infosantésuisse Nr. 5/2007 français by santésuisse

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 5, mai 2007

Progression des bactéries résistantes page 16

Qui va chez le médecin et à quelle fréquence ? page 20

SOUS LA LOUPE :

Coordination avec les autres assurances sociales

SOMMAIRE

infosantésuisse No 5, mai 2007

Sous la loupe 4 6 8 10 12

CII-plus : pour une réinsertion professionnelle plus rapide La 5e révision de l’AI – répercussions pour les assureurs-maladie Assurance-accidents : « On ne peut pas parler d’une véritable collaboration » Entretien avec Yves Rossier, directeur de l’Office fédéral des assurances sociales Coûts des soins : l’assurance-maladie prend en charge les soins thérapeutiques

Assurance-maladie 13 14

Le compte à rebours a commencé – le moratoire sur l’ouverture des nouveaux cabinets médicaux arrive à échéance dans un an Trois questions à Didier Juillard, responsable de santésuisse pour le canton du Jura

L’AI et les assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie collaborent étroitement page 4

Domaine de la santé 6 1 18 20 21

Progression des bactéries résistantes Etude de l’Obsan : la desserte médicale est (encore) garantie partout Graphique du mois : qui va chez le médecin et à quelle fréquence ? Modèles de listes : déclaration commune de la FMH et de santésuisse

Service 2 2 23 23 23 24 24 25 25

Enquête auprès des lecteurs et tirage au sort Nouvelles du monde La politique de la santé en ligne de mire : les partis dans l’année électorale L’OFAS souhaite analyser les interfaces entre les assurances sociales Journées découvertes sans voitures en Suisse Hans Wohler, nouveau chef du ressort Formation de santésuisse Manifestations

Entretien avec Yves Rossier, directeur de l’Office fédéral des assurances sociales page 10

Didier Juillard explique la situation délicate de la politique de la santé dans le Jura page 14

No 5, mai 2007, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nello Castelli, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 42 70

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ISSN 1660-7236

Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck

ÉDITORIAL

infosantésuisse No 5, mai 2007

La responsabilité économique : une bonne chose pour l’économie d’entreprise

L Josef Barmettler Membre du Conseil d’administration de santésuisse

es assureurs d’indemnités journalières et, avec eux, les assureurs-maladie, ont modifié récemment leur rôle traditionnel. Par la gestion des cas, ils ont redéfini leurs fonctions. Pendant des années, lorsqu’un revenu était supprimé, il était de leur tâche usuelle de verser des indemnités journalières et de vérifier les droits à l’assurance. Cette compétence étroitement définie a souvent fait passer les assureurs d’indemnité journalière pour de simples payeurs. L’assuranceinvalidité, en tant que système d’assurance de soutien, prenait ensuite à sa charge les assurés et leur versait une rente. C’est alors que les assurés entraient dans une spirale de non-intégration sociale. A un certain moment, avant d’entrer à l’AI, il aurait été possible de retourner dans la vie professionnelle par un changement d’emploi ou même de profession. Tous les deux, assureurs d’indemnités journalières et AI, se trouvaient au service des assurés – mais isolés l’un de l’autre. Pendant des années, l’AI et les assurances d’indemnités journalières ont été des domaines qui ne se recoupaient pas. Aujourd’hui, cependant, il est évident pour les assureurs d’indemnités journalières d’examiner les cas en fonction de leur potentiel d’intégration et d’accompagner dans leur profession les salariés assurés. La gestion des cas devient de plus en plus importante pour les assureurs d’indemnités. En effet, ils mènent ainsi conjointement deux systèmes d’assurance dont les intérêts sont économiquement les mêmes. Lorsque les assureurs cherchent rapidement des solutions d’intégration, de concert avec les entreprises assurées et leurs employés, les employeurs économisent ainsi des primes tandis que les assureurs, pour leur part, n’ont pas à prendre en charge des coûts de prestations : de plus, on évite une répercussion des cas vers des paiements de rentes par l’AI.

Les assureurs rendent également service à un tiers jusqu’ici resté dans l’ombre : la collectivité, laquelle n’a pas besoin de financer les coûts de santé qui découlent de ces cas. Il y a plus : une gestion de cas par laquelle un spécialiste, un assistant social et des psychologues accompagnent activement l’assuré, prouve qu’il est possible de prendre des responsabilités économiques qui sont également favorables à l’entreprise et aisément gérables. Avec cette nouvelle fonction, les assureurs d’indemnités journalières se sont écartés de leur rôle traditionnel et poussent à une collaboration qui en vaut la peine. Ils fournissent ainsi une contribution à la santé financière de l’assurance-invalidité. On peut imaginer ce qui se serait produit si les votants suisses avaient accepté le 11 mars dernier l’initiative pour une caisse unique. A l’AI, dont l’assainissement est nécessaire, se serait ajoutée en quelques années une assurance-maladie sociale ayant tout autant besoin d’être assainie. Une économie basée sur les dettes : c’est bien là la dernière chose que nous, assureurs-maladie, nous souhaitons.

SOUS LA LOUPE

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Etroite collaboration entre l’AI et les assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie

CII-plus : pour une réinsertion professionnelle plus rapide La majorité des rentiers AI ont touché précédemment des indemnités journalières d’une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. Pour avoir droit à une rente AI, l’incapacité de travail doit avoir duré un an. Jusqu’il y a peu, durant ce délai l’AI ne pouvait guère entreprendre elle-même des mesures visant à la réinsertion professionnelle de la personne concernée. Depuis 2006, la Collaboration interinstitutionnelle étendue (CII-plus) est en vigueur : elle permet d’instaurer suffisamment tôt une collaboration entre l’AI et l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. L’AI peut donc intervenir précocement en matière de réintégration.

ans les pays industrialisés, toujours plus d’individus sont exclus du marché du travail pour des raisons de santé. Ils n’arrivent pratiquement plus à réintégrer le monde du travail par leurs propres moyens – la balle est donc dans le camp de la société, de l’économie et de l’Etat. Il faut en l’occurrence souligner que plus les efforts ciblés de réintégration commencent tôt, plus grandes sont les chances d’une réinsertion professionnelle.

Fragmentation de l’Etat social La Suisse connaît un Etat social extrêmement complexe. Dix assurances sociales différentes et l’aide sociale se partagent les

Adhésion facultative La signature de l’OFAS implique que tous les offices AI adhèrent à la convention CII-plus. Il n’en va pas de même pour les assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie : leur adhésion est facultative. Cependant, l’intérêt est grand et les membres de santésuisse le prouvent : la grande majorité des assureurs qui proposent des indemnités journalières en cas de maladie ont signé la convention CII-plus. Chaque office AI et chaque assureur ayant adhéré à la convention désigne un interlocuteur pour son partenaire. Ces personnes de contact sont mentionnées sous www.iiz-plus.ch. On trouve sous ce site toutes les informations importantes concernant la convention, y compris les annexes et feuilles de renseignements.

responsabilités. Le financement de ces assurances ne pourrait pas être plus hétéroclite : il va de la prime par tête en passant par le financement via les employeurs et les pourcentages prélevés sur les salaires jusqu’au financement exclusif par l’impôt. Les différentes assurances sociales comptent plusieurs centaines d’assureurs qui en assument l’exécution – complétés par les assurances privées, avant tout dans l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie (AIJM). Même pour les experts, il est difficile d’avoir une vue d’ensemble – pour les assurés, cela est à plus forte raison pratiquement impossible. En parallèle au volume des prestations d’assurance versées, la pression visant à faire des économies augmente. Dans un système aussi complexe, il est donc tentant pour les assureurs responsables de transmettre les cas les plus coûteux à une autre institution. Le système dans son ensemble ne s’en trouve pas pour autant soulagé – au contraire : la réintégration est retardée par cet « effet carrousel » et les coûts augmentent. C’est pourquoi, depuis 2001, l’assurance-invalidité, l’assurance-chômage et l’aide sociale travaillent ensemble : sous la conduite du Secrétariat d’Etat à l’économie, elles ont développé sous le nom de CII (Collaboration interinstitutionnelle) des procédures grâce auxquelles les efforts réunis facilitent une réintégration accélérée des assurés dans la vie professionnelle.

De la CII à la CII-plus Il s’est rapidement avéré qu’une collaboration plus étroite entre l’assurance-invalidité, l’assurance-chômage et l’aide sociale n’épuisait de loin pas la totalité du

potentiel de coordination. La prévoyance professionnelle (PP, 2e pilier) est également très fortement concernée par le risque d’invalidité. D’autre part, l’AI « hérite » de 80 % des cas de rentes générés par l’assurance d’indemnités journalières : c’est ce qu’a affirmé Andreas Dummermuth, président de la Conférence des Offices AI lors d’un exposé à l’Université de Lucerne. Selon lui, une collaboration dans le domaine de la maladie est avant tout possible avec les assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie (selon la LAMal et la LCA). C’est pourquoi la Conférence des Offices AI (COAI), l’Association Suisse d’Assurances (ASA), l’Office fédéral des assurances sociales et santésuisse ont signé la Convention CII-plus (collaboration institutionnelle étendue) qui est entrée en vigueur au début de 2006.* L’objectif principal de la collaboration est une réinsertion professionnelle aussi rapide que possible.

Focalisation sur les cas « best care » Les assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie (IJM) ont rapidement connaissance des cas présentant un risque d’invalidité. Dans le cadre de la CII-plus, ces assureurs et les offices AI entrent suffisamment tôt en contact, cela afin d’éviter de perdre un temps précieux jusqu’à la prise de mesures de réadaptation professionnelle. Grâce à des documents standards, l’office AI dispose de meilleures informations sur la situation professionnelle et l’état de santé de l’assuré. Il peut réagir plus rapidement et avec plus de précision. La manière dont la collaboration CII-plus se déroule dépend de la gravité des cas :

SOUS LA LOUPE

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Photo : Prisma

tion professionnelle des assurés. Ils prennent suffisamment tôt contact avec l’AI et informent les assurés concernés. En particulier, lorsqu’ils constatent que des mesures de réadaptation semblent indiquées, les assureurs IJM informent l’AI (ils peuvent même engager directement des mesures de réadaptation professionnelle dans certains cas particuliers). Etant informés à un stade plus précoce, les offices AI peuvent effectuer les travaux administratifs afférents à la demande d’une rente et, en parallèle, les premiers travaux liés aux questions de réadaptation professionnelle. On évite ainsi que le délai d’attente d’un an jusqu’à l’ouverture du droit à la rente AI s’écoule sans être utilisé. De plus, les assurés ne sont plus soumis à des expertises réalisées à double par les assureurs IJM et l’AI.

Rôle central des assurés

Nouvelles tâches pour les assureurs IJM et les offices AI

La CII-plus attache une grande importance à ce que les assurés soient, dès le début, associés au processus de réadaptation. Cela implique que les assurés soient informés de manière complète et compréhensible sur la collaboration entre les offices AI et les assureurs et sur les mesures de réadaptation. C’est pourquoi ils reçoivent une feuille de renseignements leur expliquant les objectifs et le fonctionnement de la CII-plus. On leur signale également qu’un manque de coopération de leur part peut entraîner des réductions de prestations. De plus, les assurés sont tenus en permanence au courant de la suite des opérations. La convention CII-plus ne peut s’appliquer dans chaque cas individuel que si l’assuré a signé une procuration. Celle-ci autorise notamment les assureurs à échanger les informations nécessaires. Les assurés doivent fournir eux-mêmes une contribution active, en se procurant par exemple les documents nécessaires. Avant tout, ils remplissent un formulaire standardisé sur leur trajectoire professionnelle et sur la manière dont ils envisagent leur avenir. C’est un document de base qui permet non seulement d’accélérer la réadaptation, mais aussi de faire en sorte qu’elle corresponde aux désirs et aux capacités des assurés. Peter Kraft

Pour les assureurs qui proposent des indemnités journalières en cas de maladie (IJM), cela signifie qu’ils se préoccupent davantage que par le passé de la réintégra-

* En cas d’acceptation, la 5e révision de l’AI aura des effets sur la CII-plus. Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet aux pages 6 et 7.

L’objectif déclaré de la CII-plus : un retour le plus rapide possible sur le lieu de travail.

• Il n’est pas nécessaire de suivre de manière particulière les cas « légers » pour lesquels l’incapacité de travail durera moins de trois mois. • Lorsqu’une plus longue incapacité de travail est probable mais qu’en même temps les chances de réintégration sont grandes, les assureurs d’indemnités journalières collaborent avec l’AI, en règle générale après trois mois, mais au plus tard après huit mois. • Les cas appelés « best care » nécessitent une attention particulière. Ce sont des cas complexes pour lesquels les chances de réinsertion ne sont intactes que si le suivi est intense. C’est pourquoi la CIIplus voue à ces cas la plus grande attention : les assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie associent l’AI en règle générale dans un délai de trois mois après le début de l’incapacité de travail. • Cas de rente : une réadaptation est peu probable. Dans ces cas, les assureurs

d’indemnités journalières annoncent après huit mois les personnes concernées (qui leur ont donné une procuration) afin qu’elles soient mises au bénéfice d’une rente AI. En ce qui concerne les catégories 2 et 3, la réadaptation professionnelle précoce est ainsi possible et le risque d’être finalement bénéficiaire d’une rente est massivement réduit. Afin de pouvoir détecter rapidement les cas « best care », les partenaires de la CIIplus ont élaboré des critères de triage. Ils prennent en considération l’état de santé ainsi que la situation professionnelle et l’environnement social de la personne concernée.

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Les effets de la 5e révision de l’AI sur les assureurs-maladie

Intervenir plus rapidement lors d’une incapacité de travail C’est le 17 juin qu’aura lieu la votation populaire sur la 5e révision de l’AI. Le référendum a été lancé par le « Zentrum für selbstbestimmtes Leben » et quelques associations de handicapés. Qu’amène la révision et quels effets a-t-elle sur les assureurs-maladie ?

a 5e révision de l’AI1 prévoit de nouvelles prestations et corrige certaines incitations négatives du système. Dans le domaine des mesures professionnelles, on envisage un changement de paradigme par le biais d’une détection précoce réglée par la loi : • Reconnaissance précoce des incapacités de travail dues à des problèmes de santé. • Mesures précoces d’intervention. • Mesures d’intégration pour les handicapés psychiques. • Accès élargi aux mesures de réinsertion. Le projet est clairement une mesure d’assainissement. On ne fait pas que des économies ; on investit également dans les mesures d’intervention précoce et dans les mesures d’intégration. La révision prévoit une large correction du système. Elle entend s’attaquer aux causes et augmenter durablement les taux de réinsertion. De ce fait, les dépenses de rentes devraient baisser. Les nouveaux éléments de la détection et de la prise en charge précoce permettront aux offices AI d’intervenir rapidement et de manière simple auprès de la personne et de l’employeur et, par des mesures élémentaires, viseront à conserver l’emploi. Les assureurs primaires comme l’assurance-accident et l’assurance d’indemni-

Les chiffres-clés de l’assuranceinvalidité Dépenses AI 2006 11,5 milliards de francs Recettes 2006 8,8 milliards Déficit 2006 1,6 milliard Déficits cumulés 9,3 milliards Les dettes de l’AI sont mises au compte de l’AVS et mettent ainsi en danger, à moyen terme, les rentes AVS.

tés journalières auront plus rapidement connaissance de l’incapacité de travail. C’est pourquoi la 5e révision implique les assureurs dans la détection précoce. De cette façon, le processus de l’indemnisation est mieux cordonné et la réinsertion est accélérée. Enfin, les coûts globaux seront réduits.

Changement de paradigme La collaboration renforcée exigera de tous les participants un changement radical des attitudes. Aujourd’hui, plus de 90 % des annonces pour cause de maladies interviennent après plus d’un an, c’est-à-dire longtemps après la perte de l’emploi. Malheureusement, les offices AI, malgré un accord avec les premiers assureurs, ne constatent pas encore, dans la pratique, un changement significatif vers des annonces précoces. Cela peut ressortir au fait que l’annonce à l’AI tient à celui qui en est la cause puisque cette annonce doit toujours être transmise par la personne assurée ellemême. Par ailleurs, les non-salariés et un quart des salariés n’ont pas d’assurance d’indemnités journalières. La détection et l’intervention précoces, selon la 5e révision de l’AI, doivent intervenir déjà après un mois d’incapacité de travail ; ils ont pour objectif de maintenir l’emploi de la personne concernée ou de lui en trouver un qui convienne. Les moyens d’intervention sont, entre autres, l’adaptation de l’emploi, les cours de formation, l’aide et le conseil professionnels, la réadaptation socioprofessionnelle et les mesures d’occupation. Afin que les offices AI puissent agir rapidement, le législateur a prévu une liste de participants qui peuvent déposer l’annonce. On compte parmi eux les assureurs d’indemnités journalières selon la LAMal et la LCA.1 Cette annonce n’est pas l’annonce AI. L’annonce AI, comme par le passé, ne peut être faite

que par la personne assurée. De plus, les assureurs d’indemnités journalières ont aussi un droit d’annonce – mais ce n’est pas un devoir. La réglementation du devoir d’annonce est inspirée de la LAA. Toutefois, l’assureur LAA peut avoir des problèmes lors d’un retour précoce au travail et également influencer le traitement. L’annonce de l’accident trois jours au plus tard est une évidence pour les accidentés et les employeurs. Il n’y a pas de devoir d’annonce semblable en cas de maladie. Du point de vue de l’AI, ce fait est grave car 80 % des rentes sont attribuées pour raison de maladie.

D’importantes nouvelles prestations pour les handicapés mentaux En raison de la jurisprudence, il n’est pas permis aujourd’hui de prendre des mesures socioprofessionnelle à la charge de l’assurance. Dès lors, il manque aujourd’hui aux offices AI les instruments d’intégration adaptés aux personnes handicapées psychiques avec capacités professionnelles limitées. La révision prévoit de nouveaux moyens d’intégration pour ces personnes. Leur but est d’élaborer des capacités d’insertion par une augmentation progressive de la charge de travail. Comme ce groupe d’assurés a contribué notablement à l’augmentation du taux des rentes, ces mesures sont indispensables à l’assainissement. Les praticiens considèrent les mesures socioprofessionnelles comme indispensables à bref délai. C’est précisément chez les handicapés psychiques que l’état physique n’est pas le même tout le temps. Une demi-rente à la place d’une rente complète est déjà un gain, tant pour la personne que pour l’assurance. L’intégration professionnelle conduit également à une meilleure intégration sociale. Dans ce

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contexte, il est étonnant que des organisations de handicapés combattent la 5e révision de l’AI au nom du démantèlement des prestations.

Les mesures médicales selon l’art. 12 LAI seulement jusqu’à 20 ans

Incitations pour les employeurs La révision prévoit des suppléments pour la réinsertion en forme d’indemnités journalières et un dédommagement pour les éventuelles augmentations de la prévoyance professionnelle ou de l’assurancemaladie. Les employeurs sont tenus à collaborer dans la mesure du possible avec l’office AI.3 Photo : Prisma

Le Conseil fédéral avait l’intention de transférer les mesures médicales pour l’insertion professionnelle dans le système de prestations de l’assurance-maladie. Depuis l’introduction de l’obligation de l’assurance-maladie, ce risque est assuré pour la population entière.2 Le Parlement s’est décidé à conserver cette mesure selon l’art. 12 mais seulement jusqu’à la fin de la 20e année. Pour les assureurs-maladie, cela signifie que seules les mesures pour les personnes ayant passé l’âge de 20 ans ré-

Effets sur la CII-plus

volus sont transférées et doivent être prises financièrement en compte. La suppression sans remplacement de l’art. 12 de la LAI aurait amené quelque 50 millions de francs d’économies pour l’AI. On ne sait pas ce que le compromis actuel va induire comme économies. L’art. 13 de la LAI (Droit en cas d’infirmité congénitale) reste inchangé.

Par sa teneur, l’accord a précédé la révision car actuellement, au niveau de la loi, une réglementation de la collaboration systématique entre assureurs fait défaut. La LPGA règle certes la coordination des prestations, mais pas la procédure de collaboration. L’office AI, en tant qu’assureur secondaire, dépend des indications du premier assureur ou de l’annonce par l’assuré lui-même – annonce qui, pour le moment, intervient dans près de 90 % des cas après 12 mois. Cette lacune a été reconnue par les assureurs et ils ont agi en conséquence selon leurs possibilités : il existe des accords de collaboration entre les assureurs des domaines invalidité et accidents et AI-assurance vie collective. Une adhésion à de tels accords est toutefois libre. Aussi longtemps que la collaboration des différents assureurs repose sur une base libre, le risque existe que l’office AI, en tant qu’assureur second, soit mis en route trop tard. L’emploi est alors perdu. La forme actuelle de la collaboration inter institutionnelle a d’importants inconvénients : elle implique notamment l’accord exclusif de l’assuré ; de plus, la coordination des tâches est insuffisante et le flux des informations est rendu difficile. La loi qui prévoit un échange simplifié des informations entre les assureurs sociaux4 n’est guère appliquée, notamment lors de la collaboration entre un office AI avec un assureur d’indemnités journalières. Une situation clarifiée par la loi en matière de capacité de travail résiduelle et le retour à la place de travail ont des effets dissemblables. Un ancrage dans la loi des droits d’annonce permettrait de trouver rapidement les dispositions lors de la consultation des diverses lois. Bien que les accords et les différentes formules d’aide soient publiés sur Internet, on constate dans la pratique qu’ils ne sont guère connus (www. iiz-plus.ch). Par ailleurs, la 5e révision réforme l’ICC-plus. Un groupe de travail des associations faîtières travaille déjà à la nouvelle version. Corinne Zbären-Lutz, directrice Conférence des offices AI, Lucerne

FF 2006, pp. 7879ss Art. 3b al. 2 lit. e et f nLAI. 3 FF 2005, p. 4295 4 Art. 18a, art. 18, art. 7c nLAI. 5 Art. 31 al. 2 LPGA. 1 2

La 5e révision de l’AI ne conduit pas seulement à faire des économies mais aussi à investir – avant tout dans la réintégration.

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Entretien avec Markus Abderhalden, responsable des prestations d’indemnités journalières auprès de la Swica

« On ne peut pas parler d’une véritable collaboration » Markus Abderhalden connaît les problèmes de coordination avec l’assurance-accidents auxquels il est quotidiennement confronté. Le responsable des prestations d’indemnités journalières auprès de la Swica explique comment lui-même collabore avec les assureurs-accidents et mentionne quelques possibilités d’améliorer la coopération entre assureurs.

infosantésuisse : Quels sont les domaines où les points de contact sont les plus importants entre l’assurance-maladie et l’assurance-accidents ? Markus Abderhalden : Le point de jonction le plus important est la délimitation des prestations : qui prend quoi en charge ? C’est souvent une question très complexe, du point de vue médical et juridique. Les accidents au sens classique du terme ne posent guère de problèmes. La situation est beaucoup plus difficile en cas de lésions corporelles assimilées à un accident ou lors de maladies professionnelles. Qu’entend-on exactement par lésions corporelles assimilées à un accident ? L’ordonnance sur l’assurance-accidents énumère une série de lésions qui n’ont pas besoin d’être « causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire » pour être assimilées à un accident (voir encadré). Selon la jurisprudence, il suffit simplement d’un « événement similaire ». L’exemple le plus connu de lésion corporelle assimilée à un accident est la déchirure du ménisque. « L’événement similaire » peut être le fait d’avoir raté une marche dans l’escalier – et non pas une « cause extérieure extraordinaire », comme le stipule normalement la loi. Cependant, toutes les autres conditions constitutives d’un

Lésions corporelles assimilées à un accident (art. 9 OLAA) Les lésions corporelles suivantes peuvent être assimilées à un accident : fractures, déboîtements d’articulations, déchirures du ménisque, déchirures des muscles, élongations de muscles, déchirures de tendons, lésions de ligaments, lésions du tympan.

accident doivent être réalisées. C’est pourquoi l’assurance-accidents ne prend pas en charge une déchirure du ménisque imputable à une maladie.

« Les discussions pour déterminer quelle est l’assurance compétente ne doivent en aucun cas être menées au détriment de l’assuré. » De quelle nature sont les désaccords ou malentendus avec les assureurs-accidents et sur quoi se basent-ils ? Il s’agit la plupart du temps de la question de savoir si c’est l’assurance-accidents ou l’assurance-maladie qui est compétente. En fin de compte, la réponse relève d’une décision qui n’est pas médicale mais juridique. Le dernier mot appartient donc au juge. En principe, lorsqu’il y a doute, les assureurs selon la LAMal ont l’obligation de prendre provisoirement en charge les prestations. Il n’y a pas de réglementation légale correspondante pour l’assurance d’indemnités journalières selon la LAA mais il existe un accord entre santé suisse, la SUVA et l’Association Suisse d’Assurances. Avez-vous des exemples concrets ? Quels cas donnent surtout lieu à contestation ? Le meilleur exemple que je puisse vous fournir est celui des fractures. Les questions sont en gros les suivantes : la fracture résulte-t-elle d’un accident ? S’agit-il d’une fracture due à une fatigue ? Si oui, est-elle un événement assimilable à un accident ou est-elle imputable à une maladie telle que l’ostéoporose ? Certaines douleurs à l’épaule et déchirures de muscles donnent toujours lieu à des discussions. L’âge des assurés joue en l’occurrence un certain

rôle : pour des personnes âgées de plus de 50 ans, de telles douleurs sont en règle générale imputables à une maladie. Comment réglez-vous les cas litigieux avec les assureurs-accidents ? Au sein de notre entreprise, qui offre les deux types d’assurance, cela fonctionne bien. Nous nous réunissons et cherchons ensemble une solution, laquelle est plus difficile à trouver avec des assureurs-accidents externes. Avec ceux-ci, la coordination est aujourd’hui tout à fait insuffisante. La situation est tout particulièrement difficile lorsque, après une incapacité de travail de longue durée, les assureurs-accidents liquident soudain le cas parce qu’à leur avis il n’existe plus de conséquences dues à l’accident. Pourtant, l’assuré reste dans l’incapacité de travailler – souvent pour des raisons psychiques. Dans le pire des cas, il touche alors des indemnités journalières pendant deux ans. Je vous donne un exemple tiré de la pratique : deux ans après l’accident, l’assurance-accidents liquide un cas. La personne concernée s’annonce auprès de l’assurance d’indemnités journalières. Dans le dossier de l’assureur-accidents, il est inscrit que le cas est devenu chronique depuis longtemps. L’assuré a déjà été soumis à plusieurs expertises. Des mesures de réhabilitation ont également été entreprises – sans succès. Un avocat est sur le dossier parce que l’assureuraccidents a déjà tenté une fois de liquider le cas. Le présent cas laissait présumer, à un stade plus précoce, que des éléments imputables à la maladie étaient en jeu. Il n’empêche, nous avons été informés par l’assurance-accidents seulement après qu’elle a pris la décision définitive de liquider le cas.

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pas d’accord avec une décision de l’assureur-accidents, il doit aussi recourir aux voies de droit dans le domaine de l’AOS. Mais les discussions pour déterminer quelle est l’assurance compétente ne doivent en aucun cas être menées au détriment de l’assuré. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle l’assureur selon la LAMal doit prendre provisoirement en charge le cas. Les assurés reçoivent leurs prestations et les discussions ont lieu en arrière-plan. Avec l’AI, il existe la convention interinstitutionnelle étendue (CII-plus). Souhaiteriez-vous une solution analogue pour l’assurance-accidents ? Oui, je l’applaudirais des deux mains. Il n’est pas admissible que nous soyons informés après deux ans d’un cas que nous reprenons et pour lequel, dans l’intervalle, il est exclu de faire quelque chose. Avec une convention analogue à la CII-plus, nous serions en mesure de travailler ensemble à la réintégration de ces personnes.

« Tout dépend de la bonne volonté de l’interlocuteur en face de nous. »

Nous héritons donc d’un assuré qui souffre de fortes douleurs chroniques, qui ne pourra guère être réintégré dans le monde du travail. Bien entendu, nous ferons tout ce qui est en notre pouvoir – mais le manque d’information nous a fait perdre beaucoup de temps. Dans le cas présent, il est clair que cet assuré reste au moins provisoirement à votre charge. Mais comment faites-vous quand les choses ne sont pas aussi claires ? Comment parvenez-vous à trouver des ententes ? Je l’ai déjà dit : avec les assureurs-accidents externes, nous n’avons connaissance des cas que lorsque l’assureur a déjà liquidé le cas en rendant une décision formelle. Il ne nous reste alors rien d’autre à faire dans le domaine de la LAMal que d’interjeter un recours contre la décision de l’assureur-accidents. Vous faites donc simplement usage des voies de droit ? Nous n’avons absolument pas d’autres possibilités car, à ce stade, il est trop tard pour s’asseoir ensemble à la table des négociations.

Vous avez évoqué l’absence de coordination. Que faudrait-il faire en vue de l’améliorer ? Nous prenons contact avec les collaborateurs des assureurs-accidents et les prions de nous tenir informés des cas où un refus de leur part se dessine. Au niveau des collaborateurs spécialisés, cette démarche a ponctuellement porté ses fruits – mais nous n’avons pas eu le même succès auprès de tous les collaborateurs des assurances-accidents. Il n’existe pas d’accord en la matière et c’est pourquoi tout dépend de la bonne volonté de l’interlocuteur en face de nous. La collaboration avec l’assurance-accidents est-elle différente dans le domaine des indemnités journalières et dans celui du reste de la LAMal ? Dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins (AOS), on ne peut pas parler d’une véritable collaboration avec les autres assureurs-accidents. Les assureursmaladie selon la LAMal sont en l’occurrence également tenus de prendre provisoirement à leur charge les prestations concernant les cas refusés par les assureurs-accidents. Si l’assureur-maladie n’est

« Il n’est pas admissible que nous soyons informés après deux ans d’un cas que nous reprenons et pour lequel, dans l’intervalle, il est exclu de faire quelque chose. » Les gestionnaires de cas ont une grande importance, précisément dans l’assurance d’indemnités journalières. Que pensezvous de gestionnaires de cas communs aux différentes assurances sociales ? Les gestionnaires de cas de notre entreprise travaillent aujourd’hui déjà de manière systémique en ce sens que dans un cas concret, ils cherchent le dialogue avec tous les intéressés afin de coordonner la réintégration. Je mets en doute l’idée de gestionnaires de cas communs aux différentes assurances sociales, une sorte de pool des gestionnaires de cas, à cause des différentes logiques auxquelles obéissent les assurances et des problèmes de conduite : qui a finalement le dernier mot dans un cas concret ? Qui assume la direction de ces gestionnaires de cas ? Au sein des assurances sociales aussi, il y a des intérêts divergents. C’est pourquoi je souhaite plutôt une convention avec l’assurance-accidents qui soit analogue à celle de la CII-plus. Interview : Peter Kraft

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infosantésuisse No 5, mai 2007

Entretien avec Yves Rossier, directeur de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS)

« La coordination a lieu sur le terrain » Yves Rossier, directeur de l’OFAS, connaît les problèmes de coordination et leurs répercussions sur les différentes assurances sociales. Sa position est claire : la collaboration entre les différents domaines des assurances a lieu sur le terrain – et non pas au niveau des offices fédéraux. Quels sont les points de contact les plus importants entre l’assurance-maladie et les autres assurances sociales ? Yves Rossier : Ils sont nombreux mais aucun d’entre eux n’est absolument central. Le financement des soins a des répercussions sur les prestations complémentaires. La question des mesures médicales dans l’AI est désormais réglée par la 5e révision en cours de l’AI. La coordination avec l’UE est aux mains de l’OFAS, également pour l’assurance-maladie. Un partage n’aurait eu aucun sens. La convention CII-plus (collaboration interinstitutionnelle étendue) constitue aussi un élément important. A mon avis, les interfaces entre le premier et le deuxième pilier par exemple ou entre l’AI et l’assurance-chômage sont de loin plus importantes qu’entre l’assurance-maladie et les autres assurances sociales. Quels ont été les effets du transfert de l’assurance-maladie de l’OFAS à l’OFSP sur la coordination de l’assurance-maladie avec les autres assurances sociales ?

L’AI doit déjà pouvoir offrir ses prestations de réintégration lorsque les indemnités journalières en cas de maladie sont encore versées. Il m’est difficile de répondre à cette question. Je ne suis entré en fonction qu’après la restructuration. Je dirais cependant que ce transfert n’a guère eu d’influence sur la coordination. L’assurance-maladie n’a fait que passer à un autre office fédéral mais elle est restée dans le même département. L’idée était plutôt d’équilibrer un peu le poids politique des dossiers aux mains des offices. Avec toutes les assurances sociales, assurance-maladie comprise, l’OFAS gérait beaucoup de domaines lourds qui requièrent un gros travail législatif. De plus, avec ses nombreuses par-

ticularités, l’assurance-maladie était déjà dans l’OFAS un domaine un peu à part des autres assurances. Il ne faut donc pas surestimer ce transfert. S’il y a des synergies (et la volonté de les exploiter), nous sommes parfaitement capables de les trouver entre deux offices fédéraux. Comment se déroule la collaboration entre l’OFAS et l’OFSP ? Les points de contact ne requièrent pas une collaboration très intense. Bien entendu, nous discutons entre nous lorsque cela est judicieux. Les échanges ne sont pas devenus plus difficiles par rapport à l’époque où l’assurance-maladie était encore à l’OFAS. Quel rôle les assureurs-maladie (assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie) peuvent-ils jouer en matière de détection et d’intervention précoces concernant l’AI ? L’instrument le plus important est la CIIplus. Si les assureurs-maladie agissent conformément à cette convention, l’AI peut intervenir beaucoup plus rapidement lorsqu’une personne est malade. L’objectif d’une telle convention est, dès le départ, de regrouper les forces et d’intensifier la collaboration. C’est un non-sens qu’une assurance doive attendre jusqu’à ce que le droit auprès de l’autre assurance soit épuisé. Les assurés passent alors d’une institution à une autre et la procédure d’évaluation de la situation recommence chaque fois à zéro. Que de temps et d’argent ainsi perdu ! Je peux d’ores et déjà dire que la coordination entre les assureurs d’indemnités journalières et l’AI fonctionne bien dans certains cantons. Dans les domaines des assurances-invalidité, accidents et maladie, il arrive souvent qu’il y ait des doutes quant à l’attribution de certains cas à l’assurance compétente.

Avez-vous des accords avec l’OFSP pour procéder à la répartition de tels cas ?

Choisir la source de financement, c’est déterminer le cercle de ceux qui en supporteront les charges, c’est un problème de choix entre différentes solidarités. L’assurance-maladie ne paie pas de rente mais des prestations médicales. Auparavant, nous avons eu le problème que les deux assurances, à savoir la LAMal et l’AI, offraient des mesures médicales. La 5e révision de l’AI résout ce problème. Au niveau des offices fédéraux, des accords ne sont-ils donc pas nécessaires ? La coordination a lieu sur le terrain. Ce sont les offices AI et les différents assureurs-maladie qui travaillent à ce niveau et non pas un office fédéral. La répétition des évaluations de la situation d’un assuré par exemple révèle un problème de collaboration au niveau pratique et non pas un problème de délimitations entre les offices fédéraux. Bien sûr, des directives à ce sujet sont nécessaires. Mais il arrive parfois même que les bases légales rendent la coordination plus difficile. La 5e révision de l’AI représente à cet égard un grand pas en avant. A l’avenir, il ne faut plus que différentes assurances procèdent à des évaluations dont les résultats sont contradictoires et qu’en fin de compte personne ne soit compétent pour l’assuré. L’imputation de la fortune lors de la procédure d’octroi de prestations complémentaires aux résidents de homes n’est pas fixée de manière uniforme. Des réformes sont-elles prévues dans ce domaine ? Il n’est pas possible de toucher aux derniers 40 000 francs de la fortune (pour les couples). Cette franchise est uniforme au niveau national. Outre cette limite, la

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de problèmes de coordination que de la question suivante : qui finance les prestations ? La source de financement est-elle alimentée par des primes par tête ou par des contributions d’impôt ? Donc, lorsque le Conseil fédéral dit que l’assurance-maladie ne doit pas prendre en charge une part encore plus grande du financement des soins de longue durée, il ne s’agit pas de protéger les assureurs-maladie : c’est une décision de poli-

sables – pour tous les autres, les travaux qu’on leur confie ne sont que des tâches transmises. En revanche, dans notre système, chaque chef d’office AI est responsable de son propre office. Sur le papier, cela peut paraître assez chaotique. Pourtant, notre système fonctionne mieux que celui de notre voisin français par exemple, parce que les responsables au niveau du terrain sont aussi ceux qui portent la responsabilité. Par ailleurs, je ne pense pas Photo : Keystone

question de savoir ce qu’il advient de la fortune est réglée différemment. Je ne suis d’ailleurs pas favorable à ce qu’elle soit réglée uniformément. Les coûts liés à la couverture des besoins vitaux sont supportés par les cantons. Il est donc juste qu’ils décident eux-mêmes comment l’imputation de la fortune doit être réglée. D’autre part, je ne suis pas d’avis que l’augmentation de la franchise de la fortune soit une bonne idée. Plus la franchise est haute, plus la

« Je ne pense pas qu’un système centralisé aurait une administration plus svelte. »

protection des droits des héritiers est élevée. Je ne crois pas que la solidarité garantie par l’Etat social doit avoir pour objectif de protéger les droits des héritiers. En résumé : où y a-t-il un potentiel d’amélioration en matière de coordination de l’assurance-maladie avec les autres assurances sociales ? Nous apportons une solution aux problèmes de coordination avec l’AI grâce à la 5e révision de l’AI et aux conventions CII-plus. Dans les autres secteurs, je ne vois pas de grosses difficultés. Les assureurs-maladie peuvent d’ailleurs très volontiers nous signaler dans quels domaines ils verraient des possibilités d’améliorer la coordination. Finalement, il s’agit moins

tique sociale visant à ne pas surcharger les primes par tête. Le financement des soins doit être assumé dans une mesure croissante par les impôts parce que le revenu et la fortune augmentent en règle générale avec l’âge. Quels sont selon vous les grands avantages de notre système d’assurances sociales qui est par ailleurs très fragmenté ? Le fait que le système est décentralisé constitue assurément un avantage. Il me semble que c’est cet argument qui a été décisif pour le rejet de la caisse unique. Dans une société complexe, les systèmes gérés de manière centralisée ne fonctionnent pas bien. Les institutions centralisées n’ont à leur tête que quelques rares respon-

non plus qu’un système centralisé aurait une administration plus svelte. Le système a-t-il aussi ses désavantages ? On peut toujours améliorer un système. Il est également nécessaire de le réformer parce que la société est en constante mutation. Dans un tel cas, un système décentralisé est beaucoup plus souple et plus facile à adapter. Il s’agit d’un principe général, qui ne concerne pas uniquement les assurances sociales ou l’assurance-maladie : plus les responsabilités sont partagées, meilleur est le résultat. Bien entendu, un tel système réclame une bonne dose de coordination mais le prix à payer est bas par rapport aux avantages qu’il procure. Interview : Peter Kraft

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Comment les soins sont-ils actuellement financés ?

Coûts des soins : l’assurance-maladie prend en charge les soins thérapeutiques Dans le nouveau régime de financement des soins, le Conseil des Etats souhaite fixer les contributions de l’assurance obligatoire des soins (AOS) selon le niveau de soins requis et en francs. De plus, les prestations

Photo : Prisma

semblables fournies par les services Spitex (aide et soins à domicile) et les EMS (établissements médico-sociaux) seront indemnisées de manière identique et les droits aux prestations complémentaires et aux allocations pour impotence seront élargis. Tout cela est connu. Mais quelle est la situation sur laquelle se base le Conseil des Etats ? Comment les soins sont-ils actuellement financés ? Voici un bref aperçu. L’AI verse aussi une contribution en cas d’impotence légère, mais pas l’AVS.

Prestations complémentaires Si les bénéficiaires de prestations AVS ou AI ne parviennent pas à couvrir les coûts de la maladie ou de l’invalidité avec leurs rentes, ils ont droit aux prestations complémentaires. Pour les personnes résidant dans un home, on compare les revenus (rentes, allocation pour impotence) et les coûts des soins non couverts pour calculer le droit aux prestations complémentaires. La limite supérieure s’élève à 30 900 francs.2

Les ménages privés supportent la majeure partie du financement des soins.

elon la LAMal, en cas de séjour dans un établissement médico-social, « l’assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile ». Cela signifie que l’AOS prend en charge la totalité des frais thérapeutiques mais non pas les coûts de logement, d’entretien et de suivi dans un home. Pourtant, on entend souvent dire que, selon la loi, l’assurance-maladie devrait prendre en charge la totalité des coûts d’un séjour en EMS. Cette affirmation est fausse. En revanche, pour l’aide et les soins à domicile (Spitex), l’ordonnance prévoit que l’assurance de base doit prendre en charge les traitements et également les soins de base. Les prestations de soins en cas d’infirmité congénitale constituent un cas particulier : l’AI prend en charge les coûts jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. Ensuite, l’as-

surance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.

Allocation pour impotence L’allocation pour impotence est versée à toute personne qui, « en raison d’une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne »1. Aussi bien l’AVS que l’AI connaissent une allocation pour impotent mais, dans le domaine des soins, c’est surtout l’AVS qui joue un rôle. Les allocations sont versées non pas en fonction des coûts imputables à l’impotence mais forfaitairement, selon le degré d’impotence. Pour un résident dans un home, l’allocation s’élève en cas d’impotence moyenne à 538 francs par mois et à 860 francs en cas d’impotence grave.

Financement privé, aide des pouvoirs publics et soins prodigués par les proches Lorsque les contributions de l’assurancemaladie, les rentes AVS, l’allocation pour impotence et les prestations complémentaires ne suffisent pas pour couvrir les coûts des soins, la différence va à charge de la personne nécessitant des soins. Ce n’est que lorsque la fortune personnelle a été utilisée et que le solde restant se monte à 40 000 francs que les pouvoirs publics interviennent et prennent en charge les coûts non couverts des soins. L’aide gratuite apportée par les proches et amis a une grande importance : elle est estimée pour 2002 à plus de 1,2 milliard de francs. En comparaison, les coûts enregistrés pour les soins durant cette même année se sont élevés à un peu moins de 7 milliards de francs. Peter Kraft 1 2

Art. 9 LPGA Art. 3a LPC

ASSURANCE-MALADIE

infosantĂŠsuisseâ&#x20AC;&#x192; N 5, mai 2007 o

Le compte Ă rebours a commencĂŠ

Dans un an, le moratoire sur lâ&#x20AC;&#x2122;installation des mĂŠdecins arrivera Ă ĂŠchĂŠance Depuis lâ&#x20AC;&#x2122;entrĂŠe en vigueur du moratoire sur les installations en cabinet, le nombre des mĂŠdecins Ă charge de lâ&#x20AC;&#x2122;assurance-maladie et disposent dâ&#x20AC;&#x2122;un numĂŠro RCC a augmentĂŠ de 10%. Le moratoire sur lâ&#x20AC;&#x2122;installation sâ&#x20AC;&#x2122;est rĂŠvĂŠlĂŠ, en Suisse, un instrument peu efficace mais il a indiscutablement agi contre lâ&#x20AC;&#x2122;arrivĂŠe de mĂŠdecins de lâ&#x20AC;&#x2122;UE.

Sourceâ&#x20AC;&#x2030;: santĂŠsuisse

â&#x20AC;&#x2122;est le 4Â juillet 2002 que le mora- Le retour au statu quo ante lâ&#x20AC;&#x2122;UE qui viennent directement en Suisse toire sur lâ&#x20AC;&#x2122;installation des fournis- nâ&#x20AC;&#x2122;est pas envisageable pour y ouvrir un cabinet ne se retrouvent seurs de prestations ambulatoires VoilĂ pour lâ&#x20AC;&#x2122;histoire. Mais quâ&#x20AC;&#x2122;en est-t-il de que dans les rĂŠgions sous-dotĂŠes. dans le cadre de lâ&#x20AC;&#x2122;assurance des soins obli- lâ&#x20AC;&#x2122;avenirâ&#x20AC;&#x2030;? Le 3Â aoĂťt 2008, le moratoire ar- Un retour Ă la situation prĂŠcĂŠdente entraĂŽgatoire est entrĂŠ en vigueur. Le Parlement rive Ă son terme. Le Parlement, Ă lâ&#x20AC;&#x2122;occa- nerait le risque dâ&#x20AC;&#x2122;une augmentation inconlâ&#x20AC;&#x2122;a prolongĂŠ en 2005 de trois ans. Ainsi, sion du dĂŠbat sur la prolongation de la trĂ´lĂŠe des mĂŠdecins en libre pratique. Lâ&#x20AC;&#x2122;acle 3Â juillet 2008, la clause dite du besoin mesure, en aoĂťt 2004, a promis quâ&#x20AC;&#x2122;il ne cord sur la libre circulation des personarrive Ă ĂŠchĂŠance. En se fondant sur les serait pas question de prolonger encore nes permet Ă tout mĂŠdecin qui a obtenu numĂŠros de concordat, on peut estimer une fois cette rĂŠglementation. Il nâ&#x20AC;&#x2122;en est un diplĂ´me dans un pays de lâ&#x20AC;&#x2122;UE de dequel a ĂŠtĂŠ lâ&#x20AC;&#x2122;effet du moratoire. La statis- pas moins clair quâ&#x20AC;&#x2122;il nâ&#x20AC;&#x2122;est pas question de mander une ĂŠquivalence suisse. Ce docutique du registre des enregistrements de revenir au statu quo ante. Face aux mĂŠ- ment lui ouvre alors les portes â&#x20AC;&#x201C; ce qui est santĂŠsuisse montre quâ&#x20AC;&#x2122;en moyenne, de- decins de lâ&#x20AC;&#x2122;Union europĂŠenne, le mora- unique en Europe â&#x20AC;&#x201C; de lâ&#x20AC;&#x2122;assurance sociale puis 1998, 820Â numĂŠros ont ĂŠtĂŠ attribuĂŠs toire a sans aucun doute produit ses ef- suisse. Câ&#x20AC;&#x2122;est pourquoi il sâ&#x20AC;&#x2122;agit dâ&#x20AC;&#x2122;examiner par an Ă des mĂŠdecins (cf. graphique). fets. Jusquâ&#x20AC;&#x2122;ici, en se fondant sur le mora- dâ&#x20AC;&#x2122;autres options quâ&#x20AC;&#x2122;un retour au statu quo Lâ&#x20AC;&#x2122;augmentation a ĂŠtĂŠ particuliĂ¨rement re- toire, les cantons ont eu la possibilitĂŠ de ante, options qui garantiraient dâ&#x20AC;&#x2122;une part marquable en 2002 lorsque le moratoire refuser une autorisation cantonale de pra- une ĂŠgalitĂŠ des chances pour tous les mĂŠest entrĂŠ en vigueur (+Â 1160). Les mĂŠde- tique Ă un mĂŠdecin ĂŠtranger. A dire vrai, decins et, dâ&#x20AC;&#x2122;autre part, prĂŠvoiraient certaicins avaient alors eu, dans la perspective aujourdâ&#x20AC;&#x2122;hui dĂŠjĂ , prĂ¨s dâ&#x20AC;&#x2122;un quart des nu- nes restrictions Ă lâ&#x20AC;&#x2122;accĂ¨s Ă lâ&#x20AC;&#x2122;assurance sode la nouvelle rĂŠglementation, quelques mĂŠros RCC sont attribuĂŠs Ă des mĂŠdecins ciale. Les assureurs-maladie sont prĂŞts Ă mois pour prĂŠsenter une demande dâ&#x20AC;&#x2122;auto- venus de lâ&#x20AC;&#x2122;UE, mais il sâ&#x20AC;&#x2122;agit avant tout de en discuter. risation de pratique aux cantons Âselon lâ&#x20AC;&#x2122;an- praticiens hospitaliers. Les mĂŠdecins de Peter Marbet cien droit. Il en est rĂŠsultĂŠ une trĂ¨s forte demande de numĂŠros. Par la suite, le nombre des autorisations %VOLUTION DE L ATTRIBUTION DE NOUVEAUX NUMĂ?ROS de pratique a baissĂŠ mais, lâ&#x20AC;&#x2122;an der2## Ă&#x152; DES MĂ?DECINS nier, il est Ă nouveau reparti Ă la hausse pour dĂŠpasser la moyenne

ENTRĂ?E EN VIGUEUR DU MORATOIRE multiannuelle (862). Depuis lâ&#x20AC;&#x2122;entrĂŠe en vigueur du moratoire, le 2Â juillet 2002, jusquâ&#x20AC;&#x2122;Ă fin 2006, ce sont 3714Â nouveaux numĂŠ ros qui ont ĂŠtĂŠ accordĂŠs Ă des mĂŠde cins. Au cours de la mĂŞme pĂŠriode, 1783Â mĂŠdecins ont cessĂŠ leur acti vitĂŠ et leur numĂŠro de concordat a donc ĂŠtĂŠ biffĂŠ. Il en rĂŠsulte une aug mentation nette de 1931Â numĂŠros ou, mesurĂŠ au nombre global des mĂŠdecins en activitĂŠ Ă la fin mars 2007, dâ&#x20AC;&#x2122;environ 10%. La valeur nette de la

croissance varie de canton Ă canton, de 0% dans le canton dâ&#x20AC;&#x2122;Uri Ă 21,7% Le nombre de numĂŠros RCC octroyĂŠs aux mĂŠdecins est restĂŠ ĂŠlevĂŠ mĂŞme aprĂ¨s dans le canton de Zoug, fiscalement lâ&#x20AC;&#x2122;entrĂŠe en vigueur du moratoire sur lâ&#x20AC;&#x2122;ouverture des nouveaux cabinets mĂŠdicaux. favorable. En 2002, il a mĂŞme ĂŠtĂŠ sensiblement plus ĂŠlevĂŠ.

ASSURANCE-MALADIE

infosantĂŠsuisseâ&#x20AC;&#x192; No 5, mai 2007

Trois questions Ă Didier Juillard, responsable de santĂŠsuisse pour le canton du Jura

ÂŤâ&#x20AC;&#x2030;La structure des hĂ´pitaux jurassiens pour soins somatiques est surdimensionnĂŠeâ&#x20AC;&#x2030;Âť Si lâ&#x20AC;&#x2122;on en juge par les rĂŠsultats de la votation sur la caisse unique, la population du Jura est la plus critique du pays Ă lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠgard des assureurs-maladie. Rien dâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠtonnant Ă celaâ&#x20AC;&#x2030;: le Jura est caractĂŠrisĂŠ par des primes ĂŠlevĂŠes, sans

ÂŤâ&#x20AC;&#x2030;Il y a trois hĂ´pitaux publics pour 70â&#x20AC;&#x2030;000 personnes.â&#x20AC;&#x2030;Âť

infosantĂŠsuisseâ&#x20AC;&#x2030;: Les cantons du Jura et de NeuchĂ˘tel ont ĂŠtĂŠ les seuls Ă Âaccepter lâ&#x20AC;&#x2122;initiative sur la caisse unique. Quâ&#x20AC;&#x2122;est-ce qui a poussĂŠ la population jurassienne Ă dire ÂŤâ&#x20AC;&#x2030;ouiâ&#x20AC;&#x2030;Âťâ&#x20AC;&#x2030;? Didier Juillardâ&#x20AC;&#x2030;: Les cantons latins ont ĂŠtĂŠ en gĂŠnĂŠral plus favorables Ă lâ&#x20AC;&#x2122;initiative que ceux de Suisse alĂŠmaniqueâ&#x20AC;&#x2030;: la part des ÂŤâ&#x20AC;&#x2030;ouiâ&#x20AC;&#x2030;Âť, entre les deux parties du pays, diffĂ¨re dâ&#x20AC;&#x2122;environ 20%. Dans le Jura, tout particuliĂ¨rement, de nombreux patients et assurĂŠs ont dĂŠposĂŠ un vote de protestation. La charge des primes de lâ&#x20AC;&#x2122;assurance de base est lâ&#x20AC;&#x2122;une des plus ĂŠlevĂŠes de Suisse. A cela sâ&#x20AC;&#x2122;ajoute le fait que lâ&#x20AC;&#x2122;offre mĂŠdicale est celle dâ&#x20AC;&#x2122;une rĂŠgion pĂŠriphĂŠrique. Câ&#x20AC;&#x2122;est la raison pour laquelle la plupart des Jurassiens concluent une assurance complĂŠmentaire ÂŤâ&#x20AC;&#x2030;Hospitalisation dans toute la Suisseâ&#x20AC;&#x2030;Âť â&#x20AC;&#x201C; ce qui reprĂŠsente

une charge supplĂŠmentaire. En outre, le Jura connaĂŽt la charge fiscale la plus ĂŠlevĂŠe de tous les cantons. Tout cela fait que, pour les Jurassiens, les charges obligatoires sont trĂ¨s ĂŠlevĂŠes. Il sâ&#x20AC;&#x2122;ensuit que prĂ¨s de 40% de la population bĂŠnĂŠficie de rĂŠductions de primes. Les mĂŠdecins jurassiens ont, eux aussi, soutenu en majoritĂŠ lâ&#x20AC;&#x2122;initiative. Il ne faut pas oublier cette influence parce que les mĂŠdecins sont des facteurs dâ&#x20AC;&#x2122;opinion auprĂ¨s de leurs patients. Le canton du Jura, en comparaison suisse, a des primes ĂŠlevĂŠes, alors mĂŞme quâ&#x20AC;&#x2122;il nâ&#x20AC;&#x2122;a pas les caractĂŠristiques des cantons Ă primes semblables (urbain, densitĂŠ ĂŠlevĂŠe

de soignants). Quelles sont les raisons de cette situationâ&#x20AC;&#x2030;? Tout dâ&#x20AC;&#x2122;abord, notre population a une structure qui ne limite pas les coĂťtsâ&#x20AC;&#x2030;: nous avons en effet un pourcentage dâ&#x20AC;&#x2122;enfants supĂŠrieur Ă la moyenne suisse. En revanche, la classe dâ&#x20AC;&#x2122;Ă˘ge 26â&#x20AC;&#x201C;60 ans est sous-reprĂŠsentĂŠe â&#x20AC;&#x201C; une consĂŠquence de lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠmigration vers des rĂŠgions oĂš les emplois sont plus faciles Ă trouver. La part des personnes Ă˘gĂŠes est ainsi plus ĂŠlevĂŠe que dans le reste du pays (cf. graphiqueÂ 1). Tout cela fait â&#x20AC;&#x201C; outre des coĂťts de santĂŠ ĂŠlevĂŠs â&#x20AC;&#x201C; que la densitĂŠ des services de soins gĂŠnĂŠraux et Ă domicile est ĂŠlevĂŠe, avec les coĂťts qui sâ&#x20AC;&#x2122;ensuivent. La comparaison

'RAPHIQUE 0ART DE LA POPULATION SELON LES GROUPES D Ă&#x160;GES EN

#( *5

Dans le canton du Jura, la part de la population Ă˘gĂŠe est sensiblement plus ĂŠlevĂŠe que dans le reste de la Suisse.

Sourceâ&#x20AC;&#x2030;: OFS

Photoâ&#x20AC;&#x2030;: Peter Kraft

pour autant disposer de lâ&#x20AC;&#x2122;infrastructure et de la densitĂŠ de soignants dâ&#x20AC;&#x2122;un canton urbain. Le terrain est donc difficile pour le responsable rĂŠgional de santĂŠsuisse, Didier Juillard. Il nous explique les raisons de la situation dĂŠlicate du Jura en matiĂ¨re de politique de santĂŠ.

ASSURANCE-MALADIE infosantĂŠsuisseâ&#x20AC;&#x192; N 5, mai 2007

3OINS %-3 ET 3PITEX (Ă&#x2122;PITAL

Les coĂťts des hĂ´pitaux et des soins dans le Jura sont considĂŠrablement plus ĂŠlevĂŠs que dans les autres cantons ruraux.

de fortes rĂŠsistances, surtout de nature ĂŠmotionnelle. Mais les choses paraissent sâ&#x20AC;&#x2122;amĂŠliorer avec le nouveau gouvernement. Il semble prendre le problĂ¨me au sĂŠrieux, surtout aprĂ¨s les dĂŠcisions du Parlement de mars dernier. Le libre choix de lâ&#x20AC;&#x2122;hĂ´pital dans toute la Suisse est un allĂŠgement pour la population jurassienne. Pour le canton du Jura dont les finances sont faibles, cela signifie notamment quâ&#x20AC;&#x2122;il ne peut pas financer une structure hospitaliĂ¨re surdimensionnĂŠe et les sĂŠjours des patients dans des hĂ´pitaux hors du canton. Il faut donc des solutions. Des discussions sont dĂŠjĂ en cours avec les cantons de BĂ˘le-Ville et de Berne Ă propos dâ&#x20AC;&#x2122;une collaboration dans le domaine hospitalier. Sâ&#x20AC;&#x2122;agissant des partenaires tarifaires, ce sont les hĂ´pitaux qui nous causent les plus gros soucisâ&#x20AC;&#x2030;: nous nâ&#x20AC;&#x2122;avons toujours pas dâ&#x20AC;&#x2122;accord avec eux, contrairement Ă ce que nous avons avec les mĂŠdecins dans le secteur ambulatoire par le biais de TARMED. De plus, les hĂ´pitaux jurassiens de soins somatiques sont, dans leur catĂŠgorie, les plus chers de Suisse. Nous avons toutefois pu, pour 2007, abaisser les tarifs stationnaires de 10%.â&#x20AC; Interviewâ&#x20AC;&#x2030;: Peter Kraft

avec les coĂťts dâ&#x20AC;&#x2122;autres cantons ruraux le A quelles solutions les partenaires contracdĂŠmontre (cf. graphiqueÂ 2). La densitĂŠ de tuels travaillent-ilsâ&#x20AC;&#x2030;? Et les autoritĂŠs jurasmĂŠdecins dans le Jura est faible. Elle est siennesâ&#x20AC;&#x2030;? mĂŞme si faible que les patients sont sou- Nous mettons lâ&#x20AC;&#x2122;accent sur lâ&#x20AC;&#x2122;adaptation de vent obligĂŠs dâ&#x20AC;&#x2122;aller directement Ă lâ&#x20AC;&#x2122;hĂ´pi- la structure hospitaliĂ¨re aux besoins rĂŠels. tal. DĂ¨s lors, la structure hospitaliĂ¨re est Jusquâ&#x20AC;&#x2122;ici, nous nous sommes heurtĂŠs Ă surdimensionnĂŠe. Pour une population de 70â&#x20AC;&#x2030;000Â habitants, il y a trois hĂ´pitaux de soins somatiques. A vrai dire, le gouvernement a placĂŠ les hĂ´pitaux sous la mĂŞme ĂŠgide et a en'RAPHIQUE 0ART DE BĂ?NĂ?FICIAIRES D UNE RENTE !) trepris de rĂŠpartir les tĂ˘ches. Mais la PAR CANTON ET HABITANTS EN rĂŠforme a ĂŠtĂŠ freinĂŠe par les rĂŠsistan ces politiques des rĂŠgions, principa lement en Ajoie. La population sâ&#x20AC;&#x2122;inquiĂŠtait pour son hĂ´pital et pour les emplois qui lui sont liĂŠs. Dans le Jura, dont le tissu ĂŠconomique est faible, cet argument pĂ¨se particuliĂ¨rement lourd. Cette situation ĂŠconomique a encore dâ&#x20AC;&#x2122;autres consĂŠquences sur les coĂťts de la santĂŠâ&#x20AC;&#x2030;: la crise des annĂŠes 90 a provoquĂŠ un chĂ´mage qui ne sâ&#x20AC;&#x2122;est pas rĂŠsorbĂŠ. La population tou chĂŠe est souvent bĂŠnĂŠficiaire dâ&#x20AC;&#x2122;une rente AI (cf. graphiqueÂ 3). Les traitements et les examens sont toutefois Ă la charge de la LAMal. Le canton du Jura est une illustration du constat de lâ&#x20AC;&#x2122;OECDâ&#x20AC;&#x2030;: la situation ĂŠconomique a une grande influence sur lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠtat de AprĂ¨s BĂ˘le-Ville, le Jura a le pourcentage de bĂŠnĂŠficiaires AI le plus ĂŠlevĂŠ de tous santĂŠ de la population. les cantons.

Sourceâ&#x20AC;&#x2030;: OFS

'RAPHIQUE #OĂ&#x;TS DES HĂ&#x2122;PITAUX ET DES SOINS PAR ASSURĂ? ET PAR ANNĂ?E DANS LE CANTON DU *URA ET DANS LES AUTRES CANTONS RURAUX #OĂ&#x;TS CANTONAUX ET EXTRACANTONAUX

Sourceâ&#x20AC;&#x2030;: santĂŠsuisse

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Programme national de recherche du Fonds national suisse de la recherche scientifique (PNR 49) « Résistance aux antibiotiques »

Progression des bactéries résistantes Notre corps est délivré de bactéries pathogènes. Tout le corps ? Non! Un foyer de maladie peuplé d’agents pathogènes indomptables ne cesse d’opposer de la résistance aux antibiotiques. Mais à l’inverse des irréductibles habitants d’un petit village bien connu de la Gaule, les bactéries récalcitrantes ont des velléités expansionnistes. Un projet de recherche du Fonds national entend lutter contre la progression des bactéries résistantes.

l arrive parfois que des bactéries subissent par hasard une modification génétique qui les rend résistantes à un certain antibiotique. Quand le médicament est administré, elles survivent, à l’inverse de leurs congénères. Elles continuent à se multiplier sans rencontrer d’obstacle et elles ont même la possibilité de transmettre leur résistance : chaque plasmide contient une molécule d’ADN distincte de l’ADN chromosomique, capable de réplication autonome. Les plasmides peuvent se transmettre d’une bactérie mère à une bactérie fille grâce à la conjugaison bactérienne. Lorsque le plasmide contient un gène qui rend la bactérie résistante, la deuxième bactérie est donc aussi « contaminée ».

Staphylococcus aureus (staphylocoque doré) Ces bactéries se développent fréquemment sur les muqueuses et la peau de l’être humain. Si l’agent pathogène trouve des conditions favorables telles qu’un système immunitaire affaibli, il peut causer des suppurations de blessures, des abcès cutanés mais aussi des maladies graves comme des infections pulmonaires ou l’inflammation des méninges. Le staphylococcus aureus a développé des souches résistantes à la méticilline. Elles sont donc également résistantes aux antibiotiques bêta-lactames, ce qui représente une grande partie de tous les antibiotiques existants. Un traitement des bactéries dites SARM est donc terriblement difficile.

Il existe plusieurs sortes de résistance aux antibiotiques : les bactéries peuvent fabriquer une enzyme qui modifie la molécule d’antibiotique et la rend inactive ; elles peuvent modifier leur structure cellulaire de telle sorte que l’antibiotique ne trouve plus de point d’attaque ou encore elles peuvent modifier la cible de l’antibiotique dans la cellule.

Problème global Avec l’usage croissant des antibiotiques, les résistances aux antibiotiques se répandent aussi, et cela dans le monde entier. Quelques bactéries, comme par exemple le Staphylococcus aureus, appelé aussi staphylocoque doré (voir encadré) ont développé des souches qui résistent non seulement à un seul antibiotique mais à la plupart d’entre eux. Parce que les antibiotiques sont aussi utilisés pour l’élevage d’animaux de rente, les bactéries résistantes peuvent être répandues avec le lisier ou le fumier sur le sol mais aussi arriver dans l’organisme humain par les aliments. On sait déjà depuis quelque temps que la dissémination des résistances aux antibiotiques suit généralement une évolution de type exponentiel : au début, la résistance augmente très lentement puis elle progresse à un rythme très rapide. Il faut donc agir lorsque le problème semble encore insignifiant. C’est pourquoi, en 1998, l’Organisation mondiale de la santé a recommandé à tous les Etats d’entreprendre des actions de surveillance et d’élaborer des stratégies contre les agents pathogènes résistants. En se basant sur cette recommandation, le Conseil fédéral a ap-

prouvé en juin 1999 le Programme National de Recherche 49 « Résistance aux antibiotiques » (PNR 49). Le Fonds national a reçu à cet effet 12 millions de francs répartis sur cinq ans.

Système efficace de surveillance Les résultats du PNR 49 sont actuellement disponibles. Le résultat le plus important est la mise en place d’un système national de surveillance des résistances aux antibiotiques : SEARCH fonctionne déjà et livre à l’Université de Berne, à laquelle il est rattaché, les premières données sur la situation en Suisse. Selon les estimations, au moins 80 personnes décèdent chaque année d’infections dues aux bactéries résistantes. Les bactéries SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, voir encadré) provoquent à elles seules des coûts de 14 millions de francs par an. Dans huit ans, ils pourraient être multipliés par dix si l’on ne prend aucune mesure, affirme Kathrin Mühlemann, responsable du projet SEARCH. La situation en matière de résistance aux antibiotiques reste néanmoins relativement bonne en Suisse par rapport à d’autres pays qui

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Photo : Keystone

Les concentrations sont si infimes qu’il est difficile d’estimer si elles peuvent contribuer à la propagation de bactéries résistantes dans l’environnement. Toutefois, les chercheurs recommandent de répandre le moins possible de lisier sur des sols fréquemment sujets au ruissellement.

Antibiotiques dans la plupart des cours d’eau

La bactérie Staphylococcus aureus peut causer des infections pulmonaires ou l’inflammation des méninges. Elle a développé des souches qui sont résistantes à la plupart des antibiotiques.

connaissent des problèmes beaucoup plus importants. Mais il faut s’y attaquer suffisamment tôt, avant que les résistances ne se disséminent de manière exponentielle, avertit Kathrin Mühlemann. La base de données de SEARCH réunit les résultats des mesures de 22 laboratoires de microbiologie clinique. Ces données couvrent au moins 80 % des jours d’hôpital et 30 % cent des médecins praticiens. Elles sont donc parfaitement représentatives et SEARCH peut être considéré comme un des meilleurs systèmes de contrôle des résistances au monde. Si la situation devait évoluer négativement, SEARCH offre une bonne base pour prendre des mesures à temps.

Résistance dans l’agriculture et l’environnement Depuis 2006, des mesures de surveillance portent sur l’élevage bovin, porcin et aviaire. Chaque année, plus de 100 échantillons par catégorie animale sont prélevés dans les abattoirs, auxquels viennent s’ajouter des échantillons de viande déjà en vente. Résultat : des bactéries ont certes été trouvées, qui sont résistantes à des

substances actives plus anciennes, mais seules quelques rares bactéries étaient résistantes aux antibiotiques développés plus récemment. Une autre étude partielle du PNR 49 a montré que les animaux de rente élevés dans de bonnes conditions ont besoin de moins d’antibiotiques et que les mesures des résistances sont donc bien inférieures. Dans l’agriculture conventionnelle, le lait des vaches qui ont reçu des antibiotiques sert à alimenter les veaux et les porcs, ce qui est problématique. Enfin, le PNR 49 a également analysé les produits agricoles. Dans 40 à 60 % des échantillons de fromages ou de saucisses, des bactéries contenant des gènes de résistance aux antibiotiques ont été trouvés. C’est pourquoi le PNR 49 recommande d’introduire pour certains aliments un contrôle quantitatif des gènes résistants en tant que critère de qualité soumis à une déclaration obligatoire. Les antibiotiques qui sont administrés aux animaux de rente sont répandus avec le lisier ou le fumier sur le sol, où une partie d’entre eux est lessivée et finit par polluer la nappe phréatique : des traces de restes d’antibiotiques y ont été décelées.

Les médicaments éliminés par les êtres humains atteignent les eaux de surface via les eaux usées. On trouve des antibiotiques dans la plupart des eaux ambiantes en Suisse – même si les concentrations sont minimes. La raison est que les résidus de médicaments dans les eaux usées ne sont que partiellement éliminés dans les stations d’épuration. C’est pourquoi les chercheurs proposent le traitement des eaux usées à l’ozone, car il permet la dégradation de la plus grande partie des résidus d’antibiotiques. Cela serait particulièrement indiqué pour les installations d’épuration qui collectent les eaux usées des hôpitaux : comme on pouvait s’y attendre, c’est là que la concentration des antibiotiques est la plus forte.

Recommandation pressante : poursuivre la surveillance En matière de résistance aux antibiotiques, la Suisse jouit d’une situation relativement bonne par rapport à d’autres pays. Mais les choses peuvent changer très rapidement. C’est pourquoi le Fonds national recommande que les systèmes de surveillance en médecine humaine et vétérinaire ainsi qu’en matière d’environnement et des eaux soient maintenus une fois le programme terminé et réunis dans un Centre national de résistance aux antibiotiques (National Antibiotic Resistance Center, NARC). Outre des analyses, le NARC publierait des directives d’intervention en cas d’évolution négative de la situation et servirait de plate-forme d’information et de conseil. A partir de 2008, le projet SEARCH ne peut plus être financé par le Fonds national. Le PNR 49 estime à 700 000 francs par année le coût financier occasionné par le NARC. L’Office fédéral de la santé publique et l’Hôpital de l’Ile y participeront chacun à hauteur de 150 000 francs. Le Fonds national est en contact avec les cantons, les hôpitaux et divers sponsors pour trouver les 400 000 francs manquants. Peter Kraft

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Etude de l’Obsan : offre et recours aux soins médicaux ambulatoires en Suisse

La desserte médicale est – encore – assurée dans toutes les régions du pays L’Observatoire suisse de la santé (Obsan), à Neuchâtel, a analysé la desserte médicale des diverses régions du pays sur la base des données du Pool de données de santésuisse. Pour le moment, aucune région ne souffre d’une offre insuffisante. Dans les régions rurales, toutefois, la charge de travail des médecins est nettement plus élevée que dans les régions urbaines. Dans les régions rurales, il serait même difficile de répondre à une hausse de la demande générée par le vieillissement de la population ou à une baisse de l’offre suite à des fermetures de cabinets médicaux.

’étude examine deux aspects de la desserte médicale, l’offre et le recours aux soins médicaux, en laissant volontairement de côté la question des coûts. Les arguments émotionnels sur le manque de médecins dans les régions périphériques et l’excès de spécialistes dans les grandes agglomérations se trouvent vérifiés ou démentis par cette étude scientifique.

Médecins à plein temps et nombre des médecins Jusqu’ici, la densité de médecins était exprimée en nombre de médecins pratiquants par habitant. Il est toutefois plus adéquat de tenir compte du taux d’occupation des médecins. Il peut ainsi arriver qu’un certain médecin travaille davantage que deux de ses collègues. Déjà en 2005,

santésuisse, en collaboration avec l’Obsan, l’OFSP, la FMH et les cantons, avait examiné cette question. L’étude de l’Obsan a développé une méthode pour calculer le degré d’occupation des médecins en fonction du nombre des patients et du nombre des consultations (cf. également infosantésuisse, n° 1-2, février 2006). C’est avec les taux d’activité que l’on peut calculer l’équivalent en postes à plein temps dans une région. Les généralistes – parmi lesquels l’Obsan compte également les internistes sans spécialité, les cabinets de groupe et les médecins sans titre de spécialiste – ont en moyenne suisse un taux d’activité de 67 % (cf. tableau). Ce taux d’activité est à son point le plus bas (50 %) dans les agglomérations avec un hôpital universitaire et au plus haut (84 %) dans les régions rurales.

Offre en médecine de base en 2004, selon les types de régions Médecine de base

Médecins/ 10 000 habitants

Suisse

APT/ 10 000 habitants

APT/ % médefemmes cins (%)

% médecins < 41 ans

% médecins > 60 ans

9,4

6,3

12,7

6,3

Métropoles

8,5

5,8

Agglomérations tertiaires

9,1

6,7

Régions industrielles

7,9

6,6

Régions touristiques

9,6

6,9

Régions rurales

7,8

6,6

Centres avec hôpital universitaire

Sources : OFS, santésuisse, FMH; Analyse : Obsan

Pas encore de pénurie – mais risque dans les zones rurales En d’autres termes : les médecins des régions à faible densité médicale travaillent davantage que les médecins des zones à haute densité. Avec les équivalents d’activité à plein temps (APT), les écarts régionaux à la moyenne suisse sont plus faibles qu’avec la densité habituellement calculée. La desserte médicale de base est ainsi garantie dans tout le pays malgré des densités diverses. Il n’en reste pas moins que la situation pourrait se modifier rapidement dans les régions périphériques car la plupart des médecins qui y travaillent le font à plein temps et qu’ils ne pourraient pas multiplier leurs prestations en cas d’augmentation de la demande ou de fermetures de cabinets. Pour les généralistes, l’âge moyen est de 53 ans, tant dans les zones urbaines qu’à la campagne. Les médecins plus jeunes semblent préférer s’établir dans les régions urbaines, ce qui peut rendre plus difficile, dans les régions rurales, la découverte d’un successeur.

Médecine urbaine et médecine périphérique Une des raisons du plus faible taux d’activité des médecins dans les régions urbaines est la part plus élevée des femmes. Cette part est, avec 20 à 25 %, nettement plus élevée dans les centres et agglomérations que dans les régions rurales où elle n’est que de 12 %. Les femmes médecins travaillent en général moins que leurs collègues masculins. Contrairement au sexe, l’âge n’a pas d’influence sur le taux d’activité des médecins. C’est ainsi que les mé-

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Médecine générale : indice de localisation, 2003 selon les types de régions

Indice de localisation

> − 0,93 0,90 – 0,92 0,86 – 0,89 0,81 – 0,85 0,75 – 0,80 < 0,75

Analyse : IEFO Sources : santésuisse, OFS

L’indice de localisation le montre : la plupart des traitements fournis par le médecin de famille ont lieu dans la région de domicile.

decins âgés ne travaillent pas moins que les jeunes. L’étude constate de plus qu’il y a nettement moins de spécialistes à la campagne. C’est parce que les visites à des spécialistes, par exemple en médecine tropicale, ne sont pas fréquentes et que les temps d’accès peuvent être assumés. La proximité d’un hôpital est nécessaire pour les activités chirurgicales. Les gynécologues, les pédiatres et les psychiatres sont plus rares dans les zones rurales. On peut supposer qu’une partie de ces activités est prise en charge par les généralistes. En résumé, la desserte médicale est de deux sortes. En médecine urbaine, les médecins travaillent plus souvent à temps partiel et la part des femmes est plus élevée. Le nombre des spécialistes est important. La médecine des régions périphéri-

ques se distingue, elle, par une part de femmes moindre et une majorité de généralistes qui ont un large spectre d’activités et une lourde charge de travail.

Chez le généraliste là où on habite La deuxième partie de l’étude traite du recours aux prestations ambulatoires. Les flux de patients sont mesurés avec deux indices, celui de la localisation et celui de la part de marché. L’indice de localisation part du point de vue du patient et exprime la part des patients qui se font soigner dans leur région de domicile. L’indice de la part de marché considère le flux du point de vue du fournisseur de prestations : il indique quelle part des patients provient de la région où exerce le médecin. L’analyse montre que 60 % des traitements ambulatoires sont opérés sur place. Pour les généralistes, l’indice de localisation est

au plus haut avec 85 %. Il est au plus bas avec la psychiatrie, soit 49 % : dès lors, moins de la moitié des traitements a lieu dans la région de domicile du patient. Le graphique ci-dessus montre l’indice de localisation pour la médecine générale. ll n’est pas étonnant que les patients des régions écartées comme l’Engadine, le Jura ou la région uranaise se fassent traiter plus souvent que la moyenne dans leur propre région. Dans les villes également, l’indice de localisation est élevé – cela principalement en raison de l’offre abondante. Contrairement aux autres spécialités, il n’y a guère de différence entre ville et campagne pour la médecine générale. Les prestations ambulatoires de médecine générale sont demandées au plan local et les généralistes traitent principalement des patients du lieu. Michael Bertschi

DOMAINE DE LA SANTĂ&#x2030;

infosantĂŠsuisseâ&#x20AC;&#x192; No 5, mai 2007

Graphique du mois

Suisse alĂŠmaniqueâ&#x20AC;&#x2030;: plus de consultations mais moins de coĂťts En Suisse romande, les gens vont moins souvent chez le mĂŠdecin quâ&#x20AC;&#x2122;en Suisse alĂŠmanique et câ&#x20AC;&#x2122;est pourquoi les consultations sont plus longues et plus chĂ¨res.

Suisse romande (Ă lâ&#x20AC;&#x2122;exception du Valais, tous les cantons romands ont des valeurs de points plus ĂŠlevĂŠes que la moyenne) et les mĂŠdecins utilisent les tarifs plus largement (davantage de positions calculĂŠes par consultation). Une consultation mĂŠdicale (sans les coĂťts de mĂŠdicaments) coĂťtait en moyenne 113 francs. Le montant ĂŠtait de 143 francs en Suisse romande et de 105 francs en Suisse alĂŠmanique. Une consultation en Suisse romande coĂťtait donc 37â&#x20AC;&#x2030;% de plus quâ&#x20AC;&#x2122;en Suisse alĂŠmanique. Le graphique du mois montre la corrĂŠlation nĂŠgative entre les coĂťts par consultation et leur frĂŠquence. Dans le canton du Jura, par exemple, les

gens ne vont que 4,2 fois par an chez le mĂŠdecin et une consultation y coĂťte en moyenne 116 francs. Lâ&#x20AC;&#x2122;autre extrĂŞme est le canton de BĂ˘le-Villeâ&#x20AC;&#x2030;: les BĂ˘lois vont en moyenne 7,2 fois chez le mĂŠdecin chaque annĂŠe, mais les coĂťts, avec 101 francs, sont plus bas. Les coĂťts les plus ĂŠlevĂŠs, soit 181 francs, sont enregistrĂŠs dans le canton de GenĂ¨ve. Comme le coĂťt des consultations est nettement plus ĂŠlevĂŠ en Suisse romande quâ&#x20AC;&#x2122;en Suisse alĂŠmanique et que le nombre des consultations nâ&#x20AC;&#x2122;y est quâ&#x20AC;&#x2122;un peu plus faible, il en rĂŠsulte en Suisse romande des coĂťts mĂŠdicaux par assurĂŠ (700 francs) plus ĂŠlevĂŠs quâ&#x20AC;&#x2122;en Suisse alĂŠmanique (598 francs). Michael Bertschi

#ONSULTATIONS MĂ?DICALES ET COĂ&#x;TS DANS LES CANTONS

> '% \

6$ #OĂ&#x;T MOYEN PAR CONSULTATION

Sourceâ&#x20AC;&#x2030;: Pool de donnĂŠes de santĂŠsuisse, 2005

â&#x20AC;&#x2122;ĂŠtude de lâ&#x20AC;&#x2122;Obsan (cf. article) constate entre autres que les Romands vont moins souvent chez le mĂŠdecin que les AlĂŠmaniques. Cela pose la question de savoir pourquoi les primes dâ&#x20AC;&#x2122;assurance sont plus ĂŠlevĂŠes en Suisse romande quâ&#x20AC;&#x2122;en Suisse alĂŠmanique. Les analyses du Pool de donnĂŠes de santĂŠÂ suisse montrent quâ&#x20AC;&#x2122;en 2005 les Romands sont allĂŠs en moyenne 4,9 fois chez un mĂŠdecin en pratique libre et que les AlĂŠmaniques sâ&#x20AC;&#x2122;y sont rendus en moyenne 5,7 fois. Une consultation dure 11â&#x20AC;&#x2030;% plus longtemps en Suisse romande (11,8 minutes) quâ&#x20AC;&#x2122;en Suisse alĂŠmanique (10,6 minutes). Par ailleurs, les tarifs sont plus ĂŠlevĂŠs en

Â&#x152; 7 #(

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.OMBRE DE CONSULTATIONS PAR ASSURĂ?

Les Romands consultent moins souvent le mĂŠdecin que les AlĂŠmaniques. Mais en Suisse romande, une consultation coĂťte sensiblement plus cher.

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Entretien entre les assureurs et le corps médical du 28 mars 2007

Promotion du Managed Care et/ou de « modèles basés sur des listes de médecins » ? Dans le cadre des discussions autour des « modèles de listes », les représentants des assureurs et du corps médical se sont rencontrés le 23 mars pour s’expliquer. Nous publions ci-dessous le texte intégral de la déclaration commune.

a promotion du Managed Care est un thème central de la révision de la LAMal actuellement en cours. Des assureurs intéressés par le sujet, ainsi que le corps médical, veulent poursuivre activement le processus engagé dans ce domaine au cours des dix dernières années. Les positions fondamentales des uns et des autres se trouvent respectivement dans les thèses de la Chambre médicale, qui est l’organe suprême de la FMH1, et dans le papier de position de santésuisse, qui est l’organisation faîtière des assureursmaladie2. Depuis quelques mois, les « modèles basés sur des listes » émanant de divers assureurs font l’objet d’un débat public de plus en plus polarisé (cf. encadré). La situation est problématique dans la mesure où ces modèles sont mentionnés en même temps que les modèles de Managed Care. Convaincue que les questions relatives au développement du Managed Care ne peuvent être résolues que dans le cadre d’un dialogue, la FMH a invité des représentants du corps médical et des assureurs à une rencontre qui a eu lieu le 28 mars 2007. Les assureurs étaient représentés comme suit : CSS (Reto Dahinden), Helsana (Philippe Signer, Petra Geiser, Georg Raguth), santésuisse (Stefan Kaufmann), SWICA (HansUeli Regius). Le corps médical, quant à lui, était représenté par les organisations suivantes : FMH (Jacques de Haller, Olivier Kappeler), med-swiss.net (Max Albrecht Fischer), Ordine dei Medici (Franco Eugenio Denti, Francesca Gemnetti), Société neuchâteloise de médecine (Pierre-Yves Bilat, Simone Walder-de Montmollin), Association pour la médecine de famille du canton de Schaffhouse (Gerhard Schil-

Les modèles reposant sur des listes sont sujets à controverse. Alors que les assureurs concernés estiment que la base légale de tels modèles est donnée par la LAMal (voir ci-après), les médecins des régions et cantons en question s’opposent à ce choix unilatéral et contestent la légitimité de ces modèles.

Teneur actuelle de la LAMal (art. 41, alinéa 4) L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l’al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

ling), Société médicale du Valais (MarcHenri Gauchat). La séance fut dirigée par Peter Berchtold, président du Forum Managed Care. S’appuyant sur leur position respective, les participants ont examiné quelles étaient les conditions à remplir pour augmenter l’attrait et l’efficacité des modèles de Managed Care, et comment de tels modèles peuvent être développés d’un commun accord par les médecins et les assureurs. Les participants ont été unanimes à reconnaître qu’il fallait résoudre ces questions dans le cadre d’un dialogue. Au cours des prochains mois, il conviendra d’explorer la praticabilité de ce mode de faire. Une nouvelle rencontre sera fixée pour juin 2007

Etat actuel du débat sur cet article dans le cadre de la révision de la LAMal (position du Conseil des Etats) Extrait du Bulletin officiel de la session de décembre 2006 Art. 41a Proposition de la majorité Titre : Managed Care al. 1 L’assuré peut limiter son choix aux fournisseurs de prestations avec lesquels son assureur a conclu un contrat sur le traitement et sa conduite (Managed Care). Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

afin de tirer un bilan intermédiaire et de discuter des prochaines étapes. Les participants se sont quittés en étant convaincus d’avoir trouvé un début de solution, certes encore fragile, mais praticable si l’on fait preuve du respect nécessaire. Stefan Kaufmann, directeur adjoint de santésuisse Olivier Kappeler, membre du comité central de la FMH www.fmh.ch/shared/data/pdf/managed_care_f.pdf. www.santesuisse.ch (Rubrique « Politique et droit » → papier de position).

santésuisse – service

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si vous but que is par e tr o n fo rons qui, dix ’atteind Nous n ain un produit e même agréa m êtr i s tn e u e e z u p e q t v ur, tile e t a rriver e u te a t c m s r y le e e r s s p e u n s h vo vo ctrice, c ! Il nou - a n, ensez. ne pou Chère le nous intéresse oluer le maga t nous us en p e prendre E o v . e le u b q v d é e vis s prions Votre a comment doit venir – afin de nous savons c ous vou plir ce question a n l’ ir i o o é à v u d a » q s r e s s u m o e is o v le de r u p r e s x t u s ir u té o u p d C’e fosan e mie si à pro minutes e nuzine « in atisfaire encor idez ain attentes. tions. C est quelques a a s m s r u o fo ir n S us pouvo ins en in te dont le but nd à VO tre réaire. Vo o s b eso uê ine n azine qui répo ’avance de vo ice, q z n a e g a e sirs et v n M mag e un « ntient u rciant d ère lectr méro co ider à produir ses » qui soit le En vous reme présentons, ch meilleus a is u s s vo ns les de nou urs-maladie su nse, nou alutatio s o p s e o r n u s s u ur, des as le. pour vo er lecte r possib ous rédigeons u- ch o th n meilleu ’e n , d res. aucoup rès mois n Mois ap suisse » avec be former le plus édactio in té omipe de r c u q e é r « infosan otre but : vous l’ iè r n a ou N ali- P le, de m siasme. t possib nte, sur les actu n e ux m te Henni L le de ance complè le et diver tissa e l’assur acd ab s d n ib n s o n p fo re s raft ous préhe es de K N r m . page lè te té e b n f P o a e r es sp n ch mise en e oup c r la u u a tés et le t du système d te e c b Réda e il avec maladie ns notre trava z-vous aussi le e o s v complis t de plaisir. A agazine ? t e otre m d’intérê t à lire n ê r té in même

te. ê u q nt un te en e ! t leme r t e u c e s non au so z à la pein e aurez n tirage p i s u c o u i Part en vaut de satisfacétgioanle,mvent part à nnes quête rendrez e r so n p e x Cela e t ous p r deu à cet

ou ant ai s v Hop e ss p r ticip gazine m n a l l p l le z e A w a En s r m d u eur ek-en n co sin) rime meill sant : n we ano (Tes ux, u vec en p u e s e e r r t pi inté u rde us, a d’en iè r e à S er cun chez vo t une go r na l a r i f : a u h o c j er pri x e e t 1 ger pour imité d ca r t e emie jog x une ement d o d , r e x p r : u à tu nant ! nn ee e pri x cein x gag ’entr c un abo e e et 3 u d n e r u n 2 u eu ve chac re l’h oir a ut-êt e pour faire val p z e à s s er i x : CF F : vou 0e pr e r i e au 1 a 4 tionn ques e l c don lissez Remp

service L’OFAS souhaite analyser les interfaces entre les assurances sociales

Que se passe-t-il en cas de passage dans une autre assurance sociale ?

Des Porsche comme ambulances : la Bulgarie utilise de manière contestable un crédit de la Banque mondiale destiné à son système de santé : le pays a acquis une flotte de 32 Porsche Cayenne qui sont équipées pour servir d’ambulances. Selon le Ministère de la santé, ces véhicules tous terrains doivent permettre d’atteindre également les régions les plus reculées. Mais cet achat suscite des critiques : selon les opposants, il aurait mieux valu investir le crédit de la Banque mondiale dans une infrastructure hospitalière moderne. Médecins irrités : en Irlande, les médecins généralistes et spécialistes devront à l’avenir fournir régulièrement la preuve de leurs capacités à des experts de l’Etat. De plus, les procédures judiciaires concernant des erreurs médicales deviendront publiques. L’Association irlandaise des médecins réagit en exprimant sa colère : la réforme est selon eux une attaque visant à détruire le rapport de confiance entre le médecin et son patient. Fumée à Bruxelles : le Parlement de l’UE assouplit déjà l’interdiction stricte de fumer qui vient d’être prononcée. Beaucoup de parlementaires auraient systématiquement enfreint l’interdiction. C’est pourquoi il n’est pas possible d’imposer cette règle, a dit une porte-parole du Parlement.

Depuis le début des années 1990, le nombre des bénéficiaires de l’aide sociale, de l’assurance-invalidité et de l’assurance-chômage a fortement augmenté. Dans ce contexte, il est important d’être mieux au fait des passages qu’effectuent les personnes entre ces trois systèmes. Il est également essentiel de connaître les effets d’éventuelles révisions de la législation dans un des trois systèmes sur les deux autres. C’est pourquoi

l’OFAS met au concours le mandat de recherche « Quantification des passages entre systèmes de sécurité sociale » (assurance-invalidité, assurance-chômage et aide sociale). Il s’agit de mesurer – de manière statique – combien de personnes sortent d’un système et entrent dans un autre dans un délai donné ou sont éventuellement inscrites parallèlement dans plusieurs systèmes. Cette étude est réalisée dans l’objectif de procéder régulière-

ment à cette mesure et d’instaurer à terme un monitoring des passages des individus entre les trois systèmes. L’étude doit également développer des hypothèses concernant les aspects financiers du passage d’un individu d’un système à l’autre et proposer des indicateurs permettant de saisir ces aspects financiers. La mesure effective des indicateurs ne fait cependant pas l’objet de cette étude.

Séminaire de courte durée organisé par santésuisse : « La politique de la santé en ligne de mire »

Politique de la santé : les partis dans l’année électorale Il est vrai que la révision de la LAMal progresse, mais pas aussi vite que nous l’espérions. Les intérêts et alliances sont très divers et, parfois, il est difficile d’obtenir une vue d’ensemble. Les discussions sont par conséquent assez dures et pas forcément toujours menées dans l’idée de trouver des solutions. santésuisse invite donc des politiciens spécialistes de la politique de la santé des quatre partis gouvernementaux afin que ces personnalités donnent leur avis. Le 1er juin, à partir de 10 h 30, à l’hôtel Bellevue Palace à Berne, Simonetta Sommaruga (PSS), Erika Forster-Vannini (PRD), Urs Schwaller (PDC) et Toni Bortoluzzi (UDC) présenteront dans quelle direction leur parti souhaite développer le système de santé. Iwan Rickenbacher conduira les débats. La participation à la manifestation est gratuite. Vous trouverez le programme et le formulaire d’inscription sous www.santesuisse.ch, en consultant le calendrier des manifestations.

Photo : Keystone

Nouvelles du monde

SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse No 5, mai 2007

Promotion Santé Suisse : campagne en faveur d’une activité physique accrue

Journées découvertes sans autos en Suisse parcours. En 2007 aussi, toute une série de slowUps auront lieu dans toute la Suisse (www.slowup.ch). Afin de faire bouger la population, Promotion Santé Suisse a inauguré une nouvelle série d’affiches dont l’objectif est d’inciter les gens à bouger et à utiliser leurs jambes (mes baskets, mon vélo, mes rollers manquent d’exercice ! Alors, on se bouge ?).

Enfin, Promotion Santé Suisse parraine l’émission de la télévision suisse alémanique « Bi de Lüt » (chez les gens). Tout au long de douze émissions hebdomadaires, les téléspectateurs pourront suivre comment les habitants d’Eglisau essaient de perdre des kilos superflus. Les dates des slowUps 27.5. slowUp Valais

10.6. slowUp 17.6. slowUp 1.7. slowUp 8.7. slowUp 5.8. slowUp 19.8. slowUp 26.8. slowUp 3.9. slowUp 9.9. slowUp 16.9. slowUp 23.9. slowUp

Schaffhouse-Hegau Hochrhein Vallée de Joux Gruyère Genève lac de Sempach Euregio Bodensee Albula Emmental Bâle-Dreiland lac de Zurich

Photo : Keystone

Depuis plusieurs années déjà, Promotion Santé Suisse et la Fondation VéloSuisse organisent des journées sans autos dans toute la Suisse. Durant ces manifestations appelées slowUps, certains tronçons de routes sont fermés au trafic motorisé et réservés aux marcheurs, aux cyclistes et aux patineurs adeptes du roller et de la trottinette. Des animations ont lieu tout au long du

Hans Wohler remplace Sonja Althaus

Nouveau chef du ressort Formation de santésuisse Après plus de cinq ans d’activité à la tête du ressort Formation, Sonja Althaus quitte santésuisse pour répondre à un nouveau défi professionnel. Nous saisissons l’occasion pour la remercier ici de tout le travail qu’elle a fourni et formulons nos meilleurs vœux pour son avenir professionnel. Nous lui souhaitons beaucoup de satisfaction dans l’exercice de sa nouvelle fonction.

Hans Wohler (58 ans), expert diplômé en assurance-maladie et formateur diplômé pour adultes (Ecole professionnelle supérieure), succède à Sonja Althaus et reprend la direction de la Formation. Nous sommes très heureux d’avoir pu trouver une solution au sein de l’organisation et d’avoir engagé un collaborateur expérimenté et motivé pour assumer cette tâche exigeante. Hans Wohler a été actif pendant 20 ans dans le domaine du

service extérieur – tout d’abord 10 ans auprès d’une assurance privée en tant qu’inspecteur de l’organisation et, ensuite, 10 ans auprès d’un assureur-maladie en tant que spécialiste des collectifs. Le contact direct avec les clients lui a permis d’acquérir des connaissances approfondies de la branche de l’assurance. Quant à sa grande expérience de formateur, il l’a acquise pendant 8 ans en tant que responsa-

ble interne en matière de formation professionnelle, de gestion et de vente auprès d’un grand assureur-maladie. Hans Wohler travaille depuis cinq ans déjà auprès de santésuisse et il connaît donc parfaitement l’organisation de l’intérieur. De surcroît, il a participé de manière déterminante à la réorientation des cours de formation professionnelle et de la nouvelle formation commerciale de base.

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse N 5, mai 2007 o

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

24 mai 2007 Hôtel Berne, Berne

www.gdk-cds.ch

29 mai 2007 Salle du centre paroissial Bruder Klaus, Zurich

www.patientenstellen.ch

31 mai et 1er juin Centre Paul Klee, Berne

www.nkgg.ch

Séance de planification en psychiatrie CDS

avec entre autres Fritz Britt, directeur de santésuisse

Données des patients – de plus en plus menacées ? Association de patients de Zurich

Exposé de Bruno Baeriswyl, représentant de la protection des données du canton de Zurich

Congrès national pour la garantie de la qualité dans le système de santé MEM Media Foundation Patronage : santésuisse

Manifestation de deux jours comprenant des exposés et des ateliers de travail

« La politique de la santé en ligne de mire » : les partis dans l’année électorale santésuisse

1er juin 2007 Hôtel Bellevue Palace, Berne

www.santesuisse.ch

Expériences actuelles avec les révisions de codification en vue de l’introduction des SwissDRG

5 juin 2007 Zurich

www.lenz-schweiz.com

Fait particulier : amélioration de la qualité et de la sécurité des patients – le managed care en tant que facteur-clé

6 juin 2007 WTC, Zurich Oerlikon

www.fmc.ch

Avec Erika Forster-Vannini (PRD), Urs Schwaller (PDC), Toni Bortoluzzi (UDC) et Simonetta Sommaruga (PSS)

Journée professionnelle – révision de codification Lenz Schweiz

Forum Managed Care santésuisse est partenaire

Dessin : Marc Roulin

Colloque Forum Managed Care

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22.-25. Mai 2007 im Messezentrum Zürich Halle 5 Stand C23

Annuaire de l’assurance-maladie suisse 2007 L’annuaire de l’assurance-maladie suisse vient de paraître. Grâce à cette indispensable source de renseignements actualisés, vous disposez d‘une mise à jour complète de vos connaissances pour la pratique de l‘assurance-maladie et accidents. Le livre est disponible en français et en allemand au prix de Fr. 35.– par exemplaire, TVA, frais de port et d’emballage en sus.

Je commande _____ exemplaire(s) de l’Annuaire de l’assurance-maladie suisse 2007, édition française _____ Ex. Handbuch der Schweizerischen Krankenversicherung 2007, deutsche Ausgabe

Nom/ Prénom • Fax 032 625 41 51 • shop@santesuisse.ch • www.santesuisse.ch

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Mise au Point – Politique de la santé

– Institute of Health Economics and Management

Gratuit ! Le nouveau « Mise au point » 1/2007 :

Cette publication est conçue en premier lieu pour les politiciens, les journalistes, les cadres des assurances et toutes les personnes intéressées à la politique de la santé. Cette revue paraît quatre fois par année. Elle est disponible par numéro ou sous forme d’abonnement. Veuillez compléter et retourner ce talon à: santésuisse, service des éditions, case postale, 4502 Soleure, fax 032 625 41 51.

Enhance your career in the health care field

Postgraduate Education •

Master of Advanced Studies in Health Economics and Management (MHEM) Program taught in French Full master over two years (part-time) or one year (full-time)

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Master of Advanced Studies in Pharmaceutical Economics and Policy (MPEP) Bilingual program French / English Full master over two years (part-time) or one year (full-time)

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Executive Education •

Mastering the New Challenges of Health Care Offered annually A partnership between the Institute of Health Economics and Management at the University of Lausanne and Harvard Medical International

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For any information: www.hec.unil.ch/iems Contact: iems@unil.ch Phone: +41 (0)21 692 34 68

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Magazine «infosantésuisse»

Abonnez-vous ! « infosantésuisse » traite des questions brûlantes de l’assurance-maladie et des thèmes du domaine de la santé. Le compte-rendu régulier de la branche vient compléter chaque édition. « infosantésuisse » paraît dix fois par an. L’abonnement annuel, au prix de 69 fr. (TVA comprise), peut être commandé auprès de santésuisse – les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, 4502 Soleure, par fax 032 625 42 70, par courriel : info@santesuisse.ch ou encore via la page d’accueil de santésuisse : www.santesuisse.ch (rubrique « Publications »).

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