Mise au Point
Politique de la santé
Révision de la LAMal : en luttant contre la croissance des coûts, le Conseil des Etats favorise d’autres mesures Page 4 Soins gérés : accord entre les médecins et les assureurs Page 6 Initiative populaire «Oui à la médecine de famille» Page 10
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EDITORIAL
Sommaire Entrée en fonction de Didier Burkhalter
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Révision de la LAMal : en luttant contre la croissance des coûts, le Conseil des Etats favorise d’autres mesures
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Soins gérés : accord entre les médecins et les assureurs
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Interview de Felix Huber, directeur médical de mediX Zurich
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Primes impayées et réductions de primes : bon projet du Conseil national
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Initiative populaire « Oui à la médecine de famille »
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Impressum Edition santésuisse Les assureurs-maladie suisses Römerstrasse 20, Case postale, 4502 Soleure Rédaction Département Politique et Communication Case postale, 4502 Soleure Téléphone : 032 625 42 71 Fax : 032 625 41 51 Courriel : redaction@santesuisse.ch Page d’accueil : www.santesuisse.ch Production City-Offset Solothurnstrasse 84, 2540 Granges Page de couverture Heiner Grieder, Langenbruck (BL)
Stefan Kaufmann Directeur de santésuisse
Chère lectrice, cher lecteur, Il se passe quelque chose – au sein du Parlement comme en dehors. Les récentes décisions du Conseil fédéral et du Conseil national en matière d’assurance-maladie nous donnent bon espoir. Elles témoignent de la volonté d’engager la lutte contre la cause principale des hausses constantes de primes : la forte croissance des coûts. Le Conseil des Etats continue ses délibérations lors de la session de décembre. S’il suit sa commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS-E), il mettra l’accent sur des dispositions différentes. La commission a biffé les mesures urgentes du Conseil fédéral pour les remplacer par des réformes durables relevant du droit ordinaire. Elle prévoit par exemple que pour les produits thérapeutiques dont le principe actif est identique, le médicament prescrit coûte au maximum 10 % de plus que le meilleur marché. Urs Schwaller, président de la commission, estime que le paquet proposé par la CSSS-E présente un potentiel d’économies d’environ 500 millions de francs de plus que les propositions du Conseil national. Les assureurs-maladie saluent cette évolution dans les débats parlementaires, mais ils sont aussi préoccupés de la réapparition des discussions sur la caisse unique. De manière populiste, certains cercles profitent de la situation actuelle, pour mettre en danger les avantages du système, sans résoudre les problèmes. Parallèlement, des changements ont également lieu hors de l’enceinte du Parlement. Après d’intenses discussions, médecins et assureurs-maladie ont trouvé un ac-
cord en matière de soins gérés (managed care). Ces modèles doivent reposer sur des contrats passés entre fournisseurs de prestations et assureurs. Les réseaux de soins gérés ne sont pas obligatoires, ni pour les médecins et les caisses, ni pour les patients. En revanche, tous les partenaires intéressés ont besoin d’incitations positives – comme par exemple la quote-part différenciée discutée au Parlement pour les modèles alternatifs d’assurance. Médecins et assureurs sont d’accord : les modèles de soins gérés ne doivent pas être seulement un moyen permettant aux assurés jeunes et en bonne santé de faire des économies de primes. Ils doivent au contraire devenir une alternative attractive avant tout et justement pour les assurés atteints de maladies chroniques. La session de décembre sera la première de Didier Burkhalter en tant que Conseiller fédéral et nouveau ministre de la santé. Les assureursmaladie ne sont pas les seuls à espérer qu’il réunisse tous les partenaires du système de santé autour d’une table et les amène à faire des concessions. La tâche la plus importante du nouveau ministre sera de renouer un dialogue rompu. C’est là une condition sine qua non pour maintenir l’évolution des coûts et par conséquent les hausses de primes dans des limites raisonnables.
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Didier Burkhalter, nouveau ministre de la santé Le 16 septembre 2009, Didier Burkhalter a été élu pour succéder à Pascal Couchepin. C’est un lourd héritage qui échoit au libéral-radical neuchâtelois, tant les attentes à son égard sont immenses. Les différents acteurs de la santé sont curieux de savoir à qui ils ont affaire. Quels sont les objectifs du nouveau ministre ? Quelles sont les nouvelles perspectives envisageables ?
Des solutions ralliant une majorité sont indispensables Les attentes à l’égard du nouveau ministre de la santé sont grandes. Les acteurs du système de santé demandent qu’il prenne clairement position. Didier Burkhalter le fait notamment en se disant favorable à la promotion des modèles de soins gérés – autrement dit des modèles d’assurance dans lesquels les assurés sont liés par contrat et s’adressent toujours au même interlocuteur. santésuisse soutient cette prise de position. En revanche, Burkhalter est opposé aux importations parallèles de médicaments et à la réduction du catalogue des prestations de l’assurance de base. Reste à savoir s’il sera possible d’économiser des coûts en l’absence de telles mesures. Si les prestations de l’assurance de base ne font pas l’objet d’une limi-
tation mûrement réfléchie, il est en effet illusoire d’espérer des économies à long terme. santésuisse soutient les importations parallèles de l’étranger qui permettraient d’accélérer l’alignement des prix des médicaments protégés par un brevet sur le niveau européen. Des baisses de coûts de plusieurs centaines de millions de francs en résulteraient.
Attentes à l’égard du nouveau ministre de la santé
nir est de convaincre tous les acteurs de faire des concessions. Toutes les parties concernées doivent faire preuve d’ouverture d’esprit et de volonté de dialogue pour avancer sur le terrain des coûts et du financement. Une autre mesure décisive serait de ne plus fixer des primes « politiques », maintenues artificiellement basses. Les primes d’assurance-maladie doivent refléter les coûts du système de santé. Sinon, la facture s’en trouve d’autant plus alourdie, comme nous l’avons constaté cet automne. (DHA)
Le 1er octobre 2009, l’OFSP a communiqué les primes pour l’année prochaine. Avec une hausse moyenne de 8,7 %, cette augmentation a largement dépassé la croissance du produit intérieur brut (PIB). Il est d’ores et déjà question d’une hausse similaire des primes en 2011. Les solutions ne seront pas faciles à mettre en œuvre : de nombreux groupes d’intérêts se disputent ce marché lourd de 50 milliards de francs. Le système de santé suisse est l’un des plus complexes qui soit. Le défi le plus important pour le nouveau ministre de la santé consistera à trouver des solutions appropriées pour ramener la croissance des primes entre 2 et 3 % par an avec les différents acteurs du marDidier Burkhalter doit convaincre tous les ché. La condition sine partenaires qu’ils sont dans le même bateau – qua non pour y parveune tâche difficile.
Photo : Keystone
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in 2002, la conseillère fédérale Ruth Dreifuss a cédé sa place à la tête du Département fédéral de l’Intérieur au ministre de l’économie de l’époque Pascal Couchepin. La situation d’alors ressemblait à celle d’aujourd’hui avec des primes en constante augmentation. Mais les parallèles entre Dreifuss et Couchepin ne s’arrêtent pas là : les primes ont plus augmenté à la fin de leur mandat qu’en début. Aucun des conseillers fédéraux actuels n’a souhaité reprendre la direction du Département fédéral de l’intérieur à compter du 1er novembre. Il revient donc à Didier Burkhalter d’assumer le difficile legs de son prédécesseur.
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Mesures contre l’explosion des coûts de la santé : bilan intermédiaire Les mesures d’économies jusque là traitées par le Parlement portent essentiellement sur les coûts de fabrication plus bas et les marges de distribution des médicaments. Le Conseil national soutient aussi la conclusion de contrats d’une durée de trois ans pour les franchises à option supérieures à 300 francs. Il approuve également le service de consultation téléphonique gratuit ainsi que l’interdiction pour les assureurs de faire du démarchage téléphonique et de verser des commissions d’assurance. Les décisions finales concernant la révision urgente de la LAMal seront prises durant la session d’hiver.
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la baisse des tarifs hospitaliers ambulatoires par le Conseil fédéral si leur augmentation dans un canton est supérieure à la moyenne suisse. Il a toutefois rejeté la taxe de consultation très controversée de 30 francs lors de chaque consultation médicale et de 50 francs pour toute consultation dans les services ambulatoires des hôpitaux, de même que la contribution fédérale exceptionnelle de 200 millions de francs à la réduction des primes. Concernant la remise du médicament le moins cher, si le principe actif est identique, la version rédigée par le Conseil national main-
tient le statu quo. Une chose positive ressort des décisions prises par le Conseil fédéral et le Conseil national : la prise de conscience croissante des coûts et les propositions renforçant la responsabilité individuelle des assurés.
La Commission du Conseil des Etats préfère la durabilité à l’urgence Lors de la séance de la commission du Conseil des Etats qui s’est réunie fin octobre, le paquet de mesures urgentes traité durant la session d’automne par le Conseil national et celui du groupe Ineichen
Photo : Keystone
e Conseil fédéral a décidé en juin de réduire le prix et les marges des médicaments. En janvier déjà, il voulait introduire une nouvelle liste des analyses. Le but était de réaliser au total, en 2010, quelque 400 millions de francs d’économies, qui auront un impact sur les primes. Les effets réels des décisions parlementaires sont encore inconnus. Une chose est sûre, elles n’influenceront en rien les coûts et les primes 2010. Le Conseil national a approuvé la conclusion de contrats d’une durée de trois ans pour les franchises à option supérieures à 300 francs et
La commission de la santé du Conseil des Etats veut des mesures plus efficaces concernant le prix des médicaments.
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Vue d’ensemble des décisions de la CSSS-CE Mesures dans la LAMal
Proposition / Etat des débats au sein de la CSSS-CE
• Permanence téléphonique de conseil médical (art. 14b LAMal)
Biffer
• Surveillance, livraison mensuelle des données (art. 21 LAMal)
Identique à la proposition du Conseil national – Livraison trimestrielle des données
• Contrôle des frais administratifs, démarchage téléphonique et commissions d’assurance interdits (art. 22 LAMal)
Délibérations supplémentaires en novembre
• Possibilités de prise en charge par la Confédération des coûts de vaccination en cas de pandémie de grippe (art. 34a LAMal)
Identique à la proposition du Conseil national
• Tarifs et prix, valeur du point tarifaire uniforme dans chaque canton (art. 43 LAMal)
Ce projet est encore en cours de discussion. La CSSS-CE veut évaluer une solution différenciée selon les cantons.
• Droit de substitution des médicaments (art. 52a LAMal)
Pour les médicaments contenant le même principe actif, la préparation prescrite doit coûter au maximum 10 % de plus que la moins chère. Par ailleurs, la marge de distribution, c’est-à-dire le supplément appliqué au prix de fabrique, doit être ramenée de 15 à 8 % (au lieu de 12 %).
• Baisse des tarifs en cas d’évolution des coûts supérieure à la moyenne (art. 55b LAMal)
Identique à la proposition du Conseil national
• Primes des assurés : principes (redistribution des taxes l’année où elles ont été perçues) (art. 61 LAMal)
Identique à la proposition du Conseil national
• Formes particulières d’assurance (durée du rapport d’assurance avec les franchises à option) (art. 62 LAMal)
Le rapport d’assurance doit durer deux années civiles au minimum. Le montant de la réduction des primes dépend de la durée du contrat.
• Participation aux coûts (art. 64 LAMal)
Relèvement de la quote-part à 20 %, possibilité d’une quote-part moins élevée uniquement pour les modèles de soins gérés
pour endiguer les coûts de la santé ont quasiment été vidés de leur contenu. Des réformes du droit ordinaire ont été préférées à des interventions urgentes et par conséquent limitées dans le temps. Elles visent à économiser jusqu’à 500 millions de francs. La commission a également rejeté la taxe de consultation et l’augmentation de la contribution à la réduction des primes de 200 millions de francs déjà écartées par le Conseil national. La commission a également refusé la proposition d’un conseil téléphonique obligatoire avant toute consultation médicale en arguant que nombre de caisses proposaient déjà cette prestation.
Substitution et marges plus réduites sur les médicaments La proposition du groupe Ineichen qui a échoué devant le Conseil national a été reprise et prévoit que si plusieurs médicaments contiennent le même principe actif, la préparation prescrite doit coûter au maximum 10 % de plus que la moins
chère. Par ailleurs, la marge de distribution doit être ramenée de 15 à 8 % (au lieu des 12 % décidés par le Conseil fédéral). Des économies de l’ordre de 120 à 130 millions de francs sont ainsi attendues.
Compromis sur les franchises et la quote-part Concernant la quote-part, la commission du Conseil des Etats a suivi la proposition du Conseil national qui exige qu’elle soit relevée de 10 à 20 %. Toutefois, les assurés qui adhèrent à un modèle de soins gérés ou de médecin de famille sont exclus de cette réglementation et continueront de payer seulement 10 % des coûts de leurs prestations médicales. Durant la session d’automne, le Conseil national a approuvé la conclusion de contrats d’une durée de trois ans pour les franchises à option supérieures à 300 francs. La commission de la santé du Conseil des Etats veut maintenant que les assurés optant pour une franchise plus élevée ne puisse changer ni de ca-
tégorie de franchise, ni d’assureur pendant deux ans. Celui qui, comme aujourd’hui, veut changer de caisse chaque année, doit choisir le modèle de franchise ordinaire de Fr. 300. Le conseiller aux Etats fribourgeois et président de la CSSS, Urs Schwaller (PDC), estime que les propositions débattues permettraient de réaliser 500 millions d’économies de plus que celles du Conseil national, avec quelque 150 millions de francs par an. Par ailleurs, les mesures relatives aux médicaments et à la quote-part ne feraient pas l’objet d’une loi fédérale urgente, mais seraient inscrites dans le droit ordinaire. Courant novembre, la commission prendra des décisions supplémentaires concernant le démarchage téléphonique, l’accélération de la mise en œuvre de la compensation affinée des risques et la quote-part lors de la délivrance de médicaments. Le projet sera débattu dans les deux chambres lors de la session d’hiver. (DHA)
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Soins gérés – accord entre les médecins et les assureurs La promotion des soins gérés est l’élément central de la révision ordinaire en cours de la LAMal. Les médecins et les assureurs sont tombés d’accord sur les éléments clés de la réforme visée. Ils veulent à présent, avec un positionnement commun, obtenir une marge de manœuvre contractuelle la plus vaste possible afin de garantir le succès pérenne d’un approvisionnement intégré innovant.
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ombreux sont ceux qui pensent que rien ne bouge dans le domaine de la santé, du fait que les différents acteurs concernés défendent leurs intérêts particuliers et bloquent ainsi les mesures politiques. Ce reproche, fondé pour de nombreux dossiers, ne l’est pas pour celui des soins gérés. Les médecins et les assureurs-maladie sont en effet sur le point de se mettre d’accord sur des éléments clés communs pour la promotion des soins gérés. Il appartient désormais aux politiques de saisir cette occasion et de faire avancer la réforme en tenant compte des positions communes des fournisseurs de prestations et des assureurs. Selon la FMH et santésuisse, les soins gérés doivent reposer sur les éléments clés suivants : • Les soins gérés doivent faire l’objet de conventions entre les fournisseurs de prestations et les assureurs (régissant entre autres la qualité et la transparence des coûts), entre les assurés et les assureurs, mais aussi entre les patients et les soignants (médecin, HMO, etc.). • Personne ne doit être contraint à s’affilier à un modèle de soins gérés. Le libre choix doit être garanti pour les patients, les assureurs et les fournisseurs de prestations. • Des incitations doivent être prévues pour tous les acteurs adhérant à un modèle de soins gérés. Celles-ci revêtiraient notamment la forme d’une quote-part diffé-
renciée pour les malades chroniques.
Libre choix, partenariat contractuel et qualité Pas plus les médecins que les assureurs-maladie ne sont favorables à l’obligation de contracter dans le domaine des soins gérés, et encore moins à la conclusion d’un contrat-cadre prescrit par l’Etat. Au contraire, les produits de soins gérés innovants, qui visent l’optimisation constante de l’approvisionnement médical, ne peuvent se développer que s’ils reposent sur une collaboration mutuelle, libre, partenariale et dont les modalités sont définies par contrat. Pour les médecins et les assureursmaladie, la liberté contractuelle est donc une condition impérative à la conclusion de toute convention de soins gérés. Toutes les modalités, comme par exemple le système d’indemnisation ou les principes de gouvernance, sont fixées par contrat. Les modèles qui seraient conclus sous la contrainte n’apporteraient aucune valeur ajoutée aux assurés. Les assurés, eux aussi, doivent pouvoir opter entre un modèle traditionnel incluant le libre choix parmi tous les fournisseurs de prestations admis et un produit de soins gérés leur donnant accès à des fournisseurs de prestations liés par contrat. Si les assurés, les assureurs et les fournisseurs de prestations se décident librement, en toute conscience et responsabilité, pour des soins gérés avec des coûts et une qualité transparents,
la volonté de collaborer durablement s’intensifiera, ce qui bénéficiera à tous les acteurs concernés.
Quote-part différenciée en guise d’incitation pour les assurés et les fournisseurs de prestations Quelque 20 % des assurés utilisent actuellement 80 % des recettes de primes. Il est essentiel de faire connaître les avantages des produits de soins gérés, qui offrent plus de qualité à des prix équitables aux malades chroniques et aux patients polymorbides. Mais pourquoi les assurés devraient-ils en partie renoncer à leur libre choix ? Les médecins et les assureurs-maladie s’accordent à dire qu’une quote-part différenciée est nécessaire comme pour les médicaments. Celle-ci doit être relevée d’une manière générale à 20 %. Les produits de soins gérés peuvent avoir une quote-part comprise entre 0 et 20 %. Durant sa session d’automne 2009, le Conseil national s’est d’ores et déjà prononcé, dans le cadre de la révision urgente de la LAMal, en faveur d’une augmentation de la quote-part à 20 %. Le Conseil des Etats s’y était déjà déclaré favorable précédemment dans le projet sur les soins gérés. La FMH et santésuisse regrettent que le Conseil national veuille fixer à 10 % la quote-part sur les prestations des médecins de famille et des gynécologues. Cette mesure leur apportera une surcharge administrative, non de meilleurs tarifs. De plus, elle affai-
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suisse invite également le Conseil des Etats, qui en délibèrera durant la session d’hiver, à limiter les exceptions à la quote-part de 20 % aux modèles de soins gérés. Dans le cas contraire, la politique se privera de l’un de ses principaux instruments de promotion de l’approvisionnement intégré.
De réelles économies grâce à des contrats plus longs Les assureurs et les fournisseurs de prestations sont d’accord pour dire que les produits de soins gérés ne doivent pas être d’abord un moyen de réduire les primes, atti-
Photo : Keystone
blirait l’incitation à un réel approvisionnement intégré tout au long de la chaîne de traitement. « Nous estimons que la quote-part différenciée ne doit pas être applicable à l’ensemble des médecins de famille », a précisé Felix Huber, responsable médical de mediX Zurich. « Elle devrait être réservée aux médecins collaborant avec des réseaux de soins gérés, qui se chargent de toute la coordination du traitement médical. Les patients seraient incités à solliciter de plus en plus de tels modèles, et à leur tour les médecins seraient encouragés à rejoindre ces réseaux. » En ce sens, santé-
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rant exclusivement des assurés jeunes et en bonne santé. Certes, les rabais de primes sont un argument important pour inciter les assurés à adhérer à de tels modèles, mais ils ne se justifient que si des économies de coûts réelles peuvent être réalisées sur les prestations fournies aux assurés. Si seules des personnes en bonne santé sont affiliées à ces modèles ou si des assurés les quittent dès qu’ils tombent malades, le potentiel d’économies est réduit à néant. Car s’il n’y a pas de coûts, il n’y a rien à économiser et partant pas de rabais à accorder. Donc si un assuré reste pendant un certain laps de temps – autrement dit aussi lorsqu’il est malade – dans un modèle de soins gérés, les chances de faire de vraies économies augmentent. Médecins et assureurs sont donc unanimes sur un point : une durée de contrat plus longue est indispensable dans les modèles de soins gérés pour empêcher la sélection des risques et réaliser de vraies économies.
Gel des admissions et compensation des risques
Médecins et assureurs sont parvenus à un accord : les réseaux de soins gérés doivent reposer sur des contrats à caractère facultatif passés entre partenaires.
Si le Parlement décide d’adopter un projet de soins gérés avec les éléments clés évoqués, tant les médecins que les assureurs-maladie seront favorables à la levée du gel des admissions. Ce dernier s’est en effet avéré inopérant ces dernières années pour juguler l’évolution des coûts. Les médecins avaient demandé que la compensation des risques soit affinée. Dès 2012, le nouveau critère de Séjour dans un hôpital/EMS au cours de l’année précédente entrera en vigueur. Ce critère permet de mieux représenter la morbidité des assurés et partant la structure de risque des assureurs. Les partenaires se sont mis d’accord sur la réalisation d’une évaluation et d’un contrôle d’adéquation dans les années qui suivront l’introduction de la nouvelle compensation des risques avant de discuter d’une optimisation supplémentaire de cet instrument. (MSH)
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Interview de Felix Huber, responsable médical de mediX Zurich
« La quote-part différenciée doit être réservée aux réseaux de soins gérés » Photo : màd.
des, par exemple, adhèreMonsieur Huber, la proraient alors plus volontiers à motion des soins gérés est ces nouveaux réseaux d’apsur toutes les lèvres. Bien provisionnement. Nous estique vous exploitiez vousmons que la quote-part difmême un tel modèle en férenciée ne doit pas être tant que responsable médiapplicable à l’ensemble des cal de mediX Zurich, vous médecins de famille comme êtes contre l’obligation de il en a été question ces dercontracter. Qu’est-ce qui nières semaines au Parles’oppose selon vous à ce que ment. Elle devrait être rédes assureurs et des médeservée aux médecins collacins soient contraints de borant avec des réseaux de proposer de tels modèles ? soins gérés, qui se chargent Les soins gérés ou les réde toute la coordination du seaux de soins gérés ne « L’obligation de fournir des soins gérés n’a pas traitement médical. Les pafonctionnent que si les mésa place en Suisse.» tients seraient incités à sollidecins qui y collaborent sont citer de plus en plus de tels très motivés, évaluent sans modèles, et à leur tour les médementer les incitations, pour les ascesse leurs prestations sous l’ancins seraient encouragés à rejoinsureurs et les fournisseurs de presgle des coûts et de l’utilité et sont dre ces réseaux. » tations, à proposer des modèles de prêts à s’occuper intensivement de soins gérés ? la coordination, de la qualité et de Sur quels points les assureurs et A l’heure actuelle, les assureurs l’optimisation permanente de l’aples fournisseurs de prestations pratiquent avant tout la sélection provisionnement médical. On ne vous approuvent-ils ? des risques. Si la compensation des peut y contraindre des médecins. La compensation affinée des risrisques est améliorée, ils chercheUne telle démarche ne peut être ques a déjà été adoptée, elle enront à acheter des prestations écosuivie et développée que dans des trera en vigueur en 2012. Mais elle nomiques et à conclure de plus en réseaux de médecins qui se constidevrait être améliorée en continu. plus de conventions avec des rétuent et s’organisent librement. En La quote-part différenciée devrait seaux d’approvisionnement intérevanche, il est possible de favoriêtre réservée aux réseaux de soins grés, qui leur permettront d’acser cette évolution avec des incitagérés. Les médecins et les assucroître véritablement leur rentations appropriées. reurs sont unanimes sur ce point. bilité. Quelques autres conditions Les caisses devraient, quant à elles, L’Association des médecins de fasont nécessaires pour garantir une chercher à acheter des prestations mille et de l’enfance Suisse souconcurrence équitable : le libre à un prix économique et conclure haite toutefois que la quote-part choix ainsi que des conventions de des conventions équitables avec les différenciée s’applique aux médesoins gérés entre les assureurs et réseaux de médecins. Mais oblicins de famille lors d’interventions un groupe de fournisseurs de presger les caisses à proposer de telles urgentes. tations. conventions ne fera pas progresLes soins gérés reposent sur le liser les soins gérés en Suisse. Nous bre choix. Pas plus les médeIl était question jusqu’à présent de ne voulons pas que les caisses procins que les assureurs ne sont la promotion de l’offre. Comment posent encore plus de modèles de contraints d’y adhérer. Des convenpeut-on inciter les assurés à desoins soi-disant « gérés » ou des motions de soins gérés doivent être mander ou à adhérer plus nomdèles de listes. Pour les caisses, ces passées entre les assureurs et un breux à ces modèles ? conventions doivent s’avérer lucragroupe de fournisseurs de presLes assurés doivent être incités à tives. tations. Sur tous ces points, nous opter pour ces modèles par l’insommes d’accord. (MSH) termédiaire de la quote-part difQuelles conditions-cadres le légisférenciée. Les patients polymorbilateur doit-il instaurer afin d’aug-
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Primes impayées et réductions de primes : le Conseil national présente un bon projet Comment maintenir la pression sur les assurés qui ne veulent pas payer leurs primes d’assurance-maladie sans pénaliser pour autant ceux qui ne peuvent effectivement pas les payer ? Dans le débat sur la suspension des prestations et la réduction des primes conformément aux articles 64a et 65 LAMal, le Conseil national a présenté au Conseil des Etats un bon projet avec ses décisions du 24 septembre 2009.
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epuis 2006, les assureursmaladie n’ont plus le droit, dès la réquisition de continuer la poursuite, de rembourser les factures portant sur des prestations médicales obligatoires à la charge de l’assurance de base pour les assurés ayant des arriérés de primes. Aussi, selon H+, l’association faîtière des hôpitaux de Suisse, les factures des hôpitaux en attente de règlement se chiffrent-elles à plus de 80 millions de francs par an. Ajoutées aux paiements en suspens des autres fournisseurs de prestations, l’addition se monterait à 140 millions de francs par an. Force est ainsi de constater que cette suspension des prestations n’a pas sensiblement amélioré la moralité de paiement des assurés. Conformément à la logique du système de réduction de primes, il appartient aux cantons de payer pour les assurés qui n’ont pas les moyens de s’acquitter de leurs primes. Les assureurs, quant à eux, assument le risque entrepreneurial pour les assurés qui contestent l’obligation de s’assurer et refusent de payer leurs primes.
Convention entre santésuisse et les cantons Les solutions du Conseil national consistent en l’indemnisation forfaitaire de 85 % des actes de défaut de biens pour les primes impayées (solution négociée entre santésuisse et les cantons ), et en la création de listes noires répertoriant les mauvais payeurs. A la demande du conseiller national Pierre Tripo-
nez (PRD/BE), le Conseil national a supprimé le passage qui prévoyait que les assureurs-maladie reversent aux cantons la moitié du produit issu de la gestion des actes de défaut de biens. Celle-ci permet aux assureurs-maladie de récupérer au maximum 5 % de la somme totale des actes de défaut de biens. La crainte que les assureurs-maladie empochent plus de 100 % des arriérés de primes grâce à l’argent versé par les cantons et au recouvrement des dettes n’est donc pas fondé. L’alinéa 5 stipule par conséquent que « L’assureur conserve les actes de défaut de bien et les titres équivalents, jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. »
Abrogation de la suspension des prestations ou listes noires ? Pour éviter qu’une abrogation générale de la suspension des prestations ne donne l’impression qu’il importe peu que l’on paie ou non ses primes d’assurance-maladie, le Conseil national a approuvé la proposition de Toni Bortoluzzi (UDC/ ZH) : « Al. 6bis Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré le rappel et la poursuite, liste à laquelle n’ont accès que les fournisseurs de prestations, les communes et le canton concerné. Les assureurs avisent le service cantonal compétent d’une éventuelle suspension de la prise en charge des coûts des prestations ainsi que de son annulation. » Les cantons ont donc la possibilité de clouer au pilori les
assurés qui pourraient sans autre payer leurs primes, mais qui ne le font pas. Cette mesure devrait faire bouger ceux qui ne paient leurs primes que lorsqu’ils ont besoin de prestations médicales. L’obligation d’annoncer impose une charge administrative non négligeable aux assureurs-maladie. Etant donné que les assurés ayant des arriérés de primes paient assez spontanément certaines de leurs primes, de telles listes sont rarement à jour en dépit du travail qu’elles génèrent et du respect de l’obligation d’annoncer. Le Parlement devra également décider, avant le vote final, si la suspension des prestations doit être abrogée de manière générale ou si elle doit être maintenue dans les cantons ayant dressé des listes noires comme le demande la motion Bortoluzzi.
Réductions de primes versées directement aux assureurs Le Conseil national a également décidé que les cantons verseront directement aux assureurs-maladie, au moyen d’une procédure uniforme pour toute la Suisse, les quelque 3,5 milliards de francs annuels de réductions des primes. Cette réglementation uniforme devrait aider les cantons et les assureurs à distinguer les assurés qui ne peuvent pas payer de ceux qui refusent de payer. De plus, la mise en œuvre uniforme dans toute la Suisse de la procédure de réduction des primes devrait faire baisser considérablement les coûts administratifs des cantons et des assureurs. (FSC)
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« Oui à la médecine de famille » Les médecins de famille lancent une initiative populaire fédérale « Oui à la médecine de famille ». Leurs revendications visent à maintenir la médecine de famille partout en Suisse, garantir des possibilités optimales d’examen et de traitement et éviter la pénurie de médecins. Si les requêtes sont justifiées, faut-il pour autant modifier la Constitution ?
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mille plus attrayante, afin que les jeunes médecins choisissent à nouveau cette spécialité. Ces revendications sont certes fondées. La mission et la place centrale des médecins de famille dans les soins primaires sont aussi indéniables. De même, une discussion sur la revalorisation de la médecine de premiers recours est inéluctable. Néanmoins, un nouvel article constitutionnel n’est pas indispensable.
Le texte de l’initiative (nouvel article 118b) Les médecins de famille proposent un nouvel article constitutionnel 118b, qui comprend des éléments discutables. S’il manque à l’évidence en Suisse une stratégie nationale en matière de soins de premier recours, la solution n’est pas d’ancrer dans la Constitution, isolément, un certain groupe professionnel, comme
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vec le vieillissement démographique, la quasi absence de relève et la demande croissante en soins de premier recours, la pénurie de médecins de famille guette. L’initiative populaire « Oui à la médecine de famille » veut stopper cette évolution, consolider et promouvoir la médecine de famille à long terme. De manière générale, elle veut rendre la profession de médecin de fa-
La médecine de famille doit à l’évidence être soutenue. Créer un article constitutionnel à cet effet n’est cependant pas la solution.
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les médecins de famille. Elle serait plutôt de concevoir un article constitutionnel de principe, qui fixe des indicateurs nationaux concernant les soins médicaux (y compris les soins de premier recours). Incontestablement, « la médecine de famille doit être encouragée et doit rester une composante essentielle des prestations de soins de base », mais toujours selon les principes d’une libre concurrence régulée. santésuisse défend d’ailleurs depuis plusieurs années déjà cette idée de soins primaires organisés autour du médecin de famille, à la fois pivot et gardien du système. Par contre, la taille réduite de la Suisse, la mobilité croissante et les progrès médicaux ont profondément modifié la notion de « répartition régionale ». Il n’est donc plus nécessaire que chaque village possède son propre cabinet médical pour assurer les soins médicaux. La question de la formation universitaire et postgrade ainsi que de la recherche clinique est quant à elle déjà réglée dans la loi sur les professions médicales. La mention concernant « les moyens de garantir l’accès à la profession de médecin de famille et de faciliter l’exercice de cette profession » est en revanche contraire aux principes défendus par santésuisse. L’extension des prestations est elle aussi problématique et, de manière générale, tout élément concernant les seuls médecins de famille doit être évité.
Les solutions Le médecin généraliste est au centre du système de soins La revalorisation de la profession de médecin de famille est certes nécessaire, mais elle doit avant tout passer par la définition d’une stratégie nationale des soins primaires. L’exemple des Pays-Bas et du Royaume-Uni, qui ont élaboré des projets explicites globaux de soins primaires, sont à ce titre instructifs. Les médecins généralistes y exercent en groupe
Initiative populaire fédérale « Oui à la médecine de famille » La Constitution fédérale est modifiée comme suit : Art. 118b (nouveau) Médecine de famille 1 Dans les limites de leurs compétences respectives, la Confédération et les cantons veillent à ce que la population dispose d’une offre de soins médicaux suffisante, accessible à tous, complète et de haute qualité fournie par des médecins de famille. 2 Ils encouragent la médecine de famille et veillent à ce qu’elle reste une composante essentielle des prestations de soins de base et constitue, en règle générale, la médecine de premier recours pour le traitement des maladies et des accidents et pour les questions d’éducation sanitaire et de prophylaxie. 3 Ils œuvrent à l’établissement d’une répartition équilibrée des médecins de famille entre les régions, créent des conditions propices à l’exercice de la médecine de famille et encouragent la collaboration avec les autres prestataires et institutions du domaine de la santé et du domaine social. 4 La Confédération légifère sur : • la formation universitaire, la formation postgrade et la recherche clinique en médecine de famille ; • les moyens de garantir l’accès à la profession de médecin de famille et de faciliter l’exercice de cette profession ; • l’extension et la rémunération appropriée des prestations de nature diagnostique, thérapeutique et préventive fournies par les médecins de famille ; • la reconnaissance et la valorisation du rôle particulier qu’assume le médecin de famille auprès des patients en termes de conseil et de coordination ; • la simplification des tâches administratives et les formes d’exercice de la profession adaptées aux conditions modernes. 5 Dans sa politique en matière de santé, la Confédération tient compte des efforts déployés par les cantons, les communes et les milieux économiques dans le domaine de la médecine de famille. Elle soutient leurs démarches en vue d’assurer l’utilisation économique des moyens et de garantir la qualité des prestations.
et sont au centre du système. Ils ont un rôle de gatekeeper, ils régulent et coordonnent l’accès aux soins spécialisés – situés à l’hôpital. Les réformes ont aussi renforcé leur responsabilité économique, en leur confiant des fonctions de gestion de ressources. Au Royaume-Uni, par exemple, les ressources sont décentralisées vers des instances de régulation, associant notamment les professionnels de santé : les Primary Care Trust, qui permettent de mettre en commun les ressources pour la formation continue, les programmes de promotion de la santé, l’éducation thérapeutique etc. Dans ces pays, les soins primaires sont largement assimilés à la médecine générale.
Le médecin généraliste assure le suivi des patients Le soutien financier au développement de la pratique en groupe et l’émergence de nouveaux rôles pour les infirmiers caractérisent les systèmes de ces pays. Des modèles, comme le Disease Management, le Case Management et l’éducation thérapeutique, doivent eux aussi être plus largement répandus. Le médecin y assure le suivi des patients tout au long de leur parcours thérapeutique et coordonne les soins. Mieux reconnue, la profession de médecin de famille devient plus attrayante. Mais, c’est certain, un article constitutionnel consacré aux seuls médecins de famille ne règlera pas le fond du problème. (MHI)
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