infosantésuisse Nr.03/2008 français by santésuisse

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info santĂŠsuisse Le nouvel article constitutionnel

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Plus de qualité pour nos primes

Walter Grete : « L’opposition des médecins est irrationnelle »

Pourquoi le Tessin a-t-il des primes si élevées ?

Sommaire Sous la loupe 4 Le nouvel article constitutionnel pose les jalons d’un système de santé de qualité et finançable 6 Plus de qualité pour nos primes 7 Point de vue de Dominique Baettig 8 Felix Gutzwiller : « L’article constitutionnel ne réduira pas les prestations mais les améliorera » 10 Les opposants peignent le diable sur la muraille 12 Déclaration de l’ancien président de la Société zurichoise de médecine : « L’opposition des médecins est irrationnelle » 14 Trois questions à Urs Brogli, chef du domaine Politique et Communication des cliniques Hirslanden Assurance-maladie 15 A la mémoire de Fritz Britt 16 Carte d’assuré : le centre Cada en garantit l’utilité administrative 18 Stefan Kaufmann, directeur de santésuisse, à propos de la carte d’assuré Domaine de la santé 19 Pourquoi le Tessin a-t-il des primes si élevées ? – Que pourrait-on faire pour y remédier ? 22 Changements dans le système de réduction des primes En bref 24 Soins des pieds Service 25 Nouvelles du monde 25 Réintégration plus rapide des victimes d’accident 25 Guide de qualité pour les blocs opératoires 26 Manifestations 26 Mr Raoul

No 3, avril 2008 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux et Felix Bosch administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements téléphone 032 625 42 74, téléfax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

Enjeu, liberté et qualité

Le 1er juin prochain, le peuple suisse se prononce sur l’article constitutionnel intitulé « Qualité et efficacité dans l’assurance maladie » (voir article p. 6). Ce texte remplace une initiative de l’UDC qui a été retirée. Le Parlement a dressé un constat, celui de l’insuffisance du cadre constitutionnel entourant notre système de santé. Seule disposition à ce jour, la possibilité pour la Confédération de légiférer dans ce domaine. Du rôle des assurés, des cantons, des fournisseurs de prestations et des assureurs : rien, alors qu’ils sont les clés de voûte du système de santé. C’est sans doute ce manque de cadre qui a poussé les cantons ces dernières années à se défaire de leurs responsabilités sur le dos des assureurs. C’est vrai pour le financement des hôpitaux, c’est vrai également pour le financement des soins en EMS et à domicile alors que les soins de longue durée, ceux dus à l’âge notamment, relèvent d’une réalité sociale et pas uniquement médicale. Le projet constitutionnel du Parlement souligne, tout d’abord, que des contributions publiques doivent être versées et que la Confédération et les cantons sont tenus de prévoir des réductions de primes en fonction de la situation financière des assurés. Les pouvoirs publics en qualité de garant de l’équité sociale, n’est-ce pas l’une de leurs tâches essentielles ? L’article constitutionnel mentionne également l’importance de la liberté de choix, de la concurrence et de la qualité dans le domaine de la santé. Cette disposition doit stimuler les acteurs à s’entendre sur des initiatives partenariales plutôt que de se laisser guider par des solutions étatistes. D’ailleurs, le peuple suisse les refuse clairement, comme l’a montré son non clair à la caisse unique. Une telle stimulation entre partenaires doit déboucher sur un service et des prestations de qualité à tous les niveaux. Ce n’est pas rien, à l’heure où nombre de spécialistes évoquent des pénuries et voient le spectre du rationnement. Certes, un article constitutionnel n’est pas là pour régler tout en détail. Il peut néanmoins donner une direction et une philosophie aux actions qui doivent animer notre système de santé. Le texte qui nous est proposé répond à cette définition. Disons donc oui à ce projet le 1er juin prochain.

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Pierre-Marcel Revaz Vice-président de santésuisse

Le nouvel article constitutionnel pose les jalons d’un système de santé finançable et de qualité

Oui à une plus grande liberté de choix et à une meilleure qualité dans l’assurance-maladie

Poser enfin des jalons : l’article constitutionnel nous offre cette grande chance.

Le nouvel article constitutionnel sur l’assurance-maladie vise à promouvoir la qualité, l’économicité et la responsabilité individuelle grâce au renforcement de la concurrence. Mais à l’inverse de l’initiative retirée par l’UDC, il n’entend pas réduire les prestations, ni régler la question de la liberté de contracter.

L’an passé, le peuple a rejeté une fois de plus un projet qui aurait abouti à une étatisation de l’assurance-maladie. Il a par ailleurs exprimé ses doutes dans plusieurs sondages à l’égard d’une densité réglementaire croissante. Le peuple s’est prononcé en faveur d’un renforcement de la responsabilité individuelle et du libre choix des assurés, mais sans remise en cause du cadre social de l’assurance-maladie. Le nouvel article constitutionnel tient compte des souhaits de la population et met l’accent précisément sur ces éléments.

Garantie des acquis sociaux

Ce nouvel article doit permettre d’ancrer à l’échelon constitutionnel un certain nombre d’acquis qui n’étaient jusqu’alors inscrits que dans la loi : l’efficacité, l’adéquation et l’économicité, conditions préalables au financement des prestations, ainsi que le libre choix de l’hôpital, du médecin et de l’assurance-maladie. Le système de financement éprouvé, qui conjugue des éléments relevant de la responsabilité individuelle (primes par tête et participation aux coûts) et des éléments de compensation sociale (réduction des primes et

Les trois principaux avantages du nouvel article

• Le nouvel article pose les jalons d’une qualité et d’une économicité accrues. Ces objectifs sont atteints grâce à un renforcement de la concurrence et non par une intervention plus importante de l’Etat. • Le nouvel article encourage la responsabilité individuelle en tant que complément indispensable à la solidarité. • Le nouvel article garantit aux assurés le libre choix des fournisseurs de prestations, des assureurs- maladie et des thérapies.

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contributions publiques) doit, lui aussi, être inscrit dans la Constitution. L’article stipule par ailleurs que l’assurancemaladie ne se limite pas aux prestations en cas de maladie, mais peut aussi prévoir des prestations en cas de besoin en soins réguliers. C’est cette formulation, qui définit en fait l’élargissement actuel des prestations, que les opposants au nouvel article constitutionnel pointent du doigt en prétextant qu’il ouvre la voie à une réduction des prestations. Cette affirmation est toutefois dénuée de tout fondement (veuillez vous reporter aux pages 8 – 9 pour de plus amples informations).

Le nouvel article constitutionnel

Des jalons pour l’avenir

Art. 117a Assurance-maladie

En plus de la garantie des acquis actuels, l’article constitutionnel pose aussi les jalons de l’évolution future du système de santé. Il vise un système de santé et d’assurance-maladie libéral reposant sur la qualité, la transparence et l’économicité, soumis à une concurrence régulée et accessible à l’ensemble de la population grâce à l’obligation d’assurance et au financement social. Les fournisseurs de prestations doivent s’ouvrir de plus en plus à la concurrence, mais la question de la liberté de contracter reste ouverte. Il appartient au législateur de trouver des solutions pour un assouplissement ou une levée de l’obligation de contracter dans le cadre de la révision de la LAMal. La disposition qui prévoit le financement futur de l’ensemble des prestations par un seul agent payeur (financement moniste) est un pas important vers une plus grande transparence. Elle permet aussi de faire en sorte que les prestations ambulatoires et stationnaires bénéficient à l’avenir d’un financement identique, mettant ainsi fin aux incitations dommageables du subventionnement unilatéral des hôpitaux. Une autre disposition importante – surtout pour les assurés – est la promotion de la responsabilité individuelle. Leurs efforts et leur prise de conscience des coûts doivent être récompensés. santésuisse salue le nouvel article constitutionnel car il donne des impulsions pour des réformes du système de santé et d’assurance-maladie qui vont dans le sens d’une concurrence et d’une responsabilité individuelle plus étendues. Il favorise une plus grande prise de conscience des coûts et une meilleure qualité. Ces conditions sont essentielles pour que les contributions des assurés et les ressources publiques soient employées avec un maximum d’efficacité.

Walter Frei

« Qualité et efficacité économique dans l’assurance-maladie » Art. 117 Assurance-accidents

La Confédération légifère sur l’assurance-maladie. Elle peut déclarer l’assurance-accidents obligatoire, de manière générale ou pour certaines catégories de personnes.

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La Confédération légifère sur l’assurance-maladie. L’assurance-maladie propose une assurance des soins ; elle peut aussi proposer une assurance d’indemnités journalières. L’assurance des soins prévoit des prestations en cas de maladie et de maternité et peut prévoir des prestations en cas d’accident et de besoin en soins réguliers.

Lorsqu’elle légifère, la Confédération respecte les principes suivants : a. les prestations relevant de l’assurance des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques ; b. l’assurance-maladie est mise en œuvre conformément aux principes de la concurrence et de la transparence ; la responsabilité individuelle des assurés est encouragée ; c. les assureurs désirant exercer une activité dans le domaine de l’assurance-maladie sont soumis à une autorisation ; d. les conditions posées à l’activité des fournisseurs de prestations à la charge de l’assurance-maladie sont fixées de manière à garantir la qualité et la concurrence. 3

La Confédération peut déclarer l’assurance-maladie obligatoire, de manière générale ou pour certaines catégories de personnes. Les personnes assujetties à l’assurance obligatoire des soins peuvent choisir librement un des assureurs-maladie reconnus ainsi que les fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie. La Confédération et les cantons veillent, dans le cadre de leurs compétences, à garantir un système de santé publique rationnel et de qualité ; ils coordonnent leur action.

L’assurance des soins est financée par les primes et les participations aux coûts à la charge des assurés ainsi que par des contributions publiques versées à l’organisme qui finance les prestations. La Confédération et les cantons prévoient des réductions de primes en fonction de la situation financière des assurés.

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Le nouvel article constitutionnel garantit un système de santé plus performant et plus sûr

Plus de qualité pour nos primes Le nouvel article constitutionnel élève la qualité au rang de principe premier de notre système de santé. Il est ainsi enfin reconnu, au niveau le plus haut, que l’objectif du système de santé est la prise en charge optimale de nos patientes et de nos patients. L’article constitutionnel dynamise les projets-qualité tant des fournisseurs de prestations que des assureurs et des pouvoirs publics. Il prescrit en outre un bon usage de nos primes en vue d’une qualité maximale en évitant tout gaspillage d’argent.

Selon le nouvel article constitutionnel, les fournisseurs de prestations ne peuvent exercer à la charge de l’assurancemaladie obligatoire que s’ils garantissent des prestations de grande qualité. Il engage également expressément la Confédération et les cantons à imposer un approvisionnement sanitaire rentable et de haute qualité. Certes, la loi sur l’assurance-maladie pose aussi ses exigences, mais si les dispositions existent depuis 1996, elles ne sont nullement mises en application. C’est pourquoi il est nécessaire de hisser la qualité au niveau juridique le plus élevé. L’article constitutionnel donnera enfin une nouvelle impulsion aux projetsqualité des fournisseurs de prestations, des assureurs et des pouvoirs publics. Quelle est la situation actuelle en Suisse ?

Photo : Prisma/santésuisse

Le rapport de l’OCDE sur le système de santé suisse est limpide : « Le système de santé suisse est le plus cher au monde derrière celui des Etats-Unis. Certes, la qualité des presta-

tions est bonne, mais elle n’est pas supérieure à celle des pays comparables. (…) Il n’existe pas, au plan national, de principes définissant les standards en matière de qualité, ni de contrôle systématique des résultats voire de programmes nationaux pour garantir des améliorations dans ce domaine. » Les programmes de qualité sont nombreux et les différents acteurs multiplient leurs efforts sur ce plan, mais il n’existe pas de concepts obligatoires de grande envergure. La pression politique s’intensifie toutefois, le Parlement ayant, par une motion, chargé le Conseil fédéral de prendre enfin en main l’assurance-qualité. A l’automne 2007, la commission de gestion du Conseil des Etats avait néanmoins déjà constaté l’insuffisance des efforts du Conseil fédéral jusque-là. La pression politique croissante jouant, les actions prolifèrent : les hôpitaux (H+ Qualité), les cantons et les assureurs (Association IVQ) et l’OFSP (inventaire des indicateurs de qualité) ont lancé d’importants projets. Le nouvel article constitutionnel soutiendrait ces efforts au plus haut niveau et leur donnerait certainement un nouveau souffle. Des déclarations non suivies d’effets

L’article constitutionnel pourrait donner un élan supplémentaire à l’assurance-qualité. En raison de différences culturelles et d’un fédéralisme marqué, les mesures portant sur la qualité du système de santé sont moins facilement acceptées qu’à l’étranger, selon le Dr Stefan Teske, chargé de la qualité à santésuisse. A cela s’ajoute le manque de volonté politique. Ancrer la qualité dans la Constitution est donc une très bonne chose. Stefan Teske, responsable du ressort Qualité chez santésuisse, réfute l’argument selon lequel le système de santé suisse est déjà bien assez performant. Selon lui, nous ne disposons pas, en effet, des informations permettant une telle affirmation. Il constate que les déclarations concernant la qualité sont rarement suivies d’effets et ce, quels que soient les acteurs concernés. Reste la question de la publication ou non des résultats des évaluations de qualité. Stefan Teske estime à cet égard que « la transparence est une bonne chose. Mais ces données ne doivent pas être communiquées à la population sans lui donner au moins les clés lui permettant de les interpréter. » Sans explication il est en effet difficile pour des patients de comprendre les mesures complexes et les nombreux indicateurs. Un cadre protégé doit être mis en place pour certains domaines de l’assurance-qualité. Le signalement volontaire d’erreurs et de points faibles par le personnel médical ne fonctionne que si l’anonymat est garanti. C’est pourquoi, les résultats de tels « Critical Incidence Reportings » dans les hôpitaux et les cabinets médicaux ne doivent pas être divulgués. Il reste beaucoup à faire

Plus de qualité grâce au nouvel article constitutionnel.

Les choses bougent dans le domaine de la promotion de la qualité. Des fournisseurs de prestations, des cantons et des assureurs se sont, par exemple, regroupés au sein de l’association IVQ pour effectuer des mesures et des comparatifs de qualité dans les hôpitaux de toute la Suisse. Mais

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Point de mire

le chemin est encore long avant que les patients puissent choisir leurs médecins et leurs hôpitaux sur la base de critères de qualité. Le nouvel article constitutionnel entraverait considérablement un changement de cap en la matière et serait presque le garant de l’assurance-qualité et de leur transparence. L’article constitutionnel protège la transparence

L’article constitutionnel réclame aussi de la transparence : « L’assurance-maladie est mise en œuvre conformément aux principes de la concurrence et de la transparence. » Les assureurs-maladie travaillent déjà pour garantir la transparence dans leur domaine d’activité. Le contrôle des résultats d’exploitation par l’OFSP, une comptabilité minutieuse, la remise de données à l’OFSP et à l’Obsan pour les statistiques officielles, la vérification des primes par la Confédération et les visites de contrôle à l’improviste de l’OFSP chez les assureurs-maladie sont les mesures actuellement entreprises. santésuisse exploite sur une base volontaire le pool de données et le pool tarifaire fournissant des informations détaillées sur les factures payées, le type de prestations fournies et l’application des tarifs. Par ailleurs, les assureurs-maladie travaillent plus intensément que ne l’exige la loi avec l’OFSP et l’Obsan. Par l’intermédiaire de l’institution commune LAMal, qui met entre autres en œuvre la compensation des risques, les assureurs-maladie livrent d’autres informations précieuses comme par exemple la répartition des frais de traitement selon les tranches d’âge. L’article constitutionnel encourage les efforts des assureursmaladie et veille aussi à ce que cette transparence soit à l’avenir maintenue, au minimum au niveau actuel. Cependant l’article constitutionnel exige de la transparence non seulement de la part des assureurs-maladie, mais aussi des fournisseurs de prestations. Dorénavant, ceux-ci devront impérativement prouver l’économicité et la qualité des prestations fournies. Pour finir, l’article constitutionnel prescrit le financement moniste de l’ensemble des prestations, mettant ainsi fin aux flux financiers incompréhensibles dans le secteur hospitalier. On saura enfin quelle somme d’argent est affectée à quel domaine. Les prestations ambulatoires et stationnaires seront financées de la même manière. Ainsi les assureurs-maladie et les cantons n’auront plus d’intérêt à faire hospitaliser des patients pour des raisons financières. Qualité + transparence = sécurité

Les patients sont les grands bénéficiaires du nouvel article constitutionnel. Si la qualité est évaluée et que les résultats sont publiés, les patients peuvent choisir les médecins ou les hôpitaux qui sont à même de les soigner le plus efficacement et le plus sûrement. Si les flux financiers sont transparents, les patients sont soignés là où cela s’avère le plus utile pour leur santé et non plus en fonction d’intérêts particuliers. Qualité + transparence = sécurité – une équation simple. Le nouvel article constitutionnel s’en porte garant.

Dominique Baettig Conseiller national JU

Tout le monde est responsable Malgré la tendance à la marchandisation des soins (assimilables à des produits consommés passivement), les dérives assécurologiques qui jouent sur les peurs et risques, renforcés en cela par les interventions procédurières des avocats («tout m’est dû, autrement je suis discriminé»), il y a encore beaucoup de médecins pour croire qu’ils ne soignent que des malades reconnaissants, dans une relation désintéressée de pure aide. Cette réalité ne correspond plus qu’à une partie des cas. Le médecin est devenu un distributeur de biens de consommation coûteux, dont l’envie est stimulée par l’émotionnel et l’irrationnel, sans efficacité proportionnée qui permet l’accès à des prestations de protection. Poser la question de l’efficacité, de la qualité et son ancrage dans la Constitution est donc loin d’être absurde. Les coûts de la santé augmentent et ne sauraient être exclusivement attribués au vieillissement de la population. Il n’est pas juste que ceux qui adoptent des comportements de santé adéquats, se prennent en charge, usent avec discernement et retenue des prestations proposées soient pénalisés par d’autres qui ignorent leur état de santé ou qui, par peur névrotique, surconsomment des actes ou des soins de réassurance. La responsabilité individuelle, la possibilité de choisir les soins en fonction du rapport coût/efficacité devraient être garanties. Les hôpitaux, avec le système actuel, ne sont guère incités à coordonner ou à financer des processus de traitements globaux et à faire baisser les primes. Les assurances sont plus sensibles à l’économicité et à une gestion équitable et durable qui évitera le rationnement par gaspillage. L’initiative qualité et efficacité apparaît comme un signal fort de responsabilisation de tous les acteurs, marquant les limites de l’ère de la consommation de masse des soins, au même titre que l’énergie…

PETER KRAFT

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Entretien avec le professeur Felix Gutzwiller, spécialiste en médecine préventive et conseiller aux Etats zurichois (PRD)

« L’article constitutionnel ne réduira pas les prestations, mais les améliorera » Le spécialiste en médecine préventive et conseiller aux Etats Felix Gutzwiller est convaincu que le nouvel article constitutionnel garantit un futur système de santé d’excellente qualité à des prix supportables. Un rejet équivaudrait à manquer une belle opportunité d’atteindre cet objectif.

Le terme « ancrer » ne me convient pas. L’article se propose d’inscrire dans la Constitution ce sur quoi nous travaillons actuellement sur le plan législatif. Il deviendrait dès lors plus ardu d’annuler des réformes arrachées de haute lutte. Il ne faut pas oublier que quelques initiatives, dont le but était d’étatiser le système de santé, ont été lancées ces dernières années. Si les piliers de la concurrence régulée sont inscrits dans la Constitution, il sera plus difficile de soumettre ce genre d’initiatives à l’avenir. Par ailleurs, l’article constitutionnel propose aussi des innovations. Il maintient les principes de base que sont la qualité et la transparence. Il garantit de nouvelles possibilités de choix aux assurés comme le libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse. Il présente également le financement de l’assurance-maladie par un agent payeur unique, mettant ainsi fin aux incitations dommageables qui entravent actuellement l’efficacité de notre système de santé. Les opposants à l’article constitutionnel craignent une réduction des prestations de l’assurance-maladie obligatoire. Pouvez-vous les rassurer avec des arguments convaincants ?

Rien, ni dans le texte de l’article ni dans les travaux préparatoires, ne permet d’affirmer qu’une réduction des prestations est envisagée. Bien au contraire, les nouvelles dispositions concernant le libre choix, la qualité et la transparence amélioreront les prestations. Je suis d’ailleurs personnellement convaincu que l’avenir de notre système de santé réside dans une bonne gestion de la qualité et dans un rapport coûts/utilité équilibré, et non dans une réduction des prestations. Une autre crainte fait dire aux opposants qu’un excès de concurrence conduit au rationnement et à une médecine « à l’américaine ». Les partisans de l’article constitutionnel souhaitent-ils une telle concurrence ?

Personne dans ce pays ne souhaite un système de santé à l’américaine, c’est-à-dire sans obligation d’assurance et avec un accès aux soins limité à 20 % de la population. La comparaison avec les Etats-Unis relève de la pure polémique et les opposants le savent très bien. Notre système de santé est ouvert à tous et cela ne changera pas. L’article constitutionnel va justement à l’encontre de cette américanisation

Photo : Keystone

Au premier abord, le nouvel article constitutionnel se contente d’ancrer la législation actuelle au niveau constitutionnel. Apporte-t-il aussi des innovations ?

redoutée, puisqu’il stipule que chaque citoyen a droit à un approvisionnement sanitaire de haute qualité. Il est donc diamétralement à l’opposé de cette médecine à deux vitesses que les opposants appréhendent tant. Il ne s’agit donc pas d’une concurrence sauvage, mais d’une concurrence régulée ?

Exactement. Je veux un système de santé moderne qui accorde autant d’importance aux coûts qu’à la qualité. Les acteurs doivent disposer de suffisamment de liberté et de possibilités d’aménagement. Mais l’Etat doit aussi jouer son rôle de régulateur puissant. Avec plus de concurrence, les cantons craignent pour leur rôle dans le système de santé, ce qui risque d’inciter de nombreuses personnes dans les régions périphériques à dire « non » à l’article constitutionnel. Comment comptez-vous convaincre les électeurs des régions rurales ?

Nous rencontrons déjà des problèmes dans certaines régions périphériques et notre système rigide y contribue. Il n’est en effet pas possible actuellement d’encourager des médecins à s’installer à la campagne en leur proposant des tarifs plus élevés. Or, l’article constitutionnel permettra aux cantons d’introduire ce type d’incitations. Cette solution doit sans nul doute être privilégiée par rapport à des méthodes de planification comme le gel des médecins.

« La comparaison avec les Etats-Unis relève de la pure polémique et les opposants le savent très bien. » L’article constitutionnel promet plus de libre choix, mais certains craignent que son adoption n’entraîne la liberté de contracter. Comment expliquez-vous ce paradoxe ?

L’article constitutionnel n’évoque même pas la liberté de contracter. Personnellement, je suis d’avis que nous devrions aller dans ce sens. Mais cette question relève de la compé-

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« L’article constitutionnel empêche une médecine à deux vitesses. »

tence du Parlement. Nous avons sciemment renoncé à l’intégration de la liberté de contracter dans l’article constitutionnel. Nous pensons qu’un débat plus large, à l’échelon législatif, est indispensable pour franchir un tel pas. L’inverse est d’ailleurs tout aussi faux : le rejet de l’article constitutionnel ne signifie pas la mort de la liberté de contracter. Le débat politique se poursuivra d’une manière ou d’une autre. Le nouvel article constitutionnel donne-t-il plus de pouvoir aux assureurs-maladie ?

Non, je n’approuverais jamais un projet qui accorderait aux assureurs-maladie le pouvoir de disposer de milliards de francs de recettes fiscales sans aucun contrôle démocratique. L’article constitutionnel dit simplement que l’assurancemaladie sera financée par un agent payeur unique afin de mettre fin aux incitations dommageables actuelles. Il ne précise pas comment le Parlement organisera le système moniste. Mais les prescriptions et les contrôles seront sévères quel que soit le financeur unique. Le Parlement exigera une transparence totale en accord avec le sens et l’esprit de l’article constitutionnel. Le financement moniste n’évoque rien pour de nombreux électeurs. Quels sont les avantages de ce système ?

Actuellement, les cantons et les assureurs-maladie financent les prestations hospitalières conjointement, ce qui génère de graves conflits d’intérêts des deux côtés. L’Etat est à la fois exploitant, financeur, planificateur et arbitre dans les négociations tarifaires, un mélange de rôles très différents. Les assureurs, quant à eux, privilégient parfois des traitements stationnaires coûteux pour éviter de devoir assumer la totalité des coûts. Si les factures des hôpitaux ne sont plus gérées que par un seul acteur, ces incitations dommageables disparaîtront. Autre exemple : les modèles HMO font des économies lorsqu’ils écourtent certains séjours hospitaliers. Or, dans le financement mixte actuel, ces économies ne leur profitent qu’à moitié.

L’Union syndicale suisse, entre autres, redoute que l’article constitutionnel ne menace la prise en charge par les assureurs-maladie des prestations de soins. Qu’avezvous à répondre ?

Le statu quo est maintenu. L’article constitutionnel ne change rien au niveau des prestations de soins. Conformément à la législation actuelle, ces prestations sont financées par plusieurs agents payeurs.

« L’article constitutionnel n’évoque même pas la liberté de contracter. » Que craignez-vous si l’article constitutionnel est rejeté ?

L’article constitutionnel est une grande chance selon moi d’ancrer la concurrence régulée dans le système de santé. Je suis convaincu que cette solution est la meilleure pour les sociétés développées. Nous avons la possibilité d’assurer la pérennité d’un système de santé abordable et d’excellente qualité. Les adversaires du projet interpréteraient un refus comme une opposition de la population à des éléments de concurrence. Nous aurions alors manqué une opportunité, et la controverse sur la voie à suivre serait également relancée. La révision de la LAMal risque-t-elle d’être ralentie en cas de rejet ?

Les choses se sont déroulées de manière si chaotique et laborieuse ces dernières années qu’il est difficile d’imaginer un rythme encore plus lent. Je ne pense pas que la votation aura un impact concret sur la poursuite de la révision de la LAMal. Alors à quoi bon tout cela, me direz-vous ? Je pense qu’après dix ans de mise en œuvre de la LAMal, une clarification de la marche à suivre – que le peuple pourra légitimer par son vote – s’impose. Nous devons aussi songer à l’avenir de notre système de santé sur le long terme. INTERVIEW : PETER KRAFT

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Contrevérités et fausses informations pour déstabiliser le peuple

Article constitutionnel : les opposants peignent le diable sur la muraille L’article constitutionnel « Qualité et efficacité économique dans l’assurance-maladie » vise ni plus ni moins que ce qu’indique son intitulé. Les opposants à l’article constitutionnel élaborent néanmoins des scénarii catastrophes pour effrayer les électrices et les électeurs. Voici les principales contrevérités et fausses informations qui circulent pour duper les habitants de ce pays.

L’article constitutionnel ouvre la voie à la liberté de contracter. Il est incompréhensible que les opposants à l’article constitutionnel affirment une telle chose. En réalité, l’article constitutionnel exige la concurrence des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie. Il appartient toutefois au Parlement de déterminer comment cet objectif doit être atteint. L’article constitutionnel ne contient aucune allusion à la liberté de contracter. Le débat sur la liberté de contracter se poursuivra indépendamment de l’issue du scrutin, ce qui, concrètement, signifie que même si l’article constitutionnel est rejeté, la liberté de contracter restera à l’ordre du jour. Il n’existe absolument aucun rapport entre l’article

constitutionnel et la liberté de contracter.

L’article constitutionnel menace la couverture des prestations de soins.

Les opposants déduisent cette allégation de la formulation suivante : « L’assurance des soins (…) peut prévoir des prestations en cas d’accident et de besoin en soins réguliers. » Autrement dit, la Constitution ne garantit pas la prise en charge des coûts des soins par l’assurance-maladie. Or, elle ne le fait pas davantage aujourd’hui. La prise en charge des prestations de soins par l’assurance-maladie est et reste définie dans la loi. L’article constitutionnel introduit néanmoins à l’échelon juridique le plus élevé la possibilité de faire financer les coûts des soins par l’assurance-maladie. C’est bien plus que ce qui existe à ce jour. La Constitution fédérale actuelle stipule qu’« elle peut déclarer l’assurance-maladie et l’assurance- accidents obligatoires, de manière générale ou pour certaines catégories de personnes. » Pourtant, il ne viendrait à l’idée de personne de considérer la Constitution fédérale comme étant un danger pour l’assurance obligatoire. Le reproche selon lequel l’article constitutionnel menacerait la couverture des prestations de soins relève donc de la pure malveillance. L’article constitutionnel améliore même le cadre juridique des soins.

constitutionnel réduit le catalogue des L’article prestations.

Cette crainte est injustifiée. Au contraire, l’article ancre expressément dans la Constitution non seulement les prestations de maladie, mais aussi les prestations de maternité. L’article constitutionnel est un contre-projet à une initiative qui réclamait une réduction du catalogue des prestations. Son but est donc justement d’empêcher une diminution de ce dernier. Par ailleurs, l’article exige que les prestations à la charge de l’assurance-maladie soient de première qualité, ce qui constitue une amélioration notable pour les patients. constitutionnel ne supprime aucune L’article prestation. Il met l’accent sur la qualité. de concurrence mène au rationnement – ceux L’excès qui reviennent trop cher ne sont plus soignés.

Une telle situation est inimaginable en Suisse. Les choix politiques de notre pays et la loi sur l’assurance-maladie y veillent conjointement. L’accès massif et rapide aux prestations de santé est inscrit dans plusieurs articles. L’article constitutionnel ne change rien à cet état de fait. Au contraire, l’efficacité de l’approvisionnement sanitaire devient un objectif de la Constitution fédérale. Si les ressources financières du système de santé sont utilisées pour des traitements efficaces et adéquats, il existe moins de risques qu’ils soient un jour si limités qu’il faille refuser des traitements nécessaires. rationalisation empêche le rationnement – Lale nouvel article constitutionnel est le meilleur moyen d’y parvenir. sanitaire dans les régions L’approvisionnement reculées étant économiquement moins rentable, un système de santé axé sur la concurrence conduit à un sous-approvisionnement en milieu rural.

Les premières tendances d’un « exode rural » des fournisseurs de prestations apparaissent d’ores et déjà dans le système de santé suisse. Dans le reste de l’Europe, elles sont cependant parfois bien plus prononcées. Ceux qui ont déjà été amenés à chercher un médecin ou un pharmacien dans le nord de la Scandinavie ou dans l’Italie rurale (avec leurs systèmes de santé étatiques) sont bien placés pour le savoir. Un système caractérisé par une concurrence régulée peut prévoir des incitations propres à rendre les régions périphériques plus attractives aux yeux des fournisseurs de prestations. C’est précisément ce que fait le nouvel article constitutionnel : « Les conditions posées à l’activité des fournis-

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constitutionnel oblige la Confédération L’article et les cantons à garantir un approvisionnement sanitaire de qualité également dans les régions périphériques. constitutionnel donne toute puissance L’article aux caisses-maladie.

Ce n’est nullement l’intention de l’article constitutionnel. Les défenseurs acharnés de l’article constitutionnel, comme le médecin spécialiste en médecine préventive et conseiller aux Etats zurichois Felix Gutzwiller affirment clairement qu’ils ne soutiendraient pas le projet s’il donnait effectivement plus de pouvoir aux caisses-maladie. L’article constitutionnel souligne le rôle de l’Etat en tant que puissant régulateur. Même avec le nouvel article constitutionnel, les directives pour l’approvisionnement sanitaire, la qualité et l’économicité émanent de la Confédération et des cantons.

L’Etat fixe les conditions cadres même avec le nouvel article constitutionnel.

financement moniste équivaut à un transfert de Lemilliards de francs de recettes fiscales vers les caissesmaladie.

Jusqu’à présent, les caisses-maladie et les cantons se partageaient les factures des hôpitaux. L’article constitutionnel prévoit désormais qu’un agent payeur unique, un « moniste », règle les factures de ces derniers. Les autres parties concernées ne paient plus leur part à l’hôpital, mais à l’agent payeur unique. Ainsi, les flux financiers deviennent beaucoup plus transparents. L’article constitutionnel prescrit uniquement l’existence d’un agent payeur unique. Il ne spécifie toutefois pas que ce rôle doit être tenu par les assureurs-maladie. Il appartiendra au Parlement de l’indiquer. Et si son choix se portait sur les assureurs-maladie, peut-on sérieusement craindre que le Parlement renonce à de stricts mécanismes de contrôle ? Chaque franc que les assureurs-maladie recevraient de l’Etat serait surveillé de près. Les recettes provenant des impôts ne seraient certainement pas moins contrôlées qu’elles ne le sont actuellement. Une petite précision à ce propos : les assureurs-maladie ont toujours été « monistes » dans le domaine ambulatoire, et aucune concentration de pouvoir ne s’est produite pour autant. au Parlement et à lui seul de décider Ilquiappartient sera l’agent payeur unique (moniste). Et si les caisses-maladie recevaient de l’argent des cantons, les contrôles seraient sévères et systématiques. PETER KRAFT

Photo : Prisma

seurs de prestations à la charge de l’assurance-maladie sont fixées de manière à garantir la qualité et la concurrence. » En d’autres termes, les autorités doivent, dans le cas où la menace d’un sous-approvisionnement se dessinerait dans les régions périphériques, formuler des conditions d’exercice plus avantageuses pour les fournisseurs de prestations de ces zones. La Confédération et les cantons sont tenus de collaborer dans ce domaine.

Les arguments contre l’article constitutionnel ne résistent pas à un examen sérieux.

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Entretien avec Walter Grete, médecin et ancien président de la Société zurichoise de médecine

« L’opposition des médecins est irrationnelle » Walter Grete, ancien président de la Société zurichoise de médecine, plaide en faveur d’un système de santé libéral – et donc en faveur de l’article constitutionnel soumis à votation le 1er juin. Il souhaite que le corps médical perçoive les changements comme une chance et non comme une menace.

Vous êtes l’ancien président de la Société zurichoise de médecine et membre du Forum Santé Suisse – deux organisations qui n’ont pas toujours les mêmes priorités en matière de politique de santé. Quelle est votre position vis-à-vis de l’article constitutionnel « Qualité et efficacité économique dans l’assurance-maladie » ?

Sur le principe, je suis favorable à un système de santé libéral. Quiconque défend les principes de concurrence et de qualité ne peut que soutenir cet article constitutionnel. Posez la question aux médecins zurichois : êtes-vous pour la concurrence, l’efficacité et la qualité dans le système de santé ? Tous vous répondront : oui, bien entendu ! Mon conflit de conscience n’est donc pas si absurde. Les médecins zurichois sont-ils si différents des médecins du reste de la Suisse ?

Je ne le crois pas. Les antécédents et l’insatisfaction générale d’une grande partie des médecins pèsent sur cet article constitutionnel. On est donc contre tout, sans se livrer à une analyse précise et objective des problèmes. Beaucoup de médecins combattent cet article par peur d’un quelconque diktat, sans réfléchir de façon rationnelle. C’est regrettable quand une réaction épidermique déclenche de tels réflexes de défense. Comment pourraiton en atténuer l’ampleur au sein du corps médical ?

Nous avons besoin de décisions politiques qui résolvent les problèmes et qui ne les laissent pas toujours en suspens. Depuis maintenant huit ans, nous remettons à plus tard la décision portant sur la liberté de contracter. La mesure provisoire d’urgence du gel de l’ouverture des cabinets médicaux perdure toujours. L’étudiant en médecine s’est vu signifier en 2000 : nous avons trop de médecins. Faute de pouvoir travailler dans un cabinet médical, ces personnes se sont installées dans les hôpitaux où les emplois sont suffisamment nombreux, privilégiant ainsi la sécurité et un bon salaire. L’esprit syndicaliste s’est renforcé. Cette évolution n’a pas non plus rassuré les médecins libéraux qui sont tombés dans le travers d’une lutte pure et dure pour la sauvegarde des droits acquis.

Le gel de l’ouverture des cabinets est donc un exemple d’intervention contre-productive de l’Etat.

A mon avis, c’est une atteinte à la liberté professionnelle. Les Chambres fédérales n’auraient jamais dû prendre une telle mesure. Si l’offre médicale est à ce point pléthorique que les cabinets médicaux deviennent non rentables et que la qualité en pâtit, l’Etat doit assumer sa fonction de police sanitaire et dire : l’efficacité et la qualité doivent être garanties. Vous devez traiter tant de cas sinon l’autorisation de pratiquer vous est retirée. Voilà la tâche de l’Etat – et rien de plus. C’est exactement le sens de l’article constitutionnel : l’Etat est le régulateur mais les prestations doivent être fournies dans un cadre concurrentiel.

L’Etat ne doit pas se muer en fournisseur de prestations, ce n’est pas son rôle. La situation était certainement différente il y a cent ans, lorsque de gros investissements s’imposaient. Aujourd’hui, l’Etat doit exercer ses fonctions en jouant un rôle de péréquation sociale, de protection des patients et de police sanitaire. De manière plus concrète, que peut-on attendre de l’article constitutionnel ? Donne-t-il l’impulsion nécessaire pour procéder à des réformes ?

C’est un pas dans la bonne direction. Il définit le sens de la marche du système de santé futur. En cas d’acceptation de l’article constitutionnel, la situation sera claire et mettra fin aux luttes politiques sur l’orientation du système de santé. Sur le contenu, l’article constitutionnel ne va cependant pas très loin. Il aurait peut-être été préférable de présenter courageusement des réformes concrètes au peuple.

« Un hôpital ne doit pas faire de déficit ; s’il en fait, il doit modifier sa gestion. » L’article constitutionnel aurait donc pu être plus percutant ?

Oui. Mais au moins cet article ancre le système moniste – un régime absolument raisonnable. A mon avis, le financement hospitalier n’est pas une tâche de l’Etat. Pourquoi l’Etat doit-il donner une garantie de déficit aux hôpitaux ? Un hôpital ne doit pas faire de déficit ; s’il en fait, il doit modifier sa gestion. Que se passera-t-il si le peuple rejette l’article constitutionnel ?

Les luttes se poursuivront, tous contre tous. Nous conserverons l’esprit de clocher des cantons, la préservation locale des structures existantes, le mélange confus des chiffres et l’inefficience. Surtout, les primes continueront d’augmenter et elles alourdiront de manière croissante le budget d’un nombre toujours plus grand de personnes normalement salariées. Les primes des caisses-maladie seront un thème politique encore plus fort – comparable à celui des loyers. Pour les médecins aussi, ce serait la variante la moins bonne.

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Photo : màd.

« L’Etat ne doit pas être un fournisseur de prestations. »

Vous dites que les luttes continueraient. Si l’on regarde les pays voisins, ils ont tous une médecine étatique avec des coûts de santé plus bas. Qu’y a-t-il de si grave à cela ?

Notre système de santé est l’expression d’un pays très riche et il a atteint un niveau très élevé qu’aucun pays voisin ne parvient à approcher. Et cela doit rester ainsi. Les dépenses de santé sont la plupart du temps des investissements intelligents. Les équipements des hôpitaux sont à la pointe des dernières nouveautés, la densité des appareils disponibles est plus que satisfaisante. La question de savoir si ces équipements techniques génèrent une augmentation de la qualité médicale est un autre problème. Il s’agit souvent de confort – et ce, même dans les hospitalisations de longues durées. Après un accouchement difficile, il n’est médicalement pas nécessaire qu’une femme séjourne quelques jours de plus à l’hôpital. Mais elle peut ainsi mieux récupérer et se remettre sur pied. Je ne trouve pas que ce soit faux de fixer de telles priorités. Au contraire, ce serait mauvais signe si le pays le plus riche du monde refusait de financer de tels coûts. Il y a d’autres domaines où nous pouvons faire des économies. Quoi qu’il en soit, il nous faut plus de libertés de choix – et c’est pourquoi, cet article constitutionnel est un pas dans la bonne direction. Il amène une libéralisation sans pour autant porter atteinte aux composantes sociales du système. Dans le bulletin des médecins, vous avez plaidé en faveur « d’une liberté de contracter et de conditions cadres claires ». Pouvez-vous nous décrire brièvement ce modèle ?

Le plus important est de donner une chance aux jeunes médecins. Il s’agit aussi de garantir à chaque assuré en Suisse un nombre suffisant de médecins. Dans mon modèle, la préférence serait donnée à des contrats conclus avec des médecins établis dans des régions où la densité médicale est infé-

rieure à la moyenne suisse. Les jeunes médecins ne seraient donc pas exclus du marché et on remédierait ainsi à la desserte médicale régionale insuffisante. Il serait même possible d’appliquer aux jeunes médecins un traitement préférentiel durant les trois premières années d’activité dans leur cabinet médical. De surcroît, il doit être possible aux médecins de traiter des patients aussi en dehors du domaine de l’assurance-sociale. Cette licence ouvrirait aux médecins des débouchés très lucratifs qui, jusqu’à maintenant, leur étaient inaccessibles, en raison justement de l’obligation de contracter. On ne bénéficierait plus dans tous les cas d’un tarif garanti mais ce tarif ne serait pas non plus contraignant dans tous les cas. Les médecins des régions périphériques ou les médecins très appréciés jouiraient d’un certain pouvoir de négociation face aux assureurs et pourraient obtenir des tarifs plus avantageux qu’aujourd’hui dans le cadre de Tarmed.

« En cas de rejet de l’article, les luttes se poursuivront – tous contre tous. » En un sens, les assurances n’auraient pas forcément plus de pouvoir et, dans certaines conditions, les médecins auraient davantage de pouvoir ?

Oui, bien sûr ! Je suis persuadé que les assureurs s’arracheraient les médecins qui ont fait leurs preuves. Par contre, en nous opposant à la liberté de contracter, nous couvrons aujourd’hui aussi les canards boiteux. Et la première conséquence du libre choix du médecin serait la création d’une assurance complémentaire « tous les médecins ». Elle ne coûterait pas plus cher que l’actuelle assurance qui couvre, elle aussi, « tous les médecins ». Cette assurance offrirait peut-être aussi des valeurs du point tarifaire plus élevées, négociées entre médecins et caisses-maladie. Je ne sais pas pourquoi cette chance incroyable est torpillée de la sorte. Peut-être craint-on que les médecins ne se montrent pas solidaires. Mais nous y parviendrions certainement, si nous pouvions négocier avec les assureurs. INTERVIEW : PETER KRAFT

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Trois questions à Urs Brogli, chef du domaine Politique et Communication des cliniques Hirslanden

« Je ne vois pas le risque que les assureurs deviennent un cartel de pouvoir » Urs Brogli, chef du domaine Politique et Communication des cliniques Hirslanden, est un fervent partisan du nouvel article constitutionnel. Il en attend une accélération du rythme des réformes ainsi qu’une qualité et une transparence accrues pour les patientes et les patients.

Vous vous déclarez favorable à l’article constitutionnel « Pour la qualité et l’efficacité économique dans l’assurance-maladie ». Vous exprimez-vous seulement au nom des cliniques Hirslanden ou également au nom des autres hôpitaux privés ?

Photo : Peter Kraft

J’appartiens au comité de l’Association suisse des cliniques privées. L’article constitutionnel a été très bien accueilli par nos membres. Je parle donc au nom de tous les établissements privés. L’article constitutionnel va dans une direction qui permet de corriger les incitations erronées, ce qui est actuellement valable pour tous les acteurs du système de santé. Par ailleurs, il nous faut en fin de compte une prise de position claire de la population quant à l’orientation fondamentale du système de santé. Des réformes substantielles trébuchent toujours sur la question de savoir si nous voulons davantage de planification ou de marché. Un bon exemple nous est fourni avec le financement des hôpitaux qui faisait l’objet de la dernière révision de la LAMal. Les décisions prises par le Parlement en décembre sont en majorité positives et elles comportent aussi des éléments sur la concurrence. Mais l’ordonnance maintenant en consultation ne tient de nouveau pas compte de la volonté du législateur en ce sens qu’elle affaiblit la notion de concurrence et renforce les éléments relevant de l’économie planifiée. Le Conseil des Etats était sur le point d’adopter le financement moniste mais les cantons l’ont torpillé. Je ne comprends pas l’opposition des cantons à l’article constitutionnel. Le Parlement fixera à coup sûr des conditions cadres sévères au financement moniste.

C’est pourquoi je ne vois pas le risque que des millions de francs soient versés aux assureurs sans que les cantons puissent en contrôler l’utilisation. L’inégalité de traitement des hôpitaux publics et privés serait supprimée avec le système de financement moniste. Mais le monisme profite-t-il aussi aux patients et aux payeurs de prime ?

Dans le système actuel de financement, les cantons jouent plusieurs rôles à la fois. C’est la raison pour laquelle ils ne peuvent pas être objectifs. Une étude d’envergure réalisée en 2005 a constaté qu’en raison d’intérêts politiques et de conflits de rôle, les cantons établissent très arbitrairement les listes d’hôpitaux. Pour les patients, le monisme signifie davantage de liberté de choix et de transparence. De surcroît, ce système élimine les incitations qui vont dans la mauvaise direction. Le financement différent des soins hospitaliers et ambulatoires fait qu’actuellement les cantons ont intérêt à ce que les patients reçoivent des soins ambulatoires parce que, dans ce secteur, ils ne doivent rien payer. Les assureurs, quant à eux, préfèrent que les traitements soient effectués à l’hôpital, à cause des contributions cantonales. Les patients sont donc les otages d’intérêts divergents – cette situation serait beaucoup moins fréquente avec un financement moniste. L’article constitutionnel réclame un système de santé libéral, basé sur la concurrence. Comment savons-nous que cet article permet précisément d’atteindre les objectifs d’efficience et de qualité ? Une médecine étatique – sous réserve qu’elle soit bien planifiée – ne serait-elle pas également en mesure de le faire ?

Un système de santé étatique équivaut à un monopole et les monopoles ont toujours tendance à générer une certaine inertie. Que veut dire « bien planifiée » ? La planification du système de santé – liée au processus politique – est forcément laborieuse et donc par définition coûteuse. Il n’est pas possible de procéder rapidement aux adaptations nécessaires, d’où une perte d’efficacité. Cela n’a rien à voir avec un manque de compétence ou un manque de bonne volonté, c’est tout simplement inhérent au système. Les responsables changent souvent après une législature – à l’inertie s’ajoute donc encore une absence de continuité. A mon avis, les cantons ont par ailleurs un comportement très contradictoire : d’une part, ils s’engagent activement en faveur de l’introduction des DRG, d’autre part, ils persistent dans leur volonté de planifier. La seule raison que je puisse imaginer est la crainte de perdre du pouvoir et de l’influence. INTERVIEW: PETER KRAFT

« Je ne comprends pas l’opposition des cantons à l’article constitutionnel. »

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A la mémoire de Fritz Britt

Le Conseil d’administration et la direction ont le profond regret de faire part du décès de Fritz Britt, directeur de santésuisse, qui s’est éteint le 16 mars à l’âge de 49 ans des suites d’un cancer. Pendant sa courte période d’activité au sein de l’association de la branche des assureurs-maladie, santésuisse a pu s’appuyer, en la personne de Fritz Britt, sur un spécialiste chevronné du système de santé suisse. Juriste de formation et avocat au barreau de Berne, Fritz Britt avait quitté début 2007 l’entreprise pharmaceutique Novartis, où il officiait en tant que Head of Global Policy, pour reprendre le poste de directeur de santésuisse. De 1997 à 2004, il a dirigé la Division principale Assurance-maladie et accident en tant que vice- directeur à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS). De 1995 à 1997, Fritz Britt avait déjà été au service du Concordat des assureurs-maladie suisses. Le trop court laps de temps passé au sein de l’association de la branche a été marqué très tôt par sa grave maladie. Fritz Britt a néanmoins pu faire bénéficier santésuisse de ses grandes qualités et atouts. En tant qu’excellent connaisseur du système suisse de santé et de ses acteurs, il laisse un vide qu’il sera très difficile de combler. Pour des raisons de santé, Fritz Britt avait finalement dû se retirer des affaires courantes.

Fritz Britt † 17 juillet 1958 – 16 mars 2008

Enfin, nous tenons à souligner qu’avec le décès de Fritz Britt nous perdons un très bon ami et collègue dont l’optimisme communicatif et la soif d’action vont nous faire cruellement défaut. Un portrait qui lui était consacré, paru dans le « Basler Zeitung » en automne dernier alors qu’il était candidat au Conseil national, disait à juste titre de lui : « Nouvelles idées, dynamisme et joie de vivre – des qualités qui caractérisent le très enjoué Fritz Britt. » Durant son activité au sein de santésuisse, il s’est totalement mis au service des payeurs de prime. Avant son entrée en fonction, déjà, il disait à la « NZZ am Sonntag » : « En première ligne doit exister l’association des assurés et des patients. » Nous exprimons aux membres de la famille du défunt nos sincères condoléances et leur souhaitons beaucoup de courage dans cette terrible épreuve de deuil.

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Prescriptions concernant la carte d’assuré 2009 (art. 42a LAMal)

Carte d’assuré : le centre Cada en garantit l’utilité administrative La nouvelle carte d’assuré vat-elle bientôt arriver ou n’est-elle pas encore prête ? Comment estelle conçue ? Comment est-elle techniquement équipée ? Et comment est-elle censée fonctionner lorsqu’elle est munie d’informations médicales utiles en cas d’urgence ? Les questions concernant la mise en œuvre de l’article 42a LAMal sont nombreuses. Avec l’Ordonnance sur la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins (OCA) du 14.2.2007, le Conseil fédéral a fixé les prescriptions s’appliquant à l’introduction de la carte d’assuré au 1.1.2009. L’ordonnance réglant les standards techniques a ensuite été élaborée et mise en vigueur par le conseiller fédéral Couchepin en date du 1er avril 2008, avec six mois de retard.

Depuis des années, les assureurs délivrent à leurs membres des cartes clients. Les « covercard » ou « médicard » ont remplacé la feuille de pharmacie pour évoluer ensuite vers une carte client multi fonctionnelle dont le format est celui d’une carte plastique munie de bandes magnétiques. Au 1.1.2006, la carte client a reçu, au verso, les données standardisées de la carte européenne d’assurance-maladie. A cette date, 63 assureurs réunissant au total 6,5 millions de cartes LAMal et un grand nombre de cartes LCA s’étaient regroupés dans le centre de cartes d’assurés (centre Cada) de santésuisse pour réaliser, dans une première étape, la production de cartes en commun à un prix avantageux. Aujourd’hui, plus de sept millions de cartes LAMal, LCA et autres cartes spéciales du centre Cada sont en circulation. Chaque année, le centre en produit environ 700 000 nouvelles. Les prescriptions légales du 14.2.2007 nécessitent une modification des cartes existantes. Concrètement, il s’agit d’intégrer le nouveau numéro AVS et un microprocesseur permettant d’enregistrer des données médicales utiles en cas d’urgence. De plus, le fournisseur de prestation doit avoir la possibilité de vérifier la validité de la carte sur Internet grâce à « une consultation en ligne de la couverture LAMal ». Pour la facturation, le fournisseur de prestations doit à l’avenir inscrire le numéro de la carte Cada et le nouveau numéro AVS. Renchérissement massif

Ce ne sont pas des modifications spectaculaires par rapport à l’actuelle carte d’assurance. Mais la mise en œuvre décidée par le Conseil fédéral en date du 14.2.2007 va à l’encontre des propositions présentées par les assureurs. La carte avec microprocesseur permettant d’enregistrer les données médicales utiles en cas d’urgence conduit, dans la pratique, à multiplier par dix le coût de la carte actuelle et s’apparente à une aventure financière. L’industrie rêve tout à coup d’une infrastructure technique à l’échelle nationale disponible chez tous les fournisseurs de presta-

tions, selon le modèle allemand. En prévision de ces modifications, les assureurs affiliés au centre Cada de santésuisse avaient déjà pris leurs précautions. Dans le cadre des commissions techniques au niveau fédéral, le centre Cada avait plaidé, d’une part, en faveur d’une solution aussi simple, efficace et peu coûteuse que possible. D’autre part, il avait pris les devants afin de sauvegarder au moins les avantages au niveau administratif de l’actuelle et de la future carte d’assuré. Les assureurs ont dès le départ ouvertement affirmé qu’ils ne rempliraient que les champs obligatoires sur la nouvelle carte. Depuis des années, nous avons mis en garde contre le fait d’enregistrer des données détaillées sur la carte à puce. L’utilisation du PIN (code personnel secret) chez le fournisseur de prestations pose de grandes exigences à tous les intéressés. De plus, les données figurant sur la carte ne sont jamais à jour et nécessitent de la part des acteurs des démarches peu claires. En revanche, il serait judicieux que la carte facilite un accès sûr à des services de données administratives et médicales dont l’étendue est raisonnable. Consultations des modalités de couverture d’assurance grâce au centre Cada

Dans une seconde étape, afin de remplacer l’actuelle covercard, dès 2007 le centre Cada a développé ses propres services de consultation renseignant sur les modalités de couverture des assurés. Auprès du centre Cada, les assureurs fournissent leurs données à une interface standardisée. Les personnes autorisées – médecins, pharmaciens, personnel des hôpitaux et autres fournisseurs de prestations – peuvent y consulter les données en ligne en vue d’optimiser les démarches administratives communes (vérification de la carte, vérification de la couverture d’assurance, préparation de la garantie de prise en charge, facturation, etc.). L’Institution commune LAMal a été la première à ouvrir la voie en s’occupant de l’entraide en matière de prestations à l’étranger pour les as-

16 | Assurance-maladie 3/08

Roman Gerber, chef du centre Cada et René Meier, chef d’Inter©ard SA.

sureurs. Actuellement, les assureurs disposent déjà de différentes solutions valables pour les pharmacies IFAK, les cabinets médicaux affiliés à la caisse de facturation Medipra, les hôpitaux H-Net, les membres de la Caisse des médecins et les pharmacies Galenica. La vérification de la carte étant devenue obligatoire en vertu de l’OCA, ces services de consultation transmettent des informations supplémentaires concernant les assurances complémentaires, la circulation des paiements, les conventions tarifaires, le renouvellement des processus électroniques et le managed care. Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent décider eux-mêmes s’ils veulent participer au système d’un ou de plusieurs services de consultation de données. A ce jour, 49 assureurs du centre Cada totalisant plus de 5,5 millions d’assurés LAMal ont signé un contrat de participation à ces services de consultation. Ces assureurs collaborent activement à des applications spécifiques et à des essais pilotes précédant l’introduction de la carte d’assuré. Les assureurs reçoivent en retour des informations sur les questions reçues. Ils définissent au moyen d’un module à quelles fins leurs données peuvent être utilisées. Ils peuvent participer à la solution de la branche sans avoir à faire des investissements et à développer leur propre support et hotline. Le centre Cada veille à la sécurité de la transmission des données et gère les autorisations d’accès à l’aide du registre des codes créanciers (RCC). La procédure de consultation en ligne visée par l’OCA étant facultative pour le fournisseur de prestations mais obligatoire pour l’assureur, le centre Cada a mis en place une solution minimale pour la vérification électronique des

cartes par le biais d’un navigateur internet. Les services de consultation à usage facultatif sont, moyennant une procédure d’adhésion formelle, à disposition des fournisseurs de prestations qui ont l’intention d’utiliser les données en vue d’optimiser les démarches administratives communes. Les services de consultation règlent aussi la sécurité et la protection des données. De plus, avec cette solution, les quelque 45 000 fournisseurs de prestations peuvent consulter les données auprès d’une centrale et ne doivent pas frapper à la porte de chaque assureur ou organisme commercialisant des données. En outre, le centre Cada créera un service de consultation visant à fournir et à vérifier le nouveau numéro AVS afin que ces numéros puissent être donnés aux assureurs. En collaboration avec l’Office fédéral de la statistique (OFS) et la Centrale de compensation de l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité (CdC) à Genève, des tests ont déjà été effectués pour l’exécution de la première livraison. Ces travaux ont été mis en route il y a trois ans par l’organe de projet Cada regroupant des représentants des assureurs et de santésuisse. Augmentation des coûts sans utilité supplémentaire ?

Etant donné que le Conseil fédéral impose un microprocesseur pour enregistrer les informations médicales utiles en cas d’urgence et des essais de modèles cantonaux, les coûts pour les assureurs augmentent sans qu’il en résulte une réelle utilité supplémentaire. Les applications correspondantes font défaut. Cela ne fait pas de sens d’offrir des fonctions inutilisables du point de vue technique, juridique et organisa-

tionnel et refusées par les partenaires du système de santé. Une situation similaire est observable en Allemagne où, depuis des années, plusieurs centaines de millions d’euros ont été investis. Tous les assurés allemands disposent d’une carte à puce sans que des applications concrètes soient disponibles. Les résultats sont désolants. Il n’existe qu’un laboratoire à Berlin techniquement équipé selon les vues de l’industrie. Depuis le début des travaux en juin 2005, quelques rares tests ont été réalisés ainsi que quelques projets utilisant des données réelles, à Flensburg, Löbau-Zittau et Heilbronn. Les assureurs, et en particulier le centre Cada, ont rempli leurs obligations et ont intégré les prescriptions de l’OCA dans la solution existante. Du côté des assureurs, il existe donc effectivement un « service de données administratives », utilisable par l’ensemble du secteur de la santé. Avec ce service, les assureurs ont au moins un instrument leur permettant d’optimiser et d’améliorer qualitativement les processus administratifs sur la base d’informations et de services adéquats de consultation des données. Nous sommes heureux que les assureurs poursuivent leur collaboration avec le centre de projet Cada. Nous parviendrons ainsi à maîtriser ensemble cette tâche difficile. H.-P. SCHÖNENBERGER, RESPONSABLE DU SYSTÈME D’INFORMATION DE LA BRANCHE (SIB) ET CHEF DE PROJET DU CENTRE CADA DE SANTÉSUISSE

17 | Assurance-maladie 3/08

Entretien avec Stefan Kaufmann, directeur de santésuisse

« Délai de livraison : au plus tôt en automne 2009 » Photo : Dominik Labhardt

Stefan Kaufmann, directeur de santésuisse.

Quand la nouvelle carte d’assuré sera-t-elle effectivement disponible ?

La première livraison de la nouvelle carte aura vraisemblablement cours au plus tôt en automne 2009 en attendant que le nouveau numéro AVS soit disponible. Pourquoi parle-t-on d’une « carte partagée » ?

Parce qu’elle comporte une face européenne et une face suisse. Au recto, fi-

gure la nouvelle carte suisse d’assuré standardisée, conforme aux prescriptions de la Confédération ; le verso, lui, est réservé à la carte européenne d’assurance-maladie qui existe déjà et tient compte des prescriptions de l’UE.

quelles procèdent les fournisseurs de prestations.

Pourquoi les représentants du corps médical sont-ils si négatifs face à la carte d’assuré ?

Pour des raisons de protection des données, l’assureur doit en tout temps savoir qui peut accéder aux données de ses clients. C’est à cette condition seulement qu’il pourra fournir à ses assurés des renseignements à ce sujet, de manière compétente et permanente.

D’une part, ils ne sont pas convaincus par la solution proposée concernant les données médicales et, d’autre part, ils préfèreraient certainement ne pas devoir satisfaire à des exigences administratives supplémentaires. Pourquoi la covercard des pharmaciens ne suffit-elle pas en tant que carte d’assuré ?

La solution de la covercard obéit aux besoins spécifiques des pharmacies. Avec les nouvelles dispositions, les assureursmaladie sont tenus de proposer aux quelque 45 000 fournisseurs de prestations une procédure de consultation en ligne de la couverture LAMal.

Etapes du développement du centre Cada des assureurs-maladie

Qu’entendez-vous par optimisation des processus administratifs ?

Phase 1 : édition de la carte-client dont le verso est réservé à la carte européenne d’assurance-maladie (2006) Phase 2 : développement des services de consultation destinés aux fournisseurs de prestations (dès 2007) Phase 3 : carte à puce et consultation en ligne conforme à l’art. 42a LAMal (2009/2010)

Le fournisseur de prestations doit reprendre, si possible sous forme d’enregistrement électronique, les données nécessaires à la facturation figurant sur la carte d’assuré. En procédant de la sorte, on peut éviter des erreurs de saisie qui donnent lieu à des demandes de précisions.

Tâches accomplies par le centre Cada

63 assureurs 9,3 millions de cartes vierges 53 maquettes de carte 321 projets de lettre 151 annexes Environ 60 acteurs Cada (centre Cada, assureurs et fournisseur de cartes Intercard)

Pourquoi le centre Cada est-il exploité comme une institution de la branche ?

Parce qu’il est économiquement judicieux de tirer parti des avantages qu’offre une solution commune. Cela concerne l’achat et la production de cartes ainsi qu’une interface standardisée pour les consultations de données conformes à la LAMal et à la LCA aux-

Pourquoi faut-il, pour la procédure de consultation en ligne, des services de consultation fonctionnant sur une base contractuelle ?

Que doit faire un fournisseur de prestations pour s’affilier au centre Cada ?

Il doit s’engager à respecter par contrat les standards du service de renseignements. Pourquoi le centre Cada est-il un « centre de coûts » ?

On ne peut pas gagner de l’argent en respectant les prescriptions liées à l’émission de cartes et en étant tenu de proposer une procédure de consultation en ligne. Les obligations imposées peuvent être remplies à des coûts minimaux grâce à une bonne organisation et à une collaboration judicieuse des assureurs-maladie dans ce domaine. INTERVIEW: PETER KRAFT

Autres renseignements

Homepage : www.veka-center.ch E-mail : veka@santesuisse.ch Séance d’information destinée aux assureurs : vendredi 18 avril, de 9 h 15 à 12 h, à l’ancien hôpital de Soleure. Séance d’information destinée aux associations de fournisseurs de prestations : vendredi 23 mai, de 9 h 15 à 12 h, à l’ancien hôpital de Soleure.

18 | Assurance-maladie 3/08

Les raisons des coûts élevés au Tessin sont très complexes

Pourquoi le Tessin a-t-il des primes si élevées – Que pourrait-on faire pour y remédier ?

Qui veut analyser les différences cantonales en matière de coûts de la LAMal doit aussi nécessairement considérer la dépense publique. Les systèmes de fiscalité cantonaux cofinancent en effet en proportion différente certaines prestations de l’assurance de base. Selon les données disponibles, la présente étude s’est focalisée sur la dépense socialisée cantonale, qui correspond à la somme des prestations brutes à la charge de la LAMal, des coûts administratifs de l’assurance obligatoire et de la dépense publique directe des cantons et des communes. Les coûts de la santé sont jusqu’à 80 % plus élevés

La dépense socialisée par tête des vingtsix cantons est très hétérogène. En 2005 au Tessin, elle était supérieure à la moyenne nationale de 17 % ; un écart resté stable au fil du temps. Par rapport aux cantons de la Suisse orientale (Appenzell, Thurgovie et Saint-Gall) et de la Suisse centrale (Nidwald, Obwald, Uri, Schwyz et Lucerne), la différence atteint même une hauteur de 45 % à 80 %. A ce fossé s’ajoutent quelques dissonances quant au financement de la dépense socialisée. Au regard de la moyenne suisse, au Tessin, les dépenses publiques directes pour la santé sont relativement basses, ce qui est presque

entièrement compensé par des subventions plus que proportionnelles à la réduction des primes par habitant à revenu modeste. Concernant la dépense publique, le Tessin a un financement supérieur à la moyenne dans le secteur des homes pour personnes âgées et de l’assistance à domicile, et au contraire un net sousfinancement fiscal dans les domaines des soins hospitaliers et de la psychiatrie. Dans ce canton, une partie importante de l’offre hospitalière appartient au secteur privé. Même si la majeure partie des services fournis dans ces cliniques répondent aux besoins sanitaires (en l’absence de telles structures, il faudrait augmenter la capacité productive du secteur public), les cliniques privées n’ont jamais été considérées comme relevant de l’intérêt public. Les soins dans ces établissements n’ont donc jamais bénéficié des forfaits fiscaux prévus par l’article 49 LAMal. Faibles dépenses fiscales – fortes réductions de primes

Concernant la réduction des primes, on constate ces dernières années une forte envolée en termes de valeur absolue. Cette évolution ne reflète pas une volonté politique d’étendre l’Etat social, mais plutôt le résultat d’une inertie que

le gouvernement cantonal (malgré des tentatives répétées) n’a pas pu briser. Bien que les subsides versés par le Tessin soient supérieurs à la moyenne nationale, l’analyse de l’impact des primes nettes sur le revenu disponible de deux types d’économie domestique (le retraité seul et la famille avec deux enfants mineurs) a mis en évidence des résultats préoccupants. Dans le cas du retraité, le problème est un « effet de seuil » déterminant : une variation minime de la rente porte l’incidence sur la prime de 0 % à des valeurs entre 10 et 13 % du revenu disponible. Dans le cas de la famille, c’est la valeur absolue de l’impact qui est inquiétante. Pour les familles de la classe moyenne (avec un revenu brut entre 65 000 et 100 000 francs), la prime nette dépasse systématiquement le seuil de 9 % du revenu disponible, atteignant des pointes maximum entre 13 et 15 %. En résumé, malgré le recours plus important à la réduction des primes constaté au Tessin, pour beaucoup de Tessinois la charge nette de la prime représente une dépense qui influe lourdement sur le revenu disponible. Le système actuel de réduction des primes est peu transparent et devrait faire l’objet d’une profonde révision.

Photo : Prisma

Pourquoi au Tessin les primes d’assurance-maladie sont-elles si supérieures à la moyenne ? Le Conseil des aînés du canton du Tessin a mandaté auprès de l’Institut de Microéconomie et d’Economie publique de l’Université de la Suisse italienne une étude, d’un point de vue qualitatif et quantitatif, des facteurs expliquant pourquoi les primes d’assurance-maladie sont au-dessus de la moyenne suisse. Voici une synthèse des principaux résultats et des solutions stratégiques relevés, présentés et discutés publiquement lors d’un congrès organisé auprès de l’Université de la Suisse italienne en janvier 20081.

Ce sont moins les prix que les quantités qui posent problème.

19 | Domaine de la santé 3/08

Un autre objectif de la recherche était de décomposer les principaux éléments de la dépense socialisée en différences de prix et de quantité par rapport à la moyenne helvétique. Les causes de la dépense socialisée plus élevée au Tessin se situent plus au niveau des dépenses que des prix et, plus généralement, des coûts à l’unité des prestations. Les différences de quantité par rapport à la moyenne nationale sont nettes en ce qui concerne les dépenses en médicaments (+29 %), physiothérapie (+39 %) et analyses en laboratoire (+57 %). Des écarts importants sont également enregistrés pour les cas d’hospitalisation en établissements de soins aigus (+14 %) et de séjours hospitaliers de réhabilitation (+13 %). En matière de prix, les données largement supérieures à la moyenne concernent les prestations médicales en cabinet privé (+9 %) et le coût moyen d’une journée de soins en cliniques spécialisées (+95 %), alors que pour beaucoup d’autres prestations, les prix sont inférieurs à la moyenne nationale. Pour terminer, l’étude a cherché, par le biais d’une évaluation d’un modèle à variantes multiples de dépense cantonale, à identifier les principaux facteurs qui, entre 1998 et 2005, expliquent statistiquement les différences de dépense socialisée des cantons. Le pourcentage de population de plus de 75 ans et de moins de 5 ans, la densité de médecins spécialistes et de généralistes, l’indice des prix des prestations et la culture latine sont principalement ressortis de cette analyse.

les charges de solidarité intergénérationnelle incombant aux jeunes dans les autres cantons. Une voie possible pour résoudre ce problème consisterait à compenser les risques non seulement entre les caisses d’un canton donné, mais également entre cantons, au regard par exemple des flux de personnes âgées. Managed care et responsabilité financière

Dans les systèmes de paiement à l’acte, des réductions de prix risquent de se répercuter, à moyen terme, sur les quantités consommées par les patients, conformément au phénomène bien connu de la demande générée par l’offre. Au Tessin, on enregistre une consommation excessive de certains types de prestations sanitaires. La solution au problème passe par une intervention structurelle, afin de dépasser la fragmentation actuelle du système de soins, de pousser les prestataires de soins à rechercher l’efficacité globale des interventions et à promouvoir davantage la prévention et les comportements favorables à la santé. Il faut suivre la logique des réseaux intégrés de soins avec responsabilité financière, tout en faisant attention à ce que le risque transféré aux fournisseurs de prestations de soins soit équitable et que la décision clinique reste entre les mains

des prestataires de soins. L’attribution d’un budget permet de lier les décisions cliniques à une évaluation des bénéfices effectifs et des coûts sur la nécessité des ressources employées. Pour éviter le rationnement des soins, il est opportun de rétrocéder aux institutions chargées de la gestion du risque (à savoir les assureurs-maladie) les risques plus élevés. Il existe aujourd’hui des modèles prometteurs, qui calculent le budget pour soigner une population déterminée de manière adaptée ; ils répartissent le risque de manière équitable entre fournisseurs et assureurs sur la base d’un modèle de risk-adjusted capitation fees et moyennant une réassurance. La réforme du financement hospitalier décidée par les Chambres fédérales en décembre 2007 résoudra le sousfinancement fiscal du secteur hospitalier tessinois. Ce changement impliquera pour le trésor public cantonal des charges supplémentaires d’environ 80 millions de francs. Comme la nouvelle péréquation financière de la Confédération est moins sévère avec les cantons en matière de réductions des primes, le Tessin pourrait décider de financer une partie des besoins en matière de dépense publique dans le secteur hospitalier par une réduction des subsides pour les primes. Cette mesure peu avisée aurait des répercussions importantes en matière de

Photo : Keystone

C’est moins une question de prix que de quantité

Compensations des risques entre cantons

Le Tessin se distingue par un fort pourcentage de personnes de plus de 65 ans. Si la démographie cantonale était, au moins en partie, déterminée par l’immigration des personnes âgées provenant d’autres cantons, la population tessinoise se verrait alors accablée par

Les incitations financières trop fortes conduisentelles à un affaiblissement des valeurs morales ?

20 | Domaine de la santé 3/08

Photos : Prisma

La population tessinoise paie des primes sensiblement plus élevées que la prime moyenne suisse.

redistribution, avec des conséquences fâcheuses pour la classe moyenne. Un franc d’argent public dépensé pour le cofinancement des soins hospitaliers a en effet moins d’impact sur le plan de la redistribution par rapport à un franc de réduction des primes. Parallèlement, il faudrait s’assurer que les nouveaux subsides publics aux hôpitaux soient accompagnés des diminutions de primes inhérentes (dans le cadre LAMal et LCA). Ce changement ne doit pas en effet créer un revenu supplémentaire pour les assureurs-maladie. Encouragements financiers et valeurs morales

Nombre d’experts affirment que le problème central de la santé suisse réside en l’absence d’incitations financières motivant les patients et les fournisseurs à assumer leur responsabilité personnelle et à consommer/donner le niveau optimal de soins. Plusieurs hypothèses de réformes radicales, fondées sur un renforcement des logiques de marché et

des incitations financières, ont été élaborées. Même si le diagnostic est approuvé sur plusieurs points, il existe un problème pratiquement toujours sousestimé dans les thérapies proposées : l’introduction d’incitations financières interagit sur d’autres sphères de motivation, comme les valeurs intrinsèques. Dans beaucoup de cas, renforcer les incitations financières peut générer un effet de crowding-out, à savoir un affaiblissement de la sphère des motivations intrinsèques. Le jeu social est très complexe. Les incitations et les institutions qui règlent le système social influencent non seulement les choix à court terme, mais également les préférences et les « valeurs » de la société et de ses membres. Il existe une composante de culture et de valeurs dans les choix de consommation rapide, qui doit être prise en compte. Chaque système d’assurance est fondé sur le principe de la mutualité, auquel s’ajoute, dans les systèmes d’assurance sociale, le principe de solidarité. Si, par le renforcement des

incitations financières de l’assurancemaladie, les assurés étaient poussés à perdre de vue le pacte de réciprocité intergénérationnelle qui les lient à long terme et à optimiser à court terme les coûts et les bénéfices de leur propre couverture d’assurance, on pourrait assister au renforcement considérable du risque moral. Au final le danger serait de constater une dégradation des fondements de l’assurance-maladie. Luca Crivelli 2

L. Crivelli, M. Filippini, B. Mantegazzini-Antonioli et F. Pallotti (2007), Les coûts de l’assurance-maladie au Tessin, étude mandatée par le Conseil des aînés du canton du Tessin (http ://www.common. unisi.ch/pdf_pub3449). 2 Professeur à l’Université de la Suisse italienne et à la SUPSI, directeur du MAS Net-MEGS en économie et gestion sanitaire et socio-sanitaire. 1

21 | Domaine de la santé 3/08

La RPT1 et la motion du Parlement introduisent des modifications

La réduction des primes en pleine mutation La contribution versée par la Confédération aux cantons au titre de la réduction des primes a considérablement diminué depuis le 1er janvier 2008. Conséquence de la réforme de la péréquation financière, les ressources des cantons ne sont plus prises en compte dans le calcul des subsides fédéraux. Les cantons doivent donc mettre la main à la poche. Des changements de type organisationnel sont également imminents : à l’avenir, le Parlement n’entend plus verser les contributions à la réduction individuelle des primes (RIP) que par l’intermédiaire des assureursmaladie.

Réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons – RPT.

La réduction individuelle des primes (RIP) fait partie intégrante du système d’assurance-maladie depuis l’entrée en vigueur de la LAMal. Elle permet de garantir la solidarité entre les personnes de conditions économiques différentes, les primes par tête dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) ne tenant pas compte des écarts de revenus. Depuis 2006, les revenus moyens bénéficient aussi de la réduction des primes dans la mesure où les primes des enfants et des jeunes en formation sont réduites d’au moins 50 %. Le financement de la réduction des primes jusqu’à ce jour…

Jusqu’en 2007, les cantons étaient seuls responsables du versement de la réduction des primes et décidaient qui y avait droit ou non. Le financement était néanmoins assuré conjointement par la Confédération et les cantons. Les contributions fédérales par canton dépendaient de la population et de la capacité financière du canton. Ainsi, le canton prospère de Zoug a touché moins de subsides en 2007 que le canton d’Appenzell Rhodes-Extérieures malgré une population deux fois plus élevée. Par ailleurs, les cantons devaient compen-

Exemple de mise en œuvre : le canton de Soleure

Ces dernières années, le canton de Soleure n’a jamais épuisé entièrement la contribution de la Confédération. En 2007, il l’a par exemple réduite à 73%, ce qui a débouché sur un montant global de 96 millions de francs dont 70,5 millions provenaient de la Confédération et 25,5 millions du canton. Avec l’introduction de la RPT, le canton de Soleure a décidé d’augmenter la contribution future de la Confédération de 80%. Pour l’année 2008, Soleure complète ainsi les 58,2 millions de francs versés par la Confédération de 46,6 millions de francs. Le canton augmente ainsi sa participation financière de plus de 80%. Pour les assurés de condition économique modeste, la somme disponible cette année se monte à un total de 104,7 millions de francs, soit 8,7 millions de plus qu’en 2007.

ser collectivement de 50 % au moins la contribution fédérale globale. La Confédération définissait les taux pour les différents cantons. Les cantons financièrement solides, qui touchaient une faible contribution fédérale, devaient augmenter proportionnellement leur contribution cantonale. Zoug a ainsi dû verser plus que le canton de Fribourg qui compte pourtant plus du double de la population. Un canton pouvait réduire sa propre contribution au maximum de 50%, mais au prix d’une réduction de même proportion de la contribution fédérale. … et à l’avenir

Les dispositions relatives à la réduction des primes ont été modifiées dans le cadre de la RPT. Désormais, la Confédération participe pour 30 % des assurés à un quart des coûts bruts de l’AOS. La contribution de la Confédération représente ainsi 7,5 % des coûts bruts de l’AOS. Les parts de la contribution fédérale versées aux cantons sont définies sur la base de la population résidente, frontaliers inclus. La capacité financière n’est plus prise en compte. Cette modification des dispositions légales permet aux contributions de la Confédération de s’adapter chaque année à la croissance des coûts de l’AOS. Ce n’était pas le cas auparavant, les contributions fédérales n’étaient en effet augmentées que de 1,5 % par an, ce qui était toujours inférieur à l’évolution des coûts bruts. Mais cette réforme a surtout pour effet de déplacer 500 millions de francs de coûts de la Confédération vers les cantons. Seul le canton de Zoug, qui est le plus solide financièrement parlant, se voit délesté (voir le tableau). La Confédération paie ses nouvelles parts intégralement. Il n’y a plus aucun lien entre les contributions de la Confédération et celles des cantons. La RPT oblige les cantons à compléter désormais la contribution de la Confédération de manière à ce que la réduction des primes puisse être poursuivie dans les mêmes proportions qu’auparavant. En échange, les cantons sont déchargés dans d’autres domaines comme les prestations complémentaires.

22 | Domaine de la santé 3/08

Source: OFSP

CONTRIBUTIO N S F É D É RALE S AVANT E T APRÈ S LA RPT AVANT LA RPT

AVEC LA RPT

Contribution fédérale maximale en 2007 en millions de francs (avant réduction éventuelle)

Contribution fédérale en 2008 en millions de francs

Canton

Population moyenne en 2006 (en milliers), frontaliers compris

1308

351,8

307,3

- 44,4

967

392,7

227,2

- 165,5

358

147,4

84,2

- 63,2

16,3

8,1

- 8,2

138

44,7

32,5

- 12,2

16,3

7,9

- 8,5

11,7

9,3

- 2,4

14,9

8,9

- 6,0

107

19,5

25,2

5,7

260

114,3

61,0

- 53,3

248

96,5

58,2

- 38,4

193

46,5

45,4

- 1,1

267

87,9

62,7

- 25,2

26,8

17,7

- 9,1

22,2

12,3

- 9,9

6,2

3,6

- 2,6

463

177,5

108,8

- 68,7

192

82,3

45,0

- 37,3

575

188,5

135,0

- 53,5

237

87,0

55,6

- 31,4

325

118,0

76,4

- 41,6

672

229,4

157,8

- 71,6

293

140,2

68,9

- 71,3

169

70,7

39,8

- 30,8

443

116,3

104,1

- 12,2

32,3

16,0

- 16,3

7571

2658

1779

- 879

TOTAL

Versement de la réduction des primes aux assureurs-maladie

Jusqu’à présent, chaque canton était libre de verser la réduction des primes aux assurés directement ou indirectement par l’intermédiaire de leurs assureurs-maladie, ce qui s’est soldé par des disparités entre cantons. A la demande du Parlement, le Conseil fédéral doit à présent élaborer un projet de loi visant le versement direct des réductions de primes de tous les cantons aux assureurs-maladie. Le Conseil national et le Conseil des Etats ont transmis une motion correspondante de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats. Cette motion a été justifiée notamment en invoquant le risque que les assurés aux prises avec des difficultés financières n’utilisent les contributions per-

Différence maximale des contributions fédérales par rapport à l'année précédente en millions de francs

çues à d’autres fins que le règlement de leurs primes d’assurance-maladie. Cette situation nuit aux assureurs-maladie qui sont confrontés de plus en plus à des arriérés de primes, mais aussi à la Confédération et aux cantons qui versent les réductions de primes sans que ce soit d’aucune utilité. Si les assureurs-maladie touchent directement les réductions de primes, ils peuvent réduire les primes et facturer seulement la différence aux assurés. Les assurés de condition économique modeste pourront ainsi régler leurs factures plus facilement, ce qui réduit le risque d’arriérés de primes et la suspension des prestations d’assurance. La date et les modalités de mise en œuvre de cette modification de la loi n’ont pas encore été fixées. Mais tout le monde espère que la réduction des primes pourra à

Le tableau indique pour chaque canton la hausse/baisse maximale possible des contributions fédérales 2008 par rapport à l’exercice précédent. Mais étant donné qu’en 2007, tous les cantons n’ont pas entièrement utilisé la contribution fédérale, l’écart est moins prononcé dans certains cantons. Ainsi la Confédération ne verse que 500 et non 880 millions de francs de moins aux cantons qu’en 2007.

l’avenir être affectée exclusivement à son but véritable. La réduction des primes dans la Constitution

Certes, la loi actuelle prévoit la réduction des primes, mais celle-ci peut à tout moment être remise en cause voire supprimée par le Parlement. L’article constitutionnel « Qualité et efficacité économique dans l’assurance-maladie », qui sera soumis à la votation populaire le 1er juin prochain, voudrait y remédier en ancrant la réduction des primes dans la Constitution. Concrètement, l’article 17a, alinéa 6 de l’article constitutionnel stipule : « La Confédération et les cantons prévoient des réductions de primes en fonction de la situation financière des assurés. » Il est tout à fait judicieux et bénéfique pour les assurés que la réduction des primes soit ancrée dans la Constitution au même titre que la prime par tête et la participation aux coûts – et qu’elle soit par conséquent garantie comme un élément de la solidarité sociale. Les idées politiques extrêmes comme la suppression pure et simple de la réduction des primes ou son remplacement par des primes liées au revenu n’auraient alors plus aucune chance de s’imposer. MATTHIAS SCHENKER

23 | Domaine de la santé 3/08

Photo : Prisma

Soins des pieds dispensés dans un EMS et à domicile (spitex) sur prescription médicale

Selon la LAMal, il faut en principe une prescription médicale pour que les prestations fournies soient prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Toutefois, l’AOS ne rembourse pas dans tous les cas les prestations médicales prescrites sur ordonnance. Voici un exemple type, qui soulève toujours des questions : les soins des pieds. Selon l’article 7 OPAS, les soins des pieds doivent être classés dans la catégorie des traitements lorsqu’ils sont dispensés aux diabétiques. Ces soins peuvent être facturés à l’AOS pour autant qu’ils sont effectués par des professionnels diplômés.

Il arrive fréquemment que les assurés n’aient plus la mobilité nécessaire pour pouvoir soigner eux- mêmes leurs pieds. Des troubles de la motricité fine ou des problèmes de vue nécessitent souvent l’intervention d’un tiers pour soigner les pieds. Même si, pour ces assurés, les soins des pieds sont prescrits sur ordonnance, ils entrent dans la catégorie des soins de base. Ils ne peuvent donc pas non plus être facturés en supplément. Les soins des pieds qui relèvent de la cosmétique font partie du domaine du bien-être et ne peuvent pas être facturés à la charge de l’AOS. Soins des pieds dispensés par les organisations d’aide et de soins à domicile

Soins des pieds dispensés dans un EMS aux personnes souffrant du diabète

Conformément à l’art. 39 LAMal, l’établissement médico-social est tenu de mettre à disposition le personnel qualifié nécessaire pour dispenser les soins des pieds. S’agissant de diabétiques, ces soins font partie de leur traitement et sont déjà compris dans le tarif des soins que le résident de l’EMS reçoit de l’assurance-maladie. Ils ne peuvent donc pas être facturés en supplément, ni à la personne qui réside dans le home ni à l’assurance-maladie. Qu’en est-il alors des soins des pieds dispensés aux autres personnes résidant dans un EMS ? Il faut classer les soins des pieds dans les soins de base généraux dont l’exécution n’est pas liée à une qualification particulière de la personne soignante. Ces soins de base consistent à laver les pieds, à les enduire de crème (soin de la peau), à couper les ongles, à frotter avec une pierre ponce les cors et les callosités.

L’article 7 OPAS s’applique non seulement aux établissements médico-sociaux mais aussi aux soins à domicile (spitex). A l’inverse des EMS, les organisations spitex ne facturent pas de forfaits calculés en fonction du niveau de soins requis. Elles appliquent un tarif au temps. En ce qui concerne les diabétiques, les soins des pieds doivent être effectués par une personne professionnellement qualifiée. En conséquence, elle facturera sa prestation au tarif en vigueur pour les soins fournis dans le cadre du traitement médical. Chez les personnes non diabétiques, les soins des pieds font partie des soins de base (comme dans les EMS). Ils sont effectués par le personnel des organisations spitex lorsque les assurés ne sont plus en mesure de le faire eux-mêmes. Dans ces cas, le temps nécessaire est facturé au tarif des soins de base. VERENA BUCHER

24 | En bref 3/08

Un hôpital norvégien d’Oslo a introduit un système visant à protéger les bébés d’un échange par mégarde ou même d’un vol. A la naissance, la mère et l’enfant reçoivent chacun un émetteur. Lorsqu’ils s’éloignent trop l’un de l’autre, une alarme se déclenche. Ces derniers temps, la Norvège a enregistré plusieurs cas de vol de bébés.

Fermeture d’une clinique ne respectant pas les règles élémentaires d’hygiène Les autorités de Las Vegas ont fermé une clinique qui avait utilisé pendant des années du matériel d’injection malpropre. Dix mille patients pourraient avoir été infectés et avoir contracté une hépatite, voire même pour certains le sida.

Réintégration plus rapide des victimes d’accident La Suva et Argomed, l’organisation des médecins de famille, ont signé un accord de collaboration étroite afin que les victimes d’accident, gravement blessées, reçoivent rapidement les traitements thérapeutiques et les réadaptations nécessaires. La Suva attend de cet accord des soins plus personnalisés qui doivent permettre une thérapie plus optimale, une guérison et un retour plus rapides sur le lieu de travail. Cet accord, écrit la Suva, contribue finalement aussi à une réduction du chômage de longue durée et des cas d’invalidité.

Les associations professionnelles du personnel des blocs opératoires comblent une lacune

Guide de qualité pour blocs opératoires Les associations professionnelles du personnel suisse des blocs opératoires publient un guide de qualité à l’intention du personnel qui y travaille. Le manuel définit les standards applicables au déroulement des différentes opérations. Il en résulte un guide valable pour tous les hôpitaux de Suisse. Le manuel a été élaboré par des professionnels expérimentés. La salle d’opération est l’un des domaines les plus complexes d’un hôpital, écrivent les associations professionnelles. Chaque acte et le rôle de chaque personne sont extrêmement importants. C’est pourquoi le moment est maintenant venu de publier également en Suisse un guide de qualité pour la salle d’opération. Il est prévu que ce guide paraisse début 2009. Photo : Prisma

Contre le vol des bébés

Service

Nouvelles du monde

La Suva et les médecins de famille tirent à la même corde

Vivre plus longtemps de manière autonome L’UE octroie 150 millions d’euros pour un programme de recherche visant à trouver des possibilités permettant aux handicapés et aux personnes nécessitant des soins de vivre encore plus longtemps de manière indépendante.

Deux millions de personnes dépendantes La responsable en charge des affaires de drogues estime qu’en Allemagne deux millions de personnes sont dépendantes des médicaments. Il s’agit avant tout de tranquillisants comme le valium. Les dommages économiques consécutifs à la dépendance aux médicaments s’élèvent à 14 milliards d’euros.

25 | Service 3/08

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Frontières ouvertes – chance ou risque pour le système de santé ? SSPS Thème : système de santé et accords bilatéraux Forum de l’assurance-maladie sociale RVK – Association des petits Thème : Woher? Wohin? Und Wie? et moyens assureurs-maladie Gesundheitswesen 2020 Assemblée générale de santésuisse santésuisse Débat public organisé lors de l’assemblée générale

Date/Lieu

Renseignements

6 mai Berne

www.sggp.ch

8 mai Centre des congrès, Zurich

www.rvk.ch

9 mai Hôtel Bellevue Palace, Berne

www.santesuisse.ch

Geneva Health Forum Hôpitaux universitaires de Genève

Séminaire sur l’avenir du système de santé et, 25 – 28 mai en parallèle, ateliers de travail Centre international de conférences de Genève (CICG)

www.genevahealthforum. hug-ge.ch

Symposium 2008 Managed Care : Managed Care – the next generation Forum Managed Care

Contributions notamment de Stephan Sigrist, chercheur

5 juin World Trade Center, Zurich

www.fmc.ch

Comment arrivent dans le catalogue des prestations LAMal les nouvelles prestations médicales, les analyses de laboratoire ainsi que les moyens et appareils ? Office fédéral de la Séance d’information : mise à jour de la 13 juin www.bag.admin.ch santé publique procédure de requête Hôpital de l’Ile, Berne

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

26 | Service 3/08

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Peter M. Suter Akademie der Medizinischen Wissenschaften

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