infosantésuisse

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info santĂŠsuisse Rationaliser et non rationner

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Plaidoyer pour la rationalisation

Expériences de rationnement à l’étranger

En coulisses, que fait le « codeur » ?

Sommaire Sous la loupe 4 Plaidoyer contre le rationnement 6 Quelques instruments de rationalisation 8 Plaidoyer pour la rationalisation 10 Erika Ziltener, présidente du Dachverband Schweizerischer Patientenstellen : « Faire de petites économies ici et là n’est pas le bon moyen » 12 Essais peu concluants : expériences de rationnement à l’étranger 14 Andreas Mühlemann, directeur de l’hôpital d’Uster : « Nous n’avons pas une explosion des coûts mais des quantités » Domaine de la santé 16 Préparations originales : un potentiel d’économies de 500 millions de francs 17 360 millions de trop pour les génériques 18 En coulisses, que fait le « codeur » ?

Assurance-maladie 20 Nouvelle formation commerciale de base – procédures de qualification 21 « La charge de travail des formateurs n’est pas suffisamment prise en compte » 22 Gel des admissions et liberté de contracter : santésuisse présente une solution équilibrée Service 23 Nouvelles du monde 23 France : abandon de la « taxe obésité » 23 Première formation de chiropraticien en Suisse à l’Université de Zurich 24 Manifestations 24 Mr Raoul

No 7, AOÛT 2008 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux et Felix Bosch administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements téléphone 032 625 42 74, téléfax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Prisma Bildagentur AG, Schlieren (ZH) ISSN 1660-7236

Rationaliser au lieu de rationner : nous sommes tous interpellés !

Rationnement et rationalisation sont deux termes à la consonance similaire, mais à la signification radicalement différente.

Dans le domaine de la santé, rationner signifie que les patients ne reçoivent pas, pour des raisons économiques, les prestations médicalement nécessaires. Rationaliser, en revanche, signifie fournir les prestations de manière plus efficace – et non les supprimer – en optimisant le rapport entre les ressources investies et les prestations médicales obtenues.

Au même titre, la concurrence entre assureurs-maladie ne doit plus s’exercer au niveau de la chasse aux bons risques mais de la gestion des coûts des prestations.

Les récentes prévisions des coûts, plutôt sombres, montrent que nous devons nous attaquer sans tarder et de manière durable à la hausse des coûts et des primes. La voie de la rationalisation est alors préférable à celle du rationnement.

C’est une évidence. Mais la réalité est plus complexe.

Les propositions politiques, favorables à une réforme du système de santé balisant la marche à suivre, sont régulièrement retardées. Souvent, en effet, les acteurs ne soutiennent pas avec assez de détermination la rationalisation du système de santé et s’attachent trop aux intérêts sur le court terme. Pour que notre système recouvre la santé, nous devons tous agir. Un système de santé rationalisé, de qualité élevée, n’est possible que si les fournisseurs de prestations, les assureurs-maladie, les politiciens et les patients unissent leurs efforts.

Il faut agir impérativement. Durant les dix dernières années, les coûts de la santé ont augmenté de 3 millions de francs par jour. Nous devons enrayer cette spirale. Premièrement, nous avons besoin d’une meilleure coordination entre les différents partenaires de santé : finis les conflits d’intérêts individuels, place aux réseaux. Nous avons aussi besoin de la liberté de contracter, qui crée les incitations pour asseoir à la même table les différents partenaires, afin de développer des modèles innovants, favorables aux assurés. Puis, nous avons besoin de chiffres et de données, de valeurs de référence et de mesures de qualité, afin de contrôler les prestations et de récompenser les bons fournisseurs en négociant avec eux de meilleurs tarifs. Enfin, nous avons besoin de meilleurs incitatifs pour renforcer la responsabilité individuelle des patients.

3 | Editorial 7/08

Georg Portmann Membre du Conseil d’administration de santésuisse

On ne peut exiger de notre système de santé ce que Staline lui-même réprouvait

Plaidoyer contre le rationnement Le terme de rationnement est au centre de toutes les discussions concernant notre système de santé. Source de confusion, il est souvent employé pour effrayer l’opinion. Mais une chose est sûre : si nous voulons éviter le rationnement, nous devrons tous unir nos efforts.

Rationner signifie distribuer à la population certaines marchandises ou services en quantités déterminées et limitées – sous forme de rations. Durant les deux guerres mondiales, la Suisse a connu, comme beaucoup d’autres pays d’ailleurs, les cartes de rationnement pour les denrées alimentaires. Elles étaient subdivisées en coupons détachables autorisant à acheter une certaine quantité de marchandises pendant une période donnée, un mois la plupart du temps.

Pour acheter une livre de pain, il fallait remettre le coupon en sus du prix à payer. Une fois tous les coupons utilisés, il n’était plus possible d’acheter de provisions jusqu’à la fin du mois. Ce type de planification découlait d’une pénurie extrême. Le rationnement n’a jamais été un instrument souhaitable, même dans l’Union soviétique de Staline où l’Etat contrôlait de nombreux domaines de la vie des citoyens.

L’historienne britannique Julie Hessler a découvert que le dictateur très redouté a essayé – mais en vain – d’abolir le rationnement.

Rationnement, rationalisation : la grande confusion

Les peurs se dissipent assez vite après un examen attentif de la situation. Par « rationnement » du système de santé, les politiciens entendent presque toujours en réalité la suppression des prestations inutiles, la baisse des prix exagérés et la mise en place de meilleures incitations. L’analyse plus sévère du rapport coûts-utilité des médicaments par la Confédération tend d’abord à empêcher des prix trop élevés. Elle vise ensuite à ce que les assureurs-maladie ne remboursent pas de nouveaux médicaments aucunement plus efficaces que ceux déjà disponibles sur le marché. Cela ne signifie nullement qu’à l’avenir les patients ne recevront plus, dans notre pays, les soins dont ils ont besoin. L’emploi si fréquent du terme « rationnement » résulte de sa confusion (consciente ou inconsciente) avec le terme « rationalisation ». Le Bâlois Jürg Sommer, professeur d’économie, a écrit, dans la revue Competence, que le domaine de la santé est un cas particulier : il est le seul où l’on parle de « rationnement » lorsqu’on évoque les analyses coûts-efficacité. Selon J. Sommer, cela est d’abord dû au fait que tout ce qui touche à la santé est très sensible. Il l’explique aussi par le fait que les acteurs du système de santé protègent assez souvent leurs intérêts – se chiffrant par milliards de francs – en brandissant la menace du rationnement, argument source de grandes peurs.

Photo : Prisma

Rationnement – le nouveau mot à la mode ?

Le rationnement qu’il a fallu imposer en raison de la pénurie provoquée par la guerre – même Staline n’en voulait pas – devrait maintenant être introduit dans notre système de santé. Tout le monde en parle. Nombreux sont les politiciens qui jugent le rationnement inévitable en raison de la flambée constante des coûts. Dans la NZZ am Sonntag , les représentants de l’industrie pharmaceutique ont révélé que le rationnement était déjà une réalité en Suisse. Selon ce journal, la Confédération n’admet pas dans la liste des préparations remboursables par l’assurance de base certains médicaments, ou les admet beaucoup trop tard. Deux mois plus tard, le même journal écrivait que la Confédération renforçait les contrôles coûts-efficacité dans le secteur des médicaments. Pour ce faire, elle appliquait les mêmes méthodes que les autorités étrangères de pays pratiquant ce type de « rationnement » depuis longtemps. Ces assertions sont de nature à effrayer les gens qui associent le rationnement au refus de prestations pourtant nécessaires. La Suisse, un des pays les plus riches au monde, prend-elle ce chemin ?

La prise en charge médicale de la population est-elle effectivement en danger ?

Le rationnement est un scénario d’urgence en cas de pénurie extrême.

Notre système de santé est encore très loin de cette situation.

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Stop à la politique de rafistolage

Personne ne souhaite un rationnement de l’offre des soins de santé. Un des pays les plus riches du monde ne peut se permettre d’introduire une telle mesure – et surtout pas dans le domaine de la santé régulièrement en tête des préoccupations de la population suisse. Il devient dès lors impératif que nous nous attaquions au problème de la rationalisation, laquelle consiste en une utilisation aussi efficace que possible des moyens disponibles. Les faits parlent d’euxmêmes. Depuis l’an 2000, les coûts de l’assurance de base sont passés de 15,7 milliards de francs à presque 21 milliards. Les coûts de la santé représentent presque 12 % du produit intérieur brut – et cette part augmente d’année en année. En Suisse, de plus en plus de personnes n’arrivent plus à payer leurs primes d’assurance-maladie sans une aide de l’Etat. En 2006, la Confédération et les cantons ont versé plus de 3,3 milliards de francs pour financer le système de réduction des primes. Différentes études scientifiques prouvent que nous dépensons chaque année dans l’assurance de base 5 milliards de francs sans aucune utilité supplémentaire pour les patientes et les patients.* En fin de compte, le potentiel de rationalisation s’élève à un quart du volume total des primes. A cela s’ajoute le fait que la hausse modeste des coûts en 2006 est imputable à des facteurs exception-

nels, tels que l’augmentation des ventes de génériques par exemple. En 2007 déjà, les coûts ont recommencé à s’envoler comme par le passé. Tous ces éléments prouvent que nous avons maintenant besoin de mesures durables et non d’une politique de rafistolage.

Politique de la santé : siège éjectable pour les politiciens

Tout ceci n’est pas nouveau. La situation s’aggrave d’année en année. Il y a dix ans déjà, un groupe de travail composé de médecins, de directeurs d’hôpitaux, de défenseurs de l’éthique et de juristes a demandé aux politiciens de mieux répartir les moyens disponibles dans le secteur de la santé et de les utiliser plus efficacement. Cet avertissement n’a guère été entendu. Le Parlement n’a adopté que des variantes affaiblies des parties importantes de la réforme, comme le financement hospitalier et le financement des soins. De même, des projets d’envergure – la liberté de contracter ou le Managed Care – ne sont, après plusieurs années, qu’au stade des premières délibérations. Certains conseillers nationaux ou aux Etats, ainsi que leur parti respectif, craignent de compromettre leur survie politique en proposant des mesures courageuses touchant à la politique de la santé. Markus Dürr, directeur de la santé du canton de Lucerne, résume laconiquement que si lui ou ses homologues des autres cantons souhaitent prendre une retraite anticipée, il leur suffit de fermer un hôpital.

Vers une solution : des efforts concertés

Il serait cependant peu judicieux de blâmer les seuls politiciens. Les acteurs du secteur de la santé et leurs représentants ont eux aussi jusqu’à ce jour montré peu d’empressement à rationaliser. Hans-Heinrich Brunner, ancien vice- directeur de l’OFSP et médecin, précise à ce sujet dans la Neue Luzerner Zeitung: « Il n’y a personne qui soit véritablement intéressé par la baisse des coûts de la santé. ­Chacun profite du système tel qu’il est. » Mais les économistes de la santé sont unanimes : à court terme, cette mentalité renforcera la pression des coûts jusqu’à ce qu’elle devienne insupportable et que, d’ici quelques années, les mesures à prendre deviennent incontournables. En l’absence de réformes politiques et de règles claires, la responsabilité du rationnement incombera aux différents hôpitaux et médecins. Ils devront décider au chevet du malade si un traitement peut encore être effectué vu leur budget limité. Nous subirions alors le rationnement. Il ne résulterait pas d’une volonté politique mais de décisions arbitraires prises au pied levé. Nous avons les moyens d’éviter un tel scénario en rationalisant de manière systématique et cohérente.

PETER KRAFT

* Pour plus d’informations, voir infosantésuisse 4/08, pages 8 – 9.

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Les outils de la rationalisation

Rationalisation = coordination, personnalisation et efficacité prouvée Depuis une vingtaine d’années, les coûts de la santé explosent dans les pays industrialisés. Les ressources n’étant pas illimitées, l’envolée des coûts doit être maîtrisée. Les premiers efforts consistent à rationaliser les systèmes de santé : meilleure utilisation des services de santé, production de guidelines et développement de la médecine fondée sur les preuves, etc.

La rationalisation est une utilisation optimale des ressources (moyens financiers, personnel soignant, infrastructures…) pour garantir durablement qualité, efficacité et économicité des soins au plus grand nombre. Ses mots d’ordre : coordination, personnalisation, efficacité prouvée et transparence. Voici quelques-uns de ses outils.

Le Case Management (la gestion de cas)

Le Case Management (CM) repose sur la coopération des divers acteurs de la santé pour offrir au patient un suivi spécifique et les meilleurs soins au meilleur coût. Dans ce but, il planifie, coordonne, surveille et évalue les possibilités de traitement d’un patient. Le CM s’occupe essentiellement de cas individuels, médicalement difficiles et onéreux. Il vise à l’optimisation : • de la qualité de la prise en charge, • de la continuité des traitements, • de la maîtrise des coûts, • du retour à l’autonomie ou à la vie active.

En Suisse, le CM est un service proposé par les assureurs- maladie, les assureurs privés, l’assurance accident Suva, les hôpitaux, les HMO et autres réseaux de médecins. Les équipes de CM sont majoritairement constituées d’infirmier(ère)s diplômé(e)s, de travailleurs sociaux et de médecins-conseils. ­Elles jouent le rôle de pivot entre l’assuré, le prestataire de soins et l’assureur. Dans un premier temps, le Case Manager prend contact avec les prestataires (hôpitaux, centres de ré­adaptation, médecins traitants) pour ensuite définir avec ­l’assuré un programme thérapeutique précis, réaliste, réali­sable et efficient.

Dans un second temps, il contacte ponctuellement les différents prestataires pour s’assurer du bon déroulement du traite­ ment. En cas de nécessité et après consultation des diverses parties, le programme peut être réajusté selon les progrès ou les difficultés rencontrés. Les avantages sont multiples : • le patient profite d’un suivi personnalisé et de soins répondant parfaitement à ses besoins.

• l’orientation du patient est facilitée • les démarches administratives sont simplifiées • les intermédiaires et les doublons thérapeutiques sont limités • le tourisme médical et pharmaceutique est évité • les coûts sont réduits (environ 3500 CHF par cas traité selon le Groupe Mutuel)1

Qualité, efficacité et économicité sont ainsi assurées grâce à une utilisation maximale des ressources et à une meilleure communication. Le travail du Case Manager n’est nullement de se substituer au personnel soignant. Il coordonne les efforts des différents acteurs pour améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les coûts. Dialogue et concertation sont ses maîtres mots.

Le Disease Management (gestion de la maladie chronique2)

« Le Disease Management (DM) est un processus dans lequel les diverses parties (patients, prestataires et organismes assureurs) se mettent d’accord sur les standards à suivre en matière de prévention, de diagnostic, de traitement d’une affection ainsi que sur les moyens financiers qui doivent être mobilisés pour répondre à ces standards. »3 Le DM vise principalement à l’amélioration de l’efficience et de la qualité des soins aux malades chroniques. Pour ce faire, il englobe : • un processus d’identification des patients à risque, • l’utilisation de recommandations scientifiquement fondées (guidelines), • un dispositif de coopération incluant les médecins et les autres fournisseurs de soins, • un dispositif d’éducation des patients à la prise en charge de leur affection (qui peut inclure de la prévention primaire, des programmes de modification des comportements et le monitoring de l’observance) pour mieux prévenir ou gérer les complications, • un système de retour d’information (feedback), • la mesure, l’évaluation et la gestion des processus et des ­résultats.

Le DM adopte une vue globale et multidisciplinaire des soins, depuis la prévention jusqu’aux aspects curatifs et l’éventuelle réadaptation fonctionnelle. Fondé sur la collecte et le partage de renseignements, le DM améliore la coordination des soins, l’information et le suivi des patients et l’ensemble des processus. Le DM est valable tant en ambulatoire qu’en milieu hospitalier, tant dans un système privatisé que public. Toutefois, sa mise en place soulève quelques difficultés : • le choix des maladies prises en compte • la sélection des patients concernés • la présence d’affections concomitantes (comorbidités) • la formation et le rôle des disease managers dans le système de soins • les types d’intervention auprès du patient • le financement des prestations de disease management4 Cette gestion doit déboucher sur une qualité des soins maximale pour un coût acceptable économiquement et socialement.

Mais les études actuelles (souvent trop brèves) ne prouvent pas encore sur le long terme toute l’efficience du système.

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L’Evidence-based Medicine

• Etre à l’écoute des valeurs, besoins et sensibilité du patient.

L’EBM nécessite donc un apprentissage permanent des prestataires de soins. Elle assure ainsi au patient le traitement personnalisé le plus efficace et le plus approprié au vu de la recherche actuelle.

Au cœur de ces trois outils : transparence des méthodes, des processus, des résultats et de l’efficience. Rationaliser, c’est coordonner, communiquer, informer, connaître ses limites et les surmonter de manière optimale.

MAUD HILAIRE SCHENKER

Article « Pour un suivi optimal du patient dans la filière de soins », dans Groupe Mutuel LOGIN, numéro 1, mars 2008, page 4.

2 Traduction du Dr Dominique Proisy lors de la XIIIe université d’été de la Confédération des Syndicats Médicaux Français, Cannes, septembre 2007, atelier sur « Les nouveaux modes de prise en charge médicale : disease management, benchmarking ».

3 Fax Medica, Magazine d’information de l’Union nationale des Mutualités libres, Belgique, décembre 2006, page 7.

4 Dr Hervé Guillain, Institut de santé et d’économie (ISE), Ecublens & HospicesCHUV, Lausanne, Conférence PCS Suisse, Soleure, novembre 2007.

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Photo : Prisma

L’Evidence-based Medicine (EBM) peut se traduire en français par médecine fondée sur les preuves ou bien médecine basée sur des faits probants. Selon l’EBM, les décisions médicales reposent sur trois paramètres : les données actuelles de la recherche clinique, l’expérience du médecin et les préférences du patient objectivement informé. Face à un choix thérapeutique délicat, le clinicien devra suivre diverses étapes avant la prise de décision : • A partir du cas clinique précis, savoir définir le problème, poser la question appropriée et déterminer l’information nécessaire pour le résoudre ; • Rechercher efficacement dans la littérature les articles correspondants ; • Sélectionner les meilleures études et les plus significatives en hiérarchisant l’information selon le type d’étude (essai clinique randomisé, double-insu, nombre de sujets, durée de l’étude…), • Choisir le bon critère d’évaluation (efficacité, sécurité, coût, etc.), • Evaluer le résultat de l’étude, • Etre capable de présenter à ses collègues, de manière succincte, le contenu d’un article, ses points forts et ses faiblesses, et de l’appliquer au problème du patient, • Interpréter et appliquer les résultats de la recherche au cas du patient individuel. Il s’agit alors d’estimer le rapport bénéfice/risque à la lumière des informations nouvelles dont dispose le clinicien,

La rationalisation n’est pas seulement une théorie. Il existe de solides outils pour la mettre en pratique.

5 milliards de francs absorbés sans efficience – que faire ?

Plaidoyer pour la rationalisation Cinq milliards de francs issus des primes s’évaporent inutilement chaque année dans le système de santé.

Différentes études le prouvent. Cinq milliards, est-ce le potentiel de rationalisation du système de santé suisse ?

Où cet argent est-il exactement absorbé ? Devons-nous en partie nous accommoder de cette inefficacité ?

L’économiste de santé tessinois Gianfranco Domenighetti ­l’affirme : chaque année les médecins suisses effectuent, pour 2 milliards de francs, des traitements, certes souhaités par les patients, mais sans aucune utilité médicale. Selon l’Office fédéral de la statistique, concernant les coûts hospitaliers, 1,6 milliard de francs sont le seul fruit de l’inefficience. La comparaison des prix des médicaments effectuée par santésuisse montre que, par rapport aux prix pratiqués en Europe, nous payons 800 millions de francs de trop en Suisse. Enfin, l’ancien surveillant des prix, Rudolf Strahm, évalue à 100 millions de francs le potentiel d’économies en dispositifs médicaux.

Appareils en nombre record

Au potentiel de rationalisation de cinq milliards de francs, résultant de l’inefficience, s’ajoutent les coûts d’infrastructures trop développées. La Suisse affiche une densité extrêmement élevée en appareils médicaux. Selon l’Office fédéral de la santé publique, il existe en Suisse pas moins de 223 scanners. Le seul canton du Valais compte sept appareils de résonance magnétique nucléaire (IRM), ce qui constitue, par rapport à la population résidente, un record mondial.

La forte densité en appareils de haute technicité est liée au nombre élevé d’hôpitaux. Il en existe 330 en Suisse, alors que les économistes de santé et les politiciens allant de la gauche (Peter Bodenmann) à la droite (Markus Dürr) sont convaincus que cinquante hôpitaux suffiraient. En raison de la forte densité en hôpitaux, les infrastructures ne sont pas utilisées à pleine capacité ; or elles coûtent aussi lorsqu’elles sont inemployées. L’hôpital de Wettingen, dont le taux d’occupation des salles d’opération n’a été en 2006 que de 56 %, selon l’Aargauer Zeitung, n’est pas un cas isolé.

Trop de concurrence : comment exploiter mon cabinet médical à plein rendement ?

Intéressons-nous à la densité médicale dans les différents cantons suisses. Selon la statistique actuelle de la FMH, Schwyz, Uri, Unterwald et Appenzell Rhodes-Intérieures comptent moins de 13 médecins pour 10 000 habitants, contre 33 à Genève et presque 40 à Bâle-Ville. Certes, le besoin en médecins est plus grand dans les villes – il y a plus d’accidents, de maladies respiratoires ou de problèmes psychiques. Mais il n’est guère possible d’expliquer de telles disparités, et ce d’autant plus que les cantons plutôt ruraux de Berne et de Neuchâtel comptent également plus de médecins que la moyenne suisse. En comparant par canton et par habitant les coûts médicaux dans l’assurance de base, on constate clairement qu’ils sont parallèles à la densité médicale. Quatre

cantons occupent les premières places en matière de coûts et de densité médicale. Le parallélisme est identique pour les cinq cantons en fin de liste. Quant aux coûts médicaux par habitant, la palme revient à Genève (1018 francs), avec une valeur trois fois supérieure à celle du dernier de la liste (Obwald, 337 francs). Partant de l’idée qu’un Genevois n’a pas besoin de consulter trois fois plus souvent un médecin qu’un Obwaldien, on peut conclure que l’offre génère la demande (fréquence des visites médicales). Dans les régions où la densité médicale est élevée, les médecins ne peuvent assurer la viabilité économique de leur cabinet qu’en multipliant les consultations et les traitements complémentaires non nécessaires.

Mauvais usage des médicaments

L’usage inapproprié des médicaments – ou non conforme, appelé aussi « non compliance » – a des conséquences désastreuses tant sur la santé des patients que sur les coûts.

Deux études allemandes indépendantes l’une de l’autre, réalisées par Franz Petermann, médecin, et Michaela Gräf, économiste, arrivent au même résultat : les coûts consécutifs à l’usage inapproprié de médicaments s’élèvent à quelque 15 milliards d’euros pour le système de santé allemand, soit à environ 10 % des dépenses totales. En extrapolant ce chiffre, les dépenses inutiles atteignent en Suisse deux milliards de francs. Il existe d’ailleurs des études suisses sur les coûts consécutifs aux erreurs de prescription et de remise de médicaments. L’hôpital de Bellinzone les évalue à 130 millions de francs, l’hôpital universitaire de Zurich à 425 millions.

Fédéralisme : luxe coûteux ou luxe d’intérêt national ?

De nombreux économistes, tout comme l’OCDE, sont d’avis que l’organisation du système de santé par canton, en petites entités, conduit à une certaine inefficacité. Roland Bider, chef des Cliniques Hirslanden, a récemment affirmé lors d’une conférence sur le fédéralisme, organisée par le canton d’Argovie : « La plupart des cantons sont trop petits pour ga-

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Photo : Prisma

Eviter les gaspillages – tel est le but de la rationalisation.

rantir une offre en soins de qualité élevée et efficace. » Participant à la même conférence, Willy Oggier va plus loin : « Le fédéralisme n’est pas un système valable pour définir les tailles critiques et la qualité. » Les cantons renvoient souvent au fort ancrage du fédéralisme dans la population. Ses racines et son développement sont historiques et il contribue à la cohésion de la Suisse, une nation née de la volonté de s’unir. De plus, un remaniement des structures existantes demanderait beaucoup de temps et d’argent. Supprimer le fédéralisme dans le domaine de la santé ne serait politiquement pas réalisable.

Limites et possibilités de la rationalisation

Le fédéralisme limite donc la rationalisation. Un paysage hospitalier optimal, avec 50 hôpitaux, n’est réalisable qu’en fermant de nombreux petits hôpitaux et en construisant à la place quelques grands centres. Dans le meilleur des cas, une telle restructuration nécessite un long processus. La densité médicale ne sera jamais la même en ville et à la campagne – ne serait-ce que parce que les grands hôpitaux de centre attirent les médecins. Il n’est pas non plus réaliste d’imaginer qu’un jour chaque patient prendra correctement ses médicaments. Nous devons donc accepter qu’une petite partie du potentiel de rationalisation reste en friche. Mais les moyens pour en exploiter la plus grande partie existent. Voici la situation idéale qui permettrait de rationaliser sur une large échelle – situation dont nous sommes malheureusement encore assez loin : • L’introduction de la liberté de contracter réduit les disparités massives et peu profitables touchant à la densité médicale. Les médecins ne pratiquant pas en ville ont beaucoup plus de chances de conclure des contrats avec les assureursmaladie ; par conséquent, les zones rurales deviennent tout à coup un lieu de travail attractif. L’équité au niveau de la prise en charge médicale s’améliore en Suisse.

• Même s’il est peu réaliste que l’on atteigne un jour l’objectif des 50 hôpitaux en Suisse, nous ne devons pas per-

dre de vue le démantèlement des surcapacités. Le nouveau régime de financement hospitalier, qui introduit la transparence avec le système des DRG, pourrait y contribuer à condition, toutefois, que l’OFSP ne rétablisse pas subrepticement par voie d’ordonnance les anciennes prérogatives des cantons en matière de planification.

• Des mesures de qualité comparables sont obligatoires pour tous les fournisseurs de prestations. Ceux qui remplissent les critères de qualité élevée sont financièrement avantagés.

• Les thérapies et les médicaments sont prescrits si possible selon les standards de la médecine fondée sur les preuves (Evidence-based Medicine, voir pages 6–7). Les résultats les plus récents de la recherche médicale servent à établir le catalogue des prestations.

• Comme le propose la juriste neuchâteloise Gabrielle Steffen, le gain en qualité de vie devient un critère important pour déterminer l’adéquation d’un traitement.

• La fixation du prix des médicaments est transparente et respecte strictement le critère de l’efficacité et les comparaisons de prix avec ceux pratiqués à l’étranger. S’il existe des génériques d’une substance active, l’assurance- maladie prend en charge le moins cher d’entre eux.

• Les patients sont informés – par le biais de sources indépendantes. Industrie, fournisseurs de prestations et ­assureurs-maladie soutiennent ensemble les patients dans la recherche de la thérapie la plus efficace au lieu de créer des besoins en thérapie coûteuse et peu efficace. Cette situation permettant de rationaliser le système de santé peut se résumer en une phrase : il faut que tous les intéressés soient incités à œuvrer ensemble à un système de santé social et finançable et non que chaque groupe de partenaires cherche à défendre aveuglément ses propres intérêts.

PETER KRAFT

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Entretien avec Erika Ziltener, présidente du Dachverband Schweizerischer Patientenstellen*

« Faire de petites économies ici et là n’est pas le bon moyen » Erika Ziltener, présidente du Dachverband Schweizeri­ scher Patientenstellen, juge la notion de « rationnement » inappropriée au domaine de la santé. Selon elle, les moyens ne sont pas restreints, ils sont seulement mal utilisés. La représentante des patients veut un système de santé focalisé sur l’utilité et la qualité. Les efforts d’économies sont justifiés, s’ils se concentrent sur les prestations superflues ou peu efficaces.

Qu’entendez-vous par « rationnement » dans le domaine de la santé ?

Dans ce domaine, j’estime qu’un tel concept est erroné. Le rationnement signifie que la population a un accès limité à certains biens, parce que ceux-ci ne sont tout simplement pas disponibles en quantité suffisante. Mais les moyens à disposition du système de santé ne sont pas si rares que la suppression de prestations devient inéluctable. L’allocation des ressources résulte d’une volonté politique. S’agissant des transplantations d’organes, on peut parler de rationnement, car les dons de cœur ou de reins par exemple sont effectivement trop rares. En revanche, si les responsables politiques enlèvent des prestations nécessaires de l’assurance de base, je parlerais d’une médecine à deux vitesses et non de rationnement.

Par votre activité, connaissez-vous déjà des exemples d’une telle médecine à deux vitesses ?

Dans les soins de longue durée et la psychiatrie, les ressources en personnel et en temps sont clairement insuffisantes.

Il en résulte notamment des infections nosocomiales. Les règles d’hygiène sont souvent oubliées à cause des contraintes de temps toujours plus fortes. Il est également frappant que dans certains domaines, les assureurs-maladie refusent plus fréquemment qu’auparavant le remboursement de prestations, par exemple dans le domaine des soins psychiatriques à domicile.

« L’allocation des ressources dans notre système de santé laisse à désirer. »

La plupart des économistes de santé pensent que c’est parce que l’on continue à financer allègrement les traitements superflus que la pression économique s’exerce sur les prestations nécessaires. Etes-vous du même avis ?

Tout à fait. L’allocation des ressources dans notre système de santé laisse à désirer. Il est important de ne pas perdre de vue les coûts, mais de grâce qu’on le fasse à bon escient. La médecine fondée sur les preuves constitue pour moi une approche prometteuse : nous devons encourager et payer les traitements dont l’utilité est prouvée – ou qui épargne des coûts inutiles. Je pense notamment aux prestations Spitex permettant de différer de plusieurs mois, voire même de plusieurs années l’entrée dans un home. Je pense aussi à la médecine de premier recours. Elle constitue une grande chance pour un système de santé plus avantageux et de meilleure qualité. Celui qui, de son propre chef, consulte le spécialiste inadéquat occasionne des coûts élevés et, le cas échéant, n’est même pas traité correctement. D’une manière générale, je trouve que les efforts d’économies doivent systématiquement porter sur les thérapies ou médicaments dont l’utilité n’est pas prouvée. Supprimer un peu ici et là n’est pas le bon moyen.

« Les patients aussi ont leur part de responsabilité. » Quelles sont les décisions politiques à prendre ?

Aujourd’hui, les politiciens s’obstinent à ne tenir compte que des coûts et oublient d’intégrer le facteur utilité. De manière incompréhensible, ils ne soutiennent guère la médecine fondée sur les preuves. Sinon, un traitement comme la thérapie hormonale de substitution – dont il est prouvé qu’elle est plus nuisible qu’utile – ne figurerait plus depuis longtemps dans le catalogue des prestations. En outre, il serait temps d’appliquer enfin l’article de la LAMal sur la qualité.

Il est important de promouvoir des mesures de qualité – également par le biais d’incitations financières. Les patients aussi ont leur part de responsabilité : l’obligation pour eux de consulter, pour être remboursé par l’assurance de base, un médecin en possession d’un certificat de qualité me paraît tout à fait envisageable.

Selon vous, quelles en sont les principales raisons ?

On économise au mauvais endroit, et de manière arbitraire.

En la matière, je suis aussi déçue par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux. Ils subissent tout bonnement les pressions en vue de faire des économies au lieu de lutter avec détermination pour obtenir plus de personnel.

Quel rôle joue la médicalisation de la société et du domaine de la santé dans l’allocation erronée des ressources ?

Un rôle important. La prescription d’un médicament est rapide et plus lucrative qu’un entretien avec le patient plus long et moins bien rémunéré. Là aussi, la médecine fondée sur les preuves peut jouer un rôle important. Si un médicament ou une opération offrent de plus grandes chances de guérison, le patient doit l’obtenir. Si une autre thérapie est tout aussi efficace, il faut la mettre en œuvre – même si le gain est moindre pour le praticien.

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Mais il faudrait alors un autre système tarifaire.

Qu’attendez-vous des assureurs-maladie ?

Oui, c’est indispensable. Un médecin doit être mieux rémunéré quand il fait ce qui est juste – voire même à l’occasion quand il ne fait rien. Les modèles de HMO et du médecin de famille travaillent déjà en partie selon ce principe.

J’attends d’eux qu’ils ne se fassent pas concurrence dans les domaines où ils ne le devraient pas. J’estime par exemple que la sélection des risques pose problème. Il est également dommage que certains assureurs-maladie développent des projets certes louables, par exemple dans le domaine de la qualité, mais qui ne bénéficient qu’à leurs propres assurés. Une collaboration plus étroite servirait l’intérêt des patients. J’ai aussi de la peine avec le durcissement croissant dans le domaine des prestations. Les décisions sur la prise en charge ou non d’un traitement sont parfois arbitraires.

Deux raisons l’expliquent en partie : tout d’abord, quelques assureurs fixent des directives d’économie à leurs collaborateurs pour trancher en matière de prestations. Mais aussi la loi laisse une trop grande marge de manœuvre.

Du point de vue des patients, qu’attendez-vous des fournisseurs de prestations pour éviter le rationnement – ou une médecine à deux vitesses ?

Photo : Peter Kraft

J’attends d’eux qu’ils agissent en se préoccupant de la qualité et de l’utilité. Dans ce but, il faut abandonner le tarif à la prestation individuelle. Un bon système tarifaire récompense les médecins faisant ce qui est le mieux pour leurs patients. En outre, je suis d’avis que des actes tels que l’entretien avec le patient et son suivi occupent une position trop modeste et ce, également dans le système tarifaire. La mammographie offre un bon exemple. Au lieu d’informer les patientes sur les risques et le dépistage précoce, on fait des examens en masse n’apportant pas grand-chose, mise à part la peur. La patiente reste sous tutelle au lieu de devenir une partenaire majeure.

« Un médecin doit être mieux rémunéré quand il fait ce qui est juste – voire même à l’occasion quand il ne fait rien. » Mais la faute n’incombe pas en premier lieu aux ­assureurs-maladie. Il faudrait que le catalogue des prestations soit formulé de manière plus précise.

Il est certainement difficile de gérer les cas où une marge d’interprétation existe. Je souhaite simplement que le législateur et les assureurs-maladie mettent en avant tant l’utilité du traitement que les coûts. D’une manière générale, je souhaite que tous les acteurs du système de santé soient plus attentifs à la sauvegarde de l’intérêt général. A mon avis, aujourd’hui, la défense des intérêts particuliers est trop forte.

INTERVIEW: PETER KRAFT

*Association faîtière suisse de défense des patients

« La patiente reste sous tutelle au lieu de devenir une partenaire majeure. »

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Les expériences de rationnement

Essais, erreurs, succès inégaux Dans les années 80, plusieurs systèmes de santé occidentaux ont révisé leurs méthodes d’allocation des ressources, en rationnant notamment les services de soins de santé. Les succès sont inégaux. Les expériences de l’Oregon aux USA, de la Nouvelle-Zélande, de la Suède et de la Grande-Bretagne illustrent les applications diverses de ce principe.

• le fait que les médecins ont un pouvoir discrétionnaire fait courir le risque de ne pas respecter le budget de Medicaid ; • la réévaluation de la liste et l’adoption de guides fait en sorte que la liste des soins offerts augmente ; • le public volontaire consulté n’est pas représentatif (ce sont principalement les professionnels de santé qui participent aux débats).

Trois modèles de rationnement se dégagent de ces expériences : • la priorisation établit la liste nationale des principes éthiques guidant la prise de décision (accessibilité, besoin, âge, efficacité, coûts/bénéfices, capacité du patient à recevoir le traitement, utilité sociale du service). C’est le modèle de la Suède et de la Nouvelle-Zélande.

• le micro-rationnement développe ponctuellement des organismes de contrôle des dépenses. Il s’agit de rationnement explicite passif : les médecins et les administrateurs excluent certaines allocations de ressources sans le soutenir publiquement (liste d’attente, production de protocoles et de guides cliniques, etc.). C’est le modèle de la Grande-Bretagne.

• le rationnement explicite actif exclut des services non essentiels de la couverture publique (soins dentaires pour les enfants, acupuncture, programmes de fertilisation, contraception). C’est le modèle de l’Oregon.

Nouvelle-Zélande : l’échec

Oregon : la version radicale

L’expérience de l’Oregon est la plus radicale. Son but était d’élargir la protection publique tout en contrôlant les coûts.

Dès 1991, une commission permanente établit une liste, périodiquement remise à jour, des services de santé prioritaires. Elle exclut donc explicitement de la couverture publique (Medicaid) les services de santé coûteux, secondaires ou inefficaces. Le public, volontaire, est régulièrement appelé à donner son opinion éthique sur le rationnement. Au final, les résultats sont mitigés. De 1992 à 1996, avec la conjoncture favorable et les recettes d’impôts, le taux de personnes non assurées est passé de 18 à 11 % et la liste des prestations s’est allongée. Puis, avec la récession, la machine s’est inversée. Cette méthode pionnière suscite les critiques : • la démarche est discriminatoire. Elle ne concerne que les personnes défavorisées et met de côté l’établissement d’un système national d’assurance santé ; • seuls les médecins qui fournissent des soins aux assurés de Medicaid voient leur travail (et particulièrement la décision d’un traitement) contrôlé par un organe extérieur ;

En 1993, en Nouvelle-Zélande, le Core Services Committee est créé pour produire une liste similaire à celle de l’Oregon. Mais la Commission opte finalement pour la création de deux systèmes de priorités : • le « booking system » remplace les listes d’attente : le patient reçoit un rendez-vous d’opération lors de la consultation du médecin. Les critères de sélection sont basés sur les besoins du patient à recevoir le traitement et sur sa ­capacité à bénéficier du traitement ; • des guides d’évaluation des nouvelles technologies.

Les citoyens souhaitaient être intégrés dans le processus de décision des priorités. Ils ont notamment refusé que la sélection se base sur l’utilité relative des individus (sacrifice des plus faibles au profit des plus utiles socialement). Les premières difficultés sont relevées dès 1996 : • les critères ne sont ni nationaux, ni uniformes ; • le niveau de financement n’est pas suffisant pour traiter les patients listés ; • aucun projet pilote n’a précédé la mise en application ; • les évaluations font l’objet d’abus : les médecins favorisent leurs patients et les patients exagèrent leur état.

Résultat : les listes d’attente ne sont pas supprimées. 22 % des patients attendent plus de quatre mois pour recevoir le service. Après deux révisions de la réforme en 1996 et 1999, le pays est revenu à la case départ.

Suède : priorité à l’éthique

L’expérience de la Suède est la plus consensuelle. Il s’agit en effet plus d’un engagement éthique du gouvernement envers les soins de santé jugés prioritaires que d’un rationnement explicite. En 1994 et 1995, un double cycle de consultations publiques a été mis en place, le premier destiné à la population, le second aux professionnels de la santé, aux administrateurs, aux politiciens et aux patients. De ces consultations, trois principes éthiques ont été retenus qui ont servi de base à la réflexion en matière de priorisation : • la dignité humaine • le besoin et la solidarité • le coût/bénéfice.

En 1995, une commission établit alors une liste hiérarchisée des priorités éthiques nationales pour l’allocation des ressources de santé. Pour identifier les groupes de la population qui devraient faire l’objet d’une priorisation en matière de services de soins, le critère du « sérieux du mal » est principalement retenu, même si l’âge s’est aussi souvent dégagé.

Pour évaluer le « sérieux du mal », une liste répertorie neuf

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L’Oregon n’est pas avare de paysages de charme – mais rationne en revanche les prestations médicales.

catégories de soins allant de la prévention aux interventions d’urgence. De cette liste, on a défini cinq priorités cliniques et cinq priorités politiques et administratives. Cette dernière liste doit encadrer le travail effectif des autorités régionales de la santé qui doivent établir elles-mêmes les protocoles de gestion éthique des budgets de la santé.1 Royaume-Uni : entre théorie et pratique

Au Royaume-Uni, paradoxalement, il n’y a pas de droit justiciable aux soins, ni sur le plan constitutionnel, ni sur le plan institutionnel. Et pourtant, il existe une couverture complète des soins, accessible à tous « gratuitement » depuis 1948. Toutefois, la couverture complète n’implique pas automatiquement un droit pour chacun à tous les soins dont il pense avoir besoin. Elle dépend des priorités fixées en fonction des ressources allouées. En raison d’un des principes fondateurs du National Health Services (NHS), à savoir une prise en charge complète des soins, il n’existe pas de liste de soins. Cependant, les compressions budgétaires continues et la croissance de la demande de soins font que de facto, dans le système de santé de la Grande-Bretagne, un rationnement implicite, non planifié, se fait. L’accent est alors mis sur la définition de priorités dont le premier critère retenu est l’efficacité d’un traitement. De nombreuses guidelines ont été élaborées par les associations professionnelles et un grand nombre sont recommandées par le National Institute for Clinical Excellence (NICE). Le NICE est un organisme de conseil permanent chargé d’évaluer les nouvelles technologies médicales et les nouveaux médicaments avant achat et utilisation.

Si en théorie, le NHS n’a pas de lacune, les choses sont différentes dans la pratique. De nombreuses critiques se sont notamment élevées contre l’application d’un critère d’âge maximal, non fondé scientifiquement, dans le seul but de refuser des traitements à des personnes âgées. Le plan reconnaît la discrimination et souhaite l’éradiquer. Les véritables lacunes concernent les délais d’attente. Même si un traitement nécessaire est théoriquement pris en charge, les très longs délais affaiblissent le principe. Un des principaux buts du NHS est de raccourcir les délais (la Charte des Patients fixait un délai maximal de 18 mois).2 De manière générale, actuellement, les discussions s’orientent plutôt vers une meilleure gestion des ressources et beaucoup moins vers un rationnement explicite. Il faut éviter durablement en Suisse toute coupe franche dans le catalogue des prestations comme dans ces pays. Pour ce faire, la rationalisation du système de santé doit s’accélérer et la responsabilité de chacun doit être engagée.

MAUD HILAIRE SCHENKER

François Blais, Département de science politique, Université Laval et Dalie Giroux, Département de science politique, Université d’Ottawa, « Les expériences de rationnement dans l’offre des services de santé : difficultés pratiques et théoriques », Notes de recherche, juin 2003.

2 Gabrielle Steffen, Institut de droit de la santé de l’Université de Neuchâtel, Droit aux soins et rationnement, Staempfli Editions SA, Berne, 2002.

1

13 | Sous la loupe 7/08

Entretien avec Andreas Mühlemann, directeur de l’hôpital d’Uster

« Nous n’avons pas une explosion des coûts mais des quantités » Selon Andreas Mühlemann, directeur de l’hôpital d’Uster, le potentiel de rationalisation du paysage hospitalier actuel arrive à épuisement. Seule une réforme des structures permettrait de l’améliorer. Andreas Mühlemann se demande aussi si les prestations efficientes sont toujours efficaces. Il préfère parler d’une explosion des volumes de prestations fournies que d’une flambée des coûts. Au final, il réclame plus de coopération et moins d’opposition dans le futur système de santé.

Quelles mesures votre hôpital a-t-il déjà prises pour ­accroître l’efficience ?

L’efficience peut être améliorée en réduisant l’input (ressources investies) ou en accroissant l’output (prestations médicales). Dans le domaine de la santé, réduire l’input signifie fournir les mêmes prestations à des coûts inférieurs. A ce titre, nous avons déjà obtenu quelques résultats non négligeables : les coûts de traitement par cas ont, depuis 1995, augmenté moins fortement que le renchérissement général.

Quant à notre output, il s’est amélioré : le nombre de cas par année s’est fortement accru depuis 1995 – surtout dans le domaine ambulatoire.

« A l’image de ceux qui préfèrent le centre commercial à l’épicerie de village, beaucoup de patients se rendent directement à l’hôpital, alors que le médecin de famille aurait tout aussi bien pu les soulager. » A quoi attribuez-vous cette augmentation du nombre de cas ?

Les causes sont multiples. Grâce au progrès médical, les nouvelles thérapies permettent de guérir de plus en plus de maladies, d’où une hausse du nombre de patients hospitalisés.

S’y ajoute l’évolution démographique. La part de personnes âgées, plus sujettes à des maladies, ne cesse de croître. Le comportement des patients a également changé. Influencés

par le manque de connaissances et la mentalité actuelle, ils adoptent une vraie attitude de consommateurs. A l’image de ceux qui préfèrent le centre commercial à l’épicerie de village, beaucoup de patients se rendent directement à l’hôpital, alors que le médecin de famille aurait tout aussi bien pu les soulager. Pour l’hôpital d’Uster, deux facteurs particuliers ont également joué un rôle. Tout d’abord, nous avons profité des restructurations du canton. Les patients provenant des hôpitaux fermés viennent maintenant chez nous.

Puis, auparavant, la renommée de l’hôpital d’Uster n’était pas aussi bonne. Aujourd’hui, elle est excellente.

Attendez-vous une nouvelle augmentation du nombre de cas ?

Les limites sont atteintes en ce qui concerne l’hôpital d’Uster, dont le taux d’occupation s’élève parfois à plus de 100 %.

S’agissant du paysage hospitalier dans son ensemble, cette évolution va certainement se poursuivre : nous maintiendrons les coûts par cas à un niveau très raisonnable, mais nous accueillerons toujours plus de patients. C’est pourquoi, je souhaite que l’on ne parle pas d’explosion des coûts mais d’une augmentation du volume des prestations.

En ce qui concerne l’input, voyez-vous encore un potentiel d’accroissement de l’efficience ?

Dans notre hôpital, nous avons déjà réduit drastiquement la durée des séjours – aussi parce que depuis quelque temps les hôpitaux du canton de Zurich facturent au moyen du système AP-DRGH. La marge de manœuvre est donc faible.

Un certain potentiel subsiste peut-être au niveau des mécanismes de financement, mais cela n’entre pas dans le cadre de mes préoccupations. En tant que directeur d’hôpital, il m’est tout compte fait égal de savoir quel est le pourcentage de prestations payé par les cantons ou par les assureurs-­ maladie. Les directives administratives pourraient certainement être améliorées. Les dépenses relatives à l’administration et à la documentation sont très coûteuses sans qu’il en résulte une plus-value. Dans notre hôpital, je ne vois guère la possibilité d’accroître l’efficience. Les choses sont différentes en ce qui concerne l’efficacité des prestations.

Quelle est la différence ?

Si nous entreprenons un traitement marathon auprès d’un patient dont les chances de guérison sont à peu près nulles, le traitement est efficient, lorsque les médecins l’exécutent rapidement, au prix le plus avantageux et avec le plus de succès possible. La question est de savoir si un tel traitement est efficace, quand le succès consiste, dans le meilleur des cas, à prolonger de six mois la vie d’une personne qui continuera à nécessiter des soins. Par bonheur, en tant que directeur d’hôpital, je n’ai pas à répondre à ce genre de questions. Il appartient au monde politique de définir quels sont les objectifs de notre système de santé.

14 | Sous la loupe 7/08

Photo : màd.

« Nous devons freiner l’augmentation des quantités de prestations fournies là où leur utilité est contestable. »

De même, il faut savoir clairement qui prend de telles décisions et selon quels critères. Il ne sera cependant pas possible de stopper complètement l’accroissement du volume des prestations. Le progrès médical créera toujours de nouvelles possibilités de traitement, ce qui est un bien en soi.

Vous dites que l’accroissement de l’efficience atteint ses limites dans le domaine hospitalier. Comment se fait-il que nous entendons régulièrement parler d’études prouvant que nous pourrions obtenir l’output actuel à des coûts sensiblement inférieurs ?

En conservant les structures actuelles, je ne crois vraiment pas qu’il soit possible de rationaliser davantage. On peut toutefois discuter du problème des structures. Nous avons actuellement en Suisse 330 hôpitaux. Nous pourrions certainement maintenir au niveau actuel la qualité de la prise en charge hospitalière en Suisse avec un nombre moindre.

Certains prétendent que 50 hôpitaux seraient suffisants, à condition toutefois qu’ils soient situés exactement au bon endroit. De plus, il faudrait construire de nouveaux bâtiments : s’il n’en restait que 50, chaque hôpital devrait largement dépasser la taille d’un hôpital moyen actuel. Un véritable assainissement des structures nécessiterait donc pas mal de temps et des investissements considérables.

« La question est de savoir si un tel traitement est efficace, quand le succès consiste, dans le meilleur des cas, à prolonger de six mois la vie d’une personne qui continuera à nécessiter des soins. » Quelle contribution souhaitez-vous de la part des ­assureurs-maladie en vue d’un système de santé plus efficient ?

Je souhaite plus de confiance. Les assureurs-maladie devraient reconnaître qu’aucun hôpital ne fournit sciemment des prestations inutiles pour remplir sa caisse. Je souhaite aussi un allègement des exigences administratives qui occasionnent, comme je l’ai déjà dit, de grosses dépenses sans créer, en contrepartie, de valeur ajoutée. Je souhaite enfin pouvoir façonner l’avenir de notre système de santé en travaillant non pas les uns contre les autres mais les uns avec les autres. Pour être juste, je dois dire que beaucoup ­d’assureurs-maladie sont déjà sur cette voie.

INTERVIEW : PETER KRAFT

Revenons à l’explosion des quantités. Comment peut-on réfréner cette tendance – et est-ce souhaitable ?

Nous devons freiner l’augmentation des quantités fournies dans les domaines où des prestations sont inutilement consommées. Mais un consensus politique doit définir quelles sont les prestations nécessaires et utiles – et à quel prix.

15 | Sous la loupe 7/08

Etude comparative avec l’étranger des prix des 100 préparations originales les plus vendues

Préparations originales : un potentiel d’économies de 500 millions de francs

Malgré les réformes politiques récentes, les prix d’usine (PU) des 100 médicaments originaux les plus vendus présentent toujours un potentiel d’économies moyen de 110 millions de francs par an.

Les différences sont toutefois considérables d’un pays à l’autre. A première vue, le niveau de prix de l’Allemagne et des Pays-Bas est comparable à celui de la Suisse. Il est même plus élevé au Danemark. Il n’existe cependant pas de PU officiel aux Pays-Bas et au Danemark. santésuisse a donc dû se baser sur le prix d’achat du pharmacien (PAP) qui est supérieur de 12 % au PU. En Allemagne, les médicaments remboursés par les caisses-maladie sont vendus avec un rabais de 6 %, ce qui n’est pas pris en compte dans l’étude comparative de santésuisse. L’étude sousestime donc le potentiel d’économies au niveau du PU. En réalité, dans tous les pays du panel, le niveau de prix est inférieur, parfois même très nettement, à celui de la Suisse.

Prix public : des résultats plus qu’évidents

Au niveau des prix publics (PP), qui sont les paramètres importants pour les patients et les assureurs-maladie, les

résultats sont encore plus évidents. Le potentiel d’économies moyen pour les 100 préparations originales les plus vendues est de 340 millions de francs (voir le graphique). Extrapolé à l’ensemble du marché, le potentiel d’économies est même de 500 millions de francs. Aucun pays de comparaison n’atteint le niveau de prix de la Suisse. Même les PP au Danemark et aux Pays-Bas sont nettement plus bas.

On constate toutefois que le potentiel d’économies a diminué par rapport à tous les pays de comparaison depuis la première étude comparative. Ce résultat est en partie imputable aux effets du taux de change (affaiblissement du franc suisse). Les précédentes études comparatives réalisées par santésuisse ont aussi visiblement porté leurs fruits et ouvert la voie à des réformes. Les mesures de la Confédération commencent à déployer leurs effets. Pour santésuisse, cela signifie qu’il existe encore un gros potentiel d’économies et que des réformes efficaces sont possibles.

Les assureurs-maladie espèrent donc que la Confédération poursuivra ses efforts pour faire baisser encore davantage les prix des médicaments.

HANNES EGLI

PRODUIT ORIGINAL: POTENTIEL D’ÉCONOMIES PAR RAPPORT AUX PAYS DE COMPARAISON 600

577

500

447

432

400

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MOYENNE CHF 338 MIO

300 200 100

En comparaison avec l’étranger, nous payons 340 millions de francs de trop pour les 100 préparations originales les plus vendues.

74 23

0 IT

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PAYS DE COMPARAISON

16 | Domaine de la santé 7/08

DK

DE

Source: santésuisse

santésuisse a comparé les prix des 100 préparations originales les plus vendues avec les prix correspondants en Allemagne, aux Pays-Bas, au Danemark, en Grande-Bretagne, en France, en Italie et en Autriche. Tous les médicaments délivrés en Suisse ne sont pas forcément vendus dans les pays de comparaison si bien que les paniers diffèrent légèrement. Les écarts sont toutefois si minimes qu’ils n’entravent nullement la comparabilité. Les médicaments examinés détiennent une part de marché de 51 %. La comparaison de santésuisse repose toujours sur une même unité, par exemple un comprimé de même dosage. Cette harmonisation est nécessaire, dans la mesure où le conditionnement des médicaments n’est pas le même dans tous les pays. santésuisse présente les résultats en s’appuyant tant sur le prix d’usine (ou ex factory) que sur le prix public. Le prix d’usine est le prix proprement dit du médicament, indépendamment des marges versées aux distributeurs et aux pharmaciens, ou d’autres particularités du système de santé. Le prix public en revanche est celui que les assurés paient en définitive.

Pour les assureurs-maladie, c’est donc ce prix qui est déterminant pour calculer le potentiel d’économies.

Prix d’usine : un potentiel d’économies encore plus élevé en réalité

EN MIO DE CHF

La quatrième étude comparative des prix de santésuisse révèle clairement que les prix des médicaments sont toujours trop élevés et qu’il est impératif d’agir. En dépit d’une série de réformes mises en place, entre autres, grâce à la pression exercée par santésuisse, le potentiel d’économies reste très important. Il s’élève encore à 500 millions de francs pour les préparations originales.

Prescription de produits trop chers et prix comparativement trop élevés :

360 millions de trop pour les génériques

Le marché suisse des génériques recèle un double potentiel d’économies. Premièrement, certains génériques nettement plus chers que leurs concurrents commercialisés en Suisse sont malgré tout fréquemment prescrits. Deuxièmement, les génériques suisses les plus économiques sont toujours plus chers que les produits correspondants vendus à l’étranger. santésuisse a donc scindé son étude comparative des génériques en deux parties. Elle a tout d’abord déterminé quelles économies pourraient être réalisées, si l’on prescrivait systématiquement les génériques les moins chers disponibles en Suisse. Puis, elle a calculé le potentiel d’économies réalisable par rapport à l’étranger. L’étude a porté sur les trente substances actives les plus vendues pour lesquelles des génériques sont proposés et qui représentent environ 80 % du marché des produits de substitution. Tout comme pour l’étude comparative des préparations originales, santésuisse a choisi de se baser sur le prix par comprimé de même dosage. Les prix publics ont été comparés sans les rabais et forfaits des pharmaciens, car ces facteurs relèvent de la politique de la santé d’un pays et non du prix des médicaments proprement dit. Il est important de souligner qu’en procédant ainsi, les écarts de prix ne sont pas plus importants, mais clairement sous-estimés.

Prix publics : des différences spectaculaires

Il serait possible, rien qu’en Suisse, d’économiser 135 millions de francs sur les prix publics des trente substances acti-

COMPARAISON DES PRIX DES GÉNÉRIQUES AVEC L’ÉTRANGER : INDICES DE PRIX (PP, SUBSTANCE) 100

100

90 78

80

73

70

70

67 61

60 50

41

40

32

30

Source: santésuisse

Le marché suisse des génériques s’est développé très rapidement au cours des dernières années, ce qui est plutôt une bonne nouvelle. Mais il est loin d’avoir déployé tout son potentiel. Bien souvent, en effet, les médecins ne prescrivent pas les génériques les moins chers disponibles en Suisse et les génériques sont sensiblement plus chers chez nous qu’à l’étranger. Au final, nous continuons de trop payer. L’étude comparative de santésuisse avec l’étranger a mis en évidence un potentiel d’économies de 360 millions de francs.

20 10 0 CH

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Concernant le prix des génériques, la Suisse est et reste un îlot de cherté.

ves les plus vendues, si les patients recevaient systématiquement le générique le moins cher. Pour dix-sept des trente substances examinées, les écarts de prix entre les génériques sont supérieurs à 10 % ; pour six d’entre eux, ils dépassent même 30 %. Si les Suisses se voyaient délivrer des génériques aux prix pratiqués à l’étranger, le potentiel d’économies pour les trente substances actives les plus vendues grimperait même à 270 millions de francs. Extrapolé à l’ensemble du marché concurrencé par des génériques, le potentiel d’économies est de 360 millions de francs. Les prix des génériques sont inférieurs à ceux de la Suisse dans tous les pays de comparaison (voir le graphique).

Le résultat est quelque peu plus nuancé en ce qui concerne le prix d’usine. Les Pays-Bas et l’Italie dépassent de 6 % et de 4 % le niveau suisse. En revanche, les Anglais et les Danois ne paient pas même la moitié de ce que déboursent les Suisses. Le fait que les écarts de prix soient beaucoup moins importants au niveau des prix d’usine permet de conclure à une réglementation des marges trop généreuse en Suisse. Il est donc primordial d’agir dans ce domaine.

La nécessité d’agir est toujours aussi forte

500 millions de francs sur les préparations originales, 360 millions sur les génériques : nous continuons de payer plus de 800 millions de francs de trop pour les médicaments. Certes, l’écart de prix s’est resserré grâce à des réformes lancées, entre autres, sous la pression de santé-

suisse. Mais il est trop tôt pour cesser les efforts entrepris en vue de faire baisser les prix des médicaments. Ainsi, l’OFSP se réfère toujours à des pays chers pour fixer les prix. Les pays meilleur marché comme l’Italie, la France ou l’Autriche ne sont pris en compte qu’à titre subsidiaire. Par ailleurs, le potentiel d’économies nettement plus élevé au niveau des prix publics révèle que les marges des commerçants et des pharmaciens sont trop élevées et ne sont soumises à aucune concurrence en Suisse. Il n’est que partiellement vrai que les génériques sont bon marché. L’étude comparative de santésuisse le prouve, en Suisse la prescription logique du générique le moins cher pour une même substance active permettrait une économie de quelque 160 millions de francs. L’introduction d’une quote-part différenciée pour les génériques a montré que seules les incitations financières entraînent un changement durable de la demande. C’est pourquoi, pour le marché suisse des génériques, un remboursement fixe pour une même substance active, comme c’est déjà le cas en Allemagne, serait utile et efficace. Le montant de cette somme fixe devrait bien évidemment être établi d’après le générique le moins cher. En revanche, l’abolition des prix fixés par l’administration pour le marché des substances actives dont le brevet a expiré serait envisageable. En effet, un contrôle étatique continuel des prix ne s’impose pas sur un marché qui fonctionne.

MARKUS A. ZIEGLER

17 | Domaine de la santé 7/08

Une profession qui sort de l’ordinaire

En coulisses, que fait le « codeur » ?

L’introduction du SwissDRG est imminente. Pour que le système fonctionne, des experts doivent répartir les patients dans les bons groupes de cas. La tâche n’est pas si abstraite et sèche qu’elle y paraît. Les codeurs travaillent déjà dans de nombreux hôpitaux – nous avons rencontré l’un d’eux, Roland ­Wirthner, à l’hôpital de l’Ile.

Ils travaillent dans un bâtiment proche du complexe hospitalier, et cependant, ordinaire. Leur lieu de travail est à l’image de leur position dans le système de santé : les codeurs sont une liaison entre l’hôpital et le monde extérieur.

Depuis 2004 déjà, l’hôpital de l’Ile utilise les AP-DRG. A leur sortie de l’hôpital, tous les patients sont classés, en fonction des diagnostics et des traitements effectués, par groupe de cas (DRG). Le DRG détermine ainsi notamment le montant de la facture. Les codeurs veillent à ce que chaque patient reçoive le bon DRG. Roland Wirthner est l’un des treize codeurs de l’hôpital de l’Ile à Berne. Dans sa spécialité, la chirurgie cardio-vasculaire et la cardiologie, il contrôle chaque matin la liste des patients sortis de l’hôpital. Par-

fois, des cas restent encore en suspens.

R. Wirthner reporte au lendemain les cas compliqués qui lui parviennent en fin d’après-midi. Selon lui, « la concentration est meilleure le matin ».

Un système ingénieux

Une fois réglés les cas du jour précédent, R. Wirthner s’attaque aux nouveaux dossiers. Le système de saisie des patients de l’hôpital transmet directement dans son programme de codage les données principales du patient, comme ses dates d’entrée et de sortie de l’hôpital. R. Wirthner peut alors commencer son travail. Il cherche dans la banque de données de l’hôpital les rapports d’entrée, d’opération et de sortie. Après les avoir lus, il détermine le ­diagnostic principal sur la base du système de classification CIM-10 (classification internationale des maladies) et lui attribue un code approprié. Les règles détaillées remplissent trois gros volumes. Les codes des différentes maladies sont dûment différenciés – du moins pour un non-initié. R. Wirthner consulte rarement le manuel de codage.

Grâce à son expérience, il connaît un grand nombre de codes par cœur. Pourtant, au moindre doute, il interroge la « bible du codage ». Il en va de même avec les diagnostics secondaires, les patients hospitalisés souffrent en effet souvent de plusieurs pathologies. Après les diagnostics, R. Wirthner s’occupe du codage des traitements – mais pas de tous.

Les mesures pour établir le diagnostic et les traitements simples, peu coûteux ou découlant logiquement du diagnostic principal, ne sont pas codés.

Le programme possède maintenant toutes les informations nécessaires. A partir des diagnostics et des traitements, l’ordinateur définit un groupe de cas (APDRG) qui sert de base pour dresser la facture de l’hôpital. Les données sont aussi transmises – en respectant naturellement l’anonymat – à la direction de la santé du canton de Berne et à l’Office fédéral de la statistique, qui reçoivent ainsi des informations précieuses.

Interprétation interdite

Le codage se fait-il toujours aussi simplement ? Non, répond R. Wirthner.

Cette tâche présente aussi des difficultés. Ainsi, les rapports des médecins sont souvent volumineux et leur rédaction n’est pas standardisée, ce qui ne ­facilite pas toujours la recherche des diagnostics (principaux et secondaires). « Mais le codeur n’interprète pas. Si un diagnostic ne ressort pas clairement des rapports, il choisit un code plus général qui est à coup sûr exact. » Il ne demande des renseignements complémentaires aux médecins que dans les cas particulièrement complexes ou coûteux. « Les cliniciens ne seraient guère enchantés si nous leur posions des questions à la moindre imprécision. Nous résolvons la plupart des problèmes au sein de notre équipe. Nous apprenons beaucoup de ces échanges. En matière de codage, le travail en équipe est essentiel. » La quantité des textes à lire pose aussi problème. « Il nous faut des techniques de lecture spéciales. Sinon, il est impossible de maîtriser l’énorme quantité de données relatives aux cas traités chaque année par l’hôpital de l’Ile », souligne R. Wirthner.

Prêt pour l’introduction du SwissDRG

La loi exigera ce que l’hôpital de l’Ile fait depuis 2004. Tous les hôpitaux suisses devront bientôt facturer uniformément selon le système SwissDRG. R. Wirthner envisage ce changement avec sérénité. « L’année prochaine déjà, nous nous préparons à l’introduction du Swiss-

18 | Domaine de la santé 7/08

DRG en recourant au système beaucoup plus complexe CIM-10-GM. Nous élargirons aussi notre catalogue de classification des opérations. Ce sera une sorte de répétition générale. » R. Wirthner esquisse un sourire entendu lorsque

nous lui demandons s’il est satisfait de ses activités. « Ce travail quotidien paraît sec, mais il est en réalité extrêmement intéressant. Non seulement on apprend beaucoup sur l’aspect thérapeutique des maladies, mais on acquiert

aussi une très bonne vue d’ensemble des aspects économiques et éthiques du domaine de la santé. » PETER KRAFT

Entretien avec Henrik Pfahler, chef du département ProCod de l’hôpital de l’Ile Combien de codeurs sont employés par l’hôpital de l’Ile ?

Nous employons treize codeurs avec des taux d’occupation de 20 à 100 %, ce qui correspond au total à environ sept postes à temps plein (700 %).

Parmi eux, combien sont médecins et combien sont issus d’autres professions ?

A l’heure actuelle, environ un tiers sont des médecins et deux tiers sont du personnel soignant. Nous nous efforçons toutefois d’atteindre une proportion respective de 50 %. Une telle répartition permettrait une représentation équitable des médecins et du personnel soignant.

Les codeurs de l’hôpital de l’Ile ontils suivi une formation continue spécifique ?

Il est important que le personnel soignant dispose d’une expérience clinique pour pouvoir interpréter correctement les comptes-rendus médicaux et opératoires. Les possibilités de perfectionnement existent et depuis peu, un examen professionnel fédéral a même été instauré. Cependant, l’appellation de « codeur » n’est pas encore une qualification professionnelle courante assortie d’une formation uniforme.

Les codeurs sont-ils employés à 100 % ou continuent-ils d’exercer leur métier d’origine, en tant que médecin par exemple ?

A l’hôpital de l’Ile, les codeurs sont exclusivement employés pour cette tâche. Beaucoup exercent toutefois des activités complémentaires spécifiques, comme organiser la formation conti-

nue de l’équipe ou être en contact avec senter le spectre complet de la médeles médecins-conseils des assureurs-­ cine moderne de façon précise. maladie.

Les expériences de l’hôpital de l’Ile avec les forfaits DRG sont-elles ­positives ?

Il y a des avantages et des inconvénients. D’une part, avec les forfaits par cas, les charges administratives augmentent. D’autre part, le codage médical offre de nombreuses possibilités au niveau de l’analyse des prestations, de l’assurance-qualité et des comparaisons avec d’autres établissements hospitaliers. Les hôpitaux peuvent se situer par rapport à d’autres prestataires.

Dans quelle mesure ces informations sont-elles utiles pour les décisions stratégiques de la direction de l’hôpital ?

Elles révèlent quels cas graves sont traités par un hôpital et de quelle manière.

Les informations concernant le codage sont donc très importantes pour dresser le budget ou négocier des conventions de prestations.

Quels sont pour vous les avantages ou les difficultés de l’introduction de SwissDRG ?

Nous aurons 1200 forfaits DRG contre les 600 à 900 actuellement. Avec le Swiss­DRG, les analyses seront plus précises et la comparabilité meilleure. Cependant, un système d’une telle complexité doit être non seulement bien exploité, mais aussi bien surveillé et géré.

Moins de forfaits DRG allégeraient sans doute le système. Mais on a constaté en Allemagne qu’il n’était pas possible, avec 600 à 700 forfaits DRG, de repré-

Ces avantages justifient-ils le surcroît de charges administratives ?

Ne nous voilons pas la face : le SwissDRG est introduit pour augmenter la pression sur les hôpitaux et freiner la hausse des coûts. En tant qu’hôpital universitaire, nous espérons que le système SwissDRG permettra de représenter parfaitement la médecine de pointe – tout du moins lorsque le nombre de cas en Suisse est suffisant pour un calcul pertinent. Pour les cas plus rares, d’autres moyens doivent être utilisés.

L’hôpital de l’Ile affirme que les erreurs de codage ont fortement diminué ces dernières années. Comment ces erreurs sont-elles repérées ?

Nous choisissons de manière ciblée certains cas que nous recodons. Par ailleurs, en plus des règles de codage officielles, nous avons développé en interne une norme de codage afin de minimiser les erreurs. Des contrôles externes, ordonnés par le canton, examinent également les faiblesses systématiques de notre codage. Puis, lorsque les assureursmaladie rejettent des cas, nous les retraitons et découvrons parfois des erreurs. En ce sens, j’apprécie ces contrôles.

INTERVIEW: PETER KRAFT

19 | Domaine de la santé 7/08

Nouvelle formation commerciale de base (NFCB) – procédures de qualification

Entre lacunes et plein succès Au niveau national, 65 personnes en formation dans la branche santésuisse – y compris les redoublants – ont passé la procédure de qualification 2008 conforme à la nouvelle formation commerciale de base (NFCB). Tous ont réussi leur examen. En tant qu’association faîtière, santésuisse ne dispose d’aucune information sur les résultats des écoles professionnelles.

Résultats : la moyenne générale de la procédure de qualification, partie entreprise*, égale celle de l’année dernière.

En Suisse alémanique, les résultats de l’écrit sont moins bons que l’année dernière. En revanche, ceux des oraux sont meilleurs. En Suisse romande, la moyenne des notes, tant à l’écrit qu’à l’oral, est similaire à celle de l’année précédente.

95 % des candidats ont achevé leur formation dans le cadre de la formation de base élargie (profil E), 5 % dans le cadre de la formation de base (profil B).

Rapports pratiques : une chance mal exploitée

Le rapport pratique constitue la base de l’examen oral de fin d’apprentissage, partie entreprise. Sur la base du rapport, les experts élaborent deux situations d’entretien pour l’examen.

Moyenne des notes

Les candidats y présentent en détail leur formation, leur entreprise d’apprentissage et leurs activités au sein de l’entreprise. La qualité des rapports pratiques déposés laisse toutefois à désirer.

Souvent les candidats n’ont pas saisi la chance offerte par le rapport pratique. Certains dossiers contiennent trop peu d’éléments personnels concrets.

D’autres évoquent des objectifs non déterminants pour l’examen ou ne respectent pas les directives concernant le nombre des objectifs. Les indications servant à la rédaction des rapports pratiques, mais aussi les critères d’évaluation et les modalités d’examen sont pourtant accessibles sur la page d’accueil de santésuisse sous « Formation – Nouvelle formation commerciale de base – Examen final d’apprentissage ».

Offre de santésuisse concernant la préparation aux examens

En Suisse alémanique, santésuisse propose à la mi-janvier deux jours de cours spécialement consacrés à la préparation de l’examen. Le contenu des cours est déjà intégré dans le programme officiel de connaissances de la branche pour ceux qui suivent la formation au sein de santésuisse.

Ceux qui ont suivi les cours de connaissances de la branche dans une autre entreprise peuvent s’inscrire à ces deux jours de cours. Le lieu des cours est fixé en fonction du lieu de domicile des participants. Grâce à des simulations d’examens, les lacunes des participants sont détectées avant d’être comblées. Grâce

Suisse alémanique

Suisse romande

Procédure de qualification, examen oral

4,7

4,8

Procédure de qualification, examen écrit

4,0

4,5

Examen Unités de formation UF

5,2

4,9

Examen Situation de travail et d’apprentissage STA

4,9

5,0

à des méthodes d’enseignement modernes, les participants peuvent en grande partie déterminer eux-mêmes les thèmes principaux du cours. La préparation au cours exige quatre à six heures de travail. C’est pourquoi l’inscription est fixée au 30 octobre 2008 pour le cours de janvier 2009.

En raison du nombre insuffisant de participants, santésuisse n’a, jusqu’à ce jour, pas proposé de cours de connaissances de la branche en Suisse romande. En collaboration avec les responsables de la formation, la réalisation d’un cours de connaissances de la branche, d’une durée de trois ans, est révisée chaque année. Dans le cadre de la préparation aux examens, un enseignement spécifique est cependant offert aux personnes en apprentissage durant quatre samedis.

MARLISE VÖGTLIN, CHEFFE DE PROJET SANTÉSUISSE NOUVELLE FORMATION COMMERCIALE DE BASE NFCB

* Remplace le terme actuel « Examen de fin d’apprentissage »

20 | Assurance-maladie 7/08

Marlise Vögtlin, responsable de projet pour la nouvelle formation commerciale de base chez santésuisse

« La charge de travail des formateurs n’est pas suffisamment prise en compte » Soutenir les apprentis sur le chemin vers la vie active et dans leur développement personnel est une tâche exigeante. Les formateurs assument une grande responsabilité dans la formation de leurs apprentis en plus de leur travail quotidien. Leur formidable engagement pour la promotion de la relève contribue de manière prépondérante au succès de la formation. Dans l’entretien qu’elle nous a accordé, Marlise Vögtlin, responsable de projet pour la nouvelle formation commerciale de base (NFCB) chez santésuisse, évoque entre autres les difficultés ­auxquelles les formateurs sont confrontés.

Depuis 2003, les apprentis sont formés selon la nouvelle formation commerciale de base. Quels échos les formateurs vous donnent-ils à ce propos ?

La formation d’employé(e) de commerce est devenue plus attrayante et plus exigeante avec la NFCB. L’introduction d’éléments d’examen portant sur la partie entreprise entraîne une charge de travail importante pour les formateurs. Mais si j’en crois les échos que nous avons reçus, celle-ci n’est pas suffisamment prise en compte. Les formateurs assument les tâches de formation et de suivi en plus de leur travail quotidien sans que cette charge supplémentaire ne soit comptabilisée dans leur temps de travail. La situation diverge toutefois d’un assureur-maladie à un autre.

Pourquoi le temps consacré à la formation et au suivi des apprentis at-il augmenté depuis l’introduction de la nouvelle formation commerciale de base ?

La mise en place, l’observation, le suivi ainsi que l’évaluation des éléments d’examens portant sur la partie entreprise ont augmenté le temps consacré

aux apprentis. La réalisation de l’ensemble des objectifs détaillés est une charge supplémentaire. Bien que la responsabilité en incombe en premier lieu aux apprentis, les formateurs doivent néanmoins leur prêter main-forte.

En Suisse alémanique, les résultats de la procédure de qualification écrite ont été moins bons que l’année dernière. Quelles en sont les ­raisons selon vous ?

professionnelle (LFPr). L’objectif de la révision est d’instaurer des conditions optimales, dans le cadre de la nouvelle ordonnance sur la formation professionnelle (OFPr), afin de garantir la relève professionnelle à long terme. La révision entend par ailleurs simplifier la gestion et la mise en œuvre des directives de formation, là où cela est possible et judicieux. La future OFPr pour la formation commerciale de base doit, en plus de l’adaptation à la nouvelle loi

Il n’existe pas de données fiables pour expliquer ce résultat. On constate également une baisse des notes de la procédure de qualification écrite dans d’autres branches de formation et d’examen. Les apprentis se sentent peut-être rassurés quant au succès de la procédure de qualification professionnelle par les notes qu’ils ont reçues pour les situations de travail et d’apprentissage (STA) et les unités de formation (UF). Des entretiens menés avec certains apprentis ont révélé que ces derniers ne se préparaient pas spéMarlise Vögtlin (à droite) : ­ cialement à l’examen écrit, mais « La formation commerciale est se concentraient avant tout, lors devenue plus exigeante. » de la préparation des examens, sur la procédure de qualification scolaire.

Pendant le dernier cours interentrepri- sur la formation, encourager les entreses, santésuisse organise une simula- prises à former des apprentis et renfortion de l’examen écrit. Les statistiques cer la compétitivité de la formation proont montré que cette note ne peut être fessionnelle duale. améliorée que très légèrement jusqu’à la L’objectif de santésuisse est de regaprocédure de qualification. En d’autres gner pour notre branche les assureurstermes, si les apprentis n’ont pas encore maladie qui forment actuellement leurs commencé à réviser leurs cours à cette apprentis selon le guide méthodique date, il ne leur reste plus suffisamment type « Services et administration » en raide temps pour acquérir les connaissan- son des structures d’organisation. Nous nous engagerons pour élaborer un ces requises. guide méthodique type correspondant Des changements sont-ils déjà préavec l’aide des responsables de formavus dans la nouvelle formation comtion. La nouvelle ordonnance sur la formerciale de base ? mation entrera en vigueur en 2011.

Oui, une révision du module de formation et d’examen de 2003 pour les INTERVIEW : STEFANIE MOHLER employé(e)s de commerce est en cours à la suite de l’entrée en vigueur de la nouvelle loi fédérale sur la formation

21 | Assurance-maladie 7/08

Remplacement du gel des admissions par des modèles de base ou de coopération

santésuisse présente une solution équilibrée Le Parlement a récemment prorogé jusqu’en 2009 le gel des admissions pour les médecins nouvellement admis. Les différents acteurs ont présenté des modèles visant une liberté de contracter différenciée, mais aucun n’a réussi à rallier une majorité. Au nom des assureurs, santésuisse présente à son tour une solution qui combine tous les avantages des idées émises jusque-là.

Les assureurs-maladie, qui sont les administrateurs fiduciaires des assurés, considèrent qu’une planification commune des besoins par l’Etat et les médecins, associée à une limitation des admissions est une solution trop bureaucratique. Elle comporte par ailleurs de gros inconvénients pour les jeunes médecins bien formés à l’aide de recettes fiscales. Malgré la planification cantonale, le domaine hospitalier a toujours la plus grande influence sur l’évolution des coûts dans l’assurance obligatoire des soins. C’est pourquoi, la planification étatique ne doit pas s’étendre aux cabinets médicaux. Au nom des ­assureurs-maladie, santésuisse recommande donc une solution équilibrée qui combine tous les avantages des modèles présentés jusque-là.

Modèle de base ou de coopération

Le gel des admissions pour les jeunes médecins est supprimé. L’assuré doit pouvoir choisir librement entre deux modèles d’assurance de base. En plus du « modèle de base » qui correspond à l’actuelle assurance de base, les ­assureurs-maladie doivent également pouvoir proposer des modèles d’assurance de base alternatifs (« modèles de

coopération »). L’obligation de contracter continuerait de s’appliquer dans le modèle de base, mais pas le gel des admissions. Dans les modèles de co­ opération, les assureurs-maladie décideraient librement de collaborer avec des fournisseurs de prestations. Les modèles de coopération pourraient prévoir des contrats pluriannuels tandis que le modèle de base pourrait être résilié tous les six mois comme c’est le cas actuellement. Une quote-part moins élevée serait demandée dans les modèles de coopération, ce qui inciterait les personnes malades à opter pour ces derniers. De plus, les modèles de coopération pourraient prévoir des prestations supplémentaires à celles de l’assurance de base actuelle. Au demeurant, tous les modèles d’assurance de base, c’està-dire les modèles de base ou de coopération, seraient mis en œuvre selon les principes fondamentaux de l’actuelle LAMal (obligation d’assurer, catalogue des prestations, réduction des primes) et placés sous la surveillance de l’Office fédéral de la santé publique.

Une assurance de base conforme aux souhaits des assurés

Le modèle d’assurance de base proposé offre une vraie liberté de choix à la population. Ceux qui apprécient l’assurance de base actuelle avec l’obligation de contracter choisiraient le modèle de base. En revanche, ceux qui souhaitent une assurance de base dans laquelle des médecins et des hôpitaux décident en toute liberté de col-

laborer avec les assureurs-maladie, opteraient pour le modèle de coopération adapté à leurs besoins. Des contrats pluriannuels, des prestations supplémentaires et des quotes-parts moins élevées rendraient les modèles de coopération attrayants notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques. Cette solution augmente le potentiel pour de vraies économies de coûts dans le système de santé. Les modèles de coopération proposent plus de marge de manœuvre pour les offres de Managed Care. Les éléments clés de ­l’assurance-maladie sociale seraient maintenus – catalogue des prestations actuel, compensation des risques et réductions de primes – et la solidarité entre bien portants et malades ainsi qu’entre riches et pauvres serait garantie.

Tous les avantages réunis dans un modèle

Le gel des admissions ne serait plus nécessaire car la liberté de contracter s’appliquerait dans les modèles de coopération. Il serait par ailleurs possible, en cas de sur- ou de sous-­approvisionnement dans le modèle de coopération, de créer des incitations positives pour les fournisseurs de prestations grâce à des tarifs différenciés. A la différence du système actuel de gel des admissions ou de la solution préconisée par la CDS1 et la FMH2, les jeunes médecins innovants pourraient saisir leur chance.

Tous les projets de réformes visant à concilier l’Etat et le marché ont échoué jusqu’à présent pour des raisons idéologiques. Le modèle des assureurs-­ maladie permettrait en revanche d’expérimenter deux systèmes d’assurance de base tout en testant les principaux éléments des différentes propositions de réformes faites jusque-là.

FELIX SCHNEUWLY

Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé 2 Federatio Medicorum Helveticorum (Fédération des médecins suisses) 1

La solution de santésuisse cumule les avantages de plusieurs modèles.

22 | Assurance-maladie 7/08

Un patient de Kiel, en Allemagne, peut se passer de médicaments, bien qu’il ait subi une greffe du rein il y a deux ans. La raison : des chercheurs de la clinique universitaire du Schleswig-Holstein ont, par un nouveau procédé de laboratoire, entraîné les cellules immunitaires du patient à ne pas rejeter le corps étranger. Les cellules ont étendu cette nouvelle aptitude apprise à tout le corps.

Abandon de la taxe obésité Le ministre du budget, Eric Woerth, a annoncé l’abandon de la taxe obésité. Selon lui, il est « hors de question d’augmenter la TVA sur des produits alimentaires, surtout dans un contexte de difficultés de pouvoir d’achat pour les Français ».

A la fin du mois de juillet, un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) envisageait de taxer les boissons sucrées, l’alcool ainsi que certains aliments gras (chips, chocolat…) pour lutter contre l’obésité (mais aussi pour renflouer les caisses de la Sécurité sociale). En 2007, lors de l’examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, des sénateurs UMP (Union pour un Mouvement Populaire, le parti de Nicolas Sarkozy) avaient déjà proposé la création d’une « taxe nutritionnelle » sur les produits gras, avant de faire marche arrière. A l’époque, Eric Woerth avançait que cette taxe tendrait « à décourager la consommation excessive de boissons susceptibles de provoquer des pathologies dangereuses et coûteuses pour la collectivité ».

Photo : Prisma

Cellules de défense immunitaire capables d’apprendre

Service

Nouvelles du monde Punktlandung

France

Deux bras transplantés Pour la première fois dans le monde, les médecins d’une clinique de Munich ont transplanté deux bras à un patient. 30 personnes ont participé à l’opération. Les deux bras de l’homme avaient été arrachés il y a six ans lors d’un accident.

Bistrot transformé en association de fumeurs A Maastricht, aux Pays-Bas, un tenancier de café a trouvé une astuce pour détourner l’interdiction de fumer dans les restaurants. Juridiquement, il en a fait un local d’association de fumeurs. Ses clients peuvent s’inscrire en tant que membres et continuer allègrement de fumer.

Uniquement des drogues L’interdiction de fumer aux PaysBas a aussi des effets sur les coffeeshops. Les clients peuvent continuer de fumer – mais seulement de la marijuana à l’état pur, sans l’adjonction habituelle de tabac.

Fin de l’exode au Canada ou aux USA

Première formation de chiropraticien en Suisse à l’Université de Zurich Jusqu’à présent, l’enseignement de la chiropraxie n’existait pas en Suisse. Après avoir passé leur premier examen propédeutique en médecine dans une université suisse, les futurs chiropraticiens devaient achever leurs études dans une institution reconnue par le DFI aux USA ou au Canada. Après le premier examen intercantonal, deux ans en tant qu’assistant, des études de perfectionnement en Suisse et le deuxième examen intercantonal – au total huit à neuf ans de formation –, ils obtenaient l’autorisation de pratiquer. A partir

23 | Service 7/08

de l’automne 2008, la chiropraxie sera enseignée à la faculté de médecine de l’Université de Zurich. La chaire de chiropraxie est largement financée par les chiropraticiens suisses et par d’autres privés.

La chiropraxie s’occupe du diagnostic, du traitement et de la réadaptation de troubles fonctionnels, de syndromes douloureux de l’appareil locomoteur et de leurs conséquences biomécaniques et neurophysiologiques. 270 chiropraticiens suisses traitent chaque année environ 180 000 patients.

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date / Lieu

Renseignements

Swiss Public Health Conference Université de Genève/ Swiss Public Health

Visite du siège de l’OMS incluse dans le programme cadre

9 et 10 septembre www.sggp.ch Centre International de Conférences, Genève

11e Journée d’information et de réflexions sur l’actualité de l’assurance-maladie et d’autres sujets santésuisse

Thème prioritaire : la maladie d’Alzheimer

11 septembre www.santesuisse.ch Centre de congrès « La Longeraie », Morges

Conférence nationale – Discrimination et racisme au sein du système de santé et de prévoyance sociale Croix-Rouge suisse

Prise en considération de l’instrument d’animation interactif, World Café

17 septembre Hôtel Ambassador, Berne

www.srk.ch

8e congrès suisse eHealthcare, conférence et salon spécialisé ehealthcare.ch

Salon spécialisé combiné avec des exposés, notamment de Carlo Conti et de Jacques de Haller

24 et 25 septembre www.ehealthcare.ch GZI Seminar- und Kongresshotel, Nottwil LU

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

24 | Service 7/08

NEU: Handbuch Gesundheitswesen Schweiz im Umbruch Welches sind die Auswirkungen auf Krankenversicherungen?

Das interdisziplinäre Handbuch mit der prozess- und praxisorientierten Sichtweise Der Umbruch im Schweizer Gesundheitswesen der nächsten Jahre ist dramatisch. Erstmalig formuliert eine Fachpublikation den anstehenden Veränderungsprozess der nächsten Jahre detailliert. Praxisbezug und Anwendbarkeit stehen dabei stets im Mittelpunkt. Über 40 namhafte Autoren aus Forschung, Wissenschaft, Politik und Praxis stellen in ihren Fachbeiträgen die zentralen Sachverhalte dar: s 7IE IST DAS 'ESUNDHEITSWESEN STRUKTURIERT AUFGEBAUT und finanziert? s 7IE SEHEN DIE 0ROZESSE IM 'ESUNDHEITSWESEN IM Einzelnen aus? s 7ELCHES SIND DIE MASSGEBLICHEN 6ERËNDERUNGSKRËFTE s 7AS SIND DIE !USWIRKUNGEN DER 6ERËNDERUNGEN AUF Strategie und Kernprozesse der Spitäler, Leistungserbringer, Krankenversicherer und der Industrie?

Das Handbuch umfasst:

Gesundheitswesen Schweiz im Umbruch Herausgegeben von Willy Oggier, Andreas Walter, Serge Reichlin und Michael Egli 2008, 512 Seiten, Sammelordner.

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Inhaltsverzeichnis, weitere Informationen und Bestellung unter: http://www.ehealthcare.ch Bestellung per e-mail: mail@soziothek.ch Fachbeiträge von Dr. Willy Oggier, Andreas Walter, Dr. Serge Reichlin, Michael Egli, Dr. Carlo Conti, Dr. Huber Keiber, Anna Sax, Semya Ayoubi, Stephan Sigrist, Adrian Schmid, Andrea Nagel, Hansjörg Looser, Dr. Marc Kohler, Dr. Luca Stäger, Dr. Stephan Nüssli, Jürg Lindenmann, Prof. Dr. Bernhard Allgayer, Dr. Thomas Treumann, Dr. Marc Oertle, Dr. Marco Zoller, Roto Mettler, Dr. Jan von Overbeck, Dr. Kurt Kaspar, Oliver Strehle, Dr. Andreas Weber, Reto Dietschi, Zellweger Urs, Prof. Dr. h.c.

Herbert Rebscher, Dr. Konrad Walser, Ueli Schwarzmann, Christoph Abderhalden, Prof. Dr. Ian Needham, Dr. Marcel Mesnil, Erika Ziltener, Martin Fuchs, Prof. Dr. Thomas Krech, Stefan Wild, Alexander Rödiger, Walter P. Hölzle, Martin Rubeli, Christine Arregger Michel, Peter Cavigelli, Felix Lindenmann, Dr. Matthijs Ouwerkerk, Dr. med. Hendrik Kohlhof und PD Stefan Eggli

Vielfalt im Krankenversicherungs- und Gesundheitswesen Das Gesundheitsamt sorgt für die medizinische Versorgung der Bevölkerung, vollzieht die Aufgaben aus dem Krankenversicherungsgesetz und ist zuständig für die Gesundheitsförderung, Lebensmittelhygiene und den Veterinärdienst. Zur Ergänzung unseres kleinen Teams suchen wir nach Vereinbarung eine Fachfrau oder einen Fachmann mit fundierten Kenntnissen im

Krankenversicherungs- / Gesundheitswesen Teilzeit möglich Sie arbeiten an internen sowie externen Projekten mit und unterstützen den Vollzug der Aufgaben aus der Krankenversicherungs- und kantonalen Gesundheitsgesetzgebung. Sie stellen das Controlling im Spitalbereich und bei den ausserkantonalen Hospitalisationen sicher und bearbeiten Gesuche, Vernehmlassungen sowie Beschwerden. Neben diesen Kernaufgaben nehmen Sie Einsitz in verschiedenen Gremien. Bei Eignung und Interesse stellen Sie nach einer gründlichen Einarbeitung die Stellvertretung des Leiters Gesundheitsamt sicher.

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Mise au Point – Politique de la santé

Cette publication est conçue en premier lieu pour les politiciens, les journalistes, les cadres des assurances et toutes les personnes intéressées par la politique de la santé.

Cette revue paraît quatre fois par an.

Elle est disponible par numéro ou sous forme d’abonnement.

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PROGRAMM PLENUM Consumer-Driven Health Care – ökonomische Wirkungen und Nebenwirkungen Prof. Regina E. Herzlinger, Harvard Business School/USA Der optimal ernährte Konsument als Koproduzent seiner eigenen Gesundheit – mit spezifischem Bezug zur Rolle von „Functional Food“ Prof. Robert-Jan Brummer, Örebro University/S und Maastricht University/NL

GEHÖRT DIE ZUKUNFT DER CONSUMERDRIVEN HEALTH CARE?

Der mündige Patient in der Pflege – ein Widerspruch in sich selbst?

PD Dr. Dr. Silvia Käppeli, Universitätsspital Zürich Gesundheitskompetenz und der informierte Konsument in der Gesundheitsversorgung: Wie bereit und wie fähig ist der Patient diese Rolle zu übernehmen?

Prof. Friedrich Wilhelm Schwartz, Medizinische Hochschule Hannover/D Im Anschluss an die Referate werden die Referenten durch Prof. Thomas D. Szucs und das Plenum befragt.

PARALLELVERANSTALTUNGEN A Moderiertes Expertengespräch mit Einführungsreferat: Consumer-Driven Health Care Moderated expert discussion with opening lecture: Consumer-Driven Health Care Prof. Regina E. Herzlinger B Moderiertes Expertengespräch mit Einführungsreferat: Gesundheitskompetenz, Patient Empowerment usw.

Prof. Friedrich Wilhelm Schwartz

5. SCHWEIZERISCHER KONGRESS FÜR GESUNDHEITSÖKONOMIE UND GESUNDHEITSWISSENSCHAFTEN

C Methodik-Workshop: Consumer-Driven Health Care und Gesundheitsökonomie Prof. Urs Brügger, Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie D Workshop: Gesundheitsökonomische Standortbestimmung 2007/08 Lic. rer. pol. Andreas Frei, Gesundheitsökonomische Studien und Beratung E Hearing im Plenarsaal: Thesen zur Zukunft des Gesundheitssystems Schweiz dargelegt von Karin Frick, Head of Research, GDI • Dr. med. Felix Huber, MediX Gruppenpraxis AG • Dr. rer. pol. Stephan Spycher, Leiter Obsan Vorsitz: Florian Inhauser, Schweizer Fernsehen

PLENUM Verleihung des MSD-Gesundheitsökonomiepreises

Standpunkt – Impulsreferat zum Gipfelgespräch Hanspeter Quodt, Präsident vips, Vice-President, Managing Director, MSD Schweiz Gipfelgespräch zum Kongressthema Robert Bider, CEO Hirslanden Gruppe • Peter Fischer, Direktionsvorsitzender Visana • Silvia Schenker, Nationalrätin und GELIKO-Präsidentin Gesprächsleitung: Florian Inhauser

FREITAG 24. OKTOBER 2008 INSELSPITAL BERN AUDITORIUM ETTORE ROSSI

Patronat: Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitsökonomie

SAG/ASE

DER KONGRESS IST EIN FORTBILDUNGS-ENGAGEMENT DER MSD

AUSKÜNFTE SKGG, c/o Künzi Beratungen, Schachenstrasse 21, Postfach, 4702 Oensingen Telefon +41 (0)62 396 10 49, Fax +41 (0)62 396 24 10, info@kuenzicons.ch Bild: © Bern Tourismus