infosantÊsuisse : Dossier Comparaisons internationales
Sommaire Les Pays-Bas 1 La Réforme du système de santé aux Pays-BAs) 4 infosantésuisse – dossier comparatif sur la Suisse et les Pays-Bas – Articles en français (2009-2010) 10 Description of Health Care system German and the Netherlands
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales_ Les Pays-Bas 2/2011 1
Thème du mois
La réforme du système de santé aux Pays-Bas Pendant de nombreuses années, l’assurance-maladie néerlandaise pour les soins de base reposait sur un système à deux piliers. Le premier était celui de la sécurité sociale destinée aux personnes à faible revenu et le second celui de l’assurance-maladie privée facultative pour les personnes à haut revenu. En 2006, le gouvernement néerlandais a instauré une réforme radicale du régime de santé en fusionnant les deux piliers pour le transformer en un système national d’assurancemaladie obligatoire aux mains d’assureurs privés. Cette réforme avait pour objectif principal d’améliorer l’efficacité du système en encourageant la concurrence sur le marché de l’assurancemaladie et des prestataires de soins.
1 Commission Dekker (1987).
Les premières propositions pour un système de santé unique au niveau national comportant des éléments de concurrence réglementés ont été formulées dès 1987 par la Commission Dekker1. Selon ce rapport, la planification centralisée au niveau de l’État devait être remplacée par un système dans lequel les assureurs en situation de concurrence achetaient des soins de façon avisée pour le compte de leurs membres. Bien qu’une vingtaine d’années se soient écoulées avant l’entrée en vigueur des réformes en 2006, de nombreux changements se sont, entre-temps, mis en place. L’introduction des primes nominales et d’un système de répartition des risques dans la sécurité sociale en sont deux exemples.
Oui à la concurrence à condition que la qualité et la solidarité soient sauvegardées L’introduction de la concurrence sur le marché de la santé n’est pas sans risque puisqu’elle peut constituer une menace pour la solidarité et la qualité. Par ailleurs, si les prestataires de soins et les assureurs acquièrent un pouvoir important sur le marché, les coûts peuvent augmenter. Afin de préserver le principe de solidarité, le gouvernement a mis en place un ensemble de prestations de base obligatoires pour tous les Néerlandais. Ceux-ci ont la liberté de choisir leur assureur-maladie, qui doit accepter tous les demandeurs pendant des périodes d’affiliation ouvertes chaque année. De plus, les assureurs doivent obligatoirement facturer la même prime nominale à chaque souscripteur (tarif uniforme). Comme on pouvait le prévoir, ces restrictions sur les primes provoquent des pertes pour les assureurs dont les affiliés génèrent des frais médicaux élevés. C’est pourquoi le gouvernement
Rudy Douven Short Term Analysis and Fiscal Affairs, Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis (CPB), La Haye
Esther Mot Short Term Analysis, Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis (CPB), La Haye
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néerlandais a introduit un système de répartition des risques qui indemnise les assureurs lorsque leurs dépenses médicales présentent des différences prévisibles. Le développement du système de répartition des risques a commencé en 1991 dans la sécurité sociale et fait l’objet de constantes améliorations.
Le fonctionnement du système néerlandais de santé Le graphique 1 présente un schéma du système de financement de la santé aux Pays-Bas. À part les enfants de moins de 18 ans, tous les citoyens doivent verser au Fonds de l’assurance-maladie une contribution dépendant de leur revenu et prélevée par le fisc. Le Fonds reçoit aussi des subsides du gouvernement (par exemple pour les dépenses occasionnées par les enfants de moins de 18 ans), qui sont rétrocédés aux assureurs, après application du système de répartition des risques. Tous les consommateurs payent également une prime nominale directement à leur assureur. L’idée qui prévaut est que si les assurés ne sont pas satisfaits des prestations de leur assureur, il peuvent montrer leur désaccord en partant.
Les principales mesures contenues dans le train de réformes Le train de réformes révolutionnaire, mis en œuvre en 2006, comprend les mesures suivantes: augmentation de la prime nominale, incitations et promotion de l’efficacité, changements du côté des prestataires. Augmentation de la prime nominale
Le système financier existait déjà dans le régime de sécurité sociale d’avant les réformes, mais le montant de la prime nominale était
Marc Pomp Program Leader Market Sectors, Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis (CPB), La Haye
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Thème du mois
Graphique 1
Financement du système de santé néerlandais
Contributions du gouvernement (– 18 ans)
Fonds de l’assurance-maladie
Contributions dépendant du revenu
Paiements aux caisses-maladie
Assurés
Assureurs
Primes (+ 18 ans)
Source: CPB/La Vie économique
euros par année. À ces avantages s’ajoute un rabais obligatoire de 255 euros par année en cas de non-recours aux soins de santé. Pour se concurrencer, les assurances-maladie peuvent aussi avoir recours aux contrats d’assurance complémentaire, aux différents niveaux de prestations et à des réseaux privilégiés de prestataires de soins. Ce dernier instrument devrait, en particulier, encourager les assureurs à négocier des contrats favorables avec les prestataires de soins. L’idée qui prévaut est de stimuler l’efficacité dans l’offre de soins puisque les assureurs vont diriger leurs membres uniquement vers des prestataires qui offrent des soins d’un bon rapport coûts/ qualité. Cela ne fonctionne bien entendu que si les informations sur la qualité des soins s’obtiennent facilement. Celles-ci manquent encore actuellement, mais le gouvernement et les compagnies privées consentent de gros efforts pour les fournir le plus vite possible. Les changements effectués du côté des prestataires
beaucoup plus bas que celui de la contribution dépendant du revenu. Dans le nouveau système, la loi exige que 50% de toutes les dépenses soient couvertes par les contributions fixées en fonction du revenu et 50% par les primes nominales. Ce dispositif a considérablement augmenté la valeur de la prime nominale des revenus les plus faibles, celle-ci pouvant passer de 350 euros en 2005 à 1050 euros en 2006. En payant une prime nominale plus élevée, les gens sont supposés prendre davantage conscience des coûts élevés de la santé. Il en a résulté une perte du pouvoir d’achat des groupes de population à bas revenu, que le gouvernement compense actuellement par des subsides mensuels versés à 5 millions de citoyens. Incitations et promotion de l’efficacité
2 Douven et Schut (2006). 3 Shut (2006).
Augmenter l’efficacité du marché de la santé n’est pas une tâche facile. Les assurancesmaladie ont besoin d’incitations, certes, mais aussi d’instruments pour produire plus efficacement. Afin de les motiver au mieux, le gouvernement néerlandais a opté pour un système d’assurance-maladie organisé sur une base privée, qui répond aux objectifs de la troisième directive concernant l’assurance non-vie de la législation sur la concurrence de la Commission européenne. Les assureurs concurrents ont obtenu divers instruments pour attirer les consommateurs. Tout en respectant les prestations de base, ils sont en concurrence sur les prix; ils sont aussi autorisés à offrir des rabais (plafonnés à hauteur de 10% d’un contrat individuel similaire) sur les primes groupées de l’assurance de base. Les assurés peuvent également opter pour une franchise volontaire qui varie entre 100 et 500
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Bien que la libéralisation du marché des prestataires soit en retard par rapport à celle des assurances, de nombreux changements ont déjà été apportés pour promouvoir la concurrence. Les barrières juridiques se sont abaissées pour les nouveaux venus et de nombreuses cliniques indépendantes sont arrivées sur le marché ces dernières années. La mise en place d’un nouveau système de gestion hospitalière, basé sur le coût de chaque traitement, rend les négociations sur les prestations des hôpitaux plus aisées pour ceux-ci ainsi que pour les assureurs. Pour s’habituer à ces processus de négociation, les assurances et les hôpitaux peuvent, depuis 2005, négocier le volume, le prix et la qualité de 10% environ des prestations hospitalières. Les 90% restants sont encore réglementés, mais le gouvernement a l’intention de continuer à libéraliser le secteur hospitalier: on prévoit qu’à l’avenir, les hôpitaux et les assureurs négocieront 70% de leurs prestations.
Un premier bilan après une année d’expérience La guerre des prix engagée par les assureurs constitue le premier résultat marquant de la réforme. Le fait que de nombreux clients puissent changer d’assureur a fait figure de menace et a eu un impact profond sur le calcul des primes. Des primes de contrats collectifs ont, plus particulièrement, été proposées au-dessous du seuil de rentabilité. On estime que les assurances-maladie ont perdu entre 375 et 950 millions d’euros dans le financement de l’assurance de base2. Il faut dire que les réserves financières considérables de la plupart des
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Thème du mois
Encadré 1
Une marge de manœuvre encore mal utilisée dans les contrats sélectifs La preuve du succès des réformes sera l’approvisionnement efficace en services de santé. Cela pourrait être le cas si les assureurs ont recours à la nouvelle opportunité qui s’offre à eux de sélectionner leurs contractants. Ils ne semblent, toutefois, pas encore avoir saisi cette occasion jusqu’à présent. Il peut y avoir quatre raisons à cela: 1. Seuls 10% des services hospitaliers peuvent être négociés librement. De plus, les différences entre les assureurs en ce qui concerne les dépenses hospitalières ne peuvent pas s’élever à plus de 50 euros environ par payeur de prime. Cette dernière règle a été mise en place pour empêcher les assureurs de courir des risques liés aux aléas des dépenses hospitalières, pouvant survenir en raison des défauts temporaires constatés dans les nouveaux systèmes d’administration des hôpitaux. 2. L’information de qualité est insuffisante, si bien qu’une affaire avantageuse peut signifier une qualité moindre (réelle ou théorique). 3. Les assureurs n’ont pas assez de pouvoir pour négocier afin d’obtenir des contrats favorables avec les hôpitaux. Ceux-ci ne disposent pas seulement de davantage d’informations sur les coûts et la qualité de leurs services, ils peuvent aussi exercer un pouvoir sur le marché, spécialement dans les régions où ils sont en petit nombre. 4. Les assureurs éprouvent des difficultés à diriger leurs membres vers des prestataires de santé préférentiels, car les assurés qui ont conclu un contrat avec un tel réseau sont toujours autorisés, malgré des dépenses supplémentaires, à choisir un prestataire de soins en dehors de celui-ci.
Encadré 2
Références Commission Dekker, Bereidheid tot Verandering. Rapport van de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, La Haye, 1987. Douven R. et Schut E., «Premieconcurrentie tussen zorgverzekeraars», Economisch Statistische Berichten ESB, n° 91, 2006, p. 272–275. Schut E., «Marktwerking in de zorg één jaar later», ESB-Dossier: Marktwerking, décembre 2006, 2006, p. 20–24.
compagnies d’assurance – en particulier les plus importantes – leur permettent d’assumer ces pertes. Un autre résultat inattendu fut le fait que 20% environ des Néerlandais ont changé de compagnie d’assurance. Jamais un tel taux n’avait encore été constaté. Les réformes, soutenues par une forte campagne médiatique sur les différences de primes, ont rendu la population davantage consciente de la possibilité de changer de plan de santé. De nombreux assurés sont passés d’un contrat individuel en 2005 à un contrat collectif en 2006: l’offre était vaste et les rabais nombreux autant que substantiels (en moyenne 6,5% de moins que les contrats individuels). Les assurances collectives n’étaient pas seulement destinées aux employeurs, mais proposées à des groupes qui, souvent, représentaient un nombre important d’assurés potentiels comme les grands syndicats, les fédérations nationales sportives et une grande banque coopérative. Les contrats collectifs étaient même proposés aux associations d’intérêts de personnes âgées et à plusieurs groupes de patients chroniques (par exemple diabétiques ou souffrant de polyarthrite chronique évolutive). Ces contrats ont leur raison d’être parce que les assurances-maladie compensent leurs dépenses par la répartition des risques. Ces réformes ont provoqué une série de réactions sur le marché de l’assurance-maladie. Une caisse-maladie, qui avait annoncé des pertes dans ce secteur, a commencé à réduire ses coûts administratifs ainsi que le nombre de ses collaborateurs. La sélection des risques constitue une autre alternative pour réduire les dépenses. Certains assureurs ont su exploiter les failles du système de rajustement des risques en obtenant des contrats collectifs favorables. L’assurance complémentaire est un autre instrument potentiel de sélection des risques. Les compagnies d’assurance ont, ainsi, fait part de leur intention d’accepter, en 2006 et en 2007, tous les demandeurs d’assurance complémentaire. Elles ont aussi annoncé des fusions qui, entre-temps, ont été approuvées par les autorités néerlandaises de la concurrence. Une fois ces fusions réalisées, environ 90% de la population sera assurée auprès de six grands groupes d’assurance et les 10% restants auprès de sept petites compagnies à vocation régionale3. À l’heure actuelle, il est encore trop tôt pour tirer des conclusions sur l’efficacité des réformes; elles suivent leur cours et il faudra encore rassembler davantage d’informations sur la qualité des soins. Les compagnies d’assurance et les prestataires de soins ont besoin de temps pour s’habituer à la nouvelle situation. Par ailleurs, les règles destinées à augmenter l’at-
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trait des contrats sélectifs et de la gestion des soins («Managed Care») ne sont pas encore toutes en place.
Augmentation des dépenses de santé En ce début de millénaire, le budget global, qui génère une augmentation des listes d’attente, a été suspendu. Celles-ci ont diminué en conséquence, mais les dépenses de santé ont augmenté, ce qui a accentué le besoin de réformes. Si elles réussissent, l’augmentation de l’efficacité fera baisser la pression exercée sur les prix de la santé. Le secteur hospitalier a amélioré son efficacité en 2006: c’est ainsi que les prix libéralisés des hôpitaux ont augmenté de 1% de moins que le PIB. Le succès des réformes et l’augmentation des dépenses sanitaires peuvent aller de pair puisque cette combinaison est le signe d’une meilleure efficacité ainsi que d’une rentabilité et d’une qualité en hausse dans le système de santé. Cependant, le gouvernement devra expliquer de manière crédible l’augmentation des coûts à la population, sinon celle-ci pourrait l’interpréter comme la manifestation d’un manque d’efficacité et d’échec des réformes.
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales_ Les Pays-Bas 2/2011 4 Dossiers : comparaison entre les systèmes de santé suisse et néerlandais
Première partie : Présentation du système d’assurance néerlandais Les trois prochains numéros d’infosantésuisse consacreront une double page au système de santé néderlandais*. Le premier article le présentera, le deuxième le comparera avec celui de la Suisse et le dernier examinera les enseignements à tirer de l’expérience néerlandaise. La presse américaine tend à comparer les deux modèles. Elle y voit deux possibles sources d’inspiration pour la politique de santé du président Barack Obama. Cette mise en parallèle estelle légitime ?
Le système de santé néerlandais est essentiellement privé. Il s’organise autour de médecins libéraux (généralistes et spécialistes) et d’hôpitaux ou cliniques qui appartiennent à des organismes à but non lucratif, lointain héritage des institutions caritatives du Moyen âge. Les soins primaires sont au centre du système de santé, le médecin généraliste y a une fonction de gatekeeper. Les objectifs premiers du système sont de promouvoir la qualité des soins, l’efficience, l’accessibilité et leur économicité. Dès les 15e et 16e siècles, apparaissaient aux Pays-Bas les rudiments d’une assurance-maladie, organisée par des guildes, des groupes de citoyens partageant des intérêts communs. Malgré cette grande précocité, il a fallu attendre la Seconde Guerre Mondiale pour voir l’introduction d’un système social d’assurance-maladie étendu. L’occupant allemand a alors établi les fondements du système de santé, resté en vigueur jusqu’au 1er janvier 2006 : il initiait l’obligation d’assurance pour les deux tiers de la population en dessous d’un certain seuil de richesse, comme dans le système de santé allemand. Le tiers restant, plus fortuné, pouvait volontairement opter pour une assurance privée. Depuis le 1er janvier 2006, cette distinction est abolie. La loi sur l’assurance soins de santé (Zorgverkeringswet – ZVW) a en effet profondément modifié le système de santé néerlandais en mettant en place un système universel d’assurance-maladie.
L’obligation d’assurance
Structure du financement
Depuis le 1er janvier 2006, toute personne résidant aux Pays-Bas doit contracter une assurance auprès d’un assureur-maladie. L’affiliation d’office est remplacée par une obligation pour les résidents de prendre eux-mêmes une assurance. Dans l’ancien système, environ 2 % de la population n’était pas assurée. La nouvelle assurance prévoit aussi la prise en charge d’un catalogue de soins dits de base, fixé au préalable par l’Etat. Dans le même temps, un assureur ne pourra plus, comme c’était le cas auparavant, refuser d’admettre une personne en se basant sur les risques liés à son état de santé. Les assureurs devront accepter toute personne qui souhaite souscrire une assurance. L’assuré peut choisir parmi différents types d’assurance : la police « en nature », pour laquelle l’assureur passe directement des contrats avec les fournisseurs de soins (liberté de contracter) et paie directement les factures aux professionnels de santé (tiers payant). L’assuré, quant à lui, doit s’adresser aux professionnels de santé ayant passé un contrat avec l’assureur (restriction du choix du fournisseur de prestations). Dans la police « contre remboursement », l’assuré choisit lui-même son prestataire de soins (libre choix), paie les factures et se fait rembourser ensuite par son assureur (tiers garant). La police d’assurance peut aussi mêler les deux systèmes. En complément de l’assurance de base, il existe des assurances complémentaires prenant en charge les prestations ou les parties de prestations ne faisant pas partie du catalogue de soins.
Le système d’assurance maladie peut être divisé en trois volets couvrant chacun des prestations de soins particulières et obéissant à des modalités d’assurance spécifiques : • Le premier volet comprend les « risques extraordinaires ». Il a été défini dans la Loi sur les dépenses médicales exceptionnelles (AWBZ), qui couvre toute la population pour les frais de longs séjours. La prime est un pourcentage du revenu avec un plafond maximum. • Le deuxième volet représente le catalogue de soins de base et rassemble les soins courants comme les consultations chez les généralistes, les médicaments, les hospitalisations, etc. Chaque citoyen néerlandais est obligé de contracter cette assurance auprès de l’un des assureurs-maladie privés en concurrence. Les primes sont en partie des primes nominales et en partie des prélèvements sur le revenu. • Le troisième volet est constitué par les assurances complémentaires. Ce troisième bloc est moins régulé et les primes sont normalement liées aux risques. Il n’est pas obligatoire de souscrire à une assurance complémentaire. Un financement ayant quelques similitudes avec la Suisse
Dès 18 ans, toute personne est redevable d’une cotisation nominale pour le catalogue de soins de base. La cotisation est identique par type de police d’assurance, quel que soit l’âge, le sexe, Valeur (année)
Indicateur Dépenses publiques en % du total des dépenses de santé Dépenses publiques de santé en % du total des dépenses publiques Paiements directs en % des dépenses privées de santé
64,9 (2005) 13,2 (2005) 21,90 (2005)
Dépenses publiques de santé par habitant (au taux de change officiel de l’US $)
2311,0 (2005)
Total des dépenses de santé par habitant (au taux de change officiel de l’US $)
3560,0 (2005)
Dépenses privées en % du total des dépenses de santé
35,1 (2005)
Financement des assurances privées en % des dépenses privées de santé
55,5 (2005)
Total des dépenses de santé en % du PIB Source : Statistique de l’OMS 2006
22 | Domaine de la santé 9/09
9,2 (2005)
Foto: Keystone
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Habile mélange d’intervention de l’Etat et de loi du marché : les Pays-Bas passent aujourd’hui pour avoir le système de santé le plus satisfaisant d’Europe du point de vue des patients.
l’état de santé ou le montant de revenus. Une partie de la prime nominale peut être remboursée si l’assuré a peu ou n’a pas du tout recours aux services de santé. A côté de la prime nominale, les cotisations fixées en fonction du revenu, destinées à couvrir 50 % de la charge financière globale du régime, sont prélevés par les services fiscaux. Le plafond annuel est de 30 000 euros environ. Cet impôt est remboursé à l’assuré par son employeur et dans certains cas par l’organisme débiteur de sécurité sociale. Enfin, l’Etat prend en charge une partie des primes pour les enfants de moins de 18 ans et il peut également se substituer à une compagnie d’assurance maladie et assumer les engagements financiers que celle-ci a été dans l’impossibilité d’honorer. Les cotisations calculées en fonction du revenu et les montants versés par l’Etat financent le Fonds d’assurance maladie, administré par l’Office de l’assurancemaladie. Les ressources du fonds sont utilisées, en partie, pour compenser la pénalisation que subissent les compagnies d’assurances sur le plan financier
du fait qu’elles doivent accepter toute personne ayant l’obligation de souscrire une assurance (c’est donc l’équivalent de l’Institution commune LAMal suisse chargée de gérer la compensation des risques). Pour garantir à tous un accès à l’assurance, des allocations sont aussi prévues par le gouvernement pour aider les personnes au paiement de la prime nominale, au cas où ce montant serait disproportionnellement élevé par rapport à leurs revenus. La concurrence régulée
Le système de santé repose sur une concurrence régulée basée sur le libre choix. Les consommateurs peuvent choisir leur assureur, logiquement selon le critère du meilleur rapport qualité/ prix. La concurrence s’applique tant entre les assureurs-maladie, qu’entre les fournisseurs de prestations. Les assureurs-maladie concurrents passent en effet des contrats avec certains prestataires de soins. L’accès aux soins est assuré par des contrats annuels et l’obligation d’assurance. Ce système vou-
drait combiner ce qu’il y a de meilleur dans la loi du marché et la règlementation étatique : autrement dit, le marché pousserait le système de santé à plus de compétitivité, d’efficacité et d’adaptation à la demande, alors que le gouvernement régulerait et contrôlerait la qualité et l’équité. Bien que de nombreux changements aient déjà été introduits, beaucoup reste à faire. Mais les Pays-Bas semblent sur la bonne voie, en témoigne leur première place à l’Euro Health Consumer Index (EHCI) en 2009 et l’avis partagé par de nombreux experts faisant du système de santé néerlandais un des meilleurs du monde. maud hilaire schenker
* Les trois articles s’appuieront sur le livre de Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi et Pius Matter, The Swiss and the Dutch health care systems compared, Gesundheitsökonomische Beiträge, Band 53, NOmos, 2008
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infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales_ Les Pays-Bas 2/2011 6 Comparaison entre les systèmes de santé suisse et néerlandais 2e partie : les ressemblances
Concurrence régulée et souci de la qualité
Les systèmes néerlandais et suisse sont similaires en bien des points. Reposant sur le principe de l’obligation d’assurance, ils présentent notamment tous deux un large catalogue de prestations pour l’assurance-maladie de base. Favorables à la concurrence régulée, ils ont adopté un système de compensation des risques pour garantir une certaine égalité entre les différentes caissesmaladie. La qualité est aussi placée au centre des préoccupations de ces systèmes fondés sur le libre choix des patients. Mais comment est-elle évaluée ? Par qui ? Trouve-t-on ici les limites de ces systèmes souvent jugés comme les meilleurs du monde, notamment par les médias américains ? Découvrons les diverses ressemblances entre les deux systèmes. Obligation d’assurance…
En Suisse et aux Pays-Bas, les résidents doivent souscrire une assurancemaladie. En Suisse, bien qu’aucune donnée ou estimation n’existe, le nombre de personnes non-assurées est supposé très bas (moins de 1 %). Aux PaysBas, le pourcentage de personnes sans assurance s’élève à 1,5 % de la population. Une explication à cette différence, la Suisse mène une politique active pour identifier les personnes nonassurées. L’art.6 de la LAMal attribue cette mission aux cantons qui veillent à ce que chacun soit assuré. De plus, une fois qu’un individu est assuré, sa caisse-maladie doit le garder enregistré jusqu’à ce qu’il ait la preuve qu’il a changé d’assurance ou qu’il n’est plus obligé de s’assurer (LAMal, art. 7). Les deux pays sont cependant confrontés à un même problème, un nombre important d’individus ne paient pas leurs
primes. Ils seraient 120 000 en Suisse et 240 000 aux Pays-Bas, des chiffres comparables, si l’on sait que les Pays-Bas comptent au moins le double d’habitants. Les deux pays tentent de décourager les individus qui ne paient pas leurs primes (avec la suspension du remboursement des prestations médicales Art.64a LAMal) ou de les empêcher de passer d’un assureur à l’autre (initiative parlementaire pour une liste noire des mauvais payeurs). Ce problème n’a que récemment attiré l’attention des PaysBas, de nouvelles mesures en la matière sont donc envisageables. …et assurance de base obligatoire
Une étude détaillée soulignerait aussi probablement les nombreuses similitudes existantes entre les deux catalogues des prestations soumis à des critères de contrôles similaires : critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) pour la Suisse, nécessité, efficacité et rapport coût/efficacité pour les PaysBas. Toutefois, dans les deux pays, il n’existe aucune procédure systématique d’évaluation au moment de la définition du panier ou de l’introduction de nouvelles prestations. Seuls les médicaments, les analyses de laboratoire et les mesures préventives sont soumis à un contrôle systématique et indiqués sur une liste positive (voir infosantésuisse 6/09 p.8). Aux Pays-Bas, cependant, l’institution qui contrôle systématiquement les médicaments est maintenant tenue de le faire pour chaque soin délivré par un spécialiste. Le catalogue des prestations comprend les soins primaires fournis par les médecins généralistes, principalement les consultations, les visites, les médicaments, l’examen par un spécialiste et les opérations mineures. Il existe aussi une liste positive pour les médicaments remboursés sans participation aux coûts. Les soins dentaires sont eux aussi couverts, à la grande différence de la Suisse. Les soins paramédicaux (comme la physiothérapie et la logopédie) sont limités. Le catalogue est plutôt décrit de manière implicite, seule une courte liste négative exclut certains services.
Le marché de l’assurance de base
Concernant le marché de l’assurance de base, les deux pays se ressemblent beaucoup. Tous deux offrent un catalogue de prestations de base défini nationalement et proposé par les différents assureurs concurrents. Les assurés peuvent choisir parmi ces assureurs et en changer tous les ans, sans risquer d’être rejeté par l’assureur. Aucun des deux pays n’a récemment enregistré de nouveaux venus sur le marché de l’assurance, ce qui n’est pas surprenant : par le passé les assureurs de base ne pouvaient pas faire de profit. Cette donnée ayant maintenant changé aux Pays-Bas, il sera intéressant de voir l’évolution du marché. Une des spécificités des PaysBas est de présenter des contrats d’assurance collectifs. Aussi les employés d’une grande entreprise ou un groupe spécifique de malades peuvent-ils négocier des rabais de primes. Pour favoriser la concurrence, les Pays-Bas misent sur une plus grande liberté de contrac-
Photo: Prisma
Notre dossier sur le système de santé néerlandais se poursuit avec un zoom avant sur les éléments qui permettent de le rapprocher du système de santé suisse. Au-delà des apparences, les deux systèmes se ressemblent. Ils obéissent notamment aux mêmes règles fondamentales : obligation de s’assurer, concurrence et qualité.*
Les bons fromages ne sont pas le seul point commun entre la Suisse et les Pays-Bas. Dans le domaine de la santé aussi, les similitudes sont frappantes.
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infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales_ Les Pays-Bas 2/2011 7
ter (les assureurs peuvent choisir avec quels prestataires de soins ils collaborent) pour les assureurs. Aux Pays-Bas, l’obligation de contracter a été abolie, mais il existe une obligation de proposer des soins suffisants dans l’intérêt de l’assuré. La compensation des risques
La concurrence est aussi rendue possible par la compensation des risques. Dans les années nonante, les deux pays ont fondé la compensation des risques sur deux critères démographiques : l’âge et le sexe. Mais depuis, les Pays-Bas ont ajusté plusieurs fois leurs critères incluant le statut sur le marché professionnel, le domicile, vingt groupes de coûts pharmaceutiques et treize de coûts diagnostiques. La Suisse, elle, conserve son schéma démographique, mais introduira en 2012 un nouvel indicateur de « séjour dans un hôpital/EMS au cours de l’année précédente ». Aux Pays-Bas, la compensation des risques
s’effectue de manière prospective et rétrospective, ce qui incite les assureurs à adopter un comportement efficient en termes de coûts. Les modèles d’assurance alternatifs
Pour favoriser la concurrence, les assurances proposent également des modèles alternatifs appelés à se développer dans les deux pays. Cependant, la différence en la matière entre les deux pays est notoire. Alors qu’en Suisse, 12 % des assurés ont choisi un modèle d’assurance alternatif, le développement n’en est qu’à ses balbutiements aux PaysBas. Des études suisses prouvent que les modèles HMO promettent de fortes réductions de coûts, pourtant ils ne représentent que 15 % du marché des soins gérés. Une autre différence est qu’aux Pays-Bas, le médecin généraliste joue un rôle de gatekeeper. Une ordonnance médicale du médecin généraliste est en effet nécessaire pour pouvoir consulter un spécialiste. En Suisse,
Précision sur le financement (voir infosantésuisse 9/2009) Aux Pays-Bas, la part du financement assuré par les impôts est de 5 %, elle est de 30 % en Suisse. Aux Pays-Bas, 50 % du financement s’opère à la faveur de primes forfaitaires indépendantes des risques et 45 % par le biais de primes liées au revenu et prélevé sur ce dernier (7,2 % pour les salariés et 5,1 % pour les retraités et les indépendants dont le salaire ne dépasse pas 31 000 euros).
les choses sont différentes, dans la mesure où l’assurance de base permet un accès direct aux spécialistes. Aux PaysBas, les assureurs peuvent aussi acheter des pharmacies ou des hôpitaux, situation impossible en Suisse. La qualité
Les deux pays font de la qualité des soins leur but premier et considèrent les professions médicales comme centrales pour établir les critères de qualité. Aux Pays-Bas, il existe ainsi des indicateurs nationaux de plus en plus utilisés. Les contrôles de qualité sont exécutés de manière interne et externe. Les professionnels de santé en sont responsables, mais aussi les assureurs et des superviseurs gouvernementaux. En Suisse, les contrôles de qualité manquent encore. Les rapports de l’OECD et de l’OMS encouragent la Suisse à travailler dans ce sens. La Suisse n’a pas de schéma national, seulement des projets épars. De nombreux points communs rapprochent ainsi les deux systèmes, la différence fondamentale repose sur le fait qu’aux Pays-Bas la coordination des projets est nationale, alors qu’en Suisse, les spécificités cantonales dominent. Pour les experts et la presse internationale, la principale qualité de ces deux systèmes est leur juste équilibre entre concurrence régulée et intervention mesurée de l’Etat. maud hilaire schenker
* Les trois articles s’appuient sur le livre de Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi et Pius Matter, The Swiss and the Dutch health care systems compared, Gesundheitsökonomische Beiträge, Band 53, Nomos, 2008
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Aux Pays-Bas, il n’y a pas que les cafés qui obéissent à la concurrence, les assurances-maladie aussi.
Dossiers : comparaison entre les systèmes de santé suisse et néerlandais. 3e partie
Troisième partie : quelles leçons pour les deux pays ? Les précédents articles ont montré les points communs et les différences des systèmes suisses et néerlandais. Le système néerlandais souvent posé comme numéro 1 des systèmes de santé a-t-il quelque chose à apprendre de l’expérience suisse ? Et le système suisse va-t-il si mal qu’il doit être remanié de fond en comble et imiter le système néerlandais ?
Le premier article de notre dossier présentait le système néerlandais (infosantésuisse 9/2009), le deuxième montrait les points communs partagés par les deux systèmes (infosantésuisse 10/2009). Ce dernier article se veut une synthèse cristallisant premièrement les différences et les ressemblances essentielles des deux systèmes et tentant finalement de voir quels enseignements peuvent être tirés des deux systèmes. Autrement dit, quels sont leurs points forts et leurs faiblesses respectives ? Comment s’améliorer, sinon en regardant ce qui se passe au-delà de nos frontières ? Une différence culturelle
La principale distinction entre les deux pays est d’ordre culturel et concerne le degré de centralisation. Le système néerlandais est très centralisé, loin de la
fragmentation du système suisse. L’Etat y joue avant tout un rôle de régulateur et ne fournit pas de prestations. Les hôpitaux sont en effet majoritairement privés, même s’ils fonctionnent comme des institutions d’utilité publique. Avec la réforme de 2006, la planification hospitalière a disparu. Les assureurs, qui comptent aussi des concurrents étrangers, sont autorisés à réaliser des bénéfices et à proposer des contrats d’assurance collectifs, choses impossibles en Suisse. Le marché de l’assurance néerlandais est aussi très concentré : cinq grandes sociétés d’assurance couvrent 82 % des 16 millions d’habitants. En Suisse, les dix plus grandes caisses maladie assurent 80 % de la population. Le système s’y caractérise par une forte décentralisation qui accorde une grande autonomie aux cantons. De fait, la Suisse connaît de grandes disparités régionales au niveau de la densité médicale et hospitalière et de larges variations de primes d’un canton à l’autre et à l’intérieur même des cantons. Une différence organisationnelle
La seconde dissemblance fondamentale concerne l’organisation des soins de premier recours. Aux Pays-Bas, tous les patients doivent s’inscrire auprès du généraliste de leur choix. Sauf en cas d’urgence, l’accès aux spécialistes ou
à l’hôpital n’est ainsi possible que par l’intermédiaire d’un médecin de famille. Les généralistes ont donc une fonction centrale de gatekeeper et se montrent restrictifs en termes de prescription de médicaments. Aussi les dépenses des soins ambulatoires sont-elles relativement basses. Des politiques, misant sur la compétitivité et l’efficience, sont également entreprises pour limiter le nombre de lits d’hôpital et de spécialistes, entraînant une faible densité de spécialistes. La Suisse, en comparaison, affiche un grand nombre de spécialistes, auxquels les assurés ont directement accès (excepté dans les soins gérés). Des points communs structurels
Par delà les distinctions, les deux pays partagent de nombreux points communs concernant notamment la structure du système fondé sur l’obligation d’assurance, une large assurance de base, offerte par des assureurs concurrents. Les deux pays autorisent aussi les assurés à changer d’assureur tous les ans en espérant qu’ils fondent leur choix sur les différences de primes et l’efficience. Les deux pays tentent aussi de développer des modèles d’assurance alternatifs et de trouver un juste équilibre entre concurrence et régulation de l’Etat. Toutefois, le degré de liberté des assureurs varient d’un pays à l’autre.
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sont fournis par des hôpitaux publics subventionnés par l’argent public. Seuls la liberté de contracter et un même financement moniste pour les soins stationnaires et ambulatoires insuffleraient plus de compétitivité et d’efficience. En Suisse, la concurrence sur le marché de l’assurance maladie est donc plutôt limitée, tant les assureurs manquent des outils nécessaires.
Aux Pays-Bas, les assureurs peuvent choisir avec quels fournisseurs ils veulent passer des conventions. Dans le domaine ambulatoire, la liberté contractuelle est totale, elle est en revanche partielle (environ 10 %) dans les soins stationnaires aigus. En Suisse, la liberté de contracter n’existe pas et les assureurs n’ont pas le droit de faire de bénéfices dans le cadre de l’assurance de base. Leçons de l’expérience suisse
Régulation inefficace L’exemple suisse montre ainsi qu’autoriser d’un côté la concurrence dans le marché de l’assurance-maladie et le limiter d’un autre côté par des régulations inefficientes érode une grande partie des gains potentiels apportés par la concurrence. Pour ouvrir la voie à la réalisation d’un modèle de concurrence régulée, la Suisse doit rectifier certains aspects de son système de santé. En font notamment partie l’amélioration du système de compensation des risques et la liberté de contracter (actuellement limitée aux soins gérés), qui suppose la concurrence entre les fournisseurs de prestations. Or, ce n’est actuellement pas le cas. Dans les soins ambulatoires, ce sont en effet les négociations collectives (type TARMED) qui prédominent, alors que les soins stationnaires
Managed Care En revanche, la Suisse se montre plus avancée en matière de soins gérés. Son expérience remonte au début des années 90, bien que les soins gérés ne soient admis que dans un cas particulier (tous les fournisseurs de soins gérés doivent aussi offrir une assurance de base ordinaire). Les preuves empiriques démontrent que les coûts peuvent seulement être économisés dans les organisations où les médecins partagent un risque financier (type HMO). Et pourtant ce modèle est le moins populaire de toutes les formes de soins gérés existant et représente seulement 2 % du marché. Le modèle doit donc être encouragé et plus développé. Leçons de l’expérience néerlandaise
La concurrence régulée La concurrence régulée part du principe que les choix du consommateur poussent les assureurs à plus d’efficience et d’innovation. Dans le cas où la liberté de contracter est instaurée, cette incitation à plus d’efficience se répercute sur les fournisseurs de prestations (sans perdre pour autant les aspects positifs garantis par l’intervention de l’Etat que sont l’accès à l’assurance, les soins pour tous et la qualité des soins). La Suisse possède certains éléments de la concurrence régulée comme l’obligation d’assurance avec un panier de base prédéfini, la liberté pour les assurés de choisir leur assureur sans risquer d’être refusés, la réduction des primes et la compensation des risques. Mais elle manque d’autres éléments indispensables présents aux Pays-Bas comme la liberté de contracter, une bonne compensation des risques, l’intervention à tous les étages du marché des autorités de la concurrence, l’autorisation donnée aux assureurs de réaliser des pro-
fits, le financement moniste, un moniteur de la qualité. Nécessité d’un consensus politique L’exemple des Pays-Bas montre aussi que les systèmes de santé ne peuvent se développer de manière cohérente que s’il existe un consensus politique quant à la direction à donner au système. Cet accord a ainsi permis aux Pays-Bas d’accomplir un grand pas en avant avec les réformes de 2006 vers le modèle de concurrence régulée. En suisse, le consensus est loin d’être atteint : la moitié du monde politique est en effet favorable à un système de santé plus étatique et l’autre moitié à plus de concurrence. En conséquence, les réformes restent bloquées. Monitoring de la qualité Un important élément de la concurrence est le monitoring systématique de la qualité. Aux Pays-Bas, des indicateurs de performance ont été développés en étroite collaboration avec l’Association néerlandaise des hôpitaux, la Fédération des hôpitaux universitaires , l’Association des médecins et l’Inspection de la santé. Ces indicateurs sont présentés chaque année dans les rapports annuels des hôpitaux et peuvent être comparés d’une année sur l’autre et d’un hôpital à l’autre. Ils sont loin d’être aussi élaborés qu’aux USA ou en Allemagne. Quoiqu’il en soit, c’est un premier pas important. En Suisse, malgré les actions des hôpitaux et des cantons, il n’existe pas de politique nationale en la matière. Les Pays-Bas sont certes en avance, mais les deux pays doivent encore progresser dans le domaine. La comparaison entre les deux pays indique que trop de pouvoirs délégués au niveau cantonal, combiné à un large soutien public des soins hospitaliers, n’encourage ni l’efficience, ni la stabilisation des coûts. Le message envoyé à la Suisse est donc clair : réorganiser son système pour éliminer les rôles multiples des cantons.1 maud hilaire schenker Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi et Pius Matter, The Swiss and the Dutch health case systems compared, Nomos, 2008.
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DESCRIPTIONS OF HEALTH CARE SYSTEMS: GERMANY AND THE NETHERLANDS
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The German Health Care System Reinhard Busse, M.D. M.P.H. Professor of Health Care Management Berlin University of Technology & Charité – University Medicine Berlin Who is covered? Public (“social”) health insurance (SHI) is compulsory for people earning up to around €48,000 per year, including dependents who are included in the insurance. This applies to around 75% of the population. Individuals with earnings above €48,000 per year (around 20% of the population) are currently not required to be covered. If they wish, they can remain in the publicly-financed scheme on a voluntary basis (and 75% of them do), they can purchase private health insurance, or they can theoretically be uninsured. The publicly-financed scheme covers about 88% of the population. In total, 10% of the population are covered by private health insurance, with civil servants and self-employed being the largest groups (both of which are excluded from SHI). Less than 1% of the population has no insurance coverage. From 2009, health insurance will be mandatory, depending on previous insurance and/or job status either in the social or in the private health insurance scheme.
payments were made more uniform: €5 to €10 per pack of outpatient medications (except if the price is at least 30% below the so-called reference price, i.e. the maximum reimbursable amount for drugs of equivalent effectiveness, which is the case for more than 12,000 drugs), €10 per inpatient day (up to 28 days per year), and €5 to €10 for prescribed medical aids. For dental prostheses, patients receive a lump sum which on average covers 50% of costs. In total, out-of-pocket payments accounted for 13.8% of total health expenditure in 2005. Safety Nets: Cost-sharing is generally limited to 2% of household income. For additional family members, part of the household income is excluded from this calculation. For the chronically ill, the cost-sharing limit is 1%. A directive sets out the conditions for qualifying as chronically ill; since 2008 it is also necessary to demonstrate that the person has received counselling on screening measures prior to the illness.
What is covered?
How is the health system financed?
Services: The SHI benefits package covers preventive services; inpatient and outpatient hospital care; physician services; mental health care; dental care; prescription drugs; medical aids; rehabilitation; and sick leave compensation. Since 1995, long-term care is covered by a separate insurance scheme, which is mandatory for the whole population.
Publicly-Financed Scheme (SHI): The SHI scheme is operated by over 200 competing health insurance funds (sickness funds; SFs): autonomous, not-for-profit, non-governmental bodies regulated by law. The scheme is funded by compulsory contributions based on wages up to a limit of around €43,000 per year. For 2008, the average insured employee (or pensioner) contributes almost 8% of the gross wage, while the employer (or the pension fund) adds another 7% on top of the gross wage, so the combined maximum contribution is around €540 per month. This includes dependents (non-earning spouses and children) who are covered through the primary SF member. Unemployed people contribute in proportion to their unemployment entitlements, but for long-term unemployed people with a fixed low entitlement (so-called “Hartz IV”), the government employment agency pays a fixed per capita premium. Currently, SFs are free to set their own contribution rates for
Cost-sharing: Traditionally, the SHI scheme has imposed few costsharing provisions (mainly for pharmaceuticals and dental care). However, in 2004 co-payments were introduced for visits by adults
aged 18 years and older to physicians and dentists (€10 each for the first visit per quarter or subsequent visits without referral); other co-
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all other insured. Beginning in 2009, a uniform contribution rate will be set by the government and, although SFs will continue to collect contributions, all contributions will be centrally pooled by a new national health fund, which will allocate resources to each SF based on an improved risk-adjusted capitation formula. This formula will, in addition to age and sex, take morbidity from 80 chronic and/or serious illnesses into account, i.e. SFs will receive considerably more for patients with cancer, AIDS or cystic fibrosis than for “ordinary” insured. In 2009, SFs may charge an additional nominal premium if the received resources are insufficient. In 2005, public sources of finance accounted for 77.2% of total health expenditure. Private health insurance (PHI): Private health insurance plays a substitutive role in covering the two groups excluded from SHI (civil servants, who are refunded parts of their health care costs by their employer, and the self-employed), as well as high earners who choose to opt out of the publicly-financed scheme. All pay a risk-related premium, with separate premiums paid for dependents; the risk is assessed upon entry only, though as contracts are based on life-time underwriting. Substitutive private health insurance is regulated by the government to ensure that the insured do not face massively increasing premiums by age and that they are not overburdened by premiums if their income decreases. Starting in 2009, private insurers offering substitutive cover will be required to take part in a risk adjustment scheme (separate from SHI) to be able to offer insurance for persons with ill health who could otherwise not afford a risk-related premium. PHI also plays a mixed complementary and supplementary role, adding certain minor benefits to the SHI basket, providing access to better amenities, such as single/double rooms, and covering some co-payments, especially for dental care. In 2005, PHI accounted for 9.1% of total health expenditure. How is the delivery system organised? Physicians: General practitioners have no formal gatekeeper function. However, in 2004 SFs were required to offer their members the option to enroll in a “family physician care model” which provides a bonus for complying with gatekeeping rules. Ambulatory care in all specialities is mainly delivered by physicians working in solo practices, although
polyclinic-type ambulatory care centres with employed physicians have been allowed since 2004. Physicians in the outpatient sector are paid by a mixture of fees per time period and per medical procedure. SFs annually negotiate with the regional associations of physicians to determine aggregate payments, which ensures cost control. Hospitals: Hospitals are mainly non-profit, both public (about half of all beds) and private (around one-third of all beds). The private, for-profit segment has been growing over the last years (around one-sixth of all beds), mainly through takeovers of public hospitals. Independent of ownership, hospitals are principally staffed by salaried doctors. Senior doctors may also treat privately-insured patients on a fee-for-service basis. Doctors in hospitals are typically not allowed to treat outpatients. Exceptions have been made if necessary care cannot be provided on an outpatient basis by specialists in private practice. Since 2004, hospitals may also provide certain highly specialized services on an outpatient basis. Inpatient care is paid through a system of diagnosis-related groups (DRG) per admission, currently based on around 1,100 DRG categories. The system was introduced in 2004 and is revised annually to take new technologies, changes in treatment patterns, and associated costs into account. Individuals have free choice of ambulatory care physicians and, if referred to inpatient care, of hospitals. Disease Management Programs (DMPs): Legislation in 2002 created DMPs for chronic illnesses in order to give the SFs an incentive to care for chronically ill patients. DMPs currently exist for diabetes types 1 and 2, breast cancer, coronary heart disease, asthma and chronic obstructive lung disease. DMP participants are accounted separately in the risk-adjusted reallocation mechanism between SFs, i.e. they generally receive higher per-capita allocations than for non-DMP participants. Through that mechanism, SFs with higher shares of DMP patients receive higher compensation. There are currently 14,000 regional DMPs with 3.8 million enrolled patients (as of late 2007). Government: The German government delegates regulation to the selfgoverning corporatist bodies of both the SFs and the medical providers’ associations. The most important body is the Federal Joint Committee,
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created in 2004 to increase efficacy and compliance; it replaced several sectoral committees. However, more purchasing powers are also given directly to the individual SFs, e.g. to contract providers directly, to negotiate rebates with pharmaceutical companies or to procure medical aids. What is being done to ensure quality of care? Quality of care is addressed through a range of measures: Structural quality is addressed by the requirement to have a quality management system for all providers, the obligation for continuous medical education for all physicians, and health technology assessment for drugs and procedures (for which the Institute for Quality and Efficiency, IQWiG, was founded in 2004), while hospital accreditation is voluntary. Minimum volume requirements were introduced for a number of complex procedures (e.g. transplantations), thereby requiring hospitals to provide this number in order to be reimbursed. Process and partly outcome quality is addressed through the mandatory quality reporting system for all 1800+ acute care hospitals. Under this system, more than 150 indicators are measured for 30 indications covering about one-sixth of all inpatients in Germany. Hospitals receive an individual feedback. Since 2007, around 30 indicators are made public in annual, mandatory hospital quality reports.
What is being done to improve efficiency? Besides the measures to increase quality listed above, a set of other measures addresses efficiency more directly. All drugs, both patented and generic, have been subject to reference prices since 2004, unless they can demonstrate a clear added medical benefit. From 2008, IQWiG will explicitly evaluate the cost-effectiveness of drugs, thereby adding pressure on pharmaceutical prices. As mentioned, all hospitals are reimbursed through DRGs, so hospitals are paid the same for the same type of patient. As DRGs weights are calculated based on average costs, this puts enormous pressure on less efficient hospitals. How are costs controlled? In line with placing more emphasis on quality and efficiency, the previously imposed, relatively crude, but successful cost-containment measures (especially sector-wide budgets for ambulatory physicians, hospital budgets, collective prescription caps for physicians on a regional basis) are carefully revised. The prescription cap, which complemented the reference prices for pharmaceuticals, was lifted in 2001, initially leading to an unprecedented increase in spending on pharmaceuticals by the SFs. Then, prescription caps with individual liabilities were introduced. More recently negotiated rebates between SFs and pharmaceutical manufacturers and incentives to lower prices below the reference prices are the major instruments. Hospital budgets are being phased out between 2005 and 2008, while per-case DRGs become the main instrument to reimburse inpatient care. From 2009, the fixed budgets for ambulatory care will be replaced by more flexible budgets that take population morbidity into account.
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The Dutch Health Care System Niek Klazinga Professor of Social Medicine Academic Medical Centre, University of Amsterdam Who is covered? Since January 1, 2006, all residents or those paying income tax in the Netherlands are required to purchase health insurance coverage 1 . Coverage is statutory under the Health Insurance Act (Zorgverzekeringswet; ZVW) but provided by private health insurers and regulated under private law. The uninsured proportion of the population is estimated to be 1.5%, a figure that is likely to rise further (Maarse 2007). Asylum seekers are covered by the government and several mechanisms are in place to reimburse the health care costs of illegal immigrants unable to pay for care. New legislation regarding the health care costs of illegal immigrants is being debated in parliament. Prior to 2006, people with earnings above approximately €30,000 ($43,130) per year and their dependants (around 35% of the population) were excluded from statutory coverage provided by public sickness funds and could purchase cover from private health insurers. This form of substitutive private health insurance 2 was regulated by the government to ensure older people and people in poor health had adequate access to health care and to compensate the publicly-financed health insurance scheme for covering a disproportionate amount of high risk individuals. Over time, growing dissatisfaction with the dual system of public and private coverage led to the reforms of 2006. What is covered? Services: Insurers are legally required to provide a standard benefits package covering the following: medical care, including care by general 1
The exceptions are those with conscientious objections and members of the armed forces on active service. 2 Substitutive private health insurance covers people excluded from the publicly-financed health insurance scheme.
practitioners (GPs), hospitals and midwives; hospitalisation; dental care (up to the age of 18; coverage from age 18 is confined to specialist dental care and dentures); medical aids; medicines; maternity care; ambulance and patient transport services; paramedical care (limited physiotherapy/remedial therapy, speech therapy, occupational therapy and dietary advice). Insurers may decide by whom and how this care is delivered, which gives the insured a choice of policies based on quality and costs. In addition to the standard benefits package, all citizens are covered by the statutory Exceptional Medical Expenses Act (AWBZ) scheme for a wide range of chronic and mental health care services such as home care and care in nursing homes. Most people also purchase complementary private health insurance for services not covered by the standard benefits package, although insurers are not required to accept applications for private health insurance. Cost sharing: The insured pay a flat-rate premium (set by insurers) to their private health insurer. Everyone with the same policy pays the same premium. In 2006 an insured person was eligible for a refund of €255 ($367) if they incurred no health care costs. If they incurred costs of less than €255, they would receive the difference at the end of the year. This ‘no claims bonus’ system was abolished in 2007, following a change of government, and has been replaced by a system of deductibles. Every insured person aged 18 and over must now pay the first €150 ($216) of any health care costs in a given year (with some services excluded from this general rule). Out of pocket payments as a proportion of total health expenditure are around 8% (Statistics Netherlands 2007; World Health Organization 2007). Safety nets: Children are exempt from cost sharing. The government provides ‘health care allowances’ for low income citizens if the average flat-rate premium exceeds 5% of their household income.
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How is the health system financed? Statutory health insurance: The statutory health insurance system (ZVW) is financed by a mixture of income-related contributions and premiums paid by the insured. The income-related contribution is set at 6.5% of the first â‚Ź30,000 ($43,130) of annual taxable income. Employers must reimburse their employees for this contribution and employees must pay tax on this reimbursement. For those who do not have an employer and do not receive unemployment benefits, the income-related contribution is 4.4%. The contribution of self-employed people is individually assessed by the Tax Department. Contributions are collected centrally and distributed among insurers based on a riskadjusted capitation formula. In 2006 the average annual premium was â‚Ź1,050 ($1513). The government pays for the premiums of children up to the age of 18. In 2005 public sources of finance accounted for 65.7% of total health expenditure (World Health Organization 2007). In 2006 this proportion had risen to around 78% (Statistics Netherlands 2007). Private health insurance: Substitutive private health insurance was abolished in 2006. Most of the population purchase a mixture of complementary and supplementary private health insurance from the same health insurers who provide statutory coverage. This has given rise to concerns about the potential for risk selection, as the premiums and products of voluntary coverage are not regulated. In 2005, private health insurance accounted for 20.1% of total health expenditure (World Health Organization 2007). In 2006 this proportion had fallen to about 7% (Statistics Netherlands 2007). How is the delivery system organised? Health insurance funds: Insurers are private and governed by private law. They are permitted to have for-profit status. They must be registered with the Supervisory Board for Health Insurance (CTZ) to enable supervision of the services they provide under the Health Insurance Act and to qualify for payments from the risk equalisation fund. The insured have free choice of insurer and insurers must accept every resident in their coverage area (although most already operate nationally). A system of risk equalisation/adjustment is used to prevent direct or indirect risk selection by insurers.
Physicians: Physicians practise directly or indirectly under contracts negotiated with private health insurers. GPs receive a capitation payment for each patient on their practice list and a fee per consultation. Additional budgets can be negotiated for extra services, practice nurses, complex location etc. Experiments with pay-for-performance for quality in primary and hospital care are underway. Most specialists are hospital based. Two-thirds of hospital-based specialists are self-employed, organised in partnerships and paid on a capped fee for service basis. The remainder are salaried. Future payments will increasingly be related to activity through the Dutch version of DRGs known as Diagnosis Treatment Combinations (DTCs). Hospitals: Most hospitals are private non-profit organisations. Hospital budgets are developed using a formula that pays a fixed amount per bed, patient volume and number of licensed specialists, in addition to other factors. Additional funds are provided for capital investment, although hospitals are increasingly encouraged to obtain capital via the private market. From 2000, for several years payments to hospitals were rated according to performance on a number of accessibility indicators. Hospitals that produced fewer inpatient days than agreed with health insurers were paid less, a measure designed to reduce waiting lists. A new system of payment for specific products (DTCs) is currently being implemented. Ten percent all hospital services are now reimbursed on the basis of DTCs (up to 100% of all services in some hospitals). In the future, it is expected that most care will be reimbursed using DTCs, although there is still considerable debate about the desired speed of further liberalization of the hospital market (for example, through giving hospitals greater freedom in negotiating the price and quality of DTCs). What is being done to ensure quality of care? At the health system level, quality of care is ensured through legislation regarding professional performance, quality in health care institutions, patient rights and health technologies. A national inspectorate for health is responsible for monitoring and other activities. Most quality assurance is carried out by health care providers in close co-operation with patient and consumer organisations and insurers. Mechanisms to ensure quality in the care provided by individual professionals involve
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re-registration/re-validation for specialists based on compulsory continuous medical education; regular on site peer assessments organised by professional bodies; profession-owned clinical guidelines, indicators and peer review. The main methods used to ensure quality in institutions include accreditation and certification; compulsory and voluntary performance assessment based on indicators; and national quality improvement programmes based on the breakthrough method (Sneller Beter). Patient experiences are systematically assessed and since 2007 a national centre has been working with validated measurement instruments comparable to the CAHPS approach in the United States. The centre also generates publicly-available information for consumer choice.
decision making about reimbursement and encouraging appropriate use of health technologies. At the local level, several mechanisms are used to ensure appropriate prescribing.
What is being done to improve efficiency?
Sources
The main approach to improving efficiency in the Dutch health system rests on regulated competition between insurers combined with central steering on performance and transparency about outcomes via the use of performance indicators. This is complemented by provider payment reforms involving a general shift from a budget-oriented reimbursement system to a performance-related approach (for example, the introduction of DTCs mentioned above). In addition, various local and national programmes aim to improve health care logistics and/or initiate ‘business process re-engineering’. At a national level, health technology assessment (HTA) is used to enhance value for money by informing
Maarse, H. (2007). "Health reform - one year after implementation, available at http://www.hpm.org/survey/nl/a9/1, accessed 9 January 2008."Health Policy Monitor May.
How are costs controlled? The new Health Insurance Act aims to increase competition between private health insurers and providers to control costs and increase quality, but it is still too early to say whether these aims have been met. Increasingly, costs are expected to be controlled by the new DTC system in which hospitals must compete on price for specific services.
Statistics Netherlands (2007). World Health Organization (2007). World Health Statistics 2007. Geneva, World Health Organization.
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