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Managed Care: Was bringt es chronisch Kranken?

info santĂŠsuisse Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

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Dank Managed Care: Mehr Selbstständigkeit, weniger Leiden

Konsumentenschutz und Patientenstellen: Chronisch Kranke können von Managed Care profitieren

infosantésuisse neu auch als online-Version

Inhalt Im Fokus 4 Dank Managed Care: Mehr Selbstständigkeit, weniger Leiden 6 Case Management der Krankenversicherer unter der Lupe: Nicht die Kosten stehen im Mittelpunkt – sondern der Patient 8 Konsumentenschutz und Patientenstellen: Chronisch Kranke können von Managed Care profitieren 10 Thomas Grüninger, Geschäftsführer der Stiftung Meconex: «In der HMO erhalten chronisch Kranke eine permanente Begleitung» 11 Chronische Erkrankungen: Neue Priorität für die Volksgesundheit weltweit?

12 Disease Management und therapeutische Schulung: Auf den Kranken und nicht auf die Krankheit zentrierte Medizin 14 Selbsthilfegruppen: Was bringen sie den Patienten wirklich?

16 Vernetzung in der Psychiatrie: Erste positive Erfahrungen – doch es braucht mehr 18 Disease Management im Ausland: Welche Lehren kann die Schweiz ziehen?

Gesundheitswesen 20 infosantésuisse neu auch als online-Version 23 Grafik des Monats März: Viele Ärztenetzwerke begünstigen Qualitäts- und Ethikprojekte 24 Pflegesektor durchleuchtet Service 26 Klipp & klar: Fragen aus der Bevölkerung zur Grundversicherung 27 Bild des Monats: Er spielt nicht mit fremden Herzen 28 News aus aller Welt 28 Gleichstellungsbüro fordert mehr Beachtung für geschlechterspezifische Gesundheitsrisiken 28 santésuisse veröffentlicht Broschüre zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen 29 Veranstaltungen 29 Mr Raoul 30 Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken gegründet 30 santésuisse-GV am 26. Juni 2009

NR. 2, MÄRZ 2009.

Erscheint zehnmal jährlich ABONNEMENTSPREIS Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− HERAUSGEBER UND ADMINISTRATION santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn VERANTWORTLICHE REDAKTION Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 71, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch HERSTELLUNG: Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen GESTALTUNGSKONZEPT: Pomcany’s LAYOUT: Henriette Lux ANZEIGENVERWALTUNG: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch ABONNEMENTSVERWALTUNG Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck (BL) ISSN 1660-7228

Managed Care: Viel mehr als nur ein Prämiensparmodell Die Vorteile von Hausarzt- und HMO-Modellen für junge und gesunde Versicherte liegen auf der Hand: Sie können einen bedeutenden Teil ihrer Prämien einsparen und gleichzeitig auf eine vollwertige medizinische Infrastruktur und Betreuung zurückgreifen. Was aber ist mit schwer kranken Menschen, mit chronischen Patienten? Können auch sie von einer vernetzten medizinischen Versorgung profitieren?

Vieles deutet darauf hin. Von 80 Ärztenetzwerken in der Schweiz betreiben 75 einen Qualitätszirkel. Etwa die Hälfte von ihnen bietet eine Telefonhotline, 24 sogar eine eigene Ombudsstelle. Wohlgemerkt: Diese Anstrengungen sind nicht gesetzlich gefordert, sondern freiwillig.

Bewiesen ist der Kosteneffekt von Managed Care-Modellen. Verschiedene Schweizer Studien kommen auf eine risikobereinigte Ersparnis von 10 bis 19 Prozent. Es gibt auch starke Hinweise darauf, dass die Qualität in den Managed Care-Modellen derjenigen in der «normalen» Praxis mindestens ebenbürtig ist. Schwer kranke Menschen, die im Rahmen von HMOs eine individuell abgestimmte Betreuung erhalten haben, äussern sich hoch zufrieden. Aber: Beweisen lässt sich der Qualitätsgewinn im Moment nicht.

Wir sind überzeugt, qualitativ hervorragende Managed CareModelle zu betreiben. Wenn wir auch kranke und sogar chronisch kranke Menschen für diese Modelle überzeugen wollen, brauchen wir zweierlei. Einerseits müssen wir mit anonymisierten Zahlenreihen langfristig und statistisch relevant aufzeigen können, dass nebst positiven Kosteneffekten auch die Behandlungsqualität steigt und bessere medizinische Ergebnisse erzielt werden. Andererseits müssen wir uns als Verantwortungsträger und Anbieter solcher Modelle selber dort versichern. Erst mit solchen Testimonials können wir glaubwürdig für Managed Care einstehen.

Im Zusammenhang mit einer Operation habe ich mich im letzten Jahr selber für eine unserer HMOs entschieden. Aus eigener Erfahrung kann ich Ihnen sagen, dass ich sowohl die Behandlungs- als auch die Dienstleistungsqualität dieser HMO nie mehr missen möchte. Die Einschränkungen der Leistungserbringerwahl nehme ich deshalb gerne in Kauf.

Denn ich habe mich überzeugt, dass ich eine medizinisch bessere Betreuung erhalte als früher.

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Nikolai Dittli Verwaltungsrat santésuisse

Managed Care ist viel mehr als nur ein Kostenspar-Modell, wie ein Blick in die Praxis zeigt

Dank Managed Care: Mehr Selbstständigkeit, weniger Leiden

Managed Care-Angebote sind attraktiv für junge und gesunde Versicherte. Der Grund sind die im Vergleich zur «normalen» Grundversicherung deutlich tieferen Prämien. Bis zu 20 Prozent können HMO-Versicherte sparen. Eigentlich müsste man sagen: Nur 20 Prozent. Denn laut Gesetz ist es nicht zulässig, alle Kosteneinsparungen von Managed Care-Modellen an die Versicherten weiterzugeben. Die Versicherer dürfen nur jenen Teil als Rabatt gewähren, der «auf der eingeschränkten Wahl des Leistungserbringers» beruht. Tiefere Kosten, welche die HMO-Modelle dem gesünderen Versichertenkollektiv verdanken, dürfen sich nicht auf die Prämien auswirken. Damit will das Gesetz den Missbrauch von HMO-Modellen zur Risikoselektion verhindern.

Managed Care kann seine Trümpfe nicht ausspielen

Verschiedene Studien beweisen, dass die risikobereinigten Kosteneinsparungen der Managed Care-Modelle tatsächlich bei knapp 20 Prozent liegen. Risikobereinigt bedeutet: Die Kosten zwischen Managed Care und «normaler» Grundversicherung werden so verglichen, als hätten beide Modelle den gleichen Anteil an jungen und gesunden Versicherten.

Das Bundesamt für Sozialversicherung hatte schon im Jahr 2000 knapp 20 Prozent Kostenersparnis errechnet. 2002 führte der Aargauer Hausärzte-Verband eine ähnliche Untersuchung durch und kam auf eine Kostendifferenz von 14 bis 19 Prozent. Nicht ganz so optimistisch sind die Studie der Swica sowie eine Dissertation von Hansjörg Lehmann: Sie rechnen mit risikobereinigten Einsparungen von etwa 11 Prozent. Eine Erkenntnis teilen aber alle Studien: Sobald sie eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes erwarten, verlassen viele Versicherte die Managed Care-Modelle. Das grösste Potenzial geht damit verloren. Deshalb sind die risikobereinigten Einsparungen nicht höher. Es gibt nur eine Lösung: Die Hausarztmodelle müssen ihren Ruf als Kostenspar-Vehikel verlieren und sich als Qualitätsmodell verankern – ein Modell, das nicht nur jungen und gesunden, sondern gerade auch chronisch kranken Menschen einen Nutzen bringt.

Foto: Prisma

Managed Care-Modelle locken mit günstigen Prämien.

Dass sie darüber hinaus auch einen grossen Nutzen für schwer oder chronisch kranke Menschen haben, geht oft vergessen. Die bessere Qualität der Managed CareModelle lässt sich (noch) nicht beweisen – doch gibt es starke Hinweise darauf. Beispiele aus der Praxis bestätigen den Eindruck: Managed Care ist nicht nur günstiger, sondern auch besser

Bessere Qualität nicht beweisbar, aber…

Das Problem ist nur: Nach der heutigen Lage der Dinge ist die bessere Qualität der Managed Care-Modelle nicht beweisbar. Eine Studie des Obsan aus dem Jahr 2006 muss offen lassen, ob die tieferen Kosten auf einer effizienteren Behandlung oder auf einer anderen Qualität gründen.

Damit diese Frage geklärt werden könnte, brauche es anonymisierte Angaben zu den einzelnen Patienten und Diagnosen, vergleichbare Daten zu Managed Care- und Normalversicherten und eine Verbindung der Daten aus Arztpraxen und Spitälern. All dies sei zurzeit nicht gegeben, klagt das Obsan. Trotzdem gibt es einige starke Hinweise darauf, dass die Qualität in Managed Care-Modellen derjenigen der übrigen Leistungserbringer mindestens ebenbürtig ist. Von 80 Schweizer Ärztenetzwerken betreiben 75 einen Qualitätszirkel. Etwa die Hälfe bietet eine Telefonhotline, 24 haben sogar eine eigene Ombudsstelle. Das alles ist nicht etwa gesetzliche Vorschrift, sondern geschieht freiwillig. Es ist erstaunlich und schade, dass solche Trümpfe nicht hieb- und stichfest durch Qualitätsvergleiche messbar sind. Immerhin macht uns der ehemalige Obsan-Leiter Stefan Spycher Hoffnung: Mit der Versichertenkarte und der neuen Sozialversicherungsnummer dürfte die statistische Wüste, die das schweizerische Gesundheitssystem ist, etwas grüner werden, meint er.

Mehr Sicherheit für Herzkranke

Auch wenn der Beweis im Gesamten noch nicht erbracht ist: In Einzelfällen haben Managed Care-Lösungen ganz klar dargelegt, dass sie für schwer und chronisch kranke Patienten ein grosser Gewinn sind. Die Firma Medi24 bietet zusammen mit mehreren Krankenversicherern ein Disease ManagementProgramm für Patienten mit Herzinsuffizienz an. Die Teil-

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Veredelte Medizin: Managed Care-Modelle überzeugen mit hoher Qualität und grosser Patientenzufriedenheit.

nehmer bleiben bei ihrem Hausarzt in Behandlung, erhalten aber zusätzlich Schulungen, die ihnen zu einem selbstbewussten und sicheren Umgang mit ihrer Krankheit verhilft.

Ein Resultat ist laut dem Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie eine Senkung der jährlichen Behandlungskosten um 2200 Franken. Vor allem aber zeigt eine Studie am Spital Biel, dass die Teilnehmer das Herzprogramm zu 97 Prozent als positiv empfinden. 85 Prozent fühlen sich im Umgang mit ihrer Erkrankung sicherer. Der Anteil der Patienten, die dauerhaft auf Medikamente angewiesen sind, war unter den Programmteilnehmern deutlich tiefer.

Starke Schmerzen werden seltener

Ein anderes Beispiel kommt aus der Ostschweiz. Im Sarganserland bietet das Ärztenetzwerk Pizolcare aus 98 Hausärzten und Spezialisten eine integrierte Betreuung. Während der gesamten Behandlungskette können sich die Patienten auf eine feste ärztliche Ansprechperson verlassen. Die angeschlossenen Ärzte treffen sich regelmässig zu Qualitätszirkeln und betreiben ein Beratungstelefon für ihre Patienten. Mit den Kliniken und Pflegeheimen der Region hat PizolCare Zusammenarbeitsverträge abgeschlossen, in denen unter anderem Kommunikations- und Überweisungsregeln definiert sind. Das Netzwerk beschäftigt zwei Pflegefachfrauen, welche bei älteren Patienten die Behandlung koordinieren. Auch mit den lokalen Psychiatern und Physiotherapeuten besteht eine enge Zusammenarbeit. Insgesamt betreut das Netzwerk 15 300 Personen. Für etwa 11 000 von ihnen trägt PizolCare eine Budget-Mitverantwortung. PizolCare kann durchaus messbare Erfolge aufweisen. Die Patientenzufriedenheit ist gestiegen. Dank der integrierten Behandlung leiden weit weniger Patienten an starken Schmerzen als zuvor.

Sterben zu Hause dank Palliativ-Netzwerk

Das Palliativ-Netzwerk Zürich umfasst 400 Personen und Institutionen, die in der Betreuung todkranker Menschen tätig sind. Die Mitglieder organisieren für ihre Patienten Betreuungsteams mit festen Ansprechpartnern, planen Notfallsituationen anhand der Krankheitsprognose voraus und unterstützen die Angehörigen der Patienten. Alle Ärzte und Einrichtungen, die für einen Patienten zuständig sind, sorgen für einen raschen und ständigen Informationsaustausch. Von 48 Patienten, welche das Palliativ-Netzwerk bisher bis zu ihrem Tod betreut hat, konnten 38 zu Hause sterben. Normalerweise ist dies nur etwa 20 Prozent aller Sterbenden vergönnt. Nur neun von 48 Patienten starben unruhig – alle anderen sind sanft entschlafen. Die Angehörigen der Patienten äusserten sich in einer Befragung sehr positiv zur vernetzten Palliativ-Medizin. Sie schätzten vor allem die permanente Erreichbarkeit von Fachleuten, die von ihrem Fall bereits Kenntnis hatten.

Keine Angst vor Qualitätsmessungen

Diese Beispiele – wie auch das Programm für Krebskranke des HMO-Gesundheitsplans Basel auf Seite 10 – zeigen: Managed Care ist weit mehr als nur eine Kostenspar-Übung.

Richtig umgesetzt, können gerade schwer und chronisch kranke Menschen davon profitieren. Es bleibt die Herausforderung, das für die Managed Care-Modelle als Ganze zu beweisen. Wenn die statistischen Grundlagen einmal bereitstehen, müssen die Anbieter von Managed Care Mut beweisen und sich den Qualitätsmessungen stellen.

PETER KRAFT

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Zu Besuch beim Case Management Krankenpflege der Concordia

Nicht die Kosten stehen im Mittelpunkt – sondern der Patient Das Case Management der Krankenversicherer will nicht in erster Linie Kosten sparen. Natürlich will es unnötige Behandlungen verhindern. Genauso wichtig ist aber sein zweites Ziel: Die Patienten sollen so schnell wie möglich wieder gesund werden – und nach der Behandlung auch möglichst lange gesund bleiben. Ein Besuch beim Case Management der Concordia zeigt: Um das zu erreichen, kann es schon einmal vorkommen, dass die Krankenkasse tiefer in die Tasche greift.

Eine Frau leidet an chronischen Schmerzen. Vor Jahren hatte die Patientin deshalb eine stationäre Therapie durchlaufen.

Ihre persönlichen Eindrücke davon waren sehr positiv. Deshalb möchte sie diese Erfahrung noch einmal wiederholen.

Ihr Arzt stellt ein Kostengutsprache-Gesuch an die Concordia: In drei Monaten soll die Frau dieselbe stationäre Therapie erneut bekommen.

setzt vor allem auf Nachhaltigkeit. Marco van den Heuvel, Leiter des Bereichs Verträge und Behandlungssteuerung, erklärt: «Wenn wir erkennen, dass eine Behandlung momentan teurer ist, aber dem Patienten langfristig eine bessere Gesundheit bringt und damit eher weniger Kosten verursacht, unterstützen wir das. Das ist für den Patienten besser – und auch für uns, weil wir mit guten Dienstleistungen die Kundenbindung erhöhen.» Dieses Vorgehen habe zu einer hohen Akzeptanz bei den Leistungserbringern geführt. «Sie wissen, dass es uns nicht in erster Linie ums Sparen geht und dass wir Ablehnungen gut begründen.»

Gerd Marschall sagt, dass deshalb kaum noch unbegründete Kostengutsprache-Gesuche bei der Concordia eintreffen. «Die Leistungserbringer wissen, was wir bewilligen und was nicht. Dementsprechend stellen sie die Gesuche.» Deshalb könnten die Case Manager die meisten eingehenden Gesuche grundsätzlich gutheissen.

Individuelle Prüfung statt starre Richtlinien

Ambulant vor stationär

Case Managerin Andrea Benner muss dieses Gesuch ablehnen, und zwar aus mehreren Gründen. Zum ersten zeigt ein Blick auf die Rechnungen der Patientin, dass sie sich in letzter Zeit kaum wegen der Schmerzen hat ambulant behandeln lassen. Bei der Bewilligung von Kostengutsprachen gilt aber der Grundsatz: Erst wenn die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind, machen stationäre Massnahmen Sinn. Zweitens braucht es für eine stationäre Therapie den Nachweis der Spitalbedürftigkeit.

Es ist kaum möglich, jetzt schon zu sagen, ob die Patientin in drei Monaten wirklich spitalbedürftig ist. Und drittens stellt sich die Frage, ob die stationäre Therapie dieser Patientin beim letzten Mal wirklich etwas gebracht hat, wenn sie heute genauso unter den Schmerzen leidet wie zuvor.

Andrea Benner muss das Kostengutsprachegesuch also «schweren Herzens» ablehnen: «Ich kann das Leiden der Patientin und ihren Wunsch, die Therapie zu wiederholen, gut verstehen. Aber leider sind für eine Kostenübernahme durch die Grundversicherung die Bedingungen nicht erfüllt.»

Das Prinzip der Nachhaltigkeit demonstriert Andrea Benner an diesem Beispiel: Eine junge Frau, die als Mahlerlehrling arbeitet, hat schwere Rückenprobleme. Sie ist deswegen seit einiger Zeit nicht mehr arbeitsfähig. Auch hier trifft ein Gesuch für eine stationäre Rehabilitation ein, und auch hier sind die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft. Trotzdem bewilligt Andrea Benner das Gesuch: Offenbar liegt hier ein schweres Problem vor, das keinerlei

Nachhaltigkeit statt Sparen um jeden Preis

Das ist ein gleichzeitig typischer und untypischer Fall. Typisch ist der Zeitpunkt, in dem das Case Management aktiv wird. «Wir sind zu 85 Prozent im stationären Bereich tätig», sagt Gerd Marschall, Leiter des Case Management Krankenpflege der Concordia. Der Übergang von der Akut- zur stationären Nachbehandlung sei ein sinnvoller Einstiegs-Zeitpunkt, weil dann die Kostengutsprache-Gesuche für RehaTherapien bei der Krankenkasse eintreffen. Eher untypisch ist aber die Ablehnung des Gesuchs. «Es ist nicht das Ziel des Case Managements, möglichst viele Gesuche abzuweisen», stellt Gerd Marschall klar. «Wir wollen aber verhindern, dass wir Leistungen übernehmen, die dem Patienten letztlich kaum etwas nutzen.» Das Case Management der Concordia

Einzelstück statt Massenware: Das Case Management ermöglicht eine auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnittene Behandlung.

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Aufschub duldet. «Wenn eine so junge Frau massive Rückenprobleme hat, dann ist das schon aussergewöhnlich. Wenn wir nun zuerst alle ambulanten Möglichkeiten durchprobieren, ist es eventuell schon zu spät, und die Frau wird ihr Leben lang Probleme haben», begründet die Case Managerin.

Ein Mann mittleren Alters hingegen muss nach einer Knieoperation nicht in die stationäre Rehabilitation. Eine ambulante Therapie genügt vollauf. Anders sieht es hingegen aus, wenn der Arzt Andrea Benner anruft und sagt, seine Patientin sei nach der Knieoperation kaum mehr in der Lage, ins Auto zu steigen. «Dann ist eine stationäre Rehabilitation natürlich angezeigt.» Andrea Benner stammt, wie alle ihre Kolleginnen und Kollegen, ursprünglich aus dem medizinischpflegerischen Bereich. Deshalb ist sie auch in der Lage, solche Beurteilungen vorzunehmen.

licher Überzeugungsarbeit möglich.» Damit wird auch klar, dass das Case Management der Concordia mehr beinhaltet als nur das Prüfen von Kostengutsprache-Gesuchen. «Es kommt vor, dass wir in komplexen Fällen von Ärzten oder Patienten die Anfrage erhalten, ob wir die Gesamtkoordination übernehmen wollen», sagt Gerd Marschall. Bei bestimmten «Hochkosten-Fällen» schreite das Case Management ebenfalls ein: «Wenn wir feststellen, dass eine Person pro Jahr acht bis zehn Spitaleintritte hat, klären wir ab, warum das so ist und ob beispielsweise ein erhöhter Koordinationsbedarf besteht», erläutert Marco van den Heuvel.

Case Management als Anwalt der Versicherten

Ein wichtiger Beitrag für mehr Qualität

Foto: Prisma

Diese Beispiele zeigen: Das Case Management verhindert einerseits, dass ungerechtfertigte Gesuche durchgewinkt werden. Andererseits stellt es auch sicher, dass die Krankenkasse berechtigte Gesuche nicht aufgrund starrer Richtlinien ablehnt. Sehr wichtig ist laut Gerd Marschall die Zusammenarbeit mit Leistungserbringern und Patienten. «Wir können niemanden zwingen, eine bestimmte Reha-Klinik zu wählen. Wenn wir dem Patienten, eventuell zusammen mit seinem Arzt, klar machen wollen, dass Klinik X für seine Diagnose besser ausgerüstet ist als Klinik Y, ist das nur mit ehr-

Es komme auch vor, dass die Kantonsärzte den Patienten die Kostenbeteiligung für eine Behandlung in einer ausserkantonalen Klinik verweigern – auch wenn es im eigenen Kanton keine geeignete Institution gibt und das KVG eine Kostenbeteiligung vorsieht. Dann wird das Case Management zum Anwalt des Versicherten und versucht, den Kantonsarzt von der Pflicht einer Kostenübernahme zu überzeugen.

Gerade in solchen Fällen ist Überzeugungsarbeit und Zusammenarbeit wichtig: «Zwang ist meistens weder möglich noch sinnvoll», betont Gerd Marschall. Die Concordia plant, in nächster Zeit das Case Management mit Prävention zu verknüpfen. «In Zusammenarbeit mit geeigneten Leistungserbringern möchten wir bestimmten Risikogruppen Präventionsprogramme anbieten. Beispielsweise könnten Ergotherapeuten die Wohnung von älteren Menschen auf Sturzgefahren untersuchen.»

Was bringt das Ganze?

Das Case Management versucht, den Nutzen von Behandlungen nachhaltig zu erhöhen. Wie steht es aber um den Nutzen des Case Managements selber? «Wirkliche Erhebungsmethoden, ob durch unsere Interventionen die Behandlungsqualität steigt, haben wir nicht, weil dazu Langzeitstudien nötig sind», gibt Gerd Marschall zu. «Das würde den Verwaltungsapparat der Concordia zu sehr aufblähen.» Trotzdem hätten sich im Laufe der Jahre Erfahrungswerte angesammelt, die qualitätsorientierte Entscheide zulassen. «Wir wissen sehr wohl, welche Kliniken für welche Therapien empfehlenswert sind. Wir kennen auch die Wiedereintrittsraten». Der Nutzen auf der Kostenseite ist einfacher zu beziffern: «Letztes Jahr konnten wir in den etwa 5000 Case Management-Fällen über sechs Millionen Franken einsparen», sagt Gerd Marschall. Worauf Marco van den Heuvel betont: «Unser Ziel ist es nicht, lediglich hohe Einsparungszahlen zu präsentieren. Wir wollen einfach so viele unnötige Behandlungen wie möglich vermeiden und die notwendigen Behandlungen so nachhaltig und effizient wie möglich über die Bühne bringen.»

PETER KRAFT

Der Ruf des Sparmodells besteht weiterhin. Die Vorteile sind zu wenig bekannt.

Konsumentenschutz und Patientenstellen: Chronisch Kranke können von Managed Care profitieren

Foto: ZVG

Sara Stalder von der Stiftung für Kosumentenschutz und Jean-François Steiert von den schweizerischen Patientenstellen sind sich einig: Chronisch Kranke könnten von Managed Care-Modellen profitieren, wenn deren qualitative Vorteile besser bekannt wären. Sara Stalder erwartet von den Versicherern, dass sie die Vorteile von Managed Care besser kommunizieren. Jean-François Steiert schlägt vor, die Qualitätsbemühungen von Managed Care-Organisationen finanziell abzugelten.

Sara Stalder: «Die Vorteile der koordinierten, umfassenden Betreuung müssen bekannter werden.»

Trotz einem an und für sich guten Ruf können sich die Managed Care-Modelle nicht wirklich durchsetzen. Besonders nicht bei jenen, die davon am meisten profitieren können: den chronisch Kranken. Noch immer haftet Managed Care der Nimbus an, dass sie die freie Arztwahl verunmöglichen und damit für viele wohl auch die Möglichkeit verbauen, die offenbar beste Wahl des Arztes und der Therapie zu wählen. Die tieferen Prämien locken vorwiegend Junge und Gesunde, das Sparpotenzial für diese Art medizinischer Betreuung wird dadurch des weiten nicht ausgeschöpft. Schätzungsweise 80 Prozent der Gesundheitskosten sind auf chronische, multimorbide Erkrankungen zurückzuführen.

Vielleicht ist ein Problem, dass Managed Care-Modelle bisher vorwiegend unter diesem Aspekt «verkauft» wurden: Sie sollen helfen, die Kosten in den Griff zu bekommen.

Die Botschaft, dass damit auch eine umfassende und koordinierende medizinische Betreuung gemeint ist, erreicht gerade chronisch Kranke offensichtlich zu wenig. Immer neue und komplexere medizinische Behandlungs- und Therapiemöglichkeiten sind für die Betroffenen kaum mehr zu beurteilen und zu klassifizieren. Auch wenn bei Managed Care-Modellen die Eigenverantwortung nicht an der Garderobe der Praxis abgegeben werden kann, so stellt die umfassende Betreuung die wahre Qualität dieses Modelles dar: Nicht der Bezug von vielen, einzelnen Leistungen, sondern die Koordination, die Vernetzung und die Kontrolle der gemeinsam vereinbarten Massnahmen führen zum Qualitätsgewinn für den Kranken.

Wichtig für den Chronischkranken ist ein Vertrauensverhältnis zu seiner Ärztin, seinem Arzt, die Möglichkeiten gemeinsam aus verschiedenen Behandlungsvarianten die viel versprechenste auszuwählen. Für chronisch Kranke bedeutet ein Wechsel zu einem Managed Care-Programm auch, dass sie unter Umständen den langjährigen Vertrauensarzt wechseln müssen, der mit ihrer Krankheitsgeschichte vertraut ist. Die Erreichbarkeit der HMO-Praxen stellt eine weitere Hürde dar – was nützen grosszügige Öffnungszeiten, wenn die Praxis nur mit grossem Aufwand zu erreichen ist?

Um diese Nachteile aufzuwiegen, müssen die Vorteile umfassender und prominenter kommuniziert werden, auch von den Krankenversicherern.

Wer Sorgen um seine Gesundheit hat, wird sich von einer Prämienreduktion nicht zu einem Wechsel des Versichertenmodells bewegen lassen. Die Vorteile der koordinierten, umfassenden Betreuung, die auch Spital- oder Pflegeheimaufenthalte beinhalten soll, müssen bekannter werden.

Keine Frage, dass ein grösserer, finanzieller Anreiz – etwa in Form eines abgestuften Selbstbehaltes – die Attraktivität der Managed Care-Modelle deutlich erhöhen würde.

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Foto: www.parlament.ch

Jean-François Steiert: «Die Vernetzung von verschiedenen Kompetenzen ist für chronisch Kranke von besonderer Bedeutung.»

Gerade Krankenkassen müssen ein grosses Interesse daran haben, dass die Managed Care-Modelle auf politischer Ebene – aber auch in ihrem Angebot – möglichst so ausgestaltet werden, dass sie ihr Ziel erreichen: Diejenigen Gruppen anzusprechen, welche von einem Managed Care-Modell am meisten profitieren können. Und zwar nicht nur finanziell.

SARA STALDER, GESCHÄFTSLEITERIN STIFTUNG FÜR KONSUMENTENSCHUTZ SKS

Der Begriff «Managed Care» ist da und dort zu einem Reizwort verkommen – auch und insbesondere, weil er unnötigerweise mit umstrittenen Reformvorschlägen im Gesundheitswesen in Verbindung gebracht wurde. Das liegt nicht im Interesse der PatientInnen, die von einem vernetzteren und multidisziplinäreren Ansatz in der Prävention und in der Therapie sowohl qualitativ wie auch kostenmässig profitieren könnten. Dieser Zusatznutzen kann allerdings nur in einem konsensorientierten Prozess erbracht werden, der alle wesentlichen Partner einbezieht und unnötigen ideologischen Ballast beiseite lässt.

So bedeutend für die Versicherten die kontrollierte Entwicklung der Kosten und deren mehr oder weniger gerechte Verteilung ist: Zentraler ist für die allermeisten PatientInnen die Patientensicherheit. Letztere sollte denn auch aus Patientensicht den wichtigsten Beweggrund für die Ausarbeitung von Managed Care-Konzepten bilden, wobei hier langjährige patientenpolitische Forderungen ihr Echo finden:

UÊi Ê >Ê`iÀÊ vvi i ÊÕ `ÊÛiÀÌÀ>Õi ÃÛ i Ê Õ kation, UÊ,> i Li` }Õ }i ]Ê` iÊ`i Ê*>Ì i Ì i ÊÕ `Ê*>Ì i ten das Wahrnehmen von Gesundheitskompetenz ermöglichen, UÊi ÊÃÞÃÌi ÃV iÀÊ Ã>ÌâÊ ÌÊ`iÀÊ`>À>ÕÃÊv }i `i Ê ÌiÀdisziplinären Zusammenarbeit sowie der Kontinuität der Behandlungen, UÊ iÀ vB }iÊ "À}> Ã>Ì i Ê ÌÊ >ÕÃ}i«ÀB}ÌiÀÊ i iÀ Õ tur, UÊ` iÊ À>ÃV iÊ Õ `Ê Û ÃÌB ` }iÊ 7i ÌiÀ}>LiÊ Õ `Ê 6iÀ>ÀLi tung von Informationen.

Ein wesentlicher Teil dieser Aspekte trifft insbesondere auf chronisch kranke Menschen zu, deren Krankheitsverlauf überdurchschnittlich komplex ist. Die Vernetzung von verschiedenen Kompetenzen ist hier von besonderer Bedeutung, weil sie ein grosses Potenzial im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention sowie für die Hinauszögerung der Pflegebedürftigkeit birgt.

Das Universalitätsprinzip setzt voraus, dass der Zugang zu entsprechenden Netzwerken schweizweit gewährleistet ist. Die dazu notwendige Angebotssteuerung obliegt den Kantonen. Aus dieser Perspektive kann der sich abzeichnende Mangel an HausärztInnen auch eine Chance sein: Weil damit ein Freiraum für die gezielte Schaffung eines Netzes von regionalen Gesundheitsstellen mit medizinischen und pflegerischen Kompetenzen entsteht, die entweder öffentlich betrieben oder mit öffentlichen Beiträgen an die notwendige Infrastruktur unterstützt werden müssen. Diese Entwicklung ist – sowohl grundsätzlich wie als unabdingbare vertrauensbildende Massnahme in den betroffenen Regionen – eine Voraussetzung für die notwendige Verdichtung des real existierenden, nominellen Spitalnetzes.

Ein solches Angebot könnte – parallel zum Modell der persönlichen Gesundheitsstelle, welcher alle PatientInnen angeschlossen sind – die patientenseitige Attraktivität der Arzt- und Pflegenetze deutlich stärken, weil der obligate Zugang eine deutlich breitere und damit auch situationsadäquatere Palette von Leistungen umfasst.

Versicherungsseitig braucht es dazu nicht nur eine Stärkung des Risikoausgleichs, sondern auch eine für alle Versicherer bindende Kontrahierung (z.B. über den Dachverband der Versicherer), die auch qualitätsfördernde und kostensenkende Leistungen ausserhalb des Einzeltarifs ermöglicht, wie sie beispielsweise von Qualitätszirkeln geleistet werden.

JEAN-FRANÇOIS STEIERT, NATIONALRAT, VIZEPRÄSIDENT DES DACHVERBANDES SCHWEIZERISCHER PATIENTENSTELLEN

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Im Gespräch: Dr. med. Thomas Grüninger, Geschäftsführer der Stiftung Meconex

«In der HMO erhalten chronisch Kranke eine permanente Begleitung» Die Stiftung Meconex, welche unter anderem den «HMO Gesundheitsplan» in Basel betreibt, führt ein Projekt für die vernetzte Behandlung von krebskranken Patienten durch. Geschäftsführer Thomas Grüninger berichtet darüber – und nimmt zum generellen Nutzen von Managed Care für chronisch Kranke Stellung.

Es ist klar, welche Vorteile ein junger, gesunder Prämienzahler von einem HMO-Modell hat. Was für Vorteile haben schwer und chronisch kranke Menschen?

Der HMO-Arzt überblickt die ganze Behandlungskette. Alles läuft letztlich bei ihm zusammen. Ausserdem entwickeln HMO-Zentren Case- oder Disease Management-Modelle, die auf chronisch kranke Patienten zugeschnitten sind. Anders als bei der freien Arztwahl, wo die Kommunikation zwischen verschiedenen parallel behandelnden Spezialärzten oft ungenügend ist, da diese häufig gar nichts voneinander wissen, profitieren chronisch Kranke in der HMO im Rahmen einer vernetzten Gesundheitsversorgung von einer permanenten Begleitung.

Können die Kontinuität und der bessere Informationsaustausch tatsächlich die Vorteile einer freien Arztwahl – etwa das mögliche Einholen einer Zweitmeinung – kompensieren?

Die schwierigen therapeutischen Entscheidungen in der modernen Medizin sind heute auch an den Spitälern Teamentscheidungen. Insofern sind Zweitmeinungen in HMOs

sogar häufiger, weil dort die HMO-Ärzte die Fälle untereinander diskutieren können. Ich würde deshalb weniger von Zweitmeinungen, sondern von Teamentscheidungen sprechen. Für die Patienten ist das der Idealfall, weil sie so vom Wissen mehrerer Ärzte profitieren. In der freien Praxis haben Zweitmeinungen meist den Nachteil, dass die beteiligten Ärzte miteinander nicht ins Gespräch kommen und ihre verschiedenen Sichtweisen nicht zu einer optimalen Lösung vereinen können.

Sie haben 2005 ein Projekt für eine integrierte Versorgung in der Onkologie gestartet. Was beinhaltet dieses Projekt?

Krebskranke Patienten brauchen eine sehr komplexe Therapie, in die eine Vielzahl von Spezialisten involviert sein können. Hier stösst das Gatekeeping durch den Hausarzt an seine Grenzen. In der freien Praxis wiederum ist es so, dass die Hausärzte von der hoch spezialisierten Behandlung ausgeschlossen sind und im Notfall gar nicht darüber informiert sind, welche Therapie ihre Patienten nun gerade durchmachen. Wir lösen dieses Dilemma, indem wir in der akuten Krankheitsphase den Krebsspezialisten zum Gatekeeper machen. Es ist seine Verpflichtung, den Hausarzt und alle anderen beteiligten Fachpersonen laufend über den Stand der Therapie zu informieren. Ein grosser Vorteil davon ist, dass der Patient während der Stabilisierung oder während seiner letzten Lebenphase bei einem Hausarzt aufgehoben ist, der während der ganzen Krankheit mit von der Partie war.

Wie haben die Patienten reagiert?

Foto: ZVG

Wichtig zu wissen ist: Die Patienten, die sich an diesem Projekt beteiligen, tun dies freiwillig. Sie schätzen vor allem den Kontakt zur Case Managerin – eine Person, die nicht direkt in die Behandlungen involviert ist und der sie all die Fragen stellen können, die vielleicht während der Konsultation zu kurz gekommen sind.

Werden Sie dieses Projekt auch auf andere chronische Krankheiten ausdehnen?

Das ist denkbar. Als nächstes bieten wir ein ähnliches System Patienten an, die über 75-jährig sind und in ein Spital eingeliefert werden.

Dort wäre also auch der zuständige Spezialist Gatekeeper?

Dr. med. Thomas Grüninger: «HMO-Zentren entwickeln Case- oder Disease Management-Modelle, die auf chronisch kranke Patienten zugeschnitten sind.»

Hier ist der Fall ein wenig anders. Ältere Patienten kommen ja häufig notfallmässig ins Spital, so dass eine Case Managerin diese Funktion in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt und den Spitalärzten übernimmt.

INTERVIEW: PETER KRAFT

10 | Im Fokus 2/09

WHO lanciert Aktionsplan gegen chronische Erkrankungen

Chronische Erkrankungen: Neue Priorität für die Volksgesundheit weltweit?

Foto: Prisma

hältnis für wirksame Lösungen gut. Es bräuchte allerdings nationale, vom öffentlichen Gesundheitswesen getragene Kampagnen. Das ehrgeizige Ziel ist, weltweit die Sterblichkeitsrate jeder chronischen Erkrankung in den kommenden zehn Jahren um jährlich zwei Prozent zu senken. Bis 2015 könnten so 36 Millionen Leben gerettet werden. Die Risikofaktoren der häufigsten chronischen Erkrankungen sind immer die gleichen: ungesunde Ernährung, Bewegungsmangel und Tabakkonsum. So sterben beispielsweise mindestens 4,9 Millionen Menschen an den Folgen des Rauchens und 4,4 Millionen wegen eines zu hohen Cholesterinspiegels. Das Halbwissen und viele falsche Meinungen (s. Kasten) verhindern weitreichende gesundheitspolitische Ansätze. Die WHO setzt auf eine flexible und progressive Einführung von Lösungen, die in jedem Land umgesetzt werden können und sich nicht nach der Finanzkraft orientieren: Bedarf der Bevölkerung abschätzen und eine Politik in Etappen einführen, die sich nach den vorhandenen Ressourcen richtet.

2008 bis 2013: neue weltweite Strategie

Die WHO kämpft gegen chronische Erkrankungen – vor allem in der Dritten Welt.

Die WHO hat bereits im Jahr 2005 vor dem Ausmass des Problems chronischer Erkrankungen gewarnt. Anlässlich der 61. Weltgesundheitskonferenz vom 18. April 2008 hat sie eine weltweite Strategie zur Bekämpfung nichtübertragbarer chronischer Erkrankungen lanciert.

60 Prozent der Todesfälle sind auf chronische Erkrankungen zurückzuführen (Herzkrankheiten, Krebs, chronische Erkrankungen der Atemwege, Diabetes usw.). Laut Weltgesundheitsstatistik 2008 sterben mehr Menschen an Herzkrankheiten als an Infektionskrankheiten.

2005: Alarmieren und informieren

Der Bericht «Vorbeugen chronischer Erkrankungen: eine lebenswichtige Investition»* spricht Klartext. 80 Prozent der Todesfälle durch chronische Erkrankungen gehen auf Länder mit geringem oder mittlerem Einkommen zurück. Betroffen sind sowohl Männer wie Frauen. Schuld an der wachsenden Bedrohung ist die unterschätzte Armut, die die wirtschaftliche Entwicklung in zahlreichen Ländern hemmt. Chinas Volkseinkommen beispielsweise verliert in den kommenden zehn Jahren 558 Milliarden Dollar durch vorzeitige Todesfälle, bedingt durch Herzkrankheiten, Schlaganfälle und Diabetes. Das Wissen wäre eigentlich vorhanden, und das Kosten-Nutzenver-

Der Aktionsplan erstreckt sich über die Jahre 2008 bis 2013. Im Mittelpunkt stehen Länder mit geringem oder mittlerem Einkommen. Ziel ist es, eine Landkarte zu erstellen, die alle Epidemien nichtübertragbarer Krankheiten erfasst und die sozialen, wirtschaftlichen, verhaltensspezifischen und politischen Hintergründe analysiert. Daraus lassen sich politische, programmspezifische, rechtliche und finanzielle Massnahmen ableiten.

Risikofaktoren sollen zudem reduziert und die Bevölkerung darin unterstützt werden, gesundheitsbewusster zu handeln.

Eine bessere Gesundheitsversorgung und die Schulung von Patienten anhand von Normen und Leitlinien gehören ebenfalls zum Programm. Prävention, Forschung und die Bekämpfung chronischer Erkrankungen sind prioritäre gesundheitspolitische Ziele, die alle betroffenen Ministerien einbeziehen.

Mehr als vierzig Länder haben die Strategie verabschiedet. Die WHO bietet technische Unterstützung an, damit die Qualitätskontrolle garantiert und die Vergleichbarkeit der Informationen gegeben ist.

MAUD HILAIRE SCHENKER

* http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/fr/index.html

Falsche Vorstellungen UÊ À ÃV iÊ À À> Õ }i Êw `iÌÊ > Ê >Õ«ÌÃBV V Ê ÊÀi V i Ê Ländern UÊ B `iÀÊ ÌÊ}iÀ }i Ê i Ê ØÃÃi ÊâÕiÀÃÌÊ vi Ì Ã À> heiten bekämpfen, bevor sie sich chronischen Erkrankungen zuwenden können UÊ iÌÀ vvi Êà `ÊÛ ÀÊ> i ÊB ÌiÀiÊ i ÃV i UÊ iÌÀ vvi Êà `ÊÛ ÀÊ> i Ê B iÀ UÊ À ÃV iÊ À À> Õ }i Ê >ÃÃi Êà V Ê V ÌÊÛ ÀLiÕ}i UÊ*ÀBÛi Ì ÊÕ `Ê i B «vÕ }Êà `ÊâÕÊ ÃÌi Ìi à Û

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Disease Management und therapeutische Schulung: Methoden zu Gunsten der chronisch Kranken

Auf den Kranken und nicht auf die Krankheit zentrierte Medizin Nebst Diagnostik und Behandlung ist es ebenso wichtig, dass die chronisch kranken Patienten ihr Leiden verstehen, die Behandlung nachvollziehen und ihren Alltag mit den Krankheits- und pflegebedingten Einschränkungen in Einklang bringen können. Diese Erkenntnis führte zum Disease Management und therapeutische Aufkommen von Schulung des Patienten. Diese ermöglichen eine Steigerung der Lebensqualität, vermindern die Zahl der Komplikationen und Hospitalisationen und verbessern die Befolgung im medikamentösen und hygienisch/ diätetischen Bereich.

Als Reaktion auf das biomedizinische Modell, das ganz auf die Krankheit ausgerichtet ist und die Person auf einen einfachen biologischen Organismus reduziert, hat sich ein Modell entwickelt, welches ganz auf den Kranken zentriert ist.

In diesem Modell wird der Patient als ein einzigartiges Wesen mit bekannter Geschichte, personalisierten Symptomen und psychologischen, familiären und sozialen Hintergründen betrachtet. Laut Moira Stewart (1986) sollte das Management der Krankheit auf die Mitbestimmung des Patienten hinauslaufen. So sollte der Arzt in die Welt des Patienten eintauchen, um dessen Darstellung der Krankheit nachvollziehen zu können. Diese individualisierte Auffassung der Pflege ist immer noch aktuell. Mit der zunehmenden Zahl an chronisch Kranken muss sie sich jedoch in eine kollektive Organisation fügen, die alle Pflegenden einschliesst.

Patient ist nicht mehr nur Subjekt der Behandlung

Das Chronic Care Model (Modell zur Pflege chronisch Kranker) folgt dieser Linie. Die Pflege wird von einem Team von Gesundheitsfachpersonen übernommen, das sich die therapeutische Nachbehandlung und die Begleitung des Patienten teilt. Die Pflegeprotokolle werden wissenschaftlich begründet, personalisiert, gemeinsam ausgearbeitet und danach von einem Pflegeteam, vom Patienten oder gegebenenfalls von dessen Familie übernommen. Die darin enthaltenen Regeln sollen vom Patienten umgesetzt werden. Er wird ermutigt, informiert und dabei unterstützt, sich um seine Gesundheit zu kümmern und seine Verhaltensweisen zu Gunsten des eigenen Gesundheitszustandes anzupassen. Ein System zur Information und Kommunikation soll dem Patienten und dem Pflegeteam beim Setzen und Verfolgen der Pflegeziele helfen.* Disease Management und die therapeutische Schulung des Patienten fügen sich in diese Sichtweise. Sie binden den Patienten aktiv in seine Behandlung ein.

Disease Management hält Einzug in der Schweiz

Disease Management (DM) (infosantésuisse 7/08) ist vor allem in den USA weit entwickelt. Es handelt sich dabei um ein System der koordinierten Pflege, das die Gesundheits-

kosten in medizinischer und wirtschaftlicher Hinsicht beherrschen will, indem die verschiedenen Krankheiten besser betreut werden und die Prävention zur Vermeidung von Komplikationen und Hospitalisationen vermehrt gefördert wird. DM umfasst unter anderem die Anwendung von wissenschaftlich begründeten Richtlinien, ein System zur Kooperation unter den Pflegefachpersonen, ein Programm zur Schulung des Patienten, die Evaluierung und die Verwaltung der Vorgänge und Ergebnisse. DM basiert auf einer Abstimmung der verschiedenen Parteien – Patient, Leistungserbringer und Krankenversicherung.

In der Schweiz bieten einige Versicherer DM-Programme an. So führt die CSS in Zusammenarbeit mit Medgate, dem Schweizer Zentrum für Telemedizin, und der Schweizerischen Diabetesgesellschaft diese Leistung in ihrer Produktpalette für Patienten mit Herzinsuffizienz und Typ-2-Diabetes.

Nehmen wir das Beispiel eines Patienten mit Typ-2-Diabetes. Zunächst ermächtigt der Versicherte die CSS, seine Kontaktdaten an Medgate zu übermitteln, das ihn kontaktiert und ihm die verschiedenen Schritte erklärt. Nach seiner definitiven Zulassung zum Programm wird er unweit von sich zu Hause eine Schulung machen, die von einer regionalen Sektion der Schweizerischen Diabetesgesellschaft angeboten wird. Dabei eignet er sich Kenntnisse über seine Krankheit an, erlernt nützliche Diätetik-Begriffe und erhält Ratschläge zur Ausübung körperlicher Bewegung und Anweisungen zur Bedienung der Apparate. Er wird sich weiterhin selbst seinen Blutzucker messen. Mittels spezieller Apparate werden die gemessenen Werte zur Analyse an Medgate übermittelt. Die Therapie wird in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt durchgeführt.

Therapeutische Schulung des Patienten (TSP)

Seit einigen Jahren spricht man bei der Behandlung chronischer Krankheiten auch viel von der therapeutischen Schulung des Patienten. Worum geht es dabei? Ist das bloss ein allgemeiner Begriff oder eine wissenschaftliche Vorgehensweise?

Gemäss der WHO « liegt das Ziel der therapeutischen Schulung in der Ausbildung des Kranken, damit sich dieser zur Schaffung eines Gleichgewichts zwischen seinem Leben und der bestmöglichen Kontrolle seiner Krankheit ein angemessenes Know-how aneignen kann. Die TSP ist ein fort-

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Foto: Prisma

Ein wichtiger Teil des Disease Managements ist die Schulung. Dadurch werden die Patienten selbstständiger im Umgang mit ihrer Krankheit.

sowie die Bedürfnisse des Patienten. Danach bestimmen sie zusammen die anzueignenden Fachkenntnisse. Darauf wird der Patient an Einzel- oder Gruppensitzungen zur therapeutischen Schulung teilnehmen, um sich vorbestimmte Fachkenntnisse in der Selbstpflege und Anpassung anzueignen oder diese aufzufrischen. Schliesslich werden die angeeigneten Fachkenntnisse, die Veränderungen und der Ablauf des individualisierten Programms in einer Einzelsitzung evaluiert. Programmdauer und -Inhalt entsprechen jeweils den Erwartungen des Kranken.

Aktives Zuhören, Kommunikation und Koordination

laufender Prozess, der integraler Bestandteil der medizinischen Pflege ist. Sie umfasst Sensibilisierung, Information, Lernen, psychosoziale Unterstützung – alles im Zusammenhang mit der Krankheit und der Behandlung. Die Ausbildung soll dem Kranken und seiner Familie auch eine bessere Zusammenarbeit mit den Pflegenden ermöglichen. » Auf diese Weise kann sich der Patient nach seinem eigenen Ermessen und in Abhängigkeit seiner Bedürfnisse Fachkenntnisse zur selbst bestimmten Pflege aneignen – Symptomlinderung, Selbstüberwachung, Ausübung technischer und pflegerischer Handgriffe, Änderungen der Lebensweise. Er kann aber auch lernen, seine Emotionen zu beherrschen und Stress zu vermeiden.

In der Praxis gibt es folgende Etappen: Bei einer ersten Einzelsitzung definieren eine oder mehrere Gesundheitsfachpersonen die Schulungsdiagnostik und deren Aktualisierung

Diese beiden Methoden erlauben dem Patienten (und seiner Familie), autonomer zu sein, sich förderliche Verhaltensweisen für den Erhalt des eigenen Gesundheitskapitals anzueignen, eine Verschlechterung oder das Auftreten von Komplikationen zu verhindern und die Zahl der Hospitalisationen zu reduzieren. Zudem wird die Wiederaufnahme der gewohnten Tätigkeiten gefördert. Auf diese Weise wird der Patient zum Akteur seiner eigenen Gesundheit. Aktives Zuhören, Kommunikation, Empathie und eine unterstützende Haltung sind die Schlüssel zum Erfolg. Der Patient wird zum Zentrum eines breiten Netzwerks, das dank Koordination der Informationen und Nachverfolgung der Interventionen funktioniert. Es wird alles unternommen, um sich der Entwicklung, der Krankheit und der Lebensweise des Patienten anzupassen. Dazu muss das Personal in Techniken der Kommunikation und der Pädagogik sowie in Teamarbeit und Pflegekoordination ausgebildet sein.

Auch wenn sich die therapeutischen Vorteile dieser beiden Programme nicht abstreiten lassen, haben erst wenige Studien ihr Sparpotenzial analysiert. Es bleiben weiterhin konkrete Umsetzungsprobleme bestehen: Heterogenität der Praktiken, unterschiedliches Engagement der Fachpersonen und der Patienten oder ungewisse Finanzierungsmodalitäten und Organisation. Es braucht genaue Rahmenbedingungen und eine strikte Qualitätskontrolle.

MAUD HILAIRE SCHENKER

* L’Actualité médicale vue par le Pr Claude Béraud, Informationsbrief zu Handen der Pflegefachpersonen, Brief 6, Dezember-Januar 2007, S. 3

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Internationale Studie belegen Nutzen – Verbreitung in der Schweiz noch gering

Selbsthilfegruppen: Was bringen sie den Patienten wirklich?

Was bringen Selbsthilfegruppen? Lindern sie durch das gemeinsame Durchstehen von Krisen das Leid der Teilnehmer? Schaffen sie mehr Wissen und Selbstständigkeit im Umgang mit Krankheiten? Oder aber: Lernt man in Selbsthilfegruppen vor allem, die eigenen Ansprüche durchzusetzen – ob berechtigt oder nicht? Studien deuten darauf hin, dass Selbsthilfegruppen das Leben von Patienten durchaus vereinfachen und auch zu einer schnelleren Heilung beitragen können.

Aus der Schweiz gibt es kaum gesicherte Fakten zur Wirkung von Selbsthilfegruppen. Die wenigen publizierten Studien geben aber deutliche Hinweise, dass Selbsthilfegruppen durchaus ihren Nutzen für Gesellschaft und Gesundheitswesen haben. Gemeinsam haben der Schweizerische Nationalfonds und die Hochschule für Sozialarbeit in Luzern herausgefunden: 84 Prozent der rund 2000 Schweizer Selbsthilfegruppen widmen sich der Gesundheit. Bei den Mitgliedern von Selbsthilfegruppen nimmt die Belastung durch ihr Problem ab, das Selbstbewusstsein und die Kompetenz hingegen zu. Sie gestalten ihre Freizeit aktiver und ungebundener als andere Betroffene. Besonders interessant für die Krankenversicherer: Die Mitglieder von Selbsthilfegruppen können «Fachhilfe gezielter in Anspruch nehmen». Das bedeutet: Diese Personen betreiben seltener wirkungsloses, frustrierendes und auch teures Ärztehopping, sondern wissen oft von Anfang an, an welche Fachperson sie sich wenden müssen. Die Autoren der Studie fordern deshalb unter anderem eine bessere Förderung der Selbsthilfe-Kontaktstellen, eine gesetzlich verankerte Finanzierung, eine bessere Integration ins Gesundheitssystem sowie bessere wissenschaftliche Analysen zum Nutzen der Selbsthilfegruppen.

Internationale Studien weisen Nutzen nach

Auf internationaler Ebene gibt es hingegen Untersuchungen, die einen gewissen Nutzen der Selbsthilfegruppen belegen: UÊ Ê`i Ê1- ÊLi i}i Ê i ÀiÀiÊ-ÌÕ` i ]Ê`>ÃÃÊ`iÀÊ iÃÕV ÊLi Ê den Anonymen Alkoholikern in vielen Fällen den Konsum verringert. Die Abhängigkeit und die Entzugserscheinungen werden schwächer. Die negativen Begleiterscheinungen der Alkoholsucht – zum Beispiel Depressionen – gehen deutlich zurück. Professionelle Therapien haben laut den US-Studien nur eine wenig bessere Wirkung als die Selbsthilfegruppen.

Studien belegen, dass Selbsthilfegruppen zu schnelleren und besseren Behandlungserfolgen beitragen.

UÊ Li v> ÃÊ >ÕÃÊ `i Ê 1- Ê ÃÌ> i Ê 1 ÌiÀÃÕV Õ }i Ê âÕÀÊ Selbsthilfe bei psychiatrischen Erkrankungen. Patienten, welche in solchen Gruppen mitmachen, verbringen weniger Zeit in geschlossenen Anstalten. Statt 25 beträgt die durchschnittliche Aufenthaltsdauer noch sieben Tage.

Selbsthilfegruppen-Mitglieder werden nach ihrer Entlassung nur halb so häufig wieder in psychiatrische Kliniken eingewiesen. 82 Prozent von ihnen sind zufriedener als zuvor und schätzen ihre Lebensqualität höher ein. Allerdings braucht es für diese positiven Resultate Geduld: Nur ein lang andauerndes Mitmachen in den Selbsthilfegruppen bringt Erfolg.

UÊ > }âi Ì 1 ÌiÀÃÕV Õ }i ÊLi Ê ÀÜi} ÃV i Ê4LiÀ}iÜ V Ì gen zeigen: Selbsthilfegruppen erleichtern das Abnehmen.

Die Pfunde purzeln nicht langsamer als in professionell geleiteten Gruppen. Nach acht Wochen waren die Mitglieder durchschnittlich sieben Kilos leichter. Sie konnten ihr neues Gewicht auch nach einem Jahr noch halten.

UÊ Ê À ÃÃLÀ Ì> i Ê >ÌÊi iÊ-ÌÕ` iÊ >V }iÜ iÃi ]Ê`>ÃÃÊ/>blettenabhängige dank Selbsthilfegruppen schneller von ihrer Sucht loskommen. 68 Prozent aller Mitglieder waren nach neun Monaten abstinent. Von den Nichtmitgliedern schafften es nur 43 Prozent.

Selbsthilfegruppen in der Schweiz wenig unterstützt

Für die Schweiz existieren solche Untersuchungen nicht. Das liegt wohl auch daran, dass die Selbsthilfe-Gruppen hierzu-

lande weniger stark verbreitet sind als etwa in Deutschland.

Der Medizinsoziologe Bernhard Borgetto hat ausgerechnet, dass in Deutschland auf 1100 Einwohner eine Selbsthilfegruppe kommt. In der Schweiz gibt es nur pro 6300 Einwohner eine Selbsthilfegruppe. Für Vreni Vogelsanger, Geschäftsführerin der Stiftung KOSCH*, liegt das an der mangelnden Unterstützung der kantonalen Kontaktstellen für Selbsthilfegruppen. Diese Stellen vermitteln Ratsuchenden eine geeignete Selbsthilfegruppe oder helfen bei deren Aufbau. Obwohl die meisten Kontaktstellen inzwischen einen Leistungsauftrag der Kantone haben und von diesen auch finanzielle Unterstützung erhalten, sind die Mittel laut Vreni Vogelsanger knapp. Anders ist die Situation in Deutschland, wo von den Krankenkassenprämien etwa 0.50 Euro für die Selbsthilfe abgezweigt werden.

In der Schweiz gibt es: UÊÀÕ `ÊÓäääÊ-i LÃÌ vi}ÀÕ««i Ê Ê- â > ÊÕ `Ê iÃÕ ` i ÌÃLiÀi V UÊÀÕ `ÊÓääÊ-i LÃÌ vi À}> Ã>Ì i Ê­ >Ì > iÊ<ÕÃ> i ÃV ØÃÃiÊ von Selbsthilfegruppen) UÊ£ Ê-i LÃÌ vi Ì> ÌÃÌi i Ê Ê£ÇÊ > Ì i ÊÌBÌ }ÊÕ ÌiÀÊ`i Ê >V Ê der Stiftung KOSCH als nationalem Zentrum. www.kosch.ch

In den Selbsthilfegruppen seien allermeistens keine Ärzte, Juristen oder andere Fachleute vertreten, welche den Leuten irgendwelche Tricks zum Ausloten des Gesundheitssystems verraten würden. Selbsthilfegruppen leiten sich selber: Laut Vreni Vogelsanger kristallisiert sich mit der Zeit eine Leaderfigur innerhalb der Gruppe heraus, oder es erhalten abwechselnd verschiedene Mitglieder den Auftrag, die nächste Sitzung zu leiten. Alles hänge von der Dynamik in der Gruppe, aber auch vom gemeinsamen Problem ab. Es sei auch ganz unterschiedlich, wie die Sitzungen ablaufen. Während manche Gruppen mit festen Traktanden arbeiten, strukturieren andere die Sitzung je nach aktueller Befindlichkeit der Mitglieder. «Die Organisation der Selbsthilfegruppen ist so unterschiedlich wie die Problemfelder, denen sie sich widmen», sagt Vreni Vogelsanger.

Für Schicksalsschläge und schwere Lebensphasen

Was den Nutzen von Selbsthilfegruppen angeht, stellt sich aus Krankenkassen-Sicht die Frage: Dienen Selbsthilfegruppen wirklich einer erhöhten Patienten-Kompetenz – oder vor allem dem Durchsetzen von Ansprüchen gegenüber Versicherern und Leistungserbringern? Vreni Vogelsanger sieht in diesen beiden Funktionen keinen Widerspruch: «Zur Patienten-Kompetenz gehört auch das Durchsetzen der eigenen Interessen.» Trotzdem betont sie, dass die Selbsthilfegruppen in erster Linie dem gemeinsamen Bewältigen von Schicksalsschlägen und schwierigen Lebensphasen dienen.

Foto: Prisma

Selbsthilfegruppen oft glaubwürdiger als Experten

Bei welchen Krankheiten sind Selbsthilfegruppen nützlich?

Vreni Vogelsanger erklärt, dass es schon ein schicksalhaftes und chronisches Leiden sein müsse, damit eine Selbsthilfegruppe ihre Wirkung entfalten könne. Selbsthilfegruppen bringen nicht von heute auf morgen Resultate, sondern brauchen eine gewisse Anlaufzeit, bis die Mitglieder davon profitieren. Es bringe also nichts, eine Selbsthilfegruppe zum Thema «Wie bewältige ich den Alltag mit einem Arm im Gips?» zu gründen. Bei unheilbaren Krankheiten, chronischen Schmerzen oder Behinderungen hingegen könne die Selbsthilfegruppe ihr Potenzial entfalten: Die Mitglieder bringen einander Verständnis entgegen, weil sie alle in der gleichen Situation sind. Mitbetroffene haben als Ratgeber eine grosse Glaubwürdigkeit, mitunter sogar eine grössere als ausgewiesene Experten. Vreni Vogelsanger ergänzt, dass der Nutzen von Selbsthilfegruppen nicht nur in nützlichen Ratschlägen und Strategien liege. Oft sei es das gelebte Vorbild anderer Betroffener, das einem den Alltag erleichtere: «Das gilt nicht nur für die Betroffenen selbst, sondern auch für ihre Angehörigen».

PETER KRAFT

* Die Stiftung KOSCH vertritt die Interessen der Kontaktstellen nach aussen und versucht, den Nutzen der Selbsthilfegruppen bei Behörden, Verbänden und in der Öffentlichkeit bekannt zu machen.

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Neue Studie des Gesundheitsobservatoriums wirft einige Fragen auf

Vernetzung in der Psychiatrie: Erste positive Erfahrungen sind nicht genug In der Schweiz bleibt die Zahl der psychisch Kranken stabil. Trotzdem gibt es laut einer Studie des Gesundheitsobservatoriums immer mehr Behandlungen. Ist das die positive Folge einer besseren Vernetzung – oder die negative einer so genannten Drehtür-Psychiatrie? Die Meinung der Experten ist geteilt. Einig sind sie sich aber darin: Die Vernetzung der psychiatrischen Behandlung ist in der Schweiz noch sehr ausbaubedürftig

Pro Jahr unterziehen sich in der Schweiz rund 50 000 Personen einer stationären psychiatrischen Behandlung. Zwischen 2002 und 2006 ist diese Zahl stabil geblieben. Die Anzahl der Behandlungen ist laut dem Gesundheitsobservatorium (Obsan) im gleichen Zeitraum um 9,3 Prozent gestiegen. Das Obsan erklärt diese merkwürdige Situation mit häufigeren Wiedereintritten von Patienten in psychiatrische Kliniken.

Drehtürpsychiatrie oder bessere Vernetzung?

Die Verdacht der so genannten «Drehtürpsychiatrie» ist naheliegend: Patienten werden aus Kostengründen zu früh aus den Kliniken entlassen, nur um kurze Zeit später erneut eingeliefert zu werden. Die Interpretation des Obsan ist aber eine andere: Weil die Angebote der Psychiatrie inzwischen besser miteinander vernetzt sind, bleiben die Patienten nicht einfach in der Klinik, sondern werden wenn möglich ambulant behandelt. Sollte es sich als nötig erweisen, kehren sie wieder in die Klinik zurück. Diese Entwicklung wertet das Obsan positiv. Auch der Expertenpool aus Psychiatern und Gesundheitsdirektoren, den das Obsan zur Studie befragt hat, teilt diese Sichtweise. Allerdings geht den Obsan-Experten die heutige Vernetzung noch nicht weit genug. Für den kleinen Teil der Patienten, der einen relativ grossen Teil der Wiedereintritte verursacht, fordern sie massgeschneiderte Angebote. Ausserdem empfehlen die Expertinnen und Experten, die Zusammenarbeit und Koordination zwischen ambulanten und stationären Angeboten weiter auszubauen, weil häufige Wechsel zwischen behandelnden Institutionen für die Patienten auch belastend sein können.

Vernetzung bringt erste positive Wirkungen

Bereits stellt das Obsan erste positive Auswirkungen der beginnenden Vernetzung in der Psychiatrie fest. Der Anteil der Zwangseinweisungen ist markant gesunken. Ausserdem werden immer weniger Patienten mit Psychopharmaka – also mit so genannten Happypillen oder Medikamenten zur Ruhigstellung – behandelt. Trotzdem gibt es kritische Stimmen: Das Aktionsbündnis Psychische Gesundheit Schweiz, eine Plattform aus gut 40 Patienten- und Berufsorganisationen, sieht in den steigenden Fallzahlen eine Folge der Drehtürpsychiatrie und nicht einer besseren Vernetzung. Die Forderung unterscheidet sich jedoch nicht von jener des Obsan: «Eine bessere Integration und Wertschätzung der psychisch kranken Menschen kommt nur dann zustande, wenn

die ambulante Versorgung und Betreuung psychisch kranker Menschen weiter ausgebaut und insbesondere koordiniert und vernetzt wird.»

Abbau der Betten, Ausbau der ambulanten Versorgung

Weiter geht die Schweizerische Vereinigung psychiatrischer Chefärzte. Sie will ebenfalls das ambulante Angebot ausbauen und besser vernetzen. Sie fügt aber in ihrer Stellungnahme hinzu, dass dann auch der Abbau von stationären Betten möglich sei. Von einer besseren Vernetzung versprechen sich die Chefärzte auch eine Entlastung des Pflegepersonals. Damit könne die Attraktivität dieses von Nachwuchsmangel geplagten Berufs wieder erhöht werden. Davon ist die Schweiz aber noch einiges entfernt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) weist die Schweiz als eines jener Länder aus, das seine Psychiatriepatienten grossmehrheitlich stationär behandelt. Für die Gesundheitswissenschaftlerin Regula Ricka und den Versorgungsforscher Ulrich M. Junghan ist die Mischfinanzierung der stationären Psychiatrie durch Krankenversicherer und Kantone einer der Gründe dafür: «Das schafft keinerlei Anreiz, die in der Schweiz im internationalen Vergleich teuren stationären Überkapazitäten abzubauen», schreiben die beiden in der Zeitschrift Managed Care. Gerade weil die teuren stationären Behandlungen einen starken Kostendruck erzeugen, bleibt kaum Luft für einen Ausbau der ambulanten Angebote. Für Ricka und Junghan wären aber genau diese notwendig, um psychisch

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Foto: Prisma

Eine bessere Vernetzung der Behandlung soll die so genannte Drehtürpsychiatrie verhindern helfen.

Kranke ihren Bedürfnissen entsprechend zu behandeln: Ein wichtiges Merkmal psychischer Erkrankungen seien «die unterschiedlichen Krankheitsverläufe innerhalb der gleichen Diagnose.» Deshalb benötigten psychisch Kranke einen «individuellen Behandlungsplan, der kontinuierlich wichtige Gegebenheiten berücksichtigt.» Dazu müssen die Behandlungsschritte in hohem Masse aufeinander abgestimmt sein.

Das ist laut Ricka und Junghan aber nur möglich, wenn zwischen stationären und ambulanten Angeboten eine «geeignete Balance» herrscht.

Dank HMO: Schneller handeln in dringenden Fällen

Trotz der alles andere als idealen Umstände gibt es in der Schweiz bereits erste integrierte Angebote, die sich auch an psychisch Kranke richten. Die HMO-Psychologin Marie Lise Jeanrenoud schreibt in der Zeitschrift Managed Care, dass sie ihre Patienten direkt von ihr bekannten Ärzten zugewiesen bekommt, mit denen sie die jeweilige Krankheitsgeschichte jederzeit besprechen kann. Das bedeutet, dass in dringenden Fällen eine sofortige psychotherapeutische Behandlung möglich ist. Statt eines Termins in ein paar Tagen erhalten die Patienten eine Konsultation in der nächsten halben Stunde.

Andererseits schickt die HMO ihre Patienten kaum zu unnötigen Therapien: «Eine schriftliche Überweisung für eine Psychotherapie erhält der Patient nur, wenn er unter seiner Symptomatik leidet und seine Lebensqualität geschmälert ist», schreibt Marie Lise Jeanrenoud.

Psychische Erkrankungen bleiben seltener unbehandelt

In der gleichen Publikation berichten der Psychotherapeut David Eldred und der HMO-Arzt Patrick Holzer von ihren praktischen Erfahrungen. Ein grosser Vorteil der HMO sei, dass Psychotherapeut und Hausarzt unter einem Dach arbeiten. Psychisch kranke Patienten bitten meist zuerst den Hausarzt um Rat. In der HMO hat dieser die Möglichkeit, sofort einen Psychotherapeuten beizuziehen. Schwere psychische Störungen blieben deshalb seltener unbehandelt, schreiben Eldred und Holzer. Im Gegenzug sei es der HMO möglich, unnötige Behandlungskosten einzusparen: Entweder, indem sie selber die Therapie übernehme oder aber indem sie von den externen Therapeuten regelmässig einen Bericht über die Therapie und die Fortschritte verlange. Damit sei man gewappnet gegen die wenigen schwarzen Schafe, die es auch unter den Psychotherapeuten gäbe. Jahrelange, nutzlose Therapien seien im Rahmen einer HMO ausgeschlossen. Schliesslich erwähnen Eldred und Holzer noch eine weitere Möglichkeit, die einer HMO offen steht: Im gemeinsamen Gespräch können HMO-Therapeut und Patient Möglichkeiten finden, die in einer normalen Praxis kaum diskutiert werden. Selbsthilfegruppen, autogenes Training oder Naturerlebnisse seien manchmal genauso empfehlenswert wie eine Therapie.

PETER KRAFT

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Erfahrungen und erste konkrete Erkenntnisse

Disease Management im Ausland: Welche Lehren kann die Schweiz ziehen?

Die USA setzen seit über 15 Jahren Disease-Management-Programme im Gesundheitswesen ein. Deutschland nutzt das Steuerungsinstrument seit 2002, England seit 2001. Welche Lehren kann die Schweiz bei der Lancierung solcher Programme aus den Erfahrungen anderer Länder ziehen?

2006 veröffentlichte die französische Generalinspektion für soziale Angelegenheiten (IGAS) einen noch heute aktuellen Bericht über die Optimierung der medizinischen Versorgung von Menschen mit chronischer Erkrankung. Der Bericht zog eine erste Bilanz aus den Erfahrungen mit Disease Management (DM) im Ausland. Im Fokus standen die USA, Deutschland und England. Die Studie suchte nach Möglichkeiten, das Disease Management in Frankreich optimal einzuführen. Die Schlussfolgerungen sind auch für die Schweiz interessant.

Disease Management in den USA

Seit den 1990er-Jahren nutzen die USA das DM dazu, Sparpotenziale zu nutzen, die sich teilweise aus der fehlenden Qualität im Gesundheitswesen ergeben, hervorgerufen durch übermässige, lückenhafte oder unzulängliche Versorgung.

Beim Verhalten der Patienten lassen sich ebenfalls Sparpotenziale ausmachen. Das DM wird hauptsächlich bei den fünf häufigsten chronischen Erkrankungen eingesetzt: Diabetes, Asthma, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und der Lungenkrankheit COPD. 80 Prozent der HMOs arbeiteten 1998 bei Diabetes mit DM-Programmen. Es hat sich gezeigt, dass DM bei Diabetes am wirksamsten ist. Im Mittelpunkt der Programme stehen Coaching, Betreuung zu Hause, Patientenschulung und Koordination der Behandlungen. Finanziert werden die Programme entweder durch selbstversicherte Arbeitgeber (d.h. Arbeitgeber, die ihr eigenes Gesundheitsprogramm betreiben oder über eine eigene Gesundheitseinrichtung verfügen) oder durch Versicherungsorgane. DM wird von den Versicherungsorganen selbst intern durchgeführt oder an externe Fachunternehmen ausgelagert. Die Leistungstarife richten sich nach der jeweiligen Erkrankung: UÊ ÃÌ >\Ê£äÊL ÃÊÓäÊ >ÀÊ«À Ê*>Ì i ÌÊ Ê >ÌÊ UÊ >LiÌiÃ\ÊÎäÊL ÃÊxäÊ >ÀÊ«À Ê*>Ì i ÌÊ Ê >Ì UÊ "* \Ê{äÊL ÃÊÈäÊ >ÀÊ«À Ê*>Ì i ÌÊ Ê >Ì UÊ À ÃV iÊ iÀi ÃÕvwâ i â\ÊÓxäÊ >ÀÊ«À Ê*>Ì i ÌÊ Ê Monat.

DM ist in den USA eine eigentliche Industrie. Die Ärzte zeigen sich aber gegenüber den in gewissen Programmen angebotenen Standardlösungen skeptisch.

Wie sich das DM konkret auf den Gesundheitszustand der Patienten auswirkt, hängt von der jeweiligen Krankheit, den Programmen und der individuellen Entwicklung des Gesundheitszustandes ab. Allgemein lässt sich aber feststellen, dass die Auswirkungen eher positiv sind. Aus wirtschaftlicher Sicht geht man davon aus, dass die Umsetzungs- und Interventionskosten des Programms unter den eingesparten Hospitalisierungskosten liegen. Dessen ungeachtet ist die kurzfristige Rentabilität Gegenstand von Kontroversen.

Disease Management in Deutschland

Deutschland verfügt seit 2002 über professionelle DiseaseManagement-Programme (PDM), die direkt von den Krankenkassen betrieben werden. Die Programme zielen auf zwei Probleme: Zum einen auf den Riskoausgleich zwischen den Krankenkassen, zum andern auf die Verbesserung der medizinischen Praxis von Hausärzten anhand konkreter Behandlungsempfehlungen. Die Kassen erhalten finanzielle Mittel aus einem Ausgleichsfonds für jeden am Programm beteiligten Patienten. Somit haben sie ein Interesse daran, ihre Versicherten ins DM aufzunehmen.

Hausärzte sind ebenfalls integraler Bestandteil des DM. Sie können Patienten ins Programm einweisen und sorgen für die Einhaltung der Fachempfehlungen. Die Ärzte sind verpflichtet, über die Entwicklung des Gesundheitszustandes der DM-Patienten Bericht zu erstatten. Patientenschulung, für deren Kosten seit jeher die Krankenkassen aufkommen, gehört ebenfalls in den Aufgabenbereich der Ärzte. Der finanzielle Anreiz, am DM mitzuwirken, beläuft sich für Ärzte auf 75 bis 150 Euro. Für die Patienten liegt die Einsparung bei 10 Euro. Das entspricht dem ansonsten vierteljährlich fälligen Patientenbeitrag. Für die Patienten ist die Beteiligung an keine eigentliche Verpflichtung gebunden.

Eine wirtschaftliche Bilanz des DM in Deutschland liegt noch nicht vor. Das DM produziert vor allem eine Menge an Informationen, die kaum ausgewertet werden – deshalb auch das vorherrschende Gefühl einer nutzlosen Bürokratie. Der Anreiz der Krankenkassen führt dazu, dass immer mehr Patienten am Programm teilnehmen, ohne eigentliche Risikoabwägung oder Leistungsanpassung. Es läuft im Endeffekt also darauf hinaus, dass die Ärzte zusätzliche Entschädigungen erhalten, obwohl die Wirksamkeit und Effizienz ihrer Interventionen derzeit noch nicht feststeht.

Disease Management in England

Das englische Gesundheitsdepartement hat eine Strategie zur Behandlung chronisch kranker Menschen eingeführt.

In einem zweiten Schritt ist das Programm auf alle Langzeitkrankheiten ausgeweitet worden. Ziel ist es, die Versorgung vom Spital auf die Hausärzte zu verlagern, wobei daneben, soweit möglich, soziale Institutionen und Freiwilli-

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genarbeit zum Tragen kommen. Die Allgemeinärzte sind in Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachärzten verpflichtet, DM-Ansätze zu verfolgen. Der nationale Gesundheitsdienst (NHS) hat dazu für die Ärzte eine Vielzahl technischer und methodischer Hilfsmittel entwickelt. Eine leistungsabhängige Entschädigung, die grösstenteils Menschen mit chronischer Erkrankung betrifft, soll für die nötige Weiterentwicklung des Systems sorgen.

Patienten mit äusserst komplexem Krankheitsverlauf können sich telefonisch an erfahrene Pflegefachkräfte wenden.

Hilfe wird auch zu Hause angeboten. Für Patienten mit weniger komplizierten Bedürfnissen gibt es Betroffenengruppen, die auf freiwilliger Basis arbeiten. Die Wirkung dieser gesundheitspolitischen Ansätze ist noch unklar.

Ausländische Erfahrungen mit DM: Lehren für die Schweiz

MAUD HILAIRE SCHENKER

Literatur: BRAS, Pierre-Louis, DUHAMEL, Gilles et GRASS, Etienne, Améliorer la prise en charge des maladies chroniques: les enseignements des expériences étrangères de «disease management», Bericht Inspection générale des affaires sociales (France), 210 Seiten, September 2006.

Foto: Prisma

Der Aufbau von Strukturen zur Patientenschulung, die Lancierung von Gesundheitsnetzen und Complianceprogrammen pharmazeutischer Labors (Beispiel MediService) sind erste DM-Ansätze in der Schweiz. Sie richten sich aber nur an eine begrenzte Anzahl Personen – oft an jene, die ohnehin schon gut informiert sind. Es bestehen also noch Lücken.

Für eine Optimierung der Leistungsqualität drängt sich eine Form des Disease Managements auf. Denn dadurch könnten Patienten mit chronischer Erkrankung systematisch und

professionell betreut werden. Im Fokus stünden also jene Patienten, die eine solche Betreuung tatsächlich benötigen.

Dass sich dieser neue Ansatz schnell rechnet und damit innert kurzer Zeit Kosten eingespart werden können, ist nicht zu erwarten. Mittel- und langfristig dürften sich die Investitionen aber durchaus auszahlen. Die Qualität der Programme und die Ergebnisse müssen dazu von einem unabhängigen Organ überprüft werden.

Die Rolle der Ärzte ist enorm wichtig. Um das Vertrauen der Ärzteschaft zu gewinnen, müssen sie Projekte leiten und Programme selber definieren können. Für Pflegefachkräfte ist kein Mehraufwand zu erwarten: Das DM müsste auf der reibungslosen Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Akteuren beruhen und allen Beteiligten praxisnützliche Informationen liefern. Die Ärzte müssten sich zusammentun, um die Ressourcen für Pflegefachkräfte zu bündeln. Weiter braucht es eine leitungsabhängige Entgeltung, ein effizientes Informationssystem zur Evaluierung der Leistungen und für eine einheitliche Umsetzung des DM.

Disease Management ist vor allem bei Diabetikern sehr erfolgreich.

Das zeigen Erfahrungen aus den USA, Frankreich und Deutschland.

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infosantésuisse online

Ein Klick für sämtliche Artikel, Dokumente und Archive

infosantésuisse gibt es jetzt als attraktive online-Ausgabe Neu ist infosantésuisse, das Magazin der Schweizer Krankenversicherer, für all seine Abonnenten auch online verfügbar. Dank dieser neuen Dienstleistung können sie die Artikel mit einem einzigen Klick lesen oder herunterladen.

Das Publikationsarchiv, in dem die Internet-Nutzer einen Artikel nach Nummer, Datum, Thema oder Schlüsselworten ausfindig machen können, gibt es schon lange. Bisher standen jedoch einzig die drei Hauptbeiträge jeder Nummer online zur Verfügung. Die anderen mussten bei der Redaktion bestellt werden, was die Zugänglichkeit zu den Artikeln verzögerte. Ein solches Archiv ist inzwischen veraltet. Mit der infosantésuisse-online-Ausgabe ist es nun wieder auf der Höhe der Zeit. Ab diesem Jahr bietet infosantésuisse seinen Lesern diese Dienstleistung. Die zur Nutzung notwendige Abonnentennummer finden Sie auf der Adressetikette.

Die Abonnenten können eine elektronische Version von infosantésuisse durchblättern. Sie können sämtliche Artikel der

aktuellen Ausgabe online lesen oder als pdf-Dokumente herunterladen. Die neue und visuell ansprechende Software bietet eine neue Art des Lesens. Die Online-Ausgabe infosantésuisse wird eine wertvolle Ergänzung zum Magazin in Heftform. Sie steht bereits einige Tage vor der gedruckten Version zur Verfügung.

Nach und nach werden wir das gesamte Archiv von infosantésuisse bis und mit 2003 aufschalten, damit Sie auch ältere Ausgaben herunterladen und lesen können. Die Suchmaschine zum Auffinden des erforderlichen Artikels bleibt gleich.

Das Online-Magazin infosantésuisse wird nicht einfach nur eingeführt. Wir werden es schrittweise weiter entwickeln.

Weitere Projekte befinden sich in Ausarbeitung. Ziel ist es, eine interaktive Dienstleistung zu schaffen, die jedem Abonnenten ermöglicht, die einzelnen Artikel zu kommentieren und der Redaktion Vorschläge zu unterbreiten. Zudem sollen den Abonnenten ausführlichere Inhalte und zusätzliche Informationen, Dossiers zu bestimmten Themen, Grafiken und Multimedia-Tools angeboten werden.

Wie werde ich infosantésuisse online-Leser?

Mit dem neuen online-Angebot erhält infosantésuisse auf unserer Homepage einen neuen Menupunkt unter der Rubrik «Service». Noch schneller geht es über www.santesuisse.ch/infosantesuisse. Dort finden Sie das Titelbild der aktuellsten infosantésuisse-Ausgabe, eine Inhaltsangabe sowie die Mediendaten (siehe Abbildung 1).

Klicken Sie nun auf den Link «Ich bin bereits Abonnent und möchte infosantésuisse online lesen» Nun kommen Sie auf die Seite Extranet Login. Wenn Sie noch kein Extranet-Benutzer von santésuisse sind – dies dürfte bei den meisten Abonnenten, die nicht bei Krankenversicherern arbeiten – der Fall sein, klicken Sie auf den Link, um sich neu zu registrieren. (Siehe Abbildung 2.)

Sie befinden sich nun auf der Seite Extranet - Registrieren (siehe Abbildung. 3). Geben Sie nun Ihren Namen, Vornamen und die E-Mail-Adresse ein. Markieren Sie das Feld «Ich bin infosantésuisse-Abonnent» und

Abb. 1

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infosantésuisse online

geben Sie darunter Ihre Abonummer und die Postleitzahl ein. Die Abo-Nummer finden Sie auf der Folie, in der Ihr infosantésuisse-Exemplar verpackt ist, oberhalb Ihrer Adresse. Wenn diese Angaben stimmen, sind Sie ab sofort registrierter infosantésuisseonline-Leser. Sie erhalten per E-Mail ihr Extranet-Passwort.

Wenn Sie bereits Extranet-Benutzer sind (i.d.R. Mitarbeiter von Krankenversicherern), können Sie beim Extranet-Login einfach auf «Profil ändern» klicken, das Feld «Ich bin infosantésuisse-Abonnent» markieren und Ihre Abo-Nummer und Postleitzahl eingeben.

(Siehe Abbildung 4 auf Seite 22.)

Nach der Registrierung können Sie jederzeit und überall auf Ihr infosantésuisse-Online-Abonnement zugreifen. Dazu gehen Sie einfach auf die infosantésuisse-Startseite, klicken auf «Ich bin bereits Abonnent und möchte infosantésuisse online lesen» und geben Ihre E-Mail-Adresse und das ExtranetPasswort ein.

Abb. 2

Wie benutze ich die infosantésuisse online-Ausgabe?

Nun ist es soweit: Sie sind als infosantésuisseAbonnent registriert und haben sich eingeloggt. Was können Sie nun alles mit der online-Version anfangen?

Auf der Anzeige erscheint automatisch die aktuellste Ausgabe von infosantésuisse. Unter «Ältere Ausgaben von infosantésuisse» können Sie auch vergangene Nummern aufrufen. Wir werden unser Archiv schrittweise bis ins Jahr 2003 zurück ausweiten.

Sie haben nun die gewünschte Nummer ausgewählt. Einerseits können Sie diese ganz normal als pdf anschauen. Klicken Sie dazu auf «infosantésuisse Nr. X als PDF downloaden». Interessanter ist aber die blätterbare Version. Klicken Sie dazu auf «infosantésuisse Nr. 1/2009 online lesen». Nun erscheint das Leseprogramm mit der infosantésuisseAusgabe direkt auf Ihrem Bildschirm. (Siehe Abbildung 5, Seite 22.)

Mit den Pfeiltasten in der oberen Leiste können Sie von Seite zu Seite blättern. Zwischen den Pfeiltasten können Sie eine Übersicht über alle Seiten abrufen. Der Button rechts davon wechselt in den Vollbildmodus, den

Abb. 3

21 | Gesundheitswesen 2/09

infosantésuisse online

Sie mit der Esc-Taste wieder verlassen können. Die weiteren Buttons in der oberen Leiste dienen dem Ausdruck der aktuellen Seite und dem Wechsel zu verschiedenen Anzeige-Varianten.

Die untere Leiste bietet eine Übersicht der verschiedenen Seiten der Ausgabe. Durch Klicken auf einer der Seiten können Sie direkt zu dieser springen. Die Pfeile ermöglichen es Ihnen, in der Übersicht vor- oder rückwärts zu springen.

Sie können im Magazin blättern, indem Sie rechts davon klicken. Wenn Sie eine Seite genauer betrachten wollen, klicken Sie einfach darauf. Es ist Ihnen nun möglich, die Seite näher heranzuzoomen oder sie zur besseren Übersicht kleiner zu machen.

Zugegeben: Das Handling der online-Version braucht etwas Übung. Schon bald aber werden Sie alles im Griff haben und merken: Das online-Leseerlebnis, das wir bieten, ist viel mehr als das blosse Anschauen eines pdf-Files. Wir, die Testpersonen, haben jedenfalls grossen Spass daran.

Abb. 4

Angebote für (Noch-)Nichtabonnenten

Auf der Startseite von infosantésuisse können sich auch (Noch-)Nichtabonnenten von den Vorteilen unseres Magazins überzeugen.

Unter dem Link «Vorteile eines infosantésuisse-Abonnements» finden sie eine DemoVersion der online-Ausgabe, mit der sie auch die inhaltlichen Qualitäten von infosantésuisse überprüfen können. Ausserdem sind die Mediadaten, ein RSS-Feed zu den santésuisse-Publikationen sowie der Kontakt zur Redaktion mit einem Klick bereit. Selbstverständlich bleibt das bisherige Publikationsarchiv erhalten: Sie können also weiterhin Artikel nach Thema, Autor und Datum suchen.

Es geht noch weiter

Wir werden die online-Version von infosantésuisse stetig weiter entwickeln. Als nächstes sind Dossiers geplant, mit denen wir unseren Abonnenten vertiefte und exklusive Infos zu besonderen Themen des Gesundheitswesens zur Verfügung stellen werden.

Es lohnt sich also, den online-Auftritt von infosantésuisse im Auge zu behalten. Lassen Sie sich überraschen!

Abb. 5

MAUD HILAIRE SCHENKER / PETER KRAFT

22 | Gesundheitswesen 2/09

Grafik des Monats März

Viele Ärztenetzwerke begünstigen Qualitäts- und Ethikprojekte Wo es viele Managed Care-Angebote gibt, blühen auch Qualitätsprogramme und Ethikforen. Ein Vergleich der Dichte von Ärztenetzwerken mit der Verbreitung von anderen fortschrittlichen Projekten im Gesundheitswesen zeigt eine erstaunliche Übereinstimmung.

Die Grafik des Monats März zeigt die Verteilung der Ärztenetzwerke in der Schweiz. Jeder Punkt steht für ein Ärztenetzwerk. Je grösser der Punkt, desto mehr Versicherte hat das jeweilige Netz.

Zentral- und Ostschweiz: Nicht nur Managed Care-Hochburgen

Auffällig ist die sehr ungleiche Dichte an Ärztenetzwerken in der Schweiz. Die Region Luzern und vor allem die Nordostschweiz stechen sofort als Managed Care-Hochburgen ins Auge. Interessant ist, dass in diesen Regionen nicht nur der Managed Care-Gedanke, sondern auch andere fortschrittliche Strömungen im Gesundheitswesen stark verankert sind.

Beispiel 1: Ein Blick auf die Liste der von der EQUAM-Stiftung mit einem Qualitätszertifikat ausgezeichneten Einzelpraxen zeigt drei geografische Schwerpunkte: In erster Linie die Ostschweiz und die Region Zürich, in zweiter Linie den Raum Luzern und in dritter Linie die Stadt Bern und Umgebung. Also ziemlich genau dort, wo auch Managed Care-Modelle stark verbreitet sind.

Beispiel 2: Die Gründungskantone des Vereins Outcome, der sich für Qualitätsmessungen im Spitalbereich einsetzte und aus dem der heutige «Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken» hervorgegangen ist, sind Zürich, Aargau, Bern und Solothurn – alles Kantone mit einer hohen Dichte an Ärztenetzwerken.

Beispiel 3: Dialog Ethik, eine nationale Stiftung zur Förderung der Ethik im Gesundheitswesen, betreibt Ethik-Foren in Spitälern, welche die Ärzte und Pflegenden in heiklen Entscheidungssituationen unterstützen. Die teilnehmenden Spitäler stammen vor allem aus Zürich und der Ostschweiz.

Wo Managed Care-Modelle verbreitet sind, gibt es auch überdurchschnittliche Bemühungen um Qualität und Ethik in der Medizin. Ganz offensichtlich ist die integrierte Versorgung mit einer Philosophie gekoppelt, die nicht nur auf die Kosten schielt. Im Vordergrund stehen optimal versorgte und menschlich betreute Patienten.

PETER KRAFT

VERTEILUNG DER ÄRZTENETZWERKE IN DER SCHWEIZ Anzahl Versicherte pro Ärztenetz 1 – 199 1000 – 4999 5000 – 9999 10000 – 19999 > 20000

Ärztenetz besteht seit 1990

Quelle: FMH

2008

Ärztenetzwerke sind vor allem dort aktiv, wo es überdurchschnittliche Anstrengungen zur Qualität und Ethik in der Medizin gibt – etwa in der Zentral- und Ostschweiz.

23 | Gesundheitswesen 2/09

Die kantonalen Unterschiede bei Pflegekosten, Pflegeleistungen und Pflegeplätzen sind teils enorm

Pflegesektor durchleuchtet Immer mehr Personen benötigen Pflegeleistungen – und die Pflegebedürftigen werden immer älter.

205 000 Personen bezogen 2007 Spitexleistungen. Ende 2007 lebten fast 86 000 Menschen in einem Pflege- oder Altersheim. Zwischen den Kantonen bestehen bei den Pflegeleistungen, den Pflegeplätzen und den Pflegekosten grosse Unterschiede.

Wie aus der Spitexstatistik und aus der Statistik der sozialmedizinischen Institutionen 20071 hervorgeht, beziehen immer mehr Personen Pflegeleistungen.

2007 wurden (während des ganzen Jahres) fast 135 000 Personen in einem Alters- oder Pflegeheim betreut, was eine Zunahme von 2,7 Prozent innert Jahresfrist bedeutet. Die Spitex erbrachte für 205 000 Personen (davon zwei Drittel Frauen) Leistungen. Das sind 2,2 Prozent mehr als im Vorjahr. Innert sieben Jahren nahm die Zahl der in Heimen oder durch Spitex betreuten Personen um 14 Prozent zu. Noch stärker wuchs die Zahl der Beschäftigten im Pflegebereich. 2007 verzeichneten die Altersund Pflegeheime 111 000 Beschäftigte (65 000 Vollzeitstellen). Bei der Spitex waren 28 000 Personen (12 000 Vollzeitstellen) angestellt.

Pflegeheime: Immer mehr über 90-jährige

In der Schweiz gibt es rund 1500 Pflegeheime, wovon 38 Prozent privat und 31 Prozent staatlich geführt sind. Weitere 31 Prozent sind zwar staatlich subventioniert, haben aber einen privaten Status. Je nach Kanton präsentiert sich die Situation aber ganz unterschiedlich. Auch die Grösse der Heime variiert stark, und zwar von weniger als 10 bis zu 340 Plätzen. Der Mittelwert liegt bei 58 Plätzen.

Der Eintritt ins Pflegeheim erfolgt im schweizerischen Mittel mit 80,5 Jahren.

Die Aufenthaltsdauer beträgt knapp drei Jahre. Das Durchschnittalter der beherbergten Personen beträgt rund 83,5 Jahre. Bei den Frauen, die fast drei Viertel der Pflegebedürftigen ausmachen, liegt es bei knapp 85 Jahren, bei Männern bei nur gut 81. Auffallend ist, dass der Anteil der über 90-jährigen rasch zunimmt. 2006 betrug er 25 Prozent, 2007 schon über 28 Prozent.

Intensivere Pflege in der Westschweiz

Die vom Bundesamt für Statistik (BFS) veröffentlichten Indikatoren2 zeigen bei der Betreuung älterer Menschen Unterschiede zwischen der Romandie und der Deutschschweiz auf. So ist die Zahl der Pflegeplätze in der Westschweiz

kleiner, das Durchschnittsalter der betreuten Personen höher und die Pflegeleistungen deshalb intensiver. Das schweizerische Mittel von 100 Minuten Pflege pro Tag wird in der Westschweiz deutlich über-, in der Zentralund Ostschweiz deutlich unterschritten.

Das erklärt auch, warum in der Westschweiz mehr Pflegepersonal benötigt wird (0,95 Vollzeitstellen pro Pflegeplatz gegenüber 0,8 im Landesmittel) und die Pflegekosten höher sind. Ein Beherbergungstag kostet hier im Durchschnitt rund 270 Franken, in der Ostund in der Zentralschweiz hingegen weniger als 200 Franken.

Die gesamten Betriebskosten der Pflegeheime haben sich innert Jahresfrist um fünf Prozent auf 7,2 Milliarden Franken erhöht. 42 Prozent davon gelten als KVG-Kosten, was 103 Franken pro Pflegetag entspricht. Die effektiv vergüteten Kosten sind im Durchschnitt allerdings um 14 Franken niedriger.

In den Westschweizer Kantonen liegen die KVG-Kosten durchwegs über dem Landesmittel, nämlich zwischen 113 Franken (Jura) und 161 Franken (Genf). Auch bei den Lohnkosten, die knapp zwei Drittel der gesamten Kosten ausmachen, gibt es grosse kantonale Unterschiede. So lag das Lohnniveau (Median) 2007 im Sektor Pflege in den Kantonen Thurgau und Nidwalden

PFLEGE- UND BETREUUNGSKOSTEN PRO EINWOHNER IN FRANKEN 2007 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 BS NE BE SH GE JU ZH LU UR TI CH FR VD OW AR GR SG BL NW TG ZG SO SZ VS AG GL AI

Kosten der Pflegeheime (1)

Kosten der Spitex (2)

(1) Eingeschlossen sind sämtliche Betriebskosten (Pension, Pflege, Betreuung, Therapie etc.)

(2) Kosten für Pflege, Betreuung und weitere Dienstleistungen Quelle: Bundesamt für Statistik

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Die kantonalen Unterschiede bei den Pflegekosten sind enorm.

Foto: Prisma

Die Pflegekosten und die Organisation der Pflege sind in der Schweiz alles andere als einheitlich.

bei 62 000 Franken, in Baselland und Zug bei 82 000 Franken und im Kanton Genf sogar bei 88 000 Franken.

Spitex: Grosse kantonale Unterschiede

Bei den Leistungen und den Kosten der Spitex bestehen zwischen den Kantonen noch grössere Unterschiede als bei der stationären Pflege. So gab es 2007 schweizweit auf 1000 Einwohner 1,6 Spitex-Vollzeitstellen. Im Kanton Waadt waren es 2,5 Stellen, in den Kantonen Jura und Genf sogar drei.

Nur eine Stelle auf 1000 Einwohner gab es hingegen in vielen Kantonen der Inner- und der Ostschweiz, bloss 0,9 Stellen im Kanton Aargau. Die Kosten für die Spitex betrugen 2007 in der Schweiz 1,2 Milliarden Franken, das sind 160 Franken pro Einwohner. Im Kanton Waadt aber waren es 255 Franken, im Kanton Jura 290 Franken und im Kanton Genf 363 Franken. Nicht einmal 90 Franken pro Einwohner gab man in den Kantonen Schwyz, Glarus und Aargau für die Spitex aus. Die Kosten pro pflegebedürftige Person schwankten zwischen 8800 (Genf) und 3300 Franken (Glarus).

2007 erbrachten die 639 Spitexorganisationen 12,3 Millionen Stunden, gut 60 Prozent davon für die Pflege und

knapp 40 Prozent für Hauswirtschaftsund Sozialleistungen. Die Krankenversicherung finanzierte rund 60 Prozent der Pflegeleistungen. Das entspricht 36 Prozent der gesamten Spitex-Leistungen. Weitere Kostenträger sind die Kantone und die Gemeinden. Die AHV zahlt ab 2008 aufgrund der Neugestaltung des Finanzausgleichs keine Beiträge mehr.

Pflegekosten der Krankenversicherung

In der Krankenversicherung entfallen knapp 10 Prozent der gesamten Leistungskosten auf den Pflegesektor. 2007 betrugen die Pflegekosten etwas über 2,1 Milliarden Franken oder 281 Franken pro Person3. Davon entfielen vier Fünftel auf die Pflegeheime und ein Fünftel auf die Spitex. Innert fünf Jahren stiegen die Pflegekosten pro versicherte Person um gut 16 Prozent, bei der Spitex sogar um über 50 Prozent.

Die mit Abstand höchsten Pflegekosten verzeichnen die Krankenversicherer mit 437 Franken pro Versicherten im Kanton Neuenburg. Dahinter folgen Basel-Stadt und Bern mit 369 bzw.

360 Franken. Am Ende dieser Rangliste stehen Baselland (191 Franken), Aargau (183 Franken) und Appenzell Innerrhoden (151 Franken).

Blick in die Zukunft

Insbesondere wegen des starken Anstiegs der Zahl der der über 80-jährigen Menschen (nach Schätzung des BFS von heute 360 000 auf 460 000 im Jahre 2020 und auf 630 000 im Jahre 2030) werden die Pflegekosten in den nächsten zwei Jahrzehnten rasch wachsen. Das schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) schätzt in einem mittleren Szenario4, dass die Kosten der Langzeitpflege von den heute gut acht Milliarden Franken bis 2020 auf 12,3 Milliarden und bis 2030 auf fast 18 Milliarden Franken steigen werden. Mit effizienten Präventionsprogrammen und Massnahmen zum Erhalt der Selbstständigkeit der älteren Menschen könnte das Kostenwachstum jedoch bis zu einem gewissen Mass eingedämmt werden.

WALTER FREI

1

Die Altersheime haben nur noch eine sehr geringe Bedeutung. Sie erbringen keine Leistungen zu Lasten der Krankenversicherung 2 Ê ÀÃÌi ÌÊÛ Ê Õ `iÃ> ÌÊvØÀÊ-Ì>Ì ÃÌ Ê 3 Indikatoren der sozialmedizinischen Institutionen 2006.

4 santésuisse-Datenpool: Versichertenstatistik 2007 5 Les coûts des soins de longue durée d’ici à 2030 en Suisse, Neûchatel 2008. (Mit einer Zusammenfassung auf deutsch)

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Neu beantworten wir in dieser Rubrik regelmässig Fragen, welche aus der Bevölkerung an santésuisse herangetragen werden und welche auch für die Profis in Krankenversicherung und Gesundheitswesen interessant sind. Selbstverständlich veröffentlichen wir Fragen und Antworten so, dass keine Rückschlüsse auf Personen möglich sind.

Kann die Grundversicherung bei der Brustpumpe die Kostenbeteiligung in Rechnung stellen? Leistungen bei Mutterschaft sind doch normalerweise von der Kostenbeteiligung befreit.

Gemäss bisheriger, ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes darf nur bei den gemäss Art. 13 KLV vorgesehenen, besonderen Leistungen bei Mutterschaft keine Kostenbeteiligung erhoben werden. Im Anhang 2 zur KLV (Mittel- und Gegenstände-Liste) sind die sogenannten «Milchpumpen» zwar aufgeführt, womit sie zu den Leistungen aus der Grundversicherung gehören; doch figurieren sie nicht unter den besonderen Leistungen bei Mutterschaft gemäss Art. 13 KLV. Deshalb sind die Kosten für solche Milchpumpen gleich wie andere, nicht ordentliche Mutterschaftsleistungen (z.B. bei Komplikationen während einer Schwangerschaft) nicht von der Kostenbeteiligung befreit.

Eine Mutter hat ihre beiden Mädchen bei einem Gynäkologen gegen Gebärmutterhalskrebs (HPV) impfen lassen, wie vom BAG und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen empfohlen. Nach den beiden ersten Impfungen bekommt sie vom behandelnden Arzt je eine Rechnung über 550 Franken, welche sie ihrer Krankenkasse schickt. Die Kasse übernimmt aber die Kosten nicht, weil die Impfungen nicht im Rahmen eines kantonalen Impfprogramms erfolgten. Gemäss den Medien und den Informationen des Wohnkantons der Familie müsste die Impfung jedoch kostenlos sein.

Handelt die Kasse richtig?

Gemäss KLV Art. 12a, Prophylaktische Impfungen, lit. l, gehen die HPV-Impfungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn sie gemäss den Empfehlungen des BAG und der EKIF vom 20. Juni 2007 und im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen durchgeführt wurden.

Im konkreten Fall hat der Arzt die Impfungen offenbar nicht im Rahmen des bestehenden kantonalen Impfprogramms durchgeführt, was etwas eigenartig ist. Vor allem ist es stossend, dass der Arzt die Mutter nicht darüber informiert hat, dass Impfungen ausserhalb des kantonalen Impfprogramms nicht zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen. Erstaunlich ist insbesondere auch die Höhe der in Rechnung gestellten Kosten, da im Rahmen des Abkommens zwischen der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren (GDK) und santésuisse die Netto-Impfpauschale 159 Franken (inkl. MWSt) pro

Impfung beträgt. Der vereinbarte Impfstoffpreis beträgt 140 Franken (+ 2,4% MWSt).

Mehr Informationen finden Sie auf den Websites des Bundesamts für Gesundheit und der kantonalen Gesundheitsämter. In Fällen wie oben empfehlen wir, mit dem Kantonsarztamt und allenfalls auch mit der zuständigen Stelle im Bundesamt für Gesundheit Kontakt aufzunehmen.

In welchen Fällen übernimmt die Grundversicherung Kosten von Behandlungen aus dem Ausland? Können sich Auslandschweizer weiterhin in der Schweiz krankenversichern lassen?

Bei Behandlungen im Ausland erfolgt eine Kostenübernahme durch den schweizerischen Krankenversicherer nur, wenn es sich um einen Notfall handelt. Zudem wird höchstens der doppelte Betrag bezahlt, der in der Schweiz vergütet würde. Für Auslandschweizer mit Wohnsitz im Ausland besteht keine Möglichkeit, weiterhin bei einem schweizerischen Krankenversicherer die Grundversicherung abzuschliessen.* Für zahlreiche Auslandschweizer, die nach Erreichen des AHV-Alters in ein Nicht-EU-Land auswandern, besteht demzufolge keine Möglichkeit, weiterhin den Versicherungsschutz der schweizerischen Krankenversicherung zu geniessen, auch nicht auf freiwilliger Basis. Für diese Personen ist es zudem äusserst schwierig, bei einer privaten Krankenversicherung, sei es einer schweizerischen oder ausländischen, noch eine Krankenversicherung mit genügendem Versicherungsschutz abschliessen zu können, insbesondere wenn deren Gesundheitszustand angeschlagen ist (z.B. Diabetes, kardiologische Probleme usw.). Müssen sich solche Personen einer umfassenderen medizinischen Behandlung unterziehen, bleibt ihnen erfahrungsgemäss keine andere Möglichkeit, als kurzfristig in die Schweiz zurückzukehren und sich für die Zeitdauer der Behandlung hier niederzulassen, womit sie automatisch versicherungspflichtig werden und Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen der schweizerischen Krankenversicherung haben. Kehren sie nach erfolgter Behandlung wieder an ihren Wohnort im Ausland zurück, sieht sich der gewählte Krankenversicherer meist bei minimen Prämieneinnahmen mit hohen Behandlungskosten konfrontiert, was die Solidarität der schweizerischen Prämienzahler arg strapaziert. Leider sieht das eidgenössische Parlament trotz allem keine Notwendigkeit, Auslandschweizern in Nicht-EU-Ländern unter gewissen Voraussetzungen wenigstens einen freiwilligen Verbleib bei ihrem bisherigen schweizerischen Krankenversicherer zu ermöglichen.

PIERRE-MARCEL VALLON * Mit Ausnahme von Personen, die in einem EU-Staat oder in Island oder Norwegen wohnhaft sind und wegen des Bezugs einer schweizerischen Rente versicherungspflichtig sind, sowie deren Familienangehörige.

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Klipp klar

Leistungen der Grundversicherung: Fragen aus der Praxis

Er spielt nicht mit fremden Herzen Etwas gar wörtlich nahmen es die Ärzte im kanadischen Edmonton mit der Maxime, die Patienten in die Krankheitsbehandlung mit einzubeziehen: Nach einer erfolgreichen Herztransplantation übergaben sie dem 12-jährigen Patienten Shane Bowman sein ehemaliges Herz, damit er sich eine konkrete Vorstellung von seiner Krankheit machen könne. Der Junge litt an einer Viruserkrankung, welche sein Herz beinahe auf Kopfgrösse und auf ein Gewicht von 550 Gramm anwachsen liess. Normal sind 200 Gramm.

Shane hatte ganz offensichtlich keine Berührungsängste mit seiner alten Lebenspumpe. Der ungezwungene Umgang mit seiner Krankheit hat ihm offenbar nicht geschadet: Shane lebt heute bei guter Gesundheit mit seinem neuen Herz in Kanada.

27 | Service 2/09

Bild des Monats

Foto: Keystone

Er spielt nicht mit fremden Herzen

Gleichstellungsbüro fordert mehr Beachtung für geschlechterspezifische Gesundheitsrisiken Die liechtensteinische Stabstelle für Chancengleichheit stellt im Internet kostenlos die umfassende Dokumentation «Gesundheit weiblich – männlich» zur Verfügung. Es handelt sich dabei um eine Serie von Fachreferaten, welche den aktuellen Stand der geschlechterspezifischen Gesundheitsforschung wiedergibt. Die Fachstelle kritisiert, dass die geschlechterspezifischen Gesundheitsrisiken vor allem von Frauen heute zuwenig Beachtung fänden. Medikamente zum Beispiel würden fast ausschliesslich mit männlichen Probanden getestet. Herz-Kreislauferkrankungen seien bei Frauen genauso häufig, würden aber weniger häufig erkannt.

santésuisse veröffentlicht Broschüre zu den Wirtschaftlichkeitsverfahren

santésuisse will Diskussion über die Wirtschaftlichkeitsverfahren versachlichen Seit einiger Zeit nehmen die Diskussionen um die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse immer emotionalere Formen an. So sehr der Ärger der direkt Betroffenen nachvollziehbar ist: Viele Vorbehalte gegenüber den Wirtschaftlichkeitsprüfungen fussen auf falschen Informationen und lückenhaftem Wissen. Deshalb veröffentlicht santésuisse in enger Zusammenarbeit mit ihrem ehemaligen Präsidenten Christoffel Brändli eine Informationsbroschüre, welche die Diskussionen zurück auf die sachliche Ebene bringen sollen.

Die Broschüre veranschaulicht in Wort und Grafik, wie die santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen funktionieren. Sie illustriert das Bemühen der Krankenversicherer, die Wirtschaftlichkeitsverfahren mit dem grösstmöglichen Augenmass und mit der gebührenden Rücksicht auf die Situation der einzelnen Ärzte durchzuführen. Die Broschüre verzichtet bewusst auf laute und polemische Töne. Sie klagt nicht an.

Sie versucht, Verständnis für diese den Krankenversicherern per Gesetz zugedachten Aufgabe zu schaffen.

Die Broschüre kann bestellt werden unter shop@santesuisse.ch oder unter der Faxnunmmer 032 625 41 51.

Aus aller Welt

Service

Übersicht zur Gender-Gesundheitsforschung auf dem Netz

Keine Spender-Leber für Alkoholiker Britische Spitäler sollen Alkoholiker, die auf eine Spenderleber warten, auf der Warteliste nach hinten setzen. Das fordert die Ethik-Kommission der britischen Ärzte-Gesellschaft. Heute sind die Wartelisten vØÀÊ-«i `iÀ iLiÀ Ê Ê À ÃÃLÀ Ì> i Ê doppelt so lang wie noch vor zehn Jahren. Als Grund gilt der gestiegene Alkoholkonsum.

Mehr Zoonosen 6 Ê/ iÀi Ê>ÕvÊ`i Ê i ÃV i ÊØLiÀ tragbare Krankheiten, so genannte Zoonosen, breiten sich laut der EU immer weiter aus. Die Ansteckung iÀv }ÌÊ i ÃÌÊØLiÀÊ iLi à ÌÌi °Ê lein an Salmonellen-Vergiftung starben 2007 in der EU 1500 Menschen.

Neue MS-Therapie?

US-Forscher aus Chicago setzen grosse Hoffnungen in einer neue Therapie gegen Multiple Sklerose.

Bei dieser Krankheit greifen die eigenen Immunzellen das Nervensystem an. Deshalb wollen die Forscher mit Chemotherapie das Knochenmark zerstören und anschliessend mit Stammzellen neu aufbauen.

Tod während Geburt In den ärmsten Ländern der Welt ist `>ÃÊ, Ã ÊvØÀÊ À>Õi ]ÊÜB Ài `Ê`iÀÊ Geburt zu sterben, etwa 300mal höher als in den Industrieländern. Das schreibt die Unicef.

28 | Service 2/09

Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

12. März, BEA bern expo AG, Bern

www.memmedia.ch

12. März Hotel Kreuz, Bern

www.bag.admin.ch

2. Nationales Symposium für Qualitätsmanagement in der Medizin Universität Bern, fmch, AQC

Thema: Warum muss Ergebnisqualität gemessen werden?

Bestimmen Sie den Nutzen von eHealth!

Koordinationsorgan eHealth, GDK, Universität St. Gallen

Workshop für Fachpersonen

2. Informationsveranstaltung SwissDRG SwissDRG AG

Stand der Dinge in der Umsetzung von SwissDRG

www.swissdrg.org 24. März Inselspital Bern, Hörsaal Ettore Rossi 3. April, Hôpitaux Universitaires de Genève, Salle Opéra

Thema: Brennpunkt Qualität: Messen – maximieren – relativieren

25. bis 27. März KKL Luzern

Trendtage Gesundheit Kanton Luzern, USZ, interpharma

www.trendtage-gesundheit.ch

11. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung RVK

Thema: Prävention und Gesundheitsförderung

7. Mai www.rvk.ch Kongresshaus Zürich

Zeichnung: Marc Roulin

Melden Sie uns Ihre Veranstaltungen an: redaktion@santesuisse.ch!

Weitere Veranstaltungen unter www.santesuisse.ch

29 | Service 2/09

Foto: Prisma

Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken gegründet

Der interkantonale Verein zur Qualitätssicherung in den Spitälern (IVQ) und die nationale Gesellschaft für Qualitätssicherung (KIQ) legen am 25. März 2009 im Rahmen der Luzerner Gesundheitstage ihre Organisationen zusammen. Die Partner im Gesundheitswesen (Kantone, H+, santésuisse und die Eidgenössischen Sozialversicherer) stellen damit alle paritätisch festgelegten Qualitätsmessungen unter ein einziges Dach, den Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken. 2009 erarbei-

tet der Verein die weitere Strategie für die folgenden Jahre, sowie ein Qualitäts-Konzept zur Einführung der DRG im Jahr 2012.

Neu haben die Mitgliedschaft beantragt: Die Kantone Waadt und Jura, das Unispital Lausanne und H+. Den Beobachterstatus für die Mitgliederversammlung haben beantragt: fmCH (Fachgesellschaft Chirurgen), FMH, SPO (Patientenschutz) und SQMH (Swiss Society for Qualitymanagement in Health Care).

Generalversammlung von santésuisse Die ordentliche Generalversammlung von santésuisse findet 2009 am 26. Juni um 9 Uhr 45 im Hotel Bellevue Palace in Bern statt. Die Traktandenliste lautet wie folgt: Traktanden:

1.

2.

3.

4.

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6.

7.

8.

9.

Eröffnung und Begrüssung durch Herrn Nationalrat Claude Ruey, Präsident von santésuisse Grussadresse Protokoll der a.o. Generalversammlung vom 10. Dezember 2008 in Bern Bericht der Direktion über den Geschäftsverlauf Geschäftsbericht 2008 Jahresrechnung 2008, Bericht der Revisionsstelle, Entlastung des Verwaltungsrats Wahl der Revisionsstelle für das Geschäftsjahr 2009 Statutenänderungen Schlusswort

30 | Service 2/09

Service

KIQ und IVQ legen ihre Tätigkeiten zusammen

Jahreskongress 2009 Ort:

Universität Fribourg

Datum:

1./2. April 2009

Programm:

Workshops zu vertrauensärztlichen und versicherungsmedizinischen Themen am 1. Tag VA, Versicherungsmedizin und Recht am 2. Tag

Referenten:

u. a. Prof. Dr. med. Niklaus Gyr, Prof. Dr. iur. Erwin Murer und viele mehr

Wen sprechen wir an: Ă&#x201E;rztinnen und Ă&#x201E;rzte, Fachspezialisten aus der Versicherungswelt, Juristinnen und Juristen

Programm und Anmeldung: siehe www.vertrauensaerzte.ch und www.medecins-conseils.ch.

AuskĂźnfte:

Geschäftsstelle SGV, unter info#vertrauensaerzte.ch, Tel. 052 226 06 03

Bei uns sind Sie in besten Händen

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) zwischen kantonalen Spitalplanungen und Pay for Performance-Konzepten Donnerstag, 27. August 2009, Grand Casino Luzern Themen/Referierende

'LH QHXHQ 6SLWDOĂ&#x20AC;QDQ]LHUXQJHQ sĂĽ $IEĂĽ3ICHTĂĽDERĂĽ+ANTONE ĂĽEINEĂĽAKTUELLEĂĽ!USLEGEORDNUNGĂĽ AUSĂĽDERĂĽ3ICHTĂĽDERĂĽ'ESUNDHEITSDIREKTOREN +ONFERENZ ĂĽ 2EGIERUNGSRATĂĽ$R ĂĽ#ARLOĂĽ#ONTI ĂĽ6ORSTEHERĂĽDESĂĽ'ESUNDHEITS DEPARTEMENTSĂĽ"3 ĂĽ6IZEPRĂ&#x203A;SIDENTĂĽDERĂĽ'$+ ĂĽ"ASEL sĂĽ $IEĂĽ!NFORDERUNGENĂĽDESĂĽ"UNDESGESETZGEBERS ĂĽ $R ĂĽ0ETERĂĽ)NDRA ĂĽ"UNDESAMTĂĽFĂ&#x201C;RĂĽ'ESUNDHEIT ĂĽ6IZE $IREKTOR ĂĽ ,EITERĂĽDERĂĽ!BTEILUNGĂĽ+RANKEN ĂĽUNDĂĽ5NFALLVERSICHERUNG ĂĽ"ERNĂĽ sĂĽ ĂŁBERLEGUNGENĂĽEINESĂĽGRÂ&#x161;SSERENĂĽ+RANKENVERSICHERERS ĂĽ LIC ĂĽRER ĂĽPUBL ĂĽ/TTOĂĽ"ITTERLI ĂĽ#%/ ĂĽ3ANITASĂĽ+RANKENVERSICHE RUNG ĂĽ:Ă&#x201C;RICH sĂĽ $IEĂĽ3ICHTĂĽEINESĂĽÂ&#x161;FFENTLICHENĂĽ3PITALS ĂĽ5NIVERSITĂ&#x203A;TSSPITALĂĽ :Ă&#x201C;RICH ĂĽ LIC ĂĽOEC ĂĽ(3'ĂĽ2ITAĂĽ:IEGLER ĂĽ6ORSITZENDEĂĽDERĂĽ3PITALDIREKTION ĂĽĂĽ 5NIVERSITĂ&#x203A;TSSPITALĂĽ:Ă&#x201C;RICH ĂĽ:Ă&#x201C;RICH sĂĽ $IEĂĽ3ICHTĂĽEINESĂĽ0RIVATSPITALS ĂĽ+LINIKĂĽ0YRAMIDEĂĽAMĂĽ3EEĂĽ :Ă&#x201C;RICH ĂĽ "EATĂĽ(UBER ĂĽ$IREKTORĂĽ+LINIKĂĽ0YRAMIDEĂĽAMĂĽ3EEĂĽUNDĂĽ0RĂ&#x203A;SI DENTĂĽDERĂĽ3WISSĂĽ,EADINGĂĽ(OSPITALS ĂĽ:Ă&#x201C;RICH sĂĽ $IEĂĽ3ICHTĂĽDERĂĽĂ&#x2021;RZTESCHAFT ĂĽ+ONFERENZĂĽDERĂĽ+ANTONALENĂĽ Ă&#x2021;RZTE 'ESELLSCHAFTENĂĽ++! ##ĂĽ $R ĂĽ5RSĂĽ3TOFFEL ĂĽ#O 0RĂ&#x203A;SIDENTĂĽDERĂĽ+ONFERENZĂĽ+ANTONALERĂĽ Ă&#x2021;RZTEGESELLSCHAFTEN ĂĽ:Ă&#x201C;RICH

3D\ IRU 3HUIRUPDQFH ÂŤ Das Kantonsspital GraubĂźnden erfĂźllt mit seinen acht Departementen auf vielen Spezialgebieten Zentrumsaufgaben fĂźr den ganzen Kanton GraubĂźnden und ist zudem fĂźr die erweiterte Grundversorgung der Spitalregion Churer Rheintal verantwortlich.

FĂźr die Patientenabrechnung im Kantonsspital GraubĂźnden suchen wir fĂźr eines unserer drei fachspezifischen Fakturierteams per sofort oder auf Ă&#x153;bereinkunft eine/n

Teamleiter/in Patientenabrechnung (Arbeitspensum 100%) Hauptaufgaben x Sicherstellung der vollständigen und korrekten Fakturierung x Anlaufstelle fßr Fachfragen in der Gruppe (intern/extern) x Fachliche und personelle Fßhrung des Fakturierteams x Kontrollfunktion betreffend Fakturenstand, Qualität und Fristen x WÜchentliche Arbeitsplanung in Absprache mit anderen Fachbereichen x Key User fßr die Fachapplikation SAP/IS-H x Aktive Mitarbeit in der Abrechnung Anforderungsprofil x Abgeschlossene kaufmännische Lehre oder Handelsschule, fachliche Weiterbildung x Sehr gute Kenntnisse in MS Office, SAP-R/3-Erfahrung von Vorteil x Erfahrung in der Teamfßhrung x Genaues und selbständiges Arbeiten x Erfahrung in der Patientenabrechnung / Tarifwesen Unser Angebot x Anspruchsvolle und abwechslungsreiche Tätigkeit mit Raum fßr die Entwicklung von eigenen Ideen x Flexible Arbeitszeiten x Personalrestaurant Fßr weitere Informationen steht Ihnen Maria Lucia Campa, Bereichsleiterin Patientenabrechnung (Telefon 081 256 60 99) oder Alfred Hostettler, Leiter Finanzen / Patientenadministration (Telefon 081 256 67 04), gerne zur Verfßgung.

Wir freuen uns auf Ihre schriftliche Bewerbung mit Foto unter Anfabe der Referenznummer 16 / 09 an: Kantonsspital GraubĂźnden, Personaldienst, LoĂŤstrasse 170, 7000 Chur, www.ksgr.ch Ref.-Nr. 16 / 09

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Die Krankenversicherung nachhaltig mitgestalten...!

Unser Mandant, der Schweizerische Versicherungsverband (SVV) mit Sitz in Zßrich ist die Dachorganisation der privaten Versicherungswirtschaft. Dem SVV sind rund 80 kleine und grosse, national und international tätige Erst- und Rßckversicherer angeschlossen. Der SVV unterhält in Zßrich eine Geschäftsstelle mit rund 40 Mitarbeitenden.

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Fachspezialistin/en Krankenversicherung (Kaderposition) In dieser wichtigen Funktion erarbeiten Sie ausgewählte Vorlagen und VorstĂśsse der Krankenversicherungspolitik. Ihr Ziel ist es, den Bereich Krankenversicherung zukunftsorientiert zu optimieren und die Anliegen der Mitglieder bestmĂśglich umzusetzen. Das anspruchsvolle Aufgabengebiet umfasst auch die Betreuung der zugewiesenen Verbandsgremien, insbesondere der Kommission Gesundheitswesen. Sie verstehen es, GLH .HUQDQOLHJHQ GHU .UDQNHQYHUVLFKHUHU LQ GHU 3ROLWLN ]X SRVLWLRQLHUHQ Sie verfĂźgen Ăźber einen Hochschulabschluss (Uni, FH), gute Kenntnisse volkswirtschaftlicher Zusammenhänge und haben den Ă&#x153;berblick im Gesundheitswesen, insbesondere in der Krankenversicherung. Sie kĂśnnen sowohl gut analysieren als auch konzeptionell und vernetzt denken.

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