2do caso clinico by Sandro Fredy Espinoza Auris

PACIENTE EDAD OPERADORA FECHA

: JONATAN LOPEZ CASAS : 10 Aﾃ前S Y 01 MES : SANDRO F. ESPINOZA AURIS : 15/06/21012

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIﾃ前

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ANAMNESIS O INTERROGATORIO

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FILIACION

Nombre del paciente: López Casas Jonatan Apelativo: Jonatan

Fecha de nacimiento: 17/06/2002 Edad: 10 años y 01 meses. Lugar de nacimiento: Lima

Numero de hermanos: 01 Orden que ocupa: 01 Grado de instrucción: Primaria

Domicilio: Asociación Los Lirios Mz. K Lte 01 Distrito: San Martin de Porres Telf: 975245377

Persona responsable: Luz Casas Fiestas Parentesco: Madre En caso de urgencia llamar a: Padre Telf: 975245377

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MOTIVO DE CONSULTA

REFERIDO POR EL PACIENTE Paciente acude a consulta para tratamiento integral, además refiere que le preocupa que sus dientes estén “chuequitos” y “negritos”. REFERIDO POR EL OPERADOR Paciente de 10 años y 01 mes de género masculino acude a la consulta para realizarse tratamientos preventivos y correctivos para poder mantener una adecuada salud en el sistema estomatológico.

ANTECEDENTES DE SALUD

ANTECEDENTES GENERALES

FAMILIARES: 

Refiere que el padre sufrió de TBC hace 10 años y fue tratado.



Ningún tipo de antecedente de enfermedad en la familia, a considerar en el tratamiento odontológico.

DEL NIÑO:

PRENATALES: de la madre durante la gestación  Edad materna en la gestación: 29 años

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 No presentó traumatismos físicos, infecciones, pre-eclampsia, ni hemorragias durante su embarazo. Tampoco sufrió de enfermedades como rubéola, anemia o sífilis ni ninguna otra.  ¿La madre tomo vitaminas y/o antibióticos durante el embarazo? Tomo vitaminas como calcio y fierro. No tomo acido fólico ni vitaminas. No tomo ninguna clase de antibiótico.

NATALES:  La madre tuvo parto a término, el niño nació por parto natural.  No se presento ninguna anomalía al nacer.  Peso: 3.450 gr.  Talla: 53 cm.  Color: rosado

POSTNATALES

ALIMENTACIÓN: LACTANCIA  El niño tomo solo leche materna hasta los 08 meses aprox. durante el día y la noche. Uso biberón hasta los 03 años.  El niño actualmente ingiere todo tipo de alimentos tanto blandos como sólidos. Con adecuada masticación. Sí necesita agua para pasar los alimentos.

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: 

La madre manifiesta que su niño no sufrió enfermedad



Presentó reacción alérgica a la ingesta chocolates a los 03 años.



Presenta sus vacunas completas.

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

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Nunca lo han hospitalizado, pues no ha presentado ninguna enfermedad de cuidado.

TIPO DE PACIENTE: “Conducta Psicosocial”

DEL NIÑO:  Es un niño colaborador, cuestionador, curioso, tranquilo y extrovertido.

DE LOS PADRES:  La madre determina límites y a veces la castiga cuando se lo merece.  El padre la amonesta cuando se porta mal y felicita cuando hizo algo positivo; es sobreprotector. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: 

De caries y de exodoncias.



Uso Flúor.



Tuvo una experiencia agradable.

HABITOS: higiene - nocivos 

Si se cepilla los dientes con pasta dental una vez al día con pasta dental, después del desayuno, no usa enjuagatorios ni hilo dental. Es supervisado por su madre al cepillarse.



Respiración: mixta



No le rechinan los dientes.

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente de 10 años y 01 mes de género masculino, no presenta riesgo al tratamiento odontológico. La madre dio “ALERGICAL”

pues

Presento reacción alérgica a los 03 años por la ingesta de chocolates, manifiesta que padre padeció de TBC hace 10 años. No presenta ninguna enfermedad severa, es un niño con aparente buen estado general de salud, con malos hábitos de higiene bucal, colaborador, con experiencia odontológica agradable.

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EXAMEN CLINICO GENERAL

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ECTOSCOPIA



ABEG.



Peso

: 27 Kg.



Talla

: 1. 30 m



P.A.

: 100/65 mmHg



Piel y anexos

: Piel seca, tez trigueña, cabello lacio y abundante, de grosor

delgado, adecuadamente implantados de color castaño oscuro, pestañas de gran tamaño, cejas semipobladas. 

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido

9 EXAMEN CLINICO REGIONAL

EXTRAORAL



Cráneo

Mesocéfalo



Cara

Mesofacial



Perfil

Cónvexo



Facies

Simétrica.



Respiración

Mixta



ATM

Trayectoria

condilar recta, sin ruidos ni chasquidos a la auscultación directa, no hay dolor a la palpación, movimientos de apertura y cierre normales.

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

Cuello

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Cilíndrico, no presenta lesiones ni adenopatías.

INTRAORAL



Labios

Simétricos, hidratados y anchos



Carrillos

presencia de puntos eritematosos producidos por trauma

en el lado derecho a nivel de las molares. 

Frenillos

Presencia de frenillo superior e inferior con inserción

Color rosado pálido, profundo, con rugas prominentes y

media. 

Paladar Duro

rafe medio conservado. Blando

10 Color rosado, depresible, hidratado e irrigado. Presenta

úvula única y con movilidad adecuada. 

Orofaringe

Amígdalas sin presencia de inflamación ni anomalías.



Lengua

Rosada, con movilidad adecuada, delgada, simétrica,

papilas bien marcadas y distribuidas. 

Piso de boca

Bien vascularizado, y de un color rojo intenso no presenta

patologías como tumoraciones, carúnculas sin alteraciones. Buena producción salival. 

Gíngiva Encía libre

Rosado pálido de textura firme y humectada con papilas

intendentales conservadas. Encía adherida

Bien insertada y sin presencia de patología alguna. Color

rosado pálido, brillante y rugoso. 

Saliva

Abundante y viscosa

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

Dientes

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Dentición mixta. Presencia de 22 piezas dentarias y 01 en

erupción

DIENTES: EXAMEN PIEZA POR PIEZA HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA: Pieza 12: Pieza dental de con características de tamaño y forma normal con inclinación hacia palatino. Pieza 16: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de fosas y fisuras profundas.

11 HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA Pieza 22: Pieza dental de con características de tamaño y forma normal con inclinación hacia palatino. Pieza 26: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de fosas y fisuras profundas.

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA Pieza 31: Pieza dental con forma y tamaño normal con giroversion a la izquierda y mesializada hacia la derecha. Pieza 32: Pieza dental con forma y tamaño normal con giroversion a la izquierda y mesializada hacia la derecha.

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Pieza 74: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales y movilidad al examen clínico. Pieza 75: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, presencia de pigmentaciones color oscuro en las fisuras distales de la cara oclusal. Pieza 36: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de fosas y fisuras profundas.

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA Pieza 42: Pieza dental con forma y tamaño normal con giroversion a la derecha y mesializada hacia la izquierda. Pieza 44: En erupción. Pieza 85: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, presencia de pigmentaciones color oscuro en los bordes de la restauración. Pieza 46: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de fosas y fisuras profundas.

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INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion) (Para determinar riesgo estomatolﾃｳgico de entrada)

SUPERIOR

INFERIOR

Prom.

BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO( X)

El ﾃｭndice de higiene oral, da como resultado 3.

RIESGO ALTO

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INDICE DE PLACA BACTERIANA

El índice porcentual es  82 %.

RIESGO ALTO

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ODONTOGRAMA

15 Nﾃｺmero de lesiones cariosas presentes: UNO (01)

RIESGO BAJO

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PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO



Examen radiográfico -

Radiografías Bitewing



Toma de modelos de estudio



Fotografías: a) vista frontal de la cara b) vista lateral de la cara c) vista de mordida oclusal d) vista de arcada superior e) vista de arcada inferior



Otros : - Ficha, análisis y consejo dietético

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EXAMENES AUXILIARES (Complementarios)

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ANALISIS FOTOGRAFICO

ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA DE FRENTE

       

Paciente niño de sexo masculino. Presenta cabeza tipo mesocéfalo con cabello corto negro. Presenta frente amplia, tez trigueña, con cejas semi-pobladas (simétricas). Ojos color café de mediano tamaño. Labios resecos, de color rasados y con predomino de tamaño del inferior. Tejido celular subcutáneo regular y bien distribuido. Línea media: rostro simétrico Quintos medio mas ancho que los demas

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VISTA DE PERFIL

        

Cabeza tipo mesocéfalo Perfil convexo, cabellos adecuadamente implantados. Frente amplia. Labio gruesos. Mentón redondeado. Pabellón auricular de tamaño normal. Cuello cilíndrico, delgado y ligeramente corto. Tercio inferior de mayor proporción con respecto a los otros dos tercios. Tercio inferior aumentado con respecto al tercio superior

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ANALISIS FOTOGRAFICO INATRAORAL VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

1. Oclusión:  La línea media inferior desviada a la izquierda. 2. Encías:  Encía adherida conservada de color rojo.  Encia libre eritematosa a nivel de las piezas 12-13-14-22-23-24  Se observa frenillo superior de inserción media. 3. Dientes:  Se observan 10 piezas superiores, 10 piezas inferiores y una en erupción  Pza 12 fuera del plano de oclusión, inclinado hacia palatino  Pza 13 sin contacto en la oclusión  Pza 23 sin contacto a la oclusión  Se observan manchas blancas en las piezas 13-22-23 y 25

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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

1. Forma de la arcada: Parabólica 2. Paladar Duro:  Profundo  Rosáceo  Presencia de rugas palatinas prominentes y rafe medio. 3. Encías: Rosado coral 4. Dientes: o Número de piezas permanentes: 12 o Presencia de surcos y fisuras profundas 16 26 o Piezas dentales 12-22 palatinizadas

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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

1. Piso de boca: o Irrigado, humectado o Saliva transparente 2. Encía: Rosado coral 3. Dientes:    

Numero de piezas de deciduas: 03 Numero de piezas permanentes:07 Lesión cariosa en pza 85 Pieza 84 en erupción.

4. Lengua:

- Papilas foliares marcadas y abundantes. - Presencia de saburra en el tercio medio.

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ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

23 SUPERIOR o Forma de arco

o Forma del paladar:

ovalada profundo

o Inserción de frenillos 

Labial

medio



Laterales

medio

o Trastornos del desarrollo: no presenta o Facetas de desgaste: pzas. 53, 54, 63 y 64 o Giroversiones:  Vestibuloversion

: pza. 11-21

 Palatoversion

: pza. 12-22

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INFERIOR o Forma de arco

o Inserción de frenillo lingual:

ovoideo medio

o Inserción de frenillos



Labial

medio



Laterales

medio

o Trastornos del desarrollo: no presenta o Giroversiones:  Distoversion :

pzas. 31 y 32

 Mesioversion:

pza. 42

o Diastema

presenta, entre piezas 31, 41 y 42

o Pieza en erupción: pieza 44

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VISTA EN OCLUSION OCLUSL INFERIOR (por planos)

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PLANO VERTICAL Overbite: 2mm PLANO SAGITAL Overjet: 3mm Relación molar o Derecha

clase I

o Izquierda

clase III

o Derecha

no registrable

o Izquierda

no registrable

Relación canina

26 Plano de oclusión o Normal PLANO TRANSVERSAL Línea media :

desviada 2mm hacia la izquierda

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DIAGNOSTICO 27

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A) DIAGNÓSTICO GENERAL No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico al tratamiento odontológico, dentro de los antecedentes presento reacción alérgica a los chocolates a los 03 años por un solo dia, patologías aparentemente ausentes en el examen clínico. B) DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 1. Tejidos Blandos Presencia de gingivitis leve generalizada asociada a placa dental sin factores contribuyentes. Presencia de lesiones puntiformes eritematosas por trauma a nivel del carrillo derecho. 2. Tejidos Duros

Presencia de surcos y fisuras profundas en las piezas 16-26-36 y 46. CARIES DENTAL LESIONES CARIOSAS REVERSIBLES. Presencia de manchas blancas en las piezas 13-22-23 y 25 ( en el tercio superior, en la zona palatina y oclusal de las piezas dentales). LESIONES CARIOSAS DE ESMALTE Presencia de caries dental en la las fisuras de la pieza 85 TRANSTORNOS DE DESARROLLO. Pieza dental 74 presente reduciendo espacio para erupción de la pieza 33

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PLAN DE TRATAMIENTO

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a) Fase Preventiva b)a)Fase FASEPreventiva PREVENTIVA  Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta. Motivación y Educación. IHO  Fisioterapia oral o Técnica de cepillado e hilo dental. o Profilaxis  Asesoramiento dietético o Realizar análisis y consejo dietético. 

Aplicación de sellantes no invasivos piezas: 1.6 / 2.6 / 3.6 / 3.6

D) CIRUGIA  Exodoncia pieza: 74 b) operatoria dental  Restauración con resina en la pieza: 85

)

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CRONOGRAMA DE CITAS.

1° CITA o Motivación a la paciente y su apoderado. o Índice de higiene oral (IHO) o Medidas educativas como fisioterapia. o Profilaxis. o Entrega de la ficha dietética. o Topicación con gel acidulado 2° CITA o Índice de higiene oral (IHO) o Profilaxis. o Exodoncia de pieza 74

3° CITA - Tercer IHO y profilaxis - Sellantes no invasivos en piezas: 16-26-36-46

4º CITA - 4to IHO y profilaxis - Restauración con resina pieza 85 -

Topicación de gel acidulado

5° CITA: control

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PRONOSTICO

El paciente JONATAN LOPEZ CASAS de 10 aﾃｱos 01 mese tiene un pronﾃｳstico BUENO al tratamiento.