infosantésuisse Nr.1-2/2006 français

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 1–2, janvier/février 2006

Entretien avec Dr LudwigTheodor Heuss, chef du département qualité de la FMH page 6

« Les autorisations et les tarifs doivent dépendre de la qualité » page 14

SOUS LA LOUPE :

La qualité

SOMMAIRE

infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

SOUS LA LOUPE 4 6

8 10 12

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Promotion obligatoire de la qualité dans la médecine : la santé pour tous Entretien avec le Dr Ludwig-Theodor Heuss, chef du département qualité de la FMH Le Parlement prend la responsabilité de la discussion de la qualité Des systèmes éprouvés sont à l’œuvre – et la volonté ?

Entretien avec le Dr Lukas Villiger, propriétaire d’un cabinet certifié EQUAM à Baden « Les autorisations et les tarifs doivent dépendre de la qualité » : entretien avec Peter Saladin, président de H+ Trois questions à Adolf Steinbach, vice-directeur de l’Association Outcome Les mesures de qualité en Grande-Bretagne et en Allemagne

La santé pour tous est liée à la promotion de la qualité médicale obligatoire page 4

ASSURANCE-MALADIE 8 Quoi de neuf dans la LAMal, l’OAMal et l’OPAS ?

1 19 Quelle est la desserte médicale en Suisse ?

20 Plus que 27 assureurs-maladie actifs en Suisse

DOMAINE DE LA SANTÉ 2 Entretien avec Claude Hêche, chef de la santé du canton du Jura 2 24 A lire : « Hold-up sur la santé » 25 Le fédéralisme dans le système de santé est-il un modèle en perte de vitesse ?

SERVICE 6 2 26 26 26 27 28

Les modèles alternatifs d’assurance gagnent du terrain Les coûts de la santé sont le souci numéro 1 des consommateurs Banque de données actualisée sous www.santesuisse.ch Nouvelles du monde Calendrier des manifestations

« Je peux recommander sans autre la mesure de la qualité aux autres médecins. » page 12 SH BS ZH

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Quelle est la desserte en cabinets médicaux en Suisse ? page 19

No 1–2, janvier/février 2006, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nicole Bulliard, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 22, téléfax 032 625 42 70

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Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

ÉDITORIAL

infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

« Le consommateur doit pouvoir juger de la qualité »

U Peter Fischer Membre du Conseil d’administration de santésuisse

n consommateur peut généralement juger, avant son achat et sans trop se tromper, de la qualité d’une paire de chaussures ou d’un pull-over. Pour d’autres biens, en revanche, il ne peut estimer la qualité obtenue qu’après coup ; c’est par exemple le cas lorsqu’il va manger dans un restaurant qu’il ne connaît pas. Pour d’autres services encore, notamment pour un acte médical, il ne peut évaluer certains éléments de sa qualité qu’après l’avoir « acheté ». Il arrive même quelquefois qu’il soit très difficile, voire impossible, d’obtenir certaines informations sur la qualité de certains produits ou services. Il est ainsi courant que la disponibilité de l’information ne soit pas la même pour le producteur et le consommateur lorsqu’il en va des caractéristiques, et donc de la qualité, d’une prestation dans le domaine médical.

En tirer la conclusion aujourd’hui, que la qualité joue aucun rôle dans le domaine des prestations médicales ne serait pas adéquat. La protection par le biais d’une assurance pousse aujourd’hui fortement le consommateur à ne pas penser aux aspects financiers de ses décisions. Ce qui entre premièrement en ligne de compte, pour lui, ce sont les avantages offerts par une nouvelle méthode de traitement. Le fournisseur de prestations est ainsi invité à offrir aux clients potentiels des prestations de haute qualité et innovantes, cela de telle manière qu’ils s’adressent ensuite effectivement à lui. Le résultat de ce manque de prise de conscience des coûts est une offre générale surabondante de prestations médicales. Les conséquences financières de cet état de fait sont traduites dans les hausses annuelles de primes.

Si les consommateurs devaient supporter davantage les coûts qu’ils engendrent, ils verraient généralement d’un œil différent et plus attentif le rapport coût-utilité.

On constate aussi que les investissements dans la qualité des processus ne sont pas assez soutenus. Pour les fournisseurs de prestations, il n’y a pas grand-chose à gagner à améliorer la qualité de ces processus.

Ce comportement est renforcé par l’obligation de contracter et les régions de desserte définies par les cantons. Les fournisseurs de prestations se meuvent sur des marchés protégés par l’Etat. Ni le fournisseur de prestation ni le consommateur ne profitent d’éventuelles économies sur les coûts. C’est pourquoi les assureurs-maladie s’efforcent d’amener contractuellement les fournisseurs de prestations à améliorer la qualité. Tous ces efforts ne doivent cependant pas faire perdre de vue le fait que seul un marché qui fonctionne sans encombre, donc en incluant le jeu de la concurrence, peut fournir la qualité que souhaite le consommateur. Car c’est bien la qualité souhaitée par le consommateur qui est au centre de nos préoccupations, et non pas la qualité fournie seulement sur commande.

SOUS LA LOUPE

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Utiliser les possibilités de s’améliorer

La promotion obligatoire de la qualité en médecine : de meilleures conditions pour tous Le système de santé suisse a, sommairement dit, deux caractéristiques principales : d’une part, il coûte cher mais, d’autre part, on lui attribue généralement une bonne qualité. On discute beaucoup des coûts qu’il engendre mais on parle peu de sa qualité. La raison en est que les coûts sont un problème évident et public alors qu’il ne semble pas que la qualité doive ou puisse être modifiée. Il apparaît toutefois que les choses sont en train de changer lentement. Un certain nombre de participants au système, mais également des représentants politiques, ne veulent plus que l’on se repose sur les lauriers acquis mais bien que l’on cherche et que l’on utilise toutes les possibilités d’amélioration qui peuvent se présenter.

L

a promotion de la qualité et l’assurance qualité en médecine sont des thèmes qui n’ont jusqu’ici pas trouvé beaucoup d’échos ni dans les milieux politiques ni dans les médias, alors même qu’il y a largement matière à rédaction d’articles ou à des interventions parlementaires. La qualité de la médecine est certes depuis dix ans réglée par des dispositions légales, sans toutefois que ces dernières aient été traduites dans la réalité. L’article 58 LAMal donne notamment au Conseil fédéral la compétence de « prévoir des contrôles scientifiques et systématiques pour garantir la qualité ou l’adéquation des prestations (…) ». L’article 77 de l’ordonnance (OAMal) limite le pouvoir d’intervention du Conseil fédéral aux cas où aucune convention n’a pu être passée entre les fournisseurs de prestations et les assureurs en matière d’exigences de qualité. Le même article stipule que les fournisseurs de prestations ou leurs organisations « élaborent des conceptions et des programmes en matière d’exigences de la qualité et de promotion de la qualité » et qu’ils doivent en fixer les modalités d’exécution par convention avec les assureurs.

Jusqu’ici, peu de choses ont été faites dans ce domaine et la Confédération n’a guère assumé son rôle subsidiaire.

Les possibilités sont ouvertes Les exemples de la Grande-Bretagne et de l’Allemagne montrent qu’une mesure de la qualité en médecine, menée de manière suivie, n’est pas une impossibilité. Il y a

d’ailleurs en Suisse également des exemples encourageants : des programmes de qualité ont en effet été développés par les pharmaciens, les physiothérapeutes et ergothérapeutes, par le secteur de la rééducation et par les laboratoires. Une partie d’entre eux a fait l’objet de conventions.

Les choses sont moins avancées dans le secteur des cabinets médicaux. Les associations de médecins n’ont jusqu’ici pas présenté de conceptions, comme l’ordonnance OAMal le demande pourtant. Ne sont actives sur ce terrain que quelques organisations de soins gérés. C’est pour cette raison que santésuisse a tenté, en novembre 2005, lors d’un atelier, de donner une impulsion à la mise au point de bases communes sur l’assurance de la qualité dans les cabinets médicaux (cf. documentation sous www.santesuisse.ch).

Dans le secteur des soins stationnaires, les premiers résultats ont été obtenus sur un terrain encore en friche. En août 2004, l’association des hôpitaux H+, la commission des tarifs médicaux et santésuisse ont fondé une société pour l’assurance qualité (CIQ) dans le domaine hospitalier. La société se concentre en premier lieu sur l’élaboration de concepts de qualité, applicables dans tout le pays, dans les domaines de la psychiatrie et de la réadaptation. Par ailleurs, l’association « Verein Outcome » est active depuis un certain temps dans les cantons de Berne, de Soleure, de Zurich et d’Argovie. Elle procède à des mesures de qualité en s’appuyant principalement sur les réactions et

réponses des patients. « Verein Outcome » envisage en 2006 d’étendre ses activités à d’autres cantons.

Le débat politique n’est pas encore lancé Devant les Chambres, la qualité de la médecine n’est pas encore à l’ordre du jour.

Cependant, la conseillère nationale soleuroise Bea Heim (PSS) a déposé une motion qui a eu quelques effets. Elle demande que soit mise en place, sous l’égide de la Confédération, une plate-forme nationale

à partir de laquelle tous les acteurs du domaine de la santé pourraient élaborer les concepts de garantie de la qualité réclamés par la législation. La motion a été transmise au Conseil fédéral dans une forme légèrement modifiée. Depuis lors, les représentants de l’OFSP ont toujours souligné que la Confédération prendrait ellemême les choses en main si les fournisseurs de prestations et les assureurs ne se mettaient pas tantôt d’accord sur des dénominateurs communs.

Nécessité d’une conception commune de la qualité

de dispositions pour l’assurance de la qualité. L’assurance de la qualité doit en outre fournir au public des résultats mesurables et comparables, rendus transparents. Des sanctions doivent être prises, allant d’une baisse de prix jusqu’à l’exclusion de l’assurance de base, contre les fournisseurs de prestations qui ne veulent pas prendre part aux programmes de qualité. Evidemment, les mesures de contraintes ne sont pas le but de l’opération. Il s’impose d’agir avec fermeté là où la volonté fait défaut d’appliquer dans les faits une loi dix ans après son entrée en vigueur. Dans les secteurs où l’assurance de la qualité n’existe pas encore au niveau contractuel, santésuisse offre sa collaboration. Le Conseil fédéral doit agir si les associations ne peuvent pas se mettre d’accord. Mais c’est là, de l’avis de santésuisse, un dernier recours ; il vaut en effet mieux que les concepts de qualité soient établis de concert entre les partenaires contractuels.

Notre médecine n’est-elle pas assez bonne ?

Pourquoi notre système de santé a-t-il besoin de mesures de qualité et de dispositions pour l’améliorer ? Tout simplement parce que c’est à l’avantage de tous les intéressés. Les patients obtiennent un meilleur traitement et le risque d’excès comme de manque de soins ou de soins inappropriés est réduit. En tant que payeurs de

La qualité n’est pour le moment que peu promue dans le système de santé.

infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

Photo : Heiner Grieder

santésuisse est pour sa part convaincue que l’assurance de la qualité ne peut pas être imposée d’en haut. Dès lors, le temps presse d’autant plus. Les acteurs du système de santé doivent donc se mettre d’accord s’ils ne veulent pas avoir à faire face à une doctrine contraignante de la Confédération. Dans cette perspective, santésuisse a organisé en novembre dernier un atelier sur le thème de la qualité en cabinet médical, atelier auquel tous les intéressés ont pu prendre part. Actuellement, les résultats de la rencontre sont encore à l’étude et l’accent est mis sur les points de convergence à partir desquels un futur concept de qualité pourrait être élaboré. Indépendamment de cela, les choses sont claires pour santésuisse : on ne signera plus de conventions tarifaires qui ne présente pas

SOUS LA LOUPE

primes, ils profitent également d’une efficacité améliorée, efficacité qu’une assurance de qualité bien appliquée entraîne naturellement. Les plus grands bénéficiaires sont toutefois les fournisseurs de prestations eux-mêmes : les mesures de qualité mettent en évidence le travail bien fait et pointe le doigt sur les domaines qui peuvent être améliorés.

A tout cela s’ajoute le fait qu’il y a, chez nous aussi, beaucoup de traitements inutiles, voire nocifs. Il arrive même que des erreurs tragiques soient commises qui auraient pu être évitées. Les médias révèlent régulièrement des cas semblables.

Certes, ce n’est pas une raison pour reprocher à la médecine de faire du mauvais travail, mais cela montre bien que les possibilités d’amélioration sont loin d’être toutes épuisées. Par ailleurs, plusieurs auteurs, notamment le spécialiste en sciences sociales tessinois Gianfranco Domenighetti et le journaliste spécialisé dans les questions médicales Jörg Blech, ont établi que les médecins procèdent souvent à des opérations auxquelles ils ne se soumettraient pas eux-mêmes. Domenighetti a également démontré que, chaque année, dans les cabinets médicaux, des prestations sont fournies pour près de 2,7 milliards de francs qui n’ont pas de justifications médicales mais sont réclamées par les patients. Les études de médecine basée sur les preuves ont montré que certaines thérapies ou médicaments, aujourd’hui souvent utilisés, ne servent pas à grandchose, voire sont nocifs par leurs effets secondaires. L’exemple classique est celui de la thérapie avec hormones de substitution. A l’hôpital cantonal de Schaffhouse, les antibiotiques ne sont plus aujourd’hui prescrits que sur les critères sévères de la médecine basée sur les preuves. Effet de cette mesure : la consommation d’antibiotique a reculé de 40 % alors que la qualité des traitements a augmenté.

Ces exemples montrent que, dans notre système de santé, la qualité est élevée.

Pourtant tout n’est pas pour le mieux.

Pouvons-nous nous permettre de laisser de côté les possibilités d’amélioration qui existent ? Et cela, dans un secteur qui représente presque 12 % de notre produit national brut et qui, selon tous les sondages, préoccupe davantage la population suisse que toutes les autres questions politiques.

Peter Kraft

SOUS LA LOUPE

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Entretien avec le Dr Ludwig-Theodor Heuss, responsable du Département « Données, démographie et qualité » de la FMH

« Nous sommes ouverts au dialogue » Il y a peu, la Fédération des médecins suisses a présenté son « Programme Qualité FMH ». Un des buts qu’il propose est l’organisation de discussions avec les autres acteurs du système de santé, et cela de manière à élaborer une plate-forme commune en matière de qualité. Que signifie concrètement cette offre et quelle conception la FMH se fait-elle d’une future assurance qualité ? infosantésuisse a interrogé le responsable du département concerné, le Dr Ludwig-Theodor Heuss, à l’Hôpital universitaire de Bâle.

infosantésuisse : Dr Heuss, la FMH a mis sur pied au début de 2005 un groupe de travail qui a présenté récemment un « Programme Qualité FMH ». Un des objectifs de ce programme est la mise en route de négociations avec les autres acteurs du système de santé, aux fins de se mettre d’accord sur ce que doit être la qualité. La même démarche a été proposée par santésuisse lors d’une de ses Journées consacrées à la qualité. Si l’on comprend bien, on pourrait donc s’asseoir directement autour de la table des négociations ?

Dr Ludwig-Theodor Heuss : Tout d’abord, quelques précisions sur l’origine du « Programme Qualité FMH ». L’Association des sociétés alémaniques de médecine (VEDAG), tenant compte de ce qui lui était demandé, a créé un groupe de travail « Qualité ». A la base, en effet, il y a un constat : de plus en plus de médecins en cabinet ont émis le vœu de débattre du thème de la qualité – mais à un niveau différent de celui de ces efforts qui, de toute manière, sont faits quotidiennement pour l’assurer. Le groupe de travail de la VEDAG a présenté ensuite ses directives à la Chambre médicale, laquelle a donné son aval. C’est donc sur une initiative de la base que le groupe de travail de la FMH a été constitué. Son objectif est d’établir une plate-forme commune et de répondre à la question : que veut dire « qualité » du point de vue des médecins ?

« Il faut qu’une culture de la transparence se répande au sein de la profession. » De l’avis des médecins, la qualité ne peut pas être définie de l’extérieur. Ce ne sont donc pas seulement les médecins entre eux mais bien tous les acteurs du système

de santé qui doivent se mettre d’accord sur ce que doit être la qualité. santésuisse, dans cette perspective, est un partenaire important, outre les autres professions médicales, les patients et les milieux politiques. Nous entendons mener la discussion sur la qualité en étroite collaboration avec tous les milieux concernés de la santé. La coopération et le dialogue sont pour nous, sur ce thème, des nécessités. Nous sommes donc ouverts à la discussion.

Voyez-vous le rôle des programmes de mesure et de promotion de la qualité plutôt comme des recommandations à suivre, mais sans obligation, ou comme des parties intégrantes et obligatoires d’accords sur les tarifs ou même de la loi ?

Il faut faire ici la différence entre la promotion de la qualité et la mesure de cette qualité. La promotion est déjà aujourd’hui ancrée dans la loi. Et je suis sceptique quant aux mesures obligatoires. Les contrôles, les prescriptions et les sanctions n’atteindront certainement pas les buts visés. Pour la FMH, c’est l’amélioration des prestations professionnelles de ses membres qui est le point central. Les démarches doivent être ciblées : la qualité doit en effet être promue et améliorée là où il y a des lacunes. Cela ne peut se faire qu’à l’échelon individuel et ne peut donc pas être mené ni évalué en référence à l’ensemble des membres de la profession. Nous ne voulons pas de contraintes, nous voulons des incitations positives. Un aspect important des choses, c’est la transparence au sein même de la profession de médecin : la comparaison avec d’autres collègues pousse à s’améliorer là où nous repérons des points faibles, en dessous de la moyenne. Il n’y a pas que la qualité qui en profite, il y a aussi la confiance et l’esprit de coopération qui en sortent renforcés, que ce soit envers

des collègues ou d’autres partenaires du système de santé. Il faut pour cela qu’une culture de la transparence se répande au sein de la profession. Cette évolution s’est mise en place et je suis convaincu que les médecins vont apprécier les avantages des comparaisons de qualité. Le fait de savoir où l’on se situe par rapport aux collègues et sur quels points des améliorations sont possibles est très appréciable. Beaucoup d’incertitudes peuvent ainsi être levées.

Les patients, eux aussi, vont profiter d’une augmentation de la qualité, tout comme les assureurs. Les prestations médicales ne seront sans doute pas nécessairement meilleur marché mais les moyens financiers engagés seront utilisés avec une utilité finale plus grande.

Pourriez-vous admettre que les résultats des mesures de qualité puissent également être accessibles au public ?

« Je suis convaincu que les médecins vont apprécier les avantages des comparaisons de qualité. » En toute logique, ce n’est pas exclu. Mais les modèles actuels ne sont pas faits pour ça parce qu’ils ne fournissent pas de paramètres qui permettraient un jugement global. Les mesures de la qualité des résultats se focalisent toujours sur des indicateurs spécifiques. Si les résultats étaient rendus publics, il pourrait y avoir des changements de comportement malvenus. Les fournisseurs de prestations pourraient en effet se concentrer sur les domaines qui font l’objet de mesures et négligeraient les autres. Le risque existe donc que la qualité diminue… sans que les mesures ne le fassent apparaître. Pour qu’une transparence publique ait un sens, il faut que

de sa clientèle. Cela aussi fait partie des incitations positives : nous aurons certainement de meilleurs effets sur la qualité que par des contraintes.

tuée par les médecins et les autres partenaires du domaine de la santé. J’estimerais inadéquate une institution qui ne se pencherait que sur les questions purement économiques.

Qui doit mener les mesures de qualité ? Les organisations existantes comme EQUAM sont-elles une option ?

EQUAM est installée dans le domaine de la certification, tout particulièrement dans le secteur des soins gérés. Celui qui mesure, à mon avis, ne devrait pas être le même que celui qui délivre le certificat car il peut y avoir des problèmes de compétences. Une instance de mesure adéquate devrait être indépendante et consti-

Dr Ludwig-Theodor Heuss : « Tous les partenaires dans le système de santé doivent adopter une même compréhension de la qualité. »

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Qui doit prendre en charge les coûts des programmes de qualité ?

L’assurance de qualité fait partie de tout processus de production d’un bien. Pour une part, c’est le producteur qui assume les coûts et, pour une autre part, ces coûts sont répercutés sur le prix de vente du produit. Les fournisseurs de prestations et les assureurs devront donc se rencontrer et négocier sur ce point.

Photo : màd.

l’ensemble des indicateurs soit développé de telle manière que ce risque soit écarté.

Mais ce qui peut parfaitement être transparent et peut renseigner sur la qualité, c’est le fait qu’un médecin prenne part à un programme de promotion de la qualité. S’il le fait, cela indique déjà qu’il est prêt à tirer une leçon de ses lacunes et des connaissances des autres. Cette participation est donc en soi un signe de qualité. La littérature montre également que ce simple fait a une influence positive. De plus, lorsqu’il est publiquement connu qu’un médecin prend part à des programmes de promotion de la qualité, il en tirera certainement des avantages pour ce qui est

SOUS LA LOUPE

«Lorsqu’il est publiquement connu qu’un médecin prend part à des programmes de promotion de la qualité, il en tirera certainement des avantages pour ce qui est de sa clientèle.»

Les hôpitaux suisses commencent à mettre en place des systèmes d’annonce des erreurs et ils en viennent même à les interconnecter. A votre avis, serait-ce également pensable pour les cabinets de médecins ?

Il y a, aujourd’hui déjà, des cercles de qualité au sein desquels les incidents critiques sont discutés par les membres. Il y a également, dans le cadre de la FMH, des plans visant à introduire un système électronique d’annonce des erreurs pour les cabinets de soins ambulatoires. Toutefois, il nous faut auparavant répondre encore à un certain nombre de questions : comment mettre en place un pareil système, comment le faire connaître et apprécier et comment faire pour qu’il soit utilisé efficacement ? Quels seraient les coûts ? Au sein des sociétés spécialisées, de tels systèmes de comptes-rendus d’incidents critiques sont déjà utilisés. Toutefois, en médecine de premier recours, la palette des incidents critiques possibles est bien plus large et les exigences à l’égard d’un système d’annonce devraient, elles aussi, être plus étendues.

Il faut également déterminer par qui faire fonctionner et administrer un tel système.

Il est nécessaire en effet que les bonnes leçons puissent être tirées des erreurs ­annoncées et qu’elles donnent lieu à des directives réellement utilisables dans les cabinets.

Interview: Peter Kraft

SOUS LA LOUPE

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Large palette de mesures prévues

La Confédération prend la responsabilité de la discussion sur la qualité La LAMal est en vigueur depuis dix ans – et avec elle l’obligation pour les fournisseurs de prestations et les assureurs de conclure des conventions contraignantes relatives à la qualité. Or, jusqu’à maintenant, les carences sont manifestes au niveau de l’application de la loi. C’est pourquoi la Confédération est décidée, sur la base du mandat de la LAMal et de la motion « assurance qualité et sécurité des patients », de mener et de coordonner la mise en place de l’assurance qualité, en y associant les partenaires de la santé.

L

e législateur a donné au Conseil fédéral la compétence de déterminer des mesures servant à garantir la qualité des prestations médicales (LAMal 58.3). Ce mandat n’exige pas d’introduire des systèmes définis de gestion de la qualité mais a plutôt pour objectif direct d’évaluer et de piloter la qualité des prestations médicales. Car les systèmes de gestion actuellement en vigueur ne reflètent pas de manière adéquate les procédures régissant la fourniture d’une prestation médicale et servent souvent d’oreiller de paresse pour cacher l’absence de contenu quant à la garantie intrinsèque de la qualité de la prestation médicale.

La Confédération devient active Le mandat de proposer des mesures appropriées de garantie de la qualité a, dans un premier temps, été délégué (en vertu de l’ordonnance sur l’assurance-maladie) aux fournisseurs de prestations et aux assureurs, avec une réserve claire : le Conseil fédéral édicte par voie d’ordonnance les dispositions nécessaires si aucune convention n’a pu être conclue ou si des conventions insuffisantes relatives à la garantie de la qualité ont été passées. Or il s’est avéré que, dans notre système de santé, les incitations à mettre en pratique l’assurance de la qualité par le biais de conventions sont insuffisantes. C’est pourquoi, compte tenu du mandat légal, la Confédération travaille à l’interne, depuis l’été 2004, à une modification de la stratégie, laquelle a été fortement accélérée suite à des interventions parlementaires. En 2005, une motion sur l’assurance qualité et la sécurité des patients a été adoptée par les deux Conseils, laquelle demande que la Confédération prenne la responsabilité de coordonner

l’assurance qualité dans le cadre d’une plate-forme nationale qui associe les partenaires. Au cours des débats parlementaires, il a été stipulé que la mise en oeuvre de la garantie de la qualité exigée par la LAMal ne s’effectuera plus à l’avenir par le biais de conventions sur la qualité passées entre fournisseurs de prestations et assureurs : les exigences nécessaires doivent être fixées par voie d’ordonnance sous la responsabilité de la Confédération. Les bases légales indispensables à la mise en œuvre du mandat donné par le Parlement figurent déjà dans la LAMal (art. 58.3). Il s’agit de mettre en place en fonction des thèmes la plate-forme nationale que le Parlement souhaite. En ce qui concerne le thème de la sécurité des patients, il existe déjà, avec la Fondation pour la sécurité des patients, une plateforme qui est activement utilisée.

Où faut-il agir ?

Les déficits affectant la qualité des prestations médicales sont énumérés ci-après et exigent au niveau normatif des interventions ciblées : Données insuffisantes sur la qualité : jusqu’à ce jour, notre système de santé a été insuffisamment évalué au niveau de la qualité des prestations. Il faut déplorer l’absence d’un ensemble performant d’indicateurs de qualité. Un exemple : il n’existe pas de relevé national coordonné des infections nosocomiales dans les hôpitaux qui leur permettraient de se situer les uns par rapport aux autres. Le nombre minimal de cas qu’il faut effectuer pour pouvoir pratiquer des interventions médicales critiques n’est pas connu. Les indicateurs de qualité recensés par l’association Outcome dans quatre cantons servent exclu-

sivement de base à un processus d’amélioration interne à l’hôpital et ne sont jusqu’à ce jour pas disponibles pour une évaluation systématique de la qualité et pour rendre des comptes à l’extérieur. De plus, les données ne sont recensées que de manière sporadique et non pas continue. Le « pilotage » de la gestion de l’hôpital est d’ailleurs presque exclusivement limité à des données financières. Il existe donc un déficit de la mesure de la qualité aussi bien au niveau du système de santé que des institutions particulières.

Système d’incitation inadéquat : la qualité élevée de la prestation n’est pas récompensée dans notre système de santé.

Une conséquence directe de ce constat est donc aussi qu’il n’existe pas de données concernant la qualité. Il s’agit de mettre progressivement en place cette base de données indispensable et d’adapter en conséquence ou de réorganiser le système d’indemnisation et les incitations non monétaires.

Absence de contrôle de l’adéquation : il ne suffit pas d’évaluer la qualité des prestations fournies. Il est tout aussi important de savoir si les décisions qui ont fondé une intervention médicale étaient basées sur l’évidence et appropriées. Il existe des méthodes éprouvées d’évaluation de l’adéquation des mesures diagnostiques, thérapeutiques et de réadaptation dont l’application ne doit pas se limiter uniquement à des fins rétrospectives mais surtout prospectives.

Absence de gestion des risques cliniques : les fournisseurs de prestations du système de santé travaillent dans un domaine à hauts risques. A l’inverse d’autres secteurs à risques tels que l’aviation, l’énergie atomique, l’extraction et l’exploitation du pé-

de déclaration des cas de complications majeurs et « mineurs » (appelés nearmisses). Les plus importants d’entre eux doivent être analysés en utilisant un protocole d’analyse préétabli et structuré duquel découleront des mesures d’amélioration. Les données des systèmes locaux de déclaration – dont le caractère anonyme est préservé – alimenteront un système national de déclaration afin de permettre d’en tirer des enseignements au-delà des murs de l’hôpital concerné.

Enquête sur la sécurité des patients auprès des collaborateurs du domaine clinique : les collaborateurs cliniques des hôpitaux doivent périodiquement être interrogés par une institution indépendante

Une mesure parmi tant d’autres : des interventions invasives ne doivent être entreprises par les prestataires de soins que dans un minimum de cas.

inadaptés. Notre système tend à maintenir des structures héritées du passé. Sa réorganisation en profondeur ne peut avoir lieu sans une conception politique à l’échelle nationale et cantonale ainsi qu’au niveau des fournisseurs de prestations.

Large palette de mesures En nous basant sur les déficits actuels constatés, l’Office fédéral de la santé publique a fixé les priorités suivantes pour la mise en œuvre de la garantie de la qualité : Systèmes de déclaration et analyse des complications : il s’agit d’obliger les hôpitaux à introduire des systèmes locaux

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Photo: Prisma

trole, il n’existe pas de gestion systématique des risques dans le domaine de la santé. Le « système de production » qu’est l’hôpital est actuellement marqué par des structures héritées du passé qui, pour une part, font obstacle à la gestion des risques.

Ce déficit est renforcé par des structures hiérarchiques verticales rigides et par une culture d’entreprise parfois peu orientée vers l’esprit d’équipe.

Rénovation urgente du système : le domaine de la santé nécessite des améliorations profondes et novatrices. Le nombre élevé d’erreurs en médecine n’est pas un problème de comportements inadéquats de quelques soi-disant « moutons noirs » mais le résultat de systèmes de production

SOUS LA LOUPE

au moyen d’un questionnaire standardisé portant sur la sécurité des patients. Ce faisant, il convient en particulier d’évaluer si, dans l’hôpital en question, un processus d’apprentissage est en cours et si les patientes et patients concernés sont informés ouvertement des complications survenues (open disclosure policy).

Enquête sur la sécurité des patients auprès des patients eux-mêmes : les patientes et patients qui subissent un traitement à l’hôpital doivent logiquement participer à des enquêtes concernant leur sécurité. C’est pourquoi l’Office fédéral de la santé publique prévoit d’introduire un questionnaire uniformisé au niveau national por-

tant sur leurs expériences en matière de sécurité à l’hôpital. Une grille de questions répondant à cet objectif est en préparation.

L’enquête doit avoir lieu en permanence et les résultats doivent être donnés sous une forme appropriée et transparente.

Fixation des nombres de cas minimaux pour les interventions critiques: dans l’optique d’obtenir une qualité élevée des prestations médicales fournies, il est indispensable que les interventions médicales délicates soient effectuées dans des centres médicaux bénéficiant de l’expérience requise, laquelle résulte du traitement d’un nombre suffisant de cas. L’Office fédéral de la santé publique prévoit donc de recommander, pour certaines interventions critiques, des nombres de cas minimaux et de les rendre contraignants après une phase d’essai.

Evaluation prospective de l’adéquation des mesures médicales : compte tenu des incitations qui sont propres à notre système de santé et qui conduisent à un approvisionnement en soins supérieur aux besoins, il faut, pour certains types de traitement, une évaluation prospective, basée sur l’évidence, de l’adéquation des mesures médicales. Dans une phase pilote, il s’agit de prévoir une évaluation notamment pour les interventions dont on exige, pour pouvoir les effectuer, un nombre de cas minimaux.

Collecte d’indicateurs de qualité sur une base nationale : en se basant sur la législation existante, l’Office fédéral de la santé publique entend introduire progressivement la collecte d’indicateurs de qualité uniformes au niveau national. Le relevé centralisé des infections à l’hôpital et les mesures qui en découlent visant à abaisser les taux d’infection sont actuellement mis en place en collaboration avec un groupe d’experts swiss-noso et d’autres partenaires. Un projet novateur « Clean Care is Safer Care », planifié conjointement avec l’OMS et les hôpitaux universitaires de Genève, fait partie intégrante du programme. Un autre projet pilote réunissant les cliniques psychiatriques universitaires et un groupe d’experts de la CIQ (Service national de coordination et d’information pour la promotion de la qualité de H+, santésuisse et la CTM) met au point le relevé des indicateurs de qualité en psychiatrie.

Manfred Langenegger, lic. rer. pol., responsable du service Assurance de la qualité à l’OFSP

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infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

La qualité en ambulatoire

Des systèmes éprouvés sont disponibles – Qu’en est-il de la volonté de les mettre en pratique ?

Bien que la loi sur l’assurance-maladie oblige les médecins et les assureurs à régler par convention la garantie de la qualité, il ne s’est pas passé grand-chose de concret à ce niveau jusqu’à maintenant. Les raisons sont connues : absence d’incitations, scepticisme des médecins face au regard critique extérieur et manque de volonté politique.

En ce qui concerne ce dernier point, les choses semblent toutefois évoluer lentement : la discussion politique sur la qualité démarre et un accord basé sur le consensus ne semble plus impossible. Les procédures et méthodes servant à mesurer et à promouvoir globalement la qualité sont en tous cas disponibles.

L

a garantie de la qualité médicale a depuis toujours donné lieu à des controverses. Les médecins ressentent souvent les exigences de transparence en matière de qualité comme une arrogance et une atteinte à leur autonomie. A leurs yeux, les exigences professionnelles et éthiques ainsi que le prestige liés à cette profession rendent superflu, voire inacceptable le regard critique extérieur. Il faut noter qu’un médecin qui pratique une gestion cohérente de la qualité ou même qui se soumet à des évaluations indépendantes de la qualité de son activité ne retire aucun avantage matériel malgré les dépenses consenties à cet effet, à l’inverse de ce qui est de plus en plus le cas dans les systèmes de santé étrangers. C’est ce qui explique qu’un développement marquant des concepts de qualité n’a pas eu lieu.

Mais les milieux politiques, certains assureurs et, depuis quelques années, également les patients réclament plus de transparence, non seulement du point de vue du caractère économique des prestations médicales mais aussi et avant tout de la qualité clinique.

Pourtant, la loi sur l’assurance-maladie oblige le corps médical à élaborer des conceptions et programmes de promotion de la qualité de leurs prestations et de conclure avec les assureurs des conventions relatives à la garantie de la qualité.

Or, depuis que la loi est entrée en vigueur, dix ans ont passé sans que les organisations de fournisseurs de prestations aient fait des propositions constructives, à part quelques rares exceptions. Celles-ci

concernent un tout petit nombre de sociétés médicales et avant tout des médecins faisant partie du « managed care » (gestion des soins) où les cabinets HMO et les réseaux médicaux intégrés ont fourni un véritable travail de pionnier en matière de garantie de la qualité. Pour ce faire, ils n’ont bénéficié d’aucun soutien de la Confédération, des cantons ni des associations.

Des méthodes de mesure de la qualité existent Il existe un grand nombre de systèmes de mesure de la qualité de la gestion des cabinets médicaux, tant en ce qui concerne leurs objectifs que leur diffusion. Certains se concentrent sur le développement de processus de qualité ou sur des enquêtes de satisfaction auprès des patients, d’autres présentent des systèmes d’indicateurs proprement dits avec une certification en option, d’autres encore sont des produits purement commerciaux qui s’occupent exclusivement de l’organisation du cabinet médical. On observe en Suisse ces dernières années la tendance à se concentrer sur quelques modèles de promotion et d’évaluation de la qualité médicale qui va de pair avec une attribution claire des rôles aux différents fournisseurs de systèmes.

Les deux instruments les plus connus en Suisse pour les cabinets médicaux ambulatoires sont swisspep et EQUAM qui, avec leurs indicateurs et standards de qualité, se basent sur l’European Practice Assess­ ment (EPA). swisspep (Institut pour la qualité et la recherche dans les soins de santé) offre un

système de développement et de promotion de la qualité qui a fait ses preuves.

Il tient compte de normes internationales et il propose l’évaluation du cabinet médical, une enquête auprès des collaborateurs et des patients et un appui visant à améliorer les procédures. Cependant, il ne s’agit pas d’une mesure de la qualité à caractère sélectif. Il n’y a donc pas de certification ou de titre analogue. EQUAM (Externe Qualitätssicherung in der Medizin – Contrôle externe et indépendant de la qualité des modèles de prestation médicale intégrée) est, en médecine ambulatoire, un système confirmé de mesure de la qualité et de certification, accrédité par la Confédération et dont le Conseil de fondation est indépendant. C’est le plus connu en Suisse et, au niveau européen, pour l’instant encore le seul système établi de certification pour les cabinets médicaux. Il s’est d’abord concentré sur les cabinets HMO et les réseaux médicaux mais en automne 2005 déjà, les premiers cabinets médicaux traditionnels et individuels ont été certifiés.

Ces deux institutions collaborent depuis environ deux ans en poursuivant un objectif commun. Elles ont créé un système global uniformisé et, à l’intérieur de ce système, elles ont défini leur rôle respectif : swisspep est l’institution responsable de l’évaluation du cabinet médical dont elle dresse le profil. EQUAM procède ensuite aux mesures de la qualité sous une forme compatible avec les évaluations de swisspep et fonctionne en tant qu’institut accrédité de certification. Les deux insti-

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Photos : Keystone, Caesar Perrig

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ments médicaux conformément à l’art. 58 LAMal et de fixer les conditions nécessaires et les mesures à prendre pour la réalisation de l’assurance qualité.

On a beaucoup écrit sur cette motion, la discussion sur la qualité est devenue un thème d’actualité, diverses manifestations ont été organisées sur ce sujet. Certains acteurs craignent que la motion ouvre la porte à un système de contrôles centralisés et estiment que la qualité médicale est une compétence fondamentale des médecins. En fait, il est difficile de les contredire et la loi de 1996 prévoit d’ailleurs de leur confier ce mandat. Reste seulement à savoir si la solution du consensus a échoué et si à l’avenir l’échec continuera d’être programmé. Au lieu de collaborer de manière active et constructive à des conceptions, le corps médical s’est réfugié dans la défensive.

Accord basé sur un consensus ?

Qui doit être le leader de la discussion de la qualité ?

Les politiques ou les acteurs ?

tutions se basent sur les indicateurs EPA (European Practice Assessment). Ce sigle désigne un ensemble d’indicateurs unifiés et validés au niveau suisse et international pour mesurer la qualité de la gestion des cabinets médicaux des médecins de premier recours. L’EPA constitue une méthode confirmée, apte à être mise en œuvre dans les cabinets médicaux, visant à recenser et à documenter les indicateurs. Un questionnaire international, un software sur mesure, des visites au cabinet médical par des personnes spécialement formées et des rapports d’analyse des informations collectées en constituent les instruments.

Il faut tenir compte du fait que l’EPA se concentre sur la gestion du cabinet médical et non pas sur la qualité médicale.

C’est pour cette raison que EQUAM a besoin, en plus des indicateurs EPA et pour être en mesure de certifier la qualité, d’un ensemble de paramètres portant sur les procédures médicales. EQUAM travaille donc activement à mettre en place des indicateurs et standards se rapportant aux prestations cliniques et aux résultats. Sur cette base, il devrait être possible de dis-

poser sous peu d’un système approprié et largement utilisable pour l’évaluation qualitative aussi bien de l’organisation du cabinet médical que des procédures cliniques ainsi que de certaines prestations médicales.

La qualité médicale devient un thème politique Le système de santé suisse est loin de connaître les contrôles de qualité étendus qui sont souvent pratique courante aux USA et en Grande-Bretagne. Pourtant, on discute aussi chez nous de subordonner le remboursement des prestations des médecins à la preuve du respect de critères de qualité. Aujourd’hui déjà, quelques caisses-maladie font dépendre le montant des remboursements de certains réseaux médicaux d’un certificat de qualité. L’exécution du mandat légal a été brusquement interrompue au début de 2005 par le dépôt de la motion de la conseillère nationale socialiste Bea Heim. Elle demande au Conseil fédéral de prendre la responsabilité de régler et de coordonner l’assurance qualité et la sécurité des patients en tenant compte de la qualité des traite-

Il n’est pas réaliste ni judicieux d’imposer l’obligation de respecter des standards de qualité ou même de se soumettre à une certification. Cela ressort du texte de la motion ainsi que des objectifs et des publications des institutions swisspep et EQUAM. Pour les médecins et les assurés, le principe de l’adhésion volontaire est une condition préalable à la mise en œuvre et à l’acceptation de n’importe quel système. Cependant, une conception qui allie le caractère facultatif à l’exigence d’une assurance de qualité efficace, doit impérativement conduire à une qualité du cabinet médical qui soit transparente.

Pour cela, il faut mettre en place des incitations substantielles pour les cabinets médicaux qui se soumettent à ces mesures de la qualité, voire même à une certification. A fin 2005, un postulat a été déposé – dont l’auteur est à nouveau Bea Heim – selon lequel le Conseil fédéral doit examiner des modèles d’incitation positifs visant à promouvoir l’assurance de qualité et à créer les bases légales nécessaires à cet effet. Des systèmes éprouvés sont disponibles et peuvent parfaitement être développés. De manière consensuelle même, pour autant que les partenaires le veuillent.

Kurt Hess L’auteur est médecin et économiste. Il travaille en qualité de consultant indépendant dans le domaine de la santé et il est membre du conseil de fondation et du comité de certification de la Fondation EQUAM.

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Entretien avec le Dr Lukas Villiger, propriétaire d’un cabinet médical certifié EQUAM à Baden

« J’ai découvert des améliorations qui me seraient restées cachées » La Fondation EQUAM avait à l’origine pour objectif de promouvoir et de vérifier la qualité dans les centres HMO. C’est pourquoi, se fondant sur les indicateurs EPA reconnus dans les pays européens, elle a créé ensuite sa propre procédure de certification. Depuis lors, la fondation a étendu ses activités aux cabinets médicaux privés. Lukas Villiger, de Baden, est l’un des premiers médecins qui se soit soumis aux évaluations de la fondation EQUAM. Il explique pourquoi il ne peut que conseiller aux autres médecins de faire procéder à des mesures de qualité. infosantésuisse : Dr Villiger, comment en êtes-vous venu à décider de soumettre ­votre cabinet à la certification de la Fondation EQUAM ?

Dr Lukas Villiger : J’ai décidé il y a trois ans de passer un diplôme en économie d’entreprise à l’Université de Saint-Gall.

Une fois le diplôme en poche, j’ai voulu appliquer mes nouvelles connaissances à mon cabinet – tout en sachant bien que deux mondes allaient peut-être entrer en collision. Par ailleurs, je me suis intéressé à la mesure de la qualité. Comment s’élaborent les évaluations ? Qu’est-ce qui fait qu’il y a de la qualité dans un cabinet médical ? Je me suis donc renseigné à propos des divers programmes de mesure de qualité et je me suis finalement décidé pour EQUAM parce que ce système est le plus largement répandu en Suisse et parce qu’il est, en outre, soutenu par la FMH. Ce qui m’intéresse le plus, ce sont la mesure et l’amélioration de la qualité. Le certificat n’est donc pas en première ligne de mes préoccupations et ce n’est en fait qu’un supplément.

« Les mesures de qualité ont également eu une influence positive sur ma satisfaction au travail. » infosantésuisse : Quels points, relativement à la qualité, sont-ils tout particulièrement pris en compte lors de la certification ? Quel rôle joue la qualité des résultats ?

Les points pris en compte se répartissent grosso modo en cinq domaines. Pour ce qui est des finances, il n’y a pas de montants qui soient retenus, par exemple le revenu, mais bien des critères relevant de

la comptabilité : le médecin a-t-il un budget, un flux de trésorerie, un compte de résultats ? Dans le domaine de l’information, c’est la communication avec les patients et les collaborateurs qui est mise en évidence. Dans le secteur des personnes, il est avant tout question de la satisfaction des collaborateurs et des patients. Ces derniers remplissent un questionnaire détaillé avec plus de cent questions. S’agissant de l’infrastructure, ce n’est pas seulement l’équipement médical du cabinet qui est examiné mais aussi la disponibilité, la couverture médicale hors des heures de consultation et le déroulement des activités dans le cabinet. Est-il défini ? Y a-t-il des lignes directrices ? Dans les secteurs de la qualité et de la sécurité, on vérifie si le cabinet a des objectifs en matière d’amélioration de la qualité, si des réunions d’équipe sont organisées et si les questions de sécurité sont suffisamment prises en compte. Ce sont donc d’abord les qualités des structures, de l’organisation et du déroulement des activités qui sont mesurées. Mais ce sont bien les résultats qui, en médecine, sont finalement décisifs ; or ce sont précisément, dans un cabinet de médecine générale, ceux qui sont les plus difficiles à mesurer. Il y a en effet une quantité considérable de diagnostics, de problèmes et d’influences qui jouent. Dans un cabinet de spécialiste, les choses seraient pourtant tout aussi complexes parce que, pour chaque spécialité, des indicateurs particuliers doivent être définis. Je pars toutefois de l’idée que les améliorations des structures et des processus se répercutent positivement sur la qualité des résultats. En outre, on peut tout à fait considérer la satisfaction des patients – que EQUAM me-

sure aussi d’ailleurs – comme un élément de qualité des résultats. infosantésuisse : Comment faut-il se représenter le déroulement d’un audit de certification ?

Il y a en premier lieu les questionnaires destinés aux patients et aux collaborateurs.

Il y a ensuite un entretien au cabinet avec l’auditeur, entretien qui dure deux à trois heures. Six mois plus tard, un nouvel entretien a lieu, ensuite de quoi, si les critères sont remplis, le certificat est délivré. Ce certificat n’est pas définitif : il doit être renouvelé périodiquement. Ce qui me paraît plus intéressant que la distinction, c’est l’analyse comparative que je reçois en même temps que l’évaluation ; je peux en effet savoir, sur des points particuliers, certains domaines ou l’ensemble de mes activités, où j’en suis par comparaison avec d’autres médecins qui ont suivi la certification. Je peux trouver, d’une part, une confirmation de mes points forts et d’autre part, les points sur lesquels je peux m’améliorer. infosantésuisse : En tant que médecin, dans quelle mesure pouvez-vous profiter de votre certificat mais aussi du déroulement de la certification ?

J’ai appris à découvrir des possibilités d’amélioration qui me seraient sinon restées cachées. Les critères de qualité qui ont été établis par d’autres – pour ne parler que d’eux – m’ont fait découvrir de nouveaux aspects des choses. Un exemple : j’ai toujours pensé qu’une réunion de cabinet par mois – je travaille en collaboration avec trois autres médecins – était suffisante : nous parlons de tout le reste au jour le jour. Les résultats des question-

infosantésuisse : La liste des cabinets avec certification est relativement courte.

Comme expliquez-vous cette méfiance qui est encore sensible chez de nombreux fournisseurs de prestations face aux comparaisons de qualités ?

Si l’on savait rendre réellement attrayantes pour les médecins les mesures de qualité, beaucoup d’entre eux seraient intéressés. Le problème principal est que si, aujourd’hui, un médecin entend parler de « mesure de la qualité », il pense tout de suite à un « contrôle de la qualité. Mais si les médecins connaissaient réellement les procédures et les critères de mesure, beaucoup d’entre eux se rendraient compte qu’une participation à ces mesures apporte énormément, notamment compte tenu d’un coût relativement modeste. infosantésuisse : Combien d’heures supplémentaires de travail sont-elles engendrées par la procédure de certification ?

Depuis le premier contact avec les mesures de qualité jusqu’au certificat, il s’est

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passé une année. Mon investissement en temps a été de 24 heures de travail, avec trois heures de travail en cabinet perdues.

Mes collaborateurs ont investi entre deux et trois heures de leur temps. Le coût en temps est donc d’une mesure raisonnable.

Les coûts, y compris le certificat, sont de deux à trois mille francs.

que eu quelque chose de grave. Au cours de ces discussions, nous accumulons des connaissances qui peuvent être utilisées à titre préventif lors d’autres incidents critiques. C’est certainement un résultat qui en vaut la peine et qui est également d’une certaine utilité pour les patients.

« Si les médecins connaissaient réellement les procédures et les critères de mesure, beaucoup d’entre eux se rendraient compte qu’une participation à ces mesures apporte énormément. »

infosantésuisse : Vous pouvez donc recommander, en toute bonne conscience, les mesures de qualité et la certification aux autres médecins ?

Tout à fait. Les instruments de mesure d’EQUAM sont avant tout conçus pour les cabinets de médecine générale mais Photo : màd.

naires m’ont montré que ce point de vue n’était pas partagé par mes collaborateurs.

Depuis lors, nous avons des séances plus nombreuses. Il y a un point important : cette modification ne m’a pas été imposée ; j’ai pris moi-même la décision en déterminant moi-même le point faible. Lorsque, sur un quelconque point, je n’ai pas un très bon résultat mais que je suis en mesure de lui trouver des raisons ou que, pour un quelconque motif, je ne tiens pas à modifier la situation, le modèle d’EQUAM ne m’y oblige pas. Par exemple, je n’ai pas de bon point pour la salle d’attente : elle est petite et relativement sombre. Mais c’est la construction même de la maison qui le veut. Les dépenses pour modifier l’état des choses ne seraient pas proportionnées au gain d’utilité obtenu. En revanche, nous avons modifié notre système de rendezvous de telle manière que les temps d’attente soient plus courts. On le voit donc, c’est moi seul qui décide si, et de quelle manière, tel ou tel autre point faible qui m’est signalé doit être corrigé.

De plus, les mesures de qualité ont également eu une influence positive sur ma satisfaction au travail ; j’ai pu, dans certains domaines touchant à la gestion de l’entreprise, lever des incertitudes et réaliser des progrès. Ce que j’ai alors appris est stimulant.

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Dr Lukas Villiger : « Je peux recommander sans autre la mesure de la qualité aux autres médecins. »

tous les spécialistes verront quelles questions les concernent et lesquelles ne les touchent pas. infosantésuisse : Dans quelle mesure les patients peuvent-ils eux aussi profiter de la certification par EQUAM ?

Cela dépend de ce que le médecin fait des mesures analysées. Pour ce qui me concerne, j’ai abordé tous les points que les patients avaient critiqués. Tous les points qui les avaient le plus dérangés ont été depuis lors améliorés. De plus, j’ai été poussé par les mesures à établir une documentation interne sur les incidents critiques. Désormais, nous nous rencontrons une fois par semaine pour discuter des cas au cours desquels il y a pres-

infosantésuisse : Seriez-vous d’accord avec des standards de qualité obligatoires pour les médecins ?

Pour le moment, je pense que non. Les raisons en sont l’absence d’une analyse scientifique, l’expérience restreinte avec les systèmes de mesure et la complexité.

Cela vaut principalement pour les médecins de premier recours dont le déroulement et les effets des activités sont souvent plus complexes que chez les spécialistes.

Par exemple, la preuve scientifique n’est pas encore faite qu’une qualité donnée de structures et de déroulement et suivi des activités est garante de la qualité des résultats. La qualité des résultats médicaux n’est aujourd’hui réellement et sérieusement mesurable qu’avec certaines maladies, par exemple le diabète ou l’hypertonie artérielle. Ces résultats peuvent vraisemblablement être fonction de divers processus et structures. Un standard de qualité minimal et obligatoire pour un déroulement d’activités ou une structure, sans parler d’un résultat, n’est donc pas définissable, même si l’on sait quels résultats l’on souhaite. Je serais partisan d’une introduction générale par laquelle chaque médecin devrait appliquer un quelconque programme standardisé de qualité, mais sans toutefois devoir atteindre un certain niveau sur les indicateurs. On profite toujours du programme.

Il est important que celui qui compose les indicateurs d’un programme de qualité, comme chez EQUAM, ait travaillé en collaboration avec des médecins en activité. Une application sur base volontaire peut également être un avantage. En effet, si suffisamment de médecins se laissent convaincre de faire les choses librement, le gain global de qualité sera plus important qu’avec une tâche imposée.

Interview : Peter Kraft

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Entretien avec Peter Saladin, président de H+

« L’autorisation de pratiquer et les tarifs doivent dépendre de la qualité » L’Association des hôpitaux suisses H+ a annoncé en novembre dernier, dans une déclaration de principe sur la politique de la santé, vouloir promouvoir l‘assurance de qualité. Le but est de mettre au point une méthode d’analyse normative et comparative. Sa définition dans le détail n’est pas connue pour l’heure et elle doit encore être discutée avec les membres de H+. C’est ce qu’a déclaré le président de l’association, Peter Saladin, dans un entretien. La publication des résultats doit également faire sous peu l’objet d’un examen. Pour Peter Saladin, une chose est claire : l’hôpital qui, à l’avenir, ne remplira pas un certain nombre d’exigences de qualité ne devrait plus pouvoir bénéficier d’une rémunération par le biais de l’assurance de base.

infosantésuisse : M Saladin, H+, à l’occasion de son 75e anniversaire, a publié une déclaration de principe sur une conception de la politique suisse de santé tournée vers l’avenir. Ce texte, au chapitre « Satisfaction de la clientèle et qualité », note que « les patientes et patients ainsi que les résidantes et résidants sont au cœur des activités et préoccupations quotidiennes des membres de H+. Ces derniers établissent leurs déroulements et structures de manière à ce que les résultats médicaux, la satisfaction et la sécurité des patientes et patients et celles des résidantes et résidants répondent à des standards précis et élevés. Ces standards s’appuient sur un management de la qualité et sur des références ayant une assise scientifique, et ils font l’objet de contrôles. Les membres de H+ communiquent leurs offres et la qualité de leurs prestations dans un langage compréhensible ». Voulez-vous établir un modèle unique de mesure de la qualité auquel on puisse appliquer une analyse comparative ?

Peter Saladin : Il s’agit là d’une déclaration de principe et qui envisage l’avenir.

Aujourd’hui déjà, la plupart des hôpitaux gèrent la qualité sous une forme ou une autre. Les méthodes et l’application sont toutefois très différentes. Les bases nécessaires sont de fait disponibles. Au cours des prochaines années, il nous faut atteindre un niveau plus élevé de gestion de la qualité pour pouvoir satisfaire aux exigences de la LAMal. La qualité est une affaire complexe avec de multiples dimensions et facettes où la sécurité du patient joue un rôle primordial. Compléter dans le détail

notre déclaration de principe va représenter une tâche importante pour H+ au cours des prochaines années.

Mais il est dans vos intentions de mettre au point une méthode de mesure uniformisée à l’aide de laquelle une analyse comparative puisse être menée partout dans le pays ?

« Au cours des prochaines années, il nous faut atteindre un niveau plus élevé de gestion de la qualité pour pouvoir satisfaire aux exigences de la LAMal. » Nous visons à mettre au point une solution pour la branche, oui. Je suis d’avis que c’est l’affaire des hôpitaux de définir la qualité et les indicateurs qui doivent l’accompagner. Nous sommes intéressés à toutes les dimensions de la qualité, y compris à celle des structures et des procédures. Pour les assureurs-maladie, en revanche, c’est surtout la qualité des résultats qui est mise en évidence. A ce propos, l’introduction des DRG va nous permettre de faire un grand pas en avant : de nombreux indicateurs axés sur les résultats deviendront automatiquement transparents et comparables. La transparence et la possibilité de comparer apparaîtront au sein des mêmes groupes de cas. Pour nous, SwissDRG est une incitation décisive vers un engagement plus soutenu dans la gestion de la qualité, également pour pouvoir mieux contrôler les éventuels effets négatifs du système.

Transparence : qu’est-ce que ce mot-clé signifie pour vous ? Pour qui les résultats seront-ils disponibles, qu’ils aient été obtenus par les DRG ou par un autre système ?

La réponse est difficile. L’essentiel de la gestion de la qualité est constitué par la promotion de la qualité. Tous les autres objectifs lui sont subordonnés, y compris la publication des résultats. Lorsque la transparence des chiffres sert à la promotion de la qualité, nous n’avons rien à redire. Mais si tout doit être publié, cela peut aussi avoir des effets négatifs sur la qualité : l’incitation augmente, lors des mesures, à « améliorer » ses propres résultats. Nous devons aussi tenir compte du fait que les indicateurs axés sur les résultats concernent le plus souvent l’hospitalisation et non pas les soins antérieurs ou postérieurs. En fait, il en va de tout le processus de guérison du patient. La valeur indicative d’un indicateur particulier n’a donc pas un caractère absolu. Par ailleurs, je ne peux que souligner que des données très importantes vont devenir automatiquement transparentes par le biais des DRG, notamment le nombre de cas par diagnostic.

A votre avis, que doit savoir concrètement le patient des résultats de l’analyse comparative ?

Pour le moment, je ne peux pas répondre à cette question. La transparence est un objectif mais ce dernier n’est pas placé audessus de tous les autres. Ce qu’il est, dans le détail, adéquat de publier, sera déterminé en cours de route. En fin de compte, il s’agira de faire la différence entre ce qui

Dans combien de temps estimez-vous que la concrétisation et l’application de la déclaration de principe seront-elles menées ?

C’est dans le courant de cette année que nous devons définir clairement les besoins et les problèmes et savoir où il est urgent d’appliquer le levier de l’assurance de qualité. Notre objectif est d’introduire un système d’assurance de qualité parallèlement à SwissDRG. Les travaux ne seront toutefois jamais terminés : la qualité n’est pas acquise une fois pour toutes. Elle doit être remise sur le métier tous les jours. Comme les traitements médicaux et les résultats obtenus changent rapidement, il est nécessaire d’adapter également les méthodes de l’assurance de qualité.

Qu’en est-il de l’obligation de participer ?

Par quels moyens faut-il pousser les hôpitaux à participer aux programmes de qualité ?

L’autorisation d’émarger à l’assurance de base peut tout à fait être liée à une participation à des programmes d’assurance de qualité. Ceux qui ne répondent pas à des critères minimaux de qualité seront dès lors exclus. Par ailleurs, nous pouvons imaginer d’inclure dans les tarifs des composantes liées à la qualité fournie. Cela signifierait certes un écart par rapport aux tarifs suisses uniformisés mais ce serait également la meilleure des impulsions à une promotion active de la qualité.

Travaillez-vous en étroite collaboration avec l’association « Outcome » pour la mise au point d’un système de mesure ?

Nous avons par le biais du CIQ de bons contacts avec l’association Outcome.

S’agissant des résultats des mesures, nous travaillerons certainement avec l’association. Elle a fait un travail de pionnier et elle dispose d’instruments de mesure intéressants. Il n’y a aucune raison que H+ développe quelque chose de semblable de son propre chef. De toute manière, les DRG vont concerner aussi les instruments de Outcome puisque le système DRG exige l’utilisation de nombreux paramètres de Outcome.

Ce n’est que lorsque nous saurons exactement ce qu’amènent les DRG que nous pourrons décider quels éléments nous al-

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lons reprendre des mesures de Outcome.

Cela vaut également pour d’autres systèmes d’assurance de qualité en place, par exemple pour les travaux de laboratoire ou pour les infections nosocomiales.

Il s’agit donc pour nous de mettre en commun tous les efforts et de tout relier pour obtenir un système complet, transparent et obligatoire.

Les clients des hôpitaux sont en premier lieu les patients. Quelle est l’importance de la satisfaction des patients dans la mesure de la qualité ?

C’est un élément dans l’ensemble. Elle est évidemment importante pour la qualité des processus : le patient remarque très rapidement si le déroulement des choses est efficace : dois-je attendre ? Me demande-t-on cinq fois la même chose ? Je Photo : Peter Kraft

doit être accessible au patient, d’une part, et au public, d’autre part.

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être mis en relief. Il n’y a pas de raison de mesurer ce qui est de toute manière bon ou ce qui est facile à saisir. Donc, nous devons définir ce qu’est la qualité dans les cas particuliers. Celui qui veut la qualité maximale doit vraisemblablement mettre en œuvre des moyens disproportionnés, ce que notre système ne peut plus se permettre. Vaut-il vraiment la peine d’engager des moyens énormes pour étendre la qualité du système de santé, cela de telle sorte que l’espérance de vie moyenne soit augmentée de deux mois ? Nous devons mesurer et promouvoir la qualité là où des progrès sensibles peuvent être faits et où les manques sont les plus évidents. Cela exige que le problème soit en permanence analysé. Lorsque les mesures seront lancées, il ne fait pas de doute que de nouveaux problèmes vont alors apparaître.

Les hôpitaux ont déjà bien compris cela et se consacrent aujourd’hui, par exemple, à une campagne nationale d’hygiène des mains pour contrer le problème des infections nosocomiales.

« Vaut-il vraiment la peine d’engager des moyens énormes pour étendre la qualité du système de santé, cela de telle sorte que l’espérance de vie moyenne soit augmentée de deux mois ? »

Peter Saladin : « Intégrer les meilleures incitations pour un système complet, transparent et obligatoire. »

me demande néanmoins si la satisfaction des patients a une signification quant à la qualité des résultats médicaux. Dans le domaine de la psychiatre, la satisfaction est difficile à mesurer. En orthopédie, en revanche, c’est plus simple : les patients peuvent ou non skier à nouveau après trois mois. C’est une autre affaire de savoir si l’articulation va tenir comme prévu dix ou quinze ans. Il n’en reste pas moins que la satisfaction des patients est de première importance, ne serait-ce que pour le lien au client. Elle est également mesurée dans la plupart des cliniques. Pour ce qui est de l’ensemble de l’assurance qualité, ce sont les déficits réels qui doivent

De façon générale, H+ est favorable à une politique fortement coordonnée et orientée vers des objectifs. Des régions sanitaires étendues doivent remplacer les 26 systèmes de santé cantonaux. Déléguez-vous à la Confédération un rôle plus important en matière de qualité ?

Nous ne voulons pas centraliser la politique de la santé auprès de la Confédération. Il s’agit de ne plus diriger les processus et les flux de patients dans le seul cadre de frontières cantonales rigides ; il faut pouvoir travailler efficacement et dans l’intérêt des patients. C’est pourquoi il nous faut rechercher des formes adéquates de collaborations supra-régionales. Pour ce qui est de la qualité, il faut que ce thème soit abordé à l’échelle nationale. De toute manière, j’estime que le rôle de la Confédération est subsidiaire. Elle doit mettre en place les bases légales et n’intervenir que lorsqu’il n’y a pas d’autre solution possible.

Interview: Peter Kraft

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Trois questions à Adolf Steinbach, coresponsable du secrétariat de l’association Outcome

« La gestion de la qualité sans mesures des résultats est une illusion » Dans les quatre cantons où les mesures Outcome sont obligatoires, l’association du même nom effectue des mesures de résultats dans le domaine hospitalier stationnaire. Ces cantons représentent-ils de louables exceptions ou bien la gestion de la qualité est-elle en train de s’imposer dans les hôpitaux suisses ? Pour Adolf Steinbach, coresponsable de l’association Outcome, les choses sont claires : si nous voulons faire un usage rationnel des ressources toujours plus limitées à disposition du système de santé, nous ne pourrons pas nous passer de la gestion de la qualité.

Photo : màd.

infosantésuisse : Monsieur Steinbach, quel est votre avis sur l’état actuel de la garantie de la qualité et sur la manière dont elle est mesurée dans les hôpitaux suisses ?

Qu’est-ce qui Adolf Steinbach : est réjouissant ?

Où se situent les « Il faut investir des ressources là où elles manques ? sont les plus porteuAdolf Steinbach : Les meses pour la qualité. » sures et la gestion de la qualité sont de plus en plus pratiquées dans les hôpitaux. Un indice le prouve : outre les cantons de Berne, Soleure, Zurich et Argovie, cantons où les hôpitaux ont l’obligation d’effectuer des mesures de la qualité, nous recevons toujours plus de demandes de cliniques intéressées. Il est également réjouissant de constater que non seulement les cantons qui sont nos partenaires mais aussi santésuisse et la Commission des tarifs médicaux prônent avec fermeté la gestion de la qualité. Mieux encore : il semble que d’autres cantons s’y intéressent puisque nous sommes actuellement en tractations avec trois cantons de Suisse centrale.

Cependant, la gestion de la qualité et les mesures de résultats dans les hôpitaux suisses sont loin d’être pratiquées sur tout le territoire national. En me référant à une longue expérience professionnelle, notamment en tant que gestionnaire de

la qualité dans un établissement hospitalier, je suis convaincu que la gestion de la qualité dans un tel lieu, sans mesures des résultats, est une illusion. Vous ne pouvez gérer aucun domaine – peu importe qu’il s’agisse des finances ou de la qualité – sans disposer d’informations résultant de contrôles.

Comment se déroulent les mesures de Outcome ?

Nos mesures ont été testées au moyen d’essais pilotes quant à leur aptitude à être mises en œuvre dans la pratique. De plus, elles sont constamment évaluées – en associant les hôpitaux – et au besoin améliorées. On s’assure ainsi que les procédures correspondent à l’état le plus récent des connaissances. Nos mesures sont des sondages faits par les hôpitaux eux-mêmes : ils délivrent des questionnaires à leurs collaborateurs et patients. On interroge par exemple les patients à l’occasion de leur entrée et de leur sortie de l’hôpital et quatre mois après qu’ils l’aient quitté. Il est ainsi possible de recenser après coup des manques de qualité qui n’auraient pas encore apparu au moment de la sortie.

Les informations données par les collaborateurs complètent ce tableau : quelle technique opératoire a été utilisée ? At-on enregistré des complications et si tel est le cas, lesquelles ? A-t-il fallu réopérer à cause de saignements ou d’infections ?

En combinant ces informations, nous obtenons une image de la qualité des résultats. Toutefois, nous ne donnons pas de consignes aux hôpitaux: nous leur montrons où ils en sont. Les cliniques doivent décider elles-mêmes des mesures nécessaires qu’elles entendent prendre.

Comment voyez-vous l’avenir de la promotion de la qualité dans les hôpitaux suisses ? Que souhaiteriez-vous, que considérez-vous comme réaliste ?

Je parle plus volontiers de pilotage que de promotion de la qualité. Il ne s’agit pas seulement d’une amélioration inflationniste de la qualité : il y a des limites à ce qui est faisable, voire même judicieux. En ce qui concerne les ressources, le système de santé suisse est momentanément encore dans une situation relativement confortable. Mais je ne crois pas que cela va durer encore longtemps.

Dans cette optique, nous devons vraiment approfondir la question de savoir comment utiliser de manière optimale les moyens disponibles. Pour ce faire, nous avons besoin d’instruments qui permettent de piloter la qualité car il peut aussi être indiqué de réduire des dépenses.

Si, pour un traitement donné, au lieu de 95 % de patients très satisfaits, il n’en reste que 85 % qui sont très satisfaits et 10 % qui sont satisfaits, et qu’il est ainsi possible de faire des économies substantielles, cette opération peut s’avérer parfaitement judicieuse.

Inversement, il se peut aussi que les résultats des mesures de la qualité mettent en évidence que, dans un cas précis, la couverture médicale est insuffisante et qu’il est nécessaire d’en augmenter les moyens. C’est ce que je veux dire en parlant de piloter la qualité : utiliser les ressources là où elles sont les plus profitables pour la qualité. L’amélioration de la qualité est un objectif mais le profit que l’on en retire doit en quelque sorte en justifier les coûts.

Interview : Peter Kraft

SOUS LA LOUPE

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infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

A propos des expériences menées avec les systèmes de qualité en Grande-Bretagne et en Allemagne

L’Europe va de l’avant Les mesures obligatoires de la qualité sont, aujourd’hui en Suisse, une musique d’avenir. Dans d’autres pays, en revanche, elles sont en application depuis longtemps et les expériences faites sont très largement positives. Deux experts en la matière, l’un venu de Grande-Bretagne et l’autre d’Allemagne, ont présenté les systèmes de mesure de leurs pays respectifs et les résultats obtenus au cours d’un atelier de discussion organisé par santésuisse.

La mesure de la qualité signifiet-elle promotion de la qualité ?

Il n’y a pas, en Allemagne, d’ensemble d’indicateurs obligatoires. En revanche, les médecins sont tenus par la loi de faire mesurer périodiquement la qualité de leurs prestations, quel que soit le système dans lequel ils travaillent. La caisse-maladie AOK a élaboré dans cette perspective un ensemble d’indicateurs, et cela en collaboration avec des réseaux de médecins et d’autres experts. Cet ensemble est désormais repris dans les contrats passés entre la caisse AOK et les réseaux de médecins.

Les indicateurs sont répartis par maladie, principalement les maladies chroniques, mais aussi selon les caractéristiques du cabinet. C’est ainsi que la mesure des résultats tient également compte de la structure, de la qualité et des processus. Il est à remarquer que le système de mesure de la qualité lui-même doit, en l’occurrence, lui aussi se soumettre à une mesure de la qualité. Ces démarches ont eu un résultat réjouissant : les réseaux de médecins qui prennent part au programme de l’AOK, prescrivent plus de génériques et significativement moins de médicaments dont

les principes actifs sont controversés. On constate aussi que les diabétiques sont traités plus souvent selon les dernières données de la médecine basée sur les évidences. Pour les autres points également soumis à examen, les réseaux AOK sont manifestement en avance, aussi bien sur les cabinets pris individuellement que sur les autres réseaux de médecins.

Les soins gérés : un catalyseur de la qualité L’exemple de l’Allemagne le montre clairement : les organisations de soins gérés penchent davantage que les fournisseurs individuels de prestations vers la mise en route ou le rattachement à des programmes de promotion de la qualité.

C’est également cette thèse qui a été présentée récemment par le professeur Richard Grol, directeur du Centre hollandais de recherches en qualité des soins, lors d’une rencontre du « Forum Managed Care ». Bien qu’il n’y ait pas de preuve scientifique significative d’une meilleure qualité des traitements dans les systèmes de soins gérés, des indices divers laissent toutefois penser que c’est bien le cas.

Peter Kraft Photo : Prisma

L

e Dr Robert Dobler, responsable d’un cabinet de groupe dans la localité anglaise de Cambridge, a rendu compte des résultats obtenus par l’application du système de contrôle de qualité du « National Health System (NHS) ».

Alors qu’auparavant les mesures de qualité étaient appliquées sans grande coordination et que les cabinets négociaient avec le NSH leurs objectifs de qualité, c’est, depuis 2004, le « New Contract » qui a été mis en vigueur. Les indicateurs de mesure des résultats sont désormais les mêmes pour tous les cabinets et ils sont obligatoires. Les mesures sont détaillées : on trouve en effet, au total, plus de 100 indicateurs. Ce qui a le plus de poids, ce sont les mesures d’ordre clinique qui déterminent le processus de traitement en accord avec la « médecine basée sur les évidences ».

Mais on tient également compte de l’organisation, de la satisfaction des patients et d’un certain nombre de prestations supplémentaires. C’est par une procédure spécifique et adaptée que les processus suivis au cabinet sont transmis au NHS ; a cela s’ajoute une visite d’audit des autorités sanitaires. La satisfaction des patients est très conventionnellement mesurée à l’aide d’un questionnaire. Le NHS élabore pour chaque cabinet un bilan par points, bilan qui a des répercussions directes sur la rémunération. La part du revenu dépendant de la qualité des prestations peut ­aller jusqu’à 21 %.

Robert Dobler a toutefois souligné l’existence d’un certain nombre de problèmes.

C’est ainsi que le système de mesure peut faire en sorte que les cabinets se concentrent d’abord sur les affections pour lesquelles un nombre maximal de points de qualité est en jeu. Cette dérive possible est contrée par une révision et une extension permanentes du catalogue des indicateurs.

Pour les questions de qualité, l’AOK travaille en lien étroit avec les réseaux de médecins allemands.

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ASSURANCE-MALADIE

infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

Les modifications de lois et d’ordonnances qui entrent en vigueur en 2006

Qu’y a-t-il de neuf dans la LAMal, l’OAMal et l’OPAS en 2006 ?

Photo : Prisma

Malgré un cheminement difficile de la révision de la LAMal, plusieurs révisions de lois et d’ordonnances sont entrées en vigueur en 2006 dans le domaine de l’assurance-maladie. infosantésuisse vous présente brièvement les plus importantes d’entre elles.

Les cantons doivent subventionner davantage les primes des familles qui ont un bas revenu.

L

a réforme de la Loi sur l’assurancemaladie (LAMal) n’avance qu’avec lenteur. Dès lors, il n’y a que peu de nouvelles modifications qui entrent en vigueur avec la nouvelle année. En matière de réduction des primes, les cantons sont désormais tenus de subventionner pour moitié au moins les primes des enfants et des jeunes des familles à revenu modeste. Les cantons sont toutefois libres de fixer comme ils l’entendent les limites de revenu à prendre en considération. La deuxième modification importante a été intégrée dans le nouvel article 64 a de la LAMal. Elle prévoit que l’assureur peut suspendre la prise en charge des coûts des prestations si l’assuré n’a effectué aucun paiement et qu’une réquisition de continuer la poursuite a été déposée dans le cadre de la procédure d’exécution forcée.

Davantage de modifications avec des ordonnances C’est notamment en raison du lent cheminement de la révision de la LAMal que le Conseil fédéral a réglé certains autres points par le biais d’ordonnances. C’est ainsi que l’OPAS prévoit dès 2006 une participation personnelle de 10 % pour les médicaments génériques alors que les patients qui tiennent à conserver les produits originaux assumeront une part de 20 %. Par ailleurs, les prix maximaux des moyens et appareils médicaux ont été réduits de manière générale de 10 %.

La même réduction est également valable pour les examens de laboratoire : la valeur du point est en effet passée de 1 franc à 90 centimes.

On trouve également diverses modifications dans l’annexe 1 de l’OPAS. Cette annexe règle notamment la prise en charge

des soins médicaux dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été soumis à examen ; elle définit si les coûts sont pris en charge et, cas échéant, à quelles conditions. Dès 2006, entre autres, l’obligation de prise en charge est étendue pour l’endoscopie par capsule. Ce traitement est caractérisé par l’ingestion d’une microcaméra qui filme son parcours dans le tractus digestif et contribue ainsi à localiser les hémorragies et les inflammations, notamment dans l’intestin grêle. Il faut désormais, pour qu’il y ait prise en charge par l’assurance de base, qu’une autorisation expresse soit accordée par le médecin-conseil. Les modifications apportées à l’annexe 1 de l’OPAS ne contribueront pas, dans l’ensemble, à provoquer des dépenses supplémentaires dans l’assurance de base.

On trouve également quelques modifications dans l’Ordonnance sur l’assurancemaladie (OAMal). C’est ainsi que, sur la base du nouvel article 64 a de la LAMal, il ne sera plus possible de changer d’assureur lorsqu’il y a du retard dans le paiement des primes.

L’article détaille par ailleurs plus précisément les modalités de la suspension des prestations. Le rapport de gestions des assureurs-maladie doit désormais être déposé avant le 30 juin auprès de l’Office fédéral de la santé publique. Le cas échant, des comptes annuels pour le groupe entier doivent être présentés lorsque le droit des obligations le prescrit.

Judith Petermann Büttler

Remarque : cet article ne cite ou ne décrit que les modifications les plus importantes. Vous pouvez obtenir une liste complète des modifications avec des liens directs vers les lois et ordonnances par le biais de l’adresse courriel redaktion@santesuisse.ch

ASSURANCE-MALADIE

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infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

Etude commune de santésuisse, de l’OFSP et de l’Obsan

La desserte médicale en Suisse

Source : Pool de données de santésuisse

santésuisse, en collaboration avec l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) et divers spécialistes ont passé à la loupe, utilisant le pool de données de santésuisse, les éléments constitutifs de la desserte médicale en Suisse. L’intérêt des résultats obtenus réside avant tout dans les différences apparues entre cantons.

Desserte médicale 2004 (unités de desserte par 10 000 habitants) SH BS JU

SO

BE

ZH

AG

LU

NE

VD

TG BL

ZG

AI

SG

SZ GL

NW OW

AR

UR GR

FR

TI GE VS

de 8 à 11 (5)

de 14 à 17 (7)

de 11 à 14 (10)

de 17 à 20 (3)

L

es questions relatives au moratoire sur les autorisations d’ouvrir des cabinets, les débats axés sur la pléthore alléguée ou, à l’inverse, sur le manque de médecins, la problématique de la couverture médicale minimale après une éventuelle levée de l’obligation de contracter, tous ces thèmes exigent que l’on puisse disposer de données complètes et détaillées sur la desserte médicale en Suisse.

Jusqu’ici, on ne disposait pas de statistiques détaillant la couverture médicale en Suisse. Ni la statistique des médecins tenue par la FMH ni le registre des codes de santésuisse ne fournissent d’information sur les taux d’occupation des médecins ou ce qu’ils représentent en matière de desserte pour une région. Le recensement des entreprises de l’Office fédéral de la statistique donne certes des renseignements sur les taux d’occupation de toutes les personnes occupées dans des cabinets médicaux. Elle n’en fournit toutefois pas sur la desserte que ces activités constituent ; de plus, elle n’est guère détaillée pour ce qui est des spécialités exercées.

C’est pour ces raisons que l’OFSP, l’Obsan et santésuisse ont décidé de définir, dans le cadre d’un groupe de travail, ce

de 20 et plus (1)

qu’est la desserte – ou couverture – médicale. Ils ont également décidé d’élaborer une méthode permettant la mise au point d’une représentation chiffrée de la desserte en question.

Ces travaux ont été achevés en automne 2005. On peut les consulter (texte en allemand avec résumé en français) sous www.santesuisse.ch – Faits et chiffres.

Définition de la desserte médicale Pour pouvoir répondre aux questions évoquées plus haut, il ne suffit évidemment pas de faire le compte des médecins en activité et de leurs heures de travail. Il est beaucoup plus important de mesurer la desserte médicale effectivement fournie par les médecins recensés. La question s’est alors posée de définir cette desserte médicale, c’est-à-dire de savoir quelles valeurs caractéristiques utiliser, à tirer du pool de données de santésuisse, pour mesurer la desserte fournie. Le groupe de travail s’est mis d’accord pour dire que la desserte fournie par un médecin est une valeur fournie par une méthode de calcul statistique, valeur qui combine le nombre des patients traités, le nombre des consultations et celui des visites à domicile. Cette définition permet de procéder à des comparaisons entre régions et en-

tre périodes, toutes spécialités médicales confondues.

Un examen de ce qui est fait à l’étranger montre que l’offre de prestations médicales fait l’objet de mesures dans divers pays. Au Canada, une méthode semblable est appliquée depuis de nombreuses années.1

Résultats Le tableau 1 montre une comparaison du nombre des médecins relevant de l’aos avec le nombre calculé des unités de desserte. On voit que, pendant la période qui va de 1998 à 2004, le nombre des unités de desserte a augmenté moins fortement que le nombre des médecins en activité.

Le fait pourrait être dû à la multiplication des emplois à temps partiel.

Le graphique 1 montre les différentes densités dans la desserte médicale en 2004.

En l’occurrence, la densité de desserte est exprimée par le nombre des unités de desserte rapporté à 10 000 habitants. Cette ­façon de voir les choses ne prend pas en considération les mouvements intercantonaux de patients. Les cantons-centres comme Bâle-Ville, Genève ou Zurich ont en conséquence, par comparaison avec les cantons voisins, une densité de desserte élevée.

Michael Bertschi

1

Canadian Institute for Health Information (2004) : National physician database, full-time equivalent physicians report, Canada 2002–2003, Ottawa.

C O M PA R A I S O N S D U N O M B R E D E S M É D E C I N S E N A C T I V I T É E T D E S U N I T É S D E D E S S E R T E Médecins en activité avec cabinet

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

13 846

14 255

14 743

15 152

15 549

15 932

16 221

3,0 %

3,4 %

2,8 %

2,6 %

2,5 %

1,8 %

10 156

10 455

10 665

10 801

10 934

11 237

2,3 %

2,9 %

2,0 %

1,3 %

1,2 %

2,8 %

Croissance Unité de desserte Croissance Source : santésuisse, OFSP, Obsan

9927

20

ASSURANCE-MALADIE

infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

Le processus de concentration se poursuit dans la branche

Plus que 27 caisses-maladie actives dans tous les cantons Selon la statistique de l’Office fédéral de la santé publique, il est possible, en 2006, de contracter une assurancemaladie de base auprès de 87 assureurs-maladie. Tous ces assureurs ne sont cependant pas actifs sur la totalité du territoire suisse ; bon nombre sont de fait englobés dans des groupes ou réunis sous une même organisation faîtière. Ce n’est toutefois pas seulement depuis l’introduction de la LAMal qu’un fort courant de concentration est en marche dans le secteur de l’assurance-maladie.

C AISSES - MAL ADIE AUTORISÉES EN 20 0 6 Nombre de caisses-maladie

Particularités

Remarques

Total des caisses-maladie autorisées dans l’aos en 2006

87

Caisses actives dans toute la Suisse

49

Visana incluse

Groupe Mutuel

13

14 caisses membres

Groupe Helsana

4

Helsana, Progrès, Avanex, Sansan, Aerosana

Groupe Visana

2

Visana, Sana24, Vivacare

Groupe CSS

2

CSS, Arcosana, Auxilia

Groupe Supra

1

Supra, SanaTop

moins :

Caisses-maladie actives dans toute la Suisse (groupes)

27

Source : OFSP, propres calculs

I

l n’est pas rare, dans les débats politiques, d’entendre parler de « centaines de caisses-maladie ». On parle parfois même de « beaucoup, d’énormément de caisses » ou alors de quelque 90 caisses pour tout le pays. Mais si l’on se penche avec attention sur les chiffres, on voit tout de suite que le nombre des caisses est très souvent surestimé et que le processus de concentration n’a pas cessé de se maintenir depuis de nombreuses années.

Portons d’abord notre regard vers les statistiques officielles : selon les données fournies par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), les Suisses peuvent actuellement choisir entre 87 caisses diffé-

rentes s’ils entendent souscrire une assurance de base. La statistique de l’OFSP englobe tous les assureurs, même s’ils n’ont une activité que dans une région bien déterminée ou un certain canton. De ces 87 caisses, 49 seulement travaillent effectivement dans toute la Suisse. Tous les autres assureurs ne couvrent qu’une région, le plus souvent en Suisse alémanique, voire même une seule commune.

Les plus connues de ces caisses sont les caisses valaisannes qui, en règle générale, n’assurent que les habitants d’une vallée. Les petites et moyennes caisses sont toutefois répandues dans presque tous les cantons.

Une seconde précision importante doit être apportée à la statistique de l’OFSP. En effet, lorsqu’on fait le compte des assureurs qui travaillent sous la même organisation faîtière, le paysage est très sensiblement modifié. C’est ainsi que le Groupe Mutuel compte 14 caisses dans ses rangs, caisses qui apparaissent toutefois dans les statistiques de l’OFSP comme des entreprises juridiquement indépendantes. Les groupes Helsana, Visana, CSS et Supra comptent chacun, eux aussi, plusieurs caisses membres (cf. tableau). Si l’on considère chaque groupe comme une caisse unique, ce ne sont, en fin de compte, que 27 assureurs qui couvrent l’entier du territoire du pays.

Un fort processus de concentration C’est depuis près de 40 ans que l’on peut observer un processus de concentration marqué dans la branche de l’assurance-maladie.

On comptait en effet en 1965 pas moins de 984 caisses sur le marché, 40 ans (2005) plus tard, leur nombre avait été réduit à 85 (cf. graphique 2). Au cours des années 1970 et 1980, le nombre des assureurs-maladie s’est réduit d’une centaine pour chaque période de cinq ans. On a même enregistré de 1985 à 1990 un recul de 203 caisses. Au cours de l’année précédant la mise en vigueur de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie (LAMal), on pouvait encore compter 166 assureurs-maladie sur le marché suisse.

Au cours des premières années d’application de la LAMal, le processus de concentration s’est poursuivi (cf. graphique 3). C’est ainsi que le nombre des caisses s’est pratiquement réduit de moitié, passant de 145 à l’entrée en vigueur de la LAMal à 87 aujourd’hui.

Ce qui est nouveau en 2006, c’est que pour la première fois on compte deux caisses en activité de plus qu’au cours de l’année précédente. Le fait est dû à la création de deux nouvelles filiales qui, sous une même enseigne, traitent de concert avec la maisonmère des affaires relevant de la ­L AMal. Dans les faits, le processus de concentration ne s’est donc pas arrêté en 2006 : simplement, il n’est plus reflété directement dans les statistiques officielles.

Peter Marbet

70 60 50

50 50 51

53 53 53 53 54

62 62 63 60 60 60 61 58 58 58 58 59 59 59 57 56 56 56

40 30 20 10 0

JU NE GE AR TG TI VD AI FR GL SH OW BL BS GR NW SG UR ZG BE SO VS LU AG SZ ZH

Source : OFSP

Il est intéressant de procéder à un décompte par canton (cf. graphique 1). Les assurés ont en effet le choix entre 50 caisses dans les cantons du Jura et de Neuchâtel et 63 caisses dans le canton de Zurich. Tous les assureurs recensés n’ont toutefois pas une activité dans la tota­lité du canton considéré.

La caisse-maladie du Turbenthal, dans le canton de Zurich, par exemple, limite ses activités aux seules communes de Turbenthal, Wila et Wildberg. De manière générale, le nombre des caisses-maladie ne varie pas beaucoup par canton. La multiplicité des caisses est la plus marquée à Zurich (63 caisses), à Schwyz et en Argovie (62), à Lucerne (61) ainsi que dans les cantons du Valais, de Soleure et de Berne (60).

Il y a moins de caisses dans les cantons du Jura et de Neuchâtel (50), de Genève (51) ainsi qu’à Appenzell Rhodes-Extérieures, en Thurgovie, au Tessin et dans le canton de Vaud (53).

Graphique 1: Nombre de caisses-maladie par canton

Graphique 2: Nombre de caisses-maladie, évolution depuis 1965 1200 984

1000

815 800 662 555

600

449 400 246 166

200

0

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

101

85

2000

2005

Source : OFSP

C’est à Zurich que le choix est le plus large

infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

Source : OFSP

21

ASSURANCE-MALADIE

Graphique 3: Nombre de caisses-maladie, évolution depuis l’introduction de la LAMal 160

145

140

129 118

120

109

100

101

99

93

93

92

2002

2003

2004

85

87

2005

2006

80 60 40 20 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

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DOMAINE DE LA SANTÉ

infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

Entretien avec Claude Hêche, ministre de la santé, des affaires sociales et de la police du canton du Jura

« La garantie des prestations doit être maintenue » Avec la création d’un réseau hospitalier interjurassien, le canton du Jura espère maintenir un pôle de compétence dans la région et maîtriser les coûts dans ce secteur. Entretien avec Claude Hêche, ministre de la santé, des affaires sociales et de la police.

infosantésuisse : Les primes 2006 dans le canton du Jura – franchise de base sans accident – oscillent entre 212 et 323 francs par mois. Estimez-vous cette charge supportable pour les ménages jurassiens ?

Claude Hêche : Non, elle est très difficilement supportable pour les Jurassiens. Heureusement que nous utilisons les 100 % de la manne fédérale en matière de réduction des primes.

La problématique qui se pose pour les Jurassiens est liée à un héritage assez lourd en matière de coûts lié notamment aux établissements hospitaliers. Pour rappel, le canton du Jura avait trois sites pratiquement de même importance. Système coûteux qui explique la volonté politique de concentrer les forces. Ainsi, l’écart de coûts, qui était marqué, il y a dix à quinze ans entre la moyenne suisse et le canton du Jura s’atténue.

Ces cinq dernières années, la croissance des primes est bien inférieure à celle enregistrée au niveau suisse, ce qui veut dire qu’il y a un certain nombre d’efforts qui sont faits. Je conteste en outre les augmentations de primes de ces deux dernières années. Je trouve choquant les décisions de l’Office fédéral de la santé publique qui va à l’encontre des demandes des cantons. L’argumentation à mon sens ne tient pas la route.

Comme la Confédération veut inciter les cantons à davantage de collaboration, la médecine de pointe sera planifiée à l’échelon supracantonal d’ici à 2008 par la CDS. Voyez-vous des avantages pour favoriser les synergies dans votre région ?

Il faut poursuivre dans la volonté de créer des centres de compétence et le regroupement des forces. Un seul lieu permet

de mieux coordonner le fonctionnement à l’intérieur de l’institution. Ce qui est important pour un canton comme le nôtre, c’est la répartition géographique et le travail en réseau. Les hôpitaux régionaux devront diminuer leur rôle, c’est-à-dire se spécialiser en renonçant à offrir l’ensemble de la palette médicale des prestations.

La médecine de pointe se limitera aux établissements universitaires, essentiellement de Bâle et de Berne. A ce titre, je regrette l’attitude égocentrique de Zurich. Il

« Je conteste les augmentations de primes de ces deux dernières années.

Je trouve choquant les décisions de l’Office fédéral de la santé publique qui va à l’encontre des demandes des cantons. » faut, par l’intermédiaire de la CDS, trouver une solution pour tous les cantons et que les cantons périphériques ne soient pas prétérités. Les patients jurassiens qui ont besoin de soins dispensés dans les structures universitaires se font traiter le plus souvent à Bâle. Outre la proximité, ce site a l’avantage d’offrir des services en deux langues. Les patients peuvent donc se faire traiter dans leur langue, ce qui est important pour la relation thérapeutique.

La qualité de la prestation compte avant tout, l’emplacement géographique est de moindre importance.

La solution tient-elle dans un réseau hospitalier interjurassien ?

Nous avons déjà, entre Neuchâtel et le Jura, une convention de libre passage par laquelle les habitants des Franches-Montagnes peuvent être pris en charge à l’hô-

pital de La Chaux-de-Fonds. Il y a également une réflexion pour une collaboration interjurassienne, Berne-Jura. La discussion porte sur la question de dégager des moyens pour assurer la pérennité et la stabilité des soins. Regrouper les forces va nous permettre de nous affermir.

Dernièrement, le Parlement jurassien a suivi massivement le gouvernement dans sa volonté d’aller de l’avant avec ce projet. Nous avons décidé de créer un certain nombre de centres de compétences.

Par exemple, le regroupement du secteur mère-enfant et le regroupement du secteur chirurgie élective. L’étape supplémentaire devra finaliser les décisions : une année pour le secteur mère-enfant et deux années pour le secteur chirurgie élective et centre de rééducation, parce qu’il faudra construire un bâtiment. On devra faire des efforts, c’est trente postes qui disparaissent. Ces disparitions d’emplois seront absorbées par des départs à la retraite ou des changements d’acti-

Claude Hêche : « Les hôpitaux régionaux devront se concentrer sur certains domaines. »

vité. Et malgré quelques résistances de la population, cette dernière a compris les avantages de la concentration des forces, grâce, notamment, à l’engagement des maires.

Les changements de mission des hôpitaux de Porrentruy et de Delémont suivent leur cours. Certains craignent le découragement qui fera fuir les professionnels qualifiés à la tête, notamment, des services de pédiatrie. Qu’en pensez-vous ?

Les demi-mesures n’apportent pas la stabilité à l’intérieur de l’institution. Apporter des changements toutes les deux années, c’est difficile à vivre pour l’ensemble du personnel. Le personnel que j’ai rencontré est prêt à faire des efforts pour peu qu’il y ait ensuite stabilité pour un certain nombre d’années. C’est pour cette raison que nous créons des centres de compétences. Certains médecins sont attirés par de plus grands centres, mais notre région offre une excellente qualité de vie. Le ni-

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infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

Photo : Nicole Bulliard

DOMAINE DE LA SANTÉ

veau salarial est un peu inférieur, mais le coût de la vie l’est aussi.

Vous êtes depuis dix ans à la tête de la santé dans le Jura, comment voyez-vous le paysage de la santé dans le Jura dans dix ans ?

« On ne peut pas abandonner l’égalité de traitement, quelle que soit la situation sociale. » La garantie des prestations doit être maintenue, tout comme l’égalité de traitement.

On ne peut pas abandonner l’égalité de traitement au profit d’une médecine à deux vitesses, quelle que soit la situation sociale, c’est, à mes yeux, fondamental.

Faire basculer l’égalité de traitement déstabiliserait notre pays et notre société, comme en Angleterre où les files d’attente forcent les gens à se faire traiter à l’étranger, ce qui est inacceptable.

Il s’agit également d’assurer une desserte de prestations sur l’ensemble du territoire.

Il faut au minimum une entité dans chaque canton. Le système fédéraliste est basé sur ce principe.

Si vous étiez à Berne, quel modèle de financement des hôpitaux défendriez-vous devant le Parlement ?

Les grands acteurs fonctionnent de manière trop cloisonnée et trop sur la réserve. Que ce soit la FMH, H+, les assureurs ou le monde politique. Je considère qu’il y a une volonté de certains politiques de maintenir un système ingérable, qui permet de continuer à vivre dans l’ambiguïté. Si chacun se met autour d’une table, joue franc jeu et construit véritablement une banque de données, un observatoire de la santé, avec des moyens, on pourra progresser. Cependant, je ne suis pas disposé à transférer la prise de pouvoir à d’autres qu’au monde politique. Aujourd’hui, malheureusement, le monde des actionnaires pousse la rentabilité à outrance. Ces gens prennent le pouvoir et imposent une déréglementation et une sélection au niveau du citoyen. Il faut une sensibilité politique profonde pour contrecarrer cela. Je suis donc contre le système moniste, parce que ce serait un transfert de compétences des cantons aux assureurs.

Votre conseil à Monsieur Couchepin en matière de réformes de l’assurance-maladie ?

Monsieur Couchepin donne parfois l’impression de vouloir trancher dans le vif et il ne le fait pas suffisamment. Il devrait plus prendre en considération, notamment, les conseils que lui donne la CDS. En matières de génériques, par exemple, il a fait volte-face. Les moyens mis à disposition de contrôle des propositions d’augmentation de primes présentées par les assureurs sont nettement insuffisants.

La volonté politique n’est pas suffisante à l’Office fédéral de la santé publique.

On pourrait également s’engager plus en matière de planification hospitalière en mettant un cadre qui pose le principe de l’universalité des prestations fournies à l’ensemble des citoyens et que tous les citoyens sont égaux; après cela on peut construire un projet, prendre des mesures visant à maîtriser les coûts.

Interview : Nicole Bulliard

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ASSURANCE-MALADIE

infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

A lire

« Hold-up sur la santé » Quels sont les maux dont souffre notre système de santé et quels remèdes y apporter, voici le propos du Dr François Choffat, médecin de premier recours et médecin homéopathe, dans « Hold-up sur la santé », un ouvrage qui a le mérite de lancer un vrai débat de société.

L

e constat de François Choffat est clair.

Nous sommes prisonniers des acteurs économiques d’un système de santé.

Un système qui coûte toujours plus cher, qui n’invente plus beaucoup dans le domaine thérapeutique, mais qui développe des stratégies de marketing efficaces, avec, comme leviers, la civilisation du profit, la loi du moindre effort, la peur de la souffrance et la peur de la mort. Les exemples cités ne sont pas faits pour rassurer. Dans notre société, note le praticien, le statut de la médecine a changé.

La visibilité de la médecine a augmenté par l’action des médias, par la démocratisation des technologies et par l’accroissement des produits thérapeutiques, ce qui a rendu notre vécu de plus en plus médicalisé. La facture aussi a explosé. Elle a augmenté de moitié entre 1991 et 2000 dans les pays de l’OCDE. Car si des maladies ont disparu avec l’amélioration de l’hygiène et de la nutrition, d’autres apparaissent, inconnues jusque-là ou liées à une surconsommation de médicaments ou à des affections contractées lors d’hospitalisations.

Choffat s’interroge ensuite sur la relation entre coûts et efficacité dans la santé et constate qu’il n’y a pas de mesure efficace pour justifier le coût des prestations médicales. La recherche de la longévité est le facteur utilisé le plus souvent, mais là encore, l’auteur démystifie sa relation avec les soins médicaux. Il donne notamment l’exemple du cancer où la survie moyenne n’a pas changé dans les quarante dernières

années, alors que la fréquence et les coûts de traitement ont fortement augmenté.

Choffat estime que le statut du médecin est devenu impossible à défendre, car le dernier a pris le monopole de la santé. On lui demande donc de chasser la mort. Choffat crie à la mission impossible. Pas de salut à trouver du côté de la recherche médicale ou des entreprises pharmaceutiques qui, selon l’auteur, sont de grandes entreprises à profits qui se jouent des peurs et des faiblesses du public. De nombreuses études médicales sont faussées ou occultées afin de permettre la diffusion de thérapies ou de médicaments. Il n’y a pas meilleur espoir du côté de la prévention.

Selon l’auteur, la prévention, comme les

vaccins, contribuent à augmenter les coûts sans effet positif prouvé sur la santé.

Alors, comment sortir de la crise ?

L’auteur ne donne pas de solution unilatérale, il demande aux médecins de faire un effort particulier et de redéfinir leur relation au patient. Il leur demande de prendre de la distance avec l’industrie pharmaceutique, de renoncer au monopole de la guérison et de laisser les patients se soigner comme ils l’entendent, en recourant par exemple à l’homéopathie. Choffat pense que la mise en concurrence avec d’autres types de médecine forcerait la médecine traditionnelle à se remettre en question. Il prône également l’interdisciplinarité entre médecine et physique, afin de renouveler la pensée médicale.

Le rôle voué à la médecine de combattre la mort lui confère trop souvent un langage pessimiste. Selon Choffat, le développement des soins palliatifs notamment redonne une dimension à la vie et à la mort qui dégage la médecine de ce paradigme.

La dimension politique n’est pas oubliée.

A l’Etat de faire mieux dans l’éducation des citoyens à la santé, ceci passant par un rapport sain, étique et économe à la nutrition et à la consommation de la médecine.

Dans un langage clair et précis, c’est bien à une nouvelle définition de notre société, de son rapport à la maladie et à la mort que Choffat nous invite.

Nicole Bulliard François Choffat, « Hold-up sur la santé », Jouvence, 2005, 240 pages ISBN: 2883534640, prix: CHF 39.–

DOMAINE DE LA SANTÉ

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infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

Le Forum VIPS 2005 à Berne

Le fédéralisme est-il menacé dans le système de santé ?

Les ténors des experts sont clairs : si le fédéralisme qui prédomine en matière de système de santé ne change pas rapidement, il n’aura alors plus aucun avenir. L’économiste de la santé Willy Oggier, le conseiller national et médecin Felix Gutzwiller, le sociologue Philippe Lehmann et Lukas Steinmann, représentant Avenir Suisse, se sont prononcés de manière plus ou moins ferme au Forum VIPS 2005 pour une politique de la santé plus fortement centralisée. Apparemment, seul à poursuivre sur sa lancée, le directeur cantonal des affaires sanitaires lucernoises, Markus Dürr, s’est exprimé en faveur du fédéralisme. pour un éventuel troisième mouvement de révision de la LAMal. Les cantons, selon le conseiller national, ne peuvent pas être dans ce processus une force d’entraînement. Les administrations cantonales ne se sont pas réformées, pour certaines d’entre elles, depuis des années et les vieilles structures ne se sont pas adaptées aux problèmes nouveaux et plus étendus.

L’administration fédérale, en comparaison, s’est fortement étendue. C’est ainsi qu’une centralisation à peine débattue du savoirfaire s’est mise en place. Les structures du système de santé doivent en tenir compte, estime Gutzwiller.

Alors que Philippe Lehmann et, semblablement, Lukas Steinmann se sont montrés critiques face au fédéralisme, le président de la Conférence suisse des directeurs cantonaux des affaires sanitaires, Markus Dürr, s’est semble-t-il retrouvé seul dans sa position. Il a mis en avant la situation favorable à la concurrence entre les cantons et a refusé la constitution d’un Conseil national incluant tous les participants du

domaine de la santé. Les autorités doivent, selon Dürr, résoudre entre elles les problèmes posés. Dürr a qualifié ses interlocuteurs de théoriciens qui auraient tous oublié la population pour ne retenir que la raison économique. Si l’on tient à réduire les compétences des cantons dans le domaine de la santé, il faut alors procéder à des modifications de la Constitution et cela implique des votations populaires.

Or ces dernières ne sont jamais gagnées par les « centralisateurs ». Dürr, combattant solitaire du fédéralisme, se réclame d’un puissant allié : le peuple. Que Dürr puisse avoir raison est clairement indiqué par les lettres de lecteurs adressées aux journaux régionaux : la population n’est pas disposée à accepter la concentration de certaines spécialités sur des hôpitaux déterminés. Aussi longtemps que des combats sont menés avec une pareille détermination pour des maternités régionales ou des centres d’imagerie médicale de proximité, une politique nationale de la santé fondée sur des critères économiques n’a que peu de chances d’être acceptée.

Peter Kraft

Un débat engagé sur le fédéralisme : Willy Oggier ...

... et le président de la CDS, Markus Dürr.

Dürr seul dans sa direction ?

Photos : Peter Kraft

P

our Willy Oggier, les dimensions réduites de la Suisse sont la raison pour laquelle le fédéralisme du système de santé, dans sa forme actuelle, est condamné à l’échec. Une planification hospitalière à concevoir pour 14 000 personnes, comme c’est le cas dans le canton d’Appenzell Rhodes-Intérieures, ne peut pas être justifiée économiquement. Oggier plaide quant à lui pour cinq régions de desserte plus étendues, non pas délimitées par la Confédération mais élaborées par une concurrence régulée. Elles devraient prendre la place des cantons dans le secteur de la planification sanitaire. Il faut pour ce faire, tout d’abord, une centralisation préalable auprès de la Confédération des tâches liées à la santé. Ce n’est que de cette manière que les régions de desserte peuvent se constituer de manière économiquement sensée. Willy Oggier a tout particulièrement critiqué le manque « d’objectifs de santé » à l’échelon national et le manque de possibilités de comparaison entre prestations et coûts. Or le fédéralisme est un gros obstacle qui empêche de combler les lacunes.

Felix Gutzwiller, lui aussi, demande que soient fixés des objectifs nationaux en matière de santé. Si la révision de la LAMal devait une nouvelle fois échouer, il en résulterait en fin de compte un échec sur toute la ligne. C’est pourquoi Gutzwiller demande la constitution d’un Conseil national de la santé dans lequel seraient représentés non seulement les partis politiques et les autorités mais également les participants de terrain et qui décideraient des objectifs obligatoires. Sans un consensus de base sur les objectifs, il n’y a pas de chance de réussite, selon Gutzwiller,

service Changements d’assureur moins nombreux que l’année précédente

Autres formes d’assurance : modèles toujours plus demandés Nouvelles du monde

Selon la firme Comparis, qui offre des comparaisons de primes sur Internet, 200 000 Suissesses et Suisses ont changé de caissemaladie pour l’année 2006, ce qui représente 50 000 person-

France : un modèle facultatif de médecin de famille est entré en vigueur en France au 1er janvier 2006. La personne qui décide de ne pas consulter au préalable son médecin de famille avant de se rendre chez un spécialiste paie une participation plus élevée et des suppléments aux médecins spécialistes.

Liechtenstein : l’introduction du TARMED dans la Principauté va être reportée jusqu’au début d’avril au moins. La chambre des médecins a qualifié le TARMED de « système immature » et a déclaré que les négociations avaient échoué.

Migraines : le chirurgien berlinois Thomas Muehlberger a, selon ses propres dires, trouvé une thérapie pour une partie des patients qui souffrent de migraines : dans plusieurs cas, les migraines seraient causées par un nerf qui passe à travers un certain muscle du visage.

Si ce muscle est chroniquement tendu, il pourrait en résulter une inflammation du nerf.

Selon Muehlberger, la solution consiste à séparer chirurgicalement le nerf du muscle facial en question.

des assurés qui ont opté pour d’autres formes d’assurance. La CSS enregistre – avec un nombre d’assurés qui a quadruplé dans ce domaine – le taux de croissance le plus fort.

Sondage du Konsumentenforum

Les coûts de la santé restent le souci majeur de la population La croissance des coûts de la santé reste le problème le plus préoccupant pour les consommateurs en Suisse. Dans une enquête représentative effectuée sur mandat du Konsumentenforum, la population suisse a placé en tête de six « problèmes » possibles les coûts de la santé (avec 5,2). Viennent ensuite la criminalité sur Internet (4,7) et la publicité agressive (4,6).

Photo : Prisma

Irlande : des organisations de patients irlandaises ont critiqué le manque de capacités du système de santé étatique. Selon le journal allemand des médecins, ce sont les plaintes des diabétiques qui ont déclenché les critiques : certains d’entre eux ont dû attendre plusieurs mois avant d’obtenir un rendez-vous pour un traitement.

nes de moins que l’année précédente. Toutefois, l’intérêt de la population à réagir face à des primes élevées n’a pas fléchi : toutes les grandes caisses ont ­accusé une forte croissance

Plus de 200 diagrammes disponibles

Banque de données des diagrammes de www.santesuisse.ch mise à jour La banque de données des diagrammes de www.santesuisse.ch a été remise à jour. Elle contient plus de 200 diagrammes en langue allemande et française.

Ceux-ci donnent une vue d’ensemble, sous forme d’informations et de graphiques, sur l’évolution des coûts et sur d’autres tendances observées dans le système de santé. Que vous

cherchiez des chiffres concernant l’évolution du système de santé dans son ensemble ou au contraire par groupes de fournisseurs de prestations ou par cantons, vous trouverez tout ce que voulez dans la banque de données des diagrammes de santésuisse. Elle donne également des réponses à des questions spécifiques à la branche,

concernant par exemple les frais administratifs, la structure des assurés ou l’état des réserves.

Surfez sur www.santesuisse.ch, choisissez la rubrique « Faits et chiffres » et ensuite cliquez sur « Banque de données des diagrammes ». Grâce aux options de recherche, vous obtenez rapidement et simplement les informations dont vous avez besoin.

Dans infosantésuisse no 12/2005 (p. 18), nous avons publié, à propos des 30 médicaments les plus vendus en 2004, un article intitulé « Pas de préparations génériques parmi les plus fortes ventes ». En raison des différentes réactions reçues, nous avons décidé de soumettre la liste à un examen. C’est pourquoi nous renonçons pour l’heure à diffuser l’article et le tableau qu’il contient.

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SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse Nº 1–2, janvier / février 2006

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

9 mars 2006 Bea bern expo

www.telematiktage.ch

Healthcare-Forum (Telematiktage Bern 2006) Bea bern expo

eHealth, exposés de base et présentation de solutions ayant fait leurs preuves dans la pratique

Congrès national pour la promotion de la santé en entreprise Secrétariat d’Etat à l’économie seco

Thème prioritaire du burnout

9 mars 2006 www.bgf-tagung.ch Université de Fribourg, Aula Magna

Séminaire de deux jours consacré aux exigences de la médecine hautement spécialisée : faisabilité, financement, éthique

23 mars 2006 KKL Lucerne

www.trendtage-gesundheit.ch

5 avril 2006 Hôtel Arte, Aarau

www.vereinoutcome.ch

Luzerner Trendtage Gesundheit Forum santé de Lucerne

Mesures Outcome dans les hôpitaux: une obligation ou une chance ?

Association Outcome

Echange d’avis et d’expériences de professionnels et de politiciens sur la qualité dans les hôpitaux

L’hospitalisation hors canton : une porte ouverte à plus de concurrence dans le système de santé ?

Centre du droit des assurances sociales de l’Université de Lucerne

Des conceptions alternatives de planification hospi- 27 avril 2006 www.unilu.ch talière peuvent-elles contribuer à une amélioration Hôtel Schweizerhof du rapport coûts/prestations médicales ?

Lucerne

Forum suisse de l’assurance-maladie sociale Thème : concurrence grâce à la diversité

11 mai 2006 Kongresshaus Zurich

www.rvk.ch

Dessin : Marc Roulin

RVK – Association des petits et moyens assureurs-maladie

Système de santÊ suisse 2004 – 2006 Ce livre est un ouvrage de rÊfÊrence pour tous ceux et celles qui s’intÊressent au système de santÊ et à la politique menÊe dans ce domaine, qu’ils soient des spÊcialistes du système de santÊ et des assurances sociales, des scientifiques, des journalistes, des politologues, des politiciens, ou bien sÝr des assurÊs et des patients dÊsireux d’en savoir plus à ce sujet. Il est par ailleurs un excellent ouvrage didactique à l’attention des Êtudiants et des personnes qui suivent une formation de base, complÊmentaire, postgraduÊe ou encore continue dans l’une des diffÊrentes filières du domaine de la santÊ, du social et des assurances.

Dans ses 37 chapitres rÊdigÊs par 49 auteurs, cet ouvrage donne une vue d’ensemble objective de la situation actuelle. Par rapport à la 1ère Êdition (2001), celle-ci est entièrement revue et actualisÊe.

Gerhard Kocher

Willy Oggier

Système de sa ntÊ suisse 2004 – 2006

Editeurs

de la situation Survol actuelle

Commande _____

exemplaire(s)  Système de santÊ suisse 2004 – 2006  – Survol de la situation actuelle, Êditeurs : Gerhard Kocher / Willy Oggier, 240 pages, Fr. 39.90 Avec le conco

urs de

Commande à  : Verlag Hans Huber, Länggass-Strasse 76, Postfach, 3000 Bern 9 Fax 031 300 45 94, e-mail: distribution@hanshuber.com

PrÊnom / Nom Rue / Nº NPA / LocalitÊ

SANTĂ?SUISSE IST DER "RANCHENVERBAND DER IN DER 3CHWEIZ TĂ‹TIGEN +RANKENVERSICHERER UND VERTRITT IHRE )NTERESSEN GEGENĂ BER "EHĂšRDEN

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FĂ R UNSERE !BTEILUNG 0OLITIK UND +OMMUNIKATION $AS !UFGABENGEBIET 3IE SIND VERANTWORTLICH FĂ R DIE KONZEPTIONELLEN REDAKTIONELLEN UND ORGANISATORISCHEN 'RUNDLAGEN DER POLITISCHEN !RBEIT DES 6ER BANDS 3IE SORGEN DAFĂ R DASS DIE 0OSITIONEN DES "RANCHENVERBANDS UND DER +RANKENVERSICHERER GEGENĂ BER DEN POLITISCHEN %NTSCHEI DUNGSTRĂ‹GERN VERMITTELT UND IN VERSTĂ‹NDLICHER &ORM DARGESTELLT WERDEN $AS !NFORDERUNGSPROlL 3IE HABEN EINEN (OCHSCHULABSCHLUSS ODER EINE GLEICHWERTIGE !USBILDUNG UND EINE MEHRJĂ‹HRIGE "ERUFSERFAHRUNG IN EINEM KOMMUNI KATIVEN ODER JOURNALISTISCHEN 5MFELD -UTTERSPRACHE $EUTSCH MIT GUTEN &RANZĂšSISCHKENNTNISSEN IST ERWĂ NSCHT 7IR BIETEN )HNEN %INE HERAUSFORDERNDE UND ATTRAKTIVE !RBEIT IN EINEM DYNAMISCHEN IM 5MBRUCH STEHENDEN 5MFELD %IN ANGENEHMES !RBEITSKLIMA IN EINEM KLEINEN 4EAM SOWIE EIN DEN !NFORDERUNGEN ENTSPRECHENDES 'EHALT $ER 3TELLENANTRITT $ER 3TELLENANTRITT IST PER SOFORT MĂšGLICH ODER KANN VEREINBART WERDEN $ER +ONTAKT 7ENN 3IE DIESE INTERDISZIPLINĂ‹RE UND INHALTLICH BREIT GEFĂ‹CHERTE !UFGABE ANSPRICHT FREUEN WIR UNS Ă BER DIE :USTELLUNG )HRER VOLL STĂ‹NDIGEN "EWERBUNGSUNTERLAGEN AN SANTĂ?SUISSE *EAN 2APHAEL "ROCH ,EITER 2ESSORT 0ERSONAL /RGANISATION 2ĂšMERSTRASSE

3OLOTHURN &Ă R WEITERE )NFORMATIONEN KONTAKTIEREN 3IE BITTE (ERRN 0ETER -ARBET ,EITER !BTEILUNG 0OLITIK UND +OMMUNIKATION 4EL -AIL PETER MARBET SANTESUISSE CH