infosantésuisse Nr.04/2007 français by santésuisse

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 4, avril 2007

Le rapport Cox : indicateur de direction à double face pour la politique de santé de l’UE page 14

Nello Castelli nous parle de la campagne pour la votation du 11 mars en Suisse romande page 18

SOUS LA LOUPE :

Les systèmes de santé dans les pays voisins

SOMMAIRE

infosantésuisse No 4, avril 2007

SOUS LA LOUPE 4 6 8 10 12 14

Allemagne : lourde ponction sur les salaires France : un système étatique bon mais coûteux Le système de santé italien s’enfonce dans la crise Autriche : sur les plus hautes marches du podium. Est-ce vrai aussi pour la santé ? Scandinavie : payer peu mais attendre longtemps ? Le rapport Cox : indicateur de direction à double face pour la politique de santé de l’UE

ASSURANCE-MALADIE 16 18 19

Allemagne : lourde ponction sur les salaires

page 4

France : un système étatique bon mais coûteux

page 6

Le système de santé italien s’enfonce dans la crise

page 8

Trois questions à Nello Castelli, délégué aux relations publiques en Suisse romande de santésuisse Claude Longchamp commente la votation sur la caisse unique Le RCConv facilite le contrôle des factures et les négociations

DOMAINE DE LA SANTÉ 0 Graphique du mois 2 21 De la maladie des chemins de fer au coup du lapin 22 Livre à lire : comprendre les données relatives à la santé

SERVICE 3 2 23 23 24 24 25 25

Nouvelles du monde Cours pour les enfants en surcharge pondérale et pour leur famille Testez vos connaissances sur l’assurance-maladie Prévention du cancer de la peau et de l’intestin Chaire suisse de chiropratique à partir de 2008 Manifestations

No 4, avril 2007, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nello Castelli, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 42 70

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Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

ÉDITORIAL

infosantésuisse No 4, avril 2007

Pour une compétition saine et dynamique

L Pierre-Marcel Revaz Vice-président de santésuisse

’année 2006 a été marquée par une surprise inattendue. Pour la première fois depuis que l’assurancemaladie alimente le débat national – plus de 50 ans – la croissance des coûts de la santé a enregistré une cassure très nette. Ce sont plusieurs mesures peu spectaculaires qui, ajoutées les unes aux autres, sont à l’origine de ce résultat. Elles concernent le prix des médicaments et les génériques, le contrôle des factures opéré par les assureurs et la volonté d’obtenir, lors de chaque négociation tarifaire, la meilleure prestation au meilleur prix, sans oublier la bonne santé financière des assureurs. Des décisions et des mesures dont les effets sont clairement mesurables. Il est bien sûr trop tôt pour crier victoire car l’environnement législatif n’a pas changé. De lourdes incertitudes demeurent, surtout en ce qui concerne le financement des hôpitaux et celui des soins dus à l’âge. Mais cette éclaircie légère qui se répand sur l’enjeu de la maîtrise des coûts doit nous renforcer dans la voie que nous avons choisie : celle d’un système de santé où les tâches des uns et des autres doivent être clairement définies. Aux professionnels de la santé revient la charge de dispenser des soins de qualité et de manière efficiente. Aux pouvoirs publics celle de garantir l’équité sociale et des conditions cadres cohérentes, en veillant à ce que les plus démunis d’entre nous ne soient pas privés, pour des motifs économiques, des soins que leur état requiert. Aux assureurs, enfin, la responsabilité de faire jouer la solidarité entre malades et bien portants et de prendre garde, avec les professionnels de la santé, à une répartition judicieuse des ressources disponibles, au meilleur rapport qualité-prix. Des tensions entre partenaires, il y en aura encore. Elles sont même saines, à condition que chacun joue la partition qui lui revient. Nous connaissons les qualités de notre système, nous en savons aussi les lacunes. Les négociations entre partenaires, les appels d’offres, les comparaisons de prix et de qualité doivent être au

cœur de notre démarche : cela se nomme concurrence. Sur le plan des coûts, les gains de productivité sont un objectif ambitieux mais réaliste. Il est également urgent de repenser le pacte de solidarité entre jeunes et aînés, en allégeant notamment le fardeau pesant sur les jeunes de 20 à 35 ans, devenus, aujourd’hui, la catégorie d’assurés la plus subventionnée par les pouvoirs publics. infosantésuisse consacre cette édition aux systèmes de santé étrangers. Une comparaison utile où l’on constate que chaque système, dans les pays développés du moins, est confronté aux mêmes défis : la maîtrise des coûts et l’enjeu démographique. Incriminer, dès lors, le seul système d’assurance, comme le font chez nous certains milieux dont l’action est mue par l’idéologie plutôt que par la vérité des faits, c’est tromper les gens. Le projet d’une caisse unique allait dans ce sens. Le bon sens populaire a opposé un refus cinglant à cette aberrante aventure. A nous maintenant de nous engager pour corriger les défauts du système. Il faut éviter, notamment, que les défaits du 11 mars ne propagent des mesures qui leur permettent d’atteindre leur objectif par une voie détournée. C’est clairement la compétition entre les acteurs qui doit être soutenue et rien d’autre. Elle seule est capable d’établir le meilleur rapport qualité-prix.

SOUS LA LOUPE

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Le système d’assurance-maladie allemand en voie de réforme

Allemagne : lourde ponction sur les salaires Le système d’assurance-maladie allemand se caractérise, comme en Suisse, par un grand nombre de caissesmaladie que l’assuré peut choisir librement. Le catalogue des prestations de base est également comparable au nôtre. Ce qui est différent, c’est qu’en Allemagne il est possible de s’assurer auprès d’une caisse-maladie publique ou privée et que l’assurance-maladie publique est financée par des contributions prélevées sur les salaires bruts.

st assuré automatiquement à une caisse-maladie publique celui qui perçoit un salaire annuel inférieur à la limite de revenu fixée pour l’assurance obligatoire, soit 47 700 euros (76 800 francs). Celui qui jouit d’un revenu plus élevé ou qui exerce une activité indépendante peut, mais ne doit pas, s’assurer auprès d’une caisse-maladie publique. La personne qui a conclu une assurance-maladie privée (AMPr) paie des contributions qui dépendent des prestations convenues, de l’âge d’entrée dans la caisse et de l’état de santé du preneur d’assurance. De plus, dans l’AMPr, les assurés constituent des réserves de vieillesse pour atténuer le poids des primes qui augmentent avec l’âge. Les assurés en AMPr ne peuvent passer dans l’assurance-maladie publique que s’ils sont âgés de moins de 55 ans et que leur revenu tombe en dessous de la limite fixée pour l’assurance obligatoire. 88 % environ des habitants d’Allemagne sont assurés auto-

matiquement à une caisse-maladie publique contre seulement un faible 10 % en privé. Sur à peu près 72 millions d’assurés auprès des caisses publiques, 31 millions sont des salariés obligatoirement assurés, 20 millions sont assurés gratuitement en qualité de membres de la famille, 17 millions sont des retraités et 4 millions des assurés facultatifs. Nous nous limitons ci-après à présenter l’assurance-maladie publique.

Financement de l’assurancemaladie publique A première vue, en Allemagne le financement de l’assurance-maladie semble être plus social qu’en Suisse, les contributions se calculant en fonction de la capacité financière des assurés. De plus, les membres de la famille sans revenu sont assurés gratuitement. Mais ce constat est remis en question parce que les bénéficiaires de salaires plus élevés peuvent se soustraire à la

solidarité en concluant une assurance privée et que les revenus sur lesquels il faut payer des contributions sont plafonnés. Or la limite maximale est basse et correspond à un revenu annuel de 42 750 euros (68 900 francs). Les caisses-maladie publiques sont financées principalement par des contributions des assurés et des employeurs. Jusqu’à maintenant, les différentes caisses ont fixé leur taux de prélèvement de manière autonome. Cette ponction représente actuellement quelque 12 à 16 % du revenu soumis à contributions. Cela va changer à partir de 2009 (voir encadré). Jusqu’à mi-2005, salariés et employeurs ont supporté des taux de prélèvement à parts égales. A partir de cette date, les salariés paient 0,9 % de plus que les employeurs. Les personnes retraitées paient la même contribution sur leurs rentes. En principe, les indépendants se voient appliquer le taux complet (part de l’employeur et de l’employé). Les chômeurs s’acquittent d’une contribution minimale de 116 euros par mois.

Réforme du système de santé en 2007 Contre la volonté des assureurs-maladie, des médecins, des hôpitaux et de l’industrie pharmaceutique, la réforme du système de santé a été adoptée en février 2007 par le Bundestag et le Bundesrat (la Chambre des Länder). Les points principaux de cette réforme sont les suivants : • Un fonds de santé est créé, alimenté dès 2009 par toutes les contributions des employeurs et salariés ainsi que par des impôts. Chaque caisse reçoit un forfait par personne assurée puisé dans le pot commun. Les caisses dont la structure des risques est mauvaise reçoivent en supplément des contributions versées par la compensation de la structure des risques. • A partir de 2009, un taux de prélèvement unique, fixé par l’Etat, est instauré. • Les caisses qui n’arrivent pas à s’en sortir avec les fonds octroyés peuvent exiger des primes supplémentaires de leurs assurés (au maximum 1 % du revenu soumis à contribution). • Les caisses peuvent offrir des options en ce qui concerne les quotes-parts et remboursements. • Les nouvelles prestations suivantes sont remboursées : cures parents-enfants et mesures de réadaptation. De plus, les assurés doivent participer régulièrement à des contrôles préventifs, se comporter en satisfaisant aux exigences de la thérapie et collaborer à des programmes de traitement. (En cas de refus, la part qu’ils doivent payer de leur propre poche augmente.) • L’assurance est obligatoire pour tous (actuellement, environ 300 000 personnes ne sont pas assurées).

Prestations et dépenses Le catalogue des prestations, qui est défini par le législateur, est au moins aussi généreux qu’en Suisse. Il comprend non seulement tous les traitements ambulatoires et stationnaires qui sont médicalement indiqués mais aussi, en plus, les traitements dentaires. Dans une mesure restreinte, les différents assureurs peuvent compléter le catalogue des prestations fixé dans la loi par leurs propres prestations (prévues par leur règlement). Ces dernières ne représentent cependant que 5 % du volume total des prestations. Les assurés disposent du libre choix du médecin. Mais ils s’acquittent, lors de la première consultation auprès d’un médecin de famille, de 10 euros par trimestre. En cas de consultation d’un médecin spé-

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les risques. Elles se démarquent les unes des autres avant tout par rapport à leur taux de prélèvement et aux prestations supplémentaires qu’elles offrent. Au milieu des années nonante, le libre choix des caisses a été introduit pour toutes les personnes obligatoirement assurées ; la compensation de la structure des risques entre caisses est également entrée en vigueur à cette date. En plus des critères de l’âge et du sexe que le système suisse de compensation des risques a retenus, les revenus soumis à contribution, les taux de contribution et le nombre des assurés bénéficiant d’une rente d’incapacité de travail et de gain jouent également un rôle dans le système allemand de compensation des risques.

Lourde charge grevant les salaires

paient chacun 0,85 % du revenu soumis à cotisation.

136 caisses-maladie Il existe actuellement en Allemagne 136 caisses-maladie. Les principaux t ypes de caisses sont les suivants : les Ortskrankenkassen (caisses locales d’assurancemaladie), les Betriebskrankenkassen (caisses-maladie d’entreprises), les Innungskrankenkassen (caisses-maladie des corps de métiers) et les Ersatzkassen (caisses d’assurance-maladie des ouvriers salariés). Les caisses sont des corporations de droit public mais elles se gèrent elles-mêmes. Les conseils d’administration sont composés paritairement de représentants des assurés et des employeurs. Les assurés peuvent choisir librement leur assureur et les caisses sont tenues d’assurer toutes les personnes, et par là même, tous

Le problème majeur du système d’assurance-maladie allemand se résume ainsi : les coûts croissants doivent être financés par des prélèvements plus lourds sur les salaires. Ainsi, au début de 2007, il a fallu augmenter le taux de prélèvement qui a passé en moyenne de 14,26 % à 14,82 %. De telles charges ont des répercussions néfastes sur la compétitivité de l’économie allemande, ce qui est d’ailleurs l’une des raisons ayant conduit à l’actuelle réforme du système de santé. Toutefois, les sceptiques craignent que cette réforme aggravera encore les problèmes financiers de l’assurance-maladie publique en raison de l’extension prévue du catalogue des prestations. Walter Frei

ALLEMAGNE (Entre parenthèses les valeurs relatives à la Suisse) :

Part des coûts de santé au PIB : 10,9 % (11,6 %) Dépenses de santé par personne : 3005 dollars US (4077 dollars US) Médecins pour 1000 habitants : 3,4 (3,9) Lits d’hôpital pour 1000 habitants : 6,6 (3,9)

Source : OCDE, 2004

cialiste sans avoir été adressé par le médecin de famille, ils paient une nouvelle taxe de 10 euros. Si l’assuré choisit un modèle de médecin de famille, ces taxes sont supprimées. Les assurés doivent de surcroît payer un montant supplémentaire lorsqu’ils se procurent des médicaments (5 à 10 euros par emballage) ou en cas de traitements stationnaires (10 euros par jour durant 28 jours au maximum). Le paiement des fournisseurs de prestations s’effectue toujours par l’intermédiaire de la caisse-maladie (tiers payant). Toutefois, les décomptes avec les médecins se font au travers de l’Union fédérale des médecins de caisse conventionnés. Cette dernière reçoit des caisses-maladie la totalité des justificatifs et des versements et honore les factures des différents médecins dans le cadre d’une procédure de compensation complexe. En 2006, l’assurance-maladie publique a encaissé 149,5 milliards d’euros et a dépensé 147,6 milliards. Avec 50 milliards d’euros (34 %), les traitements hospitaliers représentent le plus gros poste de dépenses des caisses. Viennent ensuite les médicaments, avec presque 26 milliards d’euros (17,6 %). Les traitements médicaux occupent la troisième place avec 22,24 milliards d’euros (15 %). Les dépenses pour les traitements dentaires se sont élevées à 10,4 milliards d’euros (7 %) et des indemnités journalières ont été versées pour un montant de 5,7 milliards d’euros (4 %). Comme en Suisse, les frais administratifs des caisses atteignent à peine 5,5 % des dépenses. Les dépenses de soins dans les homes et à domicile n’entrent pas en ligne de compte puisqu’en Allemagne il existe une assurance spéciale pour ces prestations, l’assurance sociale des soins. Au niveau organisationnel, elle est incorporée dans l’assurance-maladie étant donné qu’une caisse de soins est rattachée à chaque caissemaladie. Le financement est réglé de manière analogue à celui de l’assurance-maladie publique : les employés et employeurs

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L’énorme endettement de l’assurance-maladie étatique pèsera encore longtemps sur les réformes

France : un système étatique bon mais coûteux Le système de santé français est le plus centralisé d’Europe. Les soins de santé sont de qualité, le système jouit d’une bonne réputation et pendant longtemps l’évolution des coûts a été raisonnable. Mais, depuis quelques années, le financement de la santé – qui dépend de la conjoncture – provoque des déficits énormes. Paris réagit à cette situation déplorable en édictant des nouvelles mesures d’étatisation dont le succès est assez improbable.

Source : OCDE, 2004

n l’an 2000, l’OMS a qualifié le système de santé français comme étant le meilleur au monde. Selon elle, la qualité et l’accès équitable aux soins étaient en France plus élevés que partout ailleurs. Trois ans plus tard, le système subissait une débâcle incroyable : 15 000 personnes décédées en été 2003 suite à une vague de chaleur qui a duré plusieurs semaines. Les homes pour personnes âgées et les hôpitaux ont été totalement dépassés par la situation – tout comme le gouvernement français d’ailleurs. Ni le président Chirac, ni les ministres compétents n’ont pris position, car on n’aime guère se faire déranger quand on est en vacances. Deux semaines après la crise, le gouvernement a rendu la population responsable du désastre : à ses yeux, l’absence de solidarité et l’indifférence face aux personnes âgées ont conduit à ce nombre élevé de décès. Il s’en est suivi des protestations véhémentes si bien que le gouvernement s’est vu contraint d’agir : il a déclaré que le lundi de Pentecôte était un jour de travail non payé et que les ressources supplémentaires dégagées en faveur des assurances sociales seraient investies dans

FR ANCE (Entre parenthèses les valeurs relatives à la Suisse) :

Part des coûts de santé au PIB : 10,5 % (11,6 %) Dépenses de santé par personne : 3159 dollars US (4077 dollars US) Médecins pour 1000 habitants : 3,4 (3,9) Lits d’hôpital pour 1000 habitants : 3,8 (3,9)

les domaines de la santé qui posent problème. Depuis cette date, le lundi de Pentecôte est régulièrement marqué par des grèves de grande ampleur. On ne sait pas encore jusqu’à quand la France maintiendra cette mesure. Le cas est exemplaire : même si le système étatique français est souvent présenté comme un modèle pour d’autres pays, il doit faire face à des difficultés considérables.

Paris dirige – avec de gros déficits à la clé En France, l’Etat a plus de compétences en matière de santé que tous les autres Etats européens : des assureurs-maladie, aux budgets globaux, jusqu’aux agences régionales d’hospitalisation, tout est sous le contrôle de Paris. La France dispose pratiquement d’une caisse-maladie publique unique : la plupart des personnes actives et des bénéficiaires de rentes, ainsi que les membres de leur famille sont assurés dans le cadre du « Régime général d’assurance maladie ». Quelques groupes professionnels particuliers n’en font pas partie, tels les agriculteurs, mineurs ou marins, parce qu’ils ont leur caisse spécifique. En France, l’assurance-maladie est financée par un prélèvement en pour-cent sur les salaires – mais depuis longtemps ces prélèvements ne suffisent plus. C’est pourquoi des ressources fiscales supplémentaires alimentent le système. Pourtant, cela n’empêche pas que depuis un certain temps l’assurance-maladie publique affiche d’énormes déficits – 8 milliards d’euros en 2005 – ce qui porte le montant total des dettes à 41 milliards. Le système de santé étant financé par des

prélèvements sur les salaires et par des impôts, les moyens à disposition de l’assurance-maladie publique sont donc très largement dépendants de la conjoncture. Lorsque la croissance économique ne progresse pas au même rythme que l’augmentation des coûts de santé, les déficits se creusent automatiquement. En revanche, un autre grand problème posé par le système est résolu depuis l’an 2000 : les chômeurs et les étudiants sont désormais assurés auprès de l’institution « Couverture maladie universelle » nouvellement créée et financée par les impôts.

Ponction importante dans le porte-monnaie des gens On peut tout à fait comparer le catalogue des prestations de l’assurance-maladie française à celui de la Suisse. Mais la population doit prendre en charge une forte participation aux coûts : en moyenne, les prestations sont remboursées à hauteur de 70 %. La participation aux coûts est particulièrement élevée pour les médicaments (30 à 65 %) et pour les soins ambulatoires (35 %). En conséquence, presque 90 % des Françaises et Français ont conclu des assurances complémentaires qui couvrent les coûts restant à leur charge. L’objectif initial visé par des participations élevées, à savoir de freiner les coûts, a donc été détourné. Il est étonnant que le système de santé français, si fortement centralisé, soit par ailleurs très libéral à l’égard de ses fournisseurs de prestations. Les médecins ayant terminé leur formation peuvent s’établir

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saux de ces dernières années ont mis en évidence qu’il ne suffisait plus de boucher les trous et de serrer les boulons ici et là. Il y a une année, le gouvernement a donc initié un ensemble de mesures visant à maîtriser les coûts. Des investissements importants dans la chirurgie ambulatoire sont censés faire baisser les coûts des traitements stationnaires. Il existe des plans visant à regrouper tous les niveaux de traitement dans un réseau de santé public. Enfin, les moyens financiers consacrés à la promotion de la santé et à la prévention, domaines qui n’avaient jusqu’à ce jour que peu d’importance, doivent augmenter drastiquement. En ce qui concerne les prix des médicaments, la France s’est déjà fait connaître pour son attitude ferme à l’égard de l’industrie pharmaceutique. Il s’agit, par des incitations ciblées, d’encourager encore plus fortement la consommation des génériques. En outre, le prix des médicaments dont l’utilité additionnelle est faible par rapport aux préparations moins coûteuses doit être radicalement abaissé. Parallèlement aux mesures destinées à freiner les coûts, des mesures visant à augmenter les recettes sont également entrées en vigueur : les pourcentages perçus sur les salaires et les impôts servant au financement du système de santé ont été considérablement augmentés, surtout les contributions des employeurs.

Succès incertain

librement partout où ils l’entendent et la population a le libre choix du médecin. Les cliniques privées sont nombreuses en France – même si la plupart du temps elles se sont spécialisées dans certains créneaux. Elles peuvent facturer à charge de l’assurance-maladie aussi bien que les grands hôpitaux publics. Depuis quelques années, le personnel des hôpitaux applique strictement la semaine de 35 heures. Outre des coûts supplémentaires, cet horaire a avant tout provoqué une pénurie de personnel : les postes supplémentaires

qu’entraîne la semaine de 35 heures ne sont de loin pas encore tous occupés.

Plus d’Etat pour des coûts moindres ? La règle du lundi de Pentecôte n’est que la plus insolite parmi les nombreuses mesures de réforme auxquelles le système de santé français est constamment soumis. Durant les 25 dernières années, il y a eu 20 réformes – mais elles n’ont jamais été substantielles et n’ont touché que des domaines partiels. Les déficits abys-

Les incitations à adhérer à un modèle de médecin de famille sont déjà en place : celui qui s’engage à ne consulter qu’un généraliste au début d’un traitement bénéficie d’une réduction sensible de sa participation aux coûts. Mais le succès du modèle du médecin de famille est moindre que prévu parce que les assurances complémentaires sont très largement répandues et que les Français atténuent ainsi le choc des quotes-parts élevées : même pas la moitié de la population recourt à cette possibilité de faire des économies. D’une manière générale, les économistes spécialistes de la santé en France sont sceptiques face à la réforme : elle cimente les structures existantes du système de santé étatique et, si tant est qu’il se produise, le succès sera plus lent qu’espéré. Les experts estiment qu’il faudra au moins vingt ans pour arriver à résorber l’endettement colossal de l’assurancemaladie. Peter Kraft

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Des coûts croissants, une qualité en baisse et un fossé entre le Nord et le Sud

Le système de santé italien s’enfonce dans la crise Jusqu’en 1987, le système de santé italien a été caractérisé par la diversité des caisses. Puis suivit sa transformation en système étatique, encore en vigueur actuellement. Le but de la transformation était de combler le fossé existant entre le Nord et le Sud et de maîtriser les coûts. Jusqu’ici, l’objectif n’a pas été atteint par le Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Au contraire : des messages alarmants à propos de la santé inquiètent régulièrement la population, principalement dans le sud du pays.

Des autorités de santé locales Le système italien est organisé sur trois niveaux. Depuis la dernière réforme, l’Etat n’est plus compétent que pour les normes légales. Rome exerce en outre un contrôle relativement strict sur le marché des médicaments et la recherche. L’Italie dispose de 16 cliniques dans lesquelles, sur mandat de l’Etat, des recherches pharmaceutiques sont menées. Les régions sont responsables de la planification de la desserte. Elles distribuent les crédits aux établissements et surveillent, au moins sur le papier, leur qualité et leur efficacité.

La desserte de santé est menée au niveau local et même communal. En moyenne, 100 000 habitants forment une « unité sanitaire locale (USL) ». Les autorités locales de santé exploitent les hôpitaux, mettent en place les médecins et gèrent les données d’assurance des habitants concernés. Avec cette structure, l’Italie a une forte densité d’hôpitaux car toutes les USL ont au moins une clinique. En revanche, il y a peu de centres offrant des techniques de pointe. Ceux-ci passent des contrats avec leur USL mais travaillent néanmoins très librement.

revenus supplémentaires proviennent des prestations hors catalogue payées directement par le patient. Les spécialistes ne peuvent être consultés qu’avec indication du médecin de famille. Les spécialistes eux aussi sont en grande partie employés de l’USL. On trouve par ailleurs des spécialistes indépendants, hors du système étatique, qui traitent principalement des assurés privés.

Qui le peut s’assure en privé

Part des coûts de santé au PIB : 8,4 % (11,6 %)

Le catalogue des prestations est, en Italie, moins large qu’en Suisse et, pour une part, les participations personnelles sont élevées. Les visites chez le médecin de famille et les examens hospitaliers sont pris en charge en totalité. Mais pour les médicaments, les traitements ambulatoires chez les spécialistes, les analyses de laboratoire et la réadaptation, les patients doivent assumer des parts importantes des frais. Ceci fait que ceux qui peuvent se le permettre s’assurent de manière privée et près de 30 % de la population s’offre ainsi un accès à des soins de santé non étatiques. Comme le système italien est étroitement étatisé, il n’y a pratiquement aucune collaboration entre les secteurs public et privé. Les prestations des assureurs privés ne complètent pas celles du secteur public mais, le plus souvent, les remplacent. L’Italie a ainsi, à l’état pur, une médecine à deux vitesses.

Dépenses de santé par personne : 2392 dollars US (4077 dollars US)

Le problème des coûts résolu ?

Modèle strict de médecin de famille Les prestations de santé, en Italie, hormis les cas d’urgence, passent toutes par le médecin de famille. Toutes les Italiennes et tous les Italiens s’inscrivent auprès d’un médecin. Les médecins de famille sont soit employés directement par l’USL ou liés à elle par contrat. Un médecin de famille se voit attribuer environ 1500 patients et il touche pour chacun un forfait qui représente une grande part de son revenu. Les

Source : OCDE, 2004

e fait que le SSN ne parvient pas à atteindre ses objectifs a été constaté rapidement et a été jusqu’ici une constante de la politique de santé en Italie. C’est pourquoi le service étatique est un candidat permanent à la réforme : par quatre fois déjà il a été complètement remanié. La dernière en date est celle de 2001 : les 21 régions d’Italie ont obtenu de larges compétences pour la desserte médicale et elles touchent une contribution fixe du gouvernement central. D’ici 2013, elle devrait être supprimée par étapes de telle sorte que les régions portent l’entière responsabilité du financement. Parallèlement, un fonds national de solidarité doit être mis sur pied qui devrait combler en partie l’énorme fossé de la desserte entre les régions. Le système italien de santé est financé depuis 1978 par divers impôts. Par le biais de la régionalisation, l’IRAP (Imposta regionale sulle attività produttive) – un impôt régional sur les gains des entreprises et les salaires – est devenu la principale source de financement.

ITALIE (Entre parenthèses les valeurs relatives à la Suisse) :

Médecins pour 1000 habitants : 4,1 (3,9) Lits d’hôpital pour 1000 habitants : 3,9 (3,9)

Le SSN a eu dès ses débuts pour but de maîtriser les coûts en hausse. Trente ans plus tard, on en est plus éloigné que jamais puisque les coûts augmentent deux fois

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romaine, des faits effrayants ont été mis à jour : des laboratoires ouverts avec des contaminants dangereux et des matières radioactives, des crottes de chien et des seringues dans les couloirs, du personnel fumant lors des soins et même des prélèvement illégaux d’organes ont été rapportés par le journaliste. Le gouvernement italien a réagi avec une large enquête. Cette dernière a permis de confirmer une partie des révélations et de constater que la situation en matière d’hygiène devenait plus mauvaise au fur et à mesure que l’on descendait vers le Sud. La densité hospitalière est plus faible dans le Sud que dans le Nord et l’âge des installations est plus élevé. Les deux tiers des hôpitaux du Sud datent d’avant la Deuxième Guerre mondiale. Comme les dépenses de santé sont maintenant dépendantes des impôts sur le

plus vite que les revenus. Alors qu’en 1997, les dépenses représentaient 7,6 % du PIB, elles en sont aujourd’hui à près de 9 % et cette évolution ne semble pas devoir s’arrêter. Le gouvernement Berlusconi a mis en route quelques réformes sérieuses et le nombre des lits d’hôpital a été réduit de quelque 10 %, l’utilisation des génériques a été soutenue et le catalogue des prestations a été réduit. Le système italien de santé ne parvient toutefois pas à obtenir une réduction des coûts par ces mesures. La régionalisation de la desserte sanitaire n’a pas eu non plus d’effet sur les coûts.

Un fossé dramatique entre Nord et Sud Le deuxième problème qui doit être résolu par le système étatique de santé est celui de l’énorme fossé entre le Nord et le Sud. Il n’y est jusqu’ici pas parvenu. Lorsque, au début de l’année, un journaliste s’est fait engager comme nettoyeur dans une policlinique

revenu, rien ne va changer avant longtemps à la situation peu enviable du Sud – au contraire. Les difficultés proviennent également, surtout en Sicile, de la Mafia dont l’argent permet à des médecins de construire des cliniques privées. Elles facturent alors à l’Etat des tarifs très élevés et livrent les bénéfices à la Mafia. En conséquence, l’argent manque alors pour la desserte médicale publique. Les retombées de cette situation sont décrites par une étudiante en médecine allemande, après un stage en Sicile, dans la revue « viamedici » : « Les traitements médicaux et l’hygiène des hôpitaux correspondent à un pays du tiers monde. Le respect des patients par les médecins est inexistant. Pratiquement aucun des patients n’obtenait le diagnostic le concernant. La salle d’opération était une attraction pour ellemême. Seuls un bonnet, un masque et une paire de gants nous étaient remis ; le masque était de toute manière enlevé lorsqu’il fallait recoudre en raison de la chaleur régnant dans la salle. »

Objectif manqué Le problème de la qualité n’est pas limité aux régions du sud du pays. Selon une étude de l’Association italienne des oncologues, il y a chaque jour près de 90 cas de décès évitables dans les hôpitaux. On rencontre partout des listes d’attente, y compris pour les opérations vitales. L’hygiène, au Nord, n’est pas aussi catastrophique qu’au Sud mais elle est nettement insuffisante. Dans toutes les régions, les médecins sont mal payés et peu motivés. Le site de conseils pour immigrants « justlandet.com » conteste la rumeur selon laquelle les patients n’ont rien à manger dans les hôpitaux, mais de manière peu convaincante : « Il y a à manger tous les jours sans frais, mais il faut tenir compte du fait que c’est peut-être immangeable. Il faudra peut-être que le repas vous soit amené de l’extérieur pour survivre à un séjour dans un hôpital public. » Suite logique, les paiements supplémentaires augmentent dans le « Triangle d’or » entre Milan, Gênes et Turin et une bonne desserte en soins devient ainsi une question de revenus. C’est exactement le contraire de ce que la médecine étatisée était censée atteindre. Peter Kraft

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Problèmes de financement et pratiquement pas de libre choix dans la république de l’arc alpin

Autriche : sur les plus hautes marches du podium. Est-ce vrai aussi pour la santé ?

Source : OCDE, 2004

La Suisse est en compétition avec l’Autriche au niveau sportif et trop souvent nous ne sommes pas les vainqueurs. Mais les rivalités ne se limitent pas au seul domaine du sport ; nos voisins d’outre-Rhin jouent aussi un rôle politique important. Dans les discussions au sujet de la caisse unique, on a beaucoup parlé du système de santé autrichien et de ses avantages. L’Autriche prend-elle effectivement aussi la première place sur le podium, devant la Suisse, en ce qui concerne son système de santé ?

AUTRICHE (Entre parenthèses les valeurs relatives à la Suisse) :

Part des coûts de santé au PIB : 9,6 % (11,6 %) Dépenses de santé par personne : 3124 dollars US (4077 dollars US) Médecins pour 1000 habitants : 3,4 (3,9) Lits d’hôpital pour 1000 habitants : 6 (3,9)

ors de la dernière Coupe du monde de ski, la Suisse n’a pas caché sa joie de voir à nouveau quelques-uns de ses athlètes se classer devant les concurrents autrichiens. Pour autant, la position dominante de l’Autriche n’est de loin pas compromise et même en ce qui concerne le football, les Autrichiens nous battent plus souvent qu’à notre tour. Nous sommes derrière l’Autriche non seulement dans le domaine du sport mais aussi en matière de politique de la santé. C’est du moins ce que prétendaient les partisans de l’initiative pour une caisse unique, laquelle a été mise en échec par le peuple. Est-ce vraiment le cas ? Quel est le coût du système de santé autrichien ? Comment estil organisé ?

Dépenses totales moindres ? Selon les statistiques de l’OCDE, les dépenses totales de santé en Autriche représentent 9,6 % du produit national brut (PNB), contre 11,6 % en Suisse. Le système de santé autrichien est donc moins coûteux que le nôtre – cela pour une espérance de vie légèrement moindre et un catalogue comparable des prestations. Il convient néanmoins de noter que les dé-

penses totales du système de santé autrichien ne comprennent pas toutes les dépenses qui sont habituellement prises en compte par les statistiques officielles. Ainsi, il manque les salaires des médecins des hôpitaux universitaires, certains frais généraux hospitaliers, les investissements des hôpitaux pénitentiaires et de l’armée, les dépenses de soins aux malades et aux malades à domicile ainsi que les dépenses de formation dans le domaine de la santé. Ces dépenses sont enregistrées sous d’autres rubriques. On estime ainsi que la part des dépenses de santé par rapport au PNB est sous-évaluée jusqu’à hauteur de 3 points de pourcentage. Il en résulte que les coûts totaux autrichiens correspondent donc aux « conditions suisses »1.

Organisation décentralisée Avec ses 9 Länder, l’Autriche est comme la Suisse un Etat fédéraliste. Cela se traduit par une administration décentralisée de la santé. L’Etat assume la responsabilité au niveau législatif. L’autorité suprême pour la politique de la santé est le ministère de la santé et des femmes. Lui incombe notamment la surveillance des caisses responsables de l’assurance-maladie sociale. Il n’existe pas d’autres autorités nationales inférieures puisque l’administration est assumée par les Länder et les communes. Ainsi, les services de santé publics sont dans les mains des 9 Länder qui disposent aussi de larges compétences en matière de financement et de réglementation de la prise en charge stationnaire.

Pas de libre choix dans l’assurance de base L’assurance-maladie légale, le pendant de l’assurance obligatoire des soins (AOS) en

Suisse, est également organisée de manière décentralisée. L’assurance-maladie obligatoire couvre la maladie, l’incapacité de travail par suite de maladie et la maternité. Elle assurait en 2005 environ 8 millions de personnes, soit 97,8 % de la population. Il existe en Autriche 19 assureurs-maladie qui sont regroupés dans leur Association faîtière, la Hauptverband der Sozialversicherungsträger. Il n’y a pas de concurrence, car l’affiliation est obligatoire et s’effectue selon l’appartenance à un groupe professionnel ou en fonction du lieu de travail ou de domicile. Une caisse régionale (Gebietskrankenkasse GKK) existe dans chacun des 9 Länder. De plus, il existe 6 caisses professionnelles ainsi que 4 autres caisses d’assurances sociales qui gèrent de manière séparée l’assurance-maladie. Les caisses régionales sont obligatoirement l’organe d’exécution de l’assurance-maladie dans les cas où il n’y a pas d’autre caisse d’assurance-maladie.

Médecins conventionnés et médecins au libre choix En Autriche, la plupart des prestations médicales sont fournies par des partenaires conventionnés de la caisse-maladie, qu’il s’agisse de médecins ou d’hôpitaux. Ces partenaires facturent leurs prestations aux patients directement à l’assurance-maladie. Tous les partenaires conventionnés sont liés aux tarifs contractuels convenus et au système de décompte direct entre caisse et fournisseur conventionné. Le patient ne doit effectuer aucun paiement qui va au-delà des quotes-parts fixées par la loi. En Autriche, seuls 64 % des médecins

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ont signé une convention avec les caissesmaladie. Si un patient veut consulter un médecin qui n’est pas conventionné (à choisir librement), la caisse ne rembourse que 80 % des coûts qu’elle aurait dû normalement supporter. Dans ce sens, on peut donc admettre que le libre choix du médecin n’existe pas en Autriche, pas plus que l’obligation de contracter.

Financement déficitaire, dépendant du revenu Les pouvoirs publics financent environ 70 % de la totalité des coûts de la santé en Autriche mais les assureurs-maladie supportent à eux seuls près de 50 % de ceux-ci. Les 30 % restants sont à charge des ménages privés ainsi que des assurances-maladie privées. Les recettes de l’assurance-maladie obligatoire proviennent de contributions paritaires proportionnelles au revenu, payées par l’employeur et l’employé. Les indépendants et les paysans s’acquittent de leurs contributions auprès de l’assureur compétent. Au total, les Autrichiens paient 7,5 % de leur salaire à l’assurance-maladie obligatoire, et cela jusqu’à un revenu plafonné à environ 6000 francs par mois. Ce plafonnement peu élevé évite que les primes deviennent un impôt sur la richesse mais elles pèsent lourdement sur la classe moyenne. A l’inverse de l’assurance obligatoire des soins en Suisse, l’assurance-maladie autrichienne souffre d’un endettement chronique. Ainsi, pour la huitième année consécutive, les caisses régionales affichent en 2006 des chiffres rouges. Depuis 1998, les caisses enregistrent au total un découvert de 2,7 milliards de francs.2

Réforme du système de santé en 2005 Afin d’assurer à terme le financement du système de santé autrichien en dépit d’exigences qui vont croissant, le gouvernement a mis en route en 2005 une réforme de la santé dont les objectifs sont les suivants : • Assouplissement de la séparation stricte des différents secteurs de la santé en vue d’atteindre une meilleure harmonisation de la planification, de la gestion et du financement. • Garantie à long terme que le système de santé reste finançable en prenant des mesures de maîtrise des coûts, de gain d’efficience et de pilotage. • Soutien de mesures de prévention et de garantie et d’amélioration de la qualité au niveau national.

Sur le podium ? Il est reconnu que l’Autriche offre une bonne qualité des soins. Toutefois, elle doit faire face à des déficits financiers et ne connaît que des libertés de choix restreintes. Le système présente des avantages par rapport à la Suisse, non pas au niveau du prélèvement des primes ou de l’organisation de l’assurance-maladie mais plutôt par rapport aux points suivants : • L’Autriche dispose clairement avec Vienne d’un centre d’économie, de recherche et de médecine de pointe. En Suisse, il existe au moins cinq centres potentiels, comme le montre la

lutte entre différents cantons pour jouer un rôle d’avant-garde en médecine de transplantation. • Le système de santé autrichien ne connaît que 9 régions et non pas 26 régions comme c’est le cas en Suisse. • En Autriche, les assureurs-maladie peuvent avoir une influence sur le nombre des médecins qui pratiquent à charge de l’assurance-maladie dans le domaine ambulatoire. L’Autriche a sans aucun doute un système de santé de qualité élevée et d’égale valeur à celui de la Suisse. Même si, en comparaison internationale, les deux pays sont classés parmi les bons élèves, il n’est pas possible de dire lequel est le meilleur et se place devant l’autre sur le podium. Mais une chose est sûre : les deux pays doivent faire face à des coûts croissants, les obligeant à entreprendre des réformes fondamentales s’ils veulent à l’avenir garantir le financement de leur système sans avoir à prendre en compte des pertes de qualité. Matthias Schenker

Source : www.sozialversicherung.at Source : Fritz Beske, Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich, Band I, Kiel, août 2005, p. 163/164 (Catalogue des prestations du système de santé en comparaison internationale, volume 1)

Source : Pressearchiv WGKK (2006), expertise indépendante confirmant qu’une crise financière menace le système de santé, www.wgkk.at

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Les rêves de santé du Nord s’évanouissent devant les listes d’attente

Scandinavie : payer peu mais attendre longtemps ? Les systèmes de santé, dans toute la Scandinavie, sont partie intégrante d’un Etat social généreux. Les coûts sont toutefois maintenus étonnamment bas. Comment cela est-il possible ? Travaillent-ils plus efficacement que les autres systèmes ou sont-ils obligés, faute de recettes fiscales supplémentaires, de réduire les prestations ?

es pays scandinaves sont connus pour leurs systèmes sociaux très développés. Alors que les uns les considèrent comme des exemples à suivre, d’autres ont en revanche peur du pouvoir attribué aux autorités. De fait, les pays scandinaves interviennent fortement dans la vie quotidienne de leurs citoyens – aussi bien pour les protéger que pour les régir. Ceux qui veulent acheter une bouteille de vin en Norvège, par exemple, doivent le faire avant 16 heures parce que les magasins, monopole d’Etat, sont ensuite fermés. Dans le Nord du pays, peu peuplé, il faut parfois faire une longue course en voiture pour disposer d’une bonne bouteille pour le dîner. Les taxes particulièrement élevées sur l’alcool poussent d’ailleurs tout un chacun à réfléchir deux fois pour savoir s’il a vraiment besoin de vin. Tout cela nous paraît un peu rebutant mais semble raisonnable dans la mesure où les Etats scandinaves sont parvenus, par ce biais, à maîtriser les importants problèmes posés par l’alcoolisme dans la population. Peutêtre l’habitat dispersé, les grandes distances et les conditions climatiques extrêmes sont-ils à la base du rôle fortement régulateur de l’Etat. Il tente de rééquilibrer des conditions très diverses. Les solutions étatiques imprègnent dès lors le système de santé. Même dans un pays fortement peuplé comme la Suisse, les régions rurales ont de la peine à conserver une desserte médicale suffisante. Dès lors, comment faire pour qu’un médecin s’établisse en Laponie si l’on ne laisse jouer que les lois du marché ?

La Finlande : le seul pays de l’OCDE avec des coûts en baisse Le système de santé finnois est le plus fortement étatisé de toute la Scandinave.

Le gouvernement central établit les conditions cadres légales ; pour la desserte médicale proprement dite, ce sont les communes qui sont compétentes. Selon leur grandeur, elles exploitent seules ou en commun des centres de santé dans lesquels des soins généraux, mais aussi de la gynécologie et de la physiothérapie, sont fournis. De nombreux centres ont des divisions de soins stationnaires pour des maladies courantes et, dans les régions éloignées, ces centres servent d’hôpitaux. Les traitements de spécialistes ne peuvent être obtenus que sur prescription d’un généraliste et sont donnés dans les hôpitaux. Ces derniers sont la propriété d’associations de communes, dénommées district hospitalier. Chaque commune doit être membre d’un district. Les prestations des centres de santé et des hôpitaux sont principalement financées par les recettes fiscales de la commune et le taux fiscal moyen des communes finlandaises s’élève à 18 %. Il existe en outre une assurance-maladie d’Etat qui est alimentée par les cotisations des salariés et des employeurs. Elle verse des indemnités pour perte de gain en cas de maladie, paie environ la moitié des coûts des médicaments ainsi que les transports par ambulance. Les dépenses finlandaises pour la santé se montent à 7,4 % du PIB et sont donc relativement basses. La Finlande est le seul pays de l’OCDE qui est parvenu à réduire légèrement ses dépenses par rapport à 1990. Les capacités hospitalières, pour ce faire, ont été fortement réduites. La conséquence en est l’existence de listes d’attente, principalement pour les opérations et les examens spéciaux. Le secteur privé de la santé est, en Finlande, pratiquement inexistant. Il com-

prend principalement des médecins qui fournissent des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’Etat.

Suède : des participations personnelles élevées et des listes d’attente Tout comme l’Etat finlandais, l’Etat suédois n’est compétent que pour les conditions cadres et pour la surveillance du système de santé. Ce sont les 21 provinces qui sont responsables de la desserte médicale. Les communes s’occupent des soins à domicile et des EMS. Les régions sont relativement libres dans l’organisation de cette desserte. La plupart travaillent pourtant avec des centres de santé, comme en Finlande. Il existe des différences : les soins stationnaires ne sont fournis que dans les hôpitaux et les médecins des centres de santé n’ont pas de fonction de premier recours. Les patients suédois sont donc libres d’aller consulter les spécialistes dans les hôpitaux. Comme le système suédois n’est pas non plus strictement réglementé, le secteur privé est relativement important : environ un quart des prestations est fourni par des cabinets privés qui ont obtenu un contrat avec les autorités locales. Le système de santé suédois est financé par les impôts des provinces et des suppléments de l’Etat central. Les participations personnelles sont relativement élevées. Selon les provinces, il faut compter environ 30 francs par visite chez le médecin. Les journées d’hospitalisation entraînent également des frais. Les médicaments ne sont pris en charge qu’à partir d’un montant annuel d’environ 350 francs – et cela seulement en partie. Il y a encore un problème en Suède ; ce sont les listes d’attente, aussi bien pour les traitements ambulatoires que stationnaires. La

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loi prescrit seulement que les patients doivent obtenir un rendez-vous dans un délai d’une semaine chez un généraliste et dans les trois mois chez un spécialiste ou dans un hôpital. Les coûts de la santé restent relativement stables en Suède avec près de 9,4 % du PIB. Comme en Finlande, cette situation est obtenue par une réduction du secteur stationnaire et l’existence de temps d’attente.

Norvège : le plus libéral de tous les systèmes scandinaves Le système norvégien est, lui aussi, fortement régionalisé. Les communes sont compétentes pour la desserte de base et les soins. Le financement est principalement assuré par les impôts communaux et des suppléments venus de l’Etat. Les communes décident librement de leur organisation de fourniture de soins. Il n’y a pas de centres de santé en Suède et la plupart des médecins travaillent librement mais touchent un traitement de base des communes ainsi qu’un forfait par personne. Il en va de même pour les physiothérapeutes et les sages-femmes. Les traitements par les spécialistes sont fournis dans les hôpitaux et ce sont les 19 régions qui en sont responsables. Les hôpitaux d’Etat sont plus autonomes que dans le reste de la Scandinavie. Ils fonctionnent comme des entreprises axées sur les résultats et ne reçoivent des autorités qu’un mandat de prestation. Les spécialistes et les hôpitaux ne peuvent être consultés que sur avis d’un médecin de famille. Lorsqu’ils ne sont pas couverts par les communes, les frais de prestations médicales sont pris en charge par un fonds d’assurances sociales. Il est financé pour trois quarts par les salariés et un quart par les impôts. En Norvège également, les patients paient des participations personnelles élevées : le montant est de 25 francs par visite chez le médecin et les médicaments ne sont remboursés que pour les maladies chroniques. Les dépenses de santé des Norvégiens ont atteint au cours des dernières années 10,3 % du PIB, ce qui est relativement élevé. La faiblesse des ressources dans le domaine hospitalier est nettement moins marquée que dans le reste de la Scandinavie. La Norvège connaît aussi le problème des listes d’attente mais, selon le Ministère de la santé, cela ne touche que les traite-

ments simples. Les opérations importantes sont en général rapidement effectuées.

Danemark : un exemple qui n’est pas le bon Le système de santé danois est, comme dans tous les autres Etats scandinaves, décentralisé : l’Etat ne définit que les conditions cadres. Les régions sont responsables des hôpitaux, des EMS et de la desserte médicale de base. Les communes s’occupent de la prévention et des soins à domicile. Le Danemark, comme la Norvège, ne connaît pas de centres de santé, mais se repose sur les médecins établis. Le système du médecin de famille est le plus strict de toute la Scandinavie : chaque Danois doit s’annoncer chez un généraliste dans un rayon de 10 km. Un changement de médecin, si tant est qu’il soit possible dans un périmètre si petit, est soumis à des frais. L’assurance-maladie danoise est financée par les impôts. Des participations importantes sont par ailleurs demandées aux patients : les prestations des physiothérapeutes, des chiropraticiens et des psychothérapeutes ne sont que partiellement payées. La participation aux coûts des médicaments peut atteindre 85 %. L’amplitude de la participation personnelle est fonction de la consommation de médicaments au cours des années passées. C’est une charge importante pour les malades chroniques. Le système de santé danois maîtrise les coûts : ils sont de l’ordre de 9 % du PIB de-

puis des années. Ce but a été atteint par une réduction dans le secteur stationnaire ; des listes d’attente en sont la conséquence. Depuis 2002, les patients qui doivent attendre plus de deux mois une opération peuvent se faire opérer à l’étranger. Le Danemark n’assure donc plus de manière autonome la desserte de santé de sa population et ne mérite donc pas le titre d’exemple que les partisans d’une caisse unique en Suisse lui ont souvent attribué.

Généralités Les systèmes de santé scandinaves se différencient par des nuances mais sont fondamentalement semblables. La voie scandinave vers la fourniture de soins suit dans tous les Etats les règles suivantes : • C’est l’Etat, en Scandinavie, qui planifie, exploite et finance le système de santé. • Le système est fortement régionalisé, parfois jusqu’au niveau de la commune. • Les fournisseurs de soins sont des employés d’Etat ou doivent passer un contrat avec les autorités. • Les coûts, dans les quatre pays, sont maintenus à bas niveau. • Le moyen d’y parvenir est une réduction des prestations dans le domaine stationnaire, ce qui a pour conséquence de longues listes d’attente. • Les participations personnelles des patients sont, dans tous les pays, importantes. Peter Kraft

Desserte hospitalière aux îles Lofoten Les Lofoten sont un groupe d’îles norvégiennes qui sont situées au-delà du cercle polaire, en pleine mer. Alors que les îles principales sont relativement peuplées, il existe des îles secondaires qui ne sont atteignables que par bateau, qui n’ont pratiquement aucune infrastructure et dont les habitants vivent principalement de la pêche au cabillaud. Pourtant, ces régions reculées bénéficient d’une desserte hospitalière de première qualité. Les 24 000 habitants de ce groupe d’îles disposent d’un hôpital qui, compte tenu de sa grandeur et de son offre, équivaudrait tout à fait en Suisse à un hôpital central. On trouve notamment aux Lofoten toutes les disciplines chirurgicales importantes, la radiologie, l’oncologie, la psychiatrie pour enfants et adultes et une maternité. Les patients des îles de pêcheurs, comme celle de Røst, sont transportés sur l’île principale par deux avions prévus spécialement à cet effet. Cet exemple montre pourquoi les pays scandinaves réglementent si fortement leur système de santé : l’hôpital des îles Lofoten ne pourrait guère satisfaire aux exigences de la concurrence et travailler efficacement au niveau des coûts en comparaison d’autres hôpitaux.

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Le rapport Cox à la Commission de l’UE : réjouissant ou alarmant ?

Indicateur de direction à double face pour la politique de santé de l’UE Le rapport Cox est une étude sur l’avenir de la politique de la santé dans l’UE à laquelle de nombreux experts de renom ont collaboré. Les auteurs recommandent aux Etats de l’UE d’introduire plus de concurrence et de transparence dans leurs systèmes de santé. Günter Verheugen, vice-président de la Commission de l’UE, a accepté formellement le rapport. Jusque-là, rien à redire ? Pas tout à fait car l’étude pose des exigences qui pourraient se transformer en dangereuses mesures boomerang.

’est une équipe choisie de représentants de la Banque mondiale, de la Banque européenne d’investissements, d’économistes de la santé venus de diverses écoles européennes réputées, de représentants de l’industrie et des gouvernements qui a signé l’étude mentionnée. Elle porte le nom du directeur de l’équipe, Pat Cox, ancien président du Parlement européen. Les chapitres principaux de l’étude sont la justice et l’efficacité, le retour sur investissement dans le système de santé, l’information des patients ainsi que le financement des systèmes de santé dans les nouveaux Etats membres de l’UE.

conclure, l’étude demande davantage de concurrence dans les domaines centraux : les participations des patients doivent être étendues pour que les prestations inutiles soient supprimées et que celles qui sont indispensables soient assurées. Les fournisseurs de soins doivent soumettre des offres à ceux qui paient les coûts de manière à ce que ces derniers puissent choisir les plus efficaces. Les soins gérés doivent être promus par des incitations à la concurrence. Le rapport Cox demande également pour l’UE la concurrence entre les assureurs. Les auteurs estiment que les assureurs devraient traiter avec de grands collectifs d’assurés et non pas avec des particuliers.

Des exigences raisonnables, mais… Le rapport Cox constate qu’il est difficile, dans les systèmes européens de santé, de savoir où va réellement l’argent. Une transparence et une meilleure ouverture du financement sont dès lors indispensables si l’on tient à désormais mieux cibler les investissements. L’utilisation plus large des DRG en Europe est expressément saluée. Le rapport qualifie de mythe l’idée selon laquelle les coûts croissants de la santé sont avant tout la conséquence du vieillissement de la population. Les dépenses plus élevées sont dues en premier lieu aux progrès de la médecine. C’est pourquoi il faut accorder une attention particulière aux investissements dans les nouvelles technologies et les nouveaux médicaments. Il faut, selon le rapport Cox, de meilleures procédures d’évaluation afin de mesurer plus précisément l’utilité des nouvelles technologies. Il est trop fréquent aujourd’hui que les innovations soient introduites trop tard et que d’inutiles nouveautés soient introduites trop tôt. Pour

… avec un arrière-goût Manifestement, le rapport de l’UE n’est pas qu’une simple étude de plus. Günter Verheugen, vice-président de la Commission de l’UE, a déclaré ceci lors de la réception formelle de l’étude: « Cette nouvelle étude est une contribution importante pour assurer que la qualité de nos systèmes de santé corresponde aux capacités concurrentielles de notre économie. » Hannu Hanhijärvi, responsable du domaine de la santé auprès du fonds finnois pour l’innovation Sitra, a reçu un mandat de grande envergure : il doit diriger une série de programmes afin d’ancrer les recommandations du rapport Cox dans les systèmes de santé européens. Tout cela résonne comme une politique de réforme. Un certain nombre de déclarations qui ne sont pas mentionnées dans le résumé ne laissent pas d’étonner. C’est ainsi qu’un lien particulier est tracé entre la force économique d’un pays et l’état de santé de la population :

plus la population est en bonne santé et plus l’économie est florissante, affirme le rapport. La cause et la conséquence semblent ici avoir été confondues. Mais l’argumentation ne s’arrête pas là : une augmentation des dépenses augmenterait la qualité générale. Le Portugal a augmenté de près de 300 % ses dépenses de santé depuis 1970 mesurées au PIB, de sorte que le nombre des décès médicalement évitables a reculé significativement. Les Pays-Bas, en revanche,

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n’investissent que 30 % de plus depuis 1970 et l’on voit également que le nombre des décès médicalement évitables a nettement moins régressé. Cette argumentation laisse toutefois de côté le fait que le Portugal, en 1970, partait de situations complètement différentes, tout autant pour ce qui est des dépenses que pour le nombre des décès évitables. Au Portugal, les investissements ont été utiles, alors qu’aux Pays-Bas une pareille augmentation des dépenses n’aurait eu qu’une utilité nettement moindre. Le rapport Cox appelle ainsi, de manière générale, à une augmentation des dépenses sans tenir compte de la qualité déjà offerte par le système. Le fait que les nouveaux investissements ont, précisément dans le domaine de la santé, une utilité qui devient décroissante à un moment donné ne semble pas avoir été pris en compte par les auteurs.

La signature de Pfizer

bles à ces produits qui ne sont pas encore sur le marché ? Le rapport Cox propose de tester les produits sur le marché avant qu’ils ne soient autorisés. Voilà qui est inquiétant : il y a en effet des dangers à tester un nouveau médicament sur la population. De plus, il sera difficile de retirer une nouveauté du marché même si elle a été introduite seulement à des fins de test. La procédure d’évaluation que propose le rapport Cox pourrait en effet créer un état de fait avant que l’utilité d’une nouveauté soit démontrée. A plusieurs reprises, le rapport Cox souligne que les innovations médicales arrivent aujourd’hui trop lentement sur le marché. De nouvelles méthodes d’évaluation devraient permettre aux responsables étatiques « de surmonter leurs incertitudes et de reconnaître la valeur de l’innovation ».

L’industrie plutôt que la politique de la santé ?

Photo : Prisma

Fait étonnant : alors que la plupart des systèmes de santé en Europe tentent de réduire leurs coûts par l’abandon des investissements inutiles, le rapport Cox se fo-

calise sur les nouveaux investissements. Il est aussi étonnant qu’outre des économistes indépendants et des institutions avec mandats publics, le géant pharmaceutique Pfizer ait participé à cette étude. L’entreprise est la seule organisation à siéger au comité directeur avec deux représentants. C’est pourquoi près de la moitié du rapport Cox est consacrée à l’évaluation des innovations dans le secteur de la santé. Les propositions paraissent au premier abord raisonnables : le rapport Cox demande plus de transparence dans l’autorisation de nouveaux médicaments et de nouvelles technologies. Une fois autorisés, l’efficacité des nouveautés doit être régulièrement vérifiée. Les innovations intéressantes devraient être activement recherchées par l’Etat et rémunérées par des taxes. C’est là qu’on voit déjà la marque de l’entreprise pharmaceutique. L’influence est encore plus marquée avec d’autres exigences. L’évaluation de nouvelles technologies devrait moins prendre en compte le rapport coûts/efficacité que la « préférence des patients » et « l’acceptation des produits ». Mais comment doivent être vérifiés les critères applica-

Le Bureau européen des unions de consommateurs a critiqué le fait que le rapport Cox suive essentiellement des critères industriels. C’est ainsi que le rapport n’a pas été remis au commissaire européen en charge de la santé mais bien au viceprésident « Entreprises et industrie » Ver heugen. Pascal Garel, président de l’Association européenne des hôpitaux, critique le rapport pour son manque de nuances et se demande comment les auteurs sont parvenus à leurs recommandations.

Modération venue d’Helsinki ?

Plus d’argent pour la fourniture de soins signifie-t-il nécessairement plus d’efficacité ?

Hannu Hanhijärvi, du fonds finlandais pour l’innovation, qui doit mettre en œuvre les exigences du rapport Cox dans les pays européens, relativise : il conduit actuellement des discussions avec plusieurs Etats qui entendent jouer un rôle de précurseur dans le domaine de la e-Health. Il souhaite mettre sur pied avec eux des projets pilotes pour promouvoir la médecine basée sur des preuves et les directives cliniques. La commission de l’UE pourrait ultérieurement prendre en charge la coordination et le financement de ces projets. Hanhijärvi doute toutefois qu’il en sorte des directives obligatoires pour les Etats de l’UE. Le comité directeur du rapport Cox est moins loquace : il a refusé de prendre position sur les questions relatives à l’influence de Pfizer et à la suite des événements. Peter Kraft

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Trois questions à Nello Castelli, délégué aux relations publiques pour la Suisse romande de santésuisse

« Nous avons à peine discuté des faits »

Photos : Peter Kraft

Nello Castelli, en tant que délégué aux relations publiques en Suisse romande, a eu une tâche difficile avant la votation sur la caisse unique : tenter de convaincre les Romands, critiques envers les caisses, que l’initiative était une fausse solution. Il y est parvenu et peut maintenant se retourner calmement sur les événements. Il souligne toutefois, après le « non » des urnes, que beaucoup de travail attend encore santésuisse et les assureurs.

« Nous devons maintenant nous efforcer d’éliminer les faiblesses de notre système. »

Comment avez-vous vécu la campagne précédant la votation ? L’image des assureurs-maladie n’est pas aussi bonne en Romandie qu’en Suisse alémanique. Depuis plusieurs années, les milieux qui sont opposés au système actuel répandent des allégations fausses. Ces dernières ont été adoptées par la population. Les assureurs-maladie feraient ainsi des bénéfices grâce à l’assurance de base, ils auraient des conseils d’administration coûtant des millions et engloutiraient l’argent des primes dans la gestion. Les partisans de l’initiative ont utilisé cette situation en leur faveur et ont mené, particulièrement en Romandie, une campagne très émotionnelle. Contrairement à ce qui s’est passé en Suisse alémanique, on a très peu parlé des faits. Pour moi, cela a été difficile car santésuisse voulait mener une campagne factuelle. Je me suis donc tenu en retrait lorsque les débats devenaient très émotionnels. Contrer ces arguments est l’affaire des politiciens et non pas de l’association de branche. Peut-on voir le résultat de la Romandie comme une victoire des faits ? Je ne peux pas dire cela car les analyses à ce propos ne sont pas encore disponibles. Il serait un peu audacieux de croire que seule notre information factuelle a conduit à la victoire. Nos chiffres ont été accusés jusque dans les médias, d’être manipulés, alors même que nos modèles avaient été calqués aussi bien que possible sur les déclarations des initiants. Quelles sont les raisons du résultat réjouissant de la Romandie ? L’argument principal des promoteurs tenait aux primes – sans pourtant qu’ils aient fourni quelque chose de concret aux votants. Les opposants, en revanche, pou-

ASSURANCE-MALADIE

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Des surprises Nello Castelli, dans l’après-midi du 11 mars, a été très surpris du résultat positif de la Romandie. Il n’avait pas compté, dit-il, avec un « non » à Genève et au Tessin. Souvent, lors des débats publics, il s’est senti dans la cage aux lions. Lors des débats sur la caisse unique, le plus souvent organisés par les partisans, l’ambiance a été extrêmement critique à l’endroit des assureurs-maladie. Nello Castelli donne un exemple : à la gare de Lausanne, une dame le reconnaît suite à une émission de télévision diffusée la

vaient désigner ce qui allait être perdu avec l’initiative, par exemple la liberté de choix. Une vague promesse faisait donc face à une perte certaine. Il est possible, outre toutes les questions de système, que la satisfaction des gens dans le rapport personnel avec leur caissemaladie ait eu son importance. Une autre explication encore : beaucoup de gens ne considèrent pas le système comme parfait mais ils ne souhaitent pourtant pas

veille. Au premier abord, il n’est pas mécontent : ce n’est pas tous les jours que l’on est abordé après un passage à la TV. La surprise a suivi – et a été plutôt négative : en termes hauts et clairs, la dame lui a déclaré qu’elle ne partageait nullement son opinion et qu’elle allait voter en faveur de la caisse unique. Peut-être Nello Castelli a-t-il pu convaincre d’autres gens par ses interventions ? Bon nombre de Romands et de Tessinois ont manifestement suivi ses vues.

qu’il soit bouleversé. Ils n’étaient pas non plus au clair avec ce qu’aurait impliqué pour eux, personnellement, un changement de système. Il ne faut surtout pas considérer le vote comme une autorisation à ne rien faire. Nous devons maintenant nous efforcer d’éliminer les faiblesses de notre système. En outre, il est important de convaincre les gens, surtout en Romandie, que les problèmes ne résident pas dans les frais

de gestion et le nombre de caisses, mais bien dans les coûts. La conscience du fait que les primes reflètent les coûts est plus nette en Suisse alémanique. En Romandie, en revanche, l’idée est répandue que les primes servent surtout à constituer des réserves, faire des bénéfices, faire de la publicité et entretenir une administration inutile. Nous devons corriger cette image déformée. Interview : Peter Kraft

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Entretien avec Claude Longchamp, directeur de l’Institut de recherches « gfs.bern »

« Les initiatives populaires sur la santé sont de mauvaises conseillères pour la politique » Claude Longchamp constate, après la votation populaire sur l’initiative pour une caisse unique, que les propositions de la gauche en matière de politique de santé polarisent trop fortement pour pouvoir attirer, au centre, les nombreux partisans potentiels. Il conseille aux milieux politiques de poursuivre sur le chemin des réformes, sans s’arrêter sur les exigences les plus radicales, c’est-à-dire en direction de plus de concurrence, selon les vœux de la population.

La caisse unique ou les primes liées au revenu : quel est l’élément qui a rencontré le scepticisme le plus marqué de la population ? Nous ne le saurons qu’avec les analyses VOX. Sur la base des enquêtes préalables, il semble toutefois que le refus s’est plutôt porté sur l’unification des caisses. Il y a davantage de soutien sur le changement de système pour les primes.

Les premières analyses montrent un lien clair : le montant des primes que paie une famille pour l’assurance de base est le meilleur indicateur d’une approbation. Plus les primes sont élevées en comparaison intercantonale, plus la tendance au oui s’accentue. En Suisse alémanique, cet effet est repris par la mesure dans laquelle la population touche des réductions de primes. Plus le pourcentage d’aide est élevé, plus l’opposition au statu quo a été faible. Nous ne pouvons pas montrer un pareil effet en Romandie. Là, le mécontentement augmente avec le niveau moyen des primes. Souvent évoquée, la « barrière de rösti » n’a pas été aussi évidente que l’on pouvait le craindre. Qu’est-ce qui a poussé la Suisse latine à voter majoritairement contre l’initiative ? Photo : màd.

infosantésuisse : L’initiative pour une caisse unique a été rejetée clairement avec plus de 70 % des voix, ce qui a été une surprise. Comment expliquez-vous ce verdict ? Claude Longchamp : Si l’on s’en tient aux faits, cette initiative est celle qui a le mieux réussi des trois initiatives de la gauche, surtout en Romandie. Mais ni le PS ni les Verts ne sont parvenus à percer en matière de politique de santé. La polarisation qui est induite par leurs propositions est trop forte. Elle ne sépare pas seulement, comme on le voit, la gauche et la droite. Le centre bourgeois prend le plus souvent une position claire de refus.

L’initiative aurait-elle mieux réussi si elle avait été formulée plus clairement ? Non, le résultat n’a pas été une conséquence du texte de l’initiative. Dans la dynamique de la formation de l’opinion, le fait que le financement n’ait pas été précisé dans sa conception a toutefois joué un rôle. Cela a permis aux assureurs-maladie d’occuper en premier ce terrain important aux yeux de la population. Est-ce que le puissant « non » des urnes est simplement un refus de l’initiative ou est-ce un plébiscite pour le système en place ?

« Le montant des primes est le meilleur indicateur d’une approbation. »

Les tendances vont dans la direction inverse. Aucun canton romand n’a eu jusqu’ici des taux d’acceptation aussi élevés pour une initiative de gauche sur la santé. Cela vaut également pour le Tessin. Les régions avec des primes élevées – Genève et Bâle-Ville – ont également refusé l’initiative. Est-ce que l’idée s’est imposée qu’une caisse unique n’amène pas des primes moins lourdes ? A Bâle et à Zurich, il y a des indices d’une telle tendance mais pas à Berne ni à Genève. Quel chemin la politique doit-elle suivre après les résultats de ce vote ? Les initiatives en matière de politique de santé sont de mauvaises conseillères pour la politique. Il importe peu qu’elles soient de droite ou de gauche : elles ont toutes été refusées depuis la mise en vigueur de la LAMal. Le conseil adressé à la politique pourrait être le suivant : ne pas se laisser arrêter dans le processus de réforme par les exigences de changement les plus radicales présentées par les initiatives. Quelles conséquences les acteurs du système de santé doivent-ils en tirer ? Les grandes tendances dans la population sont devenues claires depuis trois ans : pas de baisse de la qualité et de la quantité dans la fourniture des soins médicaux, même avec une augmentation de la participation personnelle, fourniture liée de manière générale avec plus, et non pas moins de concurrence entre les prestataires de soins afin de maîtriser la hausse des coûts. Interview : Peter Kraft

ASSURANCE-MALADIE

infosantésuisse N 4, avril 2007 o

RVK et santésuisse s’allient pour mettre en place un registre central des conventions (RCConv)

Le RCConv facilite le contrôle des factures et les négociations En raison de l’utilisation croissante des moyens de communication électroniques, santésuisse a créé en 2001 pour ses membres et ses services internes la banque de données des conventions (BDConv) : elle contient toutes les conventions en vigueur dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins. La RVK (association des petits et moyens assureurs-maladie) a pour sa part développé, en priorité pour les assureurs qui lui sont affiliés, une application similaire sous le nom de « banque de données sur les conventions et tarifs ». Ces deux outils sont maintenant réunis en un seul.

es deux banques de données garantissent à leurs membres la diffusion électronique d’informations écrites relatives aux conventions. Elles facilitent ainsi principalement le contrôle manuel des factures et la tâche des personnes chargées de négocier des conventions. Les deux banques de données existent en parallèle depuis des années et se sont développées de manière différente bien qu’elles contiennent les mêmes conventions. Chaque application dispose d’informations et de fonctions supplémentaires afin que les clients puissent bénéficier d’un ouvrage de référence pertinent en matière d’informations sur les prestations.

Nouvelles exigences – solution commune L’idée d’une solution commune est née des discussions qui ont eu lieu entre santésuisse et la RVK en novembre 2005. En faisant l’inventaire de ces outils, il s’est avéré que tous deux étaient très utilisés par les clients et qu’ils avaient des caractéristiques différentes. Les deux banques de données existantes doivent désormais répondre à de nouvelles exigences, notamment fournir une vue d’ensemble du nombre croissant des conventions, faciliter la préparation d’une éventuelle levée de l’obligation de contracter et inclure le contrôle électronique des factures. C’est pourquoi la mise sur pied d’un projet commun a été décidée, lequel doit éliminer les faiblesses des applications actuelles ainsi que les doublons coûteux au niveau de la gestion de deux systèmes. Après des négociations minutieuses, la RVK et santésuisse ont signé en date du 20 décembre 2006 des contrats de collaboration dont l’objec-

tif est la mise en place d’un registre central des conventions (RCConv). Les buts visés sont les suivants : • Application web • Interface standard (analogue au rcc), y compris tous les liens • Interface avec le DFI, servant de catalogue électronique des conventions • Faculté d’octroyer des mandats de négociation des conventions. Pour les clients, il en résultera une utilité accrue considérable à différents niveaux.

De gauche à droite : Matthias Wechsler, Franz Wolfisberg, Ruedi Bucher.

Plans concrets Le RCConv est intégré au ressort du Registre des codes créanciers (rcc) à Lucerne et c’est là qu’il sera mis en service et exploité. Les tâches qu’implique le RCConv présentent une grande analogie avec celles du rcc. Il sera ainsi possible de tenir compte des expériences réalisées au moyen du projet de révision du rcc de 2004. De même, les outils et méthodes du rcc sont applicables par analogie. De plus, les processus de production et de distribution prévus pour le RCConv sont identiques à ceux du rcc. Dans une première phase, les assureurs ont été contactés et invités à signer le contrat de licence en vue de la création du nouveau Registre central des conventions. Cette étape n’est pas encore terminée parce que chaque assureur doit analyser à l’interne les différentes propositions de solution et prendre les décisions

stratégiques correspondantes. Pour l’instant, nous recueillons les souhaits et demandes supplémentaires des assureurs et les intégrons au projet dans la mesure du possible. Dans une phase ultérieure, nous réaliserons la mise en exploitation et la diffusion de la nouvelle banque de données. Puis débutera la gestion pilote. Les premières corrections une fois effectuées, les données seront ensuite reprises par le nouvel instrument. Cette opération prendra beaucoup de temps car chaque convention doit être analysée et intégrée dans les nouvelles structures. La gestion des caractéristiques des conventions constitue en tout cas un facteur essentiel de réussite du projet et c’est pourquoi nous accordons une importance particulière à ce point. Il est prévu d’introduire le Registre central des conventions au 1er janvier 2008. Franz Wolfisberg

DOMAINE DE LA SANTÉ

infosantésuisse No 4, avril 2007

Graphique du mois

Les coûts des soins et les autres dépenses divergent vers l’âge de 80 ans A partir de ce numéro, nous présenterons régulièrement dans infosantésuisse le « graphique du mois ». Pour commencer, voyons une comparaison entre les coûts des soins et les autres dépenses de santé selon les classes d’âge.

• C’est à partir de 80 ans environ que les autres coûts de santé par assuré baissent. • C’est avant la 90e année que les coûts des soins par assuré deviennent plus importants que toutes les autres prestations de santé mise ensemble. • La forte hausse des coûts des soins à partir de l’âge de 80 ans est avant tout due aux coûts des EMS. • Les soins à domicile jouent un rôle nettement moindre. Leur coût par assuré est bas en comparaison à celui des EMS. Ils

augmentent nettement moins vite avec l’âge. Notre graphique confirme deux choses : d’une part que les coûts des soins sont un domaine sur lequel il est possible d’agir et, d’autre part, qu’il faut promouvoir les soins à domicile et non pas les soins stationnaires – non pas seulement pour des raisons de coûts mais encore parce qu’ils procurent une plus grande indépendance et une meilleure qualité de vie aux personnes concernées. Matthias Schenker

Explosion des coûts des soins avec l'âge Prestations brutes par personne assurée et par tranche d'âge en 2005 Prestations brutes par assuré en CHF

Source : pool de données santésuisse, données annuelles 2005

e graphique du mois d’avril montre comment se répartissent les coûts des soins à domicile, des EMS et des autres prestations de la LAMal selon les diverses classes d’âge, à partir des valeurs du Pool de données de santésuisse. On peut en tirer d’intéressantes conclusions : • Ce n’est qu’à partir de l’âge de 70 ans environ que les coûts des soins des assurés prennent des valeurs notables. • C’est à partir de 80 ans environ que les coûts des soins commencent à augmenter fortement.

25000

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Spitex / assurés EMS / assurés Autres / assurés

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Tranches d'âge

C’est à partir de 80 ans environ que les coûts des soins commencent à augmenter fortement, tandis que les dépenses de santé baissent.

DOMAINE DE LA SANTÉ

infosantésuisse N 4, avril 2007 o

Les discussions sur les traumatismes par coup du lapin tournent en rond depuis des décennies

De la maladie des chemins de fer au coup du lapin Les traumatismes d’accélération crânio-cervicaux conduisent-ils fréquemment à l’invalidité ? Quelles sont les causes réelles des douleurs qui surviennent, le plus souvent à la suite d’un accident ? Quand les rentes ou les indemnités sontelles la meilleure façon d’aider les victimes ? Ces questions sont d’actualité et pourtant aussi vieilles que les plus vieilles pièces exposées dans le secteur des chemins de fer du Musée des transports de Lucerne.

e chirurgien anglais John Eric Erichsen a établi en 1866 une hypothèse qui, à son avis, expliquait les conséquences lourdes d’accidents de train pourtant sans gravité. La secousse survenant à la suite d’un changement brusque de vitesse agit sur la colonne vertébrale et provoque des changements de structure qui induisent à leur tour des perturbations des sens, des douleurs dans les membres et la tête et des pertes de concentration. Vingt ans plus tard, le médecin allemand Hermann Oppenheim avançait la théorie selon laquelle les violentes douleurs faisant suite à des accidents de train avaient pour cause des « neuroses traumatiques ». Ce n’est pas une modification dans la colonne vertébrale mais bien une expérience choquante, liée à une technologie nouvelle et encore mystérieuse, qui provoquait les douleurs, selon Oppenheim.

Un phénomène culturel ? Comme c’est à cette époque qu’étaient mis en place les premiers systèmes d’assurance, la discussion sur les causes de la « maladie des chemins de fer » a été vive à cette époque-là déjà. Les accidents de trains conduisent-ils vraiment souvent à des dommages irréversibles ou ne provoquent-ils que des traumatismes qui peuvent être surmontés ? Deux siècles plus tard, le même débat est toujours en cours mais on parle aujourd’hui de coup du lapin ou de traumatisme du rachis crânio-cervical. Au cours des dernières années, la discussion a pris un tour des plus vifs parce que les coûts d’assurance (principalement pour l’invalidité, l’assurance-accident et la responsabilité civile) ont fortement augmenté : 33 % de tous les paiements pour dommages corporels en Suisse relèvent du coup du lapin alors qu’il n’y en a que 3 % en

France. Environ un demi-milliard de francs va chaque année aux victimes du coup du lapin. En Romandie, les coûts ont doublé depuis 1990 et sextuplé en Suisse alémanique. La question est ainsi posée : les traumatismes par accélération sont-ils principalement la conséquence d’accidents avec choc ou les facteurs culturels jouent-ils un rôle, de même que le niveau de connaissance du sujet ? Les compagnies d’assurance parlent d’une « hypersensibilité », en particulier en Suisse alémanique, alors que les associations de victimes se plaignent que la maladie ne soit guère reconnue en Suisse romande – notamment parce que la population est moins informée de la question. Selon le psychiatre allemand Andréas Stevens, de nombreuses victimes s’attendent justement à un traumatisme par accélération lors d’un accident de la circulation. Il s’agit d’un « rituel appris et culturel » avec lequel l’attente d’un dédommagement joue un rôle important.

Le Tribunal fédéral va-t-il modifier sa pratique ? Quoi qu’il en soit, il est frappant de constater que la forte augmentation des traumatismes par coup du lapin a commencé avec une décision du Tribunal fédéral de 1991. Il a en effet reconnu les prétentions d’un patient à une rente AI alors même qu’il n’y avait pas d’explication médicale à ses douleurs. Ce jugement a été le fondement de l’allocation généreuse de rentes. Le spécialiste fribourgeois du droit des assurances, Erwin Murer, escompte toutefois un changement de cap. Les fortes dépenses pour les cas d’assurance sans cause connue ont souvent conduit les juges fédéraux à des jugements prudents. Les traumatismes par coup du lapin pourraient ainsi perdre le statut juridique de douleurs induites. Se-

lon Murer, les véritables causes des traumatismes pourraient ainsi être mises en relief : stress professionnel, tensions familiales ou autres difficultés personnelles. Plusieurs études, notamment des professeurs Bogdan Radanov et Thomas Ettlin, recommandent également le recours à la psychothérapie dans le traitement du coup du lapin. Les assurances également sont invitées à agir. L’association suisse d’assurances recommande à ses membres, en cas de traumatisme par coup du lapin, de tirer aussi vite que possible au clair les risques qu’a la douleur de devenir chronique. Ce n’est que de cette façon que les démarches nécessaires peuvent être entreprises et que l’on peut éviter la survenue d’une invalidité permanente. Peter Kraft

Il y a quatre ans, les assureurs, de concert avec les fournisseurs de soins, ont élaboré un questionnaire qui doit être rempli lorsqu’un traumatisme par coup du lapin s’est produit. Le questionnaire vise à établir le déroulement de l’accident et rend possible un premier compte-rendu des constats médicaux tels qu’ils se présentent aux urgences ou dans le cabinet de premiers recours. Le questionnaire peut être facturé selon TARMED et peut être téléchargé avec les instructions en allant sur le site internet de l’ASA, rubrique Médecine, Formulaires. On préserve ainsi des données importantes qui peuvent être précieuses pour la compréhension de la suite des événements. Les assureurs-maladie et accidents ont chaque année à traiter un nombre à peu près semblable de cas et ils demandent à tous les médecins d’utiliser cette fiche documentaire pour le premier examen médical.

DOMAINE DE LA SANTÉ

infosantésuisse No 4, avril 2007

Livre à lire : comprendre les données relatives à la santé

Les données relatives à la santé doivent aussi être fiables « Les statistiques sont trompeuses » – un jugement que l’on entend souvent mais qui n’est certainement pas juste en étant proféré de manière aussi abrupte. Les statistiques peuvent tout à fait être pertinentes pour autant qu’elles aient été établies selon des méthodes scientifiques – pourtant, elles ne sont pas toujours dépourvues de pièges. C’est ce que démontre au moyen d’exemples concrets le livre « Comprendre les données relatives à la santé ».

dies cardio-vasculaires ? Parce qu’il s’agit d’une maladie « typique de la vieillesse ». Parmi les causes de décès, ce sont ces maladies qui dominent : cela tient au fait qu’aujourd’hui les gens deviennent plus âgés et meurent moins d’autres maladies. Autrement dit, par rapport à l’espérance de vie qui augmente, le taux de mortalité imputable aux maladies cardio-vasculaires régresse alors que ces maladies et les cas de séjour à l’hôpital croissent.

Un point essentiel : la fiabilité

Josef Kuhn, Manfred Wildner « Gesundheitsdaten verstehen », 100 pages. Verlag Hans Huber, Berne.

’ouvrage se focalise sur le système de santé allemand mais les analyses présentées par les auteurs, Josef Kuhn et Manfred Wildner, et les conclusions qu’ils en tirent ont une portée générale. Nous sommes quotidiennement interpellés par les données relevant du domaine de la santé, que ce soit en matière de coûts et de fréquence des maladies ou de chiffres clés sur l’efficacité des traitements médicaux. Parfois, on ne peut pas sans autre consulter les statistiques et savoir ce qu’elles signifient : pour être comprises, elles doivent être interprétées. Afin d’en faciliter la compréhension, le livre explique dans l’introduction des notions qui sont importantes en matière d’épidémiologie*, telles que la mortalité, la prévalence ou le risque relatif.

Nécessité d’interpréter… Beaucoup de données statistiques doivent être interprétées. Un exemple : pourquoi autant de personnes meurent de mala-

Dans la mesure où elles existent, les statistiques sur les accidents ne sont pas forcément fiables. Ainsi, en Allemagne, la statistique annuelle des accidents établie ne recense que les accidents enregistrés par la police. Les accidents frappant des piétons sans que d’autres acteurs participant au trafic ne soient concernés ne sont pas considérés comme des accidents imputables au trafic routier. Les statistiques sont muettes sur le nombre de ceux qui glissent en hiver sur des routes et sur des trottoirs verglacés et qui se blessent. De même, ne sont pas pris en compte en tant qu’accidents du trafic routier les accidents sur une propriété privée. Alors que les accidents graves et notamment ceux dont l’issue est mortelle sont recensés de manière très fiable, il n’en va pas de même pour les accidents bénins. La question de la fiabilité se pose en particulier aussi lorsque des résultats statistiques doivent prouver un lien de cause à effet. Ainsi, il n’est nullement prouvé qu’un risque d’accident statistiquement plus élevé chez les jeunes ait dans tous les cas quelque chose à voir avec le fait que la personne est « jeune ». Le livre mentionne comme exemple célèbre le recul de la population des cigognes et le recul des naissances !

S’interroger sur les valeurs moyennes Les auteurs jettent aussi un regard critique sur l’utilisation fréquente de valeurs moyennes. Lorsque l’on réduit une grande quantité de données à quelques chiffres clés, la présentation d’un état de fait est certes simplifiée mais comporte le risque de masquer des différenciations importantes. Tout comme une note moyenne ne permet pas de discerner les bonnes et les mauvaises prestations, un recensement général des malades ne permet pas de faire des distinctions selon l’âge, le sexe, le statut professionnel ou la grandeur de l’entreprise. Ce n’est pas pour rien que les statisticiens affirment que les moyennes ne sont pas pertinentes et qu’elles ne disent rien. Même si la profondeur d’un fleuve n’est en moyenne que de 50 centimètres, ce dernier peut être suffisamment profond à certains endroits pour qu’une vache puisse se noyer ! Le présent ouvrage contribue donc grandement à une meilleure compréhension des statistiques. Il les examine de manière critique, passe également en revue les sources de ces données et montre comment on peut présenter des statistiques en les manipulant. Ce livre de 100 pages en petit format n’est pas un ouvrage académique mais un guide compréhensible permettant d’y voir clair dans le flot d’informations sur la santé. Il serait souhaitable que la prochaine édition tienne également compte de statistiques suisses. Josef Ziegler

* Etude de la fréquence et de la distribution des facteurs de risque, maladies et troubles psychiques dans la population.

service Pour cent culturel de la Migros : nouvelle initiative

Cours pour les enfants en surcharge pondérale et pour leur famille

Vers l’Allemagne : La clinique universitaire du SchleswigHolstein a signé un accord de coopération avec les six plus grands hôpitaux danois. L’objectif est de faire traiter chaque année en Allemagne voisine quelque 150 patients atteints du cancer. La raison de cette démarche tient au fait que les temps d’attente dans le système de santé danois ne permettent pas de traiter tous les cancéreux dans des délais adéquats.

En mai prochain, le Pour cent culturel de la Migros lance un nouveau cours du club minu, portant sur le comportement et destiné aux enfants et adolescents qui souffrent de surcharge pondérale. Le programme inclut toute la famille et motive les jeunes de onze à seize ans qui sont en excès de poids à manger sainement

et à faire plus d’exercice physique. Le cours dure neuf mois et comprend 13 rencontres qui ont lieu en groupes séparés pour enfants et parents ainsi que deux entretiens avec la famille. Un camp d’été de deux semaines est organisé à l’intention des enfants, suivi en automne d’une journée pour les familles. Avant l’inscrip-

tion définitive, chaque famille est soumise à un entretien d’admission. Le club minu est dirigé par une équipe spécialisée composée d’un psychologue en alimentation, d’une conseillère en nutrition, d’une enseignante en économie ménagère et d’un maître de sport. Les intéressés peuvent s’inscrire sous www.minuweb.ch.

Photo : Prisma

Nouvelles du monde

Pression sur les prix : Les autorités anglaises de régulation de la concurrence entendent modifier complètement la procédure de détermination des prix des médicaments, malgré les menaces de retraits de l’industrie. Le potentiel d’économie serait de l’ordre de 1,5 milliard de francs. Actuellement, les entreprises pharmaceutiques sont libres de déterminer leurs prix. Il n’existe que des limites supérieures aux gains des entreprises. Etats-Unis I : Selon des rapports de la police de Los Angeles, il arrive de plus en plus souvent que des cliniques mettent à la rue des patients déments ou SDF avant la fin de leur traitement. Motif : ces patients sont incapables de payer les soins fournis. Etats-Unis II : Les trois candidats démocrates à la présidence ont désormais inscrit à leur programme électoral l’introduction d’une assurance-maladie obligatoire. Une candidate, Hillary Clinton, avait déjà tenté, mais en vain, d’introduire cette assurance pendant le mandat présidentiel de son mari.

Connaissez-vous les détails ?

Testez vos connaissances sur l’assurance-maladie Vous avez la possibilité de tester vos connaissances en matière d’assurance-maladie en vous rendant sur le site www.santesuisse.ch. Vous répondez aux 20 questions posées présentant un degré de difficulté variable et, pour terminer, vous recevez une

évaluation de vos connaissances. Le test vous rendra peut-être attentif à d’autres questions dont vous ne connaissez actuellement pas les réponses. La main sur le cœur : pouvez-vous dire spontanément si les médicaments de l’assurance de base sont aussi remboursés lorsqu’ils sont pres-

crits par le dentiste ? Ou dans quel délai vous devez recourir si vous n’êtes par d’accord avec une décision de votre assureur ?

Vous trouvez le test sous www.santesuisse.ch – Formation – e-learning

SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse No 4, avril 2007

Photo : Prisma

La Ligue suisse contre le cancer lance deux campagnes

Prévention du cancer de la peau et de l’intestin La Ligue suisse contre le cancer fait actuellement campagne contre deux types de cancer les plus fréquents – et donc les plus dangereux. En collaboration avec la Société suisse de dermatologie, l’Office fédéral de la santé publique et pharmaSuisse, la Société Suisse des Pharmaciens, la Ligue organise le 7 mai la journée nationale du cancer de la peau. Ce jourlà, les dermatologues de toute la Suisse offrent le premier examen gratuit d’une tache pigmentée suspecte. Une action similaire avait déjà eu lieu il y a une année, avec le résultat que l’on sait : grâce à ces examens gratuits, 177 mélanomes (cancer malin de la peau) ont été découverts. S’agissant du cancer de la peau, le dépistage précoce joue un rôle décisif quant aux chances de guérison. Outre des examens réguliers à faire soi-même, la Ligue conseille d’éviter les coups de soleil et de fréquenter les solariums. Ce sont avant tout les personnes dont la peau est claire qui devraient suivre strictement ces mesures de précaution. La Suisse occupe le deuxième rang derrière la Norvège en ce qui concerne

la fréquence des cancers de la peau. Celle-ci a augmenté fortement dans notre pays durant ces vingt dernières années (voir graphique). La campagne « Non au cancer de l’intestin ? » est rééditée. La Ligue suisse contre le cancer met à disposition une brochure donnant des informations de base sur la maladie : qu’est-ce que le cancer de l’intestin, quels sont les facteurs de risque, quels en sont les symptômes et comment ce cancer est-il traité ? Naturellement, la brochure explique aussi ce que chacun peut faire pour réduire ses propres risques. Les mesures de précaution les plus importantes sont les suivantes : alimentation équilibrée, activité physique suffisante, consommation d’alcool mesure et renonciation au tabac. Un guide spécial est consacré à une alimentation saine, laquelle ne fait « que » réduire le risque de cancer. La Ligue organise en outre le 13 septembre un symposium sur le thème du dépistage du cancer de l’intestin. Vous pouvez commander des documents sur les deux campagnes sous shop@swisscancer.ch ou au numéro 0844 85 00 00.

Largement financée par des fonds privés

Chaire suisse de chiropratique à partir de 2008

NOMBRE DE NOUVEAU CAS / 100000

CANCER DE LA PEAU: NOMBRE DE NOUVEAUX CAS 1985 – 2003 22 20 18 16 14 12 10 1985–88

1989–92 HOMMES

1993–96

1997–00

2001–03

FEMMES

La fréquence des cancers de la peau a augmentée fortement durant ces dernières années.

Les futurs chiropraticiens doivent faire leurs études au Canada ou aux USA parce qu’il n’existe pas de chaire de chiropratique en Suisse alémanique. Ces études étant très coûteuses, de nombreuses personnes douées ne peuvent pas s’offrir cette formation. A partir de l’automne 2008, cette situation va changer : dès cette date, l’Université de Zurich aura une chaire de chiropra-

tique. Celle-ci sera financée par ChiroSuisse, l’Association Suisse des Chiropraticiens, et grâce à l’initiative privée de chiropraticiens suisses. En 2005, ceux-ci avaient par exemple renoncé à percevoir un jour d’honoraires afin de récolter des fonds pour la chaire. En outre, ChiroSuisse a créé la « Fondation pour la formation de chiropraticiens », une institution privée.

SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse N 4, avril 2007 o

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

12 avril 2007 Berne

www.snf.ch

Avec notamment Peter Indra, vice-directeur de l’OFSP

3 mai 2007 Hôtel Berne, Berne

www.sggp.ch

Thème : l’avenir de la télémédecine

8 mai 2007 Hôtel Hilton, Bâle

www.medgate.ch

77 manifestations et expositions

9-11 mai 2007 Music & Convention Centre, Montreux

www.sbk.ch

10 mai 2007 Kongresshaus Zürich, Zurich

www.rvk.ch.ch

PNR 49, Résistance aux antibiotiques Fonds national de la recherche

Présentation des conclusions

Médecines complémentaires : besoin ou luxe ? SGGP

4 e Medgate-Symposium Medgate

Congrès 07 Association suisse des infirmières et infirmiers ASI

RVK

Le patient, centre des préoccupations – avec Thierry Carrel et Peter Indra

Dessin : Marc Roulin

Neuvième Forum suisse de l’assurance maladie sociale

9. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung: Donnerstag, 10. Mai 2007, 9.30 bis 16.00 Uhr im Kongresshaus Zürich

Der Patient im Mittelpunkt Der Patient als Mittel. Punkt Es sind viele Parteien, die im schweizerischen Gesundheitswesen mitspielen: Ärzte, Spitäler, Krankenkassen, Versicherte, Patienten, Politiker. Und es sind ebenso viele, die mit einem Stück des 50 Milliarden grossen Kuchen liebäugeln. Manchmal so intensiv, dass Ziel und Zweck aus den Augen verloren gehen. Das diesjährige Schweizerische Forum der sozialen Krankenversicherung lässt alle Parteien zu Wort kommen. Damit der Patient und seine Gesundheit wieder in den Mittelpunkt rücken. Informationen und Anmeldung: www.rvk.ch

Daniela Lager Moderatorin «10 vor 10», SF DRS

Ben L. Pfeifer Aeskulap-Klinik

Volker Amelung Medizinische Hochschule Hannover

Antoine Chaix Médecins Sans Frontières Schweiz

Weitere Informationen und Online-Anmeldung im Internet: www.rvk.ch

Frank Mathwig Schweiz. Evang. Kirchenbund

Peter R. Müller Krebsliga Schweiz

RVK Haldenstrasse 25, 6006 Luzern Telefon +41 (0) 41 417 05 00

Peter Indra Bundesamt für Gesundheit

Thierry Carrel Inselspital Bern

RVK – Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer

Annuaire de l’assurance-maladie suisse 2007 L’annuaire de l’assurance-maladie suisse vient de paraître. Grâce à cette indispensable source de renseignements actualisés, vous disposez d‘une mise à jour complète de vos connaissances pour la pratique de l‘assurance-maladie et accidents. Le livre est disponible en français et en allemand au prix de Fr. 35.– par exemplaire, TVA, frais de port et d’emballage en sus.

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Charles Giroud Präsident RVK

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6.8.2006

18:17 Uhr

Seite 1

– Institute of Health Economics and Management

Enhance your career in the health care field

Jetzt gilt’s ernst! Verpassen Sie nicht, Ihr Wissen unter Beweis zu stellen – melden Sie sich rechtzeitig zu den alljährlich durch die Prüfungskommission SVS durchgeführten Prüfungen an:

Berufsprüfung Sozialversicherungs-Fachausweis 2007

Postgraduate Education •

Master of Advanced Studies in Health Economics and Management (MHEM) Program taught in French Full master over two years (part-time) or one year (full-time)

•

Master of Advanced Studies in Pharmaceutical Economics and Policy (MPEP) Bilingual program French / English Full master over two years (part-time) or one year (full-time)

Executive Education •

Mastering the New Challenges of Health Care Offered annually A partnership between the Institute of Health Economics and Management at the University of Lausanne and Harvard Medical International

Prüfungsdatum- und Ort: 9./10./11. Oktober 2007, mündlich nach Aufgebot, in Aarau, Bern, Chur, Lausanne*, Luzern, St. Gallen, Winterthur und Zürich.

For any information: www.hec.unil.ch/iems Contact: iems@unil.ch Phone: +41 (0)21 692 34 68

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Mise au Point – Politique de la santé

Höhere Fachprüfung Sozialversicherungs-Diplom 2007 Prüfungsdatum- und Ort: 23. bis 28. April 2007 in Zürich und Lausanne*. Prüfungsgebühr: Fr. 3’500.- zuzüglich BBT-Urkunde. Anmeldung: Frist abgelaufen.

Für beide Prüfungen melden Sie sich mittels besonderem Anmeldeformular bei der Prüfungskommission Deutschschweiz an. Die Lehrgangsteilnehmer erhalten die Anmeldeunterlagen direkt zugestellt.

Gratuit ! Le nouveau « Mise au Point » 1/2007 :

Cette publication est conçue en premier lieu pour les politiciens, les journalistes, les cadres des assurances et toutes les personnes intéressées à la politique de la santé. Cette revue paraît quatre fois par année. Elle est disponible par numéro ou sous forme d’abonnement. Veuillez compléter et retourner ce talon à: santésuisse, service des éditions, case postale, 4502 Soleure, fax 032 625 41 51.

Commande

*Anmeldung bei: FEAS, Commission romande des examens, c/o Jean-Paul Coquoz, président, Wasserschöpfi 24, 8055 Zürich.

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ex. «Mise au Point / Politique de la santé» 1 / 07

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