Dr. Ramón Medel Jiménez
Í N D I C E CONSIDERACIONES ANATÓMICAS CAUSAS DE EPÍFORA Hª CLÍNICA INSPECCIÓN EXPLORACIÓN
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Médico Adjunto, Unidad de Cirugía Oculoplástica y Órbita Hospital del Valle de Hebrón (IMO) Instituto de Microcirugía Ocular (Barcelona)
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS La vía lagrimal consiste en un sistema de conductillos responsables de la evacuación de la lágrima de la superficie ocular hasta la fosa nasal en el meato inferior. Los canalículos lagrimales son la parte palpebral de la vía, tienen un trayecto vertical de unos 2 mm, y uno horizontal de unos 8 mm, para unirse en el canalículo común (90 % de los casos) o desembocar directamente en el saco lagrimal (10 % restante). El flujo de la lágrima se realiza básicamente por el canalículo inferior (80-90 %), mientras por el superior sólo es entre el 10-20 %, aunque en ausencia de canalículo inferior este porcentaje puede verse aumentado. El saco lagrimal consiste en una dilatación de la vía que mide entre 12 y 15 mm de longitud. En él se insertan fibras del músculo orbicular preseptal, que al contraerse van a provocar una presión negativa en el saco que succionará la lágrima de la superficie ocular. Sincrónicamente a la del preseptal, se produce la contracción del músculo orbicular
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pretarsal que provoca el cierre palpebral que también empuja la lágrima hacia el saco, siendo otro mecanismo importante en la llamada bomba lagrimal. Por lo tanto, el músculo orbicular tiene un papel primordial en la fisiología de la evacuación lagrimal.
or ps-dh pt-sh
pt-dh
mct
pic
En el canto medial podemos observarlos fascículos de las diferentes porciones del músculo orbicular formando el Tendón Cantal Medial. Observese la inserción de fibras de la porción preseptal en el saco lagrimal, formando parte de la llamada “bomba lagrimal”.
pt-dh
ps-db or
pt-sh
or = orbicular ps= pre-septal pt= pre-tarsal sh= sheath= fascículo mct= medial cantal tendon= tendón cantal medio (o tendón del canto interno)
El saco lagrimal se estrecha para formar el conducto lacrimo-nasal (CLN), que tiene un trayecto inicial intraóseo de 12 mm para desembocar en el meato inferior tras 5 mm de porción membranosa. En el interior de la vía existen una serie de repliegues valvulares que son responsables de que el flujo de la lágrima sea sólo en sentido inferior, impidiendo así el reflujo. Las más importantes son la Válvula de Rossenmüeller entre el canalículo común y el saco lagrimal, y la de Hasner entre el CLN y la fosa nasal.
CAUSAS DE EPÍFORA Cuando la lágrima fluye por la mejilla (epífora) puede ser debido a una sobreproducción de lágrima o bien a una deficiencia del drenaje de la misma. Las causas de sobreproducción suelen ser en la inmensa mayoría de casos las alteraciones de la superficie ocular, siendo muy infrecuentes las alteraciones hipersecretoras como la que ocurre con la “lágrima de cocodrilo” en que una aberración nerviosa sobreestimula la glándula lagrimal.
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Cuando existe una deficiencia de drenaje, ésa puede ser debida a una obstrucción de la vía ya sea funcional o anatómica, o bien a una anomalía de la relación párpado-globo, dentro de las cuales se encuentran las malposiciones palpebrales.
Hª CLÍNICA El interrogatorio es crucial para la orientación de la causa de la epífora. Durante el mismo podremos observar si el paciente utiliza con frecuencia el pañuelo y cómo lo hace, así como si existen alteraciones cutáneas alrededor del canto medial secundarias al humedecimiento o enjugado continuos. La frecuencia y la duración de la epífora deberán ser interrogadas, pues una epífora constante y continua durante un período largo de tiempo nos orientará hacia una obstrucción de la vía, mientras un lagrimeo ocasional o discontinuo nos hará pensar en otra causa. Las obstrucciones de vía suelen ser bilaterales, aunque en fases precoces lo son unilaterales. Así, en epíforas de corta duración bilaterales pensaremos más en 4
otras causas. La presencia de síntomas asociados (picor, escozor o sensación de cuerpo extraño) o de factores desencadenantes (ambientes cargados, humo, calefacción, viento, etc.) nos deben orientar hacia enfermedades de la superficie ocular como conjuntivitis, queratitis, o el siempre presente y siempre infradiagnosticado ojo seco.
Hay que interrogar siempre sobre antecedentes de cirugías previas, no sólo sobre la vía lagrimal, sino actos que hayan podido producir un deterioro importante de la conjuntiva y sus glándulas accesorias o del músculo orbicular, afectando así a la bomba lagrimal.
INSPECCIÓN A la inspección del paciente con epífora, debemos centrar nuestra atención en determinados aspectos como la existencia de cicatrices, fístula, mucocele o Dacriocistitis aguda. Las cicatrices en la zona del saco lagrimal nos orientarán sobre cirugías previas, mientras en la región interna del párpado hacia traumatismos sobre el mismo. La existencia de una fístula cutánea (b.) del saco lagrimal nos indicará que se trata de un proceso largo en el tiempo con períodos de inflamación aguda. Durante la cirugía es prudente realizar una fistulectomía para la resolución de la misma. La existencia de un abultamiento blando a nivel del saco lagrimal nos ha de hacer pensar primero en un mucocele lagrimal, y nos indicará que la obstrucción se encuentra por debajo del saco lagrimal (más probablemente en su unión con el CLN), si la presión sobre el mismo produce un reflujo de material mucopurulento por los canalículos (a.). Ya tendremos el diagnóstico de la obstrucción hecho sin necesidad de otra prueba diagnóstica y podremos realizar nuestra indicación quirúrgica. La Dacriocistitis aguda (c.) se muestra con tumefacción importante de la zona acompañada de eritema, edema, calor local y dolor, debiendo tratar el cuadro agudo antes de realizar ninguna maniobra diagnóstica o terapéutica para la obstrucción lagrimal.
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EXPLORACIÓN La exploración del segmento anterior es fundamental para el diagnóstico de las alteraciones de la superficie ocular. Estas pueden ser causa de epífora de corta duración (erosiones corneales, conjuntivitis agudas, etc.) o de larga duración (conjuntivitis alérgicas, ojo seco, etc.). La existencia de folículos, papilas, epiteliopatía o hiposecreción lagrimal nos deben orientar hacia el diagnóstico final. Las malposiciones palpebrales pueden ser causa de epífora por diferentes mecanismos como el fallo de la bomba lagrimal, que ocurre esencialmente en los casos de ectropión o las lesiones corneales que ocurren en casos de entropión, triquiasis o retracción palpebral. Existe otro grupo de alteraciones de la relación párpado-ojo que son menos frecuentes y quizá por ello a veces pasan desapercibidas en la consulta del oftalmólogo general. Un ejemplo es el Floppy Eyelid Sdr., en el que encontramos una flacidez importante sobretodo del párpado superior asociado a una reacción papilar importante en la conjuntiva tarsal superior, en pacientes por lo general obesos que tienen una facilidad para la eversión nocturna del párpado superior. En estos pacientes, además de la redundancia horizontal de párpado con respecto a la superficie ocular, se asocia a alteraciones corneales hasta el 74 % de los casos (Kurbelson y Osler). Otro ejemplo de alteraciones de la relación párpado-ojo es el Sdr. Del Centurión (2), en el que encontramos un adelantamiento del párpado inferior con respecto al globo ocular, debido a una inserción anormalmente más anterior del fascículo anterior del tendón cantal medial. Esta anteriorización provoca la formación de un gran lago de lágrima que desborda la capacidad de una vía lagrimal por lo general permeable. El tratamiento de este Sdr. también es peculiar, pues consiste en la desinserción del fascículo anómalo del TCM.
Sdr. Centurión. Antes y después de la corrección quirúrgica.
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1 Floppy eyelid Sdr. Nótese la exagerada laxitud y redundancia palpebral asociada a una reacción papilar difusa importante de la conjuntiva tarsal y a una queratopatía.
¿CÓMO EXPLORAR LA PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS LAGRIMALES? • • • • • • • •
DDT Test Jones I y II Lavado de Vías Dacriocistografía Dacrioescintigrafía CT + RMN Endoscopia Nasal Endoscopia Lagrimal
El grupo de Obstrucciones de la Vía Lagrimal es posiblemente el más numeroso en la consulta de órbita y cirugía oculoplástica, y a su vez el que mayor actuación quirúrgica va a necesitar. Para su exploración y diagnóstico disponemos de numerosos exámenes tanto para diferenciar si se trata de una obstrucción anatómica o funcional como para saber la localización y la naturaleza de la misma. Los principales exámenes de permeabilidad son el DDT (Test de desaparición de colorante), el Test de Jones I y II y el Test de Lavado de las Vías. En nuestra experiencia diaria es este último el que realizamos de forma rutinaria, ya que nos aporta datos tanto de la obs7
trucción o no de la vía como de la localización de la misma. Dada su sencillez e inmediatez resulta la prueba ideal de screening y en la mayoría de casos la única que necesitaremos realizar al paciente con epífora.
El test de desaparición de colorante (DDT) es un test sencillo, indoloro y que no precisa instrumental. Se aplica una gota de fluoresceína al 2 % en el fondo de saco inferior y esperamos 5 minutos para objetivar la desaparición del colorante en condiciones normales, en caso contrario pensaremos en un trastorno de la evacuación lagrimal. Podemos encontrar falsos positivos en pacientes ancianos o con alteraciones de la superficie ocular como el ojo seco. Con este examen tendremos además información de dónde se encuentra la obstrucción, por lo que es considerado un test de screening inicial. El test de Jones I consiste en la instilación de fluoresceína en el fondo de saco conjuntival y comprobar su paso a la fosa lagrimal mediante un bastoncillo colocado en el meato inferior (positivo). Cuando este test es negativo (no recogemos fluoresceína en el meato inferior) no podremos saber si la obstrucción es alta o baja, para ello realizaremos el test de Jones II. En el test de Jones II inyectaremos suero limpio en el saco lagrimal con una cánula de 25-27 G y recogeremos el mismo en el meato inferior con una torunda igual que en el test de Jones I. Si recogemos la fluoresceína que instilamos en el t. Jones I (positivo) resultará ser una estenosis inferior, mientras si lo que recogemos es suero (negativo) nos orientará hacia una estenosis superior. Para el test de tutorización y lavado de la vía lagrimal utilizaremos una jeringuilla de 5 ml con suero fisiológico y una cánula de irrigación lagrimal de 25 a 27 G. Después de la aplicación de anestesia tópica en el fórnix inferior, procedemos a la canalización del canalículo inferior con la cánula en sentido vertical 2 mm girando entonces la cánula 90º para recorrer el trayecto horizontal del canalículo en dirección al ala nasal. En condiciones normales llegaremos a ella al notar un tope duro (oseo), procediendo entonces a la irrigación de la vía. Cuando ésta es permeable el paciente notará la llegada del líquido a la fosa nasal (1). A veces en el trayecto de la canalización encontramos un tope blando, antes de llegar al ala nasal, que nos indica una obstrucción alta de la vía, pudiendo ser del canalículo inf. O del c. Común. La inyección de suero nos orientará sobre el lugar de la obstrucción ya que si refluye por el c. Superior indicará una obstrucción del c. Común (2), y en la idéntica exploración por el canalículo superior resultará también con el mismo tope blando y reflujo de suero por el c. inferior. Por el contrario, cuando la obstrucción está en el canalículo inferior, el reflujo de suero se producirá por el mismo canalículo y la exploración del c. Superior resultará completamente normal (3).
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La mayoría de las obstrucciones se producen en la unión del saco con el conducto lacrimo-nasal, así la tutorización hasta el tope duro será normal, pero en la irrigación se producirá un reflujo por el canalículo superior (4). A veces el reflujo será no acuoso sino de material mucoso o mucopurulento que se encontraba acumulado en el saco lagrimal, confirmando que la obstrucción era postsacal (baja).
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La Dacriocistografía es una prueba radiológica dinámica en la que se observa el comportamiento de una sustancia radioopaca al ser inyectada en la vía lagrimal. No solemos utilizarla de forma rutinaria. En ella podemos obtener detalles anatómicos de la vía lagrimal, por ello la indicamos sólo ante la sospecha de anomalías anatómicas o tumorales de la vía. A veces nos puede dar datos de la funcionalidad de la vía cuando ésta es permeable, ya que la presencia de contraste después de 10 min nos hará sospechar una anomalía funcional de la evacuación lagrimal.
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Dacriocistografía en la que se observa un estrechamiento de la vía lagrimal que no impide el paso del contraste a la fosa nasal.
Colección de contraste en el saco lagrimal dilatado objetivando una obstrucción a nivel de su unión con el conducto lacrimonasal. A la izquierda con una imagen radiológica con sustracción ósea. A la derecha mediante una técnica estándar.
La Gammagrafía lagrimal o Dacrioescintigrafía consiste en instilar una gota de un trazador (Tc 99m) en el fondo de saco inferior y captar cuál es el recorrido del mismo mediante una secuencia gammagráfica. A diferencia de la cistografía no obtendremos buenos detalles anatómicos, pero sí una mayor sensibilidad para detectar trastornos funcionales de la vía lagrimal. Por ello está indicada ante la sospecha de bloqueos funcionales o parciales. El TC y la RMN son exploraciones que utilizamos excepcionalmente en la exploración de las vías lagrimales. Su papel es importante cuando sospechamos patología tumoral de las vías en pacientes con tumoraciones duras, ulceradas o que provoquen sangrado de las mismas. Asimismo se pueden compaginar con dacriocistografía y TC para tener más detalles anatómicos. La endoscopia nasal es actualmente una herramienta indispensable para el estudio actual de los pacientes con problemas de vía lagrimal, nos permite la visualización de los meatos, cornetes y su patología y es especialmente útil para el estudio de los nuevas 10
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Comparación entre dacriocistografía DCG (A) y Dacrioescintigrafía DSG (B) en el mismo paciente. En el paciente de la izquierda observamos estrechamientos saculares de la vía inferior pero permeable en la DCG, mientras en la DSG, aunque no observamos tanto detalle anatómico, muestra una impermeabilidad de la vía al trazador que concuerda con la existencia de una epífora clínica. En el paciente de la derecha apreciamos una vía derecha permeable con ambas exploraciones (existen estrechamientos de la vía en ambas, aunque con más detalle en la DCG). El lado izquierdo está obstruido en ambas pruebas; en la DSG el trazador permanece en la superficie ocular, mientras en la DCG apreciamos cómo el contraste llega hasta el punto de obstrucción a nivel de la unión del saco con el conducto lacrimonasal, además de evidenciarse una dilatación del saco lagrimal.
comunicaciones que realizamos en la DCR y sus alteraciones, ya sea en la DCR externa o endoscópica nasal. La endoscopia transcanalicular es una de las nuevas tecnologías de que disponemos y aporta imágenes novedosas de la vía lagrimal desde dentro y nos permite mediante un sistema de trepanación, perforar obstrucciones canaliculares pequeñas y asistida con láser diodo, realizar DCR transcanalicularmente. No obstante la facilidad para formar falsas vías, lesiones epiteliales canliculares, junto con la corta experiencia y peores resultados mostrados hasta el momento (en comparación con técnicas establecidas como la DCR externa o endoscópica nasal), hacen que miremos esta técnica con expectación a la espera de que mejore sus carencias y justifique la inversión que requieren.
El pronóstico de las obstrucciones de la vía lagrimal es muy diverso, pero por lo general las obstrucciones altas tienen peor respuesta a la cirugía que las inferiores. Por norma general, para las obstrucciones no distales del c. Común y canaliculares la técnica de elección más utilizada es la conjuntivo-dacriocistorrinostomía (C-DCR) con implante de tubo de Jones, aunque en determinadas obstrucciones canaliculares de corta longitud podremos realizar una exéresis directa de la misma con reconstrucción término-terminal e intubación canalículo-canalicular o bicanalículo-nasal temporales. Para las obstrucciones distales del c.c. podemos realizar una canalículo-rinostomía en la que anastomosamos la porción sana del canalículo común con los flaps de mucosa nasal. Para las obstrucciones inferiores, que son con mucho las más frecuentes, la técnica “gold-standard” sigue siendo la Dacriocistorrinostomía (DCR), que podemos realizar generalmente por dos diferentes vías: la clásica externa y la endoscópica nasal. Las series publicadas demuestran resultados similares con ambas vías, algo mejores con la vía externa, pero comparables y cercanos al 100 % de éxito para cirujanos experimentados, pero la vía endoscópica nasal aporta la ausencia de incisión cutánea, un menor tiempo quirúrgico y un postoperatorio mucho más liviano para el paciente. En los últimos tiempos han aparecido otras técnicas. La endoscopia transcanalicular se muestra como una técnica interesante para la exploración y el diagnóstico de las obstrucciones de la vía lagrimal, pero de momento no existen estudios ni bibliografía que muestren una efectividad en el tratamiento que la hagan comparable a las técnicas ya conocidas y justifiquen el coste de la tecnología. 11