infosantésuisse 4/2009 français

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info santĂŠsuisse

Occasions manquĂŠes, nouvelle dynamique

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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La guerre de la répartition est déclarée dans le système de santé

Entretien avec Peter Wöss, président de la Chambre des médecins du Vorarlberg

Orgueil et préjugés : les mythes de la politique de la santé

Sommaire Sous la loupe 4 Politique de la santé de 2003 à 2009 : inventaire des occasions manquées 6 La guerre de la répartition est déclarée dans le système de santé 8 Les « faibles » paient-ils toujours les pots cassés ?

10 Simonetta Sommaruga : Le système de santé doit s’orienter en fonction de la qualité des résultats 11 Quatre questions à François Héritier, président de la Société Suisse de Médecine Générale 12 Beat Sottas : L’offensive de la formation ouvre de nouvelles perspectives 13 Peter Marbet : La profession de soignant est sous-estimée par le public 14 Entretien avec Peter Wöss, président de la Chambre des médecins du Vorarlberg 16 Orgueil et préjugés : les mythes de la politique de santé Domaine de la santé 18 Prévention en Allemagne : l’euphorie – la Suisse est plus mesurée 20 Les citrons ont-ils changé le cours de l’histoire ?

22 Classeur pratique Ethique dans le domaine de la santé : Une aide pour les décisions médicales épineuses 23 Graphique du mois – Revenus des médecins en 2005 : de fortes disparités, surtout dans la tranche inférieure 24 Image du mois : le monstre revient chaque printemps En bref 25 Prestations de l’assurance de base : questions pratiques Service 26 Le test ADN espace les examens de dépistage du cancer 26 Le plus petit assureur-maladie de Suisse disparaît 27 « Lieu de travail.Sans fumée » : 220 000 personnes protégées contre le tabagisme passif 27 Brochure et film d’information sur la dépendance médicamenteuse 28 Canton de Berne : nouvelle liste des hôpitaux 28 Rapport annuel 2008 de santésuisse 28 Nouvelles du monde 29 Manifestations 29 Mr. Raoul

No 4, mai 2009 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, Téléphone 032 625 42 49, Fax 032 625 41 51, Courriel : redaction@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux et Rahel Fischer administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck (BL) ISSN 1660-7236

Crise de financement – Chances et risques Le domaine de la santé génère actuellement un chiffre d’affaires d’environ 55 milliards de francs par an, ce qui correspond à 12 % du produit intérieur brut. La croissance moyenne des coûts ces dix dernières années a atteint 4,4 %, un chiffre largement supérieur à l’évolution générale des prix. Depuis 2007, les primes n’ont plus été adaptées de manière suffisante à la hausse des coûts – en 2008 elles ont même baissé en moyenne de 1 %. Il en résulte un risque de crise de financement aiguë.

L’écart entre la courbe des coûts à la charge de l’assurance obligatoire et celle des revenus au titre des primes encaissées montre clairement que les incitations sont fixées de manière absurde dans le système de santé suisse : alors que, du côté des fournisseurs de prestations, l’objectif est de générer le plus grand chiffre d’affaires possible, les primes sont maintenues à un niveau artificiellement bas par des mesures politiques. Une grande partie de la hausse des coûts est imputable à la demande croissante en prestations de santé.

La population dispose de possibilités de traitements médicaux toujours plus nombreuses. Si la majorité des assurés peut continuer à consommer les prestations du marché de la santé sans conséquences financières, si les médecins et les hôpitaux peuvent élargir leurs offres sans retenue et les mettre à la charge de l’assurance de base, il est évident que le système de santé suisse atteindra définitivement ses limites dans un avenir proche.

Le contexte économique actuel impose de toute urgence d’agir de manière responsable. Le Conseil fédéral et le Parlement doivent maintenant corriger sans délai les incitations induisant des comportements nuisibles dans le domaine de la santé. L’objectif à atteindre est clair : les fournisseurs de prestations doivent à l’avenir s’imposer sur le marché par des prix tenant compte de la concurrence et non par des tarifs de remboursement des coûts garantis par l’Etat. Mais ces corrections ne porteront leurs fruits que si, de manière tout aussi cohérente, la participation aux coûts des assurés augmente, permettant ainsi de réduire la charge financière de l’assurance-maladie à l’indispensable.

Les besoins financiers urgents de l’assurance obligatoire des soins offrent la chance de corriger enfin les incitations nuisibles par le biais du droit d’urgence. En se contentant uniquement d’injecter des fonds supplémentaires destinés à la réduction des primes, on reporte une fois de plus le problème qui s’en trouvera encore accentué. Il faut maintenant faire de véritables économies : elles passent par des incitations à se comporter différemment tout au long de la chaîne de traitement pour les médecins, les thérapeutes et les hôpitaux mais aussi par un accroissement de la responsabilité individuelle des patients, en augmentant leur quote-part.

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Hans-Ueli Regius Membre du Conseil d’administration de santésuisse

Pourquoi Pascal Couchepin ne peut pas être tenu pour le principal responsable de la situation actuelle ?

Politique de la santé de 2003 à 2009 : inventaire des chances manquées La politique de la santé est dans une situation peu enviable. Pour beaucoup, le coupable tout désigné est Pascal Couchepin. Pourtant, en y regardant de plus près, le chef du Département de l’intérieur a plutôt bien manœuvré. Le Parlement et les protagonistes du système de santé, qui ont trop longtemps défendu leurs propres intérêts, doivent avant tout s’en prendre à eux-mêmes.

Voici un bilan de la politique de la santé de 2003 à 2009.

Le 17 décembre 2003, le Conseil national rejette par 71 voix contre 66 une proposition de la conférence de conciliation qui aurait encore pu sauver la révision de la LAMal. Que s’est-il donc passé pour en arriver là ? En 2000, soit quatre ans seulement après l’entrée en vigueur de la LAMal, le Conseil fédéral a estimé que la loi devait être révisée. Il a donc mis en consultation un projet de réforme du financement hospitalier : les cantons devaient assumer au moins la moitié des coûts hospitaliers stationnaires. D’autres éléments sont venus compléter la révision : la charge des primes ne devait pas dépasser 8 % du revenu des ménages, l’obligation pour les assureursmaladie de contracter avec les médecins devait être assouplie. S’y sont encore ajoutées la carte d’assuré en 2002 et une extension du système de réduction des primes en faveur des enfants et des familles à faibles revenus.

quets, présentés séparément au Parlement. A ce jour, le résultat de cette stratégie est mitigé : d’une part, nous avons deux nouveaux régimes de financement – celui des hôpitaux et celui des soins de longue durée – censés garantir qu’à l’avenir le système de financement des coûts (couverture intégrale des coûts) soit remplacé par celui du financement des prestations. La carte d’assuré sera introduite sous peu. Les familles à faibles et moyens revenus bénéficient de réductions de primes importantes pour les enfants et les jeunes en formation.

A partir de 2012, la compensation des risques entre assureursmaladie tiendra compte d’un critère supplémentaire, celui du « séjour à l’hôpital ou en EMS l’année précédente ». D’autre part, le nouveau régime de financement des soins n’entrera pas en vigueur au 1er juillet, comme prévu, à cause des protestations massives des cantons : les ordonnances nécessaires à cet effet n’ont pas été édictées en temps voulu. Aucune solution prenant le relais de la mesure peu populaire du gel de l’ouverture des cabinets médicaux n’a encore été trouvée. Jusqu’à nouvel avis, on en reste à la proposition peu convaincante de le supprimer pour les médecins de famille et de le prolonger pour les spécialistes. En matière de soins gérés (Managed Care) et de prix des médicaments, les messages du Conseil fédéral se sont ensablés. Des points essentiels de la révision de la LAMal sont encore en suspens, après presque dix ans de travaux de révision.

Echec de la révision de la LAMAl pour quelques détails

Recours aux ordonnances pour sortir de l’impasse

En décembre 2002, le Conseil national rejette le paquet par 93 voix contre 89 et cinq abstentions. Selon les milieux bourgeois, la révision n’est pas assez orientée vers la concurrence.

Après quelques corrections, le Conseil national et le Conseil des Etats finissent par l’approuver mais deux détails les opposent : le Conseil national ne veut pas entendre parler de quotes-parts plus élevées pour le modèle traditionnel de l’assurance de base et souhaite en revanche introduire des rabais de prime plus généreux pour les enfants. La conférence de conciliation n’entre pas en matière sur ce point. Aussi le PDC décide-t-il de s’abstenir lors du vote final du 17 décembre 2003. Quelque trente conseillers nationaux étaient absents au moment de la votation. Les milieux qui ont combattu l’assouplissement de l’obligation de contracter ont ainsi pu imposer leurs vues : la révision de la LAMal a été refusée au Conseil national par 71 voix contre 66 et 35 abstentions.

Il n’est pas étonnant que Pascal Couchepin ait fréquemment agi au niveau des ordonnances pour faire bouger les choses.

En ce qui concerne le prix des médicaments, sa décision de fixer une quote-part plus basse pour les génériques a été un succès : la vente de ces produits plus avantageux a considérablement augmenté. La diminution des réserves légales s’est en revanche avérée être un coup d’épée dans l’eau : comme on

Couchepin et les pots cassés

En janvier 2003, Pascal Couchepin a repris le dossier de la révision de la LAMal hérité de Ruth Dreifuss, la ministre précédente. A plusieurs reprises, il a signalé qu’il défendrait le projet avec vigueur, même en cas de votation populaire. Après l’échec de la révision, en décembre 2003, il a tenu parole à sa manière. P. Couchepin a réalisé que la révision de la LAMal était surchargée d’éléments différents. Une alliance rassemblant toute sorte d’intérêts divergents s’est alors liguée contre elle, entraînant son échec. P. Couchepin a donc remis l’ouvrage sur le métier et a divisé la révision de la LAMal en plusieurs pa-

Politique de la santé en morceaux : Couchepin est-il le principal responsable ?

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le constate maintenant, cette mesure a permis au ministre de la santé de freiner la croissance des primes à court terme mais la crise financière ayant maintenant aussi touché les assureursmaladie, les moyens leur manquent pour continuer à contenir la croissance des coûts. Il en résulte des hausses de primes qui risquent d’atteindre un pourcentage à deux chiffres.

La baisse des tarifs de laboratoire a fait déborder le vase : on dit de Couchepin qu’il agit arbitrairement, qu’il cause des dégâts et laisse derrière lui un système détruit et qu’il n’a plus de marge de manoeuvre en tant que ministre de la santé.

Dernière tentative de Couchepin ?

Le risque de fortes hausses des primes incitera peut-être le ministre de la santé à tenter une dernière réforme. Après la table ronde du 21 avril réunissant les divers représentants du système de santé, les choses sont claires : le Conseil fédéral présentera au Parlement, durant la session d’été, une législation d’urgence prévoyant l’introduction d’une taxe de 30 francs par consultation ambulatoire, la compétence, pour le Conseil fédéral, d’ordonner une baisse des tarifs négociés, des mandats de prestations contraignants pour le domaine hospitalier ambulatoire et des fonds ­supplémentaires destinés à la réduction des ­primes.

Par voie d’ordonnances, le ministre de la santé envisage d’autres mesures pour faire baisser les prix des médicaments ainsi que des moyens et appareils.

Trouver un bouc émissaire : une solution trop facile

Faut-il vraiment imputer à Pascal Couchepin l’essentiel de la situation difficile que traverse la politique de la santé ? La répartition des tâches au sein de notre système juridique contrecarre d’emblée cette idée. Le Conseil fédéral et l’administration élaborent les nouveaux projets de lois et les révisions de lois existantes. Mais c’est le Parlement qui en débat et prend les décisions. Le Conseil fédéral a présenté des solutions possibles dans tous les domaines accusant aujourd’hui un vide – solutions que le Parlement a reportées à maintes reprises aux calendes grecques. Une analyse des groupes d’intérêts représentés au Conseil national et au Conseil des Etats fournit une explication plausible à ces reports. Cinquante-et-un parlementaires représentent sous une forme ou une autre les intérêts des fournisseurs de prestations, alors que quinze d’entre eux relaient les préoccupations des assureurs-maladie. Ils ne sont certes « que » six parlementaires à défendre directement les intérêts de l’industrie pharmaceutique mais les lobbyistes de cette branche sont omniprésents dans la salle des pas perdus. Ces groupes de pression, forts et défendant souvent des intérêts divergents, ne facilitent pas à vrai dire la recherche de solutions pragmatiques. On ne peut accuser Pascal Couchepin de faiblesse ou de corruptibilité. Il a imposé la baisse du

prix des médicaments contre la résistance de l’industrie pharmaceutique, la réduction des réserves en dépit des protestations des assureurs-maladie et la diminution des tarifs de laboratoire malgré l’ire du corps médical.

Photo : Prisma

Fin du confortable statu quo ?

En 2009, le système de santé suisse n’est plus le même qu’en 2003. Il serait faux de prétendre que Pascal Couchepin n’a obtenu aucun résultat. Mais le ministre de l’Intérieur a certainement pensé présenter un autre bilan : trop de domaines essentiels sont encore en chantier. Quant à l’environnement économique, il a connu une transformation encore plus radicale que le système de santé. Le confortable statu quo risque bien d’en pâtir. La défense opiniâtre des intérêts propres des différents groupes de pression et la volonté farouche de maintenir les structures existantes perdront de leur efficacité en tant que stratégies politiques. Si les primes augmentent aussi fortement que le craint l’Office fédéral de la santé publique, on ne pourra plus vendre à la population l’idée que chaque mesure d’économie est une attaque contre le soi-disant « libre choix des fournisseurs de prestations ». Les payeurs de primes souhaiteront plus que jamais que les assureurs-maladie leur proposent des modèles d’assurance novateurs. Et l’industrie pharmaceutique ne pourra plus brandir la menace de quitter la Suisse pour s’établir à l’étranger. La pression exercée par des primes en constante augmentation deviendra tout simplement trop forte. En revanche, il se peut que les efforts politiques visant à améliorer la garantie de la qualité et à la rendre plus transparente portent plus rapidement leurs fruits. La population tiendra à savoir ce qu’elle reçoit effectivement en échange des moyens restreints dont elle dispose. Cette crise permettra peut-être de réaliser ce que Pascal Couchepin, le Parlement et les différents protagonistes ne sont pas parvenus à faire jusqu’à maintenant : donner un puissant élan à la réforme du système de santé.

PETER KRAFT

Quatre exemples consécutifs à la baisse des ressources

La guerre de la répartition est déclarée dans le système de santé Jadis, les ressources suffisaient pour tous. Récemment encore, les acteurs du système de santé pouvaient conserver leurs acquis sans pénaliser qui que ce soit.

Mais la tendance est en train de s’inverser en raison de la crise économique, de la hausse effrénée des coûts et du démantèlement des réserves. Ceux qui refusent les réformes pourtant indispensables doivent à présent expliquer sur le dos de qui ils comptent pérenniser leurs acquis.

Officiellement, les exigences en vue d’une répartition plus équitable des revenus au sein du corps médical sont taboues.

L’ancien président de la Société Suisse de Médecine Générale (SSMG) Hansueli Späth déclarait encore récemment à la revue Beobachter : « Demander aux spécialistes de renoncer à une partie de leur revenu est une exigence populiste qui ne fait que diviser le corps médical. (…) Le principal problème, c’est que l’enveloppe globale des coûts ambulatoires ne doit pas augmenter alors que nous autres médecins avons besoin de plus d’argent. » La base n’adhère toutefois plus unanimement aux déclarations de la fédération. Le Beobachter a également interviewé un certain nombre de médecins de famille qui réclament une réduction des écarts de revenus entre les médecins. C’est aussi un élément crucial de promotion pour la relève. Si certains spécialistes ne gagnaient guère plus que les médecins de premier recours, plus d’un étudiant en médecine serait en effet tenté de choisir la profession de médecin de famille.

Exemple I : les spécialistes doivent-ils renoncer à une partie de leurs revenus en faveur des médecins de famille ?

Dans une interview accordée au Bulletin des médecins suisses, Pierre Gachoud, médecin de famille à Marly (FR), déplore qu’un quart du corps médical empoche la moitié des honoraires. La faute en revient entre autres aux spécialistes, qui ne sont pas prêts à faire de concessions en la matière : lors des négociations concernant le tarif TARMED, les chirurgiens orthopédistes de Zurich ont, par exemple, menacé de quitter la FMH s’ils devaient subir d’importants manques à gagner au niveau de leurs honoraires. Mais Pierre Gachoud critique aussi la passivité des médecins de premier recours et de leurs fédérations : « Lorsque les cabinets de pédiatrie sont vides, est-ce la faute des assureurs, de l’Office fédéral de la santé publique ou notre propre faute ? » Les réactions à cet article publiées dans la colonne des lecteurs ont été très virulentes pour certaines : un gynécologue a ainsi qualifié Gachoud de « médecin de famille aigri » et de « mauvais exemple ». D’autres, en revanche, ont développé des idées intéressantes à la suite de cette interview. Un médecin de famille de Rheinfelden propose par exemple que « la valeur du point

tarifaire TARMED des médecins de premier recours soit augmentée de 20 %. De même, le point tarifaire des médecins autodispensateurs devrait être abaissé et augmenté pour les autres ». Il souligne aussi l’urgence de la situation : « A l’instar d’un « géant des mers », le temps d’inertie est assez long entre le changement de cap du bateau et son changement effectif de direction. » Soutien des milieux politiques

Les médecins de famille ne manquent pourtant pas de soutien pour appuyer de telles idées. La socialiste bernoise et conseillère aux Etats Simonetta Sommaruga dit dans une interview accordée à la lettre d’information de la SSMG : « Lors des négociations TARMED, les médecins de famille ont fait preuve d’une trop grande retenue, alors que les spécialistes se sont battus pour défendre leurs intérêts. J’invite les médecins de famille à s’atteler sans tarder à leurs problèmes spécifiques, à se serrer les coudes et à prendre position sur le plan politique. » Sommaruga plaide en faveur de modèles de soins gérés où les médecins de famille seraient bien rémunérés pour leur rôle de coordination plutôt que – comme c’est aujourd’hui le cas – d’être contraints de réaliser une bonne partie de leur revenu grâce aux médicaments et aux analyses de laboratoire. santésuisse s’est dite prête à plusieurs reprises à renégocier le TARMED afin d’améliorer la situation des médecins de premier recours – par rapport aux spécialistes. La FMH est sourde à ces arguments. Les représentants du corps médical qui demandent une redistribution plutôt qu’un maintien des structures ont donc (encore) bien du mal à se faire entendre.

Exemple II : SwissDRG remplace la quantité par la qualité

La guerre de la redistribution se durcit également dans d’autres domaines. A la suite du nouveau financement des hôpitaux avec les forfaits par cas (SwissDRG), qui entrera en vigueur en 2012, les hôpitaux ne seront plus rémunérés « simplement » en fonction de leurs besoins financiers. Ils toucheront désormais un montant fixe par patient en fonction du diagnostic.

Autrement dit, par exemple, seuls les hôpitaux capables de réaliser une opération du cœur à des coûts raisonnables pourront encore la proposer. La condition pour survivre dans le système SwissDRG est donc de réunir un nombre de cas suffisant. En d’autres termes, la médecine hospitalière spécialisée se concentrera sur un nombre réduit de sites, tandis que la médecine stationnaire de premier recours sera maintenue dans les hôpitaux régionaux. Certains hôpitaux feront les frais du système DRG. Actuellement déjà, de nombreux cantons testent les forfaits par cas et permettent du même coup d’avoir un avant-goût des effets des SwissDRG. L’exemple le plus récent est la fermeture de l’hôpital communal de Riehen, mais il faut aussi préciser que la commune se situe à un jet de pierre de l’hôpital Clara de Bâle. Les SwissDRG remplaceront la quantité par la qualité. Les hôpitaux se livreront une concurrence au niveau du nombre de cas traités et des critères de qualité pour s’affirmer sur le marché.

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Photo : Prisma

Qui reçoit le plus gros morceau ?

La lutte pour la répartition du gâteau est devenue plus dure dans le domaine de la santé.

Exemple III : les répondants des coûts divisés sur la question des contributions aux soins

Exemple IV : fabricants des médicaments originaux vs fabricants de génériques

A l’heure actuelle, le problème de la redistribution se pose de manière particulièrement aiguë dans le domaine des soins. Les assureurs-maladie verseront en effet à l’avenir un montant en francs fixe pour les coûts des soins. La loi stipule par ailleurs que les coûts des soins ne devront pas augmenter dans l’assurance de base. Dans ses projets d’ordonnance, le Conseil fédéral a fait des propositions pour les montants de ces contributions. Les cantons les jugent trop bas, ce qui est compréhensible vu qu’ils doivent assumer une grande partie des coûts résiduels. Ils exigent une participation supplémentaire de 260 millions de francs par an des assureurs-maladie. Mais cette situation dépasse le simple cadre de l’opposition entre assureurs et cantons. Le nouveau financement des soins prévoit aussi que les assurés paient jusqu’à 20 % au maximum de la contribution des caisses. Autrement dit, si la charge des assureurs augmente, les personnes qui ont besoin de soins devront également payer davantage de leur poche.

Le désaccord concernant le montant des contributions retarde l’introduction du nouveau financement des soins. Les cantons prétendent ne pas avoir encore inscrit dans leurs budgets les ressources supplémentaires requises pour le nouveau financement des soins. De plus, les dispositions légales cantonales doivent être adaptées, ce qui prend du temps. Beaucoup de choses restent de surcroît à clarifier, par exemple la définition exacte des soins de transition qui seront également financés à l’avenir par les cantons et les caisses. Le Département fédéral de l’Intérieur a cédé aux pressions et n’introduira pas le nouveau financement des soins au 1er juillet 2009 comme c’était prévu. Une nouvelle date n’a pas encore été fixée, dit-on au département. Cette situation est très regrettable pour les personnes qui ont besoin de soins. Etant donné qu’elles ne devront plus payer à l’avenir « que » 20 % des contributions aux soins des caisses, leur participation baissera massivement par rapport à aujourd’hui. Tout retard signifie donc des dépenses supplémentaires pour les patients, qui peuvent facilement atteindre plusieurs dizaines de milliers de francs par an.

Même l’industrie pharmaceutique ressent les effets du durcissement de la conjoncture économique. L’agence de notation Moody’s part du principe que la solvabilité des sociétés pharmaceutiques européennes va baisser, entre autres à cause de la concurrence accrue des génériques. Elles tentent d’y remédier par diverses stratégies. Certaines coopèrent avec les fabricants de génériques, comme récemment MSD avec Mepha. MSD livre à Mepha la substance active pour le générique Cosaar qui agit sur l’hypertension. En échange, Mepha commercialise le générique à un prix légèrement plus bas que l’original. L’objectif des deux sociétés est de s’assurer autant de parts de marché que possible avant que des concurrents nettement moins chers n’inondent le marché et ne contraignent également Mepha et MSD à revoir leurs prix à la baisse. D’autres entreprises pharmaceutiques ont leurs propres filiales de production de génériques, comme Novartis avec Sandoz. La troisième variante est celle de la confrontation. La commission de l’UE émet des critiques très sévères à l’encontre de l’industrie pharmaceutique : « Le développement de nouveaux médicaments moins chers est bloqué voire retardé dans certains cas », déplore ainsi Neelie Kroes, commissaire européenne chargée de la concurrence. Le moyen le plus prisé consiste à déposer des plaintes pour violation du droit des brevets, qui n’ont aucune chance d’aboutir, mais qui retardent néanmoins le lancement des génériques de trois ans en moyenne. La guerre de la redistribution s’intensifiera sans doute encore davantage lorsque les premières préparations biopharmaceutiques ne seront plus protégées par un brevet dès 2010. Beaucoup d’argent est en jeu avec ces médicaments. Etant donné qu’ils sont produits selon des processus biologiques, les génériques ressembleront certes beaucoup aux originaux, mais ne leur seront jamais totalement identiques. Les procédures d’autorisation pour cette catégorie de génériques risquent donc d’être plus longues et les conflits encore plus intenses.

PETER KRAFT

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Système de santé : la raison du plus fort… ?

Les « faibles » paient-ils toujours les pots cassés ?

Une idée récurrente assaille l’opinion publique : ce sont toujours les mêmes, les « petits », les « faibles » qui subissent les aléas du système et par conséquent toujours les mêmes qui en profitent. La raison du plus fort est-elle une réalité du système de santé ou une idée reçue ? Si tel était le cas, les principes sociaux et solidaires qui sous-tendent le système de santé seraient sérieusement mis à mal.

Loin de toutes résonnances philosophiques, les notions de « fort » et de « faible » sont ici prises dans un sens purement matérialiste. Les « forts » désignent ceux qui ont le plus de ressources financières, de pouvoir décisionnaire et d’influence politique, soit l’industrie pharmaceutique, les médecins spécialistes, les hôpitaux et les assureurs-maladie. Les « faibles » rassemblent les assurés et les médecins de famille. Cette vision simpliste élude un point important : les assureurs défendent les intérêts des assurés et d’un système de santé de qualité efficace et finançable. Mais cette conception reflète bien l’opinion publique. Au regard des dernières évolutions, l’agneau est-il toujours la proie du loup ?

Nouveau régime hospitalier

Tout d’abord, un nouveau régime de financement des hôpitaux voté en 2008 sera introduit début 2012. Les prestations seront indemnisées sous forme de forfaits par cas (SwissDRG) ou par groupe de diagnostics. Ce système impose aux hôpitaux une uniformisation tarifaire transparente, une optimisation des traitements et une saine concurrence. Aussi les patients pourront-ils choisir en connaissance de cause leur hôpital. Mais les effets escomptés seront certainement amoindris par l’ordonnance du Conseil fédéral qui, malgré les décisions du parlement et l’avis de santésuisse et de la CDS, instaure une planification rigide des cantons. Certes, les cantons doivent assurer un approvisionnement sanitaire de qualité sur tout le territoire, mais cette planification doit être minimaliste et n’intervenir qu’en cas de nécessité.

Baisse des réserves et forte hausse des primes

Contre l’avis des assureurs, le Conseil fédéral a aussi décidé une baisse du taux des réserves pour contenir artificiellement la hausse des primes. Dans un premier temps, ce choix a été favorable aux assurés. Mais santésuisse avait prévenu des effets néfastes d’une telle mesure sur le long terme et tablait sur une forte hausse des primes. Les politiques, oubliant que les primes doivent couvrir les coûts, y ont vu de simples prétextes des assureurs pour maintenir leurs privilèges. Or, si les primes ne couvrent pas les coûts, les assureurs com-

pensent ce sous-financement en puisant dans les réserves.

Celles-ci doivent toujours atteindre un seuil minimum légal défini à l’article 78 de l’OAMal. Si la courbe des primes ne suit plus celle des coûts, tôt au tard, les assureurs n’ont plus d’autre solution que d’augmenter fortement les primes pour rattraper la hausse des coûts. Ainsi en arrive-t-on à la situation actuelle : les primes risquent de connaître une augmentation à deux chiffres fin 2009. Au final, la forte hausse des primes nuit aux assurés, notamment à ceux qui se trouvent juste au dessus de la limite octroyant une réduction de primes. A terme, la solution serait de juguler l’envolée des coûts de la santé pour pouvoir stabiliser la hausse des primes. Les solutions s’orientent notamment vers une baisse du prix des médicaments.

Prix des médicaments

Grâce aux études comparatives annuelles des prix des médicaments, santésuisse a pu obtenir une réduction des écarts de prix avec les voisins européens. Cependant, les assurés suisses paient encore 500 millions de francs de plus (situation en février 2008) pour les mêmes préparations originales que leurs voisins européens. Des prix plus élevés qu’à l’étranger, sans valeur ajoutée correspondante pour les patients, ne sont pas justifiables vis-à-vis des payeurs de primes. Dans l’intérêt des assurés et d’une solidarité durable entre malades et biens portants, santésuisse soutient un alignement des prix des médicaments sur ceux des pays voisins européens. Les importations parallèles favoriseraient cette concurrence sans faire peser de menace sur la protection des brevets et sur le rôle de la Suisse en tant que pôle de recherche. Avenir Suisse parvient à la même conclusion.

Or, lors de la session d’automne 2008, le Parlement a rejeté les importations parallèles pour les médicaments, faisant ainsi le jeu de l’industrie pharmaceutique. L’épuisement national voté signifie en effet que les détenteurs de brevets sur des médicaments décident seuls qui peut importer leurs médicaments en Suisse et à quelles conditions.

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Photo : Prisma

Tout revient au mâle dominant. Le droit du plus fort est-il aussi valable dans le domaine de la santé ?

Les tarifs de laboratoire

Les prix suisses restent aussi dispendieux, comparés à l’Autriche et à l’Allemagne, en matière de tarifs de lobaratoires. Il y a deux ans Pascal Couchepin avait révisé à la baisse de 10 % les tarifs des analyses déclenchant un premier tollé dans le milieu médical. Mais sa décision avait porté ses fruits, le coût des analyses facturées aux assurances-maladie avait baissé de 460 à 440 millions en 2006. Une étude de l’OFSP a passé en revue la liste des 1800 analyses. Pour les plus fréquentes d’entre elles, les analyses suisses sont quatre à cinq fois plus chères qu’en Allemagne et en Autriche. L’OFSP propose donc dans l’ensemble une baisse de 20 à 25 %. Cette mesure soulage ainsi le porte-monnaie des assurés. Mais les médecins ont clairement exprimé leur colère, annonçant la mort des petits laboratoires et une baisse substantielle de revenus pour les médecins de famille, lors notamment de leur mouvement de grève le 1er avril 2008. santésuisse est d’avis que les écarts de revenus, notamment entre médecins de premier recours et spécialistes, doivent être compensés par une refonte de TARMED, non par l’autodispensation ou le maintien de structures peu efficientes.

Le gel des admissions pour les médecins

Le gel des admissions est aussi loin de remporter l’adhésion générale. Mais aucune solution n’ayant été trouvée pour le remplacer, il a été reconduit pour une année supplémentaire. Le gel des admissions pousse en effet les jeunes médecins, déjà en nombre insuffisant en raison du numerus clausus, à travailler dans les hôpitaux où ils se spécialisent et tissent un réseau social. Il leur est ensuite difficile de partir s’installer dans une autre région. Les médecins de famille peinent ainsi à s’assurer une relève, notamment en zone rurale. Pour éviter une pénurie de médecins de premier recours, des incitatifs devraient être rapidement créés, notamment auprès des étudiants en médecine, pour promouvoir le métier. santésuisse propose donc une refonte du tarif Tarmed à la faveur des médecins de famille. Sur le plan

politique et académique, un premier pas vers la reconnaissance a été franchi avec la création récente, en Suisse, de trois instituts de médecine de famille. Mais la route reste longue. Une solution de substitution au gel des admissions peu ambitieuse a été proposée : le gel des admissions est maintenu pour les spécialistes et abandonné pour les médecins de premier recours.

Que faire pour changer la donne ?

Au vu de l’année écoulée, personne ne semble véritablement tirer son épingle du jeu, hormis peut être l’industrie pharmaceutique. Or, pour asseoir durablement le principe de solidarité et le concilier avec les préceptes d’économicité, d’adéquation et d’efficacité, toutes les parties doivent collaborer et mettre de côté leurs intérêts propres. La crise financière a mis au jour les problèmes déjà existants et souligné l’urgence de la situation. Peut-être accélèrera-t-elle aussi la machine des réformes ? La table ronde organisée le 21 avril 2008 par Pascal Couchepin, réunissant la FMH, H+, santésuisse et la CDS est un premier pas dans ce sens. santésuisse y a proposé des mesures pour maîtriser les coûts en matière de médicaments, de matériel médical, d’hôpital ambulatoire et de quote-part. Si toutes les mesures entraient en application, les économies s’élèveraient à plus d’un milliard de francs, sans que la qualité du système de santé ne soit mise en cause. Il faut sortir du clivage réducteur opposant les « forts » et les « faibles ». Tous les acteurs profitent du système.

Tous devraient donc aussi engager leur responsabilité pour que l’assuré et le patient restent toujours gagnants. maud hilaire schenker

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Jusqu’ici, quel a été l’engagement des acteurs du domaine de la santé en faveur des payeurs de primes et des patients – et qu’ont-ils négligé ?

Simonetta Sommaruga, conseillère aux Etats socialiste et présidente de la Fondation pour la protection des consommateurs, souhaite résoudre le conflit d’intérêts entre patients et payeurs de primes au moyen d’un système de santé strictement axé sur la qualité des résultats. Tout le monde en profiterait – même les assureurs et les fournisseurs de prestations soucieux de qualité. Mais malheureusement, selon Simonetta Sommaruga, l’engagement des acteurs en faveur d’un tel système laisse à désirer.

Photo : www.parlament.ch

Le système de santé doit s’orienter vers la qualité des résultats d’une médecine basée sur des preuves ainsi que sur la coordination des soins.

Il est ainsi possible d’économiser non seulement des coûts mais aussi d’éviter des interventions, des examens ou des prescriptions de médicaments inutiles, voire nuisibles, et ce, dans l’intérêt évident des patients.

Malheureusement, en Suisse l’orientation du système de santé vers la qualité est pratiquement inexistante. Le Conseil fédéral n’a toujours pas rempli son mandat, treize ans après l’introduction de la LAMal, de veiller à la garantie de la qualité.

En conséquence des mauvaises incitations existantes, les assureurs-maladie continuent à pratiquer la sélection des risques plutôt que la concurrence au niveau de la qualité. Chez les fournisseurs de prestations, les incitations erronées conduisent à pénaliser (économiquement) celui qui s’oriente vers la qualité et à avantager celui qui mise sur la quantité.

A première vue, les intérêts des payeurs de primes et des patients semblent contradictoires, voire incompatibles. Si les assurés souhaitent payer les primes les plus basses possibles, les patients, «Malheureusement, en Suisse l’orientation eux, veulent, bénéficier de toutes les du système de santé vers la qualité est jusqu’à présent pratiquement inexistante.» prestations disponibles. Mais à y regarder de plus près, payeurs de primes et patients ont en fait des intérêts communs, à savoir la qualité La qualité doit être récompensée des traitements médicaux et la sécurité des patients.

Il faut de toute urgence corriger ces incitations préjudiciaCher = meilleure qualité : une équation trompeuse bles, dans l’intérêt des patients et des assurés. L’amélioraLa population et les milieux politiques sont à l’heure ac- tion de la compensation des risques constitue une avantuelle d’avis qu’en matière de qualité et de sécurité des pa- cée : il devient enfin intéressant pour les assureurs-maladie tients, le système de santé suisse n’a guère besoin d’être de s’engager en faveur d’une organisation des soins médiamélioré. Cette présomption repose sur le fait que la Suisse caux axée sur la qualité, c’est-à-dire d’une meilleure coordispose de l’un des systèmes les plus coûteux au monde et, dination tout au long de la chaîne de traitements, de direcpar conséquent, de l’une des meilleures qualités au monde. tives de qualité claires à l’adresse des fournisseurs de pres« Coûteux = meilleur » : cette idée, largement répandue dans tations et de leur contrôle. Les fournisseurs de prestations le domaine de la santé, est soutenue sans restriction – de qui veulent continuer à avoir accès à l’assurance de base manière nullement désintéressée – par le corps médical et devront à l’avenir remplir les exigences minimales de quapar la branche pharmaceutique. Mais en y regardant de plus lité (qualité des processus, des structures et des résultats). près, cette équation s’avère trompeuse : tout d’abord, en com- Cette donnée vaut aussi bien pour le domaine ambulatoire paraison internationale, le système de santé suisse ne s’en que stationnaire. La qualité doit être économiquement résort pas mieux, au regard de la qualité des résultats (out- compensée et la quantité des prestations fournies ne doit come), que d’autres pays dont les coûts de santé sont large- plus continuer à déterminer le revenu des médecins. Avec ment inférieurs ; puis, dans le domaine ambulatoire, la qua- un tarif différencié, les fournisseurs de prestations pourront lité n’est ni mesurée, ni contrôlée. prendre ce virage, sachant que celui qui offre une bonne Pourtant, un système de santé axé sur la qualité des résul- qualité n’a rien à craindre. Les patients et les payeurs de pritats la plus élevée possible sert les intérêts des assurés et des mes profiteront de ces mesures – une situation typique où patients. Pour ces derniers, cela signifie que les traitements tout le monde est gagnant ! médicaux sont strictement orientés sur la prévention, le diagnostic, la guérison et le soulagement de la maladie. Pour les Simonetta Sommaruga, conseillère aux Etats, présidente de la payeurs de primes, l’accent mis sur la qualité signifie que les Fondation pour la protection des consommateurs, Berne. moyens sont engagés de manière ciblée, satisfont au critère

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Quatre questions à François Héritier, président de la Société Suisse de Médecine Générale

« Il faut remanier le TARMED »

Comment voyez-vous la médecine de premier recours dans les 10 à 15 prochaines années ? Que faire pour améliorer cette perspective ?

Plus féminine, connectée et informatisée, avec toujours le patient-personne au centre de nos préoccupations. Il y aura encore des espèces de « loups solitaires » qui exerceront seuls dans leur cabinet, même en ville, je pense. Mais la tendance, avec entre autres la féminisation de la profession, est plutôt à la collaboration dans des cabinets de groupe bien équipés au sein de réseaux plus larges comprenant des spécialistes ambulatoires et hospitaliers, tout cela avec une circulation d’informations sécurisées que devraient permettre les moyens informatiques. Pour améliorer et garantir cette évolution, je vois surtout deux moyens d’action : le cadre légal et les incitatifs financiers. Le cadre légal, par exemple pour les réseaux type « Managed Care », est en préparation actuellement au Parlement. Pour la SSMG, certaines conditionscadres nous semblent indispensables pour une extension de ces réseaux : • l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients surtout chroniques et polymorbides suivant des standards de qualité mesurables, élaborés en partenariat.

Il faut donc élargir la compensation des risques en introduisant des critères de morbidité par exemple.

• le libre-choix pour tous les partenaires sur la base de contrats négociés avec des groupes.

• le pilotage rémunéré, avec possible participation au budget • la coordination assurée en principe par le médecin de famille.

Les incitatifs financiers me semblent incontournables si chaque région veut fournir un réseau de médecins de famille à sa population, en finançant par exemple l’aménagement de cabinets de groupe dans des maisons de santé ou près d’autres structures sanitaires. Une rémunération du service public de la garde est aussi à envisager surtout pour une couverture sanitaire de qualité en périphérie. Quant à l’informatisation réclamée par beaucoup d’acteurs de la santé, elle ne pourra pas être supportée financièrement par les seuls médecins.

tre travail et de piloter son financement. D’autres systèmes de valorisation peuvent de plus être envisagés : capitation au sein d’un réseau, dédommagement pour les services de garde et pour les régions périphériques une prime à l’installation et/ou une valeur du point tarifaire plus élevée.

Quels sont les obstacles à la promotion de la médecine de famille (dans le monde politique, dans le milieu médical et auprès des étudiants) ?

Dans le monde politique, je ressens en général une bonne volonté de promouvoir la médecine de famille car beaucoup de politiciens sont convaincus que cette médecine présente le meilleur rapport coût-efficacité dans leur obsession de maîtrise des coûts de la santé. L’obstacle survient quand il s’agit concrètement de trouver des moyens financiers pour valoriser cette médecine.

Dans le milieu médical, l’obstacle peut venir de certains spécialistes ou universitaires, qui nous considèrent soit comme des incompétents, soit comme des idéalistes aux moyens limités. Il est vrai aussi que les médias surreprésentent la nouvelle technique médicale de pointe et négligent notre labeur quotidien de bénédictins.

Auprès des étudiants, nous souffrons certainement d’un déficit d’image avec le cliché encore tenace du médecin de famille tout seul, tout le temps de garde et mal payé.

Mais cela est en train de changer.

Pouvez-vous nous en dire plus sur votre projet d’initiative populaire « Oui à la médecine de famille » ? Quel est son contenu ? Son état d’avancement ?

Le texte est encore en élaboration. Il vise à promouvoir et assurer la médecine de famille pour les années à venir, mais aussi à permettre aux citoyens de se prononcer sur le système de santé qu’ils désirent et lui en donner les moyens.

Une prochaine étape devrait être franchie à la mi-mai après décision de nos cadres et des sociétés partenaires sur la teneur du texte et le vote de lancement.

Interview : Maud Hilaire schenker

Photo : www.sgam.ch

François Héritier, président de la Société Suisse de Médecine Générale, voit l’avenir des médecins de famille dans le renforcement de la collaboration et le travail en réseau. Il réclame en outre des mesures pour rendre la profession plus attrayante – aussi du point de vue financier.

Êtes-vous favorable à une valorisation des médecins de famille par une refonte de la structure Tarmed ?

Oui. Il est illusoire de penser que de prendre de l’argent à quelques centaines de spécialistes bien payés va revaloriser des milliers de médecins de famille. Une refonte du Tarmed est donc nécessaire avec l’établissement de positions spécifiques aux médecins de famille. En plus d’une rémunération accrue, cette refonte permettrait de mieux représenter no-

«Si chaque région veut offrir à sa population un réseau de médecins de famille, des incitations financières sont indispensables.»

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Les autres professions de la santé peuvent aussi renforcer l’offre de prestations

L’offensive de la formation ouvre de nouvelles perspectives A l’avenir, la demande en prestations de santé va croître et ce, pour de nombreuses raisons. La population devient plus âgée, les maladies chroniques et les troubles psychiques augmentent, le recours aux prestations aussi, tout comme la demande de suivi et de coordination des soins, dans un système toujours plus complexe et soumis à une forte pression financière. D’autres professions de la santé – et pas seulement les médecins de famille – offrent l’opportunité d’étoffer la prise en charge sanitaire.

barre est placée très haut pour les professions de la santé réglementées. Des valeurs telles que la sécurité des patients, la protection contre la tromperie ainsi que la garantie de l’efficacité et de la qualité sont réputées intouchables.

Chances et limites

30 ans après sa publication, la Déclaration d’Alma-Ata de l’OMS sur les soins de santé primaires n’a rien perdu de son actualité et de sa force explosive : la prise en charge sanitaire, un des problèmes les plus difficiles à résoudre pour les pays en voie de développement, conduit même les pays les plus riches, y compris la Suisse, au bord de la rupture. L’initiative populaire envisagée par les milieux proches des médecins de premier recours va-t-elle changer la donne ? Les médecins généralistes ont le sentiment d’être une espèce en voie de disparition.

Le recrutement de la relève s’avère difficile. De plus, la démographie des fournisseurs de prestations révèle des tendances encore plus préoccupantes que l’âge moyen des médecins de famille (au demeurant guère différent de celui des spécialistes établis). Si 2/3 des étudiants en médecine seront bientôt des femmes et que seulement 50 % d’entre elles travailleront après leur formation post-graduée, une grave pénurie de médecins semble inévitable d’ici quelques années. L’image dissuasive de la profession prive l’offre de soins de base de forces de travail, au même titre que la formation post-graduée en clinique (universitaire) et la spécialisation.

La recherche de moyens visant à garantir un réservoir suffisant de main-d’œuvre doit emprunter un chemin balisé. Début avril, une conférence internationale a eu lieu à Bregenz sous la houlette des ministres régionaux de la santé : elle a mis en évidence qu’il ne fallait plus miser à l’avenir sur la délégation mais sur le transfert de compétences. La Suisse y est parfaitement préparée. Les hautes écoles professionnelles et les universités forment, dans les filières de master, un personnel hautement qualifié rendant possible la réalisation de nouveaux modèles de prise en charge. Les compétences premières des médecins en matière de diagnostic et de prescription de médicaments ne sont donc nullement remises en cause. Mais il y a beaucoup (trop) à faire dans le vaste domaine des tâches préventives, curatives, palliatives, éducatives, de conseil et de réadaptation. La prise en charge des malades chroniques ou la sortie plus rapide des patients de l’hôpital avec l’introduction des forfaits par cas nécessite des soins de transition et l’obligation d’instruire les proches ou le patient amené à se soigner par lui-même. Les médecins de famille ne disposent guère de temps pour effectuer ces tâches. Il en va de même pour les cas bagatelle qui obstruent les services d’urgences.

Les nouveaux professionnels de la santé offrent en réalité l’opportunité et la chance d’améliorer substantiellement la prise en charge sanitaire et de créer une valeur ajoutée évidente pour les patients.

Prestations de base offertes par d’autres personnes ?

Dr Beat Sottas Beat Sottas est conseiller indépendant en matière de formation dans le domaine de la santé. Il est notamment responsable du projet Compétences requises pour l’obtention des titres de fin d’étude des écoles supérieures dans le domaine de la santé. Pendant de nombreuses années, il a été responsable à l’OFSP de la division Politique de la santé, recherche et formation.

Photo : Keystone

Dans un marché flexible, la pénurie conduit soit à une augmentation des prix soit, à des solutions de substitution – à plus forte raison si le marché croît. Mais le climat ambiant n’est guère propice à des hausses de prix. Le plan B consiste donc à garantir la prise en charge sanitaire par d’autres personnes.

Le Bulletin des médecins suisses a aussi présenté de nouveaux modèles de prise en charge sanitaire et de compétences. Il a ainsi décrit les possibilités d’engagement de nouvelles forces de travail disponibles, hautement qualifiées. Des généralistes ont rétorqué en faisant savoir que tout allait pour le mieux et que les compétences offertes par d’autres professions figuraient également dans le programme de formation post-graduée des médecins généralistes, à vrai dire très complet. Le problème est que si plus personne ne choisit cette voie, il s’agit là d’une prise de position claire mais n’améliorant en rien l’offre en soins de base. Un deuxième argument invoqué par les généralistes attire l’attention : en règle générale, disent-ils, les activités de l’assistante médicale sont massivement sous-estimées.

Faut-il entendre par là qu’à part les médecins, les assistantes médicales pourraient fournir des soins de base ? C’est aller un peu vite en besogne. S’agissant des conditions et des compétences requises pour l’obtention d’un titre de fin d’études, la

Les professionnels de la santé bien formés peuvent aussi assumer certaines fonctions ne faisant pas partie des tâches premières des médecins de famille.

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Peter Marbet, directeur du Centre de formation professionnel de la santé du canton de Berne, s’exprime sur les perspectives de la profession de soignant

« La profession de soignant est sous-estimée par le public »

Quels sont les beaux côtés des professions soignantes ?

Dans le domaine des professions de la santé, les soignants sont ce que les généralistes sont à la médecine : les fils conducteurs.

Ils relient le médecin et le patient, les proches et les fournisseurs de prestations ou le médecin traitant et les institutions relais, comme les soins de transition ou le home médicalisé. La pluridisciplinarité est l’une des principales caractéristiques de la nouvelle profession de soignant, qui réclame aussi de grandes compétences sociales et de solides connaissances médicales.

Qu’est-ce qui retient les jeunes d’entreprendre une formation dans le domaine des soins ?

La profession de soignant est sous-estimée par le public. Des images dépassées influencent les discussions et donc aussi l’idée que le public se fait de la profession : on entend de temps à autre parler de profession au service des autres, d’aide aux autres. S’y ajoute l’idée que dans les soins, la pression du temps est forte – la durée d’exercice dans ce secteur est inférieure à la moyenne. Les soins sont une activité professionnelle typiquement féminine et la proportion des hommes qui choisissent cette voie n’a pas augmenté de manière significative ces dernières années.

Que peut-on y faire ?

L’image des professions soignantes doit être améliorée. Nous devons réussir à mieux faire connaître leur richesse dans le public et à présenter non seulement les hautes exigences de ces professions mais aussi les possibilités de formation continue et de développement personnel qui leur sont liées. La crise économique offre en outre l’opportunité d’élargir le cercle de recrutement : quelle branche peut, à l’heure actuelle déjà, offrir 25 000 emplois supplémentaires* ?

Quels pourraient être les effets de meilleures perspectives de gains ?

Après sa formation, une infirmière ou un infirmier commence sa vie professionnelle avec un salaire d’environ 4800 francs. Le problème est que les salaires ne sont pas beaucoup plus élevés après plusieurs années de pratique. Si la pénurie de personnel continue de s’aggraver, il faudra bien que des corrections soient faites au niveau des salaires.

Que pensez-vous de l’idée de valoriser les professions soignantes en leur confiant de nouvelles tâches assumées jusqu’ici par les médecins de famille ?

Photo : Prisma

Les avantages des professions soignantes sont trop peu connus. Beaucoup de places de formation et d’emplois sont inoccupés. Selon Peter Marbet, directeur du Centre de formation professionnelle de la santé du canton de Berne, cette situation est problématique, car la demande en professionnels de la santé continuera d’augmenter. C’est pourquoi il est important de valoriser les professions soignantes et de les rendre plus attrayantes aux yeux de la jeune génération.

La profession de soignant est multiple et offre des possibilités d’avancement.

Les professions soignantes ne sont de loin pas des professions médicales auxiliaires. La réforme des formations dans le domaine de la santé a généré une palette de diplômes de fin d’études qui va de celui d’assistant(e) en soins jusqu’au doctorat. En conséquence, les professionnels de la santé sont parfaitement en mesure d’assumer des fonctions de triage des cas, en tant que premier interlocuteur, comme cela se pratique par exemple déjà chez Medi24.

En tant que centre de formation, que faites-vous pour améliorer l’image de la profession ?

Le Centre de formation professionnel de la santé du canton de Berne est l’un des plus grands fournisseurs de formation de soins, au niveau écoles professionnelles supérieures. Il présente en outre les professions soignantes sous toutes leurs facettes. La formation d’infirmière ou d’infirmier est fortement axée sur la pratique et comprend des stages dans les domaines des soins aigus et de longue durée, de l’aide et des soins à domicile, en psychiatrie et en pédiatrie. Grâce à l’Association suisse des centres de formation santé-social (ASCFS), nous formons une large coalition de spécialistes de la formation cherchant à faire entendre leur voix parmi les partenaires du domaine de la santé.

Qu’attendez-vous des autres acteurs du domaine de la santé – des assureurs-maladie notamment ?

Avec le nouveau régime de financement hospitalier, les assureursmaladie participeront aussi aux coûts de la formation. Finalement, seuls les domaines de la recherche et de l’enseignement universitaire restent de la compétence exclusive des cantons.

La pression croissante des coûts et les comparaisons entre hôpitaux ne doivent pas conduire à ce que les établissements délaissant la formation initiale et continue soient avantagés. Il est nécessaire que les établissements investissant dans la formation initiale et continue du personnel soignant bénéficient d’incitations et que les DRG tiennent compte de ces efforts. Quiconque investit aujourd’hui dans une formation de qualité sera récompensé demain par une baisse des coûts. * Voir à ce sujet infosantésuisse 3/09, p. 18, « L’Obsan table sur une forte croissance des besoins en professionnels de santé »

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Entretien avec le Dr Peter Wöss, président de la Chambre des médecins du Vorarlberg

« C’est le budget qui nous est alloué et nous devons faire avec » Les médecins suisses se sentent injustement traités par les milieux politiques. La baisse du prix des analyses de laboratoire – l’Office fédéral de la santé publique les rapproche du niveau autrichien – a fait descendre une nouvelle fois les médecins dans la rue. Une raison suffisante pour chercher à savoir comment se portent les médecins de campagne de ce pays où les prix des analyses de laboratoire sont bas. L’entretien avec Peter Wöss, président de la Chambre des médecins du Vorarlberg, se révèle très intéressant.

Les médecins généralistes de Suisse descendent dans la rue. Ils contestent l’ajustement des prix des analyses de laboratoire effectuées dans leur cabinet sur ceux pratiqués en Allemagne et en Autriche. Comment faites-vous, en tant que médecin de famille, pour vivre dans un pays où les tarifs des analyses de laboratoire sont si bas ?

Au Vorarlberg, nous envoyons nos analyses dans deux grands laboratoires. Dans leur cabinet, les médecins eux-mêmes effectuent relativement peu d’analyses. En Autriche aussi, les prix des analyses de laboratoire sont mis sous pression par les assurances sociales. Mais, pour les médecins autrichiens, ce n’est pas une raison pour descendre dans la rue.

Quels sont les problèmes auxquels sont avant tout confrontés les médecins de famille d’Autriche et du Vorarlberg ?

La situation économique est préoccupante, ce qui n’est pas sans répercussion sur la situation financière des caisses. La plus grande partie de la population autrichienne est obligatoirement assurée par les caisses-maladie régionales (Gebietskrankenkassen.) Les cotisations prélevées représentent un certain pourcentage du salaire. Les caisses sont à l’heure actuelle presque toutes déficitaires. C’est pourquoi les discussions sur les baisses tarifaires sont à l’ordre du jour en Autriche. Le Vorarlberg a un système tarifaire spécial : nous disposons de 22,4 % des cotisations d’assurance-maladie pour assumer la totalité de la couverture médicale. C’est le budget qui nous est alloué et nous devons faire avec.

Autrement dit la rémunération des médecins dépend directement des recettes de l’assurance maladie ?

Exactement. Mais durant les périodes de prospérité, nous n’avons jamais épuisé la totalité de ce pot commun et nous avons donc pu en mettre une partie de côté. C’est pourquoi les pertes de revenu subies durant les périodes économiquement difficiles sont moins dramatiques.

Vous pouvez donc mettre en réserve pour les années suivantes le solde du budget qui vous est alloué et qui n’a pas été entièrement utilisé ?

Oui. Si nous n’avons pas épuisé la totalité des fonds octroyés, le montant restant n’est pas perdu. Il est placé et le budget des années suivantes en est augmenté d’autant.

Vous n’avez donc pas le système de rémunération à la prestation individuelle ?

Si, nous avons un système de points avec des valeurs de points dégressives, mais dans le cadre du budget alloué.

Dès que le budget est épuisé, nous ne sommes plus remunérés.

A votre avis, quels avantages offre le système de l’assurance obligatoire étatique ?

En tant que médecin, je sais que le patient est assuré, qu’il a payé ses primes et que je reçois mes honoraires. C’est pourquoi les médecins cherchent à signer une convention avec la caisse régionale. Elle leur procure une certaine sécurité.

Celui qui n’est pas conventionné travaille en tant que médecin privé. Il peut certes demander des tarifs un peu plus élevés mais les patients ne sont remboursés par l’assurancemaladie qu’à hauteur de 60 % des honoraires qu’elle aurait dû normalement supporter.

« Dès que le budget est épuisé, nous ne sommes plus remunérés. » Qui décide quel médecin est autorisé à signer une convention avec la caisse régionale ?

La caisse et la Chambre des médecins prennent une décision commune. Les postes de médecins de caisse sont mis au concours – si un médecin de caisse part ou si de nouveaux postes sont nécessaires, en raison par exemple de l’accroissement de la population.

Quels sont les critères d’engagement ?

Il existe à l’échelle nationale un système de points tenant compte de la formation, des qualifications supplémentaires et d’autres appréciations analogues ; les médecins sont engagés d’après ces critères strictement objectifs.

Quel est le pourcentage de médecins établis conventionnés ?

Ce pourcentage varie très fortement d’un Land à l’autre.

En Basse-Autriche, on compte déjà plus de médecins non conventionnés que conventionnés, alors que dans le Vorarlberg deux tiers environ sont des médecins de caisse. La part des médecins non conventionnés est cependant en constante augmentation – beaucoup ne sont en effet guère intéressés à signer une convention.

Et pour quelle raison ?

Outre le fait qu’ils appliquent des tarifs plus élevés, les médecins privés ne sont pas tenus de respecter certains horaires de travail et ne doivent pas assumer le service de garde et d’urgence. De nombreux médecins – avant tout des femmes – souhaitent travailler à temps partiel. C’est beaucoup plus facile de le faire en tant que médecin non conventionné. Par ailleurs, certains médecins privés pratiquent une forme de

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Photo : màd.

médecine alternative, ce qu’ils ne pourraient faire en ayant signé une convention.

Que se passerait-il si tous les médecins établis étaient tout à coup conventionnés ?

Les médecins quitteraient les régions rurales et ce, pour une simple et bonne raison : le pot commun du budget alloué ne permettrait pas de payer suffisamment tous les médecins.

L’exploitation d’un cabinet médical en zone rurale ne serait plus rentable.

La réforme du système de santé de 2008, également combattue avec vigueur par les médecins, a échoué ; elle prévoyait que médecins et caisses puissent conclure des conventions individuelles. Quel mal y aurait-il eu à cela ?

La Chambre des médecins se considère comme un partenaire social de l’assurance-maladie légale – presque comme un syndicat de médecins. Le principe est le même que pour les travailleurs : les conventions collectives de travail profitent à En Suisse, les assureursl’individu qui, en tant que tel, maladie procèdent à des n’aurait jamais eu la chance de négocier tout seul des condicontrôles d’économicité tions aussi avantageuses. Si la lorsque les coûts d’un mépossibilité existe de conclure decin dépassent largement des conventions individuelles, les coûts moyens des collèces dernières risquent de migues de sa spécialité. Existener la convention collective t-il en Autriche une procéde travail. Nous avons vu un dure analogue ?

Les règles économiques font autre danger dans les conven« En Autriche aussi, les prix des analyses de laboratoire sont aussi leur entrée dans le dotions passées avec les centres mis sous pression par les assurances sociales. Mais, pour les maine de la santé et il s’agit de soins situés en amont des médecins ce n’est pas une raison pour descendre dans la rue. » hôpitaux : celui d’une moins là d’une évolution internatiobonne rémunération des ménale. Il est également prévu decins employés après signad’introduire de telles évaluature de conventions individuelles. tions chez nous. Des contrôles existent déjà pour les médicaments et pour les examens demandés. Celui qui dépasse Selon plusieurs observateurs, la réforme des soins de santé les valeurs habituelles de référence est invité à s’expliquer.

« Si tous les médecins établis étaient conventionnés, l’exploitation d’un cabinet médical en zone rurale ne serait plus rentable. » En Autriche, les médecins se sentent-ils menacés par ces contrôles ?

Le travail médical et le suivi des patients dépendent énormément de l’individu. Si tout le système est axé sur la comparaison de valeurs de référence, le risque que l’on perde le caractère individuel de la prise en charge est réel. D’un autre côté, nous comprenons que les coûts de la santé ne peuvent augmenter à l’infini. De tels contrôles sont nécessaires – mais ils doivent être effectués avec bon sens et sans esprit tatillon.

a été l’une des raisons de l’effondrement de la grande coalition en 2008. Pourquoi la politique de la santé a-t-elle apparemment une telle force explosive ?

Elle a certainement été la goutte d’eau qui a fait déborder le vase.

Il est étonnant qu’aujourd’hui ce soient les mêmes partis, voire les mêmes personnes, qui soient à nouveau au pouvoir.

Faut-il donc s’attendre à une nouvelle tentative de réforme des soins de santé ?

Oui, mais cette fois nous sommes mieux armés. L’ancienne ministre de la santé était certes une femme médecin mais elle se comportait en égocentrique et ne faisait preuve d’aucune volonté de compromis ou de dialogue. L’actuel ministre de la santé était auparavant à la tête de la caisse régionale de la Basse-Autriche. Il connaît donc bien le dossier et il est en outre très ouvert au dialogue. Il va de soi que les réformes seront aussi douloureuses – mais élaborées de manière plus équilibrée, dans le dialogue et la concertation.

INTERVIEW: PETER KRAFT

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Le véritable coupable : les idées reçues ?

Orgueil et préjugés : les mythes de la politique de santé Aux côtés du tigre de papier et de l’esprit de clocher, présentés dans des éditions précédentes, il existe un autre protagoniste au rôle prépondérant dans le système de santé : le préjugé. Très charismatique, ce protagoniste convainc facilement ses troupes. Ami du « qu’en-dirat-on », il se pose souvent comme un fait avéré, un présupposé évident, qui se passe de démonstration.

Racoleur, il fait souvent la une des médias et schématise la situation : deux factions, aveuglées par leur arrogance, s’opposent et entravent le dialogue.

Dès qu’un sujet fait la une des journaux, chacun s’en fait rapidement une opinion, souvent sans en connaître les tenants et les aboutissants. C’est dans ce genre de situation que surgissent les idées reçues, préjugés, a priori ou parti-pris. Ces opinions hâtives sont souvent imposées par le milieu, l’époque, l’éducation, voire dues à la généralisation d’une expérience personnelle ou d’un cas particulier. Véritable acteur de la société, elles se font souvent l’allié de l’ignorance et du manque d’information, engendrant parfois la langue de bois ou la mauvaise foi. Générateur de mythes, de visions déformées du réel, les idées reçues comme les certitudes sont un ennemi difficile à combattre. Elles sont fort répandues dans le monde de la politique de la santé.

1 La santé n’a pas de prix !

Cette idée reçue est certainement la plus répandue. Beaucoup peinent en effet à concilier l’économie et la santé, qui doit être sociale et socialisante. Cette idée fausse se conjugue souvent avec l’idée qui fait rimer qualité et cherté. Or, les études de l’OCDE le prouvent, les systèmes de santé les plus onéreux ne sont pas nécessairement les meilleurs. Personne ne contredira le fait que la santé est un trésor précieux à préserver. Si la santé n’a pas de prix, elle a un coût, qui augmente d’année en année. C’est un fait avéré et non un prétexte des assureurs-maladies pour justifier une nouvelle augmentation de prime. Les facteurs sont multiples. Certains peuvent difficilement être modifiés, comme les progrès de la médecine ou le vieillissement de la population. Par contre, la surconsommation, les doublons, le tourisme thérapeutique et le manque de coordination peuvent être endigués. La responsabilité de chacun est donc engagée. La Suisse peut encore se vanter que les coûts de l’assurance-maladie soient totalement financés. Mais pour conserver un tel état de fait, il faut veiller à promouvoir un système de santé de qualité, efficace et finançable.

2 C’est un complot !

Le domaine de la santé met en scène nombre d’acteurs – assurés, fournisseurs de prestations, assureurs-maladie, monde politique. Certains noircissent encore la complexité du système et la voilent de mystère. Si les réformes peinent à avancer, si les coûts augmentent, c’est l’œuvre d’un com-

plot malveillant, fomenté par les puissants assureurs-maladie.

Certains medias et politiques peignent ainsi souvent les assureurs-maladies comme un lobby omnipotent qui manipule le système. Est-ce à dire que les autres lobbies sont inefficaces ou inexistants ? Rappelons aussi que les assureursmaladie ne sont responsables que de 5 % des coûts totaux de la santé. La théorie du complot n’est pas le seul fait de quelques illuminés, elle peut aussi avoir des voix officielles ou officieuses. En cas de crise, un coupable doit être désigné, en l’absence de preuves, il est inventé. Il canalise et focalise sur lui le mécontentement général. Les explications réelles sont évitées. L’immobilisme s’installe. Cette idée du complot trouve une résonnance dans un autre concept ­actuellement en vogue, celui du bouc émissaire.

3 C’est la faute à Couchepin !

Si l’idée précédente mystifie la situation, celle-ci la simplifie à l’extrême. Mais les deux théories obéissent à un même mécanisme, pointer du doigt un coupable tout désigné et le clouer au pilori. Est-ce vraiment la faute à Pascal Couchepin ? (voir p. 4 – 5)

4 La vision manichéenne

Les idées reçues donnent une vision réductrice du système, la plus fréquente scinde le monde de la santé en deux factions bien tranchées : l’une, emblème du Bien avec à sa tête, les médecins et l’autre, incarnation du mal, emmenée par les assureurs-maladie. Dès que l’assureur dit œuvrer au nom des assurés, on clame à « la démagogie », au « populisme ». Dès qu’il avance un chiffre, une affirmation, on crie au mensonge, à la falsification ayant pour seul but d’augmenter les primes.

Stéréotype même du bureaucrate, l’assureur-maladie apparaît comme un fonctionnaire soucieux de terminer à l’heure, au rythme du slogan : profit. Il chercherait alors à rationner le système de santé et à économiser au détriment de la qualité (voir infosantésuisse 7/08). Il se délecterait en persécutant les médecins et en inventant chaque jour un nouvel instrument de torture : évaluation d’économicité, paperasserie, nouveaux tarifs etc. Or, toutes ces mesures sont clairement édictées dans la LAMal ou résultent de conventions et de négociations entre les parties. L’un des plus grands mythes concerne les primes, dont le montant n’est nullement fixé au gré du seul bon vouloir des assureurs. Les primes doivent couvrir les coûts. Donc si les coûts augmentent, les primes doivent suivre le mouvement. De plus, conformément à l’article 61 LAMal, les tarifs des primes doivent être approuvés par l’OFSP et les cantons peuvent éventuellement se prononcer (art. 21a LAMal).

Les médecins, eux, se présentent sous un visage beaucoup plus sympathique. Ils protègent les patients, travaillent sans compter leurs heures, sans se soucier de leur revenu. Ils réalisent le « Bien général ». Il n’est nullement question de transformer l’assureur-maladie en martyr, ni de minimiser l’ampleur et l’importance du travail des médecins. Toutefois, tous les acteurs du système de santé jouent un rôle crucial dans le système de santé et défendent tous un même objectif : un système de santé de qualité efficient. Le dialogue

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Photo : Keystone

L’arbalète de Guillaume Tell n’est qu’un des nombreux mythes suisses. Dans le système de santé aussi, ils sont très répandus.

Le préjugé précédent véhicule ainsi l’idée que la responsabilité des assurés n’est pas engagée. Leurs efforts sont vains, leur prise de position inutile, puisque tout se joue dans les hautes sphères de la société. Or, les votations invitent souvent les assurés à se prononcer sur l’évolution du système de santé. Beaucoup oublient aussi que les choses ne se jouent pas seulement dans les couloirs du palais fédéral, mais aussi dans les cantons qui revêtent de multiples casquettes : planificateurs de l’approvisionnement en soins du secteur stationnaire, financeurs d’environ 50 % des soins stationnaires ou d’une partie des soins de longue durée, propriétaires des hôpitaux publics. Chacun doit adopter une attitude responsable pour assurer de manière pérenne un système de santé performant. Tout est fait pour impliquer activement les assurés et les patients. Les programmes de soins gérés par exemple, transforment le patient en véritable acteur de sa démarche thérapeutique (voir infosantésuisse 2/09).

surveillance que les autres assurances sociales gérées de manière décentralisée. La LAMal prévoit ainsi un ensemble de mesures pour assurer la transparence dans l’assurance obligatoire des soins. Dans la pratique, la surveillance repose sur trois piliers : • Surveillance rétrospective et contrôle minutieux des comptes d’exploitation, des bilans et des rapports de gestion à remettre par les assureurs pour l’année écoulée.

• Surveillance immédiate ou actuelle grâce à des audits et des expertises au siège des assureurs-maladie, ainsi que la surveillance de l’application uniforme du droit fédéral.

• Surveillance prospective grâce à la procédure d’approbation des primes et à la vérification des offres d’assurance.

Il faut autant que possible différencier la propagande corporatiste et l’information objective. santésuisse redouble d’efforts pour informer de manière factuelle et publie notamment diverses brochures : B.A.-BA pour le grand public, Tout-A-Savoir pour le milieu politique et les journalistes, Les Evaluations d’économicité de santésuisse pour les médecins. Les préjugés ont tendance à caricaturer et à noircir le tableau. Pour combattre les idées reçues, il faut informer, s’informer, prouver, dialoguer et collaborer.

6 Les assureurs manquent de transparence

maud hilaire schenker

est loin d’être rompu entre les « deux camps », leur collaboration ouvre sur le développement réussi des soins gérés.

Cette vision biaisée de la situation gomme de l’échiquier, le principal intéressé : le patient, l’assuré.

5 L’attitude attentiste

Cette dernière idée revient comme un leitmotiv. Or, dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, les assureursmaladie sont soumis aux mêmes dispositions juridiques de

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En Suisse, est remboursé ce qui est utile. Il en est autrement chez notre voisin.

Prévention en Allemagne : l’euphorie – la Suisse est plus mesurée Le magazine Spiegel constate en Allemagne un engouement aveugle pour la prévention : les patients recourent à des check-up dont l’utilité est plus que douteuse, les caisses paient et l’Etat fait tambour battant de la publicité en faveur de la prévention. La Suisse garde la tête froide : est remboursé ce qui est utile.

Le système de santé allemand est généreux en matière d’examens préventifs du cancer. L’assurance-maladie légale couvre l’un dans l’autre tous les check-up courants de prévention du cancer. Depuis l’année 2000, les coûts de ces examens ont plus que doublé.

Alors qu’ils atteignaient avant cette date environ 300 millions d’euros, ils s’élèvent aujourd’hui déjà à 650 millions. Les coûts totaux des examens préventifs avoisinent même 1, 21 milliard d’euros.

Le Spiegel s’est demandé si de tels investissements se justifiaient.

Millions engloutis par les check-up

2,7 millions de femmes entre 50 et 69 ans ont reçu l’année dernière une invitation à effectuer une mammographie de dépistage (radiographie des seins en vue de prévenir le cancer). Plus de la moitié y a répondu. 3,1 millions d’Allemands ont subi un examen de dépistage du cancer de l’intestin, 14 millions de femmes un dépistage du cancer du col de l’utérus. Ces examens sont encouragés par la plus haute instance : Ulla Schmid, ministre de la santé, exhorte ses compatriotes par voie de communiqués de presse « à ne pas aller chez le médecin que lorsque les douleurs apparaissent ».

Des campagnes d’affiches payées par l’Etat, mettant en scène des personnalités, prônent les check-up et les caissesmaladie en font de même. Aucun autre

segment de dépenses n’augmente aussi vite et dans une telle proportion dans le système de santé allemand.

Contre toute raison

L’Etat encourage la prévention en faisant toutefois en partie preuve de mauvaise foi. L’Institut pour la qualité et l’économicité dans le domaine de la santé, fondé par le ministère de tutelle dans le cadre de la dernière réforme de la santé, constate notamment : « Dans la plupart des cas, l’utilité et les risques sont relativement modestes. Que l’on procède ou non à un dépistage précoce n’a pas grande importance pour l’individu ». Le Spiegel cite une étude danoise selon laquelle la mammographie effectuée régulièrement pendant dix ans peut sauver la vie d’une femme sur 2000. En revanche, dix femmes doivent se soumettre inutilement à une thérapie contre le cancer. Deux cents femmes – autrement dit 10 % d’entre elles – connaissent la peur et les angoisses d’une fausse alerte.

Si la mammographie apporte un gain moyen modeste en années de vie, elle peut aussi compromettre drastiquement la qualité de vie des participantes. Dans de rares cas, un examen préventif peut même s’avérer parfaitement dangereux : selon une étude hambourgeoise, on compte trente hémorragies graves sur 10 000 coloscopies et dix cas de perforation involontaire de l’intestin.

Le nombre de décès survenus dans le cadre d’une coloscopie s’élève à deux pour 10 000 participants.

Plus de souffrances que d’années de vie gagnées

Pourquoi l’efficacité de la prévention du cancer est-elle moindre que celle ordinairement attendue ? Outre les fausses alertes, il existe aussi des tumeurs que l’on ne voit pas. Et toutes les tumeurs détectées précocement par un examen préventif ne sont pas guérissables. Dans un tel cas, le patient est confronté très tôt à un diagnostic mortel – au lieu de pouvoir continuer à vivre normalement quelque temps encore, comme une personne en bonne santé. Autant dire qu’il ne gagne pas quelques années de vie mais plutôt de

souffrances. Enfin, il existe des tumeurs qui progressent si lentement qu’elles sont découvertes à temps par les médecins sans dépistage précoce. Et même, dans de rares cas, les tumeurs cancéreuses ne causent aucune douleur. Qu’un patient passe alors le reste de sa vie en faisant face au spectre angoissant du cancer n’a aucun sens alors qu’il ne souffre d’aucun préjudice. L’Institut allemand résume : « Le risque d’avoir inutilement un statut de patient atteint du cancer en effectuant des examens préventifs est plus grand que la probabilité d’échapper à la mort consécutive à une tumeur cancéreuse. Cette affirmation est bien documentée s’agissant du dépistage précoce du cancer du sein, de la prostate et du col de l’utérus ».

Utilité surestimée par les médecins

Pourquoi les médecins ne renoncentils pas tout simplement aux examens préventifs ou ne les pratiquent-ils pas de manière plus dosée ? L’Institut MaxPlank à Berlin a fait évaluer l’utilité des mammographies par cent-soixante médecins spécialisés. En moyenne, ils estiment que 90 % des femmes présentant un résultat positif sont effectivement atteintes du cancer. En réalité, il n’y en a que 10 % – pour les autres cas, il s’agit d’une fausse alerte. « Si autant de médecins évaluent faussement les résultats, comment une femme ordinaire doit-elle les comprendre », se demande l’auteur de l’étude. Compte tenu de l’évaluation des médecins, il apparaît plutôt logique que le public et les médias militent en faveur des examens préventifs. La coloscopie pour les hommes âgés a été prise en charge par les caisses après que la mère d’une victime du cancer de l’intestin ait créé une fondation faisant activement campagne dans les médias en faveur d’un tel examen. Rainer Hess, président de l’autorité allemande d’admission des prestations à la charge de l’assurance-maladie, signale que l’examen préventif du cancer de la peau est aussi payé par les caisses, en raison de la pression publique – et non de la preuve de son efficacité.

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Mais il y aussi des voix signalant que l’absence d’efficacité des examens préventifs est imputable à leur exécution déficiente. Angela Spelsberg, spécialiste allemande du cancer, en est convaincue : les examens préventifs pourraient être beaucoup plus efficaces si les dépistages respectaient les sévères directives européennes de qualité et étaient exécutés par des médecins spécialement formés. Les organisations suisses de patients partagent cet avis. Erika Ziltener, présidente du Dachverband Schweizerischer Patientenstellen (organisation de patients) et membre du Grand conseil zurichois, demande dans un postulat, que « les mammographies de dépistage (screening) soient exécutées seulement après une information complète s’appuyant sur des preuves et en respectant strictement les standards de qualité internationaux de la Commission européenne. » Elle ajoute que le respect des critères de qualité doit être garanti en particulier dans le canton de Zurich en raison de l’offre excédentaire en fournisseurs de prestations de mammographies de dépistage. En clair, tous les fournisseurs ne sont pas équipés pour procéder à de tels examens qui doivent être réalisés par du personnel spécia-

Suisse : la voie pragmatique

plus différenciée qu’en Allemagne. Dès 50 ans, la mammographie de dépistage est remboursée tous les deux ans, à titre provisoire jusqu’à la fin 2009, dans le cadre d’un programme organisé de dépistage du cancer du sein. L’Etat ne fait cependant pas de publicité aussi active et unilatérale qu’en Allemagne. L’introduction de cette mesure dans le catalogue des prestations est accompagnée d’efforts politiques visant à en garantir la qualité. Les coloscopies ne sont remboursées par les caisses que si le médecin constate des symptômes suspects ou en cas de risque familial accru. Il en va de même pour le dépistage du cancer de la peau. Ne font pas partie du catalogue des prestations l’examen préventif du cancer de la prostate par exemple ou la mesure de la pression interne de l’œil pour prévenir le glaucome. Compte tenu de leur utilité, ces méthodes sont largement contestées par les milieux scientifiques. La Suisse a choisi une voie pragmatique concernant le remboursement obligatoire des examens préventifs. La politique d’information des organisations de patients font de même. La Suisse est encore bien loin de connaître l’engouement aveugle pour la prévention qui semble régner en Allemagne.

En Suisse aussi, les examens préventifs ont le vent en poupe – mais de manière

peter kraft

lement formé à cet effet. En collaboration avec la Fondation pour la protection des consommateurs, le Dachverband Schweizerischer Patientenstellen a édité un dépliant dont le message principal est le suivant : deux femmes sur mille peuvent être sauvées en l’espace de 10 ans, à la condition expresse que les appareils radiographiques, l’interprétation des clichés et les traitements qui s’ensuivent soient optimaux. Le dépliant oppose à l’utilité de la mammographie de dépistage les risques de fausse alerte, les thérapies inutiles et la perte de qualité de vie qu’elles entraînent. L’Organisation suisse des patients a demandé à Felix Huber, médecin d’une HMO, d’informer les lecteurs de sa revue sur les examens préventifs. Ce dernier estime qu’il est judicieux de procéder à des contrôles réguliers de la tension artérielle, du taux de glycémie et du cholestérol et, pour les femmes, d’effectuer des frottis cervicaux-vaginaux (cancer du col de l’utérus). En revanche, Felix Huber range dans la catégorie des examens préventifs contestés la mammographie, la coloscopie, l’examen de la prostate et l’ostéodensitométrie.

Photo : Prisma

Scepticisme des organisations suisses de patients

Les examens de prévention ne sauvent pas seulement des vies. Ils comportent le risque que des personnes deviennent inutilement des patients souffrant du cancer.

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A lire : Gesund ohne Pillen (Titre original : Trick or treatment – « En bonne santé sans médicaments » – ouvrage disponible en allemand et en anglais) de Simon Singh et Edzard Ernst

Les citrons ont-ils changé le cours de l’histoire ?

De l’efficacité de la médecine alternative. n’est pas cette révélation déjà connue ; c’est son style simple, à la portée de tous, qui permet même aux néophytes de se plonger dans le monde de la recherche clinique. Le livre contient par ailleurs une foule d’anecdotes fort intéressantes sur l’histoire de la médecine (alternative). Elles invitent le lecteur à un voyage passionnant et divertissant à travers le temps. En voici quelques exemples.

Premières études cliniques dans la lutte contre le scorbut

Rares sont les méthodes de médecine complémentaire aux effets positifs : telle est la conclusion à laquelle sont parvenus le professeur de médecine alternative britannique Edzard Ernst et le journaliste scientifique Simon Singh dans leur livre Gesund ohne Pillen (Trick or treatment). Pour asseoir leurs dires, les auteurs nous entraînent à la découverte de l’histoire de la médecine. Des anecdotes passionnantes, instructives et parfois abracadabrantes rendent la lecture de cet ouvrage très distrayante – et pas seulement pour les détracteurs de la médecine alternative.

Les deux auteurs ont réuni toutes les études scientifiques prépondérantes pour déterminer l’efficacité de la médecine alternative. La réponse est décevante : à l’exception de certaines préparations médicinales à base de plantes et – pour certaines affections – de l’acupuncture, rien ne permet d’affirmer que les méthodes alternatives ont plus d’effet qu’un placébo. Les auteurs qualifient ainsi l’homéopathie et la médecine anthroposophique de « méthodes réfutées ». Le grand mérite de ce livre

Le scorbut a été jusqu’au XVIIIe siècle une maladie redoutée des marins.

Pendant les grandes campagnes navales, une poignée d’hommes ont péri au combat, mais des centaines sont morts du scorbut. Les méthodes de traitement étaient pour le moins étranges et parfois dangereuses : de nombreux médecins conseillaient en effet aux patients atteints de scorbut d’absorber une pâte à base de mercure ou enterraient les patients jusqu’au cou, « ce qui n’était pas très pratique en haute mer » comme le font remarquer les auteurs, non sans une pointe d’humour très britannique. Lorsque le médecin écossais James Lind fut appelé à accompagner un navire de guerre en 1746, il mit rapidement en doute ces méthodes de traitement traditionnelles vu leur absence d’efficacité. Lind commença à faire des expériences. Il répartit les malades en plusieurs groupes et veilla à ce qu’ils soient tous exposés aux mêmes conditions. Il ne changea systématiquement qu’une seule condition à la fois, tout d’abord sans résultat. Mais après avoir proposé une nourriture différente aux divers groupes, le miracle se produisit : les patients qui consommaient des citrons se remirent rapidement du scorbut. Lind venait de réaliser la première étude clinique randomisée de l’histoire de la médecine. Toutefois, la thérapie à base de citrons se solda d’abord par un échec. Lind fit en effet produire du concentré de jus de citron, plus facile à transporter sur les bateaux. L’ennui est que le jus de citron était exposé à une température élevée lors de la pré-

paration du concentré, ce qui détruisait la vitamine C. Or, c’est justement cette vitamine qui donne ses vertus curatives au citron. Le concentré de jus de citron de Lind resta donc sans effet.

Aussi les résultats de ses recherches ne furent-ils pas pris au sérieux. Les drames se poursuivirent en haute mer : durant la guerre de Sept Ans contre la France, 1512 marins britanniques périrent au combat. Plus de 100 000 moururent du scorbut !

Napoléon vaincu par des citrons ?

En 1780, le médecin Gilbert Blane tomba sur les résultats des recherches de Lind et décida de leur donner une seconde chance. Il prescrit des citrons à tous les soldats britanniques dans les Indes occidentales et réussit ainsi à réduire la mortalité de moitié. Peu à peu, la consommation quotidienne de jus de citron devint obligatoire dans toute la flotte britannique. Les forces armées britanniques, quasiment délivrées du scorbut, furent ainsi grandement avantagées lors de la colonisation des contrées lointaines. Lorsque Napoléon décida d’envahir l’Angleterre en 1805, les Britanniques lui barrèrent la route en mer. Certains historiens affirment que les Britanniques ont tenu en échec la flotte française – bien plus puissante – uniquement grâce au citron.

Napoléon ignorait l’effet curatif de ce fruit. Beaucoup plus de Français que d’Anglais moururent du scorbut. De là à en conclure que c’est le citron et non le grand amiral Nelson qui sauva la nation britannique…

Une infirmière révolutionne la médecine

Une autre avancée majeure de la médecine factuelle (Evidence Based Medecine) est à mettre sur le compte de l’infirmière Florence Nightingale. En 1854, elle s’est vu confier la direction de l’hôpital militaire britannique Scutari en Turquie, tristement réputé pour son état misérable et son fort taux de mortalité. Nightingale y découvrit des conditions d’hygiène déplorables. Elle établit rapidement un rapport de cause à effet

20 | Domaine de la santé 4/09

entre le manque d’hygiène et les nombreux décès. Cette conclusion allait toutefois à l’encontre de la connaissance médicale qui prévalait à l’époque. Nightingale a donc dû faire face à d’importantes résistances pour imposer une meilleure hygiène au sein de l’hôpital.

Même devant le recul du taux de mortalité, « l’establishment » médical mit sa parole en doute : on lui fit remarquer

qu’elle soignait des patients moins grièvement blessés que dans d’autres hôpitaux. L’infirmière, qui avait aussi suivi une formation en mathématiques, commença à faire des statistiques. Elle établit minutieusement les dossiers des patients et les compara avec les rapports médicaux des années précédentes. Elle put ainsi démontrer qu’une meilleure hygiène augmentait aussi les chances des blessés graves. Ainsi, non seulement l’hygiène put s’imposer dans les hôpitaux, mais une Commission royale sur la santé fut constituée. Celle-ci demanda à tous les hôpitaux de collecter systématiquement les rapports médicaux. C’est ainsi qu’une simple infirmière, qui avait tenu tête à toute sa hiérarchie, donna le coup d’envoi à la médecine factuelle.

Encouragement pour les médecins alternatifs ?

Simon Singh et Edzard Ernst estiment que ces histoires et bien d’autres encore sont des encouragements pour les médecins alternatifs. Elles démontrent en effet que les gens qui font partie « du système » peuvent être à l’origine de progrès phénoménaux malgré la résistance des médecins établis. « Toutes les grandes vérités commencent par être des blasphèmes », citent les auteurs – avant d’ajouter aussitôt : « Mais tous les blasphèmes ne se muent pas en grandes vérités. » En d’autres termes : les médecins qui visent une amélioration de la médecine traditionnelle en recourant à des mé-

thodes alternatives sont précieux pour le progrès. Mais ils doivent se plier au critère impitoyable de la preuve scientifique.

L’acupuncture illustre parfaitement ce dilemme : après un long déclin, Mao, qui avait promis un système de santé gratuit à son peuple, alors qu’il n’avait pas les moyens de le financer, revivifia l’acupuncture en 1949. Mao lui-même n’a jamais cru à l’acupuncture. Néanmoins il mit en scène des essais spectaculaires au cours desquels des personnes furent opérées sans anesthésie et ne ressentirent visiblement aucune douleur grâce à l’acupuncture. Il fit par ailleurs réaliser de nombreuses études à des fins de propagande pour démontrer la supériorité de la médecine chinoise.

Mais après une phase d’enthousiasme, les médecins occidentaux comprirent la supercherie dont ils avaient été les dupes.

Jugement nuancé

L’acupuncture a perdu depuis son aura magique – en partie du moins. En cas de nausées pendant la grossesse, de certains troubles psychiques, du traitement de la douleur et dans d’autres domaines, l’efficacité de l’acupuncture est démontrée clairement et reconnue par la médecine traditionnelle. Pour toutes les autres disciplines de médecine alternative, la conclusion de Singh et Ernst tombe comme un couperet : aucune preuve scientifique de leur effet positif ne peut être apportée pour la plupart d’entre elles. Mais pour nuancer ce jugement, le livre contient une volumineuse annexe, dans laquelle un grand nombre de thérapies individuelles sont passées au crible une à une. Le manque d’efficacité de la médecine alternative semble une règle qui connaît des exceptions... peter kraft

Si la statue de l’amiral Nelson est sur un piédestal à Londres, le citron mérite aussi une place d’honneur.

Publications : classeur pratique Ethik im Gesundheitswesen (L’Ethique dans le système de santé – disponible uniquement en allemand)

Une aide pour les décisions médicales épineuses Les Editions Médicales Suisses (EMH) ont édité en collaboration avec « Dialog Ethik », un institut qui s’occupe d’éthique en santé publique, un classeur pratique destiné à soutenir les médecins et les autres personnels de santé lors de décisions délicates d’un point de vue éthique. Outre les bases théoriques, le classeur propose des outils de travail et des exemples pratiques.

cercle externe se trouvent des membres de la famille et des proches qui ont également un droit de veto. Ce modèle basé sur des discussions de groupes est dirigé par un animateur neutre.

La représentation de ce modèle théorique est très réussie et les illustrations le rendent encore plus explicite. L’assimilation de ces sept étapes de la prise de décision éthique requiert néanmoins une étude approfondie et la possibilité de mises en œuvre concrètes.

Le classeur est constitué de trois parties : la première contient des modèles pour la prise de décision éthique, la seconde des documents de travail et la troisième des exemples concrets.

Le modèle « 7 Schritte Dialog » (les sept étapes du dialogue) est présenté dans la première partie. Celui-ci est constitué d’un cercle interne qui comprend l’équipe des soignants du patient et d’un cercle externe composé d’experts – allant du chirurgien jusqu’au spécialiste en éthique – et du médecin responsable. Ce dernier dispose d’un droit de veto sur toutes les décisions prises dans le cercle interne. En dehors du

Mise à jour permanente au moyen d’un abonnement

Photo : Prisma

Ces applications sont présentées dans la deuxième partie sous la forme de quatorze documents de travail déjà utilisés actuellement dans divers hôpitaux à travers toute la Suisse. Ces documents sont régulièrement utilisés pour les prises de décision dans le domaine de la médecine néonatale, de l’obstétrique, de l’autonomie alimentaire ou de l’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs familles. Les utilisateurs du classeur peuvent souscrire à un abonnement pour recevoir en continu les nouveaux documents ou les mises à jour.

Les patients âgés : les décisions d’ordre éthique ne sont pas rares.

Pratique et polyvalent

Dans la troisième partie, des exemples concrets avec les problématiques correspondantes et les réponses au verso montrent dans quelles situations les documents peuvent être utilisés. Comment le personnel soignant doit-il par exemple réagir lorsque deux malades atteints de démence souhaitent entamer une relation amoureuse, alors que leurs conjoints sont toujours en vie et que les proches s’y opposent catégoriquement ? Ou dans quelles situations convient-il d’alimenter de force des patients qui refusent de se nourrir ?

La présentation et les thèmes abordés sont si vastes que le classeur s’adresse aussi aux institutions qui ne sont que marginalement concernées par ce genre de décisions. Cela apparaît clairement à la lecture des nombreux exemples issus de la médecine des assurances. Le vaste éventail de situations (financement solidaire et individuel, suivi médical et coûts) est représenté à l’aide d’exemples pratiques. Ce classeur vaut la peine d’être consulté. Certains l’utiliseront sur leur lieu de travail ou l’emporteront même chez eux, ce qui serait encore plus aisé si l’éditeur avait choisi un format de classeur plus petit.

Reto Guetg, médecin-conseil de santésuisse A commander sous : Verlag@emh.ch, Fax 061 467 85 56

22 | Domaine de la santé 4/09

Graphique du mois de mai

Revenus des médecins en 2005 : de fortes disparités, surtout dans la tranche inférieure Les chiffres de la FMH soulignent des écarts de revenus considérables entre les spécialistes et les médecins généralistes.

Alors que les médecins de famille ont enregistré en 2005 un revenu moyen assujetti à l’AVS d’environ 196 000 francs, la plupart des groupes de spécialistes avoisinaient les 250 000 francs, et les dépassaient largement pour certains.* Seuls les pédiatres (170 000 francs) et les psychiatres (132 000 francs) ont des revenus inférieurs aux médecins de famille. Par rapport à l’année précédente, les revenus des médecins ont reculé d’environ 3 % en 2005 – sachant qu’ils avaient encore fortement progressé en 2004. Cette hausse est imputable à l’entrée en vigueur du TARMED. La baisse qui a suivi est due à la neutralité des coûts, convenue entre les médecins et les assureurs, qui s’est traduite par une réduction des valeurs de points tarifaires.

notoires parmi les salaires les plus bas. Le tiers inférieur affiche un revenu de moins de 122 200 francs, tandis que le tiers supérieur gagne plus de 237 800 francs. Le fossé se creuse tout particulièrement entre les médecins de famille, aux possibilités de revenus fort différentes. Le meilleur exemple est l’autodispensation de médicaments. santésuisse s’engage donc pour amélio­ rer les conditions de travail des médecins de famille. La solution la plus adéquate consisterait à réviser le TARMED, afin d’améliorer le revenu des médecins de famille et non à recourir à des revenus annexes élevés liés à la remise de médicaments et à des analyses de laboratoire. peter kraft

* Les salaires moyens comprennent aussi les salaires des temps partiels. Les salaires des temps complets sont dès lors plus hauts.

Grandes disparités de revenus

Les moyennes ne reflètent toutefois qu’un aspect de la réalité. Les écarts de revenus des médecins sont surtout

SALAIRE MOYEN DES DIFFERENTES CATEGORIES DE MEDECINS SOUMIS A L’AVS EN 2005

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La FMH a récemment publié les revenus moyens des divers groupes de médecins en 2005. Cette analyse révèle d’importantes différences entre les groupes de médecins.

Mais les écarts sont également très marqués au sein des spécialités médicales.

L’écart entre les revenus des médecins est grand – aussi bien entre les différentes disciplines qu’à l’intérieur des groupes de spécialistes.

23 | Domaine de la santé 4/09

Cette image représente les parties buccales d’une tique observées au microscope. Elles forment un organe d’ancrage, le rostre, par lequel la tique s’accroche. Le rostre forme un tube dont la partie supérieure est constituée d’une paire de couteaux (les chélicères) qui servent à percer et à « découper » la peau – et dont la partie inférieure (l’hypostome) est hérissée de petites dents permettant à la tique de se fixer solidement dans la peau, afin de se nourrir du sang de l’hôte. Des récepteurs sensoriels sur les pattes antérieures permettent de déceler les victimes potentielles et les endroits propices où piquer. En haut, les deux cavités rouges sont des sortes d’yeux à facettes primitifs.

Les tiques sont des parasites extrêmement raffinés qui s’agrippent parfois de longs jours à leur victime jusqu’à ce qu’ils soient repus et gorgés de sang. Dans le même temps, la tique sécrète par ses glandes salivaires de nombreuses substances qui facilitent le repas sanguin et empêchent le sang de coaguler. Elles rendent la piqûre indolore et contiennent aussi un anti-inflammatoire afin que le système immunitaire de la victime reste passif.

Les tiques sont réputées transmettre des maladies infectieuses telles que la borréliose ou la méningoencéphalite verno-estivale qui, chez une petite partie des victimes infectées, conduit à une encéphalite.

C’est pourquoi les experts recommandent, après une promenade dans les sous-bois, de faire un contrôle minutieux, avant tout des jambes et du cuir chevelu, pour voir si des tiques s’y sont accrochées. Si une tique s’est déjà fixée, il faut l’enlever précautionneusement avec une pincette. Le recours à de l’huile et à d’autres produits contre les tiques s’est révélé parfaitement inutile.

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Photo : Keystone

Chaque printemps le monstre revient

A quelles prestations de l’assurance de base les femmes ont-elles droit après l’accouchement ?

Selon la convention passée entre la Fédération suisse des sages-femmes et santésuisse, les visites de soins (une par jour) sont remboursées aux femmes en couches par l’assurance obligatoire des soins (AOS) jusqu’au dixième jour après la naissance et ce, sans prescription médicale. A partir du onzième jour seulement, un certificat médical doit être fourni. Dans tous les cas cependant, il faut motiver dans la facture la raison d’une éventuelle seconde visite par jour.

Demeure réservée la possibilité pour les assureursmaladie de contrôler l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations conformément à l’art. 32 LAMal. Selon le Tribunal fédéral (ATF 126 V 111), les prestations des sages-femmes effectuées durant les dix premiers jours après la naissance sont exonérées de la participation aux coûts.

Photo : Prisma

Une demande de prise en charge des coûts auprès du médecin cantonal pour un séjour de réadaptation hors du canton de domicile est-elle aussi nécessaire pour les patients assurés en division privée ou semi-privée ?

Qu’en est-il pour les patients en division commune au bénéfice d’une assurance complémentaire couvrant « toute la Suisse » ?

Il faut déposer une demande de prise en charge des coûts auprès du médecin cantonal chaque fois que la contribution de base du canton de domicile est due, donc en cas de séjours hospitaliers hors canton médicalement indiqués. Selon le Tribunal fédéral (ATF 123 V 290), l’obligation du canton de domicile de payer la contribution de base existe en principe aussi lorsque l’assuré(e) séjourne hors canton en division semi-privée ou privée. Il suffit que l’hôpital ou la division concernée soit admise en tant que fournisseur de prestations au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal et que le traitement dans un hôpital hors canton soit indiqué pour des raisons médicales.

Les patients disposant d’une assurance complémentaire « division commune pour toute la Suisse » doivent également déposer une demande de prise en charge des coûts pour les traitements hors canton médicalement indiqués. La raison est simple : ces séjours sont pris en charge par l’assurance de base et non par l’assurance complémentaire.

S’agit-il, pour une piqûre d’abeille nécessitant un traitement chez le médecin, de maladie ou d’accident ?

La question est de savoir si, en cas de piqûre d’abeille, la notion d’accident s’applique ou non.

Selon l’art. 4 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.

Selon la pratique constante (plusieurs décennies) de l’assurance-accidents obligatoire, une piqûre d’abeille qui entraîne un empoisonnement ou une infection et nécessite donc un traitement chez le médecin est considérée comme un événement accidentel au sens d’une infection de la blessure. Il en va d’ailleurs de même pour l’encéphalite à tiques.

En cas d’hernie discale, une prothèse est-elle remboursée par la caisse-maladie ou est-ce toujours la situation de 2004 qui prévaut, où seule une immobilisation était couverte par la caisse ?

Depuis le 1.1.2005, la prothèse de disque, et donc l’intervention chirurgicale nécessaire à cet effet, est une prestation obligatoirement à la charge de l’assurancemaladie. Mais le caractère obligatoire de cette prestation est lié à certaines conditions, notamment à la présence d’une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne cervicale et lombaire, à l’échec d’une thérapie conservatrice de plusieurs mois ou à des douleurs incontrôlables.

L’opération ne doit être exécutée que par un chirurgien agréé par toutes les sociétés suisses de chirurgie et d’orthopédie concernées.

25 | En bref 4/09

En

Prestations de l’assurance de base : questions pratiques

Service

Photo : Keystone

Détection plus sûre des virus à haut risque

Un nouveau test ADN pour le HPV (papillomavirus humain) espace les examens de dépistage du cancer du col de l’utérus Comme l’a rapporté récemment le New England Journal of Medicine, les frottis de dépistage du cancer effectués chez les gynécologues pourraient bientôt appartenir au passé. Un nouveau test ADN de détection du papillomavirus humain (HPV) utilisé pour le dépistage du cancer du col de l’utérus identifie les virus à risque de manière plus précise que le test de Pap pratiqué jusqu’ici. Cela signifie d’abord que le nombre des « fausses alertes » diminue et qu’ensuite,

l’intervalle entre les examens de dépistage peut être prolongé de un à trois, voire cinq ans.

Le test ADN a été expérimenté par plus de 130 000 femmes durant huit ans. Par rapport au test de Pap, il a permis de diminuer encore le taux de mortalité dû au cancer du col de l’utérus. Le coût de ce test semble raisonnable : selon la firme qui le fabrique, on peut l’obtenir à partir de cinq dollars.

Le plus petit assureur-maladie de Suisse disparaît

La Caisse-maladie de Simplon-Village reprend celle de Gondo-Zwischbergen Le plus petit assureur-maladie de Suisse disparaît du paysage de l’assurance-maladie : la caisse de GondoZwischbergen a fait savoir qu’elle avait été reprise par la caisse-maladie de Simplon-Village. Alors que cette dernière a accepté la fusion à l’unanimité, les choses ont été plus difficiles pour la caisse de Gondo : l’assemblée des membres n’a accepté la fusion qu’à 36 voix contre 32. La baisse du nombre des membres a été la raison invoquée par la caisse de Gondo-Zwischbergen pour la fusion : selon son rapport annuel, la caisse ne comptait finalement plus que 84 personnes assurées, ce qui ne garantissait

plus l’équilibre entre assurés en bonne santé et personnes malades. Les versements au titre de la compensation des risques constituaient également un problème pour la caisse. Le rapport annuel de 2008 de la caisse disparue affichait une perte d’environ 19 000 francs, et cela en dépit d’une subvention de 55 000 francs versée à la caisse par la commune de Gondo-Zwischbergen.

La question de savoir si la fusion doit être rétroactivement effective au 1er janvier est encore en suspens.

Il en va de même du maintien ou non de l’agence de Zwischbergen.

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Service

Nouvelle campagne de prévention du tabagisme de l’OFSP

« Lieu de travail.Sans fumée » : 220 000 personnes protégées contre le tabagisme passif En 2006, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), le Secrétariat d’Etat à l’économie (SECO) et l’association faîtière de la branche de l’assurancemaladie sociale (santésuisse) ont lancé l’action « Lieu de travail.Sans fumée ». Pendant trois ans, les entreprises de toute la Suisse ont été incitées à offrir à leurs collaborateurs un lieu de travail sans fumée.

L’action, aujourd’hui achevée, a été un succès : 2369 entreprises ont participé volontairement à ce projet, protégeant du même coup plus de 220 000 personnes contre la fumée passive sur le lieu de travail. L’évaluation de l’action a montré que les collaboratrices et collaborateurs les plus satisfaits étaient ceux qui travaillaient dans les entreprises où la fumée a été totalement bannie. 80 % déjà des entre-

prises suisses disposent à l’heure actuelle de règles claires en matière de consommation de tabac sur le lieu de travail.

L’OFSP a également lancé en 2009 une nouvelle campagne de prévention du tabagisme. Elle comprend des spots publicitaires, des annonces et un jeu en ligne, « Smoke City » : les participants doivent éteindre avec des balles le plus grand nombre possible de cigarettes. L’OFSP continue d’offrir une hotline : ceux qui souhaitent arrêter de fumer reçoivent de l’aide et des conseils en composant le numéro 0848 000 181. Vous pouvez consulter les spots TV, les annonces et le jeu en ligne « Smoke City » sous www.bravo.ch.

Les médicaments, troisième forme de dépendance la plus fréquente en Suisse : 60 000 personnes concernées

Brochure et film d’information sur la dépendance médicamenteuse et de promotion de la santé). Le DVD et la brochure sont disponibles en 13 langues. La dépendance aux médicaments dépasse en effet les frontières culturelles et elle est aussi largement répandue chez les migrants. La brochure offre des informations sur les effets souhaités et non souhaitables des somnifères, antalgiques et tranquillisants, décrit les symptômes de dépendance et indique aux personnes concernées où elles peuvent trouver de l’aide.

Vous pouvez commander la brochure Somnifères et tranquillisants : LES RISQUES et le film en tapant info@zuefam.ch ou en composant le numéro 044 271 87 23.

Photo : Keystone

En Suisse, 60 000 personnes sont dépendantes des médicaments et 170 000 risquent fort de le devenir.

Après l’abus de nicotine et d’alcool, l’abus de médicaments est la troisième forme de dépendance la plus fréquente en Suisse. C’est pourquoi la « Zürcher Fachstelle zur Prävention des Alkohol-und Medikamenten-Missbrauchs » (service zurichois de prévention des abus d’alcool et de médicaments) a édité une brochure et créé un DVD sur ce thème, en étroite collaboration avec la « Fachstelle für interkulturelle Suchtprävention und Gesundheitsförderung » (Service de prévention interculturelle des dépendances

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D’ici la fin de l’année, le canton de Berne entend établir une liste des hôpitaux dont les capacités et les mandats de prestations sont contraignants. Ce faisant, le canton de Berne réagit à une décision du Conseil fédéral concernant un recours déposé par santésuisse en 2007 contre la liste des hôpitaux établie par ce canton. Le Conseil fédéral a admis le recours fin février 2009. Afin d’établir une nouvelle liste des hôpitaux sans courir le risque de procédures de recours, le gouvernement bernois veut préalablement chercher un accord avec les assureursmaladie et les hôpitaux.

En plus des raisons ayant conduit à la situation actuelle du système de santé, le rapport annuel présente à nouveau une série passionnante de portraits d’assurés

Rapport annuel 2008 de santésuisse santésuisse a publié son rapport annuel 2008. En plus de la partie usuelle consacrée aux comptes annuels et aux activités de l’association, le rapport annuel présente des informations détaillées sur l’année écoulée, riche en événements pour santésuisse. Ainsi, le lecteur apprend l’essentiel des raisons profondes de la réorganisation de santésuisse. Le rapport annuel montre également l’évolution des coûts et des primes des dernières années et explique comment le système de santé a pu en arriver à la situation actuelle difficile. Enfin, le rapport annuel donne aux lecteurs une vue d’ensemble des affaires faisant l’objet de la politique actuelle de la santé. santésuisse consacre cette année aussi une grande partie de son rapport annuel aux assurés. L’assurance de base obligatoire couvre en effet toutes les personnes domiciliées en Suisse (celles-ci devraient d’ailleurs être au centre des préoccupations de la politique de la santé).

C’est pourquoi le photographe bâlois Dominik Labhardt a réalisé une série de portraits variés, allant de l’adepte du saut à l’élastique à la religieuse. Elles parlent de leur vie et de leur rapport à la santé. Cette partie du rapport annuel illustre de maR a pp o R t an nuel nière frappante la difficulté de développer notre système de santé de telle sorte qu’il tienne compte, dans la mesure du possible, des exigences de l’ensemble des assurés, leur mode de vie étant par définition très différent.

Nouvelles du monde

Canton de Berne : nouvelle liste des hôpitaux

Service

Le Conseil fédéral soutient le recours de santésuisse

Urologues contre le dépistage du cancer de la prostate : En se basant sur une nouvelle étude, l’Association européenne d’urologie déconseille le dépistage précoce du cancer de la prostate, au motif qu’il est difficile de faire la distinction entre les tumeurs agressives et celles qui ne sont pas dangereuses. C’est pourquoi les patients seraient trop souvent confrontés inutilement au diagnostic du cancer et rendus impotents suite aux traitements effectués.

Femmes trop minces : Selon une étude, la France compte, avec 6,7 % de femmes dont le poids est insuffisant, la plus forte proportion de femmes trop minces en Europe. La raison réside probablement dans le fait que les femmes françaises fixent leur poids idéal plus bas que les Anglaises ou les Espagnoles.

20 0 8

Retour à l’eugénisme ? Une commission du Parlement européen souhaite combattre les maladies héréditaires grâce à la sélection ciblée d’embryons sains.

La Société européenne de génétique humaine critique vertement ce projet : il n’est, selon elle, pas indiqué compte tenu des atrocités commises durant la première moitié du 20e siècle au nom de la génétique.

Champignons hallucinogènes non autorisés : Les Pays-Bas, jusqu’ici paradis des drogues douces, serrent la vis : un tribunal a confirmé l’interdiction des champignons hallucinogènes, appelés aussi magic mushrooms.

Vous pouvez commander le rapport annuel sous www.santesuisse.ch – Service –Publications

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Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date / lieu

Renseignements

SwissDRG : le pilotage du rapport coût bénéfice RS Medical Consult Sàrl

Thème : Recherche concomitante – 17 juin www.rsmedicalconsult.com/ Evaluation des prestations médicales et des Hôtel Marriot Zurich médicaments

Symposium Forum Managed Care 2009 Forum Managed Care

Thème : incitations judicieuses au-delà de toute manipulation, omission ou autres effets secondaires

18 juin www.fmc.ch WTC Zurich Oerlikon

Assemblée générale de santésuisse santésuisse

Thème principal : « Politique de la santé en 26 juin point de mire » Berne, Hôtel Bellevue Palace

www.santesuisse.ch

La LAMal entre les planifications hospitalières cantonales et la conception du «pay for performance» irp Université de Saint-Gall

Analyse des effets du nouveau financement 27 août hospitalier Grand Casino Lucerne

www.irp.unisg.ch

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

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L’Annuaire de l’assurance-maladie suisse 2009 Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) zwischen kantonalen Spitalplanungen und Pay for Performance-Konzepten

L’ouvrage est disponible en français et en allemand au prix de Fr. 39.50 pièce, TVA comprise, frais de port et d’emballage en sus.

Donnerstag, 27. August 2009, Grand Casino Luzern Themen/Referierende

Die neuen Spitalfinanzierungen • Die Sicht der Kantone: eine aktuelle Auslegeordnung aus der Sicht der Gesundheitsdirektoren-Konferenz Regierungsrat Dr. Carlo Conti, Vorsteher des Gesundheitsdepartements BS, Vizepräsident der GDK, Basel • Die Anforderungen des Bundesgesetzgebers Dr. Peter Indra, Bundesamt für Gesundheit, Vize-Direktor, Leiter der Abteilung Kranken- und Unfallversicherung, Bern • Überlegungen eines grösseren Krankenversicherers lic. rer. publ. Otto Bitterli, CEO, Sanitas Krankenversicherung, Zürich • Die Sicht eines öffentlichen Spitals: Universitätsspital Zürich lic. oec. HSG Rita Ziegler, Vorsitzende der Spitaldirektion, Universitätsspital Zürich, Zürich • Die Sicht eines Privatspitals: Klinik Pyramide am See Zürich Beat Huber, Direktor Klinik Pyramide am See und Präsident der Swiss Leading Hospitals, Zürich • Die Sicht der Ärzteschaft: Konferenz der Kantonalen Ärzte-Gesellschaften KKA/CCM Dr. Urs Stoffel, Co-Präsident der Konferenz Kantonaler Ärztegesellschaften, Zürich

Pay for Performance …

• als Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsqualität?

– Die Sicht der Kantone lic. rer. pol. Semya Ayoubi, Projektleiterin GDK, Bern • als Beitrag zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit?

– Die Sicht von santésuisse lic. rer. pol. Stefan Kaufmann, Direktor santésuisse, Solothurn • als Beitrag zur Verbesserung der Spitalleistungen?

– Die Sicht von H+ Dr. Bernhard Wegmüller, Geschäftsführer H+ Die Spitäler der Schweiz, Bern • als Beitrag zur Verbesserung von Managed Care?

– Die Sicht der mediX zürich Dr. Felix Huber, Medizinischer Leiter, mediX zürich, Zürich • als Beitrag zur Verbesserung der Patientenversorgung?

– Die Sicht des Dachverbands Schweizerischer Patientenstellen Erika Ziltener, Präsidentin und Geschäftsführerin Dachverband Schweizerischer Patientenstellen, Zürich

Tagungsleitung

Prof. Dr. Dr. h.c. René Schaffhauser, Universitäten St. Gallen und Banská Bystrica/Slowakei, St. Gallen Dr. oec. HSG Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht Monika Merki Frey, Beraterin im Gesundheitswesen, TROVACON AG, Zürich

Programme/Anmeldung

Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG) Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen, Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83, e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch

Commande _____

exemplaire(s) de l’Annuaire de l’assurance-maladie suisse 2009, édition française

_____

Exemplar(e) Handbuch der Schweizer Krankenversicherung 2009, deutsche Ausgabe

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Le nouveau « Mise au point » 2/2009 : Cette publication est conçue en premier lieu pour les politiciens, les journalistes, les cadres des assurances et toutes les personnes intéressées par la politique de la santé.

Cette revue paraît quatre fois par an. Elle est disponible par numéro ou sous forme d’abonnement.

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La brochure est gratuite et disponible en français et en allemand.

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exemplaire(s) de Tout-A-Savoir – Faits et chiffres de l’assurance-maladie, édition française

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Exemplar(e) «Plus2» – Zahlen plus Fakten zur obligatorischen Krankenversicherung, deutsche Ausgabe

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Die KRANKENKASSE SLKK und die SLKK VERSICHERUNGEN sind ein modernes Versicherungsunternehmen mit optimaler Dienstleistungsqualität mit Sitz in Zürich. Per 1. Juli oder nach Vereinbarung ist bei uns folgende Stelle zu besetzen:

Stellvertretende/r Abteilungleiter/in Versicherungen (100%) Sie geben professionell und speditiv Auskunft über unsere Produkte, Prämientarife, Leistungen, Rechnungen, Mutationen. Sie beraten unsere Kunden, erstellen entsprechende Offerten und fassen diese telefonisch nach.

Als Stellvertretung sind sie in Abwesenheit der Abteilungsleiterin für alle versicherungstechnischen Belange zuständig und unterstützen diese mit Ihrem Fachwissen.

Für diese Position suchen wir vorzugsweise eine Person aus der Kranken- bzw. Sozialversicherungsbranche (Lehrgang Berufsprüfung, Erfahrung mit IPV) mit einigen Jahren Berufserfahrung. Wenn Sie Freude am Kundenkontakt haben, ein ausgeprägtes verkäuferisches Flair sowie eine hohe Bereitschaft an Teamarbeit schätzen, dann zögern Sie nicht und senden Ihre Bewerbung mit Foto bitte bis 29. Mai 09 schriftlich an folgende Adresse: KRANKENKASSE SLKK, Personal, Hotzestrasse 53, Postfach, 8042 Zürich oder per E-mail an susann.thoss@slkk.ch Für erste Vorabklärung steht Ihnen Frau Thoss, Tel. 044 / 368 70 41, gerne zur Verfügung.

santésuisse ist der Branchenverband der in der Schweiz tätigen Krankenversicherer und vertritt seine Interessen gegenüber Behörden, Partnerorganisationen und in der Öffentlichkeit.

Wir suchen zur Ergänzung unseres professionellen Teams Ausbildung in Solothurn

eine/n Ausbildner/in als Projektleiter/in Das Aufgabengebiet: Sie konzipieren und erarbeiten Inhalte und Gestaltung von Fachkursen nach zeitgemässen didaktischen Grundsätzen. Als verantwortliche Kursleiterin/Kursleiter führen Sie an verschiedenen Standorten in der Deutschschweiz Kurse und Seminare durch und begleiten und unterstützen unsere externen Referenten in der praktischen Umsetzung. Dabei sind Sie auch zuständig für die Qualitätskontrolle.

Das Anforderungsprofil: Sie haben mehrjährige Berufserfahrung im Bereich Krankenversicherung, Eidg. Fachausweis von Vorteil, und haben bereits Erfahrung in der Erwachsenenbildung. Der sichere Umgang mit PC-Anwendungen, besonders PowerPoint, ist Voraussetzung, da eines unserer Ziele die Entwicklung und Einführung von E-Learning ist. Sie sind kontaktfreudig und schätzen den Umgang mit Menschen. Sie helfen mit, die Fähigkeiten unserer Kunden weiter zu entwickeln.

Wir bieten Ihnen: Eine abwechslungsreiche Aufgabe in einem dynamischen Umfeld. Neben dem Einblick aus vorderster Reihe in das Gesundheitswesen der Schweiz dürfen Sie auf professionelle Unterstützung in einer kollegialen Atmosphäre zählen.

Der Stellenantritt: Der Stellenantritt ist per sofort möglich oder kann vereinbart werden.

Der Kontakt: Sind Sie angesprochen, dann freuen wir uns auf Ihre Bewerbungsunterlagen. Senden Sie diese an: santésuisse, Ressort Personal und Organisation, Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, E-Mail: klara.flueckiger@santesuisse.ch. Für weitere Informationen kontaktieren Sie bitte Herrn Hans Wohler, Leiter Ausbildung, Tel. 032 625 42 38 oder Marlise Vögtlin, Projektleiterin, Tel. 032 625 42 94.

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eine/n Mitarbeiter/in für die Durchführung der Kursadministration Das Aufgabengebiet: Sie organisieren selbstständig die Durchführung von Fachkursen, Ausbildungen und Prüfungen von der Beantwortung von Anfragen, über die Anmeldungen der Teilnehmenden bis hin zur Materialvorbereitung und Rechnungsstellung der Kursgebühren. Sie sind Ansprechpartner für Ausbildungsteilnehmende und Referenten bei organisatorischen Fragen.

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Der Stellenantritt: Der Stellenantritt ist per sofort möglich oder kann vereinbart werden.

Der Kontakt: Sind Sie angesprochen, dann freuen wir uns auf Ihre Bewerbungsunterlagen. Senden Sie diese an: santésuisse, Ressort Personal und Organisation, Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, E-Mail: klara.flueckiger@santesuisse.ch. Für weitere Informationen kontaktieren Sie bitte Herrn Hans Wohler, Leiter Ausbildung, Tel. 032 625 42 38 oder Marlise Vögtlin, Projektleiterin, Tel. 032 625 42 94.