DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO Dr. Alberto Arntz
Las afecciones inflamatorias de la superficie ocular y del globo ocular son causa frecuente de consulta tanto para el oftalmólogo como para el médico general. En este capítulo conoceremos los elementos clínicos que nos permiten realizar el diagnóstico diferencial entre las diversas causas de ojo rojo, así como pautas de tratamiento y criterios de referencia al especialista. Evaluación clínica Anamnesis. La historia clínica constituye el elemento esencial en el diagnóstico diferencial del ojo rojo. La forma de comienzo, tiempo de evolución, compromiso uni o bilateral, los síntomas asociados, las enfermedades oculares y sistémicas, el uso de medicamentos tópicos y sistémicos, y el antecedente de trauma deben interrogarse dirigidamente. Agudeza visual. La disminución de agudeza visual es un criterio que por si sólo constituye referencia al especialista, independiente que logremos identificar la etiología del ojo rojo. Las afecciones corneales e inflamaciones intraoculares se asocian a baja agudeza visual, no así las inflamaciones de la superficie ocular o afecciones de los párpados. Dolor periocular. La existencia de dolor intenso periocular asociado a ojo rojo, o sensibilidad a la palpación orienta a una inflamación intraocular, y constituye también un criterio de referencia. Eversión tarsal. La eversión tarsal debe realizarse en todo paciente con ojo rojo, y con dos objetivos: en primer lugar descartar la presencia de algún cuerpo extraño retenido, que por trauma mecánico o irritación química genere el ojo rojo. En segundo lugar, para observar la reacción inflamatoria en la conjuntiva tarsal, donde pueden observarse folículos o papilas según la etiología del ojo rojo. Los folículos corresponden a hiperplasia del tejido linfoide del estroma conjuntival y se observan característicamente en las conjuntivitis virales y por reacción de toxicidad al uso crónico de colirios. Las papilas corresponden a hiperplasia del estroma conjuntival y se observan en las conjuntivitis alérgicas y bacterianas. Tinción con fluoresceína. La fluoresceína es un colorante vital que se adhiere a las membranas basales y resalta de color amarillo intenso cuando es iluminada con luz azul. De este modo, es muy útil para identificar erosiones y úlceras en la superficie ocular. También tiene afinidad por los cuerpos extraños orgánicos, lo que facilita su identificación. Estimación digital de la presión intraocular. La compresión del globo ocular con los dedos permite estimar si la presión intraocular está aumentada o disminuida, al comparar con el ojo contralateral, o con el ojo sano de otra persona. La presión
intraocular se encuentra característicamente aumentada en el glaucoma y disminuida en la uveítis. Evaluación de la pupila. Debe explorarse el tamaño de la pupila en comparación con el ojo contralateral, así como su forma. La miosis es característica de las uveítis y la midriasis del glaucoma agudo. La discoria (pupila de forma irregular) se produce por adherencias del iris al cristalino en las uveítis. Por otra parte, debe evaluarse el reflejo pupilar, el que puede estar alterado en una crisis de glaucoma, una escleritis posterior o una celulitis orbitaria por compromiso del nervio óptico. Exploración del segmento anterior. El estudio del paciente con ojo rojo debe incluir una inspección visual acuciosa de la región periocular, anexos, superficie ocular y cámara anterior. De especial interés es definir la presencia y características de la secreción, diferenciar si es ojo rojo periférico o periquerático, si hay alteraciones de la transparencia corneal, y elementos en la cámara anterior como hifema (sangre) o hipopion (pus). Clasificación En un intento por esquematizar y simplificar el estudio, orientaremos este capítulo según la siguiente clasificación: 1.- Ojo rojo de origen palpebral o periocular. • • • • •
Chalazion Orzuelo Blefaritis Celulitis orbitaria Dacriocistitis
2.- Ojo rojo superficial difuso. • • •
Conjuntivitis infecciosas Conjuntivitis alérgicas Síndrome de ojo seco
3.- Ojo rojo localizado • • • •
Pterigion Epiescleritis Escleritis Hemorragia subconjuntival
4.- Ojo rojo periquerático de origen intraocular. • • •
Queratitis Uveitis Glauoma agudo
1.- Ojo rojo de origen palpebral y periocular Chalazion. El chalazion se produce por una obstrucción del orificio de salida de las glándulas sebáceas de Meibomio. Como consecuencia, el contenido graso se acumula provocando un aumento de volumen y reacción inflamatoria granulomatosa en el espesor del párpado. Se manifiesta por el aumento de volumen palpebral asociado a prurito, sensibilidad a la palpación y ojo rojo periférico. Se observa con frecuencia en personas con rosácea, dermatitis seborreica, blefaritis y en niños. El tratamiento está orientado a drenar el contenido graso a través del masaje y calor local. En casos en que no haya respuesta al tratamiento médico y sea estéticamente molesto, puede realizarse un drenaje quirúrgico del chalazion. Orzuelo. El orzuelo es una infección del folículo piloso de la pestaña, generalmente por flora que habita en el borde libre palpebral (staph epidermidis, propinebacterium acnes). Del mismo modo que una espinilla, el orzuelo aparece como un aumento de volumen eritematoso localizado en el borde palpebral, que da paso a una pústula que se absorbe o drena espontáneamente en un periodo de cinco a siete días. El tratamiento aconsejado es la aplicación de ungüento antibiótico de tobramicina o ciprofloxacino 4 veces al día por 7 días. Blefaritis. Es una inflamación crónica del borde libre palpebral, que se identifica por la presencia de caspa en las pestañas. El borde palpebral se observa engrosado, con telangiectasias y aspecto graso. En casos severos, hay ulceración, pérdida de pestañas y queratinización de la conjuntiva tarsal adyacente. Produce un ojo rojo crónico periférico por alteración de la composición de la película lagrimal, la cual pierde tensión superficial y se evapora con más facilidad, dando origen a un ojo seco de tipo evaporativo. El tratamiento está orientado al aseo y masajes del párpado, asociado a lágrimas artificiales para prevenir el ojo seco. Celulitis preseptal y orbitaria. Es necesario recordar la división anatómica que el septum orbitario realiza entre el tejido celular subcutáneo superficial y el contenido de la órbita. Esta división tiene importancia porque las celulitis pre-septales suelen ser infecciones de curso benigno con bajo riesgo de afectación visual, mientras las celulitis orbitarias cursan con compromiso de la musculatura extraocular, el nervio óptico y riesgo de extensión a los senos paranasales, encéfalo, y septicemia. El cuadro característico de una celulitis preseptal se observa en niños, secundario a un orzuelo, una picadura de insecto, o una herida de la piel. Hay aumento de volumen difuso y sensible del párpado. No presenta deterioro de la función visual, ni alteración del reflejo pupilar o la oculomotilidad. El tratamiento antibiótico es oral y de manejo ambulatorio. La celulitis orbitaria constituye una emergencia médica que requiere hospitalización y terapia antibiótica endovenosa. A los signos descritos en la celulitis preseptal, se agrega protrusión del globo ocular (proptosis), dolor importante, baja agudeza visual, restricción de la oculomotilidad y compromiso del reflejo pupilar, en un paciente febril con compromiso del estado general. Puede deberse a la extensión de una sinusitis (lo más frecuente), una infección dental o por trauma penetrante orbitario. La extensión de la infección al encéfalo se observa hasta en un 4% de los casos, por lo que el estudio de imágenes de la orbita debe complementarse con evaluación neurológica.
Dacriocistitis. Corresponde a la infección del saco lagrimal, en un paciente con historia previa de obstrucción del conducto nasolagrimal. Se presenta en forma aguda como un aumento de volumen inflamatorio del ángulo medial de los párpados y epífora. La compresión del saco lagrimal puede ocasionar el reflujo de material purulento por los canalículos lagrimales. El tratamiento antibiótico debe considerar al staph. aureus como la etiología más prevalente, y una vez resuelta la infección se realizará un procedimiento quirúrgico (dacriocistorrinostomía) para resolver la obstrucción del conducto nasolagrimal. 2.- Ojo rojo superficial difuso Conjuntivitis infecciosas. Corresponde a la inflamación de la conjuntiva por una infección viral (la más frecuente) y/o bacteriana. Característicamente presentan un curso agudo autolimitado con compromiso inicialmente unilateral que puede extenderse al otro ojo. El ojo rojo es de tipo periférico, y la secreción es purulenta en las conjuntivitis bacterianas, y acuosa en las conjuntivitis virales. La eversión de los tarsos permite observar el desarrollo de folículos de preferencia en los fondos de saco en las infecciones virales. En las conjuntivitis bacterianas, en cambio, sólo observamos papilas en la conjuntiva tarsal. La presencia de adenopatías preauriculares es un signo frecuente por el drenaje linfático de los párpados que llegan a estos linfonodos. La conjuntivitis viral más frecuente es producida por adenovirus, que se caracteriza por la formación de pseudomembranas en la conjuntiva tarsal, y formación de simbléfaron entre la conjuntiva bulbar y tarsal en los casos graves. Algunos serotipos de adenovirus producen además una queratitis que habitualmente aparece después del décimo día de conjuntivitis, con ardor, fotofobia, lagrimeo y disminución de la agudeza visual, que debe ser tratado y evaluado por el oftalmólogo. La conjuntivitis bacteriana es más frecuente en niños, siendo los gérmenes causales más frecuente el staph aureus, el streptococo pneumoniae y h influenza. Presentan un cuadro más agudo con secreción purulenta abundante, y rápida respuesta a antibióticos en 1 a 2 días. Las conjuntivitis infecciosas tienen un curso autolimitado, por lo que la terapia antibiótica tópica está destinada a reducir el tiempo de evolución de la inflamación, a prevenir la sobreinfección bacteriana en las conjuntivitis virales, y a reducir el riesgo de contagio. El lavado frecuente de las manos es la forma más efectiva de prevenir la transmisión de la infección. Conjuntivitis alérgicas. Presentan una conjuntivitis crónica recurrente con exacerbaciones estacionales y crisis intensas en relación a la exposición a determinados alergenos. El síntoma característico es el prurito intenso que obliga al paciente a refregarse permanentemente los ojos. Al examen observamos edema palpebral de magnitud variable, un ojo rojo periférico bilateral con secreción mucosa, y la eversión de tarso pone de manifiesto la formación de papilas gigantes que pueden alcanzar más de 1 mm de diámetro. Es importante identificar antecedentes de atopía, asma y eczemas.
El tratamiento consiste en el uso de colirios antialérgicos por periodos prolongados y corticoides tópicos para el tratamiento de las crisis. Síndrome de Ojo Seco. Entender al Ojo seco como un síndrome implica entender como diversas etiologías inducen un mecanismo fisiopatológico común que es la incompetencia de la película lagrimal de mantener la homeostasis de la superficie ocular. Esta incompetencia puede deberse a un déficit en la cantidad de lágrima (hipolacrimia), o a un aumento de la evaporación de la lágrima por exposición (lagoftalmo secundario a parálisis facial) y finalmente a una alteración de la composición de la lágrima, como por ejemplo en las blefaritis. Las manifestaciones comunes al síndrome de ojo seco son la conjuntivitis crónica recurrente con sensación de arenilla que empeora en ambientes secos, con aire acondicionado, o en periodos prolongados de atención visual. Al examen se observa un ojo rojo de predominio interpalpebral y la tinción fluoresceínica de la córnea evidencia un patrón característico punteado difuso (queratitis punctata). La hipolacrimia es una condición frecuente en mujeres postmenopáusicas o en asociación a enfermedades reumatológicas con compromiso de la glándula lagrimal (Síndrome de Sjögren). El test de Schirmer muestra un valor inferior a los 5 mm. El tratamiento del Síndrome de Ojo Seco debe corregir la causa que lo genera, y buscar el alivio sintomático a través de sustitutos de la lágrima u oclusión de los canalículos lagrimales. 3.- Ojo rojo localizado Pterigion. Corresponde a una degeneración fibrovascular de la conjuntiva, que invade la superficie corneal. Se observa en personas con predisposición genética, y expuestas a radiación solar especialmente en la infancia. Condiciones de irritación crónica de la superficie ocular estimulan el crecimiento de esta carnosidad que puede comprometer la agudeza visual si se permite su crecimiento hasta el área pupilar. Se denomina pingüécula a la etapa previa a la invasión de la córnea. El tratamiento debe orientarse a prevenir los factores de riesgo y la exposición a irritantes. El manejo sintomático contempla el uso de lágrimas artificiales y colirios descongestionantes. La derivación al especialista se indica cuando no hay alivio de la irritación con el tratamiento mencionado, hay baja agudeza visual por inducción de astigmatismo corneal, o bien el pterigion está llegando al borde de la pupila. La resección quirúrgica tiene un riesgo global de recidiva de un 15%. Epiescleritis. La epiesclera corresponde a una envoltura vascular semitransparente localizada bajo la conjuntiva y sobre la esclera, con características funcionales similares a la membrana sinovial de las articulaciones. La epiescleritis es una inflamación frecuentemente idiopática y autolimitada que se manifiesta por un ojo rojo localizado, que suele adquirir un aspecto nodular. A diferencia de la hiperemia conjuntival, el plexo vascular epiescleral, por ser más profundo, tiene un aspecto violáceo y los vasos discurren en forma más radial. Puede diferenciarse al instalar un colirio vasoconstrictor que blanquea la hiperemia conjuntival. El tratamiento es sintomático con AINE orales o tópicos. En casos recurrentes debe descartarse una enfermedad reumatológica de base.
Escleritis. La inflamación escleral se produce por necrosis secundaria a vasculitis o colagenolisis por reacciones de autoinmunidad. En ambos casos es un indicador de mal pronóstico de una enfermedad autoinmune de base, y requiere de un manejo sistémico. Clínicamente puede presentarse como un ojo rojo localizado muy doloroso, y al examen se observa una coloración violácea de la esclera por necrosis. En caso de escleritis más posteriores hay compromiso de la agudeza visual y edema de papila al examen de fondo de ojos. Hemorragia sub-conjuntival. Existiendo el antecedente de trauma ocular, un paciente con hemorragia subconjuntival debe ser derivado para evaluación por oftalmólogo, a fin de descaratar una herida escleral oculta. Las hemorragias sin antecedente traumático son una condición benigna, frecuente y autolimitada. Los factores desencadenantes más frecuentes son el stress, las maniobras de valsalva y el uso de anticoagulantes o antiagregantes. No requiere tratamiento específico, salvo tranquilizar al paciente y esperar su resolución espontánea en dos a tres semanas. 4.- Ojo rojo periquerático de origen intraocular. A nivel del limbo esclerocorneal se produce una anastómosis entre los vasos superficiales de la conjuntiva y espiesclera con los vasos intraoculares de la úvea. De este modo la inflamación intraocular produce una hiperemia que es predominantemente visible en los vasos superficiales periqueráticos, y este hallazgo constituye por si sólo un criterio de derivación al especialista. Queratitis Infecciosa. La invasión del tejido corneal por microorganismos patógenos ocurre solamente cuando existe algún factor predisponente, siendo los más frecuentes el uso de lentes de contacto, el traumatismo corneal con vegetales y la inflamación crónica de la superficie ocular. Se manifiesta por ojo rojo periquerático con ardor, dolor y fotofobia. Se observa una disminución de la transparencia corneal focal o difusa, que puede teñir con fluoresceína si existe alguna ulceración. La queratitis por virus herpes es un cuadro relativamente frecuente observado en relación a una reactivación del virus varicela-zoster o herpes simple. Se observa característicamente una úlcera corneal de aspecto dendrítico y una queratitis de intensidad variable, que suele responder a la terapia con aciclovir tópico o sistémico. Otras causas de queratitis no infecciosa son: • • • •
Queratitis actínica por exposición aguda a radiación UV o soldadura al arco. Propia de esquiadores principiantes o aprendices de soldadores. Se resuelve espontáneamente en 48 a 72 hrs. Queratitis traumáticas que incluye las erosiones por cuerpo extraño tarsal o la incrustación de cuerpo extraño en el estroma corneal (esquirlas metálicas). Queratitis por lente de contacto. Cuadro agudo característico de usuarios de lentes de contacto no desechable que se quedan dormidos con ellos. Se produce un edema corneal e inflamación por hipoxia que se resuelve espontáneamente. Queratitis autoinmune. A diferencia de las queratitis infecciosas que producen úlceras corneales centrales, las queratitis autoinmunes producen ulceraciones periféricas que pueden evolucionar a la perforación de no instaurarse la terapia inmunosupresora sistémica oportuna.
Uveítis. La úvea es la segunda capa del globo ocular bajo la esclera. Es un tejido ricamente vascularizado y comprende tres segmentos: a) la úvea anterior que comprende al iris y cuerpo ciliar, b) la úvea intermedia que comprende la pars plana del cuerpo ciliar y c) la úvea posterior que corresponde a la coroides. Según el segmento comprometido hablamos de uveítis anterior o iridociclitis, uveítis intermedia o pars planitis, y uveítis posterior o coroiditis. Las causas de uveítis son muchas, destacando las enfermedades autoinmunes y las infecciones. El cuadro clínico característico presenta ojo rojo periquerático uni o bilateral, asociado a miosis e hipotonía. Hay pérdida de la agudeza visual además de dolor y síntomas irritativos. Un hallazgo característico de las uveítis recurrentes es la discoria pupilar, producto de la formación de sinequias entre el iris y el cristalino, que se hacen más evidentes al inducir midriasis del ojo afectado. Glaucoma agudo por cierre angular. El aumento brusco de la presión intraocular por sobre los 40 mmHg constituye una emergencia ocular por el riesgo de ceguera a corto plazo por daño compresivo del nervio óptico. En personas con predisposición anatómica de cámaras anteriores estrechas puede producirse un bloqueo pupilar, por semimidriasis pupilar, que impida el paso de acuoso a cámara anterior y abombe el iris hacia delante, haciendo que éste bloquee el ángulo irido-corneal y así impidiendo finalmente la salida del acuoso por el trabéculo, todo lo cual genera un alza brusca de la presión intraocular. El cuadro habitual se observa en mujeres de alrededor de 50 años que presentan un cuadro brusco unilateral de dolor ocular o cefalea frontal, visión borrosa, y halos de colores alrededor de las luces, por edema corneal. Frecuentemente presenta nauseas y vómito. El ojo está rojo con inyección periquerática, semi-midriasis fija de pupila, córnea deslustrada y turbia por edema. La presión ocular digital está francamente alta con un ojo duro. El glaucoma agudo es una emergencia que debe iniciar su tratamiento de inmediato. Si no contamos con un oftalmólogo cerca hay que comenzar el tratamiento con: • • •
Cualquier gota hipotensora ocular disponible. Acetazolamida 500mgr. oral o EV. Infusión endovenosa de manitol al 20%, 500cc.
El tratamiento definitivo es quirúrgico con iridectomía o iridotomía con láser, para así crear una vía alternativa que permita el flujo del humor acuoso entre la cámara posterior y anterior. Además debe tratarse el otro ojo preventivamente.