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info santésuisse

Pourquoi l’argent des primes fuit-il ?

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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L’inefficience du système de santé coûte des milliards

La recherche indépendante de l’industrie démasque les thérapies inefficaces ou dangereuses

Entretien avec Felix Schneuwly, nouveau chef du département Politique et Communication de santésuisse

Sommaire Sous la loupe 4 L’inefficience du système de santé coûte des milliards 6 Managed Care : à eux seuls, les rabais ne suffisent pas 8 La France montre l’exemple : les comparatifs de qualité conduisent à une meilleure médecine 10 Evidence Based Medicine : une science sur le banc d’essai 12 Recherche indépendante de l’industrie : elle démasque les thérapies inefficaces ou dangereuses Assurance-maladie 14 Entretien avec Felix Schneuwly, nouveau chef du département Politique et Communication de santésuisse 16 Graphique du mois : financement extrêmement différent des coûts de la LAMal selon les cantons Domaine de la santé 17 Internet et santé : comment s’y retrouver dans la jungle de la toile ?

18 Walter Grete : « Pour de nombreux médecins, la politique de santé ne présente pas un grand intérêt » 20 Trois questions à Enea Martinelli, de la Société suisse des pharmaciens de l’administration et des hôpitaux En bref 21 Les podologues peuvent-ils facturer à la charge de l’assurance de base ?

Service 22 Lobby trop puissant des caisses-maladie : il est et reste une fable 22 Thérapie par les dauphins : une forme dangereuse de torture des animaux 22 Nouvelles du monde 23 Manifestations 23 Mr Raoul

No 4, MAI 2008 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux et Rahel Fischer administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements téléphone 032 625 42 74, téléfax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

Peur du pouvoir des payeurs de primes ?

En mars 2007, l’idée d’une caisse-maladie unique étatique a été rejetée à une écrasante majorité. La voix du peuple souverain s’est clairement prononcée en faveur de la concurrence et du libre choix. La votation du 1er juin 2008 porte fondamentalement sur les mêmes thèmes. L’article constitutionnel « Qualité et efficacité économique dans l’assurancemaladie » garantit en effet le libre choix et la concurrence.

Il tient ainsi bien compte des besoins de ceux dont nous sommes les plus proches en tant qu’assureurs-maladie, les payeurs de primes.

Les opposants – la FMH et la CDS en tête – font feu de tout bois contre l’article constitutionnel en brandissant des arguments invraisemblables. Ils donnent les interprétations les plus absurdes à ce complément à la Constitution, gage d’un réel progrès. Ils peignent littéralement le diable sur la muraille et mettent en garde contre un « diktat des caisses ». Mais ces actions ne font que mettre au jour et saborder les détracteurs eux-mêmes et leur propagande. Cette levée de boucliers contre les assureurs-maladie révèle en réalité, avant tout, la peur du « pouvoir des payeurs de primes ». En tant qu’assureurs-maladie, nous sommes tous les jours confrontés à ce pouvoir du client. Une fois par an, les comptes sont faits et les assurés décident s’ils nous renouvellent leur confiance ou s’ils changent de prestataire et ce, parce qu’ils peuvent comparer les prix et la qualité des diverses offres.

L’article constitutionnel étend à tout le système de santé ce principe favorable aux consommateurs. La transparence devient une obligation légale – non seulement pour les assureurs, qui assument les risques et les coûts, mais aussi pour les fournisseurs de prestations (hôpitaux, médecins, thérapeutes). Le libre choix ne peut être obtenu qu’au prix de la transparence. La concurrence ne trouve sa raison d’être que si les assurés et les patients peuvent choisir librement les fournisseurs de prestations. La qualité, elle, s’améliore seulement si la concurrence s’exerce pleinement. Nous voulons une bonne qualité à des prix attrayants. C’est pourquoi, nous devons dire OUI à l’article « Qualité et efficacité économique dans l’assurance-maladie ».

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Manfred Manser Membre du Conseil d’administration de santésuisse

Nous gaspillons plus d’un quart des primes

L’inefficience du système de santé coûte des milliards Cinq milliards de francs provenant de l’argent des primes alimentent chaque année le système de santé sans qu’ils lui servent à quelque chose. Les incitations erronées en sont la cause : dans notre système, il n’est pas rare que ce qui profite à l’individu nuise à l’intérêt général.

« Pour les fournisseurs, les assureurs et les patients, les incitations pour accroître l’efficience sont faibles. » Le rapport de l’OCDE de 2006 sur le système de santé suisse n’est pas tendre. Certes, la qualité du système suisse de santé est bonne – pour autant que l’on puisse en juger compte tenu des données disponibles peu nombreuses. Mais des pays comme la Suède ou l’Autriche présentent également de bons résultats en matière d’espérance de vie ou de mortalité liée au cancer. Et ils obtiennent ce succès avec des moyens financiers inférieurs à ceux de la Suisse : les dépenses de santé par habitant sont sensiblement plus basses et la part des coûts de santé par rapport au produit intérieur brut est moindre.

Mauvais système tarifaire et manque de collaboration

Pour l’OCDE, les causes de ces mauvaises performances résident en premier lieu dans le système tarifaire : les médecins gagnent davantage lorsqu’ils traitent un patient intensivement, longtemps et souvent. En terme de revenu, il n’est donc pas profitable qu’un patient recouvre rapidement une bonne santé. Les cantons ont intérêt à ce que leurs hôpitaux soient occupés au maximum. Plus le nombre de patients hospitalisés est grand, plus les contributions des ­caisses-­maladie augmentent et moins le canton doit participer à la couverture des coûts. Pour les cantons, il est politiquement plus facile que ces lits soient occupés, faisant du même coup baisser leurs coûts, que de démanteler les surcapacités. En deuxième lieu, la prise en charge sanitaire en Suisse est, selon l’OCDE, très peu coordonnée. Les différents fournisseurs de prestations ne collaborent guère lorsqu’il s’agit de soigner les patients. Enfin, l’organisation cantonale du système de santé suisse nuit à son efficacité. Des régions économiques parfois très petites mettent sur pied leur propre infrastructure hospitalière, conduisant d’après le rapport de l’OCDE à des doublons et à des coûts supplémentaires élevés sans véritable utilité.

Lourdes conséquences financières

Concrètement, quels sont les effets de ces défauts ? Ou, en posant la question différemment, quel est véritablement le degré d’inefficience du système de santé suisse ?

Les retombées coûteuses du système tarifaire s’avèrent impressionnantes dans le domaine ambulatoire. Le Tessinois Gianfranco Domenighetti, économiste spécialiste de la santé et du social, a calculé que chaque année les médecins effectuent des traitements d’une valeur de presque trois milliards de francs, traitements souhaités à dire vrai par les patients, mais qui n’apportent rien du point de vue médical.

Ces prestations inutiles augmentant les gains des médecins, ceux-ci les effectuent. On ne peut guère leur en vouloir : qui renoncerait volontairement à un meilleur revenu et de surcroît, à sa clientèle ?

La situation n’est pas différente pour le secteur hospitalier. En 2005, l’Office fédéral de la statistique (OFS) a effectué une étude, en collaboration avec l’Ecole polytechnique fédérale de Zurich et l’Université de Lugano, sur l’efficience des hôpitaux suisses*. Résultat : le degré d’inefficience se situe légèrement au-dessus de 20 %. Il serait donc possible d’économiser 20 % des coûts hospitaliers sans que la qualité n’en pâtisse. Les assureurs-maladie prennent en charge huit milliards de francs par an au titre des coûts hospitaliers, soit, selon l’étude de l’OFS, 1,6 milliard de francs de trop.

Les choses ont bougé dans le domaine des prix des médicaments : le Conseil fédéral a notamment introduit des quotesparts plus basses pour les génériques et un examen plus sévère du prix des médicaments protégés par un brevet. La dernière comparaison de prix effectuée par santésuisse montre néanmoins que les prix publics des médicaments sont, en Suisse, toujours trop élevés. En comparaison avec l’UE, les assureurs-maladie paient par an 800 millions de francs de trop. santésuisse met à jour chaque année son étude comparative du prix des médicaments. Nous verrons si les réformes décidées par le Conseil fédéral ont porté leurs fruits.

Nous payons aussi un prix trop élevé pour les dispositifs médicaux tels que pacemakers ou hanches artificielles. Rudolf Strahm, le surveillant des prix, a calculé que les économies potentielles dans ce domaine s’élèvent « au moins à 100 millions de francs ».

Les payeurs de primes suisses pourraient donc se dispenser de payer environ cinq milliards de francs sans que la qua-

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Photo : Prisma

Nous gaspillons chaque année cinq milliards de francs dans le domaine de la santé.

Diagnostic : trop peu d’efficience.

lité du système de santé en soit affectée. Les coûts totaux de l’assurance-maladie s’élevant à quelque 20 milliards de francs, nous gaspillons plus d’un quart de nos primes en raison d’un système de santé suisse trop peu efficient.

à la hauteur des espérances et ne justifie donc pas de tels coûts. Slembeck suggère que les nouvelles thérapies soient examinées de manière plus sévère sous l’angle de l’économicité et qu’elles ne soient remboursées qu’au prix correspondant à leur efficacité.

Les innovations coûteuses doivent aussi être efficaces

Tilman Slembeck, économiste à l’Université de Saint-Gall, s’est aussi penché, dans son étude « Kostentreiber im Schweizer Gesundheitswesen » ( « Les facteurs de coûts du système de santé suisse » ) sur l’(in)efficience de notre système. Les causes à l’origine des coûts trop élevés sont à ses yeux analogues à celles dénoncées par l’OCDE mais son analyse va plus loin. Selon lui, il existe dans un système d’assurance peu de raisons pour que les patients renoncent à des traitements inutiles et pour que les médecins ne répondent pas aux souhaits de leurs « clients ». Un partenaire tiers – l’assurance – répond finalement de la majeure partie des coûts. Cet incitatif erroné fait partie du système. Il est impossible de le supprimer. En revanche, selon Slembeck, on peut tout à fait en atténuer les conséquences – notamment en introduisant des participations personnelles aux coûts plus élevées pour des dépenses superflues. Cette approche a déjà eu un certain succès en ce qui concerne les génériques. Il en est de même pour les modèles de Managed Care : en l’occurrence, les fournisseurs de prestations n’ont plus intérêt à effectuer des traitements inutiles. Slembeck attribue une grande importance aux effets secondaires engendrés par le progrès médical. Lorsque de nouvelles thérapies ou médicaments arrivent sur le marché, il est normal que l’efficacité – et non seulement le prix – soit élevée. Le risque est que les thérapies coûteuses soient aussi utilisées pour d’autres maladies que celles initialement prévues. L’efficacité n’est alors pas

Un pour tous – tous pour un

Slembeck analyse dans son étude la cause majeure de l’inefficience du système de santé : ce qui apparaît individuellement judicieux au patient et au fournisseur de prestations nuit souvent à l’intérêt général de la collectivité. Celui qui paie des primes élevées cherche à amortir son investissement en profitant de l’offre du système. Le fournisseur de prestations améliore son revenu avec une clientèle qui a envie de consommer. Mais ce type de comportement individuel tire les primes des caisses-maladie vers le haut et porte préjudice à l’intérêt général des assurés. L’individu cherche dès lors à amortir encore davantage son investissement qui devient toujours plus coûteux. C’est ce cercle vicieux qu’il s’agit de rompre. Notre système de santé a besoin d’incitations qui associent intérêt individuel et intérêt général. Un pour tous – tous pour un : les futures réformes du système de santé doivent s’inspirer de ce principe si elles entendent effectivement voir l’augmentation de l’efficience.

PETER KRAFT

* Vous trouverez un résumé de l’étude sous www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/ index/news/publikationen.Document.63622.pdf

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Le succès du Managed Care repose sur la transparence et les incitations

Les rabais, seuls, ne suffisent pas

Le succès d’un modèle de soins intégrés dépend de la co­ opération de tous les acteurs concernés : les fournisseurs de prestations doivent s’organiser en réseaux ou en HMO, les assureurs-maladie doivent proposer une formule alternative d’assurance correspondante et les assurés doivent être prêts à adhérer à un tel système et à ne pas le quitter à la première occasion. Si un seul de ces protagonistes quitte la scène, le modèle échouera ou du moins n’atteindra pas son objectif initial d’une fourniture de prestations économique et de première qualité. En revanche, si les atouts sont présentés en toute transparence et si toutes les parties sont motivées de manière adéquate, alors les chances de réussite d’un tel système augmenteront. Appâter les assurés par des rabais de primes ne suffit toutefois pas. Il faut définir des bonus et des sanctions pour les trois groupes en présence en privilégiant clairement les bonus.

Pour que les assureurs-maladie puissent promouvoir des modèles qui réunissent tous ces avantages, des incitations appropriées doivent être mises en place. Ainsi par exemple, les économies réalisées dans le cadre de ce modèle devraient revenir en totalité aux assurés. Les rabais maximums actuellement appliqués manquent de flexibilité. Par ailleurs, les atouts qualitatifs des réseaux de soins intégrés devraient être mesurables et transparents afin que les assurés puissent comparer les modèles et faire leur choix sur la base de critères objectifs. Pour les assureurs, l’incitation la plus forte reste la liberté entrepreneuriale. Plus ils seront limités dans l’aménagement et la conception de leurs modèles, moins ils seront enclins à les proposer.

Photo : Prisma

L’homme a besoin de transparence et d’encouragements pour modifier son comportement. Cet état de fait se vérifie dans tous les domaines : au supermarché, les promotions en tête de gondoles, attirent osten­ siblement le regard pour pousser à la consommation ; en voiture, le système des amendes nous exhorte à adapter notre conduite aux règles de la sécurité routière. Ce principe joue aussi dans la sphère de la santé. Afin de promouvoir le Managed Care comme un système de fourniture de prestations économique et de haute qualité, il faut non seulement mettre l’accent sur ses avantages, les rendre transparents pour tout un chacun mais aussi mettre en place un certain nombre d’incitations.

Accorder la liberté entrepreneuriale aux assureurs

Un modèle de Managed Care opérationnel est bénéfique à plus d’un titre pour les assureurs-maladie. Le suivi intégré des patients augmente par exemple l’efficacité des processus médicaux et empêche les traitements multiples. Si les fournisseurs de prestations endossent une responsabilité budgétaire, les prestations dispendieuses disparaîtront et les primes s’en ressentiront.

Sur le plan qualitatif aussi, les assureurs-maladie profitent des modèles de Managed Care. La collaboration entre les fournisseurs de prestations, l’échange d’expériences et le travail des cercles de qualité évitent la perte d’informations précieuses et simplifient le dialogue entre les assureurs-­ maladie et les médecins traitants. Loin de générer des coûts supplémentaires, la qualité, au contraire, permet aux assureurs un gain d’économie. Et enfin, le Managed Care est un gage de compétitivité décisif pour les assureurs qui peuvent ainsi proposer un type d’assurance correspondant exactement aux besoins de certains clients. Si un modèle de Managed Care arrive à baisser les coûts de traitement des patients, cet avantage concurrentiel peut se répercuter sur les primes. A côté, les produits de grande qualité séduisent aussi d’autres clients.

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Pas de perte de revenu pour les fournisseurs de prestations

Quels avantages les fournisseurs de prestations peuvent-ils espérer d’une telle mise en réseau ? Elle permet de partager la responsabilité avec des confrères et des consœurs, d’échanger des informations dans le cadre de l’assurance-qualité et en définitive de pratiquer une médecine coordonnée, centrée sur le patient et de bonne qualité. Un modèle cohérent de Managed Care améliore donc les conditions de travail des médecins. Les praticiens réunis au sein d’un réseau portent un risque financier moindre, réduisent leurs heures de présence et de travail, allègent leurs tâches administratives et profitent d’un service d’urgence mieux organisé.

Malgré ces nombreux points positifs, les fournisseurs de prestations ne se regrouperont que si les réseaux et les cabinets HMO ne sont pas sans cesse confrontés à de nouvelles directives administratives et s’ils ne se retrouvent pas perdants, en termes de revenus, par rapport à une activité dans un cabinet médical individuel.

Les assurés et les patients exigent plus de transparence

Les assurés et les patients sont les éléments clés de ce système. Les soins intégrés ne trouvent en effet leur raison d’être que s’ils répondent aux besoins des assurés et des patients, et s’ils leur procurent un quelconque avantage. Mais quel est concrètement ce bénéfice ? Tout d’abord, les assurés et les patients, en leur qualité de payeurs de primes, profitent des économies réalisées dans un modèle de Managed Care performant. Ensuite, ils profitent en tant que patients d’une médecine de meilleure qualité, focalisée sur leurs besoins et sans aucune perte d’informations entre les différentes interfaces. Ce système met fin aux traitements multiples et à une surmédicalisation contre-productive.

Mais ce qui est vrai pour les fournisseurs de prestations l’est aussi pour les assurés : les aspects positifs évoqués ne suffisent guère, à eux seuls, à inciter les assurés à adhérer à un modèle de soins intégrés. Le manque d’informations et de transparence sur les atouts du système en sont la principale cause. Cette lacune est si vaste que les assurés se préoccupent moins des bienfaits du système de soins intégrés que de la limitation du libre choix du fournisseur de prestations, préférant de fait rester dans l’assurance de base ordinaire.

Pour pallier ce manque, il faudrait d’une part mesurer la qualité des soins intégrés et d’autre part la communiquer explicitement aux assurés. Par ailleurs, la réglementation ne doit pas restreindre artificiellement les rabais sur les primes : les économies réalisées par les modèles de Managed Care doivent, dans leur intégralité, revenir aux assurés.

MATTHIAS SCHENKER

A eux seuls, les rabais ne suffisent pas pour décider d’acheter. Le produit lui-même aussi doit convaincre. Il en va de même pour les modèles de Managed Care.

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Pour un comparatif de la qualité des soins

La France montre l’exemple: les comparatifs de qualité conduisent à une meilleure médecine A l’heure où les moteurs de recherches permettent de comparer d’un simple clic la qualité et les coûts de toutes choses possibles et imaginables, qu’en est-il dans le domaine de la santé ? En France, magazines et sites internet publient les palmarès des hôpitaux. Une telle entreprise verra-t-elle le jour en Suisse ? Quels en sont les atouts ? Etat de la situation en France et en Suisse.

Chaque année, deux hebdomadaires français, Le Point et L’Express, éditent leur classement des hôpitaux français. Les démarches, quoique différentes, convergent vers de mêmes objectifs : transparence et information. Le Point classe ainsi les meilleurs hôpitaux dans quelque 40 disciplines et s’appuie principalement sur un questionnaire adressé à sept cents établissements et sur le Programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI) émanant du ministère de la Santé.

L’Express, lui, dresse un comparatif des établissements médicaux les plus sûrs de France, qui permet à tout un chacun de consulter le rang de son hôpital local. La hiérarchisation est organisée par départements pour un repérage facile et présentée par type d’établissements (soit au total, 1612 établissements). Seuls cinq hôpitaux français ont refusé de se soumettre à l’enquête lancée par le ministère de la Santé.

Les résultats, épluchés par le ministère, sont publiés au début de l’année suivante.

Si Le Point définit chaque indicateur pour éviter toute mauvaise lecture, un encadré de L’Express détaille les critères d’évaluation focalisés sur les maladies nosocomiales et justifie son choix : selon une enquête Ipsos, 73 % des Français placent les risques d’infection lors d’une hospitalisation en tête de leur préoccupation devant les erreurs médicales (67 %).

Cette crainte résulte de la médiatisation de divers scandales tel celui de la Clinique du sport à Paris qui, en 1997, en raison du recyclage de matériel à usage unique, d’une stérilisation douteuse et d’un rinçage défaillant des instruments, avait vu l’infection de 58 malades opérés du dos.

Les enquêtes françaises, loin d’être parfaites, ont au moins le mérite d’exister. Pour être optimales, les études devraient préciser, vulgariser, standardiser et limiter les indicateurs, mais aussi définir les notions de qualité et d’efficience aux acceptions bien différentes selon les acteurs. Les attentes et les besoins des patients, des prestataires de soins et des assureurs étant divers, il serait peut-être judicieux d’établir des classifications distinctes selon le public visé.

Les premiers pas suisses

En Suisse, les concepts et programmes de qualité fleurissent mais ils sont encore loin d’être appliqués comme le stipulent l’art. 58 de la LAMal et l’art. 77 de l’OAMal et ce, douze ans après l’entrée en vigueur de la LAMal. Actuellement, deux brefs comparatifs sont disponibles, ceux de comparis.ch et de H+. Le benchmarking de comparis.ch repose sur quatre critères : la satisfaction des patients, la réhospitalisation, les infections et les erreurs. Les résultats sont obtenus à partir d’un sondage mandaté par comparis.ch et réalisé auprès de 150 000 patients. 53 hôpitaux figurent sur la liste classée par canton. La démarche non scientifique de l’enquête peut être critiquée, mais celle-ci, s’appuyant sur des critères simples et sur des informations directement puisées auprès des patients, répond peut-être aux attentes du public, attaché à des éléments relevant de l’affectif comme l’information, l’accueil et la satisfaction.

Depuis janvier 2007, le site www.informationhospitalière.ch fournit un élément de comparaison en publiant les rapports de qualité fondés sur sept indicateurs de dix établissements suisses. Aucun des dix hôpitaux recensés ne se situe en Romandie. On est encore loin de l’opération d’envergure nationale française étendue à tous les établissements médicaux publics et privés. Le site propose aussi un rapport de synthèse sur la qualité dans les hôpitaux en 2007. Les résultats sont donnés par type d’établissements et non nominativement. 58 % des membres actifs de H+ ont répondu dans les temps. La volonté d’information et de transparence est évidente et louable. Le rapport compte 42 pages. Dès lors, peu de patients seront prêts à lire un document aussi long. H+ souhaite améliorer cet aspect de la communication.

Pourquoi de tels retards ?

Les comparatifs ne sont que la partie visible de l’iceberg.

Avant de pouvoir diffuser les résultats, il faut effectuer un long travail de recherches pour définir la qualité et mettre en place au sein des hôpitaux des protocoles, standardisés nationalement, qui nécessitent la participation de tous les acteurs de l’hôpital. Il faut en effet réfléchir aux pratiques, former le personnel à remplir les processus et changer les mentalités pour inciter à de nouvelles méthodes de travail (tâche peu évidente selon la hiérarchie et l’ancienneté du personnel). De telles initiatives demandent d’être orchestrées de main de maître pour pallier le manque de motivation. Aussi, en France, l’entreprise a-t-elle été menée par l’HAS, la Haute Autorité de santé, qui a obligé les hôpitaux à se lancer dans l’aventure en imposant des délais. L’institutionnalisation a ainsi favorisé les avancées de la France.

En Suisse, le Conseil fédéral a préféré déléguer aux fournisseurs de prestations la mise en pratique de la garantie de la qualité, opération laborieuse et onéreuse dont peu ont fait une priorité.

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Les coûts engendrés par de telles entreprises, les frais de fonctionnement d’un éventuel centre national chargé de traiter les résultats et surtout le coût des mesures d’amélioration de la qualité dans les hôpitaux expliquent en partie la lenteur des démarches. Les réticences pour rendre des comptes détaillés sur ses activités, au risque de se voir montrer du doigt, finissent d’aggraver les retards.

La création des comparatifs pose enfin des problèmes méthodologiques : quels critères retenir pour qu’ils soient valides et fiables pour tous les hôpitaux ? Comment coordonner le travail de tous les établissements ? Comment collecter et analyser les résultats de manière unifiée ? Comment convaincre les hôpitaux de faire preuve de transparence ?

Quels atouts ?

Ces enquêtes sont bénéfiques pour tous les acteurs du système de santé. Elles informent les patients, les rassurent au moment de se faire soigner et les aideront dans leur décision, avec en 2012, l’entrée en vigueur de la liberté de choisir son

hôpital. Elles contribuent à améliorer la qualité des hôpitaux : en France, par exemple, lors de l’enquête de L’Express de 2007, 591 hôpitaux sur 1609 était en classe A (la meilleure) et 34 en classe E (la moins bonne). En 2008, 1014 sont en classe A et 11 sont en classe E. Elles encouragent aussi l’émulation et favorisent la transparence quant à la qualité et à l’efficacité et donc à l’économicité, signes d’un système de santé performant. Elles sont aussi favorables à la facturation en fonction du diagnostic (DRG) en incluant des critères de qualité dans les négociations avec les assureurs.

L’information et la transparence en faveur des patients sont les maîtres-mots. Une mise à jour régulière est nécessaire pour encourager une amélioration constante. L’extension à tous les prestataires de soins serait idéale pour une complète transparence. Si la Suisse tarde à publier ses résultats, elle ne relègue pas pour autant la qualité au second plan, comme en atteste la votation du 1er juin.

MAUD HILAIRE SCHENKER

Source : L’EXPRESS

Voilà ce qu’est la transparence : classement des hôpitaux dans le journal français « L’Express ».

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L’Evidence Based Medicine déclare la guerre aux demi-connaissances médicales

Une science au banc d’essai La médecine est une science particulière qui a évolué au fil des siècles et qui voit de nombreuses méthodes curatives se perpétuer depuis la nuit des temps. Les connaissances médicales ont toutefois fait un véritable bon en avant ces dernières décennies. Mais cette évolution rapide a aussi favorisé l’émergence de nombreuses demiconnaissances. Il existe ainsi beaucoup de thérapies dont l’efficacité n’est pas prouvée. L’Evidence Based Medicine (EBM ou médecine factuelle) aide les médecins à y voir plus clair dans cette jungle de connaissances.

Les connaissances médicales, qui progressent à un rythme effréné depuis quelques décennies, continueront d’avancer à pas de géants, aussi à l’avenir. C’est certes un grand avantage dans la mesure où une meilleure compréhension de notre corps et des maladies qui peuvent l’affecter entraîne nécessairement la guérison d’un plus grand nombre de malades. Mais le volume de connaissances médicales doublant tous les cinq ans, peu de médecins arrivent à suivre la cadence. Comment peuvent-ils encore avoir la certitude que le traitement contre les pneumonies qu’ils utilisent depuis des années est toujours le meilleur ? Les médecins et les patients peuvent-ils continuer de se fier aux acquis, à l’expérience et à la liberté totale de traitement ?

tes. Elle n’exige des études cliniques que s’il y a réellement lieu de démontrer quelque chose.

Comment prouve-t-on l’efficacité ?

Comment les scientifiques prouvent-ils l’efficacité d’une thérapie médicale ? Les médicaments mais aussi d’autres formes de thérapies n’agissent pas en effet de la même manière chez tout le monde. Pour avoir un avis fiable de l’efficience d’un traitement, un échantillon représentatif de personnes subit des tests. Elles reçoivent le médicament actif ou un placebo selon une méthode de sélection aléatoire.

Pas plus les testeurs que les médecins concernés ne savent si le médicament ou le placebo a été administré. Ces études portent le nom d’« études randomisées en double aveugle ». Elles permettent aux scientifiques non seulement de déterminer l’efficacité d’un médicament, mais aussi d’établir des comparaisons entre plusieurs médicaments et thérapies. Pour l’EBM, elles sont le standard minimum à respecter. Pour éviter toute erreur compte tenu de la composition du groupe ayant pris le placebo ou le médicament actif, les testeurs peuvent participer à une étude croisée dans le cadre de laquelle les deux groupes sont échangés. Les scientifiques peuvent donc vérifier sur chaque personne l’effet produit par le placebo et le médicament.

Les erreurs de traitement sont dangereuses et chères

Pas de caractère scientifique rigide

La notion d’Evidence Based Medicine (EBM) existe depuis le milieu des années nonante. Cette expression signifie littéralement « médecine reposant sur des preuves ». Au sens strict, elle désigne des traitements qui sont le résultat d’études cliniques ou qui s’imposent face à la recherche systématique.

Le problème est que si l’on s’en tenait au principe de l’EBM, les méthodes anciennes qui ont fait leurs preuves durant de longues années, sans jamais avoir été testées cliniquement, ne pourraient plus être appliquées. Le Journal of American Medical Association donne donc une définition qui permet une application dans la pratique de l’EBM : « L’Evidence Based Medicine est la combinaison de la meilleure preuve possible et des valeurs personnelles du patient pour décider d’un traitement. » En clair, l’EBM ne conseille pas d’éviter tout ce qui n’est pas scientifiquement démontré. Elle déconseille toutefois les traitements pour lesquels il existe de meilleures alternatives ou dont l’efficacité est scientifiquement réfutée.

Mais comment se fait-il qu’en médecine, qui est somme toute une science naturelle, tout ne soit pas prouvé avec une certitude absolue ? La médecine est une science ancestrale. Les hommes ont de tout temps cherché des moyens de protéger leur santé, ils n’ont pas attendu de disposer de méthodes scientifiques pour le faire. Personne ne conteste par ­exemple que le sucre provoque des caries, même si aucune étude ne l’a jamais formellement démontré. D’autres thérapies ont percé si vite et de manière si évidente que les faits sont là pour prouver leur efficacité. Des études scientifiques coûteuses ne se justifieraient ni financièrement ni éthiquement parlant. Dans de tels cas, l’EBM pose ses propres limi-

La médecine factuelle sert avant tout à promouvoir la qualité médicale et la sécurité des patients. Mais elle recèle également un potentiel non négligeable pour juguler les coûts de la santé, comme le révèlent les exemples suivants : • Friedhelm Lamprecht, professeur de psychosomatique à Hambourg, estime que les coûts des traitements inadéquats fournis à des malades psychosomatiques atteignent chaque année en Allemagne l’équivalent de 100 milliards de francs. Transposée à la population suisse, cette somme se monte à 9 milliards de francs. Or, rien ne permet d’affirmer que la Suisse est épargnée par le problème. Même la Fédération Suisse des Psychologues (FSP) a déclaré en décembre dernier, dans une lettre adressée au Conseil national et au Conseil des Etats, qu’« il est urgent d’élaborer une réglementation fédérale définissant des standards de qualité pour les psychothérapeutes ».

• L’hôpital universitaire de Zurich a calculé dans le cadre d’une étude que les effets secondaires indésirables de médicaments coûtaient chaque année plus de 400 millions de francs aux caisses-maladie. Une étude similaire réalisée à l’hôpital cantonal de Bellinzone a révélé que 96 % de ces ­effets indésirables étaient dus à des erreurs de traitement.

• La Société Suisse d’Hygiène Hospitalière estime que les coûts imputables aux infections nosocomiales et évitables se montent à 100 millions de francs par an.

• Chaque année sont fournies des prestations médicales d’une valeur de 2 milliards de francs qui sont sans effet sur les patients. C’est ce qu’il ressort des calculs du spécialiste tessinois en sciences sociales Gianfranco Domenighetti.

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Photo : Prisma

Comment s’y retrouver dans la jungle des thérapies ?

La médecine basée sur les preuves (Evidence Based Medicine) fournit une aide.

Prise d’antibiotiques lors de refroidissements : un non-sens

L’évaluation scientifique des thérapies est donc très utile en termes de sécurité, de qualité et de coûts. En Suisse, l’Institut d’épidémiologie clinique de Bâle (BICE) est entre autres chargé de réaliser ces études. Il a été créé en 2001 par santésuisse et la Fondation Gottfried et Julia Bangerter-Rhyner.

Depuis, le BICE effectue régulièrement des études précieuses et édite des directives pratiques pour les médecins. En voici quelques exemples1 : • En 2006, le BICE a donné des consignes pour le traitement des maladies infectieuses des voies respiratoires. Il y précise notamment qu’un traitement à large échelle de ces maladies à l’aide d’antibiotiques ne procure qu’un bienfait avéré minime. En revanche, les dommages sont répertoriés avec certitude : de plus en plus de bactéries sont devenues résistantes aux antibiotiques. Selon ces directives, une plus grande retenue dans l’utilisation des antibiotiques aboutit à des résultats de traitement tout aussi satisfaisants et la part des bactéries résistantes diminue parallèlement de 40 %. Le BICE a rédigé des instructions pour un vaste éventail de maladies. Il déconseille ainsi totalement l’utilisation d’antibiotiques tant pour les refroidissements ordinaires que pour les sinusites.

• Un défibrillateur est implanté dans le cœur comme un pacemaker afin d’empêcher la mort subite par fibrillation ventriculaire. Le BICE a établi que les patients munis d’un défibrillateur présentent un risque de mortalité bien plus faible si l’implantation a été précédée d’un traitement ap-

proprié. L’appareil ne devrait donc pas être implanté dans le corps sans traitement préalable.

• Le BICE examine s’il existe des marqueurs biologiques qui influencent l’évolution des pneumonies.

• Le BICE participe à l’étude de cohorte suisse VIH. Cette étude de longue durée examine l’évolution du sida et le succès à long terme des thérapies mises en œuvre. Les nouveaux médicaments empêchent la prolifération du virus du sida si bien que le danger le plus grand pour les patients qui en sont atteints provient actuellement des maladies associées comme le diabète par exemple. L’étude de cohorte VIH recherche les meilleures méthodes de prévention et de traitement de ces maladies associées.

Les exemples ci-dessus étayent combien l’Evidence Based Medicine élargit l’horizon des possibilités médicales. Elle met fin aux erreurs de traitement systématiques comme la prescription trop fréquente d’antibiotiques. Elle garantit davantage de qualité aux patients, donne plus de sécurité aux médecins lors de leurs décisions et contribue à réduire les coûts inutiles à la charge des assureurs-maladie.

PETER KRAFT

1

Informations complémentaires sous www.bice.ch

11 | Sous la loupe 4/08

Les assureurs-maladie et les pouvoirs publics font des découvertes étonnantes grâce à la recherche indépendante

Découverte de traitements efficaces et peu coûteux – thérapies dangereuses évitées

Les études cliniques visent à démontrer voire à contester l’efficacité de nouveaux médicaments ou thérapies. Le problème est que les trois quarts de ces évaluations sont commanditées par les fabricants. Ils exercent donc une grande influence sur l’objet même de ces investigations et certains risques ou aspects dérangeants sont souvent passés sous silence. Aussi ne s’est-on aperçu que tardivement que le médicament Vioxx augmentait le risque d’infarctus et que certains antidépresseurs n’avaient pas plus d’effet qu’un placebo.

Lorsque les résultats des études sont négatifs, les entreprises décident souvent de ne pas les publier. Pour prouver le manque d’efficacité de certains antidépresseurs, une équipe internationale de chercheurs a dû contraindre par une décision de justice la Food and Drug Administration, le service du gouvernement américain responsable de la pharmacovigilance, à lui remettre toutes les études disponibles.

Les entreprises pharmaceutiques recourent bien sûr aussi à des astuces méthodologiques comme le calcul de la réduction du risque relatif qui consiste à quantifier l’amélioration par rapport à l’ancien traitement. Exemple : s’il existe déjà une thérapie qui réduit le risque de mortalité à 0,02 %, mais qu’une nouvelle thérapie abaisse ce risque à 0,01 %, cette dernière peut être vantée, d’un point de vue relatif, comme étant deux fois meilleure. Pour les patients, le risque ne diminue toutefois que de 0,01 % et c’est cette valeur qui devrait être prise en compte.

Des examens de prévention bon marché grâce au SEMOF1

Le magazine scientifique américain Nature a calculé qu’une étude clinique revenait en moyenne à 180 millions de dollars. L’Etat ou les assureurs-maladie ne sont pas en mesure de débourser de telles sommes et laissent donc en grande partie le champ libre à l’industrie. Mais il existe des exceptions : en Italie, les entreprises locales doivent s’acquitter d’un impôt obligatoire avec lequel l’Etat finance la recherche indépendante. En Suisse, l’Etat, les assureurs-­maladie et la recherche font ponctuellement cause commune pour réaliser des études neutres. De 1999 à 2002, l’hôpital universitaire de Lausanne a ainsi testé plusieurs méthodes d’ultrasons ­osseux pour le compte de la Confédération et des assureurs-­ maladie. Les méthodes employées jusque-là pour examiner le squelette dans le cadre de la prévention de l’ostéoporose

Photo : Prisma

L’industrie pharmaceutique détient quasiment le monopole de la recherche clinique. Les assureurs-maladie et les pouvoirs publics tentent de s’y opposer en réalisant leurs propres études. Ils ont ainsi pu empêcher l’introduction d’un traitement contre l’arthrose qui s’est avéré nocif. Mais leurs moyens financiers sont restreints.

Il appartient donc aux politiciens de décider s’ils s’en remettent aux producteurs pour tester les thérapies ou s’ils soutiennent la recherche indépendante.

Regard inquisiteur : la recherche indépendante de l’industrie évalue sans arrière-pensées les médicaments et méthodes de traitement.

émettaient trop de rayons (radiologie) ou étaient trop chères (tomodensitométrie). Une étude portant sur 7500 femmes de plus de 70 ans a révélé qu’un examen ultrasonographique du talon constituait un examen de prévention économique, sans danger et fiable : la plupart des femmes qui ont subi des fractures pendant la phase de test avaient en effet été identifiées comme des personnes à risque dans le cadre de l’examen du talon. L’étude du groupe SEMOF permet d’appliquer les mesures de prévention de manière ciblée aux patientes à risque. Les ultrasons du talon sont une solution de dépistage économique qui pourrait être étendue à toute la Suisse.

L’étude SVISCOT2 a écarté un danger pour les patients atteints d’arthrose

Les médecins utilisent depuis de longues années de l’acide hyaluronique, semblable au liquide articulaire, pour soi-

12 | Sous la loupe 4/08

a beaucoup plus d’effets secondaires. Il était prévu de réaliser une étude bien plus vaste, mais compte tenu des mauvais résultats évidents, les chercheurs ont renoncé à injecter la substance Hylan à d’autres patients. Grâce à l’étude SVISCOT, l’assurance de base ne rembourse plus ces injections plus nocives qu’utiles.

Indépendant et rentable : une combinaison incompatible ?

Le Fonds national suisse (FNS) a également reconnu la valeur de la recherche indépendante et soutient les instituts indépendants (des CTU ou Clinical Trial Units) qui souhaitent réaliser des études cliniques. Le FNS écrit toutefois sur son site web que les CTU doivent démontrer comment ils parviennent, après cinq ans de financement de démarrage dégressif par le FNS, à financer eux-mêmes leurs prestations et infrastructures. Reste à savoir si les CTU arriveront à couvrir leurs frais et à renoncer parallèlement aux mandats lucratifs de l’industrie pharmaceutique. L’avenir nous dira si l’indépendance des CTU peut aussi être synonyme de rentabilité. Si l’expérience devait échouer, les acteurs du système de santé devront trouver une autre solution avec les pouvoirs publics pour financer la recherche indépendante.

Le SEMOF et le SVISCOT ont en effet clairement démontré l’intérêt de telles études.

PETER KRAFT

Médicament ou produit médical ?

gner l’arthrose du genou ou gonarthrose. De l’acide hyaluronique est injecté directement dans le genou du patient pour lubrifier l’articulation et la rendre moins douloureuse.

Une entreprise a présenté il y a quelques années une « évolution » de l’acide hyaluronique, le Hylan, en alléguant que cette substance serait plus efficace contre les douleurs que l’ancienne parce que ses molécules se lient entre elles. Mais le Hylan coûtait deux fois plus cher que l’ancienne thérapie. L’Office fédéral des assurances sociales et santésuisse se sont montrés sceptiques et avec raison : la substance Hylan étant classée parmi les produits médicaux et non parmi les médicaments, elle ne devait se soumettre à aucune étude clinique (plus d’informations dans l’encadré). Une étude a donc été commandée au spécialiste bernois en médecine préventive Peter Jüni qui a testé les deux préparations sur 660 patients. Le résultat est effarant : non seulement le Hylan n’est pas plus efficace que l’acide hyaluronique, mais il

Un médicament est une substance qui entre en interaction avec les substances du corps pour lancer ou accélérer un processus de guérison. L’acide hyaluronique et le Hylan sont injectés dans le corps, mais ils ne modifient aucune molécule. Leur seul but est de réduire mécaniquement les frottements à l’intérieur des articulations. Ils n’ont donc pas le statut de médicaments, mais de produits médicaux. Ces derniers ne doivent se soumettre à aucun test clinique pour être autorisés.

SEMOF : Schweizerische Evaluierung der Messmethoden des osteoporotischen Frakturrisikos (Evaluation suisse des méthodes de mesure dans la prédiction du risque fracturaire dû à l’ostéoporose) 2 SVISCOT : Swiss VISCOsupplementation Trial 1

13 | Sous la loupe 4/08

Entretien avec Felix Schneuwly, nouveau chef du département Politique et Communication de santésuisse

« Nous devons être plus proches de la population » Felix Schneuwly tire un premier bilan globalement très positif : le ­nouveau chef du département Politique et Communication de santésuisse est enthousiaste face à la tâche diffi­ cile qu’il exerce. Son constat le plus important après les premiers mois d’activité : santésuisse et les ­assureurs-maladie doivent rester politiquement forts tout en devenant plus proches de la population.

Qu’est-ce qui vous a incité à accepter le poste de chef du département Politique et Communication de santésuisse ?

Je me suis plutôt demandé ce qu’il fallait faire pour que l’on m’attribue ce poste qui sort de l’ordinaire. J’ai donc été très agréablement surpris d’apprendre que le choix s’était porté sur moi. En tant qu’ancien secrétaire général de la Fédération suisse des aveugles et malvoyants et de la Fédération Suisse des Psychologues, je peux apporter une certaine expérience. Les thèmes traités par ces deux associations s’apparentent largement à ceux de santésuisse, même si cette dernière attache une plus grande importance aux aspects économiques et aux avantages de la concurrence. Je peux parfaitement adhérer à cette philosophie car la concurrence telle que l’envisage santésuisse repose sur des incitations positives. Je trouverais moins sympathique si la concurrence servait principalement à piéger les contractants.

Dans votre nouvelle fonction, vous intervenez souvent publiquement – et vous êtes, pour une bonne part, exposé à la critique. Comment gérezvous cette situation ? Etes-vous endurci ?

Il serait évidemment hypocrite de ma part de prétendre que la critique me plaît.

Mais la critique peut être très salutaire si l’on est prêt à l’analyser. Elle incite à ­aller toujours davantage vers les gens et à leur expliquer l’utilité des assureurs-­ maladie pour la communauté. Si nous négocions une bonne convention, on parle de la pingrerie des assureurs. Pourtant, une telle convention sert tout aussi bien les intérêts de la population qui paie des primes. Jusqu’à présent, nous ne sommes pas parvenus à le démontrer de manière suffisamment convaincante.

Vous dites que l’image donnée par les assureurs-maladie continue d’être écornée. Une de vos tâches est de l’améliorer. Comment allez-vous procéder ?

Pour l’instant, les assureurs-maladie ont l’image d’un lobby puissant. La méfiance à leur égard est donc d’autant plus grande. Dans une démocratie directe, il est tout sauf idéal que l’on effectue un bon travail de persuasion auprès du Parlement et que l’on se heurte à l’opposition de la population…

La personne

Après avoir obtenu une licence en psychologie et en journalisme, Felix Schneuwly a occupé le poste de secrétaire régional pour la Suisse alémanique de la Fédération suisse des aveugles et malvoyants (FSA). Devenu en 1995 secrétaire général de la Fédération Suisse des Psychologues (FSP), il est retourné à la FSA en 2001 en tant que secrétaire central. De 2001 à 2005, parallèlement à son activité professionnelle, Felix Schneuwly a effectué une formation post­ grade dans le domaine « executive MBA nonprofit management ». Outre ses fonctions dirigeantes, il a toujours été chargé de la communication et de la représentation des intérêts.

Felix Schneuwly vit à Wünnewil (FR). Il est marié et père de trois enfants âgés de 14, 12 et 9 ans. Il passe ses loisirs de préférence à l’extérieur, avec sa famille, ses amis ou seul, en faisant du jogging, du vélo, du ski ou en flânant dans les grandes villes. En ce qui concerne le travail et la télévision, une dépendance le guette, que l’on peut qualifier de légère à grave – selon son appréciation personnelle ou celle de tiers.

Le lobbying des caisses-maladie est-il vraiment beaucoup plus fort que celui des médecins ou des cantons ?

Non. Mais il est perçu comme tel en dépit de la réalité. Il en va de même pour d’autres aspects de l’assurance-maladie.

Les assurés évaluent les coûts administratifs des assureurs à un montant bien supérieur à ce qu’il est en réalité. Il s’agit là d’un grand défi pour notre communication. Au lieu de concentrer nos efforts presque exclusivement sur la politique, nous devrions aussi nous adresser directement à la population. C’est à cette seule condition que nous perdrons cette image de défenseurs intransigeants de nos intérêts propres. Nous, les assureurs-maladie et santésuisse, ne devons pas faire connaître à la population nos positions mais lui expliquer l’utilité concrète de notre action pour les payeurs de primes, qu’ils soient bien portants ou malades. Comment nous représentons-nous concrètement la concurrence et qu’estce que cela signifie pour les payeurs de primes, les patients ? De plus, nous pouvons tout à fait collaborer de manière plus intense avec nos partenaires. Nous avons par exemple beaucoup d’intérêts communs avec les médecins de famille pour lesquels il conviendrait de prendre ensemble fait et cause.

« Dans une démocratie directe, il est tout sauf idéal que l’on effectue un bon travail de persuasion auprès du Parlement et que l’on se heurte à l’opposition de la population. » Ceux qui sont partisans d’un système de santé étatique voudraient supprimer les assureurs-maladie ou limiter leur marge de manœuvre. Qu’est-ce que l’on perdrait avec l’adoption d’un tel système ?

A la Fédération suisse des aveugles, nous avons collaboré de manière intense avec l’assurance invalidité. En tant qu’assurance étatique et caisse unique, l’AI n’a pas financé les augmentations de coûts par des hausses de primes, d’où

14 | Assurance-maladie 4/08

Photo : Peter Kraft

« Je suis enthousiaste » , Felix Schneuwly à propos de ses nouvelles fonctions.

des déficits et un endettement croissant.

Et maintenant, dans certains cas, nous ­assistons même à des baisses de rente, à un ration­nement rampant, faute d’avoir su créer à temps les incitations efficaces visant à réintégrer les travailleurs dans le monde du travail. En revanche, le modèle de concurrence régulée qui prévaut dans l’assurance-maladie garantit, d’une part, le financement – même si le prix en est élevé. D’autre part, avec la hausse des coûts, la pression à entreprendre des réformes augmente aussi, les assureurs-maladie n’ayant pas le droit de faire des dettes.

A cela s’ajoute le fait que notre système de concurrence régulée se porte très bien en comparaison de systèmes de santé étatiques ou de systèmes extrêmement dérégulés, comme aux Etats-Unis.

Où voyez-vous le plus grand besoin d’agir dans le domaine de la santé ?

« Je suis toujours optimiste face à l’avenir – je le suis donc aussi en ce qui concerne le système de santé. »

En matière de processus de réforme, les acteurs doivent se prendre eux-mêmes par le bout du nez. Trop souvent, ils se contentent de faire appel à l’Etat en tant que régulateur si quelque chose ne leur plaît pas. Je ne fais pas d’exception en ce qui nous concerne. Mais le système est très complexe. Si l’on change la donne dans un secteur, les répercussions vont peut-être au-delà de l’objectif poursuivi. Il est prétentieux d’affirmer que l’on a une vue d’ensemble et que l’on connaît exactement les effets des réglementations. C’est un argument supplémentaire pour la concurrence : des évolutions non souhaitées sur le marché n’affectent pas immédiatement l’ensemble du système de santé et il est plus facile de les corriger rapidement que de modifier les lois et ordonnances.

C’est pourquoi je suis aussi surpris de voir avec quel acharnement certaines organisations luttent contre un article constitutionnel dont l’objectif est précisément de garantir ce système qui s’est révélé être un succès. L’article constitutionnel balise la voie dans deux directions : il protège aussi bien contre une étatisation que contre une concurrence débridée.

Nous souhaitons tous un système de santé de qualité élevée, équitable et finançable. Pourquoi est-il néanmoins si difficile de chercher ensemble des solutions ?

Parce qu’il existe différents moyens, selon la couleur politique et les intérêts particuliers, d’atteindre cet objectif commun.

Faut-il comprendre que l’engagement en faveur des patients et des assurés n’est invoqué que pour dissimuler les intérêts particuliers ?

L’intérêt général et les intérêts particuliers ne s’excluent pas mutuellement. En outre, dans un processus politique de formation

de l’opinion, il est légitime et même nécessaire que les différents groupes d’intérêts défendent leur point de vue. Les attentes contradictoires sont la raison principale du blocage des réformes : nous voulons un service optimal à moindres frais.

Etes-vous optimiste en ce qui con­ cerne notre futur système de santé ?

Je suis toujours optimiste face à l’avenir – je le suis donc aussi en ce qui concerne le système de santé. Ce qui sera décisif, c’est de savoir si nous saurons faire preuve de clairvoyance et de perspicacité pour entreprendre des réformes ou si nous nous contenterons de parler jusqu’à ce que la pression croissante des coûts devienne insupportable.

Dans la seconde hypothèse, le risque est de réagir exagérément ou de prendre de mauvaises décisions sous la pression du temps. Pour éviter cet écueil, nous avons besoin d’un juste dosage de détermination et de patience.

Il est parfois d’usage de faire le bilan après 100 jours d’activité. Vous êtes en fonction depuis une durée à peu près équivalente. Quelles sont vos impressions ?

Je suis enthousiaste. santésuisse et les assureurs exercent leurs activités de manière très professionnelle. Nous nous préoccupons de thèmes qui intéressent véritablement les gens. Ces points positifs compensent largement le fait de n’être pas forcément, en tant que représentant des caisses-maladie, l’enfant chéri du public.

INTERVIEW : PETER KRAFT

15 | Assurance-maladie 4/08

Graphique du mois de mai

De grandes disparités dans le financement des coûts de la LAMal Disparité des coûts entre cantons : sous-estimée

Dans chaque canton, assureursmaladie, Etat et personnes privées participent aux coûts de la LAMal dans des proportions différentes.

C’est avant tout la part des dépenses de l’Etat qui varie fortement d’un canton à l’autre.

En comparant les primes nettes, les disparités de coûts entre cantons sont souvent sous-estimées. Mais des exceptions existent aussi : dans les cantons de Berne et du Tessin, où les coûts sont élevés, la part des dépenses de l’Etat se situe à hauteur de 26 %, soit au-­ dessous de la moyenne suisse. Il est vrai que ces cantons emploient des moyens ­financiers supérieurs à la moyenne au titre de la réduction des primes – surtout le Tessin.

Le graphique du mois de mai montre la répartition des coûts de la LAMal ­entre les pouvoirs publics, les primes ­nettes, la réduction des primes et les participations aux coûts des patients. On observe avant tout de grandes disparités au niveau des dépenses de l’Etat : alors que le canton de Genève participe à hauteur de 39 % aux dépenses de la LAMal, la part du canton de Thurgovie ne s’élève qu’à 15 %. D’une manière générale, les cantons dont les coûts relatifs à l’assurance-maladie sont élevés affichent aussi une importante « quote-part de l’Etat », le but étant d’alléger quelque peu la charge que représentent les primes pour leurs citoyens.

Réduction des primes : l’allégement n’est que partiel

D’une manière générale, la tendance est de compenser les faibles contributions de l’Etat par l’octroi de moyens financiers supplémentaires au titre de la réduction des primes. Celle-ci, constituant un poste de dépenses sensiblement plus modeste que les contributions étatiques, ne peut jamais compenser complètement une faible « quote-part de l’Etat ».

Participation aux coûts : augmentation synchronisée avec les coûts de la LAMal

Dans tous les cantons, la participation aux coûts se situe entre 10 et 12 %, à l’exception des trois cantons les plus chers. En chiffres absolus, on constate que plus les coûts de la LAMal sont élevés, plus la participation aux coûts est elle aussi élevée.

Supprimer le manque de transparence ?

Le graphique du mois de mai révèle que les coûts de la LAMal sont financés différemment d’un canton à l’autre. Les comparaisons sont ainsi rendues difficiles, le système opaque et les traitements hors canton laborieux. Les cantons financièrement faibles qui affichent des coûts élevés dans le domaine de la LAMal – tels que Berne ou le Tessin – sont désavantagés : ils ne sont pas en mesure d’alléger la charge des primes pesant sur la population par des contributions étatiques élevées. Pour toutes ces raisons, un système moniste bien réfléchi serait une solution judicieuse.

PETER KRAFT

SOCIALISATION DES COÛTS DE LA LAMAL PAR TÊTE, EN 2005, SELON LES RÉPONDANTS DES COÛTS

SO SH

55%

9% 11%

23%

53%

13% 11%

BE TI

13% 11%

47%

11% 12%

54%

11% 10%

31%

48%

30%

50%

9%

29%

48%

13% 10%

26%

54%

28%

49%

28%

50%

27%

52%

25%

BL

8% 12%

61%

24% 30%

GR

10% 12%

56%

23%

GL

10%

9% 11% 13%

55%

9%

27%

51%

11%

26%

52%

29%

50%

26%

50%

1000

10%

MONTANT FINANCÉ PAR LE SYSTÈME DE RÉDUCTION DES PRIMES (IMPÔTS)

10% 10%

14%

10%

9%

48%

10%

10% 47%

9% 12%

43%

2000

3000

MONTANT FINANCÉ PAR LES PRIMES NETTES

11%

11%

39%

MONTANT FINANCÉ DIRECTEMENT PAR LES DÉPENSES PUBLIQUES (IMPÔTS)

11%

12%

53%

33%

0

10%

11%

33%

GE

11%

12%

28%

NE

11%

12% 11%

54%

19%

LU

16%

48%

25% 22%

AG

15% 12%

58%

23%

UR

8% 11%

54%

15%

Source: Luca Crivelli (Données: santésuisse, OFSP, OFS)

27%

TG

13% 11%

54%

22%

AI

4000

9%

5000

MONTANT FINANCÉ PAR LES PARTICIPATIONS AUX COÛTS

8% 8%

6000

7000

La composition des coûts de la LAMal est très différente d’un canton à l’autre, ce qui rend les comparaisons difficiles.

16 | Assurance-maladie 4/08

Internet et santé : comment s’y retrouver ?

HONcode : un label de confiance Sur la toile, les sites de santé f­ oisonnent.

L’internaute se noie facilement sous le flot d’informations disponibles. ­Comment reconnaître un site de q ­ ualité ? ­Suivons le guide Health on the Net (HON).

Qui n’a pas à l’apparition d’un symptôme douteux questionné les « cyberdocteurs » en quête d’une information rapide, facile et peu coûteuse ? Lors de la consultation, l’internaute avisé devrait se demander : Qui a écrit ? Quelles sont ses compétences ? Ses motivations ? Le label HONcode délivré par l’ONG genevoise, Health on the Net (la Santé sur Internet), depuis 1996, est aussi un premier gage de transparence et de fiabilité. Sa mission est d’aider les intéressés, malades ou professionnels du monde de la santé à accéder à une information de santé crédible et compréhensible.

Comment repérer les sites fiables ?

Sur le site www.hon.ch, chacun peut lancer le moteur de recherches et obtenir un résultat parmi les sites répertoriés et labélisés ou télécharger une barre d’outils HON (www.hon.ch/HONcode/Plugin/ Plugins f.html) qui vérifie automatiquement le statut de la certification du site Internet interrogé. Les professionnels du monde médical, eux, peuvent solliciter des informations médicales et les webmasters demander l’accréditation de leur site. L’internaute peut aussi repérer sur un site de santé le logo HONcode et cliquer dessus. Il sera alors basculé vers le site de HON qui lui indiquera la date de certification.

HON a, à ce jour, certifié 5900 sites dans septante-six pays et dans trente-deux langues.

D’autres évaluateurs existent comme Discern et Omni (GB), URAC (US), NetScoring (F). Avec Discern et NetScoring, ce sont les internautes eux-mêmes qui notent les sites selon une échelle de valeur et un questionnaire fournis. URAC se consacre principalement aux sites américains et Omni, lui, ressemble à HON mais le système du logo HONcode visible sur les sites le rend plus accessible. HON a de réels atouts comme son code éthique simple et multilingue qui le destine à un large public, son caractère pédagogique et sa collaboration avec les fondateurs de site pour qu’ils mo-

difient eux-mêmes leur projet, et enfin, ses ré­ évaluations régulières.

La certification HON

Le HONcode n’a pas pour but de récompenser ou de pénaliser les sites. La certification, gratuite, valable un an, effectuée à la demande des sites par une équipe de professionnels de la santé, repose sur le respect de huit principes éthiques : • Autorité : la qualification du rédacteur • Complémentarité : compléter les relations entre patients et médecins • Confidentialité • Attribution des informations publiées : citer et dater les sources des données • Justification de toute affirmation sur les performances d’un produit ou d’un traitement • Professionnalisme : rendre l’information le plus accessible possible, identifier le webmaster et fournir un contact • Transparence du financement • Séparation des politiques publicitaire et éditoriale HON espère toujours améliorer sa certification grâce à un système de gestion et de contrôle des plaintes d’un non-respect du HONcode et un système de détection automatique des changements de contenu d’un site certifié HONcode.

La Fondation est elle-même régulièrement auditée par des organisations neutres et indépendantes vérifiant la conformité du HONcode avec les standards internationaux les plus stricts. Mondialement reconnue, elle a notamment été sollicitée par la HAS, la Haute Autorité de Santé pour la certification de tous les sites de santé français.

MAUD HILAIRE SCHENKER

17 | Domaine de la santé 4/08

Entretien avec Walter Grete, médecin : deuxième partie

« Pour de nombreux médecins, la politique de santé n’est pas d’un grand intérêt » Dans la dernière édition, nous avons parlé du nouvel article constitutionnel avec Walter Grete. L’ancien président de la Société zurichoise de médecine se livre, dans la seconde partie de l’entretien, à une rétro­ spective de l’époque où il exerçait en tant que médecin de famille. Il évoque les peurs du corps médical et explique les rapports tendus des médecins avec l’économie.

Vous avez dit clairement que l’article constitutionnel était bon mais qu’à lui seul il ne suffisait pas. ­Quelles sont les autres réformes les plus ­urgentes ?

Nous avons besoin d’une statistique reconnue par toutes les parties, afin de pouvoir comparer les prestations entre elles. Les données des médecins diffèrent de celles des pharmaciens et celles des assureurs divergent de celles dont dispose la Confédération. Nous nous disputons à propos des statistiques au lieu de les exploiter afin qu’elles soient un instrument commun de prévision.

Les statistiques favorisent une meilleure coordination entre les systèmes d’assurance, ce qui évite le renvoi des patients d’une branche d’assurance à l’autre, notamment à l’AI. La formation pré- et postgraduée des médecins s’est allégée alors que la spécialisation progresse à pas de géant. Les médecins ne sont malheureusement plus formés à prodiguer les soins ordinaires au patient.

Lorsqu’un jeune médecin déclare ne pas être en mesure de faire des points de suture au visage car seuls les plasticiens – et même plus les chirurgiens – ont été formés à cette tâche, cela me donne à réfléchir. Il s’agit aussi au final d’une question de coût car la segmentation des soins dispensés aux malades est coûteuse. A la longue, personne ne peut se payer ce luxe.

Durant notre dernier entretien, vous avez mentionné qu’à vos yeux la peur des médecins face à la liberté de contracter était incompréhensible. Cette peur serait-elle liée au cli-

mat parfois orageux entre médecins et assureurs ? Que peuvent faire les caisses-maladie pour améliorer le climat ?

Parler et faire preuve d’esprit d’ouverture, travailler ensemble pour améliorer les choses. Les médecins ressentent la méfiance latente des caisses. La plupart d’entre eux sont des professionnels sérieux faisant preuve d’un grand sens éthique. Ils déplorent un manque d’estime et de reconnaissance pour leur travail. Il s’agit, dans une démarche commune, de tordre le cou aux préjugés et de rappeler à l’ordre les moutons noirs. L’obligation de contracter entrave ce type de démarches, les assureurs-­ maladie étant tenus, non sans un sentiment d’impuissance, de prendre en charge les prestations médicales. Ils mettent donc tous les médecins dans le même bateau, au bénéfice du même tarif ­limité. Les assureurs n’ont guère la possibilité de récompenser une activité médicale sérieuse.

« La segmentation des soins dispensés aux malades est coûteuse. A la longue, personne ne peut se payer ce luxe. » N’avez-vous personnellement jamais été exaspéré par les caissesmaladie ?

Je n’ai jamais souffert à cause d’elles mais je me suis parfois mis en colère contre elles, notamment pour les raisons suivantes : modèles d’assurance comportant d es l istes d e m édecins non transparentes, bureaucratie, étroitesse d’esprit et mesquineries à l’encontre des médecins en libre pratique alors que, simultanément, les factures des hôpitaux passent comme une ­lettre à la poste, formulaires à remplir sur la quantité d’urine perdue par les personnes incontinentes porteuses de changes absorbants. Pour le médecin, il s’agit là de tracasseries désagréables.

De ­telles « chicanes » ont cependant une

raison : elles réagissent aux abus, lesquels conduisent, dans le système de l’obligation de contracter, à des sanctions collectives.

Les assureurs devraient donc expliquer pourquoi ils posent ces questions complémentaires dans une lettre d’accompagnement…

... qui ne sera pas lue. Pour beaucoup de médecins, la politique de santé ne présente de toute manière pas grand intérêt. R ares s ont c eux q ui s e f ont une idée par eux-mêmes. Ils reprennent simplement à leur compte les opinions couramment exprimées, souvent spécifiques à une spécialité. Leur métier constitue leur préoccupation première.

D’où vient cette aversion ?

Les médecins sont habitués à décider seuls. Dans la vie quotidienne, ils ne connaissent guère de contestation. Les patients mécontents ne se plaignent pas, ils vont consulter ailleurs. Lorsque les médecins sont confrontés aux réalités de la politique de santé, ils donnent souvent l’impression d’être arrogants, ce qui provoque une réaction non objective. J’ai pu observer combien ces tensions sont prononcées dans les hôpitaux. Les médecins-chefs peuvent être des despotes. Leur engagement est exemplaire mais malheur au directeur d’hôpital qui leur refuse quelque chose car ils ne sont guère enclins à s’en accommoder. Ces dernières années, les escarmouches avec les directions d’hôpitaux ont été fréquentes. Elles résultent du choc de deux cultures – la culture médicale de celui qui soigne et porte une grande responsabilité et la culture d’économie d’entreprise de la personne responsable de la gestion financière. La répartition des tâches dans les hôpitaux a entre-temps évolué favorablement et la situation devrait encore s’améliorer avec le système de financement moniste des hôpitaux. A l’avenir, dans le secteur ambulatoire aussi, les médecins seront confrontés aux moyens financiers limités et ils ne devraient pas ressentir cette limitation comme une atteinte

18 | Domaine de la santé 4/08

que les caisses portent à leur autonomie. Dans le système de la liberté de contracter, médecins et assureurs devraient en tous cas, par le biais de négociations communes, trouver un juste équilibre de leurs intérêts.

Ce sont précisément les médecins qui ont des difficultés avec l’économie. Pourquoi ?

La majorité des médecins se sent encore exclusivement responsable vis-à-vis du patient et non vis-à-vis de la collectivité qui cofinance les coûts.

De nombreux médecins, et pas seulement les patients, pensent que l’on peut tout faire, sans aucune limite. Cette illusion conduit à dispenser des traitements non réfléchis, surtout en fin de vie. Dans ce cas, le plus important n’est pas qu’un patient survive encore trois ou cinq mois. Ce qu’il faut, c’est l’entourer, lui rendre visite à domicile, soulager ses souffrances ou assister ses proches, et non pas le soigner en recourant à des moyens technologiques de pointe. Médecins et patients n’arrivent

souvent pas à accepter que la vie ait une fin. Les médecins peuvent difficilement lutter contre ce phénomène de société qu’est le refus de la mort. Certains ne souhaitent d’ailleurs pas forcément aller à l’encontre de cette tendance car les explications et le dialogue, des actes intellectuels, sont moins bien rémunérés que les actes techniques que l’on peut multiplier.

La peur de l’échec ne joue-t-elle pas aussi un rôle chez les médecins ?

C’est certainement vrai en début d’activité. Mais au fil de la vie professionnelle, il devient de plus en plus important d’accompagner les malades, en fin de vie aussi. La mort fait partie de la vie, au même titre que la naissance.

Comment apprend-on à s’armer pour faire face à de telles tâches ?

Les exemples forgent le caractère, l’expérience enseigne. En tant qu’assistant dans une clinique de la peau, le fait de m’être occupé de malades du cancer en fin de vie m’a durablement marqué. Ces

malades gravement atteints étaient en quelque sorte ignorés lors de la visite médicale puisque de toute manière « il n’y avait plus rien à faire ». En revanche, en cabinet médical, on vieillit avec ses patients. Ceux qui vous sont fidèles depuis longtemps sont de bonnes connaissances, voire même des amis. On ne leur explique pas seulement que les médicaments pour le cœur ne servent plus à grand-chose, que la fin approche lentement. On parle aussi de leur vécu et de la situation du partenaire.

« J’ai souvent compati et souffert avec mes patients. » Mais tous les médecins ne sont pas capables de le faire.

C’est vrai. Il y a plusieurs types de médecins : ceux qui s’intéressent aux appareils et maîtrisent la technique qu’il y a derrière, ceux qui ont une âme de chimiste et sont fascinés par les molécules des médicaments, ceux qui retroussent leurs manches et deviennent des chirurgiens exceptionnels ou ceux qui soignent l’âme et se dirigent vers la psychiatrie. Le médecin de famille idéal est celui qui combine toutes ces qualités.

Vous étiez le médecin de l’âme ?

Non. J’étais le médecin du village, qui s’est senti responsable, parfois exagérément. J’ai souvent compati et souffert avec mes patients et leurs proches.

Quand un médecin arrête-t-il de travailler ?

« Les explications et le dialogue sont moins bien rémunérés que les actes techniques que l’on peut multiplier. »

Un chirurgien cessera certainement ses activités plus tôt qu’un psychiatre qui accompagne ses patients. L’expérience a une très grande importance lorsqu’il s’agit de soigner des patients de longue durée. Mais chez les médecins aussi, les performances diminuent avec l’âge, même si l’état de santé de chacun diffère. L’art de partir à temps n’est pas seulement valable en politique.

INTERVIEW : PETER KRAFT

19 | Domaine de la santé 4/08

Trois questions à Enea Martinelli, chef du ressort Politique de la Société suisse des pharmaciens de l’administration et des hôpitaux

« Des médicaments importants disparaissent souvent du marché suisse jugé trop petit » Swissmedic met en garde contre la révision de la loi sur les produits thérapeutiques : l’assouplissement prévu par la procédure d’autorisation des médicaments conduirait, selon l’Institut suisse des produits thérapeutiques, à une augmentation des risques pour les patients. En particulier, Swissmedic ne voit pas d’un bon œil l’autorisation donnée aux pharmacies d’hôpitaux de fabriquer elles-mêmes des préparations ou de se les procurer. Enea Martinelli, de la Société suisse des pharmaciens de l’administration et des hôpitaux, n’est pas de cet avis : cette possibilité a toujours existé. Les pharmacies d’hôpitaux n’en usent que si aucun médicament autorisé n’est disponible.

Le Conseil des Etats et la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national veulent assouplir les conditions d’autorisation de mise sur le marché des préparations des pharmacies d’hôpitaux. Swissmedic craint un accroissement du volume de médicaments produits par les hôpitaux et ainsi une diminution de leur sécurité.

Ne partagez-vous pas ces craintes ?

Photo : màd.

En aucun cas. L’objectif de la révision est d’augmenter la sécurité et la disponibilité des médicaments destinés aux patients. Les hôpitaux souhaitent eux aussi utiliser en premier lieu les médicaments au bénéfice d’une autorisation officielle de mise sur le marché, qui leur enlève

une part de responsabilité et de risques à assumer. Malheureusement, il est de plus en plus fréquent que des médicaments importants disparaissent du marché suisse jugé trop petit, faute d’un ­chiffre d’affaires suffisant. Dans ce cas, les fabricants estiment qu’il ne vaut pas la peine de les faire enregistrer officiellement. La loi révisée permet aux hôpitaux de produire eux-mêmes un médicament « si la preuve est patente qu’aucune préparation substitutive et équivalente n’est autorisée ou disponible ». En revanche, jusqu’à ce jour, personne n’est tenu de garantir l’approvisionnement de la Suisse en médicaments nécessaires mais utilisés en de rares cas. La révision de la loi permet aux hôpitaux de réagir en cas de goulets d’étranglement et de ruptures d’approvisionnement. Le Conseil fédéral fixe des conditions précises quant à la qualité et aux quantités de médicaments qui peuvent être fabriqués. Il appartient aux cantons de vérifier qu’elles soient remplies.

La pression exercée par les coûts estelle si forte qu’elle est susceptible d’inciter les pharmacies d’hôpitaux à fabriquer elles-mêmes un médicament quand bien même il existerait une alternative autorisée ?

Il est clair que les hôpitaux subissent une forte pression des coûts. Pour autant, cet argument n’est nullement pertinent. Sur 870 millions de francs dépensés chaque année par les hôpitaux pour les médicaments, la part du lion est constituée par les produits sanguins, les vaccins et les médicaments anticancéreux. Or, ces médicaments ne sont pas concernés par

« Il est de plus en plus fréquent que des médicaments importants disparaissent du marché suisse, faute d’atteindre un chiffre d’affaires suffisant. »

la révision. Nous n’envisageons pas de transformer les hôpitaux en entreprises de biotechnologie. De même, le fait que les hôpitaux produisent eux-mêmes ou fassent produire des préparations de niche ne constitue pas, en soi, une nouveauté. Mais l’arrivée à échéance des dispositions transitoires de la loi sur les médicaments interdit cette possibilité. C’est pourquoi il faut modifier la loi. Nous savons d’expérience que les préparations de niche équivalent à un montant d’environ 4 millions de francs – soit à peine un demi pour cent du chiffre d’affaires total.

La présente révision ne vise donc pas à résoudre un problème de coûts mais de disponibilité des médicaments.

Quels médicaments les pharmaciens d’hôpitaux peuvent-ils produire euxmêmes en vertu de la modification de loi prévue ?

Déjà aujourd’hui, selon la loi, une pharmacie d’hôpital peut fabriquer des préparations magistrales. Ce sont des médicaments spécialement conçus pour répondre aux besoins individuels des patients. Avec la révision, les hôpitaux pourront désormais produire de ­telles préparations également en petites quantités afin, par souci d’efficacité, de disposer d’un stock lors d’une nouvelle prescription du même médicament. Les pharmaciens d’hôpitaux sont de nouveau autorisés – comme ce fut le cas avant l’entrée en vigueur de la loi sur les produits thérapeutiques – à produire ou à faire produire des médicaments pour lesquels le marché n’offre aucune alternative équivalente, tels par exemple des médicaments rarement utilisés contre les empoisonnements ou des dosages spéciaux pour les enfants et les patients âgés. Entrent aussi en considération des combinaisons spéciales visant à améliorer la sécurité des patients telles que, notamment, des solutions électrolytiques diluées ou des injections disponibles en dosages différents. En cas d’urgence, le personnel peut réagir rapidement, sans devoir à chaque fois effectuer diverses combinaisons.

INTERVIEW : PETER KRAFT

20 | Domaine de la santé 4/08

Dans la dernière édition d’infosantésuisse, il était question des soins des pieds dispensés dans un EMS et à domicile, sur prescription médicale. La présente édition traite des soins de pédicure effectués par des podologues.

Les podologues peuvent-ils facturer leurs prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ? L’incertitude face à cette question est probablement due au fait que le podologue compte au nombre des professionnels de la santé, que dans de nombreux cantons la podologie ne peut être exercée sans autorisation du département de la santé et que son champ d’activité est la plupart du temps décrit dans la législation cantonale sur la santé.

Dans l’ordonnance sur la formation professionnelle initiale d’assistant en podologie, la dénomination et le profil de la profession sont les suivants : Les assistants en podologie œuvrent dans le domaine médico-thérapeutique.

Ils effectuent des soins des pieds, en particulier de l’épiderme, des orteils et des ongles. Ils prennent des mesures pour préserver, maintenir et améliorer la locomotion et le bien-être du patient.

Les mesures servant à maintenir un pied sain sont les suivantes : a. traiter les affections épidermiques et unguéales qui nuisent à une déambulation physiologique et à un port de chausses indolore ; b. pallier les complications de certaines pathologies d’origine systémique ; c. apporter des prestations complémentaires aux soins chirurgicaux et physiothérapeutiques de l’appareil locomoteur.

Les assistants en podologie ne pratiquent pas d’interventions chirurgicales.

La formation initiale d’assistant en podologie nécessite un apprentissage professionnel à plein temps pendant trois ans. Elle se solde par l’obtention d’un certificat fédéral de capacité (CFC) qui autorise les titulaires à se prévaloir du titre protégé d’« assistant(e) en podologie CFC ». L’Association suisse des podologues (ASP) désigne, sur sa page d’accueil, qui sont ses patients : • Toute personne ayant, sous une forme quelconque, des douleurs ou des problèmes aux pieds • Personnes diabétiques, anti-coagulées, atteintes de rhumatisme, avec des problèmes de circulation sanguine • Personnes en traitement post-opératoire • Personnes qui ne peuvent plus traiter leurs pieds seules • Toute personne qui met l’accent sur des pieds sans douleur Par sa formation, le podologue se destine à effectuer des soins de pédicure aux personnes diabétiques. Il peut effectuer ces soins s’ils ne doivent pas être pris en charge par l’AOS (en vertu de l’art. 7 OPAS). Cependant, dès que nous sommes en présence d’une prescription médicale, les soins des pieds doivent être réalisés – si l’AOS doit les prendre en charge – par un infirmier ou une infirmière diplômé(e), par une organisation de soins et d’aide à domicile ou par un établissement médico-social.

L’article 7, alinéa 1 énumère qui est en mesure d’exécuter les soins prévus dans le catalogue des prestations.

Les soins de pédicure pour les diabétiques sont mentionnés à l’article 7, alinéa 2b10 de l’OPAS en tant que mesures de traitement. Comme toutes les autres mesures d’examen et de traitement, les soins de pédicure pour les diabétiques sont dispensés à la charge de l’AOS, si et seulement s’ils sont accomplis par des infirmières et infirmiers diplômés. Cette exigence n’est pas explicitement inscrite dans l’article 7 OPAS. Mais en faisant le lien avec l’article 9a, alinéa 1 OPAS, sur la base du tarif cadre correspondant, il ressort, d’après l’avis de l’Office fédéral de la santé publique, que le tarif maximum de Fr. 70.– par heure correspond à celui d’un infirmier ou d’une infirmière diplômé(e).

Les conditions d’admission des fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins sont énumérées dans les articles 38 – 58 de l’Ordonnance sur l’assurance- maladie (OAMal). La liste des fournisseurs de prestations est exhaustive et le podologue n’y figure pas.

En conséquence, il n’est pas un fournisseur de prestations reconnu par la LAMal. Ses prestations ne peuvent donc pas être remboursées par l’assurance obligatoire des soins.

VERENA BUCHER

21 | En bref 4/08

En

Les podologues peuvent-ils facturer à la charge de l’assurance de base ?

En décembre dernier, nous avions expliqué dans ce magazine que la dernière législature n’avait pas été marquée – comme on le prétend souvent – par des parlementaires soumis à l’influence des caisses-maladie. Rien n’a changé avec le Parlement nouvellement élu. Le résultat de notre analyse montre que 15 parlementaires peuvent être classés dans le camp des caisses-maladie en raison de leur profession ou des intérêts qu’ils défendent. Avec 51 représentants, les fournisseurs de prestations sont trois fois plus nombreux que les assureurs.

« Ocean Care » met en garde contre l’utilisation de mammifères marins à des fins thérapeutiques

Thérapie par les dauphins : une forme dangereuse de torture des animaux

L’organisation de protection de l’environnement « Ocean Care » met en garde contre la tendance à utiliser les dauphins à des fins thérapeutiques. L’idée selon laquelle la compagnie de dauphins captifs peut être bienfaisante pour les malades psychiques ne repose sur aucun fondement. Les dauphins émettent des ultrasons qui peuvent même endommager les tissus humains, écrit « Ocean Care ». A l’état sauvage, les dauphins attirent avec leur sonar de petits animaux de proie. En outre, les dauphins en captivité sont stressés, peuvent devenir agressifs et causer de graves blessures aux êtres humains. « Ocean Care » souligne d’autres aspects concernant la protection des animaux. Les dauphins sont des animaux sauvages qui ont un grand besoin de mouvement. Leur maintien dans des espaces étroits et un contact permanent avec les êtres humains ne sont pas du tout conformes aux besoins de l’espèce.

En guise d’alternative, « Ocean Care » recommande des thérapies avec d’autres animaux, notamment avec les chiens ou les chats.

Nouvelles du monde

Lobby trop puissant des caissesmaladie : il est et reste une fable

Service

Au nouveau Parlement aussi, les autres acteurs sont au moins aussi forts

Inefficience de la recherche contre le cancer En Europe, la recherche anticancéreuse n’est pas aussi performante qu’elle pourrait l’être. La collaboration entre les différents pays n’est pas suffisamment développée. Une étude de l’UE arrive à cette conclusion. Les Etats faisant cavalier seul sont dépassés surtout dans les types de cancer rares et difficiles à traiter.

Spray contenant du cannabis La Catalogne a admis comme médicament un spray buccal contenant du cannabis. Il est censé atténuer les douleurs de patients gravement malades. Le spray est délivré uniquement sur ordonnance médicale.

Photo : Prisma

Grève Au Danemark, 100 000 employés du système de santé public se sont mis en grève à la mi-avril. Ils protestaient contre des salaires trop bas et de mauvaises conditions de travail. En Suisse, les partisans d’une médecine étatique citent toujours le système de santé danois en exemple.

Smog et bébés

Rectification : séance d’information sur la carte d’assuré destinée aux organisations de fournisseurs de prestations. Cette manifestation a lieu le vendredi 30 mai à l’an- cien hôpital de Soleure – et non le 23 mai, comme nous l’avions annoncé par erreur dans la dernière parution. Nous vous remercions d’en prendre note.

22 | Service 4/08

En Chine, 6 % des enfants viennent au monde avec une malformation congénitale. Ce pourcentage est presque deux fois plus élevé que la moyenne mondiale. Une étude chinoise a découvert que la forte pollution de l’air dans les villes en était la cause.

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date / Lieu

Renseignements

Geneva Health Forum Hôpitaux universitaires de Genève

Séminaire sur l’avenir du système de santé et, 25 – 28 mai www.genevahealthforum. en parallèle, ateliers de travail Centre internatio- hug-ge.ch nal de conférences de Genève (CICG)

Symposium 2008 Managed Care : Managed Care – the next generation Forum Managed Care

Contributions notamment de Stephan Sigrist, chercheur

5 juin World Trade Center Zurich

www.fmc.ch

Comment arrivent dans le catalogue des prestations LAMal les nouvelles prestations médicales, les analyses de laboratoire ainsi que les moyens et appareils ?

Office fédéral Séance d’information : mise à jour de la 13 juin www.bag.admin.ch de la santé publique procédure de requête Hôpital de l’Ile, Berne Congrès national pour la promotion de la santé en entreprise Promotion Santé Suisse

Thème : Promotion de la santé, l’affaire du chef !

19 juin www.gesundheitsfoerderung.ch Université de Bâle

Loi sur l’assurance-maladie : la lutte pour la survie commence !

Université de Saint-Gall

Exposés notamment de Pierre-Yves Maillard, Peter Indra, Ruth Humbel et Manfred Manser

28 août Grand Casino, Lucerne

www.irp.unisg.ch

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

23 | Service 4/08

A P P E L A C A N D I D AT U R E S 2 0 0 8 Prix économique MSD de la Santé Le Prix économique MSD de la Santé sera remis à l’occasion du 5ème Congrès Suisse d‘Economie et des Sciences de la Santé, qui se tiendra le 24 octobre 2008 à l’hôpital Inselspital de Berne. La dotation du prix est fixée à CHF 5 000.00. Les candidatures peuvent être déposées jusqu’au 29 août 2008.

Renseignements et commande du Règlement

Association Suisse Economie de la Santé c/o Künzi Beratungen Schachenstrasse 21 Postfach 4702 Oensingen T 062 396 10 49 www.sag-ase.ch info@sag-ase.ch

SAG/ASE

Sponsor en titre

5ème Congrès Suisse d‘Economie et des Sciences de la Santé, 24 octobre 2008, Inselspital, Berne L’avenir appartient-il à la santé déterminée par le consommateur ?

Intervenants : Regina E. Herzlinger, professeur à la Harvard Business School/USA • Robert-Jan Brummer, professeur aux universités d’Örebro/S et de Maastricht/NL • Silvia Käppeli, professeur à l‘Universitätsspital de Zurich • Friedrich Wilhelm Schwartz, professeur à la faculté de médecine de Hanovre/D

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Ferax Treuhand AG Letzigraben 89 CH-8040 Zürich T +41 44 404 56 56 F +41 44 404 56 66 info@ferax.ch www.ferax.ch

Wir empfehlen uns auch als Spezialisten, wenn es um die Auslagerung der Internen Revision gemäss den Richtlinien des BPV geht.

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