvoltare in regiune, precum si a nivelului ştiinţific, economic si educaţional al celor mai multe tari.

Strategia regionala a delimitat 4 mari domenii de activitate: - modul de viata si sănătatea; - factorii de risc ce afectează sănătatea si mediul; - reorientarea sistemului de îngrijiri sanitare; - factorii de susţinere politici, manageriali, tehnologici, umani si de cercetare, necesari realizării schimbărilor in primele 3 domenii.

Obiectivele regionale sunt destinate sa ajute statele membre sa-si stabilească in cadrul politicii naţionale propriile obiective, obiective care sa reflecte nevoi specifice, priorităţi si valori. In acest spirit, obiectivele strategiei europene urmăresc: - sa propună îmbunătăţiri in starea de sănătate a oamenilor, pentru a realiza sănătatea pentru toţi până in anul 2000; 55

- sa indice momentul in care este nevoie de acţiune, extinderea efortului colectiv corect si direcţiile spre care trebuie orientat; - sa furnizeze un instrument pentru tari si pentru regiune pentru a controla progresul spre obiectiv si pentru revizuirea cursului acţiunii acolo unde este necesar.

Obiectivele stabilesc un minim de progres pe care tarile europene trebuie sa-l facă in domeniul ameliorării sănătăţii si a problemelor legate de sănătate până in anul 2000. Pentru a face posibile controlul si evaluarea progresului înregistrat de către fiecare stat membru si de întreaga regiune, s-a stabilit un set de indicatori care vor fi folosiţi de fiecare tara la raportarea din 2 in 2 ani, către OMS a progreselor făcute. S-a elaborat si un plan de acţiune, cuprinzând etapele majore prin care trebuie sa treacă statele membre si OMS pentru a realiza aceste schimbări.

Principiile strategiei europene ale sănătăţii pentru toţi.

1.Sanatatea pentru toţi implica echitate. Aceasta înseamnă ca trebuie reduse pe cit posibil inechităţile ce apar in domeniul sănătăţii intre tari si in cadrul aceleiaşi tari.

2.Telul este de a da oamenilor un sens pozitiv al sănătăţii astfel incit ei sa-si poată folosi la maximum capacităţile lor fizice, mentale si emoţionale. Accentul principal ar trebui sa se pună pe promovarea sănătăţii si pe prevenirea bolilor.

3.Sanatatea pentru toţi va fi realizata de către oameni. O comunitate bine informata, bine motivata si care participa in mod activ, reprezintă un element cheie in atingerea obiectivului comun.

4.Sanatatea pentru toţi necesita o acţiune coordonata din partea tuturor sectoarelor implicate.

Autorităţile sanitare pot rezolva numai o parte din probleme, cooperarea multisectoriala reprezintă singurul mod de asigurare a premizelor pentru starea de sănătate, prin promovarea unor politici sanitare si reducerea riscurilor ce apar in mediile fizic, economic si social.

5.Sistemul de sănătate trebuie sa-si concentreze atenţia asupra îngrijirilor primare de sănătate acoperind nevoile de sănătate de baza ale fiecărei comunităţi, furnizând servicii la locul de munca si de viata al oamenilor, accesibile pentru toţi si bazate pe o deplina participare a comunităţii.

6.Problemele legate de sănătate depăşesc frontierele naţionale. Poluarea si comerţul cu produse dăunătoare sănătăţii reprezintă exemple de probleme a căror soluţionare necesita o cooperare internaţionala.

OBIECTIVELE STRATEGIEI EUROPENE “SANATATE PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000” I. Starea de sănătate 1.Pina in anul 2000, diferenţele actuale in starea de sănătate care exista intre tari, intre grupurile din cadrul aceleiaşi tari, vor trebui sa fie reduse cu cel puţin 25% prin îmbunătăţirea nivelului stării de sănătate a naţiunilor si grupurilor dezavantajate.

2.Pina in anul 2000, oamenii ar trebui sa aibă condiţii minime pentru a-si dezvolta si folosi propriul potenţial sanitar cu scopul de a duce o viata satisfăcătoare si împlinita din punct de vedere social si economic.

3.Pina in anul 2000, persoanele cu handicap ar trebui sa aibă condiţii fizice, sociale si economice care sa le permită sa duca cel puţin o viata împlinita din punct de vedere social si economic si creativa din punct de vedere mental.

4.Pina in anul 2000, numărul mediu de ani pe care oamenii îl trăiesc fără sa contacteze o boala majora sau un handicap sa crească cu cel puţin 10%.

5.Pina in anul 2000, ar trebui sa nu mai existe pojar, poliomielita, tetanos neonatal, rubeola congenitala, difterie, sifilis congenital sau malarie in regiune.

6.Pina in anul 2000, speranţa de viata la naştere in regiune trebuie sa fie de cel puţin 75 ani.

56

7.Pina in anul 2000, mortalitatea infantila in regiune ar trebui sa fie mai puţin de 20 pentru 1000 născuţi vii.

8.Pina in anul 2000, mortalitatea materna in regiune ar trebui sa fie mai mica de 15 la 100000 născuţi vii.

9.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata unor boli ale sistemului circulator, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa se reducă cu cel puţin 15%.

10.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata cancerului, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa fie redusa cu cel puţin 15%.

11.Pina in anul 2000, decesele datorate accidentelor in regiune ar trebui reduse cu cel puţin 25% printr-un efort intens de reducere a accidentelor prin traficul rutier si a accidentelor de munca si din gospodărie.

12.Pina in anul 2000, tendinţa actuala de creştere a numărului de sinucideri si a tentativelor de suicid trebuie eliminata.

II. Stilul de viata 13.Pina in anul 1990, politicile naţionale din cadrul tarilor membre trebuie sa asigure mecanismele legislativ, administrativ si economic sa furnizeze un suport intersectorial larg si resurse pentru promovarea unui mod de viata sănătos si sa asigure participarea oamenilor la toate nivelele la care se elaborează asemenea politici.

14.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aibă programe speciale care sa întărească rolul major jucat de familie si alte grupuri sociale in dezvoltarea si susţinerea unui mod de viata sănătos.

15.Pina in anul 1990, programele educaţionale din toate statele membre ar trebui sa întărească cunoaşterea, motivaţia si îndemânarea oamenilor in obţinerea stării de sănătate.

16.Pina in anul 1990, in toate statele membre ar trebui sa se înregistreze o creştere semnificativa a comportamentului sanitar pozitiv, aşa cum este o nutriţie echilibrata, lipsa fumatului, activitatea fizica corespunzătoare si evitarea stresului.

17.Pina in anul 1995, in toate statele membre ar trebui sa fie reduceri semnificative ale comportamentului dăunător sănătăţii, aşa cum este: abuzul de alcool si produse farmaceutice, folosirea medicamentelor ilicite, substanţelor chimice periculoase si comportamentului social violent.

III. Mediul 18.Pina in anul 1990, statele membre ar trebui sa aibă politici multisectoriale care sa protejeze in mod efectiv mediul uman de factorii imprevizibili ce acţionează asupra sănătăţii, care sa asigure conştientizarea comunităţii si implicarea acesteia si sa susţină in mod efectiv eforturile internaţionale de reducere a factorilor imprevizibili ce afectează mai mult de o singura tara.

19.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aibă echipament adecvat pentru controlarea, evaluarea factorilor de mediu imprevizibili care reprezintă o ameninţare la adresa sănătăţii umane, incluzând substanţele potenţial toxice din punct de vedere chimic, radiaţiile, bunurile de consum dăunătoare si agenţii biologici.

20.Pina in anul 1990, toţi oamenii din regiune ar trebui sa aibă rezerva adecvata de apa potabila si până in 1995 poluarea râurilor, lacurilor si marilor ar trebui sa nu mai prezinte o ameninţare la adresa sănătăţii umane.

21.Pina in anul 1995, toţi oamenii din regiune ar trebui sa fie apăraţi in mod efectiv împotriva factorilor de risc ce provin din poluarea atmosferica.

22.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa reducă in mod semnificativ factorii de risc ce provin din contaminarea hranei si sa aibă implementate masuri in scopul protejării consumatorilor de aditivele dăunătoare.

23.Pina in anul 1995, toate statele membre ar trebui sa fi eliminat toţi factorii de risc majori cunoscuţi ce pot fi asociaţi cu reziduurile nocive ce pot dauna societăţii.

57

24.Pina in anul 2000, toţi oamenii din regiune ar trebui sa aibă posibilitatea sa locuiască in case si aşezări care sa constituie un mediu de viata sănătos si lipsit de factori de risc.

25.Pina in anul 1995, toţi oamenii din regiune ar trebui sa fie protejaţi in mod efectiv împotriva accidentelor de munca.

26.Pina in anul 1990, toate statele membre, printr-o reprezentare comunitara efectiva, ar trebui sa-si dezvolte sisteme de îngrijiri medicale bazate pe îngrijiri primare si susţinute de către îngrijirile secundare si terţiare, aşa cum s-a subliniat la Conferinţa de la Alma-Ata. 27.Pina in anul 1990, in toate statele membre infrastructurile sistemelor de prestare a serviciilor ar trebui organizate astfel incit sa fie distribuite potrivit nevoilor, iar serviciile sa asigure o accesibilitate fizica si economica si o accesibilitate culturala pentru populaţie.

28.Pina in anul 1990, sistemul de îngrijiri primare din toate statele membre ar trebui sa furnizeze o gama larga de servicii de promovare a sănătăţii, curative, de recuperare si de susţinere pentru a acoperi nevoile sanitare de baza ale populaţiei si pentru a acorda o atenţie speciala indivizilor si grupurilor supuşi unor factori de risc, vulnerabile si subservite.

29.Pina in anul 1990, in toate statele membre, sistemele de îngrijiri de sănătate ar trebui sa fie bazate pe cooperare si pe lucrul in echipa intre personalul sanitar, indivizi, familie si grupurile comunitare.

30.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aibă mecanisme prin care serviciile furnizate de către sectoarele legate de sănătate sa fie coordonate la nivel comunitar in cadrul sistemului de îngrijiri primare.

31.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa construiască mecanisme efective in scopul asigurării calităţii îngrijirilor acordate pacienţilor in cadrul sistemelor de sănătate.

IV. Cercetare 32.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa formuleze o strategie de cercetare in scopul stimulării investiţiilor care îmbunătăţesc aplicarea si dezvoltarea cunoştinţelor necesare pentru susţinerea strategiilor naţionale “Sănătatea pentru toţi”.

V. Susţinerea dezvoltării sănătăţii 33.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa asigure ca politicile si strategiile lor sanitare sa fie coordonate cu principiile strategiei “Sănătatea pentru toţi” si ca legislaţiile, regulamentele naţionale sa facă implementarea lor efectiva in sectoarele societăţii.

34.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aibă procesul managerial pentru dezvoltarea sănătăţii orientat spre atingerea “Sănătăţii pentru toţi”, implicând in mod activ comunităţile si toate sectoarele relevante pentru sănătate si in concordanta cu acestea sa asigure alocarea preferenţiala a resurselor către priorităţile dezvoltării sănătăţii.

35.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aibă sisteme informaţionale in domeniul sanitar capabile sa susţină strategiile lor naţionale pentru “Sănătatea pentru toţi”.

36.Inainte de 1990, in toate statele membre planificarea, pregătirea si formarea personalului sanitar ar trebui sa fie in concordanta cu politica “Sănătăţii pentru toţi” cu o atenţie speciala acordata îngrijirilor primare.

37.Pina in anul 1990, in toate statele membre procesul de pregătire ar trebui sa furnizeze personal pentru sectoarele legate de sănătate care sa aibă informaţii adecvate asupra “Sănătăţii pentru toţi” si asupra aplicării sale practice in propriile lor sectoare.

38.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa stabilească un mecanism formal pentru evaluarea sistematica a folosirii corespunzătoare a tehnologiilor medicale, a efectivităţii, a eficientei, siguranţei, acceptabilităţii precum si pentru reflectarea politicilor sanitare naţionale si restricţiilor economice.

Politica "Sănătate pentru toţi în secolul 21" Comunitatea Mondială a adoptat în mai 1998 politica "Sănătate pentru toţi în secolul 21", care are ca scop realizarea aspiraţiei sănătăţii pentru toţi prin eliminarea disparităţilor şi 58

inechităţilor în accesul la sănătate a populaţiei mondiale. Această politică stabileşte priorităţile globale pentru primele două decade a secolului 21 precum şi cele 10 scopuri ce vizează crearea de condiţii necesare pentru ca oamenii de pretutindeni să realizeze şi să menţină cel mai înalt nivel de sănătate. Este necesară susţinerea ştiinţifică a dezvoltării sănătăţii şi realizarea unui proces ce să conducă la o îmbunătăţire progresivă a sănătăţii publice, realizarea acestui deziderat depinzând de conştientizarea şi considerarea sănătăţii ca un drept fundamental al omului. Sănătatea globală pentru siguranţa tuturor, ca politică a secolului 21, ar trebui să aibă rezultate datorită strategiilor şi politicilor naţionale şi regionale coroborate, iar Heath 21 este răspunsul Regiunii Europene a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii la acest deziderat.

Obiectivele politicii "Sănătate globală în secolul 21" sunt: 1.

Solidaritate în favoarea sănătăţii în Regiunea Europeană, care cuprinde: dreptate, echitate şi solidaritate puternică pentru dezvoltarea sănătăţii internaţionale prin colaborare eficientă a statelor membre a Regiunii Europene şi realizarea unei echităţi în accesul la sănătate pentru grupurile defavorizate din fiecare ţară; micşorarea diferenţelor de sănătate între ţări. Sărăcia este o cauză majoră de îmbolnăvire şi de apartenenţă socială. O treime a populaţiei din partea de est a Regiunii, 120 milioane de oameni, trăiesc în extremă sărăcie. Sănătatea a avut mult de suferit acolo unde dezvoltarea economică a fost incapabilă să asigure venituri adecvate pentru toţi, unde sistemul social este în colaps şi unde resursele naturale au fost prost folosite. Aceste diferenţe sunt clar demonstrate de discrepanţa marcată în starea de sănătate a populaţiei între ţările din Vestul şi Estul Europei. Pentru a reduce aceste diferenţe este nevoie de un mare efort comun al instituţiilor internaţionale donatoare de fonduri destinate şi îmbunătăţirii stării de sănătate în ţările defavorizate, care au mai multe nevoi. 20 % din asistenţa totală de dezvoltare trebuie alocată activităţilor din sectorul social, iar suportul extern trebuie mai bine integrat în programele guvernamentale naţionale de dezvoltare, preconizându-se că 20 % din P.I.B. trebuie destinat dezvoltării serviciilor sociale de bază.

2.

Echitate în materie de sănătate. Sărăcia este factorul de risc cel mai important pentru sănătate, a cărei extindere reprezintă o nedreptate, deprivarea financiară ducând la prejudicii şi excludere socială, cu o creştere a ratei violenţei. Există diferenţe şi în sănătatea bărbaţilor şi a femeilor, iar nivelul educaţional produce un gradient de risc pentru sănătate similar cu cel produs de clasa sociala. O strategie cheie ar fi îndepărtarea barierelor financiare, culturale şi de altă natură ce împiedică accesul egal la educaţie. Aceasta să se aplice în special pentru femei, dar şi pentru copiii săraci şi alte grupuri populaţionale defavorizate. Toate sectoarele societăţii trebuie să-şi asume responsabilitatea pentru reducerea diferenţelor sociale şi îmbunătăţirea influenţei lor în starea de sănătate. Perioadele de schimbare critică, copilăria, trecerea de Ia şcoala primară la un grad mai ridicat de educaţie, începutul muncii, părăsirea nucleului familial, cu formarea propriei familii, schimbarea locului de muncă şi posibilele accidente au influenţă marcată în sănătate. O bază importantă a sănătăţii adultului o reprezintă viaţa prenatală şi copilăria precoce.

3.

Un început sănătos în viaţă. Consultul genetic şi alimentaţia echilibrată, o graviditate fără fumat şi o îngrijire prenatală adecvată vor preveni naşterile cu feţi subponderali şi anomaliile congenitale. Politica trebuie să creeze un suport adecvat familiilor cu copii doriţi şi facilităţi pentru creşterea şi îngrijirea acestora într-un mediu social care să protejeze drepturile copiilor, iar serviciile de sănătate şi cele sociale trebuie antrenate în cunoaşterea şi tratarea cazurilor de abuz asupra copiilor.

4.

Sănătatea oamenilor tineri. Pe de o parte se tinde la reducerea accidentelor, efectului drogurilor şi sarcinilor nedorite, pe de altă parte politica de sănătate trebuie să ajute 59

copiii şi oamenii tineri ca alegerea pentru sănătate să fie o alegere uşoară. Politica educaţională şi de muncă trebuie să facă posibil ca oamenii tineri să profite de cea mai bună educaţie şi de cea mai productivă muncă. Educaţia pentru sănătate şi suportul acordat oamenilor tineri va reduce riscul de sarcini neplanificate şi al bolilor cu transmitere sexuală, incluzând infecţia HIV. Trebuie luate măsuri hotărâte pentru a promova un mediu de lucru mai sănătos, prin legislaţie şi tehnologizare mai bune. întreprinderile trebuie să adopte o campanie de sănătate, concept cu trei elemente: promovarea sănătăţii prin stalurile lor; produsele lor să nu dăuneze sănătăţii; să-şi asume responsabilităţi sociale suportând programele comunitare pentru sănătate.

5. Îmbătrânire sănătoasă: până în anul 2020 populaţia de peste 65 de ani să aibă posibilitatea să-şi exercite întregul potenţial de sănătate şi să joace un rol social activ.

6. Îmbunătăţirea sănătăţii mentale: până în 2020 populaţiei să i se ofere servicii complete şi accesibilitate totală Ia acestea.

7. Reducerea bolilor transmisibile: diversele efecte ale bolilor infecţioase să fie diminuate substanţial prin aplicarea programelor sistematice de eradicare, eliminare sau control al efectelor acestora în sănătatea publică. In particular, poliomielita să fie eradicată în toate ţările Regiunii Europene până în 2003, tetanosul neonatal - până în 2005, infecţia urliană până în 2010. Până în anul 2010 se preconizează controlul , prin programe adecvate de imunizări, pentru rubeola congenitală, hepatita B, tuşea convulsivă, şi bolile cauzate de Haemophilus influenzae; până în 2015 fiecare ţară să implementeze programe de prevenire şi tratament pentru tuberculoză, malarie, infecţia cu HIV şi alte boli cu transmitere sexuală.

8.

Reducerea bolilor netransmisibile: până în 2020 morbiditatea, invaliditatea şi mortalitatea prematură datorate bolilor cronice majore trebuie să fie reduse, cât mai mult posibil, în întreaga Regiune. Bolile cardio-vasculare, cancerul, diabetul, bolile obstructive cronice şi astmul bronşic creează cele mai mari probleme de sănătate în Regiune. O mare parte din aceste probleme pot fi eliminate dacă se organizează, la nivel de ţară sau de comunitate, programe pentru reducerea factorilor de risc comuni acestor boli, cum sunt: fumatul, nutriţia nesănătoasă, sedentarismul, folosirea alcoolului, stresul 9.

Reducerea patologiei datorate violenţei şi accidentelor: prin îmbunătăţirea serviciilor de urgenţă şi o mai bună cunoaştere a măsurilor de prevenire, inclusiv a accidentelor domestice şi a celor datorate consumului de alcool.

10.

Realizarea unui mediu ambiant sănătos şi sigur: prin programe naţionale şi internaţionale de evitare a poluărilor accidentale a apei, aerului şi solului.

11.

Adoptarea unor moduri sănătoase de viaţă: prin programe privind alimentaţie sănătoasă, activitate fizică, obiceiuri sexuale.

12. Reducerea efectului dăunător al alcoolului, drogurilor şi al fumatului: prin reducerea consumului cu 80 % la populaţia adultă şi cu 100 % la copii.

13. Asigurarea unui cadru favorabil sănătăţii: prin crearea oportunităţilor de a trăi într-un mediu fizic şi social sănătos acasă, la şcoală, la locul de muncă şi în locuri publice, inclusiv prin educaţie pentru sănătate adecvată.

14.

Responsabilitate multisectorială pentru sănătate: până în 2020 toate sectoarele trebuie să recunoască şi să accepte responsabilitatea lor pentru asigurarea sănătăţii. Statele membre trebuie să dezvolte mecanisme de evaluare a impactului în starea de sănătate, a diverselor sectoare, şi a efectelor politicilor şi acţiunilor acestora.

15.

Integrarea sectorului de sănătate: până în 2010 să crească accesul întregii populaţii la îngrijirile primare de sănătate orientate spre familie şi comunitate, susţinute de un sistem de îngrijiri secundare şi terţiare flexibil şi responsabil. Echipele multidisciplinare de sănătate şi asistenţă socială vor fi implicate activ în realizarea sănătăţii comunitare.

16.

Management axat pe îngrijiri de calitate: până în 2010 statele membre ale Regiunii vor asigura un management al sectorului de sănătate prin programe bazate pe 60

nevoile comunitare şi individuale, ţinând cont de satisfacţia pacienţilor faţă de serviciile oferite, de măsurarea impactului în starea de sănătate şi de cost-eficacitate, cost-eficienţă.

17.

Finanţarea serviciilor de sănătate şi alocarea resurselor: pană m 2010 toate statele vor dezvolta mecanisme de finanţare şi de alocare a resurselor pentru sănătate bazate pe principiile echităţii în accesul la serviciile de îngrijiri de sănătate, ale costurilor adecvate eficienţei şi eficacităţii, ale solidarităţii şi ale calităţii optime.

18.

Dezvoltarea resurselor umane pentru sănătate: până în 2010 toate statele membre să aibă asiguraţi profesionişti în sănătate şi în alte sectoare, care să fi dobândit cunoştinţe, atitudini şi aptitudini specifice protecţiei şi promovării sănătăţii.

19.

Cercetarea şi cunoştinţele pentru sănătate: până în 2005 toate statele vor avea cercetare în sănătate, sisteme de informare şi comunicare ca suport efectiv al utilizării şi difuzării cunoştinţelor de suport ale sănătăţii pentru toţi.

20.

Recrutarea şi mobilizarea partenerilor pentru sănătate: până în 2005 se vor implementa politicile pentru sănătate pentru angajarea individuală, de grup şi a organizaţiilor din sectoarele private şi publice, şi a societăţii civile, în alianţe şi parteneriate pentru sănătate.

21.

Politici şi strategii pentru "Sănătate pentru toţi": până în 2010 toate statele membre ale Regiunii Europene a O.M.S. vor avea şi vor implementa politici pentru sănătate în toate ţările, la nivel regional şi local, susţinute de infrastructuri instituţionale, de procese manageriale şi conducere novatoare. în Sănătatea publică, prin accentul deosebit care se pune pe îngrijirile primare de sănătate, în corelaţie cu realizarea unui mod de viaţă sănătos şi cu creşterea calităţii vieţii se consideră că obiectivele "Sănătăţii pentru toţi" sunt realizabile. Lupta concertată împotriva tabagismului, a consumului de alcool, de droguri, alimentaţia sănătoasă, activitatea fizică, combaterea factorilor de risc datoraţi modului de viaţă, este posibilă în cadrul politicilor intersectoriale, naţionale şi internaţionale, de putere publică angajată în favoarea sănătăţii.

61