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FOCUS
MiseauPoint Nouveau financement hospitalier
Du remboursement des coûts à la concurrence sur la qualité Le nouveau financement hospitalier vise à freiner la croissance des coûts des hôpitaux et à garantir leur financement : ils ne pourront plus, comme jusqu’ici, exiger le remboursement de leurs dépenses qui ne cessent de croître. Ils devront désormais gérer de manière économique leurs ressources issues des prix négociés avec les assureurs. Le nouveau système garantit aux patients le libre choix de l’hôpital ainsi que des prestations médicales de qualité élevée. Nouveaux forfaits par cas : ce qu’il faut savoir Les prestations du secteur hospitalier stationnaire seront désormais indemnisées uniformément dans toute la Suisse au moyen de forfaits par cas appelés SwissDRG (Diagnosis Related Groups, groupe de pathologie par diagnostic). Ce passage du système de remboursement des coûts à un système d’indemnisation des prestations fournies selon les principes d’efficacité, d’adéquation et d’économicité est censé exercer à long terme un effet modérateur sur les coûts. En se fondant sur le diagnostic principal et les diagnostics secondaires, les traitements effectués et le degré de gravité de la pathologie, chaque séjour hospitalier sera attribué à l’un des 1000 groupes de cas environ et indemnisé forfaitairement. Ainsi, pour la première fois en Suisse à partir de 2012, tous les hôpitaux établiront leurs factures selon le même système, ce qui rendra leurs prestations plus transparentes et permettra des comparaisons qualitatives. Les patients auront ainsi une base objective pour exercer leur libre choix de l’hôpital. Cependant, la prise en charge de tous les frais ne sera pas garantie dans tous les cas. Si le patient choisit un hôpital hors de son canton, il devra payer l’éventuelle différence de prix avec l’hôpital de référence de son canton de domicile.
Diverses questions non résolues et des points à clarifier ont surgi lors des travaux préparatoires à l’introduction du nouveau financement hospitalier au 1er janvier 2012. Dans l’intérêt des assurés, les assureursmaladie souhaitent une mise en œuvre sans heurt et conforme à la loi. D’où leur volonté d’expliquer leur position.1 Concurrence au niveau de la qualité et des prix L’objectif du changement de système tarifaire est de freiner la croissance constante des coûts hospitaliers sans entraîner une perte de qualité. Le nouveau système est basé sur la rémunération des prestations fournies. En principe, le passage à ce système doit permettre de freiner la croissance des coûts sans entraîner des charges supplémentaires pour les payeurs de primes et les contribuables. Les hôpitaux sont tenus de prouver la qualité de leurs prestations médicales de manière uniforme, comparable et transparente. Au cours du processus de formation des prix, les assureurs s’aligneront sur les hôpi-
taux qui fournissent les prestations de manière efficace, avantageuse et en respectant les exigences de qualité. Les hôpitaux qui ne participent pas aux mesures de la qualité doivent s’attendre à des sanctions. Listes des hôpitaux et clé de répartition Les cantons doivent communiquer leur part de financement des prestations hospitalières de 2012 au début des négociations tarifaires, à savoir jusqu’au 31 mars 2011 au plus tard. Afin que les assureurs puissent calculer leurs primes, les cantons devraient également avoir établi leur liste d’hôpitaux à cette date. Ne peuvent figurer sur leur liste que les hôpitaux nécessaires à la prise en charge de la population et fournissant des prestations de qualité. Dans le cas inverse, nous aurions une hausse des impôts et des primes n’apportant pas de plus-value pour les patients. En ce qui concerne la clé de répartition du financement entre les cantons et les assurances-maladie, elle doit être adaptée à l’évolution des coûts dans chaque canton pendant
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la phase de transition. Pendant cette période, les cantons qui connaissent une forte hausse des dépenses de santé ne devraient pas pouvoir réduire leur taux de financement audessous de 55 %. Transmission des données lors de la facturation Un des points les plus controversés concerne la transmission systématique des données afin de permettre aux assureurs-maladie de contrôler les factures. Seules ces données nécessaires au contrôle permettront aux assureurs de décider quelles factures il faudra vérifier de plus près quant à l’exactitude et à l’économicité de la prestation fournie, comme l’exige la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Les assureurs doivent recevoir des hôpitaux les données sur les diagnostics et les traitements effectués. L’argument de la protection des données invoqué par certains hôpitaux pour refuser de les communiquer ne tient pas la route : les assureurs sont exclusivement autorisés à utiliser les données liées aux diagnostics à des fins de contrôle des factures. La protection des données est donc garantie. En cas d’infraction, la loi prévoit des sanctions sévères. Le Tribunal administratif fédéral a confirmé la position de santésuisse et le Conseil fédéral a aussi demandé aux partenaires tarifaires de trouver un accord sur la communication systématique des données. Le standard national doit être obligatoirement appliqué pour la transmission électronique des données. C’est la seule manière d’empêcher une hausse inutile des coûts et des primes n’apportant aucune plus-value. A défaut, les hôpitaux et assureurs verront leurs dépenses administratives augmenter. (GPA)
Le présent numéro de Mise au Point Focus s’inspire du papier de positionnement de santésuisse relatif à l’« Introduction du nouveau financement hospitalier au 01.01.2012 », dans la version du 25 août 2010 adoptée par le conseil d’administration. Vous pouvez consulter ce document sur Internet en tapant www.santesuisse.ch/ fr/papier_de_position.html
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Qu’est-ce qu’un prix de base ? Le prix de base (ou baserate) est l’indemnisation qu’un hôpital reçoit pour un cas moyen. Afin de calculer le prix rémunérant un diagnostic précis, le prix de base est multiplié par le poids propre de chaque groupe de pathologies. Cette valeur relative reflète le degré de gravité du traitement par rapport au cas moyen, lequel tient également compte de la durée de séjour à l’hôpital de chaque patient. Cette structure uniforme permet d’établir à l’échelle suisse des comparaisons par cas et entre les hôpitaux. Le changement de la logique prévalant jusqu’ici « Un patient est d’autant plus rentable qu’il séjourne plus longtemps à l’hôpital » conduit les hôpitaux à travailler plus efficacement. En revanche, pour que les hôpitaux ne soient pas tentés de renvoyer des patients de manière prématurée, la réhospitalisation d’un patient dans un délai de 18 jours pour le même diagnostic ne donne pas droit à une nouvelle indemnisation. Le prix de base est négocié individuellement avec chaque hôpital. Il n’est pas prévu d’instaurer un prix de base uniforme, national, cantonal ou régional : il serait contraire à la nouvelle logique de la rémunération liée aux prestations et ferait perdurer l’ancien système du remboursement des coûts – facteur de maintien des structures – qui va à l’encontre de l’ordonnance sur le nouveau financement hospitalier. La concurrence entre les hôpitaux au niveau de la qualité et des prix ne peut commencer à jouer qu’avec ce nouveau système. NOUVEAU FINANCEMENT DES HOPITAUX: FORMATION DU PRIX AUJOURD’HUI (HOPITAUX PUBLICS)
A PARTIR DE 2012 (HOPITAUX DE LISTE PUBLICS ET PRIVES) COUTS DES PRESTATIONS D’INTERET GENERAL''CANTON ENSEIGNEMENT UNIVERSITAIRE ET RECHERCHE' CANTON
KOSTEN KANTON
COUTS DES PRESTATIONS D’INTERET GENERAL CANTON ENSEIGNEMENT UNIVERSITAIRE ET RECHERCHE''CANTON
INVESTISSEMENTS COUTS TOTAUX COUTS IMPUTABLES
SOLDE CANTON (AU MINIMUM 50%)
PRIX (Y COMPRIS INVESTISSEMENTS = COUTS D’UTILISATION DES IMMOBILISATIONS POUR LES PRESTATIONS LAMAL) ASSUREURS (AU MAXIMUM 50%)
CANTON (AU MINIMUM 55%)
ASSUREURS (AU MAXIMUM 45%)
Le système actuel de remboursement des coûts favorise le maintien des structures hospitalières existantes, quelles que soient leur efficacité et leur coût. Le nouveau système de financement introduit la concurrence entre hôpitaux en termes de qualité et de prix. Les cantons ne peuvent pas répercuter sur les assureurs l’ensemble des coûts actuels. Les coûts de la recherche et de l’enseignement universitaires, les coûts des prestations d’intérêt général et les coûts d’investissement non liés aux prestations de l’assurance de base sont, comme jusqu’ici, l’affaire d’autres agents payeurs (les cantons notamment).
Points fondamentaux aux yeux de santésuisse • Au plus tard jusqu’au 31 mars 2011, les cantons communiquent leur part de financement des forfaits (au minimum 55 %) et, dans la mesure du possible, publient à cette date les listes d’hôpitaux valables à partir du 1er janvier 2012 ; ces deux éléments sont en effet déterminants pour le calcul des primes. • Seules les prestations médicales obligatoirement à charge de l’assurance de base peuvent être facturées. La LAMal n’a pas pour but le « financement intégral des hôpitaux » pas plus que de la constitution de fonds propres et du refinancement des immobilisations. Les investissements sont pris en compte conformément à l’Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations (OCP). • En vertu de la LAMal, les hôpitaux sont tenus d’effectuer un contrôle de la qualité des résultats des traitements dispensés de manière uniforme, comparable et transparente. C’est le seul moyen pour les assureurs-maladie de s’assurer que les exigences en matière de qualité sont respectées. Et c’est le seul moyen pour le patient d’exercer objectivement son droit au libre choix de l’hôpital. • La transmission systématique aux assureurs-maladie de toutes les données pertinentes pour la facturation doit être garantie afin qu’ils puissent décider quelles factures sont à vérifier de plus près.
impressum edition santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, Case postale, 4502 Soleure Redaction Gregor Patorski, Département Politique et Communication, Case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 42 41, Fax 032 625 41 51, E-Mail : redaktion@santesuisse.ch, Page d’accueil : www.santesuisse.ch Production Vögeli AG, Langnau i.E.
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