infosantésuisse Nr.3/2005 deutsch by santésuisse

infosantésuisse Magazin der Schweizer Krankenversicherer Nr. 3, März 2005

Im Gespräch: Dr. Petra Busch, Geschäftsführerin der KIQ Seite 6

Zu hohe Sollkosten: santésuisse zieht Konsequenzen Seite 16

IM VISIER:

Qualität im Gesundheitswesen

INHALT infosantésuisse 3 / 05

SCHWERPUNKT 4 6 8 10

Medizinische Qualität braucht Transparenz und Anreize Im Gespräch: Dr. Petra Busch, Geschäftsführerin der KIQ EQUAM: Qualitäts-Zertifikate bald auch für Einzelpraxen? OBSAN-Studie fordert: Mehr Anreize zur Qualitätsförderung bei Ärzten

KRANKENVERSICHERUNG 12 13 14

Einheitskasse: Unterfangen ohne Zukunft Schock-Trauma: Krankheit oder Unfall? Schulung: santésuisse lanciert Medizinkurs in der Westschweiz

Qualität fördern heisst Anreize schaffen

Seite 4

TARMED 16

Zu hohe Sollkosten: santésuisse zieht die Konsequenzen

GESUNDHEITSWESEN 17

Buchtipp: Die Einführung von SwissDRGs in Schweizer Spitälern, rezensiert von Willy Oggier

Forum Santé-Gesundheit: Absehbarer Notstand im Gesundheitswesen

INFO Service 20 20 20 20 21 21

Buchtipp: Manual der Schweizer Vertrauensärzte Generika-Datenbank auf www.santesuisse.ch UNICEF-Tagung: «Mädchenbeschneidung in Europa» Richtigstellung zur Diplomfeier der Krankenversicherungsexperten Medizinische Auskunftsdienste reduzieren Notfallkosten Veranstaltungskalender: Was läuft im Gesundheitswesen?

Einheitskasse: Alter Wein in neuen Schläuchen Seite 12

Forum santé-Gesundheit in Montreux: Notstand im Gesundheitswesen? Seite 18

Nr. 3, März 2005 Erscheint zehnmal jährlich

Layout: Henriette Lux

Abonnementspreis: Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.−

Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

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Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7228

EDITORIAL

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Qualität im Gesundheitswesen – eine vielseitige Affiche

D Nikolai Dittli Verwaltungsrat santésuisse

ie Sicherstellung und Förderung der Qualität im Gesundheitswesen kann auf verschiedensten Wegen erfolgen. Allen gemeinsam ist jedoch die Schaffung einer gewissen Verbindlichkeit für die Leistungserbringer – von Anreizen also. Bereits die Tarifverhandlungen haben Einfluss darauf, ob die medizinischen Leistungen höchste Qualität zu vernünftigen Preisen erreichen. Hier sind einheitliche Vertragsmodule wichtig, die die Verpflichtung zur Qualitätssicherung verbindlich festlegen. Inzwischen sind entsprechende Programme und Massnahmen fester Bestandteil aller Tarifverträge zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern. Ein weiterer gangbarer Weg, die Qualität medizinischer Leistungen zu sichern und zu verbessern, führt über gesundheitspolitische Reformen. Hier ist vor allem die Aufhebung des Vertragszwangs von Bedeutung. In einem System, in dem nicht mehr jeder Arzt automatisch einen Vertrag mit allen Krankenversicherern erhält, wird der Anreiz gross sein, sich durch qualitätsfördernde Massnahmen und Evaluationen, eventuell verbunden mit Zertifizierungen, einen Wettbewerbsvorteil zu verschaffen. Ein kleiner Schritt ist auf der Ebene der Gesetzgebung bereits getan: Der neue Artikel 59 des KVG sieht Sanktionen gegen Leistungserbringer vor, die sich nicht an Massnahmen zur Qualitätssicherung beteiligen wollen. Die Bandbreite reicht dabei von der einfachen Verwarnung bis hin zum Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung.

Schliesslich trägt auch die Förderung von Managed Care-Modellen zur Qualitätssicherung bei. Die Leistungserbringer in einem Versorgungsnetzwerk bilden zum ersten Qualitätszirkel und haben zum zweiten den grossen Vorteil, dass die Patienten während des gesamten Krankheitsverlaufs von einer verantwortlichen Fachperson betreut werden. Zudem wird die Qualität der Leistungen in HMO- und anderen Managed Care-Modellen fortlaufend gemessen und überprüft. Managed Care bedeutet also nicht, wie zuweilen behauptet, in erster Linie die Einschränkung der freien Arztwahl, sondern einen Gewinn für Patienten und Prämienzahlende – sowohl was die Qualität als auch die Kosten anbetrifft. Schliesslich sei noch betont, dass qualitätsfördernde Massnahmen nicht dazu dienen, unliebsame Ärzte oder Spitäler an den Pranger zu stellen. Die Krankenversicherer wissen sehr wohl, dass die grosse Mehrheit der Leistungserbringer ihre Arbeit einwandfrei verrichtet. Diese grosse Mehrheit kann von der Qualitätssicherung und von Evaluationen nur profitieren: Sie erhalten ein Zeugnis für ihre guten Leistungen. Qualitätsförderung ist so für alle Akteure im Gesundheitswesen von Vorteil: Für die Leistungserbringer, für die öffentliche Hand, für die Versicherer und vor allem für die Patienten und Prämienzahlenden.

SCHWERPUNKT infosantésuisse 3 / 05

santésuisse betreibt Qualitätsförderung auf vertraglicher und politischer Ebene

Medizinische Qualität braucht Transparenz und Anreize Im gesundheitspolitischen Diskurs hat das Gewicht der Qualitätsförderung und -messung in den letzten Jahren stark zugenommen. Dies ist zu begrüssen, ist doch im Gesundheitswesen nichts wichtiger als die Güte und Effizienz der medizinischen Leistungen. santésuisse engagiert sich auf zwei Ebenen für eine noch bessere Qualität in der Medizin: Einerseits durch vertraglich mit den Leistungserbringern vereinbarte Massnahmen, andererseits durch politische Reformvorschläge, die bei ihrer Umsetzung eine qualitätsfördernde Wirkung entfalten würden. Im Vordergrund steht dabei die Schaffung von Transparenz und öffentlicher Vergleichbarkeit sowie von Anreizen für Leistungserbringer zur Qualitätsverbesserung.

n der Verordnung zum Krankenversicherungsgesetz steht in Art. 77 wörtlich: «Die Leistungserbringer oder deren Verbände erarbeiten Konzepte und Programme über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der Qualität. Die Modalitäten der Durchführung (Kontrolle der Erfüllung und Folgen der Nichterfüllung der Qualitätsanforderungen sowie Finanzierung) werden in den Tarifverträgen oder in besonderen Qualitätsverträgen mit den Versicherern oder deren Verbänden vereinbart.» Im Klartext: Leistungserbringer und Versicherer sind zu gemeinsamen Anstrengungen für die Qualitätssicherung per Gesetz verpflichtet. Für santésuisse stehen dabei folgende Ziele im Vordergrund:

• Das Gesundheitssystem bietet qualitativ einwandfreie Leistungen zu tragbaren Preisen. • Die Qualität der erbrachten Leistungen muss transparent werden. Die Öffentlichkeit hat ein Recht zu erfahren, welche Leistungserbringer gute Qualität liefern und welche nicht. • Die Anreize für die Leistungserbringer, ihre Qualität zu verbessern, müssen erhöht werden. • Es braucht wirksamere Massnahmen gegenüber Leistungserbringern, die eine Teilnahme an Massnahmen zur Qualitätssicherung verweigern. santésuisse versucht, diese Ziele mit klaren Leitlinien bei den Vertragsverhandlungen und mit politischem Engagement zu verwirklichen.

Qualitätssicherung als Teil der Verträge Die Qualitätssicherung kann den Durchbruch nur schaffen, wenn sie direkt in den Verträgen zwischen Leistungserbringern und Versicherern festgeschrieben wird. Ein Programm zur Messung der Qualität inklusive Zeitplan ist inzwischen fester Bestandteil der Tarifabkommen. Wichtig ist dabei: Die Versicherer leisten keine zusätzliche Vergütung für qualitätsfördernde Massnahmen. Diese sind auch ohne Abgeltung gesetzliche Pflicht der Leistungserbringer. Die Tarife können nur erhöht werden, wenn gemeinsam vereinbarte, systematische und extern durchgeführte Messungen der Ergebnisqualität stattfinden. Auch in diesem Fall wird einzig die Messung selbst zusätzlich abgegolten: Den vo-

Zum Begriff: Was ist Qualität? Avedis Donabedian, emeritierter Professor für Public Health an der Universität von Michigan, lieferte 1968 eine heute noch angewandte Definition und Strukturierung medizinischer Qualität, die sich laut ihm in drei Dimensionen gliedern lässt: • Die Strukturqualität (Appraisal of structure) bezieht sich auf die Güte der eingesetzten Produktivfaktoren. Von Bedeutung sind insbesondere Personal, medizinische Einrichtung, angemessene technische Ausstattung, Medikamente, medizinischer Sachbedarf und Arbeitsablauforganisation. Donabedian nimmt an, dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Qualität der eingesetzten Mittel und der Qualität der medizinischen Versorgung besteht. Anders ausgedrückt: Qualifiziertes Personal, sinnvolle technische Ausstattung und gute Organisation bewirken gute medizinische Ergebnisse. Wichtig dabei: Nicht immer bedeutet mehr auch besser. Die

Ausstattung der Leistungserbringer muss in vernünftigem Verhältnis zum erzielten Nutzen stehen. • Die Prozessqualität (Assessment of process) wird bestimmt durch die Übereinstimmung von Umfang und Ablauf der diagnostischen und therapeutischen Massnahmen mit den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft und den Erfahrungen der ärztlichen Berufspraxis. Die These lautet hier: Ein qualitativ hochwertiger Behandlungsprozess bewirkt ein gutes Behandlungsergebnis. • Die Ergebnisqualität (Assessment of outcomes) bezieht sich auf die Qualität der Zielerreichung und damit auf das Behandlungsergebnis. Im Zentrum steht dabei der verbesserte Gesundheitszustand des Patienten. Die Ergebnisqualität ist der primäre Beurteilungsmassstab für eine medizinische Leistung und steht auch für die Krankenversicherer im Zentrum.

SCHWERPUNKT

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Foto: Prisma

rausgegangenen Aufwand zur Qualitätssicherung tragen die Leistungserbringer und nicht die Prämienzahlenden. Wichtig ist auch, dass die im Vertrag festgesetzten Qualitätsprogramme kantonal oder – noch besser – national einheitlich und nicht unkoordiniert durch die einzelnen Leistungserbringer durchgeführt werden Was passiert, wenn ein Leistungserbringer die vertraglich festgelegten Qualitätsstandards nicht erfüllt? Sanktionen können im System des Vertragszwangs kaum in wirksamer Weise ausgesprochen werden. Zudem dient die Qualitätssicherung – das Wort sagt es bereits – der Qualität und nicht der Suche nach Leistungserbringern, denen man zur Strafe für ungenügende Leistungen die Tarife kürzt oder die Verträge kündigt. Sinnvolle Massnahmen für Leistungserbringer mit mangelhafter Qualität sind etwa die Verpflichtung zu entsprechenden Massnahmen oder zur Schulung, die Kontrolle durch externe Audits oder, im Falle von hoheitlich festgelegten Tarifen, die Meldung an die zuständige Aufsichtsbehörde. Eine Anpassung der Tarife oder ein Vertragsausschluss kommt nur im äussersten Falle und nach mehrmaliger Anhörung, schriftlicher Verwarnung sowie einer ungenutzten Frist zur Behebung der Missstände in Frage.

Qualität muss transparent werden Transparenz medizinischer Qualität heisst: Der Patient ist in der Lage, aufgrund der ihm zugänglichen Informationen die Qualität der verschiedenen Leistungserbringer zu vergleichen und entsprechend seine Wahl zu treffen. Es ist klar, dass eine derartige Transparenz nicht innert kürzester Frist erreicht werden kann. Ein schrittweises Vorgehen ist nötig: Vorerst soll die Transparenz – und damit die Vergleichbarkeit – nur unter den Leistungserbringern gelten, später unter den Leistungserbringern und Kostenträgern und schliesslich auch gegenüber den Versicherten und Patienten. Das Preis-Leistungsverhältnis der einzelnen Leistungserbringer wird in diesem Stadium der Öffentlichkeit zugänglich sein. So wird ein echter Qualitätswettbewerb – und damit eine Qualitätsverbesserung – möglich.

Qualität fördern heisst Anreize schaffen Qualitätsförderung und -messung werden von den Leistungserbringern selten von

Audit in der Arztpraxis: Zum Vorteil aller Beteiligten.

sich aus betrieben. Sie sind überzeugt, bereits jetzt erstklassige Arbeit zu leisten, und die meisten haben diese Überzeugung zu Recht. Trotzdem: Um erstens die schwarzen Schafe zu erfassen und zweitens die Güte der Leistungen noch weiter zu optimieren, müssen Qualitätsförderungsprogramme obligatorisch sein. Dies ist durch die Aufnahme von entsprechenden Bestimmungen in die Tarifverträge bereits teilweise realisiert. Weiter müssen die Resultate der Qualitätsmessungen der Öffentlichkeit zugänglich werden: Nur so bedeutet ein gutes Abschneiden auch einen Wettbewerbsvorteil. Der Qualitätswettbewerb würde schliesslich auch durch die Aufhe-

bung des Vertragszwangs gefördert: Die Versicherer hätten in diesem System grosses Interesse, qualitativ gute Ärzte unter Vertrag zu nehmen und würden bei den Abschlüssen Ärzte mit guten Resultaten bevorzugen. Nicht primär die verursachten Kosten, sondern in erster Linie die Qualität wird die Versicherer in der Auswahl der Vertragspartner leiten. Die Ärzte würden dann nicht mehr um eine intensive Auseinandersetzung mit der Qualitätsförderung herumkommen. Wahrscheinlich würden sie, um sich einen Wettbewerbsvorteil zu verschaffen, sogar Massnahmen treffen, die über die vertraglich festgelegten Programme hinausgehen. Peter Kraft

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Im Gespräch: Dr. Petra Busch, Geschäftsführerin der nationalen Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätssicherung KIQ

«Ziel ist eine kontinuierliche Qualitätssicherung gemäss KVG» H+, santésuisse und die MTK koordinieren ihre Anstrengungen zur Förderung der Qualität im stationären Spitalbereich: Seit dem 12. August 2004 besteht eine gemeinsame Gesellschaft zu diesem Zweck. Die Leiterin der Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätssicherung KIQ, Dr. Petra Busch, spricht mit infosantésuisse über die Arbeit der Gesellschaft und die stetig steigende Bedeutung der Qualitätsförderung.

infosantésuisse: Frau Busch, wie und warum ist die KIQ entstanden, was sind ihre Strukturen und Aufgaben? Dr. Petra Busch: Nach Inkrafttreten des KVG unterzeichneten die Krankenversicherer und H+ den Rahmenvertrag zur Qualitätsförderung und -sicherung im stationären Bereich. Sie wollten damit eine Flut von Verträgen zwischen einzelnen Versicherern und Spitälern vermeiden. Die Partner erkannten bald, dass sie die Arbeiten in diesem Zusammenhang nicht im «Milizsystem» bewältigen können. Deshalb setzten die beiden Verbände im Juli 2000 die Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätssicherung KIQ ein. Aufgrund eines Strategieprozesses wurde klar, dass andere wichtige Partner wie die Medizinaltarifkommission (MTK), die Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) oder der Bund mit einbezogen werden mussten. Am 12. August 2004 führten die Versicherer, vertreten durch santésuisse und MTK, und H+ die KIQ in eine gemeinsame Gesellschaft über. Die GDK und das Bundesamt für Gesundheit haben den Beobachterstatus inne. Die Gesellschaft hat sich zum Ziel gesetzt, die Qualitätssicherung auf nationaler Ebene zu koordinieren und zu steuern und mit Hilfe von nationalen Projekten eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung in den stationären Einrichtungen aufzubauen und umzusetzen. Wichtigstes Ziel der KIQ ist die aktive Förderung der schrittweisen Einführung von Ergebnismessungen in der ganzen Schweiz, dies in den Fachbereichen Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie. Die Strukturen der Gesellschaft sind paritätisch: Sowohl in der Geschäftsleitung, dem operativen Gremium, als auch in der

Gesellschafterversammlung, die die strategischen Ziele festsetzt, sitzen je drei Vertreter der Versicherer und von H+. Die Geschäftsstelle besteht zurzeit aus mir und einer Mitarbeiterin. Wir führen die Geschäftsstelle, koordinieren Projekte und erledigen die operativen Aufgaben. Zudem übernehme ich den Vorsitz in der Geschäftsleitung. Die KIQ hat sich also zum Ziel gesetzt, landesweit eine einheitliche Messung der Ergebnisqualität voranzutreiben. Inwiefern wird dabei auch die Struktur- und Prozessqualität berücksichtigt?

«Den ultimativen Indikator, der erstens messbar und zweitens von überragender Aussagekraft ist, gibt es nicht.» Jedes sinnvolle Qualitätsmanagement verlangt eine Qualitäts-Evaluation und berücksichtigt somit die Ergebnisqualität. Ergebnismessungen sollen Massnahmen und Aktivitäten auf der Struktur- und Prozessebene sinnvoll ergänzen. Mit der schrittweisen Einführung von koordinierten Ergebnismessungen in der ganzen Schweiz verfolgen die Gesellschafter primär das Ziel, in den Institutionen Verbesserungsprozesse auszulösen. Wie sie diese Verbesserungen vornehmen, überlassen die Partner im Sinne der Methodenvielfalt den einzelnen Spitälern. Das Ziel der Gesellschaft ist eine national einheitliche Ergebnismessung, die auch Vergleiche zwischen den einzelnen Spitälern ermöglicht – und damit die Forderungen des KVG erfüllt, die in der entsprechenden Verordnung in Art. 77 festgeschrieben sind.

Sollen diese Vergleiche öffentlich zugänglich sein? Das ist ein Fernziel. Wir werden schrittweise vorgehen und von Anfang an alle Beteiligten mit einbeziehen. Spitäler sind wegen ihrer verschiedenen Ausrichtungen und dem unterschiedlichen Patientengut nicht einfach zu vergleichen. Bei den Indikatoren besteht zwar eine starke Vermutung, dass sie etwas über die Qualität aussagen, aber keine absolute Sicherheit. Benchmarks in der Medizin bieten also eine grosse Angriffsfläche für Kritik. Deshalb ist es wichtig, dass die Indikatoren für die Messung der Ergebnisqualität in Zusammenarbeit mit den Spitälern erarbeitet werden. Vorerst werden wir in Pilotprojekten mit bestimmten Kliniken die Indikatoren definieren, testen und Ungereimtheiten beseitigen, so dass letztlich Versicherer und Spitäler hinter dem Messinstrument stehen können. Wie muss man sich die Messung der Ergebnisqualität in einem so vielschichtigen Gebilde wie in einem Spital vorstellen? Welche und wie viele Indikatoren sind dazu nötig? Den ultimativen Indikator, der erstens messbar und zweitens von überragender Aussagekraft ist, gibt es nicht. Die Suche nach allgemein akzeptierten Qualitätsindikatoren ist ein aufwändiger Prozess, bei dem – wie gesagt – alle beteiligten Parteien ihre Sichtweise mit einbringen müssen. Zum zweiten gibt es neben Messgrössen, die für alle Spitäler relevant sind, auch Indikatoren, die nur in bestimmten Fachgebieten Sinn machen. Schliesslich sind auch Politik und Gesellschaft gefordert. Sie müssen ihre Vorstellungen von Qualität im Gesundheitswesen genauer umschrei-

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ben. Denn letztlich müssen unsere Indikatoren, wollen sie eine breite Akzeptanz erreichen, auch darauf abgestützt sein.

nen zwischen den Evaluationen genügend Zeit, entsprechende Massnahmen umzusetzen. Eine Qualitätsberichterstattung, wie wir sie zuletzt 2001 erstellt haben, wird es allenfalls wieder geben, wenn Einigkeit über Messgrössen herrscht.

«Ein Gesundheitswesen, das auf Wettbewerb ausgerichtet ist, braucht zwingend Qualitätsförderung.»

Gibt es Projekte aus der Vergangenheit, die die KIQ weiterhin beschäftigen? Gemeinsam mit Experten wurden minimale Anforderungen an Instrumente zur Messung der Patientenzufriedenheit erFoto: Peter Kraft

Wie laufen Ihre Projekte konkret ab? Welche Aufgaben erledigen Sie, welche die Spitäler, welche Externe? Unsere Aufgabe ist die Koordination. Vorgesehen ist der Aufbau von Projektstrukturen mit einer Steuerungsgruppe und Arbeitsgruppen, in denen die beteiligten Partner vertreten sind. Zusammen mit Experten sollen Indikatoren, Messthemen und die zu beachtenden Rahmenbedingungen erarbeitet werden. Ein wichtiger Teil der geplanten Projekte sind motivierte

bei sind. Er misst verschiedenste Indikatoren, wobei die Ergebnisse der Messungen nicht öffentlich verglichen werden. Auch in der Westschweiz gibt es im Akutbereich einzelne Projekte. Unsere Aufgabe ist es nun, diese Arbeiten aufzunehmen, mit den betroffenen Organisationen den weiteren, gemeinsamen Weg zu bestimmen, ihre Arbeiten zu koordinieren und auf weitere Kantone auszudehnen.

Dr. Petra Busch, Geschäftsführerin der Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätsförderung KIQ.

Kliniken, die bereit sind, die Ergebnisse der Arbeitsgruppen in einem Pilotprojekt zu testen. Dies gilt insbesondere für die Sparten Psychiatrie und Rehabilitation. Im Akutbereich gibt es den auf Initiative des Kantons Zürichs gegründeten Verein Outcome, bei dem drei weitere Kantone da-

stellt. Die KIQ prüfte darauf verschiedene Instrumente anhand dieser Kriterien, und im Jahr 2002 wurde die Messung mit einem evaluierten Instrument vorgeschrieben. Heute steht die Empfehlung, dass die Kliniken alle drei Jahre die Patientenzufriedenheit messen sollten. So bleibt ih-

Was für eine Rolle spielt die Qualitätsförderung im schweizerischen Gesundheitswesen? Ein Gesundheitswesen, das auf Wettbewerb ausgerichtet ist, braucht zwingend Qualitätsförderung. Auch die enger werdende Finanzierung lässt die Qualität – und damit auch die Effizienz – immer wichtiger werden. Tatsache ist aber, dass im heutigen System immer noch der Druck fehlt, Qualitätsförderung konsequent umzusetzen. Das föderalistische Gesundheitssystem macht es zudem nicht einfacher, die Arbeiten koordiniert voranzutreiben. Umso entscheidender ist, dass die Leistungserbringer die Aktivitäten zur Qualitätssicherung mittragen und mit ins Boot genommen werden. Statt einer Vielzahl von unkoordinierten Aktivitäten und Organisationen mit der gleichen Zielsetzung braucht es Plattformen, die die Arbeiten zusammenführen und Schnittstellen schaffen. Schliesslich müssen sich die Partner im Gesundheitswesen und auch die Politik einig werden, welchen normativen Ansprüchen die Qualität unseres Gesundheitssystems genügen soll. Bräuchte es nicht vermehrte Anreize für die Leistungserbringer, Qualitätsförderung zu betreiben? Die Tarifverträge von santésuisse verpflichten die Leistungserbringer, Qualitätsprogramme umzusetzen. Die Versicherer ihrerseits sind inzwischen bereit, national koordinierte Pilotprojekte zur Hälfte separat zu finanzieren. Das sind positive Anreize. Ein weiterer Anreiz für die Leistungserbringer, einen hohen Qualitätsstandard zu erreichen, wird das Bestehen im zunehmenden Wettbewerb sein. Dies wird vor allem dann an Bedeutung gewinnen, wenn die Resultate der Messungen transparent werden. Interview: Peter Kraft

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EQUAM und Qualität in der medizinischen Grundversorgung

Landesweite Vereinheitlichung der Qualitätsstandards als Fernziel Offen nach Qualität zu fragen ist alltäglich. Beim Kauf von Nahrungsmitteln, bei der Herstellung einer Schraube, bei den Dienstleistungen der Kleiderreinigung – aber nicht in der Medizin. Hier gibt es erst seit kurzem eine Diskussion über die Qualität. EQUAM (Externe Qualitätssicherung in der Medizin) ist das erste akkreditierte Instrument zur Qualitätszertifizierung der medizinischen Grundversorgung in der Schweiz

ie Patienten haben sich bei der Arztwahl zwar immer von Qualitätskriterien leiten lassen. Aber es sind unausgesprochene Gefühle, hinter vorgehaltener Hand weitergegebene Tipps und überlieferte Legenden, welche die Wahl beeinflussen. Anstelle von Fakten entscheiden subjektive Eindrücke, die zu oft nur am Rande mit der medizinischen Versorgung zu tun haben. So steht eine Hautnaht stellvertretend für die ganze unsichtbare chirurgische Arbeit darunter. Oder die Verpflegung wird zur bleibenden Erinnerung an den Spitalaufenthalt. Diverse Gründe haben nun aber ein neues Verständnis der Versorgungsqualität reifen lassen. Ärztliche Autorität wird zunehmend in Frage gestellt. Unter diesen neuen Voraussetzungen hinterfragt der Patient, was er für sein Geld bekommt, und die Mitbewerber auf dem Gesundheitsmarkt möchten dem Patienten zeigen, was sie zu bieten haben. Das stellt beide vor neue Probleme. Wonach verlange ich eigentlich genau, fragt sich der Patient. Was muss ich zeigen, damit ich überzeuge, fragt sich der Arzt.

Ende des Tabus Diese Fragen haben sich in der Schweiz offen gestellt, als alternative Versicherungsmodelle wie HMO- und Hausarzt-Versicherungen eingeführt wurden. Es wurde eine umfassende medizinische Versorgung für weniger Geld versprochen. Da wollte nicht nur der Patient wissen, ob er eventuell schlechter versorgt werde als sein Nachbar. Auch die etablierte Ärzteschaft fragte sich, wer ihr da den Gartenzaun eindrückt. Die ersten HMOs in der Schweiz haben vor über zehn Jahren ihre eigenen Qualitätsstandards definiert, denen sie sich ver-

pflichteten. Schon damals war es selbstverständlich, dass Qualität von den verschiedenen beteiligten Partnern unterschiedlich gewichtet wird. Die Entwicklung der Standards war denn auch eine gemeinsame Aufgabe der Ärzte mit Patientenvertretern. Da den HMOs unterstellt wurde, die Versorgung könne nur auf Kosten der Qualität günstiger sein, war gegeben, dass die Qualität durch unabhängige Organe geprüft und öffentlich gemacht werden musste.

Managed Care als Eisbrecher für Transparenz Dies war 1999 der Anlass zur Gründung der Stiftung EQUAM. Die Initiative ging 1998 von der SanaCare AG und der MediX Ärzte AG aus. Die Ärzteschaft dieser Managed Care-Organisationen wollte damit sicherstellen, dass Qualitätskriterien von Beginn weg durch alle am Gesundheitsmarkt Beteiligten mitdefiniert werden. Die Stiftung wird getragen von Vertretern direkt betroffener Grundversorger aus freier Praxis, von HMOs und Hausarztnetzen, Patientenorganisationen und ihrem Dachverband, Kranken- und Unfallversicherern, santésuisse, dem Bundesamt für Gesundheit und einem Rechtsvertreter. Die EQUAM erarbeitete mit ihren Arbeitsgruppen Qualitätsstandards für Managed Care-Gruppenpraxen, Hausarztnetze und Einzelpraxen. Sie stützte sich dabei auf bereits international eingesetzte Instrumente, soweit diese bereits validiert waren. Die Qualität der medizinischen Versorgung muss sich in den Behandlungsergebnissen spiegeln. Alles andere wäre l’art pour l’art. Die Messung der Ergebnisse ist in der stationären Behandlung mit einer Einweisungsdiagnose und dem streng definierten zeitlichen und örtlichen Rahmen

der Versorgung einfach. Es eignen sich Parameter wie Hospitalisationsdauer, Rückfall- und Komplikationsraten, Schmerzmittelverbrauch usw.

Knacknuss Grundversorgung In der ambulanten Grundversorgung hingegen handelt es sich oft um parallel verlaufende Probleme von unterschiedlicher

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gen nach europäischem Standard ergänzen die Qualitätsbeurteilung. Eine direkte Resultaterhebung wird erst mit der Einführung der elektronischen Krankengeschichte finanzierbar sein.

Qualitätsmanagement? – Sag niemals nie! Seit sechs Jahren hat sich das EQUAMQualitätszertifikat schwergewichtig im Bereich der HMO-Zentren etabliert, zusätzlich ausgezeichnete Hausarztnetze und Gruppenpraxen zeigen das zunehmende Interesse auch über die Managed CareSzene hinaus. Die Entwicklung des Qualitäts-Labels ist ein dauernder Prozess. Die Objektivität der EQUAM-Aktivitäten wird durch die im Januar 2003 erfolgte Akkreditierung beim EJPD dokumentiert. Die EQUAM steht vor einem neuem bedeutenden Entwicklungsschritt. In Zusammenarbeit mit andern nationalen und internationalen Interessengruppen (FMH, swisspep, Quali-med-net, med-swiss.net, European

Practice Assessment Projects) arbeitet sie an der landesweiten Vereinheitlichung der Qualitätsstandards für Grundversorger und führt damit die Schweiz an das europäisch teilweise weit fortgeschrittenere Niveau der Qualitätskontrolle heran. Die Frage nach Qualität in der medizinischen Versorgung hat neue Dimensionen angenommen. Auf die Politik warten gewaltige Aufgaben. Künftig werden die immer knapperen Mittel eine immer aufwändigere Medizin zu finanzieren haben. In dieser Situation wird die Frage nach Qualitätsmessung als Ergänzung der ökonomischen Perspektive zunehmend wichtiger. EQUAM als ein bereits erprobtes, sich weiterentwickelndes Instrument zur Qualitätsbeurteilung der ambulanten medizinischen Versorgung ist für Patienten und für Versicherungen als ihre Interessenvertreter zur Optimierung des Ressourceneinsatzes zunehmend unverzichtbar. Peter Trautmann, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH und Managed Care Berater Foto: ZVG

Dauer, um Symptome statt Diagnosen, um subjektives Leiden, Befindlichkeitsstörungen, differenzierte Erwartungen, Unschärfen zwischen gesund und krank. An objektiven Behandlungsresultaten fehlt es in der Hausarztpraxis ja nicht. Die Dokumentation auf handgeschriebenen Protokollen oder auf den unterschiedlichsten EDV-Praxisprogrammen sowie die fehlende Standardisierung der Befundbeschreibung machen jedoch eine systematische Sammlung von Daten überaus aufwändig. Fragen der Abgeltung dieses Aufwandes sind offen. Der Not gehorchend, messen die heutigen Qualitätskriterien stellvertretend für die Behandlungsresultate die Bedingungen, die eine gute Behandlungsqualität erwarten lassen. Dazu gehören Parameter der Praxisstruktur und der Prozesse des Praxisalltages. EQUAM definiert aus diesen Bereichen vierzig Kriterien (siehe www.equam.ch) als Indikatoren für die Arbeitsqualität des Hausarztes. Ausgedehnte Patientenbefragun-

Die Qualität der medizinischen Versorgung muss sich in den Behandlungsergebnissen spiegeln. Alles andere wäre l’art pour l’art.

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Qualitätsförderung in Schweizer Arztpraxen: Eine Übersicht des Gesundheitsobservatoriums

OBSAN fordert mehr Anreize zur Qualitätsförderung bei Ärzten Im vergangenen August hat das Gesundheitsobservatorium OBSAN, eine Abteilung des Bundesamts für Statistik, eine Bestandesaufnahme zur Qualitätsförderung in Schweizer Arztpraxen veröffentlicht. Dabei zeigte sich, dass die Bemühungen zwar vielfältig und teilweise breit abgestützt sind. Trotzdem müssen die Anreize für die Teilnahme an Qualitätsförderungsprogrammen vor allem für die Ärzteschaft weiter ausgebaut werden. Eine Zusammenfassung der OBSAN-Studie.*

er Ursprung von Qualitätsmessung und Qualitätsförderung liegt bei den Managed Care-Organisationen, während sich die traditionelle Ärzteschaft aufgrund ihres Berufsverständnisses lange dagegen sträubte, ihre Arbeitsqualität zu hinterfragen. Ein häufiges Argument diesbezüglich war, dass medizinische Qualität schwer zu definieren und zu messen sei. Ein Hindernis dabei sind auch die verschiedenen Blickwinkel, mit denen Ärzte, Patienten und Krankenversicherer die Qualität in der Medizin betrachten. Trotzdem hat sich in den vergangenen Jahren die Ansicht durchgesetzt, dass Qualitätsmessung und -förderung sowie die entsprechenden Anreize dazu nötig sind, um ökonomisch und medizinisch hochwirksamen Massnahmen zum Durchbruch zu verhelfen.

Gesetzliche Grundlagen Im KVG ist im Art. 58 eine gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung verankert. Der Bundesrat kann darüber hinaus bei besonders schwierigen oder kostspieligen Behandlungen bestimmte Qualitätsstandards für die ausführenden Leistungserbringer festsetzen. In der Verordnung zum KVG werden die Leistungserbringer verpflichtet, Konzepte zur Qualitätsförderung zu erarbeiten und mit den Versicherern entsprechende Verträge abzuschliessen. Im vertragslosen Zustand hat der Bundesrat das Recht, nach Anhörung der beteiligten Parteien die Standards festzusetzen. Die Praxis entspricht dem aber noch nicht: Der letzte Bericht des Bundesamts für Sozialversicherung BSV in dieser Sache kam zum Schluss, «dass die Leistungserbringer die Ausarbeitung von Qualitätskonzepten und -programmen initiiert haben, dass formal und inhalt-

lich die Umsetzung jedoch weit von den in Art. 77 KVV definierten Anforderungen entfernt ist». Trotzdem hat die Qualitätsmessung durch die laufende KVG-Revision eine neue Bedeutung erhalten: Es stellt sich nämlich die Frage nach sinnvollen Kriterien für einen Vertragsabschluss, sollte der Kontrahierungszwang fallen. Die entsprechenden Indikatoren müssen bereits jetzt erarbeitet und überprüft werden, wenn nach der Einführung der Vertragsfreiheit richtige Entscheide im Sinne der Patienten gefällt werden sollen.

Schwierigkeiten der Qualitätsmessung In der Medizin kann Qualität nicht nach prozesslastigen Messinstrumenten aus der Wirtschaft, wie etwa dem Total Quality Management, bemessen werden: Die Beziehung zwischen Arzt und Patient ist vielschichtig, die Bedürfnisse der einzelnen «Kunden» unterscheiden sich stark. Neben ökonomischen und medizinischen, müssen daher auch ethische, psychologische und soziale Indikatoren in die Beurteilung von Ärzten mit einfliessen. Es wird deshalb schwierig sein, eine standardisierte, absolut gültige Messung der Qualität zu erarbeiten. Dies gilt insbesondere für die Ergebnis-Qualität. Avedis Donabedian, einer der Begründer des modernen Qualitätsverständnisses in der Medizin, hat zur bestmöglichen Annäherung an einen objektiven Qualitätsbegriff die Unterteilung in die drei Kategorien Ergebnis-, Struktur- und Prozessqualität vorgeschlagen (siehe Seite 4). Im Sinne der divergierenden Bedürfnisse ist dabei auch die Patientenzufriedenheit ein Element. Wie nahe diese Unterteilung einem objektiven Qualitätsbegriff kommt, hängt davon ab, dass innerhalb der drei

Hauptkategorien aussagekräftige und zentrale Indikatoren unter die Lupe genommen werden.

Systeme zur Qualitätsbemessung in der Schweiz Das OBSAN gibt in seiner Studie eine Übersicht über die in der Schweiz praktizierten Modelle zur Qualitätssicherung in der Arztpraxis. Die Vielfalt in Methodik, Ausrichtung und Zielsetzung fällt dabei sofort ins Auge: swisspep/Quali Doc basiert auf der Patientenzufriedenheit: Aus der entsprechenden Befragung wird für die Arztpraxis ein Katalog von Verbesserungsmassnahmen erstellt, der zusammen mit einem Coach umgesetzt wird. Der Fragebogen ist international validiert und beruht auf dem europaweit anerkannten EUROPEP-System. Neben Verbesserungsvorschlägen kann auch ein Vergleich der eigenen Resultate mit den anderen teilnehmenden Ärzten erstellt werden. swisspep/Quali Doc gehört zu sechzig Prozent der FMH und der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und zu vierzig Prozent einzelnen Ärzten. Es besteht seit 1999 und ist das etablierteste System der Patientenbefragung in der Schweiz. Bereits wurden 280 Arztpraxen evaluiert. EQUAM ist ein beim Bund akkreditiertes Instrument zur Qualitätsbeurteilung von HMO-Zentren und Ärztenetzwerken, das von drei Managed Care-Organisationen getragen wird (siehe auch Seiten 8–9). Zurzeit wird aber auch an einer Evaluation für Einzelpraxen gearbeitet. EQUAM erteilt ein Zertifikat, für das bestimmte Muss-Indikatoren vollständig erfüllt sein müssen. Bei anderen Indikatoren ist eine minimale Gesamtpunktzahl nötig. Die verwendeten 45 Kriterien sind

SCHWERPUNKT

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Phase; insbesondere muss die Anzahl Indikatoren noch reduziert werden. Allerdings ist das Instrument in einen internationalen Prozess eingebettet, so dass in kommenden Jahren eine grosse Breitenwirkung möglich ist. Einige Ostschweizer Ärzte-Netzwerke gründeten im Januar 2002 das Projekt Quali-med-net QMN. Seit 2004 stützt es sich auf die SIPA-Indikatoren. QMN will einerseits ein Qualitätsmodell für Ärztenetzwerke entwickeln, sich andererseits aber auch einen Wettbewerbs-Vorteil für ein allfälliges System der Vertragsfreiheit schaffen. Das Projekt ist noch nicht etabliert, jedoch durch die Zusammenarbeit mit der SIPA und das Patronat des Dachverbandes für Ärztenetzwerke breit abgestützt. Die Arbeitsgemeinschaft Patientenzufriedenheit ARPAZ wird von der Vereinigung Foto: Keystone

international validiert und über die Landesgrenzen hinaus anerkannt. Das Zertifikat wird relativ restriktiv verteilt; die Standards sind hoch, gemäss OBSAN aber «keineswegs realitätsfremd». Das OBSAN hält daher EQUAM durchaus für geeignet, im System der Vertragsfreiheit als Entscheidungshilfe bei Abschlüssen zu dienen. Zudem ist die Trägerschaft von EQUAM breit abgestützt: Im Stiftungsrat sind unter anderem die FMH, Patientenorganisationen, das BAG und santésuisse vertreten. Es ist das einzige vom Bund anerkannte medizinische Qualitätssicherungssystem. Die Reichweite ist aber wegen den hohen Standards relativ gering: Nur zehn HMOZentren und zwei Netzwerke sind bisher zertifiziert. Die SIPA ist ein Gemeinschaftsprojekt von FMH, EQUAM und swisspep. Es leitet sich aus dem European Practice As-

von ARPAZ lässt noch zu wünschen übrig, pro Jahr werden etwas über 50 Evaluationen durchgeführt. Das Helsana Ärzterating betrachtet neben Kosten und Struktur auch die Qualität. Die Informationen dazu werden aus einer Patientenbefragung im Sinn von swisspep gewonnen. Die Reichweite ist recht gross, da die Helsana mit knapp einer Million Versicherten der grösste Schweizer Krankenversicherer ist und die Rücklaufquote immerhin 27 Prozent beträgt. Die Allianz Guide santé formierte sich am 31. Oktober 2001 mit dem Ziel, die Patienten neben den Ärzten und den Versicherern zur dritten grossen Kraft im Gesundheitswesen zu machen. Folgerichtig besteht die Vereinigung vor allem aus Patienten-Vertretungen und Konsumentenschutz-Organisationen. Unter anderen haben die FMH, EQUAM und santésuisse den Beobachterstatus inne. Die Allianz wollte einen Gesundheitsführer erstellen, für den systematisch Angaben über die ärztliche Leistungen, die Praxisstruktur und die Patientenzufriedenheit erhoben werden sollten. Die Ärzteschaft wies die ausgearbeiteten Fragebögen aber zurück, angeblich weil sie nicht validiert seien. Die Allianz Guide santé hat sich im Folgenden entschlossen, ihr Ziel im Rahmen des SIPAProjekts weiter zu verfolgen.

Fazit: Anreize erhöhen

Das in Neuenburg beheimatete OBSAN fordert mehr Anreize für die Qualitätsförderung.

sessment EPA ab und bezweckt die Ausdehnung des EQUAM-Beurteilungssystems auf konventionelle Praxen. EQUAM ist es denn auch, das die Auswahl der Indikatoren trifft. Allerdings ist das Fernziel von SIPA nicht das Erteilen von Zertifikaten, sondern das Erstellen einer öffentlich zugänglichen «Ärzte-Datenbank». SIPA ist momentan noch in der Projekt-

der Zürcher Internisten getragen. Zusammen mit der ETH Zürich entwickelte die ARPAZ 1994 einen standardisierten Fragenbogen zur Patientenzufriedenheit. Jeder teilnehmende Arzt erhält 150 dieser Bögen zum Verteilen an die Patienten. Der Rücklauf wird anonymisiert ausgewertet, der Arzt erhält sein Resultat und einen Vergleich mit dem Kollektiv. Die Verbreitung

Das Fazit des OBSAN: Die Programme zur Qualitätsförderung sind zum Teil schon seit Jahren in Gebrauch und werden kontinuierlich weiter entwickelt. Sowohl bei den Versicherern als auch bei der Ärzteschaft setzt sich die Erkenntnis durch, dass medizinische Qualitätsmessung in Zukunft unabdingbar sein wird, auch im Hinblick auf eine mögliche Aufhebung des Vertragszwangs. Weiter fällt auf, dass sich eine zunehmende Zusammenarbeit unter den einzelnen Qualitätssystemen entwickelt. Die Fäden scheinen diesbezüglich bei der SIPA und der EQUAM zusammenzulaufen. Trotz dieser positiven Ansätze braucht es aber eine weitere Verbesserung der Anreizstruktur: «Erst wenn leistungsorientierte Vergütungsformen und ein gewisser Vertragswettbewerb politisch umgesetzt werden können, besteht ärzteseits ein Anreiz zu einem Effort», schreibt das OBSAN. Peter Kraft * Autoren: Claudia Eisenring und Kurt Hess

KRANKENVERSICHERUNG infosantésuisse 3 / 05

Alter Wein in neuen Schläuchen

Einheitskasse: Unterfangen ohne Zukunft

ie Gesundheitsinitiative der SP sah eine Finanzierung der Gesundheitskosten zu gleichen Teilen aus der erhöhten Mehrwertsteuer und aus Versichertenbeiträgen mit einkommensabhängigen Prämien vor. Die Initiative des MPF unterscheidet sich von der damaligen SP-Gesundheitsinitiative insofern, als die neu vorgeschlagene Änderung finanzierungsseitig «nur» vorsieht, die Prämien nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Versicherten festzulegen. Die Formulierung lässt offen, ob auch eine Erhöhung der Mehrwertsteuer nötig wäre. Allerdings wird ein massiver Anstieg der Lohnkosten unvermeidbar sein, wenn Einnahmen über die Steuern nur subsidiär zum Tragen kämen.

Einheitskasse kein Rezept gegen die Kostenprobleme im Gesundheitswesen Der Gesundheitsökonom Willy Oggier stellte 1999 Untersuchungen über die möglichen Auswirkungen einer Einheitskasse an. Die Ergebnisse: • Die Wahlfreiheit bezüglich Versicherer und alternativer Versicherungsund Prämiensparmöglichkeiten (Managed Care) fällt weg. • Es besteht die Gefahr von Rationierungen und falschen Anreizen für die Kosteneindämmung. • Versicherte können ihr persönliches Prämien-/Leistungsverhältnis nicht mehr optimieren, was faktisch zu einer Senkung der Kaufkraft führt. Die anschliessende Botschaft des Bundesrats zur Gesundheitsinitiative der SP empfahl ebenfalls eine Ablehnung des Texts ohne Gegenvorschlag. Die Hauptargumente dafür:

Foto: Prisma

Die vom «Mouvement populaire des familles» (MPF) lancierte Initiative «für eine soziale Einheitskasse» ist mit der Sammlung von rund 115 000 Unterschriften zu Stande gekommen: Es ist denkbar, dass die Abstimmung schon in der zweiten Jahreshälfte 2006 stattfindet. Bereits 2003 schickte das Volk eine Initiative der SP mit ähnlichem Inhalt bachab. Die Argumente, die damals zur Ablehnung führten, sind die gleichen geblieben.

Schwerfälliger Koloss ohne Zukunft: Die Einheitskasse.

• Es wäre eine vollständige Umstellung des sozialen Krankenversicherungssystems nötig gewesen. • Die Kompetenzen hätten sich zu Lasten der Kantone zum Bund hin verlagert. • Eine Eindämmung der Gesundheitskosten war nicht gewährleistet, während das aktuelle System bereits Massnahmen für eine wirksame Kostendämpfung ermöglicht. • Die Prämienverbilligung erfüllt heute im Wesentlichen die ihr zugeordnete Aufgabe und trägt den Einkommensunterschieden Rechnung. Am 28. Mai 2003 nahm schliesslich der Bundesrat den Expertenbericht von Willy Oggier über die «Vorteile einer Einheitskasse» zur Kenntnis. Die Studie enthält im Wesentlichen einen Vergleich zwischen dem schweizerischen Gesundheitssystem und den Gesundheitssystemen anderer Länder, die eine Einheitskasse kennen. Die Folgerungen: • Eine Einheitskasse bietet bei der Kostendämpfung im Gesundheitswesen keinerlei Vorteile. • Die Aussage, nach der eine Einheitskasse allein durch ihre Grösse bessere

Tarife aushandeln kann, ist nicht haltbar, da die Kosten stärker vom Leistungsvolumen als von den Tarifen abhängen. • Der Vertragszwang bestünde weiterhin. Die dadurch zunehmende Anzahl an Leistungserbringern wäre in einem Einheitskassensystem ein weiterer Grund für einen starken Anstieg der Gesundheitskosten. • Das bestehende Wettbewerbssystem zwischen den Versicherern führt zu einer besseren Transparenz und motiviert zum Einsatz von kostendämpfenden Instrumenten. • Die Monopolstellung einer Einheitskasse führt sowohl bei den Dienstleistungen als auch beim Einsatz neuer Versicherungsprodukte zu einer Qualitätseinbusse. • Mit einer Einheitskasse werden die eigentlichen Ursachen der Kostenentwicklung keineswegs bekämpft.

Fazit An den grundsätzlichen Argumenten gegen eine Einheitskasse hat sich nichts geändert. (Ihre Einführung würde nach wie vor einen grundlegenden Systemwechsel und eine Zentralisierung des Gesundheitssystems auf staatlicher Ebene bedeuten.) Wie gefährlich ein solches Unterfangen sein kann, zeigt sich an anderen Unternehmen, deren Führung die öffentliche Hand oder Interessenskonflikten ausgesetzte Akteure übernommen haben. Die Pensionskassen sind ein «gutes» Beispiel dafür. Ein solcher Systemwechsel erfordert auch Jahre für die Umstellung der Organisation, was zu weiteren, kaum absehbaren Kosten führt. Das Unterfangen Einheitskasse ist eindeutig zu unsicher und zu riskant. Yves Seydoux

KRANKENVERSICHERUNG

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Kann eine Krankheit ein Unfall sein?

Das Schreckereignis und seine Konsequenzen Es gibt Unglücksfälle, bei denen trotz körperlicher Unversehrtheit ein Unfall vorliegt. Die Flutkatastrophe vom 26. Dezember 2004 im südostasiatischen Raum war (und ist) ein solches, stark traumatisierendes Ereignis. Für eine betroffene Person ist es wichtig, dass ihr Arzt und ihre Kranken- oder Unfallversicherung entsprechend sensibilisiert sind.

m 12. Januar 2005 haben sich auf Initiative von santésuisse Vertreter des BAG, BSV, EDA, SVV und der Suva getroffen, um sich im Zusammenhang mit dem verheerenden Seebeben in versicherungsrechtlichen Belangen ein gemeinsames Verständnis des so genannten Schreckereignisses zu schaffen. Da die Versicherungsleistungen nach einem Unfall gemäss Unfallversicherungsgesetz (UVG) und Krankenversicherungsgesetz (KVG) unterschiedlich sind, ist es für eine versicherte Person unter Umständen von grosser Bedeutung, wer für ihre Versehrtheit aufkommt. Wichtig ist deshalb auch, dass die Ärztinnen und Ärzte, welche Personen behandeln, die durch das Seebeben seelische Verletzungen davongetragen haben, in Versicherungsfragen richtig beraten können.

Psychischer Schock Rechtsprechung und Lehre haben schreckbedingte plötzliche Einflüsse auf die Psyche seit jeher als Einwirkungen auf den menschlichen Körper anerkannt und für ihre unfallversicherungsrechtliche Behandlung besondere Regeln entwickelt. Die seelische Einwirkung muss durch einen gewaltsamen, in der unmittelbaren Gegenwart des Versicherten sich abspielenden Vorfall ausgelöst werden und in ihrer unerwarteten Heftigkeit geeignet sein, auch bei einem gesunden Menschen durch Störung des seelischen Gleichgewichts typische Angst- und Schreckwirkungen hervorzurufen. Die Rechtsprechung präzisierte sodann, dass nicht nur die Reaktion eines (psychisch) gesunden Menschen als Vergleichsgrösse dienen kann, sondern in diesem Zusammenhang ebenfalls auf eine «weite Bandbreite» von Versicherten abzustellen ist.

Verletzt – aber nicht körperlich Nachfolgend erlauben wir uns, Beispiele aufzuführen, bei denen Personen im Zusammenhang mit der Flutkatastrophe in Ostasien psychische Beschwerden entwickeln könnten, ohne dass sie selber körperlich verletzt worden sind: 1. Personen, die sich in Todesgefahr befanden und trotzdem vor der Flutwelle retten konnten. 2. Personen, die die Flutwelle direkt erlebt haben, die aber aus objektiver Sicht nicht in Todesgefahr standen. 3. Personen, welche zwar die Flutwelle nicht selbst erlebt haben, die aber in den betroffenen Gebieten mit den direkten Auswirkungen der Flutwelle (Zerstörung, Verstorbene, Rettungsdienste usw.) konfrontiert worden sind, sei dies als Touristen oder als Helfer. 4. Angehörige von Verletzten, Vermissten und Verstorbenen. 5. Personen, die über die Auswirkungen der Flutwelle via Medien oder Erlebnisberichte informiert worden sind.

Der Einzelfall zählt Bei den Personen gemäss den Punkten 3 bis 5 entspricht das Ereignis nicht der EVGDefinition eines Unfalls, weil sich die Flutwelle oder das Beben nicht in unmittelbarer Gegenwart der entsprechenden Personen ereignet hat. Somit gelten alle Behandlungen dieser Personen als Behandlungen infolge Krankheit und unterliegen dem KVG. Hingegen wird man bei den Personen unter Punkt 1, davon ausgehen, dass das Schreckereignis zumindest vorübergehende psychische Beschwerden hervorrufen kann. Entsprechende Behandlungen gelten deshalb als Behandlungen infolge eines Unfalls. Schwieriger zu beantworten ist bei diesen Fällen die Frage, ob und allenfalls

ab welchem Zeitpunkt die psychischen Folgen nicht mehr in einem direkten Zusammenhang mit der Flutkatastrophe stehen. Jeder Einzelfall wird individuell zu beurteilen sein. Versicherungstechnisch besonders schwierig wird die Beurteilung der Personen gemäss Punkt 2 sein. Die Personen, welche subjektiv in der konkreten Situation für sich eine Todesgefahr annehmen mussten, sind eher den Personen gemäss Punkt 1 gleichzustellen.

Triage durch Ärztinnen und Ärzte Diese dargelegten Differenzierungen können den behandelnden Ärztinnen und Ärzten Anhaltspunkte geben, ob sie dem Patienten via Arbeitgeber zu einer Unfallmeldung an ihre Unfallversicherung raten sollen. Selbstverständlich muss letztlich in jedem Einzelfall unter Würdigung aller Umstände abgeklärt werden, ob ein Unfall vorliegt. Dabei handelt es sich um eine Rechtsfrage. Für die versicherte Person jedoch, welche zum Beispiel eine hohe KVG-Wahlfranchise abgeschlossen hat, ist es unter Umständen von eminenter Bedeutung, ob ihr Unfallversicherer die Leistungen ausrichtet oder ihre Krankenversicherung. Dr. iur. Judith Petermann Büttler Tsunami-Vermisstenliste des EDA santésuisse empfiehlt den Krankenversicherern, die Prämien vermisster Personen zu sistieren. Das EDA gibt keine Vermisstenliste heraus. Versicherer haben aber die Möglichkeit, Einzelanfragen, welche Personen auf der Liste betreffen, an folgende Kontaktperson zu richten: Beat Kaser, EDA, Polit. Abt. VI, Bundesgasse 32, 3003 Bern, Tel. 031 324 23 85, E-Mail: beat.kaser@eda.admin.ch. Notwendige Angaben für Auskünfte sind: Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnort der vermissten Person.

KRANKENVERSICHERUNG infosantésuisse 3 / 05

Im Gespräch: Dr. med. Thierry Ruedin, Leiter des santésuisse-Medizinkurses in der Westschweiz

«Kassen-Mitarbeiter müssen Therapieverläufe besser mitverfolgen können» In der Deutschschweiz bietet die Schulungsstelle von santésuisse den Mitarbeitern von Krankenversicherungen bereits seit zwei Jahren die Möglichkeit, sich für ihre Arbeit wichtige medizinische Kenntnisse zu erwerben. In diesem Jahr gibt es dieses Angebot erstmals auch in der Romandie. infosantésuisse hat den Leiter des Westschweizer Medizinkurses, Dr. med. Thierry Ruedin, zu einem Gespräch getroffen.

Fotos: Peter Kraft

Dr. med. Thierry Ruedin: Ich habe häufig mit den Angestellten der Krankenversicherungen zu tun. Es fällt dabei schon auf, dass medizinische Fehlkenntnisse verbreitet sind. Diesen Personen soll ein Werkzeug gegeben werden, um einen Therapieverlauf besser mitverfolgen zu können. Damit können unnötige Rückfragen vermieden werden. Das Ziel ist sicher nicht, kleine Ärzte auszubilden, sondern Leute, die ihre Arbeit besser verstehen und sich besser in die Entscheidungen der Ärzte versetzen können.

Dr. med. Thierry Ruedin, Leiter des Westschweizer Medizinkurses.

infosantésuisse: Sie sind der erste Leiter des santésuisse-Medizinkurses in der Westschweiz. Mit welchen Erwartungen treten Sie diese Pionierfunktion an?

Die Kursteilnehmer werden alles medizinische Laien sein. Wie tief können die Inhalte überhaupt sein, die Sie ihnen vermitteln? Die Absolventen sollen die medizinischen Prozesse besser mitverfolgen können. Sie werden fachtechnische Begriffe, den Werdegang einer Diagnose und den Nutzen von Zusatzuntersuchungen besser verstehen. Die Inhalte werden aber nicht so tief

sein, dass der Mitarbeiter eine therapeutische Kritik durchführen oder Indikationen selbstständig nachvollziehen kann. Werden die Teilnehmer auch für ihren Alltag Nutzen aus dem Kurs ziehen können? Das hoffe ich sehr! Die Medizin betrifft uns ja alle, und falsche Kenntnisse können auch im Alltag zu falschen Schlüssen führen. Ich staune immer wieder, wie viele Leute zum Beispiel hoffen: Jetzt hatte ich zwei Tage Durchfall und habe dadurch vier Kilo abgenommen! Tatsache ist: Der Gewichtsverlust rührt einzig von verlorenem Wasser her. Mit ähnlichen Beispielen kann man also das medizinische Verständnis verbessern. Es ist mir ein Anliegen, dass die Teilnehmer das Gelernte nicht nur mit ins Geschäft, sondern auch mit nach Hause nehmen. Wie sieht die Gewichtung im Kurs zwischen Theorie und Praxis aus?

Gedanken des Schulungsleiters Westschweiz Es ist fast acht Jahre her, seit mich die Direktion des damaligen KSK mit dem Schulungswesen für die Westschweiz betraut hat. Meine Vorgänger haben mir ein Team von hoch motivierten und kompetenten Ausbildnerinnen und Ausbildnern «hinterlassen», was mir den Antritt meiner Aufgabe sehr erleichtert hat. Ich konnte mich schnell in den vielseitigen Aufgabenbereich einarbeiten und schätzte besonders die damit verbundenen persönlichen Kontakte und die grosse Handlungsfreiheit. Kurse und Seminare zu leiten, den Auszubildenden mit Rat und Tat zur Seite zu stehen und mich immer wieder neuen Gegebenheiten anzupassen, haben mir immer wieder grosse Freude bereitet: Deshalb ein ganz herzliches «Dankeschön» an alle, die mich unterstützt haben. Die grösste Neuerung im Angebot 2005 für die Romandie sind die in der Deutschschweiz bereits erfolgreich durchgeführten

Medizinkurse, die von einem Arzt und einer Pflegefachperson mit Erwachsenenbildungserfahrung konzipiert und durchgeführt werden. Unsere Branche befindet sich in einer wechselvollen Zeit, und wir sind ständig mit neuen Anforderungen konfrontiert. Die Mitarbeitenden der Krankenversicherer sind gefordert, ihr Fachwissen auf dem neuesten Stand zu halten, damit den Versicherten Dienstleistungen von bester Qualität geboten werden können. Zielgerichtete Weiterbildung verhilft zudem zu effizienterem Arbeiten und nicht zuletzt auch zu einer grösseren Zufriedenheit bei der Ausübung des Berufs. Die Aufgabe von uns Schulungs- und Ausbildungsverantwortlichen besteht in der Bereitstellung von angemessenen Mitteln und der Sicherstellung eines qualitativ hoch stehenden Kursund Ausbildungsangebots. Georges-André Escoffey

KRANKENVERSICHERUNG

infosantésuisse 3 / 05

Das Ziel, praktische Übungen durchzuführen, wäre in den relativ wenigen Unterrichtsstunden etwas hoch gesteckt. Was sicher einen Raum haben wird, sind Fallbeispiele. Sie sollen Auslöser von Gesprächen und Diskussionen unter den Teilnehmern sein. Dazu ist aber eine entsprechende Vorbereitung der Kursbesucher wichtig. Welchen Mitarbeitern der Krankenversicherer würden Sie diesen Kurs empfehlen? Ich denke vor allem an jene, von denen eine Analyse der Rechnungen verlangt wird und die eng mit dem Vertrauensarzt zusammenarbeiten. Das Ziel ist nicht die

Kritik an den ärztlichen Entscheiden, sondern das Vermeiden von unnötigen Rückfragen und Verzögerungen. Das Verständnis für die Gründe einer Untersuchung soll gefördert werden. Welche medizinischen Entwicklungen werden ihrer Ansicht nach das Gesundheitswesen in Zukunft prägen oder verändern? Die Medizin von heute sehe ich wie einen Baum: Das Gerüst ist der allgemeinmedizinische Stamm. Daraus wachsen Äste wie die Pädiatrie, denen wiederum Zweige wie jene, die auf Blut- und schliesslich sogar auf Blutkrebserkrankungen bei Kindern spezialisiert sind, entstammen.

Die Frage ist: Sind wir bereit, diese exponentielle Spezialisierung und deren Kosten zu finanzieren? Ganz sicher sehe ich die Zukunft der Medizin nicht im «AntiAging». Super-Menschen zu produzieren, die 150 Jahre alt werden, ist meines Erachtens nicht erstrebenswert und würde eine Vielzahl an grossen Problemen hervorrufen. Nicht die Länge, sondern die Qualität des Lebens soll steigen. Schliesslich werden jene medizinischen Fortschritte, die etwa die WHO realisieren will, wenig mit technischen oder wissenschaftlichen Errungenschaften zu tun haben. Ich denke da etwa an die Eindämmung von Infektionskrankheiten in den Entwicklungsländern. Interview: Peter Kraft

Im Gespräch: Sonja Althaus, Leiterin Ressort Schulung

«Das Interesse am Medizinkurs ist gross» Die Schulungsstelle von santésuisse kann in der Deutschschweiz bereits auf zwei Jahre Erfahrung mit dem Medizinkurs zurückblicken. Ressortleiterin Sonja Althaus sprach mit infosantésuisse über die Ziele, die Bilanz und die Zukunft des Lehrgangs. infosantésuisse: Was sind die Zielsetzungen des Medizinkurses? Sonja Althaus: Die Rechnungskontrollen bei den K rankenverSonja Althaus, Ressort- sicherern haleiterin der Schulungs- ben eine kosstelle von santésuisse. tenlenkende Funktion. Damit die Angestellten im Bereich Leistungen effizienter und sicherer arbeiten können, brauchen sie medizinische Kenntnisse: Sie können damit besser abschätzen, ob eine Leistung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen ist oder ob die Leistungspflicht bei einer anderen Versicherung, etwa bei der IV oder bei der Unfallversicherung, liegt. Es geht dabei nicht darum, das Nicht-Bezahlen von Leistungen zu vereinfachen. Die Koordination soll verbessert, unnötige Nachfragen bei den Leistungserbrin-

gern vermieden und die Sattelfestigkeit der Mitarbeitenden erhöht werden. An welches Zielpublikum richtet sich der Medizinkurs? Der Grossteil der Teilnehmenden kommt aus dem Bereich Leistungen der Krankenversicherer. Sie sind unmittelbar mit der Rechnungskontrolle und somit mit medizinischen Fragestellungen und Fachbegriffen beschäftigt. Auch direkte Mitarbeitende der Vertrauensärzte besuchen oft den Medizinkurs. Ich bin aber überzeugt, dass auch Leute aus paramedizinischen Berufen oder aus dem Privatversicherungsbereich enorm vom Medizinkurs profitieren könnten. In der Deutschschweiz gibt es den Medizinkurs bereits seit zwei Jahren. Wie fällt ihre Bilanz aus? Das Feedback ist positiv, das Interesse ist gross: Zum neuen Lehrgang, der in Kürze starten wird, sind in je zwei Klassen bereits 15 Personen angemeldet. Was uns noch fehlt, ist eine systematische Kursevaluation.

Wie wird sich der Medizinkurs weiter entwickeln? Wir werden uns immer am Stand der Forschung und an den praktischen Problemen orientieren. So ist vorstellbar, dass in Zukunft ein Modul zur Komplementärmedizin eingebaut werden könnte, weil die Mitarbeitenden in der Rechnungskontrolle vermehrt Therapie-Ansprüche aus diesem Bereich zu bearbeiten hatten. Interview: Peter Kraft

Inhalte, Dauer und Termine Folgende Schwerpunkte werden im Medizinkurs von santésuisse behandelt: Herz und Kreislauf, Lunge und Atmung, Verdauung, Bewegungsapparat, Gynäkologie und Geburtshilfe, Urologie, Neurologie, Psychologie, Psychiatrie, Sinnesorgane und Dermatologie sowie Prävention und Pädiatrie. Der Lehrgang startet am 30. März dauert bis zum 6. Dezember 2006, verteilt auf elf Kurstage. Auskunft und Anmeldung unter schulung@santesuisse.ch oder unter 032 625 41 41.

TARMED infosantésuisse 3 / 05

Taxpunktwert-Festsetzungen im Bereich Spital ambulant

Keine Kompensation der zu hohen Sollkosten durch Prämien santésuisse ist der Auffassung, dass die Sollkosten im ambulanten Spitalbereich, die das Kostendach für die Sicherung der kostenneutralen TARMED-Einführung vorgeben, entsprechend der wirklichen Kostenentwicklung seit 2001 korrigiert werden müssen. Der Verwaltungsrat hat in seiner Januar-Sitzung nun entschieden, dass die kantonalen Taxpunktwert-Festsetzungsverfahren ausgelöst werden.

Foto: Prisma

den Kantonen Graubünden und Wallis. Die Senkung des ursprünglichen durchschnittlichen Start-Taxpunktwertes von 92 Rappen um drei Rappen entspricht Einsparungen von ca. 125 Mio. Franken.

Kostenneutralitätsphase ungenutzt verstrichen

Bis heute gab es in den Spitälern keine TARMED-Taxpunktwertanpassung.

ie TARMED-Tarifpartner im KVGBereich – die Krankenversicherer, die frei praktizierenden Ärzte sowie die öffentlichen Spitäler und Privatkliniken – haben sich mit dem Rahmenvertrag TARMED und den kantonalen Anschlussverträgen verpflichtet, den neuen Tarif kostenneutral einzuführen. Als kostenneutrale Einführungsphase wurde die Zeitspanne zwischen dem 1.1.2004 und dem 30.6.2005 bestimmt. Effektiv werden dabei die Kosten in der Zeit von April 2004 bis April 2005 betrachtet. Im Bereich der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte wurden erstmals im August 2004 und (vorläufig) letztmals im Januar 2005 Taxpunktwertanpassungen vorgenommen.* Dies in einer Bandbreite von plus/minus sechs Rappen, wobei drei Kantone (TI, VD, JU) Erhöhungen, die übrigen 13 Vertragsräume allesamt Senkungen erfahren haben. Das arithmetische Mittel dieser Taxpunktwerte lag am 1. Februar 2005 bei 89 Rappen; den höchsten wies der Kanton Jura mit 99 Rappen auf, den tiefsten Wert mit 78 Rappen findet sich in

Im Bereich der Spitäler konnte seit Beginn der Kostenneutralitätsphase bis heute keine einzige Taxpunktwertanpassung vorgenommen werden. Dies hängt einerseits damit zusammen, dass das Abrechnungsverhalten insbesondere im Bereich der öffentlichen Spitäler bis im Herbst 2004 mangelhaft war. Dies hatte zur Konsequenz, dass die Ist-Kosten, welche die Bezugsgrösse zur Errechnung des Taxpunktwertes auf Grund des vertraglich vereinbarten Kostendaches vorgeben, derart tief waren, dass die Taxpunktwerte in eine exorbitante Höhe geschossen wären. Auf der anderen Seite wirkt sich nun die lange Frist zwischen den Vertragsverhandlungen, die in den Jahren 2000/2001 liefen, und dem tatsächlichen Einführungstermin von 2004 zu Ungunsten der Prämienzahlenden aus. Entgegen der Prognosen, die sich auf die Jahre 1997 bis 2001 stützten, war die Kostenentwicklung für 2002 und 2003 effektiv stark rückläufig, so dass sich santésuisse gezwungen sah, eine Sollkostenkorrektur von ca. 220 Mio. Franken zu beantragen. Auf diese (und weitere Varianten) ist H+ Die Spitäler der Schweiz bisher nicht eingetreten. Schon Ende Juni 2004 hat santésuisse die Vertragspartner (per Mail) auf die Sollkosten-Problematik aufmerksam gemacht und an der Sitzung vom 5. Juli 2004, die mit Vertretern des BAG, des Bundesamtes für Justiz, der GDK und der Preisüberwachung stattfand, dem Spitalverband entsprechende Vorschläge präsentiert.

Festsetzungsverfahren und Vertragskündigung Der Verwaltungsrat von santésuisse hat in seiner Januar-Sitzung entschieden, auf kantonaler Ebene das TaxpunktwertFestsetzungsverfahren zu beantragen. Auf Grund der vertraglichen Fristen wird eine allfällige Kündigung der Anschlussverträge erst vor Kündigungstermin aktuell. Bis anhin lagen die Grundlagen für die Taxpunktwertkorrekturen auf Seite der Spitalvertreter nicht vor, so dass die Kostenneutralität weder kontrolliert noch gesteuert werden konnte. Dies kommt einem Vertragsbruch gleich. Es kann nicht angehen, dass die obligatorisch KVG-versicherten Personen über ihre Sozialversicherungs-Prämien die dargelegten Mängel kompensieren müssen. Ursula Vogt *Redaktionsschluss war der 31. Januar 2005

Lösung in Sicht? Am 1.2.2005 gab es unter Leitung des BAG eine weitere Sitzung zwischen santésuisse und H+ zur Klärung der Situation. Die Tarifpartner einigten sich darauf, dass H+ einen Vorgehens- und Zeitplan unterbreitet, der bis Ende Februar 2005 die anstehenden Probleme lösen soll. Hängige Fragen sind zur Zeit: die Bereinigung der Datenbasis, die Einigung über die Sollkosten der Steuerung sowie die konkrete Umsetzung. santésuisse hat sich bereit erklärt, mit H+ die Verhandlungen über die obigen Punkte fortzusetzen. Parallel dazu wird santésuisse die Einreichung der angekündigten Taxpunktwert-Festsetzungsverfahren weiterverfolgen.

GESUNDHEITSWESEN

infosantésuisse 3 / 05

Buchtipp: Die Einführung der SwissDRGs in Schweizer Spitälern und deren Auswirkungen auf das schweizerische Gesundheitswesen

«Entscheidend ist der Wechsel zu einem leistungsorientierten System» Gesundheitsökonom Willy Oggier hat die vorliegende Master Arbeit von Peter Indra am Public-Health-Lehrgang der Universitäten Basel, Bern und Zürich als Erst-Referent begleitet. Nationalrat Felix Gutzwiller war Zweit-Referent. Wir haben uns mit Willy Oggier über die Bedeutung des Buchs von Peter Indra für die aktuellen gesundheitspolitischen Diskussionen unterhalten. Welche Aspekte haben Sie am Buch von Peter Indra am meisten überrascht? Das Buch ist sehr kompakt. Es verschafft einen guten Überblick über die Entwicklung der verschiedenen Diagnosis Related Groups (DRG) – Systeme in Europa und Übersee. Es ist für mich eines der besten Bücher zu dieser Thematik, die ich im deutschsprachigen Raum bisher gelesen habe. Hinzu kommt, dass es sehr leserlich geschrieben ist. Das ist für einen ärztlichen Autor und in Anbetracht des sehr technischen Themas keine Selbstverständlichkeit. Wem würden Sie das Buch zur Lektüre empfehlen? Das Buch ist ein hervorragender Einstieg für alle Fachpersonen im Gesundheitswesen, die sich mit DRGs und ihren Auswirkungen auf das schweizerische Gesundheitswesen auseinandersetzen wollen. Welches sind Ihre wichtigsten Erkenntnisse und Forderungen nach der Lektüre dieses Buchs? Das Buch hat mich in meiner Erkenntnis bestärkt, dass der Bundesrat gesundheitsökonomisch gesehen eindeutig falsch liegt, wenn er im Rahmen seiner Botschaft zur Spitalfinanzierung behauptet, dass ein Wechsel zu einem dual-fixen Finanzierungssystem keine Anpassung des Risikoausgleichs erforderlich mache. Peter Indra zeigt in seinem Buch nämlich klar auf, dass es diesbezüglich nicht so sehr darauf ankommt, ob eine Spitalfinanzierung dualistisch wie heute, dual-fix wie vom Bundesrat vorgeschlagen oder monistisch ausfällt. Entscheidend ist, ob der Wechsel zu einem leistungsorientier-

ten System erfolgt. Die Einführung von DRGs ist daher selbst im heute vorherrschenden Finanzierungssystem kein NullSummen-Spiel. Und als zweite Erkenntnis anzufügen gilt: Wenn der Bundesrat eine leistungsorientierte Spitalfinanzierung anstrebt, dann hat er die Auswirkungen einer solchen Finanzierung zu beachten – und zwar nicht nur auf der Seite der Spitäler, sondern auch bei den vor- und nachgelagerten Instanzen wie Rehabilitationskliniken, Spitex-Organisationen, Psychiatrien oder Pflegeheimen. Welche Schlüsse lassen sich für die schweizerische Gesundheitspolitik aus diesem Buch ziehen? Für die Gesundheitspolitik, aber auch für die einzelnen Leistungserbringer wie Spitäler, Ärzte, Spitex-Organisationen, Rehabilitations- oder Psychiatriekliniken ist es entscheidend, dass die Anreize für eine optimale Leistungserbringung richtig gesetzt werden. Die Einführung von DRGs führt – selbst bei kostenneutralem Systemwechsel – nämlich zu einer anderen Lastenverteilung zwischen den einzelnen Krankenversicherern. Im Vergleich zu Systemen wie der Tages- oder der Abteilungspauschale führen DRGs in der Regel dazu, dass Versicherer mit einem überdurchschnittlich hohen Anteil an kränkeren Versicherten mehr und solche mit einem unterdurchschnittlichen Anteil weniger bezahlen müssen. In einem System der Einheitsprämie bedeutet dies unter sonst gleichbleibenden Rahmenbedingungen, dass es interessanter wird, Risikoselektion zu betreiben, um die kranken Versicherten loszuwerden. Gefordert wäre aber eigentlich genau das Gegenteil: dass Kran-

kenversicherer, welche sich um eine effektive und kosteneffiziente Behandlung ihrer kranken Versicherten kümmern, ökonomisch am besten fahren. Das kann in einem System der Einheitsprämie nur erreicht werden, wenn der Risikoausgleich entsprechend angepasst wird und die Verteilung der Krankheitshäufigkeiten berücksichtigt wird. Welche Schlussfolgerungen lassen sich für die Versicherer ziehen? Die Frage der Verbesserung des Risikoausgleichs wird in nächster Zeit vermehrt zum Thema werden. Denn sie stellt sich auch bei der Frage der Aufhebung des Vertragszwangs. Einzelne Versicherer werden damit Mühe bekunden, weil sie Gefahr laufen, noch mehr in den Risikoausgleich bezahlen zu müssen. Diese Krankenversicherer sollten bedenken, dass eine solche Haltung riskiert, der vor kurzem eingereichten Volksinitiative für eine Einheitskasse Aufschwung zu verleihen. Deren Annahme wäre dann wohl auch für diese Versicherer das schlimmste aller zurzeit diskutierten Szenarien. Interview: Markus Stuber Peter Indra: Die Einführung der SwissDRGs in Schweizer Spitälern und deren Auswirkungen auf das schweizerische Gesundheitswesen. Schriftenreihe der Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP), Zürich, Band 80, 2004. Preis: Fr. 40.– für SGGP-Mitglieder, Fr. 52.– für Nicht-Mitglieder. ISBN-Nummer 3-85707-80-3.

GESUNDHEITSWESEN infosantésuisse 3 / 05

7. Forum Santé-Gesundheit in Montreux

Absehbarer Notstand im Gesundheitswesen? Das Pharma-Unternehmen sanofi aventis und die Universität Genf luden ins Palace Hotel nach Montreux, um am 7. Forum Santé-Gesundheit die Frage nach einer Über- oder Unterversorgung im schweizerischen Gesundheitswesen zu diskutieren. Dazu stellte eine Arbeitsgruppe ihre – ein wenig einseitigen – Reformvorschläge für ein zukunftsgerichtetes Gesundheitssystem vor.

derung verstärkt und die Information der Patienten verbessert werden.

Reformvorschläge nicht ganz ausgewogen

Vertreter aus allen Lagern des Gesundheitswesens debattierten ...

auro Gabella, General Manager von Sanofi-Synthélabo (Schweiz) AG, siedelte das Schweizer Gesundheitswesen in seiner Eröffnungsrede im Raum zwischen Über- und Unterversorgung an: Die Ressourcen seien ungleichmässig verteilt. Um die Mittel künftig effizienter einzusetzen, brauche es breit abgestützte Partnerschaften im Gesundheitswesen. Professor Antoine Bailly von der Universität Genf verlangte mehr Anstrengungen für ein dauerhaftes und verantwortungsvolles Gesundheitswesen, das nicht nur in wirtschaftlicher, sondern auch in sozialer Hinsicht eine wichtige Investition darstelle. Bailly kritisierte dabei den Bundesrat, der mit seinen Reformvorschlägen wie ein unsicherer Bootsführer ohne konkretes Ziel in der Strömung treibe.

Vorbeugen statt heilen Im Anschluss präsentierten Vertreter der Arbeitsgruppe ihre Vorschläge, die sie an mehreren Treffen im vergangenen Jahr erarbeitet hatten. Philippe Lehmann kritisierte als Vertreter des Bundesamtes für Gesundheit BAG die fast ausschliesslich kurative Ausrichtung des Gesundheitssystems: Nur zwei Prozent der Gesundheitsausgaben fliessen in Prävention und Gesundheitsförderung. Die Förderung der Aufklä-

rung und Information sei deshalb ein zentrales Anliegen. Weiter forderte Lehmann die Pharma-Industrie auf, wieder vermehrt innovative Medikamente anstelle von so genannten «me too»-Präparaten mit bereits bekannter Wirkung herzustellen. Er kritisierte auch, dass das Marketing-Budget bei gewissen Konzernen bereits in gleicher Höhe wie die Forschungsausgaben sei. Ob zurzeit von Über- oder Unterversorgung gesprochen werden könne, liess Lehmann offen. Dies hänge davon ab, ob eine RisikoEliminierung oder eine vernünftige RisikoBegrenzung angestrebt werde. Engpässe gebe es bei den Allgemeinpraktikern sowie bei Leistungserbringern mit hohen Berufsrisiken wie etwa Anästhesisten. Zudem habe sich der Berufsstatus des medizinischen Personals radikal verändert, was einen negativen Einfluss auf die Anzahl vor allem bei Pflege- und Assistenzchargen habe. Beat Künzi, Leiter des Qualitätsförderungsinstituts swisspep, bezeichnete das Schweizer Gesundheitssystem als träge und «reformresistent». Es fehle eine eigentliche Führungsinstanz. Zudem bemängelte er den immer noch zu geringen Stellenwert der Qualitätsmessung. Die Partner im Gesundheitswesen müssten vermehrt zusammen arbeiten, die Anreize umgestaltet, die Qualitätsstandards geklärt, die Gesundheitsför-

André Dubied, der Chefapotheker des Kantonsspitals Bern, präsentierte nach diesen Voten die konkreten Lösungsvorschläge der Arbeitsgruppe: • Der Staat erhält ein umfassendes Mandat für eine garantierte Gesundheit, das von der Prävention bis hin zur Regelung des medizinischen Angebots reicht. • Die Qualitätsbemessung der Gesundheitsinstitutionen wird bedeutender und transparenter. • Es wird eine genügend grosse Anzahl von medizinischem Personal auf allen Gebieten ausgebildet. • Im Gesundheitswesen entstehen breit abgestützte und professionelle Partnerschaften unter den verschiedenen Akteuren, die gemeinsam Reformschritte ausarbeiten und umsetzen. • Die Aufklärung der Bevölkerung, sowohl was medizinische Behandlungsmöglichkeiten als auch Gesundheitsförderung betrifft, wird verstärkt. • Die Forschung erhält ideale Rahmenbedingungen und wird dadurch dynamisiert. • Die Niederlassung von Leistungserbringern in Regionen mit Personalmangel wird gefördert. Kein Thema waren Vorschläge wie die Verbesserung der Anreize zu wirtschaftlichem und qualitätsorientiertem Handeln, die Eindämmung von unnötigen Leistungen sowie die steigenden Preise, etwa der Medikamente. Die Kostenseite wurde vollständig ausgeklammert, was die Vorschläge der Arbeitsgruppe etwas einseitig erscheinen lässt.

GESUNDHEITSWESEN

infosantésuisse 3 / 05

Unterversorgung im Gesundheitswesen? Das meint santésuisse: Angesichts des schnellen Wachstums des Gesundheitsmarktes und der hohen Dichte an Leistungserbringern kann von einer Unterversorgung im Gesamtsystem nicht die Rede sein. Es ist allerdings eine Tatsache, dass in bestimmten Regionen und in einigen Spezialgebieten zu wenige Ärzte praktizieren, während in anderen ein deutlicher Überfluss herrscht. Die Lösung für dieses Problem: Es braucht Anreize für die Leistungserbringer, ihre Tätigkeit aufs Land und auf weniger beliebte Spezialitäten – wie etwa die Allgemeinmedizin – zu verlagern. Die Vertragsfreiheit bietet solche Anreize: Weil die Kantone den Versicherern eine Mindestzahl von Vertragsärzten pro Region und Spezialgebiet vorschreiben, ist es einfacher, in einem Gebiet mit bisher wenigen Praxen einen Vertrag zu erhalten. Die Diskrepanz in der medizinischen Versorgung zwischen Stadt und Land wird sich dadurch mildern.

Das Publikum hatte im Anschluss die Möglichkeit, mit einem elektronischen Stimmgerät seine Meinung zu den präsentierten Ideen zu äussern. So befürworteten – auf den ersten Blick erstaunlicherweise – 72,4 Prozent ein staatliches Mandat für eine garantierte Gesundheit. Den Grund für dieses Resultat liegt aber wohl weniger in der allgemeinen Wahrnehmung gesundheitspolitischer Fragestellungen als in der Teilnehmerliste der Tagung: Bei genauerem Hinsehen lassen sich von den knapp 300 Anwesenden 75 den Leistungserbringern, 43 der Pharma-Industrie und nur 25 den Versicherern zuordnen. Die öffentliche Hand sowie Patienten- und Konsumentenschutz waren noch schwächer vertreten. Das Abstimmungsresultat muss deshalb mit grosser Vorsicht genossen und wohl als Votum einzelner Akteure im Gesundheitswesen interpretiert werden.

der 90 Prozent der Assistenten aus dem Ausland stammten. Jean-Marc Guinchard, Generaldirektor der Gesundheitsdirektion Genf, meinte, dass zur Zeit weniger Ärzte ins Berufsleben ein- als austräten. Der Arztberuf sei wegen des geringeren Status und der grossen zeitlichen, körperlichen und psychischen Belastung nicht mehr so attraktiv wie früher. Walter P. Hölzle, Geschäftsführer der Vereinigung Pharmafirmen in der Schweiz vips, stiess ins gleiche Horn wie zuvor Hans-Heinrich Brunner: Ob eine Über- oder Unterversorgung herrsche, hänge vom Niveau ab, von dem man ausgehe. Weiter forderte er eine verstärkte Konzentration auf die Verbesserung der Anreize. Hier und nicht in einem staatlichen Mandat liege das wahre Reformpotenzial. Yves Seydoux von santésuisse rief schliesslich zu etwas mehr Optimismus auf: Der Gesundheitsmarkt wachse in der Schweiz schneller als jeder andere Wirtschaftszweig.

In den letzten Jahren habe sich die Anzahl Angestellten im Gesundheitsbereich um 30 Prozent erhöht. Allerdings räumte auch Seydoux ein, dass in gewissen Regionen die Versorgungsdichte gering sei. Hans-Heinrich Brunner brachte schliesslich noch den Aspekt der Gesundheitsdaten ins Spiel. Diese seien bisher viel zu fragmentiert und verteilt. Er forderte für den Bund die Rolle als zentrale Datenstelle im Gesundheitswesen ein, da Reformen nur so effizient und der Realität entsprechend geplant und umgesetzt werden könnten. Brunner betonte dabei die bedeutende Rolle der Versichertenkarte und diesbezüglich der Zusammenarbeit mit Europa. Walter P. Hölzle unterstützte Brunner: Der Staat solle über die Versichertenkarte Gesundheitsdaten erheben, weil dies mit relativ geringem administrativen Aufwand möglich sei. Letztlich würden auch die Versicherer davon profitieren, weil ihnen über die Versichertenkarte Zusatzdaten für die Rechnungskontrolle zugänglich würden. Yves Seydoux erinnerte an den bereits bestehenden Datenpool von santésuisse und an die Statistiken, die dieser Jahr für Jahr generiert. Auch aus ihnen könnten wertvolle Informationen für Reformideen gewonnen werden. Reformideen könnten auch durch Partnerschaften von Akteuren im Gesundheitswesen entstehen. Allerdings müssten diese Zusammenschlüsse ausgewogen sein und auf eigene Initiative erfolgen. Staatlich verordnete Lösungssuche bringt nichts. Peter Kraft

Am Nachmittag trafen sich namhafte Exponenten aus allen Bereichen des Gesundheitswesens, um die Vorschläge der Arbeitsgruppe und die Frage der medizinischen Unter- bzw. Überversorgung zu diskutieren. BAG-Vizedirektor Hans-Heinrich Brunner betonte wie schon Philippe Lehmann, dass die Antwort direkt darauf mit den Zielvorgaben zusammenhänge. Es herrsche keine Einigkeit darüber, wann die Versorgung genügend sei, und deshalb könne nicht einfach so festgestellt werden, ob eine Unter- oder Überversorgung herrsche. Allerdings räumte Brunner ein, dass die Dichte der Leistungserbringer in einigen Landregionen und auf gewissen Spezialgebieten tatsächlich prekär sei. Dr. Max Giger, Vorstandsmitglied der FMH, warnte vor einer Unterversorgung mit schweizerischem Personal. Als Beispiel nannte er eine psychiatrische Klinik in Fribourg, an

Fotos: Peter Kraft

Ist Pessimismus wirklich angesagt?

... an den Gestaden des Genfer Sees.

service Was zahlt die Krankenversicherung? Das KVG gibt den Vertrauensärzten eine äusserst spezielle Stellung als neutrale Schnittstelle zwischen Leistungserbringern, Versicherern und Patienten. Um diese Funktion zu erfüllen, braucht es laut Erwin Murer, Professor für Sozialversicherungsrecht an der Universität Fribourg, Mut, Neugierde und umfassende Fachkenntnis. Letzterem Punkt dient das vorliegende Werk. In seiner zweiten Auflage enthält es – neben Informationen über die gesundheitspolitischen Institutionen der Schweiz – zu jedem wichtigen medizinischen Fachgebiet die Aufgaben des Vertrauensarztes, die wichtigsten rechtlichen Bestimmungen, die geltende Rechtsprechung und spezifische Probleme. Das Buch ist für jeden Vertrauensarzt, aber auch für andere Mitarbeiter im Leistungsbereich, eine wertvolle Hilfe im beruflichen Alltag. Alfred Vaucher und Jürg Zollikofer (Herausgeber): «Was zahlt die Krankenversicherung?», Manual der Schweizer Vertrauensärzte, 2004 by EMH Schweizer Ärzteverlag AG, Basel, ISBN 3-7965-2044-8

Sie wollen ein Generikum und wissen nicht welches?

Generika-Datenbank auf www.santesuisse.ch: Balsam für Geldbeutel und Prämien Generika sind zwar in aller Munde, doch werden sie im Vergleich zu den Originalmedikamenten noch immer zu wenig verlangt. Woran liegt das? Beim Gang in die Apotheke bringt der Patient oft zu wenig Wissen über allfällige Generika mit. So kann er auch kein entsprechendes Präparat verlangen und muss tief in den Geldbeutel greifen, um die teuerste Variante zu bezahlen. Die Generika-Datenbank auf www.santesuisse.ch schafft diesem unbefriedigenden

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nützliche Dienstleistungen. So können Sie die Post- und E-MailAdressen aller Schweizer Ärzte und Pharma-Produzenten abrufen und ergänzende Informationen zu den Medikamenten gewinnen.

Kampfansage an das grausame Ritual

UNICEF-Tagung: «Mädchenbeschneidung in Europa» Am 7. März findet im Theaterhaus Gessnerallee in Zürich eine Tagung der UNICEF zum Thema «Mädchenbeschneidung in Europa» statt. Ziele der Tagung sind es, aufzuzeigen, dass dieses grausame Ritual auch in Europa eine gewisse Verbreitung kennt und Lösungsansätze zu entwickeln, diese eklatanten Menschenrechtsverletzungen

von der Erde verschwinden zu lassen. Namhafte Experten aus den Bereichen Medizin, Recht und Sozialwissenschaften werden Referate halten und in Paneldiskussionen versuchen, Handlungsstrategien und konkrete Aktionen zu entwickeln. Mit dabei sind auch BAG-Direktor Thomas Zeltner und die Geschäftsleiterin der UNICEF

Schweiz, Elsbeth Müller. Für Berufstätige im Gesundheitswesen wird eine eigene Paneldiskussion angeboten, in der unter anderem Handlungsrichtlinien für den Umgang mit weiblichen Beschneidungsopfern diskutiert werden. Die Anmeldung erfolgt via Telefon (044 317 22 66) oder E-Mail (c.marti@unicef.ch).

Richtigstellung

Diplomfeier der KrankenversicherungsExperten: Das richtige Bild In der letzten Ausgabe von infosantésuisse ist uns ein Fehler unterlaufen. Aufgrund einer Verwechslung ist in den Bericht über die Diplomfeier der Krankenversicherungs-Expertinnen und -Experten ein falsches Bild eingefügt worden. Nebenstehend publizieren wir nun das richtige Bild mit allen Diplomierten. Wir entschul-

digen uns bei allen Beteiligten für den unangenehmen Vorfall.

Bildlegende: Von links nach rechts: Patrick Widmer, Remo Briker, Maya Hüberli, Kurt Bachmann, Roger Amrein. Preisträger: 1. Rang: Roger Amrein, 2. Rang: Remo Briker, 3. Rang: Maya Hüberli.

Foto: Thomas Wahli

Buchtipp: Manual der Schweizer Vertrauensärzte

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse

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Studie des Instituts für Sozial- und Präventivmedizin der Uni Bern

Medizinische Auskunftsdienste reduzieren Notfallkosten stätigt. 81 Prozent der Ratschläge, die Behandlung statt in einer Notfallstation beim Hausarzt durchzuführen oder selbst vorzunehmen, wurden auch befolgt. Damit ist erwiesen, dass medizinische CallCenter einen wichtigen Beitrag zur Vermeidung von unnötigen Gesundheitskosten leisten können. Bereits bieten viele Krankenkassen ihren Versicherten die Dienste solcher Auskunftsstellen kostenlos an.

Foto: Prisma

Ein grosser Teil der Notfallkonsultationen ist unnötig. Zu diesem Schluss kommt eine Studie des Instituts für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern. Die Wissenschaftler untersuchten dabei die tägliche Arbeit des telefonischen medizinischen Beratungsdienstes medi-24. Das erstaunliche Fazit: Nur zwei Prozent aller Anrufenden, die vorhatten, eine Notfallstation aufzusuchen, wurden vom medi-24-Expertenteam in ihrer Absicht be-

Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

3. März 2005 Kursaal Bern

www.medvantis.ch

3. März 2005 Bern BEA

www.telematiktage.ch

10. März 2005 Congress Hotel Olten

www.fhsg.ch

Disease Management: Luxus oder Notwendigkeit? Medvantis

Es referieren nahmhafte Vertreter aus dem Bereich Managed Care, aus der Wissenschaft und aus der Krankenversicherung

Healthcare Forum – Telematiktage Bern 2005 BEA bern expo AG

Neues aus dem Bereich ehealth

Seminar DRG als System – Chancen und Risiken FHS Fachhochschule für Technik, Wirtschaft und soziale Arbeit, St. Gallen

Zielgruppe sind Kaderpersonen aus Berufen im Gesundheitswesen

Zulassung ausländischer Leistungserbringer und Versicherer: Fluch oder Segen? Universität St. Gallen

Unter anderem Podiumsdiskussion mit den NationalrätInnen Eugen David, Christine Egerszegi und Hans-Jürg Fehr, geleitet von Dr. Willy Oggier

11. März 2005 Hotel Hilton Basel

www.irp.unisg.ch

Schlusstagung des Nationalen Forschungsprogramms «Probleme des Sozialstaats» Schweizer Nationalfonds

Fasst die Ergebnisse des Programms zusammen, bei dem u.a. das Gesundheitswesen einen Schwerpunkt bildete.

11. März 2005 Kursaal Bern

www.sozialstaat.ch

21. April 2005 Hotel Schweizerhof Luzern

www.unilu.ch

22. April 2005 Zürich-Altstetten

www.sbgrl.ch

2. Zentrumstag Luzern: Spitalfinanzierung Rechtswissenschaftliche Fakultät, Zentrum für Sozialversicherungsrecht Luzern

Es referieren u.a. BAG-Vizedirektor Dr. HansHeinrich Brunner, der Luzerner Gesundheitsdirektor Dr. Markus Dürr und der Gesundheitsökonom Dr. Willy Oggier.

Alles Pflege oder was? Fachkongress für Pflegende Schweizer Berufs- und Fachverband der Richtet sich ans Pflege-Fachpersonal Geriatrie-, Rehabilitations- und Langzeitpflege

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Handbuch der Schweizerischen Krankenversicherung 2005 Das Handbuch der Schweizerischen Krankenversicherung 2005 wird voraussichtlich im April erscheinen. Mit diesem aktualisierten und unentbehrlichen Nachschlagewerk sind Sie vollumfänglich auf dem neusten Stand bei der Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung. Das Handbuch ist in deutscher und französischer Sprache erhältlich und kostet je Fr. 29.– zuzüglich MwSt, Porto- und Verpackungskosten.

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Gesundheitswesen Schweiz 2004 – 2006

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Neuerscheinung! Dieses Buch ist ein Nachschlagewerk für alle, die sich für das Gesundheitssystem und die Gesundheitspolitik interessieren: Fachleute aus dem Gesundheits- und dem Sozialversicherungswesen, für Politik, Medien und Wissenschaft und selbstverständlich auch für interessierte Versicherte und Patientinnen/Patienten. Es eignet sich besonders auch als Lehrmittel für Studierende und Auszubildende der verschiedenen Aus-, Weiterund Fortbildungsgänge im Gesundheits-, Sozial- und Versicherungswesen. Das Buch gibt eine aktuelle und sachliche Gesamtübersicht in 37 Kapiteln von 49 Autorinnen und Autoren. Gegenüber der 1. Auflage (2001) wurde es vollständig überarbeitet und aktualisiert. «Gesundheitswesen Schweiz 2004–2006 – Eine aktuelle Übersicht», Herausgeber Dr. rer. pol. Gerhard Kocher, Gesundheitsökonom, Muri, und Dr. oec. Willy Oggier, Gesundheitsökonom, Zürich, 240 S., Fr. 39.90, 22.95 Euro, ISBN 3-456-84080-2.

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Ex. «Gesundheitswesen Schweiz 2004 – 2006 – Eine aktuelle Übersicht», Herausgeber: Gerhard Kocher / Willy Oggier, 240 S., Fr. 39.90

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Rechtswissenschaftliche Fakultät Zentrum für Sozialversicherungsrecht Luzern 2. Zentrumstag Luzern

SPITALFINANZIERUNG Spitäler im Spannungsfeld zwischen Grund- und Zusatzversicherung Donnerstag, 21. April 2005, 14.30 - 20.30 Uhr, Hotel Schweizerhof Luzern Die Unterscheidung zwischen grund- und zusatzversicherten Leistungen im Spitalbereich Dr. iur. Gebhard Eugster, Ombudsman der sozialen Krankenversicherung Aktuelle Rechtsprobleme der Tarifgestaltung lic. iur. Martin Brunnschweiler, stv. Generalsekretär der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Die Stellung der Privatspitäler als Leistungserbringer Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, Rechtsanwalt, Titularprofessor für Staats- und Veraltungsrechts der Universität Zürich Spitalplanung und Spitalfinanzierung aus der Sicht eines Spitals Dr. oec. Markus Müller, Direktor des Stadtspitals Triemli Perspektiven der Spitalfinanzierung: Nationale Kooperation und Spitalbehandlung im Ausland Dr. med. Hans Heinrich Brunner, Vizedirektor BAG Welche Form der Spitalfinanzierung wird den Zielen des KVG am ehesten gerecht? Dr. oec. Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG Information /Anmeldung: Zentrum für Sozialversicherungsrecht, Universität Luzern, Hirschengraben 31, 6004 Luzern Fax: 041 228 77 04, E-Mail: luzeso@unilu.ch Inserat Spitalfinanzierung_179x128_Santesuisse.indd 1

13.01.2005, 11:16:25

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