infosantésuisse Nr.11/2006 français by santésuisse

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 11, novembre 2006

Le commerce de la peur page 9

Marc-André Giger prend congé de santésuisse page 16

SOUS LA LOUPE :

Patients et assurés

SOMMAIRE

infosantésuisse No 11, novembre 2006

SOUS LA LOUPE 4 6 7 8 9 10 12 14 15

Fait-on ce qui serait le mieux pour les patients et les payeurs de primes ? Erika Ziltener : patientes et patients misent sur les soins de base Margrit Kessler : les patients bien informés ont de meilleures chances de guérison Jacqueline Bachmann : les soins gérés sont-ils mieux acceptés ? Devenez un peuple de patients. Comment le commerce de la peur nous rend malades Malades chroniques : notre système de santé correspond-il à leurs besoins ? Information et transparence : un vœu et un besoin des patients de demain Livre à lire : « Kreuzverhör Gesundheitskosten » (Débats contradictoires sur les coûts de la santé) de Urs P. Gasche Livre à lire : « Arbeitsplatzerhalt und Wiedereingliederung » (Conserver son emploi et réinsertion professionnelle)

Patients et payeurs de primes : des intérêts divergents page 4

ASSURANCE-MALADIE 6 Marc-André Giger, directeur de santésuisse, prend congé ; entretien 1 18 Revue de presse : les journaux sont sceptiques à propos de la caisse unique 20 Séminaire d’actualités 2006 du ressort Formation Suisse romande

DOMAINE DE LA SANTÉ 22 Trois questions à Walter Schneider, membre du Conseil de district de Lörrach

SERVICE 3 2 23 23 24 24 24 25 25

Nouvelles du monde Réponse du Conseil fédéral au postulat Robbiani Recherche facile à faire sur www.santesuisse.ch Nouveau département « santé » ouvert au sein de la Haute Ecole spécialisée zurichoise à Winterthour Lutter contre le stress grâce à une attitude positive Comment dois-je faire vacciner mon enfant ? Agenda

Information et transparence : les besoins du patient de demain page 12

Revue de presse : les journaux sont sceptiques à propos de la caisse unique page 18

No 11, novembre 2006, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nello Castelli, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 42 70

Courriel : shop@santesuisse.ch Administration des abonnements : téléphone 032 625 42 74, téléfax 032 625 42 70

courriel : redaction@santesuisse.ch

Portail : www.santesuisse.ch

Production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen

Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

ÉDITORIAL

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Notre double rôle en tant que payeur de prime et patient : dilemme ou chance ?

N Michael Rindlisbacher Membre du Conseil d’administration de santésuisse

ous connaissons parfaitement le dilemme : en tant que payeurs de primes, nous sommes avant tout intéressés à avoir des primes les plus basses possibles. En revanche, en devenant patiente ou patient, nous consommons les prestations médicales offertes, souvent sans égard aux conséquences qu’elles entraînent au niveau des coûts. Ces intérêts et comportements divergents sont le lot de n’importe quel système de santé. C’est justement parce que nous sommes conscients de notre double rôle qu’il vaut la peine de se demander si cette situation n’offre pas aussi des chances. Une étude atteste que les patientes et patients de demain réclament davantage d’information, de codécision, de coresponsabilité. Mais pour que cette exigence devienne une chance à saisir, une condition importante fait aujourd’hui défaut : la transparence chez les fournisseurs de prestations. L’amélioration de la transparence n’est pas seulement nécessaire tout au long du processus de traitement. Il faut à l’avenir pouvoir effectuer le choix du fournisseur de prestations en connaissance de cause et sur la base de données claires. Le libre choix du médecin et de l’hôpital n’a de sens que si les fournisseurs de prestations sont prêts à se soumettre à des comparaisons systématiques de qualité et que les résultats de ces tests comparatifs sont logiques et facilement accessibles aux patients. En procédant à une évaluation

de la qualité des fournisseurs de prestations, on crée en même temps un élément de concurrence. Les critères de comparaison de la qualité ne devraient pas porter uniquement sur des aspects médicaux. En étant patient, je dois aussi pouvoir juger comment un fournisseur de prestations se comporte lorsqu’il s’agit d’informer. Il est par exemple intéressant de savoir s’il me propose différentes alternatives de traitement et de thérapie et avec quels autres fournisseurs de prestations il collabore. Le double rôle que nous jouons en tant que payeur de primes et patient nous légitime à exiger cette transparence de la part des fournisseurs de prestations. Il sera nécessaire d’optimiser notre système de santé afin qu’en qualité de patient également nous assumions nos responsabilités. Patients et fournisseurs de prestations doivent à l’avenir être incités à utiliser l’offre médicale avec un maximum d’efficacité et de performance.

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Les intérêts divergents et les doubles rôles sont source de problèmes pour les payeurs de primes et les patients

Fait-on ce qui serait le mieux pour les patients et les payeurs de primes ?

Photos : Prisma

Celui qui paie des primes ou qui les encaisse voit les coûts. Celui qui est malade ou soigne un malade voit les prestations. Ainsi, il est bien connu que les intérêts des fournisseurs de prestations et les intérêts des assureursmaladie divergent souvent. De temps à autre, les patients se trouvent ainsi pris entre les deux fronts. A cela s’ajoute le fait que chacun d’entre nous se trouve jouer un double jeu avec des rôles apparemment contradictoires.

plus ou moins graves et que rares sont ceux qui croient qu’ils bénéficieront toujours d’une santé de fer, il est dès lors souvent difficile de nous faire des idées cohérentes en matière de politique de la santé.

Des attitudes contradictoires ? Le sondage « santé 2006 » reflète clairement ce dilemme. D’un côté, nous trouvons 45 % Des intérêts divergents et notre double rôle en tant que des personnes interropatient et payeur de primes... gées d’avis que l’assurance de base devrait prendre en charge plus ous sommes tous des payeurs de que les prestations médicales nécessaiprimes. En tant que tels, nous res. Néanmoins, 78 % des sondés souhaiteavons bien sûr tout intérêt à ce que raient que les médecines complémentaires les primes de l’assurance-maladie soient soient couvertes par cette même assurance les plus basses possible. Et ce sont jus- de base. Près de 48 % de la population est tement les personnes qui sont en bonne par ailleurs d’avis qu’il ne faudrait pas écosanté mais dont la situation financière n’est nomiser dans le domaine de la santé. En pas des meilleures qui se sentent tout par- même temps, 57 % des personnes questiculièrement exposées et sans défense tionnées se déclarent disposées à renonface aux hausses de primes qui survien- cer à certaines prestations pour autant que nent chaque année. Elles doivent ainsi su- les primes soient abaissées notablement. bir une situation, jusqu’ici tout au moins, Il n’en reste pas moins que 69 % des perà l’évolution de laquelle elles n’ont pour- sonnes sondées ne veulent pas d’une queltant pas contribué. conque réduction de la qualité. La situation est cependant complètement Pour la majorité de la population, les coûts, différente lorsque nous tombons sérieuse- en cas de maladie, ne jouent aucun rôle et ment malades. C’est alors que les coûts ne 17 % des personnes interrogées affirment jouent plus guère de rôle et que les contri- même que le montant des primes de l’asbutions à l’assurance-maladie – si tant est surance de base ne présente pas de proque l’on y pense encore à ce moment-là – blème pour elles. sont considérées comme un mal d’impor- Ces attitudes apparemment contradictoitance minime. Comme beaucoup d’entre res ne se laissent expliquer que par les nous ont déjà été touchés par des maladies différents rôles que nous jouons lorsque

nous répondons à de semblables questions. S’il s’agit des coûts, nous nous considérons toujours comme des payeurs trop sollicités. Mais s’il s’agit des prestations, nous nous voyons alors comme des patients potentiels qui souhaitent pouvoir utiliser toutes les possibilités de recouvrer la santé.

Liberté du choix des fournisseurs de prestations ? Mais il n’y a pas que les rôles divers et changeants qui créent des situations particulières. Le libre choix du fournisseur de prestations est, dans la plus large part de la population, une caractéristique particulièrement prisée de notre système de santé. Mais quelle est dans les faits l’étendue de cette liberté ? Les fournisseurs de prestation ont, en matière de connaissances, une très large avance et leur diagnostic peut avoir pour les patients une importance vitale. Cette disparité dans les savoirs met donc les patients dans une relation de dépendance par rapport à leurs fournisseurs de prestations. Mais ce n’est pas là la seule raison pour laquelle les patients ne sont pas en mesure de choisir ou de changer leur fournisseur de prestations pour des raisons objectives. Il leur manque de fait les informations adéquates pour ce faire : il n’y a pas, en Suisse, de mesures systématiques de la qualité et de comparaison entre les fournisseurs de prestations. Les assurés et les patients ne sont donc pas réellement en mesure de choisir parmi tous les fournisseurs de prestations ceux qui conviendraient le mieux à la solution de leur problème. Le libre choix des fournisseurs de prestations est aujourd’hui lié en Suisse à une forte dépendance des patients et cela parce qu’il leur manque les informations nécessaires.

Liberté du choix de l’assureur ? La dépendance des payeurs de primes et des patients à l’égard des assureurs est nettement moins marquée. A la fin de chaque année, il est possible de changer sans autre forme de procès d’assureur pour l’assurance de base. Les informations nécessaires comme le montant des primes, la situation financière de l’assureur, le profil des assurés, les montants de ses prestations ou ses dépenses d’administration sont disponibles sans restriction auprès de l’Office fédéral de la santé publique et auprès de l’assureur lui-même. La situation est plus complexe lorsque l’assuré n’est pas satisfait de son assurance de base, qu’il ne tient pas à changer d’assurance complémentaire et qu’il souhaite néanmoins avoir une assurance de base et une assurance complémentaire auprès du même assureur.

Les affrontements d’intérêts Les patients courent le risque – malgré toutes les libertés de choix dont ils disposent – de tomber dans le filet d’intérêts contradictoires. C’est ainsi que les fournisseurs de prestations ont autant intérêt à fournir un traitement de qualité qu’à obtenir un revenu intéressant – ce qui est bien compréhensible. Cela peut conduire à des conflits lorsqu’il s’agit de prendre une décision relative à un traitement qui n’a qu’une efficacité restreinte mais provoque des coûts importants. Si le fournisseur de prestations se décide pour la thérapie en question, cela n’a pas seulement des effets négatifs pour les payeurs de primes mais aussi sur le patient lui-même qui devra, à la rigueur, se soumettre à un traitement long et pénible et dont l’issue reste incertaine. Mais il y a également, dans le cadre même des assureurs-maladie, des intérêts qui peuvent s’opposer. D’une part, il s’agit d’entreprises qui travaillent sur le marché et veulent fournir des services de bonne qualité et à leur client et, d’autre part, elles ont l’obligation légale de faire en sorte que les prestations payées répondent aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économie. Tout n’est pas toujours payé de ce qui figure sur la facture du fournisseur de prestations et ce sont les patients qui doivent alors prendre en charge les coûts. C’est également le cas lorsque les intérêts des fournisseurs de prestations et des assureurs-maladie se font face. Il arrive qu’un médecin, malgré les chances

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minimes de succès, veuille appliquer un traitement coûteux mais que le feu vert ne soit pas donné par l’assureur. Il se passe alors du temps jusqu’à ce que le dossier soit traité, du temps qui pourrait éventuellement être mis à profit pour trouver une meilleure solution, moins coûteuse. Ces situations ne sont pas rares. Le médiateur de l’assurance-maladie sociale traite chaque année près de 3000 dossiers qui concernent les prestations d’assurance.

Que faire ? La question de savoir si les patients ont besoin de davantage de prestations médicales ou, avant toute chose, de primes moins élevées est vivement discutée. Une chose, au moins, est sûre : les patients ont besoin de plus de clarté. Si le catalogue des prestations de l’assurance de base était présenté de manière plus claire, les différends entre assureurs et fournisseurs de prestations seraient moins nombreux. Nous avons aujourd’hui, en Suisse, une liste négative qui établit, principalement, ce qui ne sera pas remboursé. Les choses seraient plus claires si, à l’exemple de ce qu’ont fait d’autres pays depuis longtemps,

... peuvent conduire à de fortes tensions.

on introduisait une liste positive comprenant toutes les prestations prises en charge par l’assurance. Ce dont les patients ont avant tout besoin, c’est bien d’informations sûres sur les traitements qu’ils attendent et sur les fournisseurs de prestations qui les dispensent. Ce n’est qu’avec des mesures obligatoires de la qualité qui permettraient des comparaisons que les assurés peuvent véritablement opérer un libre choix des fournisseurs de prestations. Par ailleurs, ces mesures pousseraient les fournisseurs à promouvoir une médecine optimale et non pas maximale. Il s’ensuivrait une médecine de meilleure qualité et à moindre coût, pour le bien des patients et des payeurs de primes. Ce qui est de loin le plus important, c’est que tous les participants du système de santé cherchent ensemble des solutions. Alors que de tous côtés on prétend faire le mieux pour les payeurs de primes tout en se combattant avec des propositions complètement opposées, le résultat ne peut pas être une réforme sensée. Cette manière de faire pourrait bien à la fin ruiner la confiance de la population dans notre système de santé. Peter Kraft

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Le point de vue d’Erika Ziltener, présidente de l’association faîtière des patients suisses (DVSP)

Les patients insistent sur la valeur de la desserte médicale de base La desserte médicale idéale signifie, pour les patients pris individuellement, une couverture de haute qualité, l’égalité des chances pour tous quant à son accès, la sécurité sociale et, enfin, une protection contre une desserte excessive, une fourniture de soins insuffisante et la propagation des maladies contagieuses. Collectivement, la desserte médicale de base est fondée sur les solidarités entre bien portants et malades, jeunes et vieux, et joue un rôle intégrateur et porteur de valeurs pour toute la société.

vec une desserte médicale de base axée sur la santé de l’individu et de la société, c’est en particulier les risques d’une desserte insuffisante qui doivent être écartés, non pas seulement pour que soient protégés les individus mais également toute la société. Lorsque des personnes à faibles moyens financiers renoncent à une visite chez le médecin ou le consultent trop tardivement, les traitements ensuite nécessaires arrivent souvent trop tard. Il se peut même que diverses maladies, par ce biais, puissent s’étendre et allongent ainsi les durées de contamination. Avec la réapparition de la tuberculose dans les Etats de l’Europe de l’Est, comme suite à la suppression de la couverture médicale assurée et gratuite, l’importance de cette couverture de base ne peut être que renforcée. Du point de vue économique aussi, les risques doivent être pris au sérieux ; lors de la détermination des prestations de la desserte de base, il s’agit d’en tenir compte, par exemple de faire leur place à la promotion de la santé et de la prévention. A l’échelon de l’individu, une couverture insuffisante peut également conduire à une découverte et à un traitement trop tardifs de maladies comme le diabète. Une desserte insuffisante signifie, enfin, un rationnement des prestations médicales, infirmières et thérapeutiques. C’est pourquoi nous refusons catégoriquement le rationnement pour des raisons éthiques.

La grande importance du médecin de famille Des interventions trop souvent inutiles sont également exercées dans le cadre de la couverture médicale de base, des examens sont ordonnés, qui se répètent, et des traitements entrepris qui sont inutiles. Avec la médicalisation, ce sont des thérapies et des traitements qui sont prescrits dont l’utilité n’est pas prouvée scientifiquement ou qui ne l’est que de manière lacunaire, dont les effets secondaires ne sont pas connus ou qui conduisent en fin de compte à une extension des prestations qui fait augmenter les coûts. La desserte de base doit dès lors se fonder sur la médecine de premier recours et mettre en place un processus de traitement soigneusement élaboré dans lequel les professions médicales et non médicales collaborent étroitement. Les explications fournies aux patients ainsi que les informations relatives aux possibilités et aux risques de la thérapie, les rapports de confiance entre médecins et patients aussi bien au niveau professionnel que personnel sont les conditions nécessaires d’un traitement qui réussit. C’est ainsi que, par la discussion, il y a dans une certaine mesure moyen de limiter la multiplication des prestations.

cuper ? Qui porte la responsabilité de sa maladie et donc de son exclusion de la fourniture médicale de base ? Trouver des réponses objectives à ces questions ne va pas être facile. De toute manière, les notions de « santé » et de « maladie » ne sont pas des faits établis scientifiquement ; elles ne sont rendues significatives que par un contexte de valeurs et de structures sociales. La mise en évidence de ces valeurs est opérée notamment par les prestations de la desserte médicale de base, laquelle à son tour prend un caractère de création de sens et de valeurs au niveau collectif. L’abandon de l’idéal de la solidarité est dès lors, du point de vue de l’organisation des patients, un geste fatal et cela pas seulement parce que ce changement va amener les gens économiquement les plus faibles dans une mauvaise direction. Or, c’est justement la desserte médicale sociale qui doit contribuer à rendre manifeste la cohésion sociale. Erika Ziltener Photo : màd.

Dans les pages suivantes, les représentantes des plus importantes organisations de patients suisses présentent librement leur point de vue et leurs priorités.

Création de valeur La signification de la couverture médicale de base pour les patients n’est pas seulement importante à l’échelon des individus. Au niveau de la société, elle se définit par la solidarité entre jeunes et vieux et entre personnes bien portantes et malades. Une brèche dans la solidarité par le biais des primes de risque obligerait la société à prendre une décision de nature éthique : de quels malades doit-on s’oc-

Erika Ziltener.

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L’opinion de Margrit Kessler, présidente de l’Organisation suisse des patients

Les patients bien informés ont de meilleures chances de guérison L’Organisation suisse des patients (OSP) s’engage depuis 25 ans avec succès pour défendre les droits des patients. Ses objectifs sont aujourd’hui plus actuels que jamais. Par année, environ 4000 personnes consultent les cinq bureaux de conseil de l’OSP afin d’obtenir conseils et assistance juridique.

’OSP est une fondation reconnue par la Confédération qui aide les patients à faire respecter et triompher leurs intérêts. Les activités de l’OSP sont soutenues, aussi bien au niveau de l’idéal qu’elle défend que financièrement, par une association de donateurs. Depuis sa fondation en 1981, l’OSP a fait bouger pas mal de choses et a également obtenu des succès importants au niveau politique. Lors de l’élaboration de nouvelles lois et ordonnances, l’OSP veille à ce que les intérêts des assurés et des patients soient préservés et elle les représente dans des commissions d’experts cantonales et fédérales.

Au centre des préoccupations : le conseil aux patients L’OSP est active en Suisse avec au total cinq bureaux de conseil à Berne, Lausanne, Olten, Saint-Gall et Zurich. Ces bureaux sont à disposition de celles et ceux qui sont en quête de conseils et demandent des renseignements par téléphone ou se rendent sur place pour une consultation personnelle. La plupart des questions posées aux conseillères de l’OSP concernent les prestations médicales et, en second lieu, les caisses-maladie. Les connaissances médicales des conseillères, la bonne collaboration avec des avocats spécialisés et le réseau de relations avec des spécialistes contribuent à ce qu’environ 70 % de tous les cas de responsabilité civile que l’OSP clarifie connaissent une issue positive. Lorsqu’un cas est élucidé, la question de savoir s’il s’agit d’une complication ou d’une erreur médicale est particulièrement délicate. Les patients doivent compter avec des complications, même si celles-ci peuvent avoir des conséquences très graves. En étudiant les cas, il est déterminant de savoir faire cette distinction et d’avoir l’ex-

Le tribunal fédéral casse un jugement qui « muselait » l’OSP L’intervention de l’OSP s’est révélée être une opération dangereuse : elle s’est enquise auprès d’un médecin-chef influent et financièrement à l’aise d’un programme d’opérations qui, selon des experts, durait plus de 24 heures. On opérait simultanément dans quatre salles d’opération et les patients privés avaient été informés que le médecin-chef les opérait personnellement. La présidente de l’OSP ayant estimé que cela n’était pas possible, une plainte pour atteinte à l’honneur a été déposée contre elle. Le tribunal cantonal de SaintGall lui a interdit de parler en public dudit programme d’opération. Elle n’aurait eu le droit d’informer que les associations spécialisées et le département de la santé mais pas les médias. L’OSP devait payer des dommages-intérêts, une indemnité et des réparations de l’ordre de Fr. 10 000.– S’ajoutaient à cette somme la moitié des

frais de justice s’élevant à Fr. 32 000.– et les propres frais d’avocat de l’OSP d’environ Fr. 100 000.–. En mai 2006, le tribunal fédéral a cassé ce jugement qui réduisait l’OSP au silence et lui a donné à 100 % raison en confirmant son droit d’avoir informé également les médias. Selon le tribunal fédéral, un programme d’opérations sujet à caution est d’intérêt public. Le fait que l’information à ce sujet ne soit transmise qu’aux cercles spécialisés ou aussi aux médias importe peu – en particulier, parce que « les personnes concernées par la question font également partie du public auquel s’adressent les médias ». De même, l’accusée ne s’est pas adressée aux médias de manière prématurée et disproportionnée parce que les autorités compétentes et les services avaient eu connaissance du cas depuis presque deux ans.

périence voulue afin qu’au dommage subi ne viennent pas encore s’ajouter des frais d’avocats élevés. Etre membre de l’OSP, c’est s’assurer de bénéficier, lorsqu’on en aura besoin, de conseils et d’une assistance en cas de maladie, d’accident et de maux liés à l’âge. La cotisation de Fr. 50.– par personne individuelle et de Fr. 80.– pour toute la famille inclut une assurance de protection juridique qui prend en charge les frais d’avocat et de tribunaux jusqu’à concurrence de 250 000 francs.

blique (OFSP) et l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ont associé l’OSP à des publications et au traitement de nouveaux thèmes. L’OSP s’engage en faveur des droits des patients dans des commissions fédérales ad hoc, des associations spécialisées, des organisations professionnelles et des fondations et prend position, dans le cadre des procédures de consultation, sur des projets de lois et d’ordonnances. Même si l’OSP a déjà réussi à faire bouger les choses et a obtenu des succès, il reste encore largement de quoi faire. Afin d’être en mesure d’agir efficacement à l’avenir aussi, elle est tributaire d’un large soutien : plus les membres de l’OSP sont nombreux, plus la voix des patients a du poids au niveau politique et dans les commissions et organismes responsables. Margrit Kessler, présidente de l’OSP

Il reste encore beaucoup à faire Dès le début, les activités de l’OSP visant à sensibiliser l’opinion publique ont occupé une grande place. Les premières résolutions ont déjà été rédigées dans les années quatre-vingt et dans les années nonante, l’Office fédéral de la santé pu-

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Le point de vue de Jacqueline Bachmann, directrice de la Fondation pour la protection des consommateurs

Soins gérés : l’acceptation par les patients et les assurés peut-elle être améliorée ? La diffusion des soins gérés ne peut réussir qu’avec une présentation rendue compréhensible par les assureurs et qui place les avantages de ces soins bien en évidence. La discussion sur la qualité et la prise en compte des patients doivent être renforcées. Les assurés ont besoin de plus d’informations sur les possibilités et les chances de participation des patients. Il est également important d’avoir des médecins disponibles et compétents qui collaborent de manière collégiale avec les autres fournisseurs de prestations. Dire simplement « non » à l’obligation de contracter ne suffit pas : il faut en effet avoir des idées dans la perspective d’une médecine en réseau en tant que modèle à proposer pour notre système de santé.

Photo : màd.

a communication est un instrument de première importance pour parvenir à la persuasion. Lors de la vente d’assurances complémentaires, les assureurs-maladie s’adonnent à la virtuosité alors qu’ils ne se donnent pas beaucoup lorsqu’il s’agit de mettre en évidence des modèles d’assurance fondés sur les soins gérés. Les termes mêmes de « soins gérés » ne sont pas clairs. Et qui, par ailleurs, comprend réellement le concept de « HMO », c’est-à-dire de « health maintenance organization » ou organisation de maintien et préservation de la santé ? Même le concept de cabinet de groupe laisse planer des images d’habitation en commun, voire quelque chose de pire encore. Soulignons que nous tenons à être perçus comme des personnes humaines et non pas seulement comme des « cas ». Qui supporterait, en cas de maladie, de tomber entre les mains d’un gestionnaire ? C’est bien pourquoi nous nous tournons plus volontiers vers un médecin de famille ou un médecin-conseil. Au besoin, ces derniers feront en effet une visite à domicile – ce qu’un gestionnaire ne fera certainement jamais. Lorsqu’un assureur écrit d’entrée de cause dans son prospectus que, dans ces modèles-là d’assurance, le « libre choix du médecin » n’est plus possible, alors s’ensuit que plus de 80 % des assurés renoncent à continuer leur lecture. Le libre choix du médecin a acquis dans notre pays, pratiquement, la valeur d’un droit fondamental. C’est absurde, si l’on pense que de nombreux assurés choisissent leur médecin par le biais de l’annuaire téléphonique.

Jacqueline Bachmann.

Néanmoins, il s’agirait d’en tenir compte dans la publicité.

La discussion sur la qualité fait défaut Notre société et les discussions menées sur la politique de la santé sont clairement marquées par la conviction que seule une médecine chère est une bonne médecine – ce qui veut dire que chaque tentative de mettre en place une médecine consciente de ses coûts est assimilée immédiatement à un rationnement et une mauvaise qualité. L’absence de discussions sur la qualité et le manque de connaissances sur les possibilités et les chances d’une participation consentante des patients rendent le débat très difficile sur la question des soins gérés et de leur acceptation à large échelle.

Un obstacle tient également au fait que la formation des personnes actives médicalement – en particulier les médecins – est encore fortement marquée par la spécialisation, le prestige lié à la profession et l’utilisation des outils techniques. Les facteurs « mous » et les manières de penser systémiquement et dans des contextes écosociaux sont encore aujourd’hui largement négligés dans les formations médicales. Pour les soins gérés, il faut des médecins qui ont été préparés à cette tâche, qui sont disposés à collaborer collégialement avec les autres fournisseurs de prestations et prêts à inclure les patients dans les décisions thérapeutiques. Le Conseil fédéral part de l’idée que la suppression de l’obligation de contracter va automatiquement promouvoir les modèles de soins gérés. L’insécurité des fournisseurs de prestations va certes augmenter et la formation de réseaux sera renforcée, au sens d’organisations de négociation. Mais de tels réseaux ne conduisent pas nécessairement à une meilleure collaboration entre fournisseurs de prestations sur le plan médical. Il existe même le risque que des réseaux monopolistiques se mettent en place qui empêchent la formation de « réseaux médicaux ». Il existe également le danger que les assureurs se concentrent, en utilisant leurs nouveaux pouvoirs, sur les contrôles et les sanctions en lieu et place des impulsions à donner dans la perspective de la coordination des soins. Jacqueline Bachmann, directrice de la Fondation pour la protection des consommateurs

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Comment le commerce de la peur nous rend malades

« Devenez un peuple de patients ! » Plus de patients = plus de clients ; c’est dans cette simple équation que l’industrie pharmaceutique voit un grand potentiel de croissance pour son chiffre d’affaires. Et elle le concrétise avec un plan simple en trois points : on crée de nouveaux patients par la publicité, on crée de nouvelles maladies et on redéfinit de vieilles maladies de nouvelle manière. A la fin de 2004, le géant pharmaceutique Pfizer a envoyé à près d’un million de femmes suisses une brochure à propos de la migraine. Se faisant passer pour une explication d’un « problème de santé publique », le prospectus propose un traitement de la migraine par un antalgique puissant, le triptane. Cette substance active est exclusivement contenue dans une préparation de Pfizer, le Relpax. La brochure ne nomme pas cette préparation par son nom ; c’est ainsi que Pfizer pensait contourner l’interdiction de la publicité pour les médicaments sur ordonnance.

Condamné – oui, mais après… ? Il n’en alla pas de la manière prévue et Swissmedic – qui n’est pourtant pas une instance de contrôle des médicaments opposée aux groupes pharmaceutiques – ordonna à Pfizer d’envoyer aux destinataires un texte correctif. Début octobre, le Tribunal fédéral a confirmé la décision. Or, ce n’est pas la première fois que Pfizer se livre à ces pratiques. Sur des affiches format mondial, le tabou de l’incontinence urinaire féminine a été évoqué, tout comme les dysfonctions érectiles continuent de faire de la publicité pour le succès commercial énorme qu’est le Viagra. Mais Pfizer n’est pas seul. Novartis a fait récemment placarder des affiches avec des snowboarders à la mode qui font de la publicité pour ce vieux médicament qu’est la Gly-Coramin, dispensateur d’énergie. Le fait que cette substance fasse partie de la liste des produits dopants n’a pas retenu Novartis de faire coller ces affiches dans les alentours des écoles – et cela même de façon sauvage. Quoi qu’il en soit, on entend maintenant à Bâle éviter le détour par les médecins et viser directement les patients par le marketing. La « SonntagsZeitung » a rendu public en septembre dernier un document interne de Novartis, « Transforma », dans

lequel cette nouvelle stratégie est décrite de façon explicite. Le directeur du marketing de Novartis fait en effet comprendre que les consommateurs doivent être éduqués et motivés à porter sur eux-mêmes un diagnostic.

Un problème de grande envergure Swissmedic confirme que le mépris de plus en plus fréquent de l’interdiction de la publicité pour les médicaments sur ordonnance est un gros problème. Un nombre important des amendes qui ont été prononcées en 2004 et 2005 concernent des contraventions à la publicité, selon le rapport annuel. Ce qui se passe lorsque l’industrie pharmaceutique est libre de faire ce qu’elle veut nous est montré par les Etats-Unis. Les dépenses de marketing pour les médicaments, selon des enquêtes du « New York Times », sont plus élevées que celles de Coca-Cola, Pepsi et Schweppes réunies.

De nouvelles maladies ? Une autre tromperie est celle qui consiste à inventer à grands frais de nouveaux diagnostics et de nouvelles maladies. La « Female sexual dysfunction » (dysfonction sexuelle féminine), par exemple, n’existe que depuis qu’une entreprise pharmaceutique américaine teste un aérosol nasal pour femme censé aviver le plaisir sexuel. La fameuse incontinence urinaire n’est pas un diagnostic médical, mais un désagrément mis en exergue par Pfizer. Si de nouvelles maladies ne peuvent pas être trouvées, les anciennes peuvent faire l’affaire si on leur fait prendre des proportions d’épidémie. A la seconde place des causes de décès les plus fréquentes, on trouve en effet, selon les statistiques, les cancers du sein, de la prostate ou de l’intestin. Finalement, reste encore la possibilité d’abaisser les seuils des traitements. Il y a encore 15 ans, une hypertension artérielle devait

être traitée à partir des valeurs 160/100. Depuis lors, la Société suisse d’hypertension, au conseil de laquelle siègent avant tout des entreprises pharmaceutiques, a recommandé que les traitements médicamenteux commencent avec une pression de 140/90. Par conséquent, un million de Suissesses et de Suisses souffrent d’hypertension.

Le commerce de la peur « Les experts », comme le médecin animateur d’émissions de TV Samuel Stutz, diffusent ces données sans les avoir analysées et seule l’industrie pharmaceutique en profite. L’Office fédéral de la communication est arrivé à la conclusion, par une procédure administrative, que l’émission de la TV alémanique « Gesundheit Sprech stunde » avait, sans autorisation, utilisé des parrains sans les désigner comme tels et que l’interdiction de la publicité pour les médicaments avait été violée à plusieurs reprises. Auparavant, le périodique « Be obachter » avait rendu public le fait que Stutz touche jusqu’à 150 000 francs de pots-de-vin pour citer certains médicaments. Que Stutz, dans son émission, attaque de front la prise en charge personnelle différenciée pour les génériques n’est cité qu’en marge. Les médecins de la FMH se distancient très clairement de toutes ces affaires. Le président Jacques de Haller a déclaré dans une interview à la « Luzerner Zeitung » : « Les médecins n’ont ni besoin du Docteur Stutz, ni de la publicité sur l’incontinence ou l’impotence. L’un et l’autre sont problématiques. Un bon généralise devrait par exemple parler de sa propre initiative à ses patients âgés des questions d’incontinence. Le problème avec la publicité, c’est qu’elle conduit, par peur, à davantage de traitements médicaux inutiles. » Peter Kraft * www.bakom.ch – Thèmes – Radio et télévision – Surveillance et contrôle – Décisions de surveillance 2005

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Les spécialistes demandent une fourniture de soins intégrée au lieu de traitements épisodiques

Malades chroniques : notre système de santé correspond-il à leurs besoins ? Le système de santé suisse est, en premier lieu, adapté aux patients en soins intensifs alors que les besoins des malades chroniques ne sont qu’insuffisamment pris en compte. C’est ce qu’estime l’Observatoire de la santé. Les spécialistes sérieux demandent dès lors un suivi individuel et intégré des patients chroniques. Cependant, il se trouve toujours des voix pour prétendre qu’il y a menace sur les soins apportés aux patients gravement malades.

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Un équipement destiné d’abord aux soins à court terme

Notre système de santé est orienté sur les besoins en soins aigus des patients.

e n’est pas qu’en Suisse, mais bien dans tous les pays occidentaux, que le nombre des malades chroniques a fortement augmenté au cours des dernières décennies. Ce n’est pas nécessairement une évolution négative : de nombreux malades chroniques souffrent de maladies qui, il y a encore peu, étaient mortelles. Or aujourd’hui, grâce aux progrès de la médecine, elles peuvent être stabilisées. L’Observatoire suisse de la santé (Obsan) a établi des chiffres spécifiques : 15 % des Suisses et 18 % des Suissesses sont touchés par une maladie chronique ou un handicap. Quelque 3 % de la population souffre de limitations sévères de la vue, de l’ouïe, de la mobilité ou de la mémoire. Près de 1 % de la population n’est plus en mesure de surmonter les défis de la vie quotidienne comme les soins d’hygiène ou l’habillement sans une aide extérieure. Les maladies chroniques et les handicaps ne sont donc pas des problèmes qui n’affectent qu’un groupe marginal de la population.

Les malades chroniques, évidemment, ont besoin de plus de soins médicaux que les autres. Selon l’Obsan, 36 % d’entre eux occasionnent plus de 18 traitements par an, alors que les personnes sans maladie chronique ne sont que 10 % à demander autant de traitements. Il est intéressant de constater que, tout comme pour la population en général, la demande de soins diminue également pour les maladies chroniques en fonction inverse de la formation, du revenu et du bien-être subjectif. L’Obsan ne voit pas de risques de sous-fourniture de soins aux malades chroniques : l’accès aux prestations médicales est garanti sans limitations. Il se peut toutefois, selon l’Obsan, que derrière le taux élevé de traitements des malades chroniques, se cache une offre inadaptée. Un indice supplémentaire en ce sens est donné par le fait que le rapport de médecins de famille et de spécialistes consultés est à peu près le même que pour le reste de la population. L’Obsan présume que le système suisse de santé est tourné d’abord vers les patients des soins aigus. Pour les patients chroniques et les handicapés, il manque des procédures de traitement qui mènent de manière efficace du médecin de famille au spécialiste adéquat.

Qui montre le chemin ? Pour Serge Reichlin, de l’entreprise de télémédecine Medgate, une fourniture de soins intégrée et globale est, précisément, de première importance pour les malades chroniques. Avec le système actuel, ces malades ne sont traités le plus souvent que « avec peu de régularité ». Le fournisseur de prestation ne voit le patient qu’à certains moments. Il est de cette façon à

peine possible de fournir une aide médicale optimale. Si plusieurs fournisseurs de prestations s’occupent d’un malade chronique, rien ne dit ni n’indique qui porte la responsabilité du traitement. S’il y a contrôle de coûts pour les éléments séparés du traitement, il n’y en a en revanche pas pour l’ensemble de la thérapie. Cela signifie que les malades chroniques sont traités aujourd’hui d’une manière qui ne correspond pas à leurs besoins, qui ne vise pas le résultat optimal et coûte plus qu’une thérapie optimisée. Serge Reichlin demande que l’on passe de la gestion par épisodes à la gestion de la maladie : « En lieu et place de soins médicaux ponctuels lors de l’apparition de signes sérieux de problèmes de santé ou d’une détérioration d’une situation de maladie chronique, ce sont des soins intégrés qui sont nécessaires et qui comprennent la prévention, le diag nostic, la thérapie, la rééducation fonctionnelle et les soins d’accompagnement. Medgate offre une gestion complète des maladies pulmonaires chroniques.

Des peurs infondées Alors que les soins gérés offrent sans nul doute de nombreuses possibilités pour le traitement des malades chroniques, des peurs non fondées sont propagées par le biais d’autres discussions. Certains fournisseurs de prestations – mais, c’est à souligner, jamais ceux qui travaillent dans les soins gérés ou dans des cabinets de groupe – affirment sans cesse que les contrôles d’économicité des assureursmaladie menacent le traitement des malades chroniques. Ces derniers sont coûteux et c’est pourquoi les médecins ne doivent dès lors pas priver les malades de traitements par peur de passer eux-mêmes pour non-économiques et d’être en butte

à des exigences de restitution. Ces arguments ne tiennent pas. Quand un médecin affiche des coûts nettement plus élevés que ses collègues du même canton, il est tout d’abord invité à les justifier. S’il peut montrer qu’une forte part des clients de son cabinet sont des malades chroniques, le problème est réglé. Aucun médecin n’a donc de raison de refuser des patients parce qu’il occasionnent des coûts élevés – outre le fait qu’il n’en a pas le droit. L’obligation de fournir des soins est en effet inscrite dans la loi. Des craintes sont également exprimées relativement à la liberté de contracter. Les

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assureurs ne passeraient alors des contrats qu’avec les médecins les moins chers. Les fournisseurs de prestations qui soignent de nombreux malades chroniques auraient des difficultés à obtenir des contrats en raison des coûts élevés – ce qui conduirait les malades chroniques à être délaissés par les médecins. Toutes ces craintes sont sans fondement. Tout d’abord l’obligation de soigner subsiste et, deuxièmement, les assureurs-maladie restent en concurrence dans le cadre de la liberté de contracter. C’est pourquoi aucun assureur ne va refuser de contracter avec plus de médecins que nécessaire. L’assureur, en effet, qui

n’offre pas une large palette de médecins va perdre des clients. Tous les sondages montrent que le libre choix du médecin est important pour la population suisse et les assureurs vont dès lors devoir en tenir compte. A cela s’ajoute le fait que la liberté de contracter, outre la question de l’économicité, va également améliorer la discussion sur la qualité. Les assureursmaladie auraient, avec un tel système, la possibilité de considérer comme des obligations contractuelles certains critères de qualité. La liberté de contracter ne signifierait donc nullement que seuls les médecins « bon marché » pourraient être choisis. Enfin, les quelques « moutons noirs » auraient plus de difficulté pour se faire payer par les assureurs-maladie. « Personne ne doit se préoccuper de tels médecins », déclare également le directeur de l’OFSP, Thomas Zeltner – lui-même médecin.

Un service au malade plutôtque le contrôle Le professeur de psychiatrie allemand bien connu Klaus Dörner plaide en faveur d’une approche complètement nouvelle avec les patients chroniques. Jusqu’ici, la médecine a cherché à maîtriser ce genre de patients – ce qui revenait le plus souvent à instaurer un séjour de longue durée en EMS ou en milieu hospitalier. C’est ainsi que l’on avait le patient sous contrôle sans toutefois connaître son histoire et sans avoir exploré les autres méthodes possibles de traitement. Selon Dörner, la médecine doit quitter cette méthode de tentative de contrôle et se mettre au service des malades chroniques. Chaque malade chronique doit être accompagné par un moniteur médical, selon Dörner. Les proches, eux aussi, doivent être davantage impliqués dans le processus de traitement lorsque c’est possible. La manière de faire adoptée jusqu’ici les a pratiquement exclus et a ainsi ignoré « le besoin fondamental de se soucier des autres ». Un exemple encourageant est celui de la Suède : là, les patients chroniques sont traités dans un système de soins intégrés. Les EMS, en tant que « garderies » pour les gens handicapés ou chroniquement malades, sont interdits par la loi. Peter Marbet

Est-ce que l’on tient suffisamment compte des besoins des malades chroniques ?

* www.obsan.ch – Thèmes – Système de prise en charge – système de soins – Soins de santé fournis aux personnes atteintes de maladies chroniques ou d’un handicap en Suisse

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L’offre toujours plus abondante réclame davantage d’information et d’autonomie

Les patients veulent en savoir plus Les patientes et patients souhaitent que leurs fournisseurs de prestations les informent et les associent mieux aux décisions et qu’ils fassent preuve d’une transparence accrue – c’est ce que montrent différentes études. A l’avenir, ce « vœu des clients » sera encore mieux pris en compte : d’une part, la concurrence accrue forcera les fournisseurs de prestations à s’y plier ; d’autre part, sans disposer d’une meilleure information, le patient ne pourra bientôt plus avoir une vue d’ensemble et s’y retrouver dans un marché de la santé toujours plus riche en nouvelles offres.

es patients ont de l’avance par rapport aux décideurs et aux fournisseurs de prestations. Ces derniers ont une image du patient qui est dépassée. » C’est ce qu’affirme Jen Wang, qui a effectué récemment une étude sur les compétences de santé des Suissesses et des Suisses pour le compte de l’Institut de médecine sociale et préventive de Zurich (IMSPZ). L’équipe de Jen Wang a interrogé 1250 personnes – 80 % d’entre elles veu-

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lent avoir leur mot à dire lorsqu’il s’agit de décider de traitements médicaux. Mais, selon leurs propres dires, 50 % d’entre elles seulement sont effectivement en mesure de le faire. Seul un quart des personnes interrogées indique que les fournisseurs de prestations leur ont présenté différentes options de traitement. 90 % apprécient en soi le libre choix du médecin, mais 50 % seulement admettent qu’elles sont en mesure de pouvoir l’exercer. Les 50 % restants ne disposent pas des informations suffisantes pour pouvoir choisir leurs fournisseurs de prestations d’après les critères souhaités.

Les nouvelles possibilités qu’offre le système de santé...

Prévisions confirmées L’étude de Jen Wang confirme des tendances que les économistes de la santé, les médecins et les chercheurs avaient annoncées depuis longtemps déjà : le patient de demain veut être mieux informé. En 2003, une équipe de chercheurs a investigué dans toute l’Europe sur le « European patient of the future ». Les résultats pour la Suisse sont d’une clarté absolue : les patientes et patients veulent davantage d’informations, de codécision, de coresponsabilité. Autrement dit, ils veulent réduire leur dépendance face à leurs fournisseurs de prestations. « Le modèle paternaliste de prise en charge sanitaire est en train de changer », écrit l’équipe suisse de chercheurs de l’IMSPZ en 2003 dans le Bulletin des médecins suis-

ses. Dans le communiqué de presse qui relate l’étude, les auteurs vont même plus loin : « Le libre choix du médecin ne vaut pas grand-chose si l’on ne dispose pas des informations nécessaires pour faire un choix raisonnable. » Selon les scientifiques, le patient de demain sera conseillé et suivi par le biais de différents canaux dignes de confiance. Les médecins de famille continueront certes à jouer un rôle important mais ils devront faire face à la concurrence d’autres prestataires. Les fournisseurs de soins « classiques » devront relever ce défi en soignant leur communication et en associant leurs patients aux décisions, sous peine de les voir tourner les talons. Ils ne pourront pas faire autrement que de consentir à des comparaisons de qualité systématiques afin de permettre à leurs patients d’exercer véritablement leur libre choix, car il s’agit là du souhait que les patients mentionnent le plus fréquemment et qu’il faudra bon gré mal gré exaucer dans un marché où la concurrence sera plus vive. De plus, l’IMSPZ prédit la fin des cabinets médicaux individuels classiques : le médecin de demain, homme ou femme, ne pourra rester concurrentiel que dans des réseaux.

Nouvelle concurrence A quelles formes de concurrence les médecins (de famille) seront-ils confrontés à l’avenir ? Les méthodes de la télémédecine occupent aujourd’hui déjà une certaine place dans le domaine du gatekeeping. Les centres d’appels téléphoniques offrent des conseils médicaux avantageux et sans attente. Bon nombre d’assureurs-maladie croient au potentiel que recèle cette solution et offrent des modèles alternatifs d’assurance comprenant des centres d’appels qui fonctionnent comme des médecins de

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decine à deux vitesses mais une « santé à deux vitesses » : celui qui ne peut pas s’offrir les produits healthstyle devra se contenter du système de santé classique.

Explosion de la demande d’informations

... accroîtront fortement les besoins des patients en information.

premier recours. D’une manière générale, les modèles particuliers d’assurance, qui ont piétiné pendant des années, trouvent lentement un nouveau souffle : en 2006, les assureurs-maladie ont enregistré une nette croissance dans ce domaine. Pour les patientes et les patients, cela signifie qu’à plus ou moins long terme les fournisseurs de prestations « classiques » aussi bien que la « nouvelle génération » devront afficher qu’ils donnent plus de poids à la transparence et associent leurs clients aux décisions afin de pouvoir faire face à la concurrence : théoriquement, les méthodes de la télémédecine et les modèles alternatifs d’assurance créent des patients plus avertis et des fournisseurs de prestations plus efficaces.

Marché de la santé en pleine croissance Stephan Sigrist, chercheur à l’Institut Gottlieb Duttweiler, prédit cependant des changements de tendances qui iront bien au-delà des efforts visant à généraliser le système du gatekeeping. « La notion de la santé ne se limitera plus à l’absence de maladies mais, dans une mesure croissante, se définira comme la qualité de vie, au sens global du terme, qui comprendra également le bien-être psychique. Le health

style prendra la relève du lifestyle », écrit le chercheur. Celui qui vit sainement vit bien, voilà ce qui semble être la solution d’avenir : « Consciemment ou inconsciemment, les décisions quotidiennes des êtres humains seront toujours plus inspirées par des considérations de santé. En raison de la pression des coûts et des primes d’assurance-maladie qui s’envolent, les assurés rechigneront à assumer les conséquences de comportements individuels qui ne sont pas propices à la santé. » Le résultat de cette évolution : un nouveau marché de la santé verra le jour, si dynamique que M. Sigrist peut très bien concevoir qu’il sera le moteur d’une croissance économique vigoureuse. Des produits alimentaires favorisant la santé, des programmes d’entraînement, des vacances totalement axées sur la santé vont transformer la santé en bien de consommation et les patients en consommateurs. Cette évolution n’a que peu de points communs avec le marché classique de la maladie : « A l’avenir, les systèmes de santé ne mettront à disposition que l’approvisionnement en soins médicaux de base nécessaires mais en quantité suffisante », prédit le chercheur. Le « marché de la santé », en plein essor, se développera sur une base purement privée et c’est pourquoi il ne générera pas une mé-

Le marché de la santé ne sera pas seul à connaître un grand essor, la demande des patients et consommateurs en matière d’informations va exploser. Il ne sera pas toujours possible de différencier clairement le marché de la santé et celui de la maladie et les offres vont croître de manière continue dans les deux domaines. Les patients et consommateurs feront des choix plus critiques et poseront plus de questions. Il faudra bien que les fournisseurs de prestations en tiennent compte. De plus, à cause de la pression croissante des coûts dans l’assurance-maladie sociale, les prestataires de soins travailleront de manière plus efficace dans le domaine « classique » – co opération et réseaux seront en l’occurrence des mots-clefs. Le nouveau marché de la santé leur offre cependant aussi l’opportunité d’acquérir une clientèle grâce à des offres supplémentaires. Le cabinet médical prônait autrefois le thé de fenouil, il offre aujourd’hui à maints endroits des conseils diététiques et demain peut-être le tai-chi. Pour les patients, le futur cabinet médical sera davantage qu’un lieu où ils demanderont en cas de maladie des prestations obligatoirement remboursables par l’assurance. Par ailleurs, Christoph Sigrist peut concevoir que le nouveau marché de la santé ne parviendra pas à faire contrepoids aux effets des maladies de civilisation toujours plus répandues : « La génération actuelle pourrait être la première à connaître une espérance de vie plus basse que la précédente. » Peter Kraft www.gesundheitskompetenz.ch SAEZ 41/2003, p. 2133–2135 3 www.gdi.ch – Publikationen – GDI-Publikationen 1 2

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Livre à lire : « Kreuzverhör Gesundheitskosten » (Débats contradictoires sur les coûts de la santé) de Urs P. Gasche

Système de santé suisse : les preuves de qualité font défaut Un Suisse paie pour son approvisionnement en soins la moitié plus qu’une Scandinave. Dans le canton de Vaud, on effectue dix fois plus souvent qu’à Saint-Gall des examens cardiaques en utilisant des cathéters. En général, les coûts de la santé en Suisse romande sont de 50 % supérieurs à ceux de la Suisse orientale. Les Suisses allemands devraient donc être en meilleure santé que les Norvégiens et les Romands devraient mourir plus rarement que les Suissesses alémaniques d’une maladie cardiaque. Dans les deux cas, il n’en est rien. Pourquoi donc enregistre-t-on un tel surcroît de coûts et dans quels secteurs ? Avec l’aide de 13 experts de la santé, le journaliste Urs P. Gasche cherche des réponses possibles.

Incitations différentes, fournir enfin des preuves de qualité

Urs P. Gasche : Kreuzverhör Gesundheitskosten, orell füssli Verlag, www.ofv.ch, Fr. 29.80 Les personnalités suivantes sont interrogées : Gianfranco Domenighetti, Robert E. Leu, Pascal Couchepin, Fritz Britt, Karl W. Lauterbach, Thomas Zeltner, Doris Leuthard, Markus Dürr, Hans-Heinrich Brunner, Simonetta Sommaruga, Christoffel Brändli, Christiane Brunner, Willy Oggier

our rédiger son ouvrage, Urs P. Ga sche, ancien producteur de l’émission Kassensturz de la télévision alémanique, a interrogé de nombreuses personnalités. La palette, très fournie, comprend les conseillers fédéraux Pascal Couchepin et Doris Leuthard, la conseillère aux Etats socialiste Simonetta Sommaruga, Thomas Zeltner, directeur de l’OFSP, Fritz Britt, directeur désigné de santésuisse, l’ancienne syndicaliste Christiane Brunner sans oublier les économistes de la santé les plus réputés de notre pays. Il est d’autant plus étonnant que l’auteur du livre « Kreuzverhör Gesundheitskosten » soit parvenu à dégager des exigences communes de ces experts de la santé, alors qu’ils viennent d’horizons si différents et qu’ils ont des opinions apparemment contradictoires.

Tout au long du livre, l’illustre brochette de politiciens et d’experts de la santé réclame de meilleures incitations pour les fournisseurs de prestations et souhaitent que des traitements ne soient entrepris que lorsqu’ils sont véritablement judicieux. Ils soulignent tous que l’actuelle rémunération à la prestation individuelle récompense les fournisseurs de prestations qui font venir plus souvent que cela serait nécessaire leurs patientes et patients dans leur cabinet. En revanche, les bons médecins et hôpitaux, qui traitent leurs patients aussi efficacement que possible et qui obtiennent des succès rapides sont financièrement pénalisés. Robert Leu, professeur d’économie bernois, s’exprime ainsi : « A l’heure actuelle, en Suisse, les incitations financières sont telles que les coûts augmentent inévitablement si les différents intéressés se comportent égoïstement. » Pratiquement à l’unisson, les personnalités interrogées par Urs Gasche voient la solution à ce problème dans des contrôles obligatoires de qualité, dans la promotion de réseaux de santé qui assument une responsabilité budgétaire et dans l’assouplissement de l’obligation de contracter. Thomas Zeltner, directeur de l’OFSP, déclare : « La Confédération doit davantage s’engager en faveur de la qualité. Mais cela nécessite la coopération avec les médecins et les hôpitaux. En matière de garantie de la qualité, la Suisse est encore un pays en voie de développement. » Christiane Brunner, ancienne présidente du parti socialiste, place de grands espoirs dans les soins gérés (managed care) : « On

devrait mieux rémunérer les médecins qui adhèrent à un réseau, par exemple à une HMO. De tels réseaux, qui ont une plus grande habitude du contrôle des coûts et de la qualité, se développeraient plus rapidement. » Sa collègue de parti, Simonetta Sommaruga, conseillère aux Etats bernoise, est au clair sur les conditions à remplir à cet effet : « Les caisses devraient avoir la liberté de contracter avec les prestataires de leur choix afin de pouvoir avantager financièrement les médecins faisant partie de HMO ou de réseaux. »

Un parler singulièrement franc Urs P. Gasche tire des personnalités interrogées des déclarations qui ne laissent rien à redire quant à leur clarté. Sur le terrain politiquement miné de la santé, on s’exprime d’ordinaire en choisissant prudemment ses mots. « La densité élevée de médecins dans les villes et l’offre hospitalière très importante augmentent aujourd’hui avant tout le confort. » C’est Thomas Zelt ner, directeur de l’OFSP, qui tient ces propos et ne s’exprime d’ordinaire guère ainsi avec les journalistes. Il sera également intéressant de voir si Doris Leuthard, la nouvelle conseillère fédérale, réaffirmera au sein du collège gouvernemental la position qu’elle avait précédemment défendue : « Le conseiller fédéral Pascal Couchepin a oublié nos propositions visant à faire baisser les coûts des médicaments. L’industrie pharmaceutique devrait faire des concessions pour parer au risque des importations parallèles. » A l’époque de l’interview, D. Leuthard n’était encore que présidente du PDC. Peter Kraft

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Compte-rendu de l’étude publiée par la SSPS/SGGP sur le maintien au travail et la réinsertion, l’assurance sociale avec système et réseau

Pour une réinsertion précoce au travail La série des publications de la Société suisse pour la politique de la santé (SSPS/SGGP) a fait paraître récemment (volume 88) une étude sur le thème de la politique sociale en système et réseau. Elle présente diverses propositions et recommandations pour améliorer la collaboration interinstitutionnelle (CII) aux fins de préserver le maintien des emplois et la réinsertion des personnes qui sont sorties du monde du travail.

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’équipe des auteurs, Ann-Karin Wicki, Angela Peterelli et Daniel Zimmermann, est partie du fait qu’en Suisse de plus en plus de gens en âge de travailler sont dirigés vers les prestations des assurances sociales ou l’aide sociale, pour des raisons de santé, de chômage ou encore en conséquence de lacunes dans les prestations des assurances sociales. Pour cette raison, une collaboration sans friction est de plus en plus indispensable entre les divers domaines de l’assurance-chômage, de l’assuranceinvalidité et de l’aide sociale. Pour garantir une réinsertion précoce, le cercle des personnes impliquées doit s’élargir (CII +) – notamment dans les instances qui précèdent l’assurance-invalidité. En font partie l’assurance pour indemnité journalière, l’assurance accidents ainsi que les institutions de prévoyance, cela en raison de la libération des primes et de l’effet contraignant des décisions de l’AI.

Encore de nombreuses questions ouvertes

Motion Ineichen et étude de l’ISSA Le point de départ du travail de diplôme est une motion du conseiller national Otto Ineichen qui rendait attentif aux conséquences du manque de possibilités en matière d’annonce de l’employeur face aux assurances sociales. Un constat précoce et un accompagnement sont des conditions essentielles pour pouvoir faire face à de longues absences au travail, à un licenciement ou à l’octroi d’une rente. Dans ce contexte, les recommandations de l’Association internationale de Sécurité sociale (ISSA) sont également pertinentes : elles visent en effet à fournir aussi rapidement que possible toutes les informations utiles à une personne assurée et à son employeur et, par là même, à éviter une sortie du monde du travail et à rendre plus aisée une réintégration.

une concentration renforcée sur l’intégration professionnelle, cela même au titre de première solution. Par ailleurs, la nécessité de prendre des mesures est évidente dans de multiples domaines : • l’annonce rapide des cas, pour rendre possible une intervention précoce ; • une participation sans réserve de l’employeur au processus de réintégration ainsi que le soutien et le suivi de cette participation ; • la compétence des assureurs pour les prestations (financières et matérielles) au cours des diverses phases de la réintégration; • le suivi et le soutien des personnes réintégrées ; • les transferts de savoir-faire et les possibilités de formation continue mutuelle entre les partenaires.

La réinsertion professionnelle : comment les assurances sociales peuvent-elles encourager le retour dans le monde du travail ?

Le manque de solution concrètes Le fait que la concrétisation de la motion Ineichen et des recommandation de l’ISSA entre les partenaires de la CII (assurance pour indemnité journalière, assurance-chômage, assurance-invalidité, prévoyance professionnelle et aide sociale) soit difficile est une évidence. Comme les auteurs de l’étude le montrent grâce à leurs recherches, la sensibilité des partenaires CII est clairement orientée vers

L’étude parvient à la conclusion qu’une amélioration décisive de la collaboration entre les divers partenaires passe par la mise en place d’une organisation avec une gestion efficace et un réseau dynamique et vaste. Elle préconise également la création d’un fonds CII qui financerait les mesures d’intégration qui ne sont pas prises en charge par l’un ou l’autre des partenaires. Pour ce qui est des finances, de nombreuses questions restent ouvertes. On verra si, et dans quelle mesure, le projet CII sera réalisé. De toute manière, les auteurs de l’étude ont apporté une contribution constructive à la présentation et à l’analyse des problèmes soulevés. Josef Ziegler Ann-Karin Wicki, Angela Peterelli, David Zimmermann, « Chance Arbeitsplatzerhalt und Wiedereingliederung, Sozialversicherung mit System und Netzwerk ». Schriftenreihe der SGGP Nr. 88. Commande : SGGP/SSPS, Langstr. 64, 8026 Zurich, info@sggp.ch

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Entretien avec Marc-André Giger, directeur sortant de santésuisse

« Je quitte une entreprise qui emploie des gens formidables » Durant les huit dernières années, Marc-André Giger a fait du Concordat des assureurs-maladie suisses et des fédérations cantonales des caisses-maladie un acteur fort du système de santé. La voix de santésuisse a du poids et le travail accompli dans l’intérêt des payeurs de primes commence à porter ses fruits. Le directeur sortant de santésuisse passe en revue la période durant laquelle il a exercé ses fonctions et parle de l’avenir, de celui de santésuisse, mais aussi de son propre avenir. infosantésuisse : Vous allez quitter sous peu santésuisse. Quels sont vos sentiments alors que votre dernier jour de travail à Soleure approche ? Marc-André Giger : Je suis en fait très partagé. D’une part, je quitte une entreprise qui emploie des gens formidables. Je suis allé chaque jour à Soleure avec plaisir pour contribuer, avec l’aide de mes collaborateurs, à mettre en place un système de santé social qu’il est encore possible de financer. J’ai reçu du conseil d’administration et de son président le soutien nécessaire pour travailler avec succès et avec plaisir. Je suis persuadé d’avoir été en mesure d’accomplir des tâches judicieuses et importantes : santésuisse est au service de 7,5 millions de personnes qui paient des primes dans notre pays. Nous représentons leurs intérêts – il vaut donc la peine d’y consacrer beaucoup de temps et d’énergie. D’autre part, je me réjouis beaucoup de relever d’autres défis. On peut aussi améliorer pas mal de choses dans le domaine du sport. Grâce au savoir-faire acquis et au réseau de relations que j’ai tissé chez santésuisse, j’espère être utile dans ce domaine aussi. A cela s’ajoute le fait que le sport est aussi une vraie passion pour moi. De temps à autre, n’était-il pas pénible d’être traité comme le bouc émissaire responsable de l’augmentation des coûts en sachant pertinemment que ce ne sont pas les assureurs qu’il faut montrer du doigt ? Ceux qui font de nous un bouc émissaire sont ceux qui ont des intérêts opposés. J’ai réussi à prendre mes distances face à ces manœuvres de diversion, et cela d’autant plus qu’une grande partie de l’opinion publique et des médias comprennent mieux

nos positions. Tous ceux qui analysent et connaissent de manière approfondie notre système de santé le savent bien : ce ne sont pas les assureurs qui posent problème mais les incitations erronées et la hausse des coûts qui en résulte. Vous êtes directeur de santésuisse depuis 1998. Comment l’organisation s’est-elle transformée depuis que vous y êtes en fonction ? En 1998, santésuisse employait 35 collaborateurs ; à l’heure actuelle, il y en a 170. Cette croissance résulte d’une part des fusions qui ont eu lieu avec les fédérations cantonales et la Fédération suisse pour tâches communes des assureursmaladie (SVK). D’autre part, nous avons renforcé nos compétences dans tous les domaines vitaux, notamment dans ceux de l’économie de la santé, de la statistique, de la communication et des tarifs. Aujourd’hui, santésuisse est une organisation parfaitement professionnalisée.

« santésuisse est aujourd’hui l’organisation qui dicte les thèmes dont il faut discuter et qui stimule la politique suisse de la santé. » En jetant un coup d’œil sur le passé, quels sont les événements, les succès qui vous ont le plus marqué ? Avec l’ancien Concordat des assureurs-maladie suisses et les fédérations cantonales des assureurs-maladie, nous avons réussi à créer, avec santésuisse, un outil performant qui représente l’ensemble de la branche : les assureurs-maladie ont maintenant un organe qui est leur porte-parole et parle

d’une seule voix dans toute la Suisse. Nous avons contribué à ce que l’initiative santé du parti socialiste soit clairement rejetée en 2003, en écartant ainsi jusqu’à nouvel ordre le risque d’un changement de système qui aurait été dommageable pour les assurés et les patients. En somme, je peux dire que santésuisse est aujourd’hui l’organisation qui dicte les thèmes dont il faut discuter et qui stimule la politique suisse de la santé. Ce n’était pas le cas de manière aussi évidente il y a quelques années encore. Y a-t-il des objectifs que vous vous êtes fixés il y a huit ans mais que vous n’êtes pas parvenu à atteindre ? J’ai pensé que certaines réformes avanceraient plus rapidement : la liberté de contracter, l’accroissement de la responsabilité personnelle des assurés et, en général, la mise en place d’incitations judicieuses. Je reste persuadé que de telles mesures sont absolument nécessaires et doivent être prises de toute urgence pour le bien du système de santé suisse.

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Photos : Heiner Grieder

ASSURANCE-MALADIE

« Les partenaires du système de santé sont obligés de trouver un consensus. »

Quels problèmes ont été résolus depuis 1998, lesquels se sont aggravés et lesquels sont venus s’ajouter à ceux qui existaient déjà ? La dynamique de l’évolution des coûts à la hausse n’a pas été brisée, je dois le dire. En revanche, je trouve positif que les discussions soient devenues plus objectives : pour tous les partenaires de la santé, il semble désormais clair que cela ne peut pas continuer ainsi et qu’il faut corriger les incitations erronées. Personne ne pense plus sérieusement pouvoir s’en sortir sans faire des concessions. Fournisseurs de prestations, patients, cantons et assureurs-maladie sont tous capables de lancer un référendum mais aucun de ceuxci pris séparément n’est assez fort pour tirer le char à lui tout seul. Les partenaires du système de santé sont obligés de trouver un consensus. Les coûts augmentent comme jamais, la réforme de la LAMal stagne – santésuisse semble avoir de la peine à réaliser ses objectifs politiques. Est-ce que cette impression est correcte ? Il y a huit ans, personne n’aurait pu imaginer que l’on puisse discuter sérieusement de la liberté de contracter. Il en va de même en ce qui concerne le financement identique des hôpitaux privés et pu-

blics inscrits sur les listes et de la quotepart différenciée à payer pour les médicaments originaux et les génériques. Ce dernier point est pourtant devenu une réalité. Il est vrai que beaucoup de problèmes n’ont pas encore trouvé une solution toute faite. Mais des tabous sont tombés et de nombreux processus de réforme ont été initiés. santésuisse y a largement contribué. Je suis convaincu que les payeurs de prime et les assureurs-maladie récolteront les fruits de ce travail dont profitera mon successeur.

« Beaucoup de problèmes n’ont pas encore trouvé une solution toute faite. Mais des tabous sont tombés et de nombreux processus de réforme ont été initiés. » Quelles sont à vos yeux les réformes les plus urgentes du système de santé ? Les démarches les plus urgentes à entreprendre sont celles qui permettent de freiner au maximum les coûts. Je pense au financement des hôpitaux, à l’égalité de traitement de tous les hôpitaux inscrits sur les listes ou à la mise en œuvre de SwissDRG. Dans le domaine des médicaments aussi, la croissance des coûts est très dynamique. Dans ce secteur, nous en-

registrons les premiers succès. La promotion des soins gérés (managed care) revêt une grande importance – mais il faut que les assureurs disposent d’une certaine liberté pour mettre en place de tels modèles. santésuisse doit, pour mener à bien de telles réformes, faire preuve d’une persévérance résistant à toute épreuve. Nous ne devons pas nous laisser décourager par des échecs occasionnels. Vous avez restructuré de fond en comble l’association faîtière des assureurs-maladie pendant votre mandat. A quoi ressemblera encore Swiss Olympic en 2010 par rapport à l’actuelle association faitière dont vous reprenez la direction ? Quand j’ai commencé à travailler à santé suisse, je me suis inspiré de la devise suivante : « Regarde, écoute, fonce ! » Je ferai exactement la même chose chez Swiss Olympic : ce n’est que lorsque j’aurai une image complète de la situation qu’il me sera possible de poser des jalons pour la suite. Il est pour l’instant très difficile de dire quelles seront l’ampleur et la direction de ces nouvelles orientations. Mais je suis persuadé qu’il y aura des changements qui seront visibles et significatifs. Et j’espère que nous récolterons à l’avenir encore plus de médailles qu’aujourd’hui ! Interview : Peter Kraft

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infosantésuisse No 11, novembre 2006

Revue de presse : la caisse unique ne convainc pas

Les journaux sont sceptiques à propos de la caisse unique La presse suisse alémanique est unanime : les quotidiens établis ne sont pas prêts à soutenir l’initiative « pour une caisse-maladie unique et sociale ». Même plusieurs journaux qui sont normalement réceptifs aux idées de la gauche trouvent qu’un tel monstre bureaucratique est incapable d’apporter une solution valable. La presse romande est moins critique envers l’initiative. Nous passons en revue certains comptes-rendus et commentaires relatifs à la caisse unique parus durant ces 12 derniers mois.

WochenZeitung, 7 septembre:

24 heures, 22 août :

« Quoi que l’on puisse penser de la caisse unique, l’initiative sur laquelle nous devrons nous prononcer est une proposition hâtive qui a été trop peu réfléchie. » « L’initiative veut bouleverser notre système d’assurance-maladie sans avoir à s’exprimer sur les détails. […] Notre système actuel d’assurance-maladie présente des avantages et des inconvénients. De manière générale, il a cependant répondu aux attentes. L’avantage principal de notre système est qu’il garantit à l’ensemble de la population un approvisionnement en soins de qualité élevée. En tout cas, à l’inverse d’autres pays européens, nous ne connaissons pas en Suisse une médecine à deux ou plusieurs vitesses qui résulte d’un choix délibéré. » « Nous estimons que le principe selon lequel les coûts de la santé doivent être financés selon la capacité économique des assurés est juste. Mais on ne sait pas quelles classes de revenus seront déchargées par l’initiative et lesquelles seront davantage mises à contribution. Car c’est aux Chambres fédérales, où la majorité bourgeoise domine, qu’il appartiendra de fixer l’ensemble des modalités concrètes du financement du nouveau système. » « Une caisse unique pour toute la Suisse ne manquerait pas d’alimenter la crainte de donner naissance à un monstre. »

« Il est étonnant que les illusions de l’étatisme fassent encore recette, après tant d’échecs dans tous les domaines, y compris celui de la santé. Car les pays à médecine plus ou moins nationalisée n’échappent pas au désastre : voyez en France le gouffre de la « Sécu » ou en Angleterre la médecine à deux vitesses. Et chez nous, le monopole partiel de la CNA n’empêche pas une forte hausse des primes, depuis des années, durement ressentie par beaucoup d’entreprises. »

NZZ am Sonntag, 16 juillet : « Le chercheur du BASS (Bureau d’études de politique du travail et de politique sociale) a immédiatement reçu l’instruction de mettre son étude dans un tiroir et de se taire à l’avenir. » – Réaction des partisans de l’initiative à une étude effectuée sur mandat qui prouve, à l’encontre de tous les espoirs, que la caisse unique conduira à un alourdissement des charges pour la classe moyenne.

Journal Coop, 16 juin : « Je ne suis pas sûre qu’une caisse-maladie unique soit en mesure de fournir de meilleures prestations. Une des raisons qui explique ce doute est que les fournisseurs de prestations contrôleraient également la caisse unique. » « Mais les deux initiatives (la caisse unique et l’initiative de l’UDC pour faire bais-

ser les primes, note de la rédaction) ne se préoccupent pas du problème de l’utilisation insuffisamment efficace des fonds consacrés à l’approvisionnement en soins. » – Simonetta Sommaruga, conseillère aux Etats socialiste, interrogée par le journal.

K-Tipp, 30 mai : « La Fondation pour la protection des consommateurs ne cesse d’exhorter les caisses-maladie à défendre les intérêts des assurés face aux fournisseurs de prestations. Il est problématique qu’une caissemaladie unique le fasse de manière plus fiable puisque des médecins et des représentants des hôpitaux siégeraient également dans l’organe de direction de la caisse unique. » « Les frais administratifs ne représentent finalement que 5,7 % des coûts de l’assurance de base. Le potentiel d’économies à réaliser est donc modeste. »

Tages-Anzeiger, 9 mai : « Sans la pression de la concurrence, pourquoi une caisse unique devrait-elle offrir à ses clients un choix de produits d’assurance aussi innovants que possible ? Et comment pourrait-elle contrôler efficacement les médecins et les hôpitaux si ceuxci siègent eux-mêmes dans la direction de la caisse ? De plus, l’initiative laisse totalement ouverte la question de savoir quel serait le montant de la prime à verser par personne ou par famille pour financer le

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Photos : Peter Kraft

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nouveau système. Que se passe-t-il avec ceux qui gagnent peu et qui ne s’acquittent aujourd’hui d’aucune prime grâce aux subsides de l’Etat ? »

Südostschweiz, 9 mai : « Il convient d’émettre des réserves de principe à l’encontre d’un monopole. Aujourd’hui, chacun est libre de changer de caisse s’il n’en est pas satisfait. Ce libre choix génère concurrence et innovation, ce qui serait supprimé avec une caisse unique. »

Blick, 8 mai : « Et c’est pourtant une illusion que de croire qu’une caisse unique résoudra le problème des coûts de la santé qui ne cessent d’augmenter. Ce ne sont pas les caisses-maladie qui poussent les coûts de la santé à la hausse ; ce sont les hôpitaux, les médecins et – ma foi oui aussi – les patients. »

Tages-Anzeiger, 2 mai : « Otto Piller, ancien conseiller aux Etats socialiste et directeur de l’Office fédéral des assurances sociales a en effet, sur mandat de son parti, développé des modèles de calcul des primes pour la caisse unique. Mais ces chiffres restent sous clef. »

Landbote, 2 mai : « L’étude d’Oggier détruit finalement l’espoir que le passage du système de la

concurrence à celui de la caisse unique conduira à une baisse des primes. »

WochenZeitung, 16 février : « On sent une certaine réserve de la part des spécialistes de gauche face à la caisse unique. Ils n’ont certes pas l’intention de lutter contre l’initiative mais laissent entendre que la LAMal est une conquête qu’il s’agit de développer. »

La Gruyère, 15 décembre 2005 : « Les exemples étrangers identiques font, pour les Suisses, office de repoussoirs tant ils sont des machines à fabriquer des déficits sans pour autant donner satisfaction en matière de santé. Que l’on prenne garde ! Si la LAMal pèche par ses primes, elle donne par ailleurs entière satisfaction. Elle ouvre à tous, sans distinction, une médecine de grande qualité. Qui dit que la caisse unique garantira une telle performance ? Elle concentre dans un seul organe – dont Pascal Couchepin dénonce le manque de légitimité démocratique – les pouvoirs de dicter les tarifs, les prix, les prestations et les prestataires de soins. Pour les assurés, plus de choix. Ils seront pieds et poings liés à une seule institution. A juger les modèles français ou anglais, le risque est grand de changer un borgne contre un aveugle. Ce n’est pas pour rien que, sous la Coupole fédérale, l’histoire de la caisse unique, c’est aussi l’histoire d’une demi-douzaine de projets

qui ont échoué depuis l’introduction de la LAMal en 1996. » « Les partisans de la caisse unique font miroiter des économies sur les réserves. Mais le Fonds AVS a beau être unique, il détient des réserves pour une année de versement des rentes. C’est cinq fois celles des caisses-maladie ! Et l’AI, sans réserves propres, affiche un préoccupant endettement de six milliards. Voudrait-on prendre l’AI pour modèle? Dénoncés aussi, les frais des caisses-maladie. Or, ils sont nettement inférieurs à ceux de la Suva, autre caisse unique. D’aucuns brandissent une étude prétendant que les frais de gestion pourraient être réduits d’un milliard. Sans constater que ces frais se chiffrent à 925 millions pour l’assurance de base. »

Bund, 10 décembre 2005 : « C’est une énigme de savoir comment des primes dépendant du revenu devraient être aménagées sans que la charge pesant sur la classe moyenne ne soit plus lourde qu’aujourd’hui. Il est illusoire de croire qu’il suffira d’aller chercher les fonds nécessaires en ponctionnant les gens particulièrement riches. »

Tages-Anzeiger, 2 décembre 2005 : « En moyenne, selon les calculs de Piller, les primes coûteraient par unité fiscale (famille, personne individuelle) environ deux tiers des impôts prélevés par chaque canton. »

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Séminaire actualité 2006

Santé et bien-être sont-ils tous deux une question de solidarité ? Où s’arrête la maladie et où commence le bien-être ? Les assurances sociales sont-elles un luxe ou une nécessité ? Le médecin doit-il être sollicité pour de la bobologie ? La concurrence, quels effets sur les pharmacies ? Qu’apporterait une caisse unique ? Voici les questions débattues lors du séminaire actualité du 14 septembre dernier, à Morges, avec en toile de fond l’évolution de notre société qui revendique toujours plus un droit au bien-être.

Plus de 100 participants Le séminaire d’actualités 2006, organisé par le ressort Formation Suisse romande de santésuisse, a été un succès complet puisqu’il a réuni plus de 100 participants. Ceux-ci représentaient dans une proportion à peu près égale des fournisseurs de prestations et des assureurs-maladie.

ves Rossier, directeur de l’Office fédéral des assurances sociales, a examiné l’évolution de la notion de santé sous l’angle historique et sociologique. Il constate que « le champ de la santé évolue, la place que celle-ci occupe dans la société et la vie des individus aussi. De la maladie punition divine à un droit à la santé, il y a un progrès indéniable. Mais lorsque la santé devient un dû exigible à tout prix, avec pour corollaire le devoir d’être en forme et performant, il y a de quoi s’interroger. » Selon Yves Rossier, le droit à être traité pour une maladie ne doit pas être confondu avec le droit à être guéri. La recherche de la santé en tant que bien-être peut se muer en un désir constant de perfection et en un développement irrationnel de besoins en soins. Il faut donc revenir à une approche pragmatique de la santé. Et Yves Rossier de conclure : « L’existence est faite d’ombres et de lumières et vouloir trier entre elles en casse la dynamique. Toutefois, la maladie est une responsabilité à partager avec la collectivité tandis que la santé est la responsabilité de chacun. »

Les assurances sociales sont-elles un luxe ou une nécessité ? Les assurances sociales sont en évolution. Encore vaut-il la peine, selon Madame Béa-

trice Despland, directrice adjointe de l’Institut du droit de la santé de l’Université de Neuchâtel, de se poser la question de la portée des réformes. En matière de politique familiale, par exemple, on doit se demander quel est le rôle de la société par rapport à la famille. Dans notre pays, la famille relève essentiellement d’un choix personnel et reçoit un soutien fédéral modeste. La Suisse n’a pas de politique familiale forte. Celle-ci doit être cherchée dans les cantons qui en ont développé une, comme par exemple le canton du Tessin, où très peu de personnes se trouvent à l’aide sociale, grâce à une politique familiale forte. Dans la LAMal, la discussion porte sur le financement des soins. A ce chapitre, Madame Despland se demande si la dépendance n’est pas considérée comme un nouveau risque de société et si la Suisse est euro-compatible. Selon Madame Despland, la LAMal ne doit pas prendre en charge le bien-être de la personne, mais la maladie. Or, le domaine des soins pose problème, parce que ces derniers n’ont jamais été définis, surtout les soins de longue durée. Dans le financement des soins, on prévoit une diminution des prestations à charge de la LAMal et un transfert, notamment vers l’AI. Cette question n’a pas soulevé de débat, dans la mesure où la Suisse a renoncé à l’adoption d’une assurance dépendance. Au niveau de l’Europe, par contre, la dépendance est un risque grave qui doit être soutenu par la solidarité. Il y a donc un regroupement dépendance-invalidité dans les risques individuels. La question d’un tel regroupement se pose en Suisse. Dans son analyse, Madame Despland s’est penchée sur les résultats du dernier sondage santésuisse d’où l’on dégage la vo-

lonté populaire de récompenser un mode de vie sain. Cette entorse à la solidarité individuelle est facile à concevoir lorsque l’on est en bonne santé, mais plus difficile à envisager lorsque l’on est malade, affirme-t-elle. Et de conclure : « Attention de ne pas dénaturer nos assurances sociales qui ne sont pas un luxe, mais une nécessité. »

Quid de la bobologie et des coûts de la santé ? Les médecins se préoccupent aussi des coûts de la santé. Prenons pour exemple Madame le Dr Brigitte Zirbs Savigny,

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comportement induit par l’éducation du patient et par une autonomisation de la personne. L’expérience a été lancée par le Dr Zirbs avec des cours de bobologie dispensés dans le canton de Genève dès 2004. Les premiers résultats sont positifs. La réussite, selon le Dr Zirbs, passe par une valorisation de la personne qui prend soin d’elle-même, cette valorisation n’étant pas forcément d’ordre financier.

ailleurs, les prestataires, donc les pharmaciens, ne sont plus valorisés en fonction de la qualité de leurs prestations, mais seulement critiqués pour les coûts qu’ils engendrent. La perte de qualité se mesure dans les distorsions de marché. La vente de médicaments par correspondance, mais aussi l’influence de l’industrie pharmaceutique dans le choix de médicaments à l’hôpital occasionnent un gaspillage qui n’est pas toujours pris en compte dans le calcul des coûts des médicaments et des économies réalisables. Et Madame Bollier de rappeler qu’un tel développement ne laisse pas de place à « la solidarité », qui est un principe de base de la LAMal.

La concurrence sur le marché des médicaments Anne-Marie Bollier, pharmacienne, fait plusieurs constats, lorsqu’elle analyse l’effet de la concurrence dans le marché des médicaments. Les concurrents – pharmaciens, hôpitaux, médecins dispensants – n’ont pas les mêmes conditions sur le marché des médicaments, ce qui prétérite la position des pharmaciens. Car selon Madame Bollier, la concurrence se fait essentiellement sur les prix alors qu’elle devrait prendre en compte la notion de qualité. Cet état de fait pousse les patients à avoir une attitude de consommateur. Madame Bollier déplore, dans ce contexte, que le mot « solidarité » ait perdu son sens, pour un « chacun pour soi » qui implique une perte d’autodiscipline des patients. Par

De gauche à droite : Nello Castelli, Anne-Marie Bollier, Jean Blanchard, Béatrice Despland.

Débat sur la caisse unique

Photos : Nicole Bulliard

médecin de famille et homéopathe, qui prend une part active dans la promotion de la santé et la prévention primaire. Le médecin observe un changement de comportement des patients face à la consommation de la santé. Le patient devient de plus en plus consommateur et revendicateur. Pour faire face, le médecin doit notamment s’impliquer dans la promotion de la santé en intervenant dans des petits groupes de patients à risque ainsi que dans de grands groupes, tels les écoles, les collectivités ou les entreprises. Selon le Dr Zirbs, le médecin de famille du futur détiendra le savoir nécessaire pour faire de la prévention de la santé et sera capable de donner à ses enfants une culture familiale de la santé. Dans l’idéal, le patient en ressentira un meilleur confort psychique et physique, il coûtera moins cher et le médecin sera satisfait. Le médecin sera un partenaire actif. Il y aura une baisse des maladies répétitives et des consultations de bobologie. Il y aura moins d’absence au travail, une baisse des maladies graves et chroniques ainsi qu’une baisse de la consommation pour certaines catégories de patients. Pour atteindre ce résultat, la promotion de la santé devrait être motivée par l’envie et le changement de

ASSURANCE-MALADIE

Une fois n’est pas coutume, le séminaire actualité s’est terminé par un débat contradictoire sur le thème de la caisse unique. Animé par Laurent Bonnard, journaliste à la Radio Suisse Romande, il opposait Jean Blanchard, du Mouvement populaire des familles, à Nello Castelli, de santésuisse. Monsieur Blanchard, à l’origine de l’initiative, a expliqué d’entrée de jeu que le but de l’initiative n’était pas de régler le problème des coûts de la santé, mais d’intégrer les patients au processus de décision des caisses par une gestion tripartite, de garantir la transparence sur les chiffres de l’assurance-maladie et d’éliminer les frais administratifs qui découlent des changements de caisse. Monsieur Blanchard a encore relevé qu’il souhaitait augmenter la solidarité en instaurant une prime selon le revenu. Quant aux détails de la mise en place, Monsieur Blanchard refuse de faire toute estimation chiffrée et remet au Parlement le devoir de décider des détails de fonctionnement. Monsieur Castelli estime que la caisse unique n’est pas une solution, car le texte de l’initiative pose plus de questions qu’il n’en résout. Surtout, il n’apporte aucune réponse à l’augmentation des coûts de la santé. Le mode de financement de la caisse unique, a-t-il ajouté, créerait un nouvel impôt qui viendrait charger encore plus la classe moyenne. Ce système priverait les assurés du libre choix de leur caisse-maladie. Autre grief, l’organisation tripartite, réunissant des acteurs aux intérêts divergents, provoquerait des conflits d’intérêts qui paralyseraient la gestion de la caisse. Nicole Bulliard

DOMAINE DE LA SANTÉ

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Entretien avec Walter Schneider, membre du Conseil de district de Lörrach

« Nous voulons une ouverture des frontières des deux côtés » Depuis mai dernier, les conditions sont réunies pour que les patients des deux Bâle et du district de Lörrach (D) puissent obtenir des soins médicaux dans l’un ou l’autre pays. C’est la première fois, par le biais de ce projet pilote, que le principe de territorialité, jusqu’ici sacro-saint, est levé, tout au moins temporairement. Du côté suisse, on escompte de cette manière abaisser les coûts. Mais comment le côté allemand voit-il la collaboration transfrontalière ? infosantésuisse a rencontré et interrogé Walter Schneider, membre du Conseil de district de Lörrach.

Photo: Peter Kraft

lement de ce projet une concurrence qui apporte des avantages aux deux parties. Ce sont d’ailleurs les collaborations qui priment : pourquoi certains spécialistes ne pourraientils pas mener également certaines opérations dans le pays voisin ? Je suis content que le gouvernement suisse se soit également laissé persuader par ces idées et qu’il soutienne notre projet. Des voix critiques, en Suisse, craignent des baisses de qualité, alors même qu’il n’y a justement pas, en Suisse, de mesure uniformisée de la qualité et d’assurance qualité dans le domaine hospitalier. Comment évaluez-vous le standard de qualité dans les cliniques de votre district ? Pouvez-vous dissiper les doutes de certains de nos concitoyens ? Nos établissements sont tous certifiés pour la qualité. Evidemment, nous sommes également soumis à la pression des économies qui vont encore augmenter en raison de la réforme de la santé. Mais nous tentons de devenir plus économes, sans perte de qualité. Le système DRG que l’Allemagne a introduit il y a quelques années nous aide dans cette démarche. De plus, nous essayons, dans le cadre même de notre arrondissement, de mettre en place des coopérations optimales. C’est ainsi que nous avons rassemblé deux hôpitaux, non pas juridiquement mais de façon à avoir maintenant une claire distribu-

« Notre objectif est une grande région de soins de santé. »

infosantésuisse : La partie suisse attend de la collaboration en matière de santé avec les deux Bâle du district de Lörrach une promotion de la concurrence sans réduction de la qualité et l’ouverture à un plus grand bassin de population pour la médecine de pointe. Quelles sont les attentes du côté allemand avec ce projet pilote ? Walter Schneider : Nous voulons une ouverture mutuelle des frontières. Jusqu’ici, les relations en matière de santé dans notre région transfrontalière ont été unilatérales : les patients allemands pouvaient aller se faire soigner en Suisse mais l’inverse, en raison du principe de territorialité inscrit dans la loi suisse, n’était pas possible. Grâce au projet pilote, les courants de patients peuvent désormais aller dans les deux sens. Cela signifie de nouvelles chances et de nouvelles perspectives pour nos structures de soins. J’attends éga-

tion des tâches entre eux deux. C’est ainsi que nous pouvons éviter les doubles offres, que nous pouvons créer des synergies et que nous n’avons pas à économiser d’abord dans le domaine du personnel. Nous sommes sortis de l’association communale des employeurs qui pilote de manière centralisée les négociations des tarifs avec les employés des cliniques. C’est ainsi que nous pouvons trouver nos propres solutions pour des coûts moindres et une qualité élevée qui correspondent aux besoins spécifiques de notre région frontalière. Grâce à cette façon de faire, nous avons également été épargnés par la grève des médecins qui a eu lieu récemment en Allemagne. En matière de réhabilitation, la région d’Allemagne du sud a une excellente réputation internationale, et cela à juste titre. Au cours des années 90, il y a déjà eu dans notre pays une réforme du système de santé qui a réduit le secteur de la réhabilitation. Les établissements qui ont résisté ont aujourd’hui un haut standard de qualité et peuvent le maintenir. C’est pourquoi je demande que les cliniques de réhabilitation soient aussi comprises dans le projet pilote. Pouvez-vous imaginer que le projet pilote soit étendu à d’autres districts allemands ou cantons suisses ? Oui, absolument. Nous en avons d’ailleurs l’intention. Un projet pilote est toujours un essai lancé dans l’espoir qu’il puisse faire école. Notre objectif est de créer une grande « région-santé ». Nous sommes en discussion sur cette question avec Stutt gart, dans la perspective d’intéresser aussi la Forêt-Noire et la région du lac de Constance. Interview: Peter Kraft

service Réponse du Conseil fédéral au postulat Robbiani

Les primes correspondent à l’évolution des coûts – transparence garantie Nouvelles du monde Soins et prescription : dans certains pays occidentaux, certains professionnels des soins spécialement formés prennent en charge de plus en plus souvent des tâches médicales comme la prescription de médicaments, cela en raison du manque de médecins de famille. Selon le journal « Tages-Anzeiger », les « nurse practitioners » – les infirmières prescriptrices – sont maintenant reconnues dans 51 des 52 Etats américains ainsi qu’en GrandeBretagne, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande. Pas le temps : les médecins britanniques n’ont toujours pas assez de temps à consacrer à leurs patients. En général, les salles d’attente sont pleines de telle manière qu’il est impossible d’obtenir un rendez-vous, a déclaré un porte-parole de l’association britannique des médecins. Macabres transplantations : plus de 40 patients britanniques ont reçu des transplants d’os provenant de parties volées sur des cadavres. Une association mafieuse d’entrepreneurs de pompes funèbres aurait découpé des cadavres et vendu des organes à des cliniques allemandes et étrangères. Places de jeux pour personnes âgées : l’entrepreneur espagnol Fausto Salgado construit dans toute l’Espagne des places de jeux spécialement conçues pour les personnes âgées. Les jeux du genre « Volant » ou « Cheval » sont installés dans des parcs et sont censés contribuer au bon état de santé des rentiers espagnols.

En octobre 2005, le conseiller national PDC Meinrado Robbiani avait déposé un postulat demandant au Conseil fédéral un rapport sur la procédure de fixation et d’approbation des primes d’assurance-maladie et l’information des assurés. La réponse du gouvernement est présentée, en résumé, dans les paragraphes qui suivent. Le Conseil fédéral considère que la procédure de fixation et d’approbation des primes par les autorités de surveillance sur la base des données mises à disposition et vérifiées est transparente et adéquate. Les objectifs de l’approbation des primes – c’est-à-dire la fixation d’un montant correspondant aux coûts, la solvabilité

des assureurs-maladie et l’application uniforme des dispositions légales sur la fixation des primes et les allègements de primes – sont atteints avec la procédure actuelle sans que la marge de manœuvre indispensable aux assureurs-maladie soit inutilement restreinte. La pratique du contrôle des primes et de la procédure d’approbation des autorités de surveillance a été validée plusieurs fois à la suite de l’examen d’experts externes depuis la mise en vigueur de la LAMal en 1996. Les recommandations avancées par les études ont été reprises dans le cadre de l’adaptation continue de la procédure, de telle sorte que l’on dispose aujourd’hui d’une procédure

fficace. Dès lors, le Conseil e fédéral ne juge pas nécessaire d’agir relativement aux dispositions légales en vigueur. La transparence du financement, de la fixation des primes et de leur évolution par le biais des publications de l’OFSP est suffisante, de manière générale et pour ce qui est des assureurs-maladie. La concurrence entre les assureurs est garantie par le libre accès dont disposent les assurés, l’annonce des nouvelles primes par les assureurs et par la comparaison des primes. Pour toutes ces raisons, le Conseil fédéral ne juge pas nécessaire d’agir, que ce soit sur le plan organisationnel ou législatif.

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SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse No 11, novembre 2006

Nouveau département « Santé » ouvert au sein de la Haute Ecole zurichoise à Winterthour

Ergothérapie, physiothérapie et soins à la Haute Ecole spécialisée La Haute Ecole zurichoise à Winterthour a ouvert un nouveau département « Santé ». Ce sont quelque 220 étudiants et étudiantes qui ont commencé il y a peu les cours menant au diplôme d’ergothérapeute, de physiothérapeute et de soignant. Ces professions sont ainsi, pour la première fois en Suisse, enseignées au niveau d’une Haute Ecole spécialisée.

Livre à lire : « Gut erholen – besser leben » (Se détendre et recouvrer ses forces – mieux vivre) de Christoph Eichhorn

Lutter contre le stress grâce à une attitude positive Le psychologue allemand Christoph Eichhorn a publié un livre intéressant pour surmonter le stress. Il ne met pas l’accent sur la lutte contre les symptômes négatifs du surmenage mais sur les sentiments positifs ressentis face à son propre travail, à la vie quotidienne et aux personnes qui nous sont proches. Selon Eichhorn, il faut favoriser l’émergence de ces sentiments ou les redécouvrir. L’auteur souligne à maintes reprises qu’il ne s’agit pas de trouver, de manière générale et en principe, que tout va bien : ce genre d’optimisme n’est qu’une illusion, une tromperie faite à soi-même. Eichhorn

cite le vieillissement en exemple : ce processus a ses côtés négatifs (douleurs, réduction des capacités physiques) mais également positifs (plus de temps à disposition, pas de charge de travail). En présence de telles considérations, éminemment ambivalentes, l’auteur recommande à ses lecteurs d’attribuer plus de poids aux aspects qui sont positifs. Eichhorn a écrit son livre sur la base de la psychologie positive, laquelle ne travaille pas, comme la psychologie traditionnelle, sur des expériences négatives mais explore ce qui donne force et énergie aux êtres humains. L’auteur note cependant que les deux directions ont leur propre légitimité. Il fonde sans exception ses conseils visant à maîtriser le stress sur des faits scientifiques et des études. « Gut erholen – besser leben » n’est donc pas un livre qui surfe sur l’ésotérisme ; c’est un ouvrage réconfortant, pragmatique et qui encourage une attitude positive face à la vie. Christoph Eichhorn : Gut erholen, besser leben, Edition Klett-Cotta, Fr. 26.50

Fiches d’information de l’OFSP

Comment dois-je faire vacciner mon enfant ? Les offres de plus en plus nombreuses en matière de vaccins placent parfois les parents devant des décisions difficiles. Mon enfant a-t-il besoin de ces vaccins ? Quels sont les risques liés à telle ou telle autre vaccination ? Des informations contradictoires en provenance de sources diverses et des discussions marquées par des idéologies ne facilitent pas les choses. L’Office fédéral de la santé publique, en conséquence, en collaboration avec la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV), a décidé de publier des circulaires relatives aux avantages et aux risques des

vaccinations, à un plan de vaccination et aux prises en charge des coûts par les assurances-maladie. Il existe des feuillets de renseignements pour la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, les maladies à Hib, l’hépatite B, la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle et deux vaccinations complémentaires (pneumocoques et méningocoques du groupe C). Les six premières fiches sont disponibles à l’adresse Internet suivante : http//www.bag.admin.ch/themen/ medizin/00682/00685/03212/index. html?lang=fr

Photos : Prisma

SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse N 11, novembre 2006 o

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

9 novembre Aula de l’école cantonale, Glaris

www.sggg.ch

Suisse orientale, 9 symposium d’obstétrique et de gynécologie e

SSGO, Société suisse de gynécologie et d’obstétrique

Discussions sur le thème du dépistage du cancer du sein par mammographie

Nouveaux horizons en dépit de moyens limités Association suisse des directrices et directeurs des services infirmiers

Notamment, un exposé d’Andreas Winkler, secrétaire général de santésuisse Saint-Gall/ Thurgovie/Glaris

14 au 16 novembre www.svpl.ch Hôtel Radisson, Saint-Gall

Liberté de contracter ou Managed Care PCS Suisse, ISE, Institut de santé et d’économie

La rencontre est consacrée à des exposés thématiques et à des ateliers de travail parallèles

16 et 17 novembre Hôtel Forum Poste, Macolin

www.isesuisse.ch

14th European Conference on Public Health Santé publique suisse

Notamment la participation de Pascal Couchepin, conseiller fédéral

16 au 18 novembre www.public-health.ch Montreux Palace Montreux

Journée annuelle Promotion de la santé et sécurité au travail Réseau suisse des hôpitaux promoteurs de santé

La journée est consacrée à des exposés thématiques et à des ateliers de travail parallèles

23 novembre Centre de soins « Käferberg », Zurich

www.healthhospitals.ch

30 novembre Centre de la culture et des congrès, Aarau

www.svv.ch

Association suisse d’assurances

Manifestation destinée aux cadres et aux spécialistes de l’assurance, aux médecins et psychologues, aux juristes, aux membres des autorités aux niveaux national et cantonal

Dessin : Marc Roulin

Invalidation croissante de notre société

Conditions d’admission à l’examen professionnel pour la/le spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral 2007 L’examen professionnel pour la/le spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral, organisé par santésuisse, se déroulera comme suit : Lieu :

Lausanne et Olten

Dates :

Examen écrit : Examens oraux :

Admission :

• détenteurs d’un certificat fédéral de capacité d’employé de commerce et justifiant d’une activité professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin de l’apprentissage, dont au moins deux dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ; • détenteurs d’un certificat de même valeur que celui mentionné à l’alinéa précédent (diplôme reconnu d’une école de commerce fédérale ou cantonale, maturité fédérale, diplôme fédéral obtenu à la suite d’un examen supérieur de branche, etc.) et justifiant d’une activité professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin des études, dont au moins deux ans dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ; • détenteurs d’une formation d’au moins trois ans dans une profession de prestataire de soins reconnue par la LAMal et une pratique professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin des études, dont au moins deux ans dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ; • détenteurs d’une autre formation reconnue par la Confédération d’au moins deux ans et une pratique professionnelle générale d’au moins cinq ans dès la fin de l’apprentissage ou des études, dont au moins trois ans dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ; • personnes qui justifient de six ans de pratique professionnelle dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal.

Finance d’examen :

CHF 1050.–, payable dès confirmation écrite de l’admission.

Inscription :

sur formulaire adéquat, à demander auprès de l’Office de formation de santésuisse, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure, tél. 032 625 41 41, fax 032 625 41 51, e-mail : ausbildung@santesuisse.ch

Délai d’inscription :

lundi 15 janvier 2007 (timbre postal)

lundi 7 mai 2007 mardi 8 mai 2007 mercredi 9 mai 2007 jeudi 10 mai 2007 vendredi 11 mai 2007

L’admission à l’examen sera confirmée par écrit aux candidats après expiration du délai d’inscription. Veuillez vous adresser à l’Office de formation de santésuisse pour tout renseignement complémentaire.

9ème Conférence nationale sur la promotion de la santé 25 et 26 janvier 2007, Zoug, Suisse

Collaborer efﬁcacement Conférencières et conférenciers • • • • •

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Verena Diener, conseillère d’Etat, Zurich Joachim Eder, conseiller d’Etat, Zoug Rob Moodie, Prof. Dr, CEO, VicHealth, Victoria (Australie) Antanas Sivickas Mockus, dr, ancien maire de Bogotá (Colombie) Elke Demtschueck, consultante, Dialoge – Organisations- und Wirtschaftsberatung, Cologne (Allemagne) Stephan Becker-Sonnenschein, conseiller, ex-collaborateur de Kraft Foods, Munich (Allemagne) Patrick K. Magyar, ex-directeur du Team Alinghi, Baar Thomas Zeltner, Prof. dr méd., directeur, Ofﬁce fédéral de la santé publique, Berne Hans-Rudolf Castell, Direction RH du groupe Migros, Zurich Thomas Knapp, journaliste, Olten Cartoons live avec Pfuschi Pﬁster, Berne entre autres

Ateliers

Partage d’expériences et transfert de connaissances

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