infosantésuisse Nr. 08/2009 français

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info santĂŠsuisse

Les forfaits par cas arrivent

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Travaux d’introduction des forfaits SwissDRG : en bonne voie – mais il reste beaucoup à faire

Willy Oggier : « En Allemagne, personne ne veut revenir à la situation antérieure aux forfaits DRG »

Pascal Couchepin : quelques succès – mais aussi des revers

Sommaire Sous la loupe 4 Les forfaits par cas arrivent – comment fonctionne le système ? Incursion dans le monde des DRG 6 Travaux d’introduction des forfaits SwissDRG : en bonne voie – mais il reste beaucoup à faire 8 L’introduction des forfaits SwissDRG vue par le groupe Sympany 9 L’introduction des forfaits SwissDRG vue par les hôpitaux du canton de Schwyz 10 Mesures d’accompagnement des forfaits SwissDRG : système tarifaire différencié afin de prévenir les « effets secondaires » négatifs 11 Glossaire SwissDRG 12 Contrôle des factures dans le système SwissDRG : coopérer, une nécessité 14 Willy Oggier : « En Allemagne, personne ne veut revenir à la situation antérieure aux forfaits DRG » Domaine de la santé 16 sondage santé : la population est favorable aux mesures d’économies urgentes 18 Regard transversal sur les modèles de soins primaires 20 Pascal Couchepin : quelques succès – mais aussi des revers 21 Quatre questions à Jean-Claude Rey, directeur de l’ISE Suisse Assurance-maladie 22 Remise des diplômes : un nouvel avenir sur des rythmes médiévaux 24 Graphique du mois d’octobre : la durée d’hospitalisation diminue depuis longtemps déjà 25 Image du mois : une peau saine grâce au feu de l’enfer 26 A lire : Mythes de la politique de la santé En bref 27 Prestations de l’assurance de base : questions pratiques Service 28 France : la population médicale baisse et vieillit 28 Nouvelles du monde 29 Manifestations 29 Mr. Raoul 30 Les assurances les plus bizarres du monde 30 6 novembre 2009 : Journée nationale de vaccination contre la grippe

No 8, octobre 2009 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, Case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, Téléphone : 032 625 42 49, Fax : 032 625 41 51, Courriel : redaction@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone : 032 625 42 74, Fax : 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck (BL) ISSN 1660-7236

SwissDRG : De grandes attentes – et beaucoup de travail en perspective La date d’introduction du système SwissDRG approche à grands pas : pour la première fois en Suisse, nous aurons un système de décompte uniforme pour tous les hôpitaux.

Il ouvrira la voie à plus de transparence et à une meilleure comparabilité des prestations hospitalières. Amélioration de l’économicité, de la qualité des traitements stationnaires et de la transparence : tels sont les objectifs attendus du nouveau système. Ils seront réalisables, si les assureurs, les hôpitaux et les cantons parviennent à supprimer les embûches parsemant encore le chemin d’ici fin 2011.

En mai dernier, le Tribunal administratif fédéral a statué sur la transmission systématique des codes de diagnostic et des traitements aux assureurs-maladie et l’a jugée conforme au droit. Assureurs et hôpitaux négocient maintenant les détails de la mise en œuvre, en veillant tout particulièrement au respect de la protection des données. Une solution satisfaisante en la matière contribuera de manière décisive à l’efficience du système SwissDRG. Les relevés des coûts et des prestations des hôpitaux sont également importants. Sans ces données, il n’est pas possible de calculer correctement les forfaits par cas SwissDRG. Pour l’instant, trente-neuf hôpitaux livrent leurs données – à la fin de 2011, ils devront tous être en mesure de le faire.

La question de l’indemnisation des investissements n’est pas encore clarifiée. Avec le système SwissDRG, ils seront financés par les tarifs de l’assurance de base, d’où certaines difficultés : • Le financement actuel des hôpitaux est tout sauf transparent. Dans de nombreux cas, le montant des investissements repose sur des estimations aujourd’hui non concordantes. Il faudra trouver un accord à ce sujet.

• Dans le cadre d’un éventuel assainissement des structures, certains hôpitaux devront fermer. Ils pourraient utiliser les contributions aux infrastructures à d’autres fins, notamment pour couvrir leur déficit.

• A partir de 2012, les assureurs-maladie devront contribuer financièrement aux coûts d’infrastructure. En admettant qu’un canton investisse encore beaucoup jusqu’en 2012 – et paie intégralement la facture – le risque est qu’après avoir été financés une première fois par les impôts, les investissements soient une seconde fois remboursés par le biais des primes d’assurance-maladie. Nous aurions alors une situation comparable à celle vécue lors de la libéralisation du marché de l’électricité.

Ces problèmes doivent être résolus d’ici 2012.

Ces exemples montrent l’étendue du potentiel inhérent au système SwissDRG. Mais d’ici 2012, hôpitaux, assureurs et cantons doivent faire de gros efforts afin d’être en mesure de l’exploiter.

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Stefan Kaufmann Directeur de santésuisse

Que sont les forfaits DRG ? Quels sont leurs objectifs ? Quels sont les problèmes à résoudre ?

L’introduction des forfaits par cas est imminente – comment fonctionne le système ?

A partir de 2012, le mode de financement des hôpitaux de Suisse sera tout différent. Le foisonnement de systèmes de tarifs et de rémunération des hôpitaux sera remplacé par une rémunération uniforme sur le plan national : les forfaits par cas liés au diagnostic (DRG). La plupart des acteurs du système de santé attendent de ce système un gain d’efficience, une meilleure comparabilité des coûts et une prise en compte accrue de la qualité et de l’économicité. Mais comment fonctionne-t-il exactement ? Voici une brève incursion, simple et compréhensible, dans le monde des DRG.

Pour faire simple, la facturation selon le système DRG signifie que sur la base de règles claires, chaque patient sera attribué à un groupe de cas dès 2012. Pour procéder à cette répartition, le diagnostic principal et les diagnostics secondaires sont déterminants – tout comme les procédures nécessaires au traitement. Autrement dit, l’élimination des calculs biliaires, par exemple, ne sera pas toujours attribuée au même groupe de cas selon qu’une intervention chirurgicale est nécessaire ou non. On s’assure ainsi qu’un groupe de cas est homogène et ne comprend pas trop de traitements différents.

Quelles chances offre le système DRG ?

Le groupe d’attribution du patient détermine le montant de la facture d’hôpital. En d’autres termes, pour une opération de l’appendicite sans complication, par exemple, un hôpital reçoit un montant fixe – indépendamment de la durée d’hospitalisation du patient. Afin de tenir compte des cas extrêmes, des suppléments ou des déductions sont prévus pour les patients dont la durée d’hospitalisation est extrêmement courte ou longue. Le nouveau système tarifaire génère des attentes : pour la première fois en 2012, nous aurons en Suisse un système de facturation uniforme pour tous les hôpitaux, entraînant une plus grande transparence des coûts et une meilleure comparabilité des prestations hospitalières – tant en termes de qualité que d’économicité.

Les hôpitaux seront incités à fournir leurs prestations le plus efficacement possible. Si un hôpital garde un patient plus longtemps que nécessaire, il en supporte les coûts sans pouvoir établir une facture plus élevée. Inversement, l’hôpital n’a aucun avantage à faire sortir trop tôt les patients, en effet s’ils doivent être réadmis en raison d’une sortie prématurée, l’hôpital n’est pas rémunéré pour les traitements consécutifs à la réadmission. Les partenaires du domaine de la santé attendent aussi du système DRG des améliorations au niveau de la qualité. Un hôpital ne pourra offrir certains traitements que s’il traite un nombre suffisant de cas de ce genre. S’il ne fait que quelques opérations de bypass gas-

trique par année, le forfait alloué ne couvrira peut-être pas ses coûts d’un montant trop élevé par manque de spécialisation. A moyen terme, le paysage hospitalier se redessinera – du moins l’espère-t-on – avec une offre de soins de base étoffée et de qualité élevée et une offre de soins hautement spécialisés relevant de la médecine de pointe et concentrée sur quelques centres.

A quels risques faut-il faire attention ?

L’introduction du système DRG comporte aussi des risques.

A partir de 2012, les investissements liés aux infrastructures sont inclus dans le tarif de l’assurance de base. En contrepartie, les cantons prennent en charge une part un peu plus élevée que jusqu’ici des factures des hôpitaux. On ne sait pas encore quels seront les effets de cette nouvelle réglementation sur les primes d’assurance-maladie. En dépit des mécanismes décrits ci-dessus, la sortie prématurée des patients reste un risque réel. Certains craignent qu’en sortant trop tôt de l’hôpital, les patients séjournent d’autant plus longtemps dans une institution de réadaptation ou dans les établissements médico-sociaux. D’autres mettent en garde contre les hôpitaux faisant de « l’écrémage », tentés de sélectionner les groupes de patients « lucratifs » au détriment des patients « non lucratifs », ce qui mettrait en danger l’offre de soins de base. Enfin, les hôpitaux redoutent surtout que la transmission des données sur les diagnostics et traitements aux assureurs-maladie conduise à des problèmes de protection des données. Il faut prendre ces craintes au sérieux mais elles ne doivent pas conduire à une remise en cause ou à une introduction retardée du système DRG. Assureurs, hôpitaux et cantons cherchent des solutions à ces problèmes et enregistrent déjà quelques progrès. D’ici à 2012, date d’introduction du système DRG, ils devront avoir clarifié ces questions (pour en savoir plus, veuillez lire les pages 6, 7 et 10).

Comment s’effectue le classement par catégorie de forfaits par cas ?

La facturation au moyen des forfaits par cas suppose un classement correct, appelé codage, des diagnostics et traitements dans les groupes de cas. Pour autant qu’ils ne l’aient pas déjà fait, les hôpitaux devront engager des professionnels spécialement formés à cet effet. Ces codeurs viennent des professions médicales et apportent donc un savoir spécifique indéniable. A l’aide de systèmes de saisie des patients, ils reportent dans un logiciel de codage les informations extraites des rapports d’entrée, d’opération et de sortie. La tâche des codeurs est d’analyser les rapports et de déterminer selon des directives sévères le diagnostic principal et les éventuels diagnostics secondaires. Ces derniers sont importants, car les patients hospitalisés souffrent souvent de plusieurs pathologies, qui peuvent avoir des répercussions sur le traitement. Le système de classification internationale des diagnostics et maladies (CIM-10) sert de base au classement

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Les forfaits SwissDRG offrent la chance d’avoir une médecine stationnaire de meilleure qualité et plus économique.

des diagnostics par catégorie. La version actuelle de cet arsenal réglementaire comprend trois volumes épais – ce qui donne une idée de la finesse de différenciation des forfaits par cas. Après avoir étudié les rapports pour déterminer les diagnostics, les codeurs en extraient les traitements. Ils introduisent les diagnostics principaux, les diagnostics secondaires et les traitements dans le programme de codage, appelé « grouper » (regroupement des cas par groupe de pathologie). Celui-ci calcule le forfait par cas correct qui permet à l’hôpital d’établir sa facture.

Comment fonctionne le contrôle ?

Dans ce processus, comment faut-il faire pour éviter autant que possible toute erreur ? Les partenaires tarifaires ont prévu un instrument à cet effet, la révision du codage. Des experts indépendants vérifieront par sondage le dossier médical des

patients, les rapports et codages des hôpitaux. Le contrôle de la facture par les assureurs-maladie constitue un autre élément de vérification. Dans ce but, les partenaires tarifaires négocient actuellement quelles données les assureurs doivent recevoir des hôpitaux. Une chose est sûre : la révision du codage et le contrôle des factures sont deux éléments indispensables faisant partie intégrante du système DRG. Le codage détermine directement le montant de la facture : les hôpitaux seront donc tentés d’attribuer aux patients un forfait par cas plus coûteux. Comme tous les autres risques inhérents aux forfaits par cas, cette incitation négative doit être prévenue par des mesures d’accompagnement garantissant la concrétisation des grands espoirs placés dans le système.

PETER KRAFT

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Travaux d’introduction des forfaits SwissDRG : état actuel et perspective

L’introduction des forfaits par cas liés au diagnostic est en cours – Il reste beaucoup à faire Le document de travail « Convention relative à l’introduction de la structure tarifaire SwissDRG » est soumis à l’approbation du Conseil fédéral. Cantons, hôpitaux et assureurs s’efforcent de respecter le calendrier d’introduction prévu. Mais les partenaires tarifaires ont encore du pain sur la planche. Il reste à clarifier des points importants touchant à la communication des données ou à l’indemnisation des investissements. D’ici la fin 2011, dernier délai, ces points devront être précisés.

Après de longs débats, le Parlement suisse a adopté en 2007 le nouveau régime de financement hospitalier. L’élément essentiel de la réforme repose sur la rémunération des hôpitaux au moyen de forfaits par cas liés aux prestations et ce, à partir de 2012. Il s’agit d’un véritable changement de paradigme : jusqu’ici le financement hospitalier était avant tout lié aux établissements (aux murs de l’institution) et « brillait » par son caractère chaotique. Un grand nombre de modèles tarifaires, applicables au niveau cantonal ou même à une certaine région du canton, empêchait toute comparaison d’un hôpital à l’autre. Les conditions pour renouveler le régime de financement hospitalier étaient donc réunies : il fallait d’une part, pouvoir comparer la qualité et les coûts au niveau national et, d’autre part, changer d’optique en passant d’un financement lié aux structures et capacités à une rémunération des traitements hospitaliers liée aux prestations. Le nouvel article 49 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) tient compte de ces deux postulats : il stipule que les forfaits par cas sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Il est vrai que la loi ne dit pas expressément qu’un système de forfaits DRG est en l’occurrence nécessaire. Mais tous les partenaires s’accordent à dire que ceux-ci sont le mieux à même d’atteindre ces objectifs.

Forfaits par cas : on en discute depuis des années

En Suisse, l’évolution vers les forfaits par cas est bien antérieure au début de la révision du financement hospitalier.

Certains cantons disposent déjà depuis quelques années d’un système tarifaire comparable basé sur les APDRG. Ce dernier connaît toutefois quelques limites, notamment au niveau de son potentiel de développement. Dès 2004 déjà, les partenaires tarifaires se sont mis à l’ouvrage pour élaborer un système mieux ajusté aux besoins de la Suisse. Dans le cadre du projet SwissDRG, il a été décidé fin 2005 de prendre pour modèle le système G-DRG, utilisé en Allemagne depuis 2003. Dans l’intervalle, les assureurs-maladie, les hôpitaux et les cantons ont fondé la SwissDRG SA. Sa tâche est de développer la structure tarifaire SwissDRG, de l’adapter et de la gérer. Il convient de souligner que cette nouvelle association ne se préoccupe pas de déterminer la valeur de base par cas*. Les négociations de prix auront lieu, à l’avenir aussi, entre les hôpitaux et les assureurs.

L’introduction des forfaits par cas SwissDRG se heurte à quelques écueils. Assureurs et hôpitaux s’affrontent depuis un certain temps pour savoir si les codes des diagnostics et traitements doivent figurer sur les factures hospitalières. Les hôpitaux invoquent la protection des données, alors que les assureurs affirment que ces données leur sont indispensables pour remplir leur mandat légal de contrôle des factures. Un jugement du Tribunal administratif fédéral de mai dernier a mis un point final à cette querelle : la transmission systématique des codes de diagnostic et de traitements aux assureurs-maladie est en principe licite. Il s’agit maintenant de régler les détails d’application. Un élément n’est pas contesté : les patients doivent être rendus attentifs à leur droit d’exiger que leurs données médicales ne soient transmises qu’au médecin-conseil.

Encore quelques points à clarifier

Dans le but de respecter le calendrier ambitieux d’introduction des forfaits par cas SwissDRG, les partenaires tarifaires ont, en juin dernier, soumis à l’approbation du Conseil fédéral une version de travail de la structure tarifaire SwissDRG. L’adaptation du modèle allemand G-DRG aux spécificités suisses a nécessité de nombreux travaux, tels que des modifications de la classification internationale des diagnostics et maladies (CIM-10) et des interventions chirurgicales (CHOP) ainsi que l’établissement d’une procédure de demandes de modification ou d’adjonction de nouvelles positions.

Les relevés annuels des données relatives aux coûts et aux prestations des hôpitaux ont une importance primordiale. Ces données sont indispensables pour le calcul correct de l’indice de coûts relatifs. Pour le moment, trente-neuf établissements font partie de ce que l’on appelle les hôpitaux de réseau, tous ne sont en effet pas encore en mesure de collecter valablement ces données. La LAMal prévoit cependant que tous les hôpitaux doivent transmettre leurs données à la SwissDRG SA. Les documents joints à la convention relative à la structure tarifaire SwissDRG contiennent aussi d’autres conventions importantes, comme des dispositions détaillées concernant les mesures d’accompagnement pour l’introduction des forfaits par cas (voir page 10) ou le règlement pour la réalisation de la révision du codage. Mais les annexes renvoient à certains points qui ne sont pour l’instant pas en-

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core clarifiés. Sous « Instruments destinés à la surveillance de l’évolution des coûts et des prestations » (monitoring), le commentaire précise que la neutralité des coûts, au sens strict du terme, ne peut, de fait, être atteinte. La mise en œuvre de ces instruments doit en particulier permettre de distinguer entre ce qui résulte de l’introduction du modèle tarifaire en tant que tel – lequel doit être neutre au niveau des coûts – et ce qui découle implicitement du changement de mode de financement, à savoir par exemple la nouvelle réglementation des parts de financement entre cantons et assureurs et d’autres transferts de coûts occasionnés par la révision de la loi. Lors des négociations contractuelles, cet état de fait donnera encore du fil à retordre aux partenaires tarifaires.

Pas de transparence sans tarifs hospitaliers corrects

La convention relative à la structure tarifaire précise : « Les partenaires contractuels considèrent l’élaboration d’un « jeu intégral de données SwissDRG » comme condition préliminaire essentielle à l’introduction de SwissDRG ». Ce jeu de données comprend tous les cas SwissDRG d’une année. Afin de ne pas permettre l’identification des patients, les données doivent être anonymisées. Elles contiennent cependant toutes les indications facilitant le calcul de l’indice case mix au niveau de l’hôpital, un élément absolument indispensable pour le calcul des tarifs hospitaliers. Les données collectées doivent être actuelles, ce qui implique que le jeu des don-

nées sera disponible en avril de l’année suivante. Tout cela paraît simple mais la mise en œuvre pourrait se révéler plus ardue. Il faut en effet tout d’abord harmoniser les systèmes de collectes existants, parfois très disparates d’un canton à l’autre. Ensuite, le temps presse, les instruments de recensement des données doivent être prêts pour l’introduction de SwissDRG en 2012. Le résultat dépendra pour beaucoup d’un élément, à savoir si les hôpitaux sont prêts à favoriser la transparence demandée.

Point crucial : les investissements

Les investissements constituent un autre point important à clarifier. Le nouveau régime de financement hospitalier prévoit que les investissements en matière d’infrastructures des hôpitaux soient inclus dans les tarifs de l’assurance de base, ce qui soulève quelques questions. Premièrement, les pouvoirs publics ayant financé en grande partie les hôpitaux, le calcul des investissements effectués pourrait s’avérer difficile : comment chiffrer les investissements, alors qu’ils reposent pour une bonne part sur des estimations non concordantes ?

Deuxièmement, il est courant que les établissements hospitaliers soient propriété des pouvoirs publics ; les investissements futurs seront donc au moins en partie déterminés par le canton. Aussi les assurances-maladie devront-elles verser les « contributions aux coûts d’investissements » aux pouvoirs publics. Troisièmement, en cas d’assainissement des structures, les hôpitaux appelés à fermer pourraient durant un certain temps utiliser ces contributions aux coûts d’investissements à d’autres fins, pour couvrir les déficits. Il en va de même pour les hôpitaux présentant des comparaisons de coûts défavorables et qui génèrent des déficits. Quatrièmement, à partir de 2012, les assureurs-maladie devront contribuer aux coûts d’investissement. Il se peut qu’en l’occurrence le canton ait déjà payé l’intégralité des investissements. Le risque est qu’après avoir été financés une première fois par les impôts, les investissements soient une deuxième fois remboursés par le biais des primes d’assurance-maladie. Il faudra de gros efforts de la part des deux parties pour clarifier ces questions d’ici 2012.

Enfin, les « mesures d’accompagnement » – telles que les instruments d’assurance qualité ou l’évaluation scientifique de l’introduction de SwissDRG – méritent aussi d’être clarifiées. Pour en savoir plus, lisez l’article en page 10 du présent numéro. peter kraft/BEAT KNUCHEL

* Pour en savoir plus sur les termes techniques concernant les forfaits par cas DRG, vous trouvez un glossaire à la page 11.

L’ossature est construite. Mais il reste encore beaucoup à faire jusqu’à ce que le bâtiment SwissDRG soit habitable début 2012.

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L’introduction des forfaits SwissDRG vue par le groupe Sympany

Epuiser le potentiel d’économies, éviter les surprises grâce à une bonne préparation Le paysage du domaine des soins stationnaires somatiques aigus va changer avec l’introduction du modèle SwissDRG (rémunération au moyen de forfaits par cas liés aux prestations). Toutefois, les conséquences de ce changement de modèle resteront limitées : dans la moitié des cantons, les hôpitaux établissent déjà leurs factures au moyen de forfaits par cas et dans de nombreux autres cantons, les systèmes tarifaires présentent des caractéristiques similaires. En tant qu’assureur-maladie, il s’agit néanmoins de se préparer de manière ciblée au changement afin de ne pas être submergé par un déluge de données ou surpris par la modification des incitations inhérentes au nouveau système.

Le groupe Sympany accordera une importance particulière à la protection des données. Les divers acteurs du domaine de la santé ont parfois à ce sujet des conceptions très curieuses. Ils mettent, en effet, en question la livraison des données aux assu­reurs : il est pourtant impératif que les assureurs aient ­accès à certaines informations pour pouvoir remplir leur mandat légal de contrôle de l’économicité, de l’efficacité et de l’adéquation des prestations. Il est d’autant plus important que les assureurs-maladie veillent à ce que la transmission et le traitement des données soient clairement réglementés afin de parer à toute critique et à toute contestation politique. L’assureur porte une responsabilité encore plus lourde que jusqu’ici, les informations médicales étant plus détaillées. L’équipe de Sympany en charge de la protection des données suit de près les travaux visant à protéger la confidentialité des données dans le cadre des forfaits SwissDRG.

ter à temps la formation interne et d’engager plus de personnel disposant d’un savoir-faire médical.

La gestion des cas nécessite une nouvelle orientation

Les changements au niveau de la gestion des cas sont non seulement d’ordre technique mais surtout stratégique. Jusqu’à présent, les fournisseurs de prestations étaient incités à prolonger la durée des séjours, ce facteur déterminant aussi le montant de la facture. Dans la nouvelle optique, il s’agira désormais d’empêcher les sorties prématurées, d’accorder encore plus d’importance à la qualité du traitement. Les réhospitalisations doivent être doublement évitées : pour les patients et pour leurs répercussions sur les coûts.

En dépit des tâches auxquelles les assureurs devront faire face, Sympany considère comme une grande chance l’introduction d’un système de rémunération lié aux prestations pour les soins stationnaires du domaine somatique aigu. La pression économique s’accentuera et conduira à un assainissement de l’offre. Il faut des mesures d’accompagnement afin d’éviter que les économies potentielles ne soient compensées – voire surcompensées – par d’autres effets négatifs et que le changement de système ne se transforme en désastre financier. Les traitements précédant et suivant une hospitalisation doivent être regroupés sur le plan tarifaire. Il s’agit d’éviter la génération indésirable des cas. Le domaine des assurances complémentaires a besoin de modèles intelligents, misant sur la rémunération liée aux prestations et prévoyant l’indemnisation de prestations variées.

Felix Bader, lic. sc. pol., directeur de la gestion de l’offre en soins gérés (« Managed Care ») pour la clientèle privée de Sympany

Le récent arrêt du Tribunal administratif fédéral stipule que la livraison systématique des données des fournisseurs de prestations aux assureurs est licite ; il garantira que ceux-ci reçoivent les informations nécessaires, ce dont nous nous félicitons.

Au niveau informatique, Sympany revoit actuellement l’ensemble des applications clés pour intégrer directement dans les spécifications les changements concernant le nouveau système de rémunération. La réception des données ainsi que l’aide au traitement des factures ont en l’occurrence une importance particulière.

Les collaborateurs chargés d’établir les décomptes devront faire face à de nouvelles exigences. Alors qu’aujourd’hui des données relativement simples à vérifier (début et fin du traitement à l’hôpital, tarifs) déterminent le montant de la facture, les coûts d’un traitement hospitalier dans le domaine somatique aigu résulteront désormais d’un grand nombre d’informations (diagnostics et traitements). Le prix n’est plus le produit d’une simple multiplication du nombre de jours par le forfait journalier ou par le forfait cas service. Le contrôle du codage requiert plus de connaissances médicales. Il s’agit ici d’adap-

Photo : Prisma

Exigences accrues pour le personnel et la technologie de l’information

Les forfaits SwissDRG lancent aux assureurs-maladie de grands défis, en particulier dans le domaine des technologies de l’information.

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L’introduction du système SwissDRG vue par les hôpitaux du canton de Schwyz

Les hôpitaux schwyzois sont bien préparés à l’introduction des forfaits SwissDRG Le canton de Schwyz connaît depuis le 1er janvier 2004 une nouvelle forme de rémunération basée sur les forfaits par cas liés au diagnostic (DRG). Les trois hôpitaux indépendants d’Einsiedeln, de Lachen et de Schwyz sont indemnisés par les assureurs et les pouvoirs publics, pour toutes les catégories de patients stationnaires, selon le système APDRG (All Patient Diagnosis Related Groups). Les travaux préparatoires ont été très laborieux. La mise en œuvre du système DRG s’est faite sans heurt. Le passage des APDRG aux SwissDRG ne pose pas de problème.

et processus de soutien). Dans le cadre du système DRG, la qualité des rapports (complets) d’opération et de sortie est déterminante pour le codage et le financement des prestations. La durée d’hospitalisation abrégée – conséquence « logique » du système – suppose de planifier la sortie déjà au moment de l’annonce ou de l’entrée du patient à l’hôpital.

L’orientation processus exige aussi d’éviter les prestations inutiles et de mesurer la qualité des résultats. Une gestion financière rigoureuse ainsi qu’une facturation pertinente sont indispensables pour la viabilité du système DRG. Coûteux, mais sans problème

Concernant les soins de base, il existe des conventions sur les prestations entre le canton de Schwyz et les hôpitaux.

Elles comprennent une clause portant sur les écarts de volume des prestations fournies et un prix standard fixe. Le financement s’effectue prospectivement par trimestre en se basant sur le nombre de cas prévus multiplié par le prix standard multiplié par le CMI (casemix index) et les coûts indépendants des cas*. Les investissements sont pris en compte en majorant d’un certain pourcentage chaque forfait par cas.

Travaux préparatoires des hôpitaux

Les hôpitaux ont évalué les multiples répercussions du passage au système DRG en gérant en parallèle sur deux ans l’ancien et le nouveau système. Sur la base des données recueillies, ils ont ensuite négocié le « forfait moyen » d’introduction avec le canton et les assureurs. Les hôpitaux ont partiellement remanié leurs processus (déroulement des opérations), renouvelé les règles de collaboration interne, amélioré la saisie des prestations, installé le logiciel de codage et le « grouper » et rendu les systèmes administratifs compatibles.

Ils ont changé ou adapté leur mode de saisie des prestations, leur comptabilité et leur facturation. L’hôpital de Schwyz est le seul hôpital en Suisse à avoir développé un système d’honoraire des médecins lié aux DRG ; il a adapté sa structure de gestion au dispositif DRG en établissant un système de gestion dual (au niveau du médecin et des soins) et introduit des projets de construction conformes aux processus.

Les assureurs, le canton et les hôpitaux ont créé une commission paritaire de confiance, instauré un contrôle du codage et fixé des règles de codage communes complétant les règles standard. Les trois hôpitaux procèdent à un échange mutuel de leurs données.

Conditions cadres

En plus des équipements techniques, la mise en place efficace du système DRG nécessite aussi des conditions cadres.

En fait notamment partie la coordination avec les médecins traitants, les spécialistes, les institutions de soins post-aigus (établissements médico-sociaux et cliniques de réadaptation) ainsi qu’avec les hôpitaux. L’orientation processus est également nécessaire (processus de gestion, processus clés

Le passage au système DRG a été coûteux mais s’est effectué sans problème dans les trois hôpitaux. Les cadres opérationnels et les responsables de la gestion stratégique se sont très vite adaptés au système DRG. Les durées de séjour indicatives prévues par le système DRG demandent que l’on s’y habitue mais ne posent pas de problème du point de vue médical. Les organismes entrant en jeu après l’hospitalisation (réadaptation, homes pour personnes âgées et établissements médico-sociaux) ne connaissent pas l’obligation d’admission : il faut donc vérifier périodiquement si les interfaces peuvent être optimisées. Dans la pratique, nous n’avons pas constaté de prise en charge insuffisante des cas complexes ou de sorties précoces ou franchement prématurées (médecins conscients de la qualité). Le renforcement de la collaboration avec les institutions situées en amont et en aval de l’hôpital est recommandé. La qualité du codage a été affinée et améliorée au fil des années. Les lacunes techniques et les possibles inexactitudes des coûts relatifs suivant le degré de gravité des cas de maladie (« cost-weight ») sont jusqu’à maintenant pratiquement négligeables. L’utilisation d’outils informatiques adéquats est essentielle afin que les processus de codage et de décompte s’effectuent de manière optimale. Il faut aussi accorder une attention particulière à une bonne communication avec les médecins afin d’apaiser les éventuelles craintes pouvant surgir, surtout au début de la mise en œuvre du système DRG. L’hôpital est gagnant

Grâce au système DRG, les hôpitaux du canton de Schwyz exploitent non seulement au maximum leur potentiel d’efficience en procédant à l’analyse des processus à l’hôpital et en intégrant médecine, soins, thérapies et économie mais ils améliorent aussi leur qualité. Ils offrent à la population de proximité une très bonne prise en charge, assurent par leurs efforts leur survie dans un environnement où la concurrence devient toujours plus rude – et maintiennent ainsi à long terme des emplois.

Thomas Aeschmann, directeur de l’hôpital de Schwyz Patrick Eiholzer, CEO de l’hôpital Lachen AG Dr Meinrad Lienert, directeur de l’hôpital régional d’Einsiedeln

*Coûts d’enseignement et de recherche, prestations d’utilité publique

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Mesures accompagnant l’introduction du système de forfaits par cas SwissDRG

Un système tarifaire différencié pour prévenir les « effets secondaires » négatifs Chaque système tarifaire a ses propres caractéristiques et effets incitatifs. Ainsi, les forfaits journaliers ont tendance à conduire à des séjours hospitaliers plus longs que ce qui est médicalement indiqué. Les forfaits par cas peuvent en revanche inciter à faire sortir prématurément les patients de l’hôpital. Diverses mesures sont mises en place pour éviter les dérives.

Photo : Prisma

Des jalons ont en l’occurrence déjà été posés avec le choix du système des forfaits. Avec la structure tarifaire différenciée par degré de gravité, les interventions comparables auprès de patients souffrant de plusieurs pathologies secondaires sont remboursées à un tarif plus élevé que celles pratiquées sur des patients moins atteints. Un hôpital ne tire donc aucun profit à priver un patient des traitements nécessaires.

Mécanismes efficaces contre les sorties prématurées

Les règles de facturation, sorte de « mode d’emploi » de la structure tarifaire, constituent un composant important. Elles stipulent par exemple qu’en cas de réadmission du patient à la suite de complications, l’hôpital ne peut pas prétendre à une rémunération supplémentaire. L’incitation à renvoyer un patient à la maison avant que cela ne soit médicalement indiqué est ainsi pratiquement éliminée. En outre, un hôpital ne peut guère prendre le risque d’être épinglé par la presse pour des sorties prématurées et la mauvaise qualité des traitements. Même si, comme avec les systèmes tarifaires actuels, on ne peut exclure une sortie prématurée, les forfaits par cas SwissDRG n’augmentent en principe pas le risque. L’expérience d’autres pays utilisant les DRG ou des nombreux hôpitaux suisses employant les APDRG confirme cette assertion. En d’autres termes, le risque sans cesse évoqué de « sortie prématurée » n’est empiriquement pas corroboré. Il convient toutefois de souligner que la décision de sortie de l’hôpital doit se prendre selon des critères médicaux – c’est là une condition prescrite par la loi.

Le système de forfaits par cas peut aussi conduire à la génération indésirable de cas, en vertu du principe « augmentation des cas, augmentation des recettes ». Différents mécanismes du système de forfaits par cas SwissDRG ont cependant été prévus pour éviter de tels comportements. Si certaines conditions sont remplies, plusieurs séjours hospitaliers pourraient être regroupés en un seul cas donnant lieu à rémunération ou, autre hypothèse, l’hôpital pourrait être pénalisé par des réductions d’indemnisation.

Amélioration du système d’indemnisation, contrôle des factures et garantie de la qualité

Un système tarifaire différencié et des mesures d’accompagnement adéquates préviennent les incitations négatives et autres « accidents » de parcours des forfaits par cas.

Les mesures d’accompagnement ne se limitent cependant pas à garantir un traitement médical approprié. En développant régulièrement le système des forfaits par cas, on s’assure que les nouvelles connaissances soient intégrées le plus rapidement possible et correctement indemnisées. Les contrôles de qualité de la facturation veillent à ce que les factures ne soient pas exagérées et ce, dans le double intérêt d’une facturation correcte des prestations par les hôpitaux et, incidemment, des payeurs de primes et d’impôts. Le contrôle est effectué par les assureurs-maladie – qui vérifient les­ factures au cas par cas – au moyen d’analyses statistiques, qui permettent de vérifier pour chaque hôpital la qualité du codage médical selon un schéma uniforme garantissant la comparabilité des résultats. Ces révisions du codage ont été dès à présent été convenues entre les partenaires tarifaires et les cantons.

Enfin, il convient de souligner les mesures prises conjointement par les partenaires pour mesurer la qualité des prestations. L’Association nationale pour l’assurance-qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ) élabore les conditions cadres nécessaires et les indicateurs de qualité en collaborant avec H+, les cantons et les assureurs-maladie et accidents. beat knuchel

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Glossaire SwissDRG Rémunération liée aux prestations :

Case Mix Office (CMO) :

Cette forme de rémunération indemnise les fournisseurs de prestations pour un traitement, considéré comme un tout.

Autrement dit, ils ne sont pas rémunérés pour chaque acte thérapeutique (comme dans le TARMED) ou pour la durée d’un traitement (forfaits journaliers dans les hôpitaux), mais ils reçoivent un certain montant pour une opération de l’appendicite ou pour l’ablation de la vésicule biliaire. Les tarifs ne se calculent pas en fonction des coûts de l’hôpital mais d’une exécution efficiente des traitements.

Groupe d’experts de SwissDRG SA dont les tâches principales consistent à calculer les indices de coûts relatifs et les valeurs de base par cas, ainsi qu’à adapter, maintenir et développer le système de rémunération des séjours hospitaliers en fonction du diagnostic. Des représentants des cantons, des assureurs, des hôpitaux et de la FMH siègent dans le Case Mix Office.

Forfaits par cas :

Ce sont les rémunérations que les fournisseurs de prestations reçoivent pour un traitement. Le forfait se calcule conformément au prix d’une exécution efficiente du traitement. Une opération à cœur ouvert justifie par exemple un forfait par cas considérablement plus élevé qu’une opération de l’appendicite.

DRG :

Diagnosis Related Groups (groupes de diagnostics différenciés). Dans ce système de classification, les patients sont répartis par groupes de cas (DRGs) en fonction des diagnostics et traitements effectués (procédures). Chaque groupe de cas est évalué selon les dépenses économiques qu’il nécessite. Il en résulte un forfait par cas remboursé par les assureurs-maladie.

Codage/ Contrôle du codage :

Le codage est effectué par des experts spécialement formés à cet effet, attribuant chaque cas au bon groupe de cas (DRG). Les codeurs consultent les rapports médicaux pour en extraire les diagnostics et traitements et déterminent selon des règles strictes l’attribution d’un traitement à un groupe de cas. Dans le cadre de la révision du codage, des experts indépendants contrôlent par sondage si la pathologie a été transférée dans le bon DRG. Il ne faut pas confondre la révision du codage avec le contrôle des factures effectué par les assureurs-maladie.

Regroupement des cas par groupe de pathologie (Grouper) :

Les « groupers » sont des programmes d’ordinateur qui permettent aux codeurs de classer les patients dans le bon groupe de cas.

Valeurs de référence (benchmark) :

SwissDRG :

Système de forfaits par cas (DRG) adapté aux spécificités de la Suisse. Il se base sur le système allemand (German DRG), appliqué en Allemagne depuis 2003.

Indice de coûts relatifs (cost-weight) :

Chaque groupe de cas reçoit, en fonction des dépenses et de la complexité des traitements, un indice de coûts relatifs.

Les traitements simples ont un indice de coûts relatifs bas (par exemple 0,8) et les traitements plus complexes un indice plus élevé (par exemple 1,3). La moyenne de tous les indices de coûts relatifs se monte à 1,0. L’indice de coûts relatifs est comparable au nombre de points tarifaires d’un traitement selon le TARMED. Valeur de base par cas :

La valeur de base par cas désigne les coûts moyens d’un traitement dans un système DRG. On obtient le prix d’un traitement en multipliant l’indice de coûts relatifs par la valeur de base par cas. Cette dernière est comparable à la valeur du point tarifaire dans le TARMED.

La comparaison (benchmark) s’effectue sur la base de critères clairement définis. En règle générale, elle permet de voir où se situe une entreprise par rapport à la moyenne ou aux meilleures d’entre elles quant à la fourniture de certaines prestations. Les partenaires du système tarifaire DRG espèrent obtenir des comparaisons valables quant aux coûts, à l’efficience et à la qualité.

CIM-10 :

La CIM-10 est un système de classification internationale des diagnostics et maladies (CIM). Il sert de base aux diagnostics de SwissDRG. Minimum Data Set :

Ce terme désigne le jeu des données, y compris les diagnostics et traitements, dont les assureurs-maladie doivent disposer afin de pouvoir contrôler les factures d’hôpitaux. Un arrêt du Tribunal administratif fédéral stipule que la livraison systématique de telles données aux caisses est licite – mais en respectant strictement la protection des données.

Principe de l’intégralité des coûts :

Indice de la complexité des cas (Case Mix Index, CMI) :

Il s’obtient en additionnant tous les cost-weights produits par l’hôpital durant un certain laps de temps puis en divisant cette somme par le nombre de cas traités. Plus cet indice est élevé, plus lourds sont en moyenne les cas traités par l’hôpital.

Ce principe signifie qu’avec les forfaits DRG, les hôpitaux doivent couvrir l’ensemble des coûts – et donc aussi leurs investissements.

Bloody exit :

On entend par là une sortie prématurée de l’hôpital, c’est-àdire avant que l’état de santé du patient ne l’autorise.

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Contrôle des factures par les assureurs dans le système de forfaits SwissDRG

Nécessité oblige : il faut coopérer Les travaux préparatoires pour introduire les forfaits SwissDRG ont notamment donné lieu à discussion sur le volume des données que l’hôpital doit livrer à l’assureurmaladie lors de la facturation. Un arrêt du Tribunal administratif fédéral a maintenant clarifié la question.

Chacun a déjà vécu une situation de ce genre : après avoir fait ses emplettes chez le détaillant ou dans un brico-loisirs, l’acheteur a tout à coup le sentiment que quelque chose cloche dans le montant de la facture. Un simple coup d’œil sur la quittance suffit à le tranquilliser – ou au contraire à constater la présence d’une erreur. Mais ce contrôle n’est possible que si tous les articles sont énumérés de manière claire et détaillée sur la facture. Il en va pratiquement de même pour la facture d’hôpital établie au moyen de forfaits SwissDRG : les diagnostics posés et les traitements effectués déterminant le montant de la facture, ces données sont indispensables pour pouvoir la contrôler.

Situation claire

La comparaison est peut-être caricaturale mais elle nous permet d’entrer dans le vif du sujet. Dans la vie quotidienne, personne n’accepte une facture sur laquelle ne figure que le montant à payer, sans précision mentionnant s’il s’agit d’un achat, d’une réparation de voiture ou de l’acquisition d’une maison. Pour les factures d’hôpitaux, les choses se compliquent : les données sur les affections d’un patient sont particulièrement sensibles et dignes de protection. Aussi les exigences sont-elles élevées quant au traitement correct et sûr de telles informations. Les lois sur l’assurance-maladie et sur la protection des données définissent ces exigences. Il n’y a donc pas lieu de s’étonner que dans un récent arrêt*, le Tribunal administratif fédéral confirme le caractère licite de la transmission systématique aux assureurs-maladie des diagnostics et traitements. Il appartient maintenant aux hôpitaux et aux assureurs de régler les détails de cette transmission et de veiller à son bon déroulement. Mais que fait l’assurance-maladie de ces données ?

Premier tri, puis examen détaillé

Avec un système tarifaire aussi complexe que les forfaits SwissDRG, il y aura toujours des factures peu claires, voire même erronées. Pour certaines d’entre elles, les erreurs peuvent sans autre conduire à des écarts de plusieurs milliers de francs – et donc à des surcharges de coûts injustifiés que l’assurance de base sociale n’a pas à rembourser. Mais comment faire la distinction entre les factures correctement établies, pouvant être payées sans problème, et les autres ?

Dans l’idéal, le processus de contrôle des factures se déroule de la manière suivante :

• Clarification de l’obligation de rembourser par chaque assureur-maladie : « Le patient est-il vraiment assuré chez moi ? » ou « Suis-je en fait l’assureur responsable du paiement de ces coûts ? » Telles sont les questions qu’il faut d’abord se poser.

• Reconstitution formelle de la facture : les données concordentelles avec le montant de la facture ?

• Examen détaillé : les règles de facturation ont-elles été correctement appliquées ? S’agit-il peut-être d’une complication en rapport avec un séjour hospitalier précédent ? Les traitements effectués sont-ils compatibles avec les diagnostics posés ?

• Grâce à ce genre de questions, un logiciel peut détecter les cas problématiques. Celui-ci ne contient pas seulement l’arsenal complexe des forfaits SwissDRG mais il est susceptible d’être amélioré en fonction des expériences réalisées.

• Si un traitement ne soulève pas de questions particulières lors de cette procédure de contrôle, les assureurs remboursent la facture. Les données relatives au diagnostic sont ensuite « pseudonymisées » (remplacement d’un nom par un pseudonyme) et ne sont accessibles pour l’ad-

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Photo : Keystone

La facturation au moyen des forfaits SwissDRG constitue un grand défi au niveau administratif.

Hôpitaux et assureurs-maladie doivent le relever ensemble.

ministration de l’assureur-maladie qu’en passant par le médecin-conseil.

• Si un cas reste bloqué lors de ce tri et qu’une analyse par le personnel qualifié ne parvient pas à élucider le problème, l’assureur pose les questions nécessaires à l’hôpital et, le cas échéant, procède à des clarifications médicales approfondies.

Services médicaux des caisses-maladie (SMC) selon le modèle allemand : une solution apparente

Les services médicaux des caisses-maladie (SMC) se chargent, dans le système de santé allemand, de l’examen approfondi des données médicales dans le domaine des soins stationnaires somatiques aigus (contrôle des dossiers). Le législateur leur a confié cette tâche. Les SMC sont financés par tous les assureurs-maladie ; ces services sont organisés par Länder (par exemple SMC Baden- Württemberg) et prennent en charge les tâches (médicales) communes aux assureurs-maladie. Les SMC jouent donc un rôle important et leur poids est considérable. En Suisse, on s’imagine souvent qu’en reprenant à notre compte le modèle des SMC, la transmission des données aux assureurs deviendrait super-

flue. Mais ce n’est pas le cas. En Allemagne aussi, l’assureurmaladie effectue le tri des factures et reçoit même par voie électronique, sur la facture, les diagnostics et traitements lui permettant de remplir son mandat légal.

Le contrôle subséquent effectué ensuite par les SMC a conduit au fait que les hôpitaux se plaignent de tâches administratives disproportionnées. On peut rétorquer que le contrôle des factures – même si l’on tient compte des moyens engagés à cet effet – conduit globalement à une réduction significative des montants facturés par les hôpitaux, ce qui évite des surcoûts injustifiés pour les payeurs de primes et les contribuables. De plus, il faut noter que les contestations de factures entraînent aussi des dépenses administratives chez l’assureur : celui-ci n’a donc aucun intérêt à procéder à des contrôles irréfléchis. Dans le système suisse, les coûts de chaque demande de renseignements complémentaires incombent directement à l’assureur alors qu’ils sont répartis sur l’ensemble des assureurs affiliés aux SMC. En d’autres termes, moyennant un montant forfaitaire, les assureurs-maladie allemands peuvent recourir de manière illimitée aux prestations des SMC. En Suisse, en ce qui concerne le contrôle des factures, chaque assureur-maladie procède à une analyse individuelle du rapport coût/utilité de cette mesure. Cette solution minimise les dépenses pour toutes les parties intéressées. Dans ce sens, la taxe de contrôle introduite entre-temps en Allemagne n’est pas justifiée dans notre système.

Coopération au lieu de confrontation

En comparaison aux forfaits SwissDRG, les conditions de facturation et de contrôle sont presque idéalement simples dans les systèmes de forfaits par jour ou de sortie. Le nouveau système de décompte est beaucoup plus complexe : il nécessite, pour permettre aux assureurs d’assumer leur mandat légal, qu’ils aient des « armes égales ». Cela implique la transmission détaillée des données des factures, suscitant la crainte que les demandes de renseignements complémentaires des assureurs-maladie explosent. C’est exactement l’inverse qui se produit : ce ne sont pas les données disponibles qui sont prioritairement à l’origine des demandes d’informations complémentaires mais celles qui ne le sont pas.

C’est pourquoi, s’il s’agit de circonscrire des deux côtés les dépenses administratives, une transmission limitée des données n’est pas utile. Les partenaires tarifaires doivent plutôt prendre conscience qu’aucun d’eux n’a avantage à développer une administration pléthorique. Nécessité oblige : aussi bien les hôpitaux que les assureurs-maladie sont appelés à relever ensemble les défis administratifs posés par le nouveau système de rémunération de forfaits par cas liés au diagnostic.

Beat knuchel

*Arrêté C-6570/2007 du 29 mai 2009

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Entretien avec Willy Oggier, économiste de la santé

« En Allemagne, personne ne souhaite revenir à la situation en vigueur avant le système DRG » Willy Oggier, économiste de la santé, est un fin connaisseur du système de santé allemand. Il a étudié de manière très approfondie le système DRG déjà en vigueur en Allemagne, qui a servi de modèle aux forfaits SwissDRG, pendant du système allemand, German-DRG. W. Oggier précise qu’en Allemagne aussi les forfaits par cas ont été fortement critiqués et qu’ils le sont encore.

Pourtant, personne ne souhaite revenir à l’ancien système tarifaire.

Le système DRG suscite des critiques parfois vives en Allemagne – on parle même parfois d’une construction « monstrueuse ». Quel bilan tirez-vous après quelques années d’application du système DRG en Allemagne ?

Durant ces dernières années, j’ai organisé de nombreux séminaires à ce sujet en Allemagne et j’ai, à cette occasion, rencontré des représentants du corps médical, du personnel soignant, des hôpitaux, des caisses, de l’industrie et des milieux politiques. Certains avaient bien quelque chose à critiquer mais tous s’accordaient à dire qu’ils ne voudraient pas revenir à la situation antérieure. A bien des égards, cela ressemble à ce qui se passe maintenant en Suisse. J’ai parfois l’impression que les opposants au système DRG embellissent totalement la situation actuelle en Suisse. A l’époque, l’Allemagne a aussi connu ce genre de discussions.

« J’ai parfois l’impression que les opposants au système DRG embellissent totalement la situation actuelle en Suisse. » Jusqu’à quel point peut-on transposer en Suisse ce que l’on a appris en Allemagne ?

L’architecture des systèmes de santé en Allemagne et en Suisse est différente. Cette remarque vaut aussi bien pour les assureurs-maladie que pour les fournisseurs de prestations. En Allemagne, il est par exemple plus intéressant pour les caisses d’investir dans les soins gérés. La compensation des risques prend en effet en compte le critère de morbidité, soit l’état de santé des assurés, et pas seulement l’âge, la région et le sexe comme en Suisse.

Il existe des études reprochant au système DRG allemand des effets négatifs sur le personnel soignant : des postes seraient supprimés et la charge pesant sur le reste des employés augmenterait à cause du « traitement des cas » plus rapide. Voyez-vous aussi ce risque pour la Suisse ?

On ne peut en principe pas comparer les soins infirmiers en Allemagne à ceux de la Suisse. En règle générale, le personnel soignant qualifié dispose en Suisse de compétences plus larges qu’en Allemagne. Cependant, nous pouvons partir de l’idée que dans le domaine des soins précisément, le système DRG pourrait aussi avoir renforcé la recherche des gains d’efficience. On le constate par exemple dans la construction de nouveaux hôpitaux. On ne construit pratiquement plus des stations de soins de vingt lits sur un étage. Les unités sont plus grandes et parfois même assemblées en forme de cubes sur le même étage. Cette disposition aide par exemple à faire des économies au niveau des gardes de nuit. La pression à améliorer les performances et à obtenir des gains d’efficience devrait aussi s’accroître en Suisse. Aussi longtemps que les efforts portent sur l’optimisation des processus, il n’y a rien à objecter. Nous finançons en définitive presque 60 % des coûts de notre système de santé par le biais de taxes obligatoires – les assurances sociales et les impôts.

Par rapport à l’Allemagne, la Suisse a l’avantage d’introduire un système déjà rôdé qu’elle peut copier, évitant ainsi les fautes commises par son voisin. Qu’en ditesvous ?

Pour l’instant tout au moins, cela ne semble pas se vérifier.

Comme ce fut le cas en Allemagne, il n’y a jusqu’à maintenant pas d’évaluation scientifique. De même, on se heurte souvent en Suisse – comme à l’époque en Allemagne – à une opposition fondamentale de la part des médecins, même si les bases légales sont déjà en vigueur. Une chose est sûre : les forfaits par cas DRG seront introduits.

« Dans un système de forfaits journaliers, les caisses doivent pouvoir vérifier le nombre de jours, dans un système de rémunération basé sur les forfaits par cas liés au diagnostic, elles doivent disposer des diagnostics et traitements. »

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En Suisse, les débats portant sur les données minimales nécessaires au contrôle des factures (Minimum Data Set) sont vifs. En l’occurrence, comment se présentent les choses en Allemagne ?

En Allemagne, les caisses reçoivent les diagnostics et les traitements et elles décident ensuite quels cas elles souhaitent que les services médicaux des caisses (SMC) vérifient. C’est parfaitement logique : dans un système de forfaits journaliers, les caisses doivent pouvoir vérifier le nombre de jours, dans un système de rémunération basé sur les forfaits par cas liés au diagnostic, elles doivent disposer des diagnostics et traitements. En leur déniant ce droit, les opposants ne veulent pas du système DRG ou méconnaissent le risque – avant tout dans la phase initiale – d’attribuer des codes trop élevés (« up-coding »), donc de classer un patient dans un groupe de cas plus coûteux, ce que nous ne pouvons manifestement pas nous permettre vu la situation actuelle sur le front des primes et des réserves des caisses.

Certains médecins pensent que la liberté thérapeutique est mise en danger par le système DRG. Partagez-vous cette crainte ?

Il n’est pas ici question de la liberté d’action des fournisseurs de prestations mais de la meilleure prise en charge possible des patients. Les déclarations du professeur Dr Jörg F. Debatin, président de la direction de la clinique universitaire de Hambourg-Eppendorf, lors d’un séminaire que j’ai organisé en début d’année, ont fait grande impression. Selon lui, dans l’ancien système, la devise était : « Nous sommes un hôpital universitaire. Nous faisons tout et nous pouvons tout faire ». Avec le système DRG, cette attitude a fondamentalement changé. La devise est aujourd’hui : « Nous ne faisons plus que ce que nous pouvons faire mieux que les autres.

Et dans les domaines où nous ne sommes pas aussi bons, nous coopérons avec ceux qui font mieux que nous ». Sous cet angle, les forfaits DRG constituent une énorme chance d’améliorer la qualité.

Photo : Keystone

« Il n’est pas ici question de la liberté d’action des fournisseurs de prestations mais de la meilleure prise en charge possible des patients. » Quelles mesures d’accompagnement jugez-vous nécessaires ou judicieuses pour l’introduction du système SwissDRG ?

Il est important de faire démarrer le système à la date prévue et de ne pas croire qu’il faut trouver un système parfait. Il est également important d’adapter et de renouveler le système de manière continue – avec pragmatisme, sur la base de statistiques et non pas de motifs politiques. La crédibilité du système y gagnera et d’autres questions viendront sur le tapis comme : pourquoi des hôpitaux offrant des spectres de prestations comparables ont-ils des coûts différents ? Pourquoi une intervention est-elle faite à l’hôpital plutôt qu’en ambulatoire ? S’agissant des prestations obligatoires, pourquoi l’assureur-maladie doit-il prendre en charge la totalité des coûts – moins la participation des assurés – dans le domaine ambulatoire et au maximum 45 % des coûts dans le domaine stationnaire des hôpitaux figurant sur la liste ? Pourquoi les milieux politiques veulent-ils, par le biais du gel des admissions, planifier aussi l’hospitalier ambulatoire alors que ce domaine devrait justement gagner en importance avec le système DRG et permettre de remplacer des prestations stationnaires par des prestations ambulatoires ? Voilà les discussions dont nous avons besoin et qu’il faudrait mener. interview : peter kraft

Willy Oggier : «Le système DRG constitue une énorme chance d’améliorer la qualité.»

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Sondage santé : la crise s’invite dans les résultats

La population favorable à des mesures d’économies urgentes Mandaté par santésuisse pour la septième fois consécutive, le sondage santé a été réalisé par l’institut d’études de marché DemoSCOPE. Les résultats reflètent la situation actuelle : prise de conscience de la hausse des coûts et des primes sur fond de crise financière. De fait, 80 % des sondés estiment que des mesures d’économies urgentes doivent être mises en place dans le domaine de la santé.

Des économies ? Oui, mais avant tout chez les autres.

Le sondage santé 2009 a été effectué sur la base d’entretiens téléphoniques représentatifs, assistés par ordinateur du 2 juin au 22 juin 2009 par DemoSCOPE. 1201 personnes, âgées de 15 à 74 ans, ont été interrogées dans toute la Suisse.

Un élément ressort de l’enquête : la population comprend le rapport de cause à effet qui unit la hausse des coûts et la hausse des primes. santésuisse a décidé d’axer sa communication sur ce point en expliquant objectivement au public l’augmentation des primes. Depuis début août, sa campagne d’information peut être consultée sur la page d’accueil de santésuisse en cliquant sur le bandeau rouge au pansement. Actuellement, 33 % des sondés pensent que les primes augmentent en raison du trop grand nombre de visites chez le médecin. 28 % estiment que la hausse est due aux médicaments. 13 %, contre 4 % en 2008, croient que la hausse des coûts est due à un manque de volonté. Face à l’évolution critique des coûts, 80 % des personnes interrogées jugent urgent de faire des économies dans le domaine de la santé. 80 % des sondés trouvent les primes élevées et 30 % (contre 20 % en 2008) les considèrent même trop éle-

vées. Ils ne sont plus que 16 % (24 % en 2008) à affirmer que les primes ne sont pas un problème. La question reste de savoir où les sondés sont prêts à faire des économies.

Economiser, certes, mais d’abord chez les autres

Bien que la population se dise en partie responsable de l’évolution des coûts et des primes, elle préfère d’abord économiser là où elle n’est pas directement impliquée. Elle stigmatise ainsi principalement la prescription de médicaments et les prix des médicaments (84 %), les appareils et méthodes de la médecine de pointe ainsi que les prestations des assureurs-maladie (65 % ), et le nombre de pharmacies (58 %). Les personnes interrogées se montrent en revanche plus réservées lorsqu’il s’agit de remettre en cause leur consommation personnelle. Les diverses solutions proposées pour réguler l’accès aux soins n’ont ainsi pas remporté de franc succès : 39 % sont favorables à la perception d’une taxe de consultation, 47 % pensent qu’une taxe de consultation peut être perçue, sauf si l’on a choisi un modèle de médecin de famille ou une assurance de soins gérés. 52 % pensent que l’on doit payer une taxe si l’on se rend directement à l’hôpital sans avoir consulté au préalable un médecin. Les sondés ne sont pas non plus prêts à voir le choix du médecin limité par les caisses-maladie (seul 43 % l’approuvent), ou par les cantons (37 %). Mais 73 % des sondés accepteraient de limiter de leur propre chef le choix du médecin pour bénéficier d’une prime plus basse.

71 % ne verraient pas non plus d’inconvénient à consulter d’abord leur médecin de famille en cas de maladie.

Conserver le système actuel

Malgré la crise économique actuelle et l’évolution peut réjouissante des coûts et des primes, la population ne souhaite pas de remaniement fondamental du système de santé. Ce résultat prouve qu’aucune des réformes jusque là proposées n’a réellement convaincu. Les formes de financement alternatives ne

recueillent que peu de suffrage. Les Suisses se montrent par ailleurs toujours attachés à la solidarité, principe fondateur de la LAMal. 80 % des personnes interrogées estiment que seule une assurance-maladie obligatoire peut garantir la solidarité entre les malades et les bien-portants ; 87 % jugent la solidarité entre les riches et les pauvres indispensable. L’obligation de s’assurer, la prime par tête et les réductions de primes sont elles aussi plébiscitées.

L’image des assureurs

L’image des assureurs s’est, elle, quelque peu écornée. 55 % des sondés trouvent les caisses-maladie plutôt crédibles, contre 64 % en 2008. De même, 28 % apprécient la transparence des caissesmaladies, contre 37 % en 2008. Ces résultats sont les plus bas depuis la création du sondage. Divers facteurs expliquent ces chiffres : tout d’abord, la crise qui rend les assurés sensibles aux questions économiques, mais aussi le tapage médiatique qui existe autour de la forte hausse prochaine des primes. Mais au regard des autres branches, la situation n’est pas si dramatique. L’assurance-maladie est toujours dans le palmarès de tête, derrière l’assurance-accidents et les autres assurances en termes de crédibilité, mais devant l’industrie pharmaceutique et les caisses de pension. Les banques et les médias, eux, ferment la marche. Malgré tout, la population semble plutôt convaincue par les prestations des caisses-maladie, puisque 89 % des personnes souhaitent que les caisses contrôlent plus strictement les factures médicales. 90 % approuvent les assurances complémentaires, 79 % sont contentes des remboursements rapides, 70 % sont favorables à la promotion de la santé et 61 % sont satisfaites du service de conseil médical par téléphone ou via l’Internet.

Le système de l’assurance de base largement méconnu

Le sondage santé révèle toutefois comme chaque année la méconnaissance du système de l’assurance de base, alors même que l’obligation

16 | Domaine de la santé 8/09

Economies dans le domaine de la santé

sondage santé 2009 (N: 1201)

Une majorité écrasante de la population estime que les mesures d’économies dans le domaine de la santé sont urgentes.

Economies dans le domaine de la santé

84% 84%

Médicaments Caisses-maladie

65% 65%

Médecin de pointe

65% 65%

Pharmacies

56% 56%

Traitements méd.

53% 53%

Cabinets médicaux

52% 52%

Hôpitaux

46% 46%

Prévention

44% 44%

Réadaptation 35% 35%

Recherche méd.

31% 31%

EMS 24% 24%

Soins à domicile 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

sondage santé 2009 (N: 1201)

Les personnes interrogées pensent que le plus grand potentiel d’économies réside dans les secteurs suivants : médicaments, assureurs-maladie et médecine de pointe.

Avoir davantage de scrupules

Supprimer la franchise

La population réclame des mesures durables

41% 41%

Taxe premier traitement

39% 39%

Taxe (sauf modèle …)

47% 47%

Taxe (directem. à l’hôpital)

52% 52%

Système actuel

77% 77% 10%

20%

30%

40%

de s’assurer contraint tout un chacun à s’affilier à une caisse-maladie.

Par la même occasion, la part représentée par les frais administratifs des assureurs-maladie reste fortement surestimée (32 %), puisqu’elle n’est en réalité que de 5,7 %. Sur 100 francs de recettes de primes, plus de 94 francs sont donc reversés directement aux assurés sous forme de prestations. Pour plus de transparence et à titre d’information, santésuisse a produit un petit film expliquant le fonctionnement du système d’assurance-maladie. Le film peut être visionné sur la page d’accueil de santésuisse. santésuisse a aussi réédité Le B.A.-BA de l’assurancemaladie, une brochure gratuite destinée au grand public qui répond à toutes les questions essentielles sur l’assurance-maladie. L’association faîtière met à la disposition des journalistes et des politiques mais aussi de toute personne qui souhaite approfondir ses connaissances sur le domaine de la politique de santé, Le Tout-A-Savoir, faits et chiffres. Les enseignants peuvent télécharger sur la plateforme www.kiknet.ch des fiches pédagogiques pour expliquer le système de santé suisse aux élèves. santésuisse multiplie et ce, depuis plusieurs années, les initiatives pour améliorer les connaissances de notre système de santé.

50%

60%

70%

80%

90%

100%

La population réclame des mesures garantissant la pérennité d’une assurancemaladie finançable dans le cadre d’une concurrence réglementée. Aussi des réformes durables, favorisant une médecine efficace, doivent-elles être adoptées. La promotion des soins gérés, l’introduction du financement moniste et la concurrence, notamment entre les fournisseurs de prestations, sont au nombre de ces réformes. maud hilaire schenker

sondage santé 2009 (N: 1201)

3

La population est sceptique quant à l’idée de mettre des obstacles aux consultations médicales.

17 | Domaine de la santé 8/09

Regard transversal sur les modèles de soins primaires

Les soins primaires visent une certaine justice sociale Les « soins primaires » (primary care) tendent à garantir l’accès à tous à des soins de base. Si cette notion renvoie à des réalités différentes selon les pays, elle désigne majoritairement l’organisation des systèmes de soins extra-hospitaliers. Une étude publiée en avril 2009 distingue trois modèles de soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande*. Au vu de ces diverses expériences, comment la Suisse peut-elle optimiser son propre système ?

Les soins primaires ont été définis lors de la conférence d’Alma-Ata organisée par l’OMS en 1978. Depuis, ils sont liés à une idée de justice sociale visant à assurer l’accès de tous à des soins de base. Ils recouvrent un large éventail d’activités, depuis la délivrance de soins jusqu’aux actions de santé publique.

Souvent usitée de manière plus restreinte, l’expression « soins primaires » désigne aussi les missions assurées par les professionnels des soins ambulatoires. Elle renvoie alors aux notions de premier recours, d’accessibilité, de continuité et de permanence des soins en liens avec les autres secteurs. Les médecins généralistes en sont souvent les acteurs essentiels. Il existe trois types d’organisation des « soins primaires », qui tendent peu à peu à converger.

Le modèle normatif hiérarchisé : un système organisé autour des soins primaires et régulé par l’Etat

Ce modèle se retrouve en Catalogne, en Finlande et en Suède. La loi y définit les soins primaires en détails. Elle propose ainsi des services types et des niveaux de dotations précis. En Catalogne, par exemple, les soins primaires s’organisent autour des aires basiques de santé délimitant une aire géodémographique donnée et des équipes de soins primaires pluridisciplinaires prenant en charge la population couverte. Chaque aire basique est responsable de 5000 à 25 000 habitants, exceptionnellement 40 000 habitants dans les grandes villes. Chaque aire possède au moins un centre de santé de soins primaires, opérationnel 24 heures sur 24. La loi y fixe aussi des ratios, soit le nombre de professionnels médicaux et paramédicaux par unité de population.

En Catalogne, le ratio est d’un médecin de famille pour 1750 à 2500 habitants de plus de 14 ans. Les médecins spécialistes y exercent principalement à l’hôpital. Ce sont des systèmes nationaux décentralisés, dont le financement repose principalement sur les impôts. Les autorités locales gèrent l’offre de soins, elles ont la responsabilité et la capacité de financer les dépenses de santé. Mais l’Etat garantit la solida-

rité nationale par des mécanismes de péréquation financière.

Le modèle professionnel hiérarchisé : le médecin généraliste, pivot du système

Ce modèle a cours au Royaume-Uni, aux Pays-Bas, en Australie et en NouvelleZélande. Ici, il n’existe ni définition, ni modèle complet pour les soins primaires. Ces pays ont néanmoins élaboré des projets explicites globaux de soins primaires. Les médecins généralistes exercent en groupe et sont les pivots du système. Ils ont un rôle de gatekeeper, ils régulent et coordonnent l’accès aux soins spécialisés – situés à l’hôpital. Les réformes ont aussi renforcé leur responsabilité économique, en leur confiant des fonctions de gestion de ressources.

Au Royaume-Uni, par exemple, les ressources sont décentralisées vers des instances de régulation, associant notamment les professionnels de santé : les Primary Care Trust, qui permettent de mutualiser les ressources pour la formation continue, les programmes de promotion de la santé, l’éducation théra-

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peutique etc. Dans ces pays, les soins primaires sont largement assimilés à la médecine générale. Le paiement à la performance, le soutien financier au développement de la pratique en équipes et l’émergence de nouveaux rôles infirmiers caractérisent ce système.

tion des soins primaires avec majoritairement une médecine libérale payée à l’acte et de centres de santé, minoritaires, orientés vers des populations défavorisées. Les tentatives de structuration des soins primaires y restent à l’état d’expérimentation avec des difficultés d’intégrer les soins primaires au cœur du système de soins.

Le modèle professionnel non hiérarchisé : une organisation des soins primaires à l’initiative des acteurs

Un rapprochement des systèmes de soins primaires

Ce modèle est celui de l’Allemagne et du Canada. Il se définit par l’absence de projet global explicite des soins primaires, mais aussi par l’absence d’organisation populationnelle et territoriale des soins ambulatoires, notamment au regard du secteur hospitalier. Ces systèmes ont en commun la coexistence d’un système de financement collectif des dépenses de santé et d’une offre de soins privée. Dans ces pays, il existe une offre de soins spécialisés en ambulatoire avec un accès direct possible pour les patients, parfois assorti d’une pénalité financière ; une pratique solo dominante de la médecine générale ; des modes contrastés d’organisa-

La plupart des pays développés sont confrontés aux mêmes problèmes : le vieillissement de la population et des professionnels de santé, la féminisation des médecins, la spécialisation et le coût croissant des technologies médicales, associés au poids des maladies chroniques. Aussi les systèmes de santé convergent-ils tous vers la décentralisation, une meilleure coordination des soins et l’émergence de certains métiers.

Photo : Prisma

Les soins primaires en Suisse : un modèle professionnel non hiérarchisé…

L’organisation des soins ambulatoires en Suisse est déterminée par le libre choix du médecin, l’absence de liberté de contracter et le gel des admissions.

Mais il n’existe pas de directives, comme en Espagne par exemple, indiquant précisément le nombre nécessaire de médecins par habitant pour garantir des soins primaires de qualité. La régulation est laissée à la libre appréciation des cantons. Les cabinets médicaux de groupe ont tendance à se développer, mais restent encore minoritaires. Les professionnels libres praticiens regroupent à la fois des médecins généralistes et spécialistes. Les patients peuvent consulter directement un spécialiste.

La coordination des soins repose en grande partie sur le patient ou sa famille et, sur les modalités d’entente entre les différents professionnels. Très décentralisé, le système suisse manque d’un projet national global en matière de

L’offre en soins de base est organisée de manière très différente en Europe.

soins primaires. Il est donc l’exempletype du modèle professionnel non hié­ r­archisé. … qui tend péniblement à se rapprocher des deux autres modèles

Diverses idées sont élaborées en Suisse pour optimiser les soins primaires. Les assureurs prônent ainsi le développement des HMO et des réseaux de médecins, favorisant la collaboration des médecins et engageant davantage leur responsabilité financière. De même, les médecins généralistes se voient attribuer la fonction de gatekeeper. Mais en Suisse, les médecins ambulatoires restent des travailleurs indépendants et les médecins spécialistes sont toujours très présents dans le secteur ambulatoire, facilitant ainsi l’accès à une offre de soins spécialisés, limités dans les autres pays aux hôpitaux. Les assureurs organisent aussi des programmes de Case Management et de Disease Management en partenariat avec les professionnels de santé. Mais tous ces projets, fondés sur des principes de coordination efficace des soins, sont encore trop isolés, faute de projet national supervisant l’organisation générale. Le gel des admissions pose aussi problème, dans la mesure où il incite les médecins à travailler dans les hôpitaux et non à s’installer dans les régions périphériques. Les solutions seraient peut-être de valoriser la médecine générale et d’aider la relève à créer des « centres de soins » pluridisciplinaires, également répartis sur tout le territoire. En tous les cas, une réflexion de fond nationale globale semble indispensable pour faire des ambitions de justice sociale des soins primaires une réalité durable. maud hilaire schenker

* Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès (Prospere/Irdes), « Trois Modèles types d’organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande », dans Questions d’économie de la Santé, no141, avril 2009

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Bilan du ministre sortant de la santé – Point de vue de santésuisse

Des succès – mais aussi des revers

Un retour en arrière s’impose. En 2003, première année de mandat de P. ­Couchepin en tant que ministre de la santé, le Parlement a rejeté une révision ambitieuse de la LAMal et ce, pour une divergence somme toute mineure.

La conférence de conciliation des deux Conseils n’ayant pas voulu entendre parler de rabais de primes plus importants pour les enfants, le PDC s’est abstenu en votation finale, entraînant l’échec de la révision. Pascal Couchepin a néanmoins tenté de sauver l’ensemble de la réforme en la présentant une nouvelle fois aux Chambres, dès 2004, sous forme de paquets distincts. Il voulait ainsi éviter que les différents éléments de la révision de la LAMal subissent le feu croisé d’intérêts contradictoires.

Le Parlement freine les réformes – Couchepin s’attaque aux réserves

Nous savons aujourd’hui que le ministre de la santé n’a que partiellement atteint son objectif, ayant sous-estimé les

intérêts particuliers. Pratiquement chaque élément de la révision de la LAMal a été fortement contesté. Mis à part les nouveaux régimes de financement des hôpitaux et des soins de longue durée, des points essentiels de la révision de la LAMal n’ont pas passé la rampe ou n’ont pas encore été définitivement traités par le Parlement. Aucune véritable solution n’est prévue pour remplacer le moratoire sur le gel des admissions. Les projets du Conseil fédéral relatifs aux soins gérés (Managed Care) et aux prix des médicaments ont échoué. Il n’est pas resté grand-chose des mesures d’économies urgentes que Pascal Couchepin souhaitait faire avaliser par le Parlement durant cet automne, chaud sur le front des primes. Il doit maintenant essuyer le même reproche que son prédécesseur, Ruth Dreifuss : en obligeant à puiser dans les réserves, il a imposé des primes ne couvrant pas les coûts. Les hausses salées de primes de 2010 en sont la preuve : le tour de passe-passe de Pascal Couchepin faisant main basse sur les réserves des caisses n’a pas permis d’échapper à la vérité des coûts.

Violents réflexes de défense des groupes d’intérêts

Pascal Couchepin a eu plus de succès au niveau des modifications d’ordonnances. Le ministre de la santé a imposé des baisses de prix au niveau des médicaments et des tarifs de laboratoire malgré les violentes protestations. La quote-part différenciée a dopé les ventes de génériques, même si la liberté d’acheter l’ori-

Photo : Keystone

Le ministre de la santé, Pascal ­Couchepin, se retire du Conseil fédéral, laissant derrière lui un système de santé parsemé de problèmes non résolus. Ses derniers mois de mandat ont été marqués par les critiques parfois virulentes des différents acteurs du domaine de la santé. Mais ni la volonté, ni les idées n’ont manqué au Ministre de la santé. Son échec tient avant tout aux objectifs (trop) élevés qu’il s’était fixé.

Pascal Couchepin a été un ministre de la santé intègre, engagé et doté d’une solide conscience sociale. Pourtant, il n’est pas parvenu à mettre en œuvre tous ses projets.

ginal en payant une quote-part plus élevée a quelque peu freiné ce succès. On peut néanmoins dire qu’au niveau des ordonnances – P. Couchepin ne devait convaincre que ses collègues du Conseil fédéral – il a rapidement mis en œuvre des mesures. Au Parlement, où il s’agit de forger des alliances et d’arbitrer des intérêts divergents, il a eu la main moins heureuse. Son échec est aussi dû à son ambition et ses objectifs élevés : il n’a pas craint d’intégrer la liberté de contracter dans son message au Parlement. Il ne voulait pas manquer l’occasion de donner une forte impulsion aux réformes du système de santé – provoquant du même coup des réflexes de défense tout aussi puissants de la part des différents groupes d’intérêts.

Engagé, courageux, intègre

Malgré un bilan mitigé, deux arguments de poids parlent en faveur de Pascal Couchepin. Tout d’abord, il a essayé de renforcer les éléments de concurrence dans la LAMal sans pour autant compromettre son caractère social. Le ministre s’est ainsi affirmé comme un représentant-type du libéralisme romand, ne visant pas le démantèlement de l’Etat, mais une combinaison idéale entre concurrence et pérennité des œuvres sociales, dans l’intérêt du bien public. Puis, Pascal Couchepin a été un ministre de la santé engagé, intègre et faisant de surcroît preuve d’humanité. S’il n’a pas toujours défendu avec succès ses projets au Parlement, il a en revanche, pour la plupart d’entre eux, engagé toutes ses forces dans la bataille. En imposant des réformes par voie d’ordonnance, il n’a pas eu peur de mécontenter tous les acteurs du système de santé – y compris les assureurs-maladie. Il a résisté au populisme, a expliqué de manière objective ses décisions, telles que la baisse des tarifs de laboratoire, et son scepticisme face aux médecines complémentaires. Il a lui-même un jour déclaré : « Si tout le monde est mécontent, le compromis est certainement bon ». A l’aune de ce constat témoignant d’une touche ironique « couchepinienne », il a été un excellent ministre de la santé.

FELIX SCHNEUWLY

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Quatre questions à M. Jean-Claude Rey, Directeur de l’Institut de santé et d’économie à Lausanne

Photo : màd.

« On peut s’attendre à bien des surprises… »

Jean-Claude Rey : « La Suisse a choisi d’ignorer les précautions prises par l’Alle­ magne (nouvelle loi sur le financement des hôpitaux, mise en œuvre progressive par paliers, délais raisonnable). »

Selon M. Jean-Claude Rey, Directeur de l’Institut de santé et d’économie, le chemin à parcourir avant l’introduction des SwissDRG est semé d’embûches. La pression sur les coûts pourrait nuire à la qualité, si des mesures d’accompagnement ne sont pas rapidement mises en place.

La Suisse ne semble pas non plus avoir tiré toutes les leçons de l’expérience germanique, dont elle s’inspire. M. Rey porte un autre regard, plus critique, sur l’introduction de ces DRG dans un délai si court.

Que reste-t-il encore à accomplir pour une mise en place nationale des DRG ?

Il reste à démontrer que les cost-weights dont SwissDRG vient de publier la liste correspondent à la situation suisse. En effet, suite à son choix des DRG allemands comme modèle, SwissDRG a confié la préparation de la première version à l’InEK, institution-clé des DRG allemands.

Pour l’instant, cette démonstration est impossible car SwissDRG n’a pas encore mis à disposition des hôpitaux un groupeur qui permette à chaque hôpital concerné de mesurer son propre case mix en fonction des cost-weights publiés.

Près de la moitié des hôpitaux suisses utilisent déjà les APDRG – certains depuis 7 ans – et ils ont l’habitude de procéder à des simulations lors des changements de version pour étudier l’effet financier des modifications induites, en vue des négociations avec les assureurs.

On peut s’attendre à bien des surprises…

souffrira si l’on en croît l’expérience de la plupart des pays développés. Cette baisse de la qualité ne devra toutefois pas être imputée aux SwissDRG. Les modalités de leur introduction devront être mises en cause.

Pensez-vous que les SwissDRG influeront sur la qualité et sur les coûts ?

Non, après avoir « boudé » les réunions scientifiques internationales pendant des années, elle s’est tout à coup précipitée sur la solution allemande, partant de l’idée – surprenante et rare – que ce qui est bon pour l’Allemagne est bon pour la Suisse. Ensuite, elle a choisi d’ignorer les précautions prises par les Allemands pour leur propre mise en œuvre (nouvelle loi sur le financement des hôpitaux, mise en œuvre progressive par paliers, délais raisonnables, etc.). Elle risque de payer assez cher cette approche de bric et de broc.

Aucun système de financement par DRG n’influe par lui-même sur la qualité et sur les coûts : il faut qu’un ensemble de dispositions complémentaires accompagne la mise en œuvre (incitations économiques, « benchmarking », programmes de promotion de la qualité, etc.). La plupart de ces mesures et dispositions manque encore en Suisse, et l’expérience de ces dernières années n’incite pas à l’optimisme. La principale raison est la crainte de la transparence à de nombreux niveaux, aussi bien de la part des assureurs que des prestataires de soins, le plus souvent pour de mauvaises raisons.

La pression sur les coûts est devenue telle depuis les annonces des assureurs de hausses de primes importantes pour les années à venir qu’il faut s’attendre à ce que les prix fixés soient plutôt à la baisse. En conséquence, la qualité en

Le fédéralisme a-t-il entravé la mise en place nationale des SwissDRG ?

Non, la preuve en est que le projet SwissDRG a été soutenu par les associations faîtières des cantons, des assureurs et des hôpitaux et qu’il semble respecter les délais annoncés.

La Suisse a-t-elle tiré des leçons des expériences étrangères pour mettre en place les DRG ?

maud hilaire schenker

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Cérémonie de remise des brevets fédéraux à Lausanne : 53 nouveaux diplômés en assurance-maladie

Vers un nouvel avenir professionnel sur des rythmes médiévaux Depuis le 20 août, la Suisse dispose de 53 nouveaux diplômés en assurance-maladie. Ils ont reçu leur brevet à Lausanne, lors d’une cérémonie baignée de musique jouée par un barde surgi du Moyen-âge, prénommé Dagobert. Catherine Hoenger, hôte d’honneur, a présenté le programme de développement des soins palliatifs décidé en 2002 par le canton de Vaud.

Manifestement très satisfait, Georges-André Escoffey, responsable de la formation en Suisse romande chez santésuisse, a salué les diplômés à l’Hôtel Alpha Palmiers à Lausanne. Sans long discours préliminaire, il a confié l’ouverture de la cérémonie à Dagobert – un instrumentiste pluridisciplinaire spécialisé en musique médiévale et celtique.

Un barde du temps jadis

Dagobert a sorti de sa caisse de nombreux instruments et a ébloui les auditeurs par ses performances musicales. Il a joué avec dextérité d’une bonne dou-

zaine de flûtes différentes, de la lyre, du luth et du violon – et naturellement de la cornemuse. Mais il ne s’est pas contenté de maîtriser la technique du Moyen Age : il a enregistré des séquences de musique jouée par lui-même, puis il les a diffusées et accompagnées avec un autre instrument. Petit à petit, nous avons eu le plaisir d’entendre un orchestre créé par un seul homme jouant tantôt une musique douce et légère, tantôt des pièces dramatiques d’une autre époque. Pour finir, Dagobert nous a encore montré comment, avec un petit morceau de bambou et un canif, il peut fabriquer en une minute une flûte.

Apprendre durant toute la vie

Les jeunes diplômés en assurance­maladie ne vivent évidemment pas au Moyen-âge. Leur tâche n’est pas celle du barde qui agrémente la vie des gens de chansons et d’histoires. Ils ont au contraire les deux pieds sur terre et vivent dans un monde hautement technicisé. Mais à sa manière, Dagobert est le miroir de leur monde professionnel : la diversité de sa musique reflète en

quelque sorte la multiplicité et la complexité des tâches que les spécialistes en assurance-maladie doivent quotidiennement maîtriser. Daniel Wyler, président de la commission d’examen, a exhorté les nouveaux diplômés à ne jamais cesser d’apprendre. Dans le monde de l’assurance-maladie, il y a beaucoup de choses qui semblent claires, précise D. Wyler – mais en y regardant de plus près, cela n’est pas aussi simple. En guise d’exemple, il a cité son entretien téléphonique avec une doctorante de l’Université de Bâle l’appelant à la rescousse pour un travail sur le thème des soins gérés (« Managed Care »). Quand il lui a demandé ce qu’elle entendait par soins gérés, il n’a pas reçu de réponse. Or, il s’agit d’un concept clé du système de santé, dont tout le monde parle mais au sujet duquel de nombreux experts ne savent eux-mêmes pas exactement ce que recouvre ce terme ; selon Daniel Wyler, cet exemple montre parfaitement que dans le domaine de la santé et de l’assurance-maladie, il est impossible de tout savoir. Les jeunes diplômés ne doivent pas se faire d’illusion : il y aura toujours quelque chose à apprendre.

Les lauréats

von Gierke Karl, Vivao Sympany, Bâle ; Schärli Adrian, Helsana, Olten ; Kälin Simone, Concordia, Luzern ; Ammann Nadine, SWICA, Bâle ; Artique Ghislaine, C.M. Kolping, Versoix ; Bahtagic Enisa, Sanitas, Aarau ; Basilicata Daniela, KPT, Berne ; Beggio Ursula, Visana, Lausanne ; Besevic Danijela, Helsana, Jona ; Boder Stéphanie, SanaTop, Wangen b. Olten ; Bolliger Margrit, Helsana, Zurich ; Bratschi Heidi, Assura, Berne ; Brügger Silvia, Assura, Bern ; Caille Christine, Assura, Pully ; Casella Assunta, CSS Ecublens ; Christen Andrea, Visana, Muttenz ; Cucciniello Sonia, Helsana, Olten ; De Cagna Pamela, CSS, Lausanne ; De Icco Alessia, Visana, Lausanne ; Djordjevic Dusan, Groupe Mutuel, Zurich ; Elkaz Osman, Intras, Lucerne ; Farquet Steve, CM de la Vallée d’Entremont ; Flühmann Cornelia, Visana, Berne ; Germanier Raphaël, Groupe Mutuel, Martigny ; Görgül Nüket, CSS, Aarau ; Habegger Claudia, ÖKK, Winterthur ; Hänsli Odette, KLuG, Zoug ; Heberle Melanie, SUVA, Lucerne ; Hernandez Claudia, Assura, Berne ; Hug Angela, Stadt Bischofszell ; Kistler Fabienne, Vivao Sympany, Bâle ; Joye Laetitia, Sanitas, Zurich ; Lustenberger-Quadri Carmela, Concordia, Zug ; Manno Sonia, Groupe Mutuel, Aarau ; Manser Irene, Swica, Appenzell ; Mirabile Chantal, Helsana, Lausanne ; Neuenschwander Ursula, KPT, Berne ; Neuhaus-Peter Katja Simone, CSS, Lucerne ; Neu Christian, Groupe Mutuel, Martigny ; Peralta Lorena, CSS Ecublens ; Plavotic Monika, Visana, Berne ; Polak Irena, Groupe Mutuel, Zurich ; Ramazani Mirjeta, Helsana, Dübendorf ; Rödven-Sutter Chistine, Visana, Muttenz ; Roux Patricia,Stadt Bischofszell ; Rudez Ivana, Groupe Mutuel, Aarau ; Schädler Anita, SWICA Wil ; Solèr-Aeschlimann Vera, Helsana, Zurich ; Spiller Sandra, carena Schweiz, Aadorf ; Struger Jeannine, Helsana, Zurich ; Tanner Marlise, Sanitas, Winterthur ; Unternährer Yvonne, Concordia, Meggen ; Vaudroz Elodie, Sanitas, Lausanne.

Statistique des notes

Nombre de candidats : 86 / Nombre de lauréats : 53 / Taux de réussite : 61,6 % / Moyenne des diplômés : 4,37

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Photo : Hans Wohler

Daniel Wyler, président de la commission d’examen, entouré des meilleurs lauréats. De g. à dr. : Adrian Schärli, Daniel Wyler et Karl von Gierke.

Soins palliatifs : programme pilote dans le canton de Vaud

L’intervention de Catherine Hoenger, invitée d’honneur, corrobore ce qui vient d’être dit. Elle parle, en tant que responsable du programme de développement des soins palliatifs du canton de Vaud, d’un domaine de la santé jusqu’ici peu connu mais dont l’importance ne cesse de croître. En 2002, le Grand Conseil vaudois a décidé de développer les soins palliatifs et de les financer. Le programme poursuit le but ambitieux d’offrir ces soins à tous ceux qui en ont besoin. A cet effet, le canton de Vaud a défini trois niveaux de soins.

Pour les soins palliatifs de base, dans les cas relativement stables, les médecins de famille, les organisations d’aide et de soins à domicile (spitex) ou d’autres soignants professionnels entrent en ligne de compte. Ce réseau est censé, à moyen terme, être accessible à la population dans chaque lieu du canton.

Pour les cas plus compliqués, il existe dans le canton de Vaud cinq services de soins palliatifs mobiles – dont un spécialement conçu pour les enfants. Ils offrent des prestations d’évaluation et de conseil au chevet du malade, soutiennent les proches ainsi que la formation des médecins traitants et des professionnels soignants. Pour les cas particulièrement difficiles, l’hôpital universitaire de Lausanne dispose d’un service

de soins palliatifs. Il est prévu de mener une recherche dans ce domaine, précise Catherine Hoenger. Dans les prochaines années, le canton entend aussi renforcer la collaboration avec les organisations bénévoles. Des formations spéciales sont mises en place pour les bénévoles ainsi que pour les proches des personnes nécessitant des soins. Une vaste campagne d’information sera organisée en 2010. Les soins palliatifs restent méconnus du grand public. De plus, ils se heurtent à certaines difficultés. Selon la maladie et son évolution, les mesures à prendre sont très différentes. L’environnement du patient varie aussi de cas en cas : le lieu de vie peut être le domicile propre de la personne, l’établissement médico-social ou l’hôpital universitaire, un lieu hautement technicisé.

Quant au financement, il est tout sauf réglé. Dans certains cantons, les institutions de soins palliatifs figurent sur les listes d’hôpitaux, ce qui leur donne droit à des contributions des caissesmaladie. Ce n’est pas le cas dans d’autres cantons où le financement, perpétuellement sous l’épée de Damoclès, peut être coupé n’importe quand. Enfin, on ne sait pas encore si l’introduction des forfaits par cas en 2012 concernera également les soins palliatifs.

Vers de nouveaux horizons

Cette incursion passionnante dans un domaine jusqu’ici peu connu du système de santé a été suivie du moment crucial de la manifestation : la remise des diplômes. Hans Wohler, responsable de la formation chez santésuisse, et Georges-André Escoffey, responsable de la formation en Suisse romande ont tiré un bilan positif des examens : 62 % des candidats ont passé les épreuves avec succès. La volée de cette année a donc approché le taux élevé de réussite de l’année dernière (64 %), sensiblement plus haut que le taux moyen sur une longue période. Cette deuxième année d’introduction du nouveau diplôme professionnel avec de nouveaux modules d’enseignement confirme combien la nouvelle formule a plus de succès que l’ancienne.

Certains diplômés – cités nommément – ont reçu des distinctions récompensant leurs prestations particulièrement bonnes. A la fin de la cérémonie, les nouveaux diplômés se sont régalés à un buffet bien garni tandis que le barde Dagobert prenait congé d’eux en leur offrant des friandises musicales. Il est intéressant de noter qu’un musicien jouant des œuvres du temps passé a marqué le moment symbolique où s’ouvre un nouvel avenir professionnel pour les jeunes diplômés en assurance-maladie. peter kraft

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Graphique du mois d’octobre

La durée moyenne d’hospitalisation diminue depuis longtemps déjà En 2001, un traitement stationnaire dans un hôpital de soins généraux en Suisse durait en moyenne 9,3 jours, contre 8,1 jours en 2007, soit un recul de 13 %.

En jetant un coup d’œil sur les années 1990, la tendance est encore plus nette : en 1990, la durée moyenne d’hospitalisation en Suisse s’élevait à 13,4 jours. Le raccourcissement de la durée des traitements n’est donc pas la conséquence logique des forfaits par cas : le progrès médical et l’accent mis sur l’efficience jouent en l’occurrence un rôle important. Il n’existe d’ailleurs aucun indice attestant d’une péjoration de la qualité des traitements dans les hôpitaux suisses depuis 2001.

Mise en œuvre de la recommandation de l’OCDE

Selon une étude de l’OCDE sur le système de santé suisse datant de plusieurs années, la Suisse présentait une durée moyenne d’hospitalisation parmi les plus élevées au monde. L’étude suggérait de diminuer les durées de traitement, signe d’un manque d’efficience manifeste du système de santé. La réduction des durées d’hospitalisation ne va donc pas systématiquement de pair avec une baisse de la qualité des traitements. Elle peut aussi être la preuve d’un paysage hospitalier plus moderne offrant une meilleure qualité. peter kraft

DUREE MOYENNE DE SEJOUR DANS LES HOPITAUX EN SOINS GENERAUX DE SUISSE 9,4

SOURCE: OFAS

DURÉE DU SÉJOUR EN JOUR

L’introduction des forfaits SwissDRG suscite espoirs et craintes. Si les uns espèrent que les patients ne séjourneront plus à l’hôpital au-delà du temps nécessaire, d’autres craignent des sorties prématurées. Notre graphique du mois est de nature à calmer quelque peu les esprits : depuis longtemps déjà, les durées moyennes d’hospitalisation ont tendance à diminuer.

9,2 9 8,8 8,6 8,4 8,2 8 7,8 7,6 7,4 2001

2002

2003

2004

2005

2006

La durée d’hospitalisation diminue – et ce, avant l’introduction des SwissDRG.

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2007

Image

Mois

Photo : Keystone

Une peau saine grâce au feu de l’enfer Qu’est-ce que cela peut être ? La vue aérienne d’une île volcanique ? Le sommet d’une montagne émergeant du brouillard ?

Aucune des deux réponses n’est totalement fausse – pourtant, notre image du mois montre tout autre chose. Ce sont de petites roches volcaniques émergeant des vapeurs du « Blue Lagoon », eaux thermales proches de Reykjavik, capitale de l’Islande.

En Islande précisément, les plaques continentales européennes et américaines se sont séparées et des masses de lave ont rempli la faille. C’est ainsi que s’est formée l’Islande et que cette île proche du cercle polaire est devenue si riche en sources thermales chaudes jaillissant des entrailles de la terre.

Selon une étude de l’Université d’Islande, il est prouvé que les bains prolongés dans les eaux chaudes du « Blue Lagoon » sont bénéfiques aux personnes souffrant de psoriasis et autres maladies de peau. Après trois semaines de baignades, les malades sont en moyenne aux trois quarts guéris. Une clinique spécialisée dans les maladies de peau a été bâtie au bord du « Blue Lagoon ».

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A lire : Mythes de la politique de la santé

Explosion des coûts due à l’évolution démographique : la démystification On a beau avoir entendu mille fois des mythes tels que l’« explosion des coûts » ou « la société vieillissante pousse les coûts vers le haut », ils n’en sont pas pour autant plus véridiques. C’est ce qu’affirme Hartmut Reiners, économiste allemand, dans son livre Mythes de la politique de la santé. L’auteur se livre à une analyse fouillée de ce genre de clichés ; il montre qu’ils servent souvent à créer un certain état d’esprit et cachent fréquemment des intérêts politiques et économiques particuliers.

Le livre se focalise sur la politique de la santé allemande, mais les constatations de l’auteur sont également valables dans d’autres pays. Elles ont un caractère relativement universel.

H. Reiners commence par observer que la politique de la santé est devenue un thème quotidien, traité comme pratiquement aucun autre par les médias de manière aussi peu nuancée. Il s’agit souvent de formules à la mode ne tenant pas compte de la complexité de la situation.

Croissance constante – pas d’explosion

Selon l’auteur, les stéréotypes inscrits au fer rouge dans la conscience collective dominent depuis des décennies la politique de la santé. Ainsi en est-il du mythe de « l’explosion des coûts » – un concept imposé en 1974 par Heiner Geissler, ancien ministre des affaires sociales du Rheinland-Pfalz. L’auteur note que ce mythe n’aurait pas pu nourrir si longtemps les médias et rester ancré dans la tête des citoyens s’il ne correspondait pas à un phénomène réel : en fait, les dépenses de santé ont tendance à augmenter plus fortement que le produit intérieur brut (PIB) dans les sociétés très développées. Le système de santé offre aussi à ses protagonistes la possibilité de développer la demande en prestations au-delà de ce qui

est réellement nécessaire. Toutefois, il ne s’agit pas de développements spectaculaires mais d’une évolution structurelle tout à fait normale au sein d’une branche économique donnée, évolution qui peut être influencée par les décisions politiques.

Vieillissement – pas catastrophique

On prétend depuis des années que le vieillissement inéluctable de la population entraîne des conséquences catastrophiques pour le système de santé.

Une formule apparemment simple cristallise cette idée : « Plus les individus vieillissent, plus les coûts de la santé augmentent ». Exprimée aussi simplement, cette idée ne correspond pas à la réalité, estime l’auteur. La proportion croissante de personnes âgées occasionne certes une hausse des dépenses des caisses-maladie mais les problèmes liés au vieillissement de la population n’ont de loin pas la dimension d’une catastrophe. Se basant sur différentes études, l’auteur ne voit pas de lien obligatoire entre l’augmentation de l’espérance de vie et l’état de santé général.

L’expérience montre que les contraintes caractéristiques de l’âge dues à la maladie et au handicap diminuent, et ce, grâce à de meilleures conditions de vie, à un mode de vie plus sain et à l’amélioration de la prise en charge médicale. Le fait que la majeure partie des

dépenses de santé se concentre sur les dernières années précédant la mort est aussi assez bien documenté. Des études réalisées en Suisse montrent que les coûts de traitement durant la dernière année de vie sont presque sept fois plus élevés que chez les survivants du même âge. La question se pose en l’occurrence de savoir si les coûts des soins en rapide croissance, due à la forte augmentation des démences, ont été pris en considération. Il est également intéressant de constater que les dépenses moyennes de traitement par habitant présentent entre 75 et 98 ans une croissance sensiblement plus faible qu’entre 60 et 79 ans ; elles restent plus ou moins constantes à partir de 85 ans. Diverses raisons l’expliquent : les personnes âgées ont souvent déjà derrière elles certaines interventions ou examens diagnostiques coûteux. Il se peut aussi que les personnes d’un âge avancé ne supportant plus les traitements agressifs et dispendieux de la médecine de soins aigus, on renonce à les leur prescrire. joseph ziegler

Hartmut Reiners Mythen der Gesundheitspolitik Edition Hans Huber, Berne, 263 p.

26 | Domaine de la santé 8/09

Les caisses-maladie remboursent-elles ou participentelles aux coûts des appareils auditifs ? Si oui, à quelle hauteur et à quelles conditions (une seule ou plusieurs fois) ? Cette participation est-elle prévue dans l’assurance de base ? Existe-t-il une directive générale ou cela dépend-il des caisses ?

La liste des moyens et appareils (LiMA) dans l’annexe 2 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) régit le remboursement des appareils auditifs par l’assurance-maladie obligatoire. En principe, le remboursement par l’assurance-maladie est subsidiaire à l’AVS/AI, c’est-à-dire que les frais sont pris en charge lorsque les conditions médicales de l’AVS/AI sont remplies, mais que la personne concernée ne satisfait pas aux conditions d’octroi des prestations de l’AVS/AI. Les caisses-maladie observent les directives de l’AVS/AI en matière de remboursement.

L’étendue des prestations est définie au plan politique et s’applique à tous les assureurs-maladie.

Dans la LiMA figurent aussi les piles nécessaires au fonctionnement des appareils auditifs. Le montant de remboursement maximal s’élève à 81 francs par an, par assuré et par oreille. Les coûts dépassant ce montant maximal ne sont pas remboursés par les caisses-maladie et sont à la charge des assurés. L’assurance complémentaire peut éventuellement participer aux coûts.

L’assurance-maladie couvre-t-elle les frais des soins médicaux si l’on tombe malade lors d’un voyage dans l’UE ?

Photo : Keystone

La carte européenne d’assurance-maladie a été conçue exactement pour ce cas de figure. Certaines restrictions s’appliquent toutefois. Ainsi les coûts ne sont remboursés qu’à hauteur des coûts d’un traitement

identique en Suisse. Il existe par ailleurs certaines particularités dans chaque pays de l’UE. En Allemagne, par exemple, les caisses ne sont pas tenues sauf en cas d’urgence – de rembourser les soins médicaux prodigués par un médecin non conventionné. La France compte deux catégories de médecins. La seconde catégorie peut demander des tarifs plus élevés que les médecins conventionnés « ordinaires », mais l’assurance-maladie ne rembourse dans tous les cas que les tarifs des médecins conventionnés. Il en va de même en Autriche. Un système très strict de médecin de famille est appliqué en Italie et les patients qui se rendent directement chez un spécialiste doivent verser une contribution importante aux coûts. En Espagne, les soins fournis par des médecins dans des « centres de santé » (Centro de Salud) ou des hôpitaux publics sont couverts. Il n’y a pas de participation aux coûts. Toutefois, les établissements portant le nom de « Clinica » sont généralement des hôpitaux privés. Les assureurs-maladie ne prennent pas les coûts de ces derniers en charge.

Les touristes peuvent s’informer de ces particularités sur le site de l’Institution commune LAMal (www.kvg.org – Vacances à l’étranger) où sont publiés des aide-mémoire sur l’entraide en prestations en Allemagne, en France, en Italie, en Autriche et en Espagne. Ceux-ci contiennent des informations importantes concernant la couverture d’assurancemaladie des ressortissants suisses dans ces différents pays. L’institution commune LAMal prépare sans cesse de nouveaux aide-mémoire et compte mettre à terme un aide-mémoire pour chaque pays de l’UE/AELE à disposition.

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bref

Prestations de l’assurance de base : questions pratiques

Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) français présente la 3e édition de son Atlas de la démographie médicale.

La Suisse et la France doivent relever des défis similaires face au vieillissement de la population médicale, à l’aggravation du problème des spécialités en crise et à l’accentuation des disparités régionales. Le nombre de médecins en activité régulière a baissé de 2 % cette année (1er janvier 2008 : 203 855 – 1er janvier 2009 : 199 736). La densité médicale diminue, avec 290,3 médecins pour 100 000 habitants, contre 300,2 en 2008. Alors que le nombre de nouveaux inscrits augmente de 1,2 %, le nombre global de médecins retraités augmente de 5,2 %. Le vieillissement du corps médical se confirme donc nettement. En outre, les inégalités territoriales s’accentuent, de la région PACA avec 375 médecins en activité régulière pour 100 000 habitants (385 au 1er janvier 2008) à la région Picardie avec 237,9 médecins pour 100 000 habitants (245,5 au 1er janvier 2008). La France est coupée en deux : les régions du Sud ont une densité médicale supérieure à la moyenne et celles du Nord inférieures avec cependant deux exceptions, l’Ile de France et l’Alsace. Les nouveaux inscrits préfèrent toujours s’installer dans les grandes villes et à proximité des CHU, en dépit de l’octroi d’aides à l’installation.

Pour remédier au problème, les mêmes réflexions sont menées en France et en Suisse : favoriser le regroupement professionnel, en libérant les médecins des charges administratives et en leur permettant d’exercer à temps partiel ou avec des temps additionnés entre zones sur- et sous-dotées. Le CNOM propose aussi qu’une réflexion soit menée sur les possibilités de rémunération panachée entre rémunération à l’acte et au forfait.

L’Atlas peut être téléchargé sous http ://www.web.ordre.medecin.fr/demographie/atlas2009.pdf

Nouvelles du monde

Atlas de la démographie médicale 2009 : la population médicale baisse et vieillit

Numéro d’appel d’urgence unique européen : contrairement aux cantons suisses, qui n’arrivent visiblement pas à se mettre d’accord, les pays européens vont instaurer prochainement un numéro d’appel d’urgence unique européen. Les citoyens européens pourront à l’avenir appeler le 116 117 pour être mis en liaison avec le service des urgences médicales le plus proche. La Commission européenne en débattra encore cet automne.

Les détenus mangent mieux que les patients : les détenus des prisons anglaises ont une meilleure alimentation que les patients des hôpitaux, selon une étude de l’Université de Bournemouth.

Celle-ci évoque notamment une nourriture trop salée et trop grasse, mais aussi l’aide insuffisante offerte aux patients pour prendre leurs repas.

Echange soins médicaux contre babysitting : des bourses d’échange américaines signalent une forte hausse des offres sollicitant un traitement médical en échange d’une autre prestation.

Selon la bourse d’échange ITEX, les médecins peuvent « troquer » des soins médicaux à des personnes aux revenus modestes contre du bois de chauffage, des animaux domestiques, des denrées alimentaires ou des heures de babysitting.

Photo : Prisma

Service

Démographie médicale : la France confrontée au même problème que la Suisse

La Croatie assouplit l’interdiction de fumer : le gouvernement croate veut encore assouplir la loi sur l’interdiction de fumer entrée en vigueur au mois de mai. Des restaurants se sont en effet plaints d’une baisse de près de 80 % de leur chiffre d’affaires.

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Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/Lieu

Renseignements

Manifestation traitant du sujet «Les nouveautés et l’avenir de notre système de santé» à l’exposition bas-valaisanne d’artisanat et d’industrie

8 octobre Martigny VS

www.foireduvalais.ch

22 octobre KKL, Lucerne

www.suva.ch

23 octobre Hôpital universitaire de Zurich

www.heartfoundation.ch

Foire du Valais Foire du Valais

JSST – Journée suisse de la sécurité au travail Suva

Gestion efficace du risque – 50 % d’accidents en moins dans les entreprises

Carta 09 – Sixième table ronde cardio-vasculaire Fondation pour la recherche cardio-vasculaire

Qui doit financer la prévention ?

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

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Les assurances les plus bizarres au monde Alors que dans l’assurance-maladie obligatoire on cherche à encourager les modèles de soins gérés (« Managed Care ») d’ailleurs déjà connus, la branche de l’assurance dans son ensemble offre une palette de produits bien plus exotiques. En voici quelques exemples : • A Chicago, on peut conclure une « assurance vacances femme au foyer ». Elle met gratuitement à disposition de Monsieur une aide ménagère si son épouse part en vacances.

• Un diplomate finnois a conclu une assurance au cas où son sauna serait trop chaud pour les visiteurs étrangers et que ceux-ci subiraient un accident cardio-vasculaire.

• David Lee Roth, ancien chanteur du groupe de hard rock Van Halen, s’assurait avant chaque tournée contre « toutes suites de paternité ».

• En Australie, une assurance paie une indemnité si l’on baille au bureau pendant le temps de travail et qu’à cette occasion on se luxe la mâchoire.

• Le jour où sa femme l’a quitté, un Américain résidant aux USA a conclu une assurance contre son retour. Il toucherait 40 000 dollars d’indemnité si sa femme avait idée de revenir à la maison.

• Et enfin, voici un cas d’assurance-accident survenu en Pologne. Un ouvrier du bâtiment tient ferme un tonneau rempli de tuiles fixé à un câble attaché à un treuil accroché sous le toit. Un autre travailleur passe et lui demande de tenir court le câble. Mais l’ouvrier n’a pas assez de force et le poids du tonneau le tire vers le haut, les mains cramponnées

au câble. A mi-chemin, il heurte le tonneau avec sa tête. Arrivé en haut, l’ouvrier se tape la tête contre le bord du toit et se coince les mains dans le treuil.

En même temps, le tonneau heurte le sol et sous le choc, il se défonce. Les tuiles s’en échappent et comme le tonneau est devenu léger, l’homme est violemment projeté à terre alors que le tonneau monte, heurtant à nouveau la tête de l’ouvrier à michemin. Arrivé au toit, le tonneau se décroche du câble et retombe finalement sur le dos de l’ouvrier.

Celui-ci s’en est tiré sans atteinte permanente à sa santé.

Photo : Keystone

Service

Plainte pour paternité après une tournée? Pas de problème pour le rocker David Lee Roth : il existe une assurance aussi pour ça.

N’oublions pas la grippe saisonnière

6 novembre 2009 : journée nationale de vaccination contre la grippe La grippe (influenza) est une maladie infectieuse aiguë connue depuis des siècles. C’est une infection des voies respiratoires déclenchée par les virus Influenza A et Influenza B, qui circulent surtout en hiver. Les symptômes de la grippe peuvent être une forte fièvre, des douleurs musculaires et articulaires, ainsi que des maux de tête et de gorge. Pour les personnes de plus de 65 ans et pour les malades chroniques, la grippe peut entraîner de graves complications et une perte d’autonomie. En suisse, la grippe entraîne chaque année de 1000 à 5000 hospitalisations et de 400 à 1000 décès de personnes âgées. L’intensité et la sévérité d’une épidémie de grippe varient d’une année sur l’autre. La préven-

tion la plus efficace contre la grippe est la vaccination, au moyen d’une injection annuelle. La période idéale pour se faire vacciner contre la grippe s’étend de mi-octobre à mi-novembre. Cependant, il peut être judicieux de se faire vacciner après le 15 novembre selon l’activité grippale. Le 6 novembre, il sera possible de se faire vacciner contre la grippe sans prendre rendez-vous et pour un prix réduit dans les cabinets des médecins qui participent à la Journée nationale de vaccination.

Il est recommandé aux personnes à risques, soit les personnes de plus de 65 ans et celles qui sont atteintes de maladies chroniques, ainsi qu’à leur entourage, de se faire vacciner contre la grippe.

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Tarifverhandlungen bei SwissDRGs: Vous êtes-vous déjà enregistré Vous êtes-vous déjà enregistré Anreiz zu mehr Effizienz oder Kostenbombe? pour devenir lecteur enen ligne pour devenir lecteur ligne

? ? d’infosantésuisse Dienstag, 26. Januar 2010, Swissôtel Zürich d’infosantésuisse Themen/Referierende • Einführung in die Thematik Dr. oec. HSG Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht • SwissDRG: Aktueller Stand der Dinge und nächste Schritte PD Dr. med. Simon Hölzer, Geschäftsführer SwissDRG AG, Bern • Tarifverhandlungen unter DRG-Bedingungen bei Listenspitälern: welche Rolle für die Kantone? lic. rer. pol. Michael Jordi, MPA, Stellvertretender Zentralsekretär Gesundheitsökonomie, Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK, Bern • Tarifverhandlungen unter DRG-Bedingungen: welche Rollen für Kantone, Krankenversicherer und Spitäler? lic. rer. publ. Otto Bitterli, CEO Sanitas Krankenversicherung, Zürich • Tarifverhandlungen unter DRG-Bedingungen: welche Rollen für Kantone, Krankenversicherer, Spitäler und Preisüberwachung?

Dr. iur. Stefan Meierhans, Eidgenössischer Preisüberwacher, Bern • Erfahrungen mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen: Was Schweizer Spitäler aus Deutschland lernen können Dr. med. Markus Thalheimer, Stabsstelle Organisation und Finanzen, DRG-Beauftragter, Medizinische Klinik der Universität Heidelberg, Heidelberg • Erwartungen einer öffentlichen Spitalgruppe an Krankenversicherer und Kantone für die Tarifverhandlungen nach SwissDRG lic. rer. pol. Beat Straubhaar, CEO Spital Thun-Simmental AG, Thun • Erwartungen des Dachverbands santésuisse an Kantone und Spitäler für die Tarifverhandlungen nach SwissDRG lic. rer. pol. Stefan Kaufmann, Direktor santésuisse, Solothurn • Erfahrungen der Krankenkassen mit der Weiterentwicklung von DRGs: Was Schweizer Versicherer und Spitäler aus Deutschland lernen können Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher, Vorstandsvorsitzender Deutsche Angestellten-Krankenkasse, Honorarprofessor für Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie an der Universität Bayreuth, Hamburg

Programme/Anmeldung Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG), Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen, Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83, e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch

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