infosantésuisse 5/09 franz

5/09

info santĂŠsuisse Les assurĂŠs

Le magazine des assureurs-maladie suisses

Page 4

Page 6

Page 10

Les intérêts des assurés sont-ils mieux pris en compte grâce à la crise ?

L’Office de médiation sait où le bât blesse : il est en première ligne pour sentir le pouls des assurés

Les importations parallèles de médicaments en Europe: la politique européenne

Sommaire Sous la loupe 4 Les intérêts des assurés sont-ils mieux pris en compte grâce à la crise ?

6 L’Office de médiation sait où le bât blesse : il est en première ligne pour sentir le pouls des assurés 8 Charles Giroud, président de la RVK: « Les petits assureurs stabilisent le système » 10 Les importations parallèles de médicaments en Europe : la politique européenne 12 Réductions de primes – bienfait ou malédiction ?

14 Payer vingt-neuf minutes pour dix minutes effectives de traitement ?

Assurance-maladie 16 Vous êtes-vous déjà enregistré pour devenir lecteur en ligne d’infosantésuisse ?

17 Cinq questions à Hans-Ueli Regius, directeur général de l’organisation de santé SWICA 18 11e forum de l’assurance-maladie sociale à Zurich 20 Graphique du mois : Corrélation entre la densité de médecins en pratique privée et les primes par canton en 2007 21 Rapport national sur la santé 2008: il faut réduire les inégalités face à la santé 22 Image du mois : une nature combattive à la royale prestance En bref 23 Prestations de l’assurance de base : questions pratiques Service 24 Forte chute de la mortalité infantile depuis 1990 24 Faire face à la crise économique mondiale tout en luttant contre les inégalités 25 Une nouvelle méthode évite d’opérer à cœur ouvert 25 France. Un amendement pour encourager le télétravail en arrêt maladie 26 Enquête suisse sur le tabagisme 26 Nouvelles du monde 27 Manifestations 27 Monsieur Raoul

No 5, juin 2009 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, Téléphone 032 625 42 49, Fax 032 625 41 51, Courriel : redaction@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck (BL) ISSN 1660-7236

Coûts et primes vont de pair

Cinq mois ont passé – et presque autant de tables rondes ont été organisées – depuis la mise en garde de santésuisse, au début de l’année, contre une hausse massive des primes.

Il s’est avéré que les évaluations de la taskforce « Evolution des coûts », tout d’abord jugées peu sérieuses, n’avaient rien de fantaisistes. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) compte à présent sur une hausse moyenne des primes de 15 % en 2010, voire de 20 % dans certains cantons.

Maintenant que la situation financière générale de notre système d’assurance-maladie est claire, une explication précise, attendue par les payeurs de primes, s’impose. Or, les milieux politiques se trouvent plutôt désemparés pour dire comment on a pu en arriver là. Ils dénoncent les pertes des caisses dans leurs placements sur les marchés boursiers, la stratégie des caisses bon marché de certains assureurs ou encore les commissions (trop) élevées versées aux courtiers et aux intermédiaires en assurance. Les véritables raisons – à savoir la constante augmentation des coûts de la santé et la mentalité «casco complète» qui prévalent dans l'assurance obligatoire des soins – ne sont que très rarement évoquées.

Il est évident que la crise financière globale de 2008 a laissé des traces dans nos comptes annuels. Il est vrai aussi que la concurrence entre les assureurs-maladie exerce une forte pression sur les primes couvrant les risques financiers de la maladie, de l’accident, de la maternité et de la vieillesse. ­Disons-le franchement, c’est une bonne chose pour les payeurs de prime et, de surcroît, une conséquence logique et voulue des règles du jeu définies par la politique et les autorités. Il en va de même s’agissant des commissions versées aux démarcheurs. On ne peut pas réclamer une chose et son contraire, vouloir la concurrence et critiquer les acteurs du marché de la prendre au sérieux et d’appliquer les règles du jeu qu’elle implique. On peut en revanche s’attaquer aux racines du problème de notre système de santé et, au lieu de capituler, mettre un frein à l’augmentation des quantités et des prix.

Ce n’est qu’en maîtrisant l’évolution des coûts que nous pourrons enrayer durablement la hausse des primes. Tous les autres remèdes ne sont que de la poudre aux yeux. Voilà pourquoi il est temps que les protagonistes s’entendent sur les véritables défis et examinent sérieusement les mesures à prendre au niveau des coûts. santésuisse a proposé au Conseil fédéral un ensemble de mesures constructives. Il est vrai qu’on ne peut guère en attendre un effet stabilisateur sur les primes de 2009 et de 2010, mais bien sur celles des années suivantes.

3 | Editorial 5/09

Manfred Manser Vice-président de santésuisse

La « crise » actuelle offre une chance aux acteurs du système de santé de se rapprocher

Les intérêts des assurés sont-ils mieux pris en compte grâce à la crise ?

Une lueur d’espoir existe toutefois : récemment, des parlementaires issus des quatre grandes fractions de l’Assemblée fédérale se sont adressés conjointement aux médias pour présenter des mesures en faveur de prix des médicaments plus bas. Verena Diener (GLP), Simonetta Sommaruga (PSS), Claude Ruey (PLR) et Christoffel Brändli (UDC) réclament une étude comparative plus pointue des prix avec l’étranger, des contrôles réguliers et éventuellement une baisse des prix ainsi qu’une quote-part différenciée plus efficace pour les génériques. Par ailleurs, diverses associations du commerce de détail, de la défense des consommateurs et de ­l’assurance-maladie – dont santésuisse – ont rejoint le­ « Forum pour les importations parallèles et un pouvoir d’achat accru » dont l’action vise aussi une baisse des prix des médicaments. Il a d’ores et déjà annoncé le lancement d’une initiative populaire si aucune baisse substantielle de prix n’entrait en vigueur d’ici le 1er janvier 2010.

La force des alliances face à des intérêts particuliers

Autre exemple : les cantons (CDS) et les assureurs-maladie (santésuisse) ont décidé de régler ensemble la situation problématique qui s’est installée du fait de la « suspension des prestations ». Une nouvelle disposition dans la LAMal autorise en effet les assureurs-maladie – sauf en cas d’urgence – à refuser tout remboursement aux assurés qui ne paient pas leurs primes. Cette mesure est dirigée à l’encontre des assurés qui ne veulent pas payer leurs primes, mais il arrive aussi que des personnes, qui ne sont effectivement pas en mesure de les payer, en fassent les frais. Les assureurs et les cantons étaient quasiment tombés d’accord sur une solution lorsque les cantons ont quitté la table des négociations, santésuisse maintenant sa requête pour que les réductions de primes soient à l’avenir versées directement aux caisses.

Cet exemple révèle d’une part les possibilités qui peuvent naître des alliances entre les acteurs du système de santé.

Les négociations entre les cantons et les caisses ont si bien progressé que le Conseil fédéral peut même s’en inspirer pour son message au Parlement. D’autre part, il témoigne de la puissance des intérêts particuliers qui ont pris le dessus juste avant la clôture des négociations et empêché un résultat final.

Photo : Prisma

Les caisses-maladie affirment représenter les assurés et par voie de conséquence la population. Le problème, c’est que d’autres groupes d’intérêts prétendent en faire autant. Or, si tous les acteurs du système de santé défendent les intérêts des assurés, ne devraient-ils pas, dans la situation de crise actuelle, laisser leurs différends de côté et rechercher ensemble des solutions ? Force est hélas de constater qu'il est difficile de concilier l’intérêt public et les intérêts particuliers.

Personne n’a de « pouvoir absolu »

Les alliances, fragiles, ont besoin de temps pour trouver des solutions. C’est pourquoi, elles ne sont pas la solution probante à la crise aiguë que nous traversons actuellement. Les acteurs se bombardent mutuellement d’idées plus ou moins mûries et tentent aussi d’imposer des solutions sans concertation avec les autres acteurs concernés. santésuisse a ainsi annoncé qu’il n’y avait aucune marge de négociation pour des hausses de tarifs en 2010. C’est par de telles annonces que les assureurs-maladie s’exposent à la critique. Leur « pouvoir » serait trop grand et ils s’arrogeraient, comme dans cet exemple, des compétences qui sont l’apanage des pouvoirs publics. Or, en réalité, les assureurs ne font qu’utiliser l’étroite marge de manœuvre que leur accorde le système. La liberté d’action des assureurs-maladie est en effet une ­fable, au même titre que leur prétendu pouvoir.

La marge de manœuvre est étroite

Les prix des médicaments en sont le meilleur exemple. santésuisse s’engage depuis des années en faveur de prix plus bas. Grâce à l’étude comparative des prix avec l’étranger, l’association des caisses-maladie a effectivement pu exercer une certaine pression sur les principaux intéressés. Mais les prix, tout comme les mesures de baisse des prix, sont fixés par l’Etat. Certes, les assureurs peuvent négocier avec les fabricants des prix plus bas que ceux décidés par l’Etat, possibilité dont ils font d’ailleurs usage. En revanche, compte

4 | Sous la loupe 5/09

Les acteurs se querellent-ils maintenant dans l’intérêt des assurés ?

tenu des 3000 médicaments inscrits sur la liste des spécialités, il n’est pas envisageable de mener ces négociations à une grande échelle et de réaliser ainsi des économies substantielles de coûts.

Autre exemple : les assureurs peuvent certes dénoncer les surcapacités dans les hôpitaux, la balle est toutefois dans le camp des cantons. Les assureurs peuvent aussi proposer des réseaux de soins gérés à leurs clients, mais ils ne disposent que de peu de moyens pour les fidéliser à ces modèles, que ce soit par des incitations positives ou des contrats pluriannuels. Les assureurs ont beau réclamer l’assurance-­ qualité et la transparence des prestations, ils le feront en vain tant que les fournisseurs de prestations ne seront pas prêts à élaborer avec eux des critères correspondants et à transmettre les données requises. Les assureurs pourront s’engager longtemps en faveur de la promotion de la médecine de premiers recours, mais tant que chaque spécialiste pourra facturer à la charge des caisses-maladie et que les médecins de famille eux-mêmes refuseront de s’en prendre aux intérêts (très rémunérateurs) de leurs confrères, la situation ne risque guère de s’améliorer. Ces quelques exemples révèlent clairement que les assureurs-maladie peuvent proposer des solutions ou défendre leur position de négociation. Pour faire réellement bouger les choses, ils sont toutefois dépendants – comme tous les autres – de leurs partenaires.

Des intérêts et des solutions communs

Il est clair que la crise actuelle impose d’agir rapidement. Il est compréhensible que le temps manque pour mener des débats de fond et que chaque acteur fasse connaître ses idées et ses propositions sans perdre de temps (et avec force !). Mais à long terme, cette voie n’est pas la bonne. La crise au sujet des primes que nous traversons actuellement révèle plus nettement que jamais qu’en dépit de tous ses avantages, notre système de santé doit être révisé. Tous les acteurs – même les assurés et les patients – en vivent bien en définitive et ont intérêt à ne pas toucher à ses fondements. Ce ne sera toutefois possible que si nous arrivons à mettre un terme à la spirale inflationniste des coûts. Il est possible que cette crise « bouscule » les acteurs de la santé et qu’elle les incite à faire cause commune. A vrai dire, ils n’ont pas d’autre choix, tant dans leur intérêt que dans celui des assurés. Sans alliés, il est en effet impossible d’imposer des réformes comme le passé l’a prouvé. C’est d’ailleurs une bonne chose. Si plusieurs partenaires se serrent les coudes pour mettre une solution en place, on peut être sûrs qu’elle servira l’intérêt général et pas seulement des intérêts particuliers. peter kraft

5 | Sous la loupe 5/09

Visite au médiateur de l’assurance-maladie à Lucerne

L’Office de médiation sait où le bât blesse : il est en première ligne pour sentir le pouls des assurés Rudolf Luginbühl, Ombudsman de l’assurance-maladie, l’affirme : « Nous sommes une sorte de thermomètre pour les assurés. » Avec son équipe, il répond à leurs questions et clarifie les litiges entre caisses-maladie et patients. L’Ombudsman constate que les caisses font moins d’erreurs dans leurs décisions. En revanche, les réactions des assurés sont de plus en plus émotionnelles et exacerbées.

« La crise économique et les comptes-rendus qu’en ont fait les médias ont eu des répercussions immédiates sur les demandes que nous avons reçues. » La sensibilité et les peurs des assurés ont augmenté, d’après ce que constate Rudolf Luginbühl. Les déclarations visant en particulier certaines pathologies ou groupes d’assurés – par exemple les personnes en surpoids ou les personnes âgées – passent mal à l’heure actuelle. « Elles sont vite ressenties comme un pas vers la désolidarisation. » Rudolf Luginbühl et son équipe voient un danger dans les réactions des assureurs parfois mis à rude épreuve. « Dans la situation actuelle, où de sévères hausses de primes sont annoncées, les assureurs-maladie doivent justement faire attention à ne pas devenir, comme les banques, l’ennemi type ».

Informations données par les assureurs : des progrès à faire

Rudolf Luginbühl tire un bilan positif de son activité : « Les questions consécutives à des erreurs des assureurs-maladie ont plutôt diminué ces dernières années. » Les problèmes juridiques sont également devenus moins fréquents, grâce à la jurisprudence et aux commentaires exhaustifs accompagnant les décisions de justice. Les problèmes surgissent en principe lorsque de nouvelles dispositions légales sont introduites ou l’ont été récemment – par exemple au sujet des arriérés de primes et de la suspension du remboursement des prestations. « Le Tribunal fédéral n’a toujours pas eu l’occasion de se prononcer si la faillite personnelle de l’assuré évite la suspension du remboursement des prestations. » Selon R. Luginbühl, une bonne partie des questions résulte d’un manque d’information chez les assurés. Dans

L’Office de médiation de l’assurance-maladie

Le Conseil de fondation de l’Ombudsman a décidé de changer le nom d’« Office de médiation de l’assurance-maladie sociale » en « Office de médiation de l’assurance-maladie ».

Il entend ainsi souligner que l’Ombudsman est également compétent pour les questions relatives aux assurances complémentaires. Cela a toujours été le cas même si, depuis l’introduction de la LAMal, les assurances complémentaires ne font plus partie de l’assurance-maladie sociale.

de tels cas, l’Office de médiation ne doit pas trouver des solutions mais donner des renseignements et des explications.

Que peuvent faire les assureurs-maladie afin que leurs assurés soient mieux informés ? Le médiateur propose de miser sur le contact direct avec leurs clients : « Lorsque les assureurs donnent des explications, elles doivent être adaptées à leurs destinataires. Par exemple, il faut prévoir plusieurs variantes pour la correspondance type ou il faut, selon le cas ou le destinataire, compléter les lettres standards. « A défaut, les assurés s’adressent fréquemment à nous parce qu’ils ne comprennent pas les renseignements fournis par la caisse, ni à suivre les motifs de ses agissements ». Beaucoup de questions tournent autour des traitements dentaires, de la franchise en cas de maternité, des traitements à l’étranger, de l’incapacité de travail ou de l’encaissement des primes et participations.

Une erreur rapidement expliquée

Urs Eigensatz, spécialiste des prestations à l’Office de médiation, est justement en train de renseigner une assurée âgée, passablement énervée. Elle a été en traitement chez son gynécologue. Outre l’examen gynécologique normal, le médecin a également facturé un contrôle ultrasonographique. L’assureur a établi son décompte en appliquant les règles de l’assurance de base obligatoire et, ce faisant, a imputé les prestations sur la franchise. L’assurée voudrait que ce contrôle soit remboursé par son assurance complémentaire où elle n’a pas de franchise. Cela a bien été possible il y a trois ans, pourquoi donc serait-ce aujourd’hui tout à coup impossible ? Urs Eigensatz désamorce très facilement ce conflit qui semble justifié : aujourd’hui, l’assurance ne commet pas l’erreur qu’elle a faite il y a trois ans. Elle n’aurait pas dû rembourser le contrôle ultrasonographique via l’assurance complémentaire : il s’agit en l’occurrence sans nul doute possible d’une prestation de l’assurance de base soumise à franchise et participation. La patiente, tout d’abord assez énervée, se calme rapidement. Elle reconnaît avoir eu de la chance il y a trois ans – et admet ne pas être traitée injustement aujourd’hui.

Importance égale des qualités humaines et professionnelles

En plus de leurs connaissances approfondies, il est frappant de voir avec quelles compréhension et gentillesse les collaborateurs de l’Office de médiation répondent aux personnes en quête de renseignements ou de conseils. Urs Eigensatz atteste que pour effectuer son travail, les qualités humaines sont aussi importantes que les connaissances professionnelles – mais il faut y ajouter une saine dose de prudence. « Je ne donne des renseignements par téléphone que lorsque les faits sont aussi clairs que ceux du cas précédent. ». D’ordinaire, il vaut mieux demander aux assurés de fournir les documents écrits et, si cela s’avère nécessaire, contacter la caisse. Rudolf Luginbühl le confirme : « Si les gens veulent que

6 | Sous la loupe 5/09

Photo : Prisma

L’Office de médiation a aussi ses éternels mécontents

Il faut savoir que le médiateur de l’assurance-maladie n’est, lui aussi, pas à l’abri des râleurs obstinés : « Nous avons eu la visite de quelqu’un connu de sa caisse comme étant une personne violente », précise Rudolf Luginbühl. Au cours d’un long entretien, notre collaboratrice – juriste compétente – est parvenue à la calmer. Mais ces situations qui sentent le roussi sont exceptionnelles. « Il s’agit fréquemment d’individus qui, d’une manière générale, se sentent injustement traités ou qui cherchent un coupable, responsable des événements tragiques qu’ils ont vécu ». Avec eux, l’Office de médiation agit très pragmatiquement : « Nous examinons leur demande et, si elle s’avère infondée, nous le leur communiquons amicalement, mais fermement ». Rudolf Luginbühl montre une liasse de papiers aussi épaisse qu’un livre et explique : « Il s’agit là d’une seule demande. Les personnes aimant écrire ont souvent des préoccupations très complexes débouchant parfois sur des cas hautement intéressants. D’autres sont en revanche de véritables fanatiques concernant leur cas ». Il y a évi­dem­ment quelques procéduriers notoires : l’Office n’entre plus en matière au sujet de leurs lettres.

Pas de conseils en parallèle aux activités des avocats et des médias

Préoccupations des assurés : personne ne les connaît mieux que l’Office de médiation de l’assurance-maladie.

nous résolvions leur problème, ils doivent nous confier leur dossier. La difficulté réside dans le fait que les cas complexes émanent souvent d’assurés qui ne savent pas trop comment s’y prendre avec les organes officiels et les autorités et qui égarent leur dossier et la correspondance afférente. Un travail minutieux de notre part est alors nécessaire, afin de reconstituer le cas et de tenter d’obtenir les documents en passant par l’assureur ». C’est pour cette raison que l’Office répond au téléphone pendant quelques heures seulement. « L’aprèsmidi, nos lignes téléphoniques sont fermées au public. Si nous prenions les appels toute la journée, nous n’aurions guère le temps d’étudier sérieusement les cas et de les clarifier. Nous ne serions plus en mesure de garantir la qualité de nos renseignements. » L’Ombudsman n’a pas de méthode standard lui permettant de résoudre les cas soumis. « Chaque question est unique en son genre et nous la traitons comme telle », souligne Rudolf Luginbühl.

L’Ombudsman n’entre pas en matière sur certaines demandes pour d’autres raisons encore – notamment lorsque l’assuré a pris un avocat. « C’est alors à lui qu’incombe la tâche de défendre son mandant », affirme Rudolf Luginbühl. Si une décision a déjà été notifiée à l’assuré, une médiation n’a plus guère de sens : l’affaire est entre les mains de la justice.

Le médiateur refuse aussi le plus souvent d’intervenir lorsque l’assuré a contacté en parallèle un journal de consommation. Rudolf Luginbühl s’explique : « Ces médias ont leur justification mais notre démarche est différente. Nous mettons l’accent sur l’examen professionnel du cas, les médias utilisent aussi la pression populaire. L’assuré doit trancher et décider quelle voie est la bonne pour lui ».

Le plus grand atout : l’expérience de la branche

Dans d’autres situations, le médiateur se montre en revanche généreux. « Si des services sociaux ou des organisations de patients s’adressent à nous pour défendre leurs clients confrontés à des problèmes avec leur assureur, nous les aidons volontiers ». La question se pose de savoir pourquoi le médiateur y voit clair là où même les services compétents ne savent pas toujours quoi faire. Pour Rudolf Luginbühl, la réponse est simple : « En plus de la formation juridique, notre atout réside dans l’expérience de la branche et la pra­­ti­que quotidienne. Quelques collaborateurs viennent de ­l’assurance-maladie, d’autres travaillent déjà depuis très longtemps à l’Office de médiation. Nous connaissons les gens, la mentalité et les mécanismes de la branche. » peter kraft

7 | Sous la loupe 5/09

Entretien avec Charles Giroud, président de la RVK (Association des petits et moyens assureursmaladie)

« Les petits assureurs stabilisent le système »

Quelques petits assureurs-maladie ont disparu du paysage ces derniers mois ou ont été repris par d’autres plus grands, un phénomène qui doit vous alarmer en tant que président de la RVK ?

Oui et non. Oui, en raison de la diminution effective de nos membres. Non, parce que cette évolution n’est pas nouvelle mais a précédemment eu lieu dans les caisses non affiliées à la RVK. Il est heureux qu’aujourd’hui le processus de concentration s’opère principalement au sein de l’association – citons par exemple la fusion de sept assureursmaladie en Valais. Cette évolution conduit aussi au fait que les caisses affiliées à la RVK deviennent plus homogènes, au même titre que leurs attentes vis-à-vis de l’association. Il s’agit là d’un point très positif, aussi bien pour les membres affiliés que pour la RVK. Les petites caisses offrant une gestion administrative simple et un suivi personnalisé des assurés constituent une excellente raison de défendre la diversité des assureurs. Cette diversité, garante du libre choix des assurés, risque-t-elle maintenant d’être compromise ?

Je ne le pense pas, au vu de l’évolution observée au sein de la RVK. Mais il est possible qu’à terme le libre choix des assurés soit un peu plus limité.

Quels sont les désavantages concurrentiels qui rendent la vie dure aux petits assureurs ?

Ils sont désavantagés au niveau des réserves. Des prescriptions plus strictes en la matière s’appliquent aux caisses comptant moins de 50 000 membres, et cela malgré l’obligation de réassurance qui leur est imposée. S’y ajoutent les exigences administratives toujours croissantes de l’OFSP et de la FINMA, autorités de surveillance, ainsi que le comportement des grands assureurs qui mettent sur le marché des caisses bon marché.

Photo : màd.

La situation tendue sur le front des coûts et des primes semble frapper très durement les petits assureurs. Les fusions et reprises ont été plus fréquentes ces derniers temps. Devons-nous avoir des craintes pour la survie des petits assureurs ? Charles Giroud, président de l’association représentant les petits et moyens assureurs, répond par la négative. Le modèle des petites caisses est tout aussi moderne et adapté à notre époque que celui des grandes entités. Il offre aux assurés un service personnalisé et un droit d’intervention dans la gestion des affaires – des avantages plus actuels que jamais dans la présente situation.

A votre avis, un assureur doit-il avoir une grandeur minimale pour rester compétitif ?

En principe, il n’existe pas de limite au-dessous de laquelle une caisse n’est pas viable. Ce sont précisément nos plus petits assureurs qui le prouvent : jusqu’à ce jour, ils ont cherché à fusionner non pas par nécessité mais par désir de garantir durablement leur avenir. Cependant, il s’avère qu’un nombre toujours plus important de petites caisses comptant moins de 5000 membres ont de plus en plus de difficultés à répondre aux exigences croissantes, avant tout administratives, des autorités de surveillance.

La crise actuelle touchant aux hausses de primes annoncées aggrave-t-elle encore la situation ?

La situation actuelle tendue n’est pas un problème spécifique aux petits assureurs-maladie. Ils sont aussi sûrs et efficaces que les grands de la branche. Les caisses bon marché, et la sélection des risques qu’elles induisent, présentent un réel problème pour nous. Elles privent le système d’argent – notamment en raison des commissions versées aux courtiers, comme le prouvent d’ailleurs les chiffres les plus récents publiés.

« Le modèle des petits assureurs-maladie organisés en sociétés mutuelles n’est pas moins adapté à notre époque que « la » solution souvent prônée par les grandes caisses.»

En tant qu’association des petits et moyens assureurs, que faites-vous pour soutenir vos membres ?

Tout d’abord, nous leur offrons deux formes de réassurance : chaque caisse affiliée peut conclure chez nous un contrat de réassurance des risques élevés. Il couvre les coûts supérieurs au niveau de risques que la caisse est prête à assumer elle-même jusqu’à un montant maximal d’un million de

8 | Sous la loupe 5/09

« Les caisses comptant moins de 5000 membres ont de plus en plus de difficultés à répondre aux exigences croissantes, avant tout administratives. »

francs par cas et par an. De plus, nous avons depuis cette année une réassurance obligatoire pour tous les membres de la RVK, couvrant les coûts par cas et par an situés dans une fourchette entre un et deux millions de francs. Elle est devenue nécessaire, la loi sur les transplantations et les médicaments toujours plus coûteux ayant tendance à conduire à un accroissement des coûts par cas. Outre les formes de réassurance, la RVK offre à ses membres une large palette de prestations de service : pour ne citer que les plus importantes, nous avons un service de médecin-conseil assisté de dix spécialistes, un service juridique, des contrats collectifs pour les produits d’assurance LAA et LCA, un service de gestion des cas, une plate-forme Internet, le magazine SICHER, un système de médecin de famille et un service d’achat des prestations.

tion considérable. Une telle structure présente-t-elle des avantages et est-elle encore adaptée à notre époque ?

Quels sont les avantages indéniables dont bénéficient les assurés des petites caisses ?

Quelles réformes permettraient aux assurés de se sortir avec le moindre mal de la crise touchant aux hausses de primes annoncées ? Dites-le leur !

Tout d’abord, les assurés ont la garantie d’être bien assurés contre la maladie et, le cas échéant, contre les accidents. Ensuite, ils ont un assureur qui travaille avec souplesse, offre des produits innovants, est capable d’agir rapidement, sans bureaucratie, en étant à l’écoute des clients et dont les bureaux sont à proximité immédiate des assurés. Enfin, les petites caisses offrent des emplois avec un haut niveau qualitatif – dans les régions périphériques également. Elles remplissent ainsi une fonction importante en matière de politique économique régionale. Comme nous le constatons en cette période de crise des marchés financiers, les entreprises plus modestes présentent aussi une meilleure stabilité que les grandes – il suffit de penser à ce qui a été dit au sujet d’une banque « trop grande pour faire faillite ». Les assureurs de petite taille exercent donc une influence stabilisante sur l’ensemble du système de l’assurance-maladie et en diminuent les risques systémiques.

Quelques petits assureurs sont organisés en sociétés mutuelles dont les membres jouissent d’un droit d’interven-

Je ne peux que répondre à ces deux questions par un double oui. L’avantage pour l’assuré d’avoir son mot à dire se traduit par un renforcement de son sentiment de responsabilité individuelle et d’identification à sa caisse, ce qui est à l’heure actuelle essentiel. Dans ce sens, ce modèle n’est pas moins adapté à notre époque que « la » solution souvent prônée par les grandes caisses.

« Tous les protagonistes du système de santé doivent se demander quelle est leur contribution à la stabilisation des coûts. »

Tout d’abord, il faudrait séparer, dans le catalogue des prestations, celles qui sont importantes de celles qui sont souhaitables. Ensuite, il faudrait demander à tous les protagonistes quelle est leur contribution à la stabilisation des coûts.

Les assureurs-maladie veulent-ils renoncer aux caisses bon marché (sélection des risques) et aux commissions des démarcheurs ? Les médecins sont-ils prêts à revoir le partage du gâteau disponible en favorisant les médecins de famille au détriment de certains groupes de spécialistes ? Comment réagissent les hôpitaux face au phénomène de concentration et donc de réduction de l’infrastructure hospitalière ? L’industrie pharmaceutique envisage-t-elle d’ajuster le niveau des prix des médicaments à celui de nos pays voisins ? Les cantons sont-ils prêts à soutenir ces efforts – en particulier la réduction de l’infrastructure hospitalière ? Et enfin, la population est-elle favorable à une augmentation de la franchise et des participations ? interview : peter kraft

9 | Sous la loupe 5/09

Les importations parallèles de médicaments en Europe

Le besoin de voir clair : la politique européenne Le 19 décembre 2008, le Parlement rejetait les importations parallèles de médicaments en provenance de l’Europe. Les débats se poursuivent entre les défenseurs des intérêts des patients et les lobbyistes de l’industrie pharmaceutique. En Europe, les importations parallèles de médicaments existent depuis 1974.

L’une des missions essentielles de la Communauté européenne est de mettre en place un marché intérieur unifié, dans lequel les personnes, les marchandises, les services et les capitaux doivent circuler librement. Concernant les marchandises, le Traité instituant la Communauté européenne organise la suppression de toutes les entraves aux échanges commerciaux dans le marché intérieur (article 28 du Traité).

Les mesures restrictives existent (article 30) mais doivent être justifiées par des raisons de protection de la santé publique ou de la propriété industrielle. Dès les débuts de la construction européenne, les importations parallèles ont été considérées comme un facteur d’intégration du marché, signe de la concurrence sur un territoire économique élargi.

Plus de 30 ans de jurisprudence

Depuis 1974, la Cour Européenne de Justice a confirmé à plusieurs reprises que les médicaments n’étaient pas exemptés des règles du marché intérieur et a condamné les mesures des Etats qui restreignent, sans justification appropriée, les importations parallèles de médicaments. Elle a aussi rejeté les arguments invoqués par les entreprises pharmaceutiques fondés sur l’absence d’harmonisation des réglementations de prix au plan européen générant des disparités de prix dont elles n’avaient pas la maîtrise. La Cour européenne de justice a considérablement développé sa jurisprudence dans le domaine et a clarifié un certain nombre d’aspects concernant les exigences et les procédures pour l’octroi de licences d’importation parallèle, l’utilisation des droits des brevets nationaux, le reconditionnement et l’étiquetage etc.

Ainsi, un médicament peut être importé en parallèle s’il a reçu une licence accordée par l’autorité compétente du pays de destination. Mais si un médicament a été autorisé au niveau communautaire, la licence de mise sur le marché est valable dans toute l’UE. Le droit du propriétaire du brevet est considéré avoir été épuisé une fois que le produit a été mis sur le marché quelque part dans l’UE.

Comment fonctionnent les importations parallèles ?

Les importations parallèles se produisent lorsque les prix varient fortement d’un pays à l’autre. Les marchandises sont alors achetées à moindre coûts dans le pays où les prix sont plus bas et revendues dans celui où les prix sont plus élevés. Les importations parallèles sont une forme légale de commerce de marchandises entre les Etats membres de l’UE. Elles sont ainsi nommées, dans la mesure où elles opèrent en dehors et – dans la plupart des cas – parallèlement au réseau de distribution que les fabricants ou les fournisseurs d’origine ont mis en place pour leurs produits dans un Etat membre. Elles concernent des produits similaires à ceux commercialisés par les réseaux de distribution. « Similaire » ne signifie pas identique en tout point. Cependant, le médicament doit avoir été fabriqué selon la même formulation, en utilisant le même ingrédient actif et avoir les mêmes effets thérapeutiques. Les importateurs ne fabriquent pas les médicaments, mais ils peuvent changer l’étiquetage et parfois l’emballage extérieur pour satisfaire aux exigences du pays de destination. Les compagnies d’importations ne traitent pas directement avec le public, tout passe par des canaux de distribution autorisés.

En 2007, les importations parallèles de médicaments représentaient en Europe 4,7 milliards d’euros, soit environ 5 % du marché européen. Elles sont courantes dans les pays d’Europe du Nord, qui pratiquent généralement des prix plus élevés que la moyenne. Les produits venus de l’étranger sont ainsi plus intéressants pour l’importateur et l’organisme payeur. Les Etats les plus concernés sont le Danemark avec 15,2 % du marché domestique, la Suède avec 13,9 %, le Royaume-Uni avec 12,4 %, les Pays-Bas avec 10,9 % et l’Allemagne avec 8,9 %.1 Les pays sources de commerce parallèles sont les pays à bas prix comme l’Espagne, la Grèce, l’Italie, le Portugal et la France.

Pourquoi les prix sont-ils différents en Europe ?

Les importations parallèles sont rendues possibles par les différences de prix des médicaments d’un Etat Membre à l’autre. Les prix proposés sont ainsi plus élevés en Allemagne, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni qu’en Grèce et en Espagne.2 La question reste de savoir pourquoi.

Le premier élément de réponse est le contrôle des prix. Les pays appliquent des règles distinctes pour fixer les prix des médicaments. Par exemple, en 2003, seuls l’Allemagne et le Royaume-Uni ne restreignaient aucunement le prix des grossistes. Les autres pays imposaient les prix de différentes manières. Ainsi, le Portugal fixait le prix minimum en fonction du prix des produits identiques en France, en Italie et en Espagne.

Le deuxième facteur est la diversité des systèmes de remboursement. Les assureurs ont intérêt à réduire le prix des médicaments pour limiter les dépenses de santé et les remboursements. Or, les systèmes de remboursement sont très différents d’un Etat à l’autre. Par exemple, en Allemagne, le patient doit payer toute somme au-delà de la limite maximum de remboursement fixé par l’Etat. Les assurés participent aux coûts en payant une somme fixe par médicament en dépit de la liste de prix.

Le dernier élément est le système de négociations. Les organismes d’assurance sociale ou de santé nationale sont souvent contrôlés par l’Etat. Les gouvernements ont donc intérêt a négocié de manière stricte les prix avec les détenteurs de brevets.

Il existe une tension entre le principe d’autonomie des Etats Membres à fixer les prix des médicaments et la création d’un marché européen unique.3

10 | Sous la loupe 5/09

Quelles sont les économies potentielles avec les importations parallèles ?

Deux études font référence en la matière. Leurs résultats sont contradictoires mais peu surprenants au regard de leur mandataire. En 2003, le York Health Economics Consortium, sur mandat de l’European Assocation of Euro-Pharmaceutical Companies (importateurs) évalue à 630 millions d’euros les économies directes réalisées par les patients et les systèmes d’assurance de santé en 2002 dans les cinq pays étudiés.

L’étude de la London School of Economics (LSE) ordonnée par la firme pharmaceutique Johnson&Johnson examine les effets des importations parallèles dans les principaux pays de destination des importations parallèles. Elle évalue les économies réalisées par les différents acteurs du système de santé. Les importateurs sont les principaux bénéficiaires, les pharmacies, elles, n’ont qu’une faible marge. Pour les systèmes d’assurance, les importations parallèles de médicaments sont vendues à un meilleur prix, ce qui réduit les coûts de santé. Selon le système de financement de ­l’assurance, les coûts se répartissent entre les payeurs de taxes et les consommateurs. Les bénéfices directs pour les patients dépendent aussi de la structure de la participation aux coûts. Dans les systèmes de participations aux coûts proportionnelles aux prix, les clients tirent profit de médicaments meilleurs marchés. Mais l’impact direct est nul pour les patients qui paient une participation fixe indépendamment du prix, comme en Allemagne. Ils en bénéficient indirectement avec la baisse générale des coûts de la santé. L’étude conclut ainsi de manière générale que les réductions de prix pour les consommateurs sont minimes, au regard des bénéfices réalisés par les importateurs qui maximisent leurs profits en proposant les produits importés à un prix juste en-dessous du prix du marché. On ne peut cependant rejeter en bloc les importations parallèles, sous prétexte que les marges des importateurs sont trop grandes. Les économies restent sommes toutes substantielles et les pertes pour l’industrie pharmaceutique suisse s’élèveraient à moins de 100 millions de francs, soit moins de 0,2 %, au regard du chiffre d’affaires mondial. Il est temps de changer la donne et de favoriser les intérêts des patients. maud hilaire schenker

EFPIA(European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations), The Pharmaceuticals industry in Figures, 2008, p3 2 London School of Economics, The Economic Impact of Pharmaceutical Parallel Trade in European Union Member States : A Stakeholder Analysis, 2004 3 OXERA (consultant européen indépendant en économie), « Shade of grey : arguments for and against parallel trade in pharmaceuticals », Agenda, Octobre 2008 1

Importations parallèles de médicaments : les patients de l’UE en profitent-ils ?

11 | Sous la loupe 5/09

Avec la hausse des primes, la demande de moyens supplémentaires pour la réduction des primes se fait plus pressante

Réductions de primes – bienfait ou malédiction ?

Il faut s’attendre pour l’année 2010 à une hausse des primes supérieure à 10 %. Les coûts ont en effet augmenté plus rapidement que les recettes de primes des assureurs-maladie ces dernières années. En cette période économique difficile, cette explosion des primes touche très durement la classe moyenne et les personnes aux revenus modestes. Il ne faut donc pas s’étonner si la demande de moyens supplémentaires pour la réduction des primes se fait de plus en plus pressante.

Les réductions de primes allègent sans aucun doute la charge financière supportée par certains individus. Mais qu’apportent-elles au système de santé en général ?

Le Conseil fédéral prévoit une hausse exceptionnelle de la contribution fédérale à la réduction des primes de 200 millions de francs pour les années 2010 et 2011. Il a annoncé cette décision en marge des discussions concernant ses mesures urgentes pour baisser les prix. Certains membres des Chambres fédérales exigent une augmentation supplémentaire des ressources octroyées par la Confédération à la réduction des primes – par exemple dans le cadre d’un troisième paquet de mesures pour soutenir la conjoncture – à l’instar de la motion Steiert (09.3454) du 30 avril 2009, qui exige des contributions de plus d’un milliard de francs.

Hausse de 70 % de la réduction des primes en dix ans

Les réductions de primes existent depuis l’entrée en vigueur de la LAMal. L’opinion publique a souvent l’impression qu’il y a de moins en moins de réductions de primes par rapport au volume global des primes. Or, c’est une fausse impression.

En 1997, la Confédération et les cantons ont versé 2 milliards de francs au titre de la réduction des primes contre 3,4 milliards de francs en 2007, ce qui correspond à une hausse de 70 % en dix ans. Durant le même laps de temps, les recettes de primes sont passées de 12 à 19,7 milliards de francs, soit une croissance de 64 %. Les réductions ont donc représenté 17,3 % du volume global des primes en 2007. En 1997, elles n’étaient encore que de 16,7 %.

Aujourd’hui, les moyens disponibles pour la réduction des primes sont certes plus importants, mais les ménages qui en ont besoin sont aussi plus nombreux. Le nombre de ménages subventionnés a augmenté de 24 % entre 1997 et 2007, passant de 989 000 à 1,225 million. Les subsides par foyer ont progressé de 38 % et se montaient en 2007 à 2800 francs contre 2000 francs dix ans plus tôt. Alors que les primes ont augmenté de 64 %, les subsides par ménage n’ont progressé que de 38 %. Ainsi, la charge supportée par les ménages subventionnés a certes augmenté, mais en contrepartie 236 000 ménages supplémentaires ont bénéficié de la réduction des primes en 2007.

Les primes par tête reflètent les coûts

Les assureurs-maladie facturent à leurs clients des primes par tête censées couvrir les prestations médicales et leurs frais administratifs. Toutes les personnes assurées, y compris les enfants, sont en principe tenues de les payer. La prime par tête est l’élément central de la solidarité entre les malades et les bien-portants. Elle reflète aussi les coûts de notre système de santé. Si les coûts augmentent, les primes augmentent aussi. Contrairement à un système basé sur le revenu, tous les assurés sont ainsi confrontés au problème de la croissance des coûts du système de santé, ce qui accroît leur sensibilité vis-à-vis de ce problème et les incite à prendre leurs responsabilités. Cet aspect disparaît avec des primes basées sur le revenu. Qui connaît en effet le montant de sa cotisation mensuelle à l’AVS ? Quasiment personne. En revanche, presque tout le monde peut citer le montant de sa prime d’assurance-maladie. Les hausses de primes sont un miroir de la hausse des coûts - hausse que les ­assurés peuvent en définitive influencer par leur comportement au quotidien et lors des votations.

La réduction des primes : un allègement pour les bas revenus…

Contrairement à ce que l’on entend souvent dire, la charge représentée par les primes ­d’assurance-maladie n’est pas la même pour tous, mais dépend en partie du revenu. La réduction des primes allège la charge supportée par les personnes aux revenus modestes et établit une certaine solidarité entre riches et pauvres. Ce sont les contribuables qui financent la réduction des primes, si bien que les personnes aisées participent davantage aux coûts de la santé que les personnes aux revenus modestes.

Le financement de l’assurance de base sociale se compose ainsi d’éléments sociaux et individuels. Associée à la participation aux coûts, la prime par tête incite à un comportement responsable et à une prise de conscience des coûts. La réduction des primes financée à l’aide des impôts est la composante sociale du système, elle allège la charge financière représentée par les primes pour les personnes dont les revenus sont bas. Outre la réduction des primes, les contribuables financent aussi une partie des prestations de l’assurance de base. Ainsi, la moitié des coûts hospitaliers stationnaires ne sont pas couverts par les primes par tête, mais par les impôts sur le revenu. La part des impôts représente au total 40 % des coûts actuels de l’assurance de base. … ou du valium pour les assurés ?

Une hausse des primes à deux chiffres est à prévoir pour l’année prochaine. Les coûts ont en effet augmenté plus rapidement ces dernières années que les recettes de primes des assureurs-maladie. Des voix se sont élevées immédiatement pour réclamer des moyens supplémentaires pour la réduction des primes. Ces exigences s’échelonnent, comme

12 | Sous la loupe 5/09

indiqué plus haut, de 200 millions de francs à plus d’un milliard de francs. Mais une telle hausse est-elle réellement judicieuse ? Pour éviter des situations dramatiques, une certaine adaptation de la réduction des primes doit sans aucun doute être examinée. Mais le versement de réductions de primes supplémentaires ne résout pas le problème des coûts, bien au contraire : plus on distribuera de réductions de primes, moins les assurés prendront conscience des coûts. Par ailleurs, il n’y a aucune pression supplémentaire sur les milieux politiques pour traiter le mal – la spirale incessante des coûts – à la racine avec des mesures efficaces. Avec la réduction des primes, les politiciens bercent les assurés de la douce illusion que la situation n’est somme toute pas si grave. Si le choc des primes à venir est trop amorti par des réductions de primes, l’agitation actuelle va retomber très vite. C’est pourquoi, Tilman Slembeck, professeur d’économie à la Haute école spécialisée de Zurich-Winterthour (ZHW) et à l’Université de Saint-Gall, a qualifié les réductions de primes de « valium » selon le site­ bazonline.ch du 27 mai 2009.

Or, les assurés n’ont pas besoin de valium, mais de mesures qui freineront durablement la croissance des coûts. Les prix des médicaments, la liste des moyens et appareils (LiMA) ainsi que le secteur ambulatoire des hôpitaux recèlent notamment un potentiel d’économie certain. Si le Conseil fédéral met en œuvre les mesures1 exigées par santésuisse dans ces domaines, près d’un milliard de francs peuvent être économisés – soit, précisément, ce milliard réclamé aux contribuables par la motion Steiert. Toutes les options sont encore possibles : soit on augmente la réduction des primes dans les proportions demandées et les mesures de réduction des coûts resteront lettre morte, soit on met en place les mesures évoquées sans délai et la hausse de la réduction des primes dans les proportions indiquées deviendra alors inutile. Et les contribuables ne s’en plaindront pas. matthias schenker

1

Les mesures sont décrites sur le site www.santesuisse.ch.

Plus assez d’argent pour payer les primes d’assurance-maladie : de plus en plus de personnes n’arrivent plus à payer ellesmêmes l’assurance de base. Il faut agir.

Factures TARMED : la marge de manœuvre peut être exploitée à dessein

Payer vingt-neuf minutes pour dix minutes effectives de traitement ?

Avec le système tarifaire ambulatoire TARMED naissait l’espoir de favoriser une plus grande transparence de la facturation des médecins. Pour le système dans son ensemble, cet objectif a été atteint – entre autres aussi grâce au pool tarifaire de santésuisse. Mais il arrive que la transparence fasse encore cruellement défaut comme le montre l’exemple suivant.

tères pertinents. Ils doivent se fier au bouche à oreille ou à l’annuaire téléphonique. Le soi-disant « libre choix du médecin » s’en trouve réduit à une mauvaise blague. Si les sociétés de médecine invitent les patients à changer de médecin en cas d’insatisfaction, elles devraient aussi leur donner accès à des mesures de qualité obligatoires et publiques.

Le problème de transparence devient un problème de qualité

En recevant la facture de sa dermatologue après une consultation de dix minutes, Madame B. est fort étonnée de constater qu’en additionnant les trois positions tarifaires désignées, elle parvient à une durée totale de consultation de vingt-neuf minutes. Mais elle n’est pas au bout de ses surprises : les positions tarifaires étant indiquées à l’aide de termes spécialisés, Madame B. est incapable de deviner ce qu’elles recouvrent.

Elle appelle donc son médecin qui lui demande d’un ton sec si elle ignore la différence entre les « positions au temps consacré » et les « positions à la prestation individuelle ». De plus en plus décontenancée, Madame B. s’adresse alors au service des prestations de la FMH.

Le cas de Madame B. soulève un problème de qualité, mais pas uniquement au regard de la facturation. L’examen en question devait en effet permettre de contrôler d’éventuelles modifications malignes de ses grains de beauté. Si seulement cinq minutes y ont été consacrées au lieu des vingt-quatre prévues, on peut raisonnablement douter du sérieux de l’examen. Deux possibilités sont envisageables : soit le médecin a cumulé les positions tarifaires « avec légèreté », soit il a effectivement réalisé les traitements facturés, mais de manière très superficielle. Une telle démarche serait très douteuse surtout dans un cas comme celui-ci où un mauvais diagnostic peut avoir des conséquences fatales pour la patiente.

Une marge de manœuvre exploitée à outrance

Là, on lui répond que la combinaison des trois positions tarifaires est en principe tout à fait admissible. La première position représente les cinq premières minutes de consultation et les deux autres positions correspondent à des traitements pour lesquels le système TARMED attribue respectivement en moyenne douze minutes. En clair, le médecin prétend avoir réalisé durant les cinq minutes de consultation suivantes des traitements pour lesquels le système tarifaire prévoit en moyenne vingt-quatre minutes. Le spécialiste tarifaire de la FMH trouve cela tout aussi aberrant : « Pendant un laps de temps aussi court, aucun bilan dermatologique digne de ce nom, incluant de surcroît une dermatoscopie, ne peut être réalisé. » Il ajoute en outre que Madame B. aurait sans doute de bonnes chances de gagner en cas de procès. Compte tenu du « faible » montant de la facture (100 francs), il lui recommande néanmoins de se contenter d’une réclamation auprès de la Société suisse de dermatologie.

Est-il possible d’effectuer en dix minutes un traitement de qualité irréprochable lorsqu’une demi-heure est en réalité prévue à cet effet ?

Madame B. y obtient une réponse qui n’apporte rien de bien nouveau : la combinaison des trois positions tarifaires est admissible et en principe tout à fait imaginable, mais néanmoins incompréhensible dans ce cas concret. Le médecin a abusé de sa marge de manœuvre et a exploité toutes les possibilités de cumul. La société de dermatologie lui conseille donc de choisir un autre médecin « dont la facturation « raisonnable » la convaincrait ». Peu satisfaite de la réponse, la patiente objecte avec raison que « pour être convaincue de la facturation d’un médecin, il faut d’abord y aller. » Elle met ainsi au jour un autre problème : actuellement, les patients n’ont aucun moyen de choisir leur médecin selon des cri-

Photo : Prisma

Changer de médecin comme seule alternative ?

14 | Sous la loupe 5/09

Et la réaction de la caisse-maladie ?

Dans une telle situation, il semble logique de s’adresser à son assureur-maladie. C’est ce qu’a fait Madame B., mais elle a été une nouvelle fois déçue de la réponse. La caisse-­ maladie lui a en effet fait savoir qu’elle ne pouvait rien entre­ prendre. Seule la patiente est en mesure de dire ce que le médecin a effectivement fait. Cette réponse est compréhensible dans une certaine mesure. Les factures TARMED n’indi­ quent, au mieux, qu’un code de diagnostic relativement général qui ne permet de tirer aucune conclusion sur les motifs de la consultation. La facture TARMED ne précise pas non plus combien de temps la patiente a réellement passé au cabinet médical. Seuls les tarifs au temps consacré appliqués par le médecin sont visibles. En clair, la caissemaladie ne se serait même pas aperçue que cette facture était trop élevée. Les assureurs ne peuvent contrôler que les positions qui n’ont pas le droit d’être combinées ou qui ne concordent pas avec le code de diagnostic. Les assureurs et les patients ont donc intérêt à unir leurs efforts pour obtenir des factures TARMED plus transparentes. Aussi la réponse donnée par la caisse-maladie à Madame B. n’est-elle

L’engagement de santésuisse contre les factures opaques

santésuisse s’engage depuis des années en faveur de factures TARMED plus transparentes. Au début, sa revendication portait sur des codes de diagnostic plus précis. Mais elle a dû être abandonnée, le codage des médecins demande en effet un certain temps, qui était à son tour facturé aux patients et alourdissait ainsi les factures, notamment celles d’un faible montant. Les assureurs-maladie continueront néanmoins de se battre pour des factures moins pénalisantes pour les patients, notamment lors des futures révisions du tarif. santésuisse considère que lors de nouvelles négociations, les possibilités de cumul visiblement exagérées de positions tarifaires doivent également être remises en question. Les assureurs offrent aussi une aide concrète à leurs clients. Un outil pour l’interprétation des factures TARMED est ainsi proposé sous www.santesuisse.ch – Service – Publications – B.A.-BA de l’assurance-maladie. Les assureurs proposent aussi une aide personnalisée aux patients qui reçoivent des factures excessives et ce, même lorsque la franchise n’est pas encore entièrement utilisée.

pas la meilleure. Les assurés qui prennent des initiatives et qui ont un comportement responsable doivent être soutenus par leur caisse-maladie. Une demande auprès de divers assureurs-maladie a d’ailleurs révélé que la réponse donnée à Madame B. ne fait pas partie des habitudes de la branche, bien au contraire.

Les assureurs-maladie prêtent main forte

Le porte-parole de la CSS, Stephan Michel, admet certes aussi que seul le patient sait quel traitement le médecin lui a prodigué. Par ailleurs, le patient est le débiteur du médecin, il semble donc logique qu’il intervienne lui-même auprès de ce dernier. Mais Stephan Michel comprend que les patients n’osent souvent pas se plaindre auprès du médecin pour ne pas nuire au rapport de confiance. Dans un tel cas, les patients peuvent s’adresser au service-clientèle de la CSS, qui essaie de les aider dans la limite de ses possibilités. Les autres assureurs-maladie interrogés ont donné des réponses similaires. Helsana explique par exemple que dans un cas similaire elle aurait demandé, avec l'accord de la patiente, des précisions au médecin. En cas d'erreur, Helsana laisse corriger la facture.

Les assureurs-maladie et leur association faîtière santésuisse soutiennent les patients et les assurés, et continueront de s’engager en faveur de factures TARMED plus transparentes, comme ils le font depuis des années (voir encadré). peter kraft

15 | Sous la loupe 5/09

infosantésuisse online

Vous êtes-vous déjà enregistré pour devenir lecteur en ligne d’infosantésuisse ? infosantésuisse, le magazine de l’association des assureursmaladie suisses, est désormais disponible en ligne pour tous ses abonnés.

• La nouvelle version modernisée, visuellement attractive, propose un nouveau support de lecture.

• Le numéro en ligne est déjà disponible quelques jours avant la publication papier.

• La version en ligne permet aussi la lecture et le téléchargement d’anciens numéros.

• Des dossiers exclusifs et approfondis sur des thèmes importants du domaine de la santé sont en préparation.

Enregistrez-vous dès à présent sous www.santesuisse. ch/infosantesuisse Vous n’avez besoin que de votre code postal et de votre numéro d’abonné. Vous trouvez ce dernier sur le film protégeant votre exemplaire d’infosantésuisse, au-dessus de l’adresse.

Vous avez jeté le film de protection, oublié votre numéro d’abonné ? Nous sommes là pour vous aider.

Tapez redaktion@santesuisse.ch Les non-abonnés peuvent également tester les avantages de la nouvelle version en ligne : www.santesuisse.ch/ infosantesuisse Vous trouvez plus de renseignements sur la version en ligne d’infosantésuisse dans le numéro 2/09. Vous pouvez commander l’article en format pdf en tapant redaktion@santesuisse.ch

16 | Assurance-maladie 5/09

Cinq questions à Hans-Ueli Regius, directeur général de l’organisation de santé SWICA

« La promotion de la santé est une question de culture d’entreprise »

Dès le départ, SWICA a soutenu le label « Friendly Work Space ». Pourquoi ?

Les standards clairs et la certification du label conduisent à une meilleure acceptation de la promotion de la santé et lui confèrent plus de poids. Il est à nos yeux important que la gestion de la santé en entreprise (GSE) soit mesurable et les succès des dispositions prises vérifiables. La GSE ne doit pas relever de l’évaluation individuelle. Seul un contrôle périodique externe de la promotion de la santé en entreprise assure la garantie permanente de la qualité. « Friendly Work Space », c’est beaucoup plus qu’une rencontre de personnes dans le but de faire ensemble une marche ou une corbeille de fruits, comme le dit le directeur de Promotion Santé Suisse. Quelle est la portée de la gestion de la santé en entreprise et quels en sont les ­effets ?

Elle influence jusqu’à l’image directrice de l’entreprise. C’est finalement une question de philosophie : quelle est la valeur de la santé des collaborateurs ?

Les dirigeants considèrent-ils la promotion de la santé comme importante ? Ce n’est qu’après avoir répondu à ces questions et organisé le travail selon des critères favorables à la santé que les mesures concrètes peuvent déployer tous leurs effets. Il est important d’impliquer

les collaborateurs, cela influe très positivement sur leur motivation et le sens qu’ils donnent à leur travail.

Photo : màd.

Le label « Friendly Work Space » distingue les entreprises qui se soucient tout particulièrement de la santé de leurs collaborateurs.

Bon nombre de grandes entreprises suisses – parmi lesquelles Migros, La poste et ABB – ont développé ce label en collaboration avec Promotion Santé Suisse, et l’ont obtenu. Il en va de même de l’assureur-maladie SWICA. Nous nous sommes entretenus avec HansUeli Regius, directeur général, sur ses motivations et ses expériences.

Quelles sont les mesures concrètes prises – par exemple dans votre propre entreprise ?

Chez nous, le thème de la santé fait partie intégrante des tâches de la direction – au même titre que le respect du budget par exemple. Les entretiens réguliers de conseils et de soutien ainsi que les postes de travail attrayants sont des mesures concrètes favorisant le bien-être. Elles commencent par la configuration de la place de travail et l’étude des conditions ergonomiques de travail. Nous organisons aussi chaque année des activités de santé au cours desquelles les collaborateurs peuvent analyser leur propre comportement en matière d’alimentation, d’activité physique et de détente et, en cas de besoin, demander de l’aide. De plus, nous proposons diverses offres d’activités physiques et sportives. En automne, période cruciale et d’intense activité dans ­l’assurance-maladie, nous offrons à nos collaborateurs des séances hebdomadaires de massages relaxants et des conseils et astuces : comment s’asseoir correctement pour ménager le dos et arriver à mieux se détendre. Il ne s’agit donc pas de pure consommation mais d’encouragement de la responsabilité individuelle.

Que conseillez-vous aux entreprises qui veulent mettre sur pied la gestion de la santé en entreprise ?

Elles peuvent s’adresser à notre bureau spécialisé. Nos experts se rendront dans l’entreprise, dresseront un constat de l’état actuel de la situation et en déduiront les mesures qu’il convient de prendre. Nous utilisons un questionnaire destiné aux collaborateurs afin que leurs intérêts soient effectivement pris en considération, et non pas prioritairement les idées de la direction.

De telles évaluations révèlent souvent que les défaillances relatives à la santé des collaborateurs sont plutôt liées à la culture de l’entreprise qu’au man-

« C’est la direction qui profite en premier lieu d’une bonne culture d’entreprise.»

que d’offres sportives. Ces insuffisances dépendent en grande partie de la conduite du personnel et de la manière dont sont traités les collaborateurs de l’entreprise.

Mais on ne peut pas implanter une culture d’entreprise du jour au lendemain ?

L’élément décisif est de convaincre la direction que c’est elle qui profite en premier lieu d’une bonne culture d’entreprise – car l’employeur est en fin de compte tributaire du travail de ses collaborateurs. Les entretiens ayant lieu au retour d’un collaborateur après une maladie sont un bon exemple : l’employé ne réintègre pas simplement sa place de travail mais analyse avec son supérieur hiérarchique sa situation professionnelle et son état de santé. Les dirigeants sont obligés de s’en occuper, d’évaluer la capacité du collaborateur à fournir des prestations et de tenir compte de ses émotions. interview : peter kraft

17 | Assurance-maladie 5/09

11e forum de l’assurance-maladie sociale à Zurich

Quelle est l’importance de la prévention et faut-il légiférer en la matière ?

L’association des petits et moyens assureurs-maladie (RVK) a dédié son 11e forum de l’assurance-maladie sociale à la promotion de la santé et à la prévention, un sujet qu’elle préférerait, et de loin, tenir à distance des caisses. A l’occasion de ce forum, aucun dénominateur commun n’a pu être trouvé sur ce qu’il convient d’entendre exactement par là – et encore moins à qui en incombe la responsabilité. Les participants ont été d’autant plus unanimes sur un point essentiel : il faut mettre un terme à la multiplication des actions non coordonnées qui sévit actuellement.

Salome von Greyerz, responsable de la prévention et de la promotion de la santé à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), a démontré l’importance de ces dernières en présentant quelques faits et tendances. Il en ressort que le pourcentage de malades chroniques ne cesse de croître – tout comme la demande en prestations de soins –, et que l’offre et les ressources financières disponibles ne pourront pas suivre cette évolution à long terme. La jeune génération risque, pour la première fois depuis longtemps, d’avoir une espérance de vie en bonne santé moins longue que ses aînés. Ce

scénario ne peut être évité qu’en améliorant encore davantage la santé de la population. L’Etat doit donc intervenir d’urgence.

Des objectifs clairs sont indispen­sables…

Si l’Etat décide de faire de la promotion de la santé et de la prévention l’une de ses priorités, une coordination est indispensable, a souligné Salome von Greyerz. C’est pourquoi, elle soutient la loi attendue sur la prévention, qui n’est pas une loi imposant des mesures, mais une loi-cadre et d’organisation. Elle donne la possibilité à la Confédération de définir des objectifs de santé nationaux obligatoires et de créer un institut chargé de coordonner la réalisation de ces objectifs sanitaires. La mise en œuvre concrète de la promotion de la santé et de la prévention resterait l’apanage des cantons, mais la Confédération édicterait les directives par l’intermédiaire de la nouvelle loi sur la prévention. Salome von Greyerz a laissé entrevoir quels sont les principaux axes de la prévention pour l’OFSP : le développement d’une bonne santé dès la prime enfance, une compétence élevée de la population en matière de santé, un vieillissement en bonne santé ainsi que la détection précoce des maladies psychiques et des cancers.

Alors que Christine Egerszegi-Obrist, conseillère aux Etats, est favorable à la loi sur la prévention…

…mais pas un nouvel institut

Le directeur de la santé publique du canton de Zoug, Joachim Eder, s’est montré sceptique à plus d’un titre quant aux projets de la Confédération. Il est sincèrement convaincu que la santé est une affaire personnelle et qu’elle ne doit pas être « prescrite » par l’Etat. Celui-ci doit soutenir ses citoyens et non les mettre sous tutelle. Il n’est pas opposé à des actions de prévention – son­ département a d’ailleurs réalisé de sa propre initiative un « mois d’action en ­faveur de la santé psychique ». Toutefois, de tels projets doivent être associés à des objectifs stricts et à des stratégies claires.

Eder qualifie cette démarche de « politique globale favorisant la santé ». Le directeur de la santé publique du canton de Zoug reconnaît, certes, que la loi attendue sur la prévention supprime les doublons et définit les bonnes priorités – en l’occurrence les maladies psychiques et chroniques. Il critique cependant la prise en compte insuffisante des cantons. Il craint aussi que les objectifs de santé de la Confédération ne passent à côté des besoins réels de la population.

Enfin, il juge inutile de créer un nouvel institut pour la prévention, « Promotion Santé Suisse » étant déjà une organisation appropriée.

Volonté acharnée de régulation ou responsabilité sociale ?

Hans-Ulrich Bigler, directeur de la Chambre suisse des arts et métiers, s’est dit farouchement opposé à la loi sur la prévention. Il a ouvert son discours en constatant que « toute nouvelle loi nous prive encore plus du peu de liberté qui nous reste », justifiant ainsi son rejet de la loi sur la prévention. Il a notamment reproché aux « apôtres de la santé » de l’OFSP leur « volonté acharnée de régulation ». Bigler a plaidé en faveur d’une politique de prévention mesurée reposant sur les « principes de la responsabilité individuelle et de l’information ».

Il a notamment condamné l’idée d’imposer à l’économie des réglementations en vue de protéger la santé des salariés.

Selon lui, les entreprises font déjà beau-

18 | Assurance-maladie 5/09

Photos : RVK

… Joachim Eder, conseiller d’Etat zougois, se montre sceptique.

coup dans ce domaine sans qu’elles y soient contraintes.

La conseillère aux Etats Christine Egerszegi-Obrist (PRD) voit les choses un peu différemment. En tant que libérale, elle soutient également la primauté de la responsabilité individuelle.

Certaines couches de la population risquent toutefois de passer à travers les mailles du filet et c’est à ces personnes que doivent s’adresser les programmes de prévention étatiques. Christine Egerszegi-Obrist approuve la loi sur la prévention, car « l’utilisation coordonnée des ressources existantes permet d’atteindre beaucoup plus. » Elle a cité en exemple la collaboration des dentistes, des écoles et des pouvoirs publics qui, armée d'objectifs clairs, a quasiment permis d'éradiquer la carie.

Ne pas faire porter le poids de la prévention aux caisses

Le président de la RVK Charles Giroud est également intervenu lors du débat public qui a suivi. Il s’est, certes, montré critique à l’égard de la loi sur la prévention telle qu’elle est proposée, mais il estime néanmoins que la prévention est dans une certaine mesure une tâche de l’Etat : « L’Etat doit créer les conditions cadres appropriées pour que la population puisse assumer sa responsabilité individuelle », a-t-il affirmé. Compte tenu de la forte hausse des coûts des soins et de l’évolution démographique, le fait de vieillir en bonne santé recèle justement un important potentiel d’économie. « Si nous pouvions retarder la date d’entrée dans un EMS d’une année en moyenne, nous aurions déjà fait un grand pas. » Charles Giroud déconseille toutefois de demander aux assureurs-maladie de prendre en charge les mesures de pré-

vention. D’une part, cela renchérirait encore davantage le système et d’autre part, le risque d’exploitation commerciale ne pourrait pas être exclu. « Changer la direction »

La première partie du forum a permis de clarifier les différents fronts concernant la loi sur la prévention. Durant la deuxième partie du forum, des praticiens ont pris la parole. Dieter Kissling, fondateur et responsable de l’Institut de médecine du travail, a révélé l’impact de la santé sur la productivité du travail. Il a révélé que le principal problème n’est pas l’absentéisme comme on pourrait le croire. Près des deux tiers de l’ensemble des coûts du travail liés à la maladie sont imputables aux salariés qui sont présents, mais dont les capacités de travail sont réduites. Avec un quart des cas, les maladies de l’appareil locomoteur constituent le diagnostic le plus fréquent à l’origine d’une capacité de travail réduite. Les maladies psychiques gagnent toutefois rapidement du terrain.

Selon une étude de l’Institut fédéral allemand pour la sécurité et la santé au travail (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin), elles sont passées de 6,6 à 10,5 % de 2001 à 2002. Les troubles psychiques sont d’ores et déjà le principal motif des demandes de rentes AI pour maladie. S’y ajoute le vieillissement croissant des salariés dû à l’évolution démographique. Dieter Kissling en conclut que la promotion de la santé sur le lieu de travail deviendra de plus en plus un avantage concurrentiel pour les entreprises. Le médecin du travail a cité des études qui démontrent que chaque franc investi dans la promotion de la santé au sein de l’entreprise triple sa mise. Cependant, Kissling a aussi pré-

cisé que de tels succès ne sont possibles que dans le cadre de dispositions à long terme mesurables et ciblées. En guise d’exemple, il a évoqué le label « Friendly Workspace », qui évalue les entreprises et leur promotion de la santé interne selon des critères rigoureux. Pour Dieter Kissling il ne fait aucun doute que « les directions qui ne saisissent pas cette opportunité – compte tenu d’un facteur 3 de rentabilité – devraient en fait être changées ».

Du laboratoire au salon

Le chercheur et « tendanceur » Stephan Sigrist a prédit qu’une importance plus grande sera accordée à la prévention à l’avenir. Les effets ne sont pas que positifs, la pression sociale sur les personnes malades pourrait en effet s’accroître, surtout si elles sont jugées responsables de leurs maladies.

D’un autre côté, le boom de la prévention, conjugué au progrès médical, favorisera l’émergence de solutions pratiques et économiques. Sigrist part du principe que les patients pourront à l’avenir réaliser eux-mêmes des examens simples à l’aide de tests correspondants et ne devront ainsi plus faire appel ni aux médecins ni aux laboratoires. Il faudra impérativement que le mode d’emploi de ces tests soit simple et compréhensible.

Par ailleurs, la prévention ne doit plus suivre une doctrine rigide ou d’autres intérêts, mais doit tenir compte des besoins de la population. En ce sens, Stephan Sigrist approuve la loi sur la prévention qui débouchera enfin sur une stratégie nationale en matière de santé qu’il est urgent de définir selon lui. peter kraft

19 | Assurance-maladie 5/09

Graphique du mois

Corrélation entre la densité de médecins en pratique privée et les primes par canton en 2007 Dans les cantons où la densité de médecins spécialistes en pratique privée est forte, les primes sont élevées. La densité des médecins généralistes, moins disparate, ne semble quant à elle ne jouer aucun rôle sur les primes. Doit-on en conclure pour autant que seule la densité du nombre de médecins spécialistes influe sur les primes ?

Le graphique du mois de juin problématise simultanément différents thèmes au cœur de l’actualité : la forte hausse des primes, la question de la densité des médecins de famille et les disparités entre généralistes et spécialistes. Il souligne en effet le rapport entre la densité des médecins en pratique privée et les primes par canton en 2007.

Il est naturel de s’interroger sur l’existence d’une correspondance entre le niveau des primes dans les différents cantons et la densité des médecins. On peut mettre en évidence que la densité des médecins généralistes n’a aucune incidence sur les primes cantonales moyennes pour l’ensemble des assurés. En revanche, la densité des médecins spécialistes croît de manière assez corrélée avec le niveau des primes, pour la

majorité des cantons. Ainsi, les cantons de VD, BS et GE, qui ont les plus fortes densités de médecins spécialistes, ont également les primes parmi les plus élevées. A l’inverse, les cantons de AI, NW, OW qui ont les plus basses primes ont aussi une faible densité de médecins.

Mais des cantons comme le JU, SO ou la TG font exception à la tendance générale. En dépit d’une faible densité de spécialistes, les primes y sont relativement hautes. Certes, d’autres facteurs entrent en jeu pour justifier les disparités de primes entre les cantons, mais, dans le contexte actuel où la question des coûts est posée comme une urgence, de tels éléments devraient sans doute être pris en compte. maud hilaire schenker

GE

TI

BS

VD

JU

NE

BL

BE

ZH

FR

SH

SO

AG

VS

TG

GR

DENSITE DE MEDECINS (GENERALISTES) 1) DENSITE DE MEDECINS (SPECIALISTES) 1) PRIMES CANTONALES ANNUELLES MOYENNES POUR TOUS LES ASSURES 1)

NOMBRE DE MEDECINS EN PRATIQUE PRIVEE POUR 1000 HABITANTS

SOURCE: T 9.09 & T 3.08 STAT KV O7 (OFSP)

Les cantons comptant un grand nombre de spécialistes ont tendance à afficher des primes élevées. En revanche, la densité de médecins généralistes ne semble pas avoir d’influence sur les primes.

20 | Assurance-maladie 5/09

PRIMES EN FRS

1000 LU

0 GL

1750

SZ

1

ZG

2500

SG

2

UR

3250

AR

3

OW

4000

AI

4

NW

DENSITE DE MEDECINS

DENSITE DE MEDECINS EN PRATIQUE PRIVEE ET PRIMES PAR CANTON EN 2007

Photo : Prisma

Rapport national sur la santé 2008

L’Obsan demande de réduire les inégalités face à la santé en Suisse Le dernier rapport national La santé en Suisse est le premier à décrire la santé de la population au regard des déterminants sociaux.

L’état de santé de la population n’est pas homogène dans toutes les couches de la société. Il s’agit d’abolir ces inégalités – notamment à l’aide d’une stratégie nationale de la santé.

Le rapport met en évidence combien la formation et le revenu influencent durablement la santé. Il est prouvé que les personnes ayant une moins bonne formation scolaire vivent moins longtemps et passent plus d’années de leur vie avec une maladie que celles disposant d’une formation plus élevée. Il n’est par conséquent pas surprenant que la Suisse, en tant que l’un des pays les plus riches du monde, doté d’un système de formation bien développé, ait aussi l’une des espérances de vie les plus élevées.

Travail et environnement

L’activité professionnelle est aussi un facteur à ne pas sous-estimer. La qualité du poste de travail, la position professionnelle et le statut social qui en découle ont une influence significative sur les risques encourus par les personnes des différents groupes de revenus. Chaque période de chômage prolongée augmente la probabilité de tomber malade. De même, l’environnement physique – pollution atmo­sphérique,circulation routière, eau polluée ou denrées alimentaires altérées – marque notre santé. Vu l’urbanisation, de tels facteurs ont gagné en importance. Il est significatif que ce soit particulièrement les personnes à faible revenu qui vivent par exemple dans les quartiers les plus insalubres.

Environnement social intact durant l’enfance

Le rapport attribue un poids particulier aux facteurs exerçant des effets posi-

Les ouvriers ont toujours une espérance de vie sensiblement inférieure à celle des académiciens. Cela doit changer.

tifs sur la vie quotidienne des petits enfants : l’influence favorable et protectrice de relations stables entre parents, enfants, frères et sœurs joue un rôle déterminant. Depuis 1991, les besoins en accueil extrafamilial des enfants se sont multipliés par quatre en Suisse. Les offres adéquates, abordables pour les parents aux revenus modestes, continuent cependant à manquer. Il s’avère là aussi que la pauvreté familiale constitue un risque pour le développement social, intellectuel, physique et créatif du petit enfant. Le rapport montre également que les mères élevant seules leurs enfants ont tendance à être en moins bonne santé que les femmes assumant conjointement cette tâche avec le père de leurs enfants. On constate aussi chez les familles monoparentales que les mères fument plus souvent, qu’elles font plus rarement du sport et qu’en règle générale elles ont moins souvent recours aux services de santé que les femmes vivant en couple.

Migration et santé

Le rapport porte aussi une attention particulière au problème « Migration et santé ». Les groupes ayant immigré en Suisse au cours des vingt dernières années à la recherche de travail ou en quête d’asile ont un statut socio-économique relativement faible. Leur formation est

peu poussée, ils travaillent dans des branches dépendant fortement de la conjoncture et disposent de bas revenus. Bien souvent, l’accès aux soins de santé ou à la prévention se trouve également entravé par des obstacles linguistiques ou culturels, ou encore parce que les migrant-e-s ont honte de recourir aux prestations en question.

Pas seulement une tâche de l’Etat…

Pour terminer, le rapport souligne que le maintien de la santé et la prise en charge optimale des malades sont des tâches qui n’incombent pas seulement à l’Etat mais aussi aux employeurs, associations sportives, foyers pour personnes âgées, médecins, assurances et fabricants de denrées alimentaires qui, tous, doivent y apporter leur contribution. Fait encore défaut, au niveau fédéral, une politique de santé nationale et cohérente, ancrant la thématique de la santé dans tous les domaines politiques et permettant de prendre plus systématiquement en compte les déterminants de la santé et de définir des priorités.

Joseph ziegler La santé en Suisse – Rapport national sur la santé 2008. Editeur : Observatoire suisse de la santé (Obsan), Espace de l’Europe 10, 2010 Neuchâtel

21 | Assurance-maladie 5/09

Notre protagoniste est extrêmement robuste. Il affronte ses adversaires jusqu’à ce que la hiérarchie soit assise et qu’il trône au sommet. Dans les démêlés, il fonce tête baissée et use si nécessaire de ses cornes.

Si sa combattivité est grande, il ne blesse pas ses opposants, comme c’est la règle. Sa belle prestance et sa confiance en soi sont imposantes. Certains lui reprochent de n’avoir eu pour seule ambition que de régner.

Ses caractéristiques sont dues à ses origines : il vient d’une région de montagne où l’on apprend très tôt ce que combattre veut dire. Son inflexibilité et son opiniâtreté sont largement répandues dans son pays natal.

Quand son planning le lui permet, il se retire dans ses montagnes, au calme, pour faire le plein d’éner­gie.

Notre protagoniste est bien sûr la vache d’Hérens. Son entraînement strict lui a permis de s’imposer face à toutes ses rivales lors des joutes traditionnelles se déroulant dans l’arène d’Aproz (VS). Elle est donc ­sacrée nouvelle « reine ». Même Pascal Couchepin, le Conseiller fédéral démissionnaire, est venu la féliciter.

22 | Image du mois 5/09

Image

mois

Photo : Keystone

Une nature combattive à la royale prestance

Prestations de l’assurance de base : questions pratiques

L’art. 8, al. 6 OPAS stipule que la durée de la prescription médicale ne peut dépasser trois mois lorsque le patient est atteint d’une maladie aiguë et six mois lorsqu’il est atteint d’une maladie de longue durée.

L’art. 8a, al. 3 OPAS ordonne ce qui suit : « Les prescriptions ou les mandats médicaux sont examinés lorsqu’ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu’ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondage ».

L’aide ménagère – même si elle est prescrite par un médecin – n’est en aucun cas prise en charge par l’assurance obligatoire des soins.

Une organisation de soins et d’aide à domicile participe pour une patiente à une table ronde réunissant la psychiatre, la patiente et les collaboratrices de l’organisation. Cette dernière peut-elle facturer cette prestation ?

Les objectifs et la mise en oeuvre des soins psychiatriques destinés à la patiente souffrant d’une dépression diagnostiquée constituent le but de l’entretien. Deux collaboratrices de l’organisation de soins et d’aide à domicile y participent. La séance dure une heure.

Photo : Prisma

En l’occurrence, l’organisation peut facturer une heure pour l’évaluation et les conseils (art. 7, al. 2, let. a OPAS). Personne ne contestera la participation à cet entretien d’une personne dispensant les soins. En re-

vanche, si l’organisation y délègue deux personnes, elle est libre de le faire – mais l’assurance ne doit pas prendre en charge l’heure de la deuxième collaboratrice et ce, en vertu de l’article 56 LAMal (caractère économique des prestations).

Comment santésuisse différencie les notions de « cure » et de « réadaptation » ?

Les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin sont une prestation à la charge de l’assurance de base (art. 25, al. 2 let. d LAMal).

Ces soins peuvent être ambulatoires ou dispensés dans un établissement de cure, dans un établissement médico-social ou dans une clinique spécialisée de réadaptation, à condition toutefois pour cette dernière, que la nécessité en soit prouvée. Les mesures de réadaptation prescrites ou effectuées par un médecin visent à récupérer, grâce à des moyens médicaux, les capacités fonctionnelles perdues ou à améliorer celles qui sont réduites.

Les cures de convalescence servent – comme leur nom l’indique – au rétablissement d’une personne après sa maladie en ménageant ses forces et en changeant de milieu ou de climat. Des soins ou traitements particuliers ne sont en l’occurrence pas nécessaires. Les cures de convalescence ne sont pas prises en charge par les caisses.

Les cures balnéaires sont prescrites pour guérir ou atténuer les suites d’une maladie ou d’une opération chez un patient mobile sans que des soins ou une évaluation soient nécessaires. On parle de cure balnéaire lorsque l’assuré doit effectuer les thérapies prescrites par un médecin dans un établissement de cure balnéaire dirigé par un médecin et qu’il est donc logé hors de son domicile. Dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs-maladie versent une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire, au maximum pendant 21 jours par année civile (art. 25, al. 2, let. c LAMal ; art. 25 OPAS). En outre, les autres dépenses médicales nécessaires et les prestations diagnostiques et thérapeutiques sont remboursées.

Les patients souffrant de troubles sévères relevant du domaine de la logopédie ont souvent besoin d’une thérapie intensive. En cas de traitement ayant lieu trois fois par semaine, il faut une nouvelle ordonnance toutes les trois semaines. Une « ordonnance de longue durée » prescrite par le médecin est-elle possible dans certains cas ?

L’article 11 OPAS décrit les conditions de prise en charge de la thérapie logopédique. Il stipule qu’une nouvelle prescription médicale est nécessaire après douze séances. Le législateur n’a pas prévu d’ordonnance de longue durée dans le domaine de la logopédie. Il n’y a par conséquent pas de possibilité d’en établir une.

23 | En bref 5/09

En

La prise en charge des coûts des soins à domicile par l’assurance de base est-elle limitée à un certain nombre d’heures ? Combien d’heures au maximum sont remboursées par mois ? L’aide ménagère (nettoyage, cuisine, etc.) prescrite par un médecin est-elle couverte par l’assurance de base ? Dans ce domaine, y a-t-il aussi une limitation ?

Forte chute de la mortalité infantile depuis 1990

Photo : màd.

Le jeudi 21 mai, l’organisation mondiale de la santé (OMS) a annoncé dans son rapport annuel des statistiques sanitaires dans le monde, une baisse de 27 % depuis 1990 de la mortalité infantile. Selon ses estimations, 9 millions d’enfants de moins de cinq ans sont morts en 2007, chiffre nettement inférieur à celui de l’année 1990 estimé à 12,5 millions. Mais cette amélioration reste insuffisante, notamment dans les pays en voie de développement. Ce chiffre est bien supérieur aux objectifs du Millénaire fixés par

l’ONU qui tablent sur une diminution des deuxtiers des décès d’enfants de moins de cinq ans entre 1990 et 2015.

C’est au cours du premier mois de vie que le risque de décès est le plus élevé. La prématurité, l’asphyxie et les infections à la naissance sont les causes de décès néonatal les plus courantes. On peut réduire les risques pour la santé des nouveau-nés par les moyens suivants : des soins de qualité pendant la grossesse, un accouchement pratiqué dans des conditions satisfaisantes de sécurité par un personnel qualifié, des soins néonatals de qualité, en veillant immédiatement à ce que le nouveau-né respire, à le maintenir au chaud, à dispenser des soins hygiéniques du cordon et à instituer l’allaitement maternel exclusif.

Entre un mois et cinq ans, les principales causes de décès sont la pneumonie, la diarrhée, le paludisme, la rougeole et l’infection au VIH. La malnutrition contribuerait à plus d’un tiers de la mortalité de l’enfant. Beaucoup d’enfants pourraient survivre à condition d’avoir accès à des interventions simples et peu coûteuses, comme l’allaitement exclusif, la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide pour lutter contre la malaria, des sels de réhydratation contre les maladies diarrhéiques, et de l’accès croissant aux vaccins.

La mortalité maternelle, autre objectif du Millénaire, n’a pratiquement pas évolué depuis 1990 avec environ 400 mères décédées sur 100 000 naissances annuelles. Un chiffre à multiplier par deux en Afrique Subsaharienne.

La lutte contre la pauvreté est la meilleure prévention

Faire face à la crise économique mondiale tout en luttant contre les inégalités Les ministres de la Santé et les experts réunis à Oslo le 2 avril 2009 appellent à trouver des solutions à la crise économique, qui ne menaceraient pas les objectifs sanitaires, malgré les contraintes budgétaires. Les conséquences de la crise se ressentent à différents niveaux.

Dans tous les pays de la Région européenne de l’OMS, ou presque, on constate que les revenus fiscaux sont inférieurs aux prévisions. De plus, la dépréciation de nombreuses devises dans toute l’Europe fait grimper le prix des articles de santé, comme les produits pharmaceutiques et les appareils médicaux. Confrontés à la hausse des prix, au chômage et à l’insécurité, la population pourrait opérer dans leur manière de vivre des changements nocifs pour leur santé. Les consom-

mateurs, les moins aisés, pourraient préférer des aliments moins chers, à la fois riches en graisses et en sucres et pauvres en substances nutritives. La situation alimentaire est particulièrement critique pour les enfants, les jeunes, et les femmes enceintes ou allaitantes. Les bases factuelles réunies lors de crises précédentes indiquent aussi que la consommation d’alcool et de drogue pourrait augmenter, et les maladies mentales se multiplier. La principale priorité, durant cette crise économique, doit rester de promouvoir la santé en se fondant sur les valeurs de l’équité, de la solidarité et de la participation. Il faudrait mettre davantage l’accent sur la lutte contre la pauvreté et l’amélioration de l’accès à des services de santé primaires.

24 | Service 5/09

Service

L’OMS demande d’autres mesures

Une nouvelle méthode évite d’opérer à cœur ouvert Christoph Huber, chirurgien cardiaque suisse, a développé une technique opératoire beaucoup moins invasive de remplacement d’une valve cardiaque. « Nous parvenons directement au niveau du cœur avec un cathéter par une petite incision de quelques centimètres à peine », explique Christoph Huber. « La valvule de remplacement est repliée sur le corps du cathéter puis dépliée une fois parvenue à l’endroit désiré ». Jusqu’à maintenant, l’opération demandait que le chirurgien ouvre la poitrine et le

sternum puis arrête le cœur, une machine cœur­poumons prenant provisoirement le relais de la pompe cardiaque. La nouvelle méthode permet d’éliminer les risques inhérents à une grosse opération.

De plus, il est possible de remplacer une valve cardiaque chez des patients pour qui le risque opératoire était jusqu’ici trop grand.

Christoph Huber a reçu le Prix de la recherche 2009 de la Fondation Suisse de Cardiologie récompensant son excellent travail scientifique.

Les malades doivent pouvoir se reposer au lieu de travailler

France. Un amendement pour encourager le télétravail en arrêt maladie

Photo : Prisma

Faut-il ouvrir aux salariés en congé maladie la possibilité de travailler à distance ? Le gouvernement ne soutient pas la proposition controversée du porteparole de l’UMP (parti de Nicolas Sarkozy), qui vise à permettre aux salariés, via le télétravail, de poursuivre leur activité professionnelle pendant leur congé maladie ou maternité. « Sur le fond, un congé maladie ou un congé maternité c’est d’abord un droit de ne pas travailler pour se remettre de sa maladie ou commencer à élever son enfant », a déclaré la secrétaire d’Etat à l’Economie numérique, Nathalie KosciuskoMorizet à la tribune de l’Assemblée nationale lors de la séance de questions orales au gouvernement. La

mise au point prend la forme d’un désaveu du gouvernement. Le texte, rejeté en commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, sera débattu par les députés. Pour Frédéric Lefebvre, porte-parole de l’UMP, « dans un congé maladie, vous pouvez parfaitement être handicapé et maintenu à votre domicile sans pour autant avoir perdu ni vos facultés intellectuelles, ni votre énergie ». Sans compter « le risque qu’à votre retour les choses aient été bouleversées dans l’entreprise », a-t-il ajouté. Cette proposition a soulevé un tollé dans l’opposition, mais aussi chez certains députés de la majorité. « Poil à gratter », « provocation inutile » : voilà l’opinion des principaux syndicats concernant le texte, qualifié de « diversion ». « Afin d’encore mieux concilier vie familiale et vie professionnelle », la CFTC (Confédération française des travailleurs chrétiens) a proposé ironiquement « aux femmes de mettre au monde leurs enfants sur leur lieu de travail ! Sur le même registre, elle « propose au gouvernement d’étudier la possibilité d’ouvrir les crèches d’entreprises dès le 1er jour de l’enfant, 24 heures sur 24, dimanche inclus. »

25 | Service 5/09

Service

Remplacement d’une valve cardiaque à l’aide d’un cathéter

L’enquête suisse sur le tabagisme, financée par le fonds de prévention du tabagisme, recense depuis 2001, la consommation de tabac chez les personnes de 14 à 65 ans domiciliées en Suisse.

Elle analyse aussi d’autres thèmes afférents. Le nombre de fumeurs en Suisse est passé de 33 % en 2001 à 27 % en 2008. La diminution s’observe tant chez les hommes que chez les femmes (femmes : de 30 % en 2001 à 24 % en 2008 ; hommes : de 37 % à 30 % pour la même période).

La proportion de fumeurs a baissé dans toutes les tranches d’âge. Parmi les 14 – 19ans, elle est passée de 31 % en 2001 à 23 % en 2008. La plus forte baisse est enregistrée auprès des 35 – 44 ans (de 35 % en 2001 à 26 % en 2008).

Après avoir légèrement augmenté jusqu’en 2006, la proportion de fumeurs parmi les 20 – 24 ans est désormais en train de baisser. Mais les 20-24ans constituent toujours le plus grand groupe de fumeurs (en 2008 : 40 % des hommes et 36 % des femmes).

La volonté d’arrêter de fumer a elle aussi baissé par rapport à 2007, passant de 54 % en 2007 à 50 % en 2008.

Les fumeurs quotidiens fument le plus souvent à leur domicile, les fumeurs occasionnels plutôt dans les lieux de convivialité (restaurants, bars, etc.). Le lieu de travail n’est plus l’endroit où l’on fume le plus. Les programmes « Lieu de travail. Sans fumée » y ont certainement joué un rôle important.

Nouvelles du monde

Enquête suisse sur le tabagisme

Service

La part des fumeurs continue à diminuer

Loi anti-tabac ignorée : Les Autrichiens rechignent à respecter l’interdiction de fumer dans les restaurants, en vigueur dans la République alpine depuis le début de l’année. La ligue d’aide en cas de cancer a contrôlé 459 locaux à Vienne : dans 81 % des cas, la nouvelle loi n’est pas appliquée.

Cadavres vendus : En Californie, un homme a vendu pendant 15 ans à l’industrie pharmaceutique des cadavres reçus gratuitement qu’il devait, comme il en avait été convenu, transmettre à la clinique universitaire de Los Angeles. Il a encaissé environ 1,5 millions de dollars en faisant ce commerce, ce qui le rend passible d’une peine allant jusqu’à douze ans d’emprisonnement.

Sources : Keller, R., Radtke, T., Krebs, H. & Hornung, R. La consommation de tabac dans la population suisse de 2001 à 2008. Monitorage sur le tabac – Enquête suisse sur le tabagisme. 2009.

Photo : Prisma

Vous pouvez télécharger le rapport complet et le résumé à l’adresse : http ://www.tabakmonitoring.ch

Malpropreté des cliniques : Le ministère de la santé d’Irlande a fait procéder à un contrôle d’hygiène dans les cliniques irlandaises. Sur les 51 hôpitaux, seuls sept d’entre eux ont obtenu une note suffisante. Neuf hôpitaux étaient même tellement malpropres que « la vie des patients s’en trouvait gravement menacée ».

Trop corpulente pour la Nouvelle-Zélande : L’autorisation d’entrer en Nouvelle-Zélande a été refusée à une infirmière britannique alors qu’elle avait reçu une offre d’engagement de la part d’un home pour personnes âgées. Motif : avec ses 134 kilos, elle souffre manifestement d’obésité et occasionnera probablement dans les prochaines années des coûts de santé élevés.

26 | Service 5/09

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date / lieu

Renseignements

Assemblée générale de santésuisse santésuisse

Thème principal : « Politique de la santé en 26 juin point de mire » Berne, Hôtel Bellevue Palace

www.santesuisse.ch

La LAMal entre les planifications hospitalières cantonales et la conception du «pay for performance» irp Université de Saint-Gall

Analyse des effets du nouveau financement 27 août hospitalier Grand Casino Lucerne

www.irp.unisg.ch

Kongress eHealthCare.ch 2009 eHealthCare.ch

Exposition avec de nombreux ateliers et communications

23 et 24 septembre Centre paraplégique de Nottwil (LU)

www.ehealthcare.ch

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

27 | Service 5/09

Cours de formation continue - obtention du certificat de capacité de médecin-conseil (français) La Société Suisse des Médecins-Conseils organise en collaboration avec l'Université de Fribourg un cours pour l'obtention du certificat de capacité de médecin-conseil.

Participants: rances

médecins de toutes les assurances sociales et assude personnes ainsi que autres médecins intéressés

Dates:

Module I: Module II: Module III: Module IV: Modul V:

Certificat de capacité: Coûts:

12.11.

10.12.

14.01.

04.02.

11.03.

-

14.11.2009 12.12.2009 16.01.2010 06.02.2010 13.03.2010

sera délivré après le cours et l'examen final pour les médecins-conseil avec mandat LAMal: pour les médecins sans mandat LAMal (membres FMH): autres:

Fr. 1'250.Fr. 5’625.Fr. 7’500.-

Renseignements et inscription: Secrétariat SGV/SSMC Tél. 052 226 06 03, Fax 052 226 06 04 info@vertrauensaerzte.ch www.medecins-conseils.ch ou Service de formation continue de l'Université de Fribourg Tél. 026 300 73 46, Fax 026 300 96 49 machteld.torche@unifr.ch www.unifr.ch/formcont Délai d'inscription:

30.10.2009

Le Tout-A-Savoir Tout-A-Savoir, l’assurance-maladie en détails Faits et chiffres, définitions précises – Le Tout-A-Savoir, dans la continuité du B.A.-Ba, vous donne une vision plus approfondie de notre système de santé entre concurrence et sécurité sociale.

Journalistes, hommes politiques, experts et néophytes y trouveront un complément indispensable.

Le Tout-A-Savoir de l’assurance-mal adie

obligatoire des soins AOS

Faits et chiffres

relatifs à l’organisat ion, aux prestations , au financement et aux coûts

La brochure est gratuite et disponible en français et en allemand.

Commandez dès maintenant ! santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, 4502 Soleure par fax au 032 625 41 51 / par courriel à l’adresse : shop@santesuisse.ch ou sur la page d’accueil de santésuisse sous www.santesuisse.ch (rubrique Service / Publications)

____

exemplaire(s) de Tout-A-Savoir – Faits et chiffres de l’assurance-maladie, édition française

____

Exemplar(e) «Plus2» – Zahlen plus Fakten zur obligatorischen Krankenversicherung, deutsche Ausgabe

Prénom / Nom Rue / No NPA / Localité

Die KPT gehört zu den grössten Krankenversicherern der Schweiz und bietet die modernste Online-Plattform dieser Branche an. Da wir unsere Dienstleistungen stetig ausbauen, suchen wir zur Ergänzung unserer Fachstelle in Bern per sofort oder nach Vereinbarung eine/n

Spezialist/in Fachstelle Schaden (100 %) Ihre Hauptaufgaben: • Koordinieren von Leistungsfragen an interne sowie externe Stellen • Fachliche Förderung der Gruppenleitung • Ausarbeiten und zusammenstellen von Grundsatz­ entscheiden • Durchführen von Aus­ und Weiterbildungen für Mitarbeitende im Bereich Schaden • Durchführen von Fallbesprechungen mit der Gruppenleitung • Erstellen von komplexer Korrespondenz • Prüfen oder erstellen von Verfügungen und Einspracheentscheiden • Erstellen von Prozessen, Handbüchern, Schulungs­ unterlagen, Weisungen etc.

• Sonderaufgaben auf Anweisung des Abteilungsleiters Wir erwarten: • Eine kaufmännische Grundausbildung • Mehrjährige Berufserfahrung im Schadenbereich KVG • Eine abgeschlossene Weiterbildung als Kranken­ versicherungsexperte/-expertin und/oder Sozialversicherungsfachmann/-frau mit eidg. Fachausweis • Lösungsorientiertes Denken und Handeln • Eine stilsichere Schreibweise und ausgeprägte Kommunikationsfähigkeit • Eine teamfähige, flexible und belastbare Persönlichkeit • Gute PC­Anwenderkenntnisse der Microsoft Office Programme • Deutsche Muttersprache sowie mündliche Französischkenntnisse Wir bieten: • Eine abwechslungsreiche und motivierende Heraus­ forderung in einem dynamischen Umfeld mit moderner Infrastruktur • Fortschrittliche Anstellungsbedingungen, vorbildliche Sozialleistungen sowie attraktive Weiter­ bildungsmöglichkeiten • Einen Arbeitsort in der Nähe des Stadtzentrums von Bern Andreas Jordi, Leiter Schaden, steht Ihnen für Auskünfte gerne zur Verfügung. Sie erreichen ihn unter 058 310 92 85 oder jordi.andreas@kpt.ch.

Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann freuen wir uns auf Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen inkl. Foto an unten stehende Adresse zuhanden Nicole Stuker, Abteilung Personal oder an stuker.nicole@kpt.ch.

KPT/CPT, Tellstrasse 18, Postfach, 3000 Bern 22 Telefon 058 310 91 11, Fax 058 310 86 35, www.kpt.ch