infosantésuisse Nr 10/2009 français

10/09

info santésuisse

100 ans d’infosantésuisse

Le magazine des assureurs-maladie suisses

Page 4

Page 6

Page 10

« Salut à toi, solide Concordat » : le Journal des caisses-maladie de 1909 à 1938

Visions de justice sociale au cœur de la Seconde Guerre mondiale : le Journal des caissesmaladie de 1939 à 1964

« A l’époque, même les médecins trempaient leur pain dans des produits désinfectants » : Entretien avec Silvia Berger, historienne de la médecine

Sommaire Sous la loupe 4 « Salut à toi, solide Concordat » : le Journal des caisses-maladie de 1909 à 1938 9 Visions de justice sociale au cœur de la Seconde Guerre mondiale : le Journal des caisses-maladie de 1939 à 1964 14 Les années 90 – le grand chambardement Domaine de la santé 16 Gray’s Anatomy : un classique, à la croisée de l’art et de la science 18 « A l’époque, même les médecins trempaient leur pain dans des produits désinfectants » : Entretien avec Silvia Berger, historienne de la médecine 20 Comparaison entre les systèmes de santé suisse et néerlandais : 2e partie Assurance-maladie 22 Les Suisses vont-ils recevoir la nouvelle carte d’assuré en début d’année ?

23 Résultats aux examens en constante amélioration depuis 2006 : pourquoi ?

24 Trois questions à Konstantin Beck, chef de l’Institut de recherche empirique en économie de la santé CSS 25 Une étude montre que la famille reste un pilier des soins aux personnes âgées 26 Graphique du mois : Les coûts hospitaliers ambulatoires augmentent au détriment de ceux des médecins 27 Image du mois : Le bain de pieds, l’ancêtre de l’électrocardiogramme Service 28 infosantésuisse Dossier : toujours plus d’informations pour nos abonnés 28 Nouvelles du monde 29 Manifestations 29 Mr Raoul 30 Cancer : un journal français publie le palmarès des hôpitaux 30 « Réseau de santé 2025 » : Des acteurs du système de santé zurichois font cause commune

No 10, dezembre 2009 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, Case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, Téléphone : 032 625 42 49, Fax : 032 625 41 51, Courriel : redaction@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone : 032 625 42 74, Fax : 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck (BL) ISSN 1660-7236

Quoi de neuf ou rien ne change ?

Aussi loin que l’on remonte dans le temps, les procès-verbaux des assemblées générales de santésuisse font toujours mention de la même source principale d’inquiétude : la croissance des coûts – et donc naturellement aussi la hausse des primes.

La LAMal, pas plus que les nombreuses « interventions urgentes », n’ont pu modifier sérieusement la donne. Nous ne pouvons malheureusement que constater : rien n’a changé !

Et pourtant, durant mes vingt-trois années de collaboration au sein de santésuisse, quelques avancées remarquables se sont produites. Le calcul des tarifs en appliquant les critères d’économie d’entreprise et la transparence ainsi obtenue ont suscité l’espoir qu’il serait possible d’influencer positivement les coûts de la santé. La rémunération basée sur les prestations (RBP) introduite pour les pharmaciens a conduit à une grande transparence. Que s’est-il passé ? Ce sont précisément les représentants des consommateurs qui ont le plus bruyamment fait savoir leur mécontentement quant aux coûts expliqués et calculés ouvertement.

Et les tarifs calculés en fonction des critères d’économie d’entreprise ? Ils ont d’un côté comme de l’autre généré le désenchantement, la frustration et un flot de plaintes encore jamais vues, d’abord au Conseil fédéral et, à partir de 2007, au Tribunal administratif fédéral. Là aussi, les problèmes fondamentaux subsistent et les espoirs ont été déçus !

On a aussi beaucoup misé sur la garantie de la qualité. Les fournisseurs de prestations y ont vu un argument justifiant une hausse des tarifs et des prix. Puis, ils s’y sont opposés assidûment et presque quinze ans après l’introduction de la LAMal, c’est la Confédération qui doit dicter quels sont les objectifs de la garantie de la qualité dans un document de plus de cent pages. Quant aux assureurs, ils voulaient un renforcement de la concurrence et l’assurance d’investir les primes dans des fournisseurs de prestations efficaces et garantissant la qualité. Il reste encore beaucoup à faire pour atteindre ce but.

Aux yeux des payeurs de primes, et parce que celles-ci augmentent, l’assurance-maladie sociale devient toujours plus un magasin libre-service, où l’on se sert en fonction du capital accumulé par soi-même. La devise est : « J’ai maintenant payé des primes pendant des années, j’ai droit aux prestations et c’est quand je suis en bonne santé que je peux faire des économies ! » En dépit de toutes les améliorations recherchées et souhaitées, la source de tous les maux reste la même : le manque de concertation et l’absence de véritables incitations à faire des économies. Il est donc probable que les prochains procèsverbaux des assemblées générales de santésuisse fassent aussi état d’une évolution préoccupante des coûts.

3 | Editorial 10/09

Daniel Wyler Chef de la SVK, Chef remplaçant du Département Formation de santésuisse

100 ans d’infosantésuisse : le Journal des caisses-maladie de 1909 à 1938

« Salut à toi, solide Concordat » En 1909, paraissait pour la première fois le Journal des caisses-maladie, l’ancêtre d’infosantésuisse. Cette date marquait aussi la naissance d’un système de santé suisse réglementé. Les délibérations sur l’assurance-maladie et accidents touchaient en effet à leur fin. La première période de l’histoire du Journal des caisses-maladie a certainement été la plus riche en événements. De plus, les citations et les anecdotes glanées de-ci et delà nous donnent des informations intéressantes sur les idées et les conceptions de l’époque.

« Comme un hôte qui entre chez vous, le Journal des caissesmaladie vous apporte aujourd’hui les cordiales salutations du comité central des caisses-maladie suisses ». Cette phrase inaugurale initiait il y a cent ans maintenant une histoire qui se poursuit encore aujourd’hui. Le Journal des caissesmaladie se définissait en 1909 comme « l’organe officiel des fédérations suisses membres du Concordat », l’organisation qui a précédé le Concordat des assureurs-maladie suisses et par conséquent aussi santésuisse. Le Journal des caissesmaladie du 15 janvier 1909 peut ainsi s’apparenter au tout premier infosantésuisse.

accepter. L’association de libre passage – appelée bientôt « Concordat » – avait pour objectif principal de permettre aux membres des assureurs-maladie lui étant affiliés de changer de caisse sans problème, à des conditions toutefois clairement définies. La première était le changement de domicile : les caisses-maladie étaient autrefois organisées par région ou même par commune. Celui qui allait dans une autre commune courait donc le risque de ne pas être accepté par les caisses du nouveau domicile et, par conséquent, de perdre sa protection d’assurance. Les caisses du Concordat s’engageaient à reprendre les assurés des autres caisses affiliées au Concordat lorsque des circonstances extérieures les contraignaient à changer de caisse. Mais à l’époque peu de Suissesses et de Suisses profitaient de ces avantages : pour une population de 3,5 millions de personnes en 1909, le Concordat ne comptait que 120 000 membres.

Un catalogue des prestations plus étendu : le vœu des caisses

Dès le premier article (voir l’illustration p. 6), le Journal des caisses-maladie expose très clairement son objectif : « faire le lien entre les sections relativement éloignées en dépit des seize ans d’existence du Concordat ». Il faut en effet savoir qu’en 1891 les fédérations des caisses-maladie des cantons de Zurich, Thurgovie, Saint-Gall et Appenzell se sont réunies en une « association de libre passage ». Les fédérations des caisses-maladie de presque tous les cantons alémaniques y ont adhéré jusqu’en 1909. A cette époque, il n’existait pas, pour les personnes domiciliées en Suisse, d’obligation de s’assurer ni d’ailleurs, pour les assureurs, l’obligation de les

Les objectifs du Concordat ont bénéficié d’un soutien politique dès l’année de création du Journal des caisses-maladie.

Le Conseil national et le Conseil des Etats travaillaient à une nouvelle « loi sur l’assurance-maladie et accidents » (LAMA), principal thème du Journal durant les trois premières années. Dans une première prise de position, le journal demandait au Parlement de reprendre dans la loi la possibilité de changer librement de caisse (libre passage). Le Journal s’exprimait positivement sur l’obligation de s’assurer mais pouvait aussi se contenter de la proposition du Conseil national consistant à donner aux cantons et aux communes la possibilité de déclarer l’assurance-maladie obligatoire. Il est à première vue étonnant que le Journal des caisses-maladie ait milité en faveur d’une interprétation généreuse du catalogue des prestations. Il demandait notamment de verser aux mères venant d’accoucher un soutien financier pendant les six premières semaines suivant la naissance. Il s’agissait en

PRIX EN CHF D’UN ABONNEMENT ANNUEL AU JOURNAL DES CAISSES-MALADIE SUISSES

MEMBRES DU CONCORDAT DES CAISSES-MALADIE SUISSES 1909 − 1934

Au début, il y avait le libre passage

EN FRANCS

3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50

1600000

SOURCE: JOURNAL DES CAISSES-MALADIE 1909 − 1938

SOURCE: JOURNAL DES CAISSES-MALADIE 1909 − 1938

4,00

1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0

0,00 1909'

1914'

1919'

1924'

1929'

1934'

En 1909, un abonnement annuel au Journal des Caisses-maladie coûtait 1.50 CHF. En 1934, il coûtait déjà 3.50 CHF.

1909'

1914'

1919'

1924'

1929'

1934'

Entre 1909 et 1934, le nombre des assurés des Caisses du Concordat est passé de 120 000 à 1,35 million. En 1934, vivaient en Suisse quelque 4 millions d’individus.

4 | Sous la loupe 10/09

Numéro 5/1909 – Consommation excessive d’alcool : Le Journal des caisses-maladie développe des arguments intéressants pour lutter contre la consommation excessive d’alcool : « En tant que chimiste, je ne peux que rendre attentif aux quantités énormes de céréales et de fruits détruites par la consommation d’alcool qui, détournées du but voulu par le Créateur, causent des dégâts au lieu d’être utiles. » Et qu’arrive-t-il à celui qui s’approprie ces céréales et ces fruits en les détournant de leur but ? « Il devient un débauché, un criminel, un époux sans cœur, un père qui oublie ses devoirs. Il est sans vergogne, perd sa droiture, sa fidélité, sa conscience morale. »

Numéro 6/1909 – Besoin d’information des parlementaires : « La commission du Conseil des Etats a gardé le silence absolu sur les résultats de ses délibérations. On n’est aujourd’hui plus habitué à un tel comportement ; on s’efforce, au contraire, de faire connaître le plus largement possible les décisions et on utilise fréquemment les journaux. »

Numéro 9/1909 – Rythme de travail du Parlement : « L’objet (LAMA) a été débattu pendant à peu près sept trimestres par le Conseil national et sa commission. La commission compétente du Conseil des Etats n’a reçu le matériel complet qu’en janvier 1909 car le procès-verbal du Conseil national n’a pas pu être imprimé avant. »

Numéro 7/1909 – Catalogue des prestations des assureurs-maladie : « Les caisses-maladie devraient payer les coûts des moyens et appareils et des médicaments prescrits par le médecin.

Je rappelle qu’en 1901 quatre caisses-maladie en France, à Dresde et à Berlin ont remis 400 000 litres de lait aux membres malades. »

Numéro 3/1911 – Caractère dangereux de la benzine : Le Journal des caisses-maladie relatait le cas d’une mère lavant les cheveux de sa fille avec de la benzine, une pratique courante à l’époque. « Tout à coup, une petite flamme a jailli de la superbe chevelure de la fille et s’est embrasée en un clin d’œil. » Cette dernière est morte de ses brûlures et la mère a été accusée de mort par négligence coupable. Elle a cependant été acquittée – selon de récentes découvertes scientifiques, il suffisait d’une étincelle provenant de cheveux chargés d’électricité pour que la benzine flambe.

l’occurrence d’une position extrêmement progressiste compte tenu de l’opposition suscitée par l’assurance-maternité presque 100 ans plus tard. Le Journal justifiait sa position par des arguments intéressants. On pouvait ainsi lire, dans l’édition de mai 1909, qu’il était étrange que certains milieux craignent que cette question sociale compromette l’équilibre financier de la Confédération, alors que la nouvelle loi ne coûtait pas 20 millions, comme le nouvel armement. Le Journal des caisses-maladie soutenait la position du Conseil des Etats qui donnait droit aux assurés, en cas de maladie, à 180 jours d’indemnités journalières et à la couverture des traitements chez les médecins et dans les hôpitaux. Ce n’était pas évident : beaucoup de caisses-maladie se limitaient autrefois à proposer une assurance d’indemnités journalières de durée d’ailleurs très différente, allant de quelques jours à une année.

1909 : la vraie date de naissance de la SVK ?

Dans l’édition de juillet, le Journal des caisses-maladie demandait que les membres du Concordat s’engagent plus résolument en faveur de la prévention de la tuberculose et constatait : « Encore peu de caisses-maladie se soucient de savoir si la personne malade est en mesure de se procurer tout ce qui est nécessaire pour bien se soigner ». L’assurancemaladie allemande accordait depuis longtemps des sachets de glace, des appareils d’inhalation et des lunettes – « nos caisses-maladie sont également en mesure de le faire ». Le Journal indiquait même comment procéder : « Dans les endroits où coexistent plusieurs caisses-maladie, ces dernières devraient acheter en commun les appareils nécessaires aux soins des malades et les mettre à disposition de leurs membres en recourant au prêt. » N’est-ce pas la naissance avant l’heure de la Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie (SVK) ?

Rencontre secrète concernant un sujet crucial : le « problème des médecins »

En 1909, les assureurs-maladie n’étaient qu’au début de leurs activités. La loi sur l’assurance-maladie et accidents en gestation allait leur donner un rôle bien plus important. Ceci explique peut-être pourquoi les caisses avaient autrefois intérêt à développer leurs prestations : plus la loi entérinait l’étendue, plus l’importance des caisses s’accroîtrait. C’est dans cette optique qu’en octobre 1909 le Journal des caisses-maladie s’est engagé fermement contre l’introduction des quotesparts – au motif notamment que le contrôle des assureurs permettait d’éviter des visites médicales inutiles. En ce qui concerne un autre point de friction, les caisses étaient déjà en 1909 absolument sur la même ligne qu’aujourd’hui : le Journal s’opposait avec véhémence au libre choix du médecin que le Conseil national entendait garantir aux assurés. On y lisait à ce sujet : « Certaines caisses-maladie laissent le choix à leurs membres de se faire traiter par un médecin proche de chez eux ou par un spécialiste de Zurich ou de Bâle. D’autres caisses entrent en rapport avec certains médecins avec lesquels elles conviennent de tarifs et dont elles

5 | Sous la loupe 10/09

paient les factures au nom de leurs membres. D’autres encore fixent un montant forfaitaire pour les médecins et, en contrepartie, ceux-ci s’engagent à soigner leurs membres gratuitement ». De l’avis des caisses, et aussi du Conseil des Etats, il fallait en rester à cette solution. Le « problème des médecins », comme on l’appelait alors, s’est avéré être le point crucial des délibérations relatives à la nouvelle loi. En mars 1910, le Journal des caisses-maladie relatait une rencontre secrète entre les représentants des médecins et des caisses et les Conseillers aux Etats Usteri et Heer. Ils cherchaient une solution acceptable pour toutes les parties et les deux Chambres du Parlement. Le compromis a un nom :

« libre choix conditionnel du médecin » . Les assurés pouvaient consulter le médecin de leur choix aux frais de l’assurance de base si ce dernier avait adhéré aux conventions tarifaires préalablement négociées. Ce compromis de 1910 ne représente rien d’autre que le système actuel. « Pour une fois, nous pouvons nous estimer très satisfaits »

Ce compromis a finalement été introduit dans la loi et approuvé aussi bien par le Conseil national que par le Conseil des Etats lors de la votation finale sur la LAMA au cours de la session de printemps 1911. Le Journal des caisses-maladie écrivit à ce sujet, sans aucune modestie : « Nous pouvons prétendre que sans notre journal, le libre choix illimité serait devenu la règle pour toutes les caisses. » Le libre passage entre les caisses a été prescrit par la loi et réglementé avec précision : celui qui, en raison d’un changement de domicile ou de place de travail, est contraint de quitter son ancienne caisse ne peut pas être refusé par un nouvel assureur-maladie. En d’autres termes, celui qui a été dans le système ne court plus le risque d’en être tout à coup écarté de manière involontaire. Nous citons le Journal : « En ce qui concerne le libre passage, la plupart de nos souhaits ont été pris en considération et, pour une fois, nous pouvons nous estimer très satisfaits ». A l’inverse de l’assurancemaladie, l’assurance-accidents a été déclarée obligatoire et devait pour l’essentiel être gérée par une institution proche de la Confédération. Les assureurs-maladie étaient néanmoins obligés de prendre en charge les accidents de moindre importance dont la durée de traitement n’excédait pas six semaines et ils recevaient en dédommagement une partie des primes de la caisse nationale d’accidents.

Les femmes ayant accouché touchaient de l’assurance-maladie des indemnités journalières durant six semaines. La Confédération subventionnait les caisses à raison de 3,50 francs par homme assuré et de 4 francs par femme assurée. Les subventions dans les régions de montagne étaient sensiblement plus élevées.

6 | Sous la loupe 10/09

Numéro 2/1912 – Poème sur la votation de la LAMA :

Référendum sur la LAMA : une preuve de maturité démocratique ?

« Hommes libres, de tous les cantons – Allez voter – Il s’agit de nos malades – Qui peut encore hésiter – A mettre sur pied une bonne œuvre sociale ! // Debout les Suisses, tous aux urnes – Déposez un oui massif – L’hymne résonne – Du Rhin jusqu’aux Alpes – Salut à toi, Helvétie ! »

Les caisses-maladie étaient très satisfaites de la nouvelle loi – mais tous ne partageaient pas cet avis. Peu après la votation, plusieurs unions du commerce et de l’industrie et les sociétés privées d’assurance accidents lançaient un référendum. La collecte des signatures était déjà achevée en septembre 1911 – leur nombre atteignait plus du double de ce qui était nécessaire. Le Journal des caisses-maladie a immédiatement pris part à la bataille référendaire. Il reprochait aux opposants à la loi leur « politique du portemonnaie et leur égoïsme » et la négation de tout patriotisme et de tout esprit chrétien. Selon ses propres dires, le Journal a misé sur l’information, appliquant la logique suivante : si la population connaît le contenu de la loi et les progrès sociaux qu’elle entraîne, il est possible de gagner la bataille référendaire en dépit de la puissance des opposants. Il annonça un « comité d’action » chargé de rédiger des appels destinés à être massivement distribués. Le Concordat considéra manifestement la lutte pour la LAMA comme un devoir patriotique, ainsi que le montre l’appel final aux membres des caisses : « Nous voulons lutter ensemble, unis comme un peuple de frères. La croix blanche sur fond rouge doit nous mener à la victoire et nous montrer le chemin dans la lutte pour les malades et les nécessiteux ». En plus de l’édition régulière du Journal des caisses-maladie, un numéro spécial votations a été publié en novembre et en décembre 1911 ainsi qu’en janvier 1912. Ces numéros décrivaient les avantages de la loi pour différents groupes de population – paysans, ouvriers en fabrique ou femmes – et adressait des appels parfois dramatiques à la population. Ainsi, dans le numéro spécial de janvier 1912, on pouvait lire que la votation était un test de civilisation et de démocratie : « La population saura-t-elle se montrer assez mûre pour pouvoir voter sur des lois d’une telle portée ? »

Numéro 1/1920 – Poème du Nouvel An : Ecoutez l’appel lancé dans notre pays – Unissons nos efforts pour une noble œuvre – Promettons solennellement, unis, main dans la main – Que chacun soutienne cette œuvre d’entraide – Elle pourra alors déployer ses effets – Salut à toi, solide concordat.

Numéro 2/1927 – Caisses-maladie et maladies vénériennes : « Une enquête a révélé que seul un certain pourcentage de caisses prend en charge sans restrictions le traitement des maladies vénériennes ». Le Concordat des caisses-maladie estimait déjà en 1927 que cette situation devait changer : « Il serait très souhaitable, d’un point de vue pratique, social et humain, que les caisses renoncent volontairement à la clause de la maladie causée par la propre faute de l’assuré. »

Numéro 4/1937 – Assurance maternité : « L’assurance-maladie n’atteint pas le but souhaité au chevet de l’accouchée. Il faut plutôt mettre sur pied une assurance maternité bien développée, offrant la meilleure couverture possible aux femmes devant accoucher. Ainsi, celles qui exercent une activité lucrative ne seront pas contraintes de reprendre trop tôt le travail après l’accouchement, au détriment de leur santé et de celle de l’enfant. »

Le Journal des caisses-maladie de l’Europe centrale de Soleure : Le Journal des caisses-maladie n’a pu s’appeler qu’à partir de 1920 « Journal des caisses- maladie suisses » et ce, pour une raison très curieuse. La caisse-maladie cantonale de Soleure possédait en effet déjà sa revue en 1908. Elle a tenté de convaincre le Concordat de publier le journal qu’il projetait de lancer en créant une rubrique dans sa propre revue.

Le Concordat n’étant pas entré en matière, en 1908 déjà, la caisse cantonale soleuroise s’était réservé le nom de Journal des caisses-maladie suisses. Dans son premier numéro, le Journal du Concordat a proposé – sans succès – à la caisse soleuroise d’adopter un autre nom : Le Journal des caissesmaladie de l’Europe centrale de Soleure. Ce n’est que lorsque la revue soleuroise a disparu en 1919 que le Concordat a pu changer le nom de son journal.

Zurichois et Bernois, le « carré suisse »

Dans l’édition de mars 1912, le Journal des caisses-maladie jubilait : « La lutte est terminée, la victoire remplit notre cœur de joie ». La victoire a été remportée, avec 54 % de oui, ce qui semblait un faible score que le journal attribuait à l’agitation incroyable des opposants. L’appréciation des résultats cantonaux est également intéressante : « Du peuple thurgovien, nous espérions qu’il prendrait plus à cœur les paroles de son Conseiller fédéral ». « Les cantons de Lucerne et de Soleure se sont montrés les plus courageux. Les résultats enregistrés font vraiment chaud au cœur. [...] Zurich et Berne ont à nouveau confirmé leur vieille réputation de courageux carré suisse [...] S’agissant du canton d’Argovie, nous étions quelque peu inquiets mais il s’est bien comporté ». La LAMA avait donc passé la rampe. La partie concernant l’assurancemaladie est entrée en vigueur en 1914, celle concernant l’assurance-accidents en 1918 seulement, en raison de la première guerre mondiale. La loi s’est révélée être particulièrement stable. Elle a duré jusqu’en 1996, ne subissant qu’une seule révision.

7 | Sous la loupe 10/09

Avec l’acceptation de la LAMA, le journal perdait son cheval de bataille. Par la suite, il s’est avant tout consacré aux comptes rendus des fédérations cantonales, aux comparaisons avec les systèmes d’assurance étrangers, aux manifestations, aux revues de presse et aux contributions d’invités. Le Journal des caisses-maladie n’a fait pratiquement aucune mention de la première guerre mondiale. Ce n’est qu’en 1918 qu’il en parle, soulignant que les prix des denrées alimentaires ont renchéri dans une proportion telle que les indemnités journalières en cas de maladie ne suffisent plus. Le Journal exhortait donc les assureurs à puiser dans leurs réserves et à augmenter provisoirement les indemnités journalières. Le Concordat adressait également une requête au Conseil fédéral visant l’octroi d’une subvention extraordinaire à la couverture d’assurance des femmes et des accouchées. Dès 1920, le journal du Concordat s’est intitulé Journal des caisses-maladie suisses (voir encadré p. 7).

Il a paru deux fois par mois à partir de 1925. Durant la seconde moitié des années vingt, une éventuelle révision de la LAMA était en discussion, à laquelle a également pris part le Journal des caisses.

Révision de la LAMA : volontairement traînée en longueur ?

Les subventions aux caisses-maladie prévues par la loi ont donné le coup d’envoi aux discussions. Depuis 1919, elles étaient insuffisantes et le Conseil fédéral devait chaque année allouer des subventions extraordinaires aux caisses. Le Journal des caisses-maladie a résolument milité en faveur d’une augmentation des subventions par voie légale et, dans l’édition du 1er avril 1927, pour une révision de « l’article sur les médecins » : les coûts des traitements médicaux

avaient augmenté beaucoup plus fortement que prévu lors de l’introduction de la révision de la LAMA. Selon le Journal, ils représentaient en 1926 plus de 50 % des coûts de l’assurance-maladie. Toutefois, le Concordat ne proposait rien de concret. Comparé aux années 1909 à 1912, l’engagement pour une révision de la LAMA a été très modeste.

On avait, semble-t-il, bien reconnu le côté problématique de la situation – mais l’on s’accommodait peu ou prou de ces subventions extraordinaires. L’éditorial du 1er avril 1937 illustre bien cette attitude sceptique : « Il serait à notre avis pas si mal de faire une pause dans le rythme des travaux de révision. Ceux-ci sont pour une large partie liés aux conditions économiques et sociales et ils ne devraient pas être entrepris dans une période aussi difficile (la crise économique régnait à l’époque) ». S’y ajoutait le fait que les assureurs-maladie défendaient l’idée sous-jacente à la révision de ne verser à l’avenir des subventions qu’aux membres à faible capacité financière, alors que les personnes gagnant bien leur vie devaient payer la totalité de la prime. Les autres partenaires et une majorité du Parlement étaient apparemment tout aussi sceptiques, comme on peut le déduire d’un article du numéro de janvier 1937. Le Journal des caisses-maladie demandait au Conseil des Etats de s’aligner sur le Conseil national et donc de prolonger de cinq ans supplémentaires les subventions extraordinaires. Le Conseil des Etats ne voulait quant à lui les proroger que pour deux ans seulement afin d’inciter le Parlement à traiter rapidement la révision de la LAMA. La Chambre haute a fini par se rallier au Conseil national. Les discussions sur la révision de la LAMA se sont poursuivies jusqu’en 1939, brusquement interrompues par la deuxième guerre mondiale.

peter kraft

DEPENSES DU CONCORDAT EN FRANCS EN 1912

EN FRANCS

1800,00 1,66 1,44

CM DES FRERES BÜHLER UZWIL

CM INDUSTRIE DE NEUHAUSEN

1,06

USINE DE MACHINES D’OERLIKON

1,02

ESCHER WYSS ZURICH

1,02

ZWEIFEL WETTINGEN

0,90

USINE DE LOCOMOTIVES SUISSES

0,89

SAURER AARBON

0,76

SULZER WINTERTHUR

1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0

SOURCE: JOURNAL DES CAISSES-MALADIE 1910

DEPENSES MENSUELLES PAR MEMBRE DE QUELQUES CAISSESMALADIE POUR LE MEDECIN, LES MEDICAMENTS ET L’HOPITAL

Les dépenses par assuré variaient d’une caisse à l’autre en 1909 encore plus qu’aujourd’hui. Dans le canton de Zurich, les dépenses les plus élevées représentaient plus du double des dépenses les plus basses.

1660,15

1600,00 1400,00 1200,00 1000,00 800,00 600,00 300

400,00 200,00

207,80

204,65

SOURCE: JOURNAL DES CAISSES-MALADIE 1913

Première guerre mondiale : pratiquement aucune trace dans le Journal des caisses-maladie

61,10

0,00 FRAIS DE PORT

PROPAGANDE/ TRACT POUR LE VOTE SUR LA LAMA

JETONS DE PRESENCE

FRAIS DE PRIME DU CONSEIL DEPLACEMENT D’ADMINISTRATION CENTRAL

En 1912 (l’année du vote sur la LAMA), l’engagement politique était manifestement la priorité première du Concordat.

8 | Sous la loupe 10/09

100 ans d’infosantésuisse : le Journal des caisses-maladie de 1939 à 1964

Visions de justice sociale au cœur de la Seconde Guerre mondiale La Seconde Guerre mondiale n’a pas manqué de causer quelques problèmes aux caisses-maladie. Mais sous l’impact de cette catastrophe, elles ont avant tout développé des idées prônant la création d’un système d’assurances sociales, qui paraissent aujourd’hui visionnaires : entre 1939 et 1945, le Journal des caisses-maladie a largement soutenu l’Etat providence actuel. Après 1945, le pragmatisme a repris le dessus : alors que les autres œuvres sociales se développaient rapidement, l’assurance-maladie a connu une longue période d’immobilisme.

Indépendamment de la Seconde Guerre mondiale, 1939 a manifestement marqué un tournant pour le Journal des caissesmaladie. Les thèmes ont profondément évolué au regard des années précédentes. Pour la première fois en 1939, les sujets médicaux occupaient une certaine place. Le journal s’était notamment doté d’une rubrique « Hygiène sociale », donnant des informations de base sur de nombreuses maladies et infirmités – et des conseils de prévention correspondants. Le Concordat avait lui aussi manifestement découvert les vertus de la prévention. Dans le numéro du 1er mars, on pouvait ainsi lire : « La situation financière de toutes les caissesmaladie est compromise du fait d’une surmédicalisation active et passive et du grand nombre de cas bagatelles chez les femmes ; il s’agit donc d’examiner plus attentivement la question de la prévention des maladies ». Pour la première fois aussi en 1939, les autres assurances sociales devenaient un thème majeur. Aussi le Concordat s’engageait-il fermement en faveur de l’introduction d’une assurance vieillesse et survivants. En mai 1939, le Journal des caisses-maladie affirmait que la lutte pour l’AVS faisait partie de la défense nationale morale. En mai, il présentait même un plan du Concordat visant à créer une AVS, dans un premier temps facultative, via l’assurance-maladie. Mais ce projet a échoué en raison du manque d’intérêt des caisses.

Pendant la guerre : caisse unique pour un certain temps ?

Puis vint la guerre et la période des idées visionnaires s’est estompée. Contrairement à la Première guerre, la Seconde Guerre mondiale a occupé une large place dans le Journal des caisses-maladie. Le numéro du 16 septembre 1939 recommandait aux caisses de garder leur calme : certes, la guerre leur imposait d’accomplir « de nouvelles tâches difficiles. Mais en coordination avec les autorités, le Concordat et ses fédérations, elles sauraient les maîtriser avec calme et sang-froid. » Dans le numéro suivant, le Journal des caisses

donnait des conseils détaillés sur la manière d’agir et refusait d’envisager la réduction des prestations en cette période difficile. Au contraire, les caisses ne devaient pas craindre d’entamer leurs réserves en cas de besoin. Si les employés des caisses ou les membres du comité devaient aller au service militaire, il fallait les remplacer sans tarder par leurs prédécesseurs retraités ou encore disponibles. Les caisses devaient soutenir leurs collaborateurs lorsque ceux-ci déposaient des demandes de vacances. Il ne fallait pas simplement exempter les hommes sous les drapeaux du paiement des primes d’assurance-maladie tant les prestations de l’assurance-militaire ne couvraient pas (autrefois), et de loin, tous les cas possibles. En revanche, il fallait libérer totalement ou partiellement de la prime les membres en difficultés économiques suite à la guerre. Le Journal des caisses-maladie conseillait en outre de contrôler plus sévèrement les factures des médecins. Le Concordat publiait d’ailleurs de telles recommandations dans les grands quotidiens suisses. Les caisses-maladie adressaient également des demandes concrètes aux autorités les priant d’octroyer des subventions fédérales extraordinaires, qui avaient permis aux caisses de surmonter la crise économique des années trente. Le Journal des caisses justifiait cette démarche par la hausse des coûts médicaux imputables à la guerre. La durée des traitements s’allongeait, du fait que les remplaçants des collègues appelés sous les drapeaux traitaient les patients plus longtemps. Le Concordat avançait une proposition très osée dans l’édition du 16 novembre 1939 : pendant toute la durée de la guerre, les cantons devaient gérer l’assurance-maladie sociale de manière centralisée, la fortune et l’activité des caisses étant gelées durant cette période. Il proposait donc une caisse unique pour un certain temps – l’idée, se résumant à un seul article, n’a pas été poursuivie.

La situation devient critique – les idées visionnaires restent

La quasi-résignation face à l’idée d’une caisse unique temporaire fit bientôt place – tout au moins dans les colonnes du Journal des caisses-maladie – à des consignes visant à ne pas flancher. L’éditorial du numéro du Nouvel An 1940 comparait les caisses-maladie aux héroïques Finnois bravant durant la guerre l’immense Union soviétique, en lui tenant tête envers et contre tout. Début 1940, le Conseil fédéral proposait d’étendre l’assurance-militaire à toutes les maladies et accidents dus au service. Les caisses étaient donc en mesure d’exempter les soldats en service actif. Les changements touchaient aussi les autres branches des assurances sociales : les discussions sur une AVS obligatoire suscitaient un vif intérêt, probablement à cause du bon fonctionnement pour les hommes à l’armée de l’assurance d’allocations pour pertes de gain. Le Journal des caisses-maladie qualifiait cet intérêt de lueur d’espoir durant la guerre, d’où son engagement résolu en faveur du système en devenir des assuran-

9 | Sous la loupe 10/09

ces sociales suisses. En mars 1941, il plaidait pour une institution de réassurance commune à toutes les branches des assurances sociales. Il s’avérait en effet que quelques cas lourds constituaient déjà un réel danger pour les caissesmaladie organisées en petites entités. Selon le journal, il existait en 1941 environ 2250 caisses. Plus de 2000 d’entre elles comptaient moins de 1000 membres. En avril 1941, le journal publiait sa profession de foi la plus vibrante jusqu’à ce jour en faveur de l’AVS : « Aucune assemblée de caissemaladie ou aucune autre opportunité permettant de motiver les membres à s’enthousiasmer pour l’AVS ne doit être négligée ». Quant à la situation des assureurs-maladie, elle devenait lentement inconfortable. Dans une lettre ouverte en mai 1941, le Journal des caisses-maladie exhortait les médecins suisses à n’effectuer dorénavant que les traitements absolument nécessaires. Il était évident que les médicaments manquaient et qu’ils ne pouvaient être importés qu’à des prix très élevés. Aussi les caisses-maladie craignaient-elles à la fois des coûts insupportables et une pénurie de médicaments. Les fournisseurs de prestations avaient manifestement d’autres intérêts. La Société suisse de pharmacie par exemple déposait en septembre 1941 – mais sans succès – une requête auprès de la Confédération visant à augmenter les taxes des pharmaciens.

ment, ce plan devait assurer le passage d’un matérialisme froid et sans âme à un humanisme vrai, visant à rendre les gens heureux. C’est à peu près ce qui figurait dans l’édition de janvier 1943. En mai de la même année, le journal publiait un projet de texte de loi pour une assurance maternité obligatoire, envoyé par le Concordat à l’Office fédéral des assurances sociales. Dans le même numéro, le journal réclamait toutefois des primes plus élevées pour les femmes, qui représentaient pour les caisses des risques sensiblement moins bons que les hommes. Outre des idées de politique sociale, le journal publiait des chiffres intéressants pour ses lecteurs. Ainsi, dans le numéro de décembre 1943, il annonçait que les coûts des troubles nerveux, de l’appareil digestif et des maladies cardiovasculaires avaient fortement augmenté pendant la guerre, à l’inverse de la tuberculose qui n’avait « que » modestement progressé. Les coûts des maladies vénériennes enregistraient un véritable recul : s’ils étaient encore en 1938 d’environ 71 000 francs, en 1942, ils ne s’élevaient plus qu’à 27 000 francs.

Eloge à l’Union soviétique

Le ministre britannique William Beveridge proposa à la fin de l’année 1942 un système d’assurance sociale s’appliquant obligatoirement à l’ensemble de la population. Le Journal des caisses-maladie reprit cette idée et pendant toutes les années de guerre consacra au « plan Beveridge » des articles enflammés. Conçu en une époque d’extrême dénue-

L’enthousiasme du Journal des caisses-maladie pour le développement des assurances sociales s’est maintenu vers la fin de la guerre, aux alentours de 1945. Dans l’édition du Nouvel An, le journal s’était même laissé aller à faire l’éloge de l’Etat social soviétique, qui offrait une assurance englobant « toutes les formes d’incapacité de travail telles que la maladie, l’accident, l’invalidité, l’âge, la maternité, le chômage ainsi que le groupe des veuves et orphelins. » Eu égard à la Grande-Bretagne, le journal publia un article avec le message clé suivant : si les Britanniques – qui ont payé un lourd tribut à la guerre – se préoccupent de mettre sur pied un

COUTS EFFECTIFS EN FRANCS PAR PERSONNE ASSUREE PAR MOIS D’ASSURANCE SELON LA TRANCHE D’AGE ET LE SEXE EN 2008

COUTS ANNUELS PAR MEMBRE SELON L’AGE ET LE SEXE DANS LA CAISSE-MALADIE PUBLIQUE DE BALE-VILLE EN 1939

Plan Beveridge et assurance-maternité

EN FRANCS

EN FRANCS SOURCE: POOL DE DONNEES DE SANTESUISSE

1600 1400 1200 1000 800 600 400

SOURCE: JOURNAL DES CAISSES-MALADIE 1943

100 90 80 70 60 50 40 30 20

HOMME

10 JUSQU’A 80

JUSQU’A 79

JUSQU’A 74

JUSQU’A 69

JUSQU’A 64

JUSQU’A 59

JUSQU’A 54

JUSQU’A 49

JUSQU’A 44

JUSQU’A 39

JUSQU’A 34

JUSQU’A 29

JUSQU’A 24

JUSQU’A 19

JUSQU’A 9

>90

86 – 90

81 – 85

76 – 80

71 – 75

66 – 70

61 – 65

56 – 60

51 – 55

46 – 50

41 – 45

36 – 40

31 – 35

26 – 30

0 – 18

19 – 25

FEMME JUSQU’A 14

FEMME

0

0 JUSQU’A 4

HOMME

200

TRANCHES D’AGE

Aujourd’hui les coûts grimpent beaucoup plus vite avec l’âge.

La différence entre les sexes est en revanche moins marquée.

En dehors des périodes que sont l’enfance et le grand âge, les femmes généraient en 1941 beaucoup plus de coûts que les hommes. Avec l’âge, les dépenses s’accroissent de manière modeste.

10 | Sous la loupe 10/09

système d’assurances sociales, c’est un véritable devoir pour la Suisse, épargnée par la guerre.

Le Concordat réclamait en mars 1945 au législateur de développer l’assurance-maladie afin qu’elle s’aligne sur l’assurance contre la tuberculose. Cette dernière prévoyait 720 jours au maximum d’indemnités journalières, alors que les prestations à la charge de l’assurance-maladie étaient limitées à 360 jours.

Cette générosité des caissesmaladie paraît assez étrange, quand dans le même temps, le Concordat présentait une requête à la Confédération tendant à augmenter massivement les subventions aux caisses en raison des coûts liés à la guerre.

Fin de la guerre – Retour au pragmatisme

Etonnamment, après la fin de la guerre, le Journal des caisses-maladie a rapidement mis au placard ses idées visionnaires.

Le Concordat resté largement fidèle à sa ligne – le développement des assurances sociales – continuait à réclamer l’obligation de s’assurer et à soutenir vigoureusement l’AVS. Mais les grandes envolées sur le plan Beveridge et consorts ont disparu. Après la fin de la guerre, la politique suisse, essentiellement pragmatique, a repris son cours normal. En 1946, le Concordat présentait une nouvelle requête (sans succès) à l’Office fédéral des assurances sociales demandant d’introduire l’obligation de s’assurer. Mais dans les premières années d’après guerre, l’introduction projetée de l’AVS dominait la scène politique. Le Journal des caissesmaladie militait avec ardeur pour ce « manifeste de civilisation » soumis à votation le 6 juillet 1947. Pour la première fois dans son histoire, le journal a modifié son graphisme, présentant par exemple son soutien à l’AVS en lettres géantes.

Le Concordat des caisses-maladie avait même produit son

propre dépliant pour la votation sur l’AVS. Dans son édition de juillet 1947, le journal lançait un ultime appel : « On verra si notre peuple est capable de faire triompher l’idée d’une assurance sociale ou si notre démocratie ne parvient pas à empêcher que l’égoïsme, l’envie et l’obstination fassent trébucher une grande et belle œuvre de vraie solidarité populaire ». Dans le numéro suivant, le journal proclamait : « En ce jour mémorable du 6 juillet, les feux de joie sur les hauts du Jura et sur les autres monts de notre pays annoncent que le peuple suisse a érigé un magnifique monument ». La Suisse avait plébiscité l’introduction de l’AVS avec 80 % de oui.

Arrêt de quinze ans

Il s’ensuivit une longue période d’immobilisme et de débats infructueux. En novembre 1947, le Journal des caisses-

11 | Sous la loupe 10/09

maladie saluait « avec joie la première intervention » concernant la révision projetée de la LAMA. Presque dix ans plus tard, en janvier 1956, on pouvait y lire : « Il ne se passe manifestement rien à propos de la révision de la LAMA ». Il fallait en chercher les raisons d’une part dans les intérêts particuliers difficilement conciliables, empêchant de fait que la loi soit portée par une majorité. D’autre part, l’introduction de l’assurance-invalidité (AI) monopolisait depuis quelque temps la politique sociale, réduisant la révision de la LAMA à une affaire secondaire. La position des caisses-maladie restait la même : la révision de la LAMA devait conduire à une extension des prestations. Les caisses continuaient à caresser l’idée d’une assurance maternité obligatoire. Les assureurs souhaitaient sérieusement ces améliorations. La preuve ? Ils avaient élargi de leur propre chef la prise en charge de toute une série de prestations. Ils avaient notamment récemment introduit des assurances étendues contre la paralysie infantile et le rhumatisme. En1954, le Concordait fondait, avec les organisations partenaires de Suisse romande, la SVK (Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie), afin de lutter plus efficacement contre la paralysie infantile – avant tout grâce à l’achat en commun de médicaments et d’appareils. Après une période d’initiatives, les caisses-maladie étaient d’avis, en 1956, de privilégier à nouveau l’action politique : en mars, le Journal des caisses-maladie publiait une requête au Conseil fédéral lui demandant de reprendre les travaux de révision de la LAMA et de soumettre le plus rapidement possible un projet aux Chambres. La loi de 1914 n’était définitivement plus adaptée à la situation et il n’était pas raisonnable d’imaginer pouvoir remédier à ses plus graves défauts en recourant constamment à de nouveaux ar-

rêtés fédéraux urgents. Mais il faudra encore attendre cinq ans pour qu’il se passe enfin quelque chose.

REPARTITION DES MEDECINS HOSPITALIERS, DES SPECIALISTES ET DES MEDECINS DE FAMILLE EN 1941 ET EN 2008

NOMBRE DE CAISSES SELON LE NOMBRE DE MEMBRES EN 1954

14104

1604

40%

6993 1876 6775

712 700 600 500 400 MEDECINS ASSISTANTS/ MEDECINS HOSPITALIERS MEDECINS SPECIALISTES (AMBULATOIRE) MEDECINS GENERALISTES (AMBULATOIRE)

0% 1941'

SOURCE: JOURNAL DES CAISSES-MALADIE 1956

80%

SOURCE: JOURNAL DES CAISSES-MALADIE 1941 STATISTIQUE DE LA FMH 2008

1364

20%

En 1961, le Conseil fédéral soumettait au Parlement un projet de révision – en fait assez minimaliste. Le catalogue des prestations des caisses-maladie devait être étendu et les subventions fédérales augmentées en conséquence. Le Conseil fédéral avait exclu de la révision les réformes structurelles tout comme la création de l’assurance maternité que les caissesmaladie auraient volontiers rattachée à la révision de la LAMal. L’idée sous-jacente était de faire approuver par le Parlement, en procédure accélérée, les points non contestés et de débattre ensuite des questions plus délicates. Sur requête de l’Association des médecins suisses (aujourd’hui la FMH) – qualifiée par le Journal des caisses-maladie « d’attaque surprise » – le Conseil fédéral rajoutait la question du droit des médecins dans la révision. Mais le projet du Conseil fédéral n’était pas du goût des médecins. Il comprenait l’obligation de traitement – les médecins ne pouvaient plus refuser de soigner les patients des caisses et se concentrer sur les patients privés lucratifs – et prévoyait de conférer les pleins pouvoirs aux cantons pour fixer les tarifs maximaux en cas d’absence de convention entre les médecins et les caisses.

Même si le Journal des caisses-maladie approuvait le bienfondé de ces dispositions, il mit en garde contre les retards consécutifs aux débats que les médecins ne manqueraient pas de générer. Bien entendu, ceux-ci protestèrent violemment. En avril 1962, le Journal des caisses-maladie réagissait par le sarcasme : « Il s’est passé quelque chose de terrible : la commission du Conseil des Etats chargée de la révision

800

100%

60%

Rude combat pour la révision de la LAMA

2008'

En1941, la majorité des médecins étaient des libres praticiens.

Aujourd’hui, plus de la moitié des médecins travaillent dans les hôpitaux.

306

300 200 100

84

41

0 JUSQU’A 100

JUSQU’A 1000

JUSQU’A 10 000

PLUS DE 10 000

La majeure partie des caisses comptaient en 1954 moins de 1000 membres. Les « grandes » caisses qui dénombraient plus de 10 000 membres étaient largement minoritaires.

12 | Sous la loupe 10/09

Numéro 15/1939 :

Selon le Journal des caisses-maladie, en 1941 une opération de l’appendicite coûtait 39 francs, contre 2500 francs en moyenne aujourd’hui.

de la LAMA s’est permis de réglementer ce que l’on appelle le droit des médecins autrement que ce que la FMH avait proposé ». Le journal se fit plus fielleux lorsque, au fur et à mesure des discussions de détail, le Conseil des Etats se rallia progressivement à l’avis des médecins, voulant notamment supprimer la protection tarifaire en cas d’absence de convention pour les membres des caisses à revenus confortables et introduire le tiers garant – système en vigueur aujourd’hui où l’assuré paie lui-même la facture et la présente ensuite à la caisse pour être remboursé. Le Conseil national ayant préféré en rester au projet du Conseil fédéral, les navettes et les conférences de conciliation se multiplièrent jusqu’en 1964.

Le Conseil des Etats a finalement eu gain de cause, obtenant l’assentiment du Conseil national en le suivant dans la question des chiropraticiens : ceux-ci pouvaient désormais, comme les médecins, pratiquer de manière indépendante à charge de l’assurance-maladie sociale.

L’idée à l’origine du pool de données :

« Des inepties avec méthode »

Toujours de la fièvre ? En 1939, le Journal des caisses-maladie parlait de nouvelles découvertes médicales d’après lesquelles la température du corps humain augmente de génération en génération. On constate déjà qu’elle s’est élevée de 0,2 degré. La cause en est le « rythme de vie accéléré et l’agitation permanente dans laquelle vit l’homme à l’heure actuelle. »

Le beau sexe : Extrait du numéro 22/1939 : « On sait que les femmes font beaucoup parler d’elles, non seulement en général mais aussi dans l’assurance-maladie. » Et pourquoi ?

La réponse se trouvait déjà dans le Journal des caisses-maladie du numéro 5/1939 : « Les caisses doivent supporter des coûts indirects lourds du fait que les jeunes femmes soient détournées, de manière programmée, des tâches ménagères traditionnelles telles que cuisiner, tenir le ménage et soigner les malades ».

Coûts d’une opération de l’appendicite :

On lisait dans le Journal des caisses-maladie d’août 1941 : « Si l’on pouvait établir une statistique de tous les honoraires perçus par un médecin pour tous les assurés et la décomposer de manière appropriée, on devrait certainement observer, avec le temps, dans quelle mesure les patients et le médecin en question influencent les coûts. »

Lutte contre les mouches : En mai 1945, le Journal des caisses-maladie s’en prenait aux mouches domestiques, responsables de la transmission de maladies. Il faisait aussi état de succès . « En Valais, le nombre de ces bestioles a diminué l’année dernière ; on peut donc manger tranquillement dans les cuisines des paysans sans être importuné par des nuées de mouches. »

Problèmes de médicaments en 1947 : « Le facteur le plus important du renchérissement des coûts est sans aucun doute la prescription beaucoup plus fréquente qu’autrefois de médicaments et, de surcroît, le remplacement de médicaments simples, relativement bon marché, par des préparations compliquées et coûteuses. Ce phénomène s’observe en parallèle du développement de l’industrie chimique et pharmaceutique et de la prédominance des médicaments de marque protégés par des brevets. » Plus de 60 ans plus tard, il n’y a pas grand-chose à rajouter à ce constat.

Caisses-maladie et relations publiques : En 1963, le Journal des caisses-maladie publiait un article selon lequel les assureurs auraient jusqu’ici négligé de manière coupable les « public relations » (selon la formule utilisée !), reposant sur deux piliers : l’information des membres des caisses et l’information du public. Le journal milite pour une extension du service de presse – mais aussi en faveur de l’honnêteté : « Il existe des fabriques d’opinion chargeant les journalistes de rédiger des articles et de les publier dans la presse sous leur propre nom. Il s’agit de s’opposer à une telle évolution des mœurs journalistiques si l’on veut encore prendre fait et cause pour une démocratie propre. »

D’un côté, le Journal des caisses-maladie se montrait satisfait que les prestations et les subventions fédérales soient enfin adaptées aux exigences de l’époque.

Mais de l’autre, il était déçu des concessions faites au corps médical : « Une tactique politique douteuse a rarement été aussi bien honorée par le Parlement qu’au cours des délibérations du Conseil des Etats sur le droit des médecins », lisait-on dans l’édition de mars 1964. Le Journal des caisses-maladie entendait par là la requête surprise du corps médical demandant à inclure le droit des médecins dans la révision de la LAMA et l’intensité de la campagne de presse qui n’a propagé que des « inepties avec méthode » et des « affirmations stupides ».

On peut quand même se demander pourquoi les caisses-maladie se sont à ce point engagées en faveur de l’obligation de traitement et de la protection tarifaire pour les assurés. Les avantages qu’elles en tiraient ne sautaient pas aux yeux. Pour les comprendre, il faut se rappeler que les caisses étaient auparavant presque exclusivement organisées en associations et en coopératives – comme quelques-unes le sont encore aujourd’hui. De telles organisations tendent à agir dans l’esprit de leurs membres, en témoigne une citation extraite du Journal des caissesmaladie de février 1964 : « Les médecins défendent leur propre intérêt. Nous défendons celui de nos membres. Toute la différence est là. » peter kraft

100 ans d’infosantésuisse

Les années 90 – le grand chambardement Les années 90 ont laissé de profondes traces en matière de politique de la santé, dans l’association de la branche des assureurs-maladie suisses et dans ses publications. Trente ans après sa dernière réforme, l’assurance-maladie a été révisée de fond en comble. Les assureurs-maladie ont entrepris une profonde réorganisation de leur association. Dans la communication aussi, une nouvelle ère a débuté.

En 1990, les dépenses du système de santé suisse s’élevaient à 27 milliards de francs, soit 8 % du produit intérieur brut (PIB). Elles atteignent aujourd’hui 57 milliards de francs, soit environ 11 % du PIB. Les coûts de l’assurancemaladie (assurance de base) se chiffraient à presque 9 milliards de francs, ou à 1300 francs par personne assurée. Ils s’élèvent aujourd’hui à 23 milliards de francs, soit à un peu plus de 3000 francs par personne. Durant la même période, le nombre de médecins en libre pratique pour 10 000 habitants est passé de 15 à 20. L’augmentation du nombre des appareils médico-techniques, notamment les IRM, est particulièrement impressionnante : si en 1990, seule une bonne douzaine d’appareils étaient en fonction, ils sont aujourd’hui environ dix fois plus nombreux. Les prétentions des assurés ont elles aussi augmenté, parallèlement aux nouvelles possibilités de diagnostic et de traitement.

Toutefois, à côté des lacunes en matière de prestations et des questions autour de la solidarité, les coûts étaient déjà au centre des discussions il y a vingt ans. Leur progression frôlait des taux avoisinant les 10 % au début des années 90, ce qui était vraiment préoccupant. Le Conseil fédéral et le Parlement ont mis un frein à cette évolution à la fin de l’année 1991 en recourant au droit d’urgence, en limitant les tarifs et les primes et en introduisant une compensation des risques entre caisses-maladie. Peu avant, le Conseil fédéral avait soumis au Parlement le projet de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie (LAMal), ouvrant ainsi une période – qui dure toujours – de réformes mais aussi de propositions de réformes ayant échoué. La première concerne l’initiative des caisses demandant une forte augmentation des subventions fédérales et une réforme rapide de l’assurance-maladie. Le peuple et les cantons l’ont refusée en 1992.

La LAMal au centre des débats

La voie était donc libre pour que le Parlement délibère sur la LAMal, première réforme fondamentale de l’assurance-maladie depuis le milieu des années 60. La loi a été débattue et approuvée dans un laps de temps étonnamment court en comparaison aux longs et fastidieux débats d’aujourd’hui. Mais elle était largement contestée et c’est pourquoi, en 1994, elle n’a passé la rampe en votation populaire que d’extrême justesse. L’assurance-maladie a eu de nouvelles bases avec l’in-

troduction de l’obligation de s’assurer, le catalogue uniforme des prestations, un nouveau système de primes (prime unifiée pour les adultes par caisse et par région), le changement de caisse sans réserves, la soumission des assurances complémentaires au droit privé et l’introduction de la réduction individuelle des primes remplaçant les subventions aux caisses-maladie. De plus, les lacunes existantes au niveau des prestations ont été comblées. Il convient de mentionner tout particulièrement la prise en charge des coûts des soins dans les établissements médico-sociaux et à domicile.

Il n’y a pas eu d’accalmie après l’entrée en vigueur de la loi.

Les nouvelles prestations ont généré des coûts plus élevés que prévus. De nombreux cantons n’ont versé qu’un montant minimal au titre de la réduction des primes. Les incitations favorisant un comportement économique des fournisseurs de prestations, des assureurs et des assurés ont continué à faire défaut. C’est pourquoi l’idée de nouvelles réformes a ressurgi. Les interventions parlementaires se sont multipliées et trois ans après l’entrée en vigueur de la LAMal, six nouvelles initiatives populaires sur l’assurance-maladie étaient déjà déposées à la Chancellerie fédérale. Les interventions n’avaient certes aucune chance aux urnes mais les discussions sur la maîtrise des coûts, le financement ou la surveillance des assureurs n’ont connu aucun répit. A la fin de la décennie, le Conseil fédéral a mis en consultation des propositions en vue d’une première révision de la LAMal. La question fondamentale de savoir s’il faut donner plus de poids à la concurrence (suppression de l’obligation de contracter) ou à l’Etat (caisse unique) est devenue prioritaire et elle n’a pas été tranchée jusqu’à ce jour.

Réforme de l’association

En 1991, année du jubilé des 100 ans du Concordat des assureurs-maladie suisses CAMS (aujourd’hui santésuisse), personne ne pouvait imaginer la métamorphose des années suivantes. Le Concordat était auparavant une association organisée de manière fédéraliste, plutôt lourde, avec des organes de direction imposants. En revanche, son secrétariat à Soleure était petit et comptait trente employés. Les fédérations cantonales – fonctionnant en même temps comme représentantes de nombreuses caisses-maladie régionales – avaient autant de sièges dans le comité, composé de cinquante membres, que les assureurs-maladie actifs sur l’ensemble du territoire suisse. Elles géraient leurs propres secrétariats cantonaux, menant les négociations tarifaires avec les médecins et les hôpitaux. Les nombreuses conventions tarifaires cantonales et les contrats passés avec les médecins – non comparables entre eux – étaient le reflet de ce fédéralisme très marqué.

Plus on avançait, moins les structures de l’association étaient adaptées pour affronter les nouveaux défis. C’est pourquoi une réforme du Concordat a été décidée en 1992 et la refonte de l’association a eu lieu en deux étapes (1993/1994 et 1999). Des organes de direction plus sveltes ont résulté de la création du conseil d’administration et de la direction de l’association. Le secrétariat s’est transformé en un centre de

14 | Sous la loupe 10/09

compétence performant. Les petites caisses sont devenues des membres directement affiliés à l’association, les fédérations cantonales ont progressivement été transformées en unités régionales et leurs secrétariats en agences soumises à la direction de l’association. De plus, la nouvelle structure a tenu compte de la forte diminution du nombre des caissesmaladie (de 250 à 90 entre 1990 et 2000) et du mouvement de concentration des assurés chez les grands assureurs.

Révolution dans la communication

En 1990, l’industrie graphique avait certes abandonné depuis longtemps les caractères en plomb ; pourtant, le système de composition par photo utilisé autrefois pour produire le Journal des caisses-maladie donne aussi aujourd’hui l’impression d’un procédé quasi antédiluvien. Le rédacteur envoyait les textes à l’imprimerie qui les recomposait sur une colonne et, selon les données du rédacteur, les collait pour fabriquer la maquette d’une page entière. En l’espace de quelques années, la production a totalement changé et, avec elle aussi,

le visage des deux journaux publiés jusqu’ici séparément par le Concordat : la Schweizerische Krankenkassen-Zeitung (SKZ) et le Journal des caisses-maladie suisses (JCMS) fusionnèrent pour former le KSK-Aktuell, CAMS-Actuel. La conception rédactionnelle et la mise en page ont été adaptées aux nouvelles exigences. En 1997, la revue a été complétée par une publication gratuite, Mise au Point – Politique de la santé.

Même si bien après les années 90, le fax était encore considéré comme un appareil miracle de communication rapide, une nouvelle ère de la communication s’est ouverte à la fin de cette période pour le Concordat des assureurs-maladie.

Toutes les places de travail ont été équipées d’ordinateurs reliés entre eux. L’intranet, l’extranet et la page d’accueil du site Internet président désormais à la communication et Internet a définitivement marqué le passage au nouveau millénaire en faisant une entrée triomphale.

Walter Frei, rédacteur de 1992 – 1998

15 | Sous la loupe 10/09

A lire : Gray’s Anatomy, un ouvrage de référence pour les étudiants en médecine.

Un classique, à la croisée de l’art et de la science Henry Gray’s Anatomy of the Human Body, traditionnellement raccourci en Gray’s anatomy est un ouvrage anglais, considéré comme un classique en la matière. Ce best-seller a, depuis sa première édition en 1858, connu quelque quarante rééditions.

Constamment réactualisé, reflet de l’évolution des connaissances en chirurgie, l’ouvrage du Docteur Henry Gray est une bible pour tout étudiant en médecine. Le livre est notamment devenu célèbre grâce à ses centaines d’illustrations détaillant et découpant le corps humain.

A sa première parution au RoyaumeUni en 1858, l’ouvrage était intitulé Gray’s Anatomy : Descriptive and Surgical Theory (« L’Anatomie selon Gray : description et théorie chirurgicale »). Il fut publié l’année suivante aux USA. Alors qu’il étudiait les effets sur le corps des maladies infectieuses, Henry Gray a contracté la variole et meurt à trentequatre ans, trois après la première édition de son ouvrage. Le travail sur ce livre prisé s’est cependant poursuivi.

Le 26 septembre 2008 était publiée la quarantième édition anglaise accompagnée, évolution des techniques oblige, d’un site Internet. Le livre est légalement consultable dans son intégralité sur Internet.

Un ouvrage abordable pour les étudiants

L’anatomiste britannique, Henry Gray, est né en 1827. Il est perçu par ses pairs comme un travailleur méthodique qui approfondit ses connaissances en anatomie en multipliant les dissections. En 1853, il devient professeur assistant en anatomie à la St George’s

Hospital Medical School de Londres. En 1855, il approche son collègue Henry Vandyke Carter avec l’idée de produire un ouvrage de référence accessible et peu coûteux pour les étudiants en médecine. Pendant dix-huit mois, ils s’attèlent à leur tâche colossale. Ils dissèquent les corps non réclamés des hospices et des morgues, selon une loi de 1832, et travaille à ce qui sera la base de leur ouvrage. Gray mourra trois ans après la publication du livre. La première édition compte 750 pages et contient 363 dessins. Ouvrant sur une introduction didactique définissant l’anatomie et la méthode utilisée, l’ouvrage semble, tel un scanner, passer au rayon X le corps humain. Il commence par l’étude de l’embryon, se poursuit sur l’analyse des os, des articulations et des muscles, puis des vaisseaux, des artères et des veines, des systèmes lymphatique et nerveux, de la neurologie, des sens, et enfin des organes et de l’anatomie superficielle. Un chapitre de quelque deux-cents pages est consacré à chaque élément, soigneusement décrit, situé, dessiné et annoté.

La beauté des dessins d’Henry Vandyke Carter

Le succès de l’ouvrage est sans aucun doute dû aux illustrations de son ami, Henry Vandyke Carter, médecin, dessinateur et fils de l’artiste Henry Barlow Carter. Celui-ci réalise en effet les 363 dessins, à partir desquels les gravures ont été produites. Une nouvelle discipline artistique semble née : le dessin anatomique. Saisissantes de réalisme et d’une extrême finesse, les illustrations sont époustouflantes. Il semble impensable de pouvoir dessiner avec autant de précision chaque parcelle de l’organisme. Le livre propose en effet des coupes et des vues des différentes parties du corps humain. Aussi peuton observer les phalanges de la main, mais aussi le cœur, un ovule, le tube neural, le crâne, le moindre os et vaisseau etc. On imagine avec peine le travail minutieux et fastidieux à la source d’une telle production. Les éditeurs de la première édition voulaient adjoindre le nom de Henry Vandyke Carter comme co-auteur sur la couverture du

16 | Domaine de la santé 10/09

livre, dans la mesure où les illustrations avaient au moins autant de valeur que le texte, mais Henry Gray s’y refusa.

Les vieilles éditions continuent d’être imprimées et vendues (notamment celles du début du 20e siècle), mais elles sont utilisées avant tout par des bibliophiles pour la beauté des illustrations et les célèbres coupes transversales tout à la fois frappantes et désuètes. Reflets des connaissances de l’époque, elles ne sont pas une vision de la perception actuelle de l’anatomie.

Reflet des progrès médicaux et techniques

La 40e édition a été publiée en septembre 2008 en format papier et en version électronique. La 39e datait de 2004 et était accompagnée d’un CD-ROM. Les techniques évoluent mais l’objectif reste le même, donner un large accès aux étudiants à un ouvrage de référence. La version originale était principalement destinée aux étudiants en médecine, aux médecins et surtout aux chirurgiens. Pendant plusieurs décennies, les efforts se sont multipliés pour que le livre conserve sa valeur de référence dans le domaine, tout en restant pleinement compréhensible et en intégrant les dernières avancées. Les connaissances dans le monde médical ont littéralement explosé au cours du 20e siècle et avec eux, le nombre de pages du Gray’s anatomy. Les dernières éditions ont tenté de renverser la tendance et de se limiter à un nombre de pages raisonnables pour que le livre reste digeste pour les étudiants. Néanmoins, la 38e édition comptait encore 2092 pages de grand format. Malgré les années, les rééditions et les progrès médicaux, l’œuvre fait toujours autorité. La 40e édition a été dirigée par Susan Standring, Professeur d’Anatomie Emérite du King’s College de Londres. Il existe divers abrégés et études consacrées au Gray’s Anatomy.

Il est intéressant de voir que, malgré l’évolution exponentielle des connaissances et des techniques, le livre a su s’adapter et conserver son objectif premier. Les illustrations récentes, utilisant l’imagerie de synthèse, ont certes perdu de leur charme, mais la visée didactique

et « populaire » première de l’ouvrage a su franchir les siècles.

Du dessin scientifique au cinéma

Le titre de l’ouvrage a été repris ou détourné dans diverses fictions – de la série télévisée américaine à succès au film d’auteur. Gray’s Anatomy est en effet devenu en 1996 sous l’œil de Steven Soderbergh un film documentaire, bâti autour d’un long monologue de

l’acteur/écrivain Spalding Gray qui réalise des investigations de médecine non conventionnelle pour guérir sa maladie.

Images d’une époque, les différentes éditions et dérivés de Gray’s Anatomy reflètent non seulement les progrès de la médicine, mais aussi l’évolution des médias et du monde de l’image des cent-cinquante dernières années. maud hilaire schenker

17 | Domaine de la santé 10/09

Entretien avec Silvia Berger, historienne de la médecine à l’Université de Zurich

« A l’époque, même les médecins trempaient leur pain dans des produits désinfectants » L’historienne de la médecine Silvia Berger a étudié les origines de la bactériologie moderne dans son livre paru en 2009. Dans l’interview qu’elle nous a accordée, elle nous parle de l’optimisme sans limite qui régnait à une époque et de la rhétorique de guerre utilisée dans la lutte contre les agents infectieux. Vers 1900, les scientifiques espéraient en effet pouvoir éliminer les bactéries une fois pour toutes. Comme de nos jours, les fléaux et les épidémies étaient alors politiquement exploités.

Vous parlez dans votre livre de l’optimisme exacerbé qui régnait après les découvertes scientifiques révolutionnaires à la fin du 19e siècle ou au début des années 1980. A chaque fois, on a cru que les maladies infectieuses allaient pouvoir être bientôt éradiquées. Notre approche des épidémies est-elle liée à la conjoncture ?

L’équation « reprise économique = optimisme en matière de pandémies » me semble trop simpliste. Ce qui est vrai c’est que l’on consacre plus d’argent à la recherche dans les périodes prospères. Robert Koch, par exemple, qui a découvert le bacille du choléra en 1884, a reçu un soutien financier massif de l’Etat.

Jusqu’au début de la Première Guerre mondiale, la conjoncture était florissante, le moral était à l’optimisme et tout le monde avait foi en la recherche, ce qui a sans doute aidé la bactériologie dans son avancée triomphale. Mais ce n’est pas tout. L’Allemagne était en concurrence avec la Grande-Bretagne et la France pour la domination en Europe et dans les colonies. Un grand chercheur comme Robert Koch redorait donc l’image de la nation. C’est la raison pour laquelle ses découvertes ont été publiées et que les premières images de bactéries ont fait le tour du monde. L’insaisissable devenait subitement visible et pouvait être combattu. Les gens étaient enthousiasmés. Les choses ont été différentes au début des années 1980. Certes, l’OMS a pu annoncer l’éradication de la variole

en 1980. Mais le SIDA a fait son apparition. Cette maladie a définitivement mis fin aux espoirs de victoire des microbiologistes.

Cette certitude de victoire était-elle avant tout répandue au sein de la population ou aussi parmi les chercheurs ?

Les chercheurs y ont cru eux aussi, tout comme les pouvoirs publics et les médecins.

Du point de vue actuel, quelles erreurs de raisonnement les bactériologistes ont-ils faites à l’époque lorsqu’ils ont annoncé la fin de toutes les épidémies ?

Chaque découverte scientifique s’inscrit dans un savoir préexistant et un environnement socioculturel. A la fin du 19e siècle, les bactériologistes sont parvenus à démontrer pour la première fois que les plus petits organismes vivants, les bactéries, sont responsables du déclenchement des maladies, un revirement fondamental dans la compréhension de la maladie. Au préalable, on croyait en effet à l’existence d’un paquet d’origines très différentes C’est pourquoi, l’hypothèse est compréhensible. Enfin, on connaissait l’origine unique des maladies – aussi aurait-il été bien d’en venir à bout.

Qu’auparavant on n’ait pas en vue la complexité des relations entre les hommes, les bactéries ou la dynamique des épidémies est compréhensible. S’y ajoute la rhétorique de guerre : les bactéries étaient l’ennemi qui attaquait, et les êtres humains devaient se défendre. Avec de tels modèles de penser, un seul objectif était possible : détruire pour toujours les agents pathogènes.

Comment la science a-t-elle « digéré » le fait que la victoire sur les maladies infectieuses, que l’on croyait acquise, ne l’était pas finalement ?

En 1918, la grippe espagnole a jeté un froid sur cet espoir. L’agent pathogène ne pouvait être isolé avec les moyens de l’époque. Il s’agissait en effet d’un virus et était donc trop petit. De jeunes personnes décédaient ce qui était totalement

inexplicable. Subitement, les grands héros de la science ont baissé le ton et fait profil bas. La vérité sur les maladies infectieuses était visiblement plus complexe que ce que l’on avait imaginé. C’est ainsi que les bactériologistes ont dû remettre leurs connaissances en cause et s’ouvrir aux hypothèses d’autres sciences et disciplines médicales. Les scientifiques ont également pris leurs distances par rapport à la rhétorique d’extermination et à l’image « d’ennemi à abattre » des bactéries.

Etait-ce le point de départ de la prévention ?

La prévention avait déjà commencé avant la bactériologie. Certes, les motifs invoqués pour expliquer les maladies étaient différents – des vapeurs nocives émanant de sols souillés ou de l’eau contaminée par exemple. Mais ils ont néanmoins fait progresser l’hygiène, ce qui était de toute manière absolument nécessaire du point de vue de la bactériologie. L’alimentation aussi avait déjà changé avant le début de cette science.

« On pensait que l’objectif, voire même la tactique, des bactéries était de tuer des humains. » Vous décrivez aussi le langage martial souvent utilisé, aujourd’hui comme hier, dans la lutte contre les agents pathogènes. Pourquoi utilisons-nous ces expressions surtout dans ce domaine et moins lors de catastrophes naturelles ou humanitaires ?

La bactériologie est née dans l’Allemagne prussienne, très militarisée. Contrairement aux catastrophes naturelles qui sont ressenties comme une fatalité, on pensait que l’objectif, voire même la tactique, des bactéries était de tuer des humains. Il y avait des dessins humoristiques montrant Robert Koch en chevalier combattant les bactéries. Les bactéries sont des sujets anthropomorphiques idéaux. On peut plus facilement leur déclarer la « guerre » qu’à une avalanche

18 | Domaine de la santé 10/09

Photo: màd.

de se faire passer pour indispensables et de se donner une certaine légitimité.

L’OFSP exploite donc la grippe A pour montrer à quoi il sert ?

Je ne l’exprimerais pas ainsi. L’OFSP est bien obligé de réagir, la rapidité des informations est un « must » de nos jours. Il est toutefois intéressant de voir comment l’OFSP se presente dans des conférences de presse en direct sur la chaîne SF1.

La peur des épidémies est-elle plus grande en périodes de crise qu’en période faste ?

« Les dangers peuvent aussi être mis en scène. »

Non. La bactériologie a vu le jour en temps de crise. Mais à l’époque, même les médecins trempaient leur pain dans des produits désinfectants et le séchaient ensuite au four. Sans oublier que lors de crises vraiment graves, en temps de guerre par exemple, la peur des épidémies passe à l’arrière-plan.

par exemple. Les ravages causés par des maladies comme le choléra y ont également contribué. Ils suscitent la colère et contribuent à la représentation d’un mal sournois.

« Quand la santé est en jeu, les gens sont en effet plus enclins à accepter des restrictions de leurs libertés individuelles. »

L’image de vaillant combattant n’était sans doute pas pour déplaire aux chercheurs, raison pour laquelle ils ne l’ont guère remise en question ?

Oui, cette image les arrangeait bien. Les bactériologistes étaient des tacticiens et des stratèges, des guerriers qui combattaient « l’hydre des épidémies ». C’est bien sûr une fabuleuse image lorsque l’on veut faire progresser ses projets.

Autrefois, les gouvernements n’informaient la population que tard, voire pas du tout, pour des raisons politiques – par exemple pendant l’épidémie de choléra à Hambourg afin de ne pas nuire à la réputation de la ville commerciale. Aujourd’hui, les pouvoirs publics pratiquent une communication très offensive. Les épidémies et la communication correspondante

sont-elles toujours un instrument politique ?

Les épidémies et les craintes qu’elles engendrent sont des défis colossaux pour les pouvoirs publics. Ils ont évidemment envie de faire bonne figure. C’est pour cette raison que nous entendons souvent parler de succès qui, en définitive, n’en sont pas. Prenons l’exemple de la grippe espagnole : les autorités allemandes n’ont informé la population que lorsque des dizaines de milliers de personnes étaient déjà décédées et que l’épidémie ne pouvait plus être cachée. Dans le cas, plus récent, du SRAS, les autorités chinoises ont aussi tenté de camoufler l’épidémie et d’empêcher la divulgation d’informations. Mais ces peurs ont aussi régulièrement été exploitées. Quand la santé est en jeu, les gens sont en effet plus enclins à accepter des restrictions de leurs libertés individuelles. Les dangers peuvent aussi être montés en épingle. La grippe porcine a ainsi fait l’objet d’une importante médiatisation avant même qu’elle ne se déclare. Les pandémies permettent aux acteurs politiques

Quel est le rôle de la mobilité croissante des gens dans la propagation des épidémies ?

Nous voyageons aujourd’hui par avion alors qu’il y a cent ans, seule une poignée de gens prenaient le train. Cela joue sans aucun doute. Mais le monde est aussi plus en réseau qu’autrefois, les informations circulent plus vite, l’OMS a des instruments de surveillance et les Etats peuvent coopérer. Nous disposons par ailleurs de meilleurs médicaments et vaccins. Nous sommes mieux protégés des épidémies qu’il y a un siècle. Mais nous n’arrivons toujours pas à venir à bout des virus et il en sera sans doute toujours ainsi. interview : peter kraft Silvia Berger, Bakterien in Krieg und Frieden. Eine Geschichte der medizinischen Bakteriologie in Deutschland, 1890-1933, Göttingen: Wallstein 2009.

19 | Domaine de la santé 10/09

Comparaison entre les systèmes de santé suisse et néerlandais 2e partie : les ressemblances

Concurrence régulée et souci de la qualité

Les systèmes néerlandais et suisse sont similaires en bien des points. Reposant sur le principe de l’obligation d’assurance, ils présentent notamment tous deux un large catalogue de prestations pour l’assurance-maladie de base. Favorables à la concurrence régulée, ils ont adopté un système de compensation des risques pour garantir une certaine égalité entre les différentes caissesmaladie. La qualité est aussi placée au centre des préoccupations de ces systèmes fondés sur le libre choix des patients. Mais comment est-elle évaluée ?

Par qui ? Trouve-t-on ici les limites de ces systèmes souvent jugés comme les meilleurs du monde, notamment par les médias américains ? Découvrons les diverses ressemblances entre les deux systèmes.

Obligation d’assurance…

En Suisse et aux Pays-Bas, les résidents doivent souscrire une assurance­maladie. En Suisse, bien qu’aucune donnée ou estimation n’existe, le nombre de personnes non-assurées est supposé très bas (moins de 1 %). Aux PaysBas, le pourcentage de personnes sans assurance s’élève à 1,5 % de la population. Une explication à cette différence, la Suisse mène une politique active pour identifier les personnes nonassurées. L’art.6 de la LAMal attribue cette mission aux cantons qui veillent à ce que chacun soit assuré. De plus, une fois qu’un individu est assuré, sa caisse-maladie doit le garder enregistré jusqu’à ce qu’il ait la preuve qu’il a changé d’assurance ou qu’il n’est plus obligé de s’assurer (LAMal, art. 7). Les deux pays sont cependant confrontés à un même problème, un nombre important d’individus ne paient pas leurs

primes. Ils seraient 120 000 en Suisse et 240 000 aux Pays-Bas, des chiffres comparables, si l’on sait que les Pays-Bas comptent au moins le double d’habitants. Les deux pays tentent de décourager les individus qui ne paient pas leurs primes (avec la suspension du remboursement des prestations médicales Art.64a LAMal) ou de les empêcher de passer d’un assureur à l’autre (initiative parlementaire pour une liste noire des mauvais payeurs). Ce problème n’a que récemment attiré l’attention des PaysBas, de nouvelles mesures en la matière sont donc envisageables. …et assurance de base obligatoire

Une étude détaillée soulignerait aussi probablement les nombreuses similitudes existantes entre les deux catalogues des prestations soumis à des critères de contrôles similaires : critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) pour la Suisse, nécessité, efficacité et rapport coût/efficacité pour les PaysBas. Toutefois, dans les deux pays, il n’existe aucune procédure systématique d’évaluation au moment de la définition du panier ou de l’introduction de nouvelles prestations. Seuls les médicaments, les analyses de laboratoire et les mesures préventives sont soumis à un contrôle systématique et indiqués sur une liste positive (voir infosantésuisse 6/09 p.8). Aux Pays-Bas, cependant, l’institution qui contrôle systématiquement les médicaments est maintenant tenue de le faire pour chaque soin délivré par un spécialiste. Le catalogue des prestations comprend les soins primaires fournis par les médecins généralistes, principalement les consultations, les visites, les médicaments, l’examen par un spécialiste et les opérations mineures. Il existe aussi une liste positive pour les médicaments remboursés sans participation aux coûts. Les soins dentaires sont eux aussi couverts, à la grande différence de la Suisse. Les soins paramédicaux (comme la physiothérapie et la logopédie) sont limités. Le catalogue est plutôt décrit de manière implicite, seule une courte liste négative exclut certains services.

Le marché de l’assurance de base

Concernant le marché de l’assurance de base, les deux pays se ressemblent beaucoup. Tous deux offrent un catalogue de prestations de base défini nationalement et proposé par les différents assureurs concurrents. Les assurés peuvent choisir parmi ces assureurs et en changer tous les ans, sans risquer d’être rejeté par l’assureur. Aucun des deux pays n’a récemment enregistré de nouveaux venus sur le marché de l’assurance, ce qui n’est pas surprenant : par le passé les assureurs de base ne pouvaient pas faire de profit. Cette donnée ayant maintenant changé aux Pays-Bas, il sera intéressant de voir l’évolution du marché. Une des spécificités des PaysBas est de présenter des contrats d’assurance collectifs. Aussi les employés d’une grande entreprise ou un groupe spécifique de malades peuvent-ils négocier des rabais de primes. Pour favoriser la concurrence, les Pays-Bas misent sur une plus grande liberté de contrac-

Photo: Prisma

Notre dossier sur le système de santé néerlandais se poursuit avec un zoom avant sur les éléments qui permettent de le rapprocher du système de santé suisse. Au-delà des apparences, les deux systèmes se ressemblent. Ils obéissent notamment aux mêmes règles fondamentales : obligation de s’assurer, concurrence et qualité.*

Les bons fromages ne sont pas le seul point commun entre la Suisse et les Pays-Bas. Dans le domaine de la santé aussi, les similitudes sont frappantes.

20 | Domaine de la santé 10/09

ter (les assureurs peuvent choisir avec quels prestataires de soins ils collaborent) pour les assureurs. Aux Pays-Bas, l’obligation de contracter a été abolie, mais il existe une obligation de proposer des soins suffisants dans l’intérêt de l’assuré.

La compensation des risques

La concurrence est aussi rendue possible par la compensation des risques.

Dans les années nonante, les deux pays ont fondé la compensation des risques sur deux critères démographiques : l’âge et le sexe. Mais depuis, les Pays-Bas ont ajusté plusieurs fois leurs critères incluant le statut sur le marché professionnel, le domicile, vingt groupes de coûts pharmaceutiques et treize de coûts diagnostiques. La Suisse, elle, conserve son schéma démographique, mais introduira en 2012 un nouvel indicateur de « séjour dans un hôpital/EMS au cours de l’année précédente ». Aux Pays-Bas, la compensation des risques

s’effectue de manière prospective et rétrospective, ce qui incite les assureurs à adopter un comportement efficient en termes de coûts.

Les modèles d’assurance alternatifs

Pour favoriser la concurrence, les assurances proposent également des modèles alternatifs appelés à se développer dans les deux pays. Cependant, la différence en la matière entre les deux pays est notoire. Alors qu’en Suisse, 12 % des assurés ont choisi un modèle d’assurance alternatif, le développement n’en est qu’à ses balbutiements aux PaysBas. Des études suisses prouvent que les modèles HMO promettent de fortes réductions de coûts, pourtant ils ne représentent que 15 % du marché des soins gérés. Une autre différence est qu’aux Pays-Bas, le médecin généraliste joue un rôle de gatekeeper. Une ordonnance médicale du médecin généraliste est en effet nécessaire pour pouvoir consulter un spécialiste. En Suisse,

Précision sur le financement (voir infosantésuisse 9/2009) Aux Pays-Bas, la part du financement assuré par les impôts est de 5 %, elle est de 30 % en Suisse. Aux Pays-Bas, 50 % du financement s’opère à la faveur de primes forfaitaires indépendantes des risques et 45 % par le biais de primes liées au revenu et prélevé sur ce dernier (7,2 % pour les salariés et 5,1 % pour les retraités et les indépendants dont le salaire ne dépasse pas 31 000 euros).

les choses sont différentes, dans la mesure où l’assurance de base permet un accès direct aux spécialistes. Aux PaysBas, les assureurs peuvent aussi acheter des pharmacies ou des hôpitaux, situation impossible en Suisse.

La qualité

Les deux pays font de la qualité des soins leur but premier et considèrent les professions médicales comme centrales pour établir les critères de qualité. Aux Pays-Bas, il existe ainsi des indicateurs nationaux de plus en plus utilisés. Les contrôles de qualité sont exécutés de manière interne et externe. Les professionnels de santé en sont responsables, mais aussi les assureurs et des superviseurs gouvernementaux. En Suisse, les contrôles de qualité manquent encore.

Les rapports de l’OECD et de l’OMS encouragent la Suisse à travailler dans ce sens. La Suisse n’a pas de schéma national, seulement des projets épars.

De nombreux points communs rapprochent ainsi les deux systèmes, la différence fondamentale repose sur le fait qu’aux Pays-Bas la coordination des projets est nationale, alors qu’en Suisse, les spécificités cantonales dominent. Pour les experts et la presse internationale, la principale qualité de ces deux systèmes est leur juste équilibre entre concurrence régulée et intervention mesurée de l’Etat. maud hilaire schenker

* Les trois articles s’appuient sur le livre de Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi et Pius Matter, The Swiss and the Dutch health care systems compared, Gesundheitsökonomische Beiträge, Band 53, Nomos, 2008

21 | Domaine de la santé 10/09

La carte d’assuré actuelle du centre CADA sera adaptée aux nouvelles dispositions légales dès 2010.

Les Suisses vont-ils recevoir la nouvelle carte d’assuré en début d’année ?

Qu’est-ce qui change avec la nouvelle carte d’assuré ? Les avis divergent : trop peu pour les uns, trop pour les autres.

Depuis la décision du Conseil fédéral du 14 février 2007, ce débat n’a plus lieu d’être. Les assureurs sont tenus d’émettre la carte et d’adapter leur carte client qui a pourtant fait ses preuves. Les assurés la glissent dans le portefeuille, au cas où ils tomberaient malades.

La croix suisse sur la carte d’assuré

La carte client actuelle a été complétée au verso par la croix suisse. On y trouve aussi, tout comme sur une carte de crédit, le numéro officiel de la carte et le numéro AVS afin de faciliter l’identification administrative de l’assuré et la facturation du fournisseur de prestations.

Le verso demeure inchangé. La carte d’assurance européenne y est toujours reproduite afin de pouvoir bénéficier de prestations en Europe.

La bande magnétique au verso est également conservée. Elle permet aux lecteurs actuels des fournisseurs de prestations de lire le numéro de carte CADA et le numéro Covercard (pendant la période de transition) qui est appelé à disparaître.

La nouvelle carte est revêtue au recto d’un microprocesseur. Il remplacera la bande magnétique dès l’introduction de lecteurs de cartes à puce, ce qui ne devrait pas tarder. Le microprocesseur

Photo: màd.

Le principe de la carte d’assuré est inscrit dans l’article 42a LAMal depuis 2004. Conformément à l’ordonnance sur la carte d’assuré (OCA), la carte sera introduite officiellement à compter du 1er janvier 2010. Dans l’intervalle, le centre CADA a produit exactement 15 millions d’exemplaires de la carte d’assuré actuelle pour plus de 70 assureurs participants.

contient les mêmes informations que celles imprimées au recto, autrement dit le nom, la date de naissance, le sexe, l’assureur, mais aussi les numéros CADA et AVS. Cette carte permet une identification plus aisée des patients chez les fournisseurs de prestations. Les services de consultation de ces derniers peuvent notamment vérifier si la carte est encore valable et si l’assuré est toujours affilié à l’émetteur de la carte. Cette fonction évite tout tracas administratif au patient, tandis que le fournisseur de prestations peut optimiser les tâches administratives directement avec l’assureur. Le centre CADA se réjouit de sa collaboration, ces derniers mois, avec de nombreux fournisseurs de prestations et de sociétés de développement de logiciels pour mettre au point des solutions performantes.

Qu’apporte le nouveau microprocesseur ?

L’une des possibilités – controversée – du microprocesseur est l’enregistrement de données médicales pour les cas d’urgence et l’utilisation de la carte en vue d’essais pilotes au niveau cantonal. Durant toute la phase de consultation qui a duré des années, santésuisse a contesté cette fonction sans succès. Son avantage d’un point de vue médical n’est pas établi et des conditions importantes – de nature juridique, opérationnelle et

La production est en cours : à partir de 2010, la nouvelle carte d’assuré entre en jeu.

économique – manquent pour mettre ces projets en œuvre. Cette fonction est facultative tant pour l’assuré que pour le fournisseur de prestations. En tant qu’émetteurs de la carte, les assureurs du centre CADA ne pourront ni enregistrer de données médicales sur la carte, ni les lire. Les assurés seront informés qu’ils peuvent activer ces fonctions et qu’ils doivent les gérer sous leur propre responsabilité avec les fournisseurs de prestations autorisés. Avec la nouvelle carte envoyée prochainement, les assureurs-maladie devront transmettre à tous les assurés un code PUK1 avec lequel ils pourront eux-mêmes créer un code PIN2 chez le fournisseur de prestations. Ils pourront ainsi protéger leurs données médicales ou l’accès à ces dernières. Cette tâche n’est pas des plus simples.

Le nouveau numéro AVS enfin disponible

Le centre CADA a travaillé d’arrachepied avec les assureurs participants afin de préparer la production et l’envoi de plus de cinq millions de cartes à puce.

Mais il a fallu d’abord attribuer le nouveau numéro AVS à toutes les personnes affiliées à l’assurance-maladie. En tant que centre de remise officiel, le centre CADA a organisé cette attribution en collaboration avec les assureursmaladie autorisés. Aujourd’hui, 99,69 % des assurés se sont ainsi vu attribuer leur nouveau numéro qui a également été communiqué aux assureurs. hans-peter schönenberger

Acronyme de « Personal Unblocking Key » (clé de déblocage personnelle) 2 Acronyme de « Personal Identification Number » (numéro d’identification personnelle) 1

22 | Assurance-maladie 10/09

Brevets fédéraux de spécialiste en assurance-maladie : Bilan de la situation et résultats d’examens

Résultats aux examens en constante amélioration depuis 2006 : pourquoi ?

Les candidats qui réussissent « l’examen professionnel fédéral de spécialiste en assurance-maladie » sont, depuis 2006, toujours plus nombreux– sans que pour autant le niveau des cours ou des examens ait baissé. La clé de ce succès réside dans les nouveaux modules de formation misant sur le renforcement de l’enseignement traditionnel (cours en classe) et sur des bilans de situation établis avant les examens.

Jusqu’en 2006, le taux de réussite aux examens n’atteignait que 50 % environ.

Une situation qui ne devait et ne pouvait plus durer tant la déception était vive chez tous les intéressés – qu’ils soient apprenants, experts, enseignants et responsables d’examens. Dès le départ, il était exclu de réduire le degré de difficulté des examens, ne serait-ce que pour ne pas affaiblir la valeur des titres et garantir de véritables comparaisons. Il fallait donc soit améliorer l’enseignement, soit opérer une meilleure sélection des participants. Or, cette dernière option prend non seulement beaucoup de temps, mais elle crée aussi une certaine inégalité des chances. C’est pourquoi santésuisse a décidé de procéder à un remaniement de l’enseignement.

Passage à des modules d’apprentissage

Parallèlement au cycle de formation en cours, nous avons lancé en 2006 la première filière de formation par modules, divisée en cinq modules, chacun d’entre eux formant un tout. L’idée était de pouvoir utiliser ces modules en tant qu’offres de formation distinctes. En remaniant le contenu de ces modules, nous avons ajouté des éléments didactiques. De plus, l’OFFT a demandé un nouveau règlement d’examen ainsi qu’un aide-mémoire à ce sujet, tous deux devant correspondre aux conditions cadres actuelles.

Introduction des bilans de situation

En passant à un enseignement par modules, santésuisse a aussi introduit les bilans de connaissances par thèmes spéci-

fiques. Ceux-ci ne comptent certes pas pour l’examen fédéral, mais ils s’apparentent à un examen écrit. Les tâches sont spécifiques au thème et le temps à disposition correspond à peu près à celui de l’examen. Les corrections des épreuves, effectuées par des experts et des enseignants, contribuent à l’apprentissage.

Les bilans de situation montrent aux étudiants où ils en sont par rapport au niveau à atteindre à l’examen. Ceux qui obtiennent à plusieurs reprises des résultats faibles sont contactés par le département de la formation. Le regroupement des bilans de situation permet aussi de déduire la force des classes ou même le niveau qualitatif de l’enseignement.

Meilleurs taux de réussite aux examens

Depuis que les cours de formation par modules ont été inaugurés, les résultats aux examens se sont constamment améliorés. Toutefois, ce succès n’est pas seulement imputable au contenu remanié des cours, il est aussi dû à l’extension de l’enseignement traditionnel (cours en classe).

Il ne faut pas nier la corrélation existant entre les résultats des bilans de situation et le résultat effectivement atteint à l’examen. Le tableau montre que dans les cinq bilans de situation, les participants aux cours ont correctement résolu les problèmes posés. santésuisse établit une échelle selon les critères suivants : est bien préparé celui qui atteint 70 % et plus du nombre total des points d’appréciation. Si l’évaluation se situe entre 60 % et 69 %, le résultat est qualifié de « suffisant » et les participants aux cours doivent faire un effort supplémentaire. Les résultats en dessous de 60 % du total des points sont considérés comme insuffisants. Dans ce cas, la réussite à l’examen est compromise si l’apprenant ne fournit pas un travail supplémentaire intensif. santésuisse confronte ci-dessous les bilans de situation au résultat effectivement obtenu à l’examen par les participants concernés.

Le tableau montre la présence d’échecs là où les bilans de situation étaient plutôt faibles.

Evaluation correcte du temps de travail nécessaire et comparaison avec les titres semblables

Les sondages auprès des participants montrent que le temps de travail consacré à étudier de manière autonome est toujours sous-estimé. Les cours traditionnels en classe durent à peu près 120 heures. Il faut compter au moins 300 heures supplémentaires de travail autonome à faire chez soi. Les cours traditionnels sont donnés dans des classes comptant au maximum 15 personnes et durant les jours ouvrables, ce qui a pour avantage que les participants sont bien concentrés et prêts à assimiler la matière.

En comparaison aux formations en assurances sociales ou privées, le temps de travail nécessaire à la préparation du brevet de spécialiste en assurancemaladie est plus élevé. Mais le budget des heures de formation prévues est sensiblement inférieur.

Le profil des exigences pour l’obtention du brevet est à peu près analogue pour tous les examens professionnels fédéraux. Les taux de réussite aux examens sont par conséquent également à peu près les mêmes. La différence par rapport aux assurances sociales et privées réside d’une part dans le prix plus élevé et d’autre part dans l’enseignement traditionnel comptant un plus grand nombre d’heures de cours en classe, qui ont la plupart du temps lieu le soir ou les samedi. hans wohler, chef du departement foRmation, santésuisse

COMPARAISON DES BILANS DE SITUATION ET DES RÉSULTATS D’EXAMEN

23 | Assurance-maladie 10/09

88,8 % 81,8 % 73,4 % 73,0 % 67,8 % 67,4 % 66,2 % 64,3 % 60,0 % 58,6 % 56,0 % 55,8 % 55,8 % 51,2 % 49,3 %

réussi pas réussi réussi réussi réussi réussi réussi réussi réussi réussi réussi pas réussi pas réussi réussi pas réussi

Trois questions à Konstantin Beck, chef de l’Institut de recherche empirique en économie de la santé CSS

« L’assurance-maladie sociale ne tarderait pas à afficher des déficits de plusieurs milliards de francs » Photo: màd.

Konstantin Beck, économiste de la santé, ne mâche pas ses mots : une caisse unique aurait des conséquences dramatiques sur la qualité des prestations, l’évolution des coûts et le financement de l’assurance-maladie sociale. La caisse unique ne résoudra pas les véritables problèmes. Et, selon K. Beck, le modèle de la SUVA n’est tout simplement pas transposable et praticable dans le domaine de l’assurance-maladie. « La caisse unique ne règle pas l’origine du problème. »

Les débats au sujet de la caisse unique semblent être relancés en raison des fortes hausses de primes annoncées pour l’année 2010. Comment une caisse unique pourrait-elle influencer l’évolution des coûts et des primes ?

Les coûts augmenteraient pour diverses raisons. D’une part, la caisse unique ne s’attaque pas aux causes de la hausse des coûts à savoir la consommation excessive due au comportement d’une partie de la population, les progrès techniques, l’élargissement du catalogue des prestations, l’accroissement du volume des prestations induit par les fournisseurs de prestations, pour n’en citer que quelques-unes. D’autre part, nous n’aurions pas, contrairement aux attentes exprimées, une forte réduction des frais administratifs. Aujourd’hui déjà, une part de ceux-ci est en effet supportée par les assurances complémentaires. De plus, je vois dans mon travail quotidien que les décomptes dans les délais d’un flot croissant de pièces justificatives exigent un fort engagement des collaborateurs.

Si nous en faisons des employés d’Etat – du moins en ce qui concerne ceux qui ne seront pas licenciés après la décision d’instaurer une caisse unique – cet engagement disparaîtra très vite. Il s’ensuivra des coûts indirects sous forme de retards dans les décomptes de prestations, de goulets d’étranglement des liquidités pour les bas revenus ou de retards dans l’octroi des garanties de prise en charge à l’hôpital. Mais que se passera-t-il en ce qui concerne la hausse des coûts ? La caisse unique la bloquera, ce qui se traduira pour les patients par des

listes d’attente plus longues en cas d’opérations vitales par exemple. S’y ajoutera une baisse de la qualité des prestations fournies, car la motivation des médecins pourrait aussi pâtir des mesures d’économies décidées. Ou alors la caisse unique maîtrisera les coûts comme le fait l’assurance-invalidité aujourd’hui, si bien que la hausse des coûts pourrait atteindre des hauteurs vertigineuses, entraînant de facto une augmentation des primes, qui n’est cependant politiquement pas réalisable. En un temps record (en l’espace de deux ans certainement), l’assurancemaladie sociale afficherait des déficits de plusieurs milliards de francs. Et nous reporterons sciemment le problème du financement de nos coûts de santé sur le dos de nos enfants.

Que pensez-vous de l’idée de gérer l’assurance-maladie selon le modèle de la SUVA ?

Le mode de fonctionnement de la SUVA est complètement différent. Pratiquement personne ne se casse volontairement la jambe pour pouvoir bénéficier des prestations de la SUVA. Un accident entraîne dans la majeure partie des cas des traitements standards et donc vérifiables. De plus, la SUVA peut mettre en œuvre des mesures de prévention relativement simples. Si je ne porte pas de casque de protection, le marteau qui tombe de l’échafaudage fracassera directement ma boîte crânienne. C’est évident pour tout un chacun. Qu’en estil de l’assurance-maladie ? Les maladies

sont la conséquence de milliers de facteurs particuliers. Mon cancer est-il dû au fait que j’ai fumé ou à une prédisposition génétique ? Le point encore plus décisif est que la médecine ne fixe pas une marche à suivre objective pour certaines maladies. Il s’avère par exemple qu’un des médicaments les plus couramment utilisés en France pour la dilatation des vaisseaux sanguins cérébraux est considéré comme inefficace aux USA et en Angleterre. Tout est beaucoup plus compliqué qu’en cas d’accident. S’agissant de la maladie, la manière de procéder et les instruments de la SUVA ne peuvent pas avoir les mêmes effets modérateurs sur les coûts.

Que peuvent faire les assureursmaladie pour défendre de manière convaincante les avantages du système – financement assuré, liberté de choix, qualité – contre les attaques populistes ?

L’exaspération momentanée des milieux politiques est une réaction aux actuelles augmentations de primes. Celles-ci n’auraient pas été nécessaires si Pascal Couchepin, politicien et Conseiller fédéral, n’avait pas pratiquement interdit leur augmentation durant trois ans.

Aujourd’hui, les primes ne font que réagir aux coûts en constante augmentation depuis 1914. Les assureurs doivent maintenant rattraper en une seule fois les hausses de primes des trois dernières années, ce qui suscite un mouvement d’humeur. L’orage va cependant bientôt passer. Les hausses de coûts et de primes se feront de manière plus ordonnée. Le côté populiste de cette proposition d’instaurer une caisse unique est justement qu’elle ne s’attaque pas aux véritables causes mais à d’autres, imaginaires, qu’il s’agit de combattre. La proposition a été faite dans le contexte d’une hausse de primes brutale, provoquée par les seuls milieux politiques. La Suisse aurait en revanche urgemment besoin d’une concurrence régulée, rationnelle, froide et professionnelle, comme la connaissent les Pays-Bas depuis plus de 25 ans.

PETER KRAFT

24 | Assurance-maladie 10/09

Soins aux personnes âgées : quel est le rôle des proches ?

Une étude montre que la famille reste un pilier des soins aux personnes âgées En 2005, dans une étude consacrée aux soins prodigués aux personnes âgées en Suisse, François Höpflinger et Valérie Hugentobler se penchaient notamment sur les soins dispensés par les proches. Ces soins sont d’autant plus importants qu’à l’avenir il y aura moins de personnes jeunes pour s’occuper d’un nombre croissant de personnes âgées tributaires de soins.

Un tournant se dessine en matière de soins familiaux. Le nombre de ménages comprenant une seule personne va s’accroître, à l’inverse, l’aide mutuelle va diminuer. Il est difficile de prévoir comment évoluera la disposition des enfants (jusqu’ici largement les filles ou les belles-filles) à soigner leurs parents âgés. L’amélioration qualitative des homes pour personnes âgées pourrait conduire à ce que les enfants soient plus enclins qu’autrefois à confier à un home la charge de prendre soin d’un parent.

Prestations d’aide indispensables

Les prestations d’aide fournies par les proches, connaissances et voisins sont souvent déterminantes pour permettre à une personne âgée de continuer à vivre dans son propre domicile. Mais il est aussi évident que les personnes âgées ne requièrent pas seulement de l’aide, elles en fournissent aussi gratuitement.

Ceci est avant tout valable pour les retraité-e-s AVS en bonne santé. Les personnes âgées souffrant de problèmes de santé apprécient particulièrement l’aide informelle – assistance pour faire les courses ou entretenir le foyer.

Dans le grand âge, l’aide concernant les tâches administratives gagne en importance (déclaration d’impôt, formulaires à remplir, etc.). Ce sont avant tout les personnes à faibles revenus et de formation inférieure qui sollicitent une aide informelle.

Qui aide et qui soigne ?

Ce sont indiscutablement d’abord les conjoints et les partenaires qui dispensent les soins aux proches. Les épouses

assument avant tout cette tâche en raison de leur espérance de vie plus longue et de la traditionnelle différence d’âge dans les couples. Ensuite viennent les enfants, notamment les filles, puis les fils. Les soins ambulatoires professionnels (spitex) occupent la quatrième place et les belles-filles la cinquième. Les voisins, amis et connaissances fournissent certes assez souvent de l’aide dans la vie quotidienne et à la maison, mais relativement peu en matière de soins proprement dits. Une étude allemande sur les soins familiaux dégage quelques points fondamentaux, qui pourraient également s’avérer valables pour la Suisse : • La charge essentielle des soins dispensés par la famille pèse sur les individus d’âge moyen : plus de la moitié des personnes assumant un rôle principal en matière de soins ont entre 40 et 64 ans. 15 % ont moins de 40 ans, 27 % sont des retraités plutôt jeunes (65 à 79 ans). Seules 5 % des personnes assumant le rôle principal dans les soins dispensés sont âgées de 80 ans et plus et il s’agit avant tout des épouses.

• Les soins sont prodigués le plus fréquemment au père ou à la mère et, en second lieu, au partenaire. Les deux cinquièmes environ des hommes tributaires de soins, âgés entre 65 et 79 ans, sont soignés par leur partenaire alors que seul un cinquième des femmes du même âge nécessitant des soins reçoit l’aide de leur partenaire.

• Toutes les études concordent pour démontrer que le temps consacré par la personne principalement en charge des soins peut être très élevé, notamment en cas de maladie chronique ou dans une phase ultérieure de la vie requérant un niveau de soins plus élevé. Environ la moitié des personnes soignantes doivent interrompre leur sommeil nocturne pour fournir de l’aide et des soins.

L’analyse détaillée montre que les fils s’engagent fortement avant tout pour fournir de l’aide en ce qui concerne les affaires administratives.

Motivation et aide aux personnes soignantes

L’assistance aux personnes très âgées reste, encore et toujours, marquée par la place de la famille dans la société et les valeurs éthiques. La solidarité familiale impose que l’on s’occupe activement des membres malades et âgés de la famille. Dans l’ensemble, les auteurs de l’étude n’ont pas trouvé de signes annonçant la baisse d’une solidarité intergénérationnelle en matière de soins prodigués par la famille. Elle pourrait cependant s’affaiblir si, en raison de la baisse du nombre d’enfants, la charge des soins se concentre toujours plus fortement sur un ou deux proches. josef ziegler

François Höpflinger, Valérie Hugentobler, Soins familiaux, ambulatoires et stationnaires des personnes âgées en Suisse. Observations et perspectives. OFS. Chêne-Bourg, 2006. Commande: Editions Médecine et Hygiène. (Publications de l’Observatoire suisse de la santé)

25 | Assurance-maladie 10/09

Graphique du mois de décembre

Les coûts hospitaliers ambulatoires augmentent au détriment des médecins La hausse des coûts hospitaliers ambulatoires est souvent présentée comme une bonne nouvelle, se traduisant par un recul des coûteux traitements hospitaliers stationnaires. Le graphique de ce mois prouve que cette thèse ne se vérifie pas.

Le graphique du mois de décembre montre que la composition du « gâteau » des coûts de l’assurance de base n’est plus tout à fait la même qu’en 1998, au début de l’ère de la LAMal. La part des médicaments a légèrement augmenté, tant au niveau des pharmaciens que des médecins pratiquant l’autodispensation. Les transferts affectant les traitements des médecins et les catégories de coûts « hôpital ambulatoire » et « hôpital stationnaire » sont plus graves. La part des prestations « hôpital ambulatoire » est passée de 9,3 % en 1998 à 14,3 % en 2008. Celle des coûts « hôpital stationnaire » représente actuellement 23,1 %, contre 25,5 % en 1998. Le recul de la part des coûts imputables aux médecins est beaucoup plus prononcé, passant de 26,7 % à 22,5 %.

cuse pas, comme on le prétend souvent, une augmentation résultant du recul symétrique des coûts « hôpital stationnaire ». Ce sont les coûts des médecins qui ont beaucoup diminué. Le graphique du mois révèle un transfert des prestations des cabinets privés vers le secteur « hôpital ambulatoire ».

Il s’agit là d’une évolution poussant à la hausse des coûts, dont il faut chercher les causes notamment dans l’évolution de la société. Des incitations appropriées – grâce à des réformes judicieuses – permettraient de contrecarrer cette tendance. Un changement de système – actuellement à nouveau souvent prôné comme un remède miracle – ne changerait rien à ce problème.

PETER KRAFT

Un changement de système ne résout pas le problème

Le graphique montre que la catégorie des coûts « hôpital ambulatoire » n’ac-

PRESTATIONS BRUTES DE L’AOS PAR ASSURÉ ENTRE 1998 ET 2008 EN FRANCS 3200

SOURCE: OFSP

2800

11,8% 7,9%

2400 2000 1600 1200 800 400

13,3% 11,3% 7,8% 12,7% 6,7%

7,1% 22,5%

26,7%

14,3%

9,3% 23,1%

25,5%

0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 AUTRES

MEDECINS (CABINETS MEDICAUX)

ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX

HOPITAL AMBULATOIRE

MEDICAMENTS (PHARMACIES)

HOPITAL STATIONNAIRE

MEDICAMENTS (CABINETS MEDICAUX)

En pourcentage, la part des coûts de l’ambulatoire hospitalier augmente – avant tout au détriment des coûts des médecins.

26 | Assurance-maladie 10/09

Il y a plus de cent ans, Willem Einthoven, médecin néerlandais, eut une idée qui révolutionna pour toujours le diagnostic médical. En 1903, le médecin s’est souvenu d’un essai réalisé par son collègue anglais Augustus Désiré Waller : quelques années auparavant, celui-ci avait plongé les quatre pattes de son chien dans une solution conductrice d’électricité, pouvant ainsi enregistrer les courants électriques produits par le muscle cardiaque du chien. Ceux-ci sont si faibles que l’homme – et le chien en l’occurrence – ne les sentent pas, mais ils sont suffisamment forts pour déclencher un battement de cœur. Ces courants électriques se mesurent encore aux mains et aux pieds (ou aux pattes).

Einthoven a amélioré l’appareillage de Waller, construisant un rouleau de papier tournant sur lui-même pour traduire sous forme graphique les courants électriques produits par le muscle cardiaque. L’électrocardiogramme est ainsi devenu un instrument utilisable pour l’être humain. Einthoven n’a d’abord voulu mesurer les courants électriques qu’aux mains, ce qui était insuffisant. C’est pourquoi les patients devaient autrefois plonger les mains et les pieds dans un récipient rempli d’une solution conductrice d’électricité. Les récipients étaient reliés par des câbles à l’appareil traduisant les courants électriques sous forme graphique. Cet appareil inventé par Einthoven a été utilisé dans les hôpitaux pendant plus de trente ans. Ensuite, le médecin américain Frank Norman Wilson a découvert les électrodes que l’on applique encore aujourd’hui couramment sur la poitrine.

27 | Service 10/09

Image

Mois

Photo: Prisma

Le bain de pieds : l’ancêtre de l’électrocardiogramme

infosantésuisse Dossier : toujours plus d’informations Depuis le 24 novembre 2009, infosantésuisse en ligne propose une nouvelle rubrique : les dossiers. Consacrés à un thème d’actualité donné, les dossiers regroupent une série de documents au format Pdf. Nos dossiers seront régulièrement mis à jour et archivés. A l’instar de votre magazine, vous pouvez feuilleter ce dossier en ligne ou télécharger les Pdf de votre choix. Les dossiers sont une valeur ajoutée à votre abonnement. Ils peuvent être particulièrement utiles pour les étudiants, les chercheurs ou les journalistes qui cherchent des informations sur un thème donné. La rédaction vous présentera trois à quatre dossiers par an.

Notre premier dossier est consacré au sondage santé qui donne les impressions de la population sur le système de santé. En ces temps d’agitation médiatique, un tel sondage est intéressant. Il permet de voir combien la population est prête aux réformes, aux changements et aux économies. Le présent dossier comprend ainsi le rapport et le communiqué de presse des années 2009, 2008 et 2007, permettant ainsi de comparer les résultats d’une année sur l’autre. Il présente aussi le Moniteur de la santé mandaté par Interpharma qui donne le point de vue d’un autre acteur de la santé. Vous pouvez aussi découvrir ce qui se passe en la matière dans d’autres pays et les deux dernières versions de l’Euro Health Consumer Index, qui n’est pas à proprement parler un sondage, mais plutôt un classement évaluant la qualité des soins du point de vue des patients dans 33 pays d’Europe. Bonne lecture !

Nouvelles du monde

Service

Une nouvelle rubrique pour infosantésuisse en ligne

Indemnités journalières suspendues à cause de Facebook : Une Canadienne a publié sur Facebook des photos la montrant à des concerts, à des soirées ou en vacances. Mais comme elle touchait des indemnités journalières pour une dépression, son assurance a décidé de suspendre les paiements. La femme a affirmé qu’elle essayait de prendre un peu de bon temps sur les conseils de son médecin.

50 millions d’Américains ne mangent pas à leur faim :

Les abonnés peuvent consulter les Dossiers sous : www.santesuisse.ch/infosantesuisse.

Quelque 50 millions d’Américains ne mangent pas toujours à leur faim depuis le début de la crise économique. 14,6 % des ménages n’ont pas assez d’argent pour nourrir correctement tous les membres de la famille.

Vaccination obligatoire avant le pèlerinage à la Mecque : Le gouvernement saoudien oblige tous ses citoyens, qui veulent se rendre en pèlerinage à la Mecque cette année, à se faire vacciner contre la grippe A. Le gouvernement tunisien a même interdit les pèlerinages à la Mecque.

Coupables d’hérésie : Dans son offensive contre la libéralisation prévue du droit à l’avortement en Espagne, l’église catholique s’en prend à présent au Parlement. « Ceux qui approuvent la nouvelle loi se rendent coupables d’hérésie, commettent un péché mortel et ne peuvent continuer à recevoir la communion », a déclaré le Secrétaire général de la Conférence épiscopale espagnole.

28 | Service 10/09

Manifestations Organisateur

Faits particuliers

Date/Lieu

Pour plus d’informations

20–21 janvier 2010 Halles de l’Olma à Saint-Gall

www.fachsymposium.ch

Journée de la santé Hôpital cantonal de Saint-Gall Sujet : Sécurité des patients

Négociations tarifaires dans les SwissDRGs Institut de Droit et de pratique juridique de l’Université de Saint-Gall

Discours de Michael Jordi (CDS), Simon 26 janvier 2010 Hölzer (SwissDRG AG), Otto Bitterli Swissôtel à Zurich (Sanitas), Stefan Meierhans (Surveillant des prix), Stefan Kaufmann (santésuisse)

www.irp.unisg.ch

–

29 | Service 10/09

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

Service

Grandes disparités régionales pour le traitement du cancer en France

Cancer : un journal français publie le palmarès des hôpitaux Dans le précédent numéro d’infosantésuisse, il était question de la qualité des soins en France. Le journal, Le Parisien, publie le premier palmarès en France des hôpitaux et des cliniques traitant le cancer. Ce classement a été réalisé par la société Santéclair, spécialisée dans la gestion du risque santé, qui travaille pour les assurances complémentaires. L’étude se penche sur les compétences en matière de soins de quatre types de cancers (prostate, sein, système digestif, ensemble tête et cou), qui représentent 51 % des 350 000 cancers diagnostiqués chaque année. Résultat ? Peu de « pôles d’excellence » (3 étoiles) mais une majorité de « très bons hôpitaux » (2 étoiles) et de grandes disparités régionales. Sur 855 établissements prenant en charge le cancer du sein, seuls 54 (6 %) obtiennent trois étoiles. Et ils sont moins de 10 % des 896 hôpitaux et cliniques soignant le cancer de l’appareil digestif à décrocher cette note. Seul un établissement sur deux pratiquant la chirurgie du cancer en France offre une qualité de soins suffisante. Les inégalités sont en outre flagrantes : près d’un département sur quatre ne dispose d’aucun établissement trois étoiles et huit (Aveyron, Creuse, Gers, Jura, Lot, Lozère,

Mayenne et Haute-Loire) ne comptent aucun deux étoiles. Dans ces départements, il faut parfois faire 150 km pour accéder à un pôle d’excellence. Autre constat, l’excellence ne serait pas l’apanage des centres hospitaliers publics. Les services du privé offrent souvent d’excellentes prestations : ils sont 130 à être crédités de trois étoiles, contre 85 seulement pour les établissements publics. Le Parisien précise néanmoins que les établissements privés sont largement plus nombreux.

Notons cependant que les critères retenus sont essentiellement : seuils d’autorisation de l’Institut du cancer, volume d’activité pour chaque type de cancer par rapport à la moyenne nationale, capacité à produire des soins qui respectent les critères de qualité fixés par la Haute autorité de santé (HAS) qui délivre les certifications. On notera l’absence de critères portant sur les résultats, l’évaluation de la qualité de vie ou la satisfaction des patients et de leurs familles quant à la qualité des soins, l’information, l’accueil...

Source : Le Parisien/Aujourd’hui en France – le 16 novembre 2009

« Réseau de santé 2025 » : plus de coopération et d’offres innovantes

Photo: Prisma

Des acteurs du système de santé zurichois font cause commune Dix-neuf organisations du système de santé zurichois ont fondé l’association « Réseau de santé 2025 », qui se présente comme un réservoir d’idées et une plate-forme centralisée pour l’ensemble des participants. L’association entend promouvoir les échanges afin que des offres innovantes communes ou de nouvelles formes de collaboration puissent être mises au point. Des hôpitaux, des assurances-maladie, des organisations de médecins, des réseaux de médecins, des organisations d’aide et de soins à domicile et la Société Suisse des Pharmaciens en font partie. Les premiers projets sont en cours de réalisation comme par exemple le cabinet d’urgence de Waid, fruit d’une coopération entre l’hôpital de Waid et le service général des urgences, ainsi que le projet SiL, qui conseille et encadre les personnes atteintes de démence et leurs proches. D’autres projets démarreront en 2010.

Veuillez consulter le site www.gesundheitsnetz2025.ch pour de plus amples informations.

30 | Service 10/09

Avis d’ouverture de l’examen professionnel pour spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral 2010 L‘examen professionnel pour spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral, organisé par santésuisse, se déroulera comme suit : Lieu :

Lausanne et Olten

Dates : Examen écrit :

Examens oraux :

lundi 3 mai 2010 mardi 4 mai 2010 mercredi 5 mai 2010 jeudi 6 mai 2010

Admission :

L’examen selon le règlement 2008

Sont admis à l’examen les candidats qui

• sont détenteurs d’une formation d’au moins trois ans, sanctionnée par un certificat fédéral ou d’un certificat de même valeur (p.ex. diplôme reconnu d’une école de commerce, maturité fédérale) et justifient d’une pratique professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin des études dont au moins deux ans dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ; • justifient de six ans de pratique professionnelle dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal.

L’examen selon le règlement 2000

Les candidats/ candidates qui ont déjà passé, sans le réussir, l’examen professionnel selon le règlement de 2000 ou la répétition de l’examen selon le règlement de 2000, repasseront l’examen selon le règlement de 2000 et le guide, version 2001. Cette forme d’examen ne sera plus proposée qu’en 2010.

Coûts de l’examen : CHF 1050.–, payable dès confirmation écrite de l’admission Inscription :

sur formulaire adéquat, à demander auprès de l‘Office de formation de santésuisse, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 41 41, fax 032 625 41 51, E-mail ausbildung@santesuisse.ch

Délai d’inscription : vendredi 8 janvier 2010 (cachet de la poste) La commission d’examen décide de l’admission à l’examen. Les candidats / candidates sont informés par écrit des résultats. Veuillez vous adresser à l’Office de formation de santésuisse pour tout renseignement complémentaire.

31 | Service 10/09