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info santĂŠsuisse

MĂŠdecine de ville et de campagne

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Médecin de campagne dans le Lötschental : des conditions trop mauvaises

Pourquoi nous ne sommes pas tous égaux en santé

Interview exclusive de l’esprit de clocher cantonal

Sommaire Sous la loupe 4 Médecins généralistes à la campagne : ils n’ont pas le temps de remplir leurs tâches premières 5 Point de vue de Hélène Jaccard Ruedin 6 Pas de véritable fossé ville/campagne en matière de médecine stationnaire 8 Trop mauvaises conditions pour être médecin de campagne dans le Lötschental 10 Entretien avec Thomas Cron et Niklaus Hess, cardiologues à Bâle-Ville 12 Nous ne sommes pas tous égaux en matière de santé : pourquoi ?

Domaine de la santé 14 Interview exclusive : l’esprit de clocher cantonal 16 Financement des hôpitaux : la gestation a été longue – le résultat est-il bon ?

18 Garantie de la qualité : enfin quelques progrès Assurance-maladie 20 Trois questions à Joseph Barmettler, membre sortant du Conseil d’administration de santésuisse 21 Ruth Humbel : présidente du Réseau suisse des hôpitaux promoteurs de santé 22 Livre à lire : responsabilité individuelle, concurrence et solidarité En bref 23 Devoir des établissements médico-sociaux de fournir des renseignements aux assureurs 23 Incontinence et aides pour l’incontinence Service 24 Nouvelles du monde 24 Prix de l’innovation décerné à un assureur-maladie 24 Les migrants sont souvent traités de manière erronée 25 Manifestations

No 1, JANvier 2008 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro éditeur et administration santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, département politique et communication case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux et Felix Bosch administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements téléphone 032 625 42 74, téléfax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

infosantésuisse se pare d’un nouvel habit

L’année commence généralement avec de bonnes résolutions dont peu sont tenues. Ce qui demeure, c’est la certitude que quelque chose doit changer. L’équipe d’infosanté­ suisse toutefois a enfin pu réaliser son vœu : donner un nouveau visage à la revue.

L’édition d’infosantésuisse que vous tenez entre vos mains est la première à bénéficier de ce « relookage ». Après plus de six ans avec l’ancienne mise en page, il était temps de procéder à certains changements. La version 2008 d’infosantésuisse a été sensiblement améliorée sur le plan graphique et tient également compte des nouvelles habitudes de lecture.

Mais ce n’est pas tout : le sondage auprès des lecteurs réalisé en mai dernier nous a permis de savoir ce que vous appréciez dans nos publications et quels points méritent selon vous d’être remaniés. Ainsi, nous adapterons désormais en continu les articles pour tenir compte des souhaits de nos lecteurs.

Pour commencer, la rubrique très appréciée « En bref » paraîtra à l’avenir dans chaque numéro d’infosantésuisse.

Bien entendu, un nouveau lancement ne peut se faire sans une petite exclusivité. Juste à temps pour cette édition, nous avons pu interviewer quelqu’un qui ne s’était jamais dévoilé à la presse jusqu’à ce jour : il s’agit de l’esprit de clocher, l’une des influences les plus puissantes du système de santé. Il nous a parlé de ses succès, de son pouvoir, mais aussi des limites de son action. Il nous a même laissé entrevoir un peu de son être mystérieux.

Nous espérons que le « nouvel » infosantésuisse vous plaira et nous vous souhaitons beaucoup de plaisir à le découvrir et à le lire !

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Peter Kraft Responsable de la rédaction

Les régions rurales doivent attirer davantage de spécialistes

Photo : Prisma

Les médecins de famille installés à la campagne manquent de temps pour leur activité principale L’offre médicale n’est pas aussi dense et aussi rapidement accessible partout en Suisse. Vue sous l’angle de l’efficacité, cette situation est inévitable jusqu’à un certain degré. Mais la crainte d’une pénurie des médecins de famille dans les régions rurales se répand depuis quelque temps alors que parallèlement, les spécialistes se concentrent dans les villes et engendrent des besoins inutiles et coûteux. La situation est-elle réellement aussi dramatique que d’aucuns le prétendent ?

L’Observatoire de la santé (Obsan) a évalué la densité de l’approvisionnement sanitaire ambulatoire dans les différentes régions de la Suisse. L’étude « Evolution du taux d’activité en médecine ambulatoire entre 1998 et 2004 » révèle qu’il n’y a pas encore, pour l’heure, de pénurie des médecins de famille. A la campagne aussi, les médecins généralistes sont suffisamment nombreux et aucune baisse n’a été enregistrée ces dernières années. Il faut néanmoins agir.

Les médecins de campagne travaillent pour deux

Dans certaines régions, les médecins de campagne n’arrivent à maintenir l’approvisionnement de base que parce qu’ils travaillent plus que leurs confrères en ville. Les calculs de l’Obsan ont mis en évidence qu’un médecin généraliste établi dans une région périphérique facture en moyenne 1800 consultations de plus par an que ses confrères exerçant dans une ville dotée d’un hôpital universitaire. Les médecins de campagne travaillent donc déjà à la limite de leurs capacités. Si leur nombre diminue, les médecins de famille restants auront beaucoup de mal à s’occuper de tous les patients. Toutefois, les médecins de famille ne doivent pas travailler pour deux dans toutes les régions rurales, comme le révèle la statistique de la FMH. Ainsi, des cantons tels que les Grisons (0,73 médecin de famille pour 1000 habitants) ou Glaris (0,71) affichent une densité de médecins de premier recours bien plus élevée que la moyenne nationale (0,61).

Leur nombre est le plus bas dans les cantons d’Appenzell Rhodes-Intérieures (0,39) et de Nidwald (0,40).

Les médecins de famille assument des tâches de spécialistes

Mais la pénurie menaçante des médecins de famille ne constitue pas un problème « uniquement » pour quelques cantons ruraux. En effet, dans les régions périphériques avec une densité de médecins élevée, les médecins de premier recours n’ont pas non plus le temps de se consacrer pleinement à leur véritable tâche, car ils prodiguent également des traitements qui sont en principe du ressort de spécialistes. La statistique de la FMH relative à la densité des spécialistes révèle que tous les cantons ruraux sont nettement en dessous de la moyenne suisse (1,47 médecin spécialiste pour 1000 habitants). Le canton du Valais est le mieux loti (1,17) tandis que dans le canton d’Obwald (0,51), le taux des spécialistes n’at-

Enfants chez le médecin de famille : à la campagne, les médecins généralistes assument souvent des tâches de spécialistes.

teint qu’un tiers du niveau suisse. Pour comparaison, BâleVille compte 3,22 spécialistes pour 1000 habitants.

De nombreux habitants des régions périphériques se rendent donc chez leur médecin de famille pour des consultations gynécologiques ou pédiatriques comme le démontre l’atlas médical suisse de l’Université de Berne. Il ressort de ce dernier qu’aucun examen gynécologique ou pédiatrique n’est réalisé dans certaines régions de Suisse. Dans les régions comme la Basse-Engadine, le Toggenbourg, le Pays d’Enhaut ou le Simmental, par exemple, les enfants voient rarement un pédiatre. L’atlas médical suisse montre que si quelqu’un recourt à des consultations pédiatriques, il le fait toujours dans une autre région. Il faut en conclure qu’il n’y a même pas de pédiatre dans ces contrées. Lorsque les enfants tombent malades, les parents prennent en général un rendez-vous chez leur médecin de famille.

Pénurie de médecins de famille à la campagne : un problème complexe

Dans les régions rurales, la couverture sanitaire ambulatoire souffre de la charge de travail excessive que doivent supporter les médecins de premier recours. Cela tient d’une part au nombre comparativement faible de médecins de famille. Mais ce phénomène est très marqué dans certaines régions seulement. L’autre cause est la densité insuffisante de spécialistes qui oblige les médecins de premier recours à se substituer à ces derniers. Du coup, les médecins de famille manquent de temps pour leurs tâches essentielles. La campagne doit donc devenir attrayante non seulement pour

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Point de vue Hélène Jaccard Ruedin Obsan, Observatoire suisse de la santé

Soins médicaux en milieu urbain et rural En médecine ambulatoire, différentes voix s’élèvent, les unes craignant une pléthore de médecins, d’autres mettant plutôt en avant l’apparition d’une pénurie prochaine de praticiens. Les analyses réalisées par l’Obsan, basées sur le pool de données de santésuisse, ne permettent pas de trancher

les médecins de famille, mais pour les médecins en général.

Une version différenciée de la liberté de contracter pourrait par exemple inciter des fournisseurs de prestations à quitter les villes sura­pprovisionnées pour la campagne.

ce débat mais elles mettent en évidence un déséquilibre de la répartition géographique des praticiens. Si leur nombre n’a pas diminué ces dernières années, ils semblent se concentrer de plus en plus en région ur-

Le nombre des médecins de famille augmente globalement

baine et plusieurs régions périphériques ont

Le risque d’une pénurie des médecins de famille est réel et doit être pris au sérieux. Les besoins croissants des patients exigent une augmentation des ressources en médecine générale également à la campagne. Il faut en tenir compte tout particulièrement dans le cadre de la promotion de la relève.

Grâce à de meilleures conditions de formation et de travail, le métier de médecin de famille peut être rendu bien plus attrayant pour les jeunes médecins qu’il ne l’est aujourd’hui.

Les facultés de médecine ont réagi et proposent désormais des chaires de médecine générale. Certains cantons ont également compris qu’il ne fallait pas décourager les médecins de famille par des gardes pénibles si des solutions plus efficaces existaient. Ces mesures constructives doivent être saluées. Nous ne sommes pas dans une situation d’urgence générale car la densité des médecins de famille est passée depuis 1990 de 0,57 à 0,61. Dans les cantons d’Uri, de Nidwald, de Neuchâtel et du Jura, en revanche, la densité des médecins de famille a baissé depuis 1990. Ces signes doivent nous inciter à choisir une voie intermédiaire pondérée entre le « laisser faire » et la « panique totale ».

dicaux. Cette tendance étant plus marquée

enregistré une baisse de l’offre en soins mépour les médecins spécialisés, pédiatres, gynécologues et psychiatres inclus, les médecins « généralistes » des régions périphériques, plus isolés, assument potentiellement un spectre d’activités plus étendu que leurs confrères des villes. Pour ces médecins « généralistes », la différence concerne aussi leur charge de travail. D’après le pool de données de santésuisse, ils facturent plus de consultations que leurs confrères des villes : soit leur charge de travail est plus importante, soit, le nombre de patients étant plus élevé, leurs consultations sont plus courtes qu’en ville. Cette situation implique aussi une marge de manœuvre limitée pour ces praticiens des régions périphériques, pour faire face à la fermeture du cabinet d’un collègue.

PETER KRAFT

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Les importantes disparités régionales ont diverses causes

Pas de véritable décalage entre la ville et la campagne dans le domaine des soins stationnaires Le nombre des médecins diffère réellement entre la ville et la campagne. En revanche, dans le domaine des soins stationnaires, la situation est plus complexe. Les disparités entre les régions sont plus importantes que chez les médecins. Mais le schéma « ville-campagne » n’est pas de mise. Les causes de cet approvisionnement stationnaire inégal doivent être recherchées ailleurs.

La Suisse compte – cliniques spécialisées comprises – 333 hôpitaux. Près de la moitié (149) se trouvent dans les centres universitaires de Zurich, Berne, Vaud, Genève et Bâle-Ville.

Il convient toutefois de préciser que la moitié environ de la population se concentre aussi dans ces cantons. Mais pour ce qui concerne la densité des hôpitaux, les disparités entre cantons sont néanmoins importantes : la fourchette va de 1,6 hôpital pour 100 000 habitants (Soleure) à 15,2 hôpitaux (Appenzell Rhodes-Intérieures). Il s’agit là de deux cantons plutôt ruraux. Les cantons urbains typiques tels que Genève (3,5) et Bâle-Ville (7,0) se rapprochent, quant à eux, de la moyenne nationale (4,4).

Le nombre de lits hospitaliers est un élément plus révélateur : selon la Statistique des hôpitaux de l’OFS, la Suisse compterait plus de 40 000 lits, soit 5,8 lits pour 1000 habitants. Les hôpitaux pour soins aigus à eux seuls exploitent en moyenne 3,9 lits pour 1000 habitants. Mais on ne constate pas, là non plus, de véritable fossé entre la ville et la campagne. Certes, Bâle-Ville arrive en tête avec 7,2 lits, mais elle est talonnée de près par Appenzell Rhodes-Intérieures avec 6,3 lits. Les Grisons arrivent en troisième position à raison de 4,8 lits. Berne, Zurich et Genève avoisinent la moyenne suisse. Obwald, Schwyz (2,3 respectivement) et Zoug (2,0) arrivent en queue de peloton. Les écarts sont donc importants là aussi, mais ils ne s’expliquent pas simplement à l’aide du schéma ville-campagne.

Nombre de lits : le résultat de la planification étatique

Les différences considérables dans le nombre de lits (facteur 3,6) semblent être la conséquence de la planification cantonale. De quoi donner raison à ceux qui exigent une réduction des capacités en lits. Les experts et les politiciens estiment que les surcapacités sont d’un tiers (voir aussi info­ santésuisse 12/07). Cette thèse est corroborée par le fait que le nombre de jours d’hospitalisation est visiblement influencé par l’offre. En effet, le taux d’exploitation des hôpitaux n’est inférieur à 80 % dans aucun canton de Suisse. Le fait que Bâle-Ville enregistre plus de journées d’hospitalisation que d’autres cantons est imputable à un degré important de centralisation. Il n’y a toutefois aucune raison oppor-

tune pour que les Grisons ou Bâle-Campagne aient besoin de deux fois plus de lits d’hôpitaux (et partant de journées d’hospitalisation) que Zoug ou Thurgovie.

Le phénomène de la demande induite par l’offre se manifeste tout particulièrement dans les cliniques psychiatriques.

Les cantons d’Appenzell Rhodes-Extérieures (2,9 lits pour 1000 habitants) et de Thurgovie (2,2) exploitent pleinement leurs capacités. Le bastion de la psychiatrie ambulatoire qu’est Bâle-Ville dispose de 1,9 lit pour 1000 habitants et enregistre de ce fait moins de journées de soins pour des malades psychiques stationnaires que les cantons mentionnés. Dans toute la Suisse, seuls les cantons de Vaud et du Jura exploitent leurs cliniques psychiatriques à moins de 90 %. Ce sont, nota bene, les cantons qui disposent du nombre de lits le plus bas (0,5 voire 0,3).

Malgré cela, des disparités entre la ville et la campagne existent

Il y a malgré tout des différences entre la ville et la campagne dans l’approvisionnement stationnaire, en l’occurrence au niveau des traitements suivis en dehors de la région de domicile. Dans les régions urbaines, les patients se font soigner quasiment exclusivement dans leur région. Il en va différemment dans les régions rurales comme le montre l’atlas médical de la Suisse. Lorsqu’une telle région est proche d’un grand centre, les traitements extrarégionaux sont relativement fréquents. Dans la région inférieure du lac de Zurich, seule la moitié des patients se font soigner dans leur région. En revanche, les régions rurales éloignées d’un grand centre soignent en général leurs patients elles-mêmes. Ainsi, le Haut-Valais a un « taux de traitement » aussi élevé que la ville de Zurich et ses alentours. Ce n’est donc pas le schéma « ville-campagne » qui joue un rôle déterminant dans la densité de l’approvisionnement, mais bien la proximité ou l’éloignement d’un grand hôpital central.

Des variations extrêmes dans les établissements médico-sociaux (EMS)

Le schéma « ville-campagne » s’écroule complètement dans le domaine des soins : pour 1000 personnes de plus de 65 ans, le canton de Glaris indique, selon l’Obsan, 123 places dans des EMS et le canton d’Appenzell Rhodes-Extérieures, 115.

En Valais, les places sont au nombre de 52. Obwald propose 99 places, Bâle-Campagne 54. Les cantons urbains Zurich (80), Bâle-Ville (71) et Genève (52) affichent également des écarts importants. De toute évidence, l’archétype populaire de la « solidarité de la société rurale », qui soigne ellemême ses membres, ne s’applique pas ici. La démographie ne fournit pas non plus d’explication à ces écarts. Certes, la proportion des plus de 64 ans varie selon les cantons entre 13,2 % (Fribourg) et 20,2 % (Bâle-Ville), mais ces valeurs sont sans rapport avec le nombre de lits de soins puisque Fribourg (76) en a plus que Bâle-Ville (71). Glaris, le canton disposant du plus grand nombre de lits de soins, affi-

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Des structures historiques

Selon Andreas Winkler, responsable du secrétariat de santésuisse en Suisse orientale, les capacités importantes en Appenzell Rhodes-Extérieures et à Glaris ont une explication.

Compte tenu de leur emplacement idéal à proximité des grands centres, ces établissements hébergent de nombreux patients d’autres régions. Par ailleurs, la structure des EMS a des origines historiques compte tenu de la répartition géographique d’Appenzell Rhodes-Extérieures et Glaris, explique Andreas Winkler. Il y a beaucoup de petits établissements et partant de nombreux lits. Ces établissements ne proposent pas tous les échelons de soins : selon la liste des EMS du canton d’Appenzell Rhodes-Extérieures, 280 des 700 lits disponibles ne peuvent accueillir que des cas de gravité tout au plus moyenne. En 2002, 182 lits en Appenzell Rhodes-Extérieures étaient ainsi occupés par des patients extracantonaux.

S’y ajoute le fait qu’une grande densité de lits dans les EMS va généralement de pair avec une offre réduite de prestations

d’aide et de soins à domicile (Spitex). Selon l’Observatoire de la santé, la Suisse compte, en moyenne, 1,48 place d’aide et de soins à domicile pour 1000 habitants. Dans les fiefs des EMS que sont Glaris et Appenzell Rhodes-Extérieures, il n’y en a que 0,99 voire 1,12. A Genève, qui détient le moins de places d’EMS en Suisse, la densité de l’aide et des soins à domicile occupe la deuxième position de tout le pays, à raison de 2,82 places pour 1000 habitants. Genève n’est dépassée que par le Jura (3,22). Ce dernier fait également figure de parent pauvre en termes d’EMS avec 59 lits.

Aide et soins à domicile vs EMS ?

Alors que dans le domaine hospitalier, la densité des établissements et des lits dépend essentiellement de la planification cantonale et semble susciter une demande induite par l’offre, les cantons appliquent diverses « recettes » dans le domaine des soins : les uns misent davantage sur les soins dans des établissements médico-sociaux, les autres sur l’aide et les soins à domicile. Ce qui est intéressant, c’est que la densité en lits ne semble pas avoir un effet significatif sur les coûts. Neuchâtel, le canton qui affiche les coûts en EMS à la charge de la LAMal les plus élevés (377 francs par assuré en 2005), ne se situe que dans la moyenne en ce qui concerne la densité des lits. Dans le domaine de l’aide et des soins à domicile en revanche, le lien de cause à effet entre les coûts et le nombre de places existe bel et bien.

Reste à savoir ce qui détermine le montant des coûts des EMS. Vous le découvrirez dans la prochaine édition d’infosantésuisse.

PETER KRAFT

Photo : Prisma/santésuisse

che un pourcentage moyen de personnes de plus de 64 ans (16,9 %), tout comme le Valais à l’autre bout de la liste (15,7 %).

Force est donc de constater que dans le domaine des soins aussi, le recours aux prestations est largement conditionné par la demande. A Glaris, sur 1000 personnes de plus de 64 ans, 117 résident dans un EMS (pour 123 lits). A Neuchâtel, ce sont 73 seniors pour 74 places. En Valais, 49 personnes âgées sur 1000 vivent dans un EMS – pour 52 lits disponibles. Dans aucun canton, le taux d’exploitation n’est inférieur à 90 %. Cependant, le rapport entre l’offre et la demande n’est pas aussi clair dans le domaine des soins que dans le domaine hospitalier.

En matière de desserte stationnaire, ville et campagne ne se différencient guère.

Pourquoi Carl Gennheimer, médecin de famille à Viège, a quitté le Lötschental

Trop mauvaises conditions pour être médecin de campagne dans le Lötschental De 2001 à 2005, Carl Gennheimer a travaillé comme médecin de famille dans le Lötschental avant de déménager à Viège. Quelles raisons l’ont poussé à quitter cet endroit ? Et que faut-il pour redorer le blason de la profession de médecin de campagne ?

« Je ne sais pas si je peux attendre car je dois retourner auprès de mes moutons », répond un patient à Carl Gennheimer qui vient tout juste de lui dire qu’il sera de retour dans une demi-heure. Médecin généraliste par conviction, il a rouvert un cabinet de « médecin de campagne » à Viège bien qu’il ait quitté le Lötschental il y a deux ans.

Des rochers et des démons

Même pour les Valaisans, le Lötschental est un peu le bout du monde. Les visiteurs y accèdent par une route de montagne pentue qui relie Gampel à Goppenstein, alors que la vallée prend naissance à 1300 mètres d’altitude. Le Lötschental est réputé pour ses domaines de sports d’hiver, le dialecte de ses habitants et pour la « Tschäggätta ». Pendant le carnaval, les jeunes hommes se déguisent avec des peaux de bêtes et des masques en bois à l’allure démoniaque. Dans cet accoutrement effrayant, ils « attaquent » les communes voisines en poussant des hurlements et en gesticulant, causant de belles frayeurs aux touristes. Le reste de l’année, le Lötschental est une vallée alpine tranquille où la nature est encore préservée. Des montagnes hautes de près de quatre mille mètres encerclent la région de tous côtés. La vallée longue de trente kilomètres n’abrite que 1500 âmes. Quel médecin de famille pourrait avoir envie d’ouvrir un cabinet juste ici ?

Un beau métier, mais des conditions défavorables

Carl Gennheimer a relevé le défi. Le métier de médecin de campagne l’a fasciné dès son premier poste d’assistant de cabinet. Sa femme est valaisanne et il disposait déjà d’une autorisation illimitée pour ouvrir un cabinet médical. C’est alors que le cabinet du Lötschental s’est libéré. « J’ai décidé de le reprendre », explique Carl Gennheimer, « et ce malgré les conditions de travail difficiles qui m’attendaient. J’étais le seul médecin de la vallée, ce qui signifie que j’étais de garde tous les week-ends. Certes, j’étais libre de mes mouvements, mais je devais toujours veiller à pouvoir rejoindre mon cabinet dans un délai raisonnable. J’ai pris très peu de vacances, peut-être deux semaines par an. » Mais Carl Genn­ heimer aime faire des gardes, ce n’est donc pas ce qui lui a posé le plus de problèmes.

En revanche, le loyer du cabinet était de 3000 francs par mois, ce qui est très cher pour cette région. De plus, le cabinet ne se trouvait pas dans la même maison que l’appartement de Carl Gennheimer, si bien qu’il devait toujours se déplacer pour les urgences. Sans oublier les fluctuations saisonnières : pendant les trois mois d’hiver, il y avait bien assez à faire. Mais le reste de l’année était assez mort. « On ne peut pas vivre en ne travaillant que dans la vallée du Löt­ schental », constate Carl Gennheimer. Au début, la commune lui a fait miroiter une éventuelle baisse de son loyer. Au lieu de cela, elle lui a finalement proposé d’acheter des locaux dans un nouveau bâtiment de la commune pour un montant d’un million de francs, une somme bien trop élevée : « J’ai un peu plus de 40 ans. Amortir un tel investissement jusqu’à 65 ans tout en faisant des bénéfices, cela me semblait trop risqué », déclare Carl Gennheimer. La situation dans le Löt­ schental devenait intenable. Il a donc déménagé à Viège où les coûts étaient plus bas et le rendement plus élevé et plus régulier que dans le Lötschental. Carl Gennheimer tient à souligner que ce sont les conditions qui l’ont poussé à partir : « Le travail en lui-même me plaisait beaucoup. » Les hôpitaux et les spécialistes se substituent aux médecins de famille

Démarrer à zéro n’a pas été facile car Carl Gennheimer n’a pas pu reprendre un cabinet existant. Un accueil plutôt froid lui a été réservé au début. « J’ai d’abord dû trouver des patients, ce qui s’est bien sûr fait au détriment de mes confrères ». Mais cette nouvelle situation de concurrence a aussi eu des effets positifs : « Avant mon installation, personne n’aimait faire les gardes. J’aime ce travail et je me suis souvent chargé de ces dernières. C’est ainsi que j’ai trouvé des patients. De plus, mes confrères sont maintenant disposés à faire des gardes eux aussi. » Toutefois, ce ne sont pas les autres médecins de famille de Viège qui représentent la concurrence la plus importante, mais l’hôpital de la ville. Premièrement, de nombreux patients se rendent au service des urgences de ce dernier plutôt que d’aller voir un médecin de famille.

Deuxièmement, de nombreux spécialistes qui ne travaillent qu’à temps partiel à l’hôpital assument aussi des tâches qui relèvent en principe du médecin de famille. Selon Carl Genn­ heimer, l’hôpital et les spécialistes effectuent donc des traitements dont les médecins de premiers recours pourraient tout à fait se charger. « C’est cher et cela porte préjudice aux médecins de famille », estime-t-il.

Mission dans le tunnel NLFA

Carl Gennheimer est un médecin de famille polyvalent puisqu’il est entre autres médecin du sport, médecin de plongée et médecin du travail. Pendant la construction du tunnel NLFA, la CNA l’a chargé d’une mission qui consistait principalement à réaliser des examens de prévention afin de déceler à temps les maladies professionnelles. Ces examens de prévention lui ont permis de déduire un certain nombre

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Photo : Prisma

Plus qu’un carnet de notes et qu’un stéthoscope : ce qu’un médecin de famille est capable de faire, affirme Carl Gennheimer.

d’informations : la température dans le tunnel, l’humidité de l’air, la charge de travail. « Les personnes qui s’intéressent à la technique voient beaucoup de choses en visitant le tunnel », affirme Carl Gennheimer. Les informations recueillies par le médecin de famille ont aidé la CNA à prévenir les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Davantage de compétences pour les médecins de famille

Un médecin de famille doit-il posséder des connaissances aussi pointues pour survivre aujourd’hui ? « Il devient effectivement difficile de ne travailler qu’en qualité de médecin de famille, surtout dans des régions comme le Haut-Valais », estime Carl Gennheimer. Le managed care n’est pas la meilleure solution selon lui. Cela dépend du rôle que le médecin de famille y joue. Pour que ce système soit efficace, ce dernier doit pouvoir effectuer lui-même autant de traitements que possible. « Si notre tâche se résume à adresser les patients à des spécialistes, ils peuvent tout aussi bien s’y rendre directement. » Pour Carl Gennheimer, la promotion des médecins de premier recours est primordiale. Des incitations positives doivent être données en ce sens, également par les autorités. Au lieu de cela, Carl Gennheimer trouve qu’on met

beaucoup de bâtons dans les roues des futurs médecins de famille, par exemple par le gel des admissions ou les loyers prohibitifs des cabinets. Par ailleurs, il demande que les médecins généralistes puissent facturer les mêmes prestations que les internistes. « Nous sommes par exemple défavorisés dans le domaines des ECG. » Cela conduit à ce que les médecins généralistes soient présentés différemment des internistes dans la statistique de santésuisse et que leurs revenus à partir d’ECG soient limités. Les réductions tarifaires dans le domaine des laboratoires et des urgences sont également un « signe très négatif » selon Carl Gennheimer.

Il est important pour le système de santé que les compétences des médecins de famille ne soient pas remises en cause encore davantage. « Dans le cas contraire, ils seront moins efficaces dans leur rôle de « gatekeeper », ils ne seront plus intéressants pour les patients sans compter que la profession attirera moins de jeunes médecins », conclut Carl Gennheimer.

Et d’ajouter pour finir qu’« un médecin de famille doit pouvoir faire lui-même ce qui relève de sa compétence ».

PETER KRAFT

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Entretien avec Thomas Cron et Niklaus Hess, cardiologues à Bâle-Ville

Photo : Peter Kraft

« Nous n’avons pas le sentiment d’alimenter une offre pléthorique en soins médicaux »

Cardiologues dans un cabinet de groupe : Dr Thomas Cron (à gauche) et Dr Niklaus Hess.

Ils sont à l’opposé du médecin généraliste de campagne : Thomas Cron et Niklaus Hess, cardiologues, exploitent un cabinet médical commun au centre de Bâle. Ils réfutent le reproche d’alimenter une offre pléthorique en soins médicaux et se montrent ouverts à des tarifs qui tiennent compte de la qualité.

infosantésuisse : Vous travaillez en tant que médecins spécialistes dans un environnement citadin. Il n’est pas rare que les spécialistes soient désignés comme étant en partie responsables d’une offre de soins excédentaire. Comment réagissez-vous à ces propos ?

Thomas Cron : Nous savons que l’on nous présente parfois de cette manière. Est-ce le cas ou non, c’est là une tout autre question. Nous n’avons pas le sentiment d’alimenter une offre pléthorique en soins médicaux et, au quotidien, nous ne le constatons pas non plus.

Niklaus Hess : Il suffit de jeter un coup d’œil sur les temps d’attente : pour certains traitements, il faut attendre trois à quatre semaines.

Cron : Nous ressentons plutôt une certaine pression de la part des patients et des médecins qui nous les adressent et souhaitent la plupart du temps un examen aussi rapide que possible.

Bâle-Ville compte 15 cardiologues – avec un nombre d’habitants trois fois supérieur, le canton d’Argovie n’en compte que 16. Bâle-Ville a-t-elle besoin d’autant de cardiologues ?

Hess : Cette comparaison soulève quelques problèmes. Il y a peut-être dix cardiologues praticiens à Bâle-Ville. Il est vrai que les cardiologues dirigeant des hôpitaux ont l’autorisation d’exploiter un cabinet médical. C’est pourquoi ils apparaissent également dans la statistique de la FMH. Cron : Bâle-Ville est un cas extrême car c’est uniquement un canton ville. Nous fournissons un grand nombre de nos prestations à des patients qui résident en dehors du canton, ce qui est le cas à Bâle pour environ 25 % d’entre eux. A cela s’ajoute le fait qu’on dénombre beaucoup plus de cardiologues dans des villes comme Genève ou Zurich où les hôpitaux privés ont un très grand poids. Il est donc très difficile de comparer des chiffres en les sortant de leur contexte.

Le nombre élevé de cardiologues s’explique-t-il aussi par des besoins accrus ? Y a-t-il à Bâle plus de malades cardiaques que dans le canton d’Argovie par exemple ?

Hess : C’est certainement le cas. A Bâle il y a sensiblement plus de personnes âgées que dans les communes rurales voisines.

Cron : Les familles et la classe moyenne sont fortement attirées par les cantons voisins et il reste à Bâle un collectif très particulier d’habitants et de patients. A cela s’ajoute que dans les centres disposant d’un hôpital universitaire, le niveau d’information de la population est certainement différent de celui des régions très éloignées. Cela modifie le comportement des patients qui consultent plus tôt le spécialiste. On peut discuter sur le fait de savoir si cela est nécessaire ou non, mais c’est une réalité.

Sentez-vous une forte pression concurrentielle en raison de la densité élevée de cardiologues ?

Cron : Nous avons entre nous – comme d’ailleurs avec les centres hospitaliers – des rapports collégiaux. La pression concurrentielle a plutôt des effets positifs : nous connaissons en Suisse nord-occidentale le « COR CardioNet ». C’est un réseau entre les différents hôpitaux et les cardiologues praticiens. Nous y développons d’un commun accord des directives et des concepts de traitement.

« Nous ressentons une certaine pression de la part des patients et des médecins qui nous les adressent. » Qu’est-ce qui a donné le coup d’envoi à la création de ce ­réseau ?

Cron : En comparaison avec Zurich, Bâle est une « région marginale ». On peut mieux fidéliser les collaborations avec un réseau qui fonctionne. Nous voulons offrir aux patients un meilleur service grâce à une meilleure collaboration.

Que faudrait-il faire pour que les zones rurales soient plus attractives pour les spécialistes ?

Hess : Il faut mettre en place de bonnes incitations. Mais finalement, nous devons aussi tenir compte de l’aspect économique des choses. Il nous faut un bassin économique qui soit suffisamment grand.

Cron : L’Etat devrait peut-être intervenir. Mais je doute que le résultat soit meilleur. Dans les régions périphériques, il est d’ailleurs plus important de disposer de médecins de famille en nombre suffisant, que de spécialistes.

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« De nombreux patients n’ont pas de problème cardiaque mais des troubles psychosomatiques qui se répercutent sur le cœur. »

Vous travaillez à deux dans un cabinet. En parlant des médecins de famille, on entend souvent dire que le cabinet individuel est un modèle qui arrive à bout de course. Est-ce que cela vaut également pour les spécialistes ?

Cron : Jusqu’à maintenant, le cabinet individuel a été un modèle à succès. En raison des récentes évolutions, ce modèle est maintenant effectivement sous pression. Des coûts d’infra­ structure et d’informatique en augmentation, doublés d’une réglementation excessive, génèrent des dépenses qu’un propriétaire individuel de cabinet médical n’est plus en mesure d’assumer. Jusqu’à un certain point, la tendance à privilégier des cabinets de groupe présente indiscutablement des avantages.

Mais si seuls de grands groupes parviendront encore à financer les dépenses, les coûts administratifs et de coordination augmenteront nécessairement aussi à un moment donné.

Hess : Un avantage du cabinet de groupe est que l’on travaille ensemble. On n’est plus seul et isolé. Du point de vue intellectuel et qualitatif, c’est un avantage. Mais j’ai des doutes en ce qui concerne les frais d’infrastructure, malgré tout en augmentation constante dans les grands groupes. Ces coûts n’ont pas d’influence sur la valeur du point tarifaire. Nous ne pouvons pas réclamer davantage lorsque nous avons une meilleure infrastructure grâce à laquelle nous obtenons une meilleure qualité. Nous estimons que cela n’est pas juste.

On devrait donc lier la valeur du point tarifaire à des critères de qualité ?

Cron : Ce n’est pas une mauvaise idée. La question est seulement de savoir comment mesure-t-on la qualité ? Trouver une solution à ce problème sera un grand défi pour l’avenir.

Si tous les intéressés sont associés « à égalité » dans ce processus, je n’ai pas peur de mesures judicieuses concernant la qualité. Il est clair que nous les préférons à un système tarifaire verrouillé mettant en danger la qualité et l’innovation.

Mais un tarif ne peut évidemment pas se baser uniquement sur la qualité.

Comment vous répartissez-vous le travail ? Chacun de vous a-t-il ses spécialités ou son propre effectif de patients ?

Hess : Naturellement, chacun de nous a ses spécialités et préférences. Mais nous offrons tous deux l’ensemble de la palette des soins cardiologiques ambulatoires. Chacun de nous a son effectif de patients et nous facturons séparément. Il va de soi que nous échangeons nos points de vue lorsque nous som-

mes en présence de cas épineux. Mais avant tout, c’est l’infrastructure que nous avons mise en commun.

Pratiquez-vous aussi la chirurgie ?

Cron : Avec les hôpitaux où nous avons précédemment travaillé, nous avons conservé un engagement contractuel modeste, lequel n’est d’ailleurs pas intéressant du point de vue économique. Il s’agit plutôt d’un service à nos patients souhaitant pouvoir se faire implanter un stimulateur cardiaque par une personne qu’ils connaissent. Dans un tel cas, la première question est souvent : est-ce que vous faites cette intervention ?

Hess : C’est aussi une sorte de formation continue : nous nous tenons au courant des développements les plus récents en cardiologie et restons impliqués dans toute la chaîne de traitement.

« Il est clair que nous préférons des mesures de qualité à un système tarifaire verrouillé. » Quels sont pour vous les plus grands défis ?

Cron : Il y a deux catégories de cas extrêmes qui ne cessent de prendre de l’importance : d’une part, certains patients n’ont pas de problème cardiaque mais souffrent de troubles psychosomatiques qui se répercutent sur le cœur. Du point de vue technique, le problème est simple, c’est sur un autre plan qu’il est plus difficile à résoudre. D’autre part, nous avons toujours plus de patients âgés présentant des morbidités multiples, qui ont besoin de soins nécessitant beaucoup de temps et de coordination. Dans de tels cas, nous travaillons en étroite collaboration avec le médecin de famille et les hôpitaux.

Les exigences professionnelles croissantes et l’accélération générale du rythme de vie ont-elles pour conséquence un accroissement des maladies cardiaques ?

Hess : On ne peut guère prouver que ces phénomènes entraînent un accroissement des maladies cardiaques. Toutefois, nous avons la nette impression que le stress rend malade – même s’il entraîne plutôt des symptômes psychosomatiques se répercutant sur le cœur. La cause de la maladie n’est donc pas nécessairement d’origine cardiaque, mais elle résulte de la situation vécue par le patient.

INTERVIEW : PETER KRAFT

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Antagonisme ville/campagne : une fois de plus, il ne se vérifie pas

Nous ne sommes pas tous égaux en matière de santé : pourquoi ?

En Suisse, l’état de santé de la population n’est pas le même partout. Cela n’a toutefois rien à voir avec la densité de l’offre médicale. La surcharge pondérale et une tension artérielle trop élevée ne jouent également qu’un rôle accessoire. A quoi cela tient-il donc ?

La fréquence des maladies chroniques n’est pas la même partout en Suisse. Selon l’enquête suisse sur la santé, 12 % de l’ensemble des habitants de Bâle-Ville souffrent de rhumatisme. Ils sont à Saint-Gall environ la moitié moins nombreux (6,5 %). Outre Bâle-Ville, certaines régions de Suisse romande (JU, VS, NE, GE) et le Tessin enregistrent un nombre de personnes supérieur à la moyenne souffrant de rhumatisme. Des cantons comprenant de grands centres tels que Zurich ou Berne sont dans la moyenne suisse. La fréquence des allergies est la plus élevée en Romandie. A Genève, 16 % de l’ensemble des habitants sont allergiques, au Jura 10,4 %. Bâle-Campagne est, avec 10 %, le canton de Suisse alémanique affichant le taux le plus élevé de personnes allergiques. En ce qui concerne les dépressions, la Suisse latine arrive également en tête du classement. Comme pour les allergies, le schéma ville/campagne ne s’applique pas ; on remarque en revanche un écart entre Suisse orientale et occidentale.

Suisses romands : sont-ils plus malades ?

Lors de l’enquête suisse sur la santé de 2002, presque 23 % de l’ensemble des Suissesses et Suisses ont indiqué qu’ils souffraient de troubles physiques importants. Les disparités régionales s’apparentent à celles des maladies chroniques : ce sont les cantons de Suisse romande, du Tessin et de Bâle-Ville qui occupent les premières places. A Neuchâtel par exemple, plus de 28 % de la population souffre de troubles physiques importants. Face à ces disparités entre Suisse alémanique et romande, l’écart entre ville et campagne est insignifiant. Des cantons tels que Zurich et Berne se situent à peu près dans la moyenne suisse en ce qui concerne les différents troubles physiques. Les résultats de Bâle-Ville sont surprenants : alors que pour la question des troubles physiques en général, ce canton vient en tête du classement avec la Suisse romande, lorsqu’il s’agit de différents troubles particuliers (maux de dos et de tête, insomnies), il se situe à peu près dans la moyenne suisse.

Comment la population suisse évalue-t-elle sa santé d’une manière tout à fait générale ? Presque 86 % des gens interrogés estiment qu’ils sont en bonne ou en très bonne santé.

Les valeurs les plus mauvaises sont en l’occurrence également enregistrées en Suisse romande (et à Bâle-Ville). A Zurich en revanche, la population est très satisfaite de son état de santé. Seuls Zoug et le Valais enregistrent de meilleurs résultats : les valeurs oscillent entre 80 % et 89 %.

Moins bon état de santé en dépit d’une bonne prise en charge médicale

A quoi faut-il attribuer ces disparités ? En aucun cas à une prise en charge médicale lacunaire. Parmi les sept cantons dont les dépenses au titre de l’assurance de base sont supérieures à la moyenne, cinq font partie de ceux où l’on se sent le moins en bonne santé, où les maladies chroniques et les troubles physiques sont les plus fréquents (GE, BS, TI, VD, NE). Tous ces cantons ont également une densité médicale supérieure à la moyenne. Reste la question de ­savoir si l’offre médicale abondante conduit à un nombre accru de traitements et donc à une perception de la santé jugée plus mauvaise – ou si l’état de santé effectivement moins bon provoque une plus forte demande.

Mortalité : causes non élucidées

Alors que l’enquête suisse sur la santé repose sur l’autoévaluation des personnes interrogées, les chiffres de l’Office fédéral de la statistique concernant la mortalité sont des données « incontestables ». La mortalité se situe en Suisse à 551 pour 100 000 personnes. Elle est la plus basse à Nidwald avec un chiffre de 496 et la plus élevée en Appenzell Rhodes- Intérieures avec 626. Des explications basées sur le schéma Suisse orientale et occidentale ainsi que ville/campagne ne se vérifient pas. Les dépenses de santé et la densité médicale ne jouent également pas de rôle (perceptible). Il est évident que la mortalité ne constitue qu’un indicateur de l’état de santé de la population. Mais qu’elle n’ait absolument aucun rapport avec la santé telle que la ressent la population est surprenant. Qu’est-ce qui conduit au fait que la population se sent en moins bonne santé dans certaines régions de la Suisse que dans d’autres ?

Sécurité et bien-être favorisent la santé

Le niveau et la qualité de vie agissent manifestement sur l’évaluation que les gens font de leur santé : les cantons qui connaissent les taux de chômage les plus élevés en Suisse sont les cantons romands (Fribourg excepté), le Tessin et Bâle-Ville. La densité de la population résidente – à savoir le

Il est sain de vivre à la campagne.

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Photos : Prisma

Mais il ne paraît pas beaucoup plus malsain de vivre en ville.

nombre de personnes qui se partagent un espace – se situe pour tous les cantons romands, à part le Jura, au-dessus de la moyenne suisse. Toutefois, la population de Suisse centrale, qui évalue dans une proportion supérieure à la moyenne qu’elle est en bonne santé, vit aussi sur un territoire plus restreint que le reste de la population suisse.

Le bruit dû à la circulation ainsi que les émissions de gaz d’échappement constituent des facteurs environnementaux négatifs qui jouent, comme l’on peut s’y attendre, un rôle majeur dans les villes. Mais ils ne produisent pas d’effets clairs et nets, ni sur la mortalité ni sur le sentiment de bien-être physique. On remarque toutefois que les cantons urbains, qui déclarent subir des effets négatifs proportionnellement plus importants imputables aux gaz d’échappement, ont tendanciellement un taux de mortalité plus élevé.

Influence modeste de la surcharge pondérale

Le surpoids et une tension artérielle excessive ne donnent guère d’indication quant à l’autoévaluation différente que les Suissesses et les Suisses font de leur état de santé. Selon l’enquête sur la santé, presque 38 % de la population souffre d’un excès de poids, léger ou fort : Argovie vient en tête avec 43,2 %, Genève en queue de liste avec 34,3 %. L’excès de poids est tendanciellement plus répandu à la campagne et il n’y a pas de disparité notoire entre Suisse alémanique et romande. En ce qui concerne la tension artérielle, la fourchette est grande : 10 % de l’ensemble des habitants du canton de Zoug sont en traitement à cause de ce problème, 21 % à Bâle-Ville. Mais il n’existe en général pas d’écart entre ville et campagne ou entre Suisse orientale et occidentale. De même, il semble qu’il n’y ait guère de lien entre tension artérielle et mortalité.

Peu de produits engendrant la dépendance, beaucoup d’activité physique

La situation est différente en ce qui concerne la consommation de produits engendrant la dépendance. Dans les cantons où l’état de santé est ressenti comme mauvais, on fume plus et on boit plus. En matière d’abus de consommation d’alcool, ce sont précisément les cantons qui viennent en tête (Tessin, Romandie et Bâle-Ville) dont les habitants se plaignent le plus fréquemment de troubles physiques et, à l’exception des Valaisans et des Fribourgeois, se sentent également en moins bonne santé par rapport à la moyenne suisse. Pour le tabac, le lien est encore plus évident : les seuls cantons romands qui affichent un état de santé supérieur à la moyenne – Valais et Fribourg – sont aussi ceux dont les habitants fument proportionnellement peu. L’activité physique accroît également la perception positive de la santé. Les cantons romands et celui de Bâle-Ville font partie, à nouveau à l’exception du Valais et de Fribourg, de ceux qui boudent l’activité physique. Une chose est sûre : un lien statistique clair existe entre la mortalité et la consommation de produits engendrant la dépendance ou entre la mortalité et un comportement privilégiant la pratique d’une activité physique.

Nous aimons la sécurité et le confort

Les Suissesses et les Suisses se sentent en bonne santé lorsqu’ils connaissent des conditions de vie sûres et confortables, qu’ils consomment modérément alcool et tabac et qu’ils bougent suffisamment. Les facteurs environnementaux, la densité médicale ou les dépenses de santé ne jouent pas un grand rôle. Il semble qu’il n’y ait aucun rapport entre la mortalité et l’état de santé ressenti et ses causes. Ce lien existe « uniquement » avec la pollution due aux gaz d’échappement. C’est peut-être là un indice que la mortalité est aussi déterminée par d’autres facteurs que le système de santé et un mode de vie sain.

PETER KRAFT

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Entretien avec l’esprit de clocher

« Plus de 300 hôpitaux sur un aussi petit espace, qui dit mieux ? » Chère lectrice, cher lecteur : cette interview est la plus inédite qui ait été publiée depuis belle lurette en Suisse. Nous n’avons reculé devant aucun effort pour vous présenter l’acteur sans doute le plus important du système de santé suisse : l’esprit de clocher. D’une nature extrêmement timide en temps normal, il a fait une exception pour notre magazine. Nous vous proposons une incursion dans le monde d’un être qui est tout aussi mystérieux qu’intemporel et performant.

infosantésuisse : D’où venez-vous ?

Etes-vous apparu un beau jour, à quoi devez-vous d’exister ?

Esprit de clocher : Les esprits comme moi n’apparaissent pas subitement. Ils prennent « vie » lorsque beaucoup de gens pensent et souhaitent la même chose. Toute situation ne donne bien évidemment pas naissance à un esprit.

Tout d’abord, les sentiments des gens doivent perdurer pendant un certain temps. Ensuite, ces sentiments profitent beaucoup de ce que les puissants de ce pays les soutiennent et les alimentent.

Quel âge avez-vous ?

Je ne le sais pas exactement moi-même.

Et si je le savais, je ne vous le dirais pas.

« Ecoutez, je suis un esprit.

Ce qui me fait exister, c’est le fait que l’on ignore mes origines, sinon mon pouvoir se serait évanoui assez rapidement. » Pourquoi ?

Ecoutez, je suis un esprit. Ce qui me fait exister, c’est le fait que l’on ignore mes origines, sinon mon pouvoir se ­serait évanoui assez rapidement. J’en ai déjà trop dit. Pouvons-nous changer de sujet ?

Très bien … où habitez-vous ?

Dans les cantons bien sûr. Et ce dans tous, sans exception.

Vous n’avez donc pas de domicile fixe ?

Non. Car sinon je serais l’esprit de clocher d’Uri. Ou de Genève. Mais ils n’existent pas. L’esprit de clocher est partout le même.

Il est sans doute difficile de travailler simultanément pour vingt-six donneurs d’ordre qui ont chacun leurs propres exigences ?

Cela ne pose pas trop de problèmes. Les mandats se recoupent rarement. Si l’esprit de clocher fait quelque chose pour un canton, il souhaite bien sûr éviter toute interaction avec un autre.

Bien sûr. Mais l’engagement en faveur d’un donneur d’ordre signifie quand même que vous devez parfois vous élever contre les intérêts d’un autre.

Cela pourrait me poser un problème si j’étais un idéaliste. Mais mon ambition n’est pas d’améliorer la Suisse. Je veux aider les cantons à conserver leur indépendance. Pour ces derniers, cet objectif justifie certainement le fait qu’il se passe quelque chose dans un canton qui nuise à un autre. Permettez-moi de le formuler ainsi : personne n’est dérangé par l’odeur des mets provenant de la cuisine du voisin s’il peut continuer à mijoter tranquillement sa propre soupe.

Quels sont vos principaux secteurs d’activité ?

La concurrence fiscale occupe une place de choix. Je suis assez efficace dans ce domaine. Je peux aussi me vanter d’avoir créé de manière assez individualiste le système scolaire et éducatif de la Suisse.

Les choses se dégradent toutefois depuis quelque temps en ce qui concerne la construction des routes. Les subventions circulent de moins en moins. Mais vous vous intéressez sans doute avant tout au système de santé ?

Entre autres oui.

Dans le domaine de la santé, je fais partie des meilleurs. Plus de 300 hôpitaux

sur un aussi petit espace, qui dit mieux ?

Même mes donneurs d’ordres trouvent que mon succès dans ce domaine va parfois trop loin. Mais ces quelques directeurs sanitaires renégats n’ont pas réussi à me freiner jusqu’à présent. Tant qu’il y aura des élections, les chances pour que cette situation perdure sont bonnes.

« Personne n’est dérangé par l’odeur des mets provenant de la cuisine du voisin s’il peut continuer à mijoter tranquillement sa propre soupe. » Attendez : vous pouvez vous permettre de travailler contre votre donneur d’ordre ?

Non. Tout d’abord, ce sont les cantons et non les gouvernements cantonaux qui sont mes donneurs d’ordres. Je suis issu des émotions des gens. Dans une démocratie, un membre du gouvernement élu au suffrage direct est assez impuissant contre cela. Ensuite, les gouvernements cantonaux doivent savoir que s’ils démantèlent les surcapacités dans les hôpitaux, ils devront éventuellement collaborer avec leurs voisins. Leur prééminence en matière de planification s’en trouverait menacée. Les gouvernements cantonaux peuvent donc s’estimer heureux que je perturbe leur réforme des hôpitaux.

« Les gouvernements cantonaux peuvent donc s’estimer heureux que je perturbe leur réforme des hôpitaux. » Mais cela ne se passe pas partout ainsi, Monsieur l’esprit de clocher !

(soupir) Je sais. La région de Bâle notamment me donne du fil à retordre. Passe encore qu’elle travaille avec les Allemands.

Mais je considère cette région sanitaire du nord-ouest de la Suisse comme une ingérence dans mes activités clés.

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Ce qui vous dérange peut-être aussi, c’est que ceux qui parlent de vous ne le font généralement pas en des termes élogieux. On dit que vous seriez une entrave aux réformes et au progrès. Qu’en pensez-vous ?

vraiment redoutables. Mais je constate que je vous en dis à nouveau trop du monde des esprits.

Je m’y suis habitué. Ce ne sont que des palabres académiques. L’Etat fédéral suisse moderne s’est constitué autour de moi. Ce n’est pas une si piètre performance. Et mon ancrage dans la population reste élevé.

Bon, si vous insistez. L’esprit de centralisation me préoccupe beaucoup. Il revient sans cesse à la charge. Et je ne me réjouis pas du tout du nouvel esprit des tunnels alpins qui s’en est pris à certains de mes principaux bastions.

Cela sonne comme une déclaration de toute-puissance presque angoissante. Avez-vous d’ailleurs des rivaux sérieux ?

Avez-vous des alliés ?

Il m’arrive de travailler étroitement avec le patriotisme local. Mais cela peut poser des problèmes surtout dans les grands cantons. Là, le patriotisme local me fait parfois une concurrence assez éhontée.

Le « Röstigraben » est plus loyal – lorsqu’il lui plaît de faire surface. Au fait, j’y pense,

Oui, une dernière question s’il vous plaît : comptez-vous prendre votre retraite un jour ?

Quelle question ! Bien sûr que non ! Je n’ai jamais eu autant d’énergie qu’en ce moment. Si Appenzell Rhodes-Intérieures disposait un jour d’un centre de transplantation cardiaque, je lèverais peut-être un peu le pied (rire). Mais sérieusement, même si je le voulais, je ne pourrais pas m’arrêter. Je crois que les gens ont besoin de moi. Je reviens peut-être un peu cher, mais je rends beaucoup de gens heureux.

INTERVIEW : PETER KRAFT

Photo : Heiner Grieder

Bien sûr que oui ! Je suis, comme je l’ai dit, un esprit bien ancré. Mais je ne peux, moi non plus, m’appuyer sur une majorité durable et fiable. Mes concurrents sont

Allez, dites-nous qui vous met dans une si fâcheuse posture ?

j’ai encore un rendez-vous urgent avec les producteurs de raclette valaisanne…

Vouliez-vous encore savoir quelque chose ?

Esprit de clocher cantonal : « Dans le domaine de la santé, je suis l’un des plus grands. »

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Le nouveau régime de financement des hôpitaux est enfin sous toit

La gestation a été longue – le résultat est-il bon ?

En approuvant la révision du financement hospitalier, les Chambres fédérales ont adopté l’un des plus importants objets de la révision de la LAMal. Les points principaux du projet sont le financement lié aux prestations, l’égalité de traitement des hôpitaux de liste publics et privés et la nouvelle répartition des coûts entre cantons et assurance-maladie.

Au cours de la dernière session de décembre, la réforme du financement hospitalier – qui a occupé le Parlement pendant des années – a été définitivement adoptée après l’élimination des dernières divergences. Aucun référendum n’ayant été annoncé, rien ne devrait s’opposer à l’entrée en vigueur de la loi. Mais il faudra attendre des années jusqu’à ce que les différentes dispositions soient mises en œuvre et qu’elles puissent déployer leurs effets.

Financement actuel des hôpitaux : aucune transparence

A l’heure actuelle, les cantons et les assureurs-maladie financent conjointement les coûts hospitaliers stationnaires de la division commune des hôpitaux publics et subventionnés par les pouvoirs publics. L’assurance-maladie prend aujourd’hui en charge au maximum 50 % des frais d’exploitation imputables. L’autre moitié des frais d’exploitation et les frais d’investissement sont financés par les pouvoirs publics.

Toutefois, les cantons participent de manière très différente aux frais d’exploitation (à hauteur de 50 à 70 %). Les systèmes tarifaires ne sont également de loin pas homogènes. On trouve de tout : des forfaits journaliers, des forfaits par division, voire des systèmes de rémunération liée au diagnostic. Il en résulte qu’il est impossible de comparer les prestations.

Les cantons fournissent ce que l’on appelle des « contributions de base » pour les prestations LAMal effectuées en divisions privée et semi-privée des hôpitaux publics. Ils le font suite à un jugement

du TFA et à une loi fédérale urgente qui a été prorogée plusieurs fois déjà. En revanche, l’assurance-maladie doit couvrir la totalité des coûts des prestations LAMal fournies par les hôpitaux privés, aussi bien en division privée, semi-privée, qu’en division commune.

Rôle contradictoire des cantons

Le système actuellement en vigueur prévoyant la couverture des coûts et du déficit n’est pas transparent ni efficace et il diminue l’intérêt des cantons à obtenir des tarifs stables, voire même des baisses de tarifs. En effet, ces dernières entraînent des déficits encore plus importants et les cantons sont tenus de les prendre à leur charge. Le financement différent des prestations ambulatoires ou stationnaires et des hôpitaux publics ou privés, conduit au fait que les traitements ne sont pas toujours effectués là où ils seraient les moins chers. De plus, les cantons assument des rôles contradictoires. Ils sont à la fois compétents en matière de planification hospitalière, d’octroi de mandats de prestations, de gestion des hôpitaux et de fixation des tarifs au cas où hôpitaux et assureurs ne parviennent pas à s’entendre.

Eléments principaux du nouveau projet

Le financement révisé des hôpitaux abolit les subventions directes aux hôpitaux.

Ils seront désormais financés par un système de rémunération liée aux prestations, lequel se base sur des forfaits calculés en fonction d’un diagnostic médical précis. Ces forfaits par cas liés aux prestations reposent sur des structures uniformes dans toute la Suisse (SwissDRG). Le montant des forfaits doit s’aligner sur les hôpitaux qui fournissent des prestations de qualité à un prix avantageux. Les partenaires tarifaires et les cantons instaurent une organisation ad hoc chargée de mettre en place, de développer et d’assurer le suivi des structures tarifaires.

Le nouveau système crée la transparence et permet de comparer les prestations des hôpitaux puisqu’à l’avenir les mêmes règles de financement s’appliqueront aux hôpitaux publics et privés. Dans les divisions privées et semiprivées, l’assurance complémentaire ne couvrira à l’avenir que les prestations complémentaires et non plus une partie des prestations LAMal. Les coûts seront nouvellement répartis entre cantons et assurance-maladie. Les assureurs-maladie devront aussi participer aux frais d’investissement et, en compensation, les cantons devront financer

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Bilan mitigé : le nouveau régime de financement des hôpitaux entraîne des coûts trop élevés pour les assureurs.

sentiels du projet – les forfaits liés aux prestations et la nouvelle répartition des coûts – ne seront introduits qu’à partir du début de 2012. De même, les planifications cantonales devront répondre aux exigences de la LAMal jusqu’à cette date. Le Conseil fédéral fixera dans les ordonnances d’application les modalités d’introduction des nouveautés, y compris celle qui consiste à inclure les frais d’investissement dans le calcul des tarifs.

Photo : Prisma

Bilan ambigu

les prestations LAMal des hôpitaux privés. En principe, les cantons payeront 55 % des forfaits, les assureurs 45 %. Les cantons dont le niveau des primes est inférieur à la moyenne suisse pourront, dans un premier temps, fixer leur part à 45 % mais devront progressivement l’augmenter entre 2012 et 2017.

En même temps qu’il a procédé à la révision du financement des hôpitaux, le Parlement a adapté la compensation des risques. Les critères actuellement appliqués de l’âge et du sexe seront complétés par un troisième critère, celui du séjour dans un hôpital ou dans un établissement médico-social. Mais cette révision n’entrera en vigueur qu’avec l’introduction au niveau national des nouveaux forfaits par cas (SwissDRG) au début de 2012.

Autres nouveautés

• A l’avenir, les assurés qui ne bénéficient que de l’assurance de base disposeront également du libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse parmi les hôpitaux figurant sur les listes des cantons. Les assurés devront toutefois prendre en charge les coûts supplémentaires résultant d’un séjour dans un hôpital hors canton qui pratique des tarifs plus élevés que les hôpitaux du canton de domicile.

• Les assureurs-maladie seront libres, s’ils le souhaitent, de rémunérer des prestations LAMal fournies par des hôpitaux qui ne figurent pas sur la liste établie par le canton.

• Les maisons de naissance seront reconnues en tant que fournisseurs de prestations pour autant qu’elles figurent sur la liste des hôpitaux établie par le canton.

• Les cantons auront l’obligation de coordonner leur planification hospitalière. Celle-ci devra correspondre aux critères de planification fixés par la Confédération. S’agissant de la médecine hautement spécialisée, les cantons devront établir une planification commune. S’ils n’y parviennent pas, c’est la Confédération qui s’en chargera.

• Les hôpitaux devront à l’avenir disposer d’instruments uniformes pour le calcul de leurs coûts et le classement de leurs prestations (comptabilité analytique et statistique des prestations).

• Le terme « semi-stationnaire » sera abrogé dans la loi.

La réforme du financement hospitalier comporte une série d’éléments positifs.

Ainsi, le passage au financement lié aux prestations et la rémunération identique des prestations stationnaires LAMal fournies par les hôpitaux publics et privés favorisent l’efficience du secteur hospitalier. La nouvelle clé de répartition des coûts entraîne cependant pour l’assurance-maladie obligatoire des coûts supplémentaires dépassant largement le demi-milliard de francs. De plus, le nouveau régime de financement des hôpitaux ne résout pas une série de problèmes (rôles multiples joués par les cantons, rémunération différente des prestations stationnaires et ambulatoires). Le Parlement aussi en est conscient. C’est pourquoi il demande au Conseil fédéral d’élaborer, d’ici trois ans, un projet de financement uniforme de toutes les prestations hospitalières. Dans une autre motion, il charge le Conseil fédéral de créer la base légale permettant aux assureurs, lors de l’introduction des SwissDRG, de disposer des données nécessaires pour effectuer le contrôle des factures, et vérifier l’indemnisation des prestations. Il s’agit là d’une exigence essentielle de santésuisse. Car sans un contrôle efficace des factures, les coûts hospitaliers ne seront pas maîtrisables, même si l’on applique le système des DRG. WALTER FREI

Longs délais d’introduction

Le nouveau régime de financement des hôpitaux entrera en vigueur au 1er janvier 2009 pour autant qu’aucun référendum n’aboutisse. Mais les éléments es-

Sur la page d’accueil de santésuisse, sous la rubrique Politique et droit, vous trouverez les nouvelles dispositions détaillées régissant le financement des hôpitaux.

Elles sont accompagnées d’un commentaire.

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La pression politique est surtout efficace dans le domaine stationnaire

Garantie de la qualité : enfin quelques progrès

Les partenaires tarifaires conviennent de programmes de garantie de la qualité. S’ils ne parviennent pas à s’entendre, c’est le Conseil fédéral qui se charge de cette tâche. Voilà ce qu’exige la loi sur l’assurance-maladie depuis douze ans – mais jusqu’à maintenant sans succès. Dans son rapport sur le système de santé suisse, l’OCDE constate de manière peu flatteuse qu’il n’existe pas de principes directeurs valables au niveau national qui déterminent les standards de la qualité de la prise en charge sanitaire. Selon le même rapport, les directives cliniques et médicales ne sont pas systématiquement appliquées. Cet état de fait devrait bientôt changer. Les hôpitaux, cantons, assureurs-maladie sociaux et fournisseurs de prestations se sont unis pour créer l’Association intercantonale pour l’assurance qualité dans les hôpitaux (AIQ), laquelle a pour but de réaliser à l’échelle nationale des mesures de qualité comparables.

Tous les cantons dans le même bateau

L’association Outcome effectue déjà depuis 1999 des mesures de qualité dans les cantons de Zurich, Argovie, Soleure et Berne. Outcome n’a pas pu s’implanter dans d’autres cantons. C’est précisément ce que doit faire l’AIQ en tant qu’organisation qui prend la relève : mettre tous les cantons dans le même bateau. L’objectif est réaliste. Peu après sa création, l’AIQ comptait déjà 19 cantons membres. Thomas Straubhaar, président de l’AIQ, part de l’idée que les autres cantons n’ayant pas encore ad-

héré à l’Association le feront rapidement. La voie sera ainsi libre pour effectuer des mesures de qualité comparables dans les hôpitaux suisses. Un objectif déclaré de l’AIQ est d’en publier les résultats de manière ciblée. Pour l’instant, les partenaires travaillent à la mise en place d’une stratégie commune qui servira de base à la réalisation de mesures de la qualité. Par ailleurs, l’association Outcome n’est pas dissoute : elle conserve ses tâches opérationnelles et est incorporée dans l’AIQ. Projets pilotes de H+ et santésuisse

Le Service national de coordination et d’information pour la promotion de la qualité (CIQ) sert de secrétariat à l’AIQ. Sur mandat de santésuisse et de H+, ce Service coordonne depuis l’année 2000 des mesures de qualité dans les domaines de la médecine somatique aiguë, de la réadaptation et de la psychiatrie. Pour ce qui a trait à la réadaptation, un projet pilote est en cours : 17 cliniques mesurent jusqu’en 2009 la qualité de leurs résultats. Il en résultera un instrument de mesure qui sera utilisé à l’échelle nationale dans les cliniques de réadaptation suisses. Il est prévu qu’un projet semblable démarre en 2008 pour la psychiatrie. Le CIQ apporte en outre depuis longtemps son soutien à la réalisation de sondages auprès des patients effectués par l’association Outcome.

patients à la maison. Il faut donc impérativement procéder à des contrôles et comparaisons de qualité pour garantir le bon fonctionnement du financement hospitalier lié aux prestations. En l’absence de mesures d’accompagnement, les avantages d’un tel système se transformeraient rapidement en désavantages comportant des risques pour les patients. Dans le domaine stationnaire, les acteurs sont donc sous pression.

Le monde politique se réveille

Outre des réformes imminentes, la pression politique générale accrue joue également un rôle : le nombre d’interventions parlementaires relatives à la qualité des soins dont le Parlement débattra est en constante augmentation. C’est avant tout la conseillère nationale sociaPhoto : Prisma/santésuisse

Jusqu’à maintenant, la promotion systématique de la qualité dans le domaine de la santé se résume essentiellement à des textes de loi et à des déclarations d’intention.

Cela est en train de changer : cantons, fournisseurs de prestations et assureurs se sont unis pour créer l’Association intercantonale pour l’assurance qualité dans les hôpitaux (AIQ). L’objectif est de procéder à l’échelle nationale à des mesures de la qualité dans les hôpitaux. Les partenaires réagissent ainsi à une pression politique accrue.

Pression due à l’introduction des DRG

Les projets sont enfin en train d’avancer alors que pendant de longues années la promotion de la qualité dans le système de santé suisse est restée lettre morte, n’existant que sous forme de texte de loi. Pourquoi maintenant précisément ? L’introduction prochaine dans les hôpitaux d’un système de rémunération forfaitaire lié aux prestations (DRG) joue certainement un rôle. Sans mesures d’accompagnement, ce nouveau système risque de conduire à des baisses de qualité. Les hôpitaux seront désormais rémunérés pour la prestation concrète « opération de l’appendicite » et non plus en fonction du nombre de jours durant lequel le patient séjourne à l’hôpital. De ce fait, les hôpitaux sont incités à renvoyer dès que possible les

La pression accrue est efficace : grâce au système DRG, il se passe quelque chose en matière de garantie de la qualité.

18 | Domaine de la santé 1/08

liste Bea Heim (Soleure) qui s’est montrée active dans ce domaine. Elle demande notamment que la Confédération assume ses obligations légales et qu’elle règle et coordonne des programmes de promotion de la qualité. La commission compétente du Conseil national soutient Bea Heim et a transmis une motion dans ce sens demandant une organisation nationale de coordination de la garantie de la qualité à laquelle participent, outre les fournisseurs de prestations et les assureurs, les cantons et les organisations de patients.

La commission de gestion du Conseil des Etats (CdG-E) fait également pression : dans un rapport « sur le rôle de la Confédération en matière de garantie de la qualité selon la LAMal », elle constate que la Confédération n’utilise pas suffi-

samment les compétences légales dont elle dispose, même si son rôle reste subsidiaire. Elle n’engage que des moyens financiers et en personnel très limités pour promouvoir la garantie de la qualité. A cela s’ajoute le fait que la Confédération ne peut pas sanctionner directement des fournisseurs de prestations en cas de manquements à leurs obligations en matière de garantie de la qualité. Cela affaiblit d’emblée l’efficacité des mesures de la Confédération. C’est pourquoi la CdG-E demande au Conseil fédéral d’agir : il faut une stratégie commune en matière de garantie de la qualité. Les partenaires tarifaires devraient à l’avenir rendre des comptes à la Confédération : si leurs efforts visant à promouvoir la qualité sont insuffisants, le Conseil fédéral prendra unilatéralement

des mesures. La CdG-E propose notamment de faire dépendre les paiements aux prestataires de soins de la qualité de leurs prestations. Si des conventions de qualité tardent à être signées par les partenaires tarifaires, le Conseil fédéral envisage de renforcer les lois actuelles.

Mais pour mettre en œuvre ces mesures et exercer une pression suffisante, la Confédération doit impérativement disposer de plus de moyens : jusqu’à maintenant, une seule personne à Berne s’occupe de la garantie de la qualité.

Mieux vaut inciter qu’édicter des réglementations rigides

Les assureurs-maladie se félicitent qu’en ce qui concerne la garantie de la qualité dans les hôpitaux les choses bougent enfin. Ils soutiennent les interventions parlementaires du Conseil national et les revendications de la CdG-E. Depuis quelques années, on assiste dans de nombreux domaines à la mise en place de concepts de base et de programmes de qualité. A titre d’exemple, en ergothérapie les partenaires tarifaires ont collecté pour la première fois en 2006 des données sur la qualité des résultats. La participation est obligatoire pour tous les ergothérapeutes indépendants et pour tous les cabinets de groupe.

Malgré ces progrès réjouissants, il reste encore beaucoup à faire. Même si les sociétés de spécialistes et les réseaux de médecins font beaucoup d’efforts au niveau des cabinets médicaux ambulatoires, il n’existe pas de directives contraignantes ou de mesures de qualité comparables. De même, les progrès réalisés dans le domaine stationnaire ne signifient de loin pas que le but est atteint. C’est pourquoi les assureurs-maladie demandent à la Confédération de prendre les choses en main. Ils privilégient toutefois le renforcement des incitations plutôt que des réglementations rigides. Les mesures de la qualité doivent être comparables et publiées. A meilleure qualité, meilleure rémunération. Autre point important : la Confédération doit encourager les partenaires tarifaires à collaborer et à chercher des solutions. Si cette voie se solde par un échec, il convient alors d’édicter des règles étatiques.

PETER KRAFT

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Entretien avec Josef Barmettler, membre sortant du Conseil d’administration de santésuisse et secrétaire général de la CSS

« En matière de politique de la santé, on discute beaucoup pour arriver à un maigre résultat » Photo : Priska Ketterer

Josef Barmettler, membre du Conseil d’administration de santésuisse et secrétaire général de la CSS, part à la retraite. Avec lui, la branche perd un homme qui a suivi pendant longtemps l’évolution du système de santé et qui l’a influencée. En jetant un regard rétrospectif, il constate que le système suisse de santé fonctionne et recommande aux assureurs et à leur association faîtière de défendre encore plus vigoureusement les intérêts des payeurs de primes.

« Il es difficile de trouver un consensus tant les intérêts sont divergents. »

infosantésuisse : Quel est votre sentiment en quittant le Conseil d’administration de santésuisse ?

J’ai l’impression qu’en ce qui concerne la politique de la santé, les discussions portent sur de nombreux thèmes mais débouchent rarement sur des solutions concrètes. D’une part, parce que dans le domaine de la santé, les dossiers progressent avec une extrême lenteur.

Très peu d’acteurs trouvent suffisamment d’intérêt à vouloir des réformes.

D’autre part, parce que dans la branche, un consensus clair fait encore défaut sur la question de savoir quel genre de concurrence apporte un bénéfice à long terme au client. Nous n’avons par exemple pas d’unité de doctrine en ce qui concerne la compensation des risques. A mon avis, une réponse à de telles questions est pourtant essentielle.

Car en définitive, c’est l’assuré en tant qu’électeur et citoyen qui décide aux urnes quel sera le futur système d’assurance-maladie.

Si vous comparez le système de santé tel qu’il était lors de votre entrée en fonction à celui d’aujourd’hui, qu’estce qui a changé, en mieux ou en moins bien ?

Je n’ai été membre du Conseil d’administration que durant une période relativement courte, à savoir pendant sept ans. Mais je connais la branche et je suis de près son évolution depuis beaucoup plus longtemps. Je n’ai pas l’impression que durant les sept dernières années il y a eu beaucoup de changements. Un grand succès a certainement été la votation sur la caisse unique du 11 mars dernier. Par rapport à d’autres questions qui ne remettent de toute évidence pas en jeu l’existence du système, il est difficile de trouver un consensus tant les intérêts sont divergents. Je constate aussi que l’association de la branche jouit d’une meilleure image à l’externe qu’à l’interne. santésuisse est perçue par les milieux politiques, les médias et la population comme une association faîtière forte, voire même trop puissante. Et pourtant, la plupart du temps il est difficile de faire adopter les positions de la branche parce que les gens ont souvent l’impres-

sion que santésuisse représente unilatéralement les intérêts des assureurs. On oublie qu’en principe les assureurs n’ont pas d’autre objectif que celui de protéger les payeurs de primes de coûts exagérés.

Peut-être serait-il plus habile de montrer très objectivement les conséquences de différentes alternatives politiques plutôt que d’émettre des revendications.

Quels sont vos projets personnels pour l’avenir ?

J’entends rester en forme et me réjouis de pouvoir faire du vélo tout terrain quand j’en aurai envie. Je souhaite aussi pouvoir me familiariser un peu plus avec les multimédias – surtout en ce qui concerne internet, la photographie et le traitement des photos. Prochainement, j’aimerais faire un voyage en bateau prévu depuis longtemps en suivant les côtes du Mecklen­burg jusqu’à la mer Baltique.

Mais j’aime aussi beaucoup la Provence et la Toscane. Je souhaite séjourner tour à tour quelques semaines dans ces régions afin de pouvoir apprécier la culture et la vie villageoise de ces contrées.

INTERVIEW : PETER KRAFT

20 | Assurance-maladie 1/08

Ruth Humbel prend la présidence du Réseau suisse des hôpitaux promoteurs de santé

« Les hôpitaux ne sont pas uniquement des ateliers de réparation » Photo : Keystone

la mise en œuvre de la promotion de la santé dans l’entreprise. « La santé et la satisfaction au travail des collaborateurs en font aussi partie », souligne Ruth Humbel. « Migrant friendly hospital » (Réseau d’hôpitaux pour la population migrante) Ruth Humbel, conseillère nationale et membre de la direction de santésuisse, est la nouvelle présidente du Réseau suisse des hôpitaux promoteurs de santé.

Dotée du label de l’OMS, le Réseau suisse des hôpitaux promoteurs de santé a pour objectif une amélioration durable de la santé de ses patients et de ses collaborateurs.

Jusqu’à ce jour, environ un tiers de l’ensemble des hôpitaux ont adhéré à ce réseau. Ce n’est pas suffisant aux yeux de Ruth Humbel.

Le groupe « Migrant friendly hospital » a été créé pour mettre en œuvre la stratégie du Conseil fédéral « Migration et santé » et il a été intégré en 2006 sous forme de section dans le réseau des hôpitaux promoteurs de santé. Le groupe était précédemment soutenu par H+ Les hôpitaux de Suisse et par l’Office fédéral de la santé publique. Ce sont surtout les hôpitaux publics qui accueillent fréquemment la population migrante et qui emploient également de nombreux collaborateurs en provenance de ces pays.

De nombreux avantages pour les membres

Le Réseau des hôpitaux promoteurs de santé présente sur son site une série d’avantages liés à la qualité de membre : d’une part, les hôpitaux ont accès aux informations et projets de l’OMS. D’autre part, ils peuvent mieux se profiler dans le marché en croissance des

Nécessité de mieux faire connaître le réseau

Un des objectifs du réseau est l’indemnisation des prestations de promotion de la santé. A cet égard, Ruth Humbel peut concevoir d’autres solutions que celles qui passent par des conventions tarifaires. Aux yeux des assureurs-maladie, le sponsoring de telles offres peut se révéler attractif pour des entreprises qui veulent donner d’elles une image de firmes promotrices de santé. Le réseau regroupe actuellement un tiers de l’ensemble des capacités hospitalières en Suisse et les membres sont répartis de manière égale dans toutes les régions du pays. Ruth Humbel espère en doubler le nombre durant ces prochaines années. De plus, elle entend mieux faire connaître le réseau et le label dans le public : ce n’est qu’ainsi que ses membres pourront faire valoir efficacement leurs avantages auprès des patientes et patients.

PETER KRAFT

Photo : Prisma

Ruth Humbel soutient à fond la promotion de la santé. Et parce que les hôpitaux jouent à cet égard un rôle fondamental, elle n’a pas eu à se forcer pour accepter la fonction de présidente du Réseau suisse des hôpitaux promoteurs de santé. « Les hôpitaux ne sont pas uniquement des ateliers de réparation. Ils sont censés améliorer durablement la santé de leurs patients – par exemple en les aidant à modifier leur style de vie », précise Ruth Humbel.

personnes qui désirent vivre sainement.

Il ne faut pas sous-estimer non plus l’accroissement de la satisfaction au travail des collaborateurs, lesquels accomplissent avec plus de zèle leurs tâches envers les patients.

Label conforme aux directives de l’OMS

Les hôpitaux ont le savoir-faire nécessaire pour mettre en œuvre la promotion de la santé. C’est ce savoir-faire que le Réseau des hôpitaux promoteurs de santé voudraient exploiter : les institutions membres montrent aux patients « comment ils peuvent vivre avec leur maladie tout en améliorant leur état de santé ». Elles peuvent obtenir un label de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en tant que membres du réseau.

Chaque hôpital porteur de ce label obéit notamment à des directives régissant

Hôpitaux promoteurs de santé : ces prochaines années, leur nombre devrait doubler.

21 | Assurance-maladie 1/08

Livre à lire : responsabilité individuelle, concurrence et solidarité

Un programme de réformes explosif Cinq auteurs, qui sont depuis des années actifs dans le secteur de la santé, se sont invités dans les débats sur l’avenir du système suisse de santé en présentant des propositions dont quelques-unes sont explosives.

Elles sont réunies sous forme de programme de réforme et publiées dans les cahiers d’études de la SSPS. Les auteurs tentent de concilier responsabilité individuelle et solidarité. Etant donné le caractère révolutionnaire du programme proposé, les chances politiques qu’il soit mis en œuvre sont à l’heure actuelle minimes.

Pour commencer, les auteurs passent au crible les mécanismes de financement en vigueur dans le système de santé, lesquels n’incitent guère les acteurs à faire des économies. C’est pourquoi les auteurs pensent que des réformes sont indispensables. Ils réclament avant tout plus de responsabilité individuelle. Leur credo est simple : à défaut, il ne sera guère possible de freiner la hausse des coûts de la santé. Pour les auteurs, l’assurance-maladie n’est judicieuse que pour les risques majeurs qui dépassent les possibilités financières de l’individu. Des médecins, hôpitaux et autres prestataires de soins, on attend qu’ils offrent des prestations qui valent leur prix. A l’inverse de la situation actuelle, la demande déterminerait ainsi beaucoup plus largement l’offre.

Le modèle de réforme

W. Widmer, K. Beck, L. Boos, L. Steinmann, R. Zehnder : Eigenverantwortung, Wettbewerb und Solidarität. Analyse und Reform der finanziellen Anreize im Gesundheitswesen. Cahiers d’études de la SSPS no 91, Zurich 2007, 132 pages, Fr. 52.–.

Les auteurs plaident pour une mise en œuvre cohérente de la Constitution fédérale, laquelle prescrit : « La Confédération et les cantons s’engagent, en complément de la responsabilité individuelle et de l’initiative privée, à ce que toute personne bénéficie des soins nécessaires à sa santé. » Les points essentiels de leur modèle de réforme se résument ainsi : • Suppression des subventions octroyées aux hôpitaux et aux établissements médico-sociaux. Les moyens financiers ainsi économisés seront utilisés – en plus de ceux qui servent à l’actuelle réduction des primes – pour venir en aide aux personnes financièrement faibles ou pour des baisses d’impôts.

• Les hôpitaux, établissements médicosociaux et les organisations d’aide et de soins à domicile (spitex) seront régis par le droit privé et réclameront des prix qui couvrent au moins les frais.

• L’obligation de contracter qu’ont les assureurs à l’égard des fournisseurs de prestations sera supprimée et des entraves au libre marché telles que l’interdiction des importations parallèles en provenance de pays industriels seront abolies.

• L’obligation de s’assurer sera supprimée de même que la prime unique par région. Les personnes pourront choisir entre un grand nombre de contrats d’assurance. En calculant leurs primes, les assureurs auront la possibilité de prendre en compte le comportement individuel en matière de santé et de demander des primes en fonction des risques.

• Les personnes qui ne sont pas en mesure de payer leur prime calculée en fonction des risques seront soumises à une assurance obligatoire étatique, mais celle-ci devra être moins attractive que l’assurance facultative. Chaque canton décide jusqu’à quel pourcent du revenu déterminant l’individu doit payer lui-même ses primes d’assurance-maladie calculées en fonction du risque (seuil de subventionnement).

La meilleure solution

Selon leurs propres dires, les auteurs entendent créer avec leurs propositions un « modèle de référence libéral » dans l’espoir que tôt ou tard certaines réformes aillent dans la direction proposée. Ils ne se font aucune illusion sur les chances politiques de voir leur modèle de réforme s’imposer. Celui-ci comporte un certain nombre de points faibles dont quelques-uns sont graves : la volonté de ne mesurer la solidarité qu’en tenant compte du seul critère du revenu et la place exagérée conférée au principe de subsidiarité. On peut aussi combattre des incitations erronées en maintenant l’assurance obligatoire.

Etant donné la situation actuelle, la poursuite cohérente de la révision de la LAMal est et reste indubitablement la meilleure solution. Le renforcement des éléments de concurrence et la lutte contre des tentatives visant à affaiblir la solidarité ont la priorité.

JOSEPH ZIEGLER

22 | Assurance-maladie 1/08

nique les éléments de l’évaluation des soins requis concernant les prestations conformes à l’art. 7, al. 2 OPAS, le volume des remboursements dépendant du niveau des soins requis. Les établissements médico- sociaux doivent, sur demande, communiquer à l’assureur les données qui sont nécessaires à l’évaluation du niveau de soins.

La planification des soins et de la thérapie établit des informations qui sont déterminantes pour évaluer si le niveau de soins requis est approprié. Mais pour procéder à la vérification des besoins en soins, il n’est pas possible de se baser uniquement sur les planifications susmentionnées. D’autres informations concernant l’état de santé du patient sont nécessaires. Cela s’applique au rapport de soins sur lequel se base la planification individuelle des soins. Le contrôle des ­signes vitaux peut aussi renseigner sur l’état de santé effectif du patient et donc sur ses besoins en soins.

Ces documents sont appropriés et exigibles pour vérifier l’évaluation du niveau de soins requis et donc pour améliorer le contrôle de l’économicité. C’est pourquoi l’assureur-maladie peut en principe exiger que le fournisseur de prestations les lui remette.

L’assentiment du patient à la communication des données le concernant n’est pas nécessaire car les dispositions actuelles de la LAMal sont suffisantes pour garantir la protection des données.

Photo : Prisma

Dans un arrêt de mars 2007, le Tribunal fédéral a reconnu aux assureurs-maladie les droits suivants : le contrôle de l’économicité des prestations auquel l’assureur doit procéder en vertu de l’art. 56 al. 2 ­LAMal sert à vérifier les factures des fournisseurs de prestations. Il n’appartient donc pas à ceux-ci de déterminer quelles informations ils livrent aux assureurs car ce serait alors celui qui fait l’objet d’un contrôle qui déterminerait lui-même l’étendue de ce contrôle.

Le devoir de fournir des renseignements s’applique à tous les documents dont les assureurs ont besoin afin d’exercer leurs droits et de satisfaire à l’obligation légale qui leur est faite de contrôler l’économicité des prestations fournies conformément aux conditions de l’art. 32 LAMal. Toutefois, le devoir de fournir des renseignements est soumis au principe de proportionnalité : il ne s’étend qu’aux informations qui doivent être objectivement exigibles et appropriées dans le but de contrôler l’économicité des prestations. Il importe en particulier de tenir compte de la protection des données et de l’aspect des frais administratifs qui doivent rester raisonnables pour les fournisseurs de prestations. Mais l’assureur a une certaine marge d’appréciation pour ce qui a trait à la nature des informations nécessaires au contrôle de l’économicité ainsi qu’à son déroulement.

En ce qui concerne les soins, l’assureur peut exiger du fournisseur de prestations qu’il lui commu-

Incontinence et aides pour l’incontinence Au chapitre 15 de la Liste des moyens et appareils (LiMA), on ne parle que de perte d’urine dans le cadre de l’incontinence. Ceci pourrait conduire à une interprétation erronée qui voudrait qu’en cas d’impossibilité de contrôler uniquement l’émission de selles, le droit à des aides pour l’incontinence à charge de l’AOS est inexistant.

Dans les remarques préliminaires (version du 1er août

2007, chapitre 5, point 15), l’incontinence est définie de la manière suivante : « L’incontinence est l’incapacité de contrôler volontairement l’émission d’urine ou de selles. » Cette définition ne permet plus aucun doute : en cas d’incontinence ne concernant que les selles, le patient a également droit au matériel d’aides à l’incontinence pour autant qu’elles soient prescrites par le médecin.

23 | En bref 1/08

En

Devoir des établissements médico-sociaux de fournir des renseignements aux assureurs

La Revue suisse d’assurances a décerné le deuxième prix 2007 récompensant l’innovation dans la branche d’assurance à l’assureur-maladie CPT pour ses assurances en ligne. Le jury précise que le client comme l’assurance sont gagnants. Les deux partenaires profitent de frais administratifs modestes, du classement clair des polices et décomptes. Selon le jury, en assurance-maladie, les assureurs maîtrisent mieux les processus que cela a été le cas jusqu’à maintenant et bénéficient d’un accès direct à de précieuses informations.

Les traitements ne sont pas suffisamment adaptés aux patients

Les migrants sont souvent traités de manière erronée

Nouvelles du monde

Prix de l’innovation décerné à un assureur-maladie

Service

Distinction reçue par la CPT pour ses assurances en ligne

Liechtenstein Les coûts de l’assurance de base ont à nouveau fortement augmenté en 2006 dans la Principauté. Ils se sont élevés par

Photo : Prisma

assuré à 272 francs, soit 12 francs de plus que l’année précédente. En comparaison, les coûts de l’AOS en Suisse se sont montés en 2006 à 230 francs.

Guide des hôpitaux Un guide des hôpitaux destiné aux malades du cancer a été publié pour la région de Berlin. Il contient notamment des renseignements sur la fréquence de certaines opérations et d’autres données sur la qualité.

Médecin à domicile Aux USA, une fois de plus des privés sautent dans la brèche lorsqu’il s’agit de combler des lacunes d’assurance. Etant

Dans le cadre du programme national de recherche PNR 53, le Fonds national suisse de la recherche scientifique a étudié comment les migrantes et migrants réagissaient à des traitements traditionnels de maladies de l’appareil locomoteur. Les chercheurs ont constaté que les concepts classiques de traitement sont fortement orientés vers une population d’Europe de l’Ouest et qu’en partie, ils devraient être adaptés aux migrants. Beaucoup de femmes turques par exemple attendent plutôt une « attitude patriarcale bien intentionnée de la part du médecin » qu’une relation de partenariat. On prête aussi aux migrants plus de connaissances qu’ils n’en ont. Les médecins devraient « expliquer patiemment aux patients le pourquoi de leur maladie en utilisant des images ».

En revanche, Suisses et migrants réagissent de manière identique à certains programmes de traitement. Les deux groupes ont regagné plus rapidement leur capacité de travail lorsque le traitement s’est concentré avant tout sur le rétablissement des capacités fonctionnelles. Les traitements visant en premier lieu à combattre la douleur ont obtenu des résultats sensiblement moins bons.

donné que seuls quelques rares médecins généralistes effectuent encore des visites à domicile, la firme « My home doctor » offre ce service dans les grandes villes.

Son coût : 300 dollars, à payer immédiatement et la plupart du temps sans aucune chance d’être remboursé.

Retour à l’hôpital Afin de raccourcir les temps d’attente, les hôpitaux britanniques renvoient fréquemment trop tôt à la maison des patients hospitalisés en division gériatrique. C’est ce que prouvent les chiffres du Ministère londonien de la santé. Conséquence : en 2007, 147 000 patients ont dû retourner à l’hôpital après peu de temps, en raison de complications.

24 | Service 1/08

Manifestations

Organisateur

Fait particulier

Date/Lieu

Renseignements

24 / 25 janvier Kursaal d’Interlaken

www.promotionsantesuisse.ch

5 mars KKL, Lucerne

www.trendtage-gesundheit.ch

10e Conférence nationale sur la promotion de la santé Promotion Santé Suisse

Etat des lieux de la promotion de la santé en Suisse, avec notamment la participation d’Adolf Ogi

Congrès de la santé, Lucerne Forum Santé Lucerne

Thème prioritaire : société vieillissante – médecine individualisée

Le rationnement dans le système de santé : qui détermine les règles ?

Fondation Risiko-Dialog

Participation gratuite

13 mars Centre Paul Klee, Berne

www.risiko-dialog.ch

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

25 | Service 1/08

Unser Mandant ist eine im Grossraum Z├╝rich domizilierte, mittelgrosse, zukunftsorientierte und erfolgreiche Krankenversicherung.

Die ямВ├дchendeckende Einf├╝hrung von Diagnosis Related Groups (DRGs) in der Schweiz und m├╢gliche Auswirkungen auf die Industrie Donnerstag, 13. M├дrz 2008 M├ЦVENPICK Hotel Zurich-Airport Veranstaltung des Instituts f├╝r Rechtswissenschaft und Rechtspraxis und der Vereinigung PharmaямБrmen in der Schweiz vips Themen/Referierende s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еIN├еDER├е3CHWEIZ ├еAKTUEL LER├е3TAND ├е 2EGIERUNGSRAT├е$R ├е#ARLO├е#ONTI ├е6ORSTEHER├еDES├е'ESUNDHEITS DEPARTEMENTS├е DES├е +ANTONS├е "ASEL 3TADT├е UND├е 6ERWALTUNGS RATSPR├ЫSIDENT├еDER├е3WISS$2'├е!' ├е"ASEL s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еUND├е%RWARTUNGEN├еDER├е (ELSANA├еAN├еDIE├е)NDUSTRIE ├е -ANFRED├е -ANSER ├е 6ORSITZENDER├е +ONZERNLEITUNG├е (ELSANA 'RUPPE ├е:├УRICH s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еUND├е%RWARTUNGEN├еDES├е 3PITALVERBANDS├е AN├е DIE├е :USAMMENARBEIT├е MIT├е DER├е )N DUSTRIE ├е $R ├еPHIL ├еNAT ├е"ERNHARD├е7EGM├УLLER ├е$IREKTOR├е( ├е$IE├е3PIT├Ы LER├еDER├е3CHWEIZ ├е"ERN s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еUND├е%RWARTUNGEN├еDER├е ├ЗRZTESCHAFT├еAN├еDIE├е:USAMMENARBEIT├еMIT├еDER├е)NDUSTRIE ├е $R ├е 5RS├е 3TOFFEL ├е #O 0R├ЫSIDENT├е DER├е +ONFERENZ├е +ANTONALER├е ├ЗRZTEGESELLSCHAFTEN ├е:├УRICH s├е$IE├е %INF├УHRUNG├е VON├е $2'S├е UND├е %RWARTUNGEN├е EINES├е 3PITALAPOTHEKERS├еAN├еDIE├е:USAMMENARBEIT├еMIT├еDER├е)N DUSTRIE ├еEINIGE├еDEUTSCHE├е%RFAHRUNGEN ├е 0ROF ├е $R ├е 7OLFGANG├е +├ЫMMERER ├е $R ├е (ORST├е 3CHMIDT├е +LINIK├е 'MB( ├е$IREKTOR├еDER├е!POTHEKE ,EITUNG├е-ATERIALWIRTSCHAFT ├е 7IESBADEN s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е$2'S├еUND├е%RFAHRUNGEN├еDER├е-E DIZINALTECHNIK )NDUSTRIE├еIN├е$EUTSCHLAND ├е /LAF├е 7INKLER ├е ,EITER├е 2EFERAT├е 'ESUNDHEITSSYSTEM├е DES├е "UN DESVERBANDES├е-EDIZINTECHNOLOGIE├еE 6 ├е"ERLIN s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еUND├е%RWARTUNGEN├еDER├е )NDUSTRIE ├е $R ├е0ETRA├е$ANIELSOHN 7EIL ├е#%/├е0lZER├е 3CHWEIZ ├е!' ├е6OR STANDSMITGLIED├еVIPS ├е:├УRICH s├е1UINTESSENZ ├е $R ├е OEC ├е 7ILLY├е /GGIER ├е 'ESUNDHEITS┬ЪKONOMISCHE├е "ERATUN GEN├е!'├еUND├еFACHLICHER├е"EIRAT├е3WISS$2'├е!' ├е+├УSNACHT Adressatenkreis !LLE├е!KTEURE├еIM├еSCHWEIZERISCHEN├е'ESUNDHEITSWESEN ├еINSBESONDERE├е 6ERTRETER├еAUS├еDER├е0HARMA ├еDER├е-EDIZINTECHNIK ├еAUS├е3PIT├ЫLERN ├е├ЗRZ TESCHAFT ├е"EH┬ЪRDEN├еUND├е6ERSICHERERN

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For any information: www.hec.unil.ch/iems

Persönlich für Sie da.

Ihre Krankenversicherungs-Spezialisten für alle Fälle Als externe und unabhängige Revisionsstelle garantieren wir aufgrund langjährigen Erfahrungen im Krankenversicherungswesen eine kompetente und einwandfreie Revision nach den gesetzlichen Bestimmungen (KVG, VVG und VAG) und Verordnungen (KVV und AVO).

Wir empfehlen uns auch als Spezialisten, wenn es um die Auslagerung der Internen Revision gemäss den Richtlinien des BPV geht.

Zudem bieten wir Hilfestellung zur Corporate Governance, zum Risikomanagement, beim Aufbau des Internen Kontrollsystems und bei der Einführung verschiedener Rechnungslegungsstandards (z. B. Swiss GAAP FER).

Ferax Treuhand AG Letzigraben 89 CH-8040 Zürich T +41 44 404 56 56 F +41 44 404 56 66

Albert Burri, Thomas P. Haab und Thomas M. Saxer freuen sich auf ein persönliches, unverbindliches Gespräch mit Ihnen.

info@ferax.ch www.ferax.ch

Rechts- und Steuerberatung | Unternehmensberatung | Wirtschaftsprüfung | Buchführung

Die Ferax Treuhand AG beweist hohe Kompetenz in den Bereichen Rechts- und Steuerberatung, Unternehmensberatung, Wirtschaftsprüfung, Buchführ ung und weiteren Dienstleistungen. Wir verstehen uns als gewandte Übersetzer und Betreuer in der komplexen Welt der Zahlen und unterstützen in dieser vertrauensvollen Funktion vornehmlich kleine und mittelgrosse Unternehmen aus den unterschiedlichsten Branchen. Für unser Team suchen wir eine/-n

Ihre Aufgaben > Mitarbeit oder selbstständige Prüfung von

Unternehmen verschiedener Grössen und Branchen > Mitarbeit bei Beratungsaufträgen sowie Abschluss- und Steuerberatung > Unterstützung im Rechnungswesen Unser Angebot > Eine spannende, abwechslungsreiche Tätigkeit > Mitarbeit in einem aufgeschlossenen,

Wirtschaftsprüfer/-in Unsere Anforderungen > Abschluss in Betriebswirtschaft (Uni/FH)

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Buchhalter/-in mit eidg. Fachausweis Berufserfahrung in der Revision Nach Möglichkeit Erfahrung bei Prüfungen nach IFRS, Swiss GAAP FER Gute Englischkenntnisse Sie sind initiativ, flexibel, teamfähig und selbstständig

dynamischen Team > Eine vielfältige Branchenstruktur > Interessante Anstellungsbedingungen

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Dann freuen wir uns, Sie kennen zu lernen! Bewerbungen bitte an: Frau Susanne Rohrbacher Ferax Treuhand AG Letzigraben 89 | CH-8040 Zürich T +41 44 404 56 04 | F +41 44 404 56 66 susanne.rohrbacher@ferax.ch www.ferax.ch