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BASICS
Brennpunkt
Neue Spitalfinanzierung
Weg von Kostenrückerstattung, hin zu Qualitätswettbewerb Die neue Spitalfinanzierung will die Voraussetzungen dafür schaffen, dass die Spitalkosten weniger stark wachsen und die Finanzierung gewährleistet bleibt: Die Spitäler werden nicht mehr wie bisher ihre stetig steigenden Ausgaben einfordern können oder zurückerstattet bekommen. Neu müssen sie mit Preisen, die sie mit den Versicherern ausgehandelt haben, wirtschaftlich haushalten. Das neue System sichert den Patienten die freie Spitalwahl und qualitativ gute medizinische Leistungen.
Basiswissen zu den neuen Fallpauschalen: Über die sogenannten SwissDRG (Diagnosis Related Groups) werden neu Leistungen im stationären Spitalbereich schweizweit einheitlich über Fallpauschalen vergütet. Dieser Wandel weg von einer strukturerhaltenden Kostenrückerstattung zur Abgeltung von erbrachten Leistungen nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit soll längerfristig kostendämpfende Effekte haben. Jeder Spitalaufenthalt wird anhand von Hauptund Nebendiagnosen, Behandlungen und Schweregrad einer von rund 1000 Fallgruppen zugeordnet und pauschal vergütet. Damit werden erstmals alle Spitäler in der Schweiz ab 2012 nach dem gleichen System abrechnen, wodurch ihre Leistungen transparenter und erstmals qualitativ untereinander vergleichbar werden. Damit haben die Patienten eine objektive Basis für ihre freie Spitalwahl. Die volle Kostenübernahme hingegen ist nicht in jedem Fall gegeben: Die Differenz zwischen dem höheren Tarif eines ausserkantonalen Spitals zum Referenztarif seines Kantons muss der Patient selber zahlen.
Die Vorbereitungen zur Einführung der neuen Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 werden von diversen offenen Fragen und Unsicherheiten begleitet. Im Interesse der Versicherten sind die Krankenversicherer an einer reibungslosen und gesetzeskonformen Umsetzung interessiert. Daher wollen sie ihre Haltung im Folgenden darlegen.1
heitlich, vergleichbar und transparent ausweisen. Bei der Preisbildung werden sich die Versicherer an jenen Spitälern orientieren, welche die Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Spitäler, die nicht an den Qualitätsmessungen teilnehmen, müssen mit Sanktionen rechnen. Spitallisten und Vergütungsteiler
Qualitäts- und Preiswettbewerb
Ziel des Tarifwechsels ist die Dämpfung der wachsenden Spitalkosten ohne Qualitätsverlust. Eine Garantie auf die Abgeltung der bisher verursachten Kosten wäre ein Widerspruch zum Systemwechsel hin zur Abgeltung erbrachter Leistungen. Bei der Umstellung zur neuen Spitalfinanzierung gibt es deshalb keine Phase der Kostenneutralität – diese wäre systemwidrig. Grundsätzlich soll der Systemwechsel das Ausgabenwachstum dämpfen und nicht zu Mehrbelastungen für die Prämien- und Steuerzahler führen. Die Spitäler müssen die Qualität ihrer medizinischen Leistungen ein-
Der Vergütungsteiler 2012 muss in allen Kantonen zu Beginn der Tarifverhandlungen, d.h. spätestens zum 31. März 2011 vorliegen. Für die Prämienkalkulation wäre es hilfreich, wenn auf diesen Zeitpunkt auch die kantonalen Spitallisten erstellt sind. Aufnahme in diese Listen dürfen nur Spitäler finden, die ihre Leistungen in guter Qualität und effizient erbringen und für die Versorgung der Bevölkerung notwendig sind, andernfalls führt dies zu einem Steuer- und Prämienschub ohne Mehrwert für die Patienten. Der Vergütungsteiler (Anteil Kantone vs. Anteil Versicherer) soll sich an der erwarteten Kostenentwicklung pro Kanton orientieren.
brennpunkt basics 4 | 2010
Die Übergangsphase mit einem Kantonsanteil unter 55% soll in Kantonen mit hohem Kostenwachstum nicht genutzt werden. Datenübermittlung bei Rechnungsstellung
Einer der strittigsten Punkte betrifft die systematische Datenübermittlung für die Rechnungsprüfung durch die Krankenversicherer: Diese muss gewährleistet sein. Denn nur wenn alle Rechnungen mit dem notwendigen Datenset vorliegen, können die Versicherer überhaupt entscheiden, welche Rechnungen sie detaillierter auf Korrektheit und Wirtschaftlichkeit gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) überprüfen sollen. Die Versicherer benötigen von den Spitälern Angaben über Diagnosen und durchgeführte Behandlungen, um Falschabrechnungen und unnötige Kosten zu vermeiden. Das von einigen Spitälern ins Feld geführte Argument des Datenschutzes, mit dem sie diese Datenlieferung verhindern wollen, stösst ins Leere, denn die Krankenversicherer dürfen die Diagnosedaten ausschliesslich zur Rechnungskontrolle verwenden. Der Datenschutz bleibt somit gewährleistet. Bei Missbrauch sieht das Gesetz strenge Sanktionen vor. Das Bundesverwaltungsgericht hat die Position von santésuisse gestützt und auch der Bundesrat fordert die Tarifpartner auf, eine systematische Datenlieferung zu vereinbaren. Für diese elektronische Datenlieferung zwischen Spitälern und Versicherern muss der nationale Standard verbindlich angewandt werden. Denn nur so kann ein unnötiger Kosten- und Prämienschub ohne jeglichen Mehrwert verhindert werden, der sonst durch zusätzlichen administrativen Aufwand bei Spitälern und Versicherern erzeugt wird. (GPA) Dieser Brennpunkt Basics stützt sich auf das Positionspapier von santésuisse zur Einführung der neuen Spitalfinanzierung per 1.1.2012 in der vom Verwaltungsrat verabschiedeten Fassung vom 25. August 2010. Das Positionspapier ist im Internet unter www.santesuisse.ch/ de/positionspapiere.html abrufbar.
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Was ist ein Basispreis? Der Basispreis (oder Baserate) ist die Vergütung, die ein Spital für einen Durchschnittsfall erhält. Um nun den vergüteten Preis für eine bestimmte Diagnose zu errechnen, wird der Basispreis mit einem Kostengewicht multipliziert, welches den Schweregrad der Behandlung im Vergleich zum Durchschnittsfall wiedergibt. Im Schweregrad wird auch die Verweildauer des einzelnen Patienten berücksichtigt. Damit können die Fälle und im Endeffekt auch die Spitäler schweizweit verglichen werden. In der Umkehrung der bisherigen Logik «Ein Patient ist umso rentabler, je länger er im Spital bleibt» werden die Krankenhäuser dazu gebracht, effizienter zu arbeiten. Sogenannte «blutige Entlassungen» werden dadurch verhindert, dass eine Re-Hospitalisierung mit der gleichen Diagnose innert 18 Tagen keine erneute Vergütung auslöst. Die Fallpauschalpreise dürfen sich nicht an den Kosten der teuersten Spitäler orientieren. Deshalb wird der Basispreis mit jedem Spital individuell verhandelt. Ein Einheitsbasispreis ist nicht vorgesehen – sei er national, kantonal oder regional. Denn dieser würde der neuen Systemlogik der Leistungsfinanzierung widersprechen und weiterhin in der strukturerhaltenden Kostenrückerstattung verharren und somit der Verordnung zur neuen Spitalfinanzierung widersprechen. Nur so kann der viel geforderte Wettbewerb zwischen den Spitälern über die Qualität und den Preis zu spielen beginnen.
PREISBILDUNG IN DER NEUEN SPITALFINANZIERUNG HEUTE (ÖFFENTLICHE SPITÄLER) GEMEINWIRTSCHAFTLICHE KOSTEN''KANTON UNIVERSITÄRE LEHRE UND FORSCHUNG' KANTON
AB 2012 (ÖFFENTLICHE UND PRIVATE LISTENSPITÄLER)
KOSTEN KANTON
GEMEINWIRTSCHAFTLICHE KOSTEN' KANTON UNIVERSITÄRE LEHRE UND FORSCHUNG''KANTON
INVESTITIONEN
VOLLKOSTEN ANRECHENBARE KOSTEN
REST KANTON MIND. 50%
KANTON MIND. 55%
MAX. 50% VERSICHERER
VERSICHERER MAX. 45%
PREIS (INKL. INVESTITIONEN = ANLAGENUTZUNGSKOSTEN FÜR KVG-LEISTUNGEN)
Ziel der neuen Spitalfinanzierung: Weg von reiner Strukturerhaltung über Kostenrückerstattung hin zu mehr Qualitäts- und Preis-Wettbewerb unter den Spitälern. Die Kantone dürfen die bisherigen Vollkosten nicht auf die Versicherer überwälzen. Kosten für Forschung und universitäre Lehre, gemeinwirtschaftliche Kosten und Investitionskosten, die nicht Anlagenutzungskosten für Grundversicherungsleistungen sind, sind wie bisher Sache anderer Finanzierer (u.a. der Kantone).
Forderungen von santésuisse • Spätestens am 31. März 2011 geben die Kantone ihren Vergütungsteil (mind. 55%) an den Fallpauschalen und soweit möglich die Spitallisten per 1. Januar 2012 bekannt, da Spitallisten und Vergütungsteiler prämienrelevant sind. • Zu Lasten der Grundversicherung dürfen nur medizinische Pflichtleistungen abgerechnet werden. Diese ist jedoch nicht für eine «integrale Spitalfinanzierung» (inklusive Eigenmittel und Anlagen) zuständig. Die für die Grundversicherung relevanten Investitionen werden gemäss Verordnung über die Kostenermittlung und Leistungserfassung (VKL) berücksichtigt. • Laut KVG müssen die Spitäler eine einheitliche, vergleichbare und transparente Qualitätskontrolle ihrer Behandlungsergebnisse durchführen. Nur so kann eine Überprüfung der notwendigen Qualität durch die Versicherer sichergestellt werden. Und nur so hat der Patient eine objektive Basis für seine freie Spitalwahl. • Die systematische Übermittlung aller rechnungsrelevanten Daten an die Krankenversicherer muss sichergestellt sein, damit sie entscheiden können, welche Rechnungen sie detailliert kontrollieren sollen.
impressum Herausgeber santésuisse – Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Redaktion Gregor Patorski, Abt. Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 41, Fax: 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch, Homepage: www.santesuisse.ch Produktion Vögeli AG, Langnau i.E.
brennpunkt basics 4 | 2010