infosantésuisse 5/09 französisch

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info sant茅suisse Le contr么le des factures

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Contrôle des factures : visite chez un « grand » et un « petit » assureur

Stefan Kaufmann : « L’alternative aux réformes, une thérapie de choc »

Carte d’assuré, oui – mais quand, pourquoi et à quel prix ?

Sommaire Sous la loupe 4 Gains d’efficience pour les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie 6 Contrôle des factures à la CSS : à mi-chemin entre la voracité des scanners et le suivi personnalisé 8 Contrôle des factures à la SLKK à Zurich, chez un assureur-maladie de taille modeste 10 Tiers payant ou tiers garant ? Telle est la question 12 Protection des données et contrôle des factures : comment concilier des exigences différentes ?

13 Avec le système DRG les assureurs-maladie ne veulent pas plus de données que nécessaires Assurance-maladie 14 Entretien avec Stefan Kaufmann, directeur de santésuisse 16 Carte d’assuré, oui – mais quand, pourquoi et à quel prix ?

Domaine de la santé 19 Trois questions à Sara Stalder, directrice de la Fondation pour la protection des consommateurs 20 Forum suisse de l’assurance-maladie sociale : système de santé en 2020 21 Politique des aînés : de grands défis en perspective 22 Graphique du mois : baisse des coûts administratifs, en chiffres absolus également En bref 23 Logopédie : une prescription médicale est nécessaire tous les trois mois Service 24 Coûts des soins de longue durée : 15 à 20 milliards en 2030 24 Une chaîne de supermarchés joue les pharmacies 24 Nouvelles du monde 25 Manifestations 25 Mr Raoul

No 5, juin 2008 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux et Felix Bosch administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements téléphone 032 625 42 74, téléfax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

Contrôle des factures : un travail herculéen pour le bien des assurés Le contrôle des factures est une des tâches essentielles des assureurs-maladie. Chaque année, il allège la facture des payeurs de primes d’un montant avoisinant le milliard de francs. Toutefois, le contrôle des factures n’est pas particulièrement apprécié, ni par les fournisseurs de prestations, ni par les patients. Rien de plus normal : ils le remarquent seulement lorsque l’assurance-maladie ne rembourse pas ou que partiellement une facture.

Le contrôle des factures ne vise cependant pas à priver les assurés de prestations. Il a pour but d’empêcher le paiement de factures trop élevées et la prise en charge de coûts qu’en vertu de la loi l’assurance de base n’aurait pas à supporter.

Autrement dit, le contrôle des factures veille à ce qu’une des plus importantes assurances sociales de notre pays ne soit pas mise en péril.

Chaque année, les assureurs-maladie traitent 80 millions de pièces justificatives, soit plus de 300 000 par jour ouvrable.

Les factures deviennent toujours plus complexes en raison des progrès médicaux. Un contrôle purement manuel des factures n’est plus adapté depuis longtemps. Les assureursmaladie ont donc trouvé dans les technologies de pointe les moyens de maîtriser le flot de factures. Tout en devant répondre à des exigences accrues, les assureurs exécutent leur mandat légal – que ce soit par réception électronique totalement automatisée des factures ou par scanning.

Le facteur humain reste cependant décisif. Les systèmes de contrôle informatisés remarquent, il est vrai, des irrégularités dans les factures. Toutefois, les documents qui posent problème sont transmis à des collaborateurs spécialisés, qui décident dans quelle mesure la caisse-maladie peut prendre en charge une facture et ce, en faisant preuve de bon sens, de doigté et en tenant compte de la loi et des ordonnances d’application. Après une décision négative, les assureurs n’abandonnent pas leurs membres. Ils justifient leur décision et conseillent leurs assurés pour leur éviter à l’avenir de mauvaises surprises. Les entretiens personnels offerts par les petites caisses et le service téléphonique mis en place par les grandes y contribuent.

Ce numéro d’infosantésuisse permet de jeter un œil dans les coulisses du contrôle des factures, de voir comment les ­assureurs-maladie – grands et petits – accomplissent cette tâche. Notre message est simple : le contrôle des factures ne s’effectue pas au détriment des assurés, mais pour le bien commun.

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Felix Schneuwly Chef du département politique et communication

Traitement automatisé des prestations dans l’assurance-maladie

Gains d’efficience pour les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie Le traitement des prestations dans l’assurance-maladie tend à contrôler que les prestations soient efficaces, appropriées et économiques, mais aussi à les rembourser. Le transfert électronique des données joue un rôle décisif dans l’acheminement des factures. Il permet aux fournisseurs de prestations et aux assureurs de réaliser des économies considérables tout en améliorant la qualité. En introduisant le TARMED, les partenaires contractuels se sont engagés à utiliser une structure de données uniforme et à établir des décomptes électroniques. Le volume des factures transmises électroniquement a massivement augmenté. Outre les factures, ce sont aussi les garanties de prise en charge des coûts, les transferts, les ordonnances médicales et les mandats qui doivent être traités. Il n’est aujourd’hui pas encore possible de les transmettre par voie électronique.

Le transfert électronique des factures est possible dans les systèmes du tiers garant (TG) et du tiers payant (TP). La facture TG étant toujours envoyée par l’assuré sur un support papier, le temps de traitement d’une facture électronique TP est sensiblement moindre que celui d’une facture électronique TG. L’assureur-maladie n’est autorisé à se procurer par voie électronique les données de la facture auprès du fournisseur de prestations, qu’une fois reçue la facture papier. Cette dernière doit donc aussi être scannée et numérisée. C’est seulement à partir de ce moment qu’elle peut être complétée par les données électroniques détaillées. Ce système n’est donc guère plus efficace qu’une simple facture papier.

En 2006, les 87 assureurs-maladie de l’assurance de base ont payé des prestations brutes de 20,6 milliards de francs fournies pour 7,5 millions de personnes. 55 millions de factures et 20 millions d’autorisations de prestations (dont plus de la moitié sont des prescriptions de médicaments) ont été établies par plus de 50 000 fournisseurs de prestations. Avant le paiement, il a fallu contrôler l’application correcte d’environ 100 tarifs totalisant plus de 130 000 positions.

Exigences liées au traitement des prestations

Un système de traitement des prestations de l’assurance de base doit impérativement satisfaire aux exigences suivantes : • Traiter toutes les factures et autorisations de prestations : en 2006, à lui seul, le groupe Helsana a traité 5000 factures par heure, comprenant en moyenne 10 positions individuelles. Cela correspond au paiement d’environ deux millions de francs par heure. La plupart des factures délivrées respectent une structure définie et sont standardisées.

Mais certaines factures, sans aucune structure, sont aussi remises sur des quittances achetées dans le commerce.

• Enregistrer plusieurs millions de prestations individuelles fournies pour plus d’un million d’assurés par des dizaines de milliers de fournisseurs de prestations différents (chez Helsana).

• Mettre à jour plusieurs milliers de conventions et règles légales modifiées au fil du temps.

• Pour chaque pièce justificative, identifier parmi les milliers de règles celles qui sont pertinentes et effectuer jusqu’à 5000 contrôles individuels.

Exemple pratique

Concrètement, en quoi consistent ces exigences ? Madame Cristina Dupont, ménagère et enceinte (assurée à SANASwiss) tombe sur un genou, alors qu’elle se rend chez son médecin pour un contrôle échographique de routine. Le docteur Durand soigne le genou blessé avant de procéder à l’examen par ultrasons. De plus, il effectue une prise de sang qu’il envoie au laboratoire Hémoglobi. Il établit une ordonnance pour Madame Dupont, afin qu’elle puisse se faire remettre une pommade analgésique anti-inflammatoire Contredouleur et un médicament pour calmer les douleurs liées à la grossesse.

Cet exemple nécessite l’établissement de trois factures : • Le gynécologue regroupe les prestations des consultations précédentes et établit une facture qu’il envoie à Madame Dupont pour paiement. Cette dernière ne la transmet à SANASwiss qu’après la naissance de l’enfant.

• Le laboratoire Hémoglobi envoie dans le courant de la semaine suivante la facture à l’assurance SANASwiss.

• Madame Dupont se procure les médicaments à la pharmacie. Celle-ci lui délivre contre remise de l’ordonnance le médicament original prescrit, la pommade Contre-douleur, bien qu’il existe le générique Gé2Contre-douleur.

Même en prenant cet exemple pourtant simple, la plupart des assureurs auront de la peine à établir un décompte des factures conforme à la loi. SANASwiss règle le cas de la manière suivante :

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Photo : Prisma

que la facture du laboratoire a déjà été payée. La facture du gynécologue avec le motif de traitement « maternité » est traitée et remboursée dans son intégralité. Une partie du traitement concernait pourtant la rubrique « accident », pour laquelle il aurait fallu prélever une participation aux coûts. Mais lors du contrôle de la facture, cette part imputable à l’accident n’a pu être décelée. Madame Dupont se voit donc rembourser la totalité du montant du traitement fourni par le gynécologue, mais ne reçoit rien pour la facture du laboratoire payée directement par SANASwiss.

Ce simple exemple montre les opérations engendrées par une seule visite chez le médecin. Nous avons laissé de côté diverses dispositions légales qu’il aurait encore fallu contrôler (y a-t-il eu seulement deux examens échographiques et sept contrôles ?).

Perspective Transfert électronique des données en matière de contrôle des factures : un large potentiel est encore inexploité.

• La facture de la pharmacie est transmise électroniquement par la centrale de paiement à SANASwiss, avec le motif de traitement « maternité ». L’assurance contrôle la facture pour s’assurer qu’elle est correcte. Grâce à la grande expérience de la collaboratrice spécialisée, l’assureur constate que la pommade Contre-douleur n’a rien à voir avec la grossesse, mais qu’elle est utilisée pour soigner des blessures externes. La collaboratrice doit maintenant vérifier si Madame Dupont a une assurance-accidents incluse dans l’assurance de base. Madame Dupont étant ménagère, elle n’a pas de couverture d’assurance-accidents contractée par un employeur. De plus, le système attire l’attention sur le fait qu’il existe un générique pour le médicament Contre-douleur. La collaboratrice vérifie que l’ordonnance ne porte pas de remarque indiquant que la patiente présente une intolérance au générique. Rien n’étant écrit, elle déduit une quote-part plus élevée de 20 % sous la rubrique « accident ». La participation aux coûts est facturée à l’assurée et le montant total de la facture est viré à la centrale de paiement, laquelle verse le montant au pharmacien.

• La facture du laboratoire portant le motif de traitement « maternité » est transmise électroniquement à SANASwiss par Hémoglobi. Lors du contrôle de la facture, il s’avère que le laboratoire a utilisé un tarif que SANASwiss n’accepte pas. La facture est renvoyée à Hémoglobi.

• Le laboratoire Hémoglobi établit une nouvelle facture avec le tarif correct. SANASwiss ne constatant pas d’autres erreurs traite la facture. La participation aux coûts est facturée par la caisse à Madame Dupont et le montant total de la facture est viré au laboratoire.

• Madame Dupont envoie la facture du médecin à SANA­ Swiss, avec la copie de la facture qu’elle a reçue du laboratoire.

• SANASwiss scanne les factures envoyées par Madame Dupont et les traite dans son système. Ce dernier constate

Il est primordial de perfectionner le transfert électronique des données pour faire progresser l’automatisation du traitement des prestations. Des gains d’efficience considérables, tant pour les fournisseurs de prestations que pour les répondants des coûts, seront réalisés si nous réussissons à garantir un transfert, autant que possible sans accroc, de nombreux documents électroniques. Il faut en particulier optimiser les procédures administratives entre fournisseurs de prestations et répondants des coûts (voir encadré). Nous verrons comment la carte d’assuré renforce les applications favorables aux clients et économiques au niveau de la communication entre assurés, fournisseurs de prestations et répondants des coûts.

URS ZELLWEGER, INGÉNIEUR ETHZ, DIPLÔMÉ EN INFORMATIQUE, HELSANA ASSURANCES SA, MEMBRE DE LA DIRECTION L’article se base sur le texte « Leistungsabwicklung in der Krankenversicherung », extrait du guide récemment paru « Gesundheitswesen Schweiz im Umbruch », Willy Oggier et divers éditeurs, Sursee, 2008. Plus de renseignements sous www.ehealthcare.ch

HCS : un nouveau standard pour la Suisse Pour l’instant, seules les factures font l’objet d’un transfert électronique entre fournisseurs de prestations et caisses répondant des coûts. Toutes les autorisations de prestations – telles que garanties de prise en charge des coûts, ordonnances médicales ou transferts – sont encore transmises sur papier. Afin de pouvoir aussi étendre à ce type de documents le système du transfert électronique des données, nous avons besoin d’un nouveau standard unifié. Le Forum Datenaustausch, chargé de fixer des standards uniformes développés d’un commun accord entre partenaires, a mandaté santésuisse pour élaborer un projet dans ce sens jusqu’à la fin de l’été. Dès à présent, il est évident que la condition préalable à la mise au point de ce nouveau Health Communication Standard (HCS) réside dans la concertation de toutes les parties concernées. Pour ce faire, il faut analyser les procédures entre fournisseurs de prestations et répondants des coûts et mettre l’accent sur les autorisations de prestations qu’il s’agit d’intégrer sans faille au sein du système de traitement électronique des factures déjà en fonction.

Ni les fournisseurs de prestations, ni les répondants des coûts ne sont en mesure de maîtriser seuls cette tâche. Seule une action commune permettra d’atteindre l’objectif fixé.

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Coup d’œil sur le contrôle des factures dans une grande caisse-maladie

A mi-chemin entre la voracité des scanners et le suivi personnalisé 25 000 documents, douze personnes, un scanner : le contrôle des factures chez un grand assureur-maladie peut commencer. Ce sont les éléments de base d’un système ingénieux qui va bien au-delà de la simple recherche d’économies possibles.

Le scanner de la CSS est insatiable. Plusieurs factures par seconde sont englouties par l’appareil dont l’aspect extérieur n’a rien de particulièrement frappant. Le scanner doit travailler à ce rythme afin que le contrôle des factures puisse fonctionner à la CSS. 25 000 documents arrivent chaque matin au Centre de services à Lucerne et plus de 90 % d’entre eux sont des factures.

Douze collaboratrices s’attaquent tous les jours à cette montagne de lettres. Elles trient le courrier en différentes catégories : questions, garanties de prise en charge, réclamations – et avant tout des factures. « A la CSS, plus de 60 % des factures nous parviennent sous format papier », explique Patrick Renggli, chef du centre de scannage.

utilisation optimale des fonds de l’assurance – en favorisant une guérison rapide du patient sans dépenses inutiles.

Mais pas seulement, souligne Reto Dahinden : « Outre des primes attractives, nous voulons aussi marquer des points auprès des clients en leur offrant un bon service. » Et de rajouter : « Les prestations du care center sont facultatives pour les assurés. » La CSS obtient aussi un meilleur suivi des patients en collaborant intensivement avec les fournisseurs de prestations. La caisse-maladie recherche activement les médecins, hôpitaux ou thérapeutes qui coordonnent les soins aux patients qu’ils traitent et peuvent attester de leur qualité. C’est ainsi que des accords de collaboration voient le jour : l’assurance recommande les partenaires contractuels à ses clients et les fournisseurs de prestations s’engagent à fournir en toute transparence des traitements de haute qualité aux patients.

8,8 millions de factures par an

Une fois que toutes les factures sont attribuées aux bonnes personnes, le contrôle des factures proprement dit peut alors

Le scanner alimente le système électronique en lui fournissant des piles et des piles de factures. Ce dernier contrôle tout d’abord si les factures peuvent être affectées à un assuré de la CSS. Patrick Renggli souligne que ce n’est pas toujours le cas. Si deux assurés dans un même lieu portent le même nom et que l’adresse sur la facture est incomplète, le système n’arrive pas à effectuer une attribution automatique de la facture. Il en est de même lorsque le nom est mal orthographié – ce qui arrive fréquemment pour des noms étrangers inhabituels. Enfin, il se peut qu’un assuré ayant quitté sa caisse envoie toujours ses factures à son ancien assureur.

Le système de contrôle ne les accepte pas. Douze collaboratrices clarifient lequel des Pierre Martin de Genève a pu envoyer la facture ou quel est le nouvel assureur de Maria Müller. Dans ce cas, la CSS transmet directement la facture au bon assureur-maladie.

Ce dernier exemple le montre : pour l’assureur-maladie, le contrôle des factures n’est pas seulement un exercice dont l’unique objectif est de faire des économies, mais aussi un service à la clientèle. Reto Dahinden, chef des prestations de la CSS, l’explique en prenant l’exemple de sa caisse : outre le Centre de services, qui est compétent pour le contrôle des factures proprement dit, la CSS exploite un Centre de soins (care center). En cas de maladies graves, la CSS offre à ses assurés un soutien personnalisé, dans le but d’une

Photo : Prisma

Pas uniquement un pur exercice d’économies

commencer. Les factures standardisées, comme il est d’usage avec le TARMED, passent au crible d’un programme d’ordinateur astucieux qui recherche si elles contiennent des erreurs ou des contradictions. S’il n’en trouve pas, le paiement de la facture est autorisé, ce qui est le cas pour la majeure partie d’entre elles. Pour les autres, le programme sonne l’alarme : une position tarifaire figure plus fréquemment que ce qui est autorisé, la facture contient des points qui ne concordent pas avec le code du diagnostic ou le prix d’un médicament n’est pas correct. Si de telles erreurs apparaissent, la facture est mise de côté et transmise à l’équipe régionale du Centre de services.

La cheffe de l’équipe de Suisse centrale est à son PC. Elle a la vue d’ensemble sur son équipe : plus de 20 collaboratrices contrôlent les factures en provenance des cantons d’Obwald, de Nidwald, d’Uri, de Schwyz et de Zoug. Pour toute la Suisse, elles sont au nombre de 400 environ. La cheffe d’équipe reçoit en continu les factures sur son écran – pas seulement celles qui n’ont pas passé avec succès le contrôle électronique, mais aussi les factures non standardi-

Le contrôle des factures est beaucoup plus qu’un exercice dont l’unique objectif est de faire des économies, c’est aussi un service à la clientèle.

sées ou celles dont le montant dépasse une certaine limite.

Les collaboratrices spécialisées vérifient si oui ou non tout est en ordre. En cas de doutes, le Centre de services procède à des clarifications en téléphonant aux fournisseurs de prestations ou aux patients, consulte les lois, le site Internet de Tarmedsuisse ou d’autres sources avant de prendre une décision qui se résume à la question de savoir si la facture peut être intégralement ou partiellement remboursée par l’assurance de base. La CSS traite de la sorte 8,8 millions de factures par an. Une collaboratrice du Centre de services examine environ 100 factures par jour. La CSS estime que, grâce au contrôle des factures, elle détecte, pour l’ensemble de la Suisse, des prestations injustifiées se montant à environ 200 millions de francs.

Le contact avec les assurés

Les contrôles de factures servent à protéger la communauté des assurés de charges que l’assurance de base n’a en principe pas à supporter. Ils contribuent à ce que les primes d’assurance-maladie n’augmentent pas plus que nécessaire. Mais pour l’assuré individuel, une décision négative accompagnée d’un refus de paiement est désagréable et parfois très coûteuse. Rien d’étonnant donc à ce que le contrôle des factures n’engendre pas seulement des économies, mais aussi des questions et des réclamations. La Serviceline de la CSS s’en occupe. Tout converge vers cette ligne – les questions relatives aux factures, aux produits d’assurance ou à la couverture de certaines prestations par l’assurance de base ou par les assurances complémentaires. Ralf Kälin, responsable de la Serviceline, explique le déroulement des opérations : les collaborateurs sont affectés au service des personnes qui appellent de toutes les régions de Suisse selon leurs connaissances linguistiques. Après chaque appel téléphonique, ils ont le temps de rédiger un procès-verbal ; ensuite, ils continuent à prendre des appels. Ralf Kälin sait que ce travail est pénible. C’est pourquoi les agents répondant au téléphone bénéficient de pauses assez fréquentes et peuvent travailler de temps à autre au backoffice. Ils font alors des recherches concernant des questions plus compliquées auxquelles leurs collègues n’ont pas pu répondre directement par téléphone.

Pour terminer, l’opportunité nous est offerte d’écouter un moment une agente qui parle italien et répond aux appels téléphoniques provenant du Tessin – questions relatives à des remboursements ainsi qu’une demande pour savoir comment la mère très âgée d’une cliente doit s’assurer pour un voyage en Italie. Les conversations se déroulent dans le calme, presque de manière harmonieuse. Mais ce n’est pas toujours le cas. On en entend quand même de belles au cours d’une journée, précise l’agente. Le contrôle des factures a aussi des effets secondaires – une règle qui s’applique à l’ensemble du domaine de la santé.

PETER KRAFT

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Contrôle des factures chez un assureur-maladie de taille modeste : visite de la SLKK à Zurich

Contrôle des factures : taillé sur mesure Vous pensez qu’une caisse-maladie de taille modeste dispose d’un contrôle des factures relativement artisanal. Vous vous trompez. C’est ce que révèle une visite de la SLKK à Zurich. Fondamentalement, les contrôles effectués par cet assureur ne diffèrent guère de ceux de la CSS par exemple. Mais il existe tout de même quelques menues différences entre « petits » et « grands » assureurs.

La SLKK (autrefois caisse-maladie suisse des enseignants) compte 13 665 assurés. On est loin des centaines de milliers d’assurés des grandes caisses. Et pourtant, la SLKK, exactement comme la CSS, a recours au scanner pour ces contrôles. Il est vrai qu’elle ne reçoit pas 25 000 mais quelque 300 factures chaque jour. Leur traitement électronique suit toutefois le même parcours que chez les grands assureurs : tout d’abord, une collaboratrice attribue la facture à la bonne personne assurée à la SLKK au cas où le système ne le ferait pas de lui-même – en raison d’un nom mal orthographié ou d’une fausse adresse par exemple. La facture arrive ensuite dans le système de contrôle électronique Sirius qui, en gros, fonctionne comme les systèmes des grands assureurs. Le programme vérifie les factures en recherchant d’éventuelles erreurs ou éléments suspects et, le cas échéant, adresse les documents à une collaboratrice spécialisée pour un examen détaillé.

Un système informatique capable d’apprendre

Voici quelles sont les possibilités propres à une caisse plus petite. La SLKK exploite en plus de Sirius un pré-système, l’IT surplus, en fonction depuis relativement peu et toujours en phase de test. Durant cette période, toutes les factures sont contrôlées manuellement – y compris celles acceptées par le programme. Selon Peter Sieber, directeur de la SLKK, il est ainsi possible de déceler les faiblesses du programme

et d’y remédier. S’il s’avère, durant la phase de test, que le programme ne détecte pas certaines fautes de facturation, ce dernier est simplement corrigé en y introduisant les règles correspondantes de la caisse. La SLKK est donc en mesure d’adapter le contrôle des factures à ses propres besoins et difficultés – autrement dit, de mettre en place un système de contrôle taillé sur mesure. Une autre particularité de son système réside dans le fait que la SLKK peut soumettre au contrôle électronique non seulement les factures standardisées, mais aussi celles qui ne le sont pas, provenant de physiothérapeutes ou opticiens, et établies différemment par chaque fournisseur. Alexandra Rähmi, responsable des prestations, explique : pour chaque fournisseur de prestations qui envoie ses factures à la SLKK, la caisse-­maladie crée un formulaire-type électronique adapté. Le système reconnaît ainsi qu’une facture provient de l’opticien XY ; il cherche alors le formulaire-type approprié. Ainsi les adresses, le montant de la facture et d’autres données importantes sont saisies électroniquement. Peter Sieber ne manque pas de le souligner : tout au moins en ce qui concerne la rapidité de remboursement, les assureurs-maladie de petite taille ne sont pas à la traîne. Ils le doivent à leurs structures claires et simples.

Contact direct avec les assurés

Avec un effectif de 13 000 assurés, est-il encore possible de tous les connaître et de leur procurer un suivi individuel ?

Alexandra Rähmi concède que si les collaborateurs de la SLKK ne connaissent pas chaque assuré nommément, les malades chroniques sont en revanche parfaitement connus.

Cette proximité facilite un suivi approprié et plein d’égards.

Le contact personnel avec les assurés fait aussi partie du quotidien : il arrive souvent qu’un membre passe lui-même à la SLKK pour poser une question, signale Peter Sieber.

Mais le directeur est conscient que les assurés provenant d’autres régions ne peuvent pas simplement passer au bureau comme le font ceux de Zurich. C’est pourquoi, il réfléchit à l’ouverture de filiales de la SLKK dans d’autres centres tels que Bâle ou Berne.

Stratégies de survie

Photo : Peter Kraft

Le paysage de l’assurance-maladie est en mutation. La survie des petites caisses est loin d’être assurée – la tendance va dans le sens de grandes entités, fruits également de regroupements ou de fusions. Pour Peter Sieber, il est évident que les petites et moyennes caisses doivent s’adapter à cette nouvelle donne. Il estime qu’il est possible d’opter pour une stratégie de niche poussée à l’extrême : les petites caisses-

Peter Sieber, directeur, et Alexandra Rähmi, responsable des prestations : tous deux s’engagent pour un contrôle des factures taillé sur mesure et favorable aux clients.

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Photo : Prisma

Les « petits » aussi ne contrôlent plus comme autrefois, de manière artisanale.

maladie de village privilégient cette variante en se concentrant exclusivement sur la population résidente du lieu. Peter Sieber emprunte délibérément un autre chemin : il mise sur des prestations de service qualitativement irréprochables, adaptées aux besoins de chaque client. Une caisse-maladie de petite taille se doit d’avoir un profil clair auquel l’assuré peut s’identifier. La SLKK se conçoit notamment comme un assureur de la classe moyenne.

Assureur modeste – forte pression pour innover

Service optimal et identification de l’assuré à sa caisse : c’est ainsi que les petits assureurs peuvent se distinguer des grands à l’efficacité élevée. Mais en soi, cela ne suffit pas. Les ­assureurs-maladie de taille modeste subissent une forte pression pour innover. Peter Sieber voudrait faire de la SLKK un « prestataire de service pour concurrents » : « Notre structure informatique est suffisamment performante pour nous permettre d’effectuer certaines tâches pour le compte d’autres assurances. » Les premiers concurrents ont déjà confié à la SLKK l’envoi ou le scanning de factures. Il ne s’agit toutefois pas, pour Peter Sieber, d’une sorte de reprise déguisée de petites caisses : « Dans leurs tâches premières – le développement de produits d’assurance, le contrôle des factures et le suivi des clients – les caisses-maladie de petite taille

doivent rester indépendantes. » Il est cependant parfaitement judicieux de regrouper des tâches administratives qui peuvent être liquidées en commun.

PETER KRAFT

SLKK et SLKKV

La SLKK, autrefois caisse-maladie suisse des enseignants, compte un peu plus de 13 600 assurés. Son siège principal se trouve à Zurich et son champ d’activité s’étend à l’ensemble des cantons de Suisse alémanique.

La SLKK se conçoit comme une caisse vouée à des activités de niche, qui mise sur la qualité et sur ses prestations de service. Elle assure avant tout les enseignants, les universitaires et les personnes appartenant à la classe moyenne.

La SLKK offre en outre des prestations de service pour le compte d’autres assurances, et ce dans les domaines de l’informatique, de la communication, des assurances complémentaires et du développement de produits. Juridiquement, la SLKK se compose de deux coopératives : la SLKK gérant l’assurance de base et la SLKK Versicherungen (SLKK Assurances) gérant les assurances complémentaires.

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Efficience de la facturation

Tiers payant ou tiers garant ?

Partisans du tiers garant et du tiers payant défendent à bras-le-corps leur favori. Mais quels sont les avantages réels des deux systèmes ? Jouent-ils un rôle déterminant sur l’efficience de la facturation ? Le débat est de surcroît nourri par la question de la transmission numérique des données.

Selon l’art. 42 al. 1 de la LAMal, le mode du tiers garant s’applique par principe entre les fournisseurs de prestations et les assureurs. En d’autres termes, le patient paie directement la facture aux prestataires de soins avant d’envoyer le justificatif de remboursement à son assureur-­maladie. La franchise et la quote-part sont déduites au moment du remboursement.

Toutefois, les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent convenir du mode du tiers payant. Dans ce cas, le médecin envoie directement la facture à l’assureur qui devient le débiteur des honoraires. L’assuré reçoit de son assureur la facture relative à la participation aux coûts et le prestataire doit lui faire parvenir une copie de la facture des prestations (sauf convention contraire).

Avantages du tiers garant

Les détracteurs du tiers payant avancent à la faveur du tiers garant pour principal argument, la protection des données.

Dans le cadre du tiers garant, en effet, le patient décide d’envoyer ou non la facture à l’assureur. Aucune donnée ne parvient ainsi à l’assureur sans la volonté expresse du patient.

Avec ce système, le patient peut aussi contrôler avant ­envoi la véracité des informations (concordance avec le traitement suivi, données personnelles…), évitant ainsi un certain nom-

Désaccords sur la facturation électronique L’interprétation générale du TARMED (IG-50) spécifie que le « critère de la facturation électronique est rempli lorsque la facture est transmise à l’assureur par voie électronique, selon la norme fixée par les partenaires contractuels. » Selon la FMH, l’interprétation générale ne se rapporte qu’au système du tiers payant, puisque dans le cadre du tiers garant la facture est envoyée directement au patient. Dans le cas du tiers garant, les médecins estiment répondre aux exigences de la loi en conservant leurs informations dans les Trustcenters ou centres fiduciaires. En créant ces onze centres, le corps médical visait à obtenir ses propres statistiques et à les comparer avec celles de santésuisse. En vertu de la convention cadre TARMED et des conventions cantonales d’adhésion, le médecin est tenu de conserver une copie électronique à la disposition de l’assureur. Les médecins souhaiteraient qu’après réception de la facture envoyée par l’assuré, l’assureur demande lui-même une copie électronique auprès des Trustcenters. Selon santésuisse, facturer électroniquement signifie que la facture parvient à l’assureur-maladie sous forme électronique (et non pas à un centre fiduciaire).

bre de vérifications inutiles et une perte de temps dans le traitement des remboursements.

De plus, le tiers garant aide à responsabiliser les patients quant à leurs dépenses, atout non négligeable dans une politique de promotion de l’économicité, de la qualité et des comportements individuels avisés. Les assurés prennent ainsi pleinement conscience de la valeur des soins fournis et de leur implication directe dans l’économie de la santé publique.

Avantages du tiers payant

L’envoi direct de la facture du médecin à l’assureur comporte en effet un certain nombre d’intérêts tant pour les patients que pour les médecins et les assureurs. Tout d’abord, dans le cas du tiers payant, le patient ne doit plus avancer l’argent pour le prestataire de soins et se dispense d’une contrainte administrative supplémentaire. L’assuré s’acquitte seulement du montant de sa franchise et de sa quote-part.

Les procédures sont donc simplifiées. Contrairement à ce que soutiennent les opposants du système, le patient est tout aussi bien informé des frais de traitement car l’art. 42 ­LAMal stipule que l’assuré obtient une copie de la facture envoyée à l’assureur.

Le système du tiers payant s’applique déjà avec succès pour les factures de l’assurance-accident, des hôpitaux et de la pharmacie.

Le fournisseur de prestations, quant à lui, est sûr de recevoir l’argent dans des délais raisonnables (sauf dans le cas d’une suspension de la prise en charge des coûts des prestations par l’assurance comme l’y autorise l’art. 64a LAMal).

Mais surtout, il ne doit pas supporter le risque des frais liés aux contentieux.

Les assureurs reçoivent ainsi toutes les factures et non plus seulement les factures après dépassement de la franchise.

Cette accessibilité rapide leur permet un meilleur contrôle des factures, une gestion optimale et une connaissance immédiate des coûts réels. Dans le cadre du tiers garant, les chiffres sont souvent différés, les assurés envoyant souvent à la fin de l’année toutes leurs factures, une fois qu’ils savent s’ils ont dépassé leur franchise.

Scanning vs facturation électronique1

Il existe deux manières de traiter numériquement les factures : 1. Le scanning (voir article pp. 6–9) pour les factures papier (les factures du tiers garant par exemple) qui permet : • la rationalisation du processus de réception des factures • la centralisation de la réception des factures en un lieu unique • une efficacité accrue dans la saisie et l’indexation des factures avec l’utilisation d’un système de reconnaissance ­optique des caractères • une facilitation du processus de contrôle • une réduction des frais de stockage et d’archivage des documents papiers qui peuvent être détruits et recyclés après numérisation

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Source : MediData AG

Segment médecin Le décompte électronique avec le patient (tiers garant)

Paiement Prestataire

Schéma du déroulement des opérations dans les systèmes du tiers garant et du tiers payant.

Facture électronique Copie de facture gratuite

Facture

MediPort

Centre de confiance

Prise de la copie facture électronique Assureur

Centre d'impression

Patient

Justificatif de remboursement Paiement

Segment médecin Le décompte électronique directement avec l’assureur (tiers payant)

Réponse aux factures Prestataire

Facture électronique Copie de facture gratuite

Paiement

Copie de facture

MediPort

Centre de confiance

Centre d’impression

Facture électronique Assureur

Facture par poste pour assureurs non affiliés

Réponse aux factures

• une uniformisation du traitement des factures, électroniques et papier.

La numérisation des données permet une économie substantielle de quelque 320 millions de francs.2 Il faut cependant souligner que le système n’est efficient que pour les factures standardisées.

2. L’envoi des données par voie électronique par les prestataires de soins aux assureurs (factures du tiers payant).

Cet outil fonctionne déjà avec les justificatifs des pharmacies, des soins hospitaliers ambulatoires mais peine encore au niveau de la facturation des médecins. La confidentialité et la protection des données sont respectées en raison de la codification des informations correspondant à celle des services bancaires en ligne.

Pour les prestataires de soins, dans le cadre du tiers payant, les tâches administratives sont simplifiées. Les factures envoyées numériquement leur permettent de réaliser des économies de plusieurs milliers de francs. La copie de la facture destinée au patient pouvant être remise en main propre au cabinet médical, le médecin épargne en effet les frais de port, d’impression et d’enveloppe.

Patient

Pour les assureurs, la réception des factures au format électronique consent une réduction du temps de traitement. La facturation électronique permet : • de supprimer les processus coûteux de récolte des factures au format papier • une automatisation du contrôle des tarifs et de prestation pour accélérer la libération des factures • l’augmentation du nombre de factures traitées automatiquement sans la vérification par un gestionnaire.

Au final, cette efficience profite aux primes des assurés. Mais pour être pleinement efficaces, les processus électronique et papier doivent être uniformisés et les processus de contrôle automatisés, ce qui suppose une bonne coordination entre les différents acteurs.

MAUD HILAIRE SCHENKER

Pignolet, Olivier et Raemy, Florian : Etat des Lieux et Best Practices pour la Gestion des Factures Médicales, une publication ELCA, 2003, pp. 20–22.

2 Chiffres recueillis auprès du centre de service de la CSS à Ecublens (VD).

1

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Protection de données

Photo : Prisma

Concilier protection des données et contrôle des factures

Blocage sous prétexte de protection des données : à l’avenir aussi, le contrôle des factures doit rester possible dans le domaine hospitalier.

Concernant leur caisse-maladie, les assurés sont très exigeants en matière de qualité, de rentabilité, de rapidité et de protection des données. Les assureurs-maladie veillent à satisfaire les requêtes de leurs clients. Nullement intrusives, leurs questions visent uniquement à remplir leur devoir de contrôle clairement défini par la loi.

La LAMal oblige les assureurs à contrôler l’économicité, l’adéquation et l’efficacité d’une prestation médicale. Pour mener à bien leur tâche, notamment dans le cadre du SwissDRG (Diagnosis Related Groups) qui calculera désormais le montant de la facture en fonction de la maladie et des thérapies du patient, les assureurs doivent accéder à un ensemble strictement nécessaire d’informations standard, le Minimum Data Set. La connaissance du diagnostic par exemple devient essentielle. Toute l’efficience du système repose donc sur la transparence. Le but du Minimum Data Set est d’aider les assureurs à trier efficacement et rapidement les millions de factures qui leur parviennent pour n’extraire que celles qui posent problème. Il permet ainsi un gain de temps et un traitement efficient des remboursements, dans l’intérêt des assurés et des prestataires de soins. Toutefois, H+ s’oppose à divulguer les informations, alléguant le principe du secret médical et un intérêt insuffisamment digne de protection des assureurs.

L’opposition de H+

Dans un communiqué de presse datant du 10 mai 2007, H+ affirmait sa volonté de coopération au contrôle économique mais son refus du « patient transparent », expression forte, ayant pour but d’interpeller le public. H+ présente le ­Minimum Data Set comme une violation anticonstitutionnelle de la sphère personnelle des patients. Or, l’art. 42 de la ­LAMal stipule que « l’assureur peut exiger un diagnostic précis ou des renseignements supplémentaires d’ordre médical ».

Aujourd’hui déjà, dans le domaine de l’assurance-accidents,

des données détaillées relatives aux diagnostics et traitements sont standardisées au moyen du formulaire de facturation TARMED et font l’objet d’une transmission, sans poser de problèmes. En matière de contrôle des factures, l’assurancemaladie et l’assurance-accidents sont pourtant absolument comparables. La LAMal habilite les ­assureurs-maladie à traiter des données personnelles sensibles pour pouvoir établir le droit aux prestations et les calculer (LAMal art. 84).

La décision du Tribunal fédéral

Le Tribunal fédéral a statué en 2007, à la suite d’un litige entre Helsana et les établissements médico-sociaux, que l’assureur décide, dans le cadre de la fonction de contrôle, des renseignements indispensables. Les données réclamées par l’assureur doivent évidemment se fonder sur une demande objective, destinée uniquement au contrôle de l’économicité de la prestation. Aussi longtemps que l’assureur respecte les dispositions légales, il n’est pas utile de demander une autorisation explicite au patient. En revanche, le patient doit être assuré que ses données seront protégées.

Les collaborateurs des caisses-maladie sont donc tenus au secret professionnel.

Concilier protection de données et contrôle

La protection des données suscite légitimement de nombreuses craintes. Il faut toutefois souligner que grâce à des processus internes d’information, les collaborateurs des ­assurances-maladie sont régulièrement instruits et responsabilisés par rapport aux exigences de la protection des données. Celle-ci inclut l’obligation de garder le secret conformément à l’art. 83 LAMal. En cas de violation, les conséquences relèvent du droit pénal. Le même contrat tacite de confiance qui lie le patient à son médecin devrait donc unir l’assuré à sa caisse-maladie, tenue au même secret professionnel.

MAUD HILAIRE SCHENKER

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Objectif visé : un contrôle sérieux des factures et non pas un « patient transparent »

Avec le système DRG aussi, les assureurs-maladie ne veulent pas plus de données que nécessaires Le système DRG a été adopté. L’époque des forfaits journaliers touche à sa fin – du moins en ce qui concerne les traitements hospitaliers stationnaires ; le temps des contrôles de facture relativement simples est donc également révolu. Les assureurs-maladie doivent savoir pourquoi un patient a dû aller à l’hôpital et comment il y a été traité, afin d’effectuer des contrôles efficaces et objectifs. Ces contrôles suscitent des doutes quant à la protection des données. Nous souhaitons dissiper les peurs infondées et répondre aux principales questions relatives à la protection des données, au système DRG et au contrôle des factures.

Les assureurs-maladie demandent plus de transparence afin de pouvoir contrôler les factures hospitalières dans le cadre du système DRG. Cette revendication est-elle en contradiction avec le secret médical et la protection des données ?

Photo : Prisma

Non. Aujourd’hui déjà le fournisseur de prestations doit, en vertu de la LAMal, établir une facture détaillée et compréhensible afin que l’assureur puisse calculer le remboursement et contrôler l’économicité de la prestation. En déterminant le remboursement, les données liées au patient et au traitement font naturellement partie de la facturation et ne sont donc pas contraires au secret médical ou à la pro-

tection des données. Il va cependant de soi qu’il faut traiter les données obtenues avec soin.

Le danger n’est-il pas de rendre les données médicales du patient trop « transparentes » ?

L’expression du « patient transparent » sert avant tout à attiser les peurs et à bloquer toute discussion objective. Aujourd’hui déjà, les assureurs-maladie utilisent les données des patients de telle sorte qu’elles sont inaccessibles en dehors du contrôle des factures. Le système DRG n’y changera rien.

Les ­assureurs-maladie sont conscients du fait que les données relatives au diagnostic, particulièrement sensibles, doivent être traitées avec le plus grand soin.

Concrètement, quelles sont les données réclamées par les assureurs ?

Les assureurs-maladie ont besoin des données nécessaires à la classification du traitement hospitalier dans le système DRG. Font notamment partie de ces données, les traitements effectués durant le séjour hospitalier et les diagnostics correspondants. Les assureurs-maladie doivent savoir pourquoi un patient a dû aller à l’hôpital et comment il y a été traité.

Ils n’ont pas besoin d’autres données sur quelque autre maladie, non pertinentes pour le traitement.

Que se passe-t-il si les assureurs-maladie ne reçoivent pas ces informations ?

Lorsqu’une facture ne peut être contrôlée, elle ne peut en principe pas être remboursée. Il en va de même dans la vie quotidienne : personne ne paiera une facture sans connaître la prestation fournie.

Pourquoi les assureurs doivent-ils absolument connaître les diagnostics pour contrôler les factures ?

Avec les DRG (« diagnosis related groups »), comme son nom l’indique, tous les partenaires ont choisi un système fortement axé sur les diagnostics. Sans ceux-ci, ce système ne fonctionne pas. Le montant de la facture dépend au final du diagnostic et du traitement effectué.

BEAT KNUCHEL / MAUD HILAIRE SCHENKER

Le « patient transparent » est un slogan qui empêche toute discussion objective.

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Entretien avec Stefan Kaufmann, directeur de santésuisse

« L’alternative aux réformes : une thérapie de choc » férentes. C’est très utile lorsqu’il s’agit de prendre spontanément position.

Quel est en fait le degré de cohésion de la branche, son dénominateur commun ?

Un connaisseur chevronné de la branche a repris le gouvernail de santésuisse : Stefan Kaufmann, le nouveau directeur, n’a pas fait ses armes seulement dans les salles de cours, mais aussi sur l’établi et sur les pentes du Lauberhorn. Il est optimiste quant aux exigences croissantes demandées à santésuisse et déclare : « Il est clair que l’association doit continuer à se développer. »

Votre entrée en fonction a été assombrie par la mort tragique de votre prédécesseur. Quels ont été vos sentiments en prenant les rênes en tant que directeur de santésuisse ?

Mes sentiments étaient doubles. Je connaissais bien Fritz Britt depuis de nombreuses années, en tant qu’homme également. De plus, dans mon cercle familial proche, il y a aussi eu récemment un décès dû à une maladie similaire. Mon entrée en fonction a donc été liée à des émotions personnelles douloureuses. Par ailleurs, je dois dire que j’ai eu le temps de me préparer à cette situation. La mort de Fritz Britt n’a pas été un coup de tonnerre dans le ciel bleu.

Vous connaissez l’association depuis des années et vous avez largement contribué à la façonner. Quels avantages en tirez-vous ?

Le gros avantage, c’est que je connais déjà bien nos membres. Je sais comment se déroule la collaboration avec eux – et inversement, ils savent comment elle se passe avec moi. Je connais aussi à fond la branche de l’assurancemaladie dans toute sa diversité. Je suis conscient que les assureurs ont des tailles différentes, des stratégies différentes et parfois aussi des opinions dif-

Il est et reste élevé. Les assureurs-maladie ont en commun de nombreux problèmes et défis. Bien sûr, le paysage des assureurs s’est modifié et le processus de concentration est encore en marche. Mais c’est précisément pour cette raison que la nécessité de collaborer s’est accrue. Quant aux exigences face à l’association, à n’en pas douter, elles augmentent. santésuisse connaît de constants changements. Est-ce le reflet d’une branche qui elle aussi est en perpétuelle mutation ?

Depuis l’introduction de la LAMal, les caisses-maladie sont passées du rôle de pures centrales de paiement à celles d’acteurs façonnant activement le système de santé. Dans ces conditions, il est clair que l’association doit continuer à se développer. Si nous tenons compte des différents besoins de nos membres et que nous cherchons des solutions à leurs problèmes, nous sortirons renforcés du processus actuel de mutation, j’en suis convaincu.

Quels sont à moyen terme les plus grands changements auxquels la branche doit s’adapter ?

Le domaine de la santé est fortement régulé. Les réformes progressant en règle générale très lentement dans notre système politique, je n’attends pas de changements fondamentaux. Je souhaite moins de réglementations mais qu’elles soient en revanche judicieuses.

Le Parlement semble être sur la bonne voie : il est maintenant possible de discuter de réformes telles que le monisme ou la liberté de contracter. Et dans les cantons, les hôpitaux ont plus de liberté d’action. Ce sont des pas dans la bonne direction.

Vous avez évoqué le rôle que joue le système politique. Mais même dans ce système par définition lent, on est frappé par la lenteur excessive des

réformes en matière de politique de la santé. Pourquoi le monde politique a-t-il autant de peine à prendre des décisions courageuses ?

Beaucoup d’argent et de nombreuses places de travail sont en jeu. C’est ce qui explique que les intérêts particuliers soient aussi âprement défendus.

Dans le domaine de la santé, certains acteurs sont assez puissants pour empêcher des réformes impopulaires. Par leur position centrale, les cantons ont de facto un droit de veto dans le domaine de la santé : sans eux, il ne se passe pratiquement rien. Les médecins peuvent sans problème lancer un référendum. La branche pharmaceutique jouit d’un grand poids politique et les ­assureurs-maladie parviennent aussi à faire valoir leurs intérêts dans les processus de réforme. Mais les propositions des assureurs-maladie ont énormément de peine à s’imposer. Elles visent à ralentir la croissance des coûts, ce qui va à l’encontre des intérêts à court terme de plusieurs acteurs.

« Le degré de cohésion de la branche est et reste élevé. » Quels sont les risques si le processus de réforme est à nouveau interrompu ?

Si rien ne change et que les coûts augmentent comme jusqu’ici, dans 20 ans les coûts de la santé représenteront plus du quart du revenu national. A un moment ou à un autre, il faudra bien entreprendre une thérapie de choc. L’expérience montre que ce genre de remède porte la plupart du temps préjudice à la classe sociale la plus faible. Il y va donc aussi de son intérêt de poursuivre les réformes.

Les assureurs-maladie ne devraientils pas faire beaucoup plus pour montrer l’utilité de leur travail pour la communauté ?

La votation sur la caisse unique a justement démontré que l’image de la branche est à double tranchant. La plupart du temps, les gens sont satisfaits de leur propre caisse-maladie et ne voudraient pas s’en passer. Mais la branche souffre

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du même handicap que les autres domaines d’assurance : quand tout va bien, l’assuré paie sans rechigner les primes et en cas de dommage, l’assurance vérifie, semble-t-il de façon pointilleuse, si elle doit payer. En réalité, sans procéder de la sorte, une assurance ne fonctionnerait pas car les primes s’envoleraient. La meilleure campagne d’image ne change rien à ce constat. Il est évident que les assureurs et santésuisse doivent malgré tout essayer de faire comprendre leurs préoccupations à la population. Le meilleur moyen d’y parvenir est d’entretenir un bon contact avec les clients et d’intervenir publiquement de manière crédible.

Avant de faire des études économiques, vous avez appris une profession technique. Vous êtes donc un expert qualifié de deux mondes de pensée totalement différents. Est-ce que cela vous aide à diriger santésuisse ?

« Le ski m’a aussi appris quelque chose de particulier : on doit suivre le parcours idéal tout en s’adaptant au terrain, à l’environnement. Sinon, on sort de la piste. » Vous êtes un sportif enthousiaste et un ancien skieur. Est-ce que vous en profitez aussi dans votre profession ?

Je pense que oui. Faire du sport, c’est une sorte d’école de la vie. D’une part, on cherche de toutes ses forces à gagner. Mais en même temps, on apprend à gérer ce qui a été mal maîtrisé, les contrecoups et les brusques revirements, ainsi que les défaites. J’ai certainement aussi acquis un esprit combatif grâce au sport : lorsque je me fixe un but, je mets tout en œuvre pour l’atteindre. Et finalement, le ski m’a aussi

appris quelque chose de particulier : on doit suivre le parcours idéal tout en s’adaptant au terrain, à l’environnement. Sinon, on sort de la piste. Il en va de même dans la vie professionnelle : celui qui, en dehors des réalités, prend les décisions dans son propre monde a tôt ou tard un problème.

Avez-vous aussi fréquenté les pistes de la Coupe du monde ?

En ce qui concerne les courses de la Fédération internationale de ski, je connais le départ du Lauberhorn et d’autres parcours de Coupe du monde. Mais je n’ai pas participé à cette dernière. J’en ai aussi tiré une leçon : j’avais le sentiment de faire énormément pour mon sport favori. En observant ensuite les collègues qui avaient réussi, j’ai dû constater que ce sentiment était faux : les autres avaient fait encore beaucoup plus que moi. La même règle vaut pour la vie professionnelle : lorsque les capacités et la formation sont là, c’est l’engagement qui fait la différence pour aller plus loin ou au contraire faire du surplace.

INTERVIEW : PETER KRAFT

Photos : Heiner Grieder

J’ai travaillé en tant qu’apprenti, à l’établi et à la planche à dessin. Je sais que ce sont ces gens-là qui, en fin de compte, fabriquent le produit et créent la valeur ajoutée. Pour fonctionner, les rouages de l’économie ont besoin des pe-

tites roues comme des grandes. Je ne connais pas le monde du travail seulement du point de vue du dirigeant. C’est certainement un atout lorsqu’il s’agit de se mettre à la place des collaborateurs et de les motiver.

« Les exigences envers l’association augmenteront. »

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Politique de santé sous la loupe – la carte d’assuré

Carte d’assuré, oui – mais quand, pourquoi et à quel prix ?

Dans le cadre de son assemblée générale annuelle, santésuisse a pour la deuxième fois organisé un débat public « Politique de la santé en point de mire ». La carte d’assuré, thème du jour, a donné matière à des discussions nourries. Les parties directement concernées – Confédération, assureurs et fournisseurs de prestations – sont d’accord au sujet de son introduction et de ses objectifs à long terme. Mais la date d’introduction et la conception concrète de la carte d’assuré sont encore contestées.

Devant un public intéressé, Christoffel Brändli, président de santésuisse, a ouvert la manifestation en exprimant le souhait que l’on se tourne vers l’avenir et non que l’on s’interroge sur les décisions prises jusqu’ici. Après le débat il s’agit d’être au clair sur l’état actuel et sur le déroulement futur du projet « carte d’assuré ». Dans cette optique, C. Brändli a souhaité la bienvenue à quatre orateurs représentant les partenaires majeurs : Peter Indra (Office fédéral de la santé publique), Stefan Kaufmann (santésuisse), Peter Rüdisser (Sympany, assureurs) et Urs Stoffel (co-président de la Conférence des sociétés cantonales de médecine CSCM).

Carte d’assuré : équipée pour l’avenir

Pour Peter Indra, vice-directeur de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), les conditions cadres permettant l’introduction de la carte d’assuré sont fixées.

Il s’agit maintenant d’aller de l’avant ensemble et de tirer profit des opportunités qu’offre la technologie. Même si les bases légales ne sont pas encore parfaites, la carte d’assuré est apte à jouer son rôle de « vecteur pour l’avenir ».

En ce qui concerne les possibilités d’utilisation et les avantages de la carte, P. Indra est optimiste : la carte est munie du nouveau numéro d’assurance sociale, d’un numéro d’identification ainsi que d’un microprocesseur servant à enregis-

Le débat « Politique de la santé en point de mire » a eu lieu dans le cadre de l’assemblée générale de santésuisse.

trer les données médicales utiles en cas d’urgence ; elle uniformise le processus de facturation et améliore la qualité des données maîtresses. De plus, l’enregistrement facultatif de données médicales augmente la sécurité des patients, les informations importantes en cas d’urgence étant immédiatement disponibles. Toutefois, la sécurité et la qualité des données dépendent de la réponse à cette question : qui enregistre les données et quelle est la qualité de celles-ci ? Pour le médecin, les données sont interprétées comme des indications qui ne respectent pas le standard du dossier médical officiel. Il faut d’abord un débat public pour savoir si un jour on obligera l’assuré à enregistrer les données médicales le concernant sur sa carte. Aux yeux de P. Indra, le fait que l’enregistrement soit facultatif est un compromis résultant du manque de courage politique d’utiliser la carte comme clé d’accès au dossier virtuel du patient. Le microprocesseur est cependant suffisamment performant pour ne pas faire obstacle à cette évolution. « La carte est équipée pour l’avenir. » L’introduction de la carte d’assuré a pris du retard sur le calendrier initialement prévu, la publication des nouveaux numéros d’assurance sociale ayant été différée. Le conseiller fédéral Couchepin fixera ultérieurement la date définitive d’introduction. Il souhaite que le changement de l’ancienne à la nouvelle carte d’assuré soit clairement perceptible pour les clients. Le Conseil fédéral refuse que les nouveaux éléments soient introduits de manière échelonnée. La validité des 4,7 millions de cartes d’assuré actuelles arrivant à échéance à la fin 2008, une solution provisoire s’impose compte tenu du retard pris. L’OFSP souhaiterait assurer la continuité en utilisant les cartes actuelles jusqu’à l’introduction de la nouvelle carte d’assuré.

Le calendrier prévoit que les assureurs livrent leurs données de base au Centre Cada jusqu’au 15 janvier 2009 en vue de l’harmonisation des registres, censée garantir dans les délais l’attribution des nouveaux numéros d’assurance sociale.

Le vice-directeur estime que, d’ici le mi-

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Photos : Thomas Wahli

Peter Indra, vice-directeur de l’OFSP.

lieu de l’année 2009, 95 % de l’ensemble des numéros seront connus. C’est à partir de cette date seulement que la production de la carte d’assuré par les ­assureurs-maladie pourra débuter.

De l’avis de P. Indra, « eHealth » (cybersanté) représente l’un des plus grands projets d’avenir pour la Suisse et une évolution judicieuse qu’il faudrait accélérer en mettant une certaine pression pour contrecarrer la résistance émanant de quelques acteurs. En l’occurrence, la carte d’assuré sert de moteur à la progression de la cybersanté. Mais pour s’assurer que les professionnels la soutiennent, il faut qu’outre les spécificités techniques elle présente aussi une utilité parfaitement évidente pour le corps médical – une condition que le dossier électronique du patient sera appelé à remplir.

Le centre Cada a accompli sa mission

Selon Stefan Kaufmann, directeur de santésuisse, l’émission de la nouvelle carte d’assurance pose trois défis au centre Cada : la création d’un nouveau microprocesseur, l’obligation pour les assureurs de livrer leurs données de base ainsi que l’intégration du nouveau numéro d’assurance sociale.

S. Kaufmann se montre dubitatif quant à l’utilité supplémentaire de la nouvelle carte. Le microprocesseur en particulier, qui multiplie par dix le coût de la carte actuelle, n’amène à court terme pas grand-chose. D’une part, les simplifications administratives recherchées peuvent déjà être réalisées avec la carte actuelle et, d’autre part, l’enregistrement de données médicales sur le micropro-

cesseur est facultatif, aussi bien pour les assurés que pour les fournisseurs de prestations. Quant à l’utilisation médicale et administrative de ces données, les procédures restent peu claires : que se passe-t-il par exemple en cas de perte d’une carte, plus exactement de perte des données médicales ?

Selon S. Kaufmann, le centre Cada a rempli ses tâches. La production des cartes ne présente pas de problème. De leur côté, les assureurs peuvent tirer de nombreux avantages de leur collaboration avec le centre Cada. Ainsi, ils ne doivent livrer les données qu’à une seule interface pour les commandes de cartes et les demandes de renseignements sur la couverture d’assurance. Le centre Cada produit les cartes et met en même temps à disposition ses propres services de consultation renseignant sur les modalités de couverture des assurés. Il en résulte pour les assureurs des avantages tant au niveau des coûts que de l’efficience. Une solution de la branche est également judicieuse, le regroupement de l’achat et de la production des cartes permettant aux assureurs d’obtenir des prix avantageux. En ce qui concerne la protection des données, le centre Cada veille à ce qu’elles soient gérées en toute sécurité. Enfin, l’assureur conserve la haute main sur ses données. Il décide celles qu’il veut mettre à disposition et à quel fournisseur de prestations elles sont destinées. A l’avenir aussi, l’objectif du centre Cada sera d’abord de sim-

plifier les processus administratifs chez les fournisseurs de prestations et les ­assureurs-maladie. S. Kaufmann estime qu’il y a là encore un potentiel à exploiter. L’organisation efficiente des processus concernant les données médicales est cependant l’affaire des fournisseurs de prestations.

Qu’en est-il concrètement de l’utilité de la carte d’assuré ?

Peter Rüdisser, représentant de l’as­ sureur-­­maladie Sympany, est d’avis que le payeur de prime moyen sera très critique à l’égard de la nouvelle carte. Son utilité supplémentaire n’est guère évidente pour l’assuré. Il se demandera pourquoi il reçoit une nouvelle carte alors qu’il en possède déjà une. Pourquoi doit-il apprendre par cœur un nouveau code PIN pour sa famille et pour lui-même ? Que coûte ce microprocesseur intégré à la carte ? Quel est le prix du traitement électronique des données qu’elle contient ? Et qui paie au final la facture ? Il n’est d’ailleurs absolument pas prêt à fournir des données personnelles sur sa santé et à les enregistrer sur la carte.

Du point de vue des assureurs, l’utilité de la carte d’assuré n’est guère plus évidente, selon P. Rüdisser. Ils en espèrent certes des économies de coûts, par ailleurs difficiles à quantifier. En ce qui concerne les frais administratifs, ils font aujourd’hui déjà de grands efforts dans ce sens. Il n’est pas exclu que les coûts de fabrication et d’émission de la carte d’assuré neutralisent les économies qu’elle permet de réaliser. Le fait d’éviter d’éventuels doublons pourrait

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aussi avoir un effet bénéfique sur les coûts de la santé. Mais les fournisseurs de prestations sont-ils d’une façon générale prêts à coopérer, leur collaboration étant facultative ? Vont-ils surmédicaliser les patients afin d’éviter les cas où ils engagent leur responsabilité ? L’utilité de la carte d’assuré soulève, on le voit, de nombreuses questions. P. Rüdisser ne souhaite cependant pas trop noircir le tableau. Grâce au centre Cada, les ­assureurs sont en mesure d’apporter des réponses, comme l’a démontré Stefan Kaufmann par ses explications.

Pour terminer, P. Rüdisser rappelle que ce sont les assureurs-maladie qui doivent délivrer la carte d’assuré aux clients.

Le succès ou l’échec de la carte aura des répercussions directes sur l’image des assureurs-maladie et ce d’autant plus que les coûts de la santé continueront d’augmenter.

U. Stoffel estime qu’au Danemark les objectifs du eHealth ont été atteints sans avoir eu recours à la carte d’assuré.

Toutefois, les médecins ont été fortement associés au processus, ce qui les a rendus plus réceptifs aux nouveautés. A l’inverse du Danemark, qui récolte aujourd’hui déjà les fruits de l’introduction du dossier électronique du patient, il reste encore en Suisse à franchir quelques obstacles, notamment l’élimination des préjugés et des malentendus qui subsistent entre les acteurs.

Même si un large consensus existe à propos des objectifs visés, U. Stoffel est

loin d’être convaincu que la carte d’assuré soit nécessaire pour les atteindre.

Maintenant qu’elle a été décidée, il faudrait au moins tenir compte des doutes exprimés par notre proche voisin, l’Allemagne, au risque de compromettre gravement la bonne volonté et la motivation des acteurs.

Une fois la carte réalisée, Urs Stoffel ne conteste pas non plus son utilité dans certains domaines, notamment en ce qui concerne l’identification sans équivoque du patient.

MATTHIAS SCHENKER

Christoffel Brändli, président de santésuisse.

Tenir compte des réticences des fournisseurs de prestations

Peter Rüdisser, de Sympany.

Photos : Thomas Wahli

En accord avec l’OFSP, Urs Stoffel con­ sidère le développement du eHealth comme un bouleversement du système de santé qui fera date. Aujourd’hui déjà, les médecins recourent au dossier informatisé du patient – mais c’est plutôt le fait de médecins passionnés d’informatique et cela ne correspond pas encore à un usage généralisé dans l’ensemble du corps médical suisse. Il n’empêche que 12 000 médecins pratiquent l’échange électronique des données, que ce soit par e-mails, prescriptions médicales ou factures électroniques. Les médecins sont donc parfaitement ouverts à recourir aux possibilités qu’offre le domaine de la cybersanté. Urs Stoffel met cependant clairement en garde contre des tracasseries inutiles qui détruiraient d’emblée la motivation des fournisseurs de prestations. Si les premières expériences réalisées avec la carte sont décevantes, notamment en raison d’un surcroît de travail administratif, elles entraîneront rapidement une attitude de rejet.

Mais, de l’avis de U. Stoffel, la nécessité d’acheter de nouveaux appareils de lecture des cartes ne devrait pas, à elle seule, compromettre l’introduction de la carte d’assuré.

18 | Assurance-maladie 5/08

Trois questions à Sara Stalder, directrice de la Fondation pour la protection des consommateurs

« Une facture de médecin doit être compréhensible, même pour une personne sans formation médicale » Photo : màd.

Pour les patientes et les patients, le déchiffrage des factures de médecins relève souvent d’une « mission impossible ». Pour Sara Stalder, directrice de la Fondation pour la protection des consommateurs, cette situation doit changer. Elle exige des factures de médecins plus compréhensibles. Elle attend aussi des assureurs-maladie un soutien aux patients refusant de payer les factures erronées ou inintelligibles.

« Une facture de médecin, avec toutes ses positions et termes techniques, est tout bonnement trop compliquée. »

Que puis-je faire, en tant que patient ou proche, si j’ai le sentiment que les traitements administrés ou les médicaments prescrits sont excessifs ?

Réagissez le plus tôt possible. Si vous avez des doutes quant à l’adéquation de certains médicaments, insistez auprès du médecin et demandez-lui si ces médicaments sont réellement nécessaires et à quoi ils doivent servir exactement.

Si vous constatez que le traitement ne vous convient pas ou qu’il est sans ­effet, ayez le courage de demander son interruption au médecin. Cela suppose toutefois que les patientes et les patients soient très sûrs d’eux et qu’ils soient bien informés. Il n’est en effet pas facile de dire à un médecin bardé de diplômes que l’on désapprouve son traitement. Cette situation est également délicate pour les médecins, lorsqu’ils craignent que l’arrêt d’un traitement ne constitue un risque pour les patients.

Il n’en demeure pas moins que les patients sont les premiers responsables de leur santé.

A quoi dois-je veiller en tant que néophyte lorsque la facture arrive et que je souhaite la contrôler ?

Il est important, dans un premier temps, que vous receviez une facture. Même si le fournisseur de prestations envoie directement sa facture à votre caisse-­ maladie, il doit en effet vous en faire parvenir une copie. Le problème, c’est que les patients ne sont pas en mesure de contrôler l’exactitude des factures lors de traitements longs et complexes.

Les factures avec leurs innombrables positions et termes spécialisés sont tout bonnement trop compliquées. Nous exigeons plus de transparence à ce niveau. Une facture de médecin doit être compréhensible même pour les personnes sans formation médicale. A l’heure actuelle, les patients sont contraints de capituler face à une facture complexe.

Le plus simple serait que les médecins et les caisses-maladie dialoguent pour mettre en place cette transparence. Si cette solution échoue, il est toujours temps de porter le problème devant les responsables politiques. Car nous savons combien les processus politiques peuvent être longs…

Quelles sont les erreurs les plus fréquentes sur les factures de médecins ?

La plupart des plaintes que nous recevons concernent des traitements facturés que les patients estiment ne pas avoir reçus. Un soutien des caisses-­ maladie serait très utile dans ces caslà. Nous avons toutefois reçu des réclamations de patients qui avaient adressé des factures erronées à leur caisse-­ maladie, mais qui n’ont ensuite bénéficié d’aucun soutien de cette dernière lors de la discussion avec le fournisseur de prestations. C’est très regrettable. Les ­caisses-maladie disposent de données de comparaison et peuvent ainsi évaluer si une facture est réaliste ou non pour un traitement donné. Elles doivent faire office d’interlocutrices neutres lorsque certains patients ont des problèmes avec des factures de médecins. Elles devraient d’autant plus jouer ce rôle qu’elles ont tout à gagner si les patients agissent de manière responsable.

INTERVIEW : PETER KRAFT

19 | Domaine de la santé 5/08

10e Forum de l’assurance-maladie sociale à Zurich

Photo : www.rvk.ch

Système de santé en 2020 – absence d’objectifs communs

Andy Fischer nous prédit des T-shirts qui mesurent la fréquence cardiaque et des maisons intelligentes.

« Le système de santé suisse évolue si lentement que les changements sont souvent méconnus ». Charles Giroud, président de l’Association des petits et moyens assureurs, a souligné au début du 10e Forum de ­l’assurance-maladie sociale à Zurich qu’en dépit du verrou connu qui bloque la réforme, le système de santé suisse enregistre aussi quelques (légers) progrès. Où nous mènerontils ? La réponse à cette question est contestée. Où devraient-ils nous mener ? La réponse est encore plus controversée. Les orateurs s’exprimant lors du 10e Forum de l’Association l’ont une fois de plus clairement montré : experts et acteurs ont un assez petit dénominateur commun lorsqu’il s’agit de l’avenir de notre système de santé.

Ilona Kickbusch, politologue et experte de l’OMS, voit maintenant, avec la promotion de la santé et la prévention, les prémices de la troisième révolution de la santé. Chacun peut, à tout moment, agir pour éviter maladies et infirmités. La santé n’est pas le fruit du destin, mais un bien à préserver et à conserver. D’après I. Kickbusch, cette prise de conscience va gagner du terrain – et avec elle le marché de la santé. Ce dernier sera l’un des moteurs économiques les plus importants du XXIe siècle. Au niveau politique, I. Kickbusch identifie les premiers

signes de ce revirement. Dans de nombreux Etats, les lois spécifiques sur la prévention ne sont certes encore qu’au stade de l’élaboration – mais les déclarations obligatoires sur les produits alimentaires ou avertissements sur les paquets de cigarettes ouvrent la voie. Ilona Kickbusch exhorte les caisses-maladie à ne pas manquer le train : les assurés qui ont pris conscience de la valeur de leur santé occasionnent moins de coûts. C’est pourquoi, il est dans l’intérêt des assureurs d’encourager une meilleure gestion de la santé de leurs clients.

Plaisir et non sectarisme

Thomas Heiniger, directeur de la santé du canton de Zurich, est à cet égard sur la même longueur d’onde que Mme Kick­ busch. Le système de santé suisse focalisé unilatéralement sur la lutte contre les maladies a contribué à l’augmentation effrénée des coûts. « Notre politique de santé doit à l’avenir accorder à la prévention et à la promotion de la santé une place beaucoup plus importante. » T. Heiniger met cependant en garde contre un sectarisme excessif : il faut que les écoles et espaces publics changent afin qu’ils encouragent l’activité physique et qu’ils procurent du plaisir. De même, il est important que les acteurs travaillent ensemble en faveur de la promotion de la santé, et non en parallèle, chacun pour soi, ou pire encore, les uns contre les autres.

Créer les bonnes incitations économiques

Christoffel Brändli, président du Conseil des Etats, a mis en cause les incitations économiques nuisibles. Selon lui, nous payons les tarifs les plus élevés là où c’est le moins judicieux. La perspective d’un revenu plus élevé attirant les médecins dans les villes, ils y ouvrent leur cabinet et viennent grossir une offre déjà pléthorique, au lieu de s’installer à la campagne pour remédier à la pénurie de médecins. Conséquence : une fourniture en soins médicaux lacunaire à des coûts élevés. Pour C. Brändli, la solution réside dans la combinaison idéale de deux ingrédients, le marché et l’Etat : concurrence lorsque c’est possible, régulation lorsque c’est nécessaire.

Robots qui opèrent ?

Andy Fischer, chef de Medgate, a d’emblée tenu à préciser que la télémédecine ne se limite pas simplement à avoir un docteur au téléphone. Ce vocable couvre tous les types de traitements où médecin et patient ne sont pas directement face à face – donc aussi dans un cas extrême une opération de la vésicule biliaire trans­ atlantique via Internet à l’aide de robots.

Andy Fischer prédit un grand avenir à la télémédecine et ce, parce que les besoins des patients changent : ils veulent une médecine disponible partout, 24 heures sur 24, et de la meilleure qualité. Les fournisseurs de prestations sont dépassés par ces exigences. Il leur sera très difficile de les satisfaire en tant qu’individus isolés.

La médecine mobile, que les patients demandent toujours plus, ne peut être réalisée qu’en équipe. Pour Andy Fischer, il est à moyen terme réaliste d’imaginer des T-shirts qui mesurent la fréquence cardiaque et la communiquent au médecin, des « maisons intelligentes » dans lesquelles des capteurs déclenchent l’alarme lorsqu’une personne âgée tombe, ou encore des organes sensoriels artificiels.

Réchauffement climatique – et après ?

Comme toujours, l’immunologue bernois Beda M. Stadler s’est exprimé très librement sans trop s’étendre sur le thème traité par le Forum. Mais il a fustigé, en recourant comme d’habitude à des propos provocateurs, le scepticisme croissant face aux sciences. Les opposants aux vaccinations, médecins alternatifs, éthiciens, protecteurs du climat en ont pris pour leur grade. Quoi qu’il en soit, Beda M. Stadler prédit que l’acceptation de technologies aujourd’hui décriées n’est qu’une question de temps. En ce qui concerne le réchauffement du climat aussi, il prend le parti d’en rire : il espère un climat plus chaud.

Bien que peu de gens dans la salle aient été en mesure de partager en tous points les idées de M. Stadler, le ton était donné.

L’empiriste radical n’a souvent pas fourni les preuves de ce qu’il avançait. Mais il ne s’en est pas trouvé particulièrement dérangé, ni ses auditeurs d’ailleurs.

PETER KRAFT

20 | Domaine de la santé 5/08

Conseil de lecture

La politique de la vieillesse face à de grands défis En réponse à une initiative parlementaire, le Conseil fédéral a présenté l’automne dernier ses lignes directrices pour une politique de la vieillesse en Suisse. Le rapport qui a été publié dans l’intervalle par l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) met en lumière la situation actuelle des personnes âgées en fonction de plusieurs thèmes, notamment de l’évolution démographique et de la santé. Voici une synthèse de quelques conclusions importantes de ce rapport.

Photo : Prisma

Le rapport part du principe que la Suisse, comme les autres pays développés, enregistrera ces prochaines années un vieillissement rapide de sa population. Selon le scénario moyen de l’OFS, entre 2005 et 2030, la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus passera de 16 % à 24,4 %, soit une progression de 795 000 personnes (+67 %).

Pour les personnes âgées de 80 ans ou plus, l’augmentation sera encore plus marquée (+86 %) : elles seront 627 000 en 2030, alors qu’elles étaient 338 000 en 2005. Durant la même période, la part des moins de vingt ans diminuera, passant de 21,9 % en 2005 à 18,4 % en 2030. Par conséquent, le rapport de dépendance des personnes âgées aug-

mentera fortement, passant d’une personne âgée pour quatre personnes en âge d’activité en 2005 à une personne âgée pour deux personnes en âge d’activité en 2050.

L’espérance de vie sans invalidité progresse

Les personnes âgées de demain peuvent partir du principe que parallèlement à l’évolution de l’espérance de vie, l’espérance de vie sans invalidité progresse également. Les personnes âgées seront ainsi en moyenne en meilleure santé, mais elles seront aussi vraisemblablement plus aisées économiquement et plus actives tant sur le marché du travail que dans les activités non rémunérées. Elles auront également un niveau de formation plus élevé. Au vu de l’évolution des formes de vie – augmentation du nombre de personnes sans enfant, augmentation des divorces – les personnes âgées de demain seront probablement moins entourées par leur famille.

Autonomie restreinte

Les maladies chroniques, les handicaps et les maladies dégénératives augmentent avec l’avancée en âge. Avec ces troubles, particulièrement en cas de multimorbidité, se restreint l’autonomie des personnes âgées et s’accroît la

dépendance en soins de longue durée.

Selon des estimations, le nombre de personnes âgées nécessitant des soins était de 115 000 à 135 000 en 2005. La proportion des personnes concernées devrait fortement augmenter dans les années à venir, quoique l’ampleur de l’évolution soit incertaine. C’est donc là le principal défi qui se pose en matière de vieillesse et de santé, précise le rapport.

Hausse des coûts des soins

Le rapport de l’Office fédéral des assurances sociales « Financement des soins et besoins en soins : estimation de l’évolution future » conclut à une hausse des coûts des soins financés par les ­caisses-maladie de 83 % jusqu’en 2020, et même de 208 % jusqu’en 2040. Ce calcul tient compte tant de l’évolution démographique que de la hausse des coûts non induite par les facteurs démographiques. La part de l’évolution démographique à elle seule est estimée à un peu plus d’un tiers. Par rapport à la totalité des coûts de l’AOS, les coûts des soins progressant nettement plus rapidement, on peut s’attendre à l’avenir aussi à un important transfert de charges vers ­l’assurance-maladie si le régime de financement en vigueur est maintenu.

JOSEF ZIEGLER Le rapport peut être téléchargé sous http ://www. bwo.admin.ch/themen/00232/index.html ?lang=fr « Stratégie en matière de politique de la vieillesse. » Rapport du Conseil fédéral du 29 août 2007 donnant suite au postulat Leutenegger Oberholzer du 3 octobre 2003.

Vieillesse et qualité de vie élevée : tel est l’objectif de la politique des aînés du Conseil fédéral.

21 | Domaine de la santé 5/08

Graphique du mois de juin

Indicateurs des assureurs-maladie en 2007 : baisse des coûts administratifs, également en chiffres absolus Les primes encaissées par les ­assureurs-maladie n’ont que légèrement augmenté en 2007 par rapport à l’année précédente ; en revanche, les dépenses liées aux prestations ont fait un bond. En dépit de cette situation, les réserves ont continué de croître. Quant aux coûts administratifs, ils ont légèrement fléchi.

C’est ce qui ressort des indicateurs relevés par l’Office fédéral de la santé publique.

En 2007, les assureurs-maladie ont dépensé 21,6 milliards de francs au titre des prestations et à peine 1,1 milliard de francs pour les frais administratifs.

Ils ont d’autre part encaissé quelque 19,7 milliards de francs de primes. La participation des assurés aux coûts s’est, quant à elle, élevée à 3,15 milliards de francs. Les réserves ont presque atteint 4 milliards de francs, soit l’équivalent de 20,2 % des primes.

Coûts administratifs en baisse

Les dépenses par assuré liées aux prestations ont augmenté de presque 4 % par rapport à l’année précédente pour atteindre 2864 francs. Les recettes issues des primes se sont accrues de 1,2 %, s’élevant ainsi à 2613 francs et la participation aux coûts a progressé de 3 %, se montant à 419 francs. Les réserves ont enregistré une hausse de 5 % et se situent à 527 francs par assuré. En revanche, les coûts administratifs ont diminué, passant de 144 à 142 francs. Ce montant représente 5,4 % des recettes provenant des primes ou 5 % des prestations brutes. En d’autres termes, sur 100 francs dépensés, 95 francs servent au paiement des prestations et 5 francs seulement à la couverture des frais administratifs. C’est un fait trop méconnu de la population : les sondages révèlent

en effet combien celle-ci surestime fortement et régulièrement les coûts administratifs.

A court terme, stabilisation des primes

Les assureurs-maladie peuvent temporairement affecter une partie de leurs réserves à la stabilisation des primes, le Conseil fédéral ayant décidé, d’ici 2010, d’un abaissement du taux minimal des réserves qui se situera à 10 % pour les grands assureurs et à 15 % pour les assureurs de moyenne importance. Cependant, cette stabilisation ne se produira pas dans tous les cantons. Dans les cantons de Berne, d’Obwald, des deux Appenzell, d’Uri, de Glaris et de Saint-Gall notamment, les réserves des assureurs sont en effet trop basses. A l’inverse, dans les cantons de Vaud, de Genève et de Zurich, les réserves sont sensiblement supérieures à la moyenne. Mais à moyen terme, compte tenu de l’évolution des coûts, une nouvelle hausse importante des primes semble inéluctable.

Le problème des coûts et des primes ne sera résolu que si, au niveau politique, les conditions préalables propices à la maîtrise des dépenses de santé sont créées.

WALTER FREI

COÛTS ADMINISTRATIFS PAR ASSURÉ, EN FRANCS 144,5 144,0

Source: OFSP

144

143,5 143,0 142,5 142

142,0 141,5 141,0

2006

2007

Pour la première fois depuis l’introduction de la LAMal, les frais administratifs des assureurs-maladie ont baissé, en chiffres absolus également, passant de 144 à 142 francs.

22 | Domaine de la santé 5/08

taires relatifs à la LAMal, chapitre 9 « Traitement et soins sur prescription médicale » : Les prestations fournies, sur prescription médicale ou sur mandat médical, par des professionnels de la santé indépendants, non médecins, constituent une catégorie particulière. Les prestations de physiothérapie, d’ergothérapie, de logopédie, de conseils en nutrition ou en diabétologie, de soins à domicile, dispensés de manière ambulatoire ou dans un home, relèvent de cette catégorie. A l’exception des soins à domicile, le médecin prescripteur applique les mêmes règles à toutes ces prestations : pour chaque prescription médicale, seul un nombre limité de séances dans une période de trois mois depuis la prescription est à la charge de l’assurance-maladie obligatoire ; une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour des séances ultérieures. Les limitations du nombre de séances et l’implication du médecin-conseil doivent garantir que les thérapies ne dépassent pas le cadre jugé nécessaire. La plus haute instance judiciaire n’a été que rarement confrontée à de tels cas.

G. Eugster et le Beobachter sont d’accord : les douze séances de thérapie doivent avoir lieu durant la période de trois mois.

Si les séances doivent être interrompues – notamment en raison de la santé du patient – et les dernières séances reportées au-delà de la limite des trois mois, une nouvelle prescription médicale est obligatoire.

VERENA BUCHER

Photo : Prisma

Voici le contenu de l’art. 11, al. 1 OPAS : « L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de logopédie, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale. » L’interprétation de cet article donne lieu à des discussions entre assureurs-maladie et logopédistes.

Dans son guide sur l’assurance-maladie, le Beobachter donne l’interprétation suivante de cet article, qui vaut d’abord pour les ergothérapeutes mais aussi pour les logopédistes : L’assurance-maladie prend en charge, par prescription médicale, les coûts de douze séances au maximum, dans une période de trois mois depuis l’établissement de la prescription. Il faut interpréter cette disposition de la façon suivante : après trois mois au plus tard, une nouvelle prescription médicale est dans tous les cas nécessaire. Si les douze premières séances ont eu lieu avant la fin des trois mois, une nouvelle prescription médicale est indispensable pour d’autres séances. Exemple : en date du 1er avril, le médecin de Jakob M. prescrit douze séances chez l’ergothérapeute. Cas 1 : jusqu’au 1er juillet, Jakob M. ne se rend que six fois chez l’ergothérapeute. Il lui faut une nouvelle prescription médicale pour les séances d’ergothérapie ultérieures, le délai de trois mois étant échu. Cas 2 : au 1er juin, les douze séances ont déjà eu lieu. Une nouvelle prescription médicale est obligatoire pour d’autres séances, Monsieur M. ayant effectué le nombre maximal de séances.

Gebhard Eugster, ancien ombudsman de l’assurancemaladie sociale, écrit ce qui suit dans ses commen-

23 | En bref 5/08

En

Logopédie : une prescription médicale est nécessaire tous les trois mois

Coûts des soins de longue durée en 2030 : 15 à 20 milliards de francs L’Observatoire suisse de la santé (Obsan) a actualisé ses projections concernant les coûts des soins de longue durée à l’horizon 2030. Selon les scenarii, les montants se situent entre 15,7 et 20 milliards de francs par année. Les valeurs les plus basses résultent de variantes où l’entrée dans un établissement médicosocial a lieu tardivement et où les services d’aide et de soins à domicile prennent en charge une grande part des prestations de soins. L’écart considérable entre les prévisions minimales et maximales révèle aussi, selon l’Obsan, combien la politique pourrait influencer de manière significative les coûts des soins de longue durée en mettant en place les bonnes incitations.

Campagnes publicitaires françaises

Une chaîne de supermarchés attaquée pour vouloir vendre des médicaments

avril, le tribunal de grande instance de Colmar a condamné le groupe Leclerc à retirer sa campagne publicitaire. Le 7 mai, la cour d’appel de Colmar a donné raison à Leclerc qui pourra à nouveau la diffuser. Mais les pharmaciens ne désarment pas. Affaire à suivre…

Fumer comme un Turc, c’est fini Désormais, en Turquie, il est interdit de fumer dans tous les bâtiments et lieux de travail ouverts au public.

Seuls les restaurants bénéficient d’un délai transitoire d’une année. Les Turcs sont de fervents consommateurs de tabac : 60 % d’entre eux fument quotidiennement des cigarettes. Quelques députés ont d’ailleurs annoncé qu’ils ne respecteraient pas l’interdiction, même au Parlement.

eHealth sans frontières

Photo : Prisma/santésuisse

Initiée au début du mois d’avril, une campagne publicitaire lancée par Leclerc, une chaîne française de supermarchés, déclenche la polémique. Dans les journaux, la publicité montre un buste de femme portant une parure de gélules et de cachets. Le spot télévisé raconte le sort d’une femme qui ne peut plus recevoir le remède pouvant la sauver. Dans ce concept publicitaire, les médicaments sont assimilés à des bijoux devenus hors de prix.

Michel-Edouard Leclerc, le dirigeant du groupe, affirme dans son blog que les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale ont augmenté de 33 % en moyenne depuis 2006. Il espère inciter les professionnels à faire baisser les prix.

Il propose que ces médicaments, comme dans d’autres pays européens, soient vendus moins cher en droguerie (parapharmacie) et dans les supermarchés, sous le contrôle d’un pharmacien. Il affirme que l’ouverture du marché ferait baisser les prix de 25 %. Tentant de démocratiser une pratique centenaire, M.-E. Leclerc s’est attiré les foudres du lobby des pharmaciens français qui l’a assigné en justice. Le 16

Nouvelles du monde

Service

L’Obsan actualise ses projections

Douze Etats de l’Union européenne collaborent, sous la conduite de la Suède, pour rendre leurs services de santé en ligne compatibles. Le but est de faciliter les soins à l’étranger des citoyens de ces pays. La commission de l’UE soutient ce projet en lui octroyant huit millions d’euros.

Médicaments pour les pays en voie de développement L’OMS entend créer des incitations financières différentes pour améliorer la mise au point de médicaments.

Elle veut aussi étendre son rôle en matière de recherche et de développement. L’OMS vise à ce que les pays en voie de développement reçoivent les meilleurs médicaments à un prix abordable.

Tumeur de sept kilos Séance d’information pour les organisations de prestataires de soins et leurs fournisseurs de logiciel concernant la carte d’assuré Cette manifestation se déroulera finalement le vendredi 27 juin 2008 à l’Altes Spital de Soleure (au lieu du 30 mai 2008).

24 | Service 5/08

Des médecins américains ont procédé à l’ablation d’une tumeur de sept kilos du visage d’une jeune Vietnamienne. Selon les médecins, il s’agit d’une des plus grosses ­tumeurs jamais vues.

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date / Lieu

Renseignements

19 juin, Université de Bâle

www.gesundheitsfoerderung.ch

2 juillet, Hôpitaux universitaires de Genève

www.swissdrg.org

21 août, Université de Zurich-Irchel

www.sggp.ch

Congrès national pour la promotion de la santé en entreprise Promotion Santé Suisse

Thème : Promotion de la santé, l’affaire du chef !

Séance d’information SwissDRG 0.1 SwissDRG SA

Séance d’information sur l’introduction de SwissDRG

Réseaux de soins : chances, obstacles, bons exemples Société suisse pour la politique de la santé (SSPS)

Exposés d’experts et ateliers de travaux pratiques

Loi sur l’assurance-maladie : la lutte pour la survie commence !

Université de Saint-Gall

Exposés, notamment de Pierre-Yves Maillard, 28 août, Peter Indra, Ruth Humbel et Manfred Manser Grand Casino, Lucerne

www.irp.unisg.ch

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

25 | Service 5/08

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3!0 2 %RFAHRUNG VON 6ORTEIL s %RFAHRUNG IN DER 4EAMFĂ HRUNG s 'ENAUES UND SELBSTĂ&#x160;NDIGES !RBEITEN s %RFAHRUNG IN DER 0ATIENTENABRECHNUNG 4ARIFWESEN Unser Angebot s !NSPRUCHSVOLLE UND ABWECHSLUNGSREICHE 4Ă&#x160;TIGKEIT MIT 2AUM FĂ R DIE %NTWICKLUNG VON EIGENEN )DEEN s &LEXIBLE !RBEITSZEITEN s 0ERSONALRESTAURANT &Ă R WEITERE )NFORMATIONEN STEHT )HNEN -ARIA ,UCIA #AMPA "EREICHSLEITERIN ODER "LANCA 3CHNEIDER &ACHVER ANTWORTLICHE 0ATIENTENABRECHNUNG GERNE ZUR 6ERFĂ GUNG 4ELEFON 7IR FREUEN UNS AUF )HRE SCHRIFTLICHE "EWERBUNG MIT &OTO UND 2EFERENZNUMMER AN Kantonsspital GraubĂźnden 0ERSONALDIENST

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Das Krankenversicherungsgesetz: Der Kampf ums Ă&#x153;berleben beginnt!

Donnerstag, 28. August 2008, Grand Casino Luzern

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