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info santésuisse Rationaliser et et Epidémiologie non prévention rationner

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Examens de prévention : efficacité réelle ou supposée ?

Vaccination. Toujours plus de sceptiques. Pourquoi ?

Comment les épidémies ont changé le monde

Sommaire Sous la loupe 4 Pourquoi tombons-nous malades ? 6 Examens de prévention : efficacité réelle ou supposée ? 8 Vaccination. Toujours plus de sceptiques. Pourquoi ? 10 Daniel Koch : « Il n’y a pas de garantie que les maladies exotiques restent là où elles sont » 12 Surveillance, statistiques et prévention : le système de déclaration Sentinella 13 Grippe aviaire : danger réel ou psychose ? 14 Comment les épidémies ont changé le monde Domaine de la santé 16 Pression croissante sur les soins médicaux ambulatoires 17 Graphique du mois d’octobre : Classement des médicaments les plus vendus en 2007 Assurance-maladie 18 « sondage santé » : la population est favorable aux réformes et à la responsabilité individuelle 20 Remise de 35 nouveaux diplômes fédéraux en assurance-maladie 21 Trois questions à Thomas Meyer, chef de projet des cours de base et des cours d’approfondissement Service 22 Livre à lire : Vivre avec le syndrome de Marfan 22 Nouvelles du monde 23 Manifestations 23 Monsieur Raoul 24 Le Théâtre des Opérations – Rite d’initiation d’un apprenti chirurgien 24 Assemblée générale extraordinaire de santésuisse En bref 25 Modifications de l’OPAS au 1er août 2008

No 8, septembre 2008 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux et Felix Bosch administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements téléphone 032 625 42 74, téléfax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Prisma Bildagentur AG, Schlieren (ZH) ISSN 1660-7236

Coordonner la prévention : une nécessité

La Suisse est bien préparée pour affronter les épidémies. Les médicaments indispensables sont stockés en grandes quantités. Les cantons, les communes et les entreprises savent ce qu’elles doivent faire en cas de catastrophes majeures. La collaboration avec les Etats voisins est réglementée. Ces mesures préventives, loin de vouloir susciter la panique, sont au contraire indispensables. Le réchauffement climatique et la mobilité accrue font que les maladies, normalement limitées à certaines régions, se propagent avec plus de facilité et de rapidité. Les réserves des assureurs-maladie font aussi partie du dispositif de mesures préventives : elles garantissent qu’en cas d’événements imprévus, comme une épidémie, les assureurs puissent continuer de payer les traitements médicaux. C’est pourquoi, il n’est pas très responsable de la part de la Confédération d’exiger le démantèlement des réserves des assureurs-maladie. A côté des dispositions à prendre pour enrayer les épidémies, il existe bien d’autres domaines de prévention. Et c’est parce qu’ils sont si nombreux que les acteurs le sont aussi. Ceux-ci fournissent un bon travail, mais malheureusement les efforts de prévention sont trop souvent dispersés, faute d’une bonne coordination. La Confédération souhaite y remédier avec la nouvelle loi sur la prévention et la promotion de la santé dont l’objectif est de réglementer clairement les compétences des différents acteurs. Il incombe à la Confédération de définir les buts et la direction de la prévention et de la promotion de la santé, ce qui est en soi une bonne chose. Mais le projet de loi accorde malheureusement une trop grande importance aux examens de dépistage. La création de cadres de vie sains à l’école comme au travail et la sensibilisation à des modes de vie favorables à la santé n’ont en revanche pas la place qu’elles méritent. La loi sur la prévention est une bonne chose, il serait dommage qu’elle échoue. Selon les assureurs-maladie, le projet doit toutefois encore être remanié.

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Dr Beat Ochsner Membre du Conseil d’administration de santésuisse

Epidémiologie : étude des causes premières des maladies

Pourquoi tombons-nous malades ? Les causes des maladies sont multiples et confuses. L’épidémiologie étudie l’influence de divers facteurs sur notre santé. Voici un aperçu – forcément très succinct – des origines des maladies.

L’épidémiologie s’occupe des causes, des conséquences et de la propagation des maladies dans les populations. Elle est un fondement essentiel de la prévention. Une prévention ciblée n’est en effet possible que si les facteurs et l’importance de leur incidence sur l’apparition d’une maladie sont connus. Les affections ayant souvent des causes multiples, l’épidémiologie s’apparente à un tonneau sans fond : elle ne pourra jamais clarifier complètement pourquoi une personne souffre d’une maladie, alors qu’une autre y échappe. Voici malgré tout un bref aperçu d’éléments jouant un rôle sur la santé. Poussières fines mortelles

La qualité de l’air joue un rôle déterminant sur notre santé. L’Office fédéral de l’environnement estime que chaque année 3700 personnes meurent en Suisse prématurément des suites de la pollution de l’air, occasionnant ainsi 40 000 années de vie perdues par an. Les poussières fines ont le plus de répercussions. Deux études sur le long terme, SCARPOL et SAPALADIA, montrent les effets nocifs des particules fines sur la santé : 40 % de la population en souffrent. Elles occasionnent chaque année des coûts de santé s’élevant à plus de 4 milliards de francs. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’en Europe 280 000 personnes décèdent chaque année de maladies dues aux poussières fines. Décès imputables à la canicule et à la peste du lièvre (tularémie)

Il n’existe pas d’études suisses analysant les conséquences sur la santé du réchauffement climatique – mais les résultats enregistrés par les pays voisins peuvent être extrapolés. En Allemagne, l’Office de l’environnement évalue à 7000 le nombre de décès supplémentaires imputables à la canicule de l’été 2003. En France, on a dénombré 15 000 victimes. A Cologne, en août 2003, le taux de décès a été de 16,5 % supérieur à ce qu’il est normalement en cette saison. Le ministère autrichien de l’Intérieur a mandaté l’Institut viennois de météorologie pour réaliser l’étude StartClim. Celle-ci a établi que durant les jours où la température dépasse les 30 °C, le nombre de décès supplémentaires est 10 % supérieur à la moyenne. StartClim évalue que, jusqu’en 2040, le nombre de jours de canicule va augmenter de moitié. Selon l’étude, 1,6 % de tous les décès à Vienne seront imputables à la chaleur d’ici la fin du siècle. StartClim estime qu’il y aura aussi des problèmes d’approvisionnement en eau : des précipitations durablement trop fortes ou trop faibles endommageront les conduites ou, au contraire, occasionneront une pénurie d’eau. Comme beaucoup d’autres études, StartClim ta-

ble aussi sur une multiplication des catastrophes naturelles et sur l’extension d’espèces animales et végétales subtropicales propageant des maladies (lire aussi pages 10 et 11). A l’heure actuelle déjà, la prolifération de l’insidieuse tularémie (peste du lièvre) est un fait avéré en Autriche orientale. Dans quelques décennies, la maladie devrait s’étendre à la moitié du territoire autrichien. A l’échelle du globe, l’OMS estime que le changement climatique cause 600 000 décès par an. Conséquences de catastrophes techniques

Au-delà du réchauffement climatique, il faut compter avec d’autres catastrophes – causées cette fois par l’homme – aux conséquences graves pour la santé de la population. Depuis l’accident nucléaire de Tchernobyl en 1986, plus d’un million de personnes habitant la région souffrent de cancer. En Bavière, durant les années qui ont suivi l’accident de réacteur, environ 1000 bébés sont venus au monde avec des malformations. L’Agence internationale de l’énergie atomique estime à 2000, en Europe occidentale, le nombre d’avortements imputables à la peur des suites de l’accident. L’OMS évalue que 50 000 enfants de la zone tampon s’étendant de la Russie blanche à l’Ukraine souffriront tôt ou tard d’un cancer de la thyroïde. Le ministère ukrainien de Tchernobyl constate qu’après la catastrophe le pays a enregistré quarante-quatre fois plus de cas d’affection cardio-vasculaire. Les maladies des organes de la digestion ont été soixante fois plus fréquentes. Les guerres ont aussi des conséquences désastreuses sur la santé de la population civile. Selon l’OMS, trente-cinq personnes par heure décèdent des suites de conflits armés. Les causes principales sont la pollution de l’eau potable et la destruction d’infrastructures (médicales). Alimentation : un facteur décisif

L’individu ne peut guère, par son comportement individuel, avoir une influence sur les éléments mentionnés cidessus. Il en est autrement de l’alimentation, l’un des facteurs d’influence les plus importants sur la santé. Des études épidémiologiques anciennes permettaient déjà de sup-

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Il n’est guère possible d’affecter une cause définie à une maladie.

poser qu’une mauvaise alimentation causait environ 30 % de tous les cas de cancer. Depuis 1992, une étude sur le long long terme, baptisée Epic, réalisée en Europe, compte 20 000 participants. Les résultats sont impressionnants : manger 35 grammes par jour de fibres réduit le risque de cancer des intestins de 40 %. Les fibres préviennent également les cancers de la cavité buccale, du larynx et des poumons. En revanche, la consommation excessive de viande, tout comme l’abus de tabac et d’alcool, accroissent le risque de développer tous ces types de cancer. Une alimentation malsaine doublée d’une activité physique insuffisante conduit aussi au surpoids, facteur de risque de diabète, de maladies cardiaques et de dépressions. Selon l’Enquête suisse sur la santé de 2007, 37 % de la population suisse souffre d’un excès de poids. L’Office fédéral de la santé publique évalue les coûts annuels consécutifs au surpoids à 2,6 milliards de francs, dont plus d’un milliard de francs au titre de traitements médicaux.

L’environnement est plus important que l’hérédité génétique

Nous ne pouvons énumérer ici que quelques causes de maladie parmi la multitude de celles que l’épidémiologie a révélées. Tournée vers la recherche d’explications, cette science oublie-t-elle peut-être que certaines personnes sont plus sujettes que d’autres aux maladies du seul fait de leur constitution ? En aucun cas – l’épidémiologie tient aussi compte de cette donnée. La plupart des enquêtes – notamment celle de Sabine Paul et de Thomas Junker – démontrent l’influence limitée de l’hérédité génétique. Seuls 5 à 10 % de toutes les tumeurs sont d’origine génétique. D’après Paul et Junker, ce constat caractérise la plupart des maladies actuellement largement répandues. En termes de risque, l’environnement social, familial et hygiénique joue un rôle beaucoup plus important. C’est pourquoi les auteurs doutent qu’à l’avenir les tests génétiques puissent devenir des instruments importants de prévention. Il y a moustique et moustique

Nouveaux médias – nouvelles dépendances

On écrit et on parle beaucoup des abus de tabac, d’alcool et de drogues en tant que facteurs nuisibles à la santé. Ces dernières années, la dépendance à l’Internet est venue s’ajouter à cette liste. Selon l’étude d’André Hahn et de Matthias Jerusalem, plus de 3 % de la population allemande est déjà dépendante d’Internet et 7 % risque de le devenir. Chez les jeunes de moins de 20 ans, le taux de dépendance atteint 7 % et 10 % de cette tranche d’âge en sont menacés. Les auteurs ne disposent certes pas encore de chiffres concernant les conséquences de la dépendance à l’Internet sur la santé et les coûts – mais ils mettent en évidence qu’elle est souvent accompagnée de troubles psychiques, d’un effritement du réseau des relations et de problèmes physiques, comme les atteintes à la colonne vertébrale et les maladies oculaires.

Outre les nombreuses causes de maladies, la complexité de la recherche épidémiologique est encore accrue du fait qu’aucune situation n’est pareille à l’autre. En Norvège, le réchauffement climatique ne contribuera guère à la propagation de la malaria – à l’inverse, en Italie ce risque est bien réel. Au Kenya, la malaria est beaucoup plus contagieuse qu’en Inde : un malade en contamine en moyenne 1900 autres dans ce pays d’Afrique, contre seulement 1,4 en Inde, et ce malgré la présence dans les deux pays de l’agent pathogène et du moustique vecteur de la maladie. La raison est simple. Lorsqu’un moustique anophèle pique un patient malade de la malaria, l’agent pathogène doit incuber environ douze jours avant que le moustique puisse transmettre la malaria. En Inde, les moustiques ne survivent presque jamais aussi longtemps, à l’inverse du Kenya où c’est fréquemment le cas. En outre, les moustiques indiens s’en prennent avant tout aux animaux, alors qu’au Kenya ils piquent exclusivement les êtres humains. PETER KRAFT

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Check-up, mammographie et autres prestations

Examens de prévention : efficacité réelle ou supposée ? Les examens de prévention sont indiqués avant tout pour le dépistage du cancer. Un dépistage précoce de la maladie augmente en effet considérablement les chances de guérison. Mais les examens de prévention tiennent-ils réellement leurs promesses ? Et leur bénéfice est-il suffisant pour compenser les inconvénients incontestables ?

Les personnes soucieuses de leur santé ne sont pas toujours enviables. Pour atteindre cet idéal, il faut en effet respecter de nombreuses règles et renoncer à certaines choses. Quoi qu’il en soit, il est en principe facile de savoir ce qui nuit ou est bénéfique à la santé. Les choses se compliquent en revanche en matière d’examens de prévention. Les néophytes sont alors confrontés à un imbroglio d’études et d’opinions contradictoires. Les uns invoquent les décès évités, les autres protestent contre les statistiques truquées et les inconvénients occultés. Nous allons donc essayer de donner un aperçu de l’efficacité des principaux examens de prévention. Nous avons délibérément éludé la question des coûts dans le présent article. Mammographie : des avantages, mais seulement avec des directives strictes

La mammographie est sans doute l’examen de prévention le plus connu et le plus controversé. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a présenté la plus grande étude jamais réalisée sur l’efficacité de cet examen de dépistage précoce du cancer du sein. Il en ressort que chez les femmes de 50 à 69 ans, la mammographie peut effectivement sauver des vies. Il en va de même des femmes présentant un risque accru de développer un cancer du sein pour des raisons génétiques. Chez toutes les autres femmes, en revanche, rien ne permet d’affirmer que la mammographie est utile. Cependant, même pour les groupes à risques, le bénéfice n’est avéré que si la mammographie est réalisée selon des directives et des normes de qualité rigoureuses. Ainsi, l’organisation allemande de patientes « Breast Cancer Action Germany » a demandé en 2004 au gouvernement allemand de réaliser les programmes de mammographie selon les directives de l’UE. Quatre ans plus tard, Berlin a mis cette exigence en œuvre après que de nouvelles études ont démontré l’in- efficacité de la mammographie en l’absence de directives sévères. L’Institut pour l’Environnement de Munich (Umweltinstitut München) a établi qu’en cas de non-respect de ces normes, l’exposition aux radiations augmentait le risque de cancer à un point tel que la mammographie ne contribuait plus à éviter des décès. Par ailleurs, la Chambre fédérale des médecins a examiné le taux d’erreur des mammographies non systématiques et a constaté que pour éviter un seul décès d’un cancer du sein, mille femmes devaient subir une mammographie tous les deux ans pendant dix ans. Dans ce laps de temps, un cancer du sein serait dépisté par erreur chez 250 femmes qui devraient se soumettre à des examens complémentaires, pour certains nocifs.

Pas de directives de qualité en Suisse

En Suisse, la mammographie pour les femmes de 50 à 70 ans est gratuite dans certains cantons. Toutefois, les examens ne sont pas effectués de manière systématique selon les directives de qualité européennes. La conseillère cantonale zurichoise Erika Ziltener, qui milite pour la protection des patients, a donc demandé dans un postulat que les mammographies soient réalisées dans le canton de Zurich conformément aux normes de qualité européennes. Le Conseil d’Etat a rejeté sa requête, prétextant que seuls les centres de mammographie spécialisés pouvaient remplir ces exigences. Or, diriger les femmes vers ces centres revient à enfreindre le libre choix du médecin. On peut alors légitimement se demander si les mammographies exécutées dans ces conditions sont réellement utiles. Erika Ziltener voudrait donc que les patientes soient mieux informées des risques et du dépistage précoce plutôt que « soient faites en masse des mammographies dont le seul résultat est d’attiser inutilement les craintes ». Cancer du côlon : la coloscopie sauve un patient sur mille

Les examens préventifs du cancer du côlon sont moins controversés que la mammographie. L’assurance-maladie prend en charge les coloscopies préventives chez les personnes dont un proche a été atteint d’un cancer du côlon et ce, même avant l’âge de 50 ans où le risque de développer un cancer colorectal augmente. Néanmoins, jusqu’à ce jour, l’efficacité de la coloscopie n’a pas été démontrée de façon indiscutable. Les chercheuses allemandes Anke Steckelberg et Ingrid Mühlhauser ont rédigé une brochure basée sur la médecine factuelle (Evidence-based Medicine) qui pose la question de l’(absence d’)efficacité de la prévention du cancer colorectal. Elles y présentent notamment l’étude britannique « Cochrane Review » qui conclut que sur 1000 cas-témoins sans dépistage précoce, sept sont décédés d’un cancer du côlon en l’espace de dix ans. Dans le groupe ayant bénéficié du dépistage précoce, seuls quatre décès ont été enregistrés. Dans ce groupe toutefois, la mortalité pour d’autres causes de décès était plus élevée. Autrement dit, ceux qui ne meurent pas du cancer du côlon grâce au dépistage précoce meurent éventuellement d’une autre maladie. Si l’on tient compte de ce résultat, le dépistage précoce ne peut sauver la vie que d’une personne « seulement » sur mille sur une période de dix ans. Les auteurs de la brochure recommandent donc de ne pas réaliser de campagnes nationales de coloscopies, mais de les pratiquer uniquement sur les personnes présentant un risque accru, notamment héréditaire. Pour tous les autres, adopter une meilleure hygiène de vie en renonçant au tabac, en bougeant plus et en privilégiant une alimentation riche en fibres est nettement plus efficace. Cardiogramme : un marché juteux

L’été dernier, la revue Schweizer Illustrierte a rempli des pages entières sur les avantages du cardiogramme. Un tel examen de prévention serait recommandé chez toute personne

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Cancer du col de l’utérus : le frottis et la vaccination sont-ils complémentaires ?

Le frottis, examen de prévention traditionnel du cancer du col de l’utérus, présente deux inconvénients majeurs : premièrement, il ne permet pas de détecter les tumeurs dans tous les cas et deuxièmement, un résultat positif ne signifie pas nécessairement que la personne concernée est effectivement atteinte d’un cancer. Des examens et des traitements pénibles, et en définitive inopérants, peuvent en découler. La « vaccination HPV » serait, nous dit-on, la solution à ce problème. Les jeunes filles pourraient ainsi se protéger d’un cancer du col de l’utérus. Or, il faut savoir que le vaccin n’est pas efficace contre tous les types de papillomavirus. Monika Bertschinger-Fehr, responsable adjointe de la clinique de gynécologie de l’hôpital Limmattal, déclare dans une interview accordée à la Sonntagszeitung : « 25 % des cancers du col de l’utérus ne sont pas dus aux papillomavirus couverts par le vaccin. » Elle souligne aussi qu’il n’existe encore aucune étude sur l’efficacité de cette vaccination. Et pourtant, le frottis de dépistage ET la vaccination HPV sont pris

en charge en Suisse par l’assurance de base. Seul l’avenir nous dira si les deux mesures à l’efficacité respective limitée se complètent de manière optimale. Evaluer les avantages et les inconvénients

L’efficacité des examens de prévention pour certaines maladies ne fait pas l’unanimité. Ils ne sont en général indiqués que dans certaines circonstances bien précises, par exemple chez les patients à risque. Et qu’en est-il du fameux « check-up », cet examen général de prévention très prisé ? Le professeur genevois Hans Stalder le dit très clairement dans la revue Primary Care : « Si l’on se base sur la médecine factuelle, un check-up formel est rarement utile, la prévention l’est toujours. » Stalder souligne entre autres que lors d’un check-up, on détecte rarement des maladies à un stade précoce, on ne découvre « que » des facteurs de risques. Lorsqu’un patient présente une légère hypertension, le médecin lui recommande de changer son hygiène de vie – un conseil au demeurant valable pour toute la population, même sans examen médical. Hans Stalder privilégie donc la prévention proprement dite aux examens préventifs. Il illustre la problématique générale des examens de prévention en citant l’exemple du contrôle de la prostate. Lorsque le médecin constate la présence d’une tumeur, celle-ci ne met pas forcément la santé en péril. Il arrive parfois que la tumeur décelée soit si développée qu’une intervention chirurgicale n’est plus possible. De plus, une opération du cancer de la prostate n’offre aucune garantie de survie au patient – et les effets secondaires sont immenses. Hans Stalder pose donc la question de savoir s’il faut opérer vingt-trois patients d’un carcinome de la prostate découvert lors d’un contrôle pour en sauver un et doubler du même coup le nombre de patients impotents et incontinents ? PETER KRAFT

Photo : Keystone

dès l’âge de 40 ans, voire « plus tôt chez les personnes présentant un risque spécifique ». Outre les tests d’efforts et les mesures du cholestérol dans le sang, le médecin tient également compte dans son analyse des habitudes de chaque individu – alimentation, tabac. L’article et les médecins qui y étaient cités donnaient l’impression que ces examens étaient la norme en médecine. Or, il n’en est rien. Aucune étude ne prouve que les cardiogrammes permettent d’éviter des infarctus aux personnes ne présentant pas de risques a priori. Une étude américaine publiée dans la revue JAMA a même contesté l’efficacité des cocktails de vitamines pour prévenir les infarctus. L’article de la Schweizer Illustrierte n’a rien d’étonnant si l’on sait que la maison d’édition exploite les bateaux de croisière qui attirent les clients aisés avec des offres combinant croisières et cardiogrammes !

Les examens préventifs ne font souvent de sens qu’auprès des patients à risques.

Vaccination. De quoi avons-nous peur ?

Vaccination. Toujours plus de sceptiques. Pourquoi ? Epidémie de rougeole, tout le monde en parle. 2542 cas ont été recensés depuis le début de l’année 2008.1 Faut-il vacciner ou laisser faire la nature ? L’éternel débat est relancé. Le nombre de sceptiques semble augmenter. Pourquoi ? Qui sont-ils ? L’information et la transparence sont indispensables.

« En 2007, 60 % des cas de rougeole constatés dans la Région européenne de l’OMS se sont produits en Europe occidentale »2, déclare le docteur Marc Danzon, directeur régional de l’OMS pour l’Europe. Cette évolution est due en partie aux personnes sceptiques qui refusent la vaccination, malgré les pressions et les recommandations. Qui sont-elles ? Loin des idées reçues, ces gens ne sont pas tous des illuminés, des membres de sectes, ou des fanatiques du bio. Parmi eux figurent Monsieur Tout-le-Monde, des médecins généralistes ou alternatifs, mais aussi des anthroposophes, des écologistes, des altermondialistes… Leurs arguments

Leurs arguments, éclectiques, reflètent leurs doutes, leurs craintes ou leurs convictions : • La vaccination systématique est un privilège ou un excès de sociétés surmédicalisées. La vaccination systématique est inutile. Il faut évaluer la nécessité au cas par cas. • Les bébés sont si fragiles. Pourquoi les vacciner, les faire piquer et leur infliger un tel supplice ? • A quoi bon se vacciner si l’on peut tout de même contracter la maladie ? • Il faut laisser faire la nature. La maladie contractée au bon moment est salutaire pour le système immunitaire. Le vaccin, au contraire, affaiblit les défenses. • La composition des vaccins est douteuse, elle contient des conservateurs, des sels de mercure, de l’aluminium et des éléments génétiquement modifiés, autant de substances certainement nuisibles pour la santé. • Aucune étude ne prouve que les maladies aient disparu grâce au vaccin. Leur éradication est peut-être due à d’autres progrès médicaux. • Les campagnes de vaccination sont un mensonge des autorités et des laboratoires pour enrichir l’industrie pharmaceutiques. • On ne nous dit pas tout sur les effets secondaires. Les vaccins sont plus dangereux que la maladie elle-même. On peut contracter des maladies à la suite de la vaccination (allergie, asthme, sclérose en plaques ou autisme…). • Rudolf Steiner a dit : « Nous comprenons donc pourquoi, parmi les meilleurs esprits de notre époque, il existe une espèce d’aversion contre la vaccination. [En vaccinant], nous accomplissons simplement quelque chose que la personne devrait produire elle-même en contrepartie dans une réincarnation prochaine. Si nous détruisons la prédisposition à la variole, nous nous concentrons seulement sur le côté externe de l’activité karmique. »3

Toujours plus de sceptiques ? Pourquoi ?

Il est difficile de dire s’ils sont plus nombreux ou non. Ce qui est sûr, c’est qu’ils sont plus médiatisés. L’explosion des cas de rougeole les a placés sur le devant de la scène. Beaucoup n’osent pourtant pas témoigner de peur d’être stigmatisés pour mise en danger d’autrui. Internet est une plateforme où ils diffusent leurs idées à grande échelle. Pourquoi une telle perplexité ? Ironiquement, le succès des vaccins en est souvent la cause. En Europe occidentale, grâce à l’efficacité des programmes de vaccination, la plupart des gens ont oublié les fléaux causés par des maladies évitables par vaccin. Beaucoup ne considèrent plus ces maladies comme des menaces et jugent donc la vaccination inutile. Confiants dans les progrès médicaux, ils banalisent aussi des maladies loin d’être bénignes. En conséquence, une transposition du risque s’est produite dans l’esprit des gens, qui se méfient non plus de la maladie, mais du vaccin. La rumeur et la médiatisation suscitent elles aussi le scepticisme ou même l’angoisse. Les témoignages de cas rares ou une étude éveillant « la possibilité que… » sont édictés en vérité générale. L’information est plus accessible grâce à la télévision, aux médias et à Internet où les informations fantaisistes et sérieuses se côtoient. Il est dès lors difficile de trier. Quelles sont les conséquences d’un tel choix ?

Vacciner n’est pas une obligation mais un choix personnel, qui a des incidences sur la collectivité. Ainsi, ne plus donner la priorité à la vaccination pourrait provoquer la résurgence de maladies hautement contagieuses

Regard sceptique sur les vaccins : le nombre de critiques semblent grandir.

comme la diphtérie, la rougeole ou même la polio. L’introduction d’un nouveau vaccin avec une large couverture entraîne en effet une chute du nombre de personnes infectées. Inversement, quand la couverture baisse, les maladies réapparaissent. Il faut préciser que la vaccination protège aussi ceux qui ne sont pas vaccinés en évitant les épidémies. Lors de voyages, les non-vaccinés peuvent transporter les maladies et ruiner les efforts d’autres pays ou contaminer des personnes vulnérables qui ne peuvent être ni soignées, ni vaccinées. Outre les risques de complications et d’épidémies, un tel choix est coûteux pour le système de santé. Une étude d’onze pays d’Europe occidentale a démontré que le coût du traitement de la rougeole s’élève entre 209 et 480 euros par cas, alors que le prix du vaccin et du rappel est de 0.17 à 0.97 euro par personne.5 Le scepticisme et l’indécision naissent souvent de l’incertitude, de la désinformation, de la peur ou de convictions. L’information et la transparence sont donc indispensables.

Découverte du vaccin

Edward Jenner, un médecin de campagne, observe en 1796 que les trayeuses de vaches sont souvent immunisées contre la variole, maladie alors très répandue. Il suppose alors que ces jeunes filles ont eu la vaccine (ou variole des vaches), une forme bénigne de la maladie. Pour vérifier son hypothèse, le médecin inocule la vaccine à un garçon de huit ans, James Phipps. L’expérience s’avère concluante : l’enfant est immunisé contre les germes de la variole humaine. Le principe de la vaccination n’a pas changé depuis lors ; en revanche, la technique a sensiblement évolué. A l’époque de Jenner, les sceptiques étaient déjà nombreux face à la nouveauté de la technique.

Transparence et information

Photo : Prisma

Une décision rationnelle repose donc sur une bonne information et des réponses claires fondées scientifiquement. Aussi des pédiatres distribuent-ils un livret au titre explicite : Guide sur les vaccinations, une aide à la prise de décisions rationnelles en matière de vaccination 6. Pour chaque maladie, il répertorie le tableau clinique, les complications, les risques de la maladie, l’incidence, le succès de la vacci-

nation et les risques liés à la vaccination. Le livret s’achève sur dix questions-réponses. Il est vrai qu’aucun vaccin n’atteint 100 % d’efficacité, ni ne présente de risque zéro, pas plus que toute approche médicale ou toute activité de notre vie quotidienne. Mais les bénéfices sont souvent plus grands que les méfaits ou les risques. Dans le cas du vaccin Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR) par exemple, une personne sur un million souffrira d’une encéphalite due au vaccin. Il faut aussi rappeler les succès de la vaccination : • La vaccination sauve plus de 3 millions de vies chaque année et en protège quelques millions de la maladie ou d’handicaps lourds. • En Europe, des maladies mortelles, comme par exemple la variole, ont été éradiquées. • L’Europe est exempte de poliomyélite depuis 2002.7 Le Pr. Claire-Anne Siegrist, présidente de la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV), insiste aussi : « Il n’y a pas un seul des vaccins recommandés aujourd’hui en Suisse dans notre plan de vaccination qui ne soit pas indispensable. »8 MAUD HILAIRE SCHENKER

Bulletin 35/08 de l’Office fédéral de la santé publique, Brügg : 25 août 2008, p. 604 Communiqué de presse de l’OMS, Bureau Régional Europe, avril 2008. Disponible sous http ://www.euro.who.int/vaccine/20080415_2 ?language=french 3 R. Steiner, Karma of the higher beings. In Manifestations of karma. Lecture 8, 25 mai 1910 4 Communiqué de presse de l’OMS, Bureau Régional Europe, avril 2008. Disponible sous http ://www.euro.who.int/vaccine/20080415_2 ?language=french 5 Communiqué de presse de l’OMS, Bureau Régional Europe, avril 2008. Disponible sous http ://www.euro.who.int/vaccine/20080415_2 ?language=french 6 Schmutz André, Joos Monika et Heininger Ulrich, Guide sur les vaccinations, une aide à la prise de décisions rationnelles en matière de vaccination, 4e édition, 2007 7 Communiqué de presse de l’OMS, Bureau Régional Europe, avril 2008. Disponible sous http ://www.euro.who.int/mediacentre/PR/2008/20080421_1 ? language=french 8 Publié dans Le Courrier, le 6 septembre 2004 1

Entretien avec le Dr Daniel Koch, chef de la division des maladies transmissibles à l’OFSP

« Il n’y a pas de garantie que les maladies exotiques restent là où elles sont » Il n’y a momentanément en Suisse pas de raison d’élever le niveau d’alerte en matière de risque d’épidémie, mais il serait tout aussi faux de décréter qu’il n’y a plus de danger. C’est ce qu’affirme Daniel Koch, responsable à l’OFSP de la division des maladies transmissibles. Le réchauffement climatique et la mobilité augmentent le risque que les maladies parviennent en Europe. Il est donc important que l’Etat, les entreprises et chaque individu pris isolément se préparent à une telle éventualité. L’OFSP attache une grande importance à la collaboration internationale.

Il y a quelque temps, tout le monde parlait de grippe aviaire. Depuis, les esprits se sont calmés. Qu’est-ce qui a changé en terme de menace ?

Rien. La menace d’une pandémie n’a pas changé. Des cas de grippe aviaire éclatent sporadiquement dans les élevages de volaille en Asie ou en Afrique. L’Allemagne a également enregistré des cas cette année. La situation n’a pas changé non plus au niveau de l’espèce humaine. Les contaminations sont très rares. Elles se produisent là où les individus vivent en contact direct avec la volaille infectée. Et il n’y a toujours pas de cas connus de transmission d’homme à homme. Vous parlez de contact étroit entre bêtes et hommes. Le canard dans l’étang ne pose donc pas de problème ?

Pour l’homme, les animaux sauvages ne sont pas dangereux. Ils pourraient cependant contaminer les élevages de volaille. En Europe occidentale en tous cas, grâce aux bonnes conditions d’hygiène, il n’y a pas eu jusqu’à présent de transmission de l’animal à l’homme. Voyez-vous encore d’autres maladies transmissibles susceptibles d’être dangereuses pour la population ? Quels sont les risques d’épidémie pour la Suisse et pour l’Europe ?

Il existe dans le monde quelques maladies dangereuses susceptibles de se propager au-delà des régions où elles sévissent actuellement. Il est vrai que pour l’instant nous ne voyons aucune raison d’élever le niveau d’alerte. Mais nous n’avons pas de garantie que le virus Ebola par exemple ne se répande pas en Europe. L’été dernier, l’Italie a enregistré quelques cas de fièvre à virus Chikungunya, qui est transmise par le moustique tigre asiatique. Ces insectes se sont multipliés dans le sud de l’Europe en raison du réchauffement climatique. Par chance, le moustique tigre n’est que rarement porteur du virus. Le réchauffement climatique est l’une des raisons favorisant la prolifération de maladies exotiques. Mais la croissance de la population mondiale, le développement d’immenses zo-

nes de concentration humaine, le nombre toujours plus élevé d’élevages d’animaux et les monocultures gigantesques représentent d’autres facteurs non négligeables. Quel rôle joue la mobilité croissante ?

Ce facteur s’ajoute à ceux susmentionnés. Les voyages dans les contrées exotiques n’ont à l’heure actuelle plus rien d’extraordinaire. Le risque que l’un ou l’autre touriste rentre chez lui porteur d’une maladie tropicale contagieuse s’en trouve naturellement accru. De plus, un nombre toujours plus élevé de personnes en provenance de pays où sévissent ces maladies peuvent s’offrir des voyages. Et lors de nos voyages dans des contrées lointaines, nous ne sommes pas sans danger. Nous propageons à notre tour des maladies qui n’existent que chez nous. Au début de cette année, des touristes suisses non vaccinés ont exporté la rougeole dans divers pays – notamment aux Etats-Unis où la maladie est dite éradiquée. Que peuvent faire les voyageurs pour éviter de ramener ou d’apporter des maladies ?

Toute personne se rendant dans les pays exotiques doit au préalable s’informer auprès d’un spécialiste en médecine tropicale et se faire vacciner selon les conseils reçus. Il est fréquent que les touristes sous-estiment les risques de contracter des maladies tant les voyages – en Mauritanie ou en Namibie par exemple – paraissent aujourd’hui ne présenter aucun problème. S’agissant des maladies que nous exportons, il s’agit d’appliquer la maxime suivante : ne faisons pas à autrui ce que nous ne voulons pas que l’on nous fasse. C’est un manque d’égards, pour utiliser un euphémisme, que de se rendre aux Etats-Unis sans avoir pris la peine de se faire vacciner contre la rougeole.

« C’est un manque d’égards, pour utiliser un euphémisme, que de se rendre aux Etats-Unis sans avoir pris la peine de se faire vacciner contre la rougeole. » Puisque nous parlons de vaccination, la Suisse a acheté un vaccin contre la grippe aviaire autorisé seulement jusqu’au printemps prochain et uniquement pour les adultes. Une solution à ce problème est-elle en vue ?

Le vaccin n’est admis jusqu’au printemps 2009 qu’à certaines conditions. Nous le contrôlons chaque semestre parce que nous ignorons encore sa date limite de validité. Il est vrai que le vaccin n’est pas admis pour les enfants. Le fabricant travaille d’arrache-pied aux études cliniques censées prouver que les enfants le supportent. Avec ce vaccin, la Suisse dispose à ce jour de la meilleure protection possible contre la pandémie. Je ne peux cependant pas totalement exclure un réexamen de la situation d’ici deux ou trois ans.

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Outre les vaccins et les masques de protection, quelles mesures de prévention la Suisse applique-t-elle en cas d’épidémie ?

Dans ce cas, il est important que non seulement les autorités, mais aussi les entreprises sachent ce qu’elles doivent faire. Outre les vaccins, la Suisse dispose d’autres stocks de médicaments, le Tamiflu ou des antibiotiques par exemple. Dans notre système de santé fédéraliste, le niveau de préparation des cantons revêt une importance majeure. Ces derniers ont établi, pour faire face à d’éventuelles pandémies, des plans parfois très détaillés, testés et améliorés régulièrement au moyen d’exercices. Une étude réalisée par l’OMS a révélé qu’à quelques détails près, la Suisse est bien préparée en cas de pandémie.

Vous avez parlé des préparatifs des entreprises en vue de fonctionner en cas de pandémie. Que faut-il entendre concrètement par là ?

Qu’en est-il de la collaboration internationale ?

En règle générale, plus une entreprise est grande et complexe, plus son plan de préparation aux pandémies doit être détaillé. L’entreprise doit avant tout savoir comment elle agit avec ses collaborateurs en cas de crise. Quelles mesures de protection leur offre-t-elle ? Qui est renvoyé à la maison ? Comment les suppléances sont-elles réglées ? En cas de pandémie, les entreprises chercheront à éviter autant que possible les contacts physiques et, lorsqu’elles le peuvent, à communiquer par téléphone ou par Internet. Si une grande partie du personnel fait défaut, il incombe aux entreprises de savoir quels produits et services elles entendent encore offrir. Une grande boulangerie zurichoise définit par exemple dans son plan quelles sortes de pain elle produirait encore en cas de pandémie. Les banques se sont préparées à cette éventualité en procédant à des exercices sur une vaste échelle. Et les grands distributeurs de denrées alimentaires savent où et quelles marchandises ils livreraient en cas de pandémie.

Nous essayons d’harmoniser nos mesures avec celles des autres pays européens. Nous travaillons en étroite collaboration avant tout avec les pays voisins.

Les entreprises ne reçoivent donc pas de directives de l’OFSP ?

Quelles sont les lacunes ?

L’OMS a observé des problèmes de coordination entre cantons. Ce constat n’est guère étonnant compte tenu de notre système fédéraliste. Cela étant, nous nous rencontrons désormais deux fois par an avec les cantons en vue de mieux harmoniser la procédure applicable en cas de pandémie. L’OMS a aussi relevé quelques faiblesses au niveau de la communication. Nous y travaillons en collaboration avec les cantons.

Qu’est-ce que cela signifie concrètement ?

Nous fixons par exemple comment régler le trafic à la frontière en cas de pandémie. Si chaque pays décide de son propre chef et en cédant à la panique de fermer ses frontières, l’Europe sera rapidement paralysée. Toutefois, les personnes dont la maladie est déjà déclarée ne peuvent plus entrer ou sortir et doivent même, le cas échéant, être mises en quarantaine. L’information est très importante. En cas de pandémie, il serait désastreux que les différents pays donnent à la population des messages et consignes contradictoires. Les canaux servant à la communication entre Etats doivent également être définis afin qu’en cas de crise nous puissions traiter rapidement les problèmes communs. L’hiver dernier, alors que durant la vague de grippe beaucoup de patients ne réclamaient pas de médicaments, les Etats européens se sont immédiatement mis en contact afin d’être prêts à faire face à une flambée de la grippe.

Non. Les entreprises sont trop différentes ; les réglementations étatiques n’auraient guère de sens. Mais nous leur venons en aide – en offrant notamment pour les PME un manuel sur les précautions à prendre en cas de pandémie.

« Le fabricant travaille d’arrache-pied aux études cliniques censées prouver que les enfants supportent ce vaccin. » Où en sont les travaux relatifs à la nouvelle loi sur les épidémies ? Pouvez-vous déjà nous dire quelque chose quant à son contenu ?

La loi actuelle sur les épidémies date de 1970 et ne répond plus aux exigences de notre temps. Il est prévu que la révision soit soumise au Parlement en 2010. Elle apportera une meilleure définition des responsabilités : que fait la Confédération, que font les cantons ? Et bien entendu, qui finance quoi ? Je ne suis pas encore en mesure de donner des détails concrets sur le contenu de la loi, mais les travaux préliminaires avancent conformément au plan prévu. INTERVIEW : PETER KRAFT

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Surveillance, statistiques et prévention

Le système de déclaration Sentinella Depuis 1986, le système de déclaration Sentinella sert à la surveillance des maladies transmissibles aiguës et à la recherche en médecine générale. Sentinella est un réseau d’informations volontaire qui collecte des données du domaine de soins de premier recours. Il permet d’avoir une vision de l’évolution de l’état de santé de la population suisse.

Le réseau Sentinella aide à la collecte de données épidémiologiques, à la surveillance de maladies transmissibles et d’autres affections aiguës ainsi qu’à la recherche en médecine générale. Il est un coprojet de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de médecins de premiers recours et de l’Université de Berne. Plus de deux cents médecins généralistes (3,6 % des médecins de famille de moins de 65 ans), internistes et pédiatres ayant une activité de médecin généraliste participent volontairement et bénévolement au système. Les médecins sont répartis sur toute la Suisse. En 2008, tous les cantons sont couverts par au moins un médecin à l’exception d’Appenzell Rodes-Intérieures et Extérieures et d’Obwald. Pour avoir un échantillon représentatif des cabinets médicaux, les HMO et les médecins alternatifs sont invités à participer. Thèmes recensés

Sentinella recense les maladies non soumises à la déclaration obligatoire (voici quelques maladies à déclaration obligatoire : la méningite bactérienne, la diphtérie, la fièvre jaune, le sida…) et les soins dispensés par les médecins généralistes. Pour d’autres maladies ou thèmes de déclaration, la durée du recensement se limite à une ou deux années consécutives. Le programme est établi chaque année par une commission de représentants des médecins participants, de l’OFSP, des universités de Lausanne et de Berne. En 2009, les thèmes seront la suspicion d’influenza, les oreillons, la

rubéole, la coqueluche, les prescriptions d’antibiotiques, les piqûres de tiques, la borréliose et la dépression. Comment ça marche ?

Chaque semaine, les médecins envoient par courrier ou via Internet des formulaires inventoriant les maladies, tout en protégeant l’anonymat des patients. Les déclarations comportent l’année de naissance, le sexe et d’autres variables spécifiques au thème recensé. Le traitement a ensuite lieu à l’OFSP. Les résultats sont publiés chaque semaine dans le bulletin de l’OFSP et sont disponibles sur le site de l’OFSP www.bag.admin.ch/sentinella. Les participants obtiennent chaque trimestre le relevé individualisé de leurs déclarations, comparé aux données moyennes des autres cabinets Sentinella. Utilité

Sentinella crée ainsi des systèmes d’information temporelle qui donnent aux médecins généralistes un état des lieux de l’activité hebdomadaire nationale des maladies surveillées. Mais elle génère aussi des modèles de détection, d’alerte et de prévisions des épidémies et peut servir à des enquêtes épidémiologiques transversales. En hiver, par exemple, les déclarations de grippe sont présentées sous la forme d’un graphique accompagné d’un commentaire. Le début de l’épidémie peut ainsi être identifié à temps et son évolution suivie. Sentinella permet aussi de voir l’influence de certaines campagnes de prévention ou de vaccination (contre les oreillons et la rougeole par exemple). Des systèmes équivalents existent depuis plusieurs années dans divers pays d’Europe en Grande-Bretagne, en France (www.sentiweb.org), aux Pays-Bas, en Belgique, en Allemagne, en Italie, au Portugal et en Espagne. maud hilaire schenker

Déclarations (N) sur 4 semaines jusqu’au 5.9.2008 et incidence par 1000 consultations (N/103) Enquête facultative auprès de médecins praticiens (généralistes, internistes et pédiatres) Semaine Thème Médecins déclarants

33 N

N/103

147

N/103

168

Moyenne de 4 semaines

N/103

171

N/103

137

N/103

155,8

Suspicion de grippe

0,1

0,7

3,3

0,2

Oreillons

0,1

0,3

Rubéole

Otite moyenne

2,4

1,5

2,6

2,4

Pneumonie

0,6

0,7

1,2

10,8

0,8

Coqueluche

0,1

Données provisoires Source : Office fédéral de la santé publique

Sentinella, actualisé chaque semaine, montre la propagation des maladies infectieuses.

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Photo : Prisma

Du scénario catastrophe à l’attente

Grippe aviaire : danger réel ou psychose ? De la fin 2005 au début 2006, la grippe aviaire était sur toutes les lèvres. Les pires scénarios étaient imaginés. Aujourd’hui, la grippe aviaire ne surgit que sporadiquement, à chaque migration. A-t-on cédé à la psychose ?

La grippe aviaire est une épizootie qui touche essentiellement la volaille domestique et les oiseaux sauvages. Aussi appelée peste aviaire, elle a été observée pour la première fois en Italie en 1878. Le virus H5N1, hautement infectieux et agressif, se propage depuis fin 2003 en Asie du Sud-Est et atteint plusieurs pays d’Europe en 2005. Il s’est aussi révélé dangereux pour l’homme. En Suisse, le virus H5N1 n’a jamais été détecté parmi la volaille. Scénario catastrophe

La grippe aviaire reste un danger. La prévention est importante.

Déplacements limités, écoles fermées, familles en quarantaine, achat de masques et de gants… Alors qu’aucun oiseau malade de la grippe aviaire n’avait encore été détecté en Suisse, les cantons envisageaient le scénario catastrophe d’une épidémie qui toucherait un quart de la population. De nombreux secteurs seraient ainsi paralysés. Sans compter les proches de personnes atteintes qui seraient mises en quarantaine. La grippe espagnole, qui a tué plusieurs dizaines de millions de personnes en 1918, fait office de référence. Le virus actuel de la grippe aviaire a touché 385 personnes jusqu’en juin 2008, principalement en Asie, et en a tué 243.

Si la panique est retombée, le risque est toujours latent. Le risque de transmission de la volaille à l’homme est faible. Mais le virus H5N1 pourrait être introduit en Suisse et contaminer la volaille domestique ou les oiseaux indigènes par suite de migration d’oiseaux ou de contrebande. Toutefois, les efforts sont loin d’être vains. Les procédures déjà consignées seront toujours valables en cas de pandémie. En temps de crise, la rapidité de réaction est essentielle.

Les mesures prises

De la réalité à la fiction

Des mesures cantonales, nationales et internationales ont été coordonnées. La stratégie globale consiste à 1) contrôler et éliminer à moyen terme l’épizootie ; 2) prévenir la transmission de l’animal à l’homme ; 3) contrôler l’infection humaine et éviter son extension ; 4) se préparer étape par étape à faire face à l’éclosion d’un virus pandémique. La Suisse a acheté 100 000 doses de vaccin contre le H5N1. La quantité est limitée du fait que le futur virus pandémique n’est pas obligatoirement le virus aviaire H5N1. Il peut aussi être un dérivé ou être recombiné avec un autre virus humain (H3N2 par exemple), ou être encore un virus totalement nouveau. La réserve nationale du médicament antiviral Tamiflu, destinée à soigner les malades et à protéger le personnel soignant, est stockée. Tablant sur le pire scénario, la quantité de médicaments entreposée est suffisante pour traiter 2 millions de personnes, soit les victimes de la première vague de pandémie. En a-t-on trop fait ?

Les épidémies ont inspiré de nombreux livres et films. Citons seulement Le Decameron (1349 – 1353) de Boccace, Le Hussard sur le toit (1951) de Jean Giono, La Peste (1947) de Camus. Dans les films : Alerte ! (1995), la trilogie 28 jours après (2003), 28 semaines après (2007), et 28 mois après est à venir, Je suis une légende (2008)… Si les livres étaient prétextes à des récits, des histoires d’amour ou des réflexions existentialistes, les films, eux, souvent horrifiques, condensent des problèmes contemporains relatifs à la santé (éthique, manipulation génétique, discrimination, mondialisation, place des médias, des laboratoires pharmaceutiques, de la recherche). Les synopsis apocalyptiques imaginent des évacuations massives, des mises en quarantaine, des séparations de familles, des pandémies mondiales, des mutations de l’espèce humaine. S’il est difficile de dire si les films influent sur le comportement des individus (développement de psychoses, prise de mesures de prévention particulières), il est évident que les films s’inspirent des épidémies réelles et des peurs réelles de la population (virus Ebola, rage, cancer, SRAS…).

Le risque

MAUD HILAIRE SCHENKER

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Les pandémies ont fait vaciller les empires mais ont aussi constitué des facteurs de progrès

Comment les épidémies ont changé le monde Nous savons quelle est l’origine des pandémies. C’est pourquoi nous pouvons les combattre avant qu’elles n’éclatent. Ce n’était pas le cas avant que l’humanité sache que bactéries et virus étaient des vecteurs de maladie : les épidémies décimaient la population avec une violence inouïe. Elles étaient, au même titre que les guerres, des moteurs de l’histoire.

Depuis des temps immémoriaux, de grandes épidémies ravagent les peuples. Avant les Grecs et les Romains, un peuple asiatique de langue indo-européenne vivait sur le territoire de l’actuelle Anatolie. Volker Haas, spécialiste berlinois de l’Orient de l’Antiquité, a trouvé des documents témoignant d’une épidémie dévastatrice, qui a décimé ce peuple. Un grand nombre d’animaux ont été noyés lors d’une inondation, les cadavres ont contaminé l’eau et servi de nourriture à une multitude de rats. Presque tous les habitants ont été victimes de l’épidémie qui s’en est suivie. A partir des symptômes décrits, Haas en a déduit qu’il devait s’agir de la peste. 2000 morts par jour à Rome

D’autres pandémies survenues avant notre ère sont bien documentées. Ainsi, le chef de l’armée et chroniqueur Thucydide relate une épidémie de peste ayant ravagé la Grèce antique au Ve siècle avant Jésus-Christ. La plus ancienne pandémie décrite dans les détails est la peste dite antonienne – vraisemblablement une forme particulièrement agressive de la variole qui a sévi dans la totalité de l’Empire romain entre 165 et 190 après Jésus-Christ. En l’an 162, Lucius Verus et l’empereur romain Marc Aurèle ont mené ensemble une guerre contre les anciens Perses, un peuple du territoire de l’Iran actuel. Verus a certes été le grand vainqueur de la bataille mais ses troupes ont ramené avec elles un cadeau mortel : dès l’an 165, l’Empire romain dans son intégralité était frappé par une épidémie. Pour une fois, la bonne infrastructure des Romains a joué en leur défaveur. Le fléau s’est propagé via leurs voies de communication routières et maritimes à une vitesse incroyable jusqu’aux îles Britanniques. Durant la période la plus critique, la ville de Rome déplorait à elle seule plus de 2000 morts par jour. Karl-Heinz Leven, historien fribourgeois de la médecine, décrit dans son livre Médecine dans l’Antiquité les effets de la catastrophe. Marc Aurèle a, pour la première fois dans l’histoire de Rome, ouvert les fonctions publiques à toutes les classes de la population. Le faible nombre de survivants de la classe noble ne suffisait en effet plus à garantir leur occupation. La situation s’est calmée après cinq ans seulement, la population ayant lentement réussi à s’immuniser. Mais jusqu’en l’an 190, l’épidémie flambait sporadiquement dans divers foyers locaux. Mischa Meier, historien allemand de l’Antiquité et spécialiste de la peste, montre les conséquences de l’épidémie sur l’Empire romain. Ce dernier n’est pas parvenu à stabiliser le front contre l’ancienne Perse : les légionnaires sont morts en si grand nombre que les Romains n’ont plus été en mesure de garantir durablement la sécurité des frontières. Quelques

historiens pensent même que la peste antonienne est à l’origine du lent déclin de la puissance de l’Empire romain. La peste a-t-elle marqué la fin de l’Antiquité ?

En l’an 530, Justinien Ier, empereur de l’Empire romain d’Orient, décide la reconquête des territoires de l’Empire romain d’Occident passés sous la domination des Germains. Au début, tout se passe fort bien mais en 541, une épidémie de peste désastreuse venue d’Egypte réduit à néant les plans de Justinien. La population de l’Empire romain d’Orient a diminué d’un quart. Or, elle avait déjà souffert précédemment de mauvaises récoltes, de douzaines de tremblements de terre et d’inondations. David Keys, archéologue britannique, attribue la cause de ces cataclysmes à une éruption volcanique survenue en Indonésie. Lorsque l’épidémie se propage, les habitants sont nombreux à voir dans l’empereur l’antéchrist qui, selon les révélations bibliques, devait juste avant le jugement dernier plonger le monde dans la souffrance. Peregrin Horden, historien britannique, constate qu’il régnait dans l’Empire romain d’Orient une atmosphère pesante de fin du monde. Les expéditions de reconquête cessent et les jours de gloire de Constantinople sont désormais comptés. Il y a certes eu après quelques années une accalmie mais la peste a resurgi à intervalles réguliers jusqu’au VIIIe siècle. De nombreux historiens, parmi lesquels Keys et Hartmut Leppin, spécialiste allemand de Justinien, voient dans la peste survenue à cette époque une des raisons de la fin des anciennes civilisations. Haine des Juifs et découverte de l’imprimerie

La plus grave épidémie de peste de l’histoire a ravagé l’Europe entre 1347 et 1353. Elle s’est propagée à l’ensemble du continent et a causé la mort de 25 millions de personnes – soit un tiers de la population européenne de l’époque. Les conséquences de l’épidémie sont multiples : d’une part, elle est à l’origine de l’antisémitisme moderne : dans la recherche désespérée de coupables, les Juifs ont été accusés d’avoir empoisonné les sources, les fontaines et les puits. Cette accusation a perduré durant des siècles. D’autre part, la diminution de la population a entraîné une pénurie de forces de travail. Beaucoup d’individus ont ainsi pu se libérer du servage et commencer une nouvelle vie en tant que paysans ou artisans libres. Les entreprises ont cherché des solutions techniques leur permettant de maîtriser la charge de travail avec moins d’ouvriers. En fin de compte, la peste a donné une impulsion à la mécanisation. L’exemple le plus connu est en l’occurrence la découverte de l’imprimerie par Johannes Gutenberg. La Peste d’Arnold Böcklin : le tableau représente l’épidémie sous les traits de la grande faucheuse volante, à laquelle presque personne ne peut échapper.

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Londres : une odeur pestilentielle

chaud, transformant la Tamise qui collecte les canalisations du tout-à-l’égout en un cloaque dégageant une odeur pestilentielle. Il n’est plus guère possible d’habiter dans la ville et le Parlement doit siéger en dehors de Londres. Les députés décident finalement la construction d’un système d’égouts. Presque en même temps, les scientifiques découvrent le bacille du choléra et sont en mesure de prouver qu’il se transmet par l’eau infectée. Les autres grandes villes européennes commencent donc à construire des systèmes d’épuration des eaux usées – à une exception près.

En 1830, les troupes russes mâtent une insurrection polonaise. Beaucoup de soldats avaient été engagés en Inde et ont rapporté de ce pays une maladie calamiteuse : le choléra. Cette dernière a trouvé les conditions idéales à sa propagation dans les quartiers pauvres en pleine croissance des grandes villes de sorte que, durant les soixante années suivantes, toute l’Europe a été frappée par de graves vagues d’épidémies successives. Si médecins et autorités avaient accordé plus de crédit aux découvertes de la science, l’épidémie aurait pu être jugulée plus tôt. John Snow, médecin londonien, avait depuis longtemps soupçonné que le choléra se transmettait par l’eau infectée et non pas, comme on le supposait jusqu’alors, par des fumées nocives. Les quantités d’eaux d’égout augmentaient en métropole anglaise dans de telles proportions qu’elles étaient acheminées dans la Tamise sans être filtrées. Snow analyse les pompes à eau potable en amont et en aval de l’endroit où la plupart des eaux usées se déversent dans le fleuve. Il constate que dans les districts de la ville approvisionnés en eau potable contaminée, le taux de mortalité dû au choléra est cinq fois plus élevé que dans les autres parties de la ville. Les autorités continuent à ignorer superbement les constats de Snow jusqu’à la survenance de deux événements. L’été 1858 est particulièrement

Photo : Prisma

La catastrophe de Hambourg

Richard J. Evans, historien britannique, estime qu’à la fin du XIXe siècle Hambourg était une ville dominée par les oligarques. Quelques familles enrichies par le commerce détenaient un pouvoir politique sans partage. Comme dans toutes les grandes villes, d’énormes fabriques alors implantées en ville et pas encore à l’extérieur des zones d’habitation, polluaient l’air. Les travailleurs vivaient dans des quartiers misérables devenant tentaculaires, dans des conditions hygiéniques déplorables. Mais la ville de Hambourg ne réagissait pas. Tout ce qui ne servait pas directement à rendre le commerce florissant n’avait aucune importance pour le Sénat, selon Evans. En 1885, un zoologue hambourgeois procède à la vérification des conduites d’eau. Il y trouve soixante sortes différentes d’animaux. Certes, les enfants de la ville hanséatique regardent gaiement des poissons jaillir à l’occasion du robinet d’eau. Mais les agents pathogènes contenus dans l’eau potable se répandent hélas allègrement dans toute la ville. En 1892, la bombe à retardement explose : le choléra éclate. De peur que le commerce ne subisse un préjudice, les édiles taisent l’épidémie, sans d’ailleurs prendre de mesures pour la combattre. En un temps record, des milliers de Hambourgeois succombent à l’épidémie. Robert Koch, qui a découvert le bacille du choléra, se rend en hâte dans la ville. Effrayé par les conditions régnant dans les quartiers misérables, il dit au Sénat : « Messieurs, j’oublie que je suis en Europe. » Sur sa demande pressante, la population est enfin informée. A l’extérieur, on apprend aussi ce qui se passe dans la ville. Aucun port n’autorise désormais l’accostage de bateaux en provenance de Hambourg. Le commerce s’effondre. Mises sous pression, les autorités modernisent le système des égouts et assainissent les quartiers misérables. Les puissantes familles oligarques vivant du commerce perdent leur influence politique, une nouvelle loi électorale apporte plus de démocratie. L’épidémie de choléra à Hambourg marque le passage définitif à la médecine moderne. Depuis cette catastrophe, les causes des maladies contagieuses – bactéries et virus – sont connues comme telles. Si tel n’avait pas été le cas, on peut imaginer ce qui se serait passé pendant la grippe espagnole de 1918 à 1920. Cette pandémie a causé 25 millions de victimes dans le monde entier. PETER KRAFT

Vieillissement de la population – un grand défi, selon l’Obsan

Pression croissante sur les soins médicaux ambulatoires Le vieillissement démographique pourrait dans un avenir proche exercer une importante pression sur la médecine ambulatoire. De surcroît, les jeunes médecins travaillent plus à temps partiel. On peut dès lors craindre, dans un avenir proche, un déséquilibre entre la demande et l’offre de soins médicaux ambulatoires. Telle est la conclusion d’une étude de l’Observatoire suisse de la santé.

L’étude examine l’équilibre entre la sollicitation et l’offre de soins médicaux ambulatoires à l’horizon 2030 pour la Suisse, à partir de l’évolution observée entre 2001 et 2006. Les analyses reposent sur les consultations facturées à l’assurance obligatoire des soins (AOS). Même en partant du principe que la situation actuelle en matière d’offre et de demande est équilibrée, on ne peut exclure qu’il existe en réalité des régions où l’offre est excédentaire ou, au contraire, insuffisante. Hausse frappante de la demande et baisse de l’offre

Le scénario de référence conduit à une augmentation de la demande totale d’environ 4 millions de consultations annuelles, aboutissant en 2030 à 40 millions de consultations. Par contre, l’offre annuelle en consultations décroît progressivement de 36 millions à 29 millions en supposant le maintien de la production des médecins à son niveau ac-

tuel. Par conséquent, en 2030, le recours à des soins médicaux estimé (40 millions de consultations) dépasse l’offre (29 millions) de presque 12 millions de consultations, soit un excédent d’environ 39 %. Dans les scénarios d’amélioration de l’état de santé des personnes âgées et de détérioration de la santé, la demande qui ne serait pas assurée varie entre 28 % et 47 % (contre 39 % pour le scénario de référence). Les scénarios évaluant l’effet d’une prise en charge différente, qu’il s’agisse du gatekeeping ou de la substitution des médecins par d’autres professionnels de santé, ont moins d’influence. Le scénario le plus optimiste aboutit à un écart d’environ 4 millions (13 %) de consultations totales et 3,5 millions (20 %) de consultations de médecine de base qui ne seraient pas assurées par l’offre projetée. Le plus pessimiste aboutit à un écart de 16 millions (36 %) de consultations totales et 14 millions (49 %) de consultations de médecine de base qui ne seraient pas assurées par l’offre projetée. En psychiatrie, les différents scénarios de recours aboutissent à un excédent de demande d’environ 700 000 consultations en 2030. En gynécologie et en pédiatrie, l’offre et le recours en soins sont équilibrés. Ne pas sous-estimer l’augmentation des dépressions et de la sénilité

En psychiatrie, les auteurs s’attendent dès 2020 à une discrète pénurie, pro-

bablement sous-estimée. Il est à leurs yeux important de rappeler que les projections se basent sur le recours actuel. Or, les taux de recours très faibles observés actuellement chez les personnes de plus de 65 ans pourraient refléter aujourd’hui déjà l’existence d’une lacune dans cette forme de soins spécialisés. Il est possible que l’augmentation de la prévalence des dépressions et des démences parmi les personnes âgées entraîne à l’avenir des besoins en soins psychiatriques plus importants que ceux estimés par les projections. Dès lors, le déséquilibre entre le recours et l’offre s’accentuerait. Atténuer les déséquilibres – mais comment ?

Pour maintenir l’offre au niveau actuel, il sera nécessaire, selon l’Obsan, d’agir simultanément sur le nombre de places d’étude disponibles et sur un meilleur rapport entre médecins de base et médecins spécialisés. Mais comment diminuer le recours aux soins ? Deux solutions : soit l’état de santé de la population s’améliore – par des mesures de prévention et de promotion de la santé – soit l’intensité des soins est réduite. Or, cette seconde éventualité peut, selon l’étude, aussi bien signifier une amélioration de l’efficience des soins qu’une diminution de l’accessibilité à des soins appropriés, autrement dit un rationnement des soins. C’est pourquoi l’évolution du recours aux soins nécessitera une surveillance étroite.* JOSEPH ZIEGLER

* Laurence Seematter Bagnoud, Julie Junod, Hélène Jaccard Ruedin, Maik Roth, Claudia Foletti, Brigitte Santos-Eggimann, « Offre et recours aux soins médicaux ambulatoires en Suisse – Projections à l’horizon 2030 », Observatoire suisse de la santé. Etude entièrement disponible sur www.obsan.ch

Le vieillissement de la population augmentera le besoin en médecins. Sommes-nous prêts ?

16 | Domaine de la santé 8/08

Graphique du mois d’octobre

Classement des médicaments les plus vendus en 2007 : les produits cardio-vasculaires en tête de liste

RANG

NOM

CHIFFRE D’AFFAIRES EN MILLIONS CHF

GÉNÉRIQUE DISPONIBLE ?

Sortis

127

Non

Pantozol/ Zurcal

107

Non

Nexium

Non

Atacand/ Blopress

Non

Seretide

Non

Plavix

Non

Herceptin

Non

Symbicort

Non

Efexor

Non

Diovan

Non

Zyprexa

Non

Remicade

Non

Dafalgan

Oui

Humira

Non

Seroquel

Non

Enbrel

Non

Calcimagon D3

Non

Cipralex

Non

Remeron

Non

Aspirin Cardio

Oui

Risperdal

Non

Cosaar

Non

Agopton

Non

Coversum/ Preterax

Non

Mabthera

Non

Omezol-Mepha

Générique de Antra Mups

Glivec

Non

Lucentis

Non

Eloxatin

Non

Kaletra

Non

TOP 30 DES MÉDICAMENTS: RÉPARTITION SELON LA ZONE D’ACTION MÉDICAMENTS GASTRIQUES 9%

ANTICOAGULANT

21%

19%

CARDIO-VASCULAIRE 7%

VIH CANCER SYSTÈME NERVEUX

17%

Source : santésuisse

23%

VOIES RESPIRATOIRES YEUX

Une grande partie du top 30 des médicaments revient aux maladies cardio-vasculaires et métaboliques.

La Confédération détermine dans la liste des spécialités quels médicaments sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins et à quel prix. Cette liste comprend actuellement plus de 2000 noms de marques. Les trente préparations les plus vendues totalisent à elles seules environ 30 % du chiffre d’affaires du marché.

Les médicaments cardio-vasculaires (contre le cholestérol et l’hypertension) constituent presque un quart du chiffre d’affaires des trente médicaments les plus vendus. Viennent ensuite les médicaments antacides et les antidépresseurs, lesquels représentent chacun environ 20 % de ce chiffre d’affaires. Les nouveaux produits pharmaceutiques issus du génie génétique tels que les anticorps monoclonaux (Herceptin, Mabthera, Lucentis) ou les préparations anti-TNF-α (Remicade, Humira, Enbrel) gagnent du terrain et représentent presque un cinquième du chiffre d’affaires réalisé par les trente médicaments les plus vendus. Ces préparations biotechnologiques présentent un large spectre d’utilisation mais sont aussi très onéreuses : leurs coûts thérapeutiques mensuels peuvent s’élever jusqu’à 10 000 francs et ces cas sont loin d’être rares. Le prix élevé de ces produits nécessite, pour leur admission dans la liste des spécialités, une analyse coûts/efficacité méticuleuse, basée sur des preuves. C’est la seule façon de garantir que les moyens limités à disposition du système de santé soient utilisés efficacement. Un générique, l’Omezol-Mepha, médicament antacide, fait maintenant partie de la liste des trente médicaments les plus vendus, et ce pour deux raisons : tout d’abord, pour les substances actives dont le brevet est échu, le chiffre d’affaires se répartit sur plusieurs produits et, ensuite, avec l’arrivée de produits concurrents, le prix a tendance à baisser. MARKUS A. ZIEGLER

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« sondage santé » : la population suisse apprécie le système d’assurance-maladie actuel

La population est favorable aux réformes et à la responsabilité individuelle Les résultats de la sixième édition du « sondage santé » montrent que la majorité de la population suisse est satisfaite du système d’assurancemaladie actuel. Les connaissances sur l’assurance de base restent cependant lacunaires. En dépit du rejet de l’article constitutionnel, le 1er juin dernier, la volonté de réforme est bien présente mais elle diffère en Suisse alémanique et en Suisse romande et selon les groupes d’âge.

88 % des assurés apprécient les assurances complémentaires individuelles, 82 % le contrôle et le paiement des factures, 77 % le remboursement rapide des factures, 69 % la promotion de la santé, 55 % le conseil médical (par téléphone ou via Internet) et 54 % la protection contre les problèmes financiers en cas de maladie. Pour les Suissesses et les Suisses, l’assurance-maladie semble être quelque chose de tout à fait normal. C’est la seule explication au fait que les sondés aient accordé relativement peu d’importance à la protection contre les problèmes financiers par rapport aux autres avantages. La négociation avec les médecins, les hôpitaux et les autres fournisseurs de prestations d’un bon rapport qualité/prix n’est mentionnée que par 48 % des sondés comme un avantage concret – un peu plus souvent par les personnes de plus de 55 ans et un peu moins fréquemment par les Romands. Connaissances lacunaires

Il s’avère que seuls 8,6 % des sondés ont su répondre correctement à toutes les questions relatives aux connaissances sur l’assurance-maladie, résultat qui ne diffère pas de celui des années précédentes. Les personnes ayant une formation supérieure répondent mieux. Il est cependant réjouissant de constater que les modèles d’assurance alternatifs sont d’année en année mieux connus. Durant les six dernières années, la part des personnes connaissant aussi les HMO et les modèles de médecin de famille a doublé. En général, les personnes jeu-

nes, celles dont le niveau de formation est inférieur et celles de Suisse italienne sont assez peu au courant des moyens pour faire des économies de primes. La hausse de la franchise reste la solution la plus connue. Cette option vient spontanément à l’esprit de plus de la moitié des sondés. Les frais administratifs des assureurs-maladie sont en moyenne estimés à 32 % des coûts totaux de l’assurance de base. En réalité, la courbe des frais administratifs est la seule qui affiche une tendance à la baisse : ces frais s’élèvent à 5,4 % seulement. Que faut-il faire pour améliorer au sein de la population les connaissances sur l’utilité et l’organisation de l’assurancemaladie ? Devraient-elles être transmises déjà pendant la scolarité obligatoire ? santésuisse y contribue en tout cas en publiant sa brochure B-A-BA de l’assurance-maladie et sa brochure plus approfondie Tout-A-Savoir de l’assurance obligatoire des soins (à paraître à l’automne 2008). Coûts, primes, réserves

L’économie florissante de ces dernières années déploie ses effets : alors qu’en 2004, 34 % des sondés indiquaient que la prime était trop élevée pour leurs revenus, ils ne sont plus que 20 % cette année – soit plus d’un tiers en moins. Environ la moitié de la population considère que les primes sont élevées, mais supportables. Cette affirmation est en contradiction avec les exigences de certains directeurs cantonaux de la santé qui veulent contraindre les assureurs-maladie à baisser les primes. Il s’agit là d’une position indéfendable compte tenu de la hausse des coûts de la santé de près de 5 % et des fluctuations des revenus de placements susceptibles de compromettre la stabilité financière de certaines caisses-maladie. Avec la fin probable de l’embellie conjoncturelle et les hausses de primes modérées de ces dernières années, le problème des coûts va à moyen terme revenir sur le devant de la scène. La charge financière que représentent les primes d’assurance-maladie sera de nouveau ressentie comme plus pesante.

Majorité en faveur de l’assouplissement de l’obligation de contracter

Toutes les réformes politiques mises en discussion sont majoritairement approuvées. 89 % des sondés sont « plutôt pour » ou « certainement pour » un alignement des prix des médicaments en Suisse sur les prix moyens européens, 81 % sont favorables à l’intégration des médecines complémentaires dans l’assurance de base, 71 % à une nouvelle répartition des coûts dans le domaine des soins aux personnes âgées, 70 % à la levée du principe de territorialité (donc favorables au remboursement de prestations médicales fournies à l’étranger) et 69 % au système du bonus-malus. Enfin, une majorité (54 %) soutient également un assouplissement de l’obligation de contracter. Ce résultat conforte santésuisse dans son refus d’une plus grande étatisation réclamée par les directeurs de la santé et la FMH dans le cadre d’une solution appelée à prendre le relais du gel des admissions. Pour sa part, santésuisse propose de donner le libre choix aux assurés entre deux modèles d’assurance de base, l’un étant réglementé et l’autre fondé sur les principes d’économie de marché. La solidarité : un principe fortement plébiscité

A notre époque où l’individualisme triomphe, les Suissesses et les Suisses veulent-ils encore se montrer solidaires ? Pour la première fois depuis l’introduction du « sondage santé », l’attitude de la population face à la question de la solidarité – si souvent citée dans l’assurance de base – a été sondée. Le résultat est sans équivoque : 76 % des personnes interrogées sont convaincues que la solidarité entre les bien portants et les malades n’est possible que grâce à une assurance obligatoire des soins. 17 % des sondés seulement sont favorables à la suppression de l’obligation de s’assurer. Le système de réduction des primes assurant la solidarité entre les pauvres et les riches est soutenu par 87 % des Suissesses et des Suisses. Le fait que

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Avantages personnels de l'assurance-maladie

Appréciation des questions politiques actuelles

assurances complémentaires

88% 88%

prix des médicaments (moyen européen)

contrôle des factures

82% 82%

médecines complémentaires

remboursements

77% 77%

promotion de la santé

69% 69%

conseil médical

55% 55%

protection contre les problèmes financiers

54% 54%

exacte

25% pas exacte

système de bonus et malus soins aux personnes âgées obligation de contracter

48% 48%

bon rapport qualité-prix 0%

traitement à l'étranger

50% inconnu

75%

100%

certainem. pour

je ne sais pas

sondage santé 2008 (N: 1210)

25% plutôt pour

50% plutôt contre

75% certainem. contre

100% je ne sais pas

sondage santé 2008 (N: 1210)

La protection contre les problèmes financiers en cas de maladie semble pour la population moins significative que les assurances complémentaires par exemple.

Les réformes politiques du système de santé sont toutes susceptibles de réunir la majorité.

Solidarité

Digne de confiance? assurances-accidents

3,07 +0,01

entre entre personnes personnes en en bonne bonne santé santé et et les les malades malades

76%

caisses-maladie

2,92 +0,01

entre entre les les riches riches et et les les pauvres pauvres

87%

autres assurances (p. e. assurance voiture, mobilière)

2,88

responsabilité responsabilité propre propre

17%

caisses de pension

2,81 +0,08

télécommunications

2,58

-0,01

négligence négligence de de la la santé santé

73%

banques

2,57

-0,29

personnes personnes âgées âgées

27%

industrie pharmaceutique

2.36

-0,08

changer changer la la franchise franchise

38%

médias

2,21 - 0,16

0% très digne sondage santé 2008 (N: 1210)

25% plutôt digne

50% plutôt pas digne

75% pas digne

100% je ne sais pas

sondage santé 2008 (N: 1210)

Le principe de la solidarité est profondément ancré dans la population.

73 % des sondés estiment que, par rapport aux autres payeurs de primes, il n’est pas correct de négliger sa santé témoigne également de l’attachement de la population au principe de solidarité. Cette opinion est défendue le plus fréquemment par les personnes de plus de 55 ans. En Suisse romande toutefois elle l’est seulement par une majorité de 54 %. L’idée de faire payer des primes plus élevées aux personnes âgées parce qu’elles recourent plus fréquemment aux prestations médicales a été refusée à 73 %. Il est réjouissant de constater que même les personnes jeunes, entre 15 et 34 ans, ont rejeté cette proposition à quelque 60 %.

-0,12

Les assureurs-maladie passent pour très dignes de confiance par rapport à d’autres branches.

Crédibilité renforcée des assureurs-maladie

Les assureurs-maladie ont légèrement amélioré leur image par rapport aux autres branches telles que les banques, les médias, les assurances accidents et l’industrie pharmaceutique – et ce, en dépit d’attaques virulentes à leur encontre lors de la campagne de votation concernant l’article constitutionnel sur la santé. En matière de crédibilité, les assureurs progressent donc légèrement en occupant la deuxième place. S’agissant des banques, la crise des marchés financiers a visiblement laissé des traces au niveau de leur image et de leur crédibilité.

Mandatée par santésuisse depuis 2003, l’enquête auprès de la population « sondage santé » a été réalisée par l’institut d’études de marché Demoscope, sur la base d’entretiens téléphoniques représentatifs effectués cette année entre le 6 juin et le 22 juillet. L’enquête porte sur l’ensemble de la population des régions de Suisse alémanique, de Suisse romande et du Tessin. L’âge des sondés va de 15 à 74 ans. 1210 personnes au total ont été interrogées. L’enquête « sondage santé » adapte et actualise chaque année les thèmes de politique de santé. DOROTHEA L. HAENNI

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Remise de 35 nouveaux diplômes fédéraux en assurance-maladie

Photo : Peter Kraft

Savoir aussi regarder plus loin que le bout de son nez dicapées, le Solothurnisches Zentrum Oberwald à Biberist, leur a en effet exposé les efforts de son institution pour travailler de manière efficace et s’adapter aux conditions du marché libre. Une première réussie

Les heureux diplômés de gauche à droite : Sabine Reinacher (Visana Muttenz, moyenne 4,9), Cécile Hurschler (CSS Lucerne, 5,2), Alexandra Ochsner (Helsana Zurich, 5,1), Ursula Staub Frey (Hôpitaux FMI Unterseen, 4,9), Susanne Kunz (Suva Lucerne, 4,9). Tout à gauche le responsable de la formation Hans Wohler, tout à droite Daniel Wyler, président de la commission d’examen.

La branche de l’assurance-maladie bénéficie du savoir-faire de trentecinq nouveaux diplômés qui ont passé avec succès leur examen de brevet fédéral à Soleure. Le taux de réussite (65 %) n’a jamais été aussi élevé. Au sein de santésuisse, on estime néanmoins qu’il peut encore être amélioré.

La pianiste Marlis Walter a ouvert les festivités en jouant Les Esprits de la forêt de Cécile Chaminade et une œuvre de Mozart. Daniel Wyler, président de la Commission des examens, a discouru sur les esprits de la forêt, avançant qu’en Europe, ils sont en général bien disposés à l’égard du genre humain, alors qu’au Japon, ils passent pour de mauvaises créatures dont les randonneurs doivent se méfier. Puis, il a poursuivi ses digressions sur l’étymologie d’Amadeus, le second prénom de Mozart, qui n’est que la traduction latine du nom grec Theophilus, son véritable nom. Daniel Wyler a aussi parlé de certaines petites souris d’Amérique qui dorment vingt heures par jour – dix fois plus qu’une girafe. Des esprits de la forêt et des petites souris

Pour Daniel Wyler, c’est un bonheur que de connaître de telles choses – on ne peut pas en dire autant de toutes les connaissances que les diplômés ont

dû acquérir durant ces deux dernières années. Pourtant, ils en auront absolument besoin dans l’exercice de leur profession. Toutefois, selon D. Wyler, les connaissances professionnelles ne sont parfaitement utiles que lorsque l’on peut, au bon moment, les lier avec un savoir apparemment inutile. En d’autres termes, la branche a besoin de spécialistes capables de voir plus loin que le bout de leur nez. Enrico Meuli, hôte d’honneur de la fête de remise des diplômes, leur a précisément offert cette opportunité. Le directeur d’un home pour personnes han-

Hans Wohler, chef du ressort Formation de santésuisse, s’est montré satisfait des résultats des examens. Trentecinq candidats ont passé les épreuves avec succès, soit 65 % d’entre eux. Il s’agit là d’un taux de réussite sensiblement supérieur à celui des années précédentes où il s’élevait seulement à un peu plus de 50 %. Pour la première fois, les candidats ont passé leurs examens en vertu de la nouvelle ordonnance sur la formation, qui a également entraîné une refonte des cours. Hans Wohler peut se féliciter d’une première réussie. Toutefois, il pense qu’il est tout à fait possible d’améliorer encore les performances : « Grâce à une évaluation ciblée des modules de formation et des examens, nous espérons atteindre un taux de réussite d’au moins 75 %. » Nul doute que le ressort Formation de santésuisse a déjà fait un premier pas dans cette direction avec la volée 2008. PETER KRAFT

Liste des personnes ayant obtenu leur diplôme Hurschler Cécile, CSS, Luzern ; Ochsner Alexandra, Helsana, Zürich ; Kunz Susanne, Concordia, Luzern ; Reinacher Sabine,Visana, Muttenz ; Staub Frey Ursula, Spitäler FMI, Unterseen ; Aeschbacher Cornelia, Visana, Muttenz ; Augstburger Denise, Helsana, Worblaufen ; Baumgartner Dominik, Concordia, Thoune ; Berner Nadja, Helsana, Aarau ; Birrer Funda, CSS, Lucerne ; Bissig Nadine, Groupe Mutuel, Villars-sur-Glâne ; Bissig Peter, Max Bissig AG, Zurich ; Eberhöfer Tanja, Swica, Zurich ; Eggler Urs, Concordia, Lucerne ; Gamper Elisabeth, Caisse-maladie Elm ; Gartmann Ramona, ÖKK, Winterthur ; Gawin Nadja, Helsana, St-Gall ; Geisser Claudia, CSS, Lucerne ; Graber Roman, Helsana, Worblaufen ; Meier-Heiniger Christa, Helsana, Zurich ; Hofer Claudia, Helsana, Zurich ; Majdanac Emina, Basler Vers. Gesellschaft, Zurich ; Offner Tanja, sodalis, Visp ; Ritler Andrea, Atupri, Berne ; Rüthemann Bettina, Helsana, St-Gall ; Schaer Natascha, Groupe Mutuel, Villars-sur-Glâne ; Sejdiu Daut, Helsana, Zurich ; Theler Isabelle, sodalis, Visp ; Topfel Anja, Innova Worb ; Trösch Irène, Helsana, Olten ; Wälti Andrea, Concordia, Schönenwerd ; Wechner Maja, Atupri, Zurich ; Welterlin Julia, Helsana, Olten ; Widmer Renate, KPT, Berne ; Wigger Astrid, Concordia, Entlebuch

Statistique des notes Nombre de candidats : 58 Taux de réussite : 64,4 % Note moyenne des diplômes : 4,4 Le premier examen de spécialiste en assurance-maladie conforme au nouveau règlement n’a eu lieu qu’en Suisse alémanique.

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Trois questions à Thomas Meyer, chef de projet des cours de base et des cours d’approfondissement

« En finir avec un enseignement purement théorique » Les cours d’introduction du ressort Formation de santésuisse sont conçus pour les débutants de la branche de l’assurance-maladie et constituent une offre de formation de base ayant fait ses preuves. L’objectif du cours d’approfondissement est plus ambitieux. Le cours s’adresse aux personnes qui, au niveau du cycle de formation « Brevet », entendent se confronter à d’autres disciplines de l’assurancemaladie. Thomas Meyer est responsable depuis le 1er octobre 2007 des cours de base et d’approfondissement organisés par santésuisse.

Dans votre travail, quelles sont vos principales préoccupations ?

la conception de leur rôle, afin qu’ils s’éloignent d’un enseignement purement théorique pour être plus proches de la pratique. En recourant à des méthodes pédagogiques mieux appropriées, il s’agit d’associer activement les participants à l’enseignement. Pour les deux segments de cours, nous attachons une grande importance à l’ana-

Photo : Peter Kraft

En tant que formateur avec brevet fédéral, je mets l’accent sur le développement méthodique et didactique des intervenants ainsi que sur le remaniement des unités de cours. Dans le cadre de notre collaboration avec les intervenants, j’essaie de faire évoluer

Performix – d’une manière ou d’une autre Performix est un fourrage équilibré destiné aux chevaux actifs. Il contient tous les ingrédients nécessaires aux chevaux utilisés pour les loisirs et le sport et fournissant des efforts légers ou moyens. Performix contient des céréales de très bonne qualité, des substances protéiques de grande valeur, des graisses et des fibres très digestives. La nouvelle plate-forme de cours de santésuisse s’appelle aussi Performix. Elle présente toutes les opportunités d’une solution moderne permettant d’offrir des cours, d’informer les participants et de faire en sorte que l’organisation et l’administration des cours soient réduites au minimum. Les personnes intéressées peuvent s’informer des offres et du contenu des cours ainsi que du profil des exigences requises pour y participer. S’il reste des places libres, il est possible de s’inscrire directement au cours. De nouvelles perspectives s’ouvrent, allant de la phase de projet jusqu’au décompte des honoraires des intervenants. La plate-forme sera mise en ligne à partir de fin septembre. Consultez notre page d’accueil – www.santesuisse.ch/ausbildung

lyse de problèmes clés rencontrés dans la pratique et à l’acquisition de compétences permettant de les résoudre. Donnez-vous aussi des cours ?

Afin de pouvoir mieux prendre le pouls des participants, et sur la base de mon expérience professionnelle en tant que spécialiste en ressources humaines, j’ai pris la responsabilité du cours « Sécurité sociale ». Cela me permet d’évaluer le cours de base dans l’optique d’un responsable de cours. Une expérience utile lorsqu’il s’agit de perfectionner les cours. Comment les participants se préparent-ils aux cours ?

« Notre objectif est de concevoir et de mettre à disposition des modules e-learning progressifs pour chaque offre de cours. »

Au préalable, ils travaillent de manière indépendante en utilisant un module e-learning (programme d’apprentissage électronique). Ils peuvent donc acquérir les premiers rudiments de la branche, ce qui est très positif au niveau des cours. Le domaine de l’apprentissage électronique ne cesse de se développer. En l’occurrence, nous avons l’intention de faire un grand pas en avant et sommes en train d’évaluer une nouvelle application. Notre objectif est de concevoir et de mettre à disposition des modules e-learning progressifs pour chaque offre de cours. INTERVIEW : HANS WOHLER Pour un aperçu plus détaillé de notre offre de cours de base et d’approfondissement, prière de consulter notre page d’accueil : http ://www.santesuisse.ch/de/ ausbildung_kurzuebersicht.html ?navid=1143 Dès le début d’octobre, vous trouverez sur cette plate-forme des données plus complètes.

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Service

Vivre avec le syndrome de Marfan Le syndrome de Marfan est une affection congénitale du tissu conjonctif. Celui-ci constitue la charpente de tous les organes et de l’organisme dans son ensemble. C’est pourquoi le syndrome de Marfan peut prendre des formes très différentes. Troubles du rythme cardiaque, déformations de la colonne vertébrale ou très forte myopie, une musculature faible et le fait de se fatiguer rapidement sont autant de symptômes. Les personnes souffrant du syndrome de Marfan ont souvent une constitution fluette, des mains longues et fines, un visage allongé de même qu’un thorax excavé ou protubérant. La Fondation Marfan Suisse défend les intérêts des patients souffrant de cette pathologie rare et incurable. Elle a édité un livre, Herzsache, aidant les patients à vivre avec leur maladie. L’ouvrage contient aussi des informations sur la situation des malades chroniques en Europe. Mais l’objectif principal de cette publication est avant tout de donner à ces patients des conseils pour gérer leur maladie – en couple et en famille, sur le lieu de travail ou dans le système de santé. Le livre donne la parole à nombre de personnes concernées et présente des groupes d’entraide. Herzsache est vendu en librairie ou peut être commandé directement auprès de la Fondation Marfan Suisse (info@marfan.ch). L’ouvrage compte 300 pages. Les contributions proviennent de spécialistes reconnus dans leur domaine. Parmi les auteurs figure aussi Thierry Carell, chirurgien du cœur. Herzsache coûte 44.80 francs. La version française paraîtra début 2009. * Herzsache. Gesundheitskompetenz und Empowerment bei chronischen körperlichen Beeinträchtigungen am Beispiel des Marfan-Syndroms. Fondation Marfan Suisse (éd.), Berne 2008.

Nouvelles du monde

Livre à lire : Herzsache* de la Fondation Marfan Suisse

Taux de mortalité infantile à la baisse : Depuis 1990, le taux mondial de mortalité infantile est passé de 9,3 % à 6,3 %. Au nom de l’Unicef, Ann Venemann, directrice exécutive, déclare qu’il n’y a pourtant pas lieu de se réjouir : « Chaque année, plus de neuf millions d’enfants meurent toujours avant leur cinquième anniversaire. »

Photo : Keystone

Reproduction d’organes : Le chercheur britannique Robert Winston prévoit d’élever des porcs en vue de transplantations d’organes à l’homme. Le cœur, le foie et les reins de ces animaux auraient exactement la bonne grandeur et le même mode de fonctionnement. Afin d’éviter les réactions de rejet, Winston entend injecter par piqûres des gènes humains dans les testicules des verrats. Immobilisme de la Commission de l’UE : Le Parlement européen se plaint que la Commission de l’UE ne fait rien contre les maladies dites environnementales. Il exige d’ici à 2010 un plan d’action contre les menaces pesant sur la santé dues à la pollution de l’air et au changement climatique. Education via les téléphones portables : Afin de freiner la propagation du virus HIV, une organisation d’entraide indienne mise sur l’action volontaire : les porteurs de téléphone mobile peuvent télécharger gratuitement une sonnerie répétant « préservatif, préservatif ».

22 | Service 8/08

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

24 octobre Hôpital de l’Ile, Berne

www.msd.ch

24 octobre Hôpital universitaire de Zurich

www.heartfoundation.ch

14 novembre Hôpital cantonal d’Aarau

www.santesuisse.ch

19 novembre Hôtel Bellevue Palace, Berne

www.novartis.ch

5e Congrès suisse d’économie et des sciences de la santé SAG/MSD

Thème : La demande du consommateur définit-elle le futur système de santé ?

5e table ronde cardio-vasculaire Fondation pour la recherche cardio-vasculaire

Manifestation destinée aux cardiologues

Répercussions des DRG sur les partenaires tarifaires santésuisse

Notamment, contributions de Carlo Conti (conseiller d’Etat BS), Stéphanie Mörikofer (Spitex) et Reto Dahinden (CSS)

11e Forum Novartis d’économie de la santé Novartis

Thème : « La question de l’utilité dans le système de santé »

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

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Le Théâtre des Opérations est un film documentaire tourné au CHUV à Lausanne, présentant un médecin assistant en chirurgie durant sa formation. Le bloc opératoire est un microcosme caché au cœur de la machine hospitalière. Il s’y joue chaque jour des scènes dramatiques où il est question de vie et de mort. Pour l’équipe hautement qualifiée, « réparer » des corps relève du quotidien. Elle accomplit cette tâche souvent avec humour noir. Malgré la concurrence et la pression constante, les ambitieux chirurgiens – pour la plupart des hommes – entretiennent des relations collégiales. Nikos Kotzampassakis est au tout début de sa carrière de chirurgien. Le médecin assistant doit non seulement effectuer des opérations très éprouvantes pour les nerfs mais aussi subir des tests et des entretiens avec les médecins-chefs. Ils veulent savoir s’il est suffisamment fort pour résister aux lourdes contraintes de la profession de chirurgien. Le jeune homme est aussi testé pour savoir s’il sait parler aux patients moribonds. Trouve-t-il le juste milieu entre la compassion et la distance professionnelle ? Finalement, Kotzampassakis se voit attribuer la place convoitée. Dès le départ, il réalise qu’un bon chirurgien ne doit pas seulement opérer, il doit aussi savoir quand il ne faut pas le faire. Le réalisateur, Benoît Rossel, donne les raisons qui l’ont poussé à tourner ce film : « Beaucoup d’entre nous ont déjà été dans une salle d’opération mais presque personne ne l’a jamais vue de l’intérieur. » L’objectif de Rossel est de nous présenter de manière très réaliste le quotidien des chirurgiens. Autant dire que le film montre aussi des images crues. Le réalisateur affirme avoir voulu que le spectateur éprouve

Photo : màd

Le mythe de la salle d’opération : un film documentaire montre la réalité crue

l’impression d’être physiquement présent dans la salle d’opération. C’est pourquoi le film montre des images qu’aucun autre film n’a jamais montrées et qui peuvent choquer. Pourtant, elles correspondent à la réalité d’une salle d’opération. Le Théâtre des Opérations sera projeté cet automne sur les écrans de cinéma suisses.

Assemblée générale extraordinaire de santésuisse L’assemblée générale extraordinaire de santésuisse aura lieu le 10 décembre 2008, à 13 h 15, à l’hôtel Allegro au Kursaal de Berne. Les principaux points à l’ordre du jour sont le rapport sur la révision en cours de l’organisation, les modifications des statuts et l’élection du conseil d’administration et du président pour la prochaine période administrative. Ordre du jour* 1. Ouverture de l’assemblée générale et accueil par Christoffel Brändli, conseiller aux Etats, président de santésuisse 2. Compte-rendu de l’assemblée générale du 16 mai 2008 à Berne 3. Rapport du président sur la révision de l’organisation 4. Modification des statuts de santésuisse 5. Elections pour la période administrative 2008 – 2010 5.1 du président 5.2 des membres du conseil d’administration 6. Divers * sous réserve d’éventuelles modifications apportées par le conseil d’administration lors de sa séance du 23.10.2008

24 | Service 8/08

Service

Le Théâtre des Opérations – Rite d’initiation d’un apprenti chirurgien

tuée de manière optimale en Suisse. L’écart entre les groupes de femmes soumises à une détection précoce exagérée ou insuffisante est énorme. Les assureurs-maladie pourraient, dans ce domaine, améliorer la situation en gérant les cas. • Pour l’écographie selon la méthode de Graf de la hanche des nouveau-nés et des nourrissons, la limitation d’âge entre zéro et six semaines a été supprimée. L’application correcte de cette disposition – et le remboursement de la prestation selon le droit actuel – nécessitent la présence d’infirmités ou un constat clinique. Les clarifications auxquelles procèdent les répondants des coûts prennent relativement beaucoup de temps, raison pour laquelle elles sont assez rares. • Le kératocône est une déformation évolutive de la cornée qui modifie la vue, avec répercussion sur la réfraction, comme le ferait une loupe munie d’un verre défectueux. Le traitement par UV crosslinking tente, à l’aide de la vitamine B2 et de rayons ultraviolets, de retarder la progression de l’amincissement du tissu cornéen. La recherche clinique est très active dans différents pays et dans de nombreux hôpitaux. Le traitement par UV crosslinking en cas de kératocône ne devrait être effectué sur les patients que dans le cadre d’une étude clinique. Il n’y a pas de remboursement obligatoire tant que les résultats ne sont pas connus. • Ne provoquant aucune réaction dans les tissus, l’implantation de marqueurs en or pour le traitement du cancer de la prostate permet de délimiter avec précision les parties malades soumises à la radiothérapie. Il est ainsi possible de réduire les effets secondaires des atteintes causées par les rayons sur les tissus sains. Les coûts supplémentaires du marquage sont compensés par une meilleure efficience et des effets secondaires moindres. La méthode est expressément limitée au traitement de la prostate. L’implantation de marqueurs en or pour d’autres organes n’est donc pas une prestation obligatoirement remboursable.

Photo : Prisma

Le Département fédéral de l’intérieur a modifié en date du 1er août l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. En bref, voici les nouveautés les plus importantes. • Le premier contrôle ultrasonographique lors d’une grossesse normale peut nouvellement avoir lieu entre la 11e et la 14e semaine de grossesse. Auparavant il était effectué dans un laps de temps beaucoup plus court, à savoir entre la 10e et la 12e semaine. Les médecins doivent aussi, et c’est nouveau, être titulaires d’une attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale et se conformer aux directives de la Société suisse d’ultrasonographie en médecine. Cela vaut également pour les contrôles ultrasonographiques lors d’une grossesse à risque. • Les greffes d’un équivalent de peau humaine bicouche font nouvellement partie du catalogue des prestations de l’assurance-maladie. En 2001, l’OFSP avait refusé cette méthode, car la preuve du respect des critères d’économicité, d’adéquation et d’efficacité n’avait pas été apportée. Dans l’intervalle, un autre fournisseur a réussi à le démontrer. La greffe d’un équivalent de peau humaine bicouche remplace l’ancienne méthode, fort douloureuse : jusqu’ici, les parties de l’épiderme prélevées sur un autre endroit du corps étaient greffées sur la plaie ouverte. • L’implant de ménisque au collagène en remplacement du ménisque naturel ne fait plus partie du catalogue des prestations. Les opérations correspondantes ne sont plus obligatoirement à la charge de l’assurance. Jusqu’à présent, les études cliniques n’ont pas prouvé l’efficacité. La chirurgie actuelle du ménisque tente de conserver autant que possible le ménisque naturel et de n’enlever que les parties lésées. Le ménisque peut donc, dans une certaine mesure, continuer à remplir ses fonctions (répartition de la synovie dans l’articulation, transmission des efforts entre les deux parties de l’articulation). • L’injection de la toxine botulique de type A dans la paroi vésicale n’est pas obligatoirement à la charge de l’assurance aussi longtemps que Swissmedic n’a pas admis l’indication correspondante. • Le frottis pour la détection précoce des cancers du col de l’utérus reste obligatoirement pris en charge par l’assurance. Après deux premiers examens effectués dans l’intervalle d’une année et ne révélant rien d’anormal, le frottis n’est obligatoirement remboursable que tous les trois ans. Cette prestation de prévention est loin d’être effec-

Modifications de l’OPAS au 1er août 2008

25 | En bref 8/08

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ď&#x192;ź Verantwortlich fĂźr das TagesgeschĂ¤ft Leistungen ď&#x192;ź Umsetzung der KVG- und VVG-Bestimmungen sowie der EGK-Reglemente ď&#x192;ź Fachliche und personelle FĂźhrung der Mitarbeitenden ď&#x192;ź PrĂźfen und verfassen von VerfĂźgungen ď&#x192;ź Erteilen von LeistungsauskĂźnften an Agenturen und Leistungserbringer (schriftlich und/oder telefonisch) ď&#x192;ź Stellvertretung Leiter Betrieb, welcher fĂźr die Leistung, Mutation, Scanning und IT-Betrieb verantwortlich ist ď&#x192;ź Controllingaufgaben

Programme /Anmeldung )NSTITUTĂĽFĂ&#x201C;RĂĽ2ECHTSWISSENSCHAFTĂĽUNDĂĽ2ECHTSPRAXISĂĽ )20 (3' ĂĽ "ODANSTRASSEĂĽ ĂĽ ĂĽ3T ĂĽ'ALLEN ĂĽ4EL ĂĽ ĂĽ ĂĽ ĂĽ ĂĽĂĽ &AXĂĽ ĂĽ ĂĽ ĂĽ ĂĽE MAIL ĂĽIRP UNISG CH WWW IRP UNISG CH

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