Brennpunkt Gesundheitspolitik
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Managed Care-Vorlage: Parlament muss mutig entscheiden Die Reform zu Managed Care (MC) befindet sich auf der Zielgeraden und geht voraussichtlich in der Herbstsession in die Einigungskonferenz. santésuisse appelliert an die Politiker aller Couleur eine mutige, vernünftige und ausgewogene Entscheidung im Interesse aller Beteiligten zu treffen. Eine weitere verpasste Chance in der Gesundheitspolitik kann sich die Schweiz nicht leisten.
Claude Ruey, Präsident santésuisse
Unsere Mitbürger wollen die Freiheit haben, eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung zum bestmöglichen Preis wählen zu können. Das ist nur vernünftig. Doch leider sind die kleinen Welten der Politik und des Gesundheitswesens viel zu häufig nicht in der Lage, Vorurteile und Unterstellungen beiseite zu legen und unfähig, protektionistische Reflexe und Eigeninteressen zu überwinden. Das Parlament hat nun die Gelegenheit, die rechtmässigen Forderungen der Schweizer Bevölkerung einzulösen und ein realistisches Projekt der integrierten Versorgung (Managed Care) zu verabschieden. Es muss zeigen, dass es fähig ist, Querelen und Blockaden zu überwinden.
Versicherer und Leistungserbringer werden die integrierte Versorgung auch ohne MC-Vorlage weiter entwickeln. Wer die MC-Vorlage mit Zwängen durchboxen will, leistet mutwillig oder fahrlässig Einheitskassen-Ideen Vorschub: Die Einheitskassen-Studie der GDK-Ost gab dieses Frühjahr der Verbesserung des heutigen Systems des regulierten Wettbewerbs noch den Vorzug gegenüber einer Umstellung auf kantonale Einheitskassen. Schlüssel dazu sei die Förderung von MC und ein verbesserter Risikoausgleich. Mit der aktuellen Vorlage wird genau dies erreicht und eine vernünftige Lösung mit wirksamen Anreizen für alle ist möglich. Anreize statt Zwang
INHALT Editorial Managed Care auf der Zielgeraden 1 Angriff auf die Wirtschaftlichkeitsprüfungen
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sondage santé fühlt Schweizern auf den Puls
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In Kürze
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Alle liefern ihren Beitrag zu einem erfolgreichen Kompromiss: Die Ärzte mit der Budgetmitverantwortung, die Versicherten mit einem differenzierten Selbstbehalt, die Versicherer mit einem verfeinerten Risikoausgleich und dem Angebotszwang. Aber die Kombination von Angebotszwang für Versicherer und Unabhängigkeitszwang für integrierte Netzwerke (d.h. Versicherer dürfen diese nicht anbieten), wie vom Nationalrat vorgeschlagen, würde ein inakzeptables Un-
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gleichgewicht zwischen Versicherern und Leistungserbringern schaffen. Folge dieser Zwängerei wären Pseudo-Netzwerke, welche den Versicherern ihre Bedingungen diktieren könnten, ohne dass die Versorgungsqualität steigen oder der Kostenanstieg gebremst würde. santésuisse befürwortet daher eindeutig die Variante des Ständerats. Parlament darf Chance nicht verpassen
Ein Scheitern der Vorlage wäre eine verpasste Chance, die integrierte Versorgung – sowohl für Versicherte, Leistungserbringer und Versicherer – durch wirksame Anreize statt durch Verbote zu fördern. Die Versicherer wollen und werden MC im Interesse der Versicherten auch dann gemeinsam mit innovativen Leistungserbringern weiter entwickeln, wenn die Vorlage im Parlament oder bei einem Referendum scheitern sollte. Denn nur durch konstruktive Mitarbeit und konsequenten Einsatz für Behandlungsqualität und -effizienz kann das Ausgabenwachstum und die daraus resultierende steigende Prämienbelastung gebremst werden. Das Parlament kann nun die Weichen richtig (Anreize) oder falsch (Zwang) stellen. (GPA)
O H N E W I R T S CH A F T L I CH K E I T S P R Ü F U N G E N G E R AT E N A R Z T KO S T E N A U S S E R KO N T R O L L E Mittels drei gleichlautenden parlamentarischen Initiativen (Cassis, Heim, Meyer) wird die «Stärkung der Hausarztmedizin» verlangt. Im Grunde zielen sie aber auf die Schwächung des Verfahrens von santésuisse zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Ärzten ab. Diese bewährte Methode soll durch eine Methode ersetzt werden, welche die Ärzte – d.h. die Kontrollierten selber – mitentwickeln wollen.
Seitens der Ärzte wird kritisiert, dass Ärzten, die viele Patienten mit schweren, chronischen und komplexen Krankheiten behandeln, aus der Methode der santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen (SWP) ein Nachteil erwächst. Zudem sei die Methode nicht transparent. Dies stimmt nicht. Verfahren ist transparent
santésuisse weist darauf hin, dass in den SWP Ärzte mit überdurchschnittlich hohen Kosten pro Patient (z.B. Chroniker) sehr wohl die Möglichkeit haben, diese Kosten im Rahmen des mehrstufigen Verfahrens zu begründen. Für eine Berücksichtigung des Krankheitszustandes schon zu Beginn der Prüfungen fehlen schlicht die Daten. santésuisse hat die Durchführung der SWP über die letzten Jahre nachhaltig verbessert. Die Prozesse sind transparent und folgen schweizweit denselben Massstäben und Kriterien*. Die statistische Methode dient als Filter zur ersten Identifizierung von möglicherweise unwirtschaftlich handelnden Ärzten und nicht als einziges Instrument zur Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Wieso schwarze Schafe schützen?
Der implizite Vorwurf der pa. Iv., dass die SWP die Versorgungsqualität gefährden, ist nicht haltbar. Es ist nicht nachvollziehbar, dass die Rückforderung von zu Unrecht kassierten Honoraren die Qualität der Versorgung beeinträchtigen soll. Oder pointierter gefragt: Sind überhöhte Rechnungen ein Indiz für Qualität? Wer diese Frage bejaht, desavouiert über 95% der Ärzte, welche ihre Arbeit wirtschaftlich und mit hoher Qualität verrichten. Weniger als ein Prozent der Ärzte arbeitet unwirtschaftlich. Das Parlament sollte sich also die Frage stellen, weshalb es mit den pa. Iv. Cassis, Heim und Meyer diesen schwarzen Schafen das Leben erleichtern möchte und sie ungeschoren davonkommen lassen will. Wer sich hier unrechtmässig bereichert, gefährdet die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken. Konservative Schätzungen von santésuisse zeigen, dass jährlich mindestens 100 Millionen Franken Mehrausgaben dank den Wirtschaftlichkeitsprüfungen verhindert werden. Dieser Präventionseffekt entspricht also mindestens einem halben Prämienprozent. SWP
ABL AUFSCHEMA WIRTSCHAF TLICHKEITSPRÜFUNG PHASE 1
ERMITTLUNG STATISTISCH AUFFÄLLIGER ÄRZTE
PHASE 2
INFORMATIONSBRIEF UND EINLADUNG ZUR STELLUNGNAHME
PHASE 3
BEOBACHTUNG UND REAKTIONSZEIT
PHASE 4
GESPRÄCH
PHASE 5
VERGLEICH UND PARITÄTISCHE KOMMISSION
PHASE 6
DER RECHTSWEG
Fakten zu SWP: • Von 21 000 Ärzten sind jährlich ca. 2500 statistisch auffällig. Weniger als 200 arbeiten unwirtschaftlich. • Mehrstufiges Prüfverfahren, das den Ärzten mehrfach Raum für Stellungnahmen bietet • Rückforderungssumme jährlich ca. 3 Mio. Franken • Konservativ geschätzte Einsparungen durch Präventionseffekt jährlich mindestens 100 Mio. Franken (0,5 Prämienprozent)
zu schwächen, wäre also ein kostspieliger Fehler. Bedingungen für Zusammenarbeit
Dennoch steht santésuisse einer gemeinsamen Weiterentwicklung, wie sie in den pa. Iv. vorgeschlagen wird, konstruktiv gegenüber: Erste Gespräche mit der FMH haben bereits stattgefunden. Gewisse Rahmenbedingungen müssen aber erfüllt werden: Der Lead für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen bleibt bei den Krankenversicherern. Die Vorgehensweise muss einfach bleiben. Grundlagen für Vergleichskollektive und Praxisbesonderheiten sollen systematisch, in hoher Qualität und in elektronischer Form verfügbar sein. Die statistische Methode muss zudem das massgebende Instrument zur Bestimmung von auffälligen Ärzten bleiben und gilt weiterhin als Beweismittel im Rahmen der SWP. (GPA)
* vgl. Christoffel Brändli: Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse, 2008
Das mehrstufige Prüfverfahren bietet statistisch auffälligen Ärzten mehrfach Raum für Stellungnahmen.
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Foto: Prisma
santésuisse hat Herrn und Frau Schweizer wie jedes Jahr mit der sondage santé den Puls genommen.
S O N DA G E S A N T É : D E R P U L S D E R S CH W E I Z Schon zum neunten Mal seit 2003 führte santésuisse dieses Jahr die repräsentative Bevölkerungsumfrage sondage santé durch. Einzig die Ergebnisse zu Managed Care geben zu Hoffnung Anlass. Insgesamt wird aber deutlich, dass das Wissen der Bevölkerung über das Gesundheitssystem immer noch mangelhaft ist und zu einer positiven Bewertung von Einheitskassen-Ideen führt. Das BAG muss hier seine Informationspflicht besser erfüllen.
Wie jedes Jahr wurden rund 1200 Personen telefonisch zu verschiedenen Themen zur Situation im Gesundheitswesen und zur Krankenversicherung befragt. Die Tendenzen aus dem Vorjahr haben sich fortgesetzt. Insbesondere fällt auf, dass der Wissenstand der Bevölkerung zur Krankenversicherung weiterhin mangelhaft ist. Grosse Wissenslücke
Die Resultate sind ernüchternd: Nur gerade die Hälfte (49%) der Bevölkerung weiss, dass die Versicherer in der Grundversicherung keinen Gewinn machen dürfen. Noch weniger wissen (47%), dass die Versicherer mit allen Ärzten Verträge abschliessen müssen (sog. Vertragszwang). Und ebenfalls nur die Hälfte (50%) weiss, dass die Aussage «Mit der Grundversicherung sind alle ärztlichen Behandlungen in der ganzen Schweiz abgedeckt» falsch ist. Besonders eklatant ist die Wissenslücke, wenn es um die Verwaltungskosten geht. Im Schnitt schätzen die Befragten den Aufwand der Versicherer für Administration und Werbung auf 30,6%. Vier Fünftel der Befragten überschätzen die Verwaltungskosten massiv. Nur gerade ein Fünftel liegt mit der Schätzung nahe am tatsächlichen Anteil der Verwaltungskosten von knapp 6 Prozent.
Einziger Lichtblick Managed Care
Ein kleiner Lichtblick sind die Ergebnisse der sondage santé zu Managed Care: Medizinische Netzwerke sind im Bewusstsein der Bevölkerung immer stärker verankert. Die Bekanntheit ist von 65% auf 76% angestiegen. Gleichzeitig ist die Beurteilung der integrierten Versorgung weiterhin grundsätzlich positiv: 72% sehen darin eine verbesserte Qualität, 70% betrachten sie als wichtige Sparmassnahme. In diesem Bereich konnte die letztjährige Informationsoffensive von santésuisse zusammen mit der medialen Begleitung der MC-Vorlage Wirkung entfalten und dazu beitragen, dass Bekanntheit und auch Einstellung zur integrierten Versorgung erhöht wurden. BAG muss besser informieren
Betrachtet man aber den allgemein tiefen Wissenstand der Bevölkerung zum Gesundheitswesen, so liegt eine Erklärung für die beobachtete Erosion der Zustimmung zum jetzigen System auf der Hand. Nur noch eine relative Mehrheit von 36% (Vorjahr: 48%) der Befragten bevorzugen das aktuelle Kopfprämiensystem. Auch deshalb ist eine stete und breite Information über die Mischfinanzierung des Gesundheitssystem
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sondage santé in Kürze: • Verwaltungskosten werden massiv überschätzt • Wissen über Grundversicherung bleibt mangelhaft • Managed Care wird bekannter und wird positiver beurteilt • 80% sehen dringenden Reformund Sparbedarf • Zustimmung zum jetzigen System erodiert
gemäss KVG weiterhin von Nöten, damit auch das Stimmvolk notwendige und sinnvolle Reformen verabschiedet und nicht zu gefährlichen Schnellschusslösungen wie der Einheitskasse greift. Die sondage santé zeigt, dass 66% sicher bzw. eher für die Einführung einer Einheitskasse sind. Die stete Information der Bevölkerung wurde letztes Jahr in einer Interpellation von SVP-Nationalrat Jürg Stahl gefordert und vom Bundesrat positiv beantwortet. Das BAG als zuständige Behörde ist jetzt in der Pflicht seinem Informationsauftrag endlich nachzukommen und darf pauschale Vorwürfe gegen die Versicherer und Falschaussagen zur Funktionsweise des Systems nicht länger unwidersprochen stehen lassen. (GPA)
IN KÜR ZE santésuisseBranchenvereinbarung wirkt Ende Januar haben die bei santésuisse angeschlossenen Krankenversicherer eine Branchenvereinbarung unterzeichnet, welche die Kaltakquise in der Grundversicherung verbietet, die Provisionen für Makler auf 50 Franken pro Versicherungsabschluss nach KVG begrenzt und die Qualität bei Maklern sichert. SPNationalrat Jean-François Steiert fragt in einer Interpellation zu Recht nach, ob der Bundesrat die Einhaltung der Vereinbarung überprüfe. santésuisse beweist auch auf diesem Gebiet die Offenheit und Transparenz der Krankenversichererbranche: Seit dem 1. Juni 2011 ist unter www.santesuisse.ch/de/ meldeformular ein Online-Meldeformular aufgeschaltet, mit welchem allen Versicherten die Möglichkeit offensteht, mögliche Verstösse gegen den vereinbarten Branchenkodex zu melden. santésuisse führt wöchentlich ein internes Monitoring der eingetroffenen Meldungen durch, diese werden anschliessend durch die Direktion beurteilt und betroffene Mitglieder werden auf unseriöse Makler aufmerksam gemacht. Unter den bislang eingetroffenen Meldungen von möglichen Verstössen waren nur eine Handvoll als wirkliche Verstösse zu verzeichnen.
santésuisse steht zum Risikoausgleich Der Zürcher SVP-Nationalrat Jürg Stahl hat eine Motion eingereicht, mit welcher er ein Moratorium für neue Kriterien beim Risikoausgleich erreichen möchte. Er begründet dies mit den fehlenden Erfahrungen mit den Effekten des ab 1.1.2012 neu angepassten Risikoausgleichs und der Gefahr, dass seine weitere Verschärfung zu einem wettbewerbswidrigen Kostenausgleich führen würde. Dahingegen befürwortet eine grosse Mehrheit der Versicherer von santésuisse eine weitere Verbesserung bzw. Verstärkung des Risikoausgleichs und lehnt die Motion ab. Dem Bundesrat hat santésuisse angeboten, aktiv daran mitzuarbeiten. Dabei werden die Bedenken des Motionärs sowie verschiedener Versicherer berücksichtigt werden.
Ein Moratorium ist keine Garantie dafür, dass die Zeit besser genutzt wird, um offene Fragen zu beantworten. Dass der Risikoausgleich die Krankheitsrisiken der Versicherten und nicht die Kosten ausgleichen soll, ist unbestritten.
Spitalfinanzierung: Gleiche Spielregeln für alle Bei der Spitalfinanzierung haben die Kantone ihren im Gesetz vorgesehenen Spielraum bei der Festsetzung des Vergütungsteilers über Gebühr beansprucht. Durch die zu tiefe Festsetzung ziehen es die Kantone vor, ihre Staatshaushalte zu entlasten und die Kosten auf die Prämienzahler abzuwälzen. Die SGK des Ständerats hatte mit einer parlamentarischen Initiative versucht, diesen Verstoss gegen Treu und Glauben zu stoppen. Doch der Nationalrat wollte die Spielregeln nicht im letzten Moment ändern und trat nicht auf die Vorlage ein. Jetzt plötzlich wollen SP und Grüne jeweils mit einer Motion die Spielregeln ändern, um den planmässigen Start zu verzögern. So, wie sich die Kantone erfolgreich gegen die Änderung der Spielregeln gewehrt haben, wehren sich nun die Krankenversicherer gegen weitere Versuche, die Spielregeln der neuen Spitalfinanzierung vor dem Start am 1.1.2012 zu ändern oder den Start ganz bzw. teilweise zu verzögern. Nachdem die Spitäler vom unterzeichneten Vertrag über Begleitmassnahmen zur Einführung der neuen Spitalfinanzierung mit santésuisse zurückgetreten sind, fordert santésuisse den Bundesrat auf, alle wesentlichen Bestimmungen der Vereinbarung integral auf Verordnungsebene zu regeln. Ansonsten droht eine chaotische, uneinheitliche Einführung der Spitalfinanzierung in der Schweiz. Ebenfalls hoch ist die Gefahr von weiteren Prämienerhöhungen, weil die Krankenversicherer bei der Rechnungskontrolle keine wirksame Prüfung durchführen können.
Wieviel ist ein Lebensjahr wert? In der Sommersession störten sich drei Vorstösse (Ip. Gutzwiller, Po. Cassis, Ip. Humbel) am durch das Bundesgerichtsurteil vom 23. November 2010 etablierten Kostenschwellenwert von 100 000 Franken pro gewonnenem Lebensjahr durch das Medikament Myozyme. Die Krankenversicherer halten sich bei der Vergütung von medizinischen Leistungen zu Lasten der Grundversicherung an das KVG, an die entsprechenden Verordnungen und Weisungen des Bundesamtes für Gesundheit sowie an die Rechtsprechung des Bundesgerichts. Diese Haltung wurde auch durch die Antworten des Bundesrats auf die drei Vorstösse bestätigt. Die 100 000 Franken seien nicht als oberste Richtgrenze zu verstehen, dies käme einer Leistungsrationierung gleich. Deshalb sei weiterhin jeder Einzelfall zu prüfen. Der Bundesrat habe sich stets gegen Rationierung ausgesprochen, verwies aber auf vorhandenes Rationalisierungspotential im Gesundheitswesen. (GPA)
IMPRESSUM HERAUSGEBER santésuisse – Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn REDAKTION Gregor Patorski, Maud Hilaire Schenker, Abt. Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 41 54, Fax: 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch, Homepage: www.santesuisse.ch PRODUKTION City-Offset, Solothurnstrasse 84, 2540 Grenchen TITELBILD Keystone
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