infosantésuisse Nr.4/2004 deutsch by santésuisse

infosantĂŠsuisse Magazin der Schweizer Krankenversicherer Nr. 4, April 2004

Neuer Anlauf zur 2. KVG-Revision

Seite 10

Telematik-Tage 2004 Bern Seite 12

IM VISIER:

50 Jahre SVK

INHALT

infosantésuisse 4 / 04

GESUNDHEITSWESEN 4

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50 JAHRE SVK, SCHWEIZERISCHER VERBAND FÜR GEMEINSCHAFTSAUFGABEN DER KRANKENVERSICHERER Der Dienstleister in Spezialgebieten für die Krankenversicherer SVK: SCHWEIZERISCHER VERBAND FÜR GEMEINSCHAFTSAUFGABEN DER KRANKENVERSICHERER Lebenswichtige, aber teure Hilfe für Patientinnen und Patienten TRANSPLANTATIONSGESETZ IM PARLAMENT Zum Schutz der Spender und Empfänger von Organen NEUER ANLAUF ZUR KVG-REVISION Kosten und Prämien in den Griff bekommen TELEMATIK-TAGE 2004 IN BERN: HEALTHCARE DAY VOM 4. MÄRZ Gesundheitsnetze in der Schweiz: Was sind sie wert? RISIKOAUSGLEICH – WIE WEITER? Der Faktor Diagnose gewinnt an Bedeutung REFORMVORSCHLÄGE ZUM GESUNDHEITSWESEN Den Gesundheitsbereich steuerbar machen

Neues Transplantationsgesetz im Parlament Seite 8

TARMED 16 17

DOPPELVERRECHNUNG IST WIDERRECHTLICH Genfer Fachärzte im Zwielicht DIAGNOSECODE AUF TARMED-ABRECHNUNGEN Angabe der Diagnose? Ja, weil Krankenversicherer-Geheimnis

INFO 18 18 18 18 18

Service STUDIE Ist Akupunktur wirksam? BUCHTIPP Das Gesundheitswesen in der Schweiz ERNÄHRUNGSBROSCHÜRE DER SCHWEIZERISCHEN HERZSTIFTUNG Essen nach Herzenslust WELTGESUNDHEITSBERICHT 2003 Schere zwischen Arm und Reich weitet sich aus STUDIE DER OECD Lebenserwartung steigt konstant an

Risikoausgleich im europäischen Vergleich Seite 14

Diagnosecode auf TARMEDAbrechnungen Seite 17

Nr. 4, April 2004 Erscheint zehnmal jährlich

Layout: Henriette Lux

Abonnementspreis: Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.−

Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

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Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7228

EDITORIAL

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Ein Rückblick mit Weitblick

E Daniel Wyler Abteilungsleiter Services

in Hauptproblem der Krankenversicherung früherer Jahrzehnte war die beschränkte Dauer der Bezugsberechtigung, beziehungsweise die immer heftiger auftretenden Diskussionen betreffend Kostenübernahme für die lang dauernden Krankheiten (meistens mit dem französischen Begriff «longues maladies» bezeichnet). Für die Tuberkulosebehandlung wurde kraft Gesetzes die Leistungsdauer verlängert, während Rheuma, Krebs-, Herz- und Kinderlähmungspatienten immer mehr an den Rand gedrängt und vernachlässigt wurden. Dies war Anlass genug für die Krankenversicherer, den Problemen aktiv zu begegnen. Mit der Gründung des SVK vor 50 Jahren wurde unter dem Aspekt der «erweiterten Krankenversicherung» Abhilfe geschaffen. Ziel der Gründer des SVK war also, die Krankenversicherung nach den geltenden Gesetzesbestimmungen durchzuführen. Gleichzeitig sollte aber durch Spezial versicherungen die Kostenübernahme von denjenigen speziellen Krankheiten ermöglicht werden, welche die betroffenen Patienten vor ernsthafte medizinische und/ oder vor allem finanziell unlösbare Probleme gestellt hätten. Weite Anerkennung verdiente sich der SVK so mit der langfristigen Kostenübernahme der Kinderlähmungs-Fälle, der Gründung der allgemeinen Lähmungsversicherung, dem Einsatz zu Gunsten von Herzklappen und Herzoperationen, der Förderung der Dialysen und ganz speziell der Heimdialysen.

Und wo stehen wir heute? Die Zahl der transplantierten Organe hat von 2002 auf 2003 um über 20 Prozent zugenommen und wird in Zukunft – auch mit den neuen Bestimmungen des Transplantationsgesetzes – weiter ansteigen. Die Zahl der Patienten, die eine Dialyse benötigen, ist ebenfalls im Steigen begriffen. Der SVK setzt sich nach wie vor für die Förderung der Heimdialyse ein, welche die Patienten unabhängiger und selbstständiger macht.

Es werden immer schneller neue Medikamente für die Behandlung auch von ganz seltenen Gesundheitsstörungen entwickelt. Die Abwicklung dieser Fälle stellt sowohl die Behörden wie auch die Leistungserbringer und Versicherer vor gewaltige Probleme. Der SVK bietet für Patienten und Versicherer eine echte Dienstleistung und gar finanzielle Vorteile. Dies wird aber leider erst dann richtig erkannt und bewusst, wenn die Versicherung nicht mehr Mitglied beim SVK ist und der «Service» wegfällt.

Ausblick in die Zukunft Der SVK musste in der Vergangenheit immer wieder die Frage über sich ergehen lassen, ob seine Dienstleistungen noch gebraucht werden. Eine Antwort darauf ist einfach zu finden: Der SVK hat sich ständig den neuen Herausforderungen gestellt und das Tätigkeitsgebiet laufend den geänderten Gegebenheiten angepasst. Deshalb ist der SVK für die Behörden, die Leistungserbringer, die Patienten wie auch die Versicherer zu einem unverzichtbaren Bindeglied und Instrument der sozialen Krankenversicherung geworden. Dies wird er dank dem Vorausblick der Führungs organe und dem Mut zur Veränderung der Mitarbeiter auch in Zukunft sein!

GESUNDHEITSWESEN

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50 Jahre SVK, Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer

Der Dienstleister in Spezialgebieten für die Krankenversicherer 50 Jahre nach seiner Gründung durch das KSK (heute santésuisse) feiert der Schweizerische Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (SVK) ein rundes Jubiläum. Aus der ehemaligen Lähmungspflegeversicherung hat sich im Laufe der Jahre ein kompetenter Dienstleistungsbetrieb entwickelt, der für die ihm angeschlossenen Krankenversicherer verschiedenste Beurteilungen und Abklärungen vornimmt.

ie Geschichte des SVK beginnt im Jahre 1953. Auslöser der Gründung war die Polioepidemie, die unser Land Anfang der 50er Jahre heimsuchte. Ganz im Sinne, den Kampf gegen diese schwere Krankheit auf allen Ebenen aufzunehmen, war der SVK zu Betriebsbeginn im Jahre 1954 als Lähmungspflegeversicherung bzw. Lähmungs-Invaliditätsversicherung gedacht. Wichtige Daten in den ersten «Lebensjahren» des SVK waren das Jahr 1962 mit der Einführung der IV-Verbindungsstelle sowie das Jahr 1966 mit der Betriebsaufnahme der eigenen Klinik in Leukerbad. Mit dem Abflauen der Polioepidemie und der Abtrennung der Versicherung für besondere Leistungen (VBL) von der Lähmungspflegeversicherung im Jahre 1968 weitete der SVK 1968 seine Dienstleistungen ein erstes Mal massiv aus. Zu den Aufgaben der VBL gehören heute: • Die zentrale Verarbeitung von Rechnungen • Das Erarbeiten von Verträgen mit den Leistungserbringern • Die Qualitätssicherung gemäss Art. 58 KVG • Die Kostendämpfung im Gesundheitswesen • Die einheitliche und zentrale Verarbeitung der Gesuche • Die Kontrolle der medizinischen Indikationen • Die Datensammlung für medizinische Fachgesellschaften. Doch bevor wir mit den heutigen Dienstleistungen des SVK weiterfahren, blicken wir ein letztes Mal in die Vergangenheit zurück. Nach der Gründung der VBL im Jahre 1968 zog im SVK für einige Jahre

Ruhe ein, bevor Mitte der 80er Jahre und insbesondere Anfang der 90er Jahre weitere Umstrukturierungsmassnahmen stattfanden. So wurde 1984 die Hilfsmittelbeschaffung eingeführt, 1990 die Lähmungspflegeversicherung sowie 1991 die Lähmungs-Invaliditätsversicherung aufgelöst und 1994 die Umwandlung der VBL von einer Rückversicherung in einen Dienstleistungsbetrieb vorgenommen. Im Jahr 2002 wurde schliesslich die Klinik SVK in Leukerbad verkauft.

Kompetenter Partner im Gesundheitswesen Heute ist der SVK ein Dienstleistungsbetrieb mit 23 Angestellten, der für die ihm angeschlossenen Krankenversicherer – immerhin deren 76 mit knapp sechs Millionen Versicherten – in den Bereichen Medikamente, Transplantationen, Dialyse, künstliche Ernährung zu Hause sowie mechanische Heimventilation, Beurteilungen und Abklärungen vornimmt. Des Weiteren prüft er eingehende Kostengutsprachegesuche, erteilt allfällige Kostengutsprachen, überwacht den Therapieverlauf und kontrolliert und visiert die gut 61 000 eingehenden Rechnungen der Leistungserbringer, die anschliessend zur Zahlung an den Krankenversicherer weiter geleitet werden. Im Jahr 2003 erbrachte der SVK für knapp 9000 Patienten Leistungen von gegen 300 Millionen Franken. Die IV-Verbindungsstelle, Hilfsmittelbewirtschaftung und CMCM-Luxembourg sind weitere Bereiche, in denen der SVK tätig ist. Im Folgenden möchten wir kurz auf die wichtigsten Tätigkeitsbereiche des SVK eingehen.

Dialysen Jährlich werden der VBL für rund 205 Millionen Franken Dialyseleistungen verrechnet. Dies entspricht über ein Prozent der gesamten Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Insgesamt betreut der SVK rund 3000 Dialysepatienten, an denen in 71 Zentren insgesamt gut 335 000 Hämodialysen vorgenommen werden.

Transplantationen Beim SVK sind gegen 5300 Patienten gemeldet, davon 805 Aktive. Die Anzahl der in der Schweiz durchgeführten Transplantationen von soliden Organen (d.h. ohne Stammzellen) im Jahr 2003 hat sich von 410 auf 491 erhöht. Die Spenderzahl ist von 75 auf 95 wieder gestiegen. Das ergibt für das Jahr 2003 13 Spender pro Million Einwohner. Durch den erhöhten Bedarf an Organen hat sich die Anzahl an verstorbenen Patienten auf der Warteliste im Jahr 2003 auf 55 Patienten erhöht. Bei den Transplantationen von allogenen Stammzellen von verwandten oder Fremdspendern konnte 20021 eine Zunahme von 105 auf 111 verzeichnet werden. Davon sind 39 Fremdspender. Im Bereich der autologen Stammzelltransplantation sind die Zahlen in etwa gleich geblieben (267).

Medikamente Der SVK befasst sich im Auftrag der ihm angeschlossenen Krankenversicherer mit speziellen Medikamenten. Ziel ist es, die Therapieabläufe und somit auch die anfallenden Kosten dieser teuren Medikamente zu überwachen. Dazu schliesst der SVK, nach Rücksprache mit den entspre-

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chenden Fachgesellschaften, Verträge mit der Pharmaindustrie ab. Folgende Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt werden, damit es zu einem Vertragsabschluss kommen kann: • Weniger als 600 Patienten pro Jahr • Der Publikumspreis liegt höher als 200 Franken pro Originalpackung • Komplexer Ablauf im administrativen Sinn • Das Medikament ist für die betreffende Indikation durch Swissmedic registriert • Das Medikament wird eingesetzt, bevor die Krankheit zu weit fortgeschritten ist • Zustimmung durch die entsprechende Fachgesellschaft für die Leistungsübernahme durch den SVK.

Mechanische Heimventilation

Künstliche Ernährung zu Hause Der SVK betreut gesamtschweizerisch im Rahmen der Verträge über die künstliche Ernährung zu Hause rund 1500 Patienten. Die künstliche Ernährung wird in zwei Kategorien, enterale- und parenterale Ernährung aufgeteilt. Die parenterale Ernährung erfolgt immer durch eine Infusion direkt in die Blutbahn. Die enterale Ernährung kann sowohl oral wie auch mittels einer Sonde appliziert werden. Die Kosten der parenteralen sowie der enteralen Ernährung mit Sonde werden durch den Krankenversicherer aus der Grundversicherung übernommen. Patienten mit einer enteralen Ernährung ohne Sonde (oral) müssen für eine Kostenübernahme über eine Zusatzversicherung zur obligatori-

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schen Krankenpflegeversicherung verfügen. Ziel des SVK ist eine möglichst hohe Qualitätssicherung, eine vereinfachte Administration sowie eine umfassende Datensammlung und -verwertung. Alles in allem kann nach einer 50-jährigen, erfolgreichen Tätigkeit festgehalten werden, dass das Dienstleistungsangebot des SVK einem Bedürfnis der Versicherer wie auch der Patienten/Versicherten entspricht und von beiden Seiten sehr geschätzt wird. Die Zusammenarbeit mit santésuisse wird intensiviert und besser koordiniert, seit der Verwaltungsrat im August 2002 beschloss, den SVK wohl juristisch selbstständig zu belassen, ihn aber in der Nähe des Standortes des Branchenverbandes anzusiedeln und dem gleichen Verwaltungsrat zu unterstellen. Der SVK als nichtpolitische Institution im Krankenversicherungsbereich rundet somit die Tätigkeitspalette des Branchenverbandes in sinnvoller Weise ab. (mko) Die Zahlen für das Jahr 2003 sind noch nicht bekannt.

Foto: Heiner Grieder

In diesem Bereich bestehen zwischen dem SVK und sechs Lieferanten Verträge für die Abgabe von Geräten der mechani-

schen Heimventilation. Insgesamt betreut der SVK 800 Patienten, und alleine im Jahr 2003 wurden mehr als 280 Geräte als Gebrauchsleihe den Patienten neu zur Verfügung gestellt.

Ein kompetentes Team: Mitarbeiter des SVK (v.l.n.r., oben beginnend: Esther Bader, Martina Baschung, Margrit Tschannen, Séverine Egli, Zülüf Guray, Irene Wenger, Esther Baumgartner, Dominique Schatt, Nicole Wagener, Elsbeth Suter, Edith Macchia, Margrit Füglistaller, Karin Baumberger, Brigitte Neukomm, Thomas Wahli).

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SVK: Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer

Lebenswichtige, aber teure Hilfe für Patientinnen und Patienten Seit Kurzem ist der SVK geografisch in die Nähe von santésuisse gerückt und mit 21 Mitarbeiterinnen und zwei Mitarbeitern an der Muttenstrasse 3 in Solothurn für rund 9000 Patienten tätig. Der SVK befasst sich mit Dienstleistungen in ganz speziellen Krankheitsgebieten, die viel Geld kosten und hat damit eine sehr verantwortungsvolle Aufgabe im Umgang mit Prämiengeldern. infosantésuisse-Redaktor Caesar Perrig hat mit Dominique Schatt, Ressortleiterin SVK, gesprochen.

infosantésuisse: Was ist der SVK? Dominique Schatt: Der SVK ist ein Dienstleistungsbetrieb, der im Auftrag der angeschlossenen Krankenversicherer ganz viele Dienstleistungen in speziellen Leistungsbereichen vornimmt. Was sind das für Dienstleistungen? Das ist zuerst mal die Durchführung der Kostengutsprache. Wir stellen für jeden Einzelfall Kostengutsprache aus, überprüfen die medizinischen Voraussetzungen für die Therapie und auch die krankenversicherungstechnischen Voraussetzungen für die Kostenübernahme. Danach verfolgen wir den Therapieverlauf der Leistung und machen die Rechnungskontrolle für den Krankenversicherer. Jetzt sind diese Leistungen, die ihr behandelt, ja etwas Spezielles, also das ist nicht z.B. ein Husten oder irgend ein alltägliches Leiden. Um was handelt es sich genau? Ein Gebiet ist sicher die Transplantation. Der SVK hat dazu die gesamtschweize-

rischen Verträge mit den Transplantationskliniken der Schweiz. Dann beschäftigen uns die gesamten Dialyseleistungen. Auf diesem Gebiet haben wir den gesamtschweizerischen Vertrag mit H+ und stellen aus unserem Gerätepool die benötigten Dialysegeräte für die Therapie zu Hause zur Verfügung. Weitere Bereiche sind die mechanische Heimventilation und die künstliche Ernährung. Auch hier haben wir je einen Gerätepool und können eigene Geräte den Krankenversicherern bzw. den Patienten gratis zur Verfügung stellen. Und zuletzt noch die Medikamente für ganz spezielle Erkrankungen und das PSI (Paul Scherrer Institut, Villigen AG). Diese Leistungen, die ich jetzt aufgezählt habe, gehören zur so genannten VBL, Versicherung für besondere Leistungen. Daneben gibt es noch die Lähmungs-Invaliditätsversicherung, die eigentlich der Ursprung vom SVK ist, die IV-Verbindungsstelle und die Hilfsmittelbewirtschaftung. Dazu kommt noch etwas ganz Spezielles, und zwar das Abkommen mit Luxemburg für medizinisch initiierte Wahloperationen in der Schweiz. Das tönt alles sehr teuer. Wo kommt das Geld her? Die Finanzierung des SVK kommt von zwei Seiten: zum einen kann der Krankenversicherer beim SVK Mitglied sein und bezahlt dafür einen Kopfbeitrag pro ver-

sicherte Person. Das heisst, wenn er beim SVK Mitglied ist, profitiert er auch vom Gerätepool, z.B. für die mechanische Heimventilation. Dann gibt es aber auch Krankenversicherer, die das nicht wollen oder nicht brauchen. Das kann daran liegen, dass der betreffende Versicherer einfach zu klein ist. In einem solchen Fall kann er dem einzelnen Vertrag beitreten und bezahlt dann einen Kopfbeitrag für die Verwaltungskosten, der tiefer als derjenige für den Beitritt ist. Es ist also nicht einfach so, dass wer Mitglied bei santésuisse ist, auch automatisch Mitglied beim SVK ist? Nein, gar nicht. Wir haben ein ganz anderes System. Bei uns gibt es wie oben erwähnt einige Krankenversicherer, die «nur» einem einzelnen Vertrag angeschlossen sind, nicht aber dem SVK als Ganzes. In letzter Zeit ist der SVK in die Nähe von santésuisse gerückt. Wird sich der SVK in santésuisse völlig integrieren oder bleibt ihr autonom?

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Grundsätzlich hat der Verwaltungsrat bestimmt, dass der SVK zwar juristisch autonom bleibt, aber dem Verwaltungsrat von santésuisse unterstellt wird. Für gewisse organisatorische Sachen wie z.B. die gemeinsame Informatik oder der Austausch mit den Vertrauensärzten und den Fachgruppen von santésuisse, nähern oder integrieren wir uns. Vor allem soll der Informationsaustausch zwischen den beiden Organisationen gefördert werden. Wie viele Leute arbeiten beim SVK? Im Moment sind wir 23 Personen, 21 Frauen und zwei Männer, einer als Vertrauensarzt, der andere in der Sachbearbeitung und Informatik. Wie seid ihr organisiert? Wir sind in Gruppen organisiert. Chef ist Daniel Wyler. Er ist auch unsere Verbindung zu santésuisse. Dann komme ich als Ressortleiterin des SVK. Mir unterstellt sind die Gruppenleiterinnen mit ihren Sachbearbeiterinnen in den drei Bereichen Dialyse/Transplantationen, Ernährung/mechanische Heimventilation und Medikamente/PSI. Zusätzlich gibt es den Bereich mit den speziellen Aufgaben wie IV-Verbindungsstelle usw. Bei solch spezialisierten Aufgaben gibt es bestimmt Einzelfälle und evtl. sogar Problemkinder? Was sind die grössten Probleme, mit denen der SVK zu tun hat? Das ist schwierig zu beantworten, weil es in jedem Bereich wieder ganz spezielle Vorkommnisse gibt. Vielleicht ist im Dialysebereich im Moment die Rechnungsstellung das Hauptproblem. Die Spitäler stellen nicht so Rechnung, wie sie eigentlich müssten, das heisst Aufteilung in Kantonsbeitrag, Grundversicherungsleistung, Zusatzversicherungsleistung usw. Das ist für uns ein grosses Problem. Bei den Transplantationen kämpfen wir eigentlich mit den nicht zugelassenen Indikationen. Ein ganz aktuelles Thema ist da die Transplantation der Lebendleber. Da wird nicht zuletzt auch auf uns von verschiedenen Seiten Druck ausgeübt, indem verlangt wird, dass der SVK die Kosten übernehmen soll. Auch im Bereich der teuren Spezialmedikamente erhalten wir häufig Anfragen von Ärzten, ob der SVK solche Leistungen übernehmen könnte. Um was für Medikamente handelt es sich da?

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Fotos: Heiner Grieder

Dominique Schatt, Ressortleiterin SVK, im Gespräch mit infosantésuisse-Redaktor Caesar Perrig.

Das ist ganz unterschiedlich. Das grösste Gebiet ist eigentlich die Multiple Sklerose-Medikation. Da laufen alle vier in der Schweiz erhältlichen Medikamente über den SVK. Hier ist es vor allem der Datenpool, der sehr interessant ist. Wir vom SVK dürfen uns rühmen, in Europa den grössten Datenstamm im Bereich MS-Medikamte zu besitzen. Zurzeit bearbeiten wir auch Medikamente gegen die Pulmonale Hypertonie und Hämophilie. Wir hatten auch schon Medikamente aus dem AIDSBereich, aber dann wirklich ganz spezifische und aus der Virologie. Hepatitis C z.B. ist ein grosses Gebiet, das durch den SVK bearbeitet wurde. Wird das alles durch das KVG abgedeckt oder geht das in den Bereich Privatversicherung? Die Leistungen der Dialyse, Transplantation und der mechanischen Heimventilation sind Grundversicherungsleistungen. Bei der künstlichen Ernährung kommt es auf die Applikation an, d.h. parenterale und enterale Ernährung mit Sonde sind KVG-Leistungen und enterale Ernährung ohne Sonde (oral) werden aus der Zusatzversicherung übernommen. Im Medikamentenbereich ist es in der Regel so, dass der Vertrag, wenn einer zustande kommt, mit der Swissmedic-Registrierung in Kraft tritt und dann mit Aufnahme in die SL (Spezialitätenliste) weiterläuft.

Kommen die einzelnen Fälle von den Versicherern zu euch? Nein, die Leistungserbringer rechnen via SVK zuhanden der Krankenversicherung ab. Der SVK führt die Rechnungskontrolle durch. Wie viele Fälle müsst ihr bearbeiten? Im Jahr 2003 visierten wir rund 61 000 Rechnungen von Leistungserbringern für knapp 9000 Patienten. Und das Kostenvolumen? Es handelt sich da um einen Betrag von rund 300 Millionen Franken. Allein die Dialyseleistungen betreffen etwa ein Prozent der gesamten Kosten der obligatorischen Krankenversicherung. Wie lange arbeiten Sie schon beim SVK? Seit fünfeinhalb Jahre. Und wie lange noch? Ich hoffe, noch viele Jahre! Es macht mir Riesenspass! Darf man auch etwas Privates über Dominique Schatt erfahren? Aber sicher! Wie sieht Ihre Freizeitgestaltung aus? Ich bin verheiratet und wohne in Biel in einem Haus. In unserem Garten gibt es immer was zu machen und dann verwöhne ich auch gerne meine Familie oder Gäste mit einem guten Essen oder speziellen Desserts. Was ich in meiner Freizeit sehr geniesse, ist das Motorradfahren.

I n t erv iew: C a esa r P er r ig

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Transplantationsgesetz im Parlament

Zum Schutz der Spender und Empfänger von Organen Das neue Transplantationsgesetz hat den Schutz der Menschenwürde, der Persönlichkeit und der Gesundheit der Spender wie der Empfänger zum Ziel. Es will den missbräuchlichen Umgang mit Organen, Geweben und Zellen verhindern. Schliesslich soll in der Transplantationsmedizin, insbesondere beim Verfahren und bei den Kriterien für die Zuteilung von Organen, mehr Transparenz geschaffen werden.

or fünf Jahren haben Volk und Stände sehr deutlich einem neuen Verfassungsartikel zugestimmt, der den Bund verpflichtet, Grundsätze für die Transplantationsmedizin festzulegen. Dem wollen die eidgenössischen Räte mit dem neuen Transplantationsgesetz nachkommen. Der Nationalrat hat das Gesetz in der vergangenen Dezembersession behandelt und der Ständerat wird sich in der kommenden Sommersession damit befassen. Die Vorlage enthält folgende wichtigen Bestimmungen: • Der Handel mit menschlichen Organen, Geweben und Zellen wird verboten und Spenden sind (abgesehen

vom Ersatz bestimmter Aufwendungen) unentgeltlich. • Im Falle der Entnahme von Organen, Geweben und Zellen verstorbener Personen ist die so genannte «erweiterte Zustimmung» nötig; das heisst, es ist in jedem Fall das Einverständnis der spendenden Person oder beim Fehlen einer Willensäusserung der nächsten Angehörigen erforderlich. • Was die Definition und die Feststellung des Todes betrifft, kommt das HirntodKonzept, das heute in praktisch allen Ländern gilt, zur Anwendung. Danach ist ein Mensch tot, wenn die Funktionen seines Hirns, einschliesslich des Hirnstamms, irreversibel ausgefallen sind.

Transplantationen auf wenige Zentren konzentrieren In der Schweiz bestehen sechs Transplantationszentren, und zwar in den Städten Basel, Bern, Genf, Lausanne, St. Gallen und Zürich. Im Jahr 2003 wurden fast 500 Transplantationen durchgeführt, 300 davon betrafen die Nieren, knapp 100 die Leber, der Rest verteilte sich auf Herz, Lunge, Pankreasinseln und Pankreas. In der Vernehmlassung, die santésuisse (damals Konkordat der schweizerischen Krankenversicherer) im Februar 2000 gemeinsam mit dem SVK verfasste, wurden Bestimmungen zur Konzentration der Transplantationen auf wenige Zentren gefordert. Aufträge für Transplantationen sollten nur an Spitäler erteilt werden, die über die nötige Erfahrung, die wissenschaftlichen Grundlagen und die vom Bundesrat be-

zeichnete Frequenz an Transplantationen verfügen. Das Gesetz will nun dem Bundesrat die Kompetenz geben, die Zahl der Transplantationszentren in Absprache mit den Kantonen zu beschränken. Eine andere Frage ist, ob die Landesregierung von dieser Kompetenz Gebrauch machen wird. Dem Anliegen Nachachtung verschaffen kann das Parlament mit einer Bestimmung zur Koordination der Spitzenmedizin im KVG. Eine entsprechende Motion ist von National- und Ständerat überwiesen worden. Auch die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren (GDK) befasst sich gegenwärtig mit dieser Koordinationsthematik. (WF)

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Foto: Prisma

Transplantationen sollten nur in Zentren mit der nötigen Erfahrung und einer genügend hohen Frequenz durchgeführt werden.

• Geregelt wird auch die Lebendspende. Dafür kann im Prinzip jede Person in Frage kommen. Vorausgesetzt wird weder eine verwandtschaftliche Beziehung noch eine besonders enge emotionale Bindung zwischen spendender und empfangender Person. Spenderinnen und Spender müssen aber umfassend informiert werden sowie frei von Pressionen und in Kenntnis der Tragweite der Lebendspende entscheiden können. Ein besonderer Schutz gilt den urteilsunfähigen oder unmündigen Personen. Grundsätzlich gilt als Voraussetzung für die Lebendspende, dass der Organempfänger mit keiner anderen therapeutischen Methode von

vergleichbarem Nutzen behandelt werden kann. • Oberste Richtlinie bei der Verteilung von Organen ist das Prinzip der Gerechtigkeit. Niemand darf dabei diskriminiert werden. Als mögliche Kriterien nennt das Gesetz die medizinische Dringlichkeit und den medizinischen Nutzen der Transplantation sowie die Wartezeit. Geregelt wird zudem das Prozedere bei der Aufnahme in die Warteliste. Schweizer und in der Schweiz lebende Ausländer sind dabei gleich zu behandeln, nicht aber Ausländer ohne Wohnsitz in der Schweiz. Hier geht es auch darum, einen Transplantationstourismus zu verhindern.

• Transplantationen von embryonalen oder fötalen menschlichen Geweben oder Zellen dürfen nur mit der Bewilligung der zuständigen Bundesstelle vorgenommen werden. • Auch für Xenotransplantationen (Übertragung von Tierorganen auf den Menschen) ist eine Bewilligung der zuständigen Bundesstelle nötig. • Schliesslich enthält das Gesetz Bestimmungen zur internationalen Zusammenarbeit. Damit wird zum einen der sichere Austausch von Organen, Geweben und Zellen bezweckt und zum andern soll die Bekämpfung des Organhandels erleichtert werden. (WF)

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Neuer Anlauf zur KVG-Revision

Kosten und Prämien in den Griff bekommen Nach der gescheiterten 2. KVG-Revision hat der Bundesrat die inhaltliche und zeitliche Planung für die neue Reformvorlage festgelegt. Noch vor der Sommersession wird er ein erstes Reformpaket verabschieden, das Anfang 2005 in Kraft treten soll. Das zweite Paket folgt vor der Herbstsession und soll Anfang 2006 in Kraft treten. santésuisse kann der Aufteilung der Vorlage in Pakete zustimmen, die einzelnen Pakete müssen dabei aber ausgewogen sein und keine Mehrbelastung für die Prämienzahler mit sich bringen. Foto: Prisma

fristig wichtiger, sie sind aber politisch umstrittener und es dauert länger, bis sie wirksam werden.

Unbestrittene Prämienverbilligung

Die neue KVG-Reform kommt paketweise daher.

m Vordergrund einer Revision steht für santésuisse nach wie vor die Stabilisierung der Kosten- und Prämienentwicklung. Zudem gilt es, die Finanzierung der sozialen Krankenversicherung abzusichern, indem das System der Prämienverbilligung verbessert und der schleichende Rückzug der öffentlichen Hand aus der Finanzierungsverantwortung gestoppt wird. Schliesslich sind im Interesse der Qualität und Effizienz des Gesundheits-

systems die Wettbewerbselemente und die Eigenverantwortung zu stärken. Um den raschen Prämienanstieg zu bremsen, sind Eingriffe auf der Kosten- und der Finanzierungsseite nötig. Bei Massnahmen auf der Finanzierungsseite, das hat die abgelehnte 2. KVG-Revision gezeigt, ist ein politischer Konsens eher zu erreichen. Zudem sind sie rasch wirksam. Massnahmen auf der Kostenseite sind hingegen mittel- und länger-

Die Reform der Krankenversicherung muss deshalb in einer ersten Phase eine rasche Entlastung der stark belasteten Versicherten anstreben, gleichzeitig aber auch Massnahmen auf der Kostenseite einleiten. In diesem Sinne setzt santésuisse die Prioritäten wie folgt: Die Reform der Prämienverbilligung, die im Grunde unbestritten ist, muss ein wesentlicher Bestandteil des ersten Reformpaketes bilden. Zum einen greift sie rasch, zum andern können die Bestimmungen der abgelehnten 2. KVG-Revision weitgehend übernommen werden. Für die Entlastung der Familien sind nach Auffassung von santésuisse keine besonderen Kinderrabatte nötig. Allenfalls kann das Parlament bei der Formulierung des Sozialziels Familien mit Kindern speziell entgegenkommen. Ins gleiche Paket aufnehmen sollte der Bundesrat die ebenfalls unbestrittenen Bestimmungen zum Prämieninkasso und zu den Sanktionen gegen fehlbare Leistungserbringer. Im Interesse der Prämienzahler muss auch die Pflegefinanzierung neu geregelt werden. santésuisse unterstützt hier das Vorgehen des Bundesrates. Das heisst, in einem ersten Schritt sind die Rahmentarife möglichst rasch wieder für verbindlich zu erklären und, abgesehen von einigen Anpassungen, einzufrieren. In einem zweiten Schritt soll dann die Botschaft zur Neuordnung der Pflegefinanzierung ans Parlament folgen.

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R E F O R M PA K E T E D ES B U N D ES R AT ES PAKET 1 Das Paket umfasst vier Botschaften (Teilvorlagen). Es soll im Juni ans Parlament gehen und teilweise schon Anfang 2005 in Kraft treten.

PAKET 2 Das Paket umfasst zwei Botschaften (Teilvorlagen) und soll dem Parlament vor der Herbstsession 2004 vorgelegt werden.

Botschaft (Gesetzesvorlage) 1A

Risikoausgleich

Verlängerung um vorerst fünf Jahre.

Spitalfinanzierung (dBG-Verlängerung)

Das dringliche Bundesgesetz zur Spitalfinanzierung (Beiträge der Kantone an innerkantonale Behandlungen von Personen mit einer Zusatzversicherung) soll bis zum Inkrafttreten der Spitalfinanzierungsreform verlängert werden.

Pflegetarife

Die Rahmentarife, die bis zur Umsetzung der Verordnung über die Kostenermittlung und Leistungserfassung (VKL) provisorisch ins KVG aufgenommen worden sind, sollen weiter gelten bis zum Inkrafttreten einer Gesetzesrevision zur Pflegefinanzierung unter Einbezug der verschiedenen Sozialversicherungen.

Botschaft 1 B

Vertragsfreiheit

Am 3. Juli 2005 läuft der Zulassungsstopp für Leistungserbringer aus. Er soll ersetzt werden durch das System der Vertragsfreiheit, wie es schon das Parlament im Rahmen der 2. KVG-Revision vorgesehen hatte (allerdings ohne die Bestimmungen über den Vertragszwang mit Netzwerken).

Botschaft 1 C

Prämienverbilligung

Das im Rahmen der 2. KVG-Revision vorgeschlagene Modell der Prämienverbilligung (mit Sozialziel) wird wieder aufgenommen.

Botschaft 1 D

Kostenbeteiligung

Der Selbstbehalt der Versicherten soll auf 20 Prozent erhöht werden. Die bisherige Obergrenze von 700 Franken bleibt. Zudem will der Bundesrat ein Modell für die wählbare Franchise vorschlagen, das den Versicherern mehr Gestaltungsfreiheit gibt.

Botschaft 2 A

Spitalfinanzierung

Das neue System der Spitalfinanzierung (Leistungsfinanzierung, paritätische Finanzierung von Kantonen und Krankenversicherung inklusive Investitionskosten, Gleichstellung aller Listenspitäler) wird wieder aufgenommen. Die monistische Finanzierung soll später eingeführt werden.

Botschaft 2 B

Managed Care

Der Bundesrat will für ein Umfeld sorgen, das der Ausbreitung der Managed-Care-Modelle förderlich ist, er verzichtet aber darauf, den Versicherern das Anbieten solcher Modelle vorzuschreiben.

VORLAGE PFLEGEFINANZIERUNG

Spitalfinanzierung: Versicherte nicht mehr belasten Wie der Bundesrat sieht auch santésuisse bei der Spitalfinanzierung einen dringenden Handlungsbedarf. Kurzfristig ist das Ende 2004 auslaufende Bundesgesetz über die Beiträge der Kantone für die Behandlung von Zusatzversicherten zu verlängern, allerdings mit Einschluss der privaten Listenspitäler. In einem zweiten Schritt gilt es, das geltende duale Finanzierungssystem zu optimieren. In diesem Sinne ist santésuisse damit einverstanden, dass die Beschlüsse der abgelehnten 2. KVG-Revision (dualfixe Finanzierung, leistungsbezogene Abgeltung, Gleichstellung aller Listenspitäler) weitgehend in eine neue Revisionsvorlage übernommen werden. Allerdings fordert santésuisse einen kostenneutralen Finanzierungsschlüssel. Diese Kostenneutralität ergibt sich bei einem Finanzierungsanteil von 35 bis 40 Prozent zu Lasten der Krankenversicherung. Würden die stationären Spitalkosten mit Einschluss der Investitionskosten je zur Hälfte durch die öffent-

Bis im Dezember 2004 will der Bund dem Parlament eine Botschaft zur Neuordnung der Pflegefinanzierung vorlegen.

liche Hand und die Krankenversicherung finanziert, hätte das nach Berechnungen von santésuisse eine Mehrbelastung der Grundversicherung von gegen 900 Franken pro Jahr zur Folge. Mittelfristig muss die monistische Finanzierung mit der Krankenversicherung als einziger direkter Finanzierungsquelle der Spitäler eingeführt werden.

Vertragsfreiheit gegen Mengenausweitung Wenn sich die Kostenentwicklung in der Krankenversicherung im bisherigen Tempo weiter entwickelt, verlieren die Massnahmen zur Entlastung der Prämienzahler sehr bald an Wirkung. Ohne Eingriffe auf der Kostenseite scheitert deshalb mittel- und längerfristig jede Revision. Für die Krankenversicherer ist die Aufhebung des Vertragszwangs nach wie vor das wichtigste Instrument gegen die Mengenausweitung, die in erster Linie für den Kostenanstieg verantwortlich ist. Was die konkrete Regelung der Vertragsfreiheit in einer neuen KVG-Revision be-

trifft, so können die entsprechenden Artikel aus der abgelehnten 2. KVG-Revision übernommen werden, allerdings ohne die einschränkenden Bestimmungen über die Netzwerke. Die Vertragsfreiheit muss im ambulanten Bereich das Regime der Zulassungsbeschränkungen, das Mitte 2005 ausläuft, ablösen. santésuisse hält diese Beschränkungen für rechtlich, politisch und ökonomisch höchst problematisch. Sie schliessen neue und teilweise besser ausgebildete Leistungserbringer vom Markt aus, was zu einer Überalterung der Ärzteschaft so wie anderer betroffener Berufszweige des Gesundheitswesens führt und Innovationen in Behandlung und Pflege erschwert. Das Thema Vertragsfreiheit ist für die weitere Entwicklung der Krankenversicherung von so grundsätzlicher Bedeutung, dass es vom Parlament in einer separaten Revision behandelt werden sollte. Wird dagegen das Referendum ergriffen, soll das Volk Gelegenheit haben, zwischen dem Instrument der Vertragsfreiheit und den Zulassungsbeschränkungen zu wählen. (WF)

GESUNDHEITSWESEN

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Telematik-Tage 2004 in Bern: HealthCare Day vom 4. März

Gesundheitsnetze in der Schweiz: Was sind sie wert? Vom 2. bis 4. März 2004 fanden in Bern in den Räumlichkeiten der BEA bern expo zum fünften Mal die Telematik-Tage statt. Der 4. März war dem Gesundheitswesen gewidmet, genauer der Frage nach den Funktionen von entsprechenden Netzwerken in der Schweiz. Rund 230 Entscheidungsträger, Manager, Kader und Dienstleister aus allen Bereichen des Gesundheitswesens sowie ICT-Anbieter (ICT = New Information & Communication Technologies) und Consultants erhielten in Plenums-Referaten und Präsentationen, basierend auf realen Fallstudien, Einblick in pragmatische Lösungen aus Anwendersicht, inklusive der entsprechenden Erfahrungsberichte.

irtschaftliche Patientenversorgung setzt effizientes Informationsmanagement voraus. Daten müssen für die verschiedenen Leistungserbringer und Kostenträger rasch, sicher und einfach verfügbar sein. Erst durch Vernetzung lassen sich für alle Akteure die Wege entscheidend verkürzen, der Zugang zu Informationen verbessern und Abläufe transparenter gestalten. Am HealthCare Day vom 4. März 2004 im Rahmen der Telematik-Tage wurden konkrete Möglichkeiten und praxisorientierte Anleitungen aufgezeigt, wie regionale Gesundheitsnetze aufgebaut und betrieben werden können. Die Moderation machte auf kompetente und erfrischende Art einmal mehr Christoph Schmid, Geschäftsführender Partner CGZ Consulting Gruppe Zürich AG, Zürich. Seine augenzwinkernden Bemerkungen da und dort lösten auch dieses Jahr wieder Nachdenklichkeit und auch erlösendes Lachen aus. Richard Schwab, Leiter Marketing and Sales bei ELCA Informatik AG, stellte in seinem Referat Geschichte und aktuellen Stand des Projektes e-toile vor, das im Kanton Genf von der Kantonsregierung initialisiert wurde (infosantésuisse berichtete über dieses Projekt bereits in der

Nummer 12/2003 anlässlich des eHealth Kongresses in Zürich). e-toile wird von der Stiftung IRIS, einer 2000 gegründeten Stiftung privaten Rechts, getragen und hat die Vernetzung der verschiedenen medizinischen Dienstleister im Kanton Genf zum Ziel.

So will e-toile funktionieren Die Patientendaten sind nicht in einer zentralen Datenbank gespeichert, sondern nach wie vor bei den jeweiligen Leistungserbringern wie Hausärzten, Apothekern oder Labors. Diese speichern die Daten lokal, autorisierte Personen können online auf diese Daten zugreifen. Der Zugriff auf die Daten ist durch ein ausgeklügeltes Sicherheitskonzept mit zwei Schlüsseln geregelt. Der eine Schlüssel ist im Besitz des Patienten, den zweiten hat der jeweilige Leistungserbringer. Nur wenn diese beiden Schlüssel simultan eingesetzt werden, ist ein Zugriff möglich. Die Kombination der beiden Schlüssel erlaubt auch, ein spezifisches virtuelles Dossier anzulegen, das beispielsweise eine ganz bestimmte Behandlung abbildet, und das wieder aufgelöst wird, sobald die beiden Schlüssel nicht mehr zusammen sind. Der Patient hat die vollständige Kontrolle über seine Daten. Er kann jedem Leistungs-

erbringer den Zugang zu seinen Daten gewähren – oder verweigern. In Notfällen lässt sich zwar auf die Daten zugreifen, jedoch wird eine elektronische Spur generiert mit Informationen über die Identität des Zugreifenden sowie über Datum und Zeit des Vorgangs. Der Patient kann zudem einen Vertrauensarzt bestimmen, dem die Daten jederzeit zur Verfügung stehen.

Vorteile von e-toile Durch den schnellen Zugriff auf die Patientendaten lässt sich die Behandlungsqualität deutlich erhöhen. Ärzte und Therapeuten behandeln den Patienten auf der Basis gezielt aufbereiteter, umfassender Daten wie etwa bereits getroffener Massnahmen. Redundanzen werden so vermieden und die Prozesse durch zusätzliche Module optimiert. Beispielsweise sind elektronische Abrechnungen im Rahmen des neuen Tarifs TARMED, die automatisierte Reservation von Spital- und Therapieplätzen oder

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Foto: ZVG

tion zwischen den verschiedenen involvierten Parteien im Behandlungs- und Leistungsabrechnungsprozess erheblich erleichtere. Als Vision für eine zukünftige Leistungskontrolle und Abrechnung skizzierte insbesondere Peter Indra die komplette Betrachtung eines Krankheitsfalles bzw. einer ganzen Behandlungskette im Gegensatz zur heute gängigen Einzelbetrachtung der verschiedenen Behandlungsschritte bzw. Leistungserbringer. Pate dieser Vision ist der neue Ansatz einer «integrierten Versorgung» der Patienten durch eine «Versorgungsorganisation» auf regionaler Ebene, die sowohl die ambulante als auch die stationäre Versorgung durch die verschiedenen Leistungserbringer unter einer gemeinsamen Führungs-, Vertrags- und Vergütungsstruktur zusammenfasst.

Kritischer Ausblick

Auch an den Telematik-Tagen ein wichtiger Bestandteil: Pausengespräche unter den Teilnehmern und Informationen durch Anbieter verschiedener technologischer Lösungen.

Online-Hilfen für die Verschreibung von Medikamenten vorgesehen. e-toile bietet nicht nur den jeweiligen Leistungserbringern im Kanton Online-Zugriff auf Patientendaten, es sieht auch den kontrollierten Datenaustausch mit andern Netzen im Gesundheitsbereich vor, beispielsweise mit dem Kanton Tessin und der Schweizerischen Eidgenossenschaft. Zudem basiert das Genfer Gesundheitsnetz auf europäischen Standards, was eine weitergehende Öffnung des Netzes möglich macht. Durch dieses Gesundheitsnetz könnten Fehler, beispielsweise falsche Behandlung, weil eine bestimmte Information aus der Patientenhistorie nicht vorlag, stark vermindert werden, was sich auf die Kosten senkend auswirken würde.

Auf verschiedenen Wegen zum gleichen Ziel Unterschiedliche Ansätze im Bereich der Gesundheitsnetze auf Seiten der Kran-

kenversicherer zeigten die Voten von Peter Indra, Leiter Projekte und ärztlicher Leiter Leistungseinkauf der Helsana Versicherungen AG, und Friedrich E. Baumann, Leiter Ressort Informatik der Visana Services AG. Während bei der Helsana im Bereich des Datentransfers eindeutig zentrale Lösungsansätze (Single Channel) im Vordergrund stehen, verhält es sich bei der Visana genau umgekehrt. Sie verfolgt eine konsequente Multi-Channel-Strategie beim Datenaustausch mit den verschiedenen Leistungserbringern. Trotz unterschiedlicher Lösungsstrategien geht es jedoch beiden ums Gleiche, nämlich um potenzielle Kosteneinsparungen und die Steigerung der Effizienz in der Leistungsabwicklung durch einen konsequent vollzogenen elektronischen Datenaustausch. Das bedeutet für beide Referenten Standardisierung der Datenformate und der Datenübermittlung, der die Kommunika-

Martin Denz, Head Healthcare Informatics & eHealthcare FMH, sowie Philip Baumann, Managing Director BlueCare beschlossen die Tagung mit ihren Referaten. Martin Denz betonte die Frage einer übergeordneten Strategie sowohl in der allgemeinen Gesundheitsdiskussion zur Zeit in der Schweiz und vor allem in der eHealthDiskussion. Erst wenn eine konkrete Vorstellung darüber existiere, in welche Richtung sich unser Gesundheitssystem in Zukunft entwickeln solle, könne auch darüber diskutiert werden, wie dieses Ziel zu erreichen sei. Im Gegensatz zum Ausland erfolge der Einsatz der Informations- und Kommunikationstechnologie im Schweizer Gesundheitswesen vorwiegend aus einer isolierten, auf die technische Abwicklung konzentrierten Sichtweise. Es gäbe jedoch nur wenige wirklich innovative Lösungsansätze. eHealth stelle ein enormes Innovationspotenzial dar, das es auch in der Schweiz zu nutzen gelte. Noch einmal unterstrichen wurde diese Position von Philip Baumann, der allerdings davor warnte, sich allzu grosse Hoffnungen auf rasche Veränderungen zu machen. Die Zieldefinition und Umsetzung von adäquaten Lösungsansätzen brauche noch Jahre, der notwendige kulturelle Wandel im Gesundheitswesen vielleicht sogar Jahrzehnte. Wichtig sei jedoch die Erkenntnis, dass es wenig bis keine Alternativen zu Gesundheitsnetzen gebe. (CP)

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Risikoausgleich – wie weiter?

Der Faktor Diagnose gewinnt an Bedeutung Am 5. Februar fand in Luzern die 5. Konferenz der europäischen Vereinigung Risk Adjustment Network (RAN) statt. Fachleute aus Holland, Belgien, Deutschland, Israel und der Schweiz verglichen ihre Erfahrungen im Bereich Risikoausgleich.

n der Schweiz sind die Meinungen über den Risikoausgleich geteilt. Nach Ansicht einiger Krankenversicherer ist der Beitrag, den sie an diesen gemeinsamen Topf bezahlen müssen, zu hoch. Andere wiederum sind überzeugt, dass die Kompensationszahlungen, die sie erhalten, nicht genügen. Ausserdem seien die Faktoren Alter und Geschlecht genauer zu differenzieren. Gewisse Kassen vertreten gar die Ansicht, der Risikoausgleich an sich müsse abgeschafft werden. Zumindest bis Ende 2005 wird der Risikoausgleich nicht verändert. Bis dann nämlich ist das heutige System des Risikoausgleichs befristet. In der Zwischenzeit wird man sich Gedanken machen müssen, wie die Risiken in der Krankenversicherung künftig kompensiert werden sollen. Wie die Dinge heute stehen, darf man davon ausgehen, dass das bestehende Risikoausgleichsystem um weitere fünf Jahre verlängert wird.

Das Beispiel Holland

Foto: Prisma

Ein interessantes Beispiel eines Risikoausgleichsystems zeigt die Niederlande. Hol-

land hat einen Risikoausgleich eingeführt und gleichzeitig die Risikofaktoren verfeinert. Integriert wurde der Faktor Diagnose. Die Versicherer, die auf dem freien Markt tätig sind, erhalten neben einem Pro-Kopf-Beitrag einen pathologiespezifischen Ausgleich. Nur acht Prozent der Versicherten fallen unter diese Kategorie. Diese Versicherten werden nach zwei Variablen in insgesamt dreizehn Kategorien unterteilt. Die erste Variable bezieht sich auf die Medikation, die zweite auf die Diagnose. Für einen Versicherten, der in die Risikogruppe Parkinson fällt, erhält der Versicherer beispielsweise 2653 Euro zusätzlich pro Jahr. Für einen Versicherten der Risikogruppe Bluthochdruck sind es 4491 Euro. Diese zusätzlichen Beiträge sind als Kompensation gedacht und sollen die Versicherer bei schweren Behandlungsfällen finanziell entlasten. Dadurch lassen sich auch die Kosten von chronisch kranken Patienten prognostizieren und Verluste vermeiden. Dieses System zielt darauf, dass die Versicherer Chronischkranke vorbehaltlos

Der Faktor «Diagnose» darf im Bereich Risikoausgleich nicht vernachlässigt werden.

versichern und die medizinische Qualität garantiert ist.

Genauer differenzierte Risikofaktoren In Deutschland funktioniert der Risikoausgleich mit einem Hochrisikopool. Ausgaben, die 20 000 Euro übersteigen, werden zu 60 Prozent aus dem gemeinsamen Fonds rückerstattet. Zur Diskussion steht eine höhere Kostenbeteiligung und eine Ausdifferenzierung der Risikofaktoren ab 2007. Insbesondere die Diagnose soll als Faktor in die Evaluation mit einbezogen werden. Das Institut für Gesundheitsökonomie und -management der Universität Lausanne hat in Zusammenarbeit mit zwei Waadtländer Versicherern eine Studie für die Schweiz durchgeführt. Zunächst wurden die heutigen Risikoausgleichskriterien erweitert und der Gesundheitszustand des Patienten als neuer Faktor integriert. Dazu wurde eine Liste mit 17 Erkrankungen erstellt. Die Studie dieser Fälle hat es erlaubt, zwei Prognosen zu erstellen: die eine Prognose für ein Jahr, die andere für mehrere Jahre. Speziell für Chronischkranke lassen sich mit diesem System die Kostenfolgen künftig besser prognostizieren.

Meinung der Experten Einige Experten gehen darin einig, dass sich die Kosten besser prognostizieren lassen, wenn der Faktor Diagnose in den Risikoausgleich integriert wird. Allerdings räumen sie ein, dass kein System perfekt ist, und eine Risikoselektion nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann. Die Lösungen zielen also alle in eine Richtung, nämlich die Risikoselektion, die volkswirtschaftlich unerwünscht ist und sich im Gesundheitswesen hemmend auf das Wirtschaftswachstum auswirkt, zu eliminieren. (NB)

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Reformvorschläge zum Gesundheitswesen

Den Gesundheitsbereich steuerbar machen Im Schweizerischen Ärzteverlag AG Basel ist ein Buch erschienen, das

Die Umarmung des Hippokrates – Systemintegration im Gesundheitswesen. P. Berchtold/ E. Michel-Alder (Hrsg.) 310 Seiten, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Basel 2003.

über die Fachkreise hinaus von Interesse ist. Es trägt den Titel «Die Umarmung des Hippokrates – Systemintegration im Gesundheitswesen». Anknüpfend an die hippokratische Überlieferung ganzheitlichen Denkens und Handelns plädieren Herausgeber und weitere namhafte Autoren für eine umfassende Vernetzung gesundheitsrelevanter Aktivitäten in einem patientenorientierten Gesamtsystem.

er Neuerscheinung liegt die Tatsache zugrunde, dass sich das Gesundheitswesen als weites, zumindest für Laien unübersichtliches Feld präsentiert. Deshalb die Zielsetzung, die vielen Fragmente in ein Gesamtsystem zu integrieren, Schnittstellen zu überbrücken, die Arbeitsteilung zwischen den Fachleuten neu zu regeln und die Behandlungsprozesse möglichst reibungsarm zu organisieren. All dies soll im Interesse von höherer Versorgungsqualität und der Einsparung unnötiger Kosten geschehen. Das heute vielfältige Geflecht mit zahllosen sich selbst organisierenden Einzelelementen (Praxen, Kliniken, Pharmakonzernen, Therapieeinrichtungen, Technologieanbietenden, Berufsorganisationen) in ein kohärentes, steuerbares System zu bringen, ist das Grundanliegen des Buches. Was Herausgebern und Autoren vorschwebt, sind nicht etwa ein verstaatlichtes, sondern ein besser steuerbares Gesundheitswesen, wozu Steuerungsinstanzen wie Staat und Krankenkassen mit mehr Kompetenzen auszustatten wären. Dabei sei nicht zu übersehen, dass unter anderem die Krankenkassen die Möglichkeiten zur Förderung von Systemlösungen im gesetzlich vorgegebenen Rahmen schon heute wahrnehmen.

Wie die Integrationsphase verlaufen könnte Mitherausgeberin und Autorin E. MichelAlder sieht den Übergang von der Fragmentierung zur Integration als eine Entwicklung von kleinen zu grösseren Einheiten.

Die Initiative könnte von Ärztenetzen oder HMOs ausgehen, die mit Spezialisten, stationären Einrichtungen und Spitexzentren Verträge abschliessen, sodass Patientinnen und Patienten schliesslich innerhalb eines Kooperationsgeflechts mit gemeinsamen Leitwerten in verschiedenen Phasen ihres Gesundheits- und Krankheitsverlaufs verlässlich betreut werden. Die Initiative zur Vernetzung könnte auch von Kompetenzzentren grosser Krankenhäuser ausgehen. Denkbar wäre sodann, dass unabhängige Management-Gesellschaften in der Rolle von Generalunternehmern auftreten, die für Patientinnen und Patienten im Krankheitsfall das umfassende Management übernehmen. Die Finanzierung solcher Organisationen könnten entweder die Patienten oder die Kassen oder beide gemeinsam übernehmen.

Verstärkte Rolle der Krankenkassen Nach Ansicht der Autorin könnten auch die Krankenkassen stärker ins Geschäft der Versorgungsorganisation eintreten: «Als mächtige direkte und indirekte Leistungseinkäufer ist von ihnen potenziell der wichtigste Gestaltungsbeitrag bei Prozessentwicklung, Verknüpfung von Leistungserbringenden und Preisgestaltung – Paketpreise statt Einzelleistungsabrechnung; Versicherungsformen mit individuell wählbaren Leistungsansprüchen usw. – zu erwarten.» Die Rolle der Krankenkassen dürfe nicht auf Versicherungsmathematik und Ausgleich zwischen Risikoausgleich begrenzt werden. Dafür seien neue gesetz-

liche Bestimmungen unerlässlich, die Care Management als ihren Auftrag definieren und die dafür anfallenden Kosten berücksichtigen. Im Weiteren stelle sich die Frage, ob nicht die in der Schweiz traditionell grossen, nicht Profit orientierten Gesundheitsligen (z.B. Krebsliga, Rheumaliga, Lungenliga, Diabetesgesellschaften) als Vernetzer und Gestalter von Behandlungsketten auftreten könnten.

Was ideal wäre... Michel-Alder ist davon überzeugt, dass es Schritt für Schritt weitergehen wird, auch wenn noch lange viel Zufälliges entstehen und manches als Stückwerk enden wird. Unverzichtbar seien jedoch ordnende Hände, die die einzelnen Versorgungsschritte und- institutionen koordinieren. Ideal wäre natürlich, so die Autorin, wenn Kostenträger (Staat, Versicherer), Leistungserbringende und Patienten/Versicherte eine Plattform zu bilden imstande wären, welche Zielvorstellungen für die Versorgung im Jahr 2010 formuliert – analog zum Konzept Bahn 2000. Aufgrund eines solchen Konzepts könnten koordiniert Entwicklungsvereinbarungen zwischen den Hauptakteuren abgeschlossen werden. Das vorliegende Buch vermittelt zweifellos interessante und durchaus diskutable Reformvorschläge und Anstösse in diese Richtung. Das grosse Problem wird aber die Umsetzung sein. Ob der politische Wille für eine derart umwälzende Reform landesweit vorhanden ist, muss zurzeit wohl bezweifelt werden. (Z)

TARMED

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Doppelverrechnung ist widerrechtlich

Genfer Fachärzte im Zwielicht Einige Genfer Fachärzte haben sich ihre Einkommenseinbussen, die sie durch die Einführung von TARMED erleiden, von den Patienten bezahlen lassen wollen. Dieses Vorgehen ist widerrechtlich.

der medizinischen Tätigkeit. So soll beispielsweise die intellektuelle ärztliche Tätigkeit zulasten der technischen Tätigkeit aufgewertet werden. Nach dem neuen System werden etwa die Allgemeinpraktiker und Psychiater besser honoriert. Gewisse Fachärzte wie Gynäkologen und Ophthalmologen müssen aber Abstriche hinnehmen.

Foto: Heiner Grieder

er neue Arzttarif TARMED scheint vor allem bei gewissen Fachärzten nicht sehr beliebt zu sein. Obwohl dank TARMED die Verrechnung von medizinischen Leistungen insgesamt transparenter und einheitlicher ausfällt als vorher bei der kantonalen Tarifierung. Ein erklärtes Ziel von TARMED ist eine Neubewertung

170 oder 195 Franken? Um diese Einkommenseinbusse auszugleichen, haben mindestens drei Genfer Gynäkologen ihre Patienten während der Visite über die Möglichkeit informiert, einen so genannten «Krankenpflegevertrag» abzuschliessen. Mit diesem Dokument verpflichtet sich der Patient, die Behandlung in bar zu bezahlen, und zwar zu einem höheren Tarif als dann in der Rechnung aufgeführt wird, die der Patient zwecks Rückerstattung der Krankenkasse zustellt. Die Ärzte versuchen mit diesem Vorgehen, den am 1. Januar in Kraft getretenen neuen Arzttarif TARMED und die möglichen Einkommensverluste zu umgehen. Dieses Vorgehen ist illegal. Gemäss Art. 44 KVG dürfen die Leistungserbringer für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Die drei Genfer Gynäkologen haben von ihren Patientinnen für eine Konsultation 195 Franken in bar verlangt. Die Rechnung gemäss TARMED, die an die Krankenversicherung ging, belief sich auf 170 Franken. Die Patientinnen haben also 25 Franken aus der eigenen Tasche bezahlt. Das ist ein Preisaufschlag von 15 Prozent. Dieses Vorgehen ist gesetzwidrig, denn das Gesetz verbietet es, die offiziellen Tarife zu umgehen. Wenn ein Arzt die neuen Tarife nicht anwenden will, so kann er dies tun, indem er sich die Leistungen nicht mehr vom Krankenversicherer rückerstatten lässt. Dann aber muss er alle Patienten gleich behandeln und sie vor der Behandlung darüber informieren, dass sie künftig das ganze Ärztehonorar selber bezahlen müssen.

Das Recht der Versicherten

Die offiziellen TARMED-Tarife dürfen nicht umgangen werden.

santésuisse empfiehlt allen Versicherten, in keinem Fall einen «Krankenpflegevertrag» zu unterzeichnen und sofort ihren Krankenversicherer zu unterrichten, wenn ihr Arzt ihnen nahe legt, ein solches Dokument zu unterzeichnen. (NB)

TARMED

infosantésuisse 4 / 04

Diagnosecode auf TARMED-Abrechnungen

Angabe der Diagnose? Ja, weil Krankenversicherer-Geheimnis Mit Einführung von TARMED hat die Diskussion um die Angabe der Diagnose auf Arztrechnungen unerwartet Auftrieb erhalten. Berechtigterweise? santésuisse meint Nein. Es gibt nicht nur eine gesetzliche Grundlage, sondern gute Gründe für die Diagnoseangabe. Foto: Prisma

• für die statistische Analyse der Gesundheitskosten: Solange die Krankenversicherer keine einheitlichen Diagnoseangaben haben, können keine Auswertungen über die Leistungen des Gesundheitswesens gemacht werden. Beispielsweise wissen wir heute nicht, wie viele Augenoperationen oder Konsultationen in der Schweiz überhaupt durchgeführt werden. Der mit TARMED erhoffte Transparenzgewinn ist ohne Diagnoseangaben illusorisch.

Für die Angabe der Diagnose besteht eine gesetzliche Grundlage.

turm im Wasserglas» betitelte die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH in einer Medienmitteilung Anfang März die Querelen um die Diagnoseangabe auf Arztrechnungen. «Nachdrücklich muss betont werden, dass dies alles mit dem neuen Arzttarif TARMED nicht das Geringste zu tun hat. Schon vor Einführung von TARMED mussten den Versicherern Diagnosen eröffnet werden.» Die Krankenversicherer sind von Gesetzes wegen verpflichtet, Behandlungen einer versicherten Person auf ihre Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit zu überprüfen (Art. 56 KVG). Erst wenn diese WZW-Kriterien erfüllt sind, darf der Krankenversicherer die Leistungen aus der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezahlen. Das KVG schreibt auch vor, dass der Leistungserbringer (Arzt, Spital usw.) dem Versicherer eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen muss (Art. 42 Abs. 3 KVG). Dazu gehört auch die Diagnose, denn anders sind die WZW-Kriterien gar nicht überprüfbar. Im Übrigen geht das Gesetz sogar noch weiter: «Der Versicherer kann eine genaue (sic!) Diagnose oder

zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.» (Art. 42 Abs. 4 KVG).

Weitere gute Gründe Neben der Überprüfung der angemessenen und wirtschaftlichen Behandlung gibt es handfeste Gründe für die Nennung der Diagnose: • für die Abklärung, ob überhaupt eine Krankheit behandelt wurde (z.B. bei kosmetischen Operationen oder im Falle einer Mutterschaft, bei der die Krankenkasse keinen Selbstbehalt geltend machen darf) • bei Vorleistungspflicht (der Zeckenbiss z.B. gilt als Unfall; ohne Diagnose weiss der Krankenversicherer gar nicht, dass seine bereits getätigten Zahlungen bei der Unfallversicherung rückforderbar sind) • für das Erkennen von allfälligen Haftpflichtfällen (wenn die Krankenkasse nicht weiss, dass z.B. kurz hintereinander das Kniegelenk ausgewechselt worden ist, kann keine Abklärung darüber gemacht werden, ob ein Kunstfehler vorliegt).

Die Diagnose ist ein Krankenversicherer-Geheimnis Der Datenschutz gewinnt mit TARMED an Bedeutung. Dies hängt aber nicht mit TARMED an und für sich zusammen, sondern damit, dass dank einheitlichem Rechnungsformular der elektronische Datenverkehr gefördert wird. Das heisst nun aber nicht, dass zwischen Leistungserbringern und Kostenträger ein schrankenloser Datenverkehr stattfindet. «Kritische» Daten werden – wie bis anhin übrigens – auf Verlangen des Patienten sowieso nur dem Vertrauensarzt zugänglich gemacht. Und die Diagnoseangaben nach den so genannten Codelisten (die übrigens vom Bundesrat über die Genehmigung der TARMED-Rahmenverträge akzeptiert worden sind) sind eher summarisch bezeichnet. Die Krankenversicherer haben eine gesetzliche Kontrollfunktion – kontrolliert werden aber nicht die Patienten, sondern die Leistungserbringer. Konsequenterweise hat sich die Branche 2001 zu Datenschutzrichtlinien verpflichtet, in denen steht: «Mit der Einhaltung der Datenschutzrichtlinien stellen die Krankenversicherer sicher, dass die Persönlichkeit der versicherten Personen und deren Grundrechte entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen geschützt werden.» (UVO)

service Studie

Ernährungsbroschüre der Schweizerischen Herzstiftung

Ist Akupunktur Essen nach Herzenslust wirksam? fässe gesund zu erhalten, zeigt Der Mensch ist, was er isst. Eine

Buchtipp

Das Gesundheitswesen in der Schweiz Die Pharma Information hat vor kurzem das blaue Büchlein «Das Gesundheitswesen in der Schweiz (Ausgabe 2003)» erneut herausgegeben. Es kann gratis bezogen werden und ist nach wie vor etwas vom Besten, um sich einen kurzen Überblick über das schweizerische Gesundheitswesen zu verschaffen. Die neusten Daten sind auch abrufbar unter www.interpharma.ch. (PD)

alte Weisheit, die immer noch gilt, erst recht, wenn es um die Gesundheit von Herz und Gefässen geht. Bereits in den Fünfzigerjahren konnte der enge Zusammenhang zwischen Essgewohnheiten und Durchblutungsstörungen als Folge von krankhaften Veränderungen der Gefässe nachgewiesen werden. Worauf bei der Ernährung zu achten ist, um Herz und Ge-

die Schweizerische Herzstiftung in ihrer Informationsbroschüre «Herzgesund geniessen». Dass sich niemand kasteien muss, um ausgewogen zu essen, wird bei der Lektüre schnell klar. (PD) Die Informationsbroschüre (d/f/i) ist gratis erhältlich bei: Schweizerische Herzstiftung, Schwarztorstrasse 18, 3000 Bern 14, Tel. 0900 553 144 (Fr. 1.50 pro Minute) oder Email: docu@swissheart.ch

Weltgesundheitsbericht 2003

Schere zwischen Arm und Reich weitet sich aus Während HIV-Infizierte in den Industrieländern dank der hoch aktiven antiretroviralen Therapie auf ein langes Leben hoffen dürfen, ist es in weiten Teilen Afrikas infolge der Aids-Epidemie zu einem dramatischen Rückgang der Lebenserwartung gekommen. Doch auch in anderen Bereichen hat sich die Schere zwischen Arm und Reich weiter geöffnet. So hat ein Kind, das in Afghanistan geboren wurde, eine

75 Mal geringere Chance das fünfte Lebensjahr zu erreichen als ein Kind aus Island oder Singapur. Ein anderes Beispiel gefällig? Die Lebenserwartung in Sierra Leone ist heute mit 36 Jahren weniger als halb so hoch wie in Japan, wo ein im Jahr 2003 geborenes Kind im Durchschnitt 85 Jahre alt werden wird. Insgesamt ist in Schwarzafrika die Lebenserwartung auf den Stand vor 30 Jahren gesunken.

Verantwortlich hierfür ist eine Vernachlässigung des Gesundheitswesens in vielen Ländern. Es gibt zu wenig Beschäftigte, zu wenig Informationen und es besteht ein Mangel an finanziellen Ressourcen. Ausserdem kümmern sich nur die wenigsten Regierungen darum, die Gesundheit der ärmsten Teile der Bevölkerung zu verbessern. (GPI)

Studie der OECD

Lebenserwartung steigt konstant an Foto: Prisma

Akupunktur ist offensichtlich bei chronischen Kopf-, LWSund Gelenkschmerzen wirksam. Das haben erste Analysen von zwei Studien mit mehr als 700 000 Patienten ergeben. In München nahmen mehr als 500 000 Patienten mit chronischen Kopf-, LWS- und Gelenkschmerzen an einer Beobachtungsstudie teil. Sie erhielten im Mittel acht bis neun Akupunktursitzungen. Eine Auswertung bei bislang mehr als 6100 Patienten ergab: Bei 44 Prozent hatte sich im Vergleich zur Zeit vor der Akupunktur die Schmerzintensität nach der Therapie um mindestens 50 Prozent vermindert. In Berlin hatten Patienten mit Kniegelenkarthrose, chronischen LWS-Schmerzen und Migräne teilgenommen. Bei jedem zweiten Patienten war die Akupunktur wirksam. Die kompletten Studienergebnisse werden voraussichtlich Anfang 2005 veröffentlicht. (GWA)

In den 30 Mitgliedsstaaten der Organisation für Wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) ist die Lebenserwartung in den vergangenen 40 Jahren um durchschnittlich 8,7 Jahre gestiegen. Im Jahr 2000 lag die Lebenserwartung im Durchschnitt bei 77,2 Jahren, während sie 1960 noch 68,5 Jahre betrug. Am stärksten stieg die Lebenserwartung in Südkorea, wo die Menschen inzwischen 23 Jahre länger leben als vor 40 Jahren.

Bei Frauen liegt die durchschnittliche Lebenserwartung bei 80,1 Jahren, bei Männern dagegen nur bei 74,2 Jahren. Als mögliche Faktoren für die längere Lebenserwartung nennt die OECD vor allem einen allgemeinen Rückgang bei Zigarettenund Alkoholkonsum sowie bei der Zahl der Krebsfälle mit tödlichem Ausgang. Langfristig gesundheitsschädliche Auswirkungen dürfte dagegen der wachsende Anteil der stark Übergewichtigen in der Bevölkerung haben. (GPI)

RZ_Ins_6.Forum04_Infosantesuiss

Brennpunkt Gesundheitspolitik

03.02.2004

13:59 Uhr

6. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung Donnerstag, 13. Mai 2004, 09.30 bis 16.00 Uhr Kongresshaus Zürich

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Gratis! Der neue Brennpunkt 1/2004: In erster Linie ist diese Publikation gedacht für Politiker, Medienleute, Kader der Krankenversicherer und alle an der Gesundheitspolitik interessierten Personen. Diese Gratis-Publikation von santésuisse erscheint viermal pro Jahr und ist ebenfalls als Abonnement erhältlich.

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Dr. Charles Giroud: Fazit und Forderungen der RVK RÜCK Präsident der RVK RÜCK, Luzern

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4./5./6. Oktober 2004, mündlich nach Aufgebot, in Aarau, Basel, Bern, Lausanne*, Luzern, St. Gallen, Winterthur, Zürich.

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Bis 31. Mai 2004 mittels besonderem Anmeldeformular bei: SVS Prüfungskommission Deutschschweiz, Postfach 273, 8353 Elgg. *FEAS, Commission romande des examens, c/o Jean-Paul Coquoz, président, Wasserschöpfi 24, 8055 Zürich. Die Lehrgangsteilnehmer erhalten die Anmeldeunterlagen direkt zugestellt.

Prüfungskommission Deutschschweiz Sekretariat: Postfach 273 . 8353 Elgg Tel. 052 366 18 18 . Fax 052 366 19 19

1 x 1 der Krankenversicherung Diese Broschüre richtet sich in erster Linie an Jugendliche in Ausbildung, ist aber für alle interessant, die mehr über das Krankenversicherungswesen in der Schweiz wissen wollen. Inhalt: Fünf Kapitel – Antworten auf fünf Fragen: Wie gut soll ich mich versichern? Welche Krankenversicherung soll ich wählen? Wie senke ich meine Prämie? Stimmt die Rechnung? Wie bleibe ich gesund? Die Broschüre ist gratis. Bitte einsenden oder faxen (032 625 41 51) an: santésuisse, Verlag, Postfach, 4502 Solothurn.

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