infosantésuisse Nr.9-10/2010 français by santésuisse

9 –10/10

info santésuisse

L’avenir des soins gérés

Le magazine des assureurs-maladie suisses

Page 4

Page 8

Page 10

Konstantin Beck, économiste de la santé et expert de l’assurance-maladie, répond dans une interview aux questions d’actualité concernant les soins gérés.

Comment les milieux politiques voient-ils les soins gérés ? Et quel avenir leur présagent-ils ? Des responsables politiques donnent leur vision.

Soins intégrés, HMO, réseau de médecins, Managed Care.Tout le monde y va de son interprétation. Mais qu’est-ce que c’est exactement? A lire en priorité !

Sommaire Sous la loupe

4 8 11 12 14 16 20

Konstantin Beck explique les soins gérés Enquête politique sur les soins gérés : seuls les détails posent problème Faits et chiffres concernant les réseaux de soins gérés Regard sur le réseau de médecins Delta créé il y a près de vingt ans à Genève Pénurie de médecins de famille : les soins gérés sont-ils LA solution ? Toutes les réponses que vous attendiez sur les soins gérés La prise en charge du diabète dans le cadre des soins gérés

Domaine de la santé

2 2 Les principales nouveautés dans le financement des soins 24 A lire. Sozialversicherungen in der Schweiz (Les assurances sociales en Suisse) Rubriques

1 8 19 21 25 26 27 28

Graphique du mois. Les soins gérés : une véritable « sucess story » Trois questions au directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients L’image du mois Les solutions d’avenir de SASIS SA pour la branche Nouvelles du monde Manifestations En Bref. Aperçu des nouvelles ordonnances concernant la LiMA et les prestations

No 9–10, novembre/decembre 2010 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Maud Hilaire Schenker, Département Communication, Case postale, 4502 Soleure Téléphone : 032 625 41 27, Fax : 032 625 41 51, Courriel : redaktion@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaktion@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone : 032 625 42 74 Fax : 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Prisma, Schlieren-Zurich ISSN 1660-7236

Soins gérés : tout est dans le détail Au moment de la clôture de la rédaction, le débat sur le projet de soins gérés battait son plein à Berne. La décision finale sera vraisemblablement prise au printemps ou à l’été prochain. Notre nouveau numéro d’infosantésuisse ne pouvait donc mieux coller à l’actualité. Des enquêtes et des études révèlent que l’engouement des assurés pour les réseaux de médecins avec coresponsabilité budgétaire a progressé de 57,7 % cette année ! Les statistiques prouvent aussi que la popularité des autres réseaux de médecins ne cesse de croître depuis leur lancement il y a 20 ans. Quels que soient les résultats définitifs du débat en cours, les soins gérés seront amenés à jouer un rôle prédominant à l’avenir. Si le Parlement adopte ce projet – ce que les assureurs-maladie souhaitent instamment – il émettra enfin un signe fort, à savoir qu’il est possible de réformer et d’améliorer la LAMal dans l’intérêt des assurés. Le Parlement a également dû faire un compromis. Les dif- ficultés résident encore comme toujours dans le détail et dans les calculs politiques. En ce qui concerne les payeurs de primes, le projet pourra être qualifié de « bon » s’il crée les conditions cadres permettant d’instaurer des offres de soins gérés innovants et répondant à leurs besoins. Il reste à espérer que les réseaux et les assureurs-maladie disposeront d’une certaine marge de manœuvre au moins sur ce point. En choisissant librement leur caisse-maladie (et l’offre d’assurance qui leur convient le mieux), les assurés exercent en effet suffisamment de pression pour favoriser l’apparition sur le marché de réseaux de soins créatifs, soucieux d’une qualité et d’une coordination des soins médicaux optimales. On peut aussi tabler sur le fait que les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie développeront ensemble des solutions favorables aux clients pour répondre à leurs exigences. Rien n’est plus coûteux que la mauvaise qualité et l’inefficience. D’un point de vue actuariel, la quote-part différenciée de 10 % pour les assurés des modèles de soins gérés et de 20 % pour les assurés des modèles standard est tout à fait opportune. Mais les parlementaires décideront peut-être, en se fondant sur des critères sociopolitiques, de fixer cette quote-part différenciée à 5 % et à 15 %. L’important est que cet écart de 10 % soit conservé. Par ailleurs, il est indispensable d'affiner la compensation des risques en intégrant le critère de la morbidité – santésuisse et quasiment tous les partenaires du système de santé sont d’accord sur ce point. Nous espérons en tous cas que le Parlement adoptera enfin ce projet. Les assureurs-maladie se tiennent prêts pour mettre en œuvre les décisions prises. Vous découvrirez dans le présent numéro tous les thèmes qui gravitent autour des soins gérés et qui y sont inextricablement liés. Je vous souhaite une agréable lecture !

3 | Editorial 9–10/10

Nikolai Dittli Membre du Conseil d’administration de santésuisse

Entretien avec Konstantin Beck, responsable du « CSS Institut de recherche empirique en économie de la santé »

Un économiste de la santé passe au crible les soins gérés et la sélection des risques Les soins gérés ont vu le jour lorsque des assureurs et des médecins ont mis leurs divergences de côté pour travailler en partenariat. Le succès a été au rendezvous et le Parlement délibère actuellement de l’avenir de ces modèles. Konstantin Beck, économiste de la santé et expert de l’assurance-maladie, répond dans une interview aux questions d’actualité concernant les soins gérés. Il évoque les facteurs de leur succès, leur avenir, la sélection des risques ainsi que le prix et la qualité.

En 1990, la Suisse a été le premier pays européen à autoriser des modèles de soins gérés (Managed Care) dans son assurance-maladie sociale. En quoi cela a-t-il selon vous été une étape importante ?

L’introduction de modèles de soins gérés permet de toutes nouvelles formes de collaboration entre les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations. Dans le système traditionnel de la « prestation à l’acte », chaque fournisseur de prestations peut être soupçonné de facturer trop de positions tarifaires pour augmenter son revenu. Les incitations pour agir ainsi ne manquent pas. Et il existe effectivement un certain nombre de médecins qui font fi de l’éthique professionnelle pour exploiter le système à leur avantage. Le problème est que les assureurs ne savent généralement pas qui sont ces « brebis galeuses », si bien que tous les fournisseurs de prestations – souvent à tort – sont mis dans le même panier. Cette situation favorise inévitablement la mise en place de mécanismes de contrôle. Les assureurs tentent avec des méthodes de plus en plus sophistiquées de surveiller les fournisseurs de prestations. Ceux-ci se sentent harcelés et rivalisent d’ingéniosité pour échapper aux contrôles des caissesmaladie. Les taux de croissance de ces dernières années prouvent que les fournisseurs de prestations sont plutôt passés maîtres dans l’art de contourner ces obstacles. C’est une histoire sans fin.

Portrait de Konstantin Beck Konstantin Beck dirige le « CSS Institut de recherche empirique en économie de la santé ». Il est l’actuaire responsable de CSS Assurance SA et est professeur titulaire à l’Université de Zurich. Il a publié de nombreuses études scientifiques sur des questions relatives au financement et à l’efficacité des prestations de santé. Il a également mis au point le modèle de compensation retenu dans la révision de la compensation des risques 2012. Ses publications lui ont valu d’être sollicité en tant que conseiller par des politiciens de la santé, des ministères et des gouvernements suisses et étrangers (www.css-institut.ch). Son dernier ouvrage paraîtra aux Editions Haupt en mars 2011. Beck, Konstantin (éd.), Risiko Krankenversicherung, Editions Haupt, Berne, 450 pages.

Les soins gérés rallient les deux camps

Les économistes se sont demandés il y a plusieurs décennies déjà comment ce cercle vicieux pouvait être brisé. Leurs réflexions ont débouché sur le concept des soins gérés. Dans un modèle de soins gérés, le fournisseur de prestations n’est plus l’adversaire de l’assureur-maladie, mais un partenaire important. Il définit la meilleure chaîne de traitement pour le patient en tenant compte du budget dont il dispose. Les intérêts des assureurs et des médecins sont donc pris en compte. Si le médecin opte pour un traitement très efficace, il peut même réaliser un bénéfice supplémentaire, car il restera en-deçà du budget alloué. Travailler dans un souci d’efficacité est payant pour le médecin et l’assureur. Et le patient profite d’un traitement optimal.

« Beaucoup de clients ne comprennent pas qu’une meilleure qualité puisse être obtenue pour un coût moindre. Cela leur semble très paradoxal. » Quels modèles existent actuellement en Suisse et qu’en pensez-vous ?

Il existe essentiellement quatre modèles. Le premier est celui de la télémédecine dans lequel l’assuré appelle d’abord un « gatekeeper » (gardien). Ce dernier valide l’accès à d’autres fournisseurs de prestations. Les avantages sont plutôt réduits et ce, pour deux raisons. Le médecin du centre d’appel ne voit pas le patient et ne le connaît généralement pas. Il est donc plus difficile de décider si un traitement médical est réellement nécessaire. De plus, ce médecin ne prend qu’une première décision et n’a plus guère d’influence sur le déroulement ultérieur du traitement. Même si le traitement est utile, il peut être fourni de manière trop extensive. Quels en sont les avantages ?

Il y en a un qui est indéniable, c’est de disposer de compétences médicales même dans les régions périphériques isolées à toute heure du jour et de la nuit. De plus, les investissements de départ ne sont pas très élevés. Enfin, les relations administratives entre la caisse-maladie et le « gatekeeper » sont transparentes. Le deuxième modèle est celui des listes : l’assureur remet à ses clients une liste de médecins de famille sélectionnés qui occupent la fonction de « gatekeeper ». Les clients doivent impérativement choisir un médecin de cette liste. L’avantage de ce modèle est qu’il evite de mener de longues et laborieuses négociations avec les médecins de la liste et que l’assureur, si tant est qu’il puisse juger correctement les fournisseurs de prestations, peut décider lui-même qui doit ou non figurer sur cette liste. L’inconvénient réside dans le fait que les médecins n’ont aucune incitation à faire des économies, car peu leur importe de savoir si leurs déci-

4 | Sous la loupe 9–10/10

Photo : màd.

avec des rabais moins importants. Les modèles plus restrictifs, mais qui sont aussi les plus efficaces, offrent des rabais élevés. Les clients disposent ainsi d’informations sur les prix et peuvent décider quelles restrictions (au niveau du libre choix du médecin), ils sont prêts à accepter en échange de quel rabais. On a beaucoup parlé de prix. Mais on oublie de mentionner l’impact positif des HMO et des réseaux sur la qualité.

Konstantin Beck : « Les taux de croissance des modèles impliquant une responsabilité budgétaire des médecins sont colossaux. »

sions sont justifiées ou non. Certains médecins vont même jusqu’à boycotter les modèles de listes et à inciter les patients à changer d’assureur. Les modèles de listes font figure de « pseudo-modèles »

Les modèles HMO sont préférables, car ils reposent sur une collaboration mutuelle décidée en toute liberté : le cabinet HMO assume la responsabilité budgétaire pour le collectif d’assurés affilié et a donc tout intérêt à travailler efficacement. Ce modèle repose entièrement sur la forme de la responsabilité budgétaire. Si celle-ci est formulée de manière très large, les économies seront modestes. Dans certains modèles, les médecins du cabinet HMO sont directement employés par l’assureur. Même si ces modèles se sont avérés les plus économiques dans les études réalisées jusqu’à ce jour, il existe un problème de taille : ces dernières années, on a tenté d’attribuer un collectif d’assurés le plus vaste possible aux HMO afin de réduire le risque aléatoire1 (non négligeable). La Suisse ne dispose toutefois pas d’organisations de soins gérés aussi importantes que les Etats-Unis par exemple avec leur nombre d’assurés bien plus élevé.

Le rabais est également révélateur du niveau de qualité. Les cercles de qualité, instrument de garantie de la qualité peu répandu dans les cabinets médicaux, n’existent que dans les modèles HMO et les réseaux, c’est-à-dire là où les rabais sont élevés. Beaucoup de clients ne comprennent toutefois pas qu’une meilleure qualité puisse être obtenue pour un coût moindre. Cela leur semble très paradoxal. Le projet de loi prévoit que les modèles de soins gérés assument à l’avenir une coresponsabilité budgétaire. Quels formes de coresponsabilité budgétaire sont actuellement mises en œuvre au sein du groupe CSS ou prévues pour l’avenir ?

La CSS peut se targuer d’avoir poussé les calculs des budgets de soins gérés le plus loin. Sur ce point, la Suisse fait sans nul doute figure d’exemple pour l’Allemagne qui n’a pas réussi jusqu’à ce jour à calculer des budgets aussi complexes et aussi équitables. Ces calculs se résument en quelques mots : les assurés d’un modèle de soins gérés doivent être répartis entre plusieurs groupes de risques pertinents et les coûts prévisibles desdits groupes doivent être fixés. D’autres garanties s’y ajoutent comme par exemple une réassurance pour le modèle de soins gérés. Voici quelques chiffres à ce propos : lorsque j’ai commencé à la CSS en 1993, les calculs appliqués ne permettaient d’expliquer que 4 % du risque représenté par les assurés. A ce jour, les modèles sont 10 à 12 fois plus révélateurs. Il faut espérer qu’on ne pourra jamais prévoir entièrement le risque, car en l’absence de risque résiduel, la nécessité de disposer d’une assurance-maladie supportant les risques deviendrait inutile.

Que peut-on faire ?

La solution consiste à mettre en réseau des cabinets médicaux individuels ou de groupes, ce qui représente le quatrième modèle. Le périmètre d’activité est ainsi augmenté et le risque du réseau minimisé. Mais un tel réseau exige des capacités de management pour imposer certaines normes de traitement, etc. Que pensez-vous de ces quatre modèles en terme de qualité et de rapport prix / prestations ?

Le rapport prix/prestations des différents modèles est très révélateur. Les modèles de listes et de télémédecine permettent de réaliser moins d’économies et sont aussi proposés

Avec la responsabilité budgétaire, le médecin doit assumer une part du risque

A la CSS, les modèles assortis d’une responsabilité budgétaire sont ceux dans lesquels les médecins assument une part prépondérante du risque financier. Outre les modèles budgétaires équitables et sophistiqués sur le plan technique, il existe aussi des variantes plus « soft ». Dans ces dernières, le médecin participe au bénéfice réalisé, si le budget virtuel n’est pas atteint. A l’inverse, des participations aux pertes sont rarement prévues, ce qui affaiblit considérablement l’effet de pilotage de ces conventions.

5 | Sous la loupe 9–10/10

Si l’Etat devait imposer la responsabilité budgétaire, on ne serait plus très loin des modèles budgétaires centralisés et bureaucratiques. Cela reviendrait à sacrifier un paramètre supplémentaire et prépondérant de la concurrence sur l’autel du soi-disant « gain de transparence ». Cette perspective n’est pas très réjouissante. Les « conventions de soins gérés soft » propagées avec succès par les assureurs-maladie ont-elles un avenir ? Dans ces modèles, les médecins ne sont plus liés par contrat et n’ont pas de responsabilité budgétaire.

Ils seront à l’avenir aussi des modèles offrant une bonne qualité de soins et des primes réduites.

premier groupe. Il ne s’agit pas d’une sélection des risques comme nous la connaissons habituellement. On ne peut pas seulement dire que les malades restent dans l’assurance ordinaire et que les personnes en bonne santé s’affilient à des modèles de soins gérés. Les modèles de soins gérés rassemblent surtout des personnes malades et en bonne santé qui consomment comparativement peu. Autrement dit, les personnes en relative bonne santé sont encore plus économes. Toutefois, cette première constatation est encore à prendre avec des pincettes. Nous continuons d’étudier cette question très attentivement. La popularité des soins gérés diffère-t-elle des deux côtés de la Sarine ?

« La Suisse fait sans nul doute figure d’exemple pour l’Allemagne qui n’a pas réussi jusqu’à ce jour à calculer des budgets aussi complexes et aussi équitables. »

Les Romands demandent de très gros rabais en échange de l’abandon du libre choix des médecins, tandis que les Suisses alémaniques attachent moins d’importance à ce libre choix. Diverses études de l’Université de Zurich ont mis ces différences en évidence.

Quelles économies les modèles de soins gérés permettent-ils de réaliser ?

Les économies de coûts sont toujours en conflit avec la sélection des risques. Tant qu’il est plus intéressant pour un assureur de réduire les primes en sélectionnant les risques, ce dernier accordera moins d’importance aux économies de coûts. Les meilleures conditions cadres consistent donc à instaurer une compensation des risques qui supprime les bénéfices de la sélection des risques. Les assureurs seront alors contraints de se « vendre » sur le marché avec des modèles de soins gérés convaincants.

Pour répondre à cette question, il faut procéder à des calculs fastidieux afin de répartir les avantages manifestes en termes de coûts (compris en moyenne annuelle entre 30 et 60 % entre 1998 et 2008) entre l’impact sur les économies de coûts et l’impact (inévitable) sur la sélection des risques. Si nous considérons deux analyses correspondantes, l’image suivante apparaît : la méthode de calcul officielle de l’OFSP révèle des économies de 28 % à 32 % dans les modèles avec une responsabilité budgétaire (de 2005 à 2009) voire de 18 % à 30 % dans les modèles de listes. Une méthode bien plus restrictive du « CSS Institut de recherche empirique en économie de la santé » parvient à 18 % de prestations économisées (en 2007). Toutefois, ces 18 % reposent sur les coûts déjà très bas dans les modèles de soins gérés. Si l’on transpose l’économie réalisée sur les coûts AOS moyens de l’ensemble des assurés (c’est-à-dire y compris les assurés de l’assurance ordinaire), l’économie s’élève encore à 9,3 %. Mais quelle que soit la méthode de calcul employée, des économies significatives sur plusieurs années peuvent être démontrées pour la plupart des modèles.2 Qui est responsable des économies réalisées dans les modèles de soins gérés : les médecins ou les clients ?

Notre institut a examiné cette question importante et pourtant peu abordée. Tout ce que nous avons pu prouver jusqu’à présent, c’est que les modèles HMO attirent avant tout des assurés fondamentalement économes et peu « accros » aux prestations médicales. Autrement dit, la population peut être répartie en plusieurs catégories de risques et chacune peut à son tour être subdivisée entre les personnes qui consomment peu ou beaucoup de prestations de santé. Les modèles de soins gérés rassemblent avant tout des assurés du

Quelles sont les conditions cadres idéales pour les soins gérés ?

Quelle doit être la part d’implication de l’Etat ?

Des dispositions légales très libérales sont cruciales comme le montre l’histoire des soins gérés. Il a fallu optimiser l’offre de soins gérés à plusieurs reprises au cours des deux dernières décennies, mais cela a aussi été possible. Sans une réglementation libérale, le projet des soins gérés aurait immanquablement été voué à l’échec. Nos voisins du nord de l’Europe nous fournissent un exemple frappant des effets d’une « surréglementation », car aucun progrès n’a été atteint même après de nombreuses années. Quelles sont les clés du succès des modèles de soins gérés – avec ou sans adoption de la révision partielle de la LAMal ?

En ce qui concerne la révision partielle sur les soins gérés, il convient de préciser que les principales distorsions dues aux incitations ne sont pas prises en compte et que les incitations sont renforcées dans les domaines où la croissance est déjà très forte. Les politiques se basent sur des données obsolètes pour affirmer que la demande en modèles de soins gérés est trop minime. Un coup d’œil sur les dernières statistiques révèle que dans toute la Suisse, 32 % des assurés ont opté en 2010 pour un modèle de listes, 5,7 % pour un modèle budgétaire et 5,9 % pour un modèle de téléméde-

6 | Sous la loupe 9–10/10

cine. Les modèles de listes enregistrent une croissance de 23 %, les modèles de capitation, autrement dit ceux impliquant une responsabilité budgétaire, même de 57,7 % ( !). Les taux de croissance sont colossaux.3 Et que répondez-vous aux inquiétudes concernant la sélection des risques dans les modèles de soins gérés ?

Les inquiétudes des responsables politiques au sujet de la composition des collectifs d’assurés choisissant des soins gérés sont excessives. Certes, les HMO récents attirent avant tout des assurés jeunes. Mais il s’agit là d’un phénomène typique de start-up. Plus les HMO vieilliront, plus leurs clients prendront également de l’âge et seront plus souvent malades, ce qui les rapprochera petit à petit de l’état de santé des assurés ordinaires. Ce n’est qu’une question de temps.

blier que le gel des admissions a bloqué l’accès au marché à de jeunes médecins innovants. Nous sommes donc confrontés à un manque d’offre (côté médecins, pas assureurs). La révision partielle qui ne fait qu’attiser la demande la renforcerait encore plus. Compte tenu de la réticence dont font preuve les fournisseurs de prestations (à l’exception bien sûr des pionniers dans le domaine des soins gérés qui ont prouvé que ceux-ci pouvaient être couronnés de succès), les assureurs doivent réfléchir à l’éventualité d’ouvrir de plus en plus leurs propres cabinets employant des médecins salariés. silvia schütz

Le risque aléatoire : les remboursements pour les prestations sont pour des raisons purement accidentelles nettement supérieurs aux prévisions budgétaires. 2 Un résumé fondé des analyses sera publié en mars 2011 dans Beck, Konstantin (éd.), Risiko Krankenversicherung, Haupt Verlag, Berne, 450 pages. 3 Pool de données de santésuisse, août 2010 et graphique d’infosantésuisse, p. 18 1

Qu’en est-il du nombre de médecins disponibles ?

Photo : Keystone

Du fait de l’obligation de contracter, les médecins sont peu enclins à assumer une responsabilité budgétaire. Sans ou-

Fini le jeu du chat et de la souris entre les assureurs-maladie et les médecins ! L’ère des soins gérés a commencé.

7 | Sous la loupe 9–10/10

Enquête : infosantésuisse interviewe des parlementaires sur le projet de soins gérés

Quel avenir pour les soins gérés ?

Photos : www.parlament.ch

Photo : màd.

Lors du bouclage de la présente édition d’infosantésuisse, le Parlement délibérait encore du projet de soins gérés. Le vote final n’aura sans doute lieu qu’au printemps 2011. Nous avons demandé à des élus de différents partis et régions de Suisse comment ils voyaient l’avenir des soins gérés. Une chose est sûre : les soins gérés feront désormais partie intégrante du système de santé, que le projet de loi soit ou non adopté.

Toni Bortoluzzi (UDC), membre de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du CN (CSSS-CN).

Jacqueline Fehr (PSS), membre de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du CN (CSSS-CN).

Ignazio Cassis (PLR), membre de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du CN (CSSS-CN).

Jean-François Steiert (CPSS), Vice-Président de l’association faîtière suisse des patients et Président de la Société suisse de la santé.

Quel sera l’avenir des soins gérés si la révision est rejetée par le Parlement ou si la révision est adoptée avec une quote-part de 5 % ( avec une participation maximale de 500 francs par an) pour les offres de soins gérés avec responsabilité budgétaire et une quote-part de 15 % (avec une participation maximale de 1000 francs par an) pour tous les autres modèles ?

Si le projet de soins gérés (réseaux de soins intégrés) est adopté, tous les assurés pourront d’ici trois à cinq ans s’affilier à un réseau dans toutes les régions de Suisse. En cas de rejet, cela mettra sans doute beaucoup plus de temps. Les fournisseurs de prestations qui continuent de profiter sans aucune entrave de l’obligation de contracter ne seront guère disposés à renoncer à leur statut (libéral) actuel s’ils n’y sont pas contraints par la loi. Les faiblesses du système actuel continuent d’être exploitées. Le fait que la quote-part différenciée soit de 5 %/15 % ou de 10 %/20 % n’est pas déterminant à mon sens pour l’ave-

Seul un projet de soins gérés qui s’engage pour le bien de tous et qui ne sert pas des intérêts particuliers aura des chances de l’emporter lors d’une éventuelle votation populaire. Cette réforme ne doit pas aboutir à une charge finan- cière supplémentaire pour les patients, elle doit permettre d’améliorer la qualité des soins. Les conditions suivantes sont donc incontournables : les assurances doivent être obligées de proposer des modèles de soins gérés dans toutes les régions de Suisse, les médecins doivent assumer une responsabilité budgétaire et la quotepart doit être fixée à 5 % pour les offres de soins gérés et à

En cas de rejet, les soins gérés continueront de se développer, mais moins rapidement que si les conditions cadres étaient améliorées. De plus, une opportunité importante de moderniser notre système de santé sera alors gâchée. La réglementation de la quote-part différenciée est l’une des meilleures mesures cadres, dans la mesure où elle est une incitation financière importante pour attirer les assurés – et notamment les malades chroniques – dans les réseaux de soins intégrés. Des organisations de patients ont plébiscité la solution des 5 % et 15 % et la commission de la santé publique du Conseil des Etats

8 | Sous la loupe 9–10/10

Si le projet est rejeté et que la compensation des risques n’est par ailleurs pas renforcée, les offres de soins gérés se développeront conformément à ce que l’on peut observer à l’heure actuelle, c’està-dire qu’elles attireront peu de malades chroniques, qui en ont pourtant le plus besoin, mais plus d’assurés jeunes et en bonne santé du fait d’offres plus intéressantes d’un point de vue financier et qualitatif. La sélection des risques – très discutable – s’en trouverait donc renforcée. En cas de développement systématique de l’offre, la préservation de la qualité doit être plus prise en compte. La baisse de la quote-

Toni Bortoluzzi

Jacqueline Fehr

Ignazio Cassis

Jean-François Steiert

nir des réseaux de soins intégrés. L’objectif d’une quote-part différenciée est néanmoins de récompenser la responsabilité individuelle des assurés. Mais elle doit avant tout inciter les malades chroniques à s’affilier à ces réseaux.

15 % pour tous les autres modèles, avec une participation aux coûts limitée à 500, et à 1000 francs. Le projet ne sera rejeté par le Parlement que si le lobby des caisses-maladie arrive à s’imposer en évitant l’obligation de proposer des offres de soins gérés ou si la réforme entraîne une charge financière supplémentaire pour les patients.

l’a préférée à la solution des 10 % et 20 % du Conseil national. L’inconvénient de cette solution est qu’elle implique une augmentation des primes pour tous, car la participation aux coûts diminue.

part à 5 %/15 % avec une limite supérieure de 500/1000 francs va dans le bon sens ; avec cette solution, la hausse reste modeste pour les autres modèles et la charge financière globale pour les patients de notre pays n’augmente pas par rapport à la situation actuelle.

Quelles sont vos attentes à l’égard des fournisseurs de prestations, des cantons et des assureurs-maladie en ce qui concerne le développement des offres de soins gérés (en cas de oui ou de non à la révision) ?

J’espère bien sûr que l’obligation pour les assureurs-maladie de proposer des modèles de soins gérés sera maintenue, car elle est la condition sine qua non au développement de réseaux dans toute la Suisse. Cette mesure permettra aussi d’introduire une quote-part différenciée ou des rabais de primes. Afin d’augmenter les obligations et la responsabilité de l’ensemble des acteurs du système de santé, les fournisseurs de prestations doivent assumer une responsabilité budgétaire au sein de ces réseaux. Autrement dit, les assureursmaladie, les payeurs de primes et les médecins doivent apporter leur contribution. Les cantons devraient, d’une manière générale, se concentrer sur leurs tâches de surveillance et garantir l’approvisionnement médical dans le cas, très improbable, d’une défaillance du marché.

J’attends des assureurs-maladie et des fournisseurs de prestations qu’ils s’engagent tout particulièrement en faveur d’offres de qualité pour les malades chroniques. Chez ces patients, un traitement coordonné permet justement d’obtenir une meilleure qualité à des coûts moins élevés. Les associations professionnelles, les cantons et les caisses-maladie doivent investir davantage dans des « programmes de traitement ». Pour contrer efficacement la sélection des risques, nous devons par ailleurs créer un « pool des risques élevés ». En cas de rejet du projet de soins gérés, nous ne disposerons ni du cadre légal, ni des incitations correspondantes, et il sera dès lors primordial que les caisses-maladie proposent de leur propre initiative des modèles de haute qualité et qu’elles concluent des conventions avec le plus de fournisseurs de prestations possibles.

Pour les fournisseurs de prestations, les soins gérés sont synonymes d’une plus grande liberté (thérapeutique et entrepreneuriale) ainsi que d’une plus grande responsabilité. J’attends d’eux, en tant que représentants de professions libérales, qu’ils soient ouverts à ce changement de système. Ce changement apportera aussi un gain d’efficacité : les cantons qui représentent le peuple doivent tout mettre en œuvre pour garantir le développement durable de notre système de santé. Les assureursmaladie obtiendront davantage de qualité et d’efficacité dans le secteur ambulatoire grâce à ce nouveau modèle d’approvisionnement médical. Si le projet est rejeté, tous les acteurs devront continuer à s’engager en faveur d’une plus grande efficacité du système et d’une meilleure qualité des soins. La croissance annuelle des coûts de la santé pèsera lourd sur les épaules des générations futures.

9 | Sous la loupe 9–10/10

Les cantons doivent veiller à la mise en place d’une offre de soins gérés dans toute la Suisse – si nécessaire avec des incitations économiques correspondantes ou la création de réseaux avec des fournisseurs de prestations salariés. Les fournisseurs de prestations doivent exploiter le potentiel des soins intégrés pour renforcer l’efficacité et la coordination des soins ainsi que pour utiliser systématiquement les marges de manœuvre extratarifaires dans le cadre de la responsabilité budgétaire des réseaux. Nous demandons aux assureurs de proposer des offres transparentes, comparables et de passer des conventions dans l’intérêt des patients, c’est-à-dire avec tous les « bons » fournisseurs de prestations. Ces attentes sont également valables en cas de rejet du projet et exigent une plus grande prise de responsabilité des cantons, car il est inacceptable que les patients de certaines régions de Suisse soient privés des avantages des soins gérés.

Toni Bortoluzzi

Jacqueline Fehr

Ignazio Cassis

Jean-François Steiert

Combien de réseaux de soins gérés y aura-t-il dans dix ans ? Combien d’assurés seront affiliés à ces modèles (en cas de oui ou de non au projet) ?

J’ignore combien de réseaux il y aura dans dix ans. Je suis un spécialiste de la politique de la santé pas un prophète. Il s’agit toutefois de faire en sorte que les assurés disposent à proximité de chez eux de deux à trois réseaux proposant une couverture médicale complète. Il est évident que dans les régions moins peuplées, ces réseaux pourront être un peu plus éloignés. Mais l’avenir appartient aux réseaux de soins intégrés. Un texte de loi imposant des normes minimales permettrait d’accélérer le processus.

Si le projet est adopté, des réseaux de soins gérés seront proposés dans toute la Suisse. Ils proposeront un suivi médical coordonné de haute qualité. Les maladies complexes les plus fréquentes seront traitées selon des protocoles scientifiques définis. Par ailleurs, le renforcement de la compensation des risques affaiblira la sélection des risques. Un rejet du projet ralentirait ces évolutions. Les malades chroniques et les personnes vivant dans des situations psychosociales complexes risqueraient alors de ne pas bénéficier de ces offres. L’absence d’une compensation des risques améliorée réduirait à nouveau leurs chances de profiter d’une bonne couverture médicale.

En cas d’adoption du projet, des réseaux de soins intégrés seront proposés dans toute la Suisse d’ici 2020. Je pars du principe qu’il y aura environ 300 réseaux d’ici là. En cas d’échec du projet, les soins gérés se développeront beaucoup moins rapidement et d’autres solutions seront éventuellement retenues comme la liberté de contracter, le budget global, etc.

Si le oui l’emporte, la majorité de la population sera affiliée en 2020 à un réseau de soins intégrés – et ce, davantage pour des questions de qualité que d’argent. Les réseaux doivent être indépendants des caisses-maladie. Les régions ne disposant pas de réseaux de soins intégrés, où les assurés n’ont pas le choix entre plusieurs modèles d’assurance, doivent être provisoirement exclues de la participation aux coûts différenciée. En cas d’échec du projet de soins gérés, la compensation des risques devrait être améliorée séparément afin de garantir l’adhésion systématique des malades chroniques aux réseaux de soins intégrés. En l’absence de réglementation, le système deviendra encore plus opaque pour les assurés et la pression pour réformer le système se durcira. Enquête : Silvia Schütz

Qu’entend-on par soins gérés ? A la différence des modèles d’assurance de base traditionnels, les assurés affiliés à un modèle de soins gérés s’engagent, en cas de maladie, à toujours contacter en premier lieu la même personne au sein de leur réseau. Cet interlocuteur (le « gatekeeper ») peut être un médecin, un spécialiste ou un centre de télémédecine. L’objectif est de faire en sorte qu’après le premier contact, chaque étape de la chaîne de traitement (depuis le médecin de famille, en passant par la pharmacie, l’hôpital jusqu’à la rééducation et les soins) soit coordonnée pour gagner en efficience et en qualité. Les assurés sont conseillés et accompagnés par le même interlocuteur tout au long du parcours thérapeutique. Un suivi optimal des patients peut ainsi être garanti et par la même occasion les temps d’attente, les doublons et les traitements inutiles évités. Une condition préalable importante à la qualité et à l’efficience est la mise en place d’un dossier électronique du patient comprenant des informations pertinentes pour toutes les personnes

impliquées dans les soins. C’est pourquoi les assurés obtiennent un rabais sur leur prime et paient moins de quote-part que les autres assurés (5 ou 10 % – le Parlement négocie ce point actuellement, état au 30.11). Loi : conformément à la loi non encore adoptée par le Parlement (art. 43a-c LAMal), les fournisseurs de prestations assument une coresponsabilité budgétaire dans les modèles de soins intégrés et coordonnent le processus de traitement de la personne assurée tout au long de la chaîne de traitement avec les personnes impliquées au sein et à l’extérieur du réseau de soins. Les fournisseurs de prestations qui se regroupent pour former un réseau de soins intégrés peuvent convenir avec un seul ou plusieurs assureurs que le traitement doit être pris en charge exclusivement par le réseau. Le réseau doit aussi traiter les patients en dehors des soins intégrés. Les assureurs doivent aussi proposer l’assurance de base en dehors des soins gérés.

10 | Sous la loupe 9–10/10

Regard sur les réseaux de médecins en Suisse

SH TG BS/BL AI/AR

AG ZG

SO NE

LU NW

ZH SZ

GR TI

Assurés Versicherte 185’000 100’000

Réseaux debesteht médecins existant depuis: Ärztenetz seit: 2009 1990

10’000

Réseaux de médecins par canton avec le nombre d’assurés affiliés au réseau et âge du réseau depuis son entrée en activité.

Assurés Versicherte 1’000’000

übrige autres 800’000

LU GR GE

Toute la Suisse Schweiz gesamt

BS/BL 600’000

AG 200’000

2010

2008

2007

2006

2005

2004

2002

2001

Care Management 2010 ; no 3, p. 45 sqq. Pool de données de santésuisse, degré de couverture 91 %, voir graphique p. 18 du présent numéro. 3 OFSP, Statistique de l’assurance-maladie obligatoire 2009, feuille 1105d 4 Les chiffres proviennent du Forum Managed Care (www.fmc.ch). Il effectue depuis 10 ans le recensement des réseaux de médecins. Les chiffres reflètent l’état de la situation en août 2010. 1

Médecins Ärzte >150 70–149 30–69 10–29 1–9

Tous les réseaux de médecins en Suisse avec le nombre de médecins affiliés par réseau.

11 | Sous la loupe 9–10/10

Evolution du nombre d’assurés dans les réseaux de médecins par canton et dans toute la Suisse 2000–2010.

silvia schütz

BE 400’000

2000

• 95% C’est le nombre de réseaux de médecins en Suisse ; dans certains cantons, ils couvrent la totalité du territoire. Les centres gérés par les assureurs sont compris dans ce chiffre. Le premier réseau a été créé en 1990.1 • 93 % des réseaux de médecins s’engagent à participer à huit cercles de qualité obligatoires par an. La garantie de la qualité est obtenue par l’intermédiaire du Critical Incident Reporting (53 %), des directives de traitement (41 %) et de la publication des données relatives à la qualité et/ ou aux coûts (21,5 %). • 57,7 % d’augmentation du nombre d’assurés en 2010 par rapport à 2009 : c’est le score enregistré par les réseaux avec responsabilité budgétaire. Les modèles de médecins sans responsabilité budgétaire ont connu ces deux dernières années un afflux d’assurés de l’ordre de 21,5 % par an.2 • 50 % des médecins de premier recours (généralistes, internistes, pédiatres) et plus de 400 spécialistes sont affiliés à des réseaux.1 • 43 % des réseaux ont des accords de coopération avec d’autres fournisseurs de prestations tels que des hôpitaux, des centres d’appel et des services d’urgence.1 • 38 % de la population suisse est assurée en 2010 dans un réseau de médecins au sens large – avec ou sans responsabilité budgétaire2 – contre 36 % environ en 20093. Sont également compris dans ce chiffre les réseaux gérés par les assureurs-maladie et les modèles de listes de médecins. • 12 % des assurés confient à un réseau de médecins – organisé par eux-mêmes et non par un assureur – le mandat de prendre soin de leur santé. Le Forum Managed Care, qui collecte les données, n’a pas inclus les listes de médecins dans les réseaux de médecins, ce qui explique la différence avec les chiffres du pool de données de santésuisse et de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)4.

Les modèles de soins gérés ont fait un grand bond en avant : par rapport à 2009, le nombre d’assurés ayant choisi une forme particulière d’assurance avec responsabilité budgétaire a augmenté de 57,7 %. Les réseaux de médecins sans responsabilité budgétaire ont également progressé. Selon la définition donnée au réseau de médecins, un assuré sur trois ou un sur dix a opté pour un modèle avec choix limité du médecin.

Modèles de soins gérés : une croissance exceptionnelle

Le réseau DELTA fait figure de pionnier en Suisse

« Les réseaux de soin – plus une philosophie qu’un modèle économique » Voilà bientôt vingt ans que le canton de Genève a son réseau de soins. Des cabinets sur tout le territoire, des compétences médicales en cascades. Une expérience dont les patients sont les premiers à profiter. Rencontre avec le Dr Marc-André Raetzo.

Deuxième étage, cabinet du D r Marc-A ndré Raetzo, co-fondateur du réseau DELTA avec le Dr Philippe Schaller, il y a 18 ans. Le médecin se souvient : « Au début, nous avons fait l’unanimité contre nous. Nous avions été convoqués par santésuisse. Une motion avait été déposée au Grand Conseil. Tant la gauche que la droite de l’échiquier politique nous critiquaient. Les médias également. On nous accusait de créer une médecine à deux vitesses… » Ne pas jouer avec l’argent

Photo : màd.

« A la base prévaut l’idée que nous pouvons mieux faire notre travail ». Et le Dr Raetzo de rappeler : « Il y a une trentaine d’années, la mode était aux médecins de campagne, isolés dans leurs coins, répartis dans une région. » A ce monde atomisé, on peut associer les notions de fragmentation, d’indépendance, une organisation qui ne correspond plus aux besoins actuels et qui n’intéresse plus la jeune génération. A l’origine du déclic du changement vers les réseaux ? Deux exemples vécus par le Dr Raetzo. Le premier, celui d’une dame de quelque 75 ans qui consulte parce qu’elle n’a pas d’appétit. Après quelques questions, la patiente en arrive à confier qu’une fois ses factures payées, y compris sa visite mensuelle chez le coiffeur et ses primes pour l’assurance maladie, elle n’a plus vraiment les moyens de se nourrir. Conclusion ? Les primes d’assurance maladie pèsent parfois lourd dans un budget. La fréquentation d’un réseau de soins est indiquée dans un tel cas. Le second exemple, celui d’une dame asthmatique qui, après avoir plusieurs années de suite consulté régulièrement son médecin, a cessé de le faire. Pourquoi ? Son médecin lui

Le Dr Marc-André Raetzo est l’un des cofondateurs du reseau DELTA.

avait donné les moyens de se soigner de manière autonome. Conclusion ? L’élégance en médecine est nécessaire. « Le paiement à l’acte est une insulte à l’intelligence. Il faut faire un effort d’efficacité, les gens inefficaces sont plus chers », martèle le médecin genevois, passé maître en analyse décisionnelle et autres méthodes visant à améliorer l’efficience de la branche médicale. Le réseau de soins favorise cette efficacité et le développement de l’autonomie des patients. L’art du diagnostic

Selon le Dr Raetzo, il reste beaucoup à faire pour faire comprendre la complexité de la médecine de premier recours. Debout dans son cabinet, il coupe la lumière, rallume, éteint de nouveau, associant à son geste le rappel du film Les Visiteurs. Une façon d’évoquer le système simpliste et binaire par lequel on considère de juger de la qualité en médecine. Prenons l’exemple de la grippe. La difficulté, c’est que le diagnostic de cette maladie impose deux prises de sang à plusieurs semaines de distance. Personne ne fait ceci. C’est une question de gestion des probabilités. Si le patient n’est manifestement pas atteint de telle ou telle maladie, on procède par élimination. » Qualité et prévention

Aujourd’hui, les réseaux de soins sont en passe de convaincre de plus en plus d’interlocuteurs. Peut-on par conséquent ima-

12 | Sous la loupe 9–10/10

Le diagnostic est certes essentiel. Mais un avantage du réseau de médecins est de favoriser aussi la prévention et la formation.

giner en trouver bientôt partout ? « Pourquoi pas ? », rétorque Marc-André Raetzo, listant les principaux avantages de ce système de santé. Les réseaux de soins rassemblent, selon lui, des médecins qui acceptent de se remettre en question et de travailler sur la qualité. Puis, deuxième avantage, ils peuvent mobiliser une partie de leurs revenus pour revaloriser financièrement la prévention et l’enseignement thérapeutique des patients. Un exemple : pour aider les personnes âgées à garder la meilleure mobilité possible, le canton de Genève leur donne accès à des cours de gymnastique Jaques Dalcroze. Une manière non médicale et sociabilisante de prévenir des problèmes de santé potentiellement graves. Une étude a démontré une diminution de 50 % du nombre de chutes. Enfin, autre avantage, la possibilité de prendre en charge les malades chroniques de manière optimale. Les cercles de qualité permettent notamment de partager, de coordonner, et de travailler sur la modification du comportement des patients. « Nous travaillons sur un processus, nous posons par exemple la question de savoir pourquoi il y a eu une erreur à un moment donné. » Dans le cadre des formations continues, les praticiens du réseau DELTA échangent sur les besoins ressentis, les besoins non ressentis et non identifiés ainsi que sur les besoins démontrés.

Et le précurseur d’Onex de conclure : « L’expérience que nous avons mise sur pied en 1992 n’est pas un modèle économique, mais une philosophie. » Françoise Tschanz

A quoi ressemble un réseau de soins ? L’exemple du réseau DELTA « Photographier le réseau DELTA ? Impossible. » Le réseau DELTA n’a pas de locaux. Jusqu’à l’année passée, il n’avait pas non plus de salariés. Les médecins qui participent au réseau n’ont pas signé de convention avec les assurances, mais une charte. Cette charte les engage simplement à accepter de se remettre en question dans les cercles de qualité. Le réseau comprend 60 médecins généralistes et internistes dans le canton de Genève et 25 dans le canton de Vaud. Ils soignent plus de 60 000 assurés. Le réseau DELTA, c’est une philosophie, pas un système administratif.

13 | Sous la loupe 9–10/10

Les réseaux de soins gérés ne font pas l’unanimité chez les médecins de famille.

Soins gérés : LA solution pour les médecins de famille ? Manque de reconnaissance, horaires à rallonge et travail isolé dans un cabinet médical individuel : tels sont les points négatifs de la profession de médecin de famille stigmatisés par les étudiants en médecine. Si certains voient dans les soins gérés la solution aux problèmes, d’autres ne partagent pas cet avis.

Il y a quelque temps, un médecin de famille, mécontent, du canton de Thurgovie a contacté santésuisse pour se plaindre, entre autres, des médias et de santésuisse qui nuiraient à l’image des médecins de famille et sèmeraient le doute chez les jeunes médecins. La baisse des tarifs de laboratoires adoptée en 2009 sous la houlette du Conseiller fédéral Pascal Couchepin, le débat sur la remise des médicaments par les médecins de famille (autodispensation) et surtout le revenu des médecins de famille, inférieur à celui des spécialistes ou de leurs confrères des services hospitaliers ambulatoires, seraient très démotivants. Il s’ensuivrait un déclin du nombre de médecins de famille – en l’occurrence en Thurgovie – et l’effondrement du secteur de la médecine de premier recours dans un avenir proche. Le médecin concerné, qui souhaite rester anonyme et que nous appellerons donc Dr T., nous a informés lors d’un entretien que le départ à la retraite de l’un de ses trois confrères priverait de médecin quelque 2000 patients. Les médecins de famille sont de plus en plus âgés et « leur dénigrement permanent dans la politique et les médias décourage les jeunes », a affirmé le Dr T. Une très lourde charge de travail en milieu rural

Une enquête réalisée par l’association thurgovienne des médecins de premier recours (Thurgauer Grundversorger Verein – TGV) sur l’âge des quelque 150 médecins de premier recours du canton de Thurgovie confirme ses dires : d’ici cinq ans environ, 50 % des médecins de famille seront à la retraite, et même 75 % cinq à huit ans plus tard. « Ces dix prochaines années, 90 cabinets médicaux devront trouver un successeur », a estimé la TGV. Une étude de l’Obsan1 datant

Un forfait pour les visites à domicile Les médecins ont récemment réclamé aux assureurs une meilleure rémunération de leurs prestations pour un montant de 800 millions de francs par an. Pour répondre en partie à cette demande, les assureurs-maladie ont prolongé l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de visite jusqu’en 2012. Ce forfait peut être facturé pour les visites à domicile pendant les heures d’ouverture des cabinets. Les assureurs ont refusé les autres revendications, car elles n’apportaient aucune valeur ajoutée aux patients. santésuisse attend des médecins une revalorisation des soins de premier recours, sans charge supplémentaire pour les payeurs de prime. La FMH peut améliorer la condition des médecins de premier recours, si les médecins spécialistes sont prêts à renoncer à quelques uns de leurs privilèges.

de 2007 et une étude de Peter Tschudi de 20092 aboutissent à la même conclusion pour d’autres régions. « Dans les zones rurales, les médecins travaillent déjà beaucoup et ne peuvent plus augmenter leur capacité de travail », explique Hélène Jaccard Ruedin de l’Observatoire de la santé. « L’équilibre actuel pourrait être perturbé par la fermeture de cabinets médicaux, s’il n’y a pas assez de médecins pour prendre la relève ». Ce renouvellement doit absolument être garanti, l’âge moyen des médecins étant de 53 ans, voire de plus de 60 ans pour un cinquième d’entre eux. Plusieurs facteurs incriminés

Le Dr T. n’a pas à se plaindre d’un manque de travail. Son cabinet médical marche bien : « Je gagne plus qu’un médecin- chef », affirme-t-il. Mais cette perspective ne suffit pas pour attirer les jeunes médecins. Des horaires à rallonge, une présence 24h sur 24 (même lorsque l’on fait ses courses au village, on est abordé en tant que médecin) – sont autant d’éléments qui découragent les jeunes à s’installer à la campagne, selon le Dr T. Sans compter qu’il existe un nouveau type de médecin qui considère son travail comme une profession et non comme une vocation, et qui préfère un environnement urbain au milieu rural. La part croissante des femmes et leur souhait de travailler à temps partiel ne correspondent pas non plus aux exigences actuelles d’un cabinet médical à la campagne. Peter Tschudi souligne que seuls 10 % des étudiants en médecine envisagent de travailler comme médecin de famille, alors même que la profession se féminise. A l’avenir, 60 à 70 % des médecins seront en effet des femmes. Comment expliquer ce désintéressement pour la profession de médecin de famille ? Peter Tschudi nous donne la réponse : « Nous savons qu’outre un manque de pratique dans la formation de médecin de famille, la responsabilité à assumer, les horaires, le travail dans un cabinet individuel, les gardes et surtout le revenu inférieur aux autres spécialités jouent un rôle prépondérant ». Une série télévisée avec une femme médecin de famille dans le premier rôle ?

Imaginez le scénario suivant : elle se lève au milieu de la nuit pour voler au secours de sa voisine, désespérée, qui l’appelle au chevet de sa mère malade. Elle la soigne avec dévouement. Bien entendu, elle est magnifique, même en pleine nuit, et n’est vêtue que d’un déshabillé sexy et d’un peignoir en soie. Non seulement, elle rend visite à son père à la maison de retraite, mais elle en profite aussi pour sauver la vie d’un jeune et bel infirmier. Elle partage par ailleurs ses journées entre son quotidien rural dans le plus pur style de Desperate Housewives et ses excursions en ville où elle retrouve ses amies comme dans Sex and the City. Les enfants et les hommes occupent le reste de son temps libre, après son travail à 60 % dans un cabinet de groupe. Ne seraitce pas là le scénario idéal pour qu’une série télévisée produise le même effet qu’Urgences ou Chigaco hope aux Etats-

14 | Sous la loupe 9–10/10

Unis ? Vingt-quatre mois après le début de ces séries, deux fois plus d’étudiants voulaient devenir médecin urgentiste ! Maintenir le statu quo ou miser sur les soins gérés ?

Une telle série n’étant pas à l’ordre du jour, d’autres solutions doivent être envisagées. Pour certains, les offres de soins gérés ou les modèles de médecin de famille sont la panacée, d’autres souhaitent maintenir le statu quo au profit d’une amélioration de la rémunération et de l’image des médecins de famille sans faire de compromis. Le Dr T. fait partie de ces derniers. Maintien du statu quo : plus d’argent pour les médecins de famille

« Nous devons tous économiser, mais les médecins de famille ne doivent plus en faire les frais », selon le Dr T. Pour lui, la reconnaissance du travail passe par l’argent. Il demande donc une meilleure rémunération pour les médecins de famille en faisant fi de la neutralité des coûts (voir encadré). Le Dr T. dénonce également la menace qui pèse sur les marges des médicaments dans les cantons ruraux. La remise directe de médicaments est indispensable à la campagne, tant pour

les médecins que pour les patients, et contribue en outre à la sécurité de ces derniers. En délivrant les médicaments luimême, le médecin sait en effet toujours ce que consomme le patient. Selon le Dr T., les économies au niveau des examens de laboratoire et de radiologies se font aussi sur le dos des médecins de famille. Et les soins gérés dans tout cela ? Le Dr T. pense qu’un modèle de temps de travail partiel est irréalisable à la campagne. Quant aux autres modèles du médecin de famille, ils sont avant tout mis en place par les assureurs-maladie et n’apportent rien aux médecins de famille, ni ne règlent leur problème de reconnaissance. Les soins gérés : de meilleures conditions de travail

Le docteur Kurt Kaspar, président du conseil d’administration de argomed Ärzte AG a publié un article dans la revue Care Management (« Mehr Lust statt Frust ») dans lequel il défend les soins gérés.3 Selon Kurt Kaspar, les réseaux de soins gérés offrent d’excellentes perspectives aux médecins de premier recours. Il faut souligner les avantages de ce système et cesser de se plaindre des rémunérations insuffisantes, de la mauvaise image et du lobby inefficace. Les médecins de famille ont un rôle-clé à jouer dans les domaines de soins gérés suivants : • assumer une fonction de « care manager » et suivre leurs patients du premier symptôme jusqu’à la fin du traitement; • participer au développement de produits d’assurance avec les caisses-maladie afin de proposer aux patients des modèles performants; • concourir à l’élaboration de directives de traitement qui ne seraient plus l’apanage des spécialistes. Par ailleurs, les possibilités de travail à temps partiel et les échanges avec les confrères et autres professionnels impliqués au sein d’un réseau rendent les conditions de travail plus intéressantes que dans un cabinet individuel isolé. Le modèle des soins gérés tient surtout compte du fait que les femmes seront à l’avenir majoritaires dans la profession. Il est crucial, selon Kaspar, d’encourager cette prise de conscience. Vouloir maintenir le statu quo à tout prix revient à ignorer cette évolution. Silvia Schütz

Obsan Hélène Jaccard Ruedin, Maik Roth, Carine Bétrisey, Nicola Marzo, André Busato, Offre et recours aux soins médicaux ambulatoires en Suisse, Document de Travail 22, Observatoire suisse de la santé, Neuchâtel, Avril 2007. 2 Peter Tschudi a estimé pour Bâle-Ville et Bâle-Campagne qu’en 2022, 75 % des médecins de famille actuels seront à la retraite. Tschudi, Peter, « Der Hausarzt – Spielball der Patienten und der Gesundheitspolitik ? », dans Primary Care 2009 ; 9 : n° 8, p. 158-162. 3 Kaspar, Kurt, « Mehr Lust statt Frust », dans Care Management, 2010 ; 3 : n° 3, p. 5-6. 1

Le médecin de famille de demain sera une femme ayant des enfants et travaillant à temps partiel dans un cabinet de groupe.

Réseaux de soins gérés : halte aux préjugés

Les réponses aux questions qui font peur Aujourd’hui encore, les soins gérés suscitent bien des réserves alors même qu’ils sont une histoire à succès depuis plus de vingt ans. Le débat sur les réseaux de soins gérés fait toujours ressurgir les mêmes questions. Nous répondons de manière fondée aux plus importantes d’entre elles.

Disons-le sans détour : on saura au succès ou à l’échec du projet de réforme des soins gérés si la LAMal – voie médiane se basant sur la concurrence régulée – peut encore être réformée ou non. La réforme des soins gérés fait naître des craintes, utilisées par certains acteurs politiques pour alimenter suspicion et préjugés. C’est pourquoi, il est important de souligner que les réseaux de soins gérés améliorent en premier lieu la qualité ; l’aspect économique – le frein aux dépenses – vient au second rang. Préjugé n°1 : les soins gérés sont des modèles mal-aimés

Faux ! Ils sont en Suisse une histoire à succès depuis 20 ans. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : selon l’OFSP, 37 % des assurés ont choisi en 2009 un modèle avec limitation du choix du médecin. Ainsi, ces modèles de soins gérés au sens large du terme sont la forme d’assurance la plus appréciée en Suisse. Seuls 35 % des assurés ont encore une assurance avec la franchise ordinaire, alors que 28 % ont opté pour une franchise à option (voir le graphique sur l’évolution depuis 1996). Selon une enquête réalisée par Forum Managed Care, 12 % des assurés sont affiliés à un modèle de soins gérés au sens strict du terme, c’est-à-dire à un réseau organisé par les médecins. La réforme en cours au Parlement est censée donner un nouvel élan à ces réseaux.

Didier Burkhalter, conseiller fédéral en charge de la santé, place de grands espoirs dans la réforme : jusqu’en 2015, 60 % de la population devraient avoir choisi un modèle de soins gérés. Afin d’en mesurer le succès avec exactitude, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) sera à l’avenir chargé, en collectant les données sur les formes d’assurance choisies, d’enregistrer séparément les modèles de soins gérés au sens strict du terme tels que définis par la loi (comme dans le graphique p18). Préjugé n°2 : les soins gérés sont une médecine bon marché

Faux ! Il faut tordre le coup au mythe qui voudrait que la qualité coûte forcément plus cher. En y regardant de plus près, c’est le contraire qui est vrai : rien n’est en effet plus coûteux que la mauvaise qualité – il suffit de penser aux traitements multiples et aux examens complémentaires inutiles. Il est donc fallacieux de croire qu’un surcroît de traitements – lesquels peuvent s’avérer assez lourds pour le patient – équivaut à une meilleure qualité. Dans les réseaux de soins gérés, les processus et les structures prédéfinis, améliorent le parcours thérapeutique. Au final, le patient est vite et bien soigné. Aucun réseau de soins ne peut d’ailleurs se permettre d’offrir des prestations de mauvaise qualité sous peine de voir la totalité de ses patients passer à la concurrence. En outre, les cercles de qualité sont plus largement répandus au sein des modèles de soins gérés. Des organismes de certification, comme la Fondation Equam, mesurent la qualité des cabinets de soins gérés au moyen de quelque 400 indicateurs de qualité clairement définis (efficacité du traitement, accès aux soins, satisfaction des patients). La qualité est ainsi garantie et indiquée en

EFFECTIF DES ASSURES SELON LES FORMES D’ASSURANCE 1996 − 2009

SOURCE: OFSP

70,0% 60,0% 50,0% 40,0%

Pour la première fois en 2009 depuis l’introduction de la LAMal, une majorité relative des assurés a opté pour un modèle de choix limité du médecin. Environ 37 % des assurés ont en effet déjà choisi un modèle de soins gérés au sens large (vert). Seuls un peu plus de 35 % d’entre eux ont encore la franchise de base (rouge), modèle autrefois prédominant.

30,0% ASSURANCE AVEC BONUS

20,0%

CHOIX LIMITE (P.EX. HMO)

10,0%

FRANCHISES A OPTION

0,0% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

16 | Sous la loupe 9–10/10

FRANCHISE DE BASE

toute transparence. Conclusion : dans les modèles de soins gérés, la qualité augmente. On ne peut donc pas parler de médecine bon marché. Préjugé n°3 : les soins gérés sont une forme de rationnement

Faux ! Il n’est pas correct de prétendre que la coresponsabilité budgétaire prévue par le projet de réforme privilégie exagérément les intérêts économiques et conduit à une baisse de la qualité des soins médicaux. Certes, on espère que les soins gérés génèreront des économies de coûts. Toutefois, ces économies ne se font pas au dérriment des patients, et de la qualité des soins. Les prestations ne sont pas rationnées. En revanche, le réseau travaille de manière plus rationnelle. Il convient avec l’assureur d’un budget global pour l’ensemble de ses patients. Ceux-ci n’ont donc pas à redouter un arrêt des traitements au milieu de l’année, car il n’y a pas de budget individuel par patient. Un médecin salarié d’un cabinet de groupe avec coresponsabilité budgétaire accordera une importance encore plus grande à la santé et au bien-être du patient en ne prenant que les mesures médicalement indiquées. La comparaison des cantons de SaintGall et de Vaud prouve qu’un système avantageux au niveau des coûts n’entraîne pas une baisse de la qualité : bien que le canton romand enregistre des coûts par assuré supérieurs de 35 %, les résultats des traitements ne permettent pas de conclure que la qualité est meilleure. Préjugé n°4 : les soins gérés marquent la fin du libre choix du médecin

Faux ! Dans les réseaux de médecins aussi, les assurés ont le choix au sein du réseau entre 15 à 50 médecins généralistes et spécialistes. Les soins gérés ne signifient donc pas la fin du libre choix du médecin. Certes, l’assuré optant pour un tel modèle restreint son libre choix, mais il bénéficie en contrepartie d’une quote-part et de primes plus basses. Et si le patient n’est pas satisfait du choix de médecins offert par son réseau, il peut en sortir et adhérer à un autre réseau – proposé par le même ou par un assureur différent. Le libre choix du médecin est restreint, mais néanmoins maintenu. Les assurés délibérément hostiles aux modèles de soins gérés doivent prendre conscience qu’en privilégiant le choix illimité du médecin, ils devront participer dans une plus large mesure aux coûts qu’ils occasionnent. Cette incitation financière rendra de tels modèles plus attractifs. Assureurs et médecins ont donc un intérêt commun à les développer afin de répondre à la demande des assurés en proposant des offres attrayantes. Gregor Patorski

Points fondamentaux de la réforme en cours au Parlement Le Conseil des Etats a traité le projet de réforme des soins gérés durant la session d’hiver. Il est probable que les Chambres l’adoptent durant la session de printemps 2011 et qu’il entre en vigueur au 1er janvier 2012. Peu avant la clôture de la rédaction, un référendum a été annoncé. santésuisse attache une grande importance à ce que la réforme en cours fixe correctement les incitations et les conditions cadres favorables à des modèles d’assurance novateurs. • Compensation des risques affinée Le fondement de la réforme réside dans la compensation des risques affinée qui, en plus des critères de l’âge, du sexe et du séjour à l’hôpital durant l’année précédente (3 nuits), tient également compte de l’état de santé de l’assuré (indicateur de morbidité). Sans elle, l’incitation des assureurs à développer une stratégie systématique de soins gérés est moins intéressante que la « chasse aux bons risques ». • Coresponsabilité budgétaire L’introduction de la coresponsabilité budgétaire dans les réseaux de médecins n’est pas contestée. C’est, avec le budget global, un instrument important favorisant l’efficience des coûts. Comme dans le nouveau régime de financement hospitalier, le système de remboursement des coûts est remplacé par la concurrence au niveau de la qualité. • Quote-part différenciée Le modèle élaboré par la commission du Conseil des Etats prévoit une quote-part de 5 % pour les adeptes des réseaux de soins gérés et de 15 % pour les autres, plafonnée à 500 francs dans le premier cas et à 1000 francs en dehors des soins gérés. Si la proportion d’assurés qui optent pour les modèles de soins gérés augmente, la participation aux coûts sera inférieure à ce qu’elle est aujourd’hui, ce qui conduira à des hausses de primes. Aussi santésuisse approuve-t-elle la variante du Conseil national. L’assuré qui refuse d’adhérer à un modèle de soins gérés réputé moins coûteux doit, en cas de maladie, payer une participation plus lourde aux coûts des traitements et non la répercuter de manière non solidaire sur la communauté des payeurs de primes. • Obligation pour les assureurs de proposer des offres de soins gérés et interdiction de les fournir eux-mêmes Il est problématique d’obliger les assureurs à proposer des offres de soins gérés tout en leur interdisant de les fournir eux-mêmes au cas où ils ne trouvent pas de partenaires disposés à signer des conventions de soins gérés à des conditions acceptables. Cette double obligation crée des inégalités entre assureurs et fournisseurs de prestations qui, en se regroupant dans des « pseudo-réseaux », pourraient dicter leurs conditions aux assureurs. Il faut supprimer l’obligation de proposer des offres ; l’indépendance des fournisseurs de soins gérés face aux assureurs ne posera alors plus de problème.

17 | Sous la loupe 9–10/10

Graphique du mois

Un succès avéré ! Les modèles de soins gérés avec coresponsabilité budgétaire et les modèles de médecin de famille sans coresponsabilité budgétaire enregistrent une croissance annuelle constante et parfois massive comme le montre ce graphique pour les années 2005 à 2010.

statistiques que depuis 2009 et n’est donc pas encore retenue comme facteur de croissance. Logiquement, la hausse continue des modèles de soins gérés (avec coresponsabilité budgétaire) et des modèles de médecin de famille (sans coresponsabilité budgétaire) se traduit par une baisse correspondante des assurés dans les modèles standard qui englobent tous les modèles n’impliquant pas un choix limité de fournisseurs de prestations. Avec une baisse de 20 %, le recul entre 2009 et 2010 a été significatif. L’engouement pour les soins gérés et pour les modèles de médecin de famille est confirmé par une enquête de Comparis publiée récemment : celle-ci révèle que 20 % de la population suisse serait prête à adhérer à un modèle de soins gérés. Ce pourcentage grimpe à 57 % si des incitations financières sont proposées (comme la quote-part différenciée). En Suisse alémanique, l’engouement pour les soins gérés atteint même 62 % si l’on en croit Comparis, 53 % en Suisse romande et 43 % en Suisse italienne, les assurés plus âgés se montrant plus sceptiques. Les contrats pluriannuels font toutefois retomber ce résultat à 39 % pour un contrat de 2 ans et à 30 % pour un contrat de 3 ans.

Les modèles de soins gérés avec coresponsabilité budgétaire (avec capitation) ont enregistré une hausse record de 57,7 % en 2010. Actuellement, plus de 400 000 personnes sont affiliées en Suisse à un tel modèle. Les modèles du médecin de famille sans coresponsabilité budgétaire (sans capitation) progressent aussi d’année en année, de 21,5 % durant les deux dernières années. En 2010, près de 2,7 millions de personnes sont assurées en Suisse dans un modèle du médecin de famille, soit 37,7 % des assurés. Les chiffres de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) diffèrent légèrement, à ceci une raison : les données ici présentées couvrent 91 % des assurés, celles de l’OFSP 100 %. Revenons au graphique : si l’on y ajoute la télémédecine rassemblant plus de 400 000 assurés en 2010, le nombre de personnes faisant confiance à un modèle d’assurance impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations s’élève à près de 3 millions. La télémédecine n’est prise en compte dans les

SILVIA SCHÜTZ

EVOLUTION DES MODELES D‘ASSURANCE SOURCE: POOL DES DONNEES DE SANTESUISSE

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0%

2005 30,0%

2006 2007

20,0%

2008

Les modèles de Managed-Care au sens strict (avec coresponsabilité budgétaire) ont augmenté de manière colossale.

10,0%

2009 2010

0,0% MODELE STANDARD SELON LA LAMAL (BONUS, ET MODELE D’ASSURANCE RESTANT)

MODELE DU MEDECIN MODELE AVEC DE FAMILLE CAPITATION (HMO, MEDECIN SANS CAPITATION DE FAMILLE AVEC CAPITATION)

MODELE D’ASSURANCE AVEC TELEMEDECINE

CROISSANCE DES DIFFERENTS MODELES D’ASSURANCE CROISSANCE

CROISSANCE

2005 / 2006

2006 / 2007

2007 / 2008

2008 / 2009

2009 / 2010

- 3,9 %

-3,0 %

-8,2 %

-7,0 %

-20,1 %

39,7 %

28,2 %

42,9 %

21,0 %

21,7 %

13,5 %

10,7 %

53,0 %

17,1 %

57,7 %

0,0 %

753,4 %

TOTAL

1,0 %

0,8 %

0,5 %

-1,2 %

18 | Sous la loupe 9–10/10

Trois questions à Marc-Anton Hochreutener, directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients

« Les soins gérés jouent un rôle important pour la sécurité des patients » Photo : màd.

Les soins gérés jouent un rôle crucial pour la sécurité des patients, affirme Marc-Anton Hochreutener, directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients. Ces modèles permettent d’éviter les erreurs dues au manque d’information. Selon la fondation, 1200 patients meurent chaque année, en raison notamment d’informations manquantes. Dr. med. Marc-Anton Hochreutener.

De nombreux patients meurent dans les hôpitaux suisses, un problème de taille, au cœur de la mission de la Fondation pour la Sécurité des Patients.

Comme tous les pays occidentaux, la Suisse est confrontée à un problème en matière de sécurité des patients. Des études révèlent que dans les systèmes de santé des pays développés, un patient sur mille meurt à l’hôpital à la suite d’une erreur, ce qui équivaut à 1200 décès par an pour la Suisse. D’autres études de pays comparables font même état de chiffres plus élevés. Les erreurs dans le domaine de la santé ne résultent pas de négligences dans le travail ! Il s’agit d’un problème systémique, pour ne pas dire d’une maladie systémique, c’est un véritable problème de santé publique. La Confédération s’est penchée sur cette question à la fin des années 90 en dépit d’oppositions véhémentes. Les échanges constructifs ont abouti, sous la direction de la Conseillère fédérale Ruth Dreifuss, à la constitution d’une task force qui a débouché fin 2003 sur la création de la Fondation pour la Sécurité des Patients. Cette dernière est une plate-forme nationale dont le but est de tirer des enseignements des erreurs commises et de promouvoir la sécurité des patients.

des patients, la sécurité de la chirurgie, etc. Nous nous investissons également dans la formation et l’enseignement. En ce qui concerne la Suisse, de nombreux fournisseurs de prestations sont motivés et actifs, mais ce n’est pas encore suffisant. Les assureurs brillent jusqu’à présent par leur absence d’engagement dans ce domaine. En comparaison internationale, nous ne nous situons actuellement que dans la moyenne, si l’on considère le système dans sa globalité. Des données récentes de l’OCDE le confirment. D’autres pays sont bien plus avancés, plus entreprenants et plus actifs. Nous pourrions encore les rattraper, si nous le décidions maintenant. Mais il nous faut unir nos efforts et bénéficier du soutien des politiques, faute de quoi notre position continuera de se détériorer ! Qui peut contribuer à la sécurité des patients ? Et comment ? Quel rôle jouent les soins gérés à cet égard ?

Les fournisseurs de prestations sont les premiers concernés et d’importantes évolutions sont en cours à leur niveau. Mais les conditions cadres et la volonté politique sont tout aussi nécessaires. Les responsables politiques devraient s’engager plus activement, la sécurité des patients fait en effet partie intégrante de la sécurité d’approvisionnement qui relève de la responsabilité de l’Etat. Les pouvoirs publics ne se sont pas encore massivement engagés en faveur de la sécurité des patients, ce qui se répercute sur les moyens dont nous disposons. Nous devrions être moins timorés et tout miser sur la sécurité des patients, car cette voie est en définitive la plus économique ! Les soins gérés jouent un rôle important pour la sécurité des patients. Le travail en réseau des fournisseurs de prestations, la coordination des médecins de premier recours, le regroupement des flux d’informations sont essentiels pour éviter les erreurs. Ces aspects constituent au demeurant les principes fondamentaux des soins gérés. Mais pour que ces derniers améliorent la sécurité des patients, ils doivent être mis en œuvre comme de véritables concepts de soins intégrés. Fabian Baer

Quelles sont les tâches assumées par la Fondation pour la Sécurité des Patients ? Où se situe la Suisse fin 2010 en termes de sécurité des patients ?

Nous élaborons et diffusons savoirs, concepts et recommandations concrètes pour réduire les erreurs et les problèmes de sécurité. Nous nous engageons aussi dans la recherche pour trouver des applications pratiques. Pour ce faire, nous travaillons au sein de réseaux. Nous collaborons avec des experts et des organisations qui nous font bénéficier de leur savoir-faire et qui sont motivés à développer des innovations et à les mettre en œuvre. Nous couvrons un large éventail d’aspects fondamentaux de la gestion des risques cliniques, comme la mise en réseau des systèmes locaux de signalement des erreurs, la sécurité des médicaments, la sécurité des patients dans les soins de base, l’analyse des erreurs, la communication après des incidents, l’implication

Fondation pour la Sécurité des Patients La Fondation pour la Sécurité des Patients a été soutenue dès le départ par l’OFSP, l’Office fédéral de la santé publique, mais aussi par des associations professionnelles du système de santé, l’Académie suisse des sciences médicales, le canton du Tessin et l’Organisation suisse des patients. H+, l’association suisse des hôpitaux, et la CDS, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé, les ont rejoints par la suite. La Confédération, des associations, vingt-cinq cantons et d’autres bailleurs de fonds participent à son financement. www.patientensicherheit.ch

19 | Sous la loupe 9–10/10

La prise en charge du diabète dans le cadre des soins gérés

Priorité aux patients, non à la maladie Photo : ZVG

blème du tabagisme et le conseil pour arrêter de fumer. Ils varient en fonction des patients. Les soins intégrés s’avèrent payants « Le suivi ciblé par un médecin spécialisé permet de se concentrer sur les 20 % d’assurés qui génèrent 80 % des coûts. »

D’un point de vue économique global, il s’agit aussi d’éviter une incapacité de travail et une dépendance aux soins ainsi que de promouvoir l’intégration sociale. La maladie chronique, présente toute la vie, demande un accompagnement à vie que les soins gérés peuvent procurer. Doris Fischer-Taeschler,

Les malades chroniques sont souvent des patients polymorbides, soit des patients souffrant de plusieurs maladies tout au long de leur vie. Le suivi ciblé de la « maladie principale » par un médecin spécialisé ou une équipe de professionnels de la santé permet de se concentrer sur les 20 % d’assurés qui génèrent 80 % des coûts. Les maladies chroniques sont le cas de figure idéal pour les soins gérés et inversement. Un accompagnement par une équipe de spécialistes

Il est essentiel que les diabétiques soient accompagnés par une équipe de professionnels jouant un rôle de guide et de coordinateur. De bons résultats ont ainsi pu être obtenus dans le nord de l’Europe et aux Etats-Unis. La thérapie se focalise principalement sur le changement des habitudes des patients. Pour inciter une personne à bouger davantage et à manger plus sainement, il faut la conseiller et la soutenir pour la motiver. Un suivi optimal requiert donc conseil, accompagnement et responsabilisation. Une équipe de spécialistes en soins gérés peut répondre à toutes ces exigences, tout en évitant les doublons, les examens et les traitements superflus – le « disease management » devient un facteur de succès. Dans les bons modèles de soins gérés, les professionnels travaillent de manière inter- et multidisciplinaire : les spécialistes du diabète, les conseillers en diabète, les diététiciens, les podologues, éventuellement les psychologues et d’autres membres du réseau proposent des offres complémentaires indispensables, non prises en charge par l’assurance de base.

directrice de l’Association Suisse du Diabète 1

Plus qu’une maladie

Le traitement du diabète comprend les aspects suivants : • HbA1c : dosage de l’hémoglobine glyquée ; • Contrôle de la tension artérielle et du taux de cholestérol : les maladies cardiovasculaires, l’hypertension et l’hypercholestérolémie sont en effet des risques fréquents ; • Yeux : la rétinopathie et la cécité sont les principales complications ; • Reins : la dialyse est la complication la plus importante et la plus chère ; • Neuropathie : la sensibilité aux extrémités (mains et pieds) est contrôlée ; • Examen annuel des pieds : le but est d’éviter les amputations ; • Nicotine : conseil pour arrêter de fumer Les modèles de soins gérés sont les mieux à mêmes de surveiller tous ces paramètres. Photo : Prisma

Les soins gérés constituent la solution idéale pour les malades chroniques. Le suivi médical tout au long de la chaîne de traitement entraîne une amélioration de la qualité de vie. Les soins gérés se concentrent sur les 20 % de malades qui engendrent 80 % des coûts.

Plus qu’une maladie

Le traitement obéit à des directives et s’appuie sur les normes et les protocoles de traitement les plus actuels : si le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est crucial, il n’est pas le seul élément à prendre en considération. Fort du slogan « more than a disease »1, le traitement est évalué dans sa globalité en se concentrant sur le patient. L’hémoglobine glyquée, la tension artérielle, le taux de cholestérol, la fonction rénale et les yeux sont tout aussi importants que le pro-

Pour les malades chroniques et polymorbides, le suivi par un réseau de médecin est idéal.

20 | Sous la loupe 9–10/10

Image

Mois

Photo : Keystone

Nouvelle année et bonnes résolutions Pour les spécialistes cardio-vasculaires, les diététiciens et, d’une manière générale, pour tous ceux qui se préoccupent de leur santé, les fêtes de fin d’année sont synonymes de ripaille : sucre et graisse en abondance dans les gâteaux de Noël, alcool coulant à flot, bref les excès en tous genres sont au rendez-vous. Le début d’année apporte alors son lot de bonnes résolutions. Parmi les plus courantes, on trouve faire du sport, maigrir, faire plus attention à son alimentation etc. Beaucoup décident donc de partir à la montagne, de faire du ski, du snowboard ou de la raquette tous les jours et de profiter de l’air frais et des paysages. Les plus réfractaires leur diront que faire du sport n’est pas dénué de risques. La statistique des accidents de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d’accidents (CNA) a en effet enregistré une progression de 27 % des accidents de ski et de snowboard en 2008. Plus exactement, 27 000 skieurs et 9000 snowboarders ont eu un accident, soit 27 % de plus qu’en 2007 et 8 % de plus que la moyenne entre 2000 et 2008. Un record historique a même été atteint l’an passé avec 498 000 accidents durant les loisirs (+ 3,3 %). Ces chiffres ne doivent cependant pas être un prétexte pour mettre un terme aux bonnes résolutions de ce début d’année. Manger équilibré et pratiquer une activité physique régulière quelle qu’elle soit (30 minutes par jour) favorisent un poids corporel sain et évitent de fait un certain nombre de maladies liées à l’obésité.

21 | Service 9–10/10

Photo : Keystone

Le tir à la corde commence. Il faut s’attendre à d’âpres discussions jusqu’à ce que les protagonistes parviennent à résoudre les questions encore en suspens.

Nouveau régime de financement des soins au 1er janvier 2011 – les principales nouveautés en bref

De nombreuses questions en suspens Le nouveau régime de financement des soins entre en vigueur au 1er janvier 2011. Il fixe uniformément pour toute la Suisse les contributions aux prestations de soins et répartit les coûts des soins entre l’assurancemaladie, les pouvoirs publics et les patients. Les frais à la charge des patients sont limités et le droit aux prestations complémentaires est élargi. Toutefois, de nombreuses questions restent en suspens – en raison principalement de dispositions légales imprécises.

Selon les assureurs-maladie, deux éléments du nouveau système de financement des soins sont à souligner : d’une part, il évite des hausses de coûts supplémentaires à la charge des payeurs de primes ; et d’autre part, il crée la transparence avec des niveaux de soins et des contributions uniformes. Principales nouveautés

Le nouveau régime de financement des soins1 entraîne notamment les modifications suivantes : • Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe uniformément pour toute la Suisse les contributions des assureursmaladie à ces prestations. Le remboursement des soins dans les établissements médico-sociaux (EMS) s’ef-

fectue sur la base d’une échelle qui comprend 12 niveaux de soins de 20 minutes chacun. La contribution la plus modeste s’élève à 9 francs, la plus élevée à 108 francs par jour. En ce qui concerne les soins ambulatoires, l’assurance-maladie rembourse, selon le type de prestation (soins de base, examen et traitement, évaluation et conseil) des contributions allant de 55 à 80 francs l’heure. • La contribution aux coûts de la personne nécessitant des soins est limitée à 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral, soit un montant en EMS de 21.60 CHF par jour et d’un peu moins de 16 CHF pour les soins à domicile. Si les prestations des assureurs et les contributions des patients ne couvrent pas les coûts des soins, les cantons règlent le financement résiduel. • Les instruments d’évaluation des besoins en soins dans le domaine stationnaire (BESA, RAI-RUG et Plaisir), qui déterminent aujourd’hui les besoins en soins requis de manière différente, sont harmonisés sur la base du modèle des 12 niveaux de soins. • Pour les prestations complémentaires, la limite de prise en compte des revenus déterminants est relevée de 25 000 à 37 500 francs pour les célibataires et de 40 000 à 60 000 francs pour les couples. Par ailleurs, seule la valeur du

logement supérieure à 300 000 francs entre en considération au titre de la fortune, lorsqu’un couple possède un logement qui sert d’habitation à l’un des conjoints, tandis que l’autre vit dans un home ou dans un hôpital ou touche une allocation pour impotent. De plus, et c’est nouveau, même en cas d’impotence légère, une personne qui n’est pas soignée dans un home a droit à une allocation. • Les soins aigus et de transition qui s’avèrent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l’hôpital sont désormais également rémunérés par l’assurance de base durant deux semaines au plus. Pour assurer leur financement, les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. Comme pour le financement hospitalier, les cantons prennent en charge une part s’élevant au moins à 55 % des coûts. • De même, l’assurance obligatoire doit désormais fournir une contribution aux soins dispensés dans des structures de soins de jour ou de nuit, ce qui soulage avant tout les proches parents fournissant des soins. . Problèmes devant encore être résolus

Comme l’ordonnance révisée sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) a laissé certaines questions ouvertes, cantons, fournisseurs de prestations et as-

22 | Domaine de la santé 9–10/10

sureurs interprètent différemment certains points de la loi. D’ici sa date d’introduction, et certainement bien après, une série de questions devront être résolues, notamment dans le domaine stationnaire2. Parmi elles, citons l’harmonisation des trois instruments actuels d’évaluation des besoins en fonction du nouveau système des 12 niveaux de soins. Les travaux débuteront dans les cantons où existent parallèlement les instruments RAI-RUG et BESA. Dans une seconde phase, il faudra également aligner Plaisir sur le nouveau système. En ce qui concerne les soins aigus et de transition, des clarifications s’imposent aussi. En se basant sur la loi et l’ordonnance, il est clair que les soins de transition peuvent être fournis de manière ambulatoire ou stationnaire et qu’en principe ils englobent les mêmes prestations, que les soins soient dispensés dans les établissements médico-sociaux ou à domicile. De plus, personne ne conteste le fait que cantons et assureurs financent les prestations de soins et non les frais d’hôtellerie et les prestations d’encadrement. santésuisse part du principe que les soins de transition ne seront pas très coûteux. Car, avant d’y recourir, les problèmes de santé devraient être stabilisés, rendant inutiles d’autres prestations hospitalières ou mesures de réadaptation. Les soins de transition sont plutôt censés renforcer la compétence du patient à se soigner luimême et faire en sorte qu’il parvienne à se débrouiller dans son environnement habituel, comme c’était le cas avant son séjour hospitalier. En conséquence, les soins de transition et les coûts y afférents doivent être limités. Dans le domaine des structures de soins de jour ou de nuit, il existe aujourd’hui déjà une offre variée et de plus en plus appréciée (fournie par les homes, centres pour personnes âgées, résidences, maisons de cure, etc.). C’est une forme de soins intermédiaire que l’on ne saurait clairement attribuer au domaine des établissements médico-sociaux, ou aux prestations de soins à domicile. Le Conseil fédéral a omis d’édicter des règles nettes à ce sujet. L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) précise seulement que le financement s’effectue

selon le modèle des 12 niveaux de soins utilisé dans les établissements médicosociaux. Elle ne dit rien non plus sur les fournisseurs de prestations, leur admission à pratiquer et les conditions à remplir. Un problème particulier réside dans le fait que des prestations de soins définies comme ambulatoires soient financées selon la réglementation du financement hospitalier. Les partenaires tarifaires n’ont pas encore trouvé d’accord concernant la question du contrôle des besoins en soins. santésuisse soutient les assureurs qui persistent à demander de pouvoir procéder eux-mêmes à des contrôles auprès de leurs assurés. L’association des homes Curaviva et la faîtière des organisations de l’aide et des soins à domicile (spitex) plaident en revanche en faveur de contrôles paritaires. Contestation au sujet de la participation aux coûts

La plupart des cantons ont entretemps révisé leurs lois sur les soins. Le montant de la participation aux coûts réclamée aux patients a été un point contesté et le reste encore en partie. Le surveillant des prix a pourtant exhorté les cantons à respecter la volonté du législateur et à ne pas violer la protection tarifaire prévue par la LAMal3. Les cantons devraient en particulier s’abstenir de mettre un montant trop élevé à charge des résidentes et des résidents classés dans les niveaux de soins inférieurs. De plus, il faudrait empêcher que les homes compensent les défauts de financement pour les soins relevant de la LAMal par des prix excessifs facturés pour les prestations d’encadrement ou de pension. Or, il n’est pas certain que les recommandations du surveillant des prix soient suivies par tous les homes. Dans le domaine des prestations de soins ambulatoires, la participation aux coûts est réglée de manière très variable. En vertu du principe « les soins ambulatoires priment sur les soins stationnaires », certains cantons n’exigent aucune contribution du patient, d’autres demandent une participation aux coûts de 10 % et d’autres enfin exploitent, en réclamant 20 %, le montant maximal prévu par la

loi. De plus, dans certains cantons, le traitement différent des organisations de soins à domicile (spitex) publiques et privées donne lieu à contestation. Période transitoire difficile

Les dispositions transitoires stipulent que l’ensemble des rémunérations de l’assurance-maladie pour les soins dispensés sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social doivent correspondre à celles de l’année précédant l’entrée en vigueur de la loi. Mais il ne sera guère possible d’arriver la première année déjà à fixer des contributions aux soins qui soient neutres au niveau des coûts. C’est pourquoi le Conseil fédéral devra procéder aux adaptations nécessaires les années suivantes. De plus, les dispositions transitoires prévoient que les tarifs et conventions tarifaires seront alignés dans un délai de trois ans sur les contributions aux soins fixées par le Conseil fédéral. Les adaptations seront réglées par les gouvernements cantonaux. Ce n’est pas une mince affaire compte tenu des nombreuses conventions différentes et du fait que, dans certains cantons, les contributions des assureurs-maladie augmenteront, alors que dans d’autres, elles baisseront. Il faut s’attendre à de longues et âpres discussions jusqu’à ce que les protagonistes parviennent à résoudre les questions encore en suspens. santésuisse compte que les dispositions légales seront respectées, autrement dit qu’au 1er janvier 2011 les nouvelles structures tarifaires seront introduites au niveau national et qu’au plus tard en 2014 les contributions aux soins de l’assurance-maladie seront uniformisées dans toute la Suisse. Walter Frei

La loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins et l’ordonnance révisée du DFI sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) sont disponibles sur internet sous : http ://www.admin.ch 2 Stefan Kaufmann, directeur de santésuisse, a présenté les problèmes de manière détaillée lors du séminaire sur la LAMal du 26.08.2010 organisé par l’Université de Saint-Gall. 3 Newsletter du surveillant des prix no 1-10 1

23 | Domaine de la santé 9–10/10

A lire : Les Assurances sociales en Suisse

Petit bréviaire des assurances Bien écrit et facile à comprendre, cet ouvrage décrit le système de santé suisse dans toute sa complexité et la fonction des différentes branches d’assurance. La publication de Kurt Häcki, économiste et expert des assurances sociales, se distingue tout particulièrement par sa présentation axée sur la pratique. Disponible en allemand seulement, Sozialversicherungen in der Schweiz est paru aux éditions Rüegger (4e édition actualisée).

Chaque assurance sociale suisse a son histoire et les conditions cadres légales n’ont cessé d’évoluer depuis les trois précédentes éditions. La Loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) entrée en vigueur le 1er janvier 2003 est la première loi s’appliquant à toutes les branches de l’assurance sociale. Mais ces dernières conservent dans une large mesure leur propre validité. Evolution historique

Les différentes assurances sociales sont entrées en vigueur à des dates différentes : ainsi, la Loi fédérale sur l’assurance vieillesse et survivants (LAVS) existe depuis 1948 et la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI) depuis 1960. D’autres lois ont suivi quelques années plus tard comme la Loi fédérale sur l’assurance-chômage obligatoire et l’indemnité en cas d’insolvabilité (LACI) ou la Loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA) en 1984. Dix ans plus tard, en 1995, deux autres lois fédérales ont été promulguées : la Loi fédérale sur le libre passage dans la prévoyance profession-

nelle vieillesse, survivants et invalidité (LFLP) et l’Ordonnance sur l’encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle (OEPL, fait partie de la LPP et du CO). Les dispositions de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) sont quant à elles applicables depuis le 1er janvier 1996. Le 1er juillet 1997 marquait l’entrée en vigueur de l’Ordonnance sur la prévoyance professionnelle des personnes au chômage. La mise en œuvre de la 10e révision de l’AVS a par ailleurs eu lieu le 1er janvier 1997. La Loi fédérale sur le programme de stabilisation 1998, en vigueur depuis le 1er septembre 1999, a eu des répercussions sur les assurances sociales. Puis ont suivi la révision de la Loi sur l’assurance-chômage au 1er juillet 2003, la mise en œuvre de la 4e révision de l’AI au 1er janvier 2004 et la 5e révision de l’AI au 1er janvier 2007.

cement des soins entraînera des modifications au niveau de l’AVS, des prestations complémentaires à l’AVS/AI et de la LAMal. Des exemples instructifs

L’auteur indique également de quoi il faut tenir compte dans les différentes branches de l’assurance sociale en cas d’embauche, de licenciement/démission, d’accident, de divorce, etc. Tous ces événements permettent à Kurt Häcki de décrire les conditions, prestations, etc. applicables en vertu des différentes lois. Chaque chapitre commence ainsi par la brève description d’un cas. Les vues d’ensemble et les résumés en annexe sont très instructifs. Une liste des principaux sites Internet est également proposée à la fin de cette 4e édition. Josef Ziegler

Révisions en cours

Lors de la parution de cet ouvrage, diverses lois étaient en cours de révision, comme le second tour de la 11e révision de l’AVS (qui a depuis échoué au Parlement), la 6e révision de l’AI et la 1ère révision de la LPP. Depuis le 1er janvier 2008, la Loi fédérale concernant des mesures en matière de lutte contre le travail au noir (LTN) a également un impact sur les assurances sociales avec une procédure de décompte simplifiée pour l’AVS. Une année plus tard, le 1er janvier 2009, entrait en vigueur la Loi fédérale sur les allocations familiales (LAFam), qui impose des minimas obligatoires dans toute la Suisse pour les allocations pour enfants et de formation professionnelle, et fixe désormais les droits des personnes sans activité lucrative de condition économique modeste. Le 1er janvier 2011, la Loi fédérale sur le nouveau régime de finan-

Kurt Häcki, Sozialversicherungen in der Schweiz, 4e édition réactualisée, 2010, 378 pages, Verlag Rüegger Zurich/Coire

24 | Domaine de la santé 9–10/10

SASIS SA est prête à relever de nouveaux défis

Plus proche des besoins des clients L’élargissement des critères de la compensation des risques, le nouveau régime de financement des soins et l’introduction des DRG en 2012 constituent les problèmes qu’il faudra prochainement résoudre. Lors de la première manifestation destinée aux clients depuis la création de la SASIS SA en 2009, l’orientation de la firme et les adaptations des produits offerts pour répondre à ces défis ont occupé le devant de la scène.

La SASIS SA est confrontée aux changements du « marché » de l’assurancemaladie. Après avoir mené à terme avec succès le grand projet « carte nationale d’assuré » et peaufiné ses structures aux niveaux juridique et opérationnel, la SASIS SA, firme indépendante, se concentre maintenant en toute logique sur les modifications prochaines affectant le marché de l’assurance-maladie. L’objectif de la manifestation du 24 novembre 2010 destinée à ses clients était de montrer comment elle s’y prend. Durant ces dernières années, les produits de la SASIS SA ont connu un développement considérable. Tout au long du « processus administratif » – depuis le moment où le patient sollicite la prestation en utilisant sa carte d’assuré (produit Cada) chez son fournisseur de prestations (produit registre des codes créanciers Rcc) jusqu’à la facturation de la prestation (produit registre central des conventions RcCo) et au dépouillement statistique des décomptes de prestations (produit pool de données et pool tarifaire) – les produits et services de la SASIS SA sont opéra- tionnels. Les solutions de la branche

sont harmonisées et s’intègrent, grâce aux interfaces prévues, dans les systèmes informatiques des fournisseurs de prestations. La SASIS SA exploite les solutions de la branche et, au moyen de différentes offres telles que l’application Web, l’interface standard, l’interface DFI et la solution pour les mandants, elle est en mesure de répondre aux besoins de ses clients. Ceux-ci peuvent choisir, dans cette palette d’offres, les prestations et services qui leur conviennent et les intégrer dans leur propre système d’exploitation. En étroite collaboration avec les assureurs, santésuisse, tarifsuisse SA, les organisations d’acheteurs et de fournisseurs de prestations, SASIS SA s’apprête à relever de nouveaux défis et à tenter, grâce à la modernisation de son portail Web, d’être plus proche des besoins des utilisateurs personnels et de ses clients. Le temps presse, c’est certain, car nous approchons à grands pas de l’année 2012. H.-P. Schönenberger, responsable de la SASIS SA

Foto : màd.

SASIS SA: vers de nouveaux défis d'envergure nationale.

25 | Domaine de la santé 9–10/10

Tendances du système de santé – sujets brûlants pour les assureurs- maladie – efficacité, qualité, dépenses. infosantésuisse vous propose des informations de fond sous forme de dossiers, d’interviews et d’analyses. Des comparaisons avec l’étranger jusqu’aux offres d’emploi en passant par les conseils pratiques pour votre travail quotidien : infosantésuisse aborde toutes les questions relatives au système de santé – de manière objective, captivante et en collant à l’actualité. Dorénavant, infosantésuisse paraîtra tous les deux mois au lieu de dix fois par an. Nous pourrons ainsi mieux développer les sujets importants avec des enquêtes, des interviews, des études, des articles d’experts et nos propres recherches. Autre avantage pour vous : l’abonnement annuel comprenant 6 numéros vous reviendra moins cher et ne coûtera plus que 54 francs. J’espère vous compter à l’avenir aussi parmi nos fidèles lecteurs et vous présente mes meilleurs vœux pour la nouvelle année ! Silvia Schütz, rédactrice en chef

La hausse des primes ampute le revenu disponible

Politiques cantonales de la vieillesse

L’indice des primes d’assurance-maladie (IPAM) a progressé de 8,1 % en 2010 par rapport à l’année précédente, informe l’Office de la statistique (OFS) dans un communiqué de presse. Sur la base de 1999=100 points, l’IPAM a atteint le niveau de 156,3 points. L’IPAM, calculé par l’OFS, reflète l’évolution des primes d’assurance-maladie obligatoire et des primes d’assurance-maladie complémentaire. A l’aide de l’IPAM, on peut estimer l’incidence de l’évolution des primes sur la croissance du revenu disponible. Selon le modèle de calcul utilisé, l’évolution des primes en 2010 a amputé de 0,6 point la croissance du revenu disponible (www.news.admin.ch).

5000 francs pour Fragile Suisse Photo : Silvia Schütz

Nouvelles du monde

Service

Informations de première main – désormais tous les deux mois

L’argent que santésuisse utilisait autrefois pour les cartes de vœux de fin d’année a été reversé à une organisation d’utilité publique. Notre bonne fée Joëlle a tiré le nom « Fragile » au sort. Fragile Suisse soutient les victimes de lésions cérébrales, leurs proches, mais aussi les professionnels dans toute la Suisse. La somme de 5000 francs a été remise à cette association.

26 | Service 9–10/10

Le rapport de recherche de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) sur le thème des « Kantonale Alterspolitiken in der Schweiz » (Politiques cantonales de la vieillesse) vient de paraître en ligne. Il dresse un état des lieux des formes et des caractères de la politique de la vieillesse des différents cantons. Le rapport énumère une série de caractéristiques, qui sont dans la pratique des éléments servant à formuler une politique de la vieillesse, ou qui devraient l’être. Ces éléments sont présentés sous la forme d’une liste commentée. Le rapport, en allemand, comprend des résumés en français, en italien et en anglais. (mm)

Forte progression de l’emploi dans le domaine de la santé L’emploi dans le domaine de la santé a augmenté de +2,6 % par an entre 2001 et 2008. Cette progression est supérieure à celle de l’emploi total dans l’économie nationale (+1,2 %). Au cours de ces sept années, le secteur a grandi de 90 000 emplois et il compte en 2008 quelque 542 000 personnes occupées. Il représente près de 13,5 % de l’emploi total. Ces chiffres ressortent des statistiques des personnels de santé que l’Office fédéral de la statistique (OFS) a analysées. (www.news.admin.ch)

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/Lieu

Renseignements

Gesundheits-Förderung Schweiz

12. Nationale Gesundheitsförderungskonferenz

6/7 janvier 2011, Kongresszentrum Davos

www.gesundheitsförderung.ch

Kantonsspital St. Gallen

Fachsymposium Gesundheit Chronisch kranke Menschen

19/20 janvier 2011 Olma Messen, St-Gall

www.fachsymposium.ch

Trendtage Gesundheit Luzern

Chronische Krankheiten, Trends und Perspektiven im Gesundheitswesen Les exposés seront traduits simultanément en allemand / français.

30/31 mars 2011, KKL Lucerne, Luzerner Saal

www.trendtage-gesundheit.ch

RVK

Das Gesundheitswesen im Umbau : aktuelle Reformen auf dem Prüfstand

19 mai 2011, Salle des congrès, Zurich

www.rvk.ch

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch ! Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

Les évaluations d’économicité de santésuisse La brochure explique le déroulement des évaluations d’économicité de santésuisse à l’aide dedescriptions et de graphiques. Elle témoigne de la volonté des assureurs-maladie de réaliser les procédures d’économicité avec la plus grande circonspection possible, tout en tenant compte de manière appropriée de la situation individuelle de chaque médecin. La brochure renonce délibérément à tout discours polémique. Elle n’accuse pas, mais tente d’améliorer la compréhension de cette tâche légale déléguée aux assureurs-maladie. La brochure est gratuite et disponible en français et en allemand. ______

exemplaire(s) de Les évaluations d’économicité de santésuisse, édition française

______

Exemplar(e) «Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse» deutsche Ausgabe

• par poste à santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, 4502 Soleure • par fax au numéro 032 625 41 51 • par courriel à l’adresse : shop@santesuisse.ch • à la page d’accueil de santésuisse sous www.santesuisse.ch (rubrique « Publications »)

Prénom / Nom Rue / No NPA / Localité

27 | Service 9–10/10

Les décisions du conseil fédéral et de la CFPP aident à économiser

Les verres de lunettes ne seront plus pris en charge

Le Département fédéral de l’intérieur a décidé plusieurs modifications de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Elles entreront en vigueur début 2011. Les montants de remboursement maximaux des changes absorbants pour l’incontinence, des lecteurs de glycémie, des bandelettes de test et les lancettes ont notamment été abaissés. Il en ira de même pour les pansements hydrocolloïdes/hydro-actifs. De plus, les verres de lunettes et les lentilles de contact ne seront plus pris en charge. Ces mesures devraient permettre des économies annuelles de près de 40 millions de francs à la charge de l’assurance obligatoire des soins. En revanche, le vaccin contre le papillomavirus humain (vaccination HPV) des filles et des jeunes femmes sera désormais pris en charge jusqu’à l’âge de 26 ans.Aujourd’hui, l’assurance obligatoire des soins prend en charge la vaccination HPV pour les femmes jusqu’à l’âge de 20 ans si le vaccin est effectué dans le cadre d’un programme cantonal. Désormais, les coûts de la vaccination seront également remboursés pour les femmes entre 20 et 26 ans. La prise en charge des coûts pour les vaccinations au-delà de l’âge scolaire est limitée à fin 2012. santésuisse estime que cela coûtera entre 8 et 10 millions. Pontage gastrique pour IMC supérieur à 35

Séjour hospitalier : augmentation de la contribution à 15 francs par jour

Le Conseil fédéral augmente la contribution en cas de séjour hospitalier, fixée dans l’ordonnance sur l’assurancemaladie. Le montant de cette contribution s’élève désormais à 15 francs par jour d’hospitalisation et s’appliquera à tous les adultes. En outre le DFI va élaborer, d’ici septembre 2011, les bases légales pour l’introduction d’un dossier électronique du patient. Le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’élaborer, d’ici le printemps 2012, un avant-projet de loi concernant l’enregistrement du cancer. La nouvelle loi servira de base pour harmoniser les différentes législations cantonales réglementant l’enregistrement du cancer. Elle permettra en outre de recenser de manière complète et au niveau national les nouveaux cas de maladie, et de collecter des données pertinentes concernant l’évolution du cancer. Refus des demandes de médecine complémentaire

La Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP) recommande de ne pas ajouter au catalogue des prestations de l’assurance obligatoire des soins (AOS) les cinq méthodes de médecine complémentaire qui lui ont été présentées. Elles n’ont en effet pas rempli les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE). La décision définitive revient au Département fédéral de l’intérieur (DFI). Le chef du département attend de cette commission qu’elle lui remette un dossier complet afin qu’il puisse se prononcer en toute connaissance de cause. Le DFI examine simultanément les possibilités de prise en compte de la médecine complémentaire dans les filières de formation et la reconnaissance professionnelle. alain vioget

Photo : Keystone

A l’avenir, l’assurance obligatoire des soins prendra en charge les opérations visant à réduire le poids au moyen d’un anneau ou d’un pontage gastrique pour les personnes présentant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35 (IMC supérieur à 40 jusqu’alors). Avant une intervention, le patient devra toutefois avoir suivi un traitement amaigrissant approprié de deux ans n’ayant produit aucun effet ; l’intervention devra être effectuée suivant les directives actuelles du Swiss Study Group for Morbid Obesity (SMOB). Ces dernières prévoient notamment un nombre minimal de cas pour les centres effectuant les interventions. Sur le court terme, santésuisse estime que cela coûtera 5 millions de francs, mais qu’à la longue la mesure entraînera

des économies, notamment du fait de la baisse des maladies liées à l’obésité.

28 | Service 9–10/10

Mise au Point Politique de la santé Gratuit! Le nouveau Mise au Point 4/2010 Cette publication est conçue en premier lieu pour les politiciens, les journalistes, les cadres des assurances et toutes les personnes intéressées par la politique de la santé. Cette revue paraît quatre fois par année. Elle est disponible par numéro ou sous forme d’abonnement. Veuillez compléter et retourner ce talon à: santésuisse, service des éditions, case postale, 4502 Soleure, fax 032 625 41 51.

infosantésuisse online

Vous êtes-vous déjà enregistré pour devenir lecteur en ligne d’infosantésuisse ? infosantésuisse, Le magazine des assureurs-maladie suisses, est disponible en ligne pour tous ses abonnés. • La nouvelle version modernisée, visuellement attractive, propose un nouveau support de lecture. • Le numéro en ligne est disponible quelques jours avant la publication papier. • La version en ligne permet aussi la lecture et le téléchargement d’anciens numéros. • Des dossiers exclusifs et approfondis sur des thèmes importants du domaine de la santé sont aussi accessibles. Enregistrez-vous dès à présent sous www.santesuisse.ch/infosantesuisse Vous n’avez besoin que de votre code postal et de votre numéro d’abonné. Vous trouvez ce dernier sur le film protégeant votre exemplaire d’infosantésuisse, au-dessus de l’adresse. Vous avez jeté le film de protection, oublié votre numéro d’abonné ? Nous sommes là pour vous aider. Tapez redaktion@santesuisse.ch Les non-abonnés peuvent également tester les avantages de la nouvelle version en ligne : www.santesuisse.ch/infosantesuisse

Commande ________

ex. Mise au Point – Politique de la santé, 4/10, édition française

________

ex. Brennpunkt Gesundheitspolitik 4/10, deutsche Ausgabe

________

abonnement

Prénom / Nom

Rue / N°

NPA / Localité • Fax 032 625 41 51 • shop@santesuisse.ch • www.santesuisse.ch

Vous trouvez plus de renseignements sur la version en ligne d’infosantésuisse dans le numéro 2/09. Vous pouvez commander l’article en format pdf en tapant redaktion@santesuisse.ch

infosantésuisse Le Magazine des assureurs-maladie suisses

Tendances du système de santé – avenir des médecins de famille – efficience – qualité. Nous vous en révélons les dessous. Dans infosantésuisse, vous trouverez des dossiers, des interviews et des analyses. De la vision internationale aux offres d’emploi en passant par des conseils pratiques pour votre vie professionnelle, infosantésuisse – actuel, concret et intéressant – vous livre l’essentiel du système de santé.



Abonnement (6 parutions) à Fr. 54.–

Commandez-le et découvrez-le par vous-même dès maintenant ! santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, 4502 Soleure par fax au 032 625 41 51 / par courriel à l’adresse : shop@santesuisse.ch ou sur la page d’accueil de santésuisse sous www.santesuisse.ch – Service – Rubrique « Publications » – Abonnement Sous www.santesuisse/fr/numerodessai un numéro d’essai à télécharger vous attend.

Prénom / Nom Rue / No NPA / Localité

B.A.-Ba

Le de l’assurance-maladie

Tout-A-Savoir l’assurance-maladie en détail

B.A.-Ba, l’assurance-maladie en bref Accessible à tous, clair et concis, le B.A.-Ba de l’assurance-maladie vous aide à mieux comprendre notre système de santé.

Faits et chiffres, définitions précises – Le Tout-A-Savoir, dans la continuité du B.A.-Ba, vous donne une vision plus approfondie de notre système de santé entre concurrence et sécurité sociale.

La brochure est gratuite et disponible en français, en allemand et en italien.

Journalistes, hommes politiques, experts et néophytes y trouveront un complément indispensable. La brochure est gratuite et disponible en français et en allemand.

Commandez dès maintenant !

santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, 4502 Soleure

par fax au 032 625 41 51 / par courriel à l’adresse : shop@santesuisse.ch ou sur la page d’accueil de santésuisse sous www.santesuisse.ch (rubrique Service / Publications)

_____

exemplaire(s) du B-A-BA de l’assurance-maladie, édition française

_____

Exemplar(e) «1x1 der Krankenversicherung», deutsche Ausgabe

_____

esemplare(i) di «1x1 L’assicurazione malattia», edizione italiano

_____

exemplaire(s) de Tout-A-Savoir – Faits et chiffres de l’assurance-maladie, édition française

_____

Exemplar(e) «Plus2» – Zahlen plus Fakten zur obligatorischen Krankenversicherung, deutsche Ausgabe

Prénom / Nom

Rue / No

NPA / Localité

Appréciation d’ASSURA:

Ceci explique cela... et vice-versa!

www assura ch

« Le pouvoir de dire OUI, le courage de dire NON » : telle pourrait être l’une des maximes d’Assura. Un principe qui garantit sa pérennité, mais qui suscite visiblement le mécontentement des assurés consommateurs. Quel dommage qu’aucun sondage ne tienne compte d’un aspect important: la satisfaction de bénéficier de primes avantageuses.

Assura est l’un des principaux acteurs sur le marché de l’assurance-maladie en Suisse. Grâce à son sens de l’innovation, à sa volonté de défendre les intérêts des assurés et à sa gestion axée sur le long terme, Assura poursuit son développement. Afin de renforcer sa structure opérationnelle, Assura recherche pour son siège de Pully

un cadre administratif (H / F) Votre mission : • Dans le cadre de la direction générale, vous contribuerez à l’atteinte des objectifs définis par le conseil d’administration. • Dans le but d’optimiser le service à la clientèle, vous harmoniserez les relations entre les différents départements. • Vous aurez la responsabilité de la gestion et du développement du portefeuille des assurés. • Vous motiverez une équipe d’environ 100 collaborateurs. Votre profi l : • Au bénéfice d’une solide formation commerciale, vous possédez de bonnes connaissances du marché des assurances de personnes. • Vous voulez vous investir dans de nouveaux projets grâce à votre énergie et à votre créativité. • Vous avez prouvé vos qualités dans la gestion et l’organisation de tâches complexes et variées. • Vous faites preuve d’un bon esprit commercial et vous maîtrisez la communication orale et écrite. • Personnalité affirmée, vous savez motiver des équipes pluridisciplinaires par votre charisme et votre sens de l’empathie. • Vous êtes à l’aise en allemand et êtes prêt à vous déplacer régulièrement dans nos différentes succursales. Nous vous offrons : • Une autonomie opérationnelle en rapport avec vos aptitudes. • Un poste à hautes responsabilités offrant la possibilité de réaliser vos ambitions professionnelles. • Des conditions attractives ainsi qu’un cadre de travail agréable.

En cas d’intérêt, nous vous invitons à adresser votre dossier complet à :

ASSURA - Ressources humaines - Av. C.-F. Ramuz 70 - Case postale 532 - 1009 Pully