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info santÊsuisse Alte Versäumnisse, neue Dynamik

Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

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Der Verteilkampf im Gesundheitswesen ist entbrannt.

Im Gespräch: Dr. Peter Wöss, Präsident der Vorarlberger Ärztekammer

Stolz und Vorurteile: Die Mythen der Gesundheitspolitik

Inhalt Im Fokus 4 Gesundheitspolitik 2003 bis 2009: Parade der verpassten Chancen 6 Der Verteilkampf im Gesundheitswesen ist entbrannt 8 Bezahlen am Schluss die «Kleinen» die Zeche?

10 Simonetta Sommaruga: Das Gesundheitssystem muss sich an der Ergebnisqualität orientieren 11 Vier Fragen an: François Héritier, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin 12 Beat Sottas: Die Bildungsoffensive eröffnet neue Chancen 13 Peter Marbet: Der Pflegeberuf wird in der Öffentlichkeit unterschätzt 14 Im Gespräch: Dr. Peter Wöss, Präsident der Vorarlberger Ärztekammer 16 Stolz und Vorurteile: Die Mythen der Gesundheitspolitik Gesundheitswesen 18 Vorsorge-Euphorie in Deutschland – doch die Schweiz bleibt cool 20 Zitronen, die Geschichte schreiben: Welches Potenzial hat die Alternativmedizin?

22 Praxisordner «Ethik im Gesundheitswesen»: Hilfe bei schwierigen Entscheiden im medizinischen Alltag 23 Grafik des Monats – Ärzteeinkommen 2005: Streuung vor allem nach unten gross 24 Bild des Monats: Jeden Frühling kommt das Monster zurück Klipp & klar 25 Leistungen der Grundversicherung: Fragen aus der Praxis Service 26 DNA-Test verlängert Intervalle für die Krebsvorsorge 26 Kleinster Krankenversicherer der Schweiz verschwindet 27 «Arbeitsplatz rauchfrei»: 220 000 Personen vor Passivrauch geschützt 27 Broschüre und Infofilm zur Medikamentensucht 28 Neue Spitalliste für den Kanton Bern 28 Geschäftsbericht 2008 von santésuisse 28 News aus aller Welt 29 Veranstaltungen 29 Mr. Raoul

Nr. 4, mai 2009.

Erscheint zehnmal jährlich Abonnementspreis Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 71, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Rub Graf-Lehmann, Murtenstrasse 40, 3001 Bern Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck (BL) ISSN 1660-7228

Finanzierungsnotstand – Chancen und Risiken Im Gesundheitswesen werden zurzeit rund 55 Milliarden Franken pro Jahr umgesetzt, was 12 Prozent des Bruttoinlandproduktes entspricht. Das durchschnittliche Kostenwachstum der letzten 10 Jahre belief sich auf 4,4 Prozent und lag damit deutlich über der allgemeinen Preisentwicklung. Weil die Prämien seit 2007 nicht mehr genügend der Kostenentwicklung angepasst wurden – im 2008 sind sie sogar um durchschnittlich ein Prozent gesunken – droht ein akuter Finanzierungsnotstand.

Diese Diskrepanz zwischen dem Verlauf der Versicherungskosten und demjenigen der Prämienerträge zeigt deutlich, wie unsinnig die Anreize im schweizerischen Gesundheitswesen ausgestaltet sind. Während auf Seiten der Leistungserbringer alles darauf ausgerichtet ist, möglichst viel Umsatz zu generieren, werden die Prämien durch politische Massnahmen künstlich tief gehalten.

Ein grosser Teil der Kostensteigerung ist auf die gestiegene Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen zurückzuführen. Immer mehr Möglichkeiten medizinischer Behandlungen stehen der Bevölkerung zur Verfügung. Es ist deshalb einleuchtend: Wenn die Mehrheit der Versicherten auf dem Gesundheitsmarkt ohne finanzielle Konsequenzen weiter konsumieren darf, wenn die Ärzte und Spitäler ihre Angebote ungebremst ausweiten und die Grundversicherung belasten können – dann stösst das schweizerische Gesundheitswesen in absehbarer Zeit definitiv an seine Grenzen.

Verantwortungsvolles Handeln ist im aktuellen wirtschaftlichen Umfeld das Gebot der Stunde! Bundesrat und Parlament müssen jetzt umgehend die falschen Verhaltensanreize im Gesundheitswesen korrigieren. Ziel ist, dass sich Leistungserbringer künftig mit wettbewerbsorientierten Preisen und nicht mit staatlich garantierten Kostenerstattungstarifen im Markt durchsetzen müssen. Diese Korrekturen würden aber nur dann greifen, wenn ebenso konsequent die Kostenbeteiligung der Versicherten erhöht und damit die finanzielle Belastung der Krankenversicherung auf das Notwendige reduziert würde.

Der akute Finanzbedarf in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist eine grosse Chance, endlich die überfälligen Fehlanreize mittels Dringlichkeitsrecht zu korrigieren. Mit dem alleinigen Einschiessen von zusätzlichen Mitteln zur Prämienverbilligung würde das Problem aber einmal mehr nur aufgeschoben und damit noch verstärkt. Jetzt sind echte Einsparungen nötig – durch Steuerung im Behandlungspfad mit entsprechenden Verhaltensanreizen für die beteiligten Ärzte, Therapeuten und Spitäler – sowie durch erhöhte Selbstbehalte zur Steigerung der Eigenverantwortung der Patienten.

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Hans-Ueli Regius Verwaltungsrat santésuisse

Warum Pascal Couchepin nicht als General-Sündenbock taugt

Gesundheitspolitik 2003 bis 2009: Parade der verpassten Chancen Für die verfahrene Situation in der Gesundheitspolitik ist für viele der Schuldige schnell ausgemacht: Bundesrat Pascal Couchepin. Dabei hat sich der Innenminister bei genauerem Hinsehen gar nicht so schlecht geschlagen. An der Nase nehmen müssen sich vor allem das Parlament und die Akteure, die zu lange vor allem die eigenen Interessen verfolgt haben. Eine Bilanz der Gesundheitspolitik 2003 bis 2009.

17. Dezember 2003: Der Nationalrat lehnt mit 71 zu 66 Stimmen einen Vorschlag der Einigungskonferenz ab, der die KVG-Revision doch noch hätte retten sollen. Was war passiert?

Im Jahr 2000 erkannte der Bundesrat, dass das erst vierjährige KVG bereits wieder reformbedürftig war. Er gab eine Revision der Spitalfinanzierung in die Vernehmlassung, wonach die Kantone mindestens die Hälfte der stationären Spitalkosten übernommen hätten. Später ergänzte er die Revision um weitere Punkte: Die Prämienbelastung sollte acht Prozent des Haushaltseinkommens nicht übersteigen, der Vertragszwang zwischen Ärzten und Krankenversicherern gelockert werden. 2002 kamen die Versichertenkarte sowie die erweiterte Prämienverbilligung für Kinder und tiefe Einkommen hinzu.

KVG-Revision scheitert an Details

Im Dezember 2002 lehnt der Nationalrat das Paket mit 93 zu 89 Stimmen bei fünf Enthaltungen ab. Bürgerliche Kreise kritisieren die fehlende Wettbewerbsorientierung der Revision. Nach einigen Korrekturen sagen National- und Ständerat schliesslich doch noch Ja zur Revision, sind sich aber in zwei Details uneinig: Der Nationalrat will nichts von höheren Selbstbehalten für die traditionelle Grundversicherung wissen und möchte dafür grosszügigere Rabatte bei den Kinderprämien einführen. Die Einigungskonferenz geht nicht auf diese Forderung ein. Die CVP enthält sich deshalb in der Schlussabstimmung vom 17. Dezember 2003 der Stimme.

Ausserdem sind während der Abstimmung etwa 30 Nationalräte abwesend. Deshalb können sich jene Kreise, denen die Aufweichung des Vertragszwangs ein Dorn im Auge war, durchsetzen: Die KVG-Revision scheitert mit 71 zu 66 Stimmen bei 35 Enthaltungen im Nationalrat.

Paketen wieder auf. Er legte dem Parlament die einzelnen Punkte der Revision einzeln vor. Das Resultat ist aus heutiger Sicht zwiespältig: Einerseits haben wir nun neue Regelungen für die Spital- und Pflegefinanzierung, welche dafür sorgen, dass in Zukunft nicht einfach Kosten gedeckt, sondern Leistungen finanziert werden. Die Einführung der Versichertenkarte steht kurz bevor. Kleine und mittlere Einkommen profitieren von stark verbilligten Kinder- und Jugenprämien. Der Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern enthält ab 2012 zusätzlich das Kriterium «Aufenthalt im Spital oder Pflegeheim im Vorjahr». Andererseits: Die neue Pflegefinanzierung kann nicht wie geplant am 1. Juli in Kraft treten. Wegen massiven Protesten der Kantone sind die nötigen Verordnungen nicht rechtzeitig bereit. Es gibt noch keine wirkliche Nachfolgeregelung für den ungeliebten Zulassungsstopp. Es bleibt wohl bis auf weiteres bei der hilflosen Lösung, ihn für Allgemein-Mediziner aufzuheben und für Spezialisten zu verlängern. In Sachen Managed Care und Medikamentenpreise sind die Botschaften des Bundesrats gescheitert. Zentrale Punkte der KVG-Revision sind auch nach bald einem Jahrzehnt noch offen.

Verordnungen als Ausweg

Kein Wunder, dass sich Pascal Couchepin immer häufiger des Verordnungswegs bediente, um etwas zu bewegen. Im Falle der Medikamentenpreise war sein Vorgehen ein Erfolg: Der tiefere Selbstbehalt für Generika zum Beispiel hat zu einem Boom dieser günstigeren Arzneimittel geführt. Das Schrauben an den Reserven hingegen war ein Schlag ins Wasser,

Couchepin und die Scherbenhaufen

Bundesrat Pascal Couchepin hatte die KVG-Revision im Januar 2003 von seiner Vorgängerin Ruth Dreifuss übernommen. Mehrmals kündigte er an, die Vorlage auch in einer allfälligen Volksabstimmung vehement zu verteidigen. Nach dem Scheitern im Dezember 2003 hielt er auf seine Weise Wort. Couchepin erkannte, dass die KVG-Revision mit zu vielen unterschiedlichen Elementen überfrachtet war, dass eine Allianz mit ganz verschiedenen Beweggründen die Reform versenkt hatte. Deshalb gleiste er die KVG-Revision in

Scherbenhaufen Gesundheitspolitik: Ist Couchepin der Hauptverantwortliche?

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wie sich jetzt definitiv herausgestellt hat. Kurzfristig konnte der Gesundheitsminister so das Prämienwachstum im Rahmen halten. Jetzt aber, da die Finanzkrise auch die Krankenversicherer erreicht hat, fehlen diesen die Mittel, um das Kostenwachstum weiterhin abzudämpfen. Es drohen Prämienerhöhungen im zweistelligen Prozentbereich. Die Senkung der Labortarife hat das Fass zum Überlaufen gebracht: Couchepin sei selbstherrlich, hinterlasse einen Scherbenhaufen und sei als Gesundheitsminister nicht mehr handlungsfähig, heisst es.

Couchepins letzter Anlauf?

Die drohenden, starken Prämienaufschläge haben den Gesundheitsminister zu seinem möglicherweise letzten Reformanlauf bewogen. Seit einem runden Tisch mit den Spitzenvertretern des Gesundheitswesens am 21. April ist klar: Der Bundesrat wird dem Parlament in der Sommersession ein dringliches Gesetzespaket vorlegen, welches eine Behandlungsgebühr von 30 Franken pro ambulante Konsultation, die Kompetenz des Bundesrat zur Senkung von verhandelten Tarifen, obligatorische Leistungsaufträge für Spitalambulatorien und zusätzliche Beiträge für die Prämienverbilligung enthält. Auf dem Verordnungsweg fasst Couchepin weitere Massnahmen für tiefere Preise bei Medikamenten sowie Mitteln und Gegenständen ins Auge.

Suche nach dem Sündenbock greift zu kurz

Ist die schwierige Situation in der Gesundheitspolitik aber wirklich hauptsächlich Pascal Couchepin anzulasten? Dass dies zu kurz gedacht wäre, zeigt sich bereits in der Aufgabenteilung unter den Institutionen. Der Bundesrat und die Verwaltung erarbeiten Vorschläge für neue Gesetze und Reformen. Beraten und beschliessen muss sie aber das Parlament.

In allen Bereichen, in denen heute ein Vakuum herrscht, wären bundesrätliche Lösungsvorschläge vorhanden gewesen – und das Parlament hat sie wiederholt auf die lange Bank geschoben. Ein Blick auf die Interessensbindungen in National- und Ständerat mag einen Grund dafür liefern. 51 Parlamentarier vertreten in irgendeiner Form die Anliegen von Leistungserbringern, 15 jene von Krankenversicherern. Für die Pharma-Industrie weibeln direkt zwar «nur» sechs Parlamentarier, dafür sind ihre Lobbyisten in der Wandelhalle omnipräsent. Diese starken, sich teilweise bekämpfenden Interessen sind einer pragmatischen Suche nach Lösungen nicht

eben förderlich. Pascal Couchepin hingegen muss sich den Vorwurf der Bestechlichkeit nicht gefallen lassen. Die Senkung der Medikamentenpreise hat er gegen den Widerstand der Pharma-Industrie, den Abbau der Reserven trotz des Protests der Krankenversicherer und die Anpassung der Labortarife trotz des Zorns der Ärzteschaft durchgezogen.

Foto: Prisma

Kommt nun das Ende des behaglichen Status Quo?

Das Schweizer Gesundheitswesen 2009 ist nicht mehr dasselbe wie 2003. Zu sagen, Bundesrat Pascal Couchepin habe nichts erreicht, wäre falsch. Doch hat sich der Innenminister seine Bilanz sicher anders vorgestellt: Zu viele zentrale Bereiche sind noch immer eine Baustelle. Radikaler als das Gesundheitssystem hat sich aber das wirtschaftliche Umfeld verändert. Der Druck auf den behaglichen Status Quo wird zunehmen. Das Beharren auf Eigeninteressen und die Strukturerhaltung werden als politische Strategien an Wirksamkeit verlieren. Wenn die Prämien tatsächlich so stark steigen, wie es das Bundesamt für Gesundheit befürchtet, kann man der Bevölkerung nicht mehr jede Sparmassnahme als Angriff auf die so genannte «freie Wahl der Leistungserbringer» verkaufen. Die Prämienzahlenden werden von den Krankenversicherern mehr denn je innovative Versicherungsmodelle erwarten. Und die Pharmaindustrie wird mit dem Wegzug ins Ausland keine allzu imposante Drohkulisse mehr aufbauen können, weil der Leidensdruck durch die steigenden Prämien schlicht zu hoch ist. Dafür werden politische Bemühungen für eine bessere und transparentere Qualitätssicherung möglicherweise schneller Früchte tragen, weil die Bevölkerung wissen möchte, was sie für ihr knappes Geld tatsächlich bekommt. Vielleicht wird die Krise zustande bringen, woran Pascal Couchepin, das Parlament und die Akteure bisher gescheitert sind: Dem Gesundheitswesen einen nennenswerten Reformschub zu verpassen. peter kraft

Vier Beispiele für die Auswirkungen der knapperen Mittel

Der Verteilkampf im Gesundheitswesen ist entbrannt Es hat genug für alle: Das war einmal. Bis vor Kurzem konnten sich die Akteure des Gesundheitswesens ihre Besitzstände wahren, ohne dadurch jemanden anders zu tangieren. Nun aber hat sich die Situation durch Wirtschaftskrise, ungebremst steigende Kosten und abgebaute Reserven verschärft. Wer keinen Beitrag zu den nötigen Reformen leisten will, muss erklären, auf wessen Kosten er sich den persönlichen Status Quo sichern will.

Offiziell sind Forderungen nach einer gerechteren Lohnverteilung innerhalb der Ärzteschaft tabu. Der Allgemeinmediziner-Präsident Hansueli Späth sagte noch vor kurzem zum «Beobachter»: «Die Forderung, dass Spezialisten auf Einkommen verzichten, ist populistisch und bringt wenig. Sie entzweit nur die Ärzteschaft.» Und weiter: «Das Hauptproblem ist, dass die Gesamtsumme der ambulanten Kosten nicht zunehmen darf. Wir Ärzte brauchen einfach mehr Geld.» Doch die Basis folgt den Verbandsparolen nicht mehr geschlossen.

Ebenfalls der «Beobachter» hat mit einer Reihe von Hausärzten gesprochen, die sagen: Die Einkommens-Unterschiede innerhalb der Ärzteschaft müssen kleiner werden. Dies sei auch ein wichtiger Teil der Nachwuchsförderung. Wenn gewisse Spezialisten-Richtungen nicht mehr ein Mehrfaches in der Lohntüte hätten wie die Grundversorger, würde es manchem Medizinstudenten leichter fallen, sich für den Hausarzt-Beruf zu entscheiden.

Beispiel I: Sollen Spezialisten zugunsten der Hausärzte verzichten?

Pierre Gachoud, Hausarzt aus Marly FR, hat sich mit diesem Anliegen auch in der Ärztezeitung zu Wort gemeldet. Er kritisiert, dass 25 Prozent der Ärzteschaft 50 Prozent der Honorare einstreichen. Schuld daran seien einerseits die wenig kompromissbereiten Spezialisten: Die orthopädischen Chirurgen aus Zürich zum Beispiel hätten während den Verhandlungen gedroht, aus der FMH auszutreten, wenn sie wegen TARMED nennenswerte Honorar-Einbussen in Kauf nehmen müssten. Gachoud kritisiert aber auch die Grundversorger und ihre Verbände für deren Untätigkeit: «Wenn Kinderarztpraxen leerstehen, ist das die Schuld der Versicherer, des Gesundheitsministers oder unsere eigene Verantwortung?» Die Reaktionen in den Leserbriefspalten der Ärztezeitung waren teilweise heftig: Ein Gynäkologe bezeichnete Gachoud als «verbitterten Hausarzt» und «schlechtes Beispiel». Andere ermutigte das Vorpreschen Gachouds aber zu interessanten Ideen: «Es braucht einen um 20 Prozent höheren TARMEDTaxpunktwert für Grundversorger. Auch wäre der Taxpunkt für die Ärzte mit Selbstdispensation zu senken und für die übrigen entsprechend zu erhöhen», schreibt ein Hausarzt aus Rheinfelden. Er mahnt zur Eile: «Es ist wie bei einem Ozeanriesen: Wenn das Steuer herumgerissen wird, fährt er noch lange in die gleiche Richtung – Titanic lässt grüssen.»

Unterstützung aus der Politik

An Unterstützung für solche Ideen würde es den Hausärzten nicht mangeln. Die Berner SP-Ständerätin Simonetta Sommaruga sagt in einem Interview für den SGAM-Newsletter: «Bei den TARMED-Verhandlungen waren die Hausärzte viel zu zurückhaltend. Die Spezialärzte haben um ihre Pfründen hart gekämpft.» Und: «Ich fordere die Hausärzte auf, ihre hausgemachten Probleme jetzt anzupacken, die Reihen zu schliessen und politisch Stellung zu beziehen.» Sommaruga plädiert für Managed Care-Modelle, bei denen die Hausärzte für ihre Koordinations-Funktion gut bezahlt werden – statt, wie heute, einen guten Teil ihres Lohns durch Medikamente und Laboruntersuchungen verdienen zu müssen. santésuisse hat wiederholt Bereitschaft gezeigt, den TARMED neu zu verhandeln, um so die Grundversorger auf Kosten der Spezialisten besser zu stellen. Die FMH will davon nichts wissen. So bleibt es – noch – bei einzelnen Stimmen aus der Ärzteschaft, die nach Umverteilung statt nach Strukturerhaltung rufen.

Beispiel II: Swiss DRG ersetzt Quantität durch Qualität

Der Verteilkampf wird nicht nur bei den Ärzten härter. Mit der neuen Spitalfinanzierung durch Fallpauschalen (SwissDRG), die 2012 in Kraft tritt, erhalten Spitäler nicht mehr einfach das vergütet was sie benötigen. Neu bekommen sie je nach Diagnose einen fixen Betrag pro Patient. Das heisst: Nur jene Spitäler, welche eine Herzoperation zu vernünftigen Kosten durchführen können, werden diese noch anbieten. Um im SwissDRG-System überleben zu können, braucht es also genügend grosse Fallzahlen. Das bedeutet: Die spezialisierte Spitalmedizin wird sich auf weniger Standorte konzentrieren, während die stationäre Grundversorgung in den Regionalspitälern erhalten bleibt. Es wird auch Spitäler geben, die dem DRG-System zum Opfer fallen. Bereits heute erproben viele Kantone Fallpauschalen. Dadurch erhalten wir auch einen Vorgeschmack auf die Effekte von SwissDRG. Jüngstes Beispiel ist das Gemeindespital Riehen. Es wurde geschlossen – wohl auch deshalb, weil einen Steinwurf von der Gemeindegrenze das Basler Claraspital steht. SwissDRG wird Quantität durch Qualität ersetzen. Die Spitäler werden miteinander in einen Wettbewerb um Fallzahlen und Qualitätsmerkmale treten, um ihren Platz behaupten zu können.

Beispiel III: Kostenträger streiten über Pflege-Beiträge

Besonders akut ist die Verteilfrage im Moment aber in der Pflegefinanzierung. Dort übernehmen die Krankenversicherer neu einen festgelegten Frankenbetrag für die Pflegekosten. Das Gesetz schreibt vor, dass dadurch die Pflegekosten der Grundversicherung nicht ansteigen sollen. Der Bundesrat hat in seinen Verordnungsentwürfen Vorschläge über die Höhe dieser Beiträge gemacht. Den Kantonen sind sie zu niedrig – was nachvollziehbar ist, weil sie einen grossen Teil der Restkosten übernehmen müssen. Sie fordern von den Krankenversicherern 260 Millionen Franken mehr pro Jahr. Nun ist dieser Streit aber mehr als nur ein Seilziehen zwischen Versicherern und Kantonen. Denn die neue

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Foto: Prisma

Wer bekommt das grösste Stück?

Der Verteilkampf im Gesundheitswesen ist härter geworden.

Pflegefinanzierung sieht vor, dass die Versicherten höchstens 20 Prozent des Beitrags der Krankenkassen übernehmen müssen. Das heisst: Steigt die Belastung der Versicherer, werden auch die Pflegebedürftigen stärker zur Kasse gebeten. Das Seilziehen um die Höhe der Beiträge führt nun zu einer verzögerten Einführung der neuen Pflegefinanzierung. Die Kantone machen geltend, die zusätzlichen Mittel für die neue Pflegefinanzierung noch nicht budgetiert zu haben. Es brauche eine Anpassung der kantonalen gesetzlichen Grundlagen, die ihre Zeit benötige. Zudem sei noch vieles unklar – zum Beispiel die genaue Definition der Übergangspflege, die neu auch durch Kantone und Kassen finanziert wird. Das Eidgenössische Departement des Innern hat dem Druck nachgegeben und wird die neue Pflegefinanzierung nicht wie geplant am 1. Juli 2009 einführen. Ein neues Datum stehe noch nicht fest, lässt das Departement verlauten.

Das ist aus Sicht der schwer Pflegebedürftigen bedauerlich.

Weil sie in Zukunft «nur» noch 20 Prozent der Kassenbeiträge an die Pflege bezahlen müssen, sinkt ihr Beitrag im Vergleich zu heute massiv. Jede Verzögerung bedeutet für die Patienten also Mehrausgaben, die schnell einmal im fünfstelligen Bereich pro Jahr zu liegen kommen.

Beispiel IV: Original- vs. Generika-Hersteller

Sogar die Pharma-Industrie bekommt das härtere wirtschaftliche Umfeld zu spüren. Die Rating-Agentur Moody’s geht davon aus, dass die Kreditwürdigkeit der europäischen Pharmafirmen sinken wird. Ein Grund dafür ist die verstärkte Konkurrenz durch Generika. Die Pharma-Firmen begegnen

dem mit verschiedenen Strategien. Teilweise kooperieren sie mit den Generika-Firmen, wie kürzlich MSD mit Mepha.

MSD beliefert Mepha mit dem Wirkstoff für ein Generikum des Blutdrucksenkers Cosaar. Mepha führt das Generikum dafür mit einem nur leicht tieferen Preis ein. Die Idee der beiden Firmen: Gemeinsam wollen sie sich so viele Marktanteile wie möglich sichern, bevor die deutlich günstigere Konkurrenz einsteigt und auch Mepha und MSD die Preise senken müssen. Andere Pharma-Firmen unterhalten selber Generika-Töchter – wie Novartis mit Sandoz. Die dritte Variante ist die Konfrontation. Die EU-Kommission erhebt diesbezüglich schwere Vorwürfe gegen die Pharmaindustrie: «Die Entwicklung neuer und kostengünstiger Arzneimittel wird in manchen Fällen blockiert oder verzögert», kritisiert die EU-Wettbewerbskommissarin Neelie Kroes. Beliebtestes Mittel dazu seien an sich aussichtslose Patentklagen, welche die Einführung der Generika aber trotzdem um durchschnittlich drei Jahre verzögern. Der Verteilkampf wird wohl noch stärker werden, wenn ab 2010 die ersten Biopharmazeutika ihr Patent verlieren. Bei diesen Präparaten geht es um sehr viel Geld. Und weil sie in biologischen Prozessen hergestellt werden, werden ihre Generika den Originalen zwar stark ähneln, aber nie ganz gleich sein. Die Zulassungsverfahren für solche Generika dürften deshalb aufwändiger, die Auseinandersetzungen noch härter werden. peter kraft

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Das Gesundheitswesen von heute: Das Recht des Stärkeren?

Bezahlen am Schluss die «Kleinen» die Zeche?

Es sind immer die Kleinen und Schwachen, die den Zufälligkeiten und Launen des Gesundheitssystems ausgesetzt sind. Und es sind immer die Gleichen, die profitieren. Dieses ungute Gefühl macht sich seit einiger Zeit in der öffentlichen Meinung breit. Ist das Recht des Stärkeren nur ein Vorurteil – oder Realität im Gesundheitswesen? Wäre letzteres der Fall, müsste man sich um die sozialen und solidarischen Grundsätze des Systems ernsthaft Sorgen machen.

«Starke» und «Schwache» sind hier keine philosophischen Begriffe, sondern einzig und allein materialistisch aufzufassen. Die Starken sind jene mit den meisten finanziellen Ressourcen, der weitesten Entscheidungsgewalt und dem grössten politischen Einfluss – also die Pharmaindustrie, Fachärzte, Spitäler und Krankenversicherer. Die Schwachen sind die Versicherten und die Hausärzte. Die Versicherer nehmen für sich in Anspruch, die Interessen der Versicherten zu vertreten und sich für ein qualitativ hochstehendes, effizientes und finanzierbares Gesundheitssystem einzusetzen.

Das würde bedeuten, dass sich die Interessen der «Starken» und der «Schwachen» nicht zwingend widersprechen. Angesichts der jüngsten Entwicklungen stellt sich die Frage: Sitzen wir im Gesundheitswesen nicht mehr denn je alle im selben Boot?

Neue Spitalfinanzierung

Die neue, 2008 beschlossene Spitalfinanzierung tritt anfangs 2012 in Kraft. Leistungen werden künftig mit Fallpauschalen entschädigt (SwissDRG). Dieses System verlangt von den Spitälern einheitliche transparente Tarife, eine Optimierung der Behandlungen und einen gesunden Wettbewerb. Die Patienten werden das Spital, in dem sie behandelt werden möchten, nach Qualitätskriterien wählen können. Doch die erhofften Wirkungen werden wohl durch die vom Bundesrat verabschiedete Verordnung geschmälert. Trotz der Entscheide des Parlaments und der Stellungnahmen von santésuisse und GDK sieht sie eine rigide kantonale Planung vor. Natürlich müssen die Kantone eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung auf dem ganzen Kantonsgebiet sicherstellen.

Planungsinstrumente sollen denn auch zum Einsatz kommen, wenn sie nötig sind – und nicht von vornherein.

Kleinere Reserven und starker Prämienanstieg

Der Bundesrat hat ausserdem gegen die ausdrückliche Warnung der Versicherer entschieden, die Reservequote zu senken, um so den Prämienanstieg künstlich tief zu halten. Dieser Entscheid erwies sich für die Versicherten zunächst als Vorteil. santésuisse wies schon damals auf die längerfristigen negativen Folgen einer solchen Massnahme hin und sagte einen starken Prämienanstieg voraus. Die Politik vergass im Eifer des Gefechts, dass die Prämien die Kosten des Gesundheitswesens decken müssen und sah in den Warnungen ei-

nen Vorwand der Versicherer zum Erhalt ihrer Privilegien.

Doch wenn die Prämien- und die Kostenkurve nicht mehr parallel verlaufen, müssen die Versicherer die Prämien früher oder später massiv erhöhen, um den Kostenanstieg aufzufangen. Dann kommt es zur Situation, wie wir sie heute antreffen: Die Prämien werden Ende 2009 wohl im zweistelligen Prozentbereich ansteigen. Das schadet in erster Linie den Versicherten und vor allem jenen, die sich gerade so viel verdienen, dass sie keine Prämienverbilligung mehr erhalten. Letztlich besteht die Lösung darin, den Kostenanstieg im Gesundheitswesen einzudämmen, um so den Prämienanstieg zu stabilisieren.

Medikamentenpreise

Dabei spielen auch die Medikamentenpreise eine wichtige Rolle. Mit den jährlichen Medikamentenpreisvergleichen hat santésuisse erreicht, dass die Preisunterschiede zum europäischen Ausland kleiner geworden sind. Schweizer Versicherte bezahlen aber für Originalpräparate immer noch rund 500 Millionen Franken mehr als ihre europäischen Nachbarn (Stand: Februar 2008). Höhere Medikamentenpreise als im Ausland sind ohne entsprechenden Zusatznutzen für die Patienten nicht zu rechtfertigen. santésuisse unterstützt im Interesse der Prämienzahlenden und einer nachhaltigen Solidarität zwischen Kranken und Gesunden eine Senkung der Medikamentenpreise auf das Niveau unserer Nachbarländer.

Parallelimporte fördern diesen Wettbewerb, ohne den Patentschutz und den Forschungsplatz Schweiz zu gefährden.

Auch Avenir Suisse kommt zum gleichen Schluss. Das Parlament hat in der Herbstsession 2008 Parallelimporte für Medikamente abgelehnt und sich so auf die Seite der Pharmaindustrie gestellt. Die beschlossene nationale Erschöpfung im Patentrecht bedeutet für die Patentinhaber von Medikamenten, dass sie alleine darüber entscheiden können, wer ihre patentgeschützten Medikamente in die Schweiz einführen darf und zu welchen Bedingungen.

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Foto: Prisma

Alles fällt dem dominanten Männchen zu.

Gilt das Recht des Stärkeren auch für das Gesundheitswesen?

Labortarife

Verglichen mit Österreich und Deutschland sind auch die ­Labortarife in der Schweiz hoch. Vor zwei Jahren brachte Pascal Couchepin eine Senkung der Analysetarife um 10 Prozent durch, was in medizinischen Kreisen für Aufruhr sorgte.

Doch der Entscheid zeigte Wirkung. Die von den Krankenkassen fakturierten Analysekosten gingen 2006 von 460 auf 440 Millionen zurück. Das BAG hat daraufhin die Liste mit 1800 Analysen nochmals geprüft und ist zu folgendem Ergebnis gekommen: Die häufigsten Analysen kosten in der Schweiz vier bis fünf Mal mehr als in Deutschland und ­Österreich. Das BAG senkt deshalb die Preise erneut um 20 bis 25 Prozent. Diese Massnahme entlastet den Geldbeutel der Versicherten – doch die Wut der Ärzte ist gross. Der Streik vom 1. April 2008 hat das gezeigt. Die Ärzte ­sehen kleine Labore gefährdet und massive Einbussen bei ihren Einkommen. Aus der Sicht von santésuisse müssen die Einkommensunterschiede, vor allem zwischen Fach- und Hausärzten, mit einer Überarbeitung von TARMED kompensiert werden – und nicht mit der Abgabe von Medikamenten oder mit Strukturerhalt Ärzte-Zulassungsstopp

Der Zulassungsstopp für Ärzte ist umstritten. Weil aber noch keine andere Lösung in Sicht ist, möchte ihn die nationalrätliche Gesundheitskommission um weitere zwei Jahre verlängern – allerdings nur für Spezialisten. Junge Ärzte, von denen es wegen des Numerus Clausus eh schon zu wenige gibt, werden zur Arbeit in den Spitälern gedrängt, wo sie sich spezialisieren und ein soziales Netz aufbauen. Sich danach in einer anderen Region selbstständig zu machen, ist schwierig. Hausärzte haben deshalb Mühe, Nachfolger zu finden, vor allem in ländlichen Regionen. Deshalb braucht es jetzt Anreize, um einem drohenden Mangel an Hausärzten entgegenzuwirken. Vor allem bei den Medizinstudenten müsste angesetzt werden. santésuisse sieht die Lösung in der Über-

arbeitung der TARMED-Tarife zu Gunsten von Hausärzten.

Ein erster wichtiger Schritt auf politischer und akademischer Ebene ist die kürzlich erfolgte Einrichtung von drei Instituten für Hausarztmedizin. Doch der Weg ist noch lang.

Wie weiter?

Schaut man auf das letzte Jahr zurück, gibt es keine wirklichen Gewinner, ausser vielleicht der Pharmaindustrie. Doch um den Grundsatz der Solidarität langfristig zu festigen und mit den Prinzipien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu vereinbaren, müssen alle Parteien zusammenarbeiten und ihre eigenen Interessen zurückstellen. Die Finanzkrise brachte die bestehenden Probleme an den Tag und zeigte die Dringlichkeit der Lage auf. Vielleicht wird sie die Reformmaschine beschleunigen können? FMH, H+, santésuisse und die GDK diskutierten mit Gesundheitsminister Pascal Couchepin am 21. April 2009 am Runden Tisch.

Das ist ein erster Schritt in Richtung gemeinsames Vorgehen. santésuisse brachte Vorschläge zur Eindämmung der Kosten in den Bereichen Medikamente, medizinisches Material, ambulante Spitäler und Selbstbehalt ein. Würden alle Massnahmen umgesetzt, könnten über eine Milliarde Franken eingespart werden, ohne die Qualität des Gesundheitssystems zu beeinträchtigen. Wir müssen wegkommen vom gängigen Bild des Starken gegen die Schwachen. Alle ziehen am selben Strick. Alle können von einem gut funktionierenden System profitieren. Deshalb müssen alle in die Verantwortung eingebunden werden, damit am Schluss die Versicherten und Patienten die Gewinner sind. maud hilaire schenker

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Einsatz für die Prämienzahler und Patienten: Was haben die Akteure des Gesundheitswesens bis jetzt getan – und was haben sie vernachlässigt?

Das Gesundheitssystem muss sich an der Ergebnisqualität orientieren Simonetta Sommaruga, SP-Ständerätin und Konsumentenschützerin, möchte den Interessenskonflikt zwischen PatientInnen und Prämienzahlenden mit einem Gesundheitssystem auflösen, das sich strikte an der Ergebnisqualität orientiert.

Davon würden nämlich alle profitieren – letztlich auch die Versicherer und die guten Leistungserbringer.

Doch leider – so Simonetta Sommaruga – lässt der Einsatz für ein solches System bei den Akteuren zu wünschen übrig.

Foto: www.parlament.ch

dass sich die medizinische Behandlung strikte an der Verhinderung, Erkennung, Heilung und Linderung von Krankheit orientiert. Für die Prämienzahlerin bedeutet die Qualitätsorientierung, dass der Mitteleinsatz gezielt, evidenzbasiert und gut koordiniert erfolgt.

Damit lassen sich nicht nur Kosten vermeiden, sondern es werden auch nicht länger Eingriffe vorgenommen, Untersuchungen durchgeführt oder Medikamente verschrieben, die unnötig oder gar schädlich sind. Dies wiederum liegt ganz im Interesse der Patientin.

Leider fehlt im Schweizer Gesundheitswesen die Qualitätsorientierung Auf den ersten Blick scheinen die Inbis heute fast gänzlich. Der Bundesteressen von Prämienzahlern und Parat hat seinen Auftrag, für die Qualitienten widersprüchlich und unvereintätssicherung zu sorgen, auch 13 Jahre bar. Die Versicherten möchten mögnach Einführung des KVG noch immer lichst günstige Prämien, die PatientInnicht erfüllt.

Die bestehenden Fehlanreize führen nen hingegen wollen alle verfügbaren «Leider fehlt im Schweizer Gesundheitswesen die weiterhin dazu, dass sich die KranLeistungen nutzen.

Qualitätsorientierung bis heute kenversicherer an der Risikoselektion Es lohnt sich, auf dieses Dilemma ei- fast gänzlich.» statt an der Qualität orientieren. Bei nen zweiten Blick zu werfen. Prämiden Leistungserbringern bewirken die enzahler und Patienten haben durchFehlanreize, dass (wirtschaftlich) beaus gemeinsame Interessen, nämlich die Qualität der medizinischen Behandlung und die Pati- straft wird, wer sich an der Qualität orientiert, und belohnt entensicherheit. wird, wer auf Quantität setzt.

Teuer gleich besser: Eine irreführende Gleichung

Qualität muss sich lohnen

Gegenwärtig herrscht in der Bevölkerung und in der Politik die Meinung, punkto Qualität und Patientensicherheit sei im Schweizer Gesundheitswesen kaum mehr etwas zu verbessern. Diese Annahme stützt sich darauf, dass die Schweiz über eines der weltweit teuersten Gesundheitssysteme verfügt und folglich auch bezüglich Qualität an der Spitze steht.

Die Gleichung «teuer gleich besser» ist im Gesundheitswesen weit verbreitet und wird von Ärzte- und Pharmaseite kräftig – keineswegs selbstlos – unterstützt. Bei genauerem Hinschauen erweist sich diese Gleichung allerdings als ­irreführend. Erstens schneidet das Schweizer Gesundheitswesen im internationalen Vergleich bezüglich Ergebnisqualität (Outcome) nicht besser ab als Länder, deren Gesundheitskosten beträchtlich tiefer sind. Und zweitens wird gerade im ambulanten Bereich die Qualität weder gemessen noch kontrolliert.

Ein Gesundheitswesen, das sich an einer möglichst hohen Ergebnis-Qualität orientiert, liegt aber im Interesse von Versicherten und PatientInnen. Für die Patientin bedeutet dies,

Im Interesse von Patienten und Versicherten müssen diese Fehlanreize dringend korrigiert werden. Mit der Verbesserung des Risikoausgleichs besteht die Möglichkeit, dass es für Krankenversicherer endlich attraktiv wird, sich für eine ergebnisorientierte Organisation der medizinischen Behandlung zu engagieren. Dazu gehören eine bessere Koordination in der Behandlungskette, klare Qualitätsvorgaben an die Leistungserbringenden sowie deren Kontrolle. Für Leistungserbringer, die weiterhin den Zugang zur Grundversicherung beanspruchen, braucht es in Zukunft Mindestanforderungen an die Prozess-, Struktur- und Outcome-Qualität. Dies gilt für den stationären wie auch den ambulanten Bereich. Qualität muss wirtschaftlich lohnend sein. Quantität darf nicht länger über das Einkommen von Ärzten entscheiden. Mit einem differenzierten Tarif werden sich die Leistungserbringer darauf einstellen können, und wer gute Qualität bietet, hat nichts zu befürchten. Profitieren werden von diesen Massnahmen die PatientInnen und die Prämienzahlenden – eine typische win-win-Situation.

Simonetta Sommaruga, Ständerätin, Präsidentin Stiftung für Konsumentenschutz, Bern

10 | Im Fokus 4/09

Vier Fragen an: François Héritier, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin

«Es braucht eine Überarbeitung des TARMED»

Wie sehen Sie die Grundversorgungsmedizin in den nächsten fünf bis zehn Jahren? Wie kann diese Perspektive verbessert werden?

Wir werden vernetzter und informatisierter arbeiten – aber immer noch mit dem Patienten im Mittelpunkt. Gut ausgerüstete, in einem grossen Netzwerk eingebundene Gruppenpraxen werden an Bedeutung gewinnen, was direkt mit der Zunahme an praktizierenden Frauen zusammenhängt. Solche Netzwerke werden Spezialisten aus dem ambulanten und stationären Bereich umfassen. Der hierfür nötige gesicherte Informationsfluss wird elektronisch erfolgen. Zur Gewährleistung und Verbesserung der Grundversorgungsmedizin braucht es entsprechende Gesetze und finanzielle Anreize.

Der gesetzliche Rahmen für Managed Care-Netzwerke befindet sich im Parlament in Ausarbeitung. Damit solche Netzwerke funktionieren, braucht es aus unserer Sicht messbare und gemeinsam erarbeitete Qualitätsstandards in der Betreuung von chronischkranken und polymorbiden Patienten. Nötig ist auch ein mit Morbiditätskriterien verfeinerter Risikoausgleich. Es braucht eine Wahlfreiheit auf der Basis von Verträgen, die mit den Netzwerken ausgehandelt werden. Wichtig ist eine entlöhnte Steuerung durch die Grundversorger mit Beteiligung am Budget. Wenn jede Region ihrer Bevölkerung ein Netz von Hausärzten bieten will, sind finanzielle Anreize unumgänglich – etwa durch die Finanzierung von Gruppenpraxis-Einrichtungen in Heilanstalten oder nahe bei anderen Strukturen des Gesundheitswesens.

Auch braucht es eine bessere Entlöhnung des Notfalldienstes. Die Informatisierung kann von den allein praktizierenden Ärzten finanziell nicht getragen werden.

innerhalb eines Netzwerks, der Notfalldienst oder Praxen in Randregionen.

Auf welche Hindernisse stösst die Förderung der Hausarztmedizin im politischen und medizinischen Bereich sowie bei den Studenten?

In der Politik lässt sich zumeist ein guter Wille zur Förderung der Hausarztmedizin erkennen. Viele Politiker sind davon überzeugt, dass diese Art von Medizin das beste Kosten-Nutzen-Verhältnis bietet. Sobald es aber ums Geld geht, stossen wir auf Hindernisse. Im medizinischen Milieu werten uns gewisse Spezialisten oder Akademiker als inkompetent ab oder sehen uns als Idealisten mit begrenzten Mitteln. Und die Medien preisen die Techniken der Spitzenmedizin an, während sie unser tägliches Engagement ausser Acht lassen. Unter den Studenten fehlt es uns gewiss am guten Image – und zwar wegen des Klischees des Hausarztes, der ganz allein praktiziert, ständig abrufbar sein muss und überdies noch schlecht bezahlt ist. Dies ist aber im Begriff, sich zu ändern.

Können Sie uns mehr zu Ihrem Projekt der Volksinitiative «Ja zur Hausarztmedizin» sagen? Worum geht es dabei?

Wie weit ist es?

Der Text ist noch in Ausarbeitung. Das Projekt verfolgt zwei Hauptziele: Es will die Hausarztmedizin für die kommenden Jahre fördern und sicherstellen. Es will der Bevölkerung aber auch ein grösseres Mitspracherecht im Gesundheitssystem und bei der Verteilung der Mittel geben. Ein nächster Schritt wird Mitte Mai mit dem Entscheid unserer Kader und der Partnergesellschaften über den Wortlaut des Textes und über die Lancierung erfolgen.

Interview: maud hilaire schenker

Foto: www.sgam.ch

François Héritier, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, sieht die Zukunft der Grundversorger in einer verstärkten Zusammenarbeit und Vernetzung. Er fordert darüber hinaus Massnahmen, die den Beruf attraktiver machen – auch in finanzieller Hinsicht.

Sind Sie für eine Aufwertung der Hausärzte durch die Überarbeitung der Tarifstruktur TARMED?

Es ist illusorisch zu meinen, dass Forderungen an einige hundert gut bezahlte Spezialisten Tausende von Hausärzten aufwerten werden. Es braucht eine Überarbeitung des TARMED. Zusätzlich zu einer höheren Entlöhnung muss diese Überarbeitung ermöglichen, unsere Arbeit besser zu repräsentieren und ihre Finanzierung zu steuern. Überdies können auch andere Bereiche aufgewertet werden: Capitation

«Wenn jede Region ihrer Bevölkerung ein Netz von Hausärzten bieten will, sind finanzielle Anreize unumgänglich.»

11 | Im Fokus 4/09

Auch nichtärztliche Gesundheitsberufe können die Grundversorgung stärken

Die Bildungsoffensive eröffnet neue Chancen

Die Alma Ata-Deklaration der WHO erhält 30 Jahre nach ihrer Veröffentlichung eine neue Aktualität und Brisanz: Die Gesundheitsversorgung als eines der schwierigsten Probleme der Entwicklungsländer führt selbst die reichsten Länder in eine Zerreissprobe – auch die Schweiz. Ob die in Grundversorgerkreisen angedachte Volksinitiative etwas ändert? Die ärztlichen Grundversorger sehen sich als aussterbende Gattung. Die Rekrutierung von Nachwuchs stockt. Die Demografie der Leistungserbringer zeigt zudem noch viel beunruhigendere Trends als das Durchschnittsalter der Grundversorger (das sich übrigens kaum von dem der niedergelassenen Spezialisten unterscheidet). Wenn bald zwei Drittel der Medizinstudierenden Frauen sind und diese nach der Weiterbildung nur noch 50 Prozent arbeiten, kommt in wenigen Jahren unweigerlich ein «Ärzteknick». Das seit Jahren verbreitete, abschreckende Bild des Berufs entzieht der Grundversorgung ebenso das Personal wie die (Uni)klinik-fixierte Weiterbildung und Spezialisierung.

Grundversorgung durch anderes Personal?

In einem Marktgefüge würden bei Knappheit entweder die Preise steigen oder Ersatzlösungen entstehen – erst recht, wenn der Markt wächst. Preiserhöhungen bläst allerdings ein kalter Wind entgegen. Also Plan B – die Versorgung durch anderes Personal sicherstellen. Inzwischen ist auch in der Ärztezeitung über neue Versorgungsmodelle und Kompetenzen geschrieben worden, über die Einsatzmöglichkeiten und die Verfügbarkeit von neuen, hochqualifizierten Fachkräften.

In einer Replik machen Grundversorger geltend, dass alles bestens spiele und die Kompetenzen der anderen Berufe auch im Weiterbildungsprogramm für Allgemeinärzte enthalten seien. Natürlich ist dieses sehr umfassend. Aber wenn niemand mehr diesen Pfad einschlägt, markiert es nur noch eine Position und trägt nichts zur Verbesserung der Versorgungssituation bei. Ein zweiter Hinweis in der Replik lässt aufhorchen: Die Tätigkeiten der medizinischen Praxisassistentinnen MPA würden allgemein massiv unterschätzt. Wird damit angedeutet, dass die Grundversorgung nebst den Ärzten durch MPAs geleistet werden könnte? Das wäre ein heikles Ansinnen. Bei den reglementierten Gesundheitsberufen ist die Latte hinsichtlich der Voraussetzungen und der Abschlusskompetenzen sehr hoch. Zentrale Werte wie die Patientensicherheit, der Täuschungsschutz sowie die Sicherung von Wirksamkeit und Qualität gelten als unantastbar.

Chancen und Grenzen

Das Nachdenken über die Sicherstellung der Workforce muss gesicherten Pfaden folgen. Anfang April hat eine internationale Konferenz in Bregenz unter der Schirmherrschaft der regionalen Gesundheitsminister klar gemacht, dass nicht mehr Delegation, sondern Übertragung der zukunftsfähige Weg ist. Die Schweiz ist dafür bestens aufgestellt. An den Fachhochschulen und Universitäten werden in Masterstudiengängen hoch qualifizierte Leute ausgebildet, welche neue Versorgungsmodelle möglich machen. Die ärztlichen Kernkompetenzen bei Diagnose und Medikation stehen damit nicht zur Diskussion. Im weiten Feld von präventiven, kurativen, beratend-edukativen, rehabilitativen und palliativen Aufgaben aber gibt es (zu) viel zu tun. Die Versorgung von chronisch Kranken oder die rascheren Austritte nach Einführung der Fallpauschalen erfordern Übergangspflege, die Anleitung der Angehörigen oder Unterstützung bei der Selbstpflege. Das dafür notwendige (Zeit)budget steht Hausärzten gar nicht zur Verfügung. Gleiches gilt für Bagatellfälle, welche die Notfallstationen zusammenbrechen lassen. Mit den neuen Health Professionals gibt es tatsächlich Optionen und Chancen, um die Grundversorgung substanziell zu verbessern und klare Mehrwerte für die Patienten zu schaffen.

Dr. Beat Sottas Dr. Beat Sottas ist selbstständiger Berater für die Bildung im Gesundheitswesen.

Er betreut u.a. das Projekt Abschlusskompetenzen der Gesundheitsberufe der Fachhochschulen. Während vieler Jahre ist er als Geschäftsfeldverantwortlicher im BAG für die Aus- und Weiterbildung der universitären Gesundheitsberufe und Themen der Grundversorgung zuständig gewesen.

Foto: Keystone

In Zukunft braucht es mehr Grundversorger. Gründe dafür gibt es viele: die älter werdende Bevölkerung, die Zunahme chronischer Leiden und psychischer Störungen, die steigende Inanspruchnahme, der Bedarf an Begleitung und Führung in einem immer komplexeren System oder der finanzielle Druck. Doch nicht nur Allgemeinmediziner, sondern auch andere Gesundheitsberufe bieten die Chance, die Grundversorgung auszubauen.

Es muss nicht immer der Hausarzt sein: Gut ausgebildete Health Professionals könnten einige Grundversorger-Aufgaben ausserhalb der ärztlichen Kernkompetenzen wahrnehmen.

12 | Im Fokus 4/09

Peter Marbet, Direktor des Berner Bildungszentrums Pflege, über die Perspektiven des Pflegeberufs

Die Vorteile der Pflegeberufe sind zu wenig bekannt.

Viele Ausbildungsplätze und Arbeitsstellen bleiben un­besetzt. Das ist problematisch, sagt Peter Marbet, der Direktor des Berner Bildungszentrums Pflege. Denn der Bedarf an Pflegefachkräften wird weiter steigen. Deshalb ist es wichtig, den Pflegeberuf aufzuwerten und für junge Menschen attraktiver zu machen.

Foto: Prisma

«Der Pflegeberuf wird in der Öffentlichkeit unterschätzt»

Welche Sonnenseiten hat der Pflegeberuf?

Die Pflege ist im Bereich der Gesundheitsberufe, was die Hausarztmedizin in der Medizin ist: Sie ist die Spinne im Netz.

Bei der Pflege sind die verschiedenen Fäden verknüpft, etwa zwischen Arzt und Patientinnen und Patienten, zwischen Angehörigen und Leistungserbringern oder zwischen zuführendem Hausarzt und abnehmender Institution wie Übergangspflege oder Pflegeheim. Die interdisziplinäre Arbeitsweise ist eines der wichtigsten Merkmale des modernen Pflegeberufs, gepaart mit hoher Sozialkompetenz und medizinischem Sachverstand.

Was hält junge Menschen trotzdem davon ab, eine Ausbildung im Pflegebereich zu beginnen?

Der Pflegeberuf wird in der Öffentlichkeit unterschätzt. Alte Bilder prägen die Diskussionen und damit auch die Darstellung des Pflegeberufs: Mitunter ist von einem «dienenden» und «helfenden» Beruf die Rede. Dazu kommt, dass in der Pflege ein sehr hoher Zeitdruck herrscht – die Verweildauer im Beruf ist unterdurchschnittlich. Die Pflege ist ein klassischer Frauenberuf, und der Anteil der Männer, der sich für die Pflege entscheidet, ist in den letzten Jahren nicht wesentlich gestiegen.

Was lässt sich dagegen tun?

Das Image der Pflege muss verbessert werden. Es muss gelingen, den Pflegeberuf in seiner ganzen Breite in der Öffentlichkeit besser bekannt zu machen und die hohen Anforderungen im Beruf, aber auch die Möglichkeiten zur Weiterbildung und Weiterentwicklung darzustellen. Ausserdem bietet die Wirtschaftskrise die Chance, neue Kreise anzusprechen, denn welche Branche kann derzeit schon 25 000 zusätzliche Arbeitsplätze* anbieten?

Was könnten bessere Verdienstaussichten bewirken?

Eine Pflegefachfrau oder ein Pflegefachmann steigt im Kanton Bern nach der Ausbildung mit rund 4800 Franken in den Beruf ein. Problematisch ist, dass die Löhne auch nach etlichen Berufsjahren nicht wesentlich höher liegen. Wenn der Personalmangel weiter zunimmt, wird man bei den Löhnen korrigieren müssen.

Was sagen Sie zu der Idee, den Pflegeberuf durch die Übernahme neuer Aufgaben aufzuwerten – etwa von den Hausärzten?

Die Pflege ist längst kein medizinischer Hilfsberuf mehr. Mit der Reform der Ausbildungen im Gesundheitswesen ist eine

Der Pflegeberuf ist vielfältig und bietet einige Aufstiegschancen.

Palette von Ausbildungsabschlüssen entstanden, die von der Pflegeassistenz bis zum Doktorat in Pflege reicht. Entsprechend gut ausgebildete Pflegefachkräfte sind durchaus in der Lage, Triagefunktionen im Sinne einer Erstanlaufstelle zu übernehmen, so wie dies heute beispielsweise bei Medi24 bereits der Fall ist.

Was tun Sie als Ausbildungs-Institution, um das Image des Berufs aufzuwerten?

Das Berner Bildungszentrum Pflege ist als einer der grössten Anbieter von Pflegeausbildung auf Stufe Höhere Fachschule aktiv, den Pflegeberuf in all seinen Facetten aufzuzeigen und darzustellen. Die Ausbildung zur Pflegefachfrau, Pflegefachmann ist sehr praxisorientiert und umfasst Praktika in der Akut- und Langzeitpflege, Psychiatrie, Pädiatrie und Spitex. Auch sind wir über den Verband Bildungszentren Gesundheit und Soziales (BGS) in eine breite Koalition von Bildungsanbietern eingebettet, die sich im politischen Diskurs gegenüber den Akteuren einzubringen versucht.

Was erwarten Sie von den anderen Akteuren des Gesundheitswesens – auch von den Krankenversicherern?

Mit der neuen Spitalfinanzierung werden sich die Krankenversicherer auch an den Kosten der Ausbildung beteiligen.

Lediglich Forschung und universitäre Lehre bleiben in der ausschliesslichen Verantwortung der Kantone. Der erhöhte Kostendruck und der Benchmark unter den Spitälern dürfen nicht dazu führen, dass Betriebe profitieren, die bei der Aus- und Weiterbildung abseits stehen. Es braucht Anreize für die Betriebe, dass weiterhin in Aus- und Weiterbildung der Pflege investiert und dies entsprechend bei den DRGs berücksichtigt wird. Wer heute in gute Ausbildungsqualität investiert, wird morgen mit tieferen Kosten belohnt.

* siehe dazu: infosantésuisse 3/09, S. 18, «Obsan rechnet mit stark steigendem Bedarf an Gesundheitsfachleuten»

13 | Im Fokus 4/09

Im Gespräch: Dr. Peter Wöss, Präsident der Vorarlberger Ärztekammer

«Das ist unser Budget, damit müssen wir auskommen» Die Schweizer Ärzte fühlen sich von der Politik ungerecht behandelt. Tiefere Laborpreise haben sie zum wiederholten Mal auf die Strasse gebracht: Das Bundesamt für Gesundheit nähert diese dem österreichischen Niveau an. Grund genug nachzufragen, wie es den Ärzten im Land der tiefen Laborpreise geht. Ein sehr interessantes Gespräch mit Dr. Peter Wöss, dem Präsidenten der Vorarlberger Ärztekammer.

Die Schweizer Hausärzte gehen auf die Strasse, weil Tarife für ihre Praxislabors den deutschen und österreichischen Preisen für Analysen angenähert wurden. Wie lebt es sich als Hausarzt in einem Land mit so tiefen Laborpreisen?

Wir haben in Vorarlberg zwei grosse Einsende-Labors. Die Ärzte selber führen in ihren Praxen relativ wenige Laboruntersuchungen durch. Auch in Österreich sind die Laborpreise seitens der Sozialversicherungen unter Druck. Für die Ärzte hier ist das aber kein Grund, auf die Strasse zu gehen.

Mit welchen Problemen haben die österreichischen und vorarlbergischen Hausärzte vor allem zu kämpfen?

Die Wirtschaftslage ist nicht rosig, was sich auf die Ertragslage der Kassen auswirkt. Der grösste Teil der österreichischen Bevölkerung ist in den regionalen Gebietskrankenkassen pflichtversichert. Sie erheben ihre Beiträge in Lohnprozenten. Mittlerweile sind sie fast alle defizitär. Deshalb sind Diskussionen über Tarifsenkungen für uns an der Tagesordnung. Vorarlberg hat ein spezielles Tarifsystem: Für die gesamte ärztliche Versorgung im ambulanten Bereich stehen uns 22,4 Prozent der Krankenversicherungs-Beiträge zu. Das ist unser Budget, damit müssen wir auskommen.

Das bedeutet, dass die Lohnsumme der Ärzte direkt von den Einnahmen der Krankenversicherung abhängt.

So ist es. Aber wir haben diesen Topf in guten Zeiten nie völlig ausgereizt und einen Teil davon zur Seite legen können. Deshalb ist unsere Einkommenseinbusse in wirtschaftlich schwierigen Zeiten weniger dramatisch.

Sie können nicht aufgebrauchte Budget-Teile für kommende Jahre aufsparen?

Genau. Wenn wir das Budget nicht voll ausschöpfen, geht uns der Restbetrag nicht verloren. Er wird angelegt, und das Budget in den Folgejahren erhöht sich entsprechend.

Sie haben also keine Einzelleistungsvergütung?

Doch. Wir haben ein Punktesystem mit degressiven Punktewerten im Rahmen des Budgets. Sobald es ausgeschöpft ist, gibt es keine Vergütungen mehr.

Welche Vorteile hat das System der staatlichen Pflichtversicherung aus Ihrer Sicht?

Als Arzt weiss ich, dass der Patient versichert ist, dass er seine Prämien bezahlt hat und dass ich meine Honorare erhalte. Deshalb versuchen die Ärzte, einen Kassenvertrag zu bekommen, weil er ihnen eine gewisse Sicherheit gibt. Wer keinen solchen Vertrag hat, ist als Wahlarzt tätig. Er kann zwar etwas höhere Tarife verlangen, aber die Patienten erhalten lediglich 60 Prozent des Honorars von der Krankenversicherung zurückerstattet.

Wer bestimmt, welche Ärzte einen Kassenvertrag bekommen?

Die Kasse und die Ärztekammer bestimmen dies gemeinsam.

Die Stellen als Kassenärzte werden ausgeschrieben – wenn bisherige Kassenärzte wegfallen, oder wenn, etwa wegen des Bevölkerungswachstums, neue Stellen nötig sind.

«Sobald das Budget ausgeschöpft ist, gibt es keine Vergütungen mehr.»

Nach welchen Kriterien nehmen sie die Einstellungen vor?

Es gibt auf gesamtösterreichischer Ebene ein Punktesystem, welches Ausbildung, Zusatzqualifikationen und ähnliche Kriterien abbildet. Danach werden die Ärzte eingestellt – also nach streng objektiven Kriterien.

Wie viele Prozent der niedergelassenen Ärzte erhalten einen Vertrag?

Das ist je nach Bundesland sehr verschieden. In Niederösterreich gibt es bereits mehr Wahl- als Kassenärzte, während es in Vorarlberg etwa zwei Drittel Kassenärzte sind. Der Anteil der Wahlärzte ist allerdings am steigen – auch, weil viele gar kein Interesse an einem Kassenvertrag haben.

Warum das?

Neben den höheren Tarifen sind die Wahlärzte nicht an bestimmte Arbeitszeiten gebunden und müssen keinen Bereitschafts- und Notfalldienst leisten. Viele Ärzte – vor allem Frauen – möchten Teilzeit arbeiten. Das geht als Wahlarzt wesentlich einfacher. Ausserdem betreiben manche Wahlärzte eine alternative Medizin, die mit einem Kassenvertrag nicht möglich wäre.

Was würde passieren, wenn plötzlich alle niedergelassenen Ärzte einen Kassenvertrag bekommen würden?

Die Ärzte würden aus den ländlichen Regionen abwandern.

Wieso das? Vom grossen Topf des Budgets bliebe für den einzelnen Arzt weniger übrig. Eine Praxis auf dem Lande wäre nicht mehr rentabel.

14 | Im Fokus 4/09

Foto: ZVG

In der Schweiz führen die Krankenversicherer Wirtschaftlichkeitskontrollen durch, wenn ein Arzt deutlich mehr als seine Facharzt-Kollegen abrechnet. Gibt es in Österreich etwas ähnliches?

Es ist ja eine internationale Entwicklung, dass die Ökonomisierung auch im Gesundheitswesen Einzug hält. Solche Verfahren sind auch bei uns in Planung.

Kontrollen gibt es bereits für die Medikamente und für die veranlassten Untersuchungen. Wer dort im Benchmark auffällt, erhält eine Einladung zum Gespräch.

diese den Gesamtarbeitsvertrag zu unterwandern.

Eine weitere Gefahr sahen wir in Verträgen mit Versorgungszentren, die den Spitälern vorgelagert sind.

Möglicherweise hätten diese wegen der Verträge die angestellten Ärzte schlechter entlöhnt.

Die Gesundheitsreform war laut manchen Beobachtern einer der Gründe für den Zusammenbruch der Grossen Koalition 2008. Warum hat die Gesundheitspolitik offenbar eine derartige Sprengkraft?

Sie war wohl der Tropfen, der das Fass zum Überlaufen brachte. Erstaunlich ist, dass heute wieder die gleichen Parteien, teilweise sogar die gleichen Leute wieder an der Macht sind.

Fühlen sich die Ärzte in Österreich dadurch bedroht?

Die ärztliche Arbeit und die Patientenbetreuung sind sehr individuell. Wenn sich alles an Benchmarks Also ist mit einer Neuauflage der Gesundorientiert, besteht die Ge«Auch in Österreich sind die Laborpreise seitens der Sozialversicherungen unter Druck. Für die Ärzte hier ist das heitsreform zu rechnen? fahr, dass diese Individuaaber kein Grund, auf die Strasse zu gehen.»

Ja, aber da sind wir beslität verloren geht. Auf der serer Dinge. Die ehemaanderen Seite sehen auch lige Gesundheitsministewir ein, dass die Gesundheitskosten nicht einfach rin war zwar Ärztin, aber unlimitiert nach oben gehen können. Solche Kontrollen sind eine Egomanin, die keinerlei Kompromiss- oder Gesprächsnotwendig – aber sie müssen sinnvoll und mit Augenmass bereitschaft zeigte. Der jetzige Gesundheitsminister war früher Obmann der oberösterreichischen Gebietskrankenkasse. durchgeführt werden.

Er kennt also die Materie und ist ausserdem sehr gesprächsbereit. Natürlich werden die Reformen auch so schmerzhaft «Wenn alle Ärzte einen Kassenvertrag werden – aber ausgewogener und in gemeinsamem Diabekämen, wäre eine Praxis auf dem Land log erarbeitet.

nicht mehr rentabel.»

interview: peter kraft

Die gescheiterte Gesundheitsreform von 2008, die auch von Ärzteseite vehement bekämpft wurde, hat die Möglichkeit vorgesehen, dass Ärzte und Kassen miteinander Einzelverträge abschliessen können. Was wäre daran so schlimm gewesen?

Die Ärztekammer betrachtet sich als Sozialpartner der Sozialversicherung – quasi als Gewerkschaft der Ärzte. Es ist das gleiche Prinzip wie bei den Arbeitnehmern: Gesamtarbeitsverträge stärken den Einzelnen, weil er alleine nie die Chance hätte, gleich gute Bedingungen auszuhandeln. Wenn es nun aber die Möglichkeit für Einzelverträge gibt, drohen

15 | Im Fokus 4/09

Der wahre Schuldige: Die vorgefasst Meinung?

Stolz und Vorurteile: Die Mythen der Gesundheitspolitik Neben Papiertigern und Kantönligeist, die in früheren Ausgaben thematisiert worden waren, gibt es noch eine weitere zentrale Figur im Gesundheitswesen: Die vorgefasste Meinung. Sehr charismatisch, ist es diesem Protagonisten ein Leichtes, sein Zielpublikum zu überzeugen. Eng verwandt mit dem Vorurteil, gibt sich die vorgefasste Meinung oft als Tatsache aus, als Evidenz, die keines Beweises bedarf. Die Medien lieben sie, weil sie gut ankommt und komplexe Situationen so herrlich einfach wiedergibt.

Sobald ein Thema in den Medien auftaucht, bilden sich rasch Meinungen – oft ohne dass die näheren Umstände bekannt wären. Daraus entstehen dann vorgefasste Meinungen und Vorurteile, Mythen und verzerrte Realitäten. Vorgefasste Meinungen und Überzeugungen sind schwer zu bekämpfen – und in der Gesundheitspolitik weit verbreitet.

1 Gesundheit hat keinen Preis!

Weit verbreitet ist die Auffassung, Wirtschaftlichkeit und Gesundheit liessen sich nicht miteinander vereinbaren. Begleitet wird sie oft vom lapidaren, scheinbar widersprüchlichen Satz «Qualität hat ihren Preis». Studien der OECD haben aber gezeigt, dass die teuersten Gesundheitssysteme nicht zwingend die besten sind. Die Gesundheit hat vielleicht keinen Preis, aber sie kostet. Und die Kosten steigen von Jahr zu Jahr. Das ist eine Tatsache – und kein Vorwand der Krankenversicherer, um neue Prämienerhöhungen zu rechtfertigen. Die Gründe sind vielfältig. Gewisse Realitäten lassen sich nicht aufhalten, wie zum Beispiel der medizinische Fortschritt oder die alternde Bevölkerung. Andere wiederum – übermässiger Konsum, Doppelspurigkeiten, Medizintourismus oder fehlende Koordination – sind nicht in Stein gemeisselt. Alle Akteure tragen hier eine Mitverantwortung. Die Schweiz kann sich momentan glücklich schätzen, die Kosten der Krankenversicherung voll und ganz finanzieren zu können. Es braucht den Reformwillen aller, damit das auch so bleibt.

2 Das Ganze ist ein Komplott!

Der Gesundheitsbereich vereint zahlreiche Akteure, von den Versicherten über die Leistungserbringer und Krankenversicherer bis hin zur Politik. Das System ist komplex und voller Wechselwirkungen. Und trotzdem kursiert die Auffassung: Wenn die Reformen nicht vom Fleck kommen und die Kosten steigen, so ist das die Folge eines Komplotts, genährt von den einflussreichen Krankenversicherern. Gewisse Medien und politische Kreise zeichnen die Krankenversicherer

oft als omnipotente Lobby, die das System manipuliert. Sind die anderen Lobbyisten also ineffizient oder gar inexistent?

Die Verschwörungstheorie geht nicht nur von ein paar Einzelnen aus. Sie kann auch von ganz offizieller oder amtlicher Stelle kommen. In Krisen braucht es einen Schuldigen, und ohne Beweise wird einfach einer erfunden. Dieser Schuldige muss dann für die allgemeine Unzufriedenheit herhalten. Fakten wie die Tatsache, dass die Krankenversicherer nur für fünf Prozent der Grundversicherungs-Kosten verantwortlich sind, werden ausgeblendet. Die Idee des Komplotts wird so gleichzeitig zur Jagd nach einem Sündenbock.

3 Couchepin ist an allem Schuld!

Die Idee des Komplotts erzeugt Unsicherheit, während ein Sündenbock scheinbar alles klar macht. Aber beiden Theorien liegt die gleiche Logik zu Grunde: Es wird ein Schuldiger gesucht und an den Pranger gestellt. Bundesrat Couchepin findet sich in letzter Zeit immer öfter in dieser Rolle wieder. Doch ist wirklich alles die Schuld des Gesundheitsministers (siehe auch Seiten 4 – 5)?

4 Die Guten und die Bösen

Vorurteile können dazu verleiten, das Gesundheitswesen in zwei Lager aufzuteilen: die Ärzteschaft als Inkarnation des Guten, und die Krankenversicherer als Verkörperung des Bösen. Sobald ein Versicherer sich für die Versicherten einsetzt, ist von Demagogie und Populismus die Rede. Sobald Zahlen und Fakten genannt werden, spricht man von Lügen und Manipulation, die zum Ziel haben, die Prämien zu erhöhen. Die Krankenversicherer werden als Stereotypen des Bürokraten dargestellt, als Beamte, denen es einzig darum geht, zeitig ihre Arbeit zu erledigen und Profit herauszuschlagen. Der Vorwurf: Rationierung des Gesundheitssystems um jeden Preis (siehe infosantésuisse 7/08).

Wirtschaftlichkeits­prüfung, administrative Nachfragen und neue Tarife werden als Beispiele genannt. All diese Massnahmen gehen aber klar aus dem KVG hervor oder sind das Ergebnis von Vereinbarungen und Verhandlungen zwischen Tarifpartnern. Einer der grössten Mythen betrifft die Prämien, deren Höhe keineswegs vom Gutdünken der Versicherer abhängt. Wenn die Kosten steigen, folgen früher oder später die Prämien. Gemäss Artikel 61 KVG muss das BAG die Prämien genehmigen, und die Kantone können dazu Stellung nehmen (Art. 21a KVG).

Die Ärzteschaft ihrerseits wird als sehr viel sympathischer wahrgenommen. Sie setzt sich bedingungslos für die Patienten ein, arbeitet, ohne die Stunden zu zählen und ist nicht auf das Einkommen fixiert. Ärzte sorgen sich um das Allgemeinwohl. Es geht keinesfalls darum, die Krankenversicherer als Märtyrer darzustellen oder gar die Bedeutung der ärztlichen Arbeit in Frage zu stellen. Fakt ist jedoch, dass alle Akteure des Gesundheitssystems eigentlich das gleiche Ziel verfolgen: ein wirksames qualitativ hochstehendes Gesundheitssystem. Der Dialog zwischen den «Lagern» ist denn auch keineswegs unterbrochen.

16 | Im Fokus 4/09

Foto: Keystone

Tells Armbrust ist nur einer von vielen Schweizer Mythen. Auch im Gesundheitswesen sind sie weit verbreitet.

5 Die abwartende Haltung

Die aktuellen Reformen geschähen auf dem Buckel der Versicherten. Niemand höre deren Stimme. So lauten die Klagen.

An Volksabstimmungen haben Versicherte jedoch öfter die Möglichkeit, die Entwicklung des Gesundheitssystems mitzubestimmen. Viele vergessen auch, dass Gesundheitspolitik nicht nur in den Wandelhallen des Bundeshauses stattfindet, sondern auch in den Kantonen, die verschiedene Rollen innehaben: Sie planen die Gesundheitsversorgung im stationären Bereich, finanzieren rund 50 Prozent der stationären Pflege und betreiben die öffentlichen Spitäler. Auch die Versicherten und Patienten haben vielerorts die Möglichkeit, sich aktiv zu beteiligen. Managed Care ist ein gutes Beispiel dafür, wie die Patienten in die therapeutischen Abläufe einbezogen werden (siehe infosantésuisse 2/09).

6 Den Versicherern fehlt es an Transparenz

Diesen Vorwurf hört man immer wieder. In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterliegen die Krankenversicherer jedoch den selben rechtlichen Aufsichtsbestimmungen wie die anderen Sozialversicherungen. Das KVG enthält eine ganze Reihe von Massnahmen zur Sicherung der Transparenz in der Grundversicherung. Die Aufsicht beruht auf drei Pfeilern:

• retrospektive Aufsicht und minutiöse Kontrolle anhand der einzureichenden Betriebsrechnungen, Bilanzen und Geschäftsberichte der Versicherer für das zurückliegende Jahr; • unmittelbare oder aktuelle Aufsicht mittels Audits und Expertisen am Sitz der Krankenversicherer sowie die Überwachung der einheitlichen Anwendung des Bundesrechts; • prospektive Aufsicht durch das Prämiengenehmigungsverfahren und die Überprüfung der Versicherungsangebote.

Für santésuisse ist es ein zentrales Anliegen, die Bevölkerung objektiv zu informieren. Sie hat dazu verschiedene Broschüren herausgegeben: Das «1x1 der Krankenversicherung» für die breite Bevölkerung, «Plus 2 – Zahlen plus Fakten», für politische Akteure und Medienschaffende, und «Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse» für die Ärzteschaft. Diese Informationen haben nicht zuletzt den Zweck, Vorurteile abzubauen und den Dialog im Gesundheitswesen auf eine möglichst objektive Basis zu stellen. maud hilaire schenker

17 | Im Fokus 4/09

In der Schweiz wird bezahlt, was nützt. Nicht so beim nördlichen Nachbarn.

Vorsorge-Euphorie in Deutschland – doch die Schweiz bleibt cool Der «Spiegel» stellt in Deutschland eine blinde Vorsorge-Begeisterung fest: Patienten nehmen Check-Ups in Anspruch, deren Nutzen mehr als zweifelhaft ist, die Kassen zahlen, und der Staat rührt euphorisch die Werbetrommel. Die Schweiz geht mit dem Thema um einiges nüchterner um: Bezahlt wird, was nützt.

Deutschlands Gesundheitswesen ist grosszügig, was die Vorsorgeuntersuchungen für Krebs betrifft. Die gesetzliche Krankenversicherung deckt so gut wie alle gängigen Krebs-Check-Ups. Seit dem Jahr 2000 haben sich die Kosten dafür mehr als verdoppelt. Waren es damals noch etwa 300 Millionen Euro, so sind es heute schon 650 Millionen.

Total liegen die Kosten der VorsorgeUntersuchungen sogar bei 1,21 Milliarden Euro. Der «Spiegel» ist der Frage auf den Grund gegangen, ob sich diese Grossinvestition auch auszahlt.

Millionen strömen zu den Check-Ups

2,7 Millionen deutsche Frauen zwischen 50 und 69 haben letztes Jahr eine Einladung zur Mammographie – dem Röntgen der Brüste zur Krebsvorsorge – erhalten. Mehr als die Hälfte ist der Aufforderung gefolgt. 3,1 Millionen Deutsche haben sich auf Darmkrebs, 14 Millionen Frauen auf Gebärmutterhalskrebs untersuchen lassen. Gefördert wird dies von höchster Stelle: Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmid fordert ihre Landsleute in Medienmitteilungen auf, «nicht erst zum Arzt zu gehen, wenn sich Beschwerden einstellen.» Staatliche Plakatkampagnen weibeln mit Prominenten für die Check-Ups, und auch die Krankenkassen werben damit. Es gibt keinen anderen Ausgabenblock im deutschen Gesundheitswesen, der dermassen schnell wächst.

Wider besseres Wissen

Der Staat betreibt die Förderung der Gesundheitsversorgung aber teilweise wider besseres Wissen. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), vom Gesundheitsministerium im Zuge der jüngsten Gesundheitsreform gegründet, stellt nämlich fest: «In den meisten Fällen ist der Nutzen und der Schaden relativ gering. Ob man die Früherkennung macht oder nicht, hat für den Einzelnen keine grosse Bedeutung.» Der Spiegel zitiert eine dänische Studie, wonach eine regelmässige Mammographie während zehn Jahren einer von 2000 Frauen das Leben retten kann. Im Gegenzug müssen sich zehn Frauen unnötigerweise einer Krebstherapie unterziehen. 200 – also zehn Prozent – stehen Ängste wegen eines Fehlalarms durch.

Die Mammographie bringt also einen geringen durchschnittlichen Gewinn an Lebenszeit, kann aber die Lebensqualität der Teilnehmerinnen auch drastisch einschränken. In seltenen Fällen kann eine Vorsorgeuntersuchung sogar richtig gefährlich werden. Laut einer Hamburger Studie treten bei 10 000 Darmspiegelungen 30 schwere Blutungen auf. In zehn Fällen kommt es zu einem unabsichtlichen Darmdurchstoss.

Zwei von 10 000 Teilnehmenden sterben im Zusammenhang mit einer Darmspiegelung.

Mehr Leidens- statt Lebenszeit

Wieso ist die Wirkung der Krebsvorsorge geringer, als man gemeinhin erwartet? Neben Fehlalarmen gibt es auch Tumore, die übersehen werden. Und nicht alle Tumore, welche die VorsorgeUntersuchung aufspürt, sind heilbar.

Wenn so ein unheilbarer Tumor frühzeitig entlarvt wird, bedeutet das für die Patienten, dass sie frühzeitig mit der tödlichen Diagnose konfrontiert sind – statt noch eine Zeitlang als vermeintlich gesunde Menschen weiterleben zu können. Verlängert wird in diesem Fall nicht die Lebenszeit – sondern nur die Leidenszeit. Schliesslich gibt es auch Tumore, die so langsam wachsen, dass die Ärzte sie auch ohne Früherkennung

rechtzeitig finden. Und in seltenen Fällen verursachen Krebsgeschwüre gar keine Beschwerden. Dann macht es keinen Sinn, wenn ein Patient sein restliches Leben mit dem Gespenst «Krebs» im Nacken verbringt, das ihn eigentlich gar nicht beeinträchtigen würde.

Das IQWiG fasst zusammen: «Das Risiko, durch Vorsorge-Untersuchungen unnötig zu einem Krebspatienten zu werden, ist grösser als die Wahrscheinlichkeit, vor dem Tod durch einen Tumor bewahrt zu werden. Gut belegt ist diese Aussage für die Früherkennung von Brust-, Prostata- und Gebärmutterhalskrebs.»

Viele Ärzte überschätzen den Nutzen

Warum lassen die Ärzte die VorsorgeUntersuchungen dann nicht einfach bleiben oder setzen sie dosierter ein?

Das Max-Plank-Institut in Berlin hat 160 Fachärzte den Nutzen der Mammographie schätzen lassen. Im Durchschnitt schätzten sie, dass 90 Prozent aller Frauen mit einem positiven Befund tatsächlich Krebs haben. In Wirklichkeit sind es nur zehn Prozent – beim Rest handelt es sich um Fehlalarme. «Wenn schon viele Ärzte die Ergebnisse falsch einschätzen, wie soll sie denn die normale Frau verstehen?», fragt der Studienautor. Eine Folge davon ist, dass sich Öffentlichkeit und Medien schnell zugunsten der Vorsorge-Untersuchungen mobilisieren lassen. Die Darmspiegelung für ältere Menschen wurde in Deutschland kassenpflichtig, nachdem die Mutter eines Darmkrebs-Opfers eine Stiftung gegründet hatte, welche in den Medien offensiv für die Vorsorge-Untersuchungen warb. Rainer Hess, Vorsitzender der deutschen Zulassungsbehörde G-BA, sagt, dass auch die Hautkrebs-Vorsorge wegen des öffentlichen Drucks von den Krankenkassen bezahlt wird – und nicht etwa wegen ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit.

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Es gibt aber auch Stimmen, welche die fehlende Wirkung der Vorsorge-Untersuchungen in der mangelhaften Ausführung begründet sehen. Die deutsche Krebsspezialistin Angela Spelsberg ist überzeugt: Die Vorsorgeuntersuchungen könnten viel wirkungsvoller sein, wenn sich die Screenings an die strengen europäischen Qualitätsrichtlinien hielten und nur von speziell ausgebildeten Ärzten durchgeführt würden. Diese Überzeugung vertreten auch die schweizerischen Patientenorganisationen. Erika Ziltener, Präsidentin des Dachverbands Schweizerischer Patientenstellen und Zürcher Kantonsrätin, fordert in einem Postulat, dass «Mammographie-Screenings nur nach umfassender evidenzbasierter Information und unter strengster Einhaltung der internationalen Qualitätsstandards der EUKommission durchgeführt werden.»

Und weiter: «Im Kanton Zürich ist die Einhaltung der Qualitätskriterien insbesondere auch wegen des Überangebots an Leistungserbringenden von Mammographie-Screenings sicherzustellen.» Im Klartext sagt Ziltener damit: Nicht jeder, der Screenings durchführt, hat auch das

Zeug dazu. Vorsorge-Untersuchungen gehören in die Hände von eigens ausgebildeten Fachkräften. Der Dachverband Schweizerischer Patientenstellen hat zusammen mit der Stiftung für Konsumentenschutz ein Faltblatt herausgegeben, Die Hauptaussage: Nur wenn die Qualität der Röntgengeräte, die Interpretation der Röntgenbilder und auch die anschliessenden Behandlungen optimal sind, können zwei von 1000 Frauen im Laufe von 10 Jahren gerettet werden. Das Faltblatt stellt diesem Nutzen das Risiko von Fehlalarmen, unnötigen Krebstherapien und damit des Verlusts an Lebensqualität gegenüber. Die Schweizerische Patientenorganisation lässt in ihrer Zeitschrift den HMO-Arzt Felix Huber über die Vorsorge-Untersuchungen informieren. Dieser bezeichnet eine regelmässige Blutdruck-, Blutzucker- und Cholesterinmessung sowie den Krebsabstrich für Frauen als sinnvoll. Mammographie, Darmspiegelung, Prostata-Check und KnochendichteMessung reiht Huber dagegen bei den umstrittenen Untersuchungen ein.

Schweiz wählt pragmatischen Weg

allerdings in differenzierterer Weise als in Deutschland. Die Mammographie ab 50 ist versuchsweise kassenpflichtig. Allerdings rührt der Staat die Webetrommel nicht derart aktiv und einseitig wie in Deutschland. Politische Bemühungen zur Qualitätssicherung begleiten die Einführung der Kassenpflicht und prägen die öffentliche Diskussion mit.

Darmspiegelungen sind nur dann kassenpflichtig, wenn der Arzt verdächtige Symptome feststellt oder ein familiär erhöhtes Risiko vorliegt. Gleiches gilt für die Früherkennung von Hautkrebs. Nicht im Leistungskatalog sind zum Beispiel die Vorsorge-Untersuchung für Prostata-Krebs oder die Augendruck-Messung zur Vorbeugung des Grünen Stars. Diese Methoden sind hinsichtlich ihres Nutzens in der Wissenschaft stark umstritten. Die Schweiz hat, was die Kassenpflicht der Vorsorge-Untersuchungen betrifft, einen pragmatischen Weg gewählt. Gleiches gilt für die Informationspolitik der Patientenorganisationen. Von einer blinden VorsorgeBegeisterung, wie sie in Deutschland zu herrschen scheint, ist die Schweiz noch weit entfernt

Auch in der Schweiz sind die VorsorgeUntersuchungen auf dem Vormarsch –

peter kraft

Foto: Prisma

Schweizer Patientenorganisationen sind skeptisch

Vorsorge-Untersuchungen retten nicht nur Leben.

Grösser noch ist das Risiko, unnötig zum Krebspatienten zu werden.

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Buchtipp: «Gesund ohne Pillen» von Simon Singh und Edzard Ernst

Zitronen, die Geschichte schreiben: Welches Potenzial hat die Alternativmedizin?

Nur wenige Methoden der Komplementärmedizin haben eine positive Wirkung: Zu diesem Ergebnis kommen der britische Alternativmedizin-Professor Edzard Ernst und der Wissenschaftsjournalist Simon Singh in ihrem Buch «Gesund ohne Pillen».

Um ihre Aussage zu untermauern, nehmen uns die Autoren immer wieder auf Streifzüge durch die Medizingeschichte mit. Spannende, erhellende und zum Teil haarsträubende Episoden machen dieses Buch nicht nur für Alternativmedizin-Kritiker zum Lesevergnügen.

Die beiden Autoren haben alle relevanten wissenschaftlichen Studien zusammengetragen, um die Frage zu beantworten: Wie gut wirkt die Alternativmedizin? Die Antwort ist ernüchternd.

Ausser für einige pflanzenheilkundliche Mittel und – bei bestimmten Leiden – für die Akupunktur gibt es für keine der alternativen Methoden Hinweise, dass sie besser als Placebo wirken. Insbesondere die Homöopathie und die anthroposophische Medizin bezeichnen die Autoren als «widerlegte Methoden». Der grosse Verdienst des Buches ist nicht diese bereits bekannte Erkenntnis. Es ist die leicht verständliche Sprache und die populäre Erzählweise, welche es auch Laien ermöglicht, in die Welt der klinischen Forschung einzutauchen. Ausserdem ist das Buch mit höchst interessanten Episoden zur Geschichte der (Alternativ-) Medizin gespickt. Sie laden den Leser zu einer spannenden und auch unterhaltsamen Zeitreise ein. Hier sind einige Beispiele.

Erste klinische Studie im Kampf gegen Skorbut

Der Skorbut war bis ins 18. Jahrhundert eine gefürchtete Seefahrerkrankheit. Es gibt Seeschlachten, bei denen eine Handvoll Männer durch Kriegshandlungen getötet wurden, aber hunderte dem Skorbut zum Opfer fielen.

Die Behandlungsmethoden waren obskur und zum Teil gefährlich: Viele Ärzte rieten Skorbut-Patienten zur Einnahme von Quecksilber-Paste oder gruben die Patienten bis zum Hals ein – «was mitten auf dem Meer nicht besonders praktisch war», wie die Autoren mit einer Prise britischem Humor feststellen. Als der schottische Arzt James Lind 1746 ein Kriegsschiff begleiten sollte, zweifelte er die traditionellen Behandlungsmethoden bald an, weil sie kaum Erfolge zeigten. Lind begann zu experimentieren. Er teilte die Skorbut-Patienten in Gruppen ein und sorgte bei allen für gleiche Bedingungen. Nun variierte Lind immer eine Bedingung – zunächst ohne Ergebnis. Als er aber den verschiedenen Gruppen unterschiedliches Es-

sen anbot, geschah es: Die Patienten, welche Zitronen erhielten, erholten sich schnell vom Skorbut. Damit hatte Lind die erste kontrollierte klinische Studie der Medizingeschichte durchgeführt – trotzdem wurde die Zitronentherapie erst einmal nicht zum Erfolg. Lind liess nämlich Zitronensaft-Konzentrat herstellen, weil es einfacher auf Schiffen transportierbar war. Das Dumme war nur: Bei der Herstellung des Konzentrats wurde der Zitronensaft stark erhitzt.

Das zerstörte das Vitamin C. Genau dieses Vitamin macht aber die Heilkraft der Zitrone aus. Linds Konzentrat war also wirkungslos, und deshalb wurden seine Forschungsergebnisse auch nicht ernst genommen. Die Dramen auf hoher See gingen deshalb weiter: Im Siebenjährigen Krieg mit Frankreich fielen 1512 britische Matrosen im Kampf. Mehr als 100 000 starben an Skorbut.

Zitrone schlägt Napoleon

1780 stiess der Arzt Gilbert Blane auf Linds Forschungsergebnisse und beschloss, ihnen noch eine Chance zu geben. Er verabreichte allen britischen Soldaten in Westindien Zitronen und schaffte es so, die Sterblichkeit um die Hälfte zu reduzieren. Nach und nach schaffte er es, in der ganzen britischen Flotte den obligatorischen, täglichen Konsum von Zitronensaft einzuführen. Die britischen Streitmächte waren nun praktisch vom Skorbut befreit, und das verschaffte ihnen gewaltige Vorteile bei der Kolonialisierung ferner Länder.

Als Napoleon 1805 eine Invasion Englands plante, verhinderten die Briten das durch eine Seeblockade. Es gibt Historiker, die davon ausgehen, dass die Briten die wesentlich stärkere französische Flotte nur dank der Zitrone in Schach halten konnten. Napoleon war die heilende Wirkung der Frucht unbekannt, und so starben sehr viel mehr Franzosen als Briten an Skorbut. Hat also die unscheinbare Zitrone die britische Nation gerettet – und nicht etwa der grosse Admiral Nelson?

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Eine Krankenschwester revolutioniert die Medizin

Einen andereren Meilenstein in der Geschichte der evidenzbasierten Medizin setzte die Krankenschwester Florence Nightingale. 1854 übernahm sie die Leitung des britischen Militärlazaretts Scutari in der Türkei, das für seine erbärmlichen Zustände und die hohe Sterblichkeitsrate berüchtigt war. Nightingale traf

himmelschreiende hygienische Verhältnisse an und kam bald zur Überzeugung, dass diese für die hohen Todesraten verantwortlich seien. Das allerdings widersprach der damals vorherrschenden medizinischen Lehre. Deshalb konnte Nightingale nur gegen starke Widerstände eine bessere Hygiene im Lazarett durchsetzen. Selbst als die Todesrate stark zurückging, glaubte ihr das medizinische Establishment nicht: Nightingale habe eben weniger Schwerverletzte zu behandeln als in anderen Lazaretten, hiess es. Also griff die Krankenschwester, die auch eine mathematische Ausbildung genossen hatte, zu den Mitteln der Statistik. Sie erstellte akribisch Patientendossiers und verglich sie mit Berichten aus früheren Zeiten. Sie konnte damit belegen, dass dank der besseren Hygiene auch Schwerverletzte eine viel höhere Überlebenschance hatten. Dies verhalf nicht nur der Hygiene in den Spitälern zum Durchbruch, sondern führte auch zur Gründung einer Königlichen Kommission für Gesundheit.

Diese wies alle Krankenhäuser an, medizinische Berichte systematisch zu sammeln. Eine einfache, aber eigenwillige Krankenschwester gab damit den Startschuss für die evidenzbasierte Medizin.

Ermunterung für Alternativ-Ärzte?

Simon Singh und Edzard Ernst bezeichnen diese und andere Geschichten als Ermunterung für die Alternativmediziner. Sie zeigen nämlich auf, dass Aussenseiter gegen den Widerstand der etablierten Mediziner durchaus gewaltige Fortschritte anstossen können.

«Alle grossen Wahrheiten begin-

So ist es richtig: Wenn Admiral Nelson schon hoch über London auf dem Sockel thronen darf, gebührt der Zitrone ebenfalls ein Ehrenplatz.

nen als Blasphemien», zitieren die Autoren – fügen aber sogleich an: «Nicht alle Blasphemien werden zu grossen Wahrheiten.» Mit anderen Worten: Mediziner, die mit alternativen Methoden nach einer Verbesserung der Schulmedizin streben, sind wichtig für den Fortschritt. Aber sie müssen sich dem unerbittlichen Kriterium der wissenschaftlichen Nachweisbarkeit beugen. Bestes Beispiel für diesen Zwiespalt ist die Akupunktur: Nach einer langen Zeit des Niedergangs aktivierte Mao die Akupunktur 1949 wieder, weil er seiner Bevölkerung ein kostenloses Gesundheitswesen versprochen hatte, dieses aber nicht finanzieren konnte. Mao selbst hat nie an die Akupunktur geglaubt. Trotzdem inszenierte er spektakuläre Versuche, bei denen Personen ohne Anästhesie operiert wurden und dank der Akupunktur angeblich trotzdem schmerzfrei waren.

Darüber hinaus liess er massenweise Studien anfertigen, welche zu Propagandazwecken die Überlegenheit der chinesischen Medizin verkünden sollten. Nach einer Phase der Begeisterung kamen die westlichen Ärzte den Betrügereien auf die Schliche.

Differenziertes Urteil

Die Akupunktur ist seither entzaubert – jedoch nicht ganz. Bei Schwangerschaftsübelkeit, manchen psychischen Leiden, in der Schmerztherapie und in weiteren Bereichen ist eine gewisse Wirksamkeit der Akupunktur eindeutig nachgewiesen und von der Schulmedizin anerkannt.

Bei den anderen alternativmedizinischen Disziplinen ist das Fazit von Singh und Ernst weniger versöhnlich.

Für die meisten von ihnen gibt es keinen wissenschaftlichen Nachweis einer positiven Wirkung. Um dieses Urteil aber zu differenzieren, enthält das Buch einen umfangreichen Anhang, in dem eine Vielzahl von Einzeltherapien separat beleuchtet wird. Es zeigt sich: Die Wirkungslosigkeit der Alternativmedizin ist eine Regel, die ihre Ausnahmen hat. peter kraft

Fachliteratur: Praxisordner «Ethik im Gesundheitswesen»

Hilfe bei schwierigen Entscheiden im medizinischen Alltag Der Schweizer Ärzteverlag (EMH) hat zusammen mit der Stiftung «Dialog Ethik» einen Praxisordner herausgegeben, der Ärzte und andere medizinische Fachpersonen bei ethisch schwierigen Entscheidungen unterstützen soll. Neben theoretischen Grundlagen bietet der Ordner vor allem Arbeitsinstrumente und Beispiele aus der Praxis.

Stets aktuell dank Abonnement

Diese werden im zweiten Teil vorgestellt. Dort werden 14 Praxispapiere aufgeführt, welche in diversen Spitälern in der ganzen Schweiz bereits jetzt eingesetzt werden. Sie unterstützen regelmässig Entscheidfindungen in Neonatalogie, Geburtshilfe, Ernährungsautonomie oder Begleitung von Sterbenden und ihren Familien. Die Benützer des Praxisordners können ein Abonnent zum Praxisordner lösen, mit dem sie neu eingeführte oder aktualisierte Praxispapiere nachgeliefert bekommen.

Foto: Prisma

Der Ordner ist in drei Teile gegliedert: «Modelle ethischer Entscheidungsfindung», «Praxispapiere» und «Fallbeispiele». Im ersten Teil wird das Modell «7 Schritte Dialog» vorgestellt. Es basiert auf einem inneren Kreis, welcher das Behandlungsteam des Patienten einschliesst, einem äusseren Kreis, welcher aus Experten, vom Chirurgen bis zum Ethiker, zusammengesetzt ist, und dem verantwortlichen Arzt. Diesem wird für jeden Entscheid, welcher im inneren Kreis getroffen wird, das Vetorecht erteilt. Am Rand des äusseren Kreises werden Familienmitglieder und Angehörige aufgeführt, welche

ebenfalls über ein Vetorecht verfügen.

Dieses auf Gruppengesprächen basierende Modell wird durch einen unabhängigen Moderator geleitet. Die Darstellung dieses theoretischen Teils ist sehr gut geglückt und mit Abbildungen noch verständlicher gemacht. Trotzdem erfordert die Verinnerlichung dieser sieben Schritte ethischer Entscheidfindung gründliches Studium und die Möglichkeit für konkrete Anwendungen.

Ältere Patienten: Hier kommt es nicht selten zu ethisch anspruchsvollen Entscheidungen.

Praktisch und breit einsetzbar

Im dritten Teil führen konkrete Beispiele mit Problemstellung und Antworten auf der Rückseite vor, in welchen Situationen die Praxispapiere eine Stütze sind. Wie sollen sich Pflegende verhalten, wenn zwei Demenzkranke eine Liebesbeziehung eingehen wollen, deren Ehepartner aber noch leben und die Angehörigen strikte gegen die Beziehung sind? Oder: In welchen Situationen soll man Patienten, welche die Nahrung verweigern, zwangsernähren?

Durch die Breite der Darstellung und der Themenfassung eignet sich der Praxisordner auch für Institutionen, welche vermeintlich nur am Rande mit solchen Entscheidfindungen zu tun haben.

Dies wird beim Studium deutlich, wenn der Leser die zahlreichen Beispiele aus der Versicherungsmedizin kennenlernt.

Der weite Spannungsbogen zwischen solidarischer und individueller Finanzierung, zwischen ärztlichem Handeln und Kosten wird anhand von konkreten Beispielen aufgearbeitet. Es lohnt sich, diesen Praxisordner anzuschauen.

Viele werden ihn dann an den Arbeitsplatz oder gar nach Hause tragen. Das wäre noch leichter möglich, hätten die Herausgeber ein kleineres Ordnerformat gewählt.

Reto Guetg, Vertrauensarzt von santésuisse Bestellen unter: Hauslieferung@emh.ch, Fax 061 467 85 76

22 | Gesundheitswesen 4/09

Grafik des Monats Mai

Ärzteeinkommen 2005: Streuung vor allem nach unten gross Dass die Einkommensunterschiede zwischen Spezialisten und Allgemeinmedizinern beträchtlich sind, illustrieren die Zahlen der FMH. Während die Hausärzte 2005 auf ein durchschnittliches, AHV-pflichtiges Einkommen von etwa 196 000 Franken gekommen sind, liegen die meisten Spezialisten-Gruppen bei einer Viertelmillion – oder teils deutlich darüber.* Tiefere Einkommen als die Hausärzte haben die Kinderärzte (170 000 Franken) und die Psychiater (132 000 Franken). Im Vergleich zum Vorjahr sind die Ärzteeinkommen 2005 um etwa drei Prozent gesunken – wobei sie 2004 noch stark gestiegen waren.

Dieser Anstieg hängt mit der Einführung von TARMED zusammen. Das anschliessende Absinken hat mit der Kostenneutralität zu tun, die zwischen Ärzten und Versicherern vereinbart wurde und die eine Senkung der Taxpunktwerte nötig machte.

ten gross. Das untere Drittel weist ein Einkommen von unter 122 200 Franken auf, das obere Drittel verdient mehr als 237 800 Franken. Die Hausärzte sind von dieser Streuung besonders stark betroffen, weil sich ihre Verdienstmöglichkeiten untereinander stark unterscheiden. Bestes Beispiel dafür ist die Selbstdispensation von Medikamenten. Gerade deshalb setzt sich santésuisse für bessere Arbeitsbedingungen für die Hausärzte ein. Der richtige Weg läuft über eine Revision des TARMED mit einer Besserstellung der Hausärzte – und nicht auf hohe Nebenverdienste durch Medikamentenabgabe und Laboruntersuchungen. peter kraft

* Die Durchschnittseinkommen beinhalten auch Teilzeiteinkommen. Die Vollzeiteinkommen sind also höher.

Grosse Streuung der Ärzte-Einkommen

Die Durchschnittswerte sind allerdings nur eine Seite. Die Streuung der Ärzteeinkommen ist vor allem nach un-

AHV-PFLICHTIGES DURCHSCHNITTSEINKOMMEN VERSCHIEDENER ÄRZTEGRUPPEN 2005

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Vor Kurzem hat die FMH die Durchschnittseinkommen verschiedener Ärztegruppen aus dem Jahr 2005 veröffentlicht. Sie zeigt grosse Unterschiede zwischen den Ärztegruppen. Doch auch innerhalb der Spezialitäten ist die Streuung der Einkommen gross.

Die Streuung der Ärzteeinkommen ist gross – sowohl unter den verschiedene Disziplinen als auch innerhalb der einzelnen Spezialistengruppen.

23 | Gesundheitswesen 4/09

Monats

Foto: Keystone

Das ist die Mundpartie einer Zecke, betrachtet durch ein Mikroskop. In der Mitte lauern die scherenförmigen Kieferklauen, mit denen die Zecke eine Wunde in die Haut des Opfers schneidet. Darunter befindet sich der Zeckenstachel, das so genannte Hypostom. Es wird nach dem Schnitt in die Wunde eingeführt und dient zum Aussaugen des Blutes. Weil das Hypostom über Widerhaken verfügt, kann sich die Zecke in die Haut bohren und ist von dort nur schwer wieder zu entfernen. An den Seiten ist je ein Fühler zu erkennen, mit denen die Zecke mögliche Opfer und geeignete Stichstellen aufspürt. Die beiden roten Vertiefungen oben sind die primitiven Facettenaugen der Zecke.

Zecken sind äusserst raffinierte Stecher. Sie bleiben manchmal tagelang an ihrem Opfer hängen, bis sie sich mit Blut vollgesogen haben. Deshalb enthält ihr Speichel ein Betäubungsmittel, das die Einstechstelle unempfindlich macht. Der Gestochene kann die Zecke also nicht spüren. Ausserdem enthält der Zeckenspeichel einen Entzündungshemmer, damit das Immunsystem des Opfers passiv bleibt.

Zecken stehen im Ruf, gefährliche Infektionskrankheiten wie die Borelliose oder die FrühsommerMeningoenzephalitis, welche bei einem kleinen Teil der Infizierten zu einer Hirnhautentzündung führt, zu übertragen. Deshalb raten Experten, nach einem Spaziergang im Unterholz dem Körper nach Zecken abzusuchen – vor allem die Beine und den Haaransatz. Sollte sich bereits eine Zecke festgebissen haben, ist es am besten, sie mit einer feinen Pinzette vorsichtig herauszuziehen. Der Einsatz von Öl und anderen Zeckenmitteln ist mittlerweile als Unsinn enttarnt.

24 | Bild des Monats 4/09

Bild

Jeden Frühling kommt das Monster zurück

Welche Leistungen aus der Grundversicherung stehen Frauen nach der Entbindung zu?

Laut Vertrag zwischen dem Schweizerischen Hebammen-Verband und santésuisse werden im Rahmen des Wochenbetts die Pflegebesuche (einer pro Tag) bis zum 10. Tag nach der Geburt ohne ärztliche Verordnung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet. Erst ab dem 11. Tag nach der Geburt ist ein ärztliches Zeugnis beizubringen. Ein allfälliger Zweitpflegebesuch ist in der Rechnung jedoch in jedem Fall zu begründen. Es ist den Krankenversicherern vorbehalten, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Art. 32. KVG bei Leistungen zu prüfen.

Gemäss Bundesgericht (BGE 126 V 111) sind die Hebammenleistungen während den ersten 10 Tagen nach der Geburt von der Kostenbeteiligung befreit.

Ist ein Kostengutsprachegesuch beim Kantonsarzt für einen Rehabilitationsaufenthalt ausserhalb des Wohnkantons auch für privat oder halbprivat versicherte Patienten nötig? Was gilt für allgemein versicherte Patienten mit Zusatz «ganze Schweiz»?

Foto: Prisma

Überall dort, wo der Sockelbetrag des Wohnkantons geschuldet ist, also bei medizinisch notwendigen ausserkantonalen Spitalaufenthalten, muss eine Kostengutsprache beim Kantonsarzt eingeholt werden.

Gemäss Bundesgericht (BGE123 V 290) besteht die Ausgleichspflicht des Wohnkantons grundsätzlich auch, wenn der oder die Versicherte in der halbprivaten oder privaten Abteilung untergebracht ist.

Es genügt, dass das Spital oder die betreffende Abteilung als Leistungserbringer im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG zugelassen ist und die Behandlung in einem ausserkantonalen Spital aus medizinischen Gründen notwendig war.

Ein Kostengutsprachegesuch für medizinisch notwendige Behandlungen ist auch für Patienten mit einer Zusatzversicherung «allgemeine Abteilung ganze Schweiz» nötig. Dies, weil medizinisch notwendige ausserkantonale Spitalaufenthalte von der Grundund nicht von der Zusatzversicherung übernommen werden.

Ist ein Bienenstich, der eine Behandlung beim Arzt erfordert, eine Krankheit oder ein Unfall?

Zunächst stellt sich die Frage, ob bei einem Bienenstich der Unfallbegriff erfüllt ist oder nicht.

Gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist ein Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

Ein Bienenstich, der zu einer Vergiftung oder einer Infektion führt und in der Folge eine Behandlung beim Arzt erfordert, gilt gemäss jahrzehntelanger Praxis der obligatorischen Unfallversicherung als Unfallereignis im Sinne einer Wundinfektion. Das gleiche gilt im Übrigen auch bei der Zecken-Enzephalitis.

Wird bei einem Bandscheibenvorfall ein Inplantat durch die Krankenkasse bezahlt, oder gilt immer noch wie im Jahr 2004, dass nur eine Versteifung durch die Kasse gedeckt war?

Seit dem 1.1.2005 stellen Bandscheibenprothesen und der damit verbundene chirurgische Eingriff eine kassenpflichtige Leistung dar. Die Leistungspflicht ist allerdings an bestimmte Voraussetzungen gebunden.

Unter anderem muss eine degenerative Erkrankung der Bandscheiben der Hals- und Lendenwirbelsäule vorliegen. Eine mehrmonatige konservative Therapie muss erfolglos gewesen oder die Schmerzzustände nicht beherrschbar sein. Die Operation darf nur durch einen von allen tangierten Spezialarztvereinigungen anerkannten Chirurgen durchgeführt werden.

25 | Klipp & klar 4/09

Klipp klar

Leistungen der Grundversicherung: Fragen aus der Praxis

Service

Foto: Keystone

Hochrisiko-Viren werden zuverlässiger entlarvt

Neuer DNA-Test verlängert Intervalle für die Krebsvorsorge Wie das «New England Journal of Medicine» kürzlich berichtet hat, könnten die Krebsabstriche beim Gynäkologen bald der Vergangenheit angehören. Ein neuer DNA-Test erkennt Risiko-Viren präziser als der bisher gebräuchliche Pap-Test. Das bedeutet erstens, dass er die Anzahl der «Fehlalarme» reduziert. Und zweitens kann er die Intervalle der Vorsorgeuntersu-

chungen von einem auf drei bis fünf Jahre verlängern.

Der DNA-Test wurde an über 130 000 Frauen während acht Jahren erprobt. Im Vergleich zum Pap-Test konnte er die Sterblichkeit an Gebärmutterhalskrebs weiter senken. Auch kostenmässig scheint der Test passabel: Er ist gemäss der Hersteller-Firma bereits ab fünf Dollar erhältlich.

Kleinster Krankenversicherer der Schweiz verschwindet

Krankenkasse Simplon-Dorf übernimmt Krankenkasse Gondo-Zwischbergen Den kleinsten Krankenversicherer der Schweiz gibt es nicht mehr: Die Krankenkasse Gondo-Zwischbergen hat ihre Übernahme durch die Krankenkasse des Nachbardorfs Simplon-Dorf bekanntgegeben. Während die Krankenkasse Simplon-Dorf die Fusion einstimmig annahm, tat man sich in Gondo wesentlich schwerer: Das Stimmenverhältnis in der Mitgliederversammlung lautete lediglich 36 zu 32. Als Grund für die Fusion gibt die Krankenkasse Gondo-Zwischbergen die sinkende Mitgliederzahl an. Gemäss Geschäftsbericht waren zuletzt noch 84 Personen bei der

Kasse versichert. Damit sei ein Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken nicht mehr möglich, heisst es im Geschäftsbericht. Ebenfalls zu schaffen machten der Kasse die Zahlungen in den Risikoausgleich.

Aus dem Geschäftsjahr 2008 resultierte ein Verlust von knapp 19 000 Franken – obwohl die Gemeinde Gondo-Zwischbergen die Kasse mit 55 000 Franken subventioniert hatte.

Offen ist noch, ob die Fusion rückwirkend auf den 1. Januar vollzogen wird. Unklar ist auch, ob die Geschäftsstelle in Zwischbergen erhalten bleibt.

26 | Service 4/09

Service

Neue Anti-Tabak-Kampagne des BAG

«Arbeitsplatz rauchfrei»: 220 000 Personen vor Passivrauch geschützt 2006 haben das Bundesamt für Gesundheit (BAG), das Staatssekretariat für Wirtschaft SECO und die Schweizer Krankenversicherer santésuisse die Aktion «arbeitsplatz.rauchfrei.» lanciert. Während drei Jahren wurden Betriebe aus der ganzen Schweiz dazu motiviert, ihren Angestellten rauchfreie Arbeitsplätze anzubieten. Die Aktion ist nun erfolgreich beendet worden: 2369 Betriebe haben sich freiwillig dieser Aktion angeschlossen und schützen somit mehr als 220 000 Personen vor dem Passivrauchen am Arbeitsplatz. Die Evaluation der Aktion hat ergeben, dass diejenigen Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer am zufriedensten sind, welche in gänz-

lich rauchfreien Betrieben arbeiten. Bereits 80 Prozent der Schweizer Betriebe verfügen heute über klare Rauchregelungen.

Auch 2009 lanciert das BAG wieder eine Anti-Tabak-Kampagne. Sie besteht aus Werbespots, Inseraten, und dem online-Computerspiel «Smoke City», bei dem die Spieler mit Wasserballons möglichst viele Zigaretten löschen müssen. Weiterhin in Betrieb ist die Rauchstopp-Hotline das BAG. Unter der Nummer 0848 000 181 können sich Aufhörwillige Hilfe und Tipps holen. Die TV-Spots, die Inserate und das Online-Spiel «Smoke City» sind auf www.bravo.ch abrufbar.

Tabletten-Abhängigkeit ist mit 60 000 Betroffenen die dritthäufigste Suchtform der Schweiz

Broschüre und Infofilm zur Medikamentensucht in 13 Sprachen erhältlich, weil die Abhängigkeit von Medikamenten über die Kulturgrenzen hinweg und gerade auch bei Migranten verbreitet ist. Die Broschüre bietet Informationen zu den erwünschten und unerwünschten Wirkungen von Schlaf-, Schmerzund Beruhigungsmitteln, beschreibt die Abhängigkeitssymptome und zeigt auf, wo sich Betroffene helfen lassen können.

Die Broschüre und der Film können bestellt werden unter: info@zuefam.ch oder 044 271 87 23.

Foto: Keystone

In der Schweiz sind 60 000 Menschen tablettensüchtig. 170 000 sind stark gefährdet. Die Abhängigkeit von Medikamenten ist nach Nikotin- und Alkoholmissbrauch die dritthäufigste Form der Sucht in der Schweiz. Deshalb hat die Zürcher Fachstelle zur Prävention des Alkohol- und Medikamenten-Missbrauchs eine Broschüre sowie eine DVD zum Thema produziert. Sie hat dabei eng mit der Fachstelle für interkulturelle Suchtprävention und Gesundheitsförderung zusammengearbeitet. DVD und Broschüre sind

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Der Kanton Bern will bis Ende dieses Jahres eine Spitalliste erstellen, die verbindliche Kapazitäten und Leistungszuweisungen enthält. Damit reagiert der Kanton Bern auf einen Beschwerdeentscheid des Bundesrates. santésuisse hatte gegen die Berner Spitalliste von 2007 einen Rekurs eingelegt, der vom Bundesrat Ende Februar 2009 gutgeheissen wurde. Um die neue Spitalliste ohne Beschwerdeverfahren einführen zu können, will die Berner Regierung mit den Krankenversicherern und den Spitälern vorgängig eine Einigung suchen

Neben Hintergründen zur aktuellen Lage im Gesundheitswesen gibt es erneut eine Serie von spannenden Versicherten-Porträts

Geschäftsbericht 2008 von santésuisse santésuisse hat ihren Geschäftsbericht 2008 veröffentlicht. Neben den üblichen Elementen wie der Jahresrechnung und einem Tätigkeitsbericht des Verbandes wartet der Geschäftsbericht mit vertieften Informationen zum für santésuisse sehr ereignisreichen vergangenen Jahr auf. So erfährt der Leser alles Wichtige zu den Gründen und Hintergründen der Reorganisation von santésuisse. Der Geschäftsbericht zeigt die Kostenund Prämienentwicklung der vergangenen Jahre auf und erklärt, wie es zur aktuellen schwierigen Situation im Gesundheitswesen kommen konnte. Schliesslich erhalten die Leserinnen des Geschäftsberichts auch einen aktuellen Überblick über die Geschäfte der Gesundheitspolitik.

Weil die obligatorische Grundversicherung aus allen in der Schweiz wohnhaften Personen besteht (und diese eigentlich stets im Zentrum aller Bemühungen der Gesundheitspolitik stehen sollten), widmet santésuisse auch dieses Jahr einen grossen Teil ihres Geschäftsberichts den Versicherten. Der Basler Fotograf Dominik Labhardt hat deshalb verschiedenste Menschen vom Base Jumper bis zur Nonne G esc hä f t sb e ric ht porträtiert. Sie erzählen uns aus ihrer Lebensgeschichte – und von ihrem Verhältnis zur Gesundheit. Dieser Teil des Geschäftsberichts illustriert eindrücklich die Schwierigkeit, unser Gesundheitssystem so weiter zu entwickeln, damit es den Versicherten mit all ihren unterschiedlichen Lebensweisen so gut als möglich gerecht wird.

Aus aller Welt

Neue Spitalliste für den Kanton Bern

Service

Bundesrat stützt santésuisse-Beschwerde

Urologen gegen Prostata-Screening Die europäische Vereinigung für Urologie rät aufgrund einer neuen Studie von der Prostatakrebs-Früherkennung ab. Es sei schwierig, aggressive von ungefährlichen Tumoren zu unterscheiden, so die Begründung. Allzu oft würden deshalb Patienten unnötigerweise mit der Diagnose «Krebs» konfrontiert und durch die Behandlung impotent gemacht.

Zu dünne Frauen Frankreich hat laut einer Studie mit 6,7 Prozent den höchsten Anteil untergewichtiger Frauen in Europa. Der Grund dafür liege wohl darin, dass die französischen Frauen ihr Idealgewicht tiefer ansetzten als jene in Grossbritannien oder Spanien.

Rückkehr zur Eugenik?

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Eine Kommission des Europäischen Parlaments möchte Erbkrankheiten durch die gezielte Auswahl gesunder Embryonen bekämpfen. Die Europäische Gesellschaft für Humangenetik kritisiert das scharf. Angesichts der Gräueltaten im Namen der Genetik in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts sei dies nicht angebracht.

Ende für Drogenpilze Die Niederlande, bislang Paradies für weiche Drogen, zieht den Hebel an: Ein Gericht hat das Verbot für Drogenpilze, so genannte Magic Mushrooms, bestätigt.

Bestellen können Sie den Geschäftsbericht unter www.santesuisse.ch – Service –Publikationen

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Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

SwissDRG: Die Steuerung der Kosten-Nutzenrelation RS Medical Consult GmbH

Thema: Begleitforschung – Bewertung von 17. Juni www.rsmedicalconsult.com/ medizinischen Leistungen und Heilmitteln Marriot Hotel Zürich (HTA)

Symposium Forum Managed Care 2009 Forum Managed Care

Thema: Sinnvolle Anreize jenseits von Manipulation, Unterlassung und anderen Nebenwirkungen

18. Juni www.fmc.ch WTC Zürich Oerlikon

Generalversammlung von santésuisse santésuisse

Rahmenveranstaltung «Gesundheitspolitik im Fokus»

26. Juni www.santesuisse.ch Bern, Hotel Bellevue Palace

Das KVG zwischen kantonalen Spitalplanungen und Pay for Performance-Konzepten irp Universität St. Gallen

Beschäftigt sich mit den Auswirkungen der 27. August www.irp.unisg.ch neuen Spitalfinanzierung Grand Casino Luzern

Zeichnung: Marc Roulin

Melden Sie uns Ihre Veranstaltungen an: redaktion@santesuisse.ch!

Weitere Veranstaltungen unter www.santesuisse.ch

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Handbuch der Schweizer Krankenversicherung 2009 Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) zwischen kantonalen Spitalplanungen und Pay for Performance-Konzepten Donnerstag, 27. August 2009, Grand Casino Luzern

Das Handbuch ist in deutscher und französischer Sprache erhältlich und kostet je Fr. 39.50 inkl. MwSt, zusätzlich Porto- und Verpackungskosten.

Themen/Referierende

Die neuen Spitalfinanzierungen • Die Sicht der Kantone: eine aktuelle Auslegeordnung aus der Sicht der Gesundheitsdirektoren-Konferenz Regierungsrat Dr. Carlo Conti, Vorsteher des Gesundheitsdepartements BS, Vizepräsident der GDK, Basel • Die Anforderungen des Bundesgesetzgebers Dr. Peter Indra, Bundesamt für Gesundheit, Vize-Direktor, Leiter der Abteilung Kranken- und Unfallversicherung, Bern • Überlegungen eines grösseren Krankenversicherers lic. rer. publ. Otto Bitterli, CEO, Sanitas Krankenversicherung, Zürich • Die Sicht eines öffentlichen Spitals: Universitätsspital Zürich lic. oec. HSG Rita Ziegler, Vorsitzende der Spitaldirektion, Universitätsspital Zürich, Zürich • Die Sicht eines Privatspitals: Klinik Pyramide am See Zürich Beat Huber, Direktor Klinik Pyramide am See und Präsident der Swiss Leading Hospitals, Zürich • Die Sicht der Ärzteschaft: Konferenz der Kantonalen Ärzte-Gesellschaften KKA/CCM Dr. Urs Stoffel, Co-Präsident der Konferenz Kantonaler Ärztegesellschaften, Zürich

Pay for Performance …

• als Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsqualität?

– Die Sicht der Kantone lic. rer. pol. Semya Ayoubi, Projektleiterin GDK, Bern • als Beitrag zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit?

– Die Sicht von santésuisse lic. rer. pol. Stefan Kaufmann, Direktor santésuisse, Solothurn • als Beitrag zur Verbesserung der Spitalleistungen?

– Die Sicht von H+ Dr. Bernhard Wegmüller, Geschäftsführer H+ Die Spitäler der Schweiz, Bern • als Beitrag zur Verbesserung von Managed Care?

– Die Sicht der mediX zürich Dr. Felix Huber, Medizinischer Leiter, mediX zürich, Zürich • als Beitrag zur Verbesserung der Patientenversorgung?

– Die Sicht des Dachverbands Schweizerischer Patientenstellen Erika Ziltener, Präsidentin und Geschäftsführerin Dachverband Schweizerischer Patientenstellen, Zürich

Tagungsleitung

Prof. Dr. Dr. h.c. René Schaffhauser, Universitäten St. Gallen und Banská Bystrica/Slowakei, St. Gallen Dr. oec. HSG Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht Monika Merki Frey, Beraterin im Gesundheitswesen, TROVACON AG, Zürich

Programme/Anmeldung

Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG) Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen, Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83, e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch

Bestellung _____

Exemplar(e) Handbuch der Schweizer Krankenversicherung 2009, deutsche Ausgabe

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exemplaire(s) de l’Annuaire de l’assurance-maladie suisse 2009, édition française

Bestellungen an: santésuisse, Verlag, Postfach, 4502 Solothurn Fax 032 625 41 51, E-mail: shop@santesuisse.ch

Vorname / Name Strasse / Nr. PLZ / Ort

Ausschreibung der Höheren Fachprüfung für den Krankenversicherungs-Experten/ die Krankenversicherungs-Expertin 2009 santésuisse führt die Höhere Fachprüfung für den Krankenversicherungs-Experten / die KrankenversicherungsExpertin wie folgt durch: Ort:

Olten

Daten:

schriftliche Prüfung: mündliche Prüfungen:

Zulassung:

Prüfung nach Prüfungsordnung 2009

Montag, 2. November 2009 Dienstag, 3. November 2009 Mittwoch, 4. November 2009

Zur Prüfung wird zugelassen, wer a) Inhaber/Inhaberin des eidgenössischen Krankenversicherungs-Fachausweises ist; b) seit der abgelegten Prüfung zum Fachausweis eine berufliche Tätigkeit von mindestens einem Jahr in der Krankenversicherung nach KVG nachweisen kann.

Prüfungsgebühr: CHF 1450.–, zahlbar nach schriftlichem Zulassungsentscheid Anmeldung:

auf besonderem Formular, erhältlich bei santésuisse, Abteilung Ausbildung, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 41 41, Fax 032 625 41 51, E-mail: ausbildung@santesuisse.ch

Anmeldeschluss: Dienstag, 30. Juni 2009 (Poststempel) Über die Zulassung zur Prüfung entscheidet die Prüfungskommission. Kandidaten/Kandidatinnen werden mindestens drei Monate vor Beginn der Prüfung schriftlich informiert. Weitere Auskünfte erteilt die Abteilung Ausbildung von santésuisse.

Weiterbildungskurs Erwerb Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt (Deutschsprachig) Die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauensärzte führt in Zusammenarbeit mit dem Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG den Kurs zum Erwerb des Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt durch.

Teilnehmerkreis: Ärzte/innen aus allen Sozial- und Personenversicherungen sowie weitere interessierte Ärzte/innen Kursdaten:

Modul Modul Modul Modul Modul

I: II: III: IV: V:

20.08.

24.09.

22.10.

26.11.

17.12.

-

22.08.2009 26.09.2009 24.10.2009 28.11.2009 19.12.2009

Fähigkeitsausweis:Wird nach Kursabsolvierung und Schlussprüfung erteilt Kosten:

Für Vertrauensärzte/innen mit KVG-Mandat: Für Ärzte/innen ohne KVG-Mandat: (FMH-Mitglieder) übrige

Fr. 1'250.Fr. 5’625.Fr. 7’500.-

Auskünfte und Anmeldung: Sekretariat SGV, Tel. 052 226 06 03, Fax 052 226 06 04, E-Mail: info@vertrauensaerzte.ch Ausschreibung Online: www.vertrauensaerzte.ch Anmeldeschluss:

31. 07. 2009

Die KRANKENKASSE SLKK und die SLKK VERSICHERUNGEN sind ein modernes Versicherungsunternehmen mit optimaler Dienstleistungsqualität mit Sitz in Zürich. Per 1. Juli oder nach Vereinbarung ist bei uns folgende Stelle zu besetzen:

Stellvertretende/r Abteilungleiter/in Versicherungen (100%) Sie geben professionell und speditiv Auskunft über unsere Produkte, Prämientarife, Leistungen, Rechnungen, Mutationen. Sie beraten unsere Kunden, erstellen entsprechende Offerten und fassen diese telefonisch nach.

Als Stellvertretung sind sie in Abwesenheit der Abteilungsleiterin für alle versicherungstechnischen Belange zuständig und unterstützen diese mit Ihrem Fachwissen.

Für diese Position suchen wir vorzugsweise eine Person aus der Kranken- bzw. Sozialversicherungsbranche (Lehrgang Berufsprüfung, Erfahrung mit IPV) mit einigen Jahren Berufserfahrung. Wenn Sie Freude am Kundenkontakt haben, ein ausgeprägtes verkäuferisches Flair sowie eine hohe Bereitschaft an Teamarbeit schätzen, dann zögern Sie nicht und senden Ihre Bewerbung mit Foto bitte bis 29. Mai 09 schriftlich an folgende Adresse: KRANKENKASSE SLKK, Personal, Hotzestrasse 53, Postfach, 8042 Zürich oder per E-mail an susann.thoss@slkk.ch Für erste Vorabklärung steht Ihnen Frau Thoss, Tel. 044 / 368 70 41, gerne zur Verfügung.

santésuisse ist der Branchenverband der in der Schweiz tätigen Krankenversicherer und vertritt seine Interessen gegenüber Behörden, Partnerorganisationen und in der Öffentlichkeit.

Wir suchen zur Ergänzung unseres professionellen Teams Ausbildung in Solothurn

eine/n Ausbildner/in als Projektleiter/in Das Aufgabengebiet: Sie konzipieren und erarbeiten Inhalte und Gestaltung von Fachkursen nach zeitgemässen didaktischen Grundsätzen. Als verantwortliche Kursleiterin/Kursleiter führen Sie an verschiedenen Standorten in der Deutschschweiz Kurse und Seminare durch und begleiten und unterstützen unsere externen Referenten in der praktischen Umsetzung. Dabei sind Sie auch zuständig für die Qualitätskontrolle.

Das Anforderungsprofil: Sie haben mehrjährige Berufserfahrung im Bereich Krankenversicherung, Eidg. Fachausweis von Vorteil, und haben bereits Erfahrung in der Erwachsenenbildung. Der sichere Umgang mit PC-Anwendungen, besonders PowerPoint, ist Voraussetzung, da eines unserer Ziele die Entwicklung und Einführung von E-Learning ist. Sie sind kontaktfreudig und schätzen den Umgang mit Menschen. Sie helfen mit, die Fähigkeiten unserer Kunden weiter zu entwickeln.

Wir bieten Ihnen: Eine abwechslungsreiche Aufgabe in einem dynamischen Umfeld. Neben dem Einblick aus vorderster Reihe in das Gesundheitswesen der Schweiz dürfen Sie auf professionelle Unterstützung in einer kollegialen Atmosphäre zählen.

Der Stellenantritt: Der Stellenantritt ist per sofort möglich oder kann vereinbart werden.

Der Kontakt: Sind Sie angesprochen, dann freuen wir uns auf Ihre Bewerbungsunterlagen. Senden Sie diese an: santésuisse, Ressort Personal und Organisation, Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, E-Mail: klara.flueckiger@santesuisse.ch. Für weitere Informationen kontaktieren Sie bitte Herrn Hans Wohler, Leiter Ausbildung, Tel. 032 625 42 38 oder Marlise Vögtlin, Projektleiterin, Tel. 032 625 42 94.

santésuisse ist der Branchenverband der in der Schweiz tätigen Krankenversicherer und vertritt seine Interessen gegenüber Behörden, Partnerorganisationen und in der Öffentlichkeit.

Wir suchen zur Ergänzung unseres professionellen Teams Ausbildung in Solothurn

eine/n Mitarbeiter/in für die Durchführung der Kursadministration Das Aufgabengebiet: Sie organisieren selbstständig die Durchführung von Fachkursen, Ausbildungen und Prüfungen von der Beantwortung von Anfragen, über die Anmeldungen der Teilnehmenden bis hin zur Materialvorbereitung und Rechnungsstellung der Kursgebühren. Sie sind Ansprechpartner für Ausbildungsteilnehmende und Referenten bei organisatorischen Fragen.

Das Anforderungsprofil: Sie weisen bereits Berufserfahrung im Bereich administrative Arbeiten auf. Von Vorteil ist, wenn Sie bei einer Krankenversicherung oder im Bereich des Gesundheitswesens tätig waren. Voraussetzung für eine erfolgreiche Tätigkeit ist der sichere Umgang mit PC-Anwendungen und das notwendige Flair, sich mit komplexen Verwaltungsprogrammen geschickt auseinander zu setzen. Sie sind kontaktfreudig, schätzen den Umgang mit Menschen und können sich auch auf Französisch verständigen.

Wir bieten Ihnen: Eine abwechslungsreiche Aufgabe in einem dynamischen Umfeld. Neben aktuellen Informationen über das Gesundheitswesen der Schweiz erhalten Sie auch Einblick in die Aspekte der Erwachsenenbildung. Zudem dürfen Sie auf professionelle Unterstützung in einer kollegialen Atmosphäre zählen.

Der Stellenantritt: Der Stellenantritt ist per sofort möglich oder kann vereinbart werden.

Der Kontakt: Sind Sie angesprochen, dann freuen wir uns auf Ihre Bewerbungsunterlagen. Senden Sie diese an: santésuisse, Ressort Personal und Organisation, Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, E-Mail: klara.flueckiger@santesuisse.ch. Für weitere Informationen kontaktieren Sie bitte Herrn Hans Wohler, Leiter Ausbildung, Tel. 032 625 42 38 oder Marlise Vögtlin, Projektleiterin, Tel. 032 625 42 94.