infosantésuisse Nr.12/2006 français

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 12, décembre 2006

Entretien avec Ruth Baumann-Hölzle, directrice de l’Institut interdisciplinaire « Dialog Ethik » page 6

Classement des médicaments 2005 page 22

SOUS LA LOUPE :

L’éthique dans le domaine de la santé

SOMMAIRE

infosantésuisse No 12, décembre 2006

SOUS LA LOUPE 4 6

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L’efficacité du système de santé est un devoir éthique Entretien avec Ruth Baumann-Hölzle, directrice de l’Institut interdisciplinaire « Dialog Ethik » Les principes des assureurs-maladie dans leurs relations avec les clients Prévention et promotion de la santé : des atouts pour toute la société Mieux vaut une mort dans la dignité qu’une longue souffrance : l’importance de plus en plus grande de la volonté des patients Trois questions à Lisbeth Brücker, responsable du forum d’éthique de l’hôpital cantonal de Münsterlingen Immigration et santé : améliorer l’intégration linguistique et économique

Mieux vaut une mort dans la dignité qu’une longue souffrance page 12

ASSURANCE-MALADIE 6 Les facteurs de coûts du système de santé suisse : l’analyse du professeur 1 Tilman Slembeck

DOMAINE DE LA SANTÉ 8 1 20

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Entretien avec Charles Favre, nouveau président de H+ Rencontre « Politique de la santé » à Bâle : reconnaissance de la médecine générale Palmarès des médicaments 2005 : les génériques passent la vitesse supérieure

SERVICE 3 2 23

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Nouvelles du monde Alimentation et mouvement peuvent être plus bénéfiques que des médicaments Les assureurs-maladie reconnaissent le système DRG RBP III : les points critiqués ont été éliminés « infosantésuisse 2007 » : dates de parution Nouveaux papiers de positionnement sur le site www.santesuisse.ch Manifestations

Quels sont les facteurs de coûts dans le domaine de la santé ? page 16

Entretien avec Charles Favre, nouveau président de H+ page 18

No 12, décembre 2006, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nello Castelli, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 42 70

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Production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen

Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

ÉDITORIAL

infosantésuisse No 12, décembre 2006

De l’éthique dans le domaine de la santé

L Beat Ochsner Membre du Conseil d’administration de santésuisse

’éthique – un vaste domaine de la philosophie – est entourée de nombreuses définitions et, dans le domaine de la santé, elle est soumise à de multiples questions. Dans les lignes qui suivent, l’éthique est entendue comme une discipline fondamentale qui tente d’établir les critères des actions bonnes et mauvaises et vise à établir la valeur des motifs et des conséquences de ces actions.

Au cours des dernières décennies, la valeur politique et sociale de la santé en Europe occidentale est devenue une manière de nouvelle religion. Il existe, pour ainsi dire, un droit à la santé. La nostalgie aussi ancienne que l’homme d’une éternelle jeunesse pousse et soutient des industries entières à partir en guerre contre le vieillissement. Les possibilités deviennent de plus en plus larges. Mais, ici déjà, se posent les premières questions qui demandent un examen éthique. C’est au secteur de la recherche de discuter des limites de ce qui est possible. Les règles de l’économie de marché et la dignité de la vie peuvent ici constituer des contradictions que seul un consensus social peut lever. Dans le cas des transplantations avec un nombre limité d’organes disponibles, il faut disposer de critères indiquant quels patients doivent être traités en premier.

Laisser la décision, de cas en cas, à l’opérateur n’ouvrirait pas seulement la porte à l’arbitraire mais encore représenterait une charge insupportable pour le responsable de la décision. Pour les assureurs-maladie, les questions d’éthique deviennent majeures lorsqu’il en va du financement futur de la desserte en soins de santé et de l’accès au système en tant que tel. Déjà près de 30 % de la population de la riche Suisse ne peuvent plus payer leurs primes d’assurance-maladie sans un soutien de l’Etat.

La question du rationnement est posée.

Mais nous n’abordons pas, cette fois, la dimension mondiale de la question de la desserte en soins, de ses accès et aspect quantitatifs.

Cette édition d’infosantésuisse met en évidence et en discussion quelques problè-

mes qui demandent une solution selon la définition des critères éthiques. Sans cesse, la question des ressources financières limitées va resurgir. Je pense qu’en l’occurrence un principe éthique doit toujours prévaloir : aussi longtemps que nous pouvons, ici en Suisse, assurer le financement de notre desserte en soins de santé et donc un bon accès pour tous – en éliminant les inefficacités –, alors nous devons le faire. La réforme en cours de la LAMal pourrait contribuer efficacement à mettre en place les incitations qui poussent dans cette direction.

SOUS LA LOUPE

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La pression sur les prix ne doit pas conduire à un rationnement arbitraire

L’efficacité du système de santé est un devoir éthique Les moyens à disposition du système de santé ne sont plus, chez nous, illimités. La question de l’utilité de certaines prestations médicales est dès lors devenue un devoir éthique. Le système de santé est devenu si coûteux que nous ne pouvons plus nous permettre d’être inefficaces. Notre devise devrait donc être, dans une perspective éthique : « rationalisation plutôt que rationnement ». Ce n’est que de cette façon que la desserte médicale future sera garantie.

I

l y a 30 ans, les marges de manœuvres médicales étaient beaucoup plus restreintes qu’aujourd’hui. Le plus souvent, il n’y avait, pour une certaine maladie, qu’un seul traitement. Le financement des prestations était garanti. Le fait que, financièrement, le système était très libre est démontré par la thèse de Gerhard Kocher sur la révision de la loi sur l’assurance-maladie et accident de 1964 ; les médecins s’étaient alors prononcés contre la collaboration obligatoire avec les caisses-maladie parce que le marché financièrement intéressant des patients qui pouvaient se payer des soins privés était encore très large.

Pression des coûts et nouvelles questions Aujourd’hui, la situation est différente. Pour la plupart des maladies, il existe des thérapies anciennes et nouvelles, invasives ou non, peu coûteuses ou chères. Alors que, par le passé, le diagnostic était la tâche la plus difficile du médecin, c’est aujourd’hui le choix parmi les divers traitements. Les coûts de la santé ont entre-temps suscité de vives discussions. Rien d’étonnant : près d’un tiers des Suisses ne sont plus en mesure de payer leur assurance-maladie sans le soutien de l’Etat. Les coûts et les primes grimpent depuis des années, bien plus vite que le produit national brut. La multiplication des prestations, les augmentations de prix, le progrès médical mais également l’appât du gain autour du gâteau de la santé ont conduit à cette situation qui, sans aucun doute, pose des questions nouvelles et importantes du point de vue de l’éthique : • Charger les ménages à faibles ressources avec des coûts de santé inutiles est-il responsable ?

• Comment économiser sur les dépenses sans réduire la qualité de la desserte médicale ?

• Quel est le traitement qui, parmi d’autres, est le meilleur pour les patients ?

• Quels sont les avantages d’un traitement coûteux pour les patients ? Si l’avantage est faible, faut-il tout de même le poursuivre ?

Pas d’arbitraire au lit du patient L’Institut interdisciplinaire pour l’éthique de la santé « Dialog Ethik » (cf. l’interview dans les pages suivantes) pose, dans son « Manifeste pour une répartition adéquate des moyens dans le système de santé (« Manifest für eine faire Mittelverteilung im Gesundheitswesen »), que c’est, en premier lieu, un devoir éthique que d’utiliser tous les moyens d’économie dans le système de santé qui n’entraînent pas de restriction de la qualité. Il est nécessaire de disposer de directives pour les traitements coûteux qui disent quand et quels traitements peuvent être appliqués et quand on doit y renoncer.

Il ne faut pas, selon « Dialog Ethik », que la question de savoir si un patient va recevoir un certain traitement médical soit tranchée de cas en cas par les fournisseurs de prestations. Ce « rationnement implicite » menace toutefois, si des réformes ne sont pas entreprises et si l’efficacité n’est pas augmentée pour faire face à la montée de la pression des coûts.

Pas à pas vers davantage d’efficacité Les assureurs-maladie sont également d’avis que le rationnement n’entre en ligne de compte que comme dernière solution et surtout pas sous la forme perfide

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rien à faire dans le catalogue des prestations de l’assurance de base.

• La coordination entre les acteurs de la santé doit être améliorée. Il faut en particulier que les fournisseurs de prestations collaborent dans des structures multidisciplinaires, que la collaboration entre les cantons soit améliorée et que les intérêts des acteurs soient clairement présentés.

• Les incitations doivent être telles que les fournisseurs de prestations profitent non pas d’une médecine maximale mais optimale.

• La qualité et l’économicité des prestations médicales doivent être transparentes et comparables.

propos que « la vérification de l’efficacité et de l’opportunité des moyens actuels de traitement en médecine passe avant le développement de nouvelles options de traitement.» Lorsqu’il est clair que la nouvelle prestation ne peut pas être offerte à tous ceux auxquels elle pourrait apporter un bienfait pour des raisons de coûts, il faut alors des directives claires pour son application. Si des directives ne peuvent pas être établies, les thérapies coûteuses ne doivent alors être introduites qu’avec retenue.

• Les mesures servant à augmenter le bienêtre des personnes en bonne santé n’ont

Les multiples et diverses offres de la médecine sont très utiles mais suscitent également des questions éthiques.

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Photo : Prisma

implicite. C’est pourquoi ils sont d’avis que la concrétisation des principes suivants est un devoir éthique : • L’efficacité, l’adéquation et l’économicité de tous les traitements du catalogue des prestations doivent être établies. Pour des raisons pratiques, ce sont d’abord les traitements coûteux qui doivent être appliqués strictement selon les directives scientifiques et les principes de la médecine basée sur les preuves.

• Lorsque de nouvelles prestations à la charge de la communauté sont admises dans le catalogue des prestations, leur utilité en rapport à leur coût doit être établie. « Dialog Ethik » écrit à ce

SOUS LA LOUPE

Agir est un devoir Ces exigences des assureurs-maladie vont bien au-delà de la défense d’intérêts unilatéraux : « Dialog Ethik » défend en effet des idées semblables dans son manifeste. La concrétisation de telles directives est un devoir si nous ne voulons pas courir le risque de ne plus pouvoir, un jour, financer toutes les prestations nécessaires. Ces perspectives et le danger d’un rationnement implicite ne doivent pas être utilisées pour provoquer des paniques et imposer des mesures mal conçues. Il faut espérer que les milieux politiques et les acteurs de la santé agissent à temps et corrigent les fausses incitations et les inefficacités du système. Pour utiliser les mots de « Dialog Ethik » : « Les possibilités d’agir médicales s’étendent sans cesse et élargissent la problématique de la répartition. Une attitude fataliste face à cette évolution serait tout aussi injustifiée que l’optimisme. Quelque chose doit être fait. Qu’il ne soit pas facile de trouver un consensus à ce propos dans la société, nous en avons fait l’expérience en tant que groupe. […] Mais le seul fait que nous ayons finalement pu nous mettre d’accord sur ce texte est très réjouissant, cette thématique complexe et difficile touchant tout le monde. Nous espérons, chères lectrices, chers lecteurs, que ce manifeste vous incitera à poursuivre votre réflexion et à agir avec courage. » Peter Kraft * Le manifeste (en allemand) a été rédigé par un groupe interdisciplinaire de directeurs d’hôpitaux, de médecins-chefs, de pharmacologues, soignants, naturopathes, éthiciens, juristes, économistes et aumôniers d’hôpitaux. On peut le consulter sur le site Internet : www.dialog-ethik.ch – Publikationen/ Medien – Stellungnahmen

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Entretien avec Ruth Baumann-Hölzle, directrice de l’Institut interdisciplinaire « Dialog Ethik »

« Nous avons un système d’incitations absolument paradoxal » L’Institut interdisciplinaire « Dialog Ethik » soutient les hôpitaux et EMS lorsque se posent des questions d’éthique ; il s’exprime par des monographies et des publications sur ces questions en relation avec le domaine de la santé. infosantésuisse a rencontré la directrice de l’Institut, Ruth Baumann-Hölzle, et discuté de ses conceptions en matière de systèmes de santé éthiquement responsables et du passage de l’éthique vers les organisations de santé par le biais de forums sur l’éthique et les procédures de décision. Pour elle, une chose est claire : ce n’est que dans le cadre d’un système de santé transparent, avec un système d’incitations différent de celui d’aujourd’hui, que la justice dans la solidarité et la répartition peut être assurée.

infosantésuisse : Les coûts de la santé continuent de monter et, par conséquent, la pression augmente vers des réformes réduisant ces coûts. Quelles sont à votre avis les directives éthiques devant s’appliquer aux économies dans le secteur de la santé ?

Dr Ruth Baumann-Hölzle : La justice dans la répartition et la solidarité entre assurés et desserte médicale doit en tous les cas être assurée. Il n’est pas simple de définir ce qui appartient à la couverture de base.

Il en va plutôt d’une nouvelle organisation de la santé, pour et en elle-même : les incitations doivent être corrigées et la transparence améliorée.

«Il est significatif qu’une économie de marché n’autorise pas les importations parallèles ou ne supprime pas l’obligation de contracter. » Il y a des scientifiques et des politiciens qui craignent que la pression des coûts n’amène bientôt à un rationnement implicite, c’est-à-dire, dans certains cas, à un refus de prestations médicales indispensables. Dans ces conditions, une augmentation de l’efficience ne serait-elle pas un devoir éthique ?

En 1999, avec un groupe interdisciplinaire, nous avons publié notre « Manifest für eine faire Mittelverteilung im Gesundheitswesen ». A l’époque déjà, nous craignions qu’un rationnement masqué ne se produise dans certains domaines. De nouvelles études sont parues cette année qui confirment ces soupçons. Ce sont surtout les malades chroniques qui sont menacés

d’être « hors traitement » : ils sont irrémédiablement malades et n’ont besoin « que » de soins. Ces patients n’entrent pas en ligne de compte pour des médicaments et thérapies coûteux et sont dès lors financièrement moins intéressants.

Ils forment en outre une contre-image de notre société, pour ce qui est de la fonctionnalité et de l’autonomie demandées aux individus. Mais c’est justement la façon dont nous traitons les malades chroniques et les personnes handicapées qui en dit beaucoup sur l’humanité d’une société.

Les coûts croissants qui sont coresponsables de tels rationnements masqués ne sont pas imposés par la nature mais bien le résultat de certaines conditions données. Un facteur important est celui des énormes marges de bénéfices de l’industrie pharmaceutique. Les justifier par des coûts de recherche très élevés ne tient pas à l’examen car les excédents sont versés après déduction des investissements.

Les questions essentielles sont les suivantes : qu’y a-t-il de faux dans la formation des prix ? Comment se peut-il que des nouveaux produits coûteux soient massivement lancés sur le marché alors que leur utilité supplémentaire est marginale ? Pourquoi les importations parallèles ne sont-elles pas autorisées ou pourquoi l’obligation de contracter n’est-elle pas supprimée ?

Aujourd’hui, l’extension des prestations est plus lucrative pour les fournisseurs de prestations que l’optimisation des traitements. Un tel système est-il éthique ?

Nous avons un système d’incitations absolument paradoxal : d’une part, tous les participants de la santé vivent de l’extension des prestations, précisément des fournisseurs. En même temps, on exige d’eux des économies. Cela conduit à un surtraitement lorsque le patient est financièrement intéressant et à un rationnement caché avec les groupes qui ne sont pas intéressants. Il faut des réformes politiques – mais elles sont empêchées par les nombreux entremêlements d’intérêts politiques ou entre les acteurs. Il est significatif qu’une économie de marché n’autorise pas les importations parallèles ou ne supprime pas l’obligation de contracter.

Donc les intérêts doivent devenir transparents…

Naturellement. On doit savoir si tel politicien est membre de tel conseil d’administration et si une entreprise finance telle chaire d’enseignement.

« Lorsque la maladie devient une faute, nous abandonnons la solidarité. » Quelle doit être la responsabilité de l’individu face à sa propre santé ?

La question se pose de savoir quels risques assumés nous tolérons. Un alpiniste doit-il être remboursé s’il est victime d’un accident avec son sport à risques ? A cela s’ajoute le lien entre couche sociale et comportement sanitaire : plus le revenu est élevé et plus la formation est bonne, plus les gens sont en bonne santé et plus leur espérance de vie est longue, parce qu’ils

bougent davantage et mangent mieux. La question est de savoir si nous pouvons transférer la responsabilité d’un comportement néfaste à la santé complètement vers l’individu. Pourquoi un alcoolique l’est-il ? Pourquoi un grand patron fait-il un infarctus ? Pourquoi un travailleur fumet-il plus qu’une femme cadre ? Lorsque la maladie devient une faute, nous abandonnons la solidarité et ce n’est éthiquement pas admissible.

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Faut-il aussi tenir compte de la qualité de vie qui est celle d’un patient vivant plus longtemps ?

Ces questions doivent être discutées avec le patient ou, si ce n’est pas possible, avec les proches et l’équipe soignante. En aucun cas les décisions ne doivent être prises par un médecin seul. Car chaque médecin décide selon ses expériences et sa morale. Le patient est alors livré à une seule personnalité avec sa trajectoire de vie spécifique.

Que pensez-vous d’une assurance de soins particulière pour les personnes dépassant un certain âge ?

Les soins sont pour moi le centre de la responsabilité humanitaire d’une société.

Dans une société animale, il y a des soins aux petits mais pas pour les faibles et les malades. C’est notre disposition à soigner qui fait notre humanité. Si nous abandonnons notre responsabilité générale en la matière, nous abandonnons aussi notre humanité et évacuons la solidarité. Le besoin de soins lorsqu’on est âgé appartient à notre nature. Le formuler comme un risque signifie alors qu’être un humain est en soi un risque.

Quel peut être le prix des nouvelles thérapies ? En d’autres termes : quelle utilité supplémentaire justifie une majoration du coût ?

Lorsqu’un patient cancéreux survit six mois au lieu de trois mois grâce à un nouveau médicament, ce dernier est vendu comme offrant une efficacité doublée. « Les énormes marges de bénéfice de l’industrie A la personne qui va moupharmaceutique sont un des facteurs majeurs de rir, d’autres questions se pol’augmentation des coûts. » sent que son espérance de vie : comment me séparer des gens que j’aime ? Qui va m’accom- « Dialog Ethik » soutient les hôpitaux lors pagner sur ce chemin ? Bien mourir dé- de l’organisation de forums sur l’éthique pend plus de ces facteurs que de quel- (cf. interview p. 12). Comment sont nés et ques jours gagnés. Actuellement, les mé- se sont développés ces forums ? decins n’ont pas de formation pour ce J’ai fait un séjour de recherches entre qui est du dialogue sur la vie, la souf- 1984 et 1986 aux Etats-Unis. C’est là que france et la mort. je suis entrée en contact avec les cen-

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tres d’éthique et d’échanges interdisciplinaires. A mon retour en 1987, j’ai fondé un tel groupe interdisciplinaire.

Avec des équipes traitantes très différentes, nous avons développé des modèles de décision que des équipes hospitalières pouvaient utiliser dans des situations difficiles. Il ne s’agit donc pas de conseil éthique externe. Nous soutenons les hôpitaux lors de la formation de groupes d’éthique, nous formons les membres, c’est-à-dire les employés les plus divers du personnel hospitalier ; nous développons avec eux des procédures pour des décisions concrètes. Lorsqu’une équipe soignante est formée, notre rôle se limite à la supervision et à des évaluations. Les décisions restent l’affaire de l’équipe. Pour l’heure, ce sont treize hôpitaux et EMS qui ont des forums travaillant selon nos modèles. Nous offrons également une formation certifiée au niveau fédéral en la matière qui permet aux diplômés de conduire eux-mêmes de semblables forums.

Cela fait que nous ne suivons souvent des forums que comme expert en éthique.

Photo : màd.

SOUS LA LOUPE

Y a-t-il des enquêtes sur les effets des forums d’éthique ?

Les évaluations, y compris avec des projets externes soutenus par le Fonds national, montrent que la satisfaction des patients comme celle des collaborateurs a été augmentée par les forums.

Il est aussi démontré que les décisions, grâce à la procédure mise en place, sont plus rapides et plus adéquates. Les diverses expériences montrent que les transferts d’éthique que nous visons conduisent à des décisions éthiquement fondées et, plus généralement, promeuvent dans les organisations de santé une culture d’entreprise éthique qui sert aussi bien aux patients qu’au personnel soignant.

Interview : Peter Kraft

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Le service aux clients est au centre de la philosophie d’entreprise des assureurs-maladie

Le cœur et la raison Il est souvent reproché aux assureurs-maladie de rechercher avant tout les bons risques et de ne s’occuper qu’en second lieu du bienêtre sanitaire de leurs clients. Les quatre plus grands assureursmaladie suisses présentent, dans les paragraphes qui suivent, les principes de leurs relations avec leurs clients. Représentant toute la branche, ils prouvent donc que les patients et les assurés sont bien au centre de leurs préoccupations. Les assureurs-maladie mettent tout en œuvre pour maîtriser de la même manière les défis sociopolitiques et ceux de l’économie d’entreprise.

Helsana Les assureurs-maladie sont, par nature, fortement exposés. D’une part, la protection contre les conséquences financières de la maladie, des accidents, de la maternité et du vieillissement est obligatoire (assurances sociales, LAMal). D’autre part, la protection contre le risque touche à ce qui n’a pas de prix, la santé. A cela s’ajoute la possibilité de conclure des assurances complémentaires privées, ce qui ne simplifie en tout cas pas la forte complexité des affaires d’assurance. Nous sommes ainsi placés dans un contexte de considérations sociopolitiques, actuarielles et d’économie d’entreprise. Tout cela pose des défis au cœur et à la raison de nos collaborateurs.

Les situations difficiles font partie du travail quotidien.

Le destin, en matière de santé, est un défi semblable pour tout le monde. Mais les rôles sur le marché de la santé sont très différents. Est bon celui qui guérit ou tente tout pour parvenir à une guérison. Contrairement à ce qui se passe avec les médecins et les soignants, on se montre beaucoup plus critique avec les assureurs-maladie. C’est qu’il en va ici d’argent : le concept souvent utilisé de « prise en charge des frais » en dit d’ailleurs long. C’est à peine si l’on parle de l’assurance-maladie comme d’un collectif solidaire entre jeunes et vieux et entre riches et pauvres. C’est pourtant ce qui est au cœur de l’affaire. La question centrale pour une assurance est la suivante : quelle charge un collectif peut-il et veut-il prendre en charge de manière solidaire ?

Helsana entend être une assurance-maladie durable tant socialement que du point de vue de la technique d’assurance et de l’économie d’entreprise. Nous avons ancré cette reconnaissance dans notre plan directeur au centre duquel sont placés les clients. Ce plan fournit des directives et pose les fondements des attitudes et dispositions que nous attendons de nos 2700 collaborateurs. Une des déclarations fondamentales dit : « nous assumons la responsabilité ». Le manuel de direction (chapitre Ethique et Valeurs) concrétise cette injonction en liant notre activité entrepreneuriale aux exigences d’intégrité et de loyauté. C’est à cette aune que nous voulons être jugés.

Manfred Manser

CSS La concurrence dans le domaine de la santé pousse les assureurs-maladie à travailler à des coûts modérés et à maintenir élevée la qualité de leurs services. Pour la CSS, chaque client est donc unique, avec sa vie de famille, ses loisirs et sa profession. Ses vœux et ses besoins en matière de protection par l’assurance varient et évoluent. C’est pourquoi la CSS entretient un réseau de près de 200 agences dans tout le pays. C’est là que les clients trouvent des conseils et des services individualisés et sur mesure. La CSS, dans son centre d’appel, maintient un service en ligne qui met tout en œuvre pour répondre rapidement et simplement à toutes les questions des clients à propos des factures de médecins ou d’hôpitaux, des primes et

des versements. La CSS veut promouvoir et renforcer la capacité de ses clients à décider et à assumer des responsabilités en les incitant à prendre eux-mêmes soin de leur santé. Dans ce but, la CSS a mis sur pied divers programmes : • La gestion des questions. Au centre des appels d’urgence de la CSS – qui est un cabinet médical reconnu – 25 médecins et du personnel médical se tiennent à disposition pour répondre à tous ceux qui demandent un renseignement d’ordre médical – que ce soit au milieu de la nuit, de la maison ou du lieu de vacances à l’étranger.

• La gestion des soins. Les assurés souffrant de maladies pénibles et complexes, le plus souvent chroniques, se voient offrir une assistance coordonnée au cours de laquelle les étapes du traitement sont discutées avec le patient et les soignants.

La qualité des soins médicaux est relevée

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Photo : Prisma

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La prise en charge optimale des assurés est au centre des préoccupations des assureurs-maladie.

tandis que le nombre des jours d’hospitalisation est réduit.

• La gestion des maladies. Le conseil et le suivi d’un certain groupe d’assurés souffrant de la même maladie sont réunis dans ce service. La CSS encourage les assurés à renforcer ensemble les comportements favorables à leur état de santé.

Georg Portmann

SWICA Nous avons l’ambition, chez SWICA, d’une part d’offrir une protection financière aux assurés et, d’autre part, de fournir des conseils et un accompagnement compétents lors de périodes difficiles de maladie ou d’accident. C’est une partie de notre philosophie d’entreprise que de ne pas placer la législation et la technique au centre de tout mais bien les besoins individuels des clients. C’est pourquoi la SWICA s’engage pour la solidarité entre

les sexes, les générations ainsi qu’entre les personnes bien portantes et malades.

A cela s’ajoute le fait que SWICA, pour les assurances hospitalières, offre le tarif de l’âge de conclusion. De cette façon, nos assurés ont la certitude qu’ils pourront continuer de payer leurs primes en devenant plus âgés. Mais c’est aussi avec l’assurance de base que notre philosophie d’entreprise est concrétisée. Donnons un exemple : Mme H. est âgée de 72 ans et assurée depuis longtemps à la SWICA. Elle a été en bonne santé pendant toute sa vie mais, au cours des dernières années, ses lombalgies sont devenues de plus en plus pénibles. Finalement, l’opération est devenue une nécessité. Quelques jours seulement après cette opération, la gestionnaire de soins de SWICA s’est annoncée chez Mme H. pour se renseigner sur le déroulement de l’opération. Un peu plus tard, c’est encore la gestionnaire qui coordonne

le séjour prévu en clinique de réadaptation. « Vous m’avez démontré de manière impressionnante que je ne suis pas simplement pour vous un numéro d’assuré », écrit Mme H. dans une lettre de remerciements à la SWICA. Ce n’est là qu’un parmi de nombreux exemples qui montrent que les assurés de la SWICA peuvent compter non seulement sur des conseils avisés mais encore sur des prestations optimales en cas de nécessité. Chaque jour plus de 17 000 demandes de prestations sont vérifiées et traitées par la SWICA. Avec des décomptes rapides et transparents, c’est un service de qualité qui est garanti. Des informations en temps utile sur les maladies rares et les suites à long terme d’accidents sont fournies par nos spécialistes et plus de 50 gestionnaires de soins sont en mesure d’accompagner et soutenir les assurés dans le choix d’un traitement et de mesures de réadaptation. Hans-Ueli Regius

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Un investissement dans l’avenir

Prévention et promotion de la santé : des atouts pour toute la société Lorsque les assureurs-maladie font des efforts de prévention et de promotion de la santé, ils le font pour leurs clients ; mais pas seulement pour eux : également pour toute la société.

Moins de moyens par rapport aux coûts de la santé Selon les chiffres de l’Office fédéral de la statistique, la part des dépenses pour la prévention et la promotion de la santé au cours des dernières années se monte à un peu plus de 2 % de toutes les dépenses de santé (2004 : 2,2 % ou 1,25 milliard de fr. pour un total de 51,7 milliards de fr.). La Confédération a dépensé environ 200 millions, les cantons 250 millions et les communes environ 120 millions.

D

e nombreux assureurs-maladie considèrent comme leur tâche non seulement de payer les factures des médecins, des hôpitaux et autres mais encore de se préoccuper de la santé et du bien-être de leurs clients. Au centre de cette préoccupation se tiennent l’activité physique, l’alimentation, la tolérance au stress et la détente. Certains – nous en avons déjà rendu compte dans ces colonnes – offrent également des services ou

des outils dans le domaine de la santé en entreprise. santésuisse, en tant qu’association de branche, s’engage également pour la santé. Elle soutient avec l’OFSP et le Secrétariat d’Etat à l’économie (Seco), la campagne « Lieu de travail sans fumée ».

Elle est en outre, depuis 2001 et jusqu’en 2008, une des organisations promotrices de la campagne d’activités physiques « Allez Hop ».

Déplacement de l’accent Le fait que les assureurs-maladie aient passé du statut « d’usine à chiffres » à des services polyvalents dépend, outre les questions de concurrence et autres, du changement d’importance sociale de la prévention et de la promotion de la santé.

La politique de la santé a gagné en importance. On ne le voit pas seulement dans notre pays mais dans toute l’Europe ; la France, par exemple, a adopté en août 2004 une nouvelle loi sur la santé (Loi sur la santé publique) et, en Allemagne, des discussions sont en cours depuis longtemps à propos d’une nouvelle loi sur la prévention.

Prévention et promotion de la santé dans la LAMal L’AOS, selon l’art. 26 de la LAMal, prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives lorsqu’ils sont effectués ou prescrits par un médecin. L’art. 12 de l’Ordonnance sur les prestations d’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) détaille les mesures, les examens et les conditions à remplir (liste positive). Il comprend notamment la vaccination contre la tuberculose, dans le domaine de la prévention primaire. La promotion de la santé est également ancrée dans la LAMal. Selon l’art. 19, les assureurs gèrent en commun avec les cantons une institution nationale « Promotion Santé Suisse ». Cette organisation est financée par les contributions des assureurs-maladie (2,40 fr. par personne assurée et par an). La Fondation, selon sa nouvelle stratégie, se concentre sur trois thèmes : le renforcement de la promotion de la santé et de la prévention, un poids corporel adéquat, la santé psychique et le stress. La Fondation est également une des organisations soutenant le programme d’activités physiques « Allez Hop ».

Prévention et promotion de la santé La prévention cible une maladie ou une certaine blessure pour en expliciter les causes et les moyens de les éviter. On fait la différence entre la prévention primaire (contre les accidents et les maladies), la prévention secondaire (par ex. le traitement de l’hypertension) et la prévention tertiaire (par ex. la ré­ éducation après un infarctus du myocarde). La promotion de la santé vise d’abord à conserver cette dernière. Elle dégage et promeut les ressources et moyens disponibles et peut être qualifiée de processus qui doit permettre aux personnes, dans le domaine de la santé, de développer plus d’autonomie et d’activité.

Il y a eu, en Suisse, déjà au cours des années 70, des tentatives de mettre en place une loi sur la prévention. Ces efforts n’ont pas abouti à une loi et, au début des années 80, à mi-chemin, ils ont été abandonnés en raison de la résistance des cantons.

Néanmoins, la création en 1989 de la Fondation Promotion Santé Suisse a été une des conséquences des discussions. Les dernières incitations en vue d’une nouvelle réglementation de la prévention et de la promotion de la santé proviennent du conseiller fédéral Couchepin. En septembre 2005, le Département de l’Intérieur a mis sur pied une commission « Prévention + promotion de la santé » et l’a chargée d’établir les bases d’une loi sur la prévention et de sa faisabilité politique. Le rapport a été publié en juin dernier.* Il arrive à la conclusion que l’ancrage législatif et organisationnel de la prévention et de la promotion de la santé doit être amélioré.

Prévenir vaut mieux que…

La promotion de la santé et la prévention impliquent un engagement en faveur de la santé des personnes. Pour un assureurmaladie, dans un système concurrentiel, les dépenses de prévention et de promotion vont faire, peut-être, que ce n’est pas lui mais un concurrent qui en profitera. Cela signifie toutefois que c’est toujours une personne assurée qui est gagnante. Du point de vue du marketing, il est peut-être moins intéressant de s’engager contre une certaine maladie (par exemple le diabète) que pour un mode de vie plus sain – mais il y a cependant des assureurs qui le font.

Avec leurs offres et leurs programmes, les assureurs influencent la conscience que les personnes assurées ont de leur propre santé et de la responsabilité qu’elle implique. Ils se conforment ainsi à la Charte d’Ottawa de l’Organisation mondiale de la santé de 1986 qui, au sens politique le plus large, encourage et soutient les conditions et les ressources qui gardent les gens en bonne santé. En d’autres termes, les assureurs-maladie veulent renforcer les compétences des personnes, ce qui a des conséquences sur toute la société. La commission « Prévention + promotion de la santé » a résumé ces relations de manière parlante dans son rapport (p. 4) : « La prévention et la promotion de la santé permettent non seulement de conserver et d’améliorer la santé et la qualité de vie de l’individu, mais aussi de renforcer la productivité de la société dans son ensemble et donc de promouvoir et conserver la capacité à travailler de la population. Ceci permet de prévenir les décès précoces et les retraites anticipées dues à la maladie, de maintenir l’autonomie des personnes âgées et d’éviter ou retarder les besoins en soins. En même temps, la prévention et la promotion de la santé renforcent les compétences en santé de la population et permettent ainsi une demande et une utilisation plus différenciées des prestations de santé, ce qui peut, à long terme, contribuer à atténuer l’augmentation des coûts du système de santé. » Ursula Vogt

* Avenir de la prévention et de la promotion de la santé en Suisse. Rapport de la commission spécialisée « Prévention + promotion de la santé, à l’attention du Département fédéral de l’Intérieur (DFI), juin 2006.

Accès par la page : www.bag.admin.ch/themen/ gesundheitspolitik (également en français).

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Photos : Prisma

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Promotion des activités physiques : un bénéfice pour les assurés et les assureurs.

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Dans quelle mesure le patient peut-il régler la manière dont il veut mourir ?

Mourir dans la dignité plutôt que d’endurer de longues souffrances En cas de maladie incurable, la question de savoir s’il faut maintenir la vie à tout prix ou ne plus la prolonger artificiellement donne toujours plus d’importance à la volonté du patient. Les personnes prennent plus fréquemment des dispositions à ce sujet, les hôpitaux sont toujours plus nombreux à offrir des soins palliatifs.

Jusque-là, personne ne conteste que chaque être humain doit pouvoir décider en toute autonomie comment il entend faire face aux problèmes de fin de vie. Toutefois, les opinions divergent lorsque des organisations offrent une assistance au suicide.

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l y a quelques décennies, tout le monde admettait qu’une puissance supérieure décide de l’heure de la mort. Cette décision n’appartenait pas à l’individu. La laïcisation de la société et l’émancipation des patients ont mis fin à ce consensus.

Le rapport à la mort fondé sur le sentiment religieux s’est modifié mais l’autorité du corps médical a aussi pâti de cette évolution : plus personne n’accepte sans réserve que les médecins décident seuls des formes de thérapie à appliquer en fin de vie. Le serment d’Hippocrate, selon lequel il faut tout mettre en œuvre pour prolonger la vie des patients, est aujourd’hui contesté et il est d’ailleurs interprété différemment par les médecins.

La volonté du patient au centre des préoccupations Les patients qui sont incurables et dont la qualité de vie est donc fortement dégradée, qui endurent souvent de grandes souffrances, n’auront pas forcément les mêmes réactions. Certains tiennent à la vie envers et contre tout et veulent que l’on utilise pour eux toutes les possibilités de prolonger la vie alors que d’autres souhaitent qu’on atténue leurs souffrances – même si cela doit conduire à une mort plus rapide – plutôt que de recourir à toute la palette des traitements. Les souhaits des patients sont respectés – pour autant qu’ils puissent encore les exprimer. « Beaucoup de personnes ont peur de devoir dépendre de décisions prises par d’autres en phase terminale de leur vie », déclare Ruth BaumannHölzle de « Dialog Ethik ». C’est pourquoi elle conseille de rédiger des dispositions de fin de vie dans lesquelles chacun prévoit la conduite à suivre en cas de maladie

incurable au stade final, doublée d’une incapacité de décider. « Dialog Ethik », l’Organisation suisse des patients mais aussi de nombreux hôpitaux et homes offrent des modèles de dispositions du patient leur permettant d’exprimer leurs dernières volontés ou leurs instructions. Lisbeth Brücker, qui dirige le forum d’éthique à l’hôpital cantonal de Münsterlingen, admet toutefois que pour l’instant les dispositions du patient ne sont pas encore un instrument très répandu. « Mais l’intérêt qu’elles suscitent va croissant », ajoute-t-elle. Un point est très important : les dispositions du patient ne servent de base de décision que lorsque le patient ne peut plus s’exprimer lui-même et qu’il n’y a plus aucun espoir que son état de santé s’améliore.

Ce n’est pas seulement en fin de vie que la volonté des patientes et patients gagne en importance : dans la clinique psychiatrique de Breitenau à Schaffhouse par exemple, les patients, les membres de la famille et l’équipe chargée du suivi passent une convention de traitement à la sortie de la clinique. Elle contient de nombreux points : comment le traitement doitil être poursuivi, comment éviter qu’une nouvelle crise se produise, que se passet-il au cas où le patient doit retourner en clinique ? Comment se déroulent les premières heures après la réadmission ? Quels sont les premiers actes thérapeutiques ? Il existe aussi des dispositions du patient pour le cas où une personne est conduite dans une clinique psychiatrique : elle peut déclarer qu’elle donne son accord (ou non) à certaines formes de traitement. Selon les directives de l’Académie suisse des sciences médicales, des mesures de contrainte ne sont autorisées en psychiatrie qu’en cas

de risque de suicide ou de mise en danger de la vie d’autrui.

Qualité de vie au lieu de prolongement de la vie En l’absence de dispositions prises par le patient, il est extrêmement difficile de décider à sa place s’il faut mettre en route des traitements qui prolongent sa vie ou lui offrir des soins palliatifs. C’est pourquoi toujours plus d’hôpitaux ont mis en place des forums d’éthique afin que dans de tels cas une équipe interdisciplinaire puisse prendre une décision que chacun peut comprendre (voir l’interview à la page 14). Selon l’OMS, les soins palliatifs sont des formes de thérapie qui donnent la priorité à la meilleure qualité de vie possible et non pas à la prolongation de la vie du patient incurable ou du mourant. Il s’agit d’une part d’apaiser ses souffrances et, d’autre part, de lui offrir non seulement des soins médicaux mais aussi un suivi social, psychologique ou spirituel. Les besoins des patients en fin de vie étant très différents, les formes de soins palliatifs le sont aussi : ils vont de la remise d’antalgiques à l’accompagnement du mourant jusqu’à l’accomplissement de ses dernières volontés – comme par exemple visiter une dernière fois l’endroit où il a passé son enfance.

De manière idéale, les soins palliatifs sont donc prodigués par des équipes interdisciplinaires. Beaucoup d’hôpitaux s’inspirent du modèle du Liverpool Care Pathway (LPC) : il règle la collaboration interprofessionnelle, procure des aides à la décision et fixe des directives de qualité pour les soins palliatifs. Le modèle du LPC tente en particulier de transposer dans la vie quotidienne des cliniques

les expériences réalisées dans les institutions où des personnes vivent leurs derniers jours.

Les soins palliatifs sont mieux acceptés Roland Kunz, médecin en soins palliatifs renommé en Suisse, critique néanmoins le fait que la médecine ne donne pas à la fin de vie la place qui lui revient : « Autrefois comme aujourd’hui, la mort reste un thème tabou chez les médecins. Ceux-ci ne se manifestent que lorsqu’il s’agit de remplir le certificat de décès », déclarait récemment R. Kunz au « Limattaler Tagblatt ». Selon lui, une des raisons de ce constat réside dans la formation médicale : « Il n’existe toujours pas de cours sur le passage de la vie à la mort qui soit donné pendant les études de médecine. » La consommation de morphine en Suisse démontre que R. Kunz a raison : des experts en soins palliatifs allemands ont calculé que pour éviter des souffrances extrêmes aux malades du cancer en phase terminale, il faudrait employer 80 kilos de morphine par an et par million d’habitants. Or en Suisse, on en a utilisé 29 kilos seulement en 2002. Toutefois, Roland Kunz constate que la situation s’améliore lentement : « L’unité de soins palliatifs du centre de soins du Limmattal est montrée en exemple. Des médecins viennent suivre un cours, les soignants font des stages. » Le Conseil d’Etat du canton de Zurich a décidé en mars qu’à partir de 2007 tous les hôpitaux cantonaux de soins

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aigus subventionnés devront offrir des soins palliatifs.

Euthanasie – jusqu’où peut-on aller ?

Les thèmes de l’euthanasie active et de l’assistance au suicide donnent lieu à de vives controverses et soulèvent la question de savoir jusqu’où peut aller l’autodétermination du patient. L’euthanasie active – autrement dit le recours à des mesures qui abrègent la vie en se basant sur le désir effectif ou présumé d’une personne – est interdite en Suisse comme d’ailleurs dans pratiquement tous les Etats européens.

Seuls les Pays-Bas permettent à certaines conditions la remise de médicaments qui entraînent la mort. En revanche, l’euthanasie indirecte est légale dans ce sens que les patients peuvent recevoir un médicament qui atténue leurs douleurs mais a pour effet secondaire d’abréger la vie. De même, l’assistance au suicide n’est pas punissable pénalement en Suisse lorsqu’elle a lieu dans le cadre d’organisations comme Exit qui accompagne des êtres humains souhaitant mourir. Exit ne cesse de souligner qu’elle ne fournit une assistance au suicide qu’à ses membres et cela, seulement après une longue période de préparation et mûres réflexions. C’est une manière de s’assurer que l’on respecte réellement la volonté de la personne concernée et qu’une crise aiguë ne peut pas être à l’origine du suicide assisté. Il n’est d’ailleurs pas rare que durant la période de préparation, des personnes font marche arrière

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et abandonnent leur souhait de se suicider.

Les hôpitaux réagissent différemment aux offres des organisations qui pratiquent l’euthanasie : alors que le Centre hospitalier universitaire de Lausanne collabore avec Exit et permet à ses patients de « choisir de mourir » dans ses locaux, le Bürgerspital de Soleure ou l’Hôpital universitaire de Bâle refusent à Exit l’accès aux malades. Andreas Bitterlin, porte-parole d’Exit, craint qu’un mauvais signal ne soit ainsi donné : les patients pourraient penser qu’on cherche à les influencer à l’hôpital, a-t-il déclaré à la « Basler Zeitung ».

D’ailleurs, jusqu’à maintenant, aucun patient n’a jamais fait appel à Exit. « Dialog Ethik » salue cette nouvelle culture qui permet de regarder la mort en face et le fait que l’on accompagne les patients mais non pas qu’on leur offre de mourir. L’institut interdisciplinaire d’éthique propose des règles s’appliquant aux organisations pratiquant l’euthanasie qui excluent toute motivation égoïste : les collaborateurs de telles organisations ne devraient pas être dédommagés pour leurs prestations. L’assistance au suicide est un acte qui relève de l’éthique individuelle : ce n’est donc pas à l’Etat qu’il incombe de fixer des prescriptions quant à la manière ou à l’endroit où s’effectue le suicide. S’il le faisait, le suicide accompagné serait quasiment certifié par l’Etat. « Dialog Ethik » estime que le rôle de l’Etat est de créer de bonnes conditions de vie afin d’éviter autant que possible les suicides.

Peter Kraft

La valeur monétaire de la vie humaine : QALY Selon des vues largement répandues, la valeur de la vie n’est pas calculable et ne peut donc pas être mesurée en francs. Cette façon de voir est louable mais elle ne correspond pas à la réalité. Nos actions quotidiennes quantifient en effet automatiquement la valeur de notre vie. Prenons un exemple : un dispositif de sécurité supplémentaire, dans notre voiture, disons un super-sac gonflable, est installé pour le prix de 500 fr. et augmente nos chances de survie de 0,1 %. Si nous optons « seulement » pour un sac gonflable habituel, nous donnons alors à notre vie une valeur de moins de 500 000 francs.

Dans le système de santé, chaque prestation LAMal comprend implicitement une valeur de la vie. Le choix des prestations à inclure dans la LAMal a donc des conséquences économiques ; l’argent engagé devrait permettre d’acheter autant que possible.

L’économie offre divers moyens de procéder à cette évaluation, par exemple l’analyse coûts / utilité. Pour mesurer l’utilité, on utilise souvent le concept de QALY. Un QALY attribue une unité

d’utilité à une année supplémentaire de vie. Le « un » représente une bonne santé et le « zéro » la mort. Ainsi, pour chaque état de santé, une valeur peut être attribuée entre zéro et un.

Si une personne vit sans traitement encore pendant 2 ans, avec un état de santé de 0,5 (ce qui correspond à 1 QALY) et 5 ans avec un certain traitement et un état de santé de 0,6 (soit 3 QALY), alors le traitement peut fournir 2 QALY supplémentaires. Si les coûts du traitement se montent à 20 000 fr., alors 1 QALY vaut 10 000 francs. De la même manière, on peut évaluer les coûts de toutes les prestations et les comparer par le biais des QALY. Le système des QALY offre à la politique une analyse de l’efficacité des traitements. Il est déjà utilisé en GrandeBretagne. Si les coûts d’un QALY pour un traitement dépassent 30 000 livres (environ 70 000 francs), alors le National Institute for Health and Clinical Excellence estime que ce traitement n’est pas d’un bon rendement. C’est ainsi que l’année de vie devient explicitement une unité monétaire. Fridolin Marty

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Trois questions à Lisbeth Brücker, responsable du forum d’éthique de l’hôpital cantonal de Münsterlingen

« Chaque fois que cela est possible, nous nous référons à la volonté du patient » En collaboration avec « Dialog Ethik », 13 hôpitaux ou homes ont déjà créé leur propre forum d’éthique interdisciplinaire. Ces forums cherchent à faciliter et à étayer la prise de décisions médicales dans des situations difficiles, souvent en fin de vie. Chacun doit pouvoir comprendre le cheminement de ces décisions qui sont censées respecter la volonté des patientes et patients. Lisbeth Brücker, responsable du forum d’éthique à l’hôpital cantonal de Münsterlingen (TG) parle de ce travail exigeant et de ses objectifs.

Quels sont les membres qui composent le forum d’éthique de l’hôpital cantonal de Münsterlingen et comment travaillent-ils ?

Quel genre de cas et de problèmes votre forum doit-il traiter le plus souvent ?

La composition du forum d’éthique est volontairement très large: des collaborateurs de l’hôpital appartenant à toutes les catégories professionnelles et échelons de la hiérarchie en font partie. C’est la seule façon d’intégrer les différents avis et points de vue qu’il y a dans un hôpital. On s’as-

sure aussi que les problèmes faisant partie de tous les domaines de la vie quotidienne d’un hôpital sont mis sur le tapis et peuvent être discutés. Notre forum a été fondé dans l’objectif d’obtenir, dans les cas difficiles, des prises de décision équitables dont chacun peut comprendre le cheminement.

En collaboration avec les équipes de traitement, nous menons des discussions de cas en cherchant à concilier les avis opposés et essayons d’arriver à une prise de décision qui soit défendable du point de vue éthique. C’est parce que les entretiens ont été menés de manière interdisciplinaire et interprofessionnelle et que la décision est le résultat d’un consensus qu’elle est bien acceptée. Les questions que nous traitons le plus fréquemment concernent les interruptions de thérapie en fin de vie : faut-il continuer à maintenir le patient artificiellement

en vie ou doit-on recourir à des mesures palliatives ? Chaque fois que cela est possible, nous nous référons à la volonté du patient. Lorsque nous ne pouvons plus la connaître – parce que le patient n’est plus en état de nous la communiquer – nous cherchons à savoir quelle aurait été sa volonté présumée. Dans ce cas, la discussion avec des personnes de référence du malade ou, dans l’idéal, les dispositions du patient, nous sont d’un précieux secours.

Photo : màd.

infosantésuisse : Le forum d’éthique de l’hôpital cantonal de Münsterlingen a été fondé il y a juste une année. Qu’est-ce qui est à l’origine de cette décision ? L’hôpital a-t-il été confronté à de nombreux problèmes et questions d’éthique ?

Lisbeth Brücker : Il y a toujours eu des problèmes éthiques. Mais les conditions cadre se sont modifiées ces dernières années et ont conduit au fait que la sensibilité aux problèmes éthiques est maintenant beaucoup plus développée : la pression croissante des coûts pose la question d’une répartition équitable des moyens à disposition. Les progrès de la médecine permettent presque tout – mais est-ce qu’il est judicieux de tout entreprendre ? Les revendications des patients et des proches augmentent, aussi en ce qui concerne l’information. Les convictions morales se diversifient dans la société et, par là même, prêtent à discussion, ou plutôt nécessitent la discussion. Et finalement, l’autonomie du patient a une position dont l’importance ne cesse de croître en médecine. Le paternalisme des médecins s’effrite, ils ne sont plus la seule instance qui décide souverainement. La relation médecin–patient est en train de changer profondément.

« Les médecins ne sont plus le seul facteur de décision. »

Le travail du forum d’éthique pourrait-il à l’avenir avoir des effets sur les processus de décision et le travail quotidien à l’hôpital ?

Nous attendons une amélioration au niveau de la qualité des décisions : dans des situations délicates, les décisions seront plus largement étayées grâce à notre travail, du moins nous l’espérons, et donc plus faciles à comprendre et à reconstituer. Par ailleurs, nous cherchons à ce qu’elles correspondent à la volonté du patient. A l’hôpital aussi, les mentalités et la culture d’entreprise doivent changer : nous voulons que les collaborateurs prennent conscience que les décisions se prennent en équipe et non pas en solitaire. En recherchant ensemble des solutions, il est aussi possible d’atténuer les conflits de conscience auxquels un individu isolé se trouve confronté. Nous sommes bien entendu conscients qu’un tel changement des mentalités prendra du temps et qu’il faudra quelques années pour arriver à modifier les comportements. Mais aujourd’hui déjà, nous pouvons présenter des résultats concrets : nous avons établi des directives sur la conduite à adopter face à des patients perturbés ou agressifs et offrons notre propre modèle de dispositions du patient qui suscite un vif intérêt.

Interview : Peter Kraft

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Migrations et santé

Pour une amélioration de l’intégration linguistique et économique La santé sensiblement moins bonne de certaines parties de la population immigrée, en comparaison avec la population suisse, laisse penser que son intégration est lacunaire, selon le rapport de l’Office fédéral de la santé publique « Recherche Migration et santé »*. Outre les mesures sanitaires, il s’agit donc d’améliorer aussi l’intégration linguistique et économique des immigrés. Selon le rapport, les lacunes, dans ces domaines, constituent non seulement des obstacles à l’ascension sociale mais également à une couverture sanitaire adéquate.

L

e rapport se fonde sur un sondage de la population immigrée portant sur son état de santé et son comportement en la matière.

Situation sociale et état de santé Compte non tenu des groupes de ressortissants français, allemands et autrichiens, la situation sociale de la population immigrée est plus mauvaise, dans l’ensemble, que celle de la population suisse. La plus défavorable est celle des requérants d’asile d’origine tamoule et albanaise.

Alors que les groupes autrichien, allemand et français jugent positivement leur situation sanitaire, les autres groupes d’immigrés estiment que celle qu’ils connaissent est plus ou moins en dessous de la moyenne. Cela concerne en particulier les personnes d’origine turque ainsi que les Albanais du Kosovo. Les femmes estiment généralement avoir une santé moins bonne, en particulier les femmes turques et tamoules.

Les résultats du sondage relatif au bienêtre psychique sont largement meilleurs pour les immigrés allemands, autrichiens, français et italiens que pour la population d’origine tamoule et le groupe portugais. Les résultats sont encore moins bons pour la population en provenance de l’ancienne Yougoslavie et chez les requérants d’asile tamouls. Pour ce qui est du mal-être physique, on constate que les femmes, et cela pratiquement pour tous les âges et pour tous les groupes nationaux, s’estiment moins à l’aise que les hommes.

Prise en compte des prestations de santé Si l’on considère les prestations de santé, on remarque qu’à l’exception des ressortissants allemands, autrichiens et français, tous les groupes provenant de l’immigration ont des taux de fréquentation des médecins plus élevés que les indigènes.

Cela concerne particulièrement les personnes interrogées originaires de Turquie et les requérant d’asile du Sri Lanka. Pour ce qui est des visites au gynécologue, les Portugaises, les Françaises et les Allemandes sont au-dessus de la moyenne. Les taux de visites sont en revanche particulièrement bas chez les femmes tamoules et albanaises.

Si l’on considère les traitements hospitaliers au cours de l’année précédant le sondage, le tableau est sans ambiguïté. Les immigrés, à l’exception des Italiens, des Autrichiens et des Allemands, affichent pour une part des taux très élevés. Cela est particulièrement vrai pour les traitements hospitaliers ambulatoires. Sont particulièrement concernées les personnes originaires du Portugal et de Turquie ainsi que les requérants d’asile. Les personnes interrogées d’origine turque et les requérants d’asile ont une part plus élevée de soins hospitaliers stationnaires. Les durées de séjour à l’hôpital sont pour les immigrés en général plus courts que pour la population suisse.

également par une plus faible pratique des sports, tout particulièrement chez les femmes. Dans quelques groupes, on trouve une part relativement élevée – par rapport à la population suisse – de fumeurs, notamment chez les personnes d’origine turque. La part des fumeurs est en revanche très faible chez les groupes tamouls.

La consommation d’antalgiques, de tranquillisants et de somnifères est particulièrement prononcée chez les femmes turques. Elle apparaît dans toutes les classes d’âge : c’est surtout dans les classes d’âge avant la retraite qu’elle est supérieure à la moyenne.

Connaissances linguistiques insuffisantes

Comportement face à la santé

C’est souvent le manque de connaissances linguistiques qui est un obstacle, chez les immigrés, à l’utilisation des prestations de santé. Les aides à la traduction sont largement répandues parmi les personnes du Sri Lanka et de Turquie. A cet égard, on peut considérer comme problématique le fait que les femmes recourent nettement plus souvent que les hommes à des parents masculins ou au partenaire comme aides à la traduction. Cela signifie que la teneur de la communication entre médecin et patient ne dépend pas toujours de la personne directement concernée mais n’est possible que par le biais d’une tierce personne. La poursuite des efforts et l’amélioration de l’intégration linguistique sont d’une grande importance à cet égard.

La population immigrée accuse en général une moindre consommation d’alcool que la population indigène. Elle se distingue

* OFCL, CH-3003 Berne, www.publicationsfederales.ch, n° article : 311.826

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ASSURANCE-MALADIE

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Les facteurs de coûts du système de santé suisse : l’analyse du professeur Tilman Slembeck

Croissance constante des coûts de la santé : un diagnostic et de multiples causes Chaque année, à réception de la nouvelle police d’assurance-maladie, la question se pose à M. et Mme Tout-le-Monde de savoir de quel montant la nouvelle prime a été augmentée. Que la hausse des primes n’est pas une loi de la nature incontournable mais bien la conséquence de divers facteurs plus ou moins modulables : voilà ce qui ressort de l’analyse du professeur Tilman Slembeck sur les causes des coûts dans le système de santé suisse.*

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n prenant pour guide l’adage selon lequel « on ne peut chasser le diable que si l’on sait où il se cache », l’étude entend être un survol des relations fondamentales et des points problématiques du système de santé suisse. Les uns et les autres servent ensuite de base pour avancer vers des solutions.

Les coûts : un produit de la quantité et des prix A la question de savoir pourquoi les coûts de la santé sont si élevés en Suisse, il y a deux réponses habituelles : « La Suisse est un île de prix élevés » et « Les gens courent beaucoup trop souvent chez le médecin ». Les deux affirmations contiennent une part de la vérité parce que, comme le souligne Slembeck, les coûts sont fondamentalement un produit de la quantité et des prix. Si le prix augmente sans que la quantité consommée ne diminue, alors les coûts augmentent. Si l’on consomme davantage et que les prix ne baissent pas, alors les coûts partent à la hausse. A cela s’ajoute que la formation des prix dans le secteur de la santé ne se soumet pas aux règles d’un marché libre mais est bien le résultat de négociations et de contrôles.

Les tarifs, les prix et leur évolution se trouvent, selon les termes de Slembeck, « entre les mains des partenaires contractuels ou des autorités, de sorte que c’est là que se trouvent les possibilités les plus directes de pilotage ou d’atténuation.» Les prix sont également, de ce fait, politisés et un enjeu que l’on se dispute entre divers groupes d’intérêts. L’évolution de la quantité est beaucoup moins influençable puisque les patients et les fournisseurs de prestations la guident par leurs décisions individuelles. C’est pourquoi des incitations individuelles doivent être mises en place pour

modérer la quantité, tant pour l’offre que la demande.

Influences coûteuses sur la demande Divers facteurs ont une influence qui renforce les coûts de la demande de prestations. Premièrement, il y a le développement économique qui augmente le revenu disponible et fait croître la demande. Mais comme les coûts sont largement pris en charge par l’assurance, il y a, selon Slembeck, un certain découplage entre la demande et le revenu. La croissance du revenu ne peut être dès lors qu’une des multiples raisons de l’augmentation des coûts.

D’autres facteurs multiplicateurs de coûts jouent sur la demande, selon Slembeck : outre les changements sociaux qui transforment de plus en plus la santé en bien de consommation, il y a la plus grande disponibilité des prestations médicales ainsi que le vieillissement de la population. Toutefois, la hausse des coûts ne repose pas en premier lieu sur la croissance du nombre des personnes âgées (vieillissement démographique) mais bien sur la croissance des dépenses de santé au cours de la dernière année de vie (effet de vieillissement induit par le système).

L’aléa moral et les autres lacunes du système d’assurance Les personnes disposant d’une assurance agissent en prenant davantage de risques qu’elles ne le feraient si elles n’en n’avaient pas car les risques entraînés par leur comportement sont couverts. Ce phénomène est qualifié de « hasard moral ». La personne assurée ne prend pas seulement plus de risques mais est également poussée à demander davantage de prestations. Ces dernières incitent également les fournisseurs

à offrir des prestations supplémentaires (offre induisant la demande). Par ailleurs, les fournisseurs de prestations, par leurs connaissances scientifiques, ont sur les assureurs et leurs patients un avantage en matière d’information. Si les fournisseurs visent également des objectifs d’occupation et de revenu, il y a risque qu’en raison de l’asymétrie dans les informations disponibles, il y ait fourniture de prestations inutiles (demande induite par l’offre).

En raison de la protection par l’assurance, il n’y a plus qu’une mince incitation à mesurer l’utilité supplémentaire d’une prestation rapportée au coût supplémentaire.

Les actuelles fausses incitations pourraient être écartées par différentes mesures : le renforcement du système bonus/malus, de la participation personnelle et la promotion des modèles d’assurance différents ou intégrés. Ces derniers devraient piloter le comportement de la demande (gardebarrière) et celui des fournisseurs (responsabilité du budget). Le fait que ces modèles n’ont pas pu jusqu’ici se répandre largement est lié, selon Slembeck, au contexte du financement hospitalier actuel et de la compensation des risques.

Effets secondaires de l’innovation L’innovation passe en général pour quelque chose de positif. Cela vaut également pour le domaine de la santé, toutefois avec certains effets secondaires. L’innovation en matière de diagnostic permet, par exemple, le dépistage précoce de maladies mais entraîne également une multiplication des prestations thérapeutiques. Les innovations thérapeutiques traitent les maladies et prolongent la vie mais elles peuvent aussi, selon Slembeck, perturber le cours de la maladie et provoquer de nouvelles prestations. Comme l’utilité supplé-

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arriver que « ...même des innovations inductrices d’économies conduisent à une augmentation des coûts par la multiplication des prestations ».

L’auteur escompte d’une part des améliorations par le biais des forfaits, des mo­ dèles intégrés de desserte et des budgets globaux qui devraient augmenter la responsabilité des fournisseurs de prestations et d’autre part, avec l’augmentation des

participations personnelles renforçant la responsabilité des assurés.

L’Etat freine la concurrence et accélère la hausse des coûts

Photo : Prisma

mentaire et les coûts supplémentaires ne sont que difficilement comparables, il y a aussi le risque d’une demande engendrée par l’offre.

Si le domaine d’application de l’innovation s’étend plus que prévu (diffusion de l’innovation), les coûts par traitement descendent. Mais le nombre des prestations augmente (en particulier par l’élargissement des indications). Selon Slembeck, il peut

ASSURANCE-MALADIE

Tous les 26 cantons suisses préservent, en vertu du principe de territorialité, leur petit marché protégé de la santé. Inutile de songer en l’occurrence à une concurrence efficace. Le prestige cantonal et l’envie d’utiliser les capacités existantes favorisent la multiplication des prestations au lieu de la formation de centres et de spécialisations. Le catalogue étendu des prestations défini par l’Etat pour l’assurance de base pousse, selon Slembeck, à une forme de « consommation forcée » car il déjoue la formation d’une concurrence entre les offres de prestations aux assurés.

Les prix du système de santé suisse ne sont pas formés par le marché mais bien par un système complexe de tarifs qui est, selon Slembeck, « ...le résultat d’une série d’atteintes coûteuses au marché et de tentatives de prise de contrôle ». Dans le domaine ambulatoire, la Suisse a choisi avec le tarif à la prestation TARMED une variante qui ne pouvait pas être plus chère. Les incitations sont ainsi faites que les fournisseurs de prestations privilégiant l’aspect économique maximisent le nombre des patients ainsi que celui des prestations. Dans le domaine stationnaire, les prestations sont forfaitaires. Les diverses formes de forfaits (journaliers, de division, de prestation, de sortie) amènent toutefois une structure de tarifs telle qu’elle ne permet ni une comparaison et encore moins une concurrence entre les hôpitaux.

Sur quels points appuyer des réformes ?

Considérant la diversité des facteurs de coûts, il faut, selon Slembeck, poser des priorités sur des critères clairs pour le choix des mesures et des réformes. Chaque mesure possible doit être examinée sous divers angles. Cette mesure a-t-elle un potentiel d’économies ? Est-elle politiquement réalisable ? En combien de temps est-elle applicable ? La liste des priorités ainsi dégagées doit servir de soutien aux décideurs pour prendre les mesures qui permettront de maîtriser les coûts du système de santé.

Matthias Schenker Le fait de ne penser qu’à cultiver son propre jardin est un des facteurs de l’augmentation des coûts dans le domaine de la santé.

* Slembeck Tilman, 2006, « Kostentreiber im Schweizer Gesundheitswesen », HSG/ZHW

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DOMAINE DE LA SANTÉ

infosantésuisse No 12, décembre 2006

Entretien avec Charles Favre, nouveau président de H+

« La politique de la santé n’est pas liée aux frontières des cantons » Charles Favre, médecin, conseiller national et ancien chef du Département cantonal vaudois des finances, est le nouveau président de l’Association des hôpitaux H+. Que souhaite-t-il, à la tête de son association, faire bouger dans le domaine de la santé ? Charles Favre prend ici position sur des sujets brûlants comme la promotion de la qualité ou le fédéralisme en matière de santé. Il explique pourquoi des discussions de fond sont indispensables en matière de politique de santé. infosantésuisse : Avec la présidence d’une importante association du secteur de la santé, vous allez assumer une tâche difficile. Qu’est-ce qui vous a poussé à l’accepter ?

Charles Favre : La présidence de H+ est dans la ligne de mes activités antérieures.

En tant que médecin, je suis sensible aux relations humaines et aux soins aux patients. Ancien directeur des Finances, je connais aussi la nécessité de gérer avec rigueur des moyens financiers limités. Il sera plus que jamais nécessaire, dans le domaine de la santé, de fournir efficacement des prestations de qualité à des prix raisonnables. Relever le défi d’atteindre ces objectifs, c’est ce qui m’a incité à accepter la présidence de H+.

Quels sont les traits de vos trois piliers du système de santé ?

Premièrement, nous souhaitons un débat de fond sur un article constitutionnel relatif au système de santé. Quel système voulons-nous ? Quel est le rôle de l’individu ? Quels coûts voulons-nous continuer de prendre en charge solidairement ? La politique de la santé a besoin d’une stratégie, d’une vision. Deuxièmement, nous voulons clarifier le rôle des divers acteurs.

Qui fait quoi ? Qui est responsable de quoi ?

Qui paie pour qui et combien ? Dans les discussions que j’ai eues au cours de mes activités précédentes avec des responsables du système de santé, j’ai toujours exprimé le vœu d’une claire définition des rôles. Troisièmement : de nombreuses personnes ont dans notre pays des difficultés avec les charges financières liées à la santé. Nous souhaitons que cette charge devienne ou reste socialement acceptable pour tous. Cela vaut tout particulièrement

pour la classe moyenne qui, aujourd’hui, supporte déjà des charges élevées dans d’autres domaines.

Vous avez évoqué l’article constitutionnel.

Pouvez-vous soutenir la proposition avancée par le Conseil des Etats ?

C’est un pas dans la bonne direction. L’initiative parlementaire de Felix Gutzwiller va, elle aussi, dans le même sens. Cela nous montre que nous ne sommes pas seuls à souhaiter une discussion de fond, un meilleur ancrage et une définition plus précise de la politique de santé. Je suis sûr que la population, elle aussi, saluerait un véritable débat sur l’avenir du système.

« Dès le moment où nous avons des indicateurs sérieux, ils doivent être appliqués de façon conséquente. Cela signifie aussi que ne pourrait fournir des prestations de santé que celui qui remplit les conditions requises. » A la fin de l’année dernière, H+ a proposé une politique nationale avec des régions de desserte axées sur les patients plutôt que limitées par des frontières cantonales. Allez-vous poursuivre dans cette direction ?

Oui. Les réflexions sur la politique de santé ne doivent pas être liées aux frontières cantonales. Les régions de desserte doivent être définies par les besoins de la population et non pas par des frontières politiques. Dans cette question aussi, il nous faudrait une discussion approfondie avec les cantons. Je crois qu’à long terme nous devrons abandonner cette illusion que les cantons sont entièrement autonomes en matière de politique de santé.

Votre prédécesseur, Peter Saladin, nous a déclaré que les autorisations et les tarifs des hôpitaux pourraient très bien dépendre de la qualité. Que pensez-vous de cette déclaration ?

Je la soutiens. Dans tous les secteurs de l’économie – et pas seulement la santé – la transparence et la qualité sont de plus en plus importantes. Nous ne devrions toutefois pas tirer n’importe quels indicateurs d’un chapeau, au seul motif qu’il faut une mesure de la qualité. Les critères doivent être solidement établis et reconnus par tous les participants.

Définir des critères adéquats est très difficile et prend du temps. Mais dès le moment où nous avons des indicateurs sérieux, ils doivent être appliqués de façon conséquente. Cela signifie aussi que ne pourrait fournir des prestations de santé que celui qui remplit les conditions requises. Le patient doit pouvoir être sûr que son fournisseur satisfait aux normes.

Et qui doit définir ces critères ?

Un groupe de travail de H+ est chargé de définir les critères de qualité possibles.

Notre objectif est de présenter les résultats en 2008 : nous avons défini les domaines mais il nous faut encore un peu de temps pour avoir des indicateurs vraiment robustes.

Y a-t-il des exemples étrangers dont on pourrait s’inspirer ?

L’Allemagne et les Pays-Bas mesurent la qualité des hôpitaux mais il n’en va « que » de la transparence car les indicateurs n’ont pas d’effet sur les tarifs. Mais il y a là des éléments que l’on peut tout à fait prendre en compte.

infosantésuisse N 12, décembre 2006

Nous saluons tout d’abord le financement axé sur la prestation par les DRG. Ce qui en revanche ne nous plaît pas, c’est le renforcement des éléments planificateurs. Nous sommes d’avis que la LAMal contient déjà suffisamment de directives planificatrices.

En mars prochain, nous voterons sur l’initiative en faveur d’une caisse unique.

Quelle est votre position à ce propos ?

Le comité de H+ est opposé à cette initiative – et je le suis également à titre personnel. Ce qui est en jeu, c’est non seulement la responsabilité individuelle mais aussi la liberté du choix de l’assureurmaladie. Ceux pour qui ces points sont importants ne peuvent absolument pas se prononcer pour une caisse unique.

Vous abordez par là même le rôle des cantons. Comment ce rôle devrait-il changer à l’avenir ?

Il est difficile pour les cantons de choisir, lors de la planification hospitalière, selon des critères rationnels. Lorsque nous

« Les régions de desserte devraient s’adapter aux besoins de la population et non pas aux frontières politiques. »

firait d’écarter les incitations erronées actuelles.

Comment jugez-vous l’état actuel des délibérations parlementaires sur le financement des hôpitaux ? Quels sont les éléments qui vous satisfont et ceux qui doivent être améliorés ?

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o

Photo : Peter Kraft

Que pensez-vous de la fourniture intégrée des soins et des procédures de traitement qui mettent en réseau les fournisseurs de prestations ?

A notre avis, cette coordination est absolument indispensable. Avec les bases légales actuelles, les conditions seraient déjà remplies. Ce qui manque, c’est la volonté des acteurs de prendre eux-mêmes en main la mise en réseau du système. Je suis toutefois convaincu qu’il n’y a pas besoin de nouvelles incitations, législatives ou financières. Il suf-

DOMAINE DE LA SANTÉ

aurons une transparence des coûts, des prestations et de la qualité, alors nous pourrons prendre des décisions sur ces bases. Le système des DRG va nous y aider.

Au lieu de parler d’une planification plus serrée, nous ferions mieux de créer les instruments qui peuvent nous permettre de planifier de manière intelligente.

« Si nous acceptons l’initiative, la prochaine étape sera peut-être la transformation en employés de l’Etat des médecins en libre pratique ou l’étatisation de tous les hôpitaux. » Les promoteurs de l’initiative parlent des économies possibles grâce à la caisse unique, notamment grâce à des frais de gestion moindres. Sont-ce là des promesses vides ?

Je ne peux pas y croire. Les coûts ne baisseront pas avec une caisse unique.

La concurrence est également dans l’intérêt du citoyen. Il peut choisir son assureur-maladie selon ses préférences et divers critères : qualité des services, montant des primes, offres en matière de prévention, entre autres. Par ailleurs, la concurrence incite les assureurs à garder un œil attentif sur les coûts. Les dépenses de publicité, en regard, sont quasiment négligeables.

Que signifierait l’introduction d’une caisse unique pour les hôpitaux ?

Les effets seraient indirects. L’initiative nous place devant un choix fondamental : voulons-nous un système de santé libéral ou étatisé ? En effet, le système, considéré comme un tout, est ou libéral ou étatique, de A à Z. Il n’y a pas un seul Etat, en Europe, qui ait un système mixte. C’est une illusion de croire qu’il n’y a qu’en Suisse que pourraient coexister une caisse unique étatisée et un système de santé libéral. Si nous acceptons l’initiative, la prochaine étape sera peut-être la transformation en employés de l’Etat des médecins en libre pratique ou l’étatisation de tous les hôpitaux – avec toutes les conséquences possibles, comme les files d’attente telles que la GrandeBretagne, l’Italie ou la Suède en connaissent.

Interview: Peter Kraft

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DOMAINE DE LA SANTÉ

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Huitième rencontre « Politique nationale de la santé » à Bâle

Reconnaissance de la médecine de premier recours La Confédération et la Conférence des directeurs cantonaux de la santé (CDS) entretiennent, avec la « Plateforme de la politique nationale de santé », un débat au plus haut niveau. Lors de la rencontre de cette année, les participants ont cherché les voies d’un renforcement de la desserte médicale de base. Parallèlement, la Confédération et les cantons ont publié deux rapports par lesquels ils proposent de larges réformes pour les services d’urgence et la formation des médecins de famille.

L

e conseiller fédéral Pascal Couchepin a souligné dans ses propos de bienvenue le rôle central de la médecine de premier recours dans la desserte sanitaire de base. Les problèmes de premier recours sont sérieux, des solutions doivent être cherchées. Pour le conseiller fédéral, il y a beaucoup à attendre de la valorisation de la formation universitaire de médecin généraliste. Par ailleurs, l’image du médecin de premier recours doit être adaptée aux changements en cours dans le domaine de la santé : mise en réseaux et collaboration peuvent contribuer à renforcer la médecine généraliste, selon Pas-

cal Couchepin. La même opinion, pour l’essentiel, a été défendue par le président de la CDS, Markus Dürr. Ce dernier a envisagé, en particulier, une participation des cantons au financement des assistants de cabinets (cf. encadré). Il s’agit également de résoudre les problèmes des services d’urgence et de promouvoir les modes intégrés de traitement.

La Confédération et les cantons semblent donc d’accord sur la direction à prendre.

Les exposés des experts ont soutenu l’idée

de réformes. Le spécialiste tessinois de la santé, Gianfranco Domenighetti, a souligné encore l’importance de la médecine générale par une impressionnante statistique. Alors que la densité des médecins spécialistes par canton n’a guère d’influence sur les décès médicalement évités, il en va autrement avec la desserte en premier recours. Là, en effet, le lien entre densité médicale et nombre de décès évités est significatif. En outre, le coût par consultation et visite à domicile par un spécialiste est presque deux fois plus élevé que par le médecin de famille. Domenighetti recommande dès lors une po-

Pascal Couchepin, conseiller fédéral.

Markus Dürr, président de la CDS.

Dr Werner Bauer.

Photos : Peter Kraft

Meilleure formation, services d’urgence plus intéressants

DOMAINE DE LA SANTÉ

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Les propositions de solution de la Confédération et des cantons La « Plate-forme de la politique nationale suisse de santé » permet à la Confédération et aux cantons de se rencontrer régulièrement au plus haut niveau pour des discussions approfondies sur la politique de la santé. Prennent part aux discussions le conseiller fédéral Couchepin, des représentants de l’administration et le comité de la CDS. Un groupe de travail de la « Plate-forme » a élaboré deux rapports avec des propositions de réforme en vue du renforcement de la desserte médicale de base.

Le sous-groupe « Service des urgences » estime inadéquate l’organisation actuelle des services, avec les différents règlements cantonaux et les différents rayons d’action. Le service devrait être organisé de manière uniformisée et la communication entre les périmètres devrait être améliorée. La charge importante en temps, la rémunération insuffisante des gardes et la demande croissante de la population posent des problèmes supplémentaires qui rendent les services d’urgence de moins en moins attractifs. Selon le rapport, des solutions sont à chercher dans une meilleure liaison avec les hôpitaux, par des cabinets spécialement équipés et un tri par un numéro unique. Ces mesures allégeraient le travail des généralistes et garantiraient en même temps le service.

Financièrement, le service pourrait être rémunéré au temps de garde. Les médecins devraient alors être astreints plus

litique rendant plus intéressante la médecine générale, par le biais d’une formation et d’incitations financières plus attrayantes. Werner Bauer, ancien président du Collège de médecine de premier recours, s’inquiète, lui, outre de la faiblesse de la relève, des problèmes des urgences. Ces problèmes sont si graves que l’image professionnelle du médecin de famille en est fortement touchée. Un meilleur statut est donc la condition d’un attrait de la médecine générale, selon Bauer. Pour les jeunes diplômés, les temps de travail réglés ou le travail en équipe sont importants.

Ce n’est que lorsque le travail de généraliste offre ces avantages qu’il y a intérêt.

Stefan Spycher, directeur de l’Observatoire de la santé, a présenté les premiers résultats du projet « Démographie médicale ». Se fondant sur le pool des données de santésuisse, Spycher affirme notamment que la densité des spécialistes depuis 1988 a augmenté de plus de 14 % alors que celle des généralistes a pratiquement stagné. Depuis 2000, il y a en Suisse plus de médecins spécialistes en cabinet que de médecins omnipraticiens. Néanmoins, Spycher ne veut pas parler de manque de médecins

rigoureusement. Les dispenses ne devraient être admises que dans les cas exceptionnels (grossesse) et la formation continue pour les urgences devrait être obligatoire.

Le sous-groupe « Formation continue » critique la conception unilatérale de la formation médicale dans les hôpi­taux universitaires et centraux qui retire systématiquement du personnel de la desserte de base. Surtout, il y a trop peu de places de formation au futur lieu de travail des généralistes. Actuellement, la FMH, grâce aux contributions des membres, peut financer par année 170 mois d’assistanat alors qu’il en faudrait 960 selon les calculs du groupe.

En plus, les assistants doivent supporter des réductions de salaire pouvant aller jusqu’à 25 %. Les exigences sont claires : suffisamment de mois d’assistanat en cabinet (960) devraient être offerts et aux conditions de salaire normales d’un assistant. Avec un salaire mensuel brut estimé à 8000 francs, la dépense serait d’environ 8 millions de francs par an. Le financement, selon le groupe, devrait revenir d’abord aux cantons (75 %) et aux médecins enseignants (25 %) – ces derniers parce qu’ils profitent également du travail des assistants. La faisabilité, selon le groupe, est illustrée par la mise en rapport des 8 millions avec les quelque 720 millions que coûte la formation et la formation continue en médecine humaine.

généralistes. Une forte demande pour une offre faible n’est pour le moment constatée « que » dans quelques vallées des Grisons et de Glaris. De toute manière, le développement est difficile à prévoir. Stefan Spycher constate en outre que la moyenne d’âge des généralistes est relativement élevée avec 52 ans. Lui aussi, pour renforcer la couverture, recommande une réorganisation des gardes, une réforme de la formation des médecins ainsi que la promotion des soins gérés.

Pas de recette prête à l’emploi, mais…

Lors des ateliers, les participants ont cherché des solutions aux problèmes posés par les urgences, la formation et la médecine générale. Comme on pouvait s’y attendre, vu le spectre des participants, il n’est pas ressorti des ateliers des recettes toutes faites. Les messages présentés par l’animatrice Cornelia Oertle Bürki ont montré une claire reconnaissance de la médecine générale. Les ateliers sur les urgences ont dégagé la nécessité d’un numéro d’appel unique, une harmonisation des règlements cantonaux et une collaboration améliorée

entre médecins et hôpitaux. Le groupe de travail sur la formation espère pour sa part que les médecins généralistes conserveront toutes leurs compétences en matière de traitement et ne seront pas rétrogradés au rôle de concierge. Il insiste sur l’importance des assistants de cabinet et exige, de manière générale, une formation au plus haut niveau pour les médecins omnipraticiens. L’atelier sur la desserte escompte une importance toujours plus grande de la médecine en réseau. Outre des conditions de travail intéressantes et le prestige social, les possibilités de carrière sont importantes pour les jeunes médecins qui entendent – ou pas – devenir généralistes. Dans les cabinets de groupe et les organisations de soins gérés, les conditions sont généralement remplies.

Zeltner satisfait Le directeur de l’OFSP, Thomas Zeltner, s’est déclaré satisfait, dans sa conclusion, des résultats des ateliers. Ils montrent que l’Office fédéral de la santé publique et la CDS vont dans la bonne direction avec leurs projets de réformes (cf. encadré).

Peter Kraft

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DOMAINE DE LA SANTÉ

infosantésuisse No 12, décembre 2006

Classement des médicaments : les 30 premiers de 2005

Les génériques en position d’attaque

Source : santésuisse

Parmi les 30 médicaments avec les plus forts chiffres d’affaires (CA) en Suisse en 2005, on trouve dix préparations pour lesquelles il y a un générique. Pour deux préparations, le générique fournit un CA plus élevé que l’original.

Des médicaments utilisés depuis longtemps comme Deroxat, Reniten et Fluctine, ne font plus partie des plus forts CA en raison de la concurrence des génériques.

Les 30 premières marques de 2005 Rang

Nom de marque

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Sortis Nexium Seretide Selipran Plavix (Co-) Aprovel Pantozol1) Fosamax Norvasc Atacand (plus) 2) Cosaar (plus) (Co-) Diovan Torem Zyprexa Risperdal Symbicort Efexor Antra MUPS Zoloft Agopton Aspirin Cardio Zocor Blopress (plus) 2) Calcimagon D3 4) Seropram Sandimmun4) Zurcal1) Beloc Zok (Co-) Dafalgan3) Remeron

CA en mio CHF 119 71 61 59 58 57 54 49 49 48 46 42 41 41 40 38 37 32 30 28 27 27 26 26 25 25 25 24 22 22

Générique disp. ?

CA en mio CHF génériques

non non non oui non non non non oui non non non oui non non non non oui oui non non oui non oui oui oui non oui non non

0 0 0 14 0 0 0 0 13 0 0 0 4 0 0 0 0 46 1 0 0 33 0 10 19 <1 0 4 0 0

Pantozol et Zurcal sont deux noms de marque pour la même préparation. Le chiffre d’affaires cumulé atteint 79 mio CHF et occuperait le 2e rang.

Atacand et Blopress sont deux noms de marque pour la même préparation. Le chiffre d’affaires cumulé atteint 74 mio CHF et occuperait le 3e rang.

3) Bien que la substance active paracétamol, hors brevet, se trouve dans d’autres préparations de la liste des spécialités, il n’y a pas de générique propre au Dafalgan.

4) La préparation avec la même substance active n’est pas considérée comme générique.

1)

2)

L

e palmarès tient compte de toutes les préparations fournies par les médecins et les pharmacies et qui ont été remboursées en 2005 par l’assurance obligatoire des soins. Les divers dosages et présentations sont cumulés sous le nom de la marque principale. Le CA des 30 médicaments à plus fortes recettes s’est élevé en 2005 à 1,25 milliard de fr., soit à peu près à 30 % du CA des médicaments fournis en soins ambula­ toires. Le CA de ces 30 médicaments a

augmenté de 17 % en 2005 par rapport à 2004.

Les originaux résistent bien Bien que le marché des génériques continue de se développer, quelques préparations originales résistent bien sur le marché. Par exemple, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ; ces préparations abaissent le niveau d’acidité dans l’estomac et sont utilisés contre les maladies de reflux. Bien que les génériques de l’omé-

prazole constituent une forte concurrence, les médicaments antiacides ont gagné du terrain. Le produit autrefois à plus fort CA, l’Antra, est moins souvent prescrit que son générique (taux de substitution de près de 60 %) mais la part des génériques recule néanmoins à 18 % pour l’ensemble des IPP. Une semblable évolution se remarque pour les antidépresseurs. Les médicaments bien connus autrefois qu’étaient la Fluctine et le Deroxat ont reculé mais les nouvelles préparations que sont l’Efexor et le Cipralex (32e rang) connaissent une faveur croissante. Il en va de même avec les médicaments contre l’hypertension et les hyperlipidémies. Parmi ces derniers, le Sortis a connu un nouveau record de son CA malgré la concurrence du générique Simvastatin.

Le système allemand du prix de référence meilleur modérateur des coûts En Allemagne, la substitution des génériques à même substance active que les préparations protégées par un brevet est soutenue par des taxes ou un système de prix de référence. Lorsque les patients choisissent un produit original au lieu d’un générique, ils sont tenus de payer la différence. C’est ainsi que le médicament Sortis, protégé par un brevet, a été affecté d’une taxe. Rapidement, en Allemagne, le CA du Sortis a chuté de 82 % en 2005.

Les taxes sont donc des handicaps pour les entreprises de recherche. Depuis l’introduction du système de prix de référence, le 1er janvier 2005, elles ont actionné la justice, toutefois sans succès jusqu’ici. Elles n’ont pas non plus réussi à empêcher l’extension du système de la taxe.

Fridolin Marty Bibliographie : U. Schwabe, D. Paffrath (Hrsg.), Arzneimittelreport 2006, Springer-Verlag.

service Alimentation et mouvement peuvent être plus bénéfiques que des médicaments

Mener un mode de vie sain plutôt qu’avaler une foule de comprimés Nouvelles du monde Erreurs fatales : selon une étude de l’Association nationale des oncologues, 90 patients perdent chaque jour la vie, dans les hôpitaux italiens, en raison d’erreurs de traitement. Les sources sont les documents judiciaires et les rapports des assureursmaladie. Les experts italiens de la santé tiennent cette valeur pour absolument réaliste.

Nouvelle directrice de l’OMS : la spécialiste chinoise de la grippe aviaire, Margaret Chan, sera la nouvelle directrice de l’Organisation mondiale de la santé.

Elle s’est fait connaître pour la première fois en 1997 en combattant avec succès la peste aviaire apparue à Hong­kong.

Pays de l’Est : dans les pays de l’Europe de l’Est comme la Russie, la Roumanie et la Bulgarie, l’espérance de vie est d’environ 20 ans de moins qu’en Europe de l’Ouest. Selon les épidémiologues, une des raisons du mauvais état de santé tient à l’abus d’alcool : près de 40 % des décès sont dus, en Russie, directement ou indirectement à l’alcool.

Masques : le gouvernement autrichien fait vendre quelque 9 millions de masques de protection à un prix promotionnel. La population doit ainsi pouvoir se protéger d’une éventuelle pandémie de grippe.

Grâce à un mode de vie promouvant la santé, la population aurait pu éviter d’avaler en 2005 une quantité considérable de médicaments. Les Suissesses et les Suisses sont avant tout confrontés à des problèmes affectant le système cardiaque.

L’assurance obligatoire des soins prend en charge environ un milliard de francs par an uniquement pour les médicaments qui en combattent les symptômes (voir tableau). En recourant à trois médicaments anti-cholestérol et à sept autres qui font baisser la pression, lesquels comptent parmi les trente médicaments les plus vendus, on tente de compenser par des moyens chimiques un déséquilibre qui pourrait aussi être amélioré grâce à l’exercice physique et à une alimentation saine. L’ana-

lyse de Warburton, Nicol et Bredin (2006) démontre qu’il existe un lien direct entre l’activité physique et l’état de santé. Des études fournissent la preuve que l’exercice physique réduit non seulement de manière considérable le risque de maladies cardiaques mais que des personnes déjà malades peuvent, en bougeant et en faisant un peu d’exercice physique, freiner les progrès de la maladie. Le mouvement exerce aussi un effet positif en cas de diabète mellitus, d’excès de poids, de maladies des os et des articulations ainsi qu’en cas de dépressions. Les dix domaines thérapeutiques entraînant les coûts les plus élevés permettent donc aussi de faire une large place à l’initiative personnelle. Davantage de mouvement, une alimentation équi-

librée, le fait d’arrêter de fumer, une consommation modérée d’alcool et un style de vie équilibré combattent en particulier les maladies du système cardiaque et nerveux, du métabolisme et du squelette tout en promouvant le bien-être et la santé. Pour cela, il faut non seulement que chacun assume ses propres responsabilités mais aussi que des mesures politiques soient prises, lesquelles créent des conditions incitant à adopter un comportement favorable à la santé. Citons par exemple des établissements publics sans fumée, des écoles promouvant la santé et des moyens de locomotion tels que les patins en ligne ou les vélos qui font partie de la vie quotidienne (suppression des interdictions, meilleures possibilités de transport).

LES 10 PREMIERS DOMAINES THÉR APEUTIQUES EN 20 05 Rang

Système anatomo-thérapeutique

ATCKEY

Chiffre d’aff. en mio de CHF

en %

1

Système cardio-vasculaire

C

1070

25

2

Système nerveux

N

759

18

A

620

15

3

Système stomaco-intestinal (digestion et échanges)

4

Anti-infectieux d’application systémique

J

341

8

5

Antinéoplasiques et immunomodulateurs (médicaments contre les tumeurs et de contrôle du système immunitaire)

L

320

8

6

Système musculaire et squelette

M

271

6

7

Système respiratoire

R

268

6

8

Système vasculaire et hématopoïétique

B

175

4

9

Médicaments dermatologiques

D

130

3

10

Système uro-génital et hormones sexuelles

G

128

3

Source : santésuisse

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SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse No 12, décembre 2006

Les assureurs-maladie sont favorables à un système de rémunération lié aux prestations et exigent de vraies réformes

RBP III – Convention approuvée par les pharmaciens et santésuisse

Un oui sans restriction au SwissDRG

Les points critiqués ont été éliminés

Lors de sa séance du 25 octobre, le conseil d’administration de santésuisse a confirmé sa volonté d’introduire un système de rémunération lié aux prestations pour les soins hospitaliers stationnaires et de soutenir clairement le projet SwissDRG. En même temps, il est essentiel pour santésuisse d’instaurer des conditions cadre optimales pour SwissDRG. Les assureurs-accidents ainsi que tous les cantons doivent donc appliquer le nouveau système de rémunération – c’est-à-dire aussi les cantons qui travaillent déjà actuellement avec le système APDRG. C’est le seul moyen qui permette de comparer les prestations et les prix et de favoriser les adaptations structurelles nécessaires. D’autre part, en ce qui concerne le financement, les hôpitaux publics et privés doivent être mis sur un pied d’égalité. Actuellement,

les cantons peuvent s’acquitter d’une partie de leur obligation de procéder à la planification hospitalière sur le dos des payeurs de primes, en ce sens qu’ils inscrivent des hôpitaux privés sur les listes pour garantir la couverture médicale mais qu’ils ne participent pas à leur financement.

Enfin, le contrôle d’économicité incombant aux assureursmaladie en vertu de la LAMal ne doit pas être remis en cause. La rémunération liée aux prestations modifie radicalement les exigences liées à ce contrôle. Les assureurs-maladie doivent donc avoir accès à toutes les données importantes pour déterminer les coûts des prestations. En l’absence de conditions cadre adéquates, un nouveau système de rémunération ne permet pas de réaliser pleinement la transparence nécessaire dans la rémunération des hôpitaux et les gains d’efficacité escomptés.

Bouclage de l’édition

Date de parution

No

Bouclage de l’édition

suisse et la Société Suisse des pharmaciens réagissent aux critiques exprimées par le Conseil fédéral et les organisations de consommateurs à l’encontre du forfait patient. L’idée de base reste cependant la même et n’a pas subi la moindre modification : la rémunération du pharmacien s’effectue en fonction des prestations spécifiques qu’il fournit et non pas sur la base d’un pourcentage du prix des médicaments (marge).

La rémunération basée sur les prestations (RBP) est un succès : depuis son introduction en juillet 2001, il a été possible de plafonner les coûts imputables aux pharmaciens en dépit de l’augmentation des prix des médicaments. Si l’on avait maintenu l’ancien système de marge, les coûts imputables aux pharmaciens auraient augmenté de 750 millions de francs.

Nouveaux papiers de positionnement sur le site www.santesuisse.ch

« infosantésuisse 2007 » : dates de parution No

Lors de sa séance du 25 octobre 2006, le conseil d’administration de santésuisse a approuvé la nouvelle convention passée avec pharmaSuisse, la Société Suisse des pharmaciens.

Cette convention remaniée prévoit d’abandonner le forfait patient, peu populaire, et instaure deux nouvelles positions tarifaires pour la rémunération des prestations du pharmacien : la première concerne la vérification du médicament, facturée par médicament pour le contrôle de la prescription, du dosage, de l’adéquation individuelle et pour les instructions données lors de la remise. La seconde est nouvelle : « la validation médicament » consiste à vérifier s’il y a un éventuel problème d’interaction entre les médicaments remis et les autres médicaments pris par le patient. En signant cette nouvelle convention, santé­

Solutions proposées en matière de politique de la santé

Date de parution

1–2

19.01.

12.02.

7–8

22.06.

16.07.

3

16.02.

12.03.

9

17.08.

10.09.

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21.05.

14.06.

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23.11.

17.12.

Durant ces derniers mois, santésuisse a adapté aux évolutions les plus récentes ses positions et propositions officielles concernant les domaines clés de la politique de la santé. Vous trouverez sous www.santesuisse.ch – Politique et droit – les prises de position actuelles de santésuisse sur des thèmes tels que médecine de premier recours, managed care, financement des

hôpitaux, caisse unique, financement des soins, transparence dans l’assurance-maladie, médecine de pointe ou procédures d’économicité. Les nouveaux papiers de positionnement sont aussi de lecture plus agréable pour ceux qui les consultent et, lorsque cela est possible et judicieux, ils contiennent des graphiques et tableaux illustrant les prises de position.

SANTÉSUISSE – SERVICE

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infosantésuisse N 12, décembre 2006 o

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

Generika-Forum Sandoz

18 janvier 2007 Thèmes : les solutions aux dilemmes du financement et de la sécurité de la desserte ; les exemples Lake Side Casino, Zurich des systèmes allemand et suisse

www.generika-forum.ch

Forum santé – gesundheit Forum santé – gesundheit

18 janvier 2007 Hôtel Montreux Palace, Montreux

www.forumsante.ch

Thèmes : les diverses formes de la collaboration dans la société, la politique et l’économie

25 et 26 janvier Theater Casino, Zoug

www.gesundheitsfoerderung.ch

Thèmes : potentiel et défis de la télémédecine

30 janvier 2007 Swissôtel, Zurich

www.euroforum.ch

Thèmes : concurrence et solidarité : mythe ou réalité ?

9 e Conférence sur la promotion de la santé Promotion Santé Suisse

Euroforum

Dessin : Marc Roulin

Fachtagung Telemedizin

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9^Z :^c[ ]gjc\ kdc 9^V\cdh^h GZaViZY <gdjeh 9G<h ^c YZg HX]lZ^o =ZgVjh[dgYZgjc\Zc! EgdWaZbZ jcY A hjc\h" Vch~ioZ 9^ZchiV\! &(# B~go '%%,! Hl^hh iZa O g^X] I]ZbZc$GZ[Zg^ZgZcYZ • Die Einführung von DRGs und Herausforderungen für das Gesundheitswesen: ein deutscher Erfahrungsbericht Dr. Franz Knieps, Bundesministerium für Gesundheit, Berlin • Das deutsche und das schweizerische Gesundheitswesen im Vergleich: Gemeinsamkeiten, Unterschiede, mögliche Folgen für eine einheitliche DRG-Struktur in der Schweiz Dr. oec. Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht • Die Einführung von DRGs in der Schweiz: Erwartungen eines grossen Krankenversicherers an Spitäler Manfred Manser, Vorsitzender Konzernleitung Helsana Versicherungen AG, Zürich • Die Einführung von DRGs in der Schweiz: Herausforderungen für Spitäler lic. oec. HSG Rita Ziegler, Direktorin Universitätsspital Basel, Basel • Die Einführung von SwissDRGs in der Schweiz: Herausforderungen für die Ärzteschaft Dr. med. Urs Stoffel, Co-Präsident der Konferenz Kantonaler Ärztegesellschaften, Zürich • Verknüpfung zwischen DRGs und SpitalMedikamenten: ein deutscher Erfahrungsbericht Dr. Klaus-Jürgen Preuss, EPC-Healthcare GmbH, Hamburg • DRGs und Patientenhotels: ein deutscher Erfahrungsbericht Prof. Dr. Günther Neubauer, Institut für Gesundheitsökonomik, München • Die Einführung von DRGs in der Schweiz: Herausforderungen für die Pflege Dieter Baumberger, MNS, Projektleiter SwissDRG beim SBK, Bern 6YgZhhViZc`gZ^h Alle Akteure im schweizerischen Gesundheitswesen, insbesondere alle Leistungserbringer, Behörden und Versicherer.

Egd\gVbbZ! 6cbZaYjc\ >chi^iji [ g GZX]ihl^hhZchX]V[i jcY GZX]ihegVm^h >GE"=H< ! 7dYVchigVhhZ )! .%%% Hi#<VaaZc! IZa# %,& '') ') ')! ;Vm %,& '') '- -(! :"BV^a/ ^ge"X]5jc^h\#X] lll#^ge#jc^h\#X]

SWICA gibt über einer Million Menschen Sicherheit. Nicht nur heute, sondern auch morgen. Darum setzt sich SWICA ebenso aktiv für ihre Kundinnen und Kunden wie für neue Lösungen im Schweizer Gesundheitswesen ein. Wir freuen uns auf neue Kolleginnen und Kollegen, die engagiert mitziehen.

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GESUNDE SICHERHEIT

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