infosantésuisse Nr. 3/09 franz

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info santÊsuisse Comparaisons dans le système de santÊ

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Assurance-qualité dans le secteur hospitalier stationnaire : le coup d’envoi va-t-il enfin être donné ?

Forces et faiblesses du fédéralisme : entre proximité et lenteur des réformes

Etudes faussées, promesses fallacieuses et erreurs de médication

Sommaire Sous la loupe 4 Assurance-qualité dans le secteur hospitalier stationnaire : le coup d’envoi va-t-il enfin être donné ?

6 Petra Busch : « L’objectif est d’obtenir des mesures de la qualité unifiées, mais pour y parvenir il faut du temps et de la coordination » 8 Forces et faiblesses du fédéralisme : entre proximité et lenteur des réformes 10 De l’autre côté du miroir : la centralisation française 12 Etudes faussées, promesses fallacieuses et erreurs de médication 14 « Certaines firmes pharmaceutiques n’hésitent pas à donner sciemment de fausses informations » 16 Graphique du mois : Quel système de santé européen satisfait le plus les consommateurs ?

Domaine de la santé 17 RBP IV : un traitement plus efficace grâce au contrôle de polymédication 18 L’Obsan table sur une forte croissance des besoins en personnel de santé 19 Infiltration : l’histoire vraie d’un procès-fleuve autour du tabagisme passif 20 Entretien avec Stefan Holenstein, chef du Département Support de santésuisse En bref 22 Prestations de l’assurance de base : questions pratiques Service 23 Médicaments et Internet : attention 23 Recrudescence des cas de rougeole ?

24 OFSP : un nouveau site Internet grand public sur la pandémie 24 Les biberons bientôt garantis sans bisphénol A ?

24 Nouvelles du monde 25 Manifestations 25 Mr. Raoul

No 3, avril 2009 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, téléphone 032 625 42 49, Fax 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux et Rahel Fischer administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements téléphone 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck (BL) ISSN 1660-7236

La qualité, une garantie qui doit sortir de l’ombre La Suisse se targue volontiers d’avoir l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Mais c’est aussi l’un des plus coûteux. Et celui qui paie un prix élevé se montre très exigeant en terme de qualité, a fortiori dans le domaine de la santé.

L’OCDE estime, il est vrai, que la qualité de notre système de santé est bonne – « mais pas meilleure que celle d’autres pays comparables ».

En Suisse, les mesures de la qualité vivent dans l’ombre.

Certes, il existe des projets pilotes dans le domaine hospitalier et les HMO. Les cabinets médicaux sont de plus en plus nombreux à se soumettre aux procédures strictes de certification. Mais une conception nationale définissant les conditions cadres, les instruments de contrôle, les règles de transparence et les paramètres de comparaison font encore défaut. Notre système doit garantir une qualité prouvée, comparée et améliorée.

Au niveau de la loi et des ordonnances, le contrôle de la qualité est réglé. Le Conseil fédéral a opté pour une large délégation des compétences aux fournisseurs de prestations et à leurs associations professionnelles mais, jusqu’à maintenant, il ne s’est pas passé grand-chose. C’est pourquoi, fin 2007, la Commission de gestion du Conseil des Etats a réprimandé le Conseil fédéral. La réaction ne s’est pas fait attendre : l’OFSP présentera sous peu une stratégie nationale en matière de garantie de la qualité.

Les assureurs-maladie ont tout intérêt à ce que soit mis en place un système de garantie de la qualité cohérent. Non seulement les assurés en profiteront mais il sera possible d’économiser sur les coûts dus à des traitements de piètre qualité. C’est pourquoi les assureurs œuvreront avec conviction dans la nouvelle « Association nationale pour la promotion de la qualité ». Cette dernière résulte de la fusion de deux organisations importantes, actives dans le domaine hospitalier, le CIQ (Service national de coordination et d’information pour la promotion de la qualité) et l’AIQ (Association intercantonale pour la garantie et la promotion de la qualité dans les hôpitaux). Les assureurs espèrent une avancée décisive : des mesures de qualité, comparables et valables pour l’ensemble du territoire.

Tous les protagonistes de notre système de santé s’efforcent de dispenser des soins médicaux de grande qualité.

Pour la garantir, nous devons prendre les mesures qui s’imposent – ensemble et maintenant. Les patients bénéficieront de meilleurs traitements, les fournisseurs de prestations disposeront d’indications précieuses leur permettant de réajuster leurs activités futures et les assurés et contribuables assumeront moins de coûts, résultant d’erreurs ou de manquements.

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Christof Zürcher Membre du Conseil d’administration de santésuisse

Enfin tous dans le même bateau !

Assurance-qualité dans le secteur hospitalier stationnaire : le coup d’envoi est-il enfin donné ?

Pendant plusieurs années, l’immobilisme a été total. Ces derniers temps, différentes actions non coordonnées se faisaient concurrence. Aujourd’hui, un cap vient d’être franchi, semble­t-il. L’« Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques » réunit enfin sous le même toit tous les acteurs pour faire progresser l’assurancequalité dans le secteur hospitalier stationnaire. Ils n’attendent plus que la stratégie de qualité de la Confédération annoncée depuis fort longtemps, mais toujours pas publiée. Accorderat-elle aux acteurs le soutien dont ils ont besoin sans limiter pour autant leur marge de manœuvre ?

A l’automne 2007, la Commission de gestion du Conseil des Etats (CdG-E) constatait que la Confédération utilisait trop peu les possibilités légales dont elle dispose pour garantir la qualité du système de santé. Certes, comme le prévoit la LAMal, la Confédération a délégué aux assureurs-maladie et aux fournisseurs de prestations la compétence de négocier des conventions relatives à la qualité. Mais si ceux-ci ne s’y plient pas, la LAMal autorise la Confédération à intervenir et à édicter elle-même des dispositions. C’est justement ce point précis qui a été gravement négligé selon la CdG-E. Plus de dix ans après l’entrée en vigueur de la LAMal, il n’existe toujours pas de conventions, pas plus pour les médecins que pour les hôpitaux, visant à garantir la qualité. La Confédération ne met qu’un minimum de ressources financières et personnelles à disposition pour faire progresser l’assurancequalité. Ainsi, à ce jour, le service Assurance de la qualité de l’OFSP ne compte qu’une seule personne. A l’automne 2007, la CdG-E a donc exhorté la Confédération à élaborer une stratégie d’assurance-qualité.

La qualité de notre système de santé remise en question

Cette stratégie aurait dû être présentée au plus tard en août 2008. « Aurait dû », car à ce jour, l’Office fédéral de la santé publique n’a toujours rien publié. Selon Manfred Langenegger, le responsable qualité à l’OFSP, le document est actuellement en phase de « consultation interne ». Faut-il en conclure que la Confédération, en dépit du rapport de la CdG-E, juge cette question de moindre priorité ? Et si oui, peut-on lui en vouloir ? Après tout, il n’existe guère un autre pays au monde où l’espérance de vie est plus élevée qu’en Suisse.

Alors quel est l’intérêt de remettre en question la qualité de notre système de santé ?

Les experts en santé publique voient les choses très différemment. Le système de santé, affirment-ils unanimement, n’est que l’un des nombreux facteurs influant sur l’espérance de vie. L’environnement culturel, social et économique est tout aussi important. Il n’est donc plus acceptable de donner « l’absolution » au système de santé en invoquant l’espérance de vie élevée. Les réformes politiques vont d’ailleurs accen-

tuer la pression : avec l’introduction du système SwissDRG d’ici quelques années, une opération chirurgicale définie coûtera le même prix dans tous les hôpitaux. Aussi les patients et les assureurs exigeront-ils une qualité identique en échange de tarifs identiques.

Des études contradictoires

Après plusieurs années d’inertie, plusieurs organisations ont réalisé que la donne était en train de changer. Le comparateur en ligne Comparis a publié un sondage à grande échelle sur la satisfaction des patients, tandis que l’OFSP a fait paraître une étude comparative des taux de mortalité en début d’année. Cependant, ces deux études sont à elles seules déjà très énigmatiques : alors que dans le sondage de Comparis, ce sont avant tout les petits hôpitaux régionaux qui tirent leur épingle du jeu, dans l’étude comparative de l’OFSP, ce sont les hôpitaux universitaires qui récoltent les meilleurs résultats. Cet exemple illustre très clairement qu’il n’est pas aisé de définir la qualité. Les critères, et partant les résultats, changent selon l’intérêt et la perspective.

Offensive de la Fédération des hôpitaux

La fédération des hôpitaux H+ entend remédier à cette situation avec le label de qualité « H+ qualité ». A partir de 2010, les hôpitaux se verront attribuer un label de qualité s’ils atteignent un score élevé au regard des « indicateurs reconnus, des normes existantes et des standards à remplir ».

Sur le site www.spitalinformation.ch, H+ a déjà commencé à publier les rapports de qualité de certains hôpitaux. Certains sont déjà standardisés et donc comparables entre eux.

H+ veut également publier chaque année un « rapport H+ sur la qualité de la branche », qui regroupera les différents rapports des établissements hospitaliers. Il ne faut toutefois

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Photo : Prisma

Tous dans le même bateau : les choses vont enfin de l’avant dans le domaine de l’assurance-qualité.

pas s’imaginer les rapports de qualité comme des textes faciles et intelligibles pour tous. La transparence en matière de qualité ne débouchera jamais sur des classements sommaires comme ceux proposés par Comparis. La matière en est trop complexe.

Concurrence vs collaboration

Le label « H+ qualité » entre sans doute aussi en concurrence avec la stratégie de qualité annoncée par la Confédération.

En 2008 déjà, H+ déplorait que la Confédération ne consulte pas la fédération des hôpitaux ou lui suggérait même de s’en remettre entièrement aux fournisseurs de prestations pour l’assurance de la qualité. Après une interview télévisée au cours de laquelle le directeur de l’OFSP, Thomas Zeltner, a reconnu le retard de la Suisse en matière d’assurancequalité, le directeur de H+, Bernhard Wegmüller, a réagi par une lettre ouverte cinglante. Il y évoquait notamment l’espérance de vie élevée en Suisse et son projet « H+ qualité ». Cette anecdote révèle combien les acteurs considèrent l’assurance qualité plus sous l’angle de la concurrence que de la collaboration. En clair, chacun élabore ses propres concepts dans son coin au lieu de se concerter avec les partenaires concernés.

Un nouveau départ avec l’Association nationale pour le développement de la qualité ?

Il y a toutefois des raisons d’espérer : le 25 mars 2009, les cantons, les hôpitaux et les assureurs-maladie ont fondé conjointement l’« Association nationale pour le développement de la qualité », issue de la fusion des deux organisations CIQ et AIQ. Le CIQ était une initiative commune de H+ et de santésuisse, qui réalisait des projets pilotes en matière d’assurance-qualité dans le secteur hospitalier station-

naire. L’AIQ était avant tout spécialisée dans les mesures de résultats. Le président de l’AIQ, Thomas Straubhaar, espère que la nouvelle association pourra, dès 2010, fournir des données comparables à des fins de publication.

Les assureurs-maladie privilégient cette solution partenariale.

Des mesures de qualité transparentes ne s’imposeront en effet que si elles ont l’appui de tous les acteurs concernés. Beaucoup de choses dépendent de la stratégie de ­qualité de la Confédération et de la marge de manœuvre – ­indispensable – qu’elle accordera aux partenaires du système de santé. Certes, cette stratégie devra inciter les fournisseurs de prestations et les assureurs à agir, mais elle ne devra pas les mettre devant le fait accompli.

Plus que de simples listes de classements

L’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques devra réussir un véritable tour de force : faire converger les points de vue des différents acteurs. Il est important pour santésuisse que l’objectif à moyen terme demeure la réalisation de mesures de qualité comparables et transparentes à l’échelon national. Mais ces mesures ne doivent pas déboucher sur de simples classements. Elles doivent aussi indiquer aux hôpitaux des possibilités d’amélioration. Pour les assureurs-maladie, il est imaginable et même pertinent qu’une bonne qualité ait un impact sur les tarifs. Un hôpital de moindre qualité ne doit pas bénéficier des mêmes prix que des établissements manifestement plus performants. La directrice du CIQ, Petra Busch, qui est à présent à la tête de la nouvelle Association nationale pour le développement de la qualité, partage ces positions comme le révèle l’interview dans les pages suivantes. peter kraft

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Entretien avec le Dr Petra Busch, directrice du CIQ

« L’objectif est d’obtenir des mesures de la qualité unifiées, mais pour y parvenir il faut du temps et de la coordination » Les deux plus importantes organisations de garantie de la qualité dans le domaine hospitalier, le CIQ (Service national de coordination et d’information pour la promotion de la qualité) et l’AIQ (Association intercantonale pour la garantie et la promotion de la qualité dans les hôpitaux) fusionnent pour devenir l’« Association nationale pour la promotion de la qualité ». Petra Busch, directrice du CIQ, s’exprime sur les possibilités offertes par cette nouvelle organisation, sur l’état actuel de la situation en matière de mesures de la qualité et sur les perspectives d’avenir.

Le CIQ et l’Association intercantonale AIQ fusionnent pour devenir « l’Association nationale pour la promotion de la qualité » dans les hôpitaux et les cliniques.

Qu’attendez-vous de cette nouvelle organisation ?

Les principaux partenaires du domaine de la santé, y compris les cantons, sont ainsi réunis sous un seul et même toit. En tant que bailleurs de fonds, ils jouent – tout comme santésuisse et la CTM (Commission des tarifs médicaux) – un rôle important dans le domaine hospitalier. Il est primordial que les différents protagonistes collaborent et ne se dispersent plus en multipliant les doublons. De plus, ils renforcent leur position face à la Confédération qui présentera prochainement une stratégie nationale en matière de garantie de la qualité.

sion s’exercera alors automatiquement sur ceux qui n’y collaborent pas. Toutefois, plus du tiers des cliniques spécialisées dans différents domaines – parmi lesquelles des établissements de taille et de renom – participent à nos projets pilotes. Si les mesures de qualité devaient être obligatoires, elles devraient faire l’objet d’un suivi. Une instance telle que le CIQ est indispensable : elle soutient les cliniques en cas de problèmes, développe avec leur collaboration les instruments de mesure, contrôle la qualité des données et interprète les résultats des mesures. A défaut d’une telle instance, les mesures ne servent qu’à produire un cimetière de données et ne contribuent en rien à l’amélioration de la qualité.

La CIQ achève en mai un projet pilote de deux ans dont l’objectif est de tester les mesures de qualité dans le domaine de la réadaptation. Quels indicateurs les cliniques mesurent-elles ainsi ?

Lesdites mesures, unifiées et applicables au niveau national, constituent un objectif. Si tous les partenaires de l’Association nationale pour la promotion de la qualité optent pour de telles mesures, il s’agit à n’en pas douter d’un grand pas dans cette direction. Mais il faudra du temps et de la coordination pour obtenir des mesures de la qualité reposant sur des indicateurs pertinents. Les cliniques doivent donc créer les structures adéquates et libérer les ressources nécessaires. Il s’agira en effet d’effectuer ces mesures à l’échelle nationale sans moyens financiers supplémentaires.

En matière de réadaptation neurologique, les patients souffrent en général d’affections multifactorielles. C’est pourquoi il est difficile de fixer des indicateurs uniformes pour tous les patients. Nous avons donc choisi un moyen permettant de mesurer la qualité indépendamment du diagnostic. En se servant d’une grille, les cliniques définissent les objectifs individuels de traitement pour chaque patient et mesurent à sa sortie s’ils ont effectivement été atteints. Il est évident que nous analysons aussi pourquoi, dans certains cas, les cliniques­n’ont pas rempli leurs objectifs et comment elles peuvent s’améliorer.

En matière de réadaptation musculo-squelettique, nous évaluons les améliorations des aptitudes fonctionnelles des patients depuis leur entrée dans l’établissement jusqu’à leur sortie à l’aide d’un questionnaire. Les cliniques pilotes ont, par la suite, appliqué le même processus de fixation des objectifs que dans le domaine de la réadaptation neurologique. Les questionnaires, en effet, n’aidaient guère à définir les mesures d’amélioration et convenaient donc peu à la gestion interne de la qualité. Les patients du domaine musculo-squelettique présentant le même diagnostic sont par ailleurs très différents et le taux de retour des questionnaires est plutôt faible.

En Suisse, les mesures de qualité sont, jusqu’à ce jour, en grande partie facultatives. L’Association nationale pour la promotion de la qualité est-elle aussi un pas vers des mesures obligatoires ?

« Il s’agira en effet d’effectuer ces mesures à l’échelle nationale sans moyens financiers supplémentaires. »

Cette fusion signifie-t-elle aussi un pas de plus en direction de mesures de la qualité unifiées et contraignantes ?

Nos projets pilotes nous ont permis de constater que la motivation des cliniques à saisir des données fiables est d’autant plus forte que les mesures sont facultatives et qu’elles bénéficient d’un suivi. Il est impératif de disposer préalablement d’une bonne base de données permettant de comparer les cliniques et de répertorier les possibilités d’amélioration. Mais à long terme, il sera certainement judicieux de prévoir, dans les conventions tarifaires et les accords sur les prestations, des dispositions incitant les cliniques à participer aux mesures de la qualité de leurs prestations. Il faudrait aussi publier la liste des établissements procédant aux mesures – la pres-

Concrètement, en réadaptation neurologique, comment les objectifs sont-ils fixés ?

L’équipe de traitement définit, en accord avec le patient et de manière réaliste, les objectifs principaux et accessoires du séjour hospitalier, en tenant compte de la situation individuelle du patient. A défaut, le risque que la thérapie ne corresponde pas à ses besoins est réel. Un jeune patient en zone rurale désire par exemple récupérer rapidement d’autres aptitudes fonctionnelles qu’une patiente âgée en zone urbaine.

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Photo: Peter Kraft

« Les cliniques et les assureurs se sont rapprochés. »

Une fois le projet pilote achevé, que se passera-t-il ?

Avant l’évaluation finale déjà, tout indique qu’il vaut la peine de développer le système actuel utilisé dans le domaine neurologique ; il s’agira de l’optimiser en vue de son introduction au niveau national. Dans le domaine musculo-squelettique, le groupe de suivi a décidé de changer le système de documentation du processus d’évaluation des objectifs et d’adopter un système analogue à celui du module neurologique. Après l’achèvement de la phase pilote en mai, nous clarifierons certains points et entreprendrons, en accord avec les cliniques et les partenaires de la CIQ, les démarches nécessaires.

Les résultats obtenus par les différentes cliniques serontils publiés ?

Avec cette méthode, le risque n’est-il pas que les hôpitaux fixent des objectifs relativement peu ambitieux pour pouvoir les atteindre plus facilement et obtenir ainsi un meilleur classement ?

Lors de l’évaluation, on remarquerait immédiatement si un hôpital fixe des objectifs trop bas en présence de diagnostics compliqués. La part des objectifs moins exigeants serait trop élevée. De plus, la participation des cliniques aux mesures de la qualité est facultative. Elles le font dans leur propre intérêt, afin d’identifier et d’exploiter leur potentiel d’amélioration. Pourquoi donc devraient-elles saboter leurs efforts ?

Comment s’en sont tirées les cliniques jusqu’à maintenant ?

En matière d’hôtellerie, les objectifs sont en général largement atteints. Concernant l’aspect socioculturel, le fonctionnement et le travail, le degré d’atteinte des objectifs est cependant très différent. A nos yeux, il est important que les cliniques identifient leurs possibilités d’amélioration et qu’elles mettent en œuvre les mesures correspondantes.

A votre avis, quelles sont les améliorations potentielles ?

Une simplification du système de saisie des données est nécessaire, en particulier en ce qui concerne la co-morbidité et les facteurs contextuels. Durant la phase pilote, les séances des groupes de suivi ont eu lieu régulièrement, elles ont discuté et défini les améliorations potentielles. Nous devons impérativement en tenir compte pour la préparation de l’introduction des mesures de la qualité à l’échelle nationale.

Il a été convenu dans le contrat régissant les projets pilotes que les résultats ne seraient pas publiés. Les mesures de qualité n’en sont qu’à leur début. Les participants sont en train d’apprendre et de faire le plein d’expériences. Les cliniques doivent d’abord créer un climat de confiance, aussi bien en ce qui concerne les instruments de mesure que l’interprétation correcte des résultats. La transparence est sans doute un objectif à long terme et elle est d’ailleurs réclamée par les assureurs. Toutefois, je m’oppose à l’idée de publier de simples listes de classement ou des palmarès. Je souhaite que les résultats soient commentés, donnent les raisons des bonnes ou moins bonnes performances et présentent les possibilités d’amélioration. Il n’est pas très utile que les patients connaissent le degré d’atteinte des objectifs d’une clinique sans savoir pourquoi elle a obtenu ce résultat.

Qu’attendez-vous de la Confédération en matière de garantie de la qualité ?

Par le biais des lois et ordonnances, la Confédération devrait créer les conditions cadres délimitant la marge de manœuvre d’organisations telles que l’Association nationale pour la promotion de la qualité. La Confédération devrait coordonner les activités des différentes organisations et s’engager dans les comités consultatifs mais ne pas procéder elle-même à des mesures. De même, il ne sert à rien que la Confédération fixe des exigences de qualité, si elle ne participe pas financièrement à leur réalisation.

L’attitude des fournisseurs face aux mesures de la qualité de leurs prestations a-t-elle changé ces dernières années ?

Oui, de toute évidence. Cliniques et assureurs ont chacun de leur côté fait un bout de chemin pour réduire leurs divergences. A mon avis, grâce aux projets en cours, les assureurs ont réalisé qu’il se passait quelque chose en matière de mesure de la qualité. Ils mettent maintenant moins d’acharnement à vouloir publier des classements. Il s’agit là d’un pas important pour trouver ensemble des solutions. interview : peter kraft

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Fédéralisme et efficience du système de santé suisse

Forces et faiblesses du fédéralisme : entre proximité et lenteur des réformes La Suisse compte vingt-six cantons, vingt-six politiques de santé. Le système de santé suisse est le plus fragmenté et un des plus décentralisés du monde. Avec une organisation si complexe, comment être performant et assurer des prestations de santé de grande qualité ?

Est-il possible d’établir au niveau fédéral une politique de santé cohérente qui serait développée en commun par l’Etat et les cantons ? Comment concilier les besoins d’harmonisation et d’unification, la diversité et la capacité d’innovation des structures régionales ?

En 2006, le rapport de l’OCDE1 contenait une critique différenciée de la structure fédéraliste du système de santé suisse. Dans Coût du fédéralisme, Le Fédéralisme en chantier et Urbanscape Switzerland, la Fondation Avenir Suisse2 voit aussi le fédéralisme comme un frein à l’efficience. Toutefois, la population suisse est très attachée au fédéralisme.

Cette exception culturelle entrave-t-elle la bonne marche du système de santé ? Nuit-elle à son efficacité ou est-elle au contraire une impulsion supplémentaire pour doter le pays d’un système de santé de grande qualité ?

tés politiques de chaque gouvernement, compliquent l’élaboration de politiques nationales cohérentes ou la transposition de stratégies porteuses. L’OCDE notait déjà que « l’établissement d’accords intercantonaux pour la prise d’initiatives conjointes et la mise en commun des moyens s’est fait extrêmement lentement. » Au fil des ans, la Confédération a élargi son rôle dans certains domaines clés, mais souvent face à des situations d’urgence ou dans des domaines où la capacité des cantons à coordonner leurs actions s’est révélée insuffisante. Les compétences floues, les responsabilités parallèles des communes, des cantons et de la Confédération, auxquels s’ajoute une tendance à « l’esprit de clocher », finissent par ralentir la marche des réformes et multiplient les conflits politiques Les différents centres de décision cantonaux et fédéraux favorisent aussi une accumulation parallèle de technologies spécialisées en médecine de pointe ainsi que certains doublons (voir infosantésuisse 7/08 pp7-8). De même, les différentes politiques de santé compliquent le système juridique : les vingt-six politiques cantonales de santé et la politique menée au niveau fédéral s’accompagnent d’un arsenal impressionnant de lois, d’arrêtés fédéraux et cantonaux

Le fédéralisme favorise la proximité et l’innovation

Le système fédéraliste, défini à l’article 3 de la Constitution, offre plusieurs avantages. Il protège les minorités, par la capacité d’influence renforcée des petits cantons au niveau de la Confédération (représentation des cantons). Il évite aussi l’obligation d’un consensus au niveau national et prend en considération les préférences et les priorités locales, par des modalités de décision et de mise en œuvre au niveau des cantons. L’OCDE ajoutait dans son rapport : « La structure fédérale de la Suisse […] facilite l’expérimentation de solutions innovantes au niveau local. » Organisé par les cantons et les communes, le système des institutions de soins est aussi très proche du citoyen et répond de cette manière aux attentes des patients. En Suisse alémanique, par exemple, la plupart des organisations d’aide et de soins à domicile d’utilité publique (spitex) sont des associations communales ou régionales de droit privé. En Suisse romande et au Tessin, elles sont organisées en associations ou fondations régionales/cantonales. Le fédéralisme assure aussi un approvisionnement sanitaire suffisant sur tout le territoire, y compris dans les régions périphériques, même si des inégalités apparaissent. La région de Vaud, de Genève, de Zurich et de Bâle sont plus richement dotés en hôpitaux que les cantons d’Obwald, Nidwald et de Schwyz.

La complexité structurelle

Le système s’avère toutefois complexe. Il n’existe pas de cadre fédéral de gouvernance du secteur de la santé. La Constitution assigne aux cantons les principales responsabilités en matière de santé. Les disparités intercantonales du point de vue culturel, économique et social, additionnées aux priori-

La nouvelle Maison des cantons à Berne : symbole de proximité ou d’inefficacité et d’inertie ?

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avec leurs lots d’ordonnances et de règlements. S’y ajoutent les concordats intercantonaux et les accords entre les cantons et la Confédération.

novantes et de qualité sont mises en place localement, par exemple par la mise en réseau du système de soins, les cercles de qualité, la prévention des maladies chroniques ou les programmes de Disease Management. Mais elles mériteraient une meilleure coordination des informations pour un aménagement optimal au niveau national. Le système serait-il trop fragmenté ?

Sans standardisation nationale : pas de données nationales statistiques et qualitatives

En outre, la collecte des données par les cantons n’est souvent pas standardisée et les statistiques des organismes privés ne sont pas toujours publiées. La recherche est elle aussi parcellisée et difficilement utilisable au niveau d’une politique suisse de la santé. Il n’existe pas non plus, en Suisse, de politique nationale établissant des standards de qualité des soins, un suivi systématique des résultats ou de programmes à l’échelle nationale pour assurer des améliorations dans ce domaine. Traditionnellement, les responsabilités dans ce domaine ont été laissées à des organismes d’autorégulation professionnelle (label qualité de H+ ...) et aux initiatives locales (Verein Outcome…). Selon l’OCDE, l’implication fédérale doit aller croissante pour établir des standards de soins uniformes et une plus grande responsabilisation des consommateurs dans le choix de leur prestataires sur la base de la qualité. De nombreuses initiatives in-

Photo : Keystone

Un Etat trop fragmenté ?

L’OCDE pointait déjà du doigt le fait que « la plupart des cantons n’ont pas la taille et la capacité minimales requises pour organiser une offre efficace dans le domaine de la santé. » La CDS3 reconnaît aussi que les cantons sont dans « une certaine mesure des unités trop petites pour garantir une organisation des soins de santé. » C’est pourquoi, les cantons nouent des réseaux denses de conventions qui soutiennent la coopération intercantonale. La conclusion de telles conventions est cependant rendue difficile par le financement distinct des investissements qui lie les cantons à leurs hôpitaux. La CDS pense que la mise en place des forfaits par cas liés aux prestations avec couverture des coûts totaux facilitera les choses.

Avenir Suisse propose une solution quelque peu radicale, impossible politiquement parlant, mais intéressante sur le plan théorique. Elle présente une Suisse découpée en six grandes régions métropolitaines « fonctionnelles » (Genève, Lausanne, Berne, Bâle, Zurich, et le Tessin), définies comme des espaces urbains regroupant chacun une population de plus d’un demi-million d’habitants. Les six régions s’étendraient sur plusieurs cantons – la région de Zurich par exemple engloberait onze cantons. Les régions auraient comme les autres collectivités territoriales traditionnelles un parlement et la souveraineté fiscale. Diverses tâches communales et cantonales comme la santé publique pourraient alors être attribuées aux régions métropolitaines qui, à plus long terme, allégeraient ainsi les cantons et les communes. Les disparités cantonales, les doublons médicaux et les sous-capacités de certains hôpitaux seraient réduits. Mais les tentatives de fusion des régions ont jusqu’à présent échoué. Dans les cantons de Bâle-Ville, Bâle-Campagne, Soleure et Argovie, des motions ont été déposées dans les parlements pour créer un canton du nord-ouest. Sans succès. La Suisse pourrait perdre une partie de son identité, haranguent les opposants au redécoupage du territoire. Le fédéralisme suisse semble avoir encore de beaux jours devant lui. maud hilaire schenker

Examens de l’OCDE des systèmes de santé, Suisse, Paris, 2006, 200 pages.

Avenir Suisse, créé en 1999 par quatorze des plus importantes multinationales du pays, est un groupe de travail indépendant, sur le modèle des think-tanks anglo-saxons. Les développements économiques, sociaux et politiques de la Suisse représentent dès ses débuts la préoccupation majeure d’Avenir Suisse.

3 Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé 1 2

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Un système de santé très centralisé : la France

De l’autre côté du miroir : la centralisation française La Suisse fédéraliste et la France centralisée, toutes deux attachées à leur mode de fonctionnement pour des raisons historiques et culturelles, doivent relever un même défi : fournir un système de santé de grande qualité tout en restant économiquement viable. La hausse des coûts de la santé fait souvent la une des journaux dans les deux pays. En matière de santé, la centralisation est-elle plus efficiente que le fédéralisme ? La Suisse doit-elle voir la France comme un modèle ?

L’histoire de France est intimement liée à la centralisation des pouvoirs, comme celle de la Suisse au fédéralisme. Depuis la Révolution, la France prône une « république une et indivisible », en dépit des revendications culturelles et indépendantistes de certaines régions. La France apparaît comme un Etat très centralisé. Paris et le désert français titrait un livre en 1947. Quelle influence la centralisation a-t-elle sur le système de santé ? Facteur de cohésion ? Gage de qualité ? Œillère ignorant les réalités locales ?

Un Etat omniprésent…

L’Etat est le principal acteur dans l’administration du système de santé français. Directement ou par l’intermédiaire des services déconcentrés, il assume la prise en charge des problèmes généraux de santé publique : prévention collective, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies et fléaux (alcoolisme, toxicomanie…). Le Parlement fixe annuellement, depuis 1996, les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale. Au plan national, c’est le ministère chargé des Affaires sociales et le ministère chargé de la santé qui agissent au nom de l’Etat sur le système de santé. Les ministères sont composés de quatre directions principales : la Direction de la Sécurité sociale, la Direction des hôpitaux, la Direction générale de la santé et la Direction de l’action sociale. Le ministère de l’économie et des finances, lui, agit sur les aspects financiers de la santé et de l’assurance-maladie.

Omniprésent, l’Etat intervient à tous les niveaux, depuis la production des soins jusqu’à la formation des personnels de santé et à la définition de leurs conditions d’exercice. Il contrôle aussi entre autres les normes de qualité des établissements de soins et de la production pharmaceutique.

Il examine l’adéquation des structures de soins et de prévention et régule le volume de l’offre de soins : personnels, établissements, équipements lourds.

…avec de multiples antennes

Pour remplir ses différentes tâches, l’Etat a cependant créé divers organismes aux compétences spécifiques. Il y est toujours représenté, en assure la tutelle et en définit les missions. L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, par exemple, créée en 1996, a pour mission de favoriser, tant dans les établissements de santé publics ou privés que dans le cadre de l’exercice libéral, le développement de l’évaluation des soins et des pratiques professionnelles. D’autres agences, instituts, conseils et établissements se répartissent les dossiers : l’Institut de Veille Sanitaire, l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments, l’établissement français du sang, l’établissement français des greffes, le conseil national du SIDA, le conseil national du cancer, le Conseil national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé etc.

Au niveau local, les Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et des Directions Départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), placées respectivement sous l’autorité du Préfet de région et du préfet départemental, assurent la mise en application des politiques nationales, la définition et l’animation des actions locales. Les Agences régionales de l’hospitalisation, instituées en 1996, groupements d’intérêts publics constitués par l’Etat et les caisses régionales d’assurance maladie, sont placées sous la tutelle des Ministres de la santé et de la sécurité sociale. Elles définissent et mettent en œuvre entre autres, dans le respect des orientations nationales, la politique régionale d’offre de soins hospitaliers..

Une politique de santé nationale cohérente

Le système, très stratifié, est donc relativement complexe.

Les rôles sont cependant clairement définis et les risques de doublons souvent évités. La bureaucratie et la théorie semblent très importantes. Le risque serait ainsi de perdre pied avec la réalité concrète du monde des soins. Pour éviter cet écueil, les professionnels de santé participent aux diverses institutions. L’atout majeur de la centralisation est de conférer au pays une politique de santé nationale cohérente. De vastes plans de prévention, de vaccination, d’évaluation de la qualité sont lancés dans chaque région, assurant une certaine uniformité de l’offre des soins et de la qualité. Les indicateurs de qualité nationaux en matière de gestion de risques, de qualité des soins sont définis par la Haute Autorité de Santé, qui établit aussi les lignes directrices à adopter face à des situations particulières. Les comparaisons nationales sont ainsi rendues possibles et le Ministère n’hésite pas à rendre public le classement des hôpitaux. Les programmes nationaux permettent aussi de mettre en place des études nationales observant l’évolution des maladies et des épidémies. Le programme volontaire et encore parcellaire suisse, Sentinella, est en France développé à grande échelle, évalué et constamment mis à jour par l’Institut de Veille sanitaire. Il alerte rapidement le public en cas de risque éminent (pandémie…).

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Photo : Keystone

La France, un modèle ?

Le système de santé français est cependant malade : manque de personnel, déserts médicaux, difficultés pour recruter des médecins en zone rurale et surtout le « trou de la sécu », estimé à 8,9 milliards d’euros pour 2008. La France n’est donc pas un modèle en matière de coûts. En Suisse, les coûts de l’assurance-maladie sont totalement financés.

D’autre part, la France est le deuxième pays derrière les USA en matière de pourcentage de PIB dépensé pour la santé.

L’actuelle ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a souligné que la France était le pays qui dépense le plus pour son hôpital par habitant. L’hôpital a les moyens de fonctionner mais « a besoin d’une meilleure organisation », a renchéri le ministre du Budget, Eric Woerth. Longtemps cité en exemple, le système de santé public français a aussi connu en décembre 2008 une série noire, avec plusieurs décès causés par des erreurs ou des négligences. Ces drames sont survenus en pleine polémique sur les moyens accordés au secteur hospitalier que le gouvernement entend réformer. Première du classement en 2006, la France est aujourd’hui 10e sur 31 pays européens, en raison de nouvelles entraves à l’accès aux médecins spécialistes, selon l’Indice européen 2008 des consommateurs de soins de santé publié en novembre 2008 (voir page 16).

Vers une politique plus décentralisée

Roselyne Bachelot a donc lancé, en décembre 2008, une nouvelle réforme (infosantésuisse 1/09) pour lutter contre le cloisonnement et le manque de lisibilité mais aussi améliorer l’articulation central /territorial. Elle prévoit notamment la création d’Agences régionales de Santé (ARS), qui devraient intégrer la santé publique et le secteur médicosocial (personnes âgées ou handicapées) pour « fluidifier les parcours de soins des patients, assurer la cohérence des politiques de santé menées sur un territoire et mettre en œuvre des projets territoriaux de santé ». L’inclusion du médicosocial permettrait de faciliter la reconversion de lits hospitaliers de médecine-chirurgie-obstétrique vers ce secteur en pleine expansion. Le développement des ARS simplifiera le découpage des institutions locales.

Tant le fédéralisme que la centralisation charrient leur lot d’inconvénients et d’avantages. Le fonds du problème est le même : le manque de coordination entre le local et le national. Entre le fédéralisme et la centralisation exacerbée, les systèmes de santé doivent trouver un juste compromis pour concilier cohésion nationale et spécificités locales (géographiques, démographiques, socioculturelles et économiques). maud hilaire schenker

Le système de santé français est réglé jusque dans les moindres détails depuis la capitale.

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Médicaments : publicité mensongère et mauvais usage menacent la sécurité

Etudes faussées, promesses fallacieuses et erreurs de médication Promesses publicitaires mensongères, études truquées, erreurs de médication diverses compromettent la sécurité des médicaments. Le monde politique prend lentement conscience de la nécessité d’action. Heureusement d’autres ont déjà pris les devants.

L’Institut d’épidémiologie clinique de l’Université de Bâle (BICE) tire la sonnette d’alarme. « Plus de la moitié des études citées dans les publicités pour les médicaments figurant dans les revues médicales suisses ne corroborent pas le message publicitaire délivré », affirme Alain Nordmann du BICE (voir pages 14–15). Une étude sur cinq n’aboutit pas aux résultats promis. Une sur trois est dès le départ inapte à prouver les mérites vantés par la publicité. A. Nordmann a transmis son étude à Swissmedic, l’autorité suisse de contrôle et d’autorisation des produits thérapeutiques, qui a refusé d’intervenir. Elle a répondu que ces annonces étaient destinées à des médecins, donc à des professionnels capables d’évaluer eux-mêmes les études scientifiques.

Etudes enjolivées sans scrupules

En réalité, tout n’est pas aussi simple. La chaîne de télévision allemande ARD a tourné un reportage sur la publicité pharmaceutique : un médecin de famille montre une pile de prospectus publicitaires reçus en une semaine. « Si je lisais toute la pile, j’en aurais pour une journée entière. Si je voulais en plus vérifier le contenu de tous les prospectus, il me faudrait une année entière. » Les médecins n’ont alors pas d’autre alternative que de se fier aux informations reçues. Les promesses de guérison estampillées « prouvées » sont souvent embellies par divers subterfuges. Le reportage de la chaîne ARD donne un exemple : une firme pharmaceutique affirme que son médicament réduit de moitié le risque relatif de mourir d’une thrombose. Or, la promesse est doublement fallacieuse. D’une part, l’étude prend en considération des thromboses qui auraient de toute façon guéri même sans l’aide du médicament. En cas de thromboses dangereuses, le médicament n’apporte aucune amélioration.

D’autre part, une réduction de 50 % du risque relatif signifie par exemple que si deux patients sur 10 000 décèdent avec les thérapies traditionnelles, il n’y en aura plus qu’un seul avec la nouvelle thérapie. En chiffre absolu, la réduction du risque s’élève en l’occurrence à 0,01 %. Seul ce chiffre révèle combien de patients le nouveau traitement peut effectivement sauver.

Falsifications dangereuses

La liste des tours de passe-passe est d’ailleurs loin d’être épuisée. Un autre groupe pharmaceutique a développé un nouveau médicament contre les rhumatismes. L’ancienne génération provoquait des effets indésirables lourds, notamment des ulcères à l’estomac. Les études démontraient une baisse sensible du nombre d’ulcères avec la nouvelle préparation durant les six premiers mois, puis une augmentation plus sévère durant les six mois suivants. A la fin de la phase de test d’un an, le bilan des deux médicaments était identique.

Le fabricant a donc limité la durée de l’étude à six mois – il a ainsi pu prétendre que son médicament réduisait massivement les effets secondaires. D’autres exemples ont aussi prouvé que certaines études utilisaient le produit concurrent à un dosage trop faible, pour faire valoir les meilleures performances du nouveau médicament. Le Californien Thomas Bodenheimer, sociologue de la médecine, juge cette pratique particulièrement répréhensible. Il condamne aussi celle consistant à choisir des participants aux essais cliniques en meilleure santé que ceux du groupe auquel le médicament est destiné. Dès le départ, avec de telles falsifications, l’industrie travaille à fabriquer des études flatteuses, une démarche encore plus sournoise qu’une présentation rendue avantageuse après coup. De telles méthodes peuvent être en plus extrêmement dangereuses. En 2007, un cas londonien a fait les gros titres des journaux dans le monde entier : un nouveau médicament censé renforcer le système immunitaire déficient a été testé sur des sujets en bonne santé. Au lieu de remédier à l’immunodéficience, le médicament a transformé les cellules intactes des personnes testées en une armée de cellules de défense qui ont agressé le propre corps des sujets de recherche. Ceux-ci se roulaient par terre peu après la prise du médicament, tordus de douleur, la tête enflée et les veines irritées. Certains sont restés des semaines dans le coma. Deux d’entre eux ont échappé de justesse à la mort mais ils ont dû se faire amputer des doigts et des orteils.

Méthodes publicitaires sous pression

Les critiques des médecins contre ces méthodes de recherche et de publicité se multiplient. La commission des médicaments de la chambre allemande des médecins demande que l’Etat édicte des règles plus strictes en matière de publicité pour les médicaments. La publicité déloyale, les cadeaux généreux aux médecins et les annonces dans les journaux pour des médicaments non-autorisés ne sont pas des cas isolés. « L’autocontrôle exercé de manière volontaire par l’industrie pharmaceutique ne suffit pas », écrit la commission. Durant sa campagne électorale, Barack Obama, président des Etats-Unis, a aussi annoncé une baisse des prix des médicaments et une réduction drastique de la marge de manœuvre des firmes pharmaceutiques en matière de publicité pour leurs produits. En Suisse en revanche – où la publicité pour les médicaments destinée aux profession-

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Photo : Keystone

La publicité pharmaceutique use d’astuces simples pour faire croire à des résultats spectaculaires.

nels est en principe autorisée – aucune réforme de ce genre n’est prévue. Mais les fournisseurs de prestations tentent par leurs propres moyens de se retrouver dans la jungle des promesses publicitaires. Les services psychiatriques d’Argovie par exemple offrent un site Internet où les médecins peuvent fournir des informations sur leurs patients et les médicaments qu’ils entendent prescrire. Ils reçoivent immédiatement une réponse leur indiquant d’éventuelles interactions problématiques ou une incompatibilité avec l’état de la patiente – en cas de grossesse par exemple.

levés par Bea Heim. La motion n’a pas encore été traitée par le Parlement. La Fondation pour la sécurité des patients et la Fondation pour la sécurité de la médication ont initié un projet intéressant. En collaborant avec quelques hôpitaux pilotes, elles entendent recenser systématiquement les erreurs de médication pour mieux en détecter les causes.

Marc-Anton Hochreutener, directeur de la Fondation pour la sécurité des patients, attend de ce projet des solutions à mettre en œuvre dans tous les hôpitaux pour plus de sécurité lors de la prise de médicaments.

Front uni contre les erreurs de médication

Effets secondaires lourds pour les patients

La sécurité des médicaments est mise à mal non seulement par la publicité mensongère mais aussi par leur mauvaise utilisation. Selon une enquête de l’Ospedale San Giovanni à Bellinzone, 4,2 % des hospitalisations sont imputables à des erreurs lors de la prise de médicaments. A la clinique orthopédique de l’hôpital de l’Île à Berne, 40 % des personnes hospitalisées en 2006 avaient des erreurs dans la documentation concernant leurs médicaments. Le problème est reconnu et en passe d’être résolu : l’hôpital de l’Île a introduit de manière stricte l’ordonnance électronique et la dose unitaire, à l’aide d’un bracelet muni d’un code barre. Grâce à un appareil de lecture, le médecin peut commander directement les médicaments au chevet du patient. On s’assure ainsi qu’il reçoit les bonnes pilules – et non celles destinées à un autre patient. Bea Heim, conseillère nationale socialiste soleuroise, s’engage aussi au niveau parlementaire : en juin 2007, elle a déposé une motion pour augmenter la sécurité en matière de médicaments. Elle demande que tous les hôpitaux de Suisse suivent l’exemple de l’hôpital de l’Île en introduisant des mesures semblables. Sa motion est largement soutenue : plus de cent parlementaires représentant l’ensemble de l’échiquier politique – de Josef Zysiadis (PdT) à Toni Bortoluzzi (UDC) – l’ont signée. Le Conseil fédéral a cependant recommandé son rejet, au motif que la stratégie ehealth en cours d’élaboration reprend les points sou-

Les fournisseurs de prestations ne sont pas les seuls à commettre des erreurs, les patients en font aussi. La prise nonconforme du médicament – qu’il soit mal pris ou qu’il ne soit pas du tout pris – reste un problème majeur. Franz Petermann, professeur à la clinique universitaire de Brême, part du principe que seul un peu plus de la moitié des patients prennent correctement leurs médicaments. Les chiffres diffèrent beaucoup selon la pathologie : 80 % des patients souffrant d’asthme prennent correctement leurs médicaments contre environ 20 % seulement de ceux atteints d’ostéoporose. Une étude de l’Université de Caroline du Nord a révélé que les gestionnaires de cas peuvent améliorer de plus de 10 % l’observance médicamenteuse. Les effets secondaires y jouent pour beaucoup. Plus ils sont désagréables, plus les patients interrompent de leur propre chef le traitement médicamenteux. C’est pourquoi les économistes de la santé de l’Université de Lausanne, Karine Lamiraud et Pierre-Yves Geoffard préconisent d’accepter une efficacité légèrement moindre, si les effets secondaires sont beaucoup plus supportables. peter kraft

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Entretien avec le Dr Alain Nordmann, de l’Institut d’épidémiologie clinique et de biostatistique de l’Université de Bâle

« Certaines firmes pharmaceutiques n’hésitent pas à donner sciemment de fausses informations » Alain Nordmann et son équipe, de l’Institut d’épidémiologie clinique et de biostatistique de l’Université de Bâle (Institut für klinische Epidemiologie und Biostatistik Basel (BICE)), ont fait des révélations explosives. Plus de la moitié des annonces publicitaires pour les médicaments, parues dans la presse spécialisée, font de fausses promesses. Alors que les médias et les autorités ne font pas grand cas de l’étude, son auteur, Alain Nordmann, lance une mise en garde : les médecins ne sont pas toujours en mesure de discerner, dans le flot publicitaire, les informations erronées de l’industrie pharmaceutique. La recherche indépendante pourrait remédier à ce problème – mais l’argent pour la financer fait défaut.

Vous avez constaté que seule la moitié environ des études citées par les firmes pharmaceutiques dans leurs annonces justifie effectivement le message publicitaire.

Etes-vous étonné ?

Non, de précédents travaux portant sur d’autres médicaments ont déjà révélé de telles pratiques (les travaux de Nordmann et de son équipe se consacrent avant tout sur les psychotropes, les analgésiques et les médicaments contre les maladies stomacales et intestinales). Nous sommes aussi partis de l’idée que l’ordonnance sur la publicité pour les médicaments, en vigueur depuis 2002, a eu un certain effet. Cette dernière interdit expressément la publicité trompeuse destinée aux professionnels. Et pourtant, plus de la moitié des annonces publicitaires pour les médicaments ne sont pas encore pertinentes en Suisse.

Que signifie le terme « pertinentes » ?

Nous avons défini trois catégories. Dans la première, représentant 47 % des cas, le message publicitaire est effectivement conforme aux études citées. Dans la deuxième, regroupant 21 % de toutes les annonces publicitaires, les allégations sont clairement fausses. Dans la troisième, soit 32 % des cas, le message publicitaire soulève au moins quelques doutes. Il se peut par exemple que l’annonce ne se réfère qu’à un résumé de l’étude, qui laisse dans l’ombre certains détails sur les méthodes de recherche. Il se peut aussi que l’étude n’ait pas tenu compte, comme c’est l’usage, de groupes comparatifs mais qu’elle soit une pure étude pratique.

Dans ce cas, les médecins testent le médicament sur une sélection de patients qui, selon toute vraisemblance, le supportent bien. Aussi ne peut-on pas tirer de conclusions valables pour les différentes catégories de la population.

Comment l’industrie pharmaceutique a-t-elle réagi à votre étude ?

Il n’y a eu aucune réaction. De notre côté, nous n’avons pas directement envoyé l’étude à l’industrie. Après la publication de l’article dans la presse dominicale, il ne s’est rien passé non plus.

Comment expliquez-vous la retenue des médias ?

Nous avons envoyé l’étude aussi bien à la presse grand public qu’à la presse spécialisée. Peut-être la crise financière accapare-t-elle pour l’instant tant l’attention qu’une étude sur la publicité douteuse des médicaments ne constitue pas un réel sujet pour les médias.

Vu la baisse des recettes publicitaires, se pourrait-il que les médias ne souhaitent pas se brouiller avec un partenaire de taille ?

Concernant la presse grand public, je ne pense pas. Elle ne dépend guère des recettes, quasi insignifiantes, fournies par l’industrie pharmaceutique. Mais je peux très bien l’imaginer pour la presse spécialisée dont la survie dépend, pour une bonne part, des recettes publicitaires sur les médicaments.

Comment l’étude sur la publicité des firmes pharmaceutiques a-t-elle été financée ?

Notre Institut est soutenu par la Fondation Bangerter, une institution privée de recherche médicale, et par santésuisse.

L’étude elle-même n’étant pas très coûteuse, nous n’avons pas dû chercher d’autres bailleurs de fonds.

Que comptez-vous faire pour que les résultats de votre analyse soient mieux pris en compte ?

Le Bulletin des médecins suisses nous a promis de traiter le sujet. Nous avons également soumis cette étude à Swissmedic, autorité suisse de contrôle et d’autorisation des médicaments. Elle n’a pas assez de personnel pour s’occuper de notre étude. Swissmedic nous a informés que pour cette raison, l’institut de contrôle se concentre sur les infractions qui mettent directement en danger la vie et l’intégrité corporelle des patients. Or, nos révélations ne seraient pas vitales, dans la mesure où la publicité s’adresse aux médecins, des professionnels capables d’évaluer correctement les assertions publicitaires.

« En revanche, nous n’aurions eu aucun problème de financement pour introduire un nouvel antibiotique. » Pourtant, vu le flot d’informations qui inondent les médecins, on peut en douter ?

C’est vrai. J’ai moi-même un cabinet médical et je sais de quoi je parle. Si les médecins voulaient vérifier toutes les informations, il leur faudrait énormément de temps. Il serait

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Photo : Prisma

Dr Alain Nordmann : « Plus de la moitié des messages publicitaires concernant des médicaments est mensongère. »

pose donc que les firmes pharmaceutiques versent un certain pourcentage de leur bénéfice dans un fonds dont la mission serait de financer ce type de recherche. Une commission, elle aussi indépendante, déciderait de la répartition concrète de l’argent et pourrait compléter les activités du Fonds national de la recherche scientifique dont les moyens financiers sont, hélas, à l’heure actuelle, beaucoup trop limités. Nous avons dû enterrer bon nombre de projets prometteurs déjà avalisés, en raison du manque de moyens financiers du Fonds national.

Quels étaient ces projets ?

Nous voulions par exemple trouver un marqueur montrant, au moyen d’un test rapide, si un patient avait besoin ou non d’un antibiotique. C’est un cas typique : s’il s’agit de réduire le recours aux antibiotiques, nous peinons à trouver des fonds.

En revanche, nous n’aurions eu aucun problème de financement pour introduire un nouvel antibiotique.

Quels sont vos partenaires pour réaliser vos recherches en toute indépendance ?

En plus de nos deux bailleurs de fonds, nous bénéficions avant tout de l’aide du Fonds national et de soutien pour des projets ponctuels – par exemple, de la Fondation suisse de cardiologie, quand il s’agit de maladies cardio-vasculaires.

Quels sont vos futurs projets de recherche ?

également intéressant d’analyser les prospectus publicitaires qui arrivent directement dans la boîte aux lettres des médecins. Le résultat pourrait être encore pire, aucune rédaction n’étant là pour refuser une annonce trop outrancière.

Le BICE teste lui-même l’efficacité de médicaments et d’autres mesures médicales. Votre Institut fait-il contrepoids aux études influencées par l’industrie ?

Oui, tout à fait. Malheureusement, la recherche indépendante ne représente qu’une faible part du volume total des recherches. Il existe des firmes pharmaceutiques qui, face à des enjeux financiers de taille, n’hésitent pas à donner sciemment de fausses informations. Dans ce cas, seule la recherche indépendante est capable de faire contrepoids. Je pro-

Nous menons une recherche pour savoir si, en cas d’insuffisance cardiaque, une thérapie combinée utilisant deux médicaments est plus avantageuse qu’un traitement comportant un seul médicament contre la tension artérielle. Mise à part des effets secondaires plus nombreux et des coûts plus élevés, il semblerait que la thérapie combinée n’apporte aucun bénéfice. Nous nous consacrons en outre à l’étude d’un nouveau médicament qui pourrait se révéler révolutionnaire. Pour prévenir les thromboses, il fallait jusqu’à présent procéder à des injections. Il existe désormais des comprimés dont les effets seraient, selon les études, identiques voire supérieurs à ceux des injections. Certes, nous disposons déjà de comprimés anticoagulants mais ils ne peuvent être pris que sous contrôle médical régulier, ce qui ne serait plus nécessaire avec le nouveau médicament. Nous recherchons maintenant à l’aide d’une méta-analyse si la nouvelle préparation est aussi prometteuse que le suggèrent les études, qui proviennent toutes du fabricant lui-même, ce qui pose problème. A mon avis, il est impératif que des chercheurs indépendants se penchent sur un médicament avec un tel potentiel économique. interview : peter kraft

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Indice du meilleur système de santé européen du point de vue du consommateur

Une comparaison européenne place la Suisse au 7e rang Quel pays en Europe dispose du meilleur système de santé du point de vue du consommateur ? Ce n’est pas la Suisse, qui occupe le septième rang selon l’Euro Health Consumer Index 2008 (EHCI) et recule de trois places par rapport à 2007. Les Pays-Bas arrivent en tête de liste, suivis par le Danemark et l’Autriche qui occupait le premier rang l’année précédente. Le Luxembourg, la Suède et l’Allemagne se classent également devant la Suisse.

L’Euro Health Consumer Index compare chaque année les systèmes de santé européens selon six domaines-clés : droits et information des patients, cybersanté, temps d’attente avant de recevoir un traitement, résultats des traitements, volume des prestations et accès aux médicaments. L’indice évalue au total trente-quatre indicateurs – jugés particulièrement importants par les consommateurs – qui définissent à leurs yeux la qualité d’un système de santé.

Alors que la Suisse marque des points avec les courts temps d’attente et l’accès aux médicaments, elle en perd avec les mammographies non généralisées au niveau national et le manque de données disponibles concernant les résultats des traitements.

Publiée pour la première fois en 2005, la comparaison porte sur trente-et-un pays. Le classement est diffusé par la Health Consumer Powerhouse – une organisation suédoise privée.

Pour de plus amples informations, veuillez consulter le site www.healthpowerhouse.com.

Matthias Schenker

EURO HEALTH CONSUMER INDEX 2008 Lettonie ARY de Macédoine Croatie Bulgarie Roumanie Portugal Pologne Lituanie Malte Slovaquie Chypre Slovénie Grèce Espagne Italie République Tchèque Irlande Hongrie Royaume-Uni Belgique Estonie France Finlande Norvège Suisse Allemagne Suède Luxembourg Autriche Danemark Pays-Bas

SOURCE: HEALTH CONSUMER POWERHOUSE

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Satisfaction des consommateurs : le système de santé suisse perd du terrain, entre autres à cause de données lacunaires.

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La nouvelle convention tarifaire relative à la rémunération basée sur les prestations des pharmaciens (RBP IV)

La convention entre santésuisse et pharmaSuisse concernant la rémunération basée sur les prestations des pharmaciens (RBP IV) a été finalisée.

Elle a été transmise au Conseil fédéral en vue de son approbation. Elle devrait entrer en vigueur le 1er juillet 2009. La réglementation éprouvée, mise en œuvre jusqu’à présent, est conservée dans ses grandes lignes.

Les principales innovations portent essentiellement sur les nouvelles prestations des pharmacies, attentives aux besoins des clients.

Avec la signature de la convention RBP IV, les pharmaciens et les assureurs-maladie reconduisent le système du tiers payant et renouvellent les modalités de rémunération des prestations des pharmaciens pour une longue période. La convention est restée fidèle au principe qui rémunère le pharmacien non pas au moyen d’une marge sur les prix, mais par une indemnisation pour ses prestations spécifiques.

La RBP a ainsi permis de plafonner les coûts des pharmacies depuis son introduction en 2001, alors que les coûts des médicaments n’ont cessé de croître parallèlement.

Contrôle de polymédication : un élément novateur

La principale innovation de la RBP IV est le « contrôle de polymédication ». A l’heure actuelle, le manque d’observance thérapeutique des patients (compliance) entraîne un gaspillage massif de médicaments dans tous les pays industrialisés (selon les études, 30 à 50 % des médicaments prescrits atterriraient dans la poubelle) et des coûts indirects considérables (séjours à l’hôpital qui pourraient être évités, dommages irréversibles, absence de guérison, etc.).

Face à cette situation, les partenaires contractuels ont décidé de créer le nouveau contrôle de polymédication pour améliorer la compliance. Cette prestation est exclusivement proposée aux patients tenus de prendre au moins

Photo : Prisma

Un traitement plus efficace grâce au contrôle de polymédication

La nouvelle convention tarifaire RBP IV prévoit des prestations spéciales pour les patients contraints de prendre plusieurs médicaments simultanément.

quatre médicaments en même temps.

Dans le cadre du contrôle de polymédication, les pharmaciens et les patients évaluent la fidélité au traitement. Ils peuvent ensuite convenir ensemble de l’utilisation d’un semainier pendant une phase d’essai de trois mois afin d’améliorer la compliance. L’accord des patients est indispensable pour mettre en œuvre le contrôle de polymédication.

Aussi cette prestation, jugée efficace, appropriée et économique, apporteelle une valeur ajoutée à tous les intéressés – patients, fournisseurs de prestations et assureurs.

Fonds pour la réalisation de projets de qualité communs

Désormais, les assureurs et les pharmaciens constitueront un fonds commun pour promouvoir la qualité lors de la remise des médicaments. Ce fonds est alimenté avec 0,2 % des recettes issues de la remise des médicaments soumis à la RBP dont le prix de fabrique est inférieur à 880 francs. Ce fonds financera des projets de qualité décidés paritaire-

ment (comme des cercles de qualité interdisciplinaires) ou des études (comme compliance, nouvelles prestations).

Développement continu

Le nouveau texte conventionnel de la RBP IV garantit la continuité et n’entraîne que peu de changements pour les consommateurs. Les éléments de l’ancienne version, qui ont fait leurs preuves, sont repris et complétés par de nouvelles dispositions destinées à améliorer la qualité et la compliance. Avec la signature de la RBP IV, les partenaires tarifaires témoignent de leur volonté de s’engager, à l’avenir aussi, pour une attitude responsable lors de l’utilisation des médicaments et pour l’optimisation du rapport coûts/utilité lors de leur prescription et de leur remise. Les partenaires tarifaires se sont par ailleurs donnés pour objectif de développer en continu la rémunération basée sur les prestations des pharmaciens.

Matthias schenker

17 | Domaine de la santé 3/09

Etat des lieux du personnel de santé en Suisse

Photo : Prisma

L’Obsan table sur une forte croissance des besoins en personnel de santé

Il faut améliorer l’attrait des professions de santé pour couvrir les besoins croissants en personnel qualifié.

En raison du vieillissement de la population et de la prolifération des maladies chroniques, 25 000 personnes supplémentaires seront nécessaires d’ici 2020 dans le domaine de la santé. C’est ce qu’il ressort d’un état des lieux de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) réalisé pour le compte de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS).

taire et tertiaire. La part du personnel de formation universitaire et tertiaire est la plus élevée dans les hôpitaux (77 %).

Dans les établissements pour personnes âgées, la part la plus importante est constituée de personnel auxiliaire (42 %). Dans les services d’aide et de soins à domicile, les niveaux de qualification tertiaire et secondaire atteignaient 52 % en 2006.

Une majorité de femmes

En 2006, environ 330 000 personnes exerçaient une profession dans le domaine des soins ou de la thérapie, soit environ 8 % de la population active.

Cette proportion est restée stable depuis 2001. Cet effectif est constitué à 80 % de femmes et à 20 % de personnes de nationalité étrangère. Un peu plus de la moitié exerce dans les soins infirmiers et un quart environ dans le secteur de la pharmacie et de la médecine. Les hôpitaux et les établissements pour personnes âgées emploient au total 195 000 personnes. 60 % d’entre elles travaillent dans des hôpitaux, 30 % dans des établissements médicosociaux et 10 % dans des services d’aide et de soins à domicile (Spitex).

L’effectif le plus important (57 %) est constitué de personnes bénéficiant d’une formation de niveau universi-

Les femmes représentent entre 78 % et 92 % des effectifs selon les secteurs.

Leur proportion est la plus faible parmi le personnel ayant une formation universitaire, même si leur part a augmenté entre 2002 et 2006. Les informations concernant la nationalité ne sont disponibles que pour les employés des hôpitaux, dont 34 % sont de nationalité étrangère.

Dans le secteur ambulatoire privé, 29 000 personnes étaient enregistrées en 2006 : 21 125 médecins, dentistes et chiropraticiens, 6086 physiothérapeutes, ergothérapeutes et diététiciennes et 1904 infirmières indépendantes et sages-femmes.

25 000 personnes supplémentaires indispensables

D’ici 2020, le scénario moyen des projections démographiques de l’OFS

prévoit que la population des plus de 65 ans comptera 400 000 personnes (+34 %) de plus, tandis que la population active âgée de 20 à 64 ans augmentera d’environ 190 000 personnes seulement (+4 %). Malgré des séjours hospitaliers plus courts et un meilleur état de santé des personnes âgées, les besoins en prestations de soins pourraient augmenter. Le nombre des journées d’hospitalisation pourrait croître de 2,4 %, le nombre de journées d’hébergements en établissement pour personnes âgées de 31 % et les clients des services d’aide et de soins à domicile de 20 %. Compte tenu des besoins en soins accrus, 25 000 personnes supplémentaires devraient être embauchées, et donc formées d’ici 2020. Les soins de longue durée exigeront le plus de personnel qualifié. Sans oublier que 60 000 départs à la retraite devront être remplacés. L’étude de l’Obsan souligne toutefois que les projections reposent sur un certain nombre d’hypothèses et constituent en premier lieu une base de réflexion plutôt qu’un outil de planification.

Rendre les professions de la santé plus attrayantes

Les difficultés de recrutement actuelles iront en s’amplifiant. Les auteurs de l’étude plaident pour des efforts renforcés en faveur de la promotion de la santé afin de contrer le besoin croissant en prestations de soins. De plus, la fourniture des prestations devrait être améliorée par une gestion optimale du personnel qualifié. Enfin, l’Obsan encourage à créer davantage de places de formation et à offrir des conditions de travail rendant l’exercice de ces professions plus attrayant. Pour finir, l’étude souligne que la Suisse ne pourra se passer de personnel qualifié en provenance de l’étranger, mais qu’il sera nécessaire à l’avenir de maintenir ces migrations dans des limites supportables.

Personnel de santé en Suisse, Auteurs : Hélène Jaccard Ruedin, France Weaver, Maik Roth, Marcel Widmer, Document de travail 35, Observatoire suisse de la santé (Obsan), Neuchâtel

18 | Domaine de la santé 3/09

A lire : l’histoire passionnante d’un procès-fleuve autour du tabagisme passif

Infiltration – Une taupe à la solde de Philip Morris Infiltration, tel est le titre d’un ouvrage passionnant, révélant les dessous de l’affaire Ragnar Rylander, un célèbre cas de fraude scientifique à la solde de l’industrie du tabac.

Deux camps se font face au tribunal.

D’un côté, le professeur de médecine aux universités de Göteborg et de Genève, Ragnar Rylander, nie, à grands renforts d’études et de conférences, la nocivité du tabagisme passif ; de l’autre, Jean-Charles Rielle et Pascal Diethelm, représentants des associations de protection des non-fumeurs, accusent publiquement Rylander de collaborer avec le géant du tabac, Philip Morris.

Le procès-fleuve s’est achevé en décembre 2003. En dernière instance, la Cour de justice du canton de Genève acquittait Rielle et Diethelm et ouvrait la voie à une prévention efficace.

Un parcours semé d’embûches…

Les deux journalistes, Sophie Malka et Marco Gregori, décrivent le parcours se­mé d’embûches de Jean-Charles Rielle et Pascal Diethelm. Le calvaire commence en 2001, quand Ragnar Rylander porte plainte pour diffamation et atteinte à l’honneur. Un chemin jalonné d’auditions éprouvantes et de production de preuves irréfutables les attend.

Dans la préface du livre, Thomas Zelt­ ner, actuel directeur de l’OFSP, raconte qu’en 2000, il présidait un groupe d’experts chargés de rédiger pour l’OMS un rapport sur les tentatives des cigarettiers d’influencer l’organisation onusienne. Il a alors pu voir des documents « qui attestent des agissements fumeux de l’industrie du tabac ». Selon Thomas Zeltner, la découverte de différents cas d’infiltration de la science par l’industrie du tabac a accru la méfiance du monde politique, des autorités et de l’opinion publique à l’égard du lobby du tabac.

Photo : Prisma

…pour atteindre l’objectif

Rylander défendait la thèse « que de manière générale le risque pour la population de souffrir de maladies pulmonaires chroniques consécutives au tabagisme passif n’existait pas. » Cette thèse est devenue de plus en plus suspecte, l’étroite collaboration de Rylander avec l’industrie du tabac a été révélée. Toutes les tentatives pour cacher et étouffer l’affaire n’ont servi à rien. Le 15 décembre 2003, la Cour de justice acquittait Jean-Charles Rielle et Pascal Diethelm dans le cadre de la plainte pour diffamation et atteinte à l’honneur. Ragnar Rylander, lui, devait payer les frais de procès et des dédommagements aux acquittés. Il aura fallu presque 1000 jours pour que la justice donne raison aux accusés. A l’annonce de l’acquittement, des cris de joie ont éclaté dans la salle du tribunal.

Sophie Malka et Marco Gregori, Infiltration – Une taupe à la solde de Philip Morris, Georg Editeur, 2005.

colosse aux pieds d’argile, qu’un petit groupe de personnes déterminées peut faire vaciller. Les universités, quant à elles, doivent préserver leur intégrité scientifique contre de telles manigances. Lors de collaborations avec les industriels, les conflits d’intérêts doivent être évités. L’Université de Genève, et de nombreuses autres institutions académiques, devraient donc se prémunir de règles quant à l’intégrité scientifique. Une transparence maximale est requise. Les résultats scientifiques doivent être publiés en toute indépendance.

De telles collaborations doivent viser le progrès scientifique, et rien d’autre.

Empruntant la forme du récit, l’ouvrage se lit aisément. Il n’est pas une histoire à suspense ordinaire sur fond d’économie, il est un témoignage sérieux, documenté et instructif sur notre époque.

Les auteurs se sont efforcés de rester objectifs, preuve en est l’interview du professeur Rylander réalisée après le procès, intégrée dans le livre.

Grande transparence exigée

Nocivité du tabagisme passif: les études ne sont pas toujours objectives.

Dans l’épilogue, Alex Mauron, président du groupe d’enquête de l’Université de Genève, présente les conclusions de l’affaire Rylander. A ses yeux, cette imposture scientifique a démontré une chose : l’industrie du tabac est un

joseph ziegler

19 | Domaine de la santé 3/09

Entretien avec Stefan Holenstein, chef du Département Support de santésuisse

« Il n’y pas ici de « patron », qui impose ses directives sans un si ou un mais » Stefan Holenstein a tout de suite été mis dans le bain : mi-novembre 2008, il a pris la direction du Département Support de santésuisse, juste au moment où la réorganisation entrait dans sa phase de mise en application. En sa qualité de responsable du personnel, des domaines finances et comptabilité, de la logistique et de l’informatique, Stefan Holenstein va devoir mettre en œuvre de nombreux changements et convaincre les plus sceptiques. Mais c’est justement ce qu’il aime. Petit aperçu de la vie professionnelle d’un homme d’action enthousiaste.

Votre fonction vous donne la responsabilité des aspects opérationnels de la réorganisation 2008/2009 de santésuisse. Quel bilan dressezvous à ce jour ?

La mise en œuvre de la révision organisationnelle étant toujours en cours, je ne peux dresser qu’un bilan intermédiaire. Au siège principal de Soleure et au bureau de Berne, la réorganisation au niveau des structures et de la direction est plus ou moins achevée.

Je suis satisfait de ce qui a été atteint jusqu’à ce jour. Nous ne sommes pas en retard sur le calendrier. Nous le devons avant tout à l’engagement considérable de nos collaborateurs. A noter : ce n’est pas une formule toute faite !

Bien que la réorganisation de santésuisse n’ait pas été chose facile pour bon nombre, j’ai néanmoins constaté ces derniers temps chez les collaborateurs une attitude plus positive visà-vis des nouvelles structures.

Quand la réorganisation sera-t-elle définitivement achevée ?

Depuis novembre 2008, la mise en application se poursuit. A terme, il y aura encore quatre centres de l’association : après Soleure (centre de direction et de prestations de service), Berne (centre politique), Zurich (centre de formation), en automne, ce sera au tour de Lausanne, le centre de la Suisse romande, de clore la réorganisation. Mais le processus ne sera pas terminé pour autant. Des affinements seront nécessaires – depuis la mise en place des circuits de communication appropriés jusqu’aux souhaits particuliers concernant le mobilier de bureau.

Les nouvelles structures doivent aussi s’ancrer dans les esprits des collaborateurs. Cela ne se fait pas du jour au lendemain. Je pars du principe que la réorganisation de santésuisse sera consolidée mi-2010. La communication en sera le fer de lance : les collaborateurs doivent être informés en détail des raisons de la réorganisation et des motifs à l’origine de telle ou telle décision. C’est le seul moyen de faire

en sorte que tout le monde soutienne finalement les nouvelles structures.

Quels ont été les plus grands obstacles que vous ayez rencontrés dans votre tâche ?

Le besoin d’explication et le sentiment d’insécurité étaient grands chez les collaborateurs.

Dans les secrétariats, qui sont passés de quatorze à sept, cette attitude est tout à fait compréhensible. La réorganisation n’est pas une mince affaire : vingt-trois collaborateurs sur un effectif total de cent-cinquante doivent changer de lieu de travail et beaucoup plus encore voient leur domaine d’activité se transformer. Il est logique que cela n’inspire pas que des sentiments positifs.

Comment percevez-vous l’ambiance et le dynamisme au sein de santésuisse compte tenu de la situation ?

L’ambiance est encore un peu mitigée.

C’est la tâche la plus importante des cadres. Certes, nous ne sommes pas là pour faire des cadeaux. Mais nous devons expliquer aux collaborateurs le sens de ces changements et leur donner un sentiment de sécurité, les écouter et si possible tenir compte de leurs préoccupations dans le processus de mutation. Il m’importe que tous se sentent concernés. Ce n’est qu’ainsi que nous parviendrons à ce que tout le monde soutienne les nouvelles structures et que nous allions tous dans la même direction. Je suis convaincu que nous sommes en bonne voie.

Vous avez débuté chez santésuisse - et parallèlement dans le domaine de la santé – au milieu de cette phase cruciale. Y voyez-vous un avantage ou un inconvénient ?

Je considère cela clairement comme un avantage. Je ne traîne pas de « vieilles casseroles » et je n’ai pas d’habitudes ancrées ici. J’étais très enthousiaste à l’idée de participer activement à la réorganisation de cette importante association. J’ai souvent assumé de telles tâches dans le « privé » au cours des

20 | Domaine de la santé 3/09

dernières années. Le plus grand défi consistait à assurer tout à la fois la stabilité et le changement. Je pense qu’il est avantageux que des personnes impartiales participent à un tel processus.

Quel avenir prédisez-vous à l’association et à ses filiales dans le cadre de la nouvelle organisation ?

Votre enthousiasme pour les tâches de mise en œuvre de votre nouveau travail se ressent très nettement. Devons-nous craindre que vous vous ennuierez une fois la réorganisation terminée et que vous aurez envie de passer à autre chose ?

Je reconnais que de temps en temps je procède à un bilan personnel des compétences – surtout à la fin d’une étape. Mais quand je pense à santésuisse, à la multiplicité de ses tâches et au système de santé en général, je ne pense pas que j’aurai le loisir de m’ennuyer un jour, même si aucune nouvelle réorganisation n’est en vue.

Photo : Dominik Labhardt

Je pense que santésuisse, SASIS SA et la SVK sont parées pour relever les défis futurs. La principale motivation qui a poussé le conseil d’administration à décider la réorganisation était de préparer l’association aux nouvelles conditions du marché. Tout dépendra à présent de l’utilisation optimale des structures. Il est indispensable que les collaborateurs s’identifient avec santésuisse et pour ce faire à ses objectifs. Nous avons un poten-

tiel énorme de connaissances et de savoir-faire. Si nous parvenons à l’exploiter, je prédis un avenir radieux à santésuisse.

Vous êtes un homme d’action dont on attend des décisions et des actes.­N’êtes-vous pas parfois ­irrité de ces discussions laborieuses qui empêchent le système de santé d’évoluer ?

J’étais conscient déjà avant d’y travailler que le domaine de la santé était très complexe. Mais les dimensions réelles n’apparaissent que lorsque l’on travaille dans cette branche. De plus, les acteurs concernés défendent leurs intérêts plus farouchement que partout ailleurs. Je peux donc tout à fait concevoir qu’il est difficile de trouver des solutions miracle et de les mettre en œuvre. Des réformes ne pourront sans doute aboutir que si les principaux intéressés se montrent ouverts à des compromis plus importants. Mais vous avez raison : à mes débuts chez santésuisse, j’avais un peu de mal à comprendre qu’un thème soit maintes et maintes fois discuté avant que ne suivent les actions concrètes. Mais il n’y pas ici de « patron » qui impose ses directives sans un si ou un mais. Il faut plus de patience et d’efforts pour convaincre. En échange vous obtenez au final un résultat qui tient compte de tous les paramètres et qui rallie tout le monde.

Et si vous nous disiez, pour finir, quelques mots sur votre vie privée ?

J’aime bouger, également dans ma vie privée, je fais donc du sport. Je suis actif et engagé dans divers clubs et associations. D’un autre côté, j’ai aussi besoin de temps à autre de calme et j’apprécie parfois les moments de solitude, pour faire une coupure et pouvoir réfléchir. Je cultive ma vie sociale avec des discussions entre amis ou des sorties au théâtre ou au concert. interview: peter kraft

« L’attitude vis-àvis des nouvelles structures est devenue plus positive. »

Prestations de l’assurance de base : questions pratiques

La franchise et la quote-part sont prélevées par année civile. Lors de traitements à cheval sur deux années, les prestations sont réparties en fonction des dates du calendrier, et la franchise et la quote-part sont facturées pour les deux années. Il est donc normal que la franchise soit prélevée deux fois dans un tel cas.

Une personne élevant seule ses enfants ou ayant une obligation d’entretien doit-elle également s’acquitter de la contribution aux frais de séjour de 10.– CHF/jour en cas d’hospitalisation ? Celle-ci est-elle additionnée aux frais annuels totaux limités par la loi ?

Selon l’article 645 LAMal, les assurés versent une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille, en cas d’hospitalisation.

Cette contribution s’élève à 10 francs par jour et n’est pas prise en compte lors du calcul du montant maximal de la quote-part, mais est due en supplément.

Les assurés qui vivent en ménage commun avec une ou plusieurs personnes avec lesquelles ils ont une relation relevant du droit de la famille ne doivent pas verser cette contribution (art. 1042 let. a de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie [OAMal]). Une personne élevant seule ses enfants est donc exemptée de cette contribution. Une personne ayant une obligation d’entretien est exemptée si elle vit en ménage commun avec la personne qui requiert un soutien et si cette personne est un enfant voire le père ou la mère.

Conformément à l’art. 32 de la Loi sur l’assurancemaladie (LAMal), les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques pour être prises en charge dans le cadre de l’assurance de base. Or, le critère économique n’est guère rempli dans ce traitement. De même, la durabilité du traitement n’est pas garantie. L’utilisation du botox est limitée à certains diagnostics énumérés dans la liste des spécialités. Mais le botox n’est pas indiqué pour ce type de traitement. Il ne s’agit donc pas d’une prestation à la charge des caisses-maladie. La patiente doit se renseigner, de préférence directement auprès de son assureur, pour savoir si ce traitement est remboursé par les assurances complémentaires et dans quelles proportions.

Dans le domaine des assurances complémentaires, le type et l’étendue des prestations sont réglementés dans les CGA (conditions générales d’assurance) que l’assuré reçoit avec son offre d’assurance.

L’insémination artificielle est-elle une prestation obligatoire au sens de la LAMal ? Si oui, quelles sont les conditions applicables ? Quelles prestations sont fournies pour quels traitements ?

L’insémination artificielle intra-utérine (fécondation artificielle par injection de sperme directement dans l’utérus) est une prestation obligatoire. Toutefois, les caisses-maladie remboursent au maximum trois cycles de traitement par grossesse.

En revanche, la fécondation in vitro avec transfert consécutif d’embryon(s) n’est pas une prestation obligatoire au sens de la LAMal.

Photo : Keystone

Une femme souffre depuis de longues années d’une transpiration excessive sous les aisselles. Elle a déjà tout essayé, mais sans succès. Un dermatologue

vient de lui dire que la toxine botulique pouvait être efficace. Les coûts du traitement se montent à 700 francs. L’assurance de base ou les assurances complémentaires prennent-elles ce traitement en charge ?

Où peut-on voir dans l’assurance complémentaire si cette prestation est remboursée ou non ?

22 | En bref 3/09

En

Un patient entre à l’hôpital le 15.12.08 et en ressort le 25.01.09. Dans un tel cas, la franchise de 2008 et celle de 2009 sont-elles décomptées ?

Service

Qui commande des médicaments sur Internet doit en connaître les risques

Médicaments et Internet : attention ! dicaments par correspondance requiert une ordonnance médicale. Ce principe s’applique aussi pour les médicaments qui ne sont normalement pas soumis à ordonnance : il permet de s’assurer que le patient a bien consulté son médecin avant de passer commande. Cette procédure garantit aussi que les produits proviennent de canaux de distribution officiels et autorisés par Swissmedic.

L’importation en Suisse par un particulier de médicaments, pour son usage personnel, est aussi possible. La quantité doit être l’équivalent d’un mois de traitement. Pour les produits contenant des stupéfiants comme certains somnifères, tranquillisants ou certains antidouleurs très puissants, l’envoi doit être accompagné d’une ordonnance. Toute importation de médicaments supérieure à un mois de traitement est interdite. Après saisie à la douane, Swissmedic ouvre une procédure administrative se soldant dans neuf cas sur dix par la destruction des médicaments. Les coûts découlant de cette procédure, d’un minimum de 300 CHF, sont à la charge du client en Suisse.

Photo : Keystone

Les sites Internet proposant l’achat de médicaments en ligne se multiplient. Or, l’achat de médicaments en ligne peut se révéler dangereux, notamment pour les médicaments nécessitant ordinairement une ordonnance. Les médicaments issus de cette filière sont souvent des contrefaçons, des médicaments non-homologués, ou périmés, ou encore des médicaments sans principes actifs ou aux additifs dangereux. La qualité de ces médicaments échappe à tout contrôle, ils sont donc potentiellement nuisibles. Personne n’est là non plus pour prévenir les erreurs de diagnostic, les interactions médicamenteuses ou les effets secondaires nocifs. Sans adresse, ni numéro de téléphone, il est impossible de savoir où se trouvent ces pharmacies.

En principe, toute vente de médicaments par correspondance est interdite en Suisse, mais les autorités cantonales compétentes peuvent, dans certaines conditions, délivrer des dérogations à certains fournisseurs. Certaines pharmacies Internet suisses sont donc légales. Cependant, toute vente de mé-

Nouveaux cas de rougeole : seuls quelques Etats sont touchés

Recrudescence des cas de rougeole ?

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) entend éradiquer la rougeole en Europe d’ici 2010. Mais nous sommes loin du but. Selon des chercheurs danois, 12 000 nouveaux cas de rougeole se sont déclarés en Europe rien qu’en 2007. 85 % de ces infections touchent la Grande-Bretagne, l’Italie, la Rou-

manie, l’Allemagne et la Suisse. Les scientifiques regrettent que les recommandations de vaccinations soient trop peu suivies dans ces pays. Si rien n’est entrepris, l’éradication de la rougeole en Europe sera irréalisable. Il faut même s’attendre à une nouvelle épidémie.

23 | Service 3/09

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) met en ligne un site consacré à la pandémie, accessible à tous, en français, en allemand et en italien. Le site www.pandemia.ch explique clairement les mesures prises par l’Etat pour faire face à une pandémie et les règles de protection que la population devrait observer dans le cadre familial, sur le lieu de travail et à l’extérieur. Il donne ainsi des informations pratiques à suivre individuellement en cas de pandémie – règles d’hygiène, attitude à adopter avec une personne malade, modification du quotidien en cas de pandémie (eau, électricité, Internet, courrier…). Le site détaille aussi les principales mesures de prévention et de protection recommandées en pareil cas. Les personnes intéressées trouveront aussi des éléments sur ce qu’est une pandémie, comment elle se développe et quelle est la situation actuelle concernant la grippe aviaire. Le site, conçu en collaboration avec le Ministère français de la santé, s’inspire de son site « Mon quotidien en pandémie » (http://www.grippe-aviaire.gouv.fr/ monquotidienenpandemie/index.php).

Le bisphénol A : interdiction au Canada et projet de loi aux USA

Nouvelles du monde

Prévenir et gérer au quotidien les pandémies grâce à www.pandemia.ch

Service

L’OFSP publie un nouveau site Internet grand public sur la pandémie

Fraude scientifique Un médecin anesthésiste américain, Scott Reuben, a inventé les données d’au moins 21 de ses études publiées depuis 1996. Il pourrait s’agir de l’une des plus grandes falsifications dans la recherche médicale et aussi l’une de celles qui aura duré le plus longtemps sans être mise au jour.

Washington malade du sida

Les biberons bientôt garantis sans bisphénol A ?

Faut-il interdire le bisphénol A (BPA), une substance chimique utilisée dans la composition de certaines matières plastiques utilisées dans la fabrication des biberons, des récipients micro-ondes et les revêtements de boîtes de conserves et de canettes, etc. ?

La toxicité du BPA est au centre d’une vive controverse depuis plusieurs mois.

Les six plus gros fabricants américains de biberons (Avent, Disney First Years, Gerber, Dr Brown, Plaxtex et Evenflow) vont cesser de vendre, aux Etats-Unis, des produits avec du BPA. Les études se multiplient. Certaines indiquent que « même de faibles quantités de BPA sont néfastes aux systèmes reproductif, neurologique et immunitaire ». Au nom du principe de précaution, le Canada est le seul pays à avoir interdit les biberons contenant du Bisphénol A. L’Europe et la Suisse n’ont pas encore pris de décision. L’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) publiait le 24 octobre 2008 un rapport estimant que les niveaux d’exposition des nourrissons au BPA sont inférieurs à la dose journalière tolérable de 50 microgrammes par kilogramme du poids corporel. Cependant, les critiques s’élèvent et demandent le retrait pur et simple de ces biberons, à titre préventif.

Washington découvre avec effroi que près de 3 % de ses habitants sont séropositifs, soit plus que certains pays d’Afrique subsaharienne. Les noirs et les personnes âgées sont les plus touchés par cette épidémie. Les autorités locales promettent de réagir mais en appellent aussi à la responsabilité de chacun. « Pour comparaison, moins de 0,5 % des Américains en général vivent avec le cancer », notent les auteurs de l’étude selon lesquels il est légitime de parler d’épidémie.

Guérison du frère du premier « bébé-médicament » Le sang du cordon ombilical du premier bébé espagnol sélectionné génétiquement pour soigner son frère est parvenu à guérir l’enfant atteint d’une grave forme d’anémie congénitale.

Photo : Prisma

Le Pape Benoît XVI critique l’usage du préservatif Dans l’avion qui le conduisait au Cameroun, le pape a affirmé que les préservatifs n’étaient pas la solution pour lutter contre la pandémie du sida et ne pouvaient au contraire qu’aggraver le problème.

Benoît XVI a assuré qu’un comportement responsable et moral sur le plan sexuel aiderait à combattre l’épidémie. Ses déclarations ont déclenché un tollé.

24 | Service 3/09

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

28 avril Hôpital de l'Ile, Berne

www.snhta.ch

L'HTA en médecine de pointe – la quadrature du cercle ?

Swiss Network for Health Technology Assessment

Exposés entre autres de Thomas Zeltner, Carlo Conti et Thierry Carrel

11e Forum suisse de l'assurance-maladie RVK

Thème : prévention et promotion de la santé

7 mai www.rvk.ch Kongresshaus Zurich

Exemples pratiques et expériences cinq ans après l'introduction des DRG en Allemagne RS Medical Consult GmbH

Intervenants suisses et allemands de renom 11 mai www.rsmedicalconsult.com/ Marriot Hotel Zurich

Symposium Forum Managed Care 2009 Forum Managed Care

Thème : incitations judicieuses au-delà de toute manipulation, omission ou autres effets secondaires

www.fmc.ch 18 juin WTC Zurich-Oerlikon

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

25 | Service 3/09

L'Annuaire de l’assurance-maladie – édition 2009 L‘édition 2009 comprend dans sa partie administrative : • les chiffres concernant l’assurance-maladie sociale en Suisse • la liste des autorités fédérales et des commissions • l’organisation de santésuisse (conseil d’administration, collaborateurs de la direction de Soleure, secrétariats régionaux et cantonaux) • la liste des teams d’assureurs chargés de la collaboration au sein de l’association et des commissions paritaires de santésuisse • les institutions affiliées • les instances cantonales compétentes en cas de litige impliquant l’assurance de base ou l’assurance complémentaire • la liste des membres de santésuisse avec des informations détaillées • les groupements d’assureurs-maladie • les statuts et règlements de santésuisse • le tableau des prestations aux accouchées La partie législative contient, entre autres, les lois et ordonnances suivantes : • ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire • ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP) • loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) • loi fédérale sur le nouveau régime du financement des soins • ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales (OPGA) • loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) • ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) • ordonnance sur la carte d’assuré • ordonnance sur les prestations de l’assurance-maladie des soins (OPAS) • liste des moyens et appareils (LiMA) • loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA) • ordonnance sur l’assurance-accidents (OLAA) • loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) • loi sur la protection des données (LPD) • ordonnance relative à la loi fédérale sur la protection des données (OLPD)

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Referenten Dr. iur. Carlo Conti, Verwaltungsratspräsident der SwissDRG AG, Vorsteher des Gesundheitsdepartements Basel-Stadt Dr. phil. nat. Bernhard Wegmüller, Direktor H+ Die Spitäler der Schweiz Otto Bitterli, CEO Sanitas Krankenversicherung und Mitglied des Verwaltungsrats von santésuisse Prof. Dr. med. Marc A. Reymond, MBA (AACSB), Schweizer Chirurg und Viszeralchirurg. Chefarzt und Budgetverantwortlicher der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie am Evangelischen Krankenhaus Bielefeld (Maximalversorgung, 1500 Betten), akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Professor für Chirurgie an der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg. MBA in Science & Technology der LaSalle Universität, Philadelphia, USA. Hat zwei allgemeinchirurgische Kliniken auf 2 Standorten fusioniert, spezialisiert und unter DRG-Bedingungen Anmeldung und weitere Informationen: gegen starke Mitbewerber erfolgreich weiterentwickelt.

Prof. Dr. med. Burkhard Göke, seit 2007 Ärztlicher Direktor des Klinikums der Ludwig-MaximiliansUniversität München. 1991 Oberarzt am Zentrum für Innere Medizin, Klinikum der Philipps-Universität Marburg. 12/93–3/98 C-3 Professur für Gastrointestinale Endokrinologie am Zentrum für Innere Medizin, Klinikum der Philipps-Universität Marburg 4/98–9/2000 Ordinarius und Chefarzt für Gastroenterologie, Inselspital Bern (CH). 1999–2000 Co-Direktor des Departements Klinische Forschung der Universität Bern (CH). Seit 10/2000 Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik IIGroßhadern, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München. Seit 2004 Sprecher der Klinischen Forschergruppe KFO 128 („Gastrointestinale Tumoren“) der DFG. Seit 2005 Stellvertretender Ärztlicher Direktor des Klinikums der LMU München.

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Helga Kühn-Mengel Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Präsidentin der Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e.V., Deutschland

Stephan Sigrist Leiter des Thinktanks W. I. R. E. der Bank Sarasin und des Collegium Helveticum

Informationen und Anmeldung: www.rvk.ch/forum

Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer - Haldenstrasse 25 - 6006 Luzern - Telefon +41 (0) 41 417 05 00

Charles Giroud Präsident RVK