infosantésuisse Nr. 02/2011 deutsch by santésuisse

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info santĂŠsuisse

Die Fallpauschalen kommen

Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

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Der Datenschutz ist eine Kernkompetenz der Krankenversicherer. Medizinische Daten von Patienten werden heute und erst recht in Zukunft streng geschützt. Auf Reportage bei Visana.

Die Prämienzahler werden von den Kantonen zur Kasse gebeten. Spitzenreiter ist Basel Stadt mit plus 7,6 Prozent. Welche Kantone wälzen ihre Kosten wie ab? Unsere Grafik schafft Klarheit auf einen Blick.

Wo man steht und was es noch braucht, damit Spitäler gut mit SwissDRG starten, wurde in der Westschweiz untersucht. Die Diagnose zeigt: öffentliche Spitäler sind besser vorbereitet als Privatspitäler.

Inhalt Fokus

4 SwissDRG: Der Systemwechsel kann gelingen 6 Die systematische Datenübermittlung vereinfacht die Rechnungskontrolle 9 Wissen zu SwissDRG im Zeitraffer 10 Das unverzichtbare Glossar zu SwissDRG 12 Die Prämienzahler werden von den Kantonen zur Kasse gebeten 14 Wie gut sind die Westschweizer Spitäler auf SwissDRG vorbereitet? Gesundheitswesen Schweiz

1 6 Die Zahl der Pflegebedürftigen verdoppelt sich bis 2030 18 Die Koordination ärztlicher Behandlungen ist in der Schweiz ungenügend 19 Die MKK senkt ihre Prämien um 9,5 Prozent. Der Präsident erklärts Rubriken

2 0 Service: Neue E-Learning-Angebote zu SwissDRG 20 Aus aller Welt: eHealth stösst in Europa zunehmend auf Interesse 21 Bild des Monats: Die äussere Erscheinung zwischen Traum und Albtraum

Nr. 2, mai 2011. Erscheint sechsmal jährlich Abonnementspreis Fr. 54.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Silvia Schütz, Abteilung Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 41 53, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Rub Graf-Lehmann, Murtenstrasse 40, 3001 Bern Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout und grafiken: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Prisma/santésuisse ISSN 1660-7228

Ein Schritt in die Modernität Noch acht Monate dauert es bis zur Einführung von SwissDRG. Es gibt noch viel zu tun, doch der Systemwechsel wird kommen – für alle und schweizweit. Die neue Spitalfinanzierung erschöpft sich nicht mit der Einführung von SwissDRG. Sie ist lediglich der Startschuss für weiterreichende Umgestaltungen. Dass neu schweizweit ein Preis für Leistungen bezahlt wird und nicht einfach Kosten von Behandlungen übernommen werden, ist ein Meilenstein. Dass ein Patient schweizweit das Spital frei wählen kann, macht die kantonale Spitalplanung im Prinzip überflüssig und mittelfristig genauso die 26 hoheitlichen Trutzburgen im Spitalreich Schweiz. Ab 2012 bietet sich die Chance, überkommene Strukturen aufzuheben und ein modernes Zeitalter einzuläuten. Denn ein System, in das wir alle jährlich Milliarden von Prämien- und Steuergelder stecken, kann sich nicht darauf beschränken, unzählige, wertvolle und wichtige Gesundheitsleistungen zu erbringen, sondern es ist auch für einen effizienten Umgang mit den Mitteln und eine gute Lebensqualität verantwortlich. Dass dieser Wechsel nicht reibungslos geschieht, liegt auf der Hand (S. 4). Die Kantone fürchten Mehrausgaben und haben diese bereits auf die Prämienzahler abgewälzt (S. 12). Patienten und Pflegende sehen die Qualität der Behandlung in Gefahr und übersehen dabei, dass Fallpauschalen in der Schweiz schon seit über zehn Jahren gang und gäbe sind (S. 14). Die Spitäler berufen sich auf den Datenschutz, um zu verhindern, dass sie Diagnosen für die gesetzlich vorgeschriebene Rechnungskontrolle an die Krankenversicherer liefern müssen. Sie blenden aus, dass der sorgfältige Umgang mit besonders schützenswerten Daten bereits eine Kernkompetenz der Krankenversicherer ist und bleiben wird (S. 6). Und sie vergessen: ohne Rechnungskontrolle ist das ganze System für die Katz. Worum es bei der Spitalfinanzierung und SwissDRG geht und welches die wichtigen aktuellen Fragen sind, erfahren Sie in diesem Heft. Falls Sie mehr über die Fallpauschalen selbst erfahren möchten, empfehlen wir Ihnen infosantésuisse 8/2009. Es ist für Abonennten auf der Homepage von santésuisse aufgeschaltet. Wir wünschen spannende Lektüre!

3 | Editorial 2/11

Silvia Schütz Chefredaktorin infosantésuisse

Kantone, Spitäler und Versicherer stehen in der Pflicht

Der Systemwechsel 2012 hat gute Chancen zu gelingen Die Kantone haben ihren Anteil an der Vergütung in der neuen Spitalfinanzierung geregelt. Nun stehen die Spitäler in der Pflicht, den Versicherern die für die Rechnungskontrolle nötigen Daten zur Verfügung zu stellen.

ten System zurück. Dies zeigte eine Umfrage des Deutschen Krankenhausinstituts. Die Vorbereitungsarbeiten zur Einführung von SwissDRG (Diagnosis Related Groups) verlaufen nach Plan. SwissDRG wird aber nicht von Anfang an sämtliche (Rand-)Bereiche und Sonderfälle der medizinischen Behandlungen abdecken. Das ist nicht der Anspruch und nicht notwendig, da es sich um ein lernendes System handelt.

Die neue Spitalfinanzierung ist keineswegs Neuland. Bereits heute rechnen alle Spitäler im Bereich der Unfall-, Militärund Invalidenversicherung ihre stationären Leistungen nach Fallpauschalen ab. Und in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) entschädigen die Krankenversicherer seit mehreren Jahren die Spitäler der Westschweiz, des Kantons Bern und die meisten der Zentralschweizer Spitäler nach Fallpauschalen und Diagnosegruppensystemen. Bereits seit 2003 rechnen Spitäler und Kliniken in Deutschland mit Fallpauschalen ab und wollen mehrheitlich nicht mehr zum al-

Mehrfachrolle der Kantone problematisch

Die neue Spitalfinanzierung bestimmt, dass die Vergütung zwischen Kantonen und Krankenversicherern auf mindestens 55 Prozent für die Kantone (Steuerzahler) und maximal 45 Prozent für die Krankenversicherer (Prämienzahler) aufgeteilt wird. Die Werte müssen innerhalb einer Übergangszeit von fünf Jahren erreicht sein. Ein Kanton darf mehr als 55 Prozent pro Fallpauschale bezahlen, wenn er die Prämienzahler entlasten möchte. Weil der Vergütungsteiler grund-

Neuerungen aus Sicht der Betroffenen Aus Sicht der Krankenversicherer

Aus Sicht der Kantone

Aus Sicht der Versicherten und Prämienzahler • Versicherte könnten auch mit der Grundversicherung ins (gelistete) Privatspital. Medikamente, Unterbringung und Verpflegung sind ebenfalls in den Fallpauschalen enthalten. Es gibt keinen Unterschied mehr zwischen privaten und öffentlichen Spitälern. (Aktuell: An Privatspitäler, die sich auf der Spitalliste befinden, zahlt die OKP die vertraglich vereinbarten Preise.)

• Neu zahlen Krankenkassen auch an die • Neu zahlen die Kantone auch an die LeisInvestitionen der öffentlichen Akut-Spitungs- und Investitionskosten der Privatspitäler. Bezahlt werden Investitionen, die täler mit einem Vergütungsteiler von mines braucht, um die OKP-Leistungen zu destens 55 Prozent. erbringen (z.B. Operationstische, Geräte, (Aktuell: Kantone zahlen allenfalls auf freiMedikamente und Immobilien). Der mawilliger Basis an die Investitionen und Leisximale Vergütungsteiler* beträgt 45 Protungen der Privatspitäler.) zent. • Die Kantone zahlen universitäre Lehre und (Aktuell: Krankenversicherer zahlen Forschung (wie bisher) und neu an die nicht 50 Prozent der Betriebskosten, die anfaluniversitäre Lehre (Gesundheitsberufe) nur len, um OKP-Leistungen zu erbringen.) noch ihren Anteil gemäss Vergütungsteiler*. • Für die freie Arztwahl, den Hotelkomfort • Neu zahlen Krankenkassen an die In(halbprivate bzw. private Unterbringung) • Der Wohnkanton eines Patienten überweist vestitionen der privaten Spitäler mit sowie die garantierte 1-Bett- bzw. 2-Betseinen OKP-Beitrag an denjenigen Kanton, dem maximalen Vergütungsteiler* von tenwahl schliesst er nach wie vor eine in dem sich der Versicherte aufgrund der 45 Prozent. Zusatzversicherung ab. künftigen freien Spitalwahl behandeln lässt. (Aktuell: Die Leistungen der PrivatspitäDer Wohnkanton bezahlt höchstens seinen • Das Portemonnaie wird durch die Spiler sind aus OKP und teilweise aus der eigenen, kantonsüblichen Tarif. Den allfältalfinanzierung bzw. durch die von den Zusatzversicherung [inkl. Investitionen] ligen Preisunterschied muss der Versicherte Kantonen gewählten Vergütungsteiler in finanziert.) selbst bezahlen oder durch eine Zusatzversi19 Kantonen zusätzlich zum Teil massiv • Neu: Krankenkassen zahlen an die nichtcherung abdecken. belastet. universitäre Lehre (Gesundheitsberufe). (Aktuell: Die Kanton bezahlten nichts an die Die Krankenversicherer rechnen mit Kosten von Versicherten, die ohne mediziMehrkosten. nischen Grund ein ausserkantonales Spital • santésuisse rechnet aufgrund der Ändeaufsuchten. Ausnahmen: Notfälle und merung der Spitalfinanzierung mit Mehrdizinisch notwendige, ausserkantonale Beausgaben zwischen 150 und 650 Milliohandlungen. Der Kanton übernimmt seinen nen Franken. Anteil an den Kosten des Leistungserbringers.) Die Kantone rechnen mit Mehrausgaben von rund 1,5 Mrd. Franken, weil sie neu an die Privatspitäler zahlen und die freie Spitalwahl mitfinanzieren. Diese Schätzung ist gemäss santésuisse massiv zu hoch. *Begriffserklärungen siehe Glossar Seiten 10/11

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PREISBILDUNG IN DER NEUEN SPITALFINANZIERUNG HEUTE (ÖFFENTLICHE SPITÄLER)

VOLLKOSTEN

AB 2012 (ÖFFENTLICHE UND PRIVATE LISTENSPITÄLER)

GEMEINWIRTSCHAFTLICHE KOSTEN''KANTON

GEMEINWIRTSCHAFTLICHE KOSTEN' KANTON

UNIVERSITÄRE LEHRE UND FORSCHUNG' KANTON

UNIVERSITÄRE LEHRE UND FORSCHUNG''KANTON

INVESTITIONEN

KANTON MIND. 50%

ANRECHENBARE KOSTEN* VERSICHERER MAX. 50%

KANTON MIND. 55% PREIS** (INKL. INVESTITIONEN = ANLAGENUTZUNGSKOSTEN FÜR KVG-LEISTUNGEN UND NICHT-UNIVERSITÄRE AUSBILDUNG)

VERSICHERER MAX. 45%

* Die anrechenbaren Kosten teilen sich Kantone (mindestens 50 Prozent) und die Krankenversicherer mit maximal 50 Prozent. ** Der Preis einer Behandlung basiert ab 2012 auf Fallpauschalen plus den Investitionen (= Anlagenutzungskosten für KVG-Leistungen). Die Versicherer zahlen maximal 45 Prozent, der Kanton mindestens 55 Prozent.

sätzlich Auswirkungen auf die Prämien hat, mussten ihn die Kantone bis Ende März 2011 bekannt geben. Fazit: 19 Kantone entschieden sich mit der Wahl ihres Vergütungsteilers für eine Mehrbelastung der Prämierzahler und schonten die Steuerzahler. Auch die Spitallisten sind nun bekannt. An erster Stelle der Vergütungsteiler, aber auch die Spitallisten haben letztlich einen viel grösseren Einfluss auf die Prämien- und Steuerbelastung 2012 als die eigentlichen Preisverhandlungen zwischen den Krankenversicherern und den Spitälern. Investitionskosten schlagen am meisten zu Buche

santésuisse, der Verband der Schweizer Krankenversicherer, hat auf der Datenbasis 2008 eine gesamtschweizerische Mehrbelastung in der Grundversicherung – abhängig vom gewählten Vergütungsteiler – von 150 Millionen bis maximal 650 Millionen Franken bzw. rund drei Prämienprozenten berechnet. Der Löwenanteil geht auf das Konto der Investitionskosten, die in die Fallpauschalen einbezogen werden; bisher wurden die Spitalbauten von den Kantonen alleine finanziert. Neu wird auch die nichtuniversitäre Ausbildung über die Fallpauschalen finanziert (siehe Grafik). Von Kanton zu Kanton unterschiedlich sind die Auswirkungen der Zusammensetzung der Spitallisten sowie die Auswirkungen aus der Anpassung des Vergütungsteilers. Nachdem alle Kantone ihren Anteil an den Kosten verbindlich festgelegt haben, lässt sich feststellen: Am meisten steigen die Prämien mit +7,6 Prozent im Kanton Basel-Stadt, gefolgt von Appenzell Innerrhoden (+6,1 Prozent), Nidwalden (+5,2 Prozent) und Zürich (4,9 Prozent). Schweizweit werden rund 350 Millionen Franken auf die Prämienzahler abgewälzt. Die in den Kantonen laufende Bereinigung der Spitallisten und die Festlegung des Vergütungsteilers* zeigen, dass die Mehrfachrolle der Kantone als Spitalplaner, Spitalbetreiber, Spitalzulassungs- bzw. -aufsichtsbehörden nicht konfliktfrei ist. Die Versicherer erwarten, dass die Kantone sich bewusst sind, dass sie nicht die Interessenvertreter der Spitäler oder des Finanzdirektors sind, sondern der Prämienzahler.

Knackpunkt Datenschutz

Es versteht sich von selbst, dass mit strengen Datenschutzmassnahmen der Zugriff Unberechtigter auf die Rechnungsdaten – auch durch Mitarbeitende innerhalb der Versicherer – verhindert werden muss. Bei jährlich mehr als 70 Millionen Leistungsabrechnungen steht der Datenschutz für die Krankenversicherer ausser Frage. Unlängst haben die kantonalen Datenschützer die Einzelprüfung der Spitalrechnungen durch die Versicherer als nicht notwendig bezeichnet. Die Datenschützer argumentieren, dass die stichprobenartige Rechnungsprüfung mit einer nachträglichen Kodierrevision ausreichend sei. Diese Argumentation ist für die Krankenversicherer nicht akzeptabel, weil die Kodierrevision nur mit anonymisierten Daten erfolgt. Eine nachträgliche Korrektur falsch ausgestellter Rechnungen ist damit unmöglich, die Geprellten wären die Prämienzahler. Die Krankenversicherer benötigen gemäss dem gesetzlichen Auftrag, der insbesondere die Prüfung und Berechnung der Leistungspflicht gemäss Krankenversicherungsgesetz und die Wirtschaftlichkeitskontrolle umfasst, die Diagnose, die Nebendiagnose und Prozeduren – aber nicht die ganze Krankengeschichte – um ab 2012 die Spitalrechnungen verarbeiten zu können. Sind aufgrund der Rechnungsprüfung genauere Angaben nötig, gehen zusätzliche Daten ausschliesslich an den vertrauensärztlichen Dienst. Dieser soll von organisatorischen Aufgaben des Datenschutzes möglichst entbunden sein. Hingegen ist es sinnvoll, dass er als «Datenschützer» im Zusammenhang mit Arztberichten, Operationsberichten, Fotos usw. eingesetzt wird. Stefan Kaufmann, Direktor von Santésuisse und Vizepräsident der SwissDRG AG

*Begriffserklärungen s. Glossar S. 10/11

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SwissDRG: Die systematische, elektronische Datenübermittlung vereinfacht die Rechnungskontrolle und schont das Portemonnaie der Prämienzahler

«Administrative Abläufe werden für Spital und Versicherer viel einfacher» Die systematische, elektronische Datenübermittlung vom Spital an die Versicherer bringt Vorteile für alle. Der Datenschutz wird dadurch nicht gelockert. Ein Augenschein bei Visana.

«Guten Morgen, bitte hier eintragen, Sie erhalten einen Badge und werden abgeholt», sagt die nette Dame am Empfang am Visana-Hauptsitz in Bern. Anschaulicher kann ein Meeting zum Thema Datenschutz wohl kaum beginnen. Nicht nur der Schutz vor unberechtigtem Zutritt greift, sondern auch der Schutz vor der mündlichen Datenweitergabe: die zu unterzeichnende Schweigepflichtserklärung wurde der Besucherin bereits im Vorfeld des Treffens zugestellt. Der am Empfang angegebene «interne Kontakt» heisst Hanspeter Pulfer Schöni, ist Datenschutzverantwortlicher von Visana und Besitzer eines Badges, der zwar viele Türen zu öffnen vermag, aber nicht alle: Vor der massiven Drehtür zum grossen Serverraum ist Endstation. «In diesem Raum sind unter anderem die elektronisch übermittelten oder eingescannten Rechnungen abgelegt», erklärt Hanspeter Pulfer Schöni. Sie enthalten Angaben zum Versicherten und zum behandelnden Arzt, Versichertennummer, Konsultati-

Raffaella D’Amore: «Die elektronische Übermittlung von Daten erleichtert die Arbeit für alle Beteiligten und gefährdet den Datenschutz nicht.»

onsdauer, verschriebene Medikamente und manchmal auch den ICD-10 Code. ICD ist ein von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenes Diagnose-Schlüsselverzeichnis, das weltweit zur Klassifikation medizinischer Diagnosen eingesetzt wird. Physisch getrennt, in einem anderen Gebäude, werden die viel weiter reichenden medizinischen Daten der Patienten gelagert, etwa die Arztberichte mit aufgeführten Behandlungen und weitere Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten. Sie werden auf Anfrage der Krankenversicherer für die detaillierte Rechnungskontrolle vom Leistungserbringer an den Vertrauensärztlichen Dienst geliefert. Der Datenschutz ist seit Langem eine Kernkompetenz der Krankenversicherer

Mario Fregonese: «Wenn Krankenversicherer kontrollieren sollen, ob die Mischung, die aus dem Mixer fliesst, stimmt, muss er schon wissen, welche einzelnen Komponenten oben hineingesteckt werden.»

Zutrittskontrolle und die getrennte Aufbewahrung der Patientendaten sind nur zwei einer Fülle von Massnahmen, die Krankenversicherer aufgrund des Datenschutzgesetzes schon seit Langem zu erfüllen haben1. Diese reichen vom Schutz der Datensysteme über «die Einhaltung des Verwendungszwecks» – konkret: die Angaben dürfen nur zur Kontrolle der Rechnungen eingesetzt werden – bis zur Zugangskontrolle für unberechtigte Personen. Auch die Pflicht zur pseudonymisierten Aufbewahrung der diagnosebezogenen Daten ist im Gesetz festgeschrieben2. Und Art. 59 Abs. 1bis KVV spricht ebenfalls eine eindeutige Sprache: Die Versicherer müssen für die Bearbeitung der diagnosebezogenen Daten die erforderlichen technischen und organisatorischen datensichernden Massnahmen treffen. Darum kümmert sich bei Visana im Ressort Schaden Mario Fregonese, Leiter Fachsupport Informatiksystem. Er und sein Team regeln die Zugriffsberichtigungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf die Kernsysteme und auf die elektronisch übermittelten Rechnungsdaten. Die Art der Zugriffsberechtigung ist abhängig von der so genannten «Rolle» des Mitarbeiters. Die Rollenzuteilung erfolgt aufgrund der Stellenbeschreibung. Dass bei Visana insgesamt 127 «Rollen» existieren, illustriert, wie detailliert die Zugriffsrechte geregelt sind. Grundsätzlich gibt es vier voneinander getrennte Bereiche: solche, die für alle Visana-Mitarbeitenden zugänglich sind, solche, die nur für die Mitarbeitenden des Ressorts Schaden freigegeben sind und zwei Bereiche, auf die nur

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Hanspeter Pulfer Schöni. Auch Visana-CEO Peter Fischer würde, falls er Informationen bräuchte, keinen Bericht von Arthur Krähenbühl erhalten, sondern nur eine Empfehlung. Systematische, elektronische Datenübermittlung ab 2012

Wie Visana mit besonders schützenswerten Daten umgeht

Auf dem Visana-Modellplan zum Datenschutz ist die dritte Stufe orange eingefärbt. Auf dieser Stufe können besonders schützenswerte Daten eingesehen werden (z.B. Diagnosen, aber keine Arztberichte). Der Vertrauensärztliche Dienst gehört dem vierten, auf dem Visana-Datenschutzplan rot gefärbten Bereich an. Er ist der am strengsten geschützte Bereich und unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht. Zugriff haben hier einzig Mitarbeitende des Vertrauensärztlichen Dienstes und fallbezogen ausgewählte Fachpersonen. Ein externes, separates Postfach sorgt dafür, dass vertrauensärztliche Unterlagen nie in den normalen Postkreislauf gelangen. «Die Berichte und Auskünfte zuhanden des Vertrauensärztlichen Dienstes werden im eigenen, zutrittsgeschützten Archiv aufbewahrt. Einzig Assistentinnen des Vertrauensärztlichen Dienstes haben Zutritt zu diesem Archiv. Anfragen von Gruppenleitern beantwortet das Team der Vertrauensärzte mit einer Empfehlung, die aufgrund der ärztlichen Berichte erstellt wird. Dadurch wird garantiert, dass medizinische Daten das Büro des Vertrauensarztes nie verlassen. «Viele meinen, Datenschutz funktioniere nach dem Prinzip Käseglocke: schützenwerte Daten würden hermetisch wie mit einer Käseglocke von der Umwelt abgeschlossen – drunter herrsche dann Gewusel. Stimmt nicht, auch die abgeschlossenen Bereiche sind durchstrukturiert und mit detaillierten Berechtigungen ausgestattet», sagt Dr. med. Arthur Krähenbühl, Leiter des Vertrauensärztlichen Dienstes von Visana. «Jede Person erhält nur diejenigen Daten, die sie braucht, um arbeiten zu können», ergänzt der Datenschutzverantwortliche

Fotos: Silvia Schütz

wenige ausgewählte Spezialisten aus dem Ressort Schaden und dem Vertrauensärztlichen Dienst Zugriff haben. Mitarbeitende aus dem ersten Bereich erhalten keine medizinischen Informationen und können keine Leistungen verarbeiten. Mitarbeitende aus dem zweiten Bereich können Papierrechnungen sowie elektronische Rechnungen kontrollieren, verarbeiten und zur Auszahlung freigeben. Die Rechnungskontrolle ist ein gesetzlicher Auftrag der Krankenversicherer, den sie ausführen müssen. Pro Jahr werden gemäss Branchenzahlen dank der Rechnungskontrolle gesamtschweizerisch über eine Milliarde an Prämiengelder gespart, die Versicherten zahlen dadurch fünf Prämienprozent weniger.

Raffaella D’Amore, Leiterin Leistungssupport, befasst sich intensiv mit der neuen Spitalfinanzierung und vor allem mit der viel diskutierten Rechnungsprüfung ab 2012. «Neu ist nicht der Inhalt, sondern die Technik: die stationären Rechnungen der Spitäler werden künftig standardisiert elektronisch einlaufen und nicht wie heute vorwiegend auf Papier», erklärt sie. Auch Kostengutsprachen werden ab 2012 in elektronischer Form erfolgen. Wer in einer Diskussion systematische, elektronische Datenübermittlung sagt, hört zwangsläufig die Replik «gefährdeter Datenschutz!» Die Aufregung rund um die künftige Lieferung der Daten kann Raffaella D’Amore nicht nachvollziehen. Um Rechnungen unter dem neuen Fallpauschalensystem kontrollieren zu können, sind Informationen zu den Diagnosen notwendig. «ICD-10 Diagnosecodes, verschriebene Medikamente und die Zahlstellennummer des Arztes, die Auskunft über sein Spezialgebiet gibt, liefern bereits heute viele Informationen und werden bereits heute unter strengen rollenbasierten Datenschutzrichtlinien verarbeitet», sagt D’Amore. Die Diskussion um die Übermittlung der SwissDRG-Daten (Diagnose, Nebendiagnose, Prozeduren) widerspiegelt für sie die Angst der Spitalverantwortlichen vor einer stärkeren Kontrolle. «Wenn der Krankenversicherer kontrollieren soll, ob die Mischung, die aus dem Mixer fliesst, stimmt, muss er schon wissen, welche einzelnen Komponenten oben hineingesteckt werden», ergänzt Mario Fregonese. Dazu kommen weitere Merkmale wie Aufenthaltsdauer, Urlaubsstunden oder Angaben über eine allfällige Fallzusammenführung. Fehlen diese Angaben,

Hanspeter Pulfer Schöni: «Ein Datenschützer ist im Idealfall Jurist, Informatiker und kennt alle Prozesse im Detail.»

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kann nicht einmal nachvollzogen werden, ob der Fall der richtigen Gruppe zugeordnet wurde. Die gesetzlich vorgeschriebene Rechnungskontrolle wird verunmöglicht. Ohne Diagnose Adipositas ist die direkte Rechnungskontrolle nicht möglich

Als Beispiel nennt D’Amore die operative Adipositasbehandlung. Seit kurzem muss der Eingriff neu ab einem Body Mass Index (BMI) von über 35 von der OKP bezahlt werden, falls der Betroffene zuvor vergeblich während zwei Jahren erfolglos eine nicht-chirurgische Therapie durchgeführt hat. Bisher galt ein BMI von über 40. Um überhaupt zu erkennen, ob es sich um einen solchen Eingriff handelt, muss die Diagnose auf der Rechnung übermittelt werden. «Nur so können wir die Rechnungsprüfung durchführen und bei Bedarf entscheiden, ob eine weitere Abklärung notwendig ist», erklärt D’Amore. Die Übermittlung der Daten ermöglicht eine effiziente und zum Teil automatisierte Rechnungskontrolle. Die Rechnungen werden mittels Regelwerk verarbeitet und gelangen nur in die manuelle Kontrolle, wenn das System etwas nicht zuordnen kann.

Der Datenschutz im Gesetz Art. 33 ATSG: Schweigepflicht für alle: «Personen, die an der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung der Sozialversicherungsgesetze beteiligt sind, haben gegenüber Dritten Verschwiegenheit zu bewahren.» Art. 42 Abs. 3 KVG: Der Leistungserbringer muss dem Krankenversicherer (Tiers payant bei stationären Behandlungen) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm alle Angaben machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 59 Abs 1ter KVV: «Zur Aufbewahrung der diagnosebezogenen Daten werden Personalien der Versicherten pseudonymisiert. Die Aufhebung der Pseudonymisierung kann nur durch den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin des Versicherers erfolgen. Art. 84a KVG: Aus diesem Artikel geht hervor, dass die Krankenversicherer besonders schützenswerte Daten bearbeiten (und logischerweise auch erhalten) dürfen. Art. 84b KVG (tritt per 1.2.2012 in Kraft): Die Krankenversicherer müssen für den Schutz von diagnosebezogenen Daten ein Bearbeitungsreglement erstellen, das dem Datenschützer vorzulegen ist und öffentlich sein muss. Art. 92 c KVG: Strafrechtliche Folgen: «Mit Geldstrafe (...) oder einer höheren Strafe (...) wird bestraft wer: (...) wer namentlich die Schweigepflicht verletzt oder seine Stellung zum Nachteil Dritter, zum eigenen Vorteil oder zum unrechtmässigen Vorteil anderer missbraucht.

Arthur Krähenbühl: «Die Berichte und Auskünfte zuhanden des Vertrauensärztlichen Dienstes werden im eigenen, zutrittsgeschützten Archiv aufbewahrt. Einzig VA-Assistentinnen haben Zutritt zu diesem Archiv.»

Vergessen wird in der Diskussion rund um den Datenschutz auch oft, dass die Versicherer der Aufsicht der Behörden unterstehen und im Falle eines Verstosses Strafen riskieren.3 Auf den Zeitpunkt der Einführung von SwissDRG müssen die Versicherer ein neues Bearbeitungsreglement erstellen, das dem Datenschützer vorzulegen ist und öffentlich zugänglich sein muss4. Automatische Kontrolle ist ein Gewinn für alle

Die Rechnungsprüfung ist das eine, die Triage der Rechnungen das andere. D’Amore rechnet damit, dass unter SwissDRG dank der systematischen, elektronischen Diagnosenübermittlung mittelfristig ein Grossteil der stationären Rechnungen automatisch durch das System laufen. Die Rechnungsdaten, die datenschutzrechtlich unbedenklich sind, bleiben für die Mitarbeitenden der Rechnungsprüfung jederzeit für die Rechnungsverarbeitung einsehbar. Sämtliche medizinische Informationen sind nur dem Vertrauensärztlichen Dienst zugänglich. Ein kleiner Teil der Rechnungen wird auch künftig den Vertrauensarzt auf den Plan rufen, weil sie eine medizinische Einschätzung erfordern. «Die systematische, elektronische Datenübermittlung bringt», so D’Amore, «nur Vorteile für alle Beteiligten: die administrativen Abläufe werden für Spital und Versicherer um ein vielfaches einfacher. Dadurch lassen sich Kontrollkosten sparen, ohne dass der Datenschutz gelockert wird.» Technisch ist der Datenschutz gewährt, bleibt der Faktor Mensch. «Das schwächste Glied in der Kette ist beim Datenschutz der Mensch», sagt Hanspeter Pulfer Schöni. Das Mittel dagegen sind regelmässige Sensibilisierung, gekoppelt mit verbindlichen Weisungen und Kontrollen. Silvia Schütz

Art. 8 –10, Verordnung zum Bundesgesetz über den Datenschutz (VDSG) Art. 59 Abs 1ter KVV 3 Art. 92 KVG 4 Art. 84b KVG 1 2

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Drei Fragen, drei Antworten

Wissen zu DRG im Zeitraffer Schnelles Grundwissen zu SwissDRG erhalten Dummies und Fortgeschrittene, wenn sie die untenstehenden Antworten lesen.

Aus welchem Grund werden Fallpauschalen eingeführt?

Foto: Keystone

Das neue Tarifsystem SwissDRG bietet Transparenz und Vergleichbarkeit und schafft damit Effizienz. Bislang ist die Vergütung von stationären Spitalbehandlungen in der Schweiz sehr uneinheitlich geregelt. Einige Spitäler arbeiten bereits seit einer Weile mit dem Fallpauschalensystem (AP-DRG), andere wenden hingegen die Abgeltung nach Tagespauschale an. Das führt dazu, dass gleiche Leistungen von den Krankenversicherern je nach Kanton unterschiedlich vergütet werden. Vergleichbarkeit und Transparenz werden dadurch verunmöglicht. Dazu kommt: Momentan haben die Kantone die gesetzliche Pflicht zur Defizitdeckung, was die Leistungsanreize für die Spitäler hemmt und den Wettbewerb behindert. Die Defizite der Spitäler werden durch Steuergelder bezahlt. Mit den ab 2012 geltenden Pauschalpreisen je

nach Diagnose und Behandlung werden jene Spitäler konkurrenzfähig sein, die den Patienten hohe Qualität zu günstigen Preisen bieten. Dank Fallpauschalen werden nicht mehr Spitalkosten, sondern tatsächlich erbrachte Spitalleistungen durch Kantone und Krankenversicherer gemeinsam bezahlt. Die zum Teil heute angewandte Vergütung nach Tagespauschalen kann nicht nur zu Ineffizienzen führen (die Patienten werden z.B. länger als nötig im Spital behalten), sondern auch dazu, dass aufwändige Fälle zu niedrig und eher unproblematische Fälle zu hoch vergütet werden. Wie entsteht eine Fallpauschale?

Das wichtigste Kriterium für die Zuordnung eines Patienten zu einer Fallgruppe ist die Hauptdiagnose bei Spitalaustritt. Weitere Klassifikationsmerkmale sind Nebendiagnosen, Prozeduren, Alter, Geschlecht, Art des Spitalaustritts, Schweregrad, bei Neugeborenen das Geburtsgewicht und weitere Faktoren. Diese Angaben werden in die Gruppierungssoftware (Grouper) eingespeist und einer Fallgruppe zugewiesen (DRG). Jede Fallgruppe (z.B. Blinddarm-OP) hat schweizweit dasselbe Kostengewicht*. Dieses wird mit dem Basispreis* des jeweiligen Spitals multipliziert und ergibt die Höhe der entsprechenden SwissDRG-Fallpauschale. Verschlüsselt werden Diagnosen und Prozeduren nach folgenden Regeln: ICD-10: Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision. Sie wird zur Verschlüsselung von Diagnosen in der medizinischen Versorgung eingesetzt. CHOP: Schweizerische Operationsklassifikation. Sie wird zur Verschlüsselung von Prozeduren (Operationen und Behandlungen) verwendet. Welche Vorteile haben die DRG (Diagnosis Related Groups)?

Fallpauschalen sorgen für mehr Effizienz. Dadurch erhält der Patient gute Qualität zu tragbaren Preisen.

• Mit Fallpauschalen werden die Kosten für medizinische Leistungen in den Spitälern vergleichbar und transparent. • Eine leistungsgerechte Vergütung wird ermöglicht. • Fallpauschalen leisten einen Beitrag zu einem ökonomisch tragbaren Gesundheitswesen in der Schweiz. • Fallpauschalen helfen den Spitälern, vorhandene Sparpotenziale zu nutzen und Prozesse zu optimieren. • Fallpauschalen fördern die Prozessorientierung innerhalb des Spitals und zwischen unterschiedlichen Leistungserbringern. Damit stärken sie die Zusammenarbeit zwischen den Fachdisziplinen und Institutionen. • Fallpauschalen vereinfachen die kantonsübergreifende Spitalplanung. • Fallpauschalen helfen dem medizinischen Fachpersonal, seine Arbeit einheitlich und effizient zu erledigen. • Die Patientinnen und Patienten profitieren langfristig von einem abgestimmten Behandlungsprozess und dem zunehmenden Qualitätswettbewerb zwischen den Leistungserbringern. *Begriffserklärungen s. Glossar S. 10/11

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Glossar SwissDRG Baserate/Basispreis

Die Baserate (Basisfallwert) bezeichnet den Preis einer Behandlung in einem DRG-System. Die Baserate ist vergleichbar mit dem Taxpunktwert im TARMED. Grundlage für die Berechnung ist der kalkulatorische Basispreis. Dazu werden die Gesamtkosten (Betriebskosten wie z.B. Personalkosten, die in den von der OKP bezahlten Bereichen anfallen) dividiert durch die Summe aller Kostengewichte. Aufgrund dieser Basis verhandeln Krankenversicherer und Spitäler den realen Basispreis. Dieser richtet sich nach den Spitälern, welche die Behandlungen in der nötigen Qualität ökonomisch erbringen. Wenn dieser ausgehandelte Basispreis mit dem Kostengewicht einer SwissDRG multipliziert wird, erhält man den Preis der Behandlung bzw. die Fallpauschale. Benchmark

Ein Benchmark ist ein Vergleich mit klar festgelegten Massstäben. In der Regel gibt er Aufschlüsse darüber, wo ein Unternehmen bezüglich bestimmter Eigenschaften im Vergleich zum Durchschnitt oder zu den Besten steht. Vom DRG-System erhoffen sich die Akteure Benchmarks zu den Kosten, zur Effizienz und zur Qualität. Bloody Exit

Ein Bloody Exit ist ein Austritt aus dem Spital, bevor der Gesundheitszustand des Patienten dies eigentlich erlauben würde. Das Phänomen wurde in der Realität weder in Deutschland noch in der Schweiz festgestellt.

ergibt sich für jede Fallgruppe ein Kostengewicht. Multipliziert man dieses mit dem Basispreis des Spitals, ergibt sich der Preis, der von der Krankenversicherung vergütet wird. Fallpauschalen

Das sind die Preise, welche die Leistungserbringer für eine Behandlung erhalten. Sie richtet sich nach dem Preis, der für eine effiziente Durchführung der Behandlung gerechtfertigt ist. Eine Operation am offenen Herzen zum Beispiel hat ein höheres Kostengewicht und dadurch auch eine höhere Fallpauschale als eine Blinddarmentfernung (Fallpauschale = Kostengewicht «OP Herz» multipliziert mit dem verhandelten Basispreis des Spitals). Grouper

DRG-Grouper sind Computerprogramme, mit deren Hilfe die Codierer Patienten in die korrekte Fallgruppe einordnen. Eingespeist werden Diagnosen, Prozeduren und soziodemographische Daten. Höhercodierung/Upcoding/Übercodierung

Professionelle Codierung erbrachter Leistungen, die den Spielraum, den die Codierregeln gewähren, in optimaler Weise nutzt. Professionelle Codierer erzielen höhere Fallpauschalen als andere. ICD-10

ICD-10 ist ein internationales Klassifikationssystem von Diagnosen und Krankheiten. Es ist Basis der Diagnosen von SwissDRG.

Case Mix Index

Der Case Mix ist die Summe aller Kostengewichte eines Spitals während einer bestimmten Zeitspanne. Dividiert man den Case Mix durch die Anzahl Fälle, erhält man den Case Mix Index. Je höher er ist, desto schwerere Fälle behandelt ein Spital im Durchschnitt. Codierung/Codierrevision

Bei der Codierung ordnen speziell ausgebildete Experten jedem Fall die richtige Fallgruppe (DRG) zu. Die Codierer entnehmen den ärztlichen Berichten die Diagnosen und Prozeduren und bestimmen damit nach strengen Regeln die Fallgruppe. Im Rahmen der Codierrevision überprüfen unabhängige Experten stichprobenartig, ob die Krankengeschichte in die korrekte DRG transferiert wurde. Die Codierrevision ist nicht identisch mit der Rechnungskontrolle der Krankenversicherer und kann diese nicht ersetzen. DRG

Diagnosis Related Groups. In diesem Klassifikationssystem werden die Patienten anhand der Diagnosen und der durchgeführten Behandlungsschritte (Prozeduren) in Fallgruppen (DRG) eingeteilt. Jede Fallgruppe wird nach dem erforderlichen ökonomischen Aufwand bewertet. Daraus

Kostengewicht

Je nach Aufwand und Komplexität der Behandlung erhält jede Fallgruppe ein Kostengewicht. Einfache Behandlungen haben ein tiefes (z.B. 0,8), komplexere ein höheres Kostengewicht (z.B. 1,3). Der Durchschnitt aller Kostengewichte beträgt 1,0. Das Kostengewicht ist vergleichbar mit der Anzahl Taxpunkte einer Behandlung nach TARMED. Leistungsorientierte Abgeltung

Diese Form der Vergütung entschädigt den durchschnittlichen ökonomischen Aufwand einer Behandlung. Das bedeutet: Die Leistungserbringer erhalten keine Entschädigung für einzelne Schritte der Behandlung (wie im Tarmed) oder für die Dauer einer Behandlung (Tagespauschalen in Spitälern). Stattdessen erhalten sie einen gewissen Betrag für eine Blinddarmoperation oder eine Gallensteinentfernung. Die Tarife orientieren sich dabei nicht an den Kosten des Spitals, sondern an einer effizienten Durchführung der Behandlungen. Minimum Data Set

Das Minimum Data Set bezeichnet die Angaben, welche für die Krankenversicherung zur Kontrolle der Spitalrechnun-

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gen nötig sind. Dazu gehören alle abrechnungsrelevanten Diagnosen und Prozeduren. Ein Urteil des Bundesgerichts hat festgehalten, dass die systematische Lieferung solcher Angaben an die Krankenkassen zulässig ist – allerdings nur unter strikter Berücksichtigung des Datenschutzes. Outlier

Ausreisser im Gegensatz zu Inlier (Normalfall). Grundsätzlich werden alle Patienten, die in die gleiche DRG-Fallgruppe eingruppiert werden, mit der gleichen Fallpauschale vergütet. Neben diesen Normalfällen gibt es jedoch Ausreisserfälle (fünf Prozent). Wenn der Patient als Ausreisser ungewöhnlich lange oder kurz liegt, erhöht oder reduziert sich ihr Kostengewicht. Spitalliste Der Kanton setzt Spitäler auf eine Liste, die nötig sind, um die Versorgung der Bevölkerung in einem Kanton sicherzustellen. An die Leistungen und Investitionen der Spitäler, zahlt der Kanton mindestens 55 Prozent. Neu muss der Kanton diesen Anteil auch an Privatspitäler auf der Liste entrichten. Für nicht gelistete Spitäler (Vertragsspitäler) fällt der Anteil des Kantons weg. Er wird durch die Zusatzversicherung bezahlt. SwissDRG

Ein spezifisch auf die Schweiz angepasstes DRG-System. Es basiert auf German DRG, das in Deutschland seit 2003 im Einsatz ist. SwissDRG AG

Die Hauptaufgaben der SwissDRG AG sind die Berechnung von Kostengewichten sowie die Pflege und Weiterentwicklung des Tarifsystems. In der SwissDRG AG haben Vertreter der Kantone, der Versicherer, der Spitäler und der FMH Einsitz.

Tarif

Bildet die von Spitälern, Ärzten, Physiotherapeuten erbrachten Leistungen ab. Bei einem Einzelleistungstarif wie dem TARMED wird jede einzelne Leistung aufgelistet. Z.B. Diagnosestellung, Behandlung, Konsultation. Er umfasst über 4600 Positionen. Es gibt noch den Zeittarif (z.B. bei der Spitex), den Pauschaltarif oder DRG (Fallpauschalen). Taxpunktwert

Der ausgehandelte Frankenwert pro Taxpunkt. In SwissDRG ist er vergleichbar mit der Baserate. Taxpunkt

Gewichtet die Leistung im Vergleich mit anderen Leistungen. Legt im TARMED die Wertrelation von Behandlungen fest. Sterilitätsberatung für die Frau durch den Facharzt für Gynäkologie, pro fünf Min. hat den Taxpunkt 9.57 für die ärztliche Leistung. Der medikamentöse Schwangerschaftsabbruch von über 16-Jährigen ist pro 15 Minuten mit 41,37 Taxpunkten bewertet. In SwissDRG entspricht das Costweight/Kostengewicht dem Taxpunkt. Vergütungsteiler/Kostenteiler

Der prozentuale Anteil der Vergütung an der Spitalfinanzierung, die Kanton und Krankenversicherer je übernehmen müssen. Nach einer Übergangsfrist bis 2017 beträgt er für die Krankenversicherer maximal 45 Prozent, für die Kantone minimal 55 Prozent. Festgelegt werden die Vergütungsteiler pro Kanton durch den Kanton. Kantone, welche im Jahr 2009 unter dem Schweizer Prämiendurchschnitt lagen, dürfen während der Übergangsfrist einen tieferen Vergütungsteiler als 55 Prozent wählen. Vollkostenprinzip

Das Vollkostenprinzip bedeutet, dass die Spitäler mit den DRG-Tarifen sämtliche Kosten decken müssen – also auch die Investitionen. kostengewicht

Fallgruppe

0.661

Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen

0.709

Muskel- und Sehnenerkrankungen oder Verstauchung, Zerrung und Luxation an Hüftgelenk, Becken und Oberschenkel

0.578

Leichte bis moderate Verletzung von Schulter, Arm, Ellenbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk

7.903

Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Zwei-Kammer-Stimulation, mit zusätzlichem Herz- oder Gefässeingriff

0.624

Appendektomie ausser bei Peritonitis, ohne äusserst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre

11 | Im Fokus 2/11

Der Effekt der Vergütungsteiler auf die Prämien

Wo der Prämienzahler zur Kasse gebeten wird Die neue Spitalfinanzierung tritt unwiderruflich auf den 1. Januar 2012 in Kraft. Damit verbunden sind heute zwar noch einige offene Umsetzungsfragen, doch ist der fahrende Dampfer auf Kurs und kann nicht mehr aufgehalten werden. Jetzt schon ist bekannt, dass einzelne Kantone die Kosten auf die Prämienzahler abwälzen.

Spitallisten und Vergütungsteiler beeinflussen Prämien

Zum einen beeinflussen die von den Kantonen erstellten Spitallisten und die von den Kantonen festgelegte Aufteilung der Vergütung zwischen Kanton und Krankenversicherer die Prämienhöhe (siehe auch Artikel S.4). Indem die Kantone neu alle zur Versorgung notwendigen Spitäler auf die Spitalliste setzen müssen, werden alle stationären Spitalleistungen – neu auch die gelisteten Privatspitäler und Geburtshäuser – automatisch mit dem entsprechenden Vergütungsteiler* zwischen Kanton und Krankenversicherer mitfinanziert. Dass mehr Spitäler als bis anhin auf den Spitallisten stehen werden, führt demnach zu höheren Kosten.

Die aufgezählten Änderungen machen offensichtlich, dass die Schweizer Spitalwelt nachhaltig umgestaltet wird. Die Folgen all dieser gesetzlichen Anpassungen sind schwierig abschätzbar. Dennoch haben sich die Spezialisten von tarifsuisse ag an die Herausforderung gewagt und im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit und im Namen der Versicherer eine Kostenschätzung erstellt. Dabei wird schnell klar, dass die Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zu Mehrkosten in zwei unterschiedlichen Bereichen führt.

K anto ne m i t Pr ämi e nans tie g

Fallpauschalen mit Preisen für die Leistung

Das Kernstück der Änderungen ab 1.1.2012 sind zum anderen die Fallpauschalen (SwissDRG) für die Akutsomatik. Sie finanzieren nicht die Kosten eines Spitals, sondern sie vergü-

Ka n ton e ohne Pr ä mie n a ns tieg

Basel-Stadt

7,6%

Neuchâtel

2,8%

Tessin

- 6,6%

Appenzell Ir

6,1%

Uri

2,7%

Bern

- 4,9%

Nidwalden

5,2%

Schwyz

2,6%

Thurgau

- 0,6%

Zürich

4,9%

Vaud

2,5%

Appenzell Ar

- 0,2%

Fribourg / st. gallen

4,7%

Aargau

1,9%

Graubünden

Obwalden

4,6%

Schaffhausen

1,8%

Zug

0,1%

Luzern

0,1%

Anstieg Schweiz

1,6%

GENF

4,5%

Wallis

1,7%

Glarus

3,2%

Basel-Land

1,1%

Solothurn

3,1%

Jura

0,5%

12 | Im Fokus 2/11

19 Kantone nehmen durch die Festsetzung eines zu tiefen Kostenteilers einen Prämienanstieg in Kauf. Datenbasis der Berechnungen von santésuisse ist das Jahr 2008. Abgebildet wird einzig der Effekt des Systemwechsels auf die neue Spitalfinanzierung. Die jährliche Entwicklung der Gesundheitsausgaben, die im Schnitt pro Jahr um 4,5 Prozent steigen, ist darin nicht enthalten.

ten die Leistungen, die ein Versicherter beansprucht. Anders ausgedrückt: Bezahlt wird der Preis einer Behandlung (z.B. eine Blinddarmoperation) und nicht die Ausgaben, die einem (z.B. unwirtschaftlich arbeitenden) Spital anfallen. Damit wird die Vergleichbarkeit auf nationaler Ebene gewährleistet. Das Ziel ist, dass sich in naher Zukunft die Preise für die gleiche Behandlung annähern werden. Dadurch wird der Wettbewerb unter den Spitälern lanciert, denn der Patient kann neu schweizweit jedes Spital frei aufgrund von dessen Qualität und Preis auswählen. Seinen Anteil (Anteil Kanton und OKP) am Preis der Behandlung kann er aufgrund der freien Spitalwahl über die Kantonsgrenzen mitnehmen. Einzig die Differenz zu einem höheren ausserkantonalen Preis muss er selbst berappen. Die kantonale Spitalplanung wird dadurch de facto überflüssig. Investitionen erhöhen Prämien

Ebenfalls neu enthalten in den Spitaltarifen und damit in den Fallpauschalen sind die Kosten der nichtuniversitären Aus- und Weiterbildung. Wie die Investitionen wurden auch die Ausbildungskosten bis anhin von den Kantonen getragen. Auch die Investitionskosten werden von den Kantonen grösstenteils via Vergütungsteiler auf die Versicherer übertragen. Welchen Effekt die Wahl des Vergütungsteilers auf die Prämien hat, zeigt die Grafik. Gefahren von SwissDRG

Der Wechsel zu einem leistungsorientierten Tarifmodell wie SwissDRG ist selbstverständlich mit Gefahren verbunden. Die Versicherer erwarten einen Kostenschub, weil die Spitäler bei der Codierung den zulässigen Spielraum innerhalb der Codierrichtlinien ausreizen werden (Höhercodierung*). Die Spitäler ihrerseits befürchten Ertragsausfälle. Art. 59 KVV sieht aber klar vor, dass der Wechsel eines Tarifmodells zu keinen Mehrkosten führen darf. Eine Kostenneutralität bzw. eine Ertragsgarantie, wie sie sich die Spitäler wünschen, würde de facto zu einem Einfrieren auch überhöhter Tarife führen. Das würde der Absicht des Parlamentes widersprechen. Minderkosten sind aber erwünscht und logische Folge des verstärkten Preiswettbewerbes. Dies will das revidierte KVG explizit erreichen. Die Krankenversicherer werden die Faktoren (u.a. die Case Mix Indizes*), die den Preis einer Fallpauschale bestimmen, vertraglich zugunsten der Prämienzahler absichern und durch preisorientierte Verhandlungen dafür sorgen, dass der Schaden für die Prämienzahler begrenzt wird.

Die wichtigsten Änderungen: • Kantonale Spitallisten aufgrund wirtschaftlicher und qualitativer Kriterien. • Freie Spitalwahl für die Versicherten schweizweit. • Gleichstellung von öffentlich und privat finanzierten Spitälern. • Spitaltarife orientieren sich an denjenigen Spitälern, welche die Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. • Einführung leistungsorientierter Pauschalen (SwissDRG in der Akutsomatik). • Neuer Vergütungsteiler zwischen Kantonen und Krankenversicherern. • Möglichkeit der Vertragsabschlüsse zwischen Krankenversicherern und Spitälern, die zur Versorgung nicht notwendig sind (= Vertragsspitäler werden nur von den Versicherern bezahlt). • Abgeltung der Investitionskosten (Anlagenutzungskosten) in die Spitaltarife bzw. Fallpauschalen. • Neudefinition von universitärer Lehre und Forschung.

zulasten der Krankenversicherer und damit der Prämienzahler. Die Mehrkosten entstehen dabei kaum durch den Wechsel auf SwissDRG sondern durch die zu tiefen Vergütungsteiler und den Einbezug der Investitionen in die Spitaltarife. Fazit: Den Versicherern werden kaum Mittel in die Hand gegeben, die Mehrkosten der Spitalfinanzierung zu verhindern. Die Kantone hätten es demgegenüber in der Hand gehabt, durch eine kluge Ausgestaltung der Spitallisten und einer angemessenen Wahl des Vergütungsteilers die Prämienzahler zu entlasten. Sie haben es stattdessen vorgezogen, ihre Staatshaushalte ein weiteres Mal zulasten der Prämienzahler zu sanieren. Gleiche Preise pro Behandlung schweizweit

Die Verhandlungen werden künftig streng nach Art. 49 KVG geführt. Das heisst, dass jedes Spital einem Preis- und Qualitätswettbewerb ausgesetzt wird. Die Kosten des einzelnen Spitals spielen dabei keine Rolle, da mit den leistungsorientierten Pauschalen die Leistungen eins zu eins vergleichbar werden: Unabhängig von der Wahl des Spitals und unabhängig in welchem Kanton dieses steht, sollen die Preise je länger je mehr für einen bestimmten Eingriff und eine definierte Behandlung gleich sein. Michael Rolaz, Leiter Abteilung Spital stationär

350 Millionen zulasten der Prämienzahler

In der Summe beziffern die Experten von tarifsuisse ag die Mehrkosten all dieser Elemente mit über 350 Millionen Franken

*Begriffserklärungen s. Glossar S. 10/11

Zahlen 313 Spitäler und Kliniken 39 539 freie Pflegebetzählt die Schweiz 2009.

ten 2009.

1 312 179 behandelte Fälle 2009. Grundlage: Zahl der Spitalaustritte.

12 990 096 Hospitalisie- 20 519,4 Mio. CHF: Berungstage 2009. triebsausgaben 2009.

Quelle: Bundesamt für Statistik (BSF). Es handelt sich stets um die Zahlen sämtlicher Spitäler und Kliniken.

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SwissDRG: Weitblick und Kommunikation lautet das Rezept für eine gute Vorbereitung

Sind die Westschweizer Spitaleinrichtungen gerüstet? Am 1. Januar 2012 werden die SwissDRG eingeführt. Sind die öffentlichen und privaten Spitäler auf die Herausforderung vorbereitet? Ein Genfer Beratungsunternehmen stellt seine Diagnose.1 Die Umsetzung der DRG wird hart werden, vor allem in den Privatspitälern. Alles in allem ist die Situation aber nicht ausweglos, Rezepte für das Gelingen gibt es.

auf den Kauf der Grouper-Software, die für die DRG-Zuordnung benötigt wird. Für Letztere wird das Jahr 2012 sicherlich kritisch. Grundsätzlich lassen sich zwei Lager unterscheiden: die öffentlichen Spitäler und die Privatspitäler. Insgesamt sind die öffentlichen Spitäler besser vorbereitet, da sie sich auf ihre Erfahrung mit den APDRG und das Wissen der daran mitwirkenden Ärzte abstützen können. Ein Wermutstropfen indes: Die Spitäler unterschätzen häufig den Unterschied zwischen den APDRG und den SwissDRG. Die Privatspitäler erreichen hingegen nur mittelmässige Resultate. Der Grund dafür ist einfach: Sie haben keine Erfahrung mit DRG, und das medizinische Personal ist weniger in die administrative und organisatorische Struktur eingebunden (siehe Kasten).

Nur noch wenige Monate trennen das Schweizer Gesundheitssystem von einer Mini-Revolution. Schluss mit den nach Tagespauschalen abgerechneten Spitalleistungen – Platz den SwissDRG mit diagnoseabhängigen Fallpauschalen. Doch wie sind die Schweizer Spitäler darauf vorbereitet? Werden sie die Hürde meistern und Effizienz beweisen? Oder wird es ihnen wie zahlreichen deutschen Spitaleinrichtungen ergehen, die das Ausmass der organisatorischen Änderungen unterschätzt hatten und während der ersten Jahre mit DRG grosse finanzielle Verluste in Kauf nehmen mussten?

Rezept Nr. 1: eine Dosis Information und Kommunikation

Lösungen, um allfällige Rückstände wettzumachen, existieren, sowohl für die Westschweizer als auch für die Deutschschweizer Spitaleinrichtungen (nicht berücksichtigt für die Studie). Das Zusammentragen der medizinischen Daten durch die Ärzte und das Pflegepersonal erweist sich dabei als eigentliches Gerippe des ganzen DRG-Systems. Denn diese Daten werden nachher als DRG-Code verschlüsselt und zeigen, wo das Spital im Vergleich mit anderen hinsichtlich Effizienz und Qualität steht. Diese Informationen dienen als Basis für die strategische Ausrichtung. Es ist also wesentlich, Ärzte und Pflegepersonal für die Relevanz der Datenqualität zu sensibilisieren und sie entsprechend auszubilden. Erst danach muss man einen erfahrenen Codierer

Für ihre Studie befragte das Beratungsunternehmen Newtone Associates vierzehn Westschweizer Spitaleinrichtungen, darunter zwei Universitätsspitäler, verschiedene Regionalspitäler und mehrere Privatkliniken. Insgesamt wurden 25 Personen interviewt. Vier Kriterien wurden hinzugezogen, um den Integrationsgrad der DRG in den verschiedenen Organisationseinheiten der Spitaleinrichtungen zu messen: das Konzept, die menschlichen Ressourcen, die Organisation und die Instrumente. Während beim «Konzept» der strategische Plan der Einrichtung beurteilt wird, geht es bei den «menschlichen Ressourcen» um die Involvierung und die Ausbildung des medizinischen, pflegerischen und administrativen Personals; desgleichen wird bei der «Organisation» die Übereinstimmung mit den im «Konzept» festgehaltenen Zielen untersucht, unter Berücksichtigung der Sachzwänge, die mit den menschlichen oder materiellen Ressourcen verbundenen sind; das Kriterium «Instrumente» schliesslich bewertet unter anderem, ob und auf welchem Kenntnisstand die Grouper-Software und das elektronische Patientendossier (EPD) usw. verwendet werden.

Foto: Keystone

Umfrage bei den Westschweizer Spitaleinrichtungen

Befund: Öffentliche Spitäler besser vorbereitet als Privatkliniken

Rasch zeichnen sich grosse Unterschiede ab: Während sich manche des Umfangs der bevorstehenden Strukturänderungen bewusst sind, beschränken andere ihre Vorbereitungen

Der Countdown läuft. In der Romandie ticken noch nicht alle Uhren im SwissDRG-Rhythmus.

14 | Im Fokus 2/11

zusammenfassung der auswertung und noten auf einer skala von 1 bis 3 öffentliche spitäler 2,4 Konzeptnote Die DRG werden defensiv und protektionistisch in die Überlegungen der Spitalleitung einbezogen. Die Spitäler müssen die Auswirkungen noch mehr antizipieren und eine proaktive Strategie entwickeln.

privatspitäler 1,7 Konzeptnote Nur wenige Einrichtungen verfügen über eine wirkliche Strategie, die der Einführung der DRG Rechnung trägt.

Menschliche Ressourcen Das medizinische Personal muss stärker involviert und der Dialog zwischen dem administrativen, medizinischen und pflegerischen Personal intensiviert werden. Alle müssen die Sachzwänge und Ziele jedes Einzelnen verstehen.

Menschliche Ressourcen Bis anhin waren die Ärzte bezüglich Rechnungsstellung und Wahl der Behandlung relativ unabhängig. Die Notwendigkeit, sich innerhalb eines gemeinsamen finanziellen Rahmens zu bewegen, wird eine grössere Solidarität zwischen der Einrichtung und dem Ärzteund Pflegepersonal erfordern.

2,2

2,3 Organisation Eine gewisse Projekt- und Change-Management-Kultur ist festzustellen. Doch die strukturellen Projekte sind noch nicht genügend auf eine Optimierung des finanziellen Ertrags ausgerichtet.

2,2

Instrumente Die Einführung des elektronischen Patientendossiers konkretisiert sich. Was noch fehlt, ist eine zweckmässige Interpretation der Zahlen und deren Bereitstellung für die verschiedenen Abteilungen, denen sie als Orientierungshilfe bei ihren Entscheidungen über die Vorgehensweise dienen sollen.

1,8

1,7

Organisation Die Privatkliniken sind heute sehr flexibel und passen sich den Patienten wie den Ärzten an. Sie werden sich im Spannungsfeld zwischen diesen vielfältigen Abläufen einerseits und dem strengen Rahmen der DRG andererseits zurechtfinden müssen.

1,5

Instrumente Die mangelnde Koordination zwischen den Arbeitsinstrumenten der Kliniken, der Ärzte und der externen Stellen führt zu einem Bruch in der Informationskette und mindert die Effizienz der administrativen Abläufe.

Quelle: Newtone Associates

einstellen und eine leistungsstarke Software beschaffen. Um eine Behandlung effizient gestalten zu können, braucht es eine verstärkte Zusammenarbeit zwischen Verwaltungspersonen, Ärzteschaft und Pflegepersonal. Jeder muss das Tätigkeitsgebiet des andern kennen. Das Pflegepersonal wird zur Brücke zwischen den Ärzten und dem Verwaltungspersonal, und das medizinische Personal akzeptiert, wenn in die Wahl einer Behandlung auch wirtschaftliche Überlegungen einfliessen, selbst wenn diese an der Vorstellung der Therapiefreiheit rütteln.

Beispiel klinische Behandlungspfade oder ein Case-Management-System vorsieht. Noch acht Monate bis zur Einführung der SwissDRG – der Count-down läuft. Die letzten Details müssten jetzt langsam geklärt sein. Der 1. Januar 2012 wird zeigen, ob die Spitäler die Einsichten und Empfehlungen der Studie umgesetzt haben.

Rezept Nr. 2: Vorsorgen ist besser als Heilen

Die andere goldene Regel besteht darin, sich auf alle mit dem Inkrafttreten der SwissDRG einhergehenden Änderungen einzustellen und diese zu planen. Die Codierer müssen im Voraus geschult, die DRG so früh wie möglich in die Strategie der Spitaleinrichtung eingebunden und die Finanzsimulationen mehrfach wiederholt werden, damit man beispielsweise bereits vorab über die wirtschaftlichen Auswirkungen im Bilde ist, welche die Festsetzung der Baserate mit sich bringt. Mit diesem Instrument in der Hand wird es aus Sicht der Spitäler einfacher sein, die Verhandlungen mit den Tarifpartnern erfolgreich anzugehen. Die andere entscheidende Veränderung, die es zu berücksichtigen gilt, ist die Aufenthaltsdauer. Das gegenwärtige Fakturierungsmodell beruht teilweise auf der Anzahl Spitaltage, während die DRG diesem Umstand keine oder nur wenig Rechnung tragen. Eine schlechte Handhabe der Aufenthalte kann teuer zu stehen kommen (egal ob der Aufenthalt zu kurz ist und damit eine erneute Spitaleinweisung nach sich zieht oder ob er zu lang ist). Der Ein- und Austritt der Patienten muss also optimiert werden, indem man zum

maud hilaire schenker

Stefan Stefaniak, Marie-Luce Margaine-Berthon, Michael Chaille, SwissDRG: diagnostic à 500 jours du choc, Newtone Associates, August 2010. Die Studie ist unter http://www.newtone-associates.com/ in französischer Sprache verfügbar. 2 Siehe Definition auf Seite 10.

befragte einrichtungen anzahl betten

anzahl befragte einrichtungen

0 – 50

50 – 100

100 – 250

250 – 500

> 500

Quelle : Newtone Associates

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Eine Obsan-Studie liefert Grundlagen zur Pflegeheimplanung

Wie viele Pflegeheimplätze brauchen wir? Die Zahl der über 80-Jährigen wird weiter stark zunehmen, und zwar von heute knapp 400 000 auf fast 700 000 im Jahre 2030. Zunehmen wird ebenso, wenn auch nicht in gleichem Masse, die Zahl der Menschen, die der Langzeitpflege bedürfen. Ein Bericht des schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (Obsan) legt dar, was diese Entwicklung für die Pflegeheimplanung bedeutet.1

Der Bericht verfolgt einen doppelten Zweck: Er skizziert eine Methodik zur regionalen Pflegeheimplanung und liefert gleichzeitig aufschlussreiche kantonale Kennzahlen zur Bevölkerungsentwicklung und Pflege bedürftigkeit. Dazu stellt er fest, dass wir in der Schweiz inzwischen über eine gute Datenbasis verfügen, um statistische Grundlagen zur Pflegeheimplanung in den Kantonen und Regionen zu erarbeiten. Diese besteht aus den demografischen Szenarien des Bundesamts für Statistik (BFS), den Ergebnissen der Gesundheitsbefragung (SGB), den empirisch abgestützten, alters- und geschlechtsspezifischen Pflegequoten für die Schweiz sowie den (noch nicht optimalen) Daten zum Pflegebedarf in den Alters- und Pflegeheimen (SOMED). Gestützt darauf legt die Obsan-Studie die Grundlagen zur Pflegeheimplanung in vier Schritten dar. Vier Planungsschritte

• Im ersten Schritt wird anhand der BFS-Bevölkerungsszenarien die Zahl der Personen in den Alterklassen ab 65 für die Jahre 2010 bis 2030 geschätzt. • Im zweiten Schritt wird die Zahl pflegebedürftiger Menschen im Jahr 2008 berechnet und davon ausgehend die mögliche Entwicklung der Zahl pflegebedürftiger Menschen in

vier Szenarien aufgezeigt. Das Szenario I (Referenzszenario) setzt voraus, dass die Zeitspanne der Morbidität im Verhältnis zur gesamten Lebensdauer kürzer wird, das pessimistische Szenario II geht von einer Verlängerung der Morbidität und das optimistische Szenario III von einer absoluten Abnahme der Morbidität aus. Das vierte Szenario geht sowohl von einer Verlängerung der Morbidität wie von einer verstärkten Alterung aus. • Im dritten Schritt wird die Situation der stationären und ambulanten Langzeitpflege im Jahr 2008 dargestellt und die Verteilung der Pflegebedürftigen auf die stationäre und ambulante Pflege im Referenzjahr geschätzt. • Im vierten Schritt werden Prognosen zum stationären Pflegebedarf (Bedarf an Pflegebetten) erstellt. Dabei werden einerseits die Szenarien zur Entwicklung der Zahl pflegebedürftiger Menschen (Schritt 2) zugrunde gelegt und andererseits mögliche Verschiebungen von der stationären zur ambulanten Pflege oder umgekehrt einberechnet. Zunahme der Pflegebedürftigen um 50 Prozent

Die Bandbreite der Prognosen ist zwar gross, aber allen Szenarien ist gemeinsam, dass sie mit einer Zunahme der Betagten und Hochbetagten und damit auch einem erhöhten Bedarf an Langzeitpflege rechnen. Geht man vom mittleren BFS-Szenario aus, so wird die über 65-jährige Bevölkerung von heute rund 1,35 Mio. Personen bis 2030 um knapp 60 Prozent auf über 2,1 Mio. Personen anwachsen (vgl. Grafik 1). Besonders stark zunehmen wird dabei die Altersgruppe der über 80-Jährigen, nämlich um rund 80 Prozent von 381 000 auf 685 000 Personen. Sollte das Szenario verstärkte Alterung zutreffen, ist sogar mit einem noch deutlich stärkeren Anstieg zu rechnen. Zwischen den Kantonen variiert das Wachstum der über 65-jährigen Bevölkerung allerdings sehr stark. Am schwächsten wird es mit nur zehn Prozent für den Kanton Basel-Stadt

geschätzt. Die Kantone Schwyz, Nidwalden und Freiburg hingegen müssen mit einer Verdoppelung rechnen. Die starke Zunahme der über 80-jährigen Bevölkerung wird sich auch auf die Zahl der pflegebedürftigen Personen auswirken. Der Obsan-Bericht geht gemäss einem mittleren Szenario von einer Zunahme von knapp 50 Prozent aus, nämlich von heute 120 000 Pflegebedürftigen auf 170 000 bis 180 000 im Jahre 2030 ( vgl.Grafik 2). Bei einem pessimistischen Szenario werden dann sogar 230 000 ältere Personen pflegebedürftig sein, bei einem optimistischen nur 160 000. Wie wirkt sich diese Zunahme auf den stationären Pflegebedarf aus? Werden heute rund 70 000 ältere Menschen stationär gepflegt, so rechnet der Bericht in seinem mittleren Szenario für 2030 mit einem Bedarf von rund 100 000 Pflegebetten (plus 43 Prozent). Dabei geht er von einer gleichbleibenden Quote an stationärer Pflege aus. Unter optimistischsten Annahmen (schwächere Alterung, Verschiebung zur ambulanten Pflege) würde im Jahr 2030 ein Pflegebettenbedarf von 85 000 resultieren, unter pessimistischsten Annahmen (Verlängerung der Morbidität, verstärkte Alterung, Verschiebung zum stationären Sektor) würde ein Bedarf von über 140 000 Pflegebetten entstehen. Der Pflegebettenbedarf in den Kantonen

In den einzelnen Kantonen wird sich die Zahl der pflegebedürftigen betagten Personen ganz unterschiedlich entwickeln. Dafür massgebend sind vor allem die Altersstruktur der heutigen Bevölkerung und die demografische Entwicklung in den nächsten Jahrzehnten. Eine Prognose zum künftigen Bedarf an Pflegebetten macht der Bericht aber nur in 17 Kantonen. Bei den übrigen (darunter auch Zürich, St. Gallen und Waadt) hält er die Datenqualität für ungenügend. Sehr stark wird der Bedarf an Pflegebetten in den nächsten 20 Jahren in den Kantonen Schwyz, Wallis, Zug und Aargau zunehmen. Ebenfalls deutlich über dem schweizerischen Durchschnitt liegen die Kan-

16 | Gesundheitswesen 2/11

2500

QUELLE: BFS

STÄNDIGE WOHNBEVÖLKERUNG (IN TAUSEND)

GRAFIK 1: ENTWICKLUNG DER BEVÖLKERUNG 65PLUS IN DER SCHWEIZ (BFS-SZENARIO «MITTEL», NACH GESCHLECHT UND ZWEI ALTERSKLASSEN)

2000

1500

1000

Der Spielraum der Politik 500

0 SCHÄTZUNG 2008 FRAUEN 65 BIS 79

2010

2015

FRAUEN 80 PLUS

2020 MÄNNER 65 BIS 79

2025

2030

MÄNNER 80 PLUS

Die Grafik widerspiegelt die Tendenz, dass Männer und Frauen zunehmend älter werden und länger leben. Die über 65-Jährigen nehmen bis 2030 um knapp 60 Prozent zu.

GRAFIK 2: ENTWICKLUNG DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN 65PLUS IN DER SCHWEIZ (MITTLERES SZENARIO, NACH ZWEI ALTERSKLASSEN UND GESCHLECHT, 2010 – 2030) 200

QUELLE: BFS

PFLEGEBEDÜRFTIGE PERSONEN (IN TAUSEND)

tone Freiburg, Thurgau und BaselLandschaft. Um den Durchschnitt bewegen sich die Kantone Schaffhausen, Tessin und Graubünden. Mit einer unterdurchschnittlichen Zunahme müssen die Kantone Luzern, Uri, Bern, Genf und Jura rechnen, während im Kanton BaselStadt gar kein zusätzlicher Bedarf besteht.

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 SCHÄTZUNG 2008 FRAUEN 65 BIS 79

2010

2015

FRAUEN 80 PLUS

2020 MÄNNER 65 BIS 79

2025

2030

MÄNNER 80 PLUS

Vor allem die über 80-Jährigen beider Geschlechter werden künftig die Pflege in Anspruch nehmen. Um knapp 50 Prozent steigt der Anteil der pflegebedürftigen Menschen bis 2030 an.

Der Obsan-Bericht bemerkt abschliessend, dass die Kantone einen Einfluss darauf haben, welches Szenario bei ihnen eintritt. Vorgegeben ist die demografische Alterung, beeinflussbar ist hingegen die Zunahme der Pflegebedürftigkeit, und zwar durch Prävention und Gesundheitsförderung. Mit einer systematischen Gesundheitsund Alterspolitik kann ein Kanton darauf hinwirken, dass betagte Personen ihren Alltag möglichst lange selbstständig bewältigen können. Einen Spielraum haben die Kantone zudem bei der Ausgestaltung der Strukturen der Langzeitpflege. Mit der Förderung der ambulanten Langzeitpflege können sie den Bedarf an Pflegebetten reduzieren. Gleichzeitig müssten allerdings Angebote zur Entlastung der pflegenden Angehörigen geschaffen werden. Unabhängig von den Pflegestrukturen sind die Kantone mit einer weiteren Herausforderung konfrontiert, der stark wachsenden Nachfrage nach qualifiziertem Pflegepersonal. Einer Entwicklung müssen die Kantone besonders Rechnung tragen, nämlich der starken Zunahme der Demenzkranken. Sie stellt hohe Ansprüche an die Pflege, erfordert aber auch eine rechtzeitige Anpassung der Pflegestrukturen. Walter Frei

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Statistische Grundlagen zur regionalen Pflegeheimplanung in der Schweiz – Methodik und kantonale Kennzahlen, Lucy Bayer-Oglesby, François Höpflinger (2010)

Grafik des Monats

Koordination der Behandlungen: Hier hapert es in der Schweiz noch

Ergebnisse nicht gerade zufriedenstellend

So geben etwa 25 Prozent der Befragten an, dass ihre Hausärztin bzw. ihr Hausarzt durch den Spezialisten nicht über den neuesten Stand von dessen Behandlung informiert worden sei (Grafik 3). Hier figuriert die Schweiz im hinteren Teil der Liste. Nur Neuseeland, Schweden und Norwegen schneiden noch schlechter ab. Etwas besser steht es um die Informationen, die der Spezialist vom Hausarzt erhält. Hier geben 15,1 Prozent der Bevölkerung an, dass der Spezialist nicht durch den Hausarzt informiert werde (Grafik 2). Auch finden 24 Prozent der Bevölkerung (Grafik 1), dass die Behandlungen nur gelegentlich oder selten durch den Hausarzt koordiniert bzw. organisiert würden. Unter Koordination versteht man das Vereinbaren eines Termins beim Spezialisten, den Informationsfluss zwischen dem Hausarzt und anderen behandelnden Ärzten sowie das Sicherstellen, dass der Patient die richtige Behandlung erhalten hat.

Heisst die Lösung Managed Care?

Die Lösung zur Verbesserung dieser Ergebnisse liegt greifbar nah und heisst Managed Care. Das Ziel von Managed Care/Integrierter Versorgung ist es ja gerade, solche Mängel zu beheben und

eine intensivere Betreuung des Patienten in der gesamten Behandlungskette sicherzustellen. Wenn alle Akteure (Patient, Arzt, Pflegepersonal) über die verschiedenen Etappen hinweg gut informiert sind, kommt das im Endeffekt der Behandlungsqualität zugute: Der Patient erhält eine angemessene Behandlung, Doppelspurigkeiten und medizinische Fehler werden verhindert. maud hilaire schenker

GRAFIK 1: KOORDINATION/ORGANISATION VON BEHANDLUNGEN DURCH ARZT/ÄRZTIN, INTERNATIONALER VERGLEICH QUELLE: OBSAN

100% 80% 60% 40% 20% 0% NZ

IMMER/HÄUFIG

MANCHMAL/SELTEN ODER NIE

GRAFIK 2: SPEZIALIST/IN WURDE VON GEWOHNTEM/R ARZT/ÄRZTIN NICHT INFORMIERT, INTERNATIONALER VERGLEICH 100%

QUELLE: OBSAN

Die Fragen decken ein breites Themenspektrum ab. Dieses reicht von der Wahrnehmung des Gesundheitssystems und seiner Leistungen über die Gesundheitsausgaben bis zum selbst bewerteten Gesundheitszustand der befragten Personen. Die Schweiz schneidet im internationalen Vergleich bei allen Themen relativ gut ab. In einem Bereich hapert es allerdings noch: Die Koordination der Behandlungen und der Informationsfluss zwischen (Haus-)Ärzten und Spezialisten sind noch verbesserungswürdig.

In Bezug auf die Koordination und den Informationsfluss liegt die Schweiz im Mittelfeld, während Grossbritannien und Australien obenaus schwingen. Schweden und Neuseeland bilden auch hier die Schlusslichter.

80% 60% 40% 20% 0% FR

NEIN

GRAFIK 3: GEWOHNTE/R ARZT/ÄRZTIN WURDE VON SPEZIALIST/IN NICHT INFORMIERT, INTERNATIONALER VERGLEICH 100%

QUELLE: OBSAN

Das Gesundheitsobservatorium (Obsan) publizierte in einem Bericht die Ergebnisse der Umfrage «International Health Policy Survey» 2010 des Commonwealth Fund, durchgeführt bei der Bevölkerung von 11 Ländern. Die Schweiz nahm 2010 erstmals an dieser Umfrage teil. 1306 Personen ab 18 Jahren, wohnhaft in der Deutschschweiz, in der Romandie und im Tessin, beantworteten am Telefon 25 Fragen.

80% 60% 40% 20% 0% GB NEIN

Der Informationsfluss zwischen Spezialisten und Allgemeinpraktikern ist in allen Ländern noch stark verbesserungsfähig. Die Schweiz befindet sich im europäischen Mittelfeld.

18 | Gesundheitswesen 2/11

3 Fragen an Göpf Spirig, Präsident Männerkrankenkasse Diepoldsau-Schmitter

«Wir senken die Prämien um 9,5 Prozent»

Hätte die Meldung schweizweit Gültigkeit, wäre sie eine Sensation: Ihre Kasse senkt die Prämien um sagenhafte 9,5 Prozent! Wie ist es dazu gekommen?

Gemäss Statuten müssen Neumitglieder männlich sein, im Alter zwischen 18 und 55 Jahren, im Dorf wohnhaft, willig, bei Bedarf mindestens eine Amtsdauer im Vorstand mitzuarbeiten – und sie müssen den Jahresbeitrag im Voraus bezahlt haben. Die aktuell angefragten und bereits um den Jahresbeitrag angegangenen Neumitglieder sind aus Versicherungs-Sicht «gute Risiken». Das heisst: männlich, um die dreissig Jahre alt, gesund, in gesunden finanziellen und stabilen persönlichen Verhältnissen, im Dorf aufgewachsen,

auf der Rheininsel verwurzelt. Nicht umsonst heissen gemäss Mitgliederliste ein Drittel der Prämienzahler Hutter, Spirig oder Frei. Zudem ist das Vermögen in den letzten Jahren laufend gewachsen. Die bezogenen Leistungen lagen konstant bei 1000 bis 2000 Franken. Deshalb schlug der Vorstand am vergangenen 4. März eine Prämiensenkung um 9,5 Prozent von 36 auf 33 Franken vor. Und wenn ein Mitglied eine ernsthafte Erkrankung oder einen Unfall hat? Droht der Männerkasse dann die Pleite?

Eine ernsthafte Erkrankung oder ein Unfall eines einzigen Mitglieds kann zwar nicht die Kasse, aber das Budget in Schieflage bringen: Wenn jemand die jährlich maximal möglichen 180 Taggelder zu 3,50 Franken bezieht, kostet das die Kasse 630 Franken. Letztes Jahr wurden gesamthaft 1000 Franken an Taggeldern ausbezahlt – an ein paar wenige Erkrankte. Häufig melden Mitglieder ihre Ansprüche gar nicht an. Das Hauptversammlungs-Nachtessen war teurer gewesen als die Ausgaben der Kasse für bezogene Leistungen. Wie werben Sie um Neumitglieder und wie halten Sie die Administrationskosten tief?

Stichwort MKK Der Verein, dessen gesellschaftliche Bedeutung inzwischen relevanter ist als seine Not lindernde, wurde 1881 als Solidaritäts- und Selbsthilfe-Kasse der Stickerei-Arbeiter gegründet, war also eine Art Gewerkschafts-Krankenkasse der dörflichen Stickerei-Angestellten. Männerkrankenkasse heisst die Diepoldsauer Institution erst seit 1977. Zuvor hiess sie «Kranken- und Unterstützungsverein Diepoldsau-Schmitter».

Foto: ZVG

Gute Nachrichten aus einem nicht erfolgsverwöhnten Bereich: Die «Männer-Krankenkasse (MKK) Diepoldsau-Schmitter» senkt die Prämien massiv. Dank engagierten Pflegern und treuen Mitgliedern im Dorf, die nicht jede Krankheit melden und abrechnen, steht die Kasse gut da. Ebenfalls ein Plus: Die Mitglieder sind ausschliesslich senkrechte, im Rheintal sesshafte Männer zwischen 18 und 55 Jahren.

Der Werbe- und damit Rekrutierungschef schlägt jeweils, falls Not am Manne ist, an der Hauptversammlung zwei, drei handverlesene Neumitglieder zur Aufnahme in die Kasse vor. Dies wird erst nötig, wenn jeweils ein paar verstorben oder aus dem Dorf weggezogen sind. Er hält im Auftrag

Spricht grosse Zahlen gelassen aus. Göpf Spirig von der Männerkrankenkasse Diepoldsau-Schmitter.

des Vorstands als eine Art «Talentspäher» Ausschau nach Neumitgliedern. Laut Statuten dürfen einheimische, verdienende, sesshafte Männer zwischen 18 und 55 Jahren beitreten – also «gute Risiken». Der Bestand hat sich zwischen 120 und 150 Mitgliedern eingependelt. Auch heute noch, das ist Ehrensache, wird der Jahresbeitrag übrigens bei den Mitgliedern an der Haustür eingezogen. Von Hand. Cash. Das hält die Administrationskosten tief und fördert den Gemeinsinn. Vor vielen Jahren wollte der Vorstand auf Posteinzahlung umstellen – und fiel an der Hauptversammlung mit dem Antrag durch. silvia schütz

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Die einen mögens trocken, die anderen interaktiv, eine dritte Gruppe lernt am besten im Unterricht. Für alle Lerntypen existieren E-Learning-Angebote, die aktuelle Themen im Gesundheitswesen abdecken. Die eHealth Online Academy setzt auf Experten, die ihr fundiertes Wissen im eKurs «Gesundheitswesen Schweiz» im Vorlesungsstil in einer Videoübertragung weitergeben. Synchron dazu erscheint das Gesagte in Worten auf Folien. Referenten sind unter anderen Gesundheitsökonom Willy Oggier, Urs Stoffel, Co-Präsident der Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaft und Felix Schneuwly, Delegierter Public Affairs und Mitglied der Direktion von santésuisse. Der eKurs bietet gefilmte Vorlesungen von rund 90 Minuten Dauer auf inhaltlich hohem Niveau ohne Schnickschnack. Die Einheiten dauern insgesamt 7,5 Stunden, der Lernende kann jederzeit zurückspulen und eine Sequenz nochmals hören. Auditive Lerntypen und Heimwehstudenten kommen hier voll auf ihre Rechnung. Die Einführung ins Gesundheitswesen Schweiz gibt es auch in einem viertägigen Präsenz-Kurs. Mehr unter: www.ehealthcare.ch Mit Wort und Visualisierung zum Ziel

Veranschaulichende Darstellungen zur Stimme aus dem Off, Grafiken, ein interaktiver Selbsttest zum Schluss der Sequenz – diese Art des Lernens spricht Menschen an, die auf verschiedenen Kanälen Wissen aufnehmen wollen. Die E-Learning-Angebote von santésuisse zu SwissDRG, TARMED und weiteren Themen bieten inhaltlich Hochstehendes, das anschaulich vermittelt wird. Die produzierten Einheiten sind benutzerfreundlich, einfach gestaltet, klar strukturiert und kompakt aufgebaut. Beispiel SwissDRG: Eine Sprecherin erklärt, wie eine Fallpauschale berechnet wird. Dazu sieht der Lernende auf Folien, wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose und Komplikationen, Prozeduren (Behandlungen), Alter, Geschlecht und weitere Faktoren in einen Trichter (den Grouper) fliessen. Unten erscheint dann die SwissDRG-Nummer, aufgrund der die Fallpauschale mit dem entsprechenden Kostengewicht (Costweigth) im Fallpauschalenkatalog gefunden wird. Online wird der Lernende auf den Fallpauschalenkatalog (www.swissdrg.org) geführt und lernt am konkreten Beispiel. Die einzelnen Sequenzen dauern wenige Minuten.

Steine auf dem Weg zu eHealth in Europa Weshalb ist es so schwierig, eine eHealth-Strategie einzuführen? Diese Frage versuchte eine Studie des University College London zu beantworten. Für eine kosteneffiziente, qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung ist die Anwendung der Informations- und Kommunikationstechnologien im Gesundheitssystem unverzichtbar. Beim elektronischen Patientendossier hapert es allerdings. Oft gelingt es nicht, den erwarteten Nutzen nachzuweisen. Die Studie stützt sich auf die Erfahrungen von Personen, die für die Umsetzung verantwortlich sind. Studie: www.implementationscience.com/ content/6/1/6

eHealth-Infrastrukturen in europäischen Ländern

Foto: Prisma

E-Learning und Unterricht kombiniert «Nicht allen liegt das Lernen vor dem Bildschirm. Deshalb verfügen wir seit Januar über ein umfangreiches E-Learning-Angebot in Kombination mit herkömmlichem Unterricht», sagt Thomas Meyer, Projektleiter Grund- und Vertiefungskurse bei santésuisse. Auf Themen wie das Gesundheitswesen Schweiz (Grundlagen), KVG, VVG, UVG, KVG-Leistungen und weitere Bereiche bereiten sich Interessierte zuhause online vor. E-Learning ist im jeweiligen Kurspreis inklusive. Mehr Info: www.santesuisse.ch – Ausbildung – E-Learning.

Aus aller Welt

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Service

E-Learning zum Gesundheitswesen ist auf dem Vormarsch

Eine Studie evaluierte, welche Fortschritte in Europa im Bereich eHealth erreicht wurden. Berücksichtigt wurden nationale Politiken und Strategien, die Entwicklung von Anwendungen (elektronisches Rezept, Anwendung von Telemedizin), die bestehenden Infrastrukturen (elektronischer Benutzername, elektronische Versichertenkarte usw.), die rechtlichen Fragen und die Institutionen. Es wurden dreissig Länder bewertet, darunter die Schweiz. Die Ergebnisse zeigen in praktisch allen untersuchten Ländern ein zunehmendes Interesse der Politiker und der betroffenen Kreise für eHealth sowie für die Planung und Bereitstellung nationaler und regionaler Infrastrukturen. Ein zusammenfassender Bericht sowie die Berichte der unterschiedlichen Länder sind in Englisch erhältlich auf: www.ehealth-strategies.eu

20 | Service 2/11

Monats

Foto: Keystone

Im Mai stehen zwei Ereignisse an: der Europäische Adipositas-Tag am 21. Mai 2011 sowie das Filmfestival Cannes vom 11. bis 22. Mai 2011. Wo besteht hier ein Zusammenhang? Bei beiden Ereignissen steht die äussere Erscheinung im Zentrum. Sie kann zum Träumen verleiten, Sehnsüchte wachrufen, Wünsche generieren und Hoffnungen wecken. Der Körper kann aber auch der Grund für tiefes Elend und anhaltende Frustration sein. In Cannes wird nicht die oberflächliche Äusserlichkeit gefeiert; die Zeiten von Strass und Pailletten sind passé und dem engagierten, feinfühligen Kino gewichen. Thematisiert wird stattdessen der Platz, den man Molligen einräumt in einer Gesellschaft, in der schlank, jung und perfekt sein das oberste Gebot ist. Anders als üblich liefern in Cannes ein paar Pfunde mehr auf den Hüften keinen Anlass für Spott und Häme. Im Gegenteil. Einigen Filmen gelingt die Kunst, ihren pummeligen Darstellern Glanz zu verleihen. Ein Beispiel dafür ist «Precious» von Lee Daniels mit der Schauspielerin Gabourey Sidibe. Dann gibt es jene, die mit dem Finger auf Probleme (konkret: Junkfood) zeigen, so geschehen in «Super Size me». Kritisiert wird auch die Welt des äusseren Scheins, etwa in der bittersüssen Filmkomödie «Schwer verliebt». Die Komödie «Hairspray» stellt die Diskriminierung über gewichtiger Menschen an den Pranger. Im Mittelpunkt steht eine spritzige amerikanische Teenagerin, die zur Zeit der Rassentrennung in den sechziger Jahren trotz atypischem Aussehen und üppigen Körperformen Tänzerin in einer TV-Show wird. Dass der problematische Umgang mit Essen auf schwerwiegende Probleme hinweisen kann, zeigt der französische Film «Ein Tag in Europa». Übergewicht ist zweifellos ein volksgesundheitliches Problem; die Betroffenen leiden an ihrem Körper und an der darauf beruhenden Stigmatisierung. Mehr Bewegung, bessere Ernährung – wir alle kennen diese Lösung. Doch ist es so einfach? Wäre dies der Fall, bräuchte es den Adipositas-Tag nicht.

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Bild

Achtung, Kamera läuft – für Action sorgen die «Dicken»

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG): 2012 – Was bringt die neue Spitalfinanzierung?

Centris ist der führende IT-Outsourcer für Kranken- und Unfallversicherer in der Schweiz. Über 4‘500 Versicherungsangestellte nutzen täglich die Produkte und Dienstleistungen der Centris. Professionalität, Effizienz und Sicherheit stehen im Vordergrund unseres Handelns. Wir suchen per sofort oder nach Vereinbarung eine/n

Team- und Projektleiter/in

Donnerstag, 25. August 2011, Grand Casino Luzern Themen/Referierende Spitalplanung und Spitalliste ab 2012 • Neue Spitalfinanzierung: Wozu auch eine neue Spitalplanung? Nationalrätin lic. iur. Ruth Humbel, Mitglied SGK-N, Beraterin im Gesundheitswesen, Birmensdorf • Leistungsorientierte Abgeltung verlangt auch leistungsorientierte Planung Regierungsrat Dr. iur. Thomas Heiniger, Gesundheitsdirektor Kanton Zürich, Zürich • Rolle und Sichtweise des Bundes lic. iur. Andreas Faller, Vizedirektor, Leiter Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung, BAG, Eidgenössisches Departement des Innern (EDI), Bern • Der Versicherer: Partner des Kantons oder der Institutionen? Dr. med. Peter Indra MPH, Generaldirektor, SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur • Bedingt die Neuregelung der Spitalfinanzierung mehr Markt oder mehr Planung? Dr. rer. pol. Heinz Locher, Berater im Gesundheitswesen, Bern • Diskussion mit den Referierenden des Vormittags

Umsetzung der neuen Finanzierung • Bedingungen für ein Leben mit SwissDRG PD Dr. med. Simon Hölzer, Geschäftsführer SwissDRG AG, Bern Verena Nold, mag. oec. HSG, Direktorin tarifsuisse ag, Solothurn Dr. med. Markus Trutmann, Generalsekretär fmCh, Biel anschliessend Diskussion mit den Referierenden • Fit4SwissDRG! Dr. med. Andreas Gattiker, MBA INSEAD, Vorsitzender der Geschäftsleitung, GZO AG, Wetzikon Markus Hehli, Direktor Spital Davos, Davos Bruno Letsch, Vorsitzender der Geschäftsleitung, Spitalzentrum Biel AG, Biel Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer, Chefarzt Chirurgie, Kantonsspital Liestal, Liestal anschliessend Diskussion mit den Referierenden

„Workflow & Archiv“

Ihre Aufgaben  Auf-/Ausbau der strategisch wichtigen Marktdurchdringung der Produkte Workflow und Archiv für die „Swiss Health Platform“  Leiten eines Teams mit Projekt-, Support- und Fachaufgaben für die Systeme Workflow und Archiv  Erarbeiten und Beurteilen von Lösungsvarianten hinsichtlich Funktionalität, Qualität und Wirtschaftlichkeit  Planen, Überwachen und Mitarbeit bei der Analyse, Umsetzung und Einführung von IT-Lösungen für Kunden-Geschäftsprozesse auf Basis vorhandener Systeme (IBM/FileNet, Java-Framework)  Wahrnehmen der Vertretung des Teams, insbesondere auf der fachlichen Ebene bei Kunden Ihr Profil Erfahrung und Fachkenntnisse in der Kranken- und/oder Unfallversicherung, auch in Bezug auf Geschäftsabläufe  Analytisches, methodisches und vernetztes Denkvermögen  Ausbildung in Informatik und/oder Betriebswirtschaft  Mehrjährige Teamführungs- und Projektleitererfahrung 

Ihre Perspektiven Interessante und abwechslungsreiche Aufgabe in einem IT-Dienstleistungsunternehmen für Kranken- und Unfallversicherer  Mitarbeit beim Aufbau von neuen, strategischen Business-Feldern  Projektleitung in einem kleinen Spezialistenteam  Fortschrittliche Arbeitsbedingungen mit flexiblen Arbeitszeiten  Angenehme und kollegiale Arbeitsumgebung 

Wollen Sie sich in einem innovativen Umfeld weiterentwickeln und mit Eigeninitiative einen aktiven Beitrag zum Erfolg unseres Unternehmens leisten? Dann nehmen Sie mit uns Kontakt auf. Wir freuen uns auf Sie! Senden Sie Ihre Bewerbungsunterlagen an Frau Claudia Rubitschung: jobs@centrisag.ch

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Tagungs- und Diskussionsleitung Prof. Dr. Dr. h.c. René Schaffhauser, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis, Universität St. Gallen, St. Gallen Monika Merki Frey, Beraterin im Gesundheitswesen, TROVACON AG, Zürich

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Programme/Anmeldung Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG) Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen, Tel. 071 224 24 24 Fax 071 224 28 83, e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch

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19.04.2011 10:52:38

Nationale Tagung für betriebliche Gesundheitsförderung 2011 Mittwoch, 7. September 2011, Universität St. Gallen

Stress und Arbeit: Die aktuellen Herausforderungen Stress und Arbeit Das Thema Stress gehört heute zu den grossen Herausforderungen der modernen Arbeitswelt. Die Tagung geht dieser Problematik auf den Grund und bietet Lösungsvorschläge an. Präsentiert werden Handlungsanleitungen, um die Ursachen von Stress am Arbeitsplatz zu finden und zu beseitigen. Es werden neue Ansätze zum StressAbbau sowie zur Förderung von Engagement und Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz vorgestellt. Programme zur Stressprävention und -intervention werden aufgezeigt, deren Wirkung und ökonomischer Nutzen belegt sind. Beispiele aus Betrieben zeigen, worauf es in der Praxis ankommt. In Symposien gibt es zudem Gelegenheiten, Werkzeuge und Methoden kennenzulernen. Aus rechtlicher Sicht wird die Frage der Stresshaftung von Unternehmen erörtert. Zielpublikum – Führungskräfte und Personalfachleute – Gesundheitsbeauftragte in Unternehmen, Spezialistinnen und Spezialisten der Arbeitssicherheit – Vertreterinnen und Vertreter von öffentlichen Institutionen – Entscheidungsträger/-innen in Politik, Wirtschaft und Verwaltung Tagungsgebühr CHF 300.– (EUR gemäss Tageskurs), inkl. Mittagessen, Pausenverpflegung und Tagungsmappe

Veranstalter Gesundheitsförderung Schweiz in Kooperation mit dem Staatssekretariat für Wirtschaft SECO und der Suva Patronat Kanton St. Gallen – Volkswirtschaftsdepartement des Kantons St. Gallen | Universität St. Gallen | Forum BGM Ostschweiz Tagungspartner und Unterstützer Schweizerischer Verband für Betriebliche Gesundheitsförderung SVBGF | Schweizerische Gesellschaft für Arbeits- und Organisationspsychologie SGAOP | Suva | EKAS – Eidg. Koordinationskommission für Arbeitssicherheit | Die Schweizerische Post | santésuisse | Swiss Re | Helsana Versicherungen AG | SWICA Gesundheitsorganisation | Vivit Gesundheits AG | Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG | Bundesamt für Gesundheit BAG | Dachverband der Fachgesellschaften für Sicherheit und Gesundheit am Arbeitsplatz suissepro | bfu – Beratungsstelle für Unfallverhütung | FSP Föderation Schweizer PsychologInnen

Detailprogramm und Anmeldung: www.gesundheitsfoerderung.ch/tagung

in Kooperation mit