infosantésuisse

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info santĂŠsuisse Rationalisierung statt Rationierung

Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

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Plädoyer für die Rationalisierung

Rationierung: Erfahrungen aus dem Ausland

Hinter den Kulissen: Was macht eigentlich ein Codierer?

Inhalt Im Fokus 4 Plädoyer wider die Rationierung 6 Überblick über die wichtigsten Instrumente der Rationalisierung 8 Plädoyer für die Rationalisierung 10 Erika Ziltener, Präsidentin des Dachverbands Schweizerischer Patientenstellen: «Ein wenig hier und ein wenig dort zu sparen ist der falsche Weg» 12 Experimente kaum geglückt: Erfahrungen mit Rationierungen aus dem Ausland 14 Andreas Mühlemann, Direktor des Spitals Uster: «Wir haben keine Kosten-, sondern eine Mengenexplosion» Gesundheitswesen 16 Original-Medikamente: Es bleibt ein Einsparpotenzial von 500 Millionen 17 Wir bezahlen 360 Millionen zuviel für Generika 18 Hinter den Kulissen: Was macht eigentlich ein Codierer?

Krankenversicherer 20 Neue Kaufmännische Grundbildung – Erfolgreiche Qualifikationsverfahren 21 «Dem Aufwand der Berufsbildner wird zum Teil nicht genügend Rechnung getragen» 22 Zulassungsstopp und Vertragsfreiheit: santésuisse präsentiert ausgewogene Lösung Service 23 News aus aller Welt 23 Frankreich verwirft geplante Fettleibigkeits-Steuer 23 Chiropraktoren-Ausbildung: Uni Zürich mit erstem Angebot in der Schweiz 24 Veranstaltungen 24 Mr. Raoul

Nr. 7, AUGUST 2008.

Erscheint zehnmal jährlich Abonnementspreis Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 71, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck BL ISSN 1660-7228

Effizienz statt Rationierung: Alle sind gefordert!

Rationierung und Rationalisierung sind zwei ähnlich klingende Begriffe, die jedoch unterschiedlicher nicht sein könnten. Rationierung im Gesundheitswesen bedeutet, dass die Patienten aus wirtschaftlichen Gründen medizinisch notwendige Leistungen nicht erhalten, die sie eigentlich benötigen würden. Rationalisierung hingegen heisst, die Leistungen effizienter, also in einem optimierten Aufwand-Ertrag-Verhältnis, zu erbringen statt sie abzubauen. Dies bedeutet auch, dass sich der Wettbewerb unter den Krankenversicherern weg von der Jagd nach guten Risiken hin zum Leistungskosten-Management verlagern muss.

Die neusten, düsteren Kostenprognosen zeigen es deutlich: Wir müssen den Kosten- und Prämienanstieg endlich nachhaltig eindämmen. Der Weg der Rationalisierung ist dabei gegenüber der Rationierung vorzuziehen. Diese Strategie liegt auf der Hand. Doch die Realität ist komplizierter.

Politische Vorstösse, die eine wegweisende Reform des Gesundheitswesen fordern, geraten regelmässig auf die lange Bank, weil die Akteure oftmals nicht entschlossen genug hinter einem rationalisierten Gesundheitssystem stehen und kurzfristige Interessen zu hoch gewichten. Soll das Gesundheitssystem jedoch gesunden, sind wir alle gefordert. Ein rationalisiertes, qualitativ hochstehendes Gesundheitssystem erreichen Leistungserbringer, Krankenversicherer, Politiker und Patienten nur mit gemeinsamen Anstrengungen.

Der Handlungsbedarf ist riesig. Die Kosten im Gesundheitswesen sind in den vergangenen zehn Jahren pro Tag um drei Millionen Franken gestiegen. Diese Spirale müssen wir durchbrechen. Wir brauchen eine bessere Vernetzung der verschiedenen Partner im Gesundheitswesen, weg vom Einzelkämpfertum, hin zu verschiedenen Netzwerken. Wir brauchen aber auch die Vertragsfreiheit, die Anreize schafft, die unterschiedlichen Partner an einen Tisch zu bringen und neue, innovative Modelle zu Gunsten der Versicherten zu entwickeln. Wir brauchen Zahlen und Daten, Benchmarks und Qualitätsmessungen, weil die Leistungen kontrolliert und die guten Leistungserbringer in den Tarifverhandlungen auch entsprechend honoriert werden sollen. Und nicht zuletzt brauchen wir bessere Anreize für eigenverantwortliche Patientinnen und Patienten.

3 | Editorial 7/08

Georg Portmann Verwaltungsrat santésuisse

Was selbst Stalin zu viel war, dürfen wir unserem Gesundheitswesen nicht zumuten

Plädoyer wider die Rationierung

Rationierung bedeutet, dass die Bevölkerung bestimmte Waren oder Dienstleistungen nur noch in festgelegten Mengen – eben in Rationen – erhält. Während der Weltkriege gab es in der Schweiz, aber auch in vielen anderen Ländern, Lebensmittelkarten. Sie waren in abtrennbare Gutscheine unterteilt, die zum Kauf einer bestimmten Menge Esswaren während einer bestimmten Zeit – meist eines Monats – berechtigten. Wer 500 Gramm Brot wollte, musste zusätzlich zum Kaufpreis den Coupon abliefern. Waren alle Gutscheine aufgebraucht, gab es bis zum Ende des Monats auch keine Lebensmittel mehr. Diese Art der Planung war ein Produkt allerhöchster Not. Nicht einmal in der Sowjetunion Stalins, die sehr viele Lebensbereiche ihrer Bürger kontrollierte, war die Rationierung ein erwünschtes Mittel. Wie die britische Historikerin Julie Hessler herausgefunden hat, versuchte der gefürchtete Diktator, die Rationierung abzuschaffen – allerdings ohne Erfolg.

Die grosse Begriffsverwirrung

Bei genauerem Hinhören zerstreuen sich solche Ängste bald.

Die Politiker, welche eine «Rationierung» des Gesundheitswesens ins Auge fassen, meinen damit fast immer das Streichen unnötiger Leistungen, die Senkung überhöhter Preise und das Setzen besserer Anreize. Wenn der Bund das Kosten-Nutzen-Verhältnis bei den Medikamenten genau prüft, möchte er erstens zu hohe Preise verhindern. Und zweitens will er die Krankenversicherer nicht mit neuen Medikamenten belasten, die nicht besser sind als die schon erhältlichen Präparate. Das alles bedeutet keineswegs, dass die Patienten in unserem Land künftig nicht mehr die Pflege erhalten, die sie benötigen. Dass das Wort «Rationierung» trotzdem so häufig fällt, hat mit der (bewussten oder unbewussten) Verwechslung mit einem anderen Begriff zu tun: Der Rationalisierung. Für den Basler Wirtschaftsprofessor Jürg Sommer ist das Gesundheitswesen diesbezüglich ein Spezialfall. Nur hier werde im Zusammenhang mit Kosten-Nutzen-Überlegungen von «Rationierung» gesprochen, schreibt er in der Zeitschrift Competence. Die Gründe dafür sieht Sommer einerseits in der hohen Sensibilität der Bevölkerung. Andererseits würden die Akteure im Gesundheitswesen ihre milliardenschweren Interessen nicht selten mit dem AngstmacherArgument der drohenden Rationierung schützen.

Foto: Prisma

Der Begriff Rationierung taucht im Zusammenhang mit unserem Gesundheitssystem immer häufiger auf.

Teils geschieht das wegen einer Begriffsverwirrung, teils steckt Angstmacherei dahinter. Sicher ist: Niemand will die Rationierung unseres Gesundheitswesens. Wir kommen aber nicht um gemeinsame Anstrengungen herum, wenn wir sie verhindern wollen.

Rationierung – das neue Modewort?

Was aus der Not des Krieges heraus praktiziert wird und was sogar Stalin zuviel war, soll nun in unserem Gesundheitssystem Einzug halten. Die Rationierung im Gesundheitswesen ist in aller Munde. Unvermeidlich sei sie angesichts der stetig steigenden Kosten, meinen nicht wenige Politiker. Schon jetzt gebe es in der Schweiz Rationierung, monierten Pharmavertreter im Mai in der NZZ am Sonntag. Der Bund lasse bestimmte Medikamente nicht oder viel zu spät für die Grundversicherung zu. Die gleiche Zeitung schreibt zwei Monate später, der Bund verschärfe die Kosten-Nutzen-Analysen bei den Medikamenten – nach dem Vorbild ausländischer Behörden, wo diese «Rationierung» längst Tatsache sei. Das macht vielen Menschen Angst, denn sie wissen: Rationierung bedeutet die Verweigerung von Leistungen, die eigentlich notwendig wären. Steuert die Schweiz, eines der wohlhabendsten Länder der Erde, auf solche Zustände zu? Ist die medizinische Versorgung der Bevölkerung tatsächlich gefährdet?

Rationierung ist ein Notszenario bei knappsten Mitteln. Unser Gesundheitswesen ist von diesem Zustand noch weit entfernt.

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Schluss mit der Pflästerlipolitik

Niemand will also eine Rationierung des Gesundheitswesens. Eines der reichsten Länder der Welt darf sich einen solchen Eingriff nicht leisten – schon gar nicht im Gesundheitswesen, das im Sorgenbarometer der Schweizer Bevölkerung regelmässig einen Spitzenplatz einnimmt. Hingegen müssen wir die Rationalisierung, also der möglichst effiziente Einsatz der Mittel, endlich konsequent angehen. Die Fakten sprechen für sich.

Seit dem Jahr 2000 sind die Kosten in der Grundversicherung von 15,7 auf fast 21 Milliarden Franken angestiegen. Die Gesundheitskosten machen beinahe 12 Prozent des Bruttoinlandproduktes aus – und jedes Jahr wächst dieser Anteil.

Immer mehr Menschen in der Schweiz können ihre Krankenkassenprämien nicht mehr ohne staatliche Hilfe bezahlen. 2006 haben Bund und Kantone mehr als 3,3 Milliarden Franken an Prämienverbilligungen ausgeschüttet. Studien verschiedener Wissenschaftler beweisen: Jedes Jahr geben wir in der Grundversicherung fünf Milliarden Franken aus, die keinen zusätzlichen Nutzen für die Patientinnen und Patienten bringen.* Damit liegt das Rationalisierungs-Potenzial immerhin bei einem Viertel des gesamten Prämienvolumens.

Hinzu kommt, dass die geringe Kostensteigerung von 2006 auf einmalige Effekte wie dem Verkaufs-Anstieg der Gene-

rika zurückgeht. Bereits 2007 sind die Kosten wieder wie eh und je gestiegen. Das zeigt in aller Deutlichkeit: Gefragt sind jetzt nachhaltige Massnahmen statt Pflästerlipolitik.

Gesundheitspolitik: Schleudersitz für Politiker

Neu sind diese Erkenntnisse nicht. Aber die Situation hat sich Jahr für Jahr etwas zugespitzt. Schon vor zehn Jahren hat eine Arbeitsgruppe aus Ärzten, Spitaldirektoren, Ethikern und Juristen die Politik aufgefordert, die vorhandenen Mittel im Gesundheitswesen besser zu verteilen und effizienter einzusetzen. Der Fingerzeig der Fachwelt fand wenig Gehör. Beispielhaft ist der bisherige Verlauf der KVG-Revision.

Wichtige Teile der Reform, wie die Spital- und die Pflege­ finanzierung, hat das Parlament nur in halbherzigen Varianten verabschiedet. Ebenso bedeutende Vorlagen, wie die Vertragsfreiheit oder Managed Care, stehen nach etlichen Jahren erst am Anfang der Beratungen. Ganz offensichtlich scheut das Parlament diese Themen. Einzelne National- und Ständeräte sowie die Parteien fürchten, mit mutigen Vorstössen zur Gesundheitspolitik Wähleranteile zu verlieren. Der Luzerner Gesundheitsdirektor Markus Dürr meint dazu lakonisch, dass er und seine Amtskollegen in den anderen Kantonen nur ein Spital zu schliessen bräuchten, wenn sie in Frühpension möchten.

Gemeinsame Anstrengungen statt kurzfristige Interessen

Doch es wäre verfehlt, die Schuld alleine der Politik in die Schuhe zu schieben. Auch die Akteure des Gesundheitswesens und ihre Interessensvertreter sind bis heute zu wenig interessiert an einer Rationalisierung. Hans-Heinrich Brunner, ehemaliger Vizedirektor des BAG und selber Arzt, sagt dazu in der Neuen Luzerner Zeitung: «Es gibt niemanden, der wirklich daran interessiert ist, die Kosten unseres Gesundheitswesens zu senken. Jeder profitiert vom System, so wie es ist.» Doch die Gesundheitsökonomen sind sich einig: Dieses kurzfristige Denken wird den Kostendruck derart erhöhen, dass wir ihm in einigen Jahren entgegentreten müssen. Geschieht das nicht über politische Reformen und klare Regeln, bleibt die Verantwortung bei den Spitälern und Ärzten hängen. Sie müssten im Einzelfall entscheiden, ob eine Behandlung angesichts der inzwischen begrenzten Budgets noch drinliegt. Damit hätten wir die Rationierung – allerdings nicht politisch verordnet, sondern willkürlich am Krankenbett. Wir haben es in der Hand, ein solches Szenario mit konsequenter Rationalisierung zu verhindern.

PETER KRAFT

*Mehr dazu in infosantésuisse 4/08 und auf den Seiten 8 bis 9.

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Rationalisierung bedeutet Koordination, persönliche Betreuung und nachgewiesene Wirksamkeit

Überblick über die wichtigsten Instrumente der Rationalisierung Seit über zwanzig Jahren verzeichnen die Industrieländer stetig steigende Gesundheitskosten. Weil die Geldquellen nicht unerschöpflich sind, braucht es eine effiziente Kostensteuerung. Ein viel versprechender Ansatz dafür ist die Rationalisierung des Gesundheitssystems. Konkret heisst das unter anderem eine bessere Nutzung der Gesundheitsdienstleistungen, klare Leitlinien und den Ausbau der Evidence Based Medicine.

• Medizin- und Medikamententourismus werden gestoppt.

• Die Kosten sinken. Schätzungen gehen von rund 3500 Franken pro Fall aus.1 Die Case Manager koordinieren das Vorgehen mit den einzelnen Akteuren, wobei eine bessere Versorgungsqualität unter optimalem Einsatz der zur Verfügung stehenden Ressourcen das Ziel ist. Dialog und ein aufeinander abgestimmtes Vorgehen sind dabei entscheidend.

Disease Management (Krankheitsmanagement)

Die Bausteine für die Rationalisierung des Gesundheitssystems sind die Zusammenarbeit aller Beteiligten, die persönliche Betreuung der Patienten, nachgewiesene Wirksamkeit und Transparenz. Um diese Ziele zu erreichen, gibt es eine breite Palette an Instrumenten. Wir stellen die wichtigsten davon vor.

Case Management (Fallmanagement)

Beim Case Management (CM) arbeiten verschiedene Gesundheitsakteure Hand in Hand, um durch persönliche Betreuung und Einbindung des Patienten die beste Betreuung zum besten Preis anbieten zu können. Im Zentrum stehen Planung, Koordination, und die individuelle Betreuung der Patienten.

Das CM beschäftigt sich hauptsächlich mit medizinisch komplexen und kostenintensiven Einzelfällen. Priorität haben: • die Optimierung der Betreuungsqualität, • die Nachhaltigkeit der Behandlungen, • Kosteneindämmung, • sowie die Rückkehr in ein selbstständiges Leben oder in die Berufstätigkeit.

Auf CM setzen in der Schweiz Krankenversicherungen, Privatversicherungen, die Suva, Spitäler, HMO und Ärztenetzwerke. CM-Teams sind interdisziplinär und bestehen meistens aus diplomierten Krankenpflegern, Sozialarbeitern und Vertrauensärzten. Sie fungieren als Schnittstelle zwischen dem Versicherten, dem Leistungserbringer und dem Versicherer.

Der Case Manager nimmt zunächst mit den Leistungserbringern (Spitäler, Reha-Kliniken, behandelnde Ärzte) Kontakt auf, um dann gemeinsam mit dem Versicherten ein genaues, realistisches und wirksames Therapieprogramm festzulegen.

In einer zweiten Phase kontaktiert er punktuell die einzelnen Leistungserbringer und prüft den reibungslosen Ablauf der Behandlung. Je nach erzielten Fortschritten und eingetretenen Schwierigkeiten können die behandelnden Ärzte das Programm nach Rücksprache mit dem Case Manager anpassen. Die Vorteile liegen auf der Hand: • Der Patient kommt in den Genuss einer persönlichen Betreuung und einer auf ihn abgestimmten Behandlung.

• Die administrative Abläufe werden einfacher.

• Zwischenstufen und therapeutische Doppelspurigkeiten fallen praktisch weg.

Disease Management (DM) ist ein Prozess, bei dem sich die verschiedenen Parteien (Patienten, Leistungserbringer, Versicherer) auf gültige Standards zur Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation einer Erkrankung sowie auf die finanziellen Mittel einigen, die zur Einhaltung dieser Standards notwenig sind2. DM zielt mit folgenden Mitteln auf eine Verbesserung der Wirksamkeit und Qualität bei der Behandlung chronischer Erkrankungen: • Risikoidentifizierung bei Patienten, • Einsatz wissenschaftlich fundierter Empfehlungen (Guidelines), • Normen der Zusammenarbeit zwischen der Ärzteschaft und den anderen Leistungserbringern, • Programme zur Änderung der Lebensweise, Monitoring und Mitwirkung des Kranken bei der Behandlung, um Komplikationen besser vorzubeugen und besser auf sie reagieren zu können, • Feedback-System, • Messung, Evaluierung und Management von Prozessen und Ergebnissen.

DM ist ganzheitlich und interdisziplinär angelegt. Der Ansatz erstreckt sich von der Prävention über die Behandlung bis hin zu einer allfälligen Rehabilitation. DM lässt sich sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich einsetzen, und zwar in privaten oder öffentlichen Systemen. Vor der Einführung eines DM müssen jedoch einige Fragen geklärt sein: • Auswahl des Patientenkreises, • Vorgehen im Fall von mehreren Krankheitsbildern (Komorbidität), • Ausbildung und Rolle der Disease Manager im Gesundheitssystem, • Art der Interventionen beim Patienten, • Finanzierung der vom Disease Management erbrachten Leistungen3.

Ziel ist eine bestmögliche Qualität zu wirtschaftlich und sozial tragbaren Bedingungen. Die derzeit vorliegenden Studien vermögen die langfristige Wirksamkeit des ganzen Systems zwar noch nicht zu belegen. Allerdings handelt es sich hier nicht um Langzeitstudien.

Evidence Based Medicine

Unter Evidence based medicine (EBM) ist jede Form von medizinischer Behandlung zu verstehen, die auf nachgewiesener Wirksamkeit beruht. Bei der EBM stützt sich jeder medizini-

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EBM bietet den Leistungserbringern eine ständige Weiterentwicklung ihres Wissens. Der Patient erhält die für ihn angesichts der aktuellen Forschung wirksamste Behandlung.

Alle drei Instrumente verfolgen das gleiche Ziel: Transparenz bei den Methoden, den Prozessen, den Ergebnissen und bei der Wirksamkeit. Rationalisierung heisst koordinieren, kommunizieren, informieren, Grenzen kennen und sie optimal überwinden.

MAUD HILAIRE SCHENKER

«Optimale Betreuung des Patienten in der Behandlungskette», Groupe Mutuel LOGIN, Nummer 1, März 2008, S. 4 2 Fax Medica, Magazine d’information de l’Union nationale des Mutualités libres, Belgique, décembre 2006, p7 3 Dr Hervé Guillain, Institut de santé et d'économie (ISE), Ecublens & HospicesCHUV, Lausanne, Conférence PCS Suisse, Soleure, Novembre 2007 1

Foto: Prisma

sche Entscheid auf die neusten Erkenntnisse der klinischen Forschung, die Erfahrung des Arztes und den Entscheid des zuvor objektiv informierten Patienten. Bevor der Arzt eine endgültige Therapieentscheidung fällt, muss er verschiedene Voraussetzungen erfüllen: • Er muss anhand des konkreten Falles das Problem definieren, die richtigen Fragen stellen und die zur Lösung des Problems notwendige Information erfassen.

• Eine effiziente Literaturrecherche nach Fachartikeln ist unabdingbar.

• Der Arzt muss die qualitativ besten Studien auswählen und die Informationen richtig einordnen.

• Es folgt die Auswahl des richtigen Evaluierungskriteriums (Wirksamkeit, Sicherheit, Kosten, usw.).

• Der Arzt muss die wichtigsten Punkte und Schwachstellen einer Studie auf das Problem des Patienten übertragen.

• Er muss auch das Nutzen-Risiko-Verhältnis aufgrund der recherchierten Information richtig einschätzen können.

Nicht zuletzt muss er Bedürfnisse und Sensibilitäten des Patienten berücksichtigen.

Zupacken erforderlich: Rationalisierung ist nicht nur Theorie. Es gibt handfeste Instrumente dafür.

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Prämiengelder in Milliardenhöhe versickern wegen Ineffizienz – was können wir tun?

Plädoyer für die Rationalisierung Fünf Milliarden Franken Prämiengelder versickern jedes Jahr im Gesundheitswesen, ohne dass sie etwas nützen.

Verschiedene Studien beweisen das. Ist dies das Rationalisierungspotenzial des schweizerischen Gesundheitswesens? Wo genau versickern die Prämiengelder? Und müssen wir Ineffizienz bis zu einem bestimmten Grad sogar in Kauf nehmen?

Der Tessiner Sozialwissenschaftler Gianfranco Domenighetti stellt fest: Jedes Jahr führen Schweizer Ärzte für zwei Milliarden Franken Behandlungen durch, die sich die Patienten zwar wünschen, die aber medizinisch keinen Nutzen haben. Laut dem Bundesamt für Statistik sind Spitalkosten von 1,6 Milliarden Franken einzig und allein auf die Ineffizienz zurückzuführen. Der Medikamentenpreisvergleich von santésuisse beweist: Im Vergleich zu Europa bezahlen wir 800 Millionen Franken zuviel für unsere Medikamente.

Und schliesslich hat der abtretende Preisüberwacher Rudolf Strahm für Medizinalprodukte ein Sparpotenzial von 100 Millionen Franken evaluiert.

Rekordverdächtige Geräte-Parks

Zum Rationalisierungspotenzial von fünf Milliarden Franken, das auf Ineffizienz zurückgeht, kommen die Kosten einer zu ausgedehnten Infrastruktur. Die Schweiz weist eine enorm hohe Dichte an medizinischen Geräten auf. Laut dem Bundesamt für Gesundheit gibt es landesweit nicht weniger als 223 Computertomographen. Allein im Kanton Wallis stehen sieben MRI-Geräte. Das ist, bezogen auf die Bevölkerungszahl, Weltrekord. Die hohe Dichte hochtechnischer Apparate hängt mit der hohen Anzahl an Spitälern zusammen. 330 davon gibt es in der Schweiz, obwohl Gesundheitsökonomen und Politiker von links (Peter Bodenmann) bis rechts (Markus Dürr) überzeugt sind, dass 50 Spitäler eigentlich genug wären. Die hohe Spitaldichte führt zu schlecht ausgelasteten Infrastrukturen, die auch dann viel kosten, wenn sie nicht gebraucht werden. Das Spital Wettingen, dessen Operationssäle 2006 gemäss der Aargauer Zeitung noch zu 56 Prozent ausgelastet waren, ist kein Einzelfall.

Zu viel Konkurrenz: Wie laste ich meine Praxis aus?

Interessant ist ein Blick auf die Ärzte-Dichte in den verschiedenen Schweizer Kantonen. Während laut der aktuellen FMH-Statistik in Thurgau, Schwyz, Uri, Unterwalden und Appenzell Innerrhoden weniger als 13 Ärzte pro 10 000 Einwohnern praktizieren, sind es in Genf 33, in Basel-Stadt sogar fast 40 Ärzte. Natürlich ist in den Städten der Bedarf an Ärzten grösser – es gibt dort mehr Unfälle, Atemerkrankungen oder psychische Probleme. Derart grosse Unterschiede lassen sich aber kaum erklären, zumal die eher ländlichen Kantone Bern und Neuenburg ebenfalls deutlich mehr Ärzte als der Schweizer Durchschnitt aufweisen. Wenn wir die Kantone nach Arztkosten pro Kopf beurteilen, zeigen sich klare Parallelen zur Ärztedichte. In beiden Ranglisten belegen die gleichen vier Kantone die Spitzenplätze, während die glei-

chen fünf jeweils am Ende der Tabelle stehen. Auch bei den Arztkosten pro Kopf hat der Spitzenreiter (Genf, 1018 Franken) einen dreimal höheren Wert als das Schlusslicht (Obwalden, 337 Franken). Man kann davon ausgehen, dass ein Genfer nicht dreimal häufiger einen Arzt braucht als eine Obwaldnerin. Das kann nur bedeuten: Die Häufigkeit der Arztbesuche richtet sich nach dem Angebot. In Gebieten mit grossen Ärztedichten ist es den Medizinern nur möglich, ihre Praxen mit Mehrfachkonsultationen und nicht notwendigen Zusatzbehandlungen über Wasser zu halten.

Medikamente am falschen Ort

Verheerende Folgen sowohl für die Gesundheit der Patienten als auch für die Kosten hat der unsachgemässe Gebrauch von Medikamenten – die so genannte Non Compliance. Zwei deutsche Studien des Arztes Franz Petermann und der Ökonomin Michaela Gräf kommen unabhängig voneinander zum gleichen Ergebnis: Etwa 15 Milliarden Euro betragen die Folgekosten für das deutsche Gesundheitssystem. Das sind etwa 10 Prozent der Gesamtausgaben. Auf die Schweiz übertragen bedeutet das unnötige Ausgaben von zwei Milliarden Franken. Schweizer Studien gibt es zu den Folgekosten der Fehler bei der Medikamentenverschreibung und -abgabe.

Das Spital Bellinzona schätzt sie auf 130 Millionen Franken, das Unispital Zürich sogar auf 425 Millionen.

Föderalismus: Teurer Luxus oder von nationalem Interesse?

Nach Ansicht vieler Ökonomen und auch der OECD führt die kleinräumige, kantonale Organisation des Gesundheitswesens zu einer gewissen Ineffizienz. «Die meisten Kantone sind für eine qualitativ hochstehende und effiziente Gesundheitsversorgung zu klein», sagte Roland Bider, Chef der Hirslanden-Kliniken, unlängst an einer FöderalismusKonferenz des Kantons Aargau. Weiter geht Willy Oggier: «Um kritische Grössen und Qualität zu definieren, ist der

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Verschwendung verhindern – das ist das Ziel der Rationalisierung.

Föderalismus nicht tauglich», sagte der Ökonom an gleicher Stelle. Die Kantone verweisen oft auf die starke Verankerung des Föderalismus im Volk. Dieser sei historisch gewachsen und trage einiges zum Zusammenhalt der Willensnation Schweiz bei. Ausserdem würde der Umbau der bestehenden Strukturen viel Zeit und Geld in Anspruch nehmen. Ein Ende des Föderalismus im Gesundheitswesen sei politisch nicht machbar.

Grenzen und Möglichkeiten der Rationalisierung

Damit wären wir bei den Grenzen der Rationalisierung. Eine optimale Spitallandschaft mit 50 Spitälern lässt sich nur realisieren, wenn die vielen kleinen Spitäler geschlossen und dafür wenige grosse gebaut werden. Dies ist bestenfalls in einem langen Prozess realistisch. Eine gleiche Ärztedichte in Stadt und Land wird es nie geben – schon nur deshalb nicht, weil die grossen Zentrumsspitäler ein Anziehungspunkt für Mediziner sind. Es ist auch nicht realistisch zu erwarten, dass eines Tages wirklich jeder Patient seine Medikamente korrekt einnimmt. Wir müssen also mit einem gewissen, ungenutzten Rationalisierungspotenzial leben. Um den grösseren Rest auszuschöpfen, gibt es jedoch sehr wohl Mittel. Wir skizzieren im Folgenden einen Zustand, der eine Rationalisierung weitgehend möglich machen würde – und von dem wir leider noch um einiges entfernt sind: • Die massiven, nicht sehr nutzbringenden Unterschiede in der Ärztedichte werden bei Einführung der Vertragsfreiheit schnell kleiner. Weil die Ärzte ausserhalb der Städte viel mehr Chancen haben, Verträge mit den Krankenversicherern abzuschliessen, wird das Land als Arbeitsort plötzlich attraktiv. Damit herrscht in der Schweiz wieder mehr Versorgungsgerechtigeit.

• Obwohl 50 Spitäler für die Schweiz wenig realistisch sind, dürfen wir den Abbau von Überkapazitäten nicht aus den Augen verlieren. Die neue Spitalfinanzierung mit dem transparenten DRG-System könnte einen Beitrag dazu leis-

ten. Allerdings nur, wenn das BAG nicht durch die Hintertür der Verordnung die alten Planungsvollmachten der Kantone wieder herstellt.

• Für alle Leistungserbringer braucht es obligatorische und vergleichbare Qualitätsmessungen. Qualitativ gute Leistungserbringer profitieren von den Ergebnissen auch finanziell.

• Therapien und Medikamente kommen, wenn immer möglich, nach den Standards der Evidence Based Medicine (siehe Seiten 4–5) zum Einsatz. Bei der Zusammenstellung des Leistungskatalogs sind die neusten Ergebnisse der medizinischen Forschung die wichtigste Leitlinie.

• Wie die Neuenburger Juristin Gabrielle Steffen vorschlägt, ist der Gewinn an Lebensqualität ein wichtiges Kriterium für die Zweckmässigkeit einer Krankheitsbehandlung.

• Die Preisbildung bei den Medikamenten ist transparent und richtet sich strikte an der Wirksamkeit und an Auslandpreisvergleichen. Falls es für einen Wirkstoff Generika gibt, übernimmt die Krankenversicherung das günstigste von ihnen.

• Die Patientinnen und Patienten sind informiert – und zwar aus unabhängigen Quellen. Statt Bedürfnisse für kostspielige und wenig wirksame Therapien zu wecken, unterstützen Industrie, Leistungserbringer und Krankenversicherer die Patienten gemeinsam bei der Suche nach der effizientesten Behandlung.

Dieser Zustand, in dem eine Rationalisierung des Gesundheitswesen möglich wäre, lässt sich in einem Satz auf dem Punkt bringen: Es braucht Anreize für alle, gemeinsam an einem sozialen und finanzierbaren Gesundheitswesen zu arbeiten, statt blindlings die eigenen Interessen zu verfolgen.

PETER KRAFT

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Im Gespräch: Erika Ziltener, Präsidentin des Dachverbands Schweizerischer Patientenstellen

«Ein wenig hier und ein wenig dort zu sparen ist der falsche Weg» Erika Ziltener, die Präsidentin des Dachverbandes Schweizerischer Patientenstellen, hält den Begriff «Rationierung» im Gesundheitswesen für unangebracht. Die Mittel seien nicht knapp – sie würden nur falsch eingesetzt. Die Patientenvertreterin fordert ein nutzen- und qualitätsorientiertes Gesundheitswesen. Sparbemühungen seien dann berechtigt, wenn sie sich auf überflüssige oder wenig wirksame Leistungen konzentrierten.

Was verstehen Sie persönlich unter «Rationierung» im Gesundheitswesen?

Ich halte diesen Begriff im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen für verfehlt. Rationierung bedeutet, dass die Bevölkerung eingeschränkten Zugang zu bestimmten Gütern hat, weil diese schlichtweg nicht in genügendem Mass vorhanden sind. Es ist heute aber nicht so, dass die Mittel für unser Gesundheitswesen so knapp sind, dass wir unmöglich vom Streichen von Leistungen absehen können. Die Mittelzuteilung in unserem Gesundheitswesen ist weiterhin eine Willensentscheidung. Allenfalls kann man in der Organtransplantation von Rationierung sprechen, weil Spenderherzen oder -nieren tatsächlich zu knapp sind. Wenn die Politik aber notwendige Leistungen aus der Grundversicherung nimmt, dann würde ich von Zweiklassenmedizin sprechen statt von Rationierung.

Kennen Sie aus Ihrer Praxis bereits Beispiele für eine solche Zweiklassenmedizin?

In der Langzeitpflege und in der Psychiatrie sind die personellen und zeitlichen Ressourcen eindeutig zu knapp. Spitalinfektionen gibt es auch deshalb, weil wegen des Zeitdrucks die Hygiene oftmals vergessen geht. Auffällig ist auch, dass die Krankenversicherer in bestimmten Bereichen häufiger als früher Leistungsverweigerungen aussprechen, zum Beispiel in der Psychiatrie-Spitex.

«Die Mittelzuteilung in unserem Gesundheitswesen ist falsch.»

Wo sehen Sie die Hauptgründe dafür?

Es wird am falschen Ort und willkürlich gespart. Ich bin hier auch von den Spitälern und den Pflegeheimen enttäuscht.

Sie ergeben sich einfach dem Spardruck, statt entschlossen für mehr Personal zu kämpfen.

Die meisten Gesundheitsökonomen sehen den Spardruck bei den notwendigen Leistungen als Folge davon, dass überflüssige Behandlungen munter weiterfinanziert werden. Teilen Sie diese Auffassung?

Absolut. Die Mittelzuteilung in unserem Gesundheitswesen ist falsch. Es ist wichtig, die Kosten im Auge zu behalten, aber bitte am richtigen Ort. Für mich ein viel versprechender Ansatz ist die Evidence Based Medicine. Das heisst, wir müssen jene Behandlungen fördern und bezahlen, die einen Nutzen bringen – oder die unnötige Kosten sparen. Ich denke da an Spitex-Leistungen, die einen Heimeintritt um Monate oder Jahre hinausschieben können. Ich denke da auch an die Hausarztmedizin. Sie ist eine grosse Chance für ein günstigeres Gesundheitswesen in besserer Qualität. Wer selbstständig zum falschen Spezialisten geht, verursacht hohe Kosten und erhält unter Umständen nicht einmal die richtige Behandlung. Generell finde ich: Die Sparbemühungen müssen systematisch bei Therapien oder Medikamenten ansetzen, die keinen erwiesenen Nutzen haben. Ein wenig hier und ein wenig dort zu streichen, ist der falsche Weg.

«Die Patienten schliesse ich nicht von der Verantwortung aus.»

Welche politischen Schritte braucht es dazu?

Heute versteift sich die Politik zu sehr auf die Kostenfrage und vergisst, auch den Nutzen mit einzubeziehen. Die Evidence Based Medicine erhält von der Politik unverständlicherweise kaum Unterstützung. Sonst wäre eine Behandlung wie die Hormonersatz-Therapie, die nachweislich meistens mehr schadet als nützt, längst nicht mehr uneingeschränkt im Leistungskatalog. Ausserdem ist es an der Zeit, den Qualitäts-Artikel im KVG endlich umzusetzen. Es ist wichtig, Qualitätsmessungen zu fördern – auch mit finanziellen Anreizen. Die Patienten schliesse ich nicht von der Verantwortung aus: Ein Zwang, für die Abrechnung in der Grundversicherung einen Arzt mit Qualitäts-Zertifikat aufzusuchen, ist für mich durchaus denkbar.

Welche Rolle spielt die Medikalisierung der Gesellschaft und des Gesundheitswesens bei der falschen Zuteilung der Mittel?

Eine bedeutende Rolle. Einem Patienten ein Medikament zu verschreiben, geht schnell und ist lukrativer als das zeitaufwändige, aber schlecht bezahlte persönliche Gespräch.

Auch hier kann die Evidence Based Medicine eine wichtige Rolle spielen. Wenn ein Arzneimittel oder eine Operation den grössten Heilerfolg versprechen, soll die Patientin sie erhalten. Wenn eine andere Therapie oder Betreuung genauso wirkungsvoll ist, soll sie zum Zuge kommen – auch wenn sie weniger Verdienst bringt.

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Dazu bräuchte es aber ein anderes Tarifsystem.

Was erwarten Sie von den Krankenversicherern?

Unbedingt. Ein Arzt soll dann am besten verdienen, wenn er das richtige tut – und wenn es für einmal gar nichts ist.

Die HMO- und Hausarztmodelle arbeiten heute schon zum Teil so.

Ich erwarte, dass sie ihren Wettbewerb untereinander nicht in falschen Bereichen austragen. Die Risikoselektion zum Beispiel halte ich für höchst problematisch. Ich finde es auch bedauerlich, dass manche Krankenversicherer zwar sehr lobenswerte Projekte, zum Beispiel im Qualitätsbereich, durchziehen, diese aber dann nur den eigenen Versicherten zugute kommen. Eine engere Zusammenarbeit wäre sehr im Interesse der Patienten. Heute können sie oft nur von den Vorteilen eines Versicherers profitieren, wenn sie von den anderen ausgeschlossen bleiben. Ich habe auch Mühe mit der zunehmend härteren Gangart im Leistungsbereich. Die Entscheide, ob eine Behandlung übernommen wird, sind manchmal willkürlich. Dies nicht zuletzt, weil einige Krankenversicherer ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern bei den Entscheiden im Leistungsbereich eine Sparvorlage vorgeben. Das hängt auch damit zusammen, dass das Gesetz einfach zu viel Spielraum lässt.

Was erwarten Sie aus Patientensicht von den Leistungserbringern, um Rationierungen – oder eine Zweiklassenmedizin – zu verhindern?

Foto: Peter Kraft

Ich erwarte von den Leistungserbringern ein qualitäts- und nutzenorientiertes Handeln. Damit sich das durchsetzt, müssen wir, wie gesagt, vom Einzelleistungstarif wegkommen.

Ein gutes Tarifsystem belohnt jene Ärzte, die das tun, was für ihre Patienten am besten ist. Ich bin ausserdem der Meinung, dass das Gespräch und die persönliche Betreuung einen viel zu geringen Stellenwert hat – auch im Tarifsystem. Ein gutes Beispiel dafür ist die Mammographie. Statt die Patientinnen über Risiken und Früherkennung aufzuklären, werden massenhaft Screenings durchgeführt, die ausser Angst wenig bringen. So bleibt die Patientin schön am Gängelband, statt mündig zu werden.

«Ein Arzt soll dann am besten verdienen, wenn er das Richtige tut – und wenn es für einmal gar nichts ist.»

Das ist aber nicht in erster Linie die Schuld der Krankenversicherer. Nötig wäre ein klarer formulierter Leistungskatalog.

Der Umgang mit Spielräumen ist sicher schwierig. Ich erwarte, dass Gesetzgeber und Krankenversicherer den Nutzen einer Behandlung genauso in den Vordergrund stellen wie die Kosten. Ganz allgemein wünsche ich mir von allen Akteuren des Gesundheitswesens mehr Empfänglichkeit für übergeordnete Interessen. Aus meiner Sicht werden heute zu stark in einem Gegeneinander die eigenen Interessen verfolgt.

INTERVIEW: PETER KRAFT

«So bleiben die Patienten schön am Gängelband, statt mündig zu werden.»

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Oregon, Neuseeland, Schweden und Grossbritannien haben gemischte Erfahrungen mit der Rationierung gemacht

Rationierung im Ausland: Versuche, Fehler, unterschiedliche Erfolge In den 80er-Jahren haben mehrere westliche Gesundheitssysteme ihre Methoden der Ressourcenzuteilung revidiert, indem sie die Dienstleistungen der Gesundheitsversorgung einer Rationierung unterzogen. Die Resultate von Oregon in den Vereinigten Staaten, von Neuseeland, Schweden und Grossbritannien könnten unterschiedlicher nicht sein.

Die einzelnen Staaten rationieren auf sehr unterschiedliche Weise. Drei Modelle der Rationierung kristallisieren sich dabei heraus: • Bei der Prioritätensetzung wird eine Liste der ethischen Prinzipien erstellt, welche die Beschlussfassung lenken (Zugänglichkeit, Bedarf, Alter, Wirksamkeit, Kosten/Nutzen, Fähigkeit des Patienten, auf eine Behandlung anzusprechen, sozialer Nutzen der Dienstleistung). Schweden und Neuseeland sind Beispiele dafür.

• Bei der Mikro-Rationierung werden zeitweise Organe zur Kontrolle der Ausgaben eingesetzt. Es handelt sich dabei um eine passive explizite Rationierung: Die Ärzte und Verwalter schliessen einzelne Ressourcenzuteilungen aus, ohne dies jedoch öffentlich zu vertreten. Mittel dazu sind Wartelisten oder die Schaffung klinischer Richtlinien.

Grossbritannien wendet dieses Modell an.

• Die aktive explizite Rationierung schliesst nicht dringend notwendige Dienstleistungen der öffentlichen Versorgung aus (Zahnpflege für Kinder, Akupunktur, Fertilisationsprogramme, Empfängnisverhütung). Oregon ist ein Beispiel dafür.

Oregon: Der radikale Weg

Die radikalste Erfahrung mit der Rationierung hat Oregon gemacht. Seit 1991 erstellt eine ständige Kommission eine Liste der wichtigsten Dienstleistungen im Gesundheitsbereich, die regelmässig aktualisiert wird. Diese schliesst alle kostspieligen, sekundären oder ineffektiven Gesundheitsdienstleistungen von der öffentlichen Versorgung (Medicaid) aus. Regelmässig kann die Öffentlichkeit in Umfragen ihre Meinung zur Rationierung abgeben. Die Ergebnisse sind jeweils zwiespältig. Von 1992 bis 1996 ging die Zahl der nicht versicherten Personen dank der guten Konjunktur und den Steuereinnahmen von 18 auf 11 Prozent zurück und die Liste der Dienstleistungen wurde erweitert. Die Rezession führte diese Entwicklung jedoch wieder in die entgegengesetzte Richtung. Es mangelt demnach nicht an Kritik: • Der Weg Oregons ist diskriminierend. Die Rationierung trifft ausschliesslich benachteiligte Personen. Die Einführung eines nationalen Krankenversicherungssystems scheint keine Option zu sein.

• Ein externes Organ kontrolliert einzig die Arbeit und Behandlungsentscheide jener Ärzte, die Medicaid-Versicherten Pflege anbieten.

• Das freie Ermessen der Ärzte führt umgekehrt zur Gefahr, dass das Budget von Medicaid gesprengt wird.

• Die Bevölkerungsumfragen sind nicht repräsentativ. An den Debatten nehmen in erster Linie Fachkräfte aus dem Gesundheitsbereich teil.

Neuseeland: Experiment gescheitert

1993 wurde in Neuseeland das Core Services Committee gegründet, um eine Liste zu erstellen, die mit jener von Oregon vergleichbar ist. Die Kommission entschied sich aber schliesslich für zwei andere Strategien: • Das «booking system» ersetzt die Wartelisten. Der Patient erhält seinen Operationstermin in der Sprechstunde mit dem Arzt. Die Auswahlkriterien beruhen dabei auf dem Bedürfnis des Patienten, eine bestimmte Behandlung zu erhalten, sowie auf seiner Fähigkeit, auf eine Behandlung anzusprechen.

• Richtlinien zur Auswertung neuer Technologien.

Die Bürger wünschten, in den Prozess der Prioritätenfestlegung eingebunden zu werden. Sie lehnten vor allem ab, dass die Auswahl auf der gesellschaftlichen Stellung des Individuums beruht: Sozial «nützliche» Menschen erhalten schneller eine Behandlung als Schwächere. Ab 1996 wurden die ersten Schwierigkeiten deutlich: • Die Kriterien sind weder national noch einheitlich.

• Der Finanzierungsanteil reicht nicht aus, um die aufgelisteten Patienten zu behandeln.

• Der tatsächlichen Umsetzung ging keinerlei Pilotprojekt voraus.

• Die Auswertungen sind Missbräuchen unterworfen: die Ärzte bevorzugen gewisse Patienten und die Patienten geben ihren Zustand falsch wieder.

Ergebnis: die Wartelisten wurden nicht aufgehoben. 22 Prozent der Patienten warteten mehr als vier Monate darauf, eine Dienstleistung zu erhalten. Nach zwei Revisionen der Reform in den Jahren 1996 und 1999 kehrte das Land zur Ausgangssituation zurück.

Schweden: Prioritäten nach ethischen Richtlinien

Beim schwedischen System handelt es sich eher um ein ethisches Engagement der Regierung in der als prioritär eingestuften Gesundheitsversorgung als um eine explizite Rationierung. In den Jahren 1994 und 1995 führte man in einem doppelten Zyklus öffentliche Beratungen durch, wobei der erste Zyklus für die allgemeine Bevölkerung und der zweite für das Fachpersonal im Gesundheitsbereich, die Verwalter, die Politiker und die Patienten bestimmt war. Aus diesen Befragungen wurden drei ethische Prinzipien hervorgehoben, welche als Grundlage zur Reflexion über die Prioritätensetzung dienten: • Menschenwürde • Bedarf und Solidarität • Kosten/Nutzen.

12 | Im Fokus 7/08

Oregon geizt nicht mit landschaftlichen Reizen – dafür aber mit medizinischen Leistungen.

1995 erstellte eine Kommission eine hierarchische Liste mit den ethischen Prioritäten, welche für die Zuteilung der Gesundheitsressourcen Geltung haben. Damit für den Bereich der Pflegedienste die vorzuziehenden Bevölkerungsgruppen bestimmt werden konnten, berücksichtigte die Kommission hauptsächlich das Kriterium «Schwere der Krankheit», auch wenn ebenso häufig das Alter zum Tragen kam. Um die «Schwere der Krankheit» gewichten zu können, wurde ein Verzeichnis von neun Pflegekategorien erstellt, die sich von der Prävention bis hin zu Notfällen erstrecken. Aus dieser Liste bestimmte die Kommission fünf klinische Prioritäten sowie fünf politische und administrative Prioritäten.1 Grossbritannien: Kluft zwischen Theorie und Praxis

In Grossbritannien gibt es paradoxerweise keinen der Gerichtsbarkeit unterworfenen Anspruch auf Gesundheitsdienstleistungen, weder im konstitutionellen noch im institutionellen Bereich. Dennoch besteht eine vollständige Versorgung, die seit 1948 für die gesamte Bevölkerung «kostenlos» zugänglich ist. Allerdings beinhaltet die vollständige Deckung nicht automatisch für jedermann das Recht, auf sämtliche Pflegeleistungen zugreifen zu können, die er als notwendig erachtet. Sie hängt von den Prioritäten ab, die im Rahmen der eingeräumten Ressourcen festgelegt werden. Die ständigen Ausgabenkürzungen und die Steigerung der Pflegenachfrage bewirken, dass es im Gesundheitssystem von Grossbritannien de facto eine nicht geplante, implizite Rationierung gibt. Die Berufsverbände arbeiteten zahlreiche guidelines aus, von denen eine grosse Anzahl vom National Institute for Clinical Excellence (NICE) empfohlen wird. Das NICE ist ein ständiges Beratungsorgan, das mit der Aufgabe betraut ist, die neuen medizinischen Technologien und die neuen Medikamente vor dem Einkauf und der Verwendung auszuwerten.

Auch wenn das NHS theoretisch keine Lücke aufweiset, verhalten sich die Dinge in der Praxis ganz anders. Es wurden zahlreiche Kritiken laut, insbesondere gegen die Anwen-

dung eines Kriteriums des maximalen Alters, das wissenschaftlich nicht begründet ist und einzig darauf hinausläuft, betagten Personen Behandlungen vorzuenthalten. Die Planung ist sich dieser Diskriminierung bewusst und bestrebt, sie aufzuheben. Wahrhafte Lücken stellen die Wartefristen dar. Auch wenn eine notwendige Behandlung theoretisch übernommen wird, schwächen die sehr langen Wartefristen dieses Prinzip ab. Eines der Hauptziele der NHS ist es, diese Fristen zu verkürzen (die Patientencharta hat eine maximale Frist von 18 Monaten festgesetzt).2 Im Allgemeinen laufen die Diskussionen gegenwärtig vermehrt auf eine verbesserte Ressourcenverwaltung hinaus und gehen bedeutend weniger in Richtung explizite Rationierung.

In der Schweiz muss jeder harte Schnitt im Leistungskatalog, wie er in diesen Ländern gemacht wurde, nachhaltig vermieden werden. Um dies zu erreichen, muss die Rationalisierung des Gesundheitssystems beschleunigt und die Verantwortlichkeit jedes Einzelnen gesteigert werden.

MAUD HILAIRE SCHENKER

François Blais, Département de science politique, Université Laval et Dalie Giroux, Département de science politique, Université d’Ottawa, Les expériences de rationnement dans l’offre des services de santé: difficultés pratiques et théoriques, Note de recherche, Juin 2003.

2 Gabrielle Steffen, Institut de droit de la santé de l’Université de Neuchâtel, Droit aux soins et rationnement, Staempfli Editions SA Berne, 2002.

1

13 | Im Fokus 7/08

Im Gespräch: Andreas Mühlemann, Direktor des Spitals Uster

«Wir haben keine Kosten-, sondern eine Mengenexplosion» Für Andreas Mühlemann, Direktor des Spitals Uster, ist das Rationalisierungspotenzial innerhalb der heutigen Spitallandschaft so gut wie ausgeschöpft. Um mehr herauszuholen, bedürfe es einer Strukturreform. Andreas Mühlemann fragt sich hingegen, ob effiziente Leistungen auch immer effektiv sind. Er spricht lieber von einer Mengen- statt von einer Kostenexplosion und fordert mehr Mit- statt Gegeneinander im Gesundheitswesen.

Welche Schritte hat Ihr Spital bereits zur Effizienzsteigerung unternommen?

Die Effizienz können Sie steigern, indem Sie den Input reduzieren oder den Output erhöhen. Ein reduzierter Input bedeutet im Gesundheitswesen, gleiche Leistungen zu tieferen Kosten zu erzielen. Dort haben wir einiges erreicht: Unsere Behandlungskosten pro Fall sind seit 1995 weniger stark gestiegen als die allgemeine Teuerung. Zugenommen hat hingegen unser Output: Die Fallzahlen pro Jahr sind seit 1995 stark gestiegen – vor allem im ambulanten Bereich.

Worauf führen Sie diese steigenden Fallzahlen zurück?

Das hat viele Gründe. Der medizinische Fortschritt bietet für immer mehr Leiden auch Therapien. Damit steigt die Anzahl der Spitalpatienten. Hinzu kommt die demografische Entwicklung: Der Anteil älterer und damit krankheitsanfälligerer Menschen wird immer grösser. Wichtig ist auch das veränderte Verhalten der Patienten. Aus mangelndem Wissen, aber auch aus dem Zeitgeist heraus haben sie ein ausgeprägtes Konsumverhalten entwickelt. Wie das Shopping-Center dem Dorfladen vorgezogen wird, suchen viele Patienten im Krankheitsfall direkt das Spital auf, obwohl ein Hausarzt ihnen auch helfen könnte. Für das Spital Uster kommen zwei spezielle Faktoren hinzu. Erstens konnten wir von Umstrukturierungen im Kanton profitieren. Patienten von geschlossenen Spitälern kommen nun zu uns.

Und zweitens ist das Image des Spitals laufend auf ein anerkannt gutes Niveau gestiegen.

Erwarten Sie eine weitere Steigerung der Fallzahlen?

Für das Spital Uster sind die Grenzen wohl erreicht. Wir sind zuweilen zu mehr als 100 Prozent belegt. Für die Spitallandschaft als Ganzes wird diese Entwicklung aber wohl so weiter gehen: Wir werden die Fallkosten niedrig halten, aber wir rechnen mit immer mehr Patienten. Deshalb plädiere ich auch dafür, nicht von einer Kostenexplosion zu sprechen, sondern von einem signifikanten Mengenzuwachs.

«Wie das Shopping-Center dem Dorfladen vorgezogen wird, suchen viele Patienten im Krankheitsfall direkt das Spital auf, obwohl ein Hausarzt ihnen auch helfen könnte.»

Sehen Sie auf der Input-Seite noch Potenzial zur Effizienzsteigerung?

In unserem Spital haben wir die Aufenthaltsdauer bereits stark gesenkt – auch, weil die Spitäler des Kantons Zürich ihre Globalkredite seit einiger Zeit mit AP-DRG abrechnen.

Da ist nicht mehr viel Luft drin. Vielleicht liegt einiges an Potenzial im Finanzierungsmechanismus. Damit beschäftige ich mich aber weniger. Als Spitaldirektor ist es mir nicht so wichtig, wie viel Prozent der Leistungen die Kantone und wie viel die Krankenversicherer bezahlen. Das ist eine rein politische Fragestellung. Verbesserungen wären wohl auch bei den administrativen Vorgaben möglich. Heute ist die Administration und Dokumentation sehr aufwändig, ohne dass eine Wertschöpfung daraus resultiert. Zumindest in unserem Spital sehe ich kein grosses Potenzial zur Effizienzsteigerung mehr. Anders sieht es möglicherweise bei der Effektivität der Leistungen aus.

Was ist der Unterschied?

Wenn wir bei einem Patienten, dessen Heilchancen gering sind, einen Behandlungsmarathon beginnen, ist dieser effizient, wenn die Ärzte mit ihren Behandlungs- und Pflegeteams die Therapien schnell, möglichst günstig und mit bestmöglichem Erfolg durchführen. Die Frage ist nur, ob so eine Behandlung auch effektiv ist, wenn der grösstmögliche Nutzen zum Beispiel in einem halben zusätzlichen Lebensjahr besteht. Solche Fragen muss zum Glück nicht ich als Spitaldirektor beantworten. Hier ist die Politik am Ball, welche die Ziele unseres Gesundheitswesens eigentlich definieren müsste. Massgebend dafür ist letztlich der Wille der Einzelnen und in ihrer Summe die Volksmeinung.

14 | Im Fokus 7/08

Foto: ZVG

«Wir müssen der Mengenentwicklung dort Einhalt gebieten, wo der zusätzliche Nutzen fraglich ist.»

Kommen wir noch einmal zurück zur Mengenentwicklung. Wie kann man dieser Tendenz Einhalt gebieten – und soll man das überhaupt?

Wir müssen der Mengenentwicklung dort Einhalt gebieten, wo der zusätzliche Nutzen fraglich ist. Dazu braucht es einen politischen Konsens darüber , welche Leistungen zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen – und welchen Preis wir dafür zu zahlen bereit sind. Ebenfalls muss klar sein, wer solche Entscheidungen fällt und nach welchen Richtlinien. Ganz stoppen können wir die Mengenentwicklung sicher nicht. Der medizinische Fortschritt wird weiterhin neue Behandlungsmöglichkeiten schaffen, und das ist an sich auch gut so.

Sie sagen, die Steigerung der Effizienz sei im Spitalbereich an ihre Grenzen gelangt. Wieso hören wir dann immer wieder von Untersuchungen, die belegen, dass der jetzige Output auch mit viel weniger Aufwand zu haben wäre?

Innerhalb der bestehenden Strukturen glaube ich tatsächlich nicht, dass weitere grosse Rationalisierungen möglich sind. Allerdings kann man über die Strukturen, das System und unsere Gewohnheiten diskutieren. Wir haben heute in der Schweiz mehr als 300 Spitäler. Wir könnten die Spitalversorgung in der Schweiz auch mit weniger Standorten auf dem heutigen Niveau aufrecht erhalten. Es gibt sogar Stimmen, die behaupten, dass 50 Spitäler genügen würden. Allerdings müssten diese Spitäler genau am richtigen Ort stehen. Es bräuchte ausserdem Neubauten, denn wenn es nur noch 50 Spitäler gäbe, müsste das einzelne wesentlich grösser sein als das heutige Durchschnittsspital. Eine echte Strukturbereinigung bräuchte also einige Zeit und beträchtliche Investitionen.

«Die Frage ist nur, ob so eine Behandlung auch effektiv ist, wenn der grösstmögliche Nutzen zum Beispiel in einem halben zusätzlichen Lebensjahr besteht.»

Welchen Beitrag wünschen Sie sich von den Krankenversicherern auf dem Weg zu einem effizienteren Gesundheitssystem?

Ich wünsche mir mehr Vertrauen. Die Krankenversicherer sollten anerkennen, dass kein Spital wissentlich unnötige Leistungen erbringt, nur um seine Kassen zu füllen. Ich wünsche mir eine Entlastung von administrativen Anforderungen, denn diese verursachen, wie gesagt, einen grossen Aufwand ohne entsprechende Wertschöpfung. Ich wünsche mir, dass wir nicht gegeneinander, sondern miteinander an der Zukunft unseres Gesundheitswesens arbeiten. Fairerweise möchte ich festhalten, dass sich viele Krankenversicherer bereits auf diesem Weg befinden.

INTERVIEW: PETER KRAFT

15 | Im Fokus 7/08

Auslandpreisvergleich der 100 umsatzstärksten Original-Medikamente

Original-Medikamente: Es bleibt ein Einsparpotenzial von 500 Millionen

santésuisse hat die Preise der 100 umsatzstärksten Original-Medikamente mit den entsprechenden Preisen in Deutschland, den Niederlanden, Dänemark, Grossbritannien, Frankreich, Italien und Österreich verglichen. Nicht alle Medikamente aus der Schweiz sind auch in den Vergleichsländern erhältlich, so dass sich die Warenkörbe ein wenig unterscheiden. Die Differenzen sind aber so geringfügig, dass sie keinen Einfluss auf die Vergleichbarkeit haben. Die untersuchten Medikamente haben einen Marktanteil von 51 Prozent. Der santésuisse-Vergleich bezieht sich immer auf die Einheit – zum Beispiel auf eine Tablette bei gleicher Dosierung. Das ist deshalb nötig, weil die Medikamente nicht in allen Ländern in der gleichen Packungsgrösse verkauft werden. santésuisse präsentiert die Resultate sowohl bezogen auf den Fabrikabgabe-Preis, als auch auf den Publikumspreis. Der FabrikabgabePreis ist der eigentliche MedikamentenPreis, unabhängig von den Margen der Verteiler und Apotheker, sowie von anderen Besonderheiten des Gesundheitssystems. Der Publikumspreis hingegen ist der Preis, den die Bevölkerung letztlich bezahlt. Für das Einsparpotenzial aus der Sicht der Krankenversicherer ist dieser Preis entscheidend.

Fabrikabgabe-Preis: Sparpotenzial in Wahrheit wohl noch höher

Eindeutiges Bild beim Publikumspreis

Bei den Fabrikabgabe-Preisen (FAP) besteht bei den Top 100-Originalen – trotz den jüngsten politischen Reformen – weiterhin ein durchschnittliches Einsparpotenzial von 110 Millionen Franken pro Jahr. Unter den Vergleichsländern sind die Unterschiede jedoch beträchtlich. Auf den ersten Blick ist das Preisniveau in Deutschland und in den Niederlanden vergleichbar mit der Schweiz. Jenes in Dänemark ist sogar höher. Allerdings gibt es in den Niederlanden und in Dänemark keinen offiziellen FAP. santésuisse musste deshalb den so genannten Apotheker-Einstandspreis heranziehen. Dieser Preis ist um rund 12 Prozent höher einzuschätzen als der FAP. In Deutschland werden kassenpflichtige Medikamente mit einem Rabatt von sechs Prozent verkauft, was im santésuisse-Preisvergleich nicht berücksichtigt ist. Das bedeutet: Der santésuisse-Preisvergleich schätzt das FAP-Sparpotenzial tiefer ein, als es tatsächlich ist. In Tat und Wahrheit liegt das Preisniveau in allen Vergleichsländern, zum Teil deutlich, unter jenem der Schweiz.

Bei den Publikumspreisen (PP), der relevanten Grösse für Patienten und Krankenversicherer, ist das Bild noch eindeutiger. Das durchschnittliche Einsparpotenzial für die Top100-Originale liegt bei 340 Millionen Franken (siehe Grafik). Hochgerechnet auf den Gesamtmarkt ergibt das sogar 500 Millionen Franken. Kein einziges Vergleichsland erreicht das Schweizer Preisniveau. Auch Dänemark und die Niederlande sind bezüglich PP eindeutig günstiger.

Immerhin: Seit dem ersten AuslandPreisvergleich hat sich das Sparpotenzial gegenüber sämtlichen Vergleichsländern reduziert. Das ist einerseits auf Wechselkurs-Effekte (Abschwächung des Schweizer Frankens) zurückzuführen. Andererseits haben die früheren Auslandpreisvergleiche von santésuisse offensichtlich Wirkung gezeigt und Reformen angestossen. Die Massnahmen des Bundes zeigen nun erste Wirkungen. Aus der Sicht von santésuisse bedeutet das: Erstens ist noch viel Sparpotenzial vorhanden. Und zweitens sind wirksame Reformen möglich. Die Krankenversicherer hoffen deshalb, dass der Bund in Sachen Medikamentenpreise weiterhin am Ball bleibt.

HANNES EGLI

ORIGINALPRODUKTE: SPARPOTENZIAL GEGENÜBER DEN VERGLEICHSLÄNDERN

IN MIO. CHF

Der vierte Auslandpreisvergleich von santésuisse zeigt deutlich: Bei den Medikamentenpreisen herrscht unvermindert Handlungsbedarf.

Trotz einer Reihe von Reformen, die auch dank des Drucks von santésuisse zustande gekommen sind, ist das Sparpotenzial immer noch hoch.

Bei den Original-Medikamenten beträgt es 500 Millionen Franken.

600

577

500

447

432

400

413

398

DURCHSCHNITT CHF 338 MIO.

200 100

74 23

Im Vergleich zum Ausland bezahlen wir 340 Millionen Franken zu viel für die Top 100-Originale.

0 IT

UK

FR

AT VERGLEICHSLÄNDER

16 | Gesundheitswesen 7/08

NL

DK

DE

Quelle: santésuisse

300

Weil teure Produkte verschrieben werden und wegen der im Vergleich zu hohen Preise:

360 Millionen zuviel für Generika GENERIKA-AUSLANDPREISVERGLEICH: PREISINDICES (PP, WIRKSTOFF)

100

100

90 78

80

73

70

70

67 61

60 50

41

40

32

30

Quelle: santésuisse

Der Schweizer Generika-Markt ist in den letzten Jahren erfreulich schnell gewachsen. Aber er hat sein volles Potenzial noch längst nicht entfaltet.

Weil häufig nicht die günstigsten Generika verschrieben werden und weil die Nachahmerprodukte in der Schweiz deutlich teurer als im Ausland sind, bezahlen wir noch immer zuviel. Der Auslandpreisvergleich von santésuisse hat ein EinsparPotenzial von 360 Millionen Franken zu Tage gefördert.

20 10 0 CH

IT

NL

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FR

AT

DK

UK

In Sachen Generika-Preise ist und bleibt die Schweiz Spitzenreiterin.

Der Schweizer Generika-Markt bietet gleich in doppelter Hinsicht ein Sparpotenzial. Erstens gibt es in der Schweiz Generika, die deutlich teurer sind als die inländische Konkurrenz und trotzdem häufig verschrieben werden. Und zweitens haben auch die günstigsten Schweizer Generika höhere Preise als die entsprechenden Produkte im Ausland. santésuisse hat deshalb ihren Generika-Preisvergleich in zwei Teile gegliedert. Zum ersten hat sie ermittelt, wie viel eingespart werden könnte, wenn in der Schweiz konsequent die günstigsten Generika verschrieben würden. Und zweitens hat santésuisse das Sparpotenzial im Vergleich zum Ausland errechnet. Grundlage für den Vergleich sind die 30 umsatzstärksten Wirkstoffe, zu denen Generika erhältlich sind. Diese machen etwa 80 Prozent des entsprechenden Marktes aus. Wie beim Preisvergleich der Original-Medikamente hat santésuisse den Preis pro Tablette bei gleicher Dosierung als Grundlage gewählt.

Die Publikumspreise wurden ohne Rabatte und Apothekerpauschalen verglichen, weil sie mit der Gesundheitspolitik eines Landes und nicht mit den Medikamentenpreisen zusammenhängen.

Wichtig ist: Die Preisunterschiede werden durch dieses Vorgehen nicht grösser, sondern klar unterschätzt.

Auffällig grosse Differenz bei Publikumspreisen

Allein im Inland könnten bei den Publikumspreisen der Top 30-Wirkstoffe 135 Millionen Franken eingespart werden, wenn die Patienten konsequent

das günstigste Generikum erhalten würden. Bei 17 der 30 untersuchten Wirkstoffe betragen die Preisunterschiede zwischen den Generika mehr als 10 Prozent, bei sechs sind es sogar mehr als 30 Prozent. Würden den Schweizerinnen und Schweizern Generika zu Ausland-Preisen abgegeben, steigt das Sparpotenzial bei den meistverkauften Wirkstoffen auf 270 Millionen Franken. Hochgerechnet auf den gesamten Markt mit generischer Konkurrenz beträgt das Einsparpotenzial sogar 360 Millionen. Die Preise der Generika liegen in allen Vergleichsländern deutlich unter dem Schweizer Niveau (siehe Grafik). Etwas differenzierter präsentiert sich das Bild beim Fabrik­ abgabepreis. Die Niederlande und Italien liegen sechs beziehungsweise vier Prozent über dem Schweizer Niveau, während die Briten und Dänen nicht einmal halb soviel zahlen wie Schweizerinnen. Dass die Preisdifferenzen bei den Fabrikabgabe-Preisen so viel geringer sind als bei den Publikumspreisen, lässt auf eine allzu grosszügige Margenordnung in der Schweiz schliessen. Hier herrscht einiges an Handlungsbedarf.

Handlungsbedarf ist ungebrochen

500 Millionen Franken bei den Originalen, 360 Millionen bei den Generika: Im Vergleich zum Ausland bezahlen wir noch immer mehr als 800 Millionen Franken zuviel für Medikamente.

Die Preisdifferenz hat sich dank Reformen, die auch auf Druck von santésuisse zustande gekommen sind, zwar

verringert. Trotzdem ist es noch um einiges zu früh, um die Anstrengungen für tiefere Medikamentenpreise einzustellen. Noch immer zieht das BAG bei der Preisfestsetzung nur Hochpreisländer als Referenz heran. Günstigere Staaten wie Italien, Frankreich oder Österreich werden nur nebenbei berücksichtigt. Das deutlich höhere Einsparpotenzial bei den Publikumspreisen zeigt, dass die Margen der Händler und Apotheker in der Schweiz vergleichsweise hoch sind. Dass Generika preiswert sind stimmt nur bedingt: Wie der santé­ suisse-Preisvergleich zeigt, liessen sich in der Schweiz durch die konsequente Verschreibung des günstigsten Generikums eines Wirkstoffes rund 160 Millionen Franken einsparen. Die Einführung des differenzierten Selbstbehaltes für Generika hat es gezeigt: Nur finanzielle Anreize führen zu einer nachhaltigen Änderung der Nachfrage. Für den schweizerischen Generikamarkt wäre deshalb eine fixe Kosten­rückerstattung pro Wirkstoff, wie es heute bereits Deutschland kennt, sinn- und wirkungsvoll. Die Höhe dieses Festbetrags müsste sich natürlich an den günstigen Generika orientieren. Im Gegenzug wäre die Abschaffung der administrierten Preise im Markt für patentabgelaufene Wirkstoffe ins Auge zu fassen, weil sich auf einem funktionierenden Markt eine weitergehende staatliche Kontrolle der Preise nicht aufdrängt.

MARKUS A. ZIEGLER

17 | Gesundheitswesen 7/08

Ein aussergewöhnlicher Beruf an der Schnittstelle zwischen Spital und Aussenwelt

Hinter den Kulissen: Was macht eigentlich ein Codierer?

Die Einführung von SwissDRG steht bevor. Damit dieses System funktioniert, braucht es routinierte Experten, welche allen Patienten die richtige Fallgruppe zuordnen.

Das tönt abstrakt und trocken – ist es aber nicht. Schon heute arbeiten in vielen Spitälern solche Codierer – wir haben Roland Wirthner im Inselspital besucht und ihm über die Schulter geschaut.

selspital in Bern. Jeden Morgen sichtet er die Liste der ausgetretenen Patienten in seinen Bereichen, der HerzGefässchirurgie und der Kardiologie.

Vielleicht gibt es noch Pendenzen vom Vortag – komplizierte Fälle verschiebt Roland Wirthner meist, wenn sie ihm spät nachmittags in die Hände kommen.

«Morgens ist die Konzentration einfach besser», begründet er.

Ein ausgeklügeltes System

Sie arbeiten in einem Gebäude nur wenig ausserhalb des Inselspitals. Trotz der Nähe zu den Kliniken liegt ihr Arbeitsplatz in einer Umgebung, die alltäglich wirkt.

Ihr Arbeitsort entspricht ihrem Platz im Gesundheitswesen, denn sie sind die Verbindungsstellen zwischen Spital und Aussenwelt: Die Codierer.

Das Inselspital arbeitet bereits seit 2004 mit AP-DRG. Das heisst: Alle Patienten werden nach dem Ende ihres Spitalaufenthaltes je nach Diagnosen und der durchgeführten Behandlungen in eine Fallgruppe (DRG) eingeteilt. Die DRG bestimmt unter anderem, wie hoch die Spitalrechnung ausfällt. Die Codierer sind dafür zuständig, dass jeder Patient die richtige DRG erhält. Roland Wirthner ist einer von 13 Codierern am In-

Wenn die Fälle vom Vortag erledigt sind, bearbeitet Roland Wirthner die neuen Dossiers. Das Patienten-Erfassungssystem des Inselspitals überträgt die wichtigsten Angaben des Patienten – wie etwa das Ein- und Austrittsdatum – direkt in sein Codierprogramm. Jetzt kann Roland Wirthner mit seiner AnalyseArbeit beginnen. Aus der Datenbank der Klinik holt er sich Eintritts-, Operations- und Austrittsbericht. Nach deren Lektüre legt er auf Grundlage des «Regelwerkes des ICD-10-Klassifikationssystems für Krankheiten» die Hauptdiagnose fest und gibt einen dazugehörigen Code ein. Das Regelwerk umfasst drei dicke Bücher. Entsprechend differenziert sind die einzelnen Codes der verschiedenen Krankheiten – zumindest aus Laiensicht. So kennt das System nicht nur einfach einen Code für Blutarmut, sondern für eine Vielzahl von Varianten dieser Krankheit.

Der Blick ins Handbuch ist für Roland Wirthner zwar meist nicht mehr nötig.

Dank seiner Erfahrung kennt er viele Codes auswendig. Dennoch greift er bei der kleinsten Unsicherheit auf die «Bibeln der Codierung» zurück. Gleich verfährt der Codierer mit den Nebendiagnosen, denn häufig kommen Patienten mit mehr als einem Leiden ins Spital. Nach den Diagnosen codiert Wirthner die Behandlungen – allerdings nicht alle. Diagnostische Massnahmen und einfache Behandlungen, die entweder nicht aufwändig sind oder sich aus der Hauptdiagnose heraus von selbst verstehen, werden nicht codiert.

Nun besitzt das Programm alle Informationen, die es benötigt. Aus den Diagnosen und Behandlungen berechnet der Computer eine Fallgruppe (APDRG), anhand derer die Spitalrechnung erstellt wird. Doch nicht nur das: Die Daten fliessen – natürlich anonymisiert – an die bernische Gesundheits- und Fürsorgedirektion und ans Bundesamt für Statistik, die damit wertvolle Informationen gewinnen.

Interpretieren verboten

Läuft das alles immer glatt? Nein, sagt Roland Wirthner. Das Codieren weise einige Tücken auf. So sind die Arztberichte meist umfangreich und nicht standardisiert verfasst. Das bedeutet, dass die Suche nach den Haupt- und Nebendiagnosen nicht immer einfach ist. «Allerdings», sagt Wirthner, «interpretiert der Codierer nicht. Wenn eine Diagnose aus den Berichten nicht klar ersichtlich ist, codieren wir eine allgemeinere, die mit Sicherheit zutrifft.» Rückfragen an die Ärzte richten die Codierer nur in besonders komplexen oder teuren Fällen. «Würden wir wegen jeder Unklarheit nachfragen, hätten die Kliniker wohl keine Freude. Die meisten Probleme lösen wir in unserem Team.

Der Lerneffekt dank des gegenseitigen Wissensaustauschs ist gewaltig. So ist Teamwork in der Codierung das A und O.», sagt Roland Wirthner. Vor Probleme stellt die Codierer auch die grosse Menge an Text. «Es braucht spezielle Lesetechniken, um das alles zu bewältigen. Anders ist die alljährlich enorme Falldatenzahl des Inselspitals nicht zu bewältigen», so Roland Wirthner.

18 | Gesundheitswesen 7/08

SwissDRG kann kommen

Das Gesetz fordert inzwischen, was das Inselspital seit 2004 tut: Bald werden sämtliche Schweizer Spitäler einheitlich nach SwissDRG abrechnen müssen. Diesem Wandel sieht Roland Wirthner gelassen entgegen. «Schon nächstes Jahr bereiten wir uns mit der Einführung der komplexeren Diagnose-Klas-

sifikation ICD-10-GM und einer Erweiterung unseres Operationsklassifikationskataloges auf die Einführung von SwissDRG vor. Dadurch haben wir so etwas wie eine Hauptprobe.» Auf die Zufriedenheit in seinem Job angesprochen, reagiert Roland Wirthner mit einem Schmunzeln. «Was nach trockenem Büroalltag aussieht, ist in Tat und

Wahrheit ausserordentlich interessant.

Man lernt nicht nur viel über den klinisch-therapeutischen Aspekt von Erkrankungen, sondern erhält auch einen intensiven Einblick in die ökonomischen und ethischen Aspekte des Gesundheitswesens.»

PETER KRAFT

Gespräch mit Henrik Pfahler, Leiter der Fachstelle ProCod des Inselspitals Wie viele Codierer beschäftigt das Inselspital?

Sind die Erfahrungen des Inselspitals mit DRGs durchwegs positiv?

Rechtfertigen die Vorteile den höheren Verwaltungsaufwand?

Wir beschäftigen 13 Codierer mit Pensen von 20 bis 100 Prozent. Total haben wir etwa 700 Stellenprozent.

Es gibt Licht- und Schattenseiten. Einerseits bringen Fallpauschalen eine Zunahme der administrativen Aufgaben. Andererseits bietet die medizinische Codierung grosse Möglichkeiten für die Leistungsanalyse, die Qualitätssicherung und für Vergleiche mit anderen Spitälern. Die Spitäler können erkennen, wo sie im Vergleich zu anderen Anbietern stehen.

Wir müssen uns nichts vormachen: Swiss DRG wird eingeführt, um den Kostendruck auf die Spitäler zu erhöhen und den Kostenanstieg abzubremsen. Als Universitätsspital erwarten wir, dass sich im Swiss DRG-System die Spitzenmedizin sehr gut abbilden lässt – zumindest dann, wenn die Fallzahlen schweizweit für eine vernünftige Kalkulation ausreichend sind. Bei kleinen Fallzahlen braucht es andere Wege der Vergütung.

Wie viele davon sind Ärzte, wie viele stammen aus anderen Berufsgruppen?

Im Moment sind es etwa ein Drittel Ärzte und zwei Drittel Pflegepersonal. Wir sind jedoch bestrebt, einen Anteil von je fünfzig Prozent zu erreichen. Das wäre aus unserer Sicht ein guter Mix: Die ärztliche und die pflegerische Sichtweise wären damit gleichberechtigt vertreten.

Haben die Codierer des Inselspitals eine spezifische Weiterbildung?

Wichtig ist, dass die Pflegefachleute klinische Erfahrung mitbringen. Nur so sind sie in der Lage, die Arzt- und Operationsberichte richtig zu interpretieren. Es gibt Weiterbildungs-Angebote und seit kurzem auch eine eidgenössische Fachprüfung. Allerdings ist «Codierer» aktuell noch keine gängige Berufsbezeichnung mit einer einheitlichen Ausbildung.

Sind die Codierer bei Ihnen zu 100 Prozent Codierer – oder arbeiten sie weiter auf ihren angestammten Berufen, zum Beispiel als Ärzte?

Bei uns sind wir ausschliesslich Codierer. Allerdings haben viele spezifische Zusatzaufgaben, wie die Organisation der Teamfortbildung oder den Kontakt zu den Vertrauensärzten der Krankenversicherer.

Wie nützlich sind diese Informationen für die strategischen Entscheide der Spitalleitung?

Es zeigt sich, welche und wie schwere Fälle ein Spital behandelt. Für die Budgetierung oder das Aushandeln von Leistungsvereinbarungen sind die Informationen der Codierung sehr wertvoll.

Welche Vorteile oder Schwierigkeiten sehen Sie mit der Einführung von Swiss DRG auf sich zukommen?

Statt 600 bis 900 werden wir 1200 DRGs haben. SwissDRG wird uns wesentlich bessere Analysen und eine bessere Vergleichbarkeit bringen. Aber: So ein komplexes System muss nicht nur gut betrieben, sondern auch gut überwacht und gepflegt werden. Weniger DRGs würden zwar ein schlankeres System bedeuten. Aber man hat in Deutschland erkannt, dass 600 bis 700 DRGs einfach zu wenig präzise sind, um das gesamte Spektrum der modernen Medizin abzubilden.

Die Codierfehler, sagt das Inselspital, seien in den letzten Jahren stark reduziert worden. Wie lassen sich Codierfehler überhaupt feststellen?

Wir nehmen uns gezielt bestimmte Fälle nochmals vor, um sie nachzucodieren.

Wir haben auch über die offiziellen Codierregeln hinaus einen internen Codier-Standard entwickelt, um die Unsicherheiten zu minimieren. Dann gibt es externe, vom Kanton angeordnete Kontrollen, die unsere Codierung auch auf systematische Schwächen untersuchen. Und wenn die Krankenversicherer Fälle zurückweisen, überarbeiten wir sie neu und entdecken zwischendurch Fehler. Insofern schätze ich auch diese Kontrollen.

INTERVIEW: PETER KRAFT

19 | Gesundheitswesen 7/08

Mängel gibt es noch bei der Prüfungsvorbereitung der Lernenden

Neue Kaufmännische Grundbildung – Erfolgreiche Qualifikationsverfahren Am diesjährigen Qualifikationsverfahren nach Neuer Kaufmännischer Grundbildung haben in der Branche santésuisse gesamtschweizerisch 65 Lernende inklusive Repetenten teilgenommen. Erfreulicherweise haben alle das Qualifikationsverfahren erfolgreich bestanden. Über die Ergebnisse der Berufsschulen liegen santésuisse als Branchenverband keine Informationen vor.

Die Ergebnisse der betrieblichen Qualifikationsverfahren* entsprechen im Gesamtdurchschnitt jenen vom letzten Jahr. Die Ergebnisse der schriftlichen Qualifikationsverfahren sind in der Deutschschweiz etwas tiefer ausgefallen als noch im letzten Jahr. Im Gegenzug haben sich die Ergebnisse der mündlichen Qualifikationsverfahren verbessert. In der Westschweiz liegen die Notendurchschnitte der beiden Prüfungselemente auf selbem Niveau wie im Vorjahr.

95 Prozent der Kandidaten haben die Ausbildung im erweiterten Berufsprofil (E-Profil) abgeschlossen, fünf Prozent im Basisprofil (B-Profil. Siehe Tabelle.)

Praxisberichte nicht als Chance erkannt

Für die Erstellung der mündlichen Gesprächssituationen orientieren sich die Prüfungsexperten an den Praxisberichten der einzelnen Kandidaten. Die Lernenden führen in diesen Unterlagen Details zu ihrer Ausbildung auf, legen ihr Schwergewicht in den ausgebildeten Themen fest und geben Hinweise zu ihrem Lehrbetrieb. Die Qualität der eingereichten Praxisberichte ist allerdings mangelhaft. Die Unterlagen weisen zudem wenig persönliche Elemente der einzelnen Lernenden auf. Offenbar haben die Lernenden die Chance, welche der Praxisbericht bietet, nicht vollständig erkannt.

Einige Lernende haben in ihrem Bericht nicht prüfungsrelevante Leistungsziele erwähnt oder haben Vorgaben betreffend Anzahl der Leistungsziele nicht beachtet. Die Angaben zur Erstellung der Praxisberichte sowie detaillierte Ausführungen zu den Qualifikationsverfahren sind auf der santésuisse-Homepage unter «Ausbildung – Neue Kaufmännische Grundbildung – LAP» publiziert.

Angebot von santésuisse zur Prüfungsvorbereitung

santésuisse bietet in der Deutschschweiz jeweils Mitte Januar zwei Kurstage zur speziellen Prüfungsvorbereitung an. Für Lernende, welche während der Ausbildung bereits die Branchenkunde bei santésuisse besuchen, ist der Kursinhalt in der offiziellen Branchenkunde integriert.

Notendurchschnitte

Deutschschweiz

Westschweiz

Mündliches Qualifikationsverfahren

4,7

4,8

Schriftliches Qualifikationsverfahren

4,0

4,5

Vorschlagsnote Prozesseinheiten

5,2

4,9

Vorschlagsnote Arbeits- und Lernsituationen

4,9

5,0

Lernende, welche während der Ausbildung innerbetriebliche Branchenkunde besucht haben, können sich speziell für diese zwei Kurstage anmelden. Der Kursort wird jeweils regional unter Berücksichtigung der Wohnorte der Teilnehmenden festgelegt. Prüfungssimulationen decken Wissenslücken der Lernenden auf, die fehlenden Kenntnisse werden im Anschluss aufgearbeitet. Dank modernen Unterrichtsmethoden können die Lernenden die Themenschwerpunkte des Kurses grösstenteils selbst bestimmen. Zur Vorbereitung dieses Kurses ist ein Aufwand von vier bis sechs Stunden nötig. Aus diesem Grund ist der Anmeldeschluss für den Kurs vom Januar 2009 am 30. Oktober 2008.

In der Westschweiz hat santésuisse bisher – wegen zu geringer Teilnehmerzahlen – keine Branchenkunde angeboten. Die Durchführung einer Branchenkunde, welche die Lernenden während der drei Lehrjahre begleitet, wird jährlich in Zusammenarbeit mit den Ausbildungsverantwortlichen überprüft. Im Rahmen der Prüfungsvorbereitung steht den Lernenden ein speziell ausgerichteter Unterricht an vier Samstagen zur Verfügung.

MARLISE VÖGTLIN, PROJEKTLEITERIN NKG SANTÉSUISSE

* ersetzt den bisherigen Ausdruck «Lehrabschlussprüfung»

20 | Krankenversicherung 7/08

Im Gespräch: Marlise Vögtlin, Projektleiterin für die Neue Kaufmännische Grundbildung bei santésuisse

«Dem Aufwand der Berufsbildner wird zum Teil nicht genügend Rechnung getragen» Die Lernenden auf ihrem Weg in die Berufswelt und bei ihrer persönlichen Entwicklung zu unterstützen, ist eine anspruchsvolle Aufgabe. Die Berufsbildner übernehmen zusätzlich zu ihren alltäglichen Arbeitsaufgaben eine grosse Verantwortung bei der Ausbildung ihrer Lernenden. Durch ihren Einsatz in der Nachwuchsförderung leisten sie einen wichtigen Beitrag zur erfolgreichen Ausbildung.

Marlise Vögtlin, Projektleiterin für die Neue Kaufmännische Grundbildung bei santésuisse, spricht im Interview aber auch von den Schwierigkeiten, mit denen die Ausbildner zu kämpfen haben.

Die Lernenden werden seit dem Jahr 2003 nach der Neuen Kaufmännischen Grundbildung ausgebildet. Was für Rückmeldungen erhalten Sie von den Berufsbildnern über die neue Ausbildung?

Die Ausbildung zur Kauffrau oder zum Kaufmann ist durch die NKG attraktiver und anspruchsvoller geworden. Durch die Einführung betrieblicher Prüfungselemente ist die Arbeit der Berufsbildner mit grossem Aufwand verbunden. Die Rückmeldungen lassen darauf schliessen, dass dem Aufwand der Berufsbildner zum Teil nicht genügend Rechnung getragen wird. Die Berufsbildner übernehmen die Ausbildungs- und Betreuungsaufgaben zusätzlich zu ihren alltäglichen Arbeitsaufgaben, oft ohne dass ihnen dieser Aufwand bei ihren Stellenprozenten angerechnet wird. Hier gibt es allerdings Unterschiede bei den einzelnen Krankenversicherungen.

Weshalb hat der Ausbildungs- und Betreuungsaufwand seit der Neuen Kaufmännischen Grundbildung zugenommen?

Durch das Auslösen, das Beobachten und Betreuen sowie das Bewerten der betrieblichen Prüfungselemente hat der

Zeitaufwand für die Betreuung eines Lernenden zugenommen. Die Sicherstellung der Erreichung sämtlicher Leistungsziele ist ein zusätzlicher Aufwand.

Obwohl hier die Verantwortung in erster Linie bei den Lernenden liegt, muss der Berufsbildner Hilfe und Unterstützung leisten.

In der Deutschschweiz ist das Ergebnis des schriftlichen Qualifikationsverfahrens tiefer als im letzten Jahr ausgefallen. Wo liegen aus Ihrer Sicht die Gründe dafür?

Es gibt keine verbindlichen Erhebungen, welche das Ergebnis begründen. Tiefere Noten im schriftlichen Qualifikationsverfahren sind auch bei anderen Ausbildungs- und Prüfungsbranchen zu beobachten. Möglicherweise wiegen sich die Lernenden durch die Vorschlagsnoten der Arbeits- und Lernsituationen (ALS) und der Prozesseinheiten (PE) in einer gewissen Sicherheit, was das Bestehen des betrieblichen Qualifikationsverfahrens betrifft. Gespräche mit einigen Lernenden haben ergeben, dass sie sich nicht speziell auf die schriftliche Prüfung hin vorbereiten, sondern das Schwergewicht in der Prüfungsvorbereitung auf das schulische Qualifikationsverfahren legen.

Am letzten überbetrieblichen Kurs führt santésuisse eine simulierte schriftliche Prüfung durch. Statistiken zeigen auf, dass sich diese Note bis zum Qualifikationsverfahren nur noch marginal steigern lässt. Wenn die Lernenden zu diesem Zeitpunkt mit der Repetition des Prüfungsstoffs noch nicht begonnen haben, reicht die Zeit kaum, sich das Wissen noch anzueignen.

Sind bereits Änderungen in der Neuen Kaufmännischen Grundbildung vorgesehen?

Ja, es läuft bereits eine Revision des Ausbildungs- und Prüfungselements von 2003 für Kaufleute. Auslöser dafür ist das neue Berufsbildungsgesetz (BBG).

Ziel der Revision ist es, im Rahmen der neuen Bildungsverordnung (BiVo) optimale Rahmenbedingungen für die lang-

fristige Sicherstellung des Berufsnachwuchses zu schaffen. Wo möglich und sinnvoll, möchte die Revision zudem Vereinfachungen bei der Steuerung und dem Vollzug der Ausbildungsvorschriften schaffen. Die künftige BiVo für die Kaufmännische Grundbildung soll neben der formalen Anpassung an das neue Bildungsgesetz auch die Ausbildungsbereitschaft der Betriebe fördern sowie die Konkurrenzfähigkeit der dualen Berufsbildung stärken.

Marlise Vögtlin (rechts): «Die Ausbildung zur Kauffrau oder zum Kaufmann ist anspruchsvoller geworden.»

Ziel von santésuisse ist, Krankenversicherer, welche aufgrund der Organisationsstrukturen aktuell nach dem Modelllehrgang «Dienstleistung & Administration» ausbilden, wieder für unsere Branche zu gewinnen. Wir werden uns einsetzen, einen entsprechenden Modelllehrgang mit Hilfe von Ausbildungsverantwortlichen aus den Betrieben aufzubauen. Mit Einführung der neuen Bildungsverordnung ist per 2011 zu rechnen.

INTERVIEW: STEFANIE MOHLER

21 | Krankenversicherung 7/08

Ablösung des Zulassungsstopps durch ein Basis- und ein Kooperationsmodell

Zulassungsstopp und Vertragsfreiheit: santésuisse präsentiert ausgewogene Lösung Das Parlament hat vor kurzem den Zulassungsstopp für neue Ärzte erneut verlängert – diesmal bis 2009. Die verschiedenen Akteure präsentieren Modelle einer differenzierten Vertragsfreiheit, ohne dass für eines von ihnen eine Mehrheit in Sicht ist. santésuisse präsentiert nun im Auftrag der Versicherer einen Lösungsvorschlag, der alle Vorteile der bisherigen Ideen miteinander vereint.

Die Krankenversicherer als Treuhänder der Prämienzahlenden sind der Auffassung, dass eine gemeinsame Bedürfnisplanung des Staates und der Ärzteschaft samt Zulassungsbeschränkung mit viel Bürokratie verbunden ist. Zudem birgt sie grosse Nachteile für junge, mit Steuergeldern gut ausgebildete Ärzte. Der Spitalbereich hat trotz kantonaler Planung immer noch den stärksten Einfluss auf das Kostenwachstum in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die staatliche Planung sollte deshalb nicht auf die Arztpraxen ausgedehnt werden. santésuisse empfiehlt nun im Auftrag der Krankenversicherer eine ausgewogene Lösung, welche alle Vorteile der bisher vorgeschlagenen Modelle vereint.

Basis- und Kooperationsmodell

dellen auswählen können. So sollen ihm neben dem so genannten «Basismodell», welches der heutigen Grundversicherung entspricht, auch alternative Grundversicherungsmodelle der Krankenversicherer («Kooperationsmodelle») zur Auswahl stehen. Im BasisModell gilt weiterhin Vertragszwang.

In den Kooperationsmodellen einigen sich Krankenversicherer frei über ihre Zusammenarbeit. Die Kooperationsmodelle können mehrjährige Verträge vorsehen, während im Basismodell wie bisher jedes halbe Jahr gekündigt werden kann. Ein Anreiz auch für kranke Menschen, in die Kooperationsmodelle zu wechseln, ist ein im Vergleich zum Basismodell tieferer Selbstbehalt. Ausserdem können die Kooperationsmodelle Leistungen vorsehen, die über das Niveau der heutigen Grundversicherung hinausgehen. Alle Grundversicherungsmodelle, also Basis- und Kooperationsmodelle, werden im Übrigen nach den wesentlichen Grundprinzipien des bisherigen KVG (Obligatorium, Leistungskatalog, Prämienverbilligung) durchgeführt und stehen unter der Aufsicht des Bundesamtes für Gesundheit.

Grundversicherung gemäss den Wünschen der Versicherten

Das vorliegende Grundversicherungs-Modell bietet der Bevölkerung echte Wahlfreiheit. Wer die bisherige Grundversicherung samt Vertrags-

Der Zulassungsstopp für die junge Ärzteschaft entfällt. Der Versicherte soll frei zwischen zwei Grundversicherungsmo-

zwang schätzt, wählt das Basis-Modell. Wer jedoch eine Grundversicherung wünscht, in der Ärzte und Spitäler mit Krankenversicherern frei zusammenarbeiten, wählt ein den eigenen Bedürfnissen entsprechendes Kooperationsmodell. Langjährige Verträge, zusätzliche Leistungen und tiefere Selbstbehalte machen Kooperationsmodelle auch für chronisch kranke Personen interessant. Das erhöht das Potenzial für echte Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen. Für Managed CareAngebote bieten die Kooperationsmodelle noch mehr Gestaltungsspielraum.

Mit dem bestehenden Leistungskatalog, dem Risikoausgleich und den Prämienverbilligungen bleiben die Kernelemente der sozialen Krankenversicherung bestehen und die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sowie Reichen und Armen gewahrt.

Alle Vorteile in einem Modell

Der Zulassungsstopp ist nicht mehr nötig, weil in den Kooperationsmodellen die Vertragsfreiheit gilt. Ausserdem ist es möglich, bei Über- oder Unterversorgung mit differenzierten Tarifen in den Kooperationsmodellen für die Leistungserbringer die richtigen Anreize zu schaffen. Junge, innovative Ärzte können ihre Chance im Gesundheitswesen nutzen – anders im heutigen System des Zulassungsstopps oder im Lösungsvorschlag von GDK und FMH. Alle Reformvorhaben im Spannungsfeld zwischen Staat und Markt sind bisher an ideologischen Grundsätzen gescheitert. Das Modell der Krankenversicherer hingegen würde einen Praxistest zweier Grundversicherungssysteme ermöglichen. Die wesentlichen Elemente aller bisherigen Reformvorschläge würden damit gleich mitgetestet.

FELIX SCHNEUWLY

Die Lösung von santésuisse vereint die Vorteile mehrerer Modelle.

22 | Krankenversicherung 7/08

Ein Patient aus Kiel in Deutschland kommt ohne Medikamente aus, obwohl er vor zwei Jahren eine Spenderniere erhalten hat. Der Grund: Forscher der Uni-Klinik SchleswigHolstein trainierten in einem neuen Laborverfahren die Abwehrzellen des Mannes darauf, das fremde Gewebe nicht abzustossen. Die Zellen haben ihre neu gelernte Fähigkeit nun im ganzen Körper verbreitet.

Frankreich verwirft geplante Fettleibigkeits-Steuer Der französische Haushaltsminister Eric Woerth hat einer geplanten Fettleibigkeitssteuer eine Absage erteilt. Es sei nicht angebracht, die Mehrwertsteuer auf Lebensmittel zu erhöhen, weil dies die Kaufkraft der Franzosen weiter schwäche, begründet Woerth seinen Entscheid.

Ende Juli hat die Inspection générale des affaires sociales (IGAS), ein wissenschaftliches Kontroll- und Beratungsorgan der französischen Regierung, empfohlen, Alkohol, Zuckergetränke und fettreiche Nahrungsmittel stärker zu besteuern. Damit sollte die Fettleibigkeit bekämpft und die Sozialversicherungen entlastet werden. Bereits 2007 hatten Abgeordnete der Regierungspartei UMP während der Debatte über ein neues Gesetz zur sozialen Sicherheit eine solche Steuer vorgeschlagen. Damals hatte Eric Woerth noch argumentiert, die Steuer trage dazu bei, den exzessiven Konsum schädlicher Lebensmittel einzudämmen und damit gefährliche und teure Krankheiten zu vermindern.

Foto: Prisma

Lernfähige Abwehrzellen

Service

Aus aller Welt Punktlandung

Kehrtwende des Haushaltsministers Eric Woerth

Zwei Arme transplantiert Ärzte in einer Münchner Klinik haben einem Patienten weltweit erstmals zwei Arme transplantiert. An der Operation waren 30 Personen beteiligt. Dem Mann waren bei einem Unfall vor sechs Jahren beide Arme abgerissen worden.

Beiz wird Raucherverein Ein Wirt im niederländischen Maastricht hat einen Trick gefunden, um das Rauchverbot in Gaststätten zu umgehen. Er machte sein Restaurant juristisch zum Klublokal eines «Rauchervereins». Seine Gäste können sich als Mitglieder registrieren und munter weiter rauchen.

Nur Drogen erlaubt Das Rauchverbot in den Niederlanden hat auch Auswirkungen auf die Coffee-Shops. Die Gäste dürfen weiterhin kiffen – allerdings nur pures Marihuana ohne den üblichen Tabakzusatz.

Der Exodus nach Kanada oder in die USA hat ein Ende

Chiropraktoren-Ausbildung: Uni Zürich bietet erstes Angebot in der Schweiz Bis anhin ist Chiropraktik in der Schweiz nicht gelehrt worden: Angehende Chiropraktoren haben ihr (Grund)studium nach dem ersten medizinischen Propädeutikum an einer Schweizer Universität an einer vom EDI anerkannten Institution in den USA oder in Kanada absolviert. Nach dem ersten interkantonalen Examen, zwei Jahren Assistenz, Weiterbildungsstudien in der Schweiz und dem zweiten interkantonalen Examen – insgesamt acht bis neun Jahren Aus- und Weiterbildung – haben sie die Praxiserlaubnis erhalten. Ab Herbst 2008 wird Chiro-

23 | Service 7/08

praktik an der medizinischen Fakultät der Universität Zürich gelehrt. Der Lehrstuhl für Chiropraktik wird weitgehend von den Schweizer Chiropraktoren und weiteren Privaten getragen.

Chiropraktik befasst sich mit der Diagnose, der Behandlung und der Rehabilitation von Funktionsstörungen und schmerzhaften Syndromen des Bewegungsapparates und mit deren biomechanischen und neurophysiologischen Folgen. Die 270 Schweizer Chiropraktoren behandeln jährlich etwa 180 000 Patienten.

Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

2. September Marriott Hotel Zürich

www.rsmedicalconsult.com

Qualitätsindikatoren in der Schweiz – Gibt es gemeinsame Konzepte?

RS Medical Consult GmbH

Referate u.a. von Peter Indra, Vizedirektor BAG, und Verena Nold, Vizedirektorin santésuisse

Swiss Public Health Conference Universität Genf/ Public Health Schweiz

Im Rahmenprogramm Besichtigung des WHO-Hauptsitzes

9.–10. September www.sggp.ch Centre International de Conférences, Genf

11ème Journée d'information et de réflexions sur l'actualité de l'assurance-maladie et d'autre sujets santésuisse

Schwerpunktthema: Alzheimer-Krankheit

11. September Kongresszentrum «La Longeraie» in Morges

www.santesuisse.ch

Nationale Fachtagung – Diskriminierung und Rassismus im Sozial- und Gesundheitswesen Schweizerisches Rotes Kreuz

Thema: Einbezug des interaktiven Moderationsinstruments World Café

17. September Hotel Ambassador, Bern

www.srk.ch

8. Schweizerischer eHealthcare Kongress Konferenz & Fachausstellung eHealthCare.ch

Fachausstellung, kombiniert mit Vorträgen u.a. von Carlo Conti und Jacques deHaller

24.–25. September www.ehealthcare.ch GZI Seminar- und Kongresshotel, Nottwil LU

Zeichnung: Marc Roulin

Melden Sie uns Ihre Veranstaltungen an: redaktion@santesuisse.ch!

Weitere Veranstaltungen unter www.santesuisse.ch

24 | Service 7/08

8. Schweizerischer eHealthcare Kongress 24. / 25. September 2008, GZI Institut, Nottwil LU Seit 8 Jahren bringt der Kongress eHealthCare.ch die fĂźhrenden Unternehmen des Gesundheitswesens mit den Entscheidern aus Medizin, IT, Wissenschaft und Gesundheitspolitik zusammen. Der Kongress eHealthCare.ch ist dabei zur grĂśssten Schweizer Netzwerkplattform fĂźr die Zukunft des Gesundheitswesens geworden. Alle Kongressinformationen unter www.ehealthcare.ch

Gesundheitswesen Schweiz im Umbruch Der 8. eHealthcare-Kongress in Nottwil hat sich zum Ziel gesetzt, diese Veränderungen zu thematisieren, damit IT-Anbieter und gesundheitspolitisch Verantwortliche vermehrt miteinander ins Gespräch kommen.

Fokussierung auf die praxisrelevanten Entscheider Neue Gefässe wie das Healthcare Leader Forum und das CIO und IT Leiter Forum werden integriert. Noch nie zog es die obersten Entscheidungsträger im Schweizer Gesundheitswesen in dieser Dichte an den eHealthcare Kongress wie im Jahr 2008. Bereits haben ßber 70 Personen ihre Teilnahme am Healthcare Leader Forum zugesagt. Es sind dies u.a. s 2EGIERUNGS .ATIONAL UND 3TËNDERËTE s #%/S GROSSER 3PITËLER +LINIKEN s #HEFËRZTE 0RËSIDENTEN KANTONALER ¯RZTEGESELLSCHAFTEN s #%/S AUS )#4 UND 0HARMA -EDTECHINDUSTRIE s #%/S Fà HRENDER +RANKEN UND 5NFALLVERSICHERER Spannende Themen von und fßr Kranken- und Unfallversicherer Auch in diesem Jahr beinhaltet der Kongress zahlreiche spannende Symposien von und fßr Krankenversicherer. Weitere Informationen zum Kongress unter www.ehealthcare.ch Nationales Conference Board Dr. oec. HSG Willy Oggier, GesundheitsÜkonom, präsidiert das neue Conference Board. Darin nehmen u.a.

Einsitz:

Ständerätin Christine Egerszegi-Obrist

2EGIERUNGSRAT Dr. Carlo Conti

Dr. Petra Danielson-Weil CEO Pfizer (Schweiz) AG

2ITA :IEGLER 3PITALLEITUNG 5NIVERSITĂ‹TSSPITAL :Ă RICH

Dr. Jacques de Haller 0RĂ‹SIDENT &-(

E(EALTH#ARE CH \ "AHNHOFSTR \ #( 3URSEE \ 4EL \ &AX \ )NFO EHEALTHCARE CH \ WWW EHEALTHCARE CH

-ANFRED -ANSER CEO Helsana

Vielfalt im Krankenversicherungs- und Gesundheitswesen Das Gesundheitsamt sorgt für die medizinische Versorgung der Bevölkerung, vollzieht die Aufgaben aus dem Krankenversicherungsgesetz und ist zuständig für die Gesundheitsförderung, Lebensmittelhygiene und den Veterinärdienst. Zur Ergänzung unseres kleinen Teams suchen wir nach Vereinbarung eine Fachfrau oder einen Fachmann mit fundierten Kenntnissen im

Krankenversicherungs- / Gesundheitswesen Teilzeit möglich Sie arbeiten an internen sowie externen Projekten mit und unterstützen den Vollzug der Aufgaben aus der Krankenversicherungs- und kantonalen Gesundheitsgesetzgebung. Sie stellen das Controlling im Spitalbereich und bei den ausserkantonalen Hospitalisationen sicher und bearbeiten Gesuche, Vernehmlassungen sowie Beschwerden. Neben diesen Kernaufgaben nehmen Sie Einsitz in verschiedenen Gremien. Bei Eignung und Interesse stellen Sie nach einer gründlichen Einarbeitung die Stellvertretung des Leiters Gesundheitsamt sicher.

Sie verfügen idealerweise über eine höhere Fachausbildung im Gesundheits- oder Krankenversicherungsbereich und bringen erste Kenntnisse in der Projektarbeit mit. Sie drücken sich mündlich und schriftlich gewandt aus.

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Brennpunkt Gesundheitspolitik In erster Linie ist diese Publikation gedacht für Politiker, Medienleute, Kader der Krankenversicherer und alle an der Gesundheitspolitik interessierten Personen.

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PROGRAMM PLENUM Consumer-Driven Health Care – ökonomische Wirkungen und Nebenwirkungen Prof. Regina E. Herzlinger, Harvard Business School/USA Der optimal ernährte Konsument als Koproduzent seiner eigenen Gesundheit – mit spezifischem Bezug zur Rolle von „Functional Food“ Prof. Robert-Jan Brummer, Örebro University/S und Maastricht University/NL

GEHÖRT DIE ZUKUNFT DER CONSUMERDRIVEN HEALTH CARE?

Der mündige Patient in der Pflege – ein Widerspruch in sich selbst?

PD Dr. Dr. Silvia Käppeli, Universitätsspital Zürich Gesundheitskompetenz und der informierte Konsument in der Gesundheitsversorgung: Wie bereit und wie fähig ist der Patient diese Rolle zu übernehmen?

Prof. Friedrich Wilhelm Schwartz, Medizinische Hochschule Hannover/D Im Anschluss an die Referate werden die Referenten durch Prof. Thomas D. Szucs und das Plenum befragt.

PARALLELVERANSTALTUNGEN A Moderiertes Expertengespräch mit Einführungsreferat: Consumer-Driven Health Care Moderated expert discussion with opening lecture: Consumer-Driven Health Care Prof. Regina E. Herzlinger B Moderiertes Expertengespräch mit Einführungsreferat: Gesundheitskompetenz, Patient Empowerment usw.

Prof. Friedrich Wilhelm Schwartz

5. SCHWEIZERISCHER KONGRESS FÜR GESUNDHEITSÖKONOMIE UND GESUNDHEITSWISSENSCHAFTEN

C Methodik-Workshop: Consumer-Driven Health Care und Gesundheitsökonomie Prof. Urs Brügger, Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie D Workshop: Gesundheitsökonomische Standortbestimmung 2007/08 Lic. rer. pol. Andreas Frei, Gesundheitsökonomische Studien und Beratung E Hearing im Plenarsaal: Thesen zur Zukunft des Gesundheitssystems Schweiz dargelegt von Karin Frick, Head of Research, GDI • Dr. med. Felix Huber, MediX Gruppenpraxis AG • Dr. rer. pol. Stephan Spycher, Leiter Obsan Vorsitz: Florian Inhauser, Schweizer Fernsehen

PLENUM Verleihung des MSD-Gesundheitsökonomiepreises

Standpunkt – Impulsreferat zum Gipfelgespräch Hanspeter Quodt, Präsident vips, Vice-President, Managing Director, MSD Schweiz Gipfelgespräch zum Kongressthema Robert Bider, CEO Hirslanden Gruppe • Peter Fischer, Direktionsvorsitzender Visana • Silvia Schenker, Nationalrätin und GELIKO-Präsidentin Gesprächsleitung: Florian Inhauser

FREITAG 24. OKTOBER 2008 INSELSPITAL BERN AUDITORIUM ETTORE ROSSI

Patronat: Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitsökonomie

SAG/ASE

DER KONGRESS IST EIN FORTBILDUNGS-ENGAGEMENT DER MSD

AUSKÜNFTE SKGG, c/o Künzi Beratungen, Schachenstrasse 21, Postfach, 4702 Oensingen Telefon +41 (0)62 396 10 49, Fax +41 (0)62 396 24 10, info@kuenzicons.ch Bild: © Bern Tourismus