infosantésuisse 6/09 franz

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info santésuisse

Mesures à court terme ou réformes durables ?

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Prix bas = coûts bas ?

Ce n’est malheureusement qu’à moitié vrai

Le « choc des primes » n’arrive pas par surprise : revue de presse et chronique d’une crise annoncée

Entretien avec Maurice Tornay, nouveau Conseiller d’Etat du Valais

Sommaire Sous la loupe 4 La fin de la politique des « rustines » ? La crise semble enfin faire bouger les politiciens et les acteurs du système de santé 6 Prix bas = coûts bas ? Ce n’est malheureusement qu’à moitié vrai 8 Le catalogue des prestations : un inventaire à la Prévert ?

10 Le « choc des primes » n’arrive pas par surprise : revue de presse et chronique d’une crise annoncée 12 Interview de Peter Zweifel, professeur à l’Institut d’économie sociale de l’Université de Zurich 14 Vérité des coûts et incertitudes quant aux primes 2010 16 Entretien avec Maurice Tornay, nouveau Conseiller d’Etat du Valais 19 Graphique du mois de juillet : Evolution des prestations brutes selon le groupe de coûts par assuré depuis 1998 dans l’AOS 20 Assemblée générale 2009 de santésuisse : un premier pas vers la recherche d’un consensus ?

Domaine de la santé 22 Forum Managed Care 2009 : De la concurrence régulée en Hollande à la recherche de la bonne solution Assurance-maladie 24 Une solution commune à toute la branche pour la carte nationale d’assuré ?

En bref 26 Rapport d’activité 2008 de l’Ombudsman de l’assurance-maladie sociale 28 Image du mois : la plantation anticancéreuse Service 29 Protection des données chez les assureurs-maladie garantie dans une large mesure 29 Six pays s’unissent contre les maladies chroniques 30 Recherches en médecine de premier recours récompensées par un prix 30 Nouvelles du monde 31 Manifestations 31 Monsieur Raoul

No 6, juillet 2009 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, Téléphone 032 625 42 49, Fax 032 625 41 51, Courriel : redaction@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck (BL) ISSN 1660-7236

LAMal, plus de cohérence, moins d’Etat Les réformes entreprises dans la LAMal butent toujours sur le même défaut, un manque flagrant de cohérence des règles d’assurance. Et chaque nouvelle disposition vient renforcer cette lacune, car la LAMal repose sur un fondement erroné.

L’objectif de la LAMal était double : garantir la solidarité et maîtriser les coûts. Force est de constater, aujourd’hui, que la loi actuelle ne permet pas d’y répondre. Les coûts imputés à l’assurance de base ont en effet largement plus que doublé en un peu plus de dix ans. Au fond ce n’est pas étonnant, car les assureurs maladie n’ont d’autre choix que de tout payer, peu importe la qualité ou le prix. Entre deux prestations semblables, il ne leur est pas possible de choisir la plus avantageuse.

La solidarité, elle aussi, est largement prise en défaut, annulée par le principe de la prime unique. Le déséquilibre démographique aidant, moins d’actifs pour une part de rentiers plus importante, nous sommes confrontés à la situation absurde où celles et ceux qui ont globalement les revenus les plus modestes, les jeunes ménages, subventionnent les personnes les mieux loties, soit les personnes âgées qui sont également les plus coûteuses en termes de soins. Un réaménagement des ressources disponibles s’impose donc, comme c’est le cas pour l’AVS ou l’AI. Nous sommes convaincus que c’est possible, sans mettre à mal la qualité des prestations et du système de santé dans son ensemble. Nous ne sommes pas naïfs : il ne s’agit pas de promettre un abaissement des coûts de la santé car nos besoins vont continuer à croître, comme ce fut le cas ces cinquante dernières années. En introduisant des mécanismes de compétition dans le vaste domaine des prestations où ils sont totalement absents et en réaménageant le principe de solidarité, nous pourrions prétendre à une répartition plus équitable et plus efficiente des ressources. Cela passerait, par exemple, par l’introduction de classes d’âge plus nombreuses et par la possibilité de choisir entre deux prestations comparables, la plus avantageuse.

En disant cela, nous pensons qu’une refonte de la LAMal est incontournable. Aujourd’hui, nous nous perdons dans des corrections de détail qui paralysent le système par des mesures administratives et étatiques éloignées de toute cohérence. Cet excès affaiblit la qualité générale des soins alors que les coûts continuent leur progression.

2009, une année de prise de conscience ? C’est éminemment souhaitable !

Mais il faut jouer cartes sur table en faisant participer l’ensemble de la société suisse à ce débat de fond.

3 | Editorial 6/09

Thomas Grichting Membre du Conseil d’administration de santésuisse

La crise semble enfin faire bouger les politiciens et les acteurs du système de santé

La fin de la politique des « rustines » ?

La polémique fait notamment rage autour de la taxe de consultation de 30 francs proposée par le Conseil fédéral. Les patients sont censés verser cette taxe en espèces au cabinet médical lors des six premières consultations au cours d’une année civile. Elle est ensuite déduite de la facture du médecin. Les patients qui n’ont pas encore utilisé leur franchise ne paient pas plus qu’avant. La taxe de consultation est supprimée dès la septième visite pour ne pas pénaliser les malades chroniques. Le Conseil fédéral veut ainsi tempérer la hausse des coûts et des primes. Mais des experts ne prédisent qu’un effet transitoire à cette mesure.

La taxe de consultation n’est pas la panacée

L’économiste de la santé Willy Oggier a ainsi déclaré au journal Sonntag qu’il tablait sur un « transfert du financement » à court terme, mais pas sur une baisse durable des coûts. Les expériences recueillies en Allemagne, où une telle taxe de consultation existe déjà, lui donnent raison. Les milieux politiques allemands ont introduit cette mesure en 2004 suite au nombre record de consultations médicales de leurs concitoyens. Nos voisins vont en effet en moyenne dix fois par an chez le médecin contre une moyenne européenne de sept consultations (Suisse : 7,6). C’est pour mettre un terme à cette situation que le gouvernement allemand a introduit la taxe de consultation : le patient qui se rend pour la première fois dans un trimestre chez un médecin doit verser dix euros en espèces qui sont reversés aux caisses-maladie.

Les économistes Jonas Schreyögg (Université de Munich) et Markus Grabka (DIW Berlin) ont étudié les conséquences de cette taxe de consultation. Il en est ressorti qu’en 2004, année de son introduction, les visites médicales ont effectivement reculé de 9 %, pour revenir au niveau initial dès 2005.

Schreyögg et Grabka pensent que l’effet dissuasif n’était pas imputable à la taxe de consultation proprement dite, mais à l’agitation médiatique et aux incertitudes de la population.

Les auteurs estiment qu’une taxe de consultation ne permet de réaliser des économies à long terme que si elle est versée systématiquement à chaque consultation médicale. Mais ils se gardent bien de dire si une telle mesure est « socialement correcte » et quel effet elle aurait sur le suivi médical des plus démunis. S’y ajoute pour la Suisse qu’à l’inverse de l’Allemagne, elle applique déjà des instruments de participation aux coûts (franchise). L’effet supplémentaire obtenu

grâce à la taxe de consultation ne devrait donc être guère supérieur à celui enregistré chez nos voisins.

Prix des médicaments : une baisse unique ne suffit pas

Outre la taxe de consultation, le Conseil fédéral veut aussi, toujours sans se concerter avec qui que ce soit, baisser les prix des médicaments. Il avait déjà pris une telle mesure avec la quote-part différenciée pour les génériques et les préparations originales correspondantes. Or, cet exemple illustre à merveille les possibilités et les limites d’une baisse unique des prix. Certes, elle porte ses fruits à court terme, puisque les ventes de génériques ont fortement augmenté après la décision du Conseil fédéral. Mais cet effet se dissout rapidement lorsque les incitations pour des baisses durables des prix sont trop faibles. Dans le cas de la quote-part différenciée, les fournisseurs de préparations originales peuvent « se débarrasser » durablement de ces mesures d’économie par une réduction unique des prix. Il n’est donc pas étonnant que cette mesure du Conseil fédéral soit devenue inopérante sur l’évolution des coûts une année seulement après son introduction. Si les prix des médicaments venaient à baisser, il est essentiel que ces baisses de prix soient durables. Si l’industrie pharmaceutique diminue les prix des médicaments existants pour mieux augmenter ceux des nouvelles préparations, cela revient à reculer pour mieux sauter. C’est pourquoi, en plus des baisses de prix, il convient aussi de réformer la fixation des prix et de contrôler régulièrement les prix, tous les trois ans par exemple. Sans oublier qu’au niveau des médicaments, les prix ne sont pas l’unique moyen de réaliser des économies.

Selon une étude de l’Université de Brême, dans de nombreux cas, les médicaments ne déploient pas leurs effets, car seu-

Photo: Keystone

Le Conseil fédéral veut faire adopter par le Parlement des mesures urgentes pour baisser les prix, comme par exemple la taxe de consultation. Il prévoit, sans concertation aucune, de baisser les prix au niveau de l’ordonnance. Il vient aussi d’augmenter l’enveloppe destinée à la réduction des primes. Or, pour la première fois depuis le début de la révision de la LAMal, le Parlement, les acteurs de la santé et les experts semblent d’accord pour dire que ces « rustines » ne suffisent pas.

Les chances sont bonnes pour que les assemblées soient enfin prêtes à approuver des réformes efficaces.

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lement 50 % des patients suivent les prescriptions à la lettre. Des études réalisées par l’hôpital universitaire de Zurich et par l’Ospedale San Giovanni de Bellinzona révèlent que dans le seul secteur hospitalier, près d’un demi-milliard de francs est gaspillé chaque année à la suite d’erreurs de prescription ou de prise des médicaments. A Zurich, 3 % de toutes les hospitalisations sont dues à une mauvaise utilisation des médicaments.* Le problème a pris une ampleur telle que la sécurité au niveau de la prise des médicaments est devenue un enjeu politique. Le Conseil fédéral a toutefois rejeté une motion de la conseillère nationale Bea Heim (PS/SO), qui voulait contraindre les hôpitaux à mettre en place des mesures de sécurité.

La « politique des rustines » a l’effet d’un boomerang

En guise de mesure supplémentaire pour amortir les primes, le Conseil fédéral a promis 200 millions de francs de plus pour la réduction des primes. Cette mesure ne sert qu’à combattre les symptômes et ne baisse en rien les coûts, mais elle est acceptable compte tenu de la hausse dramatique des primes.

Le problème est que le système des primes par tête est ainsi de plus en plus vidé de sa substance et ce, sur le dos de la classe moyenne qui ne profite pas de la réduction des primes et qui doit néanmoins payer les primes d’assurance-maladie plus élevées et les impôts supplémentaires nécessaires au financement de la hausse de la réduction des primes.

La taxe de consultation, les baisses des prix des médicaments et l’augmentation de la réduction des primes prouvent que la lutte contre les symptômes peut faire l’effet d’un boomerang en l’absence de réformes durables. Certes, le Conseil fédéral essaie de « sauver les meubles », mais il ne faut pas en rester là.

Des experts exigent une concurrence réglementée avec des incitations appropriées

Notre système de santé a besoin d’une concurrence réglementée avec des incitations appropriées afin de garantir son financement à long terme. L’Observatoire de la santé (Obsan) propose deux solutions : dans le modèle de « Managed Competition », la concurrence s’exerce avant tout par le biais des modèles d’assurance. Les avantages qualitatifs et financiers des soins intégrés pourraient, selon l’Obsan, se déployer tout particulièrement dans ce modèle. Les modèles d’assurance devraient avant tout s’appuyer sur des contrats entre les caisses et les fournisseurs de prestations, tandis que l’Etat se limiterait à des réglementations fondamentales.

Le modèle de « Value Based Competition » en revanche mise sur la concurrence entre les fournisseurs de prestations tout au long de la chaîne de traitements. L’Obsan souhaite définir les incitations financières de telle sorte que ce ne soient pas les volumes, mais la qualité et l’efficacité des traitements qui déterminent le revenu des fournisseurs de prestations. Les conditions sont le travail en réseau et l’échange d’informations. Les fournisseurs de prestations ne pourront en effet guère survivre dans une situation de vraie concurrence s’ils restent isolés. Pour ce modèle aussi, l’Obsan ne voit le rôle de l’Etat qu’à titre de « soutien ».

En guise de mesures concrètes, l’Obsan propose un assouplissement de l’obligation de contracter, une suppression de la planification des hôpitaux, une réduction des incitations à sélectionner les risques chez les assureurs-maladie, l’introduction d’un financement moniste des hôpitaux, la transparence via la qualité des prestations et moins d’entraves à la concurrence pour les assureurs.

La politique enfin prête pour un nouveau départ ?

Attention chantier : les acteurs de la politique de santé semblent enfin prêts à entreprendre de véritables réformes.

santésuisse est en tous points d’accord avec les prévisions des experts. Il appartient à présent aux acteurs de la santé et aux milieux politiques de fixer les modalités de la concurrence réglementée et de faire passer pour une fois l’intérêt commun avant les intérêts particuliers. Le débat urgent qui a eu lieu le 11 juin au Conseil national donne en tout cas des raisons d’espérer. Les politiciens de la santé de tous bords ont qualifié l’explosion des primes de « rappel à la réalité ». Jacqueline Fehr (PS/ZH) a déclaré qu’il était temps d’abandonner les débats idéologiques et Toni Bortoluzzi (UDC/ZH) a demandé à ses collègues du conseil de se ressaisir et de poser les jalons pour l’avenir. On saura d’ici cet automne si ces appels ont été entendus lorsque le Parlement sera appelé non seulement à délibérer, mais aussi à prendre des décisions. peter kraft

* Plus d’informations sur ce sujet dans : infosantésuisse 9/07, p. 8-10, et infosantésuisse 3/09, p. 12-15

Les baisses de prix n’ont guère d’effets si les volumes demeurent inchangés

Prix bas = coûts bas ?

Ce n’est malheureusement qu’à moitié vrai Le Conseil fédéral ainsi qu’un nombre croissant de parlementaires réclament des baisses de prix face à la montée en flèche des primes. Une exigence a priori logique, mais incomplète. Des baisses de prix isolées ne servent en effet pas à grand chose en l’absence de réformes profondes.

Les prix des analyses de laboratoire, des médicaments et des moyens et appareils doivent baisser. Le Conseil fédéral souhaite même pouvoir réduire les tarifs ambulatoires de son propre chef si les coûts augmentent trop rapidement.

Un groupe de parlementaires de différents partis rassemblés autour du conseiller national lucernois Otto Ineichen (PRD) veut ramener les valeurs de points tarifaires des prestations hospitalières ambulatoires au niveau de celles des cabinets médicaux. Les politiciens voudraient diminuer les marges des pharmaciens, des médecins et des hôpitaux. Reste à savoir si les baisses de prix n’inciteront pas les fournisseurs de prestations à augmenter le nombre de leurs prestations, autrement dit les volumes ? Ou, pour l’exprimer différemment : si un médecin touche moins d’argent par traitement, ne risque-t-il pas de faire venir ses patients plus souvent en consultation ?

Les volumes dopent les coûts

Qu’est-ce qui se répercute en définitive le plus sur les coûts – les volumes ou les prix ? Reto Schleiniger de la Haute école de sciences appliquées (ZHAW) de Zurich a analysé pour tous les cantons de Suisse les coûts, les volumes (jours d’hospitalisation voire cas) et les prix (coûts par journée d’hospitalisation voire forfaits par cas) dans le secteur hospitalier stationnaire. Genève, Bâle-Ville, Vaud, Berne, le Tessin et Neuchâtel se distinguent ainsi par des coûts élevés. Les causes en sont multiples. Genève et Vaud affichent tant des volumes que des prix supérieurs à la moyenne. Bâle-Ville et le Tessin n’ont pas des prix aussi élevés, mais les volumes dépassent largement la moyenne. A Berne et Neuchâtel, la situation est exactement inverse. Schleiniger démontre aussi que les volumes et les prix s’influencent mutuellement. Mais il n’y a pas d’exemple de canton avec des volumes très importants et des prix très bas ou inversement. Il ne semble pas y avoir de compensation des prix bas par une hausse des volumes dans le secteur hospitalier stationnaire comme c’est en partie le cas dans le secteur ambulatoire. Le graphique révèle toutefois que les écarts de prix entre les cantons ne sont pas trop importants – ils le sont en revanche au niveau des volumes. Schleiniger en conclut que « les écarts de coûts cantonaux s’expliquent en grande partie, mais pas uniquement, par des différences de volumes ».

Des baisses de prix en partie « englouties »

santésuisse a examiné ce dernier point à l’aide du contrat sur les prix et les prestations dans le tarif Tarmed (CPP). Ce contrat entre la FMH et santésuisse prévoit que les coûts ambulatoires des médecins ne doivent s’écarter des chiffres des années précédentes que dans une fourchette donnée.

Dans le cas contraire, la valeur du point tarifaire est corrigée vers le haut ou vers le bas. Quelles ont été jusqu’à ce jour les conséquences de telles corrections sur l’évolution des coûts ? On constate, pour la période de 2004 à 2006, qu’il y a effectivement un rapport entre la modification de la valeur du point tarifaire et l’évolution des coûts des médecins. Son intensité diffère toutefois d’un canton à l’autre. A Berne, par exemple, la valeur du point tarifaire a baissé de 2 % entre 2004 et 2006 et les coûts des médecins ont évolué de manière identique. A Bâle-Ville ainsi que dans les cantons d’Obwald et de Nidwald, les valeurs du point tarifaire et les coûts ont également reculé dans des proportions similaires. A Zurich, en revanche, la valeur du point tarifaire a chuté de 6 %, mais les coûts de seulement 2 %. L’évolution des volumes a donc « englouti » une part considérable de la baisse des prix. Même constat pour Zoug, les Grisons et Lucerne. A Schwyz et Soleure, les coûts ont même augmenté en dépit d’une valeur du point tarifaire nettement plus basse.

L’exemple du TARMED révèle donc bien que les baisses de prix contribuent certes à modérer les coûts, mais que leur effet est atténué s’il n’y a pas parallèlement des incitations à diminuer le nombre des prestations.

A quoi faut-il attribuer ces écarts cantonaux massifs ?

Autrement dit, une décélération efficace de la croissance des coûts ne peut être obtenue que grâce à des réformes qui agissent aussi sur les volumes. Pour développer de telles réformes, nous devons connaître les raisons de ces écarts de volumes cantonaux. Reto Schleiniger nous les livre : il a identifié un rapport évident entre le nombre des prestations médicales et le pourcentage de chômeurs, de pauvres, d’invalides, de femmes ainsi que la densité de fournisseurs de prestations. L’impact exercé par les femmes est très important, les écarts cantonaux sont en effet considérables à cet égard : le pourcentage de femmes oscille en effet entre 49,4 et 52,7. Adrian Vatter fournit des explications supplémentaires dans une étude datant de 2002 : les disparités culturelles entre les différentes régions du pays ainsi que l’urbanisation influencent également le volume des prestations. Sur tous ces facteurs, seule la densité des fournisseurs de prestations peut être modifiée à l’aide de réformes du système de santé. Le gouvernement et le Parlement ne peuvent intervenir par ailleurs qu’au niveau du nombre de chômeurs, de pauvres et d’invalides. Reto Schleiniger nous apporte ainsi la preuve que la politique de la santé et la politique sociale vont de pair. Mais il n’existe toujours pas de recette politique miracle contre l’augmentation des volumes.

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Source : Etude de Schleiniger

INDICE DES PRIX NETS ET BRUTS

INDICE DES PRIX ET DES VOLUMES 2004 ET 2005 1,3 1,25 1,2 1,15

GE

1,1

BE

1

VD

NE

1,05 LUOWNW

ZG

AG

TG

FR SO

CH SH

UR

0,95

SZ

GL

SGAIAR GR

0,9

VS

TI BS

JU

BL ZH

0,85 0,8 0,75

0,85

0,95

1,05

1,15

1,25

1,35

INDICE DES VOLUMES NET

Les incitations sont la formule magique

Nous ne pouvons donc pas maîtriser l’augmentation des volumes en compensant les différences cantonales. Pour l’économiste de la santé zurichois Tilman Slembeck, des incitations appropriées sont la solution adéquate. Selon Slembeck, les modèles de soins gérés avec une fonction de gatekeeping et une responsabilité budgétaire offrent par exemple les conditions idéales. Actuellement en revanche, le tarif à la prestation individuelle Tarmed invite littéralement les fournisseurs de prestations à gonfler les volumes. Un fédéralisme trop marqué et un souci de prestige cantonal sont tout aussi contre-productifs selon lui. Ces facteurs poussent à exploiter les capacités existantes à tout va.

Jürg Sommer, un collègue de Slembeck, tient le même discours. L’infrastructure surdimensionnée est la principale cause de l’augmentation des volumes selon lui. Sommer demande aussi de meilleures incitations pour tous les acteurs. Des forfaits par cas, une responsabilité budgétaire et des modèles de soins gérés attrayants sont les instruments les plus adaptés en termes d’offre. Côté demande, des incitations positives sont nécessaires comme des prestations complémentaires et des quotes-parts moins élevées dans les modèles de soins gérés par exemple. Les incitations négatives ne déploient souvent que des effets à court terme. La taxe de consultation introduite en Allemagne, qui s’est avérée totalement inopérante après une année seulement, en est un exemple magistral (voir les pages 4-5).

BRUT

souvent chez le médecin, ne restent pas plus longtemps à l’hôpital ou ne consomment pas plus de médicaments. Mais toutes ces prestations sont beaucoup plus chères chez nous qu’à l’étranger. De plus, les prix sont généralement négociés ou fixés par les autorités et peuvent être baissés sans long processus législatif. Il est donc important et juste que le Conseil fédéral et le Parlement veuillent à présent agir là où les résultats seront les plus rapides et les plus simples à obtenir. Mais il ne faudra pas oublier par la suite de lancer les réformes plus complexes et pour certaines impopulaires afin de réduire les volumes. Faute de quoi, nous nous priverons tôt ou tard des effets engendrés par les baisses de prix.

Que ceux qui trouvent à y redire se souviennent de « l’extension des indications ». L’industrie pharmaceutique se moque que les prix des médicaments soient baissés si les indications de ces derniers sont ensuite élargies, faisant repartir le chiffre d’affaires de plus belle à la hausse. Il faut donc non seulement édicter des règles de fixation des prix plus strictes, mais aussi contrôler régulièrement les prix. Le Parlement s’y est toujours opposé jusqu’à présent. La crise liée aux primes a-t-elle servi là aussi de « rappel à la réalité » ?* peter kraft

Il faut s’armer de courage pour lancer des réformes durables

Replaçons les choses à leur juste place : les mesures pour baisser les prix sont importantes. En comparaison internationale, les Suissesses et les Suisses ne vont pas en effet plus

Les disparités entre cantons sont sensiblement plus importantes au niveau des quantités que des prix.

* Voir les pages 4-5

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Evolution du catalogue des prestations LAMal : origine, nature, mécanisme et évolution

Le catalogue des prestations : un inventaire à la Prévert ?

Tous les assureurs qui pratiquent l’assurance obligatoire des soins doivent prendre en charge le même volume de prestations, prescrit par la loi. Ils ne peuvent rembourser à ce titre d’autres prestations « facultatives ». Toutes les prestations, les mesures préventives, les médicaments, les moyens et appareils pris en charge par l’assurance obligatoire des soins sont consignés, déterminés et limités dans le catalogue des prestations qui, à première vue, peut ressembler à un vaste fourre-tout, arbitraire.

Mais l’on se rend vite compte qu’il obéit à des objectifs précis. Comment est-il établi ? Qui le définit ? Comment a-t-il évolué depuis sa création en 1996 ?

A son entrée en vigueur le 1er janvier 1996, la LAMal s’était fixée pour objectifs de pallier aux lacunes du catalogue des prestations, de maîtriser les coûts et d’asseoir les principes d’égalité, de solidarité et d’obligation d’assurance. Elle visait ainsi à garantir un approvisionnement en soins de haute qualité financés de manière solidaire pour l’ensemble de la population et à assurer l’équité de l’accès aux soins. La Suisse s’est donc dotée d’un catalogue des prestations uniforme pour tous les assurés.

Définition du catalogue des prestations

Pour pouvoir être inscrits au catalogue des prestations de l’assurance-maladie obligatoire et donc être remboursés par les caisses-maladie, les prestations et produits médicaux doivent remplir les critères efficacité, adéquation et caractère économique (EAE). La LAMal exige à cet effet un réexamen périodique. Les prestations remboursées sont formulées en termes généraux par l’Assemblée fédérale aux articles 25 à 29 LAMal. A titre d’exemple, l’art. 25 évoque « les prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles ». L’article 26, lui, définit les mesures de prévention et l’article 29 les prestations en cas de maternité.

Les articles 32 à 34 déterminent les conditions de prise en charge. Les dispositions détaillées sont quant à elle formulées dans l’ordonnance édictée par le Conseil fédéral (OAMal), par le Département fédéral de l’Intérieur (OPAS) ou par l’OFSP (annexe OPAS ou LIMA) conformément aux articles 33 et 52 LAMal.

Le catalogue des prestations est ouvert pour les prestations du médecin ou du chiropraticien, pour autant qu’elles remplissent sans ambigüité le critère EAE. Mais il est fermé pour les prestations du médecin ou du chiropraticien, si elles sont exclues de la prise en charge obligatoire ou seulement rémunérées à certaines conditions. Il est aussi fermé pour toutes les prestations fournies par des thérapeutes non médecins, les prestations en cas de maternité, les soins dentaires, les analyses (avec tarif), les médicaments, les moyens et appareils qui servent au diagnostic ou au traitement (avec plafond de remboursement) et les mesures de prévention.

L’OPAS et ses annexes répertorient ainsi clairement quelles prestations sont prises en charge ou non ou explicite à quelles conditions (durée, nombre de séances etc.). Les décisions formelles n’interviennent ainsi que pour une partie des prestations.

Procédure d’admission ou d’exclusion

La LAMal définit le cadre du catalogue de prestations. Un système permet ensuite de demander l’admission de nouvelles prestations dans le cadre légal défini. Les requérants doivent alors fournir la documentation attestant les critères EAE (ce qui peut être sujet à critiques, au regard de l’objectivité des preuves). Une section vérifie si les demandes sont dûment complétées et requiert si nécessaire une version complétée. La section rédige un commentaire essentiellement sur la qualité de la prestation, mais elle ne donne aucune recommandation. Les demandes dûment complétées et commentées sont ensuite transmises à la commission désignée.

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Photo: Prisma

Le catalogue des prestations : en dépit des apparences, ce n’est pas un simple assemblage d’objets dépareillés.

Le Département fédéral de l’Intérieur prend en effet ses décisions en s’appuyant sur trois commissions consultatives où sont représentés les milieux intéressées soit comme membre, soit comme invité : la commission fédérale des prestations générales et des principes, la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils et la Commission fédérale des médicaments. Après décision de la commission, l’OFSP formule le texte exact pour l’OPAS ou une des listes. Certains éléments comme la vaccination constituent des cas particuliers qui suivent une procédure différente. Cependant, toute prestation peut être contestée par n’importe qui à tout moment (Principe juridique de la contestation) auprès d’un tribunal. Le Tribunal Fédéral est l’autorité suprême de décision pour le territoire suisse. Les tribunaux cantonaux en décident sur leur territoire. Les décisions concernant l’admission ou l’exclusion de prestations s’appuient donc sur une procédure démocratique.

Evolution du catalogue

La loi prescrit de réexaminer les prestations ou les domaines de prestations entiers, sous l’angle des critères de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité. Les quantités et la fixation des exigences de la qualité doivent être précisées si nécessaires pour satisfaire aux critères EAE. L’aménagement du catalogue de prestations ne dépend donc pas uniquement d’une appréciation scientifique, mais aussi d’un processus permanent visant à définir les prestations à financer par l’assurance-maladie sociale. Les critères de sélection des prestations garantissent un accès équitable à des

soins médicaux de qualité. Le développement du catalogue de prestations vise à augmenter la qualité et l’adéquation des prestations, sans toutefois réduire le catalogue de manière injustifiée.

Une consultation des annuaires de 1996 et de 2009 montre ainsi que la version récente, sensiblement plus développée, multiplie les précisions sur les conditions de remboursement, la durée et les définitions pour éviter tout litige quant au remboursement et respecter le critère EAE. Certaines parties du catalogue se sont particulièrement allongées comme les mesures préventives ou la partie concernant les soins à domiciles. Ces deux éléments sont révélateurs de l’évolution de la santé de ces dix dernières années, l’accent placé sur la prévention (avec récemment par exemple l’introduction de la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) et le fort essor des soins à domicile. Cependant, l’aspect ouvert de certaines parties du catalogue ne permet pas de dire s’il y a plus de prestations remboursées qu’en 1996. On peut cependant relever que certains éléments – comme la quotepart sur les médicaments (art. 38a OPAS) – ont été ajoutés après décision politique de réduire les coûts. Le catalogue des prestations sera peut-être à nouveau modifié au regard de la votation du 17 mai sur les médecines complémentaires, qui devront cependant aussi se plier au principe EAE. Le catalogue évolue donc au fil des progrès, des découvertes scientifiques et des politiques. Somme toute, sa ligne de conduite reste inchangée : maîtriser les coûts en respectant le principe de la solidarité, en conservant les prestations efficaces, appropriées et économiques, en conservant la qualité et en intensifiant les efforts déjà entrepris pour réduire le volume des prestations qui ne sont pas médicalement indiquées et donc inutiles. Le catalogue tente de distinguer les prestations nécessaires, des prestations souhaitables pour garantir un approvisionnement de qualité durable à l’ensemble de la population à un coût supportable.

En février 2009, la Commission de Gestion du Conseil national présentait un rapport qui, tout en saluant le fait que « la désignation et le contrôle des prestations médicales dans l’AOS n’ont cessé d’évoluer depuis l’entrée en vigueur de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie (LAMal) », soumettait quelques recommandations pour plus de transparence et un meilleur contrôle de gestion. Selon elle, l’accent doit être davantage posé sur « la concrétisation et le caractère opérationnel des critères EAE », notamment du critère d’économicité, et sur l’intervention d’experts externes pour plus d’indépendance dans le système d’évaluation. Le rapport peut être consulté sous www.parlament.ch maud hilaire schenker

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Revue de presse et chronique d’une crise annoncée

Les avertissements ne datent pas d’hier : le « choc des primes » n’arrive pas par surprise En jetant un coup d’œil à la presse de l’année 2008 consacrée aux primes et aux réserves, deux choses sautent aux yeux. Premièrement, l’explosion des primes qui nous guette n’est pas un choc subit et inattendu, mais plutôt une « misère annoncée ». Et deuxièmement, les nombreux avertissements ont été purement et simplement ignorés par bon nombre de ceux qui ont accepté l’idée d’une explosion des primes en toute connaissance de cause, par populisme ou par intérêts sur le court terme.

Le 9 avril 2008, le quotidien Tages-Anzeiger annonçait la bonne nouvelle en avant-première : la CSS et le Groupe Mutuel estimaient la hausse des primes pour 2009 à « seulement » 2 %. Mais à l’époque déjà, le président de la direction générale de la CSS, Georg Portmann, avait averti que les primes bondiraient de plus de 10 % au plus tard en 2012. Cette année correspond en effet à la fin du démantèlement des réserves ordonné par l’OFSP « grâce » auquel les assureurs peuvent actuellement fixer des primes inférieures aux coûts. L’adaptation des primes, qui aura été négligée pendant des années, devra être rattrapée d’un coup à ce moment là.

Des avertissements ignorés

L’avertissement n’a pas été entendu par le ministre de la santé Pascal Couchepin qui n’a pas hésité à affirmer dix jours plus tard, lors d’une conférence de presse, que les assureurs-maladie devaient « cesser d’inventer des scénarios catastrophes concernant l’état de leurs finances ». Il a clairement fait savoir, à cette occasion, qu’il poursuivrait systématiquement le démantèlement des réserves en cours. La baisse des réserves, avait-t-il déclaré, aurait fait ses preuves et n’aurait pas abouti, comme redouté, à une perte de substance. Il avait ajouté que les craintes des caisses-maladie, à propos des réserves trop basses qui rendraient plus difficile la compensation d’une hausse accélérée des coûts, s’étaient avérées infondées. Les dires de Pascal Couchepin avaient alors été soutenus de divers côtés. La conseillère nationale zurichoise (PS) Jacqueline Fehr avait émis l’idée, dans les Schaffhauser Nachrichten, que « les primes pourraient être légèrement diminuées dans les années à venir » et ce, en dépit de la hausse persistante des coûts. Pierre-Yves Maillard, chef du département de la santé du canton de Vaud, avait, quant à lui, demandé à l’OFSP d’exiger des caisses une baisse des primes en 2010 : « Les réserves amassées par les caissesmaladie doivent à présent être redistribuées ». Pierre-Yves Maillard a même été jusqu’à dire que c’était le seul moyen de baisser les primes d’assurance-maladie. Mais des criti-

ques s’étaient aussi élevées. Le Conseiller aux Etats thurgovien Philipp Stähelin avait ainsi affirmé que « le démantèlement des réserves n’apporterait qu’un répit de courte durée ». Dans un premier temps, le canton de Zurich n’avait pas non plus demandé le démantèlement des réserves : « Nous préférons que les primes demeurent stables à long terme », avait déclaré au Tages-Anzeiger le porte-parole du département de la santé.

Une explosion des primes acceptée en toute connaissance de cause

Fin juillet 2008, la donne avait changé. L’on savait maintenant que la hausse des coûts de 2007 s’élevait à 4,7 %, soit nettement plus que ce qui avait été prévu. Dans le quotidien Luzerner Zeitung du 31 juillet, santésuisse et quelques assureurs avaient évoqué pour la première fois une éventuelle hausse des primes de plus de 10 % dès 2010. En dépit de ces nouvelles déclarations, le département de la santé de Zurich avait subitement fait volte-face. Dans le Tages-Anzeiger du 8 août, il exigeait un démantèlement des réserves cantonales des assureurs-maladie de Zurich bien que l’on ait déjà conscience que le démantèlement des réserves avait grandement contribué à cette menace d’explosion des primes. Dans le Basler Zeitung du 23 août, le département de la santé de Genève en « remettait une couche » : « Au cours des trois prochaines années, les primes devraient baisser de 3 à 5 % car les réserves sont particulièrement élevées à Genève ». Le département de la santé avait toutefois omis de préciser ce qu’impliquerait une telle mesure pour la population genevoise : l’abaissement des primes de 10 % au cours de ces trois années, comme demandé par le département de la santé, épuiserait totalement les réserves même sans croissance exceptionnelle des coûts. La baisse des primes de 10 %, financée par le seul intermédiaire des réserves, devrait alors être compensée tôt ou tard. S’y ajoute la hausse des coûts qui devrait représenter quelques points de plus durant ces trois années. Si cela n’avait dépendu que de lui, le gouvernement genevois aurait ainsi « fait cadeau » à moyen terme à ses citoyens d’une hausse des primes de 15 % au moins – et ce en toute connaissance de cause. On peut aisément imaginer l’impact sur la classe moyenne et les familles de ce canton, qui enregistre d’ores et déjà les primes d’assurancemaladie les plus élevées de toute la Suisse.

Les organisations de patients dénoncent aussi le démantèlement des réserves

Quelques jours plus tôt, les assureurs-maladie avaient communiqué pour la première fois sur la « ronde des primes 2009 ». Le Conseil fédéral ayant maintenu son exigence de poursuivre le démantèlement des réserves, les hausses de primes avaient atteint en moyenne 3 %, soit 2 % de moins que l’évolution des coûts. Les assureurs-maladie n’ont pas été les seuls à critiquer cette décision. Certains journalistes déclaraient aussi : « A partir de 2010, il faudra s’atten-

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Les mises en garde n’ont pas manqué – elles n’ont pas été entendues ou ont été simplement ignorées.

mes augmentent moins que les coûts. Ce n’est pas tenable à long terme ». Les assureurs-maladie ont néanmoins reçu le soutien des organisations de patients. Leur présidente Margrit Kessler critiqua dans l’Aargauer Zeitung le démantèlement des réserves imposé par le conseiller fédéral Pascal Couchepin. Mais Pierre-Yves Maillard n’en tint pas compte et exigea même de l’OFSP que les réserves soient démantelées encore plus rapidement.

Photo: Prisma

Saint-Gall : des signes avant-coureurs de la crise

dre dans tout le pays à des hausses de primes douloureuses suite au démantèlement des réserves. Ce n’est qu’à ce moment-là que la politique de la santé connaîtra un regain d’intérêt et que la volonté de trouver de nouvelles solutions progressera », pouvait-on lire dans le Bund. Thomas Burgener, chef du département de la santé du Valais, estimait, quant à lui, que le démantèlement des réserves n’était pas assez rapide. Dans le Walliser Bote, il proposait d’interdire toute augmentation de primes jusqu’à ce que les réserves soient ramenées au seuil minimum légal. Il omit toutefois d’évoquer le choc des primes qui suivrait inévitablement et alla même jusqu’à soupçonner l’OFSP et les caisses « d’être de mèche ». L’absence de bien-fondé de cette déclaration se révéla fin septembre : l’assureur-maladie Helsana voulait augmenter les primes dans toute la Suisse de 4 % en moyenne. Dans le Tages-Anzeiger, le porte-parole de l’assureur, Rob Hartmans, défendit ce projet en expliquant que la caisse ne voulait pas épuiser ses réserves. Mais l’OFSP refusa cette hausse et l’obligea même à diminuer les primes dans certains cantons. Lorsque l’OFSP communiqua les primes définitives début octobre, le chef du département de la santé de Zurich, Thomas Heiniger, jubila dans le Tages-Anzeiger. Le porte-parole de la CSS, Stephan Michel, mit toutefois en garde : « Pour la troisième fois consécutive, les pri-

Pourtant, des signes avant-coureurs de la crise actuelle avaient été observés dans le canton de Saint-Gall où les primes ont déjà augmenté massivement (5,4 %) en 2009 en raison de réserves cantonales particulièrement basses. Compte tenu de cette situation, le quotidien St. Galler Zeitung du 24 novembre s’était montré compréhensif à l’égard de l’avertissement du porte-parole de santésuisse, Felix Schneuwly. Celui-ci avait prévenu que des réserves trop faibles devraient inévitablement être compensées par des hausses importantes de primes.

Peu de temps après, la crise financière commença à faire parler d’elle. Les fortes hausses de coûts et les primes maintenues artificiellement basses vinrent aussi se répercuter sur les rendements financiers en chute libre. Les conséquences sont à présent visibles dans la crise sur les primes de 2010.

Cette crise avait été annoncée et serait encore bien plus grave si certains avaient réussi à imposer leur point de vue. peter kraft

Citations intéressantes :

Peter Indra, vice-directeur de l’OFSP, dans le Tages-Anzeiger du 4 octobre 2008 : « Nous rendons aux payeurs de primes l’argent qui leur appartient. » – Pour le leur reprendre une année plus tard ?

Pierre-Yves Maillard, chef du département de la santé du canton de Vaud, dans le Tages-Anzeiger du 19 avril 2008 : « On pourrait baisser les primes d’environ 5 % en 2010, même s’il faut par la suite les augmenter à nouveau un peu. » - Ce « petit quelque chose » de 15 % est devenu indispensable plus tôt que Monsieur Maillard ne l’avait imaginé.

Le conseiller fédéral Pascal Couchepin déclarait le 19 avril dans le Neue Zürcher Zeitung : « Jusqu’à nouvel ordre, les hausses de primes resteront modérées, à l’avenir aussi. » – Certes, le ministre de la santé ne pouvait pas prédire la crise financière. On se demande néanmoins sur quoi il appuie ses dires.

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Photo: Keystone

Le calcul des primes d’assurance est complexe. P. Zweifel en explique les particularités.

Interview de Peter Zweifel, professeur à l’Institut d’économie sociale de l’Université de Zurich

« Les réglementations imposent un rythme de douze mois à l’assurance-maladie » Le calcul des primes des assureurs-maladie est dans la ligne de mire. Les caisses auraient calculé trop juste ces dernières années, leur reproche-t-on. Celles-ci rétorquent qu’elles ont suivi scrupuleusement les directives de la Confédération. L’économiste zurichois, Peter Zweifel, explique les particularités du calcul des primes dans l’assurance-maladie et expose son idée controversée de primes basées sur les risques.

Le calcul des primes d’assurance-maladie est-il plus complexe que celui des autres primes d’assurance ? Si oui, pourquoi ?

Les primes uniques par canton ou région de primes sont relativement faciles à calculer. Les difficultés sont plutôt d’ordre politique, notamment lorsque la Confédération exige que les primes soient diminuées ou restent stables. Plusieurs assureurs-maladie calculent toutefois des primes de risque en interne afin de mieux pouvoir évaluer leur propre évolution des coûts. Et la tâche devient alors au moins aussi ardue que pour les autres primes d’assurance. Dans le système de santé, les gens changent radicalement de comportement lorsqu’une prestation est assurée. Les échelons de franchise jouent un rôle primordial à cet égard. Les assureurs sont non seulement « délestés » du montant des franchises, mais celles-ci freinent aussi la consommation des prestations qui dépassent le montant de la franchise. Il est cependant très difficile de calculer cet effet pour chaque échelon. D’un autre côté, certaines choses sont aussi plus simples que dans le domaine des assurances-vie ou de dommages. L’assureur « traditionnel » effectue des placements de capitaux en plus

de son activité de couverture des risques. Pour calculer ses primes, il doit évaluer les rendements du marché des capitaux sur plusieurs années. Or, cet aspect ne concerne que marginalement l’assurance-maladie sociale.

Autrement dit, pour les assureurs LAMal, le calcul des primes est plus facile car ils ne doivent prévoir que d’une année à l’autre ?

Exactement. Les réglementations imposent un rythme de douze mois à l’assurance-maladie. Mais aimeriez-vous être assuré auprès d’une compagnie d’assurance dont l’horizon de planification n’excède pas une année ? Je pense que cet horizon de planification s’étend bien au-delà de la prochaine ronde des primes chez la plupart des assureurs-maladie. C’est une tâche très difficile pour un assureur car, je le répète, le système est formaté sur un rythme d’une année.

« Je pense que cet horizon de planification s’étend bien au-delà de la prochaine ronde des primes chez la plupart des assureurs-maladie. » Comment les assureurs font-ils pour tenir compte dans leurs calculs des primes des nombreuses migrations d’assurés attendues en fin d’année ?

Le changement s’opère dans les deux sens, puisque des assurés partent et cèdent la place à de nouveaux arrivants. Par ailleurs, les hausses massives de primes ne concernent pas seulement une poignée d’assureurs, mais toute la branche.

Sans oublier qu’une modification subite de la structure des risques est rééquilibrée dans une certaine mesure par la compensation des risques. Par conséquent, je ne pense pas qu’il

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y aura de migrations d’assurés plus importantes que les années précédentes. La situation risque tout au plus de devenir critique pour les assureurs qui sont déjà chers. De fortes hausses des primes pourraient en effet inciter des clients jusque là fidèles à changer de caisse-maladie.

« Je ne pense pas qu’il y aura de migrations d’assurés plus importantes que les années précédentes. » A ce propos, que pensez-vous de l’élargissement de la formule actuelle de compensation des risques ?

Au départ, je trouvais le critère de séjour dans un établissement hospitalier pertinent, mais je suis plus réservé à présent. Admettons qu’un assureur arrive à réduire les hospitalisations grâce aux réseaux de soins gérés. En guise de « punition », il devra alors payer davantage au titre de la compensation des risques. Le nouveau critère n’est donc pas très favorable aux soins gérés.

Photo: màd.

Mais l’assureur essaiera alors aussi d’acquérir des personnes malades pour cumuler suffisamment de jour-

nées d’hospitalisation. Ce serait une incitation plutôt positive ?

C’est une possibilité, mais il peut aussi ne rien entreprendre afin que les patients quittent l’hôpital plus tôt. Il est difficile de prédire quel scénario l’emportera. Je considère que la sélection des risques est une conséquence de la prime unique. Si un assureur touche des primes plus élevées pour de mauvais risques, il n’a plus aucune incitation à les garder à distance. Essayez de tenir ce discours en public et vous vous ferez huer : et qu’advient-il des personnes malades et âgées aux revenus modestes ? Mais nous avons la réduction des primes pour ces cas là.

Mais cela impliquerait de développer encore plus la réduction des primes, ce qui se traduirait à son tour par des impôts plus élevés ?

Non. Certains assurés toucheraient sans doute beaucoup plus de réductions de primes qu’actuellement, notamment les assurés aux revenus très modestes présentant un risque important de tomber malades. Les assurés « à faible risque » en revanche toucheraient moins, parce qu’ils paieraient des primes plus basses qu’actuellement. Les deux effets devraient se compenser. A l’heure actuelle, les assurés fortunés qui représentent un risque important sont subventionnés par l’intermédiaire de la prime par tête.

« A l’heure actuelle, les assurés fortunés qui représentent un risque important sont subventionnés par l’intermédiaire de la prime par tête. » Que pensez-vous du démantèlement des réserves ordonné ces deux dernières années par la Confédération pour contenir la croissance des primes ?

Il semblerait que l’OFSP s’imagine être mieux placé que les assureurs eux-mêmes pour savoir de quelles réserves ceuxci ont besoin. Je doute fortement qu’il en ait la compétence.

Cette démarche repose sur une vision à court terme : pour ne pas subir les foudres de la population, on préfère pénaliser les générations futures. Je comprends tout à fait les assureurs qui critiquent vivement l’OFSP, car les réserves peuvent fondre très rapidement. Si elles sont trop basses, une seule mauvaise année peut déjà mettre leur existence en péril. Je trouve d’ailleurs remarquable que le libéral Pascal Couchepin agisse exactement comme son prédécesseur social-démocrate Ruth Dreifuss. interview: peter kraft

Peter Zweifel : « Les réserves trop basses constituent un danger. »

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Réforme de la santé bloquée : la concurrence est peut-être impopulaire – mais c’est le bon remède

Vérité des coûts et incertitudes quant aux primes 2010 Selon l’Office fédéral de la santé publique, les primes d’assurance-maladie augmenteront en 2010 de 15 %.

Le Conseil fédéral n’a pas encore chiffré l’impact des mesures d’économie résultant des modifications d’ordonnances. Le Parlement ne traitera la révision urgente de la LAMal qu’en automne. Il est extrêmement difficile de dire quelles mesures réuniront une majorité, quand elles entreront en vigueur et quand elles exerceront un effet sur les primes. Les cantons demandent que l’on tienne compte des réserves cantonales virtuelles bien que les réserves minimales de la plupart des assureurs soient en 2009 au-dessous du seuil légal. Le calcul des primes 2010 est donc un véritable casse-tête pour les assureurs-maladie.

Une grande effervescence, des mesures d’économies hétéroclites et une absence d’indice augurant une réforme du système de santé mûrement réfléchie sont autant de signes présageant un automne chaud sur le front des primes. En ce moment, il vaut la peine de prendre un peu de recul par rapport aux affaires courantes et de voir ce qui se passe en dehors des frontières suisses, aux Pays-Bas, par exemple.

Sortir de l’impasse où se trouve la LAMal ne sera certes pas plus aisé, mais au moins la recherche d’une solution sera fondée. On nous répète toujours que notre système de santé est bon. Pour l’instant, nous savons de manière empirique que nos coûts sont élevés. Reste encore à avoir la preuve qu’en dépensant beaucoup plus d’argent que nos voisins étrangers nous avons aussi une bien meilleure qualité ou, qu’au contraire, tout cet argent ne sert qu’au maintien des structures et à la préservation des acquis.

La concurrence : pas un but en soi

Pour le contribuable et le payeur de primes, ce ne sont pas les fondements théoriques ou idéologiques d’un système qui sont déterminants mais bien le rapport coût / utilité. Les assureurs-maladie qui gèrent les primes des assurés ne réclament pas la concurrence pour la concurrence. Ils sont convaincus qu’une plus grande marge de manoeuvre entrepreneuriale pour les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie ainsi que des incitations plus nombreuses encourageant la qualité et l’efficience des coûts serviraient l’intérêt général. En Hollande, les coûts sont plus bas et les citoyens plus satisfaits qu’en Suisse de la prise en charge médicale. (Voir la comparaison entre les systèmes de ces deux pays pages 22 –23.) Qu’est-ce que les Hollandais font mieux que nous ? Ils connaissent la liberté de contracter entre assureurs-maladie et fournisseurs de prestations – donc aussi la concurrence entre ces derniers. L’Etat hollandais n’exploitant pas lui-même des hôpitaux, il n’est pas, comme nos cantons, confronté à des conflits d’intérêts. Aussi longtemps que les patients et les fournisseurs de prestations ne seront

pas récompensés en contribuant à l’efficience des coûts, la pression sur les prix sera compensée par un accroissement des quantités – et les coûts continueront à grimper.

Objectifs d’économie : peut-on les atteindre à court terme ?

Début mars, santésuisse a soumis au Conseiller fédéral Couchepin un paquet de mesures présentant un potentiel d’économies de 800 millions de francs, soit l’équivalent de 4 % des primes. Les modifications d’ordonnances récemment décidées par l’OFSP ne contiennent malheureusement pas d’objectifs d’économies contraignants dans les secteurs des médicaments, de la liste des moyens et appareils (LiMA), des tarifs de laboratoire et des services hospitaliers ambulatoires. De plus, il est nécessaire que l’OFSP surveille de près et de manière continue les effets de ces modifications d’ordonnances afin de pouvoir mesurer pas à pas l’an prochain les économies réelles et de décider rapidement de nouvelles mesures, si les objectifs visés ne sont pas atteints. En outre, Pascal Couchepin n’a accordé qu’une priorité secondaire aux mesures relevant de sa propre compétence. Il a d’abord lancé un paquet de mesures destiné au Parlement. Ce paquet a créé beaucoup de remous mais ne sera traité qu’en automne ; il arrive donc trop tard pour les assureurs-maladie qui doivent soumettre leurs calculs de primes à l’OFSP à la fin juillet. Avec le paquet d’économies présenté par P. Couchepin, le Parlement traitera également en automne l’ambitieux « paquet de mesures immédiates 09 » – 1,5 milliard de francs d’économies prévues - lancé par le groupe parlementaire emmené par Otto Ineichen et Ruth Humbel. Il convient de relever que des parlementaires de tout l’échiquier politique, de la gauche à la droite, se sont maintenant mis d’accord sur des mesures d’économies déterminantes, entraînant des modifications structurelles du domaine de la santé plus importantes que la baisse des tarifs de laboratoire critiquée par ces mêmes personnes.

Vérité des coûts : plus d’échappatoire

Il n’est pas rare d’entendre dire qu’au final la concurrence n’est pas utile et n’a donc pas sa place dans notre système de santé. Mais de quelle concurrence parle-t-on ? Il n’y en a guère aujourd’hui entre les médecins, les hôpitaux, les pharmaciens, les autres fournisseurs de prestations et les soustraitants. En lieu et place, nous avons des admissions à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie garanties par l’Etat et des prix et tarifs également fixés par l’Etat. Aussi les assureurs assistent-ils impuissants et sans aucun moyen d’intervention à l’accroissement constant du volume des prestations fournies.

Les grandes banques viennent de nous plonger dans une crise économique mondiale avec de l’argent prêté qu’elles n’avaient pas. Les Etats cherchent maintenant eux aussi à nous faire sortir de la crise avec de l’argent qu’ils n’ont pas.

En découplant les coûts et les primes, la caisse unique qu’est l’AI s’est endettée dans des proportions gigantesques. Recourant à un stratagème identique, le pouvoir politique a

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abaissé le niveau des réserves minimales fixé par la LAMal – les transformant de fait en réserves maximales qui ne doivent pas être dépassées. Les assureurs-maladie n’ont pas le droit de faire des bénéfices et fort heureusement, ils n’ont pas non plus le droit de faire des dettes. L’époque est donc bien révolue où ils pouvaient subventionner les primes en diminuant les réserves et en puisant dans les revenus des capitaux placés. Il n’est maintenant plus possible d’échapper à la vérité des coûts.

Primes 2010 : rattrapage de trois ans de hausse des coûts

felix schneuwly

Photo: Keystone

Plus de 4 % de croissance des coûts par année, telle est la vérité. Même sans que le moindre centime soit affecté à la constitution des réserves, les primes 2010 doivent à nouveau couvrir le niveau (réel) des coûts. Il leur faut donc encore rattraper une partie de la hausse des coûts des années 2008 et 2009. En 2008, les recettes de primes par personne assurée ont baissé de 1 % (valeur réelle) alors que les coûts augmentaient de 4 %. Cette année, les recettes de primes progressent de 2 % (valeur réelle) mais les coûts devraient augmenter d’environ 4 à 5 %. A la fin 2009, le niveau des primes sera donc d’environs 8 % inférieur à celui des coûts.

Autrement dit, les primes 2010 devront augmenter de 9 % uniquement pour atteindre le niveau des coûts enregistré à

la fin 2009, chiffre auquel il faut encore ajouter la croissance prévisible des coûts en 2010 – pour éviter qu’à la fin 2010 le niveau des primes soit à nouveau inférieur au niveau des coûts. Admettons qu’en 2010 les coûts augmentent encore une fois de 5 % : nous aurons au total une hausse de primes de 13 %, juste pour que les primes parviennent à couvrir les coûts prévisibles jusqu’à la fin 2010. Pour les assureursmaladie se pose une autre question, cruciale pour leur survie : à quel rythme faut-il reconstituer les réserves? De manière analogue à la libéralisation du marché de l’électricité, le risque est grand qu’à partir de 2012 nous devions payer une seconde fois, par le biais des forfaits par cas, les investissements hospitaliers que nous avons déjà payés une première fois en tant que contribuables. Si ce danger n’est pas écarté avant que les assureurs-maladie calculent leurs primes 2012, il leur faudra disposer de réserves suffisantes pour pouvoir résister au choc d’une hausse massive des coûts.

L’introduction du TARMED a conduit en 2004 à une poussée des coûts de 9% chez les médecins. Pour le domaine des coûts hospitaliers stationnaires – environ 5 milliards de francs (fin 2009) – cela équivaudrait à 450 millions de francs, soit 2 % des primes.

Il faut saluer les mesures du Conseil fédéral – mais leur réel potentiel d’économies n’est pas clair.

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Entretien avec Maurice Tornay, nouveau Conseiller d’Etat du Valais

« Il faut simplement trouver le juste équilibre entre la logique des besoins et la logique des moyens. » Maurice Tornay est, depuis le 1er mai 2009, le nouveau Conseiller d’Etat du Valais, chef du département des finances, des institutions et de la santé. Son début de mandat s’est avéré chargé, à l’image de l’actualité de la santé. Après avoir répondu pendant quelques semaines à des questions sur la grippe porcine, puis successivement à des questions sur les primes, suivie d’une quinzaine sur le tabagisme passif, Maurice Tornay nous a donné quelques pistes sur sa future politique de santé. Faire face à la pénurie programmée de médecins généralistes, promouvoir la profession « d’assistante en soins », faire face au vieillissement de la population, fournir des explications claires à l’usage du grand public, placer l’humain au centre des préoccupations, tels sont les défis que s’est fixé le nouveau Conseiller d’Etat.

« Osons ces valeurs d’avenir », tel était le slogan de votre campagne. Quels sont vos projets en matière de santé ? Et quelles sont ces valeurs d’avenir que vous entendez défendre ?

Oser ces valeurs d’avenir, c’est reconnaître la pertinence et l’efficacité du système de soins actuel. L’avenir en matière de santé est clairement de pouvoir garantir un accès équitable de tous à des soins de qualité et à un coût supportable. A l’heure où le débat public est centré sur les coûts de la santé, il est nécessaire de réaffirmer haut et fort l’importance de ce principe.

Dans une société qui vieillit, il est également important de réfléchir de manière approfondie à la prise en charge de nos aînés.

L’ensemble des structures en faveur des personnes âgées (établissements médico-sociaux, foyers de jours etc.), tout comme les soins palliatifs, doivent être renforcés pour offrir à la population âgée une vieillesse de qualité.

Les valeurs d’avenir que nous défendons en matière de santé sont inscrites à l’article 1 al. 1 de la loi sur la santé : le respect de la liberté, de la dignité, de l’intégrité et de l’égalité des personnes.

les moyens d’encourager la formation dans cette discipline. Il faut aussi soulager le médecin généraliste autant que possible de la garde médicale. Le canton a ainsi mis en place en 2007 un système de régulation basé sur une permanence téléphonique assurée par des médecins de premier recours, la nuit et le week-end (voir encadré). Le canton souhaite aussi créer des maisons de garde dans les hôpitaux. Un projet-pilote verra le jour dans le Chablais. Elle rassemblera plusieurs généralistes au même endroit, ce qui permettra de développer des synergies entre les médecins pour harmoniser notamment les temps de présence. Il faut aussi réorganiser les secours. En Valais, le généraliste est souvent la première personne à intervenir en cas d’urgence sanitaire. En renforçant les Services médicalisés d’urgence et de proximité (SMUP), nous pourrons alléger la charge de travail des médecins généralistes.

Vous voulez développer des « permanences médicales décentralisées ». Comment les concevez-vous ?

Plusieurs médecins se regrouperaient dans les régions périphériques au sein d’une permanence. En se mettant ensemble, ces médecins pourraient acheter en commun le matériel et partager les frais de secrétariat, se répartir les gardes et travailler à temps partiel, encourageant ainsi notamment les femmes médecins à s’installer.

« Certaines régions réfléchissent actuellement à la pertinence de mettre à disposition des locaux pour favoriser le regroupement de médecins. » Dans vos dix propositions, vous dîtes vouloir revaloriser le statut des généralistes. Comment comptez-vous vous y prendre ?

La pénurie de médecins généralistes est inquiétante, notamment dans les régions périphériques. Soyons réalistes : le métier de médecin généraliste n’attire plus. Il est donc urgent de prendre des mesures pour valoriser cette profession. A son échelle, le canton du Valais veut tout d’abord insister sur le rôle primordial du médecin généraliste dans la chaîne de soins et se donner

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Certaines régions réfléchissent actuellement à la pertinence de mettre à disposition des locaux pour favoriser le regroupement de médecins.

Vous placez l’humain et l’économie au centre de vos priorités. Comment entendez-vous conjuguer ces deux thèmes souvent jugés inconciliables, notamment dans le domaine de la santé ?

Photos: Keystone

Nous sommes persuadés qu’il est parfaitement concevable d’offrir des prestations médicales de qualité en respectant à la fois les attentes et besoins des patients et le principe d’économicité. Il faut simplement trouver le juste équilibre entre la logique des besoins et la logique des moyens.

N’oublions pas que la satisfaction des patients est souvent déclenchée par un sourire, un moment de discussion avec le professionnel de la santé. La gaité est la moitié de la santé.

Or, cela ne s’achète pas. Nous avons la chance de disposer en Suisse d’un système de soins moderne et performant que la population apprécie et ne remet pas en cause sous prétexte d’économies budgétaires. Aux collectivités publiques de trouver les ressources nécessaires pour que le système de santé corresponde aux attentes de la population et aux assurés de supporter les primes correspondant à leurs exigences.

Le Réseau Santé Valais – ici le centre hospitalier de Brigue – sera aussi l’une des préoccupations de Maurice Tornay.

Que pensez-vous de la question actuellement polémique demandant s’il ne faudrait pas préférer les soins palliatifs à l’acharnement thérapeutique ?

A notre sens, le débat sur les coûts de la santé ne doit pas se poser en ces termes : le rationnement des soins n’est pas un sujet. Préférer les soins palliatifs à l’acharnement thérapeutique n’est en aucun cas une question de coûts, mais bien plutôt une question profondément individuelle. La loi sur la santé est fondée sur les principes de liberté, de dignité, d’intégrité et d’égalité. Respecter la liberté et la dignité d’une personne, c’est lui laisser le choix entre les soins palliatifs et la thérapie médicale. La loi prévoit d’ailleurs que toute personne puisse rédiger des directives anticipées et/ou désigner un représentant thérapeutique qui pourra se prononcer sur le traitement de la personne lorsqu’elle ne sera plus capable de discernement. Reste que le développement des soins palliatifs doit être poursuivi en Valais. Ils figurent dans le mandat de prestations des centres médico-sociaux.

A notre sens, la question des coûts ne doit pas être abordée en termes de rationnement, mais de rationalisation. La mise en réseau des hôpitaux en Valais obéit à cette logique de rationalisation.

« Préférer les soins palliatifs à l’acharnement thérapeutique n’est en aucun cas une question de coûts, mais bien plutôt une question profondément individuelle. » Justement, votre prédécesseur Thomas Burgener a clairement réparti les tâches des différents hôpitaux avec « le Réseau Santé Valais ». Ce faisant, il a reçu de vives critiques de la population. Quelle est votre vision du « Réseau Santé Valais » (RSV) ?

« Le rationnement des soins n’est pas un sujet. »

En tant que président de la commission parlementaire à l’époque de la création du RSV en 2002, j’ai été aux premières loges pour analyser la situation. Au vu des chiffres, la situation ne pouvait plus durer. Il y avait trop de petites entités offrant les mêmes prestations à quelques dizaines de kilomètres de distance. Outre la situation financière des hôpitaux qui devenait toujours plus préoccupante, la qualité des soins commençait à poser problème : les médecins ne pratiquaient pas assez d’interventions du même type sur

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En Haut-Valais surtout, les petites caisses-maladie disparaissent les unes après les autres. Que pensez-vous de cette évolution ?

Le directeur de la santé du canton du Valais doit également résoudre des problèmes mineurs : faut-il aussi par exemple étendre à l’open-air de Gampel l’interdiction de fumer dans les buvettes ?

un seul site pour garantir la qualité des soins et la sécurité des patients. La mise en réseau des hôpitaux a permis au système de soins valaisan de continuer à se moderniser et à offrir des prestations de haute qualité à toute la population. Le bilan de cette mise en réseau est très satisfaisant.

Le Réseau Santé Valais doit maintenant relever les défis lancés par le libre choix de l’hôpital qui entrera en vigueur en 2012. La concurrence ira grandissante entre les hôpitaux de Suisse. Le choix de l’hôpital par le patient portera sur des critères de qualité, de renommée et de proximité. On peut donc s’attendre à ce qu’une partie des patients valaisans préfèrent les grands centres universitaires ou certaines cliniques privées. Le RSV doit donc miser sur la qualité de ses prestations. Le canton devra d’ici 2012 revoir sa planification hospitalière pour développer des centres de compétences forts dans plusieurs disciplines.

Le Valais, en comparaison avec la moyenne suisse, a des primes basses. Au vu du développement du réseau de santé, que ferez-vous pour maintenir ce bon classement ?

Les coûts dans notre canton ont évolué de manière maitrisée ces dernières années puisqu’ils se situaient en 2007 à 2609 CHF par assuré contre 2862 CHF en moyenne en Suisse.

Ces chiffres sont le fruit d’actions concrètes menées par le Conseil d’Etat valaisan en collaboration avec les différents partenaires de la santé. Par exemple, la mise en place de la régulation médicale a non seulement permis de répondre au problème de la continuité de la garde médicale sur tout le territoire cantonal, mais aussi de limiter le nombre de visites médicales du médecin de garde et les consultations aux urgences hospitalières. Une autre mesure consiste à revoir régulièrement la planification hospitalière qui est un processus évolutif. Elle doit être adaptée aux besoins de la population de notre canton, à l’évolution technologique et à l’évolution du cadre légal fédéral.

Le canton du Valais est un des derniers cantons à avoir de petites caisses-maladie locales. Les caisses-maladie situées dans le Haut-Valais ont, à quelques exceptions près, un nombre d’assurés très faible. La tendance à l’heure actuelle est de se regrouper pour développer des synergies et être plus efficient. Cela permettra aux assurés d’avoir un service à la clientèle amélioré. La fusion de sept caisses sous l’enseigne « Sodalis Gesundheitsgruppe » intervenue dernièrement confirme cette tendance.

« La concurrence ira grandissante entre les hôpitaux de Suisse. Le choix de l’hôpital par le patient portera sur des critères de qualité, de renommée et de proximité. » Qu’entreprendrez-vous pour contrer le manque de personnel de soins ?

La pénurie de professionnels de la santé (médecins et personnel de soins) est une préoccupation constante du canton du Valais. Une réflexion approfondie doit être menée sur la relève de personnel de qualité notamment en gériatrie, psychogériatrie et soins palliatifs. Cette réflexion est d’autant pus nécessaire que le recours à la main-d’œuvre européenne devient de plus en plus difficile, ces pays devant eux-mêmes faire face au vieillissement de leur population. A moyen terme, l’Afrique du Nord deviendra la principale origine de l’immigration, posant un problème de formation de ce personnel. Les pistes de réflexion actuellement à l’étude consistent à améliorer les conditions de travail et les possibilités de carrière dans le domaine des soins pour encourager les jeunes à choisir ces professions. Une autre idée serait d’optimiser le travail en réseau, ou de promouvoir la formation des assistantes en soins et santé communautaire, et renforcer le lien entre les instances formatrices et les instances politiques afin que les formations soient davantage en adéquation avec les besoins du terrain. interview: maud hilaire schenker / peter kraft

0900 144 033

Ce numéro de téléphone donne accès à la permanence téléphonique du Valais assurée par des médecins de premier recours la nuit et le week-end. En 2008, plus de 60 % des 12 000 appels traités ont pu être réglés par le médecin régulateur et n’ont donc pas nécessité d’intervention du médecin de garde ou de déplacements aux urgences.

18 | Sous la loupe 6/09

Graphique du mois de juillet

Evolution des prestations brutes selon le groupe de coûts par assuré depuis 1998 dans l’AOS Les prestations brutes (soit avec la participation des assurés aux frais) sont réparties par groupe de coûts, à l’incidence fort différente sur l’ensemble des coûts. Le graphique du mois permet de voir l’évolution des coûts de ces différents groupes de 1998 à 2007 et l’éventuel impact des mesures politiques visant à réduire les coûts.

Pour examiner l’efficacité des différentes mesures politiques tendant à juguler l’évolution des différents groupes de coûts, le graphique du mois de juillet met en présence les évolutions moyennes de coûts survenues dans les périodes 19982003 et 2003 –2007 par rapport à l’ensemble de la période 1998 –2007. Les dates correspondent aux mandats de Ruth Dreifuss et de Pascal Couchepin. On constate une baisse significative de l’évolution des coûts dans les différents groupes de coûts concernant la période 2003 –2007 par rapport à la période 1998 –2003 à l’exception des groupes de coûts Spitex, laboratoires, médecins (ambulatoire) et hôpitaux (séjours). Il est cependant essentiel de relativiser l’importance du groupe de coûts considéré au regard de sa part dans l’ensemble des prestations. Les différents groupes de coûts pèsent en effet différemment sur l’ensemble des coûts. Sur un

total de 21,6 milliards de francs, 37 % des prestations en 2007 représentent des frais d’hôpitaux (soins ambulatoires et séjours hospitaliers), 22 % des honoraires de médecins (soins ambulatoires), 20 % des coûts sont détenus par les médicaments (délivrés aussi bien par les pharmacies que par les médecins), 8 % des frais de soins en EMS, le solde restant de 13 % va aux autres prestations telles que Spitex, la physiothérapie, la chiropraxie, les laboratoires, les moyens et les appareils. Aussi une variation annuelle moyenne des coûts de 14,7 % du groupe moyens et appareils entre 1998 et 2007 aura environ cinq fois moins d’incidence sur la variation globale des coûts qu’une variation annuelle moyenne des coûts de 2,7 % du groupe hôpitaux (séjours) sur cette même période. L’incidence respective sur les coûts totaux est de 3,8 % et de 20,4 %.* C’est pourquoi les mesures actuelles se focalisent sur les grands groupes de coûts à savoir les hôpitaux, les médicaments et les honoraires de médecins. maud hilaire schenker

* Source : OFSP, Statistique de l’assurance-maladie obligatoire 2007

Source: T 2.18 STAT KV 07

16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% TOTAL

MOYENS ET APPAREILS

LABORATOIRES

PHYSIOTHERAPIE

SPITEX

ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX

MEDICAMENTS (PHARMACIES)

MEDICAMENTS (MEDECINS)

HOPITAUX (AMBULATOIRE)

HOPITAUX (SEJOURS)

0% MEDECINS (AMBULATOIRE)

VARIATION EN %

ASSURANCE OBLIGATOIRE DES SOINS LAMAL: EVOLUTION DES PRESTATIONS BRUTES SELON LE GROUPE DE COUTS PAR ASSURE DEPUIS 1998

VARIATION ANNUELLE MOYENNE PAR PERSONNE ASSURÉE 1998 – 2007 EN % VARIATION ANNUELLE MOYENNE PAR PERSONNE ASSURÉE 1998 – 2003 EN % VARIATION ANNUELLE MOYENNE PAR PERSONNE ASSURÉE 2003 – 2007 EN %

19 | Graphique du mois 6/09

L’augmentation des coûts a été pratiquement identique pendant les mandats de R. Dreifuss et de P. Couchepin.

Assemblée générale 2009 de santésuisse à Berne

Un premier pas vers la recherche d’un consensus ?

C’est sans surprise que l’assemblée générale de santésuisse a été marquée par l’annonce des prochaines hausses de primes. Dans sa partie officielle, le président Claude Ruey, a exhorté les assureurs-maladie, fournisseurs de prestations et élus politiques à mettre une sourdine à leurs intérêts propres et à chercher ensemble des solutions efficaces. Dans la seconde partie de l’assemblée générale, ouverte au public, les divers représentants du domaine de la santé ont présenté les contributions qu’ils sont prêts à fournir pour mettre un frein à la hausse des coûts.

Au début de l’assemblée générale qu’il dirige pour la première fois, en tant que président de santésuisse, Claude Ruey dresse le constat suivant : les assureurs sont sur la défensive, ils ne sont pas bien vus et doivent sans cesse se défendre contre des accusations les taxant d’être les principaux responsables du choc des primes actuel. Dans son allocution de bienvenue, Philippe Perrenoud, directeur de la santé du canton de Berne, fait la même observation. Mais il rappelle que chercher des boucs émissaires ne sert à rien. Fournisseurs de prestations, assureurs, patients sont tous responsables pour une part de la situation actuelle. Maintenant, il faut unir les forces et trouver un compromis. Les recherches de solution effectuées par le passé en solo n’ont donné aucun résultat. Il s’agit maintenant notamment de réduire la densité de régulation et d’instaurer plus de transparence au niveau des flux financiers et de la qualité.

Oui à la collaboration, non au populisme

Claude Ruey a intégré ces réflexions dans l’analyse de l’année 2008. Le blocage politique observé dans le domaine de la santé n’est pas un phénomène unique. La recherche d’un consensus est tout aussi laborieuse en ce qui concerne l’AVS, l’AI ou l’armée. D’après Claude Ruey, la raison réside moins dans les oppositions des lobbys que dans le populisme croissant qui s’accommode mal de solutions équilibrées. Il donne l’exemple d’un article rédigé par un médecin, publié dans Le Temps : à l’aide de chiffres fantaisistes, le praticien prétend

que les assureurs-maladie escroquent la population de milliards de francs par an. De telles attaques gratuites doivent cesser. Les protagonistes du domaine de la santé et les élus politiques feraient mieux de retrousser leurs manches et de mettre enfin en œuvre des réformes structurelles, dans l’intérêt des assurés. C. Ruey entend par là la promotion des soins gérés, le financement hospitalier moniste, un regain d’efficience et un démantèlement prudent du fédéralisme. Le président de santésuisse est optimiste : il interprète les récents développements politiques comme un signe montrant que les appels à la raison ont enfin été entendus. Il attend des assureurs qu’ils fassent preuve de détermination dans la recherche d’alliances et qu’ils se comportent de manière à rétablir leur crédibilité malmenée.

Tâches complexes et multiples tout au long d’une année mouvementée

Stefan Kaufmann, directeur de santésuisse, a fait une analyse rétrospective de l’année 2008 en revenant sur le travail de l’association. L’exercice écoulé a été riche en événements. Le directeur évoque la réorganisation, à l’heure actuelle à mi-parcours de la phase de mise en œuvre. Il espère que d’ici le printemps 2010, les nouvelles structures seront consolidées. A un rythme tout aussi rapide, santésuisse a mené à bien les tâches de l’association, qui, outre le lobbying politique, comptent aussi la négociation des conventions, le travail de fond économique et la réalisation du sondage santé auprès de la population. Stefan Kaufmann le constate : les prestations de service de santésuisse sont bonnes, complexes, importantes et demandées – et doivent le rester. Il a exprimé ses sincères remerciements à ses collaborateurs et aux assureurs pour leur engagement exemplaire. L’assemblée générale a approuvé à l’unanimité les statuts, le rapport annuel et les comptes.

Les vers dans le bois : plus importants que la santé ?

Après la partie statutaire de l’assemblée générale, la partie consacrée aux débats publics s’est révélée plus explosive : santésuisse avait invité les différents représentants du domaine de la santé, pour présenter leurs propres mesures d’économie

Philippe Perrenoud, directeur de la santé du canton de Berne et Bettina Ramseyer-Rey, vice-présidente de CuraViva.

20 | Sous la loupe 6/09

Photos: Peter Kraft

De gauche à droite : Ursula Vogt, secrétaire générale de santésuisse, Manfred Manser, vice-président, Claude Ruey, président.

contribuant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance de base. Urs Stoffel, président de la société zurichoise de médecine, a rappelé qu’avec l’introduction du Tarmed, neutre au niveau des coûts, ainsi qu’avec la baisse des prix des analyses de laboratoire et des médicaments remis en propharmacie, le corps médical a déjà dû fournir son écot. Il a souligné qu’une part énorme des coûts de santé est générée par 20 % de traitements extrêmement coûteux. Urs Stoffel n’attend donc pas de grandes économies résultant de la proposition du Conseil fédéral d’introduire une taxe de consultation pour lutter contre les cas bagatelles. Il espère davantage de l’allégement des tâches des centres d’urgences, et même de l’ensemble de la chaîne de traitement. Grâce à un numéro d’urgence unique, les médecins zurichois fournissent à cet égard une contribution essentielle. Un médecin est atteignable en tout temps ; il procède au tri des demandes et, selon les cas, conseille l’automédication, organise une visite à domicile ou requiert une admission à l’hôpital. Urs Stoffel estime d’une part que la qualité s’en trouve améliorée, les patients faisant exactement ce qui correspond à leur situation. D’autre part, les coûts baissent simultanément grâce à la réduction des traitements inutiles. Le médecin zurichois réclame avec véhémence le développement de la recherche sur la prise en charge médicale : les données actuellement disponibles ne permettent guère de décider de réformes en pleine connaissance de cause. Une requête correspondante adressée au Fonds national par un groupe de médecins a été refusée – au profit d’un projet intitulé « Le bois en tant que ressource ». Urs Stoffel conclut sèchement : « Cela montre que dans notre pays les vers rongeant le bois ont apparemment encore la priorité sur la santé ».

Projet pilote en Valais : un potentiel d’économies de plus d’un million

Thomas Cueni, secrétaire général d’Interpharma, a énuméré les mesures d’économies soutenues par l’industrie pharmaceutique. En font partie les examens réguliers de prix, les adaptations de prix en cas d’élargissement des indications ainsi que la prise en compte de l’Autriche (mais pas de l’Italie) dans le panier des pays de comparaison de l’OFSP. T. Cueni concède que ces mesures n’épuisent pas totalement le potentiel d’économies disponible. Mais il prévient en même temps qu’il ne faut pas trop presser le citron, sous peine de mettre en danger les emplois fournis par l’industrie pharmaceutique. Bettina Ramseyer-Rey, vice-présidente de CuraViva, a laissé entendre qu’au vu de l’évolution démographique et sociale, une hausse des coûts dans le domaine des soins est inéluctable.

Les homes pour personnes âgées s’efforcent néanmoins de contrôler les coûts. A l’appui de ses dires, B. Ramseyer-Rey cite un projet-pilote en Valais, mené conjointement par CuraViva et santésuisse. Dans chaque home participant au projet, un pharmacien contrôle l’approvisionnement en médicaments des patients. Le home s’assure ainsi que tous reçoivent le bon médicament – et qu’aucun remède ne soit gaspillé. Il en résulte un double avantage, au niveau de la qualité et au niveau des coûts. En ce qui concerne ces derniers, la représentante de CuraViva évalue les économies possibles à 1,5 million de francs pour le seul canton du Valais.

Incitations positives plutôt que renforcement de la réglementation

Charles Favre, président de l’association des hôpitaux H+, a dit qu’il était disposé à accepter, dans le domaine hospitalier également, les mesures à court terme du Conseil fédéral visant à faire baisser les coûts. Avec l’introduction des SwissDRG en 2012, les hôpitaux fourniront une autre contribution importante. Charles Favre est en outre favorable aux cabinets médicaux d’urgence à l’hôpital, exploités par des médecins de famille, et souligne les efforts de qualité de H+ : depuis quelques mois, les hôpitaux publient sans y être obligés leurs rapports de qualité sur Internet. Thomas Heiniger, directeur de la santé du canton de Zurich, est d’avis que la gestion des soins, la baisse du prix des médicaments ainsi qu’un renforcement de la responsabilité individuelle des patients occupent une place prépondérante. Le mieux serait pour lui que de telles réformes s’opèrent grâce à des incitations positives et non par une réglementation étatique. Thomas Heiniger ne souhaite pas davantage développer le système de réduction des primes dans le canton de Zurich : « Une part trop importante de fonds de l’Etat affectés à la réduction des primes masque les coûts réels du système », argumente-t-il pour justifier cette position impopulaire. Le canton de Zurich a également créé un conseil d’experts chargé d’examiner les prestations médicales sous l’angle des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. « Je vois dans une telle mesure un potentiel d’économies considérable si tous les cantons suivent cet exemple », at-il précisé. Enfin, il a salué l’idée sous-tendant cette manifestation organisée par santésuisse : peut-être est-elle en mesure d’encourager la volonté jusqu’ici beaucoup trop rare d’examiner avec bienveillance les propositions de réforme émanant également d’autres partenaires. peter kraft

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Symposium Forum Managed Care 2009 :

De la concurrence régulée en Hollande à la recherche de la bonne solution Le système de santé se trouve en Suisse dans une situation délicate : l’économiquement finançable peine à suivre la marche du médicalement possible. En l’absence de réformes, le fossé risque de se creuser, conduisant droit au « rationnement » des soins médicaux. Une gestion des soins de santé favorisant un gain d’efficience et de qualité est donc indispensable. Dans cette optique, le symposium 2009 du Forum Managed Care a recherché des incitations judicieuses par-delà toute manipulation, omission ou autres effets secondaires.

A une époque de forte progression des coûts et des primes, les revendications politiques extrêmes ne se font pas attendre. Les recettes proposées vont d’une étatisation du système de santé à la dérèglementation complète en passant par l’abolition de l’obligation de s’assurer.

De telles idées sont incompatibles avec le système actuel de concurrence régulée en vigueur dans l’assurance de base. Dans le cadre du symposium, les divers orateurs ont démontré que, pour améliorer l’efficacité du système existant, il n’était pas nécessaire de le bouleverser.

Concurrence régulée, concurrence efficace ?

Robert E. Leu, professeur à l’Université de Berne, compare le système de santé suisse à celui de la Hollande. Celle-ci dispose, comme la Suisse, d’une offre de soins de santé de qualité élevée. Les deux pays ont choisi le système de la concurrence régulée. Or, il s’avère que les dépenses de santé en Hollande atteignent 9,3 % du produit intérieur brut, soit 2 % de moins qu’en Suisse*. Pourquoi un tel écart ? Qu’est-ce qui distingue les deux systèmes ? D’après R. Leu, la concentration du marché de l’assurance est plus forte en Hollande. A elles seules, cinq caisses assument la couverture de 82 % des assurés. Les caisses ont

en plus le droit de réaliser des bénéfices. La liberté de contracter existe dans le domaine ambulatoire – une revendication qui n’a, jusqu’ici, pas eu la moindre chance politique en Suisse. La compensation des risques est axée sur l’avenir et tient compte de la morbidité. En Suisse, la morbidité basée sur les chiffres du passé n’entrera qu’en 2012 dans le calcul de la compensation des risques.

En Hollande, le financement de l’assurance-maladie s’effectue à raison de 50 % par le biais de primes forfaitaires et de 45 % par les primes dépendant du revenu. Le solde est financé par l’impôt.

En Suisse, le système est financé à hauteur de 60 % environ par les primes forfaitaires et de 40 % par les impôts.

Au niveau du marché des prestations médicales, R. Leu identifie les différences suivantes : tous les hôpitaux hollandais sont privés. La répartition régionale des médecins et hôpitaux est uniforme, la densité des hôpitaux est sensiblement inférieure à celle de la Suisse. Le financement des hôpitaux, basé sur un système de rémunération lié aux prestations (forfaits par cas DRG) existe depuis 2006 – il sera introduit en Suisse seulement à partir de 2012. A l’inverse de la Suisse, l’organisation du système de santé hollandais est centralisée et n’est pas soumise à l’emprise de la démocratie directe. L’influence étatique est également modeste. La responsabilité de l’approvisionnement en soins de santé est en premier lieu aux mains des assureurs. Quelque 10 000 médecins de famille jouent un rôle central dans le système hollandais. Tous les habitants sont inscrits chez un médecin de famille qui exerce la fonction de gatekeeper. A l’inverse de la Suisse, il n’y a pas d’accès direct au médecin spécialiste ou à l’hôpital, sauf en cas d’urgence. La remise des médicaments par les médecins (autodispensation) est pratiquement inconnue. Le statut du médecin de famille en tant qu’individu isolé semble dépassé en Hollande : durant les dernières décennies, on a observé une forte tendance à la disparition des cabinets individuels à la faveur des cabinets de groupe. La rémunération des médecins de famille est

mixte, elle combine les forfaits et les paiements de certaines prestations. Le forfait se monte à 52 euros par assuré inscrit. Le médecin reçoit en supplément 9 euros par unité de consultation, dont le nombre diffère selon la prestation fournie. Les unités de consultation sont ainsi plus nombreuses pour les visites à domicile que pour une réponse par e-mail. Les médecins reçoivent aussi des subsides complémentaires pour certaines prestations, comme soigner les assurés dans les régions « défavorisées », assumer le suivi d’assurés de plus de 65 ans ou collaborer à des offres de soins de santé novatrices.

Il est difficile d’évaluer quels éléments divergents des nôtres rendent effectivement le système hollandais meilleur marché. Le fait est qu’il coûte moins cher à qualité égale, voire supérieure. La Suisse peut donc tirer des enseignements du modèle hollandais sans abandonner le système de la concurrence régulée.

Réseaux de soins intégrés, la norme ?

Il existe en Suisse un grand nombre d’offres de soins gérés proposant des traitements de qualité élevée à des coûts réduits. Pourtant, en dépit de la hausse constante des primes, la majorité de la population reste fidèle au modèle traditionnel de l’assurance de base.

Comment expliquer ce comportement ? Odette Wegwarth, médecin, de l’Institut Max-Planck de recherche en sciences de l’éducation et systèmes de formation, trouve une raison dans ce que l’on appelle l’ «heuristique de la norme ».

L’heuristique désigne l’art d’arriver, avec peu de connaissance et de temps, à trouver de bonnes solutions**. Autrement dit, on trouve de bonnes solutions en ne changeant pas la norme (default) d’une situation. O. Wegwarth illustre son propos en prenant l’exem-

22 | Domaine de la santé 6/09

Photos: Forum Managed Care

Robert E. Leu, professeur d’économie à l’Université de Berne.

Odette Wegwarth, de l’Institut Max Planck.

Konstantin Beck, économiste de santé à la CSS.

ple du don d’organe. Alors même qu’une majorité de la population approuve les dons d’organe, des pays comme les USA et l’Allemagne ont un pourcentage de donneurs très bas, tandis que d’autres pays ont une proportion atteignant pratiquement 100 %. Cet écart ne s’explique pas par des critères culturels. Aux Etats-Unis et en Allemagne, personne n’est, de par la loi, donneur d’organe à moins d’en prendre l’initiative et de se faire enregistrer (« optin »). En France et en Autriche, la norme légale est exactement inverse : en naissant, on devient un donneur potentiel. Si l’on veut éviter cette situation, il faut s’y employer activement (« opt-out »).

Selon O. Wegwarth, la part des donneurs d’organe ne dépend donc pas de leurs attitudes et de leurs préférences personnelles mais de la norme en vigueur. Les gens veulent prendre leurs décisions sans perdre trop de temps et sont heureux que les institutions édictent des directives qui sont reprises – souvent sans esprit critique – comme des recommandations utiles. En conséquence, de telles institutions influencent de manière déterminante le comportement économique et moral des individus. Si l’on applique l’heuristique de la norme au système de santé suisse, l’assurance de base traditionnelle apparaît comme une norme fixée par le Parlement et les modèles de soins intégrés comme des options que les assurés doivent délibérément choisir. On comprend dès lors qu’il n’y ait pas plus d’assurés qui optent pour le modèle des soins gérés. La question se pose de savoir si le Parlement entend à l’avenir définir les modèles de soins gérés comme la norme.

Dans la logique de l’heuristique de la norme, la part des assurés dans ces modèles devrait alors considérablement augmenter.

Soins gérés : entre sélection des risques et efficacité au niveau des coûts

La gestion des soins peut-elle effectivement conduire à un gain d’efficience et de qualité dans le système de santé ?

Konstantin Beck, de l’Institut de recherche empirique en économie de la santé/ CSS, a étudié la question de l’efficience des modèles de soins gérés. Les coûts plus bas affichés par les réseaux de soins sont-ils imputables à la sélection des risques ou à des gains effectifs d’efficience lors des traitements ? L’étude montre qu’il y a en principe dans chaque réseau une composante de sélection des risques. Les coûts plus bas constatés dans les modèles de soins gérés s’expliquent pour 48 % par des gains d’efficience et pour 52 % par la sélection des risques. Il n’y a là rien de surprenant : les modèles nouveaux et innovants séduisent avant tout les personnes jeunes. Plus un modèle est ancien, plus les assurés qui en font partie sont âgés et moins la part de sélection des risques est grande – elle est même de 35 % dans certains modèles anciens.

D’après K. Beck, les économies moyennes réalisées par un réseau se chiffrent à 18,2 %. En soustrayant de cette valeur la part moyenne due à la sélection des risques, les gains d’efficience réels s’élèvent à 8,7 %. Mais il existe des réseaux sérieux et expérimentés qui enregistrent des économies de plus de 30 %, alors que, simultanément, le pourcentage dû à la sélection des risques diminue. Dans de tels réseaux, les gains d’efficience réels s’élèvent presque à 20 %.

Les soins gérés permettent donc de générer des économies réelles pouvant atteindre jusqu’à 20 %. Si les fournisseurs de prestations et les assureurs offrent de tels modèles et si les assurés y adhèrent, ils peuvent à moyen terme contribuer à freiner la croissance des coûts dans le domaine de la santé. Les modèles de soins gérés sont donc à l’heure actuelle plus nécessaires que jamais. matthias schenker * OECD Health Data 2008 ** de.wikipedia.org/wiki/Heuristik

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Les représentants des assureurs et des fournisseurs de prestations se renseignent sur l’état de la mise en œuvre des services de consultation des modalités de couverture de la carte d’assuré.

Le centre Cada et les assureurs-maladie n’ont plus que six mois pour lancer la nouvelle carte

Une solution commune à toute la branche pour la carte nationale d’assuré ?

En dépit des incertitudes et des spéculations de ces six derniers mois, la phase finale du projet du centre Cada bat son plein afin de garantir l’introduction au 1er janvier 2010 de la nouvelle carte d’assurance-maladie conformément à l’ordonnance sur la carte d’assuré (OCA).

Le centre Cada des assureurs-maladie a déjà fait ses preuves à deux reprises : en 2005, il a dirigé les opérations lors de l’introduction de la carte d’assuré européenne « au verso bleu » ; et en 2006, il a suivi la création de la plateforme de consultation pour les futures consultations des couvertures d’assurance des patients. Le centre Cada se trouve à présent dans la troisième phase, qui est celle de la mise en œuvre de la nouvelle carte d’assuré. Le recto de la carte d’assuré européenne comportera désormais des « informations nationales » conformément à l’ordonnance du Conseil fédéral.

Le centre Cada doit livrer 5,4 millions de cartes

La nouvelle carte d’assuré doit être adaptée aux exigences graphiques pres-

crites par les autorités et doit comporter les champs de données officiels obligatoires de même que le microprocesseur pour la gestion des données administratives et médicales. Jusqu’à ce jour, 68 assureurs représentant 5,4 millions d’assurés (assurance de base) ont passé un accord avec le centre Cada en vue de la production de ces cartes. Tous les problèmes techniques initiaux ont été résolus et le contrat avec le fournisseur des cartes a été signé. La production s’étalera de novembre 2009 à mars 2010. Le centre Cada a passé une première commande de cinq millions de microprocesseurs.

Etant donné que l’Ofac, qui traite les décomptes de la plupart des pharmacies suisses, n’a pas encore converti son système Covercard bientôt échu aux lecteurs de cartes à puces, les assureursmaladie devront également doter leur nouvelle carte d’une bande magnétique afin de garantir une solution de transition opérationnelle pour début 2010.

Le numéro Cada remplace le numéro de Covercard

Le deuxième projet partiel – l’adaptation des services de consultation – comprend la mise à disposition d’un processus en ligne officiel pour l’ensemble des

41 000 fournisseurs de prestations AOS en Suisse. Ceux-ci peuvent consulter les informations relatives aux assurés et à leur couverture d’assurance ainsi qu’à la caisse-maladie grâce à la nouvelle carte et à un lecteur. Le médecin ou l’hôpital savent ainsi immédiatement à quel modèle d’assurance un patient est affilié et quelles sont ses assurances complémentaires. Conformément à l’ordonnance, les fournisseurs de prestations ne sont pas obligés d’utiliser le service de consultation minimum, mais ils peuvent le commander gratuitement.

Les assureurs du centre Cada ont toutefois mis au point, dans une phase précoce, des services de consultation pertinents et performants qui améliorent les processus administratifs de part et d’autre. Les données obligatoires pour le contrôle des cartes sont ainsi complétées par des données facultatives. Le principe est simple : ceux qui collaborent de manière constructive sur le plan administratif et qui respectent toutes les directives en matière de protection, d’utilisation et de sécurité des données peuvent également recevoir des données supplémentaires des assureurs qui sont prêts à les céder. Les autres fournisseurs de prestations doivent se contenter du « service minimum ».

24 | Assurance-maladie 6/09

Une solution particulière Ofac

Le centre Cada et les assureurs participants espèrent que l’Ofac et les pharmacies recourront aussi à un tel service de consultation auprès du centre Cada.

On éviterait ainsi, à l’avenir, d’envoyer à l’Ofac des données de format différent, à leur tour importées dans des serveurs différents.

Les services de consultation du centre Cada sont toujours à jour et contiennent toutes les mutations des assureurs.

Au total, 80 assureurs représentant 7 millions d’assurés ont passé un contrat avec le centre Cada afin de pouvoir accéder aux services de consultation.

Le centre Cada officiellement chargé de l’attribution de la nouvelle carte AVS

Photos: SASIS AG

Le troisième projet partiel a démarré en octobre 2008 avec l’exploitationtest de la première attribution du nouveau numéro AVS pour tous les assurés (de base). Quelque 99 % des assureursmaladie totalisant 7,6 millions d’assurés participent à ce projet de grande envergure. Le test a révélé un taux d’at-

Les fournisseurs de prestations présentent l’état d’avancement du projet

Le 19 juin dernier, le centre Cada a organisé une réunion d’information. Des prestataires et des fournisseurs de prestations ont expliqué comment ils mettaient en œuvre les services de consultation. Les diverses solutions sont confectionnées sur mesure en fonction des besoins et de la taille des fournisseurs de prestations. Les prestataires et fournisseurs de prestations suivants ont présenté leurs solutions : • Solution SAP avec l’hôpital de l’Ile pour les grands hôpitaux • H-Net pour les hôpitaux de grande et moyenne taille • Caisse des Médecins pour les cabinets médicaux • Curabill pour les cabinets médicaux, les laboratoires et les hôpitaux • Medidata pour les laboratoires • e-prica pour les pharmacies Galenica • Medicall pour les fournisseurs de service d’assistance

tributions correctes de 93 %. Les livraisons partielles des données de production ont commencé en juin et la première livraison englobe déjà 87,3 % des assurés.

Introduction réussie auprès des assurés

Le 5 mai 2009, le comité de pilotage du projet et l’exploitante du centre Cada, SASIS SA, ont donné le coup d’envoi of-

ficiel pour la production de la nouvelle carte d’assuré. Les objections jusqu’à présent avancées ont pu être éliminées afin de garantir une mise en œuvre et une introduction professionnelles réussies. Toutes ces tâches demandent beaucoup de travail au centre Cada et aux assureurs. Pas moins de 80 personnes participent activement à ce projet chez plusieurs assureurs et dans diverses entreprises.

Au cours des prochains mois, tous les assureurs participants devront mettre les bouchées doubles en vue de l’introduction de cette carte nationale d’assuré. Beaucoup de détails, de malentendus et d’incertitudes restent encore à régler.

La solution commune à la branche du centre Cada permet de garantir un déroulement optimal, tant sur un plan collectif qu’individuel, des préparatifs requis. Sous le contrôle et avec la collaboration des assureurs-maladie participants, le centre Cada est à même de maîtriser avec efficacité toutes les difficultés qui pourraient surgir.

Hans-peter Schönenberger, chef du projet « carte d’assuré », Directeur SASIS SA

Tel sera le poste de travail d’un fournisseur de prestations utilisant les avantages de la nouvelle carte d’assuré.

25 | Assurance-maladie 6/09

Rapport d’activité 2008 de l’Ombudsman de l’assurance-maladie sociale

Accroissement des problèmes soulevés par la pratique des assureurs à l’égard de leurs assurés

Au cours de l’exercice, 4815 cas ont été soumis à l’Ombudsman à Lucerne, contre 5087 en 2007. Il convient de relever que le nombre de cas n’est pas à lui seul représentatif de l’activité de l’Office de médiation, car le travail requis peut varier fortement d’un dossier à l’autre. 2812 dossiers concernaient les prestations d’assurance (2007 : 3125), 1119 la conclusion d’une assurance ou le changement d’assureur (2007 : 1167) et 549 les primes (2007 : 474). La répartition des entrées par langue montre que 81 % des demandes ont été rédigées en allemand, 16 % en français et 3 % en italien. Rudolf Luginbühl, médiateur de l’assurancemaladie, souligne que les problèmes soulevés par la pratique des assureurs à l’égard de leurs assurés tendent à supplanter les questions purement juridiques. La tâche explicative de l’Office de médiation

est d’autre part aujourd’hui plus importante que naguère. Quant aux problèmes juridiques, ils surgissent en principe lorsque de nouvelles dispositions légales sont introduites ou l’ont été récemment. Ils continuent de tourner principalement autour de l’encaissement des primes et des participations.

L’Ombudsman n’est pas un avocat gratuit

L’Ombudsman rappelle dans son rapport annuel les principes directeurs de l’Office de médiation d’après son acte de fondation et le règlement y afférent. Ainsi, les assurés le considèrent parfois à tort comme un avocat dont les services seraient gratuits et auquel ils pourraient donner des instructions ou comme une juridiction dont la saisie interrompt les délais en cours. Par ailleurs, l’Ombudsman n’est pas non plus une autorité de surveillance des assureurs-maladie.

Sa mission réside dans la médiation, ce qui présuppose la confiance de l’assuré et de l’assureur. C’est pourquoi, il ne porte aucun jugement de valeur sur les institutions de l’assurance-maladie.

Changements d’assureur : procédés dilatoires

L’Ombudsman constate qu’à la fin 2008, les plaintes concernant les méthodes insistantes des courtiers ont diminué. En revanche, les réclamations relatives aux procédés dilatoires de certains assureurs et aux augmentations de primes en général ont fortement progressé. Les changements d’assureur enregistrés fin 2008 dans l’assurance de base n’ont jamais été aussi nombreux depuis des années. Le rapport annuel décrit par ailleurs en détail les problèmes récurrents rencontrés lors des changements d’assureur,

EVOLUTION DES REQUETES 1996 − 2008 8000

SOURCE: OMBUDSMAN DE L’ASSURANCE-MALADIE SOCIALE

6967

7000 6358 6000

6140 5574

5474

5231

6071

5481

5431

5000

5145

4775

5087

4815

2007

2008

4000 3000 2000 1000 0

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

26 | En bref 6/09

2006

En

En 2008, 4800 assurés environ – un chiffre légèrement inférieur à celui de l’année dernière – se sont adressés à l’Ombudsman de l’assurancemaladie sociale dans le but d’obtenir des renseignements ou des conseils. La plupart des cas concernaient les prestations d’assurance, la conclusion d’une assurance ou le changement d’assureur ainsi que les questions relatives aux primes. Compte tenu de l’aggravation de la situation dans ce domaine, le médiateur s’attend à un accroissement des litiges et des demandes provenant d’assurés de plus en plus inquiets.

Les assureurs doivent donc plus que jamais faire preuve de compétence et de compréhension face à leurs clients.

Nouvelles aventures de la famille Dupont

Au travers d’une famille fictive, les Dupont, le rapport annuel illustre les problèmes concrets d’assurancemaladie qui ont été soumis en 2008 à l’Ombudsman et à son équipe. L’histoire commence par une demande de restitution : il y a six ans, M. Dupont avait touché par erreur de son ancien assureur des sommes importantes au titre de prestations d’assurance obligatoire. Chose étonnante, l’assureur ne s’en est aperçu qu’en 2008, en consultant les données de cet assuré dans le cadre d’un différend portant sur des arriérés de primes. Pour une raison ou une autre, M. Dupont ne s’était pas rendu compte qu’il n’avait pas droit à ces prestations. Maintenant, l’assureur lui demande de les lui restituer. L’Ombudsman, auquel l’assuré s’est adressé a, pour sa part, objecté que le droit à la restitution s’éteint une année après que l’assureur a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Le médiateur a obtenu de l’assureur de M. Dupont de réexaminer le dossier et de renoncer à sa demande de restitution.

Factures hospitalières incompréhensibles Dans la facturation des prestations hospitalières, le forfait par cas apparaît, quelle qu’en soit la forme, comme une solution d’avenir. Il mène au raccourcissement de la durée des séjours à l’hôpital. Mais il peut aussi être la source de désagréments pour les assurés eux-mêmes, comme l’entourage des Dupont en a fait l’expérience.

Un ami de la famille, victime d’une chute de vélo, est transporté avec une forte commotion cérébrale à l’hôpital régional le plus proche. Après 24 heures d’observation, il est renvoyé chez lui pratiquement sans commentaire. Par la suite, il reçoit une facture d’environ 2000 francs composée d’un forfait par cas et d’un forfait journalier. Comme l’accidenté avait choisi une franchise de 2000 francs dans l’assurance de base et qu’il n’a pas encore eu de dépense de santé depuis le début de l’année, cette facture est entièrement à sa charge. Estimant qu’elle est trop élevée, il demande à l’Office de médiation d’intervenir pour la faire réduire et ce, après que son assureur lui a indiqué, sans autre précision, qu’elle est conforme au tarif hospitalier en vigueur.

Après avoir pris contact avec l’assureur concerné et l’assuré, le spécialiste des prestations de l’Office de médiation parvint à la conclusion que ladite facture était effectivement conforme au tarif hospitalier. Les forfaits par cas ont ceci de particulier qu’ils résultent d’une moyenne, si bien que, dans certains cas,

l’assuré ne comprend pas pourquoi le montant facturé est si élevé alors que dans d’autres, il s’étonne qu’un long séjour à l’hôpital ne coûte pas plus cher.

Les demandes que reçoit l’Ombudsman à ce sujet proviennent généralement d’assurés ayant effectué un court séjour hospitalier, dont la franchise est très élevée et qui n’ont pas encore eu de dépenses de santé au cours de l’année correspondante. Relèvent également de cette problématique les demandes reçues d’assurés encore en formation qui ont choisi une telle franchise parce qu’ils sont en bonne santé mais qui ont dû être hospitalisés à la suite d’un accident durant leurs loisirs.

Interlocuteurs compétents et compréhensifs : une nécessité

Dans son résumé, l’Ombudsman donne matière à réflexion : il faut comprendre, dit-il, que les personnes atteintes dans leur santé réagissent parfois vivement au renforcement des contrôles et aux restrictions qui peuvent en résulter. « L’économie escomptée lors d’une réduction de prestation peut même se retourner en son contraire dans les cas où l’assureur n’explique pas suffisamment sa décision et que l’assuré, qui demande des éclaircissements par téléphone, tombe sur des interlocuteurs peu compétents et peu compréhensifs ». L’Office de médiation termine son rapport en précisant qu’il faut s’attendre à ce que de nouvelles augmentations de primes amènent encore plus d’assurés à changer d’assureur, ce qui aggravera les problèmes liés à ces changements. joseph ziegler

La Fondation « Ombudsman de l’assurance- maladie sociale » créée par santésuisse est active depuis 1993. Rudolf Gilli, ancien directeur de la Concordia, en est le président actuel. Le secrétariat est dirigé par Rudolf Luginbühl, Ombudsman de l’Office de médiation.

Adresse : Ombudsman de l’assurance-maladie sociale Morgartenstrasse 9, 6003 Lucerne Tél. allemand : 041 226 10 10 Tél. français : 041 226 10 11 Tél. italien : 041 226 10 12 Renseignements :

Du lundi au vendredi De 9h à 11h30 Fax : 041 226 10 13 info@om-am.ch www.ombudsman-am.ch

27 | En bref 6/09

En

que ce soit dans l’assurance de base ou dans l’assurance complémentaire.

Voici un aperçu de l’une des plus grosses monocultures du monde. La multinationale Weyerhäuser, spécialisée dans l’exploitation forestière, a planté, sur la péninsule Olympique, aux environs de Seattle plus de 4 millions d’ifs du Pacifique. Les jeunes arbres doivent plus tard fournir non pas du bois, mais du taxol, un produit chimique.

Le taxol est un important composant de la chimiothérapie contre les cancers du sein, du poumon et de la prostate. La substance altère la division des cellules et stoppe ainsi la croissance des tumeurs. Le taxol est contenu dans l’écorce de l’if. On le trouve dans la nature mais très rarement. Aussi les firmes pharmaceutiques l’ont-elles jusqu’ici produit de manière semi-synthétique – à partir d’une substance similaire issue de l’if européen. Grâce à cette plantation près de Seattle, il sera bientôt possible de produire naturellement une partie du taxol, toujours plus demandé.

28 | Image du mois 6/09

Image

mois

Photo : Keystone

La plantation anticancéreuse

Protection des données chez les assureurs-maladie garantie dans une large mesure Selon une enquête réalisée par le préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), les assureurs-maladie pratiquant l’assurance obligatoire des soins et l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal garantissent, dans une large mesure, la protection des données. Certains domaines peuvent toutefois encore être améliorés.

Dans le cadre d’un groupe de travail, le PFPDT et l’OFSP ont, en leur qualité d’autorités de surveillance, soumis un questionnaire détaillé à l’ensemble des assureurs-maladie en décembre 2007. Le document portait sur l’organisation relevant du droit de la protection des données et la gestion de la protection des données. Les 93 assureurs ont majoritairement répondu dans les délais et dûment rempli le questionnaire. Les résultats sont maintenant publiés dans un rapport, base de travail utile pour continuer d’optimiser la protection des données.

59 % des assureurs, qui affilient 90 % des assurés, disposent d’un concept de protection des données, soit

une stratégie qui permet d’assurer la protection des données au sein de l’entreprise ainsi que sa mise en œuvre. Les responsables de la protection des données auprès de 62 % des assureurs-maladie, comptant 91 % des assurés, ont une formation satisfaisante. Et, 80 % des assureurs-maladie avec 91 % des assurés ont un responsable de la protection des données. Mais seuls 26 % des assureurs, présentant 62 % des assurés, possèdent des règlements concernant le traitement des données pour les fichiers sensibles. L’enquête révèle que des améliorations restent aussi à accomplir dans les domaines du contrôle de l’économicité, du service du médecin-conseil, du case management (gestion des cas) et de l’outsourcing. Une grande partie des assureurs, sensibilisés à la question, s’est déclarée prête à se soumettre régulièrement à un audit sur la protection des données pour améliorer ses compétences en la matière. Selon l’OFSP et le PFPDT, une telle collaboration crée toutefois une base de confiance importante, notamment dans la perspective de l’introduction d’un dossier électronique du patient.

Sans grosses mesures 388 millions de morts sont à craindre

Six pays s’unissent contre les maladies chroniques Les agences nationales de recherche médicale de six pays – Etats-Unis, Chine, Inde, Canada, Australie et Grande-Bretagne, ont annoncé lundi 15 juin la formation d’une alliance pour lutter contre les maladies chroniques qui affectent de plus en plus les pays en développement. Les pathologies ciblées par cette initiative sont les maladies cardiovasculaires, les attaques cérébrales, certains cancers comme celui du poumon, les affections respiratoires chroniques et le diabète de type 2, lié à l’obésité. Selon des estimations d’experts, si rien n’est fait, 388 millions de personnes dans le monde décéderont d’une ou de plusieurs de ces maladies au cours des dix prochaines années, surtout dans les pays pauvres et à revenus intermédiaires.

L’Alliance mondiale contre les maladies chroniques tend à définir les priorités d’un effort coordonné de recherche pour répondre à cette crise grandissante. « Cette nouvelle alliance entre agences nationales de recherche médicale représente un effort pour financer des recherches et la formation dans ces pays, afin de réduire le fardeau des maladies chroniques dans le monde en développement », a déclaré le Dr Elizabeth Nabel, directrice de l’Institut national du cœur, des poumons et du sang (NHLBI), appartenant aux Instituts nationaux de la santé (NIH) américains. Insistant sur l’importance de la prévention et de la surveillance, elle a en outre souligné que « dans de nom-

breux endroits du monde il n’y a même pas les capacités de diagnostiquer la plupart des maladies chroniques. » Le doublement de l’incidence des maladies chroniques dans les pays en développement depuis vingt ans reflète le meilleur contrôle des maladies infectieuses mais aussi la mondialisation de l’économie, qui s’est accompagnée d’une gigantesque migration des campagnes vers les villes, a expliqué le Dr Stig Pramming, directeur de l’Oxford Health Alliance à Londres. Ce mouvement a entraîné un bouleversement des habitudes de vie, des conditions de travail, de l’alimentation et une forte augmentation de la consommation de tabac. Le nombre de personnes souffrant d’excès de poids ou obèses atteint actuellement 1,2 milliard dans le monde, contre 800 millions qui souffrent de malnutrition et dont le poids est insuffisant, a relevé ce médecin.

Le Dr Pramming espère que l’initiative va inciter d’autres pays, comme la France et l’Allemagne, ou des donateurs privés, telle la fondation Gates, à participer.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) s’est aussi jointe à ce groupe en tant qu’observateur. L’OMS a aussi fait des maladies chroniques l’une des ses priorités. (voir infosantésuisse 2/09 p11)

29 | Service 6/09

Service

Des améliorations restent possibles

Certificat de client pour l’achat de drogues : Plusieurs communes situées dans la zone frontalière hollandaise ont introduit pour leurs habitants un certificat de client de coffeeshop.

Seul celui qui possède un tel certificat peut s’approvisionner en marihuana dans les locaux correspondants. Les communes frontalières entendent ainsi lutter contre le tourisme de la drogue et la criminalité qui lui est liée.

Quatre mois de congé parental : A l’avenir, les mères comme les pères auront droit à quatre mois de congé parental dans l’ensemble de l’Union Européenne. Ainsi en ont convenu les partenaires sociaux européens.

Pas d’insémination artificielle par un patient dans le coma : Un tribunal du centre de l’Italie a rejeté la demande d’une femme qui voulait encore avoir un enfant de son mari plongé dans le coma en recourant à l’insémination artificielle. Motif invoqué : une telle insémination n’est possible qu’avec l’accord réciproque des deux parties.

Photo : Keystone

Le « Prix CMPR de recherche en médecine de premier recours », octroyé par le Collège de Médecine de Premier Recours (CMPR) et doté de 30 000 francs, a été décerné cette année à parts égales à trois équipes indépendantes de médecins. Les lauréats sont les médecins Lili Herzig (Epalinges), Wilfried Harringer (Goldach) et Ruedi Isler (Reigoldswil). Dans une étude portant sur 917 patients ayant consulté un médecin de premier recours pour un symptôme physique au moins, le groupe de recherche dirigé par Lilli Herzig, de l’Institut Universitaire de Médecine Générale (IUMG) de l’Université de Lausanne, a détecté, dans 20 % des cas, la présence d’une dépression, dans plus de 15 % des cas, d’un trouble d’anxiété et dans presque 28 % des cas, d’un trouble somatoforme. De plus, les chercheurs ont mis en évidence un lien très clair entre la présence de facteurs de stress psychosociaux et ces trois types de troubles. La deuxième étude, dirigée par les médecins Wilfried Harringer (Goldach) et Gottfried Hoby (Rheineck) est un travail des médecins du cercle de qualité ZOC de la région de Rorschach. Lors d’un entretien médical, 300 patients âgés de plus de 65 ans et provenant de dix cabinets de médecins de premier recours, ont été interrogés sur leur situation personnelle et leur attitude concernant les directives anticipées. L’enquête a révélé que 75 % des personnes interrogées n’étaient pas en possession d’un formulaire de directives anticipées (DA). Toutefois, après l’entretien, les trois quarts d’entre elles se déclaraient prêtes à rédiger de telles directives et 19 % seulement refusaient de le faire. La troisième étude primée porte sur une enquête concernant la formation des étudiants en médecine de l’Université de Bâle ayant effectué des stages pratiques dans 270 cabinets de médecins de famille. Après avoir pratiqué pendant plusieurs années de tels stages, les étudiants interrogés de manière anonyme ont déclaré avoir acquis plus de savoirs, d’aptitudes sociales et communicatives que dans d’autres formes d’apprentissage.

Nouvelles du monde

Recherches en médecine de premier recours récompensées par un prix

Service

Etudes primées de trois équipes de médecins

Mécontente de la réforme de la santé : La population allemande est mécontente de la dernière réforme de la santé. Selon une étude, plus de la moitié des habitants a l’impression que la prise en charge médicale s’est dégradée. Le noyau de la réforme : les assureurs-maladie versent de l’argent dans un fonds et, selon la structure des risques assurés, reçoivent de l’argent en retour.

30 | Service 6/09

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date / lieu

Renseignements

La LAMal entre les planifications hospitalières cantonales et la conception du «pay for performance» irp Université de Saint-Gall

27 août Grand Casino Lucerne

www.irp.unisg.ch

Thème majeur : Nouvelles chances pour les fournisseurs de prestations financières

18 et 19 septembre, Hôtel Hilton Bâle

www.asda-alumni.ch

Exposition avec de nombreux exposés et ateliers

23 et 24 septembre, Centre paraplégique de Nottwil LU

www.ehealthcare.ch

22 octobre, KKL Lucerne

www.suva.ch

Thèmes: Mise en œuvre et effets du nouveau financement hospitalier

2e Journée Alumni de l’ASDA Suisse Association suisse des diplômés en assurances Congrès ehealthcare.ch ehealthcare.ch

JSST – Journée suisse de la sécurité au travail SUVA

Gestion efficace du risque – 50 % d’accidents en moins dans les entreprises

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

31 | Service 6/09

Tout-A-Savoir, l’assurance-maladie en détails

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