Pablo Zaragoza Casares, Felipe Llanes Menéndez, Teresa Gómez Fernández, Miguel Ángel Zato Gómez de Liaño, Pablo Zaragoza García. Fundación INCIVI (Instituto de Ciencias Visuales). Madrid.
ÍNDICE 1. Introducción 1.1. Aspectos clínicos 1.2. Etiología
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1.6. Diagnóstico
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1.7. Tratamiento
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1.8. Asociación con otras lesiones
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1.3. Histopatología
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1.4. Síndrome névico basocelular de Gorling
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1.5. Epidemiología
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Bibliografía
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Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores, sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos.
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1. INTRODUCCIÓN La palabra cáncer se menciona en los escritos antiguos de la India, Egipto, Babilonia y Grecia. Además se han encontrado evidencias de tumores óseos en restos prehistóricos. Hipócrates había distinguido las neoformaciones benignas y malignas, también introdujo el término “karkinos”, del cual deriva nuestro término carcinoma. En el grupo de enfermedades cutáneas malignas, el carcinoma basocelular y el carcinoma escamoso representan el 90% de todas ellas. Estos tumores tienen un porcentaje bajo de mortalidad. El riesgo en vida de desarrollar cáncer cutáneo en Estados Unidos es ahora de 1 de cada 5 personas (Rigel y cols. 1996). En la gran mayoría de las lesiones el diagnóstico histopatológico es sencillo, pero muy ocasionalmente encontramos tumores difíciles de clasificar debido a la aparente superposición morfológica de varios tumores o porque el tumor exhibe diferenciación basaliode y escamosa. En estas circunstancias la inmunohistoquímica puede ser de ayuda (Wallace y Smoller 1996). Aproximadamente el 70% de todas las enfermedades malignas de la piel son carcinomas basocelulares. Éstos exceden a los carcinomas escamosos en frecuencia con un porcentaje de aproximadamente 5:1, aunque este porcentaje varía de 3:1 y de 7:1 en diferentes latitudes (Yiannias y Goldberg 1988). Por supuesto, la queratosis solar no se considera como carcinoma escamoso sino éstos se convertirían en más comunes que los carcinomas basocelulares. La incidencia de los carcinomas basocelulares parece estar aumentando (Dahl y cols. 1992). El carcinoma basocelular es el tumor maligno más frecuente del párpado (entre el 80 y 90% de todas las neoplasias epiteliales malignas de los párpados). El 88% de los carcinomas basocelulares aparecen en los párpados y se extienden hacia el interior de la cavidad orbitaria cuando no se ha aceptado la intervención quirúrgica (44,4%) o como recidiva de un tumor epitelial ya intervenido (55,6%), (Pérez Moreiras y Prada Sánchez 2002). La mayoría de estos tumores aparecen en personas de edad superior a 50 años que trabajan en el campo. Debido a su crecimiento muy lento (entre 1 y 10 años) apenas se les concede importancia pues no provocan dolor ni pérdida de visión en los primeros años. El 45% tiene localización palpebral inferior, el 38% superior y el 17% interna. Sus primeras manifestaciones son pequeños tumores palpebrales que crecen despacio y que terminan complicándose al adherirse al periostio, fijando el globo ocular como si estuviese anclado. El globo no está casi nunca afectado porque la esclera ofrece mucha resistencia al paso del tumor.
En los estadios finales aparece ptosis palpebral por infiltración muscular a nivel del ápex, dolores orbitarios y periorbitarios al invadir el periostio, dando la sensación de empastamiento de los tejidos blandos. Exposiciones prolongadas a la luz solar son un factor de predisposición importante. Pacientes con carcinomas basocelulares deben ser monitorizados muy de cerca con revisiones periódicas debido al desarrollo de otros tumores actínicos. Wesley y Collins (1982) encontraron que el 60% de los pacientes con carcinomas basocelulares de los párpados tuvieron otros focos de carcinoma basocelular. El carcinoma basocelular solitario en niños y adultos jóvenes debe ser considerado una forma frustrada del síndrome névico basocelular (Anderson y cols. 1967). Los carcinomas basocelulares pueden estar asociados con multitud de lesiones como el nevus sebáceo de Jadassohn y los dermatofibromas (Font 1985), o como tumor secundario en adultos con retinoblastomas hereditarios. Clínicamente la mayoría de los carcinomas basocelulares de los párpados son de tres tipos: nodular, ulcerativo y esclerosante (forma morfea). La forma nodular (Fig. 1) se presenta clínicamente como un nódulo perlado firme con pequeños vasos telangiectásicos en su superficie. A menudo, como el nódulo aumenta de tamaño despacio, sufre una ulceración central convirtiéndose en un carcinoma de tipo ulcerativo. El de tipo morfea o esclerosante aparece como pálido, bien definido, indurado en placa. Es el tipo más agresivo de carcinoma basocelular, típicamente tiene extensiones cutáneas que no son clínicamente visibles. Los carcinomas baFig.1. Carcinoma basocelular tipo nodular. socelulares, especialmente los de tipo nodular, pueden colorearse debido a la presencia de melanina (secundario a melanosis) o hemorragia con depósito de hemosiderina. Estas lesiones coloreadas pueden ser confundidas con melanomas malignos (Hornblass y Stefano 1981). Raramente estos tumores aparecen en personas con pieles pigmentadas. Los carcinomas basocelulares pigmentados son raros y pueden ocurrir en los párpados y simular nevus o melanomas. Los carcinomas basocelulares pueden convertirse en quísticos y pueden ser confundidos con quistes de inclusión palpebrales. Dependiendo del patrón de crecimiento, los carcinomas basocelulares se clasifican
anatomopatológicamente como: multicéntricos, nodulares, ulcerativos, infiltrativos y mixtos. Estos tipos pueden ser subclasificados en sólido, adenoide y metatípico. Los tipos histológicos difieren de los tipos clínicos en tres aspectos: Primero, algunos carcinomas basocelulares surgen como focos múltiples separados en vez de como un tumor individual. Segundo, algunos carcinomas basocelulares tienen un patrón mixto, nodular e infiltrativo o un patrón mixto, ulcerativo e infiltrativo. Algunos tumores pueden parecer clínicamente nodulares o ulcerativos porque el crecimiento infiltrante normalmente ocurre en el margen profundo y es clínicamente indetectable. Tercero, no todos los carcinomas basocelulares producen un estroma esclerótico (tipo morfeo). Esto es particularmente verdadero con el crecimiento infiltrante que ocurre en el tipo mixto de carcinoma basocelular. Tumores de tipo multicéntrico, mixto e infiltrante con frecuencia se extienden más allá de los márgenes aparentes de afectación clínica, pudiendo no ser extirpados completamente. Por esta razón es recomendable el control con biopsia urgente intraoperatoria. Doxanas y colaboradores (1981) encontraron que cuando los carcinomas basocelulares son extirpados sin biopsia urgente intraoperatoria de control existía una recurrencia de un 5,5%. Utilizando la técnica microquirúrgica de Mohs el porcentaje de recurrencia se redujo al 2% o menos (Doxanas y cols. 1981; Mohs 1986). El diagnóstico diferencial del carcinoma basocelular es entre dos tipos de grupos. Debe evitarse la confusión entre el carcinoma basocelular y carcinoma sebáceo. Patólogos poco familiarizados con tumores palpebrales pueden diagnosticar carcinomas sebáceos poco diferenciados como carcinomas basocelulares. Esto puede llevar a errores en el tratamiento debido al comportamiento más agresivo del carcinoma sebáceo. El segundo diagnóstico diferencial a considerar debe establecerse con los tumores pilosos benignos de los párpados. Los patólogos han visto tumores con características de ambos, carcinoma basocelular y tricoepitelioma, y creen que hay un espectro de tumores entre benignos pilosos y carcinomas basocelulares. Carcinomas basocelulares tratados de forma negligente pueden invadir los senos paranasales, órbita, estructuras intraoculares y meninges (Mohs 1986; Soffer y cols. 1985). Muy raramente metastatizan, tardíamente en su evolución clínica pueden producir complicaciones locales y ocasionalmente provocar el exitus del paciente (Farmer y Helwig 1980).
1.1. Aspectos clínicos Los carcinomas basocelulares se localizan predominantemente en áreas de la piel expuestas al sol, particularmente en individuos de tez blanca. Raramente ocurren en individuos de raza negra.
Más del 80% de todas las lesiones aparecen en la cabeza y cuello (Scotto y cols. 1974), mientras que aproximadamente un 15% se desarrollan en hombros, espalda y pecho (Maafs y cols. 1997). Existen informes aislados documentando afectación de los senos, pezones, axila, región perianal, vulva, pene, escroto, región inguinal, piel subungueal, palmas y plantas. Otros sitios inusuales de afectación incluyen los sinus pilonidal, úlceras venosas, cicatrices de esternotomía, la piel que recubre las malformaciones arteriovenosas, la nariz afectada por un rinofima y las cicatrices que siguen a una quemadura termal, radiación, leismaniasis, varicela, viruela y la vacunación BCG. Los carcinomas basocelulares se producen en aproximadamente en un 20% en lesiones névicas (Goldstein y cols. 1988) y raramente en nevus epidermales, pólipos fibroepiteliales, angiomas capilares tipo en “vino de Oporto” y lentigos solares. Múltiples carcinomas basocelulares pueden desarrollarse en el síndrome névico basocelular y en el raro síndrome de Bazex, en el cual existe también atropoderma y hipohidrosis (Mehta y cols. 1985). Además algún paciente que ha tenido un carcinoma basocelular subsecuentemente tiene una alta probabilidad de desarrollar una nueva lesión (Marcil y Stern 2000). Pacientes con lesiones en tronco representan un grupo de alta susceptibilidad a desarrollar nuevas lesiones (Lear y cols. 1988). Tumores en este sitio son comúnmente del tipo multifocal superficial con predominancia masculina. Parece no existir riesgo para el desarrollo de cánceres no cutáneos. Los carcinomas basocelulares son más comunes en varones, presumiblemente en relación con la exposición ocupacional y recrecional a la luz ultravioleta. Tienden a ocurrir en personas mayores, aunque también han sido documentados en niños (Rahbari y Mehregan 1982) y jóvenes adultos (Cox 1992). En niños existe frecuentemente una asociación clínica con el síndrome névico basocelular de Gorlin, síndrome de Bazex, xeroderma pigmentoso o un nevus verrugoso (Rahbari y Mehregan 1982). La presentación clínica de un carcinoma basocelular puede ser bastante variable, puede ser una lesión papulonodular con un borde perlado traslúcido, una lesión destructiva ulcerada (úlcera rodens), una placa pálida con induración variable, una placa eritematosa con telangiectasias variables, o un nódulo quístico. Lesiones gigantes de 20 cm. de diámetro y variantes con mutilaciones faciales han sido documentadas, así como formas lineares y polipoideas (Ko 1992). Aproximadamente entre 2-5% de las lesiones son pigmentadas; los carcinomas basocelulares en personas de raza negra y en japoneses son frecuentemente pigmentados (Altman y cols. 1987; Kikuchi y cols. 1996). Raramente estas variantes pigmentadas pueden imitar un melanoma maligno.
La superficie microscópica del carcinoma basocelular pigmentada es distintiva. A pesar de la marcada variabilidad de la apariencia, el índice de exactitud en el diagnóstico clínico de carcinoma basocelular sigue siendo entre 60-70%. Aunque la mayoría de los carcinomas basocelulares son de crecimiento lento, relativamente poco agresivos, curados mediante la gran mayoría de métodos de tratamiento, una minoría tiene un comportamiento agresivo con destrucción infiltrante de tejido local y raramente metástasis (Miller 1991). El criterio usado para la aceptación de un carcinoma basocelular metastático es que sea una lesión primaria o previa en la piel y una lesión metastática que tiene una imagen histológica similar que la primaria y la cual puede no haber surgido de la extensión directa de la lesión primaria (Domarus y Stevens 1984). Las metástasis son muy raras, ocurren en aproximadamente el 0,005% de las lesiones (Domarus y Stevens 1984; Oram y cols. 1994). Esta baja incidencia está relacionada probablemente con la dependencia estromal de los carcinomas basocelulares, lo cual presupone que sólo un émbolo tumoral grande con adhesión al estroma tendría éxito en la implantación (Blewitt 1980). Por consiguiente no es sorprendente que lesiones que originan metástasis sean grandes, ulceradas y que no han sido tratadas o lo fueron negligentemente (Snow 1994). Características metatípicas y/o diferenciación escamosa han sido consideradas como importantes, aunque estos cambios estuvieran presentes en sólo el 15% de las lesiones primarias en una serie de carcinomas basocelulares metastatizados (Domarus y Stevens 1984). Las raras metástasis descritas acontecen más frecuentemente en los nódulos linfáticos regionales; huesos, pulmones e hígado son sitios aún menos frecuentes de afectación. Otros órganos raramente están afectados. El intervalo medio entre el diagnóstico de la lesión primaria y los signos de metástasis es de aproximadamente nueve años, mientras que el intervalo entre la aparición de las metástasis y la muerte del paciente es aproximadamente de un año (Domarus y Stevens 1984). Supervivencias largas han sido descritas ocasionalmente (Hartman cols. 1986). Amiloidosis sistémica (Lichtenstein y Lee 1980) y una anemia mielocítica secundaria a infiltración medular (Kleinberg y cols. 1982) han sido documentadas en pacientes con carcinoma basocelular metastático. El 5% de los carcinomas basocelulares recidivan a los 5 años, aunque esto varía con el tipo de tratamiento (Rigel y cols. 1981). La cifra aumenta hasta el 9% cuando el seguimiento se realiza a largo plazo (Rowe y cols. 1989). No se han encontrado diferencias significativas en el índice de recurrencia de un tumor completamente extirpado y aquellos con tumor en un margen quirúrgico (Hauben y cols. 1982). Esto es contrario a la mayoría de las publicaciones (Rowe y cols. 1989), en las cuales se describe que
la distancia más cercana al margen de extirpación es un predictor de las recurrencias (Dixon y cols. 1989). En otra publicación (Pascal y cols. 1968) el índice de recurrencia fue del 1,2% en casos de lesiones extirpadas adecuadamente y un 33% si el tumor estaba presente en el margen extirpado. Tumor residual es encontrado sólo en el 60% de los especímenes de un informe anatomopatológico de tumor en el margen quirúrgico extirpado (Koplin y Zarem 1980). El fracaso en encontrar tumor en todos los casos de re-excisiones puede deberse a la insuficiente cantidad de tumor residual para ser detectado, o porque las células restantes mueren espontáneamente, o son destruidas por una reacción local inflamatoria. Esto, combinado con un índice de recurrencia de un 30-50%, ha originado la opinión de que la resección adicional no siempre es necesaria cuando los márgenes quirúrgicos son positivos. Si la recidiva ocurre, las subsecuentes recidivas son algunas veces difíciles de controlar (Robinson y Fisher cols. 2000; Rippey y Rippey 1997). Pacientes con pequeños carcinomas basocelulares primarios que parecen haber sido completamente extirpados después de una biopsia tienen riesgo de recidiva sin nuevo tratamiento (Holmkvist 1999). Las recidivas son más comunes en lesiones en el apéndice nasal y pliegues labiales, pero esto puede ser en parte debido a la dificultad en lograr adecuados márgenes quirúrgicos en estos sitios (Dixon y cols. 1993; Dubin y Kopf 1983). Los tipos Infiltrativo, Micronodular y Multifocal de carcinomas basocelulares tienen más propensión a la recurrencia que los tipos nodulares (Rice y cols. 2003; Dixon y Lee 1993). Las variantes metatípicas y esclerosantes pueden también estar asociadas con comportamientos más agresivos. Las recurrencias son también más probables en pacientes con múltiples cánceres de piel (Ramachandran 2000). La mayoría de los carcinomas basocelulares recidivantes son agresivos desde el principio, en muchos casos pudiendo ser predecido por las apariencias histológicas del tumor original. A pesar de estos estudios, los tumores recidivantes después de radioterapia previa son normalmente agresivos y infiltrativos. Es poco probable que todas estas lesiones fueran de tipo agresivo inicialmente. Debe ser mencionado que algunos estudios no han demostrado ninguna correlación entre el tipo histológico y el índice de recurrencia, aunque una ausencia de uniformidad en la clasificación histológica de carcinomas basocelulares hace que la comparación entre algunas series no tenga sentido (Lang y Maize 1986). Carcinomas basocelulares en jóvenes adultos no son más agresivos que aquellos que ocurren en pacientes mayores (Roudier-Pujol y Auperin 1999).
Numerosos estudios documentan cambios en las células y estroma del carcinoma basocelular, algunos de los cuales parecen dar explicaciones por la agresividad de éstos. La adquisición de la trisomia 6 por células tumorales puede liderar el surgimiento de un potencial metastático (Nangia y cols. 2001).
1.2. Etiología Los mecanismos por los que los agentes carcinogénicos pueden promover la transformación neoplásica son dos: En primer lugar favoreciendo la proliferación celular acelerada, que aumentaría los errores de trascripción que llevan a la transformación celular, y en segundo lugar el daño directo del ADN celular, provocando mutaciones que activen protooncogenes o desactiven genes supresores tumorales. A pesar de ser el tumor epitelial más común, su patogenia a nivel genético molecular no está del todo clara, habiendo sido implicada la mutación del gen P53. Desde el punto de vista inmunológico, el mecanismo por el cual la exposición prolongada a la radiación UV favorece la aparición del carcinoma basocelular incluye la supresión del sistema inmunitario de la piel con falta de respuesta inmunológica a tumores. A nivel local hay una disminución del número de células de Langerhans y de linfocitos T epidérmicos. A nivel sistémico se produce una proliferación de linfocitos T supresores y una liberación de factores inmunosupresores (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina 1, prostaglandina e interleuquina 10). Aunque el factor primordial etiológico en el desarrollo del carcinoma basocelular es la exposición a la luz ultravioleta, particularmente a las longitudes de onda UV-B, los estudios de dosimetría solar demuestran una correlación pobre entre la densidad tumoral y la dosis ultravioleta (Pollack y cols. 1982). Efectivamente, la susceptibilidad a UV-B induce la inhibición de la hipersensibilidad de contacto que parece ser un indicador mejor del riesgo cancerígeno que la acumulación a la exposición solar, sugiriendo un papel importante en la vigilancia inmune, protegiendo contra el desarrollo de carcinoma basocelular (Hajeer y cols. 2000). El factor de necrosis tumoral (TNF) puede ser un mediador importante de la inmunosupresión producida por UV-B. La exposición solar en la adolescencia y la infancia parece ser un factor de riesgo para el desarrollo del carcinoma basocelular (Gallagher 1995).
La radiación UV-B produce daño al ADN y mutación en los “hot spots” del gen supresor tumoral p53. Aproximadamente el 50% de todos los carcinomas basocelulares estudiados presentan mutaciones en este gen (Barrett y cols. 1997; Wikonkal y cols. 1997). Mientras que el carcinoma escamoso tiende a desarrollarse en áreas de exposición directa a la luz solar (dorso de las manos, orejas, cuero cabelludo calvo y labio inferior), los carcinomas basocelulares son más comunes en sitios como las regiones paranasales y el canto interno. Otros factores predisponentes incluyen la exposición a rayos X (Martin y cols. 1970), intoxicación arsenical, tratamiento adjuvante del melanoma con perfusión aislada en extremidad, infección HPV y dermatitis de las piernas. En mujeres el riesgo de desarrollar carcinomas basocelulares aumenta con el incremento en el número de nevus nevocelulares (Lock-Andersen y cols. 1999). También se han desarrollado tumores después de terapia PUVA en pacientes con psoriasis (Brown y cols. 1980). Carcinomas basocelulares se han desarrollado en pacientes que han sido sometidos a trasplantes renales y en otras circunstancias inmunosupresivas como linfomas malignos, leucemia, etc. Los tumores son más agresivos en estas circunstancias y también en albinos (Itayemi y cols. 1979). Carcinomas basocelulares están siendo vistos después de la terapia prolongada con hidroxiurea, usada para el tratamiento de los desórdenes mieloproliferativos.
1.2.1. Aspectos genéticos Existe una cierta evidencia de que factores genéticos juegan un papel importante en la susceptibilidad de algunos individuos al carcinoma basocelular (Naldi y cols. 2000). Mutaciones en el gen PATCHED (ptc, PTCH), el cual es conocido por ser el responsable del síndrome névico basocelular, han sido documentados en casos esporádicos de carcinomas basocelulares. Hay también una asociación con HLA-DR7 y HLA-DR4 en algunas poblaciones (Long y cols. 1998). Mutaciones en el gen ptc tienen un efecto a la baja liderando la acumulación de factor Gli-I de transcripción, el cual puede jugar un papel en el desarrollo de los carcinomas basocelulares (Green y cols. 1998, Ghali y cols. 1999). Mutaciones en el armazón del gen BAX (bcl-2 associated X protein) han sido encontradas ocasionalmente. Los carcinomas basocelulares normalmente nacen de la capas más bajas de la epidermis, aunque un pequeño porcentaje puede originarse de la raíz externa de la unidad pilosebácea (Miller 1991). 10
Cualquiera que sea el origen (capa inferior de la epidermis o folículo), las células en el carcinoma basocelular tienen muchas características en común con el epitelio folicular, particularmente con las células foliculares matriciales, antes que con el aumento celular folicular como se pensó una vez. Existe un patrón prácticamente idéntico de citoqueratina en carcinomas basocelulares, tricoblastomas y en el desarrollo de folículos pilosos fetales, evidencia convincente de un camino común histopatogenético (Bowman y cols. 2000). Ackerman clasifica los carcinomas basocelulares como carcinomas tricoblásticos. Más evidencia circunstancial de esta antigenidad común es el hallazgo de linfocitos T en la porción superior de folículos pilosos, adyacentes al carcinoma basocelular en regresión (Lespi y Gregorini 2000). En contraste el carcinoma escamoso celular y los carcinomas basocelulares son difíciles de reproducir en animales de experimentación, aunque han sido inducidos en ratas utilizando carcinogenes químicos. No obstante, lesiones humanas pueden ser trasplantadas en ratones, pero sólo si los animales son atímicos y con falta de actividad de los linfocitos NK (Myskowski y Safai 1988). Los carcinomas basocelulares son dependientes del estroma, y la autotrasplantación no es exitosa si no se ha incluido el estroma. Esta dependencia estromal es probablemente la razón por la cual la baja incidencia de metástasis de estos tumores (Pollack y cols. 1982).
1.3. Histopatología Existe una variabilidad considerable en la morfología de los carcinomas basocelulares y, como consecuencia de esto, un número de subtipos histopatológicos. Algunas características son comunes a más de uno de estos subtipos y las consideraremos primero. Los carcinomas basocelulares están compuestos de islas o nidos de células basaliodes con empalizadas de células en la periferia y un arreglo al azar de éstas en el centro de los islotes. Las células tumorales tienen un núcleo hipercromático con relativamente poco citoplasma y pobremente definido, los puentes intercelulares son invisibles al microscopio de luz. Existen numerosas figuras mitóticas, algunas atípias y un alto número de células tumorales apoptóticas. Este alto porcentaje de muerte celular explica paradójicamente el crecimiento lento de los carcinomas basocelulares, los cuales poseen no obstante numerosas mitosis (Kerr y Searle 1972). La gran mayoría de las lesiones exhiben algunas adhesiones a la superficie baja de la epidermis. La ulceración no es infrecuente en lesiones grandes. Lesiones de larga duración y tumores agresivos normalmente se extienden dentro de la dermis reticular. Extensiones profundas ocurren difusamente o dentro del terreno de los anejos cutáneos (Mehregan 1983). Afectación del subcutis o del cartílago subyacente en lesiones del apéndice nasal y pabellón auricular es bastante poco común. La invasión perineural está presente en cerca del 1% de los casos, aunque la incidencia es alta en las variantes agresivas (Mark 1977). 11
Los islotes de células tumorales se rodean de estroma, el cual está recién formado y es diferente de la dermis adyacente. Este estroma contiene cantidades variables de mucopolisacáridos. Laminina y los tipos IV, V y VII de colágeno están presentes en la membrana basal, la cual separa las células tumorales del estroma. Sin embargo existe una expresión disminuida de algunos otros componentes de la membrana basal, los cuales podrían facilitar su habilidad para invadir. Los carcinomas basocelulares agresivos muestran una tinción discontinua a la laminina y al colágeno tipo IV, pero una marcada respuesta estromal miofibroblástica con un incremento en fibronectina estromal. Éstos expresan la proteína p53 con más facilidad. El amiloide formado por células tumorales está presente en el estroma de contadísimos casos. Ello es menos común en variantes agresivas. La dermis adyacente muestra elastosis solar en más del 90% de los tumores, aunque su grado es algunas veces moderado. La epidermis superficial puede mostrar cambios de elastosis solar en más de un 90%, aunque esto raramente es el precursor del carcinoma basocelular (Lambert y Schwartz 1988). Un infiltrado celular inflamatorio variable está normalmente presente, aunque existe una escasez de células en algunas recurrencias. La presencia de células plasmáticas en el infiltrado se correlaciona con ulceración. El infiltrado está compuesto principalmente por células T, la mayoría de las cuales son CD4+ (Habets y cols. 1988). Células naturales asesinas, mastocitos y células de Langerhans también están presentes (Habets cols. 1988). La inmunidad celular parece que juega un papel importante en la regresión focal vista en más del 20% de tumores (Hunt 1994). La expresión del receptor de interleukina-2 está aumentado en lesiones en regresión (Hunt 1994). La regresión activa está caracterizada por la presencia de un infiltrado linfocitario, el cual rodea y penetra los nidos tumorales, con disrupción de la línea por fuera de las empalizadas y la formación de numerosas células tumorales apoptóticas. Ambos tipos célulares C4+ y CD8+ están presentes en lesiones en regresión. La regresión antigua puede ser reconocida por la existencia de áreas de nuevo colágeno eosinofílico dentro del tumor asociado con la ausencia de nidos tumorales, un incremento en pequeños vasos sanguíneos, pérdida de añadidos y un variable infiltrado celular inflamatorio. Una prominente regresión central con la formación de una cicatriz es una característica del llamado “field fire” tipo de carcinoma basocelular. La calcificación puede estar presente en el centro de los quistes de queratina que se forman en varios de los subtipos histológicos. La osificación es un evento raro (Buselmeier 12
y Uecker 1979). Otro raro hallazgo es la presencia de eliminación transepidermal de nidos tumorales. También raro es el desarrollo de hiperplasia pseudoepiteliomatosa o cambios queratoacantomatosos en la epidermis después de irradiación o excisión de un carcinoma basocelular: esto es conocido como pseudorecidivismo (Frank 1970). Carcinomas basocelulares se han descrito relacionados con dermatofibromas subyacentes y también con queratosis seborreica, nevus intradérmicos, poroqueratosis, enfermedad de Darier, lupus vulgar, queratoacantoma, tricholemona desmoplásico, neurofibromas (Crowson y Magro 1996), y como hemos mencionado anteriormente nevus verrucoide. Algunas veces el tumor no es encontrado en un espécimen de biopsia a pesar de la fuerte sospecha clínica de la presencia de carcinoma basocelular. Esto es particularmente cierto con el carcinoma basocelular multifocal superficial donde los nidos tumorales pueden estar anchamente espaciados o sufrir regresión. Es una buena práctica el requerir rutinariamente tres niveles de todas las biopsias en sacabocados y en afeitado para prevenir errores de muestra. Pistas en una placa de portaobjetos no diagnosticada que sugiere que secciones profundas pueden tener carcinoma basocelular incluye atipia focal basal, fibrosis superficial o estroma, espacios dérmicos vacíos y microcalcificaciones. Las células tumorales en el carcinoma basocelular se parecen a las células basales epidermales, ambas en su patrón glicoconjugado, su expresión de queratina y la presencia de bcl-2 (Morales-Ducret y cols. 1995). Los carcinomas basocelulares clínicamente agresivos tienen bajo porcentaje de bcl-2. Las células tumorales se tiñen con el anticuerpo monoclonal murino VM-I (Oseroff y cols. 1983) y habitualmente no se tiñen con involucrina, antígeno epitelial de membrana o CD44, como ocurre en carcinomas escamosos (Said 1984). Aunque el antígeno CD44 se ha encontrado en células neoplásicas de algunos tumores, los carcinomas basocelulares se tiñen difusamente con Ber EP4, a diferencia de los carcinomas escamosos y el carcinoma basaloide del ano que son siempre negativos (Tellechea y cols. 1993). Una reacción peritumoral en banda con aglutinina de cacahuete se describe en la mayoría de los carcinomas basocelulares, pero no en los trichoepiteliomas (Hanecke 1995). Otras características que pueden ser usadas para distinguir estos 2 tumores son los patrones de teñido para bcl-2 (expresado en virtualmente todas las células de la mayoría de los carcinomas basocelulares pero sólo débilmente en algunas variantes agresivas, y sólo en la capa basal de los trichoepiteliomas) y CD34 (encontrados en los fibroblastos peritumorales alrededor de trichoepiteliomas pero no en aquellos carcinomas 13
basocelulares esclerosantes) (Hanecke 1995). En contraste, estromelysin-3 es expresada por las células fibroblásticas en cerca del 70% de carcinomas basocelulares del tipo mórfea, pero no por fibroblastos en trichoepiteliomas desmoplásicos (Thewes y cols. 1988; Thewes y cols. 1999). El microscopio de luz sigue siendo el método más fiable de distinción de estos 2 tumores, aunque el teñido difuso de carcinomas basocelulares con bcl-2 es de alguna utilidad. Varios subtipos morfológicos han sido definidos. Éstos incluyen sólido (nodular), micronodular, quístico, superficial multifocal, pigmentado, adenoide, infiltrante, esclerosante, queratótico, infundibuloquístico, basocelular compuesto, basoescamoso y fibroepiteliomatoso (Strutton 1997). Muchas otras raras variantes han sido descritas. Debemos recordar que las técnicas biópsicas en sacabocados y de afeitado proporcionan aproximadamente un 80% de exactitud en el diagnóstico de los varios subtipos de carcinomas basocelulares (Rice y cols. 2003).
1.3.1. Tipo sólido Representa aproximadamente el 70% de todas las lesiones (Fig. 2). Variante compuesta de islotes de células con empalizadas periféricas y una distribución al azar de las células más centrales (Fig. 3).
Fig.2. Carcinoma basocelular tipo sólido.
Algunas veces se forman espacios de retracción entre los islotes tumorales y el estroma circundante. Pueden estar presentes ulceraciones en grandes lesiones, como se observa en la Fig. 4.
1.3.2. Tipo micronodular La variante micronodular se parece a la de tipo sólido, pero los nidos son mucho más pequeños. El tipo micronodular tiene una mayor propensión a las recurrencias locales que el tipo sólido (Hendrix y Parlette 1996).
Fig. 3. Carcinoma basocelular sólido en el que es patente la disposición celular periférica en empalizadas (HE x 144).
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Algunas veces si el infiltrado es bastante grande a través de la dermis se extiende dentro del subcutis.
1.3.3. Tipo quístico Uno o más espacios quísticos están presentes hacia el centro de algunos o de todos los islotes tumorales. Esto resulta de la degeneración de las células tumorales centralmente, y ello puede estar asociado con el incremento de mucina entre las células tumorales adyacentes al quiste.
1.3.4. Tipo superficial multifocal
Fig. 4. Carcinoma basocelular tipo ulcerado.
Aunque el estudio de reconstrucción en 3 dimensiones ha demostrado que aparentemente los nidos de células tumorales están interconectados, también se sugiere un origen unicéntrico (Lang y cols. 1987). La inclusión de la palabra multifocal en el título se sigue recomendando para la caracterización total de esta variante. Los autores precitados encuentran difícil aceptar el concepto de un origen unicéntrico en todos los casos, dada la amplia separación de nidos que son encontrados algunas veces. El carcinoma basal multifocal superficial está compuesto de múltiples pequeños islotes de células basaloides unidas a la parte baja de la epidermis, y normalmente confinada a la dermis papilar. La acantolisis ha sido descrita en unos pocos. Una zona estrecha de estroma fibroso puede rodear los nidos. Existe normalmente un infiltrado linfocitario en banda parcheado y un aumento de vasos sanguíneos de paredes delgadas (LeBoit 2001). Este patrón acontece en el 10-15% de todos los tumores y es el patrón usual visto en lesiones extirpadas de la región del hombro (Rahbari y Mehregan 1979). La edad de los pacientes con este subtipo es menor que con otros subtipos.
1.3.5.Tipo pigmentado El pigmento melánico está normalmente presente en el sólido, micronodular, superficial multifocal, o variantes foliculares. Melanocitos funcionales están esparcidos a través de los islotes tumorales y existen numerosos melanófagos en el estroma. Hay pocos melanosomas dentro de las células tumorales. Los complejos melanosómicos se forman en las células tumorales como consecuencia de los repetidos ciclos de fagocitosis de las células tumorales que contienen melanosomas que han sufrido apoptosis (Lao y cols. 2001). Otros fenómenos pigmentarios en los carcinomas basocelulares son: el surgimiento de un melanoma in situ, o la colonización por metástasis de un melanoma, y la presencia simultánea, sincrónica, de colisión de melanoma y carcinoma basocelular (Burkhalter, White 1997; Barbosa y cols. 1999). 15
1.3.6. Tipo adenoide La variante adenoide consiste en delgadas hebras de células basaloides en un patrón reticulado. La mucina estromal es con frecuencia bastante prominente. El tipo adenoide es bastante poco común en forma pura, puede ocurrir en asociación con el tipo sólido.
1.3.7. Tipo infiltrante Los carcinomas basocelulares son infiltrantes por su naturaleza biológica, pero característicamente esta variante no esclerosante tiene un patrón de infiltración antes que uno de crecimiento expansivo. Esto acontece en aproximadamente el 5% de todos los tumores. Las características histológicas son distintivas, con hebras alargadas basocelulares, de cuatro a ocho células gruesas, infiltración entre haces de colágeno y masas de nidos de células distribuidas de una manera anastomótica con un estroma escaso. Hay numerosos, pequeños quistes infundibulares que contienen material queratínico y algunas veces melanina (Tozawa y Ackerman 1987).
1.3.8. Tipo metatípico Aunque el término metatípico es algunas veces aplicado a los tumores con características basaloides y escamosas, esta denominación debería ser reservada al carcinoma basocelular compuesto por nidos y cordones de células madurando hacia células grandes y pálidas (McGibbon 1985). Las células expresan mucha menos queratina 17 y 8 que las células de los tipos más usuales de carcinoma basocelulares. Empalizadas periféricas son menos obvias de lo usual y el estroma es frecuentemente prominente. Esta variante es considerada por muchos como de potencial metastático.
1.3.9. Carcinoma basoescamoso Entidad controvertida que puede ser definida como carcinoma basocelular con diferenciación inicial espinocelular (Lopes de Faria 1985). Está compuesta de tres tipos de células: basaloides, las cuales son grandes, pálidas y más redondas que las células del carcinoma basocelular sólido; células escamosas con abundante citoplasma eosinofílico; y una célula intermedia, la cual se parece a las vistas en tumores metatípicos (Lopes de Faria 1985; Lopes de Faria y Numes 1988). Por consiguiente el carcinoma basoescamoso puede confundirse con carcinomas queratóticos 16
y metatípicos. Es una lesión agresiva con potencial metastático. Este tumor muestra algunas áreas de positividad Ber EP4, en contraste con el carcinoma escamoso que siempre es negativo.
1.3.10. Fibroepitelioma Se presenta como una lesión blanda nodular que se parece a un fibroma o papiloma a menudo en la parte baja de la espalda. Está compuesta de anastomosis de cordones finos de células basaloides en un prominente estroma. El estroma no tiene tejido elástico. Las células de Merkel son bastante prominentes. Una variante rara quística de fibroepitelioma ha sido descrita (Jones y cols. 1991).
1.3.11. Otras variantes Lesiones con células tumorales gigantes y núcleos grandes han sido descritas como “Epiteliomas de células basales con células tumorales gigantes”, “Carcinomas con células monstruosas” y “Carcinomas basocelulares pleomórficos”. Se sugiere que el tumor descrito como carcinoma basocelular con engrosamiento de la membrana basal es realmente un carcinoma trichilemial (Khan 1999). Un tumor raro, en el cual hay diferenciaciones celulares de tipo mioepitelial, debe ser netamente diferenciado del carcinoma común (Suster y Ramon y Cajal 1991), que es mucho más agresivo.
1.4. Síndrome névico basocelular de Gorling El síndrome névico basocelular es un desorden multisistémico caracterizado por carcinomas basocelulares múltiples con una edad temprana de aparición. Queratoquistes odontogénicos, depresiones cutáneas en las palmas de las manos y las plantas de los pies, quistes cutáneos, anomalías esqueléticas, neurológicas y calcificaciones ectópicas. A menudo hay unas facies características con hipertelorismo y una calvicie precoz. Manifestaciones menos comunes incluyen lipomas y fibromas de varios órganos, rabdiomiosarcoma fetal, meduloblastomas y quistes ováricos. La herencia es autosómica dominante con alta penetrancia génica y expresión variable. El gen responsable, el gen PATCHED (ptc), está en el cromosoma 9q 22.3-q31 (Compton y cols. 1994). Lesiones esporádicas con esta mutación génica han sido descritas (Shen y cols. 1999). Sólo un 15% de los individuos afectados tienen carcinomas basocelulares 17
antes de la pubertad y éstos pueden tener la forma de máculas pigmentadas pareciéndose a nevus (Gorlin 1987). Los tumores son normalmente inofensivos antes de la pubertad y sólo un pequeño porcentaje se vuelve agresivo más tarde (Southwick y Schwartz 1979; Pratt y Jackson 1987). Los tumores pueden desarrollarse en cualquier sitio pero existe una predilección por áreas expuestas al sol, como la cara y parte superior del tronco. Ello puede variar en número desde pocos a cientos de lesiones. Un defecto celular in vitro, respuesta a la radiación X, ha sido encontrado en el síndrome (Frentz y cols. 1987) y esto puede ayudar a explicar el desarrollo de tumores de piel en estos pacientes en sitios de radiaciones Roentgen previas (Golitz y cols. 1980). Múltiples carcinomas basocelulares pueden ocurrir en familias sin otras manifestaciones de síndromes sistémicos. Estudios genéticos han proyectado el defecto en el cromosoma 9q22.3 flanqueando el gen ptc (Requena y cols. 1999). A nivel histopatológico el espectro total de variantes histológicas del carcinoma basocelular se encuentra en el síndrome névico basocelular (Lindberg y Jepsen 1983). Calcificaciones, quistes queratínicos, pigmentación y tejido osteoide han sido encontrados con más frecuencia en carcinomas basocelulares, ocurriendo más en el síndrome de Gorling que en los casos esporádicos, aunque algunos estudios no lo confirman (Lindberg y Jepsen 1983). Los quistes cutáneos normalmente son del tipo quistes epidermales. Ocasionalmente pueden tener un recubrimiento de células escamosas que forman queratina sin la presencia de una capa granular, pareciéndose de este modo a los queratocitos de la mucosa gingival (Barr 1986). Las depresiones plantares y palmares demuestran una marcada delgadez del estrato córneo, con una capa delgada paraqueratótica o ortoqueratótica en la base sobre una epidermis medianamente acantótica. La hiperplasia basal celular y raramente los carcinomas basales celulares pueden hallarse en la base de las depresiones (Holubar y cols. 1970).
1.5. Epidemiología Afortunadamente las neoformaciones benignas ocupan un porcentaje elevadísimo en la incidencia tumoral palpebral, seguidas por los carcinomas que nunca pueden conceptuarse como benignos, y hablamos concretamente del basalioma que ocupa en nuestra experiencia (Zaragoza García y cols. 1996) un 95%, seguido por el espinocelular, que ocuparía un 3% y el melanoma un 1%. El otro 1% estaría reservado en las grandes series a los tumores de extirpación poco frecuente. Sin embargo, neoformaciones palpebrales benignas desde el punto de vista histológico pueden comportarse como malignas al crecer hacia áreas próximas como son el seno 18
etmoidal o la pared superior de la órbita y desde allí alcanzar la cavidad craneal dando lugar entre otros a fenómenos de compresión. Respecto a la localización de éstas no es cierto que el ángulo interno sea el área elegida preferentemente por los carcinomas, por el melanoma o por algún tumor de rara estirpe. Lo que sí es cierto es que el párpado inferior es preferido al superior en su localización y el ángulo interno al externo, pero este último por debajo de la hendidura palpebral. La incidencia del carcinoma basocelular de párpado aumenta con la edad, presentando la mayoría de los pacientes afectados entre los 60 y 70 años, siendo raro antes de los 40 años y más allá de los 80 años; en los niños y jóvenes adultos es extremadamente raro. Una aproximación a la distribución por edades es la siguiente: antes de los 40 años 5,5%, 41 a 50 años 15%, 51 a 60 años 25%, 71 a 80 años 20%, más de 80 años 4,5% (Zaragoza García y cols. 1996). En la mayoría de las series consultadas la incidencia según el sexo es ligeramente mayor en hombres, aunque algunos autores apuntan a una incidencia similar entre ambos sexos. Este tumor se presenta con más frecuencia en la raza caucásica y en pacientes de piel clara, siendo raro en personas de raza negra. Los factores de riesgo para el desarrollo de un carcinoma basocelular en la región palpebral incluyen: • Exposición prolongada al sol. • Raza blanca. • Piel poco pigmentada, con imposibilidad de ponerse moreno y con pecas, así como ojos y pelo claro. • Edad avanzada. • Hombre. • Exposición a radiación ionizante y contaminantes ambientales. • Predisposición genética, como defectos de la replicación o reparación del ADN. • Pacientes inmunocomprometidos.
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1.6. Diagnóstico Mediante la toma de muestras quirúrgicas se procede a la tipificación de los tumores; para ello existen 5 tipos de biopsias cutáneas: 1. Biopsias excisionales, se corresponden con las piezas de extirpación habitualmente estudiadas en patología quirúrgica y comprenden la totalidad de la lesión observable. Este tipo de muestra suele ser de tamaño considerable, lo que permite la realización de múltiples tomas para estudios especiales (métodos inmunohistoquímicos, microscopía electrónica, biología molecular). Salvo en lesiones especiales, el muestreo del material se realiza tomando una sección longitudinal al eje mayor de la lesión y dos transversales perpendiculares al plano anterior para asegurar el estudio correcto de los márgenes de resección quirúrgica. 2. Biopsias incisionales, tomadas con bisturí, para el estudio inicial de una lesión que por lo general no posee tratamiento quirúrgico. Por razones idénticas a las aducidas para el caso anterior, suelen mostrar forma elíptica y por su tamaño constituyen el tipo de biopsias cutáneas que mejor permiten al patólogo completar su estudio. Una condición importante de estas muestras es que han de incluir grasa subcutánea, imprescindible para el diagnóstico de paniculitis, vasculitis profundas y esclerodermia. 3. Biopsias en sacabocados o de tipo “punch”, que se obtienen mediante un cilindro de punción de bordes cortantes y 2-8 mm de diámetro. Su ejecución es fácil y no requiere sutura quirúrgica. Este tipo de biopsia, que se está imponiendo con rapidez, tiene el inconveniente de que en muchas ocasiones proporciona un material poco adecuado, ya sea por su escasez o, más frecuentemente, porque no incluya grasa subcutánea. 4. Biopsias por rasurado de la lesión. En estos casos se realiza una sección paralela y a ras de piel de la lesión cutánea. Se trata de un procedimiento de muy buenos resultados estéticos, que se practica exclusivamente en las lesiones melanocíticas névicas situadas en la cara. Tiene el inconveniente de que la extirpación lesional siempre es incompleta, pero el material suele ser suficiente para estudio histopatológico. 5. Biopsia por raspado o curetaje. Se realiza fundamentalmente para eliminar pequeñas lesiones hiperqueratósicas, mediante raspado progresivo de éstas. El material obtenido es abundante, pero como corresponde en su mayor parte a queratina y restos tisulares degenerados o intensamente artefactuales, es el más inapropiado para la evaluación histopatológica. La citología puede aportar una técnica diagnóstica rápida y sencilla, pero sus resultados muchas veces en la patología oncológica palpebral no son lo suficientemente fiables. 20
Una primera aproximación diagnóstica la obtenemos por el aspecto macroscópico de la lesión, así como por su lenta evolución. El diagnóstico diferencial debe incluir: • Nevus pigmentados y no pigmentados. • Melanoma. • Papiloma. • Queratosis seborreica. • Queratoacantoma. Se caracteriza por ser una lesión papilar pequeña, umbilicada, con queratinización en su centro, que crece rápidamente en 4 u 8 semanas hasta su máximo tamaño de 1 ó 2 cm. Y se resuelve espontáneamente, dejando solamente una pequeña cicatriz. • Chalazión. • Carcinoma de glándulas sebáceas. • Carcinoma de células escamosas.
1.6.1. Diagnóstico por imagen La sintomatología clínica, el aspecto de la lesión y la evolución son insuficientes para el diagnóstico, y es necesario conocer los límites de las lesiones para la cirugía. El uso de técnicas de imagen puede ser útil para determinar el grado de invasión tumoral en lesiones de gran extensión y profundidad, especialmente en las localizadas en el canto interno. La ecografía muestra una lesión mal delimitada en muchos casos, como si tuviese diferentes proliferaciones, muy poco ecogénica al absorber en gran parte los ecos, por lo que por su morfología no debe ser utilizada como prueba diagnóstica, siendo muy difícil delimitar la lesión. El diagnóstico por imagen TC y RMN es necesario en todas las lesiones ante la sospecha de invasión orbitaria, para descubrir si existen lesiones óseas (erosión y destrucción). La Tomografía axial computerizada y la Resonancia magnética nuclear nos informan sobre los límites de la neoplasia y la extensión retroocular. Es frecuente que la tumoración se limite a envolver el ojo o que se extienda irregularmente como una masa relativamente homogénea hacia el vértice de la órbita sin destruir el hueso. La RMN muestra áreas tumorales que no pueden visualizarse con otros medios diagnósticos. Estas áreas suelen infiltrar las paredes orbitarias e incluso extenderse al etmoides, fosa nasal y cavidad intracraneal. Por esta razón es importante obtener cortes axiales y coronales cuando el tumor invade el suelo o techo orbitarios, y en ambos casos realizar cortes milímetros por encima y por debajo de la lesión, para delimitar los extremos de la neoplasia y evi21
tar así una área pediculada del tumor. La información con TC es imprescindible en el preoperatorio con el fin de planificar la intervención y los límites quirúrgicos. También se ha aplicado el láser Doppler para delimitar los márgenes del tumor. Debemos mencionar la Teletermografía como método antes frecuentemente utilizado y actualmente en desuso como método de diagnóstico y seguimiento en pacientes sospechosos de padecer neoplasias y establecer la existencia de metástasis. Para obtener un diagnóstico definitivo del carcinoma basocelular de párpado se requiere confirmación histológica, que obtendremos tras la biopsia o extirpación tumoral, de modo que toda lesión sospechosa de ser un carcinoma basocelular debería ser biopsiada, pero si la lesión tiene un tamaño que no precise reconstrucción palpebral, podemos extirparla directamente.
1.7. Tratamiento Las opciones son variadas y complementarias entre sí, en absoluto excluyentes; en cada caso clínico se procederá con el mejor criterio a la determinación de la pauta terapéutica idónea. Indicaremos brevemente los fundamentos de aplicación y procedimiento de las principales.
1.7.1. Quirúrgico La diversidad de las estructuras que forman los párpados, sus peculiaridades anatómicas, su vascularización, su inervación diferente y la variedad histológica de las mismas junto con su compleja estática dinámica, hace que se necesite conocer exhaustivamente su anatomo-fisiología para adaptarse adecuadamente a las concretas características de las lesiones y obrar con el mejor criterio quirúrgico y siempre recordando los esfínteres que cierran la órbita en su base. Antes de realizar cualquier extirpación de piel palpebral se debe separar ésta del substrato subyacente, lo que se logra colocando un pequeño volumen de solución anestésica, vasoconstrictora o no, infiltrando subdérmicamente mediante aguja fina, cuyo punto de entrada esté alejado del área a resecar. Como norma general el área separada debe ser mayor que la resecada. A continuación se realizan las incisiones con tijera fina y afilada, partiendo de una pequeña apertura realizada siempre con cuchillete, procurando efectuar los cortes de una sola vez, siguiendo el perímetro del área a extirpar previamente marcada, aunque sea mentalmente, también se puede realizar con tinta o arañando la piel con un bisturí (Blaskovics 1947). 22
Debemos tratar de obtener incisiones paralelas a los bordes libres de los párpados siguiendo las líneas de Lange, porque necesitan menos puntos para su cierre, cicatrizan mejor y adecuadamente suturadas imitan los surcos palpebrales. Como comentamos anteriormente, si el área separada es mayor que el área a resecar obtendremos colgajos con más facilidad, teniendo en cuenta que el manejo de éstos requiere una pinza de dientes finos capaz de apresar la piel por su cara interna sin lesionar los bordes libres ni la superficie externa. Si por cualquier circunstancia hemos de realizar una miotomía doble para obtener una tirilla pedunculada del músculo orbicular (injerto en hamaca) o una miectomía, separaremos la cara posterior del orbicular de la cara anterior del tarso. En sentido general las incisiones limpias, quirúrgicas, paralelas a bordes libres, situadas en las fibras musculares, o no se suturan si son milimétricas o se hacen con puntos sueltos y escasos de aproximación (o sea con escasa tensión), en los cuales el nudo queda en la profundidad del músculo (inversos). En tarso y mucosa conjuntival se pueden realizar incisiones regladas, tarsotomías, en todas direcciones pero suelen hacerse horizontales y paralelas al borde libre, alejadas de éste, o verticales en el propio borde. Las suturas que se emplean para aproximar porciones del tarso escindido o estallado intentarán, naturalmente, no perforar éste y evitar pasar a la cara posterior un asa del punto que se pondrá en contacto con la córnea. Las incisiones quirúrgicas en el borde libre de los párpados han de ser cuidadosamente cerradas y las traumáticas convertidas en incisiones exactamente regularizadas; ambas serán suturadas de tal manera que se obtenga un ligero solapamiento de dicho borde. Varios son los aspectos a tener en cuenta en la extirpación quirúrgica de un carcinoma basocelular de párpado: • Extirpación amplia que asegure una total eliminación del tumor. • Preservar en lo posible los delicados tejidos perioculares. • No dañar el sistema lagrimal. • Prevenir la infiltración de estructuras profundas en la órbita. • Resultados estéticos aceptables. • Conservar la funcionalidad del sistema palpebral, definitivo en la prevención de complicaciones sobre la superficie ocular. • Detección temprana de las recidivas tumorales.
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Es decir, que nos encontramos con el problema de eliminar el carcinoma en su totalidad, para prevenir la aparición de una recidiva que requiera tratamiento adicional, y al mismo tiempo conseguir que el paciente conserve su estructura palpebral con normal funcionalidad. En general la cirugía del área periorbitaria consiste en la resección tumoral adecuada y la corrección del defecto con piel adyacente o con injertos cutáneos o mucosos. La reconstrucción es más compleja cuando la resección afecta al grosor completo del párpado o al sistema lagrimal como en algunos carcinomas del canto interno, y también resulta más dificultosa la corrección de defectos del párpado superior. Los resultados en cuanto a recurrencia de la extirpación quirúrgica del tumor difieren según las series publicadas. Parece clara la menor recurrencia en los casos en los que los bordes de la lesión extirpada están libres de tumor. Cuando tras la extirpación de la lesión los márgenes están infiltrados las recurrencias son relativamente frecuentes, aunque aquí los autores difieren en sus resultados, desde un 10-40%. La extirpación quirúrgica con la técnica de Mohs es una técnica que consiste en el control microscópico intraquirúrgico de los límites de resección, con lo que en la mayoría de las lesiones el carcinoma se extirpa con los bordes de resección libres, y esto supone una menor tasa de recidiva tumoral. El primer paso en esta técnica es la extirpación de la lesión evidente macroscópicamente. A continuación se cortan fragmentos finos de tejido circunferencial a la lesión y se llevan al laboratorio donde se preparan secciones congeladas tangenciales al margen quirúrgico con un microtomo. Los resultados se estudian al microscopio y se comunican al cirujano rápidamente para decidir si es necesaria una mayor resección de los bordes de la lesión. La técnica de Mohs necesita de un adecuado entrenamiento y los medios necesarios para llevarla a cabo no están disponibles siempre. Esta técnica podría estar indicada en los siguientes casos: • Tumores cuya localización suponga una mayor recurrencia con técnicas quirúrgicas convencionales, por ejemplo en canto interno. • Tumores con bordes clínicamente poco definidos. • Tumores mayores de 2 centímetros. • Tumores de tipo histológico esclerodermiforme, en los que las recurrencias son más habituales. • Tumores localizados en áreas en las que es especialmente necesario preservar el tejido.
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1.7.2. Radioterapia La radioterapia ha sido una modalidad de tratamiento frecuente en el pasado. En la actualidad, con la mejora en las técnicas quirúrgicas empleadas, es una opción reservada a pacientes con: • Recurrencias tumorales. • Tumores muy extensos en los que la extirpación quirúrgica no sea viable. Entre las reacciones adversas que produce la radioterapia encontramos dermatitis, queratinización de la conjuntiva y queratitis crónica. La radioterapia está contraindicada en pacientes con xeroderma pigmentoso y síndrome de nevus basocelular (en este caso la radioterapia podría inducir a la aparición de más tumores).
1.7.3. Quimioterapia El uso del agente como el 5-fluoracilo o el cisplatino, aunque no es curativo, si puede servir de tratamiento adyuvante en pacientes con tumores extensos en el canto medial, recurrencias y en los que la opción quirúrgica supone una amplia deformidad. En la literatura se describen buenos resultados con esta modalidad terapéutica.
1.7.4. Terapia fotodinámica Consiste en el uso de sustancias fotosensibles, y puede ser útil en el tratamiento de tumores superficiales extensos.
1.7.5. Electrodisección y curetaje Es una técnica muy usada para eliminar estos tumores. Tiene el inconveniente de que el cirujano no puede determinar visualmente la profundidad del tumor y la extensión de la infiltración. La recidiva de los tumores de diámetros de 2-5 mm extirpados con este método es de un 15%, mientras que si el tumor es de 3 ó más cm la recidiva alcanza el 50%.
1.7.6. Criocirugía La extirpación quirúrgica utilizando frío puede ser útil para tumores de pequeño tamaño y de límites clínicos bien definidos. 25
Es una alternativa razonable para tumores del canto interno. Esta técnica estaría contraindicada en pacientes con intolerancia al frío, criobulinemia, etc; no está recomendada en tumores que incluyan el borde libre palpebral.
1.7.7. Otros Se ha descrito el uso de retinoides sistémicos y tópicos, así como el interferón alfa. Tras el tratamiento, los pacientes deben seguir revisiones periódicas con una frecuencia que podría ser de 1, 3, 6 y 12 meses tras la cirugía, y a partir de ahí una revisión anual para el control de las recidivas o de tumores primarios nuevos, ya que el riesgo en estos pacientes es alto, y sabemos que un precoz diagnóstico y tratamiento disminuirá la morbilidad considerablemente. Se debe educar al paciente en la prevención, de modo que se le aconsejara el uso de cremas de protección solar, así como evitar la excesiva exposición al sol, el uso de gafas protectoras o prendas adecuadas.
1.8. Asociación con otras lesiones El carcinoma basocelular palpebral puede asociarse a otras lesiones, entre las más comunes está el parásito Demodex Folliculorum, Chalazión, Conjuntivitis Hiperplásica, Queratosis Seborreica, Nevus Intradérmico, etc. El Demodex Folliculorum es un ácaro transparente que puede infestar al ser humano, vive en los folículos sebáceos y puede bloquear las glándulas sebáceas. Fig. 5. Carcinoma basocelular con presencia de Demodex Folliculorum (HE x 288).
Su incidencia es mayor en blefaritis y carcinoma basocelular (Fig. 5). A nivel histopatológico se observa la presencia de folículos engrosados e hiperqueratosis con infiltración dérmica folicular. Otra asociación es con el Chalazión (Fig. 6), inflamación crónica causada por el bloqueo de los orificios glandulares y la acumulación de secreción sebácea. Desde el punto de vista anatomopatológico se caracteriza por una inflamación granulomatosa crónica
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con células epiteliodes vacuolizadas y células gigantes multinucleares con material sebáceo en su interior. También se conoce como imagen típica en queso de Gruyere. En la conjuntivitis crónica hiperplásica observamos estructuras glanduloides e inflamación crónica con incremento de fibrosis y epitelio de la hiperplasia conjuntival (Fig. 7). Ocasionalmente es también posible encontrar asociación entre el carcinoma basocelular palpebral y quiste ecrino (Fig. 8). El párpado está ricamente embutido con glándulas ecrinas y apocrinas. Clínicamente es una masa nodular, sólida y quística. La piel que recubre el nódulo varía de color rosado a rojizo azulado. Microscópicamente, la lesión es un nódulo bien circunscrito compuesto de células lobulares de células epiteliales, dos tipos de células epiteliales están normalmente presentes: una con citoplasma eosinofílico y la otra con citoplasma claro debido a la acumulación de glucógeno.
Fig. 6. Ejemplo de coincidencia de carcinoma basocelular con Chalazión (HE x 144).
Fig. 7. Imagen que demuestra la concomitancia de conjuntivitis crónica hiperplásica con carcinoma basocelular (Tr. Masson x 144).
Algunos quistes contienen líquido seroso o hemorrágico. Es una lesión formada por los conductos de secreción de las glándulas sudoríparas y/o lagrimales accesorias y bastante frecuente en párpado, que se produce como consecuencia de una obstrucción. Histopatológicamente se observa la presencia de revestimiento intracavitario, que es un epitelio cuboideo biseriado. Fig. 8. Infiltración de la pared de un quiste ecrino por carcinoma basocelular (HE x 76).
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