PP 4502 Solothurn
santésuisse Römerstrasse 20 Case postale 1561 4502 Soleure
3/10
FOCUS
MiseauPoint Les réseaux de soins intégrés
Il ne faut pas avoir peur des soins intégrés (Managed Care) En Suisse, les réseaux de soins intégrés (RSI) font figure de success story depuis vingt ans déjà. Pourtant, le projet de révision de la LAMal concernant les soins intégrés (« Managed Care ») suscite des réticences chez de nombreux intéressés. Les assureurs prennent ces craintes au sérieux, même s’ils sont convaincus qu’elles sont infondées et qu’elles peuvent être désamorcées à renforts d’informations et d’arguments. Les soins intégrés se proposent en premier lieu d’améliorer la qualité. Les assureurs en attendent ensuite une atténuation de la hausse des coûts.
En Suisse, les réseaux de soins intégrés (« Managed Care ») sont un succès depuis vingt ans. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : selon l’OFSP, 30 % des assurés avaient opté en 2008 pour un modèle avec choix limité du médecin. Aujourd’hui, 12 % des assurés ont choisi des modèles de soins intégrés au sens strict du terme, soit des réseaux de médecins. La réforme décidée par le Conseil national est censée donner un coup de pouce supplémentaire à ces réseaux, qui sont souvent le fruit d’une initiative conjointe des médecins et des assureurs. Une des clés de la réussite a été et reste le caractère facultatif. Il n’existe aucune obligation – ni pour les patients, ni pour les médecins, ni pour les caisses-maladie – d’adhérer à de tels modèles. Rien ne coûte plus cher que la mauvaise qualité
Les soins intégrés s’apparentent à une médecine bon marché, tel est le premier reproche adressé au Managed Care. Il faut se débarras-
ser du mythe qui voudrait qu’une qualité supérieure coûte forcément plus cher. C’est en réalité le contraire qui se vérifie. Rien n’est en effet plus coûteux que la mau-
vaise qualité – il n’est qu’à penser à la multiplication des traitements et des examens complémentaires inutiles. Celui qui prétend que les soins intégrés est une médecine bon mar-
Piliers de la réforme Le Conseil des Etats délibèrera de ce paquet à la prochaine session d’automne. La réforme entrera en vigueur probablement le 1er janvier 2010. Dans la réforme adoptée par le Conseil national, tous les intéressés ont une obligation particulière : • Quote-part des patients En s’engageant à toujours consulter au préalable un médecin de leur réseau de soins intégrés, les patients bénéficient d’une quote-part maximale inférieure. Le réseau des soignants coordonne toutes les mesures de traitement. Les assurés qui ne veulent pas s’engager à limiter le libre choix du médecin paient une quote-part deux fois plus élevée. • Coresponsabilité budgétaire pour les médecins Les médecins faisant partie des réseaux de soins intégrés assument une coresponsabilité budgétaire. Autrement dit, si leur réseau affiche un déficit, ils en supportent une partie. A l’inverse, si le réseau gère bien son budget, les médecins participent au bon résultat. La coresponsabilité budgétaire représente donc un risque, mais aussi une chance. Le rôle du médecin de famille qui suit les patients tout au long de la chaîne de traitements est revalorisé et la qualité des soins est placée au premier plan. • Obligation pour les assureurs d’offrir des modèles de soins intégrés Les assureurs-maladie sont aussi prêts à quelques compromis : dans un délai transitoire de trois ans, ils s’engagent à proposer une ou plusieurs assurances liées aux réseaux de soins intégrés. Mais la réforme ne doit pas supprimer un facteur de succès des soins intégrés : si les assureurs ont l’obligation d’offrir une telle forme d’assurance, ils doivent pouvoir continuer à proposer leurs propres réseaux de soins intégrés.
miseaupoint focus 3 | 2010
ché, occulte les vrais problèmes en usant d’un argument massue éculé : dans un système où les ressources sont limitées, il n’est pas éthique de se comporter comme si elles étaient illimitées. Année après année, les traitements superflus induisent des coûts supplémentaires de quelque trois milliards de francs (Domenighetti & Pipitone 2002). L’objectif doit être de proposer au patient une médecine optimisée, non une médecine offrant un maximum de soins, à un coût maximal. Bien que le canton de Vaud enregistre des coûts par tête environ un tiers plus haut que le canton de Saint-Gall, les résultats des traitements ne permettent pas de conclure à une qualité supérieure. Les modèles de soins intégrés actuellement connus génèrent des économies de 10 à 20 % – sans que la qualité en pâtisse. Au sein des RSI, le libre choix du médecin est conservé
Beaucoup craignent, avec le nouveau modèle, de ne plus pouvoir aller chez leur médecin de famille habituel. Cette crainte conduit à une deuxième critique : les soins intégrés signent la fin du libre choix du médecin ! Or, ce n’est pas vrai. L’assuré qui opte pour un contrat d’assurance
de soins intégrés limite certes le libre choix de son médecin, mais il peut, au sein du réseau, choisir entre plusieurs fournisseurs de soins. Si le patient n’est pas satisfait du choix offert par le réseau, il peut le quitter pour un autre réseau de soins intégrés – proposé par son assureurmaladie ou par un autre. A l’avenir, les assurés demanderont aussi plus souvent à leur médecin de famille s’il est affilié à un réseau de soins, ce qui aura pour effet favorable de développer ces modèles. Assureurs et médecins ont donc un intérêt commun à en élargir l’éventail, afin de présenter des offres attrayantes aux assurés. Meilleure qualité grâce à des méthodes rationnelles
La « qualité a un prix » rappellent les sceptiques qui soutiennent que la responsabilité budgétaire conduit à privilégier les intérêts économiques, au détriment de la qualité des soins médicaux. Le troisième reproche est en effet le suivant : les soins intégrés conduisent au rationnement. Certes, on attend des soins intégrés qu’ils génèrent des économies de coûts. Mais ces économies ne se font pas sur le dos des patients, en lésinant sur la qualité des soins. Dans un ré-
seau de soins intégrés, les prestations ne sont pas rationnées ; en revanche, le travail s’effectue de manière plus rationnelle. Grâce aux structures et aux processus prédéfinis, le patient accède plus rapidement à l’itinéraire thérapeutique adéquat et peut être ainsi soigné de manière optimale. Le réseau convient avec l’assureur d’un budget global annuel pour l’ensemble de ses patients. Ceux-ci n’ont donc pas à redouter que les traitements s’arrêtent en octobre, car il n’y a pas de budget individuel par patient. Aucun réseau de soins intégrés ne peut d’ailleurs se permettre d’offrir des prestations de mauvaise qualité sous peine de voir l’intégralité des patients passer à la concurrence. De plus, des organismes de certification, comme la Fondation Equam, mesurent et garantissent la qualité des prestations fournies par les réseaux de soins intégrés à l’aide de quelque 400 indicateurs clairement définis (efficacité du traitement, accès aux soins, satisfaction des patients) et agissent en toute transparence. Conclusion : la qualité offerte par les réseaux de soins intégrés augmente et l’on ne saurait en aucun cas parler de médecine à deux vitesses ! (GPA)
FAIT
IDEE REÇUE
MODELES D‘ASSURANCE CHOISIS
«˙EST-CE ENVISAGEABLE POUR VOUS D‘ETRE ASSURE DANS LE CADRE D‘UN MODELE DE SOINS GERES˙?˙»
14% 30,0% 38,7%
10% 58%
0,1% 18% 31,2% FRANCHISE ANNUELLE ORDINAIRE
ASSURANCE-BONUS
NON
FRANCHISES ANNUELLES A OPTION
LIMITATION DU LIBRE CHOIX DU MEDECIN (PAR EX. HMO)
NE SAIT PAS
SOURCE: T11.05, STATISTIQUE DE L‘ASSURANCE-MALADIE OBLIGATOIRE 2008, OFFICE FEDERALE DE LA SANTE PUBLIQUE (N = 7,7 MIO.)
EST DEJA ASSURE(E) DANS UN MODELE DE SOINS GERES OUI
SOURCE: INSTITUT DE RECHERCHE GFS, MONITEUR DE LA SANTE 2010 (N=1200)
Les soins intégrés se caractérisent par la qualité et la coordination des soins, non par la perte du libre choix! 30 % des assurés optent effectivement pour la limitation du libre choix du médecin et en sont très satisfaits mais – et l’erreur est de taille – seuls 10 % croient avoir déjà limité leur libre choix. La raison est simple : les assurés ont en mémoire la qualité des soins et la baisse des primes, non la restriction du libre choix du médecin.
impressum edition santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, Case postale, 4502 Soleure Redaction Département Politique et Communication, Case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 42 83, Fax 032 625 41 51, E-Mail : redaktion@santesuisse.ch, Page d’accueil : www.santesuisse.ch Production Vögeli AG, Langnau i.E.
miseaupoint focus 3 | 2010