MiseauPoint Politique de la santé
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Soins gérés : les conditions de leur futur succès Stefan Kaufmann Directeur de santésuisse
Les offres de soins gérés – et a fortiori les offres de qualité – ne tombent pas du ciel, du simple fait que les assureurs aient l’obligation de les fournir. Dans une phase transitoire, les modèles du médecin de famille et de télémédecine devraient bénéficier des mêmes avantages que les soins gérés en matière de rabais de prime et de participation aux coûts. Les assurés des régions où les modèles de soins gérés n’existent pas encore ne seraient ainsi pas lésés. Celui qui croit encourager l’efficience des coûts et la qualité des soins par la contrainte doit expliquer pourquoi précisément les pionniers des soins gérés proposent dans ce domaine, ce que la LAMal réclame sans succès depuis 1996 de tous les fournisseurs de prestations. Chère lectrice, cher lecteur, le présent numéro fait le point sur la situation des modèles de soins gérés et détaille quelles incitations permettraient de poursuivre cette histoire à succès. Il appartient au Parlement de poser les jalons adéquats en termes de soins gérés.
Promouvoir les soins gérés dans le sens d’une fourniture de prestations économique et de première qualité suppose que les avantages soient évidents pour tous et que des incitations appropriées soient mises en place. Pour garantir le succès d’un modèle de soins gérés, des fournisseurs de prestations doivent s’associer au sein de réseaux ou de HMO, des assureurs-maladie doivent proposer des modèles d’assurance alternatifs correspondants et des assurés doivent être prêts à y adhérer durablement. Si une seule des parties fait faux bond, c’est l’ensemble du modèle qui est remis en cause. En revanche, si les avantages deviennent évidents pour tous et si les acteurs bénéficient d’incitations adéquates, les chances de succès des modèles de soins gérés seront décuplées. Mais attention : il ne suffit pas d’attirer les assurés uniquement avec des rabais de primes ou d’obliger les assureursmaladie à proposer des produits de soins gérés.
Attrayant pour les assurés malades et en bonne santé
Des incitations pour les fournisseurs de prestations, les assureurs et les assurés
Les produits de soins gérés innovants ne peuvent prospérer que s’ils s’appuient sur une collaboration réciproque, volontaire et partenariale scellée par contrat. Pour les médecins et les assureurs-maladie, la liberté de contracter est donc la condition sine qua non à tout contrat de soins gérés. Toutes les modalités de la collaboration, comme le système de rémunération ou les principes de gouvernance, doivent être convenues contractuellement. (MSH)
Les offres de soins gérés doivent être attrayantes tant pour les assurés malades que pour ceux en bonne santé. Elles doivent déployer leurs effets avant tout en cas de maladie des assurés. Elles ne doivent pas se réduire à un simple moyen, pour les assurés en bonne santé, de baisser leurs primes. Par conséquent, il faut se contenter d’inscrire dans la LAMal que la participation aux coûts (la franchise et la quote-part s’appliquent surtout en cas de maladie) est plus intéressante avec un modèle de soins gérés.
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Ni un contrat cadre uniforme, ni l’obligation de proposer des soins gérés ne rendent les produits de soins gérés plus intéressants pour les assurés malades. Les caisses-maladie ont un intérêt vital à ce que leurs assurés malades optent pour un produit de soins gérés adapté à leurs besoins, car les assurés en bonne santé n’influent pas sur les coûts des prestations médicales obligatoires. Une gestion des soins optimale et globale de même qu’un suivi médical efficace en termes de coûts augmentent la satisfaction des patients et la qualité des soins tout en faisant baisser les coûts et les primes. Libre choix, partenariat contractuel et qualité
obl i gat i on d e p r o p o s e r l e s s o i n s g é r é s : l e s e ff e t s n é fa s t e s Le nombre d’assurés ayant opté pour des modèles d’assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations a quintuplé depuis 1998. Les « vrais » modèles de soins gérés sont les premiers à profiter de cette évolution. L’afflux de nouveaux assurés dans ces modèles a littéralement explosé l’automne dernier. Pour promouvoir encore davantage les soins gérés, il faut toutefois renforcer les incitations à l’égard des assurés bien portants et malades (voir page 1). Or, l’obligation de proposer les soins gérés pour les assureurs-maladie ne crée aucune incitation. Au contraire, elle fait du tort aux soins gérés.
Le potentiel des modèles de soins gérés est incontestable. Si les conditions cadres sont adéquates, ils permettent d’améliorer la qualité et l’économicité des prestations médicales. L’évolution préoccupante des coûts dans l’assurance-maladie impose de promouvoir encore davantage ces modèles. Or, les instruments pour y parvenir suscitent de vives polémiques. Ainsi, l’obligation de proposer les soins gérés pour les assureurs-maladie discutée au sein du Conseil national équivaut à une solution « au forceps » vouée à l’échec d’entrée de jeu. Elle détruit en effet littéralement le potentiel d’innovation des soins gérés. Les modèles qui se développent actuellement sans contraintes réglementaires risquent de subir les effets négatifs de dispositions légales contraignantes et d’une bureaucratie pesante, et de se muer en fin de compte en un modèle d’assurance standard imposé par l’Etat.
L’obligation de proposer les soins gérés présuppose que les soins gérés soient définis dans les moindres détails dans la loi et l’ordonnance. Si elle est adoptée, les assureurs et les fournisseurs de prestations devront adapter leurs offres à ces dispositions réglementaires. Il en résultera un modèle uniforme, peu attrayant, qui se cantonnera au minimum légal prescrit. Parallèlement, l’obligation de proposer les soins gérés fera gonfler la bureaucratie et engendrera des coûts supplémentaires, car elle devra faire l’objet de contrôles. Les caisses, les médecins et les autorités de surveillance verront leurs charges administratives considérablement augmenter, ce qui annulera l’effet positif d’éventuelles économies. Offres fictives vs prise en compte des besoins des clients
Si l’on oblige les assureurs à proposer des offres de soins gérés sans contraindre parallèlement les fournisseurs de prestations à travailler en réseau, les conséquences risquent
d’être fatales. Sachant que les assureurs-maladie doivent proposer des produits de soins gérés, les fournisseurs de prestations se regrouperont pour proposer des « pseudo-modèles » de soins gérés. Mais au final, l’obligation de proposer les soins gérés, tant pour les assureurs que pour les fournisseurs de prestations, n’incitera ni les clients, ni les assurés à adhérer à de tels modèles. Pas de lacune de couverture même sans obligation de proposer des soins gérés
Il va de soi que les assurés qui vivent dans les régions périphériques, où les modèles de soins gérés sont inexistants, ne doivent pas être pénalisés par une quote-part plus élevée. La solution est simple. Si durant une phase de transition, les modèles de médecin de famille ou de télémédecine bénéficient des mêmes avantages, en termes de rabais de primes et de participation aux coûts, que les modèles de soins gérés, aucun assuré en Suisse ne sera lésé. (MSH)
MODELES D’ASSURANCE ALTERNATIFS CHOISIS PAR LES ASSURES 1999 − 2009 30% 25% SOURCE: POOL DE DONNEES SANTESUISSE
Un succès au forceps ?
Bureaucratie vs innovation
EN % PAR ASSURE
L’intérêt des assurés pour les modèles de soins gérés ne cesse de croître tout comme l’offre de produits correspondants. De nouveaux réseaux de soins gérés sont créés chaque année. Près de la moitié des médecins de premier recours y participent déjà et de plus en plus d’assurés profitent de ces offres. Selon les régions, ils représentent jusqu’à un tiers des assurés. Ce succès repose en première ligne sur la collaboration partenariale des acteurs concernés. Si des offres de soins gérés ont pu voir le jour, c’est uniquement grâce à des médecins, des assureurs et des assurés qui ont décidé de collaborer librement sur une base contractuelle.
20% 15% 10% 5% 0% 1999
2000
2001
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2009
Ces dix dernières années, le nombre d’assurés a quintuplé sans obligation pour les assureurs-maladie de fournir des soins gérés.
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O u i a u x i nc i tat i on s , non à l’ obl i gat i on de proposer des soins gérés Si les assureurs-maladie sont contraints de proposer des produits de soins gérés, l’équilibre entre les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations sera sensiblement bouleversé. Et tout ce qui a pu voir le jour dans cette niche non réglementée de l’assurance de base sera sacrifié sur l’autel de l’obligation de contracter. Pour satisfaire aux exigences de la loi, des soi-disant « offres de soins gérés » seront proposées dans les domaines où les assureurs et les fournisseurs de prestations n’ont pas réussi jusqu’à présent à offrir des modèles garantissant la qualité et l’économicité des prestations. De plus, les besoins des assurés ne seront pas pris en compte.
Les incitations financières pour les assurés et les délais de transition sont décisifs pour l’expansion des modèles de soins gérés. Des offres correspondant aux besoins des assurés pourraient ainsi voir le jour. Ces incitations doivent concerner aussi bien le financement (rabais de primes) que les coûts (participation aux coûts avec franchise et quote-part) afin de garantir – outre la qualité et l’économicité des prestations médicales – la diffusion et le développement des soins gérés dans le cadre de contrats librement conclus entre les parties prenantes.
santésuisse propose une réglementation simple des rabais et de la participation aux coûts qui rend les offres de soins gérés intéressantes tant pour les assurés bien portants que malades sans toucher aux rabais maximums en vigueur (voir tableau) : • Solidarité : une prime de base uniforme par région de prime et assureur doit servir de point de départ pour tous les produits d’assurance de base proposés. • Franchise minimale : dans un modèle de soins gérés, la franchise de base est maintenue à Fr. 300.–,
AV EC SO I NS GERES FR A NCH ISE MI N IMA LE QUOTE- PART PARTICIPATI O N AUX COUTS MA XIMA LE
mais passe à Fr. 500.– dans l’assurance de base ordinaire. • Franchises à option : et rabais maximaux demeurent inchangés. • Quote-part : celle-ci s’élève à 20 % dans l’assurance de base sans soins gérés, et à 10 % avec les soins gérés • Participation aux coûts maximale : dans l’assurance de base sans soins gérés, la participation aux coûts maximale est de Fr. 1400.– par an (Fr. 500.– de franchise et Fr. 900.– de quote-part) ; avec les soins gérés, elle est maintenue à Fr. 1000.– (Fr. 300.– de franchise et Fr. 700.– de quote-part). (FSC)
SA NS SO I NS GERES
30 0 CH F
50 0 CH F
10 % / MA X . 70 0 CH F
20 % / MA X . 9 0 0 CH F
10 0 0 CH F
14 0 0 CH F
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Photo: Keystone
Pharma-Industrie: Das Parlament gewichtet die Interessen der Konzerne höher als jene der Konsumentinnen und Patienten.
EN BREF Caisse unique ou concurrence? Après la hausse massive des primes de l’automne dernier, les discussions ont repris de plus belle quant au choix d’un modèle de concurrence ou de caisse unique, plus exactement de caisses uniques cantonales. Dans un postulat, Jacqueline Fehr charge le Conseil fédéral d’indiquer dans un rapport les incidences de la concurrence entre les caisses-maladie privées, depuis l’entrée en vigueur de la loi sur l’assurance-maladie, dans les domaines du contrôle et de la maîtrise des coûts, de l’innovation, du renforcement de la prévention et de la solidarité. Ce rapport exposera, dans une seconde partie, ce que le Conseil fédéral attend des caisses-maladie. Un autre postulat déposé par le conseiller national Reto Wehrli charge le Conseil fédéral de présenter un rapport sur la création de caisses-maladie cantonales. santésuisse salue la contribution que fournissent de tels rapports à des débats objectifs. Toutefois, l’organisation faîtière et les assureurs sont convaincus qu’une caisse unique ne ferait pas baisser les coûts de la santé mais réduirait en revanche massivement le libre choix des assurés.
Nécessité de mettre rapidement un point final à la révision urgente de la LAMal La CSSS du Conseil des Etats veut lutter contre la hausse des coûts dans l’assurance-maladie. Elle reste à cet effet en désaccord sur plusieurs points avec le Conseil national. Elle n’entend pas limiter les mesures prévues jusqu’à la fin 2013 mais, au contraire, les inscrire dans le droit ordinaire dès le début de 2011. La Commission a de nouveau proposé de sortir la question de la quote-part différenciée du paquet des mesures urgentes et de la régler dans le cadre du projet destiné à encourager les modèles de soins gérés (« Managed Care »). Le Conseil national a déjà rejeté une première fois cette proposition. Les avis des deux Conseils divergent quant au montant de la quote-part. Selon le Conseil national, chaque personne se rendant directement chez le spécialiste sans avoir préalablement consulté un médecin de famille devra à l’avenir payer de sa poche 20 % de quote-part, contre 10 % pour les autres. Selon le Conseil des Etats, tous les as-
Liste positive des prestations de l’assurance de base : une solution qui n’en est pas une La motion déposée par Urs Schwaller au Conseil des Etats, demandant au Conseil fédéral d’examiner le catalogue des prestations de la LAMal, a clairement été rejetée par la CSSS du Conseil national de fin janvier. L’objectif de la motion était de charger le Conseil fédéral de formuler de manière positive le catalogue des prestations de l’assurance de base et de le soumettre à un examen plus rigoureux basé sur les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Les nouvelles prestations proposées ne seraient admises dans
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surés devront payer 20 % de quote-part, sauf ceux qui sont affiliés à un modèle de soins gérés. En ce qui concerne la baisse des prix des médicaments, la majorité de la Commission maintient sa position : pour les médicaments contenant des substances actives identiques, les caissesmaladie ne rembourseront que ceux dont le prix dépasse au maximum 10 % du prix du médicament le moins cher. La demande du Conseil national d’interdire les provisions, les commissions et le démarchage téléphonique a été refusée à une faible majorité. La CSSS soutient aussi que les diagnostics figureront sur les factures sous une forme codée. santésuisse salue en principe les décisions prises par la CSSS du Conseil des Etats. Toutefois, afin d’être en mesure de tenir compte des résultats des délibérations pour le calcul des primes de l’année 2011, les assureursmaladie souhaiteraient que les débats s’achèvent rapidement.
le catalogue que s’il pouvait être démontré de façon suffisante qu’elles constituent réellement un atout supplémentaire. La motion a été rejetée au motif qu’une liste positive impliquerait une importante charge de travail et constituerait un frein à l’innovation. santésuisse partage aussi cet avis. Pour chaque position tarifaire, il faudrait décider dans quels cas elle est une prestation obligatoire à la charge de l’assurance de base et dans quels cas elle ne l’est pas, ce qui représente une charge de travail énorme.
Projet de loi fédérale sur la prévention et la promotion de la santé (LPrév) Le projet de loi sur la prévention et le message l’accompagnant ont été transmis au Parlement le 30 septembre 2009. L’objectif de la loi est d’améliorer la coordination des mesures de prévention, de promotion de la santé et de détection précoce des maladies en Suisse. De plus, avec l’Institut suisse pour la prévention et la promotion de la santé, il est prévu de créer un nouveau centre de compéten-
ces au niveau national. santésuisse soutient les objectifs de la Confédération qui, forte d’une base légale, entend fournir une contribution importante au maintien et à la promotion de la santé de la population suisse. Toutefois, les assureursmaladie estiment que ces objectifs sont réalisables sans qu’il ne soit nécessaire de créer un nouveau centre de compétences. (DHA)
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